قائمة الاختصارات.

المقدمة

الفصل 1. مراجعة الأدبيات.

1.1 مفهوم OKS.

1.2 التشخيص المخبري لاحتشاء عضلة القلب الحاد.

1.3 علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة: تخثر الدم قبل دخول المستشفى.

1.4 علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة: النترات.

الفصل 2. المواد وطرق البحث.

2.1. تصميم الدراسة.

2.2. مواد البحث.

2.3 طرق البحث.

الفصل 3. النتائج التي تم الحصول عليها.

3.1. نتائج التشخيص البيوكيميائي باستخدام الاختبارات السريعة.

3.2 الخصائص الزمنية للرعاية الطبية للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع جزء BT.

3.3 اعتماد الخصائص الزمنية لتوفير الرعاية الطبية للمرضى المصابين بالـ ACS مع صعود شريحة ST على طبيعة التضاريس.

3.4. اعتماد الخصائص الزمنية لتوفير الرعاية الطبية للمرضى المصابين بالـ ACS مع صعود شريحة ST في الوقت من العام.

3.5 اعتماد الخصائص الزمنية لتوفير الرعاية الطبية للمرضى المصابين بالـ ACS مع صعود شريحة BT في الوقت من اليوم.

3.6 ديناميات تخطيط القلب بعد علاج التخثر.

3.7 عدم انتظام ضربات القلب.

3.8 النتائج السريرية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة اعتمادًا على ظروف وتوقيت علاج التخثر.

3.9 نتائج مراقبة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب في مجموعات المرضى الذين عولجوا بالنترات عن طريق الوريد وتحت اللسان.

3.10. ديناميات متلازمة الألم في مجموعات مختلفة من المرضى.

3.11. تكرار استخدام المسكنات المخدرة في مجموعات مختلفة من المرضى.

3.12. الآثار الجانبية للنترات.

3.13. خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

الفصل 4. مناقشة النتائج.

قائمة الاطروحات الموصى بها

• العلاج قبل دخول المستشفى لمتلازمة الشريان التاجي الحادة لارتفاع المقطع ST والوقاية من المضاعفات 2008 ، مرشح العلوم الطبية يوركين ، يفغيني بتروفيتش

• فعالية وسلامة التدخلات التاجية عن طريق الجلد بعد العلاج الناجح للخثرة قبل دخول المستشفى في احتشاء عضلة القلب بارتفاع المقطع ST 2010 مرشح العلوم الطبية كوزلوف ، سيرجي فلاديميروفيتش

• الكفاءة السريرية والاقتصادية الدوائية للعلاج حال التخثر لارتفاع الجزء ST من احتشاء عضلة القلب في الممارسة السريرية الحقيقية 2009 ، مرشح العلوم الطبية Schetinkina ، إيرينا نيكولاييفنا

• توقع فعالية العلاج الحالة للخثرة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع حاد في احتشاء عضلة القلب ST. 2013 ، مرشحة العلوم الطبية آنا إيلينيشنا كالينسكايا

• تأثير عقار كلوبيدوجريل على فعالية العلاج الحالة للخثرة والمسار السريري لاحتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع المقطع ST 2006 ، مرشح العلوم الطبية Sereshcheva ، Alevtina Khaydarovna

مقدمة للأطروحة (جزء من الملخص) حول موضوع "متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى: تطوير خوارزمية لإدارة المرضى وتقييم فعاليتها"

صلة المشكلة

كما تعلم ، تتضمن متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ثلاث حالات رئيسية - احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع الجزء 8T ، واحتشاء عضلة القلب دون ارتفاع الجزء 8T والذبحة الصدرية غير المستقرة. إن إدخال هذا المصطلح في الممارسة السريرية تمليه اعتبارات عملية بحتة: استحالة التمييز السريع بين هذه الحالات والحاجة إلى العلاج المبكر قبل إنشاء التشخيص النهائي. كتشخيص "عملي" للـ ACS ، فهو الأنسب لأول اتصال بين المريض والطبيب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

يجب تحديد الإنذار في المرضى الذين يعانون من ACS ، وفقًا لمعايير تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية في عام 2001 وتوصيات ACC / ANA (2001) ، من خلال مستوى العلامات البيوكيميائية لتلف عضلة القلب ، مما يشير إلى "الخطر من الإصابة باحتشاء عضلة القلب ، وأول العلامات هي مستويات الميوغلوبين ، و MB-CPK ، و Troponin I ، والتي يتم تحديدها حاليًا باستخدام طرق الكيمياء الحيوية في معظم وحدات العناية المركزة للقلب. ومع ذلك ، بالنسبة للرعاية الطبية الطارئة (EMC) ، طرق التشخيص السريع لعلامات ACS التي ظهرت خلال العامين الماضيين ، لكنها لم تجد بعد استخدامها على نطاق واسع في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

أحد العوامل الرئيسية التي تحدد تشخيص مرضى ACS هو كفاية الرعاية الطبية في الساعات الأولى من المرض ، حيث لوحظ أعلى معدل وفيات خلال هذه الفترة. من المعروف أنه كلما تم إجراء علاج إعادة التروية في وقت مبكر باستخدام الأدوية الحالة للخثرة ، زادت فرص الحصول على نتيجة إيجابية للمرض.

في الوقت نفسه ، وفقًا لـ Bgasir K. e1 a1. (2003) ، فإن التأخير من ظهور أعراض ACS إلى بدء العلاج يتراوح من 2.5 ساعة في إنجلترا إلى 6.4 ساعة في أستراليا (لم يتم إجراء دراسات مماثلة في روسيا). بطبيعة الحال ، يتم تحديد هذا التأخير إلى حد كبير من خلال الكثافة السكانية ، وطبيعة المنطقة (حضرية ، ريفية) ، وظروف المعيشة ، إلخ. يعتقد Kessi M. al.، (2002) أن التأخير في تحلل الخثرات يرجع أيضًا إلى الوقت من اليوم والسنة والظروف الجوية التي تؤثر على سرعة نقل المرضى. من الممكن تحسين الوضع عن طريق تأجيل بدء العلاج حال التخثر (TLT) إلى مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، خاصة وأن مزايا هذه الأساليب قد تم عرضها بالفعل في التجارب السريرية العشوائية متعددة المراكز لـ OHEAT (1994) و EM1R (1993).

وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها خلال دراسة CART1M (2003) ، فإن نتائج البدء المبكر لـ TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى قابلة للمقارنة في الفعالية بنتائج رأب الوعاء المباشر وتتفوق على نتائج العلاج الذي بدأ في المستشفى. يشير هذا إلى أنه في روسيا ، يمكن تعويض الضرر الناجم عن استحالة الاستخدام الواسع النطاق للطرق الجراحية لإعادة التوعي في ACS (الأسباب التي هي اقتصادية في المقام الأول) يمكن تعويضها جزئيًا من خلال أقرب بداية ممكنة لـ TLT.

في الوقت نفسه ، تتعلق قاعدة الأدلة المتاحة فقط بإمكانية الاستخدام السابق للدخول إلى المستشفى لمضادات التخثر ولا تحتوي على حجج لصالح المتبرعين بأكسيد النيتريك - النترات ، التي تُستخدم تقليديًا في المرضى المصابين بالـ ACS ، بما في ذلك أشكالها المختلفة.

وبالتالي ، فإن نقل الأساليب الفعالة لعلاج المتلازمة التنفسية الحادة إلى مرحلة ما قبل دخول المستشفى يتطلب إنشاء توصيات متوازنة ومثبتة بعناية لأطباء الطوارئ ، وهو الهدف من هذا العمل.

الغرض من الدراسة

تطوير وتنفيذ خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

أهداف البحث

1. تحديد أهمية التشخيص السريع قبل دخول المستشفى للعلامات الحيوية لنخر عضلة القلب.

2. إجراء تقييم مقارن لسرعة الرعاية الطبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، اعتمادًا على مكان إقامة المرضى والوقت من العام واليوم في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة.

3. لمقارنة فعالية وسلامة أشكال مختلفة من النترات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

4. بناءً على تجربة معشاة ذات شواهد إكلينيكية متعددة المراكز ، قم بتطوير وتنفيذ وتقييم فعالية خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

الحداثة العلمية

لأول مرة ، في إطار دراسة عشوائية مضبوطة إكلينيكية متعددة المراكز في مجموعات متوازية في محطات EMS في مدن مختلفة من الاتحاد الروسي وكازاخستان ، تم إجراء دراسة للقدرات التشخيصية للاختبارات السريعة للكشف عن العلامات البيوكيميائية لنخر عضلة القلب. الاختبارات المحلية السريعة المستخدمة لهذا الغرض لا تسمح فقط بإجراء دراسة سريعة للدم الشعري ، ولكنها ليست أقل شأنا من حيث أهميتها السريرية في التحديد الكمي للعلامات الحيوية للنخر من الدم الوريدي باستخدام مجموعات الاختبار المرجعية من F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd . ، سويسرا).

لأول مرة ، تم تقييم الخصائص الزمنية لتوفير الرعاية قبل دخول المستشفى للـ ACS في مستوطنات مختلفة في روسيا. وهكذا ، طلب سكان المناطق الريفية المساعدة الطبية في وقت متأخر عن سكان المدن ، وكان وقت وصول لواء الإسعاف هو الأقصر في المدن المتوسطة الحجم مقارنة بالعاصمة والمناطق الريفية ويعتمد بشكل كبير على الوقت من العام واليوم.

يساعد انحلال الخثرة المبكر على تقليل معدل الوفيات وحدوث الذبحة الصدرية التالية للاحتشاء ، ويقلل أيضًا من وقت الاستشفاء للمرضى المصابين بالـ ACS.

كشف التقييم المقارن لتأثير العلاج بأشكال مختلفة من النترات في ACS دون ارتفاع مقطع ST في ظل ظروف SMP عن المزايا التي لا شك فيها لأشكال الهباء الجوي ، سواء من حيث تخفيف الآلام وتحمل المرضى.

بناءً على تجربة معشاة ذات شواهد إكلينيكية متعددة المراكز ، تم تطوير خوارزمية لإدارة المرضى المصابين بالـ ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى وتم تقييم فعاليتها.

أهمية عملية

ضرورة استخدام الاختبارات السريعة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للكشف عن علامات نخر عضلة القلب في ACS مع الحصار الكامل لكتلة الحزمة اليسرى (LBBB) (لتحديد مدة نخر عضلة القلب ، بالنظر إلى الاستئناف المتأخر للمرضى للرعاية الطبية) ؛ للكشف عن احتشاء عضلة القلب صغير البؤرة في ACS دون ارتفاع جزء BT. تتيح لك شرائط الاختبار التحديد السريع لعلامات نخر عضلة القلب. في الوقت نفسه ، تتيح شرائط الاختبار المحلية تحديد وجود ثلاث علامات لنخر عضلة القلب (الميوغلوبين ، MB-CPK ، التروبونين) باستخدام الدم الشعري ، بينما شرائط الاختبار للكشف عن التروبونين من F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. تتطلب استخدام الدم الوريدي الهيبارين. لقد ثبت أن محتوى المعلومات التشخيصية للاختبارات السريعة المحلية يتوافق تمامًا مع اختبارات شركة F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. تم التأكيد على أن البدء المبكر في TLT يؤدي إلى انخفاض أسرع في جزء BT على مخطط كهربية القلب. تم الكشف عن اعتماد الوقت من ظهور أعراض ACS إلى بداية العلاج التخثر على طبيعة المنطقة (الحضرية ، الريفية) ، الموسم ، الوقت من اليوم. لقد ثبت أنه ، بالمقارنة مع أشكال النتروجليسرين الوريدية تحت اللسان ، ليست أقل فعالية من حيث الفعالية ، وتقلل من ضغط الدم بدرجة أقل وتزيد من معدل ضربات القلب ، وغالبًا ما تسبب آثارًا جانبية.

الأحكام الرئيسية للدفاع

1. فعالية وسلامة العلاج حال التخثر في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، بما في ذلك اعتمادًا على طبيعة المنطقة (حضرية ، ريفية) ، الوقت من السنة واليوم.

2. فعالية وسلامة أشكال مختلفة من النترات في ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

التطبيق عمليا

يتم تنفيذ نتائج العمل واستخدامها في الأنشطة العملية لـ SMP للمدن: براتسك ، بترودفوريتس ، تفير ، نوريلسك ، أوست إيليمسك ، بيرم ، ساراتوف ، إيفانوفو ، نالتشيك ، كورسك ، كوبيسك ، بياتيغورسك ، وكذلك في العملية التربوية في قسم الصيدلة السريرية في المعهد التعليمي الحكومي للتعليم المهني العالي في جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان.

موافقة DISSERT

تمت مناقشة مواد الأطروحة في المؤتمر الوطني الثامن "الإنسان والطب" (2002) ، المؤتمر الختامي للذكرى الرابعة والعشرين للعلماء الشباب المكرس للاحتفال بالذكرى الثمانين لتأسيس جامعة موسكو الطبية الحكومية (2002) ، ومؤتمر العلماء الشباب في موسكو. الجامعة الطبية الحكومية (2004) ، المؤتمر الثاني لأطباء القلب في المقاطعة الفيدرالية الجنوبية "المشاكل الحديثة لأمراض القلب والأوعية الدموية" (روستوف أون دون ، 2002) ، المؤتمر الثاني لعموم روسيا "أمراض القلب الوقائية" (ساراتوف ، 2002) وفي مؤتمر مشترك لموظفي أقسام علم الأدوية والعلاج السريري رقم 1 في قسم علم الأدوية والعلاج السريري رقم 1 التابع للمؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي بجامعة موسكو الطبية الحكومية ، وموظفي مستشفى المدينة السريري رقم 1 50 من دائرة الصحة في مدينة موسكو في 28 مايو 2004

هيكل وحجم هذه الأطروحة

تتكون الأطروحة من مقدمة ، ومراجعة للأدبيات ، وفصول تصف المواد وطرق البحث ، والنتائج التي تم الحصول عليها ومناقشتها ، والاستنتاجات ، والتوصيات العملية ، وقائمة المراجع. العمل معروض في 102 صفحة من النص المكتوب بالرسوم الإيضاحية بجداول وأشكال. تتضمن قائمة المراجع 16 مصدرًا محليًا و 72 مصدرًا أجنبيًا.

أطروحات مماثلة في تخصص "أمراض القلب" 14.00.06 كود VAK

• الجمع بين استخدام العلاج الجهازي حال التخثر قبل دخول المستشفى وإعادة تكوين الأوعية الدموية في علاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد 2006 ، مرشح العلوم الطبية سولوفيوف ، أوليغ بتروفيتش

• الجوانب السريرية والكيميائية الحيوية والأدوات للتنبؤ بمسار احتشاء عضلة القلب بعد علاج التخثر 2009 ، دكتوراه في العلوم الطبية ليبيديفا ، أناستاسيا يوريفنا

• كلوبيدوجريل بالاشتراك مع العلاج الحالة للخثرة في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد بارتفاع مقطع ST 2006 مرشح العلوم الطبية ديسكين ، يوري الكسندروفيتش

• تحسين العلاج المضاد للتخثر لاحتشاء عضلة القلب الحاد 2009 ، دكتور في العلوم الطبية فيشلوف ، يفغيني فيكتوروفيتش

• تقنيات التطبيب عن بعد للعلاج حال التخثر قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد ، وفعاليتها السريرية وتقييم إعادة ضخه بطرق غير جراحية 2010 ، دكتور في العلوم الطبية دوفجاليفسكي ، ياكوف بافلوفيتش

استنتاج الأطروحة حول موضوع "أمراض القلب" ، Malsagova ، Makka Abdurashidovna

1. المعلومات التشخيصية للاختبارات المحلية السريعة للكشف عن علامات نخر عضلة القلب في الدم الشعري يمكن مقارنتها بنتائج دراسة في الدم الوريدي باستخدام مجموعات اختبار مرجعية من F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. إن تحديد المؤشرات الحيوية لنخر عضلة القلب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع جزء BT يجعل من الممكن تحديد احتشاء عضلة القلب صغير البؤرة ، وفي المرضى الذين يعانون من PBLBB ، فإنه يسمح بتوضيح مدة نخر عضلة القلب.

2. انحلال الخثرة المبكر في المرضى الذين يعانون من ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يجعل من الممكن خفض معدل الوفيات إلى النصف وتقليل حدوث الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء. التأخير في تجلط الدم في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة يتأثر بمكان إقامة المرضى ، الوقت من السنة واليوم.

3. أشكال النتروجليسرين تحت اللسان ، ليست أقل فعالية من الأدوية الوريدية ، وتقلل من ضغط الدم بدرجة أقل ، ولا تسبب تسرع القلب ويتحملها المرضى بشكل أفضل.

4. الالتزام بالخوارزمية واستمرارية الرعاية الطبية في مراحل مختلفة لمرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة يحسن جودة الرعاية ويقلل من الوفيات وحدوث المضاعفات.

1. للحصول على تقييم أكثر دقة للتشخيص في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع جزء BT وفي المرضى الذين يعانون من PBLBB ، يوصى باستخدام اختبارات سريعة للكشف عن علامات نخر عضلة القلب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

2. العلاج حال التخثر في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في ACS مع ارتفاع جزء BT يقلل من خطر الوفاة وحدوث مضاعفات.

3. في ACS بدون ارتفاع جزء BT وفي ACS مع ارتفاع جزء BT بدون علاج التخثر ، يرتبط استخدام nitromint بانخفاض مخاطر الآثار الجانبية.

قائمة المراجع لبحوث الأطروحة مرشح العلوم الطبية مالساجوفا ، مكة عبد الرشيدوفنا ، 2005

1. Vertkin A.JL ، Talibov O.B. متلازمة الشريان التاجي الحادة // العلاج الطارئ. 2004. - N 5-6. - ص 46-58.

2. Zharov E.I.، Vertkin A.JL، Arshakuni P.O.، Salnikov S.N. وتد. الدواء. 1982. - N12. - ص 58-60.

3. Kryzhanovsky V. A. انحلال الخثرة في احتشاء عضلة القلب // أمراض القلب. 2001. - T. 41. - N 6. - S. 67-79.

4. علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة دون استمرار ارتفاعات المقطع ST على مخطط كهربية القلب. توصيات روسية // ملحق لمجلة "Cardiology" N 10/2001 / - 24 ص.

5. Preobrazhensky D.V. ، Sidorenko B.A المتلازمات التاجية الحادة: العلاج المضاد للإقفار والأعراض // Consilium Medicum. 2000. - T. 2. - N 11. - S. 466-470.

6. روضة م. ما يحتاج الممارس إلى معرفته عن علاج التخثر في احتشاء عضلة القلب // القلب. 2002. -T. 1.-N 1 (1). - س 9-12.

7. سابريجين دي. تشخيص الإنزيمات في أمراض القلب: دليل لأمراض القلب. إد. إي. شازوفا // موسكو ، 1982. س 506-521.

8. سيركين أ. احتشاء عضلة القلب. موسكو: MIA ، 1998. - S. 35-49.

9. Talibov OB ، Kurbanova M.D. ، Vertkin A.L. ، Tishman M.I. ، Grigorenko V.G. ، Andreeva I.P. التشخيص الكيميائي الحيوي لأضرار عضلة القلب (من الأسبارتات أمينوترانسفيراز إلى البروتين المرتبط بالأحماض الدهنية) // العلاج العاجل. 2004. - N 5-6. -من. 65-71.

10. شلايف س. النتروجليسرين في الوريد في علاج متلازمات الشريان التاجي الحادة // فارماتيكا. 2003. رقم 12 (75). - ص 85-88.

11. شلايف س. التشخيص قبل دخول المستشفى وعلاج متلازمات الشريان التاجي الحادة // Consilium Medicum. 2002. - T. 4. - N 3. - S. 144-148.

12. شوريجين دي يا وآخرون. ديناميات التغيرات في محتوى الميوغلوبين ونشاط فوسفوكيناز الكرياتين في مصل الدم للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية // تير. أرشيف. 1983. -V.15. - N5. - ص 7-11.

13. تشازوف إي. احتشاء عضلة القلب - الماضي والحاضر وبعض مشاكل المستقبل // القلب. 2002. - T. 1. - N 1 (1). - ص 6-8.

14. تشازوف إي ، سميرنوف ف. جدار السفينة في athero- and thrombogenesis // موسكو: ميديتسينا ، 1983.

15. يافيلوف إ. علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع مقطع ST // القلب. 2002. - المجلد 1. - ن 6 (6). - س 269-274.

16. مجموعة الدراسة التجريبية AIMS. تأثير APSAC في الوريد على الوفيات بعد احتشاء عضلة القلب الحاد: تقرير أولي عن تجربة سريرية خاضعة للتحكم الوهمي // لانسيت. 1988. - المجلد. 1. - رقم 8585. - ص 545-549.

17. Arntz H.R.، Zeymer U.، Schwimmbeck P. Thrombolysis in ST- ارتفاع احتشاء عضلة القلب. الدور الحالي في ضوء الدراسات الحديثة. // التخدير. 2004. - المجلد. 53. - شمال 5. - ص 445-454.

18. بوم هـ ، بوكستيجنز ب ، شتاينبك. اختبار سريع لتقدير تقييم ميوجلوبين وأهميته التشخيصية في تشخيص AMI // Eur. جى كلين. تشيم. كلين. بيوتشيم. 1994. - المجلد. 32. - ن 11. - ص 853-858.

19. Benger J. R. ، Karlsten R. ، Eriksson B. التخثرات قبل دخول المستشفى: دروس من السويد وتطبيقها في المملكة المتحدة // Emerg. ميد. J.- 2002. المجلد. 19. - ن 6. - ص 578-583

20. بيرتون G. ، كورديانو R. ، Palmieri R. ، Guarnieri G. ، Stefani M. ، Palatini P. المظاهر السريرية المرتبطة بتأخير وقت ما قبل المستشفى في احتشاء عضلة القلب الحاد // Ital. ياء القلب 2001. - المجلد. 2. - شمال 10. - ص 766-771.

21. Boersma E.، Maas A.C.P.، Deckers J.W.، Simoons M.L. العلاج المبكر للخثرة في احتشاء عضلة القلب الحاد: إعادة تقييم الساعة الذهبية // لانسيت. 1996. - المجلد. 348. - شمال 9030. - ص 771-775.

22. براونفالد إي. ضخه لعضلة القلب ، والحد من حجم الاحتشاء ، والحد من ضعف البطين الأيسر ، وتحسين البقاء على قيد الحياة: هل ينبغي توسيع النموذج؟ // الدوران. 1989. - المجلد. 79.-N 2.- ص 441-444.

23. Bredmose P.P. و Hoybjor S. J. Emerg. ميد. 2003. - المجلد. 10.-N 3.- ص 1769.

24. Castle N. الإغاثة الفعالة من متلازمة الشريان التاجي الحادة // Emerg. ممرض. -2003-المجلد. 10.-N9.-P. 15-19.

25. Coccolini S.، Fresco C.، Fioretti P.M. انحلال الخثرة المبكر قبل دخول المستشفى في احتشاء عضلة القلب الحاد: التزام أخلاقي ؟. // ital. قلب. J. ملحق. - 2003.-المجلد. 4.- N2.-P. 102-111.

26 كولينسون ص. Troponin T أو تروبونين I أو CK-MB (أو لا شيء؟) // Eur. J. كارديول. 1998. - المجلد. 19.-ملحق. N.-N16-24.

27. Dellborg M.، Eriksson P.، Riha M.، Swedberg K. تناقص معدل الوفيات في المستشفى في احتشاء عضلة القلب الحاد // Eur. ياء القلب 1994. - المجلد. 15. - ن 1. - 5-9.

28 دائرة الصحة. إطار الخدمة الوطنية لأمراض القلب التاجية // لندن: HMSO ، 2000.

29. دوهرتي دي تي ، داولينج جيه ​​، رايت ب. ، مورفي إيه دبليو ، بوري جي ، بانان إل. الاستخدام المحتمل لانحلال الخثرة قبل دخول المستشفى في مجتمع ريفي. الإنعاش // 2004. المجلد. 61.-N3.-P. 303-307.

30- دوغلاس ب. صحة القلب والأوعية الدموية وأمراض النساء // 1993. -ص 35-39.

31. Dracup K.، Moser D.K.، McKinley S.، Ball C.، Yamasaki K.، Kim CJ، Doering LV، Caldwell M.A. منظور دولي حول وقت علاج احتشاء عضلة القلب الحاد // J.Nor. العلماء. 2003. - المجلد 35.-N 4.-P. 317-323.

32. Dussoix P.، Reuille O.، Verin V.، Gaspoz J.M.، Unger P.F. توفير الوقت مع تحلل الخثرة قبل دخول المستشفى في منطقة حضرية // يورو. J. Emerg. ميد. -2003. المجلد. 10.-N l.-P. 2-5.

33. Ebell M.H.، Flewelling D.، Flynn C.A. مراجعة منهجية لتروبونين تي وأنا لتشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد // J. Fam. الممارسة. 2000.- المجلد. 49.- N 6.-P. 550-556.

34. فيتزجيرالد L.J.، Bennett E.D. آثار إيزوسوربيد 5 أحادي النترات عن طريق الفم على الوفيات بعد احتشاء عضلة القلب الحاد: دراسة متعددة المراكز // Eur. ياء القلب 1990.-المجلد. 11 ، -N2.-P. 120-126.

35. Gebalska J. ، Wolk R. ، Ceremuzynski L. يمنع إيزوسوربيد ثنائي النترات التصاق الصفائح الدموية والتجمع في المرضى الذين لا يعانون من تجلط الدم مع احتشاء عضلة القلب الحاد // Clin Cardiol. 2000. - المجلد. 23. - ن 11. - ص 837841.

36. Gillum R.F.، Fortman S.P.، Prineas R.J.، Kottke T.E. معايير التشخيص الدولية لاحتشاء عضلة القلب الحاد والسكتة الدماغية الحادة // صباحا. ياء القلب 1984.-المجلد. 108.- N 1. - ص 150-158.

37.جوف دي سي. الابن ، فيلدمان هـ ، ماكجفرن بي جي ، وآخرون. تأخير قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يدخلون المستشفى بأعراض النوبة القلبية في الولايات المتحدة: تجربة رد الفعل // صباحا. ياء القلب 1999. - المجلد. 138. -N 6 Pt 1. - ص 1046-1057.

38. مجموعة كبيرة. جدوى وسلامة وفعالية تحلل الخثرات المنزلية من قبل الممارسين العامين: محاكمة Anistreplase المبكرة لمنطقة جرامبيان // BMJ. 1992.- المجلد. 305.- ص. 6853. - ص 548-553.

39. Grijseels EWM ، Bouten M.J.M. ، Lendrink T. et al. علاج التخثر قبل دخول المستشفى إما باستخدام alteplase أو streptokinase // Eur. القلب J.-1995.-Vol. 16.- N 12.-P. 1833-1838.

40. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell "Infarto Miocardico (GISSI). فعالية علاج التخثر الوريدي في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد 11 لانسيت .1986 - المجلد 1. - رقم 8478. - ص 397402.

41. Gurwitz JH ، McLaughlin T.J. ، Willison D.J. ، et al. تأخر عرض المستشفى في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد // آن. المتدرب. ميد. 1997. - المجلد. 126. - شمال 8. - ص 593-599.

42. Kentsch M. ، Rodemerk U. ، Ittel T.H. ، Muller-Esch G. ، Mitusch R. تقلبات الليل والنهار لمرحلة ما قبل دخول المستشفى لاحتشاء عضلة القلب الحاد. // Z. Cardiol. 2002. - المجلد. 91. - ن 8. - ص 637-641.

43. كيرالي سي ، كيس أ ، تيمار س ، كريستوف إي ، هيجيدوس آي ، إيديس آي آثار علاج نترات عبر الجلد على المدى الطويل على وظيفة البطين الأيسر في المرضى بعد احتشاء عضلة القلب // كلين. كارديول. 2003. - المجلد. 26.-N3.-P. 120-126.

44. Kroese M. ، Kanka D. ، Weissberg P. ، Arch B. ، Scott J. المنافع الصحية المحسوبة قبل دخول المستشفى عن طريق تحلل الخثرة لسكان مستجمعات المياه في مستشفى واحد // J. R. Soc. ميد. 2004. - المجلد. 97. - شمال 5. - ص 230-234.

45. Landmark K. ، Reikvam A. العلاج بالنترات أثناء وبعد احتشاء عضلة القلب الحاد. // تيدسكر. ولا. لايجفورين. 2003. - المجلد. 123.-N 23.-P. 3377-3380.

46. ​​Lindahl B. ، Andren B. ، Ohlsson J. ، Venge P. ، Wallentin L. التقسيم الطبقي للخطر في مرض الشريان التاجي غير المستقر. القيمة المضافة لقرارات تروبونين تي واختبارات تمارين ما قبل التفريغ. مجموعة دراسة FRISK.

47. يورو. قلب. ياء 1997. - المجلد. 18. - شمال 5. - ص 762-770.

48. ليندرر ت. ، شرودر ر. ، أرنتز ر ، وآخرون. تخثر الدم قبل دخول المستشفى: الآثار المفيدة للعلاج المبكر جدًا على حجم الاحتشاء ووظيفة البطين الأيسر. جيه. كول. كارديول. 1993. - المجلد. 22.-N 5.- ص 1304-1310.

49. Malhotra S. ، Gupta M. ، Chandra K.K. ، Grover A. ، Pandhi P. . المجلد. 55. - ن 4. - ص 349-353.

50. مسعود S.P. ، ماكنزي R. متلازمة الشريان التاجي الحادة // جي آر الجيش. ميد. فيلق. 2003. - المجلد. 149. - رقم 4. - ص 303-310.

51. Meinertz T.، Hamm C.W. افتتاحية الخط الساخن. اختبار سريع لتروبونين القلب في المرضى الذين يعانون من آلام الصدر الحادة في غرفة الطوارئ // Eur.Heart J. -1998. المجلد 19. - ن 7. - ص 973-974.

52. Morrison L.J.، Verbeek P.R.، McDonald A.C. وآخرون. الوفيات وانحلال الخثرة قبل دخول المستشفى لاحتشاء عضلة القلب الحاد: التحليل التلوي // JAMA. 2000. - المجلد. 283. - ن 20. - ص 2686-2692.

53. Newby L.K.، Rutsch W.R.، Califf R.M. وآخرون. الوقت من بداية الأعراض إلى العلاج والنتائج بعد العلاج حال التخثر. محققو GUSTO-1 // J. Am. كول. كارديول. 1996. المجلد. 27. - ن 7. - ص 1646-1655.

54. Ottesen M.M. ، Dixen U. ، Torp-Pedersen C. ، Kober L. سلوك ما قبل دخول المستشفى للمرضى الذين تم قبولهم بمتلازمة الشريان التاجي الحادة أو شهدوا سكتة قلبية // سكاند. كارديوفاسك. J. 2003. - المجلد. 37. - رقم 3. - ص 141-148.

55. بيت ك. اختيار المرضى قبل دخول المستشفى لانحلال الخثرة من قبل المسعفين // Emerg. ميد. ياء 2002. - المجلد. 19. - ن 3. - ص 260-263.

56. Prondzinsky R. ، Werdan K. ، Buerke M. الصدمة القلبية: الفيزيولوجيا المرضية ، العيادات ، الخيارات العلاجية ووجهات النظر. // طبيب باطني (بيرل). 2004. - المجلد. 45. - ن 3 - ص 284-295.

57. Racca V.، Ferratini M. استخدام النترات بعد احتشاء عضلة القلب الأخير: متى وكيف ولماذا. // مونالدي. قوس. صدر. ديس. 2002. - المجلد. 58. - ن 2 - ص 116-120.

58. Raos V. ، Bergovec M. العلاج المضاد للذبحة الصدرية ومضاد الأدرينالية في متلازمة الشريان التاجي الحادة. // أكتاميد. كرواتيكا. 2004. - المجلد. 58. - ن 2 - ص 123-127.

59. Rawles J. GREAT: البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم باحتشاء عضلة القلب الحاد في مقارنة عشوائية لانحلال الخثرة قبل دخول المستشفى والمستشفى // القلب. 2003. - المجلد. 89.-N 5.- ص 563-564.

60. Rawles J. ما هي الفائدة المرجحة من تحلل الخثرة المبكر؟ // يورو. ياء القلب 1996.-المجلد. 17.-N 7.-P. 991-995.

61. Rawles J. ، بالنيابة عن GREAT Group. خفض معدل الوفيات إلى النصف في سنة واحدة عن طريق تحلل الخثرة في منطقة جرامبيان تجربة Anistreplase المبكرة (GREAT) // J Am Coll Cardiol. 1994. - المجلد. 23. - رقم 1. - ص 1-5.

62. Rawles J.M. القياس الكمي لفائدة العلاج السابق للجلطات: نتائج خمس سنوات من تجربة Anistreplase المبكرة لمنطقة جرامبيان (GREAT) // J Am Coll Cardiol. - 1997.-Vol. 30.- N 5. ص 1181-1186.

63. Senges J.، Schiele R. تأخير دخول المستشفى - ليس مجرد مسألة معرفة المريض. // Z. Cardiol. 2004. - المجلد. 93. - ملحق 1. - ص 116-118.

64. شاركي إس إي دبليو ، برونيت دي دي ، رويز إي وآخرون. تحليل التأخيرات الزمنية التي تسبق تجلط الدم لاحتشاء عضلة القلب الحاد // JAMA. - 1989. - المجلد. 262.- ن 2.- ص. 3171-3174.

65 Sigurdson E. ، Thorgeirsson G. ، Sigvaldason H. ، Sigfusson N. احتشاء عضلة القلب غير المعترف به: علم الأوبئة والخصائص السريرية والدور النذير للذبحة الصدرية // آن. المتدرب. ميد. 1995. - المجلد. 122.- ن 2.- ص 103-106.

66. Smith S.C، Ladenson J.H. وآخرون. ارتفاع التروبونين القلبي الأول المرتبط بالتهاب عضلة القلب // الدورة الدموية. 1997. - المجلد. 95. - رقم 1. - ص 163168.

67. Svensson L. ، Karlsson T. ، Nordlander R. ، Wahlin M. ، Zedigh C. ، Herlitz J. J. Emerg. ميد. 2003. - المجلد. 21. - ن 4. - ص 263-270.

68. تاجان د. ، بودات ف. قيد الاقتباس. // القس. ميد. سويس. روماندي. 2004. - المجلد. 124. - ن 6. - ص 325-328.

69. Tanaka K. ، Seino Y. ، Ohbayashi K. ، Takano T. سيرك. J. 2001-المجلد. 65.-N5.-P. 424-428.

70. Thadani U.، Opie L.H. النترات. في: أدوية للقلب ، الطبعة الرابعة ، أوبي إل. (إد) ، سوندرز ، فيلادلفيا. 1995. ص 35.

71. مجموعة المشروع الأوروبي لاحتشاء عضلة القلب. علاج التخثر قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم باحتشاء عضلة القلب الحاد // N. Engl. جيه ميد. 1993. - المجلد. 329. - شمال 6. - ص 383-389.

72. ويفر دبليو دي ، سيركويرا م ، هالستروم إيه بي وآخرون. بدأ ما قبل المستشفى مقابل العلاج حال التخثر في المستشفى. تجربة التدخل والفرز لاحتشاء عضلة القلب // JAMA. 1993. - المجلد. 270.-N 10.-P. 1211-1216.

73. Weydahl PG ، Ljosland M. ، Stumberg S. et al. يقلل مخطط كهربية القلب قبل دخول المستشفى من تأخير العلاج في AMI ويسهل تحلل الخثرة قبل دخول المستشفى. بالنرويجية. // تيدسكر ولا لايجفورين. 2000. - المجلد. 120. - ن 19. - ص 2247-2249.

74. White H. D.، Van de Werf F. J. تحلل الخثرة لاحتشاء عضلة القلب الحاد // الدورة الدموية. 1998. - المجلد. 97. - ن 16. - ص 1632-1646.100

75. Wilcox R.G. ، Olsson C.G. ، "Skene A.M. et al. محاكمة منشط البلازمينوجين النسيجي لتقليل الوفيات في احتشاء عضلة القلب الحاد: دراسة الأنجلو إسكندنافية لانحلال الخثرة المبكر (ASSET) // لانسيت. -1988. المجلد 2. - N 8610.-P.525-530.

76. Wu A.، Apple F.، Gibler B. et al. استخدام علامة قلبية في مرض الشريان التاجي. 1998. توصيات NACB SOLP. الاجتماع الوطني للجمعية الأمريكية للكيمياء السريرية. شيكاغو (إلينز). 1998.

77. Yano K.، MacLean C.J. حدوث وتكهن باحتشاء عضلة القلب غير المعترف به في هونولولو ، هاواي ، برنامج القلب // القوس. المتدرب. ميد. 1989. - المجلد. 149. - ن 7. - ص 1528-1532.

78. يوسف S. ، Collins R. ، MacMahon S. ، Peto R. تأثير النترات في الوريد على الوفيات في احتشاء عضلة القلب الحاد: نظرة عامة على التجارب العشوائية // لانسيت. 1988.- المجلد. 1. - ن 8594. - ص 1088-1092.

يرجى ملاحظة أن النصوص العلمية المعروضة أعلاه تم نشرها للمراجعة والحصول عليها من خلال التعرف على نص الأطروحة الأصلية (OCR). في هذا الصدد ، قد تحتوي على أخطاء تتعلق بنقص خوارزميات التعرف. لا توجد مثل هذه الأخطاء في ملفات PDF للأطروحات والملخصات التي نقدمها.

للاقتباس: Vertkin A.L. ، Moshina V.A. علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى // RMJ. 2005. رقم 2. ص 89

المظاهر السريرية لأمراض القلب التاجية هي الذبحة الصدرية المستقرة ، الإقفار الصامت لعضلة القلب ، الذبحة الصدرية غير المستقرة ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب ، والموت المفاجئ. لسنوات عديدة ، كانت الذبحة الصدرية غير المستقرة تعتبر متلازمة مستقلة ، وتحتل موقعًا وسيطًا بين الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة واحتشاء عضلة القلب الحاد. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، ثبت أن الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب ، على الرغم من الاختلافات في مظاهرها السريرية ، هي عواقب نفس العملية الفيزيولوجية المرضية ، أي تمزق أو تآكل لوحة تصلب الشرايين في تركيبة مع تجلط الدم المصاحب وانصمام المزيد المناطق البعيدة من قنوات الأوعية الدموية. في هذا الصدد ، يتم حاليًا الجمع بين الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب المتطور تحت مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS).

إن إدخال هذا المصطلح في الممارسة السريرية تمليه في المقام الأول اعتبارات عملية: أولاً ، استحالة التمييز السريع بين هذه الحالات ، وثانيًا ، الحاجة إلى العلاج المبكر قبل إنشاء التشخيص النهائي. كتشخيص "عملي" للـ ACS ، فهو الأنسب لأول اتصال بين المريض والطبيب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
ترجع أهمية إنشاء توصيات متوازنة ومثبتة بعناية لأطباء الرعاية الطارئة حول علاج الـ ACS إلى حد كبير إلى انتشار هذا المرض. كما تعلم ، يبلغ إجمالي عدد مكالمات EMS في الاتحاد الروسي يوميًا 130.000 ، بما في ذلك مكالمات ACS من 9000 إلى 25000.
حجم وكفاية رعاية الطوارئ في الدقائق والساعات الأولى للمرض ، أي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، تحدد إلى حد كبير تشخيص المرض. يهدف العلاج إلى الحد من منطقة النخر عن طريق تخفيف الألم واستعادة تدفق الدم التاجي وتقليل عمل القلب والطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، فضلاً عن علاج المضاعفات المحتملة والوقاية منها (الجدول 1).
أحد العوامل الرئيسية التي تحدد تشخيص مرضى ACS هو كفاية الرعاية الطبية في الساعات الأولى من المرض ، حيث لوحظ أعلى معدل وفيات خلال هذه الفترة. من المعروف أنه كلما تم إجراء علاج إعادة التروية في وقت مبكر باستخدام الأدوية الحالة للخثرة ، زادت فرص الحصول على نتيجة إيجابية للمرض. يتم عرض ديناميات التغيرات المرضية في عضلة القلب في ACS في الجدول 2.
وفقًا لـ Dracup K. et al. (2003) ، فإن التأخير من ظهور أعراض ACS إلى بدء العلاج يتراوح من 2.5 ساعة في إنجلترا إلى 6.4 ساعة في أستراليا. بطبيعة الحال ، يتم تحديد هذا التأخير إلى حد كبير من خلال الكثافة السكانية ، وطبيعة المنطقة (حضرية ، ريفية) ، وظروف المعيشة ، إلخ. كينتش م وآخرون. (2002) يعتقد أن التأخير في تجلط الدم يرجع أيضًا إلى الوقت من اليوم والسنة والظروف الجوية التي تؤثر على سرعة نقل المرضى.
في إطار برنامج الجمعية العلمية والعملية الوطنية للرعاية الطبية الطارئة (NNPOSMP) لتحسين علاج مختلف الحالات المرضية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، أجريت دراسة عشوائية مفتوحة "أكاسيد النيتروجين" في 13 محطة طبية طارئة في روسيا و كازاخستان ، وكانت إحدى مهامها تقييم فعالية العلاج حال التخثر في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. لقد ثبت أن العلاج التخثر في المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع المقطع ST يتم إجراؤه في أقل من 20٪ من الحالات ، بما في ذلك 13٪ في العاصمة ، و 19٪ في المدن المتوسطة الحجم ، و 9٪ في المناطق الريفية. في الوقت نفسه ، لا يعتمد تكرار العلاج حال التخثر (TLT) على الوقت من اليوم والموسم ، ويتأخر وقت استدعاء سيارة الإسعاف لأكثر من 1.5 ساعة ، وفي المناطق الريفية بساعتين أو أكثر. يبلغ متوسط ​​الوقت من بداية الألم إلى "الإبرة" 2-4 ساعات ويعتمد على الموقع والوقت من اليوم والموسم. يُلاحظ ازدياد الوقت بشكل خاص في المدن الكبيرة والمناطق الريفية ، ليلاً وفي فصل الشتاء. تشير استنتاجات العمل إلى أن تجلط الدم قبل دخول المستشفى يسمح بتحقيق انخفاض في معدل الوفيات (13 ٪ مع تحلل الخثرة قبل دخول المستشفى ، و 22.95 ٪ مع تحلل الخثرة للمرضى الداخليين) ، ونسبة حدوث الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء دون تأثير كبير على حدوث تكرار احتشاء عضلة القلب و ظهور علامات قصور القلب.
تم عرض فوائد تأجيل بدء العلاج حال التخثر إلى مرحلة ما قبل دخول المستشفى في التجارب السريرية العشوائية متعددة المراكز GREAT (1994) و EMIP (1993). وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها أثناء دراسة CAPTIM (2003) ، فإن نتائج البدء المبكر لـ TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى قابلة للمقارنة في الفعالية بنتائج رأب الوعاء المباشر وتتفوق على نتائج العلاج الذي بدأ في المستشفى.
يشير هذا إلى أنه في روسيا ، يمكن تعويض الضرر الناجم عن استحالة الاستخدام الواسع النطاق للطرق الجراحية لإعادة التوعي في ACS (الأسباب التي هي اقتصادية في المقام الأول) يمكن تعويضها جزئيًا من خلال أقرب بداية ممكنة لـ TLT.
تتعلق قاعدة الأدلة المتاحة فقط بإمكانية استخدام حالات التخثر قبل دخول المستشفى ولا تحتوي على حجج لصالح مانحي أكسيد النيتريك ، والنترات ، المستخدمة تقليديًا في المرضى الذين يعانون من ACS ، بما في ذلك أشكالهم المختلفة.
وفقًا لتوصية ACA / AHA (2002) ، يشمل علاج ACS استخدام النتروجليسرين لتخفيف الألم وتقليل عمل القلب والطلب على الأكسجين لعضلة القلب والحد من حجم احتشاء عضلة القلب وعلاج مضاعفات احتشاء عضلة القلب والوقاية منها (المستوى). من الأدلة ب). يعتبر تخفيف الآلام في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد من أهم المهام ، ويبدأ بإعطاء النتروجليسرين تحت اللسان (0.4 مجم في الهباء الجوي أو الأقراص). في حالة عدم وجود تأثير من إعطاء النتروجليسرين تحت اللسان (ثلاث جرعات مع فترات راحة لمدة 5 دقائق) ، فمن الضروري بدء العلاج بالمسكنات المخدرة (الشكل 1).
إن آلية عمل النتروجليسرين ، الذي يُستخدم في الطب لأكثر من 100 عام ، معروفة جيدًا ولا أحد يشك في أنه من الناحية العملية العلاج الوحيد والأكثر فاعلية لوقف نوبة الذبحة الصدرية.
ومع ذلك ، لا تزال مسألة شكل الجرعة الأكثر فعالية لتخفيف آلام الذبحة الصدرية ، بما في ذلك في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، قيد المناقشة. يأتي النتروجليسرين في خمسة أشكال رئيسية: الأقراص تحت اللسان ، والأقراص الفموية ، والهباء الجوي ، والأقراص عبر الجلد (الشدق) ، والوريد. للاستخدام في علاج الطوارئ ، يتم استخدام أشكال الهباء الجوي (رذاذ النتروجليسرين) وأقراص تحت اللسان ومحلول للتسريب في الوريد.
يحتوي شكل الهباء الجوي للنيتروجليسرين على عدد من المزايا التي لا يمكن إنكارها على الأشكال الأخرى:
- سرعة وقف هجوم الذبحة الصدرية (غياب الزيوت الأساسية في التركيبة التي تبطئ الامتصاص يوفر تأثيرًا أسرع) ؛
- دقة الجرعات - عند الضغط على صمام العلبة ، يتم تحرير جرعة محددة بدقة من النتروجليسرين ؛
- سهولة الاستعمال؛
- سلامة الدواء والحفاظ عليه بسبب عبوات خاصة (النتروجليسرين مادة شديدة التقلب) ؛
- مدة صلاحية طويلة (تصل إلى 3 سنوات) مقارنة بالشكل اللوحي (حتى 3 أشهر بعد فتح العبوة) ؛
- كفاءة متساوية مع آثار جانبية أقل مقارنة بأشكال الحقن ؛
- إمكانية الاستخدام مع صعوبة الاتصال مع المريض وغياب الوعي ؛
- يستخدم في المرضى المسنين الذين يعانون من انخفاض في إفراز اللعاب وتأخر امتصاص أشكال أقراص الدواء ؛
- لأسباب تتعلق بالاقتصاد الدوائي ، فإن ميزة الرش واضحة ، حيث يمكن أن تكون حزمة واحدة منها كافية لـ 40-50 (!) مريض مقارنة بالتسريب الوريدي الأكثر تعقيدًا من الناحية الفنية والذي يتطلب نظامًا للتسريب ، ومذيبًا ، وقسطرة وريدية و الدواء نفسه.
في دراسة NOKS ، تم إجراء مقارنة بين التأثير المضاد للذبحة الصدرية ، والتأثير على المعلمات الرئيسية لديناميكا الدم ، وحدوث الآثار الجانبية للنيتروجليسرين في أشكال مختلفة من إدارته - لكل نظام تشغيل في الهباء الجوي أو التسريب في الوريد.
تتكون منهجية البحث في تقييم الحالة السريرية ، وتقييم وجود متلازمة الألم ، وقياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب في البداية وبعد 3 و 15 و 30 دقيقة من إعطاء النترات بالحقن أو تحت اللسان ، وتسجيل تخطيط القلب. كما تم رصد الآثار غير المرغوب فيها للأدوية. بالإضافة إلى ذلك ، تم تقييم التشخيص لمدة 30 يومًا في المرضى: الوفيات ، ونسبة حدوث احتشاء عضلة القلب Q في المرضى الذين يعانون من ACS الأولي غير ST.
على النحو التالي من البيانات (الجدول 3) ، لم يتم تحديد الاختلافات في معدل الوفيات لمدة 30 يومًا ، حيث لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث تطور ACS دون ارتفاع ST في احتشاء عضلة القلب (MI) مع موجة Q ، وكذلك في نقطة النهاية المشتركة للإصابة (تطور احتشاء عضلة القلب أو الوفاة).
نتيجة للعلاج في 54 مريضًا من المجموعة 1 ، ساهم استخدام جرعة واحدة من الهباء الجوي في التخفيف السريع من الألم (أقل من 3 دقائق) ، احتاج 78 مريضًا إلى إعطاء جرعة إضافية من الجرعة الثانية من الدواء مع تأثير جيد في 21 ، بعد 15 دقيقة ، استمر الألم في 57 مريضًا ، الأمر الذي تطلب (وفقًا للبروتوكول) إدخال الأدوية. بعد 30 دقيقة ، استمرت متلازمة الألم في 11 مريضًا فقط.
في المجموعة 2 ، لوحظ التأثير المضاد للذبحة الصدرية لتسريب النتروجليسرين في الوريد بشكل ملحوظ لاحقًا. على وجه الخصوص ، بحلول الدقيقة الثالثة ، اختفى الألم في مريضين فقط ، وبحلول الدقيقة الخامسة عشر ، استمر الألم في 71 مريضًا ، من بينهم 64 تلقوا مسكنات مخدرة. بحلول الدقيقة 30 ، بقي الألم في 10 مرضى. من المهم جدًا أن يكون تكرار تكرار متلازمة الألم منخفضًا بشكل متساوٍ في كلا المجموعتين.
أدى استخدام النتروجليسرين في كلا المجموعتين إلى انخفاض كبير في مستوى SBP ، وفي المرضى الذين تلقوا النتروجليسرين في نظام التشغيل - انخفاض طفيف في مستوى DBP. شهد المرضى الذين عولجوا بحقن النتروجليسرين انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في DBP. لم تكن هناك تغييرات ذات دلالة إحصائية في معدل ضربات القلب. كما هو متوقع ، كان إعطاء النتروجليسرين بالتسريب مصحوبًا بحدوث أعلى بكثير من الآثار الجانبية المرتبطة بانخفاض ضغط الدم (8 نوبات من انخفاض ضغط الدم المهم سريريًا) ، ومع ذلك ، كانت كل هذه النوبات عابرة ولم تتطلب تعيين عوامل ضغط للأوعية. في جميع حالات انخفاض ضغط الدم ، كان ذلك كافيًا لوقف التسريب - وبعد 10-15 دقيقة ، عاد ضغط الدم إلى المستوى المقبول. في حالتين ، أدى استمرار التسريب بوتيرة أبطأ مرة أخرى إلى تطور انخفاض ضغط الدم ، الأمر الذي تطلب الانسحاب النهائي للنيتروجليسرين. مع استخدام النتروجليسرين تحت اللسان ، تم الحصول على انخفاض ضغط الدم المستمر في حالتين فقط.
على خلفية العلاج بالنترات ، لوحظت آثار جانبية في شكل انخفاض ضغط الدم عند استخدام الهباء الجوي بنسبة 1.3 ٪ ، عند استخدام شكل وريدي - في 12 ٪ ؛ احتقان الوجه - في 10.7 ٪ و 12 ٪ على التوالي ؛ تسرع القلب في 2.8٪ و 11٪ من الحالات ، على التوالي ، لوحظ صداع مع إعطاء الدواء تحت اللسان في 29.9٪ ، ومع الإعطاء في الوريد في 24٪ من الحالات (الجدول 4).
وبالتالي ، في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع ST ، فإن أشكال النتروجليسرين تحت اللسان من حيث التأثير المسكن ليست أدنى من الأشكال الوريدية ؛ تحدث الآثار الجانبية في شكل انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب مع إعطاء النتروجليسرين في الوريد في كثير من الأحيان أكثر من الإعطاء تحت اللسان ، ويحدث احمرار الوجه والصداع مع الإعطاء في الوريد بنفس التردد كما هو الحال مع الإعطاء تحت اللسان.
تشير استنتاجات العمل إلى أن هباء النتروجليسرين هو الدواء المفضل كعامل مضاد للذبحة الصدرية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
وبالتالي ، في توفير الفوائد الطبية ، يعتمد نجاح العلاج العاجل إلى حد كبير على الاختيار الصحيح لشكل الدواء والجرعة وطريقة الإعطاء وإمكانية التحكم الكافي في فعاليته. وفي الوقت نفسه ، غالبًا ما تحدد جودة العلاج في هذه المرحلة نتيجة المرض ككل.

المؤلفات
1. فعالية النتروجليسرين في متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // أمراض القلب –2003. –2. - ص 73–76. (Suleimenova B.A.، Kovalev N.N.، Totsky A.D.، Dmitrienko I.A.، Malysheva V.V.، Demyanenko V.P.، Kovalev A.Z.، Buklov T.B.، Kork A.Yu.، Dyakova T.G.، Soltseva A. OB ، Malsagova M.A ، Vertkin MA ، Vertkin A.L.).
2. استخدام أشكال مختلفة من النترات في متلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // المجلة الروسية لأمراض القلب. - 2002. - ص 92-94 (Polosyants OB، Malsagova MA، Kovalev N.N.، Kovalev A.Z.، Suleimenova BA، Dmitrienko I. A.، Tuberkulov K.K.، Prokhorovich E.A.، Vertkin A.L.).
3. التجارب السريرية للأدوية في حالات القلب الطارئة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. // مجموعة مواد المؤتمر الثاني لأطباء القلب في المقاطعة الفيدرالية الجنوبية "المشاكل الحديثة لأمراض القلب والأوعية الدموية". روستوف أون دون. - 2002 - ص 58. (Vertkin A.L. ، Malsagova MA ، Polosyants OB).
4. تقنيات جديدة للتشخيص السريع الكيميائي الحيوي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. //
علاج الطوارئ –2004.- رقم 5–6.-S. 62-63. (ماجستير مالساجوفا ، ماجستير فيرتكين ، إم آي تيشمان).

نقطة الرؤية

علاج متلازمة سانت إليفيشن التاجية الحادة في مرحلة الرعاية السابقة للمستشفى

S.N. Tereshchenko * ، I.V. Zhirov

مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي.

121552 موسكو ، شارع تشيربكوفسكايا الثالث ، 15 أ

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء B7 في مرحلة الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى

S.N. Tereshchenko * ، I.V. Zhirov

مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي .121552 موسكو ، شارع تشيربكوفسكايا الثالث ، 15 أ

تتم مناقشة قضايا تنظيم الرعاية الطبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ورفع شريحة BT. خوارزمية لتشخيص وتقديم الرعاية الطارئة للمريض المصاب بالـ ACS ورفع شريحة BT في المستشفى. يتم تقديم مرحلة ما قبل دخول المستشفى. يشار إلى الطرق اللازمة للفحص والأدوية وجرعاتها. تم التأكيد على أهمية علاج ضخه باعتباره جانبًا رئيسيًا من جوانب علاج المرضى في هذه المجموعة. تمت مناقشة مزايا وعيوب كل من طرق علاج ضخه وخوارزمية اختيارهم.

الكلمات المفتاحية: متلازمة الشريان التاجي الحادة ، احتشاء عضلة القلب ، مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، علاج التخثر.

RFC 2010 ؛ 6 (3): 363-369

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع المقطع ST في رعاية ما قبل المستشفى

س. تيريشينكو * ، رابعا جيروف

مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي. شارع تريتيا Cherepkovskaya. 15a، موسكو، 121552 روسيا

تتم مناقشة تفاصيل منظمة الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) مع ارتفاع شريحة ST. يتم تقديم خوارزمية التشخيص قبل دخول المستشفى والرعاية القلبية الطارئة لهؤلاء المرضى. يتم تحديد طرق الفحص والأدوية وجرعاتها اللازمة. تم التأكيد على أهمية ضخه كنهج رئيسي لعلاج مرضى ACS. يتم عرض مزايا وعيوب طرق إعادة التروية العلاجية والخوارزمية التي يختارونها.

الكلمات المفتاحية: متلازمة الشريان التاجي الحادة ، احتشاء عضلة القلب ، رعاية القلب قبل دخول المستشفى ، علاج التخثر.

فارماكوثر رشيد. بطاقة. 2010 ؛ 6 (3): 363-369

مقدمة

يُفهم مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) مع الارتفاع المستمر في المقطع 5T على مخطط كهربية القلب على أنه يعني أي مجموعة من العلامات السريرية على خلفية الارتفاعات الحالية في مقطع BT بسعة> 1 مم على مخطط كهربية القلب عند 20 دقيقة على الأقل ، مما يسمح للاشتباه في حدوث كارثة تاجية.

تجدر الإشارة على الفور إلى أن مصطلح ACS ليس تشخيصًا. يتيح إنشاء ACS للأخصائي التعرف على وجود كارثة تاجية ، ويتطلب مجموعة واضحة من طرق التشخيص والعلاج ، ويفرض حاجة المريض إلى المستشفى في مستشفى متخصص.

Tereshchenko Sergey Nikolaevich ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، رئيس قسم أمراض عضلة القلب وفشل القلب ، RCRP رئيس قسم الرعاية الطبية الطارئة في جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان ، ورئيس قسم أمراض القلب في حالات الطوارئ في VNOK Zhirov Igor Vitalievich ، دكتور في العلوم الطبية والفنون. ن. مع. من نفس القسم ، السكرتير العلمي لقسم الطوارئ في VNOK

إلى جانب الأضرار التي لحقت بلوحة تصلب الشرايين مع تجلط الوريد داخل التاج اللاحق ، يمكن أن تكون أسباب ACS زيادة حادة في طلب الأكسجين في عضلة القلب (تسمم الكوكايين ، أمراض الغدة الدرقية ، فقر الدم) ، تشنج الأوعية التاجية ، وأسباب أكثر ندرة (على سبيل المثال ، تشريح الشرايين التاجية في النساء الحوامل). في الوقت نفسه ، يرتبط أكثر من 95 ٪ من ACS مع الارتفاع المستمر لشريحة BT بدقة بعمليات انتهاك سلامة غشاء البلاك.

قضايا تنظيم الرعاية الطبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يعانون من ACS وارتفاع مقطع ST

من المعروف أن ما يقرب من 50 ٪ من النتائج السلبية في أشكال مختلفة من ACS تحدث في الساعات الأولى من المرض. وبالتالي ، فإن وجود مخطط مختص لفحص المريض وعلاجه في المراحل المبكرة من ACS هو حجر الزاوية في نجاح العلاج. علاج المريض هو عملية واحدة تبدأ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى وتستمر

الذين يعيشون في المستشفى. لهذا الغرض ، يجب أن تعمل فرق الإسعاف والمستشفيات التي يتم فيها قبول مرضى ACS وفقًا لخوارزمية واحدة تستند إلى نفس مبادئ التشخيص والعلاج ، والفهم المشترك للقضايا التكتيكية. وفي هذا الصدد ، أدى نظام المرحلتين المستخدم سابقًا لتقديم الرعاية الطبية (اللواء الخطي - اللواء المتخصص) إلى تأخير غير مبرر في تقديم الرعاية الطبية المناسبة. يجب على أي فريق ، بعد إجراء هذا التشخيص ، وبعد تحديد المؤشرات وموانع الاستعمال للعلاج المناسب ، أن يوقف نوبة الألم ، ويبدأ العلاج المضاد للتخثر ، بما في ذلك إدخال مضادات التخثر (إذا لم يتم التخطيط لعملية رأب الوعاء الأولي) ، وإذا ظهرت مضاعفات - اضطرابات ضربات القلب أو قصور القلب الحاد - العلاج الضروري بما في ذلك الإنعاش القلبي الرئوي.

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يحتاج الأخصائي إلى حل العديد من المشكلات العملية في وقت واحد - وهذا هو توفير رعاية الطوارئ ، وتقييم مخاطر المضاعفات والوقاية منها ، واستشفاء المريض في المستشفى المستهدف. كل هذا يتم في ظروف ضيق الوقت واليد العاملة ، في ظروف ضاغطة. وفقًا لذلك ، يلزم وجود خوارزميات تشخيصية وعلاجية واضحة ، بالإضافة إلى المعدات المناسبة للفريق (الجدول 1).

يجب أن نتذكر أنه حتى الاشتباه في وجود ACS هو مؤشر مطلق على دخول المريض إلى المستشفى في المستشفى.

فحص المريض المصاب بالـ ACS و ST بارتفاع في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

ليس هناك شك في أن الفحص الكامل للمريض بهذا التشخيص في مرحلة ما قبل دخول المستشفى أمر صعب لأسباب موضوعية. في الوقت نفسه ، تكون الخوارزمية المقترحة ممكنة عمليًا ، ومن الضروري تطوير أساليب العلاج الصحيحة ، وكذلك إعداد المريض للعلاج في مرحلة المستشفى (الجدول 2).

علاج ACS مع ارتفاع المقطع ST في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

نعتبر أنه من المناسب أن نعكس خوارزمية العلاج في التسلسل الذي يحدث غالبًا في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

تخدير

التخدير هو جزء لا يتجزأ من العلاج المعقد للـ ACS ، ليس فقط لأسباب أخلاقية ، ولكن أيضًا بسبب التنشيط الودي المفرط في اضطراب مسبب للألم.

الجدول 1. عينة من معدات فريق الإسعاف لعلاج المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع مقطع ST

1. جهاز تخطيط القلب الكهربائي المحمول ذاتي التشغيل

2. جهاز محمول لعلاج النبضات الكهربائية مزود بمصدر طاقة مستقل والقدرة على مراقبة نشاط القلب

3. تعيين للإنعاش القلبي الرئوي (CPR) بما في ذلك جهاز للتهوية اليدوية

4. معدات العلاج بالتسريب بما في ذلك مضخات التسريب والمضخات

5. ضبط لإدخال قسطرة في الوريد

6. منظار القلب

7. منظم ضربات القلب

8. نظام الإرسال عن بعد لتخطيط القلب

9. نظام الاتصالات المتنقلة

11. الأدوية اللازمة للعلاج الأساسي من احتشاء عضلة القلب الحاد

الجدول 2. خوارزمية أولية

التلاعب التشخيصي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في مريض مصاب بارتفاع مقطع ACS و BT

1. تحديد معدل التنفس ومعدل ضربات القلب وضغط الدم وتشبع الدم 02

2. تسجيل ECG في 12 خيوط

3. مراقبة تخطيط القلب في كامل مرحلة العلاج ونقل المريض

4. استعد لإمكانية إزالة الرجفان والإنعاش القلبي الرئوي

5. ضمان الوصول عن طريق الوريد

6. تاريخ الرؤية القصير ، الفحص البدني

NPV - تواتر حركات التنفس ،

معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب

نعرات. يؤدي هذا إلى زيادة تضيق الأوعية وزيادة الطلب على الأكسجين لعضلة القلب وزيادة الضغط على القلب. إذا كان استخدام أشكال الهباء الجوي من النترات غير فعال ، يوصى بالإعطاء الفوري عن طريق الوريد من هيدروكلوريد المورفين 2-4 مجم + 2-8 مجم كل 5-15 دقيقة أو 4-8 مجم + 2 مجم كل 5 دقائق أو 3-5 مجم حتى مزيل للالم. مع ضغط الدم الانقباضي فوق 90 ​​ملم زئبق. يجب البدء بالتسريب الوريدي للنيتروجليسرين بجرعة 20-200 ميكروجرام / دقيقة. في حالة القلق الشديد ، يعتبر المؤلفون الأوروبيون أن إعطاء جرعات صغيرة من البنزوديازيبينات عن طريق الوريد يجب الإشارة إليه ، ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يحقق استخدام المسكنات الأفيونية نتائج مرضية.

دعم الجهاز التنفسي

بالتزامن مع التخدير ، يحتاج جميع مرضى ACS إلى دعم تنفسي. يرتبط استنشاق الأكسجين المرطب بمعدل 2-4 لتر / دقيقة بانخفاض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وشدة الأعراض السريرية. في بعض الحالات ، يوصى باستخدام القناع غير الجراحي ، خاصةً في وضع ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP). يشار إلى هذا النمط من التهوية بشكل خاص في حالة وجود قصور في القلب ، ويرتبط بتفريغ الدورة الدموية الرئوية وتصحيح نقص الأكسجة في الدم. تقلل تهوية القناع غير الغازية أيضًا من الحاجة إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ، وهو أمر مهم لأن التهوية الميكانيكية نفسها يمكن أن تغير بشكل عكسي معلمات الدورة الدموية في مريض ACS.

حمض أسيتيل الساليسيليك ، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، مثبطات COX-2

يجب على جميع المرضى الذين يعانون من ACS أن يأخذوا جرعة تحميل من حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) - 160-325 مجم من الأشكال غير المعوية تحت اللسان في أسرع وقت ممكن. بديل صالح هو استخدام ASA في الوريد (250-500 مجم) و ASA في شكل تحاميل الشرج. موانع استخدام جرعة التحميل هي النزيف المعدي المعوي النشط ، فرط الحساسية المعروف لـ ASA ، قلة الصفيحات ، الفشل الكبدي الحاد. يؤدي استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) ومثبطات COX-2 الانتقائية إلى زيادة خطر الوفاة وتكرار الإصابة بالـ ACS وتمزق عضلة القلب ومضاعفات أخرى. في حالة حدوث ACS ، يجب إيقاف جميع الأدوية من مجموعات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومثبطات COX-2.

في المستقبل ، إلى أجل غير مسمى ، يجب أن يتلقى جميع المرضى جرعات منخفضة من ASA (75-160 مجم) كل يوم.

كلوبيدوجريل

إن إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى ASA في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يحسن النتائج السريرية بشكل كبير ، ويقلل من معدلات المراضة والوفيات في مرضى ACS. تختلف جرعة عقار كلوبيدوجريل باختلاف نوع الـ ACS ونوع العلاج الذي يتم إجراؤه (الجدول 3).

في المستقبل ، تبلغ جرعة عقار كلوبيدوجريل 75 مجم. تختلف مدة العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة (ASA plus clopidogrel) أيضًا اعتمادًا على نوع ACS وطريقة العلاج (الغازية / غير الغازية) وتتراوح من 4-52 أسبوعًا (4 أسابيع على الأقل ، من الناحية المثالية 1 سنة).

الجدول 3. جرعات تحميل عقار كلوبيدوجريل (حسب ، مع التغييرات)

السيناريوهات السريرية المختلفة لجرعة التحميل

PCI الأولي ممكن بالتأكيد 300 مجم على الأقل ، ويفضل 600 مجم

إجراء علاج التخثر

حتى 75 سنة

75 عامًا فما فوق (ما لم يتم التخطيط لـ TBA الأولي)

بدون علاج ضخه

حتى 75 سنة 300 مجم

75 سنة وما فوق 75 مجم

علاج ضخه للـ ACS المرتفع ST

من الصعب المبالغة في تقدير أهمية علاج ضخه في حالة ارتفاع جزء BT في مريض مصاب بالـ ACS. تشير الدلائل الإرشادية الروسية لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع جزء BT (STEMI) على مخطط كهربية القلب إلى أن أساس علاج احتشاء عضلة القلب الحاد هو استعادة تدفق الدم التاجي - إعادة ضخ الدم في الشريان التاجي. يؤدي تدمير الجلطة واستعادة نضح عضلة القلب إلى الحد من حجم الضرر ، وفي النهاية تحسين التشخيص الفوري والطويل الأجل. لذلك ، يجب فحص جميع مرضى احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST على الفور لتوضيح المؤشرات والموانع لاستعادة تدفق الدم التاجي.

لتقييم أهمية البداية المبكرة لعلاج إعادة التروية ، تم تقديم مفهوم "الساعة الذهبية": يمكن لتطبيقها في أول 2-4 ساعات أن يعيد تدفق الدم تمامًا في منطقة نقص تروية الدم ويؤدي إلى تطوير ما يسمى احتشاء عضلة القلب "المتقطع" أو "المجهض".

حتى الآن ، هناك طريقتان لإجراء علاج إعادة التروية - التدخل التدخلي (PCI) أو العلاج الحالة للخثرة (TLT).

وتجدر الإشارة إلى أنه يمكن الجمع بين هاتين الطريقتين من إعادة التسريب بشكل فعال مع بعضهما البعض ، مما أدى إلى ظهور مصطلح "استراتيجية ضخه الدواء" (الشكل).

وبالتالي ، فإن الأكثر صلة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى هو اختيار الطريقة الأولية لإعادة التروية. فيما يلي معايير اختياره (وفقًا للتغييرات):

يفضل استخدام استراتيجية الغازية إذا:

يوجد مختبر تصوير وعائي يعمل على مدار 24 ساعة وباحث متمرس يقوم بإجراء 75 PCI أولية على الأقل كل عام ، والوقت من أول اتصال مع الطاقم الطبي إلى تضخم البالون في كاليفورنيا لا يتجاوز 90 دقيقة ؛ يعاني المريض من مضاعفات خطيرة من احتشاء عضلة القلب: قلبية المنشأ

300 مجم 75 مجم

إعادة استقناء الشريان التاجي الغازية

PCI الأساسي الإنقاذ PCI تسهيل PCI

1 1 الفبرين الحالة للفبرين

لا توجد علامات غير جراحية لإعادة ضخ عضلة القلب

النقل إلى مركز غازي "ذو خبرة"

صورة. متغيرات علاج ضخه (مقتبس من Tereshchenko S.N.)

الصدمة ، قصور القلب الحاد ، عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة.

هناك موانع للعلاج حال التخثر (TLT): ارتفاع مخاطر النزيف والسكتة الدماغية النزفية.

دخول المريض إلى المستشفى في وقت متأخر: مدة أعراض احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST أكثر من 3 ساعات ؛

هناك شكوك حول تشخيص احتشاء عضلة القلب ، أو تقترح آلية أخرى غير انسداد الخثار لوقف تدفق الدم عبر الشرايين التاجية.

وفقًا لذلك ، يحدث الاختيار لصالح TLT إذا:

مدة احتشاء عضلة القلب لا تزيد عن 3 ساعات ؛

PCI غير ممكن (لا يوجد مختبر تصوير للأوعية أو أن المختبر مشغول ، هناك مشاكل في الوصول إلى الأوعية الدموية ، ولا توجد طريقة لإيصال المريض إلى مختبر تصوير الأوعية ، أو مهارة الفحص

الجدول 4. موانع استخدام بروتوكول TLT

محقق)؛

لا يمكن إجراء PCI في غضون 90 دقيقة بعد أول اتصال مع الطاقم الطبي ، وأيضًا عندما يتجاوز وقت التأخير المتوقع بين أول تضخم للبالون في CA وبدء TLT 60 دقيقة.

وفقًا لدراسات عديدة ، يمكن أن يؤدي بدء علاج إعادة التروية في المراحل المبكرة من العلاج إلى تحسين النتائج السريرية للمرض بشكل كبير. في هذا الصدد ، فإن حجر الزاوية في العلاج الناجح هو إمكانية العلاج بمستشفى ما قبل المستشفى.

يستلزم إجراء اختبار TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى تحسنًا كبيرًا في التشخيص والنتائج السريرية للمريض. مؤشرات TLT هي:

الوقت من بداية هجوم الذبحة لا يتجاوز 12 ساعة ؛

موانع مطلقة

السكتة الدماغية النزفية السابقة أو NMC من مسببات غير معروفة

السكتة الدماغية خلال الأشهر الثلاثة الماضية

ورم المخ ، الابتدائي والنقلي

اشتباه في الإصابة بتسلخ الأبهر

وجود علامات نزيف أو أهبة نزفية (باستثناء فترة الحيض)

إصابات الرأس المغلقة الكبيرة في الأشهر الثلاثة الماضية

التغييرات في بنية الأوعية الدماغية ، على سبيل المثال ، التشوه الشرياني الوريدي ، تمدد الأوعية الدموية الشرياني

موانع النسبية

تاريخ من ارتفاع ضغط الدم المستمر والمرتفع وضعيف التحكم

AG - في وقت الاستشفاء - BP sys. > 180 مم زئبق ، دياست. > 110 مم زئبق)

السكتة الدماغية الإقفارية منذ أكثر من 3 أشهر

الخرف أو أمراض داخل الجمجمة غير مدرجة في "موانع الاستعمال المطلقة"

الإنعاش القلبي الرئوي أو الجراحة الرضحية أو المطولة (أكثر من 10 دقائق) ، والتي تم نقلها خلال الأسابيع الثلاثة الماضية

نزيف داخلي حديث (خلال الأسابيع 2-4 السابقة)

ثقب وعاء غير قابل للانضغاط

بالنسبة للستربتوكيناز - إعطاء الستربتوكيناز قبل أكثر من 5 أيام أو حساسية معروفة تجاهه

حمل

تفاقم القرحة الهضمية

تناول مضادات التخثر غير المباشرة (كلما زاد INR ، زادت مخاطر النزيف)

الجدول 5. مخطط استخدام عوامل التخثر المختلفة

Alteplase IV 1 مجم / كجم من وزن الجسم (ولكن ليس أكثر من 100 مجم): 15 مجم بلعه ؛ التسريب اللاحق 0.75 مجم / كجم من وزن الجسم خلال 30 دقيقة (ولكن ليس أكثر من 50 مجم) ، ثم 0.5 مجم / كجم (ولكن ليس أكثر من 35 مجم) خلال 60 دقيقة (إجمالي مدة التسريب 1.5 ساعة)

Prourokinase IV: بلعة 2،000،000 وحدة دولية تليها تسريب 4،000،000 وحدة دولية خلال 30-60 دقيقة

التسريب الوريدي الستربتوكيناز 1500000 وحدة دولية خلال 30-60 دقيقة)

بلعة Tenecteplase IV: 30 مجم بالوزن<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 كجم

الجدول 6. خصائص الدواء "المثالي" للعلاج حال التخثر (مع الإضافات والتصحيحات من قبل المؤلفين)

يُظهر مخطط كهربية القلب ارتفاعًا في المقطع ST> 0.1 ملي مولار في خيطين متتاليين على الأقل من الصدر أو في خيطين من الأطراف ، أو يظهر LBBB ؛

إن إدخال الأدوية الحالة للخثرة له ما يبرره في نفس الوقت مع وجود علامات ECG الخاصة بـ MI الخلفي الحقيقي (موجات R العالية في الخيوط الأولية الصحيحة والاكتئاب لقطاع BT في الخيوط V1-V4 مع موجة T صاعدة).

يتم عرض موانع استخدام TLT في الجدول 4.

مسألة التعديل المحتمل لخوارزمية TLT ذات صلة وثيقة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. هذا الموضوع هو موضوع مناقشات ساخنة للغاية. وجهة النظر الأكثر قبولًا هي أن TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يجب أن تقتصر على الساعات الست الأولى من بداية الأعراض السريرية ، ومن المستحسن اعتبار موانع الاستعمال النسبية الحالية مطلقة.

يتم تسهيل إجراء اختبار TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من خلال إنشاء استبيانات خاصة ، يتيح إكمالها للمتخصص أن يقرر بدقة أكبر مسألة إمكانية / استحالة اختبار TLT في كل حالة محددة. تستند الاستبيانات المطورة إلى مؤشرات وموانع استخدام TLT ، في حين أن أي شك أو إجابة سلبية تتحدث لصالح رفض TLT قبل دخول المستشفى.

الجدول 7. مقارنة الكفاءة و

سلامة tenecteplase و alteplase (وفقًا لنتائج دراسة ASSENT-2 مع الإضافات والتصحيحات من قبل المؤلفين)

Alteplase ، ن = 8488 Tenecteplase ، ص ن = 8461

الوفاة بعد 30 يوما 6.18٪ 6.165 لا ينطبق

ICH داخل المستشفى 0.94٪ D N٪ t.9 0 ،

النزف الغزير للمستشفيات 5.94٪ 4.66٪ 0.0002

عمليات نقل الدم 5.49٪ 4.25٪ 0.0002

من المرحلة التغذوية للرعاية الطبية والتي تم تطويرها في مؤسسة الدولة الفيدرالية RKNPK Rosmedtekhnologii ، ويرد في الملحق 1.

في الوقت الحالي ، تم تسجيل أربعة عقاقير في الاتحاد الروسي من أجل TLT في ACS مع ارتفاع جزء BT. يوفر الجدول 5 معلومات عن جرعات وطرق إدارة مختلف أنواع أدوية التخثر.

تظهر متطلبات عقار حال التخثر "المثالي" في الجدول 6.

في رأينا ، بالنسبة لـ TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، فإن الأهم هو فعالية الدواء وسلامته وسهولة استخدامه. في هذا الصدد ، فإن أكثر الوسائل الواعدة هو استخدام tenecteplase ، وهو شكل معدل وراثيًا من منشط البلازمينوجين في الأنسجة البشرية ، في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

Tenecteplase فعالة مثل منشط البلازمينوجين الأنسجة (alteplase) ومتفوقة في السلامة (الجدول 7).

في الوقت نفسه ، في المجموعة المعرضة للخطر (النساء ، كبار السن ، وزن الجسم أقل من 60 كجم) ، لوحظ انخفاض بنسبة 57 ٪ في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية مع إعطاء tenecteplase.

اختيار جرعة بسيطة للغاية على أساس وزن الجسم ، بساطة TLT مع tenecteplase - حقن بلعة في الوريد من 6-10 مل من الدواء - هي ميزة سريرية إضافية في ظروف ضغط الوقت والعمل وزيادة

بداية سريعة للعمل

كفاءة عالية في غضون 60-90 دقيقة مع تحسين تدفق الدم (الدرجة 3 على مقياس T1M1)

انخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية (خاصة النزيف والسكتة الدماغية)

انخفاض معدل إعادة الإطباق

سهولة الإعطاء (بلعة مقابل التسريب المستمر)

وضع الجرعات البسيط

تشخيص جيد على المدى الطويل

توفير الموارد (المالية والعمالة والميزانية)

الجدول 8. مؤشرات وموانع لحاصرات بيتا في الوريد في المرضى قبل دخول المستشفى مع ACS

مؤشرات موانع

عدم انتظام دقات القلب - قصور القلب

الإقفار المتكرر - اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني

عدم انتظام ضربات القلب - مرض الانسداد الرئوي الحاد

ارتفاع ضغط الدم الشرياني - زيادة خطر الإصابة بصدمة قلبية

الإجهاد ، نموذجي لتوفير الرعاية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

هناك لحظة إلزامية قبل TLT وهي القدرة على مراقبة حالة المريض والقدرة على تحديد المضاعفات المحتملة وتصحيحها في الوقت المناسب.

العلاج المضاد للتخثر

الهيبارين

هم رابط قياسي في العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من ACS. يوصى بإدخال الهيبارين غير المجزأ بالحقن بالحقن في الوريد (ليس أكثر من 5000 وحدة دولية لـ ACS بدون ارتفاع جزء BT و 4000 وحدة دولية لـ ACS مع ارتفاع مقطع BT) مع انتقال إضافي إلى التسريب في الوريد بمعدل 1000 وحدة / ساعة والتحكم في التخثر الجزئي المنشط ستين مرة كل 3-4 ساعات.

إن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يتجنب التحكم في المختبر ، ويسهل نظام علاج الهيبارين. من بين ممثلي المجموعة ، فإن الإينوكسابارين هو الأكثر دراسة. لقد ثبت أن الاستخدام المشترك للإينوكسابارين وعلاج التخثر يرتبط بفوائد إكلينيكية إضافية للمريض. بالإضافة إلى ذلك ، إذا تم التخطيط للعلاج المضاد للتخثر لأكثر من 48 ساعة ، فإن استخدام الهيبارين غير المجزأ يرتبط بخطر الإصابة بنقص الصفيحات.

يتم استخدام Enoxaparin في استراتيجية غير جراحية لعلاج ACS وفقًا للمخطط التالي: جرعة في الوريد من 30 مجم ، ثم تحت الجلد بجرعة 1 مجم / كجم 2 مرات في اليوم ؛

كي حتى اليوم الثامن من المرض. يجب ألا تتجاوز الجرعتين الأوليين تحت الجلد 100 مجم. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا ، لا يتم إعطاء الجرعة الأولية في الوريد ، ويتم تقليل جرعة المداومة إلى 0.75 مجم / كجم (يجب ألا تتجاوز الجرعتان الأوليان 75 مجم). مع تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة ، يتم إعطاء الدواء بجرعة 1 مجم / كجم مرة واحدة في اليوم.

في نهج اجتياحي لعلاج ACS لإعطاء enoxaparin ، من الضروري تذكر ما يلي: إذا لم يمر أكثر من 8 ساعات بعد الحقن تحت الجلد بمقدار 1 مجم / كجم ، فلا يلزم إعطاء إضافي. إذا كانت هذه الفترة من 8 إلى 12 ساعة ، فقبل الإجراء مباشرة ، يجب إعطاء الإينوكسابارين عن طريق الوريد بجرعة 0.3 مجم / كجم.

فوندابارينوكس

تشير الإرشادات الوطنية الاسكتلندية لعلاج ACS إلى الحاجة إلى إعطاء fondaparinux فورًا بعد إنشاء علامات كهربية القلب لـ ACS: يجب على المرضى الذين يعانون من ACS مع ارتفاع BT والذين لن يتلقوا علاج إعادة التسريب أن يتلقوا fondaparinux على الفور.

ومع ذلك ، لا تتحدث هذه التوصيات بشكل مباشر عن الحاجة إلى الإعطاء في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، ولكن فقط تعيد صياغة كلمات التعليمات ، والتي تنص على: الجرعة الموصى بها هي 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم. يتم إعطاء الجرعة الأولى عن طريق الوريد ، وكلها لاحقة - تحت الجلد. يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص ويستمر لمدة 8 أيام أو حتى خروج المريض.

الجدول 9. جرعات حاصرات بيتا عند استخدامها في مرضى ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

جرعة الدواء

ميتوبرولول سكسينات الوريد 5 ملغ 2-3 مرات بفاصل لا يقل عن دقيقتين ؛ أول جرعة فموية بعد 15 دقيقة من الإعطاء في الوريد

Propranolol IV 0.1 مجم / كجم في 2-3 جرعات على فترات لا تقل عن 2-3 دقائق ؛ أول جرعة فموية بعد 4 ساعات من الإعطاء في الوريد

حقن Esmolol IV بجرعة أولية من 0.05-0.1 مجم / كجم / دقيقة ، تليها زيادة تدريجية في الجرعة بمقدار 0.05

مجم / كجم / دقيقة كل 10-15 دقيقة حتى يتم تحقيق تأثير أو جرعة 0.3 مجم / كجم / دقيقة ؛ لبدء التأثير بشكل أسرع ، يمكن إعطاء 0.5 مجم / كجم خلال 2-5 دقائق. عادة ما يتم إيقاف Esmolol بعد الجرعة الثانية من حاصرات بيتا عن طريق الفم إذا تم الحفاظ على معدل ضربات القلب وضغط الدم المناسبين أثناء الاستخدام المشترك.

طلب. قائمة مراجعة القرار

الفريق الطبي المساعد من EMS على إجراء اختبار TLT لمريض مصاب بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

تحقق من كل مؤشر من المؤشرات في الجدول وقم بتمييزه. إذا تم تحديد جميع المربعات الموجودة في عمود "نعم" ولم يتم تحديد أي منها في العمود "لا" ، فسيتم توجيه المريض للعلاج حال التخثر.

إذا كان هناك مربع واحد غير محدد في عمود "نعم" ، فلا ينبغي تنفيذ العلاج TLT ويمكن إيقاف ملء قائمة التحقق

"ليس صحيحا"

المريض موجه ، يمكنه التواصل مع خصائص متلازمة الألم لـ ACS و / أو ما يعادلها ، وتستمر لمدة 15-20 دقيقة على الأقل ، ولكن ليس أكثر من 12 ساعة تسجيل تخطيط كهربية القلب 12-lead. مقطع وحصار من فروع الحزمة على مخطط كهربية القلب (اختبار فقط في حالة عدم وجود تقييم ECG عن بعد من قبل أخصائي)

يوجد ارتفاع في جزء BT بمقدار 1 مم أو أكثر في اثنين أو أكثر من خيوط تخطيط القلب المتجاورة أو الحصار لكتلة الحزمة اليسرى ، وهو ما لم يكن لدى المريض من قبل ، يتم تسجيل توصيات طبية في الوقت الفعلي من جهاز القلب في المستشفى

أثناء نقل المريض ، هناك إمكانية للمراقبة المستمرة لتخطيط القلب (على الأقل في سلك واحد) ، والحقن في الوريد (يتم تركيب قسطرة في الوريد المرفقي) والاستخدام العاجل لجهاز إزالة الرجفان الذي يزيد عمره عن 35 عامًا للرجال و فوق 40 سنة للنساء لا يتجاوز ضغط الدم الانقباضي 180 ملم زئبق

لا يتعدى ضغط الدم الانبساطي 110 ملم زئبق.

الفرق في مستويات ضغط الدم الانقباضي المقاسة باليد اليمنى واليسرى لا يتجاوز 15 ملم زئبق. فن.

لا توجد مؤشرات على وجود سكتة دماغية أو وجود أمراض دماغية عضوية (بنيوية) أخرى في سوابق المريض لا توجد علامات سريرية لنزيف من أي موضع (بما في ذلك الجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي) أو مظاهر متلازمة النزف) الإنعاش القلبي الرئوي أو حول وجود نزيف داخلي في آخر أسبوعين ؛ هذا ما يؤكده المريض وأقاربه

في المستندات الطبية المقدمة ، لا توجد بيانات عن المحول خلال الأشهر الثلاثة الماضية. عملية جراحية (بما في ذلك على العينين باستخدام الليزر) أو إصابة خطيرة بأورام دموية و / أو نزيف ، يؤكد المريض ذلك.لا تحتوي المستندات الطبية المقدمة على بيانات عن وجود الحمل أو المرحلة النهائية من أي مرض والبيانات من المسح والفحص يؤكد ذلك.الوثائق الطبية المقدمة لا تحتوي على بيانات عن وجود اليرقان والتهاب الكبد والفشل الكلوي لدى المريض ، وبيانات المسح والفحص للمريض تؤكد ذلك

: TLT للمريض __________________________________________________________ (الاسم الكامل)

تم الإشارة إلى أنه مظلل (ضع دائرة حول ما هو ضروري ، واشطب ما هو غير ضروري)

تم ملء الورقة من قبل: الطبيب / المسعف (ضع دائرة حسب الاقتضاء) __________________________ (الاسم الكامل)

التاريخ __________________ الوقت ______ التوقيع _ _

يتم نقل ورقة المراقبة مع المريض إلى المستشفى وحفظها في السجل الطبي

وقت بدء العلاج بمضادات التخثر لدى مريض مصاب بالـ ACS

يجب التأكيد على أنه كلما بدأ العلاج المبكر بمضادات التخثر للمريض المصاب بالـ ACS ، زادت احتمالية تحقيق نتيجة سريرية ناجحة. هذا هو السبب في أن استخدام العوامل المضادة للصفيحات (الأسبرين ، كلوبيدوجريل) ومضادات التخثر يجب أن يبدأ بالفعل في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

أدوية أخرى

حاصرات بيتا

من أجل تقليل الطلب على الأكسجين لعضلة القلب في ACS ، من الضروري وصف حاصرات بيتا. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يُنصح باستخدام الأشكال الوريدية من حاصرات بيتا لكل من سرعة ظهور التأثير السريري ولإمكانية حدوث انخفاض سريع في التأثير في حالة حدوث آثار جانبية (الجداول 8.9).

مثبطات إيس

خلال ال 24 ساعة الأولى من تطور ACS ، من المستحسن استخدام الأدوية من مجموعة حاصرات نشاط نظام الرينين - أنجيوتنسين - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين. ومع ذلك ، يوصى ببدء هذا العلاج بعد دخول المريض إلى المستشفى.

استنتاج

إن مرحلة الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من ACS وارتفاع مقطع ST هي الأساس للعلاج الناجح والتشخيص المناسب للمريض. سيؤدي تدريب المتخصصين في خوارزميات العلاج والتشخيص إلى تقليل معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات في الاتحاد الروسي.

المؤلفات

1. تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع ST ECG. V Oganov R.G. ، Mamedov M.N. ، المحررين. المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية. موسكو: معرض ميدي. 2009.

2. Van de Werf F ، Bax J. ، Betriu A. et al. إدارة احتشاء عضلة القلب الحاد في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستمر للجزء ST: فريق العمل المعني بإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد لارتفاع الجزء ST التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. يور هيرت J 200 ؛ 29 (23): 2909-45.

3. Dudek D. ، Rakowski T ، Dziewierz A. et al. PCI بعد العلاج التحليلي: متى وكيف؟ يورو القلب J سوبل 2008 ؛ 10 (ملحق J): J15-J20.

4. شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية المشتركة بين الكليات. متلازمات الشريان التاجي الحادة. دليل إكلينيكي وطني. متاح على http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Chazov E.I.، Boytsov S.A.، Ipatov P.V. مهمة كبيرة. تحسين تكنولوجيا علاج ACS كأهم آلية للحد من وفيات القلب والأوعية الدموية في الاتحاد الروسي. التقنيات الطبية الحديثة 2008 ؛ (1): 35-8.

مصطلح ACS مخصص للاستخدام من قبل العاملين الطبيين الذين يقومون بالتشخيص الأولي.

ACS هو مصطلح عملي يستخدم لوصف مجموعة الأعراض التي تظهر في نقص تروية عضلة القلب الحاد. ACS بسبب إصابة عضلة القلب - MI. يشمل ACS تشخيص NS و HMBriST و HMIIST. عادة ما يستخدم مصطلح "ACS" من قبل الممرضات أو أطباء قسم الطوارئ أثناء الفحص الأولي للمريض. وترد أدناه المبادئ التوجيهية لتحديد تشخيص ACS.

تعريف متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

وفقًا للمصطلحات الحديثة ، يتم تقسيم ACS إلى مجموعتين كبيرتين بناءً على الاستراتيجية العلاجية المطبقة:

1. AMI مع ارتفاع مقطع ST ، حيث يعاني المريض من ألم إقفاري في الصدر نموذجي ويلاحظ ارتفاع الجزء ST. تحتاج هذه المجموعة من المرضى بعد دخول المستشفى مباشرة إلى علاج ضخه.
2. AMI بدون ارتفاع مقطع ST مع الذبحة الصدرية. ACS ، حيث يعاني المرضى من ألم في الصدر ، وتغيرات ارتفاع ST الإقفارية النموذجية على مخطط كهربية القلب تكون عابرة أو غائبة. إذا تم الكشف عن علامات بيوكيميائية لتلف عضلة القلب ، فإن الحالة تعتبر احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع مقطع ST ، مع نتيجة سلبية - مثل الذبحة الصدرية غير المستقرة. لا تتطلب هذه المجموعة من المرضى علاج التخثر.

وفقًا للتصنيف الحالي ، يتم تمييز مجموعتين رئيسيتين ، تختلف في العلاج الذي يتم إجراؤه.

HMnST- ACS حيث يعاني المريض من ألم في الصدر وارتفاع ST على مخطط كهربية القلب. يجب إعادة استخدام هذه المجموعة من المرضى.

STEMI و NS - ACS ، مصحوبًا بظهور انزعاج إقفاري في الصدر لدى المريض مع تغيرات إقفارية عابرة أو دائمة. في ظل وجود علامات بيوكيميائية لتلف عضلة القلب ، تسمى الحالة HMBnST ، وفي غيابها - NS. لا تتطلب هذه المجموعة من المرضى تحلل الخثرة.

أسباب متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

تحدث هذه المتلازمات في معظم الحالات بسبب تكوين خثرة في الشريان التاجي المتصلب الشرايين. تصبح اللويحة المصلبة للشرايين غير مستقرة ، أو يتم تنشيط عمليات الالتهاب فيها ، مما يؤدي إلى تمزق سطح اللويحة ، والتعرض للمواد الخثرية التي تنشط الصفائح الدموية وعوامل تخثر البلازما. نتيجة لذلك ، تنتهي هذه العملية بتكوين خثرة. يتضمن تنشيط الصفائح الدموية تغييرات توافقية في مستقبلات البروتين السكري llbllla في الغشاء ، ونتيجة لذلك تكتسب الصفائح الدموية القدرة على الارتباط ببعضها البعض. قد تكون التغيرات العصيدية في الشرايين ، التي تسبب الحد الأدنى من تضييق تجويف الوعاء الدموي ، هي سبب الإصابة بالـ ACS. في أكثر من 50٪ من المرضى يكون تضيق الشريان التاجي أقل من 40٪. تخلق الجلطة المتكونة فجأة عقبة أمام وصول الدم إلى موقع عضلة القلب. يحدث انحلال الخثرة العفوي في حوالي ثلثي المرضى ؛ بعد 24 ساعة ، يتم تسجيل انسداد خثاري في الشريان فقط في 30 ٪ من المرضى. ومع ذلك ، في جميع الحالات ، يستمر انسداد الشريان الخثاري لفترة طويلة بما يكفي لتشكيل نخر عضلة القلب.

في حالات نادرة ، تكون هذه المتلازمات نتيجة انسداد الشريان التاجي. مع استخدام الكوكايين والعقاقير الأخرى ، يكون من الممكن حدوث تشنج في الشرايين التاجية و MI.

تصنيف متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

يعتمد التصنيف على تغييرات تخطيط القلب ووجود أو عدم وجود علامات قلبية في الدم. يعتبر فصل HMcST و HM6ST ذو أهمية عملية لأن هذه الشروط تختلف بشكل كبير من حيث التشخيص واختيار طرق العلاج.

يتم تعريف الذبحة الصدرية غير المستقرة على أنها:

• الذبحة الصدرية أثناء الراحة ، وتستمر نوباتها لفترة طويلة (عادة أكثر من 20 دقيقة).
• الذبحة الصدرية العالية FC لأول مرة.
• الذبحة الصدرية التقدمية ، التي أصبحت نوباتها أكثر تواتراً ، وازدادت شدة آلام الذبحة الصدرية ، وزادت مدة النوبات ، وانخفض مستوى حمل العتبة الذي يثير بداية النوبة (زيادة بأكثر من 1 FC أو إلى مستوى لا يقل عن ZFK).

أعراض وعلامات متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

المظاهر السريرية لمتلازمة الشريان التاجي تعتمد على توطين وشدة التغيرات في الشريان التاجي وهي متغيرة تمامًا باستثناء الحالات التي يكون فيها احتشاء عضلة القلب منتشرًا وبؤريًا كبيرًا ، فمن الصعب الحكم على حجم عضلة القلب الإقفارية من البيانات السريرية فقط.

بعد الانتهاء من المظاهر الحادة لانسداد الشريان التاجي ، يمكن أن تتطور مضاعفات المرض. وتشمل هذه عادةً الخلل الوظيفي الكهربائي (تشوهات التوصيل ، عدم انتظام ضربات القلب) ، ضعف عضلة القلب (قصور القلب ، تمزق الجدار الخالي من LV أو IVS ، تمدد الأوعية الدموية في LV ، تمدد الأوعية الدموية الكاذبة ، تكوين الجلطة في تجويف LV ، صدمة قلبية) أو ضعف الصمامات (عادةً ما يظهر على شكل تاجي). قلس).). من الممكن حدوث انتهاك للخصائص الكهربائية لعضلة القلب في أي شكل من أشكال ACS ، وعادة ما يشير ظهور خلل في عضلة القلب إلى حجم كبير من عضلة القلب الإقفارية. تشمل المضاعفات الأخرى للـ ACS تكرار إقفار عضلة القلب وتطور التهاب التامور. يحدث التهاب التامور عادة بعد 2-10 أسابيع من ظهور احتشاء عضلة القلب ويعرف باسم متلازمة ما بعد الاحتشاء أو متلازمة دريكسلر.

الذبحة الصدرية غير المستقرة. تتشابه الأعراض مع أعراض الذبحة الصدرية المستقرة ، باستثناء بعض الميزات: تتميز النوبات بكثافة أكبر ، وتدوم لفترة أطول ، ويحدثها ضغط أقل ، ويمكن أن تحدث أثناء الراحة (ذبحة استلقاء) ، وتتقدم في خصائصها.

HM6ST و HMcST. أعراض HMcST و HM6ST متشابهة. قبل أيام أو أسابيع قليلة من حدوث الشريان التاجي ، أبلغ حوالي ثلثي المرضى عن أعراض بادرية ، والتي تشمل الذبحة الصدرية غير المستقرة أو التقدمية أو ضيق التنفس أو التعب. عادةً ما تكون الأعراض الأولى لتطور احتشاء عضلة القلب هي ألم شديد عميق خلف القص ، ويصفه المرضى بأنه (ضغط أو ألم مؤلم ، ينتشر غالبًا إلى الظهر أو الفك السفلي أو الذراع اليسرى أو الذراع اليمنى أو الكتفين أو كل هذه المناطق. تتشابه خصائص الألم مع أعراض الذبحة الصدرية ، ولكنها عادة ما تكون أكثر حدة وطويلة الأمد ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بضيق في التنفس ، وتعرق ، وغثيان وقيء ، وتناول النتروجليسرين والراحة لها تأثير جزئي ومؤقت فقط. قد يكون أقل وضوحا ، حوالي 20٪ من احتشاء عضلة القلب الحاد تكون بدون أعراض (العيادة غائبة أو تتجلى بأعراض غير محددة لا ينظر إليها المريض على أنها مرض) ، والتي غالبا ما تظهر في مرضى السكري. يتجلى المرض من خلال فقدان الوعي. غالبًا ما يفسر المرضى ألم الصدر الذي نشأ على أنه اضطراب في الجهاز الهضمي ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى التأثير الإيجابي بعد تجشؤ الهواء وتقبله. مضادات الحموضة. تتميز النساء بالتطور المتكرر لعيادة MI غير النمطية. المرضى المسنون هم أكثر عرضة للشكوى من ضيق في التنفس من متلازمة آلام العمود الفقري. في الحالات الشديدة ، يعاني المرضى من آلام شديدة في الصدر مصحوبة بالقلق والخوف من الموت. الغثيان والقيء محتملان ، وعادة ما يكون الجلد شاحبًا وباردًا ورطبًا بسبب التعرق. ربما ظهور زرقة محيطية أو مركزية.

قد يكون هناك نبض سريع ، تقلبات في ضغط الدم ، على الرغم من أن العديد من المرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني أثناء نوبة الألم.

مع تطور RV MI ، هناك زيادة في ضغط ملء RV ، وتوسع الأوردة الوداجية (غالبًا مع علامة Kussmaul الإيجابية) ، وغياب الصفير في الرئتين وانخفاض ضغط الدم.

تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

• دراسة تخطيط القلب في الديناميات.
• دراسة مستوى دلالات القلب.
• تصوير الأوعية التاجية في حالات الطوارئ لمرضى HMcST أو مضاعفاتها.
• تأخير CG للمرضى الذين يعانون من HM6ST أو الذبحة الصدرية غير المستقرة.

يجب الاشتباه في الإصابة بالـ ACS عند الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا والنساء فوق سن 40 عامًا إذا كانت لديهم الأعراض الرئيسية لألم الصدر. من الضروري التفريق بين ألم الصدر الزاوي من متلازمة الألم المصحوب بالالتهاب الرئوي ، وكسر الضلع ، والانفصال الضلعي الغضروفي ، وتشنج المريء ، وتسلخ الأبهر الحاد ، وتحصي الكلية ، واحتشاء الطحال. في المرضى الذين يعانون من القرحة الهضمية أو مرض المرارة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن أعراض ACS سوف تتداخل مع مظاهر هذه الأمراض.

لا يختلف نهج هذه الفئة من المرضى عن علاج وتشخيص ACS في الحالة العامة: تسجيل وتقييم ECG في الديناميات ، ودراسة مستوى علامات تلف عضلة القلب في الديناميات ، مما يجعل من الممكن التمييز بين الذبحة الصدرية غير المستقرة pectoris و HMcST و HM6ST. يجب أن يكون لكل قسم طوارئ نظام فرز للمرضى لتحديد المرضى الذين يعانون من ACS على الفور وتسجيل تخطيط كهربية القلب. بالإضافة إلى تسجيل مخطط كهربية القلب ، من الضروري إجراء قياس التأكسج النبضي وفحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر.

تخطيط كهربية القلب. يعد مخطط كهربية القلب (ECG) أهم اختبار تشخيصي ويجب إجراؤه خلال الدقائق العشر الأولى من وصول المريض. بناءً على تحليل مخطط كهربية القلب ، يتم اتخاذ أحد أهم القرارات في تكتيكات علاج المريض - إدخال عقار التخثر. في حالة HMcST ، يشار إلى علاج التخثر ؛ في حالة IM6T ، يمكن أن يزيد العلاج الحالة للخثرة من خطر حدوث مضاعفات. بالإضافة إلى ذلك ، يشار إلى CG في حالات الطوارئ للمرضى الذين يعانون من HMcST ، وقد يتم تأخير CG أو التخطيط له لمرضى HM6ST.

نظرًا لأن الأشكال غير العابرة للجراثيم من MI (غير تشكيل O) تؤثر في معظم الحالات على الطبقات تحت الشغاف أو منتصف عضلة القلب لجدار LV ، فإن هذه الأشكال لا تشكل موجات O المرضية أو ارتفاع مقطع ST واضح. على العكس من ذلك ، تتميز هذه الشروط بتغيرات غير دائمة ومتغيرة في مقطع ST ، والتي يمكن أن تكون غير محددة ويصعب تفسيرها (MM6ST). إذا تراجعت هذه التغييرات (أو تقدم) في تحليل تخطيط القلب في الديناميات ، فمن المحتمل جدًا وجود نقص تروية عضلة القلب. من ناحية أخرى ، إذا لم تخضع صورة مخطط كهربية القلب لديناميات منتظمة ، وتم تحديد تشخيص احتشاء عضلة القلب على أساس البيانات السريرية فقط ، فإن تأكيد التشخيص باستخدام طرق أخرى ضروري. لا يستبعد تسجيل مخطط كهربية القلب الطبيعي في مريض خارج نوبة ألم خلف القص تشخيص الذبحة الصدرية غير المستقرة ، ولا يستبعد تسجيل مخطط كهربية القلب الطبيعي في المريض في ذروة نوبة الألم وجود الذبحة الصدرية ، ولكنه يشير أصل غير إقفاري لألم الصدر.

إذا كان هناك اشتباه في وجود RV MI ، فمن الضروري إجراء مخطط كهربية القلب ذي 15 رأسًا: يتم وضع أقطاب إضافية من الرصاص في موضع V4R ولتشخيص MI الخلفي في وضع V8-V9.

علامات إصابة عضلة القلب. علامات تلف عضلة القلب هي إنزيمات قلبية (CPK-MB) أو بروتينات في محتوى خلايا عضلة القلب ، والتي يتم إطلاقها في الدورة الدموية الجهازية أثناء نخر خلايا عضلة القلب. تظهر علامات تلف عضلة القلب في الدم المحيطي في أوقات مختلفة منذ ظهور المرض وتعود إلى وضعها الطبيعي في أوقات مختلفة.

عادة ، يتم فحص علامات مختلفة لتلف عضلة القلب على فترات منتظمة ، عادة كل 6-8 ساعات خلال اليوم الأول. تسمح الطرق الجديدة بإجراء الدراسة مباشرة على سرير المريض ، ولديها حساسية كافية في الدراسة على فترات أقصر.

التروبونين هي العلامات الأكثر تحديدًا للضرر الذي يصيب احتشاء عضلة القلب ، ولكن يمكن أيضًا أن ترتفع في حالة الإصابة بنقص تروية عضلة القلب دون احتشاء عضلة القلب. لكل معمل محدد ، يتم تعيين حد أعلى لاختبار معين ، والذي يتم فوقه تشخيص احتشاء عضلة القلب. تشير نقاط توقف تروبونين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة إلى وجود مخاطر عالية من الأحداث الضائرة وتتطلب المزيد من المراقبة والعلاج المكثف. القيم الإيجابية الكاذبة ممكنة مع فشل القلب والفشل الكلوي. مستوى نشاط CPK-MB أقل تحديدًا. القيم الإيجابية الكاذبة ممكنة مع الفشل الكلوي ، قصور الغدة الدرقية ، وتلف العضلات والهيكل العظمي. الزيادة في مستوى الميوغلوبين ليست خاصة باحتجاز MI ، ومع ذلك ، نظرًا لأن مستواه يرتفع أولاً مع تطور MI ، فإن هذا يسمح للمرء بالتنقل في اختيار أساليب العلاج في مريض يعاني من تغييرات غير نمطية في مخطط كهربية القلب.

تصوير الأوعية التاجية. يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية عادةً بالتزامن مع 4KB. في حالة HMcST ، يتم إجراء CG وفقًا لمؤشرات الطوارئ ، بالإضافة إلى ذلك ، يشار إلى CG في حالة استمرار متلازمة الذبحة الصدرية على خلفية الحد الأقصى من العلاج المضاد للذبحة الصدرية ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من تطور المضاعفات. عادةً ما يتم علاج المرضى الذين يعانون من HM6ST غير المصحوب بمضاعفات أو الذبحة الصدرية غير المستقرة والذين يستجيبون جيدًا للعلاج الطبي باستخدام CG بعد 24-48 ساعة من الدخول لتحديد الشريان التاجي المسؤول عن العيادة.

بعد التقييم الأولي لحالة المريض وبدء العلاج الدوائي ، يتم إجراء CG في حالة استمرار أو تكرار نقص تروية عضلة القلب (تم التحقق منه وفقًا لتخطيط القلب أو البيانات السريرية) ، وعدم استقرار الدورة الدموية ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني المتكرر ، وغيرها من مظاهر ACS المتكررة .

أبحاث أخرى. الاختبارات المعملية الروتينية ليست تشخيصية ، ولكنها تظهر تغيرات غير محددة مميزة لنخر الأنسجة: تسريع ESR ، زيادة في عدد الكريات البيض مع احتمال تحول الصيغة إلى اليسار. يجب أن يتم تحديد الملف الدهني لبلازما الدم على معدة فارغة في الـ 24 ساعة الأولى من لحظة دخول المريض المستشفى.

لا تُستخدم تقنيات التصوير بالنويدات المشعة عادةً في التشخيص إذا كانت تخطيط القلب أو الواسمات إيجابية. في الوقت نفسه ، يعد تخطيط صدى القلب ضروريًا للغاية لتحديد المضاعفات الميكانيكية لاحتشاء عضلة القلب.

يجب أن يشمل فحص الطوارئ الطرق التالية

• افحص سريعًا لاستبعاد انخفاض ضغط الدم ، والتعرف على النفخات ، وعلاج الوذمة الرئوية الحادة.
• يتم وضع قسطرة في الوريد.
• يجب تسجيل مخطط كهربية القلب المكون من 12 طرفًا وتفسيره في غضون 10 دقائق.
• يصف المريض الأدوية التالية:

• الأكسجين (يبدأ بنسبة 28٪ إذا كان التاريخ يشير إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن).
• ديامورفين لتسكين الآلام.
• Metocpopramide للغثيان.
• رذاذ النتروجليسرين: استنشاقان إذا لم يكن هناك انخفاض ضغط الدم.

• يأخذون الدم ويقومون بإجراء البحوث:

• تعداد الدم الكامل وتركيز اليوريا والإلكتروليتات (إذا لزم الأمر ، تضاف مستحضرات البوتاسيوم إلى العلاج للحفاظ على تركيزه في حدود 4-5 مليمول / لتر).
• تركيز الجلوكوز (قد يرتفع بشكل ملحوظ في فترة ما بعد الاحتشاء حتى في المرضى غير المصابين بالسكري ، مما يعكس إطلاق الكاتيكولامينات استجابة للتوتر ، ينخفض ​​بدون علاج).
• العلامات البيوكيميائية لتلف القلب.
• مؤشرات التمثيل الغذائي للدهون: يظل الكوليسترول في الدم و HDL عند خط الأساس لمدة تصل إلى يومين ، ولكن بعد ذلك تنخفض ، وفي غضون 8 أسابيع أو أكثر ، يتم استعادة مستوياتها.

• يتم إجراء أشعة سينية على الصدر لتقييم حجم القلب ، واكتشاف الوذمة الرئوية ، واستبعاد تضخم المنصف.
• أثناء الفحص ، يجب تقييم النبض المحيطي ، وإجراء فحص للقاع ، ودراسة الأعضاء الداخلية لتضخم الأعضاء وتمدد الأوعية الدموية الأبهري.

تشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

الذبحة الصدرية غير المستقرة. التغيرات الواضحة في مخطط كهربية القلب بالاشتراك مع متلازمة الذبحة الصدرية تعمل كمؤشرات لخطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والوفاة.

HM6ST و HMcST. يبلغ معدل الوفيات الإجمالي حوالي 30٪ ، بينما يموت 50 إلى 60٪ من المرضى في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (عادةً على خلفية تطور الرجفان البطيني).

يعاني معظم المرضى الذين يعانون من مضاعفات مميتة من احتشاء عضلة القلب إما احتشاء عضلة القلب كبير البؤرة أو احتشاء عضلي متكرر على خلفية ندبة في البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب. يرتبط تطور الصدمة القلبية بمشاركة أكثر من 50٪ من عضلة القلب العاملة في منطقة الاحتشاء. تم تحديد خمس علامات تنبؤية تسمح بالتنبؤ بالوفيات باحتمالية تصل إلى 90٪ في مرضى HMcST: تقدم العمر (31٪ من إجمالي الوفيات) ، وانخفاض ضغط الدم الانقباضي (24٪) ، وفشل القلب فوق فئة Killip 1 (15٪) ، تسرع القلب (12٪) ، احتشاء عضلة القلب الأمامي (6٪). هناك زيادة في الوفيات في وجود مرض السكري ، وكذلك عند النساء.

يعتمد الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للضغط المنخفض بعد احتشاء عضلة القلب على مقدار ما تبقى من عضلة القلب العاملة. يؤدي وجود ندبات في البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب إلى تفاقم تشخيص المريض ، بينما في حالة حدوث تلف لأكثر من 50٪ من الكتلة الكلية لعضلة القلب ، يكون التشخيص غير مواتٍ للغاية.

رعاية الطوارئ الأولية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة

• في حالة الاشتباه في وجود ACS ، من الضروري ضمان مراقبة مستمرة لتخطيط القلب وإمكانية إزالة الرجفان على الفور.
• يجب أن يُطلب من الطبيب الذي يستقبل المريض وصف حمض أسيتيل الساليسيليك (300 مجم عن طريق الفم إذا لم تكن هناك موانع) للمريض وتجنب الحقن العضلي [التي يمكن أن تؤدي إلى زيادة مستويات فوسفوكيناز الكرياتين (CPK) وإثارة النزيف أثناء حالة التخثر و العلاج المضاد للتخثر].

تدابير الطوارئ الإلزامية للـ ACS

يتضمن الفحص السريع للكشف عن انخفاض ضغط الدم ونفخات القلب وتحديد وعلاج الوذمة الرئوية الحادة ما يلي:

• توفير الوصول إلى الأوعية الدموية - في غضون 10 دقائق ، من الضروري إجراء تخطيط كهربية القلب في 12 خيوطًا ووصفها.

التعيين:

• العلاج بالأكسجين (ابدأ بخليط الأكسجين والهواء بنسبة 28٪ إذا كان المريض يعاني من أمراض الرئة).
• ديامورفين عن طريق الوريد للقضاء على الألم.
• ميتوكلوبرامين 10 مجم IV للغثيان.
• يرش بالنيتروجليسرين مرتين تحت اللسان (في حالة عدم وجود انخفاض في ضغط الدم).

الدم للتحليل:

• اليوريا والإلكتروليتات: تحافظ على تركيز أيونات البوتاسيوم عند مستوى 4-5 مليمول / لتر.
• جلوكوز الدم: يمكن ملاحظة ارتفاع السكر في الدم من الساعات الأولى لظهور علامات النوبة القلبية ، بما في ذلك في المرضى غير المصابين بالسكري ، ويعمل بمثابة انعكاس لفرط كاتيكولامين الدم الناجم عن الإجهاد ويمكن أن يختفي من تلقاء نفسه دون علاج.

العلامات البيوكيميائية لتلف عضلة القلب:

• ملف الدهون: تحديد مستوى الكوليسترول الكلي والأحماض الدهنية طويلة السلسلة والدهون الثلاثية. يظل محتوى الكوليسترول وكذلك البروتينات الدهنية عالية الكثافة في بلازما الدم قريبًا من القيم الطبيعية لمدة يوم أو يومين ، ثم ينخفض ​​ويعود إلى طبيعته لأكثر من 8 أسابيع.

خذ صورة شعاعية للخلية في مكانها لتحديد حجم القلب ، ووجود الوذمة الرئوية ، واستبعاد تضخم المنصف.

يشمل الفحص العام تقييم النبض المحيطي ، وفحص قاع العين ، وفحص أعضاء البطن بحثًا عن تضخم الكبد والطحال ، بالإضافة إلى وجود تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني

الظروف التي تحاكي الألم في متلازمة الشريان التاجي الحادة

• التهاب التامور.
• تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري.
• تيلا.
• ارتجاع المريء ، تشنج أو تمزق المريء.
• انثقاب القرحة الهضمية.
• التهاب البنكرياس.

العلاج الأولي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة

• يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالـ ACS لمراقبة مستمرة لتخطيط القلب. في الغرفة التي يوجد بها المريض ، يجب أن تكون هناك جميع الشروط اللازمة لإزالة الرجفان.
• يجب على الطبيب المعالج إعطاء المريض الأسبرين (300 مجم عن طريق الفم ما لم يتم منعه) ويجب عدم إعطاء أي حقن عضلي مطلقًا [تسبب زيادة في إجمالي فوسفوكيناز الكرياتين (CPK) وتزيد من خطر النزيف مع تجلط الدم / منع تخثر الدم].

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

• مراقبة واستنشاق الأكسجين.
• الراحة في الفراش في الأيام الأولى ، ثم التنشيط المبكر للمريض.
• اتباع نظام غذائي قليل الملح والدهون.
• الملينات والمهدئات (مزيلات القلق والمهدئات) حسب الحاجة

يهدف العلاج إلى تقليل القلق ووقف تكوين الجلطات وعكس نقص التروية والحد من حجم احتشاء عضلة القلب وتقليل الحمل على عضلة القلب والوقاية من المضاعفات وعلاجها.

يبدأ العلاج بالتزامن مع التشخيص. من الضروري إنشاء وصول وريدي موثوق ، واستنشاق الأكسجين من خلال قنيات أنفية بتدفق 2 لتر ، ومراقبة مستمرة لتخطيط القلب. التدخلات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى التي يقوم بها أطباء الطوارئ (تسجيل مخطط كهربية القلب ، الأسبرين 325 مجم - مضغ ، تحلل الخثرات المبكرة إذا كان ذلك ممكنًا ، وإدخال المريض إلى المستشفى في مستشفى متخصص) تقلل بشكل كبير من معدل الوفيات. يسمح لك التشخيص المبكر وتقييم فعالية العلاج بتحليل الاحتياجات والإطار الزمني لإجراء إعادة توعية عضلة القلب.

تتيح دراسة مستوى علامات النخر إمكانية تحديد مجموعات المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة ومتوسطة مع الـ ACS المشتبه به (المرضى الذين يعانون من علامات نخر سلبية في البداية وتغيرات غير محددة في مخطط كهربية القلب). يخضع هؤلاء المرضى للمراقبة خلال الـ 24 ساعة القادمة في أجنحة المراقبة. يجب قبول المرضى المعرضين لمخاطر عالية في وحدات العناية المركزة التابعة لـ ACS المجهزة بنظام مراقبة تخطيط القلب. الأكثر استخدامًا هو نظام TIMI لتقييم المخاطر.

يجب إدخال المرضى الذين يعانون من مخاطر متوسطة وعالية الخطورة MI65T إلى وحدات العناية المركزة. يتم إدخال المرضى الذين يعانون من MMcST إلى المستشفى في وحدات العناية المركزة التابعة لـ ACS.

تعد مراقبة معدل ضربات القلب وإيقاع القلب باستخدام نظام تسجيل مخطط كهربية القلب أحادي القناة كافياً للمراقبة الروتينية في معظم الحالات. ومع ذلك ، يوصي بعض الأطباء باستخدام أنظمة مع تسجيل متعدد القنوات وتحليل تحولات مقطع ST لتحديد الحلقات المتكررة العابرة لارتفاع ST أو انخفاض مقطع ST. يشير اكتشاف مثل هذه التغييرات ، حتى في المرضى الذين لا يعانون من أعراض ، إلى استمرار نقص تروية عضلة القلب ويشير إلى علاج أكثر قوة.

يمكن للممرضات المؤهلين تشخيص تطور اضطرابات نظم القلب من خلال تحليل مخطط كهربية القلب وبدء العلاج.

يجب تدريب جميع العاملين في الجناح على الإنعاش القلبي الرئوي.

تخضع الحالات التي تعقد مسار احتشاء عضلة القلب لمعاملة عنيفة.

يجب أن يتم العلاج في جو هادئ وهادئ ومريح. يفضل استخدام الغرف الفردية مع الحفاظ على الخصوصية في زيارات المريض. عادة ، في الأيام الأولى ، لا يُسمح بزيارة الأقارب والتحدث عبر الهاتف. تساعد السمات مثل ساعة الحائط والتقويم والنافذة في إبقاء المريض موجهًا في الزمان والمكان وتجنب الشعور بالعزلة. يتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال الاستماع إلى البرامج الإذاعية والتلفزيون وقراءة الصحف.

الراحة في الفراش مطلوبة خلال الـ 24 ساعة الأولى. في اليوم الأول بعد احتشاء عضلة القلب ، يمكن للمرضى الذين لا يعانون من مضاعفات (عدم استقرار الدورة الدموية ونقص تروية عضلة القلب المستمر) ، بما في ذلك المرضى بعد علاج إعادة التروية (انحلال الفيبرين أو 4KB) ، الجلوس على كرسي ، والبدء في التمارين السلبية ، واستخدام طاولة السرير. بعد فترة ، يمكنك الذهاب إلى المرحاض والعمل مع المستندات في وضع هادئ. وفقًا للدراسات الحديثة ، يمكن نقل المرضى الذين يعانون من MI و 4 KB الأولي الفعال إلى نظام العيادات الخارجية مبكرًا ويخرجون في اليوم الثالث والرابع.

تم العثور على القلق وتقلبات المزاج المتكررة والمشاعر السلبية في معظم المرضى. يمكن استخدام المهدئات الخفيفة (عادة البنزوديازيبين) لوقف مثل هذه الظواهر ، ومع ذلك ، وفقًا للخبراء ، فإن الحاجة إلى تعيينهم نادرة.

غالبًا ما يحدث تطور الاكتئاب التفاعلي في اليوم الثالث من المرض ، بينما يعاني جميع المرضى تقريبًا من اضطرابات اكتئابية خلال فترة التعافي. بعد التغلب على المرحلة الحادة من المرض ، فإن أهم المهام هي علاج الاكتئاب وإعادة التأهيل ووضع برنامج وقائي طويل الأمد للمريض. تساهم الراحة المفرطة في الفراش ، وقلة النشاط البدني ، والتركيز المفرط على شدة المرض في زيادة القلق والميول الاكتئابية. يجب تشجيع المرضى على محاولة الجلوس في السرير والاستيقاظ وممارسة العلاج بالتمارين الرياضية في أقرب وقت ممكن. من الضروري أن نوضح للمريض جوهر المرض والتشخيص وبرنامج إعادة التأهيل الفردي.

يعد الحفاظ على وظيفة الأمعاء الطبيعية باستخدام أدوية مسهلة (على سبيل المثال ، مركّز) لمنع الإمساك عنصرًا مهمًا في العلاج. يعد احتباس البول أيضًا مشكلة خطيرة ، وغالبًا ما تحدث عند المرضى المسنين ، خاصة بعد عدة أيام من الراحة في الفراش والأتروبين. قد تكون هناك حاجة لقسطرة المثانة في بعض المرضى ، ويمكن إزالة القسطرة بعد أن يتمكن المريض من النهوض أو الجلوس في السرير وتفريغ المثانة من تلقاء نفسه.

بما أن التدخين ممنوع في المستشفيات ، يجب استخدام إقامة المريض في العيادة للإقلاع عن التدخين. يجب على جميع موظفي العيادة الذين هم على اتصال بالمريض تشجيع المريض على الإقلاع عن التدخين.

عادة ما يكون لدى المرضى في المرحلة الحادة من المرض شهية منخفضة بشكل ملحوظ ، لذا فإن تناول الطعام اللذيذ باعتدال يكون أكثر ملاءمة كدعم معنوي للمريض. في معظم الحالات ، يتم وصف نظام غذائي للمرضى بحوالي 1500-1800 سعرة حرارية / يوم مع محتوى منخفض من الصوديوم يصل إلى 2-3 جم.لا يلزم تقليل تناول الصوديوم في اليوم الثاني والثالث في حالة عدم ظهور أعراض القلب خزي. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يحتوي النظام الغذائي على حد أدنى من الكوليسترول والدهون المشبعة ، مما يدل على تعليم المريض الأكل الصحي.

الأدوية

• الأسبرين ، كلوبيدوجريل ، أو مزيج من الاثنين (براسوغريل هو بديل للكلوبيدوجريل إذا لم يتم وصف الأدوية الحالة للفيبرين).
• حاصرات بيتا
• توصف حاصرات مستقبلات الصفائح الدموية llb / llla في حالة 4KB وفي بعض المرضى المعرضين لمخاطر عالية.
• الهيبارين (الوزن الجزيئي غير المجزأ أو المنخفض) أو البيفاليرودين.
• التسريب الوريدي للنيتروجليسرين (اختياري في حالة احتشاء عضلة القلب منخفضة الخطورة وغير معقدة).
• عوامل تحلل الفبرين لبعض مجموعات مرضى HMcST.
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (بأسرع ما يمكن) والستاتينات.

الوقاية من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

• الوقاية من تجلط الدم أثناء الإقامة في المستشفى: التعبئة المبكرة (في الحالات غير المعقدة أو بعد IPC ناجحة ، ممكن في اليوم الأول)
• تغييرات في نمط الحياة: انسحاب النيكوتين ، النشاط البدني المنتظم ، فقدان الوزن ، التحكم في ضغط الدم
• الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد حتى الخروج من المستشفى (أفضل دراسة لإينوكسابارين).
• مثبطات تراكم الصفائح الدموية:
  • حمض أسيتيل ساليسيليك (ASA): 75-100 مجم / يوم بشكل مستمر
  • كلوبيدوجريل: إذا كان ASA مضاد استطباب أو غير متسامح ، يجب تناول كلوبيدوجريل بشكل مستمر
  • براسوغريل: ١٠ ملغ / يوم بشكل مستمر
• العقاقير المخفضة للكوليسترول - تبدأ في 1-4 أيام ، الهدف: البروتين الدهني
• حاصرات مستقبلات بيتا في المرضى الذين يعانون من وظيفة البطين الأيسر المحدودة / انخفاض الكسر القذفي أو عدم انتظام دقات القلب
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - جميع المرضى الذين يعانون من قصور في وظيفة البطين (جزء طرد<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• مناهضات الألدوستيرون بدرجة عالية من انخفاض الكسر القذفي
• يمكن تجربة مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين لعدم تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و / أو علامات قصور القلب أو وظيفة البطين الأيسر المحدودة
• الوقاية من الموت القلبي المفاجئ: المرضى الذين يعانون من تسرع القلب البطيني المتكرر (والمستمر) ذو الصلة بالديناميكية الدموية / عدم انتظام ضربات القلب أو الرجفان بعد البطين (باستثناء 48 ساعة بعد متلازمة الشريان التاجي) ، وخاصة في حالة انخفاض ضخ البطين الأيسر ، يشار إليهم لزرع مقوم نظم القلب- مزيل الرجفان.

من الصعب إجراء فحص كامل للمريض المصاب بالـ ACS المشتبه به في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بسبب ضيق الوقت ونقص المعدات اللازمة وخطورة حالة الضحية. في الوقت نفسه ، تكون الخوارزمية المقترحة مجدية تمامًا ، ومن الضروري اختيار أساليب العلاج المناسبة ، وكذلك لإعداد المريض للعلاج في مرحلة ما قبل دخول المستشفى:

1. تحديد معدل التنفس ، معدل ضربات القلب ، AT ، تشبع الدم O 2.

2. تسجيل ECG في 12 خيوط.

3. مراقبة تخطيط القلب في كامل مرحلة العلاج ونقل المريض.

4. تأكد من الاستعداد لإمكانية إزالة الرجفان والإنعاش القلبي الرئوي.

5. توفير الوصول عن طريق الوريد.

6. تاريخ رؤية موجز ، الفحص البدني (انظر الملحق 1).

شكاوي.هناك عدة خيارات للبدء السريري لـ GCS:

ألم في العمود الفقري مطول (أكثر من 20 دقيقة) عند الراحة ؛

حدوث الذبحة الصدرية الحادة لأول مرة في الحياة (الفئة الوظيفية الثالثة حسب تصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب والأوعية الدموية) ؛

زعزعة استقرار مؤخرًا للذبحة الصدرية المستقرة سابقًا والارتفاع إلى الدرجة الوظيفية الثالثة على الأقل (الذبحة الصدرية التقدمية)

الذبحة الصدرية التالية للاحتشاء.

من الأعراض السريرية النموذجية للكورتيكوستيرويدات الألم أو الثقل في الصدر ، والذي ينتشر إلى الذراع اليسرى أو الرقبة أو الفك ، وقد يكون متقطعًا (يستمر عادةً لعدة دقائق) أو مستمرًا (أكثر من 20 دقيقة) ، وقد يكون مصحوبًا بالتعرق والغثيان. ألم في البطن ، ضيق في التنفس ، إغماء.

لوحظ حدوث نوبة ألم طويلة في منطقة القلب في 80٪ من المرضى (الشكل 3.2) ، أما المتغيرات المتبقية من تطور GCS فهي تمثل 20٪.

تعتبر المتغيرات غير النمطية لمسار GCS شائعة جدًا ، وتتجلى في الألم في المنطقة الشرسوفية ، أو عسر الهضم ، أو ألم الصدر الذي يشبه الخنجر ، أو الألم الجنبي ، أو زيادة ضيق التنفس. على وجه الخصوص ، يتم ملاحظة متغيرات GCS هذه في كثير من الأحيان في الشباب (25-40 سنة) وكبار السن (أكثر من 75 عامًا) المصابين بداء السكري والفشل الكلوي المزمن والخرف والنساء.

عند التجميع التاريخالأمراض ، من الضروري تحديد الوقت الدقيق من بداية نوبة ألم الصدر ومدتها ؛ طبيعة الألم وتوطينه وتشعيعه ؛ المحاولات السابقة لتخفيف الألم بالنيتروجليسرين. الظروف التي يحدث فيها الألم ، وارتباطه بالضغط الجسدي والنفسي والعاطفي ؛ وجود نوبات من الألم أو الاختناق عند المشي مما أجبرهم على التوقف ، مدتها بالدقائق ، كان هناك تأثير لأخذ النتروجليسرين ؛ قارن شدة وتواتر حدوث وطبيعة وتوطين هجوم أو اختناق بالذبحة مع تلك الأحاسيس التي نشأت في وقت سابق أثناء التمرين ، أو تحمل التمرين ، أو الحاجة المتزايدة للنترات.

تأكد من التحديد: يتناول المريض الأدوية يوميًا ؛ تناول المريض الأدوية قبل وصول BE (W) MD ؛ وجود عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، التدخين ، داء السكري ، ارتفاع كوليسترول الدم) وجود أمراض مصاحبة: اضطراب ضربات القلب ، الحوادث الوعائية الدماغية ،

أرز. 3.2

أمراض الأورام وقرحة المعدة والاثني عشر وأمراض الدم ووجود النزيف في الماضي والعمليات الجراحية ومرض الانسداد الرئوي المزمن وما شابه ؛ لديك ردود فعل تحسسية تجاه الأدوية.

في الفحص البدنيقد لا تكون هناك تغييرات. قد يكون أساس التشخيص والعلاج أعراض قصور القلب أو اضطرابات الدورة الدموية. هدف مهم من الفحص البدني هو استبعاد الأسباب غير القلبية لألم القلب ، والأسباب غير الإقفارية لأمراض القلب (مثل الانسداد الرئوي ، وتسلخ الأبهر ، والتهاب التامور ، وأمراض القلب الصمامية) ، وتحديد الأسباب غير القلبية المحتملة مثل كمرض رئوي حاد (استرواح الصدر أو الالتهاب الرئوي أو الانصباب الجنبي). يشير الاختلاف في AT في الأطراف العلوية والسفلية ، وعدم انتظام ضربات القلب ، ونفخات القلب ، وفرك التامور ، وآلام الجس ، والكتل في تجويف البطن إلى تشخيصات أخرى.

يبدأ الفحص البدني للمريض بتقييم فوري للحالة العامة والوظائف الحيوية: الوعي والتنفس والدورة الدموية وفقًا لخوارزمية ABCDE ، على التوالي ، أولاً وقبل كل شيء ، يجب القضاء على الانتهاكات المحددة. إجراء تقييم بصري للون الجلد ، ورطوبة ، وتورم أوردة عنق الرحم. تقييم حالة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي للمريض (النبض ، ضغط الدم ، معدل التنفس ، تسمع القلب والأوعية الدموية ، تسمع الرئتين).

التسجيل السريع لمخطط القلب الكهربائي (ECG) في 12 خيطًا- هذه هي الطريقة الأكثر تشخيصًا التي يتم استخدامها في حالة الاشتباه في المتلازمة ، يجب إجراؤها في غضون أول 10 دقائق بعد وصول عربة الطوارئ الطبية. يجب تحليل مخطط كهربية القلب على الفور أو ، في الحالات المشكوك فيها ، يجب إرسال إشارة مخطط كهربية القلب إلى مركز استشاري للقياس عن بُعد لقضايا التفسير العاجلة (انظر الملحق 2).

تتميز البنادق ذاتية الدفع بدون ارتفاع ST بالاكتئاب أو ارتفاع عابر للجزء ST و / أو تغيرات الموجة T (الشكل 3.3). يشير وجود ارتفاع ثابت للقطعة ST (> 20 دقيقة) إلى وجود GCS مع ارتفاع مقطع ST ، وهو ما يعادل AMI ، وتختلف أساليب العلاج إلى حد ما (الشكل 3.4). خلال نوبات إقفار عضلة القلب ، لوحظ أحيانًا حصار عابر لأرجل حزمة His ، وغالبًا ما يكون في الساق اليسرى أو فروعها (الشكل 3.5).

أرز. 3.3

أرز. 3.4.

أرز. 3.5

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مخطط كهربية القلب القياسي في حالة الراحة لا يعكس بشكل كاف الطبيعة الديناميكية لتخثر الشريان التاجي ونقص تروية عضلة القلب. ما يقرب من 2/3 من نوبات المرحلة غير المستقرة تكون بدون أعراض سريريًا ولا يتم تسجيلها في مخطط كهربية القلب ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يستبعد تشخيص ACS غير المرتفع ST. لذلك ، من المهم مراقبة أو تكرار مخطط كهربية القلب على فترات تتراوح بين 20 و 30 دقيقة.

تحديد مستوى مؤشرات القلب(تروبونين I و تروبونين T ، جزء CPK MB ، ميوغلوبين) في الدم باستخدام مجموعة تشخيصية سريعة (الشكل 3.6).

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، للتشخيص في حالات الطوارئ ، يُنصح باستخدام اختبار مناعي نوعي لتحديد بروتين تروبونين T لعضلة القلب المحدد. في AMI ، لوحظ ارتفاعان في تركيز الدم: بعد 2-3 ساعات ويلاحظ الارتفاع الأقصى بعد 8-10 ساعات. يحدث تطبيع تركيز التروبونين في الدم بعد 10-14 يومًا. الطريقة بسيطة ويمكن الوصول إليها ومحددة للغاية وتسمح بتشخيص MI في الفترات المبكرة والمتأخرة من AMI - من 10 ساعات إلى 10 أيام (الشكل 3.7).

أرز. 3.6

أرز. 3.7

يلعب التروبونين القلبي دورًا رئيسيًا في التشخيص وتصنيف المخاطر ، ويفرق أيضًا بين الذبحة الصدرية غير المستقرة. من حيث الخصوصية والحساسية ، تتفوق التروبونين على الإنزيمات القلبية مثل CPK (CPK) وجزء CPK MB والميوغلوبين. تعكس الزيادة في مستوى التروبونين القلبي الضرر الذي يلحق بالخلايا العضلية القلبية ، والذي قد يترافق في ACS دون ارتفاع المقطع ST مع الانصمام البعيد عن طريق الجلطة الصفائح الدموية ، والتي تتشكل في منطقة تمزق أو تآكل لويحة تصلب الشرايين ، مستويات الفيبرينوجين والبروتين التفاعلي سي (CRP) هي أيضًا عامل خطر في المرضى الذين يعانون من OKS. القيمة الإنذارية لـ CRP هي الإجمالية في المرضى الذين يعانون من إصابة عضلة القلب. يعتبر Troponin T و CRP من العلامات المستقلة للموت القلبي عند المتابعة طويلة الأمد ، لكن قيمتها التنبؤية تزداد عندما يتم قياسها معًا ، وكذلك مع العلامات السريرية.

إن وجود أعراض إقفار عضلة القلب (ألم في الصدر ، تغيرات في مخطط كهربية القلب وظهور عدم توتر جدار القلب) ، إلى جانب زيادة مستوى التروبونين ، هي معايير تشخيص احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، فإن نتيجة الاختبار السلبية في الفحص الأول ليست كافية لاستبعاد ACS غير المرتفع ST. نظرًا لأن مستوى التروبونين يزداد في العديد من المرضى بعد بضع ساعات ، في حالة الاشتباه في إقفار عضلة القلب الحاد ، يجب إجراء تحليل ثانٍ بعد 6-9 ساعات للتحقق من التشخيص.

بادئ ذي بدء ، من الضروري مراعاة وجود أمراض قد تهدد حياة الأعضاء الأخرى. على وجه الخصوص ، قد يكون الانسداد الرئوي مصحوبًا بضيق في التنفس وألم في الصدر وتغيرات في مخطط كهربية القلب ، فضلاً عن زيادة في مستوى المؤشرات الحيوية للقلب. لاستبعاد هذا المرض ، يتم إجراء التشخيص السريع لمستوى D-dimer. الأسباب الأخرى لارتفاع التروبونين غير التاجي ممكنة أيضًا وهي مهمة في التشخيص التفريقي. وتشمل هذه: القصور الكلوي المزمن والحاد. قصور القلب الاحتقاني الحاد والمزمن. أزمة ارتفاع ضغط الدم عدم انتظام ضربات القلب أو بطء. ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. أمراض القلب الالتهابية (التهاب عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب) الأمراض العصبية الحادة (السكتة الدماغية ، نزيف تحت العنكبوتية) تسلخ الأبهر ، قصور الصمام الأبهري ، اعتلال القلب الضخامي. الضرر الميكانيكي للقلب (كدمة ، استئصال ، تحفيز ، تقويم نظم القلب ، خزعة عضلة القلب) ؛ قصور الغدة الدرقية مع اعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو. أمراض الارتشاح الجهازية (الداء النشواني ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، الساركويد ، تصلب الجلد) التأثيرات السامة للأدوية (أدرياميسين ، 5-فلورويوراسيل ، هرسبتين ، السم) حروق (> 30 % سطح الجسم) انحلال الربيدات. المرضى المصابين بأمراض خطيرة (فشل تنفسي أو تعفن الدم).

يحدد اختيار استراتيجية التدبير العلاجي للمرضى الذين لديهم تشخيص راسخ للـ ACS خطر تطور المرض إلى احتشاء عضلة القلب الحاد والوفاة. العناصر الرئيسية لتقييم المخاطر ، بالإضافة إلى العمر والتاريخ السابق لمرض الشريان التاجي ، هي الفحص السريري ، وتقييم تخطيط القلب ، والمعايير البيوكيميائية والحالة الوظيفية للبطين الأيسر.