(GSD) - مرض تتشكل فيه الحصوات في المرارة (تحص المرارة) أو القناة الصفراوية الشائعة (تحص صفراوي) ، قد يتجلى من خلال نوبات ألم في المراق الأيمن (مغص كبدي) نتيجة انسداد قناة المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة بحجر.

في البلدان المتقدمة ، يعد مرض حصوة المرارة أحد أكثر الأمراض شيوعًا ، حيث يتم اكتشاف حصوات المرارة في 10-20 ٪ من السكان. في النساء ، يحدث المرض بمعدل 2-3 مرات أكثر من الرجال ، وفي الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 60-70 عامًا ، يتم تشخيص تحص صفراوي في 30-40 ٪ من الحالات.

يتم تسهيل تطور تحص صفراوي من خلال الاستعداد الوراثي ، والأمراض المزمنة المصاحبة (التهاب المرارة المزمن ، والتهاب الأقنية الصفراوية) ، واختلال وظائف المرارة والقنوات الصفراوية ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، والتغذية غير المنتظمة ، ونمط الحياة المستقرة ، وزيادة الوزن ، وركود الصفراء ، والحمل ، وما إلى ذلك. لا توجد أهمية كبيرة للبيليروبين والكولسترول ، حيث أن زيادة تركيزهما في الصفراء تخلق ظروفًا لتكوين حصوات المرارة. يلاحظ انتهاك استقلاب الكوليسترول وزيادة محتواه في الدم مع السمنة ومرض السكري وتصلب الشرايين وفرط بروتينات الدم والنقرس وتناول بعض الأدوية (على سبيل المثال ، موانع الحمل الفموية). تؤدي زيادة مستوى البيليروبين في الصفراء وتكوين حصوات الصباغ إلى ضعف وظائف الكبد في الأمراض المزمنة وفقر الدم الانحلالي والديدان الطفيلية وما إلى ذلك.

من الأهمية بمكان في تطوير تحص صفراوي هو التغذية غير العقلانية - الاستهلاك المفرط للأطعمة الغنية بالدهون التي تحتوي على الكوليسترول والكربوهيدرات المكررة ، وأطباق الطحين ، والتي تسبب تحولًا في تفاعل الصفراء إلى الجانب الحمضي وتقليل قابلية ذوبان الكوليسترول. الصيام ، فترات الراحة الطويلة بين الوجبات أو تخطي وجبة الإفطار ، واتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية وقليل الدهون (حتى 600 سعرة حرارية وأقل من 3 جرام من الدهون في اليوم) يؤدي أيضًا إلى تكوين حصوات المرارة.

حتى الزيادة الطفيفة في وزن الجسم الطبيعي تتحول إلى خطر الإصابة بمرض حصوة المرارة ، وهذا ينطبق بشكل خاص على النساء في منتصف العمر اللائي لديهن استعداد وراثي. كلما زاد وزن الجسم ، زاد خطر الإصابة بالتحص الصفراوي. النساء ذوات الوزن الزائد أكثر عرضة للإصابة بمرض حصوة المرارة 6 مرات ، بل إن زيادة الوزن بمقدار 10 كجم تضاعف من خطر الإصابة به. يزيد الخمول البدني من خطر تكوين حصوات المرارة. أظهرت الدراسات أن النساء اللواتي يمارسن الرياضة بانتظام 2-3 ساعات في الأسبوع لديهن خطر أقل بنسبة 20٪ لاستئصال المرارة.

في معظم الحالات ، يكون مرض الحصوة بدون أعراض. يعتمد ظهور أعراض معينة للمرض على عدد الحصوات في المرارة وحجمها وموقعها. يتمثل المظهر السريري الرئيسي لتحص صفراوي في هجوم مفاجئ من الألم في المراق الأيمن (المغص الكبدي) ، والذي يتطور عادةً بعد تناول الأطعمة الدهنية أو المقلية ، أو المجهود البدني ، بعد العمل في وضع مائل أو الاهتزاز أثناء النقل. يحدث ألم متفاوت الشدة في المراق الأيمن ، ينتشر إلى الذراع اليمنى أو لوح الكتف أو النصف الأيمن من الرقبة ، منطقة القلب وقد يكون مصحوبًا بالغثيان والقيء والانتفاخ والشعور بالمرارة والجفاف في الفم. في بعض الحالات ، يختفي الألم بعد تناول مضادات التشنج.

في حالة ظهور مثل هذه الأعراض ، يجب عليك استشارة الطبيب فورًا لتوضيح التشخيص ووصف العلاج المناسب.

يمكن أن يكون مرض الحصوة معقدًا بسبب تطور التهاب المرارة الحاد ، وانسداد القناة الصفراوية مع حدوث اليرقان ، وانثقاب المرارة وتطور التهاب الصفاق ، وتغلغل حصى المرارة الكبيرة في الأمعاء مع تطور انسداد الأمعاء.

إذا استمرت نوبة الألم لأكثر من 5 ساعات وفي نفس الوقت ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية وما فوق ، وكذلك التلون اليرقي للجلد والعينين والبول الداكن والبراز الفاتح ، فهذا يشير إلى تطور مضاعفات تحص صفراوي وتحتاج إلى تقديم طلب عاجل للحصول على مساعدة طبية (اتصل بسيارة إسعاف).

يمكن أن يؤدي التفاقم المتكرر لمرض الحصوة إلى التهاب القناة الصفراوية داخل الكبد - التهاب الأقنية الصفراوية ، بالإضافة إلى التهاب البنكرياس - التهاب البنكرياس ، وضعف البكتيريا المعوية والإمساك.

تذكر! التشخيص والعلاج المنتظم في الوقت المناسب سيمنعان تطور المرض وتطور المضاعفات التي تهدد الحياة.

إذا تم تشخيص إصابتك بتحص صفراوي ، فيجب عليك بالتأكيد استشارة الجراح لتحديد أساليب العلاج الإضافية. التزم بشكل واضح بأسلوب الحياة والنظام الغذائي المناسب واتبع التوصيات الخاصة بتناول الأدوية الموصوفة.

من أجل الوقاية من مرض الحصوة وإبطاء تقدمه ، فإن التوصيات التالية مفيدة:

1. تناول 4-5 وجبات صغيرة في اليوم. تقلل الفترة الفاصلة بين الوجبات التي تقل عن 8 ساعات من خطر تكون الحصوات. تناول الطعام في نفس الوقت. هذا يساهم في تدفق أفضل من الصفراء.
2. لا تأكل الأطعمة التي تقل درجة حرارتها عن 15 درجة مئوية وتزيد عن 62 درجة مئوية - فقد يتسبب ذلك في حدوث تشنج في القناة الصفراوية وإثارة نوبة من الألم.
3. تناول الأطباق المحضرة من المنتجات الطازجة ذات الأصل الطبيعي ، مسلوقة ، مخبوزة ، مطهية أحيانًا. لا تأكل الأطباق المقلية أو المالحة أو الفلفل أو المدخنة. هذا سيمنع تفاقم المرض.
4. راقب نظام العمل والراحة ، ولا تفرط في العمل ، ولا تكن عصبيًا ، ولا تسمح بالعواطف السلبية. تحرك أكثر ، تقود أسلوب حياة نشط.
5. إذا كنت تعاني من زيادة الوزن ، فمن المستحسن تقليل قيمة الطاقة في النظام الغذائي إلى 2000-2200 سعرة حرارية ، وتقليل نسبة جميع الدهون إلى 30٪ (لا تزيد عن 1/3 الدهون الحيوانية ، 2/3 نباتية) والكربوهيدرات سهلة الهضم . تخلص من السكر نهائيا. قم بزيادة كمية الألياف الغذائية في نظامك الغذائي ، وخاصة من خلال الخضار والفواكه. راقب وزن جسمك ، لكن لا تجوع.
6. الحد من تناول الكوليسترول من الطعام عن طريق التخلص من الأطعمة الغنية بالكوليسترول (صفار البيض ، والمخ ، والكبد ، واللحوم الدهنية ، والأسماك ، ولحم الضأن ولحم البقر ، وشحم الخنزير). يتم إزالة الكوليسترول الزائد من الجسم عن طريق الأطعمة الغنية بأملاح المغنيسيوم ، وكذلك الحنطة السوداء ودقيق الشوفان.
7. في حالة وجود حصوات في المرارة ، يجب التخلي عن منشط قوي لانقباض المرارة - القهوة ، مغلي الأعشاب الصفراوية والحد من الأطعمة في النظام الغذائي التي تحفز تقلصات المرارة (الزيوت النباتية على معدة فارغة ، اللحوم الغنية ، الأسماك ومرق الفطر والدهون الطازجة والبيض المسلوق والليمون).
8. سيساعد على منع تكوين ونمو حصوات الكوليسترول في المرارة عن طريق تناول زيت السمك أو السمك (يحتوي على أحماض أوميغا 3 الدهنية التي تمنع ترسب الكوليسترول).
9. من المفيد شرب مشروبات الفيتامينات والشاي من وردة الورد والتوت الروان. مضاد للالتهابات ، مضاد للتشنج ، ملين خفيف ويقلل من عمليات التخمر في الأمعاء ، الشاي من ثمار الكمون له تأثيرات. يمكنك شربه نصف كوب 3 مرات في اليوم أو كوب في اليوم بدلاً من الشاي العادي.
10. إذا كنت تتناول عقاقير موصوفة من قبل متخصصين آخرين للأمراض المصاحبة ، فيجب عليك بالتأكيد إبلاغ طبيبك بذلك ، حيث يمكن أن يقلل بعضها من حركة المرارة ، ويسبب ركود الصفراء وتكوين الحصوات (على سبيل المثال ، النترات ومضادات الكالسيوم وموانع الحمل الفموية ومضادات الاكتئاب. ، مستحضرات البلادونا ، دروتافيرين). في هذه الحالة ، سيقوم طبيبك بإجراء تصحيح طبي لتحسين التأثير العلاجي.
11. انتبه جيدًا لعلاج بؤر العدوى المزمنة والأمراض الالتهابية في تجويف البطن وغزو الديدان الطفيلية. تجنب الأطعمة المسببة للحساسية من نظامك الغذائي.
12. زيارة الطبيب بانتظام (مرة واحدة على الأقل كل ستة أشهر) ، وإجراء الدراسات اللازمة. سيساهم ذلك في الاختيار الصحيح للأدوية والعلاج الفعال والوقاية من المضاعفات.

توصيات غذائية لمرضى حصوة المرارة

		الأطعمة المراد تقييدها
	زيوت قابلة للاستحلاب بسهولة - نباتية (زيتون ، دوار الشمس ، ذرة) وزبدة حتى 20 جرامًا في اليوم	دهون نباتية مكررة	الدهون الحرارية ، الدهون ، شحم الخنزير ، المارجرين ، المايونيز
	نباتي مع الخضار والحبوب والمعكرونة ومنتجات الألبان والفواكه		شوربة مطبوخة باللحوم ، السمك ، مرق الفطر ، حساء الكرنب الحامض والدهن ، البرش
	أصناف قليلة الدسم (لحم بقري ، لحم بتلو ، أرانب ، دجاج) على شكل شرحات بخارية ، كرات لحم ، كوينيل ، سوفليه		أصناف دهنية من لحم البقر ولحم الخنزير ولحم الضأن والأوز والبط والفضلات (الكلى والكبد والمخ) والنقانق الدهنية ونقانق لحم الخنزير والنقانق. اللحوم المعلبة
	قليل الدسم (سمك الفرخ ، سمك القد ، الدنيس ، الفرخ ، نافاجا ، سمك النازلي الفضي) مسلوق أو مطهو على البخار (الكينيل ، كرات اللحم ، سوفليه)		الأسماك الدهنية (سمك الحفش ، القرموط ، بنغاسيوس) وكذلك الأسماك المقلية والمدخنة
ألبان	الجبن الطازج قليل الدسم محلي الصنع. الكفير والحليب الرائب والحليب الحمضي. الزبادي الخالي من الدسم	حليب 6٪ دسم ، حليب مخبوز ، كريمة حامضة ، جبن قريش دهني ، جبنة دسمة ومالحة	كريم. الصلصات الدهنية. أجبان حارة
	بشكل أساسي للطبخ (ليس أكثر من واحد في اليوم). عجة البروتين	بيض مخفوق"	بيض مقلي نيء مسلوق. البيض المقلي"
الخضار و الخضر	طازج نيئ (جزر ، ملفوف ، خيار ، طماطم) أو مسلوق (بطاطس مهروسة ، بنجر مهروس ، بازلاء خضراء ، قرنبيط ، كوسة). مسلوق البصل فقط		مخلل ومخللات مالحة ، فاصوليا ، فطر ، بازلاء ، فاصوليا. حميض ، سبانخ. الثوم والفجل والفجل (غنية بالزيوت الأساسية)
	أنواع مختلفة من الفواكه والتوت (باستثناء الحامض) نيئة وفي الأطباق ، مربى من التوت والفواكه الناضجة والحلو ، الفواكه المجففة ، كومبوت ، كيسيلس ، جيلي ، موس	الكشمش الأسود والأحمر	الفواكه الحامضة غير الناضجة. المكسرات واللوز
حلويات			شوكولاتة ، كعك ، معجنات ، كريمات ، آيس كريم
	السلطات ، والخل ، وهلام السمك على الجيلاتين ، والرنجة المنقوعة (أحيانًا)		بهارات حارة (فلفل ، خردل ، خل ، فجل ، مايونيز). المنتجات المدخنة. الفطر
	أي أطباق من الحبوب المختلفة ، وخاصة من الحنطة السوداء ودقيق الشوفان ؛ بيلاف بالفواكه المجففة والجزر	لؤلؤة الشعير
منتجات الخبز والدقيق	خبز القمح من دقيق الدرجات الأولى والثانية والجاودار ومن الدقيق المقشر (خبز الأمس) ؛ المنتجات الخالية من الدهون المخبوزة مع اللحم المسلوق والجبن والتفاح. بسكويت جاف ، مقرمشات	خبز القمح من الطحين الفاخر	خبز طازج جدا ، نفث ومعجنات ، فطائر مقلية ، فطائر
	ضعف الشاي والقهوة مع الحليب والفواكه والتوت وعصائر الخضار	شاي قوي	قهوة سوداء ، كاكاو ، مشروبات باردة ، مشروبات غازية
	البقدونس والشبت كمية صغيرة من الفلفل الحلو الأحمر المطحون وورق الغار والقرفة والقرنفل والفانيلين		خردل ، فلفل ، فجل

تساهم التغذية السليمة والالتزام بالنظام الغذائي والتوصيات الغذائية والأدوية في الوقاية من مرض حصوة المرارة.

لا تحاول علاج نفسك أو بناء على نصيحة الأقارب أو الأصدقاء.

اعتني بصحتك!

يجلب المئات من الموردين أدوية التهاب الكبد C من الهند إلى روسيا ، لكن M-PHARMA فقط هو الذي سيساعدك على شراء سوفوسبوفير وداكلاتاسفير ، بينما سيجيب المستشارون المحترفون على أي من أسئلتك طوال فترة العلاج.

مرض حصوة المرارة K80.

تم العثور على معلومات حول اكتشاف حصوات المرارة في المصادر القديمة. تم استخدام حصوات المرارة كطقوس زينة وفي طقوس العبادة. أوصاف علامات تحص صفراوي مذكورة في أعمال أبقراط وابن سينا ​​وسلسوس. تم الحفاظ على المعلومات التي تفيد بأن مؤسسي العلوم الطبية في العصور القديمة ، جالين ، وفيساليوس ، اكتشفوا حصوات في المرارة أثناء تشريح الجثث.

وصف الطبيب الفرنسي جان فرنيل (ج. فيرنل) في القرن الرابع عشر الصورة السريرية لمرض الحصوة ، وأثبت أيضًا ارتباطه باليرقان.
وصف عالم التشريح الألماني أ. فاتر شكل حصوات المرارة في القرن الثامن عشر وأشار إلى أن سبب تكوينها هو سماكة الصفراء. تم إجراء الدراسة الكيميائية لحصى المرارة لأول مرة بواسطة د.جاليتي في منتصف القرن الثامن عشر.
تم تلخيص المعلومات حول مرض الحصوة المتراكمة بحلول ذلك الوقت من قبل عالم التشريح والفسيولوجي الألماني أ. هالر في أعمال "Opuscula pathologica" و "Elementa physiologiae corporis humani" في منتصف القرن الثامن.
قسم غالر جميع حصوات المرارة إلى فئتين: 1) بيضاوي كبير ، وعادة ما يكون منفردا ، ويتألف من "مادة صفراء لا طعم لها تذوب وتحترق عند تسخينها" ، و 2) أصغر حجما ، داكنة اللون ، ومتعددة الأوجه ، والتي لا توجد فقط في المثانة ، ولكن أيضًا في القنوات الصفراوية. وهكذا ، فإن التصنيف الحديث لحصى المرارة بتقسيمها إلى كولسترول وأخرى صبغية قد تم إثباته بالفعل منذ زمن بعيد.
تم عزل F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) المعاصرة من هالر من حصى المرارة مادة "مثل شمع الدهون" ، ممثلة بصفائح فضية رفيعة. في أواخر القرن الثامن عشر وأوائل القرن التاسع عشر ، تم عزل الكوليسترول في شكله النقي بواسطة A. de Fourcroy ، ومن الصفراء بواسطة الكيميائي الألماني L. Gmelin والكيميائي الفرنسي M. Chevreul ؛ هذا الأخير أطلق عليه الكولسترول (من الكولي اليوناني - الصفراء ، الستريو - الضخم).

في منتصف القرن التاسع عشر ، ظهرت النظريات الأولى حول أصل حصوات المرارة ، ومن بينها اتجاهان رئيسيان:
1) السبب الجذري لتكوين الحجارة هو حالة اضطراب في الكبد ، والتي تنتج الصفراء المتغيرة بشكل مرضي ،
2) السبب الجذري - التغيرات المرضية (التهاب ، ركود) في المرارة.
مؤسس الاتجاه الأول هو الطبيب الإنجليزي G. Thudichum. كان الملتحق بالثاني هو S. P. Botkin ، الذي أشار إلى أهمية التغيرات الالتهابية في تطور تحص صفراوي ووصف بالتفصيل أعراض المرض والأساليب العلاجية.
تم إنشاء أحد النماذج التجريبية الأولى لالتهاب المرارة الحسابي بواسطة P. S. Ikonnikov في عام 1915.

في نهاية القرن التاسع عشر ، تم إجراء أولى المحاولات للعلاج الجراحي لمرض الحصوة: في عام 1882 ، أجرى كارل لانجينباخ (C. F. Kosinsky.
مساهمة كبيرة في تطوير جراحة القناة الصفراوية قدمها S. P. Fedorov، I. I. Grekov، A. V. Martynov.
في عام 1947 يصف "متلازمة ما بعد استئصال المرارة" مما يعني استمرار الأعراض أو ظهورها بعد استئصال المرارة. يجب ملاحظة عدم التجانس السريري الكبير لهذا المفهوم ، ويستمر البحث في هذا الاتجاه حتى يومنا هذا.

في نهاية القرن العشرين ، حلت الطرق الأقل توغلاً محل استئصال المرارة التقليدي - استئصال المرارة بالمنظار (الذي أجري لأول مرة في ألمانيا بواسطة إي موجويت في عام 1985 ، واستئصال المرارة من منفذ صغير ، أو "استئصال المرارة المصغرة" (M. I. Prudkov، 1986 Vetshev P. S. et al. . ، 2005. حاليًا ، يتم تقديم التكنولوجيا بمساعدة الروبوت لاستئصال المرارة بالمنظار بشكل نشط.
في نهاية القرن العشرين - بداية القرن الحادي والعشرين ، تم إجراء اكتشافات مهمة في مجال دراسة الاستعداد الوراثي لتحصي صفراوي. تم اكتساب الخبرة في الاستخدام الناجح لحمض أورسوديوكسيكوليك في إذابة حصوات المرارة. في السنوات الأخيرة ، جذبت مشكلة تحص صفراوي اهتمامًا متزايدًا بسبب "وباء زيادة الوزن" وزيادة حدوث تكون الحصوات لدى الأطفال والمراهقين.

المصدر: Diseases.medelement.com

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا

الجامعة الطبية البيلاروسية

القسم الأول للأمراض الجراحية

S.I. ليونوفيتش ، أ. بروتاسيفيتش

داء الكوليليثيا.

الحادة والمزمنة
التهاب الحلق

المراجعين: رئيس. القسم الثاني الأمراض الجراحية د. العلوم ، أ.
S.I. تريتياك. مبكر كافيه الجراحة الميدانية العسكرية ، BSMU ، دكتوراه. عسل. العلوم ، مساعد.
م. زيدكوف

معتمدة من المجلس العلمي والمنهجي للجامعة
كتوصيات منهجية 06/09/2004 ، البروتوكول رقم 8

ليونوفيتش إس.

L 47 مرض الحصوة. التهاب المرارة الحبيبي الحاد والمزمن: الطريقة. التوصيات / S.I. ليونوفيتش ، أ. بروتاسيفيتش - مينسك: BSMU ، 2004. - 42 ص.

تنعكس القضايا النظرية الرئيسية المتعلقة بمرض الحصوة. تمت تغطية المسببات والتسبب المرضي وعلم الأمراض والصورة السريرية لتحص الصفراوي ومضاعفاته. يتم تقديم الأساليب الحديثة للتشخيص والعلاج.

UDC 616.366-033.7-036.11 / .12 (075.8)

BBC 54.13ya73

© التصميم. دولة بيلاروسية
الجامعة الطبية ، 2004

موضوع الدرس: تحص صفراوي. التهاب الكلى المزمن والحاد

إجمالي وقت الدرس:الساعة 5.

السمة التحفيزية للموضوع.يعتبر مرض حصوة المرارة (GSD) ومضاعفاته ذات أهمية نظرية وعملية كبيرة للأطباء من مختلف التخصصات. لا يزال علاج تحص صفراوي من اختصاص الجراحين ، ومع ذلك ، هناك عدد من الحالات التي تتطلب حلاً مشتركًا يشمل المعالجين وأخصائيي التنظير الداخلي وأخصائيي الأشعة وغيرهم من المتخصصين.

وفقًا للمعاهد الوطنية للصحة ، يؤثر تحص صفراوي على 10-15 ٪ من السكان البالغين في العالم. يتطلب ظهور تقنيات جديدة في تشخيص وعلاج هذه الحالة المرضية من الطبيب تحسين معرفته باستمرار.

أهداف الدرس:استنادًا إلى البيانات التي تم الحصول عليها سابقًا عن التشريح الطبيعي والمرضي ، وعلم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية للكبد والمرارة والقنوات الصفراوية ، لدراسة المسببات ، والتسبب المرضي ، والعيادة ، والتشخيص ، وأساليب العلاج لتحصي الصفراوي ومضاعفاته.

أهداف الدرس

تعرف على التشريح الطبيعي والمرضي للمرارة والقنوات الصفراوية والعضلة العاصرة لأودي.

للتعرف على العوامل المسببة الرئيسية لتحصي الصفراوي ، لمعرفة التسبب في التهاب المرارة الحبيبي الحاد المزمن.

تعرف على المظاهر السريرية الرئيسية لتحص صفراوي ومضاعفاته ، وتعلم كيفية جمع سوابق الدم والشكاوى في هذه الحالة المرضية.

تعرف على مبادئ الفحص السريري للمرضى ، وتعلم كيفية تشخيص المتلازمات والأعراض المختلفة في تحص صفراوي.

تعلم كيفية تقييم نتائج طرق التشخيص المخبرية والأدوات لالتهاب المرارة الحسابي المزمن والحاد ، تحص القناة الصفراوية ، تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية ، التهاب الأقنية الصفراوية.

إتقان أساليب العلاج وأنواع علاج مرض الحصوة.

متطلبات المستوى الأولي للمعرفة

من أجل إتقان الموضوع بشكل ناجح وكامل ، من الضروري تكرار:

التشريح الطبيعي والطبوغرافي للكبد والمرارة والقنوات الصفراوية.

فسيولوجيا تكوين الصفراء وإفراز الصفراء وتوليف واستقلاب الكوليسترول.

أسئلة التحكم من التخصصات ذات الصلة

تكوين ومبادئ وتنظيم تكوين وإفراز الصفراء.

ما هي وظائف المرارة؟

ما هي بنية ووظائف تقاطع القناة الصفراوية الإثنا عشرية (حليمة فاتر ، مصرة أودي)؟

ما هي العلاقة المورفولوجية والوظيفية بين المرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس والاثني عشر؟

أسئلة تحكم حول موضوع الدرس

تحص صفراوي. المفهوم ، المسببات ، علم الأوبئة ، أنواع الحجارة ، التسبب في المرض.

المظاهر السريرية لمرض الحصوة.

الأساليب المختبرية والأدوات لتشخيص تحص صفراوي ، المؤشرات وتقييم البيانات.

علاج التهاب المرارة الكلوي المزمن. أنواع العمليات.

علاج التهاب المرارة الكلوي الحاد. أنواع العمليات.

طرق بديلة لعلاج تحص صفراوي ، أنواع ، مؤشرات للاستخدام.

تحص صفراوي ، المفهوم ، العيادة ، التشخيص ، خيارات العلاج.

تضيق BSDK ، المفهوم ، العيادة ، التشخيص والعلاج.

التهاب الأقنية الصفراوية ، التصنيف ، التسبب في المرض ، العيادة ، التشخيص ، مبادئ العلاج.

متلازمة ميريزي ، المفهوم ، العيادة ، التشخيص ، العلاج.

النواسير الصفراوية ، المرضية ، العيادة ، التشخيص ، العلاج.

طرق الفحص الجراحي للقنوات الصفراوية.

سرطان المرارة ، التصنيف ، الأشكال السريرية ، العيادة ، التشخيص ، العلاج ، الإنذار.

المواد التعليمية

تواريخ لا تنسى من تاريخ الجراحة الصفراوية

1867 - ج. بوبس - أول استئصال المرارة.

1882 - C. Langenbuch - أول عملية استئصال المرارة المخطط لها.

1882 - H.Marsy - أول بضع حصاة صفراء.

1887 - ن. Monastyrsky - تشكيل فغر المرارة.

1889 - يو. Kosinsky - أول عملية استئصال المرارة في روسيا.

1891 - أجرى R. Abbe - لأول مرة في العالم تصريفًا خارجيًا للقناة الصفراوية المشتركة من خلال جذع القناة الكيسية.

1900 - و. Halsted - يستخدم الصرف المخفي ليحل محل الخلل في القناة الصفراوية المشتركة.

1931 - ب. Mirizzi - اقترح وأجرى أول تصوير للقنوات الصفراوية أثناء العملية.

1935 - P. Huard - استخدم لأول مرة تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد.

1951 - H. Wilgegans - صمم منظارًا داخليًا لفحص القناة الصفراوية (تنظير القناة الصفراوية).

1968 - ماكيون - إدخال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار في الممارسة العملية.

1974 - ناكاجيما م ، كاواي ك. ، كلاسين إم - إدخال بضع العضلة الحليمية بالمنظار في الممارسة العملية.

1984 - دكتوراه. يعتبر "موريت" أول عملية استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو.

فسيولوجيا تكوين الصفراء

يُفرز ما يصل إلى 1000 مل من العصارة الصفراوية باستمرار في الكبد يوميًا. المكونات الرئيسية للصفراء: الماء (الصفراء الكبدية - 98٪ ، الصفراوية الكيسية - 84٪) ، الأملاح الصفراوية (الصفراء الكبدية - حتى 1.4 جم ، الصفراء الكيسية - حتى 11.5 جم٪) ، الكوليسترول (الصفراء الكبدية - حتى 0 ، 2 جم ٪ ، كيس كيسي - 1.6 جم ٪) ، فوسفوليبيدات (الصفراء الكبدية - 0.25 جم ٪ ، كيسي - 0.35 جم ٪) ، البيليروبين (الصفراء الكبدية - حتى 140 مجم ٪ ، كيس - حتى 360 مجم). يتضمن تكوين الصفراء أيضًا البروتينات والأحماض الدهنية والبيكربونات والكهارل والموسين.

يوجد الكوليسترول في الصفراء في صورة حرة غير أسترة ؛ في الوسط المائي للصفراء ، يمكن نقله فقط عندما تتشكل الحويصلات أو المذيلات مع الأحماض الصفراوية والفوسفوليبيد.

يتم تمثيل الفسفوليبيدات الصفراوية بالليسيثين (90٪) ، ليسوليسيثين (3٪) ، فوسفاتيديليثانولامين (1٪). تتحلل الفسفوليبيدات في الأمعاء ولا تشارك في الدورة الدموية المعوية الكبدية.

يتكون الجزء الرئيسي من البيليروبين (حتى 85٪) من هيموجلوبين كريات الدم الحمراء ، ويتم تصنيع جزء أصغر من البروتينات الدموية للأنسجة الأخرى (الميوغلوبين ، السيتوكروم ، الكاتلاز ، إلخ). يرتبط البيليروبين غير المقترن في البلازما بالألبومين الذي ينقله إلى خلايا الكبد. في تفاعل الاقتران ، يتحول إلى بيليروبين أحادي وديجلوكورونيد (مادة قابلة للذوبان في الماء) ويتم إفرازه في الصفراء. لا يتم تضمين البيليروبين في الدورة الدموية المعوية الكبدية ، وتحت تأثير الإنزيمات الموجودة في الأمعاء الغليظة ، يتم تحويله إلى ستيركوبيلين ويوروبيلينوجين.

الأحماض الصفراوية هي أحماض cholic و chenodeoxycholic (الأحماض الصفراوية الأولية). ترتبط بالجليسين والتوراين ، وتتحلل في الأمعاء إلى الأحماض الصفراوية الثانوية - deoxycholic و lithocholic. يتم امتصاص الأحماض الكولي ، chenodeoxycholic ، deoxycholic في الأمعاء وتدخل الكبد من خلال نظام الوريد البابي ، ويعيد إفرازه في الصفراء (الدورة الدموية المعوية الكبدية). فقط 5-10٪ من الأحماض الصفراوية تفرز في البراز. تؤدي الأحماض الصفراوية الوظائف التالية في الجسم: تكوين المذيلات لنقل المواد غير القابلة للذوبان في الماء (الكوليسترول ، والفيتامينات التي تذوب في الدهون) ، وتنشيط الليباز البنكرياس ، وتحفيز حركة الأمعاء.

تشريح ووظائف المرارة

المرارة (GB) عبارة عن كيس على شكل كمثرى ، طوله من 3 إلى 9 سم ، قادر على حمل حوالي 60-80 مل من السوائل. في ذلك ، يتم عزل الجزء السفلي والجسم والرقبة ، والتي تستمر في القناة الكيسية. يسمى التوسيع الكيسي لعنق المرارة كيس هارتمان. تتكون المرارة من ثلاث طبقات: مصلية وعضلية ومخاطية. يغطي الغشاء المصلي في الموقع المعتاد للمرارة سطحه الحر فقط ، والجزء المواجه للكبد مغطى بنسيج ضام رخو ، ويحتوي على ما يسمى ممرات Luschke. تبدأ ممرات Luschke من القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد وتصل إلى الغشاء المخاطي للمرارة (يجب أخذ الحالة الأخيرة في الاعتبار عند إجراء استئصال المرارة). يوجد في جدار المرارة أيضًا انغماس متفرع من الغشاء المخاطي ، يخترق طبقة العضلات بأكملها ويتلامس مع المصل (الجيوب الأنفية روكيتانسكي-آشوف). يلعبون دورًا مهمًا في تطور التهاب الصفاق الصفراوي دون انثقاب المرارة.

يتم إمداد المرارة بالدم من الشريان الكيسي ، والذي ينشأ في معظم الحالات من الشريان الكبدي الأيمن. تدخل الأوعية الدموية الصغيرة من الكبد عبر قاع المرارة. يصب الدم من المرارة عبر الأوردة الكيسية إلى نظام الوريد البابي. في الغشاء المخاطي للمرارة وتحت الغشاء البريتوني توجد أوعية لمفاوية تمر عبر العقدة الليمفاوية في عنق المرارة (عقدة موسكاني) إلى العقد الموجودة على طول القناة الصفراوية المشتركة ثم إلى القناة الليمفاوية الصدرية. يتم إجراء تعصيب المرارة والقنوات الصفراوية عن طريق الضفائر الكبدية والعصبية الكيسية (ضفيرة العصب البطني) ، وكذلك بواسطة العصب المبهم الأيسر والعصب الحجابي المختلط الأيمن ، مما يسبب تشعيع الألم أثناء الالتهاب في هذه المنطقة حزام الكتف الأيمن ونصف العنق الأيمن.

عند تناول الطعام ، تنقبض المرارة 1-2 مرات ، بينما تدخل الصفراء في الأمعاء ، حيث تشارك في عملية الهضم. ينتج التأثير الأكثر أهمية عن هرمون الجهاز الهضمي كوليسيستوكينين بانكريوزمين (CCK-PZ) ، والذي يتكون في خلايا الكرومافين في الاثني عشر ، وبدرجة أقل أيضًا في الدقاق والصائم. يتم إنتاج CCK-PZ عندما يدخل الطعام إلى الاثني عشر ويعطي إشارة للكبد والمرارة حول الحاجة إلى مزيد من الهضم - تحفيز تقلص المرارة ، وزيادة إفراز الصفراء عن طريق الكبد ، وإرخاء العضلة العاصرة لأودي. بالإضافة إلى ذلك ، يحفز CCK-PZ الوظيفة الإفرازية للبنكرياس. منبهات الأعصاب لها تأثير أقل على حركة المرارة.

مرض الحصوة (GSD)- أمراض التمثيل الغذائي في الجهاز الصفراوي الكبدية ، وتتميز بتكوين حصوات في القنوات الصفراوية الكبدية (تحص صفراوي داخل الكبد) ، أو في القناة الصفراوية المشتركة (تحص صفراوي) أو في المرارة (تحص المرارة) (P.Ya. Grigoriev ، 1993).

التصنيف الدولي للأمراض - 10

أمراض المرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس (K80 - K87)

K80 تحص صفراوي [تحص صفراوي].

K80.0 حصوات المرارة المصابة بالتهاب المرارة الحاد.

K80.1 حصوات المرارة مع التهاب المرارة الأخرى.

K80.2 حصوات المرارة بدون التهاب المرارة.

K80.3 حصوات القناة الصفراوية المصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية.

K80.4 حصوات القناة الصفراوية المصابة بالتهاب المرارة.

K80.5 حصوات القناة الصفراوية بدون التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب المرارة.

المسببات وعلم الأوبئة والتسبب في مرض حصوة المرارة

في البلدان المتقدمة ، يعد مرض حصوة المرارة أحد أكثر الأمراض شيوعًا. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، تحدث حصوات المرارة في ألمانيا لدى 10-15٪ من السكان ، وفي روسيا ، يمرض كل 19 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 41 و 50 عامًا ، وكل سابع شخص فوق سن 71. في النساء ، يحدث تحص صفراوي بمعدل 3-5 مرات أكثر من الرجال.

هناك عدة أنواع من الأحجار حسب التركيب الكيميائي:

الكوليسترول.

مصطبغة (تحتوي بشكل رئيسي على البيليروبين وبوليمراته) ؛

الجير (الكالسيوم) ؛

مختلط.

نظريات التسبب في تحص صفراوي

أكثر النظريات إثباتًا لتكوين حصوات المرارة:
1) المعدية. 2) ركود الصفراء. 3) اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون.

تعكس كل من هذه النظريات جزءًا معينًا من عملية تكوين الصخور.

يحدث تكوين حصوات الكوليسترول فقط في وجود الصفراء المفرطة بالكوليسترول ، في حين أن انخفاض النشاط الحركي للمرارة ، وزيادة إفراز المخاط ، ووجود العدوى مهم أيضًا. العوامل المؤثرة في تكوين حصوات الكوليسترول:

الجنس - تمرض النساء بمعدل 3-5 مرات أكثر من الرجال ، وربما يرجع ذلك إلى الاختلافات الهرمونية (يحفز هرمون الاستروجين مستقبلات الكبد للبروتين الدهني ، ويعزز امتصاص الكوليسترول وإفرازه في الصفراء) ؛

العوامل الوراثية والعرقية.

العمر - على مر السنين ، يكون خطر الإصابة بالحجارة أعلى ؛

طعام - طعام عالي السعرات الحرارية يحتوي على كمية كبيرة من الكوليسترول والكربوهيدرات سهلة الهضم والدهون الحيوانية ؛

الحمل - انخفاض في نشاط تقلص المرارة والتغيرات الهرمونية ؛

أمراض الدقاق الطرفي ، تناول بعض الأدوية.

أسباب حصوات الصباغ غير مفهومة بشكل أقل. يُعتقد أنها تتكون بسبب:

تلف الكبد ، مما يؤدي إلى ظهور أصباغ بنية مرضية ، والتي تتحد بسهولة مع أيونات الكالسيوم وترسب ؛

زيادة تكوين البيليروبين غير المرتبط (أمراض انحلال الدم ، أمراض الكبد) ؛

تحويل الأصباغ الطبيعية إلى مركبات غير قابلة للذوبان تحت تأثير العمليات المرضية في القناة الصفراوية (العدوى ، الإجراءات الجراحية).

غالبًا ما تتكون حصوات الصباغ في القناة الصفراوية المشتركة.

من المعتاد التمييز بين ثلاث مراحل من تحص صفراوي: فيزيائية كيميائية (هناك علامات على زيادة في تولد الصفراوية ، ولا توجد صورة سريرية أو إشعاعية أو بالموجات فوق الصوتية للمرض) ، كامنة (توجد حصوات في المرارة لا تظهر سريريا ولكن يتم الكشف عنها بالأشعة وأثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية) السريرية (التهاب المرارة الحسابي).

تتنوع المظاهر السريرية لمرض الحصوة بشكل كبير ، وهذا هو سبب اختيار الأشكال التالية للمرض:

كامن (المرضى لا يشكون) ؛

عسر الهضم المزمن (الشكاوى الرئيسية هي الشعور بالثقل في حفرة المعدة ، والشعور بالضغط في المنطقة الشرسوفية ، وحرقة المعدة ، وانتفاخ البطن) ؛

ألم مزمن (يحدث بدون نوبات ألم واضحة ، وآلام معتدلة ذات طبيعة مؤلمة في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيمن ، والتي تتفاقم بسبب الأكل) ؛

المغص الصفراوي والشكل المتكرر المزمن (يتجلى في نوبات الألم المفاجئة والمتكررة) ؛

شكل الذبحة الصدرية (عند كبار السن الذين يعانون من أمراض القلب الإقفارية - يشبه نوبة الذبحة الصدرية ، وبعد استئصال المرارة تختفي النوبات).

التهاب المرارة الكلبي المزمن

اعتمادًا على شدة الألم ومتلازمات عسر الهضم والالتهابات ، هناك:

التهاب المرارة الحبيبي المزمن في مغفرة.

التهاب المرارة الحسابي المزمن في المرحلة الحادة.

هناك التهاب المرارة الحبيبي المزمن الأولي ، التهاب المرارة الحسابي المزمن المتبقي (نوبة التهاب المرارة الحاد في التاريخ) ، التهاب المرارة المتكرر المزمن (نوبات الألم المتكررة).

يتجلى التهاب المرارة الحسابي المزمن بشكل أساسي في متلازمة الألم - ألم خفيف في المراق الأيمن ونوبات المغص الصفراوي. الأعراض الأخرى (الشعور بالثقل في المراق الأيمن ، والحموضة المعوية ، والغثيان ، والقيء ، والإمساك ، وعدم تحمل الأطعمة الدهنية) غير محددة وقد تكون ناجمة عن أمراض أخرى.

المغص الصفراوي عبارة عن معقد من الأعراض ناتج عن حركة التفاضل والتكامل إلى منطقة عنق المرارة. نتيجة لذلك ، يحدث تهيج في الغشاء المخاطي للمرارة وزيادة الضغط داخل المثانة.

سريريًا ، يتجلى المغص الصفراوي في هجوم من الألم الشديد في المراق الأيمن والشرسوفي ، يشع إلى الكتف والرقبة وكتف الكتف الأيمن. أقل شيوعًا ، ينتشر الألم إلى اليسار ، إلى منطقة القلب ، محاكياً نوبة الذبحة الصدرية. بالتزامن مع الألم ، يظهر الغثيان والقيء ، والذي لا يجلب راحة ملحوظة. يمكن أن تحدث نوبة المغص الصفراوي عن طريق تناول الأطعمة الدهنية والتوابل والإجهاد البدني وأحيانًا العوامل العاطفية.

لا يمكن الحديث عن المغص الصفراوي إلا في حالة توقف متلازمة الألم بسرعة (خلال 6 ساعات من بداية النوبة) عن طريق استخدام مضادات التشنج والمسكنات ، وتكون المتلازمة الالتهابية لدى المريض غائبة أو خفيفة. إذا كان هناك متلازمة التهابية ، ولم يتم إيقاف متلازمة الألم عن طريق إعطاء المسكنات المضادة للتشنج في غضون 6 ساعات ، يجب افتراض أن المريض يعاني من التهاب المرارة الحاد أو تفاقم التهاب المرارة المزمن.

تكمن.عند فحص المريض ، من الممكن تحديد العلامات التي تجعل من الممكن الاشتباه في تحص صفراوي (الجنس ، والعمر ، والسمنة ، واضطرابات التمثيل الغذائي ، وعلامات مرض الكبد المزمن).

جس.يتم إجراء فحص البطن في وضع الاستلقاء ، وثني الساقين قليلاً عند الركبتين واليدين عند اللحامات. أثناء نوبة المغص الصفراوي ، انتفاخ البطن ، من الممكن تقييد حركات الجهاز التنفسي. من الأهمية بمكان تحديد الألم في دراسة بعض النقاط. تم وصف عدد من الأعراض المميزة لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

أعراض كيرا - ألم عند الاستنشاق أثناء ملامسة المراق الأيمن.

أعراض Ortner-Grekov - النقر على حافة الكف على القوس الساحلي الأيمن يسبب الألم.

أعراض بوا - الكشف عن موقع فرط الحساسية في منطقة أسفل الظهر.

من أعراض مورفي - الضغط على الإبهام بالتساوي على منطقة المرارة ، ويطلب من المريض أن يأخذ نفسًا عميقًا ؛ في نفس الوقت "يأخذ" أنفاسه وهناك ألم في هذه المنطقة.

أعراض Mussi-Georgievsky - ألم عند الجس بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية.

البحوث المخبرية

في حالة التهاب المرارة الحبيبي المزمن دون تفاقم والمغص الصفراوي ، قد لا تكون هناك تغييرات في اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية.

إذا تم الكشف عن متلازمة التهابية (زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة في عدد طعنات العدلات ، زيادة في ESR) ، يجب الاشتباه في التهاب المرارة الحاد.

تشير الزيادة في تركيز AST ، ALT ، الفوسفاتيز القلوي والبيليروبين إلى أن المريض يعاني من مضاعفات تحص صفراوي (التهاب المرارة الحاد ، تحص صفراوي ، التهاب الأقنية الصفراوية ، إلخ).

و طرق التشخيص المفيدة

الفحص بالموجات فوق الصوتيةتجويف البطن هو الطريقة المفضلة في تشخيص مرض حصوة المرارة.

حساسية طريقة التهاب المرارة الحسابي المزمن غير المعقد هي 95٪ ، والنوعية 90-95٪. الدراسة سهلة الوصول وآمنة للمريض. علامات تحص صفراوي - الكشف عن الحصيات في المرارة ، والتي تتجلى من خلال أصداء شديدة مع ظل صوتي مميز ينتشر ويتداخل مع صورة الهياكل الموجودة خلفها. يتميز التهاب المرارة الحاد بوجود حصوات (في الرقبة ، غير مزاحة) مع علامات التهاب المرارة (زيادة في الحجم ، سماكة الجدار ، ظهور "طبقات" من الجدار) ، تغير في جدار المرارة (سماكة). تسمح هذه الطريقة ، على الرغم من أنها أقل حساسية ونوعية ، بتقييم حالة القنوات الصفراوية (الحجم ، حالة الجدران ، وجود إنزيم كوليانجيولاتاز).

دراسات الأشعة السينية للمرارة
والقنوات الصفراوية

على عكس حصوات الكلى ، يتم تصوير 10٪ فقط من حصوات المرارة في التصوير الشعاعي البسيط. ترجع احتمالية اكتشافها إلى محتوى الكالسيوم فيها.

تعتمد دراسة تباين الأشعة السينية (تصوير الأوعية الصفراوية عن طريق الفم وفي الوريد) على قدرة الكبد على إفراز المواد المحتوية على اليود مع الصفراء. الدراسة مفيدة فقط في حالة الحفاظ على وظائف الكبد وغياب البيليروبين في الدم ، ولها درجة منخفضة من موثوقية النتائج ، وقد تكون مصحوبة بمضاعفات. كل هذا يحد إلى حد كبير من تطبيق الأساليب المذكورة أعلاه.

التصوير الومضاني الصفراوي

تعتمد هذه التقنية على التقاط خلايا الكبد المسمى 99m Tc وإطلاق الأخير مع الصفراء. يعد تحليل التصوير الومضاني الصفراوي في اليرقان أدنى بكثير من طرق التصوير الأخرى.

التصوير المقطعي (CT)

يتميز التصوير المقطعي المحوسب القياسي بدقة منخفضة في تشخيص حصوات المرارة ، ولكن يمكن استخدامه لتمييز حصوات الكوليسترول عن الحصوات المحتوية على الكالسيوم ، وهو أمر مهم لتحديد ما إذا كان المريض يجب أن يخضع لتفتيت الحصى بموجات الصدمة أو العلاج التحلل الصخري. يستخدم التصوير المقطعي المحوسب بشكل أساسي لتقييم حالة الأنسجة حول المرارة والقنوات ، لتحديد تمدد القنوات الصفراوية ومستوى انسدادها ، وتلف البنكرياس. يتيح لك التصوير المقطعي الحلزوني إجراء دراسة سريعة (15-30 ثانية) ، وتقييم حالة أوعية الكبد والقنوات ، والحصول على صورة ثلاثية الأبعاد.

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

من تعتمد الطريقة على تسجيل الطاقة المنبعثة من البروتونات المطلوبة في مجال مغناطيسي عند الانتقال إلى مستوى طاقة أقل.

مع عدم كفاية محتوى المعلومات من الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، فإن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP) يجعل من السهل تحديد القنوات الصفراوية المتوسعة والكتل والحصوات. الدراسة مفيدة للغاية لتشخيص انسداد القنوات الصفراوية وتحديد سببها.

منظار البطن

يعد الفحص البصري لأعضاء البطن باستخدام الأدوات البصرية طريقة تشخيصية فعالة إلى حد ما لتلف الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية. مع تحص صفراوي ، تحدث الحاجة إلى تنظير البطن في أغلب الأحيان في التشخيص التفريقي لليرقان ، والاشتباه في وجود ورم في القنوات الصفراوية أو المرارة. على الرغم من القيمة التشخيصية العالية لتنظير البطن ، يجب أن تكون المؤشرات الخاصة به مبررة بشكل صارم ، لأن هذا الأخير هو إجراء جراحي وقد يكون مصحوبًا بتطور مضاعفات خطيرة.

تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP)

من بمساعدة المنظار ، تم العثور على حليمة اثني عشرية كبيرة ، يقني ؛ يدخل القنية. إلى الوراء ، تحت سيطرة المنظار وفي ظروف غرفة الأشعة السينية ، يتم حقن مادة ظليلة للأشعة. تسمح لك الدراسة بتقييم حالة النظام الصفراوي بأكمله ، وفي بعض الحالات ، والقناة البنكرياسية.

يتمثل المؤشر الرئيسي في تحديد أسباب اليرقان الانسدادي ومتلازمة الألم عندما تكون طرق البحث الأخرى غير مفيدة: السريرية ، والمخبرية ، والموجات فوق الصوتية ، إلخ.

قد يصاحب ERCP تطور المضاعفات النموذجية لتنظير المعدة والأمعاء التشخيصي - رد الفعل تجاه الأدوية ، والطموح ، ومضاعفات القلب والرئة ، وانثقاب عضو مجوف ، بالإضافة إلى مضاعفات محددة - التهاب البنكرياس ، والتهاب الأقنية الصفراوية ، والنزيف.

حمى الأقنية الصفراوية عبر الجلد (PTCH)

أجريت لأول مرة في عام 1937 (P.Huard) عن طريق ثقب القنوات الصفراوية المتوسعة وحقن الليبيودول. قبل ظهور الإبر شديدة الرقة من نوع تشيبا ، كان الإجراء مصحوبًا بعدد كبير من المضاعفات (النزيف وتدفق الصفراء في التجويف البطني).

حاليًا ، تعد PTCG ، جنبًا إلى جنب مع ERCP ، الطريقة المفضلة في تشخيص اليرقان الانسدادي ، وفي المرضى بعد استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth II ، فهي الطريقة الوحيدة الممكنة.

يتم التدخل في غرفة عمليات مجهزة بوحدة أشعة إكس. يتم إجراء البزل في الفضاء الوربي الثامن أو التاسع على اليمين على طول خط منتصف الإبط بعد تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات الوربية. بعد إدخال الإبرة ، يتم إزالة الماندرين وحقن عامل التباين. من الممكن إجراء ثقب تحت إشراف الموجات فوق الصوتية.

يجب أن يشمل فحص المريض المصاب بالتهاب المرارة الحسابي المزمن فحص الموجات فوق الصوتية الإلزامي للمرارة والقنوات الصفراوية والكبد والبنكرياس ؛ التنظير الليفي المعدي الاثني عشر (إذا كان من المستحيل إجراء - الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر) ؛ تخطيط كهربية القلب. تحليل الدم والبول العام ، فحص الدم الكيميائي الحيوي (البروتين الكلي ، البيليروبين ، اليوريا ، الكرياتينين ، الشوارد ، AST ، ALT ، الفوسفاتيز القلوي ، الأميليز ، علامات التهاب الكبد الفيروسي) ، مخطط التخثر ، تصنيف الدم وعامل Rh. إذا كنت تشك في وجود تلف في القنوات الصفراوية والبنكرياس ، فمن الضروري استخدام طرق إضافية موصوفة أعلاه لدراستهم.

يجب فحص المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة لتصحيح العلاج أو تحديد موانع الجراحة.

تشخيص متباين

مبادئ علاج مرض الحصوة

علاج حصوات المرارة

يتطلب وجود حصوات في المرارة علاجًا فوريًا. هذا بسبب وجود مظاهر سريرية للمرض (ألم ، اضطرابات عسر الهضم ، إلخ) وخطر حدوث مضاعفات.

في حالة حاملات الحصوات (الحصوات التي تم الكشف عنها بالصدفة ، عدم وجود عيادة) ، هناك طريقتان ممكنتان: 1) العلاج الجراحي بأساليب طفيفة التوغل لمنع المضاعفات المحتملة ؛
2) الملاحظة. أكثر ما يبرر العلاج الفعال لحاملات الحجر في حالة عدم وجود موانع للعلاج الجراحي.

حاليًا ، الطريقة الرئيسية لعلاج هذا المرض هي الجراحة. العلاجات غير الجراحية لتحص الصفراوي لها مؤشرات محدودة ، ومعدل تكرار مرتفع ، ويجب استخدامها فقط في عدد محدود من المرضى.

تكتيكات التهاب المرارة الحبيبي المزمن دون تفاقم - الجراحة المخططة. أدى ظهور تقنيات استئصال المرارة طفيفة التوغل والتقدم في التخدير والعناية المركزة إلى تقليل عدد موانع الجراحة بشكل كبير.

المرضى الذين لديهم صورة سريرية للمغص الصفراوي أو التهاب المرارة الحسابي المزمن يجب أن يدخلوا المستشفى في قسم الجراحة ، حيث يخضعون للعلاج المحافظ الذي يهدف إلى وقف النوبة. يشمل العلاج: 1) توفير الراحة وخلق راحة وظيفية للجسم (الراحة في الفراش ، والجوع) ؛
2) تخفيف الألم (novocaine blockade - pararenal ، الرباط الدائري للكبد ، إدخال المسكنات غير المخدرة ، مضادات التشنج) ؛ 3) العلاج بالتسريب. هناك دليل على فعالية الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (ديكلوفيناك ، إندوميثاسين) والعوامل المضادة للصفيحات (البنتوكسيفيلين). يوصف العلاج المضاد للبكتيريا في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخطر الإصابة بالتهاب المرارة الحاد (2-3 جيل من السيفالوسبورينات أو الأنظمة البديلة - الفلوروكينولون ، الكليندامايسين ، الأموكسيلاف ، إلخ). بالتزامن مع العلاج ، يخضع المرضى لفحص طارئ ، بما في ذلك تقييم حالة نظام القلب والأوعية الدموية والجهاز الرئوي ، ووظائف الكبد والكلى ، وتصحيح علاج الأمراض المصاحبة. عند إيقاف الهجوم ، يتم إجراء العلاج الجراحي دون خروج المريض من المستشفى. إذا كان من الضروري إجراء علاج إضافي للأمراض المصاحبة ، يتم إجراء العملية بعد العلاج في مستشفى علاجي.

العلاجات الجراحية للحالات المزمنة
التهاب المرارة الحسابي

استئصال المرارة التقليدي (المفتوح).

استئصال المرارة المصغر (استئصال المرارة بمساعدة المنظار).

استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو.

استئصال المرارة البطني التقليدي.

X ينطوي استئصال المثانة على إزالة المرارة مع الحصوات بعد ربط منفصل أو قطع الشريان والقناة الكيسية. أجرى لأول مرة الجراح الألماني لانجبوخ في عام 1882 ، في روسيا لأول مرة بواسطة Yu.F. كوسينسكي - 1889.

بالنسبة لاستئصال المرارة ، يتم حاليًا استخدام نهج شق البطن العلوي ونهج Kocher و Fedorov تحت الضلع المائل.

هناك خياران لإجراء استئصال المرارة: "من الأسفل" و "من الرقبة" (استئصال المرارة التراجعي والرجعي).

يتم إجراء استئصال المرارة "من الأسفل" في حالة حدوث تغيرات التهابية ارتشاحية في منطقة عنق الرحم ، حيث توجد صعوبات في تحديد وعزل الشريان والقناة الكيسية. مع هذا النوع من استئصال المرارة ، يكون هناك نزيف أكثر وضوحًا من أنسجة المرارة وهناك خطر من حركة حصوات صغيرة من المرارة. ومع ذلك ، في هذه الحالة ، تقل فرصة تلف القنوات الصفراوية.

في أثناء إجراء استئصال المرارة التقليدي ، هناك إمكانية لتشخيص أمراض القناة الصفراوية أثناء العملية: الفحص ، وملامسة القنوات الصفراوية خارج الكبد ، وقياس ضغط الأقنية الصفراوية ، وقياس القنوات الصفراوية ، وتصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية ، وتنظير القناة الصفراوية ، والموجات فوق الصوتية أثناء العملية ، وتشخيص شق القناة الصفراوية. يعتمد إتمام العملية على التغييرات المحددة (التصريف الخارجي ، تفاغر الهضم الحيوي ، بضع العضلة الحليمية عبر الاثني عشر).

تتمثل عيوب العملية في حدوث صدمة جراحية كبيرة ، وفترة طويلة من العجز المؤقت ، وخلل تجميلي ، وإمكانية التطور المبكر (تقيح الجرح ، والحدث ، وما إلى ذلك) ومضاعفات ما بعد الجراحة المتأخرة (الفتق البطني).

استئصال المرارة بالمنظار

أجرى الجراح الفرنسي فيليب موريه أول عملية استئصال للمرارة خارج البطن في عام 1987 في ليون.

تحت التخدير العام ، يتم إدخال إبرة Veress في تجويف البطن ويتم حقن ثاني أكسيد الكربون (تكوين كربوكسي صفاق). ثم يتم إدخال منظار البطن والأدوات في نقاط نموذجية. يتم عزل القناة الكيسية وأوعية المرارة وتقطيعها. يتم عزل المرارة عن السرير باستخدام التخثير الكهربي وإزالتها.

خلال عملية استئصال المرارة بالمنظار ، يمكن إجراء ملامسة مفيدة للقناة الصفراوية المشتركة ، إذا لزم الأمر ، عن طريق التصوير الكوليغرافي والتنظير الصفراوي أثناء العملية. تم عرض إمكانية إجراء بضع حصاة صفراء بالقناة الصفراوية بالمنظار وداء فغر القولون الصفراوي.

يعتبر استئصال المرارة بالمنظار هو المعيار الذهبي لعلاج التهاب المرارة الحسابي المزمن.

ومع ذلك ، هناك عدد من موانع هذا التدخل الجراحي:

اضطرابات قلبية رئوية شديدة.

اضطرابات الإرقاء غير القابلة للتصحيح.

التهاب الصفاق؛

أواخر الحمل

السمنة من الدرجة الثانية إلى الثالثة.

التغيرات الالتهابية الندبية الواضحة في عنق المرارة والرباط الكبدي الاثني عشر.

التهاب البنكرياس الحاد؛

اليرقان الميكانيكي

النواسير الهضمية والصفراوية.

سرطان المرارة

عمليات سابقة في الطابق العلوي من تجويف البطن.

هذه الموانع ليست مطلقة. إن إدخال تقنيات العلاج الجديدة ، مثل طريقة الرفع بدون غاز ، وتوسيع إمكانيات الفحص الجراحي بالمنظار بالفيديو للقناة الصفراوية (التصوير الصفراوي ، تنظير الصفراء ، الموجات فوق الصوتية أثناء العملية) والعلاج يقلل بشكل كبير من هذه القائمة.

المزايا غير المشكوك فيها لاستئصال المرارة بالمنظار: صدمة منخفضة ، تأثير تجميلي جيد ، انخفاض كبير في الوفيات ومضاعفات ما بعد الجراحة ، إعادة التأهيل السريع وتقليل العجز المؤقت.

استئصال المرارة من الوصول المصغر

يتم إجراء استئصال المرارة باستخدام هذه التقنية من شق صغير في جدار البطن - 3-5 سم ، ويتم إنشاء الوصول المناسب للجراحة بواسطة مجموعة خاصة من الأدوات المساعدة المصغرة (ضام حلقي ، ومجموعة من خطافات المرآة ونظام الإضاءة). مجموعة إضافية من الأدوات تسمح لعدد من التلاعبات التشخيصية والعلاجية على القناة الصفراوية المشتركة (تصوير الأقنية الصفراوية ، بضع الصفراوي ، فغر الاثني عشر الصفراوي ، تصريف القناة الصفراوية المشتركة).

وفقًا لبعض المؤلفين ، يمكن مقارنة استئصال المرارة بالوصول المصغر مع LCE من حيث الصدمة ونوعية حياة المرضى الذين خضعوا للجراحة.

العلاجات غير الجراحية لحصى المرارة

العلاج عن طريق الفم.

الاتصال بالعلاج التحلل.

تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم متبوعًا بالعلاج عن طريق الفم.

العلاج عن طريق الفم

تعتمد الطريقة على إدخال الأحماض الصفراوية الخارجية في جسم المريض. الأدوية الرئيسية هي أحماض أورسوديوكسيكوليك وحمض تشينوديوكسيكوليك. يمنع حمض Ursodeoxycholic امتصاص الكوليسترول في الأمعاء ويعزز انتقال الكوليسترول من الحصى إلى الصفراء. يثبط حمض تشينوديوكسيكوليك تخليق الكوليسترول في الكبد ويحفز أيضًا على إذابة حصوات الكوليسترول. العلاج الأكثر فعالية هو مزيج من هذه الأدوية.

لهذه التقنية عدد من القيود والعيوب:

فقط أحجار الكوليسترول ذات الحجم المحدود يتم إذابتها في 60-80٪ من الحالات (الحاجة إلى التصوير المقطعي المحوسب هي معامل التوهين الأمثل الذي يقل عن 70 وحدة هونسفيلد ، وقطر الحجر أقل من 1.5 سم) ؛

علاج طويل الأمد (أكثر من عامين) ؛

معدل التكرار - 50٪ ؛

يجب الحفاظ على النشاط الوظيفي للمرارة (الحاجة إلى دراسات إضافية) ؛

تكلفة العلاج أعلى بكثير من تكلفة العلاج الجراحي.

تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم

تعتمد الطريقة على توليد موجة صدمة عالية الطاقة (غالبًا كهرضغطية) وتوجيهها إلى حساب التفاضل والتكامل تحت تحكم الموجات فوق الصوتية. يمكن استخدام هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من مرارة عاملة ، وهي عبارة عن حساب واحد يصل قطره إلى 2 سم. يجب ألا يمر محور موجة الصدمة عبر الرئة. تمر الأجزاء المتكونة من حساب التفاضل والتكامل بشكل مثالي عبر القنوات الصفراوية الكيسية والمشتركة إلى الاثني عشر. عادةً ما يُستكمل تفتيت الحصوات حاليًا عن طريق تناول الأدوية الحالة للحجم عن طريق الفم. عيوب الطريقة هي المضاعفات المتكررة من القنوات الصفراوية والبنكرياس ، ومعدل تكرار مرتفع إلى حد ما ، والحاجة إلى تناول الأدوية لفترة طويلة (انظر أعلاه).

إذابة حصوات المرارة عن طريق الاتصال

يتمثل جوهر هذه الطريقة في إحضار دواء سائل مذاب مباشرة إلى المرارة والقنوات. في حالة وجود حصوات في المرارة ، يخضع المريض لثقب عبر الكبد في المرارة تحت الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. يتم وضع قسطرة من خلال الإبرة وسلك التوجيه في المرارة. يتم حقن ميثيلترزبوتيل إيثر من خلال القسطرة ويتم سحب المادة على الفور مرة أخرى. مدة العلاج من 4 إلى 12 ساعة.

نظرًا لعدم إزالة المرارة ، فإن معدل الانتكاسة ، كما هو الحال مع الطرق المذكورة أعلاه ، يصل إلى 50-60٪. المضاعفات المحتملة المرتبطة بتطور الالتهاب الكيميائي للمرارة وامتصاص الدواء في الجهاز الهضمي.

التهاب المرارة الحسابي الحاد

التهاب المرارة الحسابي الحاد - التهاب حاد في المرارة ، وهو أحد أكثر مضاعفات الحصاة الصفراوية شيوعًا ، يتطور في حوالي 20-25٪ من مرضى التهاب المرارة الحسابي المزمن.

وفقًا للعدد المطلق للوفيات ، يتجاوز التهاب المرارة الحاد التهاب الزائدة الدودية الحاد ، والفتق المختنق ، والقرح المعدية الإثنا عشرية المثقوبة ، مما يؤدي إلى حدوث انسداد معوي حاد. تتراوح نسبة الوفيات الإجمالية بعد العملية الجراحية بين 2-12٪ ، ولا تميل إلى الانخفاض وتصل إلى 20٪ عند كبار السن.

يحدث التهاب المرارة الحاد في ممارسة الجراحة الطارئة في ما لا يزيد عن 2-5٪ من الحالات - بشكل أساسي ، هي آفات الأوعية الدموية في المرارة لدى الأشخاص المصابين بتصلب الشرايين المنتشر ، وداء السكري ، وكذلك الالتهاب الحاد على خلفية الإنتان. حالة ، صدمة شديدة ، إلخ. P.

طريقة تطور المرض

في التسبب في التهاب المرارة الحبيبي الحاد ، يمكن تتبع بعض التغييرات المتتالية: زيادة الضغط داخل المثانة ، واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ، ونقص الأكسجة التدريجي لجدار المرارة ، والعدوى ، وظهور علامات شكلية لعملية التهابية في جدار المثانة مع شدة مختلفة من التغييرات المدمرة.

من المقبول عمومًا أن تطور التهاب المرارة الحسابي الحاد مرتبط بانسداد القناة الكيسية ، والذي يحدث إما بسبب انسداد بحساب صغير من الداخل ، أو بسبب ضغط خارجي بواسطة حصاة مثبتة في كيس هارتمان ، مما يؤدي إلى انتفاخ في عنق المرارة. يؤدي انسداد القناة الكيسية والتهاب جدار المثانة إلى تغيير القدرة الاستيعابية للغشاء المخاطي للمرارة ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الصفراوي. يؤدي ارتفاع ضغط الدم الصفراوي إلى تحويل شرياني وريدي للدم في جدار المثانة وتطور تغيرات نقص الأكسجة. انتهاكات دوران الأوعية الدقيقة ، بدورها ، تساهم في انخفاض مقاومة الأنسجة والعدوى.

تصنيف

لا يوجد تصنيف واحد يتضمن المتغيرات المرضية والسريرية لالتهاب المرارة الحاد.

يوجد التهاب المرارة الحاد الأولي (الذي تم اكتشافه لأول مرة) ، عندما يكون أول مظهر سريري لتحصي الصفراوي ، ومتكرر.

التصنيف المورفولوجي لالتهاب المرارة الحاد.

النزل -تقتصر العملية الالتهابية على الطبقات المخاطية وتحت المخاطية ، وهناك وذمة ، وتسلل طفيف للجدار مع العدلات.

فلغمونوس -جميع طبقات الجدار متوذمة ، مخترقة بشكل منتشر بالعدلات ، وهناك عيوب في الغشاء المخاطي ، وأوعية جدار المرارة كثيفة ، ومخثرة.

عصبي- مناطق واسعة من النخر لجميع طبقات جدار المرارة.

مثقب.

سريريًا ، ينقسم التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى معقد وغير معقد. تنقسم مضاعفات التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى:

طبيعة آفة القنوات الصفراوية (تحص صفراوي ، تضيق حليمة فاتر ، التهاب الأقنية الصفراوية ، تضيق القنوات الصفراوية) ؛

توطين العملية المرضية - دبيلة المرارة ، التهاب المرارة الانسدادي الحاد ، ارتشاح محيطي ، خراج محيطي ، خراج الكبد ، استسقاء في المرارة ؛

آفات الأعضاء والأنظمة الأخرى - التهاب البنكرياس الحاد ، التهاب الصفاق ، خراجات الكبد ، تليف الكبد الصفراوي.

عيادة

يمرض الأشخاص من أي نوع أو نوع أو سن ، ولكن المجموعة الرئيسية هي النساء في سن 45 عامًا فما فوق. معظم المرضى لديهم تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن.

المتلازمات الرئيسيةفي التهاب المرارة الحبيبي الحاد:

ألم (نوبة مميزة مع تشعيع نموذجي) ؛

التهابات (أعراض التسمم والعدوى) ؛

متخم؛

البريتوني.

أعراض مرضية- تضخم ومؤلمة عند ملامسة المرارة ، توتر عضلي في المراق الأيمن ، أعراض مورفي ، أورتنر-جريكوف ، كيرا ، موسي-جورجيفسكي.

يبدأ المرض بشكل حاد مع ألم في المراق الأيمن والجزء الشرسوفي ، وعادة ما يحدث الألم في وقت متأخر من الليل أو في الصباح ، ويشع إلى الظهر أسفل زاوية نصل الكتف الأيمن ، إلى الكتف الأيمن ، أو إلى اليسار بشكل أقل شيوعًا جانب من الجذع ، وقد يشبه نوبة الذبحة الصدرية. يمكن أن يحدث هجوم بسبب عشاء وفير في وقت متأخر ، والأطعمة الدهنية. تتميز بزيادة التعرق والألم ووضعية ثابتة على الجانب مع ضغط الساقين على المعدة. في كثير من الأحيان ، يضع المرضى وسادة تدفئة على المراق الأيمن. العلامات النموذجية هي الغثيان والقيء والحمى حتى 38 درجة مئوية وانتفاخ البطن. يتوافق المسار السريري لالتهاب المرارة الحاد إلى حد ما مع طبيعة التغيرات المورفولوجية في المرارة. نعم ، في شكل النزلة التهاب ، الحالة العامة للمريض لا تعاني: درجة حرارة الجسم طبيعية ، التسمم غير واضح ، ألم معتدل في المراق الأيمن ، والغثيان ، وانتفاخ البطن. القيء ليس نمطيًا. عند ملامسة البطن ، يتم تحديد الألم المعتدل في المراق الأيمن بدون أعراض تهيج الصفاق. نادرا ما يتم تحسس المرارة - 10-15 ٪ من الحالات. شكل فلغموني يتميز المرض بصورة سريرية حية على شكل متلازمة ألم شديدة مع تشعيع مميز. يعاني المريض من ضعف شديد ، حمى ، جفاف فم ، تسرع قلب يصل إلى 100 نبضة في الدقيقة. تتميز متلازمة عسر الهضم بالغثيان والقيء المتكرر والانتفاخ. يلاحظ الألم عند ملامسة البطن في المراق الأيمن والشرسوفي ، يتم تحسس المرارة المؤلمة المتضخمة.

المظاهر السريرية الأكثر وضوحا الغنغرينا والغرغرينا - ثقب شكل من أشكال التهاب المرارة الحاد. تحتل علامات التسمم العام المرتبة الأولى: يعاني المرضى من اضطراب ديناميكي ، وجفاف ، وعدم انتظام دقات القلب أكثر من 100 نبضة في الدقيقة ، وحمى. الفحص الموضوعي للبطن مؤلم في جميع الأقسام ، وهناك أعراض تهيج في الصفاق.

مع الحفاظ على انسداد القناة الكيسية وعقم الصفراء في المثانة ، يمكن امتصاص الأخير ، ويظل تجويف المرارة ممتلئًا بسائل واضح - الاستسقاء في المرارة. عندما تصاب محتويات التجويف بالعدوى ، تتطور دبيلة المرارة ، ويمكن أن يكون مسارها حادًا أو مزمنًا.

X من الأعراض النموذجية للاستسقاء في المرارة وجود مرارة متحركة ومرنة وغير مؤلمة في غياب اليرقان وعلامات الالتهاب والتسمم. مع دبيلة المرارة بعد العلاج المحافظ ، تعود حالة المريض إلى طبيعتها ، ومع ذلك ، يستمر الألم عند الجس في منطقة المرارة ، وتبقى درجة الحرارة تحت الحمى ، ومتلازمة التهابية معتدلة.

ميزات التدفقالتهاب المرارة الحسابي الحاد عند كبار السن ومرضى الشيخوخة - تطور سريع للتغيرات المدمرة في المرارة مع إشراك القناة الصفراوية خارج الكبد في العملية ، وتناقض بين الصورة السريرية والتغيرات المورفولوجية. لا يتم نطق العيادة دائمًا: قد تكون درجة الحرارة منخفضة ، والألم وأعراض المرض إما خفيفة أو غائبة ، وتسود أعراض التسمم. هؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة ، لديهم أمراض مصاحبة من أعضاء وأنظمة أخرى ، وغالبًا ما يتم تشكيل متلازمة "التفاقم المتبادل". من بين الأشكال غير النمطية لالتهاب المرارة الحاد ، يتم وصف ما يسمى بالشكل القلبي ، حيث تتجلى متلازمة الألم في شكل ألم في القلب أو خلف القص (متلازمة المرارة التاجية - S.P. Botkin). في معظم الأحيان ، لوحظت هذه الآلام في الأشخاص من الفئات العمرية الأكبر سنًا.

التشخيص

التشخيصات المخبرية

تعداد الدم الكامل - تتميز زيادة عدد الكريات البيضاء بزيادة في عدد العدلات الطعنة ، وزيادة في ESR.

التحليل البيوكيميائي للدم - من الممكن زيادة محتوى AST ، ALT ، الفوسفاتيز القلوي ، البيليروبين.

الفحوصات المخبرية الإلزامية للمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحسابي الحاد: تعداد الدم الكامل ، جلوكوز الدم ، البيليروبين ، ALT ، ACT ، الأميليز ، الكرياتينين ، اليوريا ، مخطط التخثر ، فحص الدم لـ RW ، فصيلة الدم وعامل Rh ، التحليل العام وانفراق البول ، التهاب الكبد الفيروسي علامات.

مفيدةالتشخيص

ا طريقة التشخيص الرئيسية هي الموجات فوق الصوتية.

علامات التهاب المرارة الحبيبي الحاد:

زيادة حجم المرارة (أكثر من 10 سم في الطول و 4 سم في العرض) ؛

سماكة الجدار (أكثر من 3 مم) ؛

مضاعفة (طبقات) وجدران عظمية ضبابية ؛

وجود تعليق مفرط الصدى في تجويف وحجارة مثبتة في الرقبة ؛

علامات التغيرات الحادة حول الجلد.

علامة الموجات فوق الصوتية الإيجابية لمورفي.

القيمة هي إمكانية التصوير بالموجات فوق الصوتية الديناميكية لتقييم فعالية العلاج المحافظ.

التصوير الشعاعي البسيط لأعضاء البطنفي 10٪ من الحالات يمكن الكشف عن حصوات المرارة ، ويكون استخدامه مبررًا في حالة وجود صورة سريرية غير واضحة لغرض التشخيص التفريقي (انسداد معوي حاد ، ثقب في عضو مجوف).

تطبيق تنظير البطنفي الحالات المعقدة ، فإنه يسمح بتوضيح بيانات الموجات فوق الصوتية ، خاصة في حالة التهاب المرارة والبنكرياس. المهم هو إمكانية تنفيذ ليس فقط التدابير التشخيصية ، ولكن أيضًا العلاجية (تخفيف ضغط المرارة ، والصرف الصحي في تجويف البطن).

التصوير الومضاني الصفراوي. في حالة الاشتباه في التهاب المرارة الحاد ، يمكن للتصوير الومضاني تقييم سالكية القناة الكيسية. يشير عدم وجود صورة للمرارة مع القناة الصفراوية المشتركة وظهور النظائر المشعة في الأمعاء مع احتمال كبير إلى التهاب المرارة الحاد.

يوفر فحص المريض المصاب بالتهاب المرارة الحسابي الحاد الموجات فوق الصوتية الإلزامية لأعضاء البطن ، FGDS ، الأشعة السينية للصدر ، تخطيط القلب (وفقًا للإشارات - الأشعة السينية لأعضاء البطن ، التصوير المقطعي المحوسب).

يتم التشخيص التفريقي مع: 1) التهاب الزائدة الدودية الحاد. 2) التهاب البنكرياس الحاد. 3) قرحة مثقوبة. 4) احتشاء عضلة القلب.
5) الالتهاب الرئوي الجنبي الأيمن. 6) مغص كلوي الجانب الأيمن.
7) تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني.

علاج او معاملة

مرحلة ما قبل دخول المستشفى

يعتبر التشخيص أو الافتراض المعقول لوجود التهاب المرارة الحاد ، خاصة في حالة الإصابة بتحص صفراوي ، مؤشراً على إحالة المريض إلى مستشفى جراحي. مع التشخيص غير المحسوم لالتهاب المرارة الحاد ، فإن استخدام الحرارة الموضعية (السخانات) على البطن ، وكذلك استخدام الحقن الشرجية والملينات ، هو بطلان. إذا رفض المريض دخول المستشفى ، فيجب تحذيره وأقاربه كتابيًا بشأن العواقب المحتملة مع إدخال مماثل في السجل الطبي. في حالة المغادرة غير المصرح بها للمريض من قسم القبول في المستشفى الجراحي قبل تحديد التشخيص ، يلتزم طبيب قسم القبول بإبلاغ العيادة في مكان إقامة المريض لإجراء فحص فعال من قبل جراح العيادة. فى المنزل.

العلاج في المستشفى

على مدار الدورة ، ينقسم التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى ثلاث مجموعات: شائعة (عاجلة) ، تقدمية ، متراجعة (Grishin I.N. ، Zavada N.V.)

انتشار التهاب المرارة الحبيبي الحاديتوافق مع الغرغرينا و (أو) ثقب في المرارة مع التهاب الصفاق الموضعي. في هذه الحالة ، يشار إلى الجراحة الطارئة (استئصال المرارة التقليدي ، والصرف الصحي ، وتصريف تجويف البطن ، وفقًا للإشارات - التصريف الخارجي للقناة الصفراوية).

يخضع باقي المرضى لعلاج محافظ مكثف خلال اليوم الأول ، بهدف وقف العملية الالتهابية واستعادة التدفق الطبيعي للمحتويات من المرارة. على خلفية هذا العلاج ، يتم إجراء فحص طارئ بالموجات فوق الصوتية ، والذي يوفر معلومات موضوعية حول حجم المرارة ، وحالة جدرانها ، ووجود الحجارة وموقعها والمضاعفات المحيطة بالمنظار.

العلاج المحافظ.يشمل العلاج المحافظ القياسي لالتهاب المرارة الحسابي الحاد علاج التسريب بالتسريب مع المحاليل البلورية والغروانية والمسكنات (أنالجين ، ترامادول ، كيتانوف ، إلخ) ، مضادات التشنج (لا سببا ، بابافيرين ، بارالجين) ، مضادات الكولين (الأتروبين) ، نوفوكائين حصار من الجولة كبد الأربطة ، حصار نوفوكائين تحت الخُسَاب أو الكُلَوي ، تصحيح الأمراض المصاحبة. للإعطاء لفترات طويلة من نوفوكائين والأدوية المضادة للبكتيريا ، يتم استخدام قسطرة الرباط المستدير للكبد.

مع الأخذ في الاعتبار الاضطرابات الانسيابية ، وزيادة التوتر السطحي لبلازما الدم وأغشية كرات الدم الحمراء ، وكذلك زيادة نشاط التخثر في التهاب المرارة الحسابي الحاد ، يوصى باستخدام الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة (البنتوكسيفيلين ، ريوبوليجليوكين ، وما إلى ذلك). هناك تقارير عن الاستخدام الفعال للأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (إندوميثاسين ، ديكلوفيناك) لعلاج التهاب المرارة الحبيبي الحاد.

استخدام العقاقير المضادة للبكتيريا له ما يبرره في حالة الاشتباه في وجود التهاب المرارة المدمر (الفلغمان أو الغرغرينا) ، والتهاب الأقنية الصفراوية ، والمضاعفات غير المفصلية ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية عالية للوقاية من المضاعفات الالتهابية. تتمثل إحدى ميزات العلاج المحافظ لالتهاب المرارة الحساس الحاد في أن الأخير غالبًا ما يكون تحضيرًا قبل الجراحة.

التهاب المرارة الحسابي الحاد التقدمييتم تعريفه في غياب تأثير العلاج المحافظ في غضون 48-72 ساعة من بدء العلاج أو في وجود علامات سريرية وموجات فوق صوتية لالتهاب المرارة المدمر وتطور الأعراض الموضعية والعامة للالتهاب. يُظهر لهؤلاء المرضى علاج جراحي عاجل (48-72 ساعة من لحظة دخولهم المستشفى).

مع تراجع التهاب المرارة الحسابي الحادعلى خلفية العلاج المحافظ ، يتم حل الأعراض السريرية ، وتعود المعلمات المختبرية إلى طبيعتها. في هذه الحالة ، يستمر المرضى في الخضوع للعلاج المحافظ والفحص الشامل ، مع تحديد مؤشرات العلاج الجراحي المتأخر أو المخطط له.

ا عملية الاختيارفي الغالبية العظمى من الحالات - استئصال المرارة التقليدي أو بالمنظار مع مراجعة أثناء العملية للقناة الصفراوية.

مشكلة اختيار أساليب العلاج لمرضى الشيخوخة الذين يعانون من مخاطر تشغيلية وتخدير عالية أمر صعب. ملامح مسار التهاب المرارة الحسابي الحاد لدى كبار السن والمرضى الشيخوخة هي التطور السريع للتغيرات المدمرة في المرارة مع إشراك القناة الصفراوية خارج الكبد في العملية ، والتناقض بين الصورة السريرية والتغيرات المورفولوجية. هؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة ، لديهم أمراض مصاحبة من أعضاء وأنظمة أخرى ، وغالبًا ما يتم تشكيل متلازمة "التفاقم المتبادل".

في مثل هؤلاء المرضى ، يكون العلاج على مرحلتين ممكنًا. في المرحلة الأولى ، إذا فشل العلاج المحافظ وكان هناك خطر كبير من العلاج الجذري ، يخضع المريض لاستئصال المرارة ، ثم بعد تعويض الحالة ، يتم إجراء استئصال المرارة.

مضاعفات التهاب المرارة الحسابي

تحص صفراوي- وجود حصوات في القنوات الصفراوية خارج الكبد. يحدث وفقًا لمؤلفين مختلفين في 20-30٪ من مرضى تحص صفراوي. حصوات القناة الصفراوية في 70-90٪ من الحالات تكون حصوات الكوليسترول التي هاجرت من المرارة.

تحدث المظاهر السريرية لتحص الصفراوي في ثلثي المرضى.

ح أكثر ما يميزه: متلازمة الألم (لا يختلف توطين وطبيعة الألم عن تلك الموجودة في المغص الصفراوي) ، متلازمة عسر الهضم (الغثيان والقيء والانتفاخ ، إلخ) ، متلازمة الالتهاب ، متلازمة الركود الصفراوي واليرقان الانسدادي. يتميز حدوث التهاب القنوات على خلفية ضعف تدفق الصفراء بثالوث شاركو الكلاسيكي (اليرقان والحمى والقشعريرة).

مؤشرات المختبرمع حجارة القناة الصفراوية "الصامتة" ، إما أنها لا تختلف عن القاعدة ، أو تتغير قليلاً. زيادة عدد الكريات البيضاء المحتمل ، وزيادة مستويات البيليروبين والناقلات الأمين ، وزيادة نشاط إنزيمات الركود الصفراوي - الفوسفاتيز القلوي وبيتا-جلوتاميل ترانسفيراز. مع السد الكامل أو الجزئي مع تطور التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد ، لوحظ زيادة ملحوظة في جميع المؤشرات المدرجة.

التشخيص الآلي

يكشف الفحص القياسي بالموجات فوق الصوتية عن تحص صفراوي في 40-70٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى صغر حجم حساب التفاضل والتكامل ، وغياب ظل الموجات فوق الصوتية ، وتراكب الهواء ، وغياب هياكل صدى كثيفة. من العلامات غير المباشرة لانسداد القنوات الصفراوية توسعها ، والذي تم اكتشافه أثناء الدراسة. يتمثل الاتجاه الواعد في تشخيص تحص القناة الصفراوية في استخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.

الطرق الرئيسية المفيدة للغاية قبل الجراحة لتشخيص تحص القناة الصفراوية: ERCP ، PTCG ، التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية ، التصوير المقطعي المحوسب.

يمكن أن تسبب حصوات القناة الصفراوية ، حتى في حالة المسار بدون أعراض ، مضاعفات عديدة ، مما يستدعي العلاج.

مضاعفات حصوات القناة الصفراوية

انسداد القناة الصفراوية واليرقان الانسدادي.

ركود صفراوي ، التهاب الأقنية الصفراوية.

خراج الكبد ، تعفن الدم.

تليف الكبد الصفراوي الثانوي.

النواسير الصفراوية.

التهاب البنكرياس الحاد.

انسداد معوي.

سرطان الأوعية الصفراوية.

علاج او معاملة

في
يعتمد اختيار خيار العلاج لالتهاب المرارة الحسابي المزمن مع تحص صفراوي على شدة المظاهر السريرية ووقت التشخيص (قبل الجراحة وأثناء الجراحة) ووجود مضاعفات أخرى (تضيق MSD والتهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي ).

العلاج على مرحلتين

تطهير القناة الصفراوية - ERCP ، بضع العضلة الحليمية ، استخراج الحصيات (سلة Dormia).

يفضل استئصال المرارة بالمنظار.

العلاج لمرة واحدة

أثناء استئصال المرارة المفتوح أو بالمنظار ، يتم إجراء بضع الصفراوي واستئصال الحصاة الصفراوية.

الانتهاء من بضع الحصى الصفراوية.

خياطة أعمى للقناة الصفراوية المشتركة - الثقة في تعقيم القناة الصفراوية وغياب تضيق BSDK.

خياطة أعمى للقناة الصفراوية المشتركة + الصرف الخارجي للقناة الصفراوية وفقًا لهالستيد بيكوفسكي (من خلال جذع القناة الكيسية).

داء فغر صفراوي - مع حصوات متعددة ، وقناة ونونية واسعة ، وتاريخ من التهاب البنكرياس ، وتضيق BSDK.

تصريف خارجي على شكل حرف T (وفقًا لـ Ker) - تغييرات في جدار مجرى الهواء ، حسابات متعددة.

إذا تم الكشف عن تحص صفراوي متبقي أو متكرر في فترة ما بعد الجراحة ، يشار إلى EPST والصرف الصحي للكبد الكبدي. إذا كان ذلك مستحيلًا - إجراء شق بطني قياسي أو بضع حصى صفراوي أو فغر قناة الصفراء أو تصريف خارجي للقناة الصفراوية وفقًا لبيكوفسكي.

تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية

من تعتبر ثغرات عصير فاتر ، في معظمها ، ثانوية وتحدث على خلفية تحص صفراوي بسبب مرور أو انحناء الحصوات. أقل شيوعًا ، تتمثل أسباب تضيق الجزء الطرفي من القناة الصفراوية الشائعة في التغيرات الالتهابية في رأس البنكرياس أو الاثني عشر.

تتنوع المظاهر السريرية للتضيق وأحيانًا تكون غير محددة. نوبات نموذجية للمغص الصفراوي أو ألم في المراق الأيمن و epigastrium ، متلازمة عسر الهضم. في حالة انتهاك تدفق الصفراء ، هناك علامات على الركود الصفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي.

الدراسات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة مستويات البيليروبين والأمينات العابرة ، متلازمة الركود الصفراوي (الفوسفاتيز القلوي وبيتا-جلوتاميل ترانسفيراز) ، من الممكن زيادة نشاط الأميليز والليباز.

التشخيص الآلي: ERCP ، الموجات فوق الصوتية بالمنظار ، التصوير بالرنين المغناطيسي (تمدد القناة الصفراوية المشتركة ، إبطاء تدفق التباين ، التقلصات البطيئة لحليمة الاثني عشر). يسمح قياس الضغط بالمنظار بالتقييم الأكثر اكتمالا لحالة BDMS ، ومع ذلك ، فإن الطريقة معقدة إلى حد ما ولا تستخدم على نطاق واسع.

علاج او معاملة

في وجود اليرقان والتهاب الأقنية الصفراوية - مرحلتان: 1) EPST ، إعادة تأهيل الكبد. 2) استئصال المرارة المخطط له. من الممكن إجراء استئصال المرارة التقليدي ، واستئصال الحصاة الصفراوية ، وفرض مفاغرة الهضم الحيوي.

التهاب الأقنية الصفراوية - التهاب القنوات الصفراوية

تم وصف المرض لأول مرة بواسطة J.M. شاركوت (1877) في شكل ثالوث من العلامات: حمى مع قشعريرة ويرقان وألم في الجزء العلوي من البطن. بي ام. أضاف رينولدز (1959) إلى علامات شاركو الثلاثية الصدمة السامة في شكل ضبابية في الوعي وانخفاض ضغط الدم الشرياني الناجم عن تراكم الصفراء قيحية في القنوات بسبب انسداد الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة.

السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الأقنية الصفراوية هو تحص القناة الصفراوية ، وغالبًا ما يحدث على خلفية التضيق أو التضيق الصفراوي. حاليًا ، هناك زيادة في وتيرة انسداد الورم كسبب لالتهاب الأقنية الصفراوية.

تتكون الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الأقنية الصفراوية من ثلاثة مكونات: ركود صفراوي ، وزيادة ضغط الأقنية ، وعدوى بكتيرية.

عادة ، توجد كميات صغيرة من الكائنات الحية الدقيقة المعوية باستمرار في الصفراء (ارتجاع الاثني عشر الصفراوي). مع انسداد القنوات الصفراوية ، تتكاثر ، ومع انسداد كامل ، يقترب تركيز الكائنات الحية الدقيقة في الصفراء من تركيزها في البراز. تتوافق البكتيريا الدقيقة للصفراء في التهاب الأقنية الصفراوية مع البكتيريا المعوية.

تؤدي زيادة الضغط داخل القناة إلى ارتداد ثنائي الزعان للبكتيريا والذيفان الداخلي إلى الدورة الدموية المركزية ، مما يتسبب في تعفن القنوات الصفراوية.

الأعضاء الرئيسية التي تتأثر بتطور التهاب الأقنية الصفراوية هي الجهاز القلبي الوعائي (اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة) والكلى (قصور بسبب نقص حجم الدم) والكبد والرئتين. يؤدي التسمم الداخلي في التهاب الأقنية الصفراوية إلى التطور السريع لنقص المناعة الثانوي ومتلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية. تحدث الصدمة الإنتانية في 10-30٪ من المرضى المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية الانسدادي القيحي.

الأكثر انتشارًا تصنيف التهاب الأقنية الصفراويةوفقًا للدورة السريرية (E.I. Galperin ، 1977): الشكل الحاد - Reynolds pentad ، علامات رد الفعل الجهازي ، الصدمة الإنتانية ؛ شكل الانتكاس الحاد - تتناوب نوبات التفاقم مع فترات مغفرة سريرية ؛ شكل مزمن - العيادة غير محددة (ضعف ، تعب ، حالة فرط ، يرقان خفيف). من المعتاد تقسيم التهاب الأقنية الصفراوية اعتمادًا على التغيرات المورفولوجية في القنوات (نزلة ، فلغمونية ، غرغرينا ، إلخ) ، وفقًا لدرجة انتشار العملية (داخل الكبد وخارج الكبد ، منتشر ، إجمالي) ، وفقًا لطبيعة الميكروفلورا (الهوائية ، اللاهوائية ، المختلطة) ، حسب طبيعة المضاعفات (بدون مضاعفات قيحية ، مع خراجات الكبد ، مع متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، مع تعفن الدم ، مع تعفن الدم الشديد ، والصدمة الإنتانية).

عيادة التهاب الأقنية الصفراوية: متلازمة الألم (المراق الأيمن) ، ثالوث شاركو ، بنتاد رينولدز ، تطور فشل أعضاء متعددة و DIC ممكن.

الدراسات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء ، الركود الصفراوي ومتلازمات انحلال الخلايا (زيادة البيليروبين ، الترانساميناز ، الفوسفاتاز القلوي ، بيتا-جلوتاميل ترانسفيراز).

من الضروري إجراء ثقافات الدم ، وتحديد مؤشرات الإرقاء ووظيفة الكلى.

الطرق الآلية: الموجات فوق الصوتية ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، ERCP ، ChChPKh.

المبادئ الأساسية لعلاج التهاب الأقنية الصفراوية

تخفيف الضغط عن القنوات الصفراوية في الوقت المناسب واستعادة سالكية القناة الصفراوية.

إجراء علاج مكثف يهدف إلى الحد من التسمم وتقليل مظاهر فشل الأعضاء المتعددة واستقرار حالة المريض.

العلاج المناسب بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب.

يمكن إجراء تخفيف الضغط عن القناة الصفراوية باستخدام EPST (بضع الفسفور الحليمي ، إزالة الحصوات بسلة Dormia ، وضع دعامة ، تصريف الأنف الصفراوي) أو PPHS. بعد استعادة تدفق الصفراء ، وحل اليرقان والتسمم ، يخضع المريض لعملية استئصال المرارة المفتوحة أو بالمنظار مع تصحيح أمراض القنوات الصفراوية.

من الممكن أيضًا إجراء استئصال المرارة بالمنظار مع مراجعة القناة الصفراوية وتنظير القناة الصفراوية وإزالة الحصوات.

إذا كان تخفيف الضغط طفيف التوغل غير ممكن (حصوات كبيرة لا يمكن إزالتها) ، يتم إجراء عملية مفتوحة تقليدية ، بضع الصفراوي ، استعادة تدفق الصفراء ، التصريف الخارجي للقنوات الصفراوية ، متبوعًا باستئصال المرارة المخطط له.

يعتمد اختيار التكتيكات على حالة المريض وشدة التهاب الأقنية الصفراوية وشدة التسمم الداخلي.

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد عند القبول ، ويتم اختيار الدواء تجريبيًا ، ويمكن إجراء مزيد من التصحيح مع مراعاة البكتيريا. العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب الأقنية الصفراوية هي الفلورا المعوية سالبة الجرام (الإشريكية القولونية والكليبسيلا) واللاهوائية (البكتيريا). مع الأخذ في الاعتبار قدرة تراكم المضادات الحيوية في الصفراء والحد الأدنى من السمية الكبدية ، يعتبر استخدام البنسلين المحمي بالمثبطات والسيفالوسبورينات والأوريدوبنسلين والجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات والكاربابينيمات هو الأمثل. ومن المنطقي أيضًا استخدام ميترونيدازول.

يتم عرض إزالة السموم المستهدفة لجميع المرضى الذين يعانون من تسمم قيحي معتدل وشديد. الطرق الأكثر شيوعًا هي فصل البلازما (إزالة السموم الداخلية ، السيتوكينات ، المجمعات المناعية المنتشرة) والامتصاص المعوي (ارتباط الذيفان الداخلي في الأمعاء ، مما يحد من تغلغلها في مجرى الدم البابي). من الممكن استخدام hemosorption ، xenospleen ، وما إلى ذلك. البحوث جارية لتطوير طرق محددة لإزالة السموم ، على وجه الخصوص ، استخدام مضاد الإنسان للسموم الداخلية ، ومناهضات الذيفان الداخلي - polymyxin B ، lactulose.

متلازمة ميريزي

وصف الجراح الأرجنتيني بي ميريزي لأول مرة في عام 1948 تضيق القناة الكبدية المشتركة ، وكذلك الناسور بين المرارة والقناة الصفراوية خارج الكبد.

من المعتاد التمييز بين شكلين من أشكال متلازمة ميريزي: الحاد والمزمن. غالبًا ما يتجلى الشكل الأول من خلال تضيق تجويف الكبد الكبدي ، والثاني يتميز بوجود ناسور بين المرارة والقناة الصفراوية خارج الكبد.

طريقة تطور المرض

على خلفية التهاب المرارة الحسابي الحاد ، يحدث ضغط القنوات الصفراوية خارج الكبد مع حساب يقع في جيب هارتمان (سريريًا - التهاب المرارة الحسابي الحاد واليرقان الانسدادي). أثناء العلاج التحفظي ، قد يتم حل العملية الحادة ، ولكن يؤدي الضغط والالتهاب حول الكبد الكبدي إلى تكوين تضيق في الأخير (تضيق). بمرور الوقت ، تقترب جدران القناة الصفراوية والمرارة وتحت تأثير الحسابات يحدث اتصال بينهما (الناسور المثاني الكوليديوكال) ، كقاعدة عامة ، في هذه المرحلة يتم التخلص من التضيق. من خلال هذا التكوين المرضي ، تخرج الحصيات من المرارة إلى الكوليدو (المثانة الفارس).

التشخيص

تعتمد المظاهر السريرية لمتلازمة ميريزي على شكل المرض. المرضى الذين يعانون من شكل حاد يعانون من شكاوى مميزة لالتهاب المرارة الحسابي الحاد معقد بسبب اليرقان الانسدادي ؛ عادة ما تكون مدة المرض قصيرة ، ويحدث تحص صفراوي بشكل غير منتظم. يتميز الشكل المزمن للمتلازمة بدورة طويلة من تحص صفراوي مع تفاقم ، تحص صفراوي ، يرقان انسداد.

طريقة التشخيص الرئيسية هي ERCP.

الشكل الحاد لمتلازمة ميريزي (علامات الأشعة السينية للتضيق)

توسع القنوات الصفراوية فوق التضيق.

أعراض "كسر" القنوات المتباينة.

انحراف الجزء المشوه من القناة.

عدم وجود حساب بالقرب من منطقة الانقباض.

تشوه محدود لا يزيد عن 1 سم.

الشكل المزمن لمتلازمة ميريزي (ناسور المرارة)

تباين المرارة من خلال الناسور المرضي مع الكبد.

لا يوجد تعزيز للقناة الكيسية.

تشوه المرارة.

تحص صفراوي ، تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية.

أخطر مظاهر متلازمة ميريزي التي تشكل خطرا على حياة المريض هي اليرقان الانسدادي والتهاب المرارة الحاد.

يعتمد اختيار طريقة العملية على الصورة أثناء العملية ، وبيانات تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. في الشكل الأول ، غالبًا ما يتم إجراء استئصال المرارة وتصريف القنوات الصفراوية (منع تطور التضيق) وفقًا لـ Kehr. إذا تم الكشف عن تضيق لا رجعة فيه في القنوات الصفراوية ، يمكن إجراء فغر الكبد.

إذا تم الكشف عن ناسور المرارة ، فمن الممكن إجراء استئصال جزئي للمرارة أو استئصال المرارة مع إغلاق الخلل في منطقة الناسور وتجفيف الكبدي الكبدي وفقًا لكير. في حالة التدمير الكبير لجدار القنوات خارج الكبد ، فإن العملية المختارة هي فغر الكبد الصائغي.

النواسير الصفراوية

الناسور الصفراوي هو إفراز مستمر ، مستمر أو متقطع ، كامل أو جزئي من الصفراء إلى الخارج (الناسور الصفراوي الخارجي) ، في الأعضاء المجوفة (الناسور الصفراوي الداخلي) ، متجاوزًا مساره الطبيعي إلى الأمعاء كليًا أو جزئيًا (Kalchenko I.I. ، 1966 ).

النواسير الصفراوية الخارجيةيمكن أن تتشكل بسبب العملية الالتهابية في المرارة واختراق الخراج إلى الخارج عبر جميع طبقات جدار البطن ؛ بعد استئصال المرارة واستئصال المرارة في حالة وجود انسداد في الجزء النهائي من القناة الصفراوية (تحص صفراوي ، تضيق BSDK ، التهاب البنكرياس) ، مع تلف القنوات الصفراوية أثناء استئصال المرارة واستئصال المعدة.

عندما يتم الكشف عن الناسور الصفراوي ، من الضروري توضيح نوعه (كامل أو غير مكتمل) ، وأسباب تكوينه ، وحالة القنوات الصفراوية.

التشخيص:فحص الناسور ، تصوير الأوعية الدموية ، تصوير الأوعية الدموية ، ERCP.

علاج او معاملة.في حالة وجود ناسور صفراوي عفوي بسبب انثقاب المرارة واختراق الخراج ، يشار إلى إجراء عملية جذرية - استئصال المرارة بعد تعقيم الناسور وتجويف الخراج.

مع الناسور الناجم عن ارتفاع ضغط الدم الصفراوي ، من الضروري إجراء EPST وإزالة الحصوات من القنوات.

علاج إصابات القناة الصفراوية ومضاعفاتها (الناسور الصفراوي الخارجي ، تضيق ما بعد الصدمة ، اليرقان الانسدادي ، التهاب الأقنية الصفراوية) يمثل حاليًا مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. يشار إلى هؤلاء المرضى للجراحة الترميمية الهضمية (داء الكبدي الصائغي في الحلقة الممكّنة لـ Roux) ، وفي بعض الحالات ، وضع دعامة بلاستيكية صفراوية.

النواسير الصفراوية الداخلية.السبب الرئيسي هو المسار الطويل لالتهاب المرارة الحسابي. يتم لحام المرارة الملتهبة في جزء من الأمعاء (عادة ما يكون الاثني عشر ، وغالبًا ما يكون القولون) ، ثم يتم تكوين الناسور. يمكن أن يتشكل الناسور الصفراوي أيضًا نتيجة لاختراق المرارة أو مجرى المعدة وقرحة الاثني عشر ، وكذلك قرحة القولون في التهاب القولون التقرحي أو مرض كرون. أكثر أنواع النواسير شيوعًا هي النواسير الهضمية ، والمتغيرات التشريحية النادرة هي النواسير المرارية الكبدي ، والصفراوي القناة الصفراوية ، والنواسير الصفراوية والقلبية ، والنواسير الأخرى.

عيادة.يمثل التعرف على النواسير الصفراوية الداخلية صعوبات إكلينيكية وإشعاعية كبيرة. تشمل الأعراض التي تجعل من الممكن الشك في وجود هذه المضاعفات ما يلي: 1) انخفاض حاد واختفاء سريع لتسلل محدد مسبقًا في المراق الأيمن أو انخفاض في حجم المرارة ، خاصةً إذا اختلط البراز الرخو بالدم والقيح تظهر في نفس الوقت ؛ 2) الاختفاء المفاجئ لمتلازمة الألم وارتفاع درجة الحرارة وتقليل اليرقان. 3) ظهور علامات انسداد معوي وتصريف حصوات المرارة مع البراز أكثر من 1 سم ؛ 4) علامات تدفق مستمر دون اليرقان الشديد والتهاب الأقنية الصفراوية.

يمكن أن يكون الناسور بدون أعراض ويغلق بعد مرور الحجر إلى الأمعاء ، وفي هذه الحالة يتم تشخيصه أثناء الجراحة.

يمكن أن يتجلى النواسير المرارية القولونية من خلال التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بسبب ارتداد محتويات الأمعاء. يسبب دخول الأحماض الصفراوية إلى القولون الإسهال وفقدان الوزن.

التشخيص.من الممكن مقارنة القناة الصفراوية مع التباين الفموي (ناسور المرارة الاثني عشر) أو مع حقنة شرجية الباريوم (المرارة القولوني). طريقة الاختيار هي ERCP.

العلاج الجراحي:استئصال المرارة مع المراجعة الإلزامية للقنوات الصفراوية ، وإغلاق الخلل في جدار الأمعاء.

انسداد الحصوة

حصاة المرارة التي يزيد قطرها عن 2.5 سم ، والتي دخلت الأمعاء من خلال الناسور ، يمكن أن تسبب انسدادًا حادًا في الأمعاء. يحدث الانسداد عادة في الدقاق ، ولكن تم وصف حالات انسداد معوي حاد ناتج عن حصوة على مستوى الاثني عشر ، السيني ، والمستقيم.

تعاني النساء الأكبر سنًا اللائي لديهن تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن في كثير من الأحيان. عيادة:الألم الانتيابي والغثيان والقيء والانتفاخ والغازات وفشل البراز. تشخبصعلى أساس بيانات المسح الشعاعي لتجويف البطن والموجات فوق الصوتية. مع فشل العلاج المحافظ ، يشار إلى وجود علامات انسداد معوي تدخل جراحي.يتم إنزال الحجر إلى المستقيم وإزالته ؛ مع الحجارة الثابتة ، فإن بضع الأمعاء ضروري.

يتم اتخاذ قرار إجراء استئصال المرارة وإغلاق الناسور الصفراوي في نفس الوقت بشكل فردي ، اعتمادًا على حالة المريض والنتائج الجراحية ومؤهلات الجراح ، حيث أن القضاء على الناسور أثناء الجراحة لانسداد الحصوة المعوية يزيد بشكل كبير من خطر التدخل الجراحي في المرضى المسنين والشيخوخة.

سرطان المرارة

من يترك من 1-7 ٪ من جميع الأورام الخبيثة ، في مجموعة المرضى الذين يعانون من توطين الصفراوية والأثنا عشرية - 10-14 ٪. من الناحية النسيجية ، يتم الكشف عن السرطان الغدي في 80٪ من الحالات.

يصل تواتر مزيج سرطان المرارة مع تحص صفراوي ، وفقًا لعدد من المؤلفين ، إلى 75-90 ٪ ، مما يتناسب مع مدة التحص الصفراوي.

تعتبر الأمراض السرطانية أيضًا أورامًا حميدة في المرارة ، وتنقسم إلى ظهارية (الورم الحليمي والأورام الغدية) وغير الظهارية (الورم الليفي والأورام العضلية) والمختلطة (الأورام المخاطية والأورام العضلية الغدية وما إلى ذلك). الأورام الحليمية والأورام الغدية هي الأكثر شيوعًا ، والأورام الخبيثة أكثر شيوعًا في التكوينات التي يزيد قطرها عن 1.5 سم ، ونسبة حدوث الأورام الخبيثة هي 10-33 ٪.

تصنيف.يتم استخدام التصنيف الدولي لسرطان المرارة وفقًا لمعايير TNM ، والذي يأخذ في الاعتبار موقع ومدى الورم الأساسي ، ووجود أو عدم وجود نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية ، ووجود أو عدم وجود نقائل بعيدة.

الورم الأولي (T)

TX - لا يمكن تقييم الورم الأولي.

T0 - لا توجد علامات على وجود ورم أولي.

Tis - سرطان داخل الظهارة دون انتشار إلى الطبقة تحت المخاطية.

T1 - ينتشر الورم في الأغشية المخاطية (T1a) أو طبقات العضلات (T1b).

T2 - يمتد الورم إلى النسيج الضام حول العضل ، لكنه لا ينبت النسيج المصلي أو أنسجة الكبد.

T3 - ينمو الورم في الغشاء المصلي أو ينتشر إلى الكبد على عمق 2 سم ، أو ينمو في أحد الأعضاء المحيطة.

T4 - ينمو الورم في الكبد على عمق يزيد عن 2 سم و / أو في عضوين متجاورين أو أكثر.

العقد الليمفاوية الإقليمية (N)

NX - لا يمكن تقييم الغدد الليمفاوية الإقليمية.

N0 - لا توجد علامات تلف في الغدد الليمفاوية.

N1 - النقائل في الغدد الليمفاوية الواقعة بالقرب من القناة الصفراوية الكيسية والعامة و / أو بوابة الكبد.

N2 - النقائل في الغدد الليمفاوية الواقعة بالقرب من رأس البنكرياس والاثني عشر والوريد البابي والاضطراب و / أو الشريان المساريقي العلوي.

النقائل البعيدة (M)

Mx - لا يمكن تقييم وجود النقائل البعيدة.

M0 - لا توجد نقائل بعيدة.

M1 - هناك نقائل بعيدة.

التشخيص

يتميز سرطان المرارة بغياب العلامات السريرية المرضية وتعدد أشكال الأعراض بشكل كبير.

الأشكال السريرية لسرطان المرارة (Aliev M.A ، 1986)

تحص كاذب- توجد شكاوى وأعراض مميزة لالتهاب المرارة الحسابي المزمن الأقل حدة.

ورم- وجود ورم في المراق الأيمن أو متلازمة نموذجية من "العلامات الصغيرة".

يرقاني - العرض الرئيسي هو اليرقان الانسدادي.

متخم- يشكو طبيب المريض من الغثيان والقيء واضطرابات البراز.

عفن - الحمى المستمرة ، الحمى الشديدة في بعض الأحيان.

المتنقل("صامت") - في البداية يتم الكشف عن النقائل في الكبد والأعضاء الأخرى.

يمكن إخفاء أعراض السرطان عن طريق مضاعفات تحص صفراوي أو الورم نفسه - التهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية وخراجات الكبد وانسداد الأمعاء والنزيف أثناء نمو الورم.

تشخيص متباينيتم إجراء سرطان المرارة مع التهاب المرارة المزمن ، والأورام الحميدة في المرارة ، وأورام المنطقة الكبدية الصفراوية والبنكرياس والاثني عشر.

قبل الجراحة ، يمكن إجراء تشخيص دقيق في 10-45٪ من الحالات.

مفيدةالتشخيص

الموجات فوق الصوتية. أثناء الدراسة ، يمكن الكشف عن سماكة جدار المرارة ووجود كتل الأنسجة المرتبطة بالمرارة. يزيد استخدام التصوير الداخلي من حساسية وخصوصية الطريقة.

يستخدم التصوير المقطعي المحوسب بشكل أساسي لتحديد مدى عملية الورم.

منظار البطن - يسمح لك بإجراء تشخيص عندما ينمو الورم في جدار العضو ، لإجراء خزعة مستهدفة ، لتقييم مدى انتشار العملية وتجنب فتح البطن التجريبي.

في حالة حدوث اليرقان ، يمكن استخدام ERCP أو PTCG.

التشخيصات المخبريةله أهمية ثانوية ويعتمد على الكشف عن فقر الدم ومتلازمة انحلال الخلايا والركود الصفراوي والفشل الكبدي.

من الممكن تحديد علامات الورم لأمراض الكبد والقنوات الصفراوية - بروتين فيتوبروتين ألفا ، مستضد الكربوهيدرات CA19-9.

علاج او معاملة

في 25-30٪ من مرضى سرطان المرارة ، عندما يتم التشخيص ، يكون العلاج الجذري مستحيلًا بسبب انتشار العملية. فقط 10-15٪ من المرضى الذين تم تشخيصهم في البداية يمكن أن يخضعوا لجراحة جذرية.

تحدد مرحلة الورم تكتيكات ونطاق الفائدة الجراحية ، كما يؤخذ في الاعتبار عمر المريض وحالته العامة. تنقسم العمليات تقليديا إلى ملطفة وجذرية.

عمليات جذرية

المرحلة الأولى (T1) - استئصال المرارة مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية.

المرحلة الثانية (T2) - استئصال المرارة ، استئصال قاع المرارة على الأقل 2-3 سم ، استئصال العقد اللمفية.

المرحلة الثالثة (T3) - استئصال المرارة ، الاستئصال التشريحي لأجزاء الكبد IV-V من الكبد ، استئصال العقد اللمفية.

العمليات الملطفة

المرحلة الرابعة (T4) - تهدف العمليات إلى القضاء على المضاعفات - استعادة تدفق الصفراء ، وحل الانسداد المعوي ، وما إلى ذلك (متوسط ​​العمر المتوقع بعد العمليات الملطفة هو 2-8 أشهر).

يُقترح أيضًا إجراء عمليات جراحية فوق الراديكالية في المرضى الذين يعانون من المرحلة الرابعة من العملية - استئصال المرارة باستئصال الكبد من الجانب الأيمن واستئصال البنكريتيثيني الكلوي.

لا تزال خيارات العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والعلاج الإشعاعي لسرطان المرارة محدودة.

بالنظر إلى صعوبات التشخيص المبكر والنتائج غير المرضية لعلاج سرطان المرارة ، فإن الشيء الرئيسي هو الوقاية من هذا المرض الهائل. تتمثل الوقاية في الكشف في الوقت المناسب عن مرض الحصوة وعلاجه.

مهام العمل المستقل للطالب

كنتيجة للدراسة المستقلة للأدب ، عليك أن تعرف:

التشريح الطبيعي والطبوغرافي للمرارة والقنوات الصفراوية وحليمة الاثني عشر الرئيسية والبنكرياس.

المسببات والتسبب في تحص صفراوي ومضاعفاته الرئيسية ؛

الصورة السريرية لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

الطرق المعملية الأساسية لتشخيص تحص صفراوي ؛

طرق مفيدة لتشخيص تحص صفراوي ، مؤشرات لاستخدامها ؛

تكتيكات علاجية في أشكال مختلفة من تحص صفراوي.

للتحضير للدرس الذي تحتاجه:

التوجه الواضح في أهداف وغايات الدرس القادم ؛

التعرف على محتوى محاضرة "تحص صفراوي ، التهاب المرارة الحسابي الحاد والمزمن" ، اقرأ في القسم ؛

التعرف على محتويات هذه الإرشادات ؛

أداء مهام التحكم للتحقق من نتائج التدريب الذاتي على موضوع الدرس.

الاختبارات

يمكن أن تكون مضاعفات تحص صفراوي جميع الحالات المرضية ، باستثناء: أ) التهاب البنكرياس الحاد. ب) اليرقان الانسدادي.
ج) الاثني عشر ، د) انسداد الأمعاء الدقيقة. هـ) التهاب الأقنية الصفراوية.

للمغص الصفراوي ، من المميزات: 1) ألم شديد في المراق الأيمن. 2) تشعيع الألم في الكتف الأيمن. 3) أعراض Shchetkin-Blumberg في المراق الأيمن ؛ 4) أعراض أورتنر. 5) ارتفاع في درجة الحرارة. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1 ، 2 ، 4 ؛ ب) 2 ، 3 ، 4 ؛ ج) 4 ، 5 ؛ د) 3 ، 4 ؛ هـ) 2 ، 3 ، 5.

تتميز عيادة التهاب الأقنية الصفراوية الحاد عادة بما يلي: 1) ارتفاع درجة الحرارة. 2) ألم في المراق الأيمن. 3) اليرقان. 4) ألم حزام. 5) الانتفاخ والقيء الذي لا يقهر. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1 ، 2 ، 4 ؛ ب) 1 ، 2 ، 3 ؛ ج) 3 ، 4 ، 5 ؛ د) 4 ، 5 ؛ ه) 1 ، 4 ، 5.

لتشخيص تحص القناة الصفراوية ، يُنصح باستخدام: 1) الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن. 2) الكوليغراف عن طريق الوريد. 3) ERCP ؛ 4) سبر الاثني عشر. 5) مسح التصوير الشعاعي لتجويف البطن. اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1 ، 2 ؛
ب) 1 ، 2 ، 3 ؛ ج) 1 ، 3 ؛ د) 3 ، 4 ؛ هـ) 2 ، 4 ، 5.

النظريات الأكثر إثباتًا حول تكوين الحصوات في المرارة هي: 1) معدية. 2) نظرية الركود في المرارة. 3) اضطرابات التمثيل الغذائي. 4) حساسية. 5) نظرية الغرويات "الواقية". اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1 ، 2 ؛ ب) 1 ، 2 ، 3 ؛ ج) 1 ، 3 ؛ د) 3 ، 4 ؛ هـ) 2 ، 4 ، 5.

الطريقة المثلى لتشخيص التهاب المرارة الحسابي المزمن: أ) ERCP ؛ ب) تنظير البطن. ج) تخطيط الصدى. د) التصوير المقطعي الحلزوني ؛
ه) سبر الاثني عشر.

يتجلى التهاب الأقنية الصفراوية الانسدادي الحاد من خلال: 1) اليرقان. 2) قشعريرة 3) زيادة مستوى الفوسفاتيز القلوي في الدم. 4) زيادة عدد الكريات البيضاء.
5) زيادة في الكبد. الإجابة الصحيحة: أ) 1 ، 2 ، 3 ، 5 ؛ ب) 1 ، 2 ، 3 ، 4 ؛ ج) 1 ، 2 ، 4 ، 5 ؛ د) كل شيء صحيح. د) كل شيء خاطئ.

مؤشرات لتصوير القنوات الصفراوية أثناء العملية: 1) الكشف عن الحصوات في الصفراوية أثناء الجس. 2) الاشتباه في تضيق الندبة في حليمة الاثني عشر الكبيرة ؛ 3) وجود اليرقان قبل الجراحة. 4) زيادة قطر القناة الصفراوية المشتركة. 5) اليرقان وقت الجراحة. الإجابة الصحيحة: أ) 1 ، 2 ، 3 ، 4 ؛ ب) 1 ، 3 ، 4 ؛ ج) 3 ، 4 ؛ د) 1 ، 3 ، 4 ، 5 ؛ هـ) كل الإجابات صحيحة.

العلاج المحدد لمريض مصاب بنوبة مغص صفراوي ناتج عن حصوات المرارة: أ) جراحة طارئة. ب) العلاج المحافظ. ج) عملية عاجلة بعد وقف الهجوم. د) العلاج المضاد للأنزيم. هـ) فغر المرارة بالمنظار.

ستكون العلامات المميزة لليرقان الانسدادي على خلفية تحص القناة الصفراوية هي: 1) فرط بيليروبين الدم. 2) قلة الكريات البيض. 3) بيلة البيليروبين.
4) رد فعل إيجابي للبراز على ستيركوبيلين ؛ 5) ارتفاع نسبة الفوسفاتيز القلوية في الدم. الإجابات الصحيحة: أ) 1 ، 3 ، 5 ؛ ب) 2 ، 3 ، 5 ؛ ج) 3 ، 4 ، 5 ؛ د) كل شيء صحيح. د) كل شيء خاطئ.

لتشخيص اليرقان الانسدادي ومعرفة أسبابه ، يتم استخدام كل شيء ، باستثناء: أ) دراسات AST و ALT ؛ ب) التصوير المجسم بالتسريب. ج) تنظير البطن. د) ERCP ؛ ه) تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد.

عندما يتم العثور على حصوات في المرارة ، يشار إلى استئصال المرارة في الحالات التالية: أ) في جميع الحالات ؛ ب) مع شكل كامن من المرض ؛ ج) مع انخفاض في القدرة على العمل ؛ د) يمنع إجراء العملية للمرضى المسنين والشيخوخة. هـ) يمنع استخدام العملية للمرضى دون سن 18 سنة.

بالنسبة لليرقان الناتج عن تحص صفراوي ليس نموذجيًا: أ) البيليروبين في الدم. ب) البول البولي. ج) زيادة الفوسفاتيز القلوي في الدم. د) النشاط الطبيعي لـ AST و ALT ؛ ه) عدم وجود ستيركوبيلين في البراز.

من مضاعفات تحص صفراوي التي تتطلب التدخل الجراحي الطارئ: أ) التهاب الصفاق المنتشر. ب) التضيق الندبي للقناة الصفراوية المشتركة ؛ ج) تحص صفراوي. د) الناسور المعوي. ه) اليرقان.

مع أي مرض هو في أغلب الأحيان ضروري للتمييز بين التهاب المرارة المزمن: أ) سرطان المعدة ؛ ب) قرحة الاثني عشر. ج) التهاب المعدة المزمن. د) قرحة المعدة.
ه) التهاب البنكرياس المزمن؟

يشار إلى استئصال المرارة من أجل تحص صفراوي في الحالات التالية: 1) عدم وجود ملء للمرارة في مخطط الأوعية الصفراوية. 2) الحجارة التي تسبب المغص المتكرر. 3) حصوات المرارة التي تسبب أعراض عسر الهضم. 4) حصوات ، غالبًا ما تؤدي إلى تكرار التهاب المرارة ؛ 5) أكثر من خمسة أحجار على مخطط المرارة. سيكون الصحيح: أ) 1 ، 2 ؛ ب) 4 ؛ في 12 د) 3 ، 4 ، 5 كل شيء على ما يرام.

لا تشمل الطرق أثناء العملية لفحص القناة الصفراوية خارج الكبد ما يلي: أ) ملامسة القناة الصفراوية المشتركة ؛ ب) قياس ضغط القنوات الصفراوية.
ج) الكوليغراف عن طريق الوريد. د) تنظير القناة الصفراوية. هـ) تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية.

للمغص الكبدي ليس نموذجيًا: أ) ألم في المراق الأيمن مع تشعيع في الظهر ؛ ب) أعراض الفرينيكوس. ج) أعراض مورفي. د) توتر عضلي واضح وألم في المراق الأيمن ؛ هـ) أعراض أورتنر.

أي من مضاعفات تحص صفراوي يتطلب تدخل جراحي عاجل: 1) التهاب المرارة النزلي الحاد. 2) التهاب المرارة البنكرياس. 3) تحص صفراوي. 4) اليرقان الميكانيكي. 5) المغص الصفراوي؟ اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1 ، 4 ، 5 ؛ ب) 2 ، 4 ؛ ج) 1 ، 2 ، 3 ، 4 ؛
د) كل شيء صحيح. د) كل شيء خاطئ.

بعد ستة أشهر من استئصال المرارة بسبب التهاب المرارة الحسابي المزمن ، بدأ مريض يبلغ من العمر 50 عامًا يعاني من ألم في المراق الأيمن ، مصحوبًا بشكل دوري بإصفرار الصلبة. لم يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن عن أي أمراض واضحة في القناة الصفراوية خارج الكبد. أي من الطرق التالية هي الأكثر إفادة للتشخيص في هذه الحالة: ب) تصوير المرارة عن طريق الفم:
ج) ERCP ؛ د) فحص الكبد. ه) التصوير المقطعي؟

أي من العلامات التالية هي الأكثر موثوقية في تشخيص تحص صفراوي: أ) الأعراض الإيجابية لكورفوازييه ؛ ب) من الأعراض الإيجابية لمورفي ؛ ج) وجود علامات الموجات فوق الصوتية للحجارة. د) زيادة البيليروبين في المصل فوق 30 ميكرومتر / لتر ؛ ه) مستويات عالية من ACT و ALT؟

يتميز اليرقان الانسدادي بعلامات: 1) زيادة البيليروبين في المصل المباشر. 2) زيادة البيليروبين غير المباشر في مصل الدم. 3) بيلة البيليروبين. 4) ارتفاع الكولسترول. 5) زيادة في ستيركوبيلين في البراز. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1 ، 3 ، 5 ؛ ب) 1 ، 3 ، 4 ؛ ج) 2 ، 3 ، 4 ؛ د) 2 ، 3 ، 4 ، 5 ؛ هـ) 2 ، 3.

مرض حصوة المرارة خطير: 1) تطور تليف الكبد.
2) تنكس المرارة السرطاني. 3) التهاب البنكرياس الثانوي.
4) تطور التهاب المرارة المدمر. 5) اليرقان الانسدادي المحتمل. سيكون الصحيح: أ) كل شيء صحيح. ب) 3 ، 4 ، 5 ؛ ج) 1.5 ؛ د) 1 ، 3 ، 4 ، 5 ؛ هـ) 2 ، 3 ، 4 ، 5.

يساهم تكوين حصوات الكوليسترول في المرارة في: 1) الحمل. 2) اضطرابات التمثيل الغذائي. 3) تناول الأسبرين. 4) العمر. 5) الجنس. 6) الدستور. 7) زيادة كمية الأحماض الصفراوية. سيكون الصحيح: أ) 1 ، 2 ، 3 ، 4 ، 7 ؛ ب) 1 ، 2 ، 3 ، 4 ، 6 ، 7 ؛ ج) كل شيء صحيح. د) 1 ، 2 ، 4 ، 5 ، 6 ؛ 7 ؛
هـ) 2 ، 3 ، 4 ، 5 ، 7.

في حالة التهاب المرارة الحاد ، يجب إجراء التشخيص التفريقي باستخدام: 1) التهاب البنكرياس الحاد. 2) قرحة الاثني عشر المثقوبة. 3) التهاب الزائدة الدودية الحاد. 4) الالتهاب الرئوي الجنبي الأيمن.
5) التهاب البنكرياس المزمن في المرحلة الحادة. اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1 ، 2 ، 4 ؛ ب) 1 ، 2 ، 3 ؛ ج) 2 ، 3 ، 5 ؛ د) 3 ، 4 ، 5 ؛ د) كل شيء صحيح

يمكن إجراء تشخيص دقيق لالتهاب المرارة الحسابي الحاد على أساس: 1) شكاوى المرضى. 2) سوابق المرض. 3) الفحص بالموجات فوق الصوتية للمرارة والبنكرياس. 4) تصوير الأوعية الصفراوية بالتسريب. 5) التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية والبنكرياس. الإجابات الصحيحة: أ) 1 ، 2 ، 3 ؛ ب) 2 ، 3 ، 4 ؛ ج) 3 ، 4 ، 5 ؛ د) 2 ، 4 ، 5 ؛ هـ) 4 ، 5.

تشمل مضاعفات التهاب المرارة الحساس الحاد كل شيء ما عدا: أ) توسع أوردة المريء. ب) اليرقان الانسدادي. ج) التهاب الأقنية الصفراوية. د) خراج تحت الكبد. هـ) التهاب الصفاق.

يظهر المريض المصاب بالتهاب المرارة الغنغريني: أ) الجراحة الطارئة ؛ ب) العملية المتأخرة. ج) العلاج المحافظ. د) الجراحة في غياب تأثير العلاج المحافظ. هـ) القرار يعتمد على عمر المريض.

ما هي ميزة إجراء استئصال المرارة من الرقبة: 1) يتم تهيئة الظروف لاستئصال المرارة بدون دم. 2) تم قطع مسار دخول الصفراء قيحية في الكوليدو ؛ 3) من الممكن تجنب هجرة الحصوات من المثانة إلى الكوليدو ؛ 4) يسمح بالامتناع عن بضع قناة الصفراء ؛ 5) يلغي الحاجة لتصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية؟ الإجابات الصحيحة: أ) 1 ، 2 ، 4 ؛ ب) 1 ، 3 ، 4 ؛ ج) 2 ، 4 ، 5 ؛ د) 1 ، 2 ، 3 ؛ ه) 1 ، 2 ، 5.

يحدث التهاب المرارة الحسابي الحاد عادةً بسبب:
1) دخول المرارة المصابة. 2) ركود الصفراء في المرارة. 3) وجود حصوات في المرارة. 4) تجلط الشريان الكيسي. 5) انسداد القناة الكيسية. الإجابة الصحيحة: أ) 1 ، 2 ؛ ب) 1 ، 2 ، 3 ، 4 ؛ ج) 2 ، 4 ، 5 ؛ د) 3 ، 4 ، 5 ؛ هـ) 4 و 5.

في التهاب المرارة المدمر الحاد ، يستطب فغر المرارة من أجل: أ) التهاب البنكرياس الوذمي المصاحب. ب) مريض مسن. ج) في حالة عامة شديدة للمريض ؛ د) وجود ارتشاح في عنق المرارة. هـ) التهاب الأقنية الصفراوية المصاحب.

موانع مطلقة لإجراء استئصال المرارة بالمنظار: 1) موقع المرارة داخل الكبد. 2) كبار السن والشيخوخة للمريض ؛ 3) التهاب المرارة الحبيبي الحاد. 4) وجود تحص صفراوي. 5) اشتباه معقول بسرطان المرارة. 6) التهاب البنكرياس الحاد. 7) تأخر الحمل. الإجابة الصحيحة: أ) كل شيء صحيح. ب) كل شيء خاطئ. ج) 1 ، 5 ، 7 ؛ د) 2 ، 3 ، 4 ، 5 ، 6 ؛ هـ) 5 و 6 و 7.

الإجابات

1 في؛ 2-أ ؛ 3 ب ؛ 4 في 5 ب ؛ 6 في 7 د ؛ 8 د ؛ 9 ب ؛ 10 أ ؛ 11 ب ؛ 12 أ ؛ 13 ب ؛ 14-أ ؛ 15 ب ؛ 16 د ؛ 17 بوصة 18 جم ؛ 19 د ؛ 20 بوصة 21 بوصة 22 ب ؛ 23 د ؛ 24 د ؛ 25 د ؛ 26 أ ؛ 27 أ ؛ 28 جم ؛ 29 د ؛ 30 د ؛ 31 بوصة 32 د.

المهام الظرفية

1. استشار مريض يبلغ من العمر 30 عامًا معالجًا في العيادة يشكو من تكرار الألم في المراق الأيمن. يختفي الألم من تلقاء نفسه بعد 5-20 دقيقة ولا يترافق مع أعراض الحمى وعسر الهضم. في وقت الفحص ، لا يوجد ألم ، والبطن ناعم وغير مؤلم. أحال الطبيب المريض لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (انظر الشكل). التشخيص الافتراضي الخاص بك. يوصي بالعلاج.

2. تم تسليم مريض يبلغ من العمر 58 عامًا في اليوم الثالث من بداية الألم في المراق الأيمن ، وارتفعت درجة الحرارة إلى 38 درجة. في السابق ، كانت هناك نوبات متكررة من هذا الألم ، والتي استمرت لمدة 5-7 أيام. الحالة العامة مرضية. البطن متوترة ومؤلمة في المراق الأيمن ، حيث يتم تحسس ارتشاح مؤلم يصل قطره إلى 10 سم. لا توجد أعراض لتهيج الصفاق. الموجات فوق الصوتية: المرارة 120 × 50 مم ، حساب التفاضل والتكامل 15 مم في الرقبة ، لا تتحرك عندما يتغير وضع الجسم ، جدار المرارة يصل إلى 8 مم. قم بالتشخيص. توصيات للعلاج.

3. أصيب مريض يبلغ من العمر 60 عامًا باليرقان الشديد الذي بدأ بعد نوبة ألم شديد في المراق الأيمن. يعاني من مرض حصوة المرارة لمدة ثلاث سنوات. تحدث نوبات الألم 3-4 مرات في السنة بعد انتهاك النظام الغذائي. لم يكن هناك يرقان ودرجة حرارة أثناء الهجمات من قبل. الصلبة والجلد إيقاعي ، والبطن ناعم ، ومؤلمة بشكل معتدل في المراق الأيمن. الموجات فوق الصوتية - المرارة 7520 مم ، الجدار 2 مم ، يوجد في التجويف العديد من الحجارة حتى 8 مم ؛ تصل إلى 16 مم ، يتم توسيع الممرات خارج وداخل الكبد. FGDS - لا توجد صفراء في الاثني عشر ، ولا تتغير حليمة الاثني عشر الرئيسية. ما هي مضاعفات تحص صفراوي تطورت لدى المريض؟ ما هي طرق التشخيص الإضافية التي يجب استخدامها؟ علاج او معاملة.

4. مريض يبلغ من العمر 45 عامًا يشكو بشكل دوري من ألم في المراق الأيمن ، غير مرتبط بتناول الطعام. كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية مرارًا وتكرارًا عن وجود سلائل في المرارة تصل إلى 5 مم ، ولم يتم العثور على حصوات. ما هو تكتيكك؟

5. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 58 عامًا إلى العيادة في اليوم الثاني من المرض مع وجود شكاوى من الألم في المراق الأيمن والغثيان والقيء من الصفراء. البطن متوترة ومؤلمة في المراق الأيمن ، أعراض إيجابية لمورفي ، أورتنر ، موسي جورجيفسكي. زيادة عدد الكريات البيضاء - 15-10 9 / لتر. صورة بالموجات فوق الصوتية لالتهاب المرارة الحسابي الحاد. بعد العلاج المحافظ ، في غضون 24 ساعة ، لاحظ تحسنًا ، واستمر الألم الطفيف في المراق الأيمن ، زيادة عدد الكريات البيضاء - 9-10 9 / لتر. ما هي استراتيجيتك العلاجية؟

6. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 48 عامًا ولديه صورة سريرية لالتهاب المرارة الحاد. تم وصف العلاج المحافظ للمريض. بعد ثلاث ساعات من الدخول ، اشتد ألم البطن ، وهو عرض إيجابي لمرض Shchetkin-Blumberg في المراق الأيمن والمنطقة الحرقفية اليمنى. ما هي المضاعفات التي تطورت لدى المريض؟ ما هي استراتيجية العلاج؟

7. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 57 عامًا يعاني من ألم متوسط ​​في المراق الأيمن ، ينتشر إلى لوح الكتف. لديها تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن. لم تكن هناك تغييرات في معايير اختبار الدم العام. لا يوجد يرقان. عند الجس ، يتم تحديد تضخم المرارة المؤلمة قليلاً. درجة الحرارة طبيعية. ما هو تشخيصك؟ التكتيكات الطبية.

8. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 56 عامًا ، يعاني من تحص صفراوي لفترة طويلة ، في اليوم الثالث من بداية تفاقم المرض. لم يؤد إجراء العلاج المحافظ المعقد إلى تحسن في حالة المريض. أثناء الملاحظة ، كان هناك انتفاخ كبير ، وطبيعة تقلصات للألم ، وقيء متكرر مع مزيج من الصفراء. الأشعة السينية للبطن: التهاب رئوي في الأمعاء الدقيقة ، ايروكوليا. التشخيص المقترح الخاص بك ، وتكتيكات العلاج.

9. مريض يبلغ من العمر 80 عامًا يعاني من نوبات متكررة من التهاب المرارة الحسابي مع ألم شديد. لديها تاريخ من اثنين من احتشاء عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني. قبل شهرين عانيت من احتشاء دماغي. لا توجد علامات التهاب الصفاق. ما هي طريقة العلاج التي يجب تفضيلها؟

10. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 55 عامًا خضع لعملية استئصال المرارة منذ عامين ولديه صورة سريرية لليرقان الانسدادي. عند إجراء ERCP - علامات تحصي القناة الصفراوية. ما هي طريقة العلاج الموصوفة للمريض؟

11. يعاني المريض الذي خضع لعملية بضع العضلة الحليمية بالمنظار من ألم شديد في المنطقة الشرسوفية مع تشعيع أسفل الظهر ، وقيء متكرر ، وتوتر عضلي في جدار البطن الأمامي. وضوحا زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة الأميليز في الدم. ما هو تشخيصك؟ ما هي استراتيجية العلاج؟

إجابات على المهام الظرفية

1. تحص صفراوي ، نوبات مغص كبدي. تمت التوصية باستئصال المرارة بالمنظار.

2. التهاب المرارة الانسدادي الفلغموني الحاد. يشار إلى العلاج الجراحي العاجل - استئصال المرارة ، في وجود موانع الاستعمال - العلاج على مرحلتين (فرض فغر المرارة تحت التخدير الموضعي).

3. تحص صفراوي ، اليرقان الانسدادي. تصوير الأوعية الدموية بالمنظار. استئصال العضلة الحليمية بالمنظار ، واستخراج الحصوات ، بعد حل اليرقان - استئصال المرارة المخطط له.

4. خطر الإصابة بسرطان المرارة ووجود المظاهر السريرية للزوائد اللحمية - مؤشرات للعلاج الجراحي - استئصال المرارة بالمنظار.

5. يظهر للمريض العلاج الجراحي - تأخر استئصال المرارة بعد الفحص الإضافي.

6. أصيب المريض بانثقاب في المرارة مع تطور التهاب الصفاق على نطاق واسع. يشار إلى إجراء عملية طارئة - استئصال المرارة ، والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن ، وفقًا للإشارات - تثبيت السدادات القطنية والصرف الخارجي للقناة الصفراوية.

7. من المحتمل أن يكون المريض مصابًا بالقيلة المائية في المرارة ، ويشار إلى العلاج الجراحي المخطط له - استئصال المرارة.

8. من المحتمل أن يكون لدى المريض انسداد حاد في حصوة المرارة ، إذا كان العلاج المحافظ غير فعال ، فيجب إجراء جراحة طارئة - شق البطن ، بضع الأمعاء ، إزالة الحصوة.

9. يظهر للمريض علاج تحفظي ، في حالة عدم الفعالية - استئصال المرارة.

10. إجراء بضع الفسفور الحليمي بالمنظار ، وإصحاح الكبدي باستخدام سلة Dormia ، وقسطرة Fogarty.

11. طور المريض التهاب البنكرياس الحاد ، يشار إلى العلاج المحافظ المعقد.

الأدب الرئيسي

جراحيالأمراض: كتاب مدرسي / إد. م. ابن عم. - الطبعة الثالثة. مراجعة وإضافية - م: الطب 2002. - 784 ص.

أدب إضافي

Grishin I.N.. استئصال المرارة: دليل عملي. - مينيسوتا: فيش. المدرسة ، 1989. - 198 ص.

حصاة صفراويةالمرض / S.A. دادفاني ، ب. فيتشيف ، أ.م. شولوتكو ، م. برودكوف. موسكو عسل. أكاد. هم. هم. سيتشينوف ، الأورال. حالة عسل. أكاد. - م: دار النشر. منزل فيدار - م ، 2000. - 139 ص.

كوروليف ب.أ ، بيكوفسكي د.. الجراحة الطارئة للقنوات الصفراوية. - م: الطب 1990. - 240 ص.

الأمراض غير المعدية في العيادة الخارجية ... BelMAPO ، 2004. - 42 ص. ليونوفيتش ، س. حصاة صفراويةمرض. حارو مزمنحسابيالتهاب المرارة: طريقة. التوصيات / S. I. Leonovich، A. ...

1. ملخص الأطروحة

   ... بَصِيرحسابيالتهاب المرارة؛ FLOOR في مزمنحسابيالتهاب المرارة بَصِيرالتهاب المرارةلعدد العمليات مزمنالتهاب المرارة... نشاط في تحص صفراويمرضو بَصِيرالتهاب المرارةمثل الطريق ...

2. أمر فولجوجراد من LABOR RED BANNER BYKOV Aleksandr Viktorovich الأساليب الحديثة في التشخيص والعلاج الجراحي لتحص صفراوي 14

   ملخص الأطروحة

   ... بَصِيرحسابيالتهاب المرارة؛ FLOOR في مزمنحسابيالتهاب المرارة؛ نسبة عدد العمليات في بَصِيرالتهاب المرارةلعدد العمليات مزمنالتهاب المرارة... نشاط في تحص صفراويمرضو بَصِيرالتهاب المرارةمثل الطريق ...

3. التاريخ الطبي

   وثيقة

   17 تشخيص المؤسسة المحولة: حصاة صفراويةمرض, مزمنحسابيالتهاب المرارة. العمليات الجراحية: 287 استئصال المرارة ... مزمن. في بَصِيرالتهاب المرارةعادة لا يكون بداية الهجوم عنيفًا كما هو الحال مع. تحص صفراويمرض ...

للاقتباس: Selezneva E.Ya.، Bystrovskaya E.V.، Orlova Yu.N.، Koricheva E.S.، Mechetina T.A. خوارزمية لتشخيص وعلاج مرض الحصوة // RMJ. 2015. رقم 13. ص 730

تحص صفراوي (GSD) هو مرض متعدد العوامل ومتعدد المراحل في الجهاز الكبدي الصفراوي ، يتميز بصورة سريرية محددة ، واستقلاب الكوليسترول (CS) و / أو البيليروبين مع تكوين حصوات في المرارة (GB) و / أو القنوات الصفراوية.

يؤثر GSD على 10 إلى 20 ٪ من السكان البالغين. في النساء ، يكون المرض أكثر شيوعًا. 2/3 من المرضى لديهم حصوات الكوليسترول.

المراحل السريرية:

أنا - الأولي (رئيسي) ؛

الثاني - تكوين حصوات المرارة.

ثالثا - التهاب المرارة الكلوي المزمن.

رابعا- المضاعفات.

1. المسببات

يحدث تحص صفراوي في معظم المرضى نتيجة للتأثير المعقد للعديد من عوامل الخطر ، بما في ذلك:

1. النظام الغذائي: الأطعمة التي تحتوي على فائض من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية ، فقيرة في الألياف النباتية والبروتينات. نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع انخفاض سريع في وزن الجسم ؛ انتهاك النظام الغذائي (الأكل في الليل).

2. دستورية: وراثة ، نوع مفرط الوهن من الدستور.

3. الطبية: داء السكري ، خلل البروتينات في الدم ، أمراض الكبد ، الأمعاء ، البنكرياس ، خلل حركة الأمعاء ، التهابات القناة الصفراوية ، فقر الدم الانحلالي ، التغذية الوريدية طويلة الأمد ، إصابة الحبل الشوكي.

4. الدوائية: موانع الحمل ، الفايبرات ، مدرات البول ، أوكتريوتيد ، سيفترياكسون.

5. النظافة الاجتماعية: تعاطي الكحول ، التدخين ، قلة النشاط البدني.

6. نفسية: المواقف العصيبة المتكررة ، والصراعات في الأسرة و / أو في العمل.

7. الحمل ، الجنس الأنثوي ، زيادة الوزن.

2. التسبب في المرض

الوجود المتزامن لثلاث عمليات مرضية رئيسية - فرط تشبع الصفراء بالكوليسترول ، وانتهاك التوازن الديناميكي بين العوامل المضادة للنواة والنواة وانخفاض في وظيفة انقباض المرارة (SFZhP).

ارتباط مهم في تكوين تحص صفراوي هو القصور الصفراوي المزمن الناجم عن نقص الأحماض الصفراوية. العوامل المشددة هي: انتهاك الدورة المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية ، والخلل النفسي ، واضطراب عصبي عصبي وعدوى.

3. التشخيص

يتم تشخيص تحص صفراوي على أساس الصورة السريرية والبيانات المأخوذة من طرق البحث المخبرية والأدوات (طريقة الفحص - الموجات فوق الصوتية عبر البطن) (المخطط 1).

أعراض مرضية

الصورة السريرية في مرحلة البكالوريوس

الحمأة الصفراوية (BS). يشير هذا المصطلح إلى أي عدم تجانس للصفراء تم اكتشافه بواسطة الفحص بالصدى. قد يكون المرض في هذه المرحلة بدون أعراض ، مصحوبًا باضطرابات عسر الهضم أو ألم موضعي في المراق الأيمن (متلازمة "المراق الأيمن").

الصورة السريرية في مرحلة تحص صفراوي

1. تحص بدون أعراض (مسار كامن من تحص صفراوي).

يحدث في 60-80٪ من المرضى الذين يعانون من حصوات المرارة وفي 10-20٪ بحصى القناة الصفراوية. تعتبر حصوات المرارة نتيجة عرضية أثناء الفحص بحثًا عن أمراض أخرى. تستمر فترة حمل الأحجار الكامنة في المتوسط ​​من 10 إلى 15 عامًا.

2. شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي. في عموم السكان من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي يحدث في 7-10 ٪ من الحالات. يتجلى ذلك من خلال الظهور المفاجئ ونوبات الألم المتكررة عادة من المغص الكبدي (الصفراوي). عادة ما يكون الهجوم ناتجًا عن خطأ في النظام الغذائي أو التمرين ، وأحيانًا يحدث بدون سبب واضح. غالبًا ما ترتبط آلية حدوث المغص الكبدي بانتهاك تدفق الصفراء من المرارة (تشنج القناة الكيسية أو انسدادها بحجر أو مخاط) أو انتهاك لتصريف الصفراء عبر القناة الصفراوية المشتركة ( تشنج العضلة العاصرة لأودي ، انسدادها بحجر ، مرور الحجر عبر القناة الصفراوية المشتركة). وفقًا للمستشفيات الجراحية ، يعتبر هذا الشكل أكثر مظاهر تحص صفراوي شيوعًا.

3. شكل عسر الهضم. يختلف تواتر اكتشاف هذا النوع من تحص صفراوي على نطاق واسع (30-80 ٪) ، ويعتمد احتمال اكتشافه على مدى دقة جمع سوابق الدم. يتميز هذا الشكل بما يسمى "متلازمة المراق الأيمن" في شكل شعور بالثقل ، وعدم الراحة في المراق الأيمن ، المرتبط أو غير المصاحب للوجبات. يشكو ثلث المرضى من مرارة في الفم.

4. تحت ستار أمراض أخرى.

شكل الذبحة الصدرية. تم وصفه لأول مرة على أنه متلازمة مرارة القلب في عام 1875 بواسطة S.P. بوتكين. مع هذا النوع من الألم الذي يحدث مع المغص الكبدي ، ينتشر إلى منطقة القلب ، مما يؤدي إلى حدوث نوبة من الذبحة الصدرية. عادة ، بعد استئصال المرارة ، تختفي نوبات الذبحة الصدرية.

ثالوث القديس. مزيج من تحص صفراوي مع فتق حجابي ورتج القولون ، كما وصفه Ch.E.M. القديس في عام 1948. العلاقة المرضية لمكونات الثالوث غير واضحة ، ربما يكون عيبًا وراثيًا.

مضاعفات تحص المرارة

التهاب المرارة الحسابي الحاد. من بين مرضى التهاب المرارة الحاد ، 90 ٪ هم مرضى تحص صفراوي. أكثر شيوعًا عند كبار السن. في التهاب المرارة الحاد ، تحدث تغيرات مرضية في جدار المرارة (تصلب ، اضطرابات في الدورة الدموية ، إلخ). المساهمة في تطوير الضرر الميكانيكي للغشاء المخاطي مع الحصيات ، وانتهاك تدفق الصفراء بسبب الانسداد الجزئي أو الكامل للقناة الكيسية. العدوى (الإشريكية أو الزائفة الزنجارية ، المكورات المعوية ، إلخ) تنضم للمرة الثانية. تكشف الموجات فوق الصوتية عن بنية ثلاثية الطبقات لجدار المرارة.

التهاب المرارة الكلبي المزمن هو أكثر مضاعفات تحص صفراوي شيوعًا. يحدث في كثير من الأحيان في شكل عسر الهضم ، نادرا ما يتطور المغص الصفراوي. كشفت الموجات فوق الصوتية عن سماكة غير متساوية لجدار المرارة.

تعد المرارة المعطلة واحدة من أكثر مضاعفات تحص المرارة شيوعًا. السبب الرئيسي لإغلاق المرارة هو انحناء حساب التفاضل والتكامل في رقبته ، وغالبًا ما يكون جلطة من المعجون الصفراوي (GB). أحد العوامل المساهمة هو التهاب المرارة العنقي.

يتطور الاستسقاء في المرارة نتيجة انسداد القناة الصفراوية بسبب حصى أو جلطة في المرارة مصحوبة بتراكم محتويات شفافة (الانصباب المصلي) مع خليط من المخاط في المثانة. في الوقت نفسه ، يزداد حجم المرارة ويصبح جدارها أرق. عند الجس - تضخم المرارة ومرنة وغير مؤلم (أعراض كورفوازييه). التشخيص بالموجات فوق الصوتية ، التي يتم استكمالها أحيانًا بالتصوير المقطعي المحوسب (CT).

تتطور دبيلة المرارة على خلفية المرارة المعطلة نتيجة للعدوى. يمكن تخفيف المظاهر السريرية في بعض الحالات ، خاصة عند كبار السن ، ولكنها قد تتوافق أيضًا مع خراج داخل البطن.

الفلغمون لجدار المرارة هو نتيجة التهاب المرارة الحسابي الحاد. غالبًا ما يصاحبها تكوين نواسير مختلفة. يعتمد التشخيص على بيانات من الدراسات السريرية والمخبرية والأدوات (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب).

يحدث انثقاب المرارة بسبب نخر عبر جدار المرارة نتيجة لقرحة ضغط في حصاة كبيرة ويصاحبها تكوين ناسور.

تتشكل النواسير الصفراوية أثناء نخر جدار المرارة وتنقسم إلى:

أ) الهضم الحيوي (المرارة الإثنا عشرية ، المرارة المعدي ، القناة الصفراوية الإثنا عشرية ، إلخ) ؛

ب) الصفراوية (الصفراوية الصفراوية ، cholecystohepatic).

مع الإصابة بالناسور الهضمي الحيوي ، يتطور التهاب الأقنية الصفراوية.

يحدث التهاب البنكرياس الصفراوي نتيجة لانتهاك تدفق الصفراء وإفراز البنكرياس الذي حدث أثناء تفريغ حصوة أو BS من المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة.

تتطور متلازمة ميريزي بسبب انحشار الحصى في عنق المرارة وحدوث عملية التهابية ، والتي قد تؤدي إلى ضغط القناة الصفراوية المشتركة ، يليها تطور اليرقان الانسدادي.

من النادر جدًا حدوث انسداد معوي بسبب حصوات المرارة (1٪ من جميع حالات انثقاب GB وانسداد الأمعاء). يتطور نتيجة لقرحة الفراش والانثقاب اللاحق لجدار المرارة بحساب كبير ودخوله إلى الأمعاء الدقيقة. يحدث انسداد الحصوات في أضيق جزء من الأمعاء الدقيقة ، وعادة ما يكون بالقرب من 30-50 سم من الصمام اللفائفي.

سرطان HP. في 90٪ من الحالات يكون مصحوبًا بتحصي المرارة. تحدث مخاطر الإصابة بالأورام الخبيثة بشكل خاص مع علم الصخر طويل المدى (أكثر من 10 سنوات).

تحص صفراوي

تواتر تحص صفراوي في تحص صفراوي هو 15 ٪ ، في كبار السن والشيخوخة - 30-35 ٪. في الأساس ، يتم تخصيص نوعين من تحص القناة الصفراوية: متبقي ومتكرر. تعتبر الحصوات متكررة ، ويرجع تكوينها إلى القيود ، وتضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية (MDP) ووجود أجسام غريبة (مادة خياطة) في القناة الصفراوية المشتركة.

سريريًا ، يمكن أن يكون تحص صفراوي بدون أعراض أو يكون له أعراض شديدة (اليرقان والحمى والألم).

يمكن للموجات فوق الصوتية عبر البطن أن تكشف عن حصوات الأقنية في 40٪ إلى 70٪ من الحالات. هذا يرجع إلى حقيقة أنه في بعض المرضى لا يمكن تصور القناة الصفراوية الشائعة في جميع أنحاء بسبب انتفاخ البطن ، والالتصاقات بعد التدخلات الجراحية على أعضاء البطن أو الدهون تحت الجلد من جدار البطن الأمامي. في هذه الحالات ، يتم استكمال الموجات فوق الصوتية من خلال التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار (ERCP). يجب أن تؤخذ في الاعتبار موانع الدراسة ، وإمكانية حدوث مضاعفات ، وكذلك انخفاض حدوث حصوات يقل قطرها عن 5 مم في الكوليدو.

يجب اعتبار "المعيار الذهبي" لتشخيص تحص القناة الصفراوية التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) ، حيث تتراوح حساسيته بين 96-99٪ وخصوصية تبلغ 81-90٪.

يظهر اختبار الدم البيوكيميائي مع دراسة نشاط ألانين أمينوترانسفيراز (ALT) ، الأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST) ، الفوسفاتيز القلوي (AP) ، γ- الجلوتاميل ترانسبيبتيداز (GGTP).

الفحص الموضوعي (الجسدي)

له قيمة تشخيصية تقريبية. مع تعقيد تحص صفراوي بسبب التهاب المرارة الحاد ، يمكن التعرف على الأعراض الإيجابية: Ortner (ظهور الألم عند النقر على طول القوس الساحلي الأيمن) ، الزاخرين (وجود ألم عند الجس أو الإيقاع على طول جدار البطن في منطقة المرارة) ، Vasilenko (ظهور الألم في ذروة الإلهام أثناء الإيقاع على طول جدار البطن الأمامي في إسقاط المرارة) ، مورفي (الظهور في ذروة الألم عند الجس عند نقطة المرارة) ، جورجييفسكي - موسي أو اليمين أعراض الفرينيكوس الجانبية (وجود ألم عند الضغط عليه بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى). أعراض Courvoisier - يتم تحديد الجس من خلال القناة الصفراوية المتضخمة والمتوترة والمؤلمة ، مما يشير إلى انسداد القناة الصفراوية الشائعة بسبب تحص القناة الصفراوية أو ورم البنكرياس أو مرض الانسداد الرئوي أو أسباب أخرى ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا باليرقان وحكة الجلد.

إن تحديد نقاط ماكنزي ، بيرغمان ، جونوش ، لابينسكي له أهمية إكلينيكية ، مما يسمح بالتشخيص التفريقي لأمراض البنكرياس.

طرق البحث المخبري

إلزامي. فحص الدم السريري ، تحليل البول العام ، ترهل البول ، فحص الدم البيوكيميائي (البيليروبين الكلي والكسور ، البروتين الكلي ، الجلوكوز ، الأميليز ، الكوليسترول الكلي ، ALT ، AST ، الفوسفاتيز القلوي ، GGTP) ، فصيلة الدم ، عامل Rh. فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية ، والعلامات الفيروسية (HBsAg ، ومضادة فيروس التهاب الكبد الوبائي). طيف الدهون في الدم مع تحديد معامل تصلب الشرايين (CHS للبروتينات الدهنية عالية الكثافة ، والكوليسترول للبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة ، والدهون الثلاثية ، والفوسفوليبيدات) ، ودراسة الكيمياء الحيوية للصفراء التي تم الحصول عليها عن طريق سبر الاثني عشر (CS ، والأحماض الصفراوية ، والفوسفوليبيدات مع حساب الكوليت - معامل الكولسترول ومعامل الفوسفوليبيد والكوليسترول).

في حالات الحصاة الصفراوية غير المعقدة ، لا تتغير المعلمات المختبرية ، كقاعدة عامة. بعد هجوم من المغص الصفراوي في 30-40 ٪ من الحالات ، هناك زيادة في نشاط ترانساميناز المصل ، في 20-25 ٪ - مستوى الفوسفاتيز القلوي ، GGTP ، في 20-45 ٪ - مستوى البيليروبين. عادة بعد أسبوع. بعد الهجوم ، تعود المؤشرات إلى وضعها الطبيعي. إذا كان المرض معقدًا بسبب التهاب المرارة الحبيبي الحاد ، فسيتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة في ESR.

إضافي. دراسة مورفومترية للصفراء (علم البلورات) عن طريق الاستقطاب المجهري لتحديد ملامح بنية الصفراء. تبدأ التغييرات في الصورة المورفولوجية للصفراء بالفعل في مرحلة مبكرة من تحص صفراوي ، يتغير التركيب البصري للبلورات اعتمادًا على مدة المرض.

طرق البحث الآلي

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن هو طريقة التشخيص الرئيسية. في معظم الحالات ، يوفر تصورًا عالي الجودة لجميع أجزاء المرارة والقنوات الصفراوية. يسمح لك بدراسة موقع المرارة وشكلها وسماكة وهيكل جدارها وطبيعة المحتويات داخل اللمعة وكذلك الإزاحة عندما يتغير وضع المريض ووجود ألم موضعي أثناء ملامسة الجهاز أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (موجب أعراض بالموجات فوق الصوتية لمورفي). في معظم الحالات ، تتوفر أقسام مختلفة من القناة الصفراوية المشتركة للفحص ، مما يسمح بالحصول على معلومات حول عرضها ، وحالة الجدار ، ووجود الحصيات ، والغشاء المخاطي في المعدة ، وأمراض أخرى. حساسية الطريقة هي 37-94٪ ، والنوعية 48-100٪.

عادة ، المرارة لها ملامح ناعمة وواضحة ، ومحتوياتها متجانسة بالصدى. عندما يمكن الكشف عن BS: الرواسب المعلقة على شكل جزيئات صغيرة ؛ التقسيم الطبقي للصفراء مع تكوين مستوى أفقي "سائل - سائل" ؛ تكوين جلطات من العصارة الصفراوية المولدة للصدى ، أو يتم إزاحتها أو تثبيتها على جدار المرارة ؛ زيادة كلية في صدى الصفراء (تقترب من صدى حمة الكبد) (ZZh). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن GB يعقد التشخيص الدقيق ، لأنه إما يخفي وجود حصوات المرارة الصغيرة وحتى المتوسطة الحجم ، أو "الغراء" الحجارة ، مما يجعل من الصعب تصورها. يوصى بتخصيص الأشكال التالية من BS:

• تحص مكروي (تعليق الجسيمات مفرطة الصدى: منقط ، مفردة أو متعددة ، مشردة ، لا تعطي ظلًا صوتيًا) ؛
• ZZh (العصارة الصفراوية غير المتجانسة مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد ، أو يتم إزاحتها أو تثبيتها على جدار المرارة) ؛
• مزيج من ZZh مع ميكروليث. في الوقت نفسه ، يمكن أن تكون microliths في نفس الوقت في تكوين جلطة GB وفي تجويف GB.

EUS. يسمح لك بإجراء تقييم نوعي للقنوات الصفراوية خارج الكبد في جميع أنحاء منطقة OBD ، لتوضيح طبيعة التغيرات المرضية في جدار المرارة. يمكن أن يؤدي إدخال التصوير التنظيري بالموجات فوق الصوتية في الممارسة السريرية للاشتباه في حدوث تحص صفراوي إلى تقليل عدد ERCPs التشخيصية بشكل كبير. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد مجهول السبب ، يسمح EUS بتحديد أو استبعاد المسببات الصفراوية لالتهاب البنكرياس (تحص الصفراوي ، وعلم أمراض BDS) ، والأورام المنتجة للميوسين داخل القناة ، والأورام ، والتكوينات الكيسية ، وتحديد موقعها الطبوغرافي ، وإذا لزم الأمر ، قم بإجراء ثقب إبرة رفيعة للتكوين المرضي.

ERCP. يشار إليه للكشف عن تحص صفراوي ، تضيق ، تضيق ، خراجات ، سلائل ، رتج وأمراض أخرى في القناة الصفراوية المشتركة ، وكذلك قناة البنكرياس الرئيسية (MPD). حساسية الطريقة في الكشف عن تحص صفراوي هي 70-80٪ ، الخصوصية 80-100٪. بسبب المضاعفات المتكررة (خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بـ ERCP) ، يجب استخدام ERCP لأغراض التشخيص للحصول على مؤشرات أكثر صرامة. لهذه الأغراض ، يُنصح باستخدام طرق بحث غير جراحية في كثير من الأحيان (EUS ، التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP)).

تنظير المريء. يسمح لك بتحديد أمراض المعدة والاثني عشر ، والتي هي سبب محتمل لأمراض القناة الصفراوية أو متلازمة آلام البطن ، لتشخيص أمراض OBD.

لتحديد وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة ونغمة جهاز العضلة العاصرة للقناة الصفراوية ، يتم عرض ما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكي وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا ، والتي تتمثل في قياس حجم المرارة قبل وبعد الإفطار الصفراوي بفاصل زمني مدته 10 دقائق لمدة 1.5 ساعة.

2. التصوير الكبدي الصفراوي الديناميكي مع تقييم وظيفة إفراز الصفراء في الكبد بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية المشعة في الكبد (Tmax للكبد) ، بنصف عمر الأدوية الإشعاعية من الكبد (T½ للكبد) ، وظيفة ترسب المرارة بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية المشعة في المرارة (Tmax للكبد) ، وظائف الإخلاء الحركي للمرارة وفقًا لنصف عمر الأدوية الإشعاعية من المرارة (T½ من المرارة ) والوقت الكامن لوجبة الإفطار الصفراوية.

يسمح لك التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن بتحديد الإيجابية الإشعاعية / السلبية للحصى التي تم الكشف عنها بواسطة الموجات فوق الصوتية في المرارة أو القناة الصفراوية.

يعد التصوير المقطعي متعدد الشرائح لتجويف البطن مع التباين في الوريد أحد أكثر طرق التصوير دقة (الحساسية - 56-90٪ ، النوعية - 85-90٪) ، لها ميزة على التصوير المقطعي المحوسب. مبين لتوضيح طبيعة الآفة التي تصيب جدار المرارة وعلاقتها بالأعضاء المحيطة من أجل استبعاد عملية الورم.

يسمح لك التصوير بالرنين المغناطيسي و MRCP بالحصول على صورة مباشرة للنظام الصفراوي وقنوات البنكرياس وإجراء تصوير الأوعية الدموية غير المتباين وتصوير الأوعية الصفراوية. يشار إلى وجود حسابات متعددة في نظام الأقنية ، بغض النظر عن موقعها ، مع الاشتباه في وجود أورام داخل القناة. يكشف MRCP عن تضيق غير منتظم في MPG (مع الاشتباه في التهاب البنكرياس المناعي الذاتي) ، والتضيقات في القناة الصفراوية المشتركة والقنوات داخل الكبد.

سبر الاثني عشر ، على وجه الخصوص ، سبر الاثني عشر اللوني المرحلي (ECHD) مع تسجيل رسومي لإفراز الصفراء ، وحساب معدل التدفق الساعي للصفراء ودراسة معدل التدفق بالساعة للصفراء الكبدية ومكوناتها. إنه يجعل من الممكن ، في إطار دراسة واحدة ، تشخيص انتهاكات عمليات تكوين الصفراء ، وإفراز الصفراء ، وحركة القناة الصفراوية ، وكذلك تحديد أنواع إفراز الصفراء في الكبد. تسمح لك الدراسة البيوكيميائية للصفراء بتحديد تركيبتها النوعية ، لتشخيص درجة القصور الصفراوي المزمن. يمكن للدراسة أيضًا التحقق من وجود الصفراء الليثوجينية وتحديد عمليات الالتهاب والشفاء.

تحديد الحالة النفسية الخضرية للمرضى:

أ) دراسة الجهاز العصبي اللاإرادي (النغمة الخضرية والتفاعل اللاإرادي والدعم اللاإرادي للنشاط) ؛

ب) دراسة الحالة النفسية (القلق التفاعلي والقلق الشخصي والاكتئاب).

4. العلاج

معاملة متحفظة

يجب التمييز بين أساليب إدارة المرضى المصابين بالتحص الصفراوي اعتمادًا على مرحلة المرض (المخطط 1).

تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة البكالوريوس

1. المرضى الذين يعانون من BS المشخصة حديثًا في شكل جزيئات معلقة مفرطة الصدى ، في حالة عدم وجود أعراض سريرية ، يحتاجون إلى علاج غذائي (التغذية الجزئية وتقييد استخدام الكربوهيدرات سهلة الهضم والمنتجات المحتوية على الكوليسترول) والمراقبة الديناميكية مع الموجات فوق الصوتية المتكررة بعد 3 اشهر. مع الحفاظ على BS ، من الضروري إضافة العلاج بالعقاقير إلى العلاج الغذائي.

2. المرضى الذين يعانون من BS على شكل صفراء غير متجانسة الصدى مع وجود جلطات و BJ ، بغض النظر عن الأعراض السريرية ، فإن العلاج المحافظ ضروري.

3. الدواء الأساسي لجميع أشكال BS هو حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA) ، والذي يوصف بجرعة 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم مرة واحدة في الليلة لمدة 1-3 أشهر. مع متابعة شهرية بالموجات فوق الصوتية. في المتوسط ​​، لا تتجاوز المدة الإجمالية للعلاج عادة 3 أشهر. في حالة حدوث BS على خلفية انخفاض ضغط الدم في المرارة و / أو فرط توتر العضلة العاصرة لـ Oddi ، فمن المستحسن إضافة هيدروكلوريد ميبيفيرين (Duspatalin®) 200 مجم مرتين في اليوم إلى UDCA. الدورة الموصى بها لأخذ Duspatalin® هي 30 يومًا على الأقل. في حالة الاضطرابات النفسية والعاطفية و / أو التوازن الخضري - 2-مركابتوبنزيميدازول بجرعة 10 ملغ 3 مرات في اليوم حتى تختفي الحمأة تمامًا.

4. يُظهر مجمع العلاج المحافظ تضمين مستحضرات الأعضاء - المعوية والكبدية ، حيث أن لها تأثيرًا ناقص شحميات الدم ، مما يؤثر على تخليق الكوليسترول في خلايا الكبد وامتصاصه في الأمعاء. بالاشتراك مع مستحضرات UDCA ، التي تعمل على تطبيع الاستقرار الغرواني للصفراء وتقليل انتقال الكوليسترول إلى جدار المرارة ، يكون لها تأثير تصحيحي على هدم الكوليسترول عند مستويات مختلفة.

تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة تحص المرارة

فيما يتعلق بالإدخال الواسع النطاق لاستئصال المرارة بالمنظار في الممارسة السريرية ، تلاشت الطرق المحافظة لعلاج تحص صفراوي في الخلفية ، لكنها لم تفقد أهميتها.

العلاج عن طريق الفم

من عموم السكان من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ، يمكن أن يخضع 20-30 ٪ للعلاج التحلل الصخري. لعلاج التحلل عن طريق الفم ، يتم استخدام مستحضرات حمض الصفراء. تمت دراسة تأثيرها الصخري جيدًا. يحل حمض Chenodeoxycholic (CDCA) محل نقص الأحماض الصفراوية في الصفراء ، ويمنع تخليق الكوليسترول في الكبد ، ويشكل المذيلات مع الكوليسترول ، وفي النهاية يقلل من الخصائص الليثوجينية للمادة الصفراوية. يقلل UDCA من تشبع الكوليسترول الصفراوي عن طريق تثبيط امتصاصه في الأمعاء ، وتثبيط التوليف في الكبد وتقليل إفراز الصفراء. بالإضافة إلى ذلك ، يبطئ UDCA ترسب الكوليسترول (يزيد من وقت التنوي) ويعزز تكوين البلورات السائلة.

1. مؤشرات للعلاج التحلل

1. السريرية:

• عدم وجود مغص صفراوي أو نوبات نادرة ؛
• لا انتهاك سالكية القنوات الصفراوية خارج الكبد ؛
• إذا لم يوافق المريض على استئصال المرارة من أجل استقرار عملية تكوين الحصوات.

2. بالموجات فوق الصوتية:

• حجم حساب واحد لا يزيد عن 1 سم ؛
• بنية متجانسة ومنخفضة الصدى للحجر ؛
• حساب دائري أو بيضاوي ؛
• سطح حساب التفاضل والتكامل ، بالقرب من حتى ، أو في شكل "التوت" ؛ يتم استبعاد الحبيبات ذات السطح المضلع ؛
• ظل صوتي ضعيف (غير ملحوظ) خلف حساب التفاضل والتكامل ؛
• قطر الظل الصوتي أقل من قطر حساب التفاضل والتكامل ؛
• سقوط بطيء في حساب التفاضل والتكامل مع تغيير في وضع الجسم ؛
• عدة حصوات صغيرة بحجم إجمالي أقل من ربع حجم المرارة على معدة فارغة ؛
• معامل تفريغ المرارة لا يقل عن 30-50٪.

تؤخذ الجرعة اليومية من UDCA (10-15 مجم / كجم) مرة واحدة في المساء قبل النوم (خلال فترة الراحة الوظيفية القصوى للمرارة). يوصف CDCA بجرعة يومية من 12-15 مجم / كجم. يُقبل الجمع بين HDCA و UDCA بمعدل 7-10 مجم / كجم / يوم لكل منهما.

2. موانع العلاج بحلل الصخر:

• حجارة الصباغ
• حصوات الكوليسترول التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم (وفقًا لـ CT ، معامل الضعف على مقياس Hounsfield (KOH)> 70 وحدة) ؛
• الحجارة التي يزيد قطرها عن 10 مم ؛
• تملأ الحجارة أكثر من ربع حجم المرارة ؛
• مخفض SFBP (KO<30%);
• المغص الصفراوي المتكرر في التاريخ (ينبغي اعتباره موانعًا نسبيًا ، لأنه في بعض المرضى على خلفية العلاج بالحرارة ، ينخفض ​​تواتر المغص الصفراوي ، أو يختفي تمامًا) ؛
• السمنة المفرطة.

تعتمد فعالية العلاج التحلل الصخري على الاختيار الدقيق للمرضى ومدة العلاج وتختلف بشكل كبير: فهي أعلى مع الكشف المبكر عن تحص صفراوي وتنخفض بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من الحجارة على المدى الطويل بسبب تكلس الحصوات. مع SFZhP المحفوظ ، تكون فعالية العلاج أعلى مقارنة مع SFZhP المنخفض.

يتم مراقبة فعالية العلاج عن طريق الموجات فوق الصوتية ، والتي يجب إجراؤها كل 3 أشهر. عدم وجود ديناميكيات إيجابية بعد 6 أشهر. العلاج هو أساس إلغائه وقرار العلاج الجراحي.

في علاج HDCA ، يعاني ما يقرب من 10 ٪ من المرضى من الإسهال وزيادة في مستوى نشاط aminotransferase ، الأمر الذي يتطلب إلغاء أو تقليل جرعة الدواء ، ثم زيادتها إلى العلاج. في هذا الصدد ، يتطلب علاج التحلل الصخري مراقبة كيميائية حيوية لمستوى نشاط أمينوترانسفيراز كل 3 أشهر. عند استخدام UDCA ، تكون الآثار الجانبية نادرة جدًا (لا تزيد عن 2-5 ٪). في الحالات المقاومة للعلاج ، تزداد جرعة UDCA إلى 15-20 مجم / كجم / يوم.

الحمل ليس موانع لتعيين UDCA.

قبل وصف العلاج بالتحلل الصخري ، يجب على الطبيب إبلاغ المريض بما يلي:

• العلاج طويل ومكلف ؛
• على خلفية العلاج ، قد يحدث المغص الصفراوي ، وكذلك الحاجة إلى العلاج الجراحي ؛
• الذوبان الناجح لا يستبعد تكرار تكون الحصوات.

تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم

تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم (ESWL) هو تدمير الحجارة باستخدام موجات الصدمة التي يسببها المولد. وفقًا للباحثين ، فإن 20 ٪ من مرضى تحص صفراوي لديهم مؤشرات لـ ESWL. تُستخدم هذه الطريقة حاليًا كخطوة تحضيرية للعلاج اللاحق بحلل الصخر عن طريق الفم. نتيجة لتكسير الأحجار ، يزداد سطحها الكلي ، مما يقلل بشكل حاد من مسار العلاج بالحرارة.

1. مؤشرات لـ ESWL:

• المرارة العاملة (KO بعد الإفطار مفرز الصفراء على الأقل 50٪) ؛
• القنوات الصفراوية.
• يتم استبعاد الأحجار أو الحصوات ذات الظل الصوتي الضعيف ، والحصوات ذات الظل الصوتي القوي ، والمتباعدة على شكل مروحة من سطحها ؛
• لا يزيد الحجم الإجمالي للحصى عن نصف حجم المرارة على معدة فارغة ؛
• حجم الحجارة لا يزيد عن 3 سم ولا يقل عن 1 سم ؛
• عدم وجود تشكيلات تجويف على طول موجة الصدمة ؛
• لا تجلط الدم.

2. موانع استخدام ESWL:

• وجود تجلط الدم.
• العلاج المستمر المضاد للتخثر.
• وجود تشكيل تجويف على طول مسار موجة الصدمة.

مع الاختيار المناسب لمرضى تفتيت الحصوات ، يتم تحقيق تفتيت الحصوات في 90-95٪ من الحالات. يعتبر تفتيت الحصى ناجحًا إذا كان من الممكن تحقيق تدمير الحصى بقطر ≤5 مم. في بعض الحالات ، تتداخل BS مع ESWL عالي الجودة. في مثل هذه الحالات ، يُفضل استخدام دورة أولية لمدة 3 أشهر من العلاج بمحلول الحصى متبوعًا بـ ESWL. عند تفتيت الحصى من الأحجار الكبيرة ، يلزم وجود قوة عالية بما فيه الكفاية لموجة الصدمة. لمنع حدوث مضاعفات بعد تكسير الحجارة الكبيرة (انسداد القناة الصفراوية بواسطة شظايا عديدة ، مغص صفراوي ، زيادة نشاط الترانساميناسات ، التهاب المرارة الحاد) ، يُنصح بتدمير أكبرها في عدة أحجار صغيرة ، ثم إجراء دورة لمدة 3 أشهر من علاج التحلل عن طريق الفم وتكرار ESWL مع تفتيت الحصوات المتبقية إلى القطر المطلوب. بعد ESWL ، تُعطى مستحضرات حمض الصفراء بنفس الجرعات المستخدمة في علاج التحلل الصخري عن طريق الفم.

3. مضاعفات ESWL:

• المغص الصفراوي؛
• التهاب المرارة الحبيبي الحاد.
• فرط ناقلة أمين الدم.
• كتلة من القنوات الصفراوية خارج الكبد.
• بيلة صغيرة وكبيرة.

إذابة حصوات المرارة عن طريق الاتصال

في حالة التحلل الصخري التلامسي ، يتم حقن عامل مذاب مباشرة في المرارة أو في القنوات الصفراوية تحت سيطرة الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. في الممارسة السريرية ، يتم استخدام عدد من الأدوية: ميثيل ثلاثي بوتيل إيثر (MTBE) ، أسيتات الأيزوبروبيل ، بروبيونات الإيثيل ، أسيتيل سيستئين ، مونوكتانوين ، إلخ. منها لا تتجاوز 100 وحدة. X. موانع النسبية - الشذوذ في تطور المرارة ، مما يجعل من الصعب إجراء العملية ، الحجارة الكبيرة أو الحصى ، التي تحتل جزءًا كبيرًا من المرارة. موانع الاستعمال المطلقة: ZHP المعوقين ، الحمل.

تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من حمل حصوات بدون أعراض

يجب اتخاذ القرار بشأن العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من حمل حصوات بدون أعراض في كل حالة على حدة ، مع مراعاة المؤشرات وموانع استخدام طرق العلاج المحافظة المذكورة أعلاه.

يجب أن نتذكر أن رفض التدبير التوقعي للمرضى الذين يعانون من حمل حصوات بدون أعراض واستئصال المرارة المبكر يساهم في الوقاية من مضاعفات تحص صفراوي ، بما في ذلك سرطان المرارة.

تكتيكات تدبير المرضى في مرحلة التهاب المرارة الحسابي المزمن

العلاج المضاد للبكتيريا

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لتفاقم التهاب المرارة الحسابي المزمن ، والذي يتميز سريريًا ، كقاعدة عامة ، بزيادة الألم في المراق الأيمن ، وزيادة تواتر نوبات المغص الصفراوي ، والحمى ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وزيادة ESR ، ووفقًا للموجات فوق الصوتية - سماكة ، جدار المرارة ثلاثي الطبقات ، عدم وضوح معالمها ، زيادة في كمية الحمأة ، خاصة ZZh.

• البنسلينات شبه الاصطناعية: أموكسيسيلين ، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الفم 500 مجم مرتين في اليوم ، 7-10 أيام 1.
• الماكروليدات: كلاريثروميسين * 500 مجم مرتين يوميًا ، 7-10 أيام 1.
• السيفالوسبورينات: سيفازولين ، سيفوتاكسيم 1.0 جم كل 12 ساعة عضليًا لمدة 7 أيام 1.
• الفلوروكينولونات: سيبروفلوكساسين 250 مجم 4 مرات في اليوم عن طريق الفم ، 7 أيام ؛ بيفلوكساسين 400 مجم مرتين في اليوم عن طريق الفم ، 7 أيام 1.
• نيتروفوران: فيورازوليدون 50 مجم 4 مرات في اليوم ؛ النيتروكسولين 50 مجم 4 مرات في اليوم عن طريق الفم ، 10 أيام 2.

تخفيف الآلام

• دروتافيرين 2٪ محلول 2-4 مل كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع مضادات تشنج أخرى أو
• ميتاميزول الصوديوم 5 مل بالتنقيط الوريدي ، 3-5 أيام.

بعد تخفيف الآلام الحادة ، يشار إلى الانتقال إلى عوامل عضلي انتقائية لتصحيح الخلل الوظيفي الصفراوي في المرارة وجهاز العضلة العاصرة (ميبيفيرين هيدروكلوريد ، إلخ). مدة العلاج 1 شهر على الأقل.

تصحيح الاختلالات الصفراوية

(العضلة العاصرة مفرطة التوتر لأودي)

من أجل تطبيع نبرة العضلة العاصرة لـ Oddi ، من الأفضل وصف مضادات التشنج العضلي الانتقائي.

• ميبيفرين داخل 200 مجم ، كبسولة واحدة 2 روبل / يوم ، من 14 يومًا إلى شهر واحد. أو أكثر (مدة العلاج ليست محدودة) أو
• gimecromon داخل 200 مجم 1 قرص 3 مرات في اليوم ، 14 يومًا أو
• دومبيريدون داخل 10 ملغ ، 1 قرص 3 مرات في اليوم ، 14 يوما.

العلاج بالانزيم البديل

يتم استخدامه لالتهاب البنكرياس الصفراوي المزمن ، والذي يصاحب مساره قصور البنكرياس الخارجي.

يوصى حاليًا باستخدام المستحضرات المعوية المغلفة بالكبسولات الدقيقة للعلاج ببدائل الإنزيم. تعتمد جرعات الأدوية على درجة قصور الإفرازات الخارجية:

• مع وظيفة الإفراز الطبيعي للبنكرياس (بيانات اختبار الإيلاستاز) - كريون 10000 ، 1 كبسولة 5 روبل / يوم ؛
• مع قصور معتدل في الإفرازات الخارجية - كريون 10000 ، كبسولتان 5 روبل / يوم ؛
• مع قصور شديد في الإفرازات الخارجية - كريون 25000 1 كبسولة 6 روبل / يوم.

المسار العام للعلاج 6 أشهر. و اكثر.

لم يتم تحديد استخدام المستحضرات اللوحية ، وحتى مستحضرات الإنزيم التي تحتوي على الأحماض الصفراوية ، من أجل العلاج ببدائل الإنزيم.

جراحة

تحتل مكانة رائدة في علاج المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ويمثل إزالة المرارة مع حصوات أو حصوات فقط من المرارة. في هذا الصدد ، يتم تمييز الأنواع التالية من التدخلات الجراحية:

• استئصال المرارة التقليدي (القياسي والمفتوح) ؛
• العمليات من المداخل الصغيرة (استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو و "بالمنظار المفتوح" من الوصول المصغر) ؛
• بضع حصاة المرارة.

مؤشرات للعلاج الجراحي

تحص صفراوي:

• مع وجود حصوات المرارة الكبيرة و / أو الصغيرة ، تحتل أكثر من ثلث حجم المرارة ؛
• بغض النظر عن حجم الحجارة ، تتدفق مع نوبات متكررة من المغص الصفراوي.

مجتمعة:

• مع SFZhP مخفض (KO بعد إفطار مفرز الصفراء<30%);
• مع ZHP المعوقين ؛
• مع تحص صفراوي.

معقد:

• التهاب المرارة و / أو التهاب الأقنية الصفراوية.
• متلازمة ميريزي
• تطور الاستسقاء أو الدبيلة في المرارة.
• الاختراق والانثقاب والناسور.
• التهاب البنكرياس الصفراوي.

تحص صفراوي

يتم تحديد تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من تحص القناة الصفراوية ومؤشرات العلاج الجراحي مع الجراح. في هذه الحالة ، يجب إعطاء الأفضلية لطرق التنظير الداخلي.

تتكون المجموعة ذات المخاطر التشغيلية المتزايدة من المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخيمة ، مثل:

• مرض القلب التاجي 3-4 فئة وظيفية ، وأمراض القلب الرئوية الحادة.
• شكل شديد اللا تعويضية من داء السكري.
• اضطرابات النزف غير المصححة.

الوقاية من متلازمة ما بعد استئصال المرارة

تصل نسبة الإصابة بمتلازمة ما بعد استئصال المرارة بعد الجراحة إلى 40-50٪. لمنع هذه المتلازمة ، يُنصح باتباع التوصيات التالية:

• إجراء جراحة تحص صفراوي قبل تطور مضاعفات المرض ؛
• يجب إجراء فحص شامل للمرضى في فترة ما قبل الجراحة ، بغض النظر عن شدة الأعراض السريرية ، من أجل تحديد الأمراض الوظيفية والعضوية للقناة الصفراوية وتصحيح الانتهاكات. لتحسين دقة التشخيص ، استخدم EUS و ECDZ على نطاق أوسع ؛
• يشار إلى المرضى الذين يعانون من تحص المرارة الكوليسترول لمدة شهر واحد. قبل الجراحة وشهر واحد بعد الجراحة ، دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة قياسية من 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم ، ثم اعتمادًا على درجة القصور الصفراوي المحدد ؛
• في حالة وجود فرط كوليسترول الدم ، وكذلك في مزيج من تحص المرارة مع داء الكوليسترول في المرارة ، يشار إلى إجراء لمدة شهر واحد. قبل الجراحة وشهر واحد بعد الجراحة ، دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة 15 مجم / كجم من وزن الجسم ؛
• للوقاية من تكرار تحص القولون الصفراوي مع اختلال وظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi (فرط التوتر) ، يشار إلى استخدام مضادات التشنج العضلي الانتقائي (ميبيفرين هيدروكلوريد بجرعة قياسية) لمدة 1-2 أشهر ؛
• إعادة التأهيل المبكر للمرضى بعد استئصال المرارة في مصحة متخصصة لأمراض الجهاز الهضمي ؛
• مراقبة المستوصف للمرضى بعد استئصال المرارة لمدة عام واحد.

إعادة تأهيل

• الامتثال للنظام الغذائي والنظام الغذائي مع تقييد الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية ؛
• استخدام المياه المعدنية ذات الملوحة المنخفضة وغلبة الأنيونات البيكربونات.

العناية بالمتجعات

يظهر بعد العلاج الناجح بحل الصخر في المصحات الخاصة بالملف المعدي المعوي (Borjomi ، Erino ، Monino ، Zheleznovodsk ، Krainka ، Truskavets). في مسار تحص المرارة بدون أعراض ، يجب أن يكون استخدام عوامل المنتجع الصحي حذرًا ؛ في المسار المتكرر غالبًا لالتهاب المرارة الحسبي المزمن ، هو بطلان.
متطلبات نتائج العلاج
مغفرة سريرية للمرض وتطبيع المعلمات المختبرية:
- اختفاء الآلام ومتلازمات عسر الهضم.
- تطبيع المعلمات البيوكيميائية للدم ؛
- تحديد التكتيكات لمزيد من التدبير العلاجي للمريض (علاج التحلل ، العلاج الجراحي).
5. الوقاية من تحص صفراوي
يتم إجراؤه في المرحلة الأولى من تحص صفراوي. يتم العلاج اعتمادًا على وجود أو عدم وجود خلل وظيفي في القناة الصفراوية. في حالة عدم وجود خلل وظيفي في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم من وزن الجسم. في ظل وجود اختلالات في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم من وزن الجسم ، 2-مركابتوبنزيميدازول 10 مجم 3 مرات في اليوم ، ميبيفرين 200 مجم مرتين في اليوم. في كلتا الحالتين ، يتم إجراء دورة فصول في المدرسة الصحية للمرضى ؛ يتم وضع المرضى في المستوصف. كعلاج وقائي للوقاية من تكون حصوات المرارة ، يُنصح بتكرار دورات العلاج وفقًا للمخططات المختارة على الأقل 1 فرك في السنة. الدورة الموصى بها هي 30 يومًا. يتم تحديد مسألة إطالة العلاج في كل حالة على حدة ، مع مراعاة نتائج الدراسات السريرية والمخبرية.

1 يتم استخدامها في وجود تفاقم واضح: متلازمة الألم ، والتغيرات في اختبارات الدم وفي وجود صورة تخطيط صدى تشير إلى وجود عملية التهابية في المرارة (جدار المرارة من ثلاث طبقات ، مما يزيد من سماكتها بأكثر من 3 مم ).
2 يتم استخدامها لدورة خفيفة من المرض: متلازمة الألم ليست واضحة ، مع تخطيط الصدى - سماكة طفيفة لجدار المرارة ، اختبار الدم السريري - لا تغييرات.
* قد يطيل فترة QT مع التهديد بتسرع القلب البطيني الانتيابي.

الجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا حول تشخيص وعلاج تحص صفراوي

الكود على ICD-10

مرض الحصوة الصفراوية (GSD) هو مرض متعدد العوامل ومتعدد المراحل في الجهاز الصفراوي ، ويتميز بصورة سريرية معينة ، وضعف استقلاب تحص صفراوي.

1. مرض حصوة المرارة K 80

2. حصوات المرارة K 80.1

3. أحجار القناة الصفراوية K 80.2

الستيرول و / أو البيليروبين مع تكون حصوات المرارة في المثانة و / أو القنوات الصفراوية.

يصيب مرض حصوة المرارة 10 إلى 20٪ من السكان البالغين. في النساء ، يكون المرض أكثر شيوعًا. 2/3 من المرضى لديهم حصوات الكوليسترول.

المراحل السريرية:

المرحلة الأولى - الأولية (الأولية) ؛

المرحلة الثانية - تكوين حصوات المرارة.

المرحلة الثالثة - التهاب المرارة الحبيبي المزمن.

المرحلة الرابعة - المضاعفات.

1. المسببات

يحدث تحص صفراوي في معظم المرضى نتيجة للتأثير المعقد للعديد من عوامل الخطر ، بما في ذلك:

1. النظام الغذائي: الأطعمة التي تحتوي على فائض من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية ، فقيرة في الألياف النباتية والبروتينات. نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع انخفاض سريع في وزن الجسم ؛ انتهاك النظام الغذائي (الأكل في الليل).

2. الدستورية: الوراثة. نوع مفرط من الدستور.

3. الطبية: مرض السكري. عسر شحميات الدم. أمراض الكبد والأمعاء والبنكرياس. خلل الحركة المعوي. التهابات القناة الصفراوية. فقر الدم الانحلالي؛ التغذية الوريدية على المدى الطويل. اصابة العمود الفقري.

4. الدوائية: عقاقير منع الحمل. ليف. مدرات البول. أوكتريوتيد ، سيفترياكسون.

5. النظافة الاجتماعية: تعاطي الكحول. التدخين؛ الخمول البدني.

6. نفسية: المواقف العصيبة المتكررة ، والصراعات داخل الأسرة و (أو) في العمل.

7. الحمل ، الجنس الأنثوي ، زيادة الوزن.

2. علم الأمراض

التواجد المتزامن لثلاث عمليات مرضية رئيسية - فرط تشبع الصفراء بالكوليسترول ، وانتهاك التوازن الديناميكي بين عوامل مضادات النوى ونواة النواة وانخفاض في وظيفة انقباض المرارة.

ارتباط مهم في تكوين تحص صفراوي هو القصور الصفراوي المزمن الناجم عن نقص الأحماض الصفراوية. العوامل المشددة هي انتهاك للدورة المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية ، والخلل النفسي الخضري ، والخلل العصبي الخلطي والعدوى.

3. التشخيص

يتم تشخيص تحص صفراوي على أساس الصورة السريرية والبيانات المأخوذة من طرق البحث المخبرية والأدوات (طريقة الفحص - الموجات فوق الصوتية عبر البطن).

أعراض مرضية

الصورة السريرية في مرحلة الحمأة الصفراوية الحمأة الصفراوية (BS). يشير هذا المصطلح إلى أي عدم تجانس للصفراء تم اكتشافه بواسطة الفحص بالصدى. قد يكون المرض في هذه المرحلة بدون أعراض ، مصحوبًا باضطرابات عسر الهضم أو ألم موضعي في المراق الأيمن (متلازمة "المراق الأيمن"). الصورة السريرية في مرحلة تحلل الصقيع

1. تحص بدون أعراض (مسار كامن من تحص صفراوي).

تحدث في 60-80٪ من المرضى الذين يعانون من حصوات المرارة و 10-20٪ في القنوات الصفراوية تعتبر حصوات المرارة نتيجة عرضية أثناء الفحص بحثًا عن أمراض أخرى. تستمر فترة حمل الأحجار الكامنة في المتوسط ​​من 10 إلى 15 عامًا.

2. شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي. في عموم السكان من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي يحدث في 7-10 ٪ من الحالات. يتجلى ذلك من خلال الظهور المفاجئ ونوبات الألم المتكررة عادة من المغص الكبدي (الصفراوي). يحدث الهجوم عادة بسبب خطأ في النظام الغذائي أو النشاط البدني ، وأحيانًا يتطور بدون سبب واضح. تشنج العضلة العاصرة لأودي ، انسدادها بحجر ، مرور الحجر عبر القناة الصفراوية المشتركة). وفقًا للمستشفيات الجراحية ، يعتبر هذا الشكل أكثر مظاهر تحص صفراوي شيوعًا.

3. شكل عسر الهضم. يختلف التردد بشكل كبير (30-80٪) ويعتمد على مدى شمولية سوابق المريض المجمعة. يتميز هذا الشكل بما يسمى "متلازمة المراق الأيمن" ، في شكل شعور بالثقل ، وعدم الراحة في المراق الأيمن ، المرتبط أو غير المرتبط بالوجبات. يشكو ثلث المرضى من الشعور بالمرارة في الفم.

4. تحت ستار أمراض أخرى.

شكل الذبحة الصدرية. تم وصفه لأول مرة على أنه متلازمة المرارة القلبية في عام 1875 من قبل S.P. Botkin. مع هذا النوع من الألم الذي يحدث مع المغص الكبدي ، ينتشر إلى منطقة القلب ، مما يؤدي إلى حدوث نوبة من الذبحة الصدرية. عادة ، بعد استئصال المرارة ، تختفي نوبات الذبحة الصدرية.

ثالوث القديس. مزيج من تحص صفراوي مع فتق حجابي ورتج القولون ، وصفه الفصل. سانت إي إم في عام 1948. العلاقة المسببة للأمراض لمكونات الثالوث غير واضحة ، ربما تكون عيبًا وراثيًا.

مضاعفات داء الكوليسترول

التهاب المرارة الحسابي الحاد. من بين مرضى التهاب المرارة الحاد ، 90 ٪ هم مرضى تحص صفراوي. يحدث في كثير من الأحيان عند كبار السن. في التهاب المرارة الحاد ، تحدث تغيرات مرضية في جدار المرارة (تصلب ، اضطرابات في الدورة الدموية ، إلخ). يساهم في حدوث تلف ميكانيكي في الغشاء المخاطي مع الحصيات ، وهو انتهاك لتدفق الصفراء ، بسبب الانسداد الجزئي أو الكامل للقناة الكيسية. العدوى (الإشريكية أو الزائفة الزنجارية ، المكورات المعوية ، إلخ) تنضم للمرة الثانية. تكشف الموجات فوق الصوتية عن بنية ثلاثية الطبقات لجدار المرارة.

التهاب المرارة الكلبي المزمن هو أكثر مضاعفات تحص صفراوي شيوعًا. يحدث في كثير من الأحيان في شكل عسر الهضم ، نادرا ما يتطور المغص الصفراوي. تكشف الموجات فوق الصوتية عن سماكة غير متساوية لجدار المرارة.

تعد المرارة المعطلة واحدة من أكثر مضاعفات تحص المرارة شيوعًا. أساسي

سبب إغلاق المرارة هو انحناء حصى في رقبتها ، وغالبًا ما تكون جلطة من العصارة الصفراوية. أحد العوامل المساهمة هو التهاب المرارة العنقي.

تتطور القيلة المائية في المرارة نتيجة انسداد القناة الصفراوية بسبب حصى أو جلطة صفراء تشبه المعجون ، مصحوبة بتراكم محتويات شفافة في المثانة (الانصباب المصلي) مع خليط من المخاط. في هذه الحالة ، يزداد حجم المرارة ويصبح جدارها أرق. عند الجس - تضخم المرارة ومرنة وغير مؤلم (أعراض كورفوازييه). التشخيص بالموجات فوق الصوتية ، مع استكمالها أحيانًا بالتصوير المقطعي المحوسب.

تتطور دبيلة المرارة على خلفية المرارة المعطلة نتيجة للعدوى. يمكن تخفيف المظاهر السريرية في بعض الحالات ، خاصة عند كبار السن ، ولكنها قد تتوافق مع خراج داخل البطن.

الفلغمون لجدار المرارة هو نتيجة التهاب المرارة الحسابي الحاد.

غالبًا ما يصاحبها تكوين نواسير مختلفة. يعتمد التشخيص على بيانات من الدراسات السريرية والمخبرية والأدوات (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب).

يحدث انثقاب المرارة بسبب نخر عبر جدار المرارة نتيجة لقرحة ضغط في حصاة كبيرة ويصاحبها تكوين ناسور.

النواسير الصفراوية: تتشكل أثناء نخر جدار المرارة وتنقسم إلى:

أ) الهضم الحيوي (المرارة الإثنا عشرية ، المرارة المعدي ، القناة الصفراوية الإثنا عشرية ، إلخ)

ب) الصفراوية (الصفراوية الصفراوية ، cholecystohepatic).

مع الإصابة بالناسور الهضمي الحيوي ، يتطور التهاب الأقنية الصفراوية.

يتطور التهاب البنكرياس الصفراوي نتيجة لانتهاك تدفق الصفراء وإفراز البنكرياس الذي يحدث عندما تمر حصوة أو حمأة صفراوية من المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة.

تتطور متلازمة ميريزي بسبب انحناء الحصى في عنق المرارة والتطور اللاحق لعملية التهابية ، ونتيجة لذلك يمكن أن يحدث ضغط في القناة الصفراوية المشتركة ، متبوعًا بتطور اليرقان الانسدادي.

الانسداد المعوي بسبب حصوات المرارة نادر جدا (1٪ من كل حالات انثقاب المرارة والأمعاء

إعاقة). يتطور نتيجة لقرحة الفراش والانثقاب اللاحق لجدار المرارة بحساب كبير ودخوله إلى الأمعاء الدقيقة. يحدث الانسداد المعوي بواسطة حصى في أضيق جزء من الأمعاء الدقيقة ، وعادة ما يكون 30-50 سم بالقرب من الصمام اللفائفي.

سرطان المرارة. في 90٪ من الحالات يكون مصحوبًا بتحصي المرارة. تحدث مخاطر الإصابة بالأورام الخبيثة بشكل خاص مع علم الصخر طويل المدى (أكثر من 10 سنوات).

تحص صفراوي

تواتر تحص صفراوي في تحص صفراوي هو 15 ٪ ، في كبار السن والشيخوخة - 30-35 ٪. في الأساس ، يتم تخصيص نوعين من تحص القناة الصفراوية - المتبقية والمتكررة. تعتبر الأحجار متكررة ، ويرجع تكوينها إلى التضيقات وتضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية ووجود أجسام غريبة (مادة خياطة) في القناة الصفراوية المشتركة.

سريريًا ، يمكن أن يكون تحص صفراوي بدون أعراض ، أو يكون له أعراض شديدة (اليرقان ، والحمى ، ومتلازمة الألم).

يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن بتشخيص حصوات الأقنية في 40-70٪ من الحالات. هذا يرجع إلى حقيقة أنه في بعض المرضى لا يمكن تصور القناة الصفراوية الشائعة في جميع أنحاء بسبب انتفاخ البطن ، والالتصاقات بعد التدخلات الجراحية على أعضاء البطن أو الدهون تحت الجلد من جدار البطن الأمامي. في هذه الحالات ، يتم استكمال الموجات فوق الصوتية من خلال التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار (ERCP). يجب أن تؤخذ في الاعتبار موانع الدراسة ، وإمكانية حدوث مضاعفات ، وكذلك انخفاض حدوث حصوات يقل قطرها عن 5 مم في الكوليدو.

يجب اعتبار المعيار "الذهبي" في تشخيص تحص القناة الصفراوية التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) ، حيث تبلغ حساسيته 96-99٪ ، والخصوصية - 81-90٪.

يظهر اختبار الدم البيوكيميائي مع دراسة نشاط ALT ، AST ، الفوسفاتيز القلوي ، GGTP.

هدف

الفحص (الجسدي)

له قيمة تشخيصية تقريبية. مع تعقيد تحص صفراوي بسبب التهاب المرارة الحاد ، يمكن تحديد الأعراض الإيجابية: Ortner (ظهور الألم عند النقر على طول القوس الساحلي الأيمن) ، الزاخرين (وجود ألم عند الجس أو الإيقاع على طول جدار البطن في منطقة المرارة) ، Vasilenko (ظهور ألم عند النقر في ذروة الاستنشاق على طول جدار البطن الأمامي في إسقاط المرارة) ، مورفي (الظهور في ذروة استنشاق الألم عند الجس عند نقطة المرارة) ، جورج موسي ، أو الجانب الأيمن phrenicus - أحد الأعراض (وجود ألم

عند الضغط بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى). أعراض كورفوازييه - يتم تحديد المرارة المتضخمة والمتوترة والمؤلمة عن طريق الجس ، مما يشير إلى انسداد القناة الصفراوية الشائعة بسبب تحص القناة الصفراوية ، أو ورم في البنكرياس ، أو حليمة اثني عشرية كبيرة (OBD) أو أسباب أخرى ، غالبًا ما تكون مصحوبة باليرقان ، حكة في الجلد.

من الأهمية السريرية تحديد نقاط Mackenzie و Bergman و Yonosh و Lapinsky ، والتي تسمح بالتشخيص التفريقي لأمراض البنكرياس.

طرق البحث المعملية

مطلوب: فحص دم سريري ، فحص بول عام ، انبساط البول ، فحص دم كيميائي حيوي (مجموع البيليروبين والكسور ، البروتين الكلي ، الجلوكوز ، الأميليز ، الكوليسترول الكلي ، ALT ، AST ، الفوسفاتيز القلوي ، GGTP) ، فصيلة الدم ، عامل Rh. فحص الدم للكشف عن NRS ، فيروس نقص المناعة البشرية ، الواسمات الفيروسية (HBsAg ، anti-HCV). طيف الدهون في الدم مع تحديد معامل تصلب الشرايين (الكوليسترول ، HDL ، LDL-C ، الدهون الثلاثية (TG) ، الفوسفوليبيد) ، دراسة كيميائية حيوية للصفراء التي تم الحصول عليها عن طريق سبر الاثني عشر (الكوليسترول ، الأحماض الصفراوية ، الفوسفوليبيد مع حساب الكوليت- معامل الكوليسترول (CHC) ونسبة الكوليسترول الفوسفوليبيد (PCC).

في حالات الحصاة الصفراوية غير المعقدة ، لا تتغير المعلمات المختبرية ، كقاعدة عامة. بعد هجوم المغص الصفراوي في 30-40٪ من الحالات ، هناك زيادة في نشاط ترانس أميناز المصل ، في 20-25٪ من الفوسفاتيز القلوي ، GGTP ، في 20-45٪ من مستويات البيليروبين. كقاعدة ، بعد أسبوع من الهجوم ، تعود المؤشرات إلى طبيعتها. إذا كان المرض معقدًا بسبب التهاب المرارة الحبيبي الحاد ، فسيتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة في ESR.

إضافي:

دراسة مورفومترية للصفراء (علم البلورات) عن طريق الاستقطاب المجهري لتحديد ملامح بنية الصفراء. تبدأ التغييرات في الصورة المورفولوجية للصفراء بالفعل في مرحلة مبكرة من تحص صفراوي ، يتغير التركيب البصري للبلورات اعتمادًا على مدة المرض.

طرق البحث الآلي

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (TUS) هو طريقة التشخيص الرئيسية. في معظم الحالات ، يوفر تصورًا عالي الجودة لجميع أجزاء المرارة والقنوات الصفراوية. يسمح لك بدراسة موقع المرارة وشكلها وسمك جدارها وبنيته وطبيعة المحتويات داخل اللمعة وكذلك الإزاحة عندما يتغير وضع المريض ووجود ألم موضعي أثناء ملامسة الجهاز أثناء TUS (إيجابي

علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية). في معظم الحالات ، تتوفر أقسام مختلفة من القناة الصفراوية المشتركة للفحص ، مما يسمح بالحصول على معلومات حول عرضها ، وحالة الجدار ، ووجود الحصيات ، والمعجون الصفراوي ، وأمراض أخرى. حساسية الطريقة هي 37-94٪ ، والنوعية 48-100٪.

عادة ، المرارة لها ملامح ناعمة وواضحة ، ومحتوياتها متجانسة بالصدى. عندما يمكن الكشف عن BS: الرواسب المعلقة على شكل جزيئات صغيرة ؛ التقسيم الطبقي للصفراء مع تكوين مستوى أفقي "سائل - سائل" ؛ تكوين جلطات من العصارة الصفراوية المولدة للصدى ، أو يتم إزاحتها أو تثبيتها على جدار المرارة ؛ زيادة كلية في صدى الصفراء ، تقترب من حمة الكبد (معجون الصفراء). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الصفراء التي تشبه المعجون تجعل من الصعب تشخيصها بدقة ، لأنها إما تخفي وجود حصوات صغيرة وحتى متوسطة الحجم ، أو "تلتصق ببعضها البعض" ، مما يجعل من الصعب تصورها. يوصى بتخصيص الأشكال التالية من BS:

التحص الدقيق (تعليق الجسيمات مفرطة الصدى: منقط ، مفردة أو متعددة ، مشردة ، لا تعطي ظلًا صوتيًا) ؛

العصارة الصفراوية الشبيهة بالمعجون (العصارة الصفراوية الهيموجينية الصدى مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد ، نازحة أو مثبتة على جدار المرارة) ؛

مزيج من المعجون الصفراوي مع ميكروليث. في الوقت نفسه ، يمكن أن تكون الميكروليت في تكوين جلطة من المعجون الصفراوي وفي تجويف المرارة.

التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS). يسمح بإجراء تقييم نوعي أكثر للقنوات الصفراوية خارج الكبد في جميع أنحاء منطقة OBD ، لتوضيح طبيعة التغيرات المرضية في جدار المرارة. يمكن أن يؤدي إدخال التصوير التنظيري بالموجات فوق الصوتية في الممارسة السريرية للاشتباه في حدوث تحص صفراوي إلى تقليل عدد ERCPs التشخيصية بشكل كبير. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد من مسببات غير معروفة ، يتيح EUS تحديد أو استبعاد المسببات الصفراوية لالتهاب البنكرياس (تحص الصفراوي ، أمراض OBD) ، الأورام المنتجة للموسين داخل القناة (IMED ، الأورام ، التكوينات الكيسية) ، تحديد موقعها الطبوغرافي ، و ، إذا لزم الأمر ، قم بإجراء ثقب إبرة دقيقة (TYP) للتكوين المرضي.

يشار إلى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) للكشف عن تحص القناة الصفراوية ، والتضيق ، والتضيق ، والخراجات ، والأورام الحميدة ، والرتج ، وأمراض أخرى في القناة الصفراوية الشائعة ، وكذلك القناة البنكرياسية الرئيسية (MPD). حساسية الطريقة في الكشف عن تحص صفراوي هي 70-80٪ ، النوعية - 80-100٪. بسبب المضاعفات المتكررة (خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بـ ERCP) ERCP لأغراض التشخيص

يجب أن تستخدم لمؤشرات أكثر صرامة. لهذه الأغراض ، يُنصح باستخدام طرق بحث غير جراحية (EUS ، MRCP).

تنظير المريء (EGDS). يسمح لك بتحديد أمراض المعدة والاثني عشر ، والتي هي سبب محتمل لأمراض القناة الصفراوية أو متلازمة آلام البطن ، لتشخيص أمراض OBD.

لتحديد وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة ونغمة جهاز العضلة العاصرة للقناة الصفراوية ، يتم عرض ما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكي وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا ، والتي تتمثل في قياس حجم المرارة قبل وبعد الإفطار الصفراوي بفاصل زمني مدته 10 دقائق ، لمدة 1.5 ساعة ؛

2. التصوير الومضاني الديناميكي للقنوات الصفراوية مع تقييم الوظيفة الإفرازية الصفراوية للكبد بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية المشعة في الكبد (Tmax للكبد) ، وظيفة إفراز الصفراء في الكبد - بنصف عمر المستحضرات الصيدلانية المشعة من الكبد (TH في الكبد) ، الذي يودع وظيفة المرارة بحلول وقت تراكم الأدوية الإشعاعية في المرارة (Tmax GB) ، وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة - بنصف عمر الأدوية المشعة من المرارة (TU GB) والوقت الكامن لوجبة الإفطار الصفراوية (LVZhZ).

يسمح لك التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن بتحديد إيجابية / سلبية الأشعة السينية للحصى التي تم الكشف عنها بواسطة الموجات فوق الصوتية في المرارة أو القناة الصفراوية.

التصوير المقطعي متعدد الحلقات (MSCT) لتجويف البطن مع التباين الوريدي هو أحد أكثر طرق التصوير دقة (الحساسية - 56-90٪ ، النوعية - 85-90٪) ، له ميزة على التصوير المقطعي المحوسب. يستطب لتوضيح طبيعة الآفة التي تصيب جدار المرارة وعلاقتها بالأعضاء المحيطة من أجل استبعاد عملية الورم.

يسمح لك التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وتصوير الأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) بالحصول على صورة مباشرة للنظام الصفراوي ، وقنوات البنكرياس ، وإجراء تصوير الأوعية الدموية غير المتباين وتصوير الأوعية الصفراوية. يشار إلى وجود حسابات متعددة في نظام الأقنية ، بغض النظر عن موقعها ، مع الاشتباه في وجود أورام داخل القناة. يمكن لـ MRCP اكتشاف التضيق غير المنتظم لقناة البنكرياس الرئيسية (إذا

على التهاب البنكرياس المناعي الذاتي) ، والتضيقات في القنوات الصفراوية وداخل الكبد.

^ ^ سبر الاثني عشر ، على وجه الخصوص ، المرحلة-

^ نوي صوت الاثني عشر اللوني

1 (ECHD) مع تسجيل بياني لإفراز الصفراء ،

= ■ = حساب التدفق المحفز للصفراء بالساعة

¡! ودراسة الخصم بالساعة من الصفراء الكبدية

^ مكونات. يوفر فرصة داخل واحد

^ 5 دراسات لتشخيص انتهاكات عمليات تكوين الصفراء ، وإفراز الصفراء ، وحركة القناة الصفراوية ، وكذلك لتحديد أنواع تحص صفراوي في إفراز الصفراء الكبدية. بحث الكيمياء الحيوية- ¡3 § dovanie bile يسمح لك بتحديد جودتها- | لتشخيص درجة القصور الصفراوي المزمن *. الدراسة أيضا يمكنني التحقق من المادة الصفراوية الصخرية و ob- | تنشط عمليات الالتهاب والشفاء. ^ في تعريف الحالة النفسية الخضرية

المرضى ™:

° a__a) دراسة الجهاز العصبي اللاإرادي

(نغمة نباتية ، تفاعل نباتي ودعم نباتي للنشاط) ؛

ب) دراسة الحالة النفسية (القلق التفاعلي والقلق الشخصي والاكتئاب).

4. العلاج

4. أولا العلاج المحافظ

يجب التمييز بين أساليب تدبير مرضى الحصاة الصفراوية تبعاً لمرحلة المرض 4.1.1. تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة الحمأة الصفراوية

1. المرضى الذين يعانون من الحمأة الصفراوية المشخصة حديثًا على شكل جزيئات معلقة مفرطة الصدى ، في حالة عدم وجود أعراض سريرية ، يحتاجون إلى تعيين علاج غذائي (التغذية الجزئية وتقييد استخدام الكربوهيدرات سهلة الهضم والمنتجات المحتوية على الكوليسترول) والمراقبة الديناميكية مع تكرار الموجات فوق الصوتية بعد 3 أشهر. إذا استمرت الحمأة الصفراوية ، يجب إضافة الأدوية إلى العلاج الغذائي.

2. المرضى الذين يعانون من الحمأة الصفراوية على شكل عصارة صفراوية غير متجانسة مع وجود جلطات وصفراء تشبه اللطاخة ، بغض النظر عن الأعراض السريرية ، يحتاجون إلى علاج تحفظي.

3. الدواء الأساسي لجميع أشكال BS هو UDCA ، والذي يتم وصفه بجرعة 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم مرة واحدة في الليلة لمدة 1-3 أشهر باستخدام الموجات فوق الصوتية للتحكم الشهرية. في المتوسط ​​، لا تتجاوز المدة الإجمالية للعلاج عادة 3 أشهر. في حالة حدوث BS على خلفية انخفاض ضغط الدم في المرارة و (أو) فرط توتر العضلة العاصرة لـ Oddi ، فمن المستحسن إضافة هيدروكلوريد ميبيفيرين (Duspatalin) 200 مجم مرتين في اليوم إلى UDCA

أنا أو جيمكرومون (أوديستون) 400 مجم 3 مرات في اليوم. ™ في انتهاك للتوازن النفسي والعاطفي و (أو) الخضري - 2-مركابتوبنزيميدازول

(أفوبازول) بجرعة 10 مجم 3 مرات يومياً حتى تختفي الحمأة تماماً. يُظهر مجمع العلاج المحافظ تضمين المستحضرات العضوية - Enterosan و Hepatosan ، لأنهما لهما تأثير نقص شحميات الدم ، مما يؤثر على تخليق الكوليسترول في خلايا الكبد وامتصاصه في الأمعاء. بالاشتراك مع مستحضرات UDCA ، التي تعمل على تطبيع الاستقرار الغرواني للصفراء وتقليل انتقال الكوليسترول إلى جدار المرارة ، يكون لها تأثير تصحيحي على هدم الكوليسترول عند مستويات مختلفة. 4.1.2. تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة داء الكوليستوليثي

فيما يتعلق بالإدخال الواسع النطاق لاستئصال المرارة بالمنظار في الممارسة السريرية ، تلاشت الطرق المحافظة لعلاج تحص صفراوي في الخلفية ، لكنها لم تفقد أهميتها. 4.1.2.1. العلاج عن طريق الفم. من عموم السكان من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ، يمكن أن يخضع 20-30 ٪ للعلاج التحلل الصخري. لعلاج التحلل عن طريق الفم ، يتم استخدام مستحضرات حمض الصفراء. تمت دراسة تأثير تحلل الأحماض الصفراوية جيدًا. يحل حمض Chenodeoxycholic (CDCA) محل نقص الأحماض الصفراوية في الصفراء ، ويمنع تخليق الكوليسترول في الكبد ، ويشكل المذيلات مع الكوليسترول ، وفي النهاية يقلل من الخصائص الليثوجينية للمادة الصفراوية. يقلل حمض Ursodeoxycholic (UDCA) من تشبع الصفراء بالكوليسترول عن طريق تثبيط امتصاصه في الأمعاء ، وتثبيط التوليف في الكبد وتقليل إفراز الصفراء. بالإضافة إلى ذلك ، يبطئ UDCA ترسيب الكوليسترول (يزيد من وقت التنوي) ويعزز تكوين البلورات السائلة.

4.1.2.1. 1. مؤشرات للعلاج التحلل.

1. السريرية:

عدم وجود مغص صفراوي أو نوبات نادرة ؛

عدم وجود انسداد في سالكية القنوات الصفراوية خارج الكبد ؛

إذا لم يوافق المريض على استئصال المرارة من أجل استقرار عملية تكوين الحصوات.

2. بالموجات فوق الصوتية:

حجم حساب واحد لا يزيد عن 1 سم.

بنية متجانسة ومنخفضة الصدى للحجر.

حساب التفاضل والتكامل مدور أو بيضاوي.

سطح التفاضل والتكامل قريب من حتى أو على شكل "التوت". يتم استبعاد الأحجار ذات السطح المضلع.

ظل صوتي ضعيف (ضعيف الرؤية) خلف حساب التفاضل والتكامل.

قطر الظل الصوتي أقل من قطر التفاضل والتكامل.

سقوط بطيء لحساب التفاضل والتكامل مع تغيير في وضع الجسم.

حصوات صغيرة متعددة بحجم إجمالي أقل من ربع حجم المرارة على معدة فارغة.

معامل إفراغ المرارة لايقل عن 30-50٪.

تؤخذ الجرعة اليومية من UDCA (10-15 مجم / كجم) مرة واحدة في المساء قبل النوم (خلال فترة الراحة الوظيفية القصوى للمرارة). يوصف HDCA بجرعة يومية من 12-15 مجم / كجم. مزيج من HDCA و UDCA مقبول عند 7-10 مجم / كجم يوميًا لكل منهما.

4.1.2.1. 2. موانع للعلاج التحلل

حجارة الصباغ

حصوات الكوليسترول التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم.

(وفقًا لـ CT ، فإن معامل التوهين Hounsfield (KOH)> 70 وحدة) ؛

الحجارة التي يزيد قطرها عن 10 مم ؛

تملأ الحجارة أكثر من ربع حجم المثانة ؛

انخفاض وظيفة انقباض المرارة (معدل فارغ< 30%);

التاريخ المتكرر للمغص الصفراوي (ينبغي اعتباره موانعًا نسبيًا ، لأنه في بعض المرضى ، على خلفية العلاج بالحرارة ، ينخفض ​​تواتر المغص الصفراوي أو يختفي تمامًا) ؛

السمنة المفرطة. تعتمد فعالية علاج التحلل الصخري على الاختيار الدقيق للمرضى ومدة العلاج وتختلف بشكل كبير. تزداد فعالية العلاج التحلل الصخري مع الكشف المبكر عن تحص صفراوي وتنخفض بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من تكلس الحصوات على المدى الطويل. مع الحفاظ على وظيفة انقباض المرارة (SFZHP) ، تكون فعالية العلاج أعلى مقارنةً مع انخفاض SFZhP.

يتم مراقبة فعالية العلاج عن طريق الموجات فوق الصوتية ، والتي يجب إجراؤها كل 3 أشهر. عدم وجود ديناميكيات إيجابية بعد 6 أشهر من العلاج هو أساس إلغائه وقرار العلاج الجراحي.

في علاج CDCA ، يعاني ما يقرب من 10 ٪ من المرضى من الإسهال وزيادة في مستويات نشاط aminotransferase ، الأمر الذي يتطلب سحب أو تقليل جرعة الدواء ، ثم زيادتها إلى العلاجية. في هذا الصدد ، يتطلب علاج التحلل الصخري مراقبة كيميائية حيوية لمستوى نشاط أمينوترانسفيراز كل 3 أشهر. عند استخدام UDCA ، تكون الآثار الجانبية نادرة جدًا (لا تزيد عن 2-5٪). في الحالات المقاومة للعلاج ، يُنصح بدمج UDCA و CDCA أو زيادة جرعة UDCA إلى 15-20 مجم / كجم يوميًا.

الحمل ليس موانع لتعيين UDCA.

قبل وصف العلاج بالتحلل الصخري ، يجب على الطبيب إبلاغ المريض بما يلي:

العلاج طويل ومكلف.

على خلفية العلاج ، قد يحدث المغص الصفراوي ، بما في ذلك الحاجة إلى العلاج الجراحي ؛

الحل الناجح لا يستبعد تكرار الحجر. 4.1.2.2. قرع خارج الجسم

تفتيت الحصى الموجي (ESWL)

تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم (ESWL) - تدمير الحجارة باستخدام موجات الصدمة التي يسببها المولد. وفقًا للباحثين ، فإن 20 ٪ من مرضى تحص صفراوي لديهم مؤشرات لـ ESWL. تُستخدم هذه الطريقة حاليًا كخطوة تحضيرية للعلاج اللاحق بحلل الصخر عن طريق الفم. نتيجة لتكسير الأحجار ، يزداد سطحها الكلي ، مما يقلل بشكل حاد من مسار العلاج بالحرارة.

4.1.2.2. 1. مؤشرات ل ESWL

عمل المرارة (معدل التفريغ بعد وجبة الإفطار الصفراوية لا يقل عن 50٪) ؛

القنوات الصفراوية السالكة

يتم استبعاد الأحجار أو الحصوات ذات الظل الصوتي الضعيف ، والحصوات ذات الظل الصوتي القوي ، والتي تشبه المروحة المتباعدة عن سطحها ؛

لا يزيد الحجم الإجمالي للحصى عن حجم المرارة على معدة فارغة ؛

حجم الأحجار لا يزيد عن 3 سم ولا يقل عن 1.0 سم ؛

عدم وجود تشكيلات تجاويف على طول مسار موجة الصدمة ؛

لا تجلط الدم.

4.1.2.2. 2. موانع ل ESWL

وجود تجلط الدم.

العلاج المستمر بمضادات التخثر.

وجود تشكيل تجويف على طول مسار موجة الصدمة.

مع الاختيار المناسب لمرضى تفتيت الحصوات ، يتم تحقيق تفتيت الحصوات في 90-95٪ من الحالات. يعتبر تفتيت الحصوات ناجحًا إذا كان من الممكن تحقيق تدمير الحصى إلى قطر< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

مضاعفات ESWL:

المغص الصفراوي؛

التهاب المرارة الحسابي الحاد.

ارتفاع ضغط الدم.

كتلة القنوات الصفراوية خارج الكبد ،

بيلة صغيرة وكبيرة.

4.1.2.3. إذابة حصوات المرارة عن طريق الاتصال

في حالة التحلل الصخري التلامسي ، يتم حقن العامل المذاب مباشرة في المرارة أو في القنوات الصفراوية تحت توجيه الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. في الممارسة السريرية ، يتم استخدام عدد من الأدوية: ميثيل ثلاثي بوتيل إيثر ، أسيتات الأيزوبروبيل ، إيثيل بروبيونات ، أسيتيل سيستئين ، مونوكتانوين ، إلخ. لا يتجاوز 100 وحدة. X. موانع النسبية - الشذوذ في تطور المرارة التي تجعل العملية صعبة ، الحجارة الكبيرة أو الحصيات التي تحتل جزءًا كبيرًا من المرارة. موانع الاستعمال المطلقة: إعاقة المرارة ، والحمل.

4.1.3. تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من حمل حصوات بدون أعراض

يجب اتخاذ القرار بشأن العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من حمل حصوات بدون أعراض في كل حالة على حدة ، مع مراعاة المؤشرات وموانع استخدام طرق العلاج المحافظة المذكورة أعلاه.

يجب أن نتذكر أن رفض التدبير التوقعي للمرضى الذين يعانون من حاملي الحصوات بدون أعراض والتوصية باستئصال المرارة المبكر يساهم في الوقاية من مضاعفات تحص صفراوي ، بما في ذلك سرطان المرارة.

4.1.4. تكتيكات إدخال المرضى في مرحلة التهاب المرارة الحسابي المزمن

4.1.4. 1. العلاج المضاد للبكتيريا يوصف لتفاقم التهاب المرارة الحسابي المزمن ، والذي يتميز سريريًا ، كقاعدة عامة ، بزيادة الألم في المراق الأيمن ، وزيادة تواتر نوبات المغص الصفراوي ، والحمى ، وزيادة عدد الكريات البيضاء ، وتسارع ESR ، ووفقًا للموجات فوق الصوتية - سماكة جدار ثلاثي الطبقات لفقاعة المرارة ، عدم وضوح معالمها ، زيادة في كمية الحمأة ، خاصة معجون الصفراء.

البنسلينات شبه الاصطناعية: أموكسيسيلين (فلموكسين سولوتاب ، أوسباكموكس) أموكسيسيلين + حمض كلافولانيك (أموكسيلاف ، أوجمنتين) شفويا 500 مجم مرتين في اليوم - 7-10 أيام. *

الماكروليدات: كلاريثروميسين (clacid ** ، fromilid) 500 مجم مرتين في اليوم عن طريق الفم - 7-10 أيام. *

السيفالوسبورينات: سيفازولين (كيفزول ، ناسف) ، سيفاتوكسيم (كلافوران) 1.0 غرام كل 12 ساعة 1 / م - 7 أيام. *

الفلوروكينولونات: سيبروفلوكساسين (سيبروفلوكساسين) ، 250 مجم 4 مرات في اليوم عن طريق الفم - 7 أيام ؛ pefloxacin (abactal) 400 مجم مرتين في اليوم عن طريق الفم لمدة 7 أيام. *

Nitrofurans: فيورازوليدون 50 مجم 4 مرات في اليوم ، نيتروكسولين 50 مجم 4 مرات في اليوم عن طريق الفم لمدة 10 أيام. ***

4.1.4.2. تخفيف الآلام

هيدروكلوريد Drotaverine (no-shpa) 2٪ محلول 2.0-4.0 مل كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع مضادات التشنج الأخرى أو

ميتاميزيل الصوديوم (بارالجين ، سبازجان) 5.0 IV بالتنقيط لمدة 3-5 أيام.

بعد تخفيف الآلام الحادة ، يشار إلى الانتقال إلى عوامل عضلية التوجه الانتقائية لتصحيح الخلل الوظيفي الصفراوي في المرارة وجهاز العضلة العاصرة (ميبيفيرين هيدروكلوريد ، إلخ).

4.1.4.3. تصحيح الاختلالات الصفراوية (فرط توتر العضلة العاصرة لأودي)

Mebeverine (Duspatalin) داخل 200 مجم - كبسولة واحدة مرتين في اليوم - 14 يومًا حتى شهر واحد أو أكثر أو

Hymecromon (Odeston) داخل 200 مجم - 1 علامة تبويب. 3 مرات في اليوم - 14 يومًا أو

دومبيريدون (موتيليوم ، موتيلاك ، مرور) داخل 10 مجم - 1 علامة تبويب. 3 مرات في اليوم - 14 يومًا.

4.1.4.4. العلاج ببدائل الإنزيم يتم استخدامه في التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن ، والذي يصاحبه قصور خارجي غير إفرازي في البنكرياس.

للعلاج ببدائل الإنزيم ، يوصى حاليًا باستخدام مستحضرات مغلفة معوية مغلفة (كريون 10/25/40000 وحدة دولية ليباز FIP ، إرميتال ، إلخ). تعتمد جرعات الأدوية على درجة قصور الإفرازات الخارجية:

مع وظيفة الإفراز الطبيعي للبنكرياس (بيانات اختبار الإيلاستاز) - كبسولة واحدة من كريون 10000-5 مرات في اليوم ؛

مع عدم كفاية إفرازات صماء معتدلة ، كبسولتان من كريون 10000-5 مرات في اليوم ؛

مع قصور شديد في إفرازات الصماء - كبسولة واحدة من كريون 25000-6 مرات في اليوم. المسار العام للعلاج 6 أشهر. و اكثر. استخدام المستحضرات اللوحية

والأكثر من ذلك ، أن مستحضرات الإنزيم المحتوية على الأحماض الصفراوية غير موصوفة للعلاج ببدائل الإنزيم.

* يتم استخدامها في وجود تفاقم واضح: متلازمة الألم ، والتغيرات في اختبارات الدم وفي وجود صورة تخطيط صدى تشير إلى وجود عملية التهابية في المرارة (جدار المرارة من 3 طبقات ، سماكتها أكثر من 3 مم ).

** يطيل فترة QT مع التهديد بتسرع القلب البطيني الانتيابي.

*** يتم استخدامها لمرض خفيف: لا يتم نطق متلازمة الألم ، ويظهر تخطيط الصدى سماكة طفيفة لجدار المرارة ، ولا توجد تغييرات في اختبار الدم السريري.

4.2 الجراحة

تحتل مكانة رائدة في علاج المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي وتتمثل في إزالة المرارة مع حصوات أو حصوات فقط من المثانة. في هذا الصدد ، يتم تمييز الأنواع التالية من التدخلات الجراحية:

استئصال المرارة التقليدي (القياسي والمفتوح) ؛

عمليات المداخل الصغيرة (استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو و "بالمنظار المفتوح" من الوصول المصغر) ؛

بضع حصى المرارة.

4.2.1. مؤشرات للعلاج الجراحي

لتحصي المرارة:

تحص المرارة مع وجود حصوات كبيرة و / أو صغيرة من المرارة ، تحتل أكثر من x / z من حجم المرارة ؛

تحص المرارة ، بغض النظر عن حجم الحصى ، يحدث مع نوبات متكررة من المغص الصفراوي ؛

تحص المرارة مع انخفاض وظيفة انقباض المرارة (معدل الإفراغ بعد وجبة الإفطار الصفراوية أقل من 30٪) ؛

تحص المرارة ، المرارة المعوقين.

تحص المرارة بالاشتراك مع تحص صفراوي.

تحص المرارة معقد بسبب التهاب المرارة و / أو التهاب الأقنية الصفراوية ؛

تحص صفراوي معقد بسبب متلازمة ميريزي ؛

تحص المرارة ، معقد بسبب تطور الاستسقاء أو الدبيلة في المرارة ؛

تحص المرارة معقد عن طريق الاختراق ، الانثقاب ، النواسير.

تحص المرارة معقد بسبب التهاب البنكرياس الصفراوي.

لتحصي القناة الصفراوية:

يتم تحديد مسألة تكتيكات إدارة المرضى ومؤشرات العلاج الجراحي مع الجراح. في الوقت نفسه ، يجب إعطاء الأفضلية في اختيار العلاج الجراحي لتحص القناة الصفراوية لطرق التنظير الداخلي.

تتكون المجموعة ذات المخاطر التشغيلية المتزايدة من المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخيمة:

IHD 3-4 FC ، قصور القلب الرئوي الحاد ؛

شكل شديد اللا تعويضية من داء السكري.

اضطرابات تخثر الدم غير القابلة للتصحيح.

4.2.2. منع

تناذر ما بعد التشريح المرضي تصل نسبة الإصابة بمتلازمة ما بعد استئصال المرارة بعد الجراحة إلى 40-50٪. للوقاية من PCES ، يُنصح باتباع التوصيات التالية:

يجب إجراء التدخل الجراحي للتحصي الصفراوي قبل تطور مضاعفات المرض ؛

الفحص الشامل للمرضى في فترة ما قبل الجراحة ، بغض النظر عن شدة الأعراض السريرية ، من أجل تحديد الأمراض الوظيفية والعضوية للقناة الصفراوية وتصحيح الاضطرابات المحددة. لتحسين دقة التشخيص ، استخدم EUS و ECDZ على نطاق أوسع ؛

تبين أن المرضى الذين يعانون من تحص المرارة الكوليسترول يتلقون دورات علاجية بأدوية UDCA بجرعة قياسية من 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم لمدة شهر واحد قبل الجراحة وشهر واحد بعد الجراحة ، وبعد ذلك ، اعتمادًا على درجة القصور الصفراوي المكتشف ؛

في حالة وجود فرط كوليسترول الدم ، وكذلك في مزيج تحص المرارة مع داء الكوليسترول في المرارة ، قبل شهر واحد من الجراحة وشهر واحد بعد الجراحة ، يشار إلى دورات العلاج مع UDCA بجرعة 15 مجم / كجم من وزن الجسم ؛

للوقاية من تحص صفراوي متكرر مع اختلال وظيفي في العضلة العاصرة لـ Oddi (فرط التوتر) ، يشار إلى استخدام مضادات التشنج العضلي (ميبفيرين هيدروكلوريد بجرعة قياسية) لمدة شهر إلى شهرين ؛

إعادة التأهيل المبكر للمرضى بعد استئصال المرارة في مصحة متخصصة لأمراض الجهاز الهضمي ؛

مراقبة مستوصف للمرضى بعد استئصال المرارة لمدة عام.

4.3 إعادة تأهيل

الامتثال للنظام الغذائي والنظام الغذائي مع تقييد الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية ؛

استخدام المياه المعدنية ذات الملوحة المنخفضة وغلبة الأنيونات الهيدروكربونية.

4.4 العناية بالمتجعات

يظهر بعد العلاج الناجح بحل الصخر في المصحات الخاصة بالملف المعدي المعوي مثل Borjomi و Erino و Monino و Zheleznovodsk و Krainka و Truskavets. في حالة المسار غير المصحوب بأعراض من تحص المرارة ، يجب أن يكون استخدام عوامل منتجع المصحات حذرًا ؛ في المسار المتكرر غالبًا من التهاب المرارة الحبيبي المزمن ، هو بطلان.

4.5 متطلبات نتائج العلاج

مغفرة سريرية للمرض وتطبيع المعلمات المختبرية:

اختفاء الألم والتزامن المزمن

يا ^ طبل

^ ^ تطبيع المعلمات البيوكيميائية

1 تعريف للتكتيكات لمزيد من إدارة الألم

الساق (العلاج الجراحي ، التحلل الصخري

¡! علاج او معاملة).

- "5. منع داء الكوليليتيز

£ ё أجريت في المرحلة الأولى من تحص صفراوي. علاج او معاملة

يتم إعطاء r اعتمادًا على الوجود أو الغياب

¡3 § الاختلالات الصفراوية. في حالة عدم وجود القناة الصفراوية

| الاختلالات الوظيفية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم

هيئة؛ في حالة وجود خلل وظيفي في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم من وزن الجسم ، 2-مركابتو-بنزيميدازول 10 مجم 3 مرات في اليوم ، ميبيفرين 200 مجم مرتين في اليوم أو hymecromone 400 مجم 3 مرات في اليوم. في كلتا الحالتين ، يتم إجراء دورة فصول في المدرسة الصحية للمرضى ، ويتم تسجيل المرضى في المستوصف. كعلاج وقائي للوقاية من تكون حصوات المرارة ، يُنصح بتكرار دورات العلاج وفقًا للمخططات المختارة مرة واحدة على الأقل في السنة. الدورة الموصى بها هي 30 يومًا. يتم تحديد مسألة إطالة العلاج في كل حالة على حدة ، مع مراعاة نتائج الدراسات السريرية والمخبرية.

عند اكتشاف الحمأة الصفراوية ، تكون خوارزمية الإجراءات كما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكية لتحديد وجود الاختلالات الصفراوية (نغمة المرارة والعضلة العاصرة لأودي) ؛

2. العلاج وفقًا للمخططات المطورة (انظر الفقرتين 4.1.1 و 5 "منع تكون حصوات المرارة") ؛

3. التعليم في المدرسة الصحية.

4. تسجيل مستوصف.

قائمة الاختصارات

BDS - حليمة الاثني عشر الرئيسية

BS - الحمأة الصفراوية

تحص صفراوي - تحص صفراوي

MPD - القناة البنكرياسية الرئيسية

الاثني عشر - الاثني عشر

KO - عامل التفريغ

CT - التصوير المقطعي

معامل التوهين KOH - Hounsfield

التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي

MRCP - الرنين المغناطيسي الصفراوية-

إبداع

MSCT - التصوير المقطعي متعدد الشرائح

CBD - القناة الصفراوية الشائعة PZh - الموجات فوق الصوتية للبنكرياس - الموجات فوق الصوتية عبر البطن

EGDS - تنظير المريء

EPST - بضع العضلة الحليمية بالمنظار

ERCP - الكولون الرجعي بالمنظار

تصوير البنكرياس

EUS - التصوير الداخلي

ECHD - سبر الاثني عشر اللوني المرحلي

الخبراء الذين استضافوا

الأستاذ. S. A. Alekseenko (خاباروفسك) ، دكتوراه في الطب E. V. Bystrovskaya (موسكو) ، دكتوراه في الطب O. S. Vasnev (موسكو) ، أ. Ya. M. Vakhrushev (Izhevsk) ، Prof. في.أ.جالكين (موسكو) ، د. فارم. ن. L.V Gladskikh (موسكو) ، أ. ن. غريغوريفا (نوفوسيبيرسك) ، أ. V. B. Grinevich (سانت بطرسبرغ) ، أ. R. A. Ivanchenkova (موسكو) ، أ.

A. A. Ilchenko (موسكو) ، أ. L. B. Lazebnik (موسكو) ، أ. I. D. Loranskaya (موسكو) ، أستاذ ، عضو مناظر. RAMS I. V. Maev (موسكو) ، أ. في.أ. ماكسيموف (موسكو) ، أ. O.N. Minushkin (موسكو) ، دكتوراه. أورلوفا (موسكو) ، أ.د. A. I. Paltsev (نوفوسيبيرسك) ، أ. R.G. Saifutdinov (قازان) ، MD E. Ya. Selezneva (موسكو) ، أ. R.M Filimonov (موسكو) ، أ.

في تسوكانوف (كراسنويارسك) ، أ. في.شيرنين (تفير) ، الأستاذ. A. L. Chernyshev (موسكو) ، أ. L. A. Kharitonova (موسكو) ، أ. S.G Shapovalyants (موسكو) ، أ. ياكوفينكو (موسكو).