التهاب البنكرياس الحاد هو مرض حاد يصيب البنكرياس ، والذي يقوم على العمليات الالتهابية التنكسية التي يسببها التحلل الذاتي لأنسجة الغدة عن طريق الإنزيمات الخاصة بها. مصطلح "التهاب البنكرياس" هو مفهوم جماعي مشروط. التغيرات الالتهابية في الغدة في هذا المرض ليست حاسمة ولكنها عادة ما تكون ثانوية. تنشأ أو تنضم عندما تكون هناك بالفعل تغيرات مدمرة واضحة في الغدة ، وتتطور تحت تأثير عمل الجهاز الهضمي للأنزيمات المنشطة المحللة للبروتين والمحلل للدهون في الغدة. وفي السنوات الأخيرة ، لوحظت زيادة ذات دلالة إحصائية في حدوث التهاب البنكرياس الحاد . في التركيب العام للأمراض الحادة لأعضاء البطن تتراوح بين 7-12٪ وتحتل المرتبة الثالثة بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد وغالباً ما يلاحظ التهاب البنكرياس الحاد في سن 30-60 سنة وتعاني النساء من هذا المرض 3– 31/2 مرات أكثر من الرجال تميز: 1) وذمة البنكرياس الحادة ، 2) تنخر البنكرياس النزفي ، 3) التهاب البنكرياس القيحي. هذا التقسيم مشروط إلى حد ما. في دراسة مورفولوجية في نفس المريض ، غالبًا ما يكون من الممكن ملاحظة مجموعة من الأشكال المرضية ، وكذلك الأشكال الانتقالية. في كثير من الأحيان ، لوحظ وذمة البنكرياس الحادة (في 77-78 ٪ من المرضى). لوحظ التهاب البنكرياس في ما يقرب من 10-12٪ من المرضى. الروابط الوظيفية والتشريحية ، غالبًا ما يتطور التهاب البنكرياس الثانوي مع الالتهابات العامة والأمراض الالتهابية للأعضاء المجاورة.تحدث عن التهاب البنكرياس مع التيفوئيد والتيفوس والتهاب الغدة النكفية والتهاب الكبد ورتج الاثني عشر وأنواع مختلفة من التهاب الملتحمة والتهاب اللفائفي والتهاب القولون. يمكن اختراق العدوى في البنكرياس عن طريق المسار الدموي ، الليمفاوي ، الصاعد "القناة" ونتيجة للانتشار المباشر. يحدث التهاب البنكرياس الرضحي ، بالإضافة إلى الإصابات المفتوحة والمغلقة للغدة ، غالبًا بعد العمليات على أعضاء الجسم. الطابق العلوي من تجويف البطن. قد يشمل ذلك أيضًا حدوث المرض نتيجة لتصوير البنكرياس والأوعية الدموية إلى الوراء ، حيث يتم حقن عامل تباين في قنوات البنكرياس تحت الضغط. الاستعداد لتطور المرض: 1) انتهاك تدفق إفراز البنكرياس إلى الخارج ، والذي قد يكون بسبب التهاب الحليمي المتضيق ، والتضخم مجهول السبب لعضلات العضلة العاصرة للحليمة الإثني عشرية الرئيسية ، أو خلل الحركة الحليمي العصبي أو الناجم عن الأدوية (محاكيات الودي ، المورفين) ، إدخال الأسكاريس في حليمة الاثني عشر.قد يحدث تشنج الأجزاء المحيطية للقنوات نتيجة لتندبها. يتأثر تدفق عصائر البنكرياس بحجارة القناة ، مع تكوين سر لزج يحتوي على نسبة عالية من البروتين. تلعب هذه الآلية المرضية الأخيرة دورًا في إدمان الكحول المزمن ، وفرط كالسيوم الدم (فرط جارات الدرقية ، جرعة زائدة من فيتامين د) ، ضمور الجوع ، الفشل الكلوي المزمن ، استئصال المعدة واستئصال المعدة ، 2) اضطرابات التمثيل الغذائي: اضطرابات تدفق الدم ، أمراض الأوعية الدموية ، عمليات المناعة الذاتية ، الحساسية ، الهرمونات الاضطرابات أثناء الحمل ، ومرض كوشينغ ، والعلاج بالستيرويد على المدى الطويل ، والعلاج المدر للبول بمشتقات الثيازيد ، وفرط البروتين الشحمي ، وما إلى ذلك. العامل المُنتِج في تطور التهاب البنكرياس الحاد هو التحفيز غير المسبّب للتخثر أو الخلط لإفراز البنكرياس (الطعام الغني ، تناول الكحول ، التشخيص التحفيز مع سيكريتين أو بنكريوزيمين). في حوالي ثلثي مرضى التهاب البنكرياس الحاد ، يكون المرض ناتجًا عن تحص صفراوي. ومع ذلك ، فإن الآلية المرضية ليست واضحة تمامًا. ربما تلعب دور الوصلات بين المجمعات اللمفاوية في المرارة والبنكرياس ، وعادة ما يحدث تنشيط الإنزيمات ، وبصورة أساسية بروتياز البنكرياس ، في تجويف الاثني عشر. في التهاب البنكرياس الهضمي الحاد ، يحدث تنشيط هذه الإنزيمات بالفعل في الغدة نفسها. ومع ذلك ، لم يتم تحديد إنزيمات الغدة في التهاب البنكرياس الحاد الضرورية للهضم الذاتي لأنسجتها. التأثير السام للخلايا: البروتياز النشط يفرز عديد الببتيدات و kines من الكينينوجين للأنسجة والدم ، وهذا الأخير يسبب الألم وتوسع الأوعية المعمم ، وهو أحد أسباب صدمة نقص حجم الدم. الليباز النشط ، الذي يكسر الدهون الخلوية إلى جلسرين وأحماض دهنية ، يؤدي إلى حدوث تغيرات ضمورية شديدة في الأنسجة ، ويساهم في تكوين مناطق تنخر دهني (تنخر دهني) مباشرة في أنسجة الغدة ، في الأنسجة المحيطة ، في مساريق الأمعاء الدقيقة والغليظة ، في الثرب الكبيرة والصغيرة وفي الأعضاء الأخرى. يلعب نظام kallikrein-kinin دورًا مهمًا في التسبب في المرض ، والذي يوفر نغمة الأوعية الدموية المقابلة للحالة الريولوجية للدم. يتسبب التربسين والأقارب النشطة في زيادة حادة في نفاذية الشعيرات الدموية ، والركود ، "كتلة الدورة الدموية الدقيقة "مع التوقف التام للتروية من خلال الشعيرات الدموية ، نقص التروية ، نقص الأكسجة ، الحماض ، ضعف تخثر الدم (التربسين ينشط عامل هاجمان - العامل الثاني عشر لتخثر الدم) مع التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والاعتلال التخثرى اللاحق للاستهلاك. التشريح المرضي: يسمى أحيانًا وذمة البنكرياس الحادة التهاب البنكرياس النزلي. بالميكروسكوب ، تتضخم الغدة في الحجم ، وذمة. يمكن أن تنتشر الوذمة إلى النسيج خلف الصفاق ومساريقا القولون المستعرض. غالبًا ما يكون هناك انصباب نزفي مصلي في التجويف البطني وفي الكيس الثري. يكشف الفحص النسيجي عن انتفاخ في النسيج الخلالي ومناطق نزيف صغير وتغيرات تنكسية معتدلة في الأنسجة الغدية ، ويتميز التهاب البنكرياس النزفي الحاد بوجود نزيف نزفي واسع وبؤر تنخر دهني. في بعض الأحيان يتضح أن الغدة بأكملها مشبعة بالدم ، وغالبًا ما يتم ملاحظة تجلط الأوعية الدموية. إلى جانب منطقة النزف ، قد تحدث مناطق نخر واسعة في سمك الغدة ، ويتم الكشف عن تسلل التهابي أثناء الفحص المجهري. تتواجد بؤر النخر الدهني ، بالإضافة إلى الغدة ، في الثُرب الكبيرة والصغيرة والتكوينات التي تحتوي على الأنسجة الدهنية ، ويتطور التهاب البنكرياس القيحي الحاد عندما تلتصق النباتات البكتيرية ، وتظهر بؤر الانصهار القيحي لأنسجة الغدة. يكشف الفحص المجهري عن تسلل صديدي ، والذي يكون في طبيعة التهاب الفلغمون أو العديد من الخراجات بأحجام مختلفة. هناك إفراز صديدي نزفي أو مصلي صديدي في تجويف البطن العيادة والتشخيص: الألم هو العرض الرئيسي والمستمر لالتهاب البنكرياس الحاد. يأتي الألم فجأة. ومع ذلك ، في بعض الأحيان هناك سلائف في شكل شعور بالثقل في المنطقة الشرسوفية ، وعسر الهضم الخفيف. يكون الألم بطبيعته شديدًا وبليدًا وثابتًا وأقل تقلصاتًا ، وتكون شدة الألم كبيرة جدًا (الشعور بـ "الحصة المحركة") لدرجة أن المرضى يفقدون وعيهم أحيانًا. يختلف توطين الألم ويعتمد على مشاركة جزء أو جزء آخر من البنكرياس في العملية المرضية. يمكن أن يكون الألم موضعيًا في المراق الأيمن والأيسر ، في الزاوية اليسرى الضلعية ، غالبًا ما يكون مشدودًا بطبيعته ويشع إلى الظهر وحزام الكتف والصدر ، والتي يمكن أن تحاكي احتشاء عضلة القلب. الغثيان والقيء من ردود الفعل في الطبيعة. غالبًا ما يتكرر القيء ، ولا يقهر ، ولا يريح المرضى ، وغالبًا ما يكون وضع الجسم قسريًا. غالبًا ما يكون المرضى في حالة نصف عازمة. درجة حرارة الجسم طبيعية وغير طبيعية. ارتفاع درجة حرارة الجسم والحمى هي سمة من سمات تطور المضاعفات الالتهابية ، ويكون لون الجلد والأغشية المخاطية شاحبًا مع صبغة مزرقة ويفسرها التسمم الشديد. غالبًا ما يكون هناك اليرقان واليرقان بسبب ضعف تدفق الصفراء أو تلف الكبد السام الشديد. في الأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس ، تدخل إنزيمات الغدة ومكونات نظام kinin النسيج خلف الصفاق وتحت الجلد ، مما يؤدي إلى تطور التشرب النزفي للالتهاب البنكرياس. الألياف تصل إلى كدمات. عندما تتمركز العملية التدميرية بشكل رئيسي في ذيل البنكرياس ، يتم تحديد هذه التغييرات على الجدار الجانبي للبطن على اليسار (أعراض جراي تيرنر) ، مع توطين في منطقة الرأس في منطقة السرة (أعراض كولين). مع تناول كميات كبيرة من الإنزيمات في الدم ، يمكن أن تحدث تغيرات مماثلة في مناطق نائية من الجسم ، على الوجه.اللسان مغطى بطبقة جافة. انتفاخ البطن عند الفحص. في الساعات الأولى من المرض ، هناك عدم تناسق في البطن بسبب تورم فقط في المنطقة الشرسوفية ومنطقة السرة (شلل جزئي أولي في المعدة والقولون المستعرض). في المستقبل ، مع تطور الانسداد المعوي الديناميكي ، يزداد الانتفاخ ويصبح موحدًا. في بداية الجس يكون البطن رخوًا ، مما يميز التهاب البنكرياس الحاد عن معظم أمراض تجويف البطن الحادة. ومع ذلك ، في بعض المرضى ، يمكن ملاحظة حدوث توتر عضلي طفيف في منطقة شرسوفي وألم على طول البنكرياس (أعراض كيرتي). السمة هي أعراض اختفاء نبض الشريان الأورطي البطني في المنطقة الشرسوفية (أعراض فوسكريسنسكي) والألم في الزاوية اليسرى للجزء العلوي من العمود الفقري (أعراض مايو روبسون). تصبح أعراض التهيج البريتوني إيجابية في أشكال مدمرة بسبب تطور التهاب الصفاق. ضعف التمعج المعوي منذ الساعات الأولى للمرض. في الأشكال الشديدة ، قد تختفي الضوضاء التمعجية تمامًا ، وفي بداية المرض ، قد يكون هناك بطء في القلب ، والذي يتم استبداله بسرعة بتسرع القلب. تتميز الأشكال الحادة من المرض بنبض متكرر متكرر ، وينخفض ​​ضغط الدم في معظم المرضى ، ويظهر مخطط كهربية القلب اضطرابات استقلابية واضحة في عضلة القلب (انخفاض في الفاصل الزمني S-T ، وتشوه الموجة T ، وموجات U إضافية). اضطرابات الجهاز التنفسي - ضيق في التنفس ، زرقة ، تحدث في أشكال شديدة من التهاب البنكرياس ، وتحدث تغيرات ضمورية في أعضاء متني ، وتضطرب حالتها الوظيفية. تعتمد هذه التغييرات على فرط إنزيم الدم واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة والتسمم. وظيفة الكلى ضعيفة بشكل خاص (في 10-20 ٪ من المرضى) ، وإدرار البول ينخفض ​​حتى انقطاع البول وتطور الفشل الكلوي الحاد.في الدراسات المختبرية ، يعد المرض الممرض لالتهاب البنكرياس الحاد زيادة كبيرة في محتوى إنزيمات البنكرياس في الدم والبول ، بيلة سكرية. يرتفع محتوى التربسين ومثبطاته في الدم مبكرًا. تحدث زيادة في تركيز الليباز في الدم في وقت لاحق (في اليوم الثالث والرابع من بداية المرض). القيمة التشخيصية لها زيادة في دياستاز البول فوق 512 وحدة Wolgemut. إن زيادة محتوى الدياستاز في الدم والبول عند الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد ليس هو الحال دائمًا. مع التدمير الشامل للغدة ، لا يتغير محتوى الدياستاز في الدم والبول بشكل ملحوظ أو حتى ينخفض.يشير ارتفاع السكر في الدم والبيلة السكرية إلى تورط جهاز الغدة في العملية المرضية. يعتبر نقص كالسيوم الدم من العوامل المرضية للأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس الحاد. يظهر عادة بين اليومين الرابع والعاشر من المرض ، أي خلال فترة التطور الأعلى للنخر الدهني. انخفاض الكالسيوم في الدم إلى أقل من 4 ميكرولتر / لتر هو علامة تنبؤية سيئة. في الأشكال المدمرة الشديدة من التهاب البنكرياس التي تحدث مع أعراض علوص ديناميكي واضح ، كقاعدة عامة ، نقص حجم الدم ، انخفاض في حجم الدورة الدموية والبلازما ونقص بوتاسيوم الدم و التغيرات في الحالة الحمضية القاعدية تجاه كل من القلاء والحماض. الدم الأحمر عادة لا يتغير بشكل ملحوظ. ومع ذلك ، مع مسار طويل من الأشكال الحادة للمرض ، يتطور فقر الدم بسبب النزيف والتثبيط السام لوظيفة نخاع العظام. من جانب الدم الأبيض ، كقاعدة عامة ، هناك زيادة واضحة في عدد الكريات البيضاء مع تحول في تركيبة الدم إلى اليسار.في البول ، بالإضافة إلى زيادة محتوى إنزيمات البنكرياس ، يظهر بروتين وأسطوانات كرات الدم الحمراء. في الحالات الشديدة ، يؤدي تطور تلف الكلى السمي إلى فشل كلوي حاد ، يتجلى في قلة البول أو انقطاع البول ، وتراكم الفضلات النيتروجينية في الدم.المضاعفات الرئيسية لالتهاب البنكرياس الحاد هي: مبكرة - الصدمة وفشل القلب الحاد ، التهاب الصفاق ؛ في وقت لاحق - خراجات البنكرياس ، الفلغمون خلف الصفاق ، الأكياس تحت الحجاب الحاجز ، بين الأمعاء ، الثأر ، نزيف التآكل مع رفض الأنسجة الميتة ، الفشل الكلوي الحاد. في وقت لاحق ، من الممكن تكوين أكياس كاذبة ونواسير في البنكرياس ، وناسور معوي ، وتطور داء السكري.التشخيص: يعتمد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد على بيانات سوابق المريض (تناول كميات وفيرة من الطعام والكحول ، والصدمات ، وما إلى ذلك) ، آلام شديدة في الجزء العلوي من البطن ، غالبًا ما تكون ذات طبيعة محززة ، مصحوبة بتسرع القلب وانخفاض في ضغط الدم. من المميزات أن البطن يظل طريًا قبل تطور التهاب الصفاق ، ولكنه منتفخ ، ولا يوجد تمعج. أحيانًا يكون هناك عرض إيجابي من أعراض Mayo-Robson ، يكشف الفحص بالأشعة السينية عن علامات غير مباشرة لالتهاب البنكرياس الحاد. تظهر الأشعة السينية البسيطة تمدد المعدة ووجود سائل فيها. يتم توسيع الحلقة ("حدوة الحصان") من الاثني عشر ، في حالة شلل جزئي. الحلقة الأولية من الصائم هي أيضًا نذل (أعراض "الحلقة الحارس") ، القولون المستعرض. غالبًا ما يتم تحديد الانصباب في التجويف الجنبي الأيسر ، ويكشف التصوير المقطعي والمسح بالموجات فوق الصوتية عن زيادة في حجم البنكرياس وعدم تجانس بنيته. يجعل تنظير البطن من الممكن رؤية الانصباب النزفي المميز في التجويف البطني ، حيث تم العثور على نسبة عالية من إنزيمات البنكرياس أثناء الدراسة ، ووجود بقع "ستيارين" من النخر الدهني المتضخم أحيانًا في المرارة المتضخمة. يجب التمييز بين التهاب البنكرياس الحاد في المقام الأول من قرحة مثقوبة في المعدة والاثني عشر. تتميز القرحة المثقوبة بصغر سن المريض ، وغالبًا ما يكون لها تاريخ تقرحي ، وآلام مفاجئة "خنجر" ، وعدم وجود قيء ، وبطن "يشبه اللوح" ، واختفاء بلادة الكبد مع قرع في البطن ووجود شريط من الهواء على شكل هلال تحت قبة الحجاب الحاجز ، ويتم الكشف عنه بواسطة الأشعة السينية. يحدث التهاب البنكرياس الحاد بشكل رئيسي في سن أكبر لدى الأشخاص الذين يعانون من مرض الحصوة واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون. ألم الحزام ، التشعيع ، القيء المتكرر ، غياب أعراض "الدفاع العضلي" ، الانتفاخ ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، فرط إنزيم الدم ، و diastasuria هي من سمات التهاب البنكرياس الحاد. يتم التشخيص التفريقي بين التهاب البنكرياس الحاد والانسداد المعوي الميكانيكي الحاد على أساس ما يلي السمات المميزة: مقترنة بضعف التمعج أو غيابه التام ، المترجمة في الأجزاء العلوية والمتوسطة من البطن. على العكس من ذلك ، في حالة الانسداد المعوي الحاد ، يكون الألم في كثير من الأحيان متشنجًا في جميع أنحاء البطن ؛ التمعج عنيف في الفترة الأولى من المرض. ارتفاع مستويات إنزيمات البنكرياس في الدم والبول يؤكد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، تجلط الدم أو انسداد الأوعية المساريقية. منذ البداية ، يتميز المرض بحالة خطيرة من المرضى ؛ تاريخ مرض القلب الروماتيزمي أو احتشاء عضلة القلب. آلام الحزام ليست نموذجية. بسرعة كبيرة ، بسبب الغرغرينا المعوية ، تظهر أعراض التهاب الصفاق ويزداد التسمم. في الحالات المشكوك فيها ، من الضروري اللجوء إلى تنظير البطن الطارئ والفحص الوعائي العاجل (تصوير المساريقي). التهاب الزائدة الدودية الحاد ، مثل التهاب البنكرياس الحاد ، غالبًا ما يبدأ بألم حاد في المنطقة الشرسوفية. ومع ذلك ، فإن توطين الألم في المنطقة الشرسوفية المصابة بالتهاب الزائدة الدودية يكون قصير المدى ، بعد 2-4 ساعات ينتقل الألم إلى المنطقة الحرقفية اليمنى ، جنبًا إلى جنب مع التوتر في جدار البطن وأعراض أخرى لتطور التهاب الصفاق الموضعي. تسمح لك دراسة دياستاز الدم في Imochi بإجراء تشخيص تفريقي أخيرًا بين هذين المرضين. في حالة الشك ، يشار إلى التنظير البطني في التشخيص ، حيث أن التهاب المرارة الحاد ونوبات المغص الصفراوي لهما عدد من الأعراض المشتركة مع التهاب البنكرياس الحاد (ظهور مفاجئ ، وألم حاد ، وتشعيع للألم ، وضعف التمعج ، إلخ). ومع ذلك ، بالنسبة لالتهاب المرارة الحاد ، توطين الألم في المراق الأيمن ، وهو أحد أعراض حماية العضلات ، واكتشاف تضخم وألم في المرارة أو ارتشاح في المراقي الأيمن أثناء الجس ، فإن المؤشرات الطبيعية للدم وانفصال البول أكثر تميزًا. التهاب البنكرياس الحاد غالبًا يتطور على خلفية تحص صفراوي (التهاب المرارة البنكرياس) العلاج: يجب أن يشمل العلاج المعقد لالتهاب البنكرياس الحاد: السيطرة على الألم ، والتسمم الإنزيمي ، والتصحيح المناسب للاضطرابات المائية وحالة القاعدة الحمضية. لتخفيف الألم أو تقليله ، من الضروري استخدام المسكنات ومضادات التشنج (no-shpa ، platifillin ، papaverine). يتم إعطاء تأثير جيد من خلال الحصار فوق الجافية (قسطرة الفضاء فوق الجافية للحبل الشوكي مع إدخال التخدير). لمكافحة تسمم الدم الأنزيمي ، يتم استخدام ما يلي: 1) تثبيط وظيفة إفرازات الغدة عن طريق شفط محتويات المعدة وغسل المعدة بمحلول الصودا الباردة (حمض الهيدروكلوريك لمحتويات المعدة هو منبه لإفراز البنكرياس) ، وإدخال الأتروبين (بعناية في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول المزمن - من الممكن تطوير الذهان) ، انخفاض حرارة البنكرياس ، إدارة التثبيط الخلوي لمدة 4-5 أيام (5-فلورويوراسيل ، فوترافور ، إلخ. تمنع وظيفة إفراز الغدة بنسبة 90 ٪ تقريبًا) ؛ 2) ضمان الإخلاء الطبيعي للإنزيمات المطورة عن طريق إدخال مضادات التشنج ؛ 3) القضاء على الإنزيمات التي دخلت مجرى الدم أو تجويف البطن. تصريف القناة الليمفاوية الصدرية عن طريق الامتصاص الليمفاوي ، وتحفيز إدرار البول. تصريف تجويف البطن. 4) تثبيط الإنزيمات بواسطة مثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال ، تسالول ، إلخ). ومع ذلك ، فإن المثبطات لها تأثير إيجابي فقط في الساعات الأولى من المرض مع إدخال جرعات كبيرة (1 - 1.5 مليون وحدة). في مرحلة النخر الدهني ، يفقد استخدام المثبطات معناه. من أجل تنظيم توازن الماء والكهارل ، تطبيع نشاط القلب وتقليل التسمم ، استخدام محاليل جلوكوز 5 و 10٪ ، محاليل بولي أيونات ، بلازما ، بولي جلوسين ، هيمودز يشار. وفقًا للإشارات ، يتم وصف مستحضرات البوتاسيوم وجلوكوزيدات القلب. يجب أن يكون عدد المحاليل المحقونة الضرورية لاستعادة الحجم الطبيعي للقطاعات داخل الأوعية الدموية وخارج الخلية كبيرًا بدرجة كافية (من 3 إلى 5 لترات / يوم). لتحسين الخصائص الانسيابية للدم ومنع التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية ، ريوبوليلوكين والهيبارين (5000 وحدة دولية ) تستخدم كل 4 ساعات المضادات الحيوية واسعة النطاق للوقاية والعلاج من التغيرات الالتهابية الثانوية المحتملة ويشار إلى العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد: 1) مع مزيج من التهاب البنكرياس الحاد مع الأشكال المدمرة من التهاب المرارة الحاد. 2) مع علاج محافظ غير ناجح لمدة 36-48 ساعة ؛ 3) مع التهاب الصفاق البنكرياس عندما يكون من المستحيل إجراء تصريف تجويف البطن بالمنظار ؛ 4) مع مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد: كيس الخراج ، الفلغمون من النسيج خلف الصفاق. في تشخيص وعلاج الأشكال المدمرة لالتهاب البنكرياس الحاد ، يعتبر تنظير البطن ذا أهمية كبيرة ، حيث يمكن توضيح التشخيص وتحديد ارتفاع ضغط الدم في القناة الصفراوية (المرارة المتوترة) وإجراء فغر المرارة عن طريق الجلد تحت سيطرة منظار البطن ، ولكن الشيء الرئيسي هو استنزاف تجويف البطن من أجل شفط المحتويات (الحد من تسمم الدم الأنزيمي) ، وغسل تجويف البطن بمحاليل من المضادات الحيوية ومثبطات الأنزيم البروتيني. في العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد ، يتم استخدام الأنواع التالية من العمليات: 1) تصريف الكيس الثري ، 2) استئصال الذيل وجسم البنكرياس ، 3) استئصال البنكرياس. كيس. يتم استخدامه في أشكال مدمرة من التهاب البنكرياس الحاد معقد بسبب التهاب الصفاق. الغرض الرئيسي من العملية هو تحرير الجسم من المواد السامة والعناصر النشطة في الإفرازات البريتونية ؛ توفير الظروف لتدفق كاف لعصير البنكرياس النشط ، الإفرازات ، ورفض الكتل النخرية.كوصول ، يتم استخدام شق البطن المتوسط ​​والنهج إلى الغدة عن طريق التشريح الواسع للرباط المعدي القولوني. بعد التعرض ، تتسلل الغدد إلى الأنسجة المحيطة بمحلول نوفوكائين بمضادات حيوية واسعة الطيف ومثبطات إنزيم البروتياز. يجب إزالة المحاصرات والمناطق الميتة بشكل واضح من البنكرياس. يؤدي تركهم لاحقًا إلى نزيف حاد. بعد إزالة الأنسجة الميتة ، وغسل تجويف البطن بمحلول مطهر ، يقوم بعض الجراحين بإجراء عملية سدادة بيولوجية للكيس الثري ذي الثرب الأكبر. يعتبر الصرف الأكثر فاعلية للكيس الثري عن طريق إجراء الصرف للخلف من خلال الفتحات المضادة في منطقة أسفل الظهر اليسرى. يتم استخدام أنابيب تصريف مزدوجة التجويف ، مما يسمح بشطف التجويف الناتج لاحقًا. في ظل وجود أمراض مصاحبة في المرارة (حصوات ، التهاب) وتغيرات في القناة الصفراوية (تحص صفراوي ، التهاب الأقنية الصفراوية ، تضيقات) ، تُستكمل الفائدة التشغيلية ، وفقًا للإشارات ، باستئصال المرارة أو استئصال المرارة ، متبوعًا بتصريف الكبد الكبدي مع T الصرف على شكل. مسألة جدوى الجراحة على المرارة والقنوات ، ليس فقط في حالة التغيرات المرضية الواضحة (التهاب المرارة ، التهاب الأقنية الصفراوية ، حصوات القنوات ، التضيقات) ، ولكن أيضًا في حالة ارتفاع ضغط الدم في القناة الصفراوية بسبب ضغطها بواسطة تورم رأس البنكرياس أو العقد الليمفاوية المتضخمة لا يزال موضع جدل. استئصال البنكرياس البعيد هو عملية أكثر جذرية. ومع ذلك ، في الأشكال التدميرية الشديدة لالتهاب البنكرياس الحاد ، يكون المرض معقدًا من الناحية الفنية وسيئة التحمل من قبل المرضى ، لذلك يجب تحديد المؤشرات الخاصة به بعناية شديدة ، ويتم تحديد تشخيص المرض إلى حد كبير من خلال طبيعة التغيرات المورفولوجية في البنكرياس. كلما زادت حدة التغيرات المدمرة في أنسجة الغدة ، كان التشخيص أسوأ. في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح علامات النذير للتنبؤ بنتائج المرض ، والتي تم تطويرها في تحليل بأثر رجعي للمسار السريري لالتهاب البنكرياس الحاد في مجموعة كبيرة من المرضى. وتشمل: عمر المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا ، زيادة عدد الكريات البيضاء (عدد الكريات البيض أكثر من 16 * 109 / لتر) ، ارتفاع السكر في الدم (محتوى الجلوكوز أكثر من 2 جم / لتر) ، انخفاض في الهيماتوكريت بأكثر من 10٪ ، انخفاض في مصل الكالسيوم أقل من 4 ميكرولتر / لتر ، وعزل السوائل أكثر من 6 لتر ، ونقص القاعدة أكثر من 4 ميكرولتر / لتر ، وخفض ضغط الدم إلى أقل من 60 ملم زئبق. فن. معدل الوفيات في مجموعة المرضى الذين يعانون من أقل من ثلاث علامات أعلاه هو 1٪ ، مع 3 علامات أو أكثر 33٪ ، مع 7 علامات فأكثر 100٪.

التهاب البنكرياس الحاد هو مرض يصيب البنكرياس ناتج عن التحلل الذاتي لأنسجة البنكرياس بواسطة الإنزيمات المحللة للدهون والمنشطة ، والتي تتجلى من خلال مجموعة واسعة من التغييرات - من الوذمة إلى النخر البؤري أو النزفي الواسع.

المسببات المرضية. إن الآلية المرضية لالتهاب البنكرياس الحاد ليست مفهومة جيدًا. العامل المسبب الرئيسي هو التحلل الذاتي لحمة البنكرياس ، والذي يحدث عادةً على خلفية التحفيز المفرط لوظيفة الإفرازات الخارجية ، والانسداد الجزئي لأمبولة حليمة الاثني عشر الرئيسية ، وزيادة الضغط في قناة Wirsung ، والارتجاع الصفراوي في قناة Wirsung. يتسبب ارتفاع ضغط الدم داخل القناة الناشئ بشكل حاد في حدوث تلف وزيادة نفاذية جدران القنوات الطرفية. يتم إنشاء الظروف لتنشيط الإنزيمات ، وإطلاقها خارج القنوات ، وتسلل الحمة والتحلل الذاتي لأنسجة البنكرياس.

غالبًا ما يكون سبب التهاب البنكرياس الحاد هو الإفراط في تناول الكحول والأطعمة الدهنية.

اعتمادًا على سبب ارتفاع ضغط الدم داخل القناة ، يتم تمييز التهاب البنكرياس الصفراوي والكحولي. هذه الأنواع من التهاب البنكرياس مسؤولة عن 90٪ من جميع حالات التهاب البنكرياس. كل واحد منهم لديه ميزات معينة في المسار السريري ونتائج المرض. تشمل الأسباب الأكثر ندرة لالتهاب البنكرياس الحاد رضح البطن المفتوح والمغلق ، وتلف أنسجة الغدة أثناء العملية ، وانسداد الفروع الحشوية للشريان الأورطي البطني بسبب تصلب الشرايين ، وارتفاع ضغط الدم البابي ، وبعض الأدوية (الكورتيكوستيرويدات ، وموانع الحمل الاستروجينية ، والمضادات الحيوية التيتراسيكلين).

يحدث نخر الخلايا البنكرياسية والأنسجة المحيطة بفصيص البنكرياس في بداية العملية تحت تأثير الليباز. يخترق الليباز الخلية ، ويتحلل الدهون الثلاثية داخل الخلايا مع تكوين الأحماض الدهنية. في الخلايا التالفة من الغدة ، يتطور الحماض داخل الخلايا مع تحول في درجة الحموضة إلى 3.5-4.5. في ظل ظروف الحماض ، يتحول التربسينوجين غير النشط إلى التربسين النشط ، الذي ينشط الفوسفوليباز أ ، ويطلق وينشط الإنزيمات الليزوزومية (الإيلاستاز ، الكولاجيناز ، الكيموتريبسين ، إلخ). يزيد محتوى الفوسفوليباز A والليوليسيثين في أنسجة البنكرياس في التهاب البنكرياس الحاد بشكل ملحوظ. يشير هذا إلى دوره في التحلل الذاتي لأنسجة الغدة. تحت تأثير الإنزيمات المحللة للدهون والمنشطة للبروتين ، تظهر بؤر مجهرية أو ملحوظة بالعين المجهرية للنخر الدهني لحمة البنكرياس. على هذه الخلفية ، يزيل الإيلاستاز جدران الأوردة وحاجز النسيج الضام بين الفصيص. نتيجة لذلك ، يحدث نزيف واسع النطاق ، ويحدث تحول نخر البنكرياس الدهني إلى نزفي. تندفع الكريات البيض إلى بؤر النخر الأولي. يعني تراكم الكريات البيض حول بؤر النخر تطوير تفاعل التهابي وقائي ، مصحوبًا باحتقان ووذمة. لتحديد بؤر النخر والقضاء على الأنسجة الميتة ، الضامة ، الكريات البيض ، الخلايا الليمفاوية ، الخلايا البطانية تفرز الإنترلوكينات المؤيدة للالتهابات والمضادة للالتهابات وجذور الأكسجين النشطة. يتم تحديد بؤر النخر الصغيرة نتيجة هذا التفاعل ، وتعريضها للتحلل ، متبوعًا بإزالة نواتج التحلل. تسبب هذه العمليات تفاعلًا موضعيًا معتدلًا للالتهاب في الجسم.

مع النخر الواسع ، تتعرض البلاعم ، الكريات البيض العدلات ، والخلايا الليمفاوية لتحفيز مفرط ، ويزداد إنتاج الإنترلوكينات وجذور الأكسجين ، ويخرج عن سيطرة الجهاز المناعي. تتغير نسبة الإنترلوكينات المؤيدة والمضادة للالتهابات. إنها لا تلحق الضرر بأنسجة الغدة فحسب ، بل تضر أيضًا بالأعضاء الأخرى. لا ينتج نخر الأنسجة عن الإنترلوكينات نفسها بقدر ما تسببه جذور الأكسجين النشطة وأكسيد النيتريك (NO) والبيروكسينيتريل الأكثر عدوانية (ONOO). تمهد الإنترلوكينات الطريق لهذا فقط: فهي تقلل من نبرة الشعيرات الدموية الوريدية ، وتزيد من نفاذيةها ، وتسبب تجلط الدم الشعري.

تحدث التغييرات في الأوعية الدموية الدقيقة بشكل رئيسي عن طريق أكسيد النيتريك. يتطور التفاعل الالتهابي ، وتتوسع منطقة النخر. يتحول رد الفعل الموضعي للالتهاب إلى رد فعل جهازي ، وتتطور متلازمة رد الفعل الجهازي للالتهاب.

تصنيف. حسب طبيعة التغيرات في البنكرياس هناك:

وذمة ، أو التهاب البنكرياس الخلالي.

نخر البنكريون الدهني ،

نخر البنكرياس النزفي.

يتطور الشكل الوذمي أو المجهض من التهاب البنكرياس على خلفية أضرار طفيفة مجهرية لخلايا البنكرياس. يمكن أن تتحول مرحلة الوذمة إلى مرحلة نخر في غضون يوم إلى يومين. مع التهاب البنكرياس التدريجي ، يتطور نخر البنكرياس الدهني ، والذي ، مع تطور النزيف ، يتحول إلى نزيف مع تكوين وذمة واسعة في الأنسجة خلف الصفاق وظهور الانصباب النزفي في التجويف البطني (التهاب الصفاق المعقم البنكرياس). في بعض الحالات ، لوحظت أشكال مختلطة من التهاب البنكرياس: التهاب البنكرياس النزفي مع بؤر من النخر الدهني ونخر البنكرياس الدهني مع النزيف.

اعتمادًا على انتشار العملية ، يتم التمييز بين نخر البنكريون البؤري والمجموع الفرعي والإجمالي.

وفقًا للدورة السريرية ، يتميز المسار المُجهض والتدريجي للمرض.

وفقًا لمراحل مسار الأشكال الحادة من التهاب البنكرياس الحاد ، تتميز فترة الاضطرابات الديناميكية الدموية - صدمة البنكرياس ، قصور وظيفي (اختلال وظيفي) للأعضاء الداخلية وفترة من المضاعفات القيحية ، والتي تحدث بعد 10-15 يومًا.

الصورة والتشخيص السريري. في الفترة الأولى من المرض (1-3 أيام) ، مع كل من شكل متورم (فاشل) من التهاب البنكرياس والتهاب البنكرياس التدريجي ، يشكو المرضى من ألم حاد ومستمر في المنطقة الشرسوفية ، يشع في الظهر (ألم حزام) ، غثيان ، القيء المتكرر.

في المراحل المبكرة من بداية المرض ، تكون البيانات الموضوعية نادرة للغاية ، خاصة في الشكل الوذمي: شحوب الجلد ، اصفرار خفيف في الصلبة (مع التهاب البنكرياس الصفراوي) ، زرقة خفيفة. قد يكون النبض طبيعيًا أو متسارعًا ، ودرجة حرارة الجسم طبيعية. بعد إصابة بؤر النخر ، ترتفع ، كما هو الحال مع أي عملية قيحية.

عادة ما يكون البطن رخوًا ، وتشارك جميع الأقسام في عملية التنفس ، وأحيانًا يتم ملاحظة بعض الانتفاخ. أعراض Shchetkin-Blumberg سلبية. ما يقرب من 1-2 ٪ من المرضى المصابين بأمراض خطيرة يصابون بالزرقة ، وأحيانًا مع بقع صفراء (أعراض جراي تيرنر) وآثار ارتشاف نزيف في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق على الجدار الجانبي الأيسر للبطن ، مما يشير إلى التهاب البنكرياس النزفي. يمكن ملاحظة نفس البقع في السرة (أعراض كوبلين). يتم تحديد الإيقاع عن طريق التهاب طبلة الأذن المرتفع على كامل سطح البطن - يحدث شلل جزئي في الأمعاء بسبب تهيج أو فلغمون في النسيج خلف الصفاق أو التهاب الصفاق المصاحب. مع تراكم كمية كبيرة من الإفرازات في تجويف البطن ، هناك بلادة في صوت القرع في الأجزاء المنحدرة من البطن ، مما يسهل اكتشافه عندما يكون المريض على جانبه.

عند ملامسة البطن ، يلاحظ الألم في المنطقة الشرسوفية. لا يوجد توتر في عضلات البطن في الفترة الأولى لتطور التهاب البنكرياس. لوحظ في بعض الأحيان مقاومة وألم في المنطقة الشرسوفية في منطقة البنكرياس (أعراض كيرتي). غالبًا ما يكون الجس في الزاوية اليسرى فوق العمود الفقري (إسقاط ذيل البنكرياس) مؤلمًا (أعراض Mayo-Robson).

يعاني معظم المرضى من اضطراب عقلي: الإثارة والارتباك ، وينصح بدرجة الانتهاك لتحديد نقاط مقياس جلاسكو.

تتجلى الاضطرابات الوظيفية للكبد عادة بالتلوين اليرقي للجلد. مع الانسداد المستمر للقناة الصفراوية الشائعة ، يحدث اليرقان الانسدادي مع زيادة مستوى البيليروبين ، الترانساميناسات ، وزيادة الكبد. يتميز التهاب البنكرياس الحاد بزيادة في الأميليز والليباز في مصل الدم. يزيد بشكل كبير من تركيز الأميليز (الدياستاز) في البول ، في إفرازات التجويف البطني والجنبي. مع نخر البنكرياس الكلي ، ينخفض ​​مستوى الأميليز. هناك دراسة أكثر تحديدًا للتشخيص المبكر لالتهاب البنكرياس وهي تحديد مصل التربسين ، أكيموتريبسين ، إيلاستاز ، كاربوكسي ببتيداز ، وخاصة فسفوليباز أ ، والذي يلعب دورًا رئيسيًا في تطور نخر البنكرياس. ومع ذلك ، فإن تعقيد تحديدها يعيق الاستخدام الواسع لهذه الأساليب.

إجراء الموجات فوق الصوتية. يتم توفير مساعدة كبيرة في التشخيص عن طريق الموجات فوق الصوتية ، مما يجعل من الممكن تحديد العوامل المسببة (المرارة- وتحص صفراوي) ، لتحديد الوذمة وزيادة حجم البنكرياس ، وتراكم الغازات والسوائل في الحلقات المعوية المنتفخة. علامات وذمة البنكرياس هي زيادة حجمها ، وانخفاض في صدى أنسجة الغدة وانخفاض في درجة انعكاس الإشارة. مع نخر البنكرياس ، يتم الكشف عن مناطق محدودة للغاية ذات صدى منخفض أو الغياب التام لإشارة الصدى.

يعد التصوير المقطعي طريقة أكثر دقة لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد مقارنة بالموجات فوق الصوتية. لا توجد عقبات أمام تنفيذه. تزداد موثوقية التشخيص مع التحسين الوريدي أو الفموي بمواد تباين. يمكن للتصوير المقطعي المحسّن أن يحدد بشكل أكثر وضوحًا تضخمًا منتشرًا أو موضعيًا للغدة ، وذمة ، وبؤر النخر ، وتراكم السوائل ، والتغيرات في الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، و "مسارات النخر" خارج البنكرياس ، وكذلك المضاعفات في شكل خراجات وأكياس.

التصوير بالرنين المغناطيسي هو طريقة تشخيص أكثر تقدمًا. يوفر معلومات مشابهة لتلك التي تم الحصول عليها باستخدام التصوير المقطعي.

يكشف الفحص بالأشعة السينية عن تغيرات مرضية في تجويف البطن لدى معظم المرضى: توسع معزول للقولون المستعرض ، وأجزاء من الصائم والاثني عشر مجاورة للبنكرياس ، وأحيانًا حصوات ظليلة في القنوات الصفراوية ، في القناة البنكرياسية أو رواسب الكالسيوم الموجودة فيها. حمة.

يتم إجراء تنظير المريء والمعدة والأمعاء للنزيف المعدي المعوي الناتج عن التقرحات والتقرحات الحادة ، وهي مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد (غالبًا ما يكون مدمرًا). يُمنع تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء في التهاب البنكرياس الحاد ، لأن هذا الإجراء يزيد أيضًا من الضغط في قناة البنكرياس الرئيسية.

يشار إلى التنظير البطني للتشخيص غير الواضح ، إذا لزم الأمر ، التثبيت بالمنظار للمصارف لعلاج التهاب البنكرياس الحاد. يسمح لك تنظير البطن برؤية بؤر التنخر الدهني (بقع الإستيارين) ، والتغيرات الالتهابية في الصفاق ، والمرارة ، والاختراق في تجويف الثرب الأصغر وفحص البنكرياس ، وتركيب المصارف لتدفق الإفرازات وغسل تجويف الثرب الأقل .

علاج او معاملة. المهمة الأساسية هي تخفيف الألم وتشنج العضلة العاصرة لأودي. لهذا الغرض ، يتم وصف المسكنات غير المخدرة ومضادات التشنج ومضادات الكولين. مع الثقة الراسخة في التشخيص ، فإن إدخال المسكنات المخدرة مقبول أيضًا. استخدام عقاقير المورفين التي تسبب تشنج العضلة العاصرة لأودي أمر غير مقبول. للتخدير ، يتم أيضًا حقن خليط الجلوكوز - نوفوكائين عن طريق الوريد (10 مل من محلول 1 ٪ نوفوكائين و 400 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪). التخدير فوق الجافية له أفضل تأثير مسكن.

لمنع التحفيز الهرموني لوظيفة إفرازات الغدة ، من الضروري استبعاد تناول الطعام تمامًا عن طريق الفم. يظهر أيضًا الطموح المستمر لمحتويات المعدة من خلال أنبوب أنفي معدي. يتم تعيين دور مهم في علاج التهاب البنكرياس لقمع الوظيفة الإفرازية للمعدة بمساعدة حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ، ومضادات الحموضة ، ومضادات الكولين (gastrocepin ، الأتروبين).

الوسائل الأكثر فعالية لقمع وظيفة إفرازات البنكرياس هي تثبيط الخلايا (5-فلورويوراسيل ، سيكلوفوسفاميد) ، الببتيدات العصبية الاصطناعية (دالارجين) ، نظائر السوماتوستاتين الاصطناعية (ساندوستاتين ، ستيلامين ، أوكتيتريد).

لمكافحة تسمم الدم الأنزيمي في المرحلة الأولى من التهاب البنكرياس الحاد ، يتم استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني (تراسيلول ، كونتريكال ، جوردوكس ، إلخ). تثبط هذه الأدوية الإنزيمات المحللة للبروتين والكاليكرين وبالتالي تقلل من التسمم. في السنوات الأخيرة ، تم التشكيك في فعالية وملاءمة تطبيقها.

لتصحيح BCC ، يتم إعطاء محاليل الغروية والبلورية عن طريق الوريد تحت سيطرة مستوى الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول كل ساعة. يجب أن تكون نسبة المحاليل الغروية والبلورية 1: 1 تقريبًا.

تعتبر التغذية الوريدية مكونًا إلزاميًا للعلاج ، حيث يتم إيقاف التغذية عن طريق الفم لمدة 3-5 أيام. يتم توفير الطاقة التي يحتاجها جسم المريض (30 سعرة حرارية في اليوم لكل 1 كجم من وزن الجسم ، تليها زيادة إلى 60 سعرًا حراريًا لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا) عن طريق إدخال محاليل الجلوكوز المركزة مع الأنسولين ومحللات البروتين والأحماض الأمينية حلول

غالبًا ما يستخدم إدرار البول القسري لإزالة السموم. بعد تطبيع حجم الدورة الدموية بمساعدة العلاج بالتسريب ، تدار مدرات البول (لازكس ، فوروسيميد). في الوقت نفسه ، يتم التخلص من السموم ومنتجات تكسير البروتين والإنزيمات في البول.

لا يُستخدم غسيل البريتوني للتشخيص فقط ، ولكن أيضًا لعلاج نخر البنكرياس (النزفي في أغلب الأحيان). في الوقت نفسه ، يتم إزالة الإفرازات الغنية بالأنزيمات المحللة للبروتين والدهون ، السيتوكينات ، الكينين والمواد السامة الأخرى ، منتجات الأنسجة الميتة الذائبة من تجويف البطن. يمنع غسل البريتوني امتصاص المنتجات السامة ويقلل من تأثير السموم على الأعضاء المتنيّة.

لغسل البريتوني ، تحت سيطرة منظار البطن ، يتم تركيب المصارف في الطابق العلوي من تجويف البطن ، في تجويف الحوض الصغير والقناة الجانبية اليمنى. من خلال المصارف العلوية ، يتم حقن المحلول في تجويف البطن ، من خلال المصارف السفلية ، يتم إطلاق السائل إلى الخارج. في الوقت نفسه ، من الضروري مراقبة توازن سائل الإدخال والإخراج ، والتحكم في CVP ، وتوقع المضاعفات الرئوية المحتملة.

لتحسين دوران الأوعية الدقيقة ، بما في ذلك في البنكرياس ، rheopolyglucin ، يتم إعطاء جرعات صغيرة من الهيبارين ، ويتم استخدام التخفيف الدموي المتحكم فيه.

يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا لنخر البنكرياس للوقاية من عدوى بؤر النخر ولعلاج عدوى متطورة بالفعل. تعطى الأفضلية للمضادات الحيوية واسعة الطيف (السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع ، الكاربوبنيمات ، الأمينوغليكوزيدات) ، التي تثبط تطور البكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام. أحد المكونات الإلزامية للعلاج بالمضادات الحيوية هو إعطاء الميترونيدازول (فلاجيل) ، والذي يؤثر بشكل انتقائي على الفلورا الميكروبية غير المطثية.

مؤشرات العلاج الجراحي هي: 1) عدم اليقين في التشخيص. 2) علاج العدوى الثانوية (مزيج من التهاب البنكرياس الحاد مع التهاب المرارة المدمر ، عدوى أنسجة الغدة النخرية ، خراجات في النسيج خلف الصفاق ، التهاب الصفاق القيحي المنتشر ، خراجات في تجويف البطن ، إذا كان العلاج باستخدام التصريف عن طريق الجلد تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية غير ممكن ) ؛ 3) التدهور التدريجي لحالة المريض ، على الرغم من العلاج المكثف الكافي (بما في ذلك فشل غسيل تجويف البطن بالمنظار) ، والنزيف الهشائي الهائل.

الهدف من العلاج الجراحي هو إزالة الأنسجة الميتة المصابة قبل تطوير التقرح ، والتصريف الأمثل لتجويف البطن لعلاج التهاب الصفاق أو إزالة السوائل التي تحتوي على كمية كبيرة من إنزيمات البنكرياس.

مع نخر البنكرياس البؤري المتعدد الوخيم المصحوب بالتهاب الصفاق ، يتم اللجوء إلى استئصال النخر على مراحل ، أي مراجعة وغسل تجويف البطن. لا يتم إغلاق الجرح بهذه الطريقة بإحكام من أجل تهيئة الظروف لتدفق الإفرازات البريتونية إلى الضمادة. اعتمادًا على حالة المريض وبيانات طرق البحث الفعالة (الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب) ، بعد 1-2 يوم يتم فتح الجرح ، يتم إجراء تدقيق مع إزالة بؤر النخر والغسيل المتكرر لتجويف البطن .

مع نخر البنكرياس البؤري في ذيل البنكرياس وفشل العلاج المركب المكثف ، من الممكن إجراء استئصال الغدة البعيدة. في حالات نادرة ، مع نخر البنكرياس الكلي ، تم سابقًا إجراء استئصال البنكرياس الكلي أو الفرعي. ومع ذلك ، فإن هذه العملية مؤلمة للغاية ، مصحوبة بارتفاع معدل الوفيات بعد الجراحة ، لذلك تم التخلي عن هذا النوع من التدخل.

في السنوات الأخيرة ، تم إدخال طرق طفيفة التوغل للعلاج "المغلق" لنخر البنكرياس ومضاعفاته في الممارسة السريرية. يمكن إجراء العديد من المساعدات الجراحية التي تم إجراؤها سابقًا باستخدام شق البطن الواسع (فغر المرارة ، وتصريف الكيس الثري ، وتجويف البطن ، والأنسجة خلف الصفاق ، وتصريف الخراجات والخراجات الكاذبة) عن طريق الجلد تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. من خلال المصارف المثبتة بهذه الطريقة ، من الممكن نضح محتويات التجاويف والأكياس القيحية ، وشطف التجاويف وإعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا. هذه التقنية أقل إيلامًا ، وأسهل في تحملها من قبل المرضى ، مصحوبة بمضاعفات أقل ووفيات أقل بعد الجراحة.

- التهاب البنكرياس. أعراض التهاب البنكرياس الحاد: ألم حاد لا يطاق في البطن. اعتمادًا على الجزء الملتهب من الغدة ، يمكن توطين الألم في المراق الأيمن أو الأيسر ، في المنطقة الشرسوفية ، يمكن أن يكون الألم عبارة عن حزام. يصاحب التهاب البنكرياس المزمن فقدان الشهية وعسر الهضم والألم الحاد (كما في الشكل الحاد) الذي يحدث بعد تناول الأطعمة الدهنية والحارة أو الكحول.

معلومات عامة

التهاب البنكرياس هو مرض يتميز بتطور التهاب في أنسجة البنكرياس. وفقًا لطبيعة الدورة ، ينقسم التهاب البنكرياس إلى حاد ومزمن. يحتل التهاب البنكرياس الحاد المرتبة الثالثة بين أمراض البطن الحادة التي تتطلب العلاج في مستشفى جراحي. يحتل المركزان الأول والثاني التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة.

وفقًا للإحصاءات العالمية ، يصاب ما بين 200 و 800 شخص من بين مليون شخص بالتهاب البنكرياس الحاد كل عام. هذا المرض أكثر شيوعًا عند الرجال. يختلف عمر المرضى بشكل كبير ويعتمد على أسباب التهاب البنكرياس. يحدث التهاب البنكرياس الحاد على خلفية تعاطي الكحول في المتوسط ​​عند سن حوالي 39 عامًا ، وفي التهاب البنكرياس المرتبط بمرض الحصوة ، يبلغ متوسط ​​عمر المرضى 69 عامًا.

الأسباب

طريقة تطور المرض

في تطور التهاب البنكرياس الحاد ، وفقًا للنظرية الأكثر شيوعًا ، فإن العامل الرئيسي هو تلف الخلايا عن طريق الإنزيمات المنشطة قبل الأوان. في ظل الظروف العادية ، ينتج البنكرياس إنزيمات الجهاز الهضمي في شكل غير نشط ويتم تنشيطها بالفعل في الجهاز الهضمي. تحت تأثير العوامل المرضية الخارجية والداخلية ، تتعطل آلية الإنتاج ، ويتم تنشيط الإنزيمات في البنكرياس وتبدأ في هضم أنسجته. والنتيجة هي التهاب ، وتطور وذمة الأنسجة ، وتتأثر أوعية حمة الغدة.

يمكن أن تنتشر العملية المرضية في التهاب البنكرياس الحاد إلى الأنسجة القريبة: نسيج خلف الصفاق ، كيس ثُرَاب ، صفاق ، ثرب ، مساريق الأمعاء وأربطة الكبد والاثني عشر. يساهم شكل حاد من التهاب البنكرياس الحاد في زيادة حادة في مستوى مختلف المواد النشطة بيولوجيًا في الدم ، مما يؤدي إلى اضطرابات عامة واضحة في الحياة: التهاب ثانوي واضطرابات تنكسية في الأنسجة والأعضاء - الرئتين والكبد والكلى والقلب.

تصنيف

يصنف التهاب البنكرياس الحاد حسب الشدة:

1. شكل خفيفيستمر مع الحد الأدنى من الضرر للأعضاء والأنظمة ، والذي يتم التعبير عنه بشكل أساسي عن طريق الوذمة الخلالية في الغدة ، ويمكن بسهولة العلاج وله تشخيص إيجابي للشفاء السريع ؛
2. شكل شديديتميز التهاب البنكرياس الحاد بتطور اضطرابات واضحة في الأعضاء والأنسجة ، أو المضاعفات المحلية (نخر الأنسجة ، والعدوى ، والخراجات ، والخراجات).

قد يصاحب التهاب البنكرياس الحاد الشديد:

• تراكم حاد للسوائل داخل الغدة أو في الحيز المحيط بالبنكرياس ، والذي قد لا يحتوي على حبيبات أو جدران ليفية ؛
• نخر البنكرياس مع عدوى الأنسجة المحتملة (تحدث منطقة محدودة أو منتشرة من حمة الموت والأنسجة المحيطة بالبنكرياس ، مع إضافة العدوى وتطور التهاب البنكرياس القيحي ، تزداد احتمالية الوفاة) ؛
• كيس كاذب حاد (تراكم عصير البنكرياس محاط بجدران ليفية ، أو حبيبات تحدث بعد هجوم التهاب البنكرياس الحاد ، يتشكل في غضون 4 أسابيع أو أكثر) ؛
• خراج البنكرياس (تراكم القيح في البنكرياس أو الأنسجة المجاورة).

أعراض التهاب البنكرياس الحاد

الأعراض النموذجية لالتهاب البنكرياس الحاد.

• متلازمة الألم. يمكن أن يكون الألم موضعيًا في المنطقة الشرسوفية ، أو المراق الأيسر ، أو يكون محاطًا بطبيعته ، أو يشع تحت نصل الكتف الأيسر. الألم ذو طبيعة دائمة واضحة ، في وضع الاستلقاء يتفاقم. يزداد الألم بعد تناول الطعام ، وخاصة الكحول الدهني والتوابل والمقلي.
• الغثيان والقيء. قد يكون القيء لا يقهر ، ويحتوي على الصفراء ، ولا يريح.
• زيادة في درجة حرارة الجسم.
• اصفرار الصلبة بشكل معتدل. نادرا - اليرقان الخفيف في الجلد.

بالإضافة إلى ذلك ، قد يصاحب التهاب البنكرياس الحاد أعراض عسر الهضم (انتفاخ البطن ، حرقة المعدة) ، مظاهر جلدية (بقع زرقاء على الجسم ، نزيف في السرة).

المضاعفات

يكمن خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد في الاحتمال الكبير للإصابة بمضاعفات خطيرة. عندما يصاب نسيج الغدة الملتهب بالبكتيريا التي تعيش في الأمعاء الدقيقة ، فمن الممكن حدوث نخر في مواقع الغدة وحدوث الخراجات. يمكن أن تكون هذه الحالة بدون علاج في الوقت المناسب (حتى الجراحة) قاتلة.

في التهاب البنكرياس الشديد ، قد تحدث حالة من الصدمة ، ونتيجة لذلك ، فشل العديد من الأعضاء. بعد تطور التهاب البنكرياس الحاد ، يمكن أن تبدأ الأكياس الكاذبة (تراكمات السوائل في الحمة) في أنسجة الغدة ، مما يؤدي إلى تدمير بنية الغدة والقنوات الصفراوية. عندما يتمزق كيس كاذب وتسرب محتوياته ، يحدث الاستسقاء.

التشخيص

يتم تشخيص التهاب البنكرياس من قبل أطباء الجهاز الهضمي على أساس الشكاوى والفحص البدني وتحديد الأعراض المميزة. عند قياس ضغط الدم والنبض ، غالبًا ما يتم ملاحظة انخفاض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب. لتأكيد التشخيص والاختبارات المعملية للدم والبول و MSCT والموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن ، يعمل التصوير بالرنين المغناطيسي للبنكرياس.

• الكيمياء الحيوية للدم.في دراسة الدم في التحليل العام ، لوحظت علامات الالتهاب (تسارع ESR ، يزداد محتوى الكريات البيض) ، في اختبار الدم البيوكيميائي ، تم الكشف عن زيادة في نشاط إنزيمات البنكرياس (الأميليز ، الليباز) ، ارتفاع السكر في الدم ونقص كالسيوم الدم ممكن. قد يكون هناك بيليروبين الدم وزيادة نشاط إنزيمات الكبد.
• الكيمياء الحيوية للبول.تحديد تركيز الإنزيمات في البول. عند تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ، يتم إجراء تحليل كيميائي حيوي للبول وتحديد نشاط البول الأميليز.
• طرق مفيدة.يمكن للفحص البصري للبنكرياس والأعضاء المجاورة (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي) الكشف عن التغيرات المرضية في الحمة ، وزيادة حجم العضو ، واكتشاف الخراجات ، والأكياس ، ووجود حصوات في القنوات الصفراوية.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس الحاد من خلال:

• التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد.
• انثقاب الأعضاء المجوفة (تقرحات مثقبة في المعدة والأمعاء) ؛
• انسداد معوي حاد.
• نزيف معدي معوي حاد (قرحة نزفية في المعدة والأمعاء 12 ، نزيف من دوالي المريء ، نزيف معوي) ؛
• متلازمة البطن الإقفارية الحادة.

علاج التهاب البنكرياس الحاد

في التهاب البنكرياس الحاد ، يشار إلى الاستشفاء. تم وصف الراحة في الفراش لجميع المرضى. تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج في تخفيف الألم وتقليل الحمل على البنكرياس وتحفيز آليات الشفاء الذاتي.

الإجراءات العلاجية:

• novocaine blockade ومضادات التشنج لتخفيف الآلام الشديدة ؛
• الجوع ، والجليد على منطقة إسقاط الغدة (خلق انخفاض حرارة موضعي لتقليل نشاطها الوظيفي) ، والتغذية بالحقن ، واستنشاق محتويات المعدة ، ووصف مضادات الحموضة ومثبطات مضخة البروتون ؛
• مثبطات إنزيم البنكرياس (مثبطات تحلل البروتين) ؛
• التصحيح الضروري للتوازن (الماء بالكهرباء ، القاعدة الحمضية ، توازن البروتين) بمساعدة ضخ المحاليل الملحية والبروتينية ؛
• علاج إزالة السموم
• العلاج بالمضادات الحيوية (أدوية واسعة الطيف بجرعات عالية) كوقاية من المضاعفات المعدية.

جراحة

يشار إلى التكتيكات الجراحية في حالة الكشف عن:

• الحجارة في القنوات الصفراوية.
• تراكمات السوائل في الغدة أو حولها ؛
• مناطق نخر البنكرياس ، الخراجات ، الخراجات.

تشمل العمليات التي يتم إجراؤها في التهاب البنكرياس الحاد مع تكوين أكياس أو خراجات ما يلي: التصريف بالمنظار ، والتخيف الكيس ، وفغر المثانة ، وما إلى ذلك. عندما تتشكل مناطق النخر ، اعتمادًا على حجمها ، يتم إجراء استئصال أو استئصال البنكرياس. يعد وجود الحصوات مؤشرًا على العمليات التي يتم إجراؤها على قناة البنكرياس.

يمكن اللجوء إلى التدخل الجراحي أيضًا في حالة الشك في التشخيص واحتمال فقدان مرض جراحي آخر يتطلب علاجًا جراحيًا. تتضمن فترة ما بعد الجراحة تدابير مكثفة للوقاية من المضاعفات القيحية وعلاج إعادة التأهيل.

علاج شكل خفيف من التهاب البنكرياس ، كقاعدة عامة ، ليس بالأمر الصعب ، وقد لوحظ بالفعل اتجاه إيجابي في غضون أسبوع. يستغرق التهاب البنكرياس الشديد وقتًا أطول للشفاء.

التنبؤ والوقاية

يعتمد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد على شكله ومدى كفاية العلاج ووجود مضاعفات. عادةً ما يعطي الشكل الخفيف من التهاب البنكرياس تشخيصًا إيجابيًا ، ومع التهاب البنكرياس الناخر والنزفي ، يكون احتمال الوفاة مرتفعًا. يمكن أن يؤدي العلاج غير الكافي وعدم الامتثال للتوصيات الطبية المتعلقة بالنظام الغذائي والنظام الغذائي إلى انتكاسات المرض وتطور التهاب البنكرياس المزمن.

الوقاية الأولية هي اتباع نظام غذائي صحي عقلاني ، واستبعاد الكحول ، والأغذية الغنية بالتوابل والدهون ، والإقلاع عن التدخين. يمكن أن يحدث التهاب البنكرياس الحاد ليس فقط في الأشخاص الذين يتعاطون الكحول بانتظام ، ولكن أيضًا نتيجة تناول واحد من المشروبات المحتوية على الكحول للوجبات الخفيفة الدهنية والمقلية والحارة بكميات كبيرة.

إلحاح المشكلة.
تتميز السنوات الأخيرة بزيادة كبيرة في الأمراض الالتهابية الحادة للبنكرياس ، والتي تحتل المرتبة الثالثة (6-9٪) بين الأمراض الجراحية الحادة لأعضاء البطن ، في المرتبة الثانية بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة الحاد.
في 20-25 ٪ من المرضى ، يكون تطور التهاب البنكرياس الحاد مدمرًا. هذه المجموعة من المرضى هي الأكثر شدة من حيث التشخيص والعلاج والاقتصاد الاجتماعي. يتضح هذا من خلال ارتفاع معدلات الوفيات والمضاعفات والتكاليف المادية ، بالإضافة إلى مجموعة متنوعة من الآراء حول أساليب العلاج.
كانت الوفيات في التهاب البنكرياس الحاد في الاتحاد الروسي في 1996-1997. 22.7 - 23.6٪ في موسكو - 26.2-28.3٪ ، وفي سان بطرسبرج هذه القيمة ، التي ظلت ثابتة لسنوات عديدة ، تصل إلى 25٪. ومع ذلك ، مع تطور أشكال مدمرة من التهاب البنكرياس الحاد ، وخاصة مع عدوى بؤر النخر ، يصل معدل الوفيات إلى 80-85 ٪ ، دون وجود اتجاه تنازلي كبير.

التهاب البنكرياس الحاد هو عملية التهابية حادة للبنكرياس مع مجموعة متنوعة من إصابة الأنسجة الإقليمية الأخرى أو أنظمة الأعضاء البعيدة ، والتي تتميز بتطور وذمة البنكرياس (التهاب البنكرياس المعوي المتورم) أو تنخر البنكرياس العقيم الأولي (التهاب البنكرياس المدمر) يليه تفاعل التهابي .
التصنيف هو عملية تبعية المفاهيم (أو الأشياء) في أي نشاط بشري أو مجالات المعرفة من أجل إقامة روابط بين هذه المفاهيم (الأشياء) والتوجيه في تنوعها.
يتم تنظيم عملية التصنيف من خلال التصنيف "شجرة" (التسلسل الهرمي للعناصر التابعة) وقواعد تعيين هذه العناصر إلى "فرع شجرة" معين.
يمكن تمثيل نفس مجموعة الكائنات أو المفاهيم (على سبيل المثال ، أشكال التهاب البنكرياس) في شكل أنظمة تصنيف مختلفة ، اعتمادًا على الخصائص المحددة مسبقًا (النطاق والغرض الرئيسي لتصنيف الكائن ، على سبيل المثال ، اختيار طريقة العلاج) . قد تختلف التصنيفات المخصصة لحل المشكلات العملية عن التصنيفات المعدة للاستخدام في العملية التعليمية أو للأغراض العلمية.

التصنيف الدولي لالتهاب البنكرياس (أتلانتا ، 1992)
التهاب البنكرياس الحاد
- خفيفة
- ثقيل
نخر معقم
نخر مصاب
خراج البنكرياس
كيس كاذب حاد

تكمن الأهمية العملية لقرارات مؤتمر أتلانتا في حقيقة أن التعريفات المذكورة أعلاه تتعلق بالحالات المرضية ، وهي "النقاط العقدية" للخوارزميات الطبية والتكتيكية والتشخيصية. تشمل "التعريفات" أهمها فقط - الخصائص المميزة للمفهوم - ومميزاته ، والتي تهدف إلى تحديد طرق التشخيص.

يرتبط التهاب البنكرياس الخفيف بالحد الأدنى من ضعف الأعضاء والشفاء السلس. الظاهرة المرضية الرئيسية هي الوذمة الخلالية في البنكرياس.

يصاحب التهاب البنكرياس الشديد ضعف في وظيفة العضو و / أو مضاعفات موضعية (نخر مع عدوى أو خراجات كاذبة أو خراج). غالبًا ما يكون مظهرًا من مظاهر تطور نخر البنكرياس ، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من OP الوذمي قد يكون لديهم صورة سريرية لـ OP شديد.

التراكمات الحادة للسوائل - تحدث في المراحل المبكرة من تطور الـ AP ، وتوجد داخل البنكرياس وخارجه ولا تحتوي أبدًا على جدران حبيبية أو نسيج ليفي.

نخر البنكرياس والمصاب بالعدوى - نخر البنكرياس هو منطقة (مناطق) منتشرة أو بؤرية لحمة غير قابلة للحياة والتي عادة ما تكون مصحوبة بنخر دهني محيط بالبنكرياس. يؤدي وصول العدوى إلى نخر ملوث يصاحبه زيادة حادة في احتمالية الوفاة.

كيس كاذب حاد - تراكم لعصير البنكرياس ، محاط بجدران من الأنسجة الليفية أو الحبيبية ، والذي يتطور بعد هجوم التهاب البنكرياس الحاد. يستغرق تكوين كيس كاذب 4 أسابيع أو أكثر من بداية تطور الـ AP.

النخر المصاب هو مجموعة نخرية ملوثة بالبكتيريا من البنكرياس و / أو الأنسجة خلف الصفاق التي تخضع للتضخم و / أو التقرح ، والتي لا تحتوي على حدود من الأنسجة السليمة.

خراج البنكرياس - تراكم قيح محدد داخل البطن ، عادة بالقرب من البنكرياس ، والذي لا يحتوي على أنسجة نخرية أو يحتوي عليها بكميات صغيرة ويحدث كمضاعفات لالتهاب البنكرياس الحاد.

مبادئ مؤتمر التوفيق أتلانتا نشأت جورجيا ، التي شارك فيها تقريبًا كل النجوم البارزين في علم البنكرياس السريري الحديث ، على أساس تحسن كبير في نتائج علاج التهاب البنكرياس الحاد. بادئ ذي بدء ، تم التعبير عن هذا في انخفاض حاد في ما يسمى ب. "الموت المبكر" من التهاب البنكرياس الحاد (في الأسبوع الأول من المرض. "إن إنقاذ حياة المرضى في الأيام السبعة الأولى من المرض جعل من الممكن التخلي عن جراحات البطن المبكرة في أكثر الفترات غير المستقرة ، عندما تتطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، مصحوبًا بوساطة وصدمة).

العلاج التنفسي المثالي ، المراقبة الفسيولوجية المتطورة ، المعدات التنفسية ، جميع الأدوية الضرورية ، التغذية الاصطناعية الوريدية والمعوية ، بالإضافة إلى الدعم المالي الكافي سمح للمشاركين في مؤتمر الإجماع في أتلانتا بالتوصل إلى رأي متفق عليه بأن التدخلات الجراحية المبكرة في الأسبوع الأول من المرض غير مقبول وأنه من الضروري أن يراقب المرضى حتى يتم الكشف عن مؤشرات الجراحة للعدوى أو (التي تحدث في كثير من الأحيان) نخر البنكرياس العقيم.

التصنيف المعدل
التهاب البنكرياس الخلالي الوذمي الحاد
-خفيفة
-ثقيل
التهاب البنكرياس المدمر الحاد
-معقم
-مُصاب
مضاعفات التهاب البنكرياس الحاد:
- التراكمات الحادة للسوائل (في الكيس الثري ، تجويف البطن ، الأنسجة خلف الصفاق ، التجاويف الجنبية)
- خراج حاد في كيس الثُرَاب ، نسيج خلف الصفاق
- الفلغمون خلف الصفاق
- كيس كاذب

معيار الفحص
1. الفحص السريري للمريض
2 - الفحص المخبري للمريض:
3. التحليل العام للدم والبول
4. البيليروبين ، AST ، ALT ، الأميليز ، مستوى الكالسيوم ، اليوريا ، النيتروجين المتبقي ، الكرياتينين ، مخطط تجلط الدم
5. تخطيط القلب
6. الموجات فوق الصوتية - التجاويف البطنية والجنبية
7. مع فرط بيليروبين الدم - FGDS (وفقا لمؤشرات RPCH)
8. في حالة الاشتباه في التهاب البنكرياس المدمر - التصوير المقطعي المحوسب

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

أساس تحديد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد هو مزيج من علامتين محددتين على الأقل:
1. الصورة السريرية النموذجية (ألم حزام ، قيء لا يقهر ، انتفاخ ، استهلاك الكحول ، خطأ في النظام الغذائي ، تحص صفراوي ، إلخ.)
2. الموجات فوق الصوتية (زيادة في حجم الغدة ، وقطر قناة ويرسونغ ، ووجود سوائل حرة في التجاويف البطنية ، والتجويف الجنبي ، والفضاء خلف الصفاق ، وملامح البنكرياس غير الواضحة أو الملساء ، والتسلل المحصولي الصفراوي)
3. فرط أميلاز الدم ، دياستاسوريا ، نقص كالسيوم الدم
4. FGDS (وجود حجر في BDS ، تمزق في BDS بعد مرور الحجر ، تغيير في ارتياح جدار الاثني عشر)
5. ارتفاع نشاط الأميليز للإفرازات التي تم الحصول عليها أثناء بزل البطن
6. علامات التهاب البنكرياس الحاد بالمنظار
يتم إجراء تنظير البطن وبزل البطن وفقًا للإشارات

السمات التشخيصية المميزة لالتهاب البنكرياس الشديد

مرضي:
- متلازمة الصفاق
- ديناميكا الدم غير المستقرة
- كثرة البول
- اعتلال الدماغ
تحليل الدم العام:
- الهيموجلوبين فوق 150 جم / لتر
- كثرة الكريات البيض فوق 14000
كيمياء الدم:
- الجلوكوز فوق 10 مليمول / لتر
- زيادة في مؤشرات النيتروجين
ECG - نقص تروية عضلة القلب أو اضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة
العلامات الموضعية: ظهور مضاعفات موضعية (تراكمات حادة للسوائل).

تشخيص نخر البنكرياس العقيم (المصطلحات - أكثر من أسبوعين من لحظة المرض)

علامات طبيه:

تسلل حول البنكرياس (مكون محلي)
- الحمى الاستشفائية (المكون الجهازي للالتهاب)
التغييرات المعملية:
- كثرة الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار ، قلة اللمفاويات
- زيادة تركيز الفبرينوجين والبروتين التفاعلي سي
علامات الموجات فوق الصوتية لتسلل محيط البنكرياس:
- زيادة حجم البنكرياس
- ضبابية معالمها
- ظهور السوائل في الأنسجة المجاورة للبنكرياس
يراقب:
- ديناميات الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي

نتائج نخر البنكرياس العقيم

• الارتشاف ، حيث يوجد انخفاض في المظاهر المحلية والعامة لرد فعل التهابي حاد
• عزل معقم لنخر البنكرياس مع نتيجة في كيس البنكرياس: الحفاظ على حجم البنكرياس مع تطبيع الرفاهية وهبوط متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) على خلفية فرط أميلاز الدم المستمر
• الحبس الإنتاني (تطور المضاعفات القيحية)

تشخيص نخر البنكرياس المصاب (شروط - 3 أسابيع من بداية المرض)

علامات طبيه:
- التهاب محيط البنكرياس النخري القيحي
- التهاب الغدة الكظرية صديدي
- الخراج الحاد
- الفلغمون خلف الصفاق
التغييرات المعملية:
- تطور مؤشرات الالتهاب الحاد في الأسبوع الثالث من المرض
- زيادة في الفيبرينوجين بمقدار مرتين أو أكثر ، والبروتين التفاعلي عالي C ، والبريكالسيوتونين ، إلخ.
التصوير المقطعي المحوسب ، الموجات فوق الصوتية
- زيادة تكوينات السوائل
-تحديد الأنسجة الميتة و / أو وجود فقاعات غازية
النتائج الإيجابية للتنظير البكتيري وزراعة الشفط المأخوذة من خزعة إبرة دقيقة

علاج التهاب البنكرياس المعوي الحاد الخفيف
(متحفظ من حيث القسم الجراحي)
-جوع
- فحص وشفط محتويات المعدة
انخفاض حرارة الجسم المحلية
- المسكنات - بارالجين أو باراسيتامول 1.0 غطاء IV. بعد 6 ساعات (الجرعة القصوى تصل إلى 4.0 جم / يوم) ، ترامادول 50-100 مجم / م ، وريد / ت بعد 6 ساعات ، بروميدول 1-2٪ - 1.0 لتر / م.
- مضادات التشنج (بلاتيفلين 0.2٪ -1.0 ثانية / ج بعد 12 ساعة)
- العلاج المضاد للإفراز - أوميبروزول للأشكال الخفيفة 20 مجم × 2 ص ، لوسيك في الحالات الشديدة 40 مجم / خلال 12 ساعة ، كبديل لحاصرات H2 - فاموتيدين (كفاماتيل) 20 مجم / بوصة × 2 ص. - 5 أيام ثم داخل 40 ملغ × 1 ر.
- العلاج بمضادات الإنزيم - أوكتريوتيد ، حمض أمينوكابرويك 200.0 IV ، 5-فلورويوراسيل 5٪ -5.0 IV رقم 5 - في وجود فرط أميلاز الدم
- العلاج بالحقن بمقدار 40 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض
- إذا لم يكن هناك تأثير من العلاج وكانت هناك علامة واحدة على الأقل لالتهاب البنكرياس الشديد فيجب التأكد من التهاب البنكرياس الشديد ويجب نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ووحدة العناية المركزة

علاج التهاب البنكرياس الشديد (وحدة العناية المركزة)
1. الجوع
2. فحص وشفط محتويات المعدة
3. انخفاض حرارة الجسم المحلية
4. المسكنات:
المسكنات المخدرة:
- ترامادول 50-100 مجم في العضل ، وريدياً كل 4-6 ساعات.
- بروميدول 1-2٪ - 1.0 ط / م
المسكنات غير المخدرة:
-بارالجين 5.0 × 4 ص. أنا / م أو
- باراسيتومول 1.0 غطاء IV. في 15 دقيقة. بعد 6 ساعات (الجرعة القصوى تصل إلى 4.0 جرام / يوم)
5. العلاج المضاد للإفراز:
- Losek 40 mg IV كل 12 ساعة (يوميًا - حتى 160 مجم)
- فاموتيدين (كفاماتيل) 20 مجم وريدياً × 2 ص. (يوميا - حتى 160 مجم)
- بلاتيفيلين 0.2٪ -1.0 ثانية / ج بعد 12 ساعة
6. العلاج المضاد للأنزيم:
- اوكتريوتيد 100 ميكروجرام × 3 مرات. ق / ج أو / في بالتنقيط
-5-فلورويوراسيل 5٪ -5.0 IV رقم 5
- حمض أمينوكابرويك 200.0 IV.
7. العلاج النشط ريولوجيا:
- الهيبارين ، ريوبوليجليوكين ، ريفورتان ، إلخ.
8. حماية النسيج:
- كونتريكال لا تقل عن 50 ألف وحدة ،
- مضادات الأكسدة
- العلاج بمضادات الأكسدة
9. العلاج بالتسريب:
- تصحيح نقص حجم الدم الحاد واضطرابات الماء والكهارل والتمثيل الغذائي الحمضي القاعدي
10. العلاج المضاد للبكتيريا:
- بفلوكساسين (ابكتال) 800 مجم فى الوريد. جرعة واحدة ، ثم 400 مجم عن طريق الوريد. بعد 12 ساعة
- سيبروفلوكساسين (سيبرينول) 500 مجم عن طريق الوريد. بعد 12 ساعة + نقط ميترونيدازول 500 مجم وريدي. بعد 8 ساعات
- سيفوتوكسيم 1.0 - 2.0 جم كل 6-8 ساعات + ميترونيدازول 500 مجم في الوريد بالتنقيط. بعد 8 ساعات
- Cefipim (Maxipim) 1.0 - 2.0 جم كل 12 ساعة + ميترونيدازول 500 مجم بالتنقيط الوريدي. بعد 8 ساعات
-Cefoperazone / sulbactam (sulperazone) 2.0-4.0 IV كل 12 ساعة
Tienam 500 mg IV قطرات (أكثر من 30 دقيقة) بعد 6 ساعات أو 1.0 قطرة IV (أكثر من ساعة واحدة) بعد 8 ساعات
- Meronem 1.0 IV غطاء. (لمدة 3 ساعات) بعد 8 ساعات.
11. مضادات الفطريات:
- فلوكونازول (ديفلوكان ، ميكوسيت ، فلوكوستات) 400 مجم وريدي. يوم واحد ، ثم 200 ملغ عن طريق الوريد.
12. الدعم الغذائي:
- التغذية المعوية (التنبيب الأنفي المعوي) بخلائط متساوية كالوريك (nutricomp، nutrison، berlition). متطلبات الطاقة 25-35 كيلو كالوري / كجم / يوم.
13. التغذية الوريدية:
- مستحلب الدهون MST / LST (ليبوفوندين ، دهن شحمي) 20٪ - 25 مل / يوم
- أحماض أمينية (أمينوبلازمول ، أمينوستريل) 15٪ - 500 مل / يوم
- جلوكوز 20٪ - 500 مل / يوم

يتم إجراء شق البطن فقط للمضاعفات الجراحية (التهاب المرارة المدمر ، الجهاز الهضمي ، انسداد الأمعاء الحاد ، وما إلى ذلك) ، والتي لا يمكن القضاء عليها بطرق التنظير الداخلي

يشار إلى تنظير البطن أو الوصول المصغر:
1. في وجود سوائل حرة في تجويف البطن
2. إذا لزم الأمر ، التفريق بين التشخيص وأمراض تجويف البطن الأخرى

يشار إلى بضع العضلة الحليمية غير المقترنة بالمنظار لحجر OBD الإسفيني.
تكتيكات جراحية في أشكال معقدة من التهاب البنكرياس الخلالي الحاد ونخر البنكرياس المصاب
المهام التشخيصية للتدخلات طفيفة التوغل:
1. تأكيد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد
2. التعرف على علامات التهاب البنكرياس الحاد (الطبيعة النزفية للارتشاح ، بؤر انتشار النخر الدهني ، التشريب النزفي الواسع للأنسجة خلف الصفاق)

المهام العلاجية للتدخلات طفيفة التوغل:
1. إزالة الإفرازات البريتونية وتصريف تجويف البطن
2. تخفيف الضغط عن النسيج خلف الصفاق في حالات انتشار التشريب النزفي تحت القولون
3. فغر المرارة - مع ارتفاع ضغط الدم الصفراوي
4. عندما يتم الجمع بين التهاب البنكرياس الحاد والتهاب المرارة المدمر ، يشار إلى استئصال المرارة مع تصريف القناة الصفراوية.

التكتيكات الطبية
1. التهاب البنكرياس الخفيف الحاد - العلاج المحافظ في قسم الجراحة بالمستشفى.
2. التهاب البنكرياس المدمر الحاد أو الخلالي الحاد ، وهو شكل حاد مع ظهور علامات خلل في وظيفة الأعضاء - العلاج المحافظ في وحدة العناية المركزة. المراقبة الديناميكية للموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب.
3. التهاب البنكرياس المدمر الحاد أو الخلالي الحاد ، وهو شكل حاد مصحوب بمضاعفات موضعية و / أو علامات خلل وظيفي في الأعضاء - إزالة طفيفة التوغل وتصريف تراكمات السوائل الحادة ، علاج تحفظي في وحدة العناية المركزة. المراقبة الديناميكية للتصوير المقطعي المحوسب.
4. نخر البنكرياس المصاب - فتح وتصريف المضاعفات القيحية لنخر البنكرياس.
5. يشار إلى بضع العضلة الحليمية غير الملتحمة بالمنظار لحجر OBD الإسفيني.

التهاب البنكرياس(من اليونانية الأخرى. البنكرياس- بنكرياس + -هو- الالتهاب) - مجموعة من الأمراض والمتلازمات التي يوجد فيها التهاب في البنكرياس.
مع التهاب البنكرياس ، لا يتم إطلاق الإنزيمات التي تفرزها الغدة في الاثني عشر ، ولكن يتم تنشيطها في الغدة نفسها وتبدأ في تدميرها (الهضم الذاتي). يمكن أن تدخل الإنزيمات والسموم التي يتم إطلاقها إلى مجرى الدم وتضر بشكل خطير بالأعضاء المهمة الأخرى مثل القلب والكلى والكبد.
التهاب البنكرياس الحاد هو مرض خطير للغاية يتطلب علاجًا فوريًا. علاوة على ذلك ، كقاعدة عامة ، في حالة التهاب البنكرياس الحاد ، يلزم العلاج في المستشفى تحت إشراف الأطباء.

2. التصنيف.

حسب طبيعة التدفقتميز:
1. التهاب البنكرياس الحاد
2. التهاب البنكرياس الحاد المتكرر
3. التهاب البنكرياس المزمن
4. تفاقم التهاب البنكرياس المزمن

غالبًا ما يكون التهاب البنكرياس المزمن نتيجة لالتهاب البنكرياس الحاد.
يعتبر التدرج بين النكس الحاد وتفاقم التهاب البنكرياس المزمن تعسفيًا للغاية.
يعتبر ظهور متلازمة البنكرياس (أميلازيميا ، ليبايميا) متلازمة الألم أقل من 6 أشهر من بداية المرض انتكاسة لالتهاب البنكرياس الحاد ، وأكثر من 6 أشهر - تفاقم مزمن.

حسب طبيعة الاصابةالغدد (حجم الضرر الذي يصيب الغدة - حجم منطقة نخر الغدة) ، تميز:
1. شكل متورم (نخر في خلايا البنكرياس المفردة دون تكوين جزر نخر).
2. شكل مدمر - نخر البنكرياس ، والذي يمكن أن يكون:
- تنخر البنكرياس الصغير البؤري
- تنخر البنكرياس المتوسط ​​البؤري
- نخر البنكرياس الكلي
- نخر البنكرياس الكلي الفرعي

مصطلح "نخر البنكرياس" هو نوع من التشريح المرضي أكثر من كونه سريريًا ، وهذا هو السبب في أنه ليس من الصحيح تمامًا استخدامه كتشخيص.

يشير مصطلح نخر البنكرياس الكلي الفرعي إلى تدمير الغدة مع تلف جميع الأقسام (الرأس والجسم والذيل).

وفقًا للتصنيف (V. I. Filin ، 1979) ، يتم تمييز ما يلي مراحل التهاب البنكرياس:
1. المرحلة الأنزيمية (3-5 أيام).
2. المرحلة التفاعلية (6-14 يوم).
3. مرحلة الحجز (من اليوم الخامس عشر).
4. مرحلة النتائج (6 أشهر أو أكثر من بداية المرض).

بناءً على المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد.

عن طريق الفتكتميز:

1. الفتك المبكر (نتيجة لفشل العديد من الأعضاء).
2. الوفيات المتأخرة (نتيجة المضاعفات القيحية الإنتانية لالتهاب البنكرياس المدمر - التهاب البنكرياس القيحي النخري).

3. المسببات.

الأسباب الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس هي تحص صفراويو استهلاك الكحول.

أيضا ، يمكن أن تكون أسباب التهاب البنكرياس التسمم والصدمات والأمراض الفيروسية والعمليات والتلاعب بالمنظار. يمكن أن تتسبب الجرعات الكبيرة من فيتامينات A و E أيضًا في تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.

4. المظاهر السريرية.

من بين العلامات النموذجية لالتهاب البنكرياس الحاد: ألم شديد في المنطقة الشرسوفية ، وألم مفاجئ وشديد ومستمر في الجزء العلوي من البطن. تشعيع الجانب الأيسر من الجسم. القيء - لا يقهر ، مع مزيج من الصفراء ولا يريح.
مع زيادة رأس البنكرياس ، من الممكن حدوث اليرقان الانسدادي (انتهاك لتدفق الصفراء ، مما يؤدي إلى تراكم الصبغات الصفراوية في الدم وأنسجة الجسم) ، مصحوبًا بإصفرار الجلد ولون البول الداكن وتفتيح البراز.

5. التشخيص.

ليس من السهل دائمًا تشخيص التهاب البنكرياس ؛ يتم استخدام عدد من الطرق المفيدة لهذا:

• تنظير المعدة
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن
• التصوير الشعاعي لأعضاء البطن
• التصوير بالرنين المحوسب والمغناطيسي
• اختبار الدم السريري
• كيمياء الدم
• تحليل البول

تنظير المعدةيسمح لك بتحديد درجة تورط المعدة والاثني عشر في العملية الالتهابية ، والعلامات غير المباشرة لالتهاب البنكرياس ، وحدوث تقرحات وتقرحات ثانوية.
الموجات فوق الصوتيةتستخدم أعضاء البطن للكشف عن التغيرات في أعضاء الجهاز الهضمي ، بما في ذلك البنكرياس والأنسجة المحيطة: تضيق الأوعية الكبيرة ، ووجود السوائل في تجويف البطن ، إلخ.
التصوير المقطعي ، التصوير بالرنين المغناطيسييجعل من الممكن تقييم التغيرات الهيكلية في البنكرياس ، حالة الأعضاء الأخرى في تجويف البطن. لتنفيذه ، من الضروري أخذ عامل تباين خاص.
فحص الدم السريرييستخدم للكشف عن وجود التهاب.
كيمياء الدميسمح لك بتحديد وظيفة الأعضاء الداخلية ، وكذلك تأكيد التشخيص. مع تلف البنكرياس ، سيزداد مستوى الإنزيمات.

6. العلاج.

علاج التهاب البنكرياس- مهمة معقدة تتطلب منهجًا متكاملًا ، محافظًا أو جراحيًا.

يهدف علاج التهاب البنكرياس (وخاصة الحاد) إلى:

• تقليل الألم
• تثبيط إفراز البنكرياس
• إعاقة عمل الإنزيمات في الدم
• تشنج العضلة العاصرة لأودي
• تصحيح اضطرابات hydroion
• محاربة اضطرابات الدورة الدموية
• القضاء على العدوى

إشارة إلى التدخل الجراحي في المراحل المبكرة هو عدم وجود تأثير العلاج المحافظ ، ووجود التهاب الصفاق الأنزيمي ، في المراحل المتأخرة - المضاعفات القيحية.

الوقايةالتهاب البنكرياس هو تقليل عدد التفاقم. لهذا ، يجب اتباع عدد من التوصيات:

• التمسك بنظام غذائي
• تجنب أو الحد من استهلاك الكحول
• تناول الأدوية التي تحسن الهضم
• علاج مرض الحصوة في الوقت المناسب

العلاج يعتمد على شدة المرض. إذا لم تتطور المضاعفات ، على شكل تلف في الأعضاء الداخلية: الكلى أو الكبد أو الرئتين ، وما إلى ذلك ، فإن التهاب البنكرياس الحاد ينتهي بالعلاج.
يهدف العلاج إلى الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم والوقاية من المضاعفات.
البقاء في المستشفى أمر ضروري. في الحالات الشديدة ، قد يحتاج الشخص إلى التغذية الوريدية (الوريدية) أو التغذية الأنبوبية لمدة 2 إلى 6 أسابيع بينما تعود وظيفة البنكرياس. في الحالات الخفيفة من المرض ، لا يتم استخدام التغذية الوريدية.
بعد الإقامة في المستشفى ، قد ينصح الشخص باتباع نظام غذائي خاص باستثناء المشروبات الكحولية والأطعمة الحارة والدهنية والمزعجة.
عندما يختفي التهاب البنكرياس الحاد ، يحدد الطبيب السبب ، والذي يمكن أن يمنع النوبات المستقبلية. في بعض الأشخاص ، يكون سبب الهجوم واضحًا ، وفي البعض الآخر ، يجب إجراء البحث.

7. التهاب البنكرياس المزمن.

تخفيف الألم هو الخطوة الأولى في علاج التهاب البنكرياس المزمن.

الخطوة التالية هي التخطيط لنظام غذائي يحد من محتوى الكربوهيدرات والدهون في الطعام.

قد يصف الطبيب إنزيمات البنكرياس بالطعام إذا كان البنكرياس لا ينتج ما يكفي منها. في بعض الأحيان ، هناك حاجة إلى الأنسولين أو الأدوية الأخرى للتحكم في مستويات الجلوكوز في الدم.

يجب على الأشخاص المصابين بالتهاب البنكرياس التوقف عن شرب الكحول ، واتباع نظام غذائي خاص ، وتناول أدويتهم بانتظام حسب توجيهات الطبيب.