مثبطات انتقائية. تعليمات كوراكسان ووصف لعقار حاصرات القنوات
ضعف العقدة الجيبية (ضعف العقدة الجيبية)
تولد العقدة الجيبية (SN) بشكل تلقائي نبضات كهربائية ذات "تردد جوهري". يتم وصف طريقة تحديدها وصيغة الحساب في قسم "الفحص الخاص لمرضى عدم انتظام ضربات القلب". يقوم الجهاز العصبي اللاإرادي بتعديل هذا التردد بحيث تقلل التأثيرات الباراسمبثاوية (أستيل كولين) وتزيده التأثيرات الودية (النوربينفرين). يتغير توازن هذه التأثيرات باستمرار اعتمادًا على الوقت من اليوم ، ووضع الجسم ، ومستوى الإجهاد البدني والعاطفي ، ودرجة الحرارة المحيطة ، والعوامل التي تؤدي إلى ردود الفعل الانعكاسية ، وما إلى ذلك. لذلك ، فإن تواتر إيقاع الجيوب الأنفية خلال النهار يختلف بشكل كبير ، حيث يتناقص أثناء الراحة ، خاصة أثناء النوم ، ويزداد أثناء النهار في حالة اليقظة. في الوقت نفسه ، جنبًا إلى جنب مع الانقباض المعياري ، يمكن ملاحظة كل من تسرع القلب الجيبي (معدل ضربات القلب أكثر من 100 إمب / دقيقة) وبطء القلب الجيبي (معدل ضربات القلب أقل من 50 إمب / دقيقة). لتوصيف هذه الحالات من وجهة نظر القاعدة وعلم الأمراض (اختلال العقدة الجيبية) ، من المهم ليس فقط تحديد الحدود المسموح بها لشدة بطء القلب ، ولكن أيضًا لتقييم مدى كفاية الزيادة في تواتر إيقاع الجيوب استجابة للأحمال.يمكن ملاحظة بطء القلب الفسيولوجي للجيوب الأنفية أثناء النهار أثناء الراحة وفي الليل باعتباره إيقاع القلب السائد. يُعتقد أن الحد الأقصى للنقص في وتيرة الإيقاع أثناء النهار أثناء الراحة يتم تحديده بقيمة 40 عفريت / دقيقة ، في الليل - 35 عفريت / دقيقة ولا يعتمد على الجنس والعمر. كما أنها تسمح بتطور فترات توقف الجيوب الأنفية ، والتي تصل مدتها إلى 2000 مللي ثانية ، وهو أمر شائع لدى الأفراد الأصحاء. لكن مدتها لا يمكن أن تتجاوز عادة 3000 مللي ثانية. في كثير من الأحيان في الرياضيين المؤهلين تأهيلا عاليا ، وكذلك في العمل البدني الشاق ، عند الشباب ، يتم تسجيل بطء القلب بمعدل أقل من تلك المشار إليها ، وربما بالاشتراك مع مظاهر أخرى من ضعف العقدة الجيبية. لا يمكن تصنيف هذه الحالات على أنها طبيعية إلا إذا كانت بدون أعراض وهناك زيادة كافية في معدل الجيوب الأنفية استجابة للتمرين.
غالبًا ما يؤدي تقييم مدى كفاية معدل زيادة الجيوب الأنفية في الاستجابة للتمارين الرياضية إلى صعوبات في الممارسة السريرية. ويرجع ذلك إلى عدم وجود مقاربات منهجية عالمية لتعريف الفشل المزمن والمعايير المتفق عليها لتشخيصه. الأكثر انتشارًا هو ما يسمى بمؤشر كرونوتروبيك ، والذي يتم حسابه بناءً على نتائج اختبار مع نشاط بدني وفقًا لبروتوكول أقصى قدر من التسامح للنشاط البدني المحدود الأعراض. مؤشر الكرونوتروبيك هو النسبة (٪) للفرق بين ذروة معدل ضربات القلب عند الحمل الأقصى ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة (استجابة كرونوتروبيك) إلى الفرق بين الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب المتوقع بالعمر المحسوب بواسطة الصيغة (220 - العمر) (إمب / دقيقة) ) ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة (احتياطي كرونوتروبيك). يُعتقد أن القيمة الطبيعية لمؤشر كرونوتروبيك هي 80٪. كما تم اقتراح صيغ محسنة ، تتكيف مع الجنس ، ووجود أمراض القلب والأوعية الدموية (CHD) واستخدام حاصرات بيتا ، لكن النقاش حول مدى ملاءمة استخدامها السريري مستمر.
يتم تنفيذ الوظيفة الطبيعية للعقدة الجيبية بسبب إزالة الاستقطاب التلقائي لخلايا N الناظمة لضربات القلب (الأتمتة) وتوصيل النبضات الناشئة بواسطة الخلايا التائية العابرة إلى عضلة القلب الأذينية من خلال منطقة الأذين الصيني (sino). -التوصيل الأذيني). تؤدي انتهاكات أي من هذه المكونات إلى خلل في العقدة الجيبية (SNS). وهي تستند إلى أسباب عديدة ، بعضها داخلي ، يؤدي إلى تلف بنيوي في أنسجة العقدة والمنطقة المحيطة بالعصي (غالبًا ما تمتد إلى عضلة القلب الأذينية) أو يتم تقليلها إلى خلل أساسي في القنوات الأيونية. الأسباب الخارجية الأخرى ، ترجع إلى تأثير الأدوية أو التأثيرات المستقلة أو تأثير العوامل الخارجية الأخرى التي تؤدي إلى خلل في SU في غياب الضرر العضوي. يتم تحديد الشرطية النسبية لمثل هذا التقسيم من خلال حقيقة أن العوامل الخارجية موجودة دائمًا في وجود أسباب داخلية ، مما يعزز مظاهر اختلال العقدة الجيبية.
أهم سبب داخلي لـ DSU هو استبدال أنسجة العقدة الجيبية بأنسجة ليفية ودهنية ، وتمتد العملية التنكسية عادةً إلى منطقة العجان ، وعضلة القلب الأذينية ، والعقدة الأذينية البطينية. هذا يحدد الأمراض المصاحبة التي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بـ DSS. يمكن أن تحدث التغيرات التنكسية في SU بسبب نقص تروية عضلة القلب ، بما في ذلك احتشاء عضلة القلب ، ارتشاحي (الساركويد ، الداء النشواني ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، الأورام) والعمليات المعدية (الخناق ، داء شاغاس ، داء لايم) ، الكولاجين (الروماتيزم ، الذئبة الحمراء ، تصلب الجلد. ) وأنواع أخرى من الالتهابات (التهاب عضلة القلب ، التهاب التامور). بالإضافة إلى ذلك ، هناك أسباب للاعتقاد بأن تلف شريان العقدة الجيبية ذات الطبيعة المختلفة يمكن أن يؤدي أيضًا إلى خلل في العقدة الجيبية. ولكن في معظم الحالات ، يوجد تليف تنكسي مجهول السبب ، والذي يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالشيخوخة. في الشباب ، السبب الشائع لآفات SU هو الصدمة بعد الجراحة لعيوب القلب الخلقية. يتم أيضًا وصف الأشكال العائلية لخلل العقدة الجيبية ، حيث لا توجد آفات عضوية للقلب ، ويرتبط علم أمراض SU ، المعين على أنه معزول ، بطفرات في الجينات المسؤولة عن قنوات الصوديوم والقنوات الحالية لجهاز تنظيم ضربات القلب (إذا) في خلايا SU.
من بين الأسباب الخارجية ، أولاً وقبل كل شيء ، تأثير الأدوية (حاصرات بيتا ، حاصرات تيار الكالسيوم ، جليكوسيدات القلب ، الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الصنف الأول والثالث والخامس ، الأدوية الخافضة للضغط ، إلخ). تحتل المتلازمات مكانًا خاصًا بوساطة التأثيرات اللاإرادية ، مثل إغماء القلب العصبي ، فرط الحساسية للجيوب السباتية ، التأثيرات الانعكاسية الناتجة عن السعال ، التبول ، التغوط والقيء. اختلالات الكهارل (نقص وفرط بوتاسيوم الدم) ، قصور الغدة الدرقية ، نادرا فرط نشاط الغدة الدرقية ، انخفاض حرارة الجسم ، زيادة الضغط داخل الجمجمة ، نقص الأكسجة (توقف التنفس أثناء النوم) تؤدي إلى DSU. في الأشكال مجهولة السبب من DSU ، تتمثل إحدى الآليات المحتملة في زيادة النغمة المبهمة أو نقص الكولينستراز الأذيني ، وكذلك إنتاج الأجسام المضادة لمستقبلات M2 الكولينية التي لها نشاط محفز.
لا يمكن تقييم انتشار DSU بشكل كافٍ بسبب عدم القدرة على حساب الحالات بدون أعراض وصعوبة التمييز بين بطء القلب الفسيولوجي والمرضي في الدراسات السكانية. يزداد تواتر اكتشاف DSU مع تقدم العمر ، ولكن في المجموعة التي تزيد أعمارها عن 50 عامًا يكون فقط 5/3000 (0.17٪). يتم تقدير تواتر الحالات المصحوبة بأعراض DSU من خلال عدد عمليات زرع أجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية (IVR) ، ولكن هذه الأرقام تختلف اختلافًا كبيرًا في البلدان المختلفة ، والتي لا ترتبط فقط بالخصائص الديموغرافية وانتشار المرض ، ولكن أيضًا بالأمن المادي. وخصائص مؤشرات الغرس. ومع ذلك ، فإن DSU تمثل حوالي نصف جميع عمليات زرع أجهزة تنظيم ضربات القلب ، وتواتر توزيعها حسب العمر هو ثنائي النسق مع قمم في فترات 20-30 و 60-70 سنة.
أرز. 1. مظاهر تخطيط كهربية القلب لخلل عقدة الجيوب الأنفية المرتبط بضعف وظيفة الأتمتة. أ- بطء القلب الجيبي. ب - توقف العقدة الجيبية. ب- وقفة الجيوب الأنفية الطويلة. د - توقف ما بعد تسرع القلب في العقدة الجيبية مع إيقاع الهروب من الوصل الأذيني البطيني. E - توقف العقدة الجيبية بعد تسرع القلب مع نبضات هروب من الوصل الأذيني البطيني وتكرار الرجفان الأذيني.اضطرابات وظيفة SU لها مجموعة متنوعة من مظاهر تخطيط كهربية القلب. الشكل الأكثر شيوعًا هو بطء القلب الجيبي (SB). في هذه الحالة ، يتميز إيقاع أذيني نادر بإثارة الأذينين من منطقة SU (انظر فصل "الفحص الخاص للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب") ، وفي حالة وجود عدم انتظام ضربات القلب ، تتغير فترات R-R بسلاسة من دورة إلى أخرى (الشكل 1 أ). يعتمد SB على انخفاض في وظيفة التشغيل الآلي لـ SS.
تؤدي الانتهاكات الأكثر وضوحًا لأتمتة SU إلى توقف SU ، ويتجلى ذلك في توقف الجيوب الأنفية لفترات مختلفة. من السمات المميزة لهذا التوقف المؤقت أنه لا يمثل أبدًا مضاعفًا لمدة دورة الجيوب الأنفية السابقة ، حتى مع السماح بعدم انتظام ضربات القلب. هناك صعوبات واضحة في تحديد مثل هذه التوقفات المؤقتة مثل توقف SS. لا توجد معايير كمية مقبولة بشكل عام في هذا الصدد ، ويعتمد حل المشكلة إلى حد كبير على شدة عدم انتظام ضربات القلب ومتوسط تكرار الإيقاع السابق. بغض النظر عن تواتر وشدة عدم انتظام ضربات القلب ، فإن التوقف المؤقت الذي يستمر لأكثر من ضعف دورة الجيوب الأنفية السابقة يشير بالتأكيد إلى توقف SU (الشكل 1 ب). إذا كان الإيقاف المؤقت أقصر من هذه القيمة ، فعندئذٍ للتأكد من إيقاف SS ، يلزم ، بناءً على التردد العادي المحدود البالغ 40 إمب / دقيقة ، أن يكون أكثر من ثانيتين ، وهو ما يعادل تجاوز الدورة السابقة بنسبة 25٪ أو أكثر. ومع ذلك ، قد لا يكون لمثل هذه التوقفات أهمية سريرية ، ومن ثم يُقترح أن يكون معيار إيقاف SU أطول من 3 ثوانٍ ، مما يستبعد طبيعتها الفسيولوجية.
تنشأ صعوبات من نوع مختلف عند تشخيص توقفات SU خلال فترات توقف طويلة جدًا ، عندما لا يكون هناك يقين كامل بأن آلية قمع أتمتة SU في حالة عدم وجود حصار متزامن لتوصيل SA هي الأساس (الشكل 1C). من الصعب تطبيق معيار التعددية هنا ، أولاً ، بسبب غموض اختيار الدورة المرجعية (الشكل 1 ب) ، وثانيًا ، بسبب غيابه في حالات تطور التوقف المؤقت بعد تسرع القلب ، وثالثًا ، بسبب تداخل نبضات الهروب والإيقاعات (الشكل 1 د ، هـ). على الرغم من أنه يُعتقد أن التوقفات اللاحقة لتسرع القلب تستند إلى قمع أتمتة SU عن طريق النبضات الأذينية المتكررة (قمع زيادة السرعة) ، لا يُستبعد أيضًا تورط اضطرابات التوصيل CA. لذلك ، عند تحديد توقف الانقباض المطول ، يفضلون تجنب المصطلحات التي تشير إلى آلية الظاهرة ، وغالبًا ما يستخدمون مصطلح توقف الجيوب الأنفية.
سبب آخر لتوقف الجيوب الأنفية هو انتهاك لتوصيل SA. لا يحتوي إطالة زمن التوصيل SA (حصار SA من الدرجة الأولى) على مظاهر تخطيط كهربية القلب ولا يمكن اكتشافه إلا من خلال التسجيل المباشر لإمكانات SU أو بالطرق غير المباشرة باستخدام التحفيز الكهربائي الأذيني. في SA blockade II درجة Mobitz من النوع I (مع دورية Wenckebach) هناك زيادة تدريجية في وقت توصيل نبضات الجيوب الأنفية المتتالية في منطقة SA حتى يتطور الحصار الكامل للنبض التالي. على مخطط كهربية القلب ، يتجلى ذلك من خلال التغييرات الدورية في فترات P-P مع تقصيرها التدريجي ، متبوعًا بتوقف مؤقت ، تكون مدته دائمًا أقل من ضعف الفاصل الزمني P-P (الشكل 2 أ). في كتلة Mobitz من النوع II SA من الدرجة الثانية ، يحدث انسداد لنبضات الجيوب الأنفية دون إطالة سابقة لوقت التوصيل SA ، ويتجلى ذلك في توقف مؤقت مدته تقريبًا (مع مراعاة تحمل عدم انتظام ضربات القلب) مضاعف مدة الفاصل الزمني PP السابق (الشكل 2 ب). مع مزيد من التثبيط لتوصيل SA ، ينخفض تواتر توصيل النبض في الدوريات حتى تطور حصار SA II بدرجة 2: 1 (الشكل 2C). مع الحفاظ المستقر ، لا يمكن تمييز صورة تخطيط القلب عن بطء القلب الجيبي (الشكل 2 د). بالإضافة إلى ذلك ، فإن انسداد الانقباض الأذيني المحظور في شكل توأمة ، لا علاقة له بـ DSU ، يحاكي كلا من بطء القلب الجيبي وكتلة CA الثانية من الدرجة 2: 1 (الشكل 2E). لا يمكن دائمًا تفسير تشوهات الموجة T ، التي تشير إلى احتمال وجود الإثارة الأذينية المبكرة ، بشكل صحيح ، نظرًا لأن الشق على الموجة T قد يكون مظهرًا طبيعيًا لاضطرابات عودة الاستقطاب على خلفية إيقاع نادر. يتم حل مشكلة التشخيص التفريقي عن طريق تسجيل مخطط كهربية القلب على المدى الطويل مع التقاط العابرين. في حالة انسداد الضربات الأذينية المبكرة ، قد تكون هناك حاجة لتخطيط كهربية القلب للمريء.
أرز. 39.مظاهر تخطيط كهربية القلب لخلل العقدة الجيبية المرتبطة بضعف التوصيل الأذيني الصيني. أ - فئة SA بلوك II من الدرجة الأولى بتواتر 9: 8. B - كتلة SA بلوك II درجة نوع II. B - كتلة B - الدرجة الثانية من النوع الأول بفترات 2: 1 و 3: 2. D - SA block II من الدرجة الأولى مع تطور مطرد للدوريات 2: 1. ه - تطور حلقة من انسداد انقباض الأذيني في شكل توأمي ، محاكاة مظاهر اختلال وظيفي في العقدة الجيبية.
يتجلى تطوير حصار CA بعيد المدى من الدرجة الثانية في توقفات الجيوب الأنفية الطويلة ، والتي تكون مدتها مضاعفة للدورة الأذينية السابقة. لكن نفس مشاكل تشخيص آلية التوقف الطويل ما زالت قائمة ، والتي تم وصفها لإيقاف SS. أحد العوامل المحفزة في تطوير درجة CA block II المتقدمة هو الزيادة الحرجة في نبضات الجيوب الأنفية المرتبطة بالإجهاد البدني أو غيره. في الوقت نفسه ، يتجلى انخفاض حاد في معدل ضربات القلب من التردد الذي تحدده الاحتياجات الأيضية ، كقاعدة عامة ، من خلال الأعراض السريرية.
أرز. 3.الحصار الأذيني الصيني من الدرجة الثالثة بإيقاعات انزلاقية من الأذينين. ملاحظة: تشير العلامات النجمية الموجودة على الجزء B إلى نبضات الجيوب الأنفية.
تتجلى الدرجة القصوى من انتهاك التوصيل CA ، - حصار CA من الدرجة الثالثة ، في غياب نبضات الجيوب الأنفية أثناء النشاط الكهربائي للأذينين في شكل إيقاعات أذينية هاربة (الشكل 3) أو إيقاع من AV تقاطع طرق. في هذه الحالة ، نادرًا ما يمكن ملاحظة النبضات الفردية من SU (الشكل 3 ب). لا ينبغي تحديد هذه الحالة ، التي يصعب تمييزها عن توقف SU ، مع الغياب التام للنشاط الكهربائي الأذيني ، المشار إليه باسم الجمود الأذيني. ترتبط هذه الحالة بعدم الاستثارة الكهربائية لعضلة القلب الأذينية مع آلية الجيوب الأنفية المحتملة (فرط بوتاسيوم الدم).
غالبًا ما يكون الخلل الوظيفي في SU مصحوبًا بعدد من المظاهر الإضافية. بادئ ذي بدء ، هذه هي نبضات الهروب والإيقاعات القادمة من الأذينين أو مفترق الطرق الأذينية البطينية. تحدث مع توقفات الجيوب الأنفية الطويلة بما فيه الكفاية ، ويعتمد تطور الأعراض السريرية لـ DSU إلى حد كبير على نشاط مصادرها. مثل SU ، تخضع أجهزة تنظيم ضربات القلب من الدرجة الثانية للتأثيرات اللاإرادية والخلطية ، فضلاً عن ظاهرة قمع السرعة الزائدة. نظرًا لأن DSU من الأسباب الداخلية تتميز بانتشار العملية التنكسية إلى عضلة القلب الأذينية ، فإن هذا يخلق الأساس لتطوير عدم انتظام ضربات القلب الأذيني ، في المقام الأول الرجفان الأذيني. في لحظة توقف عدم انتظام ضربات القلب ، يتم إنشاء ظروف مواتية لتطوير توقف الانقباض لفترات طويلة ، حيث أن أتمتة SU وجهاز تنظيم ضربات القلب من الدرجة الثانية في حالة من الاكتئاب. هذا ، كقاعدة عامة ، يؤدي إلى أعراض سريرية ، وقد وصف د. شورت لأول مرة حالة مماثلة في شكل متلازمة تسرع القلب - بطء القلب في عام 1954..
يشكل الخلل الوظيفي في SU والمظاهر السريرية المرتبطة ارتباطًا وثيقًا وعدم انتظام ضربات القلب المصاحبة مجمعًا للأعراض السريرية وتخطيط القلب الكهربائي. لأول مرة ، استخدم B. Laun ، مع ملاحظة مظاهر مختلفة من DSU بعد تقويم نظم القلب الكهربائي للرجفان الأذيني مع معدل بطين منخفض مميز ، مصطلح متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، المترجم إلى اللغة الروسية والمتأصل في متلازمة الجيوب الأنفية المريضة (SSS). في وقت لاحق ، تحت هذا المصطلح ، تم الجمع بين كل من مظاهر DSU وعدم انتظام ضربات القلب المصاحب ، بما في ذلك متلازمة تسرع القلب - بطء القلب ، والاضطرابات المصاحبة للتوصيل الأذيني البطيني. في وقت لاحق ، تمت إضافة فشل كرونوتروبيك. أدى التطور المستمر للمصطلحات إلى حقيقة أن المصطلح المفضل حاليًا لهذه المتلازمة هو خلل العقدة الجيبية ، ويُقترح استخدام المصطلح SSS في حالات DSU ذات الأعراض السريرية. تشمل هذه المتلازمة:
- بطء القلب المستمر ، والشديد في كثير من الأحيان ؛
- توقف العقدة الجيبية والحصار الجيبي الأذيني.
- الرجفان الأذيني المستمر والرفرفة مع انخفاض معدل البطين في غياب العلاج للحد من المخدرات ؛
- فشل مزمن.
في تشخيص DSU ، تتمثل المهمة الأكثر أهمية في تأكيد العلاقة بين الأعراض السريرية وبطء القلب ، أي الكشف عن الارتباط السريري وتخطيط القلب. هذا هو السبب في أن أهم عناصر فحص المريض هي التحليل الشامل لشكاوى المريض ، الموصوفة بالتفصيل في قسم "التشخيص التفريقي للإغماء" ، والفحص الكهربائي للقلب. نظرًا لأنه نادرًا ما يمكن تسجيل مخطط كهربية القلب القياسي في وقت ظهور الأعراض العابرة ، فإن طرق مراقبة تخطيط القلب على المدى الطويل تلعب دورًا رئيسيًا. وتشمل هذه مراقبة هولتر ECG ، واستخدام مسجلات الأحداث مع ذاكرة الحلقة ، ومراقبة تخطيط القلب (المنزل) عن بعد ، وزرع مسجلات ECG. للحصول على مؤشرات لاستخدامها ، انظر قسم "الفحص الخاص للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب". النتائج التي تم الحصول عليها بهذه الطرق توجه بشكل مباشر اتجاه العلاج. يتيح استخدام مراقبة هولتر وحدها لمدة تصل إلى 7 أيام إمكانية إنشاء ارتباط سريري وتخطيط كهربية القلب في 48٪ على الأقل من الحالات. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، تعطي استراتيجية التشخيص هذه نتيجة متأخرة للغاية ، والتي قد تكون غير مقبولة بسبب شدة الأعراض السريرية. في هذه الحالات ، يتم استخدام الاختبارات الاستفزازية ، والتي تتميز ، للأسف ، بتكرار مرتفع إلى حد ما للنتائج الإيجابية الكاذبة والسلبية الكاذبة.
على هذا النحو (انظر قسم "الفحص الخاص للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب") ، فإن اختبار التمرين هو مساعدة لا تقدر بثمن في تشخيص الفشل المزمن وفي تحديد DSU المرتبطة بالتمارين الطبيعية. يلعب تدليك الجيوب السباتية والاختبار الانتصابي السلبي دورًا مهمًا في إثارة اختبارات الانعكاس العصبي. لتقييم دور الأسباب الخارجية والداخلية لـ DSU (SSSU) ، تعتبر الاختبارات الدوائية مهمة. التحفيز الكهربائي الأذيني لتشخيص DSU محدود في استخدامه ، والذي يرتبط بالتردد المنخفض للكشف عن ارتباط سريري إيجابي وتخطيط القلب الكهربائي ، والدلالة على EPS الغازية هي الحاجة إلى استبعاد الأسباب الأخرى لعدم انتظام ضربات القلب للإغماء.
يشمل علاج مرضى DSU المجالات التالية: القضاء على بطء القلب بمظاهره السريرية ، والقضاء على عدم انتظام ضربات القلب المصاحب ، والوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري ، وبالطبع علاج المرض الأساسي. المرضى الذين لا يعانون من أعراض مع DSU في غياب أمراض القلب العضوية وما يصاحب ذلك من عدم انتظام ضربات القلب لا يحتاجون إلى علاج. في الوقت نفسه ، يجب على هؤلاء المرضى تجنب الأدوية التي يمكن وصفها لأسباب لا تتعلق بأمراض القلب والأوعية الدموية والتي تثبط وظيفة SU (الليثيوم والأدوية العقلية الأخرى ، السيميتيدين ، الأدينوزين ، إلخ). في حالة وجود أمراض القلب والأوعية الدموية العضوية ، فإن الوضع معقد بسبب الحاجة إلى وصف مثل هذه الأدوية (حاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، وجليكوسيدات القلب). قد تنشأ مشاكل خاصة فيما يتعلق بوصفة الأدوية المضادة لاضطراب النظم لعلاج حالات عدم انتظام ضربات القلب المصاحبة ، وخاصة الرجفان الأذيني. إذا لم يكن من الممكن في نفس الوقت تحقيق النتيجة المرجوة عن طريق اختيار الأدوية التي تؤثر على وظيفة SU بدرجة أقل ، أو عن طريق تقليل جرعة الأدوية ، فإن تفاقم DSU مع ظهور أعراضه السريرية سوف تتطلب زرع جهاز الرد الصوتي التفاعلي. في المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية موجودة مسبقًا في DSU ، تتطلب مسألة زرع IVR اعتبارًا ذا أولوية.
يزيل التحفيز الكهربائي المستمر للقلب المظاهر السريرية لـ DSU ، ولكنه لا يؤثر على معدل الوفيات الإجمالي. يبدو أن سرعة الأذين في غرفة واحدة (AAIR) أو سرعة الغرفة المزدوجة (DDDR) لها مزايا تفوق سرعة الانظام البطيني في الغرفة الواحدة (VVIR): زيادة تحمل التمرين ، وانخفاض معدل متلازمة منظم ضربات القلب ، والأهم من ذلك ، انخفاض معدل حدوث الأذين. أحداث الرجفان والانسداد التجلطي .. المضاعفات. علاوة على ذلك ، تم تحديد مزايا سرعة الغرفة المزدوجة على سرعة الأذين في الغرفة الواحدة ، والتي يتم تحديدها من خلال انخفاض معدل حدوث نوبات الرجفان الأذيني وانخفاض معدل إعادة زرع منظم ضربات القلب ، وهو أمر مطلوب أثناء سرعة الأذين بسبب تطور الأذيني البطيني. اضطرابات التوصيل. وقد ثبت أيضًا أن سرعة البطين الأيمن لفترات طويلة بسبب عدم تزامن الإثارة تسبب انتهاكًا لوظيفة الانقباض للبطين الأيسر ، ويتم استخدام الخوارزميات لتقليل عدد الاستثارات البطينية المفروضة أثناء سرعة الغرفة المزدوجة ، مما يعطي ميزة للنبضات الخاصة أجريت على البطينين. وبالتالي ، فإن سرعة الغرفة المزدوجة مع معدل الاستجابة والتحكم في تأخير AV (DDDR + AVM) يتم التعرف عليها حاليًا على أنها الخيار الأول لتقنية السرعة. يتم عرض مؤشرات لطريقة العلاج هذه في الجدول. واحد.ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في حالة تطور DSU بسبب أسباب عابرة وقابلة للعكس على ما يبدو ، يجب تأجيل مسألة زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ، ويجب أن يهدف العلاج إلى تصحيح الظروف المسببة (جرعة زائدة من المخدرات ، إلكتروليت الاضطرابات ، عواقب الأمراض المعدية ، قصور الغدة الدرقية ، وما إلى ذلك). د.). يمكن استخدام الأتروبين ، الثيوفيلين ، التحفيز الكهربائي المؤقت للقلب كوسيلة للقضاء على DSU. يجب اعتبار الرجفان الأذيني المستمر مع معدل بطيني منخفض بمثابة شفاء ذاتي طبيعي من DSU والامتناع عن استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.
يجب إجراء العلاج المضاد للتخثر في جميع حالات عدم انتظام ضربات القلب الأذيني المصاحب بما يتفق تمامًا مع توصيات العلاج المضاد للتخثر للرجفان الأذيني (انظر القسم ذي الصلة من الإرشادات).مع الأخذ في الاعتبار العلاج الحديث ، يتم تحديد تشخيص DSU من خلال المرض الأساسي والعمر ووجود قصور القلب ومضاعفات الانصمام الخثاري ، والتي يمكن أن يتأثر تواترها بالعلاج المناسب المضاد للتخثر والاختيار المناسب لنظام الانظام.
الجدول 1.مؤشرات لانظام القلب المستمر في ضعف العقدة الجيبية
مؤشرات للاستخدام
علاج الذبحة الصدرية المستقرة في المرضى الذين يعانون من نظم جيوب طبيعية:
في حالة التعصب أو موانع استخدام حاصرات بيتا.
بالاشتراك مع حاصرات بيتا مع عدم كفاية التحكم في الذبحة الصدرية المستقرة على خلفية الجرعة المثلى من حاصرات بيتا.
قصور القلب المزمن:
لتقليل حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن ، مع إيقاع الجيوب الأنفية ومعدل ضربات القلب لا يقل عن 70 نبضة / دقيقة.
وصف التأثير على الجسم
Ivabradine هو دواء يبطئ معدل ضربات القلب ، وتتمثل آلية عمله في تثبيط انتقائي ومحدد لقنوات عقدة الجيوب الأنفية ، والتي تتحكم في إزالة الاستقطاب الانبساطي العفوي في العقدة الجيبية وتنظم معدل ضربات القلب. Ivabradine له تأثير انتقائي على العقدة الجيبية ، دون التأثير على وقت التوصيل النبضي على طول المسارات داخل الأذين ، الأذيني البطيني وداخل البطين ، وكذلك انقباض عضلة القلب وإعادة الاستقطاب البطيني. قد يتفاعل Ivabradine أيضًا مع Ih
تشترك قنوات شبكية العين ، على غرار قنوات القلب ، في حدوث تغيير مؤقت في نظام الإدراك البصري بسبب تغير في تفاعل الشبكية مع منبهات الضوء الساطع. في ظل الظروف الاستفزازية ، يتسبب التثبيط الجزئي لقنوات Ih بواسطة Ivabradine في حدوث ظاهرة التغيرات في إدراك الضوء .
تتميز Photopsia بتغيير عابر في السطوع في منطقة محدودة من المجال البصري. السمة الدوائية الرئيسية للإيفابرادين هي قدرته على تقليل معدل ضربات القلب بالاعتماد على الجرعة.
تم إجراء تحليل لاعتماد حجم الانخفاض في معدل ضربات القلب على جرعة الدواء مع زيادة تدريجية في جرعة إيفابرادين إلى 20 مجم مرتين / يوم وكشف عن ميل لتحقيق تأثير الهضبة ، والذي يقلل من خطر حدوث بطء القلب الشديد. عند وصف الدواء بالجرعات الموصى بها ، تعتمد درجة الانخفاض في معدل ضربات القلب على قيمته الأولية وهي حوالي 10-15 نبضة في الدقيقة عند الراحة وأثناء التمرين.
نتيجة لذلك ، ينخفض عمل القلب ويقل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.
لا يؤثر Ivabradine على التوصيل داخل القلب أو انقباض عضلة القلب أو عودة الاستقطاب البطيني.
في الدراسات الفيزيولوجية الكهربية السريرية ، لم يكن لإيفابرادين أي تأثير على زمن توصيل النبضات على طول المسار الأذيني البطيني أو داخل البطيني ، وكذلك على فترات QT المصححة.
في الدراسات التي شملت المرضى الذين يعانون من ضعف البطين الأيسر 30-45٪) ، تبين أن إيفابرادين لا يؤثر على انقباض عضلة القلب. وجد أن جرعة ivabradine 5 ملغ 2 مرات / يوم تحسن أداء اختبارات الإجهاد بعد 3-4 أسابيع من العلاج.
تم تأكيد الفعالية أيضًا بجرعة 7.5 مجم 2 مرة / يوم.
على وجه الخصوص ، تم تحديد تأثير إضافي عند زيادة الجرعة من 5 مجم إلى 7.5 مجم مرتين / يوم في دراسة مقارنة مع أتينولول.
زاد وقت أداء النشاط البدني بحوالي دقيقة واحدة بعد شهر واحد من استخدام ivabradine بجرعة 5 مجم مرتين في اليوم ، بينما بعد دورة إضافية مدتها 3 أشهر من تناول ivabradine بجرعة 7.5 مجم مرتين في اليوم ، زيادة أخرى في هذا المؤشر بمقدار 25 ثانية.
تم تأكيد الفعالية المضادة للذبحة الصدرية ومضادات الإقفار لإيفابرادين أيضًا في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا وما فوق.
لوحظت فعالية إيفابرادين بجرعات 5 ملغ و 7.5 ملغ مرتين / يوم في هذه الدراسات فيما يتعلق بجميع مؤشرات اختبارات الإجهاد ، ورافقها أيضًا انخفاض في حدوث نوبات الذبحة الصدرية بنسبة 70 ٪ تقريبًا.
يوفر استخدام إيفابرادين مرتين في اليوم فعالية علاجية ثابتة لمدة 24 ساعة.في المرضى الذين يتناولون إيفابرادين ، ظهرت فعالية إضافية لإيفابرادين فيما يتعلق بجميع مؤشرات اختبارات الإجهاد عند إضافته إلى الجرعة القصوى من أتينولول عند انخفاض النشاط العلاجي . لم يظهر أي تحسن في فعالية إيفابرادين عند إضافته إلى الجرعة القصوى من أملوديبين عند انخفاض النشاط العلاجي ، بينما تم إثبات الفعالية الإضافية للإيفابرادين عند الحد الأقصى من الفعالية. في دراسات الفعالية السريرية للدواء ، تم الحفاظ على تأثيرات إيفابرادين بشكل كامل طوال فترات العلاج التي تبلغ 3 و 4 أشهر.
أثناء العلاج ، لم تكن هناك علامات على تطور التسامح ، وبعد التوقف عن العلاج ، لم يتم ملاحظة متلازمة "الانسحاب".
ارتبطت التأثيرات المضادة للذبحة الصدرية ومضادات الإقفار لإيفابرادين بانخفاض يعتمد على الجرعة في معدل ضربات القلب ، بالإضافة إلى انخفاض كبير في ناتج العمل ، سواء أثناء الراحة أو أثناء التمرين.
كان التأثير على ضغط الدم ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية ضئيلًا وغير مهم سريريًا.
تم إثبات انخفاض مستمر في معدل ضربات القلب لدى المرضى الذين يتناولون إيفابرادين لمدة سنة واحدة على الأقل.
لم يكن هناك تأثير على التمثيل الغذائي للكربوهيدرات وملف الدهون. في مرضى السكري ، كانت فعالية وسلامة إيفابرادين مماثلة لتلك الموجودة في عموم المرضى.
لم تكن هناك فروق بين مجموعات المرضى الذين تناولوا إيفابرادين على خلفية العلاج القياسي ، وفي المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة وخلل البطين الأيسر ، تلقى 86.9٪ منهم حاصرات بيتا ، والغفل ، في إجمالي تواتر الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية. ، الاستشفاء لاحتشاء عضلة القلب الحاد ، الاستشفاء بسبب حدوث حالات جديدة من قصور القلب أو تفاقم أعراض مسار قصور القلب المزمن ، وفي مجموعة فرعية من المرضى الذين يبلغ معدل ضربات قلبهم 70 نبضة في الدقيقة على الأقل. على خلفية استخدام إيفابرادين في المرضى الذين يعانون من معدل ضربات قلب لا يقل عن 70 نبضة في الدقيقة ، ظهر انخفاض في وتيرة الاستشفاء لاحتشاء عضلة القلب المميت وغير المميت بنسبة 36 ٪ وتكرار إعادة تكوين الأوعية بنسبة 30 ٪. في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية ، أثناء تناول إيفابرادين ، كان هناك انخفاض في الخطر النسبي للمضاعفات بنسبة 24 ٪.
يتم تحقيق الفائدة العلاجية الملحوظة ، أولاً وقبل كل شيء ، من خلال تقليل وتيرة الاستشفاء لاحتشاء عضلة القلب الحاد بنسبة 42٪. تقليل وتيرة الاستشفاء في حالات احتشاء عضلة القلب المميت وغير المميت في المرضى الذين يزيد معدل ضربات القلب لديهم عن 70 نبضة في الدقيقة.
أكثر أهمية وتصل إلى 73٪.
بشكل عام ، كان الدواء جيد التحمل وآمن. على خلفية استخدام إيفابرادين في المرضى الذين يعانون من الفئة الوظيفية CHF II-IV وفقًا لتصنيف NYHA مع LVEF أقل من 35 ٪ ، تم عرض انخفاض مهم إكلينيكيًا وإحصائيًا في الخطر النسبي للمضاعفات بنسبة 18 ٪.
كان الحد المطلق للمخاطر 4.2 ٪.
لوحظ تأثير علاجي واضح بعد 3 أشهر من بدء العلاج. لوحظ انخفاض في معدل الوفيات من أمراض القلب والأوعية الدموية وانخفاض وتيرة الاستشفاء بسبب زيادة في أعراض قصور القلب الاحتقاني بغض النظر عن العمر والجنس والفئة الوظيفية لقصور القلب الاحتقاني واستخدام حاصرات بيتا والمسببات الإقفارية أو غير الإقفارية من CHF ، وجود داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني في التاريخ. تلقى المرضى الذين يعانون من أعراض قصور القلب الاحتقاني في إيقاع الجيوب الأنفية ومع معدل ضربات قلب لا يقل عن 70 نبضة في الدقيقة علاجًا قياسيًا ، بما في ذلك استخدام حاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و / أو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ومدرات البول ومضادات الألدوستيرون. لقد ثبت أن استخدام إيفابرادين لمدة عام واحد يمكن أن يمنع وفاة واحدة أو دخول المستشفى بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية لكل 26 مريضًا يتناولون الدواء. على خلفية استخدام إيفابرادين ، هناك تحسن في فئة وظائف CHF وفقًا تم عرض تصنيف NYHA. في المرضى الذين لديهم معدل ضربات قلب 80 نبضة / دقيقة ، لوحظ انخفاض في معدل ضربات القلب بمعدل 15 نبضة / دقيقة.
موانع للدواء
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
الاستخدام المتزامن مع مثبطات قوية لنظام إنزيم السيتوكروم P450 3A4 ، مثل العوامل المضادة للفطريات من مجموعة الآزول ، والمضادات الحيوية لماكرولايد ، ومثبطات إنزيم البروتياز لفيروس نقص المناعة البشرية ونيفازودون.
نقص اللاكتاز ، عدم تحمل اللاكتوز ، متلازمة سوء امتصاص الجلوكوز والجالاكتوز.
.
.
.
فرط الحساسية للإيفابرادين أو أي مكون من مكونات الدواء.
من حذريجب أن يوصف الدواء للقصور الكبدي المعتدل ، والفشل الكلوي الحاد ، والإطالة الخلقية لفترة QT ، والاستخدام المتزامن للأدوية التي تطيل فترة QT ، والاستخدام المتزامن لمثبطات معتدلة من إنزيم CYP 3A4 وعصير الجريب فروت ، وخلل في البطين الأيسر بدون أعراض ، كتلة AV من الدرجة الثانية ، السكتة الدماغية السابقة مؤخرًا ، تنكس الشبكية الصبغي ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، الاستخدام المتزامن مع حاصرات قنوات الكالسيوم "البطيئة" التي تبطئ معدل ضربات القلب ، مثل فيراباميل أو ديلتيازيم.
آثار جانبية على الجسم
تمت دراسة استخدام الدواء في دراسات شملت ما يقرب من 14000 مريض. في أغلب الأحيان ، كانت الآثار الجانبية للإيفابرادين تعتمد على الجرعة وترتبط بآلية عمل الدواء.
تواتر التفاعلات الضائرة التي لوحظت في الدراسات السريرية يُعطى بالتدرج التالي: في كثير من الأحيان ؛ غالباً؛ نادرا نادرا؛ نادرا جدا؛ تردد غير محدد.
من جانب جهاز الرؤية:
في كثير من الأحيان - تغييرات في إدراك الضوء.
حدثت الأحداث الضائرة التالية التي تم تحديدها في الدراسات السريرية بنفس التكرار في كل من مجموعة المرضى الذين عولجوا بالإيفابرادين وفي مجموعة المقارنة ، مما يشير إلى علاقتهم بالمرض نفسه ، وليس مع تناول إيفابرادين: عدم انتظام ضربات القلب ، الذبحة الصدرية ، بما في ذلك ح. الرجفان الأذيني غير المستقر ونقص تروية عضلة القلب واحتشاء عضلة القلب وعدم انتظام دقات القلب البطيني.
احتياطات الاستخدام
أثناء الحمل:
Coraxan ® هو بطلان للاستخدام أثناء الحمل. في الوقت الحالي ، لا توجد بيانات كافية عن استخدام الدواء أثناء الحمل.
كشفت الدراسات قبل السريرية لإيفابرادين عن آثار سامة للجنين وماسخة.
هو بطلان استخدام Coraxan ® أثناء الرضاعة الطبيعية. لا توجد معلومات عن تغلغل إيفابرادين في حليب الثدي.
اضطرابات ضربات القلب:
كوراكسان ® غير فعال في علاج أو الوقاية من عدم انتظام ضربات القلب. يتم تقليل فعاليتها على خلفية تطور عدم انتظام ضربات القلب. لا ينصح بهذا الدواء للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو أنواع أخرى من عدم انتظام ضربات القلب المرتبطة بوظيفة العقدة الجيبية.
أثناء العلاج ، يجب إجراء مراقبة سريرية للمرضى للكشف عن الرجفان الأذيني. عند الإشارة سريريًا ، يجب تضمين مخطط كهربية القلب في المراقبة الحالية.
يستخدم في المرضى الذين يعانون من بطء القلب:
يُمنع استخدام Coraxan ® إذا كان معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل من 60 نبضة في الدقيقة قبل بدء العلاج. إذا انخفض معدل ضربات القلب أثناء العلاج إلى أقل من 50 نبضة / دقيقة ، أو إذا ظهر لدى المريض أعراض مرتبطة بطء القلب ، فمن الضروري تقليل جرعة الدواء. إذا ظل معدل ضربات القلب أقل من 50 نبضة / دقيقة عند تقليل جرعة الدواء ، أو استمرت الأعراض المصاحبة لبطء القلب ، فيجب إيقاف Coraxan ®.
الاستخدام المشترك كجزء من العلاج المضاد للذبحة الصدرية:
لا ينصح باستخدام عقار Coraxan ® بالتزامن مع حاصرات قنوات الكالسيوم "البطيئة" التي تقلل معدل ضربات القلب ، مثل فيراباميل أو ديلتيازيم.
مع الاستخدام المشترك لإيفابرادين مع النترات وحاصرات قنوات الكالسيوم "البطيئة" - مشتقات سلسلة ديهيدروبيريدين ، مثل أملوديبين ، لم يلاحظ أي تغيير في ملف أمان العلاج. لم يتم إثبات أن الاستخدام المشترك مع حاصرات قنوات الكالسيوم "البطيئة" يزيد من فعالية إيفابرادين.
وظائف الإدراك البصري:
يؤثر Coraxan ® على وظيفة الشبكية. حاليًا ، لم يتم تحديد أي آثار سامة للإيفابرادين على شبكية العين ، ومع ذلك ، فإن تأثير الدواء على شبكية العين أثناء الاستخدام طويل الأمد غير معروف حاليًا. في حالة حدوث انتهاكات للوظائف البصرية غير الموصوفة في هذه التعليمات ، من الضروري النظر في مسألة التوقف عن عقار Koraksan ®. المرضى الذين يعانون من التهاب الشبكية الصباغي يجب أن يأخذوا كوراكسان بحذر.
سواغ:
يحتوي الدواء على اللاكتوز ، لذلك لا ينصح باستخدام Coraxan ® للمرضى الذين يعانون من نقص اللاكتاز ، وعدم تحمل اللاكتوز ، ومتلازمة سوء امتصاص الجلوكوز والجالاكتوز.
انخفاض ضغط الدم الشرياني:
بسبب نقص البيانات السريرية ، يجب إعطاء الدواء بحذر للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني.
كوراكسان ® هو بطلان في انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد.
الرجفان الأذيني - عدم انتظام ضربات القلب:
لم يتم إثبات زيادة خطر الإصابة بطء القلب الشديد أثناء تناول Coraxan® عند استعادة إيقاع الجيوب الأنفية أثناء تقويم نظم القلب الدوائي. ومع ذلك ، نظرًا لعدم وجود بيانات كافية ، إذا كان من الممكن تأخير تقويم نظم القلب الكهربائي ، يجب إيقاف Coraxan ® قبل 24 ساعة من ذلك.
يستخدم في المرضى الذين يعانون من متلازمة فترة QT الطويلة الخلقية أو المرضى الذين يتناولون الأدوية التي تطيل فترة QT:
لا ينبغي وصف Coraxan ® لمتلازمة QT الطويلة الخلقية ، وكذلك مع الأدوية التي تطيل فترة QT. إذا لزم الأمر ، يتطلب هذا العلاج مراقبة صارمة لتخطيط القلب.
فشل الكبد المعتدل:
مع الفشل الكبدي المعتدل الحاد ، يجب إجراء العلاج باستخدام Coraxan ® بحذر.
الفشل الكلوي الحاد:
في حالة القصور الكلوي الحاد ، يجب إجراء العلاج باستخدام كوراكسان بحذر.
التأثير على القدرة على قيادة المركبات وآليات التحكم:
لا يؤثر استخدام Coraxan ® على جودة القيادة. لا يؤثر Koraksan ® على القدرة على قيادة المركبات وأداء الأعمال التي تتطلب سرعة عالية من ردود الفعل الحركية. ومع ذلك ، يجب أن يكون المرء على دراية بإمكانية التقاط الصور مع تغير حاد في شدة الضوء ، خاصة عند القيادة ليلاً.
كيفية التقديم
يجب تناول Koraksan ® عن طريق الفم مرتين في اليوم ، في الصباح وفي المساء أثناء الوجبة.
مع الذبحة الصدرية المستقرة ، الجرعة الأولية الموصى بها من الدواء هي 10 ملغ / يوم. اعتمادًا على التأثير العلاجي ، بعد 3-4 أسابيع من الاستخدام ، يمكن زيادة جرعة الدواء إلى 15 مجم. إذا انخفض معدل ضربات القلب أثناء الراحة أثناء العلاج باستخدام Coraxan ® إلى قيم أقل من 50 نبضة / دقيقة ، أو إذا ظهر لدى المريض أعراض مرتبطة بطء القلب ، فمن الضروري تقليل جرعة Coraxan ® مرتين في اليوم). إذا ظل معدل ضربات القلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة أو استمرت أعراض بطء القلب الشديد عند تقليل جرعة كوراكسان ، يجب إيقاف الدواء:
إذا كان معدل ضربات القلب مستقرًا لا يزيد عن 50 نبضة / دقيقة أو في حالة ظهور أعراض بطء القلب ، مثل الدوخة أو التعب أو انخفاض ضغط الدم الشرياني ، يمكن تقليل الجرعة إلى 2.5 مجم مرتين / يوم.
إذا كان معدل ضربات القلب في النطاق من 50 إلى 60 نبضة في الدقيقة ، فمن المستحسن استخدام Coraxan ® بجرعة 5 ملغ مرتين في اليوم.
إذا كان معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل من 50 نبضة / دقيقة ، أثناء استخدام الدواء ، أو إذا كان المريض يعاني من أعراض بطء القلب ، للمرضى الذين يتلقون Coraxan ® بجرعة 5 ملغ مرتين في اليوم أو 7.5 ملغ 2 مرات / يوم ، يجب تقليل جرعة الدواء.
إذا كان لدى المرضى الذين يتلقون Coraxan ® بجرعة 2.5 مجم مرتين / يوم أو 5 مجم مرتين / يوم ، فإن معدل ضربات القلب أثناء الراحة يزيد باستمرار عن 60 نبضة / دقيقة ، يمكن زيادة جرعة الدواء.
إذا كان معدل ضربات القلب أقل من 50 نبضة / دقيقة أو كان لدى المريض أعراض بطء القلب ، فيجب إيقاف الدواء.
في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 75 سنة وما فوقالجرعة الأولية الموصى بها من Coraxan ® هي 2.5 مجم (1/2 قرص. 5 مجم) مرتين / يوم. في المستقبل ، من الممكن زيادة جرعة الدواء.
المرضى الذين يعانون اختلال وظائف الكلى مع CC أكثر من 15 مل / دقيقةالجرعة الأولية الموصى بها من عقار Coraxan ® هي 10 ملغ / يوم (1 قرص. 5 ملغ 2 مرات / يوم). اعتمادًا على التأثير العلاجي ، بعد 3-4 أسابيع من الاستخدام ، يمكن زيادة جرعة الدواء إلى 15 مجم (علامة تبويب واحدة. 7.5 مجم مرتين / يوم).
بسبب نقص البيانات السريرية حول استخدام Coraxan ® في المرضى الذين يعانون QC أقل من 15 مل / دقيقةيجب استخدام الدواء بحذر.
مرضى خفيف كبدي قصور (حتى 7 نقاط على مقياس تشايلد بو)يوصى باستخدام نظام الجرعات المعتاد. الجرعة الأولية الموصى بها من عقار Coraxan ® هي 10 ملغ / يوم (1 قرص. 5 ملغ 2 مرات / يوم). اعتمادًا على التأثير العلاجي ، بعد 3-4 أسابيع من الاستخدام ، يمكن زيادة جرعة الدواء إلى 15 مجم (علامة تبويب واحدة. 7.5 مجم مرتين / يوم).
يجب توخي الحذر عند استخدام الدواء في المرضى الذين يعانون من قصور كبدي معتدل (7-9 نقاط على مقياس تشايلد بو).
كوراكسان ® هو بطلان في المرضى الذين يعانون من فشل الكبد الحاد (أكثر من 9 نقاط على مقياس تشايلد بو)، حيث لم يتم دراسة استخدام الدواء في مثل هؤلاء المرضى (يمكن توقع زيادة كبيرة في تركيز الدواء في بلازما الدم).
عواقب الجرعة غير الصحيحة
أعراض:
بطء القلب الشديد والمطول.
علاج او معاملة:
يجب أن يكون بطء القلب الشديد مصحوبًا بأعراض ويتم إجراؤه في الأقسام المتخصصة. في حالة تطور بطء القلب مع انتهاكات معايير الدورة الدموية ، يشار إلى علاج الأعراض عن طريق الحقن الوريدي لمنبهات بيتا ، مثل الأيزوبرينالين. إذا لزم الأمر ، فمن الممكن تركيب منظم ضربات القلب الاصطناعي.
الدمج مع أدوية أخرى
يجب تجنب الاستخدام المتزامن للإيفابرادين والأدوية التي تطيل فترة QT ، لأن انخفاض معدل ضربات القلب قد يتسبب في إطالة فترة QT بشكل إضافي. إذا كان من الضروري المشاركة في إدارة هذه الأدوية ، فيجب مراقبة معلمات مخطط كهربية القلب بعناية:
يتم استقلاب إيفابرادين في الكبد بمشاركة أنزيمات متوازنة من نظام السيتوكروم P450 وهو مثبط ضعيف جدًا لهذا الإنزيم. لا يؤثر Ivabradine بشكل كبير على الأيض وتركيزات البلازما لركائز السيتوكروم CYP3A4 الأخرى. في الوقت نفسه ، يمكن لمثبطات ومحفزات CYP3A4 أن تتفاعل مع إيفابرادين ويكون لها تأثير سريري مهم على استقلابه وخصائصه الحركية الدوائية. لقد وجد أن مثبطات إنزيم CYP3A4 تزيد ، وأن محرضات CYP3A4 isoenzyme تقلل من تركيزات إيفابرادين في البلازما:
قد تؤدي زيادة تركيز إيفابرادين في بلازما الدم إلى زيادة خطر الإصابة بطء القلب الشديد.
تركيبات الأدوية الممنوعة:
يُمنع استخدام إيفابرادين مع مثبطات قوية لإنزيم CYP3A4 ، مثل مضادات الفطريات آزول ، والمضادات الحيوية ماكرولايد ، ومثبطات إنزيم البروتياز لفيروس نقص المناعة البشرية ، ونيفازودون. مثبطات قوية لأنزيم CYP3A4 - كيتوكونازول أو جوساميسين تزيد من متوسط تركيزات إيفابرادين في البلازما بنسبة 7-8 مرات.
تركيبات الأدوية غير المرغوب فيها:
رافق الاستخدام المشترك لإيفابرادين والمثبطات المعتدلة لـ CYP3A4 isoenzyme diltiazem أو فيراباميل في المتطوعين الأصحاء والمرضى زيادة في AUC من ivabradine بمقدار 2-3 مرات وانخفاض إضافي في معدل ضربات القلب بمقدار 5 نبضة في الدقيقة. لا ينصح بهذا التطبيق .:
مجموعات الأدوية التي تتطلب الحذر:
محرضات إنزيم CYP3A4 ، مثل ريفامبيسين ، الباربيتورات ، الفينيتوين ، والعلاجات العشبية التي تحتوي على نبتة سانت جون. مع الاستخدام المشترك لـ ivabradine والمستحضرات التي تحتوي على نبتة سانت جون ، لوحظ انخفاض مضاعف في AUC من ivabradine. خلال فترة العلاج باستخدام Coraxan ® ، يجب تجنب استخدام الأدوية والمنتجات التي تحتوي على نبتة سانت جون إن أمكن:
الاستخدام المشترك مع أدوية أخرى:
تم توضيح عدم وجود تأثير مهم سريريًا على الديناميكيات الدوائية والحركية الدوائية للإيفابرادين مع الاستخدام المتزامن للأدوية التالية: مثبطات مضخة البروتون ، مثبطات PDE5 ، مثبطات اختزال HMG-CoA ، حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة - مشتقات سلسلة ديهيدروبيريدين ، الديجوكسين والوارفارين. لقد ثبت أن إيفابرادين ليس له تأثير مهم سريريًا على الحرائك الدوائية لسيمفاستاتين ، أملوديبين ، لاسيديبين ، الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للديجوكسين ، الوارفارين ، وعلى الديناميكيات الدوائية لحمض أسيتيل ساليسيليك.
تم استخدام Ivabradine مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، وحاصرات بيتا ، ومدرات البول ، ومضادات الألدوستيرون ، والنترات قصيرة وطويلة المفعول ، ومثبطات اختزال HMG-CoA ، والفيبرات ، ومثبطات مضخة البروتون ، وعوامل سكر الدم عن طريق الفم ، وحمض أسيتيل الساليسيليك وغيرها. العوامل المضادة للصفيحات. لم يكن استخدام الأدوية المذكورة أعلاه مصحوبًا بتغيير في ملف تعريف أمان العلاج.
أنواع التفاعل الأخرى التي تتطلب الحذر عند استخدامها معًا:
أثناء تناول عصير الجريب فروت ، كانت هناك زيادة في تركيز إيفابرادين في الدم بمقدار مرتين. خلال فترة العلاج بـ Coraxan ® ، يجب تجنب عصير الجريب فروت إن أمكن:
Trimetazidine (preductal MB) هو واقي خلوي لعضلة القلب يعمل على تحسين التمثيل الغذائي للطاقة لخلايا عضلة القلب في ظل ظروف نقص تروية عضلة القلب عن طريق تثبيط أكسدة بيتا للأحماض الدهنية. يوفر تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ومضادة للإقفار. يمكن استخدامه كعامل إضافي بالاشتراك مع أدوية أخرى مضادة للذبحة الصدرية.
Ivabradine (Coraksan) هو مثبط انتقائي ومحدد لقنوات If في الوصل الصيني الأذيني ، والذي له تأثير مضاد للإقفار ومضاد للذبحة الصدرية بسبب انخفاض معدل ضربات القلب. يتم استخدامه للتحكم في مستوى معدل ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية عندما تكون حاصرات بيتا والأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية غير ممكنة أو فعالة.
الكلمات الدالة: تريميتازيدين ، إصدار معدل (MR) ، مضاد للذبحة الصدرية ، تأثيرات مضادة للاكتئاب ، قنوات إف ، كوراكسان.
الأدوية المضادة للفطريات ذات التأثير الأيضي (تريمايتازيدين)
في السنوات الأخيرة ، كان هناك اهتمام ملحوظ بالاتجاه الأيضي في علاج الذبحة الصدرية المستقرة. يتجنب استخدام الأدوية المضادة للذبحة الصدرية ومضادات نقص تروية الدم ذات التأثير الأيضي التأثيرات الضارة عند وصف أو زيادة جرعات الأدوية المضادة للذبحة الصدرية للعمل الديناميكي (موسعات النيتروجين ، حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية ، حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة).
آلية عمل تريميتازيدين
يتم تحديد التأثير المضاد للذبحة الصدرية ومضاد الإقفار والوقاية من تريميتازيدين (بوساطة) عن طريق تحسين التمثيل الغذائي للطاقة لخلايا عضلة القلب في ظل ظروف نقص تروية عضلة القلب.
تستقبل عضلة القلب الطاقة على شكل جزيئات أدينوزين ثلاثي الفوسفات (ATP) ، والتي يتم تصنيعها مباشرة في خلايا عضلة القلب من خلال أكسدة ركائز الطاقة في الميتوكوندريا. يتم موازنة استهلاك ATP في خلايا عضلة القلب ديناميكيًا من خلال تركيبها ؛ دون التكاثر ، فإن احتياطيات ATP في عضلة القلب تكفي فقط لعدد قليل من ضربات القلب. ركائز الطاقة الرئيسية لخلايا عضلة القلب هي الأحماض الدهنية طويلة السلسلة (FA) والجلوكوز واللاكتات (يتم تصنيع 2/3 ATP من الأحماض الدهنية ، 1/3 من الجلوكوز واللاكتات). في خلايا عضلة القلب ، يخضع الجلوكوز لتفاعلات تحلل إنزيمية مع تكوين جزيئات ATP التي تحافظ على التدرج الأيوني (الاستقرار الأيوني) وسلامة غشاء الخلية أثناء نقص التروية ، أو مع تكوين البيروفات ، الأمر الذي يتطلب استهلاكًا أقل من الأكسجين لعملية التمثيل الغذائي من الأحماض الدهنية .
زيادة أكسدة الأحماض الدهنية ، التي تمنع أكسدة البيروفات في الميتوكوندريا في خلايا عضلة القلب ، تكمن وراء الانخفاض في القدرة على
عضلة القلب لمقاومة تلف الخلايا الإقفارية. تراكم الأحماض الدهنية ومستقلباتها في خلايا عضلة القلب أثناء نقص الأكسجة له تأثيرات سامة للخلايا على أغشية الخلايا. كمية زائدة من الأحماض الدهنية تفصل الفسفرة المؤكسدة في الميتوكوندريا ، مما يقلل من تخليق ATP ، ويعطل انقباض الخلية ، ويسبب تغيرات هيكلية لا رجعة فيها.
يحمي التحول الجزئي لعملية التمثيل الغذائي من استخدام عضلة القلب كركيزة طاقة للأحماض الدهنية إلى الجلوكوز خلايا عضلة القلب من التلف الإقفاري ويحسن من كفاءة القلب. تسمى الأدوية التي يمكن أن تحد من استخدام الأحماض الدهنية لصالح أكسدة الجلوكوز بالأدوية المضادة للذبحة الصدرية الوقائية للخلايا مع آلية التمثيل الغذائي.
Trimetazidine هو مثبط جزئي لأكسدة بيتا للأحماض الدهنية ، مما يقلل بشكل انتقائي من نشاط DC 3-ketoacyl CoA thiolase ، وهو إنزيم لأكسدة بيتا للأحماض الدهنية.
آثار تريميتازيدين
يقلل استخدام تريميتازيدين بشكل كبير من تواتر نوبات الذبحة الصدرية ، ويزيد من وقت التمرين ، ووقت التمرين قبل بداية الاكتئاب في المقطع شارع،مدة ذروة الحمل سواء في العلاج الأحادي أو بالاشتراك مع الأدوية المضادة للذبحة الصدرية الأخرى.
لوحظ زيادة في احتياطي الشريان التاجي للمرضى المصابين بمرض الشريان التاجي بعد اليوم الخامس عشر من تناول الدواء بانتظام.
كان الاستخدام المشترك لبروبرانولول ، كدواء مضاد للذبحة الدموية ، مع تريمتازيدين أكثر فعالية من استخدام بروبرانولول مع ثنائي نترات إيزوسوربيد ، وهما عقاقير مضادة للذبحة الدموية ، على عدد النوبات الوعائية وتحمل اختبار الإجهاد.
يستمر التأثير المضاد للذبحة الصدرية الإضافي لتريميتازيدين مع الاستخدام المنتظم طويل الأمد ، مما يوفر قدرة تحمل جيدة ويحسن نوعية الحياة.
يتم الإبلاغ عن البيانات حول استعادة وظيفة عضلة القلب السبات ، والتي يمكن استخدامها للمرضى غير الخاضعين لرأب الأوعية الدموية ، أو عدم وجود إمكانية العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي.
في مرضى فشل القلب الاحتقاني ، أدى استخدام تريميتازيدين إلى تحسن في انقباض عضلة القلب الموضعي ، وزيادة في جزء طرد البطين الأيسر عند الراحة وفي ذروة الحمل الدوائي ، وانخفاض في الفئة الوظيفية للذبحة الصدرية و CHF ، و - زيادة مسافة السير لمدة 6 دقائق.
يحتوي Trimetazidine على شكلين للجرعات: نموذج إطلاق منتظم وشكل إطلاق معدل (مستمر) (MB قبل التوصيل). يتمتع MB Preductal بمزايا حركية وسريرية على شكل الجرعات التقليدي من تريميتازيدين ، مما يوفر تأثيرات إضافية مضادة للذبحة الصدرية ومضادة للاكتئاب أثناء النهار مع التحكم في نقص التروية في ساعات الصباح الباكر.
المعلمات الحركية الدوائية لشكل الإصدار المعدل من تريميتازيدين - MB الموالي
يسمح شكل الإصدار المعدل من تريميتازيدين للشكل الجرعي لـ MB pructal بالحفاظ على التركيز العلاجي للمادة الفعالة لمدة 11 ساعة عند مستوى 75٪ من الحد الأقصى ، مما يسمح باستخدام الدواء مرتين في اليوم للحفاظ على المزيد تركيز ثابت من تريميتازيدين خلال النهار مقارنة بالشكل المعتاد للإفراج عن المادة الفعالة. المصفوفة المحبة للماء للشكل الجرعي لـ MB قبل التوصيل عند ملامستها لسائل الجهاز الهضمي بعد التورم تتحول إلى هلام يشكل نوعًا من الحاجز الذي يتحكم في إطلاق التريميتازيدين ويضمن توحيد ومدة الدواء. التوافر البيولوجي للدواء لا يعتمد على تناول الطعام. يتم تحقيق تركيز ثابت للمادة الفعالة بعد 2-3 أيام من بدء تناول الدواء بانتظام.
حجم توزيع الدواء هو 4.8 لتر / كغ ، مما يدل على الانتشار الجيد للريميتازيدين في الأنسجة. يكون ارتباط بروتين المصل منخفضًا ، مما يضمن سلامة العلاج المركب مع فئات أخرى من العوامل الدوائية. لم يتم وصف التفاعلات الدوائية لتريميتازيدين.
تفرز Trimetazidine بشكل رئيسي عن طريق الكلى دون تغيير. يبلغ عمر النصف للتخلص 7 ساعات ، ويزيد إلى 12 ساعة في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. يرتبط التصفية الكلوية للتريميتازيدين ارتباطًا مباشرًا بإزالة الكرياتينين.
تقل عملية التصفية الكبدية مع تقدم العمر. لا ينصح بهذا الدواء للمرضى الذين يعانون من قصور كلوي مع تصفية الكرياتينين أقل من 15 مل / دقيقة ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في الكبد.
حاليا ، لم يتم الإبلاغ عن حالات جرعة زائدة من المخدرات.
لم يتم إثبات التأثير المسخي في الدراسات التجريبية.
لا يؤثر Trimetazidine على القدرة على قيادة السيارة وأداء الأعمال التي تتطلب سرعة عالية من ردود الفعل الحركية.
مؤشرات لاستخدام تريميتازيدين
MB Preductal هو أكثر الأدوية دراسة مع تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ومضادات الإقفار.
حاليًا ، هو جهاز حماية عضلة القلب الوحيد الذي أوصى به خبراء من جمعيات أمراض القلب في روسيا وأوروبا وأمريكا لعلاج الذبحة الصدرية. وفقًا للتوصيات الروسية ، يمكن وصف الدواء في أي مرحلة من مراحل علاج الذبحة الصدرية المستقرة لتعزيز الفعالية المضادة للذبحة الصدرية لحاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم والنترات في جميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.
إذا كان من المستحيل وصف الفئات المضادة للذبحة الصدرية من الأدوية ذات التأثير الديناميكي (حاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم والنترات) ، فيمكن أن يحدث تريميتازيدين في علاج الذبحة الصدرية بالاشتراك مع إيفابرادين ، وفي الحالات التي يستحيل فيها وصف الأدوية المضادة للذبحة الصدرية من الفئات الأخرى - دواء وحيد العلاج.
أكثر الحالات منطقية لاستخدام MB القذر في علاج المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة:
فعالية غير كافية للأدوية التقليدية المضادة للذبحة الصدرية ؛
ضعف التحمل للأدوية التقليدية المضادة للذبحة الصدرية أو وجود موانع لاستخدامها ؛
داء السكري؛
قصور القلب المزمن.
داء السكري هو عامل خطر مهم لاحتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية وبدونها. في مرض السكري ، يتحول التمثيل الغذائي في العضلات والقلب نحو استخدام الأحماض الدهنية ، ويكون استخدام الجلوكوز محدودًا ، مما يؤدي إلى انخفاض كفاءة تقلص الأنسجة العضلية ومقاومة نقص التروية. يؤدي الحد من أكسدة الأحماض الدهنية وتحفيز استخدام الجلوكوز عند استخدام تريميتازيدين إلى استعادة التوازن بين تحلل الجلوكوز وأكسدة الجلوكوز ، ويزيد من تكوين ATP في ظروف الاستهلاك المحدود للأكسجين في مرضى السكري.
الآثار الجانبية للتيميتازيدين وموانع الاستعمال
نادرا - الغثيان والقيء والحساسية ممكنة.
الدواء هو بطلان أثناء الحمل بسبب نقص البيانات السريرية حول سلامة استخدامه.
من غير المعروف ما إذا كان تريميتازيدين يُفرز في حليب الثدي ، لذلك لا ينصح باستخدام الدواء أثناء الرضاعة.
مثبط محدد لقنوات IF لمركب التجربة الصينية (إيفابرادين)
Ivabradine (Coraksan) هو مثبط انتقائي ومحدد لقنوات If في الوصل الصيني الأذيني مع تأثيرات مضادة للإقفار ومضادة للذبحة الصدرية بسبب انخفاض معدل ضربات القلب.
تؤدي الزيادة في معدل ضربات القلب إلى زيادة الطلب على الأكسجين لعضلة القلب بشكل كبير وزيادة تدفق الدم في عضلة القلب لدى مرضى القلب التاجي. تؤكد الدراسات الوبائية الكبيرة دور ارتفاع معدل ضربات القلب أثناء الراحة كمؤشر قوي للوفيات العامة والوفيات القلبية الوعائية في مجموعات الأشخاص الأصحاء ، في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، في المرضى الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي ، في كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية. كشف استخدام حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب عن ميزة لا جدال فيها تتمثل في تقليل معدل ضربات القلب في تقليل معدل الوفيات في هذه المجموعة.
الخصائص الكهربية للخلايا العضلية للقلب
يحدد معدل ضربات القلب:
استهلاك الأكسجين لعضلة القلب وعتبة نقص تروية عضلة القلب ؛
وقت الملء الانبساطي للشرايين التاجية ووقت تدفق الدم التاجي ؛
زيادة التأثير الودي للكاتيكولامينات ، مما يزيد من عتبة الرجفان البطيني ، والذي يمكن أن يؤدي إلى زيادة المراضة القلبية الوعائية والوفيات ؛
العمل المسبق.
يصاحب ارتفاع معدل ضربات القلب كعامل في ضعف النمو البدني أو سوء الصحة العامة ارتفاع معدلات الوفاة التاجية والقلب والأوعية الدموية والموت المفاجئ المرتبط بزيادة الوفيات في مرضى القلب التاجي ، واحتشاء عضلة القلب المؤكد ، في المرضى المسنين.
في آلية تقلص خلايا عضلة القلب أو توليد النبضات بواسطة خلايا متخصصة لتنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية ، فإن العامل المحدد هو التغير في الجهد بين السطح الداخلي والخارجي لغشاء الخلية - الاستقطاب العابر لأغشية الخلية للعمل القدره.
في حالة الراحة ، تكون خلايا عضلة القلب في حالة استقطاب ، مع وجود فرق ثابت في الجهد الكهربائي بين السطح الداخلي والخارجي لغشاء الخلية - إمكانات الغشاء المستريح. يتم الحفاظ على إمكانات استراحة الغشاء البالغة -90 مللي فولت تقريبًا ، مثل إمكانات الفعل ، بواسطة التيارات السيتوبلازمية الأيونية لمضخة أيون Na-K عبر أغشية الخلايا والوصلات بين الخلايا.
يحدث نزع استقطاب الخلايا عندما تدخل الأيونات موجبة الشحنة إلى الخلية ، وتستمر حتى يتوازن التدرج الكهروكيميائي ويحدد جهد الفعل الذي يتحرك على طول مسارات التوصيل ويحفز تقلص العضلات على مستوى خلايا عضلة القلب.
في الحالة الكهربية للخلايا العضلية للقلب ، يتم تمييز مراحل إزالة الاستقطاب السريع ، وعودة الاستقطاب السريع ، والهضبة ، وإعادة الاستقطاب البطيء المتعلقة بجهد الفعل ، ومرحلة إمكانات الراحة (الشكل 17.1). في خلايا القلب المتخصصة ذات خصائص جهاز تنظيم ضربات القلب ، تكون مرحلة البطء
تدخل عودة الاستقطاب في مرحلة إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي (منظم ضربات القلب) ، والذي يرفع إمكانات الغشاء إلى جهد عتبة ، مما يؤدي إلى تشغيل جهد فعل (الشكل 17.2). يحدث إزالة الاستقطاب الانبساطي العفوي نتيجة عمل مضخة أيون Na-K ، حيث يحدد تدفق الأيونات الموجبة الشحنة إلى الخلية التغير الانبساطي في إزالة الاستقطاب.
آلية عمل كوراكسان
إيفابارادين (كوراكسان)- ممثل لفئة جديدة من الأدوية التي تثبط بشكل انتقائي وعلى وجه التحديد قنوات If في الوصل الجيبي الأذيني ، والنتيجة المضادة للإقفار والمضادة للذبحة الصدرية ترجع إلى تأثير خفض معدل ضربات القلب.
عندما يتم الحفاظ على إمكانات الغشاء عند مستوى -35 مللي فولت ، أي مع قنوات If المغلقة ، لا يرتبط الكوراكسان بخلايا العقدة الجيبية. تحدث القدرة على تثبيط قنوات f عند قيمة أكثر سلبية لإمكانات الغشاء عندما تكون القناة في حالة مفتوحة. في هذه الحالة ، يكون كوراكسان قادرًا على الوصول إلى موقع الربط الموجود داخل مسام القناة f ، وقمع تيار If ، وتوفير انخفاض فعال في معدل ضربات القلب.
أرز. 17.1.الفيزيولوجيا الكهربية لخلايا عضلات القلب. 0 - مرحلة إزالة الاستقطاب السريع ، 1 - مرحلة عودة الاستقطاب السريع ، 2 - مرحلة الهضبة ، 3 - مرحلة عودة الاستقطاب البطيء ، 4 - مرحلة الراحة المحتملة
أرز. 17.2.جهد عمل خلايا العقدة الجيبية
تحدد الخاصية المحددة لربط كوراكسان بفتح قنوات f مفهوم "المنفعة العلاجية التابعة":
يعتمد مستوى ارتباط الكوراكسان على مستوى فتح القناة f ومعدل ضربات القلب ؛
تزداد فعالية Coraxan مع ارتفاع معدل ضربات القلب.
يقلل Coraxan من سعة تيارات If اعتمادًا على التركيز.
يعمل كوراكسان على مستوى العقدة الجيبية ، ويقمع بشكل انتقائي تيارات If الأيونية لقنوات If المفتوحة ، ويقلل من معدل إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي دون تغيير الحد الأقصى من الجهد الانبساطي ، مما يزيد من الفاصل الزمني بين إمكانات العمل ويقلل معدل ضربات القلب اعتمادًا على شدته وبما يتناسب مع تركيز المواد الفعالة.
عند تركيز Coraxan ، أعلى 100 مرة من التركيز العلاجي (10 ميكرون / مول) ، كان هناك انخفاض طفيف في نشاط قنوات الكالسيوم من النوع L ، والذي لم يؤد إلى قمع كبير لتيار أيونات الكالسيوم. تشير هذه البيانات إلى عدم وجود تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي من Coraxan على الانكماش.
وظيفة عضلة القلب الإيجابية ، ومع ذلك ، هناك حاجة إلى أدلة سريرية إضافية لاستخدام Coraxan في المرضى الذين يعانون من ضعف عضلة القلب الانقباضي.
لم يتم الكشف عن تأثير Coraxan على قنوات الكالسيوم من النوع T في تكوين جهد عمل العقدة الجيبية.
لوحظ تأثير الكوراكسان على تيار البوتاسيوم الأول لمرحلة عودة الاستقطاب لإمكانات الفعل فقط عندما تم تجاوز التركيز العلاجي بأكثر من 30 مرة.
التأثيرات المضادة للإقفار والدورة الدموية من كوراكسان
إن التأثيرات المضادة للإقفار والمضادة للذبحة الصدرية لكوراكسان (5 مجم ، 7.5 مجم أو 10 مجم مرتين في اليوم) في السيطرة على نوبات الذبحة الصدرية ، والحد من نقص تروية عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ، يمكن مقارنتها بالتأثيرات المضادة للذبحة الصدرية والتأثيرات المضادة للإقفار لأتينولول وأملوديبين (100 مجم و 10 مجم في اليوم على التوالي). كان معدل ضربات القلب وقيمة المنتج المزدوج (HR x BP) أثناء الراحة وأثناء التمرين الأقصى كمؤشر لاستهلاك الأكسجين لعضلة القلب أقل بشكل ملحوظ في مجموعة المرضى الذين عولجوا بـ Coraxan مقارنة بالمجموعة التي عولجت بالأملوديبين.
كان تواتر الآثار الجانبية الضارة مشابهًا ، وأظهر كوراكسان قدرة عالية على التحمل.
يستمر التأثير المضاد للذبحة الصدرية من Coraxan مع الاستخدام المنتظم على المدى الطويل دون تطوير التحمل الدوائي. لم يكن هناك تطور لمتلازمة الانسحاب بعد التوقف عن تناول الدواء.
تتجلى فوائد الدواء بشكل خاص عندما يكون من الضروري التحكم في معدل ضربات القلب للمرضى الذين لديهم موانع لتعيين حاصرات بيتا الأدرينالية.
يتم تحديد التأثير الديناميكي للدورة الدموية لكوراكسان من خلال زيادة الفاصل الزمني بين اثنين من إمكانات الفعل للعقدة الجيبية ، مما يوفر انخفاضًا في معدل ضربات القلب دون تأثيرات الدورة الدموية النظامية ، ويقلل بشكل يعتمد على الجرعة من استهلاك الأكسجين في عضلة القلب ، مما يوفر تحسينًا في انقباض عضلة القلب الإقليمي في منطقة انخفاض تدفق الدم التاجي. على خلفية علاج كوراكسان ، لا يوجد تغيير في متوسط الضغط الشرياني ، انخفاض في الانقباض
يتم الحفاظ على قدرة عضلة القلب ، وهو النوع المتساوي الصدر لمعدل استرخاء عضلة القلب في البطين الأيسر (وهو أمر مهم للحفاظ على حجم البطين الأيسر في حالة فشل القلب). في حالة ضعف البطين الأيسر مع عدم كفاية نضح الأنسجة في ظروف الحاجة إلى استخدام أدوية ذات تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي ، يمكن لهذه الأدوية أن تزيد من شدة تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم (الدوبوتامين) أو عن طريق تحفيز مستقبلات بيتا 1 الأدرينالية إفراز النوربينفرين (الدوبامين) ، مما يؤدي إلى زيادة نقص تروية عضلة القلب. في مثل هذه الحالة ، سيلعب استخدام إيفابرادين دورًا مهمًا في الحد من معدل ضربات القلب دون تقليل التأثير الإيجابي للتقلص العضلي ، مما يوفر تحسينًا في تدفق الدم لعضلة القلب مع استقرار ديناميكا الدم للمرضى الذين يعانون من قصور القلب أو في حالات الصدمة القلبية. تم الكشف عن فوائد إيفابرادين أيضًا في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة الانتصاب الوضعي ، عدم انتظام دقات القلب العقدي الجيوب الأنفية ، عدم انتظام دقات القلب المفرط في الجيوب الأنفية ، عندما لا يكون من الممكن وصف حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية أو حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة - الأدوية ذات التأثير السلبي مؤثر في التقلص العضلي و / أو تأثير خافض للضغط يمكن أن يزيد من أعراض المرض.
تأثير كوراكسان على فترة QT. يرتبط إطالة فترة QT للأدوية ذات التأثير الزمني السلبي بزيادة مخاطر الوفاة في كل من المرضى المصابين بأمراض القلب وعامة السكان. يعد إطالة فترة QT عاملاً مؤهلاً لحدوث تسرع القلب البطيني القاتل (torsade de pointes) بسبب التغيرات في عملية عودة الاستقطاب البطيني. أكدت البيانات من دراسة تأثير إيفابرادين على مؤشر فترة QT المصححة (المرتبطة بمعدل ضربات القلب) عدم وجود تغييرات في فترة QTc أثناء العلاج باستخدام إيفابرادين.
في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والمعايير الكهربية الطبيعية ، لم يكشف استخدام إيفابرادين عن تأخير كبير في توصيل النبضات من خلال الأذينين أو البطينين للقلب. توضح هذه النتائج قدرة إيفابرادين على الحفاظ على فترة مقاومة الأذين ، ووقت التوصيل الأذيني البطيني ، ومدة فترة عودة الاستقطاب.
لا ينصح بالاستخدام المشترك لـ Coraxan مع الأدوية التي تطيل فترة QT: كينيدين ، ديسوبيراميد ، بيبريديل ، سوتالول ، إيبوتيليد ، أميودارون ، بيمازيد ، زيبرازيد ، سرتيندول ، ميفلوكين ، هالوفانترين ، بنتاميدين ، سيسابريد ، إريثروميسين.
قد يؤدي تناول الأدوية التي تطيل فترة QT إلى زيادة انخفاض معدل ضربات القلب ، الأمر الذي يتطلب زيادة التحكم في القلب.
الخصائص الحركية الدوائية لكوراكسان
يمتص الدواء بسرعة بعد تناوله عن طريق الفم. يتم الوصول إلى ذروة تركيز البلازما بعد 1-1.5 ساعة ، بغض النظر عن جرعة الدواء. التغيير في حركية الدواء بعد الوجبة ليس له أهمية إكلينيكية. يقترب التوافر البيولوجي للدواء بعد تناوله عن طريق الفم من 40٪ ، بغض النظر عن جرعة الدواء.
متوسط حجم توزيع الدواء في المرضى 1.4 لتر / كغ. التواصل مع بروتينات البلازما حوالي 70٪.
متوسط تركيز البلازما عند الوصول إلى حالة التوازن هو 10 مجم / مل. يتم الوصول إلى تركيز توازن الدواء في غضون 24 ساعة.
يتم استقلاب الدواء بنشاط ، وقد تم تحديد 22 مستقلبًا.
يحدث التمثيل الغذائي الرئيسي في الكبد بمشاركة السيتوكروم CYP3A4 ، يؤدي التناول المشترك لمثبطات قوية لـ CYP3A4 إلى زيادة التركيز الأقصى وعمر النصف للدواء ، مع زيادة في شدة انخفاض معدل ضربات القلب . يمكن أن يؤدي استخدام محرضات التمثيل الغذائي الكبدي إلى تقليل المنطقة الواقعة تحت منحنى الحرائك الدوائية للدواء دون التأثير على معلمات تخطيط القلب.
يبلغ عمر النصف من Coraxan في ظل ظروف الاستهلاك المنتظم حوالي ساعتين ، ويتم إفرازه كمستقلبات بالتساوي عن طريق الكبد والكليتين. تم العثور على أقل من 10 ٪ من الجرعة التي يتم تناولها عن طريق الفم دون تغيير في البول.
آثار جانبية
مشاكل بصرية
الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا عند استخدام Coraxan هي التغييرات البصرية في الإدراك (photopsia) ، والتي يتم نطقها بشكل معتدل ، وتختفي تلقائيًا أثناء العلاج.
الصور الضوئية كتغييرات عابرة في السطوع في منطقة محدودة من المجال البصري ، بدأت من خلال تغيير حاد في شدة الإضاءة ، عند مشاهدة أجسام لامعة في ضوء ساطع ، حدثت في 14.5٪ من المرضى. فقط في 1 ٪ من المرضى ، كان ظهور الضوء هو سبب رفض العلاج أو تغيير في الروتين اليومي المعتاد.
آلية حدوث التصوير الضوئي هي تثبيط القنوات f في خلايا الشبكية.
من الآثار الجانبية الشائعة عدم وضوح الرؤية. قد تكون الآثار الجانبية من جانب الرؤية تقييدًا لاستخدام الدواء من قبل المرضى الذين يقودون أنواعًا مختلفة من المركبات أو يعملون على خطوط إنتاج ناقل.
من جانب الجهاز القلبي الوعائي: متكرر - بطء القلب ، حصار AV من الدرجة الأولى ، انقباض البطين. نادر - خفقان ، انقباض فوق البطيني.
من الجهاز الهضمي: نادر - غثيان ، إمساك ، إسهال.
اضطرابات عامة: متكررة - صداع ، دوار ، نادرة - ضيق تنفس ، تقلصات عضلية.
التغييرات المعملية: نادرة - فرط حمض يوريك الدم ، فرط الحمضات ، زيادة مستويات الكرياتينين في البلازما.
مؤشرات وموانع
فوائد كوراكسان في الظروف المرضية
الذبحة الصدرية المستقرة + BA / COPD
الذبحة الصدرية المستقرة + العجز الجنسي
الذبحة الصدرية المستقرة + تصلب الشرايين المحيطية
الذبحة الصدرية المستقرة + أعراض الضعف
الذبحة الصدرية مستقرة + الاكتئاب
الذبحة الصدرية المستقرة + اضطرابات النوم
الذبحة الصدرية المستقرة + عدم وجود تأثير ل BB
الذبحة الصدرية المستقرة + اضطرابات التوصيل A-V المعتدلة
الذبحة الصدرية المستقرة + DM مع تقلبات كبيرة في نسبة السكر في الدم
الذبحة الصدرية المستقرة + ضغط الدم الطبيعي تحذيرات لتعيين كوراكسان
كتلة عدم انتظام ضربات القلب من الدرجة الثانية A-V
الجمع مع أدوية أخرى تقلل من معدل ضربات القلب
انخفاض ضغط الدم الشرياني
الفترة الحادة للسكتة الدماغية CHF المرحلة الثانية وفقًا لـ NYHA
فشل الكبد المعتدل
فشل كلوي حاد
تنكس الشبكية الصباغ
موانع
فرط الحساسية للإيفابرادين أو أي من المكونات الإضافية للدواء
معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل من 60 نبضة في الدقيقة (قبل العلاج)
S-A الحصار
حصار A-V من الدرجة الثالثة
وجود جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي
فشل قلبي حاد
صدمة قلبية
الذبحة الصدرية غير المستقرة
انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد (ضغط الدم أقل من 90/50 مم زئبق)
CHF المرحلة III-IV وفقًا لـ NYHA
فشل كبدي حاد (أكثر من 9 نقاط حسب تصنيف Child-Puge)
الاستخدام المتزامن مع مثبطات قوية من السيتوكروم P 4503A4 (العوامل المضادة للفطريات من مجموعة الآزول - كيتاكونازول ، إيتراكونازول ؛ الماكروليدات - كلاريثروميسين ، إريثروميسين للإعطاء عن طريق الفم ، جوساميسين ، تليثروميسين ؛ مثبطات الأنزيم البروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية - نلفينافير ، ريتونافير)
الحمل والرضاعة.
تم تسجيل Coraxan من قبل وكالة تسجيل الأدوية الأوروبية في يوليو 2005 ومن قبل اللجنة الدوائية الروسية في نوفمبر 2005 كعلاج لأعراض الذبحة الصدرية المستقرة في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية الذين لديهم موانع أو عدم تحمل حاصرات بيتا.
Catad_tema إيقاع القلب واضطرابات التوصيل - مقالات
العلاج الدوائي لخفض النبض في إيقاع الجيوب الأنفية
منشور في مجلة دكتور عدد 11 2010 V. Oleinikov ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، A. Kulyutsin ، مرشح العلوم الطبية ، M. Lukyanova ،المعهد الطبي لجامعة ولاية بينزا
معدل ضربات القلب هو عامل خطر مستقل للوفيات العامة والوفيات القلبية الوعائية. تأخذ المراجعة في الاعتبار التأثير الإيجابي المعدل للإنذار للنقص الانتقائي في إيقاع الجيوب الأنفية باستخدام الترسانة الحديثة للمجموعات الدوائية.
الكلمات الدالة: معدل ضربات القلب ، التصحيح الدوائي ، حاصرات بيتا ، مضادات الكالسيوم ، إيفابرادين.
معدل ضربات القلب يخفض العلاج الدوائي في إيقاع الجيوب الأنفية
الأستاذ V. Oleinikov، MD؛ أ. كوليوتسين ، مرشح العلوم الطبية ؛ م. لوكيانوفا
المعهد الطبي ، جامعة ولاية بينزا
معدل ضربات القلب هو عامل خطر مستقل للوفيات العامة والوفيات القلبية الوعائية. تأخذ المراجعة في الاعتبار التأثير الإيجابي المعدل للتشخيص لخفض إيقاع الجيوب الأنفية الانتقائي ، من خلال تطبيق الترسانة الحالية للمجموعات الدوائية.
الكلمات الدالة: معدل ضربات القلب ، التصحيح الدوائي ، β-adrenoblockers ، مضادات الكالسيوم ، إيفابرادين.
في العقود الأخيرة ، دور الجهاز العصبي الودي (SNS) في التسبب في أمراض القلب والأوعية الدموية ، ولا سيما في ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ، وأمراض القلب التاجية (CHD) ، ومتلازمة قصور القلب المزمن (CHF) ، ومتلازمة التمثيل الغذائي ( MS) على نطاق واسع. أكثر مظاهر فرط الوعاء الدموي التي يمكن الوصول إليها للتشخيص البدني هو زيادة معدل ضربات القلب (HR). على مدار العشرين عامًا الماضية ، تم نشر نتائج أكثر من 20 دراسة وبائية تضم أكثر من 280 ألف شخص مكرسين لتقييم الأهمية السريرية لمعدل ضربات القلب في إيقاع الجيوب الأنفية.
ينطبق التشخيص السلبي المرتبط بزيادة معدل ضربات القلب على فئات مختلفة من المرضى. وهكذا ، أظهرت الملاحظة المستقبلية للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم أن كل زيادة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة بمقدار 10 في الدقيقة ترتبط بزيادة إجمالي وفيات القلب والأوعية الدموية بنسبة 20٪ و 14٪ على التوالي. يشير عدد من الباحثين إلى العلاقة بين معدل ضربات القلب أثناء الراحة والوفيات لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم ومرض التصلب العصبي المتعدد وكبار السن. جيم بيبين وآخرون. في إطار دراسة INVEST الدولية ، تم تحليل البيانات المتعلقة بـ 22192 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي المستقر ، والذين تم اختيارهم بصورة عشوائية لمجموعتي فيراباميل SR وأتينولول. ارتبطت الزيادة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة بزيادة مخاطر حدوث نتائج عكسية (الموت من جميع الأسباب ، احتشاء عضلة القلب غير المميت - MI ، السكتة الدماغية غير المميتة) خلال 2.7 سنة من المتابعة ، في المرضى الذين يعانون من معدل ضربات القلب أثناء الراحة أكثر من 100 نبضة في الدقيقة ، كان الخطر أعلى مرتين من معدلات ضربات القلب المنخفضة.
معدل ضربات القلب مرتبط إحصائيًا بشكل كبير مع شدة وتطور تصلب الشرايين ، وهو ما أكده أ. برسكي وآخرون. عند إجراء تصوير الأوعية التاجية لدى الرجال المصابين باحتشاء عضلة القلب في سن مبكرة. وفقًا لدراسة حديثة ، ارتبط ارتفاع معدل ضربات القلب بزيادة خطر الإصابة بتجلط الشرايين التاجية. أظهرت بعض الدراسات أن زيادة معدل ضربات القلب أثناء الراحة ترتبط بزيادة تصلب الشرايين ، وانخفاض الامتثال للأوعية الدموية ، وارتفاع سرعة موجة النبض. وأخيرًا ، قد يشير معدل ضربات القلب المرتفع إلى خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي ، كونه علامة على فرط النشاط الودي.
لقد ثبت أن زيادة معدل ضربات القلب يصاحبها زيادة في معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات ، ليس فقط بين المرضى ، ولكن أيضًا في عموم السكان. وفقًا لدراسة فرامنغهام ، ترتبط الزيادة في معدل ضربات القلب أثناء الراحة بزيادة في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (الشريان التاجي ، المفاجئ ، والأوعية الدموية الدماغية) دون ارتباط بعوامل الخطر الأخرى. نتيجة لتحليل المعلومات المتاحة ، يعتبر معظم الباحثين أن زيادة معدل ضربات القلب في المكتب عامل خطر مستقل للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة.
فيما يتعلق بما ورد أعلاه ، في عام 2007 ، تم إنشاء مجموعة عمل حول معدل ضربات القلب في الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). تم نشر إجماع مجموعة العمل حول معدل ضربات القلب أثناء الراحة في أمراض القلب والأوعية الدموية. أدى تحليل قاعدة الأدلة حول دور معدل ضربات القلب كعامل خطر إلى الاستنتاج التالي: تظهر الدراسات الحديثة زيادة مستمرة في المخاطر مع معدل ضربات القلب يتجاوز 60 في الدقيقة. في عام 2007 أيضًا ، تم نشر الدليل الإرشادي ESC "الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية" ، حيث تم التعرف على معدل ضربات القلب أثناء الراحة لأول مرة كعامل خطر مستقل لكل من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية.
حللت الدراسة الجميلة ، التي أُنجزت في عام 2008 ، لأول مرة العلاقة بين معدل ضربات القلب والتشخيص في مجموعة من المرضى (تم فحص 5438) الذين تلقوا العلاج الوهمي بالإضافة إلى العلاج القياسي ؛ أظهر التحليل أن معدل ضربات القلب> 70 في الدقيقة يسمح بتحديد الأفراد المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية.
إن فرضية دور معدل ضربات القلب كعامل خطر قابل للتعديل مدعومة بشكل مقنع من خلال الدراسات التي أجريت على التصحيح الدوائي لمعدل ضربات القلب ، والتي تظهر علاقة مباشرة بين تباطؤ معدل ضربات القلب والوفيات أثناء العلاج بحاصرات بيتا (BB) في المرضى الذين لديهم كان لديه MI أو يعاني من CHF.
أظهر التحليل التلوي المنهجي للتأثيرات طويلة المدى لعلاج BB بشكل مقنع أن انخفاض معدل ضربات القلب بنسبة 10.7 في الدقيقة كان مرتبطًا بانخفاض بنسبة 17.4٪ في معدل وفيات القلب والأوعية الدموية في مرضى ما بعد MI ، وانخفاض بنسبة 18٪ في احتشاء عضلة القلب غير المميت. . جنبا إلى جنب مع توتر جدار البطين الأيسر وانقباض معدل ضربات القلب هو أحد العوامل الرئيسية لاستهلاك الأكسجين من قبل عضلة القلب.
في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر ، فإن الزيادة في معدل ضربات القلب تسبق بشكل طبيعي ظهور نقص تروية عضلة القلب أثناء التمرين. يعتمد تواتر الذبحة الصدرية أثناء المشي لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا لمرض الشريان التاجي على متوسط معدل ضربات القلب: في المرضى الذين لديهم معدل الجيوب الأنفية> 80 في الدقيقة ، تحدث نوبات الذبحة الصدرية مرتين أكثر من المرضى الذين لديهم معدل ضربات قلب 60 لكل دقيقة. اللحظة. يتناسب احتمال الإصابة بنقص تروية عضلة القلب مع المستوى الأولي ، والسعة ، ومدة الزيادة في معدل ضربات القلب.
تشير البيانات المستمدة من الدراسات السريرية إلى أنه في مرض الشريان التاجي المزمن ، لا يوفر انخفاض معدل ضربات القلب تحكمًا أفضل في الأعراض فحسب ، بل يحسن أيضًا بقاء هذه الفئة من المرضى.
تأثير خفض معدل ضربات القلب في AH ليس واضحًا جدًا. لذلك ، في مراجعة منهجية وتحليل تلوي تم إجراؤه في جامعة كولومبيا (الولايات المتحدة الأمريكية) ، تبين أنه (على عكس المرضى الذين يعانون من MI و CHF) ، فإن انخفاض معدل ضربات القلب باستخدام حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يترافق مع زيادة. في خطر النتائج القلبية الوعائية السلبية والوفيات العامة. التفسير المحتمل هو اضطراب التزامن بين موجات النبض الصادرة والمنعكسة ، عندما تعود الأخيرة إلى الانقباض (بدلاً من الانبساط) ، وبالتالي زيادة الضغط المركزي في الشريان الأورطي والحمل اللاحق على البطين الأيسر.
تنعكس المعلومات حول أهمية معدل ضربات القلب في الممارسة السريرية في مبادئ التحكم في معدل الجيوب الأنفية والحدود المستهدفة لخفض معدل ضربات القلب في بعض الأمراض ومتلازمة CHF ، المقدمة في التوصيات الأوروبية والوطنية. قد يبدو الأمر غريبًا ، إلا أن الأساليب الآلية الأخرى المتاحة سريريًا والمكيفة حاليًا لمراقبة العلاج الخافض للنبض لم يتم النظر فيها على الإطلاق.
الحدود المستهدفة لخفض معدل ضربات القلب
الجرعات الفعالة من العوامل الدوائية الخافضة للنبض ، حتى مع نفس آلية العمل ، يمكن أن تختلف اختلافًا كبيرًا في المرضى المختلفين ، لذلك ، في الممارسة السريرية ، من الضروري استخدام جرعات غير ثابتة من الأدوية ، ولكن تلك التي تسبب تأثيرًا واضحًا للتباطؤ معدل ضربات القلب. كتب R. في معدل ضربات القلب أثناء الراحة ".
من الناحية التاريخية ، كان تعريف معدل ضربات القلب في ظروف الراحة الجسدية والعاطفية هو الأكثر تطورًا في الأبحاث والممارسات السريرية - ما يسمى معدل ضربات القلب في المكتب. هذا يرجع إلى بساطة دراسة هذا المؤشر والأهمية التنبؤية العالية إلى حد ما. لأول مرة ، تم إجراء محاولة لتنظيم البيانات الوبائية حول تأثير معدل ضربات القلب أثناء الراحة على متوسط العمر المتوقع في عام 1945. في ذلك الوقت ، كانت نقطة البداية التي نشأ عنها خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية هي معدل ضربات القلب 99 في الدقيقة. . تطور المواقف تجاه القيمة الحدية لمعدل ضربات القلب في الدراسات حول هذه المسألة واضح من البيانات المقدمة في الجدول.
قيمة القيمة الحدية لمعدل ضربات القلب في دراسات السنوات المختلفة
| يذاكر | سنة | معدل ضربات القلب الحرج ، في الدقيقة | مصدر |
| ضباط الجيش الأمريكي | 1945 | 99 | ليفي ر // جاما. - 1945 ؛ 129: 585-588 |
| موظفو الحكومة الإسرائيلية | 1973 | 90 | Medalie J. // J. Chronic Dis. - 1973 ؛ 26: 329-349 |
| شيكاغو ويسترن الكتريك | 1980 | 89 | داير أ // صباحا. إبيديمول- 1980 ؛ 112: 736-749 |
| فرامنغهام | 1985 | 87 | Kannel W. // Am. القلب J. - 1985 ؛ 109: 876-885 |
| NHANES | 1991 | 84 | جيلوم ر // صباحا. قلب. J. - 1991 ؛ 121: 172-177 |
| كاستل | 1999 | 80 | بالاتيني ب. // القوس. المتدرب. ميد. - 1999 ؛ 159: 585-592 |
| بعد MI | 2005 | 75 | Mausse O. // J. Electrocardiol. - 2005 ؛ 38: 106-112 |
| بعد تحويل مسار الشريان التاجي | 2006 | 70 | ميهتا ر // صباحا. قلب. J. - 2006 ؛ 152: 80126 |
| جراحة الأوعية الدموية | 2006 | 65 | دون بولديرمانز // ج. كول. كارديول. - 2006 ؛ 48: 964-969 |
هناك اتجاه واضح نحو انخفاض في المستوى الحرج الشرطي ، مما أدى تدريجياً إلى قيمة مكتبية تبلغ 65 في الدقيقة.
على الرغم من وجود ترسانة كبيرة من الأساليب لكل من التقييم المنفصل والدائم لوظيفة القلب كرونوتروبيك ، وخاصة مراقبة هولتر لتخطيط القلب ، حتى الآن لم تكن هناك دراسات مضبوطة تتحقق من مستويات معدل ضربات القلب المستهدفة باستخدام مؤشرات أكثر إفادة من المؤشرات المكتبية. في الوقت نفسه ، فإن استخدام المعدات المتاحة التي تسمح بمعالجة سريعة لأي صفائف من مؤشرات تردد معدل ضربات القلب يمكن أن يغير بشكل أساسي فهمنا للحدود المقبولة لخفض معدل ضربات القلب في الأمراض المختلفة. لذلك ، وفقًا لـ H. Copie وآخرون. ، معدل ضربات القلب ، المقدر أثناء مراقبة تخطيط القلب اليومية ، له قيمة تنبؤية أعلى من تحديد جزء طرد البطين الأيسر ، والذي يستخدم عادة كمؤشر تنبؤي. إن الافتقار إلى البيانات الوبائية حول القيم الحدية لمعدل ضربات القلب ، التي تحددها طرق أخرى غير العد أثناء الراحة ، يجعلها ذات صلة بالبحث عن طرق جديدة لتحليل التردد المتعمق لإيقاع الجيوب الأنفية.
عوامل دوائية لتصحيح معدل ضربات القلب الخافض للنبض
هناك 3 مجموعات من الأدوية الأكثر شيوعًا التي تعدل وتيرة إيقاع الجيوب الأنفية من خلال التأثير على وظيفة العقدة الجيبية الأذينية: BB ، ومضادات الكالسيوم (CA) ، وسلسلة غير ديهيدروبيريدين بشكل أساسي ، ومثبطات قناة F في العقدة الجيبية الأذينية.
هناك فئات أخرى من الأدوية التي تؤثر على معدل ضربات القلب بشكل غير مباشر - من خلال المركز الحركي أو التفاعلات الودي المبهمي. وتشمل هذه الأدوية ذات التأثير المركزي ، جليكوسيدات القلب ، مثبطات أسيتيل كولينستريز ، المؤثرات العقلية. ومع ذلك ، فإن تأثيرها على معدل ضربات القلب غير محدد ، وغالبًا ما لا يصل إلى أهمية إكلينيكية ويصعب السيطرة عليه ، لذا فإن استخدام هذه الفئات من الأدوية لتصحيح معدل ضربات القلب في الممارسة غير منطقي.
β- حاصرات.
نظرًا لأن معدل ضربات القلب هو علامة سريرية على النشاط الودي ، فمن المنطقي جدًا استخدام الأدوية لتصحيح معدل ضربات القلب الذي يمكن أن يمنع تنشيط SNS أو القضاء على التأثيرات الفيزيولوجية المرضية لفرط الودي التي حدثت بالفعل. الآلية الأخيرة تكمن وراء التأثيرات الدوائية لـ BB الذي تم إدخاله في الممارسة السريرية منذ أكثر من 40 عامًا. في البداية ، تم استخدامها كأدوية مضادة لاضطراب النظم ولعلاج الذبحة الصدرية ، وبالتالي تم توسيع نطاق المؤشرات بشكل كبير. حاليًا ، يتم استخدام BBs لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة من جميع الفئات الوظيفية ، وقد تم إثبات فعالية هذه الأدوية في الأشكال الحادة لمرض الشريان التاجي ، فهي تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدم ، واضطراب النظم فوق البطيني والبطين ، للتحكم في معدل ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، فإنهم يزيدون من متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني.
دون الخوض في الفروق الدقيقة في آلية العمل ، نلاحظ أن التأثير الإكلينيكي الإيجابي لجميع BBs يعتمد على قدرتها على إضعاف التأثيرات الفسيولوجية والفيزيولوجية المرضية للنورادرينالين والأدرينالين ، والتي تتوسطها مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية.
أتاحت الدراسات التي أجريت على مستوى النوربينفرين في الدم باستخدام تقنيات تجريبية عالية (التصوير الدقيق ، التحليل الطيفي) إثبات أن BBs يزيل العديد من التأثيرات السامة التي تميز الكاتيكولامينات:
لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لـ BB. يمكن تقسيم الأدوية المستخدمة في العلاج طويل الأمد لأمراض القلب والأوعية الدموية بسهولة إلى المجموعات التالية اعتمادًا على وجود أو عدم وجود خصائص توسع الأوعية والانتقائية β 1 - الأدرينالية:
حاليًا ، تحتل BBs مكانة رائدة بين الأدوية الخافضة للنبض بسبب العديد من الآثار السريرية الهامة المؤكدة من وجهة نظر الطب المسند بالأدلة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المختلفة ، والتي يعتمد تطورها على فرط النشاط المرضي للرابط الودي للـ الجهاز العصبي اللاإرادي. فيما يتعلق بهذه الفئة من العقاقير ، يتم تحديد المستويات المستهدفة لمعدل ضربات القلب أثناء الراحة في علاج بعض أشكال التصنيف بشكل كامل. ثبت أن التأثير المفيد لـ BB على التشخيص ممكن فقط إذا تسببت في حصار واضح لمستقبلات بيتا الأدرينالية. يمكن الحكم على وجود الأخير في العيادة من خلال درجة الانخفاض في معدل ضربات القلب. لقد ثبت أن معدل ضربات القلب الأمثل في علاج BB هو 55-60 في الدقيقة. تشير إرشادات جمعية القلب الأمريكية لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة ، يمكن أن يحقق BB معدل ضربات القلب و<50 в минуту при условии, что "такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада" . Менее конкретны рекомендации по применению ББ при ХСН: "...снижение ЧСС является отражением успешного применения ББ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение ББ больных с ХСН" .
وفي الوقت نفسه ، في الرعاية الصحية العملية ، ليس من الممكن دائمًا تحقيق تحكم مناسب في معدل ضربات القلب عند استخدام BB. غالبًا ما لا تتوافق جرعاتهم الموصوفة بالفعل مع الجرعات الموصى بها ، والتي ترتبط بالخوف من الآثار الجانبية ، على الرغم من ندرة استخدامها عند استخدام BBs الانتقائي للغاية. بالإضافة إلى ذلك ، يحتوي BB على عدد من موانع الاستعمال النسبية والمطلقة التي تحد من استخدامها.
مضادات الكالسيوم.
بالمعنى الواسع ، فإن AAs هي مواد تقضي على تأثير الكالسيوم المتأين على العضلات الملساء ، مما يؤثر على حركة هذه الأيونات عبر غشاء الخلية ، أو ارتباطها / إطلاقها من الشبكة الساركوبلازمية. AK ليس لها تأثير مضاد على أيونات الكالسيوم ، لذلك ، مصطلح "حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة" يستخدم للإشارة إليها.
هناك 5 أنواع رئيسية من قنوات الكالسيوم البطيئة. نقطة تطبيق AKs المستخدمة في أمراض القلب هي قنوات الكالسيوم البطيئة من النوع L ، والمترجمة بشكل رئيسي في العقدة الجيبية الأذينية ، والمسارات الأذينية البطينية ، وألياف بركنجي ، وخلايا العضلات الملساء الوعائية.
يختلف AK في التركيب الكيميائي والحرائك الدوائية والخصائص الدوائية ، ونتيجة لذلك تم تمييز 3 من مجموعاتهم الفرعية: فينيل ألكيل أمين (مجموعة فيراباميل الفرعية) ، والبنزوديازيبينات (مجموعة فرعية ديلتيازيم) وديهيدروبيريدين (مجموعة فرعية نيفيديبين).
أظهرت الدراسات السريرية والتجريبية اختلافات معينة في تأثير AKs المختلفة على نغمة SNS. على وجه الخصوص ، أدى الاستخدام طويل الأمد لـ dihydropyridine AKs إلى تنشيط SNS ، وهو ما يفسره انخفاض ضغط الدم وزيادة الانعكاس في معدل ضربات القلب.
فينيل ألكيل أمين والبنزوديازيبينات لها تأثير توسع الأوعية المحيطية أقل وضوحًا. يهيمن على تأثيراتها تأثير سلبي على أتمتة العقدة الجيبية ، وتباطؤ في التوصيل الأذيني البطيني ، وتأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبيًا بسبب التأثير على انقباض عضلة القلب. تجمع هذه الخصائص بين فيراباميل وديلتيازيم مع BB. يمكن استخدامها لتأثير انتقائي على معدل ضربات القلب لدى المرضى الذين لا يعانون من قصور في القلب أو انخفاض واضح في انقباض عضلة القلب في الحالات التي يتم فيها منع استخدام BBs أو عدم تحملها أو عدم فعاليتها بدرجة كافية.
تم اختبار Zatebradine ، وهو حاصرات قنوات الكالسيوم من النوع T ، كدواء لديه القدرة على تنظيم إيقاع الجيوب الأنفية بشكل منفصل. ومع ذلك ، فقد أظهرت الدراسات المتعمقة أنه عند الجرعات المطلوبة لتقليل معدل ضربات القلب ، فإن الدواء يزيد من مدة فترة QT على مخطط كهربية القلب ، والتي ، كما تعلم ، يمكن أن تثير تطور تسرع القلب البطيني مثل torsades de pointes.
تعمل مضادات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين على إبطاء معدل ضربات القلب إلى حد أقل (حوالي مرتين) من BB. عند الجرعة القصوى ، يبطئ الديلتيازيم إيقاع الجيوب الأنفية بمقدار 6.9 في الدقيقة ، وفيراباميل - بنسبة 7.2 ، بينما عند تناول أتينولول أو ميتوبرولول ، ينخفض معدل ضربات القلب بمقدار 15 في الدقيقة. في دراسة عشوائية ، سريرية ، مزدوجة التعمية ، قارن VAMPHYRE فعالية وتأثير Isoptin SR 240 mg و amlodipine في مرضى ارتفاع ضغط الدم على النشاط الودي. كان التأثير الخافض للضغط للأدوية مشابهًا ، ومع ذلك ، فإن فيراباميل SR ، على عكس أملوديبين ، قلل بشكل كبير من نشاط SNS.
لم نجد دراسات تحدد مستويات معدل ضربات القلب المستهدفة في علاج AK في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. سيتم عرض ما إذا كان من الممكن استقراء مبادئ جرعات BB إلى AKs غير ثنائي هيدروبيريدين من خلال التجارب السريرية المصممة خصيصًا. مع الأخذ في الاعتبار قاعدة الأدلة ، يمكن القول أن AK لا يمكن أن يحل محل BB بالكامل في المرضى الذين يعانون من ارتفاع معدل ضربات القلب على خلفية CHF. في الوقت نفسه ، في علاج مرضى AH الذين يعانون من نغمة SNS عالية ، مع عناصر MS ، يصبح AKs المتناقص النبض أكثر وأكثر منافسين جدية لـ BB بسبب القدرة على التحكم الفعال في مستوى BP والحياد الأيضي. وهكذا ، في تحليل ثانوي لدراسة ASCOT-BPLA ، لم يكن هناك دليل على أنه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المصحوب بمضاعفات وارتفاع معدل ضربات القلب ، كان العلاج الخافض للضغط على أساس BB atenolol أكثر فعالية من العلاج القائم على AC amlodipine. احتمال حدوث خلل في التزامن لموجات النبض المنتهية ولايته المنعكسة الذي يحدث عندما يتم التحكم في معدل ضربات القلب بواسطة BB ويرتبط بزيادة مخاطر النتائج القلبية الوعائية العكسية وإجمالي الوفيات بين مرضى ارتفاع ضغط الدم هو سبب وجيه للاستخدام في الممارسة السريرية للأدوية التي الجمع بين تباطؤ الإيقاع وانخفاض في نبرة الأوعية المقاومة ، وهو أمر نموذجي لمجموعة فرعية من حاصرات غير ديهيدروبيريدين لقنوات الكالسيوم البطيئة.
مثبطات قناة F للعقدة الجيبية.
إن فئات الأدوية المذكورة أعلاه ، إلى جانب القدرة على التأثير على الوظيفة الزمنية للعقدة الجيبية ، لها العديد من الآثار المفيدة والضارة الناشئة عن القلب والأوعية الدموية وأنظمة الجسم الأخرى. إن الافتقار إلى الانتقائية العالية للعوامل الدوائية في التأثير على عقدة الجيوب الأنفية هو الذي يفسر استخدام جرعات دون المستوى الأمثل من الأدوية الخافضة للإيقاع ، ونتيجة لذلك ، مثل هذا الإنجاز النادر للتحكم الكافي في معدل ضربات القلب في الممارسة السريرية.
حددت هذه الحالة اهتمام علماء الصيدلة بالبحث عن أدوية جديدة بعمل محدد يمكن أن يقلل بشكل انتقائي من معدل ضربات القلب. من بين التيارات الأيونية المشاركة في تكوين جهد الفعل وتنظيم إزالة الاستقطاب الانبساطي العفوي للعقدة الجيبية ، فإن تيار منظم ضربات القلب I f هو الأكثر أهمية. يتم خلطه ويتكون من تيار أيون صوديوم داخلي و (بدرجة أقل) تيار أيون بوتاسيوم خارجي. يحدد تدفق الأيونات موجبة الشحنة إلى الخلية التغير الانبساطي في إزالة الاستقطاب.
Ivabradine هو نتاج بحث علمي وبحث طويل الأمد لإنشاء دواء انتقائي يهدف حصريًا إلى خفض معدل ضربات القلب. لقد مرت حوالي 10 سنوات منذ اكتشاف قنوات F والتيار الأيوني I f في الخلايا المتخصصة في العقدة الجيبية حتى مرور حوالي 10 سنوات على توليف جزيء ivabradine ، الذي يثبط تيار I f على وجه التحديد. سمح الانتهاء من التجارب السريرية قبل السريرية والمراقبة التي تؤكد فعالية وسلامة إيفابرادين للوكالة الأوروبية لمراقبة الأدوية في عام 2005 بالموافقة على تعليمات إيفابرادين (كوراكسان ، مختبرات سيرفير ، فرنسا) كأول مثبط لـ I f الحالي المعتمد للاستخدام.
وفقًا لآلية العمل ، فهو مثبط محدد للتيارات الأيونية I f ، مما يقلل من معدل إزالة الاستقطاب الانبساطي التلقائي البطيء. من سمات الديناميكيات الدوائية للإيفابرادين النشاط المثبط فقط فيما يتعلق بقنوات F المفتوحة. أدى تحليل الخصائص المحددة لارتباط الدواء بالقنوات F إلى مفهوم "المنفعة العلاجية المعتمدة" ، والتي بموجبها كلما فتحت القنوات في كثير من الأحيان ، ارتفع مستوى ارتباط إيفابرادين. وبالتالي ، تزداد فعالية إيفابرادين مع زيادة معدل ضربات القلب ، أي فقط عندما تكون هناك حاجة ماسة إلى الحد منه.
بالمقارنة مع BB و AC ، يمكن استدعاء إيفابرادين كممثل لفئة جديدة من الأدوية ؛ تسمح لنا قاعدة الأدلة الحالية بتقييم أهمية هذا الدواء في الممارسة السريرية. تمت دراسة Ivabradine كدواء للعلاج الأحادي ، مقارنةً بالدواء الوهمي و BB و AC ، مما سمح بتوسيع فهم مزاياها ونسبة الأمان والفائدة / المخاطر. يعتبر الدليل القياسي للفعالية المضادة للذبحة الصدرية إيفابرادين بمثابة تحسن في تحمل المريض لممارسة التمارين على قياس السرعة أو غيرها من الاختبارات. في هذه الحالة ، يجب التحقق من انخفاض أو اختفاء نوبات الذبحة الصدرية الناجم عن التمرين عن طريق انخفاض أو اختفاء نقص التروية ، مما يؤكد عدم وجود الذبحة الصدرية "المقنعة" من خلال التأثير المسكن لعقار الاختبار.
تم إجراء أول دراسة كبيرة عشوائية مزدوجة التعمية لتقييم انخفاض معدل ضربات القلب "النقي" وفقًا لمبادئ التحكم المذكورة أعلاه ؛ تضمنت 360 مريضًا يعانون من مرض الشريان التاجي من مختلف مراكز أمراض القلب في أوروبا ، مع وجود آفات تضيق موثقة للشرايين التاجية والاكتئاب الناجم عن التمرينات في الجزء ST. زاد Ivabradine بجرعة 20 ملغ / يوم بشكل ملحوظ (مقارنة مع الدواء الوهمي) من وقت ظهور الذبحة الصدرية ووقت ظهور اكتئاب الجزء ST. كان معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل بـ 15 دقيقة في الدقيقة مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي. على الرغم من الانخفاض الكبير في معدل ضربات القلب ، تسبب إيفابرادين في انخفاض طفيف جدًا في ضغط الدم.
في الدراسة الاستهلالية مزدوجة التعمية لمدة 4 أشهر ، تم تعيين 939 مريضًا لتلقي إيفابرادين (10-20 مجم / يوم) وأتينولول (50-100 مجم / يوم). عند مقارنة الفعالية المضادة للذبحة الصدرية والفعالية المضادة للإقفار في المجموعات ، لم يتم الحصول على فروق ذات دلالة إحصائية ، مما يثبت الفعالية السريرية لإيفابرادين. وقد ثبت أيضًا أن استخدام إيفابرادين في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المؤكد يسمح لنا باعتبار هذا الدواء أحد أكثر الأدوية المضادة للذبحة الصدرية أمانًا مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية.
في دراسة كبيرة عشوائية مزدوجة التعمية (1195 مريضًا يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة) التي تم اختبارها من إيفابرادين وأملوديبين ، لم تكن المدة الإجمالية للحمل والوقت المستغرق لبدء نوبة الذبحة مختلفة أيضًا من الناحية الإحصائية.
في عام 2008 ، تم نشر نتائج الدراسة الجميلة ، والتي شملت ما يقرب من 11000 مريض من 33 دولة. أظهرت الدراسة أنه في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر مع ضعف في البطين الأيسر مع معدل ضربات القلب> 70 في الدقيقة ، يقلل علاج إيفابرادين من مخاطر جميع أحداث الشريان التاجي بنسبة 22٪ ، وخطر الإصابة باحتشاء عضلي مميت وغير مميت بنسبة 36٪ ، و الحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية بنسبة 30٪. أظهرت الدراسة لأول مرة تأثيرًا إيجابيًا على تشخيص التباطؤ الانتقائي لمعدل ضربات القلب فيما يتعلق بأحداث الشريان التاجي ، حتى في المرضى الذين يتلقون بالفعل العلاج الأمثل الحديث.
في الوقت الحالي ، تستمر الدراسة المستهدفة للتأثيرات السريرية للإيفابرادين في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني (دراسة SHIFT) ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر ووظيفة انقباض البطين الأيسر المحفوظة (دراسة SIGNIFY).
وبالتالي ، هناك احتمالات جيدة واضحة لاستخدام مثبط I f الانتقائي في مجموعة واسعة من المرضى الذين يعانون من أمراض متعددة الأمراض ، والتي تستبعد العلاج بأدوية أخرى لخفض النبض ، وكذلك في الحالات الشائعة عندما لا يوفر العلاج الأساسي التقليدي فعاليته السيطرة على معدل ضربات القلب. من الأهمية بمكان علمي استخدام إيفابرادين (كوراكسان) كأداة لمزيد من الدراسة للأهمية السريرية لمعدل ضربات القلب كعامل خطر لتطور أمراض القلب والأوعية الدموية ودور معدل ضربات القلب كمحدد بيولوجي عام لمتوسط العمر المتوقع.
تجدر الإشارة إلى تقييم إمكانية استخدام الإيفابرادين في المرضى الذين يعانون من زيادة معدل ضربات القلب دون أمراض عضوية للقلب والأوعية الدموية ، وكذلك في عدم انتظام ضربات القلب مع عدم انتظام دقات القلب في الجيوب الأنفية مجهول السبب.
المزيد والمزيد من البيانات ، المدعومة من وجهة نظر الطب المسند بالأدلة ، تتراكم على القيمة المستقلة لمعدل ضربات القلب كعامل قابل للتعديل في مخاطر القلب والأوعية الدموية. لذلك ، إلى جانب تحسين وسائل التصحيح الدوائي وغير الدوائي لهذا المؤشر ، ستكون هناك حاجة إلى مناهج تشخيصية جديدة للتقييم الكمي لتكرار الإيقاع ، والتي لا تقتصر على العد القديم للنبض أثناء الراحة. تكمن إمكاناتهم في القدرة على استخراج معلومات مهمة سريريًا حول معدل ضربات القلب في مواجهة التأثيرات التنظيمية المتغيرة. ستسمح هذه المعلومات بالتمييز بين الأساليب العلاجية للتحكم في معدل ضربات القلب في أشكال مختلفة من أمراض القلب والأوعية الدموية.
لوحظت علاقة كبيرة بين مستوى معدل ضربات القلب (HR) أثناء الراحة ، من ناحية ، والوفيات الإجمالية والوفيات القلبية الوعائية ، من ناحية أخرى ، في العديد من الدراسات الوبائية التي أجريت على مدى السنوات ال 25 الماضية. تم إثبات هذه العلاقة لكل من عامة السكان وللمرضى الذين يعانون من اضطرابات القلب والأوعية الدموية المختلفة: ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، احتشاء عضلة القلب الحاد ، أمراض القلب التاجية المزمنة (CHD) ، قصور القلب المزمن (CHF) ، البطين الأيسر بدون أعراض (LV) الخلل الانقباضي. وسعت دراستان كبيرتان تم نشرهما مؤخرًا مع فترة متابعة طويلة بشكل خاص فهمنا للقيمة التنبؤية لمعدل ضربات القلب. في أولها (X. Jouven et al. ، 2005) ، تم تقييم معدل ضربات القلب أثناء الراحة وأثناء التمرين في 15713 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 42 و 53 عامًا (بدون أمراض القلب والأوعية الدموية) ، والذين تمت متابعتهم بعد ذلك لمدة 23 عامًا في المتوسط . لوحظ أن معدل الوفيات الإجمالي ، وتواتر الوفاة من احتشاء عضلة القلب ، وكذلك تواتر الموت المفاجئ يزداد تدريجياً مع زيادة معدل ضربات القلب أثناء الراحة (في المجموعات ذات معدل ضربات القلب الأولي داخل< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 نبضة في الدقيقة) ، ولم يعتمد هذا التأثير على العمر ووجود مرض السكري وضغط الدم ووزن الجسم ومستوى النشاط البدني وعوامل أخرى.
شملت الدراسة الثانية (A. Diaz et al.، 2005) 24،913 رجلاً وامرأة مصابين بمرض الشريان التاجي المشتبه به أو المشخص ، بمتوسط فترة متابعة 14.7 سنة. وظهرت علاقة مباشرة بين الوفيات الكلية ومعدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية من جهة ، ومستوى معدل ضربات القلب عند الراحة في بداية الدراسة من جهة أخرى. لم تعتمد هذه العلاقة على وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني والسكري والتدخين ومستوى الكسر القذفي للضغط المنخفض. كان معنويا لكلا الجنسين ، في الفئات العمرية الأكبر والأقل (65 و> 65 سنة) ، عند مستويات مختلفة من مؤشر كتلة الجسم (≤ 27 و> 27 كجم / م 2).
بناءً على هذه البيانات وما شابهها ، يعتبر ارتفاع معدل ضربات القلب الآن عامل خطر مستقل لأمراض القلب والأوعية الدموية. وهكذا ، ولأول مرة في عام 2007 ، تم تضمين تسرع القلب في عدد عوامل الخطر القلبية الوعائية في توصيات ارتفاع ضغط الدم الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب. كما أقرت توصيات الخبراء الأمريكيين بشأن علاج المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة (2007) زيادة معدل ضربات القلب كعامل خطر على القلب والأوعية الدموية. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، تم تحديد قيم معدل ضربات القلب المستهدفة< 60 уд. в минуту.
التأثيرات الضائرة لزيادة معدل ضربات القلب ، والتي ترتبط بتأثيرها الضار على درجة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (مقتبس من A. Hjalmarson ، 2007 ؛ K. Foxet al. ، 2007):
الشرايين وتصلب الشرايين:
- زيادة صلابة جدران الشرايين ، وانخفاض في امتثالها وقابليتها للتمدد ؛
- زيادة إجهاد القص ، وزيادة الحمل الميكانيكي على بطانة الأوعية الدموية ؛
- زيادة في معدل تطور الترسبات العصيدية.
- زيادة خطر الإصابة بتصلب الشرايين.
نقص تروية عضلة القلب:
- زيادة استهلاك الأكسجين بواسطة عضلة القلب.
- زيادة مدة الانبساط ، وانخفاض وقت التروية الانبساطية ، وزيادة النسبة بين مدة الانقباض والانبساط ؛
- إعادة توزيع غير مواتية لتدفق الدم التاجي مع انخفاضه ، خاصة في تحت الشغاف ؛
- تغيير غير مواتٍ في تكوين طور الانبساط (إلى حد أقل من المراحل الأخرى ، يتم تقصير مرحلة الارتخاء الإسوي للضغط المنخفض ، بينما تستمر فترة الانضغاط خارج الأوعية للشرايين التاجية الصغيرة لفترة أطول نسبيًا).
عدم انتظام ضربات القلب البطيني:
- زيادة في خطر الإصابة باضطراب النظم البطيني الذي يهدد الحياة ، وخاصة تلك المرتبطة بإقفار عضلة القلب.
تنبؤ بالمناخ:
- زيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ وأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات العامة.
الخصائص العامة للإيفابرادين
Ivabradine هو الممثل الوحيد لفئة دوائية جديدة معتمدة للاستخدام السريري - حاصرات قنوات I f لخلايا جهاز تنظيم ضربات القلب في العقدة الجيبية. إن عملها فيما يتعلق بهذه القنوات انتقائي ومحدد ، لأنه يتفاعل معها فقط ، دون التأثير على القنوات الأيونية الأخرى لغشاء الخلية. نظرًا للتأثير على قنوات I f في العقدة الجيبية ، يقلل Ivabradine من معدل ضربات القلب في إيقاع الجيوب الأنفية أثناء الراحة وأثناء التمرين ؛ بسبب الطبيعة الانتقائية لهذا التأثير ، فإنه لا يؤثر على الجهاز الودي ، ولا يسبب توسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم ، ولا يؤثر على انقباض عضلة القلب والتوصيل. لا يزيد Ivabradine من خطر الإصابة بنوبات الرجفان الأذيني ، ولا يزيد من تواتر الضربات المبكرة فوق البطينية والبطينية. الجرعة الأولية القياسية هي 5 مجم 2 مرات في اليوم ، وبعد ذلك يمكن نقلها إلى جرعة 7.5 مجم مرتين في اليوم. تأثير إيفابرادين على معدل ضربات القلب طويل ومستقر - عند استخدام الدواء لعدة أشهر ، لا يضعف هذا التأثير.
إيفابرادين جيد التحمل ونادرًا ما يسبب خطورة (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.
استخدام إيفابرادين في الذبحة الصدرية
التأثيرات المفيدة لخفض معدل ضربات القلب التي تحققت مع إيفابرادين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية (مقتبس من A. Hjal-marson ، 2007 ؛ K. Fox et al. ، 2007):
- زيادة مدة الانبساط ، زيادة في توصيل الأكسجين إلى عضلة القلب ؛
- تقليل استهلاك الأوكسجين في عضلة القلب.
- تحسين تكوين طور الانبساط (G. Heusch ، 2007) - مع إطالة الانبساط ككل ، تطول مرحلة الاسترخاء isovolumic إلى حد أقل من مراحل الانبساط الأخرى ؛ وبالتالي ، فإن الوقت النسبي لضغط الشرايين التاجية الصغيرة يتناقص (هذا التأثير متأصل في إيفابرادين ، ولكن ليس في β-AB) ؛
- الحد من تطور وخطر تمزق لويحات تصلب الشرايين.
- تقليل عدد وشدة نوبات الذبحة الصدرية ؛
- زيادة تحمل التمرين.
يعتبر Ivabradine حاليًا مكونًا كاملاً لعلاج المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة والذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية (خاصةً إذا كانت هناك موانع لاستخدام حاصرات بيتا أو إذا كانوا غير متسامحين). تم تضمين هذا الدواء في أحدث التوصيات لعلاج الذبحة الصدرية ، التي قدمها خبراء أوروبيون (2006). أنتيانجي-
التأثير nal لـ ivabradine مهم جدًا - بجرعة 15 مجم / يوم. من حيث الشدة ، فإنه يمكن مقارنته بالتأثيرات المماثلة لـ 100 ملغ / يوم. أتينولول و 10 ملغ / يوم. أملوديبين أو حتى يتفوق عليها. يُظهر الدواء فعالية عالية مضادًا للذبحة الصدرية وتحملًا جيدًا لكل من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة بشكل عام وفي مجموعات كبار السن والمرضى المصابين بداء السكري بشكل خاص.
الاحتمالات المحتملة لاستخدام إيفابرادين في الفرنك السويسري. دراسات BEAUTI f UL و SHI f T
التأثير المفيد لحاصرات بيتا على الإنذار في فشل القلب الاحتقاني معروف على نطاق واسع. ممثلو هذه المجموعة من الأدوية ، وفقًا للتوصيات الدولية التي ذكرناها بالفعل ، هم المعيار في علاج المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني. تنتشر وجهة النظر حاليًا على أن جزءًا على الأقل من التأثيرات الإيجابية لحاصرات بيتا في قصور القلب الاحتقاني يرتبط بانخفاض معدل ضربات القلب الناتج عن استخدامها. بالنظر إلى الدور الهام للتخلص من تسرع القلب في تقليل نقص تروية عضلة القلب ، كما هو مفصل أعلاه ، يبدو أن خفض معدل ضربات القلب كنهج مستقل جذاب بشكل خاص في علاج قصور القلب الاحتقاني الناتج عن نقص تروية القلب. هناك حجة مهمة لصالح الاستخدام المحتمل للإيفابرادين للتخفيض الانتقائي لمعدل ضربات القلب وهي أن بعض المرضى الذين يحتاجون إلى القضاء على عدم انتظام دقات القلب في فشل القلب الاحتقاني لديهم موانع لاستخدام حاصرات بيتا (الربو النشط أو مرض الانسداد الرئوي المزمن ، انخفاض ضغط الدم ، اضطرابات التوصيل) أو الآثار الجانبية عند استخدامها (مثل ضعف الانتصاب). وبالتالي ، فإن المتطلبات النظرية لاستخدام إيفابرادين في CHF مقنعة تمامًا.
تتوفر بالفعل بيانات من دراسات صغيرة حول هذا الاستخدام لإيفابرادين. في دراسة حديثة أجراها G. Jondeau وآخرون. أظهر (2004) آثارًا إيجابية في الدورة الدموية والسريرية للإيفابرادين في مجموعة من 65 مريضًا يعانون من مرض الشريان التاجي ولديهم الفئة الثالثة من CHF (كان متوسط مستوى الكسر القذفي LV 40 ٪). كانت الدراسة مزدوجة التعمية ، خاضعة للتحكم الوهمي واستمرت 3 أشهر. تلقى المرضى العلاج القياسي لـ CHF (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مدرات البول ، إذا لزم الأمر - الديجوكسين) ، والذي تمت إضافة إيفابرادين (10 مجم 2 مرات في اليوم) أو الدواء الوهمي. على خلفية استخدام ivabradine ، كان هناك انخفاض في معدل ضربات القلب ، وزيادة كبيرة في المسافة في الاختبار مع المشي لمدة 6 دقائق ، والميل إلى انخفاض في أحجام LV ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من كسر طرد LV الأولي< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.
مع الأخذ في الاعتبار البيانات المتعلقة بالآثار المفيدة والتحمل الجيد للإيفابرادين في IHD ، والمبرر الفيزيولوجي المرضي للتخفيض الانتقائي في معدل ضربات القلب في CHF ، وكذلك البيانات الأولية من الدراسات الصغيرة حول التأثير الإيجابي للإيفابرادين في CHF ، و BEAUTI f UL و SHI f T تم التخطيط لها ويتم إجراؤها حاليًا ، وسنشرحها بإيجاز.
تهدف دراسة BEAUTI f UL العشوائية والمضبوطة بالغفل والمزدوجة التعمية إلى مقارنة ivabradine مع الدواء الوهمي (عند إضافته إلى العلاج القياسي لـ CHF) من حيث التأثير على التشخيص. شملت هذه الدراسة 10917 مريضًا (متوسط العمر 65 عامًا ، 37٪ يعانون من داء السكري من النوع 2 ، 40٪ يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي) مع CAD مزمن مثبت في إيقاع الجيوب الأنفية بمعدل ≥ 60 نبضة في الدقيقة. في الدقيقة (متوسط - 72 نبضة في الدقيقة) ، مع وجود مستويات من كسر طرد LV 39٪ (متوسط مستوى كسر طرد LV 32٪). قبل التضمين في الدراسة ، كان المرضى في حالة سريرية مستقرة لمدة 3 أشهر على الأقل. يشمل العلاج الأساسي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARAII (89٪) ، حاصرات بيتا (87٪) ، الستاتين (76٪) ، الأدوية المضادة للصفيحات (94٪). جرعات إيفابرادين هي 10 أو 15 ملغ / يوم. حسب مستويات معدل ضربات القلب. يجب أن يكون الحد الأدنى لفترة المتابعة 12 شهرًا. يحتوي BEAUTI f UL على دراسات فرعية ، واحدة مع مراقبة ECG على مدار 24 ساعة لتقييم تأثير ivabradine على معدل ضربات القلب والأخرى مع معلمات تخطيط صدى القلب لتقييم تأثير ivabradine على هيكل ووظيفة LV. من المقرر نشر نتائج BEAUTI f UL في أغسطس - سبتمبر 2008.
تجربة أخرى كبيرة من ivabradine في CHF هي SHI f T ، وهي أيضًا دراسة عشوائية مزدوجة التعمية خاضعة للتحكم الوهمي. يقوم بتقييم تأثير إيفابرادين (15 ملغ / يوم) على الإنذار في 2750 مريضًا يعانون من قصور القلب الاحتقاني المعتدل إلى الشديد (عند مستويات الكسر القذفي لل LV< 35 %).
ستجعل نتائج هاتين الدراستين من الممكن تقديم القيمة الإنذارية لمعدل ضربات القلب بشكل أكثر وضوحًا في CHF ، بالإضافة إلى التأثير على تشخيص الانخفاض الانتقائي في معدل ضربات القلب. إذا اكتملت هذه الدراسات بنجاح ، فقد تضيف فئة جديدة من الأدوية (مثبطات القناة الانتقائية ، ولا سيما إيفابرادين) إلى قائمة الأدوية الموصى بها لقصور القلب الاحتقاني ، بالإضافة إلى توسيع نطاق الأدوية التي يمكن أن تحسن تشخيص القلب والأوعية الدموية بسبب هذا الدواء .
