R.M Balabanova ، أستاذ ، دكتوراه في العلوم الطبية ، رئيس قسم دراسة وتصحيح اضطرابات المناعة الذاتية ، المعهد الحكومي لأمراض الروماتيزم ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية
E. V. Shekshina ، مرشح العلوم الطبية ، باحث مبتدئ

يُطلق على مرض التهابي جهازي مزمن بوساطة مناعية مع آفة سائدة في المفاصل المحيطية (الزليلي) في شكل التهاب مفاصل متناظر مدمر تآكل ، مصحوبًا بتكاثر الخلايا الزليلية وتكوين الأوعية (مما يجعله أقرب إلى أمراض الأورام) ، يسمى التهاب المفاصل الروماتويدي ( RA).

انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي بين السكان البالغين في مختلف المناطق المناخية والجغرافية في المتوسط ​​0.6-1.3 ٪. لا يزال معدل الإصابة السنوي في السنوات الأخيرة عند مستوى مرتفع - 0.02٪. يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بازدواج الشكل الجنسي: النساء يمرضن 3-4 مرات أكثر من الرجال. خلال فترة الحمل ، غالبًا ما يحدث الهدوء. في النساء ، تحدث ذروة الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في 35-55 سنة ، عند الرجال - في 40-60 سنة.

المسببات والتسبب في المرض

حتى الآن ، لم يتم توضيح سبب التهاب المفاصل الروماتويدي. في تطوره ، دور كل من العوامل الوراثية والبيئية متكافئ ، من بينها مشاركة العدوى ، والتحصين ، والتغذية ، ونقل الدم ، والتدخين ، والأشعة فوق البنفسجية ، وما إلى ذلك.

يتضح الاستعداد الوراثي للمرض من خلال تراكمه العالي في عائلات مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. يعد حدوثه في سن مبكرة أكثر شيوعًا في العائلات التي يوجد بها أقارب مصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي. تم تأكيد دور الاستعداد الوراثي لهذا المرض من خلال تواتره العالي بين التوائم أحادية الزيجوت (12-32٪) مقارنة بالتوائم ثنائية الزيجوت (3.5-9٪).

من العوامل الداخلية في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي ، تلعب الهرمونات الجنسية دورًا معينًا ، وهو ما يؤكده ارتفاع معدل الإصابة بالمرض بين النساء ، وكذلك التأثير الإيجابي للحمل على مسار التهاب المفاصل الروماتويدي وتفاقمه بعد الولادة أو حدوثه. مقاطعة. تعاني النساء المصابات بالتهاب المفاصل الروماتويدي من نقص في الأندروجينات - هرمون التستوستيرون وديهيدرو إيبياندروستيرون ، كما يعاني الرجال أيضًا من انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون.

تؤكد مشاركة الهرمونات الجنسية في تطوير التهاب المفاصل الروماتويدي تأثير هرمون الاستروجين الخارجي (موانع الحمل الفموية) ، مما يقلل من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

من بين العوامل البيئية الخارجية لحدوث هذا المرض ، دور العدوى يفترض في المقام الأول. لا يوجد دليل وبائي كلاسيكي على المسببات المعدية لـ RA ، ولكن هذا لا يستبعد مشاركته في كائن حي مهيأ وراثيًا ، كما يتضح من الدراسات التي أجريت على الحيوانات.

لم يتم تحديد محفز محدد (معدي) لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكن هناك العديد من المتنافسين: الميكوبلازما ، الفيروس الصغير B19 ، الفيروس المضخم للخلايا (CMV) ، فيروس الهربس البسيط من النوع 6 ، فيروس إبشتاين بار (EBV). إحدى آليات تطوير ما يسمى بأمراض المناعة الذاتية ، والتي تشمل التهاب المفاصل الروماتويدي ، هي "التقليد الجزيئي". يمكن أن تحتوي الميكروبات والفيروسات على هياكل بروتينية (تسلسل الأحماض الأمينية) مماثلة لبروتينات المضيف. يمكن للاستجابة المناعية لمسببات الأمراض من أجل القضاء عليها "عكس الاتجاه" ، مما يؤدي إلى تفاعل متقاطع مع مولدات المضادات الذاتية التي تشبه بنيوياً المستضدات الأجنبية.

يحتوي مصل مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي على عيارات مرتفعة من الأجسام المضادة لمستضد EBV الكامن أو التكراري. الخلايا اللمفاوية التائية في الدم المحيطي لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي غير قادرة على التحكم في خطوط تشبه الخلايا الليمفاوية B إيجابية EBV ، وهذا يفسر تواتر الخلايا اللمفاوية B المحيطية المصابة بـ EBV في RA مقارنة مع الضوابط. يمكن أن يلعب التعرض طويل الأمد لفيروس واحد أو أكثر ، والذي يحدث غالبًا في التهاب المفاصل الروماتويدي ، دورًا محفزًا في بدء الالتهاب المناعي ، لأن مستضدات الفيروس لا تتفاعل فقط مع المستضدات المضيفة ، ولكنها تؤدي أيضًا تأثيرًا مساعدًا.

طريقة تطور المرض

RA (؟) EF> IgG التحول إلى AutoAG> IgM ، A ، G- عوامل الروماتويد + AutoAG = CEC> النسيج الزليلي> زيادة نشاط الوسطاء الالتهابيين ، نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة ، الانجذاب الكيميائي للكرات البيضاء ، البلعمة CEC> تلف الجسيمات الحالة في الكريات البيض والبلاعم> إطلاق الإنزيمات الليزوزومية> تلف الهياكل الخلوية> تكوين مركبات ذاتية جديدة> تفاعل متسلسل

يتسبب عامل مسبب غير معروف في التهاب المفاصل الروماتويدي في استجابة مناعية أولية في شكل تكوين أجسام مضادة على شكل IgG. لسبب غير معروف ، فإنها تتحول وتتحول إلى مضادات ذاتية ، والتي ، في ظل ظروف نقص المناعة لمضادات Tsuppressors ، تبدأ في إنتاج الأجسام المضادة للمجموعات Ig M ، A ، G (العوامل الروماتيزمية) بواسطة الخلايا اللمفاوية البائية. إنها تشكل مجمعات مناعية متداولة (CIC) مع المستضد الذاتي ، والتي تستقر بشكل أساسي في الغشاء الزليلي للمفاصل وتسبب زيادة في نشاط الوسطاء الالتهابيين ، وضعف دوران الأوعية الدقيقة ، وتنشيط انجذاب الكريات البيض الكيميائي.

في عملية البلعمة ، تتلف الليزوزومات من العدلات والضامة ، ويتم إطلاق الإنزيمات الليزوزومية التي تتلف الهياكل الخلوية. تتشكل مضادات ذاتية جديدة ، وأجسام مضادة جديدة ، وتأخذ العملية المرضية طابع التفاعل المتسلسل. قد يهدأ لبعض الوقت ، لكنه يستأنف مرة أخرى تحت تأثير عوامل محددة وغير محددة.

وتتميز نتيجة العملية الالتهابية بتقليل ثم توقف هجرة الخلايا إلى الأنسجة الملتهبة ، يليها زيادة في موت الخلايا المبرمج وإصلاح الأنسجة. يؤدي التنشيط المستمر للخلايا الأحادية والضامة إلى عدم قدرتها على منع هذه العمليات ، مما يساهم في انتقال الالتهاب الحاد إلى الالتهاب المزمن.

تلعب البروستاجلاندين دورًا مهمًا في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي.

آلية أخرى تشارك في الالتهاب وتدمير الغضاريف هي زيادة تكوين الأوعية الدموية. يرتبط تكوين الأوعية في الغشاء الزليلي بعمل السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، مما يؤدي إلى زيادة تغلغل الخلايا الالتهابية في أنسجة المفصل ، مما يوفر الإمداد بالمغذيات اللازمة للعمل الطبيعي للخلايا الالتهابية والمتكاثرة. يتم إعطاء دور مهم للعدلات ، حيث تؤدي زيادة عددها في السائل الزليلي إلى فرط إنتاج الجاذبات الكيميائية. يترافق تحلل العدلات مع إطلاق البروتينات وأنواع الأكسجين التفاعلية والمنتجات الأيضية لحمض الأراكيدونيك.

تشبه العمليات التي تحدث في الغشاء الزليلي في التهاب المفاصل الروماتويدي ورمًا خبيثًا محليًا. كتلة الخلايا المكونة حديثًا والنسيج الضام أكبر بعدة مرات من كتلة الغشاء الزليلي الطبيعي. تمتلك العضلة المتكونة في التهاب المفاصل الروماتويدي القدرة على غزو وتدمير الغضاريف والعظم تحت الغضروف والجهاز الرباطي. تتمتع الخلايا الزليليّة لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي بالخصائص المظهرية لخلايا الورم المتحولة. في السائل الزليلي والأنسجة ، تم العثور على زيادة في مستوى عوامل النمو والصفائح الدموية والأرومة الليفية. يتجلى أيضًا تشابه التهاب الغشاء المفصلي الروماتويدي والأورام الخبيثة الموضعية على المستوى الجزيئي. يمتلك عدد من السيتوكينات القدرة على إحداث تغييرات نمطية طويلة الأمد في الخلايا.

تتطور العملية المرضية في التهاب المفاصل الروماتويدي بشكل أساسي في المفاصل والأنسجة المحيطة بالمفصل ولها خصائصها الخاصة اعتمادًا على مرحلة المرض.

يتم الكشف عن التهاب الغشاء المفصلي مبكرًا ، حتى في المفصل الذي لم يتغير سريريًا. الاضطرابات في الغشاء الزليلي ناتجة عن العمليات المناعية. في المراحل الأولى من العملية ، يتم اختراق السدى بشكل ضعيف من قبل الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما والخلايا البدينة والضامة. تتميز الخلايا اللمفاوية التائية بخصائص مورفولوجية ومناعية للخلايا المعتمدة على المستضد. الخلايا الليمفاوية البائية كسلائف لخلايا البلازما وخلايا البلازما نفسها تصنع الغلوبولين المناعي في الموقع.

في مرحلة مبكرة ، هناك تكاثر في الخلايا الزليليّة المغطاة من النوع B ، والتي لها تشابه شكلي مع الخلايا الليفية. تشكل الخلايا عدة طبقات ذات "حاجز" بؤري. هناك الشعيرات الدموية والتهاب الأوعية الدموية المنتج. في هذه المرحلة ، يتم الكشف عن هيمنة العمليات النضحية والبديلة في الغشاء الزليلي - وذمة ، وفرة ، وبؤر التغيرات الليفية.

تتميز المرحلة المتقدمة بصورة لعملية تكاثرية مزمنة. في الوقت نفسه ، لوحظ تضخم واضح وتضخم الزغابات. يصبح تكاثر الخلايا الزليليّة المغطاة أكثر وضوحًا مع تكوين طبقات عديدة ووجود خلايا عملاقة.

في تكوين التهاب الغشاء المفصلي الروماتويدي ، يحتل مكان مهم هو تلف أوعية الأوعية الدموية الدقيقة - التهاب الأوعية الدموية والورم الوعائي. يتم الكشف عن رواسب الغلوبولين المناعي في جدران الأوعية الدموية. في هذه المرحلة ، يمكن أن تتكون العقيدات الروماتيزمية في الغشاء الزليلي ، وفي حالة الداء النشواني ، يمكن أن تتكون كتل أميلويد.

من سمات الفترة المتأخرة ظهور ورم وعائي ، جنبًا إلى جنب مع التهاب الأوعية الدموية والتخثر. ينعكس المسار المتموج للمرض أيضًا في شكل الغشاء الزليلي.

تحته ، في الجزء المحيط الغضروفي ، يتم تشكيل الجسم الزليلي - الأنسجة الوعائية والليفية. في عملية التطور ، ينمو في الغضروف ويدمره.

علامة مورفولوجية محددة في التهاب المفاصل الروماتويدي هي عقيدات روماتيزمية. يمكن رؤيته في العديد من الأعضاء والأنسجة ، ولكن الأكثر شيوعًا هو الجلد والغشاء الزليلي. العقدة هي بؤرة النخر الليفي المحاط بالضامة المحنطة والخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. في كثير من الأحيان ، تظهر فيه خلايا عملاقة متعددة النوى. بمساعدة الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ، كان من الممكن تأكيد تورط التفاعلات المناعية في تطوير العقيدات الروماتيزمية.

يحتل التهاب الأوعية الدموية مكانًا خاصًا في تطور العملية الروماتيزمية ، والذي يتم اكتشافه في جميع الأعضاء ، ولكن ليس له سمات مورفولوجية محددة. أظهرت دراسة الأوعية الجلدية لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يعانون من علامات التهاب الأوعية الدموية أن التغيرات في الأوعية الدموية الدقيقة ذات طبيعة عامة.

في هذا المرض ، تم العثور على التهاب الأوعية الدموية المنتجة والمدمرة والمدمرة. تتأثر الأوعية بشكل عام ومتعدد الأشكال - من الانتشار المعتدل للبطانة وتسلل الغلاف الخارجي إلى نخر الغلاف الأوسط لجدار الوعاء الدموي. تسود الآفات الوعائية ذات العيار الصغير - الجلد والعضلات الهيكلية والأعضاء الداخلية. التهاب الأوعية الدموية المنتج والتهاب الأوعية الدموية الأكثر شيوعًا ، التهاب الأوعية الدموية من النوع العقدي متعدد الشرايين مع النخر البؤري أو الكلي للغشاء الأوسط أقل شيوعًا.

قد تكون التغييرات في الأوعية ذات العيار الكبير والمتوسط ​​ناتجة عن تلف الأوعية الدموية وما ينتج عن ذلك من نقص تروية جدار الأوعية الدموية. في بعض الأحيان تكون هناك صورة لالتهاب الأبهر يتبعها تصلب وتوسع في فتحة الأبهر.

غالبًا ما تتجلى هزيمة الأغشية المصلية في التهاب الجنبة الجاف مع انصباب ليفي طفيف ، مما يؤدي إلى تكوين التصاقات. في أنسجة الرئة ، تتطور العملية وفقًا لنوع الالتهاب الرئوي الخلالي المزمن ، والتصلب الرئوي البؤري أو المنتشر مع تكوين العقيدات الروماتيزمية.

يحدث تلف الكلى بسبب التهاب كبيبات الكلى (التكاثر الغشائي أو الغشائي) ، وتصلب الأوعية الكلوية ، والتهاب الكلية الخلالي المزمن ، والتهاب الأوعية الدموية. غالبًا ما يكون اعتلال الكلية بسبب ترسب كتل الأميلويد. في المرحلة الكامنة ، يوجد الأميلويد حول الأوعية الدموية في أنسجة الأهرامات وبعض شرايين الكبيبات ، في المرحلة الكلوية في معظم الكبيبات ، جدران الأوعية ، الأهرامات ، رواسب الأميلويد الضخمة.

في الجهاز الهضمي ، يتم الكشف عن علامات التهاب المعدة والتهاب الأمعاء والتهاب القولون ، والتي تحدث غالبًا بسبب عملية التركيب المناعي ، والتي يتم تأكيدها من خلال الكشف عن الغلوبولين المناعي والفيبرين في الطبقة تحت المخاطية. ترتبط أشد التغييرات في الجهاز الهضمي بترسب كتل الأميلويد في الغشاء المخاطي ، وجدار الأوعية الدموية مع تطور التسلل الليمفاوي البلازمي ، وضمور الغشاء المخاطي وتحت المخاطية.

في عينات خزعة الكبد ، لوحظت تغيرات في النسيج الضام البابي مع التهاب الأوعية الدموية المنتج ، أو التسلل اللمفاوي ، المنسجات أو البلازما ، والتغيرات المتصلبة ، وكذلك الحثل ، ونخر الخلايا الكبدية. في آفات الأميلويد ، لوحظ وجود رواسب أميلويد في السدى الشبكي لفصيصات الكبد على طول الشعيرات الدموية داخل الفصيص ، في جدار الوعاء الدموي. غالبًا ما يحل الأميلويد محل معظم الحمة.

في الطحال ، تم الكشف عن تضخم وتضخم الأنسجة اللمفاوية ، وتكاثر البطانة في الجيوب الأنفية ، وترسبات رواسب البروتين.

يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي على أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي وعناصره (الأوعية والأنسجة الضامة والألياف العصبية). يتأثر الجهاز المحيطي بشكل رئيسي بالعصب العصبي. في النسيج الضام للجهاز العصبي ، تم الكشف عن التغيرات الليفية ، وتسلل الخلايا اللمفاوية والبلازما ، وكذلك ترسبات الأميلويد ، والنخر الدقيق.

الصورة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي

المتلازمة المفصلية هي الأولى في الصورة السريرية لـ RA. غالبًا ما يكون ظهور المرض تحت الحاد (55-70٪) ، وعادة ما يكون ناتجًا عن عدوى حادة أو تفاقم عدوى مزمنة ، أو التبريد ، أو الصدمة ، أو المواقف العصيبة.

تطور التهاب المفاصل لعدة أسابيع أو أشهر مسبوقة بفترة بادرية ، من علاماتها التعب ، وفقدان الوزن ، وآلام المفاصل المتكررة (غالبًا بسبب التغيرات في الضغط الجوي) ، وانخفاض الشهية ، وزيادة التعرق ، وحمى منخفضة الدرجة ، فقر دم طفيف ، زيادة ESR.

وفقًا لـ V. A. Nasonova و M. من بين أسباب هذه الأعراض انتهاك الإيقاع الطبيعي لإنتاج هرمون الغدة الكظرية مع التحول إلى فترة لاحقة من اليوم ، بالإضافة إلى تراكم السيتوكينات في السائل المتورم للمفاصل الملتهبة أثناء النوم.

في الفترة الأولى من التهاب المفاصل الروماتويدي ، يعاني ثلث المرضى من آلام المفاصل ، والتي تتفاقم بسبب الحركة ، و 2/3 يعانون من التهاب المفاصل المتماثل في المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين. يكون الألم والتصلب في ذروتهما في الصباح ، وينخفضان تدريجيًا في المساء. ترتبط شدة ومدة هذه المظاهر بتطور المرض ، وتبقى مع نشاط واضح حتى الغداء ، وفي بعض المرضى يختفي فقط في المساء.

في 8-15٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، تكون البداية حادة في غضون أيام قليلة. في هذه الحالة ، يمكن للمريض أن يشير إلى الوقت والحركة التي تسببت في الألم. يمكن أن يصاحب آلام المفاصل نفس الألم الحاد في العضلات ، وتيبس الصباح المطول ، والحمى ، مما يؤدي إلى عدم الحركة.

في 15-20٪ من الحالات ، يبدأ التهاب المفاصل الرثياني بشكل غير محسوس مع تطور بطيء لالتهاب المفاصل دون زيادة في درجة حرارة الجسم ، وتقييد الحركة.

يمكن أن يكون تلف المفاصل في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي غير مستقر ويختفي تلقائيًا لعدة أشهر أو حتى سنوات. لوحظ التهاب المفاصل المستمر مع تقدم العملية الالتهابية في 70٪ من المرضى. كقاعدة عامة ، تشارك المفاصل السنعية السلامية الثانية والثالثة القريبة والرسغية أولاً ، كقاعدة عامة ، في التهاب المفاصل الروماتويدي ، وغالبًا ما تكون المفاصل المشطية السلامية. ثم يتبع تواتر الآفة الركبة والكوع والكاحل. يعزى بعض المؤلفين التورط المتأخر للمفاصل الكبيرة إلى ارتفاع نسبة سطح الغشاء الزليلي إلى الغضروف المفصلي. وفقًا لبياناتنا ، في 87٪ من المصابين ، بدأ الأمر كله بتلف المفاصل الصغيرة في اليدين ، و 9.7٪ - المفاصل الكبيرة (الركبة والكتف). حدث التهاب المفاصل المترقي المستمر في 43 ٪ ، وفي 57 ٪ من المرضى كان مساره متموجًا مع فترات مغفرة. 20.4٪ من المرضى أصيبوا بنخر إقفاري في رؤوس الفخذ.

تظل بعض المفاصل في بداية المرض سليمة ("مفاصل الاستبعاد") - المفصل السلامي القاصي ، المفصل السنعي السلامي الأول في الإبهام ، الإصبع الخنصر بين السلامي القريب.

تتميز المرحلة المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي بغلبة الظواهر النضحية لمفاصل اليدين المصابة بشكل متماثل مع وجود انصباب ، يتحدد من خلال أعراض التقلبات ، وذمة التهابية في الأنسجة حول المفصل ، وألم شديد في الجس ، وأعراض إيجابية ضغط اليد.

على المفاصل الصغيرة ، قد يكون الجلد مفرطًا قليلاً ، وفي المفاصل الكبيرة ، حمى. بسبب التهاب الأنسجة المفصلية والتشنج العضلي المنعكس ، فإن الحركة في المفاصل المصابة محدودة بشكل حاد ، مما يؤدي إلى تطور ضمور العضلات. يصاحب التهاب المفاصل آفة التهابية في أغلفة الأوتار ، وغالبًا ما تكون الباسطة ، وغالبًا ما تكون عضلات اليد والقدم.

في 15-20٪ من المرضى في السنة الأولى من المرض ، قد يحدث توهين تلقائي لأعراض التهاب المفاصل ومغفرة المرض. لكن في معظم المرضى ، تأخذ العملية طابعًا تدريجيًا مع الانتقال إلى المرحلة النضحية التكاثرية.

جنبا إلى جنب مع الأعراض العامة (ضعف ، وهن ، وفقدان الوزن ، وتدهور النوم ، والشهية ، ودرجة حرارة تحت الحمى) ، تتطور متلازمة المفصل. تؤدي غلبة العمليات التكاثرية في الأنسجة المفصلية إلى انتفاخها الكثيف والمتواصل أو النابض للأنسجة المحيطة بالمفصل ، مما يؤدي إلى تغيير في تكوين المفاصل ، وخاصة المفاصل الصغيرة - اليدين والقدمين والمعصمين والركبتين والمرفقين . نادرا ما تتأثر مفاصل الكتف والورك في التهاب المفاصل الروماتويدي ، ونادرا ما تتأثر مفاصل العمود الفقري.

تصنيف RA

تم اقتراح الأول من قبل A. I. Nesterov في عام 1961 ، وبعد ذلك تم تنقيحه مرارًا وتكرارًا فيما يتعلق بظهور بيانات جديدة حول العيادة ومتغيرات مسار التهاب المفاصل الروماتويدي. تمت الموافقة على هذا الأخير في المؤتمر الأول لعموم روسيا لأطباء الروماتيزم في عام 2003.

تم تحديد نوعين من المتغيرات السريرية والمناعية: التهاب المفاصل الروماتويدي الموجب والمصل. يشمل التهاب المفاصل باعتباره المظهر الرئيسي لهذا المرض كلا الخيارين. تُعزى المظاهر خارج المفصل بشكل أساسي إلى المتغير المصل ويتم تقديمها فقط عندما يكون الانتماء الروماتويدي أمرًا لا شك فيه. وهذا يشمل أيضًا شكلًا خاصًا من متلازمة RA - Felty. المتغير المصلي من التهاب المفاصل الروماتويدي له سماته السريرية والمخبرية الخاصة به ؛ ويشار أيضًا إلى متلازمة ستيل للبالغين.

تميز نشاط المرض 4 درجات: 0 - مغفرة ، 1 - منخفضة ، 2 - متوسطة ، 3 - عالية. يعتمد تعريف النشاط على العلامات السريرية والمخبرية الأكثر وضوحًا:

• شدة الألم على المقياس التناظري البصري (VAS) ، حيث غيابه يساوي الصفر ، وأقصى قيمة 10 سم.
• مدة تصلب الصباح في دقائق
• مؤشرات ESR و CRP

إن تعريف CRP في بلدنا ليس موحدًا ، لذلك اتخذنا القاعدة كقيمة أولية ، ثم فائضها بمقدار 2-3 أضعاف أو أكثر.

اقترح أخصائيو الروماتيزم الأجانب استخدام DAS (درجة نشاط المرض) لتقييم نشاط RA.

وفقًا لـ ICD X ، تم اعتماد التصنيف التالي لـ RA: اعتلالات المفاصل الالتهابية

التهاب المفاصل الروماتويدي الموجب المصلي (باستثناء الحمى الروماتيزمية)

التهاب المفاصل الروماتويدي (الأحداث ، العمود الفقري)

متلازمة فيلتي (RA مع تضخم الطحال ونقص الكريات البيض)

مرض الروماتويد الرئوي

التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي (RA مع إصابة أعضاء وأنظمة أخرى - التهاب القلب ، التهاب الشغاف ، التهاب عضلة القلب ، اعتلال عضلي ، التهاب التامور ، اعتلال الأعصاب المتعددة)

RAs الأخرى المصلية

مصلي RA ، غير محدد

RAs أخرى

RA مصلي

داء ستيل الذي يظهر عند البالغين (باستثناء مرض ستيل NOS)

التهاب الجراب الروماتويدي

العقيدات الروماتيزمية

اعتلال المفاصل الالتهابي (باستثناء التهاب المفاصل NOS)

RA أخرى غير محددة

RA ، غير محدد

يعد تصنيف المرض ضروريًا لتحديد الدورة التدريبية ونشاط العملية التي ستسمح للطبيب بتحديد الأساليب العلاجية.

في الوقت الحاضر ، تم اقتراح مؤشر نشاط الالتهاب (SAS) للاستخدام في الطب العملي ، والذي سيتم مناقشته في المؤتمر الرابع لأطباء الروماتيزم.

لا يزال تقدم RA يعتمد على معايير التصوير الشعاعي:

1. هشاشة العظام وتدمير الغضروف العظمي (تضيق مساحة المفصل ، أوزورا صغيرة مفردة)
2. هشاشة العظام ، تضيق مساحة المفاصل ، تآكل متعدد
3. علامات المرحلة الثانية والتصلب

نظرًا لحقيقة أن المريض في مفاصل مختلفة قد يكون لديه تغيرات شعاعية مختلفة ، يتم تقدير مرحلة المرض من خلال الحد الأقصى من الضرر الذي لحق بالمفصل (بشكل رئيسي اليدين والقدمين).

يُقبل التقسيم إلى فصول وظيفية ، بما في ذلك قدرة المريض على خدمة نفسه ، والانخراط في الأنشطة غير المهنية (أوقات الفراغ ، والرياضة ، والهوايات ، وما إلى ذلك) ، وكذلك أداء الواجبات المهنية ، ولكن مع مراعاة العمر والجنس (الدراسة ، العمل ، المنزل ، إلخ).

تم تحديد 4 فصول وظيفية I - يتم الحفاظ على القدرة على خدمة الذات والمشاركة في الأنشطة غير المهنية وأداء الواجبات المهنية
ثانياً- يمكنه أن يخدم نفسه ويشترك في أنشطة غير مهنية ولكنها محدودة في مهنته
الثالث- لا يستطيع إلا أن يخدم نفسه
رابعا - يحتاج إلى مساعدة خارجية

يساعد التشخيص المبكر والعلاج الفعال بالأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) على إبطاء تدمير المفاصل وتطور المظاهر خارج المفصل للمرض.

هناك 7 علامات ، وفي حالة وجود أربعة منها ، يتم تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي.

1. التيبس الصباحي. وجودها في المفاصل وحولها خلال ساعة بعد الاستيقاظ.
2. التهاب المفاصل من 3 مفاصل أو أكثر. تورم أو انصباب في المفصل لمدة 6 أسابيع على الأقل. هذه هي المفاصل السلامية القريبة ، والمفاصل السنعية ، والمعصم ، والكوع ، والركبة ، والكاحل ، والمشط السلامي.
3. التهاب مفاصل اليد. تورم في الرسغ والمفاصل الدانية الدانية والمفاصل السلامية لمدة 4 أسابيع على الأقل.
4. التهاب المفاصل المتماثل. يشار إلى تورط ثنائي للمفاصل (بدون تناسق مطلق) في النقطة 3 لمدة 6 أسابيع.
5. العقد الروماتيزمية. تحت الجلد على سطح الباسطة أو منطقة حول المفصل ، يكتشفها الطبيب.
6. عامل الروماتويد (RF).
7. تغييرات الأشعة السينية. نموذجي لالتهاب المفاصل الروماتويدي في اليدين والمعصم ، بما في ذلك تآكل العظام أو إزالة الكلس.

البحوث المخبرية

لا توجد مؤشرات محددة لـ RA. ومع ذلك ، يكشف الفحص المخبري عن عدد من التشوهات التي يمكن أن تساعد في تشخيص هذا المرض عند مقارنتها بالعيادة.

يتطور فقر الدم مع عملية روماتيزمية نشطة ، عادة ما تكون طبيعية أو ناقصة الصباغ مع انخفاض معتدل في عدد خلايا الدم الحمراء. ترتبط شدته بنشاط العملية ، خاصة مع التهاب المفاصل. تحدث زيادة فقر الدم مع حدوث حالات مصاحبة - مع فقدان الدم ، وسوء التغذية ، وتخفيف الدم ، والعدوى المتداخلة. قد يكون فقر الدم في التهاب المفاصل الروماتويدي ناتجًا عن الأدوية التي تسبب تثبيط نقي العظم.

لا تتغير تركيبة الدم عادة ، باستثناء أشكال خاصة من التهاب المفاصل الروماتويدي. وهكذا ، تتميز متلازمة فيلتي بقلة الكريات البيض ، وتتميز متلازمة ستيل للبالغين بكثرة الكريات البيضاء مع تحول إلى اليسار. يمكن أن يكون أيضًا في RA - التهاب الأوعية الدموية والتهاب التامور والتليف الرئوي والعقيدات الروماتيزمية.

يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بانخفاض في الانجذاب الكيميائي للعدلات ، وفي الأشكال الشديدة ، ظهور العدلات مع نشاط البيروكسيداز المرتفع بشكل غير عادي.

في السنوات الأخيرة ، تمت مناقشة مسألة دور المجموعات السكانية الفرعية للخلايا الليمفاوية في التهاب المفاصل الروماتويدي. البيانات المتعلقة بنسبة الخلايا الليمفاوية T و B متناقضة تمامًا ، ويلعب نشاطها الوظيفي وإنتاج السيتوكينات والمواد الكيميائية الفعالة دورًا أكبر.

في التهاب المفاصل الروماتويدي النشط ، تكون كثرة الصفيحات شائعة ، وآليتها غير واضحة تمامًا. يرتبط بنشاط المرض وغالبًا ما يصاحب الداء النشواني الثانوي. عادة ما يكون قلة الصفيحات علاجي المنشأ.

لوحظ في 90٪ من المرضى زيادة في ESR ، مما يعكس بوضوح نشاط العملية. يمكن أن يحدث تطبيعه على المدى القصير بعد إعطاء داخل المفصل من الجلوكورتيكوستيرويدات ، ويشير على المدى الطويل إلى مغفرة العملية. الزيادة المستمرة في ESR هي علامة تنبؤية غير مواتية.

إلى حد أكبر من ESR ، يعكس نشاط العملية مستوى بروتينات المرحلة الحادة - CRP و amyloid. CRP لديه القدرة على استخدام الأجزاء النووية من الخلايا الميتة ، وربط وتعطيل عامل تنشيط الصفائح الدموية ، وهو وسيط التهابات يحتوي على الفوسفوكولين. تم العثور على علاقة بين تواتر الكسور ومستوى CRP ، مما يشير إلى تورط البروتين في عمليات تقويض أنسجة العظام. يرتبط مستوى CRP المرتفع باستمرار بشكل واضح بتدمير المفصل ، مما يشير إلى مسار غير مواتٍ لـ RA.

المرض مصحوب بخلل بروتين الدم: انخفاض في مستوى الألبومين وزيادة في الجلوبيولين. ترجع الزيادة في α 2-globulin إلى زيادة مستوى البروتينات السكرية في الدم وتعكس نشاط العملية.

يصاحب التهاب المفاصل الروماتويدي تدمير النسيج الضام ، والذي تشمل مادته الرئيسية البروتينات السكرية. يتم تحديد مستواها من خلال ردود الفعل المختلفة بناءً على مؤشرات حمض السياليك ، والمخاط المصلي ، وما إلى ذلك.

تعريف RF ، الذي يمكن أن يكون من ثلاثة أنواع من الغلوبولين المناعي: IgG و IgM و IgA ، له قيمة تشخيصية عالية في RA.

في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يتم اكتشافه في 85 ٪ من المرضى خلال فترة المرض بأكملها ، فقط العيار يتغير اعتمادًا على نشاط العملية. في المراحل المبكرة من المرض ، قد لا يتم الكشف عن التردد الراديوي أو اكتشافه في التتر المنخفض. في نصف مرضى RA ، تم العثور على RF في عيارات نادرة وعالية (1: 128 أو أكثر). يجب أن نتذكر أن كبار السن قد يكون لديهم إنتاج تلقائي للترددات اللاسلكية.

مع تطور عملية منهجية ، يزيد عيار التردد الراديوي بشكل حاد ويلعب دورًا غير مواتٍ في المصطلحات التنبؤية. يرتبط تطور التآكل في أنسجة العظام بالعيار العالي من IgA RF. بسبب الارتباط الذاتي ، يمكن لـ RF IgG تكوين مجمعات مناعية وقادرة على تحفيز تخليق الغلوبولين المناعي.

يزداد تركيز الفئات الرئيسية من الغلوبولين المناعي في مصل الدم ، كقاعدة عامة ، ويزيد بشكل خاص مع تنشيط العملية وتطوير النظامية.

يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بخلطة بروتينات كريو جلوبولين في الدم ، تم اكتشافها في 30-50٪ من المرضى الذين يعانون من المظاهر الحشوية ، مع متلازمة فيليتي ، والتهاب الأوعية الدموية. تم الكشف عن المجمعات المناعية (IC) بنفس التردد. من الضروري فحص المرضى الذين يعانون من هذا المرض الذين لديهم نسبة عالية من كريو جلوبولين و CEC ، نظرًا لانتشار التهاب الكبد B و C بين السكان وارتباطهم بـ RA ، لوجود علامات التهاب الكبد الفيروسي.

لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، وخاصة الأشكال المبكرة ، يتم استخدام 3 علامات مصلية:

• الأجسام المضادة للكيراتين (AKA)
• عامل مضاد النواة (إيس)
• مضادات الأجسام المضادة 33

الأول والثاني موجهان ضد مكونات الخلية الظهارية ويتفاعلان مع الببتيدات الاصطناعية المعزولة من prophyllagrin المحتوي على سيترولين ، وهو حمض أميني. ACA مخصصة لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي - فهي غير موجودة في الأشخاص الأصحاء.

لتأكيد التشخيص وتحديد النشاط المحلي ، من المهم دراسة السائل الزليلي ، الذي يتغير في التهاب المفاصل الروماتويدي ، ويصبح أكثر كثافة في اللون ، معكرًا ، مع انخفاض اللزوجة وجلطة موسين فضفاضة. يرتفع عدد الكريات البيض في السائل الزليلي إلى 25 ألف بسبب العدلات (25-90٪). يصل مؤشر البروتين إلى 40-60 جم ​​/ لتر ، وينخفض ​​مستوى الجلوكوز إلى 2 مليمول / لتر. في سيتوبلازم الكريات البيض ، تم العثور على شوائب مشابهة لمجموعة العنب. هذه عبارة عن خلايا خشنة - خلايا تحتوي على مادة ملتهمة: مكونات دهنية أو بروتينية ، IC ، إلخ. في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يوجد الكثير منها - 30-40٪. توجد الخلايا الخشنة أيضًا في أمراض أخرى - الصدفية ، الذئبة ، التهاب المفاصل المعدي ، النقرس ، ولكن ليس بهذه الكميات. غالبًا ما يتم اكتشاف RF في السائل الزليلي حتى لو كان غائبًا في مصل الدم.

علاج او معاملة

الهدف من علاج التهاب المفاصل الروماتويدي هو القضاء على الألم وتقليل الالتهاب وإبطاء تدمير المفاصل وتطوير عملية منهجية والحفاظ على القدرة الوظيفية وتحسين الجودة ومتوسط ​​العمر المتوقع للمرضى.

لإنجاز هذه المهام ، يلزم اتباع نهج متعدد العوامل ، بما في ذلك العلاج الدوائي والإجراءات غير الدوائية - تناوب النشاط البدني والراحة ، والعلاج الطبيعي ، والنظام الغذائي ، والجراحة المحافظة وجراحة العظام ، وتثقيف المرضى وأقاربهم فيما يتعلق بالمرض نفسه والأدوية تستخدم.

في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تغييرات كبيرة في النظرة إلى توقيت بدء العلاج واختيار العوامل الدوائية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. يعتمد هذا على انعكاس العملية في المراحل المبكرة من المرض ، ونقص التأثير مع استخدام العلاج الملطف والنجاح الكبير في العلاج العدواني في المراحل المبكرة في المظاهر الأولى للمتلازمة المفصلية.

يشمل العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي الأدوية التي تخفف أعراض المرض وتعديل مسار هذا المرض. هذه الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) ، وتتمثل الآلية الرئيسية لعملها في تثبيط نشاط إنزيم الأكسدة الحلقية (COX) ، الذي يحتوي على 2 من الأشكال الإسوية - COX-1 و COX-2. COX-1 هو إنزيم فسيولوجي يلعب دورًا في الحفاظ على التوازن الطبيعي: حماية الغشاء المخاطي في المعدة ، وظائف الكلى ، تراكم الصفائح الدموية ، تمايز البلاعم. يتم تحفيز التعبير عن COX-2 بواسطة محفزات فسيولوجية ومرضية مختلفة ، مما يوفر تخليق البروستاجلاندين (PG).

تقلل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من شدة الألم والالتهاب ، ولكنها لا تمنع العمليات المدمرة في المفاصل التي تسببها السيتوكينات المؤيدة للالتهابات. يمكن أن يؤدي تناول هذه الأدوية إلى إخفاء تطور المرض ، فضلاً عن التسبب في ردود فعل سلبية شديدة ، مثل النزيف المعدي وضعف وظائف الكلى والجهاز القلبي الوعائي.

بالنسبة لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المعرضين للخطر (كبار السن ، وتاريخ القرحة ، والتدخين ، وتناول الكورتيكوستيرويدات) ، فإن الأدوية المفضلة هي مثبطات COX-2 أو مثبطات COX-1. حتى الآن ، من المعروف أن العشرات من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية معروفة ، ولكن لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، يتم إعطاء الأفضلية لمشتقات أحماض أريل ألكانويك - أريلاسيتيك (ديكلوفيناك الصوديوم / البوتاسيوم ، أورتوفين) ، أريل بروبيونيك (إيبوبروفين ، نابروكسين ، كيتوبروفين ، فلوربيبروفين) ، إندوليتيك. ، سولينداك) ، إينوليك (بيروكسيكام ، تينوكسيكام).

فئة جديدة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - مثبطات COX-2 (نيميسوليد ، ميلوكسيكام ، سيليكوكسيب) أكثر أمانًا ويوصى بها للمرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المعدية المعوية.

يجب استخدام COX-2 الانتقائي للغاية (rofecoxib ، celecoxib) بحذر عند التعرض لخطر احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية.

في السنوات الأخيرة ، تم إنشاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الجديدة بتأثير مسكن عالي - xefocam ، و aceclofenac (Aertal) ، و valdecoxib.

مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، يبدأ علاج مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، خاصة في الأشكال المفصلية ذات النشاط المرضي البسيط والمتوسط. يتم الاختيار تجريبيًا ، مع مراعاة الحساسية الفردية للمريض ، وفعالية الدواء ، وإمكانية حدوث آثار جانبية ، بالإضافة إلى الأدوية الأخرى التي يأخذها المريض.

يبدأ العلاج بمتوسط ​​الجرعة اليومية:

ديكلوفيناك - 100-150 مجم ،

ايبوبروفين - 1.2-2.4 جم

بيروكسيكام - 20 مجم

ميلوكسيكام - 7.5-15 مجم

نيميسوليد - 200 مجم

مقتنعًا بالفعالية والتحمل الجيد للدواء ، يوصى به لسنوات عديدة. تعتبر الجرعة كافية إذا كانت تقلل من شدة الألم ، المكون النضحي ، وتحافظ على نطاق الحركة ونوعية الحياة.

مع الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، فإن مراقبة خلايا الدم وحالة نظام التخثر ووظيفة الكلى وخاصة الأغشية المخاطية للمعدة والاثني عشر أمر إلزامي ، حتى لو لم يشكو المتلقي ، لأن الفحص بالمنظار يكشف عن "صمت" القرحات التي تتطلب علاج الأعراض المناسب.

تشمل العقاقير المضادة للالتهابات السريعة الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCs) ، والتي يرتبط تأثيرها بتثبيط التعبير عن جزيئات الالتصاق بواسطة الخلايا الظهارية ، وقمع نشاط COX-2 ، والتعبير عن جينات البروتين المعدني ، ونسخ جينات السيتوكين المؤيدة للالتهابات. HAs قادرة على تقليل نفاذية الأغشية ، بما في ذلك الإنزيمات الليزوزومية ، والتي تمنع إطلاق الإنزيمات المحللة للبروتين. كل هذا يهدف إلى قمع الالتهاب المناعي.

في RA ، يجب وصف GCs بجرعة منخفضة - لا تزيد عن 10 ملغ يوميًا (مثل بريدنيزولون) كعلاج مؤقت عند استخدام DMARDs.

إن إعطاء HA داخل المفصل (IV) بعد تفريغ السائل الزليلي يقلل الألم والالتهاب الموضعي ، ولكن يوصى باستخدام طريقة العلاج هذه بما لا يزيد عن حقنة واحدة كل 3-6 أشهر. خلاف ذلك ، سيؤدي ذلك إلى تطوير نفس الآثار الجانبية كما هو الحال مع تناول الدواء عن طريق الفم ، أحدها هشاشة العظام الستيرويدية.

تؤكد البيانات المتعلقة بالتأثير المعتمد على الجرعة لـ HA أنه عند التركيزات المنخفضة (أقل من 10 مجم في اليوم) يتجلى تأثيرها بسبب التأثيرات الجينية ، عند الجرعات المتوسطة (1 مجم / كجم في اليوم) يتم تضمين التأثيرات بوساطة المستقبل ، و عند الجرعات العالية (1 جرام في اليوم) تؤثر HAs على الخصائص الفيزيائية والكيميائية لأغشية الخلايا المستهدفة في غضون ثوانٍ قليلة. تشرح هذه البيانات إلى حد ما الاختلافات في التأثيرات المضادة للالتهابات والمناعة لجرعات مختلفة من GC.

الأكثر شيوعا في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي

بريدنيزولون - 10-20 مجم

ميثيل بريدنيزولون - 8-12 مجم

تريامسينولون - 12-16 مجم

ديكساميثازون - 2-4 مجم

الجرعات العالية من HA مطلوبة لعلاج التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي ومتلازمة فيلتي ومتلازمة ستيل لدى البالغين. بالفعل في اليوم التالي بعد تناول GC ، يتجلى تأثيرها المضاد للالتهابات. يمكن أن يؤدي الانخفاض الحاد في الجرعة أو التوقف عن تناول الدواء إلى "متلازمة الانسحاب". فقط عدم وجود علامات تفاقم العملية يسمح للطبيب بتقليل الجرعة اليومية من HA.

في دورة torpid لـ RA مع الحفاظ على نشاط العملية ، يتم الحفاظ على جرعة صيانة HA لفترة أطول بالاشتراك مع DMARDs. خلال فترة العلاج بالـ GC ، من الضروري مراقبة مستويات السكر في الدم والبوتاسيوم والكالسيوم. مطلوب قياس الكثافة السنوي للكشف عن هشاشة العظام / هشاشة العظام. إذا تم تأكيد مثل هذا التشخيص ، فيجب تضمين الكالسيتونين والبايفوسفونيت في العلاج المعقد.

الموانع النسبية لتعيين HA - قرحة المعدة ، قرحة الاثني عشر في المرحلة الحادة ، داء السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، الأشكال النشطة لمرض السل ، الذبحة الصدرية ، السمنة ، هشاشة العظام.

في المتغيرات الحالية بقوة لـ RA ، من الضروري استخدام ما يسمى بعلاج النبض GC ، حيث يتم حقن 1000 مجم من ميثيل بريدنيزولون أو 32-64 مجم من ديكسافين لكل 150 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الوريد لمدة 40-50 دقيقة. الدورة - 3 أيام. يمكنك استخدام نصف جرعة MP ، وزيادة أو تقليل عدد الحقن اعتمادًا على التأثير الذي تم الحصول عليه.

يؤدي الاستخدام طويل الأمد لـ HA بجرعة تراكمية عالية إلى تطور متلازمة كوشينغ ، وقصور الغدة الكظرية ، وداء السكري ، والاعتلال العضلي ، وهشاشة العظام. يمكن أن تثير GCs تنشيط عملية معدية مزمنة (التهاب الحويضة والكلية ، السل ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب المرارة ، عدوى الهربس المزمنة).

تلعب DMARDs دورًا مركزيًا في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي نظرًا لتأثيرها على الآليات المناعية الرئيسية لإحداث المرض والقدرة على إبطاء أو منع تدمير العظام.

وافقت الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) على قائمة الأدوية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، والتي تستخدم أيضًا في بلدنا.

الجدول 1

المخدرات والجرعة	تاريخ الموافقة	آثار جانبية
Aurothioglucose ، 25-50 مجم في الأسبوع	1947	التهاب الجلد ، التهاب الفم ، بروتينية ، قلة الصفيحات
هيدروكسي كلوروكين 200-400 مجم يوميا	1957	تغيير الشبكية
د- بنسيلامين 125-750 مجم يوميا	1977	الوهن العضلي الشديد ، متلازمة Goodpasture
أزاثيوبرين 50 - 150 مجم يومياً	1981	متلازمة شبيهة بمرض الذئبة الحمراء
ميثوتريكسات 5-25 ملغ أسبوعيا	1987	التهاب الكبد ، قلة الكريات البيض ، التهاب البنكرياس ، تليف الكبد ، التليف الرئوي
Auranofin 3 - 9 مجم يوميا	1988	اعتلال الكلية ، قلة الكريات البيض
سلفاسالازين 1 - 3 جم يومياً	1996	قلة الكريات البيض ، متلازمة ستيفن جونسون
السيكلوسبورين أ 2.5-4 ملجم / كجم يوميًا	1997	اضطرابات عسر الهضم
Leflunomide ، 20-10 مجم في اليوم	1998	قلة الكريات البيض ، الفشل الكلوي ، ارتفاع ضغط الدم ، الإسهال ، ارتفاع الترانساميناسات ، العدوى
Etanercept 25 مجم مرتين في الأسبوع	1998	داء الثعلبة
Infliximab (Remicade) ، 500-750 مجم في الشهر	1999	عدوى

يوصى باستخدام هذه الأدوية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ومن قبل لجنة الوصفات الفيدرالية. فعالية DMARDs قريبة جدًا ، لكنها تختلف في تواتر وطبيعة الآثار الجانبية. تعتبر مضادات الملاريا أضعف قليلاً في الفعالية ، والتي تتطلب وسائل منع حمل صارمة ، حيث توجد مؤشرات على وجود تأثير سام على الجنين.

ميثوتريكسات (MT)المعترف بها على أنها "المعيار الذهبي" لـ BMARP نظرًا لاتساع نطاق عملها. يمنع الدواء تسلل وتنشيط الخلايا البائية ، والضامة ، والعدلات ، وما إلى ذلك ، ويمنع تطور تكوين الأوعية ، ويمنع تكاثر الخلايا الليفية الزليلية ، وتنشيط الخلايا الغضروفية وخلايا العظم ، ويثبط إنتاج الترددات الراديوية ، ويمنع انتشار الخلايا الليفية الزليلية. تنشيط وإطلاق إنزيمات الغضاريف والعظام المتدهورة.

لا يتطور التسامح مع MT لمدة 5 سنوات أو أكثر. يساعد تعيينه في بداية متلازمة المفصل على منع تطور عملية التآكل. ترتبط آلية عمل MT بقمع اختزال ديهيدروفولات والإنزيمات الأخرى المعتمدة على حمض الفوليك ، مما يؤدي إلى انخفاض تخليق الحمض النووي ، والذي يحدث عندما يتم وصف جرعات كبيرة من MT (100-1000 مجم / م 2) لعلاج أمراض الأورام ، حيث يكون مطلوبًا لقمع تكاثر الخلايا الطافرة.

الجرعات المنخفضة من MT المستخدمة في أمراض الروماتيزم لها تأثيرات مضادة للالتهابات ومثبطة للمناعة بسبب إطلاق المدينوسين. الدواء قادر على زيادة التعبير عن الجينات التي تشفر تخليق السيتوكينات المضادة للالتهابات ، وكذلك للحث على موت الخلايا المبرمج للخلايا اللمفاوية التائية المنشطة.

يعتبر MT فعالاً في جميع أنواع التهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكن يجب أن يقتصر استخدامه على مرضى السكر ، مع وجود علامات قصور كلوي أو كبدي ، مع التهاب الكبد B أو C ، مع تركيزات منخفضة من الألبومين في الدم ، وأمراض الرئة ، وكبار السن وخاصة أولئك الذين يتعاطون الكحول. عند تناول MT ، من الضروري مراقبة مستوى إنزيمات الكبد ، وتكوين الدم المحيطي ، واختبارات البول (البيلة البروتينية) شهريًا.

ليفلونوميد (أرافا)هو مشتق من إيزوكسازول ، والمبدأ النشط منه هو مستقلب مالونونتريلاميد. تعتمد آلية عملها على تعطيل إنزيم نازعة هيدروجين ثنائي هيدرووروتات ، وهو إنزيم ضروري لتكوين يوريدين أحادي الفوسفات ، والذي يلعب دورًا مهمًا في تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية.

حتى الآن ، تم الحصول على نتائج العلاج طويل الأمد لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مع هذا الدواء ، مما يشير إلى قدرة Arava ليس فقط على وقف الالتهاب ، ولكن أيضًا على تثبيط تدمير المفاصل ، مما يحافظ على القدرة الوظيفية ويؤثر بشكل إيجابي على جودة الحياة. يعطي الجمع بين Arava و MT نتيجة أفضل من MT مع sulfasalazine ، والذي يرجع إلى بعض الاختلافات في آلية عملها ، وبالتالي تأثير أوسع على التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي.

من بين الآثار الجانبية التي تحدث أثناء العلاج بالعرفا ، من أهمها ألم المعدة ، وأعراض عسر الهضم ، والإسهال ، وزيادة إنزيمات الكبد. عادة ما تكون هذه الظواهر قابلة للانعكاس مع التوقف قصير الأجل عن الدواء أو تقليل الجرعة. كما لوحظت ردود الفعل السيتوبينية وتساقط الشعر. يمكن تصنيف Leflunomide ، مثل MT ، على أنه عقار الخط الأول لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

يعتبر العلاج الموضعي ذا أهمية خاصة في وجود موانع واضحة للاستخدام الجهازي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والذي يتضمن الحقن الوريدي للجلوكوكورتيكوستيرويدات والتطبيق الموضعي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في شكل مراهم ومواد هلامية وكريمات. بالإضافة إلى زيادة أمان هذه الطريقة ، تجدر الإشارة إلى أنه يمكن تقليل جرعة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التي يتم تناولها عن طريق الفم أو بالحقن مقابل هذه الخلفية.

مع الإعطاء الجلدي المحلي ، يتم إنشاء التركيزات العلاجية للدواء في الأنسجة الرخوة مباشرة تحت موقع التطبيق ، وتدخل كمية صغيرة منه إلى مجرى الدم العام ، مما يجعل من الممكن عمليًا تجنب الآثار العكسية الجهازية.

في السنوات الأخيرة ، تم تطوير متطلبات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المستخدمة محليًا:

• يجب أن يكون الدواء فعالًا في علم الأمراض المراد علاجه ، ولكن لا يسبب تفاعلات سامة وحساسية محلية
• يجب أن تصل إلى النسيج المستهدف
• يجب ألا يصل تركيزه في المصل إلى مستوى يؤدي إلى تأثيرات ضائرة مرتبطة بالجرعة
• يجب أن يكون التمثيل الغذائي وإفراز الدواء هو نفسه مع الاستخدام الجهازي

من أكثر الوسائل فعالية للعلاج الموضعي للأمراض الالتهابية للمفاصل - جل ديكلوفيتشركة الأدوية OAO Nizhpharm ، التي تحتوي على 1 غرام من ديكلوفيناك الصوديوم كمكون نشط.

تضمنت دراستنا 30 مريضًا غالبيتهم من الإناث مصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي (29 عامًا) ، وكان متوسط ​​أعمارهم 46.5 ± 15.1 عامًا (من 17 إلى 73 عامًا). تم وضع شريط من الجل 3-5 سم على منطقة المفصل الملتهب 3 مرات في اليوم لمدة أسبوعين (14 يومًا). خلال الدراسة ، استمر المرضى في تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والستيرويدات القشرية السكرية ، والأدوية الأساسية الموصوفة سابقًا ، والتي لم تتغير جرعاتها خلال هذه الفترة.

الجدول 2. ديناميات مؤشرات متلازمة المفصل أثناء العلاج بهلام ديكلوفيت (M ± S)

* ص

كما يتضح من الجدول. 2 ، ديناميات إيجابية ملحوظة لجميع المعلمات السريرية التي تم تحليلها.

أكدت الدراسة فعالية المسكنات العالية والتأثير الموضعي المضاد للالتهابات لجيل ديكلوفيت مع التحمل الجيد ، مما يسمح باستخدامه على نطاق واسع كعلاج موضعي للأمراض الروماتيزمية.

يمكن تقييم فعالية العلاج وفقًا لمعايير ACR ، والتي تقترح النظر في تحسن بنسبة 20 ٪ و 50 ٪ و 70 ٪ في هذه المؤشرات: عدد المفاصل المتورمة والمؤلمة ، نشاط المرض وفقًا لمعايير VAS ، التي يتم تقييمها من قبل الطبيب و المريض ، ESR ، CRP ، الحالة الوظيفية (HAQ) ، التغيرات الهيكلية في المفاصل. للغرض نفسه ، تم تطوير مقياس نشاط المرض (DAS).

الجدول 3

إعادة تأهيل

في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يتم استخدام طرق العلاج الطبيعي وتمارين العلاج الطبيعي والتدليك وردود الفعل والعلاج النفسي على نطاق واسع ، ويجب أن يكون التعيين فرديًا ، مع مراعاة نشاط العملية ، وشدة القصور الوظيفي ، وعمر المريض ، ووجود الأمراض المصاحبة. في المرحلة الحادة من التهاب المفاصل ، يوصى بالراحة المضبوطة لقمع الألم والحفاظ على وظيفة المفصل ، والتي يمكن أن تكون عامة وموضوعية.

في الوقت نفسه ، يجب وصف تمارين متساوية القياس (ثابتة) في وضعية الاستلقاء أو الجلوس. من الضروري القيام بما لا يقل عن ثلاث تقلصات كحد أقصى يوميًا لمدة 6 ثوانٍ و 21 ثانية لعضلة الفخذ رباعية الرؤوس. بالإضافة إلى التمارين متساوية القياس في المفصل المصاب ، يجب استخدام العلاج الحركي (العلاج بالحركة) للمفاصل السليمة من أجل الحفاظ على أقصى مدى للحركة فيها. الجر والتمارين مع الحمل في هذه المرحلة هي بطلان. يخفف العلاج بالتبريد الالتهاب والألم ويمنع تشنج العضلات. يجب استخدام أجهزة التقويم لمدة ساعة إلى ساعتين أثناء النهار والليل.

المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الحاد والتهاب الغشاء المفصلي في العيادات الخارجية وفي المستشفى يتم وصفهم محليًا بالإشعاع فوق البنفسجي (جرعات حمامية) ، والعلاج بالليزر بالأشعة تحت الحمراء والعلاج المغناطيسي ، والهيدروكورتيزون أو بريدنيزولون ، والعلاج بالتبريد ، وتطبيقات الطين (20-40 درجة). يتم تنفيذ التأثير على 2-3 مفاصل متأثرة ، 6-10 إجراءات لكل منها.

في المرحلة تحت الحادة من التهاب المفاصل الرثياني ، يوصى أيضًا بتمارين متساوية القياس لتحسين تنسيق الحركات. قبل الشروع في زيادة نطاق الحركة في المفصل ، من الضروري تحضير الجهاز العضلي لهذا الغرض ، حيث يتم إجراء تمارين نشطة لتمديد عضلات الثنيات وتقوية الباسطات. يوصى أيضًا باستخدام العلاج الحركي ، والذي يجب أن يتم على الأرض أو الأريكة. في هذه المرحلة ، العلاج المهني مطلوب.

بالإضافة إلى العوامل الفيزيائية المستخدمة في الفترة الحادة ، يتم وصف مجموعة من العوامل الفيزيائية الحرارية: التيارات النبضية منخفضة التردد ، والتيارات الديناميكية لبرنارد ، والتيارات التداخلية. عند وصف الموجات فوق الصوتية ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار التأثير الحراري ، والذي يمكن أن يزيد الشكاوى ويقلل من تأثير العلاج.

مع انخفاض في النشاط الالتهابي أو غيابه ، وجود ألم مفصلي ، وتغيرات تكاثرية في المفاصل ، وتقلصات عضلية في مجمع علاج إعادة التأهيل لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي في المستشفى وعلى أساس العيادات الخارجية ، والرحل الفائق أو الحث الحراري (جرعات حرارية منخفضة ) ، العلاج الحراري مع تطبيقات الأوزوسيريت ، البارافين ، والطين موصوفة (37-40 درجة).

مع موانع الإجراءات الحرارية ، يوصى بالعلاج بالحرارة المنخفضة (20-24 درجة مئوية) ، وهو فعال للغاية في هذه الفئة من المرضى. في حالة تضخم العضلات ، يتم استخدام التحفيز الكهربائي للعضلات باستخدام التيارات النبضية منخفضة التردد (الجيبية ، المعدلة ، الديناميكية ، إلخ) ، العلاج بالتبريد. من الممكن إجراء الرحلان الكهربي بالمسكنات والنحاس واليود والليثيوم.

في المرحلة المزمنة من التهاب المفاصل ، يتم استخدام مجموعة كبيرة من الأساليب البدنية والعلاج بالتمارين (LFK) - الحركات النشطة ، النشطة المساعدة ، السلبية مع المقاومة و / أو زيادة الحمل تدريجياً. المعيار الرئيسي هو ظهور أو زيادة متلازمة الألم ، والتعب أو تصلب المفاصل بعد ممارسة التمارين لمدة 1-2 ساعة ، والتي تعتبر بمثابة مبرر لتقليل الحمل.

بالنسبة للعمود الفقري العنقي ، يفضل القيام بتمارين متساوية القياس. قبل العلاج الحركي ، يجب إجراء الإجراءات الكهروحرارية من أجل تحقيق تأثير مسكن عن طريق إرخاء العضلات وتحسين الدورة الدموية.

جراحة العظام من التهاب المفاصل الروماتويدي

يشمل العلاج المعقد لالتهاب المفاصل الروماتويدي كحلقة وصل إضافية جراحة العظام الروماتيزمية ، والتي تنقسم مشروطًا إلى الجراحة المحافظة والجراحية.

في الفترة الأولى من المرض ، عندما لا يكون هناك خلل كبير في المفاصل ، فإن دور أخصائي تقويم العظام الروماتيزمي هو تعليم المريض أساسيات الوقاية من التشوهات المفصلية النموذجية. مكان مهم تحتل مكانة العلاج. لتصحيح تقلصات الانحناء للانحراف الزندي للأصابع في المفاصل السنعية السلامية ، وكذلك اليد في مفاصل الرسغ ، من الضروري تطوير ضبط النفس المستمر للمريض على التصحيح الصحيح لليد في وضع فسيولوجي مناسب. أثناء النوم ، يجب وضع أجهزة التقويم على اليدين والساعدين - وهي أجهزة خاصة مصنوعة من مواد بوليمرية تثبت المفاصل في الوضع الفسيولوجي الصحيح.

لغرض الوقاية الأولية من انكماش انثناء مفصل الركبة ، يتم توجيه المريض للتأكد من أنه ينام أو يرتاح على سرير صلب إلى حد ما ، ولا يستخدم بكرات ، ووسائد موضوعة في المنطقة المأبضية لتخفيف الألم. يؤدي الانثناء المطول لمفصل الركبة إلى تشوه في الانثناء.

من الضروري إجراء علاج تمرين يهدف إلى تقوية عضلة الفخذ الرباعية - تقلصاتها الإرادية الطويلة ("تلاعب" الرضفة) ورفع الساق المستقيمة في وضعية الانبطاح. يجب أيضًا استخدام أجهزة تقويم مفاصل الركبة لإبقائها في وضع مستقيم. يقلل التثبيت المؤقت بأجهزة تقويم من الألم.

يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي على ملايين الأشخاص حول العالم ، ولكن كعلاج ، يمكننا فقط تقديم رعاية الأعراض للمريض. لوقف أو إبطاء تدمير المفاصل وجعل حياة المرضى مريحة قدر الإمكان - هذه هي المهام التي يواجهها المجتمع العلمي والطبي. لكن هذا يتطلب فهماً عميقاً لبيولوجيا العملية التي تعيق حركة المرضى. سنحاول في هذه المقالة فهم الأسئلة الطبية والبيولوجية والاجتماعية التي يطرحها علينا التهاب المفاصل الروماتويدي.

نستمر في دورة أمراض المناعة الذاتية - الأمراض التي يبدأ فيها الجسم في القتال مع نفسه ، وإنتاج أجسام مضادة ذاتية و / أو استنساخ ذاتي العدوانية من الخلايا الليمفاوية. نتحدث عن كيفية عمل جهاز المناعة ولماذا يبدأ أحيانًا في "إطلاق النار من تلقاء نفسه". للحفاظ على الموضوعية ، قمنا بدعوة دكتور في العلوم البيولوجية ، كور. RAS ، أستاذ قسم المناعة ، جامعة موسكو الحكومية ديمتري فلاديميروفيتش كوبراش. بالإضافة إلى ذلك ، كل مقال له مراجع خاص به ، ويتعمق في جميع الفروق الدقيقة بمزيد من التفصيل.

بالإضافة إلى ذلك ، تبدأ الخلايا الليفية في إنتاج كميات كبيرة من البروتينات المعدنية المصفوفة و حولالكيماويات الالتهابية - السيتوكينات التي تجذب الخلايا المناعية. المصفوفة المعدنية البروتينات هي إنزيمات خاصة قادرة على شق مكونات البروتين في المصفوفة خارج الخلية. يكسرون شبكات الكولاجين التي تشكل العمود الفقري للغضروف. مثبطات الأنسجة من البروتينات المعدنية ، التي تنتجها أيضًا الخلايا الليفية ، ليست كافية لوقف عملية الانهيار الجليدي لتدمير المفصل.

تتسلل الخلايا المناعية ، التي تجذبها السيتوكينات ، إلى الغشاء الزليلي للمفصل. يحتوي هذا التسلل المناعي على الخلايا الليمفاوية T و B ، والضامة ، والعدلات ، والخلايا البدينة ، وخلايا أخرى من المناعة الفطرية.

على الرغم من وفرة الخلايا التائية في المفصل المصاب ، لا يزال دورها الوظيفي غير مفهوم جيدًا. محاولات علاج المرضى عن طريق التثبيط المباشر لنشاط الخلايا اللمفاوية التائية (على سبيل المثال ، استخدام السيكلوسبورين المثبط للمناعة) لم تكن فعالة. يمكن تفسير ذلك من خلال حقيقة أن مجموعات سكانية فرعية مختلفة من الخلايا اللمفاوية التائية متورطة في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي ، والذي يمكن أن تتعارض آثاره تمامًا. من ناحية ، تثبط مثبطات المناعة ، كما ينبغي ، نشاط مساعدات T من النوع الأول (Th1) و Th17-lymphocytes ، والتي تفرز العديد من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات التي تزيد الالتهاب وتجذب المزيد والمزيد من الخلايا المناعية إلى المفصل. . من ناحية أخرى ، فإنها تمنع بالمثل تمايز ووظيفة الخلايا التائية التنظيمية التي يمكن أن توقف الاستجابة الالتهابية.

في الوقت نفسه ، تبين أن استخدام عقار أباتاسيبت ، وهو دواء يعتمد على جزيء CTLA-4 (يجب عدم الخلط بينه وبين الأجسام المضادة العلاجية) ، والذي يمنع إشارة التكلفة بين الخلية الليمفاوية والخلية التي تقدم المستضد. ناجحة جدا. يمكن توقع مثل هذا التأثير ، لأن الغشاء الزليلي يحتوي على الكثير من الخلايا المتغصنة القادرة على تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية.

قد تساهم ديناميكيات المرض في "تشابك" دور الخلايا اللمفاوية التائية. الحقيقة هي أن الخلايا التائية مهمة لبدء عملية المناعة الذاتية ، ولكن في وقت لاحق ، عندما تشارك المزيد والمزيد من الخلايا المناعية (على سبيل المثال ، الضامة) في سلسلة الالتهاب ، فإنها تتلاشى في الخلفية. يبدأ العلاج بالعقاقير التي تستهدف الخلايا اللمفاوية التائية فقط بعد ظهور الأعراض ، أي بالفعل في المرحلة الثانية من المرض. ليس من المستغرب ، مع مثل هذه الإستراتيجية المتأخرة ، أنها غير فعالة.

تشارك الخلايا البائية وخلايا البلازما في الغشاء الزليلي أيضًا في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي. كقاعدة عامة ، تتشكل الخلايا البائية مع الخلايا التائية بطريقة خاصة تسمى عناقيد منظمة مكانيًا الهياكل الليمفاوية من الدرجة الثالثة. تشبه الغدد الليمفاوية في التركيب ، فهي تؤدي نفس الوظيفة: فهي تساهم في التقاء الخلايا العارضة للمستضد مع الخلايا الليمفاوية ونضجها الإضافي. يمكن أن تعمل الخلية اللمفاوية B نفسها كخلية عارضة للمستضد. بالإضافة إلى ذلك ، تصنع الخلايا البائية السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، والتي تدعم أيضًا عمل الشلال المرضي.

تم استخدام الأجسام المضادة الذاتية التي تنتجها الخلايا الليمفاوية البائية كمؤشرات حيوية في تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي لسنوات عديدة. لكن لا يمكن اعتبارهم مجرد "شهود صامتين" على المرض - فهم يساهمون في تطوره بل ويتم استدعاؤهم مفصلي. كيف يحدث كل شيء ليس واضحًا تمامًا بعد ، لكن العلاقة بين معدل تطور المرض ومستوى الأجسام المضادة في الدم قد تم إثباتها بشكل موثوق. تسمى الأجسام المضادة (عادة من فئة IgM) للغلوبولين المناعي الذاتي من فئة IgG عامل الروماتويد (الترددات اللاسلكية). هذا هو أحد مظاهر انتهاك التسامح مع المستضدات الذاتية ، والتي تميز عملية المناعة الذاتية. يُعتقد أن التردد الراديوي يشكل معقدات مناعية عيانية مع IgG ، والتي تسبب أضرارًا ميكانيكية لجدران الأوعية الدموية والأغشية الزليليّة ، ومع ذلك ، فهذه ليست الآلية الوحيدة الممكنة للعمل الممرض للترددات الراديوية.

غالبًا ما يوجد في مصل الدم للمرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي و الأجسام المضادة للببتيد السيتروليني الدوري (ACCP). السيترولين هو أحد الأحماض الأمينية في الجسم التي لم يتم ترميزها في الحمض النووي بواسطة كودون محدد ، ولكنها تتكون من الأرجينين بعد تخليق البروتين (يظهر مخطط التفاعل في الشكل 5). يؤثر استبدال الأرجينين بالسيترولين على الخصائص الكيميائية للبروتين ويجعله أكثر كارهة للماء ، مما يؤثر على هيكله المكاني. يمكن أن يرى الجهاز المناعي مثل هذه البروتينات المطوية بشكل غير عادي وتتشكل الأجسام المضادة الذاتية ضدها. تحتوي العديد من بروتينات السائل الزليلي ، بما في ذلك الفيبرين والفيبرينوجين ، على بقايا أرجينين يتم تعديلها ، في ظل ظروف الالتهاب ، إلى سيترولين وتسبب استجابة مناعية ذاتية. وفقًا لأحدث البيانات ، يعزز RF و ACCP عمل بعضهما البعض.

الشكل 5. مخطط citrullination البروتين.تشارك الإنزيمات في التفاعل deiminases، استبدال مجموعة كيتويمين من أرجينين (= NH) بمجموعة كيتون (= O).

البلاعم هي المنتج الرئيسي للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات المسؤولة عن تطور التهاب الغشاء المفصلي. بالإضافة إلى ذلك ، فهم يصنعون الأكسجين التفاعلي وأنواع النيتروجين ، وكذلك الإنزيمات التي تدمر المصفوفة بين الخلايا. وكذلك الحال بالنسبة للخلايا المناعية الفطرية الأخرى الموجودة في المفصل الملتهب ، مثل العدلات والخلايا البدينة. ولكن مع ذلك ، يجب إعطاء راحة اليد في إحداث الالتهاب للبلاعم.

يؤدي مزيج من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات إلى تمايز ناقضات العظم التي تمتص العظام ، أي ببساطة تدمرها. تحت تأثير العقاقير المضادة للالتهابات ، يمكن إبطاء هذه العملية ، لكن من المستحيل استعادة المظهر الأصلي للعظام ، لأنها غير قادرة على التجدد مع الحفاظ على البنية السابقة.

الرأس أو الذيل: الاستعداد الوراثي والجيني لالتهاب المفاصل الروماتويدي

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض معقد يتأثر بالعوامل الوراثية والبيئية. أظهر البحث على مستوى الجينوم عن الارتباطات أن بعض المتغيرات الجينية التي تنظم عمل الجهاز المناعي لها تأثير كبير على حدوث هذا المرض وتطوره.

أقوى تأثير على الاستعداد لالتهاب المفاصل الروماتويدي جينات معقدة التوافق النسيجي الرئيسية. كما نتذكر من المقالة الأولى من هذه السلسلة ، فإن البروتينات المشفرة بواسطة هذه الجينات هي المسؤولة عن تقديم المستضد إلى الخلايا اللمفاوية التائية. يمكن لبعض المتغيرات الخاصة بهم تنفيذ هذه العملية بشكل أكثر كفاءة فيما يتعلق بمولدات المضادات الخاصة بهم ، وبالتالي المساهمة في إطلاق عملية المناعة الذاتية. الجين هو أحد أكثر الأشياء إثارة للاهتمام في هذا الصدد HLA-DRB1، الذي كان ارتباطه بالتهاب المفاصل الروماتويدي معروفًا منذ فترة طويلة. يقوم بتشفير مكونات مستقبلات سطح HLA-DR على الخلايا العارضة للمستضد ، والتي تتفاعل مع مستقبلات الخلايا التائية. الأليلات المختلفة لهذا الجين - على سبيل المثال ، ترميز البروتينات باستخدام شكل الأحماض الأمينية QKRAA - ترتبط بأكبر قابلية للإصابة بالمرض. تشمل أكثر الخيارات "غير المواتية" خيارات من الأسرة DRB1 * 04(تحديد النمط المصلي HLA-DR4) .

المتغيرات الأليلية لجينات العديد من البروتينات المشاركة في تنشيط الخلايا الليمفاوية التائية مسؤولة أيضًا عن استعداد حامليها لالتهاب المفاصل الروماتويدي. من بين هذه البروتينات جزيئات مرتبطة بإشارة تكلفة (CD28 ، CTLA-4) ، السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ومستقبلاتها (IL2 ، IL2RA ، IL21) الضرورية لعمل الخلايا التائية ، بالإضافة إلى الإنزيمات المختلفة - عوامل مهمة داخل الخلايا في تنشيط الخلايا الليمفاوية (PTPN22 ، PRKCQ ، TAGAP). تفاعل المتغيرات الأليلية المحددة لجينات مختلفة (على سبيل المثال ، HLA-DRB1و PTPN22) يزيد من احتمالية الإصابة بالمرض.

بالإضافة إلى ذلك ، أثناء المرض المعدي ، تتشكل مجمعات مناعية تتكون من مستضدات وأجسام مضادة خاصة بها. إذا كان هناك العديد من المجمعات ، فإن هذه الأجسام المضادة نفسها يمكن أن تصبح مستضدات. الأجسام المضادة ضد الأجسام المضادة هي نفس عامل الروماتويد الذي تحدثنا عنه سابقًا.

يمكن أن تسهم العوامل المعدية بشكل مباشر في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي. لقد ثبت مؤخرًا أن نظافة الفم يمكن أن تؤثر على حدوث التهاب المفاصل الروماتويدي. والحقيقة أن البكتيريا المسببة لأمراض اللثة ، البورفيروموناس اللثوية، قادر على تخليق الديميناز ، وبالتالي ، المشاركة في citrullination البروتينات المضيفة ، أي البشر.

تشير مجموعة متزايدة من الأدلة إلى أن تكوين ميكروبيوتا الأمعاء هو عامل مهم آخر يؤثر على احتمالية الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. في الأنظمة النموذجية ، كان من الممكن إثبات أن أنواعًا معينة من البكتيريا مرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بشكل مقنع. ربما سنطور في المستقبل القريب نظامًا غذائيًا خاصًا يسمح لك بإبقائها تحت السيطرة وبالتالي تقليل خطر الإصابة بالمناعة الذاتية.

لا يمكن علاجه ، لكن يمكن تخفيفه. الإستراتيجيات الحديثة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي

نظرًا لأنه لا يمكن العثور على هدف واضح لعملية المناعة الذاتية في التهاب المفاصل الروماتويدي ، فلا يمكن بعد تطوير علاج محدد. من الممكن فقط إيقاف الالتهاب بشكل موثوق ومحاولة الحفاظ على حالة الهدوء لدى المريض لأطول فترة ممكنة. تهدف استراتيجيات العلاج الحديثة الرئيسية إلى اختيار الأدوية المضادة للالتهابات الأكثر فعالية. أدناه سنتحدث عن خياراتهم المختلفة.

لوحظ تأثير أخذ DMARDs في 60٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، لكنه يتطور ببطء شديد ، لذا فإن مسار تناول الدواء يستمر ستة أشهر على الأقل. إذا لم يشعر المريض ، أثناء العلاج ، بأي تحسن ، فعندئذ ، كقاعدة عامة ، يتم وصفه بعلاج مشترك مع عدة DMARDs في وقت واحد. ومع ذلك ، يجب توخي الحذر مع هذا التكتيك ، لأنه يزيد بشكل ملحوظ من فرصة الآثار الجانبية.

عادة ما تؤثر الآثار الجانبية للأدوية المضادة للروماتيزم المُعدّلة لسير المرض على الجهاز الهضمي والجهاز المكون للدم. الحقيقة هي أن DMARDs تكبح تكاثر الخلايا الأكثر نشاطًا في الجسم ، أي الخلايا المناعية (التي يعتمد عليها تأثيرها العلاجي) ، ولكن أيضًا خلايا الدم الأخرى (على سبيل المثال ، خلايا النواء الضخمة ، التي تتكون منها الصفائح الدموية ، وكريات الدم الحمراء) وخلايا الظهارة المعوية ، تعاني بشكل غير مستحق تمامًا.

بيولوجياتهو علاج جديد نسبيًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي. فهي إما أجسام مضادة أو مستقبلات قابلة للذوبان ، وبالتالي يمكنها على وجه التحديد منع جزيئات معينة تشارك في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي. يمكن أن تعمل السيتوكينات المؤيدة للالتهابات والمستقبلات الموجودة على سطح الخلايا المناعية مثل "الجزيئات المستهدفة" (الشكل 6).

الشكل 6. مخطط الاستجابة المناعية والمستحضرات الحيوية الرئيسية التي يمكن استخدامها في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي. لرؤية الصورة بالحجم الكامل ، اضغط عليها.

الأدوية الأكثر شيوعًا التي تمنع السيتوكينات المؤيدة للالتهابات هي الأجسام المضادة لعامل نخر الورم (TNF) والإنترلوكين 6 والإنترلوكين 1. السابق يشمل ، على سبيل المثال ، إنفليكسيمابو أداليموماب- الأجسام المضادة وحيدة النسيلة التي تربط عامل نخر الورم. لمنع استخدام TNF و etanercept- مستحضر يتكون من مستقبل TNF قابل للذوبان وجزء Fc من الجسم المضاد (IgG1). الجسم المضاد العلاجي توسيليزومابيمنع مستقبلات الإنترلوكين 6 ، مما يساعد أيضًا في تقليل الالتهاب. أناكينرا- نسخة معدلة وراثيا من بروتين IL1-RA ، وهو مضاد طبيعي لمستقبلات إنترلوكين -1. من خلال الالتصاق بالمستقبل ، يمنع anakinra الإشارة التي تمر عبره ، وبالتالي تحفيز التفاعل الالتهابي.

كما قد يكون القراء قد خمّنوا بالفعل ، في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، كان من المستحيل ببساطة عدم استخدام الأدوية التي تمنع إشارة التكلفة إلى الخلية التائية من الخلايا العارضة للمستضد. هذا هو أساس ما سبق ذكره أباتاسيبت، يتكون من جزيء CTLA-4 (مانع جزيئات التكلفة على سطح الخلايا العارضة للمستضد) وجزء IgG1 Fc.

نظرًا لأن الخلايا البائية تلعب دورًا مهمًا في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي ، فإن كبت نشاطها يمكن أن يكون أيضًا استراتيجية علاج فعالة إلى حد ما. طلب ريتوكسيماب، وهو دواء يعتمد على الأجسام المضادة أحادية النسيلة لـ CD20 ، يؤدي إلى الإزالة الانتقائية للخلايا البائية الناضجة (لا تتأثر خلايا البلازما التي تنتج الأجسام المضادة) وتقليل الالتهاب.

إن استخدام الأدوية البيولوجية مع الأدوية المضادة للروماتيزم المحورة للروماتيزم يعزز تأثيرهما العلاجي بشكل متبادل ، لذلك أصبحت هاتان المجموعتان من الأدوية الأكثر أهمية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي. للأسف ، هذا ليس هو الحال في جميع البلدان. يعيق ارتفاع أسعار المستحضرات البيولوجية بشكل كبير استخدامها على نطاق واسع. في روسيا ، على سبيل المثال ، تبلغ تكلفة إنفليكسيماب حوالي 50000 روبل لكل 100 مجم. هذا لا يكفي حتى كجرعة أولية في العلاج تتطلب أن يتلقى المريض الدواء كل شهرين على الأقل لمدة عام أو أكثر.

لسوء الحظ ، لا تخلو الأدوية البيولوجية أيضًا من آثار جانبية خطيرة ، تتعلق في المقام الأول بنقص الانتقائية في منع الجزيئات المهمة للاستجابة المناعية الفعالة. يمكن أن يؤدي استخدام مثل هذه الأدوية إلى إضعاف الاستجابة المناعية المناسبة أثناء الإصابة. تحتوي جميع المستحضرات البيولوجية تقريبًا على أجزاء من الأجسام المضادة ، وهذا يمكن أن يؤدي إلى تطوير استجابة مناعية ذاتية تلعب فيها دور المستضدات. يعد استهداف وتقليل القدرة المناعية للأدوية نفسها من بين أهم المهام التي يمكن حلها باستخدام مناهج جديدة لتطوير العقاقير البيولوجية.

المراقبة المستمرة للمريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي والتغيير في الوقت المناسب في استراتيجية العلاج في حالة عدم فعالية دواء أو آخر يمكن أن يحافظ على حالة مغفرة لسنوات وحتى عقود. بدون العلاج المناسب ، يتطور الالتهاب والأعراض المرتبطة به بسرعة كافية بحيث يمكن أن يؤدي إلى الاستئصال الجراحي للمفاصل المصابة.

عقاقير جديدة - الحد الأدنى من ردود الفعل السلبية بأقصى قدر من الكفاءة

ثبت أن استخدام العقاقير البيولوجية هو العلاج الأكثر فعالية لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، لكن الآثار الجانبية الخطيرة المرتبطة بالطبيعة الجهازية لعملها تجبر العلماء على تطوير عقاقير جديدة. قد تكون الخطوة التالية في تطور علاج التهاب المفاصل الروماتويدي حاصرات التهابية انتقائيةيخلو من هذا النقص.

في مختبر Sergei Arturovich Nedospasov ، الموجود في معهد البيولوجيا الجزيئية التابع لأكاديمية العلوم الروسية (موسكو) ، تم التعامل مع هذه المشكلة لأكثر من 10 سنوات. إحدى الطرق الممكنة لحلها ، يعتقد العلماء أن إنشاء دواء يمنع السيتوكين الرئيسي المؤيد للالتهابات ، TNF ، الذي ينتجه نوع معين من الخلايا ، مثل البلاعم. سيقلل هذا التحييد الانتقائي من الالتهاب المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكنه لن يؤثر على قدرة الجسم على مقاومة العدوى.

لحل هذه المشكلة ، تم الحصول على جزيء ثنائي الخصوصية ، والذي يتكون من جسم مضاد يحجب عامل نخر الورم وجسم مضاد ثان يرتبط بجزيء F4 / 80 على سطح الضامة الفأرية. عند إنشاء مثل هذا التصميم ، استخدم العلماء أجسامًا مضادة أحادية المجال تم الحصول عليها من لاما وجمل ، وقد تم وصف الهندسة الحيوية في مقالة Oksana Goryainova " الجمل يعالج السرطان!». أظهرت التجارب التي أُجريت على الفئران أن مثل هذه الأجسام المضادة تؤدي وظيفتها حقًا. بالطبع ، لا يزال استخدام مثل هذه الأدوية في علاج المرضى الحقيقيين بعيدًا جدًا ، ولكن تم بالفعل اتخاذ الخطوات الأولى نحو ذلك.

منظمات المرضى

دعم المعلومات ، المساعدة القانونية للمرضى ، المساعدة في الحصول على مشورة متخصصة ، إعادة التأهيل ، الأدوية الضرورية - هذه هي بعض مجالات نشاط منظمات المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تصبح المؤسسة العامة منصة للتواصل والدعم المتبادل للمرضى.

في روسيا ، مثل هذه المنظمة هي الجمعية الروسية لأمراض الروماتيزم ناديجدا. تقام بانتظام المدارس والمؤتمرات للمرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزم المختلفة ، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي ، في قاعدتها في العديد من مدن البلاد. بالإضافة إلى ذلك ، يهدف النشاط الرئيسي للمنظمة إلى تطوير منشورات للمرضى وتوزيعها في كل من المطبوعات وعلى الإنترنت.

توجد منظمة واحدة على الأقل للمرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي في كل بلد متحضر تقريبًا. تعد المواقع الإلكترونية للمنظمات الأمريكية مثالاً ممتازًا لبوابة المعلومات حيث يمكن للمرضى العثور على جميع المعلومات اللازمة حول مسار المرض وطرق علاجه وتشخيصه. فيما يلي عناوين بعض المشاريع الناجحة المخصصة لالتهاب المفاصل الروماتويدي:

1. المؤسسة العامة الأمريكية مؤسسة التهاب المفاصل ؛
2. مركز مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي بجامعة جونز هوبكنز.

اليوم ، مع التشخيص والعلاج المناسب في الوقت المناسب ، يمكن للمريض المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي أن يعيش أسلوب حياة نشطًا لفترة طويلة ، وستساعده التطورات العلمية الجديدة على القيام بذلك لفترة أطول.

؛ 30 ميكروبيوم الأمعاء: العالم بداخلنا.

التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو مرض التهابي جهازي مزمن يؤثر في الغالب على المفاصل. يمكن أن يؤدي إلى تشوه المفاصل وألمها ، مما قد يؤدي إلى فقدان الوظيفة. يمكن أن يظهر المرض أيضًا علامات وأعراضًا في أعضاء أخرى غير المفاصل. لم يتم تحديد سبب التهاب المفاصل الروماتويدي بشكل كامل. تتضمن العملية التهاب وتليف الغشاء المحيط بالمفاصل. كما أنه يعمل على العظام والغضاريف الكامنة. يمكن أن يسبب التهاب المفاصل الروماتويدي التهابًا منتشرًا في الرئتين والأغشية المحيطة بالقلب وأغشية الرئة وبياض العين. يمكن أن يتسبب أيضًا في ظهور آفات عقيدية أكثر شيوعًا على الجلد. إنه تشخيص سريري يتم إجراؤه أساسًا على أساس الأعراض والفحص البدني. يمكن للأشعة السينية والاختبارات المعملية وتحليل السائل الزليلي تأكيد التشخيص أو استبعاد الأمراض الأخرى ذات الأعراض المماثلة. يشمل العلاج كلاً من الأدوية والتدابير غير الدوائية - الهدف هو السيطرة على التهاب المفاصل ومنع تلف المفاصل والعجز. تشمل العلاجات غير الدوائية العلاج الطبيعي والجبائر والأقواس والعلاج المهني والتغييرات الغذائية ، لكن هذا لا يوقف تطور تلف المفاصل. تعمل مسكنات الألم والعقاقير المضادة للالتهابات ، بما في ذلك المنشطات ، على تثبيط الأعراض ولكن لا توقف تطور المرض. يمكن للأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) أن تبطئ أو توقف تقدم المرض. تعد الأدوية المضادة للروماتيزم المُعدلة لسير المرض البيولوجية ، مثل العوامل المضادة لعامل نخر الورم ، فعالة ولكن يتم تجنبها بشكل عام من قبل الأشخاص المصابين بمرض نشط أو فرط الحساسية تجاه هذه العوامل. إنها تقلل عدد المفاصل المؤلمة أو المنتفخة وتخفف الألم والعجز المرتبطين بالمرض ، لكن لا توجد بيانات كافية عن الآثار الجانبية. الطب البديل لا تدعمه الحقائق. يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي على ما يقرب من 0.5 و 1٪ من البالغين في البلدان المتقدمة ، حيث يتم تشخيص إصابة 5 إلى 50 لكل 100000 شخص بالمرض لأول مرة كل عام. غالبًا ما يتم ملاحظة تطور المرض في منتصف العمر ، ولكن الأشخاص في أي عمر يكونون عرضة له. تسبب في 38000 حالة وفاة في عام 2013 ، ارتفاعًا من 28000 حالة وفاة في عام 1990. يعتمد اسم المرض على مفهوم "الروماتيزم" ، وهو مرض يتميز بآلام المفاصل ومشتق من الكلمة اليونانية ῥεύμα-rheuma (سميت باسم. ) ، ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("flow، flow"). تمت ترجمة اللاحقة -ويد ("تذكر") على أنها التهاب في المفاصل ، وهو ما يشبه الروماتيزم. تم تقديم أول وصف رسمي لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي في عام 1800 بواسطة الدكتور أوغسطين جاكوب لاندري بوفيت (1772–1840) في باريس.

العلامات والأعراض

يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي بشكل أساسي على المفاصل ، ومع ذلك ، فإنه يؤثر أيضًا على أعضاء أخرى في أكثر من 15-25٪ من الأشخاص.

المفاصل

يشمل التهاب المفاصل التهاب الغشاء الزليلي. تصبح المفاصل منتفخة ومؤلمة ودافئة ، ويحد التصلب من حركتها. مع مرور الوقت ، تتأثر مفاصل متعددة (وهذا ما يسمى التهاب المفاصل). المفاصل الأكثر إصابة هي المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين والعمود الفقري العنقي ، ولكن يمكن أيضًا إصابة المفاصل الكبيرة مثل الكتف والركبة.: 1089 يمكن أن يؤدي التهاب الغشاء المفصلي إلى تصلب الأنسجة مع فقدان القدرة على الحركة وتآكل المفصل السطح ، مما تسبب في تشوه وفقدان الوظيفة. يظهر التهاب المفاصل الروماتويدي عادةً من خلال علامات الالتهاب ، حيث تصبح المفاصل المصابة منتفخة ودافئة ومؤلمة ومتيبسة ، خاصة عند الاستيقاظ في الصباح أو بعد فترة طويلة من الخمول. غالبًا ما يكون التصلب المتزايد في الصباح هو السمة الغالبة للمرض ويستمر عادةً لأكثر من ساعة. يمكن للحركات السلسة أن تخفف الأعراض في المراحل المبكرة من المرض. تساعد العلامات في التمييز بين التهاب المفاصل الروماتويدي ومشاكل المفاصل غير الالتهابية ، والتي يشار إليها غالبًا باسم هشاشة العظام أو "التهاب المفاصل البلى". في حالات التهاب المفاصل مع أسباب غير التهابية ، تكون علامات الالتهاب والتصلب الصباحي أقل وضوحًا ، حيث يستمر التصلب عادة لأقل من ساعة ، والحركة تسبب الألم بسبب التهاب المفاصل الميكانيكي. يحدث الألم الناجم عن التهاب المفاصل الروماتويدي في موقع الالتهاب ويصنف على أنه مسبب للألم مقارنة بالاعتلال العصبي. غالبًا ما يتم التعامل مع المفاصل بطريقة متماثلة إلى حد ما ، على الرغم من أن هذا غير محدد ، وقد يكون المظهر الأولي غير متماثل.: 1089 مع تقدم علم الأمراض ، يؤدي النشاط الالتهابي إلى تصلب الأوتار وتآكل وتدمير سطح المفصل ، مما يضعف نطاق الحركة ويؤدي إلى تشوه. يمكن أن تتعرض الأصابع لأي تشوه تقريبًا ، اعتمادًا على المفصل الذي يكون الحقل عرضة للإصابة بالمرض. تشمل التشوهات المحددة التي تحدث أيضًا في هشاشة العظام اختطاف الزندي ، وتقلص وينشتاين ، وتشوه إصبع عنق البجعة ، و "إصبع Z". يتكون التشوه على شكل حرف Z أو Z من التمدد المفرط للمفصل السلامي ، والانثناء السلبي والخلع الجزئي للمفصل السنعي السلامي ، وشكل الإصبع على شكل حرف "Z": 1089 قد يكون هناك تشوه يعرف باسم إصبع القدم المطرقة . في أسوأ الحالات ، يسمى المرض التهاب المفاصل المشوه بسبب الطبيعة المعوقة للتشوهات.

جلد

العقدة الروماتويدية ، والتي تكون جلدية في بعض الحالات ، هي أكثر السمات المميزة لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي. هذا هو نوع من التفاعل الالتهابي المعروف لعلماء الأمراض باسم "الورم الحبيبي الناخر". العملية المرضية الأولية في تكوين العقدة غير معروفة ، ولكنها قد تكون مشابهة بشكل أساسي لالتهاب الغشاء المفصلي ، لأن كلاهما لهما سمات هيكلية متشابهة. تحتوي العقدة على منطقة مركزية من النخر الليفي التي قد تتشقق وتتوافق مع المادة النخرية الغنية بالفيبرين الموجودة في الفضاء الزليلي المصاب وحوله. يتم تغطية النخر بطبقة من الخلايا الضامة المحيطة والأرومات الليفية التي تنتمي إلى الطبقة الداخلية من الغشاء الزليلي ومجموعات من الخلايا حول النسيج الضام التي تحتوي على مجموعات من الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما التي تنتمي إلى الطبقة الفرعية من التهاب الغشاء المفصلي. يمكن أن يتراوح قطر العقدة الروماتيزمية النموذجية من بضعة مليمترات إلى عدة سنتيمترات وعادة ما توجد فوق النتوءات العظمية مثل الكوع أو الكعب أو المفاصل أو المناطق الأخرى التي تتحمل الإجهاد الميكانيكي المتكرر. ترتبط العقيدات بعيار RF (العامل الروماتويدي) الموجب والتهاب المفاصل التآكلي الشديد. في حالات نادرة ، يمكن أن تحدث العقيدات على الأعضاء الداخلية أو أنسجة الجسم المختلفة. في التهاب المفاصل الروماتويدي ، لوحظت أشكال شديدة من التهاب الأوعية الدموية. يحدث الشكل الحميد على شكل احتشاءات دقيقة بالقرب من فراش الظفر. تشمل الأشكال الأكثر شدة النسيج الشبكي الحي ، وهو عبارة عن شبكة (شبكية) من تغير لون الجلد الحمامي الأرجواني الناجم عن وجود اعتلال الشعيرات الدموية الجلدي المسد. تشمل الأعراض النادرة الأخرى المرتبطة بالجلد تقيح الجلد الغنغريني ، ومتلازمة سويت ، والتفاعلات الدوائية ، وعقدة الحمامي ، والتهاب السبلة الشحمية البارزة ، وضمور جلد الأصابع ، واحمرار الراحية ، والترقق المنتشر (الجلد الذي يشبه ورق الأرز) ، وتراخي الجلد (غالبًا يتفاقم مع استخدام الكورتيكوستيرويد).

رئتين

التليف الرئوي هو استجابة خاصة لمرض الروماتويد. وهي أيضًا نتيجة نادرة ولكنها معروفة جيدًا للعلاج (على سبيل المثال ، العلاج بالميثوتريكسات والليفونوميد). تصف متلازمة كابلان العقيدات الرئوية في الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي والتعرض الإضافي لغبار الفحم. يرتبط الارتشاح البِلّوري أيضًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي. من المضاعفات الأخرى لالتهاب المفاصل الروماتويدي مرض الرئة الروماتويدي. تشير التقديرات إلى أن حوالي ربع الأمريكيين المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي يصابون بأمراض الرئة الروماتيزمية.

الكلى

قد يحدث الداء النشواني الكلوي نتيجة للالتهاب المزمن. قد يؤثر التهاب المفاصل الروماتويدي بشكل مباشر على الكبيبات الكلوية عن طريق اعتلال الأوعية الدموية أو ارتشاح المسراق ، ولكن هذا غير موثق جيدًا (على الرغم من أن هذا ليس مفاجئًا نظرًا لفرط الحساسية المعقد المناعي ، والذي يتسبب في ترسب مسببات الأمراض للمجمعات المناعية في الأعضاء حيث يتم ترشيح الدم تحت ضغط مرتفع لتشكيل أخرى السوائل مثل البول والسائل الزليلي). العلاج بالبنسيلامين ورباعي كلور الصوديوم يسبب اعتلال الكلية الغشائي.

القلب والأوعية الدموية

الأشخاص المصابون بالتهاب المفاصل الرثياني أكثر عرضة للإصابة بتصلب الشرايين ولديهم مخاطر متزايدة بشكل كبير من احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية) والسكتة الدماغية. تشمل المضاعفات المحتملة الأخرى: التهاب التامور والتهاب الشغاف وفشل البطين الأيسر والتهاب الصمامات والتليف. لا يُظهر العديد من المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي نفس آلام الصدر التي يشعر بها الآخرون المصابون بالتهاب اللوزتين أو احتشاء عضلة القلب. لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، من المهم الحفاظ على السيطرة المثلى على الالتهاب الناجم عن التهاب المفاصل الروماتويدي (والذي قد يكون مرتبطًا بمخاطر القلب والأوعية الدموية) وممارسة التمارين والأدوية المناسبة لتقليل عوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى مثل مستويات الدهون في الدم وضغط الدم. يجب على الأطباء الذين يعالجون مرضى التهاب المفاصل الرثياني أن يأخذوا في الاعتبار مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية عند وصف الأدوية المضادة للالتهابات ، وقد تكون هناك حاجة لجرعة منخفضة من الأسبرين على أساس مستمر إذا كانت الآثار المعدية المعوية مقبولة.

آخر

عيون

تتأثر العين مباشرة بالتهاب النسيج الوعائي ، والذي ، إذا كان شديدًا ، يمكن أن يتطور في حالات نادرة جدًا إلى تلين تصلب مخترق. الأكثر شيوعًا ، تحدث التأثيرات غير المباشرة في شكل التهاب القرنية والملتحمة الجاف ، وهو جفاف في العينين والفم ناتج عن ارتشاح الخلايا الليمفاوية في الغدد الدمعية واللعابية. يمكن أن يؤدي جفاف القرنية الشديد إلى التهاب القرنية وفقدان الرؤية. من المهم العلاج الوقائي للجفاف الشديد من خلال تدابير مثل سد القناة الأنفية الدمعية.

كبد

يؤدي إنتاج السيتوكينات في خلايا كوبفر المفصلية و / أو الكبدية (الكبد) إلى زيادة نشاط خلايا الكبد مع زيادة إنتاج بروتينات المرحلة الحادة مثل البروتين التفاعلي C ، بالإضافة إلى زيادة إطلاق الإنزيمات مثل الفوسفاتيز القلوي في الدم. في متلازمة فيلتي ، يكون تنشيط خلايا كوبفر مهمًا جدًا لدرجة أن زيادة نشاط خلايا الكبد مرتبطة بتضخم الكبد العقدي ، والذي يمكن زيادته بشكل كبير. على الرغم من وجود خلايا كوبفر داخل النسيج الكبدي ، إلا أنها منفصلة عن خلايا الكبد. نتيجة لذلك ، هناك علامات صغيرة أو غير مجهرية لالتهاب الكبد (تدمير خلايا الكبد بوساطة مناعية). تورط الكبد في التهاب المفاصل الروماتويدي هو في الغالب بدون أعراض.

الدم

فقر الدم هو إلى حد بعيد أكثر الاضطرابات المرضية شيوعًا في خلايا الدم ، والتي يمكن أن تسببها آليات مختلفة. يؤدي الالتهاب المزمن الناجم عن التهاب المفاصل الروماتويدي إلى زيادة مستويات الهيبسيدين ، مما يؤدي إلى فقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة ، عندما يتم امتصاص الحديد بشكل سيئ ويتم حظره أيضًا في البلاعم. يسبب التهاب المفاصل الروماتويدي أيضًا فقر دم انحلالي شديد المناعة الذاتية. خلايا حمراء ذات حجم ولون طبيعيين (فقر دم طبيعي الخلايا وسوي الصبغيات). عادةً ما يُلاحظ انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء فقط في الأشخاص المصابين بمتلازمة فيليتي والذين يعانون من تضخم في الكبد والطحال. آلية قلة العدلات معقدة. يحدث ارتفاع عدد الصفائح الدموية عندما لا يتم السيطرة على الالتهاب.

العصبية

قد يحدث اعتلال الأعصاب المحيطية والتهاب الأعصاب المتعدد. المشكلة الأكثر شيوعًا هي متلازمة النفق الرسغي ، الناتجة عن ضغط العصب المتوسط ​​نتيجة التورم حول الرسغ. قد يحدث خلع جزئي اتلانتيكي بسبب تآكل عملية السنية و / أو الأربطة المستعرضة عند تقاطع العمود الفقري العنقي والفك. يمكن أن يتسبب هذا التآكل (> 3 مم) في انزلاق الفقرات من خلال بعضها البعض وضغط الحبل الشوكي. في البداية ، هناك تباطؤ ، ولكن بدون رعاية مناسبة ، يمكن أن يتطور إلى شلل رباعي.

الأعراض الجهازية

تشمل الأعراض الجهازية التعب والحمى الخفيفة وعدم الراحة وتيبس الصباح وفقدان الشهية وفقدان الوزن باعتبارها المظاهر الجهازية الرئيسية التي تظهر في الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

عظام

تحدث هشاشة العظام الموضعية حول المفاصل الملتهبة في التهاب المفاصل الروماتويدي. يقال أنه يرتبط جزئيًا بالسيتوكينات الالتهابية. تم اقتراح ارتباط هشاشة العظام الأكثر عمومية بالثبات ، وعمل السيتوكينات الجهازي ، والإفراز الموضعي للسيتوكينات في نخاع العظام ، والعلاج بالكورتيكوستيرويد.

جراد البحر

في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يزداد حدوث سرطان الغدد الليمفاوية ، على الرغم من أن هذا نادر الحدوث.

الأسباب

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض مناعي ذاتي مزمن لا تزال أسبابه غير مفهومة تمامًا. إنه مرض جهازي (الجسم كله) ، ويؤثر بشكل أساسي على الأنسجة الزليلية. لا يوجد دليل على أن الإجهاد البدني أو العاطفي أو الإجهاد يمكن أن يكون عاملاً أساسياً للمرض. تشير العديد من النتائج السلبية إلى أن المشغل إما متغير أو أنه قد يكون في الواقع حدثًا عشوائيًا متأصلًا في الاستجابة المناعية. يُعتقد أن نصف عوامل خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي وراثية. له علاقة قوية بنوع الأنسجة الموروثة المتوافقة مع الأنسجة (MHC) ، ومستضد HLA-DRB1 (بتعبير أدق ، الحواتم الشائعة للأليلات بما في ذلك * 0401 و * 0404) ، وجينات PTPN22 و PADI4 - ومن ثم تاريخ العائلة هو عامل خطر مهم. يضاعف وراثة جين PTPN22 قابلية الشخص للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. تم تحديد PADI4 كعامل خطر رئيسي للأشخاص المنحدرين من أصل آسيوي ، ولكن ليس للأشخاص المنحدرين من أصل أوروبي. انتشار المرض في الأقارب من الدرجة الأولى هو 2-3٪ ، والتوافق الجيني للمرض في التوائم المتطابقة هو ما يقرب من 15-20٪. يعد التدخين من أهم عوامل الخطر غير الجينية ، حيث يشيع التهاب المفاصل الروماتويدي ثلاث مرات لدى المدخنين أكثر من غير المدخنين ، خاصة عند الرجال والمدخنين الشرهين وأولئك الذين لديهم عامل روماتويدي إيجابي. قد يكون الاستهلاك المعتدل للكحول وقائيًا. أكدت الدراسات الوبائية وجود صلة محتملة بين التهاب المفاصل الروماتويدي وعدوى بفيروس الهربس: فيروس إبشتاين بار (EBV) وفيروس الهربس البشري من النوع 6 (HHV-6). الأشخاص المصابون بالتهاب المفاصل الرثياني هم أكثر عرضة لإظهار استجابة مناعية غير نمطية لـ EBV ولديهم مستويات عالية من الأجسام المضادة لـ EBV. يعتبر نقص فيتامين (د) أكثر شيوعًا لدى الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي منه لدى عامة الناس. ومع ذلك ، لا يزال من غير الواضح ما إذا كان نقص فيتامين (د) هو سبب أو نتيجة للمرض. يؤثر 1α ، 25-dihydroxyvitamin D3 (1،25D) ، المستقلب النشط لفيتامين D ، بشكل غير مباشر على استقلاب العظام من خلال التحكم في استتباب الكالسيوم والفوسفات. يؤثر التفاعل بين 1،25 D ومستقبل فيتامين D (VDR) على إنتاج RANKL ويبطئ تكوّن الخلايا العظمية. وجدت بعض الدراسات انخفاضًا في مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي مع مكملات فيتامين (د) ، بينما لم يحدث ذلك في دراسات أخرى.

الفيزيولوجيا المرضية

تشارك العوامل الوراثية والبيئية في الفيزيولوجيا المرضية للمرض. يعد التدخين من المخاطر البيئية الرئيسية للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. تُعزى 50٪ من عوامل الخطر لتطوير التهاب المفاصل الروماتويدي إلى عوامل وراثية. لا توجد عوامل معدية مرتبطة بشكل طبيعي بـ RA ، ولا يوجد دليل على تراكم المرض الذي يشير إلى مسبباته المعدية. HLA-DR4 هو العامل الجيني الرئيسي المعني - لكن أهميته النسبية تختلف بين المجموعات العرقية. تُظهر أنماط MHC class II المرتبطة والبروتين المرتبط بالخلايا التائية PTPN22 أيضًا ارتباطًا في العديد من الدراسات. يبدأ التهاب المفاصل الروماتويدي في الغالب كحالة من التنشيط الخلوي المستمر ، مما يتسبب في مناعة ذاتية ومجمعات مناعية في المفاصل والأعضاء الأخرى حيث يتجلى. الموقع الأولي لظهور المرض هو الغشاء الزليلي ، حيث يؤدي التورم والاحتقان إلى تسلل الخلايا المناعية. تشمل المراحل المختلفة لتطور التهاب المفاصل الروماتويدي ما يلي:

المرحلة التمهيدية المرتبطة بالتهاب غير محدد.

مرحلة التضخيم المرتبطة بتنشيط الخلايا التائية

المرحلة الالتهابية المزمنة مع تلف الأنسجة المرتبط بالسيتوكينات IL-1 و TNF-alpha و IL-6.

العوامل التي تمكن الاستجابة المناعية غير النمطية ، بمجرد أن تبدأ في الحركة ، تصبح ثابتة ومزمنة ، ومفهومة بشكل متزايد. يرتبط الارتباط الجيني بـ HLA-DR4 ، وكذلك الارتباط المكتشف حديثًا بجين PTPN22 وجينين إضافيين ، بمعلمات متغيرة في تنظيم الاستجابة المناعية التكيفية. من الواضح أيضًا من الدراسات الحديثة أن هذه العوامل الوراثية قد تتفاعل مع عامل الخطر البيئي المدروس جيدًا للإصابة بـ RA ، وهو تدخين التبغ. تعمل العوامل البيئية الأخرى أيضًا على تعديل خطر الإصابة بـ RA ، وقد تفسر العوامل الهرمونية البشرية بعض سمات المرض ، مثل ارتفاع معدل الإصابة عند النساء ، وتكرار حدوثه بعد الولادة ، وتعديل (طفيف) لخطر الإصابة. المرض عن طريق الأدوية الهرمونية. لا تزال المعلومات الدقيقة حول كيفية تمكين المعلمات التنظيمية المعدلة من إطلاق استجابة مناعية ذاتية محددة غير واضحة. ومع ذلك ، فإن أحد الاحتمالات هو أن آليات التغذية الراجعة السلبية التي تدعم عادةً تحمل الذات يتم تجاوزها من خلال آليات ردود الفعل الإيجابية الشاذة لبعض المستضدات ، مثل الغلوبولين المناعي G Fc (المرتبط بعامل الروماتويد) والفيبرينوجين السيترولي (المرتبط بـ ACPA) (انظر المقدمة) لمقال المناعة الذاتية). استمر الجدل حول الأدوار النسبية للمركبات المناعية ومنتجات الخلايا التائية في الالتهاب في التهاب المفاصل الروماتويدي لمدة 30 عامًا. ليس هناك شك في أن الخلايا B و T تلعب دورًا مهمًا في المرض. ومع ذلك ، هناك دليل قوي على عدم الحاجة إلى أي من الخلايا في موقع الالتهاب. هذا يعزز المجمعات المناعية (باستخدام الأجسام المضادة المصنعة في مكان آخر) كمبادِئات ، حتى لو لم تكن العوامل الوحيدة للالتهاب. يعد وجود الأجسام المضادة للجلوبيولين المناعي GFc ، والمعروفة باسم عوامل الروماتويد (RF) ، وكذلك الأجسام المضادة للببتيدات السيترولين (ACPA) ، جزءًا لا يتجزأ من مسار التهاب المفاصل الروماتويدي. بمجرد تحديد الاستجابة المناعية غير النمطية (والتي قد تستغرق عدة سنوات قبل ظهور الأعراض) ، تنتج خلايا البلازما المشتقة من الخلايا الليمفاوية البائية عوامل روماتويدية و ACPA الغلوبولين المناعي G و M بكميات كبيرة. لا يتم ترسيبها بنفس الطريقة كما في الذئبة الجهازية. بدلاً من ذلك ، يقومون بتنشيط الضامة من خلال مستقبل Fc والتثبيت التكميلي ، والتي تلعب دورًا مهمًا في الاستجابة الالتهابية الشديدة التي تظهر في RA. هذا يعزز التهاب الغشاء الزليلي ، والذي يشمل الوذمة ، وتوسع الأوعية ، والتسلل مع الخلايا التائية المنشطة (بشكل رئيسي CD4 في الركام العقدي و CD8 في الارتشاح المنتشر). تعمل الخلايا الضامة الزليلية والخلايا المتغصنة أيضًا كخلايا تقدم للمستضد بسبب التعبير عن جزيئات معقد التوافق النسيجي الكبير من الدرجة الثانية ، مما يؤدي إلى استجابة مناعية محلية مستقرة في الأنسجة. يتطور المرض مع تكوين النسيج الحبيبي على حواف البطانة الزليلية (pannus) مع تكوين الأوعية المفرط وإنتاج الإنزيمات التي تسبب تلف الأنسجة. العلاجات الدوائية الحالية لالتهاب المفاصل الروماتويدي تستهدف هؤلاء الوسطاء. بمجرد تحديد الاستجابة الالتهابية ، يزداد سمك الغشاء الزليلي ، ويبدأ الغضروف والعظام تحته في الانهيار ، ويحدث تدمير واضح للمفصل. يلعب عامل نخر الورم (ألفا) دورًا حاسمًا في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي. هناك العديد من النظريات حول كيفية حدوث إطلاق عامل نخر الورم أثناء عملية المرض. إذا تم تحفيز إطلاق عامل نخر الورم بواسطة منتجات الخلايا البائية في شكل مركبات مناعية تحتوي على RF أو ACPA ، عن طريق تنشيط مستقبلات الغلوبولين المناعي Fc ، فيمكن اعتباره شكلاً من أشكال فرط الحساسية من النوع الثالث. إذا تم تحفيز إطلاق TNF بواسطة منتجات الخلايا التائية مثل interleukin-17 ، فيمكن اعتباره قريبًا من فرط الحساسية من النوع الرابع ، على الرغم من أن هذه المصطلحات قد تكون قديمة وغير مفيدة إلى حد ما. على الرغم من أن عامل نخر الورم هو العامل المهيمن ، فمن المحتمل أيضًا أن تشارك السيتوكينات الأخرى (الوسطاء الكيميائيون) في التهاب التهاب المفاصل الروماتويدي. لا يفيد منع عامل نخر الورم جميع الأشخاص أو جميع الأنسجة (قد يتفاقم مرض الرئة والعقيدات). كما أن حظر IL-1 و IL-15 و IL-6 له تأثير مفيد ، وقد يكون IL-17 مهمًا. الأعراض الجهازية مثل الحمى وعدم الراحة وفقدان الشهية وفقدان الوزن ناتجة أيضًا عن إطلاق السيتوكينات في مجرى الدم. كما هو الحال مع أمراض المناعة الذاتية الأخرى ، من المهم التمييز بين السبب (الأسباب) التي تحفز العملية والأسباب التي قد تسهم في استمرارها وتطورها.

التشخيص

التصور

عادةً ما يتم إجراء الأشعة السينية لليدين والقدمين عند الأشخاص المصابين بالعديد من المفاصل. في التهاب المفاصل الرثياني ، قد لا تكون هناك تغييرات في المراحل المبكرة من المرض ، أو قد تظهر الصورة الشعاعية هشاشة حول المفصل ، وتورم خفيف في الأنسجة ، وفقدان مساحة المفصل. مع تقدم المرض ، قد يحدث تآكل العظام وخلع جزئي. يمكن إجراء صور بالأشعة السينية لمفاصل أخرى في حالة ظهور أعراض التورم والحنان في تلك المفاصل. تُستخدم تقنيات التصوير الطبي الأخرى ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والموجات فوق الصوتية ، أيضًا في التهاب المفاصل الروماتويدي. الموجات فوق الصوتية لها مزاياها التقنية. تعمل محولات الطاقة عالية التردد (10 ميجاهرتز أو أعلى) على تحسين الدقة المكانية لصور الموجات فوق الصوتية ؛ يمكن أن تظهر هذه الصور تآكلًا بنسبة تصل إلى 20٪ أكثر من التصوير الشعاعي العادي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة والموجات فوق الصوتية الدوبلرية القوية ، والتي تظهر إشارات الأوعية الدموية لالتهاب الغشاء المفصلي النشط فيما يتعلق بدرجة الالتهاب ، تساعد في تحديد الالتهاب الزليلي. هذا مهم لأنه في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الرثياني ، يكون الغشاء الزليلي هو أول من يتأثر ، والتهاب الغشاء المفصلي هو أفضل مؤشر على تلف المفاصل في المستقبل.

تحاليل الدم

في حالة الاشتباه في التهاب المفاصل الروماتويدي ، قد يلزم إجراء اختبار لوجود عامل الروماتويد (RF ، وهو جسم مضاد غير محدد) و ACPA. النتيجة السلبية لعامل الروماتويد لا تستبعد التهاب المفاصل الروماتويدي ؛ بدلا من ذلك ، يسمى التهاب المفاصل سلبي. يغطي حوالي 15٪ من المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي. خلال السنة الأولى من المرض ، يكون عامل الروماتويد سلبيًا على الأرجح ، حيث يصبح بعض الأشخاص مصابين بالمصل بمرور الوقت. يعد RF شائعًا في أمراض أخرى مثل متلازمة سجوجرن والتهاب الكبد الوبائي والذئبة الحمامية الجهازية والالتهابات المزمنة وفي حوالي 10 ٪ من السكان الأصحاء ، لذا فإن الاختبار ليس محددًا للغاية. بسبب هذه الخصوصية المنخفضة ، تم تطوير اختبار مصلي جديد ، وهو اختبار لوجود البروتين المضاد للسيرولين (ACPA) أو الأجسام المضادة لـ CCP. مثل RF ، تكون هذه المقايسات إيجابية فقط في نسبة معينة (67٪) من حالات التهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكنها نادرًا ما تكون إيجابية عند غياب RA ، مما يعطي خصوصية تبلغ حوالي 95٪. كما هو الحال مع RF ، هناك دليل على وجود ACPA في العديد من الحالات حتى قبل ظهور المرض السريري. المقايسات الأكثر شيوعًا لـ ACPA هي مقايسة مضاد CCP (الببتيد الحلقي citrullinated) ومقايسة anti-MCV (مضاد citrullinated vimentin). في الآونة الأخيرة ، تم تطوير اختبار نقطة الرعاية (POCT) للكشف المبكر عن التهاب المفاصل الروماتويدي. يجمع هذا الاختبار بين تقييم عامل الروماتويد ومضاد MCV لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ويظهر حساسية بنسبة 72٪ ونوعية 99.7٪. بالإضافة إلى ذلك ، هناك العديد من اختبارات الدم الأخرى التي يتم إجراؤها عادة للبحث عن الأسباب الأخرى لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، مثل الذئبة الحمامية. في هذه المرحلة ، يتم إجراء معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ، والبروتين التفاعلي C ، وتعداد الدم الكامل ، ووظائف الكلى ، وإنزيمات الكبد ، والاختبارات المناعية الأخرى (على سبيل المثال ، الأجسام المضادة للنواة / ANA). قد تشير مستويات الفيريتين المرتفعة إلى داء ترسب الأصبغة الدموية الذي يحاكي التهاب المفاصل الروماتويدي أو يكون علامة على مرض ستيل ، وهو نوع من التهاب المفاصل الروماتويدي سلبي ، وعادة ما يكون حدثًا.

معايير التصنيف

في عام 2010 ، تم نشر الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم ومعايير التصنيف الأوروبية المضادة للروماتيزم لالتهاب المفاصل الروماتويدي. المعايير الجديدة ليست معايير تشخيصية ، ولكنها معايير تصنيف لتحديد المرض الذي يحتمل بشكل كبير تطوير شكل مزمن. ومع ذلك ، فإن الدرجة 6 أو أعلى تميز بشكل لا لبس فيه الشخص المصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي. ألغت معايير التصنيف الجديدة هذه المعايير "القديمة" للكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم لعام 1987 وتم تكييفها للتشخيص المبكر لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي. حددت معايير التصنيف "الجديدة" ، التي نُشرت بشكل مشترك من قبل الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) والرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR) ، قيمة درجة من 0 إلى 10. يغطي التشخيص أربعة مجالات:

1. تأثر المفصل يمتد إلى المفاصل السنعية السلامية ، والمفاصل السلامية القريبة ، والمفصل السلامي الإبهامي ، والمفاصل المشطية السلامية من الثاني إلى الخامس والمعصم كمفاصل صغيرة ، والكتفين ، والمرفقين ، والوركين ، والركبتين ، والكاحلين كمفاصل كبيرة:

إشراك مفصل كبير واحد يعطي 0 نقطة

إشراك 2-10 مفاصل كبيرة يعطي نقطة واحدة

إصابة 1-3 مفاصل صغيرة (مع أو بدون إصابة مفاصل كبيرة) درجات 2

إصابة 4-10 مفاصل صغيرة (مع أو بدون إصابة بمفاصل كبيرة) 3 درجات

إصابة أكثر من 10 مفاصل (تتضمن مفصل صغير واحد على الأقل) درجات 5

2. المعلمات المصلية - بما في ذلك عامل الروماتويد وكذلك ACPA - يرمز "ACPA" إلى "الأجسام المضادة للبروتين citrullated":

RF سلبي ودرجة ACPA سلبية 0

درجات RF منخفضة الموجبة أو ACPA منخفضة الموجبة 2

درجات RF عالية الإيجابية أو درجات ACPA عالية الإيجابية 3

3. متفاعلات المرحلة الحادة: نقطة واحدة لمعدل ترسيب كرات الدم الحمراء المرتفع ، ESR ، أو البروتين المتفاعل C المرتفع

4. مدة التهاب المفاصل: نقطة واحدة للأعراض التي تستمر ستة أسابيع أو أكثر

تساعد المعايير الجديدة في زيادة فهم التهاب المفاصل الروماتويدي وتحسين تشخيصه وعلاجه. في المعايير "الجديدة" تلعب الأمصال وتشخيص المناعة الذاتية دورًا رئيسيًا ، لأن اكتشاف ACPA مفيد في تشخيص المرض في مرحلة مبكرة قبل حدوث تلف المفاصل. كان تدمير المفصل الذي شوهد في الصور الشعاعية هو النقطة الرئيسية لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم لعام 1987. لم يعد هذا المعيار ذو صلة ، لأنه يمثل فقط نوع الضرر الذي يهدف العلاج إلى تجنبه.

في الممارسة السريرية ، تطبق المعايير التالية:

تورم اثنين أو أكثر من المفاصل

تصلب الصباح يستمر لأكثر من ساعة لمدة ستة أسابيع على الأقل

قد يؤكد اكتشاف عوامل الروماتويد أو الأجسام المضادة لـ ACPA ، مثل الأجسام المضادة للفيمنتين المتحولة بالسيترولين ، الاشتباه في التهاب المفاصل الروماتويدي. لا تستبعد نتيجة اختبار الأجسام المضادة السلبية تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي.

تشخيص متباين

قد تشبه العديد من الحالات الطبية الأخرى التهاب المفاصل الروماتويدي والتي يجب تمييزها عن التهاب المفاصل الروماتويدي في وقت التشخيص:

التهاب المفاصل الجريزوفولفين (النقرس والنقرس الكاذب) - عادة ما يشمل مفاصل معينة (الركبة ، MTP1 ، الكعب) ويمكن تمييزه عن طريق شفط سائل المفصل عند الشك. احمرار ، توزيع غير متماثل للمفاصل المصابة ، ألم يحدث في الليل ، وألم النقرس الأولي يستمر لأقل من ساعة.

هشاشة العظام - يمكن تمييزها عن طريق الأشعة السينية للمفاصل المصابة واختبارات الدم ، والعمر (كبار السن) ، والألم الأولي الذي يستمر أقل من ساعة ، والتوزيع غير المتماثل للمفاصل المصابة ، وتفاقم الألم مع إجهاد المفاصل لفترات طويلة.

الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) - يمكن تمييزها بأعراض سريرية محددة واختبارات الدم (الأجسام المضادة ضد الحمض النووي مزدوج الشريطة)

أحد الأنواع الشديدة من التهاب المفاصل الصدفي الذي يشبه التهاب المفاصل الروماتويدي - تختلف التغيرات في الأظافر وأعراض الجلد

يسبب مرض لايم التهاب المفاصل التآكلي وقد يشبه إلى حد كبير التهاب المفاصل الروماتويدي - ويمكن تمييزه عن طريق فحص الدم للمناطق الموبوءة

التهاب المفاصل التفاعلي (مرض رايتر سابقًا) - يغطي بشكل غير متماثل الكعبين والمفاصل العجزي الحرقفي والمفاصل الكبيرة في الساقين. عادة ما يترافق مع التهاب الإحليل والتهاب الملتحمة والتهاب قزحية العين وتقرحات الفم غير المؤلمة والسيلان القرني.

التهاب الفقار اللاصق - يشمل العمود الفقري ، على الرغم من أنه في سياق هذا المرض ، يمكن أن يحدث التهاب مفاصل متماثل من المفاصل الصغيرة التي تشبه التهاب المفاصل الروماتويدي.

التهاب الكبد سي - في سياق هذا المرض ، يمكن أن يحدث التهاب مفاصل متماثل من المفاصل الصغيرة التي تشبه التهاب المفاصل الروماتويدي. يمكن أن يسبب التهاب الكبد الوبائي سي أيضًا أجسامًا مضادة لعامل الروماتويد

تشمل الأسباب النادرة التي تعمل بشكل مختلف ولكنها يمكن أن تسبب آلام المفاصل ما يلي:

يشبه الساركويد والداء النشواني ومتلازمة ويبل أيضًا التهاب المفاصل الروماتويدي.

يمكن أن يسبب داء ترسب الأصبغة الدموية التهاب المفاصل في مفاصل اليدين.

يمكن تمييز الحمى الروماتيزمية الحادة عن التهاب المفاصل الروماتويدي بنمط هجرة يشمل المفاصل ووجود عدوى مسبقة بالمكورات العقدية. عادة ما يكون التهاب المفاصل البكتيري (مثل الذي تسببه المكورات العقدية) غير متماثل ، بينما التهاب المفاصل الروماتويدي عادة ما يشمل كلا الجانبين من الجسم بشكل متماثل.

التهاب المفاصل بالمكورات البنية (التهاب مفاصل بكتيري آخر) ، وهو أيضًا مهاجر بشكل أساسي ، قد يشمل الأربطة حول الرسغين والكاحلين.

السيطرة على التقدم

هناك العديد من الأدوات المتاحة للسيطرة على هدوء التهاب المفاصل الروماتويدي. يستخدم مؤشر نشاط مرض المفاصل (DAS28) على نطاق واسع كمؤشر على نشاط RA والاستجابة للعلاج ، ولكنه ليس دائمًا مؤشرًا موثوقًا لتأثير العلاج. تشمل المفاصل التي يتكون منها DAS28 (ثنائيًا): المفاصل الدماغي القريبة (10 مفاصل) ، المفاصل السنعية السلامية (10) ، الرسغين (2) ، المرفقين (2) ، مفاصل الكتف (2) ، والركبتين (2). فيما يتعلق بهذه المفاصل ، يؤخذ في الاعتبار عدد المفاصل التي تصلب بسبب اللمس (TEN28) والتورم (SW28). بالإضافة إلى ذلك ، يتم قياس معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR). أيضًا ، يقوم الأفراد المصابون بإجراء تقييم شخصي (SA) لنشاط المرض خلال الأيام السبعة السابقة على مقياس من 0 إلى 100 ، حيث يعني 0 "لا يوجد نشاط" ويعني 100 "أقصى نشاط ممكن". بناءً على هذه الدرجات ، يتم حساب DAS28 على النحو التالي: أحد القيود المهمة في استخدام درجة DAS28 في الإعداد السريري هو أن التهاب الغشاء المفصلي الخفيف قد لا يتم تذكره. تشمل الأدوات الأخرى لمراقبة مغفرة التهاب المفاصل الروماتويدي: الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم والرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم التعريف الأولي لمغفرة التهاب المفاصل الروماتويدي ، مؤشر نشاط المرض المبسط (SDAI) ومؤشر نشاط المرض السريري (CDAI).

الوقاية

لا توجد طريقة معروفة للوقاية من المرض سوى تقليل التعرض لعوامل الخطر.

مراقبة

لا يوجد علاج لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، لكن العلاجات يمكن أن تخفف الأعراض وتبطئ تقدم المرض. يظهر العلاج المعدل للمرض أفضل النتائج عندما يبدأ مبكرًا وبقوة. أهداف العلاج هي تقليل الأعراض مثل الألم والتورم ، ومنع تشوهات العظام (على سبيل المثال ، تآكل العظام الذي يظهر على الأشعة السينية) ، والحفاظ على الأداء اليومي. يتم تحقيق ذلك في معظم الحالات باستخدام فئتين رئيسيتين من الأدوية: مسكنات الألم مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs). يعالج التهاب المفاصل الروماتويدي عمومًا بدواء واحد على الأقل من الأدوية المضادة للروماتيزم. لا ينصح باستخدام البنزوديازيبينات (مثل الديازيبام) لإدارة الألم لأنها لا تساعد وترتبط بالمخاطر. توفر مسكنات الألم بخلاف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تسكينًا أقل للآلام ولكنها مفيدة إلى حد ما ولكنها تسبب مستوى مماثلًا من تهيج الجهاز الهضمي.

أسلوب الحياة

ينصح بالتمرين المنتظم كوسيلة آمنة ومفيدة للحفاظ على قوة العضلات والوظيفة البدنية العامة. ليس من الواضح ما إذا كانت التدخلات الغذائية المحددة لها تأثير. النشاط البدني مفيد للأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي والذين يشكون من التعب. يلعب العلاج المهني دورًا إيجابيًا في تحسين القدرة الوظيفية للأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

عوامل تعديل المرض

الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) هي الخط الأول لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. هم عائلة من الأدوية المختلفة مقسمة حسب الاستخدام والعمل. إنها تخفف الأعراض وتقلل من تلف المفاصل وتحسن القدرة الوظيفية العامة. يجب أن تبدأ DMARDs في وقت مبكر من مسار المرض لأنها تحفز على مغفرة المرض في حوالي نصف الأشخاص وتحسن النتائج بشكل عام. تشمل الأدوية المضادة للروماتيزم المُعدّلة لسير المرض الأدوية التالية: ميثوتريكسات ، هيدروكسي كلوروكوين ، سلفاسالازين ، ليفلونوميد ، مثبطات عامل نخر الورم ألفا ، أباتاسيبت ، وأناكينرا. ريتوكسيماب وتوسيليزوماب هي أجسام مضادة وحيدة النسيلة ولكنها أيضًا من الأدوية المضادة للروماتيزم المُعدلة لسير المرض. العامل الأكثر استخدامًا هو الميثوتريكسات ، وتشمل العوامل الأخرى الشائعة الاستخدام السلفاسالازين والليفونوميد. يتم استخدام أوروثيومالات الصوديوم (الذهب) والسيكلوسبورين بشكل أقل تكرارًا بسبب الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا. يمكن استخدام العوامل مجتمعة. الميثوتريكسات هو أهم وفعالية DMARD وعادة ما يكون الخط الأول من العلاج. يجب مراقبة التأثيرات الضائرة بانتظام بسبب السمية ، بما في ذلك الجهاز الهضمي ، أمراض الدم ، الرئة والكبد. يمكن تقليل الآثار الجانبية مثل الغثيان والقيء وآلام البطن عن طريق تناول حمض الفوليك. التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا هو زيادة إنزيمات الكبد لدى حوالي 15٪ من الأشخاص. وبالتالي ، بالنسبة لأولئك الذين يظهرون باستمرار مستويات غير طبيعية من إنزيمات الكبد أو لديهم تاريخ من أمراض الكبد واستهلاك الكحول ، يوصى بأخذ خزعة من الكبد. يجب استخدام العوامل البيولوجية بشكل عام فقط إذا كانت الميثوتريكسات والعوامل التقليدية الأخرى غير فعالة بعد دورة علاج مدتها ثلاثة أشهر. تشمل هذه العوامل المستخدمة في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي ما يلي: حاصرات عامل نخر الورم ألفا (TNFα) مثل إنفليكسيماب ؛ حاصرات إنترلوكين 1 مثل anakinra ، الأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة للخلايا B مثل ريتوكسيماب و tocilizumab ، حاصرات تكلفة الخلايا التائية مثل أباتاسيبت ، من بين أشياء أخرى. غالبًا ما يتم استخدامها مع الميثوتريكسات أو الليفلونوميد. في تلك التي يتم التحكم فيها جيدًا بواسطة حاصرات عامل نخر الورم ، لا يؤثر تقليل الجرعة على الوظيفة العامة. يجب فحص الأشخاص للكشف عن مرض السل الخفي قبل البدء في أي علاج بحاصرات عامل نخر الورم لتجنب إعادة التنشيط. تكون حاصرات عامل نخر الورم والميثوتريكسات فعالة بنفس القدر عند استخدامها بمفردها وتعطي نتائج أفضل عند استخدامها معًا. حاصرات عامل نخر الورم لها نفس فعالية etanercept ، كونها الأكثر أمانًا. Abatacept فعال في التهاب المفاصل الروماتويدي ، حيث يتحسن عدد الأشخاص بنسبة 20 ٪ بالعلاج ، ولا تتوفر دراسات السلامة طويلة الأجل. ومع ذلك ، تفتقر الدراسات إلى التمييز بين المستحضرات الدوائية الحيوية المتاحة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. تشمل مشاكل المستحضرات الدوائية الحيوية تكلفتها العالية وارتباطها بالعدوى ، بما في ذلك السل.

عوامل مضادة للالتهابات

تعمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على تخفيف الألم والتصلب في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. لا تؤثر بشكل عام على الأشخاص المصابين بمرض طويل الأمد ، وبالتالي لم تعد تعتبر من وكلاء الخط الأول. يجب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بحذر لمن يعانون من مشاكل في الجهاز الهضمي أو القلب والأوعية الدموية أو الكلى. يعد استخدام الميثوتريكسات بالتزامن مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية آمنًا إذا تم إجراء المراقبة المناسبة. مثبطات COX-2 مثل السيليكوكسيب ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية فعالة بنفس القدر. تحمل نفس مخاطر الجهاز الهضمي مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية جنبًا إلى جنب مع مانع مضخة البروتون. كبار السن لديهم حساسية أقل للسيليكوكسيب من الجهاز الهضمي مقارنة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وحدها. ومع ذلك ، هناك خطر متزايد من الإصابة باحتشاء عضلة القلب بسبب مثبطات COX-2. لا يُنصح بالاستخدام المزمن للأدوية المضادة للقرحة ويُسمح به فقط لأولئك المعرضين لخطر متزايد من مشاكل الجهاز الهضمي. يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات لفترة قصيرة أثناء التفاقم ، أثناء انتظار الأدوية بطيئة المفعول حتى تصبح سارية المفعول. كما أن حقن القشرانيات السكرية في المفصل فعالة أيضًا. في حين أن الاستخدام طويل الأمد يقلل من تلف المفاصل ، فإنه يسبب أيضًا هشاشة العظام والاستعداد للعدوى وبالتالي لا ينصح به.

تدخل جراحي

في المراحل المبكرة من المرض ، يمكن إجراء استئصال الغشاء المفصلي بالمنظار أو استئصال الغشاء المفصلي المفتوح. وهو يتمثل في إزالة الغشاء الزليلي الملتهب ومنع التدمير السريع للمفاصل المصابة. قد تتطلب المفاصل المصابة بشدة جراحة استبدال المفاصل ، مثل استبدال الركبة. العلاج الطبيعي مطلوب دائمًا بعد الجراحة.

الطب البديل

خلص المركز الوطني الأمريكي للطب التكميلي والبديل إلى أنه "بشكل عام ، لا توجد أدلة علمية كافية لدعم أن أي شكل من أشكال الطب التكميلي مفيد في التهاب المفاصل الروماتويدي ، وهناك شكوك حول سلامة بعضها. قد تساعد بعض الممارسات الروحية والجسدية ، بالإضافة إلى المكملات الغذائية ، الأشخاص الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي في إدارة أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي ، وبالتالي قد تكون مساعدًا مفيدًا لعلاجات التهاب المفاصل الروماتويدي التقليدية ، ولكن الأدلة غير كافية لاستخلاص النتائج ". وجدت مراجعة منهجية لطرق الطب التكميلي والبديل (باستثناء زيت السمك) أن "الأدلة المتاحة لا تدعم استخدامها الحالي في إدارة RA." غالبًا ما تخضع الدراسات التي توضح الآثار المفيدة لطرق الطب البديل المختلفة في التهاب المفاصل الروماتويدي لتحيز النشر وتكون عمومًا ذات أدلة منخفضة الجودة ، مثل التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs). تشير مراجعة كوكرين لعام 2005 إلى أنه يمكن تجربة العلاج بالليزر منخفض المستوى لتخفيف الألم وتيبس الصباح المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، حيث أن له آثارًا جانبية أقل. هناك بعض الأدلة على أن تاي تشي يحسن نطاق حركة المفاصل لدى الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي. الدليل على الوخز بالإبر غير حاسم وهو مكافئ للوخز بالإبر الوهمي.

المكملات الغذائية

حمل

يعاني أكثر من 75٪ من الأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي من تحسن في الأعراض أثناء الحمل ، ولكن قد يزداد الأمر سوءًا بعد زوال الحمل. الميثوتريكسات والليفلونوميد مادة مسخية (ضارة بالجنين) ولا تستخدم أثناء الحمل. يُنصح النساء في سن الإنجاب باستخدام موانع الحمل لتجنب الحمل والتوقف عن استخدامها إذا تم التخطيط للحمل. تعتبر الجرعات المنخفضة من بريدنيزولون وهيدروكسي كلوروكوين وسلفاسالازين آمنة للنساء الحوامل المصابات بالتهاب المفاصل الروماتويدي.

اللقاحات

يتعرض الأشخاص المصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي لخطر متزايد للإصابة بالعدوى والموت ، ويوصى بالتطعيم لتقليل هذا الخطر. يجب إجراء تطعيم الإنفلونزا المدمر سنويًا. يجب إعطاء التطعيم ضد المكورات الرئوية مرتين في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ومرة ​​واحدة سنويًا للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. في الختام ، يجب إعطاء لقاح الهربس النطاقي الذي يضعف الحيوية مرة واحدة سنويًا للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، ولكن لا ينصح به للمرضى الذين يتناولون حاصرات عامل ألفا ونخر الورم.

حالة وظيفية سيئة

العوامل الاجتماعية والاقتصادية

زيادة استجابة المرحلة الحادة (معدل ترسيب كرات الدم الحمراء [ESR] ، بروتين سي التفاعلي)

زيادة الشدة السريرية.

معدل الوفيات

يقلل التهاب المفاصل الروماتويدي متوسط ​​العمر المتوقع للناس في كل مكان من ثلاثة إلى اثني عشر عامًا. قد تشير الاستجابات الإيجابية للعلاج إلى تشخيص أفضل. أشارت دراسة مايو كلينك عام 2005 إلى أن المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي معرضون مرتين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، بغض النظر عن عوامل الخطر الأخرى مثل السكري والاعتماد على الكحول وارتفاع الكوليسترول في الدم وضغط الدم ومؤشر كتلة الجسم. تظل الآلية التي يتسبب بها التهاب المفاصل الروماتويدي في هذا الخطر المتزايد غير معروفة ؛ يُعتقد أن وجود الالتهاب المزمن هو أحد العوامل المساهمة. من الممكن أن يؤدي استخدام العلاجات البيولوجية الجديدة إلى زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للأشخاص المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي ويقلل من خطر الإصابة بتصلب الشرايين. يعتمد هذا على دراسات الأتراب والتسجيل ، لكنه لا يزال افتراضيًا. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت المستحضرات الدوائية الحيوية تحسن وظيفة الأوعية الدموية في التهاب المفاصل الروماتويدي أم لا. كانت هناك زيادة في الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة ولا يوجد تحسن في مؤشر تصلب الشرايين.

علم الأوبئة

يصيب التهاب المفاصل الروماتويدي حوالي 0.5٪ و 1٪ من البالغين في البلدان المتقدمة ، حيث يتم تشخيص إصابة 5 إلى 50 لكل 100.000 شخص بالمرض لأول مرة كل عام. في عام 2010 ، تسبب المرض في وفاة حوالي 49000 شخص في جميع أنحاء العالم. يعد تطور المرض نادرًا قبل سن 15 عامًا ، ومن ذلك الوقت يزداد انتشاره مع تقدم العمر حتى 80 عامًا. في النساء ، يحدث المرض في كثير من الأحيان ثلاث إلى خمس مرات أكثر من الرجال. العمر الذي يظهر فيه المرض في أغلب الأحيان عند النساء هو من 40 إلى 50 عامًا ، عند الرجال إلى حد ما بعد ذلك. التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض مزمن ، وعلى الرغم من أنه يمكن أن يحدث مغفرة عفوية نادرة ، فإن المسار الطبيعي للمرض لا يتغير تقريبًا مع عرض واحد مستمر ، وإزالة الشعر بالشمع وتضاءل في الشدة ، والتدهور التدريجي في بنية المفصل مما يؤدي إلى التشوه والعجز.

قصة

يعود أول ذكر لالتهاب المفاصل إلى 4500 قبل الميلاد على الأقل. يصف نص مؤرخ في 123 م لأول مرة أعراضًا مشابهة بدرجة كافية لأعراض التهاب المفاصل الروماتويدي. تم العثور على التهاب المفاصل الروماتويدي في بقايا الهيكل العظمي لأمريكا الأصلية الموجودة في ولاية تينيسي. في العالم القديم ، كان المرض نادرًا جدًا حتى القرن السابع عشر. أول وصف محدد لالتهاب المفاصل الروماتويدي في الطب الحديث قدمه الطبيب الفرنسي أوغسطين جاكوب لاندري بوفيت (1772-1840) في عام 1800 في مستشفى سالبيتريير الشهير في باريس. تمت صياغة اسم "التهاب المفاصل الروماتويدي" في عام 1859 من قبل طبيب الروماتيزم البريطاني الدكتور ألفريد بارينج جارود. تم اكتشاف الشذوذ في دراسة أجريت على عظام ما قبل كولومبوس. لا تظهر عظام تينيسي أي علامات لمرض السل ، على الرغم من انتشاره في الأمريكتين في ذلك الوقت. من المفترض أن تصف اللوحة التي رسمها بيتر بول روبنز عمل RA. في لوحاته اللاحقة ، تظهر الأيدي ، وفقًا لبعض الأطباء ، أحد مكونات زيادة التشوه مع أعراض المرض. يمكن تصوير RA في بعض لوحات القرن السادس عشر. ومع ذلك ، فهي موجودة بشكل أساسي في لوحات الدوائر التاريخية ، حيث تم رسم الأيدي في القرنين السادس عشر والسابع عشر وفقًا لعادات معينة في الأسلوب ، والتي تتجلى بشكل أكبر في لوحات الرسامين Mannerist. كان من الشائع ، على سبيل المثال ، تصوير يد المسيح مرفوعة إلى القمة ، حيث يُرى اليوم وضع مشوه. يمكن بسهولة إساءة تفسير هذه العادات على أنها تصوير للمرض. يُعرف أيضًا العلاج التاريخي لـ RA: الراحة ، والثلج ، والقرص والرفع ، ونظام التفاح ، وجوزة الطيب ، وبعض التمارين الخفيفة من وقت لآخر ، نبات القراص ، وسم النحل ، والأساور النحاسية ، وجذر الراوند ، وقلع الأسنان ، والصيام ، والعسل ، والفيتامينات ، والأنسولين ، المغناطيس والعلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). تمت الموافقة على عمود Prozorb ، وهو جهاز ترشيح الدم (إزالة IgG) من قبل إدارة الغذاء والدواء في عام 1999 لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. ومع ذلك ، توقف استخدامه في نهاية عام 2006.

علم الأوبئة يتم تسجيل التهاب المفاصل الروماتويدي في جميع دول العالم وفي جميع المناطق المناخية والجغرافية بمعدل 0.6 - 1.3٪. في الوقت نفسه ، تتأثر النساء أكثر من الرجال. تم العثور على نسبة عالية من التهاب المفاصل الروماتويدي بين الأقارب من الدرجة الأولى - 3.5 ٪. ولوحظت أعلى نسبة من التهاب المفاصل الروماتويدي في الإناث من الدرجة الأولى من القرابة - 5.1٪.

التعريف التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو مرض مناعي ذاتي جهازي مزمن يصيب النسيج الضام مع آفة أولية في المفاصل الطرفية على شكل التهاب مفاصل تآكل مدمر.

مسببات المرض غير معروفة. العوامل المؤهبة (في الأفراد المهيئين وراثياً ، المرتبطة بطيف HLA لمستضدات التوافق النسيجي): - الإناث (تعاني النساء من التهاب المفاصل الروماتويدي 3 مرات أكثر من الرجال) - انخفاض حرارة الجسم - الالتهابات الفيروسية التنفسية - الحمل - الإجهاد

التسبب في المرض في قلب التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي هو انتهاك للاستجابة المناعية مع اختلال توازن الخلايا المؤهلة مناعيا وانتهاك نشاطها الوظيفي. من الغشاء الزليلي. G و Ig. M تكوين معقدات مناعية تؤدي إلى سلسلة من التفاعلات الالتهابية المناعية في المفاصل والأعضاء الداخلية

تم العثور على التسبب في المصل RA-RF في الدم المحيطي والسائل الزليلي. تم العثور على Seronegative RA-RF فقط في السائل الزليلي.

الصورة السريرية: الأشكال السريرية الرئيسية لالتهاب المفاصل الروماتويدي RA مع تلف مفصل واحد (التهاب المفاصل الأحادي) RA مع تلف اثنين أو ثلاثة من المفاصل (التهاب المفاصل القليل) RA مع تلف العديد من المفاصل (التهاب المفاصل) دون ظهور علامات منهجية - المتغير السريري الأكثر شيوعًا ، يحدث في 80٪ من المرضى

الصورة السريرية: الأشكال السريرية الرئيسية لالتهاب المفاصل الروماتويدي التهاب المفاصل الروماتويدي مع المظاهر الجهازية هي شكل نشط للغاية ومعمم يحدث في 12-13٪ من جميع حالات التهاب المفاصل الروماتويدي ، ويتميز بتلف الأعضاء الداخلية - الأغشية المصلية والكلى والقلب والرئتين والعينين ، كبد. تشير المظاهر الجهازية إلى مسار غير موات للعملية ونشاطها العالي.

الصورة السريرية 1. المتلازمة المفصلية 1. البداية الحادة أو التدريجية 2. تصلب الصباح لأكثر من ساعة واحدة (أحد أعراض "القفازات الضيقة" وأعراض "المشد" ، والتي غالبًا ما تجعل الحركات المستقلة صعبة) 3. التهاب المفاصل والتناظر واستقرار التغيرات في المفاصل

الصورة السريرية 1. 2. 3. غالبًا ما تتأثر المفاصل السنعية السلامية الثانية والثالثة والمفاصل الدانية القريبة. في المستقبل ، تتأثر مفاصل الرسغ والركبة والكوع والكاحل والكتف والورك ومفاصل العمود الفقري. أقل في كثير من الأحيان وفي مرحلة متأخرة. تظل بعض المفاصل غير متأثرة - مفاصل الاستبعاد (المفصل السنعي السلامي الأول للإبهام ، المفصل الدماغي القريب للإصبع الصغير - التورط في المراحل المبكرة يستبعد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي)

الصورة السريرية 6. التغيرات النضحية: الوذمة الالتهابية للأنسجة حول المفصل ، والمفاصل ساخنة عند اللمس ، والحركات فيها محدودة

الصورة السريرية: تشوه عنق البجعة هو انكماش انثناء في المفاصل السنعية السلامية ، مصحوبًا بفرط التمدد في المفاصل السلامية القريبة وانثناء كتائب الظفر (الشكل ج). تشوه في شكل "العروة" - انثناء في المفاصل السنعية السلامية وفرط التمدد للمفاصل السلامية البعيدة (الشكل ب).

الصورة السريرية II. ضمور في العضلات المخططة ، تغيرات غذائية في جلد اليد ، على ظهر اليد يكون الجلد جافًا ، رقيقًا ، على راحة اليد ذات اللون الوردي الفاتح ، مع لون مزرق - "النخيل الروماتويدي" ← الجمود ← ثابت عجز

الصورة السريرية III. العقيدات الروماتيزمية عبارة عن تكوينات كثيفة دائرية غير مؤلمة يتراوح قطرها من 2-3 مم إلى 2-3 سم (غالبًا في منطقة الكوع أو المفاصل الصغيرة في اليدين). عادة ما تكون العقيدات متناظرة ولكن يمكن أن تكون أحادية الجانب في بعض الأحيان. لا تلتهب أبدًا ولا تتقيّح. غالبًا ما توجد في 2-3 ، نادرًا ما يمكن أن تكون متعددة. ينقص العدد والحجم أثناء العلاج. تختفي أثناء مغفرة. المظهر المبكر هو علامة تنبؤية غير مواتية ، مما يشير إلى نشاط أكبر للعملية. في كثير من الأحيان توجد في التهاب المفاصل الروماتويدي المصل.

الصورة السريرية الرابع. الأضرار التي لحقت القلب ليست في كثير من الأحيان ، في شكل ضمور عضلة القلب والتهاب القلب. يشكو المرضى من ضيق طفيف في التنفس ، وخفقان القلب ، وآلام طعن دورية في منطقة القلب ، والتي لوحظت (عدم انتظام دقات القلب المستمر ، واضطراب النظم ، والتوصيل). من النادر حدوث عيوب في القلب وفشل القلب. تتضح الطبيعة "الروماتيزمية" للأعراض من خلال تطورها خلال فترة تفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي وتحسنه عندما تنحسر العملية. يُلاحظ الداء النشواني في المرضى الذين يعانون من مسار طويل سريع التقدم للمرض ، في المتوسط ​​بعد 3.5 سنوات. السادس. يتطور تلف الكلى بعد 3-5 سنوات وله ثلاثة أنواع من المظاهر: (داء النشواني في الكلى ، التهاب الكلية البؤري والتهاب الحويضة والكلية).

الصورة السريرية: تم العثور على التهاب الكلية (الغشائي والتكاثر الغشائي) في المرضى الصغار الذين لديهم تاريخ قصير من التهاب المفاصل الروماتويدي ، مع نشاط عالي وتطور سريع للمرض ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأعراض متلازمة المطهر الكاذب ووجود التهاب أحشاء آخر. يعد تلف الكلى علامة تنبؤية سيئة ، ويشير إلى مسار غير موات للمرض ويحد بشكل كبير من إمكانيات العلاج.

الصورة السريرية: يتميز التهاب الكلية البؤري بما يلي: بيلة دقيقة وبيلة ​​بروتينية طفيفة بدون ارتفاع ضغط الدم ووذمة 3. يحدث أثناء تفاقم التهاب المفاصل 4. عادة لا يتطور الفشل الكلوي 5. في حالات نادرة ، قد يحدث التهاب كبيبات الكلى المنتشر مع نتيجة في تصلب الكلية مع التطور الفشل الكلوي 1. 2.

الصورة السريرية لوحظ الداء النشواني في المرضى الذين يعانون من مسار طويل سريع التقدم للمرض ، في المتوسط ​​بعد 3.5 سنوات من بداية التهاب المفاصل الروماتويدي. 1. بروتينية مستمرة وتدريجية. 2. قد تتطور المتلازمة الكلوية (وذمة ، بيلة بروتينية ضخمة ، نقص بروتينات الدم). 3. في هذه الحالات ، لا يكون للعلاج المضاد للالتهابات أي تأثير ويتطور الفشل الكلوي بسرعة.

الصورة السريرية السابع. الأضرار التي لحقت الرئتين (ذات الجنب نضحي ، التهاب الأسناخ الخلالي) VIII. يحدث تلف العين (التهاب القزحية ، التهاب القزحية والجسم الهدبي ، التهاب النسيج الوعائي ، التهاب الصلبة) في وقت واحد مع تفاقم مرض الروماتويد الأساسي. يكشف الفحص المورفولوجي عن تغيرات التهابية غير محددة في أنسجة العين. هناك تقارير منفصلة عن اكتشاف الأورام الحبيبية الروماتيزمية في الصلبة الصلبة لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.

الصورة السريرية التاسع. يمكن أن يكون التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي بدون أعراض ، ولكن في الحالات الشديدة يتجلى من خلال تلف الأعضاء الداخلية ، وأعراض الجلد (طفح جلدي متعدد الأشكال ، ونزيف أحيانًا) ، ونزيف الأنف والرحم ، ومتلازمات دماغية أو بطنية (صداع شديد ، ودوخة ، وفقدان الذاكرة ، وظواهر الصفاق)

الصورة السريرية X. الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي (اعتلال الأعصاب الروماتويدي - آفة عضوية في الأعصاب الطرفية ، تتجلى في ألم شديد في الأطراف ، واضطرابات حركية وحسية ، وضعف عام للعضلات) XI. تلف الكبد في 60-86٪ من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الرثياني الحاد (سريريًا ، 25٪ فقط من المرضى لديهم زيادة طفيفة في الكبد). غالبًا ما يتم ملاحظة زيادة كبيرة ودائمة في الكبد والطحال في متلازمة فيلي ومرض ستيل وداء النشواني. عادة ما يكون الكبد غير مؤلم. لم يتم دراسة آليات تلف الكبد في التهاب المفاصل الروماتويدي. من المفترض ، بالإضافة إلى تأثير العملية المرضية الرئيسية ، الاستخدام المكثف للأدوية المختلفة من قبل هؤلاء المرضى.

الصورة السريرية الثاني عشر. الأضرار التي تلحق بالجهاز الهضمي (علامات التهاب المعدة الناقص الحموضة: فقدان الشهية ، ثقل في المنطقة الشرسوفية ، انتفاخ البطن. في آليات حدوث هذه الظواهر ، يعد العلاج الدوائي طويل الأمد مهمًا أيضًا. عند استخدام GCS ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، يكون الألم في قد تحدث في المعدة وقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر. XIII. نظام الغدد الصماء تمت دراسته قليلاً (لاحظ معظم المؤلفين انخفاض في وظيفة الغدة الدرقية)

الصورة السريرية الرابع عشر. الغدد الليمفاوية 1. 2. 3. تضخم العقد اللمفية - 25-30٪ ، في كثير من الأحيان في الحالات الشديدة ، المصحوبة بفقدان الوزن ، التهاب الأحشاء. الحجم من حبة البازلاء إلى الجوز ، كثيف ، غير مؤلم ، متحرك ، محسوس في المنطقة تحت الفك السفلي ، على الرقبة ، في الإبط ، في الفخذ. يشير وجود تضخم العقد اللمفية إلى وجود عملية روماتويد نشطة. مع بداية الهدوء ، يتناقص أو يختفي. يمكن أن يتحد مع تضخم الطحال وفقر الدم ونقص الكريات البيض ونقص الصفيحات.

الصورة السريرية: التهاب المفاصل الروماتويدي مع متلازمة المطهر الكاذب هو أخطر أنواع المسار السريري للمرض ("الخبيث"). عند الشباب ، يتم التعبير عن ظهور متلازمة المفصل الحادة بشكل ملحوظ في شكل التهاب المفاصل مع تورط سريع للغضروف المفصلي والعظام في عملية مع خلل سريع في المفصل

الصورة السريرية: حمى عالية من النوع المحمومة مع قشعريرة وتعرق شديد ، وفقدان الوزن ، وفقر الدم ، والتهاب الأحشاء (تضخم الكبد ، والطحال مع تضخم العقد اللمفية). المرض) نادرا ما يتطور التهاب القلب الروماتويدي أو تلف الرئة مع تطور الأمراض تلف الكلى والعينين ويتطور المرض بسرعة

الصورة السريرية 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. متلازمة فيليتي (الموصوفة في عام 1924) تتطور في سن 40-60 سنة مع حمى وألم وتورم في المفاصل. التهاب المفاصل (المتلازمة المفصلية المميزة لـ RA) ، تضخم الطحال ، تضخم العقد اللمفية. في بعض الحالات ، تضخم الكبد ، تصبغ الأجزاء المكشوفة من الجسم ، العقيدات الروماتيزمية ، اعتلال الأعصاب المتعدد. ضعف ، فقدان وزن ، ضمور عضلي. قلة الكريات البيض ، قلة العدلات ، فقر الدم ، قلة الصفيحات. خلايا RF ، ANA ، LE

الصورة السريرية: تحدث متلازمة ستيل (الموصوفة في عام 1987) في 10-15٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي في مرحلتي المرض الحاد والمغفرة ؛ واليشم والتهاب العضلات ، وما إلى ذلك.

الصورة السريرية: طفح جلدي متعدد الأشكال ذو حمى عالية على الوجه والجذع والأطراف ظهور سريع لاعتلال العقد اللمفية (العقد الليمفاوية كثيفة وغير مؤلمة ومتحركة) تضخم الطحال في بعض الحالات ، يكتسب المرض دورة انتكاسية مستمرة مع فقدان حاد للوزن وتأخر في النمو عن الاطفال

التشخيص بالأشعة السينية للمفاصل - هشاشة العظام ، بعض تضيق مساحة المفصل ، الخراجات (لا يحدث تآكل العظام والتثبيت في 70 ٪ من المرضى) ، زيادة في ESR ، فقر الدم ، قلة الكريات البيض مع تقدم العملية يمكن تنتهي بعدد قليل من الوفيات

التشخيص مسار التهاب المفاصل الروماتويدي سريع التقدم (زيادة ملحوظة في التشوه ، تورط أكثر من 3 مفاصل جديدة ، زيادة في مرحلة التصوير الشعاعي بخطوتين وتدهور في وظائفها بنسبة 50٪) تدريجيًا تدريجيًا (زيادة طفيفة في التشوه ، مشاركة 2-3 مفاصل جديدة المفاصل ، زيادة في المرحلة الإشعاعية بخطوة واحدة وتدهور طفيف في وظائفها) بدون تقدم ملحوظ (لا توجد ديناميات إكلينيكية في غضون 2-3 سنوات)

معايير التشخيص لالتهاب المفاصل الروماتويدي: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. التهاب المفاصل من 3 مفاصل أو أكثر ، أكثر من 6 أسابيع التهاب المفاصل في مفاصل اليد ، التصلب الصباحي المتماثل لالتهاب المفاصل الصباحي لمدة ساعة واحدة على الأقل من العقيدات الروماتيزمية إيجابية مصل الأشعة السينية RF في الدم - علامات نموذجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي 4 من 7 كافية لإجراء التشخيص

التشخيص اختبار الدم البيوكيميائي: بروتين سي التفاعلي نقص ألبومين الدم γ و α 2 - الجلوبيولين في المركبات المناعية المنتشرة الكشف عن عوامل الروماتويد (علامة لاضطرابات المناعة الذاتية) (85٪) البروتينات السكرية ANA الفيبرينوجين (30٪) في خلايا LE الشديدة (5-10) ٪) مع مسار شديد

التشخيص 1. 2. 3. 4. 5. فحص السائل الزليلي انخفاض لزوجة السائل الزليلي تصبح جلطة الميوسين قابلة للتفتيت. يزداد عدد الكريات البيض بشكل حاد السائل الزليلي غني بالبروتين وقد يحتوي السيتوبلازم في الكريات البيض على اللون الأخضر المستدير شوائب - فجوات تشبه العنب (الخلايا الخشنة)

التشخيص خزعة من الغشاء الزليلي تضخم الزغابات مع زيادة عددها وحجمها ، تكاثر الخلايا الزليلية غلافية ، تكاثر الخلايا الليمفاوية والبلازما مع تكوين ارتشاح بالقرب من الأوعية. ترسب الفيبرين على سطح الغشاء الزليلي أو في النسيج الخلالي ، توسع الأوعية الدموية ، وذمة. قد تتشكل بؤر نخر مع تآكل على سطح الغشاء الزليلي.

التشخيص الفحص بالأشعة السينية للمفاصل 1 مرحلة الأشعة: هشاشة العظام حول المفصل المرحلة الثانية بالأشعة السينية: 1 + تضييق مساحة المفصل فردي الاستعمال الثالث مرحلة الأشعة السينية: I + تضييق مساحة المفصل + تعدد الربا الرابع X- مرحلة الشعاع: I + III + وجود خلل عظمي

التشخيص درجة نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي (البيانات السريرية والمخبرية) درجة النشاط: تصلب الصباح لمدة ساعة تقريبًا ، فرط غاماغلوبولين الدم المعتدل (حتى 12٪) ، عيارات قليلة من بروتين سي التفاعلي II درجة النشاط: تصلب الصباح قبل الظهيرة ، ارتفاع حرارة معتدل ، فرط غاما غلوبولين الدم (12-15٪) ، زيادة في ESR (20-40 مم / ساعة) ، زيادة معتدلة في عيار البروتين التفاعلي C

التشخيص درجة نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي (البيانات السريرية والمخبرية) ثالثا درجة النشاط: تصلب الصباح خلال النهار ، ارتفاع حرارة الأنسجة المحيطة بالمفاصل المصابة ، فرط جاماغلوبولين الدم (15٪) ، زيادة في ESR (40 مم / ساعة) ) ، زيادة عالية في عيار بروتين سي التفاعلي

العلاج 1. لا يوجد علاج موجه للسبب 2. العلاج المضاد للالتهابات: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (تثبط نشاط إنزيم انزيمات الأكسدة الحلقية): مثبطات COX غير الانتقائية (ديكلوفيناك ، إيبوبروفين ، إندوميثاسين) مثبطات COX-2 الانتقائية (نيميسوليد ، ميلوكسيكام)

العلاج مثبطات COX-2 الانتقائية فعالة للغاية وأكثر أمانًا وأقل عرضة للإصابة بمضاعفات الجهاز الهضمي. تستخدم لفترة طويلة (بشكل مستمر تقريبًا). يعتبر عدم التأثير خلال 7-10 أيام مؤشرا على تغيير الدواء.

الآثار الجانبية للعلاج: التأثير السام على الجهاز الهضمي قد يزيد من ضغط الدم وقد يحتفظ بالمياه ونقص الكريات البيض بالصوديوم ، ندرة المحببات

تُستخدم الجلوكوكورتيكوستيرويدات (بريدنيزولون) ف في التهاب المفاصل الروماتويدي بدرجة عالية من النشاط ووجود التهاب الأحشاء عندما تكون العلاجات الأخرى غير فعالة. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي بطلان ف يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام وكسور العظام

موانع العلاج لاستخدام الكورتيكوستيرويدات: القرحة الهضمية ، السكري ، المرض العقلي ، ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الثانية والثالثة ، الجلطات الدموية ، فشل الدورة الدموية من الدرجة الثانية والثالثة ، السل النشط ، هشاشة العظام الشديدة ، الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب الوريد الخثاري

العلاج العلاج الأساسي المضاد للالتهابات (يمنع الالتهاب و / أو التنشيط المرضي للجهاز المناعي) مؤشرات لوصف الأدوية الأساسية هي: 1. موثوقة RA 2. عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، وآلام المفاصل ، وتيبس الصباح ، و ESR أو البروتين التفاعلي C و / أو تستمر لمدة 3 أشهر علامات التهاب المفاصل التآكلي

العلاج يقلل العلاج الأساسي من الحاجة إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والقشرانيات السكرية ، ويقلل من احتمالية حدوث آثار جانبية ، ويحسن التشخيص على المدى الطويل ، ويحدث التأثير العلاجي في موعد لا يتجاوز 2-3 أشهر من بدء العلاج

العلاج العلاج الأساسي 1. تستخدم عقاقير الكينولين (كلوروكين ، هيدروكسي كلوروكين ، ديلاجيل ، بلاكينيل) في الشكل المفصلي الأولي للمرض والحد الأدنى من النشاط 2. أدوية السلفانيلاميد (سلفاسالازين) في المراحل الأولى من التهاب المفاصل الروماتويدي ، في حالة عدم وجود المظاهر الجهازية للمرض

المعالجة: العلاج الأساسي 3. التثبيط الخلوي (ميثوتريكسات ، أزاثيوبرين) موصوف لنشاط التهاب المفاصل الروماتويدي المعتدل والعالي مع مظاهر جهازية ودورة سريعة التقدم. قمع تكوين الخلايا ذات الكفاءة المناعية وتطورها ووظيفتها ولها تأثير مضاد للتكاثر الواضح ، وعادة ما يحدث التأثير العلاجي بعد 2-3 أسابيع ، ولكنه غير مستقر ، ونتيجة لذلك من الضروري أن يكون على جرعات صيانة للأدوية لمدة تصل إلى 1 سنة.

العلاج في حالة تطور التهاب المفاصل الروماتويدي أو الآثار الجانبية للعلاج الأساسي ، يتم استخدام معدلات الاستجابة المناعية البيولوجية - Infleximab (تأثير انتقائي على أهم الروابط في التسبب في مرض التهاب المفاصل الروماتويدي) ؛ العلاج جيد التحمل ؛ الآثار الجانبية نادرة.

العلاج مستحضرات الذهب (krizanol ، auranophil) تمنع النشاط الوظيفي للبلاعم ، وتمنع تطور الالتهاب المناعي - نادرًا ما تستخدم (المضاعفات متكررة). D-Penicillamine يثبط وظيفة T-helper وإنتاج الترددات اللاسلكية. الآثار الجانبية: قلة الكريات البيض ، قلة الصفيحات ، فقر الدم ، طفح جلدي ، حمى ، انحراف طعم ، اضطرابات معدية معوية. موانع الاستعمال: بيلة بروتينية ، بيلة دموية ، قلة الصفيحات ، قلة الكريات البيض ، الحمل ، عدم تحمل الأدوية. نادرًا ما يتم استخدامها (المضاعفات متكررة).

العلاج: تناول الأدوية المضادة للالتهابات داخل المفصل (هيدروكورتيزون ، سيكلوفوسفاميد) - لتثبيط نشاط العملية الالتهابية الموضعية. التطبيق الموضعي للعوامل الفيزيائية (الأشعة فوق البنفسجية والأشعة السينية وكبريتيد الهيدروجين العام وحمامات الرادون) العلاج بالمياه المعدنية سنويًا خارج مرحلة التفاقم مراقبة المستوصف من قبل أخصائي أمراض الروماتيزم

يقلل مرض الإنذار من متوسط ​​العمر المتوقع بمقدار 5-10 سنوات ويؤدي إلى تشخيص غير موات للإعاقة مدى الحياة في وجود CRF ، وفشل تنفسي ، ومضاعفات العلاج الأساسي (ندرة المحببات)

التنبؤ القدرة الوظيفية للمريض أ. محفوظة. باء. انتهاك 1. الحفاظ على القدرة المهنية 2. فقدان القدرة المهنية 3. فقدان القدرة على الخدمة الذاتية

الدورة التعليمية

تمت الموافقة عليها من قبل دائرة الهجرة الفيدرالية بجامعة إيركوتسك الطبية في 11 ديسمبر 2006.

البروتوكول رقم 3

المراجعون:

أستاذ مشارك بقسم العلاج الأولي للأمراض الباطنية دكتوراه. أ. كالياجين

أستاذ مشارك بقسم العلاج الأولي للأمراض الباطنية دكتوراه. نيو كازانتسيفا

محرر المسلسل:رأس قسم العلاج بالكلية ، أ.د. ، دكتوراه في الطب كوزلوفا ن.

Shcherbakova A.V. التهاب المفصل الروماتويدي. إيركوتسك. عشرين11 . 22 ص.

يتناول الكتاب المدرسي قضايا علم الأوبئة والمسببات والتسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي ، ويسلط الضوء على السمات السريرية لمختلف أنواع التهاب المفاصل الروماتويدي ، وينظر في التصنيف والتشخيص الحديث ، ويقدم العلاجات غير الدوائية والعقاقير. يتضمن الدليل أسئلة ضبط النفس للطلاب لإتقان هذا الموضوع. يتم تجميع الكتاب المدرسي على المستوى الحديث باستخدام الأبحاث والمنشورات الجديدة وهو مخصص للطلاب والمتدربين والمقيمين.

الناشر: Irkutsk Forward LLC

© Shcherbakova A.V.، 2009 2009 جامعة إيركوتسك الطبية الحكومية

علم الأوبئة 4

المسببات 4

التسبب في المرض 4

علم الأمراض 6

التصنيف 7

الصورة السريرية 9

التشخيص 13

معايير التشخيص 15

العلاج 16

التنبؤ 21

الأدب 21

أسئلة لضبط النفس 23

الاختصارات

ANF ​​- عامل مضاد النواة

GCS - الكورتيكوستيرويدات

IR - مجمعات المناعة

التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي

RA - التهاب المفاصل الروماتويدي

RF - عامل الروماتويد

FN - قصور وظيفي

Ig - الغلوبولين المناعي

التهاب المفصل الروماتويدي(RA) هو مرض روماتيزمي التهابي مجهول السبب ، يتميز بالتهاب المفاصل التآكلي المزمن (التهاب الغشاء المفصلي) للمفاصل الطرفية والآفات الالتهابية الجهازية للأعضاء الداخلية.

علم الأوبئة

يُعد التهاب المفاصل الروماتويدي أحد أكثر الأمراض الالتهابية المزمنة شيوعًا بين البشر ، حيث يبلغ معدل الإصابة به 1٪ من السكان. يحدث المرض في النساء بمعدل 2.5 مرة أكثر من الرجال ، ولكن في المرضى الذين يعانون من عامل الروماتويد (RF) وفي كبار السن ، تكون هذه الفروق بين الجنسين أقل وضوحًا.

المسببات

مسببات التهاب المفاصل الروماتويدي غير معروف.

الاستعداد الوراثي

يزداد خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي (حوالي 16 مرة) في أقارب المرضى بالدم. يتراوح التوافق في التوائم أحادية الزيجوت من 15 إلى 30٪ ، وهو أعلى بأربع مرات من التوائم ثنائية الزيجوت. يشير هذا إلى مشاركة عدة جينات في تنفيذ الاستعداد الوراثي للمرض. هناك دليل على وجود ارتباط بين تطوير RA ونقل بعض أليلات HLA من الفئة II Ag ، وهي تعدد الأشكال HLA-DR4 (خاصة حاتمة DRB1). من المرجح أن يكون حاملو HLA-DR4 أكثر عرضة للإصابة بالمرض وإيجابية مصل التردد الراديوي.

الاضطرابات الهرمونية

يتضح دور الهرمونات (الهرمونات الجنسية ، البرولاكتين) من حقيقة أنه في سن الخمسين ، لوحظ التهاب المفاصل الروماتويدي بمعدل 2-3 مرات في النساء أكثر من الرجال ، وفي سن متأخرة يتم تسوية هذه الاختلافات. عند النساء ، يؤدي تناول موانع الحمل الفموية والحمل إلى تقليل مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، وفي فترة ما بعد الولادة أثناء الرضاعة الطبيعية (فرط برولاكتين الدم) ، يزداد خطر الإصابة بالمرض بشكل كبير.