- specifikke patologiske ændringer i nyrekarrene, der forekommer ved begge typer diabetes mellitus og fører til glomerulosklerose, et fald i nyrernes filtrationsfunktion og udvikling af kronisk nyresvigt (CRF). Diabetisk nefropati manifesteres klinisk ved mikroalbuminuri og proteinuri, arteriel hypertension, nefrotisk syndrom, tegn på uræmi og kronisk nyresvigt. Diagnosen af ​​diabetisk nefropati er baseret på bestemmelsen af ​​niveauet af albumin i urinen, clearance af endogent kreatinin, protein- og lipidspektret i blodet, data for ultralyd af nyrerne, ultralyd af nyrekarrene. Ved behandling af diabetisk nefropati er diæt, korrektion af kulhydrat-, protein- og fedtstofskiftet, indtagelse af ACE-hæmmere og ARA, afgiftningsterapi, om nødvendigt hæmodialyse, nyretransplantation indiceret.

Diabetisk nefropati er en senkomplikation af type 1 og 2 diabetes mellitus og en af ​​hovedårsagerne til dødsfald hos patienter med denne sygdom. Skader på store og små blodkar (diabetiske makroangiopatier og mikroangiopatier), der udvikler sig ved diabetes, bidrager til nederlag af alle organer og systemer, primært nyrer, øjne og nervesystem.

Diabetisk nefropati ses hos 10-20% af diabetespatienter; noget oftere komplicerer nefropati forløbet af en insulinafhængig type sygdom. Diabetisk nefropati påvises oftere hos mandlige patienter og hos personer med type 1-diabetes mellitus, der udviklede sig i puberteten. Toppen af ​​udviklingen af ​​diabetisk nefropati (CKD-stadiet) observeres med en diabetesvarighed på 15-20 år.

Årsager til diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati er forårsaget af patologiske ændringer i nyrekarrene og glomeruli af kapillærløkker (glomeruli), der udfører en filtreringsfunktion. På trods af forskellige teorier om patogenesen af ​​diabetisk nefropati, betragtet i endokrinologi, er hovedfaktoren og udløseren af ​​dens udvikling hyperglykæmi. Diabetisk nefropati opstår som et resultat af langvarig utilstrækkelig kompensation afr.

Ifølge den metaboliske teori om diabetisk nefropati fører vedvarende hyperglykæmi gradvist til ændringer i biokemiske processer: ikke-enzymatisk glykosylering af proteinmolekylerne i nyrernes glomeruli og et fald i deres funktionelle aktivitet; krænkelse af vand-elektrolyt-homeostase, fedtsyremetabolisme, reduktion af ilttransport; aktivering af polyol-vejen for glucoseudnyttelse og toksiske virkninger på nyrevæv, øget permeabilitet af nyrekar.

Den hæmodynamiske teori i udviklingen af ​​diabetisk nefropati tildeler hovedrollen til arteriel hypertension og forstyrrelser i intrarenal blodgennemstrømning: en ubalance i tonen i de afferente og efferente arterioler og en stigning i blodtrykket inde i glomeruli. Langvarig hypertension fører til strukturelle ændringer i glomeruli: først til hyperfiltrering med accelereret dannelse af primær urin og frigivelse af proteiner, derefter til udskiftning af renalt glomerulært væv med bindevæv (glomerulosklerose) med fuldstændig okklusion af glomeruli, et fald i deres filtreringskapacitet og udvikling af kronisk nyresvigt.

Den genetiske teori er baseret på tilstedeværelsen af ​​genetisk bestemte disponerende faktorer hos en patient med diabetisk nefropati, som viser sig i stofskifte- og hæmodynamiske lidelser. Alle tre udviklingsmekanismer er involveret i patogenesen af ​​diabetisk nefropati og interagerer tæt med hinanden.

Risikofaktorer for diabetisk nefropati er arteriel hypertension, langvarig ukontrolleret hyperglykæmi, urinvejsinfektioner, fedtstofskifteforstyrrelser og overvægt, mandligt køn, rygning og brug af nefrotoksiske lægemidler.

Symptomer på diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati er en langsomt progressiv sygdom, dens kliniske billede afhænger af stadiet af patologiske ændringer. I udviklingen af ​​diabetisk nefropati skelnes stadierne af mikroalbuminuri, proteinuri og slutstadiet af kronisk nyresvigt.

I lang tid er diabetisk nefropati asymptomatisk uden ydre manifestationer. I den indledende fase af diabetisk nefropati er der en stigning i størrelsen af ​​nyrernes glomeruli (hyperfunktionel hypertrofi), en stigning i renal blodgennemstrømning og en stigning i den glomerulære filtrationshastighed (GFR). Et par år efter begyndelsen af ​​diabetes mellitus observeres initiale strukturelle ændringer i nyrernes glomerulære apparat. Et højt glomerulært filtrationsvolumen opretholdes, udskillelsen af ​​albumin i urinen overstiger ikke normale værdier (

Begyndende diabetisk nefropati udvikler sig mere end 5 år efter patologiens begyndelse og manifesteres af vedvarende mikroalbuminuri (> 30-300 mg / dag eller 20-200 mg / ml om morgenen portion urin). Der kan være en periodisk stigning i blodtrykket, især under træning. Forringelse af velvære hos patienter med diabetisk nefropati observeres kun i de senere stadier af sygdommen.

Klinisk udtalt diabetisk nefropati udvikles efter 15-20 år ved type 1-diabetes mellitus og er karakteriseret ved vedvarende proteinuri (proteinniveau i urinen -> 300 mg/dag), hvilket indikerer læsionens irreversibilitet. Renal blodgennemstrømning og GFR falder, arteriel hypertension bliver permanent og svær at korrigere. Et nefrotisk syndrom udvikler sig, manifesteret af hypoalbuminæmi, hyperkolesterolæmi, perifert og abdominalt ødem. Kreatinin- og urinstofniveauet i blodet er normalt eller let forhøjet.

På det terminale stadium af diabetisk nefropati er der et kraftigt fald i nyrernes filtrerings- og koncentrationsfunktioner: massiv proteinuri, lav GFR, en signifikant stigning i niveauet af urinstof og kreatinin i blodet, udvikling af anæmi, udtalt ødem . På dette stadium kan hyperglykæmi, glucosuri, urinudskillelse af endogent insulin samt behovet for eksogent insulin falde betydeligt. Nefrotisk syndrom udvikler sig, blodtrykket når høje værdier, dyspeptisk syndrom udvikler sig, uræmi og kronisk nyresvigt med tegn på selvforgiftning af kroppen af ​​stofskifteprodukter og skader på forskellige organer og systemer.

Diagnose af diabetisk nefropati

Tidlig diagnosticering af diabetisk nefropati er en stor udfordring. For at stille diagnosen diabetisk nefropati udføres en biokemisk og generel blodprøve, en biokemisk og generel urinanalyse, en Reberg-test, en Zimnitsky-test og en ultralydsskanning af nyrekarrene.

De vigtigste markører for de tidlige stadier af diabetisk nefropati er mikroalbuminuri og glomerulær filtrationshastighed. Ved den årlige screening af patienter med diabetes mellitus undersøges den daglige udskillelse af albumin i urinen eller forholdet mellem albumin/kreatinin i morgenportionen.

Overgangen af ​​diabetisk nefropati til stadiet af proteinuri bestemmes af tilstedeværelsen af ​​protein i den generelle analyse af urin- eller urinalbuminudskillelse over 300 mg / dag. Der er en stigning i blodtrykket, tegn på nefrotisk syndrom. Det sene stadium af diabetisk nefropati er ikke svært at diagnosticere: ud over massiv proteinuri og et fald i GFR (mindre end 30-15 ml / min), en stigning i niveauerne af kreatinin og urinstof i blodet (azotæmi), anæmi , acidose, hypocalcæmi, hyperfosfatæmi, hyperlipidæmi, ansigtsødem tilsættes og hele kroppen.

Det er vigtigt at stille en differentialdiagnose af diabetisk nefropati med andre nyresygdomme: kronisk pyelonefritis, tuberkulose, akut og kronisk glomerulonefritis. Til dette formål kan der udføres bakteriologisk undersøgelse af urin for mikroflora, ultralyd af nyrerne, udskillelsesurografi. I nogle tilfælde (med tidligt udviklende og hurtigt stigende proteinuri, pludselig udvikling af nefrotisk syndrom, vedvarende hæmaturi) udføres en finnålsaspirationsbiopsi af nyren for at afklare diagnosen.

Behandling af diabetisk nefropati

Hovedformålet med behandlingen af ​​diabetisk nefropati er at forebygge og forsinke så meget som muligt sygdommens videre progression til CRF, for at reducere risikoen for at udvikle kardiovaskulære komplikationer (IHD, myokardieinfarkt, slagtilfælde). Fælles i behandlingen af ​​forskellige stadier af diabetisk nefropati er streng kontrol af blodsukker, blodtryk, kompensation for krænkelser af mineral-, kulhydrat-, protein- og lipidmetabolisme.

Præparaterne til behandling af diabetisk nefropati er angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere: enalapril, ramipril, trandolapril og angiotensinreceptorantagonister (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, som normaliserer systemisk og intraglomerulær hypertension og sænker hypertensionen. progression af sygdommen. Lægemidler ordineres selv med normalt blodtryk i doser, der ikke fører til udvikling af hypotension.

Fra stadiet af mikroalbuminuri er en lav-protein, saltfri diæt indiceret: begrænsning af indtagelsen af ​​animalsk protein, kalium, fosfor og salt. For at reducere risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme er korrektion af dyslipidæmi nødvendig på grund af en fedtfattig kost og indtagelse af lægemidler, der normaliserer blodlipidspektret (L-arginin, folinsyre, statiner).

På det terminale stadium af diabetisk nefropati kræves afgiftningsterapi, korrektion af behandlingen af ​​diabetes mellitus, indtagelse af sorbenter, antiazotæmiske midler, normalisering af hæmoglobinniveauer og forebyggelse af osteodystrofi. Ved en kraftig forringelse af nyrefunktionen rejses spørgsmålet om patienten i hæmodialyse, permanent peritonealdialyse eller kirurgisk behandling ved transplantation af en donornyre.

Prognose og forebyggelse af diabetisk nefropati

Mikroalbuminuri med rettidig passende behandling er det eneste reversible stadium af diabetisk nefropati. På stadiet af proteinuri er det muligt at forhindre udviklingen af ​​sygdommen til CRF, mens det at nå det terminale stadium af diabetisk nefropati fører til en tilstand, der er uforenelig med livet.

I øjeblikket er diabetisk nefropati og udvikling af kronisk nyresvigt som følge af det de førende indikationer for erstatningsterapi - hæmodialyse eller nyretransplantation. CRF på grund af diabetisk nefropati er ansvarlig for 15 % af alle dødsfald blandt patienter med type 1 diabetes mellitus yngre end 50 år.

Forebyggelse af diabetisk nefropati består i systematisk overvågning af patienter med diabetes mellitus af en endokrinolog-diabetolog, rettidig korrektion af terapi, konstant selvovervågning af glykæminiveauer og overholdelse af anbefalingerne fra den behandlende læge.

Diabetes i den moderne verden har længe fået et dårligt ry som en ikke-overførbar epidemi.

Sygdommen er blevet meget yngre i de senere år, blandt endokrinologers patienter er der både 30 og 20-årige.

Hvis en af ​​komplikationerne - nefropati kan forekomme efter 5-10 år, så konstateres det ofte allerede på diagnosetidspunktet.

Diagnosen diabetisk nefropati indikerer skader på de filtrerende elementer i nyrerne (glomeruli, tubuli, arterier, arterioler) som følge af en funktionsfejl i metabolismen af ​​kulhydrater og lipider.

Hovedårsagen til udviklingen af ​​nefropati hos diabetikere er en stigning i blodsukkerniveauet.

På et tidligt tidspunkt har patienten tørhed, dårlig smag i munden, generel svaghed og nedsat appetit.

Også blandt symptomerne er øget mængde af udskilt urin, hyppig vandladningstrang om natten.

Ændringer i kliniske analyser vidner også om nefropati: et fald i hæmoglobinniveauet, et fald i urinens vægtfylde, et øget niveau af kreatinin osv. På mere fremskredne stadier tilføjes ovenstående symptomer. forstyrrelser i mave-tarmkanalens arbejde, pruritus, ødem og hypertension.

Vigtig!

Hvis en patient er diagnosticeret med diabetes, er det nødvendigt at tage en blodprøve for kreatinin mindst en gang om året (beregning af den glomerulære filtrationshastighed) og en generel urintest for at overvåge nyrernes tilstand!

Differential diagnose

For at stille diagnosen korrekt skal lægen sikre sig, at nyrernes arbejde fejlede netop på grund af diabetes og ikke andre sygdomme.

Patienten skal tage en blodprøve for kreatinin, urin for albumin, mikroalbumin og kreatinin.

De grundlæggende indikatorer for diagnosticering af diabetisk nefropati er albuminuri og glomerulær filtrationshastighed (herefter benævnt GFR).

Samtidig er det stigningen i udskillelsen af ​​albumin (protein) med urin, der indikerer sygdommens indledende fase.

GFR i de tidlige stadier kan også give forhøjede værdier, som falder med sygdommens progression.

GFR beregnes ved hjælp af formler, nogle gange gennem Reberg-Tareev-testen.

Normalt er GFR lig med eller større end 90 ml/min/1,73 m2. Diagnosen "nyrernes nefropati" stilles til patienten, hvis han har et reduceret niveau af GFR i 3 eller flere måneder, og der er afvigelser i den generelle kliniske analyse af urin.

Der er 5 hovedstadier af sygdommen:

Behandling

Hovedmålene i kampen mod nefropati er uløseligt forbundet med behandlingen af ​​diabetes generelt. Disse omfatter:

1. sænke blodsukkerniveauet;
2. stabilisering af blodtryk;
3. normalisering af kolesterolniveauer.

Medicin til bekæmpelse af nefropati

Til behandling af forhøjet blodtryk under diabetisk nefropati ACE-hæmmere virker godt.

De har generelt en god effekt på det kardiovaskulære system og mindsker risikoen for det sidste stadie af nefropati.

Nogle gange har patienter en reaktion i form af en tør hoste på denne gruppe af lægemidler., så bør angiotensin-II-receptorblokkere foretrækkes. De er lidt dyrere, men har ingen kontraindikationer.

Det er umuligt at bruge ACE-hæmmere og angiotensin-receptorblokkere på samme tid.

Med et fald i GFR skal patienten justere dosis af insulin og hypoglykæmiske lægemidler. Dette kan kun gøres af en læge ud fra det samlede kliniske billede.

Hæmodialyse: indikationer, effektivitet

Nogle gange giver lægemiddelbehandling ikke de ønskede resultater, og GFR falder til under 15 ml/min/m2, så får patienten ordineret nyreudskiftningsterapi.

Hendes vidnesbyrd omfatter også:

• en tydelig stigning i niveauet af kalium i blodet, som ikke reduceres af medicin;
• væskeophobning i kroppen, hvilket kan forårsage alvorlige konsekvenser;
• synlige symptomer på protein-energi underernæring.

En af de eksisterende metoder til erstatningsterapi, sammen med peritonealdialyse og nyretransplantation, er hæmodialyse.

For at hjælpe patienten er han forbundet til et specielt apparat, der udfører funktionen af ​​en kunstig nyre - det renser blodet og kroppen som helhed.

Denne behandlingsmetode er tilgængelig på hospitalets afdelinger, da patienten skal være i nærheden af ​​enheden i omkring 4 timer 3 gange om ugen.

Hæmodialyse giver dig mulighed for at filtrere blodet, fjerne toksiner og giftstoffer fra kroppen og normalisere blodtrykket.

Blandt de mulige komplikationer er et fald i blodtrykket, infektion.

Kontraindikationer for hæmodialyse er: svære psykiske lidelser, tuberkulose, kræft, hjertesvigt, slagtilfælde, nogle blodsygdomme, alder over 80 år. Men i meget alvorlige tilfælde, når en persons liv hænger i en tråd, er der ingen kontraindikationer for hæmodialyse.

Hæmodialyse giver dig mulighed for midlertidigt at genoprette nyrefunktionen, generelt forlænger det livet med 10-12 år. Oftest bruger læger denne behandling som en midlertidig behandling før en nyretransplantation.

Kost og forebyggelse

En patient med nefropati er forpligtet til at bruge alle mulige håndtag til behandling. En korrekt udvalgt kost vil ikke kun hjælpe med dette, men også forbedre kroppens generelle tilstand.

For at gøre dette skal patienten:

• minimalt forbruge proteinfødevarer (især af animalsk oprindelse);
• begrænse brugen af ​​salt under madlavning;
• med et lavt niveau af kalium i blodet, tilføj fødevarer rige på dette element til kosten (bananer, boghvede, hytteost, spinat osv.);
• nægte krydret, røget, syltet, dåsemad;
• brug drikkevand af høj kvalitet;
• skift til fraktioneret ernæring;
• Begræns fødevarer med højt kolesterolindhold i din kost.
• give fortrinsret til de "rigtige" kulhydrater.

Kost med lavt proteinindhold- grundlæggende for patienter med nefropati. Det er videnskabeligt bevist, at en stor mængde proteinfødevarer i kosten har en direkte nefrotoksisk effekt.

På forskellige stadier af sygdommen har kosten sine egne karakteristika. For mikroalbuminaria bør protein i den samlede kost være 12-15%, dvs ikke mere end 1 g pr. 1 kg kropsvægt.

Hvis patienten lider af forhøjet blodtryk, er det nødvendigt at begrænse det daglige indtag af salt til 3-5 g (dette er omkring en teskefuld). Mad kan ikke tilføjes dagligt kalorieindhold er ikke mere end 2500 kalorier.

På stadiet af proteinuri proteinindtaget bør reduceres til 0,7 g pr. kg vægt og salt - op til 2-3 g pr. dag. Fra kosten skal patienten udelukke alle fødevarer med højt saltindhold, give fortrinsret til ris, havregryn og semulje, kål, gulerødder, kartofler og nogle sorter af fisk. Brød kan kun være saltfrit.

Kost på stadiet af kronisk nyresvigt tyder på en reduktion i proteinindtaget 0,3 g om dagen og begrænsning i kosten af ​​fødevarer med fosfor. Hvis patienten føler "protein sult", får han ordineret medicin med essentielle essentielle aminosyrer.

For at en lavproteindiæt skal være effektiv (det vil sige, at den hæmmer progressionen af ​​sklerotiske processer i nyrerne), skal den behandlende læge opnå stabil kompensation for kulhydratmetabolismen og stabilisere blodtrykket hos patienten.

En proteinfattig diæt har ikke kun fordele, men også sine begrænsninger og ulemper. Patienten bør systematisk overvåge niveauet af albumin, sporstoffer, det absolutte antal lymfocytter og erytrocytter i blodet. Og hold også en maddagbog og juster regelmæssigt din kost, afhængigt af ovenstående indikatorer.

Det anbefales at opnå kompensation af kulhydratmetabolismen for at forhindre udviklingen og bremse udviklingen af ​​CKD hos patienter med diabetes mellitus.

Kommentarer. Rollen af ​​at opnå kompensation af kulhydratmetabolisme til forebyggelse af udvikling og progression af DN er blevet overbevisende vist i de største undersøgelser - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes og Vaskulær sygdom - Preterax og Diamicron Modificeret Frigivelse kontrolleret evaluering).) .
Glykæmisk kontrol bliver problematisk i fremskredne stadier af CKD af en række årsager. Dette er først og fremmest risikoen for hypoglykæmi på grund af et fald i renal glukoneogenese og akkumulering af insulin og antiglykæmiske midler og deres metabolitter. Risikoen for hypoglykæmi kan opveje fordelene ved glykæmisk kontrol (op til udvikling af livstruende arytmier).
Derudover er pålideligheden af ​​glykeret hæmoglobin (HbA1c) som en indikator for i disse stadier af CKD, ofte ledsaget af anæmi, begrænset på grund af et fald i erytrocytternes halveringstid, ændringer i deres egenskaber under påvirkning af metaboliske og mekaniske faktorer og terapiens indflydelse. Situationen kompliceres af det faktum, at alvorlig hyperglykæmi, ved at ændre de funktionelle egenskaber af erytrocytmembranen og hæmoglobin, og følgelig fører til hypoxi, accelereret ødelæggelse af røde blodlegemer, deres øgede adhæsion til endotelet, i sig selv kan bidrage til et fald i erytrocytternes halveringstid. Behovet for glykæmisk kontrol på alle stadier af kronisk nyreinsufficiens er dog tydeligt med stor omhu i intensiveringen, idet der tages højde for den øgede risiko for kardiovaskulær dødelighed i overensstemmelse med sværhedsgraden af ​​nyreinsufficiens. Det er især vanskeligt at kontrollere glykæmi hos diabetespatienter, der får dialysebehandling. Der er tale om patienter med et omfattende klinisk billede af mikro- og makrovaskulære komplikationer, nedsat funktion af det autonome nervesystem, som blandt andet viser sig i manglende evne til at genkende hypoglykæmi, den højeste risiko for total og kardiovaskulær dødelighed. I en sådan vanskelig klinisk situation forekommer det hensigtsmæssigt at have den mest individuelle tilgang til at bestemme målindikatorerne for glykæmisk kontrol og valget af antidiabetiske lægemidler til DM2 under hensyntagen til de eksisterende begrænsninger.
De seneste KDIGO-retningslinjer betragter glykæmisk kontrol som en del af en multifaktoriel interventionsstrategi, der sigter mod at kontrollere BP- og CV-risiko. Anbefalingerne fra US National Kidney Foundation (NKF KDOQI) definerer målniveauer for HbA1c hos personer med diabetes og CKD under hensyntagen til eksisterende risici:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
HbA1c-mål anbefales ikke< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Ifølge algoritmerne for specialiseret medicinsk behandling, for patienter med diabetes mellitus for patienter med alvorlige komplikationer, komorbiditeter, kort forventet levetid, risiko for hypoglykæmi, målværdien for HbA1c.
Dosisjustering af antidiabetika/insulin anbefales ved CKD C3-C5 under hensyntagen til den øgede risiko for hypoglykæmi.
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger A (evidensniveau - 1).
Kommentarer. Insulinbehandling som den mest effektive giver den største reduktion af HbA1c. I stadier 4-5 af CKD kan behovet for insulin falde på grund af en opbremsning i dets nedbrydning, et fald i niveauet af katekolaminer, renal glukoneogenese, ændringer i ernæringsstatus med hypoproteinæmi, hvilket kræver en passende dosisreduktion. Det er vigtigt at bemærke hyppigheden af ​​autonom neuropati hos patienter med CKD, som blandt andet viser sig ved manglende anerkendelse af "hypo". Det skal bemærkes, at insulinanaloger foretrækkes til denne gruppe patienter på grund af deres fordele ved at minimere risikoen for hypoglykæmi og behovet for glykæmisk overvågning. Der lægges mindre vægt på muligheden for at udvikle insulinresistens med en tilsvarende stigning i behovet for insulin i svære stadier af CKD under påvirkning af uremiske toksiner, hyperparathyroidisme, D-vitaminmangel, fedme, glukoseniveauer i dialyseopløsninger.
Sulfonylurinstoffer har samme lange historie som metformin** - mere end 50 år. Denne gruppe har en udtalt hypoglykæmisk effekt, som øges på baggrund af et fald i GFR på grund af akkumulering af aktive metabolitter. Andre faktorer kan bidrage til den øgede risiko for hypoglykæmi - høje doser, springende kulhydratindtag over, underernæring, nedsat appetit, overdreven alkoholindtagelse, leverdysfunktion, hjertesvigt, ældre alder, interaktioner med andre lægemidler (aspirin**, sulfonamider, gemifibrozil, warfarin ** og så videre;), som er i stand til at fortrænge sulfonylurinstoflægemidler i plasma fra deres forbindelse med proteiner. Med udviklingen af ​​nyrepatologi (inklusive CKD stadium 4) er det muligt at anvende gliclazid**, glimepirid, gliquidon i en reduceret dosis under forudsætning af tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
En repræsentant for gruppen af ​​glinider med en stimulerende effekt på insulinsekretion (mindre udtalt end sulfonylurinstof-lægemidler og følgelig en lavere risiko for hypoglykæmi), repaglinid **, metaboliseres hovedsageligt i leveren. Brugen af ​​dette lægemiddel er ikke kontraindiceret hos personer med kronisk nyreinsufficiens, inklusive dem i dialyse.
Glitazoner har ikke kun en hypoglykæmisk effekt på grund af en stigning i insulinfølsomhed, men også en direkte podocytoprotektiv effekt, uafhængig af glykæmi, bekræftet i eksperimentelle og kliniske undersøgelser af ikke-diabetiske nyreskader, hvilket gør dem meget attraktive for patienter med diabetes og kronisk nyresygdom. . Men de etablerede foreninger i brugen af ​​disse lægemidler med væskeretention, vægtøgning, forværring af hjertesvigt (ofte kombineret med nyrepatologi inden for nefrocardial syndrom), osteoporose, især hos kvinder i overgangsalderen, blærekræft, indsnævrer indikationerne for deres brug. På trods af den lave risiko for hypoglykæmi og de farmakokinetiske egenskaber, der ikke kræver dosisændring, kræver glitazoner meget stor forsigtighed, når de anvendes til personer med GFR mindre end 60 ml/min/1,73 m2.
Alfa-glucosidasehæmmere har en begrænset hypoglykæmisk effekt, hvor bivirkninger (gasdannelse, diarré) begrænser deres anvendelse. Disse lægemidler anbefales ikke til patienter med nedsat nyrefunktion.
Søgningen efter midler til at kontrollere kulhydratmetabolismen, der opfylder moderne krav til effektivitet og sikkerhed hos mennesker med CKD, afgør en øget interesse for mulighederne for innovative lægemidler i inkretinserien. De supplerer klinikerens terapeutiske arsenal ved at forbedre beta-cellefunktionen, øge glukoseafhængig insulinsekretion med lav risiko for hypoglykæmi, undertrykke forhøjet glukagonsekretion, gavnlige kardiovaskulære effekter og evnen til at kontrollere kropsvægten. Disse er lovende og lovende midler til metabolisk kontrol i den komplekse terapi af den vanskeligste gruppe patienter med DM2 og CKD. Ved anvendelse af glukagon-lignende peptid-1 (αGLP-1) receptoragonister til patienter med kronisk nyreinsufficiens, bør der lægges særlig vægt på gastrointestinale problemer (gastroparese, enteropati osv., som udvikler sig oftere med exenatid), som reducerer livskvaliteten , komplicerer glykæmisk kontrol og påvirker ernæringsstatus. Brugen af ​​αGLP-1 kan forværre disse problemer på grund af potentialet til at reducere gastrisk motilitet og absorption af ikke kun glucose, men også lægemidler, der kræver præcis koncentrationskontrol (immunsuppressiva hos nyretransplanterede patienter). Kombinationen af ​​angiotensin-konverterende enzymhæmmere og diuretika, en nødvendig nefroprotektiv behandling for CKD hos patienter med type 2-diabetes, kræver særlig årvågenhed ved ordination af exenatid på grund af den mulige forværring af nyreinsufficiens med udvikling af bivirkninger. Hos patienter med GFR 30-50 ml / min / 1,73 m2 er omhyggelig administration af lægemidlet under kontrol af nyrefunktionen påkrævet. For personer med GFR mindre end 30 ml/min/1,73 m2 er exenatid kontraindiceret. Et andet lægemiddel fra αGLP-1-gruppen, liraglutid, som har 97 % homologi med humant GLP-1, viser lignende virkninger som exenatid med færre bivirkninger og en længere halveringstid, hvilket gør det muligt at administrere lægemidlet én gang dagligt. Brugen af ​​liraglutid til patienter med kronisk nyreinsufficiens og ESRD (i peritonealdialyse) viste ikke en signifikant stigning i eksponeringen og risikoen for bivirkninger. Patienter med hypoalbuminæmi kræver særlig opmærksomhed, da 98% af lægemidlet binder til blodproteiner. Erfaring med liraglutid hos patienter med moderat nyreinsufficiens er stadig begrænset. I øjeblikket er brugen af ​​lægemidlet til patienter med alvorlig nyreinsufficiens, herunder ESRD, kontraindiceret.
LEADER-undersøgelsen (Liraglutid Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) viste sammen med et fald i hyppigheden af ​​kardiovaskulære hændelser et fald i udviklingen og persistensen af ​​makroalbuminuri hos patienter med type 2-diabetes mellitus og en høj risiko. af hjerte-kar-sygdomme under behandling med liraglutid.
Dipeptidylpeptidase-4-hæmmere (IDPP-4) har indtaget deres retmæssige plads i internationale og nationale retningslinjer for behandling af patienter med type 2-diabetes. Effekten og sikkerheden af ​​disse midler for personer med normal nyrefunktion er blevet bestemt. I sammenligning med andre hypoglykæmiske midler viser IDPP-4 en lavere risiko for hypoglykæmi og mulige bivirkninger af gastrointestinale virkninger i monoterapi, hvilket gør dem meget attraktive for glykæmisk kontrol under tilstande med udvikling af nyrepatologi. Brugen af ​​disse lægemidler til nedsat nyrefunktion afhænger af stadium af CKD. Det skal især bemærkes, at DPP-4-substrater udover inkretiner er en række peptider med kendte kardiovaskulære effekter - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, hvilket åbner op for nye perspektiver, udover effekten på glykæmisk kontrol , forbundet med kardio- og nefroprotektive egenskaber.
Publicerede undersøgelser giver bevis for effektiviteten og sikkerheden af ​​PID-4 (sitagliptin**, vildagliptin**, saxagliptin**, linagliptin**) i øjeblikket anvendt som monoterapi og tilføjet til den nuværende antidiabetiske behandling hos personer med nedsat GFR (inklusive dem i dialyse). ), placebo-sammenlignelig hyppighed af uønskede hændelser, der potentielt er relateret til selve lægemidlerne, såvel som til funktionen af ​​nyrerne, det kardiovaskulære system og hyppigheden af ​​hypoglykæmi.
Blandt de nye lægemidler, der aktivt udvikles af farmaceutiske virksomheder, er selektive tubulære glukosereabsorptionshæmmere (glifloziner). Brugen af ​​disse lægemidler er placeret med en stigning i natriurese efterfulgt af et moderat fald i blodtrykket gennem en effekt på renin-angiotensin-aldosteron-systemet (sandsynligvis øger effektiviteten af ​​blokaden af ​​dette system) og et fald i kropsvægt med øget glucosuri. Sammen med en udtalt hypoglykæmisk effekt viser de ifølge resultaterne af undersøgelser en række bivirkninger, der komplicerer deres anvendelse, primært hyppigheden af ​​urin- og kønsinfektioner, som er meget uønskede hos personer med diabetes og nyreskade. Samtidig viste EMPA-REG OUTCOME-undersøgelsen, som omfattede patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdomme, fordelene ved empagliflozin-behandling sammenlignet med placebo til at opnå et sammensat endepunkt (kardiovaskulær død, ikke-dødelig myokardieinfarkt, ikke-dødelig slagtilfælde ). Det er vigtigt, at disse effekter var uafhængige af nyrefunktionen - 25 % af deltagerne havde GFR mindre end 60 ml/min, og 28 % og 11 % henholdsvis MAU og proteinuri. Sammen med en positiv effekt på det kardiovaskulære system viste patienter i empagliflozin-gruppen et fald i albuminuri.
Anbefalinger for brugen af ​​hypoglykæmiske lægemidler afhængigt af stadium af CKD er præsenteret i tabel. 9. .
Tabel 9. Hypoglykæmiske lægemidler, der er acceptable til brug i forskellige stadier af CKD.

Et stof	CKD stadium
Metformin**	C1-3a
Glibenclamid (inklusive mikroniseret) **	С1–2
Gliclazid og gliclazid MB**	С1–4
Glimepirid	С1–4
Gliquidon	С1–4
Glipizid og glipizid retard	С1–4
Repaglinid **	С1–4
Nateglinid	С1–3
pioglitazon	С1–4
Rosiglitazon **	С1–4
Sitagliptin**	С1–5
Vildagliptin **	С1–5
Saxagliptin **	С1–5
Linagliptin **	С1–5
Alogliptin **	С1–5
Exenatid	С1–3
Liraglutid	С1–3
Lixisenatid	С1–3
Acarbose	С1–3
Dapagliflozin **	С1–2
Empagliflozin	C1-3a
Canagliflozin	C1-3a
insuliner	С1–5

Med CKD C4 og C5 er dosisjustering nødvendig.
Seponering af metformin** anbefales, hvis GFR er mindre end 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).

Kommentarer. 2006 og 2009 ADA (American Diabetes Association) og EASD (European Association for the Study of Diabetes) Fælles konsensus om behandling af patienter med T2DM. Og den nye version af dette dokument dateret april 2012 foreslår brugen af ​​metformin** som det foretrukne lægemiddel til behandling af type 2-diabetes, da dets anvendelse er forbundet med en reduktion i risikoen for hjerte-kar-sygdomme, overordnet dødelighed, insulinresistens , lav risiko for hypoglykæmi og vægtøgning. Indtil for nylig var brugen af ​​lægemidlet begrænset, da GFR faldt til under 60 ml / min / 1,73 m2 på grund af risikoen for laktatacidose. Men som nyere undersøgelser har vist, er risikoen for at udvikle denne komplikation overvurderet og er hovedsageligt forbundet med hypoksiske tilstande. Forfatterne, som analyserede 347 undersøgelser, der involverede patienter med type 2-diabetes, fandt ingen tegn på en øget risiko for at udvikle laktatacidose, når de tog metformin** sammenlignet med andre hypoglykæmiske lægemidler. Ubegrundet og for tidlig seponering af metformin** kan forringe den glykæmiske kontrol og medføre behov for at ordinere andre hypoglykæmiske midler, der har deres egne sikkerhedsproblemer. Retningslinjer for brugen af ​​metformin** i USA begyndte at blive opdateret i 2011 og er blevet harmoniseret med retningslinjerne fra UK National Institutes of Health, Canadian Diabetes Association og Australian Diabetes Society. Derfor har de nuværende anbefalinger udvidet brugen af ​​metformin**, herunder dem med stadium 3 CKD, under hensyntagen til andre begrænsninger (anæmi, hjertesvigt, pulmonal insufficiens, leverdysfunktion, dehydrering, kontrastprocedurer) og passende dosisreduktion, samt monitorering af nyrefunktionen. Det er vigtigt at bemærke, at det ikke anbefales at påbegynde metformin**-behandling på stadium 3c CKD.
Det anbefales at opnå et målblodtryksniveau på mindre end eller lig med 140/85 mm Hg med moderat albuminuri og mindre end eller lig med 130/85 mm Hg med signifikant albuminuri ved brug af kombineret antihypertensiv behandling.
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger B (evidensniveau - 1).
Kommentarer. Arteriel hypertension (AH) spiller en nøglerolle i udviklingen og progressionen af ​​DN, såvel som i udviklingen af ​​makrovaskulær patologi, som kræver optimering af BP-kontrol. Efterhånden som DN skrider frem, falder rollen af ​​metaboliske faktorer, og rollen af ​​hæmodynamiske faktorer (AH, intraglomerulær hypertension) øges.
De internationale ESH/ESC-retningslinjer fra 2013 for hypertension formulerede målblodtryksniveauer hos patienter med CKD (tabel 10).
Tabel 10. BP-mål og terapeutiske strategier hos patienter med CKD.

Anbefalinger	Anbefalingsklasse	Bevisniveau
Lavere systolisk BP bør overvejes< 140 мм	II	B
Mål diastolisk BP< 90 мм для всех больных,	jeg	MEN
I tilfælde af åbenlys proteinuri kan en reduktion i systolisk BP overvejes.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ	II	B
RAAS-blokkere er mere effektive end andre antihypertensiva til at reducere albuminuri og er indiceret til hypertensive patienter med mikroalbuminuri eller åbenlys proteinuri.	jeg	EN
At opnå mål-BP kræver normalt kombinationsbehandling, det anbefales at kombinere RAAS-blokkere med andre antihypertensiva	jeg	EN
Kombinationen af ​​to RAAS-blokkere, selvom den potentielt er mere effektiv til at reducere proteinuri, anbefales ikke.	III	EN
Aldosteronantagonister kan ikke anbefales til GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии	III	C

Analyse af resultaterne af undersøgelser, hvor patienter med CKD blev randomiseret for at opnå en lavere (< 125-130 мм) и более высокого (.
Ifølge Algorithms of Specialized Medical Care, hos patienter med diabetes mellitus, er målværdien for blodtryk ved diabetes, herunder patienter med CKD, under antihypertensiv behandling 120-140 / 70-85.
De seneste KDIGO-retningslinjer foreslår at individualisere mål-BP-niveauet afhængigt af alder, eksisterende kardiovaskulær patologi, komorbiditeter, risikoen for CKD-progression, tilstedeværelse eller fravær af retinopati (hos patienter med DM og CKD) og tolerancen af ​​behandlingen.
I DM 1 er tilblivelsen af ​​AH 80-90% forbundet med udviklingen af ​​DN. Det ses hos 35-40 % af patienterne med DM 1. AH i DM 1 er Na-afhængig og volumenafhængig. I modsætning til patienter med DM 1 er BP hos patienter med DM 2 allerede forhøjet før udviklingen af ​​DN. Hos 80 % af patienter med type 2-diabetes på tidspunktet for diagnosticering af sygdommen afslører ambulant overvågning forhøjet blodtryk eller en nedsat døgnrytmeblodtryksprofil (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
natriumretention;
overdreven aktivering af RAAS, i det mindste lokalt i nyrerne;
sympatisk hyperaktivering;
bremse endotelafhængig vasodilatation.
Disse mekanismer bestemmer valget af antihypertensive midler - ACE-hæmmere, ARB'er, loop-diuretika, sympatiske blokkere.
Et vigtigt træk ved hypertension hos diabetespatienter er den høje frekvens af ortostatisk hypotension, som bestemmer de individuelle målniveauer for blodtryk - det laveste niveau af blodtryk, hvor patienten ikke oplever virkningerne af denne tilstand.
Hypertension i DM, som er et symptom på en nyrepatologi, der er ved at blive nyrepatologi, er samtidig en stærk faktor i progressionen af ​​DN, som bestemmer stigningen i albuminuri, hastigheden af ​​fald i GFR, sværhedsgraden af ​​sklerotiske ændringer i nyrevævet og øget dødelighed af patienter af uræmi.
ACE-hæmmere eller ARB'er anbefales til behandling af ikke-gravide patienter med moderat eller signifikant albuminuri, med monitorering af kalium og kreatinin selv ved normalt BP.

Kommentarer. Blokering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) er den vigtigste i behandlingen af ​​nyrepatologi hos patienter med DM, hvilket giver den primære reno- og kardiobeskyttende effekt. ACE-hæmmere var de første lægemidler, der blev introduceret i klinisk praksis til at blokere RAAS-aktivitet for at forhindre udvikling og progression af DN og ikke-diabetisk kronisk nyresygdom. Den kombinerede virkning af ACE-hæmmere og ARB'er inkluderer antihypertensive, antiproteinuriske virkninger, forsinkede ikke-hæmodynamiske virkninger medieret af et fald i nyreekspressionen af ​​transformerende faktor-beta og andre cytokiner, såvel som antiaterogene virkninger ved at reducere koncentrationen af ​​cirkulerende adhæsionsmolekyler.
Ud over de klare fordele ved behandling med ACE-hæmmere, har erfaring med langtidsbrug vist en række ulemper, som begrænser deres anvendelse. ACE-hæmmere forårsager ofte tør hoste, angioødem på grund af et fald i nedbrydningen af ​​bradykinin og lignende vasodilaterende metabolitter. Langtidsbrug (mere end 25 år) af ACE-hæmmere har vist, at den nefroprotektive effekt af ACE-hæmmere i reel klinisk praksis kun udvikles hos 50 % af patienter med DN. Hos nogle patienter med DN, på trods af brugen af ​​ACE-hæmmere, fortsætter nyrefunktionen med at falde gradvist selv med et tilfredsstillende niveau af BP-kontrol. Årsagerne til den manglende effektivitet af ACE-hæmmere (escape-fænomenet) kan være aktiviteten af ​​alternative veje til dannelsen af ​​angiotensin II (kontrolleret af chymase, cathepsin G, tonin osv.), saltmisbrug samt genetiske faktorer . Årsagerne, mekanismerne, tidspunktet for udviklingen af ​​fænomenet, såvel som dets kliniske betydning, er stadig formodede og kun lidt dækket i litteraturen.
En mere fuldstændig og selektiv blokade af systemet kan tilvejebringes af ARB'er, der fungerer som angiotensin II (AII)-antagonister mod AT 1-receptorer, som medierer de vigtigste kardiovaskulære og renale virkninger af RAAS-aktivering, samtidig med at AT 2-receptorernes funktion opretholdes, hvilket giver en yderligere organisk beskyttende effekt. Det er bemærkelsesværdigt, at den genbeskyttende effekt af langvarig ARB-behandling, i modsætning til ACE-hæmmere hos patienter med diabetes, ikke afhænger af ACE-genets polymorfi (DD eller II). ARB'er er mindre tilbøjelige til at forårsage hyperkaliæmi ved at reducere tubulær kaliumreabsorption.
ACE-hæmmere eller ARB'er bør også anvendes til behandling af diabetespatienter med normale blodtryksniveauer og A2- og A3-albuminuri. I denne situation kan reduktion af graden af ​​albuminuri betragtes som målet for behandling af diabetisk nyresygdom. Regelmæssig overvågning af albuminudskillelse vil gøre det muligt at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen og progressionen af ​​patologi (IIC).
Brugen af ​​ACE-hæmmere og ARB'er kræver regelmæssig overvågning af kalium- og kreatininniveauer.
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger C (evidensniveau - 2).
Kommentarer. Nyresvigt er ikke en kontraindikation for ACE-hæmmer- og ARB-behandling. Det skal huskes, at deres nefroprotektive egenskaber er direkte afhængige af behandlingens varighed, hvilket reducerer deres effektivitet, når de ordineres i de sene stadier af nyresvigt og øger risikoen for bivirkninger (stigning i hyperkreatininæmi og kaliumniveauer). Tilrådeligheden af ​​at ordinere ACE-hæmmere og ARB'er på stadiet med nyresvigt bør afgøres på individuel basis. I denne situation er overvågning af kalium og kreatinin obligatorisk før ordination af disse lægemidler, efter 10 dages behandling og derefter månedligt. En vedvarende stigning i kreatininniveauer med 30-50 % efter en dosisreduktion af lægemidlet eller en stigning heraf med mere end 50 % umiddelbart efter administration af lægemidler kan indikere destabilisering af nyrernes hæmodynamik og behov for øjeblikkelig seponering af RAAS-blokkere.
Kombinationen af ​​ACE-hæmmere + ARB'er er den mest kontroversielle. I udførte kliniske undersøgelser var det ikke muligt at bekræfte sikkerheden og effekten af ​​den kombinerede brug af ACE-hæmmere og ARB'er hos patienter med diabetes.
Præstationer inden for antihypertensiv terapi i de sidste to årtier er forbundet med den udbredte brug af ACE-hæmmere og ARB'er, som er af særlig betydning for patienter med nyrearteriestenose. I tilfælde af monolateral stenose er indtagelsen af ​​disse lægemidler først og fremmest nødvendig for maksimal nefrobeskyttelse af den kontralaterale nyre på grund af forebyggelse af sekundær glomerulær hypertension i ikke-iskæmiske nefroner og undertrykkelse af produktionen af ​​molekylære mediatorer af fibrogenese , samt for de kendte positive effekter på det kardiovaskulære system. Selv i tilfælde af skade på den kontralaterale nyre uden nyrearteriestenose (hypertensiv nefrosklerose), kan det initiale fald i GFR stabilisere sig. I tilfælde af total iskæmi kan de forårsage et kraftigt fald i GFR på grund af et kritisk fald i glomerulært tryk. I de første to tilfælde er det tilrådeligt at fortsætte behandlingen under hensyntagen til de positive antiproliferative, anti-inflammatoriske cellulære virkninger af RAAS-blokade, overvågning af nyrernes funktionelle tilstand. Efter vellykket nyrevaskularisering er RAAS-blokkere nødvendige for langvarig nefrobeskyttelse, uanset blodtryk.
ACE-hæmmere og ARB'er undertrykker aldosteron (systemets slutprodukt, som har bekræftet dets rolle som en vigtig faktor i udviklingen af ​​hjerte-kar- og nyresygdomme), men hos nogle patienter, efter en indledende periode med effektiv suppression, kan dets niveau igen øge. Fænomenet "undslippe af aldosteronhæmning" udvikler sig (i analogi med AII). Dette fænomen udvikler sig hos cirka 20 % af patienter med hjertesvigt og cirka 40 % med DN. Dets udvikling er forbundet med ufuldstændig blokade af RAAS, utilstrækkelig compliance, variation i natriumindtagelse og kaliumhomeostase, farmakogenetik, forskelle i AII-produktion i væv og binyrefølsomhed over for AII. Problemet med blokade af aldosteron forbliver uselektiviteten af ​​lægemidlet spironolacton**, der er meget brugt til dette formål, hvilket gør det muligt for det at binde sig til progesteron- og androgenreceptorer (gynækomasti hos mænd og menstruationsdysfunktion hos kvinder). Disse bivirkninger overvindes ved brug af selektive aldosteronreceptorantagonister (eplerenon).
Ved langvarig brug af ACE-hæmmere eller ARB'er opstår en stigning i plasmareninaktivitet uundgåeligt på grund af et fald i AII-aktivitet og aktivering af negativ feedback. For at neutralisere den høje aktivitet af plasmarenin er der undersøgelser i gang med brugen af ​​direkte reninblokkere (aliskiren). De viste nye muligheder for at forbedre nefrobeskyttelse hos patienter med DM, men den langsigtede prognose ved brug af disse lægemidler i dag kræver undersøgelse.
Målniveauet for blodtryk hos de fleste DM-patienter med DN kan ikke opnås uden antihypertensiva fra andre grupper. Som regel er dette en multikomponent terapi med obligatorisk deltagelse af diuretika.
Udnævnelse af statiner anbefales i tilfælde af dyslipidæmi.
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger B (evidensniveau - 1).
Kommentarer. Terapeutiske foranstaltninger rettet mod normalisering af lipidmetabolisme bidrager til forbedring af nyrefunktionen. Terapi med 3-hydroxy-3-methylglutarsyre-coenzym A-reduktasehæmmere - statiner - for at opretholde mål for lipidmetabolisme er den mest ækvivalente til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme og progression af DN. Sammen med den effektive korrektion af lipidmetabolisme har disse lægemidler en moderat antiproteinurisk virkning, undertrykker produktionen af ​​profibrogene faktorer. Ifølge NKF-KDOQI anbefalingerne reducerer brugen af ​​statiner eller kombinationsbehandling med statiner/ezitimibe risikoen for alvorlige aterosklerotiske hændelser hos patienter med diabetes og CKD, herunder nyretransplanterede.
Det anbefales ikke at påbegynde statinbehandling hos diabetespatienter behandlet med HS i mangel af specifikke kardiovaskulære indikationer for deres brug, hvilket er en yderst sjælden klinisk situation.
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger B (evidensniveau - 1).
Anbefalede. Opnåelse af målniveauet for LDL hos patienter med diabetes i svære stadier af CKD - ​​mindre end 70 mg / dl (1,8 mmol / l).
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger A (evidensniveau - 1).
Anbefalede. Udnævnelse af antiblodplademidler i mangel af kontraindikationer.
Niveau af overbevisningsevne for anbefalinger B (evidensniveau - 2).

På verdensplan er diabetisk nefropati (DN) og deraf følgende nyresvigt den hyppigste dødsårsag hos patienter med type 1-diabetes mellitus (DM). Hos patienter med type 2-diabetes er DN den næststørste dødsårsag efter hjerte-kar-sygdom.

I betragtning af den udbredte forekomst af DM, den kontinuerlige stigning i forekomsten af ​​DM, samt stigningen i den forventede levetid for patienter med DM, forudsiges en signifikant stigning i forekomsten af ​​DN. I udviklede lande er fra 20 til 50 % af det samlede antal indlæggelser til behandling af nyreudskiftningsterapi (RRT) patienter med diabetes. I Rusland udgør DM, som årsag til nyresygdom i slutstadiet (ESRD), 11,3 % af alle tilfælde af nyreinsufficiens (RFU), hvilket kan forklares af en række årsager: mangel på dialysepladser, lavt liv forventning i befolkningen og høj kardiovaskulær dødelighed.

Hovedmålet med terapi for avanceret DN er at forhindre udviklingen af ​​ESRD og reducere kardiovaskulære risici.

Terapeutiske foranstaltninger bør påvirke de vigtigste patogenetiske mekanismer og risikofaktorer, der påvirker udviklingen og progressionen af ​​DN; Den største effektivitet i at bremse progressionen af ​​DN kan opnås med en multifaktoriel tilgang (2C).

Hovedprincipperne for behandlingen af ​​DN er korrektion af kulhydratmetabolisme, blodtryk (BP), lipidmetabolisme. Som allerede nævnt opnås optimal glykæmisk kompensation (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

Ved senere stadier af nyreskade tilføjes behovet for at korrigere anæmi og fosfor-calcium-metabolisme. Fra stadiet af mikroalbuminuri lægges der særlig vægt på overholdelse af nyrediæten.

Funktioner af nyre diæt

De fleste forskere har en tendens til at overveje det hensigtsmæssige i at begrænse proteinindtagelsen til 1,0 g/kg/dag i tilfælde af DN i stadiet af mikroalbuminuri, kronisk nyresygdom (CKD) stadier 1-3; op til 0,8 g / kg / dag med proteinuri, CKD stadier 1-4. Det er tilrådeligt delvist at erstatte animalske proteiner med vegetabilske. Formålet med sådanne restriktioner er at reducere den hæmodynamiske belastning af nyrerne og reducere proteinfiltreringsbelastningen på nyrerne.

En lav-protein diæt er kontraindiceret ved akutte infektionssygdomme, barndom og ungdom, graviditet.

I tilfælde af tiltrædelse af arteriel hypertension er en vigtig faktor i behandlingen begrænsningen af ​​salt. For patienter med diabetes er denne anbefaling særlig effektiv, da disse patienter er meget saltfølsomme. Ifølge de seneste europæiske anbefalinger bør patienter med diabetes, selv med normalt blodtryk, begrænse saltindtaget til 5-6 g/dag (det skal huskes, at 1 tsk indeholder 5 g bordsalt). Med en stigning i blodtrykket bør begrænsningen være strengere (op til 3 g om dagen), hvilket involverer madlavning fra naturlige produkter uden tilsætning af salt.

Ved nedsat nyrefunktion er det vigtigt at kontrollere indtaget af kalium (højst 2,4 g/dag) og fosfater (0,8-1,0 g/dag) med mad, og tilstrækkeligt indtag af calcium gennem fødevarer med et højt indhold af det.

Rygestop er et af de nødvendige skridt til at ændre livsstilen for en patient med DM, da det helt sikkert har vist sig, at denne dårlige vane er forbundet med både risikoen for at udvikle DN og dens accelererede progression.

Vægttab er nødvendigt for BMI>27 kg/m2.

Langsigtet glykæmisk kontrol ved et HbA1c-niveau på mindre end 7% kan forebygge og bremse udviklingen af ​​CKD hos patienter med diabetes. (1A).

At opretholde et HbA1c på mere end 7 % er acceptabelt for patienter med høj risiko for hypoglykæmi (1B) og dem med komorbid kardiovaskulær sygdom og begrænset forventet levetid (2C).

Det har vist sig, at hos patienter med mikroalbuminuri, som ikke opnåede optimal glykæmisk kontrol, udvikles svær proteinuri og arteriel hypertension efter 5-8 år. Hos patienter med mikroalbuminuri mindre end 100 mg/dag førte intensiv insulinbehandling til et fald i urinalbuminudskillelsen til normale værdier.

På trods af de fleste forfatteres antagelser om, at patologiske mekanismer i nyrerne på proteinuristadiet forløber uafhængigt af kvaliteten af ​​kompensation for kulhydratmetabolisme, fortsætter glykæmisk kontrol ikke desto mindre med at spille en vigtig rolle i udviklingen af ​​DN på proteinuristadiet. . Resultaterne af en undersøgelse af diabetespatienter med nyreskade, som gennemgik bugspytkirteltransplantation, viste således, at der efter 10 år efter transplantation og vedvarende vedligeholdelse af normoglykæmi var en omvendt udvikling af strukturelle ændringer i nyrerne, bekræftet af nyrebiopsidata.

Normalisering af kulhydratmetabolismen sikres ved at vælge et intensiveret regime af insulinbehandling, som efterligner den fysiologiske sekretion af insulin hos raske mennesker: introduktion af korttidsvirkende insulin før hvert måltid og langtidsvirkende insulin en eller to gange dagligt.

Det skal huskes, at i modsætning til endogen insulin udskilles eksogen insulin af nyrerne. Med et fald i den glomerulære filtrationshastighed (GFR) til 20 ml / min, er der et fald i insulinfiltrering og en stigning i dens halveringstid. Dette fænomen kræver en 25 % reduktion i den daglige dosis insulin, når GFR falder fra 50 til 10 ml/min og med 50 %, når GFR er mindre end 10 ml/min.

Ved behandling af patienter med type 2-diabetes med diabetisk nefropati med orale hypoglykæmiske lægemidler, er det nødvendigt at tage hensyn til deres farmakodynamiske egenskaber og eliminationsveje.

Hos patienter med et langt DM 2-forløb og nyrepatologi kræves der således en gennemgang og korrektion af hypoglykæmisk behandling. Biguanidpræparater er kontraindiceret ved nyresvigt på grund af risikoen for at udvikle laktatacidose; thiazolindioner (pioglitazon), på trods af en sikker farmakokinetisk profil, anbefales ikke til nyrepatologi, da de har bivirkninger i form af væskeretention, udvikling af hjertesvigt. Sådanne lægemidler fra sulfonylurinstofgruppen som glibenclamid, glimepirid anbefales ikke til patienter med nyreinsufficiens på grund af risikoen for at udvikle hypoglykæmiske tilstande.

Hos patienter med type 2-diabetes med DN og nyreinsufficiens kan gliclazid, gliquidon og repaglinid anvendes uden dosisjustering, hvis disse patienter har tilfredsstillende glykæmisk kontrol. Ellers er en overgang til insulinbehandling påkrævet.

Gliclazid giver en lav risiko for hypoglykæmiske episoder og en nefroprotektiv effekt, hvilket blev bekræftet i det randomiserede kliniske forsøg ADVANCE, afsluttet i 2008, som viste en signifikant reduktion i risikoen for ESRD med 65 %, udvikling eller progression af DN med 21 %. og makroalbuminuri med 30% i gruppen af ​​intensiv glykæmisk kontrol (HbA1c 6,5%) modificeret frigivelse gliclazid. En yderligere analyse af dataene fra denne undersøgelse, præsenteret på kongressen for European Association of Endocrinologists i 2010, viste, at intensiv glykæmisk kontrol ikke kun reducerede risikoen for at udvikle proteinuri signifikant, men også sikrede regression af DN hos 57 % af patienterne.

Anbefalinger til korrektion af arteriel hypertension og kontrol af albuminuri

• Målniveauet for systolisk blodtryk hos patienter med diabetes er<140 мм рт.ст. (2В)

• Målniveauet for diastolisk blodtryk hos patienter med diabetes er<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)

• Lavere systolisk blodtryk (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)

• Antihypertensiv behandling bør individualiseres og reduktioner i systolisk blodtryk<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)

• De foretrukne lægemidler til behandling af hypertension med et hvilket som helst stadium af DN er lægemidler, der blokerer renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS): angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere) og angiotensin-receptorblokkere (ARB'er) (1A)

• For intolerance er ACE-hæmmere og ARB'er udskiftelige.

• Den anden linje af antihypertensiv terapi er saluretika, langsomme calciumkanalblokkere (CCB'er), reninhæmmere; betablokkere, a-blokkere og centralt virkende lægemidler bør betragtes som de sidste stadier af hypertensionsbehandling

• Til patienter med albuminudskillelse større end 30 mg/dag anbefales en ACE-hæmmer eller ARB (1A)

• En ACE-hæmmer eller ARB anbefales ikke til den primære forebyggelse af diabetisk nefropati hos diabetespatienter med normalt blodtryk og albuminudskillelse<30 мг/сутки (B)

• Kombinationen af ​​to RAAS-blokkere anbefales ikke på trods af potentiel effekt til at reducere proteinuri (3A)

• Aldosteronantagonister kan ikke anbefales til GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)

• I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af midler, der blokerer RAS-komponenter, kan den antiproteinuriske effekt forstærkes ved tilsætning af non-dihydropyridin CCB'er (2B)

• Ved brug af ACE-hæmmere eller ARB'er og diuretika anbefales overvågning af serumkreatinin- og kaliumniveauer (2C)

• Kontinuerlig monitorering af urinalbuminudskillelse anbefales for at vurdere behandlingens effektivitet og hastigheden af ​​sygdomsprogression (2C)

Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og AT II-receptorblokkere anbefales som førstevalgslægemidler til behandling af diabetisk nefropati, ikke kun med en stigning i blodtrykket, men også med forekomsten af ​​MAU uden arteriel hypertension.

Muligheden for at bruge RAAS-blokkere bestemmes af virkningen på angiotensin II - forsnævringsfaktoren for den efferente nyrearteriole.

Klinisk bør effekten af ​​at ordinere RAAS-blokkere bestemmes af et fald i (tidligere forhøjet) blodtryk og et fald i proteinudskillelse i urinen. Fraværet af en sådan dynamik er ikke en grund til at seponere lægemidlet i denne gruppe, da selv i dette tilfælde vil dets genbeskyttende virkning delvist bevares.

Diuretika. Patienter med diabetes anbefales ikke at bruge thiaziddiuretika i en dosis på mere end 25 mg/dag på grund af en dosisafhængig diabetogen effekt. Mekanismen for denne effekt er forbundet med en udtalt kaliumudskillelseseffekt af disse lægemidler, hvilket fører til tab af ekstracellulært og intracellulært kalium i betacellerne i bugspytkirtlen, efterfulgt af en krænkelse af insulinsekretion og udvikling af hyperglykæmi. Men i et stort befolkningsbaseret studie ARIC, som omfattede mere end 12.000 personer uden diabetes, blev det vist, at indtagelse af thiaziddiuretika i en dosis på 12,5-25 mg dagligt i 6 år ikke er ledsaget af en stigning i risikoen for udvikle type 2-diabetes.

Det thiazidlignende diuretikum indapamid har på grund af dets minimale kaliumudskillelseseffekt ikke en diabetogen effekt og er sikkert hos patienter med høj risiko for at udvikle DM. I NESTOR-studiet blev de nefroprotektive og kardiobeskyttende virkninger af indapamid retard vist at være sammenlignelige med enalapril.

Thiaziddiuretika/indapamid i lave doser bør anvendes ved GFR> 50 ml/min, ved lavere GFR-værdier er brugen af ​​loop-diuretika (furosemid, torasemid) indiceret.

calciumantagonister. Talrige kliniske undersøgelser af brugen af ​​calciumantagonister (CA) hos patienter med hypertension har bekræftet den metaboliske neutralitet af disse lægemidler. I terapeutiske doser har AA'er ikke en negativ effekt på kulhydrat- og lipidmetabolismen; derfor kan de bruges i vid udstrækning hos patienter med diabetes til behandling af hypertension.

Dihydropyridin AA'er som monoterapi er ikke tilrådeligt at bruge som monoterapi på grund af deres ugunstige virkning på glomerulær hæmodynamik, men de kan bruges i kombination med ACE-hæmmere/ARB'er for at forstærke den antihypertensive effekt.

Tværtimod kan den antiproteinuriske effekt forstærkes ved tilsætning af ikke-dihydropyridin AA'er med utilstrækkelig effektivitet af midler, der blokerer RAS-komponenter (ifølge resultaterne af en stor meta-analyse, der opsummerede talrige randomiserede undersøgelser af brugen af ​​AA'er i denne gruppe, blev der vist et fald i albuminudskillelsen i urinen med et gennemsnit på 30 %).

Betablokkere. Hos patienter med DM, såvel som hos personer med høj risiko for at udvikle DM 2 (med fedme eller metabolisk syndrom), er det nødvendigt at tage højde for rækken af ​​metaboliske bivirkninger af BAB. Grundlæggende er alle metaboliske virkninger af BAB'er forbundet med blokaden af ​​beta2-adrenerge receptorer og er mindre udtalte i selektive BAB'er. Det skal dog huskes, at selektiviteten af ​​β-blokkere er dosisafhængig og forsvinder ved udnævnelse af store doser af beta-selektive β-blokkere.

Med hensyn til at nedsætte hastigheden af ​​faldet i GFR i DN, reducere albuminuri eller proteinuri, har næsten alle undersøgelser bemærket, at ACE-hæmmere er mere effektive end betablokkere. Lægemidler fra BAB-gruppen med vasodilaterende aktivitet - nebivolol og carvedilol - kan dog have en yderligere nefroprotektiv effekt.

Glycosaminoglycaner og kontrol af proteinuri

Det har vist sig, at på trods af den multifaktorielle tilgang til behandling af DN (streng glykæmisk kontrol, opretholdelse af målniveauet for blodtryk ved hjælp af blokade af RAS, brug af statiner og aspirin), er udviklingen af ​​albuminuri. kun forebygges hos en del af patienterne.

Anvendelsen af ​​lægemidlet sulodexid indeholdende en blanding af glycosaminoglycaner sikrer genoprettelse af nyrefilterets ladningsselektive barriere og har en nefroprotektiv effekt. Di.N.A.S.-forskning viste, at brug af sulodexid i en dosis på 200 mg/dag i 4 måneder fører til et fald i urinalbuminudskillelsen med mere end 50% hos 60% af DM-patienter med MAU.

Ud over den nefroprotektive effekt har lægemidlet en antitrombotisk og antiaggregatorisk virkning, hvilket forbedrer hæmodynamikken i mikrocirkulationslejet og hjælper også med at reducere plasmalipider på grund af aktiveringen af ​​lipoproteinlipase. Ifølge Algoritmerne for specialiseret medicinsk behandling af patienter med diabetes mellitus 2013 kan glycosaminoglycaner (sulodexid) bruges i stadierne af albuminuri A2 og A3.

Anbefalinger til behandling af dyslipidæmi hos patienter med diabetes og CKD

• Lipidsænkende behandling med et statin eller en statin/ezetimib kombination er indiceret for at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser, herunder hos patienter efter nyretransplantation (1B)

• Hos patienter med DN er målet med lipidsænkende terapi niveauet af LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)

• Det anbefales ikke at starte lipidsænkende behandling hos diabetespatienter i hæmodialyse i mangel af specifikke kardiovaskulære indikationer for deres brug (1B)

Patienter med diabetes, CKD og dyslipidæmi har den højeste risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Derfor orienterer alle internationale anbefalinger, der bestemmer målværdierne for blodlipidniveauer i DM, primært læger til at reducere kardiovaskulær risiko.

Statiner eller deres kombination med ezetimibe er den foretrukne behandling, sænker TC, triglycerider og let øget HDL. Med GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova