عادة ما تكون البروتينات في مصل الدم غائبة.

توحد اعتلالات الغلوبولين المناعي ، أو الاعتلال الجامائي ، مجموعة كبيرة من الحالات المرضية التي تتميز بفرط غاماغلوبولين الدم متعدد النسيلة أو أحادي النسيلة. يتكون Ig من سلسلتين ثقيلتين (H) (الوزن الجزيئي 50000) وسلاسل خفيفة (L) (الوزن الجزيئي 25000). ترتبط السلاسل بجسور ثاني كبريتيد وتتكون من هياكل تسمى المجالات (H - من 4 ، L - من مجالين). تحت تأثير الإنزيمات المحللة للبروتين ، يتم تقسيم Ig إلى أجزاء

أنت: Fc جزء وشظية Fаb. يتم تمثيل سلاسل ثقيلة من Ig البشري بخمسة متغيرات هيكلية ، والتي يُشار إليها بأحرف الأبجدية اليونانية. تتوافق مع 5 فئات من Ig - G و A و M و D و E. يتم تمثيل السلاسل الخفيفة بخيارين مختلفين هيكليًا: k (kappa) و X (lambda) ، والتي تتوافق مع نوعين من Ig لكل فئة. في كل جزيء Ig ، كلا السلاسل الثقيلة والخفيفة متطابقة. عادةً ما يكون لدى جميع الأشخاص Ig من جميع الفئات وكلا النوعين ، لكن المحتوى النسبي ليس هو نفسه. نسبة الجزيئات إلى و X ضمن فئات مختلفة من Ig ليست هي نفسها أيضًا. يلعب تحديد نسب Ig غير الطبيعية أو شظاياها دورًا مهمًا في تشخيص اعتلالات الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة.

اعتلال الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة (بروتينات الدم) هو متلازمة يتم التعبير عنها في التراكم في مصل الدم و / أو بول المرضى الذين يعانون من Ig متجانس أو شظاياهم في جميع العوامل الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية. أحادي النسيلة Ig (بروتينات ، بروتينات M) هو نتاج إفراز لنسخة واحدة من الخلايا الليمفاوية B (خلايا البلازما) ، لذلك فهي تمثل مجموعة من الجزيئات المتجانسة هيكليًا مع سلاسل ثقيلة من نفس الفئة (فئة فرعية) ، سلاسل خفيفة من نفس النوع والمناطق المتغيرة من نفس الهيكل. ينقسم اعتلال الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة عادة إلى حميدة وخبيثة. في الأشكال الحميدة من الاعتلال الجامائي وحيد النسيلة ، يتم التحكم في تكاثر خلايا البلازما (ربما عن طريق الجهاز المناعي) بحيث لا توجد أعراض سريرية. في الأشكال الخبيثة ، يحدث تكاثر غير منضبط للخلايا اللمفاوية أو البلازما ، مما يحدد الصورة السريرية للمرض. تصنيف اعتلال الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة مذكور في الجدول.

تصنيف الجدول لاعتلال الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة

يسمح الرحلان الكهربي المناعي لبروتينات مصل الدم باكتشاف سلاسل IgA و IgM و IgG و H و L أحادية النسيلة (المرضية) ، والبروتينات. في الرحلان الكهربائي التقليدي ، توجد Ig الطبيعي ، غير المتجانسة في الخصائص ، في المنطقة y ، وتشكل هضبة أو نطاقًا عريضًا. تهاجر أحادي النسيلة Ig ، بسبب تجانسها ، بشكل أساسي إلى المنطقة Y ، وأحيانًا إلى المنطقة p ، وحتى إلى المنطقة ، حيث تشكل قمة عالية أو نطاقًا محددًا بوضوح (M-gradient).

المايلوما المتعددة (داء روستيتسكي كالر) هي أكثر أنواع داء الأرومات الدموية شيوعًا. يتم اكتشافه على الأقل في كثير من الأحيان مثل ابيضاض الدم النخاعي المزمن واللمفاوي ، والورم الحبيبي اللمفاوي وسرطان الدم الحاد. تحدد فئة ونوع Ig المرضي الذي يفرزه المايلوما المتغير الكيميائي المناعي للمرض. يرتبط تواتر فئات وأنواع Ig المرضية في المايلوما بشكل عام بنسبة فئات وأنواع Ig الطبيعي في الأشخاص الأصحاء (الجدول).

جنبا إلى جنب مع زيادة محتوى Ig المرضي في مصل المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة ، يتم تحديد Ig الطبيعي بتركيز منخفض. يزداد محتوى البروتين الكلي بشكل حاد - ما يصل إلى 100 جم / لتر. يتم تقييم نشاط العملية في الورم النقوي G من خلال عدد خلايا البلازما في ثقب القص ، وتركيز الكرياتينين والكالسيوم في مصل الدم (تشير الزيادة في الكالسيوم إلى تطور المرض). يعمل تركيز البروتين M (في البول يسمى بروتين Bence-Jones) كمعيار لتقييم تطور المرض في الورم النقوي A. يختلف تركيز البروتينات في مصل الدم والبول خلال مسار المرض تحت تأثير العلاج.

لإجراء تشخيص للورم النخاعي المتعدد ، يجب استيفاء المعايير التالية.

معايير كبيرة

1. ورم البلازماويات حسب نتائج الخزعة.

2. كثرة البلازما في نخاع العظم الأحمر (أكثر من 30٪ من الخلايا).

3. قمم Ig أحادية النسيلة (المرضية) على الرحلان الكهربائي لبروتين المصل: أكثر من 35 جم / لتر لقمة IgG أو أكثر من 20 جم / لتر لقمة IgA. إفراز سلاسل k- و lambda بكمية 1 جم / يوم أو أكثر ، يتم الكشف عنها بواسطة الرحلان الكهربي للبول في مريض غير مصاب بالداء النشواني.

معايير صغيرة

1. كثرة البلازما في نخاع العظم الأحمر من 10-30٪ من الخلايا.

2. ذروة PIg في مصل الدم بكمية أقل مما هو مذكور أعلاه.

3. الآفات الليتية للعظام.

4. تركيز IgM الطبيعي أقل من 0.5 جم / لتر ، أو أقل من IgA 1 جم / لتر ، أو IgG أقل من 0.6 جم / لتر.

الجدول المتغيرات الكيميائية المناعية الرئيسية للورم النخاعي المتعدد وخصائصها

لإجراء تشخيص للورم النخاعي المتعدد ، يلزم وجود معيار رئيسي واحد على الأقل ومعيار ثانوي واحد أو 3 معايير ثانوية مع وجود إلزامي للمعايير الواردة في النقطتين 1 و 2.

لتحديد مرحلة الورم النخاعي ، يتم استخدام نظام توحيد Dury-Salmon ، والذي يعكس حجم آفة الورم (الجدول).

تنقسم جميع مجموعات الأورام النخاعية إلى فئات فرعية اعتمادًا على حالة وظائف الكلى: أ - تركيز الكرياتينين في الدم أقل من 2 مجم٪ (176.8 ميكرو مول / لتر) ، ب - أكثر من 2 مجم٪. في المايلوما المتعددة ، يشير التركيز المرتفع لـ b 2 -microglobulin في مصل الدم (أكثر من 6000 نانوغرام / مل) إلى تشخيص غير مواتٍ ، فضلاً عن ارتفاع نشاط LDH (أعلى من 300 وحدة دولية / لتر ، مما يؤدي إلى ضبط التفاعل عند 30 درجة مئوية) ، وفقر الدم ، والفشل الكلوي ، وفرط كالسيوم الدم ، ونقص ألبومين الدم ، وحجم الورم الكبير.

تمثل أمراض السلسلة الخفيفة (ورم بنس جونز النخاعي) ما يقرب من 20٪ من حالات المايلوما. في الورم النقوي Bence-Jones ، يتم تشكيل سلاسل الضوء الحر حصريًا ، والتي يتم اكتشافها في البول (بروتين Bence-Jones) ، في غياب مصل Ig المرضي (M-gradient).

مراحل الجدول للورم النخاعي المتعدد

تشمل المتغيرات الكيميائية المناعية النادرة للورم النخاعي المتعدد المايلوما غير المفرزة ، حيث يمكن العثور على البروتينات فقط في سيتوبلازم خلايا المايلوما ، وكذلك الورم النخاعي ثنائي النسيلة والورم النخاعي.

غلوبولين الدم الكبير في والدنستروم هو ابيضاض دم مزمن تحت اللوكيميا من طبيعة الخلايا البائية ، يتم تمثيله شكليًا بواسطة الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية وجميع الأشكال الانتقالية للخلايا التي تصنع PIgM (ماكروغلوبولين). الورم لديه درجة منخفضة من الأورام الخبيثة. في نخاع العظم الأحمر ، يتم الكشف عن تكاثر الخلايا الليمفاوية القاعدية الصغيرة (الخلايا الليمفاوية البلازمية) ، ويزداد عدد الخلايا البدينة. على الحزام الكهربائي لبروتينات مصل الدم ، يتم الكشف عن التدرج M في منطقة b- أو y-globulins ، وغالبًا ما لا يهاجر البروتين البارابروتين في المجال الكهربائي ، ويبقى في مكانه. من الناحية المناعية ، يمثل PIgM بنوع واحد من السلسلة الخفيفة. يتراوح تركيز PIgM في مصل الدم في والدنستروم من 30 إلى 79 جم / لتر. في 55-80٪ من المرضى ، يوجد بروتين بنس جونز في البول. ينخفض ​​تركيز Ig الطبيعي في الدم. يتطور الفشل الكلوي بشكل غير منتظم.

الأورام اللمفاوية. الأورام اللمفاوية التي تفرز IgM هي الأكثر تسجيلًا ، تليها الأورام اللمفاوية البروتينية التي تفرز IgG ، والأورام اللمفاوية مع بروتين IgA نادرة للغاية. يتم تسجيل انخفاض في تركيز Ig الطبيعي (عادة إلى حد صغير) في الأورام اللمفاوية في معظم المرضى.

أمراض السلسلة الثقيلة - أورام الخلايا الليمفاوية B ، مصحوبة بإنتاج شظايا وحيدة النسيلة من سلاسل Ig الثقيلة. أمراض السلسلة الثقيلة نادرة جدًا. هناك 4 أنواع من أمراض السلسلة الثقيلة. يحدث مرض السلسلة الثقيلة عادة عند الرجال الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا ، ويتميز بتضخم الكبد والطحال والغدد الليمفاوية وتورم الحنك الرخو واللسان والحمامي والحمى. عادة لا يتطور تدمير العظام. تركيز الجلوبيولين المرضي في مصل الدم منخفض ، و ESR طبيعي. في نخاع العظم ، توجد الخلايا اللمفاوية وخلايا البلازما بدرجات متفاوتة من النضج. ينتشر المرض بسرعة وينتهي بالموت في غضون بضعة أشهر. تم العثور على سلسلة المرض الثقيل بشكل رئيسي في كبار السن ، وغالبًا ما يتجلى في تضخم الكبد والطحال. ركيزة الورم - العناصر اللمفاوية بدرجات متفاوتة من النضج. تم وصف الحالات المعزولة من مرض السلسلة الثقيلة 8 ؛ وهي تتطور على شكل ورم نقوي متعدد. يعد مرض السلسلة الثقيلة (أ) هو الشكل الأكثر شيوعًا ، حيث يتطور بشكل رئيسي عند الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، وقد تم الإبلاغ عن 85 ٪ من الحالات في البحر الأبيض المتوسط. يعتبر الرحلان الكهربي المناعي لمصل الدم والبول هو الطريقة الوحيدة لتشخيص المرض ، حيث إن التدرج M الكلاسيكي غالبًا ما يكون غائبًا عن التحليل الكهربائي لبروتينات مصل الدم.

يصاحب بروتينات الدم المصاحبة عددًا من الأمراض في التسبب في المرض التي تلعب آليات المناعة دورًا فيها: أمراض المناعة الذاتية ، والأورام ، والالتهابات المزمنة. تشمل هذه الأمراض الداء النشواني AL-amyloidosis و cryoglobulinemia.

تحدث داء بروتينات الدم مجهول السبب في كبار السن وقد تمثل حالات ورم ما قبل النخاع. في مثل هذه الحالات ، من الضروري إجراء فحص شامل لتحديد المرحلة الأولية للمرض والمتابعة طويلة المدى.

MYELOMA ، MULTIPLE MYELOMA ، ومرض النخاع الشوكي ، والغشاء اللمفاوي السري ، والبلازما ، ومرض رستيكي ، وما إلى ذلك. - كل هذه مرادفات لمرض واحد ينتج عن النمو غير المنضبط لخلايا البلازما التي ينتجها نخاع العظم. خلايا البلازما ، بدورها ، هي المرحلة الأخيرة من تمايز الخلايا الليمفاوية B - الرابط الرئيسي في المناعة الخلطية الخلوية ، وظيفتها الرئيسية هي إنتاج البروتينات المناعية - الغلوبولين المناعي IgG ، IgA ، IgM ، IgE ، IgD ، المشاركة في الحصانة الخلطية. لذلك ، يحتوي نخاع العظم الطبيعي دائمًا على كمية معينة من خلايا البلازما. ومع ذلك ، في حالة نموها غير المنضبط ، تؤدي الزيادة في عدد خلايا البلازما إلى تركيزها في شكل ورم بلازمي في نخاع العظام ، وخاصة في العمود الفقري ، وعظام الحوض ، والأضلاع ، وعظام الجمجمة المسطحة ، والرؤوس. في مفاصل الورك ، مما يؤدي إلى تدمير أنسجة العظام الطبيعية ونخاع العظام. تظهر بؤر التدمير في الأشعة السينية ، ولكن لسوء الحظ ، فإن دقة الأشعة السينية تجعل من الممكن الكشف عن تخلخل أنسجة العظام إذا تم تدمير حوالي 30 ٪ منها بالفعل. تنتج خلايا الورم النقوي نوعًا واحدًا من الغلوبولين المناعي (أحادي النسيلة) ، والذي يظهر في دراسة كهربية معينة لمصل الدم والبول على شكل ذروة تسمى التدرج M ، حيث M - تعني الورم أحادي النسيلة أو الورم النقوي. ومن هنا اسم المرض - المايلوما. البروتينات وحيدة النسيلة (البروتينات) التي تنتجها خلايا الورم النقوي لها بنية متغيرة ، ولا تؤدي وظائف مناعية وتسمى "البروتينات البروتينية". في بعض الأحيان يفقدون بعضًا من سلاسلهم الخفيفة وحيدة النسيلة (بروتين بينس جونز) ، أو يمكن إنتاج سلاسل ثقيلة أحادية النسيلة.

(انظر تشخيص داء النخاع الشوكي في الجزء السفلي من الصفحة)

الكمية 1

تشخيص المرض

المايلوما المتعددة(المايلوما المتعددة ، مرض Rustitzky-Kaller) هو داء أرومة شبيهة بالبروتين الدموي يتميز بتكاثر ورم خبيث لخلايا البلازما من استنساخ واحد مع زيادة إنتاج الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة أو السلاسل الخفيفة للجلوبيولين المناعي أحادي النسيلة.

المايلوما المتعددة (MB) هي مرض واسع الانتشار ، يتزايد تواتره باطراد. معدل الإصابة بالمرض هو 2-4 حالات لكل 100 ألف شخص في السنة. يمرض الرجال والنساء بنفس التواتر ، وغالبًا ما يزيد عمرهم عن 40 عامًا.

المسببات المرضية.لم يتم تحديد العوامل المسببة المحددة في تطوير بروميد الميثيل. تمت مناقشة دور الإشعاع المؤين ، والاستعداد الوراثي ، والتلامس المطول مع المنتجات البترولية ، والبنزين ، والأسبستوس في تطور المرض.

يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتحفيز المستضد المزمن للخلايا اللمفاوية B مع تحولها اللاحق إلى خلايا بلازمية وإنتاج بروتينات متجانسة من حيث السمات المناعية ، على خلفية انخفاض نشاط مثبطات T.

المايلوما المتعددة هي ورم يحدث على مستوى السلائف المبكرة للخلايا الليمفاوية B التي تحتفظ بالقدرة على التمايز إلى خلايا البلازما التي تفرز الغلوبولين المناعي غير الطبيعي (البروتينات). تصنع خلايا البلازما أيضًا عامل ترقق العظام (IL-1β) ، والإنترفيرون ، و TNF-α ، و IL-6. يتم تعيين دور كبير في الانتشار غير المنضبط لخلايا المايلوما إلى IL-6 ، مما يثبط موت الخلايا المبرمج ، والذي يسهل أيضًا حدوث طفرة في جينات p53 و Rb-1. α-interferon بكميات كبيرة له تأثير معاكس.

هناك مرحلتان ممرضة من بروميد الميثيل: مزمن (ممتد) وحاد (طرفي). أساس الورم في المرحلة المزمنة هو خلايا البلازما بدرجات متفاوتة من النضج ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بسمات اللانمطية ، ولكن مع نشاط تكاثر معتدل أو منخفض. في هذه الحالة تكون أعراض المرض معتدلة ولا يمتد الورم إلى ما بعد النخاع العظمي. في وقت لاحق ، تحدث الطفرات الورمية في استنساخ الورم ، وتتشكل نسائل فرعية من الخلايا الخبيثة ذات النشاط التكاثري العالي. تأتي المرحلة النهائية من المرض ، والتي تتميز بزيادة كبت النخاع ، ونمو الورم في الأنسجة الرخوة ، والانتشار خارج النخاع ، وأحيانًا مع تطور ابيضاض الدم في خلايا البلازما.

التصنيف السريري والتشريحي لـ MBيعتمد على بيانات الفحص بالأشعة السينية للهيكل العظمي ، والتحليل المورفولوجي لثقب نخاع العظم ونقب العظم. هناك أشكال منتشرة بؤرية (60٪ من الحالات) ، منتشرة (24٪) ، متعددة البؤر (15٪) وأشكال نادرة (تصلب ، في الغالب الحشوية - حوالي 1٪).

تتيح الدراسات الكيميائية المناعية للإفراز أحادي النسيلة تقسيم MB إلى سلسلة المتغيرات المناعيةاعتمادًا على ما إذا كان المصل أو البروتينات البولية تنتمي إلى أنماط مشابه معروفة من الغلوبولين المناعي. هناك الورم النقوي G ، الورم النقوي A ، الورم النقوي D ، المايلوما الإلكترونية ، الورم النخاعي M ، الورم النخاعي ثنائي النسيلة (نسب مختلفة من اثنين أو أكثر من الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة) ، مرض السلسلة الخفيفة (المايلوما بينس جونز) ، المايلوما غير المفرزة. ومن بين هؤلاء ، المايلوما G (55-65٪) ، أ (20-25٪) وبنس جونز (12-20٪) هي الأكثر شيوعًا.

اعتمادًا على حجم كتلة الورم في وقت الدراسة ، تم تمييز 3 مراحل من MB (وفقًا لـ B.G.M. Durie ، S.E. Salmon ، 1975) ، كما هو موضح في الجدول. 47.

الجدول 47

مراحل المايلوما المتعددة

بناءً على تحليل البيانات المختبرية والإشعاعية ، من المعتاد التمييز بين درجة "عدوانية" بروميد الميثيل (N.E. Andreeva ، 1998). يميز:

"مشتعل" دون علامات تقدم لعدة أشهر و / أو سنوات ؛

تقدمية ببطء

تتقدم بسرعة - "عدوانية" ، بما في ذلك بروميد الميثيل ، تتحول إلى ساركوما أو ابيضاض الدم البلازمي الحاد.

الصورة السريريةيتم تحديد MB ، من ناحية ، من خلال تلف نخاع العظام والعظام (متلازمة أمراض العظام ، تلف الجهاز المكون للدم ، متلازمة فرط كالسيوم الدم) ، من ناحية أخرى ، من خلال وجود اعتلال الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة (متلازمة تلف الكلى ، متلازمة فرط اللزوجة) ، متلازمة أمراض البروتين ، المتلازمة العصبية) ونقص المناعة الخلطي الثانوي بسبب انخفاض مستويات الغلوبولين المناعي الطبيعي. متلازمة علم الأمراض الحشوية نادرة.

متلازمة أمراض العظامبسبب نمو الورم في العظام وإنتاج عامل تنشيط ناقضة العظم بواسطة الخلايا السرطانية. بادئ ذي بدء ، تتعرض العظام المسطحة (الجمجمة والحوض والقص والأضلاع) والعمود الفقري للتدمير ، في كثير من الأحيان - مشاش العظام الأنبوبية. ثالوث الأعراض الكلاسيكي مميز - الألم والأورام والكسور (I.A. Kassirsky ، GA Alekseev ، 1970).

الألم في العظام في البداية غير حاد وغير دائم ، وغالبًا ما يكون موضعيًا في منطقة الفقرات المصابة أو في الصدر ، يهدأ بسرعة عند ملاحظة الراحة في الفراش. في المستقبل ، يصبح الألم شديدًا ومؤلمًا ويتفاقم بسبب الحركة والالتفاف والميل في الجسم. يشير الظهور المفاجئ للألم الحاد إلى كسر في العظام المصابة. تحدث الكسور بسهولة تحت تأثير الضغط الجسدي الخفيف أو الحركة غير الملائمة أو الضغط على العظام (الكسور المرضية). عند فحص المرضى ، في بعض الأحيان يمكنك رؤية تشوهات تشبه الورم في العظام (الجمجمة والأضلاع والقص).

يسمح فحص العظام بالأشعة السينية في المرحلة الثالثة ميجابايت برؤية بؤر متعددة لتدمير شكل دائري بأقطار مختلفة (من بضعة مليمترات إلى 2-5 سم). يتم رؤيتها جيدًا بشكل خاص في الصور الشعاعية للجمجمة ("أعراض التثقيب").

الأضرار التي لحقت بنظام المكونة للدميتميز بفقر الدم بسبب انخفاض الجرثومة الحمراء بسبب التسلل الشديد لنخاع العظم بواسطة خلايا البلازما ، والتأثير السام لمنتجات التمثيل الغذائي للنيتروجين في اعتلال الكلية النخاعي ، وانخفاض إنتاج إرثروبويتين داخلي المنشأ (إبشتاين ، 1988). مع الأشكال المتقدمة من MB ، لوحظ قلة العدلات ونقص الصفيحات.

غالبًا ما توجد خلايا البلازما في الدم المحيطي. الزيادة المستمرة في ESR مميزة.

في ثقب القص ، تم العثور على تكاثر خلايا البلازما (المايلوما) أكثر من 10-15 ٪. تتميز خلايا البلازما بتعدد الأشكال ودرجات متفاوتة من النضج ، في صورة النخاع يمكن للمرء أن يرى البلازما وخلايا البروبلازما وخلايا البلازما الناضجة.

متلازمة فرط كالسيوم الدمناتج عن ارتشاح الكالسيوم من العظام بسبب انحلال العظام ويتجلى ذلك في الغثيان والقيء والنعاس وغتم الوعي وفقدان الاتجاه. تترسب بلورات الكالسيوم بكميات كبيرة في النسيج الخلالي للكلى ، مما يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي المزمن بسبب التكلس الكلوي. يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية للكلى والتصوير الشعاعي البسيط عن التكلس الكلوي.

تلف الكلى(اعتلال الكلية النخاعي) في مرضى MB يحدث في 70-80٪. يعتمد تلف الكلى على الإفراط في إفراز السلاسل الخفيفة من الغلوبولين المناعي التي يمكن أن تلحق الضرر بالنبيبات الكلوية ؛ ارتشاح الكلى مع الخلايا النخاعية ، والتكلس الكلوي.

تتميز الصورة السريرية لاعتلال الكلية المايلوما بالبيلة البروتينية ، وأمراض الرواسب البولية ، يليها تطور CRF.

تظل البيلة البروتينية معزولة لفترة طويلة. كمية البروتين في البول تتراوح من 1 إلى 15 جرام / يوم أو أكثر. الكتلة الرئيسية لبروتينات البول هي بروتين بنس جونز (سلاسل خفيفة من الغلوبولين المناعي) ، والذي يتم اكتشافه باستخدام اختبار حراري - عند تسخينه إلى 60 درجة مئوية ، يصبح البول عكرًا بسبب تمسخ البروتين ، مع مزيد من التسخين ، يختفي التعتيم بسبب البروتين تحلل. على الرغم من بروتينية كبيرة ، لا تتطور المتلازمة الكلوية.

أحد المظاهر المبكرة للتورط الأنبوبي هو متلازمة دي توني ديبر فانكوني. يحدث بسبب انتهاك إعادة الامتصاص في نبيبات الكلى ويتجلى في شكل بوال ، بيلة سكرية ، بيلة أمينية ، بيلة فوسفاتية ؛ كثافة البول منخفضة ، تفاعل البول قلوي.

إن أمراض الرواسب البولية في اعتلال الكلية النخاعي غير محددة وتتميز بظهور أسطواني (هيالين ، حبيبي ، ظهاري أقل في كثير من الأحيان). تحدث البيلة الدقيقة في المرضى الذين يعانون من المتلازمة النزفية ، وتحدث بيلة الكريات البيض عندما تلتصق عدوى ثانوية في المسالك البولية. مع تقدم تلف الكلى ، يتطور الفشل الكلوي المزمن. لا يتسم اعتلال الكلية المايلوما بتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

يتطور الداء النشواني في 15٪ من المرضى الذين يعانون من MB ، والبروتين السلائف منه هو سلاسل ضوء الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة (AL-amyloidosis).

متلازمة أمراض البروتينيشمل:

فرط بروتين الدم (محتوى البروتين الكلي في الدم يصل إلى 90-100 جم / لتر أو أكثر). يحدث فرط بروتين الدم بسبب فرط غلوبولين الدم. يتم تقليل كمية الألبومين في مصل الدم. يفسر فرط بروتين الدم العطش وجفاف الجلد والأغشية المخاطية والتسارع الحاد لـ ESR والتراكم التلقائي لخلايا الدم الحمراء ؛

وجود التدرج M على الحزام الكهربائي لبروتينات مصل الدم في شكل شريط متجانس واضح يقع في منطقة γ- ، β- ، وغالبًا α 2 - جزء الجلوبيولين ، ومع الورم النخاعي Bence-Jones من التدرج M على الرسم الكهربائي لبروتينات البول (أكثر من 50 مجم / مل).

متلازمة فرط اللزوجةهو انتهاك لدوران الأوعية الدقيقة بسبب فرط بروتين الدم. مظاهره الرئيسية هي: أعراض عصبية (صداع ، دوار ، ترنح عند المشي ، شعور بالخدر وضعف في الذراعين والساقين). عدم وضوح الرؤية (انخفاض حدة البصر ، وميض الذباب أمام العينين) ؛ اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الذراعين والساقين مع التغيرات التغذوية في الجلد حتى الغرغرينا ؛ متلازمة النزف.

متلازمة عصبيةفي المرضى الذين يعانون من MB ، يرتبط بتسلل خلايا البلازما للأم الجافية ، ووجود الأورام النخاعية خارج الجافية ، والتغيرات في عظام الجمجمة ، وضغط جذوع الأعصاب عن طريق نمو الورم النقوي. تتجلى المتلازمة في الاعتلال العصبي المحيطي ، وضعف العضلات ، انخفاض حساسية اللمس والألم ، تنمل ، وانخفاض ردود الأوتار. غالبًا ما يكون هناك متلازمة جذرية مع آفات في الأجسام الفقرية ، حتى الشلل النصفي. يعاني بعض المرضى من أعراض تلف الأعصاب القحفية.

متلازمة نقص المناعة الثانويةيتجلى ذلك من خلال المضاعفات البكتيرية المعدية المتكررة من الرئتين والشعب الهوائية والمسالك البولية.

متلازمة أمراض الحشويةنادر للغاية ويرتبط بتعميم العملية المرضية وتطور تسلل الورم في الأعضاء الداخلية (الكبد والطحال والأغشية الجنبية والجهاز الهضمي).

السمات السريرية والمخبرية للمتغيرات النادرة من MB

د- النخاع الشوكي: 1) يحدث في 2-5٪ من الحالات ؛ 2) الرجال في سن مبكرة يمرضون في كثير من الأحيان ؛ 3) يتميز بدورة شديدة ؛ 4) ارتفاع معدل الإصابة بالفشل الكلوي. 5) ارتفاع وتيرة متلازمة الحشوية. 6) المحتوى الطبيعي للبروتين الكلي في الدم. 7) المستوى الطبيعي لـ ESR ؛ 8) تم العثور على بروتين بنس جونز في البول. 9) الكشف النادر عن التدرج M في الدم بسبب ارتفاع معدل تقويض IgD ؛ 10) توقعات غير مواتية ، متوسط ​​العمر المتوقع - 22 شهرًا.

المايلوما الإلكترونية: 1) تم وصف 20 حالة فقط من هذا النوع من بروميد الميثيل في العالم ؛ 2) يتميز بالتطور السريع للمرض مع نتائج في ابيضاض الدم بخلايا البلازما.

المايلوما: 1) تم وصف 40 حالة فقط من هذا النوع من بروميد الميثيل في العالم ؛ 2) تتميز بالتطور السريع للمرض ونسبة عالية من المتلازمة الحشوية (تضخم الكبد والطحال) ؛ 3) ارتفاع وتيرة التحول إلى ابيضاض الدم في خلايا البلازما.

المايلوما بينس جونز: 1) التطور السريع للفشل الكلوي. 2) المحتوى الطبيعي للبروتين الكلي والغياب المتكرر للتدرج M في الدم ؛ 3) بيلة بروتينية شديدة مع تدرج M على الرسم الكهربائي لبروتينات البول ؛ 4) نقص السكر في الدم. 5) ESR العادي.

عدم إفراز المايلوما: 1) المحتوى الطبيعي للبروتين الكلي وغياب التدرج M في الدم ؛ 2) نقص السكر في الدم.

المايلوما الانفرادي: 1) التردد - 1-5٪ ؛ 2) المؤشرات الطبيعية للدم المحيطي. 3) نقص البروتين في الدم والبول. 4) المحتوى الطبيعي من الغلوبولين المناعي في الدم. 5) عدد خلايا البلازما في نخاع العظام - لا يزيد عن 10٪ ؛ 6) العمر المتوقع - حتى 10 سنوات.

التشخيص.يعتمد تشخيص MB على معيارين:

ارتشاح خلايا البلازما في نخاع العظم (الخلايا البلازمية أكثر من 10٪).

اعتلال الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة (مصل M-gradient و / أو بروتين Bence-Jones في البول) ، أثبتت طرق التحليل الكيميائي المناعي للجلوبيولينات المناعية في الدم والبول.

يلعب فحص الأشعة السينية لعظام الهيكل العظمي دورًا إضافيًا في تشخيص MB.

في حالات نادرة حيث لا يمكن الحصول على تأكيد شكلي لـ MB ، يكون تشخيص المرض مرجحًا للغاية في حالة وجود واحد أو أكثر من الأعراض التالية:

التدرج M أكثر من 30 جم / لتر ؛

التدرج M أقل من 30 جم / لتر مع انخفاض واضح في الغلوبولين المناعي الطبيعي ؛

بروتينية بنس جونز أكثر من 50 ملغم / لتر.

علاج او معاملة.يشمل العلاج بالـ MB الحديث العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي وإعطاء الكورتيكوستيرويدات والهرمونات الابتنائية وتقنيات تقويم العظام وعمليات التعافي الجراحية والعلاج بالتمارين الرياضية ، بالإضافة إلى مجموعة من الإجراءات التي تهدف إلى تصحيح الاضطرابات الأيضية ومظاهر نقص المناعة الثانوي.

العلاج الكيميائي. في المرضى الذين تم تشخيصهم في الوقت المناسب (المراحل الأولى ، الجزء الثاني من MB) في غياب الأعراض السريرية ، وتعداد الدم الطبيعي (لا يتم أخذ ESR في الاعتبار) ووظائف الكلى ، تتم الإشارة إلى التدبير التوقعي من خلال المراقبة الشهرية للمؤشرات المذكورة أعلاه.

إذا كانت هناك علامات على زيادة في كتلة الورم (فقر الدم ، زيادة في المصل و / أو التدرج M في البول ، تطور الألم) ، يشار إلى العلاج الكيميائي.

المبادئ الأساسية للعلاج الكيميائي:

اختيار دواء تثبيط الخلايا أو مجموعة من الأدوية ، مع مراعاة مرحلة المرض ومعايير الخطر ؛

تقييم فعالية العلاج وفقًا للمعايير الموضوعية التالية:

انخفاض في تركيز البروتين في المصل بأكثر من 50٪ (إلى مستوى أقل من 40 جم / لتر) ؛

انخفاض في إفراز بروتين Bence-Jones بأكثر من 50٪ (أقل من 0.5 جم / يوم) من المستوى الأولي ؛

تخفيض منطقة الأورام ، التي يحددها ناتج أكبر قطرين ، بنسبة 50 ٪ أو أكثر ؛

ظهور علامات إشعاعية للشفاء من تدمير العظام.

الاستخدام المستمر لبرنامج فعال بجرعات وفترات زمنية لمدة عامين على الأقل. يتم تقييم التأثير بعد 3 أشهر من بدء العلاج ؛

الانتقال إلى الأدوية الأخرى (برامج العلاج) عندما تظهر علامات التقدم على خلفية العلاج بنفس التثبيط الخلوي بجرعات كافية.

كمثال، مخططات العلاج المتقطع للصدمات. إشارة إلى مثل هذا العلاج هو تقدم ببطء MBI المرحلة الثانية والثانية.

مخطط السيد- ملفالان (الكيران) 15 ملغ / يوم شفويا من الأيام 1 إلى 4 ، بريدنيزولون بمعدل 60 ملغ / م 2 مساحة سطح الجسم شفويا من الأيام 1 إلى 4 مع تخفيض الجرعة من اليوم الخامس من العلاج والإلغاء في اليوم التاسع . استراحة 4-6 أسابيع.

مخطط مالخامسص- كما هو الحال في البروتوكول 1 + فينكريستين بمعدل 1 مجم / م 2 من سطح الجسم عن طريق الوريد في اليوم التاسع أو الرابع عشر من الدورة.

مخطط ريال سعودىأو منالخامسص- استبدال سيكلوفوسفاميد (400 مجم / يوم عن طريق الوريد من اليوم الأول إلى اليوم الرابع) أو سيكلوفوسفاميد بالاشتراك مع فينكريستين.

ليس لـ Interferon-α أهمية مستقلة في علاج MB ، واستخدامه منطقي مع العلاج الكيميائي ، وكذلك بين الدورات. هناك دليل على وجود تأثير إيجابي للإنترفيرون ألفا على النسبة المئوية للاستجابات وتوقيت الحفاظ على الهدوء في المايلوما A و Bence-Jones. يتم إعطاء Interferon-α بمعدل 10 × 10 6 وحدة دولية تحت الجلد أو عضليًا يوميًا لمدة 7 أيام ، استراحة لمدة أسبوعين ، ثم 3 × 10 6 وحدة دولية كل يوم لفترة طويلة حتى تطور المقاومة للحرارة أو عدم تحمل دواء.

يتم إجراء العلاج الإشعاعي الموضعي في وجود عقد ورم محدودة في العظام أو الأنسجة الرخوة ، وآلام جذرية مرتبطة بضغط الورم على جذور النخاع الشوكي. تعميم العملية ليس من موانع لهذه الطريقة. يجب أن تكون جرعات التشعيع للعقد الورمية الفردية 50 غراي على الأقل. لا يُنصح بالجمع بين العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي. بعد دورة العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي ، يلزم استراحة مدتها 3-4 أسابيع.

العلاج والوقاية من المضاعفات. يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا وفقًا للقواعد العامة تحت سيطرة مزارع الدم والبول والبلغم مع اختيار العوامل المضادة للبكتيريا. يجب تجنب وصف المضادات الحيوية السامة للكلية (أمينوغليكوزيدات).

يشمل علاج الفشل الكلوي اتباع نظام غذائي مع تقييد البروتين إلى 1 جم / كجم / يوم ، والكثير من السوائل ، والأدوية المضادة للنزف الدم (hemodez ، lespenefril) ، المعوية. في الحالات الشديدة يستطب غسيل الكلى.

متلازمة فرط اللزوجة والنزيف مع ارتفاع نسبة البروتين في الدم ومستويات الصفائح الدموية الطبيعية والغيبوبة البروتينية في الدم هي مؤشرات لفصادة البلازما.

يتم التخلص من فرط كالسيوم الدم عن طريق العلاج الكيميائي المعقد باستخدام الكورتيكوستيرويدات لمدة 2-3 أسابيع في المتوسط. يلعب ترطيب المرضى دورًا إضافيًا (تسريب محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر حتى 3-4 لترات) متبوعًا بإدرار البول القسري (20-40 مجم فوروسيميد 3 مرات في اليوم). يمكنك وصف البايفوسفونيت (ksidifon ، bonefos ، fasomax ، إلخ) بالاشتراك مع الفيتامينات D 3 و E.

للقضاء على فرط حمض يوريك الدم ، يتم استخدام الميلوريت بجرعة 300-400 مجم في اليوم وشراب قلوي وفير.

لا يختلف علاج الكسور المرضية عن علاج كسور العظام لدى الأشخاص الأصحاء. الشيء الرئيسي هو إعادة وضع جيد وتثبيت الشظايا. توقيت التوحيد يقترب من الطبيعي.

الاعتلال الجامامي وحيد النسيلة(اعتلال الغلوبولين المناعي ، بروتينات الدم) هي مجموعة غير متجانسة من الأمراض التي تتميز بتكاثر وحيدة النسيلة للخلايا اللمفاوية البائية التي تفرز الغلوبولين المناعي.

السمة المميزة الرئيسية لهذه الأمراضهو إنتاج الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة (المكون M ، التدرج M ، البروتين M ، البروتين البروتيني) ، والذي يتم تحديده في مصل الدم و / أو البول.

الجزء الأكبر (حوالي 80٪) من الجميع المناعيةتشكل IgG ، الذي يوفر جميع أنواع الأجسام المضادة للبكتيريا وسمومها والفيروسات ومستضدات أخرى. IgG العادي عبارة عن مزيج من 4 فئات فرعية: IgG1 و IgG2 و IgG3 و IgG4. تعبر جميع أنواع IgG المشيمة وتوفر التحصين السلبي للجنين. لا تختلف نسبة IgG للفئات الفرعية المختلفة في البروتين في المايلوما المتعددة والاعتلال الجامامي وحيد النسيلة مجهول المنشأ عن النسبة الموجودة في المصل الطبيعي.

الفئة أ الغلوبولينات المناعية(حوالي 20٪ من جميع الغلوبولين المناعي) توجد في مصل الدم ، وهناك الكثير منها في أسرار (الأمعاء والجهاز التنفسي واللعاب والسائل الدمعي والحليب). لديهم نشاط مضاد للفيروسات ومضاد للميكروبات ، ويمنع تغلغل الكائنات الحية الدقيقة من خلال الأغشية المخاطية. يتم تحديد الغلوبولين المناعي من الفئة M بشكل أساسي على سطح الخلايا الليمفاوية B وتلعب دورًا رئيسيًا في المرحلة الأولى من الاستجابة المناعية في تجرثم الدم وفيروسات الدم في المراحل المبكرة من العدوى. تم العثور على الغلوبولين المناعي من الفئة D في مصل الدم بكميات صغيرة جدًا (أقل من 1 ٪) ، ولا تزال وظيفتها غير واضحة.

كميات صغيرة في مصل الدم الدمتحتوي على IgE ، ويزداد محتواها مع أمراض الحساسية وغزوات الديدان الطفيلية.

على الكهربائي ، طبيعي المناعية، غير متجانسة في خصائصها ، وتقع في المنطقة y ، وتشكل هضبة صاعدة بلطف على الرسم الكهربائي أو نطاق عريض أثناء التثبيت المناعي. تهاجر الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة ، المتجانسة في جميع البارامترات الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية ، بشكل أساسي إلى المنطقة y ، ونادرًا إلى المنطقة b وحتى a ، حيث تشكل قمة عالية أو نطاقًا محددًا بوضوح. حتى الآن ، في العديد من البلدان ، يتم استخدام طريقة الرحلان الكهربائي لخلات السليلوز ، والتي تسمح باكتشاف وجود البروتين إذا تجاوز محتواه في المصل 7 جم / لتر.

الاعتلال الجامائي أحادي الخلية

أولاً السبعينيات. أصبحت الطريقة الأكثر شيوعًا هي الاغاروز الكهربائي ، والذي يسمح بتحديد الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة بتركيز لا يقل عن 0.5 جم / لتر في بلازما الدم ، و 0.002 جم / لتر في البول. لتحديد فئة ونوع الغلوبولين المناعي ، يتم استخدام طريقة التثبيت المناعي باستخدام مضادات أحادية النوعية لسلاسل ثقيلة وخفيفة من الغلوبولين المناعي. يتم تحديد كمية البروتين من خلال قياس الكثافة الكهربائي.

خلايا سرطانية داء الأرومة الدموية البروتينيةالاحتفاظ بالتمايز بين الخلايا الليمفاوية والبلازما الطبيعية والقدرة على مستوى عالٍ من تخليق وإفراز الغلوبولين المناعي. في كل من الاستجابات المناعية الطبيعية والمرضية ، يمكن لكل خلية بلازما تخليق وإفراز ما يصل إلى 100000 جزيء غلوبولين مناعي خاص بمستضد معين كل دقيقة. بناءً على تخليق وإفراز الغلوبولين المناعي المتجانس كهربائياً وكيميائياً مناعيًا وتوافق كميته مع كتلة الورم ، فقد تبين أن خلايا البلازما الخبيثة أحادية النسيلة ، أي أنها تنشأ من خلية ليمفاوية أو خلية بلازما محولة.

بخير التوليف داخل الخلايا لسلاسل H و L في الخلاياإنتاج الأجسام المضادة متوازن بشكل جيد. في عدد من الحالات ، في الحيوانات المستنسخة الخبيثة ، يختل التوازن بين توليف السلاسل H و L في اتجاه زيادة إنتاج الأخير. يتم ترشيح الثنائيات أحادية النسيلة ومونومرات السلاسل L ، ذات الوزن الجزيئي الصغير ، بواسطة الكبيبات الكلوية ، ثم يتم إعادة امتصاصها جزئيًا وتقويضها في الأنابيب الكلوية ، وإفرازها جزئيًا في البول (بروتين Bence-Jones).

يبدو أن بنية سلاسل H ، تظل طبيعية في المايلوما المتعددة و Waldenström's macroglobulinemia.

تكاثر خلايا البلازما الخبيثة، مثل الورم النقوي المتعدد ، غلوبولين الدم الكبير في والدنستروم ، يتميز بإنتاج الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة وبعض الأعراض السريرية. تم العثور على بروتين M في عدد من الحالات في الأشخاص الأصحاء عمليًا. في مثل هذه الحالات ، نتحدث عن اعتلالات غاما أحادية النسيلة ذات أهمية غير محددة (MGUS ، MGUS - خرائط غاما أحادية النسيلة ذات أهمية غير محددة).

في الستينيات والسبعينيات من القرن العشرين ، عندما تقنية الرحلان الكهربائيعلى أسيتات السليلوز ، تم تشخيص الاعتلال الجامامي أحادي النسيلة في 0.7-1.2٪ من السكان الأصحاء. منذ بداية الثمانينيات ، بعد إدخال تقنية أكثر حساسية - الرحلان الكهربي للأجار ، في الممارسة العملية ، بدأ اكتشاف M-paraprotein في 5 ٪ من السكان الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 22 إلى 55 عامًا (عند استخدام الرحلان الكهربائي على أسيتات السليلوز في نفس المجموعة ، تم تسجيل الاعتلال الجامامي أحادي النسيلة فقط في 0.33 ٪). يزداد تواتر الاعتلال الجامامي أحادي النسيلة إلى 7-8٪ في المجموعة التي تزيد أعمارها عن 55 عامًا ويصل إلى 10٪ في المجموعة التي تزيد أعمارها عن 80 عامًا ، بينما في 80٪ من الأفراد الذين لديهم تدرج M محدد ، يكون تركيز المصل منخفضًا جدًا - أقل من 5 جم / لتر.

وفقا لمايو كلينك ، للجميع اعتلال أحادي النسيلةفي نصف الحالات ، تم اكتشاف اعتلال جامامي وحيد النسيلة مجهول المنشأ (MGNG) (52٪) ، في 12٪ من المرضى - الداء النشواني وفي 33٪ - داء بروتينات الدم الخبيثة: الورم النخاعي المتعدد (19٪) ، المايلوما البطيئة (5٪) ، ورم البلازما الانفرادي (3٪) ، الغلوبولين الكبروي للدنستروم (3٪) ، أنواع أخرى من الأورام اللمفاوية مع إفراز البروتين (3٪). في 3٪ من الحالات ، يصاحب الاعتلال الجامائي أحادي النسيلة أورامًا خبيثة أخرى.

من المؤشرات الرئيسية لتشخيص الورم الخبيث المنتج للبروتين التركيز العالي للبروتين M في مصل الدم.

اظهرت الأبحاث جيه مولر بيترسنو إي شميت، تبين أن افتراض وجود المايلوما المتعددة صحيح في 90٪ من الحالات التي يزيد فيها تركيز M-paraprotein في مصل الدم عن 30 جم / لتر ، وافتراض MGNG - في 90٪ من الحالات التي تحتوي على تركيزات منخفضة من M-paraprotein .

معايير التشخيص التفاضلي الأساسية للتمييز بين الاعتلال الجامائي الرمع العضلي مجهول المنشأ والورم النخاعي المحترق والورم النخاعي المتعدد

لذا فإن الأعلى مستوى مصل البروتين، كلما زاد احتمال إصابة المريض بورم خبيث مع إفراز البروتين.

احتمالا تطور ورم خبيثمرتبطة بمدة وجود وحيدة النسيلة. R. Kyle et al. (Mayo Clinic) لاحظت مجموعة كبيرة من المرضى المصابين بالاعتلال الجامائي وحيد النسيلة. مع فترة متابعة مدتها 10 سنوات ، حدث تحول خبيث في 16٪ من مرضى MGUS ، و 20 عامًا - في 33٪ ، ومع متابعة 25 عامًا - في 40٪ من المرضى. خطر التحول هو 1-2٪ سنويا. غالبًا ما يتحول الاعتلال الجامائي أحادي القناة مجهول المنشأ إلى ورم نقوي (68٪) ، وفي حالات أقل كثيرًا في المرضى الذين يعانون من اعتلال أحادي النسيلة مجهول المنشأ (MGNG) ، يحدث تحول إلى غلوبولين الدم في والدنستروم (11٪) وسرطان الغدد الليمفاوية (8٪) ، ونادرًا ما يحدث ذلك. - في مرض السلسلة الثقيلة.

في معظم الحالات اعتلال أحادي النسيلة مجهولة المنشألن يكون لديهم الوقت للخضوع لتحول خبيث ، حيث أن 80 ٪ من المرضى الذين يعانون من اعتلال جامعي أحادي النسيلة ، يكون تركيز M-paraprotein في مصل الدم أقل بكثير من 30 جم / لتر ، وعمر الغالبية المطلقة من الأشخاص الذين تم تحديدهم. تتجاوز نسبة البروتين في الدم 40 عامًا.

فئة الغلوبولين المناعي ، تم الكشف عنها عند اعتلال أحادي النسيلة مجهولة المنشأ(MGNG) ، إلى حد كبير يحدد نوع التحول المحتمل. يكون خطر التحول إلى سرطان الغدد الليمفاوية أو غلوبولين الدم في والدنستروم أعلى في المرضى الذين يعانون من الاعتلال الجامائي أحادي النسيلة غير المبرر (MGUS) وإنتاج الغلوبولين المناعي M ، في حين أن المرضى الذين يعانون من الاعتلال الجامبي أحادي النسيلة غير المبرر (MGUS) مع إنتاج IgA أو IgG هم أكثر عرضة للتحول إلى المايلوما المتعددة ، AL- الداء النشواني ، أو أمراض أخرى مصحوبة بتكاثر خلايا البلازما.

التكتيك الطبي الرئيسي هو مراقبة المريض - "انتبه وانتظر". في أغلب الأحيان ، يتحول الاعتلال الجامامي وحيد النسيلة مجهول المنشأ إلى ورم نقوي ، لذلك أصبح من الضروري تنظيم المعايير التي تحدد مخاطر مثل هذا التحول وخوارزمية المراقبة. يعرض الجدول معايير للتمييز بين الاعتلال الجامامي وحيد النسيلة مجهولة المنشأ والورم النخاعي المشتعل ، والذي يستخدم أيضًا تكتيكات "المراقبة والانتظار" ، وبين المايلوما المتعددة التي تتطلب علاجًا كيميائيًا.

ما وراء المهمة التشخيص التفريقي الأولي، هناك مهمة تحديد تكتيكات إدارة المريض والتنبؤ بالتحول المحتمل للاعتلال الجامامي وحيد النسيلة مجهولة المنشأ.

في السنوات الأخيرة ، اقترح عدد من المؤلفين معايير تنبؤية مختلفة للمساعدة في تحديد خوارزمية المتابعة والحاجة إلى بدء العلاج.
باحثون من مركز إم دي أندرسون للسرطان(الولايات المتحدة الأمريكية) في تحليل إحصائي متعدد المتغيرات أظهر أن أهم العوامل الإنذارية هي مستوى البروتين في مصل الدم ووجود آفات في العمود الفقري وفقًا للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). كان خطر التحول المنخفض في المرضى الذين لم يطرأ أي تغييرات في العمود الفقري وفقًا للتصوير بالرنين المغناطيسي ومستوى البروتين 30 جم / لتر أو أقل ؛ كان متوسط ​​متابعة التقدم 79 شهرًا. تضمنت مجموعة المخاطر المتوسطة المرضى الذين لديهم إما تغييرات في التصوير بالرنين المغناطيسي أو مستويات بروتين أعلى من 30 جم / لتر. كان متوسط ​​وقت التقدم 30 شهرًا. كان هناك خطر كبير من التحول في مجموعة المرضى الذين لديهم تغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي ومستوى البروتين> 30 جم / لتر ؛ متوسط ​​للتقدم 17 شهرًا.

بالنسبة للمرضى في مجموعة الإنذار المتوسطة ، كان النوع عامل تنبؤ إضافي بروتين- إيغا. عندما تم الجمع بين التصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي مع عدم وجود عوامل خطر أخرى أو وجود واحد منهم فقط ، كان متوسط ​​التقدم 57 شهرًا ، ووجود تغييرات التصوير بالرنين المغناطيسي جنبًا إلى جنب مع واحد أو اثنين من العوامل الإنذارية قلل الوسيط للتقدم إلى 20 الشهور. لم يؤكد جميع الباحثين القيمة الإنذارية السيئة لنوع بروتين IgA.

في السنوات الأخيرة ، كان هناك ابحاثيهدف إلى تحديد التغيرات الوراثية الخلوية التي يمكن أن تتنبأ بالتحول الوثيق للاعتلال الجامامي وحيد النسيلة من أصل غير معروف. كشفت طريقة التهجين الفلوري في الموقع (FISH) عن إعادة ترتيب 14q32 في ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من الاعتلال الجامامي أحادي النسيلة من أصل غير معروف ، تم اكتشاف حذف الكروموسوم 13 بمعدل مرتين أقل من المايلوما المتعددة ، و t (4 ؛ 14) تقريبًا لم يحدث أبدًا في الاعتلال الجامامي وحيد النسيلة مجهول المنشأ (2٪). لا يمكن تحديد ارتباطات هذه التغيرات الخلوية الوراثية مع المسار السريري للاعتلال الجامامي وحيد النسيلة مجهولة المنشأ.

عند الكشف اعتلال أحادي النسيلة مجهولة المنشأوبعد التأكد من هذا التشخيص وفقًا للمتطلبات الحديثة ، يوصى بالالتزام بخوارزمية المراقبة التالية. في حالة عدم وجود شكاوى لدى المريض خلال السنة الأولى ، يتم إجراء دراسة على مستوى البروتين كل 3 أشهر والتصوير بالرنين المغناطيسي - بعد ستة أشهر. إذا لم يتم اكتشاف الزيادة في مستوى البروتين والتغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي خلال عام واحد ، في المستقبل ، يتم إجراء دراسة البروتين مرة واحدة في 6-12 شهرًا ، والتصوير بالرنين المغناطيسي - مرة واحدة في السنة.

وصف

طريقة التحديد

الرحلان الكهربي والتثبيت المناعي بلوحة من المضادات (إلى سلاسل IgG و IgA و IgM و kappa و lambda) مع قياس الكثافة وتقييم محتوى المكون M.

المواد قيد الدراسةمصل

زيارة منزلية متاحة

كشف وكتابة الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة.

الغلوبولينات المناعية عبارة عن بروتينات لها نشاط أجسام مضادة (القدرة على ربط مستضدات معينة على وجه التحديد).

على عكس معظم بروتينات المصل ، التي يتم إنتاجها في الكبد ، يتم إنتاج الغلوبولين المناعي بواسطة خلايا البلازما ، المتحدرة من الخلايا الجذعية B-lymphocyte في نخاع العظم. وفقًا للاختلافات الهيكلية والوظيفية ، يتم تمييز 5 فئات من الغلوبولين المناعي - IgG و IgA و IgM و IgD و IgE وعدد من الفئات الفرعية. تعد الزيادة متعددة النسيلة في الغلوبولين المناعي استجابة طبيعية للعدوى.

اعتلالات غاما وحيدة النسيلة هي الحالات التي ينتج فيها استنساخ خلايا البلازما أو الخلايا الليمفاوية ب (مجموعة من الخلايا تنشأ من خلية ب واحدة) كمية غير طبيعية من الغلوبولين المناعي. يمكن أن تكون هذه الحالات حميدة أو مظهر من مظاهر المرض. يتم التعرف على الاعتلال الجامائي أحادي النسيلة من خلال ظهور شريط بروتين غير طبيعي على مصل الدم أو الرحلان الكهربي في البول.

تتكون جزيئات الغلوبولين المناعي من وحدة هيكلية واحدة أو أكثر مبنية وفقًا لمبدأ واحد - من سلسلتين ثقيلتين متطابقتين وسلسلتين متماثلتين من الببتيد الخفيف - كابا أو لامدا. مجموعة متنوعة من السلاسل الثقيلة هي الأساس لتقسيم الغلوبولين المناعي إلى فئات. سلاسل الجلوبيولين المناعي لها مناطق ثابتة ومتغيرة ، وترتبط الأخيرة بخصوصية مستضد.

الغلوبولين المناعي المنتج بواسطة استنساخ واحد من الخلايا له بنية متطابقة - إنه يمثل فئة واحدة ، فئة فرعية ، تتميز بتركيب متطابق من السلاسل الثقيلة والخفيفة. لذلك ، في حالة وجود كمية كبيرة بشكل غير طبيعي من الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة في المصل ، فإنها تهاجر على شكل شريط مضغوط أثناء الفصل الكهربائي لبروتينات مصل الدم ، والتي تبرز على خلفية نمط التوزيع القياسي لكسور بروتين المصل. عند وصف نتائج الرحلان الكهربائي لبروتين المصل ، يُطلق عليه أيضًا اسم paraprotein أو M-الذروة أو M-component أو M-protein أو M-gradient. وفقًا للهيكل ، يمكن أن يكون الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة عبارة عن بوليمر ، أو مونومر ، أو جزء من جزيء الغلوبولين المناعي (في حالة الأجزاء ، غالبًا ما تكون سلاسل خفيفة ، وغالبًا ما تكون ثقيلة). سلاسل الضوء قادرة على المرور عبر المرشح الكلوي ويمكن اكتشافها عن طريق الرحلان الكهربي للبول.

يعتمد اكتشاف البروتينات أحادية النسيلة على استخدام الرحلان الكهربائي للبروتين. في بعض الأحيان ، يمكن اعتبار الفيبرينوجين و CRP اللذين ينتقلان إلى كسور بيتا أو جاما عن طريق الخطأ على أنهما بروتينات. يتم تأكيد طبيعة الغلوبولين المناعي للمكون أحادي النسيلة المحدد عن طريق التثبيت المناعي للبروتينات المنفصلة بمضاد ترسيب محدد متعدد التكافؤ موجه ضد الغلوبولين المناعي (اختبار رقم 4050). عند التأكد من وجود الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة ، يتم إجراء قياس الكثافة وتحديد محتواه الكمي. يتطلب التحديد الكامل (الكتابة) للمكون أحادي النسيلة دراسة تفصيلية باستخدام الرحلان الكهربائي والتثبيت المناعي مع لوحة مفصلة من antisera ضد سلاسل IgG و IgA و IgM و kappa و lambda (اختبار رقم 4051). في التشخيص والتشخيص ، يتم أخذ فئة البروتين المحدد ، وتركيزه في وقت التشخيص ، ومعدل الزيادة في تركيزه بمرور الوقت في الاعتبار. إن وجود البروتين هو علامة على عدد من أمراض الأورام الدموية.

عند فحص المرضى باستخدام الأدوية التي تعتمد على الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (يمكن استخدامها كعلاج مضاد للأورام ، ومثبطات المناعة ، وما إلى ذلك) ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في ذروة التركيزات بعد الإعطاء ، يمكن أن تسبب هذه الأدوية أحيانًا اكتشاف عصابات صغيرة غير طبيعية من الغلوبولين المناعي البروتين أثناء الرحلان الكهربائي.

المايلوما المتعددة هي مرض دموي كلاسيكي ناتج عن تكاثر خبيث لخلايا البلازما التي تفرز الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة (بارابروتين) أو شظاياها. غالبًا ما تتكاثر خلايا البلازما بشكل منتشر في النخاع العظمي ، ويؤدي المرض إلى آفات العظام الانحلالية ، والحد من خلايا نخاع العظام الأخرى ، مما يؤدي إلى فقر الدم ، ونقص الصفيحات ، ونقص الكريات البيض ، ويثبط نمو استنساخ طبيعي لخلايا البلازما. قد يصاب المرضى بأعراض موضعية لأمراض العظام (ألم ، كسور) أو أعراض غير محددة (فقدان الوزن ، فقر الدم ، النزيف ، الالتهابات المتكررة ، أو الفشل الكلوي). في معظم المرضى وقت التشخيص ، يتجاوز تركيز البروتين 25 جم / لتر. في المايلوما ، غالبًا ما يتم تمثيل البروتين الموجود في مصل الدم بواسطة IgG (60٪) ، وغالبًا ما يتم تمثيله بـ IgA (20٪) ، وتحدث حوالي 20٪ من الحالات في الورم النقوي Bence-Jones المرتبط بإنتاج كابا أو لامدا مجانًا السلاسل الخفيفة (20٪) والتي توجد في البول. في بعض الأحيان في المايلوما ، يمكن ملاحظة البروتين ثنائي النسيلة ، الذي يمثله الغلوبولين المناعي من فئات مختلفة أو من نفس الفئة ، ولكن يحتوي على سلاسل خفيفة من فئات مختلفة. نادرًا ما يتم تمييز IgD و IgE المايلوما. يستخدم تحديد تركيز البروتين لرصد فعالية علاج المايلوما ، مثل المراقبة في الورم النقوي أثناء العلاج يجب أن تتم كل 3 أشهر. إذا انخفض محتوى البروتين إلى ما دون المستوى القابل للاكتشاف ، فمن المستحسن إعادة القياس بعد 6 أو 12 شهرًا.

والدنستروم ماكروغلوبولين الدم هو ورم ليمفوما مع فرط إنتاج IgM وحيدة النسيلة. يتم توزيع الخلايا السرطانية اللمفاوية ذات النمط المناعي المميز بشكل منتشر في الغدد الليمفاوية والطحال ونخاع العظام. غالبًا ما يتجاوز التركيز العالي من IgM أحادي النسيلة 30 جم / لتر ويؤدي إلى زيادة لزوجة الدم وعدد من المظاهر السريرية ، بما في ذلك الارتباك والعمى وميل النزيف وفشل القلب وارتفاع ضغط الدم. مع غلوبولين الدم الكبير ، غالبًا ما يُلاحظ اعتلال الأعصاب البروتيني وفقر الدم الانحلالي البارد وغلوبولين كريو جلوبولين. في أنواع أخرى من الأورام اللمفاوية وسرطان الدم الليمفاوي المزمن ، لوحظت البروتينات من فئة IgM في 20 ٪ من المرضى ، لكن تركيز البروتين عادة ما يكون أقل من 30 جم / لتر.

يصاحب مرض السلسلة الثقيلة (مرض فرانكلين) تخليق السلسلة الثقيلة IgG-gamma فقط ، بدون سلسلة خفيفة مصاحبة. يتجلى هذا المرض النادر للغاية من خلال وذمة الحنك الرخو والتسلل اللمفاوي. من النادر أيضًا مرض سلسلة ألفا الثقيلة ، والذي يسبب الإسهال المزمن وسوء الامتصاص بسبب التسلل اللمفاوي لجدار الأمعاء.

يمكن اكتشاف البروتين أحادي النسيلة في عدد من الأمراض غير الورمية ، على وجه الخصوص ، في بروتينات كريو جلوبولين الدم الأساسية (عادة IgM) ، اعتلال الأعصاب المزمن البروتيني ، فقر الدم الانحلالي البارد ، AL-amyloidosis في الكلى (سلاسل لامدا الحرة) ، والأعضاء الداخلية ، الضوء مرض ترسب السلسلة. يُلاحظ أيضًا وجود البروتين في مصل الدم في مرض Castleman (IgM / lambda) ، ومتلازمة POEMS (اعتلال الأعصاب المتعدد مع تضخم الأعضاء) والحزاز المخاطي (IgG / kappa).

في فحوصات الفحص ، يزداد معدل الإصابة بنقص بروتينات الدم بشكل حاد في السكان بعد بلوغ سن الخمسين ويصل إلى 4-10٪ لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. ومع ذلك ، فإن غالبية حالات شلل البروتينات التي تم تشخيصها حديثًا في عموم السكان هي اعتلال جامعي وحيد النسيلة بدون أعراض ذي أهمية غير معروفة (MGUS). تركيز البروتين في MGNS أقل بكثير من 30 جم / لتر ولا يتجاوز عادة 10-15 جم / لتر. بالإضافة إلى ذلك ، مع MGNS ، يتم اكتشاف البروتين على خلفية الغلوبولين المناعي متعدد النسيلة ، أي لا يوجد تثبيط للتوليف الطبيعي للجلوبيولينات المناعية الأخرى. يشير مصطلح "MGNS" إلى حالات نقص بروتينات الدم دون ظهور علامات أخرى على وجود ورم خبيث في الدم ، والتي تتطلب مراقبة سنوية حتى لا تفوت لحظة الإصابة بالسرطان. إذا تم اكتشاف البروتينات في الأشخاص الذين تم فحصهم ممن تقل أعمارهم عن 50 عامًا ، فمن الضروري إجراء المزيد من الفحوصات المتكررة ، نظرًا لأن لديهم مخاطر عالية للإصابة بالورم النخاعي المتعدد. إذا كان تركيز البروتين M أكثر من 15 جم / لتر ، بغض النظر عن العمر ، فمن المستحسن إجراء فحص ممتد ، بما في ذلك الرحلان الكهربي لعينة بول لمدة 24 ساعة والتثبيت المناعي كل 3-6 أشهر ، منذ خطر التحول الخبيث انه عالي جدا. تخصيص بروتينات الدم الحميدة ، والتي تتميز بالحفاظ على البروتين دون التقدم إلى المايلوما المتعددة أو أمراض أخرى في غضون 5 سنوات من المتابعة. في بروتينات الدم العابرة ، يكون تركيز البروتين عادة أقل من 3 جم / لتر.

المؤلفات

1. Andreeva N.E.، Balakireva T.V. داء الأرومة الدموية البروتينية // دليل لأمراض الدم / إد. إيه. فوروبييف. الطبعة الثالثة ، M. ، 2003. 2 ، ص. 151-184.

2. الاعتلال الجامائي أحادي النسيلة Berenson J.R. ذو الأهمية غير المحددة: بيان إجماع. Br. J. Haematol.، 2010، 150 (1): 28-38.