متلازمة Antiphospholipid عبارة عن مجموعة معقدة من الأعراض التي تشمل جلطات الشرايين و / أو الوريدية المتعددة التي تسبب اضطرابات في أعضاء مختلفة ، ومن أكثر مظاهرها شيوعًا الإجهاض المتكرر. تعد هذه الحالة من أكثر مشاكل الطب إلحاحًا اليوم ، حيث إنها تؤثر على العديد من الأجهزة والأنظمة في نفس الوقت ، ويصعب تشخيصها في بعض الحالات.

في هذه المقالة ، سنحاول معرفة نوع معقد الأعراض ، ولماذا يحدث ، وكيف يتجلى ، وننظر أيضًا في مبادئ التشخيص والعلاج والوقاية من هذه الحالة.

أسباب وآليات تطور متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

يمكن أن تتطور متلازمة Antiphospholipid على خلفية أمراض المناعة الذاتية.

لسوء الحظ ، حتى الآن ، الأسباب الموثوقة لمجمع الأعراض هذا غير معروفة. يُعتقد أن هذا المرض في بعض الحالات يتم تحديده وراثيًا ، ويسمى هذا البديل متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الأولية ، ويتم تعريفه على أنه شكل مستقل من المرض. في كثير من الأحيان ، لا تتطور متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية من تلقاء نفسها ، ولكن على خلفية أي أمراض أو حالات مرضية أخرى ، أهمها:

يمكن أن يكون أيضًا نتيجة تناول عدد من الأدوية: المؤثرات العقلية ، موانع الحمل الهرمونية الفموية ، الهيدرالازين ، نوفوكيناميد وغيرها.

مع متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، يتشكل عدد كبير من الأجسام المضادة للفوسفوليبيد في جسم المريض ، والتي لها العديد من الأصناف الموجودة على أغشية الصفائح الدموية والخلايا البطانية ، وكذلك على الخلايا العصبية.

في الشخص السليم ، يكون معدل اكتشاف هذه الأجسام المضادة من 1 إلى 12٪ ، ويزداد مع تقدم العمر. في الأمراض المذكورة أعلاه ، يزداد إنتاج الأجسام المضادة للفوسفوليبيد بشكل حاد ، مما يؤدي إلى تطور متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية.

للأجسام المضادة للفوسفوليبيد تأثير سلبي على بعض هياكل جسم الإنسان ، وهي:

• الخلايا البطانية (الخلايا البطانية): تقلل من تخليق البروستاسكلين فيها ، مما يوسع الأوعية الدموية ويمنع تراكم الصفائح الدموية ؛ تمنع نشاط الثرومبومودولين ، وهي مادة بروتينية لها تأثير مضاد للتخثر ؛ تمنع إنتاج العوامل التي تمنع التجلط ، وبدء تخليق وإطلاق المواد التي تعزز تراكم الصفائح الدموية ؛
• الصفائح الدموية: تتفاعل الأجسام المضادة مع هذه الخلايا ، وتحفز تكوين المواد التي تعزز تراكم الصفائح الدموية ، وتساهم أيضًا في التدمير السريع للصفائح الدموية ، مما يسبب نقص الصفيحات ؛
• المكونات الخلطية لنظام تخثر الدم: تقلل التركيز في الدم للمواد التي تمنع تجلط الدم ، وتضعف أيضًا نشاط الهيبارين.

نتيجة للتأثيرات الموصوفة أعلاه ، يكتسب الدم قدرة متزايدة على التخثر: تتشكل جلطات الدم في الأوعية التي تزود الدم للأعضاء المختلفة ، وتعاني الأعضاء من نقص الأكسجة مع ظهور الأعراض المناسبة.

المظاهر السريرية لمتلازمة أضداد الفوسفولبيد

قد يكون الخثار الوريدي أحد علامات متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية.

من جانب الجلد ، يمكن تحديد التغييرات التالية:

• تكون شبكة الأوعية الدموية في الأطراف العلوية والسفلية ، في كثير من الأحيان على اليدين ، مرئية بوضوح أثناء التبريد - شبكية حية ؛
• طفح جلدي على شكل نزيف نمري يشبه التهاب الأوعية الدموية ظاهريًا ؛
• ورم دموي تحت الجلد.
• نزيف في منطقة السرير تحت اللسان (ما يسمى ب "أعراض الشظية") ؛
• نخر في مناطق الجلد في منطقة الأطراف السفلية البعيدة - أطراف الأصابع ؛
• احمرار في جلد الراحتين والأخمصين: حمامي أخمصي وراحة ؛
• عقيدات تحت الجلد.

بالنسبة للضرر الذي لحق بأوعية الأطراف ، فإن المظاهر التالية مميزة:

• نقص التروية المزمن بسبب اضطرابات في تدفق الدم أسفل الموقع المسدود بجلطة: الطرف بارد عند اللمس ، والنبض الموجود أسفل موقع الجلطة ضعيف بشكل حاد ، والعضلات ضامرة ؛
• الغرغرينا: نخر في أنسجة الأطراف نتيجة نقص التروية لفترات طويلة ؛
• الأوردة العميقة أو السطحية للأطراف: ألم في الأطراف ، تورم شديد ، ضعف في الوظيفة ؛
• : يرافقه ألم شديد ، حمى ، قشعريرة. على طول مسار الوريد ، يتم تحديد احمرار الجلد والأختام المؤلمة تحته.

في حالة توطين الجلطة في الأوعية الكبيرة ، يمكن تحديد ما يلي:

• متلازمة القوس الأبهري: يزداد الضغط على الأطراف العلوية بشكل حاد ، ويختلف الضغط الانبساطي ("السفلي") على الذراعين والساقين بشكل كبير ، ويتم تحديد الضوضاء على الشريان الأورطي أثناء التسمع ؛
• متلازمة الوريد الأجوف العلوي: تورم ، تلون أزرق ، توسع الأوردة الصافن في الوجه والرقبة والجذع العلوي والأطراف العلوية ؛ يمكن تحديده عن طريق المريء أو القصبة الهوائية أو القصبات الهوائية ؛
• متلازمة الوريد الأجوف السفلي: ألم واضح ومنتشر في الأطراف السفلية والفخذ والأرداف وتجويف البطن. ؛ توسع الأوردة الصافنة.

يمكن ملاحظة التغييرات التالية على جزء من نسيج العظام:

• نخر العظم المعقم: نخر جزء من نسيج العظام في منطقة السطح المفصلي للعظم. في كثير من الأحيان لوحظ في رأس عظم الفخذ ؛ يتجلى في متلازمة الألم في التوطين غير المحدد ، وضمور العضلات المجاورة للمنطقة المصابة ، وضعف الحركة في المفصل ؛
• قابل للعكس ، لا يرتبط بتناول الجلوكوكورتيكويد: يتجلى بألم في المنطقة المصابة ، في غياب العوامل التي يمكن أن تثيرها.

يمكن أن تكون مظاهر متلازمة antifispholipid على جزء من جهاز الرؤية:

• ضمور العصب البصري.
• نزيف في شبكية العين.
• تجلط الشرايين أو الشرايين أو الأوردة الشبكية.
• نضح (إفراز السائل الالتهابي) بسبب انسداد الشرايين الشبكية عن طريق الجلطة.

تتجلى كل هذه الظروف بدرجات متفاوتة من ضعف البصر ، وهو قابل للعكس أو لا رجعة فيه.

من جانب الكلى ، قد تكون مظاهر متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية كما يلي:

• : يرافقه ألم حاد في أسفل الظهر ، وانخفاض في إدرار البول ، وجود ؛ في بعض الحالات يكون بدون أعراض أو مع مظاهر سريرية قليلة ؛
• تجلط الشريان الكلوي: فجأة تظهر آلام حادة في منطقة أسفل الظهر ، مصحوبة غالبًا بالغثيان والقيء وانخفاض إدرار البول ؛
• اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري الكلوي - تكوين ميكروثرومبي في الكبيبات - مع التطور اللاحق.

مع توطين الجلطات الدموية في أوعية الغدد الكظرية ، يمكن أن يحدث قصور حاد أو مزمن في الغدة الكظرية ، وكذلك يمكن تحديد النزيف والنوبات القلبية في منطقة العضو المصاب.

تتجلى هزيمة الجهاز العصبي بجلطات الدم ، كقاعدة عامة ، في الشروط التالية:

• السكتة الدماغية الإقفارية: مصحوبة بضعف أو شلل جزئي أو شلل في عضلات الهيكل العظمي.
• الصداع النصفي: يتميز بألم انتيابي شديد في نصف الرأس مصحوبًا بالتقيؤ.
• مؤلم مستمر
• المتلازمات النفسية.

مع هزيمة جلطات الدم في أوعية القلب تتحدد:

• و (نوبات ألم خلف القص ، مصحوبة) ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

في حالة تجلط الأوعية الكبدية ، من الممكن حدوث نوبات قلبية ومتلازمة بود خياري وتضخم عقدي متجدد.

في كثير من الأحيان ، مع متلازمة antiphospholipid ، يتم ملاحظة جميع أنواع أمراض التوليد ، ولكن سيتم مناقشتها أدناه في قسم فرعي منفصل من المقالة.

تشخيص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

في دم هؤلاء المرضى ، يمكن الكشف عن الأجسام المضادة للكارديوليبين.

في عام 1992 ، تم اقتراح معايير التشخيص السريرية والبيولوجية لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. تشمل المعايير السريرية:

• إجهاض معتاد
• جلطات الشرايين
• تخثر وريدي؛
• آفة جلدية - شبكية حية ؛
• في منطقة الساقين.
• انخفاض مستويات الصفائح الدموية في الدم.
• علامات.

تشمل المعايير البيولوجية مستويات عالية من الأجسام المضادة للفوسفوليبيد - IgG أو IgM.

يؤخذ في الاعتبار التشخيص الموثوق "لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية" إذا كان لدى المريض معياران أو أكثر من المعايير السريرية والبيولوجية. في حالات أخرى ، يكون هذا التشخيص ممكنًا أو غير مؤكد.

في فحص الدم العام ، يمكن اكتشاف التغييرات التالية:

• زيادة ESR
• انخفاض مستوى الصفائح الدموية (في حدود 70-120 * 10 9 / لتر) ؛
• زيادة محتوى الكريات البيض.
• في بعض الأحيان - علامات فقر الدم الانحلالي.

سيكشف اختبار الدم البيوكيميائي:

• زيادة مستويات غاما الجلوبيولين.
• في الفشل الكلوي المزمن - مستويات مرتفعة من اليوريا والكرياتينين.
• في حالة تلف الكبد - زيادة محتوى ALT و AST ، الفوسفاتيز القلوي ،
• زيادة في APTT في تحليل تخثر الدم.

يمكن أيضًا إجراء اختبارات دم مناعية محددة ، والتي تحدد:

• الأجسام المضادة للكارديوليبين ، وخاصة IgG في التركيز العالي ؛
• مضادات التخثر الذئبة (ردود الفعل الإيجابية الزائفة أو السلبية الكاذبة ليست غير شائعة) ؛
• مع فقر الدم الانحلالي - الأجسام المضادة لكريات الدم الحمراء (تفاعل كومبس الإيجابي) ؛
• رد فعل واسرمان الإيجابي الكاذب ؛
• زيادة عدد المساعدين التائي والخلايا اللمفاوية البائية ؛
• عامل النوى أو الأجسام المضادة للحمض النووي ؛
• كريو جلوبولين.
• عامل الروماتويد الإيجابي.

علاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

في علاج هذا المرض ، يمكن استخدام عقاقير المجموعات التالية:

1. العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر ذات التأثير غير المباشر: الأسبرين ، البنتوكسيفيلين ، الوارفارين.
2. (في حالة متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية التي تطورت على الخلفية): بريدنيزون ؛ يمكن الجمع بينه وبين مثبطات المناعة: سيكلوفوسفاميد ، أزاثيوبرين.
3. أدوية الأمينوكينولين: ديلاجيل ، بلاكوينيل.
4. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الانتقائية: نيميسوليد ، ميلوكسيكام ، سيليكوكسيب.
5. في أمراض التوليد: الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد.
6. فيتامينات المجموعة ب.
7. محضرات الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (أوماكور).
8. مضادات الأكسدة (مكسيكور).

تستخدم فصادة البلازما أحيانًا مع العلاج المضاد للتخثر.

حتى الآن ، لم يتلقوا تطبيقًا واسعًا ، لكن أدوية المجموعات التالية واعدة جدًا في علاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية:

• الأجسام المضادة وحيدة النسيلة للصفائح الدموية ؛
• الببتيدات المضادة للتخثر
• مثبطات موت الخلايا المبرمج.
• مستحضرات العلاج بالإنزيم الجهازي: Wobenzym ، Phlogenzym ؛
• السيتوكينات: انترلوكين 3 بشكل رئيسي.

تستخدم مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين) لمنع تجلط الدم المتكرر.

في حالة الطبيعة الثانوية لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، يتم علاجها على خلفية العلاج المناسب للمرض الأساسي.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والحمل

في 40٪ من النساء اللواتي يعانين من حالات متكررة من موت الجنين داخل الرحم ، فإن متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هي التي تسببها. جلطات الدم تسد أوعية المشيمة ، ونتيجة لذلك يفتقر الجنين إلى العناصر الغذائية والأكسجين ، ويتباطأ نموه ، وفي 95٪ من الحالات يموت قريبًا. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي مرض الأم هذا إلى انفصال المشيمة أو تطور حالة خطيرة للغاية ، سواء بالنسبة للجنين أو للأم الحامل - تسمم الحمل المتأخر.

المظاهر السريرية لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية أثناء الحمل هي نفسها خارج هذه الفترة. من الناحية المثالية ، إذا تم اكتشاف هذا المرض لدى امرأة حتى قبل الحمل: في هذه الحالة ، مع توصيات كافية من الأطباء وعناية المرأة ، يكون احتمال إنجاب طفل سليم مرتفعًا.

بادئ ذي بدء ، يجب التخطيط للحمل بعد تطبيع تعداد الدم كنتيجة للعلاج.

من أجل مراقبة حالة المشيمة والدورة الدموية للجنين ، تخضع المرأة مرارًا وتكرارًا لدراسة مثل الموجات فوق الصوتية دوبلر أثناء الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، من أجل منع تجلط الدم في أوعية المشيمة وبشكل عام ، 3-4 مرات أثناء الحمل ، يتم وصف مجموعة من الأدوية التي تعمل على تحسين عمليات التمثيل الغذائي: الفيتامينات والعناصر الدقيقة ومضادات الأكسدة ومضادات الأكسدة.

إذا تم تشخيص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية بعد الحمل ، فقد تُعطى المرأة الغلوبولين المناعي أو الهيبارين بجرعات صغيرة.

تنبؤ بالمناخ

إن تشخيص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية غامض ويعتمد بشكل مباشر على كل من توقيت البدء وكفاية العلاج ، وعلى انضباط المريض ، وعلى امتثاله لجميع وصفات الطبيب.

أي طبيب يجب الاتصال به

يتم علاج متلازمة Antiphospholipid من قبل أخصائي أمراض الروماتيزم. نظرًا لأن معظم حالات المرض مرتبطة بأمراض الحمل ، يشارك طبيب أمراض النساء والتوليد في العلاج. نظرًا لأن المرض يؤثر على العديد من الأعضاء ، يلزم استشارة الأخصائيين المعنيين - طبيب أعصاب ، وأخصائي أمراض الكلى ، وطبيب العيون ، وطبيب الأمراض الجلدية ، وجراح الأوعية الدموية ، وطبيب الأوردة ، وطبيب القلب.

على الرغم من حقيقة أن المبادئ التوجيهية السريرية لتشخيص وعلاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية قد تم تطويرها من قبل أطباء الروماتيزم ، إلا أنها مرتبطة مباشرة بالتوليد. تؤدي متلازمة Antiphospholipid أثناء الحمل إلى الإجهاض المتكرر ، مما يؤدي إلى عدم إنجاب الزوجين.

متلازمة Antiphospholipid ، أو APS ، هي علم الأمراض الذي يتميز بتجلط متكرر في السرير الوريدي والشرياني ودوران الأوعية الدقيقة وأمراض الحمل مع فقدان الجنين وتكوين الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد (afla): الأجسام المضادة للكارديوليبين (aCL) و / أو الذئبة المضادة للتخثر ( LA) ، و / أو الأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein Ⅰ. APS هو نوع من أهبة التخثر المكتسبة بشكل متكرر.

رمز مراجعة ICD 10 - D68.8.

أساس التسبب في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هو هجوم الأجسام المضادة لأغشية الخلايا. في أغلب الأحيان ، تتطور متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية عند النساء - بمعدل 5 مرات أكثر من الرجال.

يحدث مظهر من مظاهر المتلازمة مع حدوث تجلط الدم والإجهاض. في كثير من الأحيان ، قبل تطور الحمل ، لم تكن النساء على دراية بوجود هذا المرض ووجود الأجسام المضادة في الدم.

تصنيف

هناك عدة أنواع من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية. تصنيفها الرئيسي هو كما يلي:

1. ابتدائي - مرتبط بعيوب وراثية في الإرقاء.
2. نشأ APS الثانوي على خلفية أمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، التهاب الأوعية الدموية ، أمراض خاصة بالأعضاء (داء السكري ، مرض كرون) ، عمليات الأورام ، التعرض للعقاقير ، العدوى (فيروس نقص المناعة البشرية ، الزهري ، الملاريا) ، في النهاية مرحلة الفشل الكلوي.
3. خيارات API الأخرى:

• سلبي
• كارثي
• متلازمات اعتلال الأوعية الدقيقة الأخرى (DIC ، HELLP).

أسباب الإجهاض

التسبب في تطور أمراض التوليد في APS.

تم إثبات تأثير APS في تطور مثل هذه المضاعفات أثناء الحمل:

• العقم من أصل غير معروف
• خسائر ما قبل الجنين المبكرة.
• التلقيح الاصطناعي غير الناجح
• حالات الإجهاض في أوقات مختلفة.
• موت الجنين داخل الرحم.
• موت الجنين بعد الولادة
• متلازمة تأخر نمو الجنين.
• تسمم الحمل وتسمم الحمل.
• تجلط الدم أثناء الحمل وبعد الولادة.
• تشوهات الجنين.

في فترة ما بعد الولادة ، يعاني الطفل أيضًا من عواقب متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: تجلط الدم ، واضطرابات الدورة الدموية العصبية مع تكوين التوحد في المستقبل. في 20٪ من الأطفال المولودين لأمهات مصابات بـ APS ، توجد الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد في الدم بدون أعراض ، مما يشير إلى انتقال الـ APS داخل الرحم.

الأساس الممرض لتطوير جميع مظاهر APS أثناء الحمل هو اعتلال الأوعية الدموية في المشيمة ، والذي ينتج عن نقص إنتاج البروستاجلاندين ، وتجلط المشيمة ، وانتهاك آلية الزرع. كل هذه الآليات تمنع الحمل.

معايير التشخيص

هناك معايير يتم من خلالها تشخيص "متلازمة Antiphospholipid". من بين المعايير السريرية ما يلي:

1. تجلط الأوعية الدموية من أي مكان: الوريدي والشرياني على حد سواء ، تؤكده طرق الفحص البصري. عند استخدام الفحص النسيجي ، يجب ألا تظهر عينات الخزعة أي علامات التهاب في جدار الأوعية الدموية.
2. مضاعفات الحمل:

• نوبة واحدة أو أكثر من وفاة جنين ينمو بشكل طبيعي بعد 10 أسابيع من الحمل ، أو
• نوبة واحدة أو أكثر من الولادة المبكرة قبل 34 أسبوعًا بسبب تسمم الحمل الشديد ، وتسمم الحمل ، وقصور المشيمة ، أو
• ثلاث حالات أو أكثر من الإجهاض التلقائي على التوالي في فترة أقل من 10 أسابيع ، في غياب أمراض تشريح الرحم ، والطفرات الجينية ، والتهابات الأعضاء التناسلية.

معايير المختبر هي:

1. في الدم ، تم اكتشاف الأجسام المضادة للكارديوليبين والغلوبولين المناعي من الفئتين G و M في التتر المتوسط ​​والعالي ، مرتين على الأقل في 12 شهرًا.
2. الأجسام المضادة لـ b2-glycoprotein I من الفئات G و / أو M في التتر المتوسط ​​أو العالي ، على الأقل مرتين في السنة.
3. تم تحديد Lupus anticoagulant LA في البلازما في دراستين مختبريتين أخريين يفصل بينهما 12 شهرًا على الأقل. يمكن الاشتباه في وجود VA في الدم مع زيادة APTT في مخطط التخثر مرتين أو أكثر.

يعتبر اختبار الأجسام المضادة إيجابيًا للغاية - 60 وحدة دولية / مل ، استجابة إيجابية متوسطة - 20-60 وحدة دولية / مل ، إيجابية منخفضة - أقل من 20 وحدة دولية / مل.

يتطلب تشخيص متلازمة Antiphospholipid وجود معيار سريري واحد ومعيار واحد.

أعراض

يتمثل العرض الرئيسي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية في تجلط الدم. في النساء ، يتجلى هذا المرض في الإجهاض. بالإضافة إلى هذه العلامات الواضحة ، قد تظهر على النساء معايير إكلينيكية إضافية:

• مش ليفيو
• وهو تاريخ من الصداع النصفي والرقص.
• العيوب التقرحية التغذوية في الأطراف السفلية.
• التهاب الشغاف ، إلخ.

الشكل الكارثي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية صعب للغاية. يرافقه عيادة للفشل الكلوي الحاد ، متلازمة الضائقة التنفسية ، فشل الكبد ، ضعف تدفق الدم الدماغي ، تجلط الأوعية الدموية الكبيرة ، بما في ذلك الشريان الرئوي. من المستحيل التعايش مع هذا النموذج لفترة طويلة دون مساعدة عاجلة.

علاج او معاملة

يتم علاج APS من قبل العديد من المتخصصين: أمراض الروماتيزم وأطباء الدم وأطباء التوليد وأمراض النساء وأطباء القلب وجراحي القلب وغيرهم.

المجموعة الأولى من المرضى

لا يحتاج المرضى الذين ليس لديهم علامات معملية محددة أو أعراض إكلينيكية إلى مراقبة معملية مستمرة وعلاج مستمر بمضادات التخثر. في هذه المجموعة من المرضى ، يتم تنفيذ الوقاية القياسية من تجلط الدم الوريدي.

المجموعة الثانية

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع عيار الذئبة المضادة للتخثر و / أو الأجسام المضادة للفوسفوليبيد أكثر من 10 وحدة دولية / مل دون تجلط الدم ، يلزم اتخاذ إجراءات وقائية محددة - الأسبرين بجرعة 75-100 مجم مرة واحدة في اليوم.

المجموعة الثالثة

يكون اختبار هؤلاء الأشخاص للأجسام المضادة سلبيًا ، ولكن هناك حالات مؤكدة من تجلط الدم وخطر كبير لتكوينها. يتم علاج هؤلاء المرضى بمضادات التخثر من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعات علاجية. مباشرة بعد استخدام التشخيص:

• دالتبارين 100 وحدة دولية / كجم مرتين في اليوم ؛
• Nadroparin 86 وحدة دولية / كجم أو 0.1 مل لكل 10 كجم مرتين في اليوم تحت الجلد ؛
• Enoxaparin 1 مجم / كجم 2 مرات في اليوم تحت الجلد.
• من اليوم الثاني ، يوصف الوارفارين بـ 5 ملغ في اليوم.

في مرضى هذه المجموعة ، يتم إجراء علاج الهيبارين لمدة 3 أشهر على الأقل. في بداية العلاج ، تتم مراقبة INR كل 4-5 أيام للحفاظ على القيمة المستهدفة 2.0-3.0.

المجموعة الرابعة

تشمل هذه المجموعة الأشخاص الذين يحدث تجلط الدم لديهم على خلفية ارتفاع عيار الذئبة المضادة للتخثر والأجسام المضادة للفوسفوليبيد. في هذه الفئة من المرضى ، يتم وصف الوارفارين وجرعة منخفضة (75-100 مجم) من حمض أسيتيل الساليسيليك. يجب أن يتلقى المرضى المعرضون لخطر كبير علاجًا مضادًا للتخثر مدى الحياة.

إعداد ما قبل الحمل

يتم التحضير للحمل في APS على مرحلتين متتاليتين. في المرحلة الأولى ، يتم تقييم مخطط التخثر وتحديد مكونات المستضدات في الدم وإزالة البؤر المعدية وتعقيمها.

المرحلة الثانية هي الإعداد المباشر للحمل وإدارته. وهذا يتطلب علاجًا مضادًا للتخثر. يتم إجراؤه بشكل فردي لمدة 1-2 دورتي شهرية. للقيام بذلك ، تحتاج إلى تصنيف امرأة في إحدى المجموعات التالية:

1. متغير سلبي لـ APS مع تاريخ من المظاهر التوليدية للمتلازمة. في مصل الدم ، يمكن فقط اكتشاف الأجسام المضادة لبروتين جليكوبروتين بيتا 2. في هذه المجموعة ، يتم التحضير باستخدام الأدوية التالية:

• أحد الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض الهيبارين 1 مرة / يوم تحت الجلد (dalteparin (Fragmin) 120 antiXa IU / kg أو enoxaparin (Clexan) 100 antiXa IU / kg ؛
• زيت السمك 1-2 كبسولات 3 مرات / يوم ؛
• حمض الفوليك 4 ملغ / يوم ؛

1. إذا لم يكن هناك مضادات تخثر الذئبة ، ولكن APLA موجود بدون تجلط الدم والمظاهر السريرية التوليدية:

• مع عيار APLA معتدل ، يتم وصف الأسبرين 75-100 مجم / يوم ، ومع تطور الحمل ، يتم إلغاؤه واستبداله بـ dipyridomole 50-75 مجم / يوم ؛
• مع عيار عالي ومتوسط ​​من مستضد الفوسفولبيد ، يتم دمج حمض أسيتيل الساليسيليك 75 ملغ / يوم والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد مرة واحدة في اليوم ؛
• زيت السمك 1-2 كبسولات 3 مرات في اليوم ؛
• حمض الفوليك 4 مجم / يوم.

1. في حالة عدم وجود مضادات تخثر الذئبة في الدم ، ولكن هناك كمية عالية أو معتدلة من مستضد الفوسفوليبيد وهناك عيادة تجلط الدم ومضاعفات الولادة:

• واحد من LMWHs (Clexane ، Fragmin ، Fraxiparin) مرة واحدة يوميًا تحت الجلد ؛
• الأسبرين 75 ملغ / يوم مع انسحابه أثناء الحمل وتعيين ديبيريدامول 50-75 ملغ / يوم ؛
• زيت السمك 1-2 كبسولات 3 مرات في اليوم ؛
• حمض الفوليك 4 مجم / يوم.

1. تم العثور على AFLA في بلازما المرأة وتم تحديد الذئبة المضادة للتخثر VA من 1.5 إلى 2 وحدة تقليدية. حتى تطبيع VA ، يجب على المرء الامتناع عن الحمل. لتطبيع VA أقل من 1.2 وحدة تقليدية ، قم بتطبيق:

• Clexane 100 antiXa IU / kg أو Fragmin 120 antiXa IU / kg مرة واحدة يوميًا تحت الجلد ؛
• يوصى باستخدام الغلوبولين المناعي البشري عن طريق الوريد 25 مل كل يومين 3 جرعات ، كرر إدخال الدواء في 7-12 أسبوعًا من الحمل ، في 24 أسبوعًا وآخر حقنة قبل الولادة ؛
• بعد إنشاء VA ضمن المعدل الطبيعي ، يوصف حمض أسيتيل الساليسيليك 75 مجم / يوم حتى الحمل ؛
• Clexane أو Fragmin مرة واحدة في اليوم تحت الجلد بنفس الجرعات ؛
• 1-2 قطرات من زيت السمك. 3 مرات في اليوم؛
• حمض الفوليك 4 مجم / كجم.

1. إذا كان VA في الدم أكثر من وحدتين تقليديتين ، فإن الحمل يتأخر لمدة 6-12 شهرًا على الأقل. إن خطر الإصابة بتجلط الدم لدى هؤلاء النساء مرتفع للغاية. القيمة المستهدفة لـ VA هي 1.2 وحدة arb. يتم العلاج لمدة 6 أشهر على الأقل.

تشمل التشخيصات والفحوصات المخبرية عند التخطيط للحمل بالضرورة المؤشرات التالية لتخثر الدم:

• الصفائح الدموية - 150-400 * 10 9 / لتر ؛
• الفبرينوجين - 2-4 جم / لتر ؛
• روبية هندية - 0.7-1.1 ؛
• منتجات تحلل الفبرينوجين والفيبرين - أقل من 5 ميكروغرام / مل ؛
• d-dimers - أقل من 0.5 ميكروغرام / مل ؛
• يجب أن تكون مجمعات مونومر الفيبرين القابلة للذوبان غائبة ؛
• البروتين C - 69.1-134.1٪ ؛
• مضاد الثرومبين Ⅲ - 80-120٪ ؛
• نشاط تراكم الصفائح الدموية مع ملح ثنائي فوسفات الأدينوزين - 50-80٪ ، مع هيدروكلوريد الأدرينالين - 50-80٪ ؛
• أضداد الكارديوليبين - جميع فئات الغلوبولين المناعي أقل من 10 وحدة دولية / مل ؛
• VA - سالب أو أقل من 0.8-1.2 وحدة ؛
• فرط الهوموسيستين في الدم - سلبي ؛
• طفرة FV (ليدن) للجين المسؤول عن تخليق العامل الخامس ، أو طفرة G20210A للجين المسؤول عن تخليق العامل الثاني - غائبة ؛
• تحليل البول العام لتحديد بيلة دموية.
• السيطرة على تطور الأمراض المعدية: الخلايا الليمفاوية ، ESR.

إدارة الحمل في APS

من أجل تجنب تجلط الدم وفقدان الجنين أثناء الحمل ، والوقاية ضرورية - غير المخدرات والمخدرات.

غير دوائي:

• النشاط البدني يحفز البلازمينوجين الأنسجة الخاصة به ؛
• جيرسي طبي مرن 1-2 فئة ضغط ؛
• اتباع نظام غذائي يحتوي على الكثير من الزيوت النباتية ، والبنجر ، والخوخ ، والتين ، والموز ، لأن هذه المنتجات لها تأثير ملين - من المهم عدم زيادة الضغط على جدران الأوردة أثناء حركات الأمعاء.

الوقاية الدوائية من تجلط الدم أثناء الحمل

هناك عدة خيارات للوقاية ، اعتمادًا على مسار متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية.

1. لا توجد علامات مصلية لـ LA و anticardiolipin antigen ، ويمكن تحديد مضاعفات التخثر ، والأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein I.

• في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، يتم وصف Clexane أو Fragmin بجرعة للصيانة المثلى لـ d-dimers وحمض الفوليك 4 مجم / كجم.
• الثلث الثاني والثالث من الحمل - Frigmin أو Clexane إلى أرقام d-dimer العادية ، زيت السمك ، الأسبرين 75-100 مجم / كجم مع زيادة تراكم الصفائح الدموية ، FFP 10 مل / كجم أو تركيز مضاد الثرومبين مع انخفاض في مضاد الثرومبين 3 أقل من 80٪.
• قبل الولادة ، يتم إلغاء الأسبرين قبل 3-5 أيام ، ويتم تغيير جرعة المساء من LMWH إلى FFP 10 مجم / كجم مع الهيبارين 1-2 U لكل مل من FFP.
• عند الولادة ، يكون المستوى الطبيعي لثنائيات d-dimers هو FFP 10 مجم / كجم ، بمستوى عالٍ قبل الجراحة ، FFP 5 مل / كجم بالإضافة إلى الهيبارين 1 U لكل 1 مل FFP أو مركز مضاد الثرومبين 3 ، أثناء الجراحة ، FFP 5 مل / كجم .

1. مع وجود APLA في الدم وتجلط الدم أو بدونهما ، لا يوجد مضادات تخثر الذئبة.

• الثلث الأول من الحمل - Klesan أو Fragmin للحفاظ على المستوى الطبيعي من d-dimers + folic acid 4 mg / day.
• الثلث الثاني والثالث من الحمل - كليكسان أو فراجمين بجرعات فردية + أسبيرين 75 مجم / يوم + زيت سمك 1-2 قطرات 3 مرات في اليوم ، مع انخفاض في مضاد الثرومبين 3 أقل من 80٪ من النشاط - FFP 10 مل / كجم أو تركيز مضاد الثرومبين Ⅲ - 10-50 وحدة دولية / كجم ، مع زيادة ثنائيات d بأكثر من 0.5 ميكروغرام / مل - زيادة جرعة LMWH.
• قبل الولادة - إلغاء الأسبرين لمدة 3-5 أيام ، يتم استبدال LMWH بـ FFP 10 مل / كجم + UFH 1-2 وحدة لكل مل من FFP ، مع زيادة في الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ، بريدنيزولون (ميثيل بريد) 1-1.5 مجم / يتم وصف كجم عن طريق الوريد.
• عند التسليم إذا كان D-dimers عادي - FFP 10 مل / كغ ؛ إذا كانت d-dimers مرتفعة ، ثم قبل الجراحة FFP 5 مل / كجم + وحدة UFH 1 لكل مل من CPG أو مركز مضاد الثرومبين 3 ، أثناء الجراحة - FFP 5 مل / كجم ، مع زيادة كبيرة في الأجسام المضادة - بريدنيزولون 1.5-2 مل / كغ في الوريد.

1. مع زيادة القيمة المضافة من 1.5 إلى 2 ريال سعودي.

• الفصل الأول - المدخول الأساسي من Fragmin أو Clexane بجرعة ، كما في الإصدار السابق + حمض الفوليك + غلوبولين مناعي بشري 25 مل كل يوم ، 3 جرعات في 7-12 أسبوعًا. إذا كانت هناك زيادة في VA أكثر من 1.5 وحدة في الأشهر الثلاثة الأولى ، فيجب إنهاء الحمل.
• الثلث الثاني والثالث من الحمل - Fragmin و Clexane بجرعة للصيانة العادية لـ d-dimers + Aspirin 75 mg + زيت السمك 1-2 قطرات 3 مرات في اليوم ، مع انخفاض مضاد الثرومبين - FFP 10 مل / كغ أو تركيز مضاد الثرومبين Ⅲ 10- 50 IU / kg IV ، مع زيادة D-dimers - زيادة جرعة LMWH ، الغلوبولين المناعي 25 مل كل يوم 3 مرات في 24 أسبوعًا ، إذا تمت زيادة VA من 1.2 إلى وحدتين تقليديتين - Prednisolone 30-60 mg / day IV ، من 13 إلى 34 أسبوعًا ، يمكن الانتقال إلى Warfarin تحت سيطرة INR.
• قبل التسليم ، إذا كان هناك وارفارين ، يتم إلغاؤه قبل 2-3 أسابيع ، ونقله إلى LMWH ، ويلغى الأسبرين قبل 3-5 أيام من الولادة ، FFP 10 مل / كجم + UFH 2 وحدة لكل مل من البلازما ، بريدنيزولون - 1.5- 2 مل / كغ عن طريق الوريد ، مع انخفاض مضاد الثرومبين Ⅲ - تركيز مضاد الثرومبين Ⅲ 10-30 وحدة دولية / كجم.
• أثناء الولادة - قبل الجراحة FFP 500 مل + UFH 1000 وحدة دولية ، أثناء الجراحة - FFP 10 مل / كجم ، بريدنيزولون 1.5-2 مجم / كجم IV.

1. مع زيادة VA أكثر من وحدتين تقليديتين ، يجب مقاطعة الحمل.

إذا كانت المرأة قد أصيبت بمضادات الفوسفوليبيد الكارثية أو متلازمة HELLP ، فيمكن وصف عملية فصل البلازما أو ترشيح البلازما.

فترة النفاس

بعد الولادة ، يجب استئناف العلاج الوقائي للجلطات الدموية بعد 8-12 ساعة باستخدام Fraxiparine (Nadroparin) - 0.1 مل / 10 كجم ، Clexane (Enoxaparin) 100 IU / kg ، Fragmin (Dalteparin) 120 IU / kg ، إذا لم يكن هناك نزيف.

إذا كان لدى المرأة تاريخ من تجلط الدم ، فإن الجرعات العلاجية من هذه الأدوية توصف Fraxiparine - 0.1 مل / 10 كجم مرتين في اليوم ، Clexane - 100 وحدة دولية / كجم مرتين في اليوم ، Fragmin - 120 وحدة دولية / كجم مرتين في اليوم .

يجب أن يستمر استخدام LMWH لمدة 10 أيام على الأقل. وإذا كانت هناك نوبة من الجلطات الدموية المثبتة ، يتم استخدام مضادات التخثر لمدة 3-6 أشهر على الأقل.

تتطلب زيادة تركيز المستضدات في الدم استشارة طبيب أمراض الدم أو أخصائي أمراض الروماتيزم لحل مشكلة العلاج الهرموني.

سعر الاختبارات

لتحديد APS ، يمكنك الخضوع للتشخيص على أساس مدفوع. تقدم العديد من المعامل الخاصة لوحة لتحديد الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. في مختبر Invitro في موسكو ، الأسعار في نهاية عام 2018 هي كما يلي:

• الكشف عن الغلوبولين المناعي G و M إلى كارديوليبين يكلف 1990 روبل ؛
• تشخيص APS الثانوي - السعر 3170 روبل ؛
• اختبار مصلي مفصل لـ APS - 4200 روبل ؛
• المعايير المختبرية لـ APS - 3950 روبل.

في مختبر Synevo في موسكو ، تختلف أسعار تحليلات هذه اللوحة إلى حد ما:

• الغلوبولين المناعي G و M إلى كارديوليبين - 960 روبل ؛
• الأجسام المضادة لـ beta2-glycoprotein I - 720 روبل ؛
• الأجسام المضادة من الفئة G للفوسفوليبيد - 720 روبل ؛
• الأجسام المضادة من الفئة M للفوسفوليبيد - 720 روبل.

يمكن تقديم نفس الأسعار تقريبًا من قبل مختبرات خاصة أخرى في المدن الروسية.

تعد متلازمة Antiphospholipid (APS) واحدة من أكثر المشاكل متعددة التخصصات إلحاحًا في الطب الحديث وتعتبر نموذجًا فريدًا لاعتلال الأوعية الدموية الخثاري المناعي الذاتي.

تم وضع بداية دراسة APS منذ حوالي مائة عام في أعمال A. Wassermann ، المكرسة للطريقة المختبرية لتشخيص مرض الزهري. عند إجراء دراسات الفحص ، أصبح من الواضح أنه يمكن اكتشاف تفاعل واسرمان الإيجابي لدى العديد من الأشخاص دون وجود علامات سريرية لعدوى الزهري. هذه الظاهرة تسمى "تفاعل واسرمان البيولوجي الكاذب الإيجابي". سرعان ما ثبت أن المكون الرئيسي للمستضد في تفاعل واسرمان هو فوسفوليبيد سالب الشحنة يسمى كارديوليبين. ساهم إدخال المقايسة المناعية الإشعاعية ثم المقايسة المناعية الإنزيمية (IFM) لتحديد الأجسام المضادة للكارديوليبينات (aCL) في فهم أعمق لدورها في الأمراض التي تصيب الإنسان. وفقًا للمفاهيم الحديثة ، فإن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (aPL) هي مجموعة غير متجانسة من الأجسام المضادة الذاتية التي تتفاعل مع الفوسفوليبيدات السالبة الشحنة ، و / أو البروتينات المصلية المرتبطة بالفوسفوليبيد. اعتمادًا على طريقة التحديد ، يتم تقسيم APL بشكل مشروط إلى ثلاث مجموعات: تم اكتشافها باستخدام IFM باستخدام Cardiolipin ، وغالبًا ما تكون فوسفوليبيدات أخرى ؛ الأجسام المضادة التي تم الكشف عنها عن طريق الاختبارات الوظيفية (الذئبة المضادة للتخثر) ؛ الأجسام المضادة التي لم يتم تشخيصها بالطرق القياسية (الأجسام المضادة للبروتين C ، S ، الثرومبومودولين ، كبريتات الهيباران ، البطانة ، إلخ).

أدى الاهتمام الوثيق بدراسة دور الـ APL وتحسين طرق التشخيص المختبري إلى استنتاج مفاده أن الـ APL هي علامة مصلية لمركب أعراض غريبة ، بما في ذلك الخثار الوريدي و / أو الشرياني ، وأشكال مختلفة من أمراض التوليد ، ونقص الصفيحات ، وكذلك مجموعة واسعة من الاضطرابات العصبية والجلدية والقلب والأوعية الدموية. منذ عام 1986 ، تمت الإشارة إلى مجمع الأعراض هذا باسم متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS) ، وفي عام 1994 ، في الندوة الدولية حول APS ، تم اقتراح استخدام مصطلح "متلازمة هيوز" بعد طبيب الروماتيزم الإنجليزي الذي قدم أكبر مساهمة في دراسة هذه المشكلة.

لا يزال الانتشار الحقيقي لـ APS بين السكان غير معروف. نظرًا لأن تخليق APL ممكن وطبيعي ، غالبًا ما توجد مستويات منخفضة من الأجسام المضادة في دم الأشخاص الأصحاء. وفقًا لبيانات مختلفة ، يختلف تواتر اكتشاف aCL في السكان من 0 إلى 14 ٪ ، في المتوسط ​​هو 2-4 ٪ ، في حين أنه نادرًا ما يتم العثور على التتر العالي - في حوالي 0.2 ٪ من المتبرعين. في كثير من الأحيان ، يتم اكتشاف APL في كبار السن. في الوقت نفسه ، فإن الأهمية السريرية لـ APPL في الأفراد "الأصحاء" (أي أولئك الذين ليس لديهم أعراض واضحة للمرض) ليست واضحة تمامًا. في كثير من الأحيان ، مع التحليلات المتكررة ، يتم تسوية مستوى الأجسام المضادة المرتفعة في التحديدات السابقة.

لوحظ زيادة في تكرار حدوث الـ APL في بعض الأمراض الالتهابية ، وأمراض المناعة الذاتية والأمراض المعدية ، والأورام الخبيثة ، أثناء تناول الأدوية (موانع الحمل الفموية ، المؤثرات العقلية ، إلخ). هناك دليل على الاستعداد المناعي لزيادة تخليق APS واكتشافها الأكثر تكرارًا في أقارب مرضى APS.

لقد ثبت أن APS ليس فقط علامة مصلية ، ولكنه أيضًا وسيط "إمراضي" مهم يسبب تطور المظاهر السريرية الرئيسية لـ APS. تمتلك الأجسام المضادة للفوسفوليبيد القدرة على التأثير على معظم العمليات التي تشكل أساس تنظيم الإرقاء ، والذي يؤدي انتهاكه إلى فرط تخثر الدم. تعتمد الأهمية السريرية لـ APL على ما إذا كان وجودها في مصل الدم مرتبطًا بتطور الأعراض المميزة. وهكذا ، لوحظت مظاهر APS فقط في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من الذئبة المضادة لتخثر الدم الإيجابية وفي 30-50 ٪ من المرضى الذين يعانون من مستويات معتدلة أو عالية من aCL. يتطور المرض في الغالب في سن مبكرة ، بينما يمكن تشخيص APS عند الأطفال وحتى عند الأطفال حديثي الولادة. مثل أمراض الروماتيزم المناعية الذاتية الأخرى ، فإن مركب الأعراض هذا أكثر شيوعًا عند النساء منه عند الرجال (نسبة 5: 1).

الاعراض المتلازمة

المظاهر الأكثر شيوعًا والمميزة لـ APS هي الخثار الوريدي و / أو الشرياني وعلم الأمراض التوليدي. مع APS ، يمكن أن تتأثر السفن من أي عيار وتوطين - من الشعيرات الدموية إلى جذوع الأوردة والشرايين الكبيرة. لذلك ، فإن مجموعة المظاهر السريرية متنوعة للغاية وتعتمد على توطين الجلطة. وفقًا للمفاهيم الحديثة ، فإن أساس APS هو نوع من اعتلال الأوعية الدموية الناجم عن الآفات الوعائية غير الالتهابية و / أو الخثارية وتنتهي بانسدادها. في إطار APS ، يتم وصف أمراض الجهاز العصبي المركزي ، ونظام القلب والأوعية الدموية ، واختلال وظائف الكلى ، والكبد ، وأعضاء الغدد الصماء ، والجهاز الهضمي. يميل تجلط الدم في المشيمة إلى الارتباط بتطور بعض أشكال أمراض التوليد ( ).

الخثار الوريدي ، وخاصة تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ، هو المظهر الأكثر شيوعًا لـ APS ، بما في ذلك بداية المرض. عادة ما تكون الجلطات موضعية في الأوردة العميقة للأطراف السفلية ، ولكن يمكن أن تحدث غالبًا في الأوردة الكبدية والبوابة والسطحية وغيرها. تعتبر الانصمامات الرئوية المتكررة من الخصائص التي يمكن أن تؤدي إلى الإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي. تم وصف حالات تطور قصور الغدة الكظرية بسبب تجلط الوريد المركزي للغدد الكظرية. بشكل عام ، تحدث الجلطات الشريانية بمعدل مرتين أقل من الجلطات الوريدية. تتجلى في نقص التروية واحتشاء الدماغ والشرايين التاجية واضطرابات الدورة الدموية الطرفية. تجلط الشرايين داخل المخ هو أكثر توطين شائع للتخثر الشرياني في APS. تشمل المظاهر النادرة تجلط الشرايين الكبيرة ، وكذلك الشريان الأورطي الصاعد (مع تطور متلازمة القوس الأبهري) والشريان الأورطي البطني. سمة من سمات APS هي ارتفاع مخاطر تجلط الدم المتكرر. في الوقت نفسه ، في المرضى الذين يعانون من أول جلطة في الشرايين ، تحدث نوبات متكررة أيضًا في الشرايين. إذا كان الخثار الأول وريديًا ، فيتم ملاحظة الجلطات المتكررة ، كقاعدة عامة ، في السرير الوريدي.

يعد تلف الجهاز العصبي أحد أكثر المظاهر خطورة (التي قد تكون قاتلة) لـ APS وتشمل النوبات الإقفارية العابرة ، والسكتة الدماغية ، والاعتلال الدماغي الإقفاري الحاد ، والمتلازمات ، والصداع النصفي ، والرقص ، والتهاب النخاع المستعرض ، وفقدان السمع الحسي العصبي ، وأعراض عصبية ونفسية أخرى. السبب الرئيسي لتلف الجهاز العصبي المركزي هو نقص التروية الدماغي بسبب تجلط الشرايين الدماغية ، ومع ذلك ، يتم تمييز عدد من المظاهر العصبية والنفسية العصبية بسبب آليات أخرى. تترافق النوبات الإقفارية العابرة (TIA) مع فقدان الرؤية ، وتنمل ، وضعف حركي ، ودوخة ، وفقدان ذاكرة عام عابر ، وغالبًا ما تسبق السكتة الدماغية أسابيع أو حتى أشهر. يؤدي تكرار النوبة الإقفارية العابرة إلى الإصابة بالخرف متعدد الاحتشاءات ، والذي يتجلى في الضعف الإدراكي ، وانخفاض القدرة على التركيز والذاكرة ، وأعراض أخرى غير خاصة بـ APS. لذلك ، غالبًا ما يكون من الصعب التفريق بين خرف الشيخوخة وتلف الدماغ الأيضي (أو السام) ومرض الزهايمر. في بعض الأحيان ، يرتبط نقص التروية الدماغي بالانصمام الخثاري ، والذي يكون مصدره صمامات وتجويفات القلب أو الشريان السباتي الداخلي. بشكل عام ، يكون معدل حدوث السكتة الدماغية أعلى في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الصمامية (خاصة الجانب الأيسر).

يُنظر إلى الصداع تقليديًا على أنه أحد أكثر المظاهر السريرية شيوعًا لـ APS. تختلف طبيعة الصداع من الصداع النصفي المتقطع الكلاسيكي إلى الألم المستمر الذي لا يطاق. هناك عدد من الأعراض الأخرى (متلازمة Guillain-Barré ، ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب ، التهاب النخاع المستعرض ، فرط التوتر الشلل الرعاش) ، والتي يرتبط تطورها أيضًا بتخليق APL. غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بـ APS من أمراض انسداد الوريد. شكل واحد من هذه الأمراض هو فقدان عابر للرؤية (amaurosis fugax). أحد المظاهر الأخرى ، وهو اعتلال العصب البصري ، هو أحد أكثر أسباب العمى شيوعًا في APS.

يتم تمثيل الضرر القلبي من خلال مجموعة واسعة من المظاهر ، بما في ذلك احتشاء عضلة القلب ، وأمراض القلب الصمامية ، واعتلال عضلة القلب الإقفاري المزمن ، والتخثر داخل القلب ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني والرئوي. في كل من البالغين والأطفال ، يعد تجلط الشريان التاجي أحد المواقع الرئيسية لانسداد الشرايين في فرط إنتاج APL. يحدث احتشاء عضلة القلب في حوالي 5٪ من المرضى المصابين بمرض APL ، وعادة ما يحدث عند الرجال الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. العلامة القلبية الأكثر شيوعًا لـ APS هي أمراض القلب الصمامية. وهي تختلف من الاضطرابات القليلة التي يتم اكتشافها فقط عن طريق تخطيط صدى القلب (قلس صغير ، سماكة وريقات الصمام) إلى أمراض القلب (تضيق الصمام التاجي أو القصور ، وغالبًا ما يكون الصمام الأبهري وثلاثي الشرف). على الرغم من الانتشار الواسع ، فإن الأمراض المهمة سريريًا التي تؤدي إلى قصور القلب وتتطلب علاجًا جراحيًا نادرة (في 5٪ من المرضى). ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يمكن أن يتطور مرض صمامي شديد للغاية مع النباتات بسبب الرواسب الخثارية بسرعة ، ولا يمكن تمييزه عن التهاب الشغاف المعدي. إن تحديد النباتات على الصمامات ، خاصةً إذا تم دمجها مع نزيف في السرير تحت اللسان و "أصابع الطبلة" ، يخلق مشاكل تشخيصية معقدة والحاجة إلى تشخيص تفريقي مع التهاب الشغاف المعدي. في إطار APS ، تم وصف تطور الجلطة القلبية التي تحاكي الورم المخاطي.

علم أمراض الكلى متنوع للغاية. يعاني معظم المرضى من بيلة بروتينية معتدلة بدون أعراض (أقل من 2 جرام في اليوم) ، دون خلل في وظائف الكلى ، ولكن قد يتطور الفشل الكلوي الحاد مع بيلة بروتينية شديدة (حتى المتلازمة الكلوية) ، وترسبات بولية نشطة وارتفاع ضغط الدم الشرياني. يرتبط تلف الكلى بشكل رئيسي بالتخثر داخل الكبيبات ويعرف بأنه "اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري الكلوي".

يعاني مرضى APS من آفة جلدية ساطعة ومحددة ، في المقام الأول شبكية حية (تحدث في أكثر من 20 ٪ من المرضى) ، قرحة ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، غرغرينا في أصابع اليدين والقدمين ، نزيف متعدد في فراش الظفر ، ومظاهر أخرى بسبب الأوعية الدموية تجلط الدم.

في APS ، يحدث تلف الكبد (متلازمة بود كياري ، تضخم التجدد العقدي ، ارتفاع ضغط الدم البابي) ، الجهاز الهضمي (نزيف الجهاز الهضمي ، احتشاء الطحال ، تجلط الأوعية المساريقية) ، الجهاز العضلي الهيكلي (تنخر العظم العقيم).

من بين المظاهر المميزة لـ APS علم أمراض التوليد ، حيث يمكن أن يصل تواترها إلى 80 ٪. يمكن أن يحدث فقد الجنين في أي مرحلة من مراحل الحمل ، ولكنه أكثر شيوعًا إلى حد ما في الثلث الثاني والثالث من الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط تخليق aPL بمظاهر أخرى ، بما في ذلك تسمم الحمل المتأخر وتسمم الحمل وتسمم الحمل وتأخر النمو داخل الرحم والولادة المبكرة. تم وصف تطور المضاعفات الخثارية عند الأطفال حديثي الولادة من الأمهات المصابات بـ APS ، مما يشير إلى إمكانية نقل الأجسام المضادة عبر المشيمة.

قلة الصفيحات نموذجي لـ APS. عادة ما يتراوح عدد الصفائح الدموية من 70 إلى 100 × 109 / لتر ولا يتطلب معالجة خاصة. يعد تطور المضاعفات النزفية أمرًا نادرًا وعادة ما يرتبط بخلل مصاحب في عوامل تخثر الدم المحددة أو أمراض الكلى أو جرعة زائدة من مضادات التخثر. غالبًا ما يُلاحظ فقر الدم الانحلالي الإيجابي كومبس (10 ٪) ، ومتلازمة إيفانز (مزيج من قلة الصفيحات وفقر الدم الانحلالي) أقل شيوعًا.

معايير التشخيص

تسبب تعدد الكائنات الحية للأعراض والحاجة إلى اختبارات معملية تأكيدية خاصة في بعض الحالات صعوبات في إجراء تشخيص لـ APS. في هذا الصدد ، تم اقتراح معايير التصنيف الأولية في عام 1999 ، والتي بموجبها يعتبر تشخيص APS موثوقًا عند الجمع بين علامة سريرية واحدة على الأقل وعلامة معملية واحدة.

المعايير السريرية:

• تجلط الدم الوعائي: نوبة واحدة أو أكثر من الخثار (تجلط الشرايين ، الوريدية ، تجلط الأوعية الدموية الدقيقة). يجب تأكيد التجلط بالطرق الآلية أو شكليًا (مورفولوجيا - بدون التهاب كبير في جدار الأوعية الدموية).
• يمكن أن يكون لعلم أمراض الحمل أحد الخيارات الثلاثة:

  حالة واحدة أو أكثر من حالات الوفاة داخل الرحم لجنين طبيعي شكليًا بعد 10 أسابيع من الحمل ؛

  نوبة واحدة أو أكثر من الولادة المبكرة لجنين طبيعي شكليًا قبل 34 أسبوعًا من الحمل بسبب تسمم الحمل الشديد ، أو تسمم الحمل ، أو قصور المشيمة الشديد ؛

  ثلاث حالات متتالية أو أكثر من حالات الإجهاض التلقائي قبل 10 أسابيع من الحمل (مع استبعاد العيوب التشريحية للرحم والاضطرابات الهرمونية واضطرابات الكروموسومات الأمومية والأبوية).

معايير المختبر:

• aCL إيجابي لفئة IgG أو IgM في مصل الدم في التتر المتوسط ​​والعالي ، يتم تحديده مرتين على الأقل ، بفاصل 6 أسابيع على الأقل ، باستخدام مقايسة مناعية إنزيمية معيارية ؛
• مضاد تخثر الذئبة الإيجابي المكتشف في البلازما على الأقل على فترات 6 أسابيع على الأقل بطريقة معيارية.

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لـ APS مع مجموعة واسعة من الأمراض التي تحدث مع اضطرابات الأوعية الدموية. يجب أن نتذكر أنه يوجد في APS عدد كبير جدًا من المظاهر السريرية التي يمكن أن تحاكي الأمراض المختلفة: التهاب الشغاف المعدي ، وأورام القلب ، والتصلب المتعدد ، والتهاب الكبد ، والتهاب الكلية ، وما إلى ذلك في بعض الحالات يتم دمج APS مع التهاب الأوعية الدموية الجهازية. يُعتقد أنه يجب الاشتباه في وجود متلازمة APS في تطور اضطرابات التخثر (خاصةً متعددة ، متكررة ، مع توطين غير عادي) ، قلة الصفيحات ، أمراض التوليد لدى الأفراد الصغار ومتوسطي العمر في غياب عوامل الخطر لهذه الحالات المرضية. يجب استبعاده في حالة تجلط الدم الوليدي غير المبرر ، وفي حالات نخر الجلد أثناء العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة ، وفي المرضى الذين يعانون من فترة طويلة من الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط عند الفحص.

تم وصف APS لأول مرة على أنه نوع من الذئبة الحمامية الجهازية (SLE). ومع ذلك ، سرعان ما تم العثور على أن APS يمكن أن تتطور أيضًا في أمراض المناعة الذاتية الأخرى الروماتيزمية وغير الروماتيزمية (APS الثانوية). علاوة على ذلك ، اتضح أن الارتباط بين فرط إنتاج الـ APL واضطرابات التخثر أكثر شمولية ويمكن ملاحظته في غياب العلامات السريرية والمصلية لأمراض أخرى. كان هذا هو الأساس لإدخال مصطلح "APS الأولي" (PAPS). يُعتقد أن ما يقرب من نصف مرضى APS يعانون من الشكل الأساسي للمرض. ومع ذلك ، فإن ما إذا كان PAPS هو شكل تصنيف مستقل ليس واضحًا تمامًا. يلفت الانتباه إلى ارتفاع معدل الإصابة بـ PAPS بين الرجال (نسبة الرجال إلى النساء 2: 1) ، مما يميز PAPS عن أمراض الروماتيزم المناعية الذاتية الأخرى. تحدث المظاهر السريرية المنفصلة أو مجموعاتها في المرضى الذين يعانون من PAPS ذات التردد غير المتكافئ ، والذي ربما يرجع إلى عدم تجانس المتلازمة نفسها. في الوقت الحالي ، يتم تمييز ثلاث مجموعات من المرضى المصابين بـ PAPS بشكل مشروط:

• المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة مجهول السبب في الساق ، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بسبب الانصمام الخثاري ، في المقام الأول في نظام الشريان الرئوي ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي ؛
• المرضى الصغار (حتى سن 45 عامًا) الذين يعانون من سكتات دماغية مجهولة السبب ، ونوبات إقفارية عابرة ، وانسداد في كثير من الأحيان للشرايين الأخرى ، بما في ذلك الشرايين التاجية ؛ المثال الأكثر وضوحا على هذا البديل من PAPS هو متلازمة سنيدون.
• النساء المصابات بأمراض التوليد (الإجهاض التلقائي المتكرر) ؛

لا يمكن التنبؤ بمسار الـ APS وشدة وانتشار المضاعفات الخثارية فيه وفي معظم الحالات لا ترتبط بالتغيرات في مستوى الـ APS ونشاط المرض (في الـ APS الثانوي). قد يصاب بعض مرضى APS باعتلال تخثر حاد ومتكرر ، وغالبًا ما يرتبط بالاعتلال الوعائي الذي يؤثر على العديد من الأعضاء والأنظمة الحيوية. كان هذا هو الأساس لتخصيص ما يسمى "APS الكارثية" (CAPS). لتعريف هذه الحالة ، تم اقتراح أسماء "اعتلال الأوعية الدموية الحاد المنتشر في التخثر" أو "اعتلال الأوعية الدموية المدمر غير الالتهابي" ، مما يؤكد أيضًا على الطبيعة الحادة والخاطفة لهذا النوع من متلازمة الضائقة التنفسية. العامل المثير الرئيسي لـ CAPS هو العدوى. أقل شيوعًا ، يرتبط تطوره بإلغاء مضادات التخثر أو تناول بعض الأدوية. يحدث CAPS في حوالي 1٪ من مرضى APS ، ولكن على الرغم من العلاج المستمر في 50٪ من الحالات ينتهي بالموت.

علاج APS

الوقاية والعلاج من APS مشكلة معقدة. ويرجع ذلك إلى عدم تجانس الآليات المسببة للأمراض ، وتعدد أشكال المظاهر السريرية ، فضلاً عن عدم وجود معلمات سريرية ومخبرية موثوقة للتنبؤ بتكرار الاضطرابات التخثرية. لا توجد معايير دولية مقبولة للعلاج ، وتستند التوصيات المقترحة أساسًا إلى نتائج تجارب الأدوية المفتوحة أو التحليل بأثر رجعي لنتائج المرض.

عادة ما يكون العلاج باستخدام القشرانيات السكرية والأدوية السامة للخلايا لـ APS غير فعال ، إلا في الحالات التي يتم فيها تحديد ملاءمة وصفها من خلال نشاط المرض الأساسي (على سبيل المثال ، SLE).

تعتمد إدارة مرضى APS (كما هو الحال مع التخثرات الأخرى) على تعيين مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين ، أسينوكومارول) والعوامل المضادة للصفيحات (الجرعات المنخفضة أساسًا من حمض أسيتيل الساليسيليك - ASA). هذا يرجع في المقام الأول إلى حقيقة أن APS يتميز بارتفاع مخاطر تجلط الدم المتكرر ، وهو ما يتجاوز بشكل كبير خطر الخثار الوريدي مجهول السبب. يُعتقد أن غالبية مرضى APS الذين يعانون من تجلط الدم يحتاجون إلى مضادات الصفيحات الوقائية و / أو العلاج المضاد للتخثر لفترة طويلة ، وأحيانًا مدى الحياة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب تقليل خطر الإصابة بالتخثر الأولي والمتكرر في APS من خلال التأثير على عوامل الخطر القابلة للتصحيح مثل فرط شحميات الدم (الستاتين: سيمفاستين - سيمفاستول ، سيملو ؛ لوفاستاتين - روفاكور ، كارديوستاتين ؛ برافاستاتين - ليبوستات ؛ أتورفاستاتين - أفاس ، ليبريمار ؛ فيبرات: بيزافيبرات - كوليستينورم ؛ فينوفايبرات - نوفيبال ، غروفيبرات ؛ سيبروفبرات - ليبانور) ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - كابوتين ، سينوبريل ، ديروتون ، موكس ؛ حاصرات ب - أتينولول ، كونكور ، إجيلوك ، بيتالوك ZOK ، نوراجونستريند. ، نورموديبين ، لاسيديبين) ، فرط الهوموسيستين في الدم ، نمط الحياة المستقرة ، التدخين ، تناول موانع الحمل الفموية ، إلخ.

في المرضى الذين لديهم مستوى عالٍ من الـ APS في مصل الدم ، ولكن بدون علامات سريرية لـ APS (بما في ذلك النساء الحوامل دون تاريخ من أمراض الولادة) ، يجب أن تكون الجرعات الصغيرة من ASA (50-100 مجم / يوم) محدودة. الأدوية الأكثر تفضيلاً هي الأسبرين كارديو ، وثرومبو ACC ، والتي لها عدد من المزايا (جرعة مناسبة ووجود قشرة مقاومة لعمل العصارة المعدية). يسمح هذا النموذج ليس فقط بتوفير تأثير موثوق مضاد للصفيحات ، ولكن أيضًا لتقليل التأثير الضار على المعدة.

المرضى الذين يعانون من علامات سريرية لـ APS (بشكل أساسي أولئك الذين يعانون من تجلط الدم) يحتاجون إلى علاج مضاد للتخثر أكثر قوة. العلاج بمضادات فيتامين ك (وارفارين ، فينيلين ، أسينوكومارول) هو بلا شك طريقة أكثر فعالية ، لكنها أقل أمانًا (مقارنة بـ ASA) للوقاية من تجلط الدم الوريدي والشرياني. يتطلب استخدام مضادات فيتامين ك مراقبة سريرية ومخبرية دقيقة. أولاً ، يرتبط هذا بزيادة خطر حدوث نزيف ، وخطر الإصابة بهذه المضاعفات بسبب شدتها يفوق فائدة منع تجلط الدم. ثانيًا ، في بعض المرضى ، لوحظ تكرار تجلط الدم بعد التوقف عن العلاج المضاد للتخثر (خاصة خلال الأشهر الستة الأولى بعد التوقف). ثالثًا ، قد يعاني مرضى APS من تقلبات تلقائية واضحة في النسبة الدولية الموحدة (INR) ، مما يجعل من الصعب استخدام هذا المؤشر لمراقبة علاج الوارفارين. ومع ذلك ، لا ينبغي أن يكون كل ما سبق عقبة أمام العلاج النشط بمضادات التخثر لدى المرضى الذين يعتبر العلاج ضروريًا لهم ( ).

يتكون نظام العلاج باستخدام الوارفارين من وصف جرعة تحميل (5-10 مجم من الدواء يوميًا) لأول يومين ، ثم اختيار الجرعة المثلى للحفاظ على معدل INR المستهدف. يُنصح بتناول الجرعة كاملة في الصباح قبل تحديد INR. عند كبار السن ، لتحقيق نفس المستوى من مضادات التخثر ، يجب استخدام جرعات أقل من الوارفارين مقارنة بالأصغر سنا. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الوارفارين يتفاعل مع عدد من الأدوية التي ، عند دمجها ، تقلل (الباربيتورات والأستروجين ومضادات الحموضة والأدوية المضادة للفطريات والسل) وتعزز تأثيرها المضاد للتخثر (العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات والمضادات الحيوية ، بروبرانولول ، رانيتيدين ، إلخ).). يجب وضع توصيات غذائية معينة ، حيث تساهم الأطعمة الغنية بفيتامين K (الكبد ، الشاي الأخضر ، الخضار الورقية مثل البروكلي ، السبانخ ، براعم بروكسل ، الملفوف ، اللفت ، الخس) في تطوير مقاومة الوارفارين. أثناء العلاج بالوارفارين ، يتم استبعاد الكحول.

مع عدم كفاية فعالية العلاج الأحادي مع الوارفارين ، يكون العلاج المركب مع مضادات التخثر غير المباشرة والجرعات المنخفضة من ASA (و / أو ديبيريدامول) ممكنًا. هذا العلاج له ما يبرره عند الشباب الذين ليس لديهم عوامل خطر للنزيف.

في حالة فرط منع تخثر الدم (INR> 4) في حالة عدم وجود نزيف ، يوصى بإيقاف الوارفارين مؤقتًا حتى يعود INR إلى المستوى المستهدف. في حالة نقص التخثر ، المصحوب بالنزيف ، لا يكفي وصف فيتامين K فقط (بسبب تأخر بدء العمل - 12-24 ساعة بعد تناوله) ؛ يوصى باستخدام البلازما الطازجة المجمدة أو (يفضل) معقد البروثرومبين المركب.

يمكن أن توفر عقاقير Aminoquinoline (hydroxychloroquine - Plaquenil ، chloroquine - Delagil) وقاية فعالة جدًا من تجلط الدم (على الأقل في APS الثانوي على خلفية SLE). جنبا إلى جنب مع العمل المضاد للالتهابات ، يحتوي هيدروكسي كلوروكين على بعض مضادات التخثر (يمنع تراكم الصفائح الدموية والالتصاق ، ويقلل من حجم الجلطة الدموية) وتأثيرات خفض الدهون.

تحتل مضادات التخثر المباشرة - الهيبارين وخاصة مستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي (فريكسيبارين ، كليكسان) المكانة المركزية في علاج المضاعفات التخثرية الحادة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. لا تختلف تكتيكات تطبيقها عن تلك المقبولة عمومًا.

يستخدم CAPS ترسانة كاملة من طرق العلاج المكثف والمضاد للالتهابات المستخدمة في الحالات الحرجة في المرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزم. تعتمد فعالية العلاج إلى حد ما على القدرة على القضاء على العوامل التي تثير تطوره (العدوى ، نشاط المرض الأساسي). لا يهدف تعيين الجرعات العالية من الجلوكوكورتيكويد في CAPS إلى علاج اضطرابات الجلطات ، ولكن يتم تحديده من خلال الحاجة إلى علاج متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (النخر الشائع ، ومتلازمة الضائقة البالغة ، وقصور الغدة الكظرية ، وما إلى ذلك). عادة ما يتم إجراء علاج النبض وفقًا للمخطط القياسي (1000 مجم من ميثيل بريدنيزولون في الوريد يوميًا لمدة 3-5 أيام) متبوعًا بتعيين القشرانيات السكرية (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) عن طريق الفم (1-2 مجم / كجم / يوم). يتم إعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد بجرعة 0.4 جم / كجم لمدة 4-5 أيام (وهو فعال بشكل خاص لقلة الصفيحات).

CAPS هو المؤشر الوحيد المطلق لجلسات فصادة البلازما ، والتي يجب دمجها مع أقصى علاج مكثف مضاد للتخثر ، واستخدام البلازما الطازجة المجمدة وعلاج النبض مع الجلوكوكورتيكويدات ومضادات التجلط الخلوي. سيكلوفوسفاميد (سيتوكسان ، إندوكسان) (0.5-1 جم / يوم) يشار إليه لتطوير CAPS على خلفية تفاقم مرض الذئبة الحمراء وللوقاية من "متلازمة الارتداد" بعد جلسات فصادة البلازما. إن استخدام البروستاسكلين (5 نانوغرام / كجم / دقيقة لمدة 7 أيام) له ما يبرره ، ومع ذلك ، نظرًا لاحتمال الإصابة بتجلط الدم "الارتدادي" ، يجب إجراء العلاج بحذر.

لا يُشار حاليًا إلى تعيين القشرانيات السكرية للنساء المصابات بأمراض التوليد ، بسبب نقص البيانات حول فوائد هذا النوع من العلاج وبسبب ارتفاع معدل حدوث الآثار الجانبية لدى الأم (متلازمة كوشينغ ، مرض السكري ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني) و الجنين. استخدام الجلوكوكورتيكويد له ما يبرره فقط في APS الثانوي على خلفية SLE ، لأنه يهدف إلى علاج المرض الأساسي. عادة ما يتم بطلان استخدام مضادات التخثر غير المباشرة أثناء الحمل بسبب آثارها المسخية.

معيار الوقاية من فقدان الجنين المتكرر هو جرعة منخفضة من ASA ، والتي يوصى بها قبل وأثناء الحمل وبعد الولادة (على الأقل لمدة 6 أشهر). أثناء الحمل ، من المستحسن الجمع بين جرعات صغيرة من ASA مع مستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي. عند الولادة بعملية قيصرية ، يتم إلغاء إدخال الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قبل 2-3 أيام واستئنافه في فترة ما بعد الولادة ، يليه الانتقال إلى تناول مضادات التخثر غير المباشرة. يمكن أن يؤدي علاج الهيبارين طويل الأمد عند النساء الحوامل إلى الإصابة بهشاشة العظام ، لذلك يجب التوصية بكربونات الكالسيوم (1500 مجم) مع فيتامين د لتقليل فقدان العظام. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العلاج باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي نادرًا يسبب هشاشة العظام. أحد القيود على استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هو خطر الإصابة بالورم الدموي فوق الجافية ، لذلك ، إذا كان هناك احتمال للولادة المبكرة ، يتم إيقاف العلاج باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في موعد لا يتجاوز 36 أسبوعًا من الحمل. استخدام الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد (0.4 جم / كجم لمدة 5 أيام كل شهر) ليس له ميزة على العلاج القياسي باستخدام ASA والهيبارين ، ويشار فقط عندما يكون العلاج القياسي غير فعال.

قلة الصفيحات المعتدلة في المرضى الذين يعانون من APS لا تتطلب علاجًا خاصًا. في APS الثانوي ، يتم التحكم في قلة الصفيحات بشكل جيد باستخدام الجلوكوكورتيكويد ، وأدوية الأمينوكينولين ، وفي بعض الحالات ، الجرعات المنخفضة من ASA. تتضمن تكتيكات علاج قلة الصفيحات المقاومة ، التي تخلق تهديدًا بالنزيف ، استخدام جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات والغلوبولين المناعي الوريدي. إذا كانت الجرعات العالية من الجلوكوكورتيكويد غير فعالة ، فإن استئصال الطحال هو العلاج المفضل.

في السنوات الأخيرة ، تم تطوير عوامل جديدة مضادة للتخثر بشكل مكثف ، والتي تشمل الهيبارينويد (الهيبارويد ليتشيفا ، إيميران ، سولوديكسيد - ويسيل) ، مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية (تيكلوبيدين ، تاجرين ، تيكلوبيدين-راتيوفارم ، كلوبيدوجريل ، بلافيكس) وأدوية أخرى. تشير البيانات السريرية الأولية إلى الوعد المؤكد لهذه الأدوية.

يجب أن يكون جميع المرضى الذين يعانون من APS تحت مراقبة المستوصف على المدى الطويل ، وتتمثل مهمتهم الأساسية في تقييم مخاطر تكرار الجلطة والوقاية منها. من الضروري التحكم في نشاط المرض الأساسي (في APS الثانوي) ، والكشف في الوقت المناسب عن الأمراض المصاحبة وعلاجها ، بما في ذلك المضاعفات المعدية ، وكذلك التأثير على عوامل الخطر القابلة للتصحيح للتخثر. وجد أن تجلط الدم الشرياني ، ونسبة عالية من المضاعفات الخثارية ونقص الصفيحات ، ووجود الذئبة المضادة للتخثر بين الواسمات المختبرية وُجد أنها عوامل تنبؤية غير مواتية فيما يتعلق بالفتك في APS. لا يمكن التنبؤ بمسار الـ APS وشدة وانتشار المضاعفات الخثارية. لسوء الحظ ، لا توجد أنظمة علاج شاملة. الحقائق المذكورة أعلاه ، وكذلك الكائنات الحية المتعددة للأعراض ، تتطلب اتحاد الأطباء من مختلف التخصصات لحل المشاكل المرتبطة بإدارة هذه الفئة من المرضى.

N.G Klyukvina, مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك
مجلس العمل المتحد لهم. I. M. Sechenov ، موسكو

تشتمل تركيبة جميع خلايا الجسم على استرات الأحماض الدهنية العالية والكحول متعدد الهيدروكسيل. تسمى هذه المركبات الكيميائية الدهون الفوسفاتية ، وهي مسؤولة عن الحفاظ على البنية الصحيحة للأنسجة ، وتشارك في عمليات التمثيل الغذائي وتفكك الكوليسترول. تعتمد الحالة الصحية العامة على تركيز هذه المواد.

متلازمة APS - ما هي؟

منذ حوالي 35 عامًا ، اكتشف أخصائي الروماتيزم جراهام هيوز علم الأمراض الذي يبدأ فيه الجهاز المناعي في إنتاج أجسام مضادة محددة ضد الدهون الفوسفورية. ترتبط بالصفائح الدموية وجدران الأوعية الدموية ، وتتفاعل مع البروتينات ، وتدخل في تفاعلات التمثيل الغذائي وتجلط الدم. تعد متلازمة الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد الثانوية والأولية أحد أمراض المناعة الذاتية مجهولة المنشأ. الشابات في سن الإنجاب أكثر عرضة لهذه المشكلة.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - الأسباب

لم يتمكن أخصائيو الروماتيزم بعد من تحديد سبب حدوث المرض المعني. هناك معلومات تفيد بأن متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية يتم تشخيصها في كثير من الأحيان لدى الأقارب المصابين باضطراب مشابه. بالإضافة إلى الوراثة ، يقترح الخبراء عدة عوامل أخرى تثير علم الأمراض. في مثل هذه الحالات ، يتطور APS الثانوي - أسباب إنتاج الأجسام المضادة هي تطور الأمراض الأخرى التي تؤثر على عمل الجهاز المناعي. تعتمد استراتيجية العلاج على آليات ظهور المرض.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الأولية

يتطور هذا النوع من الأمراض بشكل مستقل ، وليس على خلفية بعض الاضطرابات في الجسم. يصعب علاج متلازمة الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد بسبب عدم وجود عوامل استفزازية. غالبًا ما يكون الشكل الأساسي للمرض عديم الأعراض تقريبًا ويتم تشخيصه بالفعل في مراحل لاحقة من التقدم أو عند حدوث مضاعفات.

يتطور هذا البديل من تفاعل المناعة الذاتية بسبب وجود أمراض جهازية أخرى أو بعض الأحداث السريرية. يمكن أن يكون الدافع لبدء الإنتاج المرضي للأجسام المضادة هو الحمل. تحدث متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية عند النساء الحوامل في 5٪ من الحالات. إذا تم تشخيص المرض المعني في وقت سابق ، فسوف يؤدي الحمل إلى تفاقم مساره بشكل كبير.

الأمراض التي يُفترض أنها تثير متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية:

• الالتهابات الفيروسية والبكتيرية.
• الأورام السرطانية.
• التهاب حوائط الشريان العقدي.
• الذئبة الحمامية الجهازية.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - الأعراض عند النساء

الصورة السريرية لعلم الأمراض متنوعة للغاية وغير محددة ، مما يجعل التشخيص التفريقي صعبًا. يحدث الاضطراب أحيانًا بدون أي علامات ، ولكن غالبًا ما تظهر متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية في شكل تجلط متكرر في الأوعية الدموية السطحية والعميقة (الشرايين أو الأوردة):

• الأطراف السفلية؛
• كبد؛
• شبكية العين؛
• مخ؛
• قلوب؛
• رئتين؛
• الكلى.

الأعراض الشائعة عند النساء:

• واضح نمط الأوعية الدموية على الجلد (شبكي حي) ؛
• احتشاء عضلة القلب؛
• صداع نصفي؛
• الاختناق.
• ألم في الصدر؛
• مرض الدوالي
• التهاب الوريد الخثاري.
• السكتة الدماغية؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• فشل كلوي حاد؛
• استسقاء.
• سعال جاف قوي
• نخر العظام والأنسجة الرخوة.
• ارتفاع ضغط الدم البابي
• نزيف الجهاز الهضمي؛
• تلف شديد في الكبد.
• احتشاء الطحال
• موت الجنين داخل الرحم.
• إجهاض تلقائي.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - التشخيص

من الصعب تأكيد وجود المرض الموصوف ، لأنه يتنكر في شكل أمراض أخرى وله علامات غير محددة. لتشخيص المرض ، يستخدم الأطباء مجموعتين من معايير التصنيف. يتضمن فحص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية أولاً أخذ سوابق المريض. النوع الأول من مؤشرات التقييم يشمل الظواهر السريرية:

1. تخثر الأوعية الدموية.يجب أن يحتوي التاريخ الطبي على حالة واحدة أو أكثر من حالات تلف الأوردة أو الشرايين ، والتي تم إنشاؤها بطريقة فعالة ومخبرية.
2. علم أمراض التوليد.يؤخذ المعيار في الاعتبار إذا حدثت وفاة الجنين داخل الرحم بعد الأسبوع العاشر من الحمل أو لوحظ قبل الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل في غياب عيوب صبغية وهرمونية وتشريحية من جانب الوالدين.

بعد جمع سوابق المريض ، يصف الطبيب دراسات إضافية. يتم تأكيد متلازمة Antiphospholipid عند وجود مزيج من أحد الأعراض السريرية والمعيار المخبري (الحد الأدنى). في موازاة ذلك ، يتم تنفيذ عدد من مقاييس التشخيص التفريقي. للقيام بذلك ، يوصي المختص بإجراء فحوصات تستبعد الأمراض المماثلة بالطبع.

متلازمة Antiphospholipid - تحليل

تساعد دراسة السوائل البيولوجية في تحديد العلامات المختبرية للانتهاك المقدم. يصف الطبيب فحص الدم لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية لتحديد وجود الأجسام المضادة للكارديوليبينات والذئبة المضادة للتخثر في البلازما والمصل. بالإضافة إلى ذلك ، يمكنك العثور على:

• كريو جلوبولين.
• الأجسام المضادة لكريات الدم الحمراء.
• الخلايا اللمفاوية التائية والبائية بتركيز عالٍ ؛
• عامل مضاد للنواة والروماتويد.

• HLA-DR7 ؛
• HLA-B8 ؛
• HLA-DR2 ؛
• DR3-HLA.

كيف تعالج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية؟

يعتمد علاج اضطراب المناعة الذاتية هذا على شكله (الابتدائي والثانوي) وشدة العلامات السريرية. تنشأ الصعوبات إذا تم اكتشاف متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية لدى المرأة الحامل - يجب أن يوقف العلاج بشكل فعال أعراض المرض ، ويمنع تجلط الدم ، وفي نفس الوقت لا يشكل خطراً على الجنين. لتحقيق تحسينات دائمة ، يستخدم أطباء الروماتيزم نهجًا علاجيًا مشتركًا.

هل يمكن علاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية؟

من المستحيل التخلص تمامًا من المشكلة الموصوفة حتى يتم تحديد أسباب حدوثها. مع متلازمة أضداد الفوسفوليبيد ، من الضروري تطبيق علاج معقد يهدف إلى تقليل كمية الأجسام المضادة المقابلة في الدم ومنع حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري. في الحالات الشديدة ، يلزم العلاج المضاد للالتهابات.

الطريقة الرئيسية للتخلص من علامات هذا المرض هي استخدام العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر للعمل غير المباشر:

• حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين ونظائره) ؛
• أسينوكومارول.
• فينيلين.
• ديبيريدامول.

كيفية علاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - الإرشادات السريرية:

1. التوقف عن التدخين وشرب الكحوليات والمخدرات وموانع الحمل الفموية.
2. اضبط النظام الغذائي لصالح الأطعمة الغنية بفيتامين ك - الشاي الأخضر والكبد والخضروات الورقية الخضراء.
3. استرح تمامًا ، واحترم نظام اليوم.

إذا كان العلاج القياسي غير فعال ، يتم إجراء تعيين أدوية إضافية:

• أمينوكينولين - بلاكوينيل ، ديلاجيل ؛
• مضادات التخثر المباشرة - ، Fraxiparine ؛
• السكرية - ، ميثيل بريدنيزولون.
• مثبطات مستقبلات الصفائح الدموية - تاجرين ، كلوبيدوجريل.
• الهيبارينويد - Emeran ، Sulodexide ؛
• - إندوكسان ، سيتوكسان ؛
• الغلوبولين المناعي (الحقن في الوريد).

الطب التقليدي لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد

لا توجد طرق علاج بديلة فعالة ، والخيار الوحيد هو استبدال حمض أسيتيل الساليسيليك بالمواد الخام الطبيعية. لا يمكن إيقاف متلازمة Antiphospholipid بمساعدة الوصفات الشعبية ، لأن مضادات التخثر الطبيعية خفيفة للغاية. قبل استخدام أي وسيلة بديلة ، من المهم استشارة طبيب الروماتيزم. سيساعد الاختصاصي فقط في التخفيف من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - يجب اتباع توصيات الطبيب بدقة.

شاي بخصائص الأسبرين

مكونات:

• لحاء الصفصاف الأبيض الجاف - 1-2 ملاعق صغيرة ؛
• ماء مغلي - 180-220 مل.

التحضير والاستخدام:

1. اشطف المواد الخام جيدًا واطحنها.
2. يتم تحضير لحاء الصفصاف بالماء المغلي ، ويترك لمدة 20-25 دقيقة.
3. اشرب المحلول بالشاي 3-4 مرات في اليوم ، يمكنك تحليته حسب الرغبة.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - الإنذار

يجب مراقبة جميع مرضى الروماتيزم الذين تم تشخيصهم لفترة طويلة وإجراء فحوصات وقائية بانتظام. تعتمد المدة التي يمكنك أن تعيش فيها مع متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية على شكلها وشدتها ووجود الاضطرابات المناعية المصاحبة لها. إذا تم الكشف عن APS الأولي مع أعراض معتدلة ، فإن العلاج في الوقت المناسب والعلاج الوقائي يساعدان في تجنب المضاعفات ، فإن التشخيص في مثل هذه الحالات يكون مواتياً قدر الإمكان.

العوامل المشددة هي مزيج من المرض المعني مع الذئبة الحمامية ونقص الصفيحات وارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر وأمراض أخرى. في هذه الحالات ، غالبًا ما تتطور متلازمة معقدة لمضادات الفوسفوليبيد (كارثية) ، والتي تتميز بزيادة العلامات السريرية والتخثر المتكرر. بعض العواقب يمكن أن تكون قاتلة.

متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والحمل

يعد المرض الموصوف سببًا شائعًا للإجهاض ، لذلك يجب على جميع الأمهات الحوامل الخضوع لفحص وقائي والتبرع بالدم من أجل مخطط تجلط الدم. تعتبر متلازمة Antiphospholipid في التوليد عاملاً خطيرًا يؤدي إلى موت الجنين وإجهاضه ، لكن وجوده ليس حكماً. يمكن للمرأة التي لديها مثل هذا التشخيص أن تحمل وتلد طفلًا سليمًا إذا اتبعت أثناء الحمل جميع توصيات الطبيب وأخذت عوامل مضادة للصفيحات.

يتم استخدام مخطط مماثل عندما يتم التخطيط للتلقيح الاصطناعي. متلازمة Antiphospholipid و IVF متوافقان تمامًا ، ما عليك سوى أن تأخذ أولاً دورة من الأدوية المضادة للتخثر. سيستمر استخدام مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات طوال فترة الحمل. فعالية هذا العلاج قريبة من 100٪.

منظمة عامة لعموم روسيا

رابطة أطباء الروماتيزم في روسيا

Reshetnyak T.M.

متلازمة Antiphospholipid (APS) هي مجموعة من الأعراض التي تشمل تجلط الدم المتكرر (الشرياني و / أو الوريدي) ، وعلم الأمراض التوليدي (غالبًا متلازمة فقدان الجنين) وترتبط بتركيب الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد (aPL): الأجسام المضادة لمضادات الكارديوليبين (aCL) و / أو مضادات تخثر الذئبة (LA) ، و / أو الأجسام المضادة لـ 2-glycoprotein I (anti-2-GP I). APS هو نموذج لتجلط المناعة الذاتية وينتمي إلى thrombophilias المكتسبة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض 10 - D68.8 (في القسم اضطرابات تخثر الدم الأخرى ؛ عيوب التخثر المرتبطة بوجود "مضادات تخثر الذئبة"

O00.0 عفوية في الحمل غير الطبيعي)

معايير التشخيص

الجدول 1.د معايير التشخيص لـ APS

المعايير السريرية: تجلط الأوعية الدموية نوبة سريرية واحدة أو أكثر من الخثار الشرياني أو الوريدي أو الوعاء الدموي الصغير في أي نسيج أو عضو. يجب تأكيد التجلط عن طريق التصوير أو الدوبلر أو شكليًا ، باستثناء الخثار الوريدي السطحي. يجب تقديم التأكيد المورفولوجي دون وجود التهاب كبير في جدار الأوعية الدموية. علم أمراض الحمل أ) حالة واحدة أو أكثر من حالات الوفاة داخل الرحم لجنين طبيعي شكليًا بعد 10 أسابيع من الحمل (علامات شكلية طبيعية للجنين موثقة بالموجات فوق الصوتية أو الفحص المباشر للجنين) أو ب) ولادة واحدة أو أكثر من الولادات المبكرة لجنين طبيعي شكليًا قبل 34 أسبوعًا من الحمل بسبب تسمم الحمل الشديد أو تسمم الحمل أو قصور المشيمة الشديد ، أو ج) ثلاث حالات متتالية أو أكثر من حالات الإجهاض التلقائي قبل 10 أسابيع من الحمل (استثناء - عيوب تشريحية للرحم ، اضطرابات هرمونية ، اضطرابات كروموسومية للأم أو الأب) معايير المختبر الأجسام المضادة لنماذج الكارديوليبين IgG أو IgM ، التي تم اكتشافها في مصل الدم في التتر المتوسط ​​أو العالي ، مرتين على الأقل في غضون 12 أسبوعًا ، باستخدام مقايسة مناعية إنزيمية معيارية. الأجسام المضادة لـ B2-glycoprotein IgG و / أو IgM ، تم اكتشافها في مصل الدم في عيار متوسط ​​أو مرتفع ، على الأقل مرتين في غضون 12 أسبوعًا ، باستخدام مقايسة مناعية إنزيمية معيارية. مضاد تخثر الذئبة بالبلازما ، في حالتين أو أكثر بفاصل 12 أسبوعًا على الأقل ، وفقًا لتوصيات الجمعية الدولية للتخثر والتخثر (مجموعة دراسة الأجسام المضادة المعتمدة على LA / الفوسفوليبيد) أ) إطالة زمن تخثر البلازما في اختبارات التخثر المعتمدة على الفوسفوليبيد: APTT ، FAC ، زمن البروثرومبين ، الاختبارات مع سموم راسل ، زمن التكتستارين ب) لا يوجد تصحيح لإطالة أوقات التخثر في اختبار الفحص في اختبارات الخلط مع البلازما المانحة ج) تقصير أو تصحيح إطالة زمن التخثر لاختبارات الفرز مع إضافة الدهون الفوسفورية ه) استبعاد اعتلالات التخثر الأخرى ، مثل مثبط عامل التخثر الثامن أو الهيبارين (إطالة اختبارات تخثر الدم المعتمدة على الفوسفوليبيد)

ملحوظة.يتم تشخيص APS المحدد من خلال وجود معيار سريري واحد ومعيار مصلي واحد. يُستبعد APS إذا تم اكتشاف APS بدون مظاهر سريرية أو مظاهر سريرية بدون APS لمدة تقل عن 12 أسبوعًا أو أكثر من 5 سنوات. وجود عوامل الخطر الخلقية أو المكتسبة للتخثر لا يستبعد APS. يجب أن يتم تقسيم المرضى إلى طبقات مع أ) وجود و ب) عدم وجود عوامل خطر لتجلط الدم. اعتمادًا على إيجابية aPL ، يوصى بتقسيم مرضى APS إلى الفئات التالية: 1. الكشف عن أكثر من علامة معملية واحدة (في أي مجموعة) ؛ IIa. VA فقط ؛ القرن الثاني فقط عقل فقط الأجسام المضادة لـ b2-glycoprotein I.

يمكن تحديد ملف تعريف معين لـ APL على أنه خطر مرتفع أو منخفض للتخثر اللاحق.

الجدول 2. مخاطر عالية ومنخفضة لوجود aPL مختلفة للتخثرات اللاحقة

(أ) درس لمرض الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) فقط

يتم تصنيف التوصيات وفقًا لنظام الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP): قوة التوصيات بناءً على نسبة المخاطر / الفائدة: الدرجة 1: توصية "قوية" = "نوصي" ؛ توصية من الدرجة الثانية "ضعيفة" = "ننصح يتم تصنيف جودة الدليل: جودة عالية = أ ؛ جودة معتدلة = ب ؛ جودة منخفضة أو منخفضة جدًا = ج ، لذلك هناك 6 درجات محتملة للتوصية: 1 أ ؛ 1 ب ؛ 1 ج ؛ 2 أ ؛ 2 ب ؛ 2 ج.

التشخيص التفريقي لـ APS hيعتمد على المظاهر السريرية الموجودة. هناك عدد من الأمراض المحددة والمكتسبة وراثيًا والتي تؤدي إلى فقدان الحمل المتكرر أو مضاعفات الانصمام الخثاري أو كليهما (الجدول 3).

الجدول 3التشخيص التفريقي لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية

الأمراض	الاعراض المتلازمة
التهاب الأوعية الدموية الجهازية
التهاب الشرايين العقدي	SL ، غرغرينا الأطراف البعيدة ، تقرحات الجلد ، نخر الجلد ، الجهاز العصبي المركزي ، تلف الكلى
مسد التهاب الوريد الخثاري (مرض بورغر وينيفارتر)	التهاب الوريد المهاجر المتكرر ، غرغرينا الأطراف البعيدة ، تقرحات الجلد ، نخر الجلد ، احتشاء عضلة القلب ، تجلط الأوعية الدموية المساريقية ، إصابة الجهاز العصبي المركزي
التهاب الأوعية الدموية النزفية	طفح جلدي نزفي على الجلد ، تقرحات ونخر الجلد ، تلف الكلى
التهاب الشرايين الصدغي (مرض هورتون)	تجلط الشرايين الشبكية والصداع
التهاب الشريان الأبهر غير المحدد (مرض تاكاياسو)	متلازمة القوس الأبهري ، أمراض صمام القلب
TTP (مرض موسكوفيتش)	تجلط الأوعية الدموية المتكرر من مختلف الأحجام ، قلة الصفيحات الدموية ، فقر الدم المناعي الانحلالي
متلازمة انحلال الدم اليوريمي	تجلط الأوعية الدموية المتكرر بأحجامها المختلفة ، تلف الكلى ، فقر الدم الانحلالي ، النزيف
التهاب الأوعية الدموية الجلدي	تقرحات ونخر الجلد والتهاب الأوعية الدموية الحية
أمراض الروماتيزم
الحمى الروماتيزمية الحادة	تشكيل عيوب في القلب ، تجلط في الأوعية من مختلف المواضع (عادة الجهاز العصبي المركزي والأطراف) وفقًا لآلية الانصمام الخثاري القلبية
	تجلط الدم واضطرابات الدم والعيش
تصلب الجلد	ليفيدو ، غرغرينا الأطراف البعيدة ، تقرحات الجلد
أهبة التخثر
وراثي (نتيجة الطفرات في عوامل التخثر ، مضادات التخثر في البلازما)	تجلط متكرر للأوعية من مختلف العيار والتوطين ، تقرحات الجلد
مدينة دبي للإنترنت	مضاعفات الانصمام الخثاري ، قلة الصفيحات ، تقرحات الجلد
أمراض معدية
السل والتهاب الكبد الفيروسي ، إلخ.	الجلطات الدموية ، والتهاب النخاع المستعرض ، والعيش

يعتمد التشخيص التفريقي لمرض الانسداد التجلطي على السرير الوعائي المصاب (الوريدي أو الشرياني أو كليهما).

في حالة الانسداد الوريدي ، إذا تم تحديد الخثار الوريدي أو الانصمام الرئوي فقط ، فإن التشخيص التفريقي يشمل:

أهبة التخثر المكتسبة والوراثية.

عيوب انحلال الفبرين.

أمراض الأورام والتكاثر النقوي.

متلازمة الكلوية.

الأشخاص الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا مع وجود أقارب من الدرجة الأولى مصابين بتجلط الدم في سن مبكرة يجب فحصهم بحثًا عن أهبة التخثر الوراثي. من الواضح اليوم أن دراسة تضخم الغدة النخامية يجب أن تتم في بعض أمراض الغدد الصماء: مرض أديسون وقصور الغدة النخامية (متلازمة شيهان). على الرغم من أن إشارة التجلط الوريدي هي مؤشر على حالة التجلط ، في نفس الوقت ، قد تكون بعض المظاهر السريرية المصاحبة علامة على مرض جهازي مع ارتفاع مخاطر تجلط الدم الوريدي. على سبيل المثال ، يجب أن يشير تاريخ القرحة المخاطية المؤلمة في الفم والأعضاء التناسلية لدى المرضى الصغار المصابين بالتخثر الوريدي إلى تشخيص مرض بهجت ، والذي يؤثر ، مثل APS ، على الأوعية من أي عيار.

إذا تم الكشف عن تجلط الدم فقط في الشرايين ، يتم استبعاد الأمراض التالية:

تصلب الشرايين؛

الانسداد (مع الرجفان الأذيني ، الورم العضلي الأذيني ، التهاب الشغاف ، الصمات الكوليسترول) ، احتشاء عضلة القلب مع تجلط بطينات القلب ؛

حالات تخفيف الضغط (مرض كايسون) ؛

TTP / متلازمة انحلال الدم اليوريمي.

يحتاج المرضى الصغار المصابون بالسكتات الدماغية إلى عناية خاصة ، حيث يعاني أكثر من 18٪ من الحالات من تضخم الغدة الدرقية في الدم (Kalashnikova L.A.). قد يكون لدى بعض المرضى إيجابيين APL مظاهر سريرية مشابهة لمرض التصلب المتعدد ، والذي ينتج عن احتشاءات دماغية متعددة ، أكدها التصوير العصبي (MRI). لوحظ نوع مشابه من تلف الجهاز العصبي المركزي في التصلب المتعدد واعتلال الشرايين الدماغي السائد مع احتشاءات تحت القشرية واعتلال بيضاء الدماغ. يجب استجواب هؤلاء المرضى بعناية حول إصابة أفراد الأسرة بالسكتات الدماغية والخرف في سن مبكرة. في دراسة تشريح الجثث لمثل هذه الحالات ، تم العثور على احتشاء دماغي صغير وعميق متعدد واعتلال بيضاء دماغي منتشر. يرتبط هذا الخلل الجيني بالكروموسوم التاسع عشر.

مع الخثار المشترك (الشرياني والوريدي) ، يشمل التشخيص التفريقي ما يلي:

اضطرابات في نظام انحلال الفبرين (خلل فيبرينوجين الدم أو نقص منشط البلازمينوجين) ؛

هوموسيستين الدم.

أمراض التكاثر النقوي ، كثرة الحمر.

بيلة هيموغلوبينية ليلية متناقضة.

فرط لزوجة الدم ، على سبيل المثال ، مع مرض والدستروم ، مرض فقر الدم المنجلي ، وما إلى ذلك ؛

التهاب الأوعية الدموية.

الانسداد المتناقض.

مع مزيج من الانسدادات المتكررة للأوعية الدموية الدقيقة مع قلة الصفيحات ، يتم إجراء التشخيص التفريقي بين اعتلالات الأوعية الدقيقة التخثرية (الجدول 4).

الجدول 4. السمات السريرية والمخبرية الرئيسية المرتبطة بنقص الصفيحات في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري

علامات		CAFS
تورط الكلى
تورط الجهاز العصبي المركزي
فشل العديد من أجهزة الجسم
نزيف
الأجسام المضادة للصفائح الدموية
تفاعل كومبس المباشر إيجابي
البلهارسيا
نقص فيبرينوجين الدم
إطالة APTT
نقص تكامل الدم				– – §
				– – §
			- - ≠	– – §

ملحوظة: APS - متلازمة مضادات الفوسفوليبيد ، CAPS - APS الكارثي ، TTP - فرفرية نقص الصفيحات التخثرية ، DIC - التخثر داخل الأوعية الدموية ، APTT - وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ، PDF - منتجات تحلل الفيبرينوجين ، ANF - العامل المضاد للنواة ، aPL - مضادات الفوسفول.

* اختبار الخلط السلبي (لتحديد مضاد تخثر الذئبة).

# اختبار الخلط الإيجابي (عند تحديد مضاد التخثر الذئبي).

≠ قد يرتبط TTP بـ SLE.

§ قد تترافق مدينة دبي للإنترنت مع CAPS.

غالبًا ما يكون التشخيص التفريقي بين APS واعتلال الأوعية الدموية الخثاري صعبًا. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن قلة الصفيحات الطفيفة في APS قد تترافق مع تنشيط الصفائح الدموية واستهلاكها ؛ قد تكون العديد من النتائج السريرية والمخبرية شائعة في SLE و TTP. قد تتطور TTP في المرضى الذين يعانون من مرض الذئبة الحمراء ، وعلى العكس من ذلك ، قد تحدث الإصابة بـ TTP ، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي ، ومتلازمة HELLP ، ويلاحظ DIC في CAPS. يشار إلى دراسة الـ APL كاختبار فحص في المرضى الذين يعانون من قلة الصفيحات مجهولة المصدر ، وخاصة النساء الحوامل المصابات بنقص الصفيحات ، عندما يؤدي خطر حدوث نزيف بسبب قلة الصفيحات وخطر الإصابة بتجلط الدم بسبب نقص الصفيحات الدموية إلى تفاقم النتيجة ، سواء في الجنين أو في الجنين. الأم.

يمكن أن تحدث المظاهر الجلدية ، والتي من بينها الأكثر شيوعًا ، في أمراض الروماتيزم المختلفة. علاوة على ذلك ، نخر الجلد ، تقرحات الجلد ، تغير لون الجلد من الشحوب إلى الاحمرار يتطلب استبعاد التهاب الأوعية الدموية الجهازية ، وكذلك التهاب الأوعية الدموية الثانوي على خلفية العدوى. غالبًا ما يكون تقيح الجلد الغنغريني أيضًا مظهرًا جلديًا للأمراض الروماتيزمية الجهازية ، ولكن هناك تقارير حالة.

تتطلب أمراض صمامات القلب استبعاد التهاب الشغاف والحمى الروماتيزمية المزمنة. يوضح الجدولان 5 و 6 العلامات التي تحدث في هذه الأمراض. كما ترى ، هناك عدد من الميزات المتشابهة. الحمى الروماتيزمية (RF) و APS هما مرضان لهما عرض سريري مماثل. العامل المثير في كلا المرضين هو العدوى. مع RL ، تم إثبات وجود عامل معدي - المكورات العقدية الحالة للدم من المجموعة ب العقدية المقيحة. تشرح المحاكاة الجزيئية بين الميكروب وجزيئات أنسجة القلب مسببات مرض LC ؛ تحدث آليات مماثلة أيضًا في APS. يختلف توقيت تطور المرض بعد الإصابة في LC و APS. يتم تحريض RL في الأسابيع الثلاثة الأولى بعد الإصابة ، وهناك علاقة واضحة مع عدوى سابقة بالمكورات العقدية ، بينما تتطور معظم الحالات في APS وفقًا لآلية "الكر والفر" ، أي تأخر تطور المرض في الوقت المناسب. تختلف طبيعة الأضرار التي لحقت بصمامات القلب أيضًا. في APS ، نادرًا ما يحدث تضيق الصمامات ، وعلى عكس التضيق الروماتيزمي ، في هؤلاء المرضى ، وفقًا لبياناتنا ، لم يكن هناك التصاق المفصلات ، وكان تضييق الفتحة ناتجًا عن تراكبات كبيرة من الجلطات القلبية وتشوه الصمامات.

الجدول 5. التشخيص التفريقي لأمراض القلب الصمامية في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والحمى الروماتيزمية والتهاب الشغاف المعدي

علامات		الحمى الروماتيزمية	التهاب الشغاف
حُمى
زيادة عدد الكريات البيضاء
ثقافة الدم
	انتشار سماكة أو سماكة موضعية للجزء الأوسط من الصمام أو قاعدته	سماكة محدودة للصمام مع مشاركة فائقة ، سماكة الوتر والانصهار ، تكلس الصمام	تراكبات محدودة على السطح الأذيني أو الأبهر أو الأذيني البطيني مع تمزق الصمام

الجدول 6. مظاهر مماثلة لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والحمى الروماتيزمية الحادة (ARF)(فارغم. وآخرون ، 2005)

علامات
تشوه صمام القلب
علم الانسجة	الورم الحبيبي Ashof-Talaevskie	التليف (الكولاجين الرابع)
	الأطراف الصناعية للصمام	الأطراف الصناعية للصمام
تلف الجهاز العصبي المركزي (رقص)
عدوى	الأبراج العقدية	الأبراج العقديةوإلخ.
التقليد الجزيئي
ارتشاح الأنسجة مع الخلايا الليمفاوية	بما في ذلك الخلايا التفاعلية للبروتين T و M.	بما في ذلك T يتفاعل مع b2 GP1
	DR7 + ، DR53 ، DRB1 * 04 ، DQA1 * 03	DRB4 * 0103 (DR53) ، DM * 0102
الرواسب المكملة
التعبير عن جزيئات الالتصاق		a1-إنتيجرين
الأجسام المضادة	بروتين M والميوسين ، GlcNA ، laminin ، b2 GP1	ب 2 GP1 إلى كارديوليبين وبروثرومبين ، ملحق في الخامس ، بروتين إم

تتطلب أمراض التوليد لـ APS أيضًا تأكيدًا معمليًا واستبعاد الأسباب الأخرى لفقدان الحمل. هذه هي التخثرات الوراثية وعلم الأمراض الالتهابي للأعضاء التناسلية. يمكن اكتشاف APL في الأمراض المعدية بمستويات إيجابية منخفضة أو متوسطة ، والدراسات المتكررة لـ APL بعد 12 أسبوعًا ضرورية لاستبعاد وجود ارتباط مع العدوى.

في الختام ، يجب التأكيد على أن APS هو تجلط الدم الناجم عن الأجسام المضادة ، وأساس التشخيص ، إلى جانب المظاهر السريرية ، هو الوجود الإلزامي للواسمات المصلية. يجب اعتبار أمراض التوليد في APS من المضاعفات الخثارية. لا تسمح دراسة واحدة لـ APS بالتحقق من APS أو استبعاده.

لا تختلف إدارة المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الشرياني و / أو الوريدي و APS الذين لا يستوفون معايير APS الهامة (العلامات المصلية عند المستويات المنخفضة) عن إدارة المرضى السلبيين لـ APS مع نتائج تخثر مماثلة ( مستوى الدليل 1 ج)