تشير إحصائيات السنوات الأخيرة إلى أن نسبة الإصابة بالإنتان ومضاعفاته لا تتناقص ، على الرغم من إدخال الأساليب الحديثة في العلاج الجراحي والمحافظ واستخدام أحدث العوامل المضادة للبكتيريا.

أظهر تحليل حدوث الإنتان في المراكز الأمريكية الكبيرة أن معدل حدوث الإنتان الشديد هو 3 حالات لكل 1000 من السكان أو 2.26 حالة لكل 100 حالة دخول إلى المستشفى. تم قبول 51.1٪ من المرضى في وحدة العناية المركزة.

نشر المركز الوطني الأمريكي للإحصاءات الصحية تحليلًا استعاديًا كبيرًا ، حيث تم تسجيل 10 ملايين حالة تعفن الدم في 500 مستشفى غير حكومي خلال فترة متابعة استمرت 22 عامًا. يمثل الإنتان 1.3٪ من جميع أسباب علاج المرضى الداخليين. زاد معدل حدوث الإنتان 3 مرات من 1979 إلى 2000 - من 83 إلى 240 حالة لكل 100،000 من السكان سنويًا.

تجدر الإشارة إلى أنه منذ التسعينيات من القرن الماضي ، كان هناك اتجاه نحو زيادة نسبة الكائنات الدقيقة سالبة الجرام باعتبارها السبب الأكثر شيوعًا للإنتان.

في السابق ، كان يعتقد أن تعفن الدم يمثل مشكلة بشكل رئيسي في المستشفيات الجراحية. لكن انتشار التهابات المستشفيات ، واستخدام الأساليب الغازية للبحث ومراقبة حالة المريض ، وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من حالات نقص المناعة ، والاستخدام الواسع النطاق لتثبيط الخلايا ومثبطات المناعة ، أدى إلى زيادة عدد الأمراض المختلطة. إلى زيادة حدوث الإنتان في مرضى الأقسام غير الجراحية.

لا تسمح النظريات الحديثة الحالية لتطوير عملية الصرف الصحي بالكشف عن التنوع الكامل لطبيعة وآليات تطوير هذه العملية. في الوقت نفسه ، يكملون فهمنا لهذه العملية السريرية والممرضة المعقدة.

النهج التقليدي لمشكلة الإنتان من وجهة نظر علم العدوى هو البيانات التي قدمها V.G. Bochoroshvili. تحت تعفن الدم فهم مرض معدي مستقل تصنيفياً ، يتميز بمجموعة متنوعة من العوامل المسببة ، يتجلى في تجرثم الدم ودورة خبيثة (لا حلقية) بسبب كبت المناعة. تعد الطبيعة غير الدورية لمسار المرض أحد العوامل المحددة ، لأن تحدث معظم الأمراض المعدية "التقليدية" (حمى التيفوئيد ، الحمى المالطية ، داء البريميات ، التيفوس وغيرها) مع تجرثم الدم ، ولكنها ليست تعفن الدم ولها مسار دوري مع الشفاء اللاحق.

وفقًا لـ A.V. يتميز Zinzerling ، تعفن الدم بعلامات سريرية وسريرية وتشريحية مميزة عامة وخاصة ، أي وجود تجرثم الدم وتسمم الدم وتسمم الدم وبوابة الدخول وتعميم العدوى.

لطالما كان تفاعل الكائنات الدقيقة والكائنات الحية جانبًا مركزيًا في نظرية الإنتان. لذلك ، يتميز الإنتان بمجموعة متنوعة من العوامل الميكروبيولوجية ، والتي تمثل في معظم الحالات ممثلين للنباتات الاختيارية للتجاويف المفتوحة لجسم الإنسان. في الوقت نفسه ، لا تختلف تجرثم الدم في تعفن الدم عن تلك الموجودة في الأمراض المعدية "الكلاسيكية". لم يتم إثبات أن العوامل المسببة للإنتان لها خصائص خبيثة خاصة. في الغالب هم ممثلو النباتات الاختيارية لجسم الإنسان ، لذلك ليس لديهم مناعة واضحة. هذا ما يفسر حدة الدورة السريرية للإنتان ووفياتها.

منذ عام 1992 ، تم اعتبار الإنتان مرتبطًا ارتباطًا وثيقًا بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) - وهو رد فعل غير محدد للجهاز المناعي تجاه عامل معدي أو ضرر (Bone RC ، 1992). وبالتالي ، فإن SIRS هي حالة مرضية ناجمة عن أحد أشكال العدوى الجراحية و / أو تلف الأنسجة ذي الطبيعة غير المعدية (الصدمة ، التهاب البنكرياس ، الحروق ، نقص التروية أو تلف أنسجة المناعة الذاتية ، إلخ). تم اقتراح هذا المفهوم من قبل الكلية الأمريكية لأطباء الرئة وجمعية أخصائيي الطب الحرج (ACCP / SCCM) ، مما أدى إلى مراجعة كبيرة لمفهوم التسبب في المرض والعيادة والعلاج والوقاية من الإنتان ومضاعفاته. يتميز SIRS بوجود أكثر من واحدة من السمات السريرية الأربعة التالية المميزة للالتهاب: ارتفاع الحرارة ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام دقات القلب ، تغيرات في مخطط الدم (زيادة عدد الكريات البيضاء / قلة الكريات البيض) .

يمكن أن تحدث العلامات السريرية المذكورة أعلاه مع تعفن الدم ، ولكن وجود تركيز معدي في الأنسجة أو الأعضاء أمر إلزامي.

وبالتالي ، فإن التصنيف الحالي للإنتان يعتمد على معايير التشخيص المقترحة في مؤتمر إجماع ACCP / SCCM.

الالتهاب الموضعي ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، وفشل الأعضاء المتعددة هي روابط في نفس السلسلة في استجابة الجسم للالتهاب ، ونتيجة لذلك ، تعميم العدوى الميكروبية. يشكل الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية جزءًا أساسيًا من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم لعامل معدي ، ونتيجة تطور الالتهاب الجهازي هو حدوث خلل في الأنظمة والأعضاء.

المفهوم الحديث للإنتان المستند إلى SIRS ليس مطلقًا وينتقده العديد من العلماء المحليين والغربيين. لا يزال الجدل الدائر حول التعريف السريري لـ SIRS وعلاقته بالعملية المعدية وخصوصية الإنتان يثير مسألة التشخيص البكتريولوجي ، والذي يعد في كثير من الحالات عاملاً حاسمًا في تأكيد الطبيعة المعدية للعملية المرضية.

تجرثم الدم هو أحد مظاهر تعفن الدم المهمة ، ولكن ليس إلزاميًا ، لأن دورية ظهوره ممكنة ، خاصة في حالات المسار الطويل للمرض. لا ينبغي أن يؤثر عدم وجود تجرثم الدم المؤكد على التشخيص في ظل وجود المعايير السريرية المذكورة أعلاه للإنتان ، وهو أمر مهم للطبيب المعالج عند اتخاذ قرار بشأن مقدار العلاج. حتى مع الالتزام الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة للتشخيص في المرضى الذين يعانون من أشد حالات تعفن الدم ، فإن تواتر النتائج الإيجابية ، كقاعدة عامة ، لا يتجاوز 40-45٪.

يجب اعتبار الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم دون تأكيد سريري ومختبري لـ SIRS بمثابة تجرثم الدم العابر ، والذي يمكن أن يحدث مع داء السلمونيلات ، وداء اليرسينيا ، وعدد من الالتهابات المعوية الأخرى. تجرثم الدم المرتفع والمطول ، علامات تعميم العملية المعدية لها أهمية سريرية كبيرة في تشخيص الإنتان.

يعد اكتشاف العامل الممرض حجة مهمة لصالح تشخيص تعفن الدم للأسباب التالية:

- دليل على آلية لتطوير تعفن الدم (على سبيل المثال ، العدوى المرتبطة بالقسطرة ، وتسمم البول ، وتعفن الدم النسائية) ؛

- تأكيد التشخيص وتحديد مسببات العملية المعدية ؛

- الأساس المنطقي لاختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية ؛

- تقييم فعالية العلاج.

النتيجة الإيجابية لثقافة الدم من أجل العقم هي أكثر طرق البحث إفادة بالمعلومات. يجب إجراء ثقافات الدم مرتين على الأقل يوميًا (خلال 3-5 أيام) ، في أقرب وقت ممكن بعد بدء ارتفاع درجة الحرارة أو قبل إدخال المضادات الحيوية بساعة واحدة. لزيادة احتمالية عزل العامل الممرض ، يمكن إجراء 2-4 تطعيمات متتالية بفاصل 20 دقيقة. يقلل العلاج المضاد للبكتيريا بشكل حاد من إمكانية عزل العامل الممرض ، لكنه لا يستبعد النتيجة الإيجابية لثقافة الدم من أجل العقم.

لا يزال دور تفاعل البلمرة المتسلسل في تشخيص تجرثم الدم وتفسير النتائج التي تم الحصول عليها غير واضح للتطبيق العملي.

النتائج السلبية لثقافة الدم لا تستبعد الإنتان. في مثل هذه الحالات ، من الضروري أخذ مادة للفحص الميكروبيولوجي من المصدر المزعوم للعدوى (السائل النخاعي ، والبول ، وزرع البلغم ، والإفرازات من الجرح ، وما إلى ذلك). عند البحث عن بؤرة للعدوى ، من الضروري أن نتذكر الانتقال المحتمل للنباتات الدقيقة الانتهازية من الأمعاء على خلفية انخفاض المقاومة المحلية في جدار الأمعاء - اضطرابات الدورة الدموية ، والتهاب مزمن مع تثبيط المناعة العام.

عند إجراء تشخيص "تعفن الدم" ، من الضروري مراعاة العلامات التالية التي تشير إلى تعميم العدوى:

- الكشف عن الكريات البيض في سوائل الجسم التي عادة ما تكون عقيمة (الجنبي ، السائل النخاعي ، إلخ) ؛

- ثقب في عضو مجوف ؛

- علامات شعاعية للالتهاب الرئوي ، وجود بلغم صديدي.

- المتلازمات السريرية التي يوجد فيها احتمال كبير لحدوث عملية معدية ؛

- حمى مصحوبة بتسمم شديد ، من المحتمل أن يكون ذا طبيعة بكتيرية ؛

- تضخم الكبد و الطحال.

- وجود التهاب العقد اللمفية الموضعي في موقع بوابات الدخول المحتملة للعدوى ؛

- تعدد الكائنات في الآفة (الالتهاب الرئوي والتهاب السحايا والتهاب الحويضة والكلية) ؛

- طفح جلدي (طفح جلدي متعدد الأشكال ، مزيج متكرر من العناصر الالتهابية والنزفية) ؛

- علامات مدينة دبي للإنترنت ، إلخ.

علاج الإنتانيهدف إلى القضاء على بؤرة العدوى ، والحفاظ على ديناميكا الدم والتنفس ، وتصحيح اضطرابات التوازن. يعد علاج الإنتان مهمة معقدة تتطلب نهجًا متعدد التخصصات ، والذي يتضمن التنضير الجراحي لبؤرة العدوى ، وتعيين مسببات مناسبة للعلاج المضاد للبكتيريا ، واستخدام طرق العناية المركزة والوقاية من المضاعفات.

بالنظر إلى حقيقة أن بداية تطور الإنتان مرتبطة بتكاثر الكائنات الحية الدقيقة وتداولها ، وأن التأكيد المسببات يتطلب وقتًا معينًا ، يواجه الطبيب المعالج مسألة اختيار دواء مناسب مضاد للبكتيريا (ABD) للعلاج التجريبي ومعايير تقييم فعالية العلاج.

وفقًا للدراسات بأثر رجعي ، فإن الإدارة المبكرة للعلاج الفعال بالمضادات الحيوية مرتبطة بانخفاض معدل الوفيات في علاج تعفن الدم غير المصحوب بمضاعفات. لذلك ، فإن النقطة المهمة في اختيار المضادات الحيوية للعلاج التجريبي للإنتان هي:

- المسببات المزعومة للعملية ؛

- طيف عمل الدواء ؛

- طريقة وخصائص الجرعات ؛

- الملف الشخصي الأمني.

من الممكن اقتراح طبيعة البكتيريا التي تسببت في SIRS بناءً على توطين التركيز الأساسي للعدوى (الجدول 2).

وهكذا ، حتى قبل الحصول على نتائج الثقافة البكتريولوجية ، مع التركيز على التركيز المزعوم للعدوى البكتيرية ، يمكن للمرء اختيار مخطط فعال للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية. يوصى بإجراء مراقبة ميكروبيولوجية للنباتات الدقيقة المصنفة في كل عيادة ، مما يجعل من الممكن الحصول على "جواز سفر ميكروبيولوجي للمستشفى". يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند وصف ABP.

يجب أن تؤخذ في الاعتبار البيانات الوبائية المحلية حول بنية مسببات الأمراض وحساسيتها لـ ABP ، والتي يمكن أن تكون الأساس لإنشاء بروتوكولات محلية للعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية.

في العلاج التجريبي للإنتان ، غالبًا ما يتم استخدام مزيج من اثنين من المضادات الحيوية. الحجج المؤيدة لوصف العلاج المركب هي:

- عدم القدرة على التفريق بين مسببات العدوى موجبة الجرام أو سالبة الجرام وفقًا للصورة السريرية ؛

- احتمالية عالية من المسببات متعددة الميكروبات للإنتان ؛

- خطر الإصابة بمقاومة أحد المضادات الحيوية.

مع استمرار الفعالية السريرية ، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية مع بدء الأدوية الموصوفة تجريبياً. في حالة عدم وجود تأثير سريري في غضون 48-72 ساعة ، يجب استبدال المضادات الحيوية مع مراعاة نتائج الدراسة الميكروبيولوجية أو ، في حالة عدم وجودها ، الأدوية التي تسد الفجوات في نشاط بدء المضادات الحيوية ، مع مراعاة المقاومة المحتملة لمسببات الأمراض.

في حالة الإنتان ، يجب إعطاء ABP عن طريق الوريد فقط ، واختيار الجرعات القصوى وأنظمة الجرعات وفقًا لمستوى تصفية الكرياتينين. تقييد استخدام الأدوية عن طريق الفم والعضل هو انتهاك محتمل للامتصاص في الجهاز الهضمي وانتهاك دوران الأوعية الدقيقة والتدفق الليمفاوي في العضلات. يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي.

يواجه علاج ABP التحديات التالية:

- لتحقيق تراجع مستدام للتغيرات الالتهابية في بؤرة العدوى الأولية ؛

- إثبات اختفاء تجرثم الدم وعدم وجود بؤر معدية جديدة ؛

- يوقف تفاعل الالتهاب الجهازي.

ولكن حتى مع التحسن السريع جدًا في الرفاهية والحصول على الديناميكيات السريرية والمخبرية الإيجابية الضرورية (3-5 أيام على الأقل من درجة الحرارة العادية) ، يجب أن تكون المدة القياسية للعلاج 10-14 يومًا على الأقل ، مع مراعاة استعادة المعلمات المختبرية. مطلوب علاج أطول بالمضادات الحيوية للإنتان العنقودي مع تجرثم الدم (خاصة التي تسببها سلالات MRSA) وتوطين التركيز الإنتاني في العظام والشغاف والرئتين.

إن استخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع مثبطات بيتا لاكتاماز معقول في علاج الإنتان.

فعالية عالية هي مزيج من سيفوبيرازون و sulbactam - سيفوسولبين. سيفوبيرازون فعال ضد الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية إيجابية الجرام وسالبة الجرام (الجدول 3). Sulbactam هو مثبط لا رجعة فيه لبيتا لاكتامازات ، والتي تفرز بواسطة الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية بيتا لاكتام. يمنع تدمير البنسلين والسيفالوسبورين بواسطة بيتا لاكتامازات. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط sulbactam ببروتينات ربط البنسلين ، ويظهر التآزر عند استخدامه في وقت واحد مع البنسلين والسيفالوسبورين.

وهكذا ، فإن الجمع بين sulbactam و cefoperazone يجعل من الممكن تحقيق تأثير مضاد للميكروبات تآزري ضد الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للسيفوبيرازون ، مما يقلل من الحد الأدنى للتركيز المثبط بمقدار 4 مرات لهذه البكتيريا ويزيد من فعالية العلاج.

تظهر بيانات عدد من الدراسات أن 80-90٪ من سلالات الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من مرضى الإنتان حساسة لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ، بما في ذلك السلالات. أ. بومانيو ص. الزنجارية. إن استخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ليس أدنى من الكاربابينيمات من حيث الفعالية السريرية ويمكن أن يكون بديلاً عن التركيبة المستخدمة بشكل متكرر من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات.

تم إثبات فعالية إكلينيكية وميكروبيولوجية عالية في علاج الإنتان (تصل إلى 95٪) الناجم عن سلالات مقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الدقيقة سالبة الجرام وإيجابية الجرام.

وبالتالي ، فإن نطاق النشاط المضاد للبكتيريا من سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ضد مسببات الأمراض اللاهوائية يسمح لنا بالتوصية بهذا الدواء في علاج الإنتان البطني والجراحي وأمراض النساء.

تظهر الفعالية السريرية في علاج المضاعفات المعدية باستخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) في مجموعة من المرضى الذين يعانون من الحروق وأمراض الأورام.

يعد التعيين المبكر للعلاج الفعال الموجه للسبب عاملاً مهمًا في علاج تعفن الدم وغالبًا ما يقرر مصير المريض. في كثير من الحالات ، لا يملك الطبيب المعالج وقتًا احتياطيًا لاختيار المضادات الحيوية ، والذي يرجع إلى شدة المسار السريري للإنتان ، لذلك هناك حاجة إلى العامل المضاد للبكتيريا الأكثر فاعلية مع أوسع طيف ممكن من الإجراءات المضادة للبكتيريا. بالنظر إلى الطيف الواسع من النشاط المضاد للميكروبات ، وإمكانية الاستخدام في الوريد ، والحركية الدوائية الجيدة والديناميكا الدوائية لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ، يمكن التوصية بهذا الدواء المضاد للبكتيريا باعتباره السطر الأول من العلاج التجريبي لعلاج الإنتان.

وبالتالي ، مع الأخذ في الاعتبار الفعالية السريرية العالية الموضحة في عدد من الدراسات السريرية ، فإن السلامة الدوائية الجيدة ، قد يكون سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) هو الدواء المفضل في علاج الإنتان حتى يتم الحصول على تأكيد جرثومي.

الرابطة الروسية لأخصائيي العدوى الجراحية
خوارزمية العلاج المضاد للميكروبات من SEPSIS

أعدت المسودة مجموعة العمل: S.V. ياكوفليف ، S.V. سيدورينكو ،

في. بيلوبورودوف
كالوجا ، يونيو 2004

خوارزمية العلاج بمضادات الميكروبات للإنتان

العوامل المضادة للميكروبات هي عنصر أساسي في العلاج المعقد للإنتان. في السنوات الأخيرة ، تم الحصول على أدلة مقنعة على أن العلاج التجريبي المبكر المناسب بالمضادات الحيوية للإنتان يؤدي إلى انخفاض معدل الوفيات والمراضة (فئة الدليل C). تسمح لنا سلسلة من الدراسات بأثر رجعي أيضًا باستنتاج أن العلاج المناسب بالمضادات الحيوية يقلل الوفيات في الإنتان الناجم عن الكائنات الدقيقة سالبة الجرام (فئة الدليل C) والكائنات الدقيقة إيجابية الجرام (فئة الدليل D) والفطريات (فئة الدليل C).

مع الأخذ في الاعتبار البيانات المتعلقة بتحسين نتائج المرض مع العلاج المبكر المناسب بالمضادات الحيوية ، يجب وصف المضادات الحيوية للإنتان فورًا بعد توضيح التشخيص الفردي وحتى الحصول على نتائج الفحص البكتريولوجي (العلاج التجريبي). بعد تلقي نتائج الدراسة البكتريولوجية ، يمكن تعديل نظام العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة البكتيريا المعزولة وحساسيتها للمضادات الحيوية.

التشخيص المسببات للإنتان

يعد التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان أمرًا حاسمًا في اختيار نظم العلاج المناسبة بالمضادات الحيوية. نتائج العلاج الموجه للسبب للإنتان أفضل بكثير من تلك التجريبية ، أي عندما يتم اختيار المضاد الحيوي مع عامل ممرض غير معروف. لذلك ، يجب إيلاء التشخيص الميكروبيولوجي الملائم للإنتان اهتمامًا لا يقل عن اختيار نظام العلاج.

مع مراعاة المتطلبات الصارمة لأخذ العينات بشكل صحيح واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة ، لوحظ وجود ثقافة دم إيجابية في تعفن الدم في أكثر من 50 ٪ من الحالات. عادة ما يكون عزل الكائن الدقيق عن الدم (سائل معقم عادة) كافياً لإجراء التشخيص المسبب للمرض. عند عزل مسببات الأمراض النموذجية مثل المكورات العنقودية المذهبة, كليبسيلا الرئوية, الزائفة الزنجارية, الفطريات ، ثقافة دم إيجابية واحدة كافية لإجراء التشخيص. ومع ذلك ، عند عزل الكائنات الحية الدقيقة التي هي نباتات رخامية على الجلد ويمكن أن تلوث العينة (المكورات العنقودية البشرة) المكورات العنقودية الأخرى السلبية المخثرة ، الخناقات) ، هناك حاجة إلى ثقافتين دمويتين إيجابيتين لتأكيد تجرثم الدم الحقيقي. تسمح الأساليب الأوتوماتيكية الحديثة لبحوث ثقافة الدم (على سبيل المثال ، نظام Bactec / Alert) بإصلاح نمو الكائنات الدقيقة في غضون 6-8 ساعات من الحضانة (حتى 24 ساعة) ، مما يجعل من الممكن الحصول على تحديد دقيق للعوامل الممرضة تلو الأخرى 24-48 ساعة.

لإجراء تشخيص ميكروبيولوجي مناسب للإنتان ، يجب مراعاة القواعد التالية بدقة:

1. 
   يجب أخذ الدم من أجل البحث قبل وصف المضادات الحيوية. إذا كان المريض يتلقى بالفعل علاجًا بالمضادات الحيوية ، عندئذٍ ، إذا أمكن ، يجب إيقاف المضادات الحيوية لمدة 24 ساعة على الأقل ، وبعد ذلك يجب أخذ عينات الدم. إذا كان من المستحيل إلغاء المضادات الحيوية ، يجب أخذ الدم مباشرة قبل تناول الدواء التالي.
2. 
   الحد الأدنى المطلوب لأخذ العينات هو عينتان مأخوذة من أيدي مختلفة بفاصل زمني قدره 30 دقيقة. من الأفضل أخذ ثلاث عينات من الدم ، مما يزيد بشكل كبير من اكتشاف العامل الممرض. أظهرت الدراسات أن المزيد من العينات ليس لها ميزة على أخذ العينات الثلاثية من حيث تكرار اكتشاف مسببات الأمراض. أخذ عينات الدم في ذروة الحمى لا يزيد من حساسية الطريقة (فئة الأدلة C).

3. يجب أخذ الدم من الوريد المحيطي للبحث. لا فائدة من سحب الدم من الشريان (فئة الأدلة C). لا يجوز سحب الدم من القسطرة!الاستثناء هو حالات الإنتان المرتبط بالقسطرة المشتبه بها. للقيام بذلك ، يجب إجراء دراسة بكتريولوجية كمية للدم المأخوذة من الوريد المحيطي السليم ومن خلال قسطرة مشبوهة. إذا تم عزل الكائن الدقيق نفسه من كلتا العينتين ، وكانت النسبة الكمية لتلوث العينات من القسطرة والوريد تساوي أو تزيد عن 5 ، فمن المرجح أن تكون القسطرة مصدرًا للإنتان. تصل حساسية هذا الأسلوب التشخيصي إلى أكثر من 80٪ وخصوصية تصل إلى 100٪.

4. من الأفضل استخدام قوارير تجارية قياسية لوسائط الاستزراع المعبأة مسبقًا بدلاً من قوارير وسائط الاستزراع المختومة بقوارير الشاش القطنية المعدة في المختبر. أولاً ، لا يتم توحيد الوسائط المعدة في المختبر بشكل كافٍ كما أن تواتر عزل الكائنات الحية الدقيقة عن الدم أثناء استخدامها أقل بكثير. ثانيًا ، عند فتح غطاء القارورة وإدخال عينة دم من المحقنة ، هناك خطر تلوث وسط المغذيات بنباتات الهواء الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إنشاء ضغط سلبي في قوارير تجارية ، مما يضمن توفير كمية محددة بدقة من الدم دون ملامسة البيئة (باستخدام نظام محول مع إبر على طرفي نقيض من القسطرة).

5. يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع مراعاة التطهير الدقيق. يتم معالجة الجلد في موقع بزل الوريد بمحلول اليود أو بوفيدون اليود بحركات متحدة المركز من المركز إلى المحيط لمدة دقيقة واحدة على الأقل. قبل أخذ العينات مباشرة ، يعالج الجلد بنسبة 70٪ كحول. تستخدم القفازات المعقمة أثناء بزل الوريد. يتم معالجة غطاء القارورة بالوسيط بالكحول. لكل عينة ، يتم أخذ 10 مل من الدم.

يمكن أن تؤدي المعالجة الدقيقة للجلد وأغطية الزجاجات واستخدام أنظمة جمع الدم التجارية مع محول إلى تقليل درجة تلوث العينة إلى 3٪ أو أقل.

الأساس المنطقي للعلاج التجريبي بمضادات الميكروبات للإنتان

• 
  تعتمد مجموعة مسببات الأمراض المشتبه فيها على توطين التركيز الأساسي (الجدول 1) ؛
• 
  مستوى مقاومة مسببات الأمراض في المستشفيات وفقًا للرصد الميكروبيولوجي 1 ؛
• 
  شروط حدوث الإنتان - المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات ؛
• 
  تم تقييم شدة العدوى من خلال وجود فشل أعضاء متعددة أو APACHE II.

لسوء الحظ ، مع اتباع نهج تجريبي ، فنحن مضطرون إلى التوصية بالمضادات الحيوية ذات نطاق واسع إلى حد ما من النشاط بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج ، وأحيانًا مع بعضها ، نظرًا لقائمة واسعة من مسببات الأمراض المحتملة ذات القابلية المختلفة. عند توطين التركيز الأساسي في تجويف البطن والبلعوم ، ينبغي للمرء أيضًا أن ينطوي على مشاركة الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية في العملية المعدية. من الممكن إصدار حكم أكثر تحديدًا حول مسببات تعفن الدم في حالات تجرثم الدم بعد استئصال الطحال وتجرثم الدم المرتبط بالقسطرة.

يمكن أن يحدث الإنتان بسبب البكتيريا والفطريات ، حيث تمثل الحالة السابقة أكثر من 95٪ من الحالات. حاليًا ، في معظم المؤسسات الطبية متعددة التخصصات ، يكون تكرار الإنتان موجب الجرام وسالب الجرام هو نفسه تقريبًا. هناك علاقة معينة بين توطين بؤرة العدوى وطبيعة البكتيريا الدقيقة التي تؤدي إلى عملية الالتهاب المعدية (الجدول 1). ليس من الأهمية بمكان ، الذي يحدد مسببات تعفن الدم ، هو حقيقة المشاركة في عملية تعفن الأمعاء. يؤدي انتهاك دوران الأوعية الدقيقة إلى نفاذية مرضية للغشاء المخاطي ، والتي يصاحبها انتقال البكتيريا وسمومها الداخلية إلى نظام البوابة ، ثم إلى نظام الدورة الدموية العام.

أدت زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للناجين المصابين بأمراض خطيرة ، وشعبية أنظمة المضادات الحيوية المركبة ، والأدوية الجديدة واسعة النطاق إلى ظهور كائنات نادرة سابقًا في السنوات الأخيرة مثل المكورات المعوية البراز, Stenotrophomonas مالتوفيليا, فلافوباكتيريوم النيابة. في أقسام زراعة الأعضاء والأورام ، لا يُعد الإنتان الناجم عن الفطريات استثناءً (عادةً المبيضات النيابة.)
الجدول 1

المسببات الافتراضية للإنتان تعتمد على توطين التركيز الأساسي

توطين التركيز الأساسي	على الأرجح مسببات الأمراض
	العقدية الرئوية
تم تطويره خارج وحدة العناية المركزة)	البكتيريا المعوية (Klebsiella spp. ، E.coli)
	المكورات العنقودية الذهبية
الرئتين (الالتهاب الرئوي في المستشفى ،	الزائفة الزنجارية
تم تطويره في وحدة العناية المركزة)	المكورات العنقودية الذهبية
	أدخل يا فعل eriaceae
	Acinetobacter spp.
البطن	المعوية
	Bacteroides spp.
	أدخل ococcus spp.
	العقدية النيابة.
الجلد والأنسجة الرخوة	المكورات العنقودية الذهبية
	العقدية النيابة.
	أدخل obacteriaceae
الكلى	أدخل obacteriaceae (E.coli ، Klebsiella spp. ،
	Enterobacter spp. ، Proteus spp.)
	المكورات المعوية النيابة.
البلعوم الفموي	العقدية النيابة.
	المكورات العنقودية النيابة.
	اللاهوائية ( Peptostreptococcus spp.)
بعد استئصال الطحال	العقدية الرئوية
	المستدمية النزلية
القسطرة الوريدية	المكورات العنقودية البشروية
	المكورات العنقودية الذهبية؛
	كثير من الأحيان أقل - المكورات المعوية النيابة ، المبيضات النيابة.

7378 0

الكثير من الأدبيات مكرسة لقضايا العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان وكذلك للمشكلة نفسها المرتبطة بتصنيف وتعريف الإنتان. يوصى بالضرورة باستخدام معظم المضادات الحيوية المطورة حديثًا في علاج الإنتان. يتم إعطاء التوصيات ، كقاعدة عامة ، التوصيات الأكثر عمومية (الاستطباب هو تسمم الدم !؟) ، مما يؤدي إلى ارتباك إضافي في أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية. يتفاقم الوضع أكثر بسبب عدم وجود تصنيف واحد مقبول بشكل عام للإنتان ، وبالتالي نتائج علاج قابلة للمقارنة.

لقد تغير الوضع بشكل كبير على مدى السنوات العشر الماضية فيما يتعلق بإدخال الوثائق النهائية لمؤتمر التوفيق في الممارسة السريرية ، والتي حظيت بتوزيع عملي واسع. إن استخدام المصطلحات مثل الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIR) ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، والصدمة الإنتانية جعل من الممكن تحديد مجموعات معينة من الحالات (مشروطة تمامًا ، بالطبع ، ولكنها مع ذلك محددة!) ، والتي تتطلب أساليب مختلفة لعلاجها ، بما في ذلك الاستخدام المتباين لأنظمة العلاج بالمضادات الحيوية. تمكن الباحثون من تطوير مبادئ عامة إلى حد ما للعلاج بالمضادات الحيوية للتفاعلات الالتهابية المعممة ، فيما يتعلق بأشكالها / مراحلها (SVR ، تعفن الدم ، الإنتان الشديد ، الصدمة الإنتانية) ، مقارنة فعالية العلاج باستخدام أنظمة المضادات الحيوية المختلفة ، وتقييم نتائج العلاج.

أدى تطوير مبادئ الطب القائم على الأدلة وإدخالها على نطاق واسع في الممارسة السريرية اليومية إلى الحاجة إلى تقييم الطرق المختلفة المستخدمة لعلاج عمليات الالتهاب المعممة. تشير الدراسات التي تم إجراؤها إلى أن استخدام المضادات الحيوية في علاج الإنتان يعتمد على دليل المستوى الأول (الأكثر موثوقية). هذا يسمح لنا بالنظر في استخدام المضادات الحيوية في علاج الإنتان والتسمم الحاد والصدمة الإنتانية كمكون ضروري ، فعاليته ليست موضع شك.

استنادًا إلى تعريفات الإنتان المعتمدة في مؤتمر التوفيق ، يمكننا القول أن ظهور عرضين أو أكثر من أعراض متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) يجب أن يكون بمثابة سبب وجيه لإثارة مسألة الطبيعة النوعية لـ SIRS ، وبالتالي ، احتمال بدء العلاج بالمضادات الحيوية إذا كانت هناك عملية معدية. بادئ ذي بدء ، من الضروري إثبات (أو استبعاد) الطبيعة المعدية للتفاعل الالتهابي الجهازي. غالبًا ما تكون هذه المهمة بعيدة عن أن تكون سهلة. فيما يلي قائمة تقريبية ، وليست كاملة ، للحالات الرئيسية التي يمكن أن تؤدي إلى ظهور علامات سريرية للاستجابة الالتهابية الجهازية.

• التهاب البنكرياس الحاد
• اصابة العمود الفقري
• نزيف
• الانسداد الرئوي
• الحماض الكيتوني السكري
• احتشاء عضلة القلب
• التهاب الأوعية الدموية الجهازية
• الذئبة الحمامية الجهازية
• شفط هائل

إن إجراء التشخيصات التفاضلية من أجل التحقق من الطبيعة النوعية لـ SIRS يصبح مسألة ذات طبيعة غير أكاديمية تمامًا ، لأن وصف المضادات الحيوية ليس وفقًا للإشارات يمكن أن يؤدي إلى ضرر كبير ، وأحيانًا لا يمكن إصلاحه. من أجل تحديد سبب تطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية بشكل نهائي ، من الضروري اتخاذ جميع التدابير التشخيصية المتاحة ، بما في ذلك التقييم الديناميكي لفحص الدم (زيادة في عدد الكريات البيضاء ، زيادة في "تحول الصيغة إلى على اليسار ") ، استخدام طرق التشخيص الآلية (الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية ، إلخ). في عدد من الحالات ، تكون دراسات النويدات المشعة فعالة ، بالإضافة إلى طريقة جديدة لم يتم استخدامها بعد على نطاق واسع في الطب المنزلي - تحديد تركيز البروكالسيتونين في مصل الدم.

إن التحقق من الطبيعة المعدية للاستجابة الالتهابية الجهازية وفقًا لقرارات مؤتمر التوفيق يجعل من الممكن صياغة تشخيص للإنتان ، والذي يتطلب ، وفقًا لذلك ، تعيين علاج بالمضادات الحيوية.

ما هي المبادئ التي يجب أن يسترشد بها الطبيب عند اختيار نظم العلاج بالمضادات الحيوية؟

تشخيص "تعفن الدم" (كما فسرها مؤتمر التوفيق 1991) ، مشيرا ظهور علامات جهازية لعملية معدية، يسمح لنا بالنظر في العديد من أدوية الخط الأول الكافية في حالة العلاج التجريبي وفي حالة العامل الممرض الذي تم التحقق منه. إن تحديد علامات فشل العضو (نقطتان أو أكثر على مقياس SOFA) ، والتي تشير إلى "تعفن الدم الشديد" ، يجب أن يجعل الطبيب يتذكر ما يسمى بالمضادات الحيوية "الاحتياطية" ، وهي المبادئ الحديثة لـ "علاج تخفيف التوتر".

يشير تطور فشل الأعضاء المتعددة إلى حدوث انتهاك خطير للغاية لوظائف الأعضاء وعوامل الدفاع عن الجسم ، والتي يجب أخذها في الاعتبار عند اختيار الدواء المناسب المضاد للبكتيريا. بالإضافة إلى التأثير السام المباشر المباشر على أعضاء معينة (أمينوغليكوزيدات - الكلى ، ريفاميسين - الكبد ، إلخ) ، يرتبط هذا ارتباطًا مباشرًا بحقيقة إطلاق محرضات الوساطة ، وهي العناصر الهيكلية للجدار البكتيري المنطلق خلال اضمحلال الخلية البكتيرية. وتشمل هذه عديدات السكاريد الدهنية (السموم الداخلية) من سالبة الجرام وحمض التيكويك - الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام. يمكن أن يؤدي إطلاقها أثناء تسوس أو تحلل الكائنات الحية الدقيقة إلى زيادة كبيرة في اختلال وظائف الأعضاء (التي تؤثر بشكل أساسي على نظام القلب والأوعية الدموية) ، والتي يجب أن تؤخذ في الاعتبار.

بالطبع ، تنطبق هذه الملاحظة على الأدوية التي لها تأثير مبيد للجراثيم. نحتاج أيضًا إلى أن نضع في اعتبارنا أن الأدوية المضادة للبكتيريا المختلفة لها تأثيرات مختلفة على إطلاق عديدات السكاريد الدهنية. يجب أيضًا أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند اختيار الدواء (الجدول 1).

الجدول 1

خصائص المضادات الحيوية لزيادة أو تقليل إطلاق الذيفان الداخلي

فيما يتعلق باختيار الدواء (العقاقير) في علاج الصدمة الإنتانية ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره كل ما قيل بالفعل عن "الإنتان الشديد". يجب أن تؤخذ الحاجة إلى البدء فورًا بـ "علاج خفض التصعيد" في الاعتبار بشكل أكبر ، بالإضافة إلى اختيار الأدوية مع الحد الأدنى من إطلاق السموم الداخلية. حاليًا ، يمكن اعتبار أن الكاربابينيمات فقط (إيميبينيم ، ميروبينيم) يمكن اعتبارها المجموعة الوحيدة من الأدوية التي تلبي هذا المطلب.

وبالتالي ، يمكننا القول أن أحد المبادئ الرئيسية والأكثر أهمية للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان هو كما يلي: كلما كان التفاعل الالتهابي العام أكثر حدة وأكثر وضوحًا (SIRS ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، والصدمة الإنتانية) ، كان أكثر فعالية وأمانًا. يجب استخدام المضاد الحيوي.

العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان تجريبي بشكل كبير ، خاصة في بداية العلاج. يجب التأكيد على الفور على أن أخذ عينات من المواد للفحص الميكروبيولوجي (صبغة جرام ، سوائل بيولوجية مختلفة وتصريف من المصارف ، إلخ) يجب أن يتم قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. لسوء الحظ ، هذا أبعد ما يكون عن الإمكان دائمًا ، خاصةً عند نقل المرضى من مستشفى إلى آخر. ومع ذلك ، بغض النظر عن العلاج السابق وحالة المريض ، يجب أن تبدأ مرحلة جديدة من العلاج بتقييم الحالة الميكروبيولوجية.

يعتمد اختيار دواء للعلاج التجريبي على نهج العضو (حيث يتم تحديد العضو أو النظام الذي تتم فيه عملية العدوى) ، وهو العامل الممرض على الأرجح وفقًا للفحص السريري ، وكذلك على النباتات المقيمة المعتادة الموجودة في العضو المصاب . استنادًا إلى المبدأ الأول ، يتم اختيار الدواء الأكثر تقاربًا للأنسجة المشاركة في العملية المعدية - الأدوية الموجه للعظم لعلاج التهاب العظم والنقي التي تخترق الحاجز الدموي الدماغي أثناء العمليات المعدية في الجهاز العصبي المركزي ، وما إلى ذلك عند اختيار مضاد للجراثيم المخدرات ، عليك أن تتذكر أن طبيعة العامل الممرض هي التي تسببت في العملية المعدية ، معقدًا بسبب التعميم ، هو العامل الرئيسي المحدد. بعد تحديد مجموعة الأدوية التي تعمل على مسببات الأمراض المحددة ، يتم إجراء الاختيار اللاحق للأدوية اعتمادًا على شدة التفاعل الالتهابي المعمم.

عند تحديد نظام العلاج بالمضادات الحيوية واختيار المضاد الحيوي المناسب ، نواجه دائمًا معضلة ما نختار ، أو خيار العلاج الأحادي بعقار واسع الطيف (أرخص ، أقل سمية ، إلخ) أو العلاج المركب (طيف أضيق ، مقاومة أقل سلالات ، وما إلى ذلك). هـ)؟ في هذا الصدد ، تجدر الإشارة إلى ما يلي. حتى الآن ، لا توجد قاعدة أدلة موثوقة حول فوائد طريقة معينة من العلاج. لذلك ، من المحتمل أن يظل اختيار نظام علاجي أو آخر (أحادي أو مشترك) هو الكثير من خبرة الطبيب ومذاقه.

وهكذا ، يتم اختيار الدواء للعلاج. يمكننا القول أن اختيار الدواء هو اللحظة الأكثر أهمية بعد صياغة مؤشرات العلاج بالمضادات الحيوية. يجب التعامل مع هذه المرحلة بحذر شديد. فقط مع الأخذ في الاعتبار جميع العوامل التي تؤثر على مسار وفعالية العلاج بالمضادات الحيوية سيقلل من آثاره الجانبية ويقلل من خطر الفشل.

يجب أن يؤدي تطوير علامات تقدم العملية المعدية (درجة الحرارة المستمرة ، والتحول في عدد الكريات البيض ، وما إلى ذلك) أولاً وقبل كل شيء إلى توجيه عملية التشخيص نحو إيجاد إجابة للسؤال: أين وفي أي مرحلة بدأت العملية المعدية في التطور في الاتجاه الخاطئ الذي تم توقعه ، ولماذا أصبح ممكنا؟ وتجدر الإشارة إلى أنه بدلاً من طرح السؤال على وجه التحديد في هذه الطائرة ، في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم طرح مهمة أخرى - استبدال مضاد حيوي بآخر بسبب عدم كفاءة الأول. وتحدث مثل هذه الاستبدالات أحيانًا عدة مرات في اليوم.

مرة أخرى ، أود أن أذكرك بأن تطور (تطور) العملية المعدية على خلفية نظام العلاج بالمضادات الحيوية المختار ، مع الأخذ في الاعتبار جميع العوامل التي تؤثر على هذه العملية ، يشير بشكل كبير إلى عدم كفاية الدعم الجراحي أو تطور حالة غير مشخصة المضاعفات ، وليس عدم فعالية المضاد الحيوي. على العكس من ذلك ، إذا أدى التغيير في العلاج بالمضادات الحيوية إلى نتيجة إيجابية ، فهذا يشير أولاً وقبل كل شيء إلى حدوث خطأ في البداية. هذه مبادئ عامة مهمة يجب على كل طبيب يدير العلاج بالمضادات الحيوية أن يضعها في الاعتبار.

36240 0

يعالج الإنتان في وحدة العناية المركزة. ويشمل العلاج الجراحي والعلاج بالمضادات الحيوية وعلاج إزالة السموم والعلاج المناعي والقضاء على اضطرابات الماء والكهارل والبروتين واستعادة وظائف الأعضاء والأنظمة المعطوبة والتغذية المتوازنة ذات السعرات الحرارية العالية وعلاج الأعراض.

لا يشمل النهج المتكامل لعلاج الإنتان مجموعة من الوسائل والطرق فحسب ، بل يشمل أيضًا استخدامها المتوازي والمتزامن. التغيرات متعددة العوامل في الجسم في تعفن الدم ، وخصائص التركيز الأساسي للعدوى ، والحالة الأولية للجسم ، والأمراض المصاحبة تحدد نهجًا فرديًا لعلاج المريض المصاب بالإنتان.

جراحة

يشمل العلاج الممرض والموجه للسبب للإنتان القضاء على مصدر العدوى واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.

يتم إجراء الجراحة على أساس طارئ أو طارئ. بعد استقرار الوظائف الأساسية للجسم ، في المقام الأول ديناميكا الدم. يجب أن تكون العناية المركزة في هذه الحالات قصيرة الأجل وفعالة ، ويتم إجراء العملية بأسرع ما يمكن مع تخفيف الآلام بشكل كافٍ.

يمكن أن يكون التدخل الجراحي أساسيًا عندما يتم إجراؤه مع وجود تهديد بتعميم العدوى أو تعفن الدم ، مما يعقد مسار الأمراض القيحية. يتم إجراء التدخلات الجراحية المتكررة عندما يتطور الإنتان في فترة ما بعد الجراحة أو عندما لا تؤدي العملية الأولية إلى تحسن في حالة المريض مع الإنتان.

أثناء الجراحة ، تتم إزالة مصدر العدوى إذا سمحت حالة التركيز بعملية قيحية محدودة (خراج الثدي ، خراج ما بعد الحقن) ، أو عضو مع خراج (تقيح البوق ، التهاب بطانة الرحم القيحي ، خراج الطحال ، جمرة الكلى) . في كثير من الأحيان ، يتكون العلاج الجراحي من فتح الخراج ، والفلغمون ، وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة ، وفتح خطوط صديدي ، وجيوب ، وتصريف.

مع التهاب الصفاق القيحي ، تتمثل مهمة العلاج الجراحي في القضاء على السبب ، والإصحاح الكافي لتجويف البطن (الصرف الصحي المتكرر وفقًا للإشارات) ؛ في التهاب العظم والنقي - فتح خراجات داخل العظام وتصريف.

يتم إجراء التدخلات الجراحية المتكررة ليس فقط مع تطور المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة ، وظهور النقائل قيحية ، وتقييد الجروح. تشمل العمليات فتح وتصريف الخطوط القيحية ، والجيوب ، وتغيير المصارف ، والإفراط في إفراز البؤر القيحية ، والتجاويف ، واستئصال النخر المتكرر ، والعلاج الجراحي الثانوي للجروح المتقيحة ، وفتح وتصريف البؤر الصديدية المنتشرة.

يتم إجراء تعقيم البؤر القيحية بالطرق المغلقة (الثقوب ، الصرف) مع الخراجات المتكونة. هذه هي خراجات داخل البطن وداخل الكبد ، خراجات متقيحة في البنكرياس ، خراجات الرئة غير المستنزفة ، الدبيلة الجنبية ، التهاب المفاصل القيحي.

يجب إزالة الغرسات المصابة ، والأجسام الغريبة ، التي تسببت في تعميم العدوى (الهياكل المعدنية أثناء تخليق العظام ، والأطراف الاصطناعية الوعائية والمفصلية ، وصمامات القلب ، والغرسات الشبكية أثناء الجراحة التجميلية لعيوب جدار البطن والصدر). يجب أيضًا إزالة القسطرة الوريدية المصابة.

العلاج المضاد للبكتيريا

لا يمكن إنكار أهمية العلاج الموجه للسبب للإنتان ، فقد بدأ في أقرب وقت ممكن. تتم مكافحة البكتيريا الدقيقة كما هو الحال في بؤرة العدوى - العلاج بالمضادات الحيوية المحلية - التصريف الكافي ، استئصال النخر على مراحل ، التصريف المتدفق ، استخدام المطهرات: هيبوكلوريت الصوديوم ، الكلورهيكسيدين ، الديوكسيدين ، التجويف بالموجات فوق الصوتية ، إلخ.

تشكل المضادات الحيوية أساس العلاج بالمضادات الحيوية العامة. يمكن أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية بطريقتين - الاختيار الأساسي للأدوية أو تغيير نظام المضادات الحيوية. في أغلب الأحيان ، في حالة تعفن الدم ، يكون العلاج بالمضادات الحيوية تجريبيًا: يتم اختيار الأدوية مع مراعاة العامل الممرض المزعوم والاعتماد على المصدر الأساسي. على سبيل المثال ، غالبًا ما يكون للإنتان الجرح طبيعة من المكورات العنقودية ، بطنية - مختلطة ، سلبية الغرام في الغالب ، بما في ذلك اللاهوائية.

إن ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات خطيرة والموت ، عندما يكون التأخير في العلاج الفعال بالمضادات الحيوية حتى ليوم واحدًا محفوفًا بعواقب لا يمكن التنبؤ بها ، مما يجعل من الضروري بدء العلاج مع العلاج المركب ، وفي الإنتان الشديد ، بالمضادات الحيوية الاحتياطية.

إن أدوية الجيل الثالث أو الرابع من السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات بالاشتراك مع الكليندومايسين أو الديوكسيدين أو الميتروجيل والكاربوبنيمات للعلاج الأحادي هي الأدوية المختارة للعلاج التجريبي للإنتان الشديد.

في الظروف الحديثة ، يكون دور عدوى المستشفيات في تطور الإنتان مرتفعًا للغاية ، ومع تطور فشل أعضاء متعددة (MOF) ، يعد اختيار المضاد الحيوي للعلاج التجريبي أمرًا مهمًا ، إن لم يكن حاسمًا. في ظل هذه الظروف ، تلعب carbapenems (imipenem ، Meropenem) دورًا أساسيًا.

ميزة هذه الأدوية هي مجموعة واسعة من الإجراءات على النباتات الهوائية واللاهوائية (يستخدم الدواء في المتغير الأحادي). الميكروفلورا حساسة للغاية للمضادات الحيوية لهذه المجموعة. تتميز الأدوية بتطور الانتثار الشديد في الأنسجة المختلفة ، كما أن الانتثار على الصفاق أعلى من جميع المضادات الحيوية الأخرى.

عند اختيار المضاد الحيوي للعلاج التجريبي ، من المهم تحديد ليس فقط العامل المسبب للعدوى المشتبه به ، ولكن أيضًا المصدر الأساسي (الجلد والأنسجة تحت الجلد والعظام والمفاصل والبنكرياس والتهاب الصفاق مع انثقاب القولون أو التهاب الزائدة الدودية). يعد اختيار المضادات الحيوية مع مراعاة توجهها العضوي أحد أهم مكونات العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا. تؤخذ السمية العضوية للمستحضرات في الاعتبار أيضًا ، خاصة في ظروف PON.

عند إجراء العلاج بالمضادات الحيوية ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية الإطلاق الهائل للسموم الداخلية البكتيرية أثناء عمل الأدوية للجراثيم. عندما يتم تدمير قشرة البكتيريا سالبة الجرام ، يتم إطلاق عديد السكاريد (السموم الداخلية) ، وهي بكتيريا موجبة الجرام - حمض التيكويك مع تطور متلازمة ياريش-هيركسهايمر. التأثير السام لهذه المواد على نظام القلب والأوعية الدموية واضح بشكل خاص.

بعد عزل العامل الممرض عن البؤرة والدم ، يتم تعديل العلاج بالمضادات الحيوية.

مع الإنتان العنقودي الناجم عن المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين ، يتم استخدام أوكساسيلين ، مع بؤر العدوى داخل العظام - بالاشتراك مع الجنتاميسين.

إذا كان الإنتان ناتجًا عن سلالات من المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين ، يشار إلى فانكومايسين أو ريفامبيسين. تتطور مقاومة الميكروفلورا بسرعة إلى الأخير ، والذي يحدد الحاجة إلى دمجه مع سيبروفلوكساسين.

في الإنتان العقدي ، المضادات الحيوية المختارة ، مع مراعاة حساسية الفلورا الميكروبية ، هي الأمبيسلين ، سيفوتوكسين ، فانكومايسين ، إيميبينيم ، ميروبينيم.

يحدد تعفن المكورات الرئوية استخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والكاربابينيمات والفانكومايسين.

من بين النباتات سالبة الجرام ، تسود البكتيريا المعوية متعددة المقاومة للمضادات الحيوية: E. coli ، P. mirabien ، P. vulgaris ، Klebs.spp. ، Citrobacterfreundis. الكاربابينيمات هي المضادات الحيوية الرئيسية في علاج الأمراض التي تسببها هذه الكائنات الدقيقة. عند عزل Pseudomonas spp. ، فإن Acinetobacter spp. ، والتي عادة ما تكون مقاومة للأدوية المتعددة ، فإن carbapenems أو ceftazidine بالاشتراك مع amikacin هي المضادات الحيوية المفضلة.

يحدد تعفن البطن الناجم عن مسببات الأمراض اللاهوائية (البكتيريا) أو تعفن الجروح المطثية الحاجة إلى العلاج المركب (السيفالوسبورينات ، الفلوروكينولونات بالاشتراك مع الكليندامايسين ، الديوكسيدين ، الميترونيدازول) ، وفي حالة الإنتان البطني - الكاربوبينيمات.

في الإنتان الفطري (داء المبيضات) ، يشمل العلاج بالمضادات الحيوية كاسبوفنجن ، أمفوتريسين ب ، فلوكونازول.

المبادئ الأساسية للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان هي كما يلي.

يبدأ العلاج التجريبي باستخدام الجرعات العلاجية القصوى من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات ، والأمينوغليكوزيدات شبه الاصطناعية ، مع عدم الكفاءة ، يتحولون بسرعة إلى الفلوروكينولونات أو الكاربابينيمات. يتم إجراء تصحيح العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لنتائج الدراسات البكتريولوجية لمحتويات التركيز القيحي ، الدم. إذا كانت الأدوية فعالة ، فإنها تستمر في العلاج.

إذا لزم الأمر ، يتم استخدام مزيج من اثنين من المضادات الحيوية مع طيف مختلف من الإجراءات أو مضاد حيوي مع أحد المطهرات الكيميائية (nitrofurans ، dioxidine ، metronidazole).

تدار الأدوية المضادة للبكتيريا بطرق مختلفة. يتم تطبيق المطهرات موضعيًا (داخل الجافية ، داخل القصبة الهوائية ، داخل تجويف المفصل ، إلخ ، اعتمادًا على موقع التركيز) ، ويتم إعطاء المضادات الحيوية عن طريق العضل ، في الوريد ، داخل الشريان.

مدة دورة العلاج بالمضادات الحيوية فردية وتعتمد على حالة المريض (يستمر العلاج حتى يتم التخلص من علامات SSVR: تطبيع درجة حرارة الجسم أو تقليلها إلى أعداد فرعية ، وتطبيع عدد الكريات البيض أو زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة مع طبيعية تعداد الدم).

مع التهاب العظم والنقي ، التجويف المتبقي في الكبد ، الرئة بعد تعقيم الخراج ، التجويف الجنبي المتبقي مع الدبيلة ، مع تعفن الدم الناجم عن بكتيريا S. aureus ، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية لمدة أسبوع إلى أسبوعين بعد الشفاء السريري واثنتين من ثقافات الدم السلبية .

تظهر الاستجابة للعلاج المناسب بالمضادات الحيوية بعد 4-6 أيام. يحدد عدم وجود تأثير البحث عن المضاعفات - تشكيل بؤر النقيلي ، خطوط صديدي ، ظهور بؤر النخر.

إن نقص حجم الدم في حالة الصدمة ، وخاصة السمية المعدية ، موجود دائمًا ولا يتم تحديده فقط من خلال فقدان السوائل ، ولكن أيضًا من خلال إعادة توزيعه في الجسم (داخل الأوعية الدموية ، بين الخلايا ، داخل الخلايا). ترجع انتهاكات BCC إلى كل من تعفن الدم المتقدم والمستوى الأولي للتغيرات في توازن الماء والكهارل المرتبط بالمرض الأساسي (الخراج ، الفلغمون ، الدبيلة الجنبية ، الجرح المتقيح ، الحروق ، التهاب الصفاق ، التهاب العظم والنقي ، إلخ).

تعود الرغبة في استعادة BCC إلى الحالة الطبيعية في الدم إلى الحاجة إلى تثبيت ديناميكا الدم ، ودوران الأوعية الدقيقة ، وضغط الدم الورمي والتناضحي ، وتطبيع أحواض المياه الثلاثة.

تعتبر استعادة توازن الماء والكهارل مسألة ذات أهمية قصوى ، ويتم تزويدها بمحلول غرواني وبلوري. من المحاليل الغروية ، يتم إعطاء الأفضلية لـ dextrans و hydroxyethyl starch. لاستعادة الخصائص الورمية للدم ، تصحيح نقص ألبومين الدم (نقص بروتين الدم) في الحالات الحادة ، يظل الألبومين في المحاليل المركزة ، والبلازما الأصلية والمجمدة والمتبرع بها وسيلة مثالية.

لتصحيح انتهاكات الحالة الحمضية القاعدية ، يتم استخدام محلول 1 ٪ من كلوريد البوتاسيوم للقلاء أو محلول 5 ٪ من بيكربونات الصوديوم للحماض. لاستعادة توازن البروتين ، يتم إعطاء خليط من الأحماض الأمينية (أمينون ، أمينوسول ، ألفيسين) ، بروتين ، ألبومين ، بلازما دم جافة ومتبرع أصلي. لمكافحة فقر الدم ، يشار إلى عمليات النقل المنتظمة للدم وخلايا الدم الحمراء المحفوظة حديثًا. الحد الأدنى لتركيز الهيموجلوبين في الإنتان هو 80-90 جم / لتر.

علاج إزالة السموم

يتم إجراء علاج إزالة السموم وفقًا للمبادئ العامة ، ويشمل استخدام وسائط التسريب والمحاليل الملحية وإدرار البول القسري. كمية السائل المعطى (المحاليل المتعددة الأيونات ، محلول الجلوكوز 5٪ ، بولي جلوسين) هي 50-60 مل (كجم / يوم) مع إضافة 400 مل من hemodez. يجب إخراج حوالي 3 لترات من البول يوميًا. لتعزيز التبول ، استخدم lasix ، mannitol. مع فشل أعضاء متعددة مع غلبة الفشل الكلوي ، يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم: فصادة البلازما ، ترشيح الدم ، امتصاص الدم.

في حالات الفشل الكلوي الحاد والمزمن ، يتم استخدام غسيل الكلى ، والذي يسمح لك بإزالة السوائل الزائدة والمواد السامة فقط ذات الوزن الجزيئي الصغير. يعمل الترشيح الدموي على توسيع نطاق المواد السامة المزالة - منتجات ضعف التمثيل الغذائي والالتهاب وتسوس الأنسجة والسموم البكتيرية. تعتبر فصادة البلازما فعالة في إزالة المواد السامة الذائبة في البلازما والكائنات الحية الدقيقة والسموم. يتم تجديد البلازما المزالة بالبلازما الطازجة المجمدة والألبومين مع المحاليل الغروانية والبلورية.

في حالة الإنتان الشديد ، ينخفض ​​مستوى IgY و IgM و IgA بشكل خاص.يعكس الانخفاض الواضح في الخلايا اللمفاوية التائية والبائية نقصًا تدريجيًا في المناعة عندما لا يتم حل العملية المعدية. تتجلى مؤشرات انتهاك (انحراف) الاستجابة المناعية للجسم من خلال زيادة مستوى الـ CEC في الدم. يشير المستوى العالي من CEC أيضًا إلى حدوث انتهاك للبلعمة.

من بين وسائل التعرض المحددة ، يشار إلى استخدام مضادات المكورات العنقودية والبلازما المضادة للعصيات ، ومضاد المكورات العنقودية غاما الجلوبيولين ، والبولي غلوبولين ، والجابريجلوبين ، والساندوبيولين ، والبنتاغلوبين. مع قمع المناعة الخلوية (انخفاض في المحتوى المطلق للخلايا اللمفاوية التائية) ، انتهاك رد الفعل البلعمي ، نقل كتلة الكريات البيض ، بما في ذلك من المتبرعين المحصنين ، والدم المحضر حديثًا ، وإعطاء مستحضرات الثيمال - يشار إلى الثيمالين ، والتاكتيفين.

يتم إجراء التحصين السلبي (العلاج البديل) خلال فترة التطور ، في ذروة المرض ، بينما خلال فترة الشفاء ، يشار إلى وسائل التحصين النشط - الذيفانات ، اللقاحات التلقائية. يشمل العلاج المناعي غير النوعي الليزوزيم والبروديجيوسان والثيمالين. مع الأخذ في الاعتبار دور السيتوكينات في تطوير الإنتان ، يتم استخدام إنترلوكين 2 (رونكوليوكين) مع انخفاض حاد في مستوى الخلايا اللمفاوية التائية.

يشار إلى الكورتيكوستيرويدات كعلاج بديل بعد تحديد الخلفية الهرمونية. فقط عندما يكون الإنتان معقدًا بسبب الصدمة السامة البكتيرية ، يتم وصف بريدنيزولون (حتى 500-800 مجم في اليوم الأول ، ثم 150-250 مجم / يوم) لفترة قصيرة (2-3 أيام). يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات بالجرعات العلاجية المعتادة (100-200 مجم / يوم) عند حدوث تفاعلات حساسية.

نظرًا للمستوى العالي من المواد الكينينية في تعفن الدم ودور الكينين في اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، يتم تضمين مثبطات تحلل البروتين (gordox 200.000 - 300.000 وحدة دولية / يوم أو 40.000 - 60.000 وحدة دولية / يوم) في العلاج المعقد للإنتان.

يشمل علاج الأعراض استخدام عوامل القلب والأوعية الدموية والمسكنات ومضادات التخثر والعوامل التي تقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، إلخ.

يتم إجراء علاج مكثف للإنتان لفترة طويلة ، حتى تحسن مستقر في حالة المريض واستعادة التوازن.

يجب أن تكون تغذية مرضى الإنتان متنوعة ومتوازنة وذات سعرات حرارية عالية وبروتينات وفيتامينات كافية. تأكد من تضمين الخضار والفواكه الطازجة في نظامك الغذائي اليومي. مع النشاط الطبيعي للجهاز الهضمي ، يجب تفضيل التغذية المعوية ، وإلا فإن التغذية الوريدية الكاملة أو الإضافية ضرورية.

يتم تحديد درجة عالية من العمليات التقويضية في تعفن الدم بواسطة PON ويصاحبها استهلاك بروتين الأنسجة نتيجة لتدمير الهياكل الخلوية الخاصة بها.

يجب أن تكون قيمة الطاقة المحددة في النظام الغذائي اليومي 30-40 كيلو كالوري / كجم ، البروتين 1.3-2.0-1 كجم أو 0.25-0.35 جم من النيتروجين / كجم ، الدهون - 0.5-1 جم / كجم. الفيتامينات والعناصر النزرة والإلكتروليتات - بكمية المتطلبات اليومية.

يبدأ اتباع نظام غذائي متوازن في أقرب وقت ممكن ، دون انتظار تغييرات تقويضية في الجسم.

مع التغذية المعوية ، يتم استخدام المنتجات الغذائية العادية ، مع التغذية الأنبوبية ، وتعطى الخلطات الغذائية المتوازنة مع إضافة مكونات معينة. يتم توفير التغذية الوريدية بمحلول الجلوكوز والأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون ومحاليل الإلكتروليت. يمكنك الجمع بين التغذية الأنبوبية والتغذية بالحقن والتغذية المعوية والتغذية بالحقن.

أنواع محددة من الإنتان

يمكن أن يتطور الإنتان عندما تدخل بعض مسببات الأمراض إلى الدم ، على سبيل المثال ، مع داء الشعيات ، والسل ، وما إلى ذلك.

الإنتان الشعاعي يعقد داء الشعيات الحشوي. يمكن أن يؤدي الانتشار في داء الشعيات إلى إصابة معزولة لعضو واحد عن طريق ورم خبيث أو إلى تطور النقائل في وقت واحد في عدة أعضاء.

سريريًا ، يصاحب فقر الدم الشعاعي تفاقم كبير في عملية الفطريات الشعاعية ، وزيادة درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية ، وتشكيل ارتشاح شعاعي جديد ، وبؤر صديدي في مناطق مختلفة من الجسم والأعضاء ، وألم شديد ، وإرهاق ، و حالة عامة شديدة للمريض.

لعلاج الإنتان الشعاعي ، بالإضافة إلى الوسائل والطرق المستخدمة في الإنتان البكتيري ، فإن الجرعات العالية الخاصة من المضادات الحيوية ، والأكتينولاتس ، ونقل الدم مهمة.
يمكن أن يتطور الإنتان اللاهوائي مع الغرغرينا اللاهوائية التي تسببها المطثية. يمكن أن يحدث الإنتان أيضًا بسبب الكائنات اللاهوائية الأخرى ، على الرغم من أن هذا أقل شيوعًا.

عادة ما يتطور الإنتان اللاهوائي في الجروح الشديدة ، في الجرحى الضعيفة ، المستنزفة. هناك تطور سريع للغرغرينا اللاهوائية مع ارتفاع درجة حرارة الجسم (40-40.5 درجة مئوية) ، النبض المتكرر والصغير ، حالة خطيرة للغاية ، الارتباك أو فقدان الوعي (في بعض الأحيان يتم الحفاظ عليها ، ولكن يلاحظ الإثارة والنشوة). في زمن السلم ، لا يحدث الإنتان اللاهوائي أبدًا.

بالنسبة للطريقة المذكورة أعلاه لعلاج الإنتان بالشكل اللاهوائي ، يجب أن يكون الحقن بالتنقيط العضلي أو الوريدي بجرعات كبيرة من المصل المضاد للغرغرينا (10-20 جرعة وقائية في اليوم) ، بالتنقيط الوريدي والحقن العضلي من خليط من العاثيات المضادة للغرغرينا مضاف.

غالبًا ما يرتبط الإنتان عند الأطفال حديثي الولادة بإدخال العدوى (بشكل رئيسي المكورات العنقودية الذهبية) من خلال الجرح السري والسحجات وما إلى ذلك. الصورة السريرية للإنتان عند الأطفال. نادرًا ما تتضخم القشعريرة ، ويتضخم الطحال مبكرًا.

بؤر الالتهاب الرئوي ، التهاب الجنبة القيحي ، خراجات الرئة والتهاب التامور ، والتي تحدث مع تعفن الدم وتعتبر المرض الأساسي ، تؤدي إلى أخطاء في التشخيص. يحدث الإنتان أحيانًا تحت ستار تسمم الطعام.

VC. غوستيشيف

التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان.

بناءً على الفحص الميكروبيولوجي (البكتيريولوجي) للدم المحيطي والمواد من التركيز المزعوم للعدوى. عند عزل مسببات الأمراض النموذجية (Staphylococcus aureus ، Klebsiella pneumoniae ، Pseudomonas aeruginosa ، فطريات) ، تكون النتيجة الإيجابية واحدة كافية لإجراء التشخيص ؛ إذا تم عزل MBs التي هي خلايا رخامية جلدية ويمكن أن تلوث العينة (Staphylococcus epidermidis ، المكورات العنقودية الأخرى سلبية التخثر ، diphtheroids) ، يلزم إجراء زراعتين دمويتين إيجابيتين لتأكيد تجرثم الدم الحقيقي.

يجب اعتبار تشخيص الإنتان مؤكدًا إذا تم عزل نفس الكائن الدقيق من موقع العدوى المشتبه به ومن الدم المحيطي وكانت هناك علامات على SIRS. إذا تم عزل كائن حي دقيق من الدم ، ولكن لا توجد علامات على SIRS ، فإن تجرثم الدم يكون عابرًا وليس تعفنًا.

المتطلبات الأساسية لفحص الدم الميكروبيولوجي:

1. يجب أخذ الدم للبحث قبل تعيين AB. إذا كان المريض يتلقى بالفعل ABT ، فيجب أخذ الدم مباشرة قبل تناول الدواء التالي

2. معيار فحص الدم من أجل العقم - أخذ عينات من وريدين محيطيين بفاصل زمني يصل إلى 30 دقيقة ، بينما يجب أخذ الدم من كل وريد في قنينتين (مع وسائط لعزل الأيروبس واللاهوائية) ؛ في حالة الاشتباه في المسببات الفطرية ، يجب استخدام وسائط خاصة لعزل الفطريات.

3. يجب أخذ الدم من الوريد المحيطي للبحث. لا يُسمح بأخذ عينات الدم من القسطرة (باستثناء حالات الاشتباه في تعفن الدم المرتبط بالقسطرة).

4. يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع المراعاة الدقيقة للتعقيم: يتم معالجة الجلد في موقع بزل الوريد مرتين بمحلول من اليود أو بوفيدون اليود بحركات متحدة المركز من المركز إلى المحيط لمدة دقيقة واحدة على الأقل قبل أخذ العينات مباشرة ، يعالج الجلد بنسبة 70٪ كحول. عند إجراء بزل الوريد ، يستخدم المشغل قفازات معقمة ومحقنة جافة معقمة. يتم سحب كل عينة (حوالي 10 مل من الدم أو الحجم الموصى به في تعليمات الشركة المصنعة للقنينة) في محقنة منفصلة. يتم معالجة غطاء كل قنينة بالوسيط بالكحول قبل ثقبه بإبرة لتلقيح الدم من حقنة.

ملحوظة! عدم وجود تجرثم الدم لا يستبعد الإنتان، لان حتى مع التقيد الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة في المرضى الأكثر شدة ، فإن تواتر الكشف عن تجرثم الدم لا يتجاوز 45٪.

لإجراء تشخيص للإنتان ، من الضروري أيضًا إجراء الدراسات المختبرية والأدوات اللازمة لتقييم حالة عدد من الأجهزة والأنظمة (وفقًا لتصنيف الإنتان - انظر السؤال 223) ، لتقييم خطورة المرض بشكل عام. حالة المريض على مقاييس A. Baue و SOFA و APACHE II و SAPS-II.

المبادئ الأساسية لعلاج تعفن الدم:

1. استكمال الصرف الصحي الجراحي لبؤرة العدوى- دون القضاء على بؤرة العدوى ، لا تؤدي الإجراءات المكثفة إلى تحسن كبير في حالة المريض ؛ عندما يتم العثور على مصدر للعدوى ، يجب تصريفه قدر الإمكان ، وفقًا للإشارات ، يجب إجراء استئصال التنخر ، ويجب إزالة المصادر الداخلية للتلوث ، ويجب إزالة ثقوب الأعضاء المجوفة ، وما إلى ذلك.

2. العلاج العقلاني بالمضادات الحيوية- يمكن أن تكون تجريبية وموجهة للسبب ؛ في حالة وجود تركيز غير معروف للعدوى ، يجب استخدام المضادات الحيوية بأوسع طيف من الإجراءات.

مبادئ العلاج بالمضادات الحيوية:

يجب وصف العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان فورًا بعد توضيح التشخيص التصنيفي وحتى الحصول على نتائج الدراسة البكتريولوجية (العلاج التجريبي) ؛ بعد تلقي نتائج الدراسة البكتريولوجية ، يمكن تغيير نظام ABT مع مراعاة البكتيريا المعزولة وحساسيتها للمضادات الحيوية (العلاج الموجه للسبب)

في مرحلة ABT التجريبية ، من الضروري استخدام المضادات الحيوية مع مجموعة واسعة من النشاط ، وإذا لزم الأمر ، دمجها ؛ يعتمد اختيار ABT التجريبي المحدد على:

أ) طيف مسببات الأمراض المشتبه بها اعتمادًا على موقع التركيز الأساسي

ب) مستوى مقاومة مسببات الأمراض في المستشفيات حسب بيانات الرصد الميكروبيولوجي

ج) شروط حدوث الإنتان - خارج المستشفى أو المستشفى

د) شدة العدوى ، مقيّمة بوجود فشل أعضاء متعددة أو مقياس APACHE II

في الإنتان المكتسب من المجتمع ، الأدوية المختارة هي الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون) أو الجيل الرابع من الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) + ميترونيدازول ؛ في الإنتان المستشفوي ، الأدوية المختارة هي كاربابينيمز (إيميبينيمبينيم) + فانكومايسين.

عندما يتم عزل كائن حي دقيق مهم من الناحية المسببة للعدوى من الدم أو التركيز الأساسي للعدوى ، فمن الضروري إجراء علاج مضاد حيوي موجه للسبب (المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين - أوكساسيلين أو أوكساسيللين + جنتاميسين ، المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين - فانكومايسين و / أو لينزوليد ، المكورات الرئوية - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ، إذا كانت غير فعالة - فانكومايسين ، البكتيريا المعوية - كاربابينيمات ، إلخ. د ، اللاهوائية - ميترونيدازول أو لينكوساميدات: كليندامايسين ، لينكومايسين ، كانديدا - أمفوتيريسين ب ، فلوكونازول ، كاسبوفونجين)

يتم إجراء ABT للإنتان حتى يتم تحقيق ديناميكيات إيجابية مستقرة لحالة المريض ، وتختفي الأعراض الرئيسية للعدوى ، وثقافة الدم السلبية

3. العلاج الممرض للإنتان المعقد:

أ) دعم الدورة الدموية:

يتم إجراء مراقبة الدورة الدموية بشكل جراحي باستخدام قسطرة عائمة من نوع Swan-Ganz ، والتي يتم إدخالها في الشريان الرئوي وتسمح لك بتقييم حالة الدورة الدموية بشكل كامل بجانب سرير المريض

إجراء العلاج بالتسريب باستخدام محاليل البلورات والغرويات من أجل استعادة نضح الأنسجة وتطبيع الأيض الخلوي ، وتصحيح اضطرابات الإرقاء ، وتقليل وسطاء الشلال الإنتاني ومستوى المستقلبات السامة في الدم

في غضون 6 ساعات القادمة ، يجب أن تحقق ما يلي القيم المستهدفة: CVP 8-12 مم زئبق ، BPmean> 65 مم زئبق ، إدرار البول 0.5 مل / كجم / ساعة ، الهيماتوكريت> 30٪ ، تشبع الدم في الوريد الأجوف العلوي 70٪.

يتم تحديد حجم العلاج بالتسريب بشكل صارم ، مع مراعاة حالة المريض. يوصى بإدخال 500-1000 مل من البلورات (محلول فيزيائي ، محلول رينجر ، محلول نورموسول ، إلخ) أو 300-500 مل من الغرويات (محاليل ديترانا ، ألبومومين ، جيلاتينول) في أول 30 دقيقة من العلاج بالتسريب. نشا هيدروكسي إيثيل) ، وتقييم النتائج (من حيث زيادة ضغط الدم والناتج القلبي) وقابلية التسريب ، ثم كرر الحقن في الحجم الفردي.

إدخال الأدوية التي تصحح حالة الدم: تسريب كريوبلازما مع تجلط الدم من الاستهلاك ، ونقل كتلة كرات الدم الحمراء المانحة مع انخفاض في مستوى الهيموغلوبين أقل من 90-100 جم / لتر

يشار إلى استخدام قابس الأوعية والأدوية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي وفقًا للإشارات إذا كان حمل السوائل المقابل غير قادر على استعادة ضغط الدم الكافي ونضح العضو ، والذي يجب مراقبته ليس فقط من خلال مستوى الضغط الجهازي ، ولكن أيضًا من خلال وجود المنتجات الأيضية اللاهوائية مثل اللاكتات في الدم وما إلى ذلك د. الأدوية المختارة لتصحيح انخفاض ضغط الدم في الصدمة الإنتانية هي النوربينفرين والدوبامين / الدوبامين 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة عبر قسطرة مركزية ؛ أول دواء لزيادة النتاج القلبي هو الدوبوتامين 15-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة IV

ب) تصحيح فشل الجهاز التنفسي الحاد (ARDS): الدعم التنفسي (IVL) مع المعلمات التي توفر تهوية كافية للرئتين (PaO 2> 60 ملم زئبق ، PvO 2 35-45 ملم زئبق ، SaO 2> 93٪ ، SvO 2> 55٪)

ج) الدعم الغذائي الكافي- ضروري لأن يصاحب PON في تعفن الدم فرط التمثيل الغذائي ، حيث يغطي الجسم تكاليف الطاقة عن طريق هضم الهياكل الخلوية الخاصة به ، مما يؤدي إلى التسمم الداخلي ويؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء.

كلما بدأ الدعم الغذائي مبكرًا ، كانت النتائج أفضل ، يتم تحديد طريقة التغذية من خلال القدرة الوظيفية للجهاز الهضمي ودرجة نقص التغذية.

قيمة الطاقة - 25-35 كيلو كالوري / كجم / يوم في المرحلة الحادة و 35-50 كيلو كالوري / كجم / يوم في مرحلة فرط التمثيل الغذائي المستقر

الجلوكوز< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

الفيتامينات - المجموعة اليومية القياسية + فيتامين ك (10 مجم / يوم) + فيتامين ب 1 و ب 6 (100 مجم / يوم) + فيتامين أ ، ج ، هـ

العناصر النزرة - المجموعة اليومية القياسية + الزنك (15-20 مجم / يوم + 10 مجم / لتر في وجود براز رخو)

المنحلات بالكهرباء - Na + ، K + ، Ca2 + وفقًا لحسابات التوازن وتركيز البلازما

د) الهيدروكورتيزون بجرعات صغيرة 240-300 مجم / يوم لمدة 5-7 أيام - يسرع من استقرار ديناميكا الدم ويسمح لك بإلغاء دعم الأوعية الدموية بسرعة ، كما هو موضح في وجود علامات الصدمة الإنتانية أو قصور الغدة الكظرية

ه) العلاج المضاد للتخثر: البروتين المنشط C / zigris / drotrecogin-alpha - مضاد للتخثر غير المباشر ، له أيضًا تأثيرات مضادة للالتهابات ومضادة للصفيحات ومحلل بروفيبرين ؛ يقلل استخدام البروتين C المنشط بجرعة 24 ميكروغرام / كجم / ساعة في أول 96 ساعة من الإنتان من خطر الوفاة بحوالي 20٪

و) العلاج المناعي: البنتاغلوبين (IgG + IgM) بجرعة 3-5 مل / كجم / يوم لمدة 3 أيام - يحد من التأثير الضار للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، ويزيد من إزالة السموم الداخلية ، ويزيل الحساسية ، ويعزز تأثيرات بيتا لاكتام. إن إعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد هو الطريقة الوحيدة المثبتة حقًا لتصحيح المناعة في تعفن الدم والتي تزيد من البقاء على قيد الحياة.

ز) الوقاية من تجلط الأوردة العميقةفي المرضى على المدى الطويل: هيبارين 5000 وحدة دولية 2-3 مرات / يوم ق / ج لمدة 7-10 أيام تحت السيطرة الإلزامية لـ APTT أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

ح) الوقاية من تقرحات الإجهاد في الجهاز الهضمي: فاموتيدين / كوامتل 50 مجم 3-4 مرات / يوم الرابع ، أوميبرازول 20 مجم 2 مرات / اليوم الرابع

ط) إزالة السموم خارج الجسم(غسيل الكلى ، ترشيح الدم ، فصادة البلازما)