Предоперационная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в таблице.

Проведение инфузионной терапии у детей

Таблица. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей

Показатель	Степень дегидратации - 5% (умеренная)	Степень дегидратации - 10% (средняя)	Степень дегидратации - 15% (тяжелая)
Сознание	Ясное	Спутанное	Ступор
Губы и слизистые	Сухие	Сухие	Очень сухие
Тургор кожи	Удовлетворительный	Снижен	Резко снижен
Пульс	Норма	Умеренная тахикардия	Выраженная тахикардия
Частота дыхания	Норма	Учащено
АД	Норма	Норма	Снижено
Глаза	Норма	Запавшие	Запавшие
Диурез	Норма	Снижен	Снижен
Плотность мочи	Норма	Повышена	Резко повышена

Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации.

• При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами.
• При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов.
• При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:

Как проводится инфузионная терапия у детей?

Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая).

Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).

Третий этап инфузионной терапии - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза.

Основные принципы возмещения К+ следующие:

• общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
• скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
• препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина;
• полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.

При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.

Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут.

Парез кишечника:

1. степень - коррекция не требуется,
2. степень - +20 мл/кг/сут.,
3. степень - +40 мл/кг/сут.

Диарея - +20-40 мл/кг/сут.

Перспирация - +1.5 мл/кг/час.

ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.

При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.

Рвота - + 20 мл/кг/сут.

Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.

Желтуха - + 30 мл/кг/сут.

Интраоперационная инфузионная терапия

Рассмотрим проведение интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных детей.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных детей обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

Физиологическая часовая потребность.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер-лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

Имеющийся дефицит жидкости.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в "третье" пространство.

При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в "третье" пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в "третье" пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

• при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
• при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
• при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
• при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

Кровопотеря.

Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Таблица) и гематокрита (Ht) (Таблица степени интраоперационной кровопотери.

Таблица. Нормальные показатели гемоглобина

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардио-респираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Таблица. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года

1-2 сут.	54-56
5-6 сут.	53
9-10 сут.	50
3 нед.	44
1 мес.	42
2 мес.	39
4 мес.	36
6 мес.	35
8 мес.	35
1 год	34

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

час операции - ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;

час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;

час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;

час операции - ЖФП + потери в "третье" пространство + кровопотеря.

Теперь вам известно проведение инфузионной терапии у детей.

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Виды растворов

Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:

«Водные» растворы - 5% и 10% глюкоза. 5% раствор глюкозы изотонический, быстро покидает сосудистое русло и попадает внутрь клетки, поэтому его применение показано при внутриклеточной дегидратации. 10% раствор глюкозы является гиперосмолярным, за счет чего оказывает волемический эффект, кроме того, обладает дезинтоксикационным действием. Использование 10% глюкозы требует добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы. ^ y

Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, "тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.

На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.

ъГ/иг ■/&&-/£&"

/О /и-Г" (?£> /1 & f £> С> * /*£s)

Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%

альбумин. L ^/Ы^сР у £ -

/(/ г V ,

Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)

коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.

Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.

6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.

10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.

Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.

Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.

Таблица 3

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.

Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы

(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).

При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.

При ИТ следует чередовать порции водных и коллоидно-солевых растворов - в этом заключается правило «слоёного пирога».

Выбор стартового раствора

Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.

Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.

порция -реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

Использование растворов-корректоров

В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).

Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.

Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.

Правила введения растворов К+:

их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;

струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;

Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т .

где т - масса в кг,

К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,

для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.

При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:

К+деф. = Ht норма - Ht больного х щ/5,

ЮО-Ht норма

где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).

Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.

Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).

Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл

10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Потребности в Mg + составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.

Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg + составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по

8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.

Распределение вводимых растворов в течение суток

Выделяются следующие периоды лечения:

фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;

окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;

поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.

Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.

При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.

Скорость введения = V / 3 t ,

где V - объём ИТ, выраженный в мл,

t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.

Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.

Таблица 5

Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.

Введение жидкости
	новорождённый
Форсированно
Медленное

Безопасно введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. - до 50 мл/час (10 кап/мин).

Особой осторожности и тщательного контроля требует ИТ у новорождённых. Скорость введения жидкости внутривенно при эксикозе I степени составляет обычно 6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II степени

8-10 кап/мин (40-50 мл/час), III степени - 9-10 кап/мин (50-60 мл/час).

В 1 мл водных растворов содержится 20 капель, значит, скорость введения 10 кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 кап/мин - 60 мл/час. Коллоидные растворы вводятся со скоростью приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем водные.

Оценка адекватности ИТ должна основываться на динамике симптомов обезвоживания, состояния кожи и слизистых (влажность, окраска), функции сердечно-сосудистой системы и других клинических проявлений эксикоза. Контроль также проводится путём контрольных взвешиваний (каждые 6-8 часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме 2-8 см вод.ст. или

196 - 0,784 кПа), среднего часового диуреза, относительной плотности мочи (норма здесь 1010-1015), гематокрита.

Адекватность качественного состава растворов для ИТ контролируют по показателям кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов в плазме крови и моче.

Инфузионная терапия у новорожденных детей

Баланс жидкости у новорожденного контролируется при помощи измерения: 1) диуреза, 2) динамики массы тела, 3) сывороточной кон­центрации натрия, 4) плотности мочи, измерения АД.

Различают корригирующую и поддерживающую инфузионную те­рапию. Задачей корригирующей инфузионной терапии является ликви­дация гиповолемии, дегидратации, коррекция метаболического аци­доза, гипокалиемии, гипокальциемии. Основными задачами поддер­жива ющей инфузионной терапии являются обеспечение организма жидкостью и электролитами. Для проведения инфузионной терапии в первые сутки жизни (при наличии тяжелого состояния и необходимо­сти длительной инфузии) следует использовать пупочную вену. Если имеется необходимость внутривенного введения растворов на 2-3-й день жизни, то в этих случаях следует установить катетер в централь­ную вену. Катетеризация подключичной вены в условиях родильного дома нецелесообразна.

Принципы инфузионной терапии у новорожденных предусматри­вают: 1) недопустимость введения суточного объема жидкости на про­тяжении 6-8 часов инфузии. За это время следует вве­сти 1/3-1/4 часть суточного объема жидкости; 2) объем однократного внутривенного введения не должен превышать 1% или 10 мл/кг массы тела; 3) харак­тер стартового раствора должен определяться задачами, поставлен­ными перед инфузионной терапией. При наличии гиповоле­мии старто­выми растворами могут быть 5% раствор альбумина, фи­зиологический раствор, раствор Рингера; 4) при гематокрите ниже 0,35 необходимо пе­реливание препаратов крови; 5) при лечении постасфик­сического син­дрома суточные объемы жидкости разными авторами рекоменду­ются неодинаковые. Чаще считают, что для доношенных детей объемы жидко­сти должны быть большими, чем нормальная физиоло­гическая потреб­ность ребенка. В 1-й день жизни вводят 50 мл/кг, во 2-й- 70 мл/кг, в 3-й- 90 мл/кг, в 4-й- 110 мл/кг, в 5-й- 120 мл/кг, на 8-14-й день- 150 мл/кг. В то же время П. Флеминг с соавт. (1994) настаивает на огра­ничении внутривенно вводимой жидкости в первые 24 часа жизни до 30-50 мл/кг.

Зарубежные авторы (Т.Л. Гомелла) доношенному новорожденному в первый день жизни рекомендуют введение 10% раствора глюкозы без добавления электролитов со скоростью 80 мл/кг/сут. Это обеспе­чивает инфузию 30-40 мл/кг/сутки сверх физиологической потребно­сти. Недоношенным детям с массой менее 1000 г рекомендует начи­нать инфузионную терапию по 100-120 мл/кг/сут. На 2-ой день жизни объем жидкости можно увеличить на 20/мл/кг/сут (учитывать вели­чину потерь!). Со 2-го дня жизни в состав вводимых сред можно до­бавлять 2-3 ммоль/кг/сут натрия и калия. На 3-й день жизни объем вво­димой жидкости можно увеличить еще на 20 мл/кг/сут. С 4-го дня объем вво­димой глюкозы составляет 140-150 мл/кг/сут.Все данные приведены без учета энтерального питания . При проведении инфу­зионной тера­пии доношенным детям применение 5% раствора глю­козы нежела­тельно, так как энергетическая ценность этого раствора недостаточна. С другой стороны, при желтухах, доношенным детям внутривенно следует вводить преимущественно 5% раствор глюкозы. Недоношен­ным детям концентрацию внутривенно вводимой глюкозы необходимо подбирать с учетом объема инфузии и скорости введения таким обра­зом, чтобы эти дети получали не менее 6 мг/кг/мин глю­козы.

Увеличение объема вводимой жидкости необходимо в случаях: а) потери в течение суток более 3-5% массы тела или общей потери массы превышающей 10-15%, б) если диурез менее 0,5 мл/кг массы тела/час за любые 8 часов.

Табл. 49. Ориентировочные потребности в жидкости и электроли­тах здо­ровых новорожденных, выхаживаемых в условиях кувеза (мл/кг) (Bell,1979)

Возраст Масса тела, кг

0,75-1 1-1,25 1,25-1,5 1,5-2 более 2,0

1 с 70 70 70 60 60

2 с 100 100 90 80 80

3 с 140 130 120 110 100

4-7 с 140 130 120 110 130

2-4 нед. 150- 140- 130- 130- 130-

180 -170 -170 -160 -160

Увеличение суточной потребности в жидкости должно быть прове­дено при задержке внутриутробного развития (ЗВУР) (на 30 мл/кг/сутки), при проведении фототерапии, при использовании источ­ника лучистого тепла.

Табл. 50. Дополнительная потребность в жидкости при применении ламп лучистого тепла и фототерапии (Homella, 1990)

Снижение объема вводимой жидкости необходимо в тех случаях, если: а) имеется сердечная недостаточность II-III степени (требует ог­раничения вводимого объема жидкости на 25% от возрастной потреб­ности), при анурии объем вводимой жидкости должен составлять около 20 мл/кг/сутки, при потере массы тела (в первые дни жизни) за день менее 1-3%, или при интенсивной прибавке массы тела.

Инфузионная терапия тяжелого постасфиксического состояния. К общим принципам лечения постасфиксических состояний (кроме шока) относят: а) недопущение быстрого введения коллоидных рас­творов, организацию контроля за внутричерепным давлением; б) огра­ничение показаний для введение эуфиллина, так как препарат снижает мозговой кровоток и усиливает церебральную аноксию, в) контроль за АД, и недопущение его повышения и снижения; г) поддержание нор­мального уровня глюкозы в крови.

Особенности инфузионной терапии при РДС . В каждом конкрет­ном случае объем жидкости и электролитов должен определяться ин­дивидуально, с учетом гестационного возраста, условий выхаживания, состояния кровообращения, функции почек. Считают, что в первые сутки жизни можно вводить жидкость из расчета 50-60 мл/кг, с после­дующим увеличение по 20 мл/кг на каждый последующий день. Начи­ная с 7-го дня -140-150 мл/кг.

У новорожденных, родившихся в асфиксии, с отеком мозга и лег­ких, ишемическим поражением почек и миокарда, гемодинамически значимым ФАП, суточный объем жидкости в первые дни жизни необ­ходимо уменьшать на 25%.

В первые сутки жизни весь суточный объем жидкости (при отсут­ствии энтерального питания) вводится парентерально. У детей с мас­сой тела более 1000 г применяется 10% раствор глюкозы, а у детей с мас­сой тела менее 1000 г - 5% раствор глюкозы.

Физиологическая потребность в натрии составляет 2,0-3,5 ммоль/л и повышается по мере увеличения степени недоношенности. Если но­ворожденный с РДС в первые дни жизни не кормится энтерально, на­трий начинают включать в состав инфузионных сред со 2-го дня жизни.

Суточная потребность в калии у новорожденных равняется 1 - 2,5 ммоль/л. Препараты калия начинают вводить со 2-го дня жизни при условии восстановления адекватного диуреза (более 1 мл/кг/ч).

Диурез у новорожденного с РДС, отеком мозга, сердечной недос­та­точностью должен быть на уровне 2-3 мл/кг/ч, а в остальных случаях должен быть больше или равен 1 мл/кг/ч. Фуросемид назначается только при отеке легких или отечном синдроме.

При уровне гематокрита менее 0,40 необходимо переливание эрит­ромассы. При тяжелой анемии - прямое переливание крови.

Для введения жидкости необходимо использовать периферические вены. Инфузии через вены головы нежелательны так как это может привести к нарушению мозгового кровообращения. Катетеризация пупочной вены должна проводиться при невозможности инфузии че­рез периферические вены. Катетер в пупочной вене не должен нахо­диться более 48 часов. Катетеризация подключичных вен должна про­водиться в исключительных случаях (высокий риск развития пневмо­торакса, гемоторакса, наружного кровотечения и т. д.). При использо­вании игл-бабочек профилактическое введение гепарина не требуется.

При проведении инфузионной терапии необходимо контролиро­вать : динамику массы тела, скорость диуреза, удельный вес мочи, ге­матокрит, уровень электролитов в крови, ЧСС, АД, ЦВД. Если ребенок с РДС за сутки в первые дни жизни теряет менее 2% массы тела, то это является показателем задержки жидкости. Прибавка в массе тела в первые дни жизни является несомненным признаком задержки жидко­сти в организме и требует ограничения ее введения. После 5-го дня жизни новорожденный может прибавлять в день по 15-30 г.

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава

Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Кафедра педиатрии ФПК и ППС

КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница»

Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В.

Принципы инфузионной терапии у детей

Барнаул – 2010

Печатается по решению Центрального Координационного Методического Совета (протокол № от)

Кафедра детской хирургии, анестезиологии, реанимации

и интенсивной терапии

Кафедра педиатрии ФПК и ППС

КГУЗ Алтайская краевая клиническая детская больница

Завьялов Алексей Егорович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, врач высшей категории; Илинская Лариса Михайловна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, врач высшей категории; Мешков Михаил Васильевич, к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации АККДБ, заслуженный врач России, врач высшей категории; Курдеко Ирина Валерьевна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ФПК и ППС; Миллер Юлия Владимировна, заведующая отделением педиатрическим для недоношенных детей, врач высшей категории.

Под редакцией:

д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Федорова А.В.

Принципы инфузионной терапии у детей. Учебное пособие / Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. – Барнаул: Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2010. – с.

В учебно-методическом пособии отражены основные принципы проведения инфузионной терапии у новорожденных и детей старшего возраста, представлены современные препараты жидкостной терапии, которые применяются в педиатрии и неонатологии, возможности инотропной поддержки.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-неонатологов, педиатров и реаниматолого

Определение инфузионной терапии

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ) – метод лечения, который дает возможность парентерального введения в организм различных веществ и медикаментозных препаратов и направлен на поддержание основных функций и биохимических процессов в организме.

Цель проведения инфузионной терапии:

1. Поддержание волемического статуса (объема циркулирующей крови - ОЦК);

2. Поддержание солевого состава (ионного баланса);

3. Регуляция кислотно-основного состояния (КОС);

4. Дезинтоксикация;

5. Пассивная иммунизация;

6. Обеспечение организма пластическими и энергетическими веществами;

7. Парентеральное введение медикаментов.

План проведения инфузионной терапии:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Масса тела до заболевания

4. Масса тела до начала ИТ

5. Точное распределение рассчитанных объемов вливаемой жидкости (мл/мин)

6. Перечень применяемых растворов и время их введения

7. Взвешивание пациента не менее одного раза в день и сразу же по окончании инфузии

8. Частота дыхания (каждый час) (ЧД)

9. Частота сердечных сокращений (каждый час) (ЧСС)

10. Артериальное давление (каждый час) (АД)

11. Температура тела (каждый час)

12. Диурез (желательно почасовой)

13. Лабораторные показатели (клинический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – по показаниям)

14. Центральное венозное давление (ЦВД)

15. Лечебные назначения с указанием времени

Таблица 1

Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста

Объем жидкости за 1 час рассчитывается по формуле:

Объем жидкости за 1 час = общий объем ИТ / количество часов ИТ

В таблице 2 представлена скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста ребенка.

Таблица 2

Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста (Ю.Ф. Исаков и соавт.)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

Нарушения водно-электролитного баланса приводят к тяжелым болезненным состояниям, которые сопровождаются повышением или уменьшением жидкостного баланса, что обозначается в клинике как дегидратация или гипергидратация.

Дегидратация

Острое обезвоживание (или дегидратация) является результатом потери жидкости, в частности, при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и обильной рвотой. Характерная клиника: сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, большого родничка, нарастание дефицита массы тела. Признаки гемодинамических расстройств усиливаются по мере нарастания дегидратации. Из лабораторных признаков обращает внимание резкое повышение относительной плотности плазмы крови, гематокрита, а также изменение показателей электролитов крови (Na + и K +). Последовательность действий при возникновении дегидратации:

I - определить степень дегидратации;

II - восстановить ОЦК, если пациент находится в состоянии шока;

III - определить тип дегидратации;

IV - провести регидратацию соответственно типу обезвоживания;

V - лечить подлежащую причину и предупредить дальнейшую потерю жидкости.

I этап. Диагностика степени дегидратации содержится в таблице 3.

Таблица 3

Степень дегидратации

Признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая
Потеря веса (%)
Дефицит жидкости (мл/кг)
Витальные признаки:
пульс	норма	учащенный	очень частый, нитевидный
АД	норма	от нормы до низкого	шоковое
дыхание	норма	глубокое	глубокое и частое
дети до 1 года		жажда, беспокойство, тревога или летаргия	сонливость до комы, вялость, потливость
дети старше 1 года	жажда, беспокойство, тревога	жажда, беспокойство, тревога и постуральная гипотензия	Обычно кома, цианоз
Кожа:
цвет	бледная	сероватая	пятнистая
похолодание	вниз от середины предплечья/голени	от середины плеча/бедра	вся конечность
капиллярное наполнение (сек)	3-4	4-5	>5
Тургор кожи	норма	снижен	значительно снижен
Передний родничок	норма	запавший	значительно запавший
Глазные яблоки	норма	запавшие	значительно запавшие
Слезы	есть	+/-	отсутствуют
Слизистые	влажные	сухие	очень сухие
Пот в подмышечной впадине	есть	нет	нет
Моча:
диурез (мл/кг/час)	< 2	< 1	< 0,5
удельная плотность	1,020	1,020-1,030	> 1,030
ацидоз	-	+/-	+
повышенный азот мочевины крови	-	+	++

II этап. Выведение из дегидратационного гиповолемического шока:

1) Можно использовать современные растворы – Волювен 130/0.4 9:1 (25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет) или 5% раствор альбумина внутривенно из расчета 10 мл/кг одномоментно.

2) При отсутствии эффекта повторить этап 1)

3) Независимо от типа дегидратации начать введение кристаллоидных растворов (0,9% NaCl, Йоностерил и др.) из расчета 20-30 мл/кг в течение 1 часа или быстрее

4) При стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения

III этап. Учитывая данные результатов анализа уровня содержания электролитов сыворотки крови и прочих признаков, диагностировать тип дегидратации, что будет основанием к проведению регидратации соответственно этому типу, т.е. переходу на следующий этап лечения. Нормальные величины лабораторных показателей еще не исключают дегидратации. Это нужно учитывать при оценке результатов.

Дегидратация может быть изотонической (изоосмолярной, изонатриемической), гипотонической (гипоосмолярной, гипонатриемической) или гипертонической (гиперосмолярной, гипернатриемической). При изотонической дегидратации (встречается в 70-80% случаев) организм теряет воду и электролиты поровну (вводятся изотонические электролитные растворы – 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl). При гипотонической дегидратации (встречается в 15-20% случаев) в большей степени теряются электролиты (вводятся изотонический или гипертонический раствор NaCl, затем параллельно 20% раствор глюкозы), а при гипертонической (встречается в 5-10% случаев) – вода (вводятся растворы с низким содержанием электролитов – 5% раствор глюкозы). Диагностика типа гидратации в зависимости от анамнеза, физикальных и лабораторных данных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 9

6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов.

7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.

8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным.

Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.

Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям:

Шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.): чем выше, тем больше дефицит ОЦК;

Индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-);

Центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;

Диурезу.

Лабораторный контроль:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - сыворотки

Глюкоза, мочевина, креатинин плазмы

Эритроциты, Hb, Ht

Удельная плотность мочи

Исходя из Na + , K + , мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы

Исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH

Исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33,4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10.

Таблица 10

Гипонатриемия

У детей гипонатриемия (уровень Na + в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии:

1. Медикаментозные:

а) у новорожденных – длительное применение диуретиков; окситоцин при родах; допамин 5-10 мкг/кг/мин; инфузия простагландина; избыточные объемы бессолевых растворов.

б) у детей старше – винкристин; теофиллин; циклофосфамид; лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит; морфин; барбитураты; нестероидные противовоспалительные препараты; все перечисленное для новорожденных.

2. Эндокринные:

а) у новорожденных – псевдогипоальдостеронизм; адреногенитальный синдром; надпочечниковая недостаточность; гипотиреоидизм; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), вызванный асфиксией, легочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией.

б) у детей старше – микседема; глюкокортикоидная недостаточность; снижение предсердного натрийуретического фактора; все перечисленное для новорожденных.

3. Почечные:

а) у новорожденных – дисплазия; мультикистоз; обструктивная уропатия; поликистоз; нефроптоз; почечный тубулярный ацидоз; ОПН.

б) у детей старше – нефротический синдром; острая или хроническая почечная недостаточность; медуллярный кистоз; хронический пиелонефрит; гипокалиемическая нефропатия; метаболический алкалоз; постобструктивный диурез; гиперкальциурия; все перечисленное для новорожденных.

4. Желудочно-кишечные:

б) у детей старше – панкреатит; цирроз; рвота; диарея; илеус; отек кишки; белок-теряющая энтеропатия.

5. Со стороны ЦНС:

а) у новорожденных – данных нет.

б) у детей старше – синдром неадекватной секреции АДГ; церебральное солевое истощение.

6. Прочие:

а) у новорожденных – отрицательный баланс Na + , вызванный высоким уровнем экскретируемой фракции фильтруемого Na + у детей меньше 34 нед гестации; гипоальбуминемия и снижение онкотического давления; осмотический диурез, вызванный гипералиментацией и низким уровнем тубулярной реабсорбции глюкозы; кетонурия; застойная сердечная недостаточность; водянка плода; врожденный нефротический синдром.

б) у детей старше – застойная сердечная недостаточность; «третье пространство» при ожогах, перитоните или тяжелом поражении скелетной мускулатуры; водная интоксикация; физический и эмоциональный стресс; кистофиброз; боль; стресс; порфирия; болезни, вызванные риккетсиями; утопление в пресной воде; псевдогипонатриемия у пациентов с гипопротеинемией, гипергликемией или гиперлипидемией.

Клиника гипонатриемии: анорексия, головная боль, раздражительность, изменение личности, мышечная слабость, снижение глубоких сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:

1) исключение или максимальное купирование возможной первопричины, исходя из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;

2) после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na + , а также при гипоосмолярной дегидратации, дотация Na + при уровне ниже 130 ммоль/л может быть рассчитана по формуле:

(Na + желаемый – Na + фактический) × вес тела в кг × 0,6 = дотация Na + в ммоль,

где 0,6 или 0,65 – это усредненная величина фракции общей воды организма от веса тела.

Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na +).

Гипернатриемия

Основные причины развития гипернатриемии (уровень Na + в сыворотке крови более 150 ммоль/л):

1. Гипернатриемия, обусловленная потерей воды:

а) неадекватное возмещение потерь воды с поверхности кожи и слизистых, особенно у маловесных новорожденных или у детей с лихорадкой и невозможностью восполнять потери естественным путем, а также в результате фототерапии;

б) центральный несахарный диабет (низкая концентрация АДГ) – врожденные таламо-гипофизарные нарушения, приобретенные таламо-гипофизарные нарушения, травма или опухоль с вовлечением таламо-гипофизарной области;

в) нефрогенный несахарный диабет с потерей чувства жажды (высокая концентрация АДГ) – врожденная нечувствительность дистальных канальцев и собирательного протока к АДГ, биохимические причины (гиперкальциемия, гиперкалиемия), диетические причины (тяжелая белковая недостаточность или существенное ограничение в NaCl), лекарственные причины (карбонат лития, амфотерицин В и др).

2. Гипернатриемия, обусловленная избыточной потерей воды:

а) чрезмерное «укутывание» детей раннего возраста;

б) новорожденные, получающие фототерапию или содержащиеся в кювезах без термоконтроля;

в) диарея или колит;

д) профузная потливость;

е) гиперосмолярная некетотическая кома;

ж) гипертонический диализ;

з) почечные расстройства с частичным несахарным диабетом или ограниченной концентрационной способностью, включая хроническую почечную недостаточность, поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивную уропатию, амилоидоз;

и) высокобелковое питание с высоким уровнем мочевины;

к) диуретики.

3. Гипернатриемия, обусловленная избытком Na + :

а) повышенное поступление NaCl в организм естественным и искусственным путями;

б) избыточное введение NaHCO 3 ;

в) заглатывание морской воды или утопление в ней;

г) синдром Кушинга или избыточное введение глюкокортикоидов;

д) гиперальдостеронизм или избыточное введение минералокортикоидов.

Лечение гипернатриемии при отсутствии дегидратации заключается в устранении причины. Осмоляльность плазмы должна быть доведена до 330 мосм/л в течение 12 часов, а затем в течение 36-48 часов. Для снижения осмоляльности плазмы используется 5% глюкоза со скоростью не более 2 мосмоль/час во избежание отека головного мозга и судорог. Объем необходимой инфузии может быть рассчитан по формулам:

1) фактический объем общей воды (TBWn)

TBWn = 0,65 × вес тела в кг

2) объем общей воды, необходимый для нормонатриемии (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

где Na(a) – Na + фактический, Na(n) – Na + долженствующий

3) относительный дефицит общей воды (WD, л)

WD = TBWw – TBWn

Гипернатриемическая дегидратация встречается у детей менее 27 нед гестации, однако ее клинические проявления имеют место и у детей до года в связи с диареей. Симптоматика обычно появляется при дегидратации с потерей веса 8-10% - снижение тургора тканей, сухость слизистых и т.д. Шок развивается редко. По мере нарастания гипернатриемии нарастает и церебральная симптоматика – судороги, кома. При Na + выше 160 ммоль/л – возбудимость и тремор, 180-200 ммоль/л – прогрессирование комы до смерти. У части детей при Na + выше 150 ммоль/л развивается гипергликемия и гипокальциемия, которые купируются самостоятельно по мере разрешения гипернатриемии.

Коррекция гипернатриемии должна проводиться осторожно, без грубого вмешательства и поспешности. Жидкостная терапия при дегидратации гипертонического типа заключается в следующем:

1. при Na + выше 175 ммоль/л: диализ;

2. при Na + 155-175 ммоль/л:

Шок: 5% альбумин 20 мл/кг или Волювен 130/0.4 9:1 25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет;

1 час лечения: кристаллоиды (например, Йоностерил) 10-20 мл/кг;

Следующие 4 часа: 10 мл/кг кристаллоиды;

В дальнейшем в течение 48 часов: регидратационная терапия изотоническими растворами кристаллоидов в режиме нормогидратации под контролем ионограммы и осмоляльности со снижением Na + в пределах 10 ммоль/сут.

Гипокалиемия

Основные причины гипокалиемии (снижение К + в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л):

1. Гипокалиемия без потери К + :

Ложная при лейкемии (100000-250000 в куб.мм);

Трансцеллюлярное шунтирование при алкалозе, избытке инсулина, введении α-адренергических агонистов, интоксикации барием.

2. Гипокалиемия с потерей К + :

Нутритивная (недостаточное поступление);

Экстраренальные причины: обильная перспирация, потери из ЖКТ (диарея, рвота, свищи ЖКТ, стомы), геофагия (землеедство), злоупотребление слабительными;

Ренальные причины: почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, применение ингибиторов карбоангидразы;

Потеря хлора: рвота, кистофиброз, диуретики;

Калиевое истощение: пиелонефрит, интерстициальные нефриты, потеря магния, постобструктивный диурез, диуретическая фаза острого тубулярного некроза, диуретики, антибиотики, некоторые наследственные калийистощающие расстройства;

Эндокринные расстройства: гиперальдостеронизм (первичный, вторичный), высокая концентрация глюкокортикоидов, синдром Кушинга, эктопический АКТГ.

Гипокалиемия (потеря 5-10% калия организма) обычно хорошо переносится. Большие потери дают дают клиническую симптоматику , в основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции. Мышечная слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения, которое проявляется при уровне К + менее 3 ммоль/л. Кроме того, отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К + менее 2 ммоль/л могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается замедление реполяризации и нарушение ритма. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST, снижение вольтажа зубца Т, появление зубца U. Гипокалиемия может привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений, которые купируются введением К + .

Лечение гипокалиемии требует особой осторожности, поскольку размеры потерь К + трудно измерить клинически. При введении К + внутривенно в концентрации 40 ммоль/л могут быть использованы периферические вены. При больших концентрациях возможно возникновение флебитов, что требует инфузии через центральные вены.

Расчет дефицита К + может быть осуществлен по формуле:

(К + желаемый - К + фактический) × кг веса тела × 0,3

Максимальная скорость коррекции – 0,4 ммоль/л/час с ЭКГ-мониторингом.

Вслепую профилактика гипокалиемии может проводиться путем добавления молярного раствора К + , коим является 7,45% KCl (в 1 мл содержится 1 ммоль К +), к основному раствору (обычно раствор глюкозы). Детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сут, младшего – 1,5 ммоль/кг/сут, старшего – 1 ммоль/кг/сут.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия может ожидаться в следующих случаях :

1. Псевдогиперкалиемия: при гемолизе in vitro, тромбоцитозе (более 1000000 в куб.мм) или лейкоцитозе (более 500000 в куб.мм), при технических трудностях с венепункцией во время забора крови.

2. Трансцеллюлярное шунтирование: при ацидозе, сепсисе с тканевой ишемией, гипергликемии с инсулиновой недостаточностью, поражении тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз, асфиксия, лизис опухоли, отторжение трансплантированных органов), при дигиталисной интоксикации, введении сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.

3. Повышенная нагрузка калием: при дотации калия через рот или парентерально, использовании старой консервированной крови, при гемолизе, геофагии, использовании лекарств с высоким содержанием К + (например, калиевая соль пенициллина).

4. Сниженная ренальная секреция К + : при острой и хронической почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К + -сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной надпочечниковой гиперплазии, болезни Аддисона, при наследственном (семейном) или приобретенном (обструктивном) дефекте почек по выведению К + .

О гиперкалиемии говорится при уровне К + в сыворотке выше 5,5 ммоль /л с реальной угрозой для жизни при уровне 7,5 ммоль/л и выше.

Клинические проявления гиперкалиемии выражаются нарушением электро-физиологической активности мышц, особенно сердца. ЭКГ-признаки: подъем и заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST. При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда, нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.

Лечение гиперкалиемии зависит от концентрации К + в плазме, функции почек и середечных проявлений:

1. Лечение легкой гиперкалиемии:

Снизить поступление К + в организм (диета);

Отменить К + -содержащие препараты или К + -сберегающие диуретики;

Устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na +);

В ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К + (лазикс).

2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К + :

Глюконат Ca 2+ 100-200 мг/кг.

3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К + в клетку):

Глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;

Гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К + с мочой).

4. Удаление К + :

Лазикс 1 мг/кг;

Гемофильтрация.

Гипокальциемия

Основные причины гипокальциемии:

1. Недостаточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ):

Неонатальная гипокальциемия: ранний гипокальциемически-кальцитонин-ПГТ дисбаланс; транзиторный гипопаратиреоидизм;

Врожденная гипоплазия паращитовидных желез: аплазия или гипоплазия паращитовидных желез; псевдоидиопатический гипопаратиреоидизм;

Приобретенный гипопаратиреоидизм: идиопатический гипопаратиреоидизм; генетический аутоиммунный гипопаратиреоидизм; хирургический гипопаратиреоидизм.

Дефицит витамина Д или блок метаболического цикла, ведущий к дефициту активных метаболитов (например, нутритивный дефицит витамина Д, хроническая почечная недостаточность, витамин Д-зависимый рахит); псевдогипопаратиреоидизм; дефицит магния; гипернатриемия, гипокалиемия; инфекция.

Лечение симптоматической гипокальциемии включает внутривенное введение солей Ca 2+ (хлорида, глюконата). Обычно вводится 10% раствор глюконата Ca 2+ в дозе 15-18 мг/кг чистого Ca 2+ (в 1 мл 10% раствора глюконата Ca 2+ содержится 9 мг чистого Ca 2+) в/в медленно в течение 10 мин. Следует при этом контролировать возможную сердечную дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении. Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее вводить менее концентрированный раствор из расчета чистого Ca 2+ 15 мг/кг/ 4-6 часов. Это позволяет повысить уровень Ca 2+ на 0,5-0,75 ммоль. В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введени соли Mg решает эту проблему. Физиологическая потребность в Ca 2+ составляет 0,5-1 ммоль/кг/сут, что обеспечивается с помощью молярного (5,5%) раствора CaCl 2 , в 1 мл которого содержится 1 ммоль Ca 2+ .

Гиперкальциемия

Гиперкальциемию трудно распознать из-за неспецифичности симптоматики , которая выражается в депрессивном эффекте на нейромышечную функцию. Обычно это слабость, анорексия, тошнота, снижение внимания, дезориентация, ступор и кома. Сердечная аритмия проявляется укорочением интервала QT, гипертензией. Со стороны почек может быть полиурия вследствие неспособности концентрировать мочу, снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз и нефрокальциноз. Тяжелая и внезапная гиперкальциемия (более 4,25 ммоль/л) может привести к дегидратации, азотемии, коме и смерти.

Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция паратгормона опухолью, неоплазмы (множественная миелома, костные метастазы), потеря фосфора с гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, иммобилизация, терапия тиазидами, тиреотоксикоз, семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия, инфантильная гиперкальциемия.

Большинство из перечисленных состояний в детском возрасте встречаются довольно редко. Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для поддержания почечной экскреции Ca 2+ . При неэффективности такого лечения может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который тормозит реабсорбцию Ca 2+ из костей.

Гипомагнеземия

Причины гипомагнеземии:

1. Желудочно-кишечные: синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки», злоупотребление слабительными, белково-калорийное голодание, желудочно-кишечные свищи.

2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия, нефротоксичность (аминогликозиды), циклоспорин А.

3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет.

4. Прочие: массивная кровопотеря или обменная трансфузия.

Клиника гипомагнеземии: изменение личности, тремор, судороги, гипопедальный спазм, сердечные аритмии. Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин, приведших к снижению уровня магния. По некоторым данным, внутривенного введения магнезии следует избегать из-за опасности развития гипотензии. Рекомендуется в/м введение 50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг. Парентеральное введение может быть достаточно частым. Такие большие дозы позволяют повысить Mg 2+ до 1 ммоль/кг.

Гипермагнеземия является, как правило, ятрогенным осложнением чаще в связи с почечной дисфункцией. Клиника проявляется при сывороточном уровне Mg 2+ более 2 ммоль/л. Она заключается в угнетении ЦНС, снижении сухожильных рефлексов, мышечной слабости, параличе дыхательной мускулатуры, гипотензии, брадикардии, аритмиях. Остановка сердца возникает при уровне более 7,5 ммоль/л. Антидотом является Ca 2+ , в случае нарушения функции почек требуется гемодиализ.

Таблица 11

Варианты жировых эмульсий

Интралипид – применяется в составе парентерального питания. Является источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Энергетическая ценность 10% эмульсии – 1,1 ккал/мл; 20% эмульсии – 2 ккал/мл; 30% эмульсии – 3 ккал/мл. Содержащееся в препарате соевое масло состоит из смеси триглицеридов, включающих преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты. Препарат предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот. Применяется в качестве источника энергии и эссенциальных жирных кислот при парентеральном питании, а также в случаях, когда при приеме внутрь невозможно восстановить дефицит эссенциальных жирных кислот. Противопоказан при шоке, выраженных нарушениях липидного обмена, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Побочные действия – тошнота, рвота, гипертермия. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, панкреатитом, нарушениями функции печени, гипотиреозом и сепсисом. В этих случаях необходим контроль уровня триглицеридов в плазме. С осторожностью также применяют препарат у новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также с подозрением на легочную гипертензию. При длительном проведении парентерального питания у этих больных необходим контроль количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов и концентрации триглицеридов. Интралипид может изменять лабораторные показатели, поэтому указанные исследования лучше проводить через 5-6 часов после окончания инфузии. У новорожденных и детей раннего возраста рекомендуемая суточная доза может варьировать от 500 мг до 4 г триглицеридов на кг массы тела. Скорость инфузии не должна превышать 170 мг триглицеридов/кг/час. У недоношенных и детей, рожденных с низкой массой тела, инфузию рекомендуют проводить в течение суток. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу повышают до 2 г/кг/сут. Дальнейшее увеличение дозы (до 4 г/кг/сут) возможно только при строгом контроле уровня триглицеридов, активности трансаминаз и насыщения крови кислородом.

Липовеноз – жировая эмульсия для в/в введения при проведении парентерального питания, используется как источник энергии (покрывает до 70% энергетических потребностей) и незаменимых жирных кислот. Выпускается в концентрации 10 и 20%. 100 мл содержит 10 г триглицеридов (Липовеноз 10%) и 20 г триглицеридов (Липовеноз 20%). Режим дозирования:

Новорожденные и дети раннего возраста: 5-40 мл/кг/сут Липовеноза 10% или 2,5-20 мл/кг/сут Липовеноза 20%;

Старшие дети и взрослые: 1-2 г триглицеридов на кг массы тела в сутки.

Липофундин МСТ/ЛСТ – восполняет дефицит энергетических субстратов в организме. Является источником энергии и незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот. Вводится в/в медленно 0,25-0,5 капель/кг/мин и равномерно. В течение первых 15 мин скорость введения не должна превышать 0,5-1 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,25-0,5 мл/кг/час (Липофундин 20%); максимальная скорость инфузии – 1,5 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,75 мл/кг/час (Липофундин 20%). Скорость инфузии до

Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) - это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия - является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

• причина и степень гиповолемии;
• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

• степень гемодилюции;
• распределение водных сред в организме;
• смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

• внутривенная (наиболее частое использование);
• внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
• внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

• нормализует состав циркулирующей крови;
• восстанавливает объем крови при кровопотере;
• поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
• способствует выведению токсичных веществ;
• нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
• приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
• с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
• осуществляет парентеральное питание;
• позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
• нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

• любые разновидности шока;
• заболевания почек;
• обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
• тяжелые ожоги;
• отказ от приема жидкости;
• нарушение содержания основных ионов;
• алкалоз и другие отравления;
• ацидоз;
• кровопотеря;
• гиповолемия;

• отек легких;
• анурия;
• сердечно-сосудистая недостаточность.

1. Противошоковые мероприятия. Проводятся на протяжение 2 - 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее - солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
2. Возмещение ДВО. Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
3. Поддерживание ВЭО. Продолжается на протяжение 2 - 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

• ограничивают введение соли и воды;
• применяют диуретики;
• с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
• проводят гемодиализ.

При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

• измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
• 3 - 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
• оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
• корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
• прекращают ИТ при ухудшении.

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 - 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
   • повышенной температуре тела;
   • рвоте;
   • диарее;
   • частоте дыхания;
   • объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

• Дегидрация из-за нарушений функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея):
  • отравления;
  • кишечные инфекции;
  • кишечная инвагинация;
  • заболевания кишечника неинфекционного характера;
  • аппендицит;
  • перитонит;
  • мальабсорбция;
  • гастроэнтерит.
• Дегидрация без нарушений со стороны ЖКТ:
  • тяжелые ожоги;
  • лихорадка;
  • диабетический кетоацидоз;
  • несахарный диабет;
  • кишечная непроходимость;
  • синдром неадекватной секреции АДГ.
• В зависимости от того, как соотносятся потери электролитов к потере воды в момент обезвоживания, определяется насколько тяжелым является состояние ребенка в данный момент.

  Состояние оценивается, ориентируясь на следующие показатели:

  • количество и состав потребляемой жидкости;
  • величины температуры тела;
  • продолжительности лихорадки;
  • объема рвоты и диареи;
  • принимаемых медикаментов;
  • патологией, вызвавшей обезвоживание.

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

• коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

• При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
• частотой сердечных сокращений;
• артериальным давлением;
• состоянием сознания;
• цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

• капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
• роликовым зажимом;
• коннектором;
• инъекционной иглой;
• инъекционным узлом;
• воздушной металлической иглой;
• магистральной трубкой;
• регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

• из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
• быстро восполняют объем крови;
• стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

• плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
• рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

• способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
• легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
• отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
• можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
• солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток - быстрое выведение из организма.

• глюкоза;
• реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким - гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

• детоксикация организма;
• восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
• корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
• при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток;
• недостаток - могут вызвать аллергию и отторжение.

• плазма;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса;
• эритроцитарная масса;
• альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

• цианоз, барикардия, набухание вен, отек легких и мозга, повреждение целостности эндотелия сосудов (из-за превышения количества вводимой жидкости или ввод ее со слишком большой скоростью);
• синдром массивной гемотрансфузии: нарушение работы легких, почек, печени (вследствие введения в течение суток донорской крови, которая превышает на 40 - 5-% циркулирующую кровь);
• анафилактический шок, нарушение кровообращения, гипертермия (реакция организма на ИТ);
• жировая и воздушная эмболия, тромбофлебит, флеботромбоз (из-за введения не сочетаемых препаратов, низкой РН, низкой температурой);
• передозировка вводимых с ИТ веществ;
• повреждение тканей, гематомы (при катетеризации или пункции);
• тампонада сердца в следствии миграции фрагмента катетера по сосудам;
• инфекционное заражение в результате использования нестерильных материалов;
• посттрансфузионная реакция: гиперкалиемия и метаболический ацидоз (из-за переливания крови, не совместимой с кровью пациента).

Специальность: Врач-оториноларинголог Стаж работы: 29 лет

Специальность: Врач-сурдолог Стаж работы: 7 лет

Объем инфузионной терапии

Расчет количества жидкости для парентерального введения дол­жен основываться у каждого конкретного ребенка на следующих по­казателях:

Физиологические потребности (табл. 3.1).

Коррекция дефицита жидкости в организме - расчет дефицита основывается на клинических и лабораторных показателях.

Возмещение дополнительных патологических потерь, которые под­разделяются на 3 категории:

1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие; возрастают при лихорадке: на каждый 1 °С - на 12%, что в перерасчете озна­чает увеличение общего объема жидкости в среднем на 10 мл/кг массы на каждый 1 °С повышенной температуры (табл. 3.2). За­метим, что усиленную перспирацию при одышке лучше корригировать с помощью адекватного увлажнения и согревания ды­хательной смеси (микроклимат);

2) потери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); если нельзя из­мерить объемы жидкости, которые ребенок теряет при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляют 20 мл/кг;

3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли ки­шечника.

Обратим особое внимание на то, что при инфузионной терапии надо всегда стремиться назначать ребенку как можно больший объем жидкости per os; к парентеральному ее введению прибегают лишь при

Примечания: 1. При инфузии восполняется разница между нормой и патологией. 2. При повышении температуры тела свыше 37 °С к рассчитанному объему добав­ляют по 10 мл/кг на каждый градус.

отсутствии такой возможности. Особенно это касается детей ранне­го возраста, когда приходится решать вопрос о назначении инфузи­онной терапии при эксикозе различной этиологии (табл.

В целом следует отметить, что при определении объема инфузи­онной терапии необходимо составить программу ее применения. Она должна осуществляться по принципу «шаг за шагом», причем каж­дый этап не должен превышать 6-8 ч и заканчиваться мониторингом важнейших показателей. Сначала это должна быть экстренная кор­рекция расстройств, например восстановление дефицита ОЦК, вос­становление дефицита объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка и т.д. Вслед за этим инфузионная терапия при необходимости проводится в поддерживающем режиме с коррекци­ей сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зави­сят от вариантов ведущего патологического синдрома.

Способы инфузионной терапии

В настоящее время единственным способом осуществления инфузион­ной терапии можно считать внутривенный путь введения различных ра­створов. Подкожные инъекции жидкостей сейчас не применяются, внутриартериальное нагнетание используется лишь по специальным показаниям, а внутрикостное введение различных лекарственных пре­паратов и растворов сегодня может быть использовано лишь в экст­ренных ситуациях (в частности, при проведении реанимационных ме­роприятий и невозможности внутривенного введения препаратов).

Наиболее часто в педиатрии применяют пункцию и катетериза­цию периферических вен. Для этого обычно используют вены локте­вого сгиба и тыльной поверхности кисти. У новорожденных и детей до 1 года могут быть использованы подкожные вены головы. Пунк­ция вены осуществляется обычной иглой (в этом случае существуют проблемы с ее фиксацией) или специальной иглой-«бабочкой», ко­торая легко фиксируется к коже ребенка.

Чаще прибегают не к пункции, а к пункционной катетеризации периферических вен. Проведение ее значительно упростилось с по­явлением специальных катетеров, надетых на иглу («Венфлон», «Броунюля» и т.д.). Эти катетеры сделаны из специальных термопласти­ческих материалов, которые практически не вызывают реакции со стороны стенки сосуда, а существующие размеры позволяют вводить их детям начиная с периода новорожденности.

Расчет объемов жидкостей для инфузион­ной терапии;

Принципы инфузионной регидратационной терапии

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышаетмл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить ба­ланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологиче­ских потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмеще­ния физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (суще­ствует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим ме­тодом (существует зависимость между энергетическими потребно­стями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляетмл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сде­ланным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или элек­тролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиоло­гическую потребность в жидкости мл/м 2) или рассчитан­ную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и доба­вить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Правила техники проведения инфузионной терапии

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

• восстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
• регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
• дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
• обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
• нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
• восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

• все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
• потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
• потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
• отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

• своевременное выявление противопоказаний к ее проведению;
• правильный расчет объема и препараты инфузионной терапии для взрослых и детей;
• постоянное наблюдение и корректировка введения растворов и лекарственных средств;
• постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, ЧСС, количество выведенной мочи, кровопотери и другие показатели).

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

• осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости - сердечно-легочная реанимация;
• катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
• определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
• дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

• кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
• коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
• препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
• растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
• осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
• растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии - это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Вопросы по теме

Задать вопрос Отменить

Виды наркоза

Виды анестезии

Дополнительно

Оперативное вмешательство – это чаще всего оправданный риск, однако его последствия могут быть непредсказуемыми. И дело здесь не всегда в …

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от …

Коникотомия (Крикоконикотомия) - операция, которую проводят при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и необходимости обеспечения поступления кислорода в них. Нельзя …

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью …

При хирургическом вмешательстве всегда требуется обезболивание. Медикаментозный сон позволяет лишить человека болевых ощущений, снижает рефлекторную активность, вызывает расслабление мышц, блокирует передачу …

Реанимация новорожденных и проведение интубации трахеи у ребенка требует особого внимательного и профессионального подхода. В первые минуты жизни ребенка в …

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Инфузионная терапия (ИТ) - один из основных методов лечения различных критических состояний. Основные показания для проведения инфузионной тера­пии - восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза в тех случаях, когда пероральное введение жидкости, питания и медицинских препара­тов недостаточно, невозможно или неэффективно.

Задачи инфузионной терапии (как правило, инфузионная терапия решает сразу несколько):

Устранение волемических нарушений дефицитного типа;

Ликвидация расстройств водно-электролитного обмена;

Коррекция расстройств метаболизма;

Изменение некоторых свойств крови (коагуляционных, реологических);

Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами;

Обеспечение длительного и равномерного введения медикаментов.

Для решения этих задач следует заранее определить:

Количество жидкости для парентерального введения;

Качественный состав инфузионных растворов;

Программу терапии, последовательность и скорость введения инфузионных растворов;

Способ контроля инфузионной терапии.

Всегда надо стремиться как можно больший объём жидкости вводить ребёнку рег 05, а инфузионную терапию назначать лишь при отсутствии такой возможно­сти. Это особенно важно, когда приходится решать вопрос назначения инфузион­ной терапии при эксикозе (табл. 15-23) у детей раннего возраста.

(100 при несостоятельности ЖКТ)

Объём инфузии. Расчёт количества жидкости, назначаемой для парентераль­ного введения, должен опираться у каждого конкретного ребёнка на следующие показатели:

Физиологические потребности (табл. 15-24) или известная номограмма, пред­ложенная Абердином;

Дефицит жидкости в организме (рассчитывают на основании клинических и лабораторных данных);

Дополнительные патологические потери:

О неощутимые потери жидкости через кожу и лёгкие - возрастают на 12% при повышении температуры тела на 1 °С, что при расчёте означает увели­чение общего объёма жидкости в среднем на 10 мл/кг веса (табл. 15-25); о потери из ЖКТ - если нельзя измерить объёмы жидкости, которые ребё­нок теряет с рвотой, считается, что эти потери составляют 20 мл/кг веса в сутки;

о- патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.

При инфузии восполняется разница между нормой и патологией.

При повышении температуры тела свыше 37 °С добавляют к рассчитанному объему по 10 мл/кг на каждый один градус.

ИТ следует проводить шаг за шагом, причём каждый этап должен длиться не более 6-8 ч и заканчиваться контролем важнейших показателей.

Сначала осуществляют экстренную коррекцию нарушений кровообращения: восстанавливают ОЦК, содержание важнейших электролитов (табл. 15-26), белка и т.д.

Вслед за этим переходят на поддерживающий режим ИТ с коррекцией сохра­няющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от ведущего патологического синдрома.

Пути введения инфузионных растворов. Подкожное введение жидкостей не применяют. Внутриартериальное нагнетание используют лишь по специальным показаниям. Внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов может быть использовано лишь в экстренных ситуациях, в частности тогда, когда невозможно быстро обеспечить доступ к венозному руслу, например в процессе сердечно-лёгочной реанимации.

Растворы, используемые для инфузионной терапии условно можно разделить на три группы: коллоидные, кристаллоидные и растворы глюкозы.

Коллоидные растворы - это белковые и синтетические препараты на основе декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала. Физиологический эффект их осно­ван на повышении КОД внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле.

Основные цели возмещения объёма жидкости коллоидными препаратами:

Увеличение внутрисосудистого объёма (волемический эффект);

Поддержание стабильной гемодинамики;

Улучшение реологических свойств (текучести) крови;

Связывание, нейтрализация и выведение с мочой токсинов низкомолекуляр­ными фракциями коллоидных растворов (дезинтоксикационный эффект);

Поддержание адекватной перфузии внутренних органов.

При всём этом желательно, чтобы препараты не влияли на гемостаз и не оказы­вали токсического действия на печень и почки (что происходит при проникнове­нии коллоидов из кровотока в ретикулоэндотелиальную систему).

Особенности действия отдельных коллоидных препаратов, в частности, воле­мический эффект и его длительность, обусловлены, прежде всего, относительной молекулярной массой и структурой молекул.

Альбумин применяют в виде 5, 10 и 20% раствора. Волемический эффект обусловлен привлечением жидкости из интерстиция в сосудистое русло вслед­ствие увеличения онкотического давления. Считают, что 1 г альбумина связы­вает около 20 мл воды, обеспечивая до 85% онкотического давления крови. Альбумин назначают из расчёта 0,5-1,0 г/(кгхсут), таким образом, за сутки вводят 5-10 мл/кг 10% раствора альбумина.

Желатин - 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина, полученного из коллагена животных тканей. Этот плазмоэкспандер в настоя­щее время также очень редко применяется в интенсивной терапии у детей, что связано как с ограничением его объёмного эффекта, так и негативным влиянием на систему гемокоагуляции.

Полиглюкин*- 6% раствор среднемолекулярного декстрана. В связи со способностью вызывать агрегацию форменных элементов крови, нарушения микроциркуляции и развитие ДВС-синдрома препарат редко используется в педиатрической практике.

Реополиглюкин*- 10% раствор низкомолекулярного декстрана. Обладает выраженным волемическим эффектом - 1 г реополиглюкина связывает около 35 мл воды. Препарат имеет умеренно выраженный дезинтоксикацион- ный эффект, оказывает непосредственное дезагрегационное действие, влияет на реологию крови и улучшает микроциркуляцию. Однако длительный опыт применения реополиглюкина показывает, что он ингибируют адгезию тром­боцитов, оказывая гипокоагуляционный эффект. Препарат кумулируется в сосудистом русле и может повышать вязкость плазмы, негативно воздействует на иммунокомпетентные клетки, оказывает прямое повреждающее действие на сеть лёгочных капилляров и почечных канальцев. Вследствие этого рео- полиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно - максимальная суточная доза не более 15 мл/кг веса тела ребёнка.

Гидроксиэтилкрахмалы обладают целым рядом преимуществ по сравне­нию с препаратами крови: отсутствует необходимость подбора препарата по групповым антигенам, больные хорошо переносят эти препараты, побочные эффекты и анафилактические реакции редки, невелик риск передачи инфек­ционных заболеваний, низкая стоимость относительно невысока, существует возможность создания и длительного хранения запасов. Все это позволяет резко сократить показания к назначению препаратов крови.

о Среди препаратов этого ряда наибольший интерес вызывает гидроксиэти- лированный крахмал второго поколения инфукол ГЭКА 6 и 10% - первый из зарегистрированных в России гидроксиэтилкрахмалов для применения у детей. Это изотонический раствор, получаемый из картофельного крах­мала, с молекулярной массой 200 ООО Да. Обладает выраженным воле­мическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Важнейшим свойством инфукола ГЭК* является практически полное отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции. Препарат не проявляет иммунотоксического действия. Тормозит эффект «капиллярной утечки». Сходство структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет хорошую пере­носимость препарата. В связи с этим инфукол ГЭК* можно назначать детям в довольно больших дозах без побочных эффектов. Назначают инфукол ГЭК* 6% в среднем 15 мл/(кгхсут), хотя максимально разрешённая доза, в том числе и для новорождённых, составляет 33 мл/(кгхсут). Инфукол ГЭК* 10% назначают в средней дозе 10 мл/(кгхсут), максимально разрешённая - до 20 мл/(кгхсут).

о В последнее время стало возможным использовать у детей гидроксиэтилкрах- мал волювен*, который получают из амилопектина. Это гидроксиэтилкрахмал

III поколения; его молекулярная масса составляетДа. Показания для его применения в педиатрии сходны с таковыми у инфукола ГЭК\

Кристаллоидные растворы - это водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга качественным составом электролитов и их количественным соотношением.

Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидов, после введения в сосудистое русло достаточно быстро покидают его - в течение 10 мин 75-80% влитого объ­ёма перемещается в интерстициальное пространство. Поэтому, если эти растворы используют для коррекции гиповолемии, требуется введение солевых растворов в объёме, в 4-5 раз превышающем дефицит ОЦК. Это может приводить к возрас­танию интерстициального отёка, внеклеточной гипергидратации и увеличению внутрисосудистой воды в лёгких. Эти факторы надо учитывать при назначении кристаллоидов. Их назначают по 10 мл/кг в разовой дозе, а суточное количество определяют по остаточному принципу за вычетом других инфузионных средств.

Раствор натрия хлорида (0,9%), так называемый физиологический раствор, - наиболее широко применяемый кристаллоид. Изотонический раствор (осмоляр­ность 290 мосм/л) - универсальный растворитель для абсолютного большинства лекарственных средств. Если содержание в растворе Ыа физиологично, то содер­жание С1 (154 ммоль/л) значительно выше, чем в плазме крови (до 110 ммоль/л), поэтому при инфузии физраствора в значительных количествах может возникнуть гиперхлоремический ацидоз.

Кристаллоидные растворы помимо поддержания жидкостного баланса широко применяют и для коррекции электролитных нарушений, хотя при значительных нарушениях для этого используют специальные растворы.

5% раствор глюкозы. Следует учитывать, что после внутривенного вве­дения препарат практически сразу же покидает сосудистое русло, так что большая часть через полупроницаемую мембрану поступает внутрь клетки. Именно поэтому 5% раствор глюкозы - основное средство внутриклеточной дегидратации. С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может привести к гипотонической гипергидратации, поэтому его обычно применяют совместно с кристаллоидными растворами.

10% раствор глюкозы - гипертонический раствор (осмоляльность 590 мОсм/л). Обладает некоторыми волемическими свойствами, слабовыра- женными дезинтоксикационным и диуретическим эффектами.

В последние десятилетия в значительной мере идеология ИТТ изменилась. Эти изменения касаются показаний к назначению препаратов крови. Переливание компонентов донорской крови рассматривают как операцию трансплантации.

До настоящего времени препараты крови - СЗП и альбумин - неоправданно широко применяют в интенсивной терапии у детей.

Современное отношение к трансфузии СЗП заключается в её применении по строгим показаниям, в частности, только при значимых коагулопатиях для вос­становления плазменных факторов свёртывания.

СЗП не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.

Введение растворов альбумина у детей показано при снижении содержания в сыворотке крови: альбумина - менее 25 г/л и общего белка - менее 50 г/л.

ПРОГРАММА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Программа проведения ИТ предусматривает три основных периода: терапию экстренных расстройств, прежде всего центральной и периферической гемодина­мики; коррекцию прочих расстройств жизнеобеспечения; поддерживающую тера­пию. Конкретная реализация программы и длительность каждого периода зависят от ведущих патологических синдромов.

Основным методом инфузионной терапии в настоящее время является управля­емая гемодилюция. Её проводят под контролем гематокрита, допустимо снижение его до 30%. Нормативные показатели для детей приведены в табл. 15-27.

При назначении препаратов для инфузии у детей важно учитывать соотношение между растворами, содержащими натрий (большинство коллоидов и кристаллои­дов), и растворами глюкозы, чтобы избежать гипернатриемии.

Доля растворов, содержащих натрий, должна составлять:

У детей до 6 мес не более 30-40% от общего объёма инфузии за сутки;

У детей старше 6 мес - 50%.

Остальной объём приходится на долю глюкозы.

При составлении программы инфузионной терапии следует определить требуемый режим возмещения. Э.К. Цыбулькиным (1984) было выделено три основных режима: дегидратации; нормогидратации; гипергидратации. Основой контроля количества вводимой жидкости является почасовой диурез (для чего необходима катетеризация мочевого пузыря). При этом инфузионная терапия расписывается по часам.

При режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, типичные состояния - угроза развития отёка головного мозга, тяжёлая пневмония, сердечная недостаточность с угрозой развития отёка лёгких, ОПН в стадии олигурии/анурии) каждый час количество введённой жидкости равно объёму мочи, выделенной ребёнком в предыдущий час. В этом случае ребёнок не будет «перегружен» жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объёмом инфузии за счёт потерь на перспирацию. Важной частью терапии при режиме дегидратации является использование диуретиков.

При режиме нормогидратации каждый час ребёнок должен получить объём жидкости, равный диурезу в предыдущий час плюс объём потерь на перспи­рацию (см. табл. 15-25).

При режиме гипергидратации, когда у ребёнка наблюдается обезвоживание, к количеству жидкости, рассчитанному как при нормогидратации, дополни­тельные потребности определяются с учётом гематокрита ребёнка:

ГтБ - ГтЫ вес (кг) вес (кг)

где V (л/кг) - объём жидкости в литрах, ГтЫ - нормальный Гт (см. табл. 15-27), ГтБ - Гт больного.

Например, при расчёте для ребёнка 5 лет весом 20 кг и гематокритом 47 (ГтЫ = 37) получим:= 10;= 63; 10:63 = 0,158; 20 кг: 5 = 4; 0,158 х 4 = 0,635 л. Это и есть дополнительный объём жидкости для ликвидации дефицита. Он может быть увеличен для создания управляемой гемодилюции.

В зависимости от решения первоочередных задач определяется порядок введе­ния инфузионных растворов.

При нарушениях гемодинамики обычно начинают с коллоидов с дальнейшим переходом на глюкозо-солевые растворы.

В случаях, когда необходимо прежде всего устранить нарушения вводно­электролитного обмена, стартовыми растворами могут быть кристаллоиды.

При терапии гипокалиемии максимальная концентрация калия в инфуза- те не должна превышать 1%, а скорость введения калия не должна быть выше 0,5 ммоль/(кгхч). Инфузию следует осуществлять в растворе глюкозы, которая облегчает проникновение калия в клетку. Калий можно вводить в виде инфузии только при отсутствии олигурии.

Важное место в проведении инфузионной терапии имеет поддержание оптималь­ной скорости введения жидкостей. Особое значение выбор скорости введения жид­кости имеет при решении задач первого этапа - терапию экстренных расстройств. При этом планируемая скорость инфузии для ликвидации экстренных расстройств должна оцениваться ежечасно, чтобы избежать серьёзных осложнений в виде раз­вития сердечной недостаточности, отёка лёгких и других осложнений.

КОНТРОЛЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль за адекватностью инфузионной терапии следует осуществлять на основании данных комплексной динамической клинико-инструментальной и лабораторной характеристики состояния пациента.

Клинические критерии основаны на динамике симптомов обезвоживания или жидкостной перегрузки, неврологических расстройств: сухость кожи и слизистых или пастозность и отёк, состояние капилляров ногтевого ложа верхних и нижних конечностей и др.

Обязательно измерение почасового диуреза (табл. 15-28, 15-29), особенно в первые часы при коррекции выраженных нарушений. Это позволяет прово­дить инфузионную терапию в различных режимах: дегидратации, нормоги- дратации и гипергидратации.

Необходим контроль за балансом жидкости, полученной ребёнком в виде инфузии и рег 05, и объёмом теряемой жидкости с мочой, стулом, рвотой. Измерение баланса жидкости необходимо контролировать в течение всего периода проведения инфузионной терапии.

После ликвидации экстренных расстройств и переходу к режиму поддержи­вающей терапии можно удалить мочевой катетер, но измерение суточного диуреза остается обязательным - у маленьких детей его можно контролировать взвешива­нием подгузников. Для оценки общей задержки или потери жидкости желательно взвешивать больного 2 раза в сутки.

При угрозе опасной перегрузки ребёнка жидкостью с развитием ОСН показано:

Проведение нагрузочной пробы и обязательное динамическое измерение ЦВД;

Для контроля гемодинамики необходимо ориентироваться на следующие пока­затели: окраска и температура кожных покровов (желательно измерять разницу кожной и центральной температуры), неинвазивное измерение АД, ЧСС и 5^,;

Современным стандартом мониторинга в целях оптимизации инфузионной нагрузки в течение периоперационного периода является постоянный контроль ударного объёма сердца с достижением в ходе такой терапии его максимальных значений. С этой целью применяют пищеводный допплеровский датчик.

Среди лабораторных методов на первом месте стоит динамическое измерение гематокрита. Как минимум 1 раз в день необходимо измерение концентрации в крови важнейших ионов (Ыа*, К\ С1

Са2), общего белка, мочевины, параметров КОС. По показаниям (при наличии клинико-лабораторных признаков угрозы раз­вития ДВС-синдрома) проводят исследование коагулограммы.

Золотарёв Ю.В., Жидков Ю.Б. Инфузионная терапия при некоторых инфекционных заболеваниях у детей. - Киров; Вятка, 1998. - 120 с.

Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.

Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэ­тилкрахмала (инфукол ГЭК) у детей // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С. 29-32.

Лекманов А.У., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая профилак­тика и терапия кровопотери при операциях у детей // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - №3. - С. 41-49.

Маневич А.З. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии. - М: Медицина, 1970. - 432 с.

Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - Л.: Медицина, 1984.

МоПоп N.3., Мипго Р. Р1шс1, пи1хШопа1, теГаЬоПс апс! Ьеташ1о§1са1 яиррогГ т сгШсаПу Ш сЫЫгеп // РесНаГпс Мегшуе Саге - 1997. - Р..

Ое УШе А., Соуаег1:$ М. В1оос1 $аут§ т раесНаГпс $иг§егу // АсЬ/апсе$ т раесНаЫс апае$1Ье- 51а - Рап$, 1997. - Р..