للاقتباس:نيناشيفا ن. تفاقم الربو القصبي: العلاج والوقاية // قبل الميلاد. 2013. رقم 29. ص 1490

الربو القصبي هو مرض يتميز بتغير مساره. نوبات الربو شائعة الحدوث في حياة المرضى الذين يعانون من هذا المرض.

تعريف المفهوم
وشدة نوبات الربو
وفقًا لتعريف GINA ، فإن تفاقم الربو (الربو الحاد) هو نوبة من المظاهر الواضحة للربو: زيادة ضيق التنفس ، والسعال ، والصفير ، واحتقان الصدر ، أو أي مزيج من هذه الأعراض. قد يحدث ضائقة تنفسية وفشل تنفسي حاد. يتميز تفاقم الربو بانخفاض معدل التدفق الحجمي لهواء الزفير ، والذي يمكن تحديده عن طريق فحص وظيفة الرئة عن طريق تقليل تدفق الزفير الأقصى (PEF) أو حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1). في وثيقة مشتركة بين الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS) والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS) ، مكرسة لتعريف السيطرة على الربو وتفاقمه في التجارب السريرية والممارسات السريرية الحقيقية ، يُقترح التمييز بين تفاقم الربو الحاد والمتوسط.
يتم تعريف التفاقم الشديد على أنه حدث يتطلب إجراءً فوريًا من الطبيب فيما يتعلق بالمريض من أجل منع تطور الفشل التنفسي الحاد والوفاة. يتضمن التفاقم الشديد استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية (GCS) (أشكال عن طريق الفم أو بالحقن) ، أو زيادة جرعة صيانة GCS لمدة 3 أيام على الأقل ، و / أو الاستشفاء ، أو مكالمة طوارئ لـ GCS النظامية.
يُعرَّف التفاقم المعتدل للربو بأنه حدث يثير قلق المريض ويتطلب تغييرًا في العلاج ، ولكنه ليس شديدًا. مع تفاقم معتدل ، لوحظ زيادة في الأعراض ، بما في ذلك. ليلي ، انخفاض وظائف الرئة ، زيادة الحاجة لمنبهات البيتا 2 قصيرة المفعول. يجب أن تستمر هذه التغييرات لمدة يومين على الأقل أو أكثر ، ولكن لا تكون واضحة بحيث تتطلب تعيين الكورتيكوستيرويدات الجهازية و / أو الاستشفاء.
لا ينصح باستخدام مفهوم "التفاقم الخفيف" ، لأن. من الصعب فصله عن حالة الفقدان المؤقت للسيطرة على الربو ، وهو انعكاس شائع للتقلبات في مسار الربو. يجب أن أقول إن هذه التوصيات تنطبق في المقام الأول على التجارب السريرية. في الممارسة السريرية العادية ، يتم تحديد شدة التفاقم من خلال شدة الأعراض (ضيق التنفس) ، ونتائج الفحص البدني (معدل التنفس (RR) ، والنبض ، والصورة التسمعية ، ووجود نبض متناقض) ، وقياسات PEF ، وتوتر الأكسجين الشرياني (PaO2) و / أو توتر ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني (PaCO2) ، درجة تشبع هيموجلوبين الدم الشرياني بالأكسجين ، تشبع الأكسجين (SpO2) (الجدول 1). فيما يلي معايير نوبات تفاقم الربو الشديدة والمهددة للحياة ، وفقًا للاتفاقية البريطانية لعلاج الربو.
معايير لتفاقم الربو الحاد:
. ايندهوفن 33-50٪ من الأفضل أو المستحق ؛
. RR ≥25 / دقيقة ؛
. معدل ضربات القلب (معدل ضربات القلب) ≥110 / دقيقة ؛
. الكلام المكسور.
معايير التفاقم المهدِّد للحياة لدى مريض الربو الحاد:
. ايندهوفن<33% от лучшего или должного;
. SpO2<92%;
. PaO2<8 kPa;
. معيار PaCO2 (4.6-6.0 كيلو باسكال) ؛
. الرئة "الصامتة"
. زرقة.
. ضعف عضلات الجهاز التنفسي.
. عدم انتظام ضربات القلب.
. الإرهاق والوعي المضطرب.
يمكن أن يختلف معدل تطور تفاقم الربو اختلافًا كبيرًا في المرضى المختلفين - من عدة دقائق أو ساعات إلى أسبوعين ، وكذلك وقت حل التفاقم - من 5 إلى 14 يومًا. يمكن أن تتطور نوبات الربو في أي مريض ، بغض النظر عن شدة المرض ، لكنها تعتبر مظهرًا سريريًا شائعًا لدى مرضى الربو الذي يصعب السيطرة عليه. خلال برنامج البحث لدراسة الربو الحاد في الولايات المتحدة ، تبين أن المرضى الذين يعانون من الربو الحاد هم أكثر عرضة للإصابة بتفاقم المرض الذي يتطلب دخول المستشفى ، بما في ذلك. في وحدة العناية المركزة ، وكذلك تعيين التهوية الميكانيكية ، مقارنة مع مرضى الربو الخفيف والمتوسط ​​(الشكل 1). كان التكرار السنوي للسورات الحادة لمرض BA في المرضى الذين يعانون من درجة حرارة خفيفة ومتوسطة وشديدة 5 ، 13 ، 54٪ ، وتفاقم قريبة من المميتة - 4 ، 6 ، 23٪ على التوالي. في الوقت نفسه ، من بين العدد الإجمالي للحالات الاستشفائية لتفاقم درجة البكالوريوس ، كان 30-40 ٪ في المرضى الذين يعانون من شكل خفيف من المرض.
تحتل الالتهابات الفيروسية التنفسية المرتبة الأولى بين أسباب تفاقم الربو. من المعروف أن 85٪ من حالات تفاقم الربو لدى الأطفال و 60٪ لدى البالغين ناجمة عن فيروسات الجهاز التنفسي ، وخاصة فيروسات الأنف. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التعرض لمسببات الحساسية ، وخاصة الملامسة الشديدة ، يؤدي أيضًا إلى تفاقم الربو ، ويزيد الجمع بين هذين المحرضين من خطر التفاقم عدة مرات (OR 8.4؛ 95٪ CI، 2.1-32.8).
علاج تفاقم الربو عند البالغين
يجب على المرضى المعرضين لخطر الإصابة بتفاقم الربو الحاد والمميت أن يطلبوا المساعدة الطبية فورًا عند ظهور العلامات الأولية لتفاقم الحالة. تشمل هذه المجموعة المرضى التاليين:
- وجود تاريخ من نوبات الربو التي تهدد الحياة والتي تتطلب التنبيب والتهوية الميكانيكية ؛
- تم نقله إلى المستشفى أو معالجته لتلقي رعاية طارئة لتفاقم الربو خلال العام الماضي ؛
- تلقي الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم باستمرار أو إلغائها مؤخرًا ؛
- عدم تلقي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (IGCS) ؛
- مع حاجة عالية لمنبهات بيتا قصيرة المفعول (SABA) (> منشقة واحدة / شهر) ؛
- الذين يعانون من مرض عقلي أو مشاكل نفسية (استخدام المهدئات والعقاقير المخدرة) ؛
- مع التقيد المنخفض بالعلاج وعدم تلبية وصفات الطبيب ؛
- مدخنون
- مع التحسس لـ Alternaria spp.
تحدد شدة التفاقم استراتيجية العلاج ونطاقه. يمكن علاج المرضى الذين يعانون من نوبات تفاقم خفيفة إلى متوسطة في العيادات الخارجية. المرضى الذين يعانون من التفاقم الحاد يجب أن يعالجوا في المستشفى بنظام العناية المركزة. يعرض الجدول 2 الخيارات العلاجية الرئيسية والأدوية لعلاج تفاقم الربو ، وفقًا لتوصيات GINA والجمعية البريطانية لأمراض الصدر.
الجرعات العالية من ناهضات بيتا 2 المستنشقة هي الخط الأول من العلاج لتفاقم الربو ويجب أن تبدأ في أقرب وقت ممكن! (مستوى الدليل أ.)
مع تفاقم BA ، في كل حالة ، يلزم مراجعة العلاج الأساسي المضاد للربو للمريض وتحليل أسباب التفاقم المتطور.
دواعي إحالة المريض إلى وحدة العناية المركزة والعلاج الطارئ:
1) الحاجة إلى دعم التهوية ؛
2) مع تفاقم شديد أو يهدد الحياة وعدم الاستجابة للعلاج المستمر ، ويتجلى ذلك في:
- تدهور بي إس في ؛
- استمرار أو تفاقم نقص الأكسجة ؛
- فرط ثنائي أكسيد الكربون
- دراسة غازات الدم تظهر الرقم الهيدروجيني أو H + ؛
- الإرهاق وضعف التنفس.
- نعاس ، إرتباك ، تغير في الوعي.
- توقف التنفس.
كان العلاج بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بواسطة البخاخات ، ولا سيما بوديزونيد 2 أو 4 ملغ / يوم على 4 جرعات مقسمة ، فعالًا مثل الكورتيكوستيرويدات الفموية (بريدنيزولون 40 ملغ / يوم). تمت دراسة استراتيجية التفاقم هذه في المقام الأول عند الأطفال ، ولكن ثبت أيضًا أنها فعالة في عكس تفاقم الربو المتفاوت الخطورة عند البالغين. تمت مقارنة استخدام معلق بوديزونيد (2 ملغ 2 ص / يوم) من خلال البخاخات لمدة 5 أيام مع العلاج التقليدي لتفاقم الربو مع بريدنيزولون 15 ملغ 2 ص / يوم في المرضى البالغين. أظهرت النتائج أن كلا الاستراتيجيتين في علاج تفاقم الربو كانا فعالين في تخفيف أعراض التفاقم واستعادة وظائف الرئة. ومع ذلك ، هناك حاجة بالتأكيد إلى دراسات إضافية متعددة المراكز لتأكيد فعالية استراتيجية استخدام جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في علاج نوبات الربو.
الوقاية من تفاقم الربو
تتمثل أهداف علاج الربو في تحقيق السيطرة على المرض والحفاظ عليه ، مع تحديد الحد الأدنى (ليس أكثر من حالتين في الأسبوع) من أعراض النهار والحاجة إلى أدوية لتخفيفها ، وغياب الأعراض الليلية والحد من نشاط المريض ، وكذلك كوظيفة الرئة العادية. تشمل المكونات المهمة للسيطرة الشاملة على الربو الحد من مخاطر التفاقم ، ومنع انخفاض وظائف الرئة وتطور الآثار الجانبية غير المرغوب فيها للأدوية (الشكل 2).
الكورتيكوستيرويدات المستنشقة هي أكثر مجموعات العقاقير الدوائية فاعلية من حيث تحقيق السيطرة والوقاية من تفاقم الربو لدى كل من الأطفال والبالغين. إنها فعالة بشكل خاص في التهاب الحمضات ، ومعايرة جرعة ICS وفقًا لمستوى الحمضات في البلغم المستحث تؤدي إلى تحكم مستقر وتقليل عدد نوبات الربو مقارنة بالإستراتيجية التقليدية القائمة على مراقبة الأعراض ووظيفة الرئة. ومع ذلك ، فإن IGCS الأحادي ليس فعالًا في تحقيق السيطرة على درجة البكالوريوس في جميع المرضى ، لأن في الممارسة السريرية العادية ، هناك العديد من الأسباب لانخفاض الاستجابة لـ ICS (الجدول 3).
كما يتضح من الجدول 3 ، في معظم الحالات ، تساعد ناهضات البيتا 2 طويلة المفعول (LABA) على تحسين الاستجابة لـ ICS. يُظهر IGCS و LABA تأثيرًا تكميليًا. يزيد IGCS من التعبير عن جين مستقبلات الأدرينالية β2 ، وبالتالي تنشيط تخليق هذه المستقبلات وزيادة تعبيرها على غشاء الخلية ، بالإضافة إلى ذلك ، يمنع IGCS إزالة حساسية مستقبلات β2 الأدرينالية. في الوقت نفسه ، ينشط LABA مستقبلات GCS غير النشطة ، مما يجعلها أكثر حساسية للتنشيط المعتمد على الستيرويد.
تتجلى الفعالية السريرية لتحضيرات IGCS / LABA المشتركة في تحقيق السيطرة في عدد أكبر من المرضى وانخفاض كبير في عدد تفاقمات BA الشديدة ، والتي لوحظت لأول مرة في دراسة FACET. وأظهرت أن إضافة فورموتيرول إلى جرعات منخفضة وعالية من بوديزونيد أدى إلى انخفاض كبير في عدد نوبات الربو لكل مريض في السنة (الشكل 3).
تم إثبات هذا التأثير في العديد من الدراسات التي تبحث في مجموعات مختلفة من ICS و LABA. يتجلى التآزر بين عمل ICS و LABA فيما يتعلق بالحد من التهاب الحمضات ، والوقاية من تشنج القصبات وتثبيط إعادة تشكيل جدار الشعب الهوائية ، مما يؤدي في النهاية إلى التحكم الفعال في BA وتقليل مخاطر التفاقم.
بالنسبة للعقار المركب BUD / FOR (Symbicort®) ، يتم استخدام إستراتيجية علاج واحدة لأجهزة الاستنشاق ، والتي يتمثل جوهرها في استخدام الدواء للتحكم طويل الأمد كعلاج أساسي ولتخفيف الأعراض الناشئة للربو ، والتي ممكن بسبب الظهور السريع لتأثير فورموتيرول الموسع القصبي (خلال 1-3 دقائق). بالإضافة إلى ذلك ، فإن فورموتيرول له تأثير موسع للقصبات يعتمد على الجرعة ، على عكس السالميتيرول. الأساس المنطقي لاستراتيجية جهاز الاستنشاق الفردي ، بالإضافة إلى تأثيرات فورموتيرول ، هو التأثير الإضافي المضاد للالتهاب لاستنشاق ICS في وقت واحد مع فورموتيرول لتخفيف الأعراض ، والتي ، كما هو متوقع ، تتجلى في تأثير سريري إضافي - انخفاض في حدوث نوبات الربو.
تمت دراسة هذه الاستراتيجية في العديد من التجارب السريرية العشوائية المقارنة الكبيرة ، والتي أظهرت أن استخدام BUD / POR في نظام استنشاق واحد يقلل من تواتر نوبات الربو الشديدة التي تتطلب دخول المستشفى وإدارة الكورتيكوستيرويدات الجهازية ، ويقلل من أعراض الربو ويحسن وظائف الرئة عند مقارنته مع العلاج بـ 4 جرعات.جرعة من بوديزونيد أو استخدام BUD / FOR لعلاج الصيانة و SABA لتخفيف الأعراض. لوحظ هذا التأثير في المرضى الذين يعانون من الربو الحاد والمتوسط ​​، لا يتم التحكم فيه بجرعات معتدلة من ICS أو دمجهم مع LABA ، والذين لديهم أيضًا تاريخ من التفاقم الشديد للربو.
في الوقت الحاضر ، آلية العمل الوقائي لاستراتيجية جهاز الاستنشاق الفردي فيما يتعلق بتفاقم الربو ليست مفهومة تمامًا. على ما يبدو ، فإن زيادة جرعة ICS في نفس الوقت مع الاستنشاق الإضافي لـ LABA خلال العلامات الأولى لتفاقم الربو (تستمر الزيادة في أعراض الربو عادة من 5 إلى 7 أيام) يمكن أن يمنع حدوث المزيد من التفاقم ، بشرط أن يشعر المريض بهذه الأعراض ويقيمها بشكل مناسب. أظهر تحليل بأثر رجعي لـ 5 تجارب سريرية عشوائية كبيرة (> 12000 مريض) مقارنة فعالية BUD / POR المستخدمة في نظام الاستنشاق الفردي وأنظمة العلاج التقليدية المختلفة فوائد هذه الاستراتيجية في جميع مراحل العلاج (وفقًا لـ GINA) من حيث لتقليل عدد نوبات الربو الشديدة (الشكل 4).
كما ذكر أعلاه ، فإن السبب الأكثر شيوعًا لتفاقم الربو عند البالغين والأطفال هو التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية ، وغالبًا ما تؤدي إلى فقدان السيطرة وتفاقم المرض حتى في المرضى الذين يعانون من الربو الذي يتم التحكم فيه جيدًا. ظهر انخفاض في خطر تطورها على خلفية علاج IGCS / LABA مقارنةً بالعلاج الأحادي IGCS ، والذي يشير مرة أخرى إلى تأثير مضاد للالتهابات واضح للأدوية المركبة. غالبًا ما يتطلب المسار المتغير للربو استجابة سريعة لظهور أعراض التفاقم الأولي للمرض ، وفي هذا الصدد ، فإن استخدام ICS عند الطلب (عند ظهور الأعراض) بعد أو في وقت واحد مع SABA أو LABA (فورموتيرول) هو استراتيجية واعدة.
فحصت دراسة تحليلية بأثر رجعي العلاقة بين التهابات الجهاز التنفسي (نزلات البرد) وتفاقم الربو الحاد في 12507 مريضًا مشاركين في 5 تجارب سريرية كبيرة عشوائية مزدوجة التعمية قيمت استراتيجية استخدام AUD / POR في نظام الاستنشاق الفردي مقارنة مع الآخرين نظم العلاج (IGCS / LABA بنفس الجرعات الثابتة أو أعلى + SABA أو فورموتيرول حسب الحاجة). تم اعتبار نوبات الربو الشديدة نوبات تفاقم تتطلب إعطاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية لمدة 3 أيام أو أكثر و / أو الاستشفاء أو الرعاية الطارئة. يعتبر تفاقم الربو المرتبط بعدوى الجهاز التنفسي الحادة (ARI) تفاقمًا يتطور في غضون 14 يومًا من بداية الزكام.
كما هو متوقع ، أظهرت نتائج التحليل أن نسبة حدوث التهابات الجهاز التنفسي الحادة لم تختلف بين المرضى الذين يتلقون أنظمة مختلفة من العلاج المضاد للربو باستخدام ICS / LABA (20-22 ٪ من المرضى في السنة من المتابعة). لوحظ زيادة في وتيرة التهابات الجهاز التنفسي الحادة في فترة الخريف والشتاء ، وكان متوسط ​​مدة التهابات الجهاز التنفسي الحادة 7 أيام. كان معدل حدوث نوبات الربو الشديدة أقل بشكل ملحوظ بين المرضى الذين عولجوا بـ AUD / POR في نظام الاستنشاق الفردي مقارنة مع الاستراتيجيات الأخرى + SABA (9-13 و 12-22 ٪ ، على التوالي). خلال فترة التهابات الجهاز التنفسي الحادة ، لوحظ أيضًا ميزة BUD / POR في نظام الاستنشاق الفردي من حيث تقليل مخاطر تفاقم الربو بنسبة 36 ٪ على نظام علاج الصيانة بجرعات ثابتة من ICS / LABA + SABA عند الطلب (الشكل 5). تم العثور على أقصى فرق في تواتر نوبات الربو الحادة المرتبطة بـ ARI بين نظام الاستنشاق الفردي BUD / POR (تقليل التفاقم بنسبة 52 ٪) والجرعات الثابتة المكافئة من ICS / LABA + SABA عند الطلب ، مما قد يشير إلى أهمية الزيادة في الوقت المناسب في العلاج المضاد للربو المضاد للالتهابات بمساعدة جرعات إضافية من ICS بالاشتراك مع LABA فيما يتعلق بالوقاية من تفاقم الربو.
استنتاج
يمكن أن تتطور نوبات الربو لدى أي مريض ، بغض النظر عن شدة المرض ، لكنها أكثر شيوعًا عند مرضى الربو الحاد أو الذي يصعب السيطرة عليه. تعتبر الوقاية من تفاقم الربو مكونًا مهمًا للسيطرة الكاملة والمستقرة على المرض. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة هي أكثر مجموعات العقاقير الدوائية فاعلية من حيث تحقيق السيطرة والوقاية من تفاقم الربو لدى كل من الأطفال والبالغين. يكون الجمع بين ICS و LABA أكثر فعالية عند استخدامه بانتظام في المرضى الذين يعانون من أعراض الربو التي لا يتم التحكم فيها بواسطة ICS وحده. أثبت استخدام BUD / FOR في نظام الاستنشاق الفردي أنه استراتيجية فعالة لتقليل وتيرة تفاقم الربو الحاد ، بما في ذلك. نتيجة التهابات الجهاز التنفسي الحادة.

المؤلفات
1. جينا www.ginasthmaorg.org.
2. Reddel H.K. ، Taylor D.R. ، Bateman E.D. وآخرون. بيان رسمي لجمعية أمراض الصدر الأمريكية / الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي: السيطرة على الربو وتفاقمه: توحيد نقاط النهاية لتجارب الربو السريرية والممارسة السريرية // Am J Respir Crit Care Med. 2009 المجلد. 180. ر 59-99.
3. الدليل الإرشادي البريطاني لإدارة الربو. دليل إكلينيكي وطني. www.brit-thoracic.org.uk.
4. مور دبليو سي ، بليكر إي آر ، كوران إيفريت دي وآخرون. توصيف النمط الظاهري للربو الحاد بواسطة برنامج أبحاث الربو الشديد التابع للمعهد القومي للقلب والرئة والدم // J Allergy Clin Immunol. 2007 المجلد. 119. ر 405-413.
5. Pendergraft TB ، Stanford R.H. ، Beasley R. et al. معدلات وخصائص عمليات الإدخال إلى وحدة العناية المركزة والتنبيب بين المستشفيات المتعلقة بالربو // آن الحساسية والربو إمونول. 2004 المجلد. 93. ر 29-35.
6. Johnston S.L. ، Pattemore P.K. ، Sanderson G. et al. العلاقة بين التهابات الجهاز التنفسي العلوي ودخول المستشفى للربو: تحليل الاتجاه الزمني // Am J Respir Crit Care Med. 1996 المجلد. 154- ر 654-660.
7. Johnston S.L. ، Pattemore P.K. ، Sanderson G. et al. دراسة مجتمعية لدور الالتهابات الفيروسية في تفاقم الربو لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9-11 سنة // BMJ. 1995 المجلد. 310. ر 1225-1229.
8. جرين آر إم ، كوستوفيتش إيه ، ساندرسون جي وآخرون. التآزر بين مسببات الحساسية والفيروسات وخطر دخول المستشفى مع الربو: دراسة الحالات والشواهد // BMJ. 2002 المجلد. 324 ر 763.
9. FitzGerald J.M.، Shragge D.، Haddon J. et al. تجربة معشاة ذات شواهد للجرعة العالية ، بوديزونيد المستنشق مقابل بريدنيزولون عن طريق الفم في المرضى الذين خرجوا من قسم الطوارئ بعد تفاقم الربو الحاد // Can Respir J. 2000. Vol. 7. ص 61-67.
10. Volovitz B. استنشاق بوديزونيد في إدارة التدهور الحاد وتفاقم الربو: مراجعة للأدلة // Respir Med. 2007 المجلد. 101 (4). ر 685-695.
11. Chian C.F.، Tsai C.L.، Wu C.P. وآخرون. دورة لمدة خمسة أيام من تعليق استنشاق بوديزونيد فعالة مثل بريدنيزولون الفموي في علاج تفاقم الربو الحاد الخفيف إلى الحاد عند البالغين // Pulm Pharmacol Ther. 2011 المجلد. 24 (2). ر 256-260.
12. بيتمان إي دي ، ريديل إتش كيه ، فريكسون جي وآخرون. السيطرة الشاملة على الربو: العلاقة بين السيطرة الحالية والمخاطر المستقبلية // مجلة الحساسية والمناعة السريرية. 2010 المجلد. 125 (3). ر 600-608.
13. Green R.H. ، Brightling CE ، McKenna S. et al. تفاقم الربو وتعداد الحمضات البلغم: تجربة معشاة ذات شواهد // لانسيت. 2002 المجلد. 360. ر 1715-1721.
14. Pauwels R.A. ، Lofdahl CG ، Postma D.S. ، Tattersfield A.E. ، O’Byrne P. ، Barnes P.J. وآخرون. تأثير استنشاق فورموتيرول وبوديزونيد على تفاقم الربو. فورموتيرول والكورتيكوستيرويدات المؤسسة للعلاج (FACET) مجموعة الدراسة الدولية // N Engl J Med. 1997 المجلد. 337 ر. 1405-1411.
15. بيتمان إي دي ، بوشي إتش إيه ، بوسكيت ج وآخرون. هل يمكن تحقيق السيطرة على الربو المحدد بالمبادئ التوجيهية؟ دراسة السيطرة المثلى على الربو // Am J Respir Crit Care Med. 2004 المجلد. 170. ر 836-844.
16. ستانفورد آر إتش ، فولبريج إيه ، ريدل إيه ، ري جي جي ، ستيمبل دي إيه. دراسة قائمة على الملاحظة لجرعة ثابتة من تركيبة فلوتيكاسون بروبيونات / سالميتيرول أو بروبيونات فلوتيكاسون وحدها على النتائج المرتبطة بالربو // Curr Med Res Opin. 2008 المجلد. 24. ر 3141-3148.
17. Papi A. ، Paggiaro P. L. ، Nicolini G. et al. بيكلوميثازون / فورموتيرول مقابل العلاج المركب بوديزونيد / فورموتيرول في الربو // Eur Respir J. 2007. Vol. 29. ر 682-689.
18. O'Byrne P.M.، Bisgaard H.، Godard P.P. وآخرون. العلاج المركب بوديزونيد / فورموتيرول كدواء صيانة وتخفيف في الربو // Am J Respir Crit Care Med. 2005 المجلد. 171 ر 129-136.
19. ربيع K.F. ، Atienza T. ، Magyar P. وآخرون. تأثير بوديزونيد بالاشتراك مع فورموتيرول لعلاج مسكن في تفاقم الربو: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية // لانسيت. 2006 المجلد. 368. ر 744-753.
20. Bousquet J.، Boulet L.P.، Peters M.J. وآخرون. بوديزونيد / فورموتيرول للصيانة والتخفيف من الربو غير المنضبط مقابل. جرعة عالية من السالميتيرول / فلوتيكاسون // Respir Med. 2007 المجلد. 101. ر 2437-2446.
21. باتمان إي دي ، هاريسون تي دبليو ، كويرس إس وآخرون. تم تحقيق السيطرة الشاملة على الربو من خلال صيانة بوديزونيد / فورموتيرول وعلاج مسكن للمرضى في خطوات العلاج المختلفة // Respir Res. 2011 المجلد. 12. ر 38.
22. Prazma C.M. ، Kral K.M. ، Gul N. et al. أدوية التحكم وتأثيرها على تفاقم الربو المرتبط مؤقتًا بالتهابات الجهاز التنفسي العلوي // Respir Med. 2010 المجلد. 104. ر 780-787.
23. بابي أ ، كانونيكا جي ، مايستريللي ب وآخرون. الإنقاذ من استخدام البيكلوميثازون والألبوتيرول في جهاز الاستنشاق الفردي للربو الخفيف // N Engl J Med. 2007 المجلد. 356. ر 2040-2052.
24. Calhoun W.J.، Ameredes B.T.، King T. وآخرون. مقارنة بين استراتيجيات الطبيب ، والعلامات الحيوية ، والاستراتيجيات القائمة على الأعراض لتعديل العلاج بالكورتيكوستيرويد المستنشق عند البالغين المصابين بالربو: تجربة BASALT العشوائية الخاضعة للرقابة // JAMA. 2012. المجلد. 308 (10). ر 987-997.
25. Papi A. ، Corradi M. ، Pigeon-Francisco C. et al. بيكلوميتازون-فورموتيرول كعلاج للصيانة والتخفيف في مرضى الربو: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية // Lancet Respir Med. 2013. المجلد. 1. ر 23-31.
26. Reddel H. ، Jenkins C. ، Quirce S. et al. تأثير علاجات الربو المختلفة على مخاطر التفاقم المرتبط بالبرد // Eur Respir J. 2011. Vol. 38. ر 584-593.

مؤشرات لدخول المستشفىيخدم مرضى الربو القصبي:

1. تفاقم الربو القصبي المعتدل في غياب مفعول العلاج خلال ساعة.

2. السورات الشديدة والمهددة للحياة من الربو القصبي.

3. عدم وجود شروط لتقديم المساعدة المؤهلة ومراقبة المريض بشكل ديناميكي في مرحلة العيادات الخارجية.

4. المرضى الذين يشكلون مجموعة خطر لنتيجة غير مواتية للمرض. عند جمع سوابق المريض في حالة تفاقم الربو القصبي ، من الضروري إجراء تحليل دقيق لوجود العوامل المرتبطة بتطور تفاقم الربو الذي يهدد الحياة (مجموعة المخاطر لنتائج سلبية).

وتشمل هذه:

1. تاريخ من تفاقم الربو القصبي الذي يهدد الحياة.

2. تاريخ نوبة تهوية ميكانيكية بسبب تفاقم الربو القصبي.

3. تاريخ من استرواح الصدر أو استرواح المنصف.

4. الاستشفاء أو العلاج الطبي الطارئ خلال الشهر الماضي.

5. أكثر من استشفاء في العام الماضي.

6. أكثر من ثلاث زيارات طبية طارئة في العام الماضي.

7. استخدام أكثر من عبوتين من ناهضات بيتا قصيرة المفعول في الشهر الماضي.

8. التخفيض الأخير أو الوقف التام للستيرويدات القشرية السكرية.

9. وجود أمراض مصاحبة (مثل أمراض القلب والأوعية الدموية أو مرض الانسداد الرئوي المزمن).

مشاكل نفسية (إنكار المرض).

11. العوامل الاجتماعية والاقتصادية (الدخل المنخفض ، عدم الحصول على الأدوية).

12. انخفاض التقيد بالعلاج. في حالة السورات الشديدة والمهددة للحياة ، يتم تقييم حالة المريض كل 15-30 دقيقة.

تشمل مراقبة حالة المريض ما يلي:

1. تقييم الأعراض السريرية

2. تحديد PEF أو FEV1

3. تحديد تكوين الأكسجين والغاز في الدم الشرياني Sa عندما يكون الأكسجين Sa أقل من 92٪

4. تحديد الحالة الحمضية القاعدية

5. تحديد محتوى البوتاسيوم في مصل الدم

7. تصوير الصدر بالأشعة السينية (عند التنويم).

لا ينبغي أن يتأخر بدء العلاج بسبب القياسات المختبرية. يعد أخذ التاريخ والفحص البدني للمريض أثناء التفاقم مهمين لاختيار العلاج اللاحق.

أثناء الفحص الأولي للمريض ، من الضروري:

1. تقييم شدة التفاقم ، وإجراء قياس تدفق الذروة مع تحديد PSV.

2. تحديد طبيعة العلاج الذي تم إجراؤه من قبل: موسعات الشعب الهوائية ، القشرانيات السكرية وجرعاتها.

3. تحديد مدة تفاقم وأسبابه المحتملة ، قبل دخول المستشفى للربو القصبي ، وجود حالة الربو (أو TOBA) في التاريخ.

4. إجراء فحص جسدي لتقييم شدة التفاقم وتحديد المضاعفات المحتملة (استرواح الصدر ، استرواح المنصف ، انخماص الرئة ، إلخ).

الاستنشاق المستمر الإجباري للأكسجين المرطب باستخدام قثاطير الأنف أو أقنعة الفنتوري (40-60٪ أكسجين Fi) حتى تشبع الأكسجين أكثر من 90٪. يستمر أو يبدأ (إذا لم يتم وصف المريض من قبل) بتناول الكورتيكوستيرويدات الجهازية.

مؤشرات لتعيين GCS في تفاقم الربو هي:

1. عدم كفاءة استخدام ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول.

2. نوبات الربو المعتدلة أو الشديدة أو المهددة للحياة. 3. المرضى المعتمدين على الهرمونات.

1. يوصي خبراء EPR-2 بالكورتيكوستيرويدات الجهازية (بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) 120-180 مجم / يوم عن طريق الفم في ثلاث أو أربع جرعات لمدة 48 ساعة ، ثم 60-80 مجم / يوم حتى يصل PEF إلى 70٪ من القيمة المتوقعة أو الأفضل بشكل فردي ، وبعد ذلك يتم الحفاظ على 40-60 مجم في اليوم عن طريق الفم في جرعة واحدة أو جرعتين. ولعل استخدام الهيدروكورتيزون 200 مجم في الوريد.

2. الجرعات الأخرى التي أوصت بها الجمعيات البريطانية لأمراض الصدر والكندية هي بريدنيزولون 30-60 مجم / يوم عن طريق الفم أو الهيدروكورتيزون 200 مجم في الوريد كل 6 ساعات. يتم الاحتفاظ بالجرعة اليومية الموصوفة من الدواء دون إنقاص لمدة 7-14 يومًا أو حتى اختفاء الأعراض الليلية للربو القصبي ، وتطبيع النشاط البدني ، وزيادة PSV إلى أفضل القيم للمريض (80٪ من الحد الأقصى) ، متبوعًا بسحب الدواء في وقت واحد (إذا لم يتلق المريض من قبل الكورتيكوستيرويدات الجهازية كعلاج أساسي). في الوقت نفسه ، يشار بشكل خاص إلى إمكانية الانسحاب المتزامن للدواء مع مدة علاج GCS لمدة 15 يومًا أو أقل. كعلاج موسع للقصبات ، يتم استخدام مزيج من ناهضات بيتا 2 ومضادات الكولين ، والتي يتم إعطاؤها من خلال البخاخات أو المباعدة كل 20 دقيقة لمدة ساعة أخرى. إذا كان PSV ، بعد 20 دقيقة من آخر استنشاق ، أكثر من 50٪ من قيمة المريض المناسبة أو الأفضل بشكل فردي ، فإن الحالة السريرية للمريض قد تحسنت ، ثم استمر في استنشاق Ventolin (ربما بالاشتراك مع مضادات الكولين) 2.5 مجم من خلال البخاخات أو 400 ميكروغرام من خلال فاصل كل ساعة حتى PSV أكثر من 60-70٪ من المستحق ، ثم 2.5 مجم كل 6 ساعات (4 مرات في اليوم). إذا بقيت PSV بعد 20 دقيقة من آخر استنشاق لـ Ventolin ، أقل من 50٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل بشكل فردي للمريض ، ثم كرر استنشاق Ventolin (يمكن الجمع بين مضادات الكولين) عند 2.5 مجم من خلال البخاخات أو 400 ميكروغرام من خلال مباعد كل 20 دقيقة لآخر خلال ساعة. إذا بقيت PSV بعد 15-20 دقيقة من آخر استنشاق أقل من 50٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل للمريض ، فيجب إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة.

مؤشرات نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة هي:

1. تفاقم حاد للربو القصبي (في حالة عدم وجود تأثير للعلاج خلال 2-3 ساعات).

تفاقم يهدد الحياة للربو القصبي مع ظهور علامات توقف التنفس الوشيك أو فقدان الوعي.

العلاج في وحدة العناية المركزة:

1. العلاج بالأكسجين.

2. إدخال ناهضات بيتا 2 عن طريق الاستنشاق (كل 4-6 ساعات).

3. الستيرويدات القشرية السكرية عن طريق الفم (إذا كان المريض يستطيع البلع) أو بالحقن.

4. أمينوفيلين عن طريق الوريد 5-6 مجم / كجم كل 10-30 دقيقة (يتم تقليل الجرعة إذا أخذ المريض مستحضرات الثيوفيلين قبل الدخول) ، ثم يتم تقليل الجرعة إلى 0.6-1.0 مجم / كجم (720 مجم / يوم ، بحد أقصى يوميًا جرعة 2 جم).

5. من الممكن إدخال ناهضات بيتا بالحقن.

6. إذا كان العلاج غير فعال ، يشار إلى دعم الجهاز التنفسي.

مؤشرات لتهوية الرئة الاصطناعية (ALV):

1. إلزامي - ضعف الوعي ، السكتة القلبية ، عدم انتظام ضربات القلب القاتلة.

2. اختياري - زيادة في فرط ثنائي أكسيد الكربون والحماض التنفسي (الرقم الهيدروجيني أقل من 7.15) ، ونقص الأكسجة في الدم المقاوم ، والاكتئاب التنفسي ، والإثارة ، والتعب الملحوظ في عضلات الجهاز التنفسي. نظرًا للعدد الكبير من المضاعفات والفتك لدى مرضى TOBA على خلفية التهوية الميكانيكية ، يوصى بتنفيذ تكتيكات نقص التهوية الخاضعة للرقابة (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم) ، وتتمثل مهمتها في الحفاظ الصارم على "هضبة" ضغط الزفير النهائي لا يزيد عن 30 سم من الماء على الرغم من تدهور الأس الهيدروجيني و Pa لغاز ثاني أكسيد الكربون يجب أن تكون المعلمات الأولية للدعم التنفسي هي اختيار وضع التحكم في الحجم مع حجم المد والجزر من 6-8 مل / كجم ، وتواتر تهوية يبلغ 6-10 لكل دقيقة ، تدفق شهيق 80-100 لتر / دقيقة ، وعندما ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني عن 7.2 ، يتم إعطاؤه بيكربونات عن طريق الوريد.

معايير التحويل من وحدة العناية المركزة:

1. راحة كاملة من حالة الربو (تفاقم الربو الحاد أو الذي يهدد الحياة).

2. الحد من شدة تفاقم الربو القصبي (RR أقل من 25 في الدقيقة ، معدل ضربات القلب أقل من 110 في الدقيقة ، PSV أكثر من 250 لترًا في الدقيقة أو أكثر من 50٪ من القيمة المناسبة ، الأكسجين Pa أكثر من 70 ملم زئبق أو الأكسجين Sa أكثر من 92٪.

الطرق الحديثة في علاج الربو القصبي
معايير علاج الربو القصبي
بروتوكولات لعلاج الربو القصبي

الربو القصبي

الملف الشخصي:علاجي.
مرحلة العلاج:مستشفى.
الغرض من المرحلة:
1. منع الوفيات.
2. استعادة وظيفة الجهاز التنفسي في أسرع وقت ممكن وتحسين حالة المريض.
3. الحفاظ على الوظيفة التنفسية المثلى ومنع تكرار النوبة.
ونهاية الإقامة على المسرح.
مدة العلاج: 5-11 يوم.

رموز التصنيف الدولي للأمراض:
J45.0 الربو مع غلبة أحد مكونات الحساسية ؛
J45.1 - الربو غير التحسسي.
J45.8 - الربو المختلط.
J45.9 - الربو ، غير محدد.
J46 حالة الربو

تعريف:الربو القصبي (BA) هو مرض التهابي مزمن يصيب الجهاز التنفسي ، وتتمثل آلية إمراضه الرئيسية في:
فرط نشاط القصبات الهوائية بسبب الالتهاب ، والمظهر السريري الرئيسي هو نوبات الربو (بشكل رئيسي ذات طبيعة الزفير) بسبب تشنج قصبي وفرط إفراز ووذمة في الغشاء المخاطي للشعب الهوائية. نوبات الربو ، وكذلك السعال النوعي للربو ، والشعور "بانسداد" في الصدر ، ونوبات الصفير عن بعد الصفير تحدث بشكل رئيسي في الليل أو في الصباح وتكون مصحوبة بالعكس جزئيًا أو كليًا (تلقائيًا أو نتيجة للعلاج) انسداد الشعب الهوائية.

تصنيف:
يعتمد تصنيف الربو على التقييم المشترك لأعراض الصورة السريرية ومؤشرات وظائف الرئة:
1. عن طريق المسببات: التأتبي (خارجي) ؛ غير تأتبي (داخلي) ؛ مختلط.
2. حسب شدة المرض:
- الدرجة الأولى (نوبات خفيفة) ؛
- الدرجة الثانية (خفيف مستمر) ؛
- الدرجة الثالثة (استمرار الربو ، معتدل) ؛
- الدرجة الرابعة (الربو المزمن الشديد).

3. حسب شدة المرض يوجد:
- المرحلة الأولى(متقطع خفيف): عدد الأعراض خلال النهار< 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью < 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ >80٪ من القاعدة ، انتشار قيم PSV أقل من 20٪.
- المرحلة الثانية(خفيف مستمر) ؛ عدد الأعراض خلال اليوم> مرة واحدة في الأسبوع ، ولكن<1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы >مرتين في الشهر FEV1 أو PSV> 80٪ من القاعدة ، نطاق قيم PSV هو 20٪ -30٪.
- المرحلة الثالثة(مستمر ، معتدل) ؛ الأعراض اليومية ، النوبات تضعف النشاط. الأعراض الليلية> مرة في الأسبوع ؛ FEV1 أو PSV - 60-80٪ من القاعدة ، انتشار PSV> 30٪.
- المرحلة الرابعة(شديد مستمر): الأعراض مستمرة ، والنشاط البدني محدود ؛ الأعراض الليلية متكررة. FEV1 أو PSV< 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. وفقا لمرحلة الدورة: تفاقم ، مغفرة غير مستقرة ، مغفرة ، مغفرة مستقرة (أكثر من 2 سنوات).

عوامل الخطر:ملوثات الهواء ، ومسببات حساسية العث ، ومسببات الحساسية لغبار المنزل (صغيرة جدًا بحيث لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة) ، وتدخين التبغ (سواء كان المريض يدخن أو يستنشق دخانًا عندما يدخن الآخرون) ، ومسببات الحساسية من الحيوانات المغطاة بالشعر ، ومسببات الحساسية من الصراصير وحبوب اللقاح والفطريات في الهواء الطلق ، فطريات العفن في الداخل ، النشاط البدني ، المخدرات.

إيصال:مجدولة الطوارئ.

مؤشرات لدخول المستشفى:
1. نوبة شديدة من الربو القصبي.
2. لا توجد استجابة سريعة لأدوية موسعات الشعب الهوائية ويستمر مفعولها أقل من 3 ساعات.
3. لا يوجد تحسن خلال 2-6 ساعات بعد بدء العلاج بالكورتيكوستيرويد عن طريق الفم.
4. لوحظ مزيد من التدهور - زيادة في فشل القلب التنفسي والرئوي ، "الرئة الصامتة".
5. المرضى المعرضون لخطر الموت:
- من كان له تاريخ في ظروف شبه مميتة ؛
- تتطلب التنبيب ، والتهوية الاصطناعية ، مما يؤدي إلى زيادة خطر التنبيب أثناء التفاقم اللاحق ؛
الذين زاروا المستشفى أو غرفة الطوارئ بسبب الربو في العام الماضي ؛
- استخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم أو توقف استخدامه مؤخرًا ؛
- الاستخدام المفرط لمنبهات b2 السريعة المستنشقة ، وخاصة أكثر من عبوة واحدة من السالبوتامول (أو ما يعادله) شهريًا ؛
- مع مرض عقلي ، تاريخ من المشاكل النفسية ، بما في ذلك تعاطي المهدئات ؛
- مع وجود مؤشرات مؤذية لضعف الالتزام بخطة علاج الربو.

حجم الفحوصات اللازمة قبل العلاج في المستشفى المخطط له:
تحليل الدم العام
تحليل البول العام
تصوير التنفس
قياس تدفق الذروة
الأشعة السينية الصدر
تحليل عام للبلغم ، وإذا لزم الأمر ، دراسة ثلاثية الأبعاد للقرص المضغوط
تخطيط كهربية القلب

معايير التشخيص:
تاريخ أي مما يلي:
السعال ، وخاصة في الليل. تكرار الصفير تكرار صعوبة التنفس شعور متكرر بضيق في الصدر. تحدث الأعراض أو تزداد سوءًا في الليل ؛ تصبح الأعراض أكثر حدة عند التعرض لمحفزات ؛ تزول الأعراض بعد استخدام موسعات الشعب الهوائية ، أو الزيادة التدريجية في ضيق التنفس ، أو السعال ، أو الصفير ، أو صعوبة التنفس ، أو ضيق الصدر ، أو مزيج من هذه الأعراض.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
1. تعداد الدم الكامل
2. تحليل البول
3. Microreaction
4. تحليل البلغم العام.
5. دراسة وظائف التنفس الخارجي

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
1. تحليل حساسية المضادات الحيوية للميكروبات
2. تصوير الصدر بالأشعة السينية
3. استشارة أخصائي أمراض الرئة
4. استشارة أخصائي أنف وأذن وحنجرة
5. تكوين غازات الدم

أساليب العلاج:
- منبهات b2 سريعة المفعول المستنشقة ، عادة من خلال البخاخات ، جرعة واحدة كل 20 دقيقة لمدة ساعة.
- العلاج بالأكسجين للتشبع بالأكسجين> 90٪ (عند الأطفال - 95٪).
- الكورتيكوستيرويدات الجهازية إذا لم تكن هناك استجابة فورية للعلاج أو إذا تناول المريض ستيرويدات عن طريق الفم مؤخرًا ، أو نوبة شديدة (30-60 مجم من ميثيل بريدنيزولون أو 250 مجم هيدروكورتيزون عن طريق الوريد).
- في حالة النوبة الشديدة ، يمكن إعطاء ناهضات البيتا - 2 تحت الجلد أو العضل أو الوريد ، ميثيل زانثين في الوريد ، كبريتات المغنيسيوم في الوريد.
- مع نوبة طويلة ، قد تتطور معالجة الجفاف. يمكن أن يكون الاستهلاك اليومي 2-3 لترات أكثر من المعتاد.

تخفيف النوبات:ناهضات b2 المستنشقة سريعة المفعول (سالبوتامول ، فينوتيرول) ؛ ناهضات b2 طويلة المفعول مع بداية سريعة للعمل (سالميتيرول ، فورموتيرول) ؛ الأدوية المركبة ، بما في ذلك مضادات الكولين ومنبهات b2 ؛ ميثيل زانثين قصير المفعول (أمينوفيلين) ؛ الستيرويدات القشرية الجهازية (بريدنيزولون).
لإدارة الربو على المدى الطويل ، يوصى باتباع نهج تدريجي يعتمد على شدته.

لجميع المستويات:بالإضافة إلى العلاج اليومي المنتظم ، إذا لزم الأمر ، يجب استخدام ناهضات b2 سريعة المفعول ، ولكن ليس أكثر من 3-4 مرات في اليوم ، مزيج ثابت من فينوتيرول وبروميد إيبروبيوم.

المرحلة الأولى- لا يشترط تناوله يومياً للسيطرة على المرض. يوصى بوصف موسعات قصبية قصيرة المفعول حسب الحاجة بما لا يزيد عن 1-2 مرات في اليوم.

المرحلة الثانية- استنشاق GCS: فلوتيكاسون بروبيونات 120 جرعة (100-200 ميكروغرام مرتين في اليوم) ، بوديزونيد 100-250 ميكروغرام / يوم أو بيكلوميثازون ديبروبيونات 200-500 ميكروغرام في 1-2 جرعة.
العلاج البديل: تعيين مستحضرات الثيوفيلين لفترات طويلة (تيوتارد ، تيوبك 200-400 ملغ / يوم) ، حاصرات مستقبلات الليكوترين (زافيرلوكاست 20 ملغ مرتين في اليوم). موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (سالبوتامول ، فينوتيرول) حسب الحاجة ، ليس أكثر من 3-4 مرات في اليوم.

المرحلة الثالثة- استنشاق GCS: فلوتيكاسون بروبيونات 120 جرعة (400-1000 ميكروغرام 3-4 مرات في اليوم) ، بوديزونيد 800-1600 ميكروغرام / يوم أو بيكلوميثازون ديبروبيونات 800-1600 ميكروغرام في 3-4 جرعات). أو الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعة قياسية بالاشتراك مع ناهضات β2 الأدرينالية طويلة المفعول (سالميتيرول 50 ميكروغرام مرتين في اليوم أو فورموتيرول 12 ميكروغرام مرتين في اليوم) ، مزيج ثابت من فينوتيرول وبروميد إيبروتروبيوم ، أو مع مستحضر طويل الأمد للثيوفيللين . موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول (سالبوتامول ، فينوتيرول) حسب الحاجة ، ولكن ليس أكثر من 3-4 مرات في اليوم.

العلاج البديل: تعيين مستحضرات طويلة الأمد من الثيوفيلين (تيوتارد ، تيوبك 200-700 ملغ / يوم) ، كرومونات (إنتال 5 ملغ / جرعة) ، حاصرات مستقبلات الليكوترين (زافيرلوكاست 20 ملغ 2 مرات في اليوم).

المرحلة الرابعة- استنشاق GCS فلوتيكاسون بروبيونات 100-200 ميكروغرام 3-4 مرات في اليوم ، بوديزونيد أكثر من 800 ميكروغرام / يوم ، بيكلوميثازون ديبروبيونات 100 ميكروغرام - 10 جرعات (أكثر من 1000 ميكروغرام) في اليوم أو ما يعادلها بالإضافة إلى ناهض ثنائي المستنشق طويل المفعول ( سالميتيرول ، فورموتيرول) ، مزيج ثابت من فينوتيرول وبروميد إيبروتروبيوم ؛ بالإضافة إلى واحد أو أكثر مما يلي ، إذا لزم الأمر: ثيوفيلين ممتد المفعول ، مضاد لوكوترين ، ناهض بيتا 2 عن طريق الفم ، الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم.

توصف المرضى الذين يعانون من البلغم اللزج mucolytics (أمبروكسول ، كاربوسيستين ، أسيتيل سيستئين).
في وجود البلغم القيحي ، ارتفاع عدد الكريات البيضاء ، ESR المتسارع ، يتم وصف دورة العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة المضادات الحيوية (سبيرامايسين 3،000،000 وحدة × 2 مرات ، 5-7 أيام ، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك 625 مجم × مرتين ، 7 أيام ، كلاريثروميسين 250 مجم × 2 مرات ، 5-7 أيام ، سيفترياكسون 1.0 × 1 مرة ، 5 أيام ، ميترونيدازول 100 مل بالتنقيط الوريدي).

قائمة الأدوية الأساسية:
1. بيكلاميثازون الهباء الجوي 200 جرعة
2. الابراتروبيوم بروميد الهباء الجوي 100 جرعة
3. جرعات بخاخ حمض كروموجليكسيك 5 ملغ؛ كبسولة 20 مجم
4 - الهباء الجوي سالبوتامول 100 ميكروغرام / جرعة ؛ كبسولة 2 مجم ، 8 مجم ؛ محلول البخاخات 20 مل
5. أقراص ثيوفيلين 200 مجم ، 300 مجم تؤخر أقراص 350 مجم
6. Fenoterol aerosol 200 جرعة
7. بروميد الابراتروبيوم 21 ميكروجرام + فينوتيرول هيدروبروميد 50 ميكروجرام
8. أمبروكسول قرص 30 ملغ. شراب 30 مجم / 5 مل
9. أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك 625 مجم
10. أزيترومايسين 500 مجم
11. ميترونيدازول 100 مل ، قارورة.

قائمة الأدوية الإضافية:
1. حقن أمينوفيلين 2.4٪ في أمبولات 5 مل ، 10 مل
2. بخاخ استنشاق سالميتيرول 25 ميكروغرام / جرعة
3. Fluticasone الهباء الجوي 120 جرعة
4. كلاريثروميسين 500 ملغ ، قرص.
5. حبيبات سبيرامايسين للمعلق 1.5 مليون وحدة ، 375 ألف وحدة ، 750 ألف وحدة مسحوق للتسريب 1.5 مليون وحدة.

معايير الانتقال إلى المرحلة التالية:
عدم فعالية العلاج القصبي ، نوبات الربو المستعصية في غضون 6-8 ساعات ، زيادة فشل الجهاز التنفسي ، "الرئة الصامتة".

تفاقم الربو هو زيادة حادة أو تدريجية في الأعراض ناتجة عن عدد من العوامل. في معظم الحالات ، يكون الزناد هو حبوب اللقاح النباتية وغبار المنزل الذي يحتوي على مواد بروتينية وشعر الحيوانات. خطر التفاقم مرتفع بشكل خاص في غياب العلاج الأساسي الضروري. ومع ذلك ، هذا لا يعني أن الحالة لا يمكن أن تتطور على خلفية العلاج المستمر للصيانة.

أسباب تفاقم الربو القصبي

تعتمد أسباب التفاقم على نوع الربو ومسببات الحساسية التي يتفاعل معها المريض. في أغلب الأحيان ، تزداد حالة المريض سوءًا تحت تأثير العوامل التالية:

• حبوب لقاح النبات
• شعر الحيوان؛
• تراب؛
• الأدوية ، وخاصة الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى ؛
• تغير الطقس
• التدخين؛
• العوامل المهنية (العمل في متجر ساخن ، ملامسة السموم المستنشقة) ؛
• التهابات الشعب الهوائية (التهاب الشعب الهوائية).
• الصدمات العصبية.

من المعروف أن 85٪ من حالات تفاقم الربو القصبي عند الأطفال و 60٪ لدى البالغين سببها فيروسات الجهاز التنفسي ، وخاصة فيروسات الأنف.

بالإضافة إلى ما سبق ، تحدث نوبات الربو المستمرة مع أحد أنواع المناعة الذاتية للمرض. السمة المميزة لها هي دورة الانتكاس المستمر. أساس التسبب في المرض هو إنتاج الأجسام المضادة لأنسجة الرئة. هذا الشكل من المرض لا يدخل في حالة مغفرة عمليًا ، فالشعب الهوائية تستجيب بشكل سيئ لإدارة الهرمونات وموسعات الشعب الهوائية.

أنواع نوبات الربو

يمكن أن تحدث التفاقم بطريقتين. مع إحداها ، تتطور الأعراض بسرعة ، في غضون بضع دقائق. العلامات حادة ، ويحدث ضيق شديد في التنفس ، وينخفض ​​حجم الزفير بشكل خطير. حالات مماثلة هي سمة من سمات الربو التحسسي المنشأ. يحدث التدهور بعد فترة وجيزة من ملامسة المادة المسببة للحساسية.

بالإضافة إلى التدهور السريع والتدريجي ممكن أيضًا. يبدأ الهجوم بتغييرات طفيفة في خصائص التنفس. تصل إلى ذروتها في 1-2 أيام بعد ظهور السلائف. هذه التفاقمات هي سمة من سمات الربو المهني المناعي الذاتي وغير التحسسي.

جدول شدة تفاقم الربو من GINA

ملحوظة: بغض النظر عن نوع التفاقم فإن أعراضه لا تتغير. تختلف المتغيرات في علم الأمراض فقط في وقت تطورها الكامل.

أعراض التفاقم

في ذروة النوبة ، تظهر على المريض الأعراض التالية:

• ضيق التنفس الزفيري.
• الصفير عن بعد
• ثقل في الصدر.
• الانفعالات الحركية
• الكلام المتقطع
• موقف قسري مع ميل للأمام والتركيز على اليدين ؛
• سعال جاف تشنجي
• انخفاض حاد في ذروة تدفق الزفير.

مع نوع طويل من التفاقم ، يبدأ السعال بسعال خفيف يتطور بسرعة. يحدث الانخفاض في PSV (ذروة تدفق الزفير) تدريجيًا ، مع تطور تشنج القصبات. هناك زيادة في الانسداد الذي يسبب الانفعالات الحركية. يتطور الأزيز في مرحلة معينة من تضيق تجويف الشعب الهوائية ، عندما يصبح الزفير الطبيعي مستحيلًا. في بداية التفاقم ، لا يعاني المريض من تغيرات كبيرة ، يمكنه النوم في وضعه المعتاد. ومع ذلك ، تقلصت قدراته الجسدية بشكل كبير. أي نشاط بدني يؤدي إلى زيادة حادة في السعال وضيق التنفس. في نهاية الهجوم ، يتم إطلاق كمية صغيرة من البلغم الزجاجي من المريض.

يتم تشخيص تفاقم الربو القصبي على أساس الصورة السريرية وتاريخ المريض. يتم التحكم في وظيفة التنفس الخارجي حتى التوقف الكامل للهجوم كل 15 دقيقة. يمكن أن تكون الانخفاضات في المرحلة الحادة كبيرة. في حالة الإصابة بالربو ، لا تتجاوز أرقام FEV (حجم الزفير القسري) 60 لترًا / دقيقة. مع توقف التشنج القصبي ، يزداد حجم الزفير إلى القيم الطبيعية لكل مريض على حدة.

ملحوظة: معظم مرضى الزهايمر على المدى الطويل لديهم مقياس تدفق الذروة الخاص بهم ويعرفون كيفية استخدامه. خلال فترة اختفاء أعراض النوبة ، يمكن للمريض إجراء قياس FEV بشكل مستقل.

تُستخدم طرق التشخيص المخبرية والتنظيرية فقط للوقوع الأولي لنوبة الربو. في الوقت نفسه ، تم الكشف عن فرط الحمضات في فحص الدم العام ، تم الكشف عن حلزونات كورشمان وبلورات شاركو-ليدن في البلغم. مع نوع المرض المعتمد على العدوى ، يكشف الفحص المجهري عن وجود البكتيريا الدقيقة. يكشف تنظير القصبات عن وجود فرط في الغشاء المخاطي ، وعلامات تضخمه (مع مسار طويل) ، وانخفاض في تجويف الشعب الهوائية.

علاج تفاقم الربو القصبي

يمكن علاج نوبات الربو القصبي (نوبات الربو) سواء في المنزل أو في المستشفى. يمكن العلاج في العيادات الخارجية من خلال مسار غير معقد للنوبة ، وشكل خفيف من المرض ، وتاريخ من الربو. تتم إزالة نوبات التشنج القصبي ، بما في ذلك حالة الربو ، في المستشفى.

فى المنزل

لمساعدة المريض في المنزل ، يجب القيام بعدد من الإجراءات:

• فك الملابس الضيقة
• ضمان تدفق الهواء (النوافذ المفتوحة) ؛
• تهدئة المريض
• إذا أمكن ، تخلص من الاتصال مع مسببات الحساسية ؛
• إعطاء قرص مضاد للهيستامين (suprastin ، tavegil ، diphenhydramine) ؛
• استخدم جهاز الاستنشاق الذي يستخدمه المريض.

يتم استخدام موسعات الشعب الهوائية المستنشقة ثلاث مرات بفاصل زمني من 10 إلى 15 دقيقة. إذا لم يكن هناك تحسن بعد ذلك ، فمن الضروري الاتصال بفريق SMP. يشير عدم وجود تأثير من مستحضرات الهباء الجوي إلى تطور حالة الربو.

في المستشفى

يتم تخفيف نوبة الربو القصبي في المستشفى بطريقة معقدة. عن طريق الوريد ، يتلقى المريض أمينوفيلين ، جلوكورتيكوستيرويد ، علاج بالتسريب باستخدام المحاليل الملحية. مع وجود أصل تحسسي للمرض ، من الممكن استخدام مضادات الهيستامين.

بالإضافة إلى ما سبق ، يُعطى المريض استنشاق موسعات الشعب الهوائية. أثناء النوبة ، يتم تكرار الإجراء كل 20 دقيقة ، بعد ذلك - كل 4 ساعات لمدة 3-5 أيام. مع انخفاض كبير في مستوى التشبع ، يتم وصف العلاج بالأكسجين من خلال قسطرة أنفية أو قناع أكسجين. يمكن أن تؤدي حالة الربو إلى نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية.

يخرج المريض من المستشفى بعد عودة مؤشرات FEV إلى الأرقام الطبيعية لهذا الشخص واختفاء العلامات السريرية للتشنج القصبي. في حالة حدوث مثل هذه النوبات بشكل متكرر ، يلزم مراجعة نظام العلاج الأساسي مع الانتقال إلى خطوة واحدة أدناه.

الجدول 2. علاج نوبات الربو القصبي

الوقاية من تفاقم الربو

تشمل الوقاية من تفاقم الربو القصبي العديد من الأنشطة. تشمل أهم التدابير ما يلي:

• الإقلاع عن التدخين؛
• تطبيع نظام العمل والراحة ؛
• الصرف الصحي لبؤر العدوى المزمنة في الجسم.
• التغذية العقلانية مع رفض مسببات الحساسية المحتملة ؛
• استبعاد الاتصال بعوامل الزناد في الحياة اليومية ؛
• فحوصات منتظمة من قبل المعالج إذا كان من الممكن السيطرة على أعراض المرض. في حالة الدورة غير المستقرة ، يجب مراقبة المريض من قبل أخصائي أمراض الرئة والحضور للفحص مرة واحدة على الأقل كل 2-4 أسابيع.

BA هو مرض شديد يصيب الجهاز القصبي الرئوي ، مصحوبًا بالتهاب مزمن ونوبات تشنج قصبي عرضية. يمكن التحكم فيه بشكل كامل. تتيح الأدوية الحديثة للمريض الفرصة لتحقيق مغفرة والمحافظة عليها لسنوات عديدة. مفتاح العلاج الناجح هو التنفيذ الصارم لوصفات وتوصيات الطبيب المعالج.

يعتبر الربو القصبي من الأمراض المزمنة والخطيرة للغاية. لاحظ الأطباء تفاقم الربو القصبي في متوسط ​​4 ٪ من المرضى. المساعدة المقدمة للأشخاص لا تعطي دائمًا نتيجة ملحوظة. النتيجة المميتة قريبة من 10٪. المرضى الذين يعانون من نوبات الربو يفقدون قدرتهم على العمل.

لا تزال مشكلة توفير رعاية عالية الفعالية للمرضى الذين يعانون من تفاقم الأمراض حادة اليوم وغالبًا ما تكون غير قابلة للحل دائمًا. يخضع المرضى للعلاج الإجباري.

أسباب تفاقم المرض

الأسباب الرئيسية لتفاقم المرض هي:

• لم يتم اختيار المخطط الأساسي لعلاج المرض بشكل صحيح بما فيه الكفاية ؛
• تنفيذ غامض لتعليمات الطبيب ؛
• مضاعفات المخدرات
• ملامسة المريض لعوامل تؤدي إلى تفاقم مسار المرض.

يمكن أن تؤدي العوامل التالية إلى تفاقم الربو القصبي:

• النيكوتين.
• مسببات الحساسية.
• التهابات الجهاز التنفسي الحادة.
• ضغوط نفسية عاطفية
• الأدوية والمكملات الغذائية.
• تمرين مفرط
• الملوثات (المواد الكيميائية في الغلاف الجوي).

تفاقم الربو القصبي هو زيادة دورية في السعال وظهور ضيق في التنفس وأزيز. يشعر المريض بضغط على صدره. من الممكن أيضًا الجمع بين أعراض المرض هذه.

أثناء الهجوم ، هناك انخفاض في تجويف القصبات الهوائية. هذا يؤدي إلى انخفاض في أداء الجهاز التنفسي. يتم تقليل الحجم الثابت لهواء الزفير الحيوي. يمكن أن يكون تفاقم المرض خفيفًا أو مهددًا للحياة. عادة ، يزداد تدهور رفاهية الشخص على مدى فترة طويلة من الزمن. تظهر سدادات المخاط في القصبات الهوائية. يحدث هذا مع عدم كفاية العلاج. من الناحية السريرية ، يبدو وكأنه انسداد طويل الأمد (انسداد في الجهاز التنفسي) مع تشنج قصبي حاد.

الهجوم قادر على التطور بسرعة بسبب تشنج العضلات الملساء لجدران الجهاز التنفسي. يتطور هذا النوع من الاختناق عند ملامسة المواد المسببة للحساسية والتوتر العاطفي والعلاج بأدوية البيروزولون ، عندما لا يتحمل المريض هذه الأدوية.

يمكن أن يكون التفاقم الشديد للربو مصحوبًا بما يلي:

• نظام العلاج الموصوف بشكل غير كافٍ ؛
• استخفاف الطبيب بشدة علم الأمراض ؛
• المساعدة غير المؤهلة المقدمة في بداية تفاقم.

يتم تحديد حالة الربو إذا استمرت حالة الشخص الخطيرة لمدة يوم.

تشمل مجموعة المرضى المعرضين لخطر الموت المتزايد الأشخاص:

• استخدام الكورتيكوستيرويدات مع مسار معقد للمرض ؛
• مع الانحرافات النفسية
• الأمراض النفسية؛
• الشباب (أقل من 25 عامًا) والمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين يظهرون الذعر أثناء النوبات ؛
• المرضى الذين يتناولون أكثر من 3 أدوية ، وكذلك الذين يعانون من داء السكري أو الصرع ؛
• أنهى قبل أقل من ستة أشهر العلاج بالكورتيكوستيرويدات في حالة المرض الشديد ؛
• الذين عولجوا في المستشفى وانتهى بهم المطاف في وحدة العناية المركزة خلال العام (في 60٪ من الحالات) ؛
• الاستخدام غير المنضبط لمنبهات بيتا 2 (أكثر من علبة دواء لمدة شهر) ، خاصة بدون استخدام أجهزة الاستنشاق.

طرق العلاج لتفاقم المرض

تعتمد الرعاية الطارئة المتخصصة في علاج الشعب الهوائية على:

• إخراج المريض من نوبات الربو.
• استعادة التنفس التلقائي.
• إزالة انسداد الجهاز التنفسي.
• تطوير خطة علاج متابعة للمرض.

يهدف استمرار العلاج إلى منع الهجمات المتكررة. للقيام بذلك ، يتم أولاً تقييم درجة التفاقم. بعد ذلك ، يتم التخلص من المحفزات التي تثير الاختناق.

بالضرورة ، يقوم المتخصصون بتقييم درجة تفاقم المرض وفعالية العلاج. الجرعة المقبولة من أدوية موسعات الشعب الهوائية ، يتم تحديد طرق تطبيقها.

يمكن تتبع أعراض الربو بالديناميكيات. إذا لزم الأمر ، يتم العلاج عن طريق تشبع تدفق الدم بالأكسجين والغازات الأخرى. للتخفيف من حالة المريض ، يتم تعليمهم استخدام جهاز الاستنشاق. يقوم الأخصائي أيضًا بتعريف المريض على خوارزمية المساعدة الذاتية.

يتحدث هذا الفيديو عن أنواع وأشكال وفترات الربو:

تم وضع خطة العمل في نسختين. يجب أن يكون لدى المريض نسخة معه. مع تطور الهجوم خارج المنزل ، سيتمكن الآخرون ، باستخدام الخطة ، من إيقاف البداية المفاجئة للاختناق.

يجب أن تشتمل الخطة على أطفال ما قبل المدرسة والمراهقين. يجب أن يكون المعلمون على دراية بأولياء الأمور بشأن مرض الأطفال.

يجب على المريض تقييم جودة العلاج بشكل مستقل ، وعند أول علامة على تدهور الحالة الصحية ، يجب الاتصال بطبيب عام.

يحدث تخفيف نوبات نقص الأكسجة بشكل مستقل على النحو التالي:

1. من الضروري البدء في علاج التفاقم قبل وصول الطبيب. يجب أن تكون أدوات الإسعافات الأولية في المنزل عبارة عن موسعات قصبية ، وكذلك الكورتيكوستيرويدات.
2. يتم علاج انسداد الشعب الهوائية بأدوية موسعات الشعب الهوائية ، والكورتيكوستيرويدات مطلوبة للقضاء على عملية الالتهاب وتقليل إفراز الشعب الهوائية.

هذا الفيديو يتحدث عن علاج الربو في حالة تفاقم المرض:

للوقاية من المرض ، من الضروري تقوية جهاز المناعة وأداء تمارين التنفس والتصلب. يجب التخلي عن التبغ والكحول تمامًا.