التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان.

بناءً على الفحص الميكروبيولوجي (البكتيريولوجي) للدم المحيطي والمواد من التركيز المزعوم للعدوى. عند عزل مسببات الأمراض النموذجية (Staphylococcus aureus ، Klebsiella pneumoniae ، Pseudomonas aeruginosa ، فطريات) ، تكون النتيجة الإيجابية واحدة كافية لإجراء التشخيص ؛ إذا تم عزل MBs التي هي خلايا رخامية جلدية ويمكن أن تلوث العينة (Staphylococcus epidermidis ، المكورات العنقودية الأخرى سلبية التخثر ، diphtheroids) ، يلزم إجراء زراعتين دمويتين إيجابيتين لتأكيد تجرثم الدم الحقيقي.

يجب اعتبار تشخيص الإنتان مؤكدًا إذا تم عزل نفس الكائن الدقيق من موقع العدوى المشتبه به ومن الدم المحيطي وكانت هناك علامات على SIRS. إذا تم عزل كائن حي دقيق من الدم ، ولكن لا توجد علامات على SIRS ، فإن تجرثم الدم يكون عابرًا وليس تعفنًا.

المتطلبات الأساسية لفحص الدم الميكروبيولوجي:

1. يجب أخذ الدم للبحث قبل تعيين AB. إذا كان المريض يتلقى بالفعل ABT ، فيجب أخذ الدم مباشرة قبل تناول الدواء التالي

2. معيار فحص الدم من أجل العقم - أخذ عينات من وريدين محيطيين بفاصل زمني يصل إلى 30 دقيقة ، بينما يجب أخذ الدم من كل وريد في قنينتين (مع وسائط لعزل الأيروبس واللاهوائية) ؛ في حالة الاشتباه في المسببات الفطرية ، يجب استخدام وسائط خاصة لعزل الفطريات.

3. يجب أخذ الدم من الوريد المحيطي للبحث. لا يُسمح بأخذ عينات الدم من القسطرة (باستثناء حالات الاشتباه في تعفن الدم المرتبط بالقسطرة).

4. يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع المراعاة الدقيقة للتعقيم: يتم معالجة الجلد في موقع بزل الوريد مرتين بمحلول من اليود أو بوفيدون اليود بحركات متحدة المركز من المركز إلى المحيط لمدة دقيقة واحدة على الأقل قبل أخذ العينات مباشرة ، يعالج الجلد بنسبة 70٪ كحول. عند إجراء بزل الوريد ، يستخدم المشغل قفازات معقمة ومحقنة جافة معقمة. يتم سحب كل عينة (حوالي 10 مل من الدم أو الحجم الموصى به في تعليمات الشركة المصنعة للقنينة) في محقنة منفصلة. يتم معالجة غطاء كل قنينة بالوسيط بالكحول قبل ثقبه بإبرة لتلقيح الدم من حقنة.

ملحوظة! عدم وجود تجرثم الدم لا يستبعد الإنتان، لان حتى مع التقيد الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة في المرضى الأكثر شدة ، فإن تواتر الكشف عن تجرثم الدم لا يتجاوز 45٪.

لإجراء تشخيص للإنتان ، من الضروري أيضًا إجراء الدراسات المختبرية والأدوات اللازمة لتقييم حالة عدد من الأجهزة والأنظمة (وفقًا لتصنيف الإنتان - انظر السؤال 223) ، لتقييم خطورة المرض بشكل عام. حالة المريض على مقاييس A. Baue و SOFA و APACHE II و SAPS-II.

المبادئ الأساسية لعلاج تعفن الدم:

1. استكمال الصرف الصحي الجراحي لبؤرة العدوى- دون القضاء على بؤرة العدوى ، لا تؤدي الإجراءات المكثفة إلى تحسن كبير في حالة المريض ؛ عندما يتم العثور على مصدر للعدوى ، يجب تصريفه قدر الإمكان ، وفقًا للإشارات ، يجب إجراء استئصال التنخر ، ويجب إزالة المصادر الداخلية للتلوث ، ويجب إزالة ثقوب الأعضاء المجوفة ، وما إلى ذلك.

2. العلاج العقلاني بالمضادات الحيوية- يمكن أن تكون تجريبية وموجهة للسبب ؛ في حالة وجود تركيز غير معروف للعدوى ، يجب استخدام المضادات الحيوية بأوسع طيف من الإجراءات.

مبادئ العلاج بالمضادات الحيوية:

يجب وصف العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان فورًا بعد توضيح التشخيص التصنيفي وحتى الحصول على نتائج الدراسة البكتريولوجية (العلاج التجريبي) ؛ بعد تلقي نتائج الدراسة البكتريولوجية ، يمكن تغيير نظام ABT مع مراعاة البكتيريا المعزولة وحساسيتها للمضادات الحيوية (العلاج الموجه للسبب)

في مرحلة ABT التجريبية ، من الضروري استخدام المضادات الحيوية مع مجموعة واسعة من النشاط ، وإذا لزم الأمر ، دمجها ؛ يعتمد اختيار ABT التجريبي المحدد على:

أ) طيف مسببات الأمراض المشتبه بها اعتمادًا على موقع التركيز الأساسي

ب) مستوى مقاومة مسببات الأمراض في المستشفيات حسب بيانات الرصد الميكروبيولوجي

ج) شروط حدوث الإنتان - خارج المستشفى أو المستشفى

د) شدة العدوى ، مقيّمة بوجود فشل أعضاء متعددة أو مقياس APACHE II

في الإنتان المكتسب من المجتمع ، الأدوية المختارة هي الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون) أو الجيل الرابع من الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) + ميترونيدازول ؛ في الإنتان المستشفوي ، الأدوية المختارة هي كاربابينيمز (إيميبينيمبينيم) + فانكومايسين.

عندما يتم عزل كائن حي دقيق مهم من الناحية المسببة للعدوى من الدم أو التركيز الأساسي للعدوى ، فمن الضروري إجراء علاج مضاد حيوي موجه للسبب (المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين - أوكساسيلين أو أوكساسيللين + جنتاميسين ، المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين - فانكومايسين و / أو لينزوليد ، المكورات الرئوية - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ، إذا كانت غير فعالة - فانكومايسين ، البكتيريا المعوية - كاربابينيمات ، إلخ. د ، اللاهوائية - ميترونيدازول أو لينكوساميدات: كليندامايسين ، لينكومايسين ، كانديدا - أمفوتيريسين ب ، فلوكونازول ، كاسبوفونجين)

يتم إجراء ABT للإنتان حتى يتم تحقيق ديناميكيات إيجابية مستقرة لحالة المريض ، وتختفي الأعراض الرئيسية للعدوى ، وثقافة الدم السلبية

3. العلاج الممرض للإنتان المعقد:

أ) دعم الدورة الدموية:

يتم إجراء مراقبة الدورة الدموية بشكل جراحي باستخدام قسطرة عائمة من نوع Swan-Ganz ، والتي يتم إدخالها في الشريان الرئوي وتسمح لك بتقييم حالة الدورة الدموية بشكل كامل بجانب سرير المريض

إجراء العلاج بالتسريب باستخدام محاليل البلورات والغرويات من أجل استعادة نضح الأنسجة وتطبيع الأيض الخلوي ، وتصحيح اضطرابات الإرقاء ، وتقليل وسطاء الشلال الإنتاني ومستوى المستقلبات السامة في الدم

في غضون 6 ساعات القادمة ، يجب أن تحقق ما يلي القيم المستهدفة: CVP 8-12 مم زئبق ، BPmean> 65 مم زئبق ، إدرار البول 0.5 مل / كجم / ساعة ، الهيماتوكريت> 30٪ ، تشبع الدم في الوريد الأجوف العلوي 70٪.

يتم تحديد حجم العلاج بالتسريب بشكل صارم ، مع مراعاة حالة المريض. يوصى بإدخال 500-1000 مل من البلورات (محلول فيزيائي ، محلول رينجر ، محلول نورموسول ، إلخ) أو 300-500 مل من الغرويات (محاليل ديترانا ، ألبومومين ، جيلاتينول) في أول 30 دقيقة من العلاج بالتسريب. نشا هيدروكسي إيثيل) ، وتقييم النتائج (من حيث زيادة ضغط الدم والناتج القلبي) وقابلية التسريب ، ثم كرر الحقن في الحجم الفردي.

إدخال الأدوية التي تصحح حالة الدم: تسريب كريوبلازما مع تجلط الدم من الاستهلاك ، ونقل كتلة كرات الدم الحمراء المانحة مع انخفاض في مستوى الهيموغلوبين أقل من 90-100 جم / لتر

يشار إلى استخدام قابس الأوعية والأدوية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي وفقًا للإشارات إذا كان حمل السوائل المقابل غير قادر على استعادة ضغط الدم الكافي ونضح العضو ، والذي يجب مراقبته ليس فقط من خلال مستوى الضغط الجهازي ، ولكن أيضًا من خلال وجود المنتجات الأيضية اللاهوائية مثل اللاكتات في الدم وما إلى ذلك د. الأدوية المختارة لتصحيح انخفاض ضغط الدم في الصدمة الإنتانية هي النوربينفرين والدوبامين / الدوبامين 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة عبر قسطرة مركزية ؛ أول دواء لزيادة النتاج القلبي هو الدوبوتامين 15-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة IV

ب) تصحيح فشل الجهاز التنفسي الحاد (ARDS): الدعم التنفسي (IVL) مع المعلمات التي توفر تهوية كافية للرئتين (PaO 2> 60 ملم زئبق ، PvO 2 35-45 ملم زئبق ، SaO 2> 93٪ ، SvO 2> 55٪)

ج) الدعم الغذائي الكافي- ضروري لأن يصاحب PON في تعفن الدم فرط التمثيل الغذائي ، حيث يغطي الجسم تكاليف الطاقة عن طريق هضم الهياكل الخلوية الخاصة به ، مما يؤدي إلى التسمم الداخلي ويؤدي إلى فشل العديد من الأعضاء.

كلما بدأ الدعم الغذائي مبكرًا ، كانت النتائج أفضل ، يتم تحديد طريقة التغذية من خلال القدرة الوظيفية للجهاز الهضمي ودرجة نقص التغذية.

قيمة الطاقة - 25-35 كيلو كالوري / كجم / يوم في المرحلة الحادة و 35-50 كيلو كالوري / كجم / يوم في مرحلة فرط التمثيل الغذائي المستقر

الجلوكوز< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

الفيتامينات - المجموعة اليومية القياسية + فيتامين ك (10 مجم / يوم) + فيتامين ب 1 و ب 6 (100 مجم / يوم) + فيتامين أ ، ج ، هـ

العناصر النزرة - المجموعة اليومية القياسية + الزنك (15-20 مجم / يوم + 10 مجم / لتر في وجود براز رخو)

المنحلات بالكهرباء - Na + ، K + ، Ca2 + وفقًا لحسابات التوازن وتركيز البلازما

د) الهيدروكورتيزون بجرعات صغيرة 240-300 مجم / يوم لمدة 5-7 أيام - يسرع من استقرار ديناميكا الدم ويسمح لك بإلغاء دعم الأوعية الدموية بسرعة ، كما هو موضح في وجود علامات الصدمة الإنتانية أو قصور الغدة الكظرية

ه) العلاج المضاد للتخثر: البروتين المنشط C / zigris / drotrecogin-alpha - مضاد للتخثر غير المباشر ، له أيضًا تأثيرات مضادة للالتهابات ومضادة للصفيحات ومحلل بروفيبرين ؛ يقلل استخدام البروتين C المنشط بجرعة 24 ميكروغرام / كجم / ساعة في أول 96 ساعة من الإنتان من خطر الوفاة بحوالي 20٪

و) العلاج المناعي: البنتاغلوبين (IgG + IgM) بجرعة 3-5 مل / كجم / يوم لمدة 3 أيام - يحد من التأثير الضار للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، ويزيد من إزالة السموم الداخلية ، ويزيل الحساسية ، ويعزز تأثيرات بيتا لاكتام. إن إعطاء الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد هو الطريقة الوحيدة المثبتة حقًا لتصحيح المناعة في تعفن الدم والتي تزيد من البقاء على قيد الحياة.

ز) الوقاية من تجلط الأوردة العميقةفي المرضى على المدى الطويل: هيبارين 5000 وحدة دولية 2-3 مرات / يوم ق / ج لمدة 7-10 أيام تحت السيطرة الإلزامية لـ APTT أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

ح) الوقاية من تقرحات الإجهاد في الجهاز الهضمي: فاموتيدين / كوامتل 50 مجم 3-4 مرات / يوم الرابع ، أوميبرازول 20 مجم 2 مرات / اليوم الرابع

ط) إزالة السموم خارج الجسم(غسيل الكلى ، ترشيح الدم ، فصادة البلازما)

للاقتباس: Rudnov V.A. الخوارزميات الحديثة للعلاج المضاد للبكتيريا للإنتان // قبل الميلاد. 2004. رقم 24. س 1354

ترتبط الحاجة إلى تنظيم أوضح للعلاج بالمضادات الحيوية (ABT) للإنتان بعدة ظروف: - مخاطر عالية لتطوير نتيجة غير مواتية مع اختيار غير مناسب للدواء ؛ - اتخاذ القرار تحت ضغط الوقت ؛ - منتشر في نظام واجب العناية المركزة ومستويات مختلفة من تدريب الأطباء في مجال علاج العدوى ؛ - وجود أدلة من الدراسات الوبائية الدوائية تشير إلى وجود أخطاء ووصف غير عقلاني للمضادات الحيوية. في السنوات الأخيرة ، من أجل التغلب على أوجه القصور الملحوظة وتحسين النهج لمعالجة هذه العملية المرضية ، ظهر عدد من التوصيات والمبادئ التوجيهية الدولية والمحلية. على عكس الأقسام الأخرى من العلاج الدوائي للإنتان ، فإن معظم أحكام ABT لا تستند إلى أدلة عالية المستوى ، ولكنها توصيات خبراء. هذا الموقف ليس نقصًا في تنظيم البحث ، ولكنه يعكس مدى تعقيد الإنتان كعملية مرضية ، وخصائص المضادات الحيوية كعوامل دوائية ، بعدة طرق. من أجل تحسين الإدراك وتسريع إدخال الأساليب الحديثة لـ ABT للإنتان في الممارسة السريرية ، اعتبرنا أنه من الضروري تحديد عدد من الأحكام الرئيسية في هذا المنشور. حان الوقت لبدء العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لإرشادات إجماع حملة Surviving Sepsis الحالية ، والتي جمعت 11 جمعية دولية من مختلف التخصصات الطبية ، يجب أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان الشديد في غضون الساعة الأولى بعد التشخيص وأخذ المواد للفحص الجرثومي. تستند هذه التوصية إلى دراسات استباقية وأثر رجعي التي أظهرت معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ في حالة الاختيار غير المناسب لنظام ABT الأولي أو مع بدء العلاج المتأخر في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم وتجرثم الدم ، بالإضافة إلى التهاب رئوي حاد في المستشفيات والالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع . يمكن إجراء تفسير سريع لشدة العدوى باستخدام معايير تشخيص ACCP / SCCM للإنتان ، ومعايير اختلال وظائف الأعضاء (SOFA ، و MODS ، و Baue et al.) ، و / أو اختبار البروكالسيتونين السريع ، وهو أعلى من 2 نانوغرام / مل ، عادة ، يتوافق مع تعفن الدم مع خلل في الجهاز (الجدول 1). خوارزميات لاختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية لاختيار نظام ABT التجريبي الأمثل ، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار توطين التركيز الأساسي ، ومكان حدوث الإنتان (مكتسب من المجتمع ، مكتسب من المستشفى ، مكتسب من المستشفى في وحدة العناية المركزة) ، مستوى مقاومة مسببات الأمراض من عدوى المستشفيات (HI) للمضادات الحيوية في قسم معين ، ووجود / عدم تجرثم الدم. حتى الآن ، في معظم المراكز الطبية الكبيرة متعددة التكافؤ ، كان تواتر الإنتان الموجب للجرام (Gr +) وسالب الجرام (Gr-) متساويًا تقريبًا. حدث هذا نتيجة للدور المتزايد في علم الأمراض للبكتيريا مثل Streptococcus spp. و Staphylococcus و Enterococcus spp. أدى تغلغل العلاج وزيادة عدد الأشخاص الذين يعانون من انخفاض الحماية المضادة للعدوى إلى زيادة نسبة العدوى التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية ، وخاصة S. البشروية. بين السكان من أنواع مختلفة من المكورات العنقودية المسببة للعوامل المسببة للإنتان ، لوحظت زيادة مطردة في السلالات المقاومة للميثيسيلين (أوكساسيلين). يترافق اختفاء الدور المهيمن للكائنات الدقيقة سالبة الجرام مع تغيرات في التركيب المسبب للمرض داخل هذه المجموعة. هل زاد تواتر الإنتان الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام غير المخمرة (Pseudomonas aeruginosa و Acinetobacter spp.) وكذلك منتجي الالتهاب الرئوي Klebsiella؟ لاكتاماز ممتد الطيف (ESBL) ، وفي بعض المستشفيات ، Enterobacter cloacae. كقاعدة عامة ، تعمل هذه الكائنات الدقيقة كعوامل مسببة للإنتان في المستشفى لدى مرضى وحدة العناية المركزة. ترتبط الزيادة في أهميتها في تطور العدوى الشديدة بزيادة نسبة المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية طويلة المدى والاستخدام الواسع النطاق للجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات في الممارسة السريرية. أدت زيادة متوسط ​​العمر المتوقع في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، وشعبية أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية ، والأدوية الجديدة فائقة الطيف إلى ظهور ميكروبات نادرة للغاية في علم الأمراض ، مثل Enterococcus faecium ، Stenothrophomonas maltophilia ، C hryseobacterium spp. بشكل عام ، التركيب المسبب لمسببات الأمراض المزمنة ومستوى مقاومتها لـ ABP في مختلف المستشفيات والأقسام (خاصة في وحدة العناية المركزة) له وجهه الخاص. لذلك ، فإن بناء خوارزمية ABT ، مع مراعاة مسببات وخصائص مقاومة العوامل المضادة للبكتيريا ، هو الأسلوب الأمثل. ومع ذلك ، لسوء الحظ ، لا يزال وجود قواعد بيانات حقيقية في مرافق الرعاية الصحية ، بناءً على دراسات ميكروبيولوجية جيدة التنظيم ، استثناءً أكثر من كونه نظامًا. في الوضع الحالي ، لا يزال يتعين التوصية بالتركيز على نتائج الدراسات الوطنية متعددة المراكز. العلاقة بين توطين بؤرة العدوى وطبيعة البكتيريا الدقيقة التي تؤدي إلى العملية الالتهابية المعدية ، ومكان تطورها موضحة في الجدول 2. المنظور الإلزامي لتقييم حالة المريض هو وجود / عدم وجود عوامل خطر للوفاة في المريض المصاب بالإنتان. يُفهم عامل الخطر للوفاة على أنه أي خاصية سريرية ومخبرية (سمة من سمات حالة المريض) ، وهو عامل مهم إحصائيًا مستقلًا يزيد من خطر تطوير نتيجة غير مواتية. في هذا الصدد ، فإن الأهم هو: توطين التركيز المعدي ، وصدمة وشدة PON ، ومكان حدوث تعفن الدم (مستشفى ، مكتسب من المجتمع) ، وخصائص تجرثم الدم (الأولية ، والثانوية ، والجنس أو نوع من العوامل الممرضة). تم الحصول على هذه البيانات من دراسة الدراسات الأترابية والتحليلات اللاحقة لعدد كبير من التجارب ذات الشواهد التي تقيم فعالية الأدوية الفردية في الإنتان. على وجه الخصوص ، لقد ثبت أن توطين التركيز المعدي في تجويف البطن والرئتين يكون مصحوبًا بمعدل وفيات أعلى مما لو كان موجودًا في المسالك البولية أو الجلد والأنسجة الرخوة بقيم متطابقة لمؤشرات الشدة من حالة المريض. يتجاوز معدل الوفيات في تجرثم الدم الثانوي مثيله في الإنتان الأولي والإنتان المرتبط بالقسطرة. ومعدل البقاء على قيد الحياة للإنتان سالب الجرام مع تجرثم الدم أقل من تعفن الدم موجب الجرام. بالإضافة إلى ذلك ، تقل فرص البقاء على قيد الحياة لدى المرضى المسنين وكبار السن ، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من أمراض مصاحبة مزمنة لا تعوض (CKD ، و CHF ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، ومرض السكري). بشكل عام ، يتم عرض خوارزميات اختيار نظام ABT للإنتان من المواضع المشار إليها في الجداول 3-4. يرجع التقسيم الفرعي لـ ABT ، اعتمادًا على خطر تطوير نتيجة سلبية في الإنتان المكتسب من المجتمع ، إلى الرغبة في تقليل احتمالية حدوث خطأ في اختيار الدواء والقضاء بشكل أسرع على العامل الممرض في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. بالإضافة إلى ذلك ، فيما يتعلق بالأنظمة المختارة المشار إليها ، هناك الآن ممارسة سريرية واسعة ، وفوج منفصل ودراسات مضبوطة ، مما يشير إلى فعاليتها العالية في الإنتان. في الوقت نفسه ، مع الأخذ في الاعتبار الاتجاه الواضح نحو زيادة مقاومة Pseudomonas aeruginosa للكاربابينيمات ، يجب أن يكون استخدامها في علاج الإنتان المكتسب من المجتمع في الأقسام ذات الانتشار العالي للـ GI ومقاومتها من هذا الكائن الدقيق محدود. أظهر تحليل استخدام الفلوروكينولونات التنفسية (الليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) ، الذي ظهر في ترسانة المتخصصين المحليين في السنوات الأخيرة ، ميزتهم من حيث الحد من الخطر النسبي للوفاة مقارنة بالجيل 2-3 من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع الماكروليدات. بسبب نقص الفوائد السريرية وزيادة كبيرة في خطر السمية الكلوية ، فمن الضروري التخلي عن الإضافة الروتينية للأمينوغليكوزيدات إلى؟ -لاكتام ABP في كل من العلاج التجريبي والموجه في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم (الجدول 4). في المجموعة العامة للمرضى ، لم تكن هناك فروق في وتيرة تطور مقاومة ABP ، وكذلك الاستعمار البكتيري أو الفطري والعدوى. بينما تبين أن السمية الكلوية مع ABT مجتمعة أعلى بشكل ملحوظ من الناحية الإحصائية ، كان مؤشر الخطر النسبي RR = 0.36 (0.28-0.47). ماذا يمكن أن يكون سبب هذا التناقض بين النتائج التي تم الحصول عليها في التجربة والممارسة السريرية الحقيقية؟ يتميز هرمون AMH بحجم كبير من التوزيع في الجسم ، مما يؤدي إلى انخفاض التركيز في الأنسجة ، على وجه الخصوص ، في الرئتين. على ما يبدو ، في ظل هذه الظروف ، لا يصل محتواها في الأنسجة إلى الحد الأدنى من التركيزات المثبطة (MICs) اللازمة للقضاء على البكتيريا. ربما يرتبط هذا الظرف أيضًا بعدم وجود دليل على تثبيط تطور مقاومة مسببات الأمراض لـ ABP عند إضافة AMH إلى نظام العلاج. علاوة على ذلك ، أدى الاستخدام الواسع النطاق غير المبرر لـ AMHs إلى زيادة المقاومة لها في مسببات الأمراض الرئيسية لعدوى المستشفيات في وحدة العناية المركزة. منطق التركيز على عوامل الخطر للوفاة عند اختيار نظام ABT لا يمكن أن يمتد بالكامل إلى الإنتان في المستشفى بسبب الأولوية العليا للوضع مع المستوى المحلي لحساسية مسببات الأمراض الرئيسية لـ ABP. هو الذي يجب أن يحدد الاختيار بين الأدوية من مجموعات مختلفة أو داخل واحدة منها. نظرًا للزيادة الكبيرة جدًا في مقاومة مسببات الأمراض المزمنة HI ، فقد تقلص نطاق الأدوية التي يحتمل أن تكون فعالة بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة. مع الأخذ في الاعتبار نتائج الدراسات متعددة المراكز في روسيا ، يمكن استنتاج أن العلاج التجريبي الأكثر موثوقية للإنتان في المستشفيات يمكن أن يرتبط بمجموعة ضيقة إلى حد ما من الأدوية - carbapenems و cefepime. إن وصف سيبروفلوكساسين دون معرفة خصائص المقاومة في قسم معين يرتبط بخطر الفشل. سيكون هناك ما يبرر إضافة الفانكومايسين أو لينزوليد للإنتان الوعائي (AS) أو الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VAP) في الأجنحة ذات الانتشار المرتفع لجرثومة MRSA أو في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات. يتأثر التركيب المسبب لـ AS بعدة عوامل: مدة القسطرة ، موقع القسطرة (الوريد الأجوف العلوي أو الوريد الفخذي) ، العلاج بالمضادات الحيوية ، انتشار MRSA أو MRSE في وحدة العناية المركزة الخاصة. مع القسطرة لأكثر من 10 أيام و / أو العثور على قسطرة في الوريد الفخذي ، يزداد خطر الإصابة بالتهاب الفقار اللاصق المرتبط بـ P. aeruginosa، Enterococcus spp. و MRSA. إذا ارتبطت هذه العوامل بحالة المريض الشديدة (الصدمة ، MOF) ، فإن العلاج التجريبي في شكل إيميبينيم (تينام) + فانكومايسين أو لينزوليد يبدو معقولاً. نؤكد أنه نتيجة لتحليل السكان الفرعية ، تم إنشاء فعالية إكلينيكية متطابقة للعلاج الأحادي؟ -الاكتام وتوليفاتها مع الأمينوغليكوزيدات ، بما في ذلك الإنتان المرتبط بـ P. aeruginosa (الجدول 5). احتمالات إجراء نظام خفض تصعيد العلاج بالمضادات الحيوية في حالة تعفن الدم والصدمة الإنتانية ، يعتبر تثبيت ديناميكا الدم ، وانحدار SVR واختلال وظائف الأعضاء ، رهناً بتحديد موثوق للعامل الممرض وطبيعة حساسيته لـ ABP ، شروطًا مسبقة ضرورية للنظر في إمكانية من التحول إلى طيف أضيق ABP بعد 3-4 أيام في البداية بدءًا من الكاربابينيمات أو بمزيج من المضادات الحيوية ، متداخلة مع طيف مسببات الأمراض المحتملة. إن التحول إلى مضاد حيوي ذي نطاق أضيق من الإجراءات بناءً على نتائج البحوث البكتريولوجية له ما يبرره من وجهة نظر التحكم في مقاومة مسببات الأمراض المسببة للمشكلة وتوفير الموارد المادية. تم تأكيد فعالية وسلامة هذه الاستراتيجية مؤخرًا في التجارب المستقبلية ذات الشواهد في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم المكتسب من المستشفى مما يعقد الالتهاب الرئوي. تشير الخصائص التالية إلى الشدة الأولية للإنتان: كان 44٪ من المرضى في حالة صدمة ، و 83.5٪ يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية. في هذه الحالة ، تم استخدام imipenem كنظام بداية. المتطلبات الأساسية لاستراتيجية خفض التصعيد لاستخدام ABP هي موثوقية البيانات المختبرية وغياب تجرثم الدم المرتبط بـ K. الالتهاب الرئوي ، Acinetobacter spp. ، Enterobacter spp. الحقيقة هي أنه فيما يتعلق بالعدوى الشديدة من توطين مختلف مع تجرثم الدم الناجم عن هذه الكائنات الدقيقة ، هناك دراسات تظهر نتائجها معدل بقاء أعلى بكثير مع العلاج بالإيميبينيم مقارنة بالجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات مع حساسية تجاههم "في المختبر". لذلك ، من المستحيل تقليل التصعيد عند البدء بالكاربابينيمات في هذه الحالات السريرية. علاوة على ذلك ، فإن الانتقال إلى هذه الفئة من ABP له ما يبرره في غياب التأثير السريري والعلاج الأولي بالسيفالوسبورينات. طريقة إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا تقلص بشكل كبير امتصاص الأدوية في مرضى الإنتان مع الحقن العضلي بسبب ضعف الدورة الدموية الطرفية ، الحماض الأيضي ، الحركة المحدودة ، وانخفاض قوة العضلات. علاوة على ذلك ، هناك زيادة في حجم توزيع الأدوية أثناء فرط السوائل والعلاج بالتسريب النشط طويل الأمد. نتيجة لعمل هذه العوامل ، ينخفض ​​تركيز المضادات الحيوية في بؤرة الالتهاب المعدي. في هذا الصدد ، في حالة تعفن الدم ، يجب استخدام الطريق الوريدي فقط لإعطاء ABP. نظام الجرعات إن تطور الإنتان الشديد ، كقاعدة عامة ، يقترن بخلل في الكلى (غالبًا الكبد) ويتطلب موقفًا أكثر دقة تجاه نظام جرعات ABP. في حالة التغير السريع ، يكون التحكم الديناميكي في مستوى تصفية الكرياتينين مفيدًا ، مما يجعل من الممكن إجراء الحساب الصحيح لجرعات ABP في نقطة زمنية محددة. يتطلب استخدام الجرعات القصوى الممكنة تعفن الدم الناجم عن Pseudomonas aeruginosa. مبيد للجراثيم؟ تعتمد المضادات الحيوية اللاكتام على الوقت الذي يتجاوز فيه تركيز الدواء في الدم / الأنسجة MIC (التركيز المثبط الأدنى) فيما يتعلق بمسببات الإنتان. من هذه المواضع ، تظهر ميزة معينة عندما يتم إعطاؤها على شكل تسريب وريدي مستمر بعد جرعة التحميل الأولى في شكل بلعة. هذا النهج له ما يبرره في المقام الأول في تعفن الدم في المستشفيات المرتبط بالكائنات الدقيقة المسببة للمشاكل ، والتي تتميز بمستوى أعلى من كثافة المعادن بالعظام (K. الالتهاب الرئوي ، Acinetobacter spp. ، P. aeruginosa). يتطلب استخدام الجرعات القصوى الممكنة من المضادات الحيوية تعفن الدم الناجم عن Pseudomonas aeruginosa. مدة العلاج بالمضادات الحيوية في الوقت الحاضر ، في ضوء اعتبار الإنتان على أنه تفاعل التهابي جهازي (SIR) من أصل معدي وتراكم البيانات السريرية ، يجب مراجعة مدة العلاج بالمضادات الحيوية للعديد من أشكاله السريرية من أجل تقليلها. يجب التعرف عليها كتوصيات قديمة لإجراء ABT حتى التطبيع الكامل لدرجة حرارة الجسم أو عدد الكريات البيض في الدم ، أو اقتراح فترة لا تقل عن 10-14 يومًا. يبدو أن مدة ABT في كثير من الحالات يمكن أن تقتصر على 7-10 أيام. بادئ ذي بدء ، هذا ينطبق على المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الجراحي الذين خضعوا للصرف الصحي الجذري لتركيز العدوى. يجب أن يعتمد اتخاذ القرار الفردي على البيانات السريرية والفعالة التي تشير إلى تراجع علامات الالتهاب في التركيز الأساسي ، وتخفيف متلازمة الالتهاب الجهازي ، وعدم وجود علامات على العدوى. في حالة الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، يمكن أن يكون التقييم الكمي الديناميكي للعوامل الممرضة في الجهاز التنفسي السفلي مفيدًا للغاية. إن عدم وجود تأثير من النظام المختار على النحو الأمثل في تعفن الدم المكتسب من المجتمع هو ، أولاً وقبل كل شيء ، الأساس لمراجعة التكتيكات الجراحية والبحث عن بؤر غير مصححة للعدوى أو النظر في مصادر بديلة للحفاظ على SVR. في حالة الإنتان في المستشفى ، بالإضافة إلى ما سبق ، يجب إيلاء اهتمام خاص لإعادة تحليل التشخيص الميكروبيولوجي في جانب "الاستعمار - العدوى" والاستنتاج حول طبيعة الحساسية لـ ABP.

المؤلفات
1. إبراهيم E.H. ، شيرمان G. ، وارد S. وآخرون. الصدر 2000 118: 146-155.
2. Leibovici L. ، Shraga I. ، Drucker M. et al. J انترن ميد 199 ؛ 244: 379-386.
3. Rudnov V.A. ، Lozhkin S.N. ، Galeev F.S. الخ. ميكروبيو السريرية-
العلاج الكيميائي لوجي ومضادات الميكروبات 2003 ؛ 5 ، عدد 2: 144-152.
4. Bochud P.Y.، Glauser MP، Calandra T. Intensive Care Med. 2001 ؛
27 (ملحق 1): 33-48.
5. Dellinger R.P. ، Carlet J.M. ، Masur H. et al. Suviving الإنتان
إرشادات الحملة لإدارة الإنتان والصدمة الإنتانية. كريت
كير ميد 2004 32.4: 858-873.
6. تعفن الدم في بداية القرن الحادي والعشرين ، التصنيف والتشخيص السريري
المفهوم والعلاج. التشخيص الباثولوجي والتشريحي: عملي
إدارة skoe.-M: دار النشر NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS ،
2004. -130 ص.
7. Sidorenko S.V.، Strachunsky L.S.، Akhmetova L.I. إلخ. المضادات الحيوية
و chemother. 1999 ؛ 44: 7-16.
8. Strachunsky L.S.، Reshedko GK، Eidelstein M.V. إلخ السريرية
سكاي ميكروبيولوجي والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003 ؛ 5 ، عدد 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S.، Reshedko G.K.، Stetsyuk O.U. الخ السريرية مي-
علم الأحياء الدقيقة والعلاج الكيميائي المضاد للميكروبات 2003 ؛ 5 ، # 1: 36-46.
10. Renaud B. وآخرون. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 163: 1584-1590
11 أوبال س وآخرون. كريت كير ميد 1999 ؛ 27: 1608-1615
12. سيسنيروس ج. كلين إنفيكت ديس 199 ؛ 22: 102-108
13 تشاو جي آن إنترن ميد 1991 ؛ 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. شيلوفا ف.ب. ، رودنوف ف.أ. ، روزانوفا س.م. الخ. ميكروب-
المناظر الطبيعية ومقاومة المضادات الحيوية لنباتات المستشفى في العناية المركزة
الفروع الموجبة من ايكاترينبرج. رسالة إعلامية. يكاترينبورغ ، 2004.
15. ريشيدكو ج. الأساس الميكروبيولوجي للتطبيق السريري
أمينوغليكوزيدات في المستشفيات الروسية. رأي المؤلف ... دكتور العسل على-
المملكة المتحدة. سمولينسك. 2004 ، 43 ثانية.
16. غليسون ب ، ميهان ت. ، فاين جيه أرش إنترن ميد 1999 ؛
159:2562-2572.
17. بول إم ، بينوري - سيلبيجر آي ، سواريس-فيزر K. ، ليبوفيتشي L.
BMJ ، دوى: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (نُشر في 2 آذار / مارس 2004)
18. كريج إيه دبليو ، إيبرت إس سي. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. الإنتان مع أساسيات علم الأمراض المعدية
GII.- تبليسي: Metsniereba ، 1988. - 806s.
20 ألفاريز-ليرما ف وآخرون. مركز العناية المركزة 200 ؛ 29 (1S): A250

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر على http://www.allbest.ru/

الأساس المنطقي للعلاج التجريبي بمضادات الميكروبات للإنتان

يفرض الاختيار التجريبي للأدوية المضادة للبكتيريا الحاجة إلى استخدام المضادات الحيوية مع مجموعة واسعة إلى حد ما من النشاط بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج ، وأحيانًا مجتمعة ، نظرًا لقائمة واسعة من مسببات الأمراض المحتملة ذات الحساسيات المختلفة. عند توطين التركيز الأساسي في تجويف البطن والبلعوم ، ينبغي للمرء أيضًا أن ينطوي على مشاركة الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية في العملية المعدية. من الممكن إصدار حكم أكثر تحديدًا حول مسببات تعفن الدم في حالات تجرثم الدم بعد استئصال الطحال وتجرثم الدم المرتبط بالقسطرة.

المعلمة المهمة الأخرى التي تحدد برنامج العلاج التجريبي الأولي للإنتان هي شدة المرض. الإنتان الشديد ، الذي يتميز بوجود فشل أعضاء متعددة (MOF) ، له معدل وفيات أعلى وغالبًا ما يؤدي إلى تطور صدمة إنتانية نهائية. نتائج العلاج بالمضادات الحيوية في الإنتان الشديد مع الأطر العضوية المعدنية أسوأ بشكل ملحوظ مقارنة بالإنتان بدون الأطر العضوية المعدنية ، لذلك يجب استخدام النظام الأقصى للعلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد في المرحلة الأولى من العلاج (الدليل ج).

نظرًا لأن الاستخدام المبكر قدر الإمكان للعلاج المناسب بالمضادات الحيوية يقلل من خطر الوفاة ، لذلك يجب أن يهيمن عامل الكفاءة على عامل التكلفة.

§ طيف من مسببات الأمراض المشتبه فيها اعتمادًا على موضع التركيز الأساسي (انظر الجدول 7 في الصفحة 50) ؛

§ مستوى مقاومة مسببات الأمراض في المستشفيات وفقًا لبيانات الرصد الميكروبيولوجي 1 ؛

§ شروط حدوث الإنتان - خارج المستشفى أو المستشفى ؛

§ شدة الإصابة ، مقيَّمة بوجود فشل في العديد من الأعضاء أو بمقياس APACHE II.

في برامج العلاج أدناه ، يتم تصنيف الأدوية المضادة للبكتيريا في مستويين - أدوية الخط الأول (الأمثل) والأدوية البديلة.

وسائل الخط الأول - أنظمة العلاج المضاد للبكتيريا ، والتي يتيح استخدامها ، من وجهة نظر الطب القائم على الأدلة ووفقًا للخبراء ، تحقيق تأثير سريري بأعلى احتمالية. في الوقت نفسه ، تم أيضًا مراعاة مبدأ الاكتفاء المعقول ، أي حيثما أمكن ، تم التوصية بالمضادات الحيوية ذات الطيف الضيق من النشاط المضاد للميكروبات كوسيلة للاختيار.

يتم تصنيف العوامل المضادة للبكتيريا كبديل ، وقد تم أيضًا تحديد فعاليتها في هذا المرض ، ولكن يوصى بها بشكل ثانوي لأسباب مختلفة (التكلفة ، والتحمل ، ومستوى المقاومة) ويتم وصفها عندما تكون عوامل الخط الأول غير متوفرة أو غير متسامحة.

تعفن الدم مع موقع غير معروف للعدوى

يتم تحديد الاختيار العقلاني لنظام العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان ليس فقط من خلال توطين مصدر (مركز) العدوى ، ولكن أيضًا من خلال ظروف العدوى (المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات). إذا كان هناك سبب لافتراض وجود عدوى مكتسبة من المجتمع ، فقد يكون الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون) أو الفلوروكينولونات هي الأدوية المفضلة. من بين هذه الأدوية الجيل الجديد (الليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) ، التي لها نشاط أعلى ضد البكتيريا موجبة الجرام ، لها ميزة. من المقبول أيضًا استخدام الجيل الثاني من السيفالوسبورينات أو الأمينوبنسلين المحمي (أموكسيسيلين / كلافولانات ، أمبيسيلين / سولباكتام) مع الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين ، نيتيلميسين). بالنظر إلى الاحتمالية العالية لمصادر العدوى في البطن ، فمن المستحسن الجمع بين السيفالوسبورينات والليفوفلوكساسين مع ميترونيدازول. في حالة الإنتان الشديد المكتسب من المجتمع مع MOF والحالة الحرجة للمريض (APACHE II أكثر من 15 نقطة) ، سيكون النظام الأكثر فاعلية هو العلاج بأقصى نطاق واسع: carbapenem (imipenem ، Meropenem ، ertapenem) ، أو الجيل الرابع من السيفالوسبورين cefe - الجراثيم مع الميترونيدازول أو الفلوروكينولونات الجيل الأحدث (ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول أو موكسيفلوكساسين).

عند اختيار نظام علاج مناسب لتسمم المستشفيات ، من الضروري التخطيط ليس فقط لتغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة ، ولكن أيضًا إمكانية المشاركة في العملية المعدية لسلالات المستشفيات المقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الحية الدقيقة. من الضروري مراعاة التوزيع الواسع النطاق في المؤسسات الطبية في بلدنا (خاصة في مستشفيات الطوارئ متعددة التخصصات ، وحدة العناية المركزة) للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين ، وبعض البكتيريا المعوية (Klebsiella spp. ، E. colt) - منتجي الطيف الممتد p-lactamase (الذي يصاحبه انخفاض في فعالية السيفالوسبورين وغالبًا ما يكون أمينوغليكوزيدات وفلوروكينولونات) ، الزائفة الزنجارية المقاومة للجنتاميسين ، سيبروفلوكساسين ، البنسلين المحمي بالمثبطات. في الوقت الحاضر ، يجب أن ندرك أن النظام الأمثل للعلاج التجريبي للإنتان المستشفوي الحاد باستخدام MOF هو الكاربابينيمات (إيميبينيم ، ميروبينيم) كأدوية ذات أوسع طيف من النشاط ، والتي يوجد لها أدنى مستوى من المقاومة بين سلالات المستشفيات من الجرام. البكتيريا السالبة. في بعض الحالات ، تعتبر cefepime و 13-lactam المحمي ضد pseudomonas (سيفوبيرازون / sulbactam ، و piperacillin / tazobactam) و ciprofloxacin بجرعات مناسبة بدائل جديرة بالكاربابينيمات في بعض الحالات. إذا كانت هذه الأنظمة العلاجية غير فعالة ، ينبغي تقييم استصواب إعطاء الفانكومايسين أو لينزوليد الإضافي ، وكذلك مضادات الفطريات الجهازية (فلوكونازول ، أمفوتيريسين ب).

1 في الإنتان الشديد مع MOF أو مريض مصاب بأمراض خطيرة ، يُتوقع أكبر فائدة سريرية مع carbapenem (imipenem ، Meropenem ، ertapenem) ، أو cefepime plus metronidazole ، أو الفلوروكينولونات الأحدث (levofloxacin ، moxifloxacin).

2 مع وجود مخاطر عالية لجرثومة MRSA ، ينبغي مناقشة استصواب إضافة فانكومايسين أو لينزوليد إلى أي نظام.

تعفن الدم مع الموقع الأساسي للعدوى

العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان السيفالوسبورين

لا تختلف برامج العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية للإنتان اختلافًا كبيرًا عن مناهج علاج عدوى التوطين حيث تم تحديد التركيز الأساسي للعدوى المعممة (الجدول 2). في الوقت نفسه ، في حالة الإنتان الشديد مع MOF ، من خلال العلاج المناسب بالمضادات الحيوية ، فإننا نعني استخدام المضاد الحيوي الأكثر فعالية بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج التجريبي ، نظرًا للتشخيص غير المواتي للغاية وإمكانية التقدم السريع للعملية الصدمة الإنتانية.

في حالة الإنتان الوعائي (القسطرة) ، الذي تهيمن المكورات العنقودية على مسبباته ، فإن نظام العلاج الأكثر موثوقية هو الفانكومايسين واللينزوليد.

الجدول 4

جرعات من المضادات الحيوية عن طريق الوريد للعلاج التجريبي للإنتان

البنسلينات

بنزيل بنسلين 1-2 مليون وحدة 6 مرات في اليوم

(الالتهابات العقدية) الأمبيسلين 4 ملايين وحدة 6-8 مرات في اليوم

(الغرغرينا الغازية والتهاب السحايا)

أوكساسيللين 2 جم 4-6 مرات في اليوم

الجيل الأول والثالث من السيفالوسبورينات بدون نشاط مضاد للخلايا

سيفازولين 2 جم 2-3 مرات في اليوم

سيفوتاكسيم 2 جم 3-4 مرات في اليوم 1

سيفترياكسون 2 جم مرة واحدة في اليوم

سيفوروكسيم 1.5 جم 3 مرات في اليوم

الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات مع نشاط مضاد للخلايا

سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم

سيفتازيديم 2 جم 3 مرات في اليوم

سيفوبيرازون 2-3 جم 3 مرات في اليوم

كاربابينيمات
Imipenem 0.5 جم 4 مرات في اليوم أو 1 جم 3 مرات في اليوم

Meropenem 0.5 جم 4 مرات في اليوم أو 1 جم 3 مرات في اليوم

ارتابينيم 1 جم مرة في اليوم

توليفات من p-lactams مع مثبطاتب- لاكتاماز

أموكسيسيلين / كلافولانات 1.2 جم 3-4 مرات في اليوم

أمبيسيلين / سولباكتام 1.5 جم 3-4 مرات في اليوم

تيكارسيلين / كلافولانات 3.2 جم 3-4 مرات في اليوم

سيفوبيرازون / سولباكتام 4 جم مرتين في اليوم

أمينوغليكوزيدات

أميكاسين 15 مجم / كجم يوميا 2

جنتاميسين 5 مجم / كجم يوميا 2

نيتيلميسين 4-6 مجم / كجم يوميا 2

الفلوروكينولونات

ليفوفلوكساسين 500-1000 مجم مرة في اليوم

موكسيفلوكساسين 400 مجم مرة في اليوم

أوفلوكساسين 400 مجم مرتين في اليوم

بيفلوكساسين 400 مجم مرتين في اليوم

سيبروفلوكساسين 400-600 مجم مرتين في اليوم

الأدوية ذات النشاط المضاد للمكورات العنقودية

فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم

Linezolid 600 مجم مرتين في اليوم

ريفامبيسين 300-450 مجم مرتين في اليوم

حمض الفوسيديك 500 مجم 4 مرات في اليوم

الاستعدادات ذات النشاط المضاد للهواء

كليندامايسين 600-900 مجم 3 مرات في اليوم

لينكومايسين 600 مجم 3 مرات في اليوم

ميترونيدازول 500 مجم 3-4 مرات في اليوم

الأدوية ذات النشاط المضاد للفطريات

فلوكونازول 6-12 مجم / كجم / يوم - تسريب في الوريد بمعدل لا يتجاوز 10 مل / دقيقة

أمفوتريسين ب 0.6-1.0 مجم / كجم / يوم - التسريب في الوريد 400 مل من محلول جلوكوز 5٪ بمعدل 0.2-0.4 مجم / كجم / ساعة

أمفوتريسين ب ليبوزومال 3 مجم / كجم مرة في اليوم

Caspofungin في اليوم الأول - 70 مجم مرة واحدة يوميًا ، ثم - 50 مجم مرة واحدة يوميًا

1 في التهابات الجهاز العصبي المركزي ، يجب مضاعفة الجرعة اليومية

2 يمكن تناول الجرعة اليومية في حقنة واحدة أو 2-3 حقنة

طريقة إعطاء العوامل المضادة للميكروبات

في حالة الإنتان ، يُفضل إعطاء الوريد للعوامل المضادة للبكتيريا. لا توجد بيانات مقنعة لصالح إعطاء المضادات الحيوية داخل الشرايين أو اللمفاوية.

الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للبكتيريا

لم يتم تلقي بيانات مقنعة لصالح التعيين الروتيني لمجموعات من الأدوية المضادة للبكتيريا. أفاد التحليل التلوي المنشور مؤخرًا أنه في حالة الإنتان ، فإن الجمع بين (3-lactams مع aminoglycosides) ليس له ميزة مقارنة بالعلاج الأحادي (5-lactam من حيث الفعالية السريرية وتطوير المقاومة. نفس الفعالية السريرية للعلاج الأحادي و يشار إلى العلاج المركب للإنتان الناجم عن Enterobacteriaceae و P. aeruginosa.

مدة العلاج بالمضادات الحيوية

يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان حتى يتم تحقيق ديناميكيات إيجابية مستقرة لحالة المريض وتختفي الأعراض الرئيسية للعدوى. بسبب عدم وجود علامات مرضية للعدوى البكتيرية ، من الصعب وضع معايير مطلقة لوقف العلاج بالمضادات الحيوية. عادة ، يتم تحديد مسألة إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي بناءً على تقييم شامل لديناميكيات حالة المريض. بشكل عام ، يمكن تقديم معايير كفاية العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان على النحو التالي:

§ الديناميكيات الإيجابية لأهم أعراض الإصابة بالعدوى.

§ لا توجد علامات على وجود استجابة التهابية جهازية ؛

§ تطبيع وظيفة الجهاز الهضمي.

§ تطبيع عدد الكريات البيض في صيغة الدم والكريات البيض.

§ ثقافة الدم السلبية.

لا يعد استمرار وجود علامة واحدة فقط لعدوى بكتيرية (حمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) مؤشرًا مطلقًا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. الحمى الفرعية المعزولة (الحد الأقصى لدرجة حرارة الجسم اليومية في حدود 37.9 درجة مئوية) بدون قشعريرة وتغيرات في الدم المحيطي قد تكون مظهرًا من مظاهر الوهن اللاحق للعدوى أو الالتهاب غير البكتيري بعد الجراحة ولا تتطلب استمرار العلاج بالمضادات الحيوية ، فضلاً عن الاستمرار كثرة الكريات البيضاء المعتدلة (9 - 12x10 ^ / لتر) في حالة عدم وجود تحول إلى اليسار وعلامات أخرى لعدوى بكتيرية.

تتراوح الشروط المعتادة للعلاج بالمضادات الحيوية للعدوى الجراحية ذات المواضع المختلفة (الجلد والأنسجة الرخوة ، التهاب الصفاق ، NPVL) من 5 إلى 10 أيام. العلاج بالمضادات الحيوية الأطول غير مرغوب فيه بسبب تطور المضاعفات المحتملة للعلاج ، وخطر اختيار السلالات المقاومة وتطور العدوى. أظهرت دراسة مزدوجة التعمية خاضعة للرقابة نُشرت مؤخرًا فعالية إكلينيكية وبكتريولوجية مماثلة لعلاج NPV لمدة 8 و 15 يومًا ، مع ارتفاع مخاطر اختيار السلالات المقاومة مع مسار أطول من العلاج.

في حالة عدم وجود استجابة سريرية ومخبرية مستمرة للعلاج المناسب بالمضادات الحيوية لمدة 5-7 أيام ، يلزم إجراء فحص إضافي (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب ، إلخ) لتحديد المضاعفات أو تركيز العدوى في موضع آخر.

في بعض الحالات السريرية ، هناك حاجة إلى أنظمة أطول من العلاج بالمضادات الحيوية. يوصى بهذا عادة للعدوى الموضعية في الأعضاء والأنسجة التي يصعب فيها تحقيق التركيزات العلاجية للمضادات الحيوية ، وبالتالي ، هناك خطر أكبر لاستمرار مسببات الأمراض وتكرار العدوى. هذا ينطبق في المقام الأول على التهاب العظم والنقي والتهاب الشغاف المعدي والتهاب السحايا القيحي الثانوي. بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة للعدوى التي تسببها بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية ، يوصى عادة بدورات أطول من العلاج بالمضادات الحيوية - 2-3 أسابيع. تعد التوصيات المطورة للعلاج بالمضادات الحيوية للإنتان من أكثر الالتهابات البكتيرية المكتسبة من المجتمع والتي يتم مواجهتها بشكل متكرر في الممارسة الجراحية. ومع ذلك ، لا يتم النظر في بعض الحالات السريرية المعقدة في هذه التوصيات ، حيث يصعب توحيدها. في هذه الحالة ، يجب تحديد مسألة أساليب العلاج بالاشتراك مع أخصائي العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات.

استضافت على Allbest.ru

...

وثائق مماثلة

المصطلحات والنظريات في أسباب الإنتان ، معايير تصنيف أنواعه. أشكال الدورة السريرية والمعايير التشخيصية للإنتان والعلاج الجراحي والعامة. الأحكام العامة للعلاج بمضادات الميكروبات ، معايير فعاليته.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 05/11/2017


عوامل الخطر للإنتان الوليدي وأنواعه وطرق التصنيف. انتشار العدوى ومسبباتها والعوامل المؤهبة لها. ملامح التطور السريري للإنتان. مضاعفات محددة. بيانات المختبر وطرق العلاج.

عرض تقديمي ، تمت الإضافة في 02/14/2016


المعلمات الدموية والكيميائية الحيوية الأساسية ، وكذلك معلمات التوازن. الانتظام الرياضي والإحصائي لمسار تعفن الدم مع نتائج مختلفة. التسبب في تعفن الدم وتأثيره على الأعضاء الداخلية وطرق تشخيصه.

أطروحة ، تمت إضافة 07/18/2014


أسباب الدخول المستمر أو الدوري إلى مجرى الدم للكائنات الحية الدقيقة وسمومها من التركيز المحلي للعدوى. آليات حدوث الإنتان التوليدي. تشخيص تعفن الدم الشديد والصدمة الإنتانية. إجراء العلاج بالتسريب.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 01/25/2015


الإلمام بمعايير تشخيص الإنتان. تحديد العوامل المسببة للإنتان: البكتيريا والفطريات والأوليات. الخصائص السريرية للصدمة الإنتانية. بحث وتحليل ميزات العلاج بالتسريب. دراسة التسبب في الصدمة الإنتانية.

عرض تقديمي ، أضيف بتاريخ 11/12/2017


خصائص الفترات الثلاث للإنتان الأذني: العلاج المحافظ ، والجراحي ، والوقائي. المسببات المرضية ، الصورة السريرية ، أعراض الإنتان. تشخيص وعلاج تعفن الدم لدى مريض التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن.

ورقة مصطلح ، تمت إضافة 10/21/2014


المعايير التشخيصية وعلامات الإنتان ومراحل تطوره وإجراءات التشخيص الدقيق. معايير ضعف الجهاز في الإنتان الشديد وتصنيفه. العلاج العلاجي والجراحي للإنتان والوقاية من المضاعفات.

الملخص ، تمت الإضافة في 10/29/2009


الجوهر والعوامل المساهمة في تطور الإنتان. طبيعة العامل المعدي. التصنيف الحديث وأنواع هذه العملية المرضية والصورة السريرية والعلامات. العناية المركزة والمضادات الحيوية الرئيسية المستخدمة فيها.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 05/13/2015


المفهوم والخصائص العامة للإنتان وأسبابه الرئيسية وعوامل التطور. التصنيف والأنواع ، الصورة السريرية ، المسببات المرضية. الصدمة الإنتانية وعلاجها. أعراض ومبادئ تشخيص هذا المرض.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 2014/03/27


آلية التطور والعوامل المسببة للإصابة بالإنتان هي حالة مرضية شديدة تتميز بنفس نوع تفاعل الجسم والصورة السريرية. المبادئ الأساسية لعلاج تعفن الدم. الرعاية التمريضية للإنتان. ميزات التشخيص.

تشير إحصائيات السنوات الأخيرة إلى أن نسبة الإصابة بالإنتان ومضاعفاته لا تتناقص ، على الرغم من إدخال الأساليب الحديثة في العلاج الجراحي والمحافظ واستخدام أحدث العوامل المضادة للبكتيريا.

أظهر تحليل حدوث الإنتان في المراكز الأمريكية الكبيرة أن معدل حدوث الإنتان الشديد هو 3 حالات لكل 1000 من السكان أو 2.26 حالة لكل 100 حالة دخول إلى المستشفى. تم قبول 51.1٪ من المرضى في وحدة العناية المركزة.

نشر المركز الوطني الأمريكي للإحصاءات الصحية تحليلًا استعاديًا كبيرًا ، حيث تم تسجيل 10 ملايين حالة تعفن الدم في 500 مستشفى غير حكومي خلال فترة متابعة استمرت 22 عامًا. يمثل الإنتان 1.3٪ من جميع أسباب علاج المرضى الداخليين. زاد معدل حدوث الإنتان 3 مرات من 1979 إلى 2000 - من 83 إلى 240 حالة لكل 100،000 من السكان سنويًا.

تجدر الإشارة إلى أنه منذ التسعينيات من القرن الماضي ، كان هناك اتجاه نحو زيادة نسبة الكائنات الدقيقة سالبة الجرام باعتبارها السبب الأكثر شيوعًا للإنتان.

في السابق ، كان يعتقد أن تعفن الدم يمثل مشكلة بشكل رئيسي في المستشفيات الجراحية. لكن انتشار التهابات المستشفيات ، واستخدام الأساليب الغازية للبحث ومراقبة حالة المريض ، وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من حالات نقص المناعة ، والاستخدام الواسع النطاق لتثبيط الخلايا ومثبطات المناعة ، أدى إلى زيادة عدد الأمراض المختلطة. إلى زيادة حدوث الإنتان في مرضى الأقسام غير الجراحية.

لا تسمح النظريات الحديثة الحالية لتطوير عملية الصرف الصحي بالكشف عن التنوع الكامل لطبيعة وآليات تطوير هذه العملية. في الوقت نفسه ، يكملون فهمنا لهذه العملية السريرية والممرضة المعقدة.

النهج التقليدي لمشكلة الإنتان من وجهة نظر علم العدوى هو البيانات التي قدمها V.G. Bochoroshvili. تحت تعفن الدم فهم مرض معدي مستقل تصنيفياً ، يتميز بمجموعة متنوعة من العوامل المسببة ، يتجلى في تجرثم الدم ودورة خبيثة (لا حلقية) بسبب كبت المناعة. تعد الطبيعة غير الدورية لمسار المرض أحد العوامل المحددة ، لأن تحدث معظم الأمراض المعدية "التقليدية" (حمى التيفوئيد ، الحمى المالطية ، داء البريميات ، التيفوس وغيرها) مع تجرثم الدم ، ولكنها ليست تعفن الدم ولها مسار دوري مع الشفاء اللاحق.

وفقًا لـ A.V. يتميز Zinzerling ، تعفن الدم بعلامات سريرية وسريرية وتشريحية مميزة عامة وخاصة ، أي وجود تجرثم الدم وتسمم الدم وتسمم الدم وبوابة الدخول وتعميم العدوى.

لطالما كان تفاعل الكائنات الدقيقة والكائنات الحية جانبًا مركزيًا في نظرية الإنتان. لذلك ، يتميز الإنتان بمجموعة متنوعة من العوامل الميكروبيولوجية ، والتي تمثل في معظم الحالات ممثلين للنباتات الاختيارية للتجاويف المفتوحة لجسم الإنسان. في الوقت نفسه ، لا تختلف تجرثم الدم في تعفن الدم عن تلك الموجودة في الأمراض المعدية "الكلاسيكية". لم يتم إثبات أن العوامل المسببة للإنتان لها خصائص خبيثة خاصة. في الغالب هم ممثلو النباتات الاختيارية لجسم الإنسان ، لذلك ليس لديهم مناعة واضحة. هذا ما يفسر حدة الدورة السريرية للإنتان ووفياتها.

منذ عام 1992 ، تم اعتبار الإنتان مرتبطًا ارتباطًا وثيقًا بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) - وهو رد فعل غير محدد للجهاز المناعي تجاه عامل معدي أو ضرر (Bone RC ، 1992). وبالتالي ، فإن SIRS هي حالة مرضية ناجمة عن أحد أشكال العدوى الجراحية و / أو تلف الأنسجة ذي الطبيعة غير المعدية (الصدمة ، التهاب البنكرياس ، الحروق ، نقص التروية أو تلف أنسجة المناعة الذاتية ، إلخ). تم اقتراح هذا المفهوم من قبل الكلية الأمريكية لأطباء الرئة وجمعية أخصائيي الطب الحرج (ACCP / SCCM) ، مما أدى إلى مراجعة كبيرة لمفهوم التسبب في المرض والعيادة والعلاج والوقاية من الإنتان ومضاعفاته. يتميز SIRS بوجود أكثر من واحدة من السمات السريرية الأربعة التالية المميزة للالتهاب: ارتفاع الحرارة ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام دقات القلب ، تغيرات في مخطط الدم (زيادة عدد الكريات البيضاء / قلة الكريات البيض) .

يمكن أن تحدث العلامات السريرية المذكورة أعلاه مع تعفن الدم ، ولكن وجود تركيز معدي في الأنسجة أو الأعضاء أمر إلزامي.

وبالتالي ، فإن التصنيف الحالي للإنتان يعتمد على معايير التشخيص المقترحة في مؤتمر إجماع ACCP / SCCM.

الالتهاب الموضعي ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، وفشل الأعضاء المتعددة هي روابط في نفس السلسلة في استجابة الجسم للالتهاب ، ونتيجة لذلك ، تعميم العدوى الميكروبية. يشكل الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية جزءًا أساسيًا من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية للجسم لعامل معدي ، ونتيجة تطور الالتهاب الجهازي هو حدوث خلل في الأنظمة والأعضاء.

المفهوم الحديث للإنتان المستند إلى SIRS ليس مطلقًا وينتقده العديد من العلماء المحليين والغربيين. لا يزال الجدل الدائر حول التعريف السريري لـ SIRS وعلاقته بالعملية المعدية وخصوصية الإنتان يثير مسألة التشخيص البكتريولوجي ، والذي يعد في كثير من الحالات عاملاً حاسمًا في تأكيد الطبيعة المعدية للعملية المرضية.

تجرثم الدم هو أحد مظاهر تعفن الدم المهمة ، ولكن ليس إلزاميًا ، لأن دورية ظهوره ممكنة ، خاصة في حالات المسار الطويل للمرض. لا ينبغي أن يؤثر عدم وجود تجرثم الدم المؤكد على التشخيص في ظل وجود المعايير السريرية المذكورة أعلاه للإنتان ، وهو أمر مهم للطبيب المعالج عند اتخاذ قرار بشأن مقدار العلاج. حتى مع الالتزام الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الميكروبيولوجية الحديثة للتشخيص في المرضى الذين يعانون من أشد حالات تعفن الدم ، فإن تواتر النتائج الإيجابية ، كقاعدة عامة ، لا يتجاوز 40-45٪.

يجب اعتبار الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم دون تأكيد سريري ومختبري لـ SIRS بمثابة تجرثم الدم العابر ، والذي يمكن أن يحدث مع داء السلمونيلات ، وداء اليرسينيا ، وعدد من الالتهابات المعوية الأخرى. تجرثم الدم المرتفع والمطول ، علامات تعميم العملية المعدية لها أهمية سريرية كبيرة في تشخيص الإنتان.

يعد اكتشاف العامل الممرض حجة مهمة لصالح تشخيص تعفن الدم للأسباب التالية:

- دليل على آلية لتطوير تعفن الدم (على سبيل المثال ، العدوى المرتبطة بالقسطرة ، وتسمم البول ، وتعفن الدم النسائية) ؛

- تأكيد التشخيص وتحديد مسببات العملية المعدية ؛

- الأساس المنطقي لاختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية ؛

- تقييم فعالية العلاج.

النتيجة الإيجابية لثقافة الدم من أجل العقم هي أكثر طرق البحث إفادة بالمعلومات. يجب إجراء ثقافات الدم مرتين على الأقل يوميًا (خلال 3-5 أيام) ، في أقرب وقت ممكن بعد بدء ارتفاع درجة الحرارة أو قبل إدخال المضادات الحيوية بساعة واحدة. لزيادة احتمالية عزل العامل الممرض ، يمكن إجراء 2-4 تطعيمات متتالية بفاصل 20 دقيقة. يقلل العلاج المضاد للبكتيريا بشكل حاد من إمكانية عزل العامل الممرض ، لكنه لا يستبعد النتيجة الإيجابية لثقافة الدم من أجل العقم.

لا يزال دور تفاعل البلمرة المتسلسل في تشخيص تجرثم الدم وتفسير النتائج التي تم الحصول عليها غير واضح للتطبيق العملي.

النتائج السلبية لثقافة الدم لا تستبعد الإنتان. في مثل هذه الحالات ، من الضروري أخذ مادة للفحص الميكروبيولوجي من المصدر المزعوم للعدوى (السائل النخاعي ، والبول ، وزرع البلغم ، والإفرازات من الجرح ، وما إلى ذلك). عند البحث عن بؤرة للعدوى ، من الضروري أن نتذكر الانتقال المحتمل للنباتات الدقيقة الانتهازية من الأمعاء على خلفية انخفاض المقاومة المحلية في جدار الأمعاء - اضطرابات الدورة الدموية ، والتهاب مزمن مع تثبيط المناعة العام.

عند إجراء تشخيص "تعفن الدم" ، من الضروري مراعاة العلامات التالية التي تشير إلى تعميم العدوى:

- الكشف عن الكريات البيض في سوائل الجسم التي عادة ما تكون عقيمة (الجنبي ، السائل النخاعي ، إلخ) ؛

- ثقب في عضو مجوف ؛

- علامات شعاعية للالتهاب الرئوي ، وجود بلغم صديدي.

- المتلازمات السريرية التي يوجد فيها احتمال كبير لحدوث عملية معدية ؛

- حمى مصحوبة بتسمم شديد ، من المحتمل أن يكون ذا طبيعة بكتيرية ؛

- تضخم الكبد و الطحال.

- وجود التهاب العقد اللمفية الموضعي في موقع بوابات الدخول المحتملة للعدوى ؛

- تعدد الكائنات في الآفة (الالتهاب الرئوي والتهاب السحايا والتهاب الحويضة والكلية) ؛

- طفح جلدي (طفح جلدي متعدد الأشكال ، مزيج متكرر من العناصر الالتهابية والنزفية) ؛

- علامات مدينة دبي للإنترنت ، إلخ.

علاج الإنتانيهدف إلى القضاء على بؤرة العدوى ، والحفاظ على ديناميكا الدم والتنفس ، وتصحيح اضطرابات التوازن. يعد علاج الإنتان مهمة معقدة تتطلب نهجًا متعدد التخصصات ، والذي يتضمن التنضير الجراحي لبؤرة العدوى ، وتعيين مسببات مناسبة للعلاج المضاد للبكتيريا ، واستخدام طرق العناية المركزة والوقاية من المضاعفات.

بالنظر إلى حقيقة أن بداية تطور الإنتان مرتبطة بتكاثر الكائنات الحية الدقيقة وتداولها ، وأن التأكيد المسببات يتطلب وقتًا معينًا ، يواجه الطبيب المعالج مسألة اختيار دواء مناسب مضاد للبكتيريا (ABD) للعلاج التجريبي ومعايير تقييم فعالية العلاج.

وفقًا للدراسات بأثر رجعي ، فإن الإدارة المبكرة للعلاج الفعال بالمضادات الحيوية مرتبطة بانخفاض معدل الوفيات في علاج تعفن الدم غير المصحوب بمضاعفات. لذلك ، فإن النقطة المهمة في اختيار المضادات الحيوية للعلاج التجريبي للإنتان هي:

- المسببات المزعومة للعملية ؛

- طيف عمل الدواء ؛

- طريقة وخصائص الجرعات ؛

- الملف الشخصي الأمني.

من الممكن اقتراح طبيعة البكتيريا التي تسببت في SIRS بناءً على توطين التركيز الأساسي للعدوى (الجدول 2).

وهكذا ، حتى قبل الحصول على نتائج الثقافة البكتريولوجية ، مع التركيز على التركيز المزعوم للعدوى البكتيرية ، يمكن للمرء اختيار مخطط فعال للعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية. يوصى بإجراء مراقبة ميكروبيولوجية للنباتات الدقيقة المصنفة في كل عيادة ، مما يجعل من الممكن الحصول على "جواز سفر ميكروبيولوجي للمستشفى". يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند وصف ABP.

يجب أن تؤخذ في الاعتبار البيانات الوبائية المحلية حول بنية مسببات الأمراض وحساسيتها لـ ABP ، والتي يمكن أن تكون الأساس لإنشاء بروتوكولات محلية للعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية.

في العلاج التجريبي للإنتان ، غالبًا ما يتم استخدام مزيج من اثنين من المضادات الحيوية. الحجج المؤيدة لوصف العلاج المركب هي:

- عدم القدرة على التفريق بين مسببات العدوى موجبة الجرام أو سالبة الجرام وفقًا للصورة السريرية ؛

- احتمالية عالية من المسببات متعددة الميكروبات للإنتان ؛

- خطر الإصابة بمقاومة أحد المضادات الحيوية.

مع استمرار الفعالية السريرية ، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية مع بدء الأدوية الموصوفة تجريبياً. في حالة عدم وجود تأثير سريري في غضون 48-72 ساعة ، يجب استبدال المضادات الحيوية مع مراعاة نتائج الدراسة الميكروبيولوجية أو ، في حالة عدم وجودها ، الأدوية التي تسد الفجوات في نشاط بدء المضادات الحيوية ، مع مراعاة المقاومة المحتملة لمسببات الأمراض.

في حالة الإنتان ، يجب إعطاء ABP عن طريق الوريد فقط ، واختيار الجرعات القصوى وأنظمة الجرعات وفقًا لمستوى تصفية الكرياتينين. تقييد استخدام الأدوية عن طريق الفم والعضل هو انتهاك محتمل للامتصاص في الجهاز الهضمي وانتهاك دوران الأوعية الدقيقة والتدفق الليمفاوي في العضلات. يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي.

يواجه علاج ABP التحديات التالية:

- لتحقيق تراجع مستدام للتغيرات الالتهابية في بؤرة العدوى الأولية ؛

- إثبات اختفاء تجرثم الدم وعدم وجود بؤر معدية جديدة ؛

- يوقف تفاعل الالتهاب الجهازي.

ولكن حتى مع التحسن السريع جدًا في الرفاهية والحصول على الديناميكيات السريرية والمخبرية الإيجابية الضرورية (3-5 أيام على الأقل من درجة الحرارة العادية) ، يجب أن تكون المدة القياسية للعلاج 10-14 يومًا على الأقل ، مع مراعاة استعادة المعلمات المختبرية. مطلوب علاج أطول بالمضادات الحيوية للإنتان العنقودي مع تجرثم الدم (خاصة التي تسببها سلالات MRSA) وتوطين التركيز الإنتاني في العظام والشغاف والرئتين.

إن استخدام الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع مثبطات بيتا لاكتاماز معقول في علاج الإنتان.

فعالية عالية هي مزيج من سيفوبيرازون و sulbactam - سيفوسولبين. سيفوبيرازون فعال ضد الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية إيجابية الجرام وسالبة الجرام (الجدول 3). Sulbactam هو مثبط لا رجعة فيه لبيتا لاكتامازات ، والتي تفرز بواسطة الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للمضادات الحيوية بيتا لاكتام. يمنع تدمير البنسلين والسيفالوسبورين بواسطة بيتا لاكتامازات. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط sulbactam ببروتينات ربط البنسلين ، ويظهر التآزر عند استخدامه في وقت واحد مع البنسلين والسيفالوسبورين.

وهكذا ، فإن الجمع بين sulbactam و cefoperazone يجعل من الممكن تحقيق تأثير مضاد للميكروبات تآزري ضد الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للسيفوبيرازون ، مما يقلل من الحد الأدنى للتركيز المثبط بمقدار 4 مرات لهذه البكتيريا ويزيد من فعالية العلاج.

تظهر بيانات عدد من الدراسات أن 80-90٪ من سلالات الكائنات الحية الدقيقة المعزولة من مرضى الإنتان حساسة لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ، بما في ذلك السلالات. أ. بومانيو ص. الزنجارية. إن استخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ليس أدنى من الكاربابينيمات من حيث الفعالية السريرية ويمكن أن يكون بديلاً عن التركيبة المستخدمة بشكل متكرر من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات.

تم إثبات فعالية إكلينيكية وميكروبيولوجية عالية في علاج الإنتان (تصل إلى 95٪) الناجم عن سلالات مقاومة للأدوية المتعددة من الكائنات الدقيقة سالبة الجرام وإيجابية الجرام.

وبالتالي ، فإن نطاق النشاط المضاد للبكتيريا من سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ضد مسببات الأمراض اللاهوائية يسمح لنا بالتوصية بهذا الدواء في علاج الإنتان البطني والجراحي وأمراض النساء.

تظهر الفعالية السريرية في علاج المضاعفات المعدية باستخدام سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) في مجموعة من المرضى الذين يعانون من الحروق وأمراض الأورام.

يعد التعيين المبكر للعلاج الفعال الموجه للسبب عاملاً مهمًا في علاج تعفن الدم وغالبًا ما يقرر مصير المريض. في كثير من الحالات ، لا يملك الطبيب المعالج وقتًا احتياطيًا لاختيار المضادات الحيوية ، والذي يرجع إلى شدة المسار السريري للإنتان ، لذلك هناك حاجة إلى العامل المضاد للبكتيريا الأكثر فاعلية مع أوسع طيف ممكن من الإجراءات المضادة للبكتيريا. بالنظر إلى الطيف الواسع من النشاط المضاد للميكروبات ، وإمكانية الاستخدام في الوريد ، والحركية الدوائية الجيدة والديناميكا الدوائية لسيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) ، يمكن التوصية بهذا الدواء المضاد للبكتيريا باعتباره السطر الأول من العلاج التجريبي لعلاج الإنتان.

وبالتالي ، مع الأخذ في الاعتبار الفعالية السريرية العالية الموضحة في عدد من الدراسات السريرية ، فإن السلامة الدوائية الجيدة ، قد يكون سيفوبيرازون / سولباكتام (سيفوسولبين) هو الدواء المفضل في علاج الإنتان حتى يتم الحصول على تأكيد جرثومي.

يجب أن يتم علاج مرضى الإنتان تحت المراقبة السريرية والمخبرية المستمرة ، بما في ذلك تقييم الحالة العامة ، والنبض ، وضغط الدم و CVP ، وإدرار البول كل ساعة ، ودرجة حرارة الجسم ، ومعدل التنفس ، وتخطيط القلب ، وقياس التأكسج النبضي. يجب أن يكون إلزاميًا دراسة اختبارات الدم والبول العامة ، ومؤشرات الحالة الحمضية القاعدية ، والتمثيل الغذائي للكهارل ، ومستويات النيتروجين المتبقية في الدم ، واليوريا ، والكرياتينين ، والسكر ، ومخطط التخثر (وقت التخثر ، ومحتوى الفيبرينوجين ، والصفائح الدموية ، وما إلى ذلك). يجب إجراء كل هذه الدراسات مرة أو مرتين على الأقل يوميًا حتى تتمكن من إجراء تعديلات في الوقت المناسب على العلاج المستمر.

العلاج الشامل للإنتانهي واحدة من أصعب المهام. تتكون عادة من مجالين رئيسيين:

1. العلاج الجراحي الفعال للبؤر الصديدية الأولية والنقيلة.

2. العلاج العام المكثف لمريض الإنتان ، والغرض منه التصحيح السريع للتوازن.

العلاج الجراحي للإنتان

يهدف العلاج الجراحي إزالة البؤرة الإنتانيةويتم إجراؤه في أي حالة للمريض ، غالبًا وفقًا لمؤشرات حيوية. يجب أن تكون العملية منخفضة الصدمة للغاية ، وجذرية قدر الإمكان ، ويجب أن يكون التحضير لها قصير المدى للغاية ، باستخدام أي فاصل ضوئي للتدخل. طريقة التخدير لطيفة. يتم توفير أفضل الظروف لمراجعة التركيز مع تخدير التنبيب (الحث - seduxen ، الكيتامين ؛ التخدير الرئيسي - NLA ، GHB ، إلخ).

يجب إجراء العلاج الجراحي للتركيز القيحي مع مراعاة إلزامية لعدد من المتطلبات:

1. مع بؤر متعددة ، من الضروري السعي لأداء العملية في نفس الوقت.

2. يتم إجراء العملية وفقًا لنوع العلاج الجراحي لبؤرة التقرح وتتكون من الاستئصال الكامل لجميع الأنسجة غير القابلة للحياة مع شق كافٍ لفتح الجيوب والشرائط الموجودة. يتم أيضًا علاج تجويف الجرح المعالج بنفث نابض من السائل المضاد للبكتيريا أو أشعة الليزر أو الموجات فوق الصوتية أو العلاج بالتبريد أو التنظيف بالمكنسة الكهربائية.

3. يتم إجراء العلاج الجراحي للبؤرة القيحية بعدة طرق:

خياطة الجرح تحت ظروف التصريف النشط للغسيل وشفط البراز أو طريقة "التدفق" ؛

علاج الجرح تحت ضمادة مع مراهم ماء متعددة المكونات أو تصريف المواد الماصة ؛

خياطة الجرح بإحكام (بمؤشرات محدودة) ؛

الخياطة في ظروف غسيل الجروح عبر الغشاء.

4. في جميع الحالات ، بعد العلاج الجراحي ، من الضروري خلق ظروف راحة في منطقة الجرح عن طريق التثبيت للقضاء على نبضات الألم ، والتأثيرات العصبية السلبية ، وصدمات الأنسجة.

عند الجمع بين التماس الجرح القيحي والتصريف النشط المضاد للبكتيريا ، يتم غسل تجويف الجرح بمحلول مطهر لمدة 7-10 أيام يوميًا لمدة 6-12 ساعة ، اعتمادًا على حالة الجرح. توفر تقنية تصريف الشفط تطهيرًا ميكانيكيًا للتركيز القيحي من المخلفات النخرية ولها تأثير مباشر مضاد للميكروبات على البكتيريا الدقيقة للجرح. يتطلب الغسيل عادة 1-2 لتر من المحلول (0.1٪ محلول ديوكسيدين ، 0.1٪ محلول فوراجين ، 3٪ محلول حمض البوريك ، محلول فوراتسيلينا 0.02٪ ، إلخ). في علاج العمليات القيحية التي تسببها البكتيريا المطثية الدقيقة ، يتم استخدام محاليل بيروكسيد الهيدروجين وبرمنجنات البوتاسيوم والميتروجيل للغسيل. طريقة الغسيل متاحة ، بسيطة تقنيًا ، قابلة للتطبيق في أي ظروف. وتجدر الإشارة إلى أن تصريف التصريف في حالات العدوى اللاهوائية أقل فاعلية منه في حالات العدوى القيحية ، لأنه لا يؤدي إلى انخفاض سريع في وذمة الأنسجة الزائدة.

تهدف الأساليب الحديثة للتأثير النشط على الجرح المتقيِّم إلى تقليل حاد في المرحلتين الأولى والثانية من عملية الجرح. تتمثل الأهداف الرئيسية لعلاج الجروح في المرحلة الأولى (نخرية قيحية) من عملية الجرح في قمع العدوى ، والقضاء على فرط حاسة الشم ، والحماض ، وتفعيل عملية رفض الأنسجة الميتة ، وامتصاص المواد السامة. تصريف الجرح. وبالتالي ، يجب أن يكون لأدوية العلاج الكيميائي للجروح تأثير متزامن متعدد الاتجاهات على جرح صديدي - مضاد للميكروبات ومضاد للالتهابات ونخر ومسكن.

أصبحت المراهم على أساس ماء (قابل للذوبان في الماء) الآن الأدوية المفضلة في علاج الجروح القيحية ؛ أي محاليل مفرطة التوتر لها تأثير قصير المدى للغاية على الجرح القيحي (لا يزيد عن 2-8 ساعات) ، حيث يتم تخفيفها بسرعة بإفراز الجرح وتفقد نشاطها التناضحي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذه المحاليل (المطهرات والمضادات الحيوية) لها تأثير ضار معين على أنسجة وخلايا الكائن الحي.

تم تطوير مراهم متعددة المكونات (ليفوسين ، ليفوميكول ، ليفونورسين ، سلفاميلون ، ديوكسيكول ، سلفاميكول) ، والتي تشمل العوامل المضادة للميكروبات (ليفوميسيتين ، نورسولفازول ، سلفاديميثوكسين ، ديوكسيدين) ، منشط لعمليات التمثيل الغذائي للأنسجة (ميثيلوراسيل) والمرهم الأساسي المحب للماء (أكسيد البولي إيثيلين) ، يوفر تأثيره المجفف في الجرح القيحي. بسبب الروابط الهيدروجينية ، يشكل أكسيد البولي إيثيلين (PEO) مركبات معقدة مع الماء ، ورابطة الماء بالبوليمر ليست صلبة: أخذ الماء من الأنسجة ، يطلق PEO بسهولة نسبيًا في ضمادة الشاش. يقلل المرهم من ارتفاع ضغط الدم الخلالي ، وهو قادر على قمع البكتيريا الدقيقة للجرح بعد 3-5 أيام. يستمر المرهم من 16 إلى 18 ساعة ، وعادة ما يتم تغيير الضمادة يوميًا.

في السنوات الأخيرة ، وجدت مواد ماصة لتصريف المياه ماصة للماء مثل "Sorbilex" و "Debrizan" (السويد) و "Galevin" (الاتحاد الروسي) والممتصات الكربونية ذات البنية الحبيبية والليفية تطبيقًا واسعًا للتأثير على بؤرة العدوى القيحية. التطبيق المحلي لمواد ماصة للتخلص من المواد الماصة له تأثير فعال مضاد للالتهابات ، ويسرع عمليات التئام الجروح ويقلل من وقت العلاج. يتم إجراء الضمادات يوميًا ، وتتم إزالة المواد الماصة الموجودة على الضمادة باستخدام بيروكسيد الهيدروجين وطائرة مطهرة. يتم تحقيقه عن طريق إزالة السموم الإقليمية الجزئية والمواد الماصة (امتزاز المواد السامة بواسطة المواد الماصة).

غسيل الكلى الجرح- طريقة التصريف الغشائي الغشائي للجروح التي تم تطويرها في أكاديميتنا ، والتي تجمع بين تأثير الجفاف المستمر والعلاج الكيميائي الخاضع للرقابة في بؤرة إنتانية قيحية (EA Selezov ، 1991). هذه طريقة أصلية جديدة فعالة للغاية لتصريف الجروح والبؤر القيحية. يتم توفير الطريقة عن طريق التصريف الغشائي لغسيل الكلى ، حيث يتم في التجويف الذي يتم فيه استبدال هلام بوليمر تناضحي كمحلول غسيل الكلى. يوفر هذا التصريف تجفيفًا للأنسجة الالتهابية المتوذمة والقضاء على ركود إفرازات الجرح ، ولديه القدرة على امتصاص الغشاء للمواد السامة (الوسائط النشطة في الأوعية ، والمستقلبات السامة والببتيدات) من الجرح ، ويخلق ظروفًا لإزالة السموم الإقليمية. في الوقت نفسه ، يضمن إدخال الأدوية المضادة للبكتيريا في تركيبة الديالة إمدادها وانتشارها بشكل موحد من الصرف إلى أنسجة التركيز القيحي لقمع البكتيريا المسببة للأمراض. هذه الطريقة لها تأثير مضاد للميكروبات ، ومضاد للالتهابات ، ومضاد لنقص التروية ، وإزالة السموم ويخلق الظروف المثلى لعمليات التجدد في بؤرة الجرح.

يعمل استنزاف غسيل الكلى الغشائي مثل الكلى الاصطناعية المصغرة، وغسيل الكلى للجروح هو في الأساس طريقة لإزالة السموم الموضعية داخل الجسم تمنع التسمم المرتبط بتركيز الإنتان. كانت هناك فرصة حقيقية لتغيير الطريقة المعتادة لامتصاص المواد السامة من التركيز القيحي إلى الدوران العام في الاتجاه المعاكس - من أنسجة بؤرة الصرف الصحي إلى تجويف تصريف غشاء غسيل الكلى.

مع وجود خراجات في الكبد والكلى والطحال والرئتين ، والتي تم تحديدها باستخدام أحدث طرق الفحص (التصوير المقطعي المحوسب ، والتشخيص بالموجات فوق الصوتية) ، يتم اللجوء إلى الأساليب الجراحية النشطة ، حتى إزالة البؤرة. كما أن التصريف المبكر للخراجات والفلغمون خلف الصفاق يقلل أيضًا من الوفيات في تعفن الدم.

يقلل بشكل كبير من الوقت ويحسن نتائج العلاج في البكتيرية الخاضعة للرقابة بيئةو العلاج بالأكسجين ،تطبيع توازن الأكسجين في الجسم ولها تأثير مثبط على اللاهوائية.

العناية المركزة للإنتان والصدمة الإنتانية

يمكن التعرف على المجالات الرئيسية للعناية المركزة للإنتان والصدمة الإنتانية ، بناءً على بيانات الأدبيات وخبرتنا الخاصة ، على النحو التالي:

1) التشخيص المبكر والصرف الصحي للبؤرة الإنتانية ؛

3) تثبيط رد فعل الجسم المفرط للعدوان ؛

4) تصحيح ديناميكا الدم ، مع مراعاة مرحلة الصدمة الإنتانية ؛

5) دعم الجهاز التنفسي المبكر ، وكذلك تشخيص وعلاج RDS ؛

6) تطهير الأمعاء.

7) محاربة التسمم الداخلي والوقاية من PON ؛

8) تصحيح اضطرابات تخثر الدم.

9) قمع نشاط الوسطاء.

10) العلاج المناعي.

11) العلاج بالهرمونات.

12) الدعم الغذائي

13) الرعاية العامة لمريض الإنتان ؛

14) علاج الأعراض.

العلاج المضاد للبكتيريا.عند استخدام العوامل المضادة للبكتيريا ، يُفترض أن البكتيريا المسببة للأمراض هي سبب هذه الحالة ، ولكن لا ينبغي إغفال احتمال ظهور عدوى أخرى مرتبطة بالفطريات والفيروسات. في معظم المستشفيات ، يتم تسجيل حالات تعفن الدم المرتبطة ببكتيريا Gr- و Gr + ، والتي تعد جزءًا من البكتيريا الطبيعية للجسم.

التشخيص الميكروبيولوجيالإنتان أمر حاسم في اختيار نظم العلاج الفعالة بالمضادات الحيوية. مع مراعاة متطلبات أخذ العينات الصحيحة من المواد ، تم الكشف عن زراعة شجيرات إيجابية في تعفن الدم في 80-90 ٪ من الحالات. تسمح الأساليب الحديثة لبحوث ثقافة الدم بإصلاح نمو الكائنات الدقيقة في غضون 6-8 ساعات ، وبعد 24-48 ساعة أخرى للحصول على تحديد دقيق لمسببات الأمراض.

من أجل التشخيص الميكروبيولوجي الملائم للإنتان ، يجب مراعاة القواعد التالية.

1 . يجب أخذ الدم من أجل البحث قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. في الحالات التي يكون فيها المريض قد تلقى بالفعل مضادات حيوية ولا يمكن إلغاؤها ، يؤخذ الدم مباشرة قبل تناول الدواء التالي (عند أدنى تركيز للمضاد الحيوي في الدم).

2 . يؤخذ الدم للبحث من الوريد المحيطي. لا تسحب الدم من القسطرة ما لم يكن هناك شك في تعفن الدم المرتبط بالقسطرة.

3 . الحد الأدنى المطلوب لأخذ العينات هو عينتان مأخوذة من عروق أيدي مختلفة بفاصل زمني قدره 30 دقيقة.

4 . من الأفضل استخدام قوارير تجارية قياسية مع وسائط استزراع جاهزة ، بدلاً من قوارير مغلقة بسدادات شاش قطنية معدة في المختبر.

5 . يجب أخذ عينات الدم من الوريد المحيطي مع مراعاة التطهير الدقيق.

يبدأ العلاج المبكر بالمضادات الحيوية قبل عزل الثقافة والتعرف عليها ،وهو أمر ضروري لفعاليته. منذ أكثر من 20 عامًا ، ظهر ذلك (BKreger et al ، 1980) يقلل العلاج المناسب بالمضادات الحيوية للإنتان في المرحلة الأولى من خطر الوفاة بنسبة 50٪.أكدت الدراسات الحديثة (Carlos M. Luna ، 2000) ، التي نُشرت في المؤتمر الأوروبي العاشر لعلم الأحياء الدقيقة السريرية والأمراض المعدية ، صحة هذا البيان في الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي. هذا له أهمية خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، حيث يمكن أن يؤدي تأخير العلاج لأكثر من 24 ساعة إلى نتائج سيئة بسرعة. يوصى باستخدام المضادات الحيوية التجريبية بالحقن واسعة النطاق فور الاشتباه في حدوث عدوى وتعفن الدم.

يعد الاختيار الأولي للعلاج الإمبراطوري الأولي أحد أهم العوامل التي تحدد النتيجة السريرية للمرض. أي تأخير في بدء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية يزيد من خطر حدوث مضاعفات والوفاة. هذا ينطبق بشكل خاص على تعفن الدم الشديد. لقد ثبت أن نتائج العلاج بالأدوية المضادة للبكتيريا للإنتان الشديد مع فشل أعضاء متعددة (MOF) أسوأ بكثير من نتائج الإنتان بدون الأطر العضوية المعدنية. في هذا الصدد ، يجب أن يتم استخدام النظام الأقصى للعلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد في المرحلة الأولى من العلاج (J.Cohen، W. Lynn. Sepsis، 1998؛ 2: 101)

في المرحلة المبكرة من العلاج اختيار المضاد الحيويبناءً على أنماط الحساسية البكتيرية المعروفة والافتراض الظرفية للعدوى (أنظمة العلاج التجريبي). كما ذكرنا أعلاه ، غالبًا ما ترتبط سلالات الكائنات الحية الدقيقة في تعفن الدم بعدوى المستشفيات.

عادة ما يتم تحديد الاختيار الصحيح للعوامل المضادة للميكروبات من خلال العوامل التالية: أ) العامل المسبب المحتمل وحساسيته للمضادات الحيوية ، ب) المرض الأساسي والحالة المناعية للمريض ، في) الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية ، جي) شدة المرض ، ه)تقييم نسبة التكلفة / الفعالية.

معظم المستشفيات يعتبر استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف ومجموعات المضادات الحيوية هي القاعدة، مما يضمن نشاطها العالي ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة قبل أن تصبح نتائج الدراسة الميكروبيولوجية معروفة (الجدول 1). النطاق الواسع المضمون لقمع العدوى هو السبب الرئيسي لمثل هذا العلاج بالمضادات الحيوية. حجة أخرى لصالح استخدام مزيج من أنواع مختلفة من المضادات الحيوية هي انخفاض احتمالية تطوير مقاومة المضادات الحيوية أثناء العلاج ووجود التآزر ، مما يسمح بقمع سريع للنباتات. إن الاستخدام المتزامن للعديد من المضادات الحيوية في مرضى الإنتان له ما يبرره من خلال العديد من النتائج السريرية. عند اختيار نظام علاج مناسب ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار ليس فقط تغطية جميع مسببات الأمراض المحتملة ، ولكن أيضًا إمكانية المشاركة في عملية الإنتان لسلالات المستشفيات متعددة المقاومة للكائنات الحية الدقيقة.

الجدول 1

العلاج التجريبي للإنتان

خصائص الإنتان	تعفن الدم بدون PON	تعفن الدم الشديد مع PON
مع تركيز أساسي غير معروف في أقسام الجراحة في قسم RIIT مع قلة العدلات	سيفوتاكسيم 2 جم 3-4 مرات يوميًا (سيفترياكسون 2 جم مرة واحدة يوميًا) +/- أمينوغليكوزيد (جنتاميسين ، توبراميسين ، نيتيلميسين ، أميكاسين) تيكارسيلين / كلافولانات 3.2 جم 3-4 مرات في اليوم + أمينوغليكوزيد سيفتازيديم 2 جرام 3 مرات يومياً +/- أميكاسين 1 جرام يومياً سيفيبيم 2 جم مرتين يومياً +/- أميكاسين 1 جرام يومياً سيبروفلوكساسين 0.4 جم 2-3 مرات يوميًا +/- أميكاسين 1 جم يوميًا سيفتازيديم 2 جم 3 مرات يوميًا +/- أميكاسين 1 جم يوميًا +/- فانكومايسين 1 جم مرتين يوميًا Cefepime 2 جم مرتين يوميًا +/- أميكاسين 1 جم يوميًا +/- فانكومايسين 1 جم مرتين يوميًا	أميكاسين 1 جم يوميا Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم - Imipenem 0.5-1 جم 3 مرات فى اليوم Meropenem 0.5-1 جم 3 مرات في اليوم Imipenem 1 جم 3 مرات في اليوم +/- فانكومايسين 1 جم 3 مرات في اليوم * Meropenem 1 جم 3 مرات في اليوم +/- فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم *
مع التركيز الأساسي الراسخ البطني بعد استئصال الطحال تعفن الدم مولد الأوعية الدموية (قسطرة)	لينكومايسين 0.6 جم 3 مرات يوميا + أمينيجليكوزيد الجيل الثالث من السيفالوسبورين (سيفوتاكسيم ، سيفوبيرازون ، سيفتازيديم ، سيفترياكسون) + لينكومايسين (أو ميترونيدازول) تيكارسيلين / كلافولانات 3.2 جم 3-4 مرات في اليوم + أمينوغليكوزيد سيفوروكسيم 1.5 جم 3 مرات في اليوم سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم الفلوروكينولون +/- أمينوغليكوزيد سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم ريفامبيسين 0.3 جم مرتين في اليوم	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم سيفيبيم 2 جم مرتين يوميًا + ميترونيدازول 0.5 جرام ثلاث مرات يوميًا +/- أمينوغليكوزيد سيبروفلوكساسين 0.42 جم مرتين في اليوم + ميترونيدازول 0.5 جم 3 مرات في اليوم سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم - Imipenem 0.5 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم +/- جنتاميسين ريفامبيسين 0.45 جم مرتين يوميًا + سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين يوميًا

*) ملحوظة. يضاف فانكومايسين في المرحلة الثانية من العلاج (بعد 48-72 ساعة) مع عدم فعالية نظام البدء ؛ مع عدم الكفاءة اللاحقة ، يضاف دواء مضاد للفطريات (أمفوتريسين ب أو فلوكونازول) في المرحلة الثالثة.

غالبًا ما تستخدم مجموعات من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون) مع أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين أو أميكاسين). كما تستخدم السيفالوسبورينات الأخرى مثل السيفوتاكسيم والسيفتازيديم على نطاق واسع. جميعها لها فعالية جيدة ضد العديد من الكائنات الحية في تعفن الدم في غياب قلة العدلات. يمتاز سيفترياكسون بعمر نصفي طويل ، لذا يمكن استخدامه مرة واحدة في اليوم. يجب استخدام المضادات الحيوية التي لها عمر نصف قصير بجرعات يومية عالية. في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات ، البنسلين (mezlocillin) مع زيادة النشاط ضد Pseudomonas aeruginosa بالاشتراك مع aminoglycosides ، عند تناوله عدة مرات في اليوم ، يكون علاجًا فعالًا ضد عدوى المستشفيات. يستخدم بنجاح لعلاج تعفن الدم الإيميبينيم والكاربابينيم.

يتطلب تحديد نظام المضادات الحيوية الأمثل في مرضى الإنتان دراسات في مجموعات كبيرة من المرضى. غالبًا ما يستخدم الفانكومايسين عند الاشتباه في الإصابة بعدوى Gy +. عند تحديد حساسية المضادات الحيوية ، يمكن تغيير العلاج.

يركز العمل الحالي على تطبيق واحد للأمينوغليكوزيدات مرة واحدة يوميًا لتقليل سميتها ، على سبيل المثال ، سيفترياكسون في تركيبة مع ميثيلمايسين أو أميكاسين وسيفترياكسون مرة واحدة يوميًا. الجرعات المفردة اليومية من الأمينوغليكوزيدات مع السيفالوسبورينات طويلة المفعول فعالة وآمنة في علاج العدوى البكتيرية الشديدة.

هناك عدد من الحجج لصالح اختيار العلاج الأحادي. تكلفتها ، وكذلك تواتر ردود الفعل السلبية ، أقل. يمكن أن يكون العلاج الأحادي بعقاقير مثل كاربابينيم ، إيميبينيم ، سيلاستاتين ، فلوروكينولونات. إنه جيد التحمل وفعال للغاية. في الوقت الحالي ، يمكن التعرف على أن النظام الأمثل للعلاج التجريبي للإنتان الشديد باستخدام MOF هو الكاربوبينيم (إيميبينيم ، ميروبينيم) كأدوية ذات أوسع طيف من النشاط ، والتي لها أدنى مستوى من مقاومة سلالات المستشفيات من البكتيريا سالبة الجرام ملحوظ. في بعض الحالات ، يعتبر سيفيبيم وسيبروفلوكساسين بدائل مناسبة للكاربوبينيمات. في حالة تعفن الدم بالقسطرة ، حيث تهيمن المكورات العنقودية على مسبباتها ، يمكن الحصول على نتائج موثوقة من استخدام الببتيدات السكرية (فانكومايسين). الأدوية من فئة جديدة من oxazolidinones (linezolid) ليست أقل شأنا من الفانكومايسين في النشاط ضد الكائنات الحية الدقيقة Gr + ولها فعالية سريرية مماثلة.

في الحالات التي يكون فيها من الممكن التعرف على البكتيريا ، يصبح اختيار الدواء المضاد للميكروبات مباشرًا.(الجدول 2). من الممكن استخدام العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية مع نطاق ضيق من العمل ، مما يزيد من نسبة العلاج الناجح.

الجدول 2

العلاج الموجه لحدوث تعفن الدم

الكائنات الدقيقة	وسائل الصف الأول	وسائل بديلة
غرام إيجابي المكورات العنقودية الذهبية MS	أوكساسيللين 2 جم 6 مرات في اليوم سيفازولين 2 جم 3 مرات في اليوم	لينكومايسين 0.6 جم 3 مرات في اليوم أموكسيسيلين / كلافولانات 1.2 جم 3 مرات في اليوم
المكورات العنقودية الذهبية MR المكورات العنقودية البشروية	فانكومايسين 1 جم مرتين في اليوم	ريفامبيسين 0.3-0.45 جم مرتين في اليوم + كو-تريموكسازول 0.96 جم مرتين يوميًا (سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين يوميًا)
المكورات العنقودية	بنزيل بنسلين 3 ملايين وحدة 6 مرات في اليوم	أمبيسلين 2 جم 4 مرات فى اليوم سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم
العقدية الرئوية	سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم	سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم
المكورات المعوية البرازية	أمبيسلين 2 جم 4 مرات يومياً + جنتاميسين 0.24 جرام يومياً	فانكومايسين 1 جم مرتين يوميا +/- جنتاميسين 0.24 جم يوميا Linezolid 0.6 جم مرتين في اليوم
غرام سالب الإشريكية القولونية ، P. ميرابيليس ، المستدمية النزلية	سيفوتاكسيم 2 جم 3 مرات في اليوم سيفترياكسون 2 جم مرة في اليوم	الفلوروكينولون
	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم	سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم
Enterobacter spp. ، Citrobacter spp.	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم	سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم
P. vulgaris، Serratia spp.	Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم	أميكاسين 1 جم يوميا
Acinetobacter spp.	Imipenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم Meropenem 0.5 جم 3 مرات في اليوم	سيفيبيم 2 جم مرتين في اليوم سيبروفلوكساسين 0.4 جم مرتين في اليوم
	سيفتازيديم 2 جرام 3 مرات يومياً + أميكاسين 1 جرام يومياً سيبروفلوكساسين 0.4 جم 2-3 مرات يوميًا + أميكاسين 1 جم يوميًا	Imipnem 1 جرام 3 مرات يومياً + أميكاسين 1 جرام يومياً ميروبينيم 1 جرام 3 مرات يومياً + أميكاسين 1 جرام يومياً سيفيبيم 2 جم 3 مرات يوميا + أميكاسين 1 جم يوميا
	أمفوتريسين ب 0.6-1 مجم / كجم يوميًا	فلوكونازول 0.4 جم مرة واحدة في اليوم

في معظم المرضى ، يُنصح باستخدامه في إدارة الأدوية الوريد تحت الترقوة(خاصة في الالتهاب الرئوي الإنتاني). مع وجود آفة في الأطراف السفلية ، في الكلى ، يتم الحصول على نتائج جيدة التسريب الشرياني طويل الأمدمضادات حيوية.

يجب وصف الأدوية في دورات من 2-3 أسابيع بجرعات متوسطة وقصوى ، باستخدام 2-3 عقاقير في نفس الوقت ، تدار بطرق مختلفة (عن طريق الفم ، عن طريق الوريد ، داخل الشرايين). يجب عدم إعطاء المريض مضادًا حيويًا سبق استخدامه في الأسبوعين الماضيين. للحفاظ على التركيز المطلوب للدواء في الجسم ، يتم تناوله عادة عدة مرات في اليوم (4-8 مرات). في حالة تلف الرئتين ، يُنصح بإعطاء المضادات الحيوية داخل القصبة الهوائيةمن خلال منظار القصبات أو القسطرة.

وصف المضادات الحيوية للصدمة الإنتانية يجب إعطاء الأفضلية للأدوية المبيدة للجراثيم.في ظل ظروف الضعف الحاد في دفاعات الجسم ، لن تكون العوامل الجراثيم (التتراسيكلين ، الليفوميسيتين ، الأولياندوميسين ، إلخ) فعالة.

عملت بشكل جيد في علاج تعفن الدم سلفانيلاميدالمخدرات. يُنصح باستخدام ملح الصوديوم من الإيتازول (1-2 جم مرتين يوميًا كمحلول 10٪ عضليًا أو كمحلول 3٪ 300 مل في الوريد بالتنقيط). ومع ذلك ، فإن آثارها الجانبية والسمية معروفة أيضًا. في هذا الصدد ، في ظل وجود مضادات حيوية حديثة عالية الفعالية ، تفقد أدوية السلفا أهميتها تدريجياً. الأدوية المستخدمة في علاج الإنتان سلسلة nitrofuran- فورودونين ، فوروزوليدون ، ديوكسيدين مطهر 1.0-2.0 جم / يوم. ميترونيدازوللديه طيف واسع من النشاط ضد اللاهوائية المكونة للجراثيم وغير البوغية ، وكذلك الأوليات. ومع ذلك ، ينبغي أن تؤخذ سمية الكبد في الاعتبار. يوصف عن طريق الوريد بجرعة 0.5 جم كل 6-8 ساعات.

عند إجراء علاج طويل الأمد بالمضادات الحيوية ، من الضروري مراعاة ذلك آثار سلبية- تنشيط نظام الكينين ، ضعف تخثر الدم (بسبب تكوين الأجسام المضادة لعوامل التخثر) وكبت المناعة (بسبب تثبيط البلعمة) ، حدوث عدوى إضافية. لذلك ، يجب أن يشمل العلاج الأدوية المضادة للكينين (kontrykal ، trasilol ، 10-20 ألف وحدة عن طريق الوريد 2-3 مرات في اليوم).

إلى عن على منع العدوى(داء المبيضات , التهاب الأمعاء والقولون) مضاد للفطرياتوكلاء (نيستاتين ، ليفورين ، ديفلوكان) ، اليوبيوتيكس(مكسس ، مكسافورم). يمكن أن يؤدي التدمير تحت تأثير المضادات الحيوية للميكروبات المعوية الطبيعية إلى الإصابة بمرض البري بري ، tk. البكتيريا المعوية منتجة لفيتامينات المجموعة "ب" وجزئيا من المجموعة "ك". لذلك ، جنبا إلى جنب مع المضادات الحيوية ، تأكد من وصفها الفيتامينات.

مع العلاج بالمضادات الحيوية ، من الضروري تذكر مثل هذه المضاعفات المحتملة مثل رد فعل تفاقم، والذي يرتبط بزيادة تفكك الأجسام الميكروبية وإطلاق السموم الميكروبية. سريريًا ، يتميز بالإثارة ، وأحيانًا الهذيان ، والحمى. لذلك ، يجب ألا تبدأ العلاج بالمضادات الحيوية بما يسمى بجرعات الصدمة. من الأهمية بمكان للوقاية من هذه التفاعلات الجمع بين المضادات الحيوية والسلفوناميدات ، التي تمتص السموم الميكروبية جيدًا. في الحالات الشديدة من التسمم الداخلي للدم ، على المرء أن يلجأ إلى إزالة السموم خارج الجسم (خارج جسم المريض).

علاج إزالة السموم (إزالة السموم)

إن التطور التدريجي للعدوى الجراحية من وجهة نظر إكلينيكية هو ، أولاً وقبل كل شيء ، زيادة تسمم الجسم ، والذي يعتمد على تطور تسمم جرثومي حاد.

تحت تسمم داخلييعني المدخول من التركيز والتراكم في الجسم للمواد السامة المختلفة ، والتي تحدد طبيعتها وطبيعتها من خلال العملية. هذه هي المنتجات الوسيطة والنهائية من التمثيل الغذائي الطبيعي ، ولكن بتركيزات مرتفعة (اللاكتات ، البيروفات ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين) ، منتجات تحلل غير محدود للبروتينات ، التحلل المائي للبروتينات السكرية ، البروتينات الدهنية ، الفوسفوليبيدات ، إنزيمات التخثر ، الأجسام المضادة للفبرينين ، وسطاء التهابات ، والأمينات الحيوية ، ومنتجات النفايات واضمحلال البكتيريا الطبيعية ، الانتهازية والممرضة.

من التركيز المرضي ، تدخل هذه المواد إلى الدم والليمفاوية والسائل الخلالي وتنشر تأثيرها إلى جميع أعضاء وأنسجة الجسم. يحدث التسمم الداخلي الشديد بشكل خاص مع فشل الأعضاء الإنتانية المتعددة.في مرحلة تعويض آليات إزالة السموم الداخلية لدفاع الجسم. يرتبط انتهاك وظائف الكبد بفشل الآليات الطبيعية لإزالة السموم الداخلية ، والفشل الكلوي يعني فشل جهاز الإخراج ، إلخ.

ليس هناك شك في أن التدبير الأساسي في علاج التسمم الداخلي يجب أن يكون الصرف الصحي للمصدر ومنع دخول السموم من التأثير الأساسي. يتم تقليل التسمم بالفعل نتيجة فتح وتجفيف البؤرة القيحية ، بسبب إزالة القيح مع السموم الميكروبية والإنزيمات ومنتجات تسوس الأنسجة والمركبات الكيميائية النشطة بيولوجيًا.

ومع ذلك ، تظهر الممارسة متى التسمم الغذائي الشديد ، فإن القضاء على العامل المسبب للمرض لا يحل المشكلة، لأن عمليات التحفيز الذاتي ، بما في ذلك المزيد والمزيد من الدوائر المفرغة ، تساهم في تطور التسمم الداخلي ، حتى مع القضاء التام على المصدر الأساسي. في الوقت نفسه ، لا تستطيع طرق العلاج التقليدية (الروتينية) كسر الروابط الممرضة للتسمم الداخلي الشديد. أكثر ما يبرره من الناحية المسببة للأمراض في مثل هذه الحالة هي طرق التأثير المستهدفة إزالة السموم من الجسم ،والتي يجب استخدامها على خلفية مجموعة كاملة من العلاج التقليدي الذي يهدف إلى تصحيح جميع الاضطرابات المكتشفة.

يتضمن النهج المتكامل لعلاج الأشكال الشديدة من العدوى الجراحية طرقًا جراحية تحفظية وفعالة لإزالة السموم. درجة التسمم الداخلييتم تحديده ، بما في ذلك الصورة السريرية ، من خلال مراقبة التغيرات في التمثيل الغذائي - محتوى شوارد الدم ، النيتروجين المتبقي ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين وجزيئاته ، الإنزيمات. يتسم تسمم الدم عادة بـ: فرط نشاط الدم ، فرط كريات الدم ، بيليروبين الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، فرط تخمير الدم ، حامض الدم ، الفشل الكلوي.

طرق إزالة السموم المعقدة للإنتان

في الفترة المبكرة من تسمم الدم ، مع إدرار البول المحفوظ ، يتم استخدام طرق محافظة لإزالة السموم ، بما في ذلك تخفيف الدم ، وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي ، واستقلاب الماء بالكهرباء ، وإدرار البول القسري.

تمييع الدميتم عن طريق تسريب 10٪ محلول الألبومين 3 مل / كغ ، بروتين 5-6 مل / كغم , rheopolyglucin أو neogemodez 6-8 مل / كغ ، وكذلك محاليل البلورات والجلوكوز 5-10-20٪ - 10-15 مل / كغ مع تضمين عوامل مضادة للصفيحات تعمل في الوقت نفسه على تحسين دوران الأوعية الدقيقة عن طريق تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية (الهيبارين ، الدقات ، ثلاثي). يجب اعتبار التخفيف الدموي حتى نسبة الهيماتوكريت بنسبة 27-28 ٪ آمنًا.

وتجدر الإشارة إلى أن انخفاض التركيز ووظيفة إفراز الكلى يحد من إمكانيات طرق إزالة السموم المحافظة ، وذلك بسبب. مع إدرار البول غير الكافي ، قد يحدث فرط السوائل. عادة ما يتم إجراء تخفيف الدم في مرحلة قلة البول.

على خلفية تخفيف الدم ، لتعزيز فعالية إزالة السموم من دم المريض ، إدرار البول القسري.يتم تحفيز إدرار البول بمساعدة حمل الماء باستخدام 10-20 ٪ من محاليل الجلوكوز ، وقلوية الدم عن طريق إدخال 200-300 مل من محلول بيكربونات الصوديوم بنسبة 4 ٪ والليزيكس حتى 200-300 مجم في اليوم. مع إدرار البول المحفوظ ، يتم استخدام مانيتول 1 جم / كجم ، محلول 2.4 ٪ من يوفيلين حتى 20 مل ، دالارجين حتى 2-4 مل. من أجل الحد من تخثر الدم ، وزيادة تدفق الدم الكبدي ومنع تراكم الصفائح الدموية ، يتم وصف بابافيرين ، ترينتال ، إينستينون ، الدقات ، لا شبو ، حمض النيكوتين ؛ للوقاية والقضاء على اضطرابات نفاذية الشعيرات الدموية - حمض الأسكوربيك ، ديفينهيدرامين.

خلال النهار ، يتم حقن المرضى عادة بـ 2000-2500 مل من المحاليل المختلفة. يتم التحكم بدقة في عدد المحاليل التي يتم تناولها عن طريق الوريد والمعوي مع مراعاة إدرار البول وفقدان السوائل أثناء القيء والإسهال والعرق ومؤشرات الترطيب (التسمع والتصوير الشعاعي للرئتين ، الهيماتوكريت ، CVP ، bcc).

امتصاص

يعتمد على تناول جرعات فموية من المادة الماصة بمقدار 1 ملعقة كبيرة 3-4 مرات في اليوم. تشمل أكثر وسائل الامتصاص المعوي نشاطًا إنتيروديز ​​و إنتيروسورب ودرجات مختلفة من الفحم. يوفر استخدامها مع وظيفة الأمعاء السليمة تعزيزًا صناعيًا لعمليات التخلص من المواد الجزيئية المنخفضة والمتوسطة من الدورة الدموية ، مما يساعد على تحييد وتقليل امتصاص السموم من الجهاز الهضمي. يتم تحقيق أكبر تأثير لإزالة السموم من خلال الاستخدام المشترك للإلصاق المعوي والوريد الوريدي.

من الأهمية بمكان لتقليل التسمم تقوية عمليات تدمير السموم في الجسم ، والتي تتحقق من خلال تنشيط العمليات المؤكسدة (العلاج بالأكسجين ، والأكسجين عالي الضغط). يضعف بشكل كبير ارتشاف السموم من التركيز القشري لانخفاض درجة حرارة الجسم الموضعي.

العلاج بالأكسجين عالي الضغط

طريقة فعالة لمكافحة نقص الأكسجة المحلي والعام في التسمم الداخلي هو استخدام العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBO) ، الذي يحسن دوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء والأنسجة ، وكذلك ديناميكا الدم المركزية والعضوية. يعتمد التأثير العلاجي لـ HBO على زيادة كبيرة في سعة الأكسجين لسوائل الجسم ، مما يسمح لك بزيادة محتوى الأكسجين بسرعة في الخلايا التي تعاني من نقص الأكسجة نتيجة التسمم الداخلي الشديد. يزيد HBO من أداء العوامل الخلطية للحماية غير النوعية ، ويحفز زيادة عدد الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، بينما يزيد محتوى الغلوبولين المناعي بشكل كبير.

إلى الطرق الجراحية لإزالة السموميجب أن تشمل جميع طرق الغسيل الكلوي الحديثة ، والامتصاص ، وطرق البلازما لتصحيح الدم خارج الجسم في التسمم الداخلي. تعتمد كل هذه الطرق على إزالة السموم والمستقلبات من كتل وخصائص مختلفة مباشرة من الدم ، وتسمح بتقليل التسمم الداخلي. تشمل طرق إزالة السموم الجراحية ما يلي:

1. غسيل الكلى ، الترشيح الفائق ، الترشيح الدموي.
2. هيموسورتيشن ، ليمفوسورتيشن. مناعة.
3. فصادة البلازما العلاجية.
4. Xenosplenoperfusion.
5. انصهار الكبد.
6. تتدفق الأشعة فوق البنفسجية للدم الذاتي.
7. تأكسد الدم خارج الجسم.
8. تشعيع الدم الذاتي بالليزر.
9. غسيل الكلى البريتوني.

المؤشر الرئيسي لاستخدام الطرق الجراحية لإزالة السموم هو تحديد درجة سمية الدم والليمفاوية والبول ذات المحتوى العالي من المواد ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​(أكثر من 0.800 وحدة تقليدية) ، وكذلك مستوى اليوريا ما يصل إلى 27.6 نانومول / لتر ، والكرياتينين يصل إلى 232.4 نانومول / لتر ، وزيادة حادة في محتوى إنزيمات الدم (ALT ، AST ، نازعة هيدروجين اللاكتات ، الكولينستراز ، الفوسفاتيز القلوي ، الألدوليز) ، الحماض الأيضي أو المختلط ، قلة البول أو انقطاع البول.

عند التخطيط لتصحيح الدم خارج الجسم من أجل التسمم الداخلي ، من الضروري مراعاة أن الطرق المختلفة لإزالة السموم خارج الجسم لها اتجاهات مختلفة للعمل. هذا هو أساس استخدامها المشترك ، عندما لا تكفي قدرات أحدهم للحصول على تأثير علاجي سريع. يزيل غسيل الكلى الشوارد والمواد منخفضة الوزن الجزيئي. تعمل طرق الترشيح الفائق أيضًا على إزالة السموم ذات الوزن الجزيئي السائلة والمتوسطة. إن عدم قابلية المواد السامة للتحلل من خلال الأغشية شبه المنفذة هو الأساس لاستخدام طرق إزالة السموم بالامتصاص ، والتي تهدف إلى إزالة المواد ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​والعالي بشكل أساسي. مع السمية العالية لبلازما الدم ، يبدو أن الجمع بين طرق الترشيح الدموي والامتصاص مع فصادة البلازما العلاجية هو الأكثر منطقية.

غسيل الكلى (HD)

يتم غسيل الكلى بجهاز "الكلى الصناعية". غسيل الكلى هو عملية يتم فيها فصل المواد الموجودة في المحلول بسبب معدلات الانتشار غير المتكافئة عبر الغشاء ، نظرًا لأن الأغشية لها نفاذية مختلفة للمواد ذات الأوزان الجزيئية المختلفة (نفاذية الغشاء ، قابلية تغيير المواد).

في أي نموذج ، تشتمل "الكلية الاصطناعية" على العناصر التالية: غشاء شبه منفذ ، يتدفق دم المريض من جانبه ، وعلى الجانب الآخر - محلول غسيل الكلى الملحي. قلب "الكلية الاصطناعية" هو "جهاز الغسيل الكلوي" ، وهو غشاء شبه منفذ يلعب فيه دور "المنخل الجزيئي" الذي يفصل بين المواد اعتمادًا على حجمها الجزيئي. والأغشية المستخدمة لغسيل الكلى لها نفس حجم المسام تقريبًا من 5-10 نانومتر وبالتالي يتم استخدام جزيئات صغيرة فقط غير مرتبطة بمضادات التخثر البروتينية في الجهاز لمنع تخثر الدم في هذه الحالة ، بفضل عمليات الانتشار عبر الغشاء ، وتركيز المركبات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (أيونات ، يوريا ، كرياتينين ، يتم معادلة الجلوكوز والمواد الأخرى ذات الوزن الجزيئي الصغير) في الدم ودالة الديالة ، والتي توفر تنقية الدم خارج الكلية ، وعندما يزداد قطر مسام الغشاء شبه القابل للنفاذ ، تحدث حركة المواد ذات الوزن الجزيئي الأعلى ، وذلك بمساعدة من غسيل الكلى ، من الممكن القضاء على فرط بوتاسيوم الدم ، آزوتيميا والحماض.

عملية غسيل الكلى معقدة للغاية وتتطلب معدات باهظة الثمن ومعقدة وعدد كاف من العاملين الطبيين المدربين ووجود "مراكز كلى" خاصة.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الممارسة العملية ، مع التسمم الداخلي ، غالبًا ما يتطور الموقف بطريقة ترتبط فيها السموم ومنتجات تسوس الخلايا بالبروتينات بشكل أساسي ، وتشكل مركبًا كيميائيًا قويًا يصعب إزالته. لا يمكن لغسيل الكلى في مثل هذه الحالات ، كقاعدة عامة ، حل جميع المشكلات.

الترشيح الفائق (UV)

هذه عملية فصل وتجزئة المحاليل ، حيث يتم فصل الجزيئات الكبيرة عن المحلول والمركبات ذات الوزن الجزيئي المنخفض بالترشيح عبر الأغشية. يسمح ترشيح الدم ، الذي يتم إجراؤه كإجراء طارئ للوذمة الرئوية والدماغية ، بإزالة ما يصل إلى 2000-2500 مل من السوائل من الجسم بسرعة. مع الأشعة فوق البنفسجية ، تتم إزالة السائل من الدم عن طريق إنشاء ضغط هيدروستاتيكي إيجابي في جهاز غسيل الكلى عن طريق تثبيت الخط الوريدي جزئيًا أو عن طريق إنشاء ضغط سلبي على السطح الخارجي للغشاء في جهاز غسيل الكلى. تحاكي عملية الترشيح تحت الضغط الهيدروستاتيكي المتزايد للدم العملية الطبيعية للترشيح الكبيبي ، حيث تعمل الكبيبات الكلوية كمرشح أولي للدم.

ترشيح الدم (GF)

يتم تنفيذه على خلفية الحقن الوريدي لمختلف الحلول لمدة 3-5 ساعات. في فترة زمنية قصيرة (تصل إلى 60 دقيقة) ، يمكن إجراء تجفيف نشط للجسم من خلال إفراز ما يصل إلى 2500 مل من الترشيح الفائق. يتم استبدال الترشيح الفائق الناتج بمحلول رينجر ، ومحاليل استبدال الجلوكوز والبلازما.

مؤشر HF هو التسمم البولي ، ديناميكا الدم غير المستقرة ، فرط السوائل الشديد. وفقًا للإشارات الحيوية (الانهيار ، انقطاع البول) ، يتم إجراء HF أحيانًا بشكل مستمر لمدة 48 ساعة أو أكثر مع وجود عجز في السوائل يصل إلى 1-2 لتر. في عملية HF طويلة الأمد المستمرة ، يتراوح نشاط تدفق الدم من خلال مرشح hemofilter من 50 إلى 100 مل / دقيقة. يتراوح معدل ترشيح الدم والاستبدال من 500 إلى 2000 مل في الساعة.

غالبًا ما تستخدم طرق الأشعة فوق البنفسجية و GF كإجراءات إنعاش في المرضى الذين يعانون من صدمة تسمم داخلي في حالة من فرط السوائل الشديد.

الترشيح الدموي / GDF /

مع تحسين إزالة السموم والجفاف وتصحيح التوازن ، يتم استخدام ترشيح الدم ، والذي يجمع بين غسيل الكلى المتزامن وترشيح الدم. إن تخفيف الدم بمحلول ملح الجلوكوز متساوي التوتر ، متبوعًا بإعادة تركيز الترشيح الفائق إلى نفس الحجم ، يجعل من الممكن تقليل تركيز شوائب البلازما ، بغض النظر عن الحجم الجزيئي. يعتبر التخلص من اليوريا والكرياتينين والجزيئات المتوسطة هو الأعلى في هذه الطريقة لإزالة السموم. يتمثل التأثير السريري في إزالة السموم والجفاف الأكثر وضوحًا في الجسم ، وتصحيح الماء وتكوين الكهارل في الدم ، وتوازن القاعدة الحمضية ، وتطبيع تبادل الغازات ، ونظام تنظيم الحالة الكلية للدم ، ومؤشرات مركزية. وديناميكا الدم المحيطية والجهاز العصبي المركزي.

"غسيل الكلى الجاف"

في هذه الحالة ، يبدأ غسيل الكلى عادةً بزيادة ضغط الغشاء في جهاز غسيل الكلى دون تداول الديالة. بعد إزالة الكمية المطلوبة من السائل من المريض ، يتم تقليل ضغط الغشاء إلى الحد الأدنى ويتم تشغيل تدفق السائل. في الوقت المتبقي ، يتم إخراج المستقلبات من الجسم دون إزالة الماء. يمكن أيضًا إجراء الترشيح الفائق المعزول في نهاية غسيل الكلى أو في منتصف الإجراء ، ولكن المخطط الأول هو الأكثر فعالية. باستخدام هذه الطريقة لإجراء غسيل الكلى ، من الممكن عادة تجفيف المريض تمامًا ، وخفض ضغط الدم وتجنب الانهيار أو أزمة ارتفاع ضغط الدم في نهاية غسيل الكلى.

"المشيمة الاصطناعية"

هي طريقة لغسيل الكلى ، حيث يمر الدم من أحد المرضى عبر أحد جانبي الغشاء ، بينما يرسل المريض الآخر دمه إلى نفس الغشاء ، فقط من الجانب المقابل. يمكن نقل أي سموم أو نواتج جزيئية صغيرة بين الأشخاص ، أحدهم مريض ، دون عبور عناصر الجهاز المناعي الكيميائي لكل مريض. بهذه الطريقة ، يمكن دعم المريض المصاب بفشل حاد قابل للانعكاس خلال الفترة الحرجة بدم غسيل الكلى من متبرع سليم مع آليات إزالة السموم الداخلية الطبيعية التي تعمل بشكل جيد (على سبيل المثال ، يمكن للأم السليمة دعم طفلها).

امتصاص الدم

يعتبر تدفق الدم من خلال الفحم المنشط (hemocarboperfusion) طريقة فعالة لإزالة السموم من الجسم ، وتقليد وظيفة الكبد المضادة للتسمم.

عادة ما يتم نضح الدم باستخدام مضخة من النوع الأسطواني من خلال عمود (أجهزة UAG-01 ، AGUP-1M ، إلخ) مملوء بمادة ماصة معقمة. لهذا الغرض ، يتم استخدام الكربون المنشط غير المطلي من العلامات التجارية IGI و ADB ؛ BAU ، AR-3 ، GSU ، SKN ، SKN-1K ، SKN-2K ، SKN-4M ؛ مواد ماصة ذات طلاء اصطناعي SUTS و SKN-90 و SKT-6 و FAS والمواد الماصة الليفية "Aktilen" وغيرها.

المواد الماصة للدم لها قدرة امتصاص عالية لمجموعة واسعة من المنتجات السامة. تمتص وتزيل بشكل انتقائي البيليروبين ونفايات النيتروجين وحمض البوليك والأمونيا والأحماض الصفراوية والفينولات والكرياتينين والبوتاسيوم والأمونيوم من الجسم. يقلل طلاء المواد الماصة الكربونية بمواد متوافقة مع الدم بشكل كبير من صدمة العناصر المكونة ويقلل من امتصاص بروتينات الدم.

يتم توصيل العمود مع المادة الماصة بجهاز الدورة الدموية للمريض باستخدام تحويلة شريانية وريدية. للتحويل الخارجي ، عادةً ما يتم استخدام الشريان الكعبري والفرع الأكثر تطورًا من الوريد الصافن الجانبي والوسطى في الثلث السفلي من الساعد.

يتم إجراء المعالجة بالهيبارين بمعدل 500 وحدة دولية من الهيبارين لكل 1 كجم من وزن المريض مع معادلة الهيبارين المتبقي بكبريتات البروتامين.

تستمر جلسة امتصاص الدم عادة من 45 دقيقة إلى ساعتين. تبلغ سرعة انصهار الدم خلال عمود به مادة ماصة (حجم 250 مل) 80-100 مل / دقيقة ، وحجم الدم المروي هو 1-2 BCC (10-12 لترًا) لمدة 30-40 دقيقة. الفترة الفاصلة بين جلسات امتصاص الدم هي 7 أيام أو أكثر.

يتم أيضًا امتصاص الأحماض الصفراوية والفونولات والأحماض الأمينية والإنزيمات. ينخفض ​​مستوى البوتاسيوم خلال 45 دقيقة من التسريب الدموي من 8 إلى 5 ميكرولتر / لتر ، مما يقلل بشكل كبير من مخاطر الآثار السامة لفرط بوتاسيوم الدم على القلب ويمنع الحصار داخل البطين ، والسكتة القلبية في المرحلة الانبساطية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن امتصاص الدم يكون مصحوبًا بصدمة لخلايا الدم - ينخفض ​​عدد كريات الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء وخاصة الصفائح الدموية. من الممكن أيضًا حدوث مضاعفات أخرى لامتصاص الدم. بالنسبة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يعد هذا إجراءً محفوفًا بالمخاطر.

امتصاص

استنزاف القناة اللمفاوية الصدرية (التصريف اللمفاوي). يتم جمع اللمف في قارورة معقمة وإعادتها إلى مجرى الدم عن طريق الجاذبية ، مروراً بعمود به مادة ماصة (حجم فحم SKN هو 400 مل) ، أو يتم استخدام مضخة نضح أسطواني لجهاز UAG-01. يسمح استخدام الجهاز في وقت قصير بإجراء نضح من 2-3 أضعاف من اللمف من خلال المادة الماصة على طول دائرة الدورة الدموية المغلقة وبالتالي زيادة تأثير إزالة السموم من الامتصاص الليمفاوي. عادة ما تقضي 2-3 جلسات من امتصاص اللمف.

مناعة

يشير الامتصاص المناعي إلى طرق خارج الجسم للتصحيح المناعي وإزالة السموم.

نحن نتحدث عن جيل جديد من المواد الماصة ، التي بدأ تطويرها للتو ، لكن إمكانياتها واسعة للغاية. مع هذا النوع من امتصاص الدم ، يتم تنقية الدم من البروتينات المرضية في دائرة خارج الجسم تحتوي على ممتص مناعي (الامتصاص الانتقائي). يتم استخدام الكربون المنشط ، والسيليكا المسامية ، والزجاج ، والبوليمرات الكبيرة الحبيبية الأخرى كناقلات لربط المواد النشطة بيولوجيًا.

الممتزات المناعية هي مستضد (AG) أو جسم مضاد (AT) مثبت على مصفوفة غير قابلة للذوبان على شكل رابطة ألفة. عند ملامسة الدم ، يرتبط AG المثبت على المواد الماصة بـ AT المقابل الموجود فيه ؛ في حالة تثبيت AT ، يحدث ارتباط المستضدات التكميلية. إن خصوصية التفاعل بين AG و AT عالية للغاية وتتحقق على مستوى تطابق الأجزاء النشطة من جزيء AG مع جزء معين من جزيء AT الكبير ، والذي يتم تضمينه فيه مثل مفتاح في قفل. يتم تشكيل معقد AG-AT محدد.

تجعل التكنولوجيا الحديثة من الممكن الحصول على أجسام مضادة ضد أي مركب تقريبًا يتم استخلاصه من الوسائط البيولوجية. في الوقت نفسه ، فإن المواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض التي ليس لها خصائص مستضدية ليست استثناءً.

تستخدم المواد الماصة للأجسام المضادة في الاستخراج الانتقائي للسموم الميكروبية من الدم. من المحتمل أن تحد التكلفة العالية للغاية للمواد الماصة من الاستخدام العملي لامتصاص المناعة.

فصادة البلازما العلاجية (PF)

مصطلح "فصادة" (يوناني) يعني - إزالة ، أخذ ، أخذ. توفر فصادة البلازما فصل البلازما عن العناصر المكونة دون إصابة هذه الأخيرة وهي حاليًا الطريقة الواعدة لإزالة السموم في علاج الحالات الحرجة. تسمح هذه الطريقة بإزالة مسببات الأمراض والسموم في الدم ، وهي جزيئات بروتينية ضخمة ، بالإضافة إلى المركبات السامة الأخرى الذائبة في بلازما الدم. تسمح لك فصادة البلازما بإزالة السموم (الامتصاص ، UVR ، ILBI ، الترسيب) فقط من بلازما الدم ، وإعادة خلايا الدم المتكونة إلى المريض.

الأكثر استخداما منفصل (كسري)فصادة البلازما بالطرد المركزي. في الوقت نفسه ، يُخرج الدم من الوريد تحت الترقوة إلى حاوية بوليمر Gemacon-500 مع مادة حافظة. يتم طرد الدم المأخوذ من الدم عند 2000 دورة في الدقيقة في جهاز طرد مركزي K-70 أو TsL-4000 لمدة 10 دقائق. تتم إزالة البلازما من الحاوية. يتم غسل كريات الدم الحمراء مرتين في محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ في جهاز طرد مركزي لمدة 5 دقائق عند 2000 دورة في الدقيقة. يتم إرجاع خلايا الدم الحمراء المغسولة إلى مجرى دم المريض. يتم إجراء استبدال البلازما باستخدام gemodez و rheopolyglucin والبلازما من مجموعة واحدة من المانحين الأصليين ووسائط التسريب الأخرى.

أثناء الإجراء ، تتم إزالة ما يصل إلى 1200-2000 مل من البلازما في 2-2.5 ساعة ، أي 0.7-1.0 نسخة مخفية الوجهة. يجب أن يكون حجم البلازما المراد استبدالها أكبر من ذلك المراد إزالته. البلازما الطازجة المجمدة قادرة على استعادة BCC وضغط الأورام بسرعة. وهي مورد للعديد من عوامل تخثر الدم ، والغلوبولين المناعي ، ومعترف بها على أنها المنتج الفسيولوجي الأكثر قيمة. عادة ، يخضع المريض لـ3-4 عمليات PF على فترات من اليوم ، مع استبدال ليس بالمحلول الملحي الفسيولوجي ، ولكن ببلازما المانح المجمدة حديثًا.

يتكون التأثير السريري لـ PF من تأثير إزالة السموم - يتم إزالة (إزالة ، إزالة) من الجسم ، المستقلبات السامة ، والسموم الجزيئية المتوسطة والكبيرة ، والأجسام الميكروبية ، والكرياتينين ، واليوريا ، وغيرها.

فصادة البلازما باستخدام فواصل الدم

يتم إجراء فصل البلازما على جهاز "Amnico" (الولايات المتحدة الأمريكية) أو أجهزة أخرى مماثلة لمدة 2-3 ساعات. يؤخذ الدم من الوريد تحت الترقوة. المعدل الأمثل لسحب الدم هو 50-70 مل / دقيقة. سرعة الطرد المركزي 800-900 دورة في الدقيقة. في إجراء واحد ، تتم إزالة 500-2000 مل من البلازما. يتم استبدال البلازما المعزولة بمحلول زلال بنسبة 10-20٪ بكمية 100-400 مل ، 400 مل من محلول rheopolyglucin ، 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم 400-1200. مع تحديد جيد للأوردة الطرفية ، يتم ثقب الوريد المرفقي ويعاد الدم إليه.

فصادة البلازما الكيسية

يتم إنتاجه باستخدام حاويات Gemacon-500/300. يُسحب الدم من الوريد المرفقي في وعاء بلاستيكي بحجم 530-560 مل. يتم إجراء الطرد المركزي للدم عند 2000 دورة في الدقيقة لمدة 30 دقيقة. ثم تتم إزالة البلازما ، ويضاف 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع 5000 وحدة دولية من الهيبارين إلى معلق الخلية وحقنها في المريض. أثناء الإجراء ، تتم إزالة 900-1500 مل من البلازما من المريض ، والتي يتم استبدالها جزئيًا في وقت طرد الدم بمحلول 10-20 ٪ من الألبومين بكمية 100-300 مل ، محلول ريوبوليجلوسين 400 مل , محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ 400-1200 مل.

فصادة كريوبلازما كيسية

يتم جمع البلازما في أكياس معقمة سعة 300 مل. يضاف 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إلى المعلق الخلوي المتبقي ويحقن في المريض.

يتم تخزين البلازما المفصولة عند درجة حرارة 4 درجات مئوية لمدة 24 ساعة ، ثم يتم ترسيب البروتينات القروية (cryogel) المتكونة فيها بوجود الهيبارين ومع انخفاض درجة الحرارة عند 3000 دورة في الدقيقة لمدة 20 دقيقة أيضًا عند درجة حرارة 4 درجات مئوية. تؤخذ البلازما في قوارير معقمة ويتم تجميدها عند -18 درجة مئوية حتى الإجراء التالي ، عندما يتم إعادتها إلى المريض بدون البروتينات القروية والمنتجات المرضية الأخرى (الفبرونيكتين ، البروتينات القروية ، الفيبرينوجين ، المجمعات المناعية ، إلخ). خلال إجراء واحد ، تتم إزالة 900-1500 مل من البلازما ، والتي يتم استبدالها بالبلازما المجمدة للمريض المحضرة في الإجراء السابق.

cryoplasmosorption

إجراء فصادة البلازما ، حيث يتم تبريد البلازما المستخرجة إلى 4 0 درجة مئوية ، من خلال 2-3 أعمدة مع مادة ممتصة للدم بحجم 150-200 مل لكل منهما ، ثم يتم تسخينها إلى 37 درجة مئوية وإعادتها إلى المريض. تتم إزالة البروتينات المبردة والمواد الأخرى الممتصة على الكربون المنشط. في المجموع ، يتم تمرير 2000-3500 مل من البلازما من خلال ممتص الدم أثناء العملية.

إن مساوئ فصادة البلازما معروفة جيدًا. جنبا إلى جنب مع البلازما ، يتم إعطاء الغلوبولين المناعي والهرمونات والمركبات النشطة بيولوجيا الأخرى اللازمة للجسم. يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالإنتان. ولكن عادة ما تؤدي 2-4 جلسات من فصادة البلازما إلى تحسن مطرد في حالة المريض.

فصادة البلازما الغشائية

يتطلب اختيار دقيق لغشاء غسيل الكلى ، أي حجم المسام. جميع المركبات السامة لها أوزان جزيئية مختلفة وتتطلب حجم مسام كافٍ في الغشاء للتخلص منها. أغشية البلازما لها مسام من 0.2 إلى 0.65 ميكرومتر , مما يضمن مرور الماء والشوارد وجميع بروتينات البلازما وفي نفس الوقت يمنع مرور العناصر الخلوية. يتيح استخدام الأغشية ذات المسام التي تبلغ 0.07 ميكرون الحفاظ على الألبومين والجلوبيولين المناعي في الجسم أثناء فصادة البلازما.

Xenosplenoperfusion

يشير إلى طرق خارج الجسم للتصحيح المناعي وإزالة السموم. في الأدبيات العلمية ، لهذه الطريقة أسماء مختلفة - اتصال خارج الجسم للمتبرع / الخنازير / الطحال (EPDS) ، الامتصاص الحيوي ، الامتصاص ، الامتصاص العضلي ، الامتصاص. امتصاص الدم على الطحال ، إزالة السموم من الطحال وغيرها.

هذه هي الطريقة ذات الأولوية لعلاج الإنتان الحاد والمزمن بمساعدة اتصال قصير المدى خارج الجسم من الطحال زينوسبلين بالأوعية الدموية للمريض. عادة ، في حالة تعفن الدم ، يتم تضمين إزالة السموم المعقدة (بعد جلسات امتصاص الدم مع أكسجة الغشاء ، والتلوث الذاتي للأشعة فوق البنفسجية ، و ILBI ، وفصل البلازما) في إزالة السموم المعقدة لتصحيح نقص المناعة الشديد في الأيام 4-6.

وجد طحال الخنازير تطبيقًا كعضو قوي للدفاع المناعي. معقم ، يتم غسله من دم الحيوان بالمحلول الملحي ، فهو لا يمتص الميكروبات والسموم بنشاط فحسب ، بل يطلق أيضًا مواد نشطة بيولوجيًا في الدم المنقى للمريض ، مما يحفز آليات الدفاع المناعي.

يتم ضخ دم المريض بواسطة مضخة نضح عبر أوعية الطحال لمدة 40 دقيقة من خلال تحويلة وريدية (الوريد تحت الترقوة - الوريد المرفقي). عادة ما يكون معدل انصهار الدم من خلال المرشح البيولوجي 30-40 مل / دقيقة. يعطي التأثير الجيد لاستخدام زينوسبلين فقط في تركيبة مع العلاج المكثف التقليدي.

نضح خارج الجسم لأقسام الطحال

لتجنب بعض المضاعفات أثناء عملية ضخ الدم من خلال العضو (تسرب الدم ، فقدان الدم ، إلخ) ، يتم استخدام طريقة التصحيح المناعي وإزالة السموم. يتم أخذ عينات من الطحال في مصنع لمعالجة اللحوم من الخنازير السليمة. في غرفة العمليات تحت ظروف معقمة ، يتم عمل أقسام بسماكة 2-4 مم ، يليها غسل الدم في 1.5-2 لتر من محلول ملحي عند درجة حرارة 18-20 درجة مئوية. يتم وضع الأقسام في زجاجة بها قطرتان لإعادة تدوير الغسيل في 400 مل من محلول ملحي مع إضافة 2000 وحدة دولية من الهيبارين. ثم يتم توصيل نظام التروية بأوعية المريض. عادة ما تكون التحويلة وريدية. معدل تدفق الدم من خلال الامتصاص الحيوي 80-100 مل / دقيقة لمدة 0.5-1 ساعة.

انصهار الكبد

يشار إلى هذه الطريقة لفشل الكبد الحاد للحفاظ على وظيفة الكبد المختلة وإزالة السموم من الجسم.

يتم استخدام نظام التروية خارج الجسم باستخدام خلايا الكبد الحية المعزولة في جهاز "الكبد المساعد" (AVP). يتم الحصول على خلايا الكبد القابلة للحياة المعزولة بالطريقة الميكانيكية الأنزيمية من كبد الخنازير السليمة التي يتراوح وزنها بين 18 و 20 كجم بكمية تصل إلى 400 مل من المعلق الكثيف.

يتم توصيل AVP بالأوردة تحت الترقوة القسطرة. يقوم الدوار PF-0.5 بفصل الدم الكامل إلى جزء من البلازما والخلية. تدخل البلازما في المبادل الحراري المؤكسج ، حيث يتم تشبعها بالأكسجين وتسخينها حتى 37 درجة مئوية ؛ ثم تتصل البلازما بخلايا الكبد. بعد ملامسة خلايا الكبد المعزولة ، تتحد البلازما مع الجزء الخلوي من الدم وتعود إلى جسم المريض. معدل التروية عن طريق AVP للدم هو 30-40 مل / دقيقة ، للبلازما 15-20 مل / دقيقة. وقت التروية من 5 إلى 7.5 ساعات.

تؤدي خلايا الكبد في أنظمة دعم التروية الاصطناعية خارج الجسم جميع الوظائف الكبدية ، وهي نشطة وظيفيًا للأيضات المعروفة: الأمونيا ، واليوريا ، والجلوكوز ، والبيليروبين ، و "سم الكبد".

تتدفق الأشعة فوق البنفسجية للدم الذاتي

تستخدم عملية نقل الدم الفعالة (النقل الذاتي للدم المعدل ضوئيًا - AUFOK) لتقليل التسمم الداخلي للدم وتحفيز دفاعات الجسم.

بمساعدة Izolda ، FMK-1 ، FMR-10. BMP-120 لمدة 5 دقائق بمعدل تدفق دم 100-150 مل / دقيقة يشع دم المريض بضوء الأشعة فوق البنفسجية في طبقة رقيقة وتحت ظروف معقمة. يتم تشعيع الدم بحجم 1-2 مل / كغ. عادةً ما يشمل مسار العلاج 3-5 جلسات ، اعتمادًا على شدة حالة المريض وشدة التأثير العلاجي. في ظروف FMK-1 ، جلسة واحدة كافية.

إعادة تسريب الدم المعدل ضوئيًا هو عامل قوي يؤثر على الجسم وتوازنه المناعي. تتم دراسة تأثير الدم الذاتي المشع بالأشعة فوق البنفسجية على الجسم بشكل مكثف. أظهرت التجربة المتاحة بالفعل أن الأشعة فوق البنفسجية للطبقة الذاتية تعزز زيادة عدد الخلايا الليمفاوية وتنشط عمليات الأكسدة والاختزال والتفاعلات الدفاعية الخلوية والخلطية المناعية ؛ له تأثير مبيد للجراثيم ومزيل للسموم ومضاد للالتهابات. إن التأثير الإيجابي على مؤشرات المناعة الخلوية هو الذي يحدد مسبقًا إدراج طريقة تشعيع الدم الذاتي بالأشعة فوق البنفسجية في العلاج المعقد للإنتان.

أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO)

إنها طريقة للأكسجة المساعدة تعتمد على الاستبدال الجزئي لوظيفة الرئة الطبيعية. يتم استخدامه كطريقة للعلاج المكثف لفشل الجهاز التنفسي الحاد (ARF) ، مع فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم في ظل ظروف التهوية المكثفة وفشل العديد من الأعضاء.

يتم استخدام مؤكسجين غشائي مختلف ("غشاء رئوي") من النوع الثابت ، والذي يتم توصيله بالخط الشرياني لجهاز القلب والرئة من أجل أكسجة مساعدة طويلة الأمد.

يعتمد مبدأ الأكسجين الغشائي (MO) على انتشار الأكسجين عبر غشاء منفذ للغاز في دم المريض. ينضح الدم من خلال أنابيب غشائية رقيقة الجدران ، والتي يتم تثبيتها في أسطوانات بلاستيكية يتم تطهيرها بالأكسجين وفقًا لمبدأ التدفق المعاكس.

مؤشرات لبداية ECMO - انخفاض في PaO 2 أقل من 50 مم زئبق. فن. في المرضى الذين يعانون من ARF من أصل متعدد الأوجه ، وكإجراء إنعاش في علاج اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية في غيبوبة نقص الأكسجة (PaO 2 أقل من 33 مم زئبق). في جميع المرضى ، نتيجة لـ ECMO ، من الممكن زيادة PaO 2 بشكل ملحوظ.

أكسجة غشاء منخفضة التدفق (MO)

حاليًا ، بالإضافة إلى علاج ARF ، يتم تشكيل مجال تطبيق أكسجة الدم بكميات صغيرة وفي حالات أخرى متنوعة للغاية. يمكن استخدام نضح قصير المدى بدم MO بكميات صغيرة:

1. كطريقة مستقلة لتحسين الخصائص الانسيابية للدم ، وتفعيل البلعمة ، وإزالة السموم ، وتصحيح المناعة ، والتحفيز غير النوعي للجسم ؛

2. بالاشتراك مع طرق التروية الأخرى - تحسين نقل الأكسجين أثناء امتصاص الدم ، أكسجة كريات الدم الحمراء وتحسين خصائصها الانسيابية أثناء فصادة البلازما ، أكسجة البلازما ، الليمفاوية وخلايا الكبد في جهاز "الكبد المساعد" ؛ أكسجة الدم والبلازما عند توصيل أعضاء متبرع معزولة ، على سبيل المثال ، الطحال ، التنشيط عن طريق الإشعاع فوق البنفسجي للدم ، إلخ ؛

3. MMO الإقليمي - نضح الرئة في ARF ، نضح الكبد في فشل الكبد الحاد (ARF).

في العيادة ، يتم استخدام MMO بنجاح لمكافحة التسمم الداخلي. من المعروف أن نقص الأكسجة يضعف الدورة الدموية الكبدية ويقلل من وظيفة إزالة السموم من الكبد. مع ضغط دم لا يتجاوز 80 ملم زئبق. الفن ، نخر خلايا الكبد يحدث في غضون 3 ساعات. في هذه الحالة ، تكون الأكسجة خارج الجسم للنظام البابي للكبد واعدة للغاية.

في هذه الحالة ، يتم استخدام جهاز غسيل الكلى الشعري في الكلى الاصطناعية لتزويد الدم بالأكسجين. بدلاً من سائل غسيل الكلى ، يتم توفير الأكسجين الغازي للعمود. يتم توصيل نظام التروية بجهاز غسيل الكلى بأوعية المريض وفقًا للمخطط: الوريد الأجوف العلوي - الوريد البابي. يتم الحفاظ على معدل تدفق الدم الحجمي في النظام في حدود 100-200 مل / دقيقة. يبلغ مستوى pO 2 عند مخرج المؤكسج 300 مم زئبق في المتوسط ​​، Art. تسمح لك هذه الطريقة بالحفاظ على وظائف الكبد المحبطة واستعادتها.

تشعيع الدم الذاتي بالليزر (ILBI)

لغرض التحفيز المناعي غير المحدد ، يتم إجراء تشعيع بالليزر لدم المريض (GNL - ليزر الهيليوم - نيون). بالنسبة لـ ILBI ، يتم استخدام وحدة الليزر العلاجية الفيزيائية ULF-01 ، والتي تحتوي على عنصر نشط GL-109 وفوهة بصرية مع دليل ضوئي أحادي الخيط يتم إدخاله في القسطرة تحت الترقوة أو من خلال إبرة الحقن بعد بزل الوريد. مدة الجلسات الأولى والأخيرة 30 دقيقة ، والباقي - 45 دقيقة (عادة 5-10 جلسات لكل دورة علاج).

يعزز ILBI تنشيط الاستجابة المناعية ، ويعطي تأثيرًا مسكنًا واضحًا ومضادًا للالتهابات ومضادًا للتخثر ، ويزيد من نشاط البلعمة للكريات البيض.

وبالتالي ، فإن الطرق الحالية لتصحيح الدم خارج الجسم قادرة على أن تحل مؤقتًا محل وظائف أهم أنظمة الجسم - الجهاز التنفسي (الأوكسجين) ، والإفراز (غسيل الكلى ، والترشيح) ، وإزالة السموم (الامتصاص ، وفصادة الدم ، و xenohepatoperfusion) ، والمناعة المناعية (xenosplenoperfusion). وحيدة النواة الضامة (مناعة).

بالنظر إلى الطبيعة متعددة المكونات للتسمم الداخلي الشديد ، في الإنتان الشديد المعمم ، وخاصة في الصدمة الإنتانية ، يمكن أن يكون الاستخدام المشترك لطرق إزالة السموم الحالية هو الأكثر تبريرًا من الناحية المسببة للأمراض.

يجب أن نتذكر أن غسيل الكلى ، والامتصاص ، وطرق البلازما لإزالة السموم من خارج الجسم تؤثر فقط على أحد مكونات التسمم الداخلي - تسمم الدم ، ومع مركزية الدورة الدموية يقتصر على تصحيح الدورة الدموية ولكن ليس الدم المترسب والمحتجز. تم حل المشكلة الأخيرة جزئيًا عن طريق إجراء تصحيح الدم قبل إزالة السموم اللامركزية الدوائية للدورة الدموية أو الاستخدام المتتابع لـ ILBI و UVIالدم الذاتي وطرق إزالة السموم من خارج الجسم (انظر محاضرة "الإصابة الحرارية" ، في المجلد الأول من هذه الدراسة).

غسيل الكلى البريتوني (PD)

هذه طريقة لتسريع إزالة السموم من الجسم. إن وجود أغشية طبيعية شبه منفذة في الجسم ، مثل الغشاء البريتوني ، وغشاء الجنب ، والتأمور ، والمثانة ، والغشاء القاعدي لكبيبات الكلى وحتى الرحم ، جعل من الممكن منذ فترة طويلة إثارة مسألة الإمكانية والنفعية لاستخدامها في التطهير خارج الكلية للجسم. كما أن الطرق المختلفة لتطهير الجسم عن طريق غسل المعدة والأمعاء تستند أيضًا إلى مبدأ غسيل الكلى وهي معروفة جيدًا.

بالطبع ، العديد من الطرق المذكورة أعلاه (الغسيل الجنبي ، غسيل الكلى الرحمي ، وما إلى ذلك) هي فقط ذات أهمية تاريخية ، ولكن استخدام غسيل الكلى البريتوني ، ما يسمى بغسيل الكلى البريتوني ، يتطور بنجاح في الوقت الحاضر ، ويتنافس في بعض الأحيان في عدد المعلمات مع غسيل الكلى أو تجاوز الماضي.

ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة أيضًا لا تخلو من عيوب كبيرة (أولاً وقبل كل شيء ، إمكانية الإصابة بالتهاب الصفاق). غسيل الكلى البريتوني أرخص من غسيل الكلى والعديد من طرق إزالة السموم الأخرى. كما أن التبادل من خلال الصفاق أكثر كفاءة من حيث إزالة نطاق أوسع من المستقلبات من جسم المريض مقارنة بالطرق الأخرى للتطهير خارج الكلية. يستطيع الغشاء البريتوني إزالة المواد السامة الضارة (منتجات النيتروجين الخالي من البروتين واليوريا والبوتاسيوم والفوسفور وما إلى ذلك) من الجسم إلى سائل غسيل الكلى المحقون في تجويف البطن. يجعل البريتوني ديباليس من الممكن أيضًا إدخال المحاليل الملحية والمواد الطبية اللازمة في الجسم.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام غسيل الكلى الصفاقي على نطاق واسع في الممارسة الجراحية في علاج التهاب الصفاق القيحي المنتشر ، أي غسيل الكلى الموضعي مباشرة في البؤرة الإنتانية. تتيح طريقة غسيل الكلى الموجه تصحيح انتهاكات استقلاب الماء والملح ، وتقليل التسمم بشكل حاد عن طريق إزالة السموم من تجويف البطن ، وغسل البكتيريا ، وإزالة الإنزيمات البكتيرية ، وإزالة الإفرازات.

هناك نوعان من PD:

I / مستمر (تدفق) PD ، يتم إجراؤه من خلال 2-4 أنابيب مطاطية يتم إدخالها في التجويف البطني. يتم ترطيب محلول غسيل الكلى المعقم باستمرار من خلال التجويف البطني بمعدل تدفق يبلغ 1-2 لتر / ساعة ؛

2 / كسرى (متقطع) PD - إدخال جزء من محلول غسيل الكلى في تجويف البطن مع تغييره بعد 45-60 دقيقة.

كمحلول لغسيل الكلى ، يتم استخدام المحاليل الملحية متساوية التوتر ، متوازنة في بلازما الدم ، مع المضادات الحيوية والنوفوكائين. لمنع ترسب الفيبرين ، تتم إضافة 1000 وحدة من الهيبارين. من الخطورة احتمالية الإصابة بالجفاف الزائد مع الحمل الزائد للقلب والوذمة الرئوية بسبب امتصاص الماء في الدم. هناك حاجة إلى رقابة صارمة على كمية السوائل المحقونة والمسحوبة.

تحتوي الديالة على بيكربونات الصوديوم أو أسيتات الصوديوم ، والتي لها خصائص التخزين المؤقت وتسمح لك بالحفاظ على الرقم الهيدروجيني ضمن الحدود المطلوبة خلال غسيل الكلى بالكامل ، مما يضمن تنظيم توازن القاعدة الحمضية. إن إضافة 20-50 جم من الجلوكوز مع الأنسولين إلى المحلول يجعل من الممكن الجفاف. من الممكن سحب ما يصل إلى 1-1.5 لتر من السائل المُعاد امتصاصه. ومع ذلك ، يتم إزالة 12-15٪ فقط من المواد السامة.

يزيد استخدام الألبومين في تكوين الديالة بشكل كبير من فعالية PD. يتم تشغيل عملية الامتصاص غير المحدد للمواد السامة على الجزيء الكبير للبروتين ، مما يجعل من الممكن الحفاظ على تدرج تركيز كبير بين البلازما ومحلول غسيل الكلى حتى يصبح سطح الامتصاص مشبعًا تمامًا ("غسيل الكلى بالبروتين").

من الأهمية بمكان للتنفيذ الناجح لـ PD هو الأسمولية لسائل غسيل الكلى. يبلغ الضغط التناضحي للسائل خارج الخلوي وبلازما الدم 290-310 ميكرومتر / لتر ، لذلك يجب أن يكون الضغط التناضحي للديالة 370-410 ميكرومتر / لتر على الأقل. يجب أن تكون درجة حرارة السائل 37-38 درجة مئوية. يتم حقن 5000 وحدة من الهيبارين في كل لتر من المحلول ، ويتم حقن ما يصل إلى 10 ملايين وحدة من البنسلين أو غيره من العوامل المضادة للبكتيريا في المحلول لمنع العدوى.

يشار إلى استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم على خلفية استقرار الدورة الدموية. في المراحل المبكرة من الصدمة الإنتانية ، من الممكن إجراء امتصاص الدم أو الترشيح الدموي المنخفض التدفق لفترات طويلة ، في المستقبل ، من الممكن استخدام البلازما بالاشتراك مع طرق العلاج الطبيعي الأخرى (ILBI).

الهدف الرئيسي في علاج SIRS هو السيطرة على الاستجابة الالتهابية. منذ ما يقرب من 100 عام ، اكتشف الأطباء أنه من الممكن إضعاف استجابة الجسم لبعض المواد الغريبة عن طريق إعادة إدخالها. بناءً على ذلك ، تم استخدام حقن البكتيريا المقتولة اللقاحاتمع أنواع مختلفة من الحمى. على ما يبدو ، يمكن استخدام هذه التقنية لغرض الوقاية في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بـ SIRS. على سبيل المثال ، هناك توصيات لاستخدام حقن monophosphoryl lipid-A (MPL) ، أحد مشتقات Gr-endotoxin ، كإحدى طرق الوقاية. عند استخدام هذه التقنية في تجربة على الحيوانات ، لوحظ انخفاض في تأثيرات الدورة الدموية استجابةً لإدخال السموم الداخلية.

في وقت واحد اقترح أن الاستخدام الستيرويدات القشريةيجب أن تكون مفيدة في تعفن الدم ، لأنها قد تقلل من الاستجابة الالتهابية في حالات SIRS ، مما قد يحسن النتيجة. ومع ذلك ، فإن هذه الآمال لم يكن لها ما يبررها. لم تجد الاختبارات السريرية الدقيقة في مركزين كبيرين أي آثار مفيدة للستيرويدات في الصدمة الإنتانية. هذه القضية قابلة للنقاش إلى حد كبير. يمكن القول أنه في حالتنا الحالية من إمدادات الأدوية ، ليس لدينا ببساطة أدوية أخرى لتحقيق الاستقرار وتقليل نفاذية الغشاء. يتم اختبار مضادات عامل نخر الورم ، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة ، ومناهضات مستقبلات IL-1 ، وما إلى ذلك ، وإدخالها موضع التنفيذ ، ومع ذلك ، فإن التحكم في نشاط الوسطاء ربما يكون مسألة مستقبلية. لا يزال هناك الكثير ليتم استكشافه ووضعه موضع التنفيذ.

مع الأخذ في الاعتبار رد الفعل المفرط للجهاز الودي والغدد الكظرية ، وانتهاك توازن السيتوكين في الجسم مع إطلاق قوي لعدد كبير من الوسطاء استجابة للعدوان ، ونتيجة لذلك ، اختلال التوازن في جميع الروابط من الاستتباب ، من الضروري استخدام طرق لمنع أو تعويض العمليات المذكورة أعلاه. إحدى هذه الطرق هي العلاج ضد الإجهاد (AST).

من المهم بشكل أساسي البدء في استخدام إنزيم ناقلة الأسبارتات في مرضى الإنتان في أقرب وقت ممكن ، قبل تطور تفاعلات السيتوكين المتتالية وانخفاض ضغط الدم المقاوم ، ثم يمكن منع هذه المظاهر الشديدة لرد فعل الجسم تجاه العدوانية. تتضمن طريقة AST التي طورناها الاستخدام المشترك لمنبهات مستقبلات الأدرينالية 2 كلونيدين ،نيوروببتيد دالارجينومناهض الكالسيوم الأيزوبتين. يُنصح باستخدام AST في المرضى الذين تزيد شدتهم عن 11 نقطة وفقًا لـ APACNE II ، وكذلك مع الآفات التقرحية المصاحبة في الجهاز الهضمي ، والتهاب المعدة المفرط الحموضة ، والصرف الصحي المتكرر لتجويف البطن (لا يحل محل مضاد للجراثيم ، وتصحيح المناعة ، إزالة السموم والعلاجات الأخرى ؛ ومع ذلك ، على خلفيتها ، تزداد الكفاءة).

يجب أن يبدأ في أقرب وقت ممكن: مع التخدير العضلي إذا دخل المريض إلى غرفة العمليات ، أو مع بدء العناية المركزة في الجناح. يتم حقن المريض بالتسلسل باستخدام ناهض 2-adrenergic clonidine - 150-300 mcg / day ، أو ganglioblocker pentamine - 100 mg / day ، ناقل عصبي dalargin - 4 مجم / يوم ، مناهض الكالسيوم - isoptin (nimotop ، Dilzem) - 15 مجم / اليوم.

جزء لا يتجزأ من العناية المركزة للإنتان هو علاج الدورة الدموية الداعمخاصة في تطور متلازمة الصدمة الإنتانية. تستمر دراسة التسبب في انخفاض ضغط الدم الشرياني في الصدمة الإنتانية. بادئ ذي بدء ، يرتبط بتطور ظاهرة نضح الأنسجة الفسيفسائية وتراكمها في مختلف الأعضاء والأنسجة ، أو مضيق الأوعية(الثرموبوكسان A2 ، الليكوترينات ، الكاتيكولامينات ، الأنجيوتنسين الثاني , البطانة) ، أو موسعات الأوعية(لا عامل الاسترخاء ، السيتوكينين ، البروستاجلاندين ، عامل تنشيط الصفائح الدموية ، الفبرونيكتين ، الإنزيمات الليزوزومية ، السيروتونين ، الهيستامين).

في المراحل الأولى من التطور الصدمة الإنتانية(مرحلة فرط الديناميكية) ، تسود تأثيرات موسعات الأوعية الدموية في أوعية الجلد وعضلات الهيكل العظمي ، والتي تتجلى في ارتفاع النتاج القلبي ، وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية ، وانخفاض ضغط الدم مع الجلد الدافئ. ومع ذلك ، في هذه الحالة بالفعل ، يبدأ تضيق الأوعية في مناطق الكبد الكلوي والطحال في التطور. ترتبط المرحلة الديناميكية من الصدمة الإنتانية بانتشار تضيق الأوعية الدموية في جميع مناطق الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى زيادة حادة في مقاومة الأوعية الدموية ، وانخفاض في النتاج القلبي ، وانخفاض كلي في نضح الأنسجة ، وانخفاض ضغط الدم المستمر و MOF.

يجب بذل محاولات لتصحيح اضطرابات الدورة الدموية في أقرب وقت ممكن تحت رقابة صارمةلمعلمات ديناميكا الدم المركزية والمحيطية والحجم.

عادة ما يكون العلاج الأول في هذه الحالة تجديد الحجم. إذا استمر الضغط في الانخفاض بعد استبدال الحجم ، يزداد النتاج القلبي بمقدار الدوبامينأو الدوبوتامين.إذا استمر انخفاض ضغط الدم ، يمكن إجراء التصحيح الأدرينالين.يحدث انخفاض في حساسية المستقبلات الأدرينالية في أشكال مختلفة من الصدمة ، لذلك يجب استخدام الجرعات المثلى من محاكيات الودي. نتيجة لتحفيز مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية والدوبامين ، تحدث زيادة في النتاج القلبي (تأثير بيتا الأدرينالي) ، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية (تأثير ألفا الأدرينالية) وتدفق الدم إلى الكلى (تأثير الدوبامين) . قد تكون هناك حاجة لتأثير ضغط الأوعية الأدرينالية للإبينفرين في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المستمر على الدوبامين أو في أولئك الذين يستجيبون فقط لجرعات عالية. مع انخفاض ضغط الدم المقاوم للحرارة ، يمكن استخدام مضادات عامل NO. هذا التأثير له ميثيلين أزرق (3-4 مجم / كجم).

تجدر الإشارة إلى أن المخطط أعلاه لعلاج الصدمة الإنتانية ليس دائمًا فعالاً. في هذه الحالة ، من الضروري مرة أخرى تقييم المعلمات الدورة الدموية الموضوعية بعناية وحجم الدم (النتاج القلبي ، VR ، CVP ، PSS ، bcc ، ضغط الدم ، معدل ضربات القلب) ، للتوجيه بدقة في اضطرابات الدورة الدموية الحالية (قصور القلب والأوعية الدموية ونقص أو فرط حجم الدم والاضطرابات المشتركة) ولتصحيح العناية المركزة على وجه الخصوص المريض في فترة زمنية محددة (الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ، شلل الأوعية الدموية ، مقابض الأوعية ، وسائط التسريب ، إلخ). يجب دائما النظر فيها متلازمة ضخهيحدث أثناء علاج مريض الإنتان ومن الضروري استخدام مثبطات المواد النشطة بيولوجيًا (BAS) وطرق تحييد أو إزالة السموم الداخلية (بيكربونات الصوديوم ومثبطات تحلل البروتين وطرق إزالة السموم خارج الجسم ، وما إلى ذلك).

في كثير من الحالات ، يتم تسهيل الشفاء الناجح للمرضى من الصدمة الإنتانية من خلال مزيد من الحذر استخدام جرعات صغيرة من مضادات الالتهاب.لذلك ، عادةً ما يؤدي تناول البنتامين الجزئي (2.2-5 مجم) أو بالتنقيط بجرعة 25-30 مجم في الساعة الأولى إلى تحسين ديناميكا الدم المحيطية والمركزية بشكل كبير ، ويزيل انخفاض ضغط الدم. ترتبط هذه الآثار الإيجابية للعلاج الإضافي مع مضادات العقدة بزيادة في حساسية المستقبلات الأدرينالية تجاه الكاتيكولامينات الداخلية والخارجية ومقلدات الأدرينوميكات ، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة ، وإدراج الدم المودع سابقًا في مجرى الدم النشط ، وانخفاض مقاومة النتاج القلبي ، زيادة في النتاج القلبي و bcc. في الوقت نفسه ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية زيادة تركيز المواد النشطة بيولوجيًا والسموم ومنتجات التمثيل الغذائي في الدم مع تطبيع دوران الأوعية الدقيقة ، خاصةً إذا كانت انتهاكاتها طويلة الأجل. بخصوص، في موازاة ذلك ، من الضروري إجراء علاج نشط لمتلازمة ضخه.يسمح لنا الالتزام الدقيق بهذه القواعد على مدار العشرين عامًا الماضية بالتعامل بنجاح مع الصدمة الإنتانية في مراحل مختلفة من تطورها. تم الحصول على نتائج مماثلة في المرضى الذين يعانون من الإنتان النسائي والتوليد من قبل الدكتور ن.

العلاج بالتسريب ونقل الدم للإنتان

يهدف العلاج بالتسريب إلى تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي والدورة الدموية واستعادة التوازن الطبيعي. يتم إجراؤه في جميع المرضى الذين يعانون من تعفن الدم ، مع مراعاة شدة التسمم ، ودرجة الاضطرابات الدموية ، واضطرابات البروتين والكهارل وأنواع التمثيل الغذائي الأخرى ، وحالة الجهاز المناعي.

المهام الرئيسيةالعلاج بالتسريب هي:

1 . إزالة السموم من الجسم عن طريق إدرار البول القسري وتخفيف الدم. لهذا الغرض ، يتم إعطاء 3000-4000 مل من محلول بوليونيك رينجر و 5 ٪ جلوكوز عن طريق الوريد بمعدل 50-70 مل / كجم يوميًا. يتم الحفاظ على إدرار البول اليومي في حدود 3-4 لترات. وهذا يتطلب التحكم في CVP وضغط الدم وإدرار البول.

2 . الحفاظ على حالة المنحل بالكهرباء والحمض القاعدي في الدم. في الإنتان ، يُلاحظ نقص بوتاسيوم الدم عادةً بسبب فقدان البوتاسيوم من خلال سطح الجرح وفي البول (يصل الفقد اليومي للبوتاسيوم إلى 60-80 ملي مول). يمكن أن تتغير الحالة الحمضية القاعدية ، في اتجاه القلاء والحماض. يتم التصحيح وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا (محلول كلوريد البوتاسيوم 1٪ للقلاء أو 4٪ محلول بيكربونات الصوديوم للحماض).

3 . الحفاظ على حجم الدورة الدموية (CBV).

4 . تصحيح نقص بروتينات الدم وفقر الدم. نظرًا لزيادة استهلاك الحزمة والتسمم ، غالبًا ما يتم تقليل محتوى البروتين في مرضى الإنتان إلى 30-40 جم / لتر ، ويصل عدد كريات الدم الحمراء إلى 2.0-2.5 × 10 12 / لتر ، مع مستوى Hb أدناه 40-50 جم / لتر. يعد النقل اليومي لمستحضرات البروتين الكاملة (البلازما الجافة الأصلية ، الألبومين ، البروتين ، الأحماض الأمينية) ، الدم الطازج المملح بالهيبارين ، الكتلة الحمراء ، كريات الدم الحمراء المغسولة أمرًا ضروريًا.

5 . تحسين الدورة الدموية الطرفية ، وريولوجيا الدم والوقاية من تراكم الصفائح الدموية في الشعيرات الدموية. لهذا الغرض ، يُنصح بنقل الدم عن طريق الوريد rheopolyglucin ، hemodez ، وصف الهيبارين في 2500-5000 وحدة دولية 4-6 مرات في اليوم ؛ يتم وصفه عن طريق الفم كعامل فصل - حمض أسيتيل الساليسيليك (1-2 غرام يوميًا) مع vikalin أو kvamatel تحت سيطرة مخطط التخثر وعدد الصفائح الدموية وقدرتها على التجميع.

يجب إجراء علاج التسريب المكثف لفترة طويلة حتى استقرار مستقر لجميع مؤشرات التوازن. يتطلب العلاج قسطرة في الوريد تحت الترقوة. إنه ملائم ، لأنه لا يسمح فقط بإعطاء الأدوية ، ولكن أيضًا بأخذ عينات الدم بشكل متكرر ، وقياس CVP ، والتحكم في كفاية العلاج.

مخطط تقريبي للعلاج بالتسريب ونقل الدم في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم (حجم ITT - 3.5-5 لتر / يوم):

I. الحلول الغروية:

1) بولي جلوسين 400.0

2) gemodez 200.0 × 2 مرات في اليوم

3) ريوبوليجليوكين 400.0

ب. المحاليل البلورية:

4) الجلوكوز 5٪ - 500.0 "

5) الجلوكوز 10-20٪ -500.0 × مرتين في اليوم مع الأنسولين ، KS1-1.5 جم ، كلوريد الصوديوم- 1.0 جم

6) حل رينجر 500.0

7) Reambirin 400.0

ثانيًا. مستحضرات البروتين:

8) محاليل الأحماض الأمينية (alvezin ، aminone ، إلخ) - 500.0

9) بروتين 250.0

10) دم سيترى حديثًا ، معلق كريات الدم الحمراء - 250-500.0 كل يوم

ثالثا. الحلول التي تصحح انتهاكات التوازن الحمضي القاعدي وتوازن الكهارل:

11) محلول KC1 1٪ - 300.0-450.0

12) محلول بيكربونات الصوديوم 4٪ (حساب النقص الأساسي).

1U. إذا لزم الأمر ، الاستعدادات للتغذية بالحقن (1500-2000 كالوري) ، ومستحلبات الدهون (داخل الدهون ، ليبوفوندين ، وما إلى ذلك) مع محاليل الأحماض الأمينية (أمينون ، أمينوسول) ، وكذلك إعطاء الوريد لمحاليل الجلوكوز المركزة (20-50٪) ) مع الأنسولين ومحلول 1٪ كلوريد البوتاسيوم.

في فقر دممن الضروري إجراء عمليات نقل منتظمة للدم المحفوظ حديثًا ، معلقات كريات الدم الحمراء. يجب أن يكون استخدام ديكسترانس على خلفية قلة البول محدودًا بسبب خطر الإصابة بالنخر التناضحي. الجرعات الكبيرة من ديكسترانس تزيد من الاضطرابات النزفية.

إستعمال دعم الجهاز التنفسيقد تكون مطلوبة في المرضى الذين يعانون من SIRS أو MOF. يخفف دعم التنفس العبء على نظام توصيل الأكسجين ويقلل من تكلفة التنفس. يتحسن تبادل الغازات بسبب تحسين أكسجة الدم.

التغذية المعويةيجب إعطاؤه في أقرب وقت ممكن (مع استعادة إضافية للتمعج) ، في أجزاء صغيرة (25-30 مل) أو بالتنقيط صب حليب الأطفال المتوازن ، أو خليط من Spasokkotsky أو ​​خليط خاص من العناصر الغذائية المتوازنة ("Nutrizon" ، " Nutridrink "، إلخ). إذا كان البلع مستحيلًا ، فحقن المخاليط من خلال أنبوب أنفي معدي ، بما في ذلك. من خلال NITK. قد يكون الأساس المنطقي لهذا هو: أ) الغذاء ، كونه منبهًا فسيولوجيًا ، يحفز التمعج ؛ ب) التعويض الكامل بالحقن مستحيل من حيث المبدأ ؛ ج) عن طريق تحفيز التمعج ، فإننا نحد من فرصة انتقال البكتيريا المعوية.

يجب أن يتم تناول الفم أو إعطاء الأنبوب بعد 2-3 ساعات. مع زيادة التفريغ من خلال المسبار أو ظهور التجشؤ ، الشعور بالامتلاء - تخطي 1-2 حقنة ؛ في حالة عدم وجود - زيادة الحجم إلى 50-100 مل. من الأفضل إدخال خليط من العناصر الغذائية من خلال أنبوب التنقيط ، مما يسمح لك بزيادة فعالية الدعم الغذائي وتجنب هذه المضاعفات.

يجب فحص التوازن وإجمالي السعرات الحرارية يوميًا ؛ من اليوم الثالث بعد العملية يجب أن يكون 2500 كالوري على الأقل. يجب تعويض النقص في التركيب والمحتوى من السعرات الحرارية عن طريق الحقن الوريدي للجلوكوز والألبومين ومستحلبات الدهون. ربما إدخال 33 ٪ كحول ، إذا لم تكن هناك موانع - وذمة دماغية ، وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، وحماض استقلابي شديد. تصحيح التركيب "المعدني" للمصل ، وإدخال مجموعة كاملة من الفيتامينات (بغض النظر عن تغذية الفم " C "على الأقل 1 جرام / يوم والمجموعة بأكملها" B ") في حالة وجود ناسور معوي متشكل ، من المستحسن تجميع وإرجاع الإفرازات من خلال أنبوب أنفي معدي أو في القولون الصادر.

موانع الاستعمال للتغذية عن طريق الفم أو الأنبوب هي: التهاب البنكرياس الحاد ، التفريغ بواسطة الأنبوب الأنفي المعدي> 500 مل ، التفريغ بواسطة NITK> 1000 مل.

طرق تصحيح المناعة

يحتل التطعيم السلبي والنشط مكانًا مهمًا في علاج مرضى الإنتان. يجب استخدام كل من العلاج المناعي غير النوعي والنوع.

في حالة الإنتان الحاد ، يشار إلى التحصين السلبي. يجب أن يشمل العلاج المناعي المحدد إدخال الجلوبيولين المناعي (جاما غلوبولين 4 جرعات 6 مرات في اليوم) ، بلازما مناعة مفرطة (مضاد للمكورات ، مضاد للفطريات ، مضاد للعصيات) ، دم كامل أو أجزائه (بلازما ، مصل ، أو تعليق كريات الدم البيضاء) من متبرعين محصنين (100 - 200 مل).

يشير الانخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية التائية المسؤولة عن المناعة الخلوية إلى الحاجة إلى تجديد كتلة الكريات البيض أو الدم الطازج من متبرع محصن أو نقاهة. يشير الانخفاض في الخلايا الليمفاوية البائية إلى نقص المناعة الخلطية. في هذه الحالة ، يُنصح بنقل الغلوبولين المناعي أو البلازما المناعية.

يجب اعتبار إجراء التحصين النوعي النشط (مع الذيفان) في الفترة الحادة من الإنتان غير واعد ، حيث يستغرق إنتاج الأجسام المضادة وقتًا طويلاً (20-30 يومًا). بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن عملية الصرف الصحي تتطور على خلفية مناعة شديدة التوتر أو مستنفدة بالفعل.

في حالة الإنتان المزمن أو خلال فترة الشفاء في حالة تعفن الدم الحاد ، يشار إلى تعيين عوامل التحصين النشطة - الذيفانات واللقاحات التلقائية. تدار Anatoxin بجرعات 0.5-1.0 مل بفاصل ثلاثة أيام.

لزيادة المناعة وزيادة القدرات التكيفية للجسم ، يتم استخدام مقومات المناعة والمنشطات المناعية: بوليوكسيدونيوم ، ثيمازين ، ثيمالين ، تي أكتيفين ، مناعي 1 مل مرة واحدة لمدة 2-5 أيام (زيادة محتوى الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، تحسين النشاط الوظيفي للخلايا الليمفاوية) ، الليزوزيم ، البروديجيوسان ، البنتوكسيل ، الليفاميزول وغيرها من الأدوية.

في حالة تعفن الدم ، من الضروري اتباع نهج متباين لتصحيح نقص المناعة ، اعتمادًا على شدة الاضطرابات المناعية و SIRS. العلاج المناعي ضروري للمرضى الذين نشأت الحاجة إلى العناية المركزة على خلفية عملية التهابية مزمنة ، ولديهم تاريخ من الميل إلى الإصابة بأمراض التهابية مختلفة (من المحتمل نقص المناعة المزمن) والذين يعانون من SIRS الحاد.

بغض النظر عن شدة الحالة ، يشار إلى المنشطات الحيوية غير النوعية: ميتاسيل أو ميلرونات أو موميو. يعمل على تطبيع نسبة الخلايا في الفئات الرئيسية من المجموعات السكانية الفرعية للخلايا اللمفاوية التائية ، وينشط المراحل المبكرة من تكوين الأجسام المضادة ويعزز نضوج الخلايا المؤهلة مناعياً وتمايزها مع العلاج المناعي الدوائي المناعي خارج الجسم. يعد استخدام IL-2 المؤتلف (رونكوليوكين) واعدًا.

بالنظر إلى أن إحدى نقاط البداية في تطور نقص المناعة الثانوي هي تفاعل الإجهاد المفرط ، فإن استخدام العلاج الوقائي من الإجهاد يجعل من الممكن تصحيح المناعة في وقت مبكر. إن طريقة الاستخدام المشترك لطرق الوقاية من الإجهاد والعلاج التكيفي وطرق إزالة السموم الفعالة هي على النحو التالي. بعد إدخال المرضى إلى وحدة العناية المركزة مع بداية العلاج بالتسريب ، يتم إعطاء الببتيد العصبي dalargin 30 ميكروغرام / كغ / يوم أو instenon 2 مل / يوم عن طريق الوريد.

عندما يتم الوصول إلى أرقام موجبة من CVP ، من أجل تقليل تفاعل الإجهاد المفرط ، وتثبيت ديناميكا الدم ، والتمثيل الغذائي الصحيح ، يشمل العلاج المكثف الكلونيدين بجرعة 1.5 ميكروغرام / كغ (0.36 ميكروغرام / كغ / ساعة) بالتنقيط في الوريد مرة واحدة في اليوم ، بالتوازي مع العلاج بالتسريب المستمر. بعد إطلاق سراح المرضى من الصدمة الإنتانية ، لمواصلة الحماية العصبية النباتية ، يتم إعطاء البنتامين عن طريق الحقن العضلي بجرعة 1.5 مجم / كجم / يوم ، 4 مرات في اليوم خلال المرحلة التقويضية للإنتان. يوصف Bioprotector Mildronate عن طريق الوريد من 1 إلى 14 يومًا بجرعة 7 مجم / كجم / يوم مرة واحدة يوميًا ؛ Actovegin - بالتنقيط في الوريد مرة واحدة يوميًا ، 15-20 مجم / كجم / يوم.

جلسات VLOK(0.71-0.633 ميكرون ، الطاقة عند خرج دليل الضوء 2 ميغاواط ، التعرض 30 دقيقة) من اليوم الأول (6 ساعات بعد بدء ITT) ، 5-7 جلسات في غضون 10 أيام. بدأ فصل البلازما في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد بعد تثبيت ديناميكا الدم. في حالات أخرى ، في ظل وجود تسمم داخلي من الدرجة الثانية إلى الثالثة.

يتم تنفيذ تقنية فصل البلازما المبرمج على النحو التالي. يتم إعطاء بنتامين 5٪ - 0.5 مل عن طريق الحقن العضلي قبل 4 ساعات من PF. يتم إجراء جلسة ILBI (وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه) في غضون 30 دقيقة. قبل فصادة البلازما (PF). يتم التحميل المسبق عن طريق ضخ rheopolyglucin (5-6 مل / كجم) مع ترينتال (1.5 مجم / كجم). بعد التحميل المسبق ، يتم إعطاء البنتامين عن طريق الوريد بجرعة 5 مجم كل 3-5 دقائق بجرعة إجمالية من 25-30 مجم. يتم أخذ عينات الدم في زجاجات بها سترات الصوديوم بمعدل 1/5 من BCC ، وبعد ذلك يتم ضخ 5 ٪ من محلول الجلوكوز (5-7 مل / كجم) مع مثبطات الأنزيم البروتيني (kontrykal 150-300 U / kg) لقد بدءت. أثناء تسريب الجلوكوز عن طريق الوريد: محلول CaCl 2-15 مجم / كجم ، ديفينهيدرامين - 0.15 مجم / كجم ، محلول هيدروكلوريد البيريدوكسين (فيتامين ب 6) - 1.5 مجم / كجم.

بعد أخذ عينات الدم ، يتم حقن هيبوكلوريت الصوديوم في القوارير بتركيز 600 مجم / لتر ، ونسبة هيبوكلوريت الصوديوم / الدم هي 1.0-0.5 مل / 10 مل. يطرد الدم لمدة 15 دقيقة. بسرعة 2000 دورة في الدقيقة. بعد ذلك ، يتم ضخ البلازما في قنينة معقمة ، ويتم إرجاع كريات الدم الحمراء إلى المريض بعد التخفيف بمحلول 1: 1 من "Disol".

بدلاً من البلازما التي تمت إزالتها ، يتم حقن بلازما المتبرع (70٪ من الحجم) والألبومين (بروتين) - 30٪ من الحجم بنفس المقدار.

يتم حقن هيبوكلوريت الصوديوم في البلازما المتسربة بتركيز 600 مجم / لتر ، ونسبة هيبوكلوريت الصوديوم / الدم هي 2.0-1.0 مل / 10 مل (193). بعد ذلك ، يتم تبريد البلازما إلى +4 ، +6 0 درجة مئوية في ثلاجة منزلية مع تعريض من 2-16 ساعة. ثم يتم طرد البلازما لمدة 15 دقيقة. بسرعة 2000 دورة في الدقيقة. تتم إزالة كريوجيل المترسب ، ويتم تجميد البلازما في الفريزر عند درجة حرارة -14 درجة مئوية بعد يوم ، يخضع المريض لجلسة PF التالية: يتم استبدال البلازما المتساقطة بالبلازما الذاتية المذابة. يتم تحديد عدد جلسات PF من خلال المؤشرات السريرية والمخبرية لتسمم الدم ويتراوح من 1 إلى 5. في حالة وجود مزارع دم إيجابية ، فمن الأفضل عدم إعادة البلازما المتسربة إلى المريض.

من أجل تصحيح نقص المناعة الثانوي ، ومنع المضاعفات البكتيرية والصحية ، فإنه يظهر كفاءة عالية. طريقة معالجة الكريات البيض خارج الجسم مناعي. طريقة العلاج خارج الجسم للكريات البيض بالمناعة على النحو التالي.

يتم أخذ دم المتبرع من خلال المجمع الوريدي المركزي في الصباح بكمية 200-400 مل. كمضاد للتخثر ، يستخدم الهيبارين بمعدل 25 وحدة دولية / مل من الدم. بعد أخذ العينات ، يتم الطرد المركزي للقوارير التي تحتوي على الدم المتسرب والهيبارين لمدة 15 دقيقة بسرعة 1500 دورة في الدقيقة ، وبعد ذلك يتم تصريف البلازما. يتم جمع طبقة عازلة في قنينة معقمة وتخفف بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ - 200-250 مل و "الأربعاء 199" 50-100 مل. في هذا الوقت ، عادت كريات الدم الحمراء إلى المريض (مخطط رقم 1).

يضاف Immunofan 75-125 ميكروغرام لكل 1x10 9 كريات بيضاء إلى القارورة مع تعليق الكريات البيض. يتم تحضين المحلول الناتج لمدة 90 دقيقة عند t 0 = 37 0 درجة مئوية في ترموستات ، ثم يعاد الطرد المركزي لمدة 15 دقيقة بسرعة 1500 دورة في الدقيقة. بعد الطرد المركزي ، تتم إزالة المحلول من القارورة إلى الطبقة العازلة ، وتغسل الكريات البيض 3 مرات بمحلول ملحي معقم 200-300 مل ، ويتم تخفيف الكريات البيض المغسولة بـ NaCl 0.9٪ 50-100 مل وتنقل عن طريق الوريد إلى صبور.

كما نقدم معلومات أكثر تفصيلاً عن تصحيح المناعة والطرق الفعالة الجديدة في أقسام أخرى من الدراسة.

العلاج خارج الجسم للكريات البيض بالمناعة

العلاج بالهرمونات

عادة ما توصف الستيرويدات القشرية مع خطر الإصابة بالصدمة الإنتانية. في مثل هذه الحالات ، يجب وصف بريدنيزولون 30-40 مجم 4-6 مرات في اليوم. عند الوصول إلى التأثير السريري ، يتم تقليل جرعة الدواء تدريجياً.

في حالة الصدمة الإنتانية ، يجب إعطاء بريدنيزولون بجرعة 1000-1500 مجم في اليوم (1-2 يوم) ، وبعد ذلك ، عندما يتحقق التأثير ، يتحولون إلى جرعات المداومة (200-300 مجم) لمدة 2-3 أيام . فعال في تعفن الدم ، البروجسترون ، الذي يفرغ RES ، يزيد من وظائف الكلى.

يجب اعتبار إدخال الهرمونات الابتنائية محددًا ، بشرط تناول كمية كافية من الطاقة والمواد البلاستيكية في الجسم. الأكثر قابلية للتطبيق هو retabolil (1 مل في العضل I-2 مرات في الأسبوع).

علاج أعراض الإنتان

يشمل علاج الأعراض استخدام أدوية القلب والأوعية الدموية والمسكنات والعقاقير المخدرة ومضادات التخثر.

نظرًا للمستوى العالي من المواد الكينينية في تعفن الدم ودور الكينين في اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، يتم تضمين مثبطات تحلل البروتين في العلاج المعقد للإنتان: Gordox 300-500000 U ، Contrykal 150 ألف U يوميًا ، Trasilol 200-250 ألف U ، Pantrikin 240-320 وحدة (جرعات مداومة 2-3 مرات أقل).

للألم - الأدوية ، للأرق أو الاستيقاظ - الحبوب المنومة والمهدئات.

مع الإنتان ، يمكن ملاحظة التغيرات المفاجئة في نظام الإرقاء (تخثر الدم) - فرط التخثر ونقص التخثر ، وانحلال الفيبرين ، والتخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) ، واستهلاك تجلط الدم. إذا تم الكشف عن علامات زيادة تجلط الدم داخل الأوعية ، فمن المستحسن استخدام الهيبارين بجرعة يومية من 30-60 ألف وحدة عن طريق الوريد ، فراكسيبارين 0.3-0.6 مل مرتين في اليوم ، حمض أسيتيل الساليسيليك 1-2 جم كمصنف.

إذا كانت هناك علامات على تنشيط نظام الفبرينات المضاد للتخثر ، يشار إلى استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال ، تراسيلول ، جوردوكس). يُعطى كونتريكال عن طريق الوريد تحت سيطرة مخطط تجلط الدم في بداية 40 ألف وحدة في اليوم ، ثم يوميًا عند 20 ألف وحدة ، يستمر مسار العلاج 5 أيام. يتم إعطاء Trasilol عن طريق الوريد في 500 مل من محلول متساوي التوتر ، 10-20 ألف وحدة في اليوم. يعين داخل أمبين 0.26 جم 2-4 مرات في اليوم أو عضليًا 0.1 مرة يوميًا. يستخدم حمض أمينوكابرويك في شكل محلول 5٪ في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر حتى 100 مل. معلومات أخرى عن تصحيح الإرقاء مذكورة في محاضرة "الإرقاء. متلازمة التخثر المنتشرة داخل الأوعية" (المجلد 2).

للحفاظ على نشاط القلب (تدهور الدورة التاجية وتغذية عضلة القلب ، وكذلك مع الآفات الإنتانية للداخل وعضلة القلب) ، كوكاربوكسيلاز ، ريبوكسين ، ميلدرونات ، بريوكتال ، ATP ، إيزوبتين ، جليكوسيدات القلب (ستروفانثين 0.05٪ - 1.0 ملل) , كورجليكون 0.06٪ -2.0 مل يوميا) جرعات كبيرة من الفيتامينات (فيتامين ج 1000 مجم يوميا فيتامين ب 12500 ميكروجرام مرتين يوميا).

في حالة عدم كفاية التهوية الرئوية (ODV) ، يتم استخدام استنشاق الأكسجين من خلال القسطرة الأنفية البلعومية ، ويتم تطهير شجرة الرغامي القصبي. يتم اتخاذ تدابير لزيادة التهوية في أنسجة الرئة ونشاط الفاعل بالسطح: التنفس تحت ضغط مرتفع بمزيج من O 2 + air + phytancides ، mucolytics. يتم عرض تدليك الاهتزاز.

إذا استمرت ظاهرة ARF ، يتم نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية (مع VC 15 مل / كجم ، RO 2 70 مم زئبق ، RSO 2 50 مم زئبق). يمكن استخدام الأدوية (حتى 60 مجم من المورفين) لمزامنة التنفس. يتم استخدام التهوية الميكانيكية مع ضغط الزفير الإيجابي ، ولكن قبل التبديل إليها ، من الضروري تعويض عجز BCC ، لأن. ضعف العائد الوريدي يقلل من النتاج القلبي.

الاهتمام الجاد بالإنتان يستحق الوقاية والعلاج من شلل جزئي في الأمعاء ، والذي يتم تحقيقه من خلال تطبيع توازن الماء والكهارل ، والخصائص الانسيابية للدم ، وكذلك استخدام التحفيز الدوائي للأمعاء (أدوية مضادات الكولين ، مضادات العقدة الكظرية ، كلوريد البوتاسيوم ، إلخ.). فعال هو ضخ 30٪ من محلول السوربيتول ، والذي ، بالإضافة إلى التأثير المحفز على حركة الأمعاء ، يزيد من BCC ، له تأثير مدر للبول وموفر للفيتامينات. يوصى بإعطاء Cerucal 2 مل 1-3 مرات في اليوم عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي.

كما أوضحت دراساتنا ، فإن العلاج الفعال للشلل الجزئي المعوي هو الحصار العقدي المطول مع نورموتونيا (البنتامين 5٪ -0.5 مل في العضل 3-4 مرات في اليوم لمدة 5-10 أيام). السيمباثولاتيكس (ornid ، britilium tosylate) و alpha-adrenolytics (pyrroxane ، butyroxane ، phentolamine) لها تأثير مماثل.

الرعاية العامة لمرضى الإنتان

يتم علاج المرضى الذين يعانون من الإنتان إما في وحدات العناية المركزة الخاصة المجهزة بأجهزة الإنعاش ، أو في وحدات العناية المركزة. فالطبيب لا "يقود" مريضًا مصابًا بالإنتان ، ولكن ، كقاعدة عامة ، ممرضات. يتم إجراء رعاية دقيقة للجلد وتجويف الفم والوقاية من تقرحات الفراش وتمارين التنفس اليومية.

يجب أن يتلقى المريض المصاب بالإنتان الطعام كل 2-3 ساعات. يجب أن يكون الطعام عالي السعرات الحرارية ، سهل الهضم ، متنوع ، لذيذ المذاق ، يحتوي على كمية كبيرة من الفيتامينات.

يشمل النظام الغذائي الحليب ومنتجاته المختلفة (الجبن الطازج والقشدة الحامضة والكفير والزبادي) والبيض واللحوم المسلوقة والأسماك الطازجة والخبز الأبيض ، إلخ.

لمكافحة الجفاف والتسمم ، يجب أن يحصل مرضى الإنتان على كمية كبيرة من السوائل (تصل إلى 2-3 لتر) بأي شكل: شاي ، حليب ، مشروب فواكه ، قهوة ، عصير خضار وفواكه ، مياه معدنية (نارزان ، بورجومي). يجب إعطاء الأفضلية للتغذية المعوية بشرط أن يعمل الجهاز الهضمي بشكل طبيعي.

أدخلت بنشاط في الممارسة ويجب استخدامها على نطاق أوسع موازين لتسجيل شدة حالة المرضى. لغرض التشخيص في علاج الإنتان والصدمة الإنتانية ، في رأينا ، يمكن اعتبار مقياس APACNE II الأكثر ملاءمة للاستخدام العملي. لذلك ، عند تقييمها على مقياس APACNE II - 22 نقطة ، فإن معدل الوفيات في الصدمة الإنتانية هو 50٪ ، وعلى خلفية APACNE II - 35 ، يكون 93٪.

في محاضرة قصيرة ، ليس من الممكن تقديم جميع قضايا مثل هذا الموضوع الواسع مثل الإنتان. يتم أيضًا إعطاء جوانب منفصلة لهذه المشكلة في المحاضرات الأخرى المذكورة أعلاه. سيجد القارئ في نفس المكان بعض مصادر الأدب حول هذا الموضوع.

الأدب الرئيسي:

1. ACCP /SCCM.مؤتمر الإجماع حول تعريفات الإنتان ووزارة المالية - شيكاغو 1991.

2. Yudina S.M .. Gapanov A.M. وغيرها // فيستن. كثيف. تير. - 1995. -N 5.-ج 23.

3. أندرسون ب.أو ، بنسارد د. ، هاركين أ. ن. // سورج. جينيك. Obstet. - 1991. - المجلد. 172- ص 415-424.

4. Zilber A.P. دواء الحالات الحرجة. - 1995. - بتروزافودسك ، 1995. -359 س.

5. Berg R.D.، Garlington A.W. // تصيب. والمناعة. - 1979. - المجلد. 23.- ص 403-411.

6Ficher E. et al. // عامر. J. Physiol. - 1991. - المجلد. 261- ص 442-452.

7 بتلر آر آر الابن إت. ال. // السلف. صدمة Res. - 1982. - المجلد. 7.- ص 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. آل. // التشخيص. إمونول. - 1985. - المجلد. 3.- ص 109-188.

11. بريغهام ك. // الأساس الفسيولوجي لبطانة الأوعية الدموية للمشاكل السريرية // إد. كاتروفاس. - 1991. - ص 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J.، Ferrige A.G.، Moncada S. يمثل إطلاق أكسيد النيتريك النشاط البيولوجي لعامل الاسترخاء المشتق من البطانة // الطبيعة ، 1987.- المجلد. 327.-ص 524-526.

14. Nazarov I.P. ، Protopopov B.V. إلخ // أنست. والإنعاش. - 1999. -N 1.-ج 63-68.

15. Kolesnichenko A.P. ، Gritsan A.I. ، Ermakov E.I. الصدمة الإنتانية: جوانب الإمراضية والتشخيص والعناية المركزة // المشاكل الفعلية للإنتان. - كراسنويارسك. 1997.

16. Knauss W. A. ​​et. آل. ، 1991.

17. ياكوفليف س. مشاكل تحسين العلاج المضاد للبكتيريا من تعفن الدم في المستشفيات //كونسيليوم