Основной метод исследования - аускультация сердца. Месторасположение точек аускультации сердца и оценка результатов обследования
Аускультация – термин, обозначающий процесс, при котором врач прослушивает тона сердца при помощи фонендоскопа. Точки аускультации сердца являются теми участками, которые выслушиваются в определённой последовательности. Исследовательский метод первоначально выявляет миокардит, врождённые аномалии и другие болезни сердца.
Что такое аускультация сердца
Сердце – сложный орган, который состоит из мышц, соединительнотканных структур, клапанов. Клапаны отграничивают предсердия от желудочков, сердечные камеры - от крупных артерий. Во время сердечной деятельности отдельные части органа сокращаются, что приводит к перераспределению крови по полостям. Сокращения сопровождаются звуковыми колебаниями, распространяющимися по тканевым структурам грудной клетки.
Доктор прослушивает звучание органа посредством фонендоскопа – прибора, созданного для выслушивания лёгких, сердечной мышцы. Методика позволяет определить тембр, частоту звуковых волн, выявить шумы, сердечные тоны.
Плюсы и минусы метода
Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.
Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.
- Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
- Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
- Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
- Ишемии.
- Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
- Ревматического заболевания.
Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение. Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.
Как проходит процедура
Перед манипуляцией пациент должен освободить грудную клетку от одежды. Манипуляцию лучше проводить в положении стоя. Используя фонендоскоп, доктор проводит аускультацию лёгких и определяет точки выслушивания сердца. Они выявляются локализацией клапанов в сердечных камерах. Затем специалист проецирует точки на переднюю часть грудной клетки, определяя их в межрёберном пространстве.
Примечание! Больного периодически просят задерживать дыхание, чтобы шум от дыхательного акта не исказил результаты.
Для аускультации сердца используют 5 точек прослушивания, номера которых представляют последовательную схему процедуры.
Первая точка
Локализуется в участке верхушечного толчка, и оценивает функционирование митрального клапана, левого атриовентрикулярного участка. Располагается в нескольких сантиметрах от соска в 5-ой межрёберной части.
Изначально оценивается тон после продолжительной паузы, затем – после короткой. У здорового человека первый звуковой эффект в зоне верхушечного толчка интенсивнее второго. Нередко на этом месте доктор прослушивает добавочный третий тон. Это может указывать на заболевания сердца либо на молодой возраст человека.
Вторая точка
Эта точка аускультации сердца прослушивается в области 2-го правого межрёберного пространства. Оценивается функционирование аорты, клапанов сердца. Манипуляция проводится при условии задержки дыхания. Задача специалиста – определить двухтональность сокращений.
Третья точка
Локализуется во 2-ом левом межрёберном пространстве. Врач прослушивает клапаны лёгочной артерии. После выслушивания трёх точек необходимо повторить манипуляцию, поскольку все тона должны характеризоваться равной громкостью звучания.
Четвёртая точка
Располагается в зоне основания грудной клетки в области 5-го межрёберного пространства. Предполагает выслушивание клапанов и правого атриовентрикулярного участка.
Пятая точка
Имеет и другое название – зона Боткина-Эрба. Локализуется в 3-ем левом межрёберном пространстве. В этой области также прослушивают клапаны аорты. Во время аускультации пациент должен задержать дыхание.
Сердечные тона являются звуками, издаваемыми элементами сердца. Тона дифференцируют на систолические (первые) и диастолические (вторые). Систолические звуковые эффекты сопровождают сокращение органа, они образуются следующим образом:
- При захлопывании трёхстворчатого и митрального клапана, что образует специфическую вибрацию.
- При сокращении мышц предсердий и желудочков, что сопровождается эвакуацией крови.
- При колебании аортальных стенок и лёгочной артерии во время продвижения крови по ним.
Второй тон появляется в период расслабления сердечной мышцы – диастолы. Диастолический эффект образуется при захлопывании лёгочной артерии и аортальных клапанов.
Также выделяют постоянные, непостоянные и добавочные тона.
Аускультация у ребёнка
Диагностика тонов сердца у детей проходит с помощью детского фонендоскопа. Врач осуществляет аускультацию детского сердца по той же схеме, как и для взрослых. Дифференцируется только интерпретация результатов.
Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.
У детей старше 2 лет прослушивается увеличение 2-го тона на лёгочной артерии. Это не является патологическим признаком, при условии отсутствия шумов диастолического и систолического характера. Такие шумы часто выявляются у детей до 3 лет при врождённых пороках, а после 3 лет – при ревматических патологиях.
В подростковом периоде могут прослушиваться шумы в участках клапанной проекции. Это объясняется биологической перестройкой организма, и не является патологией.
Интерпретация результатов
Здоровое звуковое сопровождение сердечной деятельности выражается в наличии 2 тонов, которые возникают вследствие поочерёдного сокращения желудочков и предсердий. Врач не должен прослушивать шумы и нездоровые ритмы сердца.
Шумы являются звуками, которые образуются при клапанном поражении. Грубые шумы выявляются при стенозе, мягкие – при недостаточном смыкании створок. Оба явления обусловлены неправильным прохождением крови через кольцо клапана.
При митральном стенозе врач прослушивает диастолический шум в левой части грудной клетки, систолический шум выявляется при клапанной недостаточности. При аортальном стенозе во 2-ом правом межрёберном пространстве определяется шум систолического характера, при аортальной недостаточности – шум диастолического характера на участке Боткина-Эрба.
Патологический сердечный ритм фиксируется при появлении дополнительных звуковых эффектов между основными тонами при аускультации. При пороке прослушивается ритм перепела и галопа.
Не всегда диагностика тонов сердца бывает точной. Иногда врач интерпретирует результаты как нормальные при наличии патологии. Это объясняется тем, что некоторые сердечные заболевания не вызывают шумов при аускультации. Поэтому при появлении дискомфортных ощущений в сердечной области рекомендуется сделать электрокардиограмму, ультразвуковое сканирование.
Аускультация представляет собой процедуру выслушивания сердечного тона, тембра, частоты биения сердца. Точки аускультации сердца выслушивают с помощью фонендоскопа.
Этот диагностический метод позволяет определить наличие врожденных пороков сердца, а также миокардита, ишемической болезни сердца и прочих сердечных недугов.
Аускультация: что это такое
Аускультация проводится как в профилактических, так и в диагностических целях. Если у пациента есть жалобы, которые могут свидетельствовать о наличии кардиологических проблем, прослушивание позволит определить, есть ли какие-либо нарушения в сердечной деятельности, имеются ли какие-либо патологии клапанов сердца. К подобной процедуре прибегают и в ходе планового осмотра.
Звук сердца включает две тональности, которые отличаются друг от друга продолжительностью и громкостью. Характер звучания сердца зависит от следующих факторов:
- скорость кровообращения;
- шероховатость сосудов;
- преграды, которые могут находиться в кровяном русле;
- расстояние до участка сужения сосуда.
В процессе аускультации учитываются все эти факторы. Немаловажное значение имеют и звуки, издаваемые сердцем. Они могут быть: грубыми и мягкими, слабыми и интенсивными, пищащими и шипящими.
С помощью этого метода диагностики можно определить наличие следующих заболеваний:
- инфаркт миокарда;
- сердечная блокада;
- сердечная недостаточность;
- стеноз;
- тахикардия;
- экстрасистолия.
Для того чтобы поставить окончательный диагноз одного прослушивания сердечных тонов будет недостаточно. Выявить характер патологии можно только после комплексного обследования.
Точки аускультации
Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.
Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй - диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.
Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.
Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.
В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:
- Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы - длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
- Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале - второй тон громче.
- Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это - клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
- Четвертая точка - область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
- Пятая точка - точка Боткина — Эрба - находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.
П
оследовательность аускультации осуществляется по порядку - от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон - тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.
Как проводят процедуру
Чтобы получить максимально точные результаты, в процессе выслушивания клапанов необходимо соблюдать некоторые правила. Никакая специальная подготовка не потребуется, но непосредственно перед аускультацией лучше физически не напрягаться. Алкоголь и тонизирующие напитки могут исказить картину и нарушить сердечный ритм.
Пациент во время исследования должен строго выполнять все требования врача: принимать определенное положение, вдыхать и выдыхать, задерживать дыхание.
Проведение процедуры требует соблюдения следующих правил:
- процедура осуществляется в полной тишине;
- желательно, чтобы в помещении не было душно, это может повлиять на сердце и исказить данные;
- сердце прослушивают в положении лежа или стоя;
- местоположение точки аускультации определяют с помощью пальпации;
- аускультацию проводят в определенных точках, именно там, где расположены клапаны;
- сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также потребуется задержка дыхания.
С помощью выслушивания изучают характер звучания тонов сердца. Их обычно два, но в некоторых точках допускается третий - в верхней зоне. Чаще всего он обнаруживается у детей и людей молодого возраста.
Третий тон и шумы лучше прослушиваются в положении пациента лежа на боку. Тоны клапана аорты выслушивают в положении стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если тоны плохо прослушиваются, врач может провести тест с физической нагрузкой, пациенту потребуется сделать несколько приседаний, походить на месте.
Выслушивание детского сердца
При аускультации сердца ребенка точки такие же, как у взрослых. Но есть некоторые нюансы в расшифровке результатов. Тоны у новорожденных имеют глухой звук. У детей старше двух лет второй тон слышится отчетливее.
Шумов у малышей в идеале присутствовать не должно. Их наличие может говорить о ревматических атаках. Если шумы наблюдаются у младенцев в первые дни их жизни, то это свидетельствует о врожденном пороке сердца. У новорожденных детей паузы между тонами очень незначительны. Наличие третьего и даже четвертого тона у малышей является нормой.
Для проведения процедуры у детей используют специальный детский фонендоскоп.
Результаты исследования
Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.
Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:
- состояние системы кровообращения;
- качество работы сердца;
- патологические процессы, затрагивающие клапаны;
- определить местоположение дефектов клапанной системы.
На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.
Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.
Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.
Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.
При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).
При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.
1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).
2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).
3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.
У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.
В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).
Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.
После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.
Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .
Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.
Поскольку тоны возникают там, где имеются клапаны сердца, необходимо знать общепринятые точки аускультации каждого из клапанов сердца. Эти точки не для всех клапанов совпадают с местами проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (грудную стенку).
Проекции клапанов на переднюю грудную стенку очень близки друг к другу, поэтому при выслушивании сердца только в области проекции клапанов бывает трудно узнать, к какому клапану (аортальному, пульмональному, митральному или трехстворчатому) относятся звуковые явления. Кроме того, левый желудочек прикрыт правым (который создает так называемую абсолютную тупость сердца).
И так как все клапаны сердца расположены близко друг от друга, для оценки звуковых явлений , связанных с работой каждого клапана , используют более удаленные точки, куда звук проводится либо по току крови, либо по миокарду того отдела сердца, где этот звук образуется.
Проекции клапанов на переднюю грудную стенку таковы:
1) Проекция митрального клапана находится в IV межреберье у левого края грудины – или на 0,5 см от грудины. В этой области митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки.
2) Проекция трехстворчатого клапана находится на грудине – на середине линии,
________________________________________
* Однако, как будет показано ниже, при присоединении к гипертрофии миокарда сердечной недостаточности III и IV тоны сердца могут сливаться вместе, образуя суммационный (мезодиастолический) галоп.
соединяющей места прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева и V ребра (реберного хряща) справа (некоторые ученые указывают, что трехстворчатый клапан проецируется на правую половину грудины чуть выше мечевидного отростка).
3) Проекция клапана легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.
4) Проекция аортального клапана – в III межреберье у левого края грудины (аортальный клапан расположен ниже и глубже клапана легочной артерии).
NB ! Проекции клапанов и места их выслушивания совпадают не все .
Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки.
«Присвоение» точкам аускультации номеров (1-я точка аускультации, 2-я точка аускультации и т.д.) и выслушивание клапанов сердца именно в такой последовательности в обычной клинической практике определяются частотой их поражения (т.е. наиболее часто поражается митральный клапан, а наиболее редко – трехстворчатый).
Первая точка аускультации – в области верхушечного толчка (чуть кнутри от
l. medio - clavicularis sinistrum). В этой точке хорошо выслушивается митральный (2-х створчатый) клапан .
Это объясняется тем, что в области своей проекции (IV межреберье у левого края грудины) митральный клапан довольно глубоко отстоит от грудной стенки (т.е. звуки от него слышны не очень хорошо), а на верхушку сердца (которая образована левым желудочком) звуки с митрального клапана хорошо проводятся по плотной сердечной мышце.
2. Вторая точка аускультации – II межреберье справа от грудины . Эта точка является местом выслушивания аортального клапана .
Как было сказано выше, аортальный клапан проецируется в III межреберье слева, однако аорту принято выслушивать во II межреберье справа, т.к. аорта здесь близко подходит к передней грудной стенке и сюда хорошо проводятся звуки с аортального клапана по току крови и по самой стенке аорты. Поэтому при выслушивании во II межреберье справа можно быть уверенным, что тоны и шумы относятся именно к аортальному клапану.
Так как аортальный клапан в физиологических условиях захлопывается на 0,04-0,06″ раньше пульмонального , то на ФКГ нормальный II тон несколько расщеплен .
Таким образом, две первые точки аускультации находятся вдали от проекции выслушиваемых клапанов.
3. Третья точка аускультации – II межреберье слева у грудины . Эта точка соответствует проекции клапана легочной артерии. Здесь выслушивается клапан легочной артерии .
4. Четвертая точка аускультации – находится на грудине у мечевидного отростка , что почти совпадает с проекцией трехстворчатого клапана на грудную клетку.
IV точка аускультации располагается несколько ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus – в нижней части грудины справа . IV точка – это точка аускультации 3-х створчатого клапана .
5. Пятая точка аускультации – 2/3 площади стетоскопа должны быть расположены в III межреберье, а 1/3 – на грудине . Это так называемая точка Боткина - Эрба* и располагается она в III межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан .
Это дополнительная точка аускультации аортального клапана. Эта точка соответствует проекции аортальных клапанов, и она предложена для диагностики аортальной недостаточности, так как при этом пороке кровь во время диастолы устремляется обратно через не полностью сомкнутые створки полулунного клапана аорты в левый желудочек, и поэтому диастолический шум регургитации хорошо (лучше) выслушивается в месте проекции аортального клапана.
6) Шестая точка аускультации – находится в IV межреберье слева у грудины и соответствует проекции митрального клапана . Шестая точка – это дополнительная
точка аускультации митрального клапана . Иногда в этой области звуки с митрального клапана слышны лучше, чем в основной точке (например, щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе).
Итак, первые четыре точки (1, 2, 3, 4) называютсяосновными , а 5 и 6 точки –дополнительными точками аускультации сердца. Следует также отметить, что, кроме вышеперечисленных точек,звуки сердца следует выслушивать и по всей предсердечной области для установления максимума звучания шумов сердца – необходимо провести поиск так называемой точки максимального звучания –punctum maximum .
Если позволяет состояние больного, сердце выслушивают в различных положениях – стоя, лежа, после физической нагрузки .
Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана , лучше выявляется в положении на левом боку, аортального клапана – в вертикальном положении с наклоном туловища вперед . Изменения трехстворчатого кла пана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха , тогда как остальные клапаны лучше выслушивать при спокойном дыхании и при его задержке в фазу глубокого выдоха.
При аускультации сердца сначала следует разграничить I и II тоны сердца (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2003).
________________________________
* С.П.Боткин (1832 – 1889) в 1867 году описал точку выслушивания аорты у места прикрепления III левого ребра к грудине или в 3-м межреберье у грудины , где лучше всего выслушивается шум начальной аортальной недостаточности.
В некоторых случаях недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается несколько латеральнее от точки Боткина – по левой парастернальной линии – в точке Эрба (Вильгельм Эрб, 1840-1921, немецкий терапевт и невропатолог).
А.Л.Мясников (1900-1965) место в левом 3-м межреберье, объединяющее обе точки , назвал зоной Боткина – Эрба , которая почти соответствует проекции полулунных клапанов аорты на переднюю грудную стенку.
Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.
Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).
Изобретение прибора и появление метода
Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.
Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.
После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.
Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).
Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:
- определение давления при наполнении камер;
- волемия;
- природа и степень патологий клапанов;
- локализация поражений в системе и так далее.
Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.
Цели и задачи исследования
Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма. Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:
- дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
- охарактеризовывают их;
- выявляют причины их возникновения.
Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:
- вся область абсолютной сердечной тупости;
- область над грудиной;
- левая подмышечная ямка;
- межлопаточное пространство;
- сонная и подключичная артерии (на шее).
Стандартное проведение процедуры
Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.
Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:
- несколько гимнастических упражнений;
- прослушивание в положении лежа на боку;
- прослушивание при вдохе, натуживании.
Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.
Аускультативные зоны сердца
Точки аускультации исследуются в такой очередности:
- Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
- Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
- Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
- Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
- Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.
Точки аускультации сердца
1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.
I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.
Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.
2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.
Оценивается услышанное по громкости II тона:
- сильнее – состояние в норме;
- ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
- нечеткое эхо – расщепление;
- четкие два звука в одном – раздвоение.
3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.
4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.
5-я зона. Исследователь повторяет все действия:
- пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
- команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
- вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.
В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:
- систолический (в интервале между I и II тонами);
- диастолический (в интервале между II и I тонами).
Изменение звучности тонов
Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:
- понижения воздушности легочных тканей;
- паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
- эмфиземы грудной клетки;
- выпота в области перикарда;
- поражения сердечной мышцы;
- , кардиосклероза;
- разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
- митральной и трикуспидальной недостаточности;
- снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.
Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.
Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.
В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.
Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.
Обнаружение шумов
Если проведенная аускультация сердца выявила , то их анализируют так:
- фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
- длительность;
- сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
- изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).
Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.
Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.
Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.
Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).
Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.
Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:
- ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
- усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
- ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
- усиление II тона – гипертония, ;
- раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
- раздвоение II тона – стеноз аортального устья, .
Аускультация дает представление о шумах:
- систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
- диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
- трение перикарда при ;
- плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.
Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.
