فعالية العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد. الإنتان. المعالجة: الأدوية ذات النشاط المضاد للهوائي

العلاج الأولي غير الكافي بالمضادات الحيوية ، والذي يُعرَّف بأنه نقص التأثير في المختبر لعامل مضاد للميكروبات ضد عامل ممرض معزول مسؤول عن تطور مرض معد ، يرتبط بزيادة المراضة والوفيات في المرضى الذين يعانون من حمى قلة العدلات أو الإنتان الشديد. لتقليل احتمالية العلاج بالمضادات الحيوية غير المناسبة ، اقترحت الدلائل الإرشادية الدولية الحديثة لعلاج الإنتان العلاج التجريبي الذي يستهدف البكتيريا سالبة الجرام ، خاصة عند الاشتباه في عدوى Pseudomonas. ومع ذلك ، يدرك مؤلفو هذه التوصية أنه "لا توجد دراسة واحدة أو تحليل تلوي أظهر بشكل مقنع نتائج إكلينيكية فائقة من العلاج المركب في مجموعة معينة من المرضى لمسببات أمراض معينة."

الأساس النظري لوصف العلاج المركب:

• زيادة احتمالية تنشيط عقار واحد على الأقل ضد العامل الممرض ؛
• الوقاية من العدوى الفائقة المستمرة ؛
• تأثير غير مضاد للجراثيم مناعي للعامل الثانوي ؛
• تعزيز العمل المضاد للميكروبات على أساس النشاط التآزري.

على عكس المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية ، والتي تمت دراستها مرارًا وتكرارًا ، لم تكن هناك تجارب عشوائية لمرضى الإنتان الحاد الذين يعانون من متلازمة النفاذية الشعرية المتزايدة وفشل الأعضاء المتعددة ، والتي قد يضعف فيها توزيع المضادات الحيوية واستقلابها.

جوهر دراسة العلاج التجريبي للإنتان

كان الهدف الرئيسي من هذه الدراسة هو مقارنة فعالية العلاج المركب مع اثنين من المضادات الحيوية واسعة الطيف موكسيفلوكساسين والميروبينيم مع العلاج أحادي الميروبينيم في فشل العديد من الأعضاء الناجم عن الإنتان.

الطريقة: أجريت دراسة جماعية عشوائية ومفتوحة ومتوازية. تم تسجيل 600 مريض يعانون من الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

استقبل العلاج الأحادي 298 شخصًا - المجموعة الأولى ، والعلاج المركب 302 - المجموعة الثانية. أجريت الدراسة في الفترة من 16 أكتوبر 2007 إلى 23 مارس 2010 في 44 وحدة عناية مركزة في ألمانيا. كان عدد المرضى الذين تم تقييمهم في مجموعة العلاج الأحادي 273 و 278 في مجموعة العلاج المركب.

في المجموعة الأولى ، تم وصف المرضى بإعطاء الميروبينيم 1 غرام في الوريد كل 8 ساعات ؛ في المجموعة الثانية ، تمت إضافة موكسيفلوكساسين 400 ملغ إلى الميروبينيم كل 24 ساعة. كانت مدة العلاج من 7 إلى 14 يومًا من التسجيل في الدراسة وحتى الخروج من وحدة العناية المركزة أو الوفاة ، أيهما حدث أولاً.

كان معيار التقييم الرئيسي هو درجة فشل الأعضاء المتعددة وفقًا لمقياس SOFA ، وهو مقياس نقطي في مرضى متلازمة الإنتان. درجة الحالة: من 0 إلى 24 نقطة ، تشير القيم الأعلى إلى فشل عضوي أكثر شدة. أيضًا ، كان معيار التقييم هو الوفيات لجميع الأسباب في اليومين 28 و 90. تمت متابعة الناجين لمدة 90 يومًا.

النتائج: من بين 551 مريضًا تم تقييمهم ، لم يكن هناك فرق معتد به إحصائيًا في متوسط ​​درجة SOFA بين المجموعات المعالجة بالميروبينيم والموكسيفلوكساسين (8.3 نقطة عند 95٪ CI ، 7.8-8.8 نقطة) والميروبينيم وحده (7.9 نقطة - 95٪ CI 7. 5-8.4 نقطة) (P = 0.36).

أيضا ، لم يكن هناك فرق معتد به إحصائيا في معدل الوفيات عند 28 و 90 يوما.

بحلول اليوم 28 ، كانت هناك 66 حالة وفاة (23.9٪ ، 95٪ CI 19.0٪ -29.4٪) في المجموعة المركبة مقارنة بـ 59 مريضًا (21.9٪ ، 95٪ CI 17.1٪ -27.4٪) في مجموعة العلاج الأحادي (P = 0.58).

بحلول اليوم 90 ، كان هناك 96 حالة وفاة (35.3٪ ، 95٪ CI 29.6٪ -41.3٪) في مجموعة العلاج المركب مقارنة بـ 84 (32.1٪ ، 95٪ CI 26.5٪ -38 ، 1٪) في مجموعة العلاج الأحادي (P = 0.43).

الاستنتاجات: في المرضى البالغين الذين يعانون من تعفن الدم الشديد ، فإن العلاج المركب مع الميروبينيم والموكسيفلوكساسين مقارنة مع الميروبينيم وحده لا يقلل من شدة فشل الأعضاء المتعددة ولا يؤثر على النتيجة.

فيديو:

تشير إحصائيات السنوات الأخيرة إلى أن معدل حدوث الإنتان ومضاعفاته لا يتناقص ، على الرغم من إدخال الأساليب الحديثة في العلاج الجراحي والمحافظ واستخدام أحدث العوامل المضادة للبكتيريا.

أظهر تحليل حدوث الإنتان في المراكز الأمريكية الكبيرة أن معدل حدوث الإنتان الشديد هو 3 حالات لكل 1000 من السكان أو 2.26 حالة لكل 100 حالة دخول إلى المستشفى. تم قبول 51.1٪ من المرضى في وحدة العناية المركزة.

نشر المركز الوطني الأمريكي للإحصاءات الصحية تحليلًا استعاديًا كبيرًا ، حيث تم تسجيل 10 ملايين حالة تعفن الدم في 500 مستشفى غير حكومي خلال فترة متابعة استمرت 22 عامًا. يمثل الإنتان 1.3٪ من جميع أسباب علاج المرضى الداخليين. زاد معدل حدوث الإنتان 3 مرات من 1979 إلى 2000 - من 83 إلى 240 حالة لكل 100.000 نسمة سنويًا.

وتجدر الإشارة إلى أنه منذ التسعينيات من القرن الماضي ، كان هناك اتجاه نحو زيادة نسبة الكائنات الدقيقة سالبة الجرام باعتبارها السبب الأكثر شيوعًا للإنتان.

في السابق ، كان يعتقد أن تعفن الدم يمثل مشكلة بشكل رئيسي في المستشفيات الجراحية. لكن انتشار التهابات المستشفيات ، واستخدام الأساليب الغازية للبحث ومراقبة حالة المريض ، وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من حالات نقص المناعة ، والاستخدام الواسع النطاق لتثبيط الخلايا ومثبطات المناعة ، أدى إلى زيادة عدد الأمراض المختلطة. إلى زيادة حدوث الإنتان في مرضى الأقسام غير الجراحية.

لا تسمح النظريات الحديثة الحالية لتطوير عملية الصرف الصحي بالكشف عن التنوع الكامل لطبيعة وآليات تطوير هذه العملية. في الوقت نفسه ، يكملون فهمنا لهذه العملية السريرية والممرضة المعقدة.

النهج التقليدي لمشكلة الإنتان من وجهة نظر علم العدوى هو البيانات التي قدمها V.G. Bochoroshvili. تحت تعفن الدم فهم مرض معدي مستقل تصنيفياً ، يتميز بمجموعة متنوعة من العوامل المسببة ، يتجلى في تجرثم الدم ودورة خبيثة (لا حلقية) بسبب كبت المناعة. تعد الطبيعة غير الدورية لمسار المرض أحد العوامل المحددة ، لأن تحدث معظم الأمراض المعدية "التقليدية" (حمى التيفوئيد ، الحمى المالطية ، داء البريميات ، التيفوس وغيرها) مع تجرثم الدم ، ولكنها ليست تعفن الدم ولها مسار دوري مع الشفاء اللاحق.

وفقًا لـ A.V. يتميز Zinzerling ، تعفن الدم بعلامات سريرية وسريرية وتشريحية مميزة عامة وخاصة ، أي وجود تجرثم الدم وتسمم الدم وتسمم الدم وبوابة الدخول وتعميم العدوى.

لطالما كان تفاعل الكائنات الدقيقة والكائنات الحية جانبًا مركزيًا في نظرية الإنتان. لذلك ، يتميز الإنتان بمجموعة متنوعة من العوامل الميكروبيولوجية ، والتي تمثل في معظم الحالات ممثلين للنباتات الاختيارية للتجاويف المفتوحة لجسم الإنسان. في الوقت نفسه ، لا تختلف تجرثم الدم في تعفن الدم عن تلك الموجودة في الأمراض المعدية "الكلاسيكية". لم يتم إثبات أن العوامل المسببة للإنتان لها خصائص خبيثة خاصة. في الغالب هم ممثلو النباتات الاختيارية لجسم الإنسان ، لذلك ليس لديهم مناعة واضحة. وهذا ما يفسر حدة الدورة السريرية للإنتان ووفياتها.

منذ عام 1992 ، تم اعتبار الإنتان مرتبطًا ارتباطًا وثيقًا بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) - وهو رد فعل غير محدد للجهاز المناعي تجاه عامل معدي أو ضرر (Bone RC ، 1992). وبالتالي ، فإن SIRS هي حالة مرضية ناجمة عن أحد أشكال العدوى الجراحية و / أو تلف الأنسجة ذي الطبيعة غير المعدية (الصدمة ، التهاب البنكرياس ، الحروق ، نقص التروية أو تلف أنسجة المناعة الذاتية ، إلخ). تم اقتراح هذا المفهوم من قبل الكلية الأمريكية لأطباء الرئة وجمعية أخصائيي الطب الحرج (ACCP / SCCM) ، مما أدى إلى مراجعة كبيرة لمفهوم التسبب في المرض والعيادة والعلاج والوقاية من الإنتان ومضاعفاته. يتميز SIRS بوجود أكثر من واحد من السمات السريرية الأربعة التالية المميزة للالتهاب: ارتفاع الحرارة ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام دقات القلب ، تغيرات في مخطط الدم (زيادة عدد الكريات البيضاء / قلة الكريات البيض) .

يمكن أن تحدث العلامات السريرية المذكورة أعلاه مع تعفن الدم ، ولكن وجود تركيز معدي في الأنسجة أو الأعضاء أمر إلزامي.

وبالتالي ، فإن التصنيف الحالي للإنتان يعتمد على معايير التشخيص المقترحة في مؤتمر إجماع ACCP / SCCM.

الالتهاب الموضعي ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، وفشل الأعضاء المتعددة هي روابط في نفس السلسلة في استجابة الجسم للالتهاب ، ونتيجة لذلك ، تعميم العدوى الميكروبية. يشكل الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية جزءًا أساسيًا من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم لعامل معدي ، ونتيجة لتطور الالتهاب الجهازي هو حدوث خلل في الأنظمة والأعضاء.

المفهوم الحديث للإنتان المستند إلى SIRS ليس مطلقًا وينتقده العديد من العلماء المحليين والغربيين. لا يزال الجدل الدائر حول التعريف السريري لـ SIRS وعلاقته بالعملية المعدية وخصوصية تعفن الدم يثير مسألة التشخيص البكتريولوجي ، والذي يعد في كثير من الحالات عاملاً حاسمًا في تأكيد الطبيعة المعدية للعملية المرضية.

تجرثم الدم هو أحد مظاهر تعفن الدم المهمة ، ولكن ليس إلزاميًا ، نظرًا لأن دورية ظهوره ممكنة ، خاصة في حالات المسار الطويل للمرض. لا ينبغي أن يؤثر عدم وجود تجرثم الدم المؤكد على التشخيص في ظل وجود المعايير السريرية المذكورة أعلاه للإنتان ، وهو أمر مهم للطبيب المعالج عند اتخاذ قرار بشأن مقدار العلاج. حتى مع الالتزام الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة للتشخيص في المرضى الذين يعانون من أشد حالات تعفن الدم ، فإن تواتر النتائج الإيجابية ، كقاعدة عامة ، لا يتجاوز 40-45٪.

يجب اعتبار الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم دون تأكيد سريري ومختبري لـ SIRS بمثابة تجرثم الدم العابر ، والذي يمكن أن يحدث مع داء السلمونيلات ، وداء اليرسينيا ، وعدد من الالتهابات المعوية الأخرى. تجرثم الدم المرتفع والمطول ، علامات تعميم العملية المعدية لها أهمية سريرية كبيرة في تشخيص الإنتان.

يعد اكتشاف العامل الممرض حجة مهمة لصالح تشخيص تعفن الدم للأسباب التالية:

- دليل على آلية لتطوير تعفن الدم (على سبيل المثال ، العدوى المرتبطة بالقسطرة ، وتسمم البول ، وتعفن الدم النسائية) ؛

- تأكيد التشخيص وتحديد مسببات العملية المعدية ؛

- الأساس المنطقي لاختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية ؛

- تقييم فعالية العلاج.

النتيجة الإيجابية لثقافة الدم من أجل العقم هي أكثر طرق البحث إفادة بالمعلومات. يجب إجراء ثقافات الدم مرتين على الأقل في اليوم (خلال 3-5 أيام) ، في أقرب وقت ممكن بعد بدء ارتفاع درجة الحرارة أو قبل ساعة واحدة من إدخال المضادات الحيوية. لزيادة احتمالية عزل العامل الممرض ، يمكن إجراء 2-4 تطعيمات متتالية بفاصل 20 دقيقة. يقلل العلاج المضاد للبكتيريا بشكل حاد من إمكانية عزل العامل الممرض ، لكنه لا يستبعد النتيجة الإيجابية لثقافة الدم من أجل العقم.

لا يزال دور تفاعل البلمرة المتسلسل في تشخيص تجرثم الدم وتفسير النتائج التي تم الحصول عليها غير واضح للتطبيق العملي.

النتائج السلبية لثقافة الدم لا تستبعد الإنتان. في مثل هذه الحالات ، من الضروري أخذ مادة للفحص الميكروبيولوجي من المصدر المزعوم للعدوى (السائل النخاعي ، والبول ، وزرع البلغم ، والإفرازات من الجرح ، وما إلى ذلك). عند البحث عن بؤرة للعدوى ، من الضروري تذكر الانتقال المحتمل للنباتات الدقيقة الانتهازية من الأمعاء على خلفية انخفاض المقاومة المحلية في جدار الأمعاء - اضطرابات الدورة الدموية ، والتهاب مزمن مع تثبيط المناعة العام.

عند إجراء تشخيص "تعفن الدم" ، من الضروري مراعاة العلامات التالية التي تشير إلى تعميم العدوى:

- الكشف عن الكريات البيض في سوائل الجسم التي عادة ما تكون عقيمة (الجنبي ، السائل النخاعي ، إلخ) ؛

- ثقب في عضو مجوف ؛

- علامات شعاعية للالتهاب الرئوي ، وجود بصاق صديدي.

- المتلازمات السريرية التي يوجد فيها احتمال كبير لحدوث عملية معدية ؛

- حمى مصحوبة بتسمم شديد ، من المحتمل أن يكون ذا طبيعة بكتيرية ؛

- تضخم الكبد و الطحال.

- وجود التهاب العقد اللمفية الموضعي في موقع بوابات الدخول المحتملة للعدوى ؛

- تعدد الكائنات في الآفة (الالتهاب الرئوي والتهاب السحايا والتهاب الحويضة والكلية) ؛

- طفح جلدي (طفح جلدي متعدد الأشكال ، مزيج متكرر من العناصر الالتهابية والنزفية) ؛

- علامات مدينة دبي للإنترنت ، إلخ.

علاج الإنتانيهدف إلى القضاء على بؤرة العدوى ، والحفاظ على ديناميكا الدم والتنفس ، وتصحيح اضطرابات التوازن. يعد علاج الإنتان مهمة معقدة تتطلب نهجًا متعدد التخصصات ، والذي يتضمن التنضير الجراحي لبؤرة العدوى ، وتعيين مسببات مناسبة للعلاج المضاد للبكتيريا ، واستخدام طرق العناية المركزة والوقاية من المضاعفات.

بالنظر إلى حقيقة أن بداية تطور الإنتان مرتبطة بتكاثر الكائنات الحية الدقيقة وتداولها ، وأن التأكيد المسببات يتطلب وقتًا معينًا ، يواجه الطبيب المعالج مسألة اختيار دواء مناسب مضاد للبكتيريا (ABD) للعلاج التجريبي ومعايير تقييم فعالية العلاج.

وفقًا للدراسات بأثر رجعي ، فإن الإدارة المبكرة للعلاج الفعال بالمضادات الحيوية مرتبطة بانخفاض معدل الوفيات في علاج تعفن الدم غير المصحوب بمضاعفات. لذلك ، فإن النقطة المهمة في اختيار المضادات الحيوية للعلاج التجريبي للإنتان هي:

- المسببات المزعومة للعملية ؛

- طيف عمل الدواء ؛

- طريقة وخصائص الجرعات ؛

- الملف الشخصي الأمني.

من الممكن اقتراح طبيعة البكتيريا التي تسببت في SIRS بناءً على توطين التركيز الأساسي للعدوى (الجدول 2).

وهكذا ، حتى قبل الحصول على نتائج البكتريولوجية ، مع التركيز على التركيز المزعوم للعدوى البكتيرية ، يمكن للمرء اختيار مخطط فعال للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية. يوصى بإجراء مراقبة ميكروبيولوجية للنباتات الدقيقة المصنفة في كل عيادة ، مما يجعل من الممكن وضع "جواز سفر ميكروبيولوجي للمستشفى". يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند وصف ABP.

يجب أن تؤخذ في الاعتبار البيانات الوبائية المحلية حول بنية مسببات الأمراض وحساسيتها لـ ABP ، والتي يمكن أن تكون الأساس لإنشاء بروتوكولات محلية للعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية.

في العلاج التجريبي للإنتان ، غالبًا ما يتم استخدام مزيج من اثنين من المضادات الحيوية. الحجج المؤيدة لوصف العلاج المركب هي:

- عدم القدرة على التفريق بين مسببات العدوى موجبة الجرام أو سالبة الجرام وفقًا للصورة السريرية ؛

- احتمالية عالية من المسببات الجراثيم للإنتان ؛

- خطر الإصابة بمقاومة أحد المضادات الحيوية.

مع استمرار الفعالية السريرية ، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية مع بدء الأدوية الموصوفة تجريبياً. في حالة عدم وجود تأثير سريري في غضون 48-72 ساعة ، يجب استبدال المضادات الحيوية مع مراعاة نتائج الدراسة الميكروبيولوجية أو ، في حالة عدم وجودها ، الأدوية التي تسد الفجوات في نشاط بدء المضادات الحيوية ، مع مراعاة المقاومة المحتملة لمسببات الأمراض.

في حالة الإنتان ، يجب إعطاء ABP عن طريق الوريد فقط ، واختيار الجرعات القصوى وأنظمة الجرعات وفقًا لمستوى تصفية الكرياتينين. تقييد استخدام الأدوية عن طريق الفم والعضل هو انتهاك محتمل للامتصاص في الجهاز الهضمي وانتهاك دوران الأوعية الدقيقة والتدفق الليمفاوي في العضلات. يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي.

يواجه علاج ABP التحديات التالية:

- لتحقيق تراجع مستدام للتغيرات الالتهابية في بؤرة العدوى الأولية ؛

- إثبات اختفاء تجرثم الدم وعدم وجود بؤر معدية جديدة ؛

- يوقف تفاعل الالتهاب الجهازي.

ولكن حتى مع التحسن السريع جدًا في الرفاهية والحصول على الديناميكيات السريرية والمخبرية الإيجابية الضرورية (3-5 أيام على الأقل من درجة الحرارة العادية) ، يجب أن تكون المدة القياسية للعلاج 10-14 يومًا على الأقل ، مع مراعاة استعادة المعلمات المختبرية. مطلوب علاج أطول بالمضادات الحيوية للإنتان العنقودي مع تجرثم الدم (خاصة التي تسببها سلالات MRSA) وتوطين التركيز الإنتاني في العظام والشغاف والرئتين.

إن استخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع مثبطات بيتا لاكتاماز معقول في علاج الإنتان.

فعالية عالية هي مزيج من سيفوبيرازون و sulbactam - سيفوسولبين. سيفوبيرازون فعال ضد الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية إيجابية الجرام وسالبة الجرام (الجدول 3). Sulbactam هو مثبط لا رجعة فيه لبيتا لاكتامازات ، والتي تفرز بواسطة الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية بيتا لاكتام. يمنع تدمير البنسلين والسيفالوسبورين بواسطة بيتا لاكتامازات. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط sulbactam ببروتينات ربط البنسلين ، ويظهر التآزر عند استخدامه في وقت واحد مع البنسلين والسيفالوسبورين.

وهكذا ، فإن الجمع بين sulbactam و cefoperazone يجعل من الممكن تحقيق تأثير مضاد للميكروبات تآزري ضد الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للسيفوبيرازون ، مما يقلل من الحد الأدنى للتركيز المثبط بمقدار 4 مرات لهذه البكتيريا ويزيد من فعالية العلاج.

تظهر بيانات عدد من الدراسات أن 80-90٪ من سلالات الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من مرضى الإنتان حساسة لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ، بما في ذلك السلالات. أ. بومانيو ص. الزنجارية. إن استخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ليس أدنى من الكاربابينيمات من حيث الفعالية السريرية ويمكن أن يكون بديلاً عن التركيبة المستخدمة بشكل متكرر من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات.

تم إثبات فعالية سريرية وميكروبيولوجية عالية في علاج الإنتان (تصل إلى 95٪) الناجم عن سلالات مقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الدقيقة سالبة الجرام وإيجابية الجرام.

وبالتالي ، فإن نطاق النشاط المضاد للبكتيريا من سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ضد مسببات الأمراض اللاهوائية يسمح لنا بالتوصية بهذا الدواء في علاج الإنتان البطني والجراحي وأمراض النساء.

تظهر الفعالية السريرية في علاج المضاعفات المعدية باستخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) في مجموعة من المرضى المصابين بالحروق وأمراض الأورام.

يعد التعيين المبكر للعلاج الفعال موجهًا للسبب عاملاً مهمًا في علاج تعفن الدم وغالبًا ما يقرر مصير المريض. في كثير من الحالات ، لا يملك الطبيب المعالج وقتًا احتياطيًا لاختيار المضادات الحيوية ، ويرجع ذلك إلى شدة المسار السريري للإنتان ، لذلك هناك حاجة إلى العامل المضاد للبكتيريا الأكثر فاعلية مع أوسع طيف ممكن من الإجراءات المضادة للبكتيريا. بالنظر إلى الطيف الواسع من النشاط المضاد للميكروبات ، وإمكانية الاستخدام في الوريد ، والحركية الدوائية الجيدة والديناميكا الدوائية لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ، يمكن التوصية بهذا الدواء المضاد للبكتيريا باعتباره السطر الأول من العلاج التجريبي لعلاج الإنتان.

وبالتالي ، مع الأخذ في الاعتبار الفعالية السريرية العالية الموضحة في عدد من الدراسات السريرية ، فإن السلامة الدوائية الجيدة ، قد يكون سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) هو الدواء المفضل في علاج الإنتان حتى يتم الحصول على تأكيد جرثومي.

للاقتباس: Rudnov V.A. الخوارزميات الحديثة للعلاج المضاد للبكتيريا للإنتان // قبل الميلاد. 2004. رقم 24. س 1354

ترتبط الحاجة إلى تنظيم أوضح للعلاج بالمضادات الحيوية (ABT) للإنتان بعدة ظروف: - مخاطر عالية لتطوير نتيجة غير مواتية مع اختيار غير مناسب للدواء ؛ - اتخاذ القرار تحت ضغط الوقت ؛ - منتشر في نظام واجب العناية المركزة ومستويات مختلفة من تدريب الأطباء في مجال علاج العدوى ؛ - وجود أدلة من الدراسات الوبائية الدوائية تشير إلى وجود أخطاء ووصف غير عقلاني للمضادات الحيوية. في السنوات الأخيرة ، من أجل التغلب على أوجه القصور الملحوظة وتحسين النهج لمعالجة هذه العملية المرضية ، ظهر عدد من التوصيات والمبادئ التوجيهية الدولية والمحلية. على عكس الأقسام الأخرى من العلاج الدوائي للإنتان ، فإن معظم أحكام ABT لا تستند إلى أدلة عالية المستوى ، ولكنها توصيات خبراء. هذا الموقف ليس نقصًا في تنظيم البحث ، ولكنه يعكس مدى تعقيد الإنتان كعملية مرضية ، وخصائص المضادات الحيوية كعوامل دوائية ، بعدة طرق. من أجل تحسين الإدراك وتسريع إدخال الأساليب الحديثة لـ ABT للإنتان في الممارسة السريرية ، اعتبرنا أنه من الضروري تحديد عدد من الأحكام الرئيسية في هذا المنشور. حان الوقت لبدء العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لإرشادات إجماع حملة Surviving Sepsis الحالية ، والتي جمعت 11 جمعية دولية من مختلف التخصصات الطبية ، يجب أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد في غضون الساعة الأولى بعد التشخيص وأخذ المواد للفحص الجرثومي. تستند هذه التوصية إلى دراسات استباقية وأثر رجعي التي أظهرت معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ في حالة الاختيار غير المناسب لنظام ABT الأولي أو مع البدء المتأخر في العلاج في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم وتجرثم الدم ، بالإضافة إلى التهاب رئوي حاد في المستشفيات والالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع . يمكن إجراء تفسير سريع لشدة العدوى باستخدام معايير تشخيص ACCP / SCCM للإنتان ، ومعايير اختلال وظائف الأعضاء (SOFA ، و MODS ، و Baue وآخرون) ، و / أو اختبار البروكالسيتونين السريع ، وهو أعلى من 2 نانوغرام / مل ، عادة ، يتوافق مع تعفن الدم مع خلل في الجهاز (الجدول 1). خوارزميات لاختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية لاختيار نظام ABT التجريبي الأمثل ، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار توطين التركيز الأساسي ، ومكان حدوث الإنتان (مكتسب من المجتمع ، مكتسب من المستشفى ، مكتسب من المستشفى في وحدة العناية المركزة) ، مستوى مقاومة مسببات الأمراض من عدوى المستشفيات (HI) للمضادات الحيوية في قسم معين ، ووجود / عدم تجرثم الدم. حتى الآن ، في معظم المراكز الطبية الكبيرة متعددة التكافؤ ، كان تواتر تعفن الدم موجب الجرام (Gr +) وسالب الجرام (Gr-) متساويًا تقريبًا. حدث هذا نتيجة الدور المتزايد في علم الأمراض للبكتيريا مثل Streptococcus spp. و Staphylococcus و Enterococcus spp. أدى تغلغل العلاج وزيادة عدد الأشخاص الذين يعانون من انخفاض الحماية المضادة للعدوى إلى زيادة نسبة العدوى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية ، وخاصة S. البشروية. بين السكان من أنواع مختلفة من العوامل المسببة للإنتان العنقوديات ، لوحظ زيادة مطردة في سلالات مقاومة الميثيسيلين (أوكساسيلين). يترافق اختفاء الدور المهيمن للكائنات الدقيقة سالبة الجرام مع تغيرات في التركيب المسبب للمرض داخل هذه المجموعة. هل زاد تواتر الإنتان الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام غير المخمرة (Pseudomonas aeruginosa و Acinetobacter spp.) وكذلك منتجي الالتهاب الرئوي Klebsiella؟ لاكتاماز ممتد الطيف (ESBL) ، وفي بعض المستشفيات ، Enterobacter cloacae. كقاعدة عامة ، تعمل هذه الكائنات الدقيقة كعوامل مسببة للإنتان في المستشفيات في مرضى وحدة العناية المركزة. ترتبط الزيادة في أهميتها في تطور العدوى الشديدة بزيادة نسبة المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية طويلة المدى والاستخدام الواسع النطاق للجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات في الممارسة السريرية. أدت زيادة متوسط ​​العمر المتوقع في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، وشعبية أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية ، والأدوية الجديدة فائقة الطيف إلى ظهور ميكروبات نادرة للغاية في علم الأمراض ، مثل Enterococcus faecium ، Stenothrophomonas maltophilia ، C hryseobacterium spp. بشكل عام ، التركيب المسبب لمسببات الأمراض المزمنة ومستوى مقاومتها لـ ABP في مختلف المستشفيات والأقسام (خاصة في وحدة العناية المركزة) له وجهه الخاص. لذلك ، فإن بناء خوارزمية ABT ، مع مراعاة مسببات وخصائص مقاومة العوامل المضادة للبكتيريا ، هو الأسلوب الأمثل. ومع ذلك ، لسوء الحظ ، لا يزال وجود قواعد بيانات حقيقية في مرافق الرعاية الصحية ، بناءً على دراسات ميكروبيولوجية جيدة التنظيم ، استثناءً أكثر من كونه نظامًا. في الوضع الحالي ، لا يزال يتعين التوصية بالتركيز على نتائج الدراسات الوطنية متعددة المراكز. العلاقة بين توطين بؤرة العدوى وطبيعة البكتيريا الدقيقة التي تؤدي إلى العملية الالتهابية المعدية ، ومكان تطورها موضحة في الجدول 2. المنظور الإلزامي لتقييم حالة المريض هو وجود / عدم وجود عوامل خطر للوفاة في المريض المصاب بالإنتان. يُفهم عامل الخطر للوفاة على أنه أي خاصية سريرية ومخبرية (سمة من سمات حالة المريض) ، وهو عامل مهم إحصائيًا مستقلًا يزيد من خطر تطوير نتيجة غير مواتية. في هذا الصدد ، فإن الأهم هو: توطين التركيز المعدي ، وصدمة وشدة PON ، ومكان حدوث تعفن الدم (مستشفى ، مكتسب من المجتمع) ، وخصائص تجرثم الدم (الأولية ، والثانوية ، والجنس أو نوع من العوامل الممرضة). تم الحصول على هذه البيانات من كل من دراسة الدراسات الأتراب والتحليلات اللاحقة لعدد كبير من التجارب ذات الشواهد التي تقيم فعالية الأدوية الفردية في الإنتان. على وجه الخصوص ، لقد ثبت أن توطين التركيز المعدي في تجويف البطن والرئتين يكون مصحوبًا بمعدل وفيات أعلى مما لو كان موجودًا في المسالك البولية أو الجلد والأنسجة الرخوة ذات القيم المتطابقة لمؤشرات الشدة من حالة المريض. يتجاوز معدل الوفيات في تجرثم الدم الثانوي مثيله في الإنتان الأولي والإنتان المرتبط بالقسطرة. ومعدل البقاء على قيد الحياة للإنتان سالب الجرام مع تجرثم الدم أقل من تعفن الدم موجب الجرام. بالإضافة إلى ذلك ، تقل فرص البقاء على قيد الحياة لدى المرضى المسنين وكبار السن ، وكذلك لدى الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة مصاحبة لا تعوض (كد ، قصور القلب المزمن ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ، داء السكري). بشكل عام ، يتم عرض خوارزميات اختيار نظام ABT للإنتان من المواضع المشار إليها في الجداول 3-4. يرجع التقسيم الفرعي لـ ABT ، اعتمادًا على خطر تطوير نتيجة سلبية في الإنتان المكتسب من المجتمع ، إلى الرغبة في تقليل احتمالية حدوث خطأ في اختيار الدواء والقضاء بشكل أسرع على العامل الممرض في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. بالإضافة إلى ذلك ، فيما يتعلق بأنظمة الاختيار المشار إليها ، هناك الآن ممارسة إكلينيكية واسعة النطاق ، وفوج منفصل ودراسات مضبوطة ، مما يشير إلى فعاليتها العالية في الإنتان. في الوقت نفسه ، مع الأخذ في الاعتبار الاتجاه الواضح نحو زيادة مقاومة Pseudomonas aeruginosa للكاربابينيمات ، ينبغي أن يكون استخدامها في علاج الإنتان المكتسب من المجتمع في الأقسام ذات الانتشار المرتفع للـ GI ومقاومتها لهذه الكائنات الحية الدقيقة. محدود. أظهر تحليل استخدام الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) ، الذي ظهر في ترسانة المتخصصين المحليين في السنوات الأخيرة ، ميزتهم من حيث الحد من الخطر النسبي للوفاة مقارنة بالجيل 2-3 من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الماكروليدات. بسبب نقص الفوائد السريرية وزيادة كبيرة في خطر السمية الكلوية ، فمن الضروري التخلي عن الإضافة الروتينية للأمينوغليكوزيدات إلى؟ -لاكتام ABP في كل من العلاج التجريبي والموجه في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم (الجدول 4). في المجموعة العامة للمرضى ، لم تكن هناك فروق في وتيرة تطور مقاومة ABP ، وكذلك الاستعمار البكتيري أو الفطري والعدوى. بينما تبين أن السمية الكلوية مع ABT مجتمعة أعلى بشكل ملحوظ من الناحية الإحصائية ، كان مؤشر الخطر النسبي RR = 0.36 (0.28-0.47). ماذا يمكن أن يكون سبب هذا التناقض بين النتائج التي تم الحصول عليها في التجربة والممارسة السريرية الحقيقية؟ يتميز هرمون AMH بحجم كبير من التوزيع في الجسم ، مما يؤدي إلى انخفاض التركيز في الأنسجة ، على وجه الخصوص ، في الرئتين. على ما يبدو ، في ظل هذه الظروف ، لا يصل محتواها في الأنسجة إلى الحد الأدنى من التركيزات المثبطة (MICs) اللازمة للقضاء على البكتيريا. ربما يرتبط هذا الظرف أيضًا بعدم وجود دليل على تثبيط تطور مقاومة مسببات الأمراض لـ ABP عند إضافة AMH إلى نظام العلاج. علاوة على ذلك ، أدى الاستخدام الواسع النطاق غير المبرر لـ AMHs إلى زيادة المقاومة لها في مسببات الأمراض الرئيسية لعدوى المستشفيات في وحدة العناية المركزة. منطق التركيز على عوامل الخطر للوفاة عند اختيار نظام ABT لا يمكن أن يمتد بالكامل إلى الإنتان في المستشفى بسبب الأولوية العليا للوضع مع المستوى المحلي لحساسية مسببات الأمراض الرئيسية لـ ABP. هو الذي يجب أن يقرر الاختيار بين الأدوية من مجموعات مختلفة أو داخل واحدة منها. نظرًا للزيادة الكبيرة جدًا في مقاومة مسببات الأمراض المزمنة ، فقد تقلص نطاق الأدوية التي يحتمل أن تكون فعالة بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة. مع الأخذ في الاعتبار نتائج الدراسات متعددة المراكز في روسيا ، يمكن استنتاج أن العلاج التجريبي الأكثر موثوقية للإنتان في المستشفيات يمكن أن يرتبط بمجموعة ضيقة إلى حد ما من الأدوية - carbapenems و cefepime. إن وصف سيبروفلوكساسين دون معرفة خصائص المقاومة في قسم معين يرتبط بخطر الفشل. سيكون هناك ما يبرر إضافة الفانكومايسين أو لينزوليد للإنتان الوعائي (AS) أو الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VAP) في الأجنحة ذات الانتشار المرتفع لجرثومة MRSA أو في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات. يتأثر التركيب المسبب لـ AS بعدة عوامل: مدة القسطرة ، موقع القسطرة (الوريد الأجوف العلوي أو الوريد الفخذي) ، العلاج بالمضادات الحيوية ، انتشار MRSA أو MRSE في وحدة العناية المركزة الخاصة. مع القسطرة لأكثر من 10 أيام و / أو العثور على قسطرة في الوريد الفخذي ، يزداد خطر الإصابة بالتهاب الفقار اللاصق المرتبط بـ P. aeruginosa ، Enterococcus spp. و MRSA. إذا ارتبطت هذه العوامل بحالة المريض الشديدة (الصدمة ، MOF) ، فإن العلاج التجريبي في شكل إيميبينيم (Tienam) + فانكومايسين أو لينزوليد يبدو معقولاً. نؤكد أنه نتيجة لتحليل السكان الفرعية ، تم إنشاء فعالية إكلينيكية متطابقة للعلاج الأحادي؟ - اللاكتام وتوليفاتها مع الأمينوغليكوزيدات ، بما في ذلك الإنتان المرتبط بـ P. aeruginosa (الجدول 5). احتمالات إجراء نظام خفض تصعيد العلاج بالمضادات الحيوية في حالة تعفن الدم والصدمة الإنتانية ، يعتبر تثبيت ديناميكا الدم ، وانحدار SVR واختلال وظائف الأعضاء ، رهناً بتحديد موثوق للعامل الممرض وطبيعة حساسيته لـ ABP ، شروطًا مسبقة ضرورية للنظر في إمكانية من التحول إلى طيف أضيق ABP بعد 3-4 أيام في البداية بدءًا من carbapenems أو مع مجموعة من المضادات الحيوية ، متداخلة مع طيف مسببات الأمراض المحتملة. إن التحول إلى مضاد حيوي ذي نطاق أضيق من الإجراءات بناءً على نتائج البحوث البكتريولوجية له ما يبرره من وجهة نظر التحكم في مقاومة مسببات الأمراض المسببة للمشكلة وتوفير الموارد المادية. تم تأكيد فعالية وسلامة هذه الاستراتيجية مؤخرًا في التجارب المستقبلية ذات الشواهد في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم المكتسب من المستشفى مما يعقد الالتهاب الرئوي. تشهد الخصائص التالية على الشدة الأولية للإنتان: كان 44٪ من المرضى في حالة صدمة ، و 83.5٪ يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية. في هذه الحالة ، تم استخدام imipenem كنظام بداية. المتطلبات الأساسية لاستراتيجية خفض التصعيد لاستخدام ABP هي موثوقية البيانات المختبرية وغياب تجرثم الدم المرتبط بـ K. الالتهاب الرئوي ، Acinetobacter spp. ، Enterobacter spp. الحقيقة هي أنه فيما يتعلق بالعدوى الشديدة من توطين مختلف مع تجرثم الدم الناجم عن هذه الكائنات الدقيقة ، هناك دراسات تظهر نتائجها معدل بقاء أعلى بكثير مع العلاج بالإيميبينيم مقارنة بالجيل الرابع من السيفالوسبورينات مع حساسية تجاههم "في المختبر". لذلك ، من المستحيل تقليل التصعيد عند البدء بالكاربابينيمات في هذه الحالات السريرية. علاوة على ذلك ، فإن الانتقال إلى هذه الفئة من ABP له ما يبرره في غياب التأثير السريري والعلاج الأولي بالسيفالوسبورينات. طريق إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا تقلص بشكل كبير امتصاص الأدوية في مرضى الإنتان مع الحقن العضلي بسبب ضعف الدورة الدموية الطرفية ، الحماض الأيضي ، الحركة المحدودة ، وانخفاض قوة العضلات. علاوة على ذلك ، هناك زيادة في حجم توزيع الأدوية أثناء فرط السوائل والعلاج بالتسريب النشط طويل الأمد. نتيجة لعمل هذه العوامل ، ينخفض ​​تركيز المضادات الحيوية في بؤرة الالتهاب المعدي. في هذا الصدد ، في حالة تعفن الدم ، يجب استخدام الطريق الوريدي فقط لإعطاء ABP. نظام الجرعات إن تطور الإنتان الشديد ، كقاعدة عامة ، يقترن بخلل في الكلى (غالبًا الكبد) ويتطلب موقفًا أكثر دقة تجاه نظام جرعات ABP. في حالة التغير السريع ، يكون التحكم الديناميكي في مستوى تصفية الكرياتينين مفيدًا ، مما يجعل من الممكن إجراء الحساب الصحيح لجرعات ABP في نقطة زمنية محددة. يتطلب استخدام الجرعات القصوى الممكنة تعفن الدم الناجم عن Pseudomonas aeruginosa. مبيد للجراثيم؟ - تعتمد المضادات الحيوية اللاكتام على الوقت الذي يتجاوز فيه تركيز الدواء في الدم / الأنسجة MIC (التركيز المثبط الأدنى) فيما يتعلق بمسببات الإنتان. من هذه المواضع ، تظهر ميزة معينة عندما يتم إعطاؤها على شكل تسريب وريدي مستمر بعد جرعة التحميل الأولى في شكل بلعة. هذا النهج له ما يبرره في المقام الأول في تعفن الدم في المستشفيات المرتبط بالكائنات الدقيقة المسببة للمشاكل ، والتي تتميز بمستوى أعلى من كثافة المعادن بالعظام (K. الالتهاب الرئوي ، Acinetobacter spp. ، P. aeruginosa). يتطلب استخدام الجرعات القصوى الممكنة من المضادات الحيوية تعفن الدم الناجم عن Pseudomonas aeruginosa. مدة العلاج بالمضادات الحيوية في الوقت الحاضر ، في ضوء اعتبار الإنتان على أنه تفاعل التهابي جهازي (SIR) من أصل معدي وتراكم البيانات السريرية ، يجب مراجعة مدة العلاج بالمضادات الحيوية للعديد من أشكاله السريرية من أجل تقليلها. يجب التعرف على التوصيات التي عفا عليها الزمن لإجراء ABT حتى التطبيع الكامل لدرجة حرارة الجسم أو عدد الكريات البيض في الدم ، أو اقتراح فترة لا تقل عن 10-14 يومًا. يبدو أن مدة ABT في كثير من الحالات يمكن أن تقتصر على 7-10 أيام. بادئ ذي بدء ، هذا ينطبق على المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الجراحي الذين خضعوا للصرف الصحي الجذري لتركيز العدوى. يجب أن يعتمد اتخاذ القرار الفردي على البيانات السريرية والفعالة التي تشير إلى تراجع علامات الالتهاب في التركيز الأساسي ، وتخفيف متلازمة الالتهاب الجهازي ، وعدم وجود علامات على العدوى. في حالات الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، يمكن أن يكون التقييم الكمي الديناميكي للعوامل الممرضة في الجهاز التنفسي السفلي مفيدًا للغاية. إن عدم وجود تأثير من النظام المختار على النحو الأمثل في تعفن الدم المكتسب من المجتمع هو ، أولاً وقبل كل شيء ، الأساس لمراجعة التكتيكات الجراحية والبحث عن بؤر غير مصححة للعدوى أو النظر في مصادر بديلة للحفاظ على SVR. في حالة الإنتان في المستشفى ، بالإضافة إلى ما سبق ، يجب إيلاء اهتمام خاص لإعادة تحليل التشخيص الميكروبيولوجي في جانب "الاستعمار - العدوى" والاستنتاج حول طبيعة الحساسية لـ ABP.

المؤلفات
1. إبراهيم E.H. ، شيرمان G. ، وارد S. وآخرون. الصدر 2000 118: 146-155.
2. Leibovici L. ، Shraga I. ، Drucker M. et al. J انترن ميد 199 ؛ 244: 379-386.
3. Rudnov V.A. ، Lozhkin S.N. ، Galeev F.S. الخ. ميكروبيو السريرية-
العلاج الكيميائي لوجي ومضادات الميكروبات 2003 ؛ 5 ، عدد 2: 144-152.
4. Bochud P.Y.، Glauser MP، Calandra T. Intensive Care Med. 2001 ؛
27 (ملحق 1): 33-48.
5. Dellinger R.P. ، Carlet J.M. ، Masur H. et al. Suviving الإنتان
إرشادات الحملة لإدارة الإنتان والصدمة الإنتانية. كريت
كير ميد 2004 32.4: 858-873.
6. تعفن الدم في بداية القرن الحادي والعشرين ، التصنيف والتشخيص السريري
المفهوم والعلاج. التشخيص الباثولوجي والتشريحي: عملي
إدارة skoe.-M: دار النشر NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS ،
2004. -130 ص.
7. Sidorenko S.V.، Strachunsky L.S.، Akhmetova L.I. إلخ. المضادات الحيوية
و chemother. 1999 ؛ 44: 7-16.
8. Strachunsky L.S.، Reshedko GK، Eidelstein M.V. إلخ السريرية
سكاي ميكروبيولوجي والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003 ؛ 5 ، عدد 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S.، Reshedko G.K.، Stetsyuk O.U. الخ الطبية مي-
علم الأحياء الدقيقة والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003 ؛ 5 ، # 1: 36-46.
10. Renaud B. وآخرون. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 163: 1584-1590
11 أوبال س وآخرون. كريت كير ميد 1999 ؛ 27: 1608-1615
12. سيسنيروس ج. كلين إنفيكت ديس 199 ؛ 22: 102-108
13 تشاو جي آن إنترن ميد 1991 ؛ 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. شيلوفا ف.ب. ، رودنوف ف.أ. ، روزانوفا س.م. الخ. ميكروب-
المناظر الطبيعية ومقاومة المضادات الحيوية لنباتات المستشفى في العناية المركزة
الفروع الموجبة لإيكاترينبرج. رسالة إعلامية. يكاترينبورغ ، 2004.
15. ريشيدكو ج. الأساس الميكروبيولوجي للتطبيق السريري
أمينوغليكوزيدات في المستشفيات الروسية. رأي المؤلف ... دكتور العسل على-
المملكة المتحدة. سمولينسك. 2004 ، 43 ثانية.
16. غليسون ب ، ميهان ت. ، فاين جيه أرش إنترن ميد 1999 ؛
159:2562-2572.
17. بول إم ، بينوري - سيلبيجر آي ، سواريس-فيزر K. ، ليبوفيتشي L.
BMJ ، دوى: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (نُشر في 2 آذار / مارس 2004)
18. كريج إيه دبليو ، إيبرت إس سي. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. الإنتان مع أساسيات علم الأمراض المعدية
GII.- تبليسي: Metsniereba ، 1988. - 806s.
20 ألفاريز-ليرما إف وآخرون. العناية المركزة ميد 200 ؛ 29 (1S): A250

العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان له مستويان:

1. العلاج التجريبي. يتم وصفه بعد توضيح التشخيص الصحي حتى يتم الحصول على نتائج الفحص البكتريولوجي.

2. بعد تلقي نتائج الدراسة البكتريولوجية ، يمكن تغيير نظام العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة البكتيريا المعزولة وحساسيتها.

هام - لا يوصف العلاج بالمضادات الحيوية إلا بعد استقرار ديناميكا الدم ، لأن الكائنات الحية الدقيقة التي تدمرها المضادات الحيوية تزيد من التوسط الالتهابي.

العلاج التجريبي

أثبت أن العلاج المبكر والمناسب بالمضادات الحيوية التجريبية للإنتان يؤدي إلى انخفاض معدل الوفياتوتواتر المضاعفات. يتمثل الاختيار التجريبي للأدوية المضادة للبكتيريا في استخدام مجموعة من المضادات الحيوية ذات نطاق واسع من النشاط ، بالنظر إلى قائمة مسببات الأمراض المحتملة ذات الحساسية المشتبه بها. يجب أن يعتمد اختيار نظام العلاج التجريبي للإنتان على المعايير التالية:

· طيف من مسببات الأمراض المشتبه فيها اعتمادًا على موضع التركيز الأساسي ؛

شدة العدوى حسب تقييم SOFA أو APACHE II. الإنتان الشديد ، الذي يتميز بوجود فشل عضوي شديد (MOF) ، له معدل وفيات أعلى ، وغالبًا ما يؤدي إلى تطور صدمة إنتانية نهائية. نتائج العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد مع الأطر العضوية العضوية الحادة أسوأ بشكل ملحوظ مقارنة بالإنتان بعناصر الأطر العضوية العضوية ، لذلك ، يجب استخدام النظام الأقصى للعلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد في مرحلة مبكرة من العلاج. بالتالي، يجب أن يهيمن عامل الكفاءة على عامل التكلفة.

شروط حدوث الإنتان - المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات ؛

· مستوى مقاومة مسببات الأمراض في المستشفيات حسب الرصد الميكروبيولوجي. توصيات العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان في المستشفيات دون مراعاة المستوى المحلي لمقاومة المضادات الحيوية مشروطة.

في برامج العلاج ، يتم تصنيف الأدوية المضادة للبكتيريا إلى مستويين - أدوية الخط الأول (الأمثل) والأدوية البديلة.

وسائل الخط الأول - أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية ، والتي يتيح استخدامها ، من وجهة نظر الطب القائم على الأدلة ووفقًا للخبراء ، تحقيق تأثير سريري بأعلى احتمالية. في الوقت نفسه ، تم أيضًا أخذ مبدأ الاكتفاء المعقول في الاعتبار ، أي ، إذا أمكن ، تمت التوصية باستخدام المضادات الحيوية ذات الطيف الضيق من النشاط المضاد للميكروبات كوسيلة للاختيار.

تشمل الأدوية البديلة الأدوية التي تم إثبات فعاليتها في هذه الحالة المرضية أيضًا ، ولكن يوصى بها بشكل ثانوي لأسباب مختلفة (التكلفة والتحمل ومستوى المقاومة) ويتم وصفها من أجل عدم إمكانية الوصول أو عدم التسامح مع الأموال الصف الأولأ.

الإنتان مع تركيز غير معروف للعدوى (الجدول 6)

يتم تحديد الاختيار العقلاني لنظام العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان ليس فقط من خلال توطين مصدر (مركز) العدوى ، ولكن أيضًا من خلال ظروف العدوى (المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات).

إذا كان من المفترض العدوى المكتسبة من المجتمع، فإن الأدوية المختارة قد تكون الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون) أو الجيل الجديد من الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) ، والتي لها نشاط أعلى ضد البكتيريا موجبة الجرام.

من المقبول استخدام الجيل الثاني من السيفالوسبورينات أو aminopenicillins المحمية (أموكسيسيلين / كلافولانات ، أمبيسيلين / سولباكتام) مع الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين ، نيتيلميسين). على الرغم من أن غيلفاند ، متحدثًا في فولغوغراد قبل 3 سنوات ، قال إنه لم يعد من الممكن استخدام الجنتاميسين!

بالنظر إلى الاحتمالية العالية لمصادر العدوى في البطن ، يجب دمج السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات مع ميترونيدازول.

في حالة الإنتان الشديد المكتسب من المجتمع مع فشل العديد من الأعضاء والحالة الحرجة للمريض (APACHE II أكثر من 15 نقطة) ، يكون الاستخدام الأكثر فعالية للكاربابينيم (إيميبينيم ، ميروبينيم ، إرتابينيم) أو الجيل الرابع سيفالوسبورين سيفيبيما بالاشتراك مع ميترونيدازول أو الأحدث جيل الفلوروكينولون (الليفوفلوكساسين أو موكسيفلوكساسين).

في العلاج تعفن المستشفياتينبغي افتراض إمكانية المشاركة في العملية المعدية لسلالات المستشفيات المقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الحية الدقيقة. من الضروري مراعاة التوزيع الواسع في المؤسسات الطبية للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين ، وبعض البكتيريا المعوية - منتجي بيتا لاكتاماز الممتد الطيف (الذي يقلل من فعالية السيفالوسبورينات ، والأمينوغليكوزيدات ، والفلوروكينولونات) ، والسيدوموناس إيروجينوسا المقاوم للجنتاميسين ، والسيبروفلوكساسين. البنسلين المحمي بالمثبطات.

حاليًا ، يجب الاعتراف بأن النظام الأمثل للعلاج التجريبي للإنتان المستشفوي الحاد باستخدام MOF هو الكاربابينيمات (إيميبينيم ، ميروبينيم) ، كأدوية يوجد لها أدنى مستوى من المقاومة بين سلالات المستشفيات من البكتيريا سالبة الجرام.

في بعض الحالات ، تعتبر cefepime و antipseudomonas beta-lactams (سيفوبيرازون / sulbactam و piperacillin / tazobactam) و ciprofloxacin بجرعات مناسبة بدائل جديرة بالكاربابينيمات.

إذا كانت هذه الأنظمة العلاجية غير فعالة ، ينبغي تقييم استصواب إعطاء الفانكومايسين أو لينزوليد الإضافي ، وكذلك مضادات الفطريات الجهازية (فلوكونازول ، أمفوتيريسين ب).

تعفن الدم مع الموقع الأساسي للعدوى

يتم عرض برامج العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية للإنتان مع التركيز الثابت في الجدول 7.

1 مع وجود مخاطر عالية للإصابة بجرثومة MRSA ، فإن إضافة فانكومايسين أو لينزوليد إلى أي نظام يعتبر أمرًا معقولاً ؛ يتميز لينزوليد باختراق أفضل في أنسجة الرئتين والجهاز العصبي المركزي.

العوامل المضادة للميكروبات هي عنصر أساسي في العلاج المعقد للإنتان. في السنوات الأخيرة ، تم الحصول على أدلة مقنعة على أن العلاج التجريبي المبكر المناسب بالمضادات الحيوية للإنتان يؤدي إلى انخفاض معدل الوفيات والمراضة (فئة الدليل C). تشير سلسلة من الدراسات بأثر رجعي أيضًا إلى أن العلاج المناسب بالمضادات الحيوية يقلل الوفيات في الإنتان الناجم عن الكائنات الدقيقة سالبة الجرام (فئة الدليل C) والكائنات الدقيقة إيجابية الجرام (فئة الدليل D) والفطريات (فئة الدليل C). مع الأخذ في الاعتبار البيانات المتعلقة بتحسين نتائج المرض مع العلاج المبكر المناسب بالمضادات الحيوية ، يجب وصف المضادات الحيوية للإنتان فورًا بعد توضيح التشخيص الفردي وحتى الحصول على نتائج الفحص البكتريولوجي (العلاج التجريبي). بعد تلقي نتائج الدراسة البكتريولوجية ، يمكن تغيير نظام العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة البكتيريا المعزولة وحساسيتها للمضادات الحيوية.

التشخيص المسببات للإنتان

يعد التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان أمرًا حاسمًا في اختيار نظم العلاج المناسبة بالمضادات الحيوية. يوفر العلاج المضاد للبكتيريا الموجه إلى مسببات الأمراض المعروفة تأثيرًا سريريًا أفضل بكثير من العلاج التجريبي الموجه إلى مجموعة واسعة من مسببات الأمراض المحتملة. هذا هو السبب في ضرورة إيلاء التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان اهتمامًا لا يقل عن اختيار نظام العلاج.

يتضمن التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان دراسة التركيز (التركيز) المحتمل للعدوى والدم المحيطي. في حالة عزل نفس الكائن الدقيق عن التركيز المزعوم للعدوى وعن الدم المحيطي ، يجب اعتبار دوره المسبب للمرض في تطور الإنتان مثبتًا.

عند عزل مسببات الأمراض المختلفة عن بؤرة العدوى والدم المحيطي ، من الضروري تقييم الأهمية المسببة لكل منها. على سبيل المثال ، في حالة تعفن الدم ، النامية

على خلفية الالتهاب الرئوي في المستشفيات المتأخر ، عند عزله من الجهاز التنفسي ص. الزنجاريةفي العيار المرتفع ، ومن الدم المحيطي - المكورات العنقودية السلبية المخثرة ، يجب اعتبار الأخير ، على الأرجح ، ككائن دقيق ملوث.

تعتمد فعالية التشخيص الميكروبيولوجي كليًا على التجميع والنقل الصحيحين للمواد المرضية. المتطلبات الرئيسية في هذه الحالة هي: أقصى نهج لمصدر العدوى ، ومنع تلوث المادة بالنباتات الدقيقة الأجنبية وانتشار الكائنات الحية الدقيقة أثناء النقل والتخزين قبل بدء الدراسة الميكروبيولوجية. يمكن تلبية هذه المتطلبات إلى أقصى حد عند استخدام الأجهزة الصناعية المصممة خصيصًا (الإبر الخاصة أو أنظمة أخذ عينات الدم المتوافقة مع وسائط النقل والحاويات وما إلى ذلك).

يجب استبعاد استخدام وسائط المغذيات المعدة في المختبر لزراعة الدم ، ومسحات القطن لأخذ العينات ، وكذلك أنواع مختلفة من الوسائل المرتجلة (أطباق من المنتجات الغذائية). يجب الاتفاق على بروتوكولات محددة لجمع ونقل المواد المرضية مع الخدمة الميكروبيولوجية للمؤسسة واتباعها بدقة.

من الأهمية بمكان في تشخيص تعفن الدم دراسة الدم المحيطي. يتم الحصول على أفضل النتائج عند استخدام وسائط الإنتاج الصناعي (قوارير) جنبًا إلى جنب مع أجهزة تحليل نمو البكتيريا الأوتوماتيكية. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن تجرثم الدم ، وجود كائن حي دقيق في الدورة الدموية الجهازية ، ليس علامة مرضية للإنتان. إن الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة حتى في وجود عوامل الخطر ، ولكن بدون دليل سريري ومختبر على متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، لا ينبغي اعتباره تعفنًا ، بل تجرثم دم عابر. يتم وصف حدوثه بعد التلاعبات العلاجية والتشخيصية ، مثل تنظير القصبات الهوائية والليفية وتنظير القولون.

مع مراعاة المتطلبات الصارمة لأخذ العينات بشكل صحيح واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة ، لوحظ وجود ثقافة دم إيجابية في الإنتان في أكثر من 50٪ من الحالات. عند عزل مسببات الأمراض النموذجية مثل المكورات العنقودية المذهبة, كليبسيلا الرئوية, الزائفة الزنجارية، الفطر ، نتيجة إيجابية واحدة عادة ما تكون كافية لإجراء التشخيص. ومع ذلك ، عند عزل الكائنات الحية الدقيقة التي هي نباتات رخامية في الجلد ويمكن أن تلوث العينة ( المكورات العنقودية البشرة، المكورات العنقودية الأخرى السلبية المخثرة ، الخناقات) ، هناك حاجة إلى ثقافتين دمويتين إيجابيتين لتأكيد تجرثم الدم الحقيقي. تتيح الطرق الأوتوماتيكية الحديثة لدراسة ثقافة الدم إمكانية إصلاح نمو الكائنات الدقيقة في غضون 6-8 ساعات من الحضانة (حتى 24 ساعة) ، مما يجعل من الممكن الحصول على تحديد دقيق للعوامل الممرضة بعد 24-48 ساعة أخرى .

لإجراء اختبار دم ميكروبيولوجي مناسب ، يجب مراعاة القواعد التالية بدقة.

1. يجب أخذ عينة من الدم للبحث قبل وصف المضادات الحيوية. إذا كان المريض يتلقى بالفعل علاجًا بالمضادات الحيوية ، فيجب أخذ الدم على الفور قبل تناول الدواء التالي. يحتوي عدد من الوسائط التجارية لفحص الدم على مواد ماصة للأدوية المضادة للبكتيريا ، مما يزيد من حساسيتها.

2. المعيار لاختبار الدم من أجل العقم هو أخذ عينات من مادة من وريدين طرفيين بفاصل زمني يصل إلى 30 دقيقة ، بينما يجب أخذ الدم من كل وريد في قنينتين (مع وسائط لعزل الأيروبس واللاهوائية). ومع ذلك ، في الآونة الأخيرة تم التشكيك في جدوى اختبار اللاهوائية بسبب نسبة فعالية التكلفة غير مرضية. مع ارتفاع تكلفة المواد الاستهلاكية البحثية ، يكون تواتر عزل اللاهوائية منخفضًا للغاية. في الممارسة العملية ، مع الموارد المالية المحدودة ، يكفي أن يقتصر المرء على أخذ الدم في قارورة واحدة لدراسة الأيروبس. في حالة الاشتباه في وجود مسببات فطرية ، يجب استخدام وسائط خاصة لعزل الفطريات.

لقد ثبت أن المزيد من العينات ليس لها أي ميزة من حيث تواتر الكشف عن مسببات الأمراض. لا يؤدي أخذ عينات الدم في ذروة الحمى إلى زيادة حساسية الطريقة ( فئة الأدلة ج). هناك توصيات لأخذ عينات الدم قبل ساعتين من الوصول إلى ذروة الحمى ، ولكن هذا ممكن فقط في المرضى الذين يكون ارتفاع درجة الحرارة لديهم دوريًا ثابتًا.

3. يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي. لا فائدة من أخذ عينات الدم الشرياني الموضحة ( فئة الأدلة ج).

لا يجوز سحب الدم من القسطرة!الاستثناء هو حالات الإنتان المرتبط بالقسطرة المشتبه بها. في هذه الحالة ، الغرض من الدراسة هو تقييم درجة التلوث الجرثومي للسطح الداخلي للقسطرة وأخذ عينات الدم من القسطرة بشكل كافٍ لهدف الدراسة. للقيام بذلك ، يجب إجراء دراسة بكتريولوجية كمية متزامنة للدم المأخوذة من الوريد المحيطي السليم ومن قسطرة مشبوهة. إذا تم عزل الكائن الدقيق نفسه من كلتا العينتين ، وكانت النسبة الكمية لتلوث العينات من القسطرة والوريد تساوي أو تزيد عن 5 ، فمن المرجح أن تكون القسطرة مصدرًا للإنتان. تصل حساسية هذه الطريقة التشخيصية إلى أكثر من 80٪ وخصوصية تصل إلى 100٪.

4. يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع مراعاة التطهير الدقيق. يتم علاج الجلد في موقع بزل الوريد مرتين بمحلول اليود أو بوفيدون اليود بحركات متحدة المركز من المركز إلى المحيط لمدة دقيقة واحدة على الأقل. قبل أخذ العينات مباشرة ، يعالج الجلد بنسبة 70٪ كحول. عند إجراء بزل الوريد ، يستخدم المشغل قفازات معقمة ومحقنة جافة معقمة. يتم سحب كل عينة (حوالي 10 مل من الدم أو الحجم الموصى به في تعليمات الشركة المصنعة للقنينة) في محقنة منفصلة. يتم معالجة غطاء كل قنينة بالوسيط بالكحول قبل ثقبه بإبرة لتلقيح الدم من حقنة. في بعض أنظمة زراعة الدم ، يتم استخدام خطوط خاصة تسمح بأخذ الدم من الوريد دون مساعدة حقنة - عن طريق الجاذبية ، تحت تأثير الشفط في قنينة تحتوي على وسط غذائي. هذه الأنظمة لها ميزة يزيل إحدى مراحل التلاعب ، مما يزيد من احتمالية التلوث - استخدام حقنة.

يمكن أن تؤدي المعالجة الدقيقة للجلد وأغطية القنينة واستخدام أنظمة جمع الدم التجارية مع محول إلى تقليل درجة تلوث العينات إلى 3٪ أو أقل)