مرض الغشاء القاعدي الرقيق هو مرض وراثي في ​​الجهاز الكبيبي للكلى. يرتبط حدوث المرض بطفرة في جينات الكولاجين من النوع الرابع. المظهر الرئيسي هو البيلة الدقيقة - كمية صغيرة من الدم في بول الطفل. لا يؤثر المرض على وظائف الكلى وليس عرضة للتطور ، ولهذا يطلق عليه غالبًا "بيلة دموية حميدة عائلية". إنه أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لبيلة دموية دائمة (دائمة) عند الأطفال.

أعراض

مرض الغشاء القاعدي الرقيق عند الأطفال غير مصحوب بأعراض ، والعلامة السريرية الرئيسية هي الوجود المستمر للكميات المجهرية من الدم في بول الطفل. في هذه الحالة ، تعمل الكلى بشكل طبيعي ، دون أي مظاهر لتلفها. في حالات نادرة ، قد تكون هناك زيادة قصيرة المدى في محتوى الدم في البول بسبب أمراض سابقة في الجهاز التنفسي العلوي.

الدراسات التشخيصية

إذا تم اكتشاف بيلة دقيقة عند الطفل ، يمكن إجراء الفحص في العيادة الخارجية أو في مستشفى متخصص. يتم تشخيص مرض الغشاء القاعدي الرقيق عند الطفل من قبل طبيب المسالك البولية للأطفال أو أخصائي أمراض الكلى للأطفال. في الوقت نفسه ، يعد الجمع النوعي وتقييم تاريخ العائلة أمرًا في غاية الأهمية. في ظل وجود علم الأمراض في أفراد الأسرة ، يخضع الطفل لخزعة الكلى مع الفحص النسيجي للخزعة لتقييم حالة الأغشية السفلية للكبيبات الكلوية وتأكيد التشخيص. للتمييز بين التشخيص ، يحدد الطبيب وجودًا في التاريخ العائلي لحالات ضعف السمع والفشل الكلوي وأمراض الرؤية. هذا يزيل متلازمة ألبورت واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي.

تأكيد التشخيص

استنتاج طبيب المسالك البولية

نتائج الموجات فوق الصوتية للكلى والغدد الكظرية

نتائج الموجات فوق الصوتية عبر البطن لأعضاء الحوض

نتائج فحص الكلى

طرق العلاج

مرض الغشاء القاعدي الرقيق عند الأطفال ليس عرضة للتطور ، ومع ذلك ، يوصى بمراقبة الطفل طوال حياته من خلال دراسات المراقبة المنتظمة في العيادة الخارجية. إذا تم الكشف عن حالة بيلة دموية جسيمة (ارتفاع نسبة الدم في البول) وأعراض ضعف وظائف الكلى (الوذمة ، تدهور اختبارات الدم والبول ، إلخ) ، يتم إدخال الطفل إلى المستشفى في قسم أمراض الكلى في مستشفى الأطفال. التشخيص الشامل ، وإذا لزم الأمر ، مسار العلاج. متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفى حوالي أسبوعين. تم تطوير مسار العلاج الضروري على أساس فردي بناءً على نتائج الدراسات. يشتمل برنامج العلاج عادةً على:

• نظام غذائي فردي ، مصمم لموازنة العناصر الغذائية الرئيسية ؛
• تخفيف العدوى المكتشفة ؛
• العلاج الدوائي المثبت للأغشية ومضادات الأكسدة الذي يهدف إلى منع تدمير أغشية الخلايا ؛
• دورة من الجلسات في غرفة زائدية (أكسجة زائدية) ، مما يساهم في إثراء جسم المريض بالأكسجين. هذا الإجراء يسرع عملية التمثيل الغذائي ويعزز التجديد السريع للأنسجة ؛
• العلاج الوقائي للكلية ، ومضاد البروتين ، ومضاد التصلب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مجموعة من التدابير التي تهدف إلى الحفاظ على وظائف الكلى.

لتقليل مخاطر تدهور حالة الطفل ، يوصى بالحد من اتصاله بالأشخاص الذين يعانون من الأمراض المعدية.

تم إعداد المقال على أساس التوصيات والمعايير السريرية لتقديم الرعاية الطبية المعتمدة من قبل وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، ولأغراض إعلامية فقط. يمكن للطبيب في موعد داخلي فقط تحديد التشخيص ووصف العلاج.

بمعنى واسع ، يشمل جميع التغييرات الكمية والنوعية في البول ، وبمعنى أضيق - التغيرات في رواسب البول: بروتينية ، بيلة دموية ، بيلة بيضاء. غالبًا ما يتم ملاحظة هذه المجموعات أو تلك التركيبات من مكونات البول (بيلة بروتينية مع بيلة بيضاء ، بيلة بروتينية مع بيلة دموية ، وما إلى ذلك) ، وغالبًا ما يكون هناك بيلة بروتينية "معزولة" أو بيلة دموية ، عندما تكون العلامات الأخرى إما غائبة ، أو يتم التعبير عنها قليلاً .

تعتبر متلازمة المسالك البولية واحدة من أهم علامات الاضطرابات المحتملة في الجهاز البولي ، والتي يكمن جوهرها في اختبار مثبت مختبريًا (موثوقًا ثابتًا) وانحرافًا واضحًا عن معيار تكوين البول.

تنشأ الصعوبات في التشخيص التفريقي للمتلازمة البولية بشكل رئيسي عندما يكون المظهر الوحيد للعملية المرضية. إذا أصبحت هذه المتلازمة هي المظهر الوحيد لأمراض الكلى ، في مثل هذه الحالات يتم التشخيص - متلازمة المسالك البولية المعزولة. يمكن أن تحدث متلازمة المسالك البولية المنعزلة مع أمراض الكلى الأولية وكذلك مع أمراض الكلى الأخرى.

بول دموي

يمكن أن تحدث البيلة الدموية الكبيبية المعزولة مع التهاب كبيبات الكلى الأولي والثانوي ، وأمراض الأوعية الدموية الكلوية ، ومرض الأنبوب الخلالي ، والنخر الحليمي الكلوي. هناك بيلة دموية أنبوبية وخارجية ، والتي تتطور مع أورام خبيثة في الكلى والمسالك البولية ، وأكياس الكلى ، وورم البروستاتا الحميد. تحدث البيلة الدموية في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) ، وأمراض الغشاء الرقيق ، وتحدث بشكل أقل في متلازمة ألبورت.

اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي

يمكن أن يتطور اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) مع داء كرون ، والسرطان الغدي للمعدة والقولون ، والتهاب الشعب الهوائية الطمس ، والتهاب الجلد الحلئي الشكل ، والفطار الفطري ، والتهاب الفقار اللاصق ومتلازمة سجوجرن ، حيث لا يوجد التهاب في الكبيبات. العلامة المرضية هي رواسب IgA في الميزانجيوم ، والتي يمكن دمجها مع رواسب C3.

المظاهر السريرية لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) ضئيلة. البيلة الدموية الإجمالية ، والتي تحدث بعد 24-48 ساعة من التهاب الحلق ، والتهاب الجهاز الهضمي والجهد البدني الثقيل ، هو المظهر الرئيسي لاعتلال الكلية. في بعض المرضى ، يتم الكشف عن البيلة الدقيقة أثناء الفحص الروتيني. يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني في 20-30٪ من المرضى وفي 10٪.

يتدفق اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) لسنوات. يتطور الفشل الكلوي النهائي في غضون 20 عامًا في 30-50٪ من المرضى. يكون الإنذار أسوأ عند الرجال الأكبر سنًا ، مع ارتفاع نسبة البروتين في البول ، والفشل الكلوي في بداية المرض ، وتصلب الكبيبات وتضخم الشرايين. يكشف الفحص المجهري عن رواسب IgA و C3 في الكلى ، والتوسع في الميزانجي بسبب تراكم المصفوفة وزيادة عدد الخلايا الكبيبية ، في الحالات الشديدة ، والهلال ، والتسلل الالتهابي للخلالي وبؤر تصلب الكبيبات.

لا يوجد علاج. في الحالات الشديدة (مسار سريع التقدم ، كلوي و) يوصى بجرعات عالية من مثبطات المناعة مع مراعاة إلزامية للمرض الأساسي الذي أدى إلى تطور اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي.

مرض الغشاء الرقيق

عادة ما يبدأ مرض الأغشية الرقيقة ، وهو مرض وراثي سائد وراثي ، في مرحلة الطفولة ويتظاهر ببيلة دموية مستمرة أو متقطعة بعد التهابات الجهاز التنفسي الحادة. يتم الكشف عن سمة مورفولوجية - غشاء قاعدي رقيق (أقل من 275 نانومتر في الأطفال وأقل من 300 نانومتر في البالغين) - بواسطة المجهر الإلكتروني. التكهن جيد.

متلازمة ألبورت

متلازمة ألبورت هي اعتلال الكلية الوراثي. نوع الوراثة هو السائد ومرتبط بالكروموسوم X. يتطور في كثير من الأحيان عند الرجال ويتميز ببيلة دموية وبروتينية وفشل كلوي تدريجي. بالإضافة إلى تلف الكلى ، يعاني 60 ٪ من المرضى من الصمم الحسي العصبي ، و 15-30 ٪ من تلف العين لديه عدس أمامي ثنائي. في النساء غير المتجانسات ، يحدث المرض بشكل خفيف دون فشل كلوي. يكشف الفحص المجهري عن تكاثر المسراق ، وتصلب الكلية القطعي البؤري ، وضمور أنبوبي ، وخلايا رغوية. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني عن غشاء قاعدي مشوه وسميك. تطور المتلازمة عند الرجال يؤدي إلى التطور الذي يشار إليه والغسيل الكلوي.

بيلة بروتينية معزولة

تم العثور على بيلة بروتينية معزولة دون أي مرض كلوي في 1-10 ٪ من السكان. يمكن أن تكون حميدة أو دائمة.

بيلة بروتينية معزولة حميدة

يمكن أن تحتوي البيلة البروتينية المعزولة الحميدة على المتغيرات التالية:

• بيلة بروتينية عابرة مجهولة السبب - يتم اكتشافها عند الشباب الذين لديهم اختبار بول واحد أثناء الفحوصات الوقائية (في البروتين المتكرر ، كقاعدة عامة ، يكون غائبًا بالفعل).
• بيلة بروتينية وظيفية - تحدث مع الحمى ، انخفاض حرارة الجسم ، الإجهاد العاطفي ، قصور القلب (على الأرجح بسبب زيادة الضغط داخل الكبيبة ونفاذية المرشح الكبيبي).
• بيلة بروتينية انتصابية - بسبب وضع طويل الأمد (عادة لا يتجاوز 2 جرام / يوم).

في جميع المتغيرات من البيلة البروتينية المعزولة الحميدة ، لا تكشف الخزعة عن أي تغييرات أو تكشف عن تغييرات طفيفة في الميزانجيوم وخلايا البودوسيت. التكهن مواتية.

بيلة بروتينية معزولة مستمرة

تتميز البيلة البروتينية المعزولة الدائمة بالوجود المستمر للبروتين في البول ، بغض النظر عن الظروف الخارجية وحالة الموضوع. تكشف الخزعة عن صورة مورفولوجية لأي التهاب كبيبات الكلى. الأكثر شيوعًا هو التهاب كبيبات الكلى التكاثري ميسانجيوبروليفريتيس وتصلب الكبيبات القطعي البؤري. إن تشخيص هذه المتلازمة أقل ملاءمة من البيلة البروتينية المعزولة الحميدة. يحدث الفشل الكلوي المزمن لدى 20-30٪ من المرضى في غضون 20 عامًا ، لكنه لا يصل عادةً إلى المرحلة النهائية.

مرض الغشاء القاعدي الرقيق (TBM) (المرادفات: بيلة دموية حميدة عائلية) هو اعتلال كبيبات غير محصن وراثيًا مرتبطًا بطفرة في جينات الكولاجين من النوع الرابع COL4A4 / COL4A3 ، والتي تتجلى في بيلة دموية ، في معظم الحالات لا تميل إلى التقدم ، لذلك وغالبا ما يطلق عليه "بيلة دموية حميدة عائلية".

علم الأوبئة. يحدث البيلة الدموية المعزولة بين السكان في مناطق مختلفة من العالم بمعدل تكرار 1-10٪ ، أي أنه أكثر الأمراض الوراثية شيوعًا التي تحدث مع البيلة الدموية. يشمل هذا العدد مرضى متلازمة ألبورت واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي.

المسببات. ينتج مرض الغشاء القاعدي الرقيق عن طفرة في جينات COL4A3 / COL4A5. ومع ذلك ، تم اكتشاف طفرة في هذه الجينات في المرضى الذين يعانون من مرض الغشاء القاعدي الرقيق (TBM) في 40٪ فقط من الحالات. في هذا الصدد ، وفقًا للعلماء ، يجب على المرء أن يبحث عن الجينات الأخرى المسؤولة عن تطور المرض.

يشبه التسبب في المرض ما لوحظ في متلازمة ألبورت ، حيث أن مرض الغشاء القاعدي الرقيق له أيضًا علاقة مسببة مع طفرة في جينات COL4A5 / COL4A3. ومع ذلك ، يتم ترقق الأغشية القاعدية في TBM بأكثر من 2/3 من طولها. عادة ، يتراوح سمك الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية من 321 ± 56 نانومتر ، أي في المتوسط ​​256 نانومتر. بالإضافة إلى الأغشية القاعدية الرقيقة ، لوحظ تشوه كرات الدم الحمراء في المرضى الذين يعانون من مرض الغشاء القاعدي الرقيق ، والذي يتجاوز المعدلات التي تم اكتشافها في البيلة الدموية العفوية غير العائلية ومرض بيرغر. بالنسبة لمرور كريات الدم الحمراء المشوهة عبر غشاء قاعدي رقيق ، يكون حجم المسام 2.25 نانومتر كافيًا ، بينما تكون كريات الدم الحمراء المشوهة ، كما كانت ، مشدودة في الغشاء القاعدي. لا تمر كريات الدم الحمراء المشوهة عبر مسام BM فحسب ، بل تمر أيضًا عبر البطانة.

عيادة. المظاهر السريرية الرئيسية لـ TBM هي بيلة دموية. لوحظ وجود بيلة دموية مدى الحياة ، بينما ، كقاعدة عامة ، لا يوجد انخفاض في وظائف الكلى. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، بالفعل عند البالغين ، يحدث تكوين الفشل الكلوي ، مما يجعل المرء حذرًا من تعريف "بيلة دموية عائلية حميدة". قد يكون TBM عاملاً مؤهلاً لتطور اعتلال الكلية المناعي (التهاب كبيبات الكلى).

يعتمد تشخيص مرض TBM على معيارين: 1) بيلة دموية في الأسرة. 2) تغييرات محددة في BM الكبيبي في خزعة الكلى.

في بعض الحالات ، قد تنضم البيلة البروتينية وارتفاع ضغط الدم الشرياني (نادر للغاية).

المعيار التشخيصي الرئيسي لتشخيص TBM هو خزعة الكلى:

المجهر الضوئي. يشير الفحص الضوئي الخفيف لخزعة الأنسجة الكلوية إلى احتمال حدوث تكاثر خفيف في الميزانق.

يكشف الفحص المناعي لعينات خزعة الكلية عن السلبية المناعية للشعيرات الدموية الكبيبية أو التألق التكميلي غير المحدد.

المجهر الإلكتروني. الكشف النموذجي عن الأغشية السفلية الرقيقة التي يزيد طولها عن ثلثي الطول.

يسمح البحث الجيني الجزيئي بالتحقق النهائي من المرض.

يتم إجراء التشخيص التفريقي ، أولاً وقبل كل شيء ، مع متلازمة ألبورت. تم الكشف عن الاختلافات الرئيسية في تحليل النسب في حالة فقدان السمع وعلم أمراض الرؤية ، وكذلك في الفحص المجهري الإلكتروني للنيفروبيوبتات في حالة بيلة دموية عائلية معزولة. خلاف ذلك ، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع نفس الأمراض كما في متلازمة ألبورت.

علاج او معاملة. عند اتخاذ قرار بشأن الأساليب العلاجية لمريض مصاب بالـ TBM ، يُنصح بدراسة الحالة الوظيفية للكلى. مع مؤشرات الوظيفة العادية ، من الضروري المراقبة الديناميكية لحالة الطفل مع الاختبارات الوظيفية المتكررة.

المبادئ الأساسية لبرامج علاج المبنى:

تغذية متوازنة حسب التدرجات الرئيسية ؛

العلاج الطبيعي؛

الحد من الاتصال بالمرضى المصابين بالعدوى ؛

الصرف الصحي لبؤر العدوى.

التطعيم وفقًا لخطة فردية ؛

تثبيت الغشاء ، العلاج المضاد للأكسدة (ديميفوسفون ، أساسي ، فيتامينات أ ، هـ ، ب 6 ، إلخ) ؛

العلاج المنشط (Elkar ، kudesan) ؛

جلسات الأوكسجين الزائدي.

علاج مضاد للكلى ومضاد للبروتين ومضاد للتصلب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبري ، إيناب ، مونوبريل ، إلخ).

الوقاية. لا يوجد حاليا تشخيص قبل الولادة. التدابير الوقائية الرئيسية التي تهدف إلى إبطاء تطور المرض هي الوقاية من الأمراض المتداخلة وتعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في وجود بيلة بروتينية وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

الجدول 15 - مخطط مراقبة المستوصف وإعادة تأهيل الأطفال المصابين بالتهاب الكلية الوراثي ومرض الغشاء القاعدي الرقيق

الاتجاهات الرئيسية	الأحداث
تواتر التفتيش من قبل المختصين:	طبيب أطفال - مرة في الشهر. طبيب عيون - مرتين في السنة. أخصائي أنف وأذن وحنجرة - مرتين في السنة. طبيب أسنان - مرتين في السنة.
عند الفحص ، انتبه إلى:	الحالة العامة حدة السمع والبصر. بؤر العدوى المزمنة الضغط الشرياني؛ وجود وذمة متلازمة المسالك البولية (شدة بيلة دموية ، بيلة بروتينية ، بيلة بيضاء ، مؤشرات الكثافة النسبية للبول).
بحث إضافي:	تحليل البول السريري وحسب Nechiporenko - مرة واحدة في الشهر. فحص الدم السريري - مرة واحدة في 3 أشهر. فحص الدم البيوكيميائي (بروتينوجرام ، كرياتينين ، يوريا ، كولسترول ، شوارد - بوتاسيوم ، كالسيوم ، صوديوم) - مرة واحدة في السنة ، مع انخفاض في وظائف الكلى - حسب الحاجة. تصفية الكرياتينين الذاتية - مرة واحدة في السنة ، مع انخفاض في وظائف الكلى - حسب الحاجة. عينة وفقًا لـ Zimnitsky - مرة واحدة في 6 أشهر. مخطط سمعي - 1-2 مرات في السنة.
طرق التعافي الرئيسية:	تغذية متوازنة حسب التدرجات الرئيسية. العلاج الطبيعي. تطهير بؤر العدوى المزمنة. تثبيت الغشاء ، العلاج بمضادات الأكسدة. العلاج بالطاقة. العلاج الوقائي الكلوي بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. العلاج في المصحات ذات الأهمية المحلية.
مدة المراقبة	باستمرار قبل النقل إلى شبكة الكبار.
تلقيح	حسب خطة فردية

عادة ما يكون التكهن مواتيا ، وليس بدون سبب وجود مصطلح "بيلة دموية عائلية حميدة". ومع ذلك ، فإن المراقبة المستوصف ضرورية ، لأنه ، أولاً ، في بعض الحالات ، يتم إخفاء متلازمة ألبورت تحت قناع مرض الغشاء القاعدي الرقيق ، وثانيًا ، التهاب كبيبات الكلى الذي يتطلب العلاج ، وثالثًا ، هناك دليل على التقدم المحتمل لمرض الغشاء القاعدي الرقيق تصل الأغشية إلى الإصابة بالفشل الكلوي عند البالغين.

يتم إجراء مراقبة مستوصف للمرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الوراثي ومرض الغشاء القاعدي الرقيق طوال الحياة من لحظة التشخيص. يتم عرض مخطط مراقبة المستوصف في الجدول. 4-14 ومع ذلك ، فإن تواتر الفحوصات يكون فرديًا ويعتمد على درجة التدهور في وظائف الكلى وضعف السمع والبصر.

في بلدنا ، أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي المزمن هو التهاب كبيبات الكلى ، حيث يعتمد مساره وتوقعاته ، وفقًا للمفاهيم الحديثة ، على آليات الالتهاب المناعي لتلف الأنسجة الكلوية. مع الترسب السائد للمجمعات المناعية التي تحتوي على الغلوبولين المناعي A (IgA) في الميزانجي للكبيبات ، يتطور ما يسمى باعتلال الكلية IgA (IgA) ، أو مرض بيرغر. هذا النوع من التهاب كبيبات الكلى هو الأكثر شيوعًا في العالم ، مع حدوث 5 حالات لكل 100000 نسمة. في أوروبا وأمريكا الشمالية وأستراليا ، يصل تواترها إلى 10-12٪ من جميع حالات التهاب كبيبات الكلى ، وفي آسيا - تصل إلى 30٪. اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) هو الأكثر شيوعًا في اليابان ، حيث يمثل ما يصل إلى 50٪ من جميع حالات التهاب كبيبات الكلى.

تم وصف اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) لأول مرة في عام 1968 بواسطة Berger و Hinglais تحت اسم "رواسب IgA-IgG بين الشعيرات الدموية" بناءً على 55 حالة من حالات اعتلال الكلية مع "ترسب IgA مجهول السبب في الميزانجيوم". اتسمت الحالات الموصوفة في هذه الدراسة بمسار إيجابي نسبيًا مع تطور نادر لارتفاع ضغط الدم الشرياني والفشل الكلوي. مزيد من الدراسة لبيرجر المختار وآخرون. أظهر علم الأمراض عدم تجانس هذه المجموعة من التهاب الكلية وإمكانية حدوث مسار شديد وسريع التقدم للمرض.

يتم ملاحظة ظهور المرض في كثير من الأحيان في سن مبكرة. تعتبر نسبة الرجال والنساء بين المرضى 2: 1 ، في اليابان تصل إلى 6: 1.

أسباب مرض بيرغر ومسبباته ، على الرغم من الدراسة المستمرة والدقيقة ، ليست واضحة تمامًا. جنبا إلى جنب مع الأشكال مجهولة السبب ، فإن اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) شائع في أمراض الجهاز الهضمي (في المقام الأول مرض الاضطرابات الهضمية ، وكذلك أمراض الأمعاء الالتهابية ، وأمراض الكبد) ، والأمراض الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، ومرض Bechterew) ، والصدفية ، الساركويد ، وما إلى ذلك من العوامل المسببة ، المعدية (فيروسات التهاب الكبد B ، فيروسات الهربس ، بكتريا قولونية، والفطر ، وعصيات كوخ ، وما إلى ذلك) ، والغذاء (الغلوتين ، وألفا لاكتالبومين ، وبيتا لاكتالبومين ، والكازين ، وما إلى ذلك) ومستضدات داخلية (لأورام الأنسجة اللمفاوية - الأورام اللمفاوية ، الأورام اللمفاوية). هناك أيضًا دليل على الاستعداد الوراثي للإصابة بمرض بيرغر. يظهر ارتباط اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي A مع الطفرات الصبغية السائدة للكروموسوم 6q22-23 ، تم وصف العلاقة بين التهاب الكلية IgA ومستضد HLA BW35 ومستضد HLA-DR-4. تم الكشف عن علاقة بين تطور اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي A وتعدد الأشكال لجين الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).

طريقة تطور المرض

من المعروف أنه في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) هناك زيادة في تركيز المركبات المناعية التي تحتوي على IgA ، نتيجة لزيادة إنتاج الأجسام المضادة ، ونتيجة لانتهاك تطهيرها. الفرضية المرضية الرئيسية السائدة حاليًا هي الارتباط بالجليكوزيل غير الطبيعي وبلمرة IgA مع ترسب مجمعات مناعية تحتوي على IgA غير طبيعي في الكبيبات ، مع تنشيط الكريات البيض وسلسلة التهابية. عادة ، يدور IgA أحادي في مصل الإنسان ، في حين أن الأشكال البوليمرية التي تفرزها الأغشية المخاطية عمليًا لا تدخل الدورة الدموية. هذه الفرضية مدعومة بعدد من الدراسات. في عام 2003 ، حداد إي وآخرون. أظهر انخفاض في تخليق أحادي IgA في الأغشية المخاطية وزيادة في إنتاج البوليمر IgA في نخاع العظم في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي. بناءً على دراسة أجراها Kar Neng Lai et al. لقد تم اقتراح أن عيب IgAl المصل في الجالاكتوز وأحماض السياليك ينتج على الأرجح عن طريق الخلايا الليمفاوية المخاطية ، لكن آلية نقله إلى الدم لا تزال غير معروفة.

نتيجة للتغير في بنية جزيء IgA ، يتم إعاقة تخليصه من قبل خلايا الكبد - يتم التعبير عن مستقبل البروتين الأسيولوجي ، ASGPR ، في خلايا الكبد ، والتي تتعرف على المخلفات النهائية للجالاكتوز وتقوض IgA. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عملية تكوين معقد الأجسام المضادة للمستضد تعاني ، بما في ذلك بسبب التفاعل مع مستقبلات Fc. يبلمر IgA منزوع الجليكوزيلات ويكتسب تقاربًا للبروتينات خارج الخلية - فيبرونيكتين ، لامينين ، نوع IV كولاجين. نتيجة للتغيير في موقع ربط C3 على جزيء IgAl ، تعطلت عملية تنشيط النظام التكميلي. يبدأ IgA بشكل غير كافٍ في العمل كمستضد - يزداد إنتاج IgA و IgG ضد IgA غير الجليكوزيلاتي بشكل كافٍ. بالإضافة إلى ذلك ، فقد تبين أن الغلوبيولين المناعي (IgA) الذي يحتوي على الجالاكتوزيلات بشكل غير كافٍ للمرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) يزيد بشكل كبير من موت الخلايا المبرمج وأكسيد النيتروجين عن طريق الخلايا ميسانجيل مقارنة بـ IgA الصحي. يؤدي ارتباط المجمعات المناعية بواسطة خلايا ميسانجيل في الكبيبة الكلوية مع تكوين رواسب IgA إلى تنشيط النظام التكميلي ، ويؤدي إلى تخليق السيتوكينات المختلفة وعوامل النمو عن طريق الخلايا الكلوية والدورة ، مما يؤدي إلى ظهور علامات نسيجية مميزة.

يشير اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) إلى التهاب كبيبات الكلى التكاثر في الأوعية الدموية ، أي التهاب الكلية ، حيث يتم توطين التغيرات الالتهابية والبروفيبروتية الناتجة عن تنشيط النظام التكميلي وإنتاج السيتوكينات بشكل رئيسي في الميزانجيوم الكبيبي. تتميز هذه التغييرات بتكاثر الخلايا ميسانجي في الكبيبات الكلوية ، وتوسع الميزانغيوم ، وترسب المجمعات المناعية في الكبيبة ميسانجي وتحت البطانية. هذا هو الشكل المورفولوجي الأكثر شيوعًا لالتهاب كبيبات الكلى المزمن ، ويوحد مجموعة كاملة من متغيرات المرض.

الاعراض المتلازمة

المظاهر السريرية لمرض بيرغر في حوالي 50٪ من المرضى هي التهاب البلعوم الحاد ، بيلة كبيرة في الدم (غالبًا ما تكون مرئية للعين المجردة) ، والتي تحدث على خلفية أمراض الجهاز التنفسي الحموية. من المعروف أن التعرض للأشعة فوق البنفسجية يؤدي إلى تفاقم البيلة الدموية ، وقد يحدث أيضًا بعد التطعيمات أو الالتهابات المعوية أو التمارين الشاقة. أبلغ بعض المرضى عن ألم خفيف في منطقة أسفل الظهر. ربما زيادة مستمرة أو عابرة في ضغط الدم (BP). الفشل الكلوي الحاد العابر (ARF) نادر الحدوث وربما يكون سببه انسداد أنبوبي بواسطة قوالب كرات الدم الحمراء. في أغلب الأحيان ، بمرور الوقت ، يتم استعادة وظائف الكلى بالكامل.

في المسار الكامن لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) ، وهو أكثر شيوعًا ، لوحظ بيلة دموية دقيقة (أي بيلة كريات الدم الحمراء أكثر من 3-4 كريات حمراء لكل مجال رؤية) ، وغالبًا ما تكون مصحوبة ببيلة بروتينية صغيرة (أقل من 0.5 جرام في اليوم). . يعاني بعض المرضى من ألم مفصلي ، ألم عضلي ، متلازمة رينود ، اعتلال الأعصاب المتعدد ، فرط حمض يوريك الدم.

مع تطور المتلازمة الكلوية (PU أعلى من 3 جم / يوم ، نقص ألبومين الدم ، فرط شحميات الدم) ، هناك زيادة في الوذمة الناقصة للصور ، وأحيانًا تصل إلى تطور الاستسقاء والأنساركا ، ونقص حجم الدم. في مثل هذه الحالات ، تأتي الوقاية من المضاعفات في المقدمة - أزمة كلوية (kinin) مع آلام في البطن واحمرار الجلد الشبيه بالحمرة ، وصدمة نقص حجم الدم ، والتخثر ، والالتهابات الشديدة ، وفشل الدورة الدموية.

التشخيص والتشخيص التفريقي

يتم التشخيص على أساس المظاهر السريرية ونتائج التشخيص المختبري (في المقام الأول وجود بيلة مائية كبيرة أو ميكروية). في جزء كبير من المرضى ، يزداد محتوى IgA في مصل الدم مع غلبة الأشكال البوليمرية. وفقًا لمعظم الباحثين ، لا تعكس درجة زيادتها درجة نشاط اعتلال الكلية ولا تؤثر على التشخيص. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود بيانات الخزعة في المسار الكامن للمرض ، فإن الزيادة في مستوى IgA في مصل الدم فوق 3.15 جم / لتر تعتبر معيارًا تشخيصيًا لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي. هناك أيضًا عيارات عالية من IgA تحتوي على مجمعات مناعية. عادة ما تكون مستويات التكميل طبيعية.

طريقة التشخيص الرئيسية هي خزعة الكلى مع دراسة مورفولوجية للخزعة. يكشف الفحص المجهري الضوئي للمستحضر عن زيادة في عدد الخلايا في الميزانجيوم وزيادة في كمية المصفوفة خارج الخلية ميسانجيل. يكشف الفحص الكيميائي المناعي عن تراكم IgA في الميزانجيوم في شكل حبيبات فردية مدمجة مع بعضها البعض ، غالبًا بالاشتراك مع C3 و IgG (الشكل).

يتم إجراء التشخيص التفريقي بشكل أساسي مع أمراض المسالك البولية المصحوبة ببيلة دموية: تحص مجرى البول وأورام الكلى والمسالك البولية والسل في الجهاز البولي وما إلى ذلك. يظل تنظير المثانة لهذه الفئة من المرضى "المعيار الذهبي" للتشخيص ، على الرغم من قيمته التشخيصية في المرضى الصغار (حتى 40 عامًا) منخفض ، لأن خطر الإصابة بسرطان المثانة في هذه الفئة العمرية ضئيل. تسمح لك الطرق الحديثة لتشخيص الإشعاع - المسح بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة السينية أو التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي بالتصوير الجيد ليس فقط المسالك البولية العلوية ، ولكن أيضًا المثانة ولها مزايا لا شك فيها على تنظير المثانة من حيث التحمل وخطر تلف المسالك البولية أسفل المسالك البولية. ومع ذلك ، فإنها لا تستبعد تمامًا ورم المثانة ، وفي المرضى المعرضين لخطر كبير لتطورها ، يجب استكمالها بتنظير المثانة.

يشير وجود البولي يوريثان (أكثر من 0.3 جم / لتر) ، إلى جانب ظهور كرات الدم الحمراء في الرواسب ، إلى مرض الكبيبات أو الأنبوبي أو غير الكلوي. في بعض الأحيان يكون من الممكن فقط من الناحية الشكلية التمييز بين اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي أ (IgA) من أمراض الكلى الأخرى (مرض الغشاء القاعدي الرقيق ، متلازمة ألبورت ، إلخ) التي تحدث مع مظاهر مماثلة. وهكذا ، في حالة مرض الغشاء القاعدي الرقيق ، الموروث بطريقة جسمية سائدة ، في حالة عدم وجود رواسب IgA في الأنسجة الكلوية ، هناك ترقق كبير في الغشاء القاعدي الكبيبي ، يقاس بالمجهر الإلكتروني. لصالح متلازمة ألبورت الوراثية المرتبطة بـ X ، فقدان السمع الحسي العصبي ، تشوه العدسة ، قد يشير الورم العضلي الأملس.

من المعتاد التمييز بين شكلين رئيسيين من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA): اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) الأولي ، أو مرض بيرغر ، واعتلال الكلية الثانوي بالجلوبيولين المناعي (IgA) ، والذي ينتج عن أمراض أخرى. العلاقة بين اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) والتهاب الأوعية الدموية النزفية (فرفرية شونلاين-جينوك) غير واضحة ، حيث يتم ملاحظة صورة مورفولوجية مماثلة في الكلى مع زيادة في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي في الدم ، وبالتالي يفترض بعض المؤلفين أن اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي هو شكل أحادي العضوي من التهاب الأوعية الدموية النزفية.

هناك حوالي 30 مرضًا مصاحبًا لترسب الغلوبولين المناعي أ في الكلى:

• فرفرية شينلين هينوخ.
• مرض الاضطرابات الهضمية ، بما في ذلك الأشكال تحت السريرية ؛
• التهاب القولون التقرحي غير النوعي.
• مرض كرون؛
• التهاب الجلد الحلئي الشكل.
• صدفية؛
• التليف الكيسي؛
• الساركويد.
• سرطان الرئة؛
• أورام معوية
• اعتلال غاما أحادي النسيلة IgA ؛
• ليمفوما اللاهودجكين.
• سرطان البنكرياس
• الالتهابات التي تسببها الميكوبلازما.
• داء المقوسات.
• تليف الكبد.
• التهاب الكبد المزمن
• التهاب الكبد ب؛
• داء هيموسيديريات الرئتين.
• كريو جلوبولين الدم.
• كثرة الخلايا الحمراء؛
• متلازمة سجوجرن؛
• التهاب المفصل الروماتويدي؛
• تصلب الجلد.
• المايلوما المتعددة؛
• مرض بهجت؛
• التهاب الفقار اللاصق (مرض بختيريف).

علاج مرضى اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA)

غالبًا ما يعتمد مسار الأشكال الثانوية لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) والتنبؤ به على نشاط المرض الأساسي ، ويسمح لك التحكم فيه بالتحكم في مسار اعتلال الكلية.

إن تشخيص اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي مجهول السبب مناسب نسبيًا. يتطور الفشل الكلوي ، الذي يصيب 15-30٪ من المرضى في غضون 15 عامًا ، ببطء. العوامل التي تؤدي إلى تفاقم التشخيص هي:

• الجنس من الذكور
• نطق PU (أكثر من 1 جم / يوم) ؛
• الفشل الكلوي (كرياتينين المصل أعلى من 150 ميكرو مول / لتر) ؛
• شدة بيلة دموية (أكثر من 50-100 في ع / س) ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• شدة التغيرات المورفولوجية في الخزعة (تصلب الكبيبات ، وجود الهلال ، التصاق ، رواسب المناعة في الحلقات الشعرية ، شدة الانتشار ، التغيرات في الأنابيب البينية: ضمور أنبوبي ، تليف خلالي ، إلخ) ؛
• اضطرابات التمثيل الغذائي (فرط حمض يوريك الدم ، فرط شحميات الدم) ؛
• سن؛
• الوراثة (نقل علامة DD متعددة الأشكال I / D لجين ACE).

يرتبط التقدم في السن في بداية المرض بتغيرات أكثر وضوحًا في التصلب والنبيبي الخلالي. العوامل التي تؤدي إلى تفاقم التشخيص في الحالات العائلية لمرض بيرغر (الطفرات الجسدية السائدة 6q22-23 ، تعدد الأشكال الجيني beta2-glycoprotein 1 ، ICAM-1 ، تطور اعتلال الكلية في جيل واحد) موصوفة أيضًا.

في 20-50٪ من الحالات ، يمكن أن تتكرر بعد زراعة الكلى. في هذه الحالة ، هناك بقاء أفضل للكسب غير المشروع مقارنة بأمراض الكلى الأخرى. مع مرض بيرغر ، لا ينصح بالزرع من الأقارب المقربين.

لا يزال تباين المظاهر السريرية والفيزيولوجية المرضية لـ IgAN لا يسمح بإيجاد نهج مقبول بشكل عام لعلاج المرض. إن تشخيص كل مريض على حدة ، حتى مع الأخذ في الاعتبار العوامل الإنذارية السريرية والمورفولوجية ، ليس واضحًا دائمًا.

لا يوجد نهج واحد حتى فيما يتعلق بملاءمة القضاء على بؤر العدوى (استئصال اللوزتين ، استئصال الزائدة الدودية). تقليديا ، يُعتقد أن استئصال اللوزتين يقلل من عدد نوبات البيلة الدموية الإجمالية ، وأحيانًا حتى مستوى PU و IgA في الدم. ومع ذلك ، فإن العديد من الباحثين ذوي السمعة الطيبة يتساءلون عن نتائج الأعمال القديمة التي تدعي فعالية استئصال اللوزتين ، لأنها تحتوي على أخطاء منهجية خطيرة ولا تتوافق مع المبادئ الحديثة للطب القائم على الأدلة. يتفق معظم المؤلفين على أن البيانات المتعلقة بالتأثير الإيجابي المحتمل لاستئصال اللوزتين على تطور مرض بيرغر تتطلب دراسة وتحققًا شاملين في المستوى الحالي.

إذا تسببت عدوى الجهاز التنفسي أو الجهاز الهضمي الحادة في حدوث أو تفاقم البيلة الدموية ، فيُعتبر من المناسب إجراء دورة العلاج بالمضادات الحيوية ، ويفضل مراعاة حساسية العامل الممرض المحتمل.

إن الحاجة إلى التحكم الكامل في ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ويفضل استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) أو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARBs) ، أصبحت الآن بلا شك. من الضروري الحفاظ على مستوى ضغط الدم أقل من 130/80 مم زئبق. فن. بالإضافة إلى التحكم في ارتفاع ضغط الدم ، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARBs) لها أيضًا تأثيرات مضادة للبروتينات ومضادات التليف. العلاج المشترك مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين (ARBs) ممكن لتعزيز التأثيرات الخافضة لضغط الدم ومضادات البروتين.

مع بيلة دموية معزولة أو التهاب البلعوم المفصلي بالاشتراك مع بو صغير ووظيفة كلوية مستقرة ، لا يُشار إلى العلاج المثبط للمناعة. يمكن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ، وديبيريدامول لأغراض حماية الكلى. تم اقتراح ديبيريدامول لعلاج مرضى الكلى بسبب تأثيره المضاد للصفيحات ومضاد الصفيحات. علاوة على ذلك ، تم عرض قدرة ديبيريدامول على تقليل PU بشكل معتدل وبيلة ​​دموية ، وكذلك لمنع تدهور وظائف الكلى. في السنوات الأخيرة ، أصبحت الخصائص الجديدة الواقية للكلى للديبيريدامول ، بما في ذلك تأثيره المضاد للأكسدة ، موضوع الدراسة.

مع تقدم أكثر وضوحًا ، يمكن وصف PU أكثر من 1 جم / يوم ، وارتفاع ضغط الدم ، ووظائف الكلى الطبيعية أو المنخفضة بشكل معتدل ، إلى جانب هذا ، يمكن وصف الجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS): بريدنيزولون 60 مجم / يوم وفقًا لنظام بديل لمدة 3 أشهر ، متبوعًا تقييم النشاط والانخفاض التدريجي في الجرعة بكفاءة. ومع ذلك ، لم يتم إثبات تأثير مثبطات المناعة على مسار الأشكال التدريجية للمرض. من الناحية المثالية ، يجب وصف الكورتيكوستيرويدات عندما يكون هناك مجموعة مثبتة من العلامات السريرية والنسيجية للالتهاب النشط (على سبيل المثال ، بيلة دموية شديدة مع تغيرات تكاثرية ونخرية في كبيبات الكلى).

فقط مع وجود مخاطر عالية للتطور (PU أعلى من 1-3.5 جم / يوم) ، تسبب إعطاء الكورتيكوستيرويدات في وضع بديل في انخفاض في PU واستقرار وظائف الكلى. تم إثبات فاعلية علاج تثبيط الخلايا في علاج هذه الأنواع من مرض بيرغر. أظهر العلاج بالنبض بجرعات عالية جدًا من سيكلوفوسفاميد (CFA) سمية أقل بكثير من الإعطاء الفموي ، مع نفس فعالية كلا النظامين من حيث نشاط المرض.

مع PU أكثر من 3.5 جم / يوم أو المتلازمة الكلوية المتقدمة ، يكون العلاج الفعال بالبريدنيزولون مع التثبيط الخلوي ضروريًا ، بما في ذلك الجرعات العالية جدًا - يتم إجراء علاج نبض CFA بجرعة 1 جم / م 2 من سطح الجسم مرة واحدة في 3 أسابيع 2 جم أو أكثر بالاشتراك مع بريدنيزولون 0.5-1 مجم / كجم / يوم مع التحكم الديناميكي في فعالية العلاج.

يمكن استخدام السيكلوسبورين عندما يكون البروتوكول السابق غير فعال بجرعة 5 مجم / كجم من وزن الجسم / يوم. يسمح استخدامه في معظم الحالات بتقليل تركيز PU و IgA في الدم وهو فعال في تحقيق مغفرة في التهاب كبيبات الكلى المقاوم أو المعتمد على GCS مع المتلازمة الكلوية.

لم يجد Mycophenolate mofetil بعد تطبيقًا واسعًا في علاج المرضى الذين يعانون من مرض بيرغر ، لذلك ، حتى الآن ، لم يتم تجميع البيانات الكافية للحكم على فعاليته في الحث والعلاج الأحادي ، وكذلك في علاج المرضى الذين يعانون من انخفاض كبير في وظائف الكلى. ومع ذلك ، إذا كان من المستحيل مواصلة العلاج بالكورتيكوستيرويدات و / أو CFA ، فإن هذا الدواء ، عند استخدامه لمدة 1-2 سنوات بجرعة ابتدائية 2000 مجم في اليوم وجرعة صيانة 1000 مجم يوميًا في جرعتين ، أظهر جيدًا التسامح مع تأثير مضاد للبروتينات واضح واستقرار الحالة الوظيفية للكلى.

لم يتم بعد إثبات فعالية زيت السمك ، على الرغم من أن العديد من العيادات البارزة (Mayo Clinic وغيرها) تحتوي على جرعات عالية من الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة في علاج مرضاهم لفترة طويلة. لقد ثبت أن أحماض أوميغا 3 الدهنية لا يمكن أن تقلل من البولي يوريثان ، ولكن لم يتم تحديد ما إذا كان بإمكانها إبطاء تقدم IgAN.

تستخدم الستاتينات على نطاق واسع لتقليل زيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى الكلى المزمن ، وكذلك لأغراض حماية الكلى. يتم تنفيذ تأثيرها على تطور العملية الكلوية ليس فقط بسبب تأثير نقص شحميات الدم مع انخفاض في تسلل النسيج الخلالي للكلية مع الدهون المعدلة وتثبيط عمليات التصلب ، ولكن أيضًا بسبب التأثيرات متعددة الموجات (مضادات الصفيحات ، المضادة - التهابات ، تثبيط الخلايا ، مضادات البروتين ، إلخ).

يتم تطوير التوصيات الغذائية بشكل فردي ، مع مراعاة خصائص مسار اعتلال الكلية لدى شخص معين. توصيات التقييد الصارم لاستهلاك الملح (حتى 3-5 جم / يوم) والمواد الاستخراجية عالمية. مع انخفاض في وظيفة الترشيح (معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2) ، يظهر تقييد معتدل للبروتين - يصل إلى 0.8-0.6 جم / كجم من وزن الجسم / يوم ، مع المتلازمة الكلوية ، يجب أن يكون تناول البروتين 1 غرام / كيلوغرام من وزن الجسم / يوم. المرضى الذين يعانون من السمنة وانخفاض تحمل الكربوهيدرات وفرط شحميات الدم يجب أن يحدوا من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية المتوفرة بسهولة. لم يتم مناقشة الإقلاع عن التدخين. يتضمن النشاط البدني الحد من المهن التي تمارسها الرياضات المؤلمة ، وبخلاف ذلك ، في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط ، أو المتلازمة الكلوية ، أو الانخفاض التدريجي السريع في وظيفة الترشيح ، فهو غير محدود.

تتضح فعالية العلاج من خلال:

• استقرار وتطبيع وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى ؛
• تطبيع ضغط الدم
• انخفاض في PU والبيلة الدموية حتى تطبيع اختبارات البول ؛
• مع ارتفاع PU - انخفاض في مستواه أقل من 0.5-1 جم / يوم ؛
• مع المتلازمة الكلوية - تحقيق مغفرة.

حتى بعد الوصول إلى الشفاء من المرض ، يجب أن يكون المريض تحت إشراف أخصائي أمراض الكلى والمعالج مع التحكم في المؤشرات الأساسية على الأقل 2-4 مرات في السنة وفي حالة الإصابة بأمراض متداخلة.

المؤلفات

1. أتكينز ر ج.التهاب كبيبات الكلى // أمراض الكلى وغسيل الكلى. 2000 ؛ 2 ؛ 4: 225-229.
2. بيرجر جيه ، هينجليس ن.الرواسب بين الشعيرات الدموية من IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968 ؛ 74: 694-695.
3. مالكوش A. V.، Belmer S. V.اعتلال الكلية في مرض الاضطرابات الهضمية. في الكتاب: الداء البطني عند الأطفال (تحت إشراف S.V Belmer and M. O. Revnova). م: Medpraktika-M ، 2010 ، ص. 264-268.
4. حداد إي ، مورا آي سي ، أركوس فاجاردو إم ، ماكر إم- إيه ، بودوين ف ، ألبيرتي سي ، لويرات سي ، مونتيرو آر سي ، بيوشمور إم.التعبير المحسن لمستقبل CD71 Mesangial IgAl في مرض بيرغر والتهاب الكلية Henoch-Schnnlein: الارتباط بين تعبير CD71 ودائع IgA // J Am Soc Nephrol. 2003 ؛ 14: 327-337.
5. كار نينج لاي ، لوريتا واي واي تشان ، سيدني سي دبليو تانج ، أنيتا دبليو إل تسانج ، هونج جو ، كاي تشونج تاي ، تيرانس يب ، جوزيف سي دبليو ليونج.خصائص البوليمر R-IgA ملزمة للكريات البيض في IgA Nephropathy // J Am Soc Nephrol. 2002 ؛ 13: 2309-2319.
6. Barratt J.، Feehally J.، Smith A. C.التسبب في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) // ندوة في أمراض الكلى. 2004 ؛ 24 ؛ 3: 197-217.
7. Varshavsky V. A. ، Proskurneva E. L. ، Gasanov A. L. ، Severgina L. O. ، Shestakova L. A.حول تنقيح التصنيف السريري والمورفولوجي لالتهاب كبيبات الكلى المزمن // أمراض الكلى وغسيل الكلى. 1999 ؛ واحد؛ 2-3: 100-106.
8. داميكو ج.التاريخ الطبيعي لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي مجهول السبب والعوامل التنبؤية لنتائج المرض // سيمين نيفرول. 2004 ؛ 24: 179-196.
9. مرقس هاس ، م. حافظ الرحمن ، ريتشارد أ. كوهن ، سحر فتح الله شيخ ، عادل أنصاري ، شارون م. بارتوش.اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) عند الأطفال والبالغين: مقارنة السمات النسيجية والنتائج السريرية.
10. العلاج العقلاني في أمراض الكلى. إد. N.A Mukhina ، L.V Kozlovskoy ، E.M Shilova. م: ليترا ، 2006.
11. إيتوه أ ، إيواسي هـ ، تاكاتاني تي ، ناكامورا آي ، هاياشي م ، أوبا ك ، هيكي واي ، كوباياشي واي ، أوكاموتو إم. IgAl اللوزية كمصدر محتمل لـ IgAl hypoglycosylated في مصل مرضى اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) // Nephrol Dial Transplant. 2003 ؛ 18 (6): 1108-1114.
12. فرانشيسكو لوكاتيللي ، كلاوديو بوتزي ، سيميوني أندرولي. NDT. المجلد 21.
13. كوبو R. ، بيروزي L. ، أموري أ.وآخرون. IgACE: تجربة عشوائية خاضعة للتحكم الوهمي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى الأطفال والشباب المصابين باعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي A والبيلة البروتينية المعتدلة // J Am Soc Nephrol. 2007 ؛ 18: 1880-1888.
14. Tang S. ، Leung G. S. Mycofenolate mofetil alliviatees بروتينية مقاومة في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) // الكلى Int. 2005 ؛ 68: 8802.

ب. كولينا ، مرشح العلوم الطبية

MGMU الأولى لهم. آي إم سيتشينوف ،موسكو

برنامج الدراسات العليا المستمر ISSN 1561-6274. طب الكلى. 2008. المجلد 12. رقم 3. التعليم في أمراض الكلى

© آي جي كايوكوف ، إيه إم إيسايان ، إيه في سميرنوف ، في جي سيبوفسكي ، وأي جي كوشر ، 2008 UDC 616.61-002-02: 612.6.05

ج. كايوكوف 1 ، أ.م. Yesayan1، A.V. Smirnoe2، V.G. Sipoesky3 ، A.G. كوشر 2

الأمراض النادرة في ممارسة اختصاصي أمراض الكلى "للبالغين": التهاب الكبد الوراثي (متلازمة ألبورت) ، مرض غشاء قاعدي رقيق ، أوليجوميجانيبرونيا

ج. كايوكوف ، أ. Essaian، A.V. سميرنوف ، ف. سيبوفسكي ، أ. كوشر

الأمراض النادرة في ممارسة أخصائيي أمراض الكلى "البالغين": التهاب الكبد الوراثي (متلازمة ألبورت) ، مرض غشاء القاعدة الرقيقة ، أوليجوميجانيبرونيا

أقسام أمراض الكلى وغسيل الكلى ، 2 إرشادات أولية للأمراض الباطنية ، 3 معهد أبحاث لأمراض الكلى ، جامعة سانت بطرسبرغ الطبية. أكاد. ا. بافلوفا ، روسيا

الكلمات المفتاحية: التهاب الكلية الوراثي ، متلازمة ألبورت ، مرض الغشاء القاعدي الرقيق ، قلة النخر ، التشخيص ، العلاج.

الكلمات المفتاحية: التهاب الكلية الوراثي ، متلازمة ألبورت ، مرض الغشاء القاعدي الرقيق ، قلة النخر ، التشخيص ، العلاج.

في الوقت الحالي ، هناك وضع مثير للاهتمام يتطور في طب الكلى "للبالغين". يواجه الأطباء في هذا التخصص بشكل متزايد حالات الأمراض (عادة ما تكون ذات طبيعة وراثية أو خلقية) ، والتي كانت حتى وقت قريب من اختصاص أطباء الأطفال ، ونادرًا ما لوحظت في ممارساتهم. هذا يرجع إلى العديد من العوامل. أولاً ، تحسنت جودة العلاج ، مما يتيح لأخصائي أمراض الكلى للأطفال "الوصول" إلى مرضاهم إلى السن الذي يخضعون فيه لإشراف متخصصين "بالغين". ثانيًا ، توسعت القدرات التشخيصية بشكل كبير ، مما يجعل من الممكن تحديد المتغيرات المرضية التي تم عرضها أو ملاحظتها سابقًا تحت أقنعة الأمراض الأكثر شيوعًا. ثالثًا ، تطور المستوى النظري العام لأمراض الكلى الحديثة بشكل ملحوظ. هناك سبب للاعتقاد بأن تعليم غالبية أطباء الكلى "البالغين" قد زاد أيضًا بشكل كبير ، مما يمنحهم الفرصة "للنظر عن كثب" في العديد من المواقف غير القياسية تمامًا بمزيد من التفصيل. أخيرًا ، رابعًا ، من الممكن ، لأسباب غير واضحة تمامًا ، أن عددًا من الأمراض الوراثية والخلقية يبدأ بالفعل في الظهور في سن أكبر.

كايوكوف آي جي. 197022 سانت بطرسبرغ ، سانت. تولستوي 17 ، جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية. أكاد. ا. Pavlova، Nephrocorpus، هاتف: 812-3463926؛ الفاكس: 812-2349191 ؛ البريد الإلكتروني: [بريد إلكتروني محمي]

بطريقة أو بأخرى ، تتغير متطلبات أخصائيي أمراض الكلى "البالغين" ، من حيث كل ما سبق. إنها تتطلب قدرًا أكبر بكثير من المعرفة والقدرة على تطبيق هذه المعرفة على المواقف السريرية التي ليست مألوفة لهم دائمًا. وفي الوقت نفسه ، فإن المعلومات المتعلقة بالقضايا المثارة والموجهة بشكل خاص إلى المتخصصين "البالغين" محدودة للغاية. في هذا الصدد ، بالاعتماد بشكل أساسي على خبرتنا التدريسية التي امتدت لسنوات عديدة في قسم أمراض الكلى والغسيل الكلوي في كلية التعليم العالي ، قررنا إعداد سلسلة من الكتيبات المنهجية الصغيرة حول الأساليب الحديثة لتشخيص وعلاج عدد من حالات وأمراض الكلى النادرة نسبيًا في الممارسة ، ومع ذلك ، قد يواجهها طبيب أمراض الكلى.

هذا الدليل هو الأول في هذه السلسلة ونأمل أن يكون مفيدًا ليس فقط لأطباء الكلى الممارسين ، ولكن أيضًا للطلاب الكبار والمتدربين والمقيمين السريريين في التخصصات العلاجية.

التهاب الكلية الوراثي (متلازمة ألبورت) التعريف والمصطلحات. متلازمة ألبورت هي مرض وراثي غير متجانس وراثيًا (غالبًا ما يكون مرتبطًا بالكروموسوم X) يتميز بتغيرات البنية التحتية في الغشاء القاعدي الكبيبي (GBM) ، سريريًا

يتجلى في متلازمة الالتهاب الكلوي مع بيلة دموية وغالبًا ما يرتبط بالصمم الحسي العصبي وآفات جهاز الرؤية. في الوقت الحالي ، لا يوجد اتفاق كامل حول ما إذا كان ينبغي اعتبار متلازمة ألبورت أحد متغيرات التهاب الكلية الوراثي أو اعتبار هذه المصطلحات مترادفات. مؤلفو هذا الاتصال في مزيد من عرض المواد سوف تلتزم بوجهة النظر الثانية.

قصة. أول وصف للعائلة التي لوحظت فيها حالات بيلة دموية في عدة أجيال ينتمي إلى L.Guthrie (1902). استمر أ. هيرست في مراقبة هذه العائلة ، وتتبع تطور بولينا في بعض أفرادها (1923). في عام 1927 ، لاحظ أ. ألبورت أن العديد من الأقارب من نفس العائلة يعانون من ضعف السمع ، ويحدث التبول في الدم في وقت مبكر عند الرجال أكثر من النساء.

انتشار. يتراوح تواتر متلازمة ألبورت في الولايات المتحدة من 1: 5000 إلى 1: 10000 ، في روسيا - 17: 100000 من الأطفال. متلازمة ألبورت هي سبب مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) في 2.5 ٪ من الأطفال و 0.3 ٪ من البالغين (0.3 - 2.3 ٪ من جميع مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في أوروبا أو الهند أو الولايات المتحدة).

المسببات المرضية. غالبًا ما يعتمد المرض على خلل جيني يؤدي إلى أمراض من النوع الرابع من الكولاجين ، وهو جزء من GBM. من الممكن أيضًا دراسة أمراض الجينات التي تشفر بعض البروتينات الأخرى ، على سبيل المثال ، السلسلة الثقيلة IIA للميوسين غير العضلي (متلازمات Epstein و Fechtner - انظر أدناه).

يمكن أن يحتوي الكولاجين من النوع الرابع على ستة سلاسل ألفا (alpha-1 - alpha-6) ويتكون كل جزيء كولاجين من ثلاث سلاسل من هذا القبيل. تحتوي الأغشية القاعدية الكبيبية (GBMs) للإنسان البالغ بشكل أساسي على قاطع a3a4a5 من النوع الرابع من الكولاجين. عند الاتصال ببعضها البعض من خلال نهايات C-terminal ، تشكل قواطع a3a4a5 أزواجًا ، كل منها ، بدوره ، يرتبط بثلاثة أزواج متشابهة في منطقة N-terminal. في النهاية ، يتم تكوين نوع من الشبكة ، والذي يحدد إلى حد كبير خصائص GBM. يوجد نفس الشكل الإسوي للنوع الرابع من الكولاجين في الأغشية القاعديّة للأنابيب البعيدة وقنوات التجميع ، والأغشية القاعدية السنخية ، والأغشية المحددة للعين والقوقعة. من المثير للاهتمام أنه في الفترة الجنينية في GBM وجميع الأغشية السفلية الأخرى من النيفرون ، تسود شبكات الكولاجين a1a1a2-a1a1a2 ، والتي يتم استبدالها تدريجياً بعد الولادة في GBM بشبكات a3a4a5-a3a4a5. شبكات a1a1a2-a5a5a6 موجودة أيضًا في كبسولة بومان (ولكن ليس GBM) ،

الأغشية القاعدية لمجاري التجميع والبشرة والعضلات الملساء.

توجد ستة جينات كولاجين من النوع الرابع في أزواج ، عكس اتجاه القراءة على ثلاثة كروموسومات. توجد جينات COL4A1 COL4A2 على الكروموسوم الثالث عشر. جينات COL4A3 و COL4A4 على الكروموسوم 2. جينات COL4A5 و COL4A6 على الذراع الطويلة للكروموسوم X (الموضع Xq21.3) ترتبط متلازمة ألبورت المرتبطة بالكروموسوم X بطفرة في موضع COL4A5. ترتبط متلازمة ألبورت مع أنواع وراثة جسمية متنحية أو وراثية سائدة بطفرات في مواقع COL4A3 و COL4A4 الموجودة على الكروموسوم الثاني (الجدول 1).

تصنيف.

النوع الأول هو نوع وراثي سائد من التهاب الكلية يصاحب فقدان السمع ، حيث لا يمكن للذكور المصابين أن ينجبوا ذرية. تحليل النسب ليس مفيدًا للتمييز بين الميراث المرتبط بـ X من الوراثة السائدة. النوع الأول هو فئة مؤقتة ويحتاج إلى المراجعة لأن العلاج بالبدائل الكلوية يمكن أن يعيد الوظيفة الإنجابية ، والطرق الجينية الجديدة يمكن أن تحدد مواقع الكروموسومات للجينات المعيبة.

النوع الثاني من التهاب الكلية المصحوب بفقدان السمع والميراث السائد المرتبط بالكروموسوم X (الناجم عن طفرة في جين COL4A5 alpha-5 من سلسلة الغشاء القاعدي من الكولاجين من النوع الرابع).

النوع الثالث هو نوع "البالغين" من التهاب الكلية مع فقدان السمع والوراثة السائدة المرتبطة بالكروموسوم X (بسبب طفرة في جين COL4A5).

النوع الرابع هو نوع "بالغ" من التهاب الكلية مع وراثة سائدة مرتبطة بالكروموسوم X (تسببها طفرة في جين COL4A5). قبل انتشار غسيل الكلى وزرع الكلى ، لم يكن يُعتقد أن العائلات المصابة تعاني من ضعف شديد في السمع ، ولكن من المعروف الآن أنها تظهر إما بعد وقت قصير من البدء أو في غضون عشر سنوات من العلاج البديل الكلوي.

التهاب الكلية الوراثي السائد من النوع الخامس مع فقدان السمع واعتلال الصفيحات (متلازمة إبشتاين). تم وصف هذا المرض في 12 عائلة و 4 حالات متفرقة ، يحدث انتقال العيب من ذكر إلى ذكر. لم تكن طبيعة الخلل الجيني معروفة حتى وقت قريب. الآن يرتبط بعلم أمراض الجين MYH9 ، الذي يشفر السلسلة الثقيلة IIA من الميوسين غير العضلي (انظر الجدول 1).

الجدول 1

المتغيرات الجينية الرئيسية لمتلازمة ألبورت

الاسم رمز OMIM * الجينوم الجيني

عيب الموضع

متلازمة ألبورت المرتبطة بـ X 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

متلازمة ألبورت مع الورم العضلي الأملس المنتشر 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630) ،

متلازمة ألبورت مع قلة الصفيحات الكبيرة (متلازمة إبشتاين) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

متلازمة ألبورت مع قلة الصفيحات الكبيرة

وإدراج الكريات البيض (متلازمة فيشتنر) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

متلازمة ألبورت الجسدية السائدة 104200 2q35-q37 (؟) COL4A3 (120070)

متلازمة ألبورت الجسدية المتنحية 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

متلازمة ألبورت مع التخلف العقلي ،

تشوه الوجه وكثرة الخلايا البيضاوية 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630) FACL4

* OMIM - الترابط المندلي عبر الإنترنت في الإنسان ؛ ** FACL4 (300157) - ترميز الجينات لسلسلة طويلة من مركب acyl-CoA synthetase.

النوع السادس - نوع من التهاب الكلية الشبابي مع فقدان السمع والوراثة السائدة (تسبب ، على الأقل في جزء من الحالات ، عن طريق طفرة في جينات COL4A3 و COL4A4 alpha-3 و alpha-4 من النوع الرابع من الكولاجين الغشاء القاعدي ، ولكن الضرر لجينات أخرى لا يستبعد).

يعتبر نوع التهاب الكلية عند الأطفال من مظاهره عند عمر أقل من 31 عامًا.

هناك أنواع وسيطة أخرى من متلازمة ألبورت لا يمكن تصنيفها إلى أنواع من الأول إلى السادس وفقًا للمخطط أعلاه. على وجه الخصوص ، متلازمة ألبورت المرتبطة بالورم العضلي الأملس وحالات أخرى ناجمة عن حذف كبير يجمع بين جينات COL4A5 و COL4A6 الموجودة بالقرب من كروموسوم X ، وربما جينات أخرى ، مما يؤدي إلى تطور "متلازمة الجينات المتجاورة" ("متلازمة الجين المتجاور" ").") (انظر الجدول 1).

بطريقة أو بأخرى ، تم الآن وصف عدد من المتغيرات الجينية لمتلازمة ألبورت (الجدول 1).

علم التشكل المورفولوجيا. باستخدام المجهر الضوئي ، تكون التغييرات غير محددة. عند الأطفال الصغار (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

في سن أكبر - تكاثر المسراق ، سماكة وطبقية الأغشية القاعديّة ، التصلب القطاعي والشامل للكبيبات ، ضمور أنبوبي ، التليف الخلالي ، سماكة محلية للأغشية القاعدية للأنابيب ، وجود خلايا رغوية في الخلالي.

مع تقدم التقدم ، يتم تشكيل صورة مقطعية بؤرية أو تصلب كبيبي شامل مع وجود التهاب الهياليني ، خاصة مع المستوى الكلوي للبروتينية.

دراسة مناعية ، مثل

عادة سلبية. من حين لآخر ، يتم الكشف عن رواسب C3 و IgM - من توطين مختلف. في نسبة صغيرة من المرضى ، تم العثور على أجسام مضادة للأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية.

يكشف استخدام الأمصال المضادة للوحدات الفرعية للكولاجين من النوع الرابع عن الحفاظ على سلسلة alpha-1 وغياب سلاسل alpha-5 و alpha-3 في الأغشية القاعدية الكبيبية للمرضى الذكور المصابين بالتهاب الكلية المرتبط بالكروموسوم X. عادة ما يفتقر المرضى الذين يعانون من أشكال وراثية متنحية من مرض ألبورت إلى سلاسل ألفا -3 في GBM ، لكنهم يحتفظون بالنشاط المناعي لسلاسل alpha-5 في كبسولة Bowman ، وقنوات التجميع ، والجلد.

المجهر الإلكتروني. في المراحل الأولى من المرض ، يمكن فقط اكتشاف ترقق ورم أرومي الدبقي ، والذي لا يمكن تمييزه عمليًا عن التغيرات في مرض الغشاء القاعدي الرقيق (انظر أدناه).

في المراحل اللاحقة ، تعتبر السماكة ، والتخفيف ، والطبقات ، وتقسيم GBM من الخصائص المميزة. ومع ذلك ، فإن هذه التغييرات ليست محددة بما يكفي ويمكن أن تحدث في الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ عائلي من التهاب الكلية. في مثل هذه الحالات ، يمكن للمرء أن يفترض وجود جين معيب في الوالدين أو ظهور طفرة جديدة.

عادة ما تكون بطانة GC سليمة. قد يكون هناك اندماج لعمليات عنيق للخلايا البودوسية في منطقة الضرر الذي لحق بـ GBM. عادة ما لا يتغير الميزانغيوم في المراحل المبكرة ، ولكن مع تقدم المرض ، يمكن الكشف عن توسعها وتداخلها في جدران الشعيرات الدموية ، وكذلك تكاثر الخلايا المسراق.

عيادة. يظهر المرض عادة في مرحلة الطفولة أو الشباب. تتميز بالبيلة الدقيقة المستمرة مع نوبات

الجدول 2

مؤشرات / موانع للتبرع بزرع الكلى في متلازمة ألبورت المرتبطة X

بيلة دموية من متبرع محتمل هل يعاني المتبرع من مخاطر متزايدة للتقدم؟

ذكر نعم نعم (موانع مطلقة للتبرع)

ذكر لا لا (موانع للتبرع)

صعب نعم نعم (موانع نسبية للتبرع) *

صعب لا ** لا (لا موانع للتبرع)

* يمكن الحصول على الكلية من النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 45-60 سنة في حالة عدم وجود متبرعين أحياء آخرين. يمكن اعتبار النساء المصابات ببيلة دقيقة معزولة ووظيفة الكلى الطبيعية وغياب البيلة البروتينية وضعف السمع فقط كمتبرعات. من المستحسن إجراء خزعة الكلية قبل أخذ عينات الكلى. إن وجود صورة مورفولوجية مميزة لمتلازمة ألبورت هو موانع للتبرع. ** 5-7٪ من النساء متغايرات الزيجوت لا تظهر عليهن أعراض.

تاريخ عائلي من بيلة دموية أو الوفاة من CRF في الأسرة ؛

بيلة دموية و (أو) بروتينية في الأسرة ؛

تغييرات محددة في BM من الشعيرات الدموية الكبيبية أثناء الفحص المجهري الإلكتروني ؛

بيلة دموية (تظهر غالبًا على خلفية المجهود البدني أو السارس). على خلفية نوبات بيلة دموية جسيمة ، قد تحدث آلام في البطن.

تتطور البيلة البروتينية ، التي عادة ما تكون خفيفة في البداية ، مع تقدم العمر. ربما تطور المتلازمة الكلوية.

عادة ما يتم الكشف عن ارتفاع ضغط الدم في المراحل المتأخرة من المرض.

في الرجال ، يتطور الفشل الكلوي عادة ببطء ويصل إلى المرحلة النهائية في سن 16-35 سنة. تم وصف حالات التقدم البطيء للغاية مع تحقيق الفشل الكلوي النهائي (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) في سن 45-65 سنة.

يظهر المرض في بعض النساء فقط ، بما في ذلك بعض حاملي الجين المعيب في متلازمة ألبورت المرتبطة بـ X ، وعادة ما يستمر المرض بسهولة أكثر من الرجال ، لكنهم قد يصابون أيضًا بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة (انظر مرض الغشاء القاعدي الرقيق).

معدل تكرار الكشف عن الصمم الحسي العصبي هو 30-50٪. يصاحب ضعف السمع دائمًا أمراض الكلى. إن شدة ضعف السمع متغيرة (من التغييرات فقط في مخطط السمع إلى الصمم التام). عادة لا توجد اضطرابات واضحة في الجهاز الدهليزي.

تم الكشف عن أمراض جهاز الرؤية في 1530 ٪. الانتهاك الأكثر تميزًا هو النمش الأمامي (نتوء الجزء المركزي من العدسة في الكبسولة الأمامية).

قد ترى أيضًا:

القرنية المخروطية

سبيروفاكيا

التهاب الشبكية الصباغي

إعتمام عدسة العين

Amauroz وغيرهم

التشخيص.

ثلاث من الميزات الخمس التالية مطلوبة:

فقدان السمع حسب التصوير السمعي ؛

أمراض الرؤية الخلقية.

يعد الفحص الجيني لمتلازمة ألبورت أمرًا صعبًا بسبب وجود عدد كبير من الطفرات وغياب "النقاط الساخنة" ("النقاط الساخنة" - مناطق الجينوم الأكثر عرضة للتغييرات). التشخيص التفريقي - انظر مرض الغشاء القاعدي الرقيق.

لا يوجد علاج لمتلازمة ألبورت. تعتبر تدابير الحماية الكلوية (نظام غذائي منخفض البروتين ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II AT1 ، تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني) مناسبة ، على الرغم من عدم وجود دليل على فعالية مثل هذا العلاج. عندما يتم الوصول إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فإن العلاج البديل الكلوي (غسيل الكلى ، زرع الكلى) ضروري.

ومع ذلك ، عند إجراء زراعة الكلى في المرضى الذين يعانون من متلازمة ألبورت ، هناك مشكلتان خاصتان بهذه الحالة. الأول مرتبط بزرع الكلى من متبرعين أحياء ، وكثير منهم ، على النحو التالي من الطبيعة الجينية للمرض ، يعانون منه هم أنفسهم أو ، على الأقل ، حاملون للجين المعيب. من الواضح ، في مثل هذه الحالة ، أن إزالة الكلى قد تكون عامل خطر مهمًا يسرع من تطور مرض الكلى المزمن في المتبرع. لذلك ، عند اختيار المتبرعين ذوي الصلة ، فإن الفحص الكلوي الشامل واتباع نهج متوازن للقرار النهائي ضروريان.

حاليًا ، يُعتقد أنه في متلازمة ألبورت المرتبطة بـ X ، هناك المؤشرات / موانع الاستعمال التالية للتبرع بالكلى (الجدول 2).

في متلازمة ألبورت المتنحية الجسدية ، حاملات عديمة الأعراض لجينات COL4A3 و COL4A4 المعيبة ، بالإضافة إلى ممثلين لديهم صورة إكلينيكية ومورفولوجية لمرض الغشاء القاعدي الرقيق في حالة عدم وجود

ارتفاع ضغط الدم الشرياني والبروتينية.

في متلازمة ألبورت السائدة ، يُمنع الزرع من الأقارب المصابين بالبيلة الدموية.

المشكلة الثانية المهمة هي أن المرضى الذين يعانون من متلازمة ألبورت بعد الزرع يصابون بالتهاب كبيبات الكلى مع الأجسام المضادة للغشاء القاعدي في 3-5٪ من الحالات ، مما يؤدي في 90٪ من الحالات إلى فقدان الكسب غير المشروع. هذا ممكن لأنه يوجد في الكلى السليمة سلاسل alpha-3 - alpha-5 من النوع الرابع من الكولاجين ، قد يكون أحدها غائبًا في المتغير الجيني المقابل لمتلازمة ألبورت. لذلك ، يبدأ الجسم في إدراك مثل هذه السلسلة كمستضد غريب ، يتم إنتاج الأجسام المضادة من أجلها. هذا الموقف يذكرنا إلى حد ما بمتلازمة Goodpasture ، حيث لوحظ علم أمراض سلسلة alpha-3.

يعد التهاب الكلية المضاد لـ GBM بعد الزرع أكثر شيوعًا لدى الرجال المصابين بمتلازمة ألبورت المرتبطة بـ X ، على الرغم من أنه يمكن أن يحدث في أنواع أخرى من المرض.

يحدث خطر منخفض نسبيًا للإصابة بالتهاب الكلية المضاد للورم المضاد للأورام الدبقية في:

النساء المصابات بمتلازمة ألبور المرتبطة بالكروموسوم X

المرضى الذين يحتفظون على الأقل بالتعبير الجزئي عن قاطعات الكولاجين من النوع الرابع a3a4a5 في GBM

الرجال المصابون بمتغير من متلازمة ألبورت مرتبط بالكروموسوم X والذين لا يعانون من ضعف السمع والذين يصابون بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة بعد سن الأربعين.

تستكشف التجربة حاليًا إمكانية استخدام العلاجات الخلوية (زرع الخلايا الجذعية) والستاتين ومثبطات البروتين المعدني وحصار مستقبلات كيموكين -1.

مرض الغشاء القاعدي الرقيق (TBM ؛ "بيلة دموية عائلية حميدة")

تعريف. يعتبر GBM حالة تتميز بضعف GBM في الفحص المجهري الإلكتروني ، يتجلى سريريًا في بيلة دموية معزولة ، غالبًا ما يتم ملاحظتها في أفراد من نفس العائلة ، في غياب المظاهر خارج الكلية.

قصة. تم وصف TBM لأول مرة منذ حوالي 80 عامًا على أنه "شكل قابل للشفاء من التهاب الكلية النزفي". في المستقبل ، تم تقديم العديد من ملاحظات البيلة الدموية الخلقية مع تشخيص جيد تحت أسماء مختلفة. جمعية متكررة حميدة

تم عرض بيلة دموية مع ترقق GBM لأول مرة في عام 1973 خلال الفحص المجهري الإلكتروني لعينات خزعة الكلية.

التسبب المرض. تشير الدراسات الجينية إلى أن GBM هو مرض غير متجانس وراثيًا يتم توريثه بشكل أكثر شيوعًا في نمط جسمي سائد ، والذي نادرًا ما يظهر في متلازمة ألبورت.

على الأقل في بعض الحالات (40٪) ، قد يرتبط TBM بطفرات في جينات COb4A3 / COb4A4 ، مما يسمح بإدراجها في مجموعة أمراض الكولاجين من النوع الرابع. في الوقت نفسه ، على عكس متلازمة ألبورت ، في الأغشية السفلية للشعيرات الدموية الكبيبية ، على الرغم من ترققها ، يتم الكشف عن وجود جميع سلاسل ألفا من الكولاجين من النوع الرابع الموجودة عادة هناك ، بما في ذلك alpha-3 و alpha-5 ، من خلال الكيمياء النسيجية المناعية.

يعتقد العديد من الخبراء أنه من المستحيل حاليًا رسم خط واضح تمامًا بين متلازمة ألبورت ومرض الغشاء الرقيق. من حيث المبدأ ، ليس من الواضح تمامًا لماذا تؤدي طفرات الجين نفسه ، على سبيل المثال ، COb4A3 ، في بعض الحالات إلى تطوير صورة BDSM ، في حالات أخرى - المتغيرات الجسدية لمتلازمة ألبورت. على أي حال ، فإن محاولات إيجاد صلة بين نوع معين من الطفرات في الجين المقابل والنمط الظاهري لم تكن ناجحة بعد. تم تأكيد وجهة النظر حول عدم وجود حد لا يمكن التغلب عليه بين متلازمة ألبورت و MTBD من خلال نتائج بعض الدراسات الوراثية الطبية الأخرى. على سبيل المثال ، يمكن اعتبار المرضى الذين تظهر عليهم علامات GBM متغاير الزيجوت ، ولديهم جينات معيبة من COb4A3 أو COb4A4 على نفس الكروموسوم 2. وبهذا المعنى ، فهم حاملون للجين التالف لمتغير جسمي متنحي من متلازمة ألبورت. يمكن أن تلعب النساء المصابات بجين COb4A5 التالف دورًا مشابهًا ويستطيعن نقله إلى أحفادهن الذكور ، الذين يصابون في هذه الحالة بمتلازمة ألبورت المرتبطة بالكروموسوم X. في الوقت نفسه ، تعاني غالبية النساء الحوامل من بيلة دقيقة (95٪) ، ترقق في الأغشية القاعدية ، وحوالي 30٪ قد يصابن بصور إكلينيكية ومورفولوجية لمتلازمة ألبورت مع انخفاض تدريجي في وظائف الكلى. يرتبط ظهور الأخير بظاهرة التعطيل الجزئي للكروموسوم X الطبيعي ، والذي يحدث أيضًا عند النساء مع تطور الصورة السريرية لمرض فابري - انظر أدناه. في مثل هذه الحالات ، يمكن أن "يعمل" الجين الطبيعي في بعض الخلايا ، بينما يعمل الجين التالف في خلايا أخرى. هذا ، على سبيل المثال ،

يؤدي إلى ظهور التعبير "الفسيفسائي" لسلاسل ألفا المقابلة من النوع الرابع الكولاجين في دراسات الكيمياء المناعية. أخيرًا ، فإن ملاحظات أفراد الأسرة الذين يعانون من متلازمة ألبورت السائدة هي موضع اهتمام. هؤلاء المرضى متغاير الزيجوت لطفرات COL4A3 / COL4A4 ويبدو أن المرض يجب أن يتطور في جميع حاملي هذا العيب. ومع ذلك ، فقد وجد أنه في بعض ممثلي هذه العائلات ، في الواقع ، تتشكل صورة سريرية ومورفولوجية لمتلازمة ألبورت السائدة ، والتي تتميز عادةً بمسار شديد ، بينما في حالات أخرى ، من المرجح أن ترتبط المظاهر السريرية والمورفولوجية مع TBMD.

فيما يتعلق بالمعلومات المذكورة أعلاه ، يُقترح عزل TBMD "الحقيقي" (بعض أنواع طفرات COL4A3 / COL4A4) وحالات متلازمة ألبورت التي تحاكي TBMD (النساء اللائي يحملن الجين المعيب في متلازمة ألبورت المرتبطة بـ X ، والرجال و النساء المصابات بأشكال وراثية من هذا المرض). من الواضح أن الأسس النظرية لمثل هذا التقسيم لم يتم إثباتها بشكل كامل ، على الرغم من أنها قد تجلب في الوقت الحالي بعض الفوائد العملية ، على الأقل من حيث صياغة التشخيص (انظر التشخيص والتشخيص التفريقي). في الممارسة العملية ، مع المتابعة طويلة المدى ، يجب في بعض الأحيان مراجعة تشخيص MTBD لصالح تشخيص متلازمة ألبورت.

انتشار. لا يبدو أن TBM مرض نادر جدًا ، حيث يمكن الكشف عن علاماته في الفحص المجهري الإلكتروني للخزعة في 0.8-11 ٪ من الحالات في المرضى الذين يعانون من بيلة دموية معزولة. نظرًا لأن جميع عينات خزعة الكلية تخضع للتحليل المجهري الإلكتروني ، فهناك كل الأسباب للاعتقاد بأن التردد الحقيقي لـ BTBP يتم التقليل من شأنه إلى حد كبير. وفقًا لبعض التقديرات ، يمكن أن يصل معدل انتشار TBM في السكان إلى 1 ٪ وحتى 10 ٪ (!).

عيادة. عادة ما يعاني المرضى من بيلة دقيقة معزولة ، والتي يمكن اكتشافها في أعمار مختلفة - من الطفولة إلى الشيخوخة. يبدو أن هذا الاضطراب أكثر شيوعًا عند النساء منه عند الرجال ، على الرغم من أن الدراسات لا تدعم هذا الاتجاه. عند تحليل النسب ، اتضح أنه في حوالي ثلثي الحالات ، يمكن اكتشاف بيلة دموية في أحد الأقارب على الأقل. في الثلث المتبقي ، يمكن للمرء أن يفترض تطور طفرة دي نوفو أو عدم اختراق الجين المعيب في الآخرين.

أفراد الأسرة الآخرين.

في بعض الأحيان ، قد تكون هناك نوبات من البول الدموي الإجمالي ، وغالبًا ما ترتبط بالتهابات الجهاز التنفسي أو الإجهاد البدني.

البيلة البروتينية إما غائبة أو قليلة (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

على الرغم من حقيقة أن عدم وجود مظاهر خارج الكلية هو أحد شروط عزل BTM ، يمكن اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني في 30-35٪ من المرضى الذين يعانون من هذا المرض أثناء المتابعة طويلة المدى. ومع ذلك ، فمن الممكن أن يكون لها طبيعة أساسية في مثل هذه الحالات.

عادة ما يكون مسار المرض حميدًا ، على الرغم من احتمال حدوث انخفاض بطيء في وظائف الكلى في بعض الأحيان.

علم التشكل المورفولوجيا. تحت المجهر الضوئي ، تبدو الكلى عادة سليمة (في بعض الأحيان يتم اكتشاف اسطوانات كرات الدم الحمراء في تجويف الأنابيب). المناعي سلبي. يكشف الفحص المجهري الإلكتروني عن ترقق GBM< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

التشخيص والتشخيص التفريقي. عند تشخيص متلازمة ألبورت و MTBP ، يجب أن يؤخذ تاريخ العائلة في الاعتبار أولاً وقبل كل شيء. لتحديد الأشكال الكامنة ، يكون الفحص الكلوي الأولي على الأقل للأقارب مفيدًا (ميكرويماتريا ، بيلة بروتينية ، حالة وظائف الكلى). يجب ألا ننسى أنه يمكن أيضًا ملاحظة حالات متفرقة من هذه الأمراض ، والتي ، كما ذكرنا سابقًا ، يمكن أن ترتبط بكل من عدم تغلغل الجين التالف وتطور طفرة جديدة.

من الضروري استشارة طبيب عيون وطبيب أنف وأذن وحنجرة ، بالإضافة إلى مخطط السمع.

في خطة التشخيص التفاضلي الأوسع نطاقًا ، يجب تمييز متلازمة ألبورت و GBM عادةً عن المتغيرات الأخرى للبيلة الدموية الكبيبية: اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) والتهاب كبيبات الكلى بعد الإصابة والتهاب كبيبات الكلى التكاثري والتهاب الكلية الذئبي. يتم إجراء مثل هذه التشخيصات على أساس نتائج طرق البحث السريرية والمناعية والمورفولوجية الحديثة مع الفحص المناعي الإلزامي أو الفحص الكيميائي المناعي لعينات الخزعة الكلوية. عند استخدام هذا النهج ، لا يكون تحديد أسباب البيلة الدموية الكبيبية الموصوفة أعلاه عادةً صعبًا بشكل خاص.

حاليًا ، الطريقة الأكثر سهولة التي لا تسمح فقط بتمييز المتلازمة

الجدول 3 التشخيص التفريقي للحالات المشكوك فيها * لمتلازمة ألبورت و GBM عند البالغين

تاريخ العائلة

التاريخ العائلي للإصابة بالبيلة الدموية دون دليل على الفشل الكلوي التدريجي ، أو البيلة البروتينية الشديدة ، أو فقدان السمع ، أو تلف العين. التاريخ العائلي للإصابة بالبيلة الدموية / البيلة البروتينية ، والفشل الكلوي ، وفقدان السمع ، وتلف العين

BTBM BTBM

متلازمة ألبورت (وراثي جسمي مقهور ، وراثي جسمي سائد ، ومرتبط بالكروموسوم X)

* يتم تمثيل الصورة السريرية بواسطة بيلة دقيقة معزولة ، ويكشف الفحص المجهري الإلكتروني لمواد خزعة الكلية عن ترقق GBM فقط.

الجدول 4

مؤشرات التحليل السريري لدم المريض ج

المؤشرات 09.01.04 04.02.04

الهيموغلوبين ، جم / لتر 150152

كريات الدم الحمراء ، x1012 / لتر 4.6 4.6

الصفائح الدموية ، 109 / لتر 322248

الكريات البيض ، x109 / لتر 6.2 8.0

ESR ، مم / ساعة 2 6

مؤشرات التحليل العام لبول المريض ج

المؤشرات 09.01.04 13.01.04 19.01.04

بروتين ، جم / لتر 0.3 0.2 لا

الكريات البيض ، ع / س. فردي 0-1 1

كريات الدم الحمراء ، ع / س. واحد 3-4 10-15 معدلة

اسطوانات هيالين ، p / sp. لا مفردة لا

الجدول 6

المعلمات البيوكيميائية وخصائص حالة وظائف الكلى في المريض ج

المؤشرات

تركيز الكرياتينين في الدم ، مليمول / لتر تركيز اليوريا في الدم ، مليمول / لتر تركيز بوتاسيوم المصل ، مليمول / لتر تركيز الصوديوم في الدم ، تركيز مليمول / لتر للكالسيوم في المصل ، مليمول / لتر تصفية الكرياتينين ، مل / دقيقة / 1.73 م 2 بروتينية يومية ، جم / اليوم إدرار البول اليومي ، ل

Alport و BTBM من علم أمراض الكبيبات الأخرى ، ولكن التمييز بشكل أو بآخر بين هذه الحالات عن بعضها البعض بشكل موثوق لا يزال دراسة مجهرية إلكترونية لخزعة الكلية. تظهر المشاكل في المراحل المبكرة من متلازمة ألبورت ، عندما لا يمكن تمييزها عن TBM في الصورة المجهرية الإلكترونية. في مثل هذه الحالات ، قد تساعد الكيمياء النسيجية المناعية.

دراسة سريرية لعينات خزعة الكلية لتحديد سلاسل الكولاجين من النوع الرابع alpha-3 و alpha-4 و alpha-5 ، ويفضل ليس فقط في GBM ، ولكن أيضًا في الأغشية القاعدية للأنابيب وكبسولة بومان. عند تشخيص المتغيرات المرتبطة بـ X لمتلازمة ألبورت ، يمكن تقديم معلومات إضافية عن طريق الفحص الكيميائي المناعي لعينات خزعة الجلد (نقص التعبير عن سلسلة alpha-5 من النوع الرابع من الكولاجين).

من المرجح أن يؤكد التحليل الجيني الجزيئي وجود متلازمة ألبورت أو MTBP بدلاً من التفريق بينهما.

لسوء الحظ ، لا تزال الطرق الوراثية الجزيئية والكيميائية المناعية قليلة جدًا.

مشكلة أخرى هي التشخيص التفريقي لـ TBM "الحقيقي" ومتغيرات متلازمة ألبورت ، والتي تحدث تحت ستار بيلة دموية عائلية حميدة. في الوقت الحالي ، من الناحية العملية ، في رأينا ، يمكن أن نسترشد بالأساليب التالية للتشخيص التفريقي لمتلازمة ألبورت و MTBP في الحالات المشكوك فيها عند البالغين (الجدول 3).

يتم توضيح المشكلات التي تنشأ في تشخيص متلازمة ألبورت و MTBP من خلال الملاحظة التالية.

المريض س. مواليد 1987 ، كان في العيادة من 01/08/2004 إلى 02/06/2004.

الشكاوى عند الدخول: دوار عرضي ، في كثير من الأحيان في المساء ، دون ارتباط واضح بالنشاط البدني. ارتفاع عرضي في ضغط الدم يصل إلى 150 مم / زئبق ، ويمكن تحمله ذاتيًا بشكل مرضٍ. Anamnesis للمرض: من سن 1 سنة هناك بيلة دقيقة (1-6 in p / zr). من سن 14 ، زيادة في البيلة الدموية تصل إلى 40-50 كريات الدم الحمراء في ع / س. تم تسجيل بيلة دموية في والدة المريض وكذلك أخته وشقيقه. لم تسجل انتهاكات لأجهزة الرؤية والسمع في أي من الأقارب. تم فحص شقيق المريض (مواليد 1984) سابقًا في عيادة أمراض الكلى بجامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية في عام 2002. تم إجراء خزعة الكلية وتشخيص مرض الغشاء الرقيق مع تكاثر المسراق.

نتائج الفحص البدني: لا توجد ميزات.

نتائج البحوث المعملية. يتم عرض مؤشرات فحص الدم السريري وتحليل البول العام في الجدولين 4 و 5.

لم تنحرف المعلمات البيوكيميائية في مصل الدم وخصائص الحالة الوظيفية للكلى لدى المريض عن القاعدة (الجدول 6). سرعة النادي

الجدول 5

قيم

4.9 142.0 2.55 106.02 أثر 1.90

أرز. 1. نتائج الفحص المجهري الإلكتروني للمريض س.

بلغ ترشيح البرميل (GFR) وفقًا لمعادلة MBNAO 97.4 مل / دقيقة / 1.73 م 2 من مساحة سطح الجسم.

خزعة الكلية

المجهر الضوئي. في الأقسام ، الطبقة اللبنية والقشرية مع عدد الكبيبات يصل إلى 22. الكبيبات متوسطة الحجم مع حلقات مكشوفة رفيعة. في بعض الكبيبات ، هناك تكاثر بؤري طفيف للخلايا المسراق وزيادة في مصفوفة ميسانجيل. الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية رقيقة. رواسب Fuchsinophilic فقط في الميزانجيوم. حثل ظهارة الأنابيب غير مهم ، حبيبي. تم العثور على كريات الدم الحمراء الطازجة في تجويف الأنابيب. السدى رقيقة ، لوحظ فقط التصلب حول الأوعية الدموية. السفن لا تتغير. رد فعل مع كونجو الفم (-).

دراسة التألق المناعي. لم يتم العثور على رواسب من الجلوبولينات المناعية والمكونات التكميلية في الكبيبات والجهاز الخلالي النبيبي في الكلى.

المجهر الإلكتروني. الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية رقيقة ، مع خطوط متساوية. لم يتم العثور على رواسب كثيفة الإلكترون في الأغشية (الشكل 1).

استنتاج. مرض غشاء رقيق مع تكاثر مسراق خفيف.

مرض غشاء قاعدي رقيق مع تكاثر مسراق. الحفاظ على وظائف الكلى.

في هذه الحالة ، وجد أن المريض وأقرب أقربائه من الذكور والإناث يعانون من بيلة دموية ، بينما كشف الفحص المجهري الإلكتروني للنيفروبيوبتات عن ترقق في GBM في الأخ. ومع ذلك ، لم يكن لدى أي منهم بيلة بروتينية شديدة ، وحالات فشل كلوي ، وأمراض السمع والبصر. لذلك ، على الرغم من اكتشاف تكاثر طفيف للخلايا الوسيطة ، وهي علامة غير محددة للغاية على تلف الكلى ، كان هناك كل سبب للتوقف عند تشخيص TBM. من المهم أن يكون هناك بيلة دموية

etsya من والدة المريض من أخيه وأخته. في هذه الحالة ، من المحتمل على الأرجح افتراض وجود طفرة COL4L3 أو COL4L4 في الأم (متقطعة أو تم تلقيها من والديها - للأسف ، لم يكن من الممكن الحصول على معلومات حول هذا الجيل من هذه العائلة) ، والتي مرت بها. على الجميع على طول المسار الصبغي الجسدي السائد ، وهو أكثر ما يميز مرض TBMD بالنسبة لأطفالي. قد يكون البديل هو نقل الجين المعيب في متلازمة ألبورت الجسدية المتنحية في جميع أفراد الأسرة الأربعة. ومع ذلك ، فمن غير المحتمل أن يكون الجين التالف قد انتقل من الأم إلى جميع أطفالها. بحكم الظرف الأخير ، يمكن للمرء أن يرفض (على الرغم من أنه ، من حيث المبدأ ، لا يمكن للمرء أن يستبعد تمامًا) متغير متلازمة ألبورت المرتبط بالكروموسوم X. علاوة على ذلك ، في هذه الحالة ، يتوقع المرء مظاهر سريرية أكثر خطورة للمرض ، على الأقل في ممثلي هذه العائلة من الذكور.

Oligomeganephronia (خلل التنسج قليل الكُلى ، نقص تنسج قليل الكُلى)

التاريخ ، التعريف ، مسببات المرض. تم وصف Oligomeganephronia لأول مرة في عام 1962. Oligomeganephronia هو أحد أشكال نقص تنسج الكلى الحقيقي. من سمات هذه الحالة انخفاض عدد النيفرون ، على عكس نقص تنسج بسيط ، حيث لا يتغير عدد النيفرون.

يعتبر انخفاض عدد النيفرون في نيفرونيا oligomega خلقيًا وليس وراثيًا. هناك افتراض أنه يرتبط في كثير من النواحي بسوء تغذية النساء الحوامل. ومن المثير للاهتمام ، أنه لم يتم العثور على أي علاقة بين قلة النيفرونيا والحمل الكامل ، مما قد يشير إلى تكوين هذه الحالة المرضية في مرحلة مبكرة من التطور داخل الرحم. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، ظهرت معلومات تشير إلى استعداد وراثي لتطور قلة النوى. في هذه الحالة ، تم العثور على احتمال حدوث طفرة مرتبطة بعامل نسخ RLX2. جين مرشح آخر هو جين العامل 1-بيتا (H # 11) لخلايا الكبد. ومع ذلك ، تتطلب هذه البيانات مزيدًا من التأكيد.

Oligomeganephronia هو نموذج كلاسيكي لآلية الدورة الدموية لتطور مرض الكلى المزمن.

علم التشكل المورفولوجيا. عادةً ما تكون الكلى في هذه الحالة صغيرة الحجم (تكون كتلة الكليتين عند الأطفال أقل من 20 جم) ، وتتكون عادةً من فص أو أكثر. في الحالات الكلاسيكية ، لا يتجاوز عدد سكان النيفرون 20٪ من

أعراف. في الوقت نفسه ، يتضاعف قطر الكبيبات تقريبًا ، وخمس مرات أكبر في المساحة ، واثني عشر مرة في الحجم. يتم تكبير الأنابيب القريبة بشكل أكبر. طولها أكبر بأربع مرات من المعتاد ، ويمكن أن يتجاوز الحجم المعتاد سبعة عشر مرة. غالبًا ما يتم دمج كل هذا مع تمدد الجهاز المجاور للكبيبات ، وغالبًا ما يتم ملاحظة الرتج الصغير في الأنابيب. تعتبر هذه التغييرات محاولة للتعويض عن الانخفاض الحاد في كتلة النيفرونات العاملة وتؤدي في النهاية إلى الإصابة بالتصلب الكبيبي الشديد والتليف الخلالي والضمور الأنبوبي. في المراحل اللاحقة ، من الصعب تمييز قلة الكريات البيض ، وفقًا للصورة النسيجية ، عن التهاب كبيبات الكلى أو التهاب الحويضة والكلية في مرحلة التصلب الشديد. كما أنه نادرًا ما يرتبط بتشوهات المسالك البولية الأخرى.

عيادة. في الإصدار الكلاسيكي ، تم اكتشاف oligomega-ganephronia ، كقاعدة عامة ، عند الأطفال بالفعل في السنوات الأولى أو الثانية من العمر. في هذا العمر ، يتجلى في بوال ، عطاش ، إسهال ، قيء ، وجفاف حاد. يتواجد المرضى الذين يعانون من ضعف إعادة امتصاص الصوديوم ، وانخفاض تصفية الكرياتينين ، والحماض الاستقلابي مع انخفاض HCO3- وارتفاع الكلور في الدم ، وبيلة ​​بروتينية معتدلة ولكن تدريجية بثبات ، وعدم وجود تغيير طفيف في الرواسب البولية. يتطور ضعف الكلى على مدى 10-15 سنة وربما يرتبط بزيادة في الوزن الكلي للجسم فيما يتعلق بكتلة الكلى وتطور التصلب الكبيبي والضمور الأنبوبي والتصلب الخلالي. يظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني في مرحلة الفشل الكلوي النهائي.

ومع ذلك ، في كثير من الأحيان ، لوحظ ظهور أول مظهر من مظاهر قلة الكبريت عند المراهقين أو الشباب. إلى حد ما ، هذا يتوافق مع الرأي حول الطبيعة الخلقية وليس الوراثية لهذا المرض ، على الرغم من أن بعض أمراض الكلى الوراثية (على سبيل المثال ، متلازمة جيتلمان) تظهر أيضًا في بعض الأحيان في مرحلة البلوغ أو حتى الشيخوخة. قد تظهر أعراض سريرية ومخبرية في حالات التأخر في ظهور قلة النيفرون ، والتي يمكن أن تترافق مع انخفاض معتدل نسبيًا في عدد النيفرون ، حيث يزيد إجمالي وزن الجسم فيما يتعلق بنقص النيفرون.

نقدم ملاحظاتنا الخاصة.

المريض M. ، 20 سنة ، تم قبول الطالب في العيادة بتاريخ 03.02.2004 بطريقة مخططة مع شكاوى غير محددة

إزعاج طويل الأمد ومتقطع في منطقة أسفل الظهر.

من سوابق المرض ، من المعروف أنه في سن 14-15 سنة ، تم اكتشاف بروتينية (1.0 جم / لتر) أثناء تحليل البول العرضي (profos-motr). بشكل شخصي ، لم يشتك. لم يكن هناك ارتفاع في ضغط الدم أو وذمة أو اضطرابات عسر الهضم. في عام 2000 ، عند اجتياز اختبار البول ، تم اكتشاف البيلة البروتينية (أكثر من 1.0 جم / لتر) ، وكريات الدم الحمراء المفردة في p / c ، وكريات الدم البيضاء الطفيفة والبيلة الأسطوانية مرة أخرى. في نفس العام ، تم فحصه بشكل دائم في قسم أمراض الكلى ، ولكن لم يتم إجراء خزعة الكلية. تم العثور على شذوذ في تطور الكلى: مضاعفة الكلى اليسرى مع وظيفة الكلى السليمة. نوقشت مسألة وجود التهاب كبيبات الكلى المزمن. خضع لفحص المرضى الداخليين في عام 2001 ، ومرة ​​أخرى رفض المريض وأقاربه إجراء خزعة الكلية التشخيصية. ثم تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للكلى (CT). تم العثور على صورة مقطعية للتغيرات المنتشرة في حمة الكليتين حسب نوع تصلب الكلية. لم يتم استلام بيانات العملية المجمعة. كشف تحليل البول الدوري عن وجود بيلة بروتينية ثابتة إلى حد ما ، عادة عند مستوى 1.0 جرام / يوم. في يناير 2004 ، في اختبارات البول ، كان البروتين 1.1-3.3 جم / لتر ، وكانت كريات الدم البيضاء 0-1 ع / ج ، كريات الدم الحمراء المفردة. كان مستوى البروتينات اليومية (SP) 3.6 جرام / يوم. في هذا الصدد ، تم نقله مرة أخرى إلى المستشفى لتوضيح التشخيص.

من سوابق الحياة. ولد في إيليستا. الوراثة ليست مثقلة ، وزن الولادة 3100 كغم. منذ عام 2000 يعيش في سان بطرسبرج. الظروف المعيشية في الطفولة جيدة. لم يخدم في الجيش.

لقد أصبت بالحصبة عندما كنت طفلاً. في عام 1999 ، خضع لعملية جراحية لعلاج دوالي الخصية. في مرحلة البلوغ ، عانى فقط ARVI. لم تكن هناك مؤشرات على الحساسية تجاه الطعام أو الأدوية. الأم بصحة جيدة. ولم يتم الحصول على تفاصيل عن والده أو أقاربه الآخرين.

عند الدخول ، كانت حالة المريض مرضية ، وكان الوعي واضحًا ، وهنًا طبيعيًا ، وطولًا 187 سم ، ووزن الجسم 73 كجم ، وكان الجلد نظيفًا ، ولم تتغير المفاصل. من جانب الأجهزة والأنظمة الداخلية بدون ميزات.

تحليل مصل الدم في وقت الاستشفاء: إجمالي البروتين - 71.0 جم / لتر (الألبومين - 56.8٪ ، الجلوبيولين - 43.2٪: ar2.3٪ ، a2-11.3٪ ، b-15.0٪ ، g-14.6٪) ، الكرياتينين - 0.18 مليمول / لتر ، يوريا - 10.0 مليمول / لتر ، حمض اليوريك - 0.44 مليمول / لتر ، بروتين C التفاعلي (-) ، كولسترول - 5.4 مليمول / لتر ، جلوكوز - 4.3 مليمول / لتر ، بيليروبين - 9.8 ميكرو مول / لتر ، AST - 0.48 ، ALT - 0.54 ، Na - 141 ملي مول / لتر ، K - 5.0 ملي مول / لتر ، كالسيوم (متأين) - 1.16 ملي مول / لتر ، حديد -10.0 ميكرولتر / لتر.

تصوير المسالك البولية الإخراجية من 01/03/2001 عادة ما توجد ظلال الكلى. تباطأ إفراز التباين على اليمين من الدقيقة الثالثة ، تضاعف نظام تجويف الكلى اليسرى. تنخفض نبرة أجهزة البطن وتقلص نبرة الحالب. أبعاد الكلى 10x4.5 سم على اليمين ، 11x5 سم على اليسار.

التصوير بالموجات فوق الصوتية للكلى من 07.12.2001: انخفاض مؤشر الكلى على اليسار ، وانخفاض تدفق الدم الكلوي على اليسار ، ومضاعفة نظام الحوض على اليسار.

اختبار Zimnitsky: إدرار البول الليلي - 810 مل ، إدرار البول أثناء النهار - 1000 مل ، الكثافة النسبية للبول 10081013.

تحليل البول: 02/06/2004. اللون - ق / ث ، رد فعل -

أرز. 2. الكبيبة المتضخمة ذات الحلقة الرقيقة دون تكاثر وتوسيع مصفوفة ميسانجيل (تفاعل PAS ، التكبير × 400).

أرز. 3. تضخم الكبيبة ذات الأغشية السفلية الرقيقة ، دون توسع مصفوفة مسراق الكبيبة وتكاثر الخلايا. التصلب المعتدل لكبسولة شومليانسكي-بومان (الفضة وفقًا لجونز موري ، التكبير × 400).

الحمضية ، الكثافة النسبية - 1010 ، البروتين - 0.74 جم / لتر ، L - 0-2 في ع / ج ، على سبيل المثال - 0-1 في ف / ج. التحليل العام للبول 10.02. 2004. اللون - s / w ، التفاعل - الحمضي ، الكثافة النسبية - 1002 ، البروتين - 1.0 جم / لتر ، L - 0-1 في p / c ، على سبيل المثال - 0-1 في p / c. التحليل العام للبول 13.02.2019 2004 اللون - s / g ، التفاعل - الحامض ، الكثافة النسبية - 1012 ، البروتين - 1.04 جم / لتر ، L - 0-1 فولت / ثانية ، على سبيل المثال - 0-1 فولت / ثانية ، اسطوانات زجاجية مفردة.

دراسة وظيفية للكلى. تركيزات المصل: كرياتينين - 0.18 مليمول / لتر ، يوريا - 10.6 مليمول / لتر ، تصفية الكرياتينين (CC) - 51.1 مل / دقيقة ، فقدان البروتين يوميًا (SPB) - 2.51 جم / يوم. معدل الترشيح الكبيبي المحسوب (eGFR) ، المقدر وفقًا لمعادلة MBK07 ، هو 42.4 مل / دقيقة.

وبالتالي ، وفقًا لنتائج الفحص الوظيفي للكلى ، تم تحديد الاضطرابات التالية: ازوتيميا أولية ، انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي ، تم تقييمه عن طريق تصفية الكرياتينين وصيغة MNR. بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك انخفاض في تصفية الكالسيوم (0.47 مل / دقيقة) وزيادة منتظمة في الكسور المفرزة من الصوديوم (EBN) والكلور (EPC1) والفوسفور غير العضوي (EBr) - 1.60 ؛ 2.28 ؛ 26.96٪ على التوالي. كان هناك إفراز يومي مرتفع للأمونيا وحمض البوليك. هذه التغييرات تتوافق مع مرض الكلى المزمن.

القصور (CRF) IIA Art. أو مرض الكلى المزمن (CKD) 3 ملاعق كبيرة.

خزعة الكلية. كشف الفحص المجهري الضوئي (8 بقع قياسية) عن طبقة قشرية بها ما يصل إلى 11 كبيبة ، 2 منها متصلبة تمامًا. هناك انخفاض مضاعف في عدد الكبيبات لكل وحدة مساحة. زاد حجم الكبيبات 4 مرات. الكبيبات ملتوية بدقة ، بدون علامات تكاثر الخلايا وزيادة في مصفوفة ميسانجيل. يتم سماكة الكبسولات الكبيبية إلى حد ما. الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية الكبيبية رقيقة. لم يتم تحديد رواسب Fuchsinophilic. في أحد الكبيبات ، تحلل الشريان المقرب. حثل ظهارة الأنابيب معتدل وحبيبي. عدة مناطق من التصلب البؤري في السدى ؛ هناك العديد من الخلايا الرغوية في منطقة التصلب. الشرايين ذات العيار المتوسط ​​لا تتغير. التفاعل مع Kongo-Rot سلبي (الشكل 2.3).

استنتاج. وفقًا للفحص المجهري الضوئي: لا توجد بيانات لصالح التهاب كبيبات الكلى ، وهي علامات تدل على قلة الكبيبات الشديدة بشكل معتدل.

أظهر الفحص المناعي للخزعة (مضاد Ig ، مضاد IgG ، مضاد IgM ، مضاد لـ IgA ، مضاد لـ Clg ، مضاد C3 antisera) عن عدم وجود رواسب من الغلوبولين المناعي في الكبيبات والجهاز البيني الخلالي.

الخلاصة - oligomeganephronia

التشخيص السريري: oligomeganephronia، مضاعفة الكلية اليسرى، متلازمة البول المعزول، CKD 3 st.، CKD IIA st.

علاج نفسي. خفضت حاليا إلى RRT في تطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يتم وصف العلاج الخافض للضغط. نظرًا لأنه ، كما ذكر أعلاه ، يعد oligomeganephronia مثالًا على مسار الدورة الدموية النقي تقريبًا لتطور مرض الكلى المزمن ، يمكن توقع نتائج معينة من تعيين نظام غذائي منخفض البروتين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II AT1. لسوء الحظ ، لا توجد حاليًا أي معلومات عن فعالية مثل هذا العلاج لقلة النوى.

المراجع

1. OMIM. التناسق المندلي على الإنترنت في الإنسان. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS، Veltishchev YuE. طب كلى الأطفال. L. ، الطب ، 1989 ؛ 445

3. Appel GB، Radhakrishnan J، D "Agati V. Secondary glomerular disease. In: Brenner BM، ed. The Kidney، 6th edition، 2000، W.B. Saunders، Philadelphia et al.؛ 1350-1448

4. Gubler MC. الأمراض الوراثية في الغشاء القاعدي الكبيبي. نات كلين براكت نيفرول 200 ؛ 4 (1): 24-37

5. كليفورد إي ، كاشتان دكتوراه في الطب ، ألفريد إف ، مايكل دكتوراه في الطب. متلازمة ألبورت: من السرير إلى الجينوم إلى السرير. آم J الكلى ديس 1993 ؛ 5: 627-640

6. هيث كي ، كامبوس باروس أ ، تورين إيه وآخرون. تحدد طفرات IIA غير العضلية سلسلة ثقيلة من الميوسين طيفًا من قلة الصفيحات الكبيرة الجسمية السائدة: شذوذ May-Hegglin ومتلازمات Fechtner و Sebastian و Epstein و Alport. آم J Hum Genet 2001 ؛ 69: 1033-1045

7. قشتان م. متلازمة ألبورت والكروموسوم X: آثار تشخيص متلازمة ألبورت عند الإناث.

زراعة الكلى 2007 ؛ 22: 1499-1505

8. قشتان م. زرع الكلى في مرضى متلازمة ألبورت. زرع الأطفال 2006 ؛ 10: 651-657

9. Tryggvason K ، Patrakka J. اعتلال الكلية الغشائي الرقيق القاعدي. J آم سوك نفرول 2006 ؛ 17: 813-822

10. Welling LW، Granthem JJ. أمراض الكلى والنمو الكيسي. في؛ برينر بم ، أد. برينر ورئيس الجامعة. الطبعة الرابعة كيدني. Saunderas، Philadelphia et al، 1998: Vol. 2، Chap. 38

11. بوتر EL. التطور الطبيعي وغير الطبيعي للكلية. الناشرون الطبيون ، شيكاغو ، 1972

12. Schwarz RD، Stephens FD، Cussen LJ. التسبب في خلل التنسج الكلوي. ثالثا. انسداد المسالك البولية بشكل كامل وغير كامل. إنفست أورول 198 ؛ 19: 101-105

13. Salomon R، Tellier AL، Bitach TA. طفرات PAX2 في oligomeganephronia. الكلية الدولية 2001 ؛ 59: 457-461