Eksponering af arterie subclavia og plexus brachialis. Sår i arterien subclavia er forbundet med betydeligt blodtab og dannelsen af ​​et stort hæmatom. Derfor er der behov for en bred adgang, for hvilken kravebenet krydses eller resekeres. Oftest bruges et bueformet snit af Dzhanelidze eller T-formet Petrovsky (fig. 235).

Operationel adgang til Janelidze. Patienten ligger på ryggen. Hånden lægges til side og trækkes op. Snittet påbegyndes 2 cm fra sternoclaviculærleddet, udføres anteriort fra kravebenet til scapulaens coracoid-proces og fortsætter derefter ned ad sulcus delto-ideopectoralis. Huden, fascien, delvist pectoralis major muskel, periosteum dissekeres, og kravebenet blotlægges ved hjælp af en raspator. Sidstnævnte skæres med en trådsav. Kanterne af kravebenet er avlet med kroge. Dissekere yderligere den posteriore periosteum og subclaviamusklen. I sårets dybder findes en stor subclavia vene, der går ind i spatium antescalenum (fortil for den forreste scalene muskel), derefter den subclavia arterie, som er placeret lateralt og dybere. Mere lateralt er plexus brachialis.

Operationel adgang for Petrovsky. Snittet er T-formet. Den vandrette del af snittet, TO-12 cm lang, løber langs den forreste overflade af kravebenet, den lodrette del falder 5-6 cm ned fra midten af ​​den vandrette del. Nøglebenet er enten skåret (som

nævnt ovenfor), eller dens sternale del er resekeret subperiostealt. Hvis arteria subclavia ligeres, udvikles kollateral cirkulation på grund af anastomoser i den transversale halsarterie med cirkumfleks scapulararterie, de anteriore og posteriore arterier, der omslutter humerus med circumflex scapulararterie, og den indre thoracale arterie med aksillære grene.

Tilsvarende er der adgang til plexus brachialis, der som nævnt ovenfor er placeret lateralt og dybere end arteria subclavia.

Eksponering af aksillær arterie og grene af plexus brachialis. Projektionslinjen af ​​snittet blev foreslået af N. I. Pirogov og løber langs forkanten af ​​hårgrænsen af ​​aksillær fossa. Projektionslinjerne af Lisfranc (på grænsen af ​​den forreste og midterste tredjedel af bredden af ​​aksillær fossa) og Langenbeck er også kendt. Sidstnævnte er en fortsættelse af sulcus bicipitalis medialis ind i aksillær fossa.

Operationel adgang Pirogov. Patienten ligger på ryggen. En rulle er placeret under bæltet på den øvre lem, lemmet trækkes tilbage i en ret vinkel. Snittet laves langs coracobrachialis-muskelens konveksitet, dvs. 1 cm anteriort i forhold til projektionen af ​​aksillærarterien (en omvej for at undgå skade på den medialt liggende aksillære vene). Længden af ​​snittet er 6-8 cm Huden, subkutant væv og overfladisk fascia dissekeres. De skærer deres egen fascia, som danner skeden for coracobrachialis-musklen og det korte hoved af biceps brachii-musklen. Muskler trækkes fremad. Ved sonde

dissekere den tynde bagvæg af kappen af ​​disse muskler (fig. 236).

Når aksillærarterien ligeres, genoprettes kollateral cirkulation på grund af anastomoser i halsens transversale arterie (fra a. subclavia) med arterien, der omslutter scapula (fra a. axillaris), og de interkostale grene af den indre thoraxarterie med den laterale thoraxarterie.

Medianusnerven ligger anteriort for arterien. For at afsløre den radiale nerve er det nødvendigt at løfte alle komponenterne i det neurovaskulære bundt og finde dens stamme bag aksillærarterien. Sidstnævnte er placeret på senen af ​​latissimus dorsi muskel. Her på bagvæggen af ​​aksillær fossa ved den firsidede åbning er aksillærnerven (n. axillaris) placeret. Ulnarnerven findes medialt fra aksillærarterien.

Eksponering af den radiale nerve i den midterste tredjedel af skulderen (posterior muskelseng). Patienten ligger på maven, hånden lægges til side. Et snit i huden, subkutant væv, overfladisk fascia 10-12 cm lang udføres langs linjen, forbundet

midten af ​​den bageste kant af deltamusklen med den nederste tredjedel af den ydre rille af skulderens biceps. De dissekerer deres egen fascia og trænger ind i mellemrummet mellem hovederne på skulderens tricepsmuskel og i bunden af ​​snittet - mellem skulder- og brachioradialis-musklerne. Når sårets kanter avles i et lille lag fiber, er den radiale nerve, der ligger på knoglen, og de dybe kar i skulderen synlige.

Eksponering af arteria brachialis og medianus i den midterste tredjedel af skulderen. Projektionslinjen af ​​det neurovaskulære bundt løber langs sulcus bicipitalis medialis.

Operationel adgang. De nærmer sig brachialisarterien på en rundkørselsmåde og laver et snit 1 cm udad fra projektionslinjen, dvs. langs bulen af ​​abdomen af ​​biceps brachii-muskelen. Dissekere huden, subkutant væv, overfladisk fascia. Sonden åbner den forreste væg af bicepsskeden. Musklen trækkes udad. Gennem skedens tynde bagvæg ses medianusnerven, placeret på arterien (fig. 237). Midt-

nyi-nerven afleder forsigtigt og frigiver brachialisarterien.

Eksponering af arteria brachialis og medianus i den cubitale fossa. Indsnittets projektionslinje trækkes fra et punkt, der ligger 2 cm over humerus mediale epikondyl, gennem midten af ​​albuebøjningen til ydersiden af ​​underarmen.

Operationel adgang. Snittet udføres langs projektionslinjen, så dets midte svarer til midten af ​​albuebøjningen (fig. 238). Længden af ​​snittet er 5-7 cm Huden, subkutant væv, overfladisk og korrekt fascia af skulderen dissekeres. Sonden afslører aponeurose m. bicipitis bra-chii, hvis fibre er placeret på tværs i forhold til linjen af ​​hudsnittet. Brachialisarterien er placeret under senen i inderkanten af ​​m. biceps brachii, median nerve - medialt fra arterien. Kollateral cirkulation udvikler sig gennem det arterielle netværk i albueleddet - anastomoser mellem de kollaterale og tilbagevendende arterier. Ved ligering af brachialisarterien over oprindelsesstedet for skulderens dybe arterie observeres koldbrand i lemmet i 3-6% af tilfældene.

te. Derfor er det nødvendigt at stræbe efter ligering af karret (hvis muligt) under udledningen af ​​en. profunda brachii. Ligation af brachialisarterien i cubital fossa fører normalt ikke til kredsløbsforstyrrelser.

Eksponering af ulnararterien og nerven i den midterste tredjedel af underarmen. Projektionslinjen (Pirogovs linje) af det neurovaskulære bundt løber fra den mediale epikondyl af humerus til pisiformen.

Operationel adgang. Et 5-b cm langt snit udføres langs projektionslinjen (fig. 239). Dissekere huden, subkutant væv, overfladisk fascia. Egen fascia skæres langs den rillede sonde over fingrenes overfladiske flexor og trænger ind i mellemrummet mellem den og ulnar flexor. Efter dissektion af det dybe ark af dets egen fascia trækkes fingrenes overfladiske bøjer fremad og udad, og ulnararterien blotlægges. Kollateral cirkulation udvikler sig på grund af den radiale arterie. På samme måde nærmer de sig ulnarnerven, som er placeret medialt fra arterien.

Eksponering af ulnararterien og nerven i den nederste tredjedel af underarmen. projektion-

Nal linje af det neurovaskulære bundt løber fra den mediale epikondyl af humerus til pisiformen. Et 5-6 cm langt snit udføres langs projektionslinjen (fig. 240). Skær huden, subkutant væv, overfladisk og egen fascia. Senen i ulnar flexor af håndleddet trækkes fremad med en stump krog, ulnar arterien er blotlagt. Ulnarnerven er placeret medialt fra arterien.

Eksponering af radialisarterien og overfladisk gren af ​​radialisnerven i den midterste tredjedel af underarmen. Projektionslinjen (Pirogovs linje) af det neurovaskulære bundt løber fra midten af ​​albuen til styloidprocessen i radius eller til pulspunktet i den radiale arterie.

Operationel adgang. Et 5-7 cm langt snit udføres langs projektionslinjen (fig. 241). Skær gennem huden, subkutant

fiber, overfladisk fascia. De forskyder de kutane nerver og den laterale saphenøse vene i armen (v. cephalica). Den egen fascia dissekeres langs sonden, og der findes en arterie i den radiale sulcus. Uden for den radiale arterie er den overfladiske gren af ​​den radiale nerve. Collateral cirkulation udvikler sig på grund af ulnararterien.

Eksponering af den radiale arterie i den nederste tredjedel af underarmen. Projektionslinjen er den samme. Et 5-7 cm langt snit udføres langs projektionslinjen (fig. 242). Skær huden, subkutant væv, overfladisk og egen fascia af underarmen. En arterie findes i den radiale sulcus.

Eksponering af den overfladiske palmarbue ifølge V. N. Shevkunenko. Retningen af ​​incisionslinjen løber fra den pisiforme knogle til håndfladen af ​​fingerfolden på pegefingeren (II).

Operationel adgang. Et snit 3-5 cm langt udføres langs den angivne linje, i midten af ​​håndfladen med en skarpt forlænget hånd. Dissekere huden, subkutant væv og sonde - palmar aponeurose. Efter dissektion af aponeurosen åbner håndfladebuen sig (fig. 243).

Varianter af den overfladiske palmarbue er beskrevet detaljeret af V.N. Shevku-

nenko. I 32 % af tilfældene kan den være fraværende. Mangfoldigheden af ​​arterielbuens struktur afhænger af graden af ​​deltagelse i den af ​​hver af de to kar, der danner den.

3.1.1 Adgang til arterier
Lad os overveje adgange til arterier (carotis, subclavia, aksillær, brachial, iliaca, femoral, popliteal), som oftest er udsat for skader og skader - op til 84% af alle vaskulære skader. Adgang til halspulsårer
Den fælles halspulsåre (a.carotis communis) til højre stammer fra den brachiocephalic trunk (truncus brachiocephalicus), til venstre - fra aortabuen. Den er opdelt i den indre halspulsåre (a.carotis interna), som leverer blod til hjernehalvdelene, hypofysen, øjeæblet, øjets muskler, det bløde væv i panden og næsen; og ekstern halspulsåre (a. carotis externa), blodforsyning til hals, hoved, ansigt, svælg, strubehoved, tunge, skjoldbruskkirtel.
Patientstilling: på ryggen med en rulle placeret under skuldrene drejes hovedet i modsat retning af operationens side.
Kirurgisk adgang: et hudsnit langs den forreste kant af sternocleidomastoideusmusklen 10-12 cm lang Musklen forskydes bagud og udad. Den udvendige halsvene, der er placeret overfladisk, ligeres om nødvendigt. Den indre halsvene er forskudt bagud. Dybere og mere medial er den almindelige halspulsåre. Vagusnerven ligger bagtil i arterien (Ris. 9). Når man kommer til skade almindelig halspulsåre det er altid nødvendigt at stræbe efter en rekonstruktiv operation, fordi. hendes bandagering har et "dårligt ry" - en dødelighed på op til 54%, resten af ​​ofrene har sandsynligvis cerebral iskæmi med varierende grader af neurologisk underskud. Sværhedsgraden af ​​postoperative komplikationer afhænger af graden af ​​kompensation af kollateral cirkulation - med åbne varianter af cirklen af ​​Willis eller hypoplasi af den ipsilaterale vertebrale arterie er prognosen normalt pessimistisk. "Den vaskulære sutur af den fælles halspulsåre bør betragtes som en ideel operation" (A.A. Polyantsev, 1948).

Ris. 10. Adgang til halspulsårerne til højre: ansigtsvene medadgang til de interne eller eksterne halspulsårer kan ligeres

Den subclavia arterie (a. subclavia) til højre stammer fra den brachiocephalic trunk (tr. brachiocephalicus), til venstre for aortabuen. Blodforsyning til nakkens muskler og organer, dels til mælkekirtlen (a. thoracica interna), overekstremitet, rygmarv og hjerne (a. vertebralis).
Adgang er forbundet med betydelige tekniske vanskeligheder på grund af nærheden af ​​plexus brachialis, store ikke-sammenfaldende vener, pleurahulen og placeringen af ​​arterien mellem kravebenet og det første ribben. Derfor er mere end 20

kirurgiske tilgange til subclavia arterie (ifølge Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, etc.).
Patientstilling: med supraclavikulære, subclavianske og transclavikulære adgange - på ryggen med en rulle placeret under skuldrene; med torakotomi - på siden modsat indgrebet.
Kirurgisk adgang: for at afsløre den første sektion af arterien, er det bedre at bruge en posterolateral torakotomi i III eller IV intercostal rum. For at fremhæve anden og tredje afdeling kan du bruge supraclavicular (ris. 11) og subclavian (ris. 12) adgang.
supraklavikulær adgang.
Hudsnittet strækker sig fra sternoclavicular til acromioklavikulær led. Delvis disseker den bageste kant af sternocleidomastoidmuskelen. Det skal huskes, at venen subclavia ligger mere overfladisk og medialt - i det præskaliske rum, plexus brachialis og arterie subclavia i det interscalene rum. Plexus brachialis ligger dybere og højere end arterien. For at isolere den anden sektion af arterien er det nødvendigt at dissekere den forreste skalamuskel. NB! På denne muskel ligger nerven phrenic, som tages stramt og forskydes ved dissekering af scalene-musklen. Ved store hæmatomer eller aneurismer dissekeres kravebenet i den midterste tredjedel, om nødvendigt resekeres sternal del af kravebenet (med efterfølgende implantation).

Ris. 11. Supraklavikulær adgang til arteria subclavia (A),topografi af arterien subclavia (B), for adgang til arterienanterior scalene og sternocleidomastoideus musklerkan krydsesNB!

1. Ligation af arterien fører sjældent til koldbrand (1 - 2%),
   på grund af veludviklede anastomoser.
2. Indgreb på arterien subclavia er meget
   traumatiske, da de ofte er forbundet med krydset eller
   fremspring af kravebenet, blodtab, og er svære at tolerere
   syg.

Adgang til arteria subclavia (fortsættelse)
Subklavian adgang.
Den subclaviske arterie rager til midten af ​​kravebenet.
Patientens position: - på ryggen med en rulle placeret under overkroppen, skuldrene hæves, lemmen trækkes tilbage på siden af ​​snittet.
Kirurgisk adgang: et 8-10 cm langt snit laves parallelt med kravebenet 2 cm under det, så midten af ​​snittet svarer til karrets projektion, dvs. placeret i midten af ​​kravebenet (ris. 12). Om nødvendigt kan snittet forlænges lateralt og ned ad sulcus deltoideopectoralis. Der laves et lagdelt snit, pectoralis major-musklen dissekeres på tværs af fibrene, går ind i subpectoralrummet, hvis bagvæg er brystkassens dybe fascia (f. clavipectoralis),

som er gennemboret v. cephalica, nn. thoracales anteriores og en. thoracoacromialis. Fascien dissekeres, arterien og venen bindes. Venen subclavia er placeret mere overfladisk langs fascien, arterien er dybere og mere lateral, og plexus brachialis er endnu dybere opad og mere lateral. Således er arterien subclavia placeret mellem plexus brachialis (udenfor) og venen subclavia (indvendig). Ligaturet under arterien er bedre at bringe fra siden af ​​venen. NB!
Ligation af arterien subclavia fører sjældent til koldbrand, men vertebral-subclavia stjælesyndrom er muligt (når arterien ligeres proksimalt til oprindelsen af ​​vertebral arterien).

Ris. 12. Subklavian adgang til højre subklavianarterier (A), topografi af arterien subclavia (B, C, D) Adgang til aksillær arterie
Axillær arterie (a. axilaris) - fortsættelse af den subclavia arterie (a. subclavia), blodforsyning til musklerne i brystet og laterale bryst, muskler i skulderbæltet, en del af mælkekirtlen, skulderled.
Patientstilling:
Kirurgisk adgang: projektionen af ​​aksillærarterien løber langs grænsen mellem den forreste og midterste tredjedel af aksillær fossa (Lisfranc), hvilket svarer til den forreste grænse af hårvækst (Pirogov). Et 8 cm langt hudsnit laves langs arteriens projektionslinje. Den aksillære vene er placeret mest overfladisk, derefter medianusnerven (dannet eller i form af separate stammer, der forbinder over arterien), dybere - arterien (ris. 13). Store nerver (median, muskulokutan, ulnar, radial) er tæt op ad arterien.
Ekstraprojektiv adgang - fra midten af ​​kravebenet langs sulcus deltoideopectoralis gennem fascia clavipectoralis - er forbundet med delvis eller fuldstændig skæring af pectoralis major og minor muskler og er mere traumatisk end projektionsmusklerne. NB!

1. Axillær arterie skade er ofte ledsaget af
   beskadigelse af store nervestammer (median nerve,
   ulnar nerve, radial nerve).
2. I tilfælde af skade på nervestammerne, skarp
   smerter og mangel på aktive bevægelser, som efterligner
   kritisk iskæmi i overekstremiteterne, og efterfølgende
   mulig koldbrand.
3. Nerver bør undersøges omhyggeligt og
   behovet for at suturere nerven.
4. Ligation af aksillærarterien er særlig farlig (udvikling
   koldbrand) i den nederste del af aksillær fossa - på grænsen til
   brachialis arterie.

Ris. 13. Adgang til aksillærarterien til højre (A); topografihøjre aksillær arterie (B)
Adgang til arteria brachialis
Brachialisarterien (a. brachialis) er en fortsættelse af aksillærarterien (a. axilaris). Blodforsyning til skulderens muskler. Den største gren er skulderens dybe arterie. I den nederste tredjedel af skulderen deler den sig i ulnare og radiale arterier.
Som regel er diagnosen skade på brachialisarterien ikke vanskelig.
Patientstilling: på ryggen abduceres armen i en ret vinkel og roteres udad.
Kirurgisk adgang: projektionen af ​​brachialisarterien er langs den indvendige kant af bicepsmusklen. Medianusnerven er mere overfladisk (ris. 14), for at undgå dets indtræden i arret, blev der foreslået adgang gennem bicepsmuskelskeden, dvs. hudsnittet anbefales at udføres 1-2 cm foran projektionslinjen. De centrale og perifere ender af karret er omhyggeligt isoleret, og derefter afgøres spørgsmålet om typen af ​​operation (rekonstruktion eller ligering). NB!

1. Brachialisarterien har en øget tendens til spasmer,
   som kan forårsage alvorlige kredsløbsforstyrrelser i
   øvre lem.
2. Under rekonstruktive operationer på arterien brachialis
   topisk påføring af novokainopløsning anbefales og
   papaverinopløsning - indpakning med servietter med opløsninger
   efter afslutningen af ​​hovedoperationen.
3. Hvis arteriel ligering er påkrævet eller beskadigelse
   arterier og vener, selv med vellykket rekonstruktionskirurgi
   på arterier for at forhindre myoneuralt underskud
   anbefalet forebyggende dekompression
   fasciotomi på underarmen.
4. Ligering af en af ​​arterierne i underarmen (ulnar, radial)
   fører sjældent til koldbrand.

og løbe parallelt med lyskebåndet til skambenet (ris. femten). Om nødvendigt kan snittet forlænges ind i lænden. Aponeurosen af ​​den ydre skrå muskel i maven dissekeres langs snittet. De indre skrå og tværgående muskler forskydes opad. De dissekerer mavens tværgående fascia og falder ned i det løse præperitoneale væv, som sammen med bughinden forskydes opad. På den forreste overflade af m.iliopsoas findes den ydre iliaca arterie. Tildel arterien opad og eksponer fælles iliaca arterie. Den eponyme (let traumatiserende, når arterien er isoleret) vene er placeret posteriort og medialt fra arterien. Arterielle sår ender ofte i dødelig blødning, pga. retroperitonealt væv, som en "svamp" absorberer blod (3 - 4 liter), kun hos nogle ofre observeres udviklingen af ​​posttraumatiske aneurismer. Ligation af den fælles iliaca arterie fører næsten altid til koldbrand i lemmet eller døden af ​​offeret (op til 73%). Når en arterie er skadet, er brugen af ​​en vaskulær sutur absolut indiceret.

Ris. 15. Ekstraperitoneal adgang til iliaca arterierne (A),topografi af iliaca arterierne (B) Adgang til iliaca arterierne
(fortsættelse)
indre iliaca arterie afgår fra den fælles iliaca arterie og leverer blod til bækkenorganerne ("hoved" bækkenarterie). Topografisk anatomi af arterien er kompleks (ris. 16) - på niveau med bifurkationen af ​​den fælles iliaca-arterie ligger urinlederen foran den interne iliaca-arterie, den eksterne iliaca-vene er placeret uden for arterien, og den interne iliac-vene er placeret indeni. Oftest skal arterien på den ene eller begge sider ligeres for skader i glutealarterierne, skader på pelvic venous plexus, atonisk blødning og lodrette brud på bækkenet. Klinisk observation: patient N., 21 år, modtog en knivskade på glutealarterien (fra hendes mand). En rigeligydre og indre blødninger med massivt blodtabop til 2 liter. Ekstern hæmostase er mislykket. Medianlaparotomi. Omfattende retroperitonealt hæmatom. forbindingindre iliaca arterie på siden af ​​skaden ikke førte tilstoppe blødningen. Ligation af arterien og på den anden side.Hæmostase opnået. Udskrevet fra klinikken. Overført efter 3 årgraviditet og fødte en sund baby ved termin. Konklusioner: 1. Hvornårmanglende standsning af blødning fra bækkenkarrene er vistbilateral ligering af de indre iliaca arterier, 2.

Muligheder for kollateral cirkulation af bækkenorganernebetydelig (især hos unge).
Skader ekstern iliaca arterie udgør 1-4% af alle karskader, er oftere beskadiget sammen med venen. Dødeligheden ved arteriel ligering er omkring 50%, alle disse patienter udvikler koldbrand i benet, hvilket kræver en høj amputation af låret. Når den ydre iliaca arterie er skadet, er de foretrukne metoder vaskulær sutur eller rekonstruktionskirurgi. Arterien kan blotlægges fra den ekstraperitoneale tilgang, hvis snittet fortsættes ind i lysken. Adgang til store arterielle aneurismer kræver normalt transektion af lyskeligamentet. Operationen skal klassificeres som kompleks. Den samlede længde af snittet er omkring 20 - 22 cm, det meste er over lyskebåndet, det mindste er under.

Ris. 16. Adgang til iliaca arterierne (A), topografivenstre indre iliaca arterie (B)
NB!
Isoleringen af ​​den indre iliaca arterie skal udføres "med højeste grad af nøjagtighed", da urinlederen ligger anteriort i forhold til den indre iliaca arterie, den eksterne iliaca vene er placeret uden for arterien, og den interne iliac vene er indad.
Adgang til lårbenspulsåren
Den femorale arterie (a. femoralis) er en fortsættelse af den ydre iliaca arterie (a. iliaca externa). Det leverer blod til den forreste væg af maven, lårmusklerne, lårbenet, hofteleddet, ydre kønsorganer.
Patientstilling: på ryggen er underekstremiteten noget udadroteret, en lille kam under knæet.
Kirurgisk adgang: Kens projektionslinje - fra midten af ​​lyskefolden til lårets indre kondyl. At blotlægge lårbenspulsåren i skridtet start et hudsnit 2 cm over midten af ​​lyskefolden og før langs arteriens projektionslinje. Længden af ​​snittet er 8-10 cm Lårets egen fascia dissekeres. Arterien er placeret uden for venen (ris. 17). Om nødvendigt kan snittet fortsættes nedad og opad - med en tværgående skæring af lyskeligamentet. Efter hovedstadiet af operationen er lyskebåndet underlagt obligatorisk restaurering. NB! Sædstrengen er fastgjort til lyskebåndet hos mænd.
For at få adgang til lårbensarterien i spidsen (gunter)kanal brug et 10 - 12 cm langt snit langs projektionslinjen i den midterste tredjedel af låret. Skeden af ​​sartoriusmusklen åbnes og forskydes indad, den kraftige fascia af lamina vastoadductoria dissekeres. Mere overfladisk placeret n.saphenus, så lårbenspulsåren, dybere vene af samme navn. NB!

1. Den farligste (koldbrand) skade på lårbensarterien i
   adduktor (gunter) kanal og proksimalt til udløbet
   dyb lårbensarterie.
2. Alle sår i lyskeområdet tæt på det neurovaskulære bundt
   er underlagt revision under generel anæstesi til undersøgelse

arterie og dens restaurering om nødvendigt. Det er mere korrekt at bruge aktiv taktik end at ignorere et sår af en sådan lokalisering og derefter udsætte patienten for en kompleks operation for et pulserende hæmatom eller aneurisme.



Ris. 17. Adgang til lårbensarterie (A): topografi af højrefemoral arterie (B), vener i Delbe bundtet ligeres

Adgang til popliteal arterie
Den popliteale arterie (a. poplitea) er en fortsættelse af den femorale arterie (a. femoralis). Det tilfører blod til knæleddet, musklerne i den nederste tredjedel af låret og den øverste tredjedel af benet. I den nederste tredjedel af popliteal fossa deler den sig i de forreste og bageste tibiale arterier, peronealarterien afviger fra sidstnævnte.
Patientstilling: med posterior adgang - på maven, med adgang gennem den supracondylære fossa (Jober's) - på ryggen med et lem abduceret og roteret udad, en lille rulle under knæet.
Kirurgisk adgang: Der er posterior adgang (mere almindeligt brugt til skader på poplitealkarrene) og adgang gennem den suprakondylære fossa (Jobers fossa). Den sidste adgang er mindre nyttig til skader i poplitealarterien, fordi. giver begrænsede muligheder for revision af hele karret, især i det distale afsnit. Til posterior adgang anvendes bajonetformede (bajonetformede) snit 10-12 cm lange. (ris. 18) anbefaler ikke lige snit, der krydser foldelinjen, fordi der kan dannes grove ar. Efter dissektion af egen fascia blotlægges tibialisnerven, en eller to poplitealvener er placeret dybere og medialt, og poplitealarterien er endnu dybere. Poplitealarterien og venerne af samme navn er placeret i et fælles fascietilfælde, arterien skal vælges omhyggeligt for ikke at beskadige venerne. NB!
Ligation af benets arterier fører som regel ikke til koldbrand
lemmer.
Hvis det er nødvendigt at ligere arterierne i underbenet eller beskadige
popliteale arterier og vener, selv med vellykket
rekonstruktiv kirurgi på arterien, for at forebygge
myoneuralt underskud anbefales profylaktisk
dekompressions fasciotomi på underbenet.

Ris. 18. Adgang til højre popliteal arterie: A -"bajonet" snit; B - tværsnit på niveauknæ; B - popliteal fossa

Den subclaviske arterie er ligeret over og under kravebenet.

Ligation af arterien over kravebenet .

For at gøre karret tilgængeligt her trækkes patientens arm, der ligger på ryggen, og dermed kravebenet, kraftigt nedad, og der laves et tværgående snit gennem huden og den subkutane muskel i nakken (Platysma) 1 cm over kravebenet. Snittet skal have en sådan størrelse, at den laterale kant af sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus) blotlægges i sårets forreste hjørne og når udefra til den acromiale ende af kravebenet. I det subkutane fedtlag bindes det op to steder, og den ydre halsvene (v. jugularis externa) skæres mellem ligaturerne. Da sidstnævnte kun i snitområdet går gennem den cervikale fascia fra det subkutane fedtvæv ind i dybden, findes det ofte kun under denne fascie. Efter dissektion af fascien trænger de gennem fedtvævet indeholdende lymfeknuder ind i fossa supraklavikulær på en stump måde. Efter at have åbnet halsens anden fascia, er den nedre kant af den tynde skulderbladshyoidmuskel (m. omohyoideus) blotlagt, og plexus brachialis (plexus brachialis) findes straks i dybden.

På patienten med spidsen af ​​en dybt såret finger kan man let mærke efter en pulserende arterie og under hans kontrol cirkle en Deschamp-nål rundt om arterien. På grund af hele dette områdes rigdom med kar, hovedsageligt let afrevne vener, bør de tilstødende muskler skubbes meget forsigtigt fra hinanden, og nålen føres forsigtigt rundt i arterien. På venstre side er thoraxkanalen (ductus thoracicus), der ligger bag arterien, også i risiko for beskadigelse.

Ris. 8. Eksponering af arteria subclavia over kravebenet.

1-phrenic nerve; 2- anterior scalene muskel; 3- sternocleidomastoid muskel; 4- subclavia vene; 5- nøglebenet; 6- plexus brachialis; 7- subclavia arterie; 8- skulderblad-hyoid muskel

Ligation af arterien under kravebenet.

Ved ligering af arteria subclavia under kravebenet laves et snit 2 cm under og parallelt med sidstnævnte. Huden, subkutant væv og overfladisk fascia dissekeres. Pectoralis major-musklen (m.pectoralis major) skæres sammen med fascien, der dækker den, fra kravebenet skråt nedad og udad. Derefter åbnes sternoclavicular fascia (f. clavipectoralis) forsigtigt, og pectoralis minor-musklen (m. pectoralis minor) blotlægges. På den øverste kant af sidstnævnte findes arteria subclavia, medial til hvilken der ligger venen, og lateralt for plexus brachialis (fig. 9).

Figur 9 Eksponering af arteria subclavia under kravebenet. 1 - hud med subkutant fedt; 2 - brystmuskel; 3 - lille brystmuskel; 4 - subclavia vene; 5 - subclavia arterie; 6 - trunks af plexus brachialis

Kollateral cirkulation under ligering af arteria subclavia udvikles gennem anastomoser a. transversae colli og en. transversae scapulae, med aa. circumflexae humeri anterior et posterior og en. circumflexa scapulae, samt anastomoser af grenene af en. thoracica interna c a. thoracica lateralis og en. thoracica suprema.

Ligering af aksillærarterien (a. Axillaris).

Ligation af aksillærarterien udføres to steder: ved udgangen fra under kravebenet og i aksillær fossa. Niveauet af ligering af arterien afhænger af formålet med operationen. Hvis ligeringen udføres på grund af en skade på arterien, så bør man for at bevare lemmets ernæring stræbe efter at binde den over oprindelsen af ​​den subscapulare arterie (a. subscapularis), da der skabes en kollateral vej gennem systemet af anastomoser til at fylde arterien brachialis (a. brachialis).

DEN RUSSISKE FØDERATIONS MINISTERIE FOR SUNDHED OG MEDICINSK INDUSTRI

KAZAN STAT MEDICINSK UNIVERSITET

AFDELING FOR OPERATIONELL KIRURGI

MED TOPOGRAFISK ANATOMI

UDC6!1.1/.8:616.13-089

TOPOGRAFANATOMISK

RATIONALE OG TEKNIK

ENDELIG STOP

ARTERIEEL BlØDNING

KAZAN 1995

UDC 611.1/.8:616.13-089

Udgivet efter beslutning fra det centrale koordinerende metodologiske råd ved Kazan State Medical University.

Karkirurgi generelt, og akut karkirurgi i særdeleshed, er et af moderne medicins presserende problemer. På trods af succesen med behandlingen af ​​patienter med skader på store kar i specialiserede centre, har læger fra andre sundhedsenheder som regel ikke tilstrækkelig viden og erfaring med at yde akuthjælp til sådanne patienter.

Den første del beskriver i detaljer adgang til store kar i halsen, øvre og nedre ekstremiteter. De topografiske og anatomiske træk ved de neurovaskulære bundter er givet.

Den anden del beskriver klart og detaljeret metoderne til det endelige stop af arteriel blødning ved ligering af kar, og beskriver også teknikken og taktikken for genoprettende operationer i tilfælde af vaskulær skade fra et moderne synspunkt.

Anmeldere:

Leder af Kirurgisk Afdeling nr. 2 KSMU Professor

V.N. Medvedev

Professor ved afdelingen for kirurgi og onkologi nr. 1 i KSMU

Il.Salikhov

KAZAN STAT

MEDICINSK UNIVERSITET

INTRODUKTION

Karkirurgiske centre etableret i mange regioner, som yder akut og planlagt pleje til patienter med vaskulær patologi, klarer med succes de opgaver, der er tildelt dem. Analysen af ​​litteraturen viser dog, at dødelighed og invaliditet som følge af skader på hovedkarrene i de sidste tyve år ikke har ændret sig væsentligt.

Efter detaljeret undersøgelse falder den største procentdel af diagnostiske fejl, taktiske fejlberegninger og tekniske fejl i ydelsen af ​​kirurgisk behandling på traumecentre og centrale distriktshospitaler. Op til 60 %
Uønskede udfald ved akut vaskulær skade og emboli er forbundet enten med en forsinkelse i specialiseret pleje eller med defekter i valg og teknik til kirurgisk indgreb. Det er indlysende, at det medicinske personale på disse særlige afdelinger er mindst parat til at yde assistance, primært til patienter med karskader. Behandling af patienter af en rejsende angiokirurg er ikke altid mulig inden for 6 til 12 timer, dvs. når der endnu ikke er sket irreversible ændringer.

Den foreslåede metodiske vejledning er kun afsat til et lille fragment i leveringen af ​​akuthjælp til patienter med skader på store kar - teknikken til at udføre større kirurgiske indgreb og deres topografiske og anatomiske begrundelse. .

Ethvert kirurgisk indgreb består af følgende faser:

1. Online adgang;

2. Operationel modtagelse;

3. Syning af operationssåret.

I. Adgang til store kar i nakke og lemmer

1.1. Adgang til den fælles halspulsåre

Generelle bestemmelser:

Patientens position på ryggen med en rulle under skulderbladene, hoved
drejet i modsat retning fra operationsstedet.

Operationel adgang langs projektionslinjen:

venstre

fra midten af ​​afstanden mellem vinklen på underkæben og mastoidprocessen til yderkanten af ​​sternum pedicle af sternocleidomastoideus muskel.

til højre

fra midten af ​​afstanden mellem vinklen på underkæben og mastoidprocessen til sternoclavikulærleddet.

På grund af den ret store længde af halspulsåren
arterie, er det muligt at udsætte det 3 steder (adgange langs Tsang,
Malgen og Cooper).

en. Halsspændeadgang (mellem benene på sternocleidomastoidmuskelen)

Hudsnit langs projektionslinjen fra top til bund, 6 cm lang.
Dissektion af det subkutane væv og overfladiske fascia;

Egen fascia af halsen dissekeres langs den rillede sonde. På
yapgom kommer kirurgen ind i præskalenrummet. Cellulose
den del, der fylder den, flyttes fra hinanden på en stump måde, og den, der frigøres af
derefter trækkes den forreste halsvene tilbage til kravebenet;

Den midterste fascia af halsen dissekeres langs den rillede sonde og
det vigtigste neurovaskulære bundt af halsen er blotlagt. Indre
halsvenen frigives fra fascien og bevæger sig udad, og
sternal pedikel af sternocleidomastoideus muskel indad. På
dette bliver synlig fælles halspulsåren.

b. Malgenya-adgang (i skulderblads-tracheal-trekanten)

snittet laves langs projektionslinjen fra underkanten af ​​skjoldbruskkirtlen og ned 6 cm lang Huden, subkutant væv, overfladisk fascia dissekeres sammen med den subkutane muskel;

langs den rillede sonde dissekeres halsens egen fascia over og under sternocleidomastoidmuskelen, og denne trækkes tilbage udad. Den øverste mave af skulderbladshyoidmusklen (krydser operationssåret fra top til bund og indefra og udad) trækkes tilbage til ydersiden, og om nødvendigt er skjoldbruskkirtlens lap sammen med de muskler, der dækker den, trukket indad;

Ved isolering af elementerne i det vigtigste neurovaskulære bundt af halsen fra de omgivende væv, skal det tages i betragtning, at vagusnerven støder op til den fælles halspulsåre udenfor, og den inferior larynxnerve er bagved.

i. Cooper-adgang (i søvnig trekant)

Hudsnit langs projektionslinjen fra den øvre kant af skjoldbruskkirtlen fra top til bund, 6 cm lang;

Halsens egen fascia dissekeres langs den rillede sonde langs den forreste kant af sternocleidomastoidmuskelen og dens fjernelse udad;

Indvendig fra gennemskinnelig gennem bagvæggen af ​​skeden
sternocleidomastoideus muskel i den indre halsvene
et snit langs den rillede sonde blotlægger den fælles halspulsåre;

Når du isolerer en arterie fra det omgivende væv, skal du tage højde for det
den bageste-ydre kant af arterien ligger vagusnerven, og ved den bageste
intern (under den prævertebrale fascia) - sympatisk
bagagerum.

1.2. Adgang til eksterne og indre halspulsårer

Et snit i huden og andre væv i halsen langs den forreste kant af sternocleidomastoidmuskelen fra vinklen af ​​underkæben og ned, 6 cm lang;

Et snit langs den rillede sonde afslører en bifurkation
carotis kar og genkendes af karakteristiske træk
søgte fartøj.

Kendetegn ved de eksterne og interne halspulsårer

1.3. Adgang til arteria subclavia

en. Adgang til II-segmentet af arterien subclavia

Hudsnit i henhold til B.V. Petrovsky (vandret snit 10 cm langt 1 cm over kravebenet og fra midten af ​​det vandrette snit T-formet ned 5 cm) eller ifølge Yu.Yu. Dzhanelidze (vandret snit, 1 cm væk fra sternoclaviculare) artikulationer, parallelt med kravebenet og op til dets midte, derefter 5 cm lange langs deltoideus-thorax-rillen);

Dissektion af fascia, pectoralis major, subclaviamuskler, savning af kravebenet og fortynding af dens ender til siderne;

Efter abduktionen af ​​venen subclavia ned og nerven phrenic indad krydses den forreste skalamuskel;

Den subclavia arterie, som ligger mellem bundterne af plexus brachialis og kuplen af ​​lungehinden, er omhyggeligt isoleret fra det omgivende væv.

b. Adgang til III-segmentet af arterien subclavia.

Et snit i huden, subkutant væv langs en vandret linje trukket parallelt med kravebenet og 1 cm over det fra den forreste kant af trapeziusmusklen til den bageste kant af sternocleidomastoidmuskelen;

Dissektion af den overfladiske fascia sammen med den muskel, der belaster nakkens hud langs hele længden af ​​hudsnittet;

Halsens egen fascia åbnes langs den rillede sonde, derefter dissekeres den midterste fascia af halsen mellem kravebenet og den nedre abdomen af ​​skulderblads-hyoidmuskelen;

Går man ned ad den forreste scalene-muskel ned på det første ribben, bliver den subclavia-arterie fundet ved pulsering og isoleret fra vævene.

1.4. Adgang til aksillær arterie

en. Adgang til segmenter I og II af aksillærarterien

hudsnit 5-7 cm langt, 1 cm under og parallelt med kravebenet. Begyndelsen af ​​snittet skal svare til grænsen mellem den indre og midterste tredjedel af kravebenet. Subkutant væv, overfladisk fascia, muskler, der belaster huden, dissekeres;

Den forreste plade dissekeres langs den rillede sonde

egen fascia i brystet, frigøres den laterale saphenøse vene i armen fra fascien og trækkes udad. Pectoralis major-musklen dissekeres parallelt med kravebenet, dens kanter er delt;

Den bagerste plade af brystets egen fascia og clavicular-thoracal fascia skæres, hvorefter pectoralis minor-muskelen bliver synlig;

1. segment af arteria subclavia søges efter 1. ribben og inderkant af pectoralis minor muskel (lateralt ligger bundterne af plexus brachialis, medialt - venen subclavia, mellem disse formationer og bagtil - arterien subclavia).

II-segmentet af arterien subclavia findes efter dissektion parallelt med kravebenet i pectoralis minor-muskelen.

b. Adgang til III-segmentet af arterien subclavia

Direkte adgang:

Hudsnit langs fortsættelsen af ​​den indre rille i skulderen fra den nederste kant af brystmuskelen til toppen af ​​armhulen;

Det subkutane væv og den overfladiske fascia dissekeres. Den tætte egen aksillære fascia, som aksillærvenen ligger under, dissekeres langs den rillede sonde. Axillærvenen isoleres stumpt og trækkes tilbage til siden, hvorefter aksillærarterien bliver synlig.

Adgang til rundkørsel:

hudsnit 6-8 cm langt fra toppen af ​​armhulen til bulen dannet af det mediale hoved af biceps brachii-muskelen;

Dissektion af det subkutane væv, overfladiske fascia og fascieskede af biceps brachii. Ved at skubbe dets indre hoved udad, dissekeres den bageste væg af fascialskeden langs den rillede sonde, og med fokus på medianusnerven isoleres aksillærarterien fra vævene.

1.5. Adgang til arteria brachialis

en. Skulder:

For at undgå kompression af medianusnerven ved et postoperativt ar, er det tilrådeligt at blotlægge arterien brachialis ikke med et snit langs projektionslinjen (indre rille i skulderen), men 1 cm væk fra den til ydersiden, dvs. gennem biceps brachii's fascieskede.

Indsnit af huden, subkutant væv, overfladisk fascia 6 cm lang;

Den forreste væg af fascieskeden af ​​biceps brachii dissekeres. Musklen trækkes derefter udad. Derefter, langs den rillede sonde, åbnes den bageste væg af fascieskeden af ​​biceps brachii-muskelen, hvorigennem medianusnerven, der ledsager brachialisarterien, skinner igennem.

Brachialisarterien er isoleret fra det omgivende væv. Hvori

Det skal bemærkes, at mediannerven:

i den øverste tredjedel af skulderen - ligger uden for brachialisarterien;

i den midterste tredjedel af skulderen - krydser den foran;

i den nederste tredjedel af skulderen - ligger medialt fra arteria brachialis.

b. I den cubitale fossa:

Hudsnit fra midten af ​​hudfolden i ulnar fossa opad til et punkt 4 cm over humerus mediale kondyl;

Subkutane vener isoleres omhyggeligt og omdirigeres til siderne eller krydses mellem ligaturer;

Efter at have fundet den nedre kant af aponeurosen af ​​skulderens biceps, krydser de den langs den rillede sonde. Brachialisarterien findes mellem medianusnerven (ligger medialt) og senen i biceps brachii (placeret lateralt).

1.6. Adgang til store kar i underarmen

Projektionslinjer af store kar i underarmen

Den palmare overflade af underarmen er opdelt af to lodrette linjer i 3 lige store både i den øvre og nedre del af stedet. Den indre linje svarer til ulnararteriens forløb, og den ydre linje svarer til den radiale arterie.

en. Til ulnararterien i den øverste halvdel af underarmen.

Hudsnit langs projektionslinjen eller langs linjen trukket fra den indre epikondyl til den pisiforme knogle (Pirogovs linje);

Dissektion og fortynding til siderne af det subkutane væv og overfladiske fascia. Egen fascia af underarmen dissekeres langs den rillede sonde mellem håndens ulnar flexor og inderkanten af ​​den overfladiske flexor af fingrene;

Fingrenes overfladiske bøjer trækkes udad ved hjælp af en stump krog;

På den dybe flexor af fingrene, der dukkede op i sårets dybde, trækkende 1-3 cm udad fra ulnarnerven, søges ulnararterien.

b. Til ulnararterien i den nederste halvdel af underarmen.

Indsnit af hud, subkutant væv og overfladisk fascia langs
projektion linje;

Den korrekte fascia af underarmen dissekeres langs en rillet sonde i intervallet mellem senen i håndens ulnar flexor og den indre sene i den overfladiske flexor af fingrene.

Disse musklers sener opdrættes, og i sårets dybde findes et neurovaskulært bundt omgivet af fascier, hvori ulnararterien er placeret lateralt, og ulnarerven er medialt.

i. Til den radiale arterie i den øverste halvdel af underarmen.

Hudsnit af huden og overfladisk fascia langs projektionslinjen 7-8 cm lang;

Egen fascia af underarmen dissekeres langs den rillede sonde;

Brachioradialis-musklen, som ligger i yderkanten af ​​operationssåret, trækkes tilbage med en stump krog udad. I underarmens frigjorte ydre rille findes den radiale arterie, der ligger medialt fra den overfladiske gren af ​​radialisnerven.

d. Til den radiale arterie i den nederste halvdel af underarmen.

Indsnit af huden og overfladisk fascia langs projektionslinjen 7-8 cm lang;

Den korrekte fascia af underarmen dissekeres langs en rillet sonde mellem brachioradialis-muskelens sener og håndens radiale bøjer. Den radiale arterie ligger overfladisk umiddelbart efter underarmens egen fascia.

1.7. Adgang til lårbenspulsåren

Operativ adgang til femoralisarterien kan udføres i en hvilken som helst del af dens projektionslinje (Ken's linje), trukket fra midten af ​​inguinal ligament til fastgørelsesstedet for senen i den store adduktormuskel til den mediale epikondyl af låret. Kens linje svarer kun til projektionen af ​​lårbensarterien

når lemmet er bøjet i hofte- og knæled, roteret og noget tilbagetrukket udad.

1.7.1. Adgang til lårbensarterien inde i lårbenet

(Skarpovsky) trekant

en. Ved bunden af ​​femoral trekanten

Hudsnit langs projektionslinjen 1 cm over lyskebåndet 6-7 cm langt;

Dissektion af det subkutane væv og overfladisk fascia. Den brede fascia af låret dissekeres langs den rillede sonde. Påfundne lymfeknuder trækkes tilbage til siderne;

Når man finder femoralisarterien, bør man fokusere på midten af ​​lyskeligamentet, da femoralisnerven (liggende udad) og femoralvenen (liggende indad) ikke er synlige på grund af de udtalte egne fascieskeder (V.V. Kovanov, T.IAnikina) , 1985).

b. I spidsen af ​​femoral trekanten

Hudsnit langs Ken-linjen 6-8 cm lang fra et punkt placeret langs projektionslinjen 2-4 cm under lyskebåndet til toppen af ​​femoraltrekanten;

Dissektion af det subkutane væv. Forsigtig (for at undgå beskadigelse af benets store saphenous vene) dissektion af den overfladiske fascia og fortynding af sårets kanter;

Sartoriusmusklens fascieskede skæres langs den rillede sonde, og sidstnævnte trækkes udad med en stump krog. Et snit i den bagerste væg af sartoriusmuskelens kappe laves langs en rillet sonde over lårbensarterien, der er gennemskinnelig gennem den. Ved isolering af femoralisarterien fra paravasale strukturer skal man huske på, at femoralvenen er placeret bag arterien, og saphenusnerven er udenfor.

1.7.2. Adgang til lårbensarterien indeni

forreste lårbenskanal

Hudsnit langs projektionslinjen fra toppen af ​​femoral trekanten 6-8 cm lang.Resten af ​​trinene er de samme som i det foregående.
vej;

Lårarterien er placeret i rillen mellem medial
lårets brede muskel og lårets lange adduktor.

1.7.3. Adgang til lårbensarterien indeni

førende (Gunter) kanal

Hudsnit parallelt og 1 cm bagud for Kens linje, således at midten af ​​snittet er 10-12 cm over den mediale lårbenskondyl;

Efter dissektion af subkutan væv og overfladisk fascia åbnes sartoriusmusklens fascieskede, som trækkes tilbage;

Under den brede adduktormembran, strakt mellem lårets vastus mediale muskel (udenfor) og senen i den store adduktormuskel (indvendig), indsættes en rillet sonde, der skubber til saphenusnerven og knæleddets nedadgående arterie. Bred-addukterende membran dissekeres overalt;

Ved isolering af lårbenspulsåren skal der tages højde for, at
saphenusnerven ligger foran den, og lårbensvenen - bagved.

1.8. Adgang til popliteal arterie

en. Adgang gennem Jauberts fossa

Hudsnit langs kanten af ​​senen i lårets store adduktormuskel fra lårbenets mediale kondyl og opefter, 7-8 cm lang;

Dissektion af det subkutane væv, overfladiske fascia og fascieskede af sartoriusmusklen. Med stumpe kroge trækkes skræddermusklerne og store adduktormuskler fortil, og semitendinosus, semimembranosus og slanke muskler - bagtil;

I fedtvæv tættere på knoglen, med fokus på midten af ​​popliteal fossa, finder de popliteal arterie, udad, hvorfra poplitealvenen og tibialnerven ligger.

b. Adgang gennem popliteal fossa

Lodret hudsnit gennem midten af ​​popliteal fossa 10-12 cm lang;

Dissektion af subkutant fedtvæv og overfladisk fascia. Den popliteale aponeurose er omhyggeligt befriet fra fedtvæv. I det nederste hjørne af snittet findes en lille vene saphenus og den medfølgende indre kutane nerve på benet, som ligger i Pirogov fasciekanalen. Så tæt som muligt på den lille vene saphenus, men uden at beskadige den medfølgende nerve, dissekeres popliteal aponeurose.

Løsne fedtvævet, er popliteal arterie fundet nær knoglen. Den eponyme vene og tibialnerven er placeret uden for arterien.

1.9. Adgang til den bageste tibiale arterie

Projektionslinien for den posterior tibiale arterie trækkes fra et punkt 2 cm medialt fra den inderste kant af skinnebenet til midten af ​​afstanden mellem den bagerste kant af den mediale malleolus og den indre kant af calcaneal (Achillessenen).

a. Adgang i den øverste tredjedel af benet

Hudsnit langs projektionslinjen 8 cm lang;

Dissektion af subkutant fedtvæv og overfladisk fascia. Egen fascia af underbenet (aponeurose af underbenet) skæres langs den rillede sonde langs inderkanten af ​​gastrocnemius musklen, som derefter trækkes udad. Soleusmusklen, der opstår i såret, dissekeres langs projektionslinjen, så skalpellens underliv ser mod skinnebenet. Soleusmuskelens seneplade dissekeres langs en rillet sonde over skinnebensnerven, der er synlig derigennem;

b. Adgang i den midterste tredjedel af benet

Indsnit af huden, subkutant væv og overfladisk fascia langs projektionslinjen 7-8 cm lang;

Dissektion af underbenets egen fascia langs den rillede sonde og tilbagetrækning af kanterne af gastrocnemius og soleus musklerne med en stump krog udad. Fascien dissekeres langs en rillet sonde over den gennemskinnelige tibiale nerve;

Leder efter den bageste tibiale arterie medialt fra tibialisnerven.

c. Adgang i den nederste tredjedel af benet

Indsnit af huden, subkutant væv, overfladisk fascia midt mellem den mediale malleolus og calcaneal senen;

Dissektion af underbenets egen fascia og et specielt ledbånd - holderen af ​​bøjesenerne (Retinaculum musculorum flexorum);

Leder efter den bageste tibiale arterie, som ligger i den mediale malleols 3. kanal:

Kanal 1 (umiddelbart bag den mediale malleolus) - sene i den posterior tibiale muskel;

Kanal 2 (posterior til kanal 1) - sene af fingrenes lange bøjning;

Kanal 3 (posterior til kanal 2) - posterior tibiale kar og tibial nerve liggende bagtil;

Kanal 4 (bag og udad fra kanal 3) - senen i storetåens lange bøjer.

1.10. Adgang til den anterior tibiale arterie

Projektionslinjen for den forreste tibiale arterie er trukket fra et punkt midt mellem hovedet af fibula og tuberositeten af ​​tibia til et punkt midtvejs mellem de ydre og indre ankelben.

a. Adgang i den øverste halvdel af benet

Hudsnit langs projektionslinjen fra skinnebenets tuberositet og nedad, 8-10 cm lang;

Det subkutane fedtvæv og overfladiske fascia dissekeres i lag. Underbenets egen fascia undersøges omhyggeligt for at opdage

bindevævslag mellem den forreste skinnebensmuskel og fingrenes lange ekstensor. Musklerne deles og trækkes ved hjælp af stumpe kroge frem og til siderne;

Den forreste tibiale arterie søges på den interosseous membran, med den dybe peroneale nerve liggende udad fra den.

b. Adgang i den nederste halvdel af benet

Et hudsnit langs projektionslinjen 6-7 cm langt, hvis nederste kant ledbåndene skal ende 1-2 cm over anklerne;

Efter dissektion af det subkutane fedtvæv opdrættes overfladisk og korrekt fascia af underbenet, senerne i den forreste tibiale muskel og storetåens lange ekstensor med kroge;

Den forreste tibiale arterie og den dybe peronealnerve, der ligger medialt fra den, findes på den anterior-ydre overflade af skinnebenet.

P. GRUNDLÆGGENDE FUNKTIONER

PÅ BLODKARENE

Operationer for skader og sygdomme i fartøjerne er normalt opdelt i 4 grupper (ifølge B.V. Petrovsky):

1. Operationer, der fjerner lumen af ​​blodkar.

2. Operationer, der genopretter vaskulær åbenhed.

3. Palliative operationer.

4. Operationer på de autonome nerver, der innerverer karrene.

2.1. Ligering af kar (generelle bestemmelser)

Karligering kan bruges til midlertidigt eller permanent at stoppe blødning. I betragtning af den udbredte introduktion af kirurgiske indgreb for at genoprette vaskulær åbenhed i centre, der yder medicinsk behandling til patienter med vaskulær patologi, kan ligering af hovedkarret for endelig at stoppe blødning kun foretages som en sidste udvej (alvorlig samtidig skade, umuligheden at yde kvalificeret angiologisk pleje med et stort flow såret eller fravær af det nødvendige for kirurgisk indgreb

værktøjskasse). Det skal huskes, at når hovedkarret ligeres, udvikles kronisk insufficiens af blodgennemstrømning altid i en eller anden grad, hvilket fører til udvikling af funktionelle lidelser af forskellig sværhedsgrad eller i værste fald koldbrand. Ved udførelse af en operation - ligering af et fartøj - skal en række generelle bestemmelser overholdes nøje.

Operationel adgang. Operativ adgang bør give en god undersøgelse af ikke kun det beskadigede kar, men også andre komponenter i det neurovaskulære bundt, med minimalt traume. Det er bedst at bruge typiske projektionslinjesnit for at få adgang til de store kar. Hvis såret er placeret i projektionen af ​​det neurovaskulære bundt, kan der opnås adgang gennem det. Den kirurgiske behandling af såret, der udføres i dette tilfælde, reduceres til udskæring af forurenede og ikke-levedygtige væv samt til fjernelse af beskadigede områder af karret. Efter at det neurovaskulære bundt sammen med den fasciale kappe, der omgiver det, er blotlagt i en tilstrækkelig længde, er det nødvendigt at "isolere" det beskadigede kar, dvs. adskiller det fra andre komponenter i det neurovaskulære bundt. Dette stadium af operationel adgang udføres som følger: efter at have fanget fascien i den anatomiske pincet, frigiver kirurgen den fra det omgivende væv ved let at stryge den rillede sonde langs karret. En anden teknik kan bruges: en myggeklemme med lukkede kæber installeres så tæt som muligt på karvæggen. Forsigtigt (for at undgå skade på karvæggen eller brud på karret), sprede grenene langs den ene eller anden væg, frigøres karret fra den omgivende fascie. For en vellykket implementering af den kirurgiske teknik er det nødvendigt at isolere karret 1-1,5 cm over og under skadestedet.

Operationel reception. Ved ligering af store og mellemstore arterier skal der påføres 3 ligaturer af ikke-absorberbart suturmateriale (fig. 2.1)

Ris. 2.1

1. ligatur - ligatur uden syning. Suturtråden føres ind under karret over (i forhold til blodstrømmens retning) det beskadigede område. For at lette denne procedure bruges en Deschamps-nål med et overfladisk liggende kar eller en Coopers nål, hvis karret, der skal ligeres, ligger dybt.

For at undgå at fange nerven i ligaturen eller beskadige venen, bør nålen vikles fra siden af ​​nerven (venen). Tråden bindes med en kirurgisk knude;

2. ligatur - ligatur med syning. Det er overlejret under ligaturen uden syning, men over skadestedet. Med en piercingnål, omtrent midt i sin tykkelse, stikkes karret igennem og bindes op på begge sider. Denne ligatur forhindrer den overliggende ligatur i at glide af uden at sy;

3. ligatur - ligatur uden syning. Det er overlejret under skadestedet for karret for at forhindre blødning, når blod kommer ind i det beskadigede kar gennem kollateralerne.

Efter ligering af det beskadigede kar, for den hurtigste udvikling af kollateral blodgennemstrømning, anbefales det at krydse det mellem 2. og 3. ligatur. Ligation af venen, der ledsager hovedarterien, er uhensigtsmæssig, da det kun vil forringe blodcirkulationen distalt til ligeringsstedet.

Kirurgisk modtagelse afsluttes med en grundig undersøgelse af de resterende elementer i det neurovaskulære bundt for at identificere mulige skader.

Syning af operationssåret. Hvis såret er lavt, og der ikke er tvivl om kvaliteten af ​​den kirurgiske behandling, så sys det tæt i lag. Ellers sys såret med sparsomme suturer, hvilket efterlader handskegummitræning.

2.2. Veje til sideløbende blodgennemstrømning

ligering af store kar

2.2.1. Kollateral blodgennemstrømning

ved ligering af halspulsåren

Rundkørselscirkulation i området forsynet af den ligerede arterie udføres:

Gennem grenene af den ydre halspulsåre på den raske side, anastomoserende med grenene af den ydre halspulsåre på den opererede side;

Langs grenene af den subclavia arterie (den sito-cervikale trunk - den nedre skjoldbruskkirtelarterie) fra den opererede side, anastomoserende med grenene af den ydre halspulsåre (arterie supior thyroidea) også fra den opererede side;

Gennem de anteriore og posteriore kommunikerende arterier i den indre halspulsåre. For at vurdere muligheden for en rundkørsel blodgennemstrømning gennem disse kar, er det tilrådeligt at bestemme kranieindekset
(CI), fordi i dolichocephaler (CI mindre end eller lig med 74,9) oftere,
end brachycephalic (CI lig med eller større end 80,0) en eller begge
kommunikerende arterier er fraværende:

CHI \u003d Bx100 / L

hvor W er afstanden mellem parietale tuberkler, D er afstanden mellem glabella og det ydre occipitale fremspring.

Gennem grenene af den oftalmiske arterie på den opererede side med de terminale grene af den eksterne halspulsåre (maksillære og overfladiske temporale arterier).

2.2.2.

ydre halspulsåre

Måderne til udvikling af kollateral blodgennemstrømning er de samme som i tilfælde af ligering af den fælles halspulsåre, bortset fra grenene af arterien subclavia fra siden af ​​operationen. For at forhindre trombose af den indre halspulsåre, hvis det er muligt, er det ønskeligt at ligere den ydre halspulsåre i intervallet mellem oprindelsen af ​​den øvre thyreoidea og lingualarterierne.

2.2.3. Kollateral blodgennemstrømning under ligering
subclavia og aksillær arterie

Der er praktisk talt ingen måder til udvikling af en rundkørselsblodstrøm under ligering af subclavia-arterien i dens 1. segment (før den kommer ind i det interstitielle rum) før udledningen af ​​den tværgående arterie af scapula og den indre brystarterie. Den eneste mulige måde at tilføre blod på er anastomoser mellem de interkostale arterier og thoraxgrenene af aksillærarterien (arterien, der omgiver scapulaen og dorsale arterie i brystet). Ligation i 2. segment af arterien subclavia (i det interstitielle rum) giver dig mulighed for at deltage i rundkørslens blodcirkulation langs den ovenfor beskrevne vej til den tværgående arterie i scapula og den indre brystarterie. Ligation af subclavia arterie

i 3. segment (til kanten af ​​1. ribben) eller ligering af aksillærarterien i 1. eller 2. segment (henholdsvis til pectoralis minor-musklen eller under denne) tilføjer den sidste kilde til rundkørslens blodgennemstrømning - en dyb gren af halsens tværgående arterie. Ligation af aksillærarterien i 3. segment (fra den nederste kant af pectoralis minor til den nederste kant af pectoralis major-muskelen) under oprindelsen af ​​den subscapulare arterie efterlader ingen veje for rundkørsel af blodgennemstrømning.

2.2.4. Kollateral blodgennemstrømning under ligering

brachialis arterie

Ligation af brachialisarterien over oprindelsen af ​​den dybe arterie i skulderen er uacceptabel på grund af manglen på muligheder for udvikling af bypass-cirkulation.

Ved ligering af brachialisarterien under udspringet af den dybe arterie i skulderen og den superior kommunikerende ulnararterie, op til dens opdeling i ulnar- og brachialisarterierne, udføres blodcirkulationen distalt for ligationsstedet på to hovedmåder:

1. Dyb arterie i skulderen → midterste kollateral arterie →
netværk af albueleddet → radial tilbagevendende arterie → radial
pulsåre;

2. Brachialis arterie (afhængig af niveauet af ligering) →
superior eller inferior collateral ulnar arterie →
netværk af albueleddet → anterior og posterior ulnar recidiv
arterie -» ulnar arterie.

2.2.5. Kollateral blodgennemstrømning under ligering

ulnare og radiale arterier

Genoprettelse af blodgennemstrømning under ligering af de radiale eller ulnare arterier udføres på grund af de overfladiske og dybe palmarbuer samt et stort antal muskelgrene.

2.2.6. Kollateral blodgennemstrømning under ligering

lårbensarterie

Ved ligering af lårbensarterien i bunden af ​​femoraltrekanten over oprindelsesstedet for den overfladiske epigastriske arterie og den overfladiske arterie, der omgiver ilium, er udviklingen af ​​en rundkørselscirkulation mulig gennem disse kar, anastomoserende henholdsvis med grenene af den overordnede epigastriske arterie og perforerende grene af lumbalarterierne. Imidlertid vil hovedvejen for udvikling af blodgennemstrømning i rundkørsel være forbundet med de dybe femorale arterier:

Intern iliaca arterie - obturator arterie -
overfladisk gren af ​​den mediale arterie, der omgiver lårbenet
knogle - dyb arterie af låret;

Intern iliaca arterie - superior og inferior
gluteal arterie - stigende gren af ​​lateral arterie
omkring lårbenet - lårets dybe arterie.

Ved ligering af femoralisarterien inden for femoraltrekanten under origo af den dybe femoralisarterie, inden for den anterior femorale kanal, vil udviklingen af ​​bypass-cirkulationen være forbundet med den nedadgående gren af ​​den eksterne arterie, der omgiver låret og anastomoserer med den forreste og posteriore tilbagevendende tibiale arterier, der opstår fra den forreste tibialisarterie.

Ved ligering af lårbensarterien i den afferente kanal under oprindelsesstedet for knæets nedadgående arterie, sammen med rundkørslens blodcirkulation, der udvikler sig langs stien beskrevet ovenfor (ved ligering af lårbensarterien under udspringet af den dybe arterie i låret ), udføres kollateral blodgennemstrømning også langs anastomoserne mellem den nedadgående arterie i knæet og den forreste tibiale recidivarterie, der stammer fra den forreste tibialisarterie.

2.2.7. Kollateral blodgennemstrømning under popliteal arterie ligering

Udviklingsbanerne for rundkørslens cirkulation under ligering af poplitealarterien svarer til stierne under ligering af femoralarterien i adduktorkanalen under udspringet af den nedadgående arterie i knæet.

2.2.8. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af den anteriore og bageste tibiale arterier

Genoprettelse af blodgennemstrømning under ligering af de forreste eller bageste tibiale arterier opstår på grund af både muskelgrene og arterier, der er involveret i dannelsen af ​​det vaskulære netværk af de ydre og indre ankelben.

2.3. OPERATIONER, DER Gendanner VASKULÆR YDELSE

2.3.1. Midlertidig genoprettelse af fartøjets åbenhed (midlertidig ekstern shunting)

Vaskulær shunting- dette er genoprettelse af blodgennemstrømning uden om hovedforsyningskaret. Grundlæggende bruges shunting til at eliminere iskæmi af organer eller segmenter af lemmerne med en betydelig (mere end 80%) indsnævring eller fuldstændig obstruktion af hovedkarret, samt for at bevare blodforsyningen til væv under operationer på hovedkarret. beholder. Ekstern shunting indebærer genoptagelse af blodgennemstrømningen uden om det berørte område.

Hvis et stort kar er skadet, og det er umuligt at yde kvalificeret angiologisk pleje i den nærmeste fremtid, kan midlertidig ekstern shunting bruges til midlertidigt at stoppe blødning og forhindre iskæmisk vævsskade (især i de områder, hvor der ikke er nogen eller utilstrækkeligt tilgængelige veje til rundkørsel blodgennemstrømning).

Betjeningstrin:

1. Online adgang.

2. Operationel modtagelse:

en. Midlertidig ekstern rangering ifølge V.A. Arkatov

Stop blødning fra et beskadiget kar ved
overlejringer proksimalt og distalt for skadestedet på ligaturerne
eller drejekors;

Indføring først og fremmest i den proksimale del af karret på shuntnålen, derefter, efter fyldning af shunten med blod, i den proksimale (fig. 2.2).

Ris. 2.2

b. I tilfælde af skade på et fartøj med stor kaliber, er det tilrådeligt

bruges til midlertidig ekstern rangering

silikoniseret plastrør:

Pålæggelse af tourniquets proksimalt og distalt i forhold til skadestedet;

Indføringen af ​​et rør, der er egnet til karets diameter, gennem defekten i karvæggen i den proksimale retning og fiksering af det til karvæggen med en ligatur. Derefter løsnes tourniquet for at fylde røret med blod. Nu indsættes den frie ende af røret i karret i den distale retning og fikseres med en ligatur (fig. 2.3). For visuel kontrol af rørets tilstand og indførelse af lægemidler vises en del af røret på huden.

I alle tilfælde af midlertidig ekstern shunting bør patienten gennemgå en rekonstruktiv operation på karret i løbet af de næste par timer.

2.3.2. Sidste stop for blødning

(gendannelsesoperationer)

Kirurgisk indgreb for at genoprette integriteten af ​​fartøjet består

1. Online adgang.

2. Operationel modtagelse:

Ris. 2.3

Anbringelse af tællekors over og under skadestedet;

En grundig revision af blodkar, nerver, knogler og blødt væv for at identificere arten og omfanget af skaden;

For at eliminere angiospasme, infiltration af paravasalt væv med en varm 0,25% opløsning af novocain, intravaskulær administration af vasodilatorer;

Gendannelse af karrets integritet ved at anvende en manuel eller mekanisk vaskulær sutur.

3. Sårlukning efter dets hygiejne (fjernelse af blodpropper, ikke-levedygtige væv og vask med antibiotika).

Det mest ansvarlige og vanskelige øjeblik af den operative procedure er genoprettelse af fartøjets integritet, da kirurgen skal vælge ikke kun den optimale taktiske mulighed for at lukke defekten i fartøjet for at undgå dens indsnævring, men også for at anvende den mest passende af mere end 60 (G.M. Soloviev, 1955) modifikationer af den vaskulære søm.

2. 3.3. Teknik og grundlæggende tilslutningsmetoder

blodårer

Stadier af vaskulær sutur:

1. Fartøjsmobilisering: med en buet clips er dens forside, sideflader og sidst men ikke mindst bagsiden kendetegnet. Fartøjet tages på en holder, bindes op og grenene, der strækker sig derfra, krydses.

Mobilisering er afsluttet, når enderne af det beskadigede fartøj kan bringes sammen uden væsentlig spænding.

2. Tilnærmelse af fartøjets ender: karrets ender fanges af vaskulære klemmer påført i sagittalplanet for at lette deres rotation, i en afstand på 1,5-2,0 cm fra kanterne. Graden af ​​kompression af karrets vægge af klemmerne skal være sådan, at karret ikke glider ud, men intimaen ikke beskadiges.

3. Forberedelse af karrets ender til suturering: karret vaskes med en antikoagulantopløsning, og de ændrede eller ujævne kanter af væggen, overskydende adventitia fjernes.

4. Vaskulær sutur: en eller anden metode til påføring af en manuel eller mekanisk søm anvendes. Suturene skal påføres i en afstand på 1-2 mm fra karrets kant, og den samme afstand mellem dem skal overholdes. Før den sidste sutur strammes, er det nødvendigt at fjerne luft fra karrets lumen. For at gøre dette fjernes tourniquet (normalt fra det perifere område), og karret fyldes med blodfortrængende luft, eller karret fyldes med fysiologisk saltvand gennem mellemrummet i den sidste sutur, der ikke er blevet strammet.

5. Start af blod gennem karret: fjern først det distale og først derefter de proksimale tourniquets.

Krav til en vaskulær sutur:

Den vaskulære sutur skal være lufttæt;

Bør ikke forårsage indsnævring af de syede kar;

Syede områder skal være forbundet med indre membraner (intima);

Så lidt som muligt suturmateriale skal komme i kontakt med blodet, der passerer gennem karret.

Klassificering af vaskulær sutur:

Vaskulær sutur

Manuel mekanisk

Regional

Invaginativ

nodal

Sammenhængende

De mest almindeligt anvendte vaskulære suturer er:

en. Kant kontinuerlig søm Carrel:

Suturtapet: karrets ender gennembores gennem hele væggenes tykkelse, så knuden er på siden af ​​adventitia. Yderligere to suturer placeres med lige store afstande. Når suturholderne strækkes, har karvæggen form af en trekant, hvilket udelukker yderligere flashing af den modsatte væg (fig. 2.4 a);

Ved hjælp af en af ​​trådene på suturholderne påføres en kontinuerlig snoet sutur med en stingstigning på 0,5-1,0 mm (fig. 2.4 b). I slutningen af ​​syningen af ​​den ene side af trekanten er tråden, der bruges til at sy sømmen, bundet til en af ​​trådene i sømmen - holderen. De resterende sider af trekanten sys på samme måde og roterer fartøjet med holdere.

Ris. 2.4.

b. Separat søm af Briand og Jabouley:

På karrets for- og bagvæg påføres U-formede suturer, hvis knuder ligger på siden af ​​adventitialmembranen;

Ved at dreje karret ved hjælp af suturholderne påføres separate U-formede suturer med et trin på 1 mm langs hele anastomosens omkreds (fig. 2.5).

Denne sutur forstyrrer ikke væksten af ​​karret, så dens anvendelse er ønskelig hos børn.

Ris. 2.5

i. Invaginationssutur med Solovyovs dobbeltmanchet:

Anbringelse af 4 invaginerende suturholdere i lige stor afstand fra hinanden på følgende måde: i den centrale ende af karret, der afgår fra dets kant med 1,5 dele af diameteren, sys dets adventitia to gange i et lille område. Derefter, med den samme tråd, i en afstand på 1 mm fra kanten af ​​karret, sys dens væg gennem alle lag. Karrets perifere segment sys fra siden af ​​intima gennem alle lag (fig. 2.6 a);

Når man binder suturholderne, vender intima af det centrale segment udad og invaginerer ind i lumen af ​​det perifere segment (fig. 2.6 b).

Ris. 2.6

I tilfælde af utilstrækkelig tæthed af sømmen påføres separate afbrudte suturer i manchetområdet.

d. Bagvæggens søm, overlejret når

manglende evne til at rotere fartøjet, Blalock:

Pålæggelse af en kontinuerlig U-formet sutur på karrets bagvæg: nålen injiceres fra siden af ​​adventitia, og den gennembores fra siden

intima. På et andet segment af karret injiceres den samme nål med tråd fra siden af ​​intima og derefter gennem hele væggen fra ydersiden til indersiden (fig. 2.7).

Ris. 2.7

Ved jævnt at trække trådene i modsatte retninger strammes sømmen, indtil de indre skaller af karsegmenterne, der skal syes, er i tæt kontakt;

Suturering af forvæggen af ​​en kontinuerlig sutur og binding af tråde fra suturerne på bag- og forvæggene.

2.3.4. Taktiske teknikker til at genoprette skibets integritet

1. Med et fuldstændigt tværgående sår af karret, efter excision af de ændrede ender, dannes en ende-til-ende anastomose. Dette er muligt med en karvævsdefekt på op til 3-4 cm, men kræver mere omfattende mobilisering.

2. Hvis defekten i karrets væv er mere end 4 cm, genoprettes arteriens åbenhed med en autovene taget fra lårets store vene saphenous eller den ydre vene i skulderen. Længden af ​​det autovenøse transplantat skal være 3-4 cm længere end den udskiftede defekt. På grund af tilstedeværelsen af ​​ventilapparatet sys den distale ende af autovenen ind i det proksimale (centrale) segment af arterien og omvendt.

3. Ved væsentlige defekter i arterielle kar af stor kaliber anbefales det at anvende syntetiske karproteser i en rekonstruktiv operation.

4. Med et tværgående sår af karvæggen påføres en marginal sutur.

5. Karrets langsgående sår, for at undgå dets indsnævring, sys ved hjælp af et autovenøst ​​plaster (fig. 2.8) eller et plaster,

lavet af Teflon, Orlon, polypropylen og andre materialer, der bruges i karkirurgi.

6. For at forbinde kar af forskellig kaliber er det tilrådeligt at bruge suturer med en manchet eller krydse et mindre kar i en skrå retning for at justere omkredsen af ​​sektionerne af de vaskulære vægge, der er involveret i dannelsen af ​​anastomosen.

Ris. 2.8.

SITUATIONELLE OPGAVER

Opgave 1

Patient A., 30 år, blev indlagt på distriktshospitalet den 1. januar 1991 efter 30 minutter. efter et stik i halsen til højre med tegn på arteriel blødning. En ambulancelæge foretog et midlertidigt stop af blødning ved digital presning af halspulsåren.

Ved undersøgelse: almentilstanden er svær. Huden er bleg, pulsen er 100 slag/min, BP 90/55. I højre forreste område af halsen anteriort for sternocleidomastoideus muskel, mellem vinklen på underkæben og overkanten af ​​skjoldbruskkirtlen, er der et sår på 0,5x1,5 cm stort med blodpropper. Pulsationen af ​​ansigtsarterien til venstre og højre er ikke bestemt.

Hvad er din foreløbige diagnose og dens begrundelse?

Under en operation udført under lokalbedøvelse afslørede kirurgen bifurkationen af ​​carotiskarrene. På arteriekarret med et tværgående sår, liggende mere bagud og udad, ledsaget af en stor vene og nerve, påføres ligaturer: under skadestedet - en ligatur med syning, over det beskadigede område - en ligatur med syning og en ligatur uden syning. Fordi en lille mængde blod (1-1,5 ml/min) blev fjernet fra ligaturen med syning påført under skadestedet, kirurgen installerede en handskegummitrænage og syede operationssåret.

Stil en endelig diagnose. Analyser kirurgens handlinger, påpeg hans fejl.

Opgave 2

Pålæggelsen af ​​ligaturer under ligering af den ydre carotisarterie ved bifurkationen af ​​carotiskarrene førte til livstruende trombose af den indre carotisarterie.

Mellem begyndelsen af ​​hvilke grene af den eksterne halspulsåre skal den ligeres for at undgå denne komplikation eller emboli af den indre halspulsåre?

Opgave 3

B., 45 år, blev indlagt på klinikken den 2. februar 1992, 48 timer efter knivstikket i højre skulder. Klager over smerter i højre arm, svaghed i den, følelsesløshed og

"kold" af højre hånd. Den 31. januar 1992 blev han stukket i området ved den kubitale fossa. Efter 3 timer I distriktshospitalet foretaget primær kirurgisk behandling af sår med ligering af blødende kar.

Ved undersøgelse: højre hånd er bleg, fingrenes bevægelser er begrænsede, kolde at røre ved, der er ingen puls på den radiale arterie. Der er ingen hudfølsomhed af tommelfingerens elevation, det er umuligt at vilkårligt adduktere tommelfingeren. Der er et syet sår 5 cm langt i cubital fossa.

Hvad er din diagnose?

Svar på opgave 1

Da såret er placeret nær bifurkationen af ​​halspulsårerne, så er der efter al sandsynlighed skade på en af ​​halspulsårerne;

Skade på den indre halspulsåre (se kendetegn);

Kirurgiske indgreb i tilfælde af skade på store kar udføres fortrinsvis under generel anæstesi;

Den indre halspulsåre blev ligeret, hvilket er en grov taktisk fejl. Det var nødvendigt enten at suturere karrets defekt eller udføre en midlertidig bypass og kalde karkirurgen "på sig selv" eller transportere patienten til centrum af karkirurgien;

Overtrådte reglen om ligaturer på de centrale og perifere ender af det arterielle kar.

Svar på opgave 2

den ydre halspulsåre ligeres fortrinsvis mellem oprindelsen af ​​den øvre thyroidea og lingualarterierne.

Svar på opgave 3

Ligation på grund af beskadigelse af arterien brachialis i cubital fossa. Beskadigelse eller fastklemning i ligaturen af ​​medianusnerven.

LITTERATUR

GRUNDLÆGGENDE:

1. Operativ kirurgi og topografisk anatomi. Ed.
prof. V.V. Kovanova. M., Medicin, 1985, 364 s.

2. Operativ kirurgi med topografisk anatomi af et barn
alder.. Ed. prof. Yu.F.Isakova, prof. Yu.Mlopukhin. M.,
Medicin, 1977, 620 s.

3. Frauchi V.Kh.
bryst og lemmer. Kazan, Kazan University Press,
1968, 606 s.

4. Frauchi V.Kh. Topografisk anatomi og operativ kirurgi
hoved og hals. Kazan, Kazan University Press, 1967,
593s.

VALGFRI:

1. Littmann I. (red.) operativ kirurgi, Budapest,
det ungarske videnskabsakademis forlag, 1981, 1174 s.

2. Matyushin I.F. Vejledning til operativ kirurgi, Bitter,
Volgo-Vyatka bogforlag, 1982, 254 s.

3. Matyushin I.F. Operationer på blodkar(foredrag vedr
operativ kirurgi og topografisk anatomi for studerende,
underordnede og kirurger), Gorky, 1975, 38 s.

4. V.V. Kovanov, T.I. Anikina. Kirurgisk anatomi af para-
vasale bindevævsstrukturer af en person, M., medicin,
1985, 254 s.

5. V.V. Kovanov. A.A. Travin. Kirurgisk anatomi af lemmerne
human, M., Medicin, 1983, 495 s.

6. V.N. Klimov, V.Ya. Vasyutkov, N.P. Makarova, VL. Ermolaev.
Akut karkirurgi, Krasnoyarsk Universitets forlag,

7. Forbindelse af væv i kirurgi. B.O. Milkov (red.), Chernivtsi,
Redaktions- og forlagsafdelingen for det regionale polygrafforlag, 1992, 110 s.

8. V.N. Medvedev, L.M. Mirolyubov. Brugen af ​​arteriseret
autovenøst ​​transplantat til plastik af nedre arterier
lemmer med åreforkalkning(retningslinjer), Kazan, 1988, 9 s.

Introduktion ................................................. ................................................ .. ............................ 3

I.. Adgang til store kar i nakken og ekstremiteterne ................................................ ........................................ fire

1.1 Adgang til halspulsåren 4

en. Collet-adgang (mellem benene på sternocleidomastoidmuskelen).. 4

b. Adgang langs Malgen (i skulderblads-tracheal-trekanten) 4

c. Cooper-adgang (i den søvnige trekant) ........................................ ...................................... 5

1.2. Adgang til de ydre og indre halspulsårer .......................................... ........................ 5

1.3. Adgang til arteria subclavia ................................................ ................................................................ .. 6

a.. Adgang til II-segmentet af arterien subclavia ........................................ ........................................ 6

b.. Adgang til III-segmentet af arterien subclavia ........................................ ........................................ 6

1.4... Adgange til aksillærarterien......................................... ........................................ 6

a.. Adgang til segmenterne I og II af aksillærarterien ..................................... ............................ 6

b.. Adgang til III-segmentet af arterien subclavia ........................................ ............... 7

1.5... Adgange til brachialisarterien......................................... ............................................................ 7

a.. På skulderen ................................................ ................................................... ................... 7

b.. I den kubitale fossa ........................................... ................................................... ........... otte

1.6... Adgang til store kar i underarmen ...................................... ...................................... otte

a .. I den øverste halvdel af underarmen. Til ulnararterien ................................................... 8

b.. I den nederste halvdel af underarmen. Til ulnararterien ................................................... 9

i .. I den øverste halvdel af underarmen. Til den radiale arterie ................................................... 9

d. I den nederste halvdel af underarmen. Til den radiale arterie ................................................... ................ 9

1.7 Adgang til lårbensarterien ................................................ ........................................................... 9

1.7.1 Adgang til femoralisarterien i femoral (Skarpovsky) trekant 10

a. Ved bunden af ​​femoral trekanten ......................................... ...................... ti

b. Ved spidsen af ​​femoral trekanten ........................................ ..... ................... ti

1.7.2 Adgang til lårbensarterien i den forreste lårbenskanal......................... ..........11

1.7.3 Adgang til femoralisarterien i adduktorkanalen (Gunters) ................................ ............ 11

1.8. Adgang til poplitealarterien ................................................... ............................... elleve

a. Adgang gennem Jauberts fossa ................................................ ................................... elleve

b. Adgang gennem popliteal fossa ........................................... ........................... 12

1.9 Adgang til den bageste tibiale arterie ........................................ ................................ 12

a. Adgang i den øverste tredjedel af benet ........................................ ............................................................ ...................................... 12

b. Adgang til den midterste tredjedel af benet ........................................ ............................................................ ...................................... 13

c. Adgang til den nederste tredjedel af benet ........................................ ............................................................ .......1.3

1.10 Adgang til den forreste tibiale arterie ......................................... .................. 13

a. Adgang i den øverste halvdel af benet ........................................ ...................... 13

b. Adgang i den nederste halvdel af benet ........................................ ...... ................... fjorten

II.. Grundlæggende operationer på blodkar .......................................... ...................................... fjorten

2.1. Karligering (generelle bestemmelser) ......................................... ................................... fjorten

2.2. Måder til sideløbende blodgennemstrømning under ligering af store kar 16

2.2.1. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af den fælles halspulsåre 16

2.2.2. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af den ydre halspulsåre ........................................ ...................... 17

2.2.3. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af arteria subclavia og aksillær ..............................17

2.2.4. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af brachialisarterien ........................................ ........................ 18

2.2.5. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af ulnare og radiale arterier .......................................... ...................... 18

2.2.6. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af lårbensarterien 19

2.2.7. Kollateral blodgennemstrømning under popliteal arterie ligering 19

2.2.8. Kollateral blodgennemstrømning under ligering af anterior og posterior

tibiale arterier ................................................... ................................................................ ......... tyve

2.3. Operationer, der genopretter blodkarrenes åbenhed .......................................... ... ... ...tyve

2.3.1. Midlertidig genoprettelse af fartøjets åbenhed (midlertidig ekstern

rangering) ........................................................ ................................................... ..... tyve

2.3.2. Sidste stop af blødning (restitutionsoperationer) 21

2.3.3. Teknik og grundlæggende metoder til at forbinde blodkar 22

2.3.4. Taktiske teknikker til at genoprette skibets integritet 26

Situationsbestemte opgaver ................................................... ............................................................ ............................ 28

Litteratur................................................. ................................................ . ........................... tredive

Trykt på enheden "Rizograph"

STC JSC Fort Dialog

BILLET 1

Grænser foran - den øvre kant af kredsløbet, bagved - den ydre occipitale fremspring og top. udragende linje, side - top. temporal linje af parietalbenet. Lag:

1) Huden, i den occipitale region er tykkere end i fronten; dækket med hår; mange talgkirtler.

2) Det subkutane væv har form af separate fedtklumper (tætte fibrøse overliggere). Her: kar og nerver. Fartøjer - over aponeurosen er deres vægge tæt forbundet med fibrøse broer. Frontal region: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - terminale grene af den oftalmiske arterie. Arterier er ledsaget af vener og nerver. Nerver: frontale, supraorbitale, grene af ansigtet (til frontalmuskelen og øjets cirkulære muskel). Parietal region: terminale grene af en. temporalis superficialis, vener af samme navn, n. auriculotemporalis (fra 3. gren af ​​trigeminusnerven). Occipital region: aa. auricularis posterior occipitalis (fra den ydre carotis), n. auricularis posterior, n. occipitalis major, n. occipitalis minor. Lymfe. fartøjer strømmer ind i området. knob og arr. 3 gr.: 1 - overfladisk parotis. 2 - bag øret. 3 - occipital. På kraniets hvælving. ingen noder.

3) Muskulært - aponeurotisk lag, bestående af frontalmusklen foran, occipitalmusklen i ryggen og en bred seneplade (senehjelm). Senehjelmen er fast forbundet med huden, og løst med bughinden, derfor observeres ofte skalperede sår på kraniehvælvingen (når integumentære væv skaller af fra periosteum).

4) Et lag af løse fibre adskiller muskler og hjelm fra bughinden.

5) Periosteum er forbundet med kraniets knogler gennem løse fibre, og langs suturlinjen er det fast sammensmeltet med dem. Knoglerne i kraniets vand består af ydre og indre plader, mellem hvilke der er en svampet ind-in. Venerne i integumentet og venerne i det svampede lag kommunikerer med den hårde skals bihuler gennem venøse kandidater.

På grund af tilstedeværelsen af ​​forbindelser mellem de ekstrakranielle og intrakranielle venesystemer er det muligt at overføre information fra kraniets integument til hjernen. membraner med den efterfølgende udvikling af meningitis og andre sygdomme.

Punktering, cystotomi, cystostomi.

Punktering. Indikationer. Urinretention, når kateterisering ikke er mulig. Driftsteknik. Patientens position på ryggen, bækkenet er let hævet. Lokalbedøvelse. Punkteringen udføres strengt langs midterlinjen 2 cm over symfysen. Brug en tynd nål (Beers nål). Efter at huden er forskudt over symfysen, injiceres en nål i en dybde på 6-8 cm.Nålen er strengt vinkelret på kroppens overflade. Efter tømning af blæren fjernes nålen, og stikstedet smøres med jod.

Cystotomi er en åbning af blæren. Indikationer. Sten, blæretumorer, adgang til prostata, blæresår, blærepolypper. Patientens position på ryggen, bækkenet er hævet. Lokal infiltrationsanæstesi. Teknik. Blære prozhayut kateter eller punktering. Det nedre mediane snit dissekerer huden, subkutant væv og aponeurose af den hvide linje. Skub kanterne af rectusmusklerne, åbn den tværgående fascia. Forskyd dumt det præperitoneale væv og peritoneum. Nøgen forvæg mch.puz. sy gennem muskellaget med 2 kattetråde, kat. fungere som indehavere. Mellem ligaturerne skæres væggen på langs fra top til bund med en skalpel. Efter opera. der griber ind, sys væggen med catgut-knuder gennem muskellaget. Gummidrænage indføres i den præ-vesicale pr-in, som fjernes gennem sårets øvre vinkel. Bugvæggen er lukket i lag.

Cystostomi - pålæggelse af en urinfistel. Eksponering og åbning af urinblæren - som ved cystotomi. I den åbnede urinblære. indfør et drænrør med en skrå ende og yderligere sidehuller. Vægsnittet over og under røret sys med catgut-afbrudte suturer. Dræning bringes ud i det øverste hjørne af såret, sys i lag.

Nikolai Ivanovich Pirogov - grundlæggeren af ​​topografisk anatomi. For første gang anvendte han eksperimentet på et lig. Han etablerede lovene for forholdet mellem blodkar og fascia, skabte et omfattende atlas af snit, foreslog metoder til tværgående, sagittale og frontale snit af frosne lig. Han undersøgte anatomisk og funktionelt: det vil sige, at han selvfølgelig lavede snit i forskellige stillinger. Inden han fryser, fyldte han maven, MP med vand, tarmene med luft, hvorved topografien af ​​vn.org blev afklaret. Han foreslog hudplastiske amputationer af underbenet, hvilket var begyndelsen på udviklingen af ​​osteoplastiske operationer på lemmerne. Indført dyreforsøg. N.I. Pirogov mestrede kirurgisk teknik til perfektion. Beskrev placeringen af ​​arterierne og deres omgivende lag. Proceedings: "Chir.anatomy of arterial trunks and fascia", "Komplet forløb af anvendt anatomi af den menneskelige krop, med tegninger (deskriptiv-fysiologisk og kirurgisk anatomi)", "Illustreret topografisk anatomi af snit lavet i 3 retninger gennem et frosset menneske krop” osv.

BILLET 3

^ Akselområdet (REGIO AXILLARIS) Området indeholder blødt væv placeret m / ved skulderleddet og brystet. Kanter: foran- den nedre kant af brystmuskelen; bag-- den nederste kant af den brede muskel i ryggen og den store runde; indre linje(betinget), forbinder kanterne af disse muskler på brystet; udendørs- en linje, der forbinder de samme kanter på den indvendige overflade af skulderen. Med et abduceret lem ligner området en fossa (eller hul) fossa axillaris, der ved fjernelse af hud, fascia, fibre, kar og nerver bliver til et hulrum (cavum, s. spatium axilare).

LAG. Læder indeholder et stort antal apokrine og talgkirtler.

^ Overfladisk Fascia Proper Fascia (fascia axillaris)

Efter at have fjernet din egen fascia, er de muskler, der begrænser aksillærhulen, blotlagt. Sidstnævnte har form som en afkortet firkantet pyramide med bunden vendt nedad. Vægge armhule anterior- mm. pectoralis major og minor; ryg - mm. subscapularis, 1atissimus dorsi og teres major; indre- den laterale del af brystet (til og med IV-ribben), dækket af m. serratus anterior; udendørs- den mediale overflade af humerus med t. coracobrachialis dækkende og det korte hoved af t. biceps.

I bagvæggen af ​​armhulen dannes der to åbninger mellem musklerne, hvorigennem kar og nerver passerer.

medial-trilateral(foramen trilaterum). Det er begrænset: ovenfra - mm. subscapularis og teres minor, under m.teres major, lateralt langt hoved m. triceps. Vasa circumflexa scapulae passerer gennem det.

Lateral-firkantet(foramen quadrilaterum). Det er begrænset: ovenfra - mm.

Subscapularis og teres minor, under m. teres major, medialt langt hoved m. triceps, lateralt - den kirurgiske hals på humerus. N går igennem den. axillaris og vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Indholdet af armhulen er: 1) løst fedtvæv; 2) lymfeknuder; 3) a. axillaris med dens grene; 4) v. axilaris med dets bifloder; 5) plexus brachialis med nerver, der strækker sig derfra; 6) hudgrene II og (ofte) II intercostal nerve involveret i dannelsen af ​​n. intercostobrachia1is, som forbinder med n. cutaneus brachii medialis.

^ Fiberen i aksillærområdet er koncentreret:

1) i væggene og mellem væggene i aksillærhulen;

2) under den aksillære fascia, i det subfasciale rum;

3) i skeden af ​​det neurovaskulære bundt.

Lymfeknuderne armhuler udgør fem indbyrdes forbundne grupper.

1. Noder liggende ved sidevæggen 2. Noder liggende på den mediale væg 3. Knob liggende på bagvæggen af ​​hulrummet 4. Noder placeret i midten af ​​fedtophobningen af ​​aksillærhulen

5. Noder, der ligger i trigonum c1avipectora1e, nær v. achillaris, - apikale Lymfeknuder i aksillærområdet er ofte kilden til bylder dannet her, når infektionen overføres gennem lymfebanerne i tilfælde af skader og sygdomme i hånd og fingre. Dette fører til dannelsen af ​​adenoflegmon.

^ Adgang til aksillærarterien: i armhulen er projektionslinjen på grænsen mellem den forreste og midterste tredjedel af armhulens bredde eller langs den forreste hårgrænse.

^ Sikkerhedscirkulation: langs anastomoserne mellem aksillærarteriens grene (a. transversa coli, a. suprascapularis) og arteria subclavia (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

^ 2

TYLDTarmen Jejunum (Gejunum) og ileum optage det meste af den nederste etage af bughulen. Jejunums løkker ligger hovedsageligt til venstre for midtlinjen, ileums løkker ligger hovedsageligt til højre for midtlinjen. En del af tyndtarmens løkker er placeret i bækkenet, og tyndtarmen adskilles fra den forreste bugvæg af det større omentum.

Bagved, ligger, organer, der er placeret på bagsiden. abdominalvæg og adskilt fra tyndtarmen af ​​peritoneum parietal: nyrer (delvis), den nederste del af tolvfingertarmen, store blodkar (vena cava inferior, abdominal aorta og deres grene). Fra oven er tyndtarmen i kontakt med den tværgående tyktarm og dens mesenterium. Nedefra ligger tarmens løkker, der falder ned i bækkenhulen, hos mænd med tyktarmen (sigmoideum og rektum) bagved og blæren foran; hos kvinder er livmoderen placeret foran i tyndtarmens løkker. På siderne: tyndtarmen er i kontakt med blindtarmen og tyktarmen ascendens på højre side, med den nedadgående og sigmoide tyktarm til venstre.

^ Tyndtarmen er knyttet til mesenteriet ; startende fra flexura duodenojejunalis til overgangen til tyktarmen, er den dækket af bughinden på alle sider, med undtagelse af en smal strimmel; hvor pladerne af mesenteriet er fastgjort. På grund af tilstedeværelsen af ​​mesenteriet er mobiliteten af ​​tyndtarmen meget betydelig, men længden (højden) af mesenteriet i hele tarmen er forskellig, og derfor er dens mobilitet ikke den samme overalt. Den mindst mobile tyndtarm er to steder: nær begyndelsen af ​​jejunum, ved flexura duodenojejunalis og i slutningen af ​​ileum, i området af den ileocecale vinkel. Roden af ​​mesenteriet i tyndtarmen (radix mesenterii) har en skrå retning, der går fra øverst til venstre til nederst og til højre: fra venstre halvdel af kroppen af ​​II lændehvirvelen til højre sacroiliacale led. Længden af ​​mesenteriets rod er 15-18 cm.

^ Blodforsyning til tyndtarmen Det udføres af den øvre mesenteriske arterie, som giver talrige grene til tyndtarmen, samt en række grene til højre halvdel af tyktarmen. Tyndtarmens nerver ledsager grenene af den øvre mesenteriske arterie; de er grene af mesenteric plexus superior.

omledere lymfekar jejunum og ileum konvergerer ved roden af ​​deres mesenterium, men afbrydes undervejs af talrige mesenteriale lymfeknuder(nodi lymphatici mesenterici), hvis antal når 180-200. De er placeret ifølge Zhdanov, i 4 rækker. De centrale knuder, som lymfe passerer igennem fra hele tyndtarmen (med undtagelse af tolvfingertarmen), anses for at være 2-3 lymfeknuder, der ligger på stammerne af de øvre mesenteriske kar på det sted, hvor de er dækket af bugspytkirtlen.

^ Forskelle fra tyktarmen: 1. På tyktarmen er de langsgående muskler ikke placeret i form af et kontinuerligt lag, som på tyndtarmen, men i form af 3 striber - coli. 2. der er hævelser på tyktarmen - haustra, på tyndtarmen - fraværende. 3. tyktarmens vægge er udstyret med fede vedhæng - appendices epiploicae, de er ikke på tyndtarmen. 4. Normalt har tyktarmen en gråblå farvetone, og tyndtarmen har en lys rosa farve.

Heer. opera.- kaldes en mekanisk effekt på patientens væv og organer, produceret af en læge med det formål at behandle, diagnosticere eller genoprette funktionen af ​​en org-ma og udføres hovedsageligt ved hjælp af snit og forskellige metoder til at forbinde væv. I de fleste kirurgiske operationer er det sædvanligt at skelne mellem to hovedelementer - operationel adgang og operationel modtagelse.

^ online adgang kalder den del af operationen, der giver kirurgen eksponering af det organ, som udførelsen af ​​et eller andet kirurgisk indgreb er planlagt på.

^ Operationel reception de kalder hoveddelen af ​​kirurgi.intervention på det berørte organ, den valgte metode til at eliminere det patologiske fokus, funktionerne i teknikken til denne operation.

^ Oper.består af successive elementer:

forberede patienten til operation, bedøvelse og selve udførelsen af ​​det kirurgiske indgreb.

Kirurgisk indgreb omfatter: 1) vævssnit for at blotlægge det berørte organ; 2) at udføre en operation på selve orglet; 3) forbindelsen af ​​væv forstyrret under operationen.

Ifølge arten og målene for opera.hir. interventioner kan opdeles i 2 grupper : radikal og palliativ.

radikal kaldet chir griber ind, hvor de søger helt at fjerne det patologiske fokus.

palliativ kaldet kirurgiske indgreb, som har til formål at lindre patientens tilstand (hvis det er umuligt at fjerne det berørte organ) og at fjerne livstruende symptomer.

Operationer kan være one-shot, two-shot eller multi-shot.

De fleste operationer udføres i et trin, hvor alle nødvendige foranstaltninger træffes for at eliminere årsagen til sygdommen, disse er en-trins operationer. Dobbelt øjeblik opera. produceret i tilfælde, hvor patientens helbredstilstand eller risikoen for komplikationer ikke tillader at gennemføre det kirurgiske indgreb i ét trin. Hvis hir. intervention udføres flere gange for den samme sygdom, så kaldes sådanne operationer gentaget.

^ Af hastende karakter ydeevne skelne akutte, akutte og planlagte operationer.

nødsituation kræver øjeblikkelig implementering. For eksempel at stoppe blødning, åbne luftrøret (trakeotomi), Presserende overvejes, hvis gennemførelse kan udskydes i kort tid, nødvendig for at afklare diagnosen og forberede patienten til operation. Planlagt kaldet hir. indgreb udført efter en systematisk undersøgelse af patienten og forberedelse til operation.

Alle operationer i henhold til deres målretning er opdelt i 2 grupper: medicinsk og diagnostisk.

Terapeutisk sigter mod at fjerne fokus på sygdommen eller genoprette den nedsatte funktion af organer.

^ K diagnostiker. omfatter biopsi, angiografi, i nogle tilfælde - forsøg med laparotomi, torakotomi og andre indgreb med det formål at afklare diagnosen.

BILLET 5

Tempelområde. Grænser. Afgrænset fra kredsløbet af den zygomatiske proces af den zygomatiske knogles frontale og frontale proces, fra den laterale region. ansigt - zygomatisk bue. Den øvre grænse bestemmes af konturen af ​​den øvre kant af den temporale muskel. Huden klæber mindre stærkt til den overfladiske fascia. Subkutant væv: uudviklede muskler i auriklen, a.temporalis superficialis, vener af samme navn, n.auriculotemporalis, grene af n.infraorbitalis, grene af ansigtsnerven, overfladiske lymfekar strømmer ind i den overfladiske parotis og bag øreknuderne. Den overfladiske fascia er en fortsættelse af senehjelmen. Den temporale aponeurose består af 2 blade - pov-th og dyb. Mellem arkene - det 2. lag af fedtvæv - interaponeurotisk. Den temporale aponeurose er fast forbundet med periosteum ved den overordnede temporale linje (pat. ophobninger under den → ind i den infratemporale fossa → i ansigtet). Under det dybe blad - det 3. fiberlag - subaponeurotisk. Direkte på periosteum er temporalismusklen. I muskeltykkelsen: vasa temporalia profunda, nn. temporales profundi. Dybde limf. kar flyder ind i nodi lymphatici parotidei profundi. Periosteum i den nederste del er fast sammensmeltet med knoglen, og i de resterende afsnit er det løst. Skalaerne af tindingeknoglen er meget tynde og kan let brækkes. Krenlein-Bryusova skema.

Resektion af tyndtarmen - Indikationer: tumorer, koldbrand, kvalt brok, trombose, skudsår. Narkose, lokalbedøvelse. Teknik: snit langs mavens midtlinje, 2-3 cm fra pubis, + over navlen. En del af tyndtarmen tages ud i såret og isoleres med gazeservietter. Skitser grænserne for resektion i sundt væv. Det resektionerede område adskilles fra mesenteriet ved at ligere karrene. På begge ender af den fjernede del af tarmen spredes ud. klemme, i enderne af den resterende del af tarmen - langs den elastiske pulp, så i den ene ende skæres tarmen af ​​ved at fordele. bagasse og lav en stump, sy dens lumen med en gennemgående kontinuerlig søm (Schmidens buntmagersøm). Efter fjernelse af den resekerede tarm dannes en 2. stump og en lateral anastomose startes. Elastisk tarmsfinkter påføres segmenter af tarmen. Væggene i tarmløkkerne i 8 cm er forbundet. osv. med en række afbrudte silke serøs-muskulære suturer ifølge Lambert (ren) i en afstand af 0,5 cm.. I en afstand af 0,75 cm fra suturlinjen dissekeres tarmvæggen gennem alle lag parallelt med suturlinjen. snittet forlænges i begge retninger. De åbner også lumen af ​​2 kish. sløjfer. Begynd at sy de indvendige kanter med en kontinuerlig snoet catgut sutur (Jelly sutur), gennem alle lag. De ydre læber er forbundet med samme gevind med en skruet Schmiden sutur (2. snavset sutur). Således lukker lumen af ​​tarmslyngerne, og det inficerede stadium af operationen slutter. Et antal afbrudte serøs-muskulære suturer påføres (2. ren sutur), punkteringer foretages 0,75 cm væk fra den snavsede sutur. De blinde ender af stumpen er fastgjort med flere suturer til tarmvæggen for at undgå deres invagination. Afbrudte suturer lukker hullet i mesenteriet, kontroller patency af anastomosen med fingrene, kish. løkkerne indføres i bughulen, snittet af bugvæggen sys i lag. terminal anastomose. Sektionen af ​​tyndtarmen er skåret af langs en skrå linje. Kish. løkkerne påføres hinanden med enderne og forbindes, 1 cm væk fra snitlinjen, med silke serøs-muskulære suturholdere. Pålæg 2-rækket kish. sutur på anastomosens forreste og bageste læber. Der er også en ende-til-side anastomose.

^ 3

Grundlæggende helbredende værktøjer: 1-værktøj til adskillelse af væv (knive, sakse, save osv.); 2- hæmostatiske instrumenter (forskellige klemmer, ligaturnåle); 3- Hjælpeinstrumenter (pincet, kroge og spejle til at udvide såret, sonder osv.) 4- Instrumenter til at forbinde væv (nåleholdere med nåle, Michel-beslag osv.)

Regler for brug af kirurgiske instrumenter:

Brug kun korrekt værktøj

Brug til det tilsigtede formål (skalpellen er ikke tilladt på knoglen);

At holde værktøjet let og sikkert, at mærke ikke håndtaget på værktøjet, men dets arbejdende endedel;

Udfør manipulationer jævnt, rytmisk;

Vær forsigtig med levende væv.

Skalpel - det vigtigste værktøj, spids og abdominal; hold - kuglepen, bordkniv, sløjfe. Saks: lige stump, buet langs planet (Cooper), lige spids, buet langs aksen (Richter). Anvendelse: fjernelse af suturer, åbning af bylder, dissektion af hule organer, sammenvoksninger, broer. Heer. nåle og nåleholdere. Nåle adskiller sig i form, størrelse, sektion. Oftere brugt er buet med en 3-sidet diameter, såvel som rund i sektion - lige og buet. Nåleholdere: med buede håndtag (Mathieu), Troyanovs nåleholder, med lige ringhåndtag (Hegar). Pincet: anatomisk, kirurgisk, pal. Hæmostatisk pincet: pincet med ovale kæber (Peana), tandtang (Kocher), pincet med lange kæber uden tænder (Billroth), myggepincet.

BILLET 6

Kanter: øvre - løber langs brystbenets og kravebenets øvre kanter, bagved langs en vandret linje trukket gennem rygprocessen af ​​den 7. nakkehvirvel, nedre - løber fra brystbenets xiphoide proces skråt ned langs kystbuerne, bagved i en lige linje trukket fra den distale ende af det 12. ribben til den spinous process12 thorax hvirvel. Skelettet af brystet består af bunker. rygsøjle, 12 par ribben og brystben. Den nederste åbning af brystet. klasse - apertura thoracis inferior - lukket af en membran. Den øverste åbning - apertura thoracis superior - passerer organerne, der går til halsen og fra nakken + gennem den stikker toppen af ​​lungerne ud i nakkeregionen. Pr-in, begrænset af brystet og mellemgulvet, kaldes brysthulen. Inden i brysthulen er der 3 serøse sække: 2 pleurale og perikardielle. Lag. Læder. Subkutane vener danner et tæt netværk. Kutanerver, top. afdeling - grene af supraclavicular, i resten af ​​længden - perforerende grene af interkostale nerver. Den overfladiske fascia danner brystkirtlens kapsel. Egen fascia dækker musklerne: pectoralis major, anterior serratus og udvendig skråmuskel i maven. Muskler: mm.pectoralis major et minor - foran, m.serratus anterior - på siden, m.latissimus dorsi - bagved, m.obliquus abdominis externus udspringer i den nedre laterale del af brystet. Et lag af disse muskler dækker ribbenene og interkostale muskler. Kar og nerver: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Topografi af de interkostale rum: fyldt med interkostale muskler, kar, nerver, lymfe og noder, kat. passere i intermuskulære revner, m\costal kanaler. Kystfissuren er afgrænset ovenfra af kystrillen, udvendigt og indvendigt af kystmusklerne, dybere end de ydre kystmuskler er de neurovaskulære bundter. De nederste 6 costalnerver innerverer den anterior-laterale cyanotiske væg  betændelse i pleura og lunger  mavesmerter. M / costal muskler, ribben og costal brusk er beklædt indefra med intrathorax fascia. Dybere - et lag af løse fibre, kat. adskiller fascia fra parietal pleura (parapleurisy). Lag af subclavia-regionen.

Bugspytkirtlen kan tilgås på 4 måder: 1) gennem det gastrocoliske ledbånd, det dissekeres, hænger ned i den mindre omentum, maven skubbes op og den tværgående kolon ned. 2) ved at adskille det større omentum fra den tværgående colon. 3) gennem mesenteriet i den tværgående tyktarm (til dræning af bugspytkirtelcyster). 4) gennem det mindre omentum ved at dissekere det hepatogastriske ligament m/y med den nederste kant af leveren og den mindre krumning af maven. Kirurgi for akut pancreatitis. Mål: 1) stoppe aktiveringen af ​​enzymer og yderligere ødelæggelse af kirtlen ved at skabe en god udstrømning for hemmeligheden. 2) skabelse af en bred kanal til udledning af sekvestrerede sektioner af bugspytkirtlen. 3) eliminering af den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen. Patientens stilling på ryggen. Lokalbedøvelse eller anæstesi. Teknik. Bughulen åbnes med et øvre mediansnit, lig.gastrocolicum dissekeres, omentalsækken penetreres, bughinden og kirtelkapslen dissekeres sammen med det øverste lag af kirtlen. Gaze tamponer bringes til snittet af kirtlen, enderne af katten. udgang gennem det øverste hjørne af såret, lukkes resten af ​​mavesåret i lag. Kirurgi for en stor bugspytkirtel byld. For at isolere abscessen fra abdomen sys abscesskapslen til kanterne af hudsnittet, resten af ​​abdominalsåret lukkes i lag. Efter 2-3 dage åbnes bylden gennem den opsømmede væg, og hulrummet drænes på sædvanlig måde. Resektion. Kirurgi for tumorer i bugspytkirtlen. Inkluderer: 1) mobilisering af duodenum, hovedet af bugspytkirtlen og den distale del af maven langs den mindre og større krumning; 2) skæringspunktet mellem den fælles galdegang og tolvfingertarmen; 3) fjernelse af bugspytkirtlens hoved, en del af maven og den indledende del af tolvfingertarmen; 4) pålæggelse af en anastomose m / y med den fælles galdegang, kirtlens stump og jejunum, den resterende del af maven og jejunum; pålæggelse af en interintestinal anastomose.

^ 3

Vævsadskillelse. Fremstillet ved hjælp af skæreværktøj - skalpel og saks. D.b. strengt lagdelt snit langs forløbet af blodkar og nerver. Dissektion af huden Integument - på linje med Langer, kat. char-t er hovedretningen af ​​forbindelsen / TC-fibre i det dybe lag af huden. Huden fikseres med 2 fingre på venstre hånd, huden og s/c fiber dissekeres med 1. bevægelse, derefter egen fascia i samme retning. Muskler adskilles enten ved delaminering med et stumpt instrument eller ved dissektion. Elektrotomi - stærk opvarmning af det tilstødende væv og dets svejsning, blødning er fraværende eller er ubetydelig. Koagulationsdybden afhænger af strømmens styrke og spænding såvel som af vævs modstand mod strøm. Forbindende væv. Fremstil enten på en blodig måde (suturering) eller ikke-blodig (klæbende plaster eller metalbeslag). Suturer påføres med en nål og en nåleholder, materialet er silke, catgut, nylon, polysorb og andre. Sømme: nodal, kontinuerlig osv. nodal består af separate sømme, tråden bindes først hir. node, og derefter enkel. Den mest holdbare hir. node. Det er muligt at påføre enkelte suturer ved hjælp af Michels metalbeslag. Kontinuerlige sømme: almindelige kontinuerlige, buntmager, Multanovskys søm osv.

BILLET 7

Operationer på nyren. Indikationer Nøgleord: nyreruptur, knusningsskade, nefrolithiasis. Placer på en sund side med en rulle placeret under den. Her adgang under nyreoperationer. Opdelt i transabdoninal og ekstraperitoneal. Transabdominale tilgange omfatter median og pararektal laparotomi. Alle ekstraperitoneale adgange er opdelt i lodrette (Simons snit), vandrette (Peans snit) og skrå Fedorov, Bergman-Israel snit. Den mest optimale er Fedorov-adgangen. Nefrektomi (standard). En af de ekstraperitoneale adgange blotlægger nyren og dissekerer det bagerste blad af dens ydre kapsel. Efter at have isoleret nyren fra fedtkapslen fra alle sider, tages den ud i operationssåret. Udsæt konsekvent elementerne i nyrepedikelen: vene, arterie, bækkenets bagvæg, urinleder. Pålæg 2 ligaturer på urinlederen og kryds den mellem dem på grænsen af ​​dens øvre og midterste tredjedel. Ved hjælp af en Deschamps-nål bringes 2 silkeligaturer under hvert af karrene i en afstand af 1 cm fra hinanden. Karrene skæres, nyren fjernes, dræning bringes ud, som fjernes gennem det bagerste hjørne af såret (fjernes efter 5 dage). Resektion: med tuberkulose, echinococcus, stumpe traumer, skud. Dette er en organbevarende operation. Adgang ifølge Fedorov udsætter nyren, nyrens ben er fastspændt med en elastisk lukkemuskel. Med en kniv - kileformede indhak i sundt væv. Nefrotomi : med et fremmedlegeme, blindt gennemtrængende sår, sten. Nyren blotlægges med et skråt mavesnit og bringes ud. Disseker kapslen, fortynd vævene, fjern med en klemme. Nefrostomi: gennem hullerne i nyren føres gummidræning ind i bækkenet (hvis udstrømningen fra urinlederen er vanskelig). Nephropexy : indikationer - en omvandrende eller sænket nyre med skarpe funkts-mi nar-mi. Der er mange måder: at sy kanterne af den dissekerede korrekte nyrekapsel til de dybe lag af operationssåret, at hænge nyren på det 3. ribben ved hjælp af strimler skåret fra dens kapsel, at sy nyrefascien med at skabe et stop for den nederste pol, osv. er det nødvendigt, at den fikserede nyre bevarer sin normale anatomiske position.

^ 2

Skulderled. Dannet af: overarmsknoglens hoved og scapulas glenoidhule. Størrelsen af ​​det artikulære hulrum er fire gange mindre end hovedet på humerus. Ledkapslen er fastgjort til den anatomiske hals på humerus. Kongruens øges på grund af ledlæben, samtidig er det en støddæmper. Ledbånd: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Skulderleddets hulrum udvides på grund af 3 vridninger: aksillær (svarende til den forreste-nederste del af kapslen, i mellemrummet m / a subscapularis muskel og begyndelsen af ​​det lange hoved af den 3-hovedede muskel) - ( nedre mediale dislokationer), subscapular (ved ur - ikke anterior-øvre sektion, det er en synovial pose af subscapularis-muskelen) og intertuberkulær (fremspring af synovialmembranen i den intertuberkulære rille). Veje til spredning af den inflammatoriske proces: aksillær volvulus → cavum axillare, bursa subscapularis → subscapular knoglefibrøst seng, vagina synovialis intertubercularis → subdeltoid pr-in. Omkring leddet - 7 synoviale poser. Blodforsyning: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. venøs udstrømning - langs de medfølgende vener. Lymfedrænage fra den øvre mediale sektion til de supraclavikulære knuder, fra den bageste inferior til den aksillære. Innervation - nn.axillaris et suprascapularis. Skulderpunktur: kan udføres forfra og bagfra. - for at lave en punktering af leddet sonderes den coracoide proces af scapula foran, og der foretages en indsprøjtning direkte under det, nålen føres bagud mellem coracoid processen og hovedet af humerus til en dybde på 3-4 cm, proces, i fossa dannet af den bageste kant af deltamuskelen og den nedre kant af musc supraspinatus, føres nålen anteriort mod coracoid processen til en dybde på 4-5 cm.

Hovedretningen for de videnskabelige aktiviteter af Viktor Nikolaevich Shevkunenko og hans tilhængere er skabelsen af ​​en typisk og aldersspecifik variationel menneskelig anatomi. Ifølge V.N. Shevkunenkos lære er strukturen og topografien af ​​menneskelige organer på den ene side ikke konstante og ændrer sig med alderen, på den anden side kan individuelle og aldersrelaterede varianter systematiseres, måske. kombineret i flere typer og anerkendt på baggrund af eksterne træk. Rez-th anvendelse af doktrinen i klinisk. praksis var hans og hans elevers udvikling af en række operationelle tilgange til forskellige organer under hensyntagen til patientens typiske og aldersrelaterede topografiske og anatomiske træk. VN Shevkunenko etablerede muligheden for 2 typer forgrening af store arterielle stammer - hoved og løs - hvilket var af stor praktisk betydning. VN Shevkunenko skabte en skole af topografiske anatomer, repræsentanter for katten. yavl-sya: A.V. Melnikov, P.A. Kupriyanov, S.S. Mikhailov og andre.

BILLET 8

Purulent mastitis. Lokalisering af bylder: under huden, inde i kirtlens lobuler, mellem kirtlens fasciekapsel og fascia pectoralis. Kirurgisk modtagelse: afhængig af lokalisering. 1) Subkutan: åben med lineære snit rettet radialt i forhold til brystvorten, det åbnede hulrum tømmes for pus, drænes og pakkes med antiseptika, sårene sys ikke. 2) Med dybe bylder og phlegmon laves radiale snit fra kanten af ​​pigmentet. pletter omkring brystvorten i 5-6 cm, dyb. Men et bueformet snit langs hudfolden under mælkekirtlen eller parallelt med det er bedre. 3) Retroammarflegmoner (placeret bag mælkekirtlen - mellem den og thorax fascia) åbnes på samme måde, se ovenfor. Den sidste fase: de åbnede hulrum tømmes for pus og nekrotiske masser, drænes med løse vatpinde med en antiseptisk opløsning.

Kanter: vandrette linjer tegnet 4 cm over og under linjen, der forbinder skulderens epikondyler (albuefoldelinjer). Med 2 lodrette linjer trukket gennem begge epikondyler opdeles regionen i den forreste ulnarregion og den posteriore ulnarregion (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Anterior ulnar region (ulnar fossa). Fordybningen, kaldet den cubitale fossa, er begrænset af 3 muskulære forhøjninger: lateral, mellem og medial. De er adskilt af de anteriore laterale og mediale ulnar sulci, som er en fortsættelse af de tilsvarende sulci i skulderen. Albuebøjningens linje deler området i 2 dele - øvre og nedre og falder altid sammen med den tværgående hudfold. A. brachialis er placeret ved den mediale kant af m.biceps brachii. På 1 tværgående finger under midten af ​​albuebøjningen projiceres stedet for dens opdeling i a.radialis og a.ulnaris. huden er tynd, overfladiske årer skinner igennem den. P/c-fiber har en lamelstruktur. I dets dybe lag er der i fascietilfælde vener og kutane nerver. Uden for sulcus cubitalis anterior lateralis er v.cephalica, ledsaget af n.cutaneus antebrachii lateralis. På den mediale muskulære eminens er v.basilica placeret, ledsaget af grene af n.cutaneus antebrachii medialis. På niveau med den mediale epikondyl er der overfladiske lymfeknuder (måske adenophlegmon). Fascien er ujævnt udtrykt: i den øvre del er den fortyndet, og over den mediale muskelgruppe ligner den en aponeurose (understøttet af Pirogovs fascia - aponeurosis bicipitalis). Egen fascie og 2 af dens skillevægge, arr-t indvendige og udvendige fasciale senge. N.radialis i den øvre halvdel af regionen ligger m/y m.brachioradialis og m.brachialis, og på niveau med epicondylus lateralis er den placeret direkte på ledkapslen. Her er den opdelt i 2 grene: overfladisk og dyb. Medianusnerven støder først op til ulnararterien et kort stykke, og passerer derefter til midten af ​​underarmen og perforerer m.pronator teres. De tilbagevendende og perifere arterier afviger fra de radiale og ulnare arterier, som ved anastomosering m / ved sig selv danner et arterielt netværk i de forreste og bageste ulnare regioner. Det dybeste lag af cubital fossa er m.brachialis, der dækker albueleddet foran. Ryg albue område. På begge sider af ulnas olecranon findes de posteriore mediale og laterale ulnar sulci. n.ulnaris projiceres langs medialet. I midten af ​​lateralen palperes hovedet af radius, og lidt højere, det artikulære rum i albueleddet. Huden er tyk og bevægelig. I s/c-laget, over toppen af ​​olecranon, er der en synovial pose. Fascien har udseende af en aponeurose, fast sammensmeltet med skulderens epikondyler og den bagerste kant af ulna.