عند تقييمه بواسطة مقياس NIHSS من الضروري اتباع أقسام المقياس بدقة ، وتسجيل النقاط في كل قسم فرعي بدوره. لا يمكنك العودة وتغيير التصنيفات المحددة مسبقًا. اتبع التعليمات الخاصة بكل قسم من الأقسام الفرعية. يجب أن تعكس النتيجة ما يفعله المريض بالفعل ، وليس ما يعتقد المحقق أن المريض يمكن أن يفعله. سجل إجابات وتقييمات موضوع الاختبار أثناء الدراسة ، واعمل بسرعة. ما لم يرد في التعليمات الخاصة بالقسم الفرعي المناسب ، لا ينبغي تدريب المريض و / أو جعله يؤدي بشكل أفضل في الأمر.

مستوى اليقظة

إذا كان الفحص الكامل غير ممكن (على سبيل المثال ، بسبب الأنبوب الرغامي ، أو حاجز اللغة ، أو تلف منطقة القصبة الهوائية) ، يتم تقييم المستوى العام للاستجابات وردود الفعل.
يتم إعطاء الدرجة 3 فقط في الحالات التي يكون فيها المريض في غيبوبة ولا يستجيب لمنبهات الألم أو تكون ردود أفعاله انعكاسية بطبيعتها (امتداد الأطراف).

صفاء الذهن والاستجابة

مذهل و / أو نعاس ؛ يمكن تحقيق الاستجابات والتعليمات بأقل قدر من التحفيز.

ذهول أو ذهول عميق ، يتفاعل فقط مع المنبهات القوية والمؤلمة ، لكن الحركات ليست نمطية.

تتكون Atony و isflexia وعدم الاستجابة أو الاستجابات للمنبهات من حركات انعكاسية غير هادفة و / أو ردود فعل ذاتية.

مستوى اليقظة: إجابات على الأسئلة

يطلب من المريض تسمية الشهر الحالي وأعماره. يجب أن تكون الإجابات دقيقة ، لا يمكنك حساب الإجابة القريبة من الإجابة الصحيحة. إذا كان المريض لا يدرك السؤال (فقدان القدرة على الكلام ، انخفاض ملحوظ في مستوى اليقظة) ، يتم إعطاء درجة 2. إذا كان المريض غير قادر على التحدث بسبب عوائق ميكانيكية (الأنبوب الرغامي ، تلف منطقة الوجه والفكين) ، عسر الكلام الشديد ، أو مشاكل أخرى لا تتعلق بالحبسة الكلامية ، تُعطى درجة 1. من المهم أن يتم تسجيل الاستجابة الأولى فقط وأن المحقق لا يساعد المريض بأي شكل من الأشكال.

الإجابات الصحيحة على كلا السؤالين.

الإجابة الصحيحة على سؤال واحد.

لم تجب على كلا السؤالين.

مستوى اليقظة: تنفيذ الأوامر

يُطلب من المريض فتح العينين ثم إغلاقها ، وإحكام قبضتها وفكها بقبضة اليد غير المشلولة. إذا كانت هناك عقبات (على سبيل المثال ، من المستحيل استخدام اليد) ، فاستبدل هذا الأمر بأمر آخر يوفر إجراءً من خطوة واحدة. إذا تم إجراء محاولة صريحة ، ولكن الإجراء لم يكتمل بسبب الضعف ، تتم قراءة النتيجة. إذا لم يستجب المريض لفظ الأمر ، فعليه أن يوضح ما هو مطلوب منه ، ثم يقيم النتيجة (كلاهما متكرر ، واحد أو لا شيء). تم تسجيل المحاولة الأولى فقط.

قم بتشغيل كلا الأمرين.

قم بتشغيل أمر واحد.

لم تتبع أي أوامر.

حركات مقلة العين

معيار.

شلل جزئي في النظرة. تكون حركات إحدى العينين أو كلتيهما مضطربة ، لكن لا يوجد انحراف منشط لمقل العيون وشلل كامل في النظرة.

انحراف منشط لمقل العيون أو شلل كامل في النظرة ، والذي يستمر عند فحص ردود الفعل العينية الرأسية.

مجالات الرؤية

يتم فحص الحقول المرئية (الأرباع العلوية والسفلية) عن طريق المواجهة ، عن طريق حساب عدد الأصابع أو الحركات المفاجئة المخيفة من محيط العين إلى مركزها. من الممكن إعطاء المطالبات المناسبة للمرضى ، ولكن إذا نظروا في اتجاه تحريك الأصابع ، فيمكن اعتبار ذلك هو القاعدة. إذا كانت إحدى العينين لا ترى أو مفقودة ، يتم فحص الثانية. يتم إعطاء درجة 1 فقط إذا كان هناك عدم تناسق واضح (بما في ذلك رباعي). إذا كان المريض أعمى (لأي سبب) ، يتم إعطاء 3. التحفيز المتزامن على كلا الجانبين هنا أيضًا ، وإذا كان هناك جهل ، يتم وضع 1 والنتيجة تستخدم في قسم "Hemiignorance (إهمال)" .

مجالات الرؤية ليست محطمة.

العمى الجزئي.

عمى نصفي كامل.

العمى (بما في ذلك القشرية).

خلل في العصب الوجهي

حركات متناظرة طبيعية لعضلات الوجه.

شلل جزئي طفيف للعضلات المقلدة (ثنية أنفية شفوية ناعمة ، ابتسامة غير متناظرة).

خزل معتدل (شلل جزئي كامل أو واضح للمجموعة السفلية من عضلات الوجه).

شلل في أحد نصفي الوجه أو كليهما (قلة الحركة في الجزأين العلوي والسفلي من الوجه).

قوة عضلات الذراع اليسرى

لا توجد حركات في اليد.

من المستحيل استكشافه.

قوة عضلات اليد اليمنى

يتم ضبط الذراع الممتدة بزاوية 90 درجة (إذا كان المريض جالسًا) أو 45 درجة (إذا كان المريض مستلقيًا) على الجسم مع راحة اليد إلى أسفل ويطلب من المريض تثبيته في هذا الوضع لمدة 10 ثوانٍ. قيم أولاً اليد غير المشلولة ، ثم الأخرى. في حالة الحبسة الكلامية ، يمكنك المساعدة في اتخاذ وضعية البداية واستخدام البانتومايم ، ولكن ليس المنبهات المؤلمة. إذا كان من المستحيل فحص القوة (الطرف مفقود ، خلل في مفصل الكتف ، كسر) ، يتم عمل علامة مناسبة.

لا ينزل الذراع للأسفل لمدة 10 ثوانٍ.

تبدأ اليد في النزول قبل انقضاء الـ 10 ثوانٍ ، لكنها لا تلمس السرير أو أي سطح آخر.

تُمسك اليد لبعض الوقت ، لكنها تلامس سطحًا أفقيًا في غضون 10 ثوانٍ.

تسقط اليد على الفور ، لكن هناك حركات فيها.

لا توجد حركات في اليد.

من المستحيل استكشافه.

قوة عضلات الساق اليسرى

لا توجد حركة في الساق.

من المستحيل استكشافه.

قوة عضلات الساق اليمنى

يتم فحصه دائمًا في وضع الاستلقاء. يُطلب من المريض رفع ساقه بزاوية 30 درجة على السطح الأفقي والبقاء في هذا الوضع لمدة 5 ثوانٍ. في حالة الحبسة الكلامية ، يمكنك المساعدة في اتخاذ وضعية البداية واستخدام البانتومايم ، ولكن ليس المنبهات المؤلمة. يتم فحص الساق غير المشلولة أولاً ثم الأخرى. إذا كان من المستحيل فحص القوة (الطرف مفقود ، خلل في مفصل الكتف ، كسر) ، يتم عمل علامة مناسبة.

لم يتم خفض الساق لمدة 5 ثوانٍ.

تبدأ الساق في النزول قبل انقضاء 5 ثوانٍ ، لكنها لا تلمس السرير.

تمسك الساق لبعض الوقت ، لكنها تلامس السرير في غضون 5 ثوانٍ.

تسقط الساق على الفور ، لكن هناك حركات فيها.

لا توجد حركة في الساق.

من المستحيل استكشافه.

ترنح في الأطراف

يوفر هذا القسم تحديد علامات تلف المخيخ من ناحية. أجريت الدراسة بعيون مفتوحة. في حالة وجود قيود على المجالات المرئية ، يتم إجراء الدراسة في المنطقة التي لا يوجد بها انتهاكات. يتم إجراء اختبارات إصبع الإصبع والأنف وكعب الركبة على كلا الجانبين. يتم منح النقاط فقط عندما تتجاوز شدة الرنح شدة شلل جزئي. إذا لم يكن المريض متاحًا للاتصال أو كان مشلولًا ، فلا يوجد ترنح. إذا كان المريض لا يستطيع الرؤية ، يتم إجراء اختبار أنف الإصبع. إذا كان من المستحيل فحص القوة (الطرف مفقود ، خلل في مفصل الكتف ، كسر) ، يتم عمل علامة مناسبة.

لا يوجد رنح.

ترنح في طرف واحد.

ترنح في طرفين.

من المستحيل استكشافه.

حساسية

يتم فحصه بمساعدة وخز مع دبوس (عود أسنان) ولمسات. في حالة ضعف الوعي أو فقدان القدرة على الكلام ، يتم تقييم التجهم وسحب أحد الأطراف. يتم تقييم فقط نقص الحس الناجم عن السكتة الدماغية (عن طريق الهيمتيبي) ، لذلك ، للتحقق ، من الضروري مقارنة رد الفعل للحقن في أجزاء مختلفة من الجسم (الساعد والكتفين ، الوركين ، الجذع ، الوجه). يتم إعطاء درجة 2 فقط في الحالات التي لا يوجد فيها شك في حدوث انخفاض إجمالي في الإحساس في نصف الجسم ، لذلك فإن المرضى الذين يعانون من فقدان القدرة على الكلام أو ضعف في الوعي عند مستوى الذهول سيحصلون على 0 أو 1. مع تخدير نصفي ثنائي ناتج عن السكتة الدماغية الجذعية ، يتم إعطاء 2. المرضى في غيبوبة يحصلون تلقائيًا على 2.

معيار.

تخدير خفيف أو معتدل ؛ على الجانب المصاب ، يشعر المريض أن الحقن أقل حدة أو كما لو كانت لمسات.

تخدير نصفي شديد أو تخدير نصفي ؛ لا يشعر المريض بأي حقن أو لمسات.

خطاب

تم الحصول على المعلومات المتعلقة بفهم الكلام الموجه بالفعل في سياق دراسة الأقسام السابقة. لدراسة إنتاج الكلام ، يُطلب من المريض وصف الأحداث في الصورة وتسمية الأشياء وقراءة مقطع من النص (انظر الملحق). إذا تعثرت دراسة الكلام بسبب مشاكل في الرؤية ، اطلب من المريض تسمية الأشياء الموضوعة في يده ، وكرر العبارة والتحدث عن حدث ما من حياته. إذا تم وضع أنبوب رغامي ، يجب أن يُطلب من المريض إكمال المهام كتابةً. يتلقى المرضى في غيبوبة تلقائيًا 3. في حالة ضعف الوعي ، يتم تحديد التقييم من قبل الباحث ، ولكن 3 يتم تعيينه فقط للخرس والتجاهل التام للأوامر البسيطة.

معيار.

حبسة خفيفة أو معتدلة الكلام مشوه أو مضطرب في الفهم ، لكن يمكن للمريض أن يعبر عن فكره ويفهم الباحث.

حبسة شديدة فقط الاتصال المجزأ ممكن ، فهم كلام المريض صعب للغاية ، حسب المريض ، لا يستطيع الباحث فهم ما هو معروض في الصور.

الصمت ، الحبسة الكلية. لا ينطق المريض بأي أصوات ولا يفهم الخطاب الموجه إطلاقاً.

تلعثم

لست بحاجة إلى إخبار المريض بما ستقوم بتقييمه بالضبط. مع النطق الطبيعي ، يتحدث المريض بوضوح ، ولا يجد صعوبة في نطق مجموعات معقدة من الأصوات ، وأعاصير اللسان. في الحبسة الشديدة ، يتم تقييم نطق الأصوات الفردية وشظايا الكلمات ، مع وضع الصمت ، 2. إذا كان من المستحيل فحص القوة (التنبيب ، صدمة الوجه) ، يتم عمل علامة مناسبة.

معيار.

عسر التلفظ خفيف أو معتدل. بعض الأصوات "غير واضحة" ، وفهم الكلمات يسبب بعض الصعوبات.

عسر الكلام الخشن الكلمات مشوهة للغاية بحيث يصعب فهمها (السبب ليس فقدان القدرة على الكلام) ، أو لوحظ أنارتريا / خرس.

البحث مستحيل

Hemiignorance (Neglekt)

يُفهم اللامبالاة الحسية على أنها انتهاك للإدراك في نصف الجسم (عادةً الجانب الأيسر) عندما يتم تطبيق المنبهات في وقت واحد على كلا الجانبين في حالة عدم وجود ضغط دم نصفي. يُفهم اللامبالاة المرئية على أنها انتهاك لإدراك الأشياء في النصف الأيسر من المجال البصري في غياب العمى الشقي في الجانب الأيسر. كقاعدة عامة ، البيانات من الأقسام السابقة كافية. إذا لم يكن من الممكن فحص الجاذبية البصرية بسبب ضعف البصر ، ولم يكن إدراك محفزات الألم ضعيفًا ، تكون النتيجة صفرًا. يشير فقدان البصر إلى الجاذبية. يُعطى التقييم في هذا القسم فقط في وجود الشطرنج ، وبالتالي فإن الاستنتاج "من المستحيل التحقيق" لا ينطبق عليه.

معيار.

تم الكشف عن علامات عدم الجاذبية لنوع واحد من المحفزات (البصرية ، الحسية ، السمعية).

تم الكشف عن علامات عدم الجاذبية لأكثر من نوع واحد من المحفزات ؛ لا يتعرف على يده ولا يرى سوى نصف المساحة.

في تواصل مع

كيف نفهم مدى سوء معاناة الشخص من السكتة الدماغية؟ يد واحدة لا تتحرك - هل هي قوية أم لا؟ وإذا ضاعت القدرة على العيش في واقعنا؟

ليست هناك حاجة للتخمين: فهناك مقاييس خاصة تسمح لك بتقييم مدى تأثر الدماغ. باستخدامهم في المراحل الأولية ، يحصل الأطباء على تشخيص دقيق إلى حد ما للسكتة الدماغية. علاوة على ذلك ، وفقًا لهذه المقاييس ، يتم تقييم ما إذا كانت هناك أي تغييرات في حالة المريض.

مقياس NIHHS

هذا مقياس يتم تطبيقه من الدقائق الأولى للمرض. إنهم يعملون معها على الفور بعد تحديد التشخيص ، من خلال عدد النقاط التي قرروا بالفعل في الساعة الأولى ما إذا كان يمكن إجراء تحلل الخثرة أم أنه سيكون خطيرًا. مقياس NIHHS من المعاهد الوطنية الأمريكية للصحة هو الطريقة الأكثر شيوعًا لتقييم مدى خطورة حالة الشخص بعد السكتة الدماغية.

يستغرق الاختبار من 10 إلى 15 دقيقة. من المهم تقييم جميع العناصر بالترتيب ، دون إرشاد المريض أولاً. تُمنح النقطة لردود فعل الشخص الفعلية ، وليست ردود أفعال ممكنة. نتيجة لذلك ، يتم تلخيص النقاط.

سؤال	نقاط
1. صفاء الذهن	0- لا ينام ، يجيب 2-3 أسئلة بوضوح وغموض
	1 - مشكوك فيه: يجيب بشكل صحيح ، مع وقفات ، لكن - بعد أن أيقظته بمحفز خفيف.
	2 - سوبور. يفتح العينين فقط استجابةً للنقر الشديد أو الألم (على سبيل المثال ، ضغط البول في الأذن). لا يجيب على الأسئلة
	3 - لحية خفيفة عميقة. استجابة لمنبه مؤلم ، تحدث سلسلة من الحركات الوقائية أو زيادة التنفس.
2. مستوى الوعي - الكلام عليك أن تسأل: "ما هو الشهر الآن؟" و كم عمرك؟"	0 - إجابات صحيحة ، في المرة الأولى ، على كلا السؤالين
	1 - الإجابات صحيحة سؤال واحد فقط ، أو أن أنبوب جهاز التنفس يمنعه من الإجابة ، أو أن الكلام ببساطة ضبابي وغير مفهوم
	2 - لا يستجيب إطلاقا
3. اتبع التعليمات البسيطة تحتاج إلى طلب فتح وإغلاق عينيك ، وتحريك قبضة يدك على اليد التي يمكن أن تتحرك. إذا كان الشخص لا يفهم ما يريده منه ، فمن الضروري إظهار الإجراء. يتم تقييم الجهد الأول فقط	0 - اكتمل كل شيء بالضبط
	1 - نفذ أمرًا واحدًا أو حاول صريحًا القيام بذلك
	2 - لم تفعل شيئا
4. كيف تتحرك العيون في الاتجاه الأفقي للتحقق ، يتم إنشاء اتصال بالعين مع شخص ما ، ثم تحتاج إلى التنحي جانباً ، متابعًا كيف ينظر إليك. يمكن أن يُطلب من الأشخاص ذوي العقلية الصافية اتباع القلم الذي ستحتفظ به أفقيًا	0 - تتحرك العيون بشكل طبيعي
	1 - مقل العيون لا تتحرك بشكل كاف. تُمنح هذه النقطة أيضًا بدون اختبار إذا تطور الحول نتيجة لسكتة دماغية.
	2- لا توجد حركة للعين
5. مجالات الرؤية	0 - مجالات الرؤية على ما يرام
	1 - فقدان جزئي لأحد نصفي مجال الرؤية - الأقرب إلى الأنف أو الموجود على الجانب الآخر
	2 - خسارة كاملة لنصف مجال الرؤية
	3 - العمى ولو كان قبل السكتة الدماغية
6. كيف يعمل العصب الوجهي للتحقق ، عليك أن تسأل بالكلمات أو التمثيل الإيمائي أنك تحتاج إلى كشف أسنانك ، ونفخ خديك ، وإغلاق عينيك	0 - عند اتباع هذه التعليمات على الوجه ، يتقلص كل شيء بشكل متماثل
	1 - تجعد الثنية بين الأنف والشفة من جانب واحد قليلاً ، فعند انتفاخ الخدين ، يسقط أحد زوايا الفم قليلاً ويخرج الهواء ، تكون الابتسامة غير متكافئة قليلاً
	2 - الابتسامة غير متكافئة بشكل واضح ، يستحيل حبس الهواء مع انتفاخ الخدين
	3 - لا تغلق إحدى العينين أو كلتا العينين ، ولا يمكن نفخ الخد (الخدين) ، عندما تكون الأسنان مكشوفة ، تسقط زاوية (زوايا) الفم بشكل حاد
7. قوة عضلات الذراع يجب أن تكون الذراع غير مثنية وتوضع في الزاوية اليمنى في الجلوس أو عند 45 درجة - في الراكد ، يتم قلب راحة اليد. اطلب إمساك يدك لمدة 10 ثوانٍ أثناء عد الوقت أولاً ، يتم فحص الذراع غير المشلولة. إذا لم يكن هناك ذراع أو كان هناك مرض في مفصل الكتف ، فلا يتم إجراء الاختبار	0 - عقد اليدين لمدة 10 ثوانٍ
	1 - تسقط اليد قبل الوقت المناسب ، لكن بحلول الثانية العاشرة لا تلمس السرير (الدعم)
	2 - يتم إمساك اليد قليلاً ، لكنها تلامس السطح حتى الثانية العاشرة
	3 - يرفع يده بنفسه ولا يستطيع الإمساك بها
	4 - الحركة المستقلة غير ممكنة
8. قوة عضلات الساق للقيام بذلك ، يحتاج الشخص نفسه إلى رفع ساقه وإمساكها بزاوية 30 درجة لمدة 5 ثوانٍ. قواعد البحث - كما في الفقرة رقم 7	0 - تم تعليق الساق لمدة 5 ثوانٍ
	1 - قبل الثانية الخامسة تنزل الرجل ولا تلمس السرير
	2 - يلمس الفراش حتى الثانية
	3 - الساق غير ممسكة ولكن المريض يرفعها بنفسه
	4 - الرجل نفسها لا تتحرك
9. تعريف الآفة المخيخية هذا هو اختبار أنف الإصبع ، والذي يتم إجراؤه بعيون مفتوحة. يتم تنفيذها فقط على الجانب حيث لا يوجد فقدان لمجال الرؤية إذا كان الشخص فاقدًا للوعي أو مشلولًا ، يتم تسجيل الاختبار على أنه 0 نقطة. إذا لم يكن هناك أطراف ، أو كان هناك كسر ، أو لم تعمل المفاصل ، فلا يتم إجراء الاختبار	0- يلمس أصابع اليدين على الأنف
	1- لا يضرب الأنف بيد واحدة فقط
	2 - يخطئ الأنف بكلتا يديه
10- الحساسية يتم استكشافه عن طريق وخز الذراعين والساقين بعود أسنان ، بدءًا من القدم / اليد ، ثم التحرك لأعلى. يتم إجراء الحقن بالتناوب على أحد الأطراف والطرف الآخر إذا كان الوعي غير واضح ، يتم تقييم التجهم الذي يحدث استجابة للألم.	0 - لا اضطرابات حسية
	1 - الإحساس بالوخز أقل حدة في الجانب المصاب
	2 - لا توجد وخزات أو لمسات محسوسة على أحد الجانبين أو كلاهما. إذا كان الشخص في غيبوبة ، يتم منحه نقطتين تلقائيًا.
11. الكلام للقيام بذلك ، يلتقطون صورة ويطلبون منهم وصف الأحداث المصورة عليها. يمكنك أن تطلب قراءة النص. إذا كان المريض واعيًا ، ولكن الجهاز يتنفس له ، فيُطلب منه وصف الأحداث كتابةً	0 - لا انحرافات
	1 - المخالفات البسيطة
	2 - لا أستطيع قول أي شيء بشكل متماسك
	3 - لا يقول شيئا أو أنه في غيبوبة
12. اضطرابات النطق يقاس من وضوح الكلام عند تكرار النص أو الكلمات: لاعب كرة قدم بترول الخراقة انزل من السماء الى الارض بالقرب من طاولة الطعام في غرفة الطعام سمعوه يتحدث في الراديو الليلة الماضية	0 - الكلام واضح
	1 - الكلام واضح ولكن بعض الأصوات فقط ملتبسة
	2 - يوجد كلام ولكن يكاد يستحيل فهمه والمريض نفسه يسمعه
	فشل - إذا كان الشخص على جهاز التنفس الصناعي أو كان وجهه مصابًا بجروح خطيرة
13. الإدراك المعقد للإشارات الحسية على نصف الجسم يتم تنفيذه فقط إذا كانت الحساسية طبيعية على كلا الجانبين	0 - لا شيء تالف
	1 - من ناحية ، لا يُدرك نوع واحد من الإشارات: الأصوات والروائح ورؤية الأشياء
	2 - من ناحية ، لا يتم إدراك إشارتين أو أكثر من أنواع مختلفة. لا يتعرف على يده ، يفهم فقط نصف المساحة

ترجمة

إذا تم إجراء التقييم في الفترة الحادة ، عند اتخاذ قرار بشأن مسألة تحلل الخثرة (انحلال الخثرة الدوائية التي تسببت في السكتة الدماغية) ، فسيكون التقييم على النحو التالي:

• 5-24 نقطة - يمكن تنفيذ الإجراء ؛
• 0-4 نقاط - لن يكون التخثر قادرًا على التأثير على تشخيص الإعاقة وتطورها.

إذا كنت بحاجة إلى تقدير فرصة الشفاء التام في غضون عام ، فابدو كما يلي:

• أقل من 10 نقاط - فرصة 60-70٪ ؛
• أكثر من 20 نقطة - فرصة 4-16٪.

النطاق الاسكندنافي

يقوم بتقييم شدة السكتة الدماغية في فترتها الحادة (أي من لحظة حدوثها إلى 7 أيام) ثم في الديناميكيات:

النطاق الاسكندنافي

ترجمة

إذا كان الفارق بين الدرجة الأصلية والنتيجة الثانية 10 نقاط أو أكثر ، فيُعتبر تحسنًا كبيرًا. ديناميات إيجابية معتدلة - إذا كانت 3-10 نقاط. تحسن طفيف - بفارق 1-2 نقطة.

بالتزامن مع المقياس الاسكندنافي ، يتم تقييم النتائج المعملية وطرق البحث الوظيفية.

مقياس رانكين

يتم استخدامه لفهم المنظور طويل المدى: ما نوع الرعاية التي سيحتاجها المريض.

مقياس رانكين

ترجمة

• الصف 0: لا حاجة إلى مساعدة منزلية.
• الدرجة الأولى: تحتاج إلى مساعدة مرة واحدة في الشهر.
• الصف الثاني: بدون مساعدة ، لا يمكنه القيام بأكثر من أسبوع واحد.
• الصف الثالث: تحتاج إلى مساعدة عدة مرات في الأسبوع. بالإضافة إلى أن الشخص يحتاج إلى مساعدة نفسية.
• الدرجة 4: المساعدة مطلوبة يوميًا ، لكن يمكنك ترك الشخص بمفرده - لفترة قصيرة من الوقت.
• الصف الخامس: الرعاية مطلوبة باستمرار.

مقياس Rivermead

يقيس قدرة الشخص على الحركة بعد السكتة الدماغية. ولا تعني الحركة بمساعدة الوسائل المرتجلة أو كرسي متحرك.

الحساب على النحو التالي: لكل إجابة "نعم" - 1 نقطة. ثم يتم إضافة النتائج.

مقياس Rivermead

ترجمة

• 0-1 نقاط: تحتاج إلى مقدم رعاية على مدار 24 ساعة أو البقاء المستمر في المستشفى ؛
• 2-3 نقاط: إجراءات إعادة التأهيل مطلوبة في مستشفى في مستوصف ؛
• 4-7 نقاط: يتم الشفاء إما بدون دخول المستشفى ، أو بإقامة قصيرة في المستشفى مع إعادة التأهيل المستمر في العيادة الشاملة ؛
• 8 نقاط أو أكثر: إعادة التأهيل الشامل كافية.

يمكنك بشكل مستقل تقييم حالة قريبك الذي أصيب بسكتة دماغية باستخدام هذه المقاييس. سيساعدك هذا على استخلاص استنتاجاتك الخاصة حول حالته.

مقياس المعاهد الوطنية للصحة السكتة الدماغية / مقياس السكتة الدماغية المعاهد الوطنية للصحة

تم تطويره بواسطة المعاهد الوطنية الأمريكية للصحة (مقياس المعاهد الوطنية للصحة السكتة الدماغية - مقياس NIH Stroke Scale) T. Brott et al ، 1989 ، J. Biller et al ، 1990.

يتم استخدامه لتحديد حالة المريض المصاب بالسكتة الدماغية عند الدخول ، في ديناميات العملية ونتائج السكتة الدماغية بحلول اليوم الحادي والعشرين من الاستشفاء.

يحتوي المقياس على 15 نقطة تميز الوظائف الرئيسية التي غالبًا ما تكون ضعيفة بسبب السكتة الدماغية. يتم تقييم الوظائف بالنقاط. يتميز المقياس ببساطته الواضحة ، حيث لا يتطلب ملئه أكثر من 5-10 دقائق ، ويضبط الطبيب من حيث الحاجة إلى دراسة شاملة للحالة العصبية ، ويسمح لك بتسجيل ديناميات حالة المريض في الفترة الحادة للمرض. تم تأكيد الاتساق الداخلي وموثوقية إعادة الاختبار للمقياس من خلال عدد من الدراسات (Goldstein J.

	تحديد مقياس المقاييس
الوعي: المستوى اليقظة	0 - واضح 1 - صاعقة (تباطأ ، نعسان ، لكن يستجيب لأدنى حافز أمر ، سؤال) 2 - سوبور (يتطلب متكرر وقوي أو تحفيز مؤلم من أجل تحرك أو قف لفترة من الوقت متاح للاتصال) 3 - غيبوبة (غير متوفر للاتصال الصوتي ، يستجيب للمنبهات فقط عن طريق منعكس ردود الفعل الحركية أو اللاإرادية)
الوعي: إجابات على أسئلة اطلب من المريض أن يسمي شهر من السنة وعمرك	0 - الإجابات الصحيحة على كلا السؤالين 1- الإجابة الصحيحة على سؤال واحد 2 - إجابات خاطئة على كلا السؤالين
الوعي: التنفيذ تعليمات (طلب أغلق المريض و عيون مفتوحة ، ضغط أصابع في قبضة وفتح)	0 - يقوم بتشغيل كلا الأمرين بشكل صحيح 1 - ينفذ أمرًا واحدًا بشكل صحيح 2 - يتم تنفيذ كلا الأمرين بشكل غير صحيح
حركات مقلة العين (تتبع الحركة اصبع اليد)	0 - نورم 1 - شلل النظر الجزئي (لكن لا انحراف ثابت لمقل العيون) 2 - انحراف ثابت لمقل العيون
مجالات الرؤية (تم فحصها باستخدام باستخدام الحركات أصابع ذلك ينفذ الباحث في وقت واحد من كليهما الجوانب)	0 - لا انتهاكات 1 - عمى عمى جزئي 2 - عمى عمى كامل
الوجه عضلات	0 - لا 1 - الضوء (عدم التماثل) 2 - واضح بشكل معتدل (كامل أو تقريبا شلل كامل للمجموعة السفلية من عضلات الوجه) 3 - كاملة (قلة الحركة في الأعلى والمجموعات السفلية من عضلات الوجه)
الحركات في اليد جانب من شلل جزئي يطلب من اليد أن تمسك لمدة 10 ثوانٍ في الموضع 90 درجة عند مفصل الكتف ، إذا كنت مريضا الجلوس وفي المنصب 45 درجة انثناء إذا المريض يكذب	0 - اليد لا تسقط 1 - يمسك المريض يده أولاً موقع معين ، ثم يبدأ توزيع الورق مكتب المدير 2 - تبدأ الذراع في السقوط على الفور ولكن المريض كله 3 - تسقط اليد على الفور ولا يسقط المريض 4 - عدم وجود حركات نشطة
حركات في الساق جانب من شلل جزئي مستلقية على ظهرك يطلب من المريض أن يحمل لمدة 5 ثوان عازمة مفصل الورك رفع الرجل بزاوية 30 درجة	0 - لا تنزل الساق لمدة 5 ثوان 1 - المريض يمسك ساقه أولاً موقف محدد سلفا ، ثم تبدأ الساق مكتب المدير 2 - تبدأ الساق في التساقط على الفور ولكن المريض هو كل شيء إلى حد ما يحمله ضد الجاذبية 3 - تسقط الساق على الفور ولا يسقط المريض يمكن التغلب على الجاذبية 4 - عدم وجود حركات نشطة
ترنح في أطراف PNP و PKP (رنح يسجل فقط في حالة أنها درجة غير متناسبة شلل جزئي؛ بالكامل شلل مشفر الحرف "N")	0 - لا 1 - متوفر إما في الأعلى أو في الأسفل الأطراف 2 - موجود في كل من الأطراف العلوية والسفلية
حساسية التحقيق مع عد دبابيس فقط الانتهاكات	0 - نورم 1 - مخفضة قليلاً 2 - مخفضة بشكل كبير
تجاهل (إهمال ، إنجليزي)	0 - لا تتجاهل 1 - يتجاهل جزئيًا بصريًا ولمسيًا أو المحفزات السمعية 2 - يتجاهل التهيج نهائيا مسافة واحدة
تلعثم	0 - النطق الطبيعي 1 - عسر الكلام الخفيف أو المعتدل (يلفظ بعض الكلمات غير واضحة) 2 - عسر الكلام الشديد (يقول الكلمات يكاد يكون غير مفهوم أو أسوأ)
	0 - لا 1 - خفيف أو معتدل (أخطاء في الاسم ، paraphasia) 2 - خشن 3 - المجموع

يتم استخدامه لتقييم الحالة العصبية ، وتوطين السكتة الدماغية (في حوض الشريان السباتي أو الحوض الفقاري) ، والتشخيص التفريقي ونتائج العلاج. ويستند إلى عدد من المعايير التي تعكس مستويات ضعف الاضطرابات الرئيسية الناجمة عن أمراض الأوعية الدموية الدماغية الحادة. تعتبر نتيجة NIHSS ضرورية لتخطيط العلاج حال التخثر ومراقبة فعاليته. وبالتالي ، فإن مؤشر العلاج حال التخثر هو وجود عجز عصبي (أكثر من 3 نقاط على مقياس NIHSS) ، مما يشير إلى تطور الإعاقة. العجز العصبي الشديد (أكثر من 25 نقطة على هذا المقياس) هو موانع نسبية لتخثر الدم ولا يؤثر بشكل كبير على نتيجة المرض. كما أن نتائج تقييم الحالة على مقياس NIHSS تجعل من الممكن تحديد تشخيص المرض تقريبًا. لذلك ، مع درجة أقل من 10 نقاط ، فإن احتمال الحصول على نتيجة إيجابية بعد سنة واحدة هو 60-70٪ ، وبنتيجة أكثر من 20 نقطة ، 4 - 16٪.

معايير تقييم المريض	عدد النقاط على مقياس NIHSS
دراسة مستوى الوعي - مستوى اليقظة (إذا كانت الدراسة غير ممكنة بسبب التنبيب ، حاجز اللغة - يتم تقييم مستوى التفاعلات)	0 - واعية ، تستجيب بنشاط. 1 - الشك ، ولكن يمكن إيقاظه بأقل قدر من الانزعاج ، وينفذ الأوامر ، ويجيب على الأسئلة. 2 - سوبور ، التحفيز المتكرر مطلوب للحفاظ على النشاط أو يكون مثبطًا والتحفيز القوي والمؤلم مطلوب لإنتاج حركات غير نمطية. 3 - غيبوبة ، يتفاعل فقط مع الإجراءات المنعكسة أو لا يستجيب للمنبهات.
اختبار اليقظة - إجابات على الأسئلة يُطلب من المريض الإجابة على أسئلة: "ما هو الشهر الآن؟" ، "كم عمرك؟" (إذا كانت الدراسة غير ممكنة بسبب التنبيب ، وما إلى ذلك - ضع نقطة واحدة)	0 - الإجابات الصحيحة على كلا السؤالين. 1 - الإجابة الصحيحة على سؤال واحد. 2 - لم تجيب على كلا السؤالين.
فحص مستوى اليقظة - تنفيذ الأوامر يُطلب من المريض إجراء عمليتين - إغلاق الجفون وفتحها ، أو الضغط على يد غير مشلولة ، أو تحريك القدم	0 - تم تنفيذ كلا الأمرين بشكل صحيح. 1 - أمر واحد تم تنفيذه بشكل صحيح. 2 - لم يتم تنفيذ أي من الأوامر بشكل صحيح.
حركات مقلة العين يُطلب من المريض متابعة الحركة الأفقية للمطرقة العصبية.	0 هو المعيار. 1- شلل البصر الجزئي. 2 - تبعيد مقوي للعينين أو شلل نظر كامل لا يتغلب عليه تحريض انعكاسات العين الرأسية.
دراسة المجالات المرئية نطلب من المريض أن يذكر عدد الأصابع التي يراها ، بينما يجب على المريض متابعة حركة الأصابع	0 هو المعيار. 1 - العمى الجزئي. 2 - عمى عمى كامل.
تحديد الحالة الوظيفية للعصب الوجهي نطلب من المريض إظهار أسنانه ، والحركات بحاجبيه ، وإغلاق عينيه	0 هو المعيار. 1 - الشلل الأدنى (عدم التناسق). 2- شلل جزئي - شلل كامل أو شبه كامل للمجموعة العضلية السفلية. 3 - شلل كامل (قلة الحركة في مجموعتي العضلات العلوية والسفلية).
تقييم الوظيفة الحركية للأطراف العلوية يُطلب من المريض رفع وخفض أذرعهم 45 درجة في وضع الاستلقاء أو 90 درجة في وضع الجلوس. إذا كان المريض لا يفهم الأوامر ، يضع الطبيب يده بشكل مستقل في الموضع المطلوب. يقيس هذا الاختبار قوة العضلات. يتم إصلاح النقاط لكل يد على حدة	0 - تمسك الأطراف لمدة 10 ثوانٍ. 1 - تمسك الأطراف لمدة تقل عن 10 ثوان. 2 - لا ترتفع الأطراف أو لا تحافظ على موضع معين ولكنها تنتج بعض المقاومة للجاذبية. 4 - عدم وجود حركات نشطة. 5 - مستحيل التحقق (طرف مبتور ، مفصل صناعي)
تقييم الوظيفة الحركية للأطراف السفلية ارفع الساق المجاورة في وضعية الانبطاح بمقدار 30 درجة لمدة 5 ثوانٍ. يتم إصلاح النقاط لكل ساق على حدة	0 - تمسك الأرجل لمدة 5 ثوان. 1 - تمسك الأطراف لمدة تقل عن 5 ثوان. 2 - لا ترتفع الأطراف أو لا تحافظ على وضع مرتفع ، ولكنها تقدم بعض المقاومة للجاذبية. 3 - سقوط الأطراف دون مقاومة الجاذبية. 4 - عدم وجود حركات نشطة. 5 - يستحيل فحص (بتر طرف ، مفصل صناعي).
تقييم التنسيق الحركي يكتشف هذا الاختبار الترنح عن طريق تقييم وظيفة المخيخ. يتم إجراء اختبار الإصبع والأنف واختبار الكعب والركبة. يتم تقييم انتهاك التنسيق من الجانبين.	0 - لا ترنح. 1 - ترنح في واحد الأطراف. 2 - ترنح في طرفين. الأمم المتحدة - من المستحيل التحقيق (السبب موضح)
اختبار الحساسية فحص المريض بإبرة ، بكرة لفحص الحساسية	0 هو المعيار. 1- اضطرابات حسية خفيفة أو معتدلة. 2 - ضعف شديد أو كامل في الحساسية
التعرف على اضطراب الكلام	0 - نورم. 1 - خفيف أو معتدل تلعثم؛ بعض الأصوات غير واضحة ، فهم الكلمات يسبب صعوبات. 2 - عسر الكلام الشديد. صعوبة كلام المريض ، أو تحديد الصمت. الأمم المتحدة - من المستحيل التحقيق (حدد السبب).
تحديد الاضطرابات الحسية - الإهمال أو الإهمال	0 - نورم. 1 - تم الكشف عن علامات عدم الجاذبية لنوع واحد من المنبهات (بصري ، حسي ، سمعي). 2 - تم الكشف عن علامات عدم الجاذبية لأكثر من نوع من المنبهات ؛ لا يتعرف على يده ولا يرى سوى نصف المساحة.

"مقاييس لتقييم شدة السكتة الدماغية في الفترة الحادة مقياس NIHSS شدة الأعراض العصبية في الفترة الحادة من السكتة الدماغية ..."

المقياس بشكل عام

طب الأعصاب

موازين لتقييم درجة الشدة

السكتة الدماغية الإسكيمية في الفترة الحادة

مقياس NIHSS

شدة الأعراض العصبية في الفترة الحادة

السكتة الدماغية الإقفارية ، يُنصح بالتقييم الديناميكي باستخدام المقاييس المصممة خصيصًا. واسع الانتشار

مقياس السكتة الدماغية الصحية). تعتبر درجة NIHSS مهمة أيضًا لتخطيط علاج التخثر (TLT) ومراقبة فعاليته. دلالة العلاج حال التخثر هو وجود عجز عصبي (من 3 نقاط على مقياس NIHSS) ، مما يشير إلى تطور الإعاقة. العجز العصبي الشديد (أكثر من 25 نقطة على هذا المقياس) هو موانع نسبية لتخثر الدم ولا يؤثر بشكل كبير على نتيجة المرض.

مقياس معاهد الصحة الوطنية لشدة السكتة الدماغية (NIHSS)

1. مستوى الوعي (مقيم بالنقاط):

0 - واعية ، تتفاعل بنشاط ؛

1 - شك ، ولكن يمكن إيقاظها بأقل قدر من الانزعاج ، وتنفيذ الأوامر ، والإجابة على الأسئلة ؛

2 - sopor - التحفيز المتكرر مطلوب للحفاظ على النشاط ، أو تثبيطه - التحفيز القوي والمؤلم مطلوب لإنتاج حركات غير نمطية ؛

3 - غيبوبة ، يتفاعل فقط مع الإجراءات المنعكسة أو لا يستجيب للمنبهات.

2. مستوى الوعي - إجابات على الأسئلة.

اسأل المريض عن الشهر وعمره. اكتب الإجابة الأولى. في حالة فقدان القدرة على الكلام أو الذهول - النتيجة 2.

إذا كان الأنبوب الرغامي ، عسر التلفظ الشديد ، حاجز اللغة - 1.

0 - الإجابة الصحيحة على كلا السؤالين ؛

1 - الإجابة الصحيحة على سؤال واحد ؛

2 - عدم إعطاء إجابات صحيحة.

3. مستوى الوعي - تنفيذ الأوامر.

يُطلب من المريض فتح عينيه وإغلاقها ، والضغط على يده غير المشلولة وفتحها. يتم احتساب المحاولة الأولى فقط.

0 - يتم تنفيذ كلا الأمرين بشكل صحيح ؛

1 - يتم تنفيذ أمر واحد بشكل صحيح ؛

2 - لم يتم تنفيذ أي من الأوامر بشكل صحيح.

4. حركة مقل العيون.

يتم أخذ حركات العين الأفقية فقط في الاعتبار.

1 - شلل النظر الجزئي.

2 - تبعيد مقوي للعينين أو شلل نظر كامل لا يتغلب عليه تحريض انعكاسات العين الرأسية.

5. فحص المجالات المرئية:

1 - العمى الجزئي ؛

2 - عمى عمى كامل.

6. شلل جزئي في عضلات الوجه:

1 - الحد الأدنى من الشلل (عدم التناسق) ؛

2 - شلل جزئي - شلل كامل أو شبه كامل للمجموعة العضلية السفلية ؛

3 - شلل كامل (قلة الحركة في مجموعتي العضلات العلوية والسفلية).

7. حركات في الأطراف العلوية.

يتم رفع الذراعين بزاوية 45 درجة في وضع الاستلقاء بزاوية 90 درجة في وضع الجلوس. إذا كان المريض لا يفهم المهمة ، يجب على الطبيب أن يضع يديه في الوضع المطلوب بنفسه. يتم تسجيل النتائج بشكل منفصل للأطراف اليمنى واليسرى.

0 - يتم الاحتفاظ بالأطراف لمدة 10 ثوانٍ ؛

1 - تمسك الأطراف لمدة تقل عن 10 ثوانٍ ؛

13 2- لا ترتفع الأطراف أو لا تحافظ على موضع معين ، ولكنها تنتج بعض المقاومة للجاذبية ؛

4 - لا توجد حركات نشطة ؛

8. الحركات في الأطراف السفلية.

في وضعية الانبطاح ، ارفع الطرف الشوكي لمدة 5 ثوانٍ بزاوية 30 درجة. يتم تسجيل النتائج بشكل منفصل للأطراف اليمنى واليسرى.

0 - يتم الاحتفاظ بالأطراف لمدة 5 ثوانٍ ؛

1 - تمسك الأطراف لمدة تقل عن 5 ثوانٍ ؛

2 - الأطراف لا ترتفع أو لا تحافظ على وضع مرتفع ، ولكنها تنتج بعض المقاومة للجاذبية ؛

3 - سقوط الأطراف دون مقاومة الجاذبية ؛

4 - لا توجد حركات نشطة ؛

5 - يستحيل فحص (بتر طرف ، مفصل صناعي).

9. ترنح الأطراف.

يتم إجراء اختبارات إصبع الأنف والكعب إلى الركبة على كلا الجانبين ، ويتم حساب الرنح إذا لم يكن ناتجًا عن شلل جزئي.

0 - غائب ؛

1 - في طرف واحد

2 - في طرفين.

10. الحساسية.

يؤخذ في الاعتبار اضطراب النمط النصفي فقط.

1 - انتهاكات خفيفة أو معتدلة ؛

2 - انتهاك كبير أو كامل للحساسية.

11. الحبسة.

يُطلب من المريض وصف الصورة وتسمية الكائن وقراءة الجملة.

0 - لا حبسة ؛

1 - حبسة خفيفة

2 - حبسة شديدة.

3 - حبسة كاملة.

12. عسر التلفظ:

0 - التعبير الطبيعي ؛

15 1 - عسر الكلام الخفيف أو المعتدل. لا ينطق بعض الكلمات.

2 - عسر الكلام الشديد.

3 - تنبيب أو حاجز مادي آخر.

13. Agnosia (الجهل):

0 - لا عمه ؛

1 - تجاهل التحفيز الثنائي المتسلسل لطريقة حسية واحدة ؛

2 - نقص في التعرق الشديد أو نقصان الدم في أكثر من طريقة.

تتوافق البيانات التي تم الحصول عليها مع شدة العجز العصبي التالية:

0 - حالة مرضية ؛

3-8 - اضطرابات عصبية خفيفة.

9-12 - اضطرابات عصبية معتدلة ؛

13-15 - اضطرابات عصبية شديدة ؛

16-34 - اضطرابات عصبية شديدة الخطورة ؛

سيسمح استخدام مقياس NIHSS بمقاربة موضوعية لحالة المريض المصاب بسكتة دماغية وتقييم الحالة العصبية أثناء إقامة المريض في المستشفى. تحدد الدرجة الإجمالية شدة المرض والتنبؤ به. مع درجة أقل من 10 نقاط ، فإن احتمال الحصول على نتيجة إيجابية بعد عام واحد هو 60-70٪ ، وبنتيجة تزيد عن 20 نقطة - 4-16٪. هذا التقييم مهم أيضًا لتخطيط العلاج حال التخثر ومراقبة فعاليته. وبالتالي ، فإن مؤشر العلاج حال التخثر هو وجود عجز عصبي (لا يزيد عن 3-5 نقاط). العجز العصبي الشديد (أكثر من 25 نقطة على هذا المقياس) هو موانع لتخثر الدم ، لأن هذا التلاعب قد لا يكون له تأثير كبير على نتيجة المرض.

يستخدم العلاج الجهازي حال التخثر حاليًا في العديد من مدن أوكرانيا. أظهر مقياس NIHSS الذي تم إدخاله في علم الأعصاب العملي فعاليته.

في اليوم الأول للمرضى بعد العلاج حال التخثر ، يتم تقييم التغيرات في ديناميكيات الحالة العصبية وفقًا لمقياس NIHSS.

مثال سريري. تم إدخال المريض K. ، البالغ من العمر 50 عامًا ، إلى قسم الأعصاب في مركز علاج التخثر في GB No.

ماريوبول مع شكاوى من ضعف وتنميل في الأطراف اليسرى.

عند فحص الحالة العصبية - خزل البروز في الجانب الأيسر ، شلل نصفي واضح في الجانب الأيسر ، تخس نصفي الجانب الأيسر (وفقًا لمقياس NIHSS - 10 نقاط). تم إجراء الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب ، ومخطط كهربية القلب ، والمسح المزدوج للأوعية الرئيسية ، واختبارات الدم والبول السريع.

بدأ العلاج حال التخثر:

إدارة البلعة - يحتفظ المريض بخزل شقي معتدل في الجانب الأيسر ، شلل نصفي في الجانب الأيسر: معبر عنه في الذراع ، معبر عنه بشكل معتدل في الساق ؛ تخدير نصفي الجانب الأيسر (NIHSS - 6 نقاط) ؛

في نهاية TLT ، يحتفظ المريض بخزل خفيف في الجانب الأيسر ، وخزل نصفي معتدل في الجانب الأيسر ، وتضخم نصفي في الجانب الأيسر (NIHSS - 4 نقاط) ؛

بعد 24 ساعة ، يحتفظ المريض بخزل خفيف في الجانب الأيسر وشلل جزئي خفيف في اليد اليسرى (NIHSS - نقطتان).

مقياس السكتة الدماغية الاسكندنافي من أجل التقييم المشترك لشدة المرضى في الفترة الحادة للسكتة الدماغية وفعالية العلاج ، توصي مبادرة السكتة الدماغية الأوروبية أيضًا باستخدام مقياس السكتة الدماغية الاسكندنافي ، والذي وفقًا له لوحظ تحسن كبير في حالة الانحدار العصبي. لوحظت الأعراض على هذا المقياس (عشرات 10 أو أكثر) وفي نفس الوقت ، هناك ديناميات إيجابية لطرق البحث المختبرية والوظيفية. يمكن الحكم على تحسن معتدل إذا كان انحدار العجز العصبي أقل من 10 نقاط. في الوقت نفسه ، من الممكن تحسين بعض مؤشرات طرق البحث شبه السريرية. تحسن طفيف - مع الحد الأدنى من تراجع الأعراض العصبية (نقطة إلى نقطتين) وغياب الديناميكيات الإيجابية لطرق البحث المختبرية والوظيفية.

19 الجدول 1. مجموعة دراسة السكتات الدماغية الاسكندنافية (SSS ؛ مجموعة دراسة السكتات الدماغية الاسكندنافية ، 1985)

أعمال مماثلة:

"بكلمة ، كموضوع للتقييم الأخلاقي والأخلاقي - ظاهرة أبدية ، لكنها مستقلة ..."

«تقرير التنمية المستدامة لعام 2015 جدول المحتويات 1 تنمية الموارد البشرية حول التقرير أهداف ونتائج أنشطة التنمية تحديد الموضوعات والجوانب الهامة للموارد البشرية في عام 201 ...»

"الأرشيف الإلكتروني UGLTU UD K 630 * 53.630 * 174.754 (471.505) V. M. أنطونيو نيجري إمبير مطبعة جامعة هارفارد 2000 كامبريدج ، ماساتشوستس لندن ، إنجلترا مايكل هاردت أنطونيو نيجري إمبير ترجم من الإنجليزية تحت إشراف التحرير العام لـ GV Kamenskaya Praxis Moscow 2004 LBC 87.3 Hgo Hardt M.، Negri A. X 20 Empire / Transl. من الإنجليزية ، أد. جي في كا ... "

"اللوائح الإدارية لتنفيذ وظيفة البلدية المتمثلة في وضع أمر البلدية لتوريد السلع ، وأداء العمل ، وتوفير الخدمات للاحتياجات البلدية ، مدرسة MKOU Babayurtovskaya الثانوية رقم. بي تي. ساتيبالوف من جمهورية داغستان خلال المزاد في شكل مفتوح ... "

"النسخة الآلية 025 / 2009-9210 (1) محكمة التحكيم الفيدرالية لمنطقة شمال القوقاز المسماة على اسم قرار الاتحاد الروسي الصادر عن محكمة النقض في قضية كراسنودار رقم A32-23523 / 2008-48 / 313 ، 7 أيار (مايو) 2009 تم الإعلان عن منطوق القرار في 5 مايو 2009. تم اتخاذ القرار بالكامل ... "

2017 www.site - "مكتبة إلكترونية مجانية - مواد متنوعة"

تم نشر مواد هذا الموقع للمراجعة ، وجميع الحقوق ملك لمؤلفيها.
إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع ، فيرجى الكتابة إلينا ، وسنقوم بإزالتها في غضون يوم إلى يومي عمل.