التهاب المفصل الروماتويدي. التهاب المفاصل الروماتويدي: مظاهر المرض ، الأسباب ، العلاج الدلائل الإرشادية السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي

صحة

التهاب المفاصل الأخرى (M13) ، والتهاب المفاصل الروماتويدي الآخر (M06) ، والتهاب المفاصل الروماتويدي المصلي (M05)

الروماتيزم

معلومات عامة

وصف قصير

منظمة عامة لعموم روسيا رابطة أطباء الروماتيزم في روسيا

اجتازت الإرشادات السريرية "التهاب المفاصل الروماتويدي" المراجعة العامة ، وتمت الموافقة عليها والموافقة عليها في 5 أكتوبر 2013 ، في اجتماع الجلسة الكاملة لمجلس إدارة RDA ، الذي عقد بالاشتراك مع لجنة الملف الشخصي التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي في تخصص "أمراض الروماتيزم". (رئيس RDA ، الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم - E.L. Nasonov)

التهاب المفاصل الروماتويدي (را)- مرض روماتزم المناعة الذاتية مجهول السبب ، يتميز بالتهاب المفاصل التآكلي المزمن (التهاب الغشاء المفصلي) والتلف الجهازي للأعضاء الداخلية. معدل انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي بين السكان البالغين هو 0.5-2٪ (عند النساء بعمر 65 سنة ، حوالي 5٪). نسبة النساء إلى الرجال هي 2-3: 1. تتأثر جميع الفئات العمرية ، بما في ذلك الأطفال وكبار السن. ذروة ظهور المرض هي 40-55 سنة. لا يتم إجراء الفحص. يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بمجموعة متنوعة من المتغيرات لظهور المرض. في معظم الحالات ، يبدأ المرض بالتهاب المفاصل ، وغالبًا ما يكون التهاب المفاصل الأحادي والقليل ، وأحيانًا يمكن التعبير عن مظاهر التهاب المفاصل بشكل معتدل ، وألم مفصلي ، وتيبس صباحي في المفاصل ، وتدهور في الحالة العامة ، وضعف ، وفقدان الوزن ، وحمى منخفضة الدرجة ، تضخم العقد اللمفية ، والذي قد يسبق تلف المفصل الواضح سريريًا.

تصنيف

التصنيف السريري لـ RA

تصنيف التهاب المفاصل الروماتويدي (تم اعتماده في اجتماع الجلسة الكاملة لجمعية أطباء الروماتيزم في روسيا في 30 سبتمبر 2007)

1. التشخيص الرئيسي:
1. التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي المصلي (M05.8)
2. التهاب المفاصل الروماتويدي المصلي (M06.0)
3. الأشكال السريرية الخاصة لالتهاب المفاصل الروماتويدي:
- متلازمة فيلتي (M05.0)
- داء ستيل الذي يصيب البالغين (M06.1)
4. التهاب المفاصل الروماتويدي المحتمل (M05.9 ، M06.4 ، M06.9)

2. المرحلة السريرية:
1. مرحلة مبكرة جدا: مدة المرض< 6 месяцев
2. المرحلة المبكرة: مدة المرض 6 أشهر. - سنة واحدة
3. المرحلة المتقدمة: مدة المرض> سنة واحدة مع أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي النموذجية
4. المرحلة المتأخرة: مدة المرض سنتان أو أكثر + تدمير شديد للمفاصل الصغيرة (المرحلة الثالثة - الرابعة) وكبيرة المفاصل ، وجود مضاعفات

3. نشاط المرض:
1. 0 = مغفرة (DAS28< 2,6)
2. 1 = منخفض (2.6< DAS28 <3,2)
3. 2 = متوسط (DAS28 3.2 - 5.1)
4. 3 = مرتفع (DAS28> 5.1)

4. المظاهر خارج المفصل (الجهازية):
1. العقيدات الروماتيزمية
2. التهاب الأوعية الجلدية (التهاب الأوعية الدموية التقرحي الناخر ، احتشاءات فراش الظفر ، التهاب الشرايين الرقمي ، التهاب الأوعية الحية)
3. التهاب الأوعية الدموية في الأعضاء الأخرى
4. الاعتلال العصبي (التهاب العصب الأحادي ، اعتلال الأعصاب المتعدد)
5. ذات الجنب (جاف ، انصباب) ، التهاب التامور (جاف ، انصباب)
6. متلازمة سجوجرن
7. تلف العين (التهاب الصلبة ، التهاب الأوعية الدموية في الشبكية)

5. خاصية الآلات الموسيقية:
1. وجود تآكل (باستخدام التصوير الشعاعي ، ربما التصوير بالرنين المغناطيسي ، الموجات فوق الصوتية):
- غير قابل للتآكل
- تآكل
2. مرحلة الأشعة السينية (حسب تعديل Steinbroker):
أنا - هشاشة العظام حول المفصل
ثانياً- هشاشة العظام + تضييق مساحة المفصل ، قد يكون هناك تآكلات مفردة
ثالثا- علامات المرحلة السابقة + تآكلات متعددة + خلع جزئي في المفاصل
رابعا - علامات المرحلة السابقة + خلل العظام

6. السمة المناعية الإضافية - الأجسام المضادة لمضادات السيترولين:
1. ACCP - إيجابي
2. ACCP - سلبي

7. الطبقة الوظيفية:
أنا - محفوظ بالكامل: أنشطة الخدمة الذاتية وغير المهنية والمهنية
ثانيا- محتجزة: خدمة ذاتية ، أنشطة مهنية ، محدودة: أنشطة غير مهنية
ثالثا- محتفظ بها: خدمة ذاتية ، محدودة: أنشطة غير مهنية ومهنية
رابعا - محدودة: أنشطة الخدمة الذاتية وغير المهنية والمهنية

8. المضاعفات:
1. الداء النشواني المجموعي الثانوي
2. التهاب المفاصل الثانوي
3. هشاشة العظام (الجهازية)
4. تنخر العظم
5. متلازمات النفق (متلازمة النفق الرسغي ، متلازمات الضغط على الزندي ، العصب الظنبوبي)
6. خلع جزئي في المفصل الأطلسي المحوري ، بما في ذلك مع اعتلال النخاع ، وعدم استقرار العمود الفقري العنقي
7. تصلب الشرايين

تعليقات على تصنيف RA:

1. إلى عنوان "التشخيص الرئيسي":
يتم تحديد الإيجابية المصلية والسلبية المصلية من خلال اختبار العامل الروماتويدي ، والذي يجب إجراؤه باستخدام اختبار كمي أو شبه كمي موثوق (اختبار اللاتكس ، المقايسة المناعية الإنزيمية ، طريقة قياس الكلوة المناعية).

حيث NPJ هو عدد المفاصل المؤلمة ، NPJ هو عدد المفاصل المتورمة من أصل 28 التالية: الكتف ، الكوع ، الرسغ ، السنعي السلامي ، السلامي الداني ، الركبة ،
ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء وفقًا لطريقة Westergren ،
OOSZ - تقييم عام لحالة المريض الصحية بالملليمتر على مقياس تناظري بصري 100 مم

ب) من المقبول استخدام طرق أخرى لحساب النشاط ، والتي تم إثبات قابلية المقارنة الجيدة لها مع DAS28

2. لتقييم 5 "خصائص الآلات الموسيقية":
وصف مفصل للمراحل الإشعاعية:
المرحلة الأولى.هشاشة العظام الصغيرة حول المفصل. التنوير الكيسي الفردي لأنسجة العظام. تضيق طفيف في فراغات المفاصل في المفاصل الفردية.
2 المرحلة. متوسط (واضح) هشاشة العظام حول المفصل. التنوير الكيسي المتعدد لأنسجة العظام. تضييق المساحات المشتركة. تآكلات فردية للأسطح المفصلية (1-4). تشوهات العظام الطفيفة.
3 مرحلة. متوسط (واضح) هشاشة العظام حول المفصل. التنوير الكيسي المتعدد لأنسجة العظام. تضييق المساحات المشتركة. تآكلات متعددة للأسطح المفصلية (5 أو أكثر). تشوهات عظمية متعددة وضوحا. خلع وخلع المفاصل.
4 مرحلة. ترقق عظام معتدل (واضح) حول المفصل (شائع). التنوير الكيسي المتعدد لأنسجة العظام. تضييق المساحات المشتركة. تآكلات متعددة للعظام والأسطح المفصلية. تشوهات عظمية متعددة وضوحا. خلع وخلع المفاصل. خلل عظمي واحد (متعدد). تصلب العظام تحت الغضروف. نبتات عظمية على حواف الأسطح المفصلية.

3. للمقياس 7 - وصف الخصائص لتحديد الفئة الوظيفية:
· خدمة ذاتية، إخدم نفسك بنفسك: ارتداء الملابس ، وتناول الطعام ، والعناية الشخصية ، وما إلى ذلك.
· الأنشطة غير المهنية: عناصر الترويح والتسلية والرياضة وغيرها مع مراعاة الجنس والعمر
· النشاط المهني: العمل ، الدراسة ، التدبير المنزلي (للعمال المنزليين) ، مع مراعاة الجنس والعمر.

أمثلة على صياغة التشخيصات السريرية:

التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي (M05.8) ، المرحلة المتقدمة ، النشاط الثاني ، التآكل (المرحلة الثانية من الأشعة السينية) ، مع المظاهر الجهازية (العقيدات الروماتيزمية) ، ACCP (-) ، FC II.

التهاب المفاصل الروماتويدي ، سلبي المصلي (M06.0) ، المرحلة المبكرة ، النشاط الثالث ، غير تآكل (المرحلة الأولى من الأشعة السينية) ، ACCP (+) ، FC I.

التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي (M05.8) ، المرحلة المتأخرة ، التآكلي (المرحلة الثالثة من الأشعة السينية) ، النشاط الثاني ، مع المظاهر الجهازية (العقيدات الروماتيزمية ، التهاب الشرايين الرقمي) ، ACCP (؟ - غير مدروس) ، FC III ، المضاعفات - النفق الرسغي متلازمة على اليمين ، داء النشواني الثانوي مع تلف الكلى.

التهاب المفاصل الروماتويدي المحتمل (M06.9) ، سلبي ، المرحلة المبكرة ، النشاط الثاني ، غير تآكل (المرحلة الأولى من الأشعة السينية) ، ACCP (+) ، FC I.

التشخيص

معايير التشخيص والتشخيص التفريقي لمرض التهاب المفاصل الرثياني

المرضى الذين يعانون من مرض التهاب المفاصل الجديد هم:
التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر جدًا - حالة تستمر أعراضها من 3 إلى 6 أشهر (حالة يمكن عكسها)
التهاب المفاصل الرثياني المبكر ، أو "التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر" - أول سنة أو سنتين من المرض (عندما يمكن تحديد العلامات الأولى لتطور المرض ، مثل وجود أو عدم وجود عملية تآكل نموذجية في المفاصل)
التهاب المفاصل غير المتمايز (المصطلح حاليًا "التهاب المفاصل المحيطي غير المتمايز" - يستخدم NPA) - آفة التهابية في أحد المفاصل أو المفاصل التي لا يمكن (في الوقت الحالي) أن تُعزى إلى أي شكل نوعي محدد ، أي لا يفي بمعايير التصنيف الخاصة بـ RA أو أي مرض آخر. حوالي ثلث مرضى NPA يصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي في غضون سنة واحدة من المتابعة.

في ظل وجود صورة سريرية كلاسيكية ، خاصة مع وجود آفة نموذجية في اليد ، فإن تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ليس بالأمر الصعب. مشاكل التشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي هي كما يلي:
- لوحظت الصورة السريرية الكلاسيكية ، كقاعدة عامة ، في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الرثياني على المدى الطويل ، وفي بداية المرض عدد من السريرية النموذجية (على سبيل المثال ، الانحراف الزندي للأصابع والعقيدات الروماتيزمية) ، المناعية (العامل الروماتويدي) ) والأعراض الإشعاعية (تآكل العظام) قد تكون غائبة ؛
- تتميز بداية التهاب المفاصل الرثياني بعدم تجانس واضح في الأعراض ؛
- لا توجد أعراض مرضية حقيقية في التهاب المفاصل الروماتويدي ؛

الأصعب من حيث التشخيص هو مجموعة المرضى الذين يعانون من LPA ، لأن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى مراقبة ديناميكية وفحوصات متكررة للتحقق من التشخيص. بناءً على الممارسة السريرية ، يتم تقسيم جميع مرضى RA و RA المشتبه به إلى مجموعات التشخيص التالية (يشار إلى رموز ICD10 المقابلة بين قوسين):
التهاب المفاصل الروماتويدي الإيجابي المصلي (M05.8)
التهاب المفاصل الروماتويدي المصلي (M06.0)
التهاب المفاصل الروماتويدي المحتمل (M05.9 ، M06.4 ، M06.9)
التهاب المفاصل غير المتمايز (M13.0 ، M13.1 ، M13.8 ، M13.9)

نظرًا لحقيقة أن تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي يجب أن يتحقق من قبل أخصائي أمراض الروماتيزم ، فإن العامل الرئيسي في التشخيص المبكر هو أقرب إحالة ممكنة للمريض إلى أخصائي أمراض الروماتيزم. بالنسبة للممارسين العامين ، يوصى باستخدام معايير EULAR للاشتباه السريري في التهاب المفاصل الروماتويدي من أجل اختيار المرضى للتشاور مع أخصائي أمراض الروماتيزم (معدل):
تورم مفصل طرفي واحد على الأقل يمكن تحديده بشكل موثوق عند الفحص
من الأعراض الإيجابية لضغط اليدين و / أو القدمين
تصلب الصباح يستمر لمدة 30 دقيقة أو أكثر.

للتحقق من التشخيص ، يوصى باستخدام معايير تصنيف ACR / EULAR 2010 لالتهاب المفاصل الروماتويدي (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم / الرابطة الأوروبية لمعايير تصنيف التهاب المفاصل الروماتويدي).
من أجل تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي وفقًا للمعايير الجديدة ، يجب أن يستوفي الطبيب ثلاثة شروط.
تحديد ما إذا كان المريض يعاني من تورم مفصل واحد على الأقل وفقًا للفحص البدني.
استبعاد الأمراض الأخرى التي قد تكون مصحوبة بتغيرات التهابية في المفاصل.
سجل ما لا يقل عن 6 نقاط من أصل 10 ممكن في 4 مواقف تصف ميزات صورة المرض في هذا المريض (الجدول 1).

الجدول 1.معايير التصنيف RA ACR / EULAR 2010

	نقاط
أ. العلامات السريرية لاشتراك المفصل (تورم و / أو ألم عند الفحص البدني) (0-5 نقاط) 1 مفصل كبير -2-10 مفاصل كبيرة - 1-3 مفاصل صغيرة (لا تؤخذ في الاعتبار المفاصل الكبيرة) - 4-10 مفاصل صغيرة (المفاصل الكبيرة لا تحتسب) -> 10 مفاصل (مفصل صغير واحد على الأقل)	0 1 2 3 5
B. اختبارات RF و ACCP (0-3 نقاط ، اختبار واحد على الأقل مطلوب) -نفي - إيجابية بشكل ضعيف بالنسبة للاتحاد الروسي أو ACCP (تجاوز الحد الأعلى للقاعدة ، ولكن ليس أكثر من 3 مرات) - إيجابي للغاية لـ RF أو ACCP (أكثر من 3 أضعاف الحد الأعلى للعادي)	0
درجات المرحلة الحادة (الدرجة 0-1 ، مطلوب اختبار واحد على الأقل) - القيم الطبيعية لـ ESR و CRP - زيادة ESR أو CRP	0 1
د- مدة التهاب الغشاء المفصلي (0-1 نقطة) < 6 недель ≥ 6 أسابيع	0 1

RF - عامل الروماتويد
ACCP - الأجسام المضادة للببتيد الدوري
ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
CRP - بروتين سي التفاعلي

يحتل المكان الرئيسي خاصية تلف المفاصل. يعتمد على تحديد عدد المفاصل الملتهبة. في الوقت نفسه ، على عكس معايير التصنيف الخاصة بـ ACR 1987 ، كعلامات تسمح بتحديد وجود التهاب الغشاء المفصلي ، لا يؤخذ في الاعتبار تورم المفصل فحسب ، بل أيضًا ألمه أثناء الفحص الموضوعي. يعتمد تقييم حالة المريض في إطار المعايير الجديدة على تحديد 4 فئات من المفاصل (الجدول 2).

الجدول 2. فئات المفاصل في معايير 2010 ACR / EULAR RA

تبرز على وجه الخصوص ثلاث فئات من المرضى ، الذين لا يستوفون المعايير في وقت الفحص ، ولكن مع ذلك ، يمكن تشخيصهم بشكل موثوق بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي.

1. المرضى الذين يعانون من تآكل نموذجي لـ RA على الصور الشعاعية. تم وصف خاصية التآكل المميزة لـ RA بشكل جيد في العديد من الدراسات والأطالس والمبادئ التوجيهية ، ومع ذلك ، لا يوجد حتى الآن تعريف واضح لـ "تآكل نموذجي لـ RA". لذلك ، قد تكون هناك حاجة إلى خبرة شخصية كبيرة لأخصائي الروماتيزم وأخصائي الأشعة للحصول على تشخيص موثوق.

2. المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي في سن كبير والذين استوفوا سابقًا معايير التشخيص لهذا المرض.

3. المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الرثياني في مراحله المبكرة والذين لا يستوفون المعايير في الأساس ولكنهم يبدأون في تلبية المعايير مع تقدم المرض أثناء المتابعة. إذا لم تكن هناك درجات كافية لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، يمكن تكرار التقييم وتراكمي (أي ، مع مراعاة جميع التغييرات التي تم تحديدها خلال فترة المراقبة).

فئة منفصلة هي المرضى الذين يعانون من LPA ، والذين قد لا يستوفون معايير RA (أو أي شكل نوعي آخر محدد) لفترة طويلة. في هذه الحالة ، من الضروري تقييم التشخيص من حيث تطور التهاب المفاصل الروماتويدي أو أمراض أخرى. العامل الرئيسي للتشخيص غير المواتي لتطور التهاب المفاصل الروماتويدي هو اكتشاف الأجسام المضادة لمضادات السيترولين في المريض (في المقام الأول الأجسام المضادة للببتيد الحلقي السيترولين - ACCP).

التشخيص الآلي في RA
لا يتم تضمين طرق البحث الآلي في معايير تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكنها تستخدم على نطاق واسع للأغراض التالية:
تحديد الأضرار الهيكلية المبكرة ، مما يسمح بتوضيح التشخيص في الحالات التي لا يعطي فيها التقييم القائم على المعيار نتائج لا لبس فيها
التحقق من تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي في مرحلة متأخرة من المرض ، حيث يمكن أن ينخفض نشاط العملية الالتهابية تلقائيًا وتسود ظاهرة تدمير العظام والغضاريف
تقييم معدل تطور الأضرار الهيكلية لأغراض الإنذار
مراقبة الاستجابة للعلاج
التحقق من الاضطرابات الهيكلية قبل علاج العظام والجراحة وتقويم العظام

الأشعة السينية للمفاصل

مطلوب صور شعاعية بسيطة لليدين والقدمين البعيدة (DOS) لتأكيد التشخيص وتحديد المرحلة وتقييم تطور تدمير المفصل في التهاب المفاصل الروماتويدي. يوصى بالتصوير الشعاعي البسيط لليدين و DOS في الفحص الأولي ثم سنويًا في جميع مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.. المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المتقدم (انظر القسم 2.5) مع مراحل Steinbroker 3 و 4 يتلقون تصويرًا شعاعيًا يدويًا أقل تكرارًا و DOS ، ويتم تحديد التردد حسب الحالة السريرية المحددة.

بالنسبة إلى التهاب المفاصل الروماتويدي ، يعد تعدد وتماثل آفات المفاصل الصغيرة في اليدين و DOS من السمات المميزة. يجب البحث عن المظاهر الأولية للمرض في المفاصل النموذجية لـ RA:

1. تم العثور على أعراض إشعاعية مبكرة لالتهاب المفاصل: في المفاصل 2 و 3 من المفاصل السنعية. 3 مفاصل دماغية قريبة ؛ في مفاصل الرسغين. مفاصل الرسغ عمليات إبري من الزند. 5 مفاصل مشطية وسلامية.

2. نموذجي لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو التغيرات الشعاعية المتناظرة في المفاصل السنعية السلامية ، المفاصل الدانية القريبة. في مفاصل الرسغين. المفاصل المشطية السلامية ومفاصل واحدة بين السلامية في القدمين

3. مع مراحل إشعاعية أكثر وضوحا من RA (3 و 4 مراحل حسب Steinbroker) ، يمكن الكشف عن التغيرات في المفاصل البعيدة بين السلامات في اليدين والمفاصل الدانية القريبة من القدمين.

4. لا يبدأ التهاب المفاصل الروماتويدي بتلف المفاصل البعيدة بين السلامين في اليدين والقدمين. المفاصل السلامية القريبة من القدمين

5. يتم الكشف عن خلل العظام في التهاب المفاصل الروماتويدي فقط في المفاصل بين الرسغ. 2-5 المفاصل الرسغية ، وفي كثير من الأحيان في مفاصل الرسغ.

لا توجد تغييرات في الأشعة السينية مميزة لـ RA في المفاصل الكبيرة للأطراف العلوية والسفلية ، في مفاصل الهيكل العظمي المحوري. الأعراض الشعاعية لالتهاب المفاصل في هذه المجموعة من المفاصل غير محددة ويمكن العثور عليها في أمراض الروماتيزم الأخرى. بخصوص لا ينصح بالتصوير الشعاعي للمفاصل الكبيرة في التهاب المفاصل الروماتويدي كطريقة روتينيةويتم تنفيذه فقط في وجود مؤشرات محددة (اشتباه في نخر الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك).

لتحديد المرحلة الإشعاعية ، يتم استخدام تصنيف معدل لـ RA وفقًا لـ Steinbroker:

المرحلة الأولى - هشاشة العظام حول المفصل. كيسات مفردة

المرحلة الثانية - هشاشة العظام حول المفصل. خراجات متعددة تضييق مساحة المفصل ، قد يكون هناك تآكل واحد (1-4) ؛

المرحلة الثالثة - أعراض المرحلة الثانية + تآكل متعدد (5 أو أكثر) + خلع أو خلع جزئي في المفاصل ؛

المرحلة الرابعة - أعراض المرحلة الثالثة + خلل العظام.

شكل المرض: غير تآكل. تآكل.

توقيت ظهور الأعراض الإشعاعية الرئيسية لمرض التهاب المفاصل الرثياني:
1. في البداية الحادة والمسار النشط لـ RA ، يمكن الكشف عن هشاشة العظام حول المفصل والخراجات المفردة في غضون شهر واحد من المرض ؛ تكيسات متعددة وتضييق مساحات المفاصل من 3 إلى 6 أشهر ؛ التعرية الأولى خلال عام واحد من المرض
2. يعتبر ظهور الأعراض الأولى بعد بضعة أشهر (حتى سنة واحدة) من بداية المرض أكثر شيوعًا ؛ تآكل لمدة 2-3 سنوات من بداية المرض
3. يمكن الكشف عن التصلب العظمي لمفاصل الرسغ بعد 10 سنوات أو أكثر (حسب مسار التهاب المفاصل التآكلي في مفاصل الرسغ)

ملامح مسار التهاب المفاصل الروماتويدي من حيث ديناميات تطور التغيرات الإشعاعية:

1. في المسار الكلاسيكي لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، لا يمكن أن تسبق تآكل المفاصل هشاشة العظام حول المفصل ، والخراجات وتضيق مساحات المفاصل في مفاصل اليدين و DOS

2. لا يتشكل خلل العظام في التهاب المفاصل الروماتويدي في المفاصل السلامية ، السنعية السلامية و المشطية السلامية في اليدين و DOS ، في المفاصل الرسغية الأولى. يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي عن طريق ربط مفاصل الرسغ الرسغي ، والأقل شيوعًا ، المفاصل الرصغية.

الأشعة السينية الصدريشار إلى جميع المرضى للكشف عن الآفات الروماتيزمية في الجهاز التنفسي والآفات الرئوية المصاحبة (على سبيل المثال ، السل ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، وما إلى ذلك) في الفحص الأولي ثم سنويًا (يجب تبرير الحالة السريرية الأكثر تكرارًا).

التصوير المقطعي للرئتين مناسب في حالة الاشتباه السريري في:
مرض الرئة المنتشر (الخلالي) أو البؤري (العقد الروماتيزمية) المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي
مرض يصيب أعضاء الصدر ، والذي يمكن أن يتسبب في تلف المفاصل أثناء التشخيص التفريقي لـ RA (الساركويد ، الأورام الخبيثة ، إلخ)
علم الأمراض المصاحب الذي قد يؤثر على اختيار العلاج أو يكون رد فعل غير مرغوب فيه للعلاج (السل ، التهاب رئوي الميثوتريكسات ، إلخ)

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

التصوير بالرنين المغناطيسي هو طريقة أكثر حساسية للكشف عن التهاب الغشاء المفصلي في بداية التهاب المفاصل الروماتويدي من التصوير الشعاعي القياسي للمفصل. أعراض التهاب المفاصل بالرنين المغناطيسي غير محددة. قد توجد تغييرات مماثلة في التصوير بالرنين المغناطيسي في أمراض المفاصل الالتهابية الأخرى وفي المفاصل "الطبيعية" سريريًا. تسمح التغييرات التي يكتشفها التصوير بالرنين المغناطيسي (التهاب الغشاء المفصلي والتهاب غمد الوتر ووذمة نخاع العظام وتآكل العظام) بالتنبؤ بتطور تدمير المفصل. يشار إلى التصوير بالرنين المغناطيسي على اليدين للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر و LPA.

الفحص بالموجات فوق الصوتية للمفاصل تستخدم في نوعين رئيسيين:
الموجات فوق الصوتية لليد
واجهة المستخدم للمفاصل الكبيرة

باستخدام الموجات فوق الصوتية للمفاصل ، يتم تقييم ما يلي:
على "المقياس الرمادي" - سماكة الغشاء الزليلي ، ووجود انصباب في المفصل ، وانتهاك محيط السطح المفصلي (المقابل للتآكل) ، والتغيرات في الأنسجة حول المفصل (التهاب غمد الوتر)
· مع دراسة قوة دوبلر - توطين الإشارة وانتشارها وشدتها ، مما يسمح بالحكم على شدة الالتهاب التكاثري.

الموجات فوق الصوتية لليدله قيمة تشخيصية وإنذارية في التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر ، ويسمح لك أيضًا بتقييم عمق الهدوء على خلفية العلاج المضاد للروماتيزم. حالياً لا توجد بيانات كافيةاعتبار الموجات فوق الصوتية طريقة أكثر دقة من الفحص السريري الدقيق للمفاصل.
يوفر استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية للمفاصل بيانات إضافية قيمة ، ولكن تقييم نتائج هذه الدراسات ليس موحدًا بدرجة كافية ، في هذا الصدد ، في الوقت الحالي لا يمكن التوصية به لتبرير التشخيص أو اتخاذ قرارات بشأن العلاج بناءً على بيانات من هذه الدراسات وحدها، دون أساس سريري ومختبر مناسب.

طرق تقييم نشاط RA
في التهاب المفاصل الروماتويدي ، لا يوجد عرض واحد يمكنه تقييم نشاط المرض بشكل موثوق. الطريقة الرئيسية لتحديد نشاط الالتهاب هي استخدام مؤشرات النشاط المعقدة.

يوصى باستخدام الفهارس التالية:
DAS28 - نتيجة نشاط المرض لـ 28 مفاصل (معدلة باستخدام ESR و CRP)
SDAI - مؤشر نشاط المرض المبسط
CDAI - مؤشر نشاط الأمراض السريرية
تستند جميع المؤشرات المذكورة أعلاه إلى المعايير السريرية والمخبرية الرئيسية التالية:
عدد المفاصل المتورمة (SJJ) وعدد المفاصل المؤلمة (TJJ) من أصل 28 (تؤخذ في الاعتبار مفاصل اليد الرسغية ، المشطية السلامية ، الأيدي الدانية القريبة ، الكتف ، الكوع ، مفاصل الركبة)
التقييم العام لشدة الأعراض على مقياس تناظري بصري أفقي 100 مم: درجة نشاط المرض الإجمالية للطبيب (OOAV) ودرجة الصحة العامة للمريض (PHA)
ESR بالملم في الساعة (مم / ساعة) وفقًا لطريقة Westergren
بروتين سي التفاعلي في مصل الدم ، يحدد بطريقة كمية.

صيغة لحساب DAS28:

تقييم نشاط المرض باستخدام DAS28:

0 = مغفرة (DAS28< 2,6)
- 1 = منخفض (2.6< DAS28 <3,2)
- 2 = متوسط (DAS28 3.2 - 5.1)
- 3 = مرتفع (DAS28> 5.1)

الجدول 3. تقييم الاستجابة للعلاج وفقًا لمؤشر DAS28

28- مسعود	>1,2	0,6-1,2	<0,6
القيمة النهائية داس 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
<3,2	تأثير جيد	تأثير مرضي	بدون تأثير
3,2-5,1	تأثير مرضي	تأثير مرضي	بدون تأثير
>5,1	تأثير مرضي	بدون تأثير	بدون تأثير

صيغة لحساب SDAI:
SDAI = NPV + NBS + OOAB + HZB + SRP
ملاحظات: 1) يتم تقريب OOAB و OOZB إلى مقياس من 0 إلى 10 ؛ 2) يقاس CRP بالملجم / ديسيلتر
تقييم النشاط والاستجابة للعلاج وفقًا لـ SDAI:
نتيجة النشاط:
. مغفرة ≤3.3
. نشاط منخفض 3.3-11
. نشاط معتدل 11.1-26
. نشاط مرتفع> 26
تقييم الاستجابة للعلاج:
. استجابة معتدلة - تخفيض 7 نقاط في SDAI
. استجابة كبيرة - تخفيض 17 نقطة في SDAI

صيغة لحساب CDAI:

CDAI = NPV + NBS + OOAB + OOZB

ملاحظات: 1) يتم تقريب OOAB و OOZB على مقياس من 0 إلى 10
نشاط مرتفع> 22
نشاط متوسط 10-22
نشاط منخفض 2.8 - 10
مغفرة < 2.8
تقييم الاستجابة للعلاج:
. استجابة معتدلة - تخفيض 7 نقاط في CDAI
. استجابة كبيرة - 17 نقطة تخفيض في CDAI

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

1. الهدف الرئيسي من العلاج الدوائي RA- تحقيق مغفرة (أو نشاط منخفض) للمرض (أ)وكذلك تقليل مخاطر الأمراض المرضية المصاحبة (من).
2. يجب أن يتم علاج مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي من قبل أخصائيي الروماتيزم (كاستثناء ، ممارس عام ، ولكن بدعم استشاري من أخصائي أمراض الروماتيزم) بمشاركة أخصائيين من التخصصات الطبية الأخرى (أطباء العظام ، وأخصائيي العلاج الطبيعي ، وأطباء القلب ، وأخصائيي أمراض الأعصاب ، وعلماء النفس ، إلخ) وأن تستند إلى تفاعل وثيق بين الطبيب والمريض (من).
3. يجب نصح المرضى بتجنب العوامل التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم المرض (الالتهابات المتداخلة ، الإجهاد ، إلخ) ، التوقف عن التدخين ، السعي للحفاظ على وزن طبيعي للجسم (من).
4. المكان الرئيسي في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي هو العلاج الدوائي: العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات) ، المسكنات البسيطة ، القشرانيات السكرية (GCs) ، الأدوية الأساسية الاصطناعية المضادة للالتهابات (DMARDs) وعوامل العلاج المستهدفة ، والتي يتم تمثيلها حاليًا بواسطة الأدوية البيولوجية المعدلة وراثيًا (GIBDs).) (لكن).العلاجات غير الدوائية هي بالإضافة إلى الأدوية وتستخدم في مجموعات معينة من المرضى لدواعي محددة.
5. لتقليل الألم في المفاصل ، يتم استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والتي لها تأثير أعراض جيد (مسكن) ، ولكنها لا تؤثر على تطور تدمير المفاصل ، والتشخيص بالمرض ويمكن أن تسبب ردود فعل سلبية شديدة (AR) من الجهاز الهضمي الجهاز القلبي الوعائي (لكن).لتقليل مخاطر NR ، يجب أن يكون استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في RA محدودًا قدر الإمكان.
6. يوصى بعلاج GCs (الجرعات المنخفضة / المتوسطة) بالاشتراك مع DMARDs كعنصر من مكونات العلاج المركب لـ RA ، لتخفيف التفاقم قبل تطوير تأثير DMARDs (العلاج بالجسر) أو كعلاج وحيد في حالة عدم الفعالية (أو استحالة) وصف DMARDs و GIBD ؛ يترافق أخذ GC مصحوبًا بتطور الآثار الجانبية التي تتطلب مراقبة دقيقة (لكن). يجب أن يقتصر استخدام HA في التهاب المفاصل الروماتويدي على مؤشرات صارمة ويتم تنفيذه من قبل أطباء الروماتيزم.
7. يجب إجراء العلاج DMARD لجميع مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي دون استثناء ويجب إعطاؤه في أقرب وقت ممكن (في غضون 3-6 أشهر من لحظة ظهور أعراض المرض) (لكن)
8. أثناء العلاج ، يجب مراقبة فعالية العلاج بعناية (كل 1-3 أشهر) ، ويجب "اختيار" نظام العلاج اعتمادًا على نشاط المرض (لكن)؛يجب تقييم تأثير DMARDs و GEBAs على تطور التدمير المشترك كل 6-12 شهرًا في RA المبكر (في)وكل 12 شهرًا من أجل التهاب المفاصل الرثياني المتقدم ويؤخذ في الاعتبار عند اختيار العلاج ، بغض النظر عن فعاليته السريرية (من).
9. عند اختيار العلاج لـ DMARDs و GEBD ، من الضروري مراعاة مدة المرض (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 اشهر - مرحلة متقدمة) ووجود عوامل الإنذار غير المواتية (العقيدات الروماتيزمية ، والتهاب الأوعية الدموية ، ومتلازمة فيلتي ، والنتائج الإيجابية لتحديد RF و ACCP ، وكذلك زيادة في ESR و CRP) (من).

العلاج بأدوية قياسية DMARDs
10. الميثوتريكسات (MT) هو عقار الخط الأول لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي مع فعالية وأمان مثبتين (أ). في المرضى الذين بدأوا العلاج باستخدام MT لأول مرة ، كانت نسبة الفعالية / الأمان / التكلفة لصالح العلاج الأحادي باستخدام MT مقارنةً بالعلاج المركب مع MT و DMARDs القياسية الأخرى والعلاج الأحادي مع المستحضرات الدوائية الحيوية (لكن).
11. إذا كانت هناك موانع (أو تحمل ضعيف) لتعيين MT ، يجب أن تصف leflunomide ، sulfasalazine (لكن).
12. قبل وصف MT ، يجب تقييم عوامل الخطر للتفاعلات الضائرة (تناول الكحول) ، المعلمات المختبرية (AST ، ALT ، الألبومين ، تعداد الدم الكامل ، الكرياتينين ، الجلوكوز ، الدهون ، اختبار الحمل) ، علامات العدوى الفيروسية ( فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد ب / ج) إجراء أشعة سينية على الصدر (ج)؛ يجب إطلاع المرضى على مزايا العلاج وردود الفعل السلبية المحتملة (ب)
13. يجب أن يبدأ العلاج بـ MT بجرعة 10-15 مجم / أسبوع ، تزيد بمقدار 5 مجم كل 2-4 أسابيع حتى 20-30 مجم / أسبوع حسب الفعالية والتحمل (في).
14. في حالة عدم كفاية الفعالية والقدرة على التحمل (ليست ردود فعل سلبية شديدة) من MT عن طريق الفم ، فمن المستحسن وصف شكل الحقن (تحت الجلد) من الدواء (ب).
15. أثناء العلاج بـ MT ، من الضروري تناول 5 ملغ على الأقل من حمض الفوليك في الأسبوع. (أ)
16. في بداية العلاج أو مع زيادة جرعة MT ، يجب إجراء تحديد ALT / AST ، الكرياتينين ، تعداد الدم الكامل كل 1-1.5 شهر حتى يتم الوصول إلى جرعة ثابتة من MT ، ثم كل 3 اشهر؛ يجب إجراء التقييم السريري لـ NR وعوامل الخطر في كل زيارة مريض (من).يجب أن يتوقف العلاج بـ MT عندما يزيد تركيز ALT / AST> 3 حد أعلى من الطبيعي (ULN) ؛ استئناف العلاج بجرعة أقل بعد تطبيع المؤشرات. مع الزيادة المستمرة في مستوى AST / ALT> 3 لأقصى حد عادي ، يجب تعديل جرعة MT ؛ إذا استمرت الزيادة في مستوى AST / ALT> 3 لأقصى حد عادي بعد سحب MT ، فيجب تنفيذ إجراءات التشخيص المناسبة. (ج)
17. في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر والذين لديهم عوامل خطر للتشخيص غير المواتي ، ونشاط مرتفع للمرض ، ومقاومون للعلاج الأحادي MT ، يُنصح بوصف علاج مركب من MT و DMARDs قياسية أخرى - leflunomide و sulfasalazine و hydroxychloroquine (من).
18. يجب إجراء العلاج المركب من MT و LEF بحذر نظرًا لارتفاع مخاطر حدوث أحداث سلبية (أمراض الجهاز الهضمي والكبد) (ب)؛ العلاج المركب بين MT و LEF ليس له مزايا على العلاج المركب لـ MT و DMARDs القياسية الأخرى.

تطبيق GIBP
19. لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، يتم استخدام مستحضرات بيولوجية معدلة وراثيًا - GIBP (انظر الجدول 4) ، والتي تشمل مثبطات عامل نخر الورم- a (إينفليكسيماب - إنف ، أداليموماب - أدا ، إيتانيرسيبت - إتك ، سيرتوليزوماب بيغول - سي تي زد ، غوليموماب - جي إل إم) ، عقار مضاد للخلايا B - ريتوكسيماب (RTM) ، مانع التحفيز المشترك للخلايا اللمفاوية التائية - أباتاسيبت (ABC) وحاصرات مستقبلات إنترلوكين 6 - توسيليزوماب (TCZ) (لكن).
20. يوصى باستخدام GEBAs في حالات الفعالية غير الكافية (نشاط معتدل / مرتفع للمرض) ، أو العلاج الأحادي مع MT أو العلاج المركب مع MT و DMARDs الأخرى ، والتي يجب استخدامها بجرعات كافية لمدة 3 أشهر. الأدوية المختارة هي مثبطات TNF-a ، والتي لها نفس الفعالية والسمية. (مستوى الدليل A-C).
21. لزيادة فعالية العلاج وتقليل مناعة عدد من الأدوية ، فمن المستحسن الجمع بين GEBD مع استخدام MT. (لكن).
22. في المرضى الذين يعانون من عدم تحمل MT ، يمكن العلاج الأحادي بمثبطات TNF-a (ADA ، ETC ، CZP) ، IL-6R blocker (TCZ) أو العلاج المركب مع GIBD وغيره من الأدوية DMARDs القياسية (في).
23- في حالة عدم كفاية فعالية مثبط عامل نخر الورم- a الأول ، يُنصح بتوصيف GEBP مع آليات العمل الأخرى (ABC ، RTM ، TCZ) (لكن)،مثبط آخر لـ TNF-a أو MT (في المرضى الذين لم يعالجوا بـ MT) (في)
24. في حالة عدم كفاية فعالية 2 من مثبطات TNF-a ، يجب وصف GEBP مع آليات العمل الأخرى (ABC ، RTM ، TTZS). (ضد).
25- في المرضى الذين يقاومون DMARDs القياسية ، من الممكن وصف ABC أو TCZ أو RTM كأول GIBD ، والتي لا تختلف في الفعالية والأمان عن مثبطات TNF-a (لكن).
26. من المستحسن وصف RTM للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الذين لديهم مصل إيجابي لـ RF و / أو ACCP ، والذين لديهم مظاهر خارج المفصل لـ RA أو مقترنة بأمراض المناعة الذاتية الأخرى ، أو الذين لديهم موانع لوصف مثبطات TNF-a. ; للحفاظ على التأثير ، من الضروري إجراء دورات متكررة من RTM بعد 6 أشهر من الدورة السابقة (في).
27. في المرضى الذين يعانون من مقاومة ABC أو RTM أو TCZ ، فإن الخيارات العلاجية التالية ممكنة: وصف أي GEBA أو DMARD لم يتم استخدامها من قبل ؛ استخدام الأدوية الجديدة المضادة للروماتيزم. في حالات مقاومة الأدوية المتعددة ، يمكن مناقشة العلاج المركب مع مثبطات RTM و TNF-a ، حيث تشير بيانات RCT إلى الفعالية والسمية المقبولة للعلاج المركب مع RTM (بجرعات منخفضة) ومثبطات TNF-a (ETC و ADA) (C ).
28. عند الوصول إلى مغفرة مستقرة تدوم 6 أشهر على الأقل ، قد يوصى بالانسحاب التدريجي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ثم GCs (وفقًا لتوصيات معايرة الجرعة الحالية). بعد إلغاء GCs ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، من الممكن التوقف التدريجي والرقابة بعناية عن علاج GIBD. مع الحفاظ على مغفرة مستقرة كقرار مشترك لأخصائي الروماتيزم والمريض ، من الممكن تقليل الجرعة وإلغاء DMARDs تدريجيًا. في حالة عدم الاستقرار غير الكافي ، يتم وصف مغفرات DMARD إلى أجل غير مسمى ، بما في ذلك مدى الحياة (قبل الميلاد).

معلومة

المنهجية

الطرق المستخدمة لجمع / اختيار الأدلة:
البحث في قواعد البيانات الإلكترونية. قاعدة الأدلة للتوصيات هي المنشورات المدرجة في مكتبة كوكرين ، وقواعد بيانات EMBASE و MEDLINE. عمق البحث 5 سنوات.

الأساليب المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها:
· إجماع الخبراء.
تقييم مستوى الأدلة وفقًا لنظام التصنيف (الجدول 2)

مستوى الدليل	صفة مميزة
لكن	تحليل تلوي عالي الجودة ، مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة ذات تحيز منخفض للغاية يمكن تعميمه على السكان الروس المعنيين.
	مراجعة عالية الجودة أو مراجعة منهجية لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد أو دراسة جماعية عالية الجودة أو دراسة الحالات والشواهد بانحياز منخفض جدًا أو معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة من التحيز ، يمكن أن تمتد نتائجها إلى السكان الروس المعنيين.
	دراسة جماعية أو دراسة حالة وضبط أو دراسة مضبوطة بدون عشوائية مع مستوى منخفض من التحيز ، ويمكن تعميم نتائجها على السكان الروس المعنيين أو RCT ذات مخاطر منخفضة جدًا أو منخفضة من التحيز ، ولا يمكن تعميم نتائجها على السكان الروس المعنيين.
د	وصف سلسلة من الحالات أو دراسة غير منضبطة أو رأي الخبراء.

تجارب معشاة ذات شواهد - تجارب سريرية عشوائية

وصف الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:
تم اختيار المنشور كمصدر محتمل للمعلومات المسندة بالأدلة بعد دراسة المنهجية المستخدمة في العمل لتحديد صحتها ومستوى الدليل.
يتوافق تطوير CI مع المعايير الدولية المنصوص عليها في استبيان AGREE (تقييم إرشادات البحث والتقييم / استبيان الخبرة والتصديق على الإرشادات) وتوصيات الشبكة الدولية لمطوري CI - شبكة الإرشادات الدولية (GIN).

مؤشرات الممارسة الجيدة (جيدممارسةنقاط- GPPs):
تستند GPPs إلى الخبرة السريرية للخبراء في مجموعة العمل التي طورت هذه الإرشادات.

تحليل إقتصادي:
لم يتم إجراء تحليل التكلفة ولم يتم تحليل المنشورات المتعلقة باقتصاديات الدواء.

الملفات المرفقة

انتباه!

من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

التهاب المفاصل الروماتويدي هو أحد أمراض المناعة الذاتية الشديدة التي تصيب المفاصل. التوصيات السريرية للتشخيص والعلاج وإعادة التأهيل والوقاية.

التهاب المفاصل الروماتويدي هو أحد أمراض المناعة الذاتية الروماتيزمية ، ولا تزال أسبابه غير معروفة للطب الحديث.

يتجلى علم الأمراض من خلال التهاب المفاصل المزمن والتلف الجهازي للأعضاء الداخلية.

كل هذا غالبًا ما يؤدي إلى إعاقة مبكرة وتقليل متوسط العمر المتوقع للمرضى.

تشخيص RA وفقًا لتصنيف ICD-10:

ضع في اعتبارك ماهية التهاب المفاصل الروماتويدي ، والمبادئ التوجيهية السريرية لتشخيصه وعلاجه.

↯ المزيد من المقالات في المجلة

الشيء الرئيسي في المقال

مظهر المرض متغير. غالبًا ما يبدأ بالتهاب المفاصل ، وفي حالات نادرة ، يمكن أن تكون علامات التهاب المفاصل خفيفة ، ولكن الأعراض التالية تسود:

ألم وتيبس في المفاصل ،
تدهور في الحالة العامة.
الضعف والتعب.
فقدان الوزن؛
ارتفاع درجة الحرارة إلى قيم subfebrile ؛
تورم الغدد الليمفاوية.

كل هذا قد يسبق تلف المفاصل الواضح سريريًا.

جلد؛
مشد عضلي
الجهاز القصبي الرئوي.
من نظام القلب والأوعية الدموية.
الجهاز البولي؛
نظام الغدد الصماء.

يسمح لك تقييم مظهر المريض بالتعرف على:

نقص وزن الجسم.
فرط التعرق.
ضمور معمم.
التهاب الغشاء المخاطي للعينين.
التهاب العقد اللمفية ، تضخم العقد اللمفية.
أمراض الجلد - العقيدات الروماتيزمية ، سماكة ، نقص التغذية.
التهاب الشرايين الرقمي ، أحيانًا مع تطور غرغرينا في الأصابع.
Microinfarcts في منطقة سرير الظفر.

يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بآفات متعددة متناظرة في المفاصل الصغيرة في القدمين واليدين.

مع البداية الحادة والالتهاب النشط ، يتم اكتشاف هشاشة العظام حول المفصل والكيسات المفردة في غضون شهر من بداية العملية المرضية ، بينما يتم الكشف عن الخراجات المتعددة ، وتضييق مساحات المفاصل والتآكلات المفردة فقط بعد 3-6 أشهر من بداية العملية المرضية. المرض ، خاصة في حالة عدم وجود تدابير علاجية.

لا ينصح بتناول الأدوية الأساسية المضادة للالتهابات في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين سبق أن أصيبوا بسرطان الجلد غير الميلانيني أو لديهم تاريخ من الأورام الصلبة. يجب استخدام المستحضرات البيولوجية المعدلة وراثيًا في هذه الحالة بحذر شديد.

من غير المرغوب أيضًا تناول هيدروكسي كلوروكين ، سلفاسالازين ، ريتوكسيماب ، مثبطات عامل نخر الورم - أ في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الذين لديهم تاريخ من أمراض التكاثر اللمفاوي - سرطان الدم الليمفاوي المزمن ، وسرطان الدم مشعر الخلايا ، والأورام خارج النخاع ، وما إلى ذلك ، يتم وصف الأدوية المعدلة وراثيًا الأخرى والمضادات الحيوية وراثيًا. هؤلاء المرضى بحذر.

الآثار الجانبية للعلاج بالأدوية البيولوجية المعدلة وراثيا

يعتبر علاج GEBA طريقة علاج آمنة إلى حد ما ، على الرغم من أنه في بعض الحالات ، من الممكن حدوث تفاعلات سلبية مختلفة (حتى شديدة) تتطلب مراقبة دقيقة - تفاعلات مناعية جهازية ، تفاعلات فرط الحساسية (بما في ذلك الحساسية المفرطة) ، والتهابات شديدة (بما في ذلك عدوى السل الكامنة) ، مثل وكذلك التفاعلات الموضعية مع تناول الدواء تحت الجلد.

☆ معيار الرعاية الصحية الأولية لالتهاب المفاصل الروماتويدي. التدابير الطبية لتشخيص مرض في نظام كونسيليوم.

تحميل الجدول

تكتيكات العلاج بعد تحقيق الهدوء

من الممكن تقليل الجرعة أو سحبها بشكل تدريجي ومراقب بعناية إذا تم تحقيق مغفرة مستقرة بعد توقف الجلوكوكورتيكويد أو إذا استمر تناولها بجرعة أقل من 5 ملغ في اليوم.

من المرجح أن يكون إلغاء الأدوية المعدلة وراثيًا في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي السلبي RF / ACCP.

في بعض الحالات ، على خلفية إلغاء أو تقليل جرعة المنتجات البيولوجية المعدلة وراثيًا ، يصاب المريض بتفاقم ، مما يتطلب إعادة تعيين فوري لنفسه أو غيره من GEBDs.

كقاعدة عامة ، يؤدي هذا الإجراء إلى قمع سريع لنشاط الالتهاب لدى معظم المرضى.

غالبًا ما يتطور تفاقم على خلفية توقف GEBAs أو انخفاض جرعتها مع متغير إيجابي RF / ACCP من التهاب المفاصل الروماتويدي.

يجب على الطبيب المعالج أن يفكر في تقليل الجرعة أو التوقف عن الأدوية المعدلة وراثيًا المعيارية عند تحقيق مغفرة مستقرة طويلة الأجل بعد الانتهاء من العلاج بالأدوية المعدلة وراثيًا.

في المرضى الذين يعانون من شكل متقدم من المرض ، عادة ما يؤدي إلغاء الأدوية الأساسية إلى تفاقم المرض ، وبالتالي لا يوصى به.

جراحة

يتم إجراء العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الروماتويدي في مستشفى الصدمات والعظام.

مؤشرات لذلك:

التهاب الغشاء المفصلي المقاوم للعلاج بالعقاقير.

تشوهات المفاصل وانتهاك وظائفهم.

متلازمة الألم المزمن.

أنواع العلاج الجراحي:

استئصال الغشاء المفصلي بالمنظار والفتح.

التنضير.

قطع العظم.

تقويم العظام.

تقويم المفاصل.

يؤدي التدخل الجراحي إلى تحسين القدرات الوظيفية للمريض على المدى المتوسط.

في الفترة المحيطة بالجراحة ، يتم علاج مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي بمضادات التجلط ، ولا سيما الميثوتريكسات.

يمكن أن يؤدي إلغاءه إلى تفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي في فترة ما بعد الجراحة ويزيد بشكل كبير من نتائج التدخل. موانع استخدام الميثوتريكسات هو فقط وجود أمراض الكلى الحادة في المريض.

قبل الجراحة ، يتوقف العلاج بالمنتجات البيولوجية المعدلة وراثيًا لبعض الوقت اعتمادًا على خصائصها الحركية الدوائية.

يعتمد مصطلح إيقاف العلاج على:

عمر النصف للعقاقير - 3-5 مرات أطول من نصف العمر ؛

الخصائص الفردية للمريض.

طبيعة العملية القادمة.

يُستأنف العلاج إذا لم تكن هناك معلومات عن وجود عدوى ، وشفاء سطح الجرح الجراحي وكان في حالة مرضية.

يستمر العلاج بالهرمونات في فترة ما بعد الجراحة بنفس الجرعة. في يوم الجراحة ، يُظهر للمريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي موعدًا للعلاج البديل (في / في تسريب الهيدروكورتيزون 25-100 مجم أو 6-MPRED - 5-30 مجم ، اعتمادًا على شدة التدخل).

التهاب المفاصل الروماتويدي هو أحد أمراض المناعة الذاتية يتميز بوجود عمليات التهابية مزمنة في المفاصل واضطرابات في عمل جميع أجهزة الجسم. وهو أحد أسباب الإعاقة المبكرة: سواء في مرحلة البلوغ أو في مرحلة الطفولة. فقط التشخيص والعلاج في الوقت المناسب يمكن أن يحسن من عواقب المرض.

الأسباب والأنواع

آلية تطور هذا المرض ليست مفهومة بالكامل. يُعتقد أن التهاب المفاصل هو نتيجة لانتهاك طويل الأمد لجهاز المناعة. تشمل العوامل التي تثير ظهور أمراض المناعة وتطور التهاب المفاصل الروماتويدي ما يلي:

البقاء لفترة طويلة في البرد.
الإجهاد المتكرر والإرهاق العاطفي.
إصابات المفاصل
الأمراض المعدية (يمكن أن يحدث التهاب المفاصل الروماتويدي بعد التهاب الحلق والأنفلونزا ونزلات البرد).

يتطور المرض ببطء وبشكل غير محسوس بالنسبة للمريض. يمكنه أن يعيش حياته المعتادة وأن يشعر بأنه طبيعي ، ولكن قد تكون هناك بالفعل خلايا في جسده تسبب رفض أنسجته. التهاب المفاصل يحدث تشوه عندما تتراكم كمية كبيرة من الأجسام المضادة في الجسم.

هناك عدة أشكال لالتهاب المفاصل الروماتويدي. يتم تصنيف المرض وفقًا للمعايير التالية:

طبيعة التدفق:

حاد؛
تحت الحاد.

نوع الآفة (أنواع):

التهاب المفاصل الجهازي
oligo- و polyarthritis.

مكان حدوث العمليات المرضية ، أشكال المرض:

مفصلي.
المفصل الحشوي (يؤثر على المفاصل والأعضاء).

سرعة التطوير:

تقدمية ببطء
تقدمية بشكل معتدل وسريع.

الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا هم الأكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. لكن تطور المرض ممكن أيضًا في المرضى من الفئات العمرية الأصغر. إذا تم الكشف عن التهاب وتلف في المفاصل لدى مرضى تقل أعمارهم عن 16 سنة ، فإن التشخيص هو "التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال". مظهر من مظاهر المرض عند الأطفال ، التوصيات السريرية لعلاجه هي نفسها كما في البالغين.

ملامح المظهر

يتجلى المرض بطرق مختلفة. تعتمد الصورة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي على:

مراحل المرض
توطين العمليات الالتهابية والمدمرة ؛
شدة تلف المفاصل
وجود مضاعفات.

مع المسار الكامن للمرض ، يشكو المريض من:

التعب المزمن
ضعف العضلات
فقدان الوزن السريع
التعرق المفرط
زيادة غير معقولة في درجة حرارة الجسم (خاصة في الصباح) ؛

بالنسبة لالتهاب المفاصل الروماتويدي تحت الحاد ، فإن ظهور الألم هو سمة مميزة. ينزعج المريض من آلام في منطقة المفاصل الملتهبة. شدتها هي الأعلى في المساء. من الممكن تقليل شدة الإحساس بالألم فقط من خلال استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تشارك أنواع مختلفة من المفاصل في العمليات الالتهابية. لكن الأكثر شيوعًا هم المسؤولون عن حركة الركبتين والأصابع والمعصمين. في بعض الأحيان يكون هناك التهاب في أنسجة الكتفين والوركين والعمود الفقري.

التهاب المفاصل في التهاب المفاصل	الأعراض المميزة
الرسغ ، السلامي	تورم الأوتار الموجودة بالقرب من المفاصل المصابة
	اضطراب حركة اليد
	صعوبة في صنع قبضة اليد
	انخفاض حساسية الأصابع الثلاثة الأولى
الكوع ، الراديولنار	ألم الكوع
الكوع ، الراديولنار	تدهور حركة المفصل (خاصة بعد المكوث الطويل في موضع واحد)
كتف	فقدان الوزن ، خلل في عضلات العنق والكتفين وعظمة الترقوة
	ارتفاع درجة حرارة الجسم في الآفة
	تورم الأنسجة
	تقييد حركة المفاصل
كاحل	أصابع القدم النازحة
	آلام الساق المشي والجري
	تغير في المشي
ركبة	ضعف عضلة الفخذ
	قلة الحركة في الركبة
	نتوء السائل داخل المفصل في الحفرة المأبضية
خاصرة	ألم يشع في الفخذ
	العرج المتقطع
	نخر عظم الفخذ
مفاصل العمود الفقري العنقي	عدم الراحة وألم في منطقة العنق والذراع والكتف
	صداع الراس
	أزمة ، إزاحة فقرات عنق الرحم
	تصلب عضلات الرقبة

يوضح هذا الرسم البياني مفصلين - صحيين ومتضررين. تحقق من ذلك بعناية.

في التهاب المفاصل الروماتويدي ، تتأثر المفاصل أولاً. ولكن في حالة تقدم المرض ، يتم تعطيل عمل أجهزة الجسم هذه:

الجهاز الهضمي. الأعراض المصاحبة لالتهاب المفاصل:

فقدان الشهية؛
انتفاخ؛
ألم في المعدة وأسفل البطن.

القلب والأوعية الدموية:

التهاب كيس التامور.
الآفات الحبيبية لصمامات القلب (نادراً ما تُلاحظ) ؛
تصلب الشرايين.

البولية. علامات التهاب المفاصل الروماتويدي التدريجي:

التهاب كبيبات الكلى.
الداء النشواني.
فشل كلوي.

متوتر. يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بما يلي:

انخفاض الحساسية في موقع الإصابة.
حدوث التهاب النخاع الشوكي العنقي والشلل.
انتهاك عمليات نقل الحرارة.

مكونات الدم:

فقر دم
انحراف معايير الدم عن القاعدة (انخفاض في عدد الصفائح الدموية ، الكريات البيض).

تنفسي. مظاهر مرض مناعي ذاتي جهازي:

تلف الرئتين بالعقيدات الروماتيزمية (متلازمة كابلان) ؛
التهاب قصيبات.

المرئية:

التهاب الملتحمة؛
التهاب الأوعية الدموية.
التهاب القرنية.

إذا كنت تعاني من علامات التهاب المفاصل الروماتويدي ، يجب عليك استشارة الطبيب. يمكن للأخصائي فقط تحديد سبب تدهور الصحة واختيار العلاج المناسب.

لا يمكن تأكيد التشخيص إلا بعد إجراء فحص شامل للمريض. لاستبعاد وجود أمراض أخرى ، يتم استخدام طرق التشخيص التالية:

معمل. وتشمل هذه:

فحص الدم (عام ، متقدم) ؛
اختبار الأجسام المضادة لببتيد السيترولين الدوري - يسمح لك باكتشاف التهاب المفاصل في مرحلة مبكرة من تطوره (في حالة وجود المرض في 90 ٪ من الحالات ، تكون نتائج الاختبار إيجابية) ؛
دراسة السائل الزليلي.

مفيدة. في حالة الاشتباه في التهاب المفاصل الروماتويدي:

التصوير الشعاعي - يساعد على تحديد مرحلة المرض ، لتقييم مدى انتشار العمليات الالتهابية في المفاصل ؛
التصوير الفلوري - يتم إجراؤه عندما تحتاج إلى معرفة ما إذا كان المريض يعاني من أمراض الجهاز التنفسي ؛
التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب هما أكثر طرق التشخيص إفادة ؛
تخطيط صدى القلب - يشار إليه في وجود أعراض اضطرابات القلب.
تنظير المفاصل - يسمح لك بتمييز المظاهر السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي عن علامات التهاب المفاصل العظمي ، والتهاب الغشاء المفصلي الزغبي ، وتلف المفاصل الرضحي ؛
خزعة - يتم إجراؤها في حالة الاشتباه في الإصابة بالداء النشواني.

يجب أن يكون علاج المرض شاملاً ويشمل: تناول الأدوية ، واستخدام الأساليب المساعدة لمكافحة الأمراض. للعلاج الطبي ، وصف:

العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات - تقلل الالتهاب وتخفف الألم ولكنها لا تؤثر على تشخيص المرض. يمكن أن تسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي. لذلك ، فإن استخدامها في التهاب المفاصل الروماتويدي محدود.
الأدوية الأساسية المضادة للالتهابات - معروضة لجميع المرضى. في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يتم استخدامها في أقرب وقت ممكن: في غضون 3 إلى 6 أشهر من بداية المرض.
القشرانيات السكرية - تُستخدم مع DMARDs (قبل بداية تأثير تناولها) لوقف تفاقم المرض. مع انخفاض فعالية الأدوية المضادة للالتهابات أو استحالة استخدامها ، توصف هذه الأدوية كعلاج مستقل.

تشمل العلاجات غير الدوائية لالتهاب المفاصل الروماتويدي ما يلي:

تمارين علاجية (مرتين على الأقل في الأسبوع) ؛
العلاج الطبيعي (التعرض للبرد والحرارة والليزر والموجات فوق الصوتية) ؛
إجراءات التدليك
علاج سبا (موصى به للتهدئة).

مع مسار المرض المعقد ، يلجأون إلى الجراحة. مؤشرات الجراحة الطارئة:

خلع جزئي في فقرات عنق الرحم ، مصحوبًا بمضاعفات عصبية ؛
تشوهات المفاصل التي تجعل من الصعب القيام بحركات بسيطة ؛
تمزق الأوتار
خلع شديد في الفك السفلي.
العصب المقروص في موقع تلف المفصل ؛
تراكم كمية كبيرة من السوائل في الأكياس المفصلية.

خلال فترة العلاج يجب على المريض:

تجنب العوامل التي تؤدي إلى تفاقم المرض. وتشمل هذه: الأمراض المعدية ، الإجهاد المتكرر.
الإقلاع عن التدخين وشرب الكحول.
السيطرة على وزن الجسم.
تناول نظامًا غذائيًا متوازنًا. يجب أن يشمل النظام الغذائي الأطعمة الغنية بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة: الفواكه والخضروات الطازجة وزيت الزيتون وزيت السمك.

يجب على مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي اتباع الإرشادات السريرية للعلاج. خلاف ذلك ، فإنه يهدد بحدوث تصلب الشرايين ، هشاشة العظام الثانوية والداء النشواني الجهازي ، وعدم استقرار العمود الفقري العنقي.

مع العلاج في الوقت المناسب للطبيب ، يكون تشخيص الشفاء مواتياً. إذا تم اختيار العلاج بشكل صحيح ، بعد عام من بدء العلاج ، فمن الممكن تحقيق مغفرة مستقرة من التهاب المفاصل الروماتويدي. تم إحراز التقدم الأكثر أهمية في الفترة من 2 إلى 6 سنوات من المرض: تتوقف العمليات الالتهابية.

حوالي 2٪ من سكان العالم في سن العمل مصابون بهذا المرض. في الوقت نفسه ، فإن التهاب المفاصل الروماتويدي "يهاجم" النساء أكثر من النصف القوي للبشرية. بسبب هذا الانتشار الكبير للمرض وشدة المرض ، كانت هناك حاجة إلى معيار للتشخيص والعلاج يمكن أن يستخدمه أطباء الروماتيزم في جميع أنحاء العالم. وفقًا لذلك ، تم إنشاء "إرشادات سريرية". هذه وثيقة ضخمة نوعًا ما ، تتكون من عدة أقسام ، تم تصميمها لتوحيد المقاربات الخاصة بتعريف المرض وعلاجه والوقاية منه.

في بلدنا ، يعتمد الأطباء على التوصيات السريرية الفيدرالية ، التي تمت الموافقة عليها في أكتوبر 2013 من قبل جمعية أطباء الروماتيزم الروس.
تتكون توصيات علاج التهاب المفاصل الروماتويدي من الأقسام التالية:

تصنيف المرض
طرق تشخيص وتمييز التهاب المفاصل الروماتويدي عن أمراض المفاصل الأخرى ؛
علاج او معاملة.

دعنا نلقي نظرة فاحصة على كل فصل من الفصول.
اليوم ، يقترح الخبراء النظر في عدد من أنواع التهاب المفاصل الروماتويدي. بالإضافة إلى التهاب المفاصل الروماتويدي الموجب والمصل السلبي ، يشمل أيضًا أشكالًا سريرية محددة مثل متلازمة فيلي ، ومرض ستيل ، واحتمال الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. كل منهم له مؤشراته الخاصة في التصنيف الدولي للأمراض.

تميز الوثيقة 4 مراحل سريرية لمسار المرض - من وقت مبكر جدًا ، بدأ قبل أقل من ستة أشهر ، إلى متأخر ، حيث يستمر المرض لفترة أطول ، وقد أصاب بالفعل المفاصل الكبيرة والصغيرة ، وأدى إلى مضاعفات للعديد من الأعضاء الداخلية .
يتم أيضًا النظر في عدة أنواع من نشاط المرض - من الهدوء إلى النشاط العالي. يتم إعطاء مؤشرات لمستوى نشاط العملية ، والتي يشار إليها بالاختصار DAS.
عنصر آخر مدرج في قسم التصنيف هو المظاهر خارج المفصل التي تساعد في التمييز بين التهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض المفاصل الأخرى ، مثل هشاشة العظام ، والحمى الروماتيزمية ، والنقرس ، والتهاب الشغاف الجرثومي ، والتهاب المفاصل التفاعلي ، والتفسخ ، والفيروسي والصدفي ، والتهاب الفقار اللاصق.
تصف الإرشادات السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي بالتفصيل المظاهر الجهازية للمرض في الجسم ، والتي يمكن أن تخبر الطبيب بوجود التهاب المفاصل الروماتويدي في المريض. وتشمل هذه:

تلف العين؛
العقيدات الروماتيزمية بالقرب من المفصل.
اعتلال الأعصاب (تلف الأعصاب ذو الطبيعة غير الالتهابية) ؛
التهاب التامور (التهاب بطانة القلب).
التهاب الأوعية الدموية (التهاب الأوعية الدموية) ؛
التهاب الجنبة.
متلازمة سجوجرن ، التي تصيب الغدد الدمعية واللعابية.

تشرح الوثيقة بالتفصيل كيف يكون الشخص قادرًا على العمل والرعاية الذاتية في كل فئة من الفئات الوظيفية الأربعة لـ RA ، وما هي المضاعفات العديدة للمرض.
تم تخصيص قسم واسع من الإرشادات السريرية لعام 2017 الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لفروق دقيقة في التشخيص. اعتمادًا على نوع ونشاط المرض (الذي يتم حسابه باستخدام الصيغ الخاصة) ، يتم وصف اختبارات وتدابير تشخيصية مختلفة للمريض. بالطبع ، في البداية يستمعون إليه بعناية ويسبرون ، بالمعنى الحرفي للكلمة ، مفاصله. يتم تقديم مساعدة كبيرة للطبيب المعالج من خلال التوصيات التي وضعتها الجمعية الأمريكية لأطباء الروماتيزم. يتم اقتراح 7 نقاط ، والتي بموجبها ، بالفعل في الزيارة الأولى ، من الممكن إجراء التشخيص المناسب. في هذه الحالة ، يكفي أن يتعرف المريض على 4 نقاط من نفسه. قد تشمل هذه:

التهاب المفاصل من ثلاثة مفاصل أو أكثر ؛
تصلب في الصباح.
تورم المفاصل في أي من مجموعات المفاصل على اليدين ؛
وجود عقيدات تحت الجلد.
التهاب المفاصل المتناظرة.
يجب أن تظهر نتائج التصوير الشعاعي التغييرات المميزة للمرض ؛
زيادة عيارات عامل الروماتويد في الدم.

للحصول على تشخيص دقيق ، من الضروري أيضًا اجتياز عدد من الاختبارات المعملية والخضوع لأي نوع من تشخيصات الأجهزة. سيتعين عليك التبرع بالدم لإجراء الاختبارات التالية:

جنرال لواء؛
البيوكيميائية.
مرضي؛
مناعي.

لمعرفة حالة المفصل ، سوف تحتاج إلى:

التصوير الشعاعي.
الموجات فوق الصوتية دوبلر.

لتحديد ما إذا كان التهاب المفاصل الروماتويدي قد أثر على أعضاء أخرى ، يخضع المريض لما يلي:

مخطط صدى القلب (سيساعد على تحديد تأثير المرض على القلب) ؛
CT (شكل الرئتين) ؛
خزعة (في حالة الاشتباه في الداء النشواني).

تم تصميم هذا التشخيص الشامل لاستبعاد الأمراض المماثلة وتحديد درجة الضرر الذي يلحق بالجسم.

يتم العلاج من قبل أخصائي أمراض الروماتيزم ، إذا لزم الأمر ، يشارك طبيب عيون ، طبيب قلب ، طبيب عظام ، طبيب أعصاب ، معالج فيزيائي ، طبيب نفساني. تهدف جهودهم إلى تحقيق مغفرة والحفاظ عليها لأطول فترة ممكنة. لسوء الحظ ، لا يوجد علاج لالتهاب المفاصل الروماتويدي.
تشمل التوصيات الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتويدي العلاجات الدوائية وغير الدوائية.
كلما لجأ الشخص إلى الأطباء مبكرًا ، زادت احتمالية عودة المفاصل إلى الحالة الأكثر صحة وقابلية للحركة. على الرغم من أنهم لن يصبحوا كما كانوا في شبابهم. ومع ذلك ، فإن عدم وجود الألم والالتهاب والحركة الجيدة هي أيضًا عوامل مهمة.
وفقًا للإشارات والحالة الصحية العامة ، يمكن وصف الشخص:

غير الستيرودية المضادة للالتهابات؛
الستيرويدات القشرية السكرية.
وسائل تحسين حالة المناعة.

يتم تحديد الأسماء والجرعات المحددة من قبل الطبيب.

الوسائل غير الدوائية هي:

انخفاض في وزن الجسم
رفض العادات السيئة
أداء تمارين العلاج الطبيعي.
نظام غذائي متوازن
إجراءات العلاج الطبيعي.

فقط النهج المتكامل سيساعد في تقليل التأثير المدمر لالتهاب المفاصل على المفاصل والجسم ككل.

العنوان: التهاب المفاصل الروماتويدي.

مقدمة

التصنيف الدولي للأمراض 10: M05 ، M06.
سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2018 (مراجعة كل 5 سنوات).
المعرف: KR250.
الجمعيات المهنية.
رابطة أطباء الروماتيزم في روسيا.

سنة تحديث المعلومات

الجمعيات المهنية

رابطة أطباء الروماتيزم في روسيا.

قائمة الاختصارات

ABC ** - abatacept **.
ADA ** - adalimumab **.
ALA - الأجسام المضادة للأدوية.
ALT ، ألانين أمينوترانسفيراز.
AST ، أسبارتات أمينوترانسفيراز.
ACB - أجسام مضادة للبروتينات الحلقية.
ACCP - الأجسام المضادة للببتيد الدوري.
تعد الأدوية المعدلة للسرطان من الأدوية الأساسية المضادة للالتهابات.
VAS هو مقياس تناظري بصري.
فيروس نقص المناعة البشرية هو فيروس نقص المناعة البشرية.
GIBP - مستحضرات بيولوجية معدلة وراثيًا.
GC - الجلوكوكورتيكويدات.
GLM ** - golimumab **.
GTT ، غاما جلوتاميل ترانسببتيداز.
GC ** - هيدروكسي كلوروكوين **.
CHF - قصور القلب الاحتقاني.
IHD - مرض القلب الإقفاري.
ILD هو مرض خلالي في الرئة.
IL - انترلوكين.
IgG - الغلوبولين المناعي G.
INF ** - infliximab **.
I-TNF-α - مثبطات TNFa.
LEF ** - ليفلونوميد **.
HDL - البروتينات الدهنية عالية الكثافة.
LDL - البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة.
VLDL هي بروتينات دهنية منخفضة الكثافة.
LFK - تمارين العلاج الطبيعي.
التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي.
MT ** - ميثوتريكسات **.
NDA - التهاب المفاصل غير المتمايز.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي عقاقير غير ستيرويدية مضادة للالتهابات.
NR هو رد فعل غير مرغوب فيه.
PBP هو تقييم المريض للألم.
OZP - التقييم الشامل للمرض من قبل المريض.
الدورة الشهرية - المفصل الدماغي القريب.
PJF - المفصل السنعي السلامي.
PLF - المفصل المشطي السلامي.
RA - التهاب المفاصل الروماتويدي.
التجارب المعشاة ذات الشواهد هي تجارب سريرية عشوائية.
RTM ** - ريتوكسيماب **.
RF ، عامل الروماتويد.
SIR - تفاعلات التسريب القياسية.
الذئبة الحمامية المجموعية هي الذئبة الحمامية الجهازية.
ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.
CRP - بروتين سي التفاعلي.
SULF ** - سلفاسالازين **.
يتم استهداف TsDMARDs الاصطناعية DMARDs.
TCZ ** - tocilizumab **.
عامل نخر الورم.
الموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية.
CZP ** - certolizumab pegol **.
NPJ - عدد المفاصل المؤلمة.
NPV هو عدد المفاصل المتورمة.
EGDS - تنظير المريء.
ET - العلاج المهني.
ETC ** - etanercept **.
ACR - الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم.
CDAI - مؤشر نشاط الأمراض السريرية.
DAS - مؤشر نشاط المرض.
EULAR - الرابطة الأوروبية ضد الروماتيزم.
HAQ - استبيان التقييم الصحي.
نيس - المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية.
SDAI - مؤشر نشاط المرض المبسط.

المصطلحات والتعريفات

التهاب المفاصل غير المتمايز (NDA).الآفة الالتهابية لواحد أو أكثر من المفاصل ، والتي لا يمكن أن تعزى إلى أي شكل محدد من أشكال الأنف ، لأنها لا تفي بمعايير التصنيف الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA) أو أي مرض آخر.
التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر (را).مدة أقل من 12 شهرًا (منذ ظهور أعراض المرض ، وليس تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي).
توسيع RA.مدة تزيد عن 12 شهرًا ، وتفي بمعايير التصنيف الخاصة بـ RA (ACR / EULAR ، 2010).
مغفرة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي.عدم وجود علامات للالتهاب النشط ، ومعايير مغفرة - - FPS ، NPV ، CRP (mg /٪) و VAVR أقل من أو يساوي 1 أو SDAI أقل من 3.3 (معايير ACR / EULAR ، 2011).
مغفرة مستمرة من التهاب المفاصل الروماتويدي.مغفرة سريرية تستمر 6 أشهر أو أكثر.
الأدوية المضادة للروماتيزم.الأدوية المضادة للالتهابات ذات التركيبات المختلفة والخصائص الدوائية وآليات العمل المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض الروماتيزم الأخرى.
العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات).مجموعة من الأدوية الاصطناعية ذات تأثيرات مسكنة للأعراض وخافضة للحرارة ومضادة للالتهابات مرتبطة في المقام الأول بتثبيط نشاط إنزيم الأكسدة الحلقية ، وهو إنزيم ينظم تخليق البروستاجلاندين.
الجلوكوكورتيكويدات (GC).هرمونات الستيرويد الاصطناعية ذات النشاط الطبيعي المضاد للالتهابات.
جرعات منخفضة من GC.أقل من 10 ملغ / يوم من بريدنيزون (أو جرعة مكافئة من GC أخرى).
جرعات عالية من GC.أكثر من 10 ملغ / يوم من بريدنيزولون (أو جرعة مكافئة من GC أخرى).
DMARDs القياسية (DMARDs).مجموعة من العقاقير الاصطناعية المضادة للالتهابات ذات الأصل الكيميائي التي تثبط الالتهاب وتطور تدمير المفاصل.
المستحضرات البيولوجية المعدلة وراثيا (GEBP).مجموعة من الأدوية ذات الأصل البيولوجي ، بما في ذلك الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (خيالية ، ومتوافقة مع البشر ، وبروتينات مؤتلفة (تشمل عادةً جزء Fc من IgG البشري) التي تم الحصول عليها باستخدام طرق الهندسة الوراثية التي تكبح على وجه التحديد عملية الالتهاب المناعي وتبطئ التقدم لتدمير المفصل.
عوامل الروماتويد (RF).تتفاعل الأجسام المضادة IgM الذاتية ، التي غالبًا ما تكون IgA و IgG ، مع جزء Fc من IgG.
الأجسام المضادة للبروتينات السيترولينية (ACP).الأجسام المضادة التي تتعرف على المحددات المستضدية للحمض الأميني سيترولين ، والتي تتشكل أثناء التعديل اللاحق للبروتينات ، يتم اكتشافها بشكل شائع بواسطة الأجسام المضادة للببتيد الحلقي السيترولي (ACCP) والأجسام المضادة للفيمنتين المعدل بالسيترولين (AMCV).
التفاعلات الدوائية الضارة (AR).أي حدث ضار يتطور في وقت الاستخدام السريري لمنتج طبي ولا يرتبط بآثاره العلاجية المتوقعة بوضوح.
مستوى الدهون.هذا تحليل كيميائي حيوي يسمح لك بتحديد الاضطرابات في التمثيل الغذائي للدهون في الجسم ، والتي تشمل الكوليسترول ، HDL ، LDL ، VLDL ، الدهون الثلاثية ، معامل تصلب الشرايين.

وصف

التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو مرض روماتيزمي التهابي مناعي (مناعة ذاتية) غير معروف المسببات ، ويتميز بالتهاب المفاصل التآكلي المزمن والأضرار الجهازية للأعضاء الداخلية ، مما يؤدي إلى الإعاقة المبكرة وانخفاض متوسط العمر المتوقع للمرضى.

الأسباب

ينتمي التهاب المفاصل الروماتويدي إلى مجموعة الأمراض الالتهابية المزمنة غير المعدية ، ومسبباتها غير معروفة. يميل معظم الباحثين لصالح المسببات متعددة العوامل للمرض ، والتي يرجع تطورها إلى تفاعل العوامل الوراثية والبيئية. يمكن أن تكون مساهمة كل مكون ضئيلة ، وفقط مع تراكمها يمكن إدراك المرض. من المرجح أن عدم تجانس RA يرجع إلى تنوع الجينات التي تلعب دورًا مهمًا في القابلية للإصابة بـ RA. الارتباط الأكثر دراسة وثباتًا لـ RA هو جين HLADRB1 ، خاصةً مع الأليلات التي تشفر تسلسل الأحماض الأمينية في المنطقة الثالثة شديدة التغير من سلسلة DRB1 ، ما يسمى بالحلقة المشتركة (SE). هناك دليل على القابلية لتطوير التهاب المفاصل الروماتويدي اعتمادًا على عدد نسخ SE ، مما يشير إلى تأثير يعتمد على الجرعة إلى حد معين. يتميز سكان المنطقة الأوروبية بارتباط RA مع الأليلات DRB1 * 0401. تتم مناقشة دور العوامل الهرمونية ، مثل إنتاج الهرمونات الجنسية ، لأن هرمون الاستروجين له تأثير محفز للمناعة ، بما في ذلك فيما يتعلق بنشاط الخلايا البائية ، في حين أن الأندروجينات لها تأثير مثبط للمناعة. من بين العوامل البيئية ، تتم مناقشة دور العدوى البكتيرية (مسببة للفم) والفيروسات ، ويتم تعيين دور معين للمواد الكيميائية والإجهاد والمخاطر المهنية. ثبت بشكل موثوق أن التدخين عامل بيئي مهم في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي.
كعامل يبدأ آليات المناعة الذاتية ، فإن دور السيترولين المفرط (استبدال الأحماض الأمينية العادية أرجينين بأخرى غير نمطية - سيترولين) للبروتينات التي لوحظت استجابة للتدخين ، ونقص الأكسجة ، وعدوى تجويف الفم (التهاب دواعم السن) ، تحت تأثير يفترض إنزيم ببتيدل أرجينين ديميناز. يمكن أن يؤدي تحفيز البروتينات إلى تنشيط الخلايا ذات الكفاءة المناعية (الخلايا المتغصنة ، الضامة ، الخلايا الليمفاوية التائية والبائية) ، المرتبطة بضعف التحمل لهذه البروتينات المعدلة ، بسبب العوامل الوراثية (نقل HLA-DR4) ، مما يؤدي إلى عدم التوازن بين تخليق السيتوكينات "المؤيدة للالتهابات" - عامل نخر الورم (TNF) -α ، إنترلوكين (IL) -6 ، IL-1 ، IL-17 والسيتوكينات المضادة للالتهابات (IL-10 ، مضاد IL1 القابل للذوبان ، مستقبلات TNFα القابلة للذوبان ، IL4). يتجلى تطور الاستجابة المناعية للبروتينات المحتوية على سيترولين من خلال تخليق ACB ، وأحيانًا قبل ظهور المرض سريريًا بوقت طويل. تنتج الخلايا المنشطة السيتوكينات المؤيدة للالتهابات مثل IL-1 و TNF-α و IL-6 و IL-8 وتنشيط خلايا T-lymphocyte (Helper) من النوع 1 (Th1) و Th17. تنتج خلايا Th1 و Th17 المحفزة IL-2 و TNF-α و IFN-γ و IL-17 و IL-21 ، والتي تسبب تنشيط الخلايا الليمفاوية B. يتم تحويل هذه الأخيرة إلى خلايا بلازما تنتج أجسامًا مضادة في الغالب من النمط المتماثل IgG. في الوقت نفسه ، يتم تنشيط الخلايا البدينة التي تفرز وسطاء التهابات (الهيبارين ، السيروتونين ، إلخ). نتيجة لذلك ، يحدث التهاب تكاثر نضحي في الغشاء الزليلي للمفاصل (التهاب الغشاء المفصلي) ، يتميز بتكوين ارتشاح لمفاوي ، وتراكم الضامة ، وتطور تكوين الأوعية الدموية ، وتكاثر خلايا الغشاء الزليلي والخلايا الليفية مع تكوين الأنسجة العدوانية - pannus. تفرز خلايا Pannus الإنزيمات المحللة للبروتين التي تدمر الغضروف ، بينما تحت تأثير فرط إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (TNF-α ، وما إلى ذلك) ، يتم تنشيط ناقضات العظم ، مما يؤدي إلى هشاشة العظام (المحلية والجهازية) والمزيد من تدمير أنسجة العظام مع تشكيل تآكلات (أوسور). في تطوير المظاهر خارج المفصل ، تلعب نفس آليات الالتهاب المناعي الخلوي دورًا ، بالإضافة إلى حدوث التهاب الأوعية الدموية المركب المناعي المرتبط بإنتاج الأجسام المضادة الذاتية (ACB ، RF).

علم الأوبئة

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض شائع وواحد من أشد الأمراض الالتهابية المناعية التي تصيب الإنسان ، وهو ما يحدد الأهمية الطبية والاجتماعية والاقتصادية لهذه الحالة المرضية. يتراوح انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي بين السكان البالغين في مناطق جغرافية مختلفة من العالم من 0.5 إلى 2٪. وفقًا للإحصاءات الرسمية ، تم تسجيل حوالي 300 ألف مريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي في روسيا ، بينما وفقًا للدراسة الوبائية الروسية ، يعاني حوالي 0.61 ٪ من عامة السكان من التهاب المفاصل الروماتويدي. نسبة النساء إلى الرجال هي 3: 1. يحدث المرض في جميع الفئات العمرية ، ولكن تحدث الذروة في الفئات العمرية الأكثر قدرة - 40-55 سنة. يسبب التهاب المفاصل الروماتويدي إعاقة مستمرة في نصف المرضى خلال السنوات 3-5 الأولى من بداية المرض ويؤدي إلى انخفاض كبير في متوسط العمر المتوقع ، وذلك بسبب ارتفاع معدل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، والالتهابات الشديدة ، وأمراض الأورام ، و المضاعفات المرتبطة بـ RA مع عملية التهابية جهازية - التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي ، الداء النشواني AA ، مرض الرئة الخلالي ، إلخ ؛

نادرًا ما نفكر في مقدار العمل الروتيني الذي تقوم به أيدينا ، وخاصة أصابعنا. ونحن لا نلاحظ حقًا عندما يتحولون إلى اللون الأحمر ويتألمون. "فكر في الأمر؟ سوف يمر! " - للأسف ، كثير منا يجادل بهذه الطريقة ، وهذا هو الخطأ الأكبر.

التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذي يختار المفاصل كهدف ، في الغالب صغيرة - اليدين والقدمين ، يأتي ببطء ، ولكن كما يقولون ، صحيح. عدم تلقيه رفضًا جيدًا ، يمكن أن يؤثر أيضًا على المفاصل الكبيرة - الكاحل والكوع والكتف والركبة والورك.

ومن مشاهير الفنانة الفرنسية رينوار عانت من التهاب المفاصل الروماتويدي. في البداية ، شل المرض أصابعه ، ورسم لوحاته ممسكًا بالفرشاة في قبضته أو ربطها بذراعه. بعد خمسة عشر عامًا من ظهور المرض ، في عام 1912 ، استحوذ المرض على جسد الفنان لدرجة أنه توقف عن الحركة على الإطلاق.

علاج او معاملة

التهاب المفاصل الروماتويدي له بطاقة الاتصال الخاصة به ، إذا جاز التعبير: فهو يؤثر على المفاصل في كلا الجانبين ، أي بشكل متماثل. على سبيل المثال ، إذا تأثر مفصل الركبة في الساق اليسرى ، فلا أمل في أن يكون مفصل الركبة في ستبقى الساق اليمنى غير متأثرة.

في البداية ، سيشير المرض بالألم. ثم سيظهر انتفاخ ، احمرار ، تورم في المفصل ، وإذا تم إهماله أكثر ، يمكن أن يزداد ويتشوه. المفاصل ساخنة عند لمسها. إذا ضغطت عليهم ، يزداد الألم عدة مرات. في هذه الحالة ، يشعر المريض بالتعب والإرهاق وأحيانًا ترتفع درجة حرارة الجسم.

والأسوأ من ذلك كله ، أن المفاصل المصابة تتصرف في ساعات الصباح - في هذا الوقت تكون متيبسة وقاسية. هذا بسبب الركود الليلي للسائل الالتهابي. على سبيل المثال ، تشبه يدا المريض قفازات مطاطية مليئة بالماء ، وهناك رغبة لا تقاوم في شدها.

ومع ذلك ، يجب الانتباه إلى مدة هذه الحالة. إذا استمرت بضع دقائق فقط ، فعلى الأرجح لا يوجد سبب خطير للإنذار. في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يستمر التصلب لمدة نصف ساعة على الأقل ، وكحد أقصى - طوال اليوم.

لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، يستخدم الأطباء العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) ، والغرض منها هو إخضاع الألم وإخماد الالتهاب بسرعة. من بينها إيبوبروفين ونابروكسين وديكلوفيناك وميلوكسيكام مجتمعة ، على سبيل المثال ، مع أوميبرازول لحماية الغشاء المخاطي في المعدة.

ومع ذلك ، لا مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ولا المسكنات قادرة على وقف العملية الالتهابية المعقدة لتدمير المفصل. لهذه الأغراض ، هناك استعدادات أساسية ، أي أساسية ،.

نظرًا لأن التهاب المفاصل الروماتويدي مرض شديد التعقيد ، فإن الأدوية ستكون خطيرة جدًا. سأدرج إيجابيات وسلبيات ما يسمى بالأموال الأساسية. هناك اعتقاد خاطئ بأن التهاب المفاصل الروماتويدي يتم علاجه حصريًا بالأدوية الهرمونية. نعم ، الهرمونات مستخدمة ولكن ليس دائما؟

تنقسم الأدوية الأساسية والأساسية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي إلى أدوية تركيبية وبيولوجية. يتم إنتاج الأول عن طريق التوليف في المختبر (وهي ميثوتريكسات ، هيدروكسي كلوروكوين ، سلفاسالازين ، ليفلونوميد) ؛ تزرع الثانية في مزارع خاصة من الخلايا أو البكتيريا باستخدام تقنيات الهندسة الوراثية.

تشمل المستحضرات الدوائية الحيوية إنفليكسيماب (ريميكاد) وأداليموماب (هيوميرا) وريتوكسيماب (مابثيرا) وأباتاسيبت (أورينسيا).

يهدف عمل هذه الأدوية إلى الحد من نشاط الجهاز المناعي ، وبالتالي وقف الالتهاب وتدمير المفاصل بشكل أكبر. توصف الأدوية حسب شدة المرض.

في الأشكال الخفيفة من التهاب المفاصل الروماتويدي ، سوف ينقذ السلفاسالازين والبلاكينيل ؛ مع دورة معتدلة - الميثوتريكسات. لتقليل الآثار الجانبية لعمله ، يتم تناول هذا الدواء مع حمض الفوليك (1 مجم يوميًا لمدة 7 أيام) أو أدوية أخرى ذات تأثير مماثل.

نعم ، تظهر الممارسة الطبية أن العديد من المرضى يخشون تناول الميثوتريكسات لأنه يعتبر دواءً مضادًا للسرطان. وعبثا على الاطلاق. انتبه للجرعة التي يصفها الطبيب: من 7.5 ملغ أسبوعياً مع زيادة تدريجية إلى 25 ملغ أسبوعياً.

بالمقارنة مع علاج أمراض الأورام ، فهو أقل بكثير. هذا أولا. وثانيًا ، يعتبر الميثوتريكسات "المعيار الذهبي" في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، ليس فقط في بلدنا ، ولكن في جميع أنحاء العالم.

إذا لم تساعد العلاجات المذكورة أعلاه ، فإن هرمونات الجلوكورتيكويد ، على وجه الخصوص ، بريدنيزون ، مستخدمة بالفعل. هذا أيضًا دواء "مشكلة" ، ويخشى المرضى منه.

تجدر الإشارة إلى أن بريدنيزولون نفسه لا يعالج التهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكنه يستخدم فقط مع أدوية أخرى ، وبجرعة منخفضة - 5-10 مجم في اليوم (1-2 حبة في اليوم).

يعتمد مسار العلاج على حالة المريض ، ولكن يجب ألا يتجاوز ستة أشهر. في الجرعات العالية ، لا يمكن وصف بريدنيزولون إلا لفترة قصيرة مع مسار غير نمطي للمرض. على سبيل المثال ، مع مرض ستيل لدى البالغين أو التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي.

إذا كنت تتناول بريدنيزولون لفترة أطول من الوقت للسيطرة على التهاب المفاصل ، فاتصل بطبيبك لإعادة النظر في نظام العلاج الخاص بك أو على الأقل تقليل الجرعة.

مع التناول المطول للجلوكوكورتيكويد ، يتم توجيه ضربة خطيرة لجهاز الغدد الصماء ، مما يتسبب في حدوث مضاعفات مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام والسمنة والتهاب البنكرياس.

وأخيرًا ، في أكثر أشكال التهاب المفاصل الروماتويدي تقدمًا ، عندما ، كما يقولون ، لا يساعد شيء ، يتم استخدام ما يسمى بـ "المدفعية الثقيلة" في شكل مستحضرات بيولوجية ، مذكورة أعلاه.

وتتمثل ميزة هذه الأدوية في أنها تعمل بشكل انتقائي ، بشكل نقطي ، على روابط الجهاز المناعي ، وتمنع بؤر الالتهاب وبالتالي تمنع المزيد من تدمير المفصل.

في كثير من الأحيان ، تعمل العقاقير البيولوجية على نفس جبهة الأدوية الاصطناعية ، وغالبًا مع الميثوتريكسات. على سبيل المثال ، يتم استخدام أنظمة العلاج التالية: إنبريل 50 مجم مرة في الأسبوع ميثوتريكسات 20 مجم مرة في الأسبوع ؛ هيوميرا 40 مجم مرة كل أسبوعين ميثوتريكسات 25 مجم مرة في الأسبوع.

بعد هذا العلاج ، تحدث نتيجة إيجابية بسرعة كبيرة ، حرفياً في غضون أيام قليلة ، ولكن هناك نوعان من "التحفظات" التي تضعهما في فئة غير شعبية: السعر المرتفع ، وعشرات الآلاف من الروبلات ، وعواقب القمع المفرط للروبلات. جهاز المناعة - الحساسية ، المضاعفات المعدية ...

نعم ، هناك برنامج تابع لوزارة الصحة حول الرعاية الطبية عالية التقنية للسكان. ولحسن الحظ ، إنها تعمل. إذا كنت تعاني من التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد ، فاستشر أخصائي الروماتيزم الخاص بك.

الأسباب

المذنب في معظم الأمراض الروماتيزمية هو جهاز المناعة. التهاب المفاصل الروماتويدي ليس استثناء. لماذا يرى الجهاز المناعي مفاصله على أنها غريبة ويحاول تدميرها؟

للأسف ، لا توجد إجابة واضحة على هذا السؤال حتى الآن. هناك العديد من الإصدارات المتعلقة بالسلوك غير النمطي لجهاز المناعة. يميل معظم الخبراء لصالح الطبيعة الجينية. على سبيل المثال ، إذا كان أحد الأقارب يعاني من مشاكل مماثلة في المفاصل ، فمن المرجح أن يكون لديك أيضًا.

المدخنون معرضون للخطر بالتأكيد. تظهر الممارسة الطبية أن الأشخاص الذين يعانون من إدمان النيكوتين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي في كثير من الأحيان ، والمرض نفسه أكثر عدوانية مقارنة بأولئك الذين لم يأخذوا سيجارة في أفواههم.

إصدارات علمية أخرى - تساهم فيروسات مختلفة في حدوث التهاب المفاصل الروماتويدي ، بما في ذلك التهابات تجويف الفم ؛ الإصابات الجسدية - الكسور والخلع وتمزق الأربطة والأوتار.

بالمناسبة قصة رينوار تؤكد ذلك. قبل وقت قصير من ظهور أولى علامات المرض على الفنان في عام 1897 ، سقط من على دراجة نارية وأصيب بكسر في ذراعه.

من المرجح أن عدم تجانس RA يرجع إلى تنوع الجينات التي تلعب دورًا مهمًا في القابلية للإصابة بـ RA. الارتباط الأكثر دراسة وثباتًا لـ RA هو جين HLADRB1 ، خاصةً مع الأليلات التي تشفر تسلسل الأحماض الأمينية في المنطقة الثالثة شديدة التغير من سلسلة DRB1 ، ما يسمى بالحلقة المشتركة (SE).

هناك دليل على القابلية لتطوير التهاب المفاصل الروماتويدي اعتمادًا على عدد نسخ SE ، مما يشير إلى تأثير يعتمد على الجرعة إلى حد معين. يتميز سكان المنطقة الأوروبية بارتباط RA مع الأليلات DRB1 * 0401. تتم مناقشة دور العوامل الهرمونية ، مثل إنتاج الهرمونات الجنسية ، لأن هرمون الاستروجين له تأثير محفز للمناعة ، بما في ذلك فيما يتعلق بنشاط الخلايا البائية ، في حين أن الأندروجينات لها تأثير مثبط للمناعة.

من بين العوامل البيئية ، تتم مناقشة دور العدوى البكتيرية (مسببة للفم) والفيروسات ، ويتم تعيين دور معين للمواد الكيميائية والإجهاد والمخاطر المهنية. ثبت بشكل موثوق أن التدخين عامل بيئي مهم في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي.

كعامل يبدأ آليات المناعة الذاتية ، فإن دور السيترولين المفرط (استبدال الأحماض الأمينية العادية أرجينين بأخرى غير نمطية - سيترولين) للبروتينات التي لوحظت استجابة للتدخين ، ونقص الأكسجة ، وعدوى تجويف الفم (التهاب دواعم السن) ، تحت تأثير يفترض إنزيم ببتيدل أرجينين ديميناز.

يمكن أن يؤدي تحفيز البروتينات إلى تنشيط الخلايا ذات الكفاءة المناعية (الخلايا المتغصنة ، الضامة ، الخلايا الليمفاوية التائية والبائية) ، المرتبطة بضعف التحمل لهذه البروتينات المعدلة ، بسبب العوامل الوراثية (نقل HLA-DR4) ، مما يؤدي إلى عدم التوازن بين تخليق السيتوكينات "المؤيدة للالتهابات" - عامل نخر الورم (TNF) -α ، إنترلوكين (IL) -6 ، IL-1 ، IL-17 والسيتوكينات المضادة للالتهابات (IL-10 ، مضاد IL1 القابل للذوبان ، مستقبلات TNFα القابلة للذوبان ، IL4).

يتجلى تطور الاستجابة المناعية للبروتينات المحتوية على سيترولين من خلال تخليق ACB ، وأحيانًا قبل ظهور المرض سريريًا بوقت طويل. تنتج الخلايا المنشطة السيتوكينات المؤيدة للالتهابات مثل IL-1 و TNF-α و IL-6 و IL-8 وتنشيط خلايا T-lymphocyte (Helper) من النوع 1 (Th1) و Th17.

تنتج خلايا Th1 و Th17 المحفزة IL-2 و TNF-α و IFN-γ و IL-17 و IL-21 ، والتي تسبب تنشيط الخلايا الليمفاوية B. يتم تحويل هذه الأخيرة إلى خلايا بلازما تنتج أجسامًا مضادة في الغالب من النمط المتماثل IgG. في الوقت نفسه ، يتم تنشيط الخلايا البدينة التي تفرز وسطاء التهابات (الهيبارين ، السيروتونين ، إلخ).

نتيجة لذلك ، يحدث التهاب تكاثر نضحي في الغشاء الزليلي للمفاصل (التهاب الغشاء المفصلي) ، يتميز بتكوين ارتشاح لمفاوي ، وتراكم الضامة ، وتطور تكوين الأوعية الدموية ، وتكاثر خلايا الغشاء الزليلي والخلايا الليفية مع تكوين الأنسجة العدوانية - pannus.

تفرز خلايا Pannus الإنزيمات المحللة للبروتين التي تدمر الغضروف ، بينما تحت تأثير فرط إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (TNF-α ، وما إلى ذلك) ، يتم تنشيط ناقضات العظم ، مما يؤدي إلى هشاشة العظام (المحلية والجهازية) والمزيد من تدمير أنسجة العظام مع تشكيل تآكلات (أوسور).

التشخيص

تتميز بمجموعة متنوعة من الخيارات لظهور المرض. في معظم الحالات ، يبدأ المرض بالتهاب المفاصل ، ونادرًا ما تظهر مظاهر التهاب المفاصل بشكل معتدل ، وآلام المفاصل ، وتيبس الصباح في المفاصل ، وتدهور الحالة العامة ، والضعف ، وفقدان الوزن ، وحمى منخفضة الدرجة ، واعتلال العقد اللمفية ، والتي قد تسبق ظهورها سريريًا الضرر المشترك ، السائد. تم وصف عدد من المتغيرات لظهور المرض: التهاب المفاصل المتماثل مع زيادة تدريجية (على مدى عدة أشهر) في الألم والتصلب ، خاصة في المفاصل الصغيرة في اليدين (في نصف الحالات). التهاب المفاصل الحاد مع آفة سائدة في مفاصل اليدين والقدمين ، تصلب شديد في الصباح (عادة ما يكون مصحوبًا بالظهور المبكر للترددات الراديوية في الدم). التهاب المفاصل الأحادي في مفاصل الركبة أو الكتف ، يليه مشاركة سريعة للمفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين في هذه العملية. التهاب المفصل الأحادي الحاد في المفاصل الكبيرة التي تشبه التهاب المفاصل الإنتاني أو الجريزوفولفين. التهاب المفاصل الحاد أو التهاب المفاصل الحاد مع تأثيرات جهازية شديدة (الحمى ، تضخم العقد اللمفية ، تضخم الكبد والطحال) ، غالبًا ما يتم ملاحظته في المرضى الصغار (يشبه مرض ستيل عند البالغين). "الروماتيزم المتناوب": نوبات متكررة ومتكررة من التهاب المفاصل الحاد المتناظر في مفاصل اليدين ، في كثير من الأحيان في مفاصل الركبة والكوع ؛ تستمر عدة ساعات أو أيام وتنتهي بالشفاء التام. التهاب الجراب المتكرر والتهاب غمد الوتر ، خاصة في منطقة مفاصل الرسغ. التهاب المفاصل الحاد عند كبار السن: آفات متعددة للمفاصل الصغيرة والكبيرة ، ألم شديد ، وذمة منتشرة ومحدودية الحركة. حصل على اسم "متلازمة RS3PE" (إزالة التهاب الغشاء المفصلي المتماثل المصلي مع الوذمة الحادة - التهاب الغشاء المفصلي المتماثل المصلي مع الوذمة المدببة). ألم عضلي معمم: تصلب ، اكتئاب ، متلازمة النفق الرسغي الثنائي ، فقدان الوزن (يتطور عادة في الشيخوخة ويشبه ألم العضلات الروماتيزمي) ؛ تتطور العلامات السريرية المميزة لـ RA لاحقًا. في جزء كبير من المرضى ، يظهر التهاب المفاصل الروماتويدي لأول مرة مع مظاهر سريرية غير معيّنة ، وبالتالي لا يمكن تحديد التشخيص وفقًا للمعايير الحالية أثناء الفحص الأولي. عادة ما يتم تصنيف هذه الحالة على أنها التهاب المفاصل غير المتمايز (UA). بين المرضى الذين يعانون من LDA ، يصاب ما لا يقل عن 30 ٪ من التهاب المفاصل الروماتويدي النموذجي خلال عام واحد من المتابعة. من الناحية العملية ، فإن المتغيرات السريرية التالية لـ NDA هي الأكثر شيوعًا: التهاب قلة المفاصل في المفاصل الكبيرة (الركبة والكاحل والكتف والورك). التهاب المفاصل غير المتماثل في مفاصل اليدين. التهاب المفاصل الروماتويدي المصلي السلبي لمفاصل اليدين. التهاب المفاصل غير المستقر. الأساليب العلاجية لـ NDA مماثلة لتلك الخاصة بـ RA. لتحديد المظاهر خارج المفصل (متلازمة سجوجرن ، الاعتلال العصبي ، التهاب الأوعية الدموية الجلدي ، مرض الرئة الخلالي (ILD)) من التهاب المفاصل الروماتويدي ، يوصى بإجراء مقابلة مع جميع المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المحيطي والمرضى الذين لديهم تشخيص مؤكد لـ RA لتحديد الشكاوى المميزة لمرض سجوجرن متلازمة ، اعتلال الأعصاب ، التهاب الأوعية الدموية الجلدي و ILD. I I ، قوة مستوى التوصية B. يوصى بإجراء تقييم للحالة المفصلية (تحديد عدد المفاصل الملتهبة ، والتي تأخذ في الاعتبار كلاً من تورم المفاصل وحنانها) لمريض RA بواسطة اختصاصي أمراض الروماتيزم لإجراء التشخيص وتقييم نشاط المرض ومراقبة فعالية العلاج. الأول ، مستوى إقناع التوصيات - أ.

يعتمد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي على "ثلاث ركائز. ليس فقط الصورة السريرية ، التي وصفتها ، تؤخذ في الاعتبار ، ولكن أيضًا الأشعة السينية للمفاصل والتشخيصات المخبرية.

ستظهر الأشعة السينية تقرحًا في الغضروف ، لكن في المراحل المبكرة من المرض ، لا يرى دائمًا علم الأمراض. في هذه الحالة ، يمكنك استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية للمفاصل.

يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية ملاحظة تدمير أنسجة الغضاريف في وقت مبكر. بالإضافة إلى ذلك ، تساعد هذه الطرق في رؤية التهاب الأنسجة الرخوة حول المفصل.

بالنسبة للتشخيص المختبري ، فإن جميع مرضى التهاب المفاصل يعانون من تغيرات في معايير الدم: زيادة ESR والبروتين التفاعلي C. وفي حوالي ثلث المرضى في الدم توجد أجسام مضادة خاصة تسمى "عامل الروماتويد" (RF).

هناك أيضًا طريقة مناعية جديدة - تحديد الأجسام المضادة للببتيد الحلقي السيتروليني (ACCP). يساعد في التعرف على المرض في 60 بالمائة من المرضى. في الوقت نفسه ، من المهم معرفة أن مستوى RF و ACCP يعكس وجود المرض وليس نشاطه. ومع ذلك ، فكلما ارتفعت النتيجة ، زاد المرض شدة.

ربما تسأل: "ولكن ماذا عن هؤلاء المرضى الذين ليس لديهم مؤشرات محددة؟" في هذه الحالة ، للطبيب الحق في إجراء تشخيص بناءً على ملاحظاته الخاصة. يبحث في أي المفاصل تتأثر ، وكيف يستمر المرض ، ويحدد حجم الاضطرابات المفصلية من الأشعة السينية.

فهرس

VAS هو مقياس تناظري بصري. فيروس نقص المناعة البشرية هو فيروس نقص المناعة البشرية. GIBP - مستحضرات بيولوجية معدلة وراثيًا. GC - الجلوكوكورتيكويدات. GLM ** - golimumab **. GTT ، غاما جلوتاميل ترانسببتيداز. GC ** - هيدروكسي كلوروكوين **. CHF - قصور القلب الاحتقاني. IHD - مرض القلب الإقفاري.

ILD هو مرض خلالي في الرئة. IL - انترلوكين. IgG ، الغلوبولين المناعي G. IF ** ، infliximab **. I-TNF-α - مثبطات TNFa. LEF ** - ليفلونوميد **. HDL - البروتينات الدهنية عالية الكثافة. LDL - البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة. VLDL هي بروتينات دهنية منخفضة الكثافة.

LFK - تمارين العلاج الطبيعي. التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي. MT ** - ميثوتريكسات **. NDA - التهاب المفاصل غير المتمايز. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي عقاقير غير ستيرويدية مضادة للالتهابات. NR هو رد فعل غير مرغوب فيه. PBP هو تقييم المريض للألم. OZP - التقييم الشامل للمرض من قبل المريض. الدورة الشهرية - المفصل الدماغي القريب.

PJF - المفصل السنعي السلامي. PLF - المفصل المشطي السلامي. RA - التهاب المفاصل الروماتويدي. التجارب المعشاة ذات الشواهد هي تجارب سريرية عشوائية. RTM ** - ريتوكسيماب **. RF ، عامل الروماتويد. SIR - تفاعلات التسريب القياسية. الذئبة الحمامية المجموعية هي الذئبة الحمامية الجهازية. ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

CRP - بروتين سي التفاعلي. SULF ** - سلفاسالازين **. يتم استهداف TsDMARDs الاصطناعية DMARDs. TCZ ** - tocilizumab **. عامل نخر الورم. الموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية. CZP ** - certolizumab pegol **. NPJ - عدد المفاصل المؤلمة. NPV هو عدد المفاصل المتورمة. EGDS - تنظير المريء.

ET - العلاج المهني. ETC ** - etanercept **. ACR - الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم. CDAI - مؤشر نشاط الأمراض السريرية. DAS - مؤشر نشاط المرض. EULAR - الرابطة الأوروبية ضد الروماتيزم. HAQ - استبيان التقييم الصحي. نيس - المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية. SDAI - مؤشر نشاط المرض المبسط.

النشاط البدني

من الأسئلة الشائعة: هل يمكن لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ممارسة الرياضة؟

إن تيبس المفاصل ليس فقط ممكنًا ، ولكنه ضروري أيضًا! خلاف ذلك ، مع عدم حركتهم لفترة طويلة ، سوف يتطور تقييد مستمر للحركة ، أو ، إذا كان علميًا ، يتقلص. ومع ذلك ، عند بدء تمارين العلاج الطبيعي ، من أجل تجنب المشاكل غير الضرورية ، اقرأ القواعد المفيدة.

أولاً ، لا يمكنك تدريب مفاصلك إذا كنت تعاني من أمراض معدية مزمنة أو مشاكل قلبية خطيرة. ثانيًا ، يجب ألا تبدأ التمارين البدنية خلال فترة تفاقم المرض الشديد ، عندما يكون الألم شديدًا.

ثالثًا ، من المستحيل تضمين تمارين القوة في المجمع ، مما يؤدي إلى ضرر إضافي للمفاصل المريضة. رابعا: أن تكون الدورات التدريبية منتظمة ومنهجية.

كما تعلم ، فإن التهاب المفاصل الروماتويدي يؤثر على المفاصل المختلفة - الكتفين والوركين والركبتين والقدمين ، وفي أغلب الأحيان ، كما ذكرنا سابقًا ، اليدين. لتطويرها ، أوصي بالتمارين التالية.

ضع الفرش على الطاولة بجانب بعضها البعض. عند العد "واحد إلى اثنين" اقلب راحتهما لأعلى ، عند العد "ثلاثة إلى أربعة" - راحة اليد لأسفل.
وضع البداية هو نفسه. عند العد "واحد إلى اثنين" ، ارفع يديك دون رفع أصابعك عن الطاولة ، بالعد "ثلاثة إلى أربعة" ، كأنما تتدحرج ، على العكس ، ترفع أصابعك ولا تمزق قاعدة كف، نخلة.
قم بقبض يديك في قبضة اليد ، وقم بمدها أمامك. قم أولاً بتدوير الفرشاة في اتجاه عقارب الساعة ، ثم نفس العدد من المرات في الاتجاه المعاكس.
المس كل من أصابع اليدين اليمنى واليسرى بالتبادل مع الإبهام ، واضغط على الوسادات وكأنك تمسك شيئًا ما مستديرًا.
بعد تحضير كرة تنس ناعمة ، اضغط عليها في يدك ، ثم دحرجها على سطح الطاولة ، ولفها بين راحتي يديك.
ارخي راحة يديك ، قم بتدوير اليدين عند مفصل الرسغ. الطريقة الأولى ، ثم الأخرى
ضع عصا أمامك ، وحرك أصابعك كما لو كنت تصعد ثم تنزل على الحبل.
افرك راحتي يديك كما لو كنت تشعل النار.

قم بإجراء كل تمرين حسب حالتك ، ولكن على الأقل 5-7 مرات. خلال النهار يفضل تكرار المجمع بأكمله مرتين ويفضل ثلاث مرات. سيسمى هذا الاتساق والانتظام.

المصطلحات والتعريفات

التهاب المفاصل غير المتمايز (NDA). الآفة الالتهابية لواحد أو أكثر من المفاصل ، والتي لا يمكن أن تعزى إلى أي شكل محدد من أشكال الأنف ، لأنها لا تفي بمعايير التصنيف الخاصة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA) أو أي مرض آخر.

التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر (را). مدة أقل من 12 شهرًا (منذ ظهور أعراض المرض ، وليس تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي). توسيع RA. مدة تزيد عن 12 شهرًا ، وتفي بمعايير التصنيف الخاصة بـ RA (ACR / EULAR ، 2010). مغفرة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي. عدم وجود علامات للالتهاب النشط ، ومعايير مغفرة - - FPS ، NPV ، CRP (mg /٪) و VAVR أقل من أو يساوي 1 أو SDAI أقل من 3.3 (معايير ACR / EULAR ، 2011).

مغفرة مستمرة من التهاب المفاصل الروماتويدي. مغفرة سريرية تستمر 6 أشهر أو أكثر. الأدوية المضادة للروماتيزم. الأدوية المضادة للالتهابات ذات التركيبات المختلفة والخصائص الدوائية وآليات العمل المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض الروماتيزم الأخرى.

العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات). مجموعة من الأدوية الاصطناعية ذات تأثيرات مسكنة للأعراض وخافضة للحرارة ومضادة للالتهابات مرتبطة في المقام الأول بتثبيط نشاط إنزيم الأكسدة الحلقية ، وهو إنزيم ينظم تخليق البروستاجلاندين.

الجلوكوكورتيكويدات (GC). هرمونات الستيرويد الاصطناعية ذات النشاط الطبيعي المضاد للالتهابات. جرعات منخفضة من GC. أقل من 10 ملغ / يوم من بريدنيزون (أو جرعة مكافئة من GC أخرى). جرعات عالية من GC. أكثر من 10 ملغ / يوم من بريدنيزولون (أو جرعة مكافئة من GC أخرى).

DMARDs القياسية (DMARDs). مجموعة من العقاقير الاصطناعية المضادة للالتهابات ذات الأصل الكيميائي التي تثبط الالتهاب وتطور تدمير المفاصل. المستحضرات البيولوجية المعدلة وراثيا (GEBP). مجموعة من الأدوية ذات الأصل البيولوجي ، بما في ذلك الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (خيالية ، ومتوافقة مع البشر ، وبروتينات مؤتلفة (تشمل عادةً جزء Fc من IgG البشري) التي تم الحصول عليها باستخدام طرق الهندسة الوراثية التي تكبح على وجه التحديد عملية الالتهاب المناعي وتبطئ التقدم لتدمير المفصل.

عوامل الروماتويد (RF). تتفاعل الأجسام المضادة IgM الذاتية ، التي غالبًا ما تكون IgA و IgG ، مع جزء Fc من IgG. الأجسام المضادة للبروتينات السيترولينية (ACP). الأجسام المضادة التي تتعرف على المحددات المستضدية للحمض الأميني سيترولين ، والتي تتشكل أثناء التعديل اللاحق للبروتينات ، يتم اكتشافها بشكل شائع بواسطة الأجسام المضادة للببتيد الحلقي السيترولي (ACCP) والأجسام المضادة للفيمنتين المعدل بالسيترولين (AMCV).

التفاعلات الدوائية الضارة (AR). أي حدث ضار يتطور في وقت الاستخدام السريري لمنتج طبي ولا يرتبط بآثاره العلاجية المتوقعة بوضوح. مستوى الدهون. هذا تحليل كيميائي حيوي يسمح لك بتحديد الاضطرابات في التمثيل الغذائي للدهون في الجسم ، والتي تشمل الكوليسترول ، HDL ، LDL ، VLDL ، الدهون الثلاثية ، معامل تصلب الشرايين.

غذاء

لحسن الحظ ، لا تحتاج إلى اتباع أي نظام غذائي خاص ، لكنني أوصي بتنويع القائمة. نظرًا لوجود التهاب نشط في الجسم وزيادة استهلاك الطاقة ، يجب أن تحتوي وجبات مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي على كميات كافية من الكالسيوم والبروتين وفيتامين د 3 وأحماض أوميغا 3 الدهنية.

توجد هذه المواد المساعدة غير المرئية للعين في اللحوم والحليب والجبن والأسماك والفواكه والخضروات والخضر. قلل نفسك من الأطعمة الحلوة والدهنية والنشوية. إن تناول العديد من الأدوية الأساسية يثير جهاز الغدد الصماء ، فلماذا تفرط في ذلك؟

لسوء الحظ ، يعتبر التهاب المفاصل الروماتويدي مرضًا عضالًا. لكن كبح هجومه ، ونقله إلى مرحلة مغفرة مستقرة ، هو في حدود قدرتنا تمامًا ، إذا كانت هناك رغبة ، والأهم من ذلك ، التطلع. اعتني بنفسك! فيديو "أفضل علاج لالتهاب المفاصل الروماتويدي"

علم الأوبئة

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض شائع وواحد من أشد الأمراض الالتهابية المناعية التي تصيب الإنسان ، وهو ما يحدد الأهمية الطبية والاجتماعية والاقتصادية لهذه الحالة المرضية. يتراوح انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي بين السكان البالغين في مناطق جغرافية مختلفة من العالم من 0.5 إلى 2٪.

وفقًا للإحصاءات الرسمية ، تم تسجيل حوالي 300 ألف مريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي في روسيا ، بينما وفقًا للدراسة الوبائية الروسية ، يعاني حوالي 0.61 ٪ من عامة السكان من التهاب المفاصل الروماتويدي. نسبة النساء إلى الرجال هي 3: 1. يحدث المرض في جميع الفئات العمرية ، ولكن تحدث الذروة في الفئات العمرية الأكثر قدرة - 40-55 سنة.