الستيرويدات القشرية - أسماء الأدوية ، المؤشرات وموانع الاستعمال ، ميزات الاستخدام لدى الأطفال والبالغين ، الآثار الجانبية. الستيرويدات القشرية السكرية في علاج الربو القصبي معالجة الربو القصبي بالستيرويدات القشرية السكرية مقالات علمية

ما هي الأدوية التي توصف عادة للربو القصبي. ما هي الخوارزمية الرئيسية المستخدمة الآن لهذا: علاج الربو حسب مرحلة المرض.
في الوقت الحاضر ، يعاني المزيد والمزيد من الناس من الربو القصبي. في هذا الصدد ، تخضع طرق العلاج والأدوية المستخدمة لهذا للتغيير. تختفي بعض الأدوية تمامًا من قائمة الوصفات القياسية ، بينما يحتل البعض الآخر ، على العكس من ذلك ، مكانًا راسخًا في أنظمة العلاج الحديثة ، مما يثبت فعاليتها.

يحتاج كل من المرضى البالغين إلى معرفة مجموعات أدوية الربو الأكثر طلبًا الآن من أجل ضبط تكوين مجموعة الإسعافات الأولية في المنزل بشكل صحيح.

تقريبا جميع مجموعات الأدوية المستخدمة في الربو القصبي لها تأثير مثبط على ارتباط أو آخر في الآلية الشاملة لتطور المرض. دعونا نتناول الأخير بمزيد من التفصيل.

يوضح الرسم البياني المشاركين الرئيسيين في تفاعل القصبات الهوائية في الربو القصبي

في قلب بداية أعراض المرض يكمن انسداد قصبي عابر بأحجام مختلفة ، أي تضيق مؤقت لأجزاء مختلفة من شجرة الشعب الهوائية ، والذي يتجلى بدرجة غير متكافئة.

يبدأ كل شيء بحقيقة أن الغشاء المخاطي للشعب الهوائية يتأثر بعامل تزيد الحساسية تجاهه. هذا العامل يسبب ويحافظ على التهاب مزمن فيه. تفيض الأوعية الدقيقة للغشاء المخاطي بالدم ، وتهاجر الخلايا الالتهابية إلى بؤرة الالتهاب ، والتي تشمل ما يلي:

تفرز الخلايا الالتهابية مواد معينة تسمى الوسطاء الالتهابيين ، على سبيل المثال ، الهيستامين ، الليكوترين. تؤدي هذه المواد إلى حقيقة أن هناك تشنجًا لخلايا العضلات الملساء في جدران القصبات الهوائية ، والذي يصاحبه تضيق في تجويف الأخير. تتداخل الأدوية التي تُستخدم عادةً للربو القصبي مع هذه العملية.

نظام السيطرة على المرض

لقد تبنى عالم الطب الآن مفهومًا تم تطويره مؤخرًا للسيطرة على الربو. يقترح أن الأدوية يجب أن توصف حسب مرحلة المرض. في المجموع ، هناك خمس مراحل للربو القصبي. مع كل خطوة جديدة ، تمتلئ مجموعة الإسعافات الأولية الخاصة بالمريض بأكثر من دواء. إذا لم يكن المرض شديد الخطورة ، يكفي أن يستخدم المريض الأدوية عند الطلب ، أي أثناء النوبة فقط.

الرابط الحاسم في تحديد مرحلة المرض لدى المرضى البالغين هو تواتر وشدة نوبات الربو.

• تتضمن المرحلة الأولى ما يسمى بالمسار المتقطع للمرض ، وبعبارة أخرى ، يسمى الربو في هذه الحالة العرضي. وهذا يعني أن أعراض المرض مثل ضيق التنفس والسعال والصفير تشبه الصافرة تظهر لدى المريض مرة واحدة في الأسبوع على الأكثر. في الوقت نفسه ، لا تحدث الهجمات في الليل أكثر من مرتين في الشهر. بين النوبات ، لا تزعج أعراض المرض المريض على الإطلاق. تعمل الرئتان بشكل طبيعي وفقًا لقياس التنفس وذروة التدفق.
• تتوافق المرحلة الثانية مع الربو الخفيف المستمر. وهذا يعني أن أعراض المرض تتفوق على المريض مرة في الأسبوع أو حتى في كثير من الأحيان ولكن ليس كل يوم. تحدث النوبات في الليل أكثر من مرتين في الشهر. أثناء التفاقم ، قد يتم إزعاج نشاط المريض المعتاد. بيانات قياس ذروة التألق تشير إلى بعض الزيادة في حساسية القصبات الهوائية للمريض.
• تتوافق المرحلة الثالثة مع الربو المستمر ذي الشدة المعتدلة. وهذا يعني أن المريض يلاحظ أعراض المرض كل يوم ، وتؤدي التفاقمات بشكل كبير إلى تعطيل نشاطه المعتاد وراحته. تحدث النوبات في الليل أكثر من مرة في الأسبوع. عادة لا يستطيع المريض القيام بيوم واحد على الأقل بدون عقاقير قصيرة المفعول.
• تتوافق المرحلة الرابعة مع الربو الشديد المستمر. وهذا يعني أن الأعراض تصاحب المريض كل يوم على مدار اليوم. يفرض المرض قيودًا خطيرة على النشاط المعتاد للمريض. وفقًا لبيانات قياس التنفس ، عادةً ما يتم تقليل جميع المؤشرات بشكل كبير وتكون أقل من 60 ٪ مما يجب أن يكون ، أي طبيعي لشخص لديه نفس المعلمات كما هو الحال في مريض معين.
• الخطوة الخامسة. يتميز بتفاقم متكرر للغاية وانحرافات خطيرة. غالبًا ما تحدث الهجمات ، كما لو ، بدون سبب واضح ، أكثر من مرة يوميًا. يحتاج المريض إلى علاج صيانة نشط.

نظرة عامة على مجموعات الأدوية الرئيسية

الأدوية التي يشيع استخدامها في الربو القصبي لها آليات عمل مختلفة ودرجات فعالية ومؤشرات مباشرة للوصفات الطبية. ضع في اعتبارك الوسائل الرئيسية التي يجب من خلالها تقديم مجموعة الإسعافات الأولية الخاصة بالربو.

• موسعات الشعب الهوائية.

تجمع موسعات القصبات تحت اسمها كل تلك الأدوية التي تعمل على توسيع تجويف القصبات الهوائية ، مما يخفف من تشنج القصبات. وتشمل هذه الأدوية التالية:

ومع ذلك ، عادة في الحالات الشديدة من المرض ، يتم إدخال الكورتيكوستيرويدات في جسم المريض بشكل نظامي. تشمل الكورتيكوستيرويدات الجهازية بريدنيزولون وديكساميثازون.

• مثبتات غشاء الخلية البدينة.

عقار حمض كروموجلاسيك

الأدوية في هذه المجموعة هي أيضًا مضادة للالتهابات. وهي تؤثر على الخلايا البدينة التي تشارك بنشاط في التفاعلات الالتهابية. مثبتات غشاء الخلية البدينة هي أدوية مثل حمض كروموجليسيك ، نيدوكروميل.

• مضادات مستقبلات الليكوترين.

الليكوترين وسطاء التهابات ، ومضادات الليكوترين لها تأثير مضاد للالتهابات. تشمل الأدوية في هذه المجموعة zafirlukast و montelukast (Singulair).

• الأجسام المضادة وحيدة النسيلة للغلوبولين المناعي E.

مستحضرات الأجسام المضادة أحادية النسيلة جديدة نسبيًا. أجسام مضادة محددة ترتبط بالجلوبيولين المناعي E وتزيله من رد الفعل التحسسي إذا كان الربو القصبي يسبب الحساسية. لاستخدام مثل هذه الأدوية ، يجب إثبات حقيقة الطبيعة التحسسية للربو ، أي ما يتم تأكيده من خلال دراسة إضافية لمستوى الغلوبولين المناعي E في دم المريض.

أنتجت في الخارج. في المختبر ، عادة في الفئران.

• ميوكوليتيك.

تستخدم مضادات المخاط ، أي طارد البلغم ، ليس لعلاج المرض نفسه ، ولكن للتخفيف من حالة المريض ككل. تنتج القصبات الهوائية للمصابين بالربو الكثير من المخاط الزجاجي السميك ، مما يسهل فصله ، بالطبع ، سيساهم في صحة جيدة وتنفس أكثر حرية للمريض. يتم توضيح حال للبلغم عن طريق الأدوية مثل الأسيتيل سيستئين ، أمبروكسول.

علاج الربو في كل مرحلة من مراحل المرض

في المرحلة الأولى من المرض ، يحتاج المريض إلى الأدوية من حين لآخر فقط ، لوقف النوبة التي يمكن أن تنتهي من وقت لآخر من تلقاء نفسها. من أجل وقف هجوم المرض ، يتم استخدام ناهضات بيتا الأدرينالية قصيرة المفعول أو السالبوتامول أو الفينوتيرول عن طريق الاستنشاق.

في المرحلة الثانية من المرض ، يجب أن تحتوي مجموعة الإسعافات الأولية الخاصة بالمريض بالفعل على دواء أساسي واحد. يتم أخذ الاستعدادات الأساسية باستمرار. هم بمثابة أساس العلاج. عادة ما تكون هذه الأدوية المضادة للالتهابات التي لها تأثير مفيد على الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، وتقليل الالتهاب المزمن فيه. عادة ما تكون الأدوية الأساسية من المرحلة الثانية عبارة عن الكورتيكوستيرويدات المستنشقة أو عوامل antileukotriene. أيضًا ، يستمر المريض في استخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول عند الطلب لوقف نوبات المرض.

في المرحلة الثالثة من المرض ، جنبًا إلى جنب مع حاصرات بيتا قصيرة المفعول ، عادة ما يتم استخدام عقارين أساسيين لتخفيف النوبة. يمكن تجربة تركيبات مختلفة لتحقيق أفضل تأثير للمريض. أحد أفضلها هو الجمع بين الجرعات المنخفضة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مع حاصرات بيتا طويلة المفعول. كما يتم الجمع بين الكورتيكوستيرويدات المستنشقة والأدوية المضادة للكوترين بشكل جيد ، كما هو الحال في المرحلة الثانية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن وصف الثيوفيلين لفترات طويلة بجرعات منخفضة ، أي الثيوفيلين طويل المفعول. العقاقير مثل تيوبك أو تيوتارد.

ومع ذلك ، يجب معايرة هذه الاستعدادات بعناية. هذا يعني أنه يتم استخدامها بدءًا من الجرعات الدنيا ، وفي النهاية تصل الجرعة إلى جرعة مناسبة لمريض معين. عادة ما يتم وصف الثيوفيلين في الليل.

من المهم أن نتذكر أن موانع الاستعمال الأكثر صرامة لاستخدام مستحضرات الثيوفيلين هي وجود عدم انتظام ضربات القلب الأذيني لدى المريض.

يمكن أن تكون المضاعفات في هذه الحالة مؤسفة للغاية. إلى حد السكتة القلبية.

في المرحلة الرابعة من المرض ، يجب أن تحتوي مجموعة الإسعافات الأولية الخاصة بالمريض بالفعل على 3 أدوية أساسية على الأقل. على سبيل المثال ، قد يكون هؤلاء ممثلين لمجموعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، ومجموعة حاصرات بيتا طويلة المفعول ، وكذلك الأدوية المضادة للكوترين. يأخذ بعض المرضى أيضًا الثيوفيلين طويل المفعول في الليل. لا يزال من الممكن استخدام حاصرات بيتا قصيرة المفعول أو مضادات الكولين للسيطرة على الهجوم. ومع ذلك ، فإن هذا الأخير أقل فعالية.

في المرحلة الخامسة من المرض ، يكون تكوين مجموعة الإسعافات الأولية لمرضى الربو هو الأكثر عددًا وتنوعًا. يتم استخدام المستحضرات الأساسية المختلفة. بالإضافة إلى الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، بدأ أيضًا استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية أو الفموية ، والتي يمكن أن يكون لها الكثير من الآثار الجانبية. يمكن أيضًا استخدام الأجسام المضادة أحادية النسيلة للغلوبولين المناعي E إذا ثبت ارتفاع مستويات الدم وارتباط الأخير بالربو.

ما يجب أن تعرفه أيضًا

يحتاج كل مصاب بالربو إلى معرفة الفوائد التي يمكن أن يحصل عليها بسبب مرضه ، بما في ذلك الأدوية المجانية.

بالطبع ، لا تتعلق فوائد الربو القصبي بإصدار الأدوية فقط. هناك أيضًا مزايا تتيح لك الحصول على سفر مجاني وإقامة جزئية. القائمة التي تشكل فوائد الربو متنوعة تمامًا.

تشمل المزايا المتعلقة بالعلاج أيضًا مزايا الحصول على قسائم السبا. يحصل المريض على فرصة الخضوع لعدد من إجراءات التعزيز مجانًا ، مما يساهم أيضًا في مسار أكثر ملاءمة لمرضه.

استنتاج

في الوقت الحاضر ، اكتسب العلاج الدوائي للربو القصبي بنية معينة. يتمثل العلاج الدوائي العقلاني للربو القصبي في علاج المرض اعتمادًا على مرحلة المرض ، والتي يتم تحديدها أثناء فحص المريض. تشير المعايير الجديدة لمثل هذا العلاج إلى خوارزميات واضحة إلى حد ما لوصف مرضى الربو من مجموعات مختلفة من الأدوية. على الرغم من حقيقة أن المرحلة الرابعة أو حتى الربو الخامس توجد غالبًا بين المرضى البالغين ، إلا أنه من الممكن عادةً التخفيف من حالة المريض.

جميع المرضى البالغين تقريبًا مؤهلون للحصول على مخصصات المرض. يتم تحديد تكوين هذه المزايا من خلال القوانين ذات الصلة. من المهم أن يحصل المرضى على أدوية مجانية. ما هي الأدوية التي يمكن الحصول عليها ، تحتاج إلى معرفة ذلك من طبيبك ، لأنه عادة ما يتم إصدار الأدوية على أساس مؤسسة طبية.

فيديو: الربو القصبي وعلاجه

Princely N.P. ، Chuchalin A.G.

حالياً الربو القصبييعتبر (BA) من الأمراض الالتهابية المزمنة الخاصة في الجهاز التنفسي مع مسار تقدمي من هذا الالتهاب دون علاج خاص. هناك عدد كافٍ من الأدوية المختلفة التي يمكنها التعامل بفعالية مع هذا الالتهاب. أساس العلاج للسيطرة طويلة الأمد على العملية الالتهابية هو ICS ، والذي يجب استخدامه في حالات الربو المستمر مهما كانت شدته.

خلفية

كان أحد أهم إنجازات الطب في القرن العشرين هو إدخال أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد (GCS) في الممارسة السريرية. هذه المجموعة من الأدوية تستخدم على نطاق واسع في أمراض الرئة.

تم تصنيع GCS في أواخر الأربعينيات من القرن الماضي وكانت موجودة في البداية حصريًا في شكل أدوية جهازية (أشكال عن طريق الفم والحقن). على الفور تقريبًا ، بدأ استخدامها في علاج الأشكال الحادة من الربو القصبي ، ومع ذلك ، على الرغم من الاستجابة الإيجابية للعلاج ، فقد كان استخدامها محدودًا بسبب الآثار الجانبية الجهازية الشديدة: تطور التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية ، وهشاشة العظام الجهازية ، وداء السكري الناجم عن الستيرويد ، متلازمة Itsenko-Cushing ، وما إلى ذلك د. لذلك ، اعتبر الأطباء والمرضى تعيين GCS كإجراء متطرف ، "علاج اليأس". لم تنجح محاولات استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية المستنشقة ، لأنه بغض النظر عن طريقة إعطاء هذه الأدوية ، استمرت مضاعفاتها الجهازية ، وكان التأثير العلاجي ضئيلًا. وبالتالي ، لا يمكن حتى التفكير في استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية عبر البخاخات.

وعلى الرغم من أنه بعد إنشاء GCS النظامية تقريبًا ، نشأت مسألة تطوير الأشكال الموضعية ، إلا أن الأمر استغرق ما يقرب من 30 عامًا لحل هذه المشكلة. يعود تاريخ أول منشور عن الاستخدام الناجح للستيرويدات الموضعية إلى عام 1971 وكان يتعلق باستخدام بيكلوميثازون ديبروبيونات في التهاب الأنف التحسسي ، وفي عام 1972 تم استخدام هذا الدواء بنجاح لعلاج الربو القصبي.

حاليًا ، يعتبر ICS من عوامل الخط الأول في علاج الربو القصبي. يجب استخدام جرعات أعلى من الستيرويدات المستنشقة كلما زادت شدة الربو القصبي. أظهر عدد من الدراسات أن المرضى الذين بدأوا العلاج بـ ICS في غضون عامين من البداية أظهروا فوائد كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو مقارنة مع أولئك الذين بدأوا العلاج بـ ICS بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة أساسية ، أي الأدوية الرئيسية في علاج جميع المتغيرات الممرضة للربو القصبي (BA) ذات المسار المستمر ، بدءًا من الشدة الخفيفة.

الأشكال الموضعية آمنة عمليًا ولا تسبب مضاعفات جهازية حتى مع الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية.

يمكن أن يؤدي العلاج غير المناسب وغير المناسب مع ICS ليس فقط إلى مسار غير متحكم فيه من الربو ، ولكن أيضًا إلى تطور حالات تهدد الحياة والتي تتطلب تعيين علاج أكثر خطورة من الستيرويد النظامي. في المقابل ، يمكن أن يؤدي العلاج بالستيرويد الجهازي طويل الأمد ، حتى بجرعات صغيرة ، إلى الإصابة بأمراض علاجية المنشأ. يجب ألا يغيب عن الأذهان أن أدوية السيطرة على المرض (العلاج الأساسي) يجب أن تستخدم يومياً ولفترة طويلة. لذلك ، فإن المطلب الرئيسي بالنسبة لهم هو أنه يجب ألا يكونوا فعالين فحسب ، بل يجب أن يكونوا قبل كل شيء آمنين.

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لـ ICS بتأثيرها المثبط على الخلايا الالتهابية ووسائطها ، بما في ذلك إنتاج السيتوكينات ، والتداخل مع استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق الليكوترين والبروستاجلاندين ، وانخفاض نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة ، والوقاية المباشرة هجرة وتنشيط الخلايا الالتهابية ، وزيادة حساسية مستقبلات العضلات الملساء. يزيد ICS من تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين -1) ، ويزيد من موت الخلايا المبرمج ويقلل من عدد الحمضات عن طريق تثبيط إنترلوكين -5. وبالتالي ، تؤدي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى استقرار أغشية الخلايا ، وتقليل نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسين وظيفة مستقبلات ألفا عن طريق تصنيع مستقبلات جديدة وزيادة حساسيتها ، وتحفيز الخلايا الظهارية.

تختلف IGCS عن الكورتيكوستيرويدات الجهازية في خصائصها الدوائية: محبة الدهون ، التعطيل السريع ، نصف عمر البلازما القصير. من المهم اعتبار أن علاج ICS محلي (موضعي) ، والذي يوفر تأثيرات واضحة مضادة للالتهابات مباشرة في شجرة الشعب الهوائية مع الحد الأدنى من المظاهر الجهازية. ستعتمد كمية ICS التي يتم توصيلها إلى الجهاز التنفسي على الجرعة الاسمية للدواء ، ونوع جهاز الاستنشاق ، ووجود أو عدم وجود دافع ، وتقنية الاستنشاق.

يشمل ICS بيكلوميثازون ديبروبيونات (BDP) ، بوديزونيد (BUD) ، فلوتيكاسون بروبيونات (FP) ، موميتازون فوروات (MF). وهي متوفرة في شكل أيروسولات مقننة ، ومسحوق جاف ، وكذلك محاليل للاستخدام في البخاخات (Pulmicort).

ملامح بوديزونيد باعتباره جلوكورتيكوستيرويد استنشاق

من بين جميع الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ، يتمتع بوديزونيد بالمؤشر العلاجي الأكثر تفضيلًا بسبب تقارب مستقبلات الجلوكوكورتيكويد العالية والتمثيل الغذائي المتسارع بعد الامتصاص الجهازي في الرئتين والأمعاء. السمات المميزة لبوديزونيد من بين الأدوية الأخرى في هذه المجموعة هي: ألفة متوسطة للدهون ، احتباس طويل الأمد في الأنسجة بسبب الاقتران مع الأحماض الدهنية والنشاط العالي ضد مستقبلات الكورتيكوستيرويد. يحدد الجمع بين هذه الخصائص الكفاءة العالية والسلامة بشكل استثنائي لبوديزونيد في عدد من ICS الأخرى. يعتبر بوديزونيد أقل حساسية للدهون إلى حد ما مقارنة بأجهزة ICS الحديثة الأخرى ، مثل فلوتيكاسون وموميتازون. تسمح ألفة الدهون المنخفضة بوديزونيد باختراق الطبقة المخاطية التي تغطي الغشاء المخاطي بشكل أسرع وأكثر كفاءة من الأدوية المحبة للدهون. تحدد هذه الميزة المهمة جدًا لهذا الدواء إلى حد كبير فعاليته السريرية. من المفترض أن انخفاض درجة ألفة BUD للدهون هو الأساس لفعالية أكبر لـ BUD مقارنةً بـ FP عند استخدامه في شكل معلقات مائية في التهاب الأنف التحسسي. بمجرد دخول الخلية ، يشكل بوديزونيد استرات (مترافقة) مع أحماض دهنية طويلة السلسلة ، مثل الأوليك وعدد من الأحماض الدهنية الأخرى. إن محبة الدهون لمثل هذه الاتحادات عالية جدًا ، نظرًا لأن BUD يمكن أن يبقى في الأنسجة لفترة طويلة.

بوديزونيد هو ICS الذي ثبت أنه جرعة واحدة. أحد العوامل المساهمة في فعالية استخدام بوديزونيد مرة واحدة في اليوم هو الاحتفاظ بوديزونيد في الجهاز التنفسي من خلال تكوين مستودع داخل الخلايا بسبب الأسترة العكسية (تكوين استرات الأحماض الدهنية). بوديزونيد قادر على تكوين اتحادات داخل الخلايا (استرات في الموضع 21) مع أحماض دهنية طويلة السلسلة (أوليك ، دهني ، نخيل ، بالميتوليك). تتميز هذه الاتحادات بدرجة عالية من المحبة للدهون ، وهي أعلى بكثير من تلك الموجودة في ICS الأخرى. وجد أن شدة تكوين استرات BUD ليست هي نفسها في الأنسجة المختلفة. مع إعطاء الدواء عن طريق الحقن العضلي للجرذان ، يتم إسترة حوالي 10 ٪ من الدواء في الأنسجة العضلية ، و 30-40 ٪ في أنسجة الرئة. في الوقت نفسه ، مع الإعطاء داخل القصبة الهوائية ، يتم أسترة 70 ٪ على الأقل من BUD ، ولا يتم الكشف عن استراته في البلازما. وبالتالي ، فإن BUD لديه انتقائية واضحة لأنسجة الرئة. مع انخفاض تركيز بوديزونيد الحر في الخلية ، يتم تنشيط الليباز داخل الخلايا ، ويرتبط بوديزونيد المنطلق من الإسترات مرة أخرى بمستقبل GK. هذه الآلية ليست مميزة للجلوكوكورتيكويد الأخرى وتساهم في إطالة أمد التأثير المضاد للالتهابات.

أظهرت العديد من الدراسات أن التخزين داخل الخلايا قد يكون أكثر أهمية من حيث نشاط الدواء من تقارب المستقبلات. لقد ثبت أن BUD باقية في أنسجة القصبة الهوائية والقصبات الهوائية الرئيسية لفترة أطول بكثير من الرجفان الأذيني. وتجدر الإشارة إلى أن الاقتران مع الأحماض الدهنية طويلة السلسلة هو سمة فريدة من نوعها لـ BUD ، والتي تخلق مستودعًا داخل الخلايا للدواء ويضمن تأثيره على المدى الطويل (حتى 24 ساعة).

بالإضافة إلى ذلك ، فإن BUD لها انجذاب كبير لمستقبلات الكورتيكوستيرويد ونشاط الكورتيكوستيرويد الموضعي الذي يتجاوز أداء المستحضرات "القديمة" للبيكلوميثازون (بما في ذلك المستقلب النشط B17MP) وفلونيسوليد وتريامسينولون وقابل للمقارنة مع نشاط الرجفان الأذيني.

لا يختلف نشاط الكورتيكوستيرويد في BUD عمليًا عن نشاط الرجفان الأذيني في مجموعة واسعة من التركيزات. وهكذا ، يجمع BUD بين جميع الخصائص الضرورية للكورتيكوستيرويد المستنشق الذي يضمن الفعالية السريرية لهذه الفئة من الأدوية: بسبب شحوم الدهون المعتدل ، فإنه يخترق بسرعة في الغشاء المخاطي ؛ بسبب الاقتران بالأحماض الدهنية ، يتم الاحتفاظ بها لفترة طويلة في أنسجة الرئة ؛ بينما يحتوي الدواء على نشاط كورتيكوستيرويد مرتفع بشكل استثنائي.

عند استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، هناك بعض المخاوف المتعلقة بالقدرة المحتملة لهذه الأدوية على أن يكون لها تأثير نظامي. بشكل عام ، يعتمد النشاط الجهازي لـ ICS على التوافر البيولوجي النظامي لها ، ودهونها وحجم التوزيع ، وكذلك على درجة ارتباط الدواء ببروتينات الدم. يحتوي بوديزونيد على مزيج فريد من هذه الخصائص التي تجعله أكثر الأدوية أمانًا المعروفة.

المعلومات المتعلقة بالتأثير المنهجي لـ ICS متناقضة للغاية. يتكون التوافر البيولوجي الجهازي من الفم والرئتين. يعتمد التوافر عن طريق الفم على الامتصاص في الجهاز الهضمي وعلى شدة تأثير "المرور الأول" عبر الكبد ، بسبب دخول المستقلبات غير النشطة بالفعل إلى الدورة الدموية الجهازية (باستثناء بيكلوميثازون 17-مونوبروبيونات ، المستقلب النشط للبيكلوميثازون ديبروبيونات ). يعتمد التوافر الحيوي الرئوي على النسبة المئوية للدواء في الرئتين (التي تعتمد على نوع البخاخ المستخدم) ، ووجود أو عدم وجود مادة حاملة (أجهزة الاستنشاق التي لا تحتوي على الفريون لها أفضل النتائج) ، وعلى امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي.

يتم تحديد التوافر البيولوجي الجهازي الكلي لـ ICS من خلال نسبة الدواء الذي دخل الدورة الدموية الجهازية من سطح الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، والجزء من النسبة المبتلعة الذي لم يتم استقلابه خلال المرور الأول عبر الكبد (التوافر الحيوي عن طريق الفم). في المتوسط ​​، يمارس حوالي 10-50 ٪ من الدواء تأثيره العلاجي في الرئتين ثم يدخل بعد ذلك في الدورة الدموية الجهازية في حالة نشطة. هذا الجزء يعتمد كليا على كفاءة الولادة الرئوية. يتم ابتلاع 50-90 ٪ من الدواء ، ويتم تحديد التوافر البيولوجي النهائي النهائي لهذا الجزء من خلال شدة التمثيل الغذائي اللاحق في الكبد. BUD هو من بين الأدوية ذات التوافر الحيوي الأقل عن طريق الفم.

بالنسبة لمعظم المرضى ، يكفي استخدام جرعات منخفضة أو متوسطة من ICS لتحقيق السيطرة على الربو القصبي ، نظرًا لأن منحنى تأثير الجرعة مسطح تمامًا لمؤشرات مثل أعراض المرض ، ومعلمات وظائف الجهاز التنفسي ، وفرط استجابة مجرى الهواء. لا يؤدي التحول إلى الجرعات العالية والمرتفعة جدًا إلى تحسين السيطرة على الربو بشكل كبير ، ولكنه يزيد من مخاطر الآثار الجانبية. ومع ذلك ، هناك علاقة واضحة بين جرعة ICS والوقاية من التفاقم الشديد للربو القصبي. لذلك ، في بعض المرضى الذين يعانون من الربو الحاد ، يفضل استخدام جرعات عالية من الجلوكورتيكوستيرويدات على المدى الطويل ، مما يسمح بتقليل أو إلغاء جرعة الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (أو تجنب استخدامها على المدى الطويل). في الوقت نفسه ، من الواضح أن المظهر الجانبي للسلامة للجرعات العالية من ICS أكثر ملاءمة من الكورتيكوستيرويدات الفموية.

الخاصية التالية التي تحدد سلامة بوديزونيد هي محبة الدهون المتوسطة وحجم التوزيع. تتميز التركيبات المحبة للدهون بدرجة كبيرة من التوزيع. وهذا يعني أن نسبة أكبر من الدواء قد يكون لها تأثير نظامي ، مما يعني أن كمية أقل من الدواء متداولة ومتاحة للتحول إلى مستقلبات غير نشطة. يحتوي BUD على شحوم وسيطة وحجم صغير نسبيًا للتوزيع مقارنة بـ BDP و FP ، مما يؤثر بالتأكيد على ملف أمان هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق. تؤثر ألفة الدهون أيضًا على القدرة المحتملة للدواء على أن يكون له تأثير نظامي. تتميز المزيد من الأدوية المحبة للدهون بحجم كبير من التوزيع ، والذي قد يكون مصحوبًا نظريًا بخطر أكبر قليلاً من الآثار الجانبية الجهازية. كلما زاد حجم التوزيع ، كلما كان الدواء يخترق الأنسجة والخلايا بشكل أفضل ، يكون له عمر نصف أطول. وبعبارة أخرى ، فإن ICS مع ارتفاع درجة إدمان الدهون سيكون بشكل عام أكثر فعالية (خاصة للاستخدام عن طريق الاستنشاق) ، ولكن قد يكون له مظهر أمان أسوأ.

خارج الارتباط مع الأحماض الدهنية ، فإن BUD لديه أدنى درجة من محبة الدهون بين ICS المستخدمة حاليًا ، وبالتالي ، لديه حجم أصغر من التوزيع خارج الرئة. يتم تسهيل ذلك أيضًا عن طريق الأسترة الطفيفة للدواء في الأنسجة العضلية (والتي تحدد نسبة كبيرة من التوزيع الجهازي للدواء في الجسم) وغياب الإسترات المحبة للدهون في الدورة الدموية الجهازية. مع الأخذ في الاعتبار أن نسبة BUD الحرة غير المرتبطة ببروتينات البلازما ، مثل العديد من ICSs الأخرى ، تتجاوز قليلاً 10 ٪ ، ونصف العمر هو 2.8 ساعة فقط ، يمكن افتراض أن النشاط الجهازي المحتمل لهذا الدواء سوف كن صغيرًا جدًا. ربما يفسر هذا التأثير الأقل لـ BUD على تخليق الكورتيزول مقارنة بالعقاقير الأكثر محبة للدهون (عند استخدامها بجرعات عالية). بوديزونيد هو المستنشق الوحيد الذي تم تأكيد فعاليته وسلامته في عدد كبير من الدراسات على الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر وما فوق.

المكون الثالث الذي يوفر للعقار نشاطًا جهازيًا منخفضًا هو درجة الارتباط ببروتينات البلازما. يشير BUD إلى IGCS بأعلى درجة من الاتصال ، ولا يختلف عن BDP و MF و FP.

وبالتالي ، يتميز BUD بنشاط كورتيكوستيرويد عالي ، وعمل طويل الأمد ، مما يضمن فعاليته السريرية ، فضلاً عن التوافر البيولوجي الجهازي المنخفض والنشاط الجهازي ، مما يجعل بدوره هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق واحدًا من أكثر الأدوية أمانًا.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن BUD هو الدواء الوحيد في هذه المجموعة الذي لا يوجد دليل على وجود خطر استخدامه أثناء الحمل (مستوى الدليل B) ووفقًا لتصنيف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).

كما تعلم ، عند تسجيل أي دواء جديد ، تحدد إدارة الغذاء والدواء فئة مخاطر معينة لاستخدام هذا الدواء في النساء الحوامل. يعتمد تحديد الفئة على بيانات من دراسات المسخية الحيوانية ومعلومات عن الاستخدام السابق في النساء الحوامل.

في التعليمات الخاصة بوديزونيد (أشكال للاستنشاق وإعطاء الأنف) تحت أسماء تجارية مختلفة مسجلة رسميًا في الولايات المتحدة ، يشار إلى نفس فئة الاستخدام أثناء الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، تشير جميع التعليمات إلى نتائج نفس الدراسات التي أجريت على النساء الحوامل في السويد ، مع الأخذ في الاعتبار البيانات التي تم تخصيص بوديزونيد لها من الفئة ب.

خلال البحث ، جمع علماء من السويد معلومات حول مسار الحمل ونتائجه في المرضى الذين يتناولون بوديزونيد المستنشق. تم إدخال البيانات في سجل الولادة الطبي السويدي الخاص ، حيث يتم تسجيل جميع حالات الحمل تقريبًا في السويد.

وبالتالي ، فإن بوديزونيد له الخصائص التالية:

الفعالية: السيطرة على أعراض الربو لدى معظم المرضى.

ملف أمان جيد ، لا توجد آثار جهازية عند الجرعات العلاجية ؛

التراكم السريع في الأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي والبدء السريع للتأثير المضاد للالتهابات ؛

مدة العمل تصل إلى 24 ساعة ؛

لا يؤثر على النمو النهائي مع الاستخدام المطول عند الأطفال ، وتمعدن العظام ، وإعتام عدسة العين ، ولا يسبب اعتلال الأوعية الدموية ؛

يُسمح باستخدامها في النساء الحوامل - لا يتسبب في زيادة عدد التشوهات الجنينية ؛

تسامح جيد يضمن الامتثال العالي.

لا شك في أن المرضى الذين يعانون من الربو المستمر يجب أن يستخدموا جرعات كافية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لتحقيق تأثير مضاد للالتهابات. ولكن تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة لـ ICS ، فإن التنفيذ الدقيق والصحيح لمناورة الجهاز التنفسي مهم بشكل خاص (كما هو الحال مع عدم وجود دواء استنشاق آخر) من أجل ضمان الترسيب الضروري للدواء في الرئتين.

طريقة استنشاق تعاطي الدواء هي الطريقة الرئيسية في الربو القصبي ، لأنها تخلق بشكل فعال تركيزات عالية من الدواء في الجهاز التنفسي ويقلل من الآثار الجهازية غير المرغوب فيها. هناك أنواع مختلفة من أنظمة التوصيل: أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ، وأجهزة الاستنشاق بالمسحوق ، وأجهزة الاستنشاق.

كلمة "البخاخات" (من الكلمة اللاتينية "nebula" - fog، cloud) ، استخدمت لأول مرة في عام 1874 للإشارة إلى جهاز "يحول مادة سائلة إلى رذاذ للأغراض الطبية". بالطبع ، تختلف البخاخات الحديثة عن سابقاتها التاريخية في تصميمها وخصائصها التقنية وأبعادها وما إلى ذلك ، لكن مبدأ التشغيل يظل كما هو: تحويل الدواء السائل إلى هباء علاجي بخصائص معينة.

المؤشرات المطلقة لعلاج البخاخات (وفقًا لمويرز إم إف) هي: استحالة توصيل الدواء إلى الجهاز التنفسي بواسطة أي نوع آخر من أجهزة الاستنشاق ؛ الحاجة إلى توصيل الدواء إلى الحويصلات الهوائية. حالة المريض التي لا تسمح باستخدام أي نوع آخر من العلاج بالاستنشاق. البخاخات هي الطريقة الوحيدة لإيصال بعض الأدوية: أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ببساطة لا توجد للمضادات الحيوية ومزيلات المخاط. يصعب تنفيذ علاج الاستنشاق للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين دون استخدام البخاخات.

وبالتالي ، يمكننا التمييز بين عدة فئات من المرضى الذين يعتبر العلاج باستخدام البخاخات هو الحل الأفضل لهم:

الأشخاص ذوي الإعاقات الذهنية

الأشخاص الذين يعانون من ردود فعل منخفضة

المرضى في حالة تفاقم من BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن

بعض المرضى المسنين

مكان معلق Pulmicort لأجهزة الاستنشاق في علاج الربو القصبي

العلاج الأساسي في حالة عدم فعالية الأشكال الأخرى للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد المستنشق أو استحالة استخدام أشكال أخرى من الولادة ، بما في ذلك العلاج الأساسي للأطفال دون سن الثانية.

يمكن استخدام Su Suspension of Pulmicort في الأطفال في السنوات الأولى من العمر. تتكون سلامة Pulmicort للأطفال من عدة مكونات: انخفاض التوافر البيولوجي الرئوي ، واحتباس الأدوية في أنسجة الشعب الهوائية في شكل أسترة ، إلخ. في البالغين ، يكون تدفق الهواء الناتج عن الاستنشاق أكبر بكثير من التدفق الناتج عن البخاخات. لدى المراهقين حجم مدّي أصغر من البالغين ، لذلك ، نظرًا لأن تدفق البخاخات يظل كما هو ، يتلقى الأطفال محلولًا أكثر تركيزًا عند استنشاقه من البالغين. ولكن في نفس الوقت ، بعد تناوله في شكل استنشاق في دم البالغين والأطفال من مختلف الأعمار ، تم العثور على Pulmicort في نفس التركيزات ، على الرغم من أن نسبة الجرعة المأخوذة إلى وزن الجسم عند الأطفال من عمر 2-3 سنوات هي عدة مرات أعلى من البالغين. هذه الميزة الفريدة متاحة فقط لـ Pulmicort ، لأنه بغض النظر عن التركيز الأولي ، فإن معظم الدواء "يحتفظ" في الرئتين ولا يدخل مجرى الدم. وبالتالي ، فإن تعليق Pulmicort ليس آمنًا للأطفال فحسب ، بل إنه أكثر أمانًا عند الأطفال من البالغين.

تم تأكيد فعالية وسلامة Pulmicort Suspension من خلال العديد من الدراسات التي أجريت في مجموعة متنوعة من الفئات العمرية ، من فترة حديثي الولادة والعمر المبكر (هذه غالبية الدراسات) إلى المراهقة والمراهقة الأكبر سنًا. تم تقييم فعالية وسلامة معلق Pulmicort لعلاج البخاخات في مجموعات من الأطفال المصابين بالربو القصبي المستمر بدرجات متفاوتة الشدة ، وكذلك في تفاقم المرض. وبالتالي ، فإن Pulmicort ، وهو معلق لجهاز البخاخات ، هو أحد أكثر الأدوية العلاجية الأساسية المستخدمة في طب الأطفال.

رافق استخدام Pulmicort suspension باستخدام البخاخات انخفاض كبير في الحاجة إلى أدوية الطوارئ ، وتأثير إيجابي على وظائف الرئة وتكرار التفاقم.

ووجد أيضًا أنه عند معالجته بتعليق Pulmicort ، مقارنةً بالدواء الوهمي ، يحتاج عدد أقل بكثير من الأطفال إلى إدارة إضافية للكورتيكوستيرويدات الجهازية.

لقد أثبت تعليق Pulmicort لجهاز البخاخات نفسه كوسيلة لبدء العلاج عند الأطفال المصابين بالربو القصبي ، بدءًا من سن 6 أشهر.

تخفيف تفاقم الربو القصبي كبديل لتعيين المنشطات الجهازية ، وفي بعض الحالات ، التعيين المشترك لتعليق Pulmicort والمنشطات الجهازية.

تم العثور على استخدام جرعة عالية من Pulmicort معلق ليكون مكافئًا لاستخدام بريدنيزولون في تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. في الوقت نفسه ، لوحظت نفس التغييرات في وظائف الرئة بعد 24 و 48 ساعة من العلاج.

وجدت الدراسات أيضًا أن استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، بما في ذلك تعليق Pulmicort ، يترافق مع FEV1 أعلى بكثير مقارنة باستخدام بريدنيزولون في وقت مبكر بعد 6 ساعات من بدء العلاج.

علاوة على ذلك ، فقد ثبت أنه أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو لدى المرضى البالغين ، فإن إضافة كورتيكوستيرويد جهازي إلى العلاج بمعلق Pulmicort لا يكون مصحوبًا بتأثير إضافي. في الوقت نفسه ، لم يختلف العلاج الأحادي مع تعليق Pulmicort أيضًا عن العلاج بالكورتيكوستيرويد الجهازية. لقد وجدت الدراسات أن استخدام معلق Pulmicort في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بزيادة كبيرة وذات مغزى سريريًا (أكثر من 100 مل) في FEV1.

عند مقارنة فعالية تعليق Pulmicort مع بريدنيزولون في المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وجد أن هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق ليس أدنى من الأدوية الجهازية.

لم يكن استخدام علاج البخاخات مع معلق Pulmicort في البالغين المصابين بتفاقم الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بتغييرات في تخليق الكورتيزول واستقلاب الكالسيوم. في حين أن استخدام بريدنيزولون ، دون أن يكون أكثر فعالية سريريًا ، يؤدي إلى انخفاض واضح في تخليق الكورتيكوستيرويدات الذاتية ، وانخفاض مستوى أوستيوكالسين في الدم وزيادة إفراز الكالسيوم في البول.

وبالتالي ، فإن استخدام علاج البخاخات مع معلق Pulmicort في تفاقم BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن عند البالغين يترافق مع تحسن سريع ومهم سريريًا في وظائف الرئة ، بشكل عام ، له كفاءة مماثلة لتلك الخاصة بالكورتيكوستيرويدات الجهازية ، على عكس ذلك. لا يؤدي إلى تثبيط وظيفة الغدة الكظرية وتغيرات في استقلاب الكالسيوم.

العلاج الأساسي لتقليل جرعة المنشطات الجهازية.

إن استخدام العلاج بجرعات عالية من البخاخات مع تعليق Pulmicort يجعل من الممكن إلغاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل فعال في المرضى الذين يتطلب الربو استخدامها بانتظام. وجد أنه أثناء العلاج بتعليق Pulmicort بجرعة 1 مجم مرتين في اليوم ، من الممكن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويد الجهازية بشكل فعال مع الحفاظ على مستوى السيطرة على الربو. تسمح الكفاءة العالية للعلاج بالبخاخات بالكورتيكوستيرويد المستنشق ، بعد شهرين من الاستخدام ، بتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات الجهازية دون تدهور وظائف الرئة.

إن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويد الجهازي على خلفية استخدام تعليق بوديزونيد يرافقه منع التفاقم. تبين أنه بالمقارنة مع استخدام الدواء الوهمي ، فإن المرضى الذين استخدموا Pulmicort suspension كان لديهم نصف خطر الإصابة بتفاقم عندما تم تقليل جرعة الدواء الجهازي.

وجد أيضًا أنه مع إلغاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية أثناء العلاج بتعليق Pulmicort لمدة عام واحد ، لا يتم استعادة التوليف الأساسي للكورتيزول فحسب ، بل أيضًا وظيفة الغدد الكظرية وقدرتها على توفير نشاط كورتيكوستيرويد جهازي "مرهق" تطبيع.

وبالتالي ، فإن استخدام العلاج البخاخ مع معلق Pulmicort لدى البالغين يمكن أن يقلل بشكل فعال وسريع من جرعة الكورتيكوستيرويدات الجهازية مع الحفاظ على وظيفة الرئة الأساسية ، وتحسين الأعراض وتقليل وتيرة التفاقم مقارنة مع الدواء الوهمي. ويصاحب هذا النهج أيضًا انخفاض في حدوث الآثار الجانبية للكورتيكوستيرويدات الجهازية واستعادة وظيفة الغدة الكظرية.

المؤلفات
1. Avdeev S.N. ، Zhestkov A.V. ، Leshchenko I.V. بوديزونيد البخاخ في نوبات الربو الشديدة: مقارنة مع المنشطات الجهازية. تجربة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز // طب الرئة. 2006. رقم 4. S. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I.، Peredelskaya O.A، Morozova NV، Makolkin V.I. علاج البخاخات بموسعات الشعب الهوائية وتعليق Pulmicort في علاج التفاقم الشديد للربو القصبي // أمراض الرئة. 2003. رقم 6. S. 75-83.
3. Tsoi A.N. ، Arzhakova L.S. ، Arkhipov V.V. الديناميكا الدوائية والفعالية السريرية للجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو القصبي. أمراض الرئة 2002 ؛ - №3. - ص 88.
4 - تسوي أ. الحرائك الدوائية المقارنة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. طب الحساسية 1999 ؛ 3: 25-33
5 - تسوي أ. السكرية المستنشقة: الفعالية والأمان. RMJ 2001 ؛ ٩: ١٨٢-١٨٥
6 بارنز ب. السكرية المستنشقة للربو. إنجل. ميد. 1995 ؛ 332: 868-75
7. Brattsand R. ، Miller-Larsson A. دور الأسترة داخل الخلايا في جرعات بوديزونيد مرة واحدة يوميًا وانتقائية مجرى الهواء // Clin Ther. - 2003. - المجلد. 25.-P. C28-41.
8. بورسما م وآخرون. تقييم الفعالية النظامية النسبية للفلوتيكاسون المستنشق وبوديسونيد // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9 (7). - ص 1427-1432. Grimfeld A. et al. دراسة طويلة المدى لبوديزونيد البخاخ في الأطفال الصغار المصابين بالربو المتوسط ​​إلى الشديد // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7.- ص 27S.
9. قانون اللوائح الفيدرالية - العنوان 21 - الغذاء والأدوية 21 CFR 201.57 (f) (6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. مرة واحدة يوميا بوديزونيد في الربو الخفيف. Respir Med 1998 ؛ 421-5
10. ديروم إي وآخرون. التأثيرات الجهازية لاستنشاق Fluticasone Propionate و Budesonide في المرضى البالغين المصابين بالربو // Am. J. ريسبير. كريت. كير ميد. - 1999. - المجلد. 160. - ص 157-161.
11. فريق عمل FDA لتوسيم الحمل http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

تم إنشاء أول جلايكورتيكوستيرويد موضعي مستنشق بعد 30 عامًا فقط من اكتشاف الجلوكوكورتيكوستيرويدات نفسها. كان هذا الدواء مشهورًا بيكلوميثازون ديبروبيونات. في عام 1971 ، تم استخدامه بنجاح لعلاج التهاب الأنف التحسسي ، وفي عام 1972 لعلاج الربو القصبي. بعد ذلك ، تم إنشاء هرمونات استنشاق أخرى. حاليًا ، أصبحت الكورتيكوستيرويدات الموضعية ، نظرًا لتأثيرها المضاد للالتهابات الواضح ومضاد الأرجية ونشاطها الجهازي المنخفض ، من الأدوية الأولى في العلاج الأساسي للربو القصبي - العلاج الرئيسي الذي يهدف إلى تحقيق السيطرة على المرض.

وهي تختلف عن النظامية ليس فقط من خلال طريقة الإعطاء ، ولكن أيضًا من خلال عدد من الخصائص: محبة الدهون ، ونسبة صغيرة من الامتصاص في الدم ، والتثبيط السريع ، والعمر النصفي القصير لبلازما الدم. تسمح الكفاءة العالية باستخدامها بجرعات صغيرة جدًا ، تقاس بالميكروجرام ، ويتم امتصاص جزء صغير فقط من جرعة الاستنشاق في الدم ويكون لها تأثير نظامي. في هذه الحالة ، يتم تعطيل الدواء بسرعة ، مما يقلل من احتمالية حدوث مضاعفات جهازية. بسبب هذه الخصائص ، فإن تواتر وشدة الآثار الجانبية ، حتى مع العلاج طويل الأمد باستخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية ، يكون أقل بعدة مرات من الهرمونات الجهازية.

ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى وحتى بعض الأطباء ينتقلون إلى الهرمونات المستنشقة المخاوف من أن العلاج الهرموني الجهازي يسبب لهم ، وكذلك يخلطون بين مفهومي "العلاج الوقائي طويل الأمد للسيطرة على المرض" و "الإدمان على الأدوية". يؤدي هذا أحيانًا إلى رفض غير معقول للعلاج الضروري أو إلى البدء المتأخر في العلاج المناسب ، مما قد يؤدي إلى مسار غير متحكم فيه من الربو القصبي وتطور مضاعفات تهدد الحياة ، وسيتطلب علاجهم استخدام هرمونات جهازية ، الآثار الجانبية التي تثير الخوف المعقول. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الدراسات أنه كلما بدأ علاج الربو مبكرًا ، كلما زادت فعاليته ، قل العلاج المطلوب لتحقيق السيطرة على المرض.

يؤدي مسار الربو الطويل غير المنضبط أيضًا إلى تطور عمليات تصلب في الشعب الهوائية ، والتي يمكن أن تسبب إضافة انسداد قصبي لا رجعة فيه. لتجنب ذلك ، من الضروري أيضًا العلاج المبكر بالهرمونات المستنشقة ، والتي لا تقلل فقط من نشاط الالتهاب في الشعب الهوائية ، بل تمنع أيضًا تكاثر ونشاط الخلايا الليفية ، مما يمنع تطور عمليات التصلب.

الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات القشرية السكرية المستنشقة لعلاج الربو القصبي يعمل على تطبيع وظائف الرئة ، ويقلل من التقلبات في ذروة تدفق الزفير ، ويمنع انخفاض الحساسية لمنبهات بيتا 2 ، ويحسن نوعية الحياة ، ويقلل من تواتر التفاقم والاستشفاء ، و يمنع تطور انسداد الشعب الهوائية الذي لا رجعة فيه. ونتيجة لذلك ، فإنها تعتبر من أدوية الخط الأول في علاج الربو القصبي المستمر مهما كانت شدته ، بدءًا من الحالات الخفيفة.

© ناديجدا كنيازيسكايا

في السنوات الأخيرة ، تم إحراز تقدم كبير في العلاج الربو القصبي (BA). على ما يبدو ، فإن هذا يرجع إلى تعريف الربو بأنه مرض التهابي مزمن في الجهاز التنفسي ، ونتيجة لذلك ، مع انتشار استخدام الاستنشاق. الستيرويدات القشرية السكرية (GCS)كأدوية أساسية مضادة للالتهابات. ومع ذلك ، على الرغم من التقدم المحرز ، لا يمكن اعتبار مستوى السيطرة على مسار المرض مرضيًا. لذلك ، على سبيل المثال ، يستيقظ كل مريض ثالث مصاب بالربو على الأقل مرة واحدة في الشهر ليلاً بسبب أعراض المرض. يعاني أكثر من نصف المرضى من قيود على النشاط البدني ، ويُجبر أكثر من ثلثهم على التغيب عن المدرسة أو التغيب عن العمل. يضطر أكثر من 40٪ من المرضى إلى طلب الرعاية الطارئة بسبب تفاقم المرض. تتنوع أسباب هذا الموقف ، كما أن قلة وعي الطبيب بالإمراضية لـ BA وبالتالي اختيار أساليب العلاج الخاطئة يلعب دورًا مهمًا في ذلك.

تعريف الربو وتصنيفه

الربو القصبي مرض مزمن يصيب الجهاز التنفسي ، وتشارك فيه العديد من الخلايا: الخلايا البدينة ، والحمضات ، والخلايا اللمفاوية التائية. في الأفراد المعرضين للإصابة ، يؤدي هذا الالتهاب إلى نوبات متكررة من الأزيز وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال ، خاصة في الليل و / أو في الصباح الباكر. تترافق هذه الأعراض مع انسداد واسع النطاق ولكن متغير لشجرة الشعب الهوائية ، والذي يمكن عكسه جزئيًا على الأقل ، تلقائيًا أو تحت تأثير العلاج. يؤدي الالتهاب أيضًا إلى زيادة استجابة الشعب الهوائية للمنبهات المختلفة (فرط النشاط).

يجب مراعاة الأحكام الرئيسية للتعريف على النحو التالي:

1. BA هو مرض التهابي مزمن مزمن يصيب الجهاز التنفسي ، بغض النظر عن شدة الدورة.

2. تؤدي العملية الالتهابية إلى فرط نشاط القصبات الهوائية وانسدادها وأعراض تنفسية.

3. انسداد مجرى الهواء قابل للعكس ، جزئيًا على الأقل.

4. Atopy هو استعداد وراثي لإنتاج الغلوبولين المناعي من الفئة E (قد لا يكون موجودًا دائمًا).

يمكن تصنيف الربو القصبي على أساس المسببات وشدة الدورة وخصائص مظاهر انسداد الشعب الهوائية.

ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، يجب أولاً تصنيف الربو القصبي وفقًا لدرجة الخطورة ، أي

وهذا ما يعكس شدة العملية الالتهابية في الجهاز التنفسي ويحدد تكتيكات العلاج المضاد للالتهابات.

يتم تحديد الشدة من خلال المؤشرات التالية:

عدد الأعراض الليلية في الأسبوع. عدد أعراض النهار في اليوم والأسبوع. تعدد استخدام ناهضات b2 قصيرة المفعول. شدة النشاط البدني واضطرابات النوم. قيم تدفق الزفير الذروة (PEF) ونسبته بالقيمة المناسبة أو الأفضل. التقلبات اليومية في ايندهوفن. مقدار العلاج.

هناك 5 درجات من الشدة لمسار البكالوريوس: معتدل متقطع ؛ معتدل مستمر معتدل مستمر شديد مستمر شديد المعتمد على الستيرويد (الجدول 1).

درجة البكالوريوس للتدفق المتقطع: أعراض الربو أقل من مرة في الأسبوع. نوبات قصيرة (من عدة ساعات إلى عدة أيام). الأعراض الليلية مرتين في الشهر أو أقل ؛ وظيفة الرئة بدون أعراض وطبيعية بين النوبات: ذروة تدفق الزفير (PEF)> 80٪ متوقعة والتقلب في PEF أقل من 20٪.

با معتدل التدفق المستمر. الأعراض مرة واحدة في الأسبوع أو أكثر في كثير من الأحيان ، ولكن أقل من مرة واحدة في اليوم. يمكن لتفاقم المرض أن يتداخل مع النشاط والنوم. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر. ايندهوفن أكثر من 80٪ من المستحق ؛ تقلبات PSV 2030٪.

بكالوريوس متوسط ​​الشدة. الأعراض اليومية. التفاقم يعطل النشاط والنوم. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرة في الأسبوع. الاستهلاك اليومي لمنبهات b2 قصيرة المفعول. ايندهوفن 6080٪ من المستحق. تقلبات في PSV أكثر من 30٪.

الربو الشديد: أعراض مستمرة ، تفاقم متكرر ، أعراض ليلية متكررة ، نشاط بدني يقتصر على مظاهر الربو. ايندهوفن أقل من 60٪ من المستحق ؛ تقلبات أكثر من 30٪.

وتجدر الإشارة إلى أن تحديد شدة الربو بهذه المؤشرات ممكن فقط قبل بدء العلاج. إذا كان المريض يتلقى بالفعل العلاج اللازم ، فيجب أيضًا أخذ حجمه في الاعتبار. وبالتالي ، إذا كان المريض يعاني من ربو مزمن خفيف وفقًا للصورة السريرية ، ولكنه يتلقى في نفس الوقت علاجًا طبيًا يقابل الربو الشديد المستمر ، يتم تشخيص هذا المريض على أنه مصاب بمرض الربو الحاد.

الربو الشديد المعتمد على الستيرويد: بغض النظر عن العرض السريري ، يجب اعتبار المريض الذي يتلقى علاجًا طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات الجهازية مصابًا بالربو الشديد.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

مُستَحسَن نهج تدريجي لعلاج الربواعتمادا على شدة مسارها (الجدول 1). تنقسم جميع أدوية علاج الربو إلى مجموعتين رئيسيتين: للتحكم طويل الأمد في العملية الالتهابية وأدوية لتخفيف أعراض الربو الحادة. أساس العلاج للسيطرة طويلة الأمد على العملية الالتهابية هو استنشاق الكورتيكوستيرويدات (IGCS) ، والتي يجب استخدامها من المرحلة الثانية (مسار خفيف مستمر) إلى المرحلة الخامسة (دورة شديدة تعتمد على الستيرويد). لذلك ، في الوقت الحاضر ، تعتبر ICS بمثابة عوامل الخط الأول لعلاج مرض الزهايمر. كلما زادت شدة الربو ، يجب استخدام جرعات أعلى من ICS. أظهر عدد من الدراسات أن المرضى الذين بدأوا العلاج بـ ICS في غضون عامين من ظهور المرض أظهروا فوائد كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو مقارنة بأولئك الذين بدأوا العلاج بـ ICS بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض.

آليات العمل والحركية الدوائية

IGCS قادرة على الارتباط بمستقبلات محددة في السيتوبلازم ، وتفعيلها وتشكيل معقد معها ، والذي يتحول بعد ذلك إلى نواة الخلية ، حيث يرتبط بالحمض النووي ويتفاعل مع آليات نسخ الإنزيمات الرئيسية والمستقبلات وغيرها. بروتينات معقدة. هذا يؤدي إلى مظهر من مظاهر العمل الدوائي والعلاجي.

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لـ ICS بتأثيرها المثبط على الخلايا الالتهابية ووسائطها ، بما في ذلك إنتاج السيتوكينات ، والتداخل مع استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق الليكوترين والبروستاجلاندين ، ومنع الهجرة وتنشيط الخلايا الالتهابية . يزيد ICS من تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين 1) ، ويزيد من موت الخلايا المبرمج ويقلل من عدد الحمضات عن طريق تثبيط الإنترلوكين 5. وبالتالي ، يؤدي ICS إلى استقرار أغشية الخلايا ، ويقلل من نفاذية الأوعية الدموية ، ويحسن وظيفة مستقبلات B عن طريق تصنيع مستقبلات جديدة وزيادة حساسيتها ، ويحفز الخلايا الظهارية.

تختلف IGCS عن الكورتيكوستيرويدات الجهازية في خصائصها الدوائية: محبة الدهون ، التعطيل السريع ، نصف عمر البلازما القصير. من المهم اعتبار أن علاج ICS محلي (موضعي) ، والذي يوفر تأثيرات واضحة مضادة للالتهابات مباشرة في شجرة الشعب الهوائية مع الحد الأدنى من المظاهر الجهازية.

تعتمد كمية ICS التي يتم توصيلها إلى الجهاز التنفسي على الجرعة الاسمية للدواء ، ونوع جهاز الاستنشاق ، ووجود أو عدم وجود دافع ، وتقنية الاستنشاق. يواجه ما يصل إلى 80٪ من المرضى صعوبة في استخدام الهباء الجوي ذي الجرعات المقننة.

أهم سمة لإظهار الانتقائية ووقت استبقاء الدواء في الأنسجة هي محبة للدهون. بسبب محبة الدهون ، تتراكم ICS في الجهاز التنفسي ، ويبطئ إطلاقها من الأنسجة ، ويزداد تقاربها مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة شديدة التحمل للدهون أسرع وأفضل من تجويف الشعب الهوائية ويتم الاحتفاظ بها لفترة طويلة في أنسجة الجهاز التنفسي. يختلف IGCS عن الأدوية الجهازية في عملها الموضعي (المحلي). لذلك ، لا جدوى من وصف استنشاق الكورتيكوستيرويدات الجهازية (هيدروكورتيزون ، بريدنيزولون وديكساميثازون): هذه الأدوية ، بغض النظر عن طريقة التطبيق ، لها تأثير نظامي فقط.

أظهرت العديد من التجارب العشوائية المضبوطة بالغفل في مرضى الربو فعالية جميع جرعات ICS مقارنة مع الدواء الوهمي.

النظامية التوافر البيولوجييتكون من الفم والاستنشاق. يدخل من 20 إلى 40٪ من جرعة الدواء المستنشقة في الجهاز التنفسي (تختلف هذه القيمة بشكل كبير حسب وسيلة الولادة وطريقة الاستنشاق لدى المريض). يعتمد التوافر الحيوي الرئوي على النسبة المئوية للدواء في الرئتين ، ووجود الناقل أو عدم وجوده (أفضل المؤشرات هي أجهزة الاستنشاق التي لا تحتوي على الفريون) وعلى امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي. 60-80٪ من الجرعة المستنشقة تستقر في البلعوم الفموي وتبتلع ، ثم تخضع لعملية التمثيل الغذائي الكامل أو الجزئي في الجهاز الهضمي والكبد. يعتمد التوافر عن طريق الفم على الامتصاص في الجهاز الهضمي وعلى شدة تأثير "المرور الأول" عبر الكبد ، بسبب دخول المستقلبات غير النشطة بالفعل إلى الدورة الدموية الجهازية (باستثناء بيكلوميثازون 17 مونوبروبيونات ، المستقلب النشط للبيكلوميثازون ديبروبيونات) . جرعات من ICS تصل إلى 1000 ميكروغرام / يوم (للفلوتيكاسون تصل إلى 500 ميكروغرام / يوم) لها تأثير نظامي ضئيل.

كل IGCS لديها سريع التخليص الجهازييمكن مقارنته بتدفق الدم الكبدي. هذا هو أحد العوامل التي تقلل من التأثير النظامي لـ ICS.

خصائص الأدوية الأكثر استخدامًا

تشمل ICS بيكلوميثازون ديبروبيونات ، بوديزونيد ، فلوتيكاسون بروبيونات ، فلونيسوليد ، تريامسينولون أسيتونيد ، موميتازون فوروات.

وهي متوفرة في شكل أيروسولات بجرعات محددة ، وأجهزة استنشاق للمساحيق ، بالإضافة إلى محاليل للاستنشاق من خلال البخاخات (بوديزونيد).

بيكلوميثازون ديبروبيونات. لقد تم استخدامه في الممارسة السريرية لأكثر من 20 عامًا ولا يزال أحد أكثر الأدوية فعالية والأكثر استخدامًا. يُسمح باستخدام الدواء عند النساء الحوامل. متوفر كمنشقة بخاخة بجرعات محددة (Becotide 50 mcg ، Becloforte 250 mcg ، Aldecin 50 mcg ، Beclocort 50 و 250 mcg ، Beclomet 50 و 250 mcg / جرعة) ، جهاز استنشاق جرعة مقننة يتم تنشيطه عن طريق التنفس (Beclazone Easy Breathing 100 و 250 mcg) / جرعة) ، بخاخ المسحوق (Bekodisk 100 و 250 ميكروغرام / جرعة استنشاق Diskhaler ؛ جهاز استنشاق متعدد الجرعات Easyhaler ، Beclomet 200 ميكروغرام / جرعة). بالنسبة لأجهزة الاستنشاق Becotide و Becloforte ، يتم إنتاج فواصل خاصة Volumatic ｻ (فاصل صمام كبير الحجم للبالغين) و ｫ Babyhaler ｻ (فاصل صغير الحجم بصمامين مع قناع وجه من السيليكون للأطفال الصغار).

بوديزونيد. عقار حديث نشط للغاية. يستخدم كمنشقة للأيروسول بجرعات محددة (بوديزونيد-سوس 50 ميكروغرام / جرعة ؛ بوديزونيد-مايت 200 ميكروغرام / جرعة) ، جهاز استنشاق بالمسحوق (Pulmicort Turbuhaler 200 ميكروغرام / جرعة ؛ Benacort Cyclohaler 200 ميكروغرام / جرعة) وتعليق البخاخات (Pulmicort 0.5 و 0.25 ملغ / جرعة). Pulmicort Turbuhaler هو شكل جرعات IGCS الوحيد الذي لا يحتوي على مادة حاملة. بالنسبة لأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ، يتم إنتاج بوديزونيد مايت وبوديسونيد فورتي. يعد بوديزونيد جزءًا لا يتجزأ من عقار سيمبيكورت المركب.

يحتوي بوديزونيد على المؤشر العلاجي الأكثر تفضيلاً ، بسبب تقاربه العالي مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد ، وتسريع عملية التمثيل الغذائي بعد الامتصاص الجهازي في الرئتين والأمعاء. بوديزونيد هو المنتج الوحيد الذي ثبت استخدامه لمرة واحدة. العامل الذي يضمن فعالية استخدام بوديزونيد مرة واحدة في اليوم هو الاحتفاظ بوديزونيد في الجهاز التنفسي في شكل مستودع داخل الخلايا بسبب الأسترة القابلة للعكس (تكوين استرات الأحماض الدهنية). مع انخفاض تركيز بوديزونيد الحر في الخلية ، يتم تنشيط الليباز داخل الخلايا ، ويرتبط بوديزونيد المنطلق من الإسترات مرة أخرى بالمستقبل. هذه الآلية ليست من سمات GCS الأخرى وتسمح لك بإطالة التأثير المضاد للالتهابات. أظهرت العديد من الدراسات أن التخزين داخل الخلايا قد يكون أكثر أهمية من حيث نشاط الدواء من تقارب المستقبلات.

أظهرت الدراسات الحديثة حول عقار Pulmicort Turbuhaler أنه لا يؤثر على النمو النهائي مع الاستخدام طويل الأمد في الأطفال ، وتمعدن العظام ، ولا يسبب اعتلال الأوعية الدموية وإعتام عدسة العين. يوصى أيضًا باستخدام Pulmicort في النساء الحوامل: فقد وجد أن استخدامه لا يسبب زيادة في عدد التشوهات الجنينية. Pulmicort Turbuhaler هو المركز الأول والوحيد الذي حصل على تصنيف B من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في تصنيفها لعقاقير الحمل. تشمل هذه الفئة الأدوية الآمنة أثناء الحمل. يتم تصنيف بقية ICS على أنها ｫ C ｻ (لا ينصح بها أثناء الحمل).

فلوتيكاسون بروبيونات. الدواء الأكثر نشاطًا حتى الآن. لديه الحد الأدنى من التوافر الحيوي عن طريق الفم (

يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للأغراض الوقائية للمرضى الذين يعانون من الربو المستمر ، بدءًا من الشدة الخفيفة. الستيرويدات المستنشقة لها تأثيرات جهازية قليلة أو معدومة مقارنة بالستيرويدات الجهازية ، ولكن يجب استخدام الجرعات العالية من الستيرويدات المستنشقة بحذر عند المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالجلوكوما وإعتام عدسة العين.

عند الجرعات المقاسة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للجيل الأول والثاني ، فإنها لا تسبب قمعًا لقشرة الغدة الكظرية ، كما أنها لا تؤثر على استقلاب العظام ، ومع ذلك ، عند وصفها للأطفال ، يوصى بالتحكم في نمو الطفل. يمكن وصف أدوية الجيل الثالث للأطفال من سن سنة واحدة على وجه التحديد لأن لديهم الحد الأدنى من معامل التوافر البيولوجي النظامي. يجب استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بانتظام لتحقيق تأثير مستدام. عادة ما يتم الحد من أعراض الربو بحلول اليوم الثالث إلى السابع من العلاج. إذا لزم الأمر ، التعيين المتزامن لـ | 1r-agonists والستيرويدات المستنشقة لتحسين اختراق الأخير في الشعب الهوائية)