أرز. 27. تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة. 1 - نقطة البزل

الوريد تحت الترقوة (على ! انظر أدناهالترقوة على حدود الثلث الداخلي والأوسط منه) ؛ 2- إدخال موصل من النايلون في الوريد بعد ذلك الانسحاباتحقنة بإبرة 3 - إدخال قسطرة في الوريد بطول موصل والاستخراجموصل؛ 4- تثبيت القسطرة على الجلد لزجةجص.

قدمتدفق الدم، ماذا او مايحذر ظهور التآكلأو ثقب الوريد ،الأذين الأيمن و البطين.يتوافق مستوى التعبير 11الأضلاع مع القص ، حيث يتم تشكيلها العلويأجوف الوريد.

يجب تحديد طول الجزء الذي تم إدخاله من القسطرة من خلال عمق إدخال الإبرة مع إضافة المسافة من عظمة المفصل o إلى الحافة السفلية للضلع الحادي عشر (Yu.F. Isakov ، Yu م Lopukhin ، 1989). يتم إدخال قنية إبرة في الطرف الخارجي للقسطرة ، والتي تعمل كمحول للتوصيل بالمحقنة أو نظام التسريب. إنتاج التحكم في شفط الدم. يتم التعرف على الموقع الصحيح للقسطرة من خلال الحركة المتزامنة للدم بداخلها بطول يصل إلى 1 سم. إذا تحرك مستوى السائل في القسطرة بعيدًا عن الطرف الخارجي للقسطرة مع كل نفس للمريض ، فإن الجزء الداخلي واحد في المكان المناسب. إذا عاد السائل بشكل نشط ، فإن القسطرة قد وصلت إلى الأذين أو حتى البطين.

عند الانتهاءكل قسطرة التسريب مغلق بواسطة خاصقابس ، قبل ملءله محلول الهيبارين 1000-2500 وحدة لكل 5 مل محلول كلوريد متساوي التوتر صوديوم. يمكنجعل وثقب رقيقة الفلين إبرة.

يجب تثبيت الطرف الخارجي للقسطرة بإحكام على الجلد بخياطة حريرية ، أو جص لاصق ، وما إلى ذلك. يمنع تثبيت القسطرة حركتها ، مما يساهم في حدوث تهيج ميكانيكي وكيميائي للبطانة ، ويقلل من العدوى عن طريق انتقال البكتيريا من داخلها. سطح الجلد في الأنسجة العميقة. أثناء التسريب أو الحصار المؤقت للقسطرة بسدادة ، من الضروري مراقبة ذلك. حتى لا تمتلئ القسطرة بالدم ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى تجلط الدم السريع. أثناء الضمادات اليومية ، يجب تقييم حالة الأنسجة الرخوة المحيطة ، ويجب استخدام رقعة مبيد للجراثيم.

2. طريقة فوق الترقوة:

منعدة طرق ، يتم إعطاء الأفضلية للوصول من نقطة Ioff-fa. تقع نقطة الحقن في الزاوية التي شكلتها الحافة الخارجية للعنق الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية للترقوة. يتم توجيه اللعبة بزاوية 45 درجة إلى المستوى السهمي و 15 درجة إلى الأمام. على عمق 1-1.5 سم ، يتم تسجيل إصابة في الوريد. ميزة هذا النهج على الطريقة تحت الترقوة هي أن البزل يمكن الوصول إليه بشكل أكبر لطبيب التخدير أثناء العمليات ، عندما يكون على جانب رأس المريض: مسار الإبرة أثناء البزل يتوافق مع اتجاه الوريد. في هذه الحالة ، تنحرف الإبرة تدريجياً عن الشريان تحت الترقوة وغشاء الجنب ، مما يقلل من خطر تلفها ؛ موقع حقن الهيكل العظمي

تم تعريف الموافقة المسبقة عن علم بوضوح ؛ المسافة من الجلد إلى الوريد أقصر ، أي. عمليا لا توجد عوائق أثناء البزل والقسطرة.

تنقسم مضاعفات ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة إلى 3 مجموعات:

1. يرتبط بتقنية البزل والقسطرة: استرواح الصدر ، تلف القناة اللمفاوية الصدرية ، ثقب غشاء الجنب والرئة مع تطور الالتهاب الرئوي. hemo- أو hydro- أو chylothorax (بسبب خطر استرواح الصدر الثنائي ، يجب إجراء محاولات ثقب الوريد من جانب واحد فقط (M. Rosen et al. ، 1986) ، تلف الضفيرة العضدية ، القصبة الهوائية ، الغدة الدرقية ، انسداد هوائي ، ثقب في الشريان تحت الترقوة.

ثقب الشريان تحت الترقوة ممكن:

أ) إذا تم ثقب الوريد عند الشهيق ، عندما ينخفض ​​تجويفه بشكل حاد ؛

ب) الشريان ، كخيار موقع ، قد لا يكون خلف الوريد ، ولكن أمام الوريد (R.N. Kalashnikov، E-V. Nedashkovsky، P.P.Savin ،في سميرنوف 1991).

قد يعتمد التقدم غير الصحيح للقسطرة على حجم زاوية بيروجوف (اندماج الأوردة تحت الترقوة والأوردة الوداجية الداخلية) ، والتي قد تتجاوز 90 درجة ، خاصة على اليسار. الزاوية على اليمين في المتوسط ​​77 درجة (من 48-103 درجة) ، على اليسار - 91 درجة (من 30 إلى 122 درجة) (R.N. Kalashnikov ، E.V. Nedashkovsky ، P.P. Savin ، AV Smirnov 1991). يسمح هذا أحيانًا للقسطرة بدخول الوريد الوداجي الداخلي. يصاحب هذا التعقيد انتهاك لتدفق الدم الوريدي من هذا الوريد ، وتورم الدماغ ، والنصف المقابل من الوجه والرقبة (S.I. إليزاروفسكي ، 1974 ؛ إس إس أنتونوف وآخرون ، 1984). إذا تم إعطاء المواد الطبية ضد التيار الوريدي ، فمن المحتمل حدوث حادث وعائي دماغي ، تظهر آلام في الرقبة ، تنتشر إلى القناة السمعية الخارجية. يمكن أن ينتقل خط التوجيه الذي تم قطعه عن طريق الخطأ بواسطة إبرة إلى الوريد الوداجي الداخلي (Yu.N. Kochergin ، 1992).

2. ناتج عن موضع القسطرة: عدم انتظام ضربات القلب ، وانثقاب جدار الوريد أو الأذين ، وانتقال القسطرة إلى تجويف القلب أو الشريان الرئوي ، والخروج من الوريد إلى الخارج ، وحقن مجاور للسائل ، وقطع من خط الموصل على حافة طرف الإبرة وانصمام تجويف القلب ، والنزيف لفترات طويلة من ثقب ثقب في الرغوة ؛

3. ناتج عن بقاء القسطرة لفترة طويلة في الوريد: تخثر وريدي ، التهاب الوريد الخثاري ، انسداد رئوي ، تقيح الأنسجة الرخوة على طول القسطرة ، تعفن الدم "القسطرة" ، إنتان الدم ، إنتان الدم.

يربط Yu.M. Lubensky (1981) سبب تجلط القسطرة بالدم المتدفق إليه في المرضى الذين يعانون من السعال الانتيابي ، والمرضى الذين لا يهدأون ، وغالبًا ما يغيرون وضعهم في السرير. قبل السعال يأخذ المريض نفسا قسريا. في هذه اللحظة ، يسقط CVP ، يتدفق السائل من القسطرة إلى الوريد تحت الترقوة. مع صدمة السعال اللاحقة ، يرتفع مستوى CVP بشكل حاد ويتدفق الدم إلى نظام القسطرة والأنابيب حتى زجاج التحكم. يتخثر الدم قبل أن يحين الوقت للعودة إلى مجرى الدم.

تتدفق الأوردة القذالية ، الأذنية الخلفية ، الوداجية الأمامية ، فوق الكتفين والعرضي للرقبة ، القوس الوريدي الوداجي إلى الوريد الوداجي الخارجي. يبدأ الجذع الرئيسي للوريد الوداجي الخارجي خلف الأُذن ، ثم يقع تحت العضلة تحت الجلد ، ويتقاطع بشكل غير مباشر مع العضلة القصية الترقوية الخشائية ، وينزل على طول الحافة الخلفية. في المنطقة فوق الترقوة (منتصف الترقوة) ، يخترق الوريد اللفافة الثانية للرقبة ويتدفق إلى الوريد تحت الترقوة عند 1-2 انظر الجانب للزاوية الوريدية. يتفاغر مع الوريد الوداجي الداخلي أسفل زاوية الفك السفلي.

تنبؤالأوردة: من زاوية الفك السفلي للخارج وللأسفلالبطن ووسط الهامش الخلفي العضلة القصية الترقوية الخشائية ل

منتصف الترقوة ، في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والمرضى الذين يعانون من قصيرةرقبه الوريد ليس كذلكدائمًا ما يكون مرئيًا وغير محسوس. منقوشيساعد ظهوره عن طريق حبس النفس عند المرضى ، والضغط على الأوردة الوداجية الداخلية أو الوريد الخارجي في الجزء السفلي القطع،تحت تخدير:تُترك الرئتان في حالة استنشاق.

يكون المريض في وضع Trendelenburg ، ويتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس من موقع البزل ، وتمتد الذراعين على طول الجسم.

يُثقب الوريد في الاتجاه الذيلي (من أعلى إلى أسفل) على طول المحور في المكان الأكثر خطورة. بعد دخول الإبرة في التجويف ، يتم إدخال قسطرة وفقًا لطريقة Seldipger ، لتمريرها إلى مستوى المفصل القصية الترقوية الخشائية. إرفاق نظام نقل الدم. بعد القضاء على خطر الانسداد الهوائي ، يتوقفون عن الضغط على الوريد فوق الترقوة.

يقع الوريد الوداجي الداخلي في القناة السباتية ، على الجانب الخارجي من الشريان السباتي ، وكذلك العصب المبهم ، أسفل العضلة القصية الترقوية الخشائية بقليل. الوريد الوداجي الداخلي مرئي في الرقبة.

1. يتم إجراء قسطرة الوريد الوداجي الداخلي في وضع ضعيف ، بينما يجب خفض الرأس قليلاً ، يضمن هذا الوضع (موضع Trendelenburg) استخدام طاولة بنهاية رأس مائلة. بسبب هذا الوضع ، يمتلئ الوريد بالدم بسهولة ، بينما يتم استبعاد تغلغل الهواء عبر القسطرة.
2. يحتاج موقع القسطرة إلى العلاج ، وبعد ذلك يحتاج المريض إلى التخدير الموضعي. يجب قلب رأس المريض في الاتجاه المعاكس للتلاعب.
3. بالمشرط ، يقوم الطبيب بعمل شق صغير في الجلد في المنطقة. يتم إجراء قسطرة الوريد الوداجي الداخلي باستخدام إبرة ذات قطر داخلي كبير. يتم إدخال هذه الإبرة ، المتصلة بحقنة ، في الوريد من خلال الشق الذي يجريه الطبيب. لتحديد نقطة البزل ، يحدد الطبيب النبض على الشريان السباتي ويدخل إبرة في الوريد الوداجي بالقرب من موقع النبض. يذهب اتجاه الإبرة في هذه الحالة إلى النهاية الداخلية للترقوة ، أي إلى الأسفل. بمجرد دخول الإبرة إلى الوريد ، يملأ الدم المحقنة.
4. عند قسطرة الوريد الوداجي الداخلي ، يتم إدخال الإبرة 5 مم. من الضروري تمرير السلك التوجيهي عبر الإبرة وإزالة الإبرة ، بينما يكون السلك التوجيهي المرن في الوريد.

ما هي قسطرة الوريد الوداجي الداخلي؟

تتكون قسطرة الوريد الوداجي الداخلي من إدخال قسطرة وريدية مركزية من خلال الموصل ، والتي يجب إزالتها بعد إدخال القسطرة ، ويمكن إدخال القسطرة نفسها في الوريد الأجوف العلوي.

عندما تكون القسطرة في الوضع الصحيح ، يجب تثبيتها على الجلد بخياطة ، وبعد ذلك يقوم الطبيب بتنظيف الجرح وتضميده.

يمكن أن تكون قسطرة الوريد الوداجي الداخلي معقدة بسبب ظاهرة مثل دخول الهواء إلى غشاء الجنب ، والذي يمكن أن يحدث أثناء إدخال إبرة عبر الأنسجة الرخوة. لكن (هذا هو اسم دخول الهواء إلى التجويف الجنبي) ممكن أثناء فحص الأشعة السينية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تؤدي قسطرة الوريد الوداجي الداخلي إلى حدوث نزيف في التجويف الجنبي ، واختراق الهواء في الوريد ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وتعفن الدم (إذا لم تكن القسطرة معقمة).

إسقاط الوريد الوداجي الخارجي: من زاوية الفك السفلي إلى الخارج وإلى أسفل عبر البطن ووسط الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية إلى منتصف الترقوة. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والمرضى الذين يعانون من عنق قصير ، لا يكون الوريد مرئيًا أو محسوسًا دائمًا. يتم مساعدة مظهره المريح عن طريق حبس أنفاس المريض ، والضغط على الأوردة الوداجية الداخلية أو الوريد الخارجي في الجزء السفلي فوق الترقوة.

يكون المريض في وضع Trendelenburg ، ويتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس من موقع البزل ، وتمتد الذراعين على طول الجسم.

يُثقب الوريد الوداجي الخارجي في الاتجاه الذيلي (من أعلى إلى أسفل) على طول المحور في المكان الأكثر خطورة. بعد دخول الإبرة في التجويف ، يتم إدخال قسطرة وفقًا لطريقة Seldinger ، لتمريرها إلى مستوى المفصل القصي الترقوي. إرفاق نظام نقل الدم. بعد القضاء على خطر الانسداد الهوائي ، يتوقفون عن الضغط على الوريد فوق الترقوة.

فيديو:

صحي:

مقالات ذات صلة:

1. التنفيس هو عملية فتح التجويف وإدخال القنية على الوريد المحيطي. مؤشرات ل venesection. الحاجة إلى الأوردة الطرفية ...
2. ما اسم عملية إزالة جذع الوريد الصافن الكبير اليوم؟ في العلاج الجراحي للغالبية العظمى من ...
3. يتم تغطية قضايا إصابات الوريد باعتدال ، على الرغم من أنها ليست نادرة جدًا ....
4. مؤشرات ل قسطرة الشريان الرئوي الشذوذ في تطور الرئتين - لتوضيح التشخيص واختيار عقلاني ...

تُستخدم قسطرة الوريد لتسهيل إجراء دورة العلاج بالتسريب أو مع أخذ عينات دم متكررة لتحليلها. يجب أن يكون اختيار القسطرة والوريد فرديًا. عند التلاعب بالأوعية المركزية ، يستخدمون مؤسسة القنية من خلال الموصل (وفقًا لسيلدينجر). مطلوب رعاية يومية حتى تعمل القسطرة بشكل جيد وتمنع المضاعفات.

📌 اقرأ هذا المقال

مزايا وعيوب الطريقة

تظل الحقن في الوريد الطريقة الرئيسية لعلاج المرضى في المستشفى. نادرًا ما يقتصر على 2 - 3 حقن. لذلك فإن تركيب القسطرة له عدد من المزايا لكل من الطاقم الطبي والمريض:

• طريقة سريعة وموثوقة
• سهل الأداء
• يوفر الوقت اللازم لبزل الوريد اليومي ؛
• لا تؤذي المريض بالحاجة إلى الشعور بألم مع كل حقنة ؛
• يجعل من الممكن التحرك ، لأن الإبرة لا تغير وضعها في الوريد ؛
• باستخدام التقنية الصحيحة ، يمكنك الاستغناء عن بديل لأكثر من 4 أيام.

تشمل العواقب السلبية للقسطرة زيادة خطر حدوث التهاب في الجدار الوريدي وتكوين جلطات دموية ، وإصابة الإبرة بتكوين تسلل الأنسجة بالمحلول المحقون ، وتشكيل ورم دموي. تحدث أوجه القصور هذه بتواتر متساوٍ تقريبًا عند حقنها بالطريقة التقليدية.

مؤشرات للقسطرة الوريدية

قد تنشأ الحاجة إلى التدخلات الوريدية مع تركيب قسطرة في مثل هذه الحالات:

• لا ينصح بالإعطاء الداخلي للدواء (على سبيل المثال ، يتم تدمير الأنسولين بواسطة عصير المعدة) ؛
• يلزم دخول الدم بسرعة (الحالات الحادة والطارئة) أو السرعة العالية ؛
• مطلوب جرعات دقيقة (لخفض الضغط والسكر في الدم) ؛
• تم وصف دورة طويلة من العلاج المكثف ؛
• يتم حقن الدواء وفقًا للتعليمات بطريقة نفاثة ؛
• عروق محيطية منهارة
• لرصد المؤشرات الرئيسية للتوازن (الجلوكوز ، اختبارات الكلى والكبد ، تكوين المنحل بالكهرباء والغاز ، التحليل العام) ، يتم أخذ الدم ؛
• إدخال منتجات الدم أو بدائل البلازما أو المحاليل الملحية لمعالجة الجفاف ؛
• أثناء جراحة القلب معي أو ؛
• يتم إجراء تغيير في مستوى الضغط الوريدي المركزي ؛
• في .

موانع

قد تكون عقبة أمام قسطرة أحد الأوردة عبارة عن عملية التهابية موضعية على الجلد أو التهاب الوريد. ولكن نظرًا لأنه من الممكن اختيار وريد آخر في منطقة متناظرة أو في منطقة تشريحية أخرى ، فإن هذا الموانع نسبي.

من المستحيل تركيب قسطرة في حالة حدوث صدمة أو وصول جراحي في منطقة الحقن ، مما يمثل انتهاكًا لنظام تخثر الدم.

كيفية اختيار القسطرة

من بين جميع الأجهزة ، تتمتع القسطرة المصنوعة من البولي يوريثين أو التفلون بميزة. تقلل هذه المواد من خطر الإصابة بتجلط الأوعية الدموية ، ولا تهيج البطانة الداخلية للوريد ، فهي أكثر مرونة وبلاستيكية من البولي إيثيلين. مع الإعداد الناجح والعناية الكافية ، تكون شروط الاستخدام طويلة. تكلفتها أعلى ، لكنها تؤتي ثمارها من خلال القضاء على المضاعفات وعلاجها اللاحق.

من الضروري مراعاة الخصائص الفردية للمريض الذي سيخضع للقسطرة:

• حجم الوريد (دليل أكبر) ؛
• معدل التسريب والتركيب الكيميائي للمحلول ؛
• وقت التثبيت.

الخيار الأفضل هو أصغر حجم ممكن يمكن أن يوفر مستوى كافٍ من الإدارة.

معايير اختيار الوريد

أولاً ، يتم اختيار الأوردة الموجودة بعيدًا عن مركز الجسم ، ويجب أن تكون مرنة ومرنة عند اللمس ، ولا تحتوي على انحناءات وتتوافق مع طول القسطرة. غالبًا ما تكون هذه جانبية ومتوسطة على الذراع أو الزند المتوسط ​​أو في الساعد. إذا كان لا يمكن استخدامها لسبب ما ، يتم حينئذٍ قسطرة عروق اليد.

مناطق يجب تجنبها

من غير المرغوب فيه تركيب قسطرة في الأوعية الوريدية ذات الخصائص التالية:

• بجدار صلب كثيف ؛
• على مقربة من الشرايين.
• سيرا على الاقدام؛
• إذا كان لديك سابقًا قسطرة أو علاج كيميائي ؛
• في منطقة الكسر والإصابات والعمليات ؛
• إذا كان الوريد مرئيًا ولكن غير محسوس.

تقنية سيلدينجر

بالنسبة للقسطرة ، يمكن اختيار طريق الإدخال عبر سلك توجيه. للقيام بذلك ، يتم إدخال إبرة في الوريد ، ويتم إدخال مُدخل (دليل) في تجويفه. تُزال الإبرة ببطء ، وتمر القسطرة عبر الموصل المثبت على الجلد.

إلى الوسط

لا يمكن استخدام جميع أوعية الجهاز الوريدي بهذه الطريقة بسبب الفروع أو الأجهزة الصمامية. طريقة Seldinger مناسبة فقط للأوردة المركزية - يتم وصف القسطرة الفخذية تحت الترقوة والوداجي.

في الوداجي

يستلقي المريض على الأريكة مستلقيًا على ظهره ، ويدور رأسه في الاتجاه المعاكس من إدخال القسطرة. يتم قطع موقع إسقاط الوريد. هذه هي المنطقة الواقعة بين أوتار العضلة التي تذهب إلى القص والترقوة ، عملية الخشاء. بعد ذلك ، يتم إدخال إبرة ، ومقدمة ، وقسطرة من خلالها.

يتم إجراء قسطرة القلب لتأكيد الأمراض الخطيرة. فحص الأقسام الصحيحة ، يمكن إجراء التجاويف. كما يتم إجراؤه لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة

لقسطرة الوريد تحت الترقوة ، يمكن استخدام مداخل مختلفة:

1) في جميع أنحاء (الوريد المرفقي ، العضدي ، الخارجي الوداجي) ؛

2) محلي (فوق الترقوة وتحت الترقوة).

تلقى الوصول تحت الترقوة أكبر توزيع. يتم وضع المريض على سطح مستو مع طرف قدم مرتفع. تمتد الذراعين على طول الجسم. يتم وضع الأسطوانة أسفل الكتفين ، ويتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب. إذا لم تتحقق هذه الشروط ، فيجب استخدام طريقة أخرى للقسطرة.

يتم إدخال الإبرة في منتصف الترقوة تحت حافتها بمسافة 1 سم ، بزاوية 45 درجة موازية للصدر ، مع سحب مكبس المحقنة نحوك باستمرار. معيار دخول الإبرة إلى تجويف الوريد هو ظهور الدم في المحقنة. يتم إجراء البزل بعد التخدير الإجباري طبقة تلو الأخرى وحول الأنف. بالنسبة للقسطرة طويلة المدى ، يتم استخدام القسطرة البلاستيكية الحرارية أو عالية المرونة ؛ للاستخدام قصير المدى للقسطرة الكثيفة ، بما في ذلك البولي إيثيلين ، مقبول.

تقنية قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

يتم إجراء ثقب في الوريد الوداجي الداخلي من مدخلين رئيسيين:

1) السفلي (فوق الترقوة) - 1 سم فوق حافة الترقوة بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية

2) العلوي - عند الحافة العلوية للغضروف الدرقي (المكان الذي تنقسم فيه العضلة القصية الترقوية الخشائية إلى أرجل). الأكثر انتشارًا هو الجزء السفلي (الوصول فوق الترقوة) ، حيث توجد نقطة البزل في منتصف المسافة بين أرجل العضلة ، على ارتفاع 1 سم فوق الحافة العلوية للترقوة. توضع الإبرة بقطع في الترقوة عموديًا أو بزاوية 45-75 درجة على محور العنق. بعد التخدير الطبقي والفترة المحيطة بالولادة ، يتم إجراء ثقب في الاتجاه المشار إليه مع سحب مكبس المحاقن باستمرار باتجاه نفسه. يقع تجويف الوريد في الأنسجة الرخوة على عمق 1-2 سم ، ومعيار الدخول إلى تجويف الوريد هو ظهور الدم في المحقنة. يتم إدخال القسطرة إما من خلال تجويف shla أو على طول طريقة Seldinger.

من خلال معرفة علم التشريح ، من السهل فهم أسباب احتمال حدوث مضاعفات أثناء ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة:

1) تلف قبة غشاء الجنب وقمة الرئة مع تطور استرواح الصدر الضاغط (خاصة مع التهوية الميكانيكية). قد لا تؤدي المضاعفات إلى عواقب وخيمة إذا تم تشخيصها في الوقت المناسب وبدء العلاج على الفور عن طريق تجفيف التجويف الجنبي مع سحب الهواء النشط أو الصرف تحت الماء ؛

2) ثقب بنهاية قسطرة الجدار الخلفي أو الجانبي للوريد تحت الترقوة أو الوريد اللامع مع خروج نهاية القسطرة في التجويف الجنبي ودخول الوسائط المغروسة فيه. غالبًا ما يتم التعرف على المضاعفات في وقت متأخر جدًا ، مع تراكم عدة لترات من السوائل في التجويف الجنبي ، عندما تتطور بالفعل اضطرابات شديدة في تهوية الرئة وديناميكا الدم. العلامات التشخيصية التي تشير إلى وجود القسطرة في التجويف الجنبي هي عدم وجود التأثير المتوقع للأدوية ووسائط التسريب ، وزيادة اضطرابات الجهاز التنفسي وتبادل الغازات بشكل تدريجي ، واضطرابات الدورة الدموية ، والعلامات الجسدية والإشعاعية لاستسقاء الصدر.

إذا تولى طبيب التخدير مسؤولية إجراء قسطرة وريدية مركزية خارج الكتلة الجراحية أو وحدة العناية المركزة ، فيجب عليه ضمان المراقبة الديناميكية لحالة المريض وعمل القسطرة. لسوء الحظ ، تُعرف العواقب المأساوية لإهمال هذا الحكم عند ترك المرضى بقسطرة في الوريد المركزي في مؤسسة طبية حيث لا توجد خدمة تخدير على مدار الساعة. في بعض الأحيان تُبذل محاولات لإخراج المريض من حالة حرجة ، صدمة نقص حجم الدم بمساعدة ITT ، ويكشف الفحص التشريحي المرضي عن تراكم ضخم للوسائط المشبعة بشكل مكثف في التجويف الجنبي.

يجب أن تدار مكونات التخدير في الوريد من خلال قسطرة مباشرة في الوريد المركزي ببطء شديد ، مع تجنب وصول الدواء على طول مسار قصير إلى القلب. خلاف ذلك ، من الممكن حدوث مضاعفات خطيرة: اضطرابات في الإيقاع وحتى السكتة القلبية مع إدخال مرخيات العضلات المزيلة للاستقطاب ، وتثبيط انقباض عضلة القلب بإدخال الأدوية التي لها تأثير اكتئابي للقلب ، واضطرابات في الجهاز التنفسي.

يمكن أن تحدث العمليات الالتهابية والقيحية في حالة "انتهاك التعقيم أثناء تركيب واستخدام القسطرة. على الرغم من ظهور هذه المضاعفات لاحقًا ، بالفعل في فترة ما بعد الجراحة ، فقد تكون ناجمة عن عيوب في عمل طبيب التخدير في البداية مرحلة العلاج بالتسريب.

أثناء العملية ، يمكن تنفيذ ITT بمساعدة قطارة تقليدية أو جهاز خاص - موزع - لتلقائي ، بجرعات جيدة من حيث معدل إدخال الحلول. أصبح استخدام أجهزة الجرعات أكثر شيوعًا في كل من ITT وفي إدارة الأدوية للتخدير.

يتم اختيار عقار ITT اعتمادًا على حالة المريض ، والحاجة إلى تصحيح أي انتهاكات لتكوين الجسم أو التعويض عن فقد الدم أو البلازما أو وسائط الجسم الأخرى. فيما يلي الحلول والاستعدادات الأكثر استخدامًا لـ ITT ، بالإضافة إلى مؤشرات لاستخدامها.

يمكن استخدام محلول الجلوكوز متساوي التوتر (5٪) في معظم الحالات. يُشار أيضًا إلى إدخاله أثناء الجراحة للتعويض عن تكاليف الطاقة ، نظرًا لأن الجلوكوز مصدر طاقة سهل الهضم. كما هو الأخير ، يتم استخدام محاليل الجلوكوز مفرط التوتر (10-40 ٪) بكمية معتدلة للإشارات.

تستخدم المحاليل البلورية ، والتي تسمى أيضًا المحاليل الملحية ، والكهارل ، والأيونية ، والبوليونية ، للحفاظ على مسار التسريب الوريدي ، وتعويض فقد الماء أثناء الجراحة والتخدير ، وكذلك في انتهاك لتكوين المنحل بالكهرباء في البلازما. في حالة عدم وجود انتهاكات ، إلى جانب محلول الجلوكوز متساوي التوتر 5 ٪ ، يمكن الحفاظ على التسريب بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو خليط منهم بنسبة 1: 1. محلول رينجر - لوك وغيره من الخلائط متعددة المكونات تستخدم أيضًا للإشارة إلى تصحيح انتهاكات CBS وتوازن الماء والملح. الاختيار يعتمد على علم الأمراض الموجود.

عند النقع ، يجب على المرء مراعاة مبدأ التصحيح البطيء التدريجي لاضطرابات الكهارل الفردية (في غضون عدة ساعات ، وأحيانًا أيام) ، لأنه في هذه الحالة فقط يتم إجراء إعادة توزيع تعويضية للإلكتروليت بين قطاعات السوائل داخل الأوعية الدموية وخارج الأوعية الدموية. لا ينبغي النظر في الإعطاء السريع للإلكتروليتات المفردة بجرعات كبيرة بسبب خطر حدوث مضاعفات سريرية غير متوقعة وعواقب أيضية غير مقصودة. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي التناول السريع لبيكربونات الصوديوم بجرعة كبيرة ، محسوبة وفقًا لمؤشرات CBS في مريض مصاب بالحماض ، إلى التطور السريع للقلاء اللا تعويضي. مع الإدخال السريع لكلوريد البوتاسيوم ، يمكن أن تحدث مضاعفات أيضًا.

يشار إلى المحاليل الجزيئية المتوسطة والكبيرة البديلة للبلازما من السكريات (rheopolyglucin ، polyglucin) ، الجيلاتين (الجيلاتينول) خلال فترة التخدير فقط إذا كان من الضروري زيادة حجم السائل داخل الأوعية الدموية ، أي لمكافحة الاضطرابات الدموية. لا ينبغي إجراء العلاج بالتسريب بهذه الأدوية في الحالات التي يكون فيها من الضروري فقط تعويض فقد الماء وتجديد احتياطيات الطاقة. تدار محاليل السكريات والبلورات والجلوكوز:

1) للتعويض عن فقدان الدم الطفيف (أقل من 500 مل في البالغين) ؛

2) لزيادة امتلاء السرير الوعائي ، أي زيادة في كمية السائل داخل الأوعية الدموية ، مع حالات نقص حجم الدم الأولية ؛

3) مع نقص حجم الدم النسبي الناجم عن زيادة في قدرة السرير الوعائي تحت تأثير موسعات الأوعية أو في حالات مرضية مصحوبة بضعف في الأوعية الدموية ؛

4) عند إجراء العلاج بالتسريب عن طريق التسريب الذاتي مع تخفيف الدم ونقل الدم اللاحق.

من الضروري الاقتراب بدقة من تعيين نقل الدم. يعتبر نقل الدم بدون مؤشرات في أمراض الدم خطأ طبيًا ، على غرار إجراء عملية جراحية بدون مؤشرات.

أثناء نقل الدم ، قد يصاب المتلقي بفيروس الإيدز. في الوقت الحالي ، يخضع جميع المتبرعين للاختبار الإلزامي ، لكن احتمال انتقال العدوى خلال فترة الحضانة معروف ، عندما لا تكشف العينات بعد حقيقة حمل العدوى. أدى خطر انتشار الإيدز إلى تضييق كبير في مؤشرات عمليات نقل الدم في حالة فقدان الدم. يرى العديد من الخبراء أنه من الممكن اللجوء إلى عمليات نقل الدم فقط بدرجات خطيرة من تمييع الدم (الهيماتوكريت أقل من 25٪). أصبح نقل الدم الذاتي المحضر مسبقًا أو قبل العملية مباشرة أكثر شيوعًا.

عند علاج فقدان الدم ، من المستحسن عدم استخدام المخططات ، ولكن البيانات من الدراسات المتكررة للهيموجلوبين والهيماتوكريت. يبدأ نقل الدم عندما يكون محتوى الهيموجلوبين أقل من 80 جرام والهيماتوكريت أقل من 30٪. تحتوي العديد من الدلائل الإرشادية على توصيات لنقل الدم المحفوظ خلال فترة التخدير وفي حالة فقد الدم الجراحي بما يزيد عن 500 مل (8-10 مل / كغ). هذه الأرقام ليست مطلقة: في المرضى المصابين بالوهن وفقر الدم ، يعتبر نقل الدم مبينًا حتى مع فقد أقل للدم. مع فقدان الدم المتوسط ​​(10-20 مل / كغ) ، يوصى باستخدام ITT ، في الحجم الكلي الذي يتجاوز حجم الدم المفقود بنسبة 30 ٪ ؛ في حين أن 50-60٪ من الأدوية المنقولة هي دم و 40-50٪ - بدائل بلازما ومحاليل بلورية. على سبيل المثال ، مع فقد الدم 1000 مل ، يكون حجم السائل المنقول 1300 مل ، منها 650-800 مل من الدم (50-60٪) و 500-650 مل من بدائل البلازما والمحاليل البلورية بنسبة 1: 1 (40-50٪ أربعاء محقون).

يتطلب فقد الدم بشكل كبير (1000-1500 مل ، أو 20-30 مل / كجم) علاجًا بالتسريب بحجم إجمالي يزيد بنسبة 50 ٪ عن فقد الدم (1500-2250 مل). من إجمالي كمية الأدوية التي يتم تناولها ، يجب توفير 30-40٪ عن طريق الدم ، 30-35٪ عن طريق بدائل البلازما الغروية و30-35٪ عن طريق المحاليل البلورية. على سبيل المثال ، مع فقد الدم بمقدار 1500 مل ، يشار إلى نقل 2250 مل من السائل ، منها 750-900 مل من الدم (30-40 ٪) و 1300-1500 مل من بدائل البلازما والمحاليل البلورية بنسبة 1: 1 (60-70٪ من الوسائط المحقونة).

يتطلب فقدان الدم الشديد (1500-2500 مل ، أو 30-35 مل / كجم) أو الفقد الهائل (أكثر من 2500 مل ، أو أكثر من 35 مل / كجم) حجمًا إجماليًا من ITT يساوي 2 - 2.5 ضعف كمية الدم المفقودة (3000-7000 مل). يوصى بملاحظة النسبة التالية من الأدوية: 35-40٪ محاليل دم ، 30٪ غروانية و 30٪ محاليل بلورية. على سبيل المثال ، للتعويض عن فقدان الدم بمقدار 2000 مل ، من الضروري نقل 4000-5000 مل: 1400-2000 مل من الدم و 2600-3000 مل من بدائل البلازما والمحاليل البلورية بنسبة 1: 1 (65- -70٪ من حجم ITT).

وبالتالي ، خلال ITT ، يتم تعويض حجم الدم المفقود جزئيًا أو كليًا ويتم إدخال كمية كبيرة من المستحضرات الغروانية والبلورية بالإضافة إلى ذلك ، مما يحقق استقرار ديناميكا الدم ونقل الأكسجين وتأثير تخفيف الدم ، مما يحسن دوران الأوعية الدقيقة.

يجب إجراء عمليات نقل بلازما الدم الأصلية أو الجافة المجمدة حديثًا ، ومكوناتها الفردية (الألبومين ، الجلوبيولين) أثناء الجراحة ، وكذلك أثناء العلاج قبل وبعد الجراحة لاضطرابات تكوين البروتين في البلازما. يكاد يكون من الممكن توقع نتيجة سريعة في علاج اضطرابات التمثيل الغذائي للبروتين وتغيير كبير في معايير المختبر أثناء التخدير والجراحة. في علاج فقدان الدم الشديد ، لمنع تجلط الدم (hypocoagulation) ، من الضروري إدخال عوامل تخثر الدم والبلازما الطازجة المجمدة وكتلة الصفائح الدموية. يُنصح بالإعطاء المكثف لمستحضرات البلازما ومكوناتها خلال فترة التخدير بشكل أساسي للتعويض عن انتهاكات تكوين الدم أثناء الفقد الهائل للدم والحروق وخسائر البلازما الكبيرة في التهاب البنكرياس الحاد. إذا أمكن ، عند التعويض عن فقدان الدم الجراحي ، يجب أن تحاول استخدام دمك ، الذي يتم جمعه مسبقًا (التسريب الذاتي) أو سكبه في تجويف الجسم أثناء النزيف الداخلي أو في الجرح أثناء الجراحة.

مع فقدان الدم الجراحي من 500 إلى 1000 مل (8-15 مل / كجم) ، يمكن تطبيق طريقة نقل الدم الذاتي مع تخفيف الدم دون التراكم المسبق لدم المريض نفسه. قبل إدخال التخدير ، يتم إجراء عملية ضخ ذاتي لـ 500-1000 مل من الدم مع التسريب المتزامن لمحلول بديل للبلازما بكمية تتجاوز النضح بنسبة 30-50٪. يمكن أن تتراكم كميات كبيرة من دم المريض بشكل كبير بمساعدة عدة عمليات نزوح أولية (كل 3-4 أيام). بهذه الطريقة ، قبل النضح ، يمكن نقل الدم المأخوذ سابقًا منه إلى المريض ، في كل مرة يزيد حجم التسريب الذاتي. هذا يسمح لك بالحصول على دم جديد بحلول وقت العملية. يمكن أن تضمن طريقة التراكم الأولي لدم المريض نفسه أداء معظم العمليات دون استخدام دم المتبرع ، بما في ذلك بعض العمليات مع المجازة القلبية الرئوية. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة شاقة وتطيل من مدة بقاء المريض في المستشفى قبل الجراحة.

في عمل خدمة نقل الدم ، يمكن استخدامه على نطاق أوسع ، ولكن بسبب الصعوبات الإضافية ، نادرًا ما يتم استخدامه.

يتم استخدام إعادة نقل الدم المتدفق في تجويف الجسم على نطاق واسع ، لا سيما في حالة الحمل خارج الرحم ، وإصابات الطحال ، وتلف أوعية الصدر أو تجويف البطن ، وما إلى ذلك. كما تم تطوير طرق للتجميع الفعال للدم المتدفق في الجرح الجراحي. في كل هذه الحالات ، من الضروري فحص الدم الذي تم جمعه في التجاويف أو الجرح الجراحي للتأكد من عدم وجود انحلال الدم. من المستحسن تحديد تركيز الهيموجلوبين الحر في البلازما. يحدث اللون الوردي قليلاً للبلازما بتركيز ضئيل وغير ضار من الهيموجلوبين الحر (أقل من 0.01 جم / لتر). مع هذه الدرجات من انحلال الدم ، يكون نقل الدم الذي تم جمعه مقبولاً.

في الحالات الحرجة ، عندما لا يكون هناك دم محفوظ ويكون النقل الذاتي ضروريًا لإنقاذ المريض ، يجوز نقل الدم إذا كان هناك مصدر للعدوى في تجويف الانصباب (على سبيل المثال ، مع جروح معوية طفيفة دون دخول محتويات معوية مرئية تجويف البطن). يجب أن يقترن النقل الذاتي اللاإرادي للدم المصاب بالعلاج الوقائي الفعال بالمضادات الحيوية.