اللوكيميا. مراحل ومبادئ علاج اللوكيميا الحادة سرطان الدم الليمفاوي الحاد

حاليًا ، يتم استخدام استراتيجيتين رئيسيتين للعلاج بعد الهدوء - العلاج الكيميائي والجمع بين العلاج الكيميائي وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم ، مع ميزة الزراعة الخيفية.

أظهرت دراسة CALGB الكبيرة فائدة 4 دورات من HiDAC (3 جم / م 2 كل 12 ساعة في الأيام 1 ، 3 ، 5) مقارنة بالمتوسط ​​(400 مجم / م 2 في الأيام 1-5 كتسريب ممتد) والمعيار (100 مجم / م 2 م 2 IV في الأيام 1-5) في المرضى الذين يعانون من تشوهات جينية في CBF ، وبدرجة أقل ، في المرضى الذين يعانون من النمط النووي الطبيعي. كانت نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات خالية من التكرار في مجموعة المرضى الذين يعانون من تشوهات CBF (الجرد (16) ؛ t (8 ؛ 21) أثناء الدمج بجرعة عالية 78٪ مقارنة بـ 16٪ مع العلاج القياسي. مع النمط النووي الطبيعي ، الاختلافات 40٪ و 20٪ على التوالي ، أظهرت نفس المجموعة فائدة 3 دورات من HiDAC مقارنة بدورة واحدة في المرضى الذين يعانون من شذوذ CBF (عامل الربط الأساسي). من 3 إلى 8 دورات ، إضافة عوامل العلاج الكيميائي الأخرى وإجراء عمليات زرع HSC ذاتيًا أو خيفيًا لا تتفوق على العلاج الأحادي بالسيتوسار بجرعات عالية

ومع ذلك ، فإن مجموعة CBF غير متجانسة وفي وجود تشوهات وراثية أخرى ، مثل طفرات c-kit أو EVI1 ، هناك خطر التكرار.

في المرضى الذين لا يعانون من تشوهات CBF مع متبرع مطابق ، فإن زرع HSC الخيفي هو العلاج الأمثل بعد مغفرة ، والذي يتم إجراؤه عادةً بعد الدورة الأولى من الدمج. في حالة عدم وجود متبرع ، يخضع المرضى للعلاج الكيميائي الذي يهدف إلى تعزيز الهدوء. حاليًا ، لا يوجد إجماع حول أي نظام وعدد الدورات التدريبية الأمثل للدمج في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا.

أظهرت دراسة AML 8B أنه في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 46-60 عامًا ، لم يؤد دمج الجرعات العالية إلى زيادة البقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات ، والتي كانت 32٪ في المجموعة المكثفة و 34٪ في المجموعة القياسية (p = 0.29) . كان لدى المجموعة المكثفة معدل تكرار أقل من المجموعة القياسية (75٪ مقابل 55٪) ، ولكن معدل الوفيات المرتبط بالعلاج أعلى (22٪ مقابل 3٪). هذا هو السبب في أن الانخفاض في معدل التكرار لم يؤد إلى زيادة في البقاء على قيد الحياة بشكل عام في مجموعة الدمج المكثفة.

في المرضى الصغار ، خاصةً أولئك الذين لديهم نمط نووي طبيعي وبدون علامات وراثية جزيئية غير مواتية ، يتم استخدام دمج جرعات عالية ، خاصة مع استخدام جرعات عالية من السيتوسار ، من قبل معظم المجموعات المتعاونة ، لكن نتائجها تظل غير مرضية وخطورة عالية لتكرارها بقايا.

نتائج البروتوكولات التي لا تستخدم جرعات عالية من السيتارابين قابلة للمقارنة تمامًا مع الدراسات التي يتم استخدامها فيها. في دراسة يابانية ، بعد أربع دورات من التوحيد القياسي دون علاج الصيانة ، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 52.4٪. في دراسة ألمانية باستخدام التوحيد بجرعات عالية ، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 44.3٪. لا تتأثر نتائج الدراسات بالجرعات والأدوية المستخدمة في الدمج ، وعدد الدورات ، بل تتأثر بنشاط الزرع.

أظهرت دراسة المجموعة الفنلندية أن نظام التشغيل لمدة 5 سنوات والبقاء الخالي من الأمراض بعد دورتين أو ست دورات من الدمج المكثف كانا متشابهين.

وبالتالي ، في المرضى من المجموعات المعرضة للخطر العالي والمتوسط ​​، في غياب إمكانية زرع HSC الخيفي ، يتم إجراء الدمج في دورتين على الأقل. في معظم الحالات ، باستثناء المرضى الصغار الذين لديهم نمط نووي طبيعي ولا توجد علامات جزيئية إضافية للتشخيص السيئ ، يمكن استخدام أنظمة الجرعات القياسية.

يمكن استخدام زرع كورتيكوستيرويد ذاتي كعنصر من عناصر التوحيد في المرضى المعرضين لخطر وراثي خلوي متوسط ​​في غياب متبرع متوافق أو "كجسر للزرع الخيفي". مع انخفاض الحساسية الكيميائية للورم (عدم وجود مغفرة بعد الانتهاء من الحث) ووجود تشوهات خلوية غير مواتية ، لا تختلف نتائج زرع كورتيكوستيرويد ذاتي عن العلاج الكيميائي القياسي.

تم الحصول على بيانات مثيرة للاهتمام في دراسة AML96. كان معدل البقاء على قيد الحياة في المرضى من مجموعة المخاطر المتوسطة (مجموعات قياس العلاج بعد مغفرة) بعد الزرع الذاتي 62٪ وتجاوز بشكل كبير ليس فقط مجموعة العلاج الكيميائي (41٪) ، ولكن أيضًا مجموعة المرضى الذين خضعوا لعملية زرع HSC خيفي (44٪).

في المرضى المسنين ، وفقًا للتجربة العشوائية للسرطان ولوكيميا المجموعة ب ، فإن زيادة جرعة السيتوسار لا يحسن الاستجابة ويزيد من حدوث الآثار الجانبية ، وخاصة السمية العصبية. في الوقت الحالي ، لا يوجد إجماع حول مسألة العلاج اللاحق للشفاء عند المرضى المسنين. يتم تحديد المشكلة إلى حد كبير على أساس فردي اعتمادًا على الحالة العامة والحالة المرضية المشتركة ، وقد يختلف الاختيار من زرع HSC الخيفي مع تكييف منخفض الكثافة إلى الرعاية الملطفة أو الرعاية المناسبة دون علاج محدد.

توطيد مغفرة (6 - 10 أيام).

يتم استخدام تلك الأدوية ومجموعاتها التي لم يتم استخدامها خلال فترة تحريض مغفرة ، ويتم العلاج وفقًا لإحدى المخططات التالية:

أنا. L-asparaginase 10000 وحدة دولية / م 2 عن طريق الوريد من اليوم الأول إلى اليوم السادس.

ثانيًا.سيتارابين 80 - 100 مجم / م 2 عن طريق الوريد من اليوم الأول إلى اليوم الثالث أو من اليوم الأول إلى اليوم الخامس. L-asparaginase 10000 وحدة دولية / م 2 عن طريق الوريد من اليوم الرابع إلى السابع أو من اليوم السادس إلى اليوم التاسع.

ثالثا.سيتارابين 80 - 100 مجم / م 2 عن طريق الوريد من اليوم الأول إلى اليوم الثالث أو من اليوم الأول إلى اليوم الخامس. سيكلوفوسفاميد 400 مجم / م 2 عن طريق الوريد في اليوم الرابع أو السادس.

رابعا.ميثوتريكسات 20 مجم / م 2 عن طريق الوريد في اليوم الأول والثاني والثالث. روبوميسين 30 مجم / م 2 عن طريق الوريد في اليوم الرابع والخامس والسادس. سيكلوفوسفاميد 400 مجم / م 2 عن طريق الوريد في الأيام 7 ، 14 ، 21.

للوقاية من سرطان الدم العصبي خلال فترة تحريض مغفرة ، يتم إعطاء الميثوتريكسات داخل الوصلة عند 12 مجم / م 2 (الجرعة القصوى 12 مجم) 5 مرات فقط مع فاصل زمني بين الحقن 5-7 أيام. بعد دورة معززة من التثبيط الخلوي ، يتم إجراء العلاج بأشعة غاما عن بُعد في منطقة الدماغ (إجمالي الجرعة البؤرية للأطفال أقل من عامين - 20 جم ، أكبر من عامين - 24-25 جم) لمدة 3 أسابيع.

أثناء العلاج الوقائي الإشعاعي للوكيميا العصبية ، يتلقى المريض:

ميركابتوبورين 50 مجم / م 2 شفويا يوميا. بريدنيزولون 20 مجم / م 2 عن طريق الفم (الأسبوع 1) ، ثم 10 مجم / م 2 (الأسبوع 2) علاج الصيانة (لمدة 3-5 سنوات) 2-3 أدوية تعطى عن طريق الفم وفقًا لأحد الأنظمة التالية.

أنا.ميركابتوبورين 50 مجم / م 2 شفويا يوميا. ميثوتريكسات 20 مجم / م 2 شفويا مرة واحدة في الأسبوع. سيكلوفوسفاميد 200 مجم / م 2 عن طريق الوريد مرة واحدة في الأسبوع.

ثانيًا.ميركابتوبورين 50 مجم / م 2 شفويا يوميا. ميثوتريكسات 20 مجم / م 2 شفويا مرة واحدة في الأسبوع.

يتم تنفيذ إعادة التحفيز (في غضون 14 يومًا) مرة واحدة في شهرين (أول سنتين) ، ثم مرة واحدة في 3 أشهر (السنة الثالثة) ومرة ​​واحدة في 4 أشهر (4-5 سنوات) وفقًا للمخطط:

بريدنيزولون 40 مجم / م 2 شفويا يوميا. فينكريستين 1.5 مجم / م 2 عن طريق الوريد مرتين في الأسبوع. روبوميسين 30 مجم / م 2 عن طريق الوريد مرتين في الأسبوع.

لتعزيز علاج اللوكيميا خلال السنوات الثلاث الأولى ، مرة واحدة كل 6 أشهر ، يمكن إجراء إعادة تنشيط للمغفرة وفقًا للخطط التي تم استخدامها لتوحيدها.

يستخدم العلاج الإشعاعي لمنع وعلاج البؤر خارج النخاع لتكوين الدم المرضي. للوقاية (لمدة 2-3 أشهر من بداية المرض) وعلاج سرطان الدم العصبي ، يتم إجراء علاج جاما عن بعد في منطقة الدماغ (24-30 جم في المجموع). مع تسلل اللوكيميا في الخصيتين ، يتم إجراء علاج جاما بجرعة 10-25 جم لكل منطقة مصابة.

المبادئ العامة لعلاج الانتكاسات

تطبيق أحد أنظمة العلاج المذكورة أعلاه (6 أسابيع):

بريدنيزولون ، فينكريستين وروبوميسين أو VAMP أو CVAMP.

في حالات عدم فعالية أنظمة العلاج هذه ، يمكن استخدام سيتارابين ، إل أسباراجيناز ، ميثوتريكسات بجرعات عالية.

"العلاج الكيميائي بمضادات الأورام"
NI Perevodchikova

سرطان الدم الحاد- أورام نسيليّة خبيثة تصيب الأنسجة المكونة للدم ، والتي تشكل ركائزها الخلايا السليفة لتكوين الدم. يجمع مصطلح "ابيضاض الدم الحاد" بين مجموعة غير متجانسة من أمراض الأورام في جهاز الدم ، والتي تتميز بآفة أولية في نخاع العظام ، وخلايا غير ناضجة شكليًا (انفجار) مع إزاحة تكون الدم الطبيعي وتسلل أعضاء وأنسجة مختلفة.

يمثل OL 3 ٪ من الأورام الخبيثة البشرية و 5 حالات لكل 100،000 نسمة في السنة.
يتميز OL بالميزات التالية: الاستنساخ ، والانتشار غير المنضبط ، والتعبير الشاذ عن المستضدات على خلايا اللوكيميا.
غالبًا ما تحمل خلايا اللوكيميا علامات على سطحها تميز مراحل معينة من تمايز الخلايا المكونة للدم الطبيعية ، لكن التعبير الشاذ عن المستضدات لا يحدث أبدًا على الخلايا المكونة للدم الطبيعية.
هناك OLs التي تحمل خلاياها علامات لخطوط مختلفة من تكون الدم أو مستوى التمايز. ينقسم OL إلى الأرومات النقوية واللمفاوية. نسبة تردد AML و ALL هي 1: 6.

وفقًا لـ ICD-10
ج 91.0 ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد ؛
C92.0 ابيضاض الدم النخاعي الحاد.

مصطلح "ابيضاض الدم النخاعي الحاد" يوحد مجموعة من اللوكيميا الحادة الناشئة عن خلية سلف تكون النخاع وتختلف عن بعضها البعض في بعض الخصائص المورفولوجية والكيميائية الخلوية والنمطية المناعية والخلوية.

تصنيف
تصنيف FAB لـ AML:
M0 - ابيضاض الدم الحاد غير المتمايز
M1 - ابيضاض الدم النقوي الأرومي الحاد بدون علامات النضج
M2 - ابيضاض الدم النخاعي الحاد مع علامات النضج
M3 - ابيضاض الدم النخاعي الحاد
M4 - ابيضاض الدم النقوي الأرومي الحاد
M5 - ابيضاض الدم أحادي الأرومات الحاد
Mb - ابيضاض الدم الحاد في الدم
M7 - ابيضاض الدم الضخم الأرومات الحاد.

في عام 1999 ، طور خبراء منظمة الصحة العالمية تصنيفًا جديدًا لـ AML ، وهي خطوة إلى الأمام مقارنة بتصنيف FAB بناءً على معايير مورفولوجية وكيميائية خلوية.
مع تراكم المعرفة ، أصبح من الواضح أن تصنيف FAB لا يلبي جميع متطلبات الأطباء ، لأن ضمن متغير واحد ، تحدث طفرات خلوية مختلفة مع تكوين جينات خيمرية مختلفة مسؤولة عن تطوير AML وتحديد استجابة مختلفة للعلاج.
عند تحديد الأشكال والمتغيرات الرئيسية للأمراض وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية ، لتحديد الاستنساخ والنسب ومستوى تمايز الخلايا ، من الضروري مراعاة نتائج التنميط المناعي أو الوراثة الخلوية أو التحليل الجيني الجزيئي ، بما في ذلك طرق الفلورسنت التهجين في الموقع (FISH) ، وتفاعلات البلمرة المتسلسلة (PCR).
هناك عدد من الحالات الشاذة الجينية تجعل من الممكن التمييز بشكل أوضح بين المتغيرات التصنيفية الفردية ، بينما يمكن استخدام البعض الآخر لتحديد العوامل الإنذارية.

إلى جانب ذلك ، يأخذ التصنيف الجديد في الاعتبار تطور العملية على خلفية العلاج السابق لتثبيط الخلايا.

تصنيف منظمة الصحة العالمية 1999:
1. ابيضاض الدم النخاعي الحاد (AML) المصحوب بانتقالات خلوية:
- AML مع إزفاء t (8 ؛ 21) (q22 ؛ q22) والجين الوهمي AML1 / ETO ؛
- AML مع ضعف تكوين الحمضات وتغيرات خلوية في الكروموسوم 16 (الجرد (16) (pl3q22) انقلاب أو t (16 ؛ 16) (pl2 ؛ q22 ؛) الانتقال مع تكوين جين خيمري (CRFP / MYH11)) ؛
- ابيضاض الدم النخاعي الحاد مع انتقال t (15 ؛ 17) (q22 ؛ ql2) وجين خيمري (PML / RARa) ومتغيرات أخرى من إزفاء الكروموسوم 17 ؛
- AML مع إزفاء llq23 (بما في ذلك جين MLL). تم إدخال هذه المجموعة من AML في التصنيف الجديد بسبب التشخيص الجيد نسبيًا للمتغيرات الثلاثة الأولى والتشخيص السيئ للغاية لمتغير الانتقال 1 lq23 والحاجة إلى اختيار نهج علاجي محدد لمتغيرات AML هذه.

2. ابيضاض الدم النخاعي الحاد مع خلل التنسج في العديد من الجراثيم:
- مع MDS السابق ، بدون MDS السابق لمرض التكاثر النقوي ؛
- بدون MDS أو MDS / MPD سابق ، ولكن مع خلل التنسج بأكثر من 50٪ في خطين أو أكثر من الخطوط النخاعية.
تم تقديم هذه المجموعة فيما يتعلق بالتشخيص السيئ للغاية والتكتيكات العلاجية الخاصة.

3. ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) المرتبط بالعلاج السابق:
- وكلاء مؤلكل؛
- مثبطات توبويزوميراز من النوع الثاني (قد تكون أيضًا ALL) ؛
- آخر.

4. مكافحة غسل الأموال التي لا تندرج ضمن الفئات المذكورة:
- مكافحة غسل الأموال مع الحد الأدنى من التمايز ؛
- مكافحة غسيل الأموال بدون نضوج ؛
- ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) مع النضج ؛
- ابيضاض الدم النقوي الحاد.
- ابيضاض الدم الأحادي الحاد.
- ابيضاض الدم الحاد.
- ابيضاض الدم الحاد ؛
- ابيضاض الدم القاعدى الحاد.
- داء النخاع الحاد مع تليف النخاع.
- ابيضاض الدم الحاد ثنائي النمط.

علم الأوبئة.
تواتر ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) عند البالغين هو نفسه في جميع الفئات العمرية. يمرض الرجال والنساء بنفس التردد.
نادرًا ما يصاب الأطفال بابيضاض الدم النقوي الحاد (AML).

طريقة تطور المرض.
يعتمد التسبب في AML على طفرات مختلفة على مستوى الخلية الأولية لتشكيل النخاع ، مما يستلزم فقدانًا شبه كامل للقدرة على النضج من قبل أحفاد الخلية الطافرة. يكون الاستنساخ الطافر مستقلًا عن أي تأثيرات تنظيمية ويزيل بسرعة الخلايا المكونة للدم الطبيعية ، لتحل محل جميع تكون الدم ، مما يؤدي إلى تطور نقص الخلايا الناضجة في الدم المحيطي.
يؤدي انخفاض عدد خلايا الدم المحيطية الناضجة أو غيابها التام إلى فقدان الوظائف المقابلة للدم المحيطي ، مما يؤدي إلى ظهور الأعراض السريرية للمرض.
تزداد درجة الأورام الخبيثة في الخلايا السرطانية في AL مع مرور الوقت (كما هو الحال بالنسبة لمجموعات الأورام الأخرى ، فإن قانون تطور الورم صالح لـ AL). نظرًا لأن الخلايا السرطانية في AL في معظم الحالات تعاني في البداية من عيب واضح في النضج ، فغالبًا ما يتجلى الورم الخبيث المرتفع في ظهور بؤر خارج النخاع لتكوين الدم ، وزيادة في النشاط التكاثري ، وتطور مقاومة العلاج المستمر.

الاعراض المتلازمة.
متلازمات قصور النخاع العظمي: المضاعفات المعدية ، النزفية ، فقر الدم ومتلازمة مدينة دبي للإنترنت. يحدث تطور المضاعفات المعدية بسبب تثبيط تكوين الدم الطبيعي وتطور قلة العدلات أو ندرة المحببات.
في AL ، تحدث غالبًا المضاعفات المعدية من أصل جرثومي ، وتكون العدوى الفطرية والفيروسية أقل شيوعًا. الذبحة الصدرية ، التهاب اللثة ، التهاب الفم ، التهاب العظم والنقي في منطقة الوجه والفكين ، الالتهاب الرئوي ، التهاب الشعب الهوائية ، الخراجات ، الفلغمون ، الإنتان - كل هذه الحالات يمكن أن تتطور على خلفية نقص المناعة في مرضى AML.
تتجلى متلازمة النزف في AL من خلال أهبة نزفية من النوع المبقع النقطي. تظهر كدمات ونبرات صغيرة على الجلد والأغشية المخاطية.
يتم استفزاز ظهور النزف بسهولة من خلال التأثيرات غير المهمة - فرك الملابس والكدمات الخفيفة.
قد يكون هناك نزيف من الجهاز الهضمي ، نزيف في الأنف ، نزيف من اللثة ، نزيف الرحمي ، نزيف من المسالك البولية.

متلازمة فقر الدم. يعاني المرضى من شحوب ، وضيق في التنفس ، وخفقان ، ونعاس. DIC هو سمة من سمات ابيضاض الدم النخاعي الحاد.

علامات آفة معينة. تظهر على المرضى علامات التسمم: فقدان الوزن ، الحمى ، الضعف ، التعرق ، فقدان الشهية.
يمكن أن تتجلى متلازمة التكاثر من خلال زيادة حجم العقد الليمفاوية (تضخم العقد اللمفية) والطحال والكبد.
في بعض الحالات ، خاصةً مع المتغيرات M4 و M5 ، تظهر اللوكيميدات على الجلد - تكوينات ذات قوام ناعم أو كثيف ترتفع فوق سطح الجلد.
يمكن أن يتطابق لونها مع لون الجلد أو أن يكون بني فاتح ، أصفر ، وردي. قد يعاني المرضى المصابون بابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) من ارتشاح اللثة بخلايا سرطان الدم.
اللثة مفرطة التصنع ، تتدلى فوق الأسنان ، مفرطة النمو (أيضًا متغيرات M4 و M5).
يحدث تلف الجهاز العصبي المركزي (اللوكيميا العصبية) في سرطان الدم النخاعي المزمن بشكل متكرر أقل بكثير مما يحدث في ALL ويتميز باختراق الخلايا المتفجرة من خلال الحاجز الدموي الدماغي وتسلل السحايا في الدماغ والحبل الشوكي. في الآونة الأخيرة ، تم الإبلاغ عن سرطان الدم العصبي بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من ALI الذين عولجوا مع vesanoid. سريريًا ، من الممكن ظهور مظاهر متفاوتة الشدة - من الصداع إلى الآفات البؤرية الشديدة.

وبالتالي ، يمكن أن تكون المظاهر السريرية لـ OL متعددة الأشكال تمامًا.
لا توجد بداية مميزة ، ولا توجد علامات سريرية محددة مميزة لـ OL.
ومع ذلك ، فإن التحليل الشامل للصورة السريرية يسمح لنا بالتعرف على مرض أكثر خطورة يختبئ تحت ستار مرض "عادي" ونصف الفحص اللازم.

التشخيص.
معايير تشخيص AL: وفقًا لتصنيف FAB - وجود أكثر من 30٪ من الانفجارات في نخاع العظام ، وفقًا لمنظمة الصحة العالمية -> 20٪ من الانفجارات.
يمكن التحقق من ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) المصاب باضطرابات وراثية خلوية نسيلي باعتباره AML بغض النظر عن عدد خلايا الانفجار في نخاع العظام والدم المحيطي.
التحقق من ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) - بناءً على الدراسات الكيميائية الخلوية والدراسات المناعية.
يتميز ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) بتفاعل إيجابي مع الميلوبيروكسيديز ، والدهون ، وإستريز كلورابيتات.
يعتمد تفاعل PAS على شكل ابيضاض الدم النخاعي الحاد. يجعل التنميط المناعي للانفجارات من الممكن تحديد اتجاه ومستوى تمايز الخلايا المتفجرة بدقة أكبر مقارنة بالدراسات الكيميائية الخلوية.
تسمح دراسة وراثية خلوية لخلايا ابيضاض الدم بتحديد التشوهات الصبغية ، وبالتالي ، متغير من AML مع الانهيارات الوراثية الخلوية ، والتي غالبًا ما تؤثر على التشخيص واختيار الأساليب العلاجية.

علاج او معاملة.الهدف من علاج AL هو تحقيق مغفرة كاملة ، وزيادة بقاء المريض خاليًا من الانتكاس وتعافي المريض.

يتم تقييم الاستجابة للعلاج على النحو التالي:
- مغفرة سريرية ودموية كاملة ، إذا تم العثور على 5٪ أو أقل من الانفجارات في نقي العظم مع وجود نسبة طبيعية لجميع الجراثيم المكونة للدم ، مع عدد العدلات في الدم المحيطي أكثر من 1.5x10 * 9 / لتر ، مع عدد الصفائح الدموية لأكثر من 100000 مع عدم وجود بؤر خارج النخاع لنمو اللوكيميا. يجب الحفاظ على هذه المؤشرات لأكثر من شهر واحد ؛

مغفرة وراثية خلوية - مغفرة سريرية ودموية كاملة ، حيث لا تكشف طرق الوراثة الخلوية القياسية عن شذوذ النمط النووي الأولي ؛

مغفرة جزيئية - مغفرة كاملة في غياب علامات OL المحددة مسبقًا (PCR) ؛

شكل مقاوم لـ OL - عدم وجود مغفرة كاملة بعد دورتين من العلاج التعريفي أو بعد الدورة الأولى من تعزيز مغفرة ؛

الانتكاس - ظهور أكثر من 5٪ من الانفجارات في نقي العظم ؛

الانتكاس المبكر - في غضون أقل من سنة واحدة بعد تحقيق مغفرة كاملة ؛

Neuroleukemia - خلل خلوي أكثر من 15/3 (عند البالغين).

يعتبر الشفاء التام من الأمراض السريرية والدموية في غضون 5 سنوات بمثابة تعافي.

عوامل النذيرمع AML.
تشمل العوامل غير المواتية لتحقيق العلاقات العامة النمط النووي غير المواتي (الكروموسومات المكسورة 5 أو 7 ، التثلث الصبغي 8 ، الانتقال (9 ؛ 11) ، 11q23 ، 20q-) ، العمر فوق 60 عامًا ، AML الثانوي ، الحالة الجسدية السيئة للمريض ، زيادة عدد الكريات البيضاء في وقت التشخيص أكثر من 20x10 * 9 / لتر ، النمط المناعي غير المواتي (ميغابايت ، M7).

عوامل الخطر للتكرار: النمط النووي غير المواتي ، العمر فوق 60 عامًا ، عدم وجود علاقات عامة في اليومين 28 و 56 من العلاج التعريفي ، زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 20x10 * 9 / لتر ، الجنس الأنثوي ، زيادة LDH.

تشمل العوامل المواتية النمط النووي t (8 ؛ 21) ، t (15 ؛ 17) ، الانعكاس و tralocation للكروموسوم 16.

الاتجاهات الرئيسية للعلاج AML.
من المستحيل بدء العلاج الكيميائي حتى يتم تحديد نوع سرطان الدم الحاد.

يشمل علاج تثبيط الخلايا ما يلي:
- العلاج التعريفي ، والغرض منه هو تحقيق العلاقات العامة ؛
- التوحيد ، والغرض منه هو توحيد المغفرة المستلمة ؛
- العلاج الداعم.
العلاج المتزامن - مكافحة الالتهابات وتقليل التسمم. العلاج البديل - مع خطر نقص الصفيحات ، فقر الدم الحاد ، اضطرابات تخثر الدم.
زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم أو نخاع العظام.
العلاج التعريفي هو نفسه بالنسبة لأي نوع من أنواع AML باستثناء متغير M3.

يمكن استخدام مخططات مختلفة كعلاج تحريضي ، مثل "7 + 3" ، "7 + 3" + VP-16 ، "5 + 2" ، TAD-TAD ، TAD-HAM ، HDAC ، ADE-8 ، 10DAT-10 .

تم اعتماد نظام 7 + 3 (سيتارابين 100 مجم / م 2 كل 12 ساعة × 7 أيام + دونوروبيسين أو روبوميسين 60 مجم / م 2 IV بعد ساعتين من سيتارابين × 3 أيام) كعلاج تحريضي قياسي في العديد من البلدان ، بما في ذلك في روسيا الاتحاد.
يتم تحقيق العلاقات العامة بعد دورتين في 58-64٪ من الحالات (Bishop J.، 1997).
عندما يتم تحقيق العلاقات العامة على مخطط "7 + 3" ، يتم استخدام نفس المخطط كعلاج موحد وعلاج صيانة.
وفقًا لـ V.G. Savchenko ، أظهر تحليل البقاء على قيد الحياة (OS) والبقاء الخالي من الأحداث (EFS) أن كلا من تأثير العلاج التعريفي والتأثير طويل الأمد للعلاج وفقًا لبرنامج "7 + 3" باستخدام daunorubicin 45 و 60 مجم / م 2 هي نفسها.
بالنسبة لجميع المرضى الذين يعانون من OS-25٪ و EFS-26٪ ، فإن احتمال الحفاظ على مغفرة كاملة هو 32٪.
العلاج الأكثر فاعلية يكون في غضون عام واحد وفقًا لبرنامج 7 + 3 (العلاج التعريفي والتوحيد والصيانة) - ما مجموعه 9-10 دورات.
حاليًا ، لا يوجد دليل قاطع على استبدال داونوروبيسين بالإيداروبيسين ، على الرغم من أن بعض المؤلفين (إلين بيرترام ، بيتر إتش ويرنيك ، المجموعة التعاونية لمكافحة غسيل الأموال ، 1998) أظهروا فعالية أكبر لـ "7 + 3" مع الإيداروبيسين بدلاً من الداونوروبيسين ؛ أيضًا ، لم يتم الحصول على بيانات موثوقة حول استخدام مخطط "7 + 3" + VP-16 كتحريض مغفرة مقارنة بـ "7 + 3".

يتضمن بروتوكول علاج AML (Buchner T. Germany) فروعًا مختلفة للعلاج:

1. التحريض وفقًا لمخطط TAD-GM (Cytosar 100 مجم / م 2 التسريب الوريدي المستمر (اليوم 1.2) و 100 مجم / م 2 كل 12 ساعة IV 30 دقيقة التسريب (الأيام 3-8) + daunorubicin 30 مجم / يوم م 2 أو 60 ملغ / م 2 في الوريد لمدة ساعة واحدة (الأيام 3 ، 4 ، 5) + تيغوانين 100 ملغ / م 2 كل 12 ساعة شفويا (الأيام 3-9) + CSF) - دورتان متبوعتان بدورة واحدة من TAD-GM وعلاج الصيانة مع أنظمة بديلة AD (السيتوزار 100 مجم / م 2 كل 12 ساعة s.c. (الأيام 1-5 + daunorubicin 45 mg / m2 IV لمدة 1 ساعة (أيام 3.4)) ، AT (السيتوسار 100 مجم / م 2 كل 12 ساعة s.c. (الأيام 1 - 1) 5) + تيغوانين 100 مجم / م 2 ف 12 ساعة ص (الأيام 1-5)) ، AC (السيتوزار 100 مجم / م 2 كل 12 ساعة ثانية (الأيام 1-5) + سيكلوفوسفاميد 1 جم / م 2 IV (اليوم 3)) 3 سنوات.
نظام TAD هو العلاج التعريفي القياسي المستخدم في ألمانيا وبلدان أخرى.
يتحقق CR في 45٪ من الحالات عند استخدام daunorubicin بجرعة 30 مجم / م 2 (موصى به للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا) ، 5 سنوات OS - 24٪. عند استخدام daunorubicin بجرعة 60 مجم / م 2 ، لوحظ PR في 52 ٪ ، 5 سنوات OS - 25 ٪ (Buchner T. 1997).

2. نظام TAD / HAM كعلاج تحريضي (دورتان) متبوعًا بدمج وفقًا لنظام TAD أو HAM (Cytosar 3 جم / م 2 كل 12 ساعة IV بالتسريب لمدة 3 ساعات (الأيام 1-3) + ميتوكسانترون 10 مجم / م 2 في 60 دقائق (الأيام 3 ، 4 ، 5)).
بالنسبة للمرضى الذين لديهم تشخيص إيجابي ، فإن فعالية العلاج التعريفي وفقًا لبروتوكولات TAD / TAD و TAD / HAM متساوية (PR 73/78٪).
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سوء التشخيص ، فإن فعالية العلاج التعريفي وفقًا لمخطط TAD / HAM تكون أعلى (CR - 36/76٪).

فعالية العلاج التعريفي وفقًا لمخطط ADE (المملكة المتحدة) (daunorubicin 50 mg / m2 (الأيام 1-3) + Cytosar 100 mg / m2 s.c. (الأيام 1-10) + etoposide 100 mg / m2 (الأيام 1-5) ) - PR - 86٪ ، OS - 44٪ (5 سنوات) ، EFS - 43٪ (5 سنوات).

علاج AML في إطار برنامج GALGB (الولايات المتحدة الأمريكية).
تحريض مغفرة وفقًا للمخطط 7 + 3 (daunorubicin 45 مجم / م 2) - 1-2 دورات. توحيد مغفرة في إطار مخططات مختلفة:
1) 4 دورات من العصارة الخلوية 3 جم / م 2 ؛
2) 4 دورات من العصارة الخلوية 400 مجم / م 2 ؛
3) 4 دورات من Cytosar 100 مجم / م 2 و 4 دورات من العلاج الوقائي حسب مخطط "5 + 2".
أظهر العلاج وفقًا لهذا البروتوكول تحسنًا في النتائج طويلة المدى في مجموعة التشخيصات الإيجابية والمعتدلة (شذوذ CBF - inv16 ؛ t (16 ؛ 16) ، de116 ، t (8 ؛ 21) والنمط النووي الطبيعي) على خلفية تعزيز مغفرة بجرعات عالية من السيتارابين.
يزيد معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد 3-4 دورات مقارنة بدورة واحدة - 71٪ / 37٪ (ByrdJ.، C. 1989).

يرتبط علاج المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا وفقًا للبروتوكولات القياسية بارتفاع السمية والوفيات.
يُنصح المرضى في هذه المجموعة باستخدام علاج الصيانة طويل الأمد مع الدورات الدورية منخفضة الكثافة (بوشنر) ، بدلاً من الدورات المكثفة القصيرة.

على الرغم من النجاح الكبير الذي حققه العلاج الكيميائي القياسي في مرضى سرطان الدم النقوي الحاد (AML) ، فإن جميعهم تقريبًا يصابون بانتكاسة للمرض عاجلاً أم آجلاً.

يتم استخدام أنظمة مختلفة مع جرعات كبيرة من السيتوسار (HAM ، FLAG ، إلخ) كعلاج الانتكاس.

نظام FLAG (فلودار 30 مجم / م 2 / يوم (الأيام 2-6) - 30 دقيقة تسريب + السيتوزار 2 جم / م 2 / يوم (الأيام 2-6) 4 ساعات بعد فلودار + + نيوبوجين 400 (يوم 1 إلى العدلات> 1.0 × 10 * 9 / لتر)) فعال في معظم المرضى المصابين بابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) المقاوم والمتكرر.
ومع ذلك ، فإن مدة مغفرة المحقق ليست عالية.

زرع الخيفي HSC هو الطريقة الوحيدة لتحقيق الشفاء في المرضى الذين يعانون من AML.
يشار إلى الزرع للمرضى الصغار (أقل من 55 عامًا) الذين ليس لديهم موانع لـ HSCT في أول مغفرة كاملة ، باستثناء مرضى AML الذين يعانون من t (8 ؛ 21) (q22 ؛ q22) ، (AML1 / ETO) ، ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) مع ضعف تكوين الحمضات (الجرد (16) (p13q22) أو t (16 ؛ 16) (p12 ؛ q22 ؛)) ، (CRFP / MYH11) ، ابيضاض الدم النخاعي الحاد مع t (15 ؛ 17) (q22 ؛ q12) ، ( PML / RARa) والمتغيرات.

في فترة الهدأة الثانية ، تتم الإشارة إلى الزرع لجميع المرضى المصابين بابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) ، بغض النظر عن نوع سرطان الدم ومجموعة المخاطر في وقت التشخيص.
ترتبط فعالية HSCT الخيفي ليس فقط بالقضاء على النسخة المتبقية من الخلايا الخبيثة ، ولكن أيضًا مع الاستجابة المناعية للكسب غير المشروع مقابل اللوكيميا.
تؤكد جميع الدراسات انخفاضًا في خطر التكرار في مرضى AML الذين تلقوا HSCT في مغفرة إلى 24-36 ٪ مقارنة بـ 46-61 ٪ في المرضى الذين تلقوا زراعة نخاع عظمي ذاتيًا كتدعيم للمغفرة.
تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة دون تكرار لمدة 5 سنوات للمرضى الذين تلقوا HSCT الخيفي في العلاقات العامة الأولى 40-50 ٪.

العلاج الكيميائي المحدد لابيضاض الدم النخاعي الحاد. ابيضاض الدم النخاعي الحاد (APL) - 10٪ من جميع ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) ، وهناك نوعان من APL - نموذجي وغير نمطي.

الضرر الوراثي الخلوي النموذجي:
1) t (15 ؛ 17) (q22 ؛ q12-21) مع جين PML / RARa الوهمي ؛
2) t (11 ؛ 17) (q13 ، q21) - جين خيمري NUMA / RARa ، جين NUMA متورط في المرحلة الأخيرة من الانقسام وتشكيل نواة الخلايا الوليدة ، متغير نموذجي شكلي ؛ 3) تي ( 11 ؛ 17) (q21 ؛ q23) - جين خيمري PLFZ / RARa ، يتم التعبير عن جين PLFZ (جين سرطان الدم النخاعي بإصبع الزنك) في العديد من الأنسجة ، وخاصة الجهاز العصبي المركزي ، ويمنع نمو الخلايا ، ويمنع التمايز النخاعي ، ويزيد من تعبير BCL2.
هذا المتغير APL غير نمطي شكليًا ، يذكرنا شكليًا بـ M2 ، CD56 + 4 T (5 ؛ 17) - جين خيمري NPM / RARa ، غير نمطي شكليًا ، يذكرنا بـ M2.
الأكثر شيوعًا (95٪) هو الانتقال 15 ؛ 17 ، حيث يتم نقل جين PML الموجود على الكروموسوم 15 إلى الذراع الطويلة للكروموسوم 17 في المنطقة التي يوجد بها جين مستقبل حمض الريتينويك α (RARa).
عادة ، يشارك هذا الجين في تمايز الخلايا النخاعية. يتراكم ناتج الجين الوهمي PML / RARa في الخلايا النخاعية ، مما يؤدي إلى كتلة تمايز على مستوى الخلايا النخاعية.
يمكن عكس كتلة التمايز هذه بجرعات عالية من حمض الترانسريتينويك.

المظاهر السريرية لـ APL هي متلازمة النزف ، نوع الورم الدموي من النزيف ، مدينة دبي للإنترنت ، سن مبكرة من المرضى.
تشمل العوامل غير المواتية المرتبطة بارتفاع مخاطر التكرار زيادة عدد الكريات البيضاء أكبر من 10x10 * 9 / لتر ، والعمر فوق 70 عامًا ، وتعبير CD56.
لوحظ سوء تشخيص في ALI مع قلة الكريات البيض (٪ من حالات الهجوع الكاملة هي نفسها ، ولكن المزيد من المضاعفات أثناء العلاج باستخدام vesanoid ومعدل انتكاس أعلى).

في علاج ابيضاض الدم النخاعي الحاد ، يتم استخدام عقار ATRA (حمض الترانسريتينويك بالكامل ، vesanoid).
مبادئ استخدام ATRA: يجب إعطاء الدواء في وقت واحد مع XT ، أو قبل 3 أيام من تناوله ، يجب تناول ATRA لفترة طويلة ، 30 يومًا على الأقل ، يجب استخدام ATRA أثناء علاج الصيانة.
ATRA غير فعال في ALI مع t (11 ؛ 17) (q21 ؛ q23) مع جين PLFZ / RARa الوهمي.

هناك بروتوكولات مختلفة لعلاج APL:
1. "7 + 3" + ATRA. يؤخذ Vesanoid عن طريق الفم بجرعة 45 مجم / م 2 على جرعتين قبل 4 أيام من الدورة التعريفي الأولى "7 + 3" وحتى يتم تحقيق مغفرة كاملة (ولكن ليس أكثر من 90 يومًا) ، متبوعًا بعلاج التوحيد والصيانة.

2. بروتوكول GINEMA. تحريض AIDA - idarubicin 12 مجم / م 2 (الأيام 2 ، 4 ، 6 ، 8) + ATRA 45 مجم / م 2 من اليوم إلى الهدوء. توطيد مغفرة - فقط 3 دورات:
دورة واحدة - إيداروبيسين 5 مجم / م 2 / يوم (الأيام 1-4) + السيتوسار 1 جم / م 2 / يوم (الأيام 1-4) ؛ دورتان - ميتوكسانترون 10 مجم / م 2 / يوم (الأيام 1-5) + إيتوبوسيد 100 مجم / م 2 / يوم (الأيام 1-5) ؛ 3 دورات إيداروبيسين 12 مجم / م 2 / يوم (يوم 1) + سيتوسار 150 مجم / م 2 / يوم - 8 ساعات (الأيام 1-5) + تيغوانين 70 مجم / م 2 / يوم كل 8 ساعات (الأيام 1-5).

علاج الصيانة لمدة عامين: 6-مركابتوبورين 50 مجم / يوم ، ميثوتريكسات 15 مجم / مرة واحدة في الأسبوع ، ATRA 45 مجم / م 2 - لمدة 15 يومًا - مرة واحدة / 3 أشهر.
الكفاءة: العلاقات العامة - 90٪ ، نظام التشغيل لمدة عامين - 85٪ ، DEF-69٪.

3. مجموعة الأبحاث الإسبانية RETNEMA.
تحريض مغفرة - AIDA (إيداروبيسين + فيزانويد).
التوحيد: الدورة الأولى - idarubicin 5 مجم / م 2 (الأيام 1-4) ؛ الدورة الثانية - ميتوكسانترون 10 مجم / م 2 (الأيام 1-5) ؛ الدورة الثالثة - اداروبيسين 12 مجم / م 2. علاج الصيانة مشابه لبروتوكول GINEMA.
لم يؤدي عدم وجود السيتارابين إلى تفاقم نتائج العلاج: نظام التشغيل لمدة 4 سنوات - 80٪ ، البقاء على قيد الحياة بدون أمراض - 77٪ ، EFS - 88٪.

المضاعفات الأكثر شيوعًا للعلاج بالفيسانويد هي متلازمة ATRA ، والتي تحدث بسبب إطلاق السيتوكينات (IL-1b ، TNF ، IL-6) ، الوسطاء الالتهابيين (cathepsin G و serine proteases) ، مما يؤدي إلى زيادة النفاذية من أغشية الشعيرات الدموية ، وخاصة في أنسجة الرئة. المظاهر السريرية: زيادة في عدد الكريات البيض ، زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 37.5 - 38.5 درجة مئوية /
في المستقبل ، جفاف الجلد ، والأغشية المخاطية ، والصداع ، وفشل الجهاز التنفسي بسبب متلازمة الضائقة ، والانصباب في التجويف الجنبي والتجويف التامور ، ويتسرب من العدلات الناضجة في أنسجة الرئة ، وقد يكون هناك فشل كلوي وانخفاض ضغط الدم.
يتم تأكيد تشخيص متلازمة ATRA في وجود 3 علامات على الأقل.

العلاج: ديكساميثازون 10 مجم في الوريد مرتين في اليوم.

تشمل الأدوية الجديدة الواعدة في علاج ALI الشحوم ATRA ، Am 8 - ريتينويد صناعي ، ثلاثي أكسيد الزرنيخ TRISENOX As2O3.

العلاج المصاحب.
أحد الشروط الرئيسية لبقاء مرضى AL هو الوقاية من العدوى.
لهذا ، يتم عزل المرضى الذين لديهم عدد كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي أقل من 1000 بشكل كامل.
يتم الحفاظ على نظام صحي صارم.
يتم التطهير المنتظم.
للوقاية من التهابات الجهاز الهضمي ، يجب أن يتلقى المرضى فقط الطعام المعالج حرارياً.
بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري تطهير الجهاز الهضمي بالمضادات الحيوية غير القابلة للامتصاص (كاناميسين ، مونوميسين ، جنتاميسين) أو بيسيبتول.

في حالة الاشتباه في حدوث عملية معدية (الحمى ، إلخ) ، يتم وصف الفحص السريري والبكتريولوجي الفوري وتعيين مجموعة من المضادات الحيوية واسعة الطيف (السيفالوسبورينات ، الأمينوغليكوزيدات ، الثينام).

تتطلب الفترات الطويلة من ندرة المحببات والعلاج بالمضادات الحيوية استخدام الأدوية المضادة للفطريات.

نظرية الاستبدال.
يتم إجراء عمليات نقل لكتلة كرات الدم الحمراء (مع انخفاض في الهيموغلوبين أقل من 70 جم / لتر وظهور أعراض سريرية لفقر الدم) ، أو كتلة الصفائح الدموية أو تركيز الصفيحات (مع نزيف على خلفية الصفائح الدموية أقل من 20x10 * 9 / لتر) و مكونات الدم (حسب المؤشرات الحيوية).

الوقاية.لا يوجد وقاية فعالة من AML.

منتدى أمراض الدم الأوراسي الخامس

علم الأورام الدموي السريري

توحيد التخلص من سرطان الدم النخاعي الحاد الأولي عند البالغين باستخدام زرع الخلايا الجذعية الكبدية التلقائية

جي دي بيتروفا ، ك. ميلكوفا ، ن. جوربونوفا ، ت. Chernyavskaya ، V.A. دورونين ، O.P. تروفيموفا

مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية ، المركز الوطني للبحوث الطبية للأورام الذي يحمل اسم N.N. ن. Blokhin ”من وزارة الصحة في روسيا ، موسكو ، الاتحاد الروسي

مقدمة. يعتبر زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم ذاتيًا (autoHSCT) اليوم هو المعيار لتوحيد مغفرة المرضى البالغين المصابين بابيضاض الدم النخاعي الحاد متوسط ​​الخطورة (AML) في غياب متبرع مماثل لـ H1_D. بالنسبة لمرضى AML الذين يعانون من عوامل تنبؤية ضعيفة في بداية المرض ، يعد autoHSCT خيارًا سريريًا ، ولا يزال دوره قيد الدراسة.

استهداف. لدراسة فعالية autoHSCT لتوحيد أول مغفرة من AML في دراسة مستقبلية مركزية واحدة.

المواد والأساليب. من عام 2007 إلى عام 2016 ، اشتملت الدراسة على 43 مريضًا تقل أعمارهم عن 60 عامًا مصابين بابيضاض الدم النقوي الحاد الأساسي. في 17 حالة ، تم إجراء autoHSCT لدمج المغفرة الأولى. في جميع المرضى (ن = 17 ، 10 منهم نساء) ، في بداية المرض ، تم اكتشاف أكثر من عامل واحد من الإنذار غير المواتي (علامات الوراثة الخلوية الجزيئية والنمط الوراثي المناعي ، زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 100000 / مل ، تم تحقيق مغفرة بعد أكثر من 2 دورات الاستقراء) ، بالإضافة إلى عدم وجود متبرع خيفي متوافق (نسبي / غير ذي صلة). كان متوسط ​​العمر في وقت اختبار AutoHSCT 38 عامًا (النطاق 20-57 عامًا). قبل إجراء autoHSCT ، تلقى جميع المرضى دورة واحدة على الأقل من جرعة عالية من السيتارابين. حللت الدراسة تأثير العوامل الإنذارية الفردية على نتائج العلاج على المدى الطويل ، مثل خصائص AML والعلاج الكيميائي القياسي ، وتوقيت autoHSCT ، وتكوين نظام التكييف (RC) ، ومصدر الخلايا الجذعية المكونة للدم ، والطُعم. معدل engraftment ، ومسار فترة ما بعد الزرع.

نتائج. بمتوسط ​​متابعة 64 شهرًا. (المدى 1.6-103.6 شهرًا) كان البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (OS) والبقاء على قيد الحياة بدون تكرار (RFS) 49 ٪ و 54 ٪ على التوالي. كانت معدلات الوفيات المرتبطة بالزراعة عند 100 يوم و 2 سنة بعد AutoHSCT 0٪ و 6٪ على التوالي. معدل التكرار 41٪ (7 من 17). بقي 53٪ (9 من 17) من المرضى تحت الملاحظة في حالة التعافي. أظهر التحليل متعدد المتغيرات أن استخدام RK المحتوي على إجمالي الإشعاع العلاجي (TTO) كان له تأثير إنذاري إيجابي إيجابي على نظام التشغيل (نسبة الأرجحية 4.8 ؛ 95 ٪ فاصل الثقة 1.1-20.9 ؛ ع = 0.04). عند مقارنة النتائج طويلة المدى لاستخدام RC مع تضمين TTO (11 من 17) والأنظمة التي لا تحتوي على TTO (6 من 17) ، كانت معدلات OS 68٪ و 17٪ (p = 0.03) ، و DFS - 70٪ و 22٪ على التوالي (p = 0.09).

استنتاج. لا تسمح دراسة دور autoHSCT خارج التجارب العشوائية لأسباب موضوعية بحل عدد من التناقضات. في الوقت نفسه ، في حالة عدم وجود متبرع خيفي متطابق ، فإن autHSCT مع RK المحتوي على TTO لتكثيف العلاج مع الأمان النسبي لهذا الإجراء يجعل من الممكن تحقيق نتائج طويلة الأجل مماثلة لتلك الخاصة بـ alloHSCT. تدعم بياناتنا قاعدة الأدلة للاستخدام الناجح لـ autoHSCT ، مما يتيح لنا اعتباره خيارًا بديلًا لتوحيد أول مغفرة من AML في المرضى البالغين.

توحيد الخلع عند البالغين المصابين بسرطان الدم النخاعي الحاد الأولي بعد زرع الخلايا الجذعية الذاتية

GD Petrova، KN Melkova، NV Gorbunova، TZ Chernyavskaya، VA Doronin، OP Trofimova

مركز NN Blokhin الوطني لأبحاث السرطان الطبي ، موسكو ، الاتحاد الروسي

معرفتي. يعتبر زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم ذاتيًا (auto-HSCT) الآن العلاج القياسي لتوحيد الهدوء في المرضى البالغين المصابين بسرطان الدم النخاعي الحاد (AML) مع وجود مخاطر متوسطة في غياب متبرع متطابق مع HLA. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) الذين يعانون من سوء التشخيص في بداية المرض ، يعد auto-HSCT خيارًا سريريًا ، ولا يزال دوره قيد الدراسة.

هدف، تصويب. لدراسة فعالية auto-HSCT لتوحيد أول مغفرة من AML في دراسة مستقبلية أحادية المركز.

المواد والطرق. من عام 2007 إلى عام 2016 ، تم تضمين 43 مريضًا تقل أعمارهم عن 60 عامًا مصابين بمرض سرطان الدم النخاعي المزمن في الدراسة. في 17 حالة ، تم إجراء HSCT التلقائي لدمج المغفرة الأولى. في جميع المرضى (ن = 17 ، 10 إناث) ، تم اكتشاف أكثر من عامل واحد من سوء التشخيص (علامات الوراثية الخلوية والجزيئية المناعية ، زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 100000 / ^ لتر ، مغفرة بعد أكثر من 2 دورات تحريضية) في بداية المرض ، فضلا عن عدم توفر المتبرع الخيفي المتوافق (المرتبط / غير ذي الصلة). كان متوسط ​​عمر المرضى في وقت اختبار HSCT التلقائي 38 عامًا (من 20 إلى 57 عامًا). قبل إجراء اختبار HSCT التلقائي ، تلقى جميع المرضى دورة واحدة على الأقل من السيتارابين بجرعات عالية. في سياق الدراسة ، أثر العوامل الإنذارية الفردية على نتائج العلاج طويلة الأمد ، مثل خصائص AML والعلاج الكيميائي القياسي ، وتوقيت اختبار HSCT التلقائي ، وتكوين نظام التكييف (CR) ، والمصدر. تم تحليل الخلايا الجذعية المكونة للدم ومعدل الانصهار للزرع ومسار فترة ما بعد الزرع.

النتائج. مع متابعة متوسطة لمدة 64 شهرًا (المدى 1.6103.6 شهرًا) كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (OS) والبقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض (DFS) 49 ٪ و 54 ٪ على التوالي. بلغت معدلات الوفيات المرتبطة بالزرع ، بعد 100 يوم وسنتين بعد إجراء اختبار HSCT التلقائي ، 0 ٪ و 6 ٪ على التوالي. كان معدل الانتكاس 41٪ (7 من 17). احتفظ إجمالي 53 ٪ (9 من 17) مريضًا بالشفاء. أظهر التحليل متعدد المتغيرات أن استخدام CR له تشعيع الجسم الكلي (TBI) كان له تأثير إنذاري إيجابي كبير على نظام التشغيل (نسبة الأرجحية 4.8 ؛ 95 ٪ فاصل الثقة 1.1-20.9 ؛ ع = 0.04). عند مقارنة النتائج طويلة الأجل لاستخدام أنظمة التكييف مع TBI (11 من 17) والأنظمة بدون TBI (6 من 17) ، فإن مؤشرات نظام التشغيل معدلات 68٪ و 17٪ (p = 0.03) ، و DFS كانت المعدلات 70٪ و 22٪ على التوالي (p = 0.09).

استنتاج. إلى جانب التجارب العشوائية ، لا تسمح دراسة دور الـ HSCT التلقائي بحل جميع الأسئلة. في حالة عدم وجود متبرع خيفي متطابق ، فإن HSCT التلقائي مع CR المحتوي على TBI لتكثيف العلاج بسلامة نسبية لهذا الإجراء يسمح بتحقيق نتائج طويلة الأجل مماثلة لتلك الخاصة بـ allo-HSCT. تدعم البيانات التي تم الحصول عليها الدليل على الاستخدام الناجح لـ HSCT التلقائي ، مما يتيح لنا اعتباره خيارًا بديلًا لتوحيد مغفرة AML الأولى في المرضى البالغين.

تضارب المصالح. أعلن المؤلفون أنه لا يوجد اختلاف في الاهتمامات. لم يشارك KN Melkova ، وهو عضو في هيئة تحرير "Clinical Oncohematology. Basic Research and Clinical Practice" ، في عملية مراجعة الأقران.

http://bloodjournal.ru/ منتدى أمراض الدم الأوراسي 569

تضارب المصالح. الكتاب يعلن لا الصراع التمويل. لم تتلق الدراسة أي تمويل خارجي. كوم من المصالح. ك. Melkova ، عضو هيئة تحرير مجلة "Clinical oncohematology". البحوث الأساسية والممارسة السريرية ”، لم يشارك في مراجعة المخطوطة.

مصادر التمويل. العمل ليس له رعاية.

نتائج الزراعة الخيفية للخلايا الجذعية الدموية في علاج أمراض نظام الدم: تجربة مركزية واحدة

ف. Pop1 ، S.V. شامانسكي 2 ، يو. Popkov1 ، O.A. روكافيتسين 1

1 FGKU "المستشفى العسكري الرئيسي العسكري الذي يحمل اسم A.I. أكاد. ن. Burdenko ”من وزارة الدفاع الروسية ، موسكو ، الاتحاد الروسي

2 مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "المستشفى السريري المركزي" التابع لمكتب الرئيس ، موسكو ، الاتحاد الروسي

مقدمة. يعتبر زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم الخيفي (alloHSCT) طريقة قابلة للشفاء للمرضى الذين يعانون من ابيضاض الدم الحاد الانتكاس / المقاوم للحرارة وأمراض أخرى في نظام الدم. في الوقت نفسه ، يتطلب نقص المتبرعين بالخلايا الجذعية المكونة للدم ، بالإضافة إلى المضاعفات الخطيرة بعد الزرع ، قرارًا سريريًا متوازنًا ، مع الأخذ في الاعتبار الفوائد المحتملة لـ alloHSCT وعوامل التشخيص الضعيفة للمرضى.

استهداف. تقييم نتائج العلاج الشاملة وتحديد العوامل الإنذارية السيئة.

المواد والأساليب. درسنا مجموعة بأثر رجعي من المرضى الذين يعانون من أورام الأنسجة المكونة للدم والأنسجة اللمفاوية ، وكذلك مع فقر الدم اللاتنسجي ، الذين خضعوا لـ alloHSCT ذات الصلة من 2002 إلى 2010 في GVKG المسمى باسم. ن. بوردنكو.

نتائج. تم إجراء AlloHSCT على 19 مريضًا (16 رجلاً ،

3 نساء). كان متوسط ​​عمر المرضى 30 سنة (من 18 إلى 59 سنة). وفقًا للأشكال التصنيفية ، تم إجراء alloHSCT في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من سرطان الدم الحاد (8/19) ، من بينهم 5 مصابين بسرطان الدم الليمفاوي الحاد (1 مع تمايز الخلايا التائية) ، و 3 المصابين بسرطان الدم النخاعي الحاد (AML) ، والمتغيرات وفقًا لتصنيفات FAB- M2 (n = 2) و M5b (n = 1). عانى بقية الأشخاص من فقر الدم اللاتنسجي الحاد (SAA ، n = 2) ، وسرطان الدم النخاعي المزمن (CML) (ن = 5) وأمراض أخرى في نظام الدم. قبل alloHSCT ، لوحظ الهدوء في

4 من بين 17 مريضًا ، استقرار - في 3 ، تقدم (تسارع في CML) - في 6 ، مقاومة كيميائية - في 4. تم وصف بوسلفان (عن طريق الفم) وسيكلوفوسفاميد (9/19) في أغلب الأحيان من أنظمة التكييف (ن = 19). تم استخدام التكييف النقوي في 12 حالة ، أوضاع ذات كثافة تكييف منخفضة - في 7 حالات. كانت مصادر الخلايا الجذعية المكونة للدم المحيطية لـ 17 مريضًا هي الأشقاء المتطابقون لـ HLA ، لـ 2 من المتبرعين المتطابقين. كان متوسط ​​خلايا CD34 + المعاد دمجها مع alloHSCT هو 3.09 * 106 / كجم (النطاق 2.05-9.6 * 106 / كجم). تم تنفيذ الوقاية من مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GVHD) بشكل أساسي باستخدام السيكلوسبورين ودورة قصيرة من الميثوتريكسات (العدد = 13). لوحظ وجود شكل حاد من GVHD الحاد (الدرجة الثالثة والرابعة) في 3 مرضى ، GVHD المزمن غير الحاد - في 12 ، لا GVHD - في 4. تم تحقيق مغفرة بعد alloHSCT في 63.6٪ من الحالات (العدد = 12). كان متوسط ​​المتابعة 6 أشهر. (المدى من 1 إلى 121 شهرًا). أثناء المتابعة ، توفي 74 ٪ (14 من 19) مريضًا. بعد alloHSCT ، كان معدل الوفيات لمدة 100 يوم 31.6 ٪ (ن = 6). لم يكن لدى معظم المرضى المصابين بسرطان الدم الحاد مغفرة قبل allo-HSCT ، مما أدى إلى بقاء إجمالي منخفض (OS ؛ متوسط ​​شهرين) بعد allo-HSCT ، بينما

نتائج زرع الخلايا الجذعية الخيفية في علاج أمراض الدم: دراسة مركزية واحدة

VP Pop1، SV Shamanskii2، YuE Popkov1، OA Rukavitsyn1

1 مستشفى إن إن بوردينكو العسكري الرئيسي العسكري ، موسكو ، الاتحاد الروسي

2 مستشفى عيادي مركزي مع مستوصف تابع لإدارة شؤون الرئاسة ، موسكو ، الاتحاد الروسي

معرفتي. يعتبر زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم الخيفي (allo-HSCT) علاجًا علاجيًا محتملاً للمرضى المصابين بسرطان الدم الحاد / الانتكاس وأمراض الدم الأخرى. يتطلب نقص المتبرعين بالخلايا الجذعية ، بالإضافة إلى المضاعفات الحادة بعد الزرع ، نهجًا سريريًا متوازنًا ، مع الأخذ في الاعتبار الفوائد المحتملة لـ allo-HSCT وعوامل الخطر لسوء التشخيص.

هدف، تصويب. لتقييم النتائج الإجمالية للعلاج وتحديد عوامل الخطر لسوء التشخيص.

المواد والطرق. تتضمن الدراسة مجموعة بأثر رجعي من المرضى الذين يعانون من أورام الأنسجة المكونة للدم والأنسجة اللمفاوية وفقر الدم اللاتنسجي بعد علاج allo-HSCT في مستشفى NN Burdenko العسكري السريري الرئيسي من 2002 إلى 2010.

النتائج. تم إجراء Allo-HSCT على 19 مريضًا (16 رجلاً و 3 نساء). كان متوسط ​​العمر 30 سنة (من 18 إلى 59 سنة). تم تشخيص ابيضاض الدم الحاد في 8 مرضى (5 مصابين بسرطان الدم الليمفاوي الحاد ، 1 من

5 مع تمايز الخلايا التائية) ، ابيضاض الدم النخاعي الحاد (AML) في 3 مرضى (متغير M2 في حالتين ، متغير M5b في حالة واحدة ، وفقًا لتصنيف FAB) ، فقر الدم اللاتنسجي الشديد (SAA) في مريضين ، النخاعي المزمن ابيضاض الدم (CML) في 5 مرضى. قبل allo-HSCT ، تم تحقيق مغفرة في 4 من 17 مريضًا ، وتم تحقيق استقرار المرض في

3 مرضى ، لوحظ تطور المرض (تسارع سرطان الدم النخاعي المزمن) في

6 مرضى ، ولوحظت مقاومة للعلاج الكيميائي في 4 مرضى. كانت أنظمة التكييف الأكثر شيوعًا (ن = 19) بوسولفان وسيكلوفوسفاميد عن طريق الفم (9/19). تم إعطاء التكييف النقوي في 12 حالة ، وتم إعطاء أنظمة ذات كثافة مخفضة للتكييف في 7 حالات. كان الأشقاء المتطابقون لـ HLA مصادر الخلايا الجذعية المكونة للدم المحيطية لـ 17 مريضًا وكان لدى مريضين متبرعين فرديين. كان متوسط ​​كمية خلايا CD34 + المعاد دمجها مع allo-HSCT 3.09 * 106 / كجم (النطاق 2.05-9.6 * 106 / كجم). تم استخدام السيكلوسبورين ودورة قصيرة من الميثوتريكسات كعلاج وقائي لـ GVHD (ن = 13). تم تطوير شكل حاد من مرض الكسب غير المشروع الحاد ضد المضيف (GVHD ؛ الصف الثالث والرابع) في 3 مرضى ، تم تطوير GVHD المزمن الحاد في 12 مريضًا ، ولم يلاحظ أي GVHD في 4 مرضى. تم تحقيق مغفرة بعد allo-HSCT في 63.6 ٪ من الحالات (ن = 12). كان متوسط ​​المتابعة 6 أشهر (المدى 1-121 شهرًا). أثناء المتابعة توفي 74٪ (14/19) من المرضى. بعد allo-HSCT ، كان معدل الوفيات لمدة 100 يوم 31.6 ٪ (ن = 6). لم يكن لدى غالبية المرضى الذين يعانون من سرطان الدم الحاد أي مغفرة قبل allo-HSCT ، والذي كان مرتبطًا بانخفاض إجمالي البقاء على قيد الحياة (متوسط ​​OS لمدة شهرين) بعد allo-HSCT ، بينما كان نظام التشغيل في المرضى الذين يعانون من مغفرة 11.5 شهرًا. كان متوسط ​​معدل OS في المرضى الذين يعانون من CML و SAA 12.5 شهرًا (النطاق 1-81 شهرًا). لوحظ أطول عمر متوقع في مريض مصاب بالتليف النقوي الأولي (PMF) ، والذي كان يعاني من مغفرة كاملة مستمرة لأكثر من 10 سنوات. كانت الأسباب الرئيسية للوفاة هي الانتكاس وتطور المرض والالتهابات (البكتيرية والفطرية).

صفحة 16 من 93

بعد الحصول على مغفرة إكلينيكية ودموية كاملة ، يتم توحيد الهدوء ، وتحقيق أقصى تدمير لخلايا سرطان الدم ، وخاصة التوطين خارج النخاع. عادة ما يتم تنفيذ دورة علاجية إضافية بواسطة تلك الأدوية المثبطة للخلايا التي تم الحصول على مغفرة بها. استخدام مجموعة أخرى من أدوية العلاج الكيميائي بسبب المقاومة الأولية المحتملة غير فعال. يعتمد اختيار برنامج تعزيز الهدأة على نوع سرطان الدم الحاد. في ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد ، يمكن استخدام أنظمة علاج أكثر اعتدالًا (أنظمة VAMP لمدة 8-10 أيام ، L-asparaginase). في ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد الوخيم ، وكذلك سرطان الدم النخاعي الحاد ، يشار إلى برامج العلاج الكيميائي الصارمة: CAMP ، CVAMP ، POMP ، COAP ، أنظمة العلاج بالروبوميسين. خلال فترة تعزيز مغفرة ، يتم تنفيذ الوقاية من سرطان الدم العصبي.
مباشرة بعد دورة واحدة ، وتحديد مغفرة ، بدء العلاج المستمر للمغفرة. إنهاء العلاج الكيميائي بعد تحقيق الهدوء بعد 2-6 أشهر. يؤدي إلى انتكاس المرض ، وكذلك فترات راحة طويلة في العلاج الوقائي. إن أهم العوامل التي تحدد مدة الهدوء هي مدة وشدة علاج صيانة تثبيط الخلايا. لذلك ، يجب إجراء علاج الصيانة بشكل مستمر لعدد من السنوات. يتم تحديد شدة العلاج الكيميائي ، أي اختيار مجموعة من أدوية العلاج الكيميائي ، من خلال عدوانية وشكل ابيضاض الدم الحاد. مع دورة مواتية نسبيًا من سرطان الدم الليمفاوي الحاد ، يمكن إجراء علاج الصيانة باستخدام 6-مركابتوبورين وميثوتريكسات وفقًا للمخطط: 6-مير كابتوبورين بجرعة يومية تبلغ 50 مجم / م 2 عن طريق الفم ، يوميًا ؛ الميثوتريكسات بجرعة يومية 20 مجم / م 2 عن طريق الفم ، مرة واحدة في الأسبوع (اليوم السابع من الأسبوع).
نظرًا لأن غالبية خلايا سرطان الدم في مرحلة "الراحة" من Go ، فمن الأفضل إدخال سيكلوفوسفاميد في نظام علاج الصيانة: 6-مركابتوبورين بجرعة يومية تبلغ 50 مجم / م 2 عن طريق الفم ، يوميًا ؛ الميثوتريكسات - 20 مجم / م 2 عن طريق الفم ، مرة واحدة في الأسبوع (اليوم السادس من الأسبوع) ؛ سيكلوفوسفاميد - 200 مجم / م 2 عن طريق الوريد ، مرة واحدة في الأسبوع (اليوم السابع من الأسبوع). يتم إجراء فترات الراحة في علاج الصيانة فقط فيما يتعلق بإعادة تنشيط مغفرة. في السنة الأولى من مغفرة ، يتم إجراء إعادة الحث كل 2-3 أشهر ، في السنوات اللاحقة - مرة واحدة كل ربع سنة. العلاج التعويضي هو تأثير تثبيط الخلايا قصير المدى ومكثف على عملية ابيضاض الدم. يتم تنفيذ دورات إعادة الحث وفقًا لنفس البرامج مثل دمج الاستقراء والمغفرة.
في الحالات الشديدة من سرطان الدم الليمفاوي الحاد ، وكذلك في ابيضاض الدم النخاعي الحاد ، يجب أن يكون العلاج الوقائي أثناء الهدأة أكثر صرامة. يمكن استخدام توليفة: 6 ميركابتوبورين ، ميثوتريكسات ، سيكلوفوسفاميد مع دورات إعادة الحث وفقًا لبرنامج TsVAMP ، TsOAP ، POMP ، "7 + 3". يوصي عدد من المؤلفين بالعلاج المداومة ، واستمرار العلاج الكيميائي المتعدد الدوري وفقًا للبرامج التي حققت هدأة ، فقط مع فترة ممتدة بين الدورات تصل إلى 2-3 أسابيع.
هناك دليل على فعالية البرامج المتقطعة متعددة المكونات L-2 و L-6. يستخدم البرنامج L-2 في العلاج التحريضي والصيانة لسرطان الدم الليمفاوي الحاد ، برنامج L-6 - لسرطان الدم النخاعي الحاد. على وجه الخصوص ، من أجل علاج الصيانة ، يتم استخدام تغيير متسلسل لدورات 8 أدوية تثبيط الخلايا (ثيوجوانين ، سيكلوفوسفاميد ، ميثوتريكسات ، ثنائي كلورو إيثيل نيتروسوريا ، هيدروكسي يوريا ، روبوميسين ، سيتوسار وفينكريستين).
أثناء العلاج الوقائي خلال فترة الهدأة ، من الضروري مراقبة الدم المستمرة. الشرط الأساسي هو إجراء فحص دم أسبوعي للمرضى الخارجيين ، بما في ذلك تعداد الصفائح الدموية. يتم إجراء دراسة ثقب النخاع العظمي مرة واحدة في شهر - 1.5 شهر. في السنة الأولى من مغفرة ، في المستقبل - مرة واحدة كل ربع سنة. يتم إجراء ثقوب التحكم في العمود الفقري بإدخال الأدوية المثبطة للخلايا مرة واحدة كل ثلاثة أشهر خلال كل دورة إعادة تنشيط (V. I. Kurmashov ، 1985).
عندما لا يقل مستوى الكريات البيض عن 2 × 10 9 / لتر ، يتم إجراء علاج الصيانة بجرعات كاملة. إذا كان مستوى الكريات البيض في حدود 1 × 10 9 / لتر - 2 × 10 9 / لتر ، يتم تقليل جرعات الأدوية إلى النصف وإلغائها عندما يكون عدد الكريات البيض 1 × 10 9 / لتر أو أقل. مع زيادة مستوى الكريات البيض إلى 3 × 10 9 / لتر ، تعود إلى الجرعات الأصلية.
علاج انتكاسة اللوكيميا الحادة. يتطلب تطور تكرار الإصابة بسرطان الدم الحاد من أي موضع (نخاع العظم أو خارج النخاع) الانسحاب الفوري للعلاج المداومة وبدء العلاج الفعال لتثبيط الخلايا. إذا سمحت حالة تكون الدم في الدم ، يبدأ العلاج ببرامج صارمة لم يتم استخدامها من قبل. كقاعدة عامة ، لا يمكن الحصول على الهجوع المتكررة إلا في ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد وبنسبة مئوية أقل بكثير مما كانت عليه في المرحلة الأولية النشطة. يمكن أن تعطي البرامج التي تحتوي على روبوميسين وسيكلوفوسفاميد وإل أسباراجيناز تأثيرًا. إذا كان من المستحيل استخدام تكتيكات تثبيط الخلايا الجامدة التي تهدف إلى قمع عملية اللوكيميا ، يتم استخدام تكتيكات الحد من العملية المرضية. لهذه الأغراض ، يتم استخدام بريدنيزولون بمفرده أو بالاشتراك مع فينكريستين أو 6-مركابتوبورين.
يتيح لك الخروج من حالة قلة العدلات القيام بمحاولة جديدة في إيصال ضربة تثبيط الخلايا. المكونات الضرورية للعلاج خلال هذه الفترة ، وكذلك أثناء تحريض الهدوء ، هي السيطرة على العدوى ، وعلاج الأعراض ، وعلاج نقل الدم البديل.