Комарова К.А., Налётова К.Н.
Ветеринарная клиника “Центр”, Москва

Источник: материалы XVI Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных

Как известно, одним из основных методов исследования органов грудной клетки является рентгенография. Данный метод исследования позволяет оценить не только структурную организацию органов, но также при наличии патогномоничных признаков судить об их функциональном состоянии. В этой связи знание анатомии является обязательным условием расшифровки рентгенограммы и последующей постановки диагноза. При этом следует учитывать, что рентгенанатомия, в отличие от топографической, имеет свою специфику, обусловленную отсутствием визуализации определенных структур и органов в норме.

Для максимального снижения риска диагностических ошибок и адекватной визуализации органов грудной клетки необходимо выполнять рентгенограммы как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях (например, правая латеральная и прямая вентродорсальная проекции), при этом следует учитывать фазу респираторного цикла. Так, наиболее информативной является рентгенограмма, выполненная в фазе глубокого вдоха. Рентгенограмма, выполненная в фазе максимального выдоха, не подлежит интерпретации в связи с потерей воздушности легочной тканью.

Грудную клетку можно разделить на 4 основные области: структуры ограничивающие грудную полость, плевральное пространство, легочная паренхима, средостение (включая сердце и крупные сосуды). Каждая структура и орган имеет характерный размер, яркость, плотность, край и контур, количество и локализацию.

Структуры ограничивающие грудную полость

Структуры ограничивающие грудную полость включают скелет грудной клетки, мягкие ткани стенки грудной клетки и диафрагму. Границы грудной полости: вентрально – сегменты грудины, дорсально - тела позвонков и ребра, латерально - ребра, межреберные мягкие ткани, подкожные структуры, передняя конечность, каудально - диафрагма. Краниальная часть грудной клетки ограничена мягкими тканями вентральной части шеи и входа в грудную клетку.

При исследовании данных структур и органов необходимо точно определять локализацию патологии, при необходимости выполнять дополнительные рентгенограммы (рентгенограммы под углом 45°, коллатеральные рентгенограммы).

Плевральная полость

Легкие покрыты плеврой. Она представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку. Различают париетальную плевру. и висцеральную (легочную), между которыми образуется щель - плевральная полость, заполненная небольшим количеством плевральной жидкости. Легочная плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд. Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует реберную плевру, и диафрагмальную плевру, а также ограничивающую с боков средостение медиастинальную плевру.

В норме, плевральная полость содержит незначительное количество жидкости, которое не визуализируется на рентгенограмме, также не визуализируется и в норме плевра. У старых пациентов иногда встречается плевральное утолщение, которое обычно заметно между правой средней и правой каудальной легочными долями, и лучше визуализируется в левой латеральной проекции, однако, если нет других отклонений, этот факт не следует принимать во внимание.

Легочная паренхима

Состоит из 3-х компонентов, которые в норме визуализируются на обзорных рентгенограммах:

1. стенки воздушных путей на уровне главных и второстепенных бронхов.
2. легочные артерии и вены
3. легочная интерстициальная ткань - каркас легких

Стенки воздушных путей визуализируются как тонкие прямолинейные мягкотканые линии, которые сужаются и ветвятся к периферии. Бронхи идущие параллельно рентгеновским лучам выглядят как окружность. У взрослых собак трахеальная и бронхиальная стенка и хрящевые кольца могут подвергаться дистрофической минерализации и будут более контрастны. В правой латеральной проекции первый овал в суперпозиции с трахеей у основания сердечного силуэта визуализируется бронх правой краниальной легочной доли. Бронх левой краниальной легочной доли имеет длину примерно 1 см у собак среднего и крупного размеров и делится на бронхи краниального и каудального сегмента левой краниальной легочной доли. Каудальнее в области бифуркации трахея делится на главные бронхи. Правый главный бронх продолжается в правый средний бронх, который лучше визуализируется в левой латеральной проекции. Бронх добавочной легочной доли расположен каудальней сердечного силуэта и правого главного бронха.

Легочные артерии и вены. На латеральной рентгенограмме легочные артерии локализуются дорсальнее соответствующих им воздушных путей, которые в свою очередь лежат дорсальней их соответствующих вен (принцип АБВ). В вентродорсальных или дорсовентральных рентгенограммах, легочные артерии визуализируются латеральнее бронха, а вена медиальнее. Эта взаимосвязь очень важна. На адекватно экспонированной рентгенограмме должны быть хорошо заметны ветвящиеся легочные сосуды по периферии легочных полей. Эти легочные сосуды имеют наибольший диаметр у сердца, постепенно уменьшаясь и ветвясь к периферии. Ветвление линейное и не должно быть искривленным и иррегулярным (не симметричным) или усеченным резко на конус.

Сосуды обладают средней рентгеноплотностью. Обычно размер любой легочной артерии, включая легочную паренхиму должен соответствовать размеру соответствующей легочной вене на любого уровня. Относительный размер легочной артерии и вены можно определить, сравнивая друг с другом, а более точно скелетометрическим способом. Например, легочная артерия и вена, снабжающая правую кранеальную долю легкого не должна быть в диаметре больше диаметра проксимального края 4-го ребра. Также диаметр артерии и вены каудальной доли легкого должен равняться толщине диаметра 9-го ребра в точке пересечения, или суммарная тень перекреста сосуда и 9 ребра должна быть квадратом. Если сосуд увеличен, эта тень растянута в горизонтальный прямоугольник, а если уменьшен - в вертикальный прямоугольник. Важно осознать что такой сравнительный метод как размер сосуда с ребром только примерный и не дает 100% правильности диагностики.

Легочная интерстициальная ткань это не содержащая воздух часть легких, в которой расположены легочные сосуды, бронхи, лимфатические структуры и легочная паренхима (альвеолярные стенки, междольковая перегородка). На обзорной рентгенограмме грудной клетки интерстициальная ткань образует тень, похожую на кружево, средней рентгеноплотности.У различных видов животных содержание соединительной ткани в легких различно. Как результат, легкие животных с большим содержанием соединительной ткани на рентгенограмме в норме будут более “белыми” (плотными). Разместив по возрастанию количества соединительной ткани в легких виды образуется следующая линейка – собака и кошка, затем лошадь, КРС, и человек.

Средостение

Это пространство между правым и левым легочными мешками. У собак и кошек медиастенальная плевра недоразвита, это подразумевает, что невисцеральные плевральные выпоты и транссудаты будут двусторонние. Экссудативные выпоты (такие как пиоторакс, хилоторакс, гемоторакс) имеют тенденцию быть унилатеральными, и в этом случае должна присутствовать закупорка отверстия неполноценной средостенной плевры.

На своем пути краниальные края париетальной плевры обоих легких расходятся в верхнем и нижнем отделах и образуют позади рукоятки грудины треугольник вилочковой железы (краниовентральный), а в нижнем отделе - треугольник перикарда (каудовентральный). Эти треугольники– важные ориентиры. Тимус и грудинный лимфатический узел - 2 мягкотканные структуры находящиеся в краниовентральном треугольнике. Грудинный лимфатический узел не визуализируется в норме. Тимус визуализируется как уплотнение, которое обычно имеет вид искривленной треугольной тени у медиального края левой краниальной доли легкого в левой части грудной клетки. Такое явление называется “парусный синдром”. У щенков и котят тимус иногда визуализируется в латеральной проекции между правой краниальной легочной долей и сердечным силуэтом. Более часто тимус может визуализироваться на вентродорсальной и дорсовентральной проекциях в краниовентральном треугольнике между левой и правой краниальными легочными долями. Каудовентральный треугольник формирует левое латеральное удлинение добавочной доли легкого на вентродорсальной и дорсовентральной проекциях.

Складка плевры в области каудальной полой вены не видна как четкая структура.. Ткани окружающие трахею на латеральных рентгенограммах сливаются с мягкоткаными структурами, включающими сосуды, пищевод, лимфоузлы и нервы, которые не могут различаться т.к. их тени накладываются друг на друга Правый край краниального средостения на вентродорсальной и дорсовентральной рентгенограммах обычно формирует латеральный край краниальной полой вены.. .

Трахея на вентродорсальной и дорсовентральной проекциях в норме слегка смещена вправо от средней линии. Дорсально в середине средостения трахея завершается бифуркацией на главные бронхи

Нисходящая дуга аорты визуализируется между правой и левой каудальными легочными долями. На вентродорсальной и дорсовентральной проекциях дуга аорты расположена незначительно левее средней линии. Нисходящая аорта продолжается по изогнутой линии навстречу телам позвонков до центрально расположенного аортального отверстия диафрагмы.

Пищевод обычно не визуализируется на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Дорсальная часть средней части средостения также содержит трахеобронхиальный лимфоузел, диафрагмальный нерв, вагосимпатический ствол и др. структуры, которые в норме не видны.

Легкие

Представляют собой парный орган, который занимает примерно 50% грудной клетки. Правое легкое делится на правую краниальную, правую среднюю, правую каудальную и добавочную доли. Левое легкое делится на левую краниальную (которая подразделяется на краниальную и каудальную части) и левую каудальную долю. В норме междолевые щели не визуализируются.

Вырезка между правой краниальной и правой средней долей расположена на уровне 4-5 межреберья,
- вырезка между правой средней долей и правой каудальной долей расположена на уровне 6-7 межреберных промежутков,
- вырезка между краниальной и каудальной частями левой краниальной доли располагается на уровне 4 межреберья,
- вырезка между левой краниальной и левой каудальной долями расположена на уровне 6-7 межреберного промежутка.

Дорсальней сердца, правая краниальная доля соприкасается с правой каудальной долей, и краниальная часть левой краниальной доли прилегает к левой каудальной доле. Междолевые вырезки возможно увидеть только если имеется утолщение плевры или увеличение плевральной жидкости.

Самой первой задачей врача рентгенолога является принятие решения о присутствии или отсутствии патологических изменений на рентгенограмме. В виду большого разнообразия видов, пород животных, а также возрастной специфики и невозможности проведения исследования в строго определенной респираторной фазе, данная задача представляет не малые трудности и требует большого опыта и полноты знания от врача.

Summary
Komarova K.A., Naletova K.N. Normal radiological anatomy of a thorax. Center veterinary clinic.

In this article it is told about normal radiological anatomy of a thorax. The knowledge of anatomy is an obligatory condition of decoding of the roentgenogram and the subsequent statement of the diagnosis. Thus it is necessary to consider, that radiological anatomy, unlike topographical, has the specificity caused by absence of visualisation of certain structures and bodies in norm.

АТЛАС ПО РЕНТГЕНОЛОГИИ ТРАВМИРОВАННЫХ СОБАК И КОШЕК

Джоу П. Морган и Пим Вулвекамп

Атлас по рентгенологии травмированных собак и кошек

Джоу П. Морган, доктор ветеринарной медицины, доктор ветеринарной медицины

Школа ветеринарной медицины

Калифорнийского университета

Соединенные штаты Америки

Пим Вулвекамп доктор ветеринарной медицины, доктор философии

Факультет ветеринарной медицины

Утрехтского университета,Нидерланды

Предисловие

Общие положения

1. Важность получения качественных рентгенограмм.

   Характеристики диагностического исследования

   Рентгенографическая оценка.

Рентгенодиагностика органов грудной полости при травмах

1. Введение

   Рентгенографический вид грудной клетки в норме.

   Рентгенографические изменения вследствие травмы грудной клетки.

3.1 Разрушение стенки грудной клетки (респираторно-моторного аппарата)

3.2 Наличие жидкости или воздуха в плевральной полости.

3.3 Разрыв диафрагмы

3.4 Повреждение паренхимы легких

3.5 Повреждение средостения.

4. рентгенографические иллюстрации.

111. Рентгенодиагностика органов брюшной полости при травмах

1. Введение.

2. Рентгенографические изменения вследствие травмы брюшной полости.

2.1 Травма периферических мягких тканей.

2.2 Переломы.

2.3 Перитонеальная жидкость.

2.4 Ретроперитонеальная жидкость.

2.5 Воздух в перитонеальной полости.

2.6 Пища/фекалии в перитонеальной полости.

2.7 Увеличение органов.

2.8 Комбинированная картина.

3. Рентгеноконтрастные исследования при травмах брюшной полости.

1. Травмы мочевыводящего тракта.

2. Травмы желудочно-кишечного тракта.

1V. Рентгенодиагностика скелетно-мышечных травм

Введение.

Травмы осевого скелета

1. Локализация переломов

   Остеомиелит.

Травмы добавочного скелета.

1. Классификация переломов.

   Локализация переломов.

   Другие заболевания скелета, обусловленные травмой.

   Приспособления для ортопедической фиксации.

Повреждения суставов

1. Анатомическая локализация.

   Другие заболевания суставов, обусловленные травмой.

Патологические переломы.

Травмы мягких тканей.

Рентгенографические иллюстрации.

Предметный указатель.

Предисловие

В диагностической рентгенологии крайне важны хорошая техника получения снимков и правильное истолкование рентгенографических изменений. В данном Атласе содержится много полезных технических советов относительно правильного проведения рентгенографического обследования травмированных животных. Рентгенографические признаки при диагностическом исследовании четко определены. Большинство из иллюстраций являются неконтрастными обзорными снимками, полученными с помощью трубки, установленной сверху, и вертикальных рентгеновских лучей. Кроме того, обсуждается использование простых контрастных методов для рентгенодиагностики травм брюшной полости и преимущества получения снимков при горизонтальном ходе рентгеновских лучей с установкой кассеты вертикально.

Однако основной упор в Атласе сделан на интерпретацию рентгеновских снимков. Для удобства текст разделен на три основные раздела: травмы органов грудной клетки, травмы органов брюшной полости и скелетно-мышечные травмы. В каждом разделе обсуждение базируется на характерных рентгенографических изменениях в этой области. Например, увеличение объема свободной перитонеальной жидкости в брюшной полости обсуждается не только касательно получившегося рентгенографического рисунка, но также обсуждаются возможные причины увеличения ее объема. Это поддерживается в тексте таблицей, в которой в удобной форме перечислены рентгенологические признаки, которые могут быть использованы для диагностики увеличенного объема перитонеальной жидкости.

Этот Атлас в первую очередь адресован практикующим ветеринарным врачам, как помощь в их постоянной битве за диагностику и лечение травмированных собак и кошек. Рамки этого текста ограничены этими видами. В большинстве приведенных случаях животные должны рассматриваться как пациенты, которым требуется неотложная помощь: у одних имеются жизнеопасные повреждения, у других травматические повреждения, при которых требуется просто диагностика и лечение. Многие из выбранных случаев касаются животных, попавших в автокатастрофу, однако, также описаны и другие виды травматических повреждений.

Особенно из-за того, что животные не могут говорить, и из-за трудностей проведения тщательного и адекватного физикального осмотра у многих травмированных животных при немедленной диагностике травм сильно помогает использование диагностической рентгенографии, часто рентгенографии всего тела. Эта зависимость от диагностической рентгенологии сделала ветеринарную рентгенологию признанной специальностью. Однако в середине ночи рядом может не оказаться специалиста и по всей вероятности ветеринары по вызову должны провести первую рентгенодиагностику сами. В этот момент Атлас поможет им. Он также может оказаться полезным и для студентов, так как в нем описаны основы рентгенодиагностики, используемые в практике лечения мелких домашних животных. Просмотр иллюстрированных случаев с подписями обеспечивает другой путь для изучения и понимания этой диагностической специальности, так как ничто не может заменить опыт чтения снимков, полученный при изучении случаев. Предполагается, что Атлас будет использоваться, как советчик и, таким образом, должен храниться рядом с негатоскопом в пределах досягаемости, на случай когда необходимо руководство для анализа полученной рентгенограммы.

Ударение сделано на иллюстрацию случаев, которые представляют собой примеры определенных рентгенографических принципов и картин. И при использовании Атласа нужно иметь это в виду, так как невозможно включить примеры всех рентгенологических патологий, наблюдаемых у травмированных животных. Подход “Тетушки Минни” - это полностью отличный метод диагностической интерпретации рентгенограмм. Этот метод предполагает, что если исследовать достаточное количество рентгеновских снимков и запоминать их вид, то этот человек будет адекватно подготовлен, когда следующее травмированное животное попадет в клинику. Однако эта система функционирует неудовлетворительно, так как понятно, что рентгенограммы следующего пациента будут отличными от всех снимков, которые уже встречались.

Следовательно, необходимо полагаться на определение и понимание рентгеновских картин, которые содержат рентгенографические изменения (“рентгеновские признаки”), появившиеся в результате различных патофизиологических аномалий. Поэтому настоятельно советуется стараться распознавать эти признаки и потом, что наиболее важно, выявлять, как они развиваются, и что они означают. Только тогда можно свободно читать рентгенограммы, в которых спрятано так много важной информации, которую все же можно выявить, если только специалист заметит ее.

Во многих случаях снимки получают в двух ортогональных рентгеновских проекциях. Когда вторая проекция не изменяет рентгенографическую интерпретацию, ее опускают. Когда вторая проекция была недоступна, этому дается объяснение. Все снимки грудной клетки и брюшной полости в боковой проекции получают у животного, уложенного головой направленной в левую сторону. Дорсовентральный (грудной) и вентродорсальной (брюшной) снимок получают в вентродорсальной проекции, с головой животного направленной кверху страницы. Это означает, что правая сторона животного находится на левой стороне страницы. Представленные случаи первоначально обследовались в Ветеринарном учебном госпитале, школы ветеринарной медицины, Калифорнийского университета, Дэвис и в Отделении рентгенологии, факультета ветеринарной медицины Утрехтского университета. Этот Атлас представляет собой объединение профессионального опыта двух длительное время работавших вместе коллег, которые наслаждались временем, которое они провели вместе как профессионально, так и социально. Авторы выражают искреннюю благодарность многим коллегам-профессионалам, членам факультета и ординаторам, которые внесли прямой и косвенный вклад в получение информации, представленной в Атласе. Наконец, особые слова благодарности относятся к специальной квалификации и опыту многих рентгенологов и фотографов, без которых создание данного Атласа было бы невозможно. Не забывайте, что без диагностической рентгенографии невозможно поставить точный диагноз. Наши благодарности относятся к этой группе часто не признанных профессионалов.

Общие положения

Травма может быть определена как внезапно приложенная физиологическая сила, которая приводит к анатомическим и физиологическим нарушениям. Тяжесть изменений варьирует в зависимости от количества приложенной силы, средства, с помощью которого она приложена и анатомической локализации ее приложения. Травмирующее событие может несильно затрагивать только небольшую часть тела животного и вызывать лишь слабый дискомфорт, или оно может приводить к сильным повреждениям многочисленных областей тела и нарушать функцию жизненно важных систем органов. Прежде чем понять влияние травмы на любую часть тела, необходимо осознать, что именно количество и тяжесть сопутствующих повреждений обычно определяет конечный исход. Истинную летальность любого отдельного повреждения можно точно оценить только тогда, когда учитывают эти факторы.

Травма представляет собой большую опасность для здоровья животного. Значительный процент животных, приведенных на прием клиницисту, занимающегося мелкими домашними животными, поступает после травмирующего события. Многие животные получили тяжелые травмы, и их степень смертности выше вследствие спонтанной смерти или вследствие эвтаназии, о которой попросили владельцы или рекомендовали врачи, из-за тяжести повреждения. По этой причине важно понимать использование рентгенологии в качестве диагностической и прогностической помощи и научиться использовать ее с большей пользой.

К наиболее частым причинам травм относят дорожные происшествия, при которых животным наносится удар велосипедом, мотоциклом, легковой машиной или грузовиком или колесо проходит по телу, или животное протаскивается некоторое расстояние транспортным средством. Животные, участвовавшие в драке с другими животными, составляют другую большую группу животных с повреждениями, обычно обусловленными покусами. В случае столкновения большой и маленькой собаки, меньшее животное может быть сильно “встряхнуто’ и получить помимо этого множественные точечные ранения. К животным, падающим с высоты, относят таких, которые живут в больших городах и повреждения которых являются следствием падения из окна квартиры, находящейся достаточно высоко над прилегающей дорогой или тротуаром. Другие подобные повреждения являются следствием прыжка животных в глубокую канаву или падения в нее во время прогулки по холмистой местности. Раздавленные травмы возникают у маленьких животных, когда предметы домашнего интерьера случайно падают на них, приводя к серьезным повреждениям. Часто происходят проникающие ранения, и они зависят от природы окружающей среды. Поражения могут являться следствием различных огнестрельных ранений или точечных ранений острыми предметами или накалывания на острый предмет. К сожалению, жестокое обращение людей становится все более и более частой причиной травм животных и включает почти невообразимые виды повреждений. Без анамнеза, наводящего на мысль о травме, клиницисту следует не забывать вносить травму в список возможных причин до тех пор, пока лучше не разберется в проблеме животного.

Важно, чтобы ветеринар во время приема был в состоянии начать быстрое лечение, чтобы избежать фатального исхода в последующие часы или дни после травмы. Из-за жизненно важной природы многих органов организма, эти разрушительные повреждения могут быстро приводить к смерти часто до начала лечения. Это очевидно, если приять во внимание, что многие из этих животных умирают до поступления в клинику. Животные, которые доживают, чтобы получить неотложное лечение у ветеринара, возможно, пережили наиболее критический период времени, связанный с повреждением, и имеют хорошие шансы для выживания, если провести точную диагностику и лечение.

Рентгенология является важным диагностическим инструментом при оценке травмированных животных. Количество времени и денег, затраченных на эту процедуру, могут быть значительными и приоритет рентгенологическому исследованию часто отдают произвольно. Нередко травмированные животные исследуются рентгенографически на наличие переломов и вывихов, тогда как рентгенологическая диагностика органов грудной клетки или брюшной полости не проводится. Травмированные животные редко умирают от перелома бедренной кости. Однако смерть вследствие кровотечения в брюшинную полость или вследствие незаподозренной диафрагмальной грыжи случается не так уж редко. Это недостаточное внимание к рентгенодиагностике органов грудной клетки и брюшной полости у травмированных животных изумляет, так как четко доказано, что очень часто у животных с серьезными повреждениями, например, с пневмотораксом, разрывом диафрагмы, кровотечением в брюшную полость или разрывом мочевого пузыря, могут наблюдаться только минимальные клинические признаки и отдельное поражение не учитывается до рентгеновского исследования. То есть травмированное животное обязательно нужно исследовать на наличие жизнеопасных повреждений.

Поэтому важно подчеркнуть с самого начала основную пользу от рентгенологической диагностики травмированных животных. Рентгенография помогает клиницисту в следующих вопросах:

распознать причину и степень жизнеопасного состояния более детально, чем это возможно только при физикальном осмотре (рис. 1-1).

дифференцировать наиболее серьезное состояние для немедленного лечения, когда присутствуют многочисленные повреждения (рис. 1-2).

пересмотреть эффективность неотложной терапии, если улучшение состояния животного меньше ожидаемого (рис. 1-3).

обеспечить постоянную запись, которую можно использовать как основу для продолжающейся оценки прогресса выздоровления животного (рис. 1-4).

В этом отношении важно подчеркнуть, что исключение патологий важно в качестве положительного подтверждения их существования!

Время рентгенологического обследования в начальный период лечения травмированного животного очень важно. Рентгенография обычно делает необходимым компромисс между потребностью в информации, которая должна быть получена при рентгеновском обследовании, и стрессом, вызываемым у животного при этом. Жизнеопасные респираторные и циркуляторные критические состояния или повреждения органов брюшной полости должны быть взяты под контроль, а основные показатели жизненно важных функций животного должны быть стабилизированы до того, как будет рассмотрена возможность проведения рентгенографического обследования. На самых ранних этапах лечения изменения положения тела животного и манипуляции с ним могут быть противопоказаны.

Рентгенографическое исследование должно быть отложено, если:

состояние животного может усугубиться при проведении рентгенографии.

ожидаемая польза от рентгенографии не превышает риск.

возможные изменения в курсе лечения маловероятны.

У большинства травмированных животных единственное обследование в боковой проекции может быть проведено без большого риска для них, и важная информация может быть получена от этого исследования, даже не смотря на то, что оно неполное. Не забывайте, что важно, в конце концов, провести полное рентгеновское обследование, сделав дополнительный снимок в ортогональной проекции, так скоро, как это возможно. Это особенно важно при неотложных состояниях, обусловленных травмой грудной клетки, при которых снимок только в боковой проекции может вводить в заблуждение и скрывать важную информацию. Если снимок в ортогональной проекции не может быть рутинно сделан из-за ограничений в укладке животных, возможно рассмотреть использование горизонтальной проекции рентгеновских лучей (рис. 1-5). Это является дополнительной помощью, особенно когда исследуют на наличие свободного воздуха или жидкости вследствие пневмоторакса, плеврального выпота или пневмоперитонеума. Животные с подозрением на травму позвоночника должны пройти рентгенографическое обследование как можно раньше, чтобы определить помощь, которую следует оказать для стабилизации переломовывиха позвонков. У животных с таким типом поражения снимок в ортогональной проекции должен быть сделан с помощью горизонтальных лучей с тем, чтобы исключить вентродорсальную укладку, при которой они лежит на спине.

Манипуляции с травмированным животным с переломами костей конечностей могут не являться жизнеопасными. Однако природа перелома может быть изменена за счет усиления степени раздробленности или дополнительной травмы мягких тканей.

Может потребоваться введение соответствующих успокоительных или обезболивающих средств, если уровень боли мешает получению рентгенограмм хорошего качества. В этой ситуации важно быть готовыми к оказанию неотложной помощи во время обследования и интубация животного должна быть проведена либо до обследования, либо все должно быть подготовлено для ее проведения.

Важность получения качественных рентгенограмм

Плохое качество рентгенограмм вследствие технической ошибки (ошибок) сильно увеличивает возможность неправильной оценки снимка. Это является особенной проблемой у травмированных животных, так как могут быть трудности при укладке животного или в проведении полного рентгенологического исследования. Имеется естественная тенденция к исключению повторных рентгеновских исследований травмированных животных и отрицанию, что получены не диагностические рентгеновские снимки. Не редко, при оценке снимков плохого качества, переоценивают значимость теней, вследствие грязи на шерсти животного, и принимают артефакты или нормальные анатомические вариации при косой проекции за поражения, приводя к ложно положительной оценке. Однако наиболее часто технические ошибки мешают визуализации поражения, приводя к ложноотрицательной интерпретации.

Очень большое значение имеет укладка животного. Рентгенографическое обследование органов грудной клетки и брюшной полости у травмированных животных требует использования как боковой, так и вентродорсальной (ВД) или дорсовентральной (ДВ) проекции. Однако выбор боковой проекции и выбор либо ВД или ДВ проекций часто зависит от характера повреждения и как животное может быть удобно уложено.

Сравнение снимков грудной клетки в ВД и ДВ проекции показывает значительное различие в виде диафрагмы (рис. 1-6). При ДВ проекции рентгеновские лучи проходят диафрагму почти под прямым углом к ее поверхности; таким образом, расстояние между тенью вентральной части диафрагмы и двумя расположенными дорсально ножками диафрагмы обычно равно длине 3-4 тел позвонков. При ВД проекции рентгеновские лучи проходят диафрагму почти параллельно ее поверхности; таким образом, расстояние между тенями вентральной части диафрагмы и расположенных дорсально ножек диафрагмы небольшое и обычно меньше длины одного тела позвонка. Силуэт сердца также различается при ДВ и ВД проекциях. Сердце “падает” латерально, когда животное с глубокой грудной клеткой укладывается в дорсальном лежащем положении, создавая удлиненный силуэт сердца. При ДВ проекции сердце “наклоняется” в более нормальное положение и имеет косой силуэт “в виде капли слезы”. Выбор ВД или ДВ проекции брюшной полости менее важен и обычно определяется удобством для травмированного животного. При ДВ проекции газовый пузырь виден на дне желудка. При ВД проекции газовый пузырь смещен и обрисовывает пилорус и нисходящую двенадцатиперстную кишку (рис. 1-7).

Независимо от проекции почти все исследования грудной клетки маленьких животных проводятся на животных в лежащем положении. Это означает, что нижние доли легких сжимаются и содержат мало воздуха. В результате остается небольшой контраст между повреждением легких и окружающими здоровыми легкими, чтобы позволить идентифицировать либо инфильтративные, либо очаговые новообразования легких. Компрессия исследуемого легкого вызывается давлением брюшного содержимого на диафрагму, массы сердца, а давление поверхности стола на нижнюю часть грудной клетки мешает его расширению. Таким образом, сравнение снимков при правой и левой боковой проекции или ВД и ДВ проекции всегда позволяет визуализировать легкие в манере, которая обеспечивает более полную оценку, чем при использовании только одной проекции. Характер подозреваемого поражения может повлиять на выбор проекции, при которой лучше проводить оценку. Выбор правой или левой боковой проекции при обследовании брюшной полости имеет меньшую важность (рис. 1-8).

Ротация животного при боком исследовании грудной клетки приводит к наслоению на часть дорсального поля легкого тени позвоночного столба. Косая ДВ/ВД проекция заставляет силуэт сердца казаться больше и смещает позвоночный столб латерально, приводя к частичному закрытию одного поля легких, тогда как поле другого легкого кажется сильно увеличенным. Косое направление, получающее из-за плохой укладки животного для исследования брюшной полости менее важно, так как органы в ней распложены более свободно и не имеют фиксированной локализации или рентгенографического вида.

Характеристики диагностического исследования

Стандартная укладка для полного рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости включает одну боковую и либо ВД, либо ДВ проекции. Для конечностей используется две ортогональные проекции. Большинство клиницистов более знакомы с видом правой боковой рентгенограммы грудной клетки и выбирают эту боковую проекцию. У травмированных животных обычно меньший стресс вызывает получение снимков грудной клетки в прямой проекции при лежащем положении на грудине (ДВ). К сожалению, при этом невозможен полный обхват грудной клетки, чтобы получить такой же хороший снимок легких, который может быть получен при ВД проекции. При рентгенографии брюшной полости большинство клиницистов знакомы с видом рентгенограмм при правой боковой проекции. У травмированных животных допустима любая боковая проекция с учетом того, что левая боковая проекция более полезна для оценки пилоруса и двенадцатиперстной кишки (рис. 1-8).

Вместо получения второго ортогонального снимка, для оценки травмированных животных ошибочно используется только одна единственная боковая проекция в лежащем положении. Это наиболее серьезная техническая ошибка. В данном руководстве содержаться примеры боковых проекций, которых оказалось недостаточно для проведения полной диагностики. В качестве примера, может быть необходимо получить снимки грудной клетки как в правой, так и левой боковой проекции в лежащем положении для определения поражения, которое вначале идентифицировали только при ВД или ДВ проекции.

Неправильный размер кассеты часто мешает исследованию органов грудной полости, когда используемая кассета недостаточно большая, чтобы позволить оценить грудную клетку полностью, включая вход в грудную клетку и полностью диафрагму. Чтобы провести хорошее исследование грудной клетки при боковой проекции, центральный пучок лучей должен быть центрирован на сердце и плечи, а передние конечности должны быть отведены вперед, так чтобы их тень не наслаивалась на переднюю часть поля легкого. При положении со слегка вытянутой головой и шеей передняя часть грудной клетки, включая трахею, просматриваются более четко. При исследовании брюшной полости должны быть включены как диафрагма, так и область таза, и исследование будет неполным, если не провести оценку этих двух анатомических областей, так как у травмированных животных очень часто наблюдается их повреждение. При обследовании конечностей должны быть предприняты попытки, захватить оба конца травмированной кости, чтобы гарантировать полное обследование повреждения. Исследование всей конечности в боковой проекции на большом снимке, является хорошим способом обзорного исследования, но оно должно быть проведено до операции на животном, подвергнутом анестезии.

Использование правильной экспозиции абсолютно необходимо для хорошего исследования травмированного животного. Неправильные установки могут быть частой технической проблемой, из-за неточного измерения животного. Можно порекомендовать следующую техническую схему: 1) использовать наибольшее возможное пиковое напряжение в пикавольтах, чтобы позволить использовать уменьшенный микрокулон (мАс), 2) использовать наибольшую силу тока в миллиамперах и 3) использовать наименьшее возможное время экспозиции. Это гарантирует, что рентгеновский аппарат с достаточной способностью будет использоваться правильно, и будут получаться рентгенограммы высокого качества. Высокая установка мАс уменьшает рентгенографический контраст, гарантируя получение относительно серого снимка с низкой контрастной разницей между плотностями различных тканей. Этот метод используется при рентгенографии грудной клетки. Низкая установка пикового кВ приводит к получению рентгенограмм с высоким контрастом. Этот метод более подходит для рентгенографии брюшной полости. Ошибки в выборе метода могут быть связаны с ограничениями самого аппарата, в таких случаях необходимо понимать, что рентгеновский аппарат или система изображения (кассеты, экраны и пленка) не обладают достаточной способностью, особенно при рентгенографии грудной клетки. При одышке после травмы содержимое грудной клетки двигается быстро, поэтому время экспозиции должно составлять 1/30 секунды или меньше, чтобы не допустить размывания границ (артефакт движения) при исследовании органов грудной клетки. Более длительное время экспозиции приводит к движению легких и ухудшению рентгенологических деталей на снимке. Использование комбинации усиливающего экрана на основе редкоземельных металлов более высокого скоростного класса и соответствующей пленки снижает необходимую рентгенологическую экспозицию и является альтернативой для приобретения более мощного аппарата. Рентгенография брюшной полости или скелетно-мышечных структур легче, так как эти структуры не так сильно подвижны. Для их исследования можно выбрать более медленную комбинацию пленка-экран или быструю систему, которую используют для рентгенографии грудной клетки. Для этих исследований используется установка низкого пикового кВ, около 70 кВ.

Соответствующее использование отсеивающей решетки вносит значительный вклад в улучшение качества изображения снимка. Она должна использоваться у животных, которые имеют размеры грудной клетки больше чем 15 см или размеры брюшной полости больше 11 см. Крайне важно использовать решетку у травмированных животных, из-за вероятности плеврального, легочного кровотечения или кровотечения в брюшинную полость, которое повышает плотность тканей и приводит к рассеиванию излучения. Решетка поглощает большую часть рассеянного излучения, которое вызывает вуалирование снимка и потерю контрастности рентгеновского изображения.

Могут быть использованы либо стационарные решетки, при применении которых на рентгенограмме наблюдаются линии решетки, или подвижные решетки, которые выполняют колебательные движения во время экспозиции, что приводит к затемнению их линей, и они становятся невидны на получающейся рентгенограмме. Стационарная решетка с узкими межсоединениями снижает резкость изображения. Этот тип решетки больше подходит для использования с коротким временем экспозиции, необходимой при рентгенографии грудной клетки травмированных животных, так как более старый тип подвижной решетки двигается недостаточно быстро, чтобы затемнить линии решетки, приводя к тому, что ее линии остаются заметными на рентгенограмме.

Лучшей комбинацией пленка-экран для рентгенографии грудной клетки травмированных животных в случае, когда рентгеновский аппарат имеет ограниченную мощность, является применение одного из стойких экранов из редкоземельных металлов с подходящей пленкой с большой широтной характеристикой. Это позволяет использовать меньшее время экспозиции, до 1/6 таковой использовавшейся раньше, и получать рентгенограммы с малым контрастом без артефактов движения.

На этих высокоскоростных системах получаются рентгенограммы, которые могут показаться несколько зернистыми с некоторой потерей деталей или резкости по сравнению с мелкозернистыми экранами. Однако потеря деталей вследствие использования высокоскоростных систем меньше, чем потеря деталей вследствие эффекта, вызванного отсутствием резкости при движении. Хотя важная проблема при рентгенографии грудной клетки выбор комбинации пленка-экран, при рентгенографии брюшной полости и конечностей она не так важна, из-за уменьшенной возможности движения животных во время экспозиции.

Если рентгеновский аппарат высокого класса, можно выбрать экран небольшого скоростного класса, наряду с получением адекватной рентгенографической экспозиции с коротким временем экспозиции. Использование низкоскоростных систем улучшает качество рентгенограмм, так как получающиеся снимки гораздо меньше зернистые.

Усиливающие экраны должны быть свободны от поверхностных артефактов, обусловленных грязью или потерей обрабатывающего раствора. Многие из этих артефактов экрана могут быть удалены простым очищением поверхности экрана. Однако если они остаются в течение какого-то времени, то они становятся постоянными, приводя к появлению артефактов, которые наблюдаются на каждой рентгенограмме, сделанной с помощью этой кассеты.

3 Рентгенографическая оценка.

Имеется два основных метода анализа снимков. Первый метод - это ”запоминание” вида заболевания или патологических изменений, которые, как ожидается, будут присутствовать, а затем при анализе рентгенограммы, внимательно отыскивать эти признаки. Данный подход, принят в традиционных учебниках по медицине, в которых представляется заболевание с описанием и иллюстрацией типичного рентгенологического изображения. Трудности при таком подходе такие же, как и трудности найти в используемом учебнике знания о реально больном животном. Клиническая информация о травмированном животном часто неопределенная и сомнительная. То же самое относится и к информации, доступной из рентгенограмм. У многих животных рентгенологическая картина заболевания “не типичная”, а поэтому подход учебников ведет к смятению и неправильной диагностике.

Второй метод оценки снимков - метод ‘рентгенографических симптомов’. Это намного более точный метод анализа снимков. Он включает анализ полученных снимков, выделение рентгенологических симптомов, а затем сопоставление их с различными состояниями, которые, как известно, вызывают их. Так как на рентгенограмме часто имеется много симптомов, характеризующих поражение более чем одного органа, систематический анализ, используя дедуктивные умозаключения, приводит к соответствующему дифференциальному диагнозу.

Успешный анализ рентгенограмм должен быть систематизирован с тем, чтобы гарантировать, что вся рентгенограмма будет полностью исследована. Это означает, что необходимо продумать систему для анализа снимков, которая основывается либо на анатомическом принципе исследования, либо на физическом принципе рентгенограмм.

Использование анатомического метода требует, чтобы каждый орган, видимый на рентгенограмме был распознан и оценен.

Физический метод начинается с обследования периферических структур и продолжается последовательными шагами, уменьшая поле зрения до тех пор, пока не будет достигнута центральная область снимка.

Большая ошибка при анализе снимка травмированных животных это немедленный поиск ожидаемого поражения, выявленного при физикальном осмотре, в результате чего упускается из вида другая важная информация, содержащаяся на рентгенограмме.

В этой книге с целью обследования тело животного разделено на три области: грудную клетку, брюшную полость и скелетно-мышечную систему. Хотя это обеспечивает удобный способ презентации, важно не забывать, что нередко при травматических повреждениях возникают повреждения более чем в одной области тела. Часто требуется проведение многочисленных рентгенографических исследований.

Рис. 1-1 Паракостальная грыжа в сочетании с диафрагмальной грыжей

При физикальном осмотре этой травмированной домашней короткошерстной кошки в возрасте 5 лет была обнаружена паракостальная грыжа с выпадением петель тонкого отдела кишечника в подкожный разрыв. Однако о тяжести возможных внутригрудных патологий можно было только догадываться. Рентгенография грудной клетки выявила дополнительную диафрагмальную грыжу, с наличием заполненного газом желудка (прямые стрелки) в левой половине грудной полости и смещением средостения и сердца (закругленные стрелки) в правую сторону, которое наблюдается при дорсовентральной проекции.

Рис. 1-2 Диафрагмальная грыжа в сочетании с расширением и заворотом желудка.

Домашняя короткошерстная кошка в возрасте 3 лет поступила с клиническими признаками диспноэ и сильным растяжением живота, после того как ее сбила машина. Рентгенография грудной клетки выявила наличие петель тонкого отдела кишечника в левой половине грудной клетки, что указывает на наличие диафрагмальной грыжи (А). На дополнительных снимках брюшной полости выявили сильно расширенный и заполненный газом желудок в завернутом положении (В). Вследствие смещения петель тонкого отдела кишечника через левосторонний разрыв диафрагмы, вход в желудок (стрелка) и двенадцатиперстная кишка сместились в левую сторону с закрытием их просвета. Заглатывание воздуха привело к жизнеопасному расширению желудка.

Рис. 1-3 Хилоторакс, рецидив после восстановительной операции

После дорожно-транспортного происшествия у этой домашней короткошерстной кошки в возрасте 10 лет появилась тяжелая одышка. Был диагностирован хилоторакс вследствие разрыва грудного протока, и успешно проведена торакальная операция с закрытием протока. Однако через 3 дня у кошки вновь появилась одышка. Рентгенография грудной клетки выявила массивный плевральный выпот с компрессией-ателектазом верхушечной и сердечной доли легкого.

Рис. 1-4 “Болтающаяся” грудная клетка с выпадением наружу доли легкого.

Самоед в возрасте 3 лет был сбит мотоциклом и доставлен в клинику с сильной одышкой, в состоянии шока, с тяжелым затрудненным дыханием и “болтающимся” сегментом левой грудной стенки. При клиническом обследовании выявили разлитую подкожную эмфизему и наличие перелома ребер в сочетании с массой мягких тканей на левой грудной стенке. Вследствие наличия у животного дистресса, был получен только один рентгеновский снимок в боковой проекции (А). Первый снимок не дал достаточной дополнительной информации, касающейся тяжести или характера повреждения грудной клетки. После проведения жидкостной терапии, получили дополнительные снимки в дорсовентральной проекции (В, С). Эти снимки предоставили более точную информацию о состоянии грудной клетки. Четыре расположенных рядом ребра с левой стороны грудной клетки (4-7 ребра) были раздроблены и смещены. Сердце было заметно смещено в левую сторону и соприкасалось с переломанными ребрами. Также наблюдалось смещение трахеи влево (закругленные стрелки). Снаружи грудной клетки были заметны хорошо отграниченные массы мягких тканей, которые отчерчены подкожным газом (прямые стрелки). При операции было выявлено, что они оказались левой верхушечной долей легкого, которая выпала через нарушение грудной стенки.

Рис. 1-5 Ложные кисты легких (пневматоцеле )

Через двенадцать дней, после того как ховаварт в возрасте 5 лет был сбит машиной, собаку привели для рентгенографического обследования грудной клетки. На снимке, полученном в боковой лежащей проекции (А), выявили несколько локализованных хорошо очерченных структур с плотностью жидкости (стрелки), которые, как казалось, содержались в долях легких. При рентгенографии с горизонтальным ходом лучей собаки в стоячем положении (В) на снимке в этих структурах выявили горизонтальные уровни жидкости. Эти изменения являются рентгенографическими признаками травматических ложных кист легких, наполненных кровью и воздухом. Через 6 недель эти ложные кисты полностью исчезли, и рентгенографический вид грудной полости вернулся к нормальному (С).

Рис. 1-6 Схема диафрагмы

На этих схемах показаны сильные отличия в рентгенографическом виде диафрагмы при дорсовентральной проекции (А), когда рентгеновские лучи проходят ее под прямым углом, и вентродорсальной проекции (В), когда рентгеновские лучи проходят диафрагму параллельно ей.

Рис. 1-7 Схема желудка .

На этих схемах показаны различия в виде желудка. При дорсовентральной проекции (А), газовый пузырь располагается на дне желудка, тогда как при вентродорсальной проекции (В) он располагается в привратниковой пещере и двенадцатиперстной кишке.

Рис. 1-8 Схемы желудка .

На этих схемах показаны различия в виде желудка. При правой боковой проекции (А), газовый пузырь располагается на дне желудка, тогда как при левой боковой проекции (В) он располагается в привратниковой пещере и двенадцатиперстной кишке.

Рентгенодиагностика органов грудной полости при травмах

1. Введение

Рентгенология является наиболее важным диагностическим инструментом при исследовании травм грудной клетки. Она помогает получить более точную информацию, чем при физикальном осмотре, и ее проведение может быть относительно дешевым, быстрым и безопасным, обеспечивающим быстрое получение результата, на котором базируется решение, связанное с диагнозом и/или лечением. Рентгеновское изображение является просвечиванием тела в момент получения снимка. Именно возможность увидеть изображение внутренних органов животного, которая невозможна при пальпации или аускультации, является причиной большой ценности рентгенографии грудной клетки. Хороший контраст, обеспеченный воздухом в легких, открывает окно к органам грудной полости на обзорных рентгенограммах, до такой степени, которая невозможна при рентгенографическом исследовании брюшной полости.

Точная рентгенодиагностика жизненно важна, так как физикальные признаки дисфункции органов грудной полости после травмы часто неясные. Кроме того, рентгенографическое исследование обеспечивает временные измерения, давая возможность наблюдать за динамикой изменений, по мере того как они обнаруживаются в процессе заболевания. Рентгенография воспроизводит признаки грудной клетки животного на пленке, которая может быть исследована как во время начального обследования, так и позднее.

Так как легкие в основном содержат воздух, в норме они имеют относительно темный (рентгенопрозрачный) вид на пленке при нормальной экспозиции. Увеличенная плотность легких обусловлена либо увеличением содержания воздуха, либо увеличением жидкого содержимого. В результате легкие белее, чем в норме (повышенная непрозрачность легких). Это частая находка у травмированных собак или кошек вследствие легочного кровотечения. Также возможно, что легкие становятся более рентгенопрозрачными (пониженная плотность/непрозрачность легких). Это возникает при гиповолемических состояниях. Проблема в определении непрозрачности легких возникает у животных с диффузным или генерализованным рисунком, который дает небольшую возможность для сравнения патологичных и нормальных теней легких.

Хотя повреждения грудной клетки встречаются часто и часто жизнеопасны, все же травмировать грудную клетку и ее содержимое не так просто, как это может показаться. Грудная клетка плотная и упругая вследствие ее сильных пружинно-подобных ребер. Легкие представляют собой дополнительную защиту сердца за счет их эффекта воздушной полушки. Из-за этой защиты, практически все повреждения грудной клетки обусловлены воздействием высокоэнергетической силы, получаемой при сильной травме. Следовательно, повреждения грудной клетки часто являются частью совокупности повреждений, затрагивающих несколько областей тела животного. Хотя рентгенографическое исследование часто обеспечивает специфической информацией на момент травмы, оно также важно при отслеживании процесса выздоровления, обеспечивая информацией об изменениях, которые появляются вторично в поздние моменты времени. Позднее развитие кровотечения в средостении является примером такого повреждения. Рентгенодиагностику также можно использовать в качестве исследования до проведения анестезии у пожилых животных или когда подозревается наличие заболеваний сердца. Более специфические причины для проведения рентгенографии грудной клетки включают оценку известного или подозреваемого некардиогенного отека, развивающегося вслед за несколькими типами нечасто встречаемых травм, таких как:

Электрошок,

Почти полное утопление,

Травма головы, или

Почти полная асфиксия.

Рентгенографический вид грудной клетки в норме

Самое главное диагностическое решение – определить, рентгенограммы характеризуют нормальную или патологичную грудную клетку, и это решение часто наиболее трудно принять (рис. 2-1). Грудная клетка собак сильно варьирует из-за возрастных и породных отличий. Порода и возраст пациента влияют на экстерьер и являются важными причинами изменчивости. Рентгенографические картины грудной клетки щенков, взрослых и пожилых животных с возрастными изменениями сильно различаются. Дегенеративные изменения, не имеющие клинической значимости, такие как фиброз легких или окостенение реберных хрящей, могут очень напоминать клинически важные поражения, наблюдаемые у травмированных животных (рис. 2-1).

Фаза дыхания сильно влияет на рентгенографический вид грудной клетки и ее может быть трудно контролировать у травматологического больного. Снимок, сделанный во время выдоха, сильно отличается от такового, полученного во время полного вдоха. Это необходимо учитывать, так как эти различия достаточно большие, чтобы привести к постановке неправильного диагноза заболеваний легких. При выдохе легкие относительно более рентгенонепроницаемы и меньше по размеру, с уменьшенным углом между диафрагмой и позвоночником при боковой проекции и между диафрагмой и грудной стенкой при ДВ или ВД проекции. Треугольник, образованный задней границей сердца, нижней частью диафрагмы и каудальной полой веной, при выдохе меньше. Также на снимке, сделанном во время выдоха, купол диафрагмы более выпуклый и вдается вперед и имеет больший контраст с сердцем, которое кажется относительно больше, из-за уменьшения размера грудной клетки; тогда как ребра распложены ближе друг к другу и под большим углом по отношению к позвоночнику (рис. 2-2).

Часто встречается ожирение, особенно у пожилых животных, и создает общее повышение непрозрачности из-за большего количества мягких тканей. Повышенная непрозрачность легких также обусловлена недостаточным наполнением легких, так как дыхание у тучных животных, как правило, поверхностное. В результате очень часто невозможно получить хорошие снимки грудной клетки вследствие неадекватного наполнения легких. Получающееся недоэкспонирование может приводить к ложной диагностике заболеваний легких, так как артифактное увеличение плотности легких сильно напоминает диффузный легочной инфильтрат, который может быть ассоциирован с легочным кровотечением.

Рентгенографические изменения вследствие травмы грудной клетки.

Решив, что рентгенограмма грудной клетки указывает на наличие патологий, следующий вопрос заключается в определении характера повреждения и клинической значимости патологического изменения. Это можно очень быстро сделать путем оценки грудной клетки категориальным способом.

Структурные повреждения грудной клетки, вызванные травмой, могут быть легко разделены на пять категорий:

разрушение стенки грудной клетки (респираторно-моторного аппарата)

наличие жидкости или воздуха в плевральной полости

разрыв диафрагмы (“ диафрагмальная грыжа ” )

повреждение паренхимы легких

повреждение средостения (сердца, крупных сосудов, грудного протока и пищевода).

Рентгенограмма легких – суммационное изображение мягких тканей грудной клетки. На пути прохождения рентгеновских лучей некоторые структуры поглощают, а другие отражают излучение. Такая игра отображается на рентгеновской пленке или цифровом носителе.

Врач-рентгенолог читает рентгеновский снимок, состоящий из комплекса теней белого и серого цветов. Их сочетание между собой формирует изображение, которое специалист расшифровывает и делает описание.

Наши специалисты готовы бесплатно расшифровать рентгенограммы читателей. Предлагаем также внимательно разобраться самостоятельно с комплексом рентгеновских затемнений и просветлений.

Рентгеновские снимки легких – норма

Рентгеновские снимки легких (органов грудной клетки) анализируются по схеме «ПоЧиФоРа и ИнРиКоС». Как расшифровать эти термины:

• По – положение;
• Чи – число;
• Фо – форма;
• Ра – размеры;
• Ин – интенсивность;
• Ри – рисунок;
• Ко-контуры;
• С – смещаемость.

Данному алгоритму учат студентов медицинских университетов, готовящихся стать врачами-рентгенологами.

Рассмотрим для примера рентгеновский снимок легких в норме:

На нем визуализируется множество затемнений и просветлений (белого и черного цвета), которые могут запугать читателей. На самом деле эта рентгенограмма расшифровывается просто (см. следующий снимок)

На рентгенограмме подписаны все анатомические структуры, чтобы читателям было легко разобраться. Предлагаем запомнить интенсивность легочных полей. Норма не предполагает наличия патологических затемнений (белого цвета) и просветлений (темного цвета), которых нет на изображении.

Если «набить глаз», научитесь четко отличать норму от патологии.

Рентген здоровых легких, как читать

Рентген здоровых легких описывать следует по классическому стандарту. Вначале вносятся записи о патологических рентгеновских синдромах, затем легочные поля, корни, купола диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы, сердечная тень и мягкие ткани.

Как сделать рентген легких ребенку правильно и без последствий

Классический алгоритм описания здоровых легких:

• В легочных полях без видимых очаговых и инфильтративных теней;
• Корни не расширены, структурны;
• Контуры диафрагмы и реберно-диафрагмальные синусы без особенностей;
• Сердечная тень обычной конфигурации;
• Мягкие ткани без особенностей.

Вышеприведенная рентгенограмма подпадает под данное описание.

Рентгенограмма органов грудной клетки при пневмонии – патология

Рентгенограмма легких при пневмонии является классическим проявлением патологии. Приводим пример снимка при воспалительных изменениях легочной ткани (пневмония), чтобы читатели понимали, чем отличается норма от патологии.

Предлагаем ознакомиться с нижеприведенными снимками при пневмонии и в норме. Ответьте на вопрос, где рентгенограмма нормальная, а какая патологическая. Определите, на какой рентгенограмме пневмония.

Подскажем, что затемнение небольшое и локализовано над диафрагмой.

Рентген здоровых легких – классика рентгенологии, так как рентгенология ориентирована на выявление туберкулеза, рака и пневмонии.

Читаем рентгенограмму

На представленной рентгенограмме лёгких визуализируется инфильтративная тень в наддиафрагмальной зоне слева. Корни тяжисты. Реберно-диафрагмальные синусы не завуалированы. Сердечная тень классической конфигурации. Патологии в мягких тканях не прослеживается.

Заключение : Рентген признаки левосторонней сегментарной пневмонии. Рекомендована рентгенография органов грудной клетки в левой боковой проекции для установки локализации затемнения.

Цифровая рентгенограмма – что это такое и как ее читать

Цифровая рентгенограмма является продуктом современных разработок в рентгенологии. На эпохе зарождения рентгенодиагностики, чтобы получить изображение после прохождения рентгеновских лучей через анатомические структуры организма, нужно было использовать фиксаторы, проявители для создания фото негатива. Процесс напоминает проявление пленки фотографами.

Современные технологии позволили избавиться от этой трудоемкой процедуры. На замену пленке пришли цифровые исследования. Они предполагают использование специальных датчиков, которые регистрируют интенсивность лучей на выходе из объекта исследования и передают информацию на программное обеспечение. Оно анализирует сигналы и выдает на экран цифровое изображение. Его анализирует врач-рентгенолог. При чтении снимка специалист получает возможности для увеличения или уменьшения изображения, преобразования негатива в позитив и множество других функций.

8 ноября 1895 года профессор физики Вюрцбургского университета В.К. Рентген, проводя опыты по изучению прохождения тока высокого напряжения через трубку Крукса-Гитторфа, обнаружил неизвестные лучи, которые вызывали свечение экрана, покрытого платино-синеродистым барием. В течение семи недель Рентген интенсивно работал над изучением свойств этих лучей и только 28 декабря 1895 г. появилось первое сообщение о новом виде лучей, их назвали х-лучи. В дальнейшем по предложению анатома Келликера лучи были названы рентгеновыми.

Рентгеновское излучение относится к электромагнитным, возникает в результате торможения быстро движущихся электронов в момент их столкновения с анодом рентгеновской трубки. Применение рентгеновского излучения для клинической диагностики заболеваний основано на его способности проникать через различные органы и ткани, вызывать свечение некоторых химических соединений, а также оказывать фотохимическое действие на рентгеновскую пленку.

Рентгеновское изображение формируется в системе: рентгеновский излучатель (трубка)- объект исследования - приемник изображения (рентгенографическая пленка, экран, полупроводниковая пластина). В основе его получения лежит неравномерное поглощение рентгеновского излучения различными анатомическими структурами, органами и тканями обследуемого.

Как известно, интенсивность поглощения рентгеновского излучения зависит от атомного состава, плотности и толщины исследуемого объекта. Чем тяжелее входящие в ткани химические элементы и больше плотность и толщина слоя, тем интенсивнее поглощается рентгеновское излучение. И, наоборот, ткани, состоящие из элементов с низким атомным номером, обычно имеют небольшую плотность и поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени. Другими словами, в наибольшей степени рентгеновское излучение поглощается костями, значительно в меньшей степени - мягкими тканями и меньше всего - тканями, содержащими воздух.

Неравномерное поглощение рентгеновского излучения в тканях исследуемой области обуславливает формирование в пространстве за объектом измененного или неоднородного пучка рентгеновских лучей (выходной дозы). По сути, этот пучок содержит в себе невидимые глазом изображения. Воздействуя на рентгенографическую пленку или экран, он создает привычно рентгеновское изображение.

Рентгенография относится к наиболее распространенным и весьма информативным методикам рентгенологического исследования. Эта методика позволяет получить изображение практически любой анатомической области. В основе получения рентгенографического изображения лежат процессы, происходящие в светочувствительном слое рентгенографической пленки.

Рентгенографическое изображение является негативным (обратным). На рентгенографической пленке наиболее черными (темными) являются участки изображения, соответствующие структурам, имеющим небольшую плотность и толщину, т.е. « прозрачными» для рентгеновского излучения. Это, прежде всего, воздушная легочная ткань, содержащий газ кишечник и придаточные пазухи носа, мягкие ткани (особенно жировая). Наоборот, кости, различные обызвествления, массивные образования и другие анатомические структуры, интенсивно поглощающие излучение, создают на пленке просветления. Так, например, при рентгенографии грудной клетки на фоне темной (черной) воздушной легочной ткани отчетливо контурируются светлые тени ребер, сердца, крупных сосудов, патологических образований легочной ткани.

При выполнении рентгенографии необходимо стремиться к стандартизации условии исследования, что достигается:
1. Стандартизацией укладок для каждой анатомической области.
2. Стандартизацией технических параметров съемки.
3. Стандартизацией процесса фотохимической обработки пленки.

Обычно исследование начинают с рентгенографии в типичных, или как принято говорить, в стандартных проекциях. Как правило, это съемка - в прямой и боковой проекциях при сагиттальном и фронтальном направлении пучка рентгеновского излучения, в положении стоя для определения уровня и количества жидкости в брюшной и грудной полостях.
Иногда снимки производят в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании исследуемого сустава.

Перед съемкой исследуемую зону располагают в центре кассеты, а ось (тела, конечности) параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты перпендикулярно ее плоскости, так как тень линейного предмета будет иметь наибольший размер, когда его продольная ось будет расположена перпендикулярно к ходу лучей, а если продольная ось совпадает с ходом лучей, то на снимке вместо линейного предмета можно увидеть только точку.

Рентгенограммы высокого качества могут быть получены, только при полной
неподвижности исследуемой области во время съемки.

Довольно трудным вопросом является разработка физико-технических условий для рентгенографии разных областей тела животных. Нужно соблюдать принятое для определенной области тела фокусное расстояние, его величина определяется требованиями получения максимально резких изображений, а также учитывать толщину исследуемой части тела.
Важным моментом при рентгенографии является выбор оптимального напряжения на полюсах трубки (жесткости). Измеряется в кВ. С увеличением напряжения получаются коротковолновые и более глубокопроникающие или жесткие рентгеновы лучи. С уменьшением напряжения получаются длинноволновые и менее глубокопроникающие или мягкие рентгеновы лучи.

Жесткость рентгеновского излучения приходится менять, учитывая неодинаковую толщину различных участков тела животных. Чем тоньше объект, тем мягче нужны лучи и чем толще - тем жестче.

При съемке объектов толщиной до 2см нужно пользоваться напряжением не более 60 кВ, толщиной 2-6 см - до 70 кВ, толщиной 6-10 см и более напряжением 70-100 кВ.

Правильность выбора жесткости рентгеновского излучения можно оценить по характерным деталям готовой рентгенограммы.

Мягкие снимки имеют бархатный черный фон. Костная структура хорошо видна лишь в тонких участках скелета. Изображение отделов костей, имеющих большую толщину, не проработано, лишено деталей.
При правильно выбранной жесткости рентгенограмма имеет темно-серый тон. Костная структура хорошо видна на всем протяжении исследуемого отдела скелета. Хорошо видны мягкие ткани, большое количество деталей изображения.

Для снимков, сделанных при завышенном напряжении на трубке, характерен серый фон. Теневых деталей много, но контрастность низкая, поэтому изображение мелких деталей нередко сливается с фоном.
Большое значение при рентгенографии имеет правильный выбор экспозиции, количество электрического тока, прошедшего через трубку за время съемки. Оно находится произведением силы тока мА. на выдержку в сек., выражают экспозицию в мАс.

Правильность выбора экспозиции может быть проверена при визуальном контроле над процессом проявления.

При недостаточной экспозиции изображение анатомических структур, особенно плотных или имеющих значительную толщину (поясничный отдел позвоночника, шея, череп) возникает медленно. Хорошо прорабатываются лишь тонкие участки тела животного, либо имеющие невысокую плотность.
При нормально экспозиции изображение возникает быстро через 40-60 с и завершается через 6-8 минут.

Для завышенной экспозиции характерно быстрое начало и очень быстрое завершение процесса проявления. К концу проявления на снимке имеется значительная вуаль, снижающая качество снимка. Следует помнить, что незначительные колебания экспозиции до 30% практически не отражаются на качестве рентгеновского изображения.

Для рентгенологического исследования легких используют рентгеноскопию и рентгенографию. С помощью этих двух основных методов исследования устанавливают рентгеноморфологические структурные изменения легких и выявляют их функциональное состояние.

Что касается специальных методов рентгенологического исследования — флуорографии, томографии, рентгенокимографии и др., которые широко используют в медицине, в ветеринарной рентгенологии пока применяют только флуорографию. Методика применения флуорографии для массового исследования легких у овец разработана Р. Г. Мустакимовым.

Рентгеноскопию легких у всех видов животных производят при боковом ходе лучей справа налево или слева направо на стоячем животном, так как это положение отвечает анатомо-топографической и физиологической норме органов, расположенных в грудной полости. Легочная ткань находится в условиях естественной аэроконтрастности и дает дифференцированное теневое изображение без применения контрастирующих веществ.

Начинают исследование с общего осмотра грудной клетки при широко раскрытой диафрагме. При этом рассматривают и изучают величину и форму легочного поля, плотность реберных теней, дыхательную амплитуду диафрагмы, степень прозрачности легких при вдохе и выдохе, характер пульсации сердца и состояние сосудисто-бронхиального рисунка. Затем диафрагму суживают, чтобы ограничить выходящий конус лучей и тем самым повысить контрастность и резкость изображения. После чего переходят к последовательному тщательному рассмотрению всех отделов легких.

Р. М. Васканян для получения большей четкости изображения рекомендует применять контактный метод,- то есть рентгеновскую трубку подводить к грудной клетке вплотную. Для лучшей видимости верхушечных долей легких у мелких животных, телят раннего возраста и собак грудные конечности отводят вперед.

При обнаружении патологических изменений в легких определяют их местоположение, количество, размер и форму, плотность и четкость границ.

У крупных животных из-за невозможности одновременного и раздельного получения изображений правого и левого легкого о локализации изменений судят по четкости их изображения. Поэтому животных исследуют с обеих сторон. Если тень патологического очага при различных положениях животного заметно меняет степень ясности очертания границ, то, следовательно, патологический очаг локализуется либо в одном, либо в другом легком. Если тень при изменениях положения животного заметно не меняет степени ясности, то патологический очаг находится в средостении (А. И. Вишняков).

У мелких животных и собак для определения локализации патологических изменений в легких применяют многоосевую рентгеноскопию (см. «Технику просвечивания»).

Для удобства записей и определения местоположения патологических изменений в легких Taskin предложил все легочное поле делить на три легочных треугольных поля. Первый верхний, или вертебро-диафрагмальный, треугольник, образованный диафрагматическими долями легких, ограничен позвоночным столбом, диафрагмой, задней полой веной и касательной к границе сердца. Второй, нижний, или кардио-диафрагмальный, треугольник включает в себя сердечные доли легких; ограничен диафрагмой, задней границей сердца и тенью задней полой вены. Третий, стерно-кардиальный, треугольник образован верхушечными долями легких; лежит между передней границей сердца и грудной костью. Просматривается у мелких животных, телят и собак.

Однако более точное местоположение патологических изменений в легких определяют по ребрам так же, как и в клинике.

При просвечивании или по окончании его для уточнения мелких деталей или получения объективного документа — рентгенограммы — производят рентгенографию. У крупных животных снимок делают в боковой проекции. При уточнении состояния правого легкого делают правый снимок; если необходимо исследовать левое легкое, делают левый снимок.

В некоторых случаях для диагностики А. И. Вишняков рекомендует пользоваться косой проекцией при ходе лучей сверху косо вниз или снизу косо вверх. В. А. Липин рекомендует делать снимок одного легкого в дорсо-вентральной проекции. При направлении центрального пучка лучей вдоль наружного края грудных позвонков, отступя на 3—4 пальца от сагиттальной линии.

У мелких животных и собак для получения раздельного изображения легких делают прямой снимок, фиксируя животное на спине или животе.

Необходимо помнить, что при производстве снимка с работающих органов качество изображения в большой степени зависит от соотношения между величиной выдержки и величиной скорости перемещения органа; это соотношение определяет величину так называемой кинематической нерезкости. Поэтому для уменьшения последней и получения рентгенограммы, богатой мелкими деталями, нужно сокращать выдержку.