2677 0

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد السكتة الدماغية ، نوبة نقص تروية عابرة

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد حادث وعائي دماغي حاد (سكتة دماغية ، نوبة نقص تروية عابرة (TIA)):

إبلاغ المريض بضرورة إجراء العلاج المضاد للصفيحات بشكل مستمر (مدى الحياة) ، مما يزيد من الالتزام بالعلاج ؛

في حالة السكتة الدماغية غير الانسدادية القلبية ، لغرض الوقاية الثانوية ، استمر في علاج ASA الذي بدأ في الفترة الحادة كدواء من الاختيار الأول بجرعة 75-150 مجم في اليوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك 25 مجم مع استمرار العلاج. - الإفراج عن ديبيريدامول 200 ملغ (أجرينوكس) 1 كبسولة مرتين في اليوم ؛

ابدأ العلاج بالكلوبيدوجريل 75 مجم / يوم كخيار أول إذا كنت لا تتحمل حمض أسيتيل الساليسيليك (يطلب)و dipyridamole أو في خطر كبير من التطور السكتة الدماغية الإقفارية (AI)عندما يكون لدى المريض عدة عوامل خطر: أمراض القلب الإقفارية و / أو الآفات التخثرية للشرايين المحيطية ، داء السكري.

إجراء العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) في تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة مع أو بدون ارتفاع ST في مريض مصاب بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة ، أو إذا كان المريض يعاني مؤخرًا من دعامة للشرايين التاجية ؛

استخدم كلوبيدوجريل كخيار أول بجرعة 75 مجم / يوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك (25 مجم) وإطلاق ديبيريدامول (200 مجم) مرتين يوميًا في المرضى بعد الأحداث الإقفارية المتكررة (TIA ، السكتة الدماغية ، متلازمة الشريان التاجي الحادة(موافق)، احتشاء عضلة القلب) الذي حدث أثناء العلاج ASA ؛

لا تستخدم توليفة من ASA 75-150 mg و clopidogrel 75 mg في الممارسة الروتينية ، حيث أن خطر النزيف الذي يهدد الحياة يتجاوز خطر أي دواء بمفرده ؛

لا يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك في وقت واحد مع العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (يزيد خطر الإصابة بمضاعفات نزفية) ؛

لا توصف مضادات التخثر للوقاية الثانوية للمرضى الذين أصيبوا بسكتة إقفارية غير انسداد قلبية وليس لديهم مصادر قلبية للانسداد ، لأنها ليست أفضل من علاج ASA ، ولكنها تؤدي إلى عدد كبير من المضاعفات (ESO ، 2008 ). السكتة القلبية.

السبب الرئيسي لمتغير الانسداد القلبي للسكتة الدماغية هو الرجفان الأذيني (AF)(مرادف AF - الرجفان الأذيني) ، حيث يتم إعاقة انقباض الأذين الأيسر ، مما يساهم في ركود الدم في الزائدة الأذينية وتشكيل جلطات دموية "حمراء". يكون الخطر الجنيني أعلى بشكل ملحوظ في الأشكال الانتيابية للرجفان الأذيني (AF) ، مقارنة بالشكل الدائم. تستمر حالات تجلط الزائدة الأذينية اليسرى لمدة 4 أسابيع بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

ينصح المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، وكذلك صمام القلب الاصطناعي والأمراض الأخرى المرتبطة بخطر الإصابة بسكتة دماغية انسداد قلبية ، بتناول مضادات التخثر غير المباشرة للوقاية الثانوية. فعالية الأدوية المضادة للصفيحات في هذه الفئة من المرضى أقل مقارنة بمضادات التخثر غير المباشرة ، في حين أن خطر الإصابة بمضاعفات نزفية مماثل.

الأدوية المختارة في هذه الحالات هي مضادات التخثر الفموية غير المباشرة: مضادات فيتامين K الوارفارين (4-هيدروكسي كومارين) ، ومثبط الثرومبين المباشر (دابيجاتران) ، ومثبطات العامل Xa المباشر (ريفاروكسابان ، أبيكسابان). على عكس مضادات فيتامين ك ، التي تمنع تكوين العديد من عوامل التخثر النشطة المعتمدة على فيتامين ك (العوامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر) ، تمنع الأدوية الأخيرة نشاط مرحلة واحدة من التخثر.

في المرضى الذين عانوا من TIA أو IS على خلفية الرجفان الأذيني ، أثناء تناول الوارفارين والمحافظة عليه نسبة التطبيع الدولية (INR)عند مستوى 2.0-3.5 ، تتطور الأحداث الإقفارية سنويًا في 8٪ فقط من الحالات مع تكرار منخفض نسبيًا للنزيف الكبير (يصل إلى 3٪ سنويًا).

يتطلب استخدام الوارفارين مراقبة دقيقة لمعلمات التخثر وتعديل الجرعة المناسب ، والذي يتم اختياره تدريجيًا ، مع التركيز على INR ، والذي يتم الحفاظ عليه عند مستوى 2.0-3.0. تعتبر مضادات فيتامين ك فعالة للغاية في الوقاية من السكتة الدماغية.

ومع ذلك ، فإن تفاعل الدواء مع الطعام والأدوية الأخرى يؤثر على فعاليته ، مما يجعل من الضروري تحديد معايير التخثر بشكل متكرر وضبط الجرعة. بالنسبة للعديد من المرضى ، تجعل هذه المتطلبات العلاج بمضادات فيتامين ك أمرًا صعبًا.

أظهرت ثلاث دراسات أُنجزت مؤخرًا (RELY و ROCKET-AF و ARISTOTLE) فعالية مماثلة على الأقل لمضادات التخثر الفموية الجديدة للوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني ، وميزة أمان في تقليل مخاطر السكتة الدماغية النزفية ، والاتجاه نحو تقليل الوفيات. تمت مقارنة Dabigatran etexilate (110 و 150 مجم مرتين يوميًا) في تجربة RE-LY مع الوارفارين مع هدف INR يبلغ 2.0-3.0 للوقاية من IS والانصمام الخثاري الشرياني في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

قارنت دراسة ROCKET AF الوقاية من السكتة الدماغية والانسداد الجهازي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وخطر السكتة الدماغية المرتفع إلى المتوسط ​​باستخدام عقار ريفاروكسابان (مثبط لعامل Xa عن طريق الفم) بجرعة ثابتة تبلغ 20 مجم مرة واحدة يوميًا والوارفارين بجرعة معدلة بشكل فردي. تمت دراسة Apixaban في تجربة ARISTOTLE العشوائية المزدوجة التعمية التي قارنت الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.

يتفوق Apixaban و dabigatran etexilate 150 مجم مرتين يوميًا على الوارفارين في تقليل الإصابة التراكمية للسكتة الدماغية والجلطات الدموية الشريانية ، في حين أن dabigatran etexilate 110 mg مرتين يوميًا و rivaroxaban يمكن مقارنته بالوارفارين.

تمت ملاحظة الميزة على الوارفارين في تقليل الاختطار العام للسكتة الدماغية / السكتة الدماغية ذات المسببات غير المحددة فقط في dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. عند الأخذ في الاعتبار التكرار التراكمي للنزيف الشديد ، فإن سلامة dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان يمكن مقارنتها بالوارفارين ، و apixaban و dabigatran بجرعة 110 مجم 2 مرات / يوم تفوق الوارفارين.

عند المقارنة مع الوارفارين ، ترتبط جرعات دابيغاتران وريفاروكسابان وأبيكسابان بانخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية والنزيف داخل الجمجمة ؛ إلى جانب ذلك ، عند استخدام dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان ، يزداد الخطر العام للنزيف الشديد من الجهاز الهضمي.

أعط المرضى فورًا بعد تشخيص الإصابة بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية صغيرة من النوع الفرعي الانصمام القلبي للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية مضادات التخثر الفموية: الوارفارين (الفئة الأولى ، المستوى أ من الدليل) ، أو دابيغاتران (الفئة الأولى ، المستوى ب من الدليل) ، أو أبيكسابان ( الفئة الأولى ، دليل المستوى ب) ، أو ريفاروكسابان (الفئة ها ، دليل المستوى ب) ؛

وصف مضادات التخثر الفموية في موعد لا يتجاوز بضعة أسابيع بعد ظهور السكتة القلبية الدماغية (يتم تحديد المشكلة بشكل فردي في كل حالة) في حالة مسارها الشديد مع وجود علامات احتشاء واسع النطاق وفقًا لبيانات التصوير العصبي (الآفة أكثر من 1/3 من حوض الشريان الدماغي الأوسط)

قم باختيار مضاد التخثر الفموي بشكل فردي ، مع مراعاة عوامل الخطر ، وتفضيلات المريض ، والتفاعلات الدوائية المحتملة ، وتكلفة الدواء ؛

لإجراء تعيين الوارفارين مرة واحدة في اليوم ، قبل بدء العلاج ، حدد INR ، الذي يتم التحكم فيه بالاختيار الفردي لجرعة الدواء ، ويتم إجراء مزيد من التحكم في INR كل 4-8 أسابيع . إذا كان المريض يعاني من IS أو TIA أثناء تناول الوارفارين ، فيجب زيادة جرعة مضاد التخثر غير المباشر للوصول إلى مستوى INR 3.0-3.5 ، وعدم إضافة دواء مضاد للصفيحات إلى العلاج ؛

قد تكون مضادات التخثر الفموية الجديدة بديلاً فعالاً للوارفارين (الفئة Ha ، المستوى A من الدليل):

دابيجاتران بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 110 مجم مرتين / يوم. للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، وكذلك عند الدمج مع الأدوية التي تؤثر على الديناميكا الدوائية ، للأشخاص المعرضين لخطر كبير للنزيف (HASBLED> 3) ، مع تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ؛ في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة ، هو بطلان dabigatran ؛

ريفاروكسابان بجرعة 20 مجم مرة في اليوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 15 مجم 1 مرة في اليوم للمرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ، للأشخاص المعرضين لخطر النزيف (HASBLED \ u003e 3) ؛ في المرضى الذين تقل تصفية الكرياتينين لديهم عن 30 مل / دقيقة ، يمنع استعمال ريفاروكسابان ؛

أبيكسابان 5 مجم مرتين يومياً لمعظم المرضى. بجرعة 2.5 مجم مرتين في اليوم. بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ويزن 133 ميكرو مول / لتر ، لا ينبغي استخدام الدواء إذا كان تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة.

لا تستخدم العلاج المركب مع dabigatran أو rivoroxaban أو apixaban مع العوامل المضادة للصفيحات التي لم يتم إثبات سلامتها وفعاليتها (الفئة IIb ، مستوى الدليل C).

العلاج الخافض للدهون للوقاية الثانوية

اضطرابات الدورة الدموية الدماغية حاليًا ، للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من مظاهر تصلب الشرايين ، مع خلل شحميات الدم الوراثي والثانوي ، يشار إلى الأدوية التي تقلل من مستوى الكلي. الكوليسترولأ (XC), كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (كوليسترول LDL)ورفع المستوى كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة(كوليسترول HDL).

أكثر هذه الأدوية فعالية هو الستاتين.

تم إثبات فعالية وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في عدد من التجارب السريرية العشوائية. أظهرت دراسات 4S ، PROSPER انخفاضًا في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية باستخدام سيمفاستاتين 40 ملغ / يوم لمدة 4-5 سنوات وبرافاستاتين 40 ملغ / يوم ، مما قلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 31٪.

أظهرت دراسة SPARCL أن أتورفاستاتين 80 ملغ / يوم فعال وآمن حتى في المرضى الذين أصيبوا بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية وليس لديهم CAD أو مستويات عالية من الكوليسترول في الدم.

عند وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، يجب أن تكون على دراية باحتمالية حدوث آثار جانبية. قد يكون هناك ألم في البطن وانتفاخ البطن والإمساك. تحدث زيادة بدون أعراض في مستوى الترانساميناسات الكبدية بأكثر من 3 مرات مقارنة بالحد الأعلى للمعيار أثناء العلاج بالستاتين في ما لا يزيد عن 3 مرضى من أصل 1000 ، فشل الكبد - في ما لا يزيد عن مريض واحد من أصل مليون ، نادرًا ما يلاحظ (0.1- 0.5٪) اعتلال عضلي وألم عضلي.

توصيات للعلاج الخافض للدهون:

للوقاية الأولية من السكتة الدماغية لدى الأفراد الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، بينما يشار إلى المستويات المستهدفة من الكوليسترول الكلي لجميع المرضى بعد السكتة الدماغية الإقفارية غير الانسدادي القلبي أو النوبة الإقفارية العابرة ، بغض النظر عن مستوى الكوليسترول الضار. يجب أن يبدأ العلاج المستهدف من الستاتين LDL-C في أقرب وقت ممكن بعد بداية السكتة الدماغية أو TIA.

لا تتوقف عن تناول العقاقير المخفضة للكوليسترول خلال المرحلة الحادة من السكتة الدماغية ، فقد يرتبط ذلك بزيادة خطر الوفاة والإعاقة.

استخدم العلاج بالستاتين بحذر في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية نزفية (وفقًا لبعض الخبراء ، قد يتطور النزف الدماغي المتكرر) ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى هذا العلاج مع مراعاة جميع عوامل الخطر والأمراض المصاحبة.

مع العلاج بالستاتين وزيادة نشاط ناقلة أمين الكبد بأكثر من 3 حدود عليا للقيم الطبيعية ، يجب تكرار اختبار الدم ، إذا كان مستوى واحد على الأقل من إنزيمات الكبد في قياسين متتاليين يتجاوز 3 أضعاف الحدود العليا لـ القيم الطبيعية ، يجب التوقف عن تناول الستاتين ؛ في حالات الزيادة المعتدلة في الإنزيمات يكفي تقليل جرعة الدواء. عادة ما تعود مستويات الإنزيم إلى طبيعتها في غضون فترة زمنية قصيرة ويمكن إعادة العلاج بجرعة أقل أو مع ستاتين آخر

الوقاية الجراحية من الاضطرابات الحادة في الدورة الدموية الدماغية

علم أمراض الشريان السباتي الانسدادي هو السبب الرئيسي في الإصابة بالأنواع الفرعية لتصلب الشرايين وديناميكا الدم من السكتة الدماغية. مع تضيق الشريان السباتي الداخلي بأكثر من 70٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق وأكثر من 50٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية (انظر الشكل) ، فإن احتمالية الإصابة بـ IS تكون من 2٪ إلى 5٪ خلال عام.

مع ظهور TIA ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية من 12٪ في السنة الأولى إلى 30-37٪ خلال السنوات الخمس المقبلة. وفقًا للبيانات المعممة ، يؤدي انسداد الشريان السباتي الداخلي إلى الإصابة بسكتة دماغية تصل إلى 40٪ خلال العام الأول ، ثم بمعدل 7٪ سنويًا.

يتم استخدام التدخل داخل الأوعية الدموية في الحالات التالية: عندما يكون CEAE صعبًا بسبب الموقع الخاص للتضيق (توطين التضيق مع الوصول غير الملائم لـ CEAE) ؛ هناك مخاطر عالية للتخدير العام في المرضى الذين يعانون من أمراض جسدية (فشل قلبي رئوي حاد ، داء السكري المعقد ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط ، إلخ) ؛ هناك تشريح أو تضيق إشعاعي للشريان السباتي الداخلي ؛ إشعاع سابق أو جراحة جذرية في الرقبة ؛ عودة التضيق بعد CEAE ؛ تضخم الأوعية الدموية الليفي. التهاب الشرايين تاكاياسو وغيرها.

أحد المكونات المهمة للعلاج هو الدعم المضاد للتخثر للتدخلات الجراحية. العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) ، يوصى به في المرضى الذين يخضعون لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة). المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال باطنة الشريان السباتي ، قبل وبعد العملية ، وصف حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم في اليوم).

أرز. 10.1. طرق أمريكا الشمالية وأوروبا لتقييم تضيق الشريان السباتي

إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين الدماغية للكشف عن آفات تصلب الشرايين الانسدادي في جميع المرضى الذين أصيبوا بـ IS والنوبات الإقفارية العابرة ؛

إذا تم الكشف عن تضيق تصلب الشرايين الانسدادي للشريان السباتي الداخلي ، من 70 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 50 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية ، قم بإحالة المريض إلى استشارة جراح الأوعية من أجل تحديد المزيد تكتيكات الإدارة

استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي الداخلي بنسبة 70-99٪ (درجة التضيق الأوروبي) (توصية الفئة الأولى ، المستوى أ من الدليل) عند إجرائه في مركز الأوعية الدموية بمعدل مضاعفات ما بعد الجراحة (أي سكتة دماغية أو وفاة) أقل من 6 ٪ (الفئة الأولى فائدة التوصية ، المستوى أ من الأدلة)

إذا تم اكتشاف تضيق الشريان السباتي الداخلي من 50 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 30 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية إقفارية غير انسداد قلبية ، قم بإحالتهم إلى استشارة جراح الأوعية من أجل تحديد المزيد من أساليب الإدارة ؛

إجراء استئصال باطنة الشريان السباتي في أفضل وقت من 2 إلى 4 أسابيع من ظهور مظاهر النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية الصغيرة.

إحالة المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الجراحية من السكتة الدماغية ولكن لديهم موانع لاستئصال باطنة الشريان السباتي (على سبيل المثال ، موقع التضيق في موقع يتعذر الوصول إليه جراحيًا ، أو عودة تضيق الشريان بعد الجراحة ، أو رفض جراحة المريض ، وما إلى ذلك) إلى استشارة أخصائي في الأوعية الدموية الداخلية التشخيص والعلاج من أجل تحديد مدى ملاءمة وإمكانية التدخل داخل الأوعية الدموية ؛

توفير العلاج المضاد للصفيحات قبل وبعد جراحة الشريان السباتي (الفئة الأولى ، المستوى أ).

يعين للمرضى قبل عملية استئصال باطنة الشريان السباتي وبعد تنفيذه ASA (75-150 مجم في اليوم).

إجراء العلاج المركب بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم يوميًا) وكلوبيدوجريل (75 مجم يوميًا) في المرضى الذين يخضعون لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة)

Boytsov S.A. ، Chuchalin A.G.

تستخدم دعامات الشريان التاجي على نطاق واسع لعلاج أمراض القلب التاجية بجميع مظاهرها ، من الذبحة الصدرية المستقرة إلى احتشاء عضلة القلب. أصبح إدخال الدعامة التاجية إجراءً طبيًا شائعًا يتم إجراؤه على ملايين المرضى كل عام. يشيع استخدام الدعامات المعدنية والدعامات المملوءة بالأدوية. على الرغم من أن الدعامات المملوءة بالأدوية تُظهر عددًا أقل من المضاعفات الوعائية الفورية والمتوسطة المدى ، إلا أن هناك شكوكًا حول التشخيص على المدى الطويل.

وضع الدعامة هو إجراء شائع في علاج مرضى القلب التاجي ، مقارنة بالدعامات المعدنية ، فإن الدعامات المملوءة بالأدوية أقل عرضة لتضيق التضيق ، ولكن من المرجح أن تؤدي إلى مضاعفات متأخرة ، يحتاج المرضى الذين يعانون من الدعامات التاجية إلى علاج طويل الأمد مضاد للصفيحات بدوائين من وقت وضع الدعامة ، يزيد استخدام العوامل المضادة للصفيحات من خطر حدوث نزيف في موقع الدخول إلى الوعاء الدموي ، والنزيف داخل الجمجمة والجهاز الهضمي ، يتم علاج النزف المعدي المعوي عن طريق استعادة حجم الدم والإجراءات التشخيصية والعلاجية بالمنظار وتحديد الأدوية التي تحمي الجهاز الهضمي ، تتطلب إدارة النزيف لدى مرضى الدعامات تقييمًا دقيقًا لتوازن مخاطر النزيف وجلطة الدعامات.

لمنع مضاعفات الأوعية الدموية (تجلط الدم) ، يتم استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (مثل الأسبرين وكلوبيدوجريل) كجزء مهم من رعاية المريض بعد وضع الدعامة. يعد العلاج المضاد للصفيحات ضروريًا لمنع تجلط الدم في الدعامة في دعامة مليئة بالأدوية مقارنة بالدعامة المعدنية. لسوء الحظ ، يرتبط العلاج المضاد للتخثر بزيادة مخاطر النزيف ، والتي يمكن أن تتراوح من الطفيفة إلى التي تهدد الحياة. ويرجع ذلك جزئيًا إلى التأثير طويل المدى للعوامل المضادة للصفيحات ، وجزئيًا لأن النزيف وتصلب الشرايين يشتركان في العديد من عوامل الخطر الشائعة. عند تناول العوامل المضادة للصفيحات ، يمكن أن يحدث النزيف في موقع الاختراق في وعاء كبير للدعامات وفي الأعضاء الأخرى ، مثل الأوعية داخل الجمجمة أو الجهاز الهضمي.

ما هي الدعامة التاجية؟

يمكن علاج مرض الشريان التاجي (أمراض القلب التاجية) من خلال التأثير على العوامل المسببة لتصلب الشرايين التاجية (الإقلاع عن التدخين ، وتطبيع ضغط الدم ، وخفض الكوليسترول) ، والعوامل المضادة للصفيحات ، ولكن في كثير من الحالات يتطلب أيضًا إجراء عملية جراحية لاستعادة سالكية الشرايين التاجية . تشمل هذه العمليات الجراحية رأب الأوعية التاجية وجراحة مجازة الشريان التاجي. تعتبر عملية رأب الأوعية التاجية أقل إيلامًا من جراحة المجازة ويمكن إجراؤها بدعامة أو بدونها. الدعامات عبارة عن أجهزة يتم طيها من خلال موصلات خاصة إلى موقع تضيق الشريان التاجي وتقويمها في هذا المكان ، وتعمل كإطار وعاء ، وفي معظم الحالات لا يسمح بحدوث التضييق مرة أخرى.

تنقسم الدعامات التاجية إلى فئتين رئيسيتين:

•  دعامات الجيل الأول - معدن غير مصقول ،
• دعامات الجيل الثاني مملوءة بالأدوية.

المضاعفات الرئيسية بعد وضع الدعامة هي عودة التضيق (إعادة تضييق الشريان التاجي) ، والتي قد تتطلب إجراءات أخرى لاستعادة تدفق الدم. يؤدي التضيق إلى تكاثر خلايا الطبقة الداخلية للأوعية الدموية والخلايا العضلية لجدار الوعاء الدموي ، والتي يمكنها ، جنبًا إلى جنب مع الجلطة التي تحدث هنا ، أن تسد الوعاء الدموي تمامًا. تقليل احتمالية عودة التضيق الدعامات المملوءة بالأدوية التي تطلق مواد تمنع تكاثر الخلايا ، مثل sirolimus و tacrolimus و paclitaxel و zotarolimus ، والتي تم تطويرها وتقديمها في العقد الماضي.

ما هي مؤشرات العلاج بمضادات الصفيحات بعد وضع الدعامة؟

في عملية التدخل على الشرايين التاجية ، يتم استخدام مجموعة واسعة من العوامل المضادة للتخثر ، مثل الهيبارين ومثبطات البروتين السكري IIb / IIa ومثبطات الثرومبين المباشرة. في العلاج الحاد وطويل الأمد لاحتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية غير المستقرة ، يستخدم الأسبرين مع عوامل أخرى مضادة للصفيحات. مثل كلوبيدوجريل ، مما يقلل من خطر حدوث مضاعفات. علاوة على ذلك ، في المرضى الذين يعانون من دعامات الشريان التاجي ، يوصف العلاج المزدوج المضاد للصفيحات لتقليل مخاطر تجلط الدعامات وعودة التضيق. يتم وصف هذا العلاج في أوقات مختلفة ، اعتمادًا على نوع آفة الشريان التاجي وموقعها في بعض الأحيان. نظرًا لخطر الإصابة بتضيق الدعامة المتأخرة مع الدعامات المملوءة بالأدوية ، فإن استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من دعامات ممتلئة بالأدوية أمر مثير للقلق بشكل خاص. بالنسبة لهم ، يستمر العلاج لمدة عام.

نزيف من إناء في موقع الوصول بعد الدعامة

يمكن أن يكون الوصول إلى الأوعية الدموية من أجل رأب الوعاء فخذيًا (في أعلى الفخذ) وشعاعيًا (عند الرسغ) وعديًا (نادرًا). تحدث المضاعفات في موقع الوصول في 2-6٪ من الحالات وتشمل الورم الدموي ، وتمدد الأوعية الدموية الكاذب. تشكيل ناسور شرياني وريدي ، نقص تروية الطرف السفلي (مع مدخل الفخذ) ، عدوى ونزيف خلف الصفاق. الكدمات الصغيرة والأورام الدموية شائعة ، والتي تختفي بعد فترة من دون علاج خاص. تشير الكدمات الكبيرة إلى تكوين ورم دموي كبير أو مضاعفات أخرى وتتطلب الفحص (التشخيص بالموجات فوق الصوتية). قد تتطلب الأورام الدموية الكبيرة علاجًا جراحيًا.

قد يحدث نزيف خلف الصفاق عند استخدام الشريان الفخذي للوصول ، على الرغم من أن هذه المضاعفات تحدث في أقل من 1٪ من الحالات. يمكن أن يسبب دخول الدم إلى الصفاق ألمًا شديدًا في البطن أو الظهر ، مصحوبًا (إذا لم يتم التعرف عليه في ذلك الوقت) بانخفاض في ضغط الدم. غالبًا ما يكون علاج النزيف خلف الصفاق الكبير متحفظًا مع استبدال السوائل المفقودة والمراقبة الدقيقة للعلامات الحيوية المهمة. في بعض الحالات ، تكون الجراحة مطلوبة.

نزيف داخل الجمجمة بعد وضع الدعامة

يعتبر النزيف داخل الجمجمة أحد أخطر مضاعفات العلاج بمضادات الصفيحات. مع هذا النزيف ، ترتفع معدلات الوفيات والعجز. تزيد العوامل المصاحبة من احتمالية حدوث نزيف ، مثل ارتفاع ضغط الدم ، والإفراط في استهلاك الكحول ، والجنس الذكوري ، والسن المتقدمة والشيخوخة ، والتدخين.

على الرغم من أن النزيف داخل الجمجمة غير شائع ، يجب أن يكون الطبيب في حالة تأهب عند التعامل مع المرضى بعد وضع الدعامة والاستجابة بسرعة في حالة حدوث أعراض عصبية. يتم علاج النزيف داخل الجمجمة من قبل جراحي الأعصاب في المستشفى. غالبًا ما يتطلب هذا النزيف التوقف عن استخدام العوامل المضادة للصفيحات ، على الرغم من إجراء مزيد من العلاج عن طريق الاتصال الوثيق مع أطباء القلب.

نزيف من القناة الهضمية بعد الدعامات

يزداد خطر حدوث نزيف معدي معوي عند الأشخاص الذين يتناولون عوامل مضادة للصفيحات. تلعب الأمراض المصاحبة أيضًا دورًا مهمًا. يمكن أن يبدأ النزيف في أي مكان في الجهاز الهضمي ، ويكون النزيف من الجهاز الهضمي العلوي هو الأكثر شيوعًا. المرضى عادة. يتطور القيء من الدم الطازج أو المتغير ، أو يحدث براز معين ، وهو سمة من سمات دخول الدم إلى الأمعاء. آلام متكررة في الجزء العلوي من البطن. ومع ذلك ، من الممكن أيضًا حدوث حالات غير نمطية ، عندما يتجلى النزيف من خلال أعراض فقدان حاد لحجم الدم المنتشر ، والذبحة الصدرية ، والدوخة عند الانتقال إلى الوضع الرأسي.

العوامل المساهمة في تطور النزيف لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للصفيحات المزدوجة مفهومة جيدًا. وتشمل تاريخ مرض القرحة الهضمية ، والعمر المتقدم والشيخوخة ، وجنس الذكور ، والاستخدام المتزامن لمضادات التخثر ، والمنشطات أو العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، وعدوى الملوية البوابية ، وفقر الدم السابق ، والسكري ، والتدخين.

هل يمكن أن يقلل استخدام عقار كلوبيدوجريل مع مثبطات مضخة البروتون من خطر النزيف؟

توصف التوصيات الحالية مثبطات مضخة البروتون للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي الذين يتلقون علاجًا مزدوجًا مضادًا للصفيحات. في الماضي القريب ، كان هناك اشتباه في انخفاض فعالية عقار كلوبيدوجريل الذي يتم تناوله مع حاصرات مضخة البروتون. ومع ذلك ، فقد أثبتت الدراسات الحديثة أن تفاعل هذه الأدوية ضئيل.

كيف يتم علاج النزيف المعدي المعوي الحاد؟

يتم العمل مع هؤلاء المرضى في مؤسسة طبية متخصصة حيث يمكن لأخصائيي التنظير العمل مع المريض وهناك فريق جراحي. يبدأ العلاج بإدخال سوائل بديلة للدم في مجرى الدم. من الممكن استخدام مكونات دم المتبرع. يتم إجراء الاختبارات المعملية ، بما في ذلك تعداد الدم الكامل ، ودراسة نظام الإرقاء ، ودراسة كيميائية حيوية ، وتحديد فصيلة الدم.

ما هو دور نقل الدم؟

الغرض من نقل الدم هو تصحيح إمدادات الأكسجين في الأنسجة العالمية والمحلية وتحسين الإرقاء (تصحيح اضطرابات تخثر الدم). يوصف هذا العلاج بفقدان حوالي 30 ٪ من حجم الدم المنتشر ، والذي يتم تحديده من خلال حسابات خاصة.

متى يتم إجراء تنظير الجهاز الهضمي؟

يجب إجراء مثل هذه الدراسة في موعد لا يتجاوز يوم واحد بعد اكتشاف حقيقة النزيف ، ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من نزيف نشط وانتهاك العلامات الحيوية ، يجب إجراء ذلك على وجه السرعة. أظهرت الدراسات أنه يمكن إجراء التنظير بأمان مبكرًا بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة.

هل يجب التوقف عن تناول الأدوية المضادة للصفيحات بعد حدوث نزيف حاد بعد وضع الدعامة؟

بعد توقف النزيف ، من الضروري تقييم احتمالات منع تكراره. يتم إلغاء استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ويتم استئصال (القضاء في الجسم) على هيليكوباكتر بيلوري. على الرغم من أن العديد من الأطباء على مستوى حدسي يسعون إلى إلغاء العوامل المضادة للصفيحات. ومع ذلك ، فإن وقف استخدامها محفوف بتجلط الدعامات. لذلك ، في غضون خمسة أيام بعد توقف النزيف (أكده التنظير الداخلي) ، يُنصح باستئناف العلاج المضاد للصفيحات تحت ستار حاصرات مضخة البروتون. في بعض الحالات ، يتم إيقاف الأسبرين ، ولكن يستمر عقار كلوبيدوجريل كدواء أكثر أمانًا للجهاز الهضمي. إن علاج المريض الذي تم وضعه حديثًا دعامة تاجية ونزيف معدي معوي هو إيجاد توازن بين خطر النزيف وخطر تجلط الدم في الدعامة. لذلك ، يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن أساليب العلاج بشكل فردي.

العلاج الثلاثي للتخثر بعد الدعامات

البحث مستمر في استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بعد وضع الدعامة. وتتمثل المشكلة الأكثر صعوبة في تنفيذ مثل هذا العلاج للمرضى الذين يعانون من صمام القلب الاصطناعي والرجفان الأذيني ، حيث أنهم يتلقون بالفعل مضادات التخثر ويصبح علاجهم المضاد للتخثر ثلاثيًا ، مما يزيد بشكل كبير من خطر حدوث نزيف.

تعليقنا

لسوء الحظ ، من المحتمل جدًا حدوث مضاعفات بعد الدعامات. لذلك يجب على كل من خضع للدعامات أن يكون على علم بها من أجل:

• التقيد الصارم بنظام الوصفات الطبية ، مما يساعد على الحفاظ على توازن المخاطر ،
• اطلب المساعدة في حالة حدوث نزيف

ما الجديد في إرشادات DAT الأوروبية لعام 2017؟ التغييرات الإرشادية حتى عام 2017 المعالجة المسبقة بمثبطات P 2 Y 12 من أجل PCI الاختيارية الاستخدام المجاني لمثبطات مضخة البروتون لتقليل مخاطر نزيف الجهاز الهضمي الجراحة الاختيارية التي تتطلب سحب مثبط P 2 Y 12 بعد شهر واحد الانسحاب المؤقت من علاج ticagrelor قبل 3 أيام من الجراحة الاختيارية جديد 2017 يجب أن يؤدي تطوير النزيف الذي يتطلب عناية طبية أثناء DAPT إلى مراجعة نوع ومدة DAPT. القرار بشأن مدة DAPT ليس نهائيًا ويجب مراجعته بمرور الوقت حيث يتم تنفيذ نظام DAPT الأولي. مثبط Y 12 بعد 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI ودرجة PRECISE-DAPT> 25 علاج مكون من مكونين كبديل للعلاج ثلاثي المكونات عندما يتجاوز خطر النزف خطر الإصابة بنقص التروية DAPT لمدة 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يعالجون بـ بالون مغلف بالدواء في المرضى الذين يعانون من P. ضع في اعتبارك التوقف عن العلاج بمضادات الصفيحات بعد 12 شهرًا إذا تلقيت OAC. ST التقييم الروتيني لوظيفة الصفائح الدموية لضبط العلاج يفضل استخدام ticagrelor 60 مجم مرتين يوميًا على مثبطات P 2 Y 12 الأخرى عند استمرار DAPT بعد 12 شهرًا من MI. مقاييس المخاطر حسب مدة DAPT - درجة DAPT الدقيقة - درجة DAPT ملفات تعريف خاصة للمرضى - تعريف PCI الصعب تقنيًا - الملف الشخصي غير المواتي لعلاج OAC و ATT - العوامل الخاصة بنوع الجنس ومجموعات المرضى الخاصة مدة DAPT في المرضى الذين ليس لديهم دعامات - استراتيجية الإدارة المحافظة - CABG أو جراحة القلب العلاج المضاد للتخثر و DAPT - الحالات الحادة والمزمنة - وصف الأنظمة III IIb I IIa PPI - مثبطات مضخة البروتون ، OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

استخدام مقاييس المخاطر كأساس لاتخاذ قرار بشأن مدة العلاج بمضادات الصفيحات التوصيات يمكن النظر في استخدام مقاييس المخاطر المصممة لتقييم فوائد ومخاطر الخيارات المختلفة خلال فترة مستوى الدليل من فئة DAPT IIb A Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS ، في حالة عدم وجود موانع ، يوصى باستخدام ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، جرعة صيانة 90 مجم) بالإضافة إلى الأسبرين ، بغض النظر استراتيجية العلاج الأولية ، بما في ذلك المرضى الذين عولجوا بالكلوبيدوجريل (الذي يجب إيقافه إذا بدأ تيكاجريلور) في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI المخطط ، يوصى باستخدام prasugrel (جرعة تحميل 60 مجم ، جرعة يومية 10 مجم) بالإضافة إلى الأسبرين. المرضى الذين لم يتلقوا من قبل علاج مثبط P 2 Y 12 ، مع AKSbp. ST أو IMP. ST ، تدار في البداية بشكل متحفظ ، ولكن بعد ذلك تظهر مؤشرات لـ PCI ، أو المرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية. تتطلب ST تصوير الأوعية التاجية بشكل فوري ، ما لم يكن هناك خطر كبير من حدوث نزيف يهدد الحياة أو موانع أخرى. مستوى الدرجة من الأدلة I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات يوصى بالبدء المبكر للعلاج بمثبط P 2 Y 12 في المرضى الذين يعانون من تشريح تاجي معروف ، وقرار الخضوع لـ PCI ، والمرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية. ST في المرضى الذين يعانون من ACSBP. ST والإدارة الغازية ، ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، ثم 90 مجم مرتين يوميًا) أو كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 600 مجم ، جرعة يومية 75 مجم) إذا كان ticagrelor غير ممكن ، يجب أخذها في الاعتبار فور تأكيد التشخيص للمرضى الذين يعانون من CAD مستقرة ، يمكن النظر في البدء المبكر للعلاج بالكلوبيدوجريل إذا كان التداخل الإكليلي عبر الجلد من المحتمل أن يكون مستوى الأدلة من الدرجة الأولى A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع). المرضى الذين يعانون من ACS الذين لا يتلقون ticagrelor أو prasugrel ، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تاريخ من النزيف داخل الجمجمة أو إشارة إلى علاج OAC في المرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية. يوصى باستخدام STs في العلاج الحالة للخثرة لاستخدام عقار كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 300 مجم - للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا ، جرعة يومية 75 مجم) بالإضافة إلى مستوى أدلة فئة الأسبرين I A OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة والذين تم تحديد موعد لهم مع PCI ، ضع في اعتبارك ticagrelor أو prasugrel بالإضافة إلى الأسبرين بدلاً من clopidogrel ، مع مراعاة المخاطر الإقفارية (على سبيل المثال ، مخاطر عالية من على درجة SYNTAX ، وتاريخ تجلط الدعامات ، وموقع وعدد الدعامات المزروعة) وخطر النزيف (على سبيل المثال ، وفقًا لدرجة PRECISE-DAPT) المرضى الذين يعانون من ACSBP. لا ينبغي معالجة ST مع تشريح تاجي غير معروف باستخدام مستوى فئة براسوغريل للأدلة IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

تدابير لتقليل فرصة حدوث نزيف أثناء العلاج بمضادات الصفيحات المزدوجة توصيات لتصوير الأوعية التاجية و PCI ، يُفضل الوصول الشعاعي على الوصول إلى الشريان الفخذي (بشرط أن يكون الجراح متمرسًا في هذا النوع من الإجراءات) في المرضى الذين يتلقون DAPT ، جرعة يومية من الأسبرين 75 - ينصح بجرعة 100 مجم. يوصى باستخدام PPI المتزامن مع DAPT التقييم الروتيني لوظيفة الصفائح الدموية لتصحيح العلاج المضاد للصفيحات قبل أو بعد الدعامات الاختيارية لا ينصح بمستوى الدليل الأول - I B III A PPI - مثبطات مضخة البروتون ، DAPT - العلاج المزدوج المضاد للصفيحات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

التبديل بين مثبطات P2Y عن طريق الفم 12 فئة مستوى الأدلة في المرضى الذين يعانون من ACS الذين سبق لهم تلقي عقار كلوبيدوجريل ، يوصى بالانتقال من عقار كلوبيدوجريل إلى تيكاجريلور بعد وقت قصير من دخول المستشفى باستخدام جرعة تحميل مقدارها 180 مجم ، وبغض النظر عن وقت الإعطاء جرعة تحميل من عقار كلوبيدوجريل ، في حالة عدم وجود موانع للعلاج ب ticagrelor I B ، يمكن النظر في التبديل الإضافي بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في حالة حدوث تأثيرات ضارة / عدم تحمل الدواء ، وفقًا للخوارزميات المقترحة IIb C توصيات Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a CLOPIDOGREL Class of توصية I أخذ الجرعة الأخيرة من ticagrelor ND - جرعة تحميل Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية للتبديل بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في الحالات المزمنة P فئة التوصية IIb g m 90 بعد D P o rasa حتى 4 ساعات a r 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar / m 2 ie clo 60 dem a pr n d i o r l e pr el re sl ag r o g a po tic id hour op 24 to C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r / 1 rop idie dogma pr / d idre ie ch o glama ezrp 24 el pros ch Pasleasa 75 rhea osm a l للإغاثة CLOPIDOGREL CHRONIC CONDITION Ticagrelor PD 90 مجم مرتين يوميًا بعد ساعات من آخر جرعة من ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى IHD المستقرين الذين يخضعون لمستوى الأدلة من فئة التدخل التاجي عن طريق الجلد المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة والذين خضعوا لزرع دعامة للشريان التاجي يوصى بـ DAPT بما في ذلك كلوبيدوجريل بالإضافة إلى الأسبرين لمدة تصل إلى 6 أشهر ، بغض النظر عن نوع الدعامات I A بغض النظر عن المدة المخطط لها لـ DAPT ، الدعامات المشبعة بالأدوية هي الخيار العلاجي المفضل. I A IIa B في غضون 3 أشهر * في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة الذين تم علاجهم من خلال رأب الوعاء باستخدام بالون مملوء بالأدوية ، يجب أخذ DAPT لمدة 6 أشهر في الاعتبار * دليل يدعم هذا التوصية تأتي من دراستين فيهما تمت المشاركة في الاستخدام المشترك لدعامة الشريان التاجي Endeavour Sprint zotarolimus ونظام DAAT لمدة 3 أشهر. Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد (تابع) CAD مع DAPT جيد التحمل بدون مضاعفات نزفية والذين لديهم مخاطر نزفية منخفضة ولكن عالية الخطورة الإقفارية قد يفكرون في استمرار DAPT مع عقار كلوبيدوجريل لأكثر من 6 أشهر ولكن ليس أكثر من 30 شهرًا في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة والذين لديهم دورة تدريبية مدتها 3 أشهر DAPT يثير مخاوف تتعلق بالسلامة ، ضع في اعتبارك DAPT في غضون شهر واحد * يقلل مستوى الدليل IIa C IIb A IIb C p يقلل خطر إعادة التدخل ، واحتشاء عضلة القلب ، وعدم الاتساق من مخاطر تجلط الدعامات مقارنة بالدعامات المعدنية العارية لمدة مماثلة من DAAT. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت هذه النتائج تنطبق على الدعامات الحديثة الأخرى المليئة بالأدوية. Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يخضعون لزرع دعامة للشرايين التاجية ، يوصى باستخدام DAPT لمدة 12 شهرًا مع مثبط P 2 Y 12 بالإضافة إلى الأسبرين ، بشرط عدم وجود موانع ، مثل كزيادة خطر النزيف (على سبيل المثال ، خطر PRECISE-DAPT> 25) في المرضى الذين يعانون من ACS الذين خضعوا لزرع دعامة تاجية والمعرضين لخطر النزيف (على سبيل المثال ، PRECISE-DAPT)> 25) ، ضع في اعتبارك التوقف عن العلاج باستخدام P 2 مثبط Y 12 بعد 6 أشهر من الاستخدام في المرضى الذين يعانون من ACS الذين عولجوا بسقالة وعائية قابلة للتحلل الحيوي ، يجب النظر في DAPT لمدة 12 شهرًا على الأقل مستوى الدليل الأول A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون لتدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد (تابع) مستوى الأدلة في مرضى ACS الذين يتحملون جيدًا بواسطة DAPT بدون مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار استمرار DAPT لأكثر من 12 شهرًا IIb A Y في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ومخاطر عالية من الأحداث الإقفارية التي يتحملها DAPT بشكل جيد دون مضاعفات النزيف ، قد يكون ticagrelor 60 mg مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا أفضل من clopidogrel أو prasugrel IIb B Valgimigli توصيات M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مؤشر العلاج باستخدام خوارزمية مزدوجة مضادة للصفيحات (DAPT) لعلاج المرضى الذين يعانون من التدخل عن طريق الجلد عن طريق الجلد الجهاز التاجي المستخدم شهر واحد التدخل التاجي عن طريق الجلد مستقر CAD ACS خطر حدوث نزيف مرتفع لا 6 أشهر DAPT خطر نزيف مرتفع لا نعم شهر واحد DAPT أو نعم أو 6 أشهر DAPT 3 أشهر DAPT> 12 شهرًا DAPT 3 أشهر حمض أسيتيل الساليسيليك C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 أشهر استمر في DAPT> 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا DES - دعامة ممتلئة بالأدوية BMS - دعامة معدنية عارية DCB - بالون مغطى بالدواء BRS - قابل للتحلل الحيوي إطار الأوعية الدموية تابع DAT> 16

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) للمرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد. P prasugrel T ticagrelor DES - دعامة مليئة بالأدوية ، BMS - دعامة معدنية عارية ، DCB - بالون مغطى بالدواء ، BRS - سقالة وعائية قابلة للتحلل الحيوي Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد (تابع) 3 أشهر DAPT 3 أشهر 12 شهرًا DAPT> 12 شهرًا DAPT مستقر CAD ACS 6 أشهر استمرار DAPT 12 شهرًا> 6 مخاطر عالية للنزيف أشهر خطر مرتفع للنزيف أو 30 أشهر استمرار DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون سابقًا من MI A حمض أسيتيل الساليسيليك C كلوبيدوجريل R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض IHD الخاضع لجراحة القلب المستقرة أو غير المستقرة توصيات يوصى بأن يقوم فريق طب القلب بتقييم المخاطر الإقفارية والنزفية على أساس كل حالة على حدة ، وبناءً على هذه المعلومات ، حدد توقيت تحويل مسار الشريان التاجي ، أيضًا كإستراتيجية علاج مضاد للصفيحات في حالة المرضى الذين يتلقون الأسبرين والذين يحتاجون إلى جراحة قلب اختيارية ، يوصى بمواصلة تناول الأسبرين بجرعة يومية منخفضة طوال الفترة المحيطة بالجراحة. ، يوصى باستئناف العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة بمجرد اعتباره آمنًا بحيث يستمر DAPT حتى يتم الوصول إلى مدة العلاج الموصى بها من الدرجة الأولى C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى IHD المستقر أو غير المستقر الذين يخضعون لجراحة القلب (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS (ST ACS أو ST STEMI) المعالجين بـ DAPT الذين يخضعون لـ CABG ولا يحتاجون إلى علاج OAC طويل الأمد ، يوصى باستئناف العلاج مثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة ، بمجرد اعتباره آمنًا ، ويستمر العلاج لمدة تصل إلى 12 شهرًا. يجب مراعاة أيام بعد التوقف عن العلاج: لمدة 3 أيام على الأقل بعد التوقف عن تناول ticagrelor ، ولمدة 5 أيام بالنسبة للكلوبيدوجريل ، ولمدة 7 أيام للتوقف عن استخدام prasugrel في المرضى بعد تطعيم مسار الشريان التاجي ، احتشاء عضلة القلب السابق والمعرضين لخطر حدوث نزيف كبير (على سبيل المثال ، درجة دقيقة - DAPT لا تقل عن 25) ، يجب النظر في التوقف عن العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد 6 أشهر التطبيقات فئة مستوى الأدلة I C IIa B IIa C OAC - مضادات التخثر الفموية ؛ Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض IHD الخاضع لجراحة القلب المستقرة أو غير المستقرة (تابع) التوصيات يمكن النظر في تقييم وظيفة الصفائح الدموية للمساعدة في تحديد توقيت جراحة القلب في المرضى الذين تلقوا مؤخرًا مثبطات P2 Y 12 إذا كان المرضى الذين لديهم تاريخ من MI و تحويل مسار الشريان التاجي والمخاطر التنبؤية العالية للأحداث الإقفارية التي تحملت DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT بعد 12 شهرًا ، حتى نقطة زمنية تصل إلى 36 شهرًا ، مستوى فئة الأدلة IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يعانون من ACS وتطعيم الشريان التاجي المخطط له المرضى الذين يعانون من ACS و CABG المخطط له مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج لا 1 شهر أو 3 أشهر 12 شهر DAPT نعم أو 6 أشهر DAPT Acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 أشهر Prasugrel الوقت من بدء العلاج Ticagrelor 6 أشهر 12 شهرًا 30 شهرًا أو خيارات العلاج المدرجة في نفس السطر مرتبة أبجديًا ، لا يوجد تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك متابعة DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون سابقًا من MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والإدارة المحافظة عندما تفوق مخاطر النزف الفائدة المحتملة في تقليل مخاطر الأحداث الإقفارية في المرضى الذين يخضعون للمعالجة التحفظية والذين لديهم مخاطر عالية للنزيف (على سبيل المثال ، مخاطر PRECISE-DAPT> 25 ) ، ضع في اعتبارك DAPT لمدة شهر واحد على الأقل من مستوى الدرجة للأدلة I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والإدارة المحافظة (تابع) مستوى الأدلة في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من احتشاء عضلة القلب ومخاطر إقفارية عالية يتلقون العلاج الطبي فقط ويتحملون العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة (DAT) دون تطور نزيف المضاعفات ، ticagrelor 60 mg x 2 r / day بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا إلى 36 شهرًا يمكن اعتبار أن IIb B قد يستغرق ticagrelor ، ويمكن اعتبار استمرار clopidogrel بالإضافة إلى الأسبرين بعد 12 شهرًا IIb C Prasugrel غير موصى به للاستخدام في المرضى الذين يعانون من ACS والإدارة الطبية III B التوصيات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAT) في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والتدبير التحفظي المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي والإدارة المحافظة مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج 1 شهر 3 أشهر لا نعم أو أكثر من شهر DAPT 12 شهر DAPT حمض أسيتيل الساليسيليك Clopidogrel 6 أشهر Ticagrelor يتم فرز خيارات العلاج أحادية الخط أبجديًا ، بدون تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا استمر في DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من MI Valgimigli M. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

المبادئ التوجيهية الأوروبية لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع احتشاء عضلة القلب ST (2017) يتم توفير المعلومات فقط للإشارات المسجلة في الاتحاد الروسي

العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST ومستوى دليل فئة PCI الأولي يجب بدء الأسبرين (عن طريق الفم أو في الوريد ، في حالة صعوبة البلع) في أقرب وقت ممكن في جميع المرضى في حالة عدم وجود موانع الاستعمال I B العلاج المزدوج المضاد للصفيحات الأسبرين بالإضافة إلى ticagrelor أو براسوغريل (كلوبيدوجريل إذا كان تيكاجريلور أو براسوغريل غير متوفر أو موانع) يوصى به لمدة 12 شهرًا إذا لم يكن هناك خطر متزايد للنزيف I A توصيات Ibanez B. et al. إرشادات ESC لعام 2017 لإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST. Eur Heart J 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheartj / ehx 393

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج في المرضى الذين يعانون من ارتفاع المقطع ST مع مخاطر إقفارية عالية * والذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT ticagrelor 60 مجم مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لمدة تزيد عن 12 شهرًا إلى 3 سنوات. I A IIa B IIb B * مُعرَّف بأنه العمر> 50 عامًا وواحد على الأقل من عوامل الخطر الإضافية للإقفار المرتفع: العمر 65 عامًا أو أكبر ؛ داء السكري الذي يتطلب علاجًا دوائيًا ؛ MI السابق ؛ آفة متعددة الأوعية للشرايين التاجية. القصور الكلوي المزمن ، على النحو الذي تحدده قيم تصفية الكرياتينين المقدرة

• في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ، يجب أن يكون DAPT الافتراضي 12 شهرًا ، بغض النظر عن طريقة إعادة تكوين الأوعية (العلاج بالعقاقير ، أو التدخل التاجي عن طريق الجلد ، أو تطعيم مجازة الشريان التاجي). يجب أخذ DAPT لمدة 6 أشهر في الاعتبار عند المرضى المعرضين لخطر نزيف مرتفع (درجة أعلى من 25). يمكن اعتبار العلاج لمدة تزيد عن 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية.
• لا ينبغي أن تستند الحاجة إلى DAPT على المدى القصير إلى نوع الدعامة المستخدمة (دعامة معدنية أو أحدث جيل من الدعامات المشبعة بالأدوية). يجب تحديد مدة DAPT من خلال الخطر الفردي للأحداث / النزيف الإقفاري ، وليس حسب نوع الدعامة.
• بغض النظر عن نوع الدعامة المعدنية المزروعة ، يجب أن تكون مدة DAPT في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد من 1 إلى 6 أشهر ، اعتمادًا على خطر النزيف. يمكن اعتبار المدة الأطول لـ DAPT في المرضى الذين تكون مخاطرهم الإقفارية أكبر من خطر النزيف.
• لا يوجد حاليًا دليل كاف للتوصية بـ DAPT في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة والذين خضعوا لتطعيم مجازة الشريان التاجي.
• يزيد الاستخدام المشترك لـ DAPT ومضاد التخثر الفموي من خطر النزيف بمقدار 2-3 مرات. يجب أن تقتصر مدة العلاج الثلاثي على 6 أشهر أو يتم إلغاؤها بعد الخروج من المستشفى ، اعتمادًا على المخاطر الإقفارية والنزفية.

يوصى باستخدام عقار كلوبيدوجريل بشكل افتراضي كمثبط لـ P2Y12 في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد ، وفي المرضى الذين لديهم مؤشرات على العلاج بمضادات التخثر عن طريق الفم ، وفي المرضى الذين يعانون من ACS الذين يمنعون استخدام ticagrelor أو prasugrel. أو براسوغريل للمرضى الذين يعانون من ACS في حالة عدم وجود موانع دوائية.

يعتمد القرار بشأن موعد بدء العلاج بمثبط P2Y12 على الدواء والمرض المحدد (CAD المستقر مقابل ACS).

يتم استخدام مزيج كلوبيدوجريل مع حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) - العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAT) - على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين لمنع تجلط الدم الشرياني بعد زرع بدائل داخلية داخل الأوعية (الدعامات) وفي فترة ما بعد الاحتشاء. تم تحديد المدة الموصى بها لمدة عام واحد للعلاج الوقائي بالعوامل المضادة للصفيحات على أساس البيانات الإحصائية حول بقاء المريض ومعدلات المضاعفات بعد زرع الدعامة أو في فترة ما بعد الاحتشاء. قد تترك مدة العلاج بصماتها على جودة تنفيذ التوصيات الطبية بسبب انخفاض الاهتمام بتنفيذ الوصفات الطبية ، أو احتمال حدوث تغييرات في صحة المريض خلال هذه الفترة. يكمن التعقيد في تقييم نتائج العلاج بالعوامل المضادة للصفيحات في عدم وجود أي معايير لتحديد تأثير العلاج ، لذلك ، حتى الآن ، تم إجراء تقييم الفعالية وفقًا لنقاط النهاية الصعبة. تظل المراقبة المخبرية غير معترف بها.
في السنوات الأخيرة ، تم تجميع أدلة كافية على الدور النذير غير المواتي لزيادة تراكم الصفائح الدموية ، والذي يستمر أثناء العلاج باستخدام عقار كلوبيدوجريل و ASA. الشرط الرئيسي للتخثر في تصلب الشرايين هو التعرض لطبقات الجدار تحت البطانية التي تحتوي على ألياف الكولاجين والتركيبات الغنية بعامل الأنسجة أثناء تكسير اللويحات. يساهم ذلك في الحفاظ على آلية فسيولوجية وقائية لتنشيط الصفائح الدموية في مرضى تصلب الشرايين ، وهي مصممة لتغطية أي عيوب في البطانة عند تلفها ، أي تشكل خثرة. غالبًا ما يؤدي حدوث تجلط الدعامات المتأخر (PTS) بعد الأطراف الصناعية الداخلية للأوعية التاجية إلى تطور احتشاء عضلة القلب (MI) مع ارتفاع معدل الوفيات. أسباب عدم كفاية التأثير المضاد للصفيحات لـ DAPT ، والتي تسمى أيضًا مقاومة عقار كلوبيدوجريل ، لها أصل مختلف. تكمن أسبابه في الالتزام غير الكامل بالتوصيات الطبية ، في الجرعات دون المثلى من الدواء (التي يحددها المختبر) ، في المتغيرات المحددة وراثياً لمعدل استقلاب الكلوبيدوغريل ، في خاصية الالتهاب الحالية لتصلب الشرايين ، في الأمراض المصاحبة. تعتبر الشيخوخة ، وداء السكري (DM) ، وزيادة الوزن ، وتناول الأدوية المتنافسة على التمثيل الغذائي من العوامل التي تساهم في الحفاظ على تراكم الصفائح الدموية المتبقية. يشير وجود تراكم مرتفع للصفائح الدموية المتبقية إلى استمرار خطر حدوث مضاعفات التخثر ، خاصة مع التوقف الحاد للعمل المضاد للصفيحات. يمكن الحكم مبدئيًا على عدد هؤلاء المرضى في الممارسة الواقعية من خلال تكرار اكتشاف المرضى المقاومين للعلاج.
بالإضافة إلى ذلك ، تم تحديد تأثير عدد من العوامل التي تعمل على مستوى الخلية. ما هي الآثار العملية لهذه الظاهرة الدقيقة؟
يبدو أن العلاج بالعوامل المضادة للصفيحات بسيط ظاهريًا وليس صعبًا على الطبيب الذي يراقب المريض في العيادة الخارجية: تظل جرعة الدواء ثابتة لفترة طويلة ، ولا تتطلب التوصيات الحديثة مراقبة المختبر للعلاج ، والعلاج وقائي بطبيعته ولا يؤثر على رفاهية المريض ، يتم تحديد مدة العلاج إلى حد كبير حسب نوع الدواء المستخدم. لا يوجد لدى الطبيب في شكاوى المريض ولا المريض بمشاعره معلومات حول فعالية العلاج ، باستثناء حالات الآثار الجانبية. تظل آثار العلاج المضاد للصفيحات في غياب التحكم المختبري غير محسوسة ومضاربة.
يؤدي الاهتمام غير الكافي بهذه المشكلة إلى حقيقة أن المرضى الذين يعانون من تراكم الصفائح الدموية المتبقية غالبًا ما يتوقفون عن تناول العوامل المضادة للصفيحات.
في أدبيات السنوات الأخيرة ، تتراكم الأدلة التي تشير إلى خطر الإنهاء غير المبرر أو عدم استئناف DAPT. تخلق الطبيعة طويلة المدى للعلاج بمضادات الصفيحات ظروفًا يمكن بموجبها وقف هذا العلاج بشكل غير معقول لأسباب مختلفة ، ويمكن أن يحدث الإنهاء بمبادرة من كل من المريض والطبيب (الجدول 1).

فشل المرضى في الامتثال لوصفات الطبيب ، ونتيجة لذلك ، يرتبط توقف DAPT بعد نجاح رأب الوعاء بفهم المريض غير الكافي لجوهر المرض وعلاجه ، وهذا مرتبط بعدم كفاية مستوى التعليم العام ، والتقدم في السن ، تعدد الأدوية بسبب الأمراض المصاحبة ، يتم ملاحظته في كثير من الأحيان بين الأشخاص الوحيدين المصابين بالاكتئاب ؛ في بعض الأحيان يمكن أن يكون ذلك أيضًا بسبب عيوب الطبيب ، الذي لم يخصص وقتًا كافيًا للمريض ، والذي لم يحفزه تمامًا على العلاج. توجد مشكلة تكلفة العلاج كسبب لإنهائها في جميع البلدان ويتم حلها جزئيًا من خلال وجود الأدوية الجنيسة عالية الجودة في السوق.
وبالتالي ، فإن استخدام عقار كلوبيدوجريل الجنيس مقارنة بالعقار الأصلي يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكلفة العلاج. مثال على هذا الدواء العام هو Plagril الذي تصنعه شركة مختبرات الدكتور ريدي المحدودة. (مختبرات الدكتور ريدي المحدودة). في قسم أمراض القلب ، SBEI DPO RMAPE ، موسكو ، في دراسة أعمى بسيطة ، تمت مقارنة تأثير مستحضرين من عقار كلوبيدوجريل ، Plagril (Dr. Reddy) و Plavix (Sanofi) ، على تراكم الصفائح الدموية. عند مقارنة النتائج التي تم الحصول عليها ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في درجة قمع تراكم الصفائح الدموية بهذه الأدوية ، 45 ± 23٪ و 41 ± 18٪ على التوالي ، p> 0.05. يعتبر قمع التراكم عند تناول العوامل المضادة للصفيحات بمستوى لا يتجاوز 46٪ من القيمة الأولية فعالاً ويمنع تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية. تم تحقيق هذا المستوى في العلاج بالعقار الأصلي و Plagril العام.
تعتبر العيوب في العلاج بمضادات الصفيحات أحد عوامل الخطر المهمة للإصابة بـ PTS. يُظهر تحليل حالات متلازمة ما بعد الصدمة بين المرضى الذين لديهم دعامة مزروعة وبيانات عن تواتر تكرار احتشاء عضلة القلب ووفاة المرضى بعد التوقف عن العلاج بالكلوبيدوجريل أن المضاعفات تحدث غالبًا في الشهر الأول بعد التدخل داخل الأوعية الدموية ، ثم ما يصل إلى ستة أشهر هناك انخفاض في تواتر المواد السمية الثابتة مع انتقال إضافي إلى منحنى مسطح.
في العمل ، لخص المؤلفون أوصاف 161 حالة من المواد السمية الثابتة الموجودة في الأدبيات العالمية وأظهروا أنه من الخطورة بشكل خاص التوقف عن تناول كل من ASA و clopidogrel في نفس الوقت. في هذه الحالات ، ما يصل إلى 75٪ من حوادث الأوعية الدموية تحدث في غضون الأيام العشرة القادمة. في حالة التوقف عن تناول عقار كلوبيدوجريل وحده مع الحفاظ على ASA ، حدثت أيضًا حالات من متلازمة ما بعد الصدمة ، لكن 6 ٪ فقط من المرضى أصيبوا بمضاعفات خلال هذه الفترات.
قد يكون إيقاف العلاج بالكلوبيدوجريل من قبل الطبيب مبررًا ، على سبيل المثال ، في حالة اتخاذ قرار بإجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) في مريض يتلقى DAPT ، أو بسبب مخاوف بشأن ظهور آثار جانبية خفيفة لدى مريض يخضع للأوعية الدموية علاج او معاملة.
1. الإلغاء المخطط لعقار كلوبيدوقرل بسبب انتهاء فترة الإعطاء الوقائي بعد زرع دعامة للشريان التاجي. في معظم الحالات ، بعد زرع الدعامة في الشرايين التاجية ، يوصى بتناول DAPT لمدة عام واحد لمنع تجلط الدعامات. تعتبر هذه الفترة كافية لإكمال بطانة الدعامة المغطاة بمواد مضادة للتكاثر في معظم المرضى (دعامات التليفزيون - DES). حالات المواد السمية الثابتة في تاريخ لاحق ممكنة ، ولكنها تحدث فقط بشكل متقطع. عند استخدام دعامة معدنية مكشوفة (HMS) مع طلاء مضاد للتكاثر ، يتم تقليل الوقت اللازم لأخذ DAPT ، ويمكن أن تكون مدة DAPT 3 أشهر ، ولكن من المستحسن أن تستمر حتى 12 شهرًا بعد التدخل. في الوقت نفسه ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن النتائج طويلة المدى باستخدام HMS أسوأ إلى حد ما. مع وجود خطر واضح بحدوث نزيف ، في بعض الحالات ، يكون الانقطاع المبكر لـ DAPT ممكنًا ، ولكن يجب ألا تقل فترة احتجازه عن شهر واحد على الأقل. يجب توضيح مؤشرات الانسحاب المبكر للعلاج خلال هذه الفترات. تم تسليط الضوء على العلاقة بين التوقف عن تناول thienopyridines خلال شهر واحد من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) والوفيات خلال عام واحد في دراسة PREMIER Registry. من بين المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في المجموعة الذين توقفوا عن العلاج باستخدام عقار كلوبيدوجريل خلال شهر واحد بعد زرع DES ، مات 7.5٪ مقابل 0.7٪ بين المرضى الذين استمروا في العلاج ، p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. الإلغاء المخطط لعقار كلوبيدوجريل بسبب انتهاء صلاحية الإعطاء الوقائي بعد ACS (بدون زرع دعامة للشريان التاجي). كما هو معروف ، بعد ACS مع أو بدون ارتفاع مقطع ST ، يوصف كلوبيدوجريل بجرعة صيانة 75 مجم / يوم لمدة شهر واحد على الأقل (يفضل حتى 1 سنة). إن التوقف عن تناول عقار كلوبيدوجريل بعد احتشاء عضلة القلب يحمل خطر الإصابة بنوبة قلبية متكررة أو وفاة المريض خلال العام الأول بنسبة 1.8 مرة أعلى من أولئك الذين استمروا في تناوله ، RR 2.62 مقابل 1.45. لم يتم الإشارة إلى إلغاء عقار كلوبيدوجريل مع أمراض الشرايين التاجية الشديدة المؤكدة (تضيق شبه كلي من ثلاثة شرايين ، وجذع الشريان التاجي الأيسر). يخضع هؤلاء المرضى لإعادة تكوين الأوعية الدموية. المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الذين خضعوا لـ ACS ، والذين خضعوا لزرع دعامة للشريان التاجي في الفترة الحادة ، يتلقون العلاج وفقًا للتوصيات لإدارة المرضى الذين لديهم دعامة مزروعة. في حالة عدم تحمل ASA أو مضاعفات الجهاز الهضمي ، يتم إجراء العلاج بعد ACS باستخدام clopidogrel لفترة طويلة ، تكمن مشكلة الانسحاب في مستوى مختلف.
3. إلغاء العلاج مع تطور آثار جانبية خطيرة. يعني التوقف المبكر عن عقار كلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من خطر حدوث نزيف ، في معظم المرضى ، الحفاظ على العامل الثاني المضاد للصفيحات ، واستئناف العلاج في بعض الحالات. في حالة حدوث نزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، يجب أن تتم إدارة المريض في وقت واحد من قبل أخصائي التنظير الداخلي وطبيب القلب. يعد انقطاع العلاج في حالة النزيف وعدم استئنافه هو السبب الرئيسي لعدم اتباع مسار DAPT بعد MI. من الضروري زيادة توضيح أساليب إدارة المرضى في مثل هذه الحالات متعددة التخصصات. قد تكون المراقبة المخبرية الكافية لنشاط مضادات الصفيحات مفيدة.
4. إلغاء العلاج ، إذا لزم الأمر ، العمليات الطارئة خارج القلب. منذ فترة طويلة ثبت وجود خطر متزايد للنزيف باستخدام DAPT مقارنة بـ ASA وحده. في حالة العمل السطحي مع مريض ، يمكن مقاطعة DAT بتوجيه من طبيب تخصص آخر - طبيب أسنان ، جراح ، أخصائي في اتجاه آخر. لا تتطلب تدخلات العيادات الخارجية في حالة عدم وجود تهديد بحدوث نزيف كبير في معظم الحالات التوقف عن استخدام DAPT ، فمن الضروري الاحتفاظ بواحد على الأقل من العوامل المضادة للصفيحات ، عادةً ASA.

1. Jakovou I ، Schmidt T ، Bonnizoni E et al. حدوث وتنبؤات ونتائج تجلط الدم بعد الزرع الناجح للدعامة الممتلئة بالأدوية. جاما 2005 ؛ 293: 2126 - 30.
2. Airoldi F ، و Colombo A ، و Morici N et al. حدوث وتنبؤات تجلط الدعامات المليئة بالأدوية أثناء anf بعد التوقف عن العلاج بالثينوبيريدين. تداول 2007 ؛ 116: 745–54.
3. Grines CL ، Bonow RO ، Casey Jr DE et al. الوقاية من التوقف المبكر عن العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من دعامات الشريان التاجي. استشاري علمي من جمعية القلب الأمريكية ، والكلية الأمريكية لأمراض القلب ، وجمعية تصوير الأوعية القلبية الوعائية والتدخلات ، والكلية الأمريكية للجراحين ، والجمعية الأمريكية لطب الأسنان ، بتمثيل من الكلية الأمريكية للأطباء. تداول 2007 ؛ 115: 813-8.
4 هو بعد الظهر ، بيترسن إد ، وانغ إل وآخرون. حدوث الوفاة واحتشاء عضلة القلب الحاد المصاحب لإيقاف عقار كلوبيدوجريل بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة. جاما 2008 ؛ 299 (5): 532-9.
5 شولز إس ، شوستر تي ، مهيلي ج وآخرون. تجلط الدعامات بعد زرع الدعامة المملوءة بالدواء: الحدوث والتوقيت والعلاقة بالتوقف عن العلاج بالكلوبيدوجريل على مدى 4 سنوات. Eur القلب J 2009 ؛ 30 (22): 2714–21.
6. آيزنبرغ إم جي ، ريتشارد بي آر ، ليبرسان دي ، فيليون كي بي. سلامة التوقف قصير المدى للعلاج بمضادات الصفيحات في المرضى الذين يعانون من دعامات تكسير الأدوية. تداول 2009 ؛ 119: 1634-1642.
7. جيلياريفسكي سي بي ، لارين إيه جي ، لوبوتوفسكي بي يو التوقف المبكر عن العلاج المضاد للصفيحات المكون من مكونين بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة: العواقب السريرية والأساليب الحالية لحل المشكلة. سلبيات. ميد. 2011 ؛ 13 (10): 71-6.
8. van Verkum JW ، Heestermans AA ، Zomer AC et al. تنبئ تجلط الدعامات التاجية. سجل تجلط الدعامات الهولندية. JACC 2009 ؛ 53 (16): 1399-409.
9. Spertus JA و Kettelkamp R و Vance C et al. الانتشار والتنبؤات ونتائج التوقف المبكر عن العلاج بالثينوبيريدين بعد وضع الدعامة الماصة للأدوية: النتائج من السجل الأولي. تداول 2006 ؛ 113: 2803-9.
10. Brott TG و Halrerin JL وآخرون أعضاء لجنة الكتابة ، 2011 ASA / ACCF / AHA / AANN / ANNS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS الخط الإرشادي حول إدارة المرضى الذين يعانون من الشريان السباتي خارج الجمجمة و مرض الشريان الفقري. JACC 2011 ؛ 57 (20): 1-79.
11. بوجون آر ، فان ستا تي ، تيميس إيه وآخرون. توقف Clopidogrel بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة: التكرار والتنبؤات والارتباطات بالوفاة واحتشاء عضلة القلب - سجل المستشفى - الفوج المرتبط بالرعاية الأولية (MINAP-GPRD). Eur القلب J 2011 ؛ 32: 2376–86.
12. Riddell JW، Chiche L، Plaud B، Martial H. Coronary Stents and Noncardiac Surgery، Circulation 2007؛ 116: e378-e382.
13. ويجاند المملكة المتحدة ، Lejeune D ، Bogouschevski A et al. الورم الدموي الجيبي بعد جراحة منظم ضربات القلب أو مزيل الرجفان القابل للزرع: تأثير مراضة المريض واستراتيجية العملية والعلاج المضاد للصفيحات / مضادات التخثر المحيطة بالجراحة. الصدر 2004 126: 1177–86.
14. نيجير إس إس ، واتسون جي ، أثنايو تي ، مالك إس. تستمر سلامة عقار كلوبيدوجريل حتى وقت تطعيم مجازة الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحاد: تحليل تلوي لـ 34 دراسة. Eur القلب J 2011 ؛ 32 (23): 2970–88.
15. كوادروس أس ، ويلتر دي ، كاموزاتو فو وآخرون. تحديد المرضى المعرضين لخطر التوقف المبكر عن استخدام Thienopyridine بعد زرع الدعامة التاجية. آم J Cardiol 2011 ؛ 107 (5): 685-9.
16. Sumarokov A.B.، Buryachkovskaya L.I.، Uchitel I.A. استخدام عقار كلوبيدوجريل في ضوء الأفكار الحديثة حول النشاط الوظيفي للصفائح الدموية. أمراض القلب والأوعية الدموية. 2010 ؛ 4:22 - 30 مساءً
17. Ferreira-Gonzalez I، Marsal JP، Ribera A et al. الخلفية والوقوع والتنبؤات بوقف العلاج بمضادات الصفيحات خلال السنة الأولى بعد زرع الدعامة الماصة للأدوية. تداول 2010 ؛ 122: 1017-25.
18. Roy P ، Bonello L ، Torguson R et al. العلاقة الزمنية بين توقف عقار كلوبيدوقرل وتجلط الدعامات بعد زرع الدعامة الممتلئة بالأدوية. آم J Cardiol 2009 ؛ 103: 801-5.
19. Collet JP، Montalescot G، Blanchet B et al. تأثير الاستخدام المسبق أو الانسحاب الأخير للعوامل المضادة للصفيحات عن طريق الفم على المتلازمات التاجية الحادة ، الدورة الدموية 2004 ؛ 110: 2361-7.
20. Martsevich S.Yu.، Kutishenko N.P.، Ginzburg M.L. العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات التخثر: مشكلة الفعالية والسلامة والالتزام. طبيب. 2011 ؛ 2: 72-9.
21. Lomonosova A.A.، Zolozova E.A. أفكار حديثة حول العلاج المضاد للصفيحات لمرضى أمراض القلب والأوعية الدموية. CardioSomatics. 2012 ؛ 4: 73-7.