Анестезирующие средства (местные анестетики) - группа лекарственных препаратов, снижающих болевую чувствительность, препятствуя возникновению и проведению болевых импульсов в центральную нервную систему. Местные анестетики классифицируют по двум важным признакам: по химическому строению и по виду вызываемой ими анестезии.

Классификация местных анестетиков по химическому строению

Сложные эфиры ароматических кислот: бензокаин (анестезин); прокаин (новокаин); кокаина гидрохлорид; тетракаин (дикаин). Замещенные амиды ароматических кислот: лидокаин; бупивакаин; артикаин; тримекаин; бумекаин и др.

Следует отметить, что местная анестезия может быть нескольких видов: поверхностная (терминальная), инфильтрационная и проводниковая. Все эти виды анестезии независимо от их особенностей обусловлены местным действием препаратов, поэтому зависят не от дозы, а от действующей концентрации анестезирующего средства.

Поверхностная анестезия характеризуется снижением чувствительности нервных окончаний на поверхности слизистой оболочки, раны или язвенной поверхности и достигается нанесением анестетика на поверхность кожи или слизистых в определённой концентрации.

Инфильтрационная анестезия предполагает последовательное пропитывание раствором анестетика кожи и более глубоких тканей, через которые пройдет операционный разрез.

Проводниковая анестезия определяется подавлением чувствительности по ходу афферентного нервного волокна. Данный вид анестезии включает в себя несколько частных случаев, а именно:

• спинномозговая анестезия - проводниковая анестезия на уровне спинного мозга;
• эпидуральная (перидуральная) анестезия - проводниковая анестезия в пространстве над твёрдой мозговой оболочкой.

Большинство анестезирующих средств обладают избирательностью в отношении того или иного вида местной анестезии. В связи с этим местные анестетики классифицируют в зависимости от вида вызываемой ими анестезии.

Классификация местных анестетиков по виду вызываемой ими анестезии

Средства для терминальной (поверхностной) анестезии: бензокаин; тетракаин; кокаина гидрохлорид; бумекаин. Средства для инфильтрационной анестезии: прокаин (новокаин). Средства для проводниковой анестезии: тримекаин; артикаин; бупивакаин (преимущественно для спинномозговой анестезии) и др. Средства для всех видов местной анестезии: лидокаин.

Принципиальный механизм анестезирующего действия местных анестетиков заключается в том, что они конкурентно блокируют быстрые потенциалзависимые натриевые каналы на мембране нервных клеток. Тем самым нарушается поступление ионов натрия внутрь клетки, и как следствие - деполяризация и возбуждение нервной клетки.

При этом необходимо учитывать, что анестезирующие средства вызывают блокаду натриевых каналов только с внутренней стороны клеточной мембраны, проникнув внутрь клетки. В этой связи решающее значение для развития анестезирующего эффекта имеет pH тканевой среды, в которую вводится анестетик, поскольку от этого параметра зависит степень ионизации молекулы анестезирующего вещества. Преодолеть мембранный барьер и попасть внутрь клетки могут только неионизированные липофильные вещества.

В силу того, что практически все местные анестетики по своей химической структуре являются основными соединениями, липофильность они приобретают только в слабощелочной или нейтральной среде. В кислой среде к третичному атому азота присоединяется протон водорода, вещества ионизируются и становятся гидрофильными. В результате такой модификации они утрачивают способность проходить через мембраны клеток, а значит и блокировать натриевые каналы. Именно этой особенностью анестетиков объясняется отсутствие их действия в кислой среде при воспалении, гнойных ранах и т.д.

Для повышения эффективности анестезии и снижения её системной токсичности назначение анестезирующих средств требует сочетания с вазоконстрикторами (норэпинефрин, эпинефрин и другие α-адреномиметики). Дело в том, что при сужении кровеносных сосудов в области введения анестезирующего средства уменьшается его всасывание в общий кровоток. В результате большее количество действующего вещества остается в месте импликации (в результате возрастает эффективность) и меньшее его количество распространяется по организму (снижается токсичность).

Фармакологическая характеристика отдельных анестетиков

Прокаин (новокаин) - широко распространённый анестетик с умеренной анестезирующей активностью. Наряду с основным действием, имеет целый ряд резорбтивных эффектов, нашедших своё применение в медицине.

(ксикаин) - универсальный анестетик, пригодный для всех видов местной анестезии. При этом длительность вызываемой им анестезии существенно выше, чем у прокаина. Объясняется это тем, что прокаин, будучи сложным эфиром, в тканях и крови подвергается воздействию эстераз (ферментов, расщепляющих сложноэфирную связь). Кроме того, важным фармакологическим свойством лидокаина является антиаритмическое действие, связанное с блокадой натриевых каналов в кардиомиоцитах.

Бензокаин (анестезин) - высоко активный и малотоксичный анестетик. Однако он практически нерастворим в воде, что не позволяет использовать его в инъекционных лекарственных формах. Поэтому его применяют только для терминальной анестезии. Применяется местно и внутрь.

Тетракаин (дикаин) - высокоэффективное, но крайне токсичное анестезирующее средство. По этой причине тетракаин используется только для терминальной анестезии в офтальмологической практике.

Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Справочник врача и провизора / Б.Я Сыропятов. - М, 2005.

Местноанестезирующие средства (от греч. anesthesis - боль, ощущение, и ап - приставка отрицания) понижают чувствительность окончаний афферентных нервных волокон, и/или угнетают проведение возбуждения по нервным волокнам. При этом они прежде всего нарушают проведение возбуждения по чувствительным нервным волокнам, но могут угнетать проведение импульсов и по двигательным волокнам. Местные анестетики в первую очередь устраняют болевую чувствительность, затем температурную и другие виды чувствительности (в последнюю очередь устраняется тактильная чувствительность). В связи с преимущественным угнетающим действием местных анестетиков на болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна их применяют для местного обезболивания (местной анестезии).
Механизм действия местных анестетиков связан с блокадой потенциалозависимых натриевых каналов клеточных мембран чувствительных нервных волокон. Местные анестетики (слабые основания) в неионизированной форме проникают через клеточную мембрану внутрь аксона и там ионизируются. Ионизированные молекулы вещества взаимодействуют со специфическими местами связывания на натриевых каналах с внутренней стороны мембраны и, блокируя натриевые каналы, препятствуют входу Na+ в клетку и деполяризации мембраны. В результате нарушается генерация потенциала действия и распространение импульсов по нервному волокну. Действие местных анестетиков обратимо (после инактивации вещества функция чувствительных нервных окончаний и нервных волокон полностью восстанавливается).
Поскольку местные анестетики являются слабыми основаниями, степень их проникновения через мембрану зависит от pH среды (чем ниже значение pH, тем большая часть вещества находится в ионизированной форме и не проникает внутрь аксона). Поэтому эффективность местных анестетиков снижается в кислой среде (в среде с низкими значениями pH), в частности, при воспалении тканей.
Большинство местных анестетиков имеет в основе ароматическую структуру (липофильный фрагмент), соединенную посредством эфирных или амидных связей (промежуточная цепочка) с аминогруппой (гидрофильный фрагмент). Для проявления местноанестезирующего действия необходимо оптимальное соотношение между липофильным и гидрофильным фрагментами молекулы. Характер промежуточной алифатической цепочки имеет значение для продолжительности действия вещества. Поскольку эфирные связи легче гидролизуются, сложные эфиры (прокаин) оказывают более короткое действие, чем амиды (лидокаин).
В зависимости от способа применения местных анестетиков, различают следующие основные виды местной анестезии.
Поверхностная (терминальная) анестезия. При нанесении на поверхность слизистой оболочки вещество блокирует чувствительные нервные окончания (тер- минали), расположенные в слизистой оболочке, в результате чего она теряет чувствительность. Такое же действие местные анестетики могут оказывать при нанесении на раневую, язвенную поверхности. Для терминальной анестезии используются такие вещества, которые легко проникают через эпителий слизистых оболочек и, следовательно, достигают чувствительных нервных окончаний. При терминальной анестезии сначала утрачивается болевая чувствительность, а затем ощущение холода, тепла и, наконец, тактильная чувствительность.
Терминальную анестезию применяют в глазной практике для обезболивания конъюнктивы и роговицы глаза при диагностических или оперативных вмешательствах, в отоларингологии - при операциях в полости носа, в зеве, гортани, а также при интубации трахеи, бронхоскопии, цистоскопии и т.д. К этому методу анестезии прибегают также для устранения болей при ожогах, язвенной болезни желудка.
Местные анестетики могут частично всасываться со слизистых оболочек и оказывать резорбтивное токсическое действие. Для уменьшения всасывания веществ в кровь, а, следовательно, для уменьшения опасности возникновения резорбтив- ных эффектов, а также для продления местноанестезирующего действия в растворы местных анестетиков добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин).
Проводниковая анестезия. При введении местного анестетика в ткань, окружающую нерв, в составе которого находятся чувствительные нервные волокна, возникает блок проведения возбуждения по чувствительным нервным волокнам. В результате происходит потеря чувствительности (в первую очередь болевой) в области, иннервируемой этими нервными волокнами. При воздействии на смешанный нерв блокируется проведение импульсов сначала по чувствительным, а затем и по двигательным волокнам нерва. Двигательные волокна имеют больший диаметр, поэтому местные анестетики диффундируют внутрь волокна этих нервов медленнее, таким образом, двигательные волокна оказываются более устойчивыми к воздействию местноанестезирующих веществ. Проводниковую анестезию используют для обезболивания при хирургических операциях, в том числе в зубоврачебной практике.
Чем ближе к центральной нервной системе находится место введения местного анестетика, тем шире область анестезии. Максимальная область анестезии получается при воздействии местноанестезирующего вещества на корешки спинного мозга. Разновидностями проводниковой анестезии, при которой вещество воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, является эпидуральная (перидуральная) анестезия и спинномозговая анестезия.
При эпидуральной анестезии местный анестетик вводят в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. Спинномозговую анестезию осуществляют путем введения раствора местноанестезирующего вещества в спинномозговую жидкость на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада проведения импульсов по чувствительным волокнам, поступающим в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, что приводит к развитию анестезии нижних конечностей и нижней части туловища (в том числе и внутренних органов). Спинномозговую анестезию используют для обезболивания при хирургических операциях (обычно на органах малого таза и нижних конечностях).
Инфильтрационная анестезия - широко распространенный метод местной анестезии, которую получают путем послойного пропитывания тканей в области операции раствором местноанестезирующего вещества. При этом вещество действует и на чувствительные нервные окончания и на чувствительные нервные волокна, которые находятся в инфильтрируемых тканях. Для инфильтрационной анестезии используют растворы местных анестетиков низкой концентрации (0,25-0,5%) в больших количествах (200-500 мл), которые вводят в ткани (кожу, подкожную клетчатку, мышцы, ткани внутренних органов) под давлением.
Инфильтрационную анестезию используют при операциях на внутренних органах и многих других видах хирургических вмешательств. Растворяют анестетики в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида.
Поскольку местные анестетики при их введении в ткани могут всасываться в кровь и попадать в системный кровоток, при проведении проводниковой и инфильтрационной анестезии должны использоваться малотоксичные вещества. Для уменьшения резорбтивного действия и удлинения эффекта местных анестетиков в их растворы добавляют сосудосуживающие вещества (например, адреналин).
Для проводниковой, спинномозговой и инфильтрационной анестезии используют только стерильные растворы местных анестетиков. Поэтому для этих видов обезболивания пригодны только такие местноанестезирующие вещества, которые достаточно хорошо растворимы в воде и не разрушаются при стерилизации. Для повышения растворимости и стабильности местные анестетики выпускаются в виде солей (гидрохлоридов).
В настоящее время в медицинской практике используется множество местноанестезирующих веществ с различной степенью активности и разной продолжительностью действия. По применению в клинической практике местные анестетики подразделяют на:

1. средства, применяемые только для поверхностной анестезии: кокаин, тетракаин (Дикаин), бензокаин (Анестезин), бумекаин (Пиромекаин);
2. средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: п р о к а и н (Новокаин), тримекаин, бупивакаин (Мар- каин), мепивакаин (Изокаин), артикаин (Ультракаин);
3. средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин (Ксикаин).

По химическому строению местноанестезирующие вещества можно разделить
на две группы:
Сложные эфиры: кокаин, тетракаин, бензокаин, прокаин.
Замещенные амиды кислот: лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, бумекаин, артикаин.
Амиды не гидролизуются под влиянием эстераз плазмы крови и тканей, поэтому вещества этой группы оказывают более продолжительное местноанестезирующее действие, чем сложные эфиры.
Средства, применяемые только для поверхностной анестезии
Только для поверхностной анестезии применяют вещества, которые обладают довольно высокой токсичностью, вследствие чего их нельзя применять при других видах анестезии (кокаин, тетракаин), а также вещества, плохо растворимые в воде (бензокаин).
Кокаин - алкалоид кустарника Erythroxylon coca, произрастающего в Южной Америке. По химической структуре он является сложным эфиром бензойной кислоты и метилэкгонина. Препарат получают из растительного сырья, а также полусинтетическим путем из экгонина, используют в виде гидрохлорида. Кокаин

обладает высокой местноанестезирующей активностью. Однако он быстро всасывается со слизистых оболочек и оказывает резорбтивное действие. Побочные и токсические эффекты, которые при этом возникают, ограничивают применение препарата. Растворы кокаина иногда применяют для поверхностной анестезии в глазной практике (закапывают в полость конъюнктивы). Анестезия продолжается около 1 ч. Кокаин обладает сосудосуживающим действием (суживает сосуды склеры), расширяет зрачки. Внутриглазное давление обычно снижается, но у некоторых людей возникает его резкое повышение. При длительном применении кокаин может вызвать изъязвление эпителия роговицы.
После всасывания в кровь кокаин оказывает стимулирующее действие на ЦНС. Вначале он вызывает эйфорию, уменьшает ощущение утомления и чувство голода, вызывает психомоторное возбуждение, состояние беспокойства. Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, рвотный центр, может вызвать судороги. В достаточно высоких дозах кокаин вызывает угнетение ЦНС и остановку дыхания (вследствие угнетения дыхательного центра).
Кокаин вызывает тахикардию и суживает сосуды, в результате повышается артериальное давление. Это действие кокаина связано как со стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр, так и с усилением эффектов возбуждения адренергической иннервации.
При отравлении кокаином проводят мероприятия по его удалению со слизистых оболочек (смывают изотоническим раствором натрия хлорида), из желудка (промывают 0,05-0,1% раствором калия перманганата, назначают адсорбирующие средства и солевые слабительные). При введении препарата в ткани для уменьшения всасывания накладывают жгут проксимальнее от места введения. Для купирования возбуждения внутривенно вводят диазепам. При необходимости применяют искусственное дыхание.
Вследствие того, что кокаин вызывает состояние эйфории (повышение настроения, усиление положительных и устранение неприятных эмоций), повышает работоспособность, снимает ощущение усталости, при его хроническом применении (в основном это вдыхание через нос порошка кокаина, жевание листьев кока, иногда внутривенное введение) развивается лекарственная зависимость - кокаинизм. При этом резкое прекращение приема кокаина сопровождается состоянием усталости, неприятными ощущениями, тягостным психическим состоянием, что определяется как возникновение психической зависимости.
Тетракаин (Дикаин) представляет собой 2-диметиламиноэтиловый эфир пара-бутил-аминобензойной кислоты, применяется в виде гидрохлорида. Легко растворим в воде, спирте.
Эффективное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности кокаин (примерно в 10 раз), он также превосходит кокаин по токсичности (в 2-5 раз), поэтому имеет ограниченное применение; используется для поверхностной анестезии. Относится к списку А.
Применяют тетракаин в глазной практике в виде 0,1% раствора при измерении внутриглазного давления, в виде 0,25-1 % или 2% раствора при удалении инородных тел и оперативных вмешательствах. Через 1-2 мин развивается выраженная анестезия. Тетракаин в отличие от кокаина не влияет на внутриглазное давление, не расширяет зрачки. Растворы, содержащие свыше 2% тетракаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы и значительное расширение сосудов конъюнктивы. Обычно для анестезии при глазных хирургических вмешательствах достаточно применения 0,5% раствора. При необходимости длительной анестезии используют глазные пленки с тетракаином (0,75 мг), изготовленные
на основе биорастворимого полимера. Для анестезии слизистых оболочек носа и носоглотки используют 1-2% растворы тетракаина.
Поскольку тетракаин легко всасывается через слизистые оболочки, он может вызвать резорбтивные токсические эффекты, которые проявляются возбуждением ЦНС, сменяющимся его угнетением. При тяжелых отравлениях наступает смерть от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасывания тетракаина к его растворам добавляют адреналин, что, кроме того, приводит к удлинению и усилению местноанестезирующего эффекта.
Бумекаин (Пиромекаин) близок по химической структуре к тримекаину, применяется для поверхностной анестезии в стоматологии в виде 0,5-2% растворов и 5% мази.
Бензокаин (Анестезин) представляет собой этиловый эфир пара-аминобензойной кислоты; белый кристаллический порошок без запаха, слабо-горького вкуса; вызывает на языке чувство онемения. В отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде, хорошо растворим в спирте, жирных маслах.
В связи с малой растворимостью в воде препарат применяют для поверхностной анестезии в составе мазей, паст, присыпок при крапивнице, заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, а также для обезболивания раневой и язвенной поверхности. Используют также готовые лекарственные препараты «Меновазин» и «Амп- ровизоль». Аэрозоль «Ампровизоль» содержит анестезин, ментол, раствор эргокальциферола (витамин D2) в спирте, глицерин, прополис и этиловый спирт. Применяют для местного обезболивания при солнечных и термических ожогах I и II степени. Для анестезии слизистых оболочек применяют 5-20% масляные растворы бензокаина.
Кроме того, бензокаин применяют в ректальных суппозиториях, при заболеваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой), входит в состав комбинированных свечей («Анестезол»).

Внутрь принимают в порошках, таблетках и слизистых микстурах для обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке, повышенной чувствительности пищевода, при рвоте, морской и воздушной болезни. Входит в состав комбинированных таблеток «Белластезин».


Бупивакаина гидрохлорид

Средства, применяемые преимущественно
для инфильтрационной и проводниковой анестезии
Про каин (Новокаин) представляет собой р-диэтиламиноэтиловый эфир пара-аминобензойной кислоты, выпускается в виде гидрохлорида, хорошо растворим в воде (1:1) и спирте (1:8). При введении в ткани прокаин вызывает выраженную анестезию продолжительностью 30-60 мин. Обладает относительно низкой токсичностью.
Прокаин используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для анестезии по методу А.В. Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) - 0,125- 0,25% растворы; для проводниковой анестезии - 1-2% растворы. Иногда прокаин используют для спинномозговой анестезии (5% раствор). Поскольку прокаин плохо проникает через слизистые оболочки, для поверхностной анестезии его можно применять только в достаточно высоких концентрациях - в виде 10% раствора.
В организме прокаин относительно быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови и эстеразами тканей с образованием пара-аминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Пара-аминобензойная кислота по химическому строению близка к сульфаниламидам и является их конкурентным антагонистом. Поэтому при одновременном применении прокаина с сульфаниламидами антимикробное действие сульфаниламидов ослабляется. Диэтиламиноэтанол обладает умеренным сосудорасширяющим свойством. Это может способствовать всасыванию прокаина в кровь. Для предупреждения всасывания к растворам прокаина добавляют 0,1% раствор адреналина. При этом не только снижается возможность резорб- тивного действия прокаина, но усиливается и удлиняется его местноанестезирующее действие.
При всасывании в кровь прокаин оказывает преимущественно угнетающее действие на нервную систему: угнетает висцеральные рефлексы и некоторые по- лисинаптические спинальные рефлексы, уменьшает выделение ацетилхолина из преганглионарных волокон (блокирует вегетативные ганглии) и окончаний двигательных волокон (в больших дозах нарушает нервно-мышечную передачу), уменьшает спазм гладких мышц, оказывает гипотензивное действие и кратковременное антиаритмическое действие (понижает автоматизм и возбудимость кардиомиоцитов, увеличивает эффективный рефрактерный период).
Тримекаин по химической структуре близок к лидокаину (относится к замещенным амидам), используется в виде гидрохлорида. Тримекаин в 2-3 раза активнее прокаина и действует более продолжительно (2-4 ч). По токсичности он также превышает прокаин. Применяют в основном для инфильтрационной (0,125-0,5% растворы) и проводниковой (1-2% растворы) анестезии. Для спинномозговой анестезии используют более высокие концентрации (5% раствор). При поверхностной анестезии он уступает многим местным анестетикам (эффективен только при применении 2-5% растворов).
При резорбтивном действии тримекаин оказывает угнетающее влияние на ЦНС. Вызывает седативный и снотворный эффекты. При интоксикации возможны клонические судороги. Для уменьшения резорбтивных токсических эффектов и удлинения местноанестезирующего действия в растворы тримекаина добавляют адреналин.
Бупивакаин по химической структуре близок к лидокаину (относится к замещенным амидам), используется в виде гидрохлорида.

Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. Применяется для инфильтрационной анестезии (0,25%), проводниковой (0,25-0,5%), эпидуральной (0,75%), спинномозговой (0,25-0,5%) анестезии; ретробульбарной блокады (0,75%). В акушерской и гинекологической практике допускается использование только 0,25-0,5% растворов. Препарат обеспечивает выраженную и длительную (от 3 до 10 ч и более) анестезию. При интоксикации возможны судороги, угнетение сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца).
Мепивакаин представляет собой метальный аналог бупивакаина.
Применяется (в виде 1-3% растворов). Действует быстро и относительно длительно (около 3 ч).
Артикаин (Ультракаин) - метиловый эфир 4-метил-3--2-тиофенкарбоновой кислоты, используется в виде гидрохлорида.
Оказывает быстрое и относительно длительное (1-3 ч) местноанестезирующее действие при инфильтрационной, проводниковой и спинномозговой анестезии. Применяемый в акушерской практике артикаин (2% раствор) считается препаратом выбора, так как в значительно меньшей степени, чем другие местноанестезирующие средства, проникает через плацентарный барьер, вследствие чего не оказывает вредного влияния на плод. Применяется артикаин в стоматологической практике (вызывает анестезию даже при воспалительных заболеваниях полости рта).
При использовании артикаина возможны побочные и токсические эффекты: головная боль, помутнение в глазах, диплопия, подергивания мышц; тошнота, рвота, в редких случаях - нарушение сознания (вплоть до полной его потери). Возможны также аллергические реакции - отек и покраснение кожи в месте инъекции, ангионевротический отек и др. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к самому артикаину и содержащемуся в его готовых лекарственных формах консерванту, при выраженных нарушениях ритма сердца, закрытоугольной глаукоме. Препарат не следует вводить внутривенно.
Для снижения резорбтивных токсических эффектов и удлинения действия артикаина в растворы анестетика добавляют адреналин.
Средства, применяемые для всех видов анестезии
Лидокаин (Ксикаин) - 2-диэтиламино-2",6"-ацетоксилидид, или а-диэти- ламино-2,6-диметилацетанилид моногидрат, выпускается в виде гидрохлорида, хорошо растворим в воде, растворим в спирте.
Лидокаин является замещенным амидом, поэтому медленнее метаболизиру- ется в организме и действует более продолжительно, чем прокаин.
Лидокаин - эффективное местноанестезирующее средство, используется при всех видах местной анестезии: поверхностной, инфильтрационной, проводниковой. По сравнению с прокаином он обладает большей местноанестезирующей активностью (примерно в 2,5 раза). Кроме того, лидокаин действует быстрее и в 2 раза продолжительнее, чем прокаин. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от прокаина; с увеличением концентрации (1-2%) токсичность повышается.
Лидокаин применяют: для инфильтрационной анестезии при хирургических вмешательствах; для проводниковой анестезии в стоматологии, хирургии конечностей; для блокады нервных сплетений; для эпидуральной и спинномозговой анестезии при операциях на органах малого таза, нижних конечностях; для терминальной анестезии слизистых оболочек в урологии, офтальмологии, стоматологии, при ожогах, при бронхоскопии и др.
Для анестезии растворы лидокаина применяют парентерально и местно. Количество раствора и его концентрация зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства.
При интоксикации лидокаином возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, онемение языка и слизистой оболочки рта, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, брадикардия. В тяжелых случаях возможно угнетение дыхания.
Для снижения резорбтивных токсических эффектов и удлинения местноанестезирующего действия в раствор лидокаина добавляют 0,1% раствор адреналина.
Лидокаин показан при непереносимости прокаина. В связи с тем, что при метаболизме лидокаина не происходит образования пара-аминобензойной кислоты, он не снижает антимикробного действия сульфаниламидов.
Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами, применяется в качестве противоаритми- ческого средства (см. главу «Антиаритмические средства»).
Взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами

Местноанес тезирующие средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Прокаин	Суксаметоний	Пролонгирование нервно-мышечного блока, вызванного суксаметонием, так как оба препарата гидролизуются одним ферментом - холинэстеразой плазмы крови
	Антихолинэстеразные средства	Повышение токсичности прокаина вследствие ингибирования холинэстеразы плазмы крови и гидролиза прокаина
	Сульфаниламиды	Прокаин снижает антимикробный эффект сульфаниламидов, так как при гидролизе прокаина образуется пара-аминобензойная кислота, которая является конкурентным антагонистом сульфаниламидов

К местноанестезирующим веществам или местным анестетикам относятся ЛС, вызывающие временную потерю чувствительности за счет блокады чувствительных рецепторов. Механизм действия местных анестетиков связан со способностью блокировать проведение нервных импульсов на уровне возбудимых клеточных мембран. Они взаимодействуют с рецепторами мембран и нарушают прохождение ионов Na + по натриевым каналам. В результате блокируется возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов по нервам и нервным стволам в месте непосредственного применения. Вызывают утрату болевой чувствительности, а в больших концентрациях подавляют все виды чувствительности.

Применяются местные анестетики для местного обезболивания (местной анестезии (от греч. aesthesis – боль и an – приставка-отрицание.)при хирургических вмешательствах и при проведении диагностических процедур (бронхоскопия и др.).

Виды анестезии . Поверхностная анестезия – анестетик наносят на поверхность слизистой оболочки глаза, носа или кожи, где он блокирует окончания чувствительных нервов. Применяется в офтальмологии, ЛОР-практике, для интубации и др.

Инфильтрационная анестезия–раствором анестетика невысокой концентрации 0,25-0,5% в большом количестве (до 500 мл и более) последовательно «пропитывают» кожу, мышцы, мягкие ткани, при этом анестетик блокирует нервные волокна и окончания чувствительных нервов. Применяется при операциях на внутренних органах.

Проводниковая анестезия – анестетик вводят по ходу нерва, при этом теряется чувствительность в иннервируемой им области. Применяется в стоматологии, для проведения небольших операций на конечностях (вскрытие панарициев и др.)

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой, когда раствор анестетика вводят в спинномозговой канал на уровне поясничного отдела спинного мозга. Наступает анестезия нижних конечностей и нижней половины туловища. Применяется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. (Рис.6).

Для снижения всасываемости, токсичности и для пролонгирования действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, как правило, из группы адреномиметиков (эпинефрин или фенилэфрин).

Рис. 6 Виды местной анестезии

1 – поверхностная; 2 – инфильтрационная; 3 – проводниковая; 4 - спинномозговая

Местные анестетики являются основаниями и выпускаются в виде растворимых солей хлористоводородной кислоты. При введении в слабощелочную среду тканей (рН=7,5) происходит гидролиз солей с освобождением оснований, т.е. молекул анестетика. Если рН=5,0-6,0, то гидролиз соли местного анестетика не происходит. Этим объясняется слабый анестезирующий эффект в воспаленных тканях.

Кроме применения этих ЛС для различных видов анестезии их широко используют и в других областях медицины: для лечения кожных заболеваний, заболеваний ЖКТ, прямой кишки, при аритмиях и др.

Первым анестетиком, используемым в медицинской практике, был кокаин, алкалоид, содержащийся в листьях тропического растения кокаиновый куст. Он обладает высокой анестезирующей активностью, но и высокой токсичностью. Даже при поверхностной анестезии проявляет резорбтивное действие, преимущественно на ЦНС. Развивается один из опасных видов наркомании – кокаинизм. Поэтому применение кокаина в настоящее время ограничено.

Прокаин (новокаин) был синтезирован в 1905 году. Обладает относительно невысокой анестезирующей активностью и кратковременностью действия – 30-60 минут

Преимуществом новокаина является низкая токсичность. Применяется главным образом для инфильтрационной (0,25%-0,5% растворы) и проводниковой (1-2% растворы) анестезии. Новокаин менее пригоден для поверхностной анестезии, т.к. плохо всасывается слизистыми оболочками.

Нежелательные эффекты: понижение артериального давления, головокружение, слабость, аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Бензокаин (анестезин) является производным парааминобензойной кислоты, плохо растворим в воде. Поэтому применяется только для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках для анестезии кожи, в суппозиториях при геморрое, трещинах прямой кишки, а также энтерально в порошках, таблетках при болях в желудке.

Лидокаин (ксилокаин) по анестезирующей активности превосходит новокаин в 2-4 раза и действует длительнее до 2-4 часов. Применяется при всех видах анестезии. Обладает также выраженным противоаритмическим действием (10% раствор).

Нежелательные эффекты: при быстром поступлении ЛС в кровь могут наблюдаться понижение артериального давления вплоть до коллапса, аритмогенное действие, при интоксикации – сонливость, головокружение, нарушение зрения.

Тримекаин (мезокаин) по химической структуре и фармакологическим свойствам близок к лидокаину. Применяется для всех видов анестезии, менее эффективен при поверхностной (необходимы более высокие концентрации – 2-5%). Также обладает противоаритмическим действием, в этом случае вводится внутривенно.

Артикаин (ультракаин) обладает низкой токсичностью. Применяется для инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой анестезии, для обезболивания в акушерской практике. Нежелательные побочные эффекты: тошнота, рвота, судороги, аритмия, головная боль, аллергические реакции.

Применяются также Бупивакаин (маркаин), Ропивакаин (наропин) для проводниковой, инфильтрационной, спинномозговой анестезии.

Вяжущие средства

Это лекарственные вещества, которые при контакте с пораженными участками кожи и слизистых оболочек подвергают денатурации на их поверхности белок и образуют защитную пленку, которая защищает чувствительные рецепторы нервных волокон от раздражения. В связи с этим уменьшается воспаление, чувство боли. Кроме того, происходит местное сужение сосудов, понижение их проницаемости.

Применяют вяжущие средства наружно в виде примочек, полосканий, спринцеваний, присыпок, мазей при воспалительных заболеваниях кожи и слизистых оболочек (язвы, эрозии, ожоги, ангина и др.), а также внутрь при заболеваниях пищеварительного тракта.

Подразделяются на две группы:

1. органические (растительного происхождения)

2. неорганические (синтетические)

К органическим относятся растительное сырье и отвары из него, содержащие дубильные вещества: кора дуба, корневища лапчатки, змеевика, кровохлебки, плоды черники, черемухи, трава зверобоя и др. Они образуют с белками нерастворимые альбуминаты.

Танин – дубильное вещество, которое содержится во многих растениях. Это желто-бурый порошок, легко растворимый в воде и спирте. Его 1-2% растворы применяются для полосканий при воспалительных заболеваниях слизистых оболочек ротовой полости, носа, носоглотки, 5-10% растворы для смазывания ожоговых поверхностей, язв, трещин, пролежней, 0,5% растворы при отравлениях солями тяжелых металлов и алкалоидами.

Входит в состав комбинированных таблеток «Тансал », «Таннальбин ».

Из неорганических вяжущих средств наиболее часто применяются ЛС висмута: Висмута субнитрат,Ксероформ,Дерматол . Применяют их в мазях, присыпках при воспалительных заболеваниях кожи, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (висмута субнитрат и субцитрат – таблетки Де-нол,Вентрисол ), обладают также противомикробным действием.

Входят в состав комбинированных таблеток «Викаир», «Викалин».

Квасцы (калия-алюминия сульфат) – в виде присыпок, растворов применяют для полосканий, промываний, примочек, спринцеваний при воспалении слизистых оболочек, кожи, в виде карандашей – для остановки кровотечений при царапинах, мелких порезах.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Местно-анестезирующие средства – это вещества, которые снижают чувствительность нервных окончаний и замедляют проведение возбуждения по чувствительным нервным волокнам.

При соприкосновении с тканями устраняют болевую чувствительность и блокируют передачу импульсов. При углублении анестезии выключается температурная и другие виды чувствительности, в последнюю очередь - рецепция на прикосновение и давление. Действие это обратимое и избирательное.

Фармакокинетика . В основном препараты этой группы обладают сходными фармакокинетическими свойствами. Они хорошо всасываются через слизистые оболочки (уменьшению их всасывания и тем самым усилению и пролонгированию действия, а также уменьшению токсических проявлений может способствовать применение сосудосуживающих средств, например, адреналина). В тканях препараты гидролизируются при рН 7,4 (поэтому воспалительные ткани, в которых среда более кислая, менее восприимчивы к действию препаратов). Продукты гидролиза – основания, которые и оказывают действие на нервные волокна, быстро разрушаются и выводятся в основном почками.

Фармакодинамика. Препараты этой группы оказывают местное и резорбтивное действие. Местное действие: устраняют болевую чувствительность и влияют на тонус сосудов (сосудосуживающее действие – кокаин, сосудорасширяющее – дикаин, новокаин). Резорбтивные эффекты: анальгезирующее, противоаритмическое, гипотензивное, холинолитическое, адреноблокирующее, спазмолитическое, противовоспалительное действия.

Механизм действия местных анестетиков окончательно не выяснен. Установлено, что при действии этих препаратов снижается проницаемость мембран нервных волокон для натрия (в результате конкуренции с ионами кальция и повышения поверхностного натяжения фосфолипидов мембран). Снижается также энергообеспечение транспортных систем ионов через мембраны нервных волокон (в результате нарушения окислительно-восстановительных процессов в тканях уменьшается продукция АТФ и других энергетических субстратов. Это приводит к угнетению образования потенциала действия и, следовательно, препятствует генерации и проведению нервного возбуждения.

Анестетики используются для получения разных видов анестезии.

1. Поверхностная, или терминальная анестезия – анестетик наносят на слизистые, кожу, раневую, язвенную поверхность.

2. Инфильтрационная анестезия – послойное “пропитывание” тканей анестетиком.

3. Проводниковая анестезия – введение анестетика по ходу нерва, которое прерывает проведения нервного импульса и приводит к утрате чувствительности в иннервируемой им области. Разновидностью проводниковой анестезии является спинномозговая (анестетик вводится субарахноидально) и перидуральная (препарат вводится в пространство над твердой оболочкой спинного мозга) анестезии.

По практическому применению местно-анестезирующие средства подразделяют на следующие группы.

1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин (2-5%), дикаин (0,25-2%), анестезин (5-10%), лидокаин (1-2%).

2. Средства, применяемые для инфильтрационной анестезии: новокаин (0,25-0,5%), тримекаин (0,25-0,5%), лидокаин (0,25-0,5%).

3. Средства, применяемые для проводниковой анестезии: новокаин (1-2%), тримекаин (1-2%), лидокаин (0,5-2%).

4. Средства, применяемые для спинномозговой анестезии: тримекаин (5%).

Первым анестетиком, использованным в медицинской практике, был кокаин . Предложил его к применению Анреп В.К. в 1879 г. В настоящее время не используется для местного обезболивания, так как является высокотоксичным препаратом, а также из-за развития к нему лекарственной зависимости (кокаинизм).

Дикаин относится к препаратам, используемым в основном для поверхностной анестезии. Это обусловлено его высокой токсичностью. Препарат используют только с сосудосуживающими средствами, так как дикаин расширяет сосуды и тем самым усиливает собственное всасывание и повышается токсичность. Отравление дикаином протекает в две стадии. На первой стадии наблюдается двигательное возбуждение, беспокойство, судороги, тошнота и рвота. Стадия возбуждения переходит в стадию угнетения с развитием гипотонии, сердечно-сосудистой недостаточности, угнетением дыхания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Помощь должна быть оказана на первой стадии. Необходимо удалить препарат путем промывания слизистых изотоническим раствором натрия хлорида. Парентерально вводят аналептики (кофеин, кордиамин и т.д.) для предотвращения угнетения сосудодвигательного и дыхательного центров.

Анестезин . Препарат плохо растворим в воде, поэтому используется наружно в виде присыпок, паст, мазей (на пораженную поверхность кожи); энтерально в виде порошков, таблеток (при болях в желудке); ректально в виде ректальных суппозиториях (при геморрое и трещинах заднего прохода).

Новокаин – препарат используемый в основном для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Фармакокинетика . Препарат плохо проникает через слизистые оболочки, не суживает кровеносные сосуды. Эффект длится 30-60 минут. В организме гидролизуется ферментами печени. Продукты метаболизма выводятся почками.

Фармакодинамика . Препарат оказывает местно-анестезирующее и резорбтивное действие. Основные эффекты при всасывании.

1. Влияние на центральную нервную систему: угнетает чувствительность двигательной зоны коры, подавляет висцеральные рефлексы, стимулирует деятельность дыхательного центра.

2. Влияние на вегетативную нервную систему: холиноблокирующее действие обусловлено снижением высвобождения ацетилхолина под действием новокаина и проявлением у препарата ацетилхолинэстеразной активности.

3. Влияние на функции пищеварительного канала: снижает тонус гладких мышц и уменьшает перистальтику, угнетает секрецию пищеварительных желез.

4. Влияние на сердечно-сосудистую систему: гипотензивное и антиаритмическое действия.

5. Уменьшает диурез.

6. Угнетает углеводный и жировой обмены.

Показания. Используется для местного обезболивания, купирования гипертонического криза, почечной колики (паранефральная блокада по Вишневскому), для лечения язвенной болезни желудка и 12-й кишки, язвенного колита, геморроя, трещин заднего прохода.

Побочные эффекты. Наиболее серьезные побочные эффекты новокаина связаны с аллергическими реакциями, проявление которых различно – от кожной сыпи до анафилактического шока. Поэтому при использовании препарата требуется тщательный сбор аллергологического анамнеза и постановка проб на индивидуальную чувствительность.

Тримекаин . Препарат, преимущественно используемый для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Несколько токсичнее новокаина, но в 2-3 раза активнее. Может быть использован для спинномозговой анестезии.

Лидокаин . Препарат универсального применения (для всех видов анестезии). Оказывает действие в 2,5 раза сильнее и в 2 раза продолжительнее новокаина. Токсичность не высокая. На тонус сосудов не влияет. Широко используется в кардиологии как противоаритмическое средство.

Местноанестезирующие средства - вещества, избирательно блокирующие возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов в нервных стволах по месту их применения. В результате этого возникает временная и обратимая утрата болевой чувствительности. Начало исследования и применения МА следует отвести 1879 г, когда В.К. Анреп открыл и описал фармакологическое действие растительного алкалоида кокаина. В 1884 г по его рекомендации местноанестезирующие свойства кокаина были использованы при офтальмологической операции. В процессе практического использования у кокаина был выявлен целый ряд недостатков (токсических, наркологических), из-за которых он сейчас в качестве МА практически не используется.

По типу химической связи в молекуле МА:

1. Сложные эфиры - кокаин, новокаин, дикаин, анестезин.

2. Амидные соединения - тримекаин, лидокаин, пиромекаин и др.

Молекула МА содержит принципиально 3 фрагмента: ароматическую группу , связующую промежуточную цепочку (амидную или эфирную) и аминогруппу . Для каждой из них присущи свои определенные свойства. Ароматическая группа определяет липофильность (жирорастворимость), аминогруппа - специфичность действия, средняя алифатическая цепочка - стойкость соединений и следовательно длительность их действия. Дело в том, что МА имеющие эфирную связь достаточно быстро разрушаются ферментами тканей - эстеразами.

Выпускаются МА в виде раствора солянокислых солей, которые хорошо растворимы в воде. Для того чтобы МА проявил в тканях свое основное действие, нужен гидролиз соли, освобождение основания и проникновение его структуры нервного волокна. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде нормальных тканей, где рН 7,35-7,4. Поэтому иной раз в условиях воспаления (кислой среды) в челюстно-лицевой области и следующих за этим экстрацин зуба получить адекватную анестезию не удается.

2. Механизм действия местных анестетиков . Липорастворимые основания МА накапливаются в мембранах нервных волокон и блокируют т.н. “входящие натриевые токи”, которые обычно возникают в фазу возбуждения нервной клетки. Результат этого - стабилизация заряда мембраны нервного волокна и прекращение проведения нервных импульсов в данном месте.

Причем аналогичные процессы могут протекать не только на мембранах нервных волокон и их окончаний, но и в скелетных мышцах, миокарде, в проводящей системе сердца. В нервной ткани МА способны блокировать проведение импульсов по всем типам нервных волокон (чувствительным, двигательным, вегетативным). Но наиболее чувствительны к ним тонкие, безмиелиновые волокна, которые ответственны за болевую чувствительность. Поэтому при местной анестезии последовательно выключается болевая, температурная и тактильная чувствительность (и восстанавливается в обратном порядке).

3. Выделяют следующие виды местного обезболивания или анестезии:

1. Поверхностная, концевая, терминальная или аппликационная анестезия - при которой наблюдается утрата болевой чувствительности кожей или слизистыми после нанесения ЛВ в виде мази или раствора. Широко применяется в стоматологии, отолярингологии, урологии, гастроэнтерологии, стоматологии, при лечении ожогов, язв, выполнения целого ряда манипуляций. Главное требование к МА хорошее проникновение в кожу и слизистые и отсутствие раздражающего местного действия. Обычно используется относительно высокая концентрация АВ - 3-5%.

2. Проводниковая, стволовая или региональная анестезия , наступающая в результате подведения ЛВ к крупному нервному стволу. Результат - утрата болевой чувствительности в области (регионе) который иннервируется данным нервом. Широко применяется в стоматологии (обычно в крылонебную ямку) в малой или амбулаторной хирургии, при лечении невралгий. При проводниковой анестезии к стволу подводится МА в относительно малых объемах при достаточно высокой концентрации (1-2%).

3. Разновидность проводниковой А. - спинномозговая (корешковая) анестезия . Она осуществляется путем введения в субарохноидальное пространство, между остистыми отростками поясничных позвонков, ЛВ для воздействия на задние (чувствительные) корешки спинного мозга. Кроме этого как вариант этого вида анестезии существует перидуральная, паравертебральная, сакральная анестезия. Используются эти виды анестезии не только при хирургических вмешательствах, но и для целей аналгезии (вместо аналгетиков). Основное требование к А, для спинномозговой анестезии, хорошая растворимость его ликворе и их высокий удельный вес.

4. Инфильтрационная анестезия (ИА) достигается путем послойного пропитывания тканей (от кожи до брюшины) раствором МА. Объемы ЛВ могут быть достаточно большими, поэтому мы вводим их в концентрации 0,25% - 0,5%. Как разновидностью ИА можно рассматривать внутрикостную анестезию - введение МА в губчатое вещество кости (под жгутом).

Для пролонгирования действия МА уменьшение резорбтивного общего действия к ним добавляют растворы средств вызывающих сужение сосудов по месту введения. Как правило, это т.н. адренолитики в частности адреналин, реже норадреналин, эфедрин.

Прежде такие “рабочие” растворы готовились ex tempore из расчета 1 капля адреналина (0,1%) на 2-10 мл МА, но не более 5 капель на объем вводимого МА. Теперь на нашем рынке появились готовые лекарственные формы с сосудосуживающими добавками, естественно импортные (артикаин, ультракаин - Астра, Швеция). Была попытка сделать лекарственные формы МА на жидких синтетических пролонгирующих носителях, но к сожалению это не вышло за стены лабораторий.

4. Применение местных анестетиков при различных видах анестезии.

С точки зрения практического применения МА подразделяются по типам анестезии:

1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии:

кокаин, дикаин, анестезии, пиромекаин.

2. Средства применяемые для инфильтрационной и проводниковой анестезии:

новокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин.

3. Средства, применяемые для спинно-мозговой анестезии.

бупивакаин (ранее применяемый совкаин запрещен к применению)

4. Средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

Похожая информация.