مرض ثالوث موندور: الأعراض والمساعدة. علامات المرض الإضافية

1. وجود تاريخ من القرحة

2. "آلام الخنجر"

مراحل القرحة المثقوبة:

1 ش. صدمة (6 ساعات)يتميز بألم حاد في المنطقة الشرسوفية ، نشأ فجأة مثل "ضربة خنجر".

في بداية المرض ، يكون القيء ممكنًا.

المريض ساكن ، يتخذ وضعية قسرية ، يسحب ساقيه إلى أعلى إلى بطنه ، ينحني إلى الأمام (وضع الجنين)

إمساك البطن باليدين

تعبيرات الوجه المؤلمة. ملامح الوجه مدببة

شحوب الجلد

بطء القلب يليه عدم انتظام دقات القلب

انخفاض ضغط الدم إلى الانهيار (صدمة)

لسان جاف

بطن على شكل لوح (توتر واضح في عضلات جدار البطن الأمامي)

ألم منتشر عند ملامسة البطن

بلادة في الأماكن المنحدرة من البطن

ألم حاد في البطن عند السعال

إيجابي أعراض تهيج الصفاق:

من أعراض Shchetkin - Blumberg - بعد الضغط على جدار البطن ، تنفصل الأصابع بشكل حاد عن جدار البطن الأمامي ، بينما يكون الألم أقوى من الضغط.

أعراض Voskresensky - عند حمل راحة اليد بسرعة فوق قميص ممدود من الحافة الساحلية اليمنى لأسفل ، يعاني المريض من ألم في البطن.

من أعراض Razdolsky - وجع على قرع على طول جدار البطن الأمامي.

أعراض سيتكوفسكي - ألم متزايد في البطن في الموضع على الجانب الأيسر.

في فحص المستقيم ، هناك ألم مع ضغط على الجدار الأمامي للمستقيم.

لا يتم التعبير عن كثرة الكريات البيضاء في مرحلة الصدمة.

تصوير شعاعي عادي ر. تجويف - غاز خالي من التجويف البطني تحت الحجاب الحاجز.

2 ملعقة كبيرة. - رفاهية خيالية (6-12 ساعة)يتميز بانخفاض الألم والتوتر في عضلات البطن ، مما يؤدي إلى تحسن في رفاهية المريض.

عدم انتظام دقات القلب ،

ارتفاع درجة الحرارة،

لسان جاف

زيادة الانتفاخ

احتباس الغازات والبراز المحتمل بسبب شلل جزئي في الأمعاء ،

يمكن أن تحدد القرع وجود الغاز في المقاطع العلوية

بلادة في الأماكن المنحدرة من البطن ،

التمعج المعوي بطيء.

شد عضلي،

اختفاء بلادة الكبد

أعراض Shchetkin-Blumberg و Voskresensky و Razdolsky و Obraztsov إيجابية

زيادة عدد الكريات البيضاء تدريجيًا.

3 ملاعق كبيرة. - التهاب الصفاق- يتطور في 10-12 ويتوافق مع صورة سريرية واضحة لالتهاب الصفاق المنتشر.

الأشكال غير النمطية لانثقاب قرحة المعدة:

1. انثقاب بين صفائح الثرب - الأعراض البريتونية خفيفة ، المرض يتطور ببطء ، مع تكوين تسلل ، ثم خراج ، يتبعه اختراق في التجويف البطني.

2. انثقاب قرحة في الجدار الخلفي للمعدة أو الأمعاء في النسيج خلف الصفاق - يتم تحديد الألم الشرسوفي الذي ينتشر في الظهر والتورم والصدمة في منطقة أسفل الظهر (يدخل الهواء إلى النسيج خلف الصفاق من العضو المجوف

الرعاية العاجلة :

1. استلق على المريض واتركه يتخذ وضعًا مريحًا له. الموضع المفضل على الجانب الأيسر.

3. برودة على المعدة

4. تركيب أنبوب أنفي معدي لتدفق محتويات المعدة.

5. في حالة انخفاض ضغط الدم ، العلاج بالتسريب - محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ - 400.0 IV.

6. الاستشفاء العاجل على نقالة في مستشفى جراحي.

للاقتباس: Luzganov Yu.V. ، Ostrovskaya N.E. ، Yagubova V.A. ، Shkirya K.S. التشخيص التفريقي ومبادئ العلاج لمختلف أشكال التهاب البنكرياس ونخر البنكرياس // RMJ. 2005. رقم 27. س 1842

حاليًا ، في هيكل علم الأمراض الجراحي الطارئ ، هناك ميل إلى زيادة عدد حالات التهاب البنكرياس الحاد ، بما في ذلك الأشكال المدمرة والمعقدة. التهاب البنكرياس الحاد هو أخطر أمراض جراحة الطوارئ وأكثرها تكلفة. تختلف العمليات الالتهابية والنخرية من التهاب البنكرياس الخلالي إلى تطور أشكال معقدة من نخر البنكرياس العقيم والمصاب.

يعد نخر البنكرياس المصاب من أكثر المضاعفات رعبا لهذا المرض ، حيث تصل نسبة الوفيات إلى 40٪ [B.R. جلفاند ، إف. فيليمونوف ، 2002]. تتطور الأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس في 30٪ من المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس [V.K. جوستيشيف ، ف. غلوشكو ، 2003]. نخر البنكرياس ، عند الإصابة بالعدوى ، هو ركيزة لتطوير المضاعفات القيحية ، مثل خراج البنكرياس ، الفلغمون خلف الصفاق ، والتهاب الصفاق القيحي. على الرغم من انتشار المرض ، لا يزال هناك العديد من القضايا المثيرة للجدل في أساليب العلاج: لا يوجد مفهوم واحد لمؤشرات ونطاق العلاج الجراحي ، ولا توجد مخططات مقبولة بشكل عام للعلاج المحافظ.
المواد والأساليب
خلال الفترة من يناير 2002 إلى ديسمبر 2004 ، تم علاج 89 مريضًا يعانون من أشكال مختلفة من التهاب البنكرياس في المستشفى السريري الرئيسي التابع لوزارة الشؤون الداخلية في الاتحاد الروسي. كان متوسط ​​العمر 34 سنة ، وكان معظم المرضى من الرجال (84٪) ، والنساء - 16٪.
عند دخول المستشفى خضع جميع المرضى للفحوصات التالية:
تصوير البنكرياس مع التباين في الوريد باستخدام التصوير المقطعي المحوسب - في اليومين الأول والخامس. تم تقييم حجم البنكرياس ، ودرجة تغير التروية وعمق تلف الأنسجة ، وحالة الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، ووجود السوائل في التجاويف الجنبية ، ووجود وموضوع مجمعات السوائل في التجويف البطني الحر.
تم تقييم احتمالية الإصابة من خلال انخفاض في صدى الإشارة وكثافة السائل في تكوينات السوائل.
l تم إجراء الموجات فوق الصوتية الديناميكية لتجويف البطن (أيضًا من اليوم الأول) لتقييم حالة أعضاء البطن والكشف في الوقت المناسب عن ارتفاع ضغط الدم الصفراوي ، وتحديد حجم البنكرياس وتغيراته الهيكلية.
لا تحتوي التشخيصات المخبرية على خصوصية صارمة للتحقق من مرحلة المرض. كما يشير إم. ساشي: "إذا اقترح شخص ما في المستقبل نظامًا قادرًا على التمييز بين الأشكال الوذمية والنخرية من التهاب البنكرياس الحاد من خلال واحد أو أكثر من المعايير المختبرية ، فإن هذا سيعني حلاً لمشكلة التصنيف." ومع ذلك ، في أول 48 ساعة من بداية المرض ، يتم إجراء مراقبة مخبرية صارمة للمعلمات الخاصة بهذا المرض: الأميليز الدم ؛ انبساط البول الكريات البيض ، الصيغة. البيليروبين وجزيئاته. الترانساميناسات. الهيموغلوبين ، الهيماتوكريت. جلوكوز الدم والبروتين الكلي والكسور. الشوارد. كانت بيانات التصوير المقطعي هي المعيار الموضوعي الوحيد لمستوى آفة البنكرياس.
تم اقتراح العديد من تصنيفات التهاب البنكرياس الحاد ، والتي تعكس بيانات الحالة المرضية والتغيرات المورفولوجية في البنكرياس والدهون المجاورة للبنكرياس ومعدل التمثيل الغذائي ودرجة تعويض الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي في الجسم.
استند تصنيف مرضى التهاب البنكرياس الحاد إلى التغيرات المورفولوجية في البنكرياس ووجود مضاعفات. وفقًا لهذا المبدأ ، تم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات:
1. التهاب البنكرياس الخلالي - 41٪.
2. مدمرة - 38٪:
- نخر البنكرياس المعقم غير المعقد - 23٪ ؛
- تنخر البنكرياس المعقد المعقم (التهاب الصفاق البنكرياسي ، التهاب الجنبة التفاعلي ، التهاب البنكرياس) - 15٪.
3. نخر البنكرياس المصاب - 21٪.
كان هذا التصنيف أساسًا لمبادئ العلاج وحدد التكتيكات المختلفة لعلاج المرضى من المجموعات المذكورة أعلاه.
التهاب البنكرياس الخلالي
تميزت الصورة السريرية ببداية حادة ، مدتها من بداية المرض 24-48 ساعة ، ثالوث موندور (ألم ، قيء ، انتفاخ البطن) ، اضطرابات الدورة الدموية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب. تركيز الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء دون تغيير تركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، زيادة الأميليز في الدم و دياستاز البول ، عدم وجود اضطرابات بالكهرباء ، مستويات البيليروبين ، الكرياتينين ، نيتروجين اليوريا كانت ضمن المعدل الطبيعي ، تمت زيادة مستوى الترانساميناز بمقدار 2 -ثلاث مرات.
وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب في اليوم الأول: لوحظ وجود وذمة وزيادة في حجم البنكرياس (15-30٪) دون وجود علامات لتدمير أنسجة الغدة والأنسجة المجاورة للبنكرياس ، وغياب مجمعات السوائل في تجويف البطن الحر و السائل في التجويف الجنبي. وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ، تمت زيادة أبعاد الرأس والجسم والذيل من البنكرياس ، ولوحظ وجود وذمة في الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، ولم تكن هناك علامات لارتفاع ضغط الدم الصفراوي.
التهاب البنكرياس المدمر
معقم بؤري صغير غير معقد: تميز بظهور بؤر تدمير أنسجة البنكرياس.
سريريًا ، كان هناك ظهور حاد ، ومدة المرض لأكثر من 48 ساعة ، ثالوث موندور ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب ، ارتفاع الحرارة ذو الطبيعة المحمومة في الغالب. تميزت المعلمات المختبرية بوجود تركيز الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول معتدل من تركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، زيادة أميلاز الدم ، ديستاسوريا ، بينما ظل مستوى البيليروبين ، والنفايات النيتروجينية ، والإلكتروليتات ضمن المعدل الطبيعي.
وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب ، في اليوم الأول كانت هناك أيضًا زيادة في حجم البنكرياس ، وذمة وتسلل إلى الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، وتراكم كبير للسوائل في الأنسجة خلف الصفاق ، ولم يتم الكشف عن تجويف البطن ، وكان هناك سائل في التجويف الجنبي. لم يلاحظ. وفقًا للموجات فوق الصوتية ، كانت هناك صورة لالتهاب البنكرياس المدمر الحاد مع بؤر تدمير خاصة في منطقة الرأس و (أو) جسم البنكرياس. لا توجد علامات لارتفاع ضغط الدم الصفراوي.
تنخر البنكريون المعقد الصغير البؤري المعقد: يرافقه إضافة تغييرات تفاعلية في تجاويف البطن والجنبي والأنسجة المجاورة للبنكرياس. (التهاب الصفاق البنكرياس ، التهاب الجنبة التفاعلي ، التهاب البنكرياس). تميزت الصورة السريرية بمدة تزيد عن 48-72 ساعة من بداية المرض ، ووجود ثالوث موندور ، وتغيرات الدورة الدموية: انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب. فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع طعنة معتدلة من تركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، النشواني الدم ، بيلة ديستاسوريا ، النفايات النيتروجينية والكهارل بقيت ضمن المعدل الطبيعي ، وزاد مستوى البيليروبين بسبب الكسر المباشر.
لوحظ أيضًا: نقص بروتين الدم وزيادة مستويات الترانساميناسات (AST ، ALT).
وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب ، كانت هناك صورة لالتهاب البنكرياس النخر الارتشاحي البؤري دون علامات عزل شظايا الغدة ، والضغط أحادي الجانب لفافة جيروتا ، اعتمادًا على موقع الآفات ، وتوسيع قناة ويرسونغ. تم تحديد مجمعات السوائل في الأنسجة المجاورة للبنكرياس ، التجويف البطني (بشكل رئيسي في الكيس الثري) ، التهاب الجنبة الأيمن التفاعلي. مقياس التغيرات المدمرة هو 30-50٪.
وفقًا للموجات فوق الصوتية ، تم تتبع صورة التهاب البنكرياس المدمر الحاد مع تغيرات منتشرة في البنكرياس ، مع وجود بؤر مدمرة محلية ، تم تتبع علامات ارتفاع ضغط الدم الصفراوي.
البؤرة الكلية المصابة
نخر البنكرياس
تم تحديده من خلال وجود التهاب قيحي في أنسجة الغدة ومجمعات السوائل خارج البنكرياس.
تميز هذا الشكل من المرض بـ: المدة من بداية المرض لأكثر من 72 ساعة ، وجود ثالوث موندور ، ارتفاع الحرارة المحموم ، تغيرات في معايير الدورة الدموية: (انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب). النتائج المعملية: فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول طعنة واضح لتركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، نقص النشواني في الدم ، انخفاض بيلة الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، زيادة في مستوى البيليروبين بسبب الكسور المباشرة وغير المباشرة ، زيادة في مستوى النفايات النيتروجينية ( الكرياتينين ، نيتروجين اليوريا) ، زيادة في مستوى الترانساميناز (AST ، ALT).
وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب ، لوحظ ما يلي: عدم تجانس بنية البنكرياس مع زيادة الصدى ، وذمة ، وتسلل الغدة نفسها والأنسجة المجاورة للبنكرياس ، ووجود بؤر نخرية في أنسجة الغدة (حجم التغيرات النخرية أكثر من 50٪). تم تحديد السوائل في كيس الحشو ، ومجمعات السوائل في التجويف البطني الحر ذي الكثافة المتزايدة ، ووجود السوائل في التجاويف الجنبية. تصور الموجات فوق الصوتية عدم تجانس بنية البنكرياس ، والتكوينات السائلة في إسقاط الرأس والجسم والذيل في البنكرياس من انخفاض صدى الصوت ، ووجود ارتفاع ضغط الدم الصفراوي ، والسوائل في تجويف البطن الحر ، وتجويف الجنبي.
علاج او معاملة
يشمل العلاج الأساسي لجميع أشكال التهاب البنكرياس: التغذية الوريدية الكاملة باستخدام محاليل الجلوكوز عالية التركيز (20-40٪) ، محاليل الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون ، dipeptiven. علاج مكثف بالتسريب في الوريد وداخل الشرايين في قثاطير موضوعة بشكل انتقائي في الجذع البطني. تم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم بشكل فعال: فصل البلازما مع استبدال البلازما بنسبة 100 ٪. في المراحل المبكرة من العلاج ، مع نشاط إفرازي مرتفع للبنكرياس ، لغرض الحصار الدوائي لوظيفة إفرازات الجسم ، تم استخدام نظائرها الاصطناعية للهرمون الموجه للجسد: أوكتريوتيد ، ساندوستاتين بجرعات من 0.6 إلى 1.2 جرام في اليوم. تضمن العلاج المضاد للإفراز حقن 80 مجم في اليوم من أوميبرازول (Losek BB) ، مما كان له تأثير إيجابي على الحد من إفراز المعدة ، مع حماية المريض من الإصابة بتلف المعدة الناتج عن الإجهاد.
في الحالات الشديدة للغاية ، مع تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، تم نقل المرضى إلى جهاز التنفس الصناعي للرئة.
في الأشكال المعقدة من نخر البنكرياس ، يكون العلاج الجراحي في الوقت المناسب ضروريًا مع أقصى استخدام ممكن لتقنية تنظير البطن.
في ظل وجود مضاعفات قيحية ، قبل الحصول على نتائج الفحص الميكروبيولوجي ، تم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا وفقًا لمبادئ علاج تخفيف التصعيد بالكاربابينيمات ، يليه الانتقال إلى المضادات الحيوية ذات نطاق أضيق من المفعول ، اعتمادًا على نتائج العلاج. حساسية البكتيريا. كان إلزاميًا استخدام الأدوية المضادة للفطريات (فلوكونازول 400 ملغ يوميًا).
أحد أهم مكونات العلاج المعقد للمرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الحاد هو تخفيف الألم بشكل كافٍ ، لأن الألم المستعصي يؤدي إلى سلسلة من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية التي تسرع في النهاية من تطور فشل الأعضاء المتعددة. مع الأخذ في الاعتبار ، من ناحية ، عدم كفاءة المسكنات المحتوية على الميتاميزول ، ومن ناحية أخرى ، تفاقم شلل جزئي تحت تأثير المسكنات المخدرة ، أصبح التسكين فوق الجافية لفترات طويلة هو الطريقة المفضلة.
استخدمنا التقنية التالية: بعد قسطرة مساحة فوق الجافية ، تم إعطاء 1٪ روبيفاكين 6-8 مل على شكل بلعة ، ثم روبيفاكين 0.2٪ ، تم توصيل 100 مل بمعدل 6-12 مل في الساعة باستخدام مضخة التسريب. تم إجراء التسكين فوق الجافية الدائم من 3 إلى 7 أيام وكان له المزايا التالية:
- مستوى كاف من التسكين مع إمكانية تحكم جيدة حسب معدل الإعطاء ؛
- عدم وجود اضطرابات الدورة الدموية ، وردود الفعل الانتصابية ، وتأثير ارتشاف ؛
- تناغم جيد للعضلات مع مستوى كافٍ من التسكين يسمح بالتنشيط المبكر للمرضى.
في التهاب البنكرياس الخلالي ، اقتصرنا على العلاج بالتسريب ، بدون التغذية الوريدية. حجم التسريب: 45-50 مل / كغ / يوم. محاليل بلورية 52٪ محاليل غروانية 44٪ مستحضرات بروتينية (ألبومين 20٪) 4٪. من أجل قمع الوظيفة الإفرازية للبنكرياس ، تم استخدام أوكتريوتيد أو ساندوستاتين: خلال اليومين الأولين بجرعة 0.6 ملغ / يوم. تحت الجلد. مع انخفاض مستوى الأميليز في الدم ، وانحلال البول ، وانخفاض في زيادة عدد الكريات البيضاء في الأيام الثلاثة المقبلة ، تم تقليل جرعة الأوكتريوتيد إلى 0.3 ملغ / يوم. من أجل تجنب "متلازمة الانسحاب" لمدة تصل إلى 9 أيام من بداية المرض ، تم إعطاء الدواء بجرعة 0.2 ملغ / يوم.
تم إجراء مسكن فوق الجافية طويل الأمد باستخدام ropivacaine 0.2 ٪ بمعدل 6-12 مل / ساعة لمدة تصل إلى 7 أيام.
مع أشكال معقمة صغيرة البؤرة غير معقدة من التهاب البنكرياس المدمر: من اليوم الأول ، تم إجراء التغذية الوريدية باستخدام محاليل الجلوكوز المركزة ومحاليل الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون (Lipovenoz، Intralipid 10٪، 20٪). حجم العلاج بالتسريب 50 مل / كجم / يوم. المحاليل البلورية 48٪ ، الغروية - 48٪ ، المحاليل البروتينية 4-6٪. تم استخدام أوكتريوتيد عند 0.6 مجم لمدة 3-5 أيام. بعد ذلك ، مع تطبيع الأميليز في الدم وانحلال المسالك البولية ، تم تقليل الجرعة إلى 0.3 ملغ / يوم. في غضون 7-10 أيام. مع تسمم الإنزيم الموجود في ظروف زيادة نفاذية الأوعية الدموية ، تم استخدام مثبط البروتياز (أبروتينين 400-800 ألف في اليوم) لمدة 5-7 أيام.
خضع جميع المرضى لتسكين فوق الجافية مع روبيفاكين 0.2٪ لمدة 7 أيام بالجرعات المذكورة أعلاه. خلال أول 2-3 أيام ، على خلفية شلل جزئي شديد في الأمعاء ، تم تفريغ محتويات المعدة مرتين في اليوم من خلال أنبوب أنفي معدي بحجم من 600 مل إلى 1800 مل.
في هذا الصدد ، نرى أنه من غير المناسب وضع مسبار أنفي صائمي في المراحل المبكرة من التغذية المعوية ، لأن وجود جسم غريب في المعدة يؤدي إلى إفراز المعدة.
في الأشكال المعقدة من نخر البنكرياس الصغير البؤري: تم إجراء عملية تصريف بالمنظار - فغر المرارة لفك ضغط القناة الصفراوية ، فغر البطن ، وتصريف تجويف البطن. في اليوم الأول ، تم إجراء قسطرة انتقائية للشريان الأورطي (الجذع البطني) من أجل التسريب والعلاج بالمضادات الحيوية. تم إجراء فصادة البلازما مع استبدال البلازما بنسبة 100٪ في الأيام 1-3. منذ اليوم الأول ، تم استخدام التغذية الوريدية. حجم العلاج بالتسريب 50-55 مل / كغ / يوم. تم إعطاء أوكتريوتيد بجرعات قصوى تبلغ 1.2 مجم / يوم. في الوريد لمدة 3-5 أيام. اشتمل العلاج المركب بالمضادات الحيوية على الجيل الثالث من السيفالوسبورين بجرعات قصوى (تصل إلى 8 جرام يوميًا) مع الأمينوغليكوزيدات والميترونيدازول. كانت الطريقة المساعدة لعلاج التهاب البنكرياس الحاد (الأشكال المعقمة الخلالية والمدمرة) هي الأوكسجين عالي الضغط ، والتي يتم إجراؤها من اليوم الثاني من إقامة المريض في وحدة العناية المركزة يوميًا لمدة 5-7 أيام.
في نخر البنكرياس المصاب: تم ​​إجراء شق البطن ، فغر المرارة ، فغر البطن ، استئصال النخر ، تصريف تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. عمليات التعقيم بالبرنامج مع استئصال النخر. القسطرة الانتقائية للجذع البطني. فصادة البلازما مع استبدال البلازما بنسبة 100٪ في الأيام 1-3-5. مسكن فوق الجافية إلزامي لفترات طويلة مع 0.2 ٪ روبيفاكين. تراوح حجم العلاج بالتسريب من 50 إلى 60 مل / كجم / يوم. أوكتريوتيد (ساندوستاتين) - بجرعة قصوى تبلغ 1.2 جرام داخل الأبهر لمدة 5-7 أيام مع تقليل الجرعة إلى 0.6-0.3 جرام / يوم. في غضون 10-12 يومًا. كانت معايير التوقف عن الدواء هي تطبيع تخمر الدم ، ديستاسوريا ، الصورة السريرية للمرض والتغيرات الديناميكية في حالة البنكرياس والدهون المجاورة للبنكرياس وفقًا للتصوير المقطعي المحوسب. حتى تم الحصول على نتائج الدراسة الميكروبيولوجية ، تم إجراء العلاج التجريبي الأولي بالمضادات الحيوية باستخدام الكاربابينيم (الميروبينيم) 3 جم / يوم ، بالاشتراك مع فانكومايسين 2 جم / يوم. تم إجراء الانتقال إلى المضادات الحيوية ذات الطيف الضيق اعتمادًا على نتائج حساسية البكتيريا.
الاستنتاجات
1. الطريقة الأكثر موثوقية لتحديد شدة التهاب البنكرياس الحاد هي التصوير المقطعي المحوسب.
2. يسمح التصنيف المقترح بتوحيد علاج مختلف أشكال التهاب البنكرياس الحاد.
3. يسمح النهج المعياري للعلاج بالتقييم في الوقت المناسب لدرجة الضرر الذي يصيب البنكرياس وتصحيح مضاعفات النمو.
نهج منهجي لعلاج التهاب البنكرياس الحاد المسموح به في 2002-2004. لتجنب الوفيات في مجموعات من نخر البنكرياس غير المصابة ، وفي تكوين الفلغمون خلف الصفاق ، لم تتجاوز نسبة الوفيات 10٪.

المؤلفات
1. Gostishchev V.K. ، Glushko V.A. "نخر البنكرياس ومضاعفاته ، المبادئ الأساسية للتكتيكات الجراحية". الجراحة 3 ، 2003.
2. Filimonov M.I.، Gelfand B.R.، Burnevich S.Z.، Orlov B.B.، Tsydenzhapov ETS التهاب البنكرياس الحاد. موسكو 2002
3. Filimonov M.I.، Gel'fand B.R.، Burnevich S.Z.، Orlov B.B.، Saganov V.P. "تجربة استخدام أوكتريوتيد في التهاب البنكرياس المدمر". الخبرة السريرية مع أوكتريوتيد. موسكو. 2002
4. Sashi M. ، Ercke A. Klassifikationen der Acuten Pankreatitis aus Chirurgieher Sicht ، Art Chir. 1993-28 ، 3 ، 95.

قرحة مثقبة (مثقبة) في المعدة أو الاثني عشر - تشكيل ثقب في جدار المعدة أو الاثني عشر في عيب تقرحي موجود مسبقًا وتدفق محتويات الجهاز الهضمي إلى التجويف البطني.

المسببات المرضية وعلم الأمراض

يسبق القرحة المثقوبة تفاقم القرحة الهضمية أو تطور القرحة الحادة. تساهم الثقوب في:

• تناول الكحول؛
• فيض المعدة بالطعام.
• الإجهاد البدني المفرط.

تصنيف

تصنف القرحة المثقوبة:

• عن طريق المسببات:
  • انثقاب القرحة المزمنة.
  • انثقاب القرحة الحادة (بما في ذلك المخدرات ، والإجهاد ، واليوريمي) ؛
• عن طريق الترجمة:
  • في المعدة؛
  • في الاثني عشر.
• حسب الدورة السريرية:
  • ثقب في تجويف البطن الحر (بما في ذلك المغطى) ؛
  • انثقاب غير نمطي.
  • بالاشتراك مع نزيف الجهاز الهضمي. وبالاقتران مع تضيق ناتج المعدة.

الصورة السريرية

تتميز القرحة المثقوبة بما يلي:

• ألم مفاجئ حاد ومستمر ("خنجر") في المنطقة الشرسوفية أو المراقي الأيمن ، ينتشر بسرعة في جميع أنحاء البطن ، وغالبًا على طول الجانب الأيمن من البطن (95٪).
• شد عضلات جدار البطن الأمامي - بطن على شكل لوح (92٪). يتخذ المرضى وضعية قسرية على الظهر أو على الجانب الأيمن مع وضع الساقين على المعدة.
• تاريخ مرض القرحة الهضمية (80٪). خلال مسار المرض هناك:
• فترة الصدمة (تصل إلى 6 ساعات من بداية المرض) ؛
• فترة رفاهية خيالية (6-12 ساعة بعد الانثقاب) ؛
• فترة التهاب الصفاق التدريجي (12-24 ساعة بعد الانثقاب).

المضاعفات المحتملة.

المضاعفات الأكثر شيوعًا هي التهاب الصفاق. مع وجود ثقب مغطى ، يمكن تكوين خراج في تجويف البطن.

تشخيص متباين.

يتم إجراؤه مع جميع الأمراض الحادة في تجويف البطن ، وكذلك مع احتشاء عضلة القلب والالتهاب الرئوي في الجانب الأيمن السفلي.

إجراءات على المكالمة

التشخيص

ثالوث موندور:

• وجود تاريخ القرحة.
• آلام "خنجر".
• التوتر في عضلات جدار البطن الأمامي.

الأسئلة المطلوبة

• متى بدأ الألم؟ أين الألم في البطن؟ ما هي طبيعة الألم؟
• هل كان لديك تاريخ من القرحة الهضمية؟
• هل تناولت وجبة دسمة و / أو شربت الكحول في اليوم السابق؟
• هل قمت بعمل بدني شاق؟

التفتيش والفحص الجسدي

• تقييم الحالة العامة والوظائف الحيوية: الوعي ، التنفس ، الدورة الدموية.
• التقييم البصري: وضع قسري على الظهر أو على الجانب الأيمن مع إحضار الساقين إلى المعدة ، تعبير مؤلم على الوجه ، الجلد مغطى بالعرق البارد.
• فحص النبض ، قياس معدل ضربات القلب وضغط الدم (عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم).
• عند الجس ، يكون البطن متوترًا على شكل لوح.
• قرع على جدار البطن الأمامي: لا يوجد بهتان كبدي.
• التعرف على أعراض انثقاب قرحة المعدة والاثني عشر:
  • أعراض إيجابية Shchetkin-Blumberg. يجب أن نتذكر أنه في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ، في 50 ٪ من حالات ثقب في المعدة وقرحة الاثني عشر ، لا يكون الألم شديدًا ، ولا توجد بداية حادة ، والمعدة يمكن ملامستها (لا يوجد توتر) في عضلات جدار البطن الأمامي).

علاج او معاملة

مؤشرات لدخول المستشفى. يحتاج المرضى المصابون بقرحة مثقوبة إلى الاستشفاء الطارئ في قسم الجراحة بالمستشفى. يتم نقل المريض على نقالة لضمان أقصى قدر من الراحة.

الأخطاء الشائعة

• وصف المسكنات المخدرة.
• محاولة غسيل معدة.

معالجة ما قبل المستشفى

تتمثل المهمة الرئيسية لـ SMP المصاب بالقرحة المثقوبة في الاستشفاء الطارئ للمريض في قسم الجراحة بالمستشفى. من الضروري توفير الوصول الوريدي ومراقبة الوظائف الحلزونية للمريض والحفاظ عليها وفقًا لمبادئ الإنعاش العامة.

التهاب البنكرياس مرض هائل يسمى التهاب البنكرياس. جوهر العملية هو أن إنزيمات الهضم لا تدخل الأمعاء. تبقى في أنسجة الجسم. هنا ينشطون عملهم ويبدأون في تكسير أنسجة الغدة بدلاً من الطعام. نتيجة لذلك ، تموت خلاياها.

كلما كبرت الآفات ، قلت وظائف العضو. ونتيجة لذلك ، تبدأ الحمى في الجسم بسبب نقص الإنزيمات والهرمونات ، مما يتسبب في حدوث اضطرابات في عمليات التمثيل الغذائي في الخلايا. الإنسان يفقد صحته أمام أعيننا. يسمى علم الأمراض في الغدة بالتهاب البنكرياس المدمر. هذا هو أشد أشكال التهاب البنكرياس. الاسم الثاني هو نخر البنكرياس. هذا المرض يمكن أن يسبب الموت. وبحسب الإحصائيات فإن هذا يحدث في 25٪ من الحالات وإذا ضاع الوقت تصل النسبة إلى 40٪.

ينقسم نخر البنكرياس إلى عدة فئات وفقًا للعوامل المصاحبة: شدة تطور التهاب البنكرياس ، مكان حدوثه ، مدة الدورة. تتخذ الفئات الأشكال التالية:

• فاشلة ، متوذمة ، حادة مصحوبة بتورم أنسجة الحمة وتطور نخر الأنسجة ؛
• الدهون - نهاية لا رجعة فيها للحياة الفعلية للخلايا عند تنشيط إنزيم يدمر الدهون - الليباز ؛
• نزفية - تحدث في حالات التهاب البنكرياس الحاد أو تفاقم الحالة المزمنة. يكمن جوهر العملية في الموت السريع الذي لا رجعة فيه للخلايا عند تنشيط إنزيم البروتياز ، والذي يدمر بنية البروتينات ؛
• بؤري - آفة معزولة لبؤر الغدة لا تزيد عن 30٪ من جميع الأنسجة. يلتقط التدمير الأنسجة المجاورة للبنكرياس.
• بطيئ - خطير بسبب نقص الأعراض الشديدة والعلاج المناسب ؛
• مرقئ صديدي يتحدث عن نفسه. هناك بؤر مليئة بالدم أو السوائل الأخرى التي يمكن أن تتفاقم وتنتقل إلى المنطقة خلف الصفاق.

تخلق مثل هذه الأشكال المدمرة من التهاب البنكرياس أعراضها الخاصة ، والتي يمكن استخدامها للحكم على درجة الضرر الذي يلحق بالبنكرياس. وفقًا لهم ، تتميز مراحل تطور نخر البنكرياس:

1. المرحلة الأولية ، التهاب البنكرياس المعقم ، أول 4-7 أيام. ثم يتطور علم الأمراض النخرية ، بدءًا من العدوى بالبكتيريا ، حيث يؤدي نشاطها الحيوي إلى إطلاق السموم في الدم. هناك تسمم الدم.
   تراكم الأنسجة الميتة ، يؤدي النزيف إلى حدوث خراج ، يمكن أن يتشكل في كل من الغدة وخارجها ، في الأعضاء المحيطة بالغدة.
2. تستمر عمليات التسوس ، وتزداد الخراجات ، مما يؤدي إلى تغيرات قيحية في الغدة وتسمم الكائن الحي بأكمله. في هذه المرحلة ، تصل نسبة الوفيات إلى 30٪ ، إذا مات 10٪ فقط من المرضى في حالة نخر البنكرياس غير المصاب.

الأسباب

لقد أرست الطبيعة قوة وموثوقية جسم الإنسان. وفقط التقاء عدد من العوامل والأسباب يعطيها الفشل. مرض بسيط يثير احتمال حدوث أمراض خطيرة. التشخيص الصحيح هو نجاح العلاج. من الضروري معالجة السبب الجذري للمرض وليس أعراضه.

تلخيصًا كبيرًا لأسباب التهاب البنكرياس المدمر ، وفقًا للإحصاءات بشكل أساسي ، يتم تمييز اثنين:

• 70 ٪ من مرضى هذا المرض يتناولون الكحول لفترة طويلة ؛
• 30٪ من المرضى يعانون من مرض مصاحب - تحص صفراوي.

يمكن تقسيم أسباب التهاب البنكرياس إلى محرضين أصغر:

كل هذه العوامل تنتهك الوظائف الوقائية للبنكرياس:

• زيادة إفراز
• تمدد القنوات بشدة.
• منزعج تدفق عصير البنكرياس.
• يظهر تورم في الحمة.
• يتم تشغيل التنشيط غير الصحيح للإنزيمات ؛
• دمرت جدران السفن.

تؤدي عواقب خلل في الجهاز إلى تسمم الكائن الحي بأكمله ، مما يؤثر على عمل الكبد والكلى والدماغ والجهاز القلبي الوعائي.

ثالوث موندور

التهاب البنكرياس المدمر الحاد له ثلاثة أعراض رئيسية:

• الم؛
• القيء.
• انتفاخ.

يطلق عليهم ثالوث موندور.

ينتشر الألم فجأة بعد فترة من الوقت بعد تناول وجبة دسمة: دهني ، مقلي ، بالإضافة إلى الكحول. يمكن أن تؤدي مدتها وقوتها إلى صدمة مؤلمة وفقدان للوعي. مكان التوطين هو المعدة ، القسم فوق السرة. يؤدي القيء بشكل متكرر إلى هز الجسم ، دون أن يريح الجسم ، ولكنه يجففه. يؤدي انتفاخ البطن إلى تضخم الجسم ، والذي يبدو أنه يمزقه. أعراض مزعجة للغاية. هذه الديناميكية التنموية لها أعراض أكثر عمومية ومألوفة:

ترتفع درجة حرارة الجسم

• النبض يسرع
• يحدث ضيق في التنفس.
• اصفرار الجلد.
• يبدو الخوف.

التشخيص والشفاء

كقاعدة عامة ، يدخل المرضى إلى العيادة وهم يعانون من تسمم الدم. يتم تحديد شدة الحالة من خلال الاختبارات المعملية والدراسات الآلية. سيشير الانحراف عن القاعدة في اختبارات الدم والبول والبراز إلى طبيب متمرس إلى وجود عملية التهابية في البنكرياس ، أي التهاب البنكرياس.

ستضيف الكثير من الدراسات المفيدة معلومات حول درجة الضرر الذي يلحق بالعضو بسبب التهاب البنكرياس:

• يتم تحديد بنية ووجود نخر الغدة عن طريق الموجات فوق الصوتية ؛
• يعتبر تنظير البطن جزءًا مهمًا من الدراسة ، والذي سيوضح التشخيص ؛
• التصوير المقطعي المحوسب - يوفر التصوير المقطعي بالكمبيوتر سلسلة من الصور في إسقاطات مختلفة لتقييم شدة الحالة ؛
• تصوير الاضطرابات الهضمية - الأشعة السينية لشجرة الأوعية التي تغذي تجويف البطن بالكامل ؛
• يستخدم تنظير المعدة والأمعاء الليفي لتقييم حالة المعدة.
• النظر في الأغشية المخاطية للأوعية في آفات الغدة يسمح تصوير الأوعية ؛
• التصوير الشعاعي ضروري لتقييم موضع التجاويف الجنبية.

تهدف جميع التشخيصات إلى تطوير العلاج المناسب. أهداف الشفاء:

• يقطع تطور العملية المرضية لالتهاب البنكرياس في الغدة المصابة ؛
• لمنع تفاقم التهاب البنكرياس وبدء تسوسه.

يختار الطبيب أساليب العلاج. يعتمد على درجة إهمال المرض:

• العلاج المحافظ
• تتطلب جميع أشكال التهاب البنكرياس الحاد التي لها خلفية نخر البنكرياس المصاب تدخلاً جراحيًا.

الشكل الخاطف لالتهاب البنكرياس المدمر يدمر العضو في غضون ساعات قليلة ، ولا يمكن السيطرة على العملية. هذا طريق مباشر إلى الموت ، حيث لا توجد تدابير علاجية مكثفة ولا تدخل جراحي بلا حول ولا قوة. وعلى العكس من ذلك ، يمكن علاج نخر البنكرياس قبل دخول مرحلته المعدية بنجاح من خلال توقيت المساعدة المقدمة.

يتضمن علاج إعادة التأهيل تكتيكات علاج التهاب البنكرياس باستخدام المضادات الحيوية. بعد ذلك ، فإن المكون الرئيسي لعلاج المرض هو نظام غذائي يستمر لمدة تصل إلى ستة أشهر ، وربما يتعين عليك الالتزام به طوال حياتك. تشمل قائمة طعامها الخضار والفواكه ومنتجات الألبان.

فقط قوة روح المريض ستسمح ببدء عملية الشفاء. لن يعطي أفضل طبيب ولا طرق العلاج الفعالة نتائج دون اتباع قواعد الحياة والنظام المعمول به.