تهدف استراتيجية الإنعاش للحد من الأضرار إلى مكافحة مكونات "الثالوث المميت" - اعتلال التخثر ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، والحماض ، والتي تحدث على خلفية فقدان الدم المؤلم وتساهم في استمراره. يؤدي تطوير نقص تدفق الدم إلى انخفاض في توصيل الأكسجين ، والانتقال إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي ، وتراكم اللاكتات ، والحماض الاستقلابي. الأيض اللاهوائي يحد من إنتاج الحرارة الذاتية ، مما يزيد من انخفاض درجة حرارة الجسم. هناك حلقة مفرغة ممرضة. تعتبر درجة حرارة الجسم الأساسية التي تقل عن 35 درجة مئوية مؤشرا مستقلا للوفاة في الصدمات الشديدة (RS Martin et al. ، 2005).

المكونات الرئيسية لاستراتيجية الإنعاش للتحكم في الضرر هي:

1) انخفاض ضغط الدم المسموح به (المتعمد) مع حجم ضخ محدود حتى يتم تكوين إرقاء موثوق ؛

2) استراتيجية الإنعاش المرقئ ، بما في ذلك استخدام مكونات الدم في أقرب وقت ممكن كعلاج بالتسريب الأولي وتعيين عوامل دوائية مرقئة ؛

3) السيطرة الجراحية على الضرر.

تتضمن إستراتيجية الإنعاش الخافض للضغط (مع الأخذ في الاعتبار متطلبات تروية الأعضاء المستهدفة دون المستوى الأمثل) تأخير أو الحد من حجم التسريب الغرواني والبلوري حتى يتم تحقيق إرقاء موثوق به ويهدف إلى منع تجلط الدم. وهكذا أوضحت الدراسة أن متوسط ​​الضغط الشرياني (MAP) يساوي 40 ملم زئبق. في غضون ساعتين ، أدى إلى تطور نقص تدفق الدم المميت ، والعكس بالعكس ، أدى ارتفاع ضغط الدم ، عندما كان SBP أعلى من المعدل الطبيعي بأكثر من 80 ٪ ، إلى تطور عودة النزيف القاتلة (T. Li et al. ، 2011). وفي دراسة أخرى لوحظ أن ضغط الدم الانقباضي (SBP) عند مستوى 80 ملم زئبق. بالمقارنة مع مجموعة مرضى ADsyst. > 100 مم زئبق توفر تحكمًا فعالًا في النزيف. في هذا الصدد ، في المرضى الذين يعانون من نزيف نشط ، يوصى بالحفاظ على BPsyst المستهدفة. أقل من 100 مم زئبق تم تأكيد فعالية هذا النهج أيضًا من خلال عدد من الدراسات الأخرى (R.P. Dutton et al. ، 2012) ، على الرغم من أنها لا تزال موضع نقاش. تم تضمين المبادئ التوجيهية لانخفاض ضغط الدم الذي يمكن تحمله في العقيدة الطبية العسكرية الأمريكية (T.J. Hodgetts et al. ، 2007) وفي الإصدار الثامن من Advanced Trauma Life Support (ATLS ، 2008). يُمنع استخدام انخفاض ضغط الدم المحتمل في إصابات الدماغ الرضحية بسبب الحاجة إلى الحفاظ على ضغط التروية الدماغي.

تهدف استراتيجية الإنعاش المرقئ إلى المعالجة السريعة والفعالة لاعتلال التخثر الحاد التالي للرضح وهي معروفة كعامل مهم في تحسين نتائج العلاج (إي. كيركمان وآخرون ، 2008). ويشمل استخدام البلازما الطازجة المجمدة ، والصفائح الدموية ، والراسب القري ، والفيبرينوجين ، والعامل المؤتلف السابع أ ، وحمض الترانيكساميك ، وتركيز مركب البروثرومبين ، وتجديد نقص الكالسيوم. للتحكم في حالة نظام الإرقاء ، لا يكفي استخدام الاختبارات التشخيصية المتاحة للجمهور فقط (زمن البروثرومبين ، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط) نظرًا لحساسيتها المنخفضة ومدة الحصول على النتائج ، ولكن طريقة تصوير التخثر الدموي "بجانب السرير" هي مستحسن.

يعتمد القرار بشأن الحاجة إلى نقل الدم على نطاق واسع على التقييم السريري (نزيف بصري كبير ؛ بتر الأطراف الصدمة القريبة الثنائية ؛ نزيف في الجذع وبتر الصدمة القريبة من جانب واحد) ، بالإضافة إلى وجود علامات سريرية مثل انخفاض في الجسم درجة حرارة أقل من 35 درجة مئوية ، وضغط الدم. أقل من 90 ملم زئبق والتغيرات المعملية (INR> 1.5 ؛ نقص القاعدة (BE> -6) ؛ الهيموجلوبين< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

يتطلب تصحيح الحماض الاستقلابي استعادة نضح العضو الطبيعي وفي بعض الأحيان فقط استخدام المحاليل العازلة (Boyd J.H. et al. ، 2008).

يعد التحكم الجراحي في الضرر مكونًا مهمًا في العلاج المضاد للصدمة ويتضمن الاستعادة ذات الأولوية للمعايير الفسيولوجية الطبيعية ، بدلاً من السلامة التشريحية: التحكم في النزيف ، والعلاج الجراحي الأولي للجروح ، والوقاية من متلازمة الحيز ، والتركيب العظمي الأولي (غالبًا خارج البؤرة) للعظام المعدنية. كسور العظام. يتم إجراء العمليات الترميمية والترميمية بعد استعادة المعلمات الفسيولوجية الطبيعية للمريض (شابيرو إم بي وآخرون ، 2000).

وبالتالي ، فإن التكوين والتطوير المستمر لإستراتيجية "السيطرة على الضرر" أثناء العناية المركزة للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة يسمح بالتأثير على مكونات "الثالوث المميت" وهو الأساس لتحسين نتائج العلاج وزيادة بقاء المريض في وقت السلم وأثناء العمليات العسكرية. (Holcomb JB ، 2007 ؛ Jansen JO وآخرون ، 2009).

جراحة السيطرة على الضرر

"الجراحة الحديثة آمنة للمريض. يجب على الجراح الحديث أن يجعل المريض آمنًا للجراحة الحديثة." - اللورد موينيهان

المقدمة تكتيكات جراحية أحد التطورات العظيمة في الجراحة خلال العشرين عامًا الماضية. مبادئ يقبله الجراحون في جميع أنحاء العالم ببطء ، لأن. إنها تنتهك الممارسة الجراحية القياسية - أن أفضل شيء للمريض هو عملية أخيرة واحدة. ومع ذلك ، فمن المعروف الآن أن المريض المصاب بصدمات متعددة يكون أكثر عرضة للوفاة من اضطرابات التمثيل الغذائي أثناء العملية مقارنة بالفشل في إصلاح الإصابة تمامًا. المرضى الذين يعانون من آفات كبيرة ، مصحوبة بفقدان هائل للدم ، لا يتحملون العمليات المعقدة الكبيرة ، مثل استئصال الكبد التشريحي أو استئصال البنكرياس الاثني عشر. يجب على فريق العمليات إعادة هندسة تفكيرهم بالكامل حتى يتمكن المريض من البقاء على قيد الحياة بعد إصابة مدمرة كبيرة.

النهج الجراحي القياسي: الإنعاش - العملية - الموت

السيطرة على الضرر: الإنعاش - التشغيل - تكنولوجيا المعلومات - التشغيل - تكنولوجيا المعلومات

المبدأ المركزي للتكتيكات هو أن المريض يموت من الثالوث<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

إذا تم بالفعل إثبات فشل التمثيل الغذائي ، فمن الصعب للغاية إيقاف النزيف وتصحيح الاضطرابات. من أجل بقاء المريض على قيد الحياة ، من الضروري التخطيط للعملية بحيث يمكن نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ، حيث يمكن تدفئته وتصحيحه من انخفاض حرارة الجسم والحماض. لا يمكن إجراء الجراحة النهائية الضرورية إلا بعد هذا التصحيح.<этапная операция>.

جراحة البطن.

مبادئ العملية الأولى هي: 1) وقف النزيف ، 2) الوقاية من العدوى ، 3) الحماية من المزيد من الضرر.

جراحة هي الجراحة الأكثر تطلبًا وإجهادًا من الناحية الفنية التي يواجهها جراح الصدمات. ليس هناك مجال للخطأ والجراحة التافهة. عدم كفاية الأيض.

تتطور ثلاثة اضطرابات - انخفاض حرارة الجسم ، والحماض ، واعتلال التخثر - بسرعة لدى مريض يعاني من فقدان دم رضحي كبير وتخلق حلقة مفرغة من المستحيل كسرها في بعض الأحيان. 1. نقص حرارة الجسم

يعاني معظم المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة من انخفاض حرارة الجسم عند الدخول إلى وحدة العناية المركزة بسبب الظروف الجوية في مكان الحادث. يؤدي عدم كفاية الحماية والعلاج بالسوائل عن طريق الوريد وفقدان الدم المستمر إلى تفاقم انخفاض حرارة الجسم. تؤدي الصدمة النزفية إلى انخفاض التروية الخلوية والأكسجين ، وعدم كفاية إنتاج الحرارة. انخفاض حرارة الجسم له تأثيرات جهازية مثيرة للإعجاب على وظائف الجسم ، ولكن الأهم من ذلك في سياقنا أنه يعزز من تجلط الدم ويعمل على آليات الإرقاء.

تؤدي الصدمة النزفية غير المصححة إلى عدم كفاية تروية الخلايا ، والتمثيل الغذائي اللاهوائي ، وإنتاج حمض اللاكتيك. هذا يؤدي إلى حماض استقلابي عميق يؤثر على آليات التخثر ويزيد من تجلط الدم وفقدان الدم. 3. تجلط الدم

يؤدي انخفاض حرارة الجسم والحماض وعواقب نقل الدم الهائل إلى تطور اعتلال التخثر. حتى إذا تم تحقيق السيطرة الميكانيكية على النزيف ، فقد يستمر المريض في النزيف من جميع أسطح الشق. وهذا يؤدي إلى زيادة الصدمة النزفية ، وتعميق انخفاض حرارة الجسم والحماض ، وتقوية الحلقة المفرغة.

حاولت بعض الدراسات تحديد<пороговые уровни>معلمات للتبديل إلى عملية "السيطرة على الضرر". تم ذكر معايير مثل الرقم الهيدروجيني<7.2, температура <ядра>أقل من 32 درجة مئوية ، نقل الدم إلى المريض بحجم يتجاوز BCC. ومع ذلك ، بمجرد الوصول إلى هذه المستويات ، يكون قد فات الأوان بالفعل. يجب أن يقرر جراح الصدمة الانتقال إلى التكتيكات خلال 5 دقائق من بدء العملية. يعتمد هذا القرار على الحالة الفسيولوجية الأولية للمريض والتقييم الأولي السريع للإصابات الداخلية. لا يمكنك الانتظار حتى تبدأ الاضطرابات الأيضية. هذا القرار المبكر ضروري لبقاء المريض. جراحة البطن .

إذن ، مبادئ العملية الأولية نكون:

1. وقف النزيف

2. الوقاية من العدوى

3. الحماية من مزيد من الضرر

تحضير. يجب أن يكون وقت تسليم هؤلاء المرضى إلى المستشفى والمكوث في وحدة العناية المركزة في حده الأدنى. يجب تأجيل جميع الدراسات غير الضرورية والزائدة عن الحاجة التي لا تغير على الفور أساليب علاج المريض. العلاج بالسوائل الدورية قبل الجراحة غير مجدي ولا يؤدي إلا إلى تفاقم انخفاض حرارة الجسم واعتلال التخثر. تؤثر المحاليل الغروية أيضًا على جودة تجلط الدم. يجب أن يتم نقل المريض بسرعة إلى غرفة العمليات دون محاولات لاستعادة BCC. يتطلب توقفًا جراحيًا للنزيف وعلاجًا قويًا متزامنًا مع عوامل الدم والتخثر. يتم إجراء تحريض التخدير على طاولة العمليات أثناء علاج المريض وارتداء ملابسه وغسل الجراحين. عادة ما يتطلب المريض المصاب بالصدمة الحد الأدنى من التسكين ويجب استخدام طريقة تحريض لطيفة ومحايدة ديناميكيًا. إن استخدام القسطرة الشريانية للمراقبة أثناء العملية مفيد ، والقسطرة المركزية الوريدية ذات القطر الصغير ليست ذات فائدة تذكر. يجب أن يتوفر الدم والبلازما الطازجة المجمدة والراسب القري والصفائح الدموية ، ولكن لا ينبغي إعطاء عوامل التخثر بسرعة إلا بعد توقف النزيف. يجب أن تكون جميع المحاليل دافئة ، ويجب أن يكون المريض مبطناً ، وإذا أمكن ، تسخينه بشكل مكثف. أسئلة عامة وفلسفة.

يتم مسح المريض بسرعة من الرقبة إلى الركبتين بمسحات كبيرة مبللة بمحلول جلدي مطهر. يجب أن يكون الشق من عملية الخنجري إلى العانة. قد يتطلب هذا الشق توسيعًا إلى الجانب الأيمن من الصدر أو بضع القص المتوسط ​​، اعتمادًا على الإصابة. يمكن أن يؤدي انخفاض الضغط داخل البطن بسبب شلل العضلات وفتح تجويف البطن إلى نزيف حاد وانخفاض ضغط الدم. يجب إيقاف النزيف على الفور. في البداية ، يتم حشو 4 أرباع بسدادات قطنية كبيرة. قد يكون لقط الأبهر ضروريًا في هذه المرحلة. عادة ما يتم إجراؤه بشكل أفضل على مستوى فتحة الأبهر للحجاب الحاجز عن طريق تشريح رقمي غير حاد ، وضغط الإصبع بواسطة مساعد ، ثم لقط (dc1). في بعض الأحيان يكون من الصعب تحديد موقع الشريان الأورطي في حالة نقص حجم الدم الشديد ، وقد تكون هناك حاجة إلى التصور المباشر بعد تقسيم الصليب الأيمن للحجاب الحاجز. يفضل بعض الجراحين إجراء بضع الصدر الأمامي الوحشي الأيسر لتثبيت الشريان الأورطي الصدري الهابط في الفراغ الجنبي. ومع ذلك ، فإن هذا يتطلب فتح تجويف آخر للجسم ، ويكون مصحوبًا بفقد إضافي للحرارة ، ونادرًا ما يكون ضروريًا. الخطوة التالية هي العثور على المصدر الرئيسي للنزيف. يتم إجراء مراجعة شاملة لأربعة أرباع البطن. يمكن للحظة الصمت أن تساعد في سماع النزيف. يتم إجراء إيقاف النزيف في حالات الطوارئ عن طريق الضغط الحاد المباشر باستخدام يد الجراح أو السدادة القطنية أو السدادة القطنية. نادرًا ما تستخدم تقنية التحكم القريب والبعيد في الظروف العاجلة. يمكن عادةً إيقاف النزيف من الكبد أو الطحال أو الكلى بعدة مسحات كبيرة. يجب أن يكون فحص البطن كاملاً. يتضمن ، إذا لزم الأمر ، تعبئة الهياكل خلف الصفاق باستخدام بعض دوران الأعضاء الداخلية (الشكل. dc2 - الدوران الإنسي الأيمن ، dc3 - الدوران الإنسي الأيسر وفقًا لـ Mattox). تتطلب جميع الأورام الدموية داخل البطن ومعظم الأورام الدموية خلف الصفاق الاستكشاف والإخلاء. حتى الورم الدموي الصغير المناعي أو المجاور للبنكرياس قد يخفي إصابة الأوعية الدموية أو الأمعاء. يجب إجراء مراجعة سواء كان الورم الدموي نابضًا أو متضخمًا أم لا ، بسبب صدمة أو إصابة حادة. لا ينبغي مراجعة الأورام الدموية حول الكلى والرجعية الكبدية ، وكذلك الأورام الدموية في الحوض المصحوبة بصدمة حادة ، ويمكن تعبئتها. في بعض الأحيان ، قد تكون هناك حاجة إلى إصمام تصوير الأوعية الدموية في وقت واحد. يتم تحقيق الوقاية من العدوى عن طريق خياطة سريعة لتلف الأعضاء المجوفة. قد يكون هذا هو التدخل النهائي عندما لا يكون هناك سوى عدد قليل من جروح الأمعاء الدقيقة التي تتطلب إغلاقًا أوليًا. يجب تأجيل التدخلات الأكثر تعقيدًا مثل الاستئصال مع المفاغرة الأولية وتدبيس أطراف الأمعاء أو خياطةها أو ربطها (DC4). يتم إجراء التقييم النهائي والمفاغرة في العملية الثانية.

إغلاق المعدة.

يتم إجراء إغلاق مؤقت سريع للبطن. إذا كان ذلك ممكنًا ، يتم خياطة الجلد فقط بخياطة مستمرة سريعة أو حتى قص. تعد متلازمة منطقة البطن شائعة عند هؤلاء المرضى ، وإذا كان هناك شك ، فيجب ترك البطن مفتوحًا ، كما هو الحال في فغر البطن. أو تقنية.

الميزات التي تلحق الضرر بالأعضاء الداخلية.

كبد. رئيسي استقبال لوقف النزيف من الكبد هو سدادة حول الكبد. هذه التقنية ، عند إجرائها بشكل صحيح ، توقف معظم النزيف ، باستثناء النزيف من الشرايين الرئيسية. يمكن إيقاف النزيف الهائل من الكبد مؤقتًا عن طريق وضع ملقط وعائي ناعم على ثالوث البوابة (مناورة برينجل). قد يكون المزيد من عزل الأوعية الدموية (الوريد الأجوف السفلي أعلى وأسفل الكبد) محفوفًا بالمخاطر وعادة ما يكون غير ضروري في الظروف . قد يتطلب ذلك تعبئة كاملة للكبد وتوسيع شق الصدر عن طريق بضع القص المتوسط ​​أو بضع الصدر الأيسر. يتم ضغط حمة الكبد أولاً باليد ، ثم يتم حشوها بطريقة منظمة. لتعبئة الكبد بشكل مناسب ، من الضروري الضغط في الاتجاه الأمامي الخلفي. لا يمكن تحقيق ذلك إلا عن طريق تعبئة الرباط الكبدي الأيمن والتعبئة البديلة والخلفية والأمامية ، وكذلك تعبئة الفراغ الكبدي الكلوي. هذه التقنية يمكن أن توقف حتى النزيف الوريدي خلف الكبد والنزيف من الوريد الأجوف السفلي. فقط النزيف الشرياني الحاد من حمة الكبد يتطلب مزيدًا من الإجراءات. في هذه الحالة ، يجب تمديد تلف الكبد باستخدام<пальцевую>تقنية مع تحديد وعاء النزيف وربطه أو قصه. في بعض الحالات ، في حالة الإصابة السطحية ، يكون الاستئصال السريع للحواف ممكنًا عن طريق وضع مشابك كبيرة على طول حواف الجرح مع خياطة تحت مشبك سطح الجرح بالكامل. يجب أخذ المريض بعد انسداد الكبد إلى تصوير الأوعية فورًا بعد الجراحة لتحديد أي نزيف شرياني مستمر يتم التحكم فيه عن طريق الانصمام الوعائي الانتقائي.

طحال. بالنسبة للآفات الكبيرة في الطحال ، فإن استئصال الطحال هو العلاج المفضل ، باستثناء الآفات البسيطة التي يمكن خياطتها. عادة ما تستغرق محاولات الحفاظ على الطحال وقتًا طويلاً وعرضة للفشل ، لذا أوصي بها متى .

أوعية تجويف البطن.

أفضل طريقة للوصول إلى الشريان الأورطي البطني هي دوران يسار وسطي كامل للأحشاء وفقًا لماتوكس (الشكل dc5). يتم تحريك النصف الأيسر من القولون والطحال والكلى وتدويره في الوسط لكشف كامل طول الشريان الأورطي البطني. في يد جراح الأوعية الدموية المتمرس ، يجب خياطة الشريان الأورطي بسرعة أو استبداله بـ PTFE. ومع ذلك ، كملاذ أخير ، أو في حالة عدم وجود مثل هذه التجربة ، يمكن النظر في التحويل داخل الأوعية الدموية. بالنسبة للشريان الأورطي البطني ، يتم استخدام قطعة كبيرة من التصريف الجنبي. يمكن أيضًا استخدام التحويلات لإصابات الأوعية الحرقفية ، الشريان المساريقي العلوي. يتم خياطة إصابات الوريد الأجوف السفلي في المناطق التي يمكن الوصول إليها ؛ في حالة الإصابة في الفضاء الخلفي الكبدي ، يتم إجراء الدك. من الأفضل القيام بوقف النزيف المؤقت عن طريق الضغط المباشر مع الحشو فوق وتحت الإصابة. جميع الإصابات الوريدية الأخرى تحت الظروف يجب أن تكون مقيدة. إن فتح ورم دموي خلف الصفاق في وجود كسر في الحوض يكون دائمًا قاتلًا ، حتى عندما يتم ربط الشرايين الحرقفية الداخلية بنجاح. في هذه الحالة ، لا تفتح المساحة خلف الصفاق ؛ يُسد الحوض بمسحات كبيرة. قبل ذلك ، يجب تثبيت الحوض (ورقة مربوطة بإحكام حول المدور الكبير والرحم كافٍ) لمنع فتح كسر في الحوض مع السدادة مع زيادة النزيف. الجهاز الهضمي.

بعد توقف النزيف ، يتحول الانتباه إلى الوقاية من العدوى اللاحقة عن طريق وقف تدفق محتويات الأمعاء. يمكن خياطة الجروح الصغيرة في المعدة وأمعاء أونكوي بسرعة بخياطة مستمرة لصف واحد. مع تلف واسع النطاق ، يلزم استئصال الأمعاء مع المفاغرة الأولية. قد يستغرق هذا وقتًا ، وقد تتعرض سلامة المفاغرة للخطر بسبب نقص تدفق الدم العام. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يكون من الصعب تحديد هوامش الاستئصال في ظل هذه الظروف. في هذه الحالة ، خاصة في حالة الرضوض التي تصيب القولون أو الجروح المتعددة في الأمعاء الدقيقة ، فمن الأفضل استئصال الأمعاء غير القابلة للحياة وإغلاق النهايات ، وتركها في البطن للتفاغر أثناء العملية الثانية. يستخدم هذا دباسة خطية أو خياطة مستمرة ، أو حتى الحبل السري. لا ينبغي إجراء فغر اللفائفي و القولون بالتكتيك خاصة إذا ظل البطن مفتوحا.

البانكريا.

نادرا ما تتطلب صدمة البنكرياس أو تسمح بالتدخل النهائي في ظل الظروف . الآفات البسيطة التي لا تشمل القناة (AAST I ، II ، IV) لا تتطلب العلاج. إذا أمكن ، يمكن وضع مصفاة شفط في موقع الإصابة ، ولكن لا ينبغي القيام بذلك إذا كان البطن محشوًا وتركه مفتوحًا. في حالة الرضوض البعيدة للبنكرياس (بعيدًا عن الوريد المساريقي العلوي - AAST III) مع تدمير كبير للأنسجة ، بما في ذلك قناة البنكرياس ، من الممكن إجراء استئصال سريع للبنكرياس البعيد. غالبًا ما تكون الصدمة الهائلة لمجمع البنكرياس الاثني عشر (AAST V) مصحوبة دائمًا بصدمة في الهياكل المحيطة. لا يتحمل المرضى العمليات الجراحية الكبرى مثل PDR. يجب إجراء عملية استئصال النخر فقط. يتم خياطة الآفات الصغيرة في الاثني عشر بخياطة صف واحد ، ولكن يجب استئصال الآفات الكبيرة وإغلاق الحواف مؤقتًا بالخيوط أو الشريط مع الترميم في عملية ثانية. رئة. قد يكون من الضروري استئصال الرئة لوقف النزيف أو تسرب الهواء الهائل وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة. يعتبر استئصال الفص أو استئصال القطعة أمرًا صعبًا وغير ضروري في المريض المصاب بصدمات متعددة. يجب استخدام أبسط طريقة ممكنة. عادة ما يكون هذا هو استخدام دباسة خطية ، في كل من الصدمات الوعائية والشعب الهوائية. يحافظ هذا النهج غير التشريحي أيضًا على أكبر قدر ممكن من أنسجة الرئة العاملة. إذا لزم الأمر ، يمكن تقوية خط الدباسة بخط التماس المستمر. يجب توخي الحذر عند خياطة الإصابات السطحية بخياطة بسيطة. غالبًا ما يوقف هذا النزيف الخارجي ويستمر النزيف في الأنسجة العميقة. مع إصابة جذر الرئة ، من الأفضل إيقاف النزيف بالضغط بأصابعك. في معظم الحالات ، تكون الآفات أكثر بعدًا عن الجذر ويمكن إصلاحها وفقًا لذلك. يمكن استخدام مشبك ساتينسكي الوعائي أو الحبل السري لربط جذر الرئة في حالات الطوارئ. ما يصل إلى 50 ٪ من المرضى يموتون من فشل البطين الأيمن الحاد بعد لقط نقيري ، لذلك يجب أن يعتمد هذا القرار على الضرورة المطلقة. قد يكون بضع السبيل الرئوي مفيدًا لإصابات الرئة العميقة. يتم تمرير اثنين من المشابك الطويلة عبر قناة الجرح. يتم فتح جدار القناة ، ويتم فتح السطح الداخلي ، ويتم ربط جميع الأوعية الدموية والشعب الهوائية ، ويتم تغليف الحواف الموجودة أسفل المشابك.

علاج مكثف.

معنى مرحلة العناية المركزة هو التصحيح السريع والكامل لاضطرابات التمثيل الغذائي. عملية يعاني فقط من إصابة مهددة للحياة ، ومن ثم يحتاج المريض إلى عملية متابعة لإزالة السدادات القطنية و / أو إكمال العملية. 24-48 ساعة القادمة حاسمة بالنسبة للمريض من حيث الاستعداد للعملية الثانية. بعد هذا الوقت ، قد يؤدي فشل العديد من الأعضاء ، وخاصة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وفشل القلب والأوعية الدموية ، إلى جعل العملية الثانية غير كافية. يجب أن تعمل وحدة العناية المركزة بقوة لتصحيح الفشل الأيضي. يجب تدفئة المريض بشكل مكثف بالبطانيات وسخانات الهواء أو حتى باستخدام تقنية الشرايين الوريدية. هذا ضروري لضمان تصحيح تجلط الدم والحماض. الحماض هو انعكاس لضعف نقل الأكسجين واستخدامه. يجب استعادة نضح الأنسجة عن طريق التسريب الوريدي للبلورات الدافئة ، وإذا لزم الأمر ، الدم. قد تنتج الوذمة المعوية والأنسجة الضخمة عن تنشيط وإطلاق وسطاء التهابات ، مما يتطلب كميات كبيرة من التسريب. يجب استخدام قسطرة القلب اليمنى حسب الحاجة لمراقبة ضغط امتلاء القلب وتحديد توصيل الأكسجين. قد تكون موسعات الأوعية مثل الدوبوتامين أو مثبطات الفوسفوديستيراز ضرورية لفتح الأوعية الدموية. في حالة عدم وجود معدات لمراقبة نضح العضلات والأمعاء ، يجب استخدام نقص القاعدة ومستويات اللاكتات كدليل للعناية المركزة. يعالج تجلط الدم بالبلازما الطازجة المجمدة ، الراسب القري ، وإذا لزم الأمر ، الصفائح الدموية ، وتصحيح انخفاض حرارة الجسم والحماض. من أجل التصحيح الناجح لقصور التمثيل الغذائي ، يجب تصحيح جميع الاضطرابات الثلاثة في وقت واحد وبقوة. يجب ألا تفوت مريضًا بدأ ينزف بشكل نشط مرة أخرى. تشير الخسائر الكبيرة في النزيف الجنبي ، وانتفاخ البطن ، وفقدان السيطرة على البطن المفتوح ، ونوبات انخفاض ضغط الدم المتكررة إلى حدوث نزيف متكرر يتطلب إيقاف جراحي. متلازمة منطقة البطن.

غالبًا ما تُلاحظ الوذمة المعوية الهائلة بعد فتح البطن لصدمة شديدة ، خاصةً عندما تكون هناك صدمة طويلة. تحدث هذه الوذمة النسيجية بسبب استخدام البلورات ، والاضطرابات الشعرية بسبب تنشيط الوسطاء الالتهابيين ، وإصابة إعادة التروية. عندما يقترن بحشو بطني أو ورم دموي خلف الصفاق ، قد يكون من الصعب أو المستحيل إغلاق البطن. إذا تم إغلاق البطن ، فقد يتجاوز الضغط داخل البطن 25 سم من الماء ، مما يؤدي إلى اضطرابات كبيرة في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكلى والدماغ.

اضطرابات القلب والأوعية الدموية

تؤدي الزيادة في IAP إلى انخفاض في النتاج القلبي ، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضغط الوريد الأجوف السفلي وانخفاض العودة الوريدية إلى القلب. ينخفض ​​النتاج القلبي على الرغم من الزيادة الواضحة في CVP وضغط إسفين الشريان الرئوي ومقاومة الأوعية الدموية الجهازية. هذا التشويه في تدابير المراقبة القياسية يجعل العناية المركزة المناسبة صعبة.

اضطرابات في الجهاز التنفسي.

تؤدي الزيادة في IAP إلى إصلاح الحجاب الحاجز بشكل فعال ، مما يؤدي إلى زيادة في ذروة ضغط مجرى الهواء والضغط داخل الجنبة ، مما يقلل أيضًا من العودة الوريدية إلى القلب. يمكن أن تؤدي زيادة ضغط مجرى الهواء أيضًا إلى إثارة الرضح الضغطي وتؤدي إلى الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

اضطرابات الكلى

تؤدي الزيادة الحادة في IAP إلى قلة البول وانقطاع البول ، ربما بسبب ضغط الوريد الكلوي والحمة الكلوية. تدفق الدم الكلوي ، وانخفاض الترشيح الكبيبي ، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الكلوية.

الاضطرابات الدماغية.

تؤدي الزيادة في ضغط الدم داخل الصدر والضغط داخل الصدر إلى زيادة في CVP ، والتي تتداخل مع التدفق الوريدي المناسب من الدماغ ، مما يؤدي إلى زيادة برنامج المقارنات الدولية وزيادة الوذمة الدماغية. تشخيص AKS

يجب الاشتباه في ACS والبحث عنها في كل مريض مصاب بصدمات متعددة عانى من فترة صدمة عميقة. سريريًا ، يتميز ACS بانخفاض في إدرار البول مع زيادة في CVP. يتم تأكيد التشخيص عن طريق قياس IAP. يتم ذلك إما باستخدام قسطرة فولي في المثانة أو أنبوب أنفي معدي في المعدة. يتم استخدام قياس ضغط عمود الماء البسيط على فترات تتراوح من 2 إلى 4 ساعات ، على الرغم من أنه من الممكن توصيل محول ضغط بالقسطرة. IAP العادي هو 0 أو الغلاف الجوي الفرعي. ضغط فوق 25 سم ماء. مشبوهة ، وأكثر من 30 سم من الماء. يتحدث بشكل لا لبس فيه عن AKC.

علاج AKS.

من الأفضل منع تطور الـ ACS واستخدام تقنية بديلة لإغلاق البطن. إذا كان من الصعب إغلاق البطن ، فيجب استخدام تقنية بديلة. من القواعد الأساسية الجيدة أنه إذا تم عرض البطن أفقيًا وكانت الأمعاء مرئية فوق مستوى الجرح ، فيجب دائمًا ترك البطن مفتوحًا واستخدام إغلاق مؤقت. أبسط طريقة لفتح البطن هي الإغلاق . كيس ري بلاستيك 3 لتر يفتح ويقطع. يتم تشذيب الحواف وخياطتها على الجلد ، بعيدًا عن حافة الجلد ، باستخدام خيوط الحرير المستمرة -1. من المفيد وضع أنسجة ماصة معقمة في البطن لامتصاص بعض السوائل والتحكم بشكل أكثر ملاءمة في فغر البطن. تقنية بديلة طريقة. في هذه الحالة ، يتم قطع كيس سعة ثلاثة لترات ووضعه تحت صفاق المعدة لحماية الأمعاء. يوضع فوقها أنبوبان شفط ذو قطر كبير ويتم وضع معقمة لاصقة كبيرة فوق البطن بالكامل. ترتبط المصارف بنظام الشفط للتحكم في فقد السوائل وخلقها تأثير. لا حاجة لتهدئة المادة لمرض الصفاق. يؤدي تكرار خياطة الصفاق إلى إتلافه ويجعل الإغلاق النهائي مستحيلًا. إذا لم يمكن الحد من مرض الصفاق في عملية لاحقة ، يمكن إغلاق العيب بشبكة قابلة للامتصاص. يمكن أن يؤدي الحل المفاجئ للـ ACS إلى إصابة نقص التروية وضخ التروية ، مما يسبب الحماض ، وتوسع الأوعية ، وتعطل القلب حتى يتوقف. حتى يتم حل AKC ، يجب تحضير المريض بمحلول بلوري. قد تكون هناك حاجة إلى مانيتول أو موسعات للأوعية (الدوبوتامين) أو مثبطات فسفوديستيراز.

كرر العملية.

مبادئ إعادة الجراحة هي إزالة المسحات والجلطات الدموية ، والمراجعة الكاملة للبطن للكشف عن الآفات المفقودة ، والإرقاء ، واستعادة استمرارية الأمعاء ، وإغلاق البطن. توقيت العملية حاسمة. عادة ما يكون هناك ملاءمة<окно>بين تصحيح الفشل الأيضي وبداية متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وفشل الأعضاء المتعددة (MOF). عادة ما يتم ملاحظة هذه النافذة في غضون 24-48 ساعة بعد العملية الأولى. يجب الاختيار بين إعادة الجراحة المبكرة ، عندما يكون المريض أقل استقرارًا ولا تزال وذمة جدار الأمعاء موجودة ، وإعادة الجراحة المتأخرة ، عندما يجعل فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والفشل الكلوي العملية محفوفة بالمخاطر. يجب إزالة الطعوم الوعائية واستبدالها بأسرع ما يمكن قد ينزاحون أو يتخثرون عندما يتم تصحيح تجلط الدم. إذا تُركت حفائظ في البطن ، فمن المستحسن عادةً إزالتها في غضون 48-72 ساعة ، على الرغم من عدم وجود دليل على أن تركها لفترة أطول ضار. يجب إزالة السدادات القطنية ، خاصة تلك الموجودة في الكبد والطحال ، بعناية ، حيث يمكن أن تلتصق بالحمة ويمكن أن تؤدي إزالتها إلى النزيف. يمكن أن يساعد ترطيب السدادات القطنية في ذلك. ومع ذلك ، نادرًا ما يكون النزيف حادًا ويتم إيقافه بغراء الأرجون الحراري أو غراء الفبرين. نادرًا ما يكون من الضروري إعادة التعبئة. يجب فحص جميع عمليات إغلاق الأمعاء التي تم إجراؤها في العملية الأولى لتحديد صلاحيتها. يتم فحص نهايات الأمعاء التي تم تدبيسها أو تقييدها ، واستئصالها إذا لزم الأمر ، ويتم وضع مفاغرة أولية من طرف إلى طرف. نادرًا ما يكون من الضروري إجراء فغر القولون في مريض مستقر ديناميكيًا بدون انخفاض حرارة الجسم. يتم غسل تجويف البطن بكثرة ويتم إغلاق البطن بخياطة قياسية من خلال جميع الطبقات ، ويتم خياطة الجلد. إذا كان لا يمكن تعيين مرض الصفاق ، استخدم أو PDS أو شبكة Vicryl القابلة للامتصاص ، والتي يمكن تطعيمها لاحقًا بالجلد. يمكن إغلاق فتق ما بعد الجراحة لاحقًا.

المؤلفات. 1 Rotondo MF و Schwab CW و McGonigal MD et al. التحكم في الضرر - نهج لتحسين البقاء على قيد الحياة في إصابة البطن النفاذة النفاذة J Trauma 1993 ؛ 35: 375-382 2. Hirshberg A ، Mattox KL. إعادة الجراحة المخططة لصدمة شديدة آن سورج 1995 ؛ 222: 3-8 3. Moore EE. شق البطن التدريجي من أجل انخفاض حرارة الجسم ، والحماض ، ومتلازمة تجلط الدم ، Am J Surg 1996 ؛ 172: 405-410 4. Cue JI ، Cryer HG ، Miller FB et al. التعبئة وإعادة الاستكشاف المخطط لها للنزيف الكبدي وخلف الصفاق - التحسينات الحرجة لتقنية مفيدة J Trauma 1990 ؛ 30: 1007-1013

5. كارفيلو سي ، فوغلر أر جيه ، شفتون غيغاواط. "تأخر إعادة بناء الجهاز الهضمي بعد صدمة شديدة في البطن" J Trauma 1993 ؛ 34: 233-235 6. Richardson JD ؛ برغاميني TM ؛ إسبانيا DA وآخرون. "الإستراتيجيات العملية لإدارة الجروح الناتجة عن طلقات الشريان الأورطي البطنية" جراحة عام 1996 ؛ 120: 667-671 7. Reilly PM ، Rotondo MF ، Carpenter JP et al. "الاستمرارية المؤقتة للأوعية أثناء التحكم في الضرر - التحويل داخل اللمعة لإصابة الشريان المساريقي العلوي القريبة" J Trauma 1995 ؛ 39: 757-760

8 - فيلماهوس جي سي ؛ بيكر سي ؛ ديميترياديس د وآخرون. "جراحة استبقاء الرئة بعد اختراق الصدمة باستخدام بضع القصبة الهوائية واستئصال الفص الجزئي والتهاب الرئة" قوس الجراحة 1999 ؛ 134: 86-9

9. Wall MJ Jr ؛ فيلافيسينسيو آر تي ؛ ميلر سي سي وآخرون. "بضع السبيل الرئوي كتقنية مختصرة لبضع الصدر" J Trauma 1998 ؛ 45: 1015-23 10. Schein M ، Wittman DH ، Aprahamian CC ، Condon RE. متلازمة منطقة البطن - العواقب الفسيولوجية والسريرية لارتفاع الضغط داخل البطن J Am Coll Surg 1995 ؛ 180: 745-753

11. موريس جا ، إيدي فيرجينيا ، بلينمان تا. "الفتح المرحلي للصدمات - مشاكل في التفريغ وإعادة البناء" آن سورج 1993 ؛ 217: 576-586

5092 0

يعد تحسين رعاية الصدمات المتعددة أحد أكثر القضايا إلحاحًا في طب الإصابات الحديثة ، حيث إنها السبب الرئيسي للوفاة بين الشباب ومتوسطي العمر وتساهم في تهجير السكان الروس.

كان النصف الثاني من القرن العشرين فترة تقدم كبير في علاج الإصابات الشديدة ، خاصة في البلدان المتقدمة في الغرب.انخفض عدد الوفيات الناجمة عن الصدمات المتعددة بمقدار 2 مراتوأكثر مع نفس التخفيض في عدد المعوقين المستمر ؛ تم تقليل وقت العلاج بمقدار 4 مرات.

في أوائل الثمانينيات من القرن الماضي ، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة المبكرة (ETC) ، والذي تضمن العلاج الجراحي لجميع الإصابات ، سواء في البطن أو العظام ، في الساعات الأربع والعشرين الأولى. وقد تم استخدامه عالميًا في جميع المرضى بغض النظر عن شدتها ومدى انتشارها. من الاصابة. تم تسهيل النجاح من خلال تطوير طرق جديدة لتخليق العظام - تخليق عظم مستقر في البداية وفقًا لمبادئ AO-ASIF ، ثم تخليق العظام الطويلة القابل للقفل بأدنى حد من التدخل الجراحي. بعد تخليق العظام ، أصبح المرضى قادرين على الحركة ، وتوقفت نبضات الألم من منطقة الكسر ، وتوقف النزيف. كان هناك تأثير اقتصادي ، حيث تم تقليل وقت العلاج عدة مرات.

ومع ذلك ، في أواخر الثمانينيات من القرن الماضي ، أصبح من الواضح أن العلاج بعلاج الإيبولا (ETC) ليس عالميًا وفعالًا فقط في المرضى الذين لا يعانون من إصابات خطيرة ، على الرغم من أنهم يشكلون الغالبية. أدت الإجراءات الجراحية طويلة الأمد في الفترة المبكرة من الصدمة المتعددة إلى الوفاة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الصدر والبطن والقحف. حدثت وفاة المرضى في الساعات الأولى بعد الإصابة أثناء هذه العمليات ، وفي اليوم الخامس إلى السابع من المضاعفات الوخيمة المتطورة - متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، وفشل الأعضاء المتعددة ، والالتهاب الرئوي ، والإنتان.

لتحسين نتائج الإصابات الشديدة ، اقترحت مدرسة هانوفر في عام 1990 ما يسمى بالسيطرة على الضرر (السيطرة على الضرر) ، والتي بموجبها تم تقسيم العلاج الجراحي لإصابات كل من الأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي إلى مرحلتين: في اليوم الأول ، عمليات قصيرة لإنقاذ الحياة مثل إزالة الضغط أو حج القحف المصغر لأورام دموية فوق الجافية وتحت الجافية ، شق البطن مع المشابك على عنيق الطحال وتم تثبيت السدادة من تمزق الكبد ، ثقب الفخذ ، وما إلى ذلك ، وكسور العظام الكبيرة ، وخاصة الورك ، مع أجهزة التثبيت الخارجية. خضع المريض بعد ذلك لعلاج مكثف إلى أن استقرت تمامًا مؤشرات الدورة الدموية ومؤشرات التوازن الأخرى ، وبعد يوم إلى يومين ، تم إجراء عمليات ترميمية على الأعضاء الداخلية ، وبعد 5-7 أيام ، تم إجراء تخليق عظم طفيف التوغل لكسور العظام الطويلة. أدى هذا التكتيك إلى تحسين نتائج الصدمات الشديدة بشكل كبير وسمح بإنقاذ حياة وصحة ضحايا ميؤوس منهم سابقًا مع تشخيص سيئ. تم تحديد بروتوكولات منفصلة للتحكم في الإصابة لإصابات البطن والصدر والقحف والدماغ والعمود الفقري والعظام مع الاختصارات المناسبة. على سبيل المثال ، يرمز DCA إلى البطن للتحكم في الضرر ، أي السيطرة على تلف تجويف البطن ، DCO - جراحة تقويم العظام ، أي السيطرة على أضرار المساعدة الإنمائية الرسمية.

لا يزال مصطلح "التحكم في الضرر" غير معروف لدى معظم أطباء الرضوح المنزليين ، ولا تزال هناك توصيات لإجراء عملية جراحية للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة من قبل الفريقين الثاني والثالث ، وإجراء عمليات بتر عند انخفاض ضغط الدم ، وإجراء عملية تخليق عظمي مفتوح لعظم الفخذ في حالة الإصابة الشديدة للغاية. إصابة دماغية شديدة ، إلخ. من الوهم أن نأخذ في الاعتبار الرأي القائل بأن التدخلات الجراحية هي تدابير مضادة للصدمة ، على الرغم من الصدمة الإضافية التي تسببها. في الواقع ، أي عملية جراحية هي عدوانية ، لدرجة أو بأخرى ، تؤدي إلى تفاقم حالة المريض.

بالنسبة للمريض النازف المصاب بالصدمة المتعددة ، يمكن حتى لفقدان الدم الجراحي البسيط أن يكون قاتلاً.

وفقًا لدرجة خطورة إصابة AIS ، والتي أصبحت مقبولة بشكل عام الآن في معظم البلدان ، تعتبر الإصابات إصابات خطيرة ، وينتهي أكثر من 25 ٪ منها بالوفاة. وتشمل هذه الأورام الدموية داخل الجمجمة بحجم 80 سم 3 ، وتدمي الصدر الكبير الثنائي ، وتمزقات متعددة في الكبد مع وجود هيموبيريتونيوم يزيد عن 1500 مل ، وكسور الحوض المتعددة غير المستقرة مع تمزق المفاصل ، وآفات مماثلة في كل من المناطق التشريحية السبعة للإنسان هيئة. تتوافق هذه الإصابات مع درجة 5 وفقًا لـ AIS. ينشأ نفس الموقف إذا كان المريض يعاني من 2 أو أكثر من الآفات في نفس الوقت بدرجة AIS من 4 ، أي ضرر يهدد الحياة.

كان أساس إدخال نظام "التحكم في الضرر" هو الدراسات المناعية لضحايا الصدمات المتعددة ، التي أجريت في الثمانينيات والتسعينيات من القرن العشرين (Dehuven K.، Evarts V.، 1971؛ Copeland C. et al، 1998؛ Nast -Kolb D.، 1997؛ Arazi M. et al.، 2001؛ Henry S. et al.، 2002). وفقًا لهذه الدراسات ، فإن الضرر ، أي تدمير الأنسجة ، يسبب استجابة التهابية محلية مع زيادة في التركيز الكلي للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات. يرتبط مستوى السيتوكينات بدرجة الضرر الذي يلحق بالأنسجة الرخوة والعظام. تعمل الاستجابة الالتهابية الموضعية على تنشيط كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال ، والتي ترتبط بالخلايا البطانية الشعيرية وتحفز إطلاق جذور الأكسجين والبروتياز الحرة ، مما يؤدي إلى تلف جدار الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى الوذمة الخلالية. تُعرف كل هذه العمليات في الخارج باسم متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة ، وفي بلدنا - باسم متلازمة DIC ، التي تمت دراستها بشكل شامل من قبل Acad. أ. فوروبيوف ومدرسته. ينتج عن إطلاق الواسمات الالتهابية ونواتج الخلايا التالفة تغيرات التهابية جهازية ، والتي يسهلها نقص التروية والأنسجة الميتة والمصابة بالعدوى. وهذا ما يفسر ارتفاع معدل حدوث المضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي في المقام الأول) لدى الضحايا ومضاعفات محددة مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، و PON المبكر ، وما إلى ذلك.

من أجل تطبيق نظام "التحكم في الضرر" في الممارسة العملية ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لثلاثة عوامل.

. شدة الإصابة الأولية (الاصطدام الأول).

التكوين البيولوجي للمريض (العمر ، وزن الجسم ، الأمراض المصاحبة).

عدد عمليات الصدمات اللازمة ومدتها المتوقعة والصدمة (فقدان الدم). هذه العمليات هي الضربة الثانية للمصابين بجروح خطيرة.

لا تزال الآليات العميقة للتأثير المميت للسكتة الدماغية الثانية غير مفهومة تمامًا ، ولكن من الواضح أنها تتميز بالتهاب جهازي مصحوب بتلف الأوعية الدموية الدقيقة ، وزيادة الوذمة الخلالية ، خاصة الرئتين ، وفشل الأعضاء المتعددة. يمكن أن يفسر هذا حالات وفاة المرضى المصابين بجروح خطيرة والذين خضعوا لعدة عمليات ، فقد تم تجديد فقدان الدم رسميًا عن طريق نقل دم المتبرع ، وتم تطبيع توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ومع ذلك ، بعد يوم أو يومين ، تحدث مضاعفات خطيرة .

مع التقدم في تكنولوجيا المختبرات ، أصبح من الممكن تحديد الاستجابة الالتهابية للصدمات والإجراءات الجراحية. الإنتيرلبتين هي علامات على وجود التهاب. كانت العلامة الأكثر موثوقية هي interleptin-6 ، والتي يمكن استخدامها للتنبؤ بتطور مدينة دبي للإنترنت (Muhr O. ، Ostermann P. ، 1997).

يستخدم نظام التحكم في الضرر في جراحة العظام فقط لكسور عظم الفخذ والحوض مع تلف الحلقات النصفية الأمامية والخلفية والكسور المتعددة في العظام الطويلة للأطراف السفلية وانزلاقات عظم الفخذ والساق. من الأهمية بمكان الضرر الذي يلحق بمناطق إصابة الجهاز العضلي الهيكلي. الأهم من ذلك كله ، أن نتيجة الإصابة وتطور المضاعفات تتأثر بصدمات الصدر المغلقة و TBI. دائمًا ما تكون الصدمة الشديدة للصدر المغلق مصحوبة بتلف في الحمة ، والذي لا يمكن دائمًا اكتشافه عن طريق فحص الأشعة السينية (Burgess A. ، 1992 ؛ Brundage S. et al ، 2002). يصاحب كسور عظم الفخذ والساق انسداد دهني للدورة الرئوية ، مما يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات الرئوية. كريشيفسكي أ. (1994) أن تخليق العظم داخل العظم لعظم الفخذ مع توسيع قناة النخاع في اليوم الأول نادرًا ما يعزز الانصمام الدهني ؛ لذلك ، تتطور متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين والالتهاب الرئوي في كثير من الأحيان أكثر من المرضى غير الخاضعين لعملية جراحية.

إذا كان المريض ، إلى جانب كسور في عظم الفخذ والساق ، مصابًا بإصابات دماغية شديدة ، فمع تخليق العظم المبكر ، ينخفض ​​التروية الدماغية وقد تكون هناك سكتة دماغية إضافية في الدماغ التالف. قد يفسر هذا استحالة نقل المريض إلى التنفس التلقائي بعد تخليق عظم الورك ، بينما قبل العملية كان يتنفس من تلقاء نفسه.

من أجل التطبيق الفعال لنظام التحكم في الضرر ، من الضروري تحديد المجموعة المناسبة من الضحايا. تشير الخبرة السريرية إلى أنه في ما يسمى بالحالات الحدودية التالية ، يجب اتباع تكتيكات التحكم في شدة الإصابات.

الصدمة المتعددة مع ISS> 20 في وجود إصابة صدرية مع A1S> 2.

الصدمة المتعددة في وجود تلف في أعضاء تجويف البطن أو الحوض (وفقًا لمقياس AIS i 3) ووجود صدمة مع ضغط الدم< 90 мм рт.ст.

الصدمة المتعددة مع ISS> 40 بدون إصابة صدرية.

كدمة رئوية ثنائية حسب الفحص بالأشعة السينية.

بالإضافة إلى ذلك ، قد تساعد الخيارات السريرية التالية في تحديد المرضى الذين لا يعتبر علاج ETC هو الخيار الأفضل بالنسبة لهم.

صعوبات في إنعاش واستقرار حالة الضحايا ، عندما تستمر فترة ديناميكا الدم غير المستقرة لأكثر من ساعتين.

تجلط الدم مع قلة الصفيحات< 90 тыс.

انخفاض حرارة الجسم (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

الوقت المقدر للعمليات أكثر من 6 ساعات.

تلف الشريان الرئيسي وعدم استقرار الدورة الدموية.

الاستجابة الالتهابية الجهازية (إنترلبتين -6> 80 بيكوغرام / ملم في الدرجة الثالثة).

الإجراءات المحددة لأخصائي الرضوح عند مراقبة شدة الإصابات هي كما يلي. عند دخول شخص مصاب بجروح خطيرة ، تظل الأولوية للعمليات التي تُجرى على الأعضاء الداخلية للبطن والحوض الصغير والصدر والدماغ. ومع ذلك ، تنقسم هذه العملية أيضًا إلى مرحلتين ، وفي حالات استثنائية ، ثلاث مراحل. في المرحلة الأولى ، مع الحد الأدنى من استقرار الحالة (ضغط الدم 90 مم زئبق ، النبض 120 في الدقيقة) ، يتم إجراء تصريف من التجويف الجنبي للتخلص من استرواح الصدر أو تدمي الصدر ، ثم شق البطن مع لقط الأوعية الدموية النازفة (عناق الطحال ، الكلى) بمشابك مؤقتة ، يتم سد تمزق الكبد ، وإزالة الأمعاء التالفة وعزلها عن تجويف البطن الحر. في الجرح ، يتم خياطة الجلد فقط بخياطة مستمرة. بعد ذلك ، يستمر الإنعاش. إذا كان من الممكن استقرار حالة المريض ، بعد 24-36 ساعة يتم إعادته إلى غرفة العمليات ، ويتم فتح الجرح ويتم تنفيذ المرحلة الثانية من العلاج الجراحي - استئصال الطحال وخياطة جروح الكبد والأمعاء بشكل كامل خياطة الجرح البطني.

يتم إصلاح الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي في المرحلة الأولى بالجبائر الجصية وكسور في عظم الفخذ والساق - بأجهزة تثبيت خارجية بالقضيب. لا يتم علاج الجروح والكسور المفتوحة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة جراحيًا ، ولكن يتم غسلها فقط بالمطهرات وإزالة الأجسام الغريبة المرئية وتكسير الحواف بالمضادات الحيوية وتغطيتها بضمادات بالمطهرات. في حالة الانفصال الرضحي للأطراف ، يتم تطبيق المشابك على الأوعية الرئيسية ، ويتم علاج الجروح ببيروكسيد الهيدروجين والمطهرات ، ويتم تقطيعها بالمضادات الحيوية ويتم تطبيق الضمادات بالمطهرات. بعد ذلك ، يستمر العلاج المكثف. العلاج الجراحي للكسور المفتوحة ، يتم إجراء البتر أيضًا بعد 24-36 ساعة من المرحلة الثانية من العمليات لإصابات البطن مع استراحة من 2-3 ساعات بين هذه العمليات ، خاصة إذا لوحظ انخفاض الضغط أثناء فتح البطن. لا يسمح بعمليات متزامنة من قبل 2 و 3 ألوية.

يتم تأجيل تركيب العظم الغاطس للكسور المغلقة لمدة 6-8 أيام ، ويسمح بتركيب العظم داخل النخاع طفيف التوغل لعظم الفخذ وأسفل الساق في اليوم 3-5 من أجل تسهيل رعاية الضحية ومنحه قدرًا أكبر من الحركة.

نادر وآخرون. اقترح (2002) مخططًا بسيطًا نسبيًا يوضح الخوارزمية لعلاج كسور العظام الطويلة في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة (الشكل 3-1).



أرز. 3-1. خوارزمية تقديم الرعاية للمرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة ، اعتمادًا على شدة الحالة (وفقًا لـ Rara et al. ، 2002 ، مع التغييرات).


أدى استخدام مثل هذا النهج المرن لعلاج الكسور الكبيرة في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة إلى انخفاض كبير في المضاعفات الكلية. وهكذا ، انخفضت حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة من 40 إلى 15-20٪ والالتهاب الرئوي والإنتان - أكثر من مرتين. تبعا لذلك ، انخفض معدل الوفيات أيضا.

وتجدر الإشارة إلى أن السيطرة على إصابات العظام ليست في الأساس موقف جديد. تم الترويج للنهج الفردي للعلماء المحليين المتأثرين على مدى 15-20 سنة الماضية. تم تقديم مساهمة كبيرة من قبل علماء معهد سانت بطرسبرغ لأبحاث طب الطوارئ الذي سمي باسمه. يو. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin ، Yu.B. Shapot ، M.V. Grinev ، S.F Bagnenko) وقسم الجراحة الميدانية العسكرية للأكاديمية الطبية العسكرية (Yu.A. Eryukhin ، E.K. Gumanenko) ، الذي ابتكر العديد من المخططات العلاجية والتكتيكية لتقديم المساعدة للضحايا المصابين بصدمات مشتركة ، اعتمادًا على شدة حالتهم. يتم تنفيذ تطورات مماثلة في معهد أبحاث طب الطوارئ. ن. Sklifosovsky منذ عام 1975 (V.P. Okhotsky ، L.G. Klopov ، V.A. Sokolov ، E.I. Byalik).

إن ميزة مدرسة هانوفر للرضوض المتعددة ، التي اقترحت مفهوم "التحكم في الضرر" في عام 1990 ، هي إثبات تكتيكات التحكم التي لا تعتمد على الخبرة السريرية فحسب ، بل وأيضًا على دراسة عميقة للتغيرات المناعية والكيميائية الحيوية والتغيرات المورفولوجية في الرئتين ، مما جعل من الممكن التبرير الموضوعي لاختيار أساليب العلاج اعتمادًا على مجموعات مختلفة من الإصابات وشدة حالة المريض.

V.A. سوكولوف
إصابات متعددة ومجمعة

«© V.A. سوكولوف ، 2005 "التحكم في الضرر" - المفهوم الحديث لمعاملة المرضى المصابين بالبوليتراوما الحرجة V.A. معهد سوكولوف موسكو للأبحاث ... »

© V.A. سوكولوف ، 2005

"التحكم في الضرر" - حديث

مفهوم معاملة الضحايا مع

بوليتراوما حرج

V.A. سوكولوف

معهد موسكو لبحوث طب الطوارئ

هم. ن. Sklifosovsky

يعد تحسين رعاية ضحايا الصدمات المتعددة أحد أكثر الأمور

المهام الفعلية لطب الرضوح الحديث ، حيث أن الصدمات المتعددة هي السبب الرئيسي للوفاة بين الشباب ومتوسطي العمر وتساهم في هجرة السكان من الروس.

كان النصف الثاني من القرن العشرين فترة تقدم كبير في علاج الإصابات الشديدة ، خاصة في البلدان المتقدمة في الغرب. انخفض عدد حالات الصدمة المتعددة القاتلة مرتين أو أكثر ، وانخفض عدد حالات الإعاقة الدائمة بنفس المقدار ، وانخفض وقت العلاج بمقدار 4 مرات.

في أوائل الثمانينيات ، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة المبكرة (ETC) ، والذي تضمن العلاج الجراحي لجميع الإصابات ، سواء في البطن أو العظام ، في أول 24 ساعة.

تم تطبيق هذا المفهوم بشكل شامل في جميع فئات الضحايا ، بغض النظر عن شدة ومدى الإصابات. ساهم تطوير طرق جديدة لتخليق العظام في النجاح - مستقرًا في البداية وفقًا لمبادئ AO-ASIF ، ثم تخليق العظم القابل للقفل طفيف التوغل.

بعد تخليق العظام ، أصبح المرضى قادرين على الحركة ، وتوقفت نبضات الألم من منطقة الكسر ، وتوقف النزيف. كان هناك أيضًا تأثير اقتصادي ، حيث تم تقليل وقت العلاج عدة مرات.

ومع ذلك ، في أواخر الثمانينيات من القرن الماضي ، أصبح من الواضح أن العلاج الإشعاعي اللاصق (ETC) ليس نظامًا عالميًا وهو فعال فقط في المرضى الذين لا يعانون من إصابات خطيرة (على الرغم من أنهم يشكلون الغالبية). أدت الإجراءات الجراحية طويلة الأمد في الفترة المبكرة من الرضح النولي إلى الوفاة ، خاصةً مع إصابات صدرية وبطنية ودماغية كبيرة.

حدثت وفاة الضحايا في كل من الساعات الأولى بعد الإصابة أثناء هذه العمليات وفي اليوم الخامس إلى السابع - من المضاعفات الوخيمة المتطورة: متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، وفشل الأعضاء المتعددة ، والالتهاب الرئوي ، والإنتان.

من أجل تحسين نتائج علاج الإصابات الشديدة ، اقترحت مدرسة هانوفر للرضح المتعدد في عام 1990 نظامًا يسمى "التحكم في الضرر" (التحكم في الضرر) ، والذي بموجبه العلاج الجراحي لإصابات كلا العضوين الداخليين وينقسم الجهاز العضلي الهيكلي إلى مرحلتين: في اليوم الأول ، يتم إجراء عمليات قصيرة لإنقاذ الحياة مثل إزالة الضغط أو ثقب الجمجمة المصغر للورم الدموي فوق الجافية وتحت الجافية ، شق البطن. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 عن طريق وضع المشابك على عنيق الطحال والسدادة من تمزق الكبد ، ثقب الفخذ ، وما إلى ذلك ، وكسور العظام الكبيرة ، وخاصة الفخذ ، يتم تثبيتها بأجهزة التثبيت الخارجية. ثم يخضع الضحية لعلاج مكثف حتى تستقر مؤشرات الدورة الدموية ومؤشرات التوازن الأخرى تمامًا ، وبعد يوم أو يومين ، يتم إجراء عمليات ترميمية على الأعضاء الداخلية ، وبعد 5-7 أيام وما بعدها ، يتم إجراء عملية تركيب عظم طفيفة التوغل لكسور العظام الطويلة إجراء. أدى هذا التكتيك إلى تحسين نتائج الصدمات الشديدة بشكل كبير وسمح بإنقاذ حياة وصحة الضحايا ، الذين كانوا يعتبرون في السابق ميئوسًا منهم. تم تحديد بروتوكولات منفصلة "للتحكم في الضرر" لإصابات البطن والصدر والقحف الدماغية والعمود الفقري وجراحة العظام ، والتي تلقت الاختصارات المناسبة - على سبيل المثال ، DCS (جراحة السيطرة على الضرر - "التحكم في الضرر"

تجويف البطن والصدر) ، DCO (جراحة العظام للتحكم في الضرر - "التحكم في الضرر" في الجهاز العضلي الهيكلي).

لا يزال مصطلح "التحكم في الضرر" غير معروف لدى معظم أطباء الرضوح المنزليين ، ولا تزال هناك توصيات لإجراء عملية جراحية على المرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة من قبل فريقين أو ثلاثة من الجراحين ، لإجراء عمليات بتر مع انخفاض ضغط الدم ، لإجراء عملية تخليق عظمي مفتوح لعظم الفخذ في حالة إصابة دماغية شديدة للغاية ، إلخ. من الوهم أن نأخذ في الاعتبار الرأي القائل بأن التدخلات الجراحية هي تدابير مضادة للصدمة ، على الرغم من الصدمة الإضافية التي تسببها. في الواقع ، أي عملية جراحية هي عدوانية ، لدرجة أو بأخرى ، تؤدي إلى تفاقم حالة المريض. بالنسبة للمريض النازف المصاب بالصدمة المتعددة ، يمكن حتى لفقدان الدم الجراحي البسيط أن يكون قاتلاً.

وفقًا لتقييم شدة الإصابات وفقًا لـ AIS (مقياس الإصابات المختصرة) ، المقبول حاليًا في معظم البلدان ، فإن تلك الإصابات التي تؤدي إلى الوفاة بنسبة 25 ٪ أو أكثر تعتبر خطيرة. وتشمل هذه ، على سبيل المثال ، أورام دموية داخل الجمجمة أكبر من 80 سم 3 ، وتدمي صدري كبير ثنائي ، وتمزق كبد متعدد مع وجود هيموبيريتوني أكبر من 1500 مل ، وكسور الحوض المتعددة غير المستقرة مع تمزق المفاصل ، وآفات مماثلة في كل من المناطق التشريحية الست (الهياكل) من جسم الانسان. تتوافق هذه الإصابات مع درجة AIS البالغة 5. يتطور الموقف نفسه إذا أصيب الضحية بإصابتين أو أكثر في نفس الوقت بدرجة AIS من 4 ، أي إصابات تهدد الحياة.

كان أساس إدخال نظام "التحكم في الضرر" هو الدراسات المناعية التي أجريت على مرضى الصدمة المتعددة في الثمانينيات والتسعينيات من القرن العشرين. وفقا لنتائج هذه الدراسات ، الضرر ، ط. تدمير الأنسجة ، يسبب استجابة التهابية محلية (MIR) مع زيادة في التركيز الكلي للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات. يرتبط مستوى السيتوكينات بدرجة الضرر الذي يلحق بالأنسجة الرخوة والعظام. ينشط MVO الكريات البيض متعددة الأشكال ، والتي ترتبط بالخلايا البطانية الشعرية وتحفز إطلاق جذور الأكسجين والبروتياز الحرة ، مما يؤدي إلى تلف جدار الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى الوذمة الخلالية. تُعرف كل هذه العمليات في الخارج باسم متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MODS) ، وفي بلدنا باسم متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية المنتشرة (DIC) ، والتي طورتها أكاد بعمق. أ. فوروبيوف ومدرسته. يشكل إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ومنتجات الخلايا التالفة النظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 التغيرات الالتهابية ، والتي يسهل وجود مرضى نقص التروية فيها. الأنسجة الميتة والمصابة. وهذا ما يفسر ارتفاع معدل حدوث المضاعفات المعدية (في المقام الأول الالتهاب الرئوي) في المرضى الذين يعانون من صدمة كاملة ومضاعفات محددة مثل متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، وفشل الأعضاء المتعددة في وقت مبكر ، وما إلى ذلك.

من أجل تطبيق "السيطرة على الضرر" في الممارسة العملية ، يجب تقييم ثلاثة عوامل بعناية:

1) شدة الإصابة الأولية ("الضربة الأولى" - الضربة الأولى) ؛

2) التكوين البيولوجي للمريض (العمر ، وزن الجسم ، الأمراض المصاحبة) ؛

3) عدد عمليات الصدمات اللازمة ومدتها المتوقعة والصدمات (فقدان الدم). وهذه العمليات هي "الضربة الثانية" (الضربة الثانية) للمصابين بجروح خطيرة.

الآليات الأساسية للعمل المميت لـ "الضربة الثانية" ليست مفهومة تمامًا ، ولكن من الواضح أنها تتميز بالتهاب جهازي مصحوب بتلف الأوعية الدموية الدقيقة ، وزيادة الوذمة الخلالية ، خاصة الرئتين ، وفشل العديد من الأعضاء. يمكن أن يفسر هذا الحالات التي يتم فيها تعويض فقدان الدم رسميًا عن طريق نقل دم المتبرع ، وتم استعادة توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ومع ذلك ، تحدث مضاعفات خطيرة مع نتيجة قاتلة بعد 1-2 أيام.

مع التقدم في تكنولوجيا المختبرات ، أصبح من الممكن تحديد الاستجابة الالتهابية للصدمات والإجراءات الجراحية. علامات الالتهاب هي السيتوكينات (إنترلوكينات). كانت العلامة الأكثر موثوقية هي interleukin-6 ، والتي يمكن استخدامها للتنبؤ بتطور مدينة دبي للإنترنت.

يتم استخدام مفهوم "التحكم في الضرر" في جراحة العظام فقط لكسور عظم الفخذ ، والحوض مع تلف الأجزاء الأمامية والخلفية ، والكسور المتعددة في العظام الطويلة للأطراف السفلية ، والقلع في عظم الفخذ ، والقصبة. من الأهمية بمكان الضرر الذي يلحق بالمناطق التي يتم فيها الجمع بين إصابة الجهاز العضلي الهيكلي. الأهم من ذلك كله ، أن نتيجة الإصابة وتطور المضاعفات تتأثر بصدمات الصدر المغلقة والصدمات القحفية الدماغية.

دائمًا ما يصاحب رضح الصدر المغلق الشديد تلف لحمة الرئة ، والتي لا يمكن الكشف عنها بالأشعة السينية في جميع الحالات. يصاحب كسور عظم الفخذ والساق انسداد دهني للدورة الرئوية ، مما يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات الرئوية. بوس وآخرون. أظهر أن تخليق العظم داخل العظم مع توسيع قناة النخاع ، الذي يتم إجراؤه في اليوم الأول بعد الإصابة ، يعزز بشكل حاد الانصمام الدهني ، لذلك تتطور متلازمة الضائقة التنفسية البالغة والالتهاب الرئوي لدى هؤلاء الضحايا في كثير من الأحيان أكثر من المرضى غير الخاضعين لعملية جراحية.

إذا كان المريض ، إلى جانب كسور في عظم الفخذ والساق ، يعاني من إصابة دماغية شديدة ، فعندئذ مع تخليق العظم المبكر ، ينخفض ​​التروية الدماغية ويصبح من الممكن حدوث سكتة دماغية إضافية في الدماغ التالف. هذا يمكن أن يفسر الحالات التي لا يمكن فيها نقل المريض بعد تخليق عظم الورك إلى التنفس التلقائي ، بينما قبل العملية كان يتنفس من تلقاء نفسه.

نشرة طب الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005، No. 1، pp. 81-84 من أجل التطبيق الفعال "للحد من الضرر" من الضروري تحديد المجموعة المناسبة من الضحايا.

تشير الخبرة السريرية إلى أنه من المستحسن الالتزام بأساليب التحكم في شدة الضرر في ما يسمى بالحالات "الحدودية" التالية:

الصدمة المتعددة مع ISS20 في وجود إصابة صدرية مع AIS2. يتم الحصول على درجة ISS (درجة خطورة الإصابة) من خلال جمع درجات AIS في مربع أكثر ثلاث مناطق تضررت بشدة. على سبيل المثال: الصدمة المشتركة للصدر - كسر في أضلاع V-IX على اليمين مع تلف أنسجة الرئة واسترواح الصدر واسترواح المنصف (AIS = 4) ؛

كسر مغلق فوق اللقمتين لعظم الفخذ الأيمن (AIS = 3) ؛ كسر مغلق في عظم عظم الفخذ الأيسر (AIS = 3) ؛ كسر مغلق في عنق الكتف الأيسر (AIS = 2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 نقطة.

الصدمة المتعددة في وجود تلف في أعضاء تجويف البطن أو الحوض (AIS3) وصدمة مع BP 90 ملم زئبق. فن. على سبيل المثال: كسور مغلقة في العظام الإسكية على كلا الجانبين ، تمزق المفصل العجزي الحرقفي على اليسار مع إزاحة نصف الحوض لأعلى (AIS = 4) ؛ كسر مفتوح في الكتف الأيمن (AIS = 3) ؛

كسر مغلق في عظم الزند الأيمن (AIS = 2) ؛ الصدمة الثانية درجة. ISS = 42 + Z2 = 25 نقطة.

الصدمة المتعددة مع ISS40 بدون إصابة صدرية. على سبيل المثال: كدمة دماغية متوسطة الشدة ، ورم دموي فوق الجافية 40 سم 3 (AIS = 4) ؛ صدمة بطنية مغلقة ، تمزق في الطحال (AIS = 4) ؛ تمزق المفصل العجزي الحرقفي ، كسر عظم العانة (AIS = 3) ؛ كسر مغلق في عظم عظم الفخذ الأيسر (AIS = 3) ؛

كسر مفتوح لكلا عظمتي الساق اليسرى (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 نقطة.

كدمة رئوية ثنائية حسب الفحص بالأشعة السينية.

بالإضافة إلى ذلك ، قد تساعد الخيارات السريرية التالية في تحديد المرضى الذين لا يعتبر علاج ETC هو الخيار الأفضل بالنسبة لهم:

صعوبات في إنعاش واستقرار حالة الضحايا ، عندما تستمر فترة ديناميكا الدم غير المستقرة لأكثر من ساعتين ؛

تجلط الدم مع قلة الصفيحات أقل من 90 × 109 لتر ؛

انخفاض حرارة الجسم (T32 درجة مئوية) ؛

إصابة الدماغ الرضية مع درجة غيبوبة غلاسكو أقل من 8 نقاط أو ورم دموي داخل المخ ؛

المدة المتوقعة للعمليات أكثر من 6 ساعات ؛

تلف الشريان الرئيسي وعدم استقرار الدورة الدموية ؛

الاستجابة الالتهابية الجهازية (إنترلوكين -6 أكثر من 80 بيكوغرام / مم: :).

الإجراءات المحددة لأخصائي الصدمات عند تطبيق تكتيكات "السيطرة على الضرر" هي كما يلي. عند دخول شخص مصاب بجروح خطيرة ، تظل الأولوية للعمليات الجراحية على الأعضاء الداخلية للبطن والحوض الصغير والصدر والدماغ.

ومع ذلك ، فإن تنفيذ هذه العمليات ينقسم أيضًا إلى مرحلتين ، وفي حالات استثنائية ، إلى ثلاث مراحل. في المرحلة الأولى ، مع الحد الأدنى من الاستقرار لحالة الضحية (ضغط الدم عند مستوى 90 مم زئبق ، النبض 120 في الدقيقة) ، يتم تجفيف التجويف الجنبي للتخلص من استرواح الصدر أو تدمي الصدر ، ثم شق البطن مع لقط الأوعية الدموية النازفة ( عناقيد الطحال والكلى) بمشابك مؤقتة (مع مشابك) ، وانسداد تمزق في الكبد ، وإزالة الأمعاء التالفة ، ونشرة الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 معزول عن تجويف البطن الحر. في الجرح ، يتم خياطة الجلد فقط بخياطة مستمرة. بعد ذلك ، يستمر الإنعاش. إذا كان من الممكن استقرار حالة المريض ، بعد 24-36 ساعة يتم نقله مرة أخرى إلى غرفة العمليات ، ويتم فتح جرح البطن ويتم إجراء المرحلة الثانية من العلاج الجراحي - استئصال الطحال ، وخياطة جروح الكبد ، والجروح المعوية بالكامل خياطة الجرح البطني.

يتم إصلاح الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي في المرحلة الأولى بالجبائر الجصية وكسور في عظم الفخذ والساق - بأجهزة تثبيت خارجية بالقضيب.

لا تخضع الجروح والكسور المفتوحة للعلاج الجراحي ، بل يتم غسلها بالمطهرات وإزالة الأجسام الغريبة المرئية وتكسير الحواف بالمضادات الحيوية وتغطيتها بضمادات بالمطهرات. في حالة الانفصال الرضحي للأطراف ، يتم تطبيق المشابك على الأوعية الرئيسية ، ويتم علاج الجروح ببيروكسيد الهيدروجين والمطهرات ، ويتم تقطيعها بالمضادات الحيوية ويتم تطبيق الضمادات بالمطهرات. بعد ذلك ، يستمر العلاج المكثف.

العلاج الجراحي للكسور المفتوحة ، كما يتم إجراء عمليات البتر بعد 24 ساعة من المرحلة الثانية من عمليات إصابات البطن ، مع أخذ استراحة بين هذه العمليات لمدة 2-3 ساعات ، خاصة إذا لوحظ انخفاض الضغط أثناء فتح البطن. يُستبعد إجراء أي عمليات متزامنة من قبل فريقين أو ثلاثة من الجراحين.

يتم تأجيل تركيب العظم المغمور للكسور المغلقة في اليوم السادس إلى الثامن ، ولكن يُسمح بتركيب العظم داخل النخاع طفيف التوغل لعظم الفخذ والساق في اليوم الثالث من أجل تسهيل رعاية الضحية ومنحه قدرًا أكبر من الحركة.

نادر وآخرون. اقترح مخططًا بسيطًا نسبيًا يعكس الخوارزمية لعلاج كسور العظام الطويلة في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة (انظر أدناه).

إن استخدام مثل هذا الأسلوب المرن في علاج "الكسور الكبيرة" في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة قد قلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات العامة. وهكذا ، انخفض معدل الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين من 40 إلى 15-20٪ ، والالتهاب الرئوي والإنتان - أكثر من مرتين. تبعا لذلك ، انخفض معدل الوفيات أيضا.

يجب أن يقال إن "السيطرة على إصابات العظام" ليس حكماً جديداً في الأساس. تم الترويج للنهج الفردي في معاملة الضحايا من قبل العلماء المحليين على مدى 15-20 سنة الماضية. تم تقديم مساهمة كبيرة في تطوير هذه المشكلة من قبل متخصصين من St. أنا. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin ، Yu.B. Shapot ، M.V. Grinev ، S.F. Bagnenko) وقسم الجراحة الميدانية العسكرية في الأكاديمية الطبية العسكرية (I. للضحايا الذين يعانون من صدمة مشتركة ، اعتمادًا على شدة حالتهم. حدثت تطورات مماثلة منذ عام 1975 في معهد موسكو لأبحاث طب الطوارئ الذي سمي على اسم. ن. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky ، L.G. Klopov ، V.A. Sokolov ، E.I. Byalik). ميزة ممثلي مدرسة هانوفر للرضوض المتعدد ، الذين طرحوا مفهوم "التحكم في الضرر" في عام 1990 ، أنهم برروا هذا التكتيك ليس فقط على أساس الخبرة السريرية ، ولكن أيضًا على دراسة عميقة للتغيرات في جهاز المناعة ، والتغيرات الكيميائية الحيوية ، والتغيرات المورفولوجية في الرئتين ، مما جعل من الممكن تحديد اختيار أساليب العلاج بشكل موضوعي اعتمادًا على مجموعات مختلفة من الإصابات وشدة حالة المريض.

نشرة طب الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84

- & nbsp– & nbsp–

الاستنتاجات 1. "التحكم في الضرر" هو أسلوب لعلاج الصدمات المتعددة الخطيرة والمهددة للحياة ، والتي بموجبها ، اعتمادًا على شدة حالة الضحية ، التي يتم تقييمها من خلال مؤشرات موضوعية ، يتم استخدام تلك الأساليب فقط في الفترة المبكرة التي لا تتسبب في تدهور خطير في حالة المريض.

2. تخضع "السيطرة على إصابات العظام" للضحايا مع خطورة إصابته الكلية حسب ISS أكثر من 20 نقطة في وجود إصابات خطيرة في الصدر والجمجمة وأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق.

3. "السيطرة على الضرر" في إصابات الجهاز العضلي الهيكلي يتكون من مرحلتين. في المرحلة الأولى ، في غضون 24 ساعة من لحظة الإصابة ، يتم إعطاء الضحايا في حالة حرجة الحد الأدنى من الفوائد الناتجة عن الصدمات (بشكل ثانوي بعد العمليات على الدماغ والأعضاء الداخلية للبطن) مع تثبيت الكسور باستخدام الجبائر الجبسية والتثبيت الخارجي الأجهزة ، وبعد ذلك العلاج المكثف. يتم إجراء تخليق العظم الداخلي في اليوم السادس إلى الثامن بعد الإصابة مع استقرار كامل لحالة المريض (المرحلة الثانية).

4. في الحالات الشديدة الخطورة في مرحلة مبكرة ، يتم استبعاد العمليات التي يقوم بها فريقان أو ثلاثة من الجراحين. إذا ساءت حالة المريض حتى أثناء إجراء عملية بسيطة ، يتم إجراء استراحة بين العمليات لمواصلة العناية المركزة.

L I T E RAT U RA

1. جومانينكو إ. التقييم الموضوعي لشدة الإصابة. - سانت بطرسبرغ ، 1999-109 ص.

2. Eryuhin I.A.، Shlyapnikov S.A. الحالات الشديدة من الجسم. - سانت بطرسبرغ ، 1999. - 109 ص.

3. Okhotsky V.P.، Lebedev V.V.، Klopov L.G. تكتيكات علاج كسور الأطراف في نشرة الرضوض وجراحة العظام im. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية. في الكتاب. وقائع المؤتمر الثالث لعموم الاتحاد لأطباء الرضوح وجراحة العظام. م 1976 ص. 42-45.

4. Sokolov V.A.، Bialik E.I. تكتيكات العلاج الجراحي لكسور العظام الطويلة في الأطراف في الفترة المبكرة من الصدمات المصاحبة. القواعد الارشادية. 2000. 17 صفحة.

5. Tsibin Yu.N. تقييم متعدد العوامل لشدة الصدمة. نشرة الجراحة. 1980 ، رقم 9 ، ص. 62-67.

6. Shapot Yu.B.، Seleznev S.A.، Remizov V.B. الصدمة المتعددة والمترافقة مع الصدمة. كيشيناو ، 1993 ، ص. 240.

7. Boss M.، Mac-Kenzie E.، Riemer A. et all. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والالتهاب الرئوي والأخلاق التي تعقب إصابة الصدر وكسر عظام الفخذ يُعالج إما باستخدام ناي متشنج مع توسيع أو باستخدام صفيحة. J.Bone Joint Surg.Am. 1997 ، 79-A ؛ 799-809.

8. إبيهايمر إم جي ، جرانجر دي إن. نقص التروية / تداخلات الكريات البيض البطانية التي يسببها ضخه في الوريد الشعري التالي. صدمة. 1997 ؛ 8: 16-26.

9. تغييرات الرئة في الرضح الصدري. J ثوراك إيماج 1987 ؛ 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F، Vazguez-Mata G، Alcazar PP، Fernandez-Mondejar E، Aguayo-Hoyas E، Linde-Valverde LM. تقييم فائدة التصوير المقطعي في التقييم الأولي لبراءة اختراع الرعاية الحرجة مع صدمة الصدر. كريت كير ميد 2000 ؛ 28: 1370-5.

11. Hauser CJ، Zhou X، Joshi P، Cuchens MA، Kregor P، Devidas M، et al. البيئة المكروية المناعية لكسر الإنسان / أورام الأنسجة الرخوة وعلاقتها بالمناعة الجهازية. J Trauma 1997 ؛ 42: 895-903.

12. Mclntyre TM، Modur V، Prescott SM، Zimmermann GA. الآليات الجزيئية للالتهاب المبكر. ثروم هايموست 1997 ؛ 77: 302-9.

13. بابي إتش سي ، فان غرينسفن إم ، رايس جي ، وآخرون. الجراحة الثانوية الرئيسية في مرضى الصدمات الحادة وتحرير السيتوكين المحيط بالجراحة: تحديد الأهمية السريرية للواسمات الكيميائية الحيوية. J تراوما 2001 ؛ 50: 989-1000.

14. Perl M، Gebhard F، Knoferl MW، Bachn M، Gross HJ، Kinzl L، et all. يتأثر نمط السيتوكينات مسبقة التشكيل في الأنسجة بشكل متكرر بالصدمة الحادة. صدمة 2003 19: 299 روتوندو إم إف ، شواب سي دبليو ، إم سي غونيغال وآخرون. "Damade contol" نهج لتحسين البقاء على قيد الحياة في إصابات البطن الخارجة عن طريق الاختراق. J الصدمة. 1993 ؛ 35: 375 - 382.

16. Przkova R ، Bosch U ، Zelle وآخرون. جراحة العظام للسيطرة على الأضرار: تقرير حالة J of Trauma 2002: 53 ، no. 4 ، 765-769.

17. Scalea TM و Boswekk SA و Scott ID وآخرون. التثبيت الخارجي كجسر إلى داخل النخاع

تسمير للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة: جراحة العظام للسيطرة على الضرر. جي تراوما ، 2000 ؛ 48:

أعمال مماثلة:

روضة "مادو" من النوع المركب رقم 13 ، شيبيكينو ، منطقة بيلغورود "مادو" روضة أطفال من النوع المشترك رقم 13 ، شيبيكينو ، منطقة بيلغورود "23.05.03 المنقولة PRTPORTER PRTPORTER حمام تركي حديث من Teuco الاسم الفرنسي يحدد جوهر المنتج ويذكر أصل مصممه. هذا البانيو المركب الأنيق ذو الشكل البسيط والأنيق عملي للغاية ومثالي للاستخدام اليومي. الخروج من تحت ... "

"القسم 2. المجالات النقدية والميزانية 2.1. السياسة النقدية وسياسة الصرف الأجنبي اجتذب الوضع في المجال النقدي في عام 2004 اهتمامًا أكبر بكثير مما كان عليه في السنوات الثلاث إلى الأربع السابقة. الأسباب الرئيسية لذلك كانت الأحداث في ... "

"مسؤوليتي تقع عليها مدى الحياة في المستعمرة. أحد الأمثلة على ذلك هو تحول تلاميذه الأوائل: Zadorov ، Burun ، Volokhov ، Bendyuk ، Good and Taranets ، الذين لديهم خبرة في حياة إجرامية خالية من أي نظام ولم يعترفوا ... "

2017 www.site - "مكتبة إلكترونية مجانية - مواد متنوعة"

تم نشر مواد هذا الموقع للمراجعة ، وجميع الحقوق ملك لمؤلفيها.
إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع ، فيرجى الكتابة إلينا ، وسنزيلها في غضون يوم إلى يومي عمل.

الفصل العاشر جراحة السيطرة على الأضرار

الفصل العاشر جراحة السيطرة على الأضرار

تتمثل الطريقة التقليدية لعلاج جروح وإصابات القتال في الإزالة المتزامنة والنهائية لجميع الإصابات الموجودة. ومع ذلك ، في عدد من الجرحى ، يمكن أن تتجاوز الصدمة ومدة التدخل الجراحي الطارئ القدرات الوظيفية للجسم ، ويمكن أن تؤدي الاستعادة الشاملة للأعضاء والهياكل التالفة إما إلى الموت الحتمي للجرحى على طاولة العمليات ، أو لتطور مضاعفات ما بعد الجراحة الشديدة والتي لا رجعة فيها في بعض الأحيان.

نهج آخر لعلاج الجروح والإصابات الشديدة ، والتي تتزايد نسبتها باطراد في الحروب المحلية الحديثة والنزاعات المسلحة ، هو استخدام التكتيكات علاج جراحي متعدد المراحل مبرمج(ZMHL). ومن الأمثلة على مثل هذه التكتيكات للجروح الناتجة عن طلقات نارية في البطن يمكن أن تكون طريقة الشق البطني القابل للبرمجة للصرف الصحي ، وكذلك عمليات النظرة الثانية. ("عمليات النظرة الثانية"). لقد حظيت التكتيكات الجراحية بتطوير وتطبيق أوسع بين التدخلات المبرمجة. السيطرة على الضرر*.

"جراحة السيطرة على الضرر" هي تكتيك جراحي متعدد المراحل مبرمج يهدف إلى منع حدوث نتيجة غير مواتية للإصابات والإصابات عن طريق تقليل حجم التدخل الجراحي الأول وتحويل التعافي النهائي للأعضاء والهياكل التالفة حتى استقرار الحالة الحيوية. وظائف الجسم.

* السيطرة على الضرر - في الترجمة الحرفية من الإنجليزية. - السيطرة على الضرر. هذا مصطلح بحري يعني استخدام أي وسيلة ممكنة للقتال لإنقاذ سفينة غارقة.

10.1. تاريخ التطور

قبل أن يبدأ استخدام التكتيكات الجراحية "للتحكم في الضرر" كنهج مستقل في علاج الجروح والإصابات ، تم تطوير عناصرها الفردية. هذه العناصر هي: سد جرح الكبد بقطعة شاش في حالة تلفه ( برينجل جيه ، 1908) ، تقليل العلاج الجراحي للجروح الناتجة عن طلقات نارية في الأمعاء عن طريق إزالة المنطقة المتضررة من جدار البطن الأمامي ، والأطراف الصناعية المؤقتة للشرايين الرئيسية ، والشلل الطبي والنقل.

تم تشكيل تكتيكات "السيطرة على الضرر" مباشرة في النصف الثاني من القرن العشرين. الأسباب التي تسببت في ظهوره ، من ناحية ، هي تحسن جودة الرعاية السابقة للدخول إلى المستشفى وتقليص مدة مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، مما أدى بدوره إلى زيادة شدة الإصابات في الجرحى الذين تم تسليمهم للطب. المؤسسات. من ناحية أخرى ، فإن التطوير المكثف للتخدير والإنعاش وإدخال تقنيات طبية جديدة في جراحة الإصابات قد وسع بشكل كبير من إمكانيات العلاج الجراحي للجروح والإصابات.

في البداية ، تم استخدام تكتيكات الحد من الضرر حصريًا لتلف الكبد ( لوكاس سي ، ليدجيروود أ. 1976) ، ثم مع إصابات متعددة في البطن ( حجر ح. 1983). في وقت لاحق ، ظهرت تجربة استخدام تكتيكات "الحد من الضرر" للإصابات والإصابات الخطيرة في مناطق تشريحية أخرى.

10.2. الفهم الحديث

التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر"

للجروح والإصابات

وفقًا للسيناريو الكلاسيكي ، يتم تنفيذ التكتيكات الجراحية "الحد من الضرر" في الجرحى ، الذين تم قبولهم وقت دخولهم إلى الجراح. هم في حدود قدراتهم الفسيولوجيةأو يطورون حالة غير مستقرة على طاولة العمليات. داخل جدران مؤسسة طبية واحدة ، ثلاث مراحل هذه

التكتيكات التي تشمل: التوقف المؤقت أو النهائي للنزيف ، والوقاية من إصابة تجاويف الجسم بمحتويات الأعضاء المجوفة والإغلاق المؤقت للتجاويف والجروح. (المرحلة الأولى)؛ في العناية المركزة حتى استقرار الوظائف الحيوية الرئيسية للجسم (المرحلة الثانية)؛ في التدخل الجراحي المتكرر بهدف التصحيح النهائي لجميع الإصابات (المرحلة الثالثة).

في الوقت الحالي ، توسعت أهداف وحدود تطبيق تكتيكات الحد من الضرر. وهكذا ، فإن الجراحين العسكريين للجيش الأمريكي في ظروف الحرب الصعبة في العراق ، استخدم هذا التكتيك في إصابات خطيرة. مع المعلمات الفسيولوجية المعوضة. تم تطبيق نهج مماثل من قبل المتخصصين في قسم الجراحة الميدانية العسكرية في الأكاديمية الطبية العسكرية سميت على اسم ف. سم. كيروف خلال الأعمال العدائية في شمال القوقاز ، عندما تم إجبار تكتيكات العلاج متعدد المراحل على استخدامها في مرحلة تزويد CCP بالحد من القوات ووسائل الخدمة الطبية.

بعبارة أخرى ، لا يتم تحديد المؤشرات الخاصة باستخدام تكتيكات ZMCL بناءً على شدة الحالة العامة للجرحى فحسب ، بل أيضًا عندما تتغير الظروف الطبية والتكتيكية لتوفير الرعاية الجراحية (مع تدفق أعداد كبيرة من المرضى). الجرحى ونقص الكادر الطبي وطاولات العمليات ومشتقات الدم وغيرها). يتضمن هذا النهج تنفيذ الأساليب الرئيسية لتكتيكات MCL في مرحلة واحدة من الإخلاء الطبي (مرحلة توفير CCP) مع العلاج الجراحي النهائي في المرحلة التالية من الإخلاء الطبي (مرحلة توفير SCS).

وهكذا ، فإن التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" تستخدم اليوم ليس فقط كإجراء إنقاذ أخير في العلاج الجراحي للجرحى الشديدة. في هذا الجانب ، من الضروري التمييز بين استخدام تكتيكات ZMHL لأسباب صحية ولأسباب طبية وتكتيكية. على الرغم من أن أسلوب العمليات المختصرة في هذه المجموعات من الجرحى هو نفسه من الناحية العملية ، إلا أن أهداف وأساليب تنفيذ التكتيكات تختلف بشكل ملحوظ.

10.3. معايير التطبيق

التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر"

للاستعمالات الحيوية

1. يرتبط مقدار الضرر وتعقيد التدخل الجراحي.

أ. عدم القدرة على وقف النزيف بشكل مباشر:

تلف الأوعية الرئيسية للرقبة التي يصعب الوصول إليها (الشريان السباتي الداخلي والوريد الوداجي الداخلي في قاعدة الجمجمة ، الشريان الفقري) ؛

الأضرار التي لحقت الأوعية الكبيرة في المنصف والإصابات المتعددة في أوعية جدار الصدر ؛

تلف شديد في الكبد والأوعية في الحيز خلف الصفاق (الوريد الأجوف السفلي الخلفي للكبد ، الشريان الأورطي البطني وفروعه الحشوية) ؛

الأضرار التي لحقت بأوعية الحوض الصغير (بما في ذلك الورم الدموي داخل الحوض) وأوعية منطقة الألوية ؛

كسور غير مستقرة في نصف الحلقة الخلفية لعظام الحوض. ب. وجود إصابات مجمعة ومتعددة:

تلف متعدد الأعضاء للرقبة والصدر والبطن والحوض مع تلف الأوعية الرئيسية ؛

الضرر المشترك مع المصادر المتنافسة للنزيف ؛

الإصابات التي تتطلب تدخلات ترميمية معقدة (رأب القصبة الهوائية والحنجرة ، استئصال البنكرياس الاثني عشر ، رأب الأوعية الدموية المعقدة).

2. يترافق مع خطورة الحالة والمضاعفات المتطورة.

أ. المؤشرات الفسيولوجية:

ديناميكا الدم غير المستقرة التي تتطلب دعم مؤثر في التقلص العضلي (SBP< 70 мм рт.ст.);

الحماض الأيضي الشديد (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 مليمول / لتر) ونقص القاعدة (<-15 ммоль/л);

انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم< 35 ?C);

عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب.

ب- زيادة المتطلبات الطبية:

عمليات نقل الدم الجماعية (أكثر من 15 وحدة معيارية من الدم الكامل) 21 ؛

جراحة مطولة (أكثر من 90 دقيقة).

ب. حدوث مضاعفات أثناء العملية:

تجلط الدم.

عدم القدرة على إغلاق جرح البطن بسبب التهاب الصفاق وشلل جزئي في الأمعاء.

10.4. معايير استخدام التكتيكات الجراحية "التحكم في الضرر" للإشارات الطبية والتكتيكية

أ. تدفق أعداد كبيرة من الجرحى. ب- عدم كفاية تأهيل الجراح لأداء المعقد

عملية ناجحة.

ب- محدودية قوات ووسائل الخدمة الطبية.

المعايير الإضافية الأكثر تحديدًا لاستخدام الأساليب الجراحية "للتحكم في الضرر" هي مقاييس التنبؤ باحتمالية حدوث نتيجة قاتلة تم تطويرها في قسم الجراحة الميدانية العسكرية بالأكاديمية الطبية العسكرية (مقياس VPH-CT - الرقبة و VPH- مقياس التصوير المقطعي المحوسب - البطن). في هذه المقاييس ، تم تعيين العلامات الأكثر إفادة وسهولة في اكتشافها (مثل قيمة SBP عند القبول ، ووجود تلف متعدد الأعضاء ، والكمية المقدرة لفقدان الدم ، وديناميكا الدم غير المستقرة أثناء الجراحة ، وما إلى ذلك) تدرج نقطي. يتم حساب مؤشر احتمالية حدوث نتيجة مميتة عن طريق التحديد المتسلسل لقيمة كل علامة من العلامات وتلخيصها. عند قيم معينة لهذا المؤشر ، قد يتجاوز احتمال وفاة الجرحى 95٪ ، وهو مؤشر على استخدام تكتيكات جراحية مبرمجة متعددة المراحل.

21 1 وحدة قياسية من الدم الكامل تساوي 400 مل بتركيز هيموجلوبين 150 جم / لتر.

10.5. مراحل وعناصر التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر"

يتم تنفيذ التكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" في 3 مراحل. المرحلة 1 - عملية الطوارئ الأولية بحجم مخفض. المرحلة 2 - العناية المركزة حتى استقرار الوظائف الحيوية للجسم (أو عند استخدام تكتيكات "السيطرة على الضرر" للإشارات الطبية والتكتيكية - بالإضافة إلى الإخلاء العاجل للجرحى في MVG المتقدم).

المرحلة 3 - التدخل الجراحي المتكرر المخطط لتصحيح جميع الإصابات.

مهام المرحلة الأولىتكتيكات "السيطرة على الضرر" هي: التوقف المؤقت أو النهائي للنزيف؛ منع المزيد من العدوى في تجاويف وأنسجة الجسم بمحتويات أعضاء مجوفة (محتويات الأمعاء ، الصفراء ، البول ، اللعاب) ؛ السد المؤقت للتجاويف وسد الجروح وتثبيت كسور العظام. وقف النزيف بشكل مؤقت أو دائم تم إجراؤها: ربط الأوعية الدموية الطفيفة أو ترميم الأوعية الدموية التالفة الكبيرة (الشكل 10.1 ، 10.2 ، الرسم التوضيحي الملون) ؛ فرض مشابك ناعمة على أرجل الأوعية الدموية للأعضاء المتني (الرئتين والكلى والطحال) أو إزالتها أثناء التدمير (الشكل 10.3 ، الرسم التوضيحي الملون) ؛ الاستبدال المؤقت للأوعية الدموية للشرايين الرئيسية (الشكل 10.4 ، الرسم التوضيحي الملون) ؛ فرض عاصبة مرقئ (مع الانفصال وتدمير الأطراف) ؛ انسداد ضيق في المنطقة المتضررة ، على سبيل المثال ، تجويف الأنف ، ومواقع كسور متعددة في الأضلاع ، وجروح الكبد ، والفضاء خلف الصفاق وتجويف الحوض الصغير ، والكتل العضلية في مناطق الألوية والقطني (الشكل 10.5 ، توضيح اللون) ؛ استخدام القسطرة البالونية (في حالة إصابة القلب والكبد والأوعية البطنية الكبيرة) ، والتي يمكن استخدامها داخل الأوعية الدموية (الشكل 10.6 ، التوضيح الملون) ، وإدخال البالون وتضخيمه في قناة الجرح (الشكل. 10.7) ؛

أرز. 10.7.انسداد البالون للقناة من خلال الفص الأيمن للكبد

فرض إطار جانز (مع كسور غير مستقرة في الحلقة النصفية الخلفية لعظام الحوض مع استمرار النزيف داخل الحوض). تقنية تنفيذ هذه الأساليب لها خصائصها الخاصة. على سبيل المثال ، قبل الدك الكبدي ، يجب تحريك الفص التالف وضغطه ، ويجب إدخال المسحات أعلى وأسفل (أو أمام وخلف) الفص التالف ، ويجب أن تعيد نواقل ضغط المسحة تكوين طبقات الأنسجة. يجب أن يكون الاستبدال المؤقت للشرايين الحرقفية والفخذية مصحوبًا بقطع اللفافة للأغماد العضلية الأربعة في أسفل الساق. من الأفضل إزالة الأجزاء التالفة من الأعضاء المتنيّة باستخدام دباسات.

منع حدوث المزيد من العدوى في التجاويف والأنسجة بمحتويات الأعضاء المجوفة حقق:

خياطة الجروح الصغيرة للأعضاء المجوفة (المريء ، الأمعاء الدقيقة ، الأمعاء الغليظة ، المثانة) بخياطة مستمرة من صف واحد ؛

قطع معرق للمناطق المدمرة من الأعضاء المجوفة دون استعادة سلامتها مع نهاية نهايتها (الشكل 10.8) (خياطة بخيط محفظي أو خياطة من صف واحد ، ربط بخيط سميك ، تطبيق مشبك) أو بالناسور ؛

أرز. 10.8.استئصال انسداد الأمعاء الدقيقة

فرض فغر معلقة مؤقتة في حالة حدوث تلف في القناة الصفراوية المشتركة ، أو قناة البنكرياس ، أو المرارة ، أو الحالب ، أو المريء (الشكل 10.9 ، الرسم التوضيحي الملون) أو تحديد منطقة التلف باستخدام سدادات قطنية مع تصريف مباشر للجرح من هذه الهياكل. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن التخلص مؤقتًا من الأضرار الجسيمة التي لحقت بالقصبة الهوائية عن طريق إدخال أنبوب داخل القصبة الهوائية (أو قنية فغر القصبة الهوائية) من خلال الجرح (فرض فغر القصبة الهوائية غير النموذجي) ، والشعب الهوائية الكبيرة - عن طريق استئصال الفص أو الرئة بأكملها.

إحكام التجويف المؤقت وإغلاق الجرح ينتج: لجرح بضع الصدر - بخياطة واحدة مستمرة عبر جميع الطبقات

جدار الصدر؛ للجرح البطني - عن طريق فرض خيوط متقطعة مؤقتة على الجلد أو عن طريق ضم الجلد مع مشابك الغسيل ، وحواف الجرح بأسلاك كيرشنر تحت الجلد أو عن طريق خياطة كيس بلاستيكي معقّم على حواف الجرح (الشكل 10.10 ، التوضيح الملون). عند إغلاق الجرح البطني ، من المهم جدًا تثبيت تصريف سميك في تجويف الحوض للسيطرة على الإرقاء ، ولمنع متلازمة تجويف البطن ، لا تخيط الصفاق ؛

للجروح النازفة في الأنسجة الرخوة - وضع خيوط جلدية نادرة فوق السدادات القطنية التي يتم إدخالها في قناة الجرح (وفقًا لـ A. Beer). في حالة حدوث تلف في الأطراف ، تنتهي المرحلة الأولى من التكتيكات الجراحية "للتحكم في الضرر" بتثبيت كسور العظام بأجهزة قضبان أو سلكية في وضع التثبيت. يجب ألا تتجاوز مدة المرحلة الأولى 90 دقيقة. عند الانتهاء ، يتم نقل الجرحى إلى وحدة الإنعاش والعناية المركزة.

مهام المرحلة الثانيةتكتيكات "السيطرة على الضرر": تجديد BCC ؛ تصحيح تجلط الدم. القضاء على الحماض. دعم الجهاز التنفسي على المدى الطويل العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية احترار الجرحى.

يجب أن يتم تجديد BCC من خلال عمليات ضخ كبيرة الحجم وعمليات نقل ، ويفضل أن يكون ذلك من خلال الدوران الجهازي (داخل الأبهر). يجب إعطاء أهمية خاصة للمصابين في الصدر والبطن إعادة ضخ الدم. يتم تصحيح تجلط الدم عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة ، الراسب القري ، كتلة الصفائح الدموية ، وإدخال جرعات كبيرة من مثبطات الأنزيم البروتيني والقشرانيات السكرية. مع عمليات إعادة التسخين الضخمة ، من الضروري تعطيل الهيبارين الزائد في الوقت المناسب عن طريق إدخال كبريتات البروتامين.

يجب تدفئة جميع الجرحى بالطرق المتاحة (التفاف في بطانية ، وسادات تدفئة ، ووسائط تسريب بالتدفئة). يتم دعم ديناميكا الدم المركزية بواسطة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (الدوبامين ، الأدرينالين). يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية مع الجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورين بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات وميتروجيل.

أثناء العناية المركزة ، يجب إجراء مراقبة للمعلمات الحيوية الرئيسية (النبض ، ضغط الدم ، عدد كريات الدم الحمراء ، الهيموجلوبين ، البول ، معايير الجهاز التنفسي والتخثر ، المعلمات البيوكيميائية للدم). مدة المرحلة الثانية من أساليب "الحد من الضرر" (في علاج الجرحى في حالة شديدة الخطورة وغير مستقرة) هي 25-4 ساعات.

معايير استقرار حالة الجرحىتعتبر: SBP≥100 مم زئبق ، معدل ضربات القلب 100 في دقيقة واحدة ، الهيماتوكريت 30٪ ، مؤشر الشدة

الجرحى وفقًا لمقياس VPKh-SG≤40 نقطة وفقًا لمقياس VPKh-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

عند الوصول إلى هذه المؤشرات ، المرحلة الثالثةالتكتيكات الجراحية "السيطرة على الضرر" ، والغرض منها التصحيح الجراحي النهائي لجميع الإصابات .

التدخلات الجراحية ذات الأولوية هي: الترميم النهائي للأوعية الكبيرة في العنق ، التجاويف ،

الحوض والأطراف المراجعة المتكررة للمناطق المرققة مع استبدال السدادات القطنية بمستحضرات مرقئ (الإسفنج أو الأفلام المرقئة) أو بعمليات مرقئ ترميمية على أعضاء متني ؛ التدخلات الترميمية على الأعضاء المجوفة (خياطة ، استئصال ، استعادة الاستمرارية ، فغرة ، مسبار تخفيف الضغط) ؛ الصرف الصحي وتصريف التجاويف والفراغات الخلوية (التجويف الصدري والبطن ، المساحات المجاورة للشق والجزء السفلي من جروح الأنسجة الرخوة الواسعة) ؛ تأخر (أو متأخر) PST من جروح طلقات نارية. عند استخدام تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل المبرمج وفقًا للإشارات الطبية والتكتيكية ، يتم إجراء التدخل الجراحي المتكرر في المرحلة التالية من الإخلاء الطبي. في الوقت نفسه ، يمكن تحديد توقيت العمليات المتكررة من خلال وقت نقل الجرحى ، واستقرار الحالة العامة ، أو تطور حالات الطوارئ الأخرى (إعادة النزيف ، ومتلازمة تجويف البطن ، والتهاب الصفاق ، وطرف غير معوض. نقص تروية العضلات ، وما إلى ذلك).

إن إحدى سمات المرحلة الثالثة من التكتيكات الجراحية لـ "السيطرة على الضرر" بالنسبة لجرحى البطن ليست فقط إجراء العمليات الترميمية ، ولكن أيضًا لاحقًا ، إعادة النظر في الصرف الصحي المبرمجة. يمكن إجراء إعادة الوضع النهائي وتثبيت كسور الحوض والأطراف في اليوم الثالث إلى السابع بعد التدخل الطارئ الأولي ( تكتيكات السيطرة على أضرار العظام) ، ويتم إجراء عمليات التثبيت على العمود الفقري بطريقة مخططة - على خلفية التعويض عن حالة الجرحى.

أثبتت تجربة استخدام تكتيكات العلاج الجراحي متعدد المراحل للجروح والإصابات الشديدة في الحروب المحلية والنزاعات المسلحة في السنوات الأخيرة مزاياها الهامة مقارنة بالنهج التقليدي. إمكانية