البروتوكولات السريرية لتشخيص وعلاج الجلوكوما. الزرق الأولي. مراقبة مستوصف لمرضى الجلوكوما

gmo

"المبادئ التوجيهية السريرية الاتحادية التشخيص وعلاج محتويات الجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية 1. مقدمة ... 3 2. المنهجية. 3 3. تصنيف الجلوكوما. 3 4. العوامل ..."

منظمة عامة أقاليمية

"رابطة أطباء العيون"

الجلوكوما الأساسي المفتوح الزاوية

1. مقدمة …………………………………………………………………………………………… ؛ 3

2. المنهجية …………………………………………………. ……………………………… 3

3. تصنيف الجلوكوما ………………………… .. …………………… ... 3

4. عوامل الخطر لتطور الجلوكوما .....................................................6

5. تشخيص الجلوكوما والتحكم الديناميكي ..................... ...... 7

6. العلاج الدوائي للجلوكوما ……………… .. …… .. ……… .. 21

7. علاج الجلوكوما بالليزر …………………………………… .. …… .26

8. العلاج الجراحي للزرق ………….

10. مراقبة المستوصف ………………………………………………… .. 31

1. مقدمة الجلوكوما هي مجموعة من أمراض العيون المزمنة التي تتميز بضعف ديناميكيات العين مع زيادة في IOP وتطور اعتلال العصب البصري الزرق (GON) والتغيرات المقابلة التي لا رجعة فيها في العصب البصري والمجال البصري.

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية ، يتراوح عدد مرضى الجلوكوما في العالم من 60.5 إلى 105 مليون شخص ، بينما من المتوقع أن يزداد عدد الحالات بمقدار 10 ملايين أخرى خلال السنوات العشر القادمة.

في روسيا ، تم تحديد حوالي مليون مريض يعانون من الجلوكوما ، ولكن من المفترض أن العدد الحقيقي للحالات هو ضعف ذلك.

يؤدي الاعتلال البصري العصبي الزرق التقدمي إلى الإعاقة والإعاقة في 15-20٪ في هيكل أمراض العيون.

على الرغم من تنوع الطرق الطبية والليزر والجراحية لعلاج الجلوكوما ، إلا أن الاكتشاف المبكر للمرض يعتبر الأكثر فاعلية ، لأن العلاج في الوقت المناسب والتحكم الكافي في مسار عملية الجلوكوما يساهمان في استقراره مع الحفاظ على الوظائف البصرية.

2. المنهجية الطرق المستخدمة لجمع / اختيار الأدلة: البحث في قواعد البيانات الإلكترونية. تحليل التطورات العلمية الحديثة حول مشكلة الجلوكوما في روسيا وخارجها ، وتعميم التجربة العملية للزملاء الروس والأجانب.

تمت مراجعة مسودة التوصيات هذه من قبل خبراء مستقلين طُلب منهم التعليق على المدى الذي يمكن فيه فهم تفسير الأدلة التي تقوم عليها التوصيات.

كما تم تحليل التعليقات الواردة من أطباء العيون العمليين.

وقد تم تنظيم تعليقات الخبراء بعناية ومناقشتها من قبل الرئيس وأعضاء الفريق العامل. تمت مناقشة كل بند وتم تسجيل التغييرات الناتجة في التوصيات.

المشاورات ومراجعة الأقران تم تقديم مسودة التوصيات للمناقشة في نسخة أولية في لجنة الملف الشخصي ، التي عقدت في إطار المنتدى الروسي الوطني السادس لطب العيون (أكتوبر 2013). كما تم نشر مشروع التوصيات على الموقع الإلكتروني للمنظمة العامة الأقاليمية لرابطة أطباء العيون ، بحيث يمكن لمجموعة واسعة من الأشخاص المهتمين المشاركة في مناقشة التوصيات وتحسينها.

3. تصنيف الجلوكوما

يصاحب الجلوكوما ثالوث من العلامات ("الدليل الوطني للجلوكوما" ، 2011):

زيادة دورية أو ثابتة في مستوى ضغط العين (IOP) ؛

ضمور العصب البصري (مع التنقيب) ؛

التغييرات المميزة في المجال البصري.

حسب الأصل ، يتميز الجلوكوما:

الابتدائية ، حيث تحدث العمليات المرضية في APC ، ونظام تصريف العين وفي رأس العصب البصري (OND) وتمثل مراحل مسببة للأمراض متتالية في تطور الجلوكوما ؛

الثانوية ، وهي نتيجة جانبية واختيارية لعدد من الأمراض الأخرى. يمكن أن يكون السبب اضطرابات داخل العين وخارجها.

- & nbsp– & nbsp–

وفقًا لآلية زيادة مستوى IOP ، يتم تمييز الجلوكوما:

الزاوية المفتوحة - تطور الثالوث المرضي في وجود زاوية مفتوحة للغرفة الأمامية (ACC) ؛

إغلاق الزاوية - الرابط الرئيسي الممرض هو الكتلة الداخلية لنظام تصريف العين ، أي الحصار المفروض على CPC بواسطة جذر القزحية.

في بلدنا ، يتم استخدام تصنيف الجلوكوما على نطاق واسع ، والذي يأخذ في الاعتبار شكل ومرحلة المرض وحالة مستوى IOP وديناميكيات الوظائف البصرية (الجداول 1-4).

- & nbsp– & nbsp–

ملحوظة: تقسيم عملية الزرق المستمر إلى 4 مراحل مشروط. في التشخيص ، تتم الإشارة إلى المراحل بأرقام رومانية: من الأول - الأولي إلى الرابع - المحطة الطرفية. يأخذ هذا في الاعتبار حالة مجال الرؤية ورأس العصب البصري.

يتم تمديد التصنيف الحالي من خلال أنواع مختلفة من الجلوكوما الأولية وتقييم تقريبي لمكان المقاومة لتدفق الخلط المائي من العين (الجدول 1).

- & nbsp– & nbsp–

4. عوامل الخطر لجلوكوما

ضغط العين

زيادة في IOP أعلاه متسامح بشكل فردي ؛

تقلبات IOP هي أكثر فسيولوجية (3 مم زئبق) ؛

الفئة العمرية فوق 40 سنة ؛

بداية المرض الأكثر شيوعًا هي بين 40 و 50 عامًا ؛

عدد الأشخاص الذين يعانون من IOP أعلى من 21 ملم زئبق. يزداد بشكل ملحوظ مع تقدم العمر

الفقدان التدريجي للألياف العصبية المرتبط بالعمر.

الوراثة:

الاستعداد الوراثي.

النساء أكثر عرضة للمعاناة من زرق انسداد الزاوية ؛

في النساء ، يكون القرص البصري أكثر حساسية لزيادة ضغط العين.

الرجال أكثر عرضة للإصابة بالزرق الصبغي.

سباق:

الأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي لديهم ارتفاع في ضغط الدم وانخفاض تحمل الأعصاب ؛

في الأوروبيين ، يعتبر الجلوكوما الكاذب الكاذب أكثر شيوعًا.

من المرجح أن يصاب الآسيويون بزرق انسداد الزاوية.

التشوهات الانكسارية:

مع تضخم - خطر الإصابة بزرق انسداد الزاوية ؛

مع قصر النظر ، غالبًا ما يتم ملاحظة الجلوكوما الصبغي ؛

مع قصر النظر ، يتطور اعتلال العصب البصري بشكل أسرع.

اضطرابات الدورة الدموية:

ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وخاصة غير المنضبط ؛

انخفاض ضغط الدم الشرياني

انهيار وجود orthostatic في التاريخ ؛

انخفاض ضغط الدم الليلي.

متلازمة الأوعية الدموية.

5. تشخيص الجلوكوما والتحكم الديناميكي

تشخيص الجلوكوما ومراقبتها يعد التشخيص المبكر للزرق أمرًا صعبًا بسبب عدم وجود أي أعراض مميزة ، وطمس وإطالة حالة "المرض الصحي" في الوقت المناسب وإمكانية الانتقال من الحالة الطبيعية (الحدودية) إلى المرض إلى أجل غير مسمى وقت طويل.

يهدف التشخيص المبكر إلى تحديد الحد الأدنى من مظاهر العمليات الضمورية في القرص البصري وطبقة الألياف العصبية الشبكية واكتشاف العيوب النموذجية في مجال الرؤية. يجب أن يعتمد التشخيص المبكر على تحليل شامل للبيانات ، مع مراعاة الطبيعة غير المتماثلة للخصائص السريرية والوظيفية للعيون الزميلة وعوامل الخطر لتطور المرض (الجدول 6).

الجدول 6 مجموعات التشخيص لأطباء العيادات الخارجية والمستشفيات وغرف ومراكز الجلوكوما

- & nbsp– & nbsp–

من السمات المميزة عدم وجود شكاوى في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المفتوحة.

في حالات نادرة ، يتم الكشف عن:

رؤية غير واضحة

ظهور دوائر قوس قزح.

إضعاف الإقامة ، التغيير المتكرر للنظارات في النظارات طويلة النظر ؛

قصر النظر.

الشعور بالتوتر في العين.

ألم في الأقواس الفوقية والصداع.

دراسة مستوى ضغط العين والديناميكا المائية للعين التعريفات الأساسية عند تحليل بيانات قياس التوتر ، يتم أخذ الأرقام المطلقة لمستوى IOP والتقلبات اليومية والفرق في توتر العين بين العينين في الاعتبار. التقلبات اليومية في مستوى IOP ، وكذلك عدم التناسق بين العيون المزدوجة لدى الأفراد الأصحاء ، كقاعدة عامة ، في حدود 2-3 ملم زئبق. وفقط في حالات نادرة تصل إلى 4-6 ملم زئبق. كلما ارتفع متوسط مستوى IOP الأولي ، زادت التقلبات النهارية في العين.

RT - مؤشرات قياس التوتر عند قياس IOP بمقياس توتر ملامس Maklakov ، في كثير من الأحيان بحمل يزن 10 جم.

P0 - IOP الحقيقي - مؤشرات قياس التوتر عند قياس IOP باستخدام معظم الطرق الحديثة (قياس توتر جولدمان ، وقياس ضغط الهواء ، وما إلى ذلك).

مخططات قياس توتر العين قياس التوتر لمدة ساعتين - تحديد الملف الشخصي اليومي لطب العيون بعد ساعتين.

يوميًا - قياس IOP في الصباح والمساء بفاصل 12 ساعة (07.00 - 19.00 ؛ 08.00 - 20.00) لعدة أيام. في الوقت نفسه ، يتم قياس مستوى ضغط الدم في الصباح والمساء قبل تقطير الأدوية الخافضة للضغط لتحديد مستوى الضغط في نهاية القطرات. في حالة الاشتباه في وجود الجلوكوما ، يتم إجراء قياس التوتر اليومي دون استخدام الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم المضادة للجلوكوما. يجب أن يكون العدد الإجمالي للقياسات ، كقاعدة عامة ، 3 في الصباح و 3 في المساء على الأقل.

يمكن إجراؤها بسرية ، مع استراحة خلال الأسبوع أو 10 أيام.

قياس التوتر اليومي - دراسة IOP وفقًا للإيقاعات الزمنية البيولوجية ، 9-11-16 مرة في 4-5 أيام (الجدول 7).

للتحكم في IOP ، يوصى باستخدام مقياس توتر Maklakov (معيار قياس التوتر في الاتحاد الروسي) ، مقياس توتر غولدمان التطبيقي (معيار قياس التوتر في العالم) أو أنواع مختلفة من مقاييس توتر العين غير المتصلة. ترتبط العديد من تقنيات قياس التوتر بأخطاء الطريقة المحتملة (بما في ذلك تلك المرتبطة بالتغيرات في سطح القرنية) ، والتي لا تسمح دائمًا بإجراء تقييم موضوعي للبيانات التي تم الحصول عليها. عند استلام المؤشرات المتضاربة ، يوصى بمراجعة IOP مرة أخرى باستخدام مقياس توتر Maklakov.

لإجراء تقييم متكامل لطب العيون ، يجب التمييز بين:

القاعدة الإحصائية لمستوى IOP ؛

مفهوم مستوى IOP المتسامح ؛

الضغط المستهدف.

المعيار الإحصائي للمستوى الحقيقي لـ IOP (P0) هو من 10 إلى 21 ملم زئبق ، ومستوى تونومتري IOP (Pt) هو من 12 إلى 25 ملم زئبق.

مناطق مستوى IOP في السكان الأصحاء:

معدل منخفض 15-18 مم زئبق - يحدث في 21.3٪ ؛

متوسط القاعدة هو 19-22 ملم زئبق. - 72.2٪ ؛

ارتفاع معدل 23 ملم زئبق. - 6.5٪.

- & nbsp– & nbsp–

المستوى المتسامح لـ IOP (Vodovozov A.M. ، 1975) - مستوى العين ، والذي ليس له تأثير ضار على الهياكل الداخلية لمقلة العين.

لا يتوافق الضغط المتسامح مع متوسط قيمة العين ، ولكن مع الحد الأعلى لمعاييره الفردية. وبالتالي ، فإن الضغط المتسامح يميز مقاومة العصب البصري إلى أقصى مستوى آمن على المدى الطويل من IOP. يتم تحديد المستوى المتسامح لـ IOP باستخدام اختبارات وظيفية خاصة.

مصطلح "الضغط المستهدف" (الضغط المستهدف) لم يدخل حيز التنفيذ إلا مؤخرًا. يتم تحديد الضغط المستهدف تجريبيًا ، مع الأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر الموجودة في هذا المريض بالذات ، ومثل المستوى المقبول من توتر العين ، لا ينبغي أن يكون له تأثير ضار على مقلة العين.

يكون "الضغط المستهدف" دائمًا أقل من المسموح به ، ويكون اكتشافه والتحكم فيه نتيجة فحص مفصل لمريض معين.

لتحديد الضغط المستهدف ، من الضروري مراعاة عوامل الخطر التي تؤثر على الضغط المتسامح: عمر المريض ، وضغط الدم في الشريان العضدي ، ومرحلة الجلوكوما ، والحجم الأمامي الخلفي لمقلة العين والسمك المركزي من القرنية. من المهم مراعاة مؤشرات ضغط التروية للعين. للحصول على تدفق دم كافٍ في العين ، يجب أن يكون الفرق بين ضغط الدم الانبساطي و IOP 50 ملم زئبق على الأقل. st في الممارسة اليومية ، من المقبول أنه من أجل تحقيق الضغط المستهدف في المراحل الأولى والثانية من الجلوكوما ، يجب أن تكون درجة خفض ضغط العين حوالي 20-30٪ من الأصل ، في المرحلة الثالثة - 40٪ (الجدول 8) .

- & nbsp– & nbsp–

يمكن الحصول على معلومات إضافية حول الديناميكا المائية للعين أثناء دراسات التصوير المقطعي ، وأهمها:

بيانات مستوى IOP (عادي P0 - من 10 إلى 21 ملم زئبق) ؛

سهولة معامل التدفق (المعيار C = 0.15-0.6 مم 3 / دقيقة مم زئبق ؛ للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا - أكثر من 0.13) ؛

الحجم الدقيق للخلط المائي (المعيار F = 2.0-4.5 مم 3 / دقيقة) ؛

معامل بيكر (معيار KB100).

تتيح دراسة سمك القرنية تفسير بيانات قياس توتر العين بشكل أكثر دقة. في العيون السليمة ، يختلف سمك القرنية بشكل كبير ، في كثير من الأحيان 521-560 ميكرومتر ، متوسط القيمة 555 ميكرومتر.المستوى Tonometric لـ IOP (Pt) 26-28 مم زئبق. في مثل هذه العيون في كثير من الحالات يمكن اعتبارها متغيرًا من القاعدة. المرضى الذين يعانون من CTR أقل من 520 ميكرومتر يحتاجون إلى تصحيح تصاعدي لمؤشرات قياس التوتر (IOP الحقيقي أعلى من البيانات التي تم الحصول عليها ، ويمكن أن يعزى نفس الشيء إلى المرضى الذين يعانون من قصر النظر فوق 6 D).

يحتاج المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المؤكدة إلى إجراء فحوصات مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.

دراسات ميكروسكوبية

الملتحمة عند الاشتباه في الجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية ، في مرحلتها الأولية والمتقدمة مع IOP المعوض والمعاوض ، لا تتغير حالة الملتحمة في أغلب الأحيان. في مرحلة متقدمة جدًا أو مع زيادة مستمرة في طب العيون ، من الممكن إجراء تشخيص تفاضلي للحقن الاحتقاني ، وهو سمة من سمات الزيادة المستمرة في توتر العين في الجلوكوما ، مع الهدبي ، والذي يحدث مع التهاب القرنية والمشيمية (مع الحقن الهدبي والمختلط ، يسود التوطين حول القرنية ومسحة مزرقة من احتقان الدم).

في المراحل المتقدمة والمتقدمة من POAG ، يمكن حدوث توسع على شكل قمع وانحراف للشرايين الهدبية الأمامية مباشرة أمام موقع انثقاب الصلبة (أعراض Remizov-Armeev ، أو أعراض الكوبرا). إن الحقن الواضح للشرايين الهدبية الأمامية مع تطور احتقان تعويضي لاحق لحوض الأوعية الدموية بالكامل في الملتحمة البصلية هو سمة من سمات الزيادة الحادة في العين (هجوم حاد / تحت الحاد من الجلوكوما).

في الجلوكوما ، يعتبر ورم الفروع الوعائية الصغيرة المحيطة بالحوف وينمو في منطقة الأوعية الدموية سمة مميزة.

في وجود وسائد الترشيح (بعد التدخلات الجراحية) ، من الضروري الانتباه إلى عرضها ، وارتفاعها ، وسمك الجدار ، ودرجة الأوعية الدموية والتغيرات الكيسية.

القرنية عند الاشتباه في وجود زرق مفتوح الزاوية الأولي وفي مرحلته الأولية والمتقدمة مع IOP المعوض والمعاوض الفرعي ، لا تتغير حالة القرنية في أغلب الأحيان.

يمكن أن تكون التغيرات المرضية في بطانة القرنية ، المدرجة أدناه ، بمثابة علامات لأشكال مختلفة ، بما في ذلك الثانوية ، من الجلوكوما:

- مغزل كروكنبيرج (تراكم الصبغة من القزحية على شكل عمود رأسي على بطانة القرنية ، بشكل رئيسي في القسم المركزي) يحدث في متلازمة تشتت الصباغ والجلوكوما الصباغية ؛

- توجد رواسب التقشر الكاذب (مجمعات البروتين) في متلازمة التقشر الكاذب والزرق الكاذب على بطانة القرنية ، وكذلك على الكبسولة والجهاز الرباط للعدسة ، في منطقة حافة الحدقة من القزحية و زاوية الغرفة الأمامية.

- يمكن أن يكون الاعتلال الظهاري السطحي أحد مظاهر متلازمة "جفاف العين" ، والتي تتطور مع تقدم العمر في 30-91٪ (عند الرجال 45.7٪ ، عند النساء في 56.9٪) ، تزداد مع تقدم العمر ، عدد الأدوية المستخدمة ، المدة من POAG.

الحجرة الأمامية عادة ، في منطقة التلميذ ، يكون عمق الحجرة الأمامية 2.75-3.5 مم. اعتمادًا على العمق ، هناك: غرفة عميقة (مع كاذبة ، قصر نظر مرتفع) ، عمق متوسط وضحل أو شبيه بالزرق مع انسداد الزاوية ؛

قد تكون الغرفة الأمامية غائبة أيضًا.

انتبه إلى توحيد العمق. قد تكون الحجرة العميقة في الوسط والضحلة على الأطراف علامة على كتلة الحدقة بسبب التصاق اللحمي الخلفي. من الضروري أيضًا إجراء تقييم مقارن لعمق الغرفة في كلتا العينين.

يتم إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لطريقة Van Herick:

خلف المصباح الشقي ، يضيء شق ضوئي ضيق محيط القرنية بزاوية 60 درجة أقرب ما يمكن إلى الحوف. كقاعدة عامة ، تبدأ الدراسة بإضاءة المنطقة المعتمة من الحوف ، وتحريك فجوة الضوء بسلاسة إلى القرنية حتى يظهر شريط من الضوء على محيط القزحية. يتم تصور الشريط الضوئي للقسم البصري للقرنية ، وحزام الضوء على سطح القزحية ، والمسافة من السطح الداخلي للقرنية إلى القزحية.

يتم الحكم على عرض زاوية الحجرة الأمامية من خلال نسبة سمك القسم البصري للقرنية (CSR) إلى مسافة القرنية - القزحية (RRR). يسمح هذا الاختبار بإجراء تقييم غير مباشر لـ CAA ولا يمكن أن يكون بديلاً عن تنظير gonioscopy (الجدول 9).

- & nbsp– & nbsp–

يتم إجراء فحص قزحية العين قبل اتساع حدقة العين. انتبه إلى تغاير اللون ، وضمور السدى والحدقة الحدقة للقزحية ، وعيوب النقل ، والضمور القطاعي ، والأورام المصطبغة ، ورواسب التقشير الكاذب ، ووجود شبكة من الأوعية الصغيرة المشكلة حديثًا على سطح القزحية أو على طول حافة القزحية تلميذ ، وجود ورم كولوبوما القاعدية ، آثار استئصال القزحية بالليزر.

درجة التصبغ: تكمن التراكمات المميزة للصبغة المنتشرة على سطح القزحية في الزرق في أعماق خبايا القزحية ، وخاصة الأقرب إلى جذرها. في متلازمة تشتت الصباغ ، تحدث هذه التغييرات في سن مبكرة. يمكن أن تكون درجة تدمير الحدود الصباغية للحافة الحدقة من القزحية ورش الصباغ على سطح القزحية بمثابة تقييم غير مباشر لمدة ودرجة الزيادة في توتر العين. عادة ما يتم تحديد علامات ضمور سدى القزحية فقط في المراحل الأكثر تقدمًا من المرض.

ترسبات التقشير الكاذب على طول الحافة الحدقة للقزحية وعلى كبسولة العدسة الأمامية تشير إلى وجود متلازمة تقشر كاذب أو زرق تقشر كاذب. التغييرات في شكل التلميذ ممكنة مع الجلوكوما الثانوية ، وكذلك بعد نوبة حادة من الجلوكوما (في وجود ضمور قطاعي للقزحية).

عند فحص التلميذ ، يجب ملاحظة أن حجمه قد يتغير تحت تأثير العلاج المحلي. لذلك ، يشير تقبض الحدقة الناجم عن المخدرات إلى استخدام الميكروبات.

يعد الفحص المجهري للعدسة للعدسة أكثر إفادة في حالة توسع حدقة العين.

إلى جانب الشفافية والحجم والشكل ، يتم ملاحظة رواسب التقشير الكاذب ، وتراكم الصبغة ، و phacodonesis ، والخلع الجزئي وخلع العدسة.

Gonioscopy هناك مناطق التعريف التالية لـ CPC

1. الحلقة الحدودية الأمامية لشوالبي ، الحلقة الدائرية هي نقطة نهاية غشاء ديسيميت وتتوافق مع منطقة الحوف. يختلف عن أنسجة القرنية المجاورة في لونها الأكثر بياضًا وشفافية أقل.

2. الشق هو أخدود ضيق ، وهو الحد الفاصل بين الحلقة الحدودية الأمامية لشوالبي والمنطقة التالية من الترابيكولاي.

3. Corneoscleral trabecula - شريط موشوري مثلثي نصف شفاف متغير اللون ، معظمه رمادي شاحب ، مصفر إلى أبيض. قد تختلف درجة تعكر الترابيق تبعًا لعمر العين أو مرضها.

4. قناة شليم (scleral sinus) تظهر كظل رمادي يقع تقريبًا في منتصف الترابيكولا ، وتكون أكثر بروزًا مع وجود فجوة ضيقة. عندما يتسرب الدم إلى SC ، يضيء باللون الأحمر. هذه الظاهرة ممكنة مع زيادة الضغط في الأوردة الأسقفية فوق مستوى توتر العين ، في كثير من الأحيان مع ضغط الأوردة الأسقفية بواسطة الجزء اللمسي من المنظار. لوحظ أيضًا مع انخفاض ضغط الدم في العين ومع زيادة مرضية في الضغط في الأوردة الأسقفية (مفاغرة السباتي الكهفي ، متلازمة Sturge-Weber).

5. الحافز الصلبوي أو الحلقة الحدودية الخلفية لشوالبي لها مظهر شريط أبيض ناصع ، تعمل كنقطة ارتباط بصلبة الجسم الهدبي وتحد من قناة شليم من الخلف ؛ أعطيت هذه المنطقة اسم الصلبوية spur نظرًا لحقيقة أن المقاطع النسيجية للصلبة في هذه المنطقة لها شكل مثلث يشبه الشكل النابض.

6. شريط (شريط) من الجسم الهدبي - رمادي - بني ، لامع قليلاً. مع تقدم العمر وكذلك مع الجلوكوما ، تصبح رمادية باهتة وفضفاضة وضيق.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضًا ملاحظة الترسبات المرضية على شكل صبغة وتقشير.

7. محيط جذر القزحية. في جذر القزحية ، تتشكل اثنتان أو ثلاث طيات دائرية. الطية الأخيرة (ثلم فوكس) هي الجزء المحيطي من جذر القزحية. عادة ما تكون الطيات الدائرية أكثر أو أقل وضوحًا ، وفي بعض الأحيان قد تكون غائبة. في ظل الظروف العادية ، يحتل محيط جذر قزحية العين موقعًا مختلفًا فيما يتعلق بجدار القرنية القاعدية: يمكن أن يكون موجودًا مباشرة مقابل نتوء ، وقابل SC ، ومقابل الحلقة الحدودية الأمامية لشوالبي.

في بعض الأفراد ، يمكن رؤية الألياف الرقيقة للرباط البكتيني وهي تمر عبر الجسم الهدبي. يتكون من ألياف القزحية التي تمتد من جذرها إلى الترابيق ، تقريبًا في منطقة النتوء الصلب ، وتصل إلى منطقة SC.

إذا لم يكن الرباط البكتيني علامة مرضية ، فإن تكوين الصداع النصفي أو التصابغ الأمامي في منطقة الرباط الصليبي الأمامي يلاحظ في الزرق الأولي والثانوي وقد يترافق مع العمليات الالتهابية. يمكن ملاحظة تماسك جذر القزحية مع عصابة الجسم الهدبية ، والصلبة ، والترابيكولا ، وحلقة شوالبي ، والقرنية. بناءً على ذلك ، تنقسم goniosynechia إلى الهدبية والتربيقية والقرنية. مقارنةً بالرباط البكتيني ، فإن تضخم الغدد الصماء يميل إلى أن يكون أكثر كثافة ، وأوسع ، وقد يغطي جزئيًا الزاوية القزحية القرنية.

أشكال زاوية الغرفة الأمامية. يتم تحديد عرض APC من خلال المسافة بين جذر القزحية والحلقة الحدودية الأمامية لشوالبي (مدخل خليج الزاوية) ، بالإضافة إلى الموضع النسبي لجذر القزحية والجدار القزحي.

عند تحديد شكل APC ، من الضروري استخدام شق ضيق ، في محاولة للحصول على قسم بصري من الأنسجة التي تشكل الزاوية. في هذه الحالة ، يمكن للمرء أن يلاحظ كيف ينقسم شعاع الضوء الساقط في منطقة الشق مع تكوين ما يسمى بالشوكة. يتم تحديد شكل الزاوية من خلال درجة إغلاق مناطق تحديد الزاوية بواسطة القزحية ودرجة فصل جذر القزحية عن الشوكة.

يُنصح باستخدام العلامة الأخيرة في الحالات التي يتم فيها إخفاء مناطق تحديد الهوية بشكل غير واضح. وتجدر الإشارة إلى أن التقييم الصحيح لعرض ACA أثناء تنظير الغونوسكوبي ممكن فقط إذا كان المريض ينظر إلى الأمام مباشرة ويقع المنظار في وسط القرنية. من خلال تغيير موضع العين أو ميل المنظار ، يمكن رؤية جميع مناطق التحديد حتى بزاوية ضيقة.

لتقييم درجة عرض CCA في طب العيون المحلي ، أصبح مخطط Van Beuningen واسع الانتشار (الجدول 10).

الجدول 10 تصنيف CPC وفقًا لعرض تدرج Van Beuningen في CPC ، وإمكانية الوصول إلى مناطق الزاوية لفحص درجة CPC.

عريض جميع المناطق مرئية ، يقع جذر القزحية في أقصى الحدود الخلفية للجسم الهدبي. الحافز الصلبوي غير مرئي ، جذر القزحية في مستوى الأجزاء الأمامية من النتوء الصلبوي ، فحص قناة شليم مسدودة مثل الشق 5-10 جذر القزحية يظهر على مستوى الجزء الأمامي من الترابيكولا ، قناة شليم غير مرئية جذر القزحية مغلق متاخم لحدود حلقة شوالبي أو القرنية زاوية عريضة أو مفتوحة على شكل أخدود أو منقار غير حاد - جميع مناطق التعريف المذكورة أعلاه مرئية. عادةً ما يظهر شريط الجسم الهدبي عريضًا. يعد APC الواسع أكثر شيوعًا في قصر النظر والافاكية.

زاوية ذات عرض متوسط على شكل منقار حاد أو حاد - تكون التكوينات المذكورة أعلاه مرئية بدون الجزء الأمامي من الجسم الهدبي ، والذي يغطي جذر القزحية قطاعه بالكامل تقريبًا. معظم المنطقة التربيقية مفتوحة. زاوية العرض المتوسط أكثر شيوعًا من الأشكال الأخرى.

الزاوية الضيقة. في وجود زاوية ضيقة ، لا يمكن رؤية مناطق التحديد إلا حتى النتوء الصلب. يغطي جذر القزحية شريط الجسم الهدبي والحافز الصلبوي. في بعض الأحيان يتم تغطية منطقة الترابيق القرنية جزئيًا أيضًا. تظهر الزاوية الضيقة بشكل أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من الانكسار المفرط.

زاوية مغلقة. تتميز الزاوية المغلقة بحقيقة أن القزحية تغطي جميع مناطقها وهي مجاورة للحلقة الأمامية لشوالبي. في هذه الحالة ، يلامس جذر القزحية المكان الذي ينقسم فيه شعاع الضوء - الشوكة ، كما كانت ، تقع على أنسجة القزحية. الشكل المغلق للزاوية مرضي ويحدث أثناء هجوم حاد من الجلوكوما ، في حالة حصار مناطق الزاوية بواسطة ورم في القزحية ، إلخ. في كثير من الأحيان ، عند فحص APC ضيق أو مغلق ، من الضروري اتخاذ قرار سواء كان الحصار وظيفيًا أم عضويًا.

ميزة تشخيصية مهمة هي درجة تصبغ قناة شليم والترابيك ، والتي تتطور نتيجة ترسب حبيبات الصبغة التي تدخل الخلط المائي من الظهارة الصباغية للقزحية والجسم الهدبي.

تزداد شدة التصبغ مع تقدم العمر وتكون أكثر وضوحًا في الأفراد الذين يعانون من قزحية كثيفة اللون. غالبًا ما يكون ترسب الصباغ قطعيًا بطبيعته مع توطين سائد في القطاع السفلي.

مع تراكم الصبغة في قناة شليم نفسها ، يتحدثون عن الطبيعة الذاتية أو الداخلية للتصبغ. في هذه الحالة ، يتم تصور الصبغة كشريط بني فاتح موحد يقع داخل القناة. عندما تترسب الصبغة على الترابيق نفسها من جانب الحجرة الأمامية (تصبغ خارجي أو خارجي) ، لوحظ وجود سلسلة صباغ بنية داكنة أو سوداء بارزة قليلاً (خط Sampoalesi). عندما يتم الجمع بين كلا النوعين من التصبغ ، فإنهما يتحدثان عن طابعها المختلط.

أ. يقترح نيستيروف تقييم درجة تصبغ الجهاز التربيقي بالنقاط من 0 إلى 4 (الجدول 11).

الجدول 11 خصائص التصبغ الترابيقي التدرج (النقاط) الغياب المميز للصبغة في الترابيكولا ضعف التصبغ في الجزء الخلفي من الترابيق تصبغ مكثف في الجزء الخلفي من الترابيق تصبغ مكثف للمنطقة التربيقية بأكملها تصبغ مكثف لجميع الهياكل الأمامية جدار من APC في العيون السليمة ، يظهر التصبغ في كثير من الأحيان في منتصف العمر وكبار السن ، وتقدر شدته وفقًا للمقياس المعطى بـ 1-2 نقطة.

عادة ، يمكن العثور على الأوعية الدموية في بعض الأحيان في APC ، والتي يجب تمييزها عن الأوعية التي تم تشكيلها حديثًا ، والتي تعد دائمًا علامة على علم الأمراض.

يسمح لك اختبار التنظير التناسلي مع ضغط القرنية (اختبار فوربس) بتحديد إلى أي مدى يتم تثبيت جذر القزحية في منطقة التصفية وإلى أي مدى يمكن تغيير موضعه. يمكن إجراء اختبار Forbes كجزء من تنظير gonioscopy التقليدي باستخدام منظار gonioscope بدون جزء لمسي. إذا لم يتم نطق التزامن ، فعندما يتحرك جذر القزحية للخلف ، يتم فتح جزء كبير من منطقة التصفية ؛ إذا كانت synechiae واسعة النطاق ، فإن رحلة الجذر تكون غير مهمة أو غائبة.

فحوصات الموجات فوق الصوتية تسمح فحوصات الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) للعين (A- ، B-scanning) بتقييم حالة الهياكل الداخلية للعين (الهيكل ، الحجم ، كثافة الأغشية ، الجسم الزجاجي ، العدسة ، إلخ) ، وهو مهم بشكل خاص في الوسائط الانكسارية المعتمة.

توفر طريقة الفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM) صدى مفصلاً وتقييمًا نوعيًا وكميًا للعلاقات المكانية للعناصر الهيكلية للجزء الأمامي من العين (القرنية والغرفتين الأمامية والخلفية للعين والجسم الهدبي والقزحية والعدسة) ، بالإضافة إلى مسارات التدفق التي تم تشكيلها جراحياً بعد عمليات علاج الجلوكوما.

فحص قاع العين الطريقة المثلى لتحديد التغييرات في بنية ONH و RNFL هي التنظير المجسم:

تنظير العين غير المباشر على مصباح شق مع عدسات 60 أو 78 أو 90 D ؛

تنظير العين المباشر بالمصباح الشقي من خلال الجزء المركزي من عدسة Goldmann أو Van Beuningen.

قبل الفحص ، لزيادة فعالية الفحص ، من الضروري توسيع حدقة العين بمدرات الحدقة قصيرة المفعول (تروبيكاميد ، سيكلوبنتولات ، فينيليفرين). موانع توسع حدقة العين هي زاوية مغلقة للغرفة الأمامية ، أو هجوم حاد من الجلوكوما ، أو هجوم سابق على العين الزميلة. في مثل هذه الحالات ، يكون توسع حدقة العين ممكنًا بعد استئصال القزحية بالليزر أو على خلفية استخدام مدرات البول الجهازية.

عند فحص ONH مع الاشتباه في الجلوكوما و POAG ، من الضروري إجراء تقييم كمي ونوعي للمعلمات.

التقييم الكمي لـ ONH:

حجم القرص البصري

نسبة الحفر إلى القرص (E / D) ؛

RRP إلى نسبة القرص.

التقييم النوعي لـ ONH:

شكل وطول ولون الحافة العصبية الشبكية (NRP) وغيابها (التنقيب الهامشي) أو الميل إلى التخفيف ؛

إزالة لون المناطق الضامرة من القرص البصري ؛

نزيف على سطح القرص البصري.

التحول والتعرض لحزمة الأوعية الدموية.

خصائص ضمور peripapillary.

طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL).

التقييم الكمي للقرص البصري إن الفحص الفردي للقرص البصري لا يسمح عادة بالتوصل إلى استنتاجات نهائية حول وجود أو عدم وجود تغيرات في الجلوكوما بسبب التباين الكبير في بنيته وخصائصه المرتبطة بالعمر.

حجم القرص البصري. يتراوح متوسط أبعاد القرص البصري من 1.9 إلى 2.8 مم 2. يشار إلى الأقراص التي تقل مساحتها عن 1.5 مم 2 على أنها أحجام صغيرة من القرص البصري ، من 1.51 إلى 2.5 مم 2 كمتوسطة ، و 2.51 مم 2 كبيرة.

مع قصر النظر ، يمكن أن تزيد بشكل طفيف (بنسبة 1.2 ± 0.15٪) لكل ديوبتر من قصر النظر. كلما زاد عدد أقراص العصب البصري ، زاد E / D و NRP. قد يكون التنقيب الكبير في ONH كبير فسيولوجيًا ، في حين أن التنقيب الصغير في ONH صغير جدًا قد يشير إلى تلف الجلوكوما في العصب البصري. في هذه الحالة ، يُظهر التشخيص بالتنظير العيني صعوبات خاصة.

نسبة E / D. عادة ، يكون للتنقيب الفسيولوجي عن OD شكل بيضاوي أفقي: القطر الأفقي أطول من القطر العمودي بحوالي 8٪.

التنقيب الفسيولوجي المتزايد مع حجم القرص الكبير غالبًا ما يكون له شكل دائري. الحفر الطبيعي في كلتا العينين متماثل. في نفس الوقت ، في 96٪ من الحالات ، تكون نسبة E / D في حدود 0.2 DD. يتميز الجلوكوما بتغيرات ضامرة في القرص البصري ، تتجلى في إزالة اللون (ابيضاض) المناطق الضامرة من القرص ، في تمدد وتشوه حفره. في المرحلة الأولية من الجلوكوما ، لا توجد فروق واضحة بين التنقيب الفسيولوجي وحفر الجلوكوما. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن حجم E / D من 0.0 إلى 0.3 يجب أن يُعزى إلى الأحجام الطبيعية ، من 0.4 إلى 0.6 - إلى مجموعة الزيادة النسبية ضمن التغييرات المرتبطة بالعمر للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، وأكثر من 0 ، 6 - لمجموعة تزيد من خطر الإصابة بضمور الجلوكوما.

عادةً ما يحدث توسع الحفر في الجلوكوما في جميع الاتجاهات ، ولكن غالبًا في الاتجاه الرأسي بسبب ترقق RRP في القطاعات العلوية والسفلية للقرص البصري ، والذي يرتبط بخصائص الصفيحة المصفوية.

عادة ، يعتمد عمق التنقيب على منطقة التنقيب ، وبشكل غير مباشر ، على حجم القرص. في الجلوكوما ، يعتمد عمق الحفر على مستوى ضغط العين ونوع الجلوكوما. لوحظت أعمق الحفريات في العيون ذات IOP المرتفعة.

تحدث الحفريات الضحلة العريضة في العيون المصابة بـ POAG مع قصر النظر العالي والشكل المرتبط بالعمر (الشيخوخة) من POAG. في الجزء السفلي من الحفريات العميقة ، يمكن للمرء أن يرى نقاطًا رمادية - ثقوب في الصفيحة المصفوفة للصلبة. عادةً ما يكون التنقيب العميق نادرًا ولا يمكن رؤية الصفيحة المصفوفة إلا في الجزء المركزي منها. تتم الإشارة إلى الطبيعة الزرقاء للحفر من خلال تعريض الصفيحة المصفوفة في المناطق العلوية والسفلية من الحفريات. عند فحص مريض بمستوى ضغط عالٍ مرتفع ، يجب اتباع المبدأ: كلما كانت الحفريات أكبر ، زادت احتمالية الإصابة بالزرق.

التقييم النوعي لشكل ONH. 1. تقييم ONH وفقًا للقاعدة I.S.N.T.

أرز. 2. اسكتشات قرص العصب البصري للمراقبة الديناميكية شكل الحافة العصبية الشبكية (NRP). لتقييم حالة NRP ، من الضروري معرفة عرض الحافة العصبية الشبكية حسب الأجزاء في القاعدة.

وفقًا للقاعدة الدولية I.S.N.T. (الشكل 1) ، الذي يسمح لك بتحديد الحجم النسبي للحزام في مختلف المناطق المحيطة بالقرص ، فإن المنطقة الأوسع من ONH هي المنطقة السفلية ، ثم يتبعونها بترتيب تنازلي - العلوي والأنف والزماني (السفلي (سفلي) علوي (علوي) أنفي (أنفي) صدغي (صدغي ، قاعدة I.S.N.T.). الانحراف عن هذه القاعدة (الخروج "المائل" والخطأ الانكساري من -6.0 إلى +6.0 ديوبتر) يعني مزيدًا من الفحص ولا يشير بالضرورة إلى وجود الجلوكوما.

مع تطور POAG ، هناك انخفاض تدريجي في عرض النطاق العصبي الشبكي ، والذي يمكن أن يكون موحدًا على المحيط بأكمله ، هامشيًا محليًا أو مجتمعًا. لتوثيق حالة ONH ، من الملائم استخدام الرسومات التخطيطية - تنظير العين مع رسم تخطيطي (الشكل 2).

لون الحزام. يتميز الجلوكوما بتغيرات ضامرة في القرص البصري.

سريريًا ، تظهر في إزالة اللون (ابيضاض) مناطق NRP ، غالبًا في المنطقة الزمنية. في المرحلة الأولى من الجلوكوما ، لا توجد فروق واضحة بين التنقيب الفسيولوجي والزرق. قد يكون شحوب الحافة العصبية الشبكية بأكملها مظهرًا عصبيًا للمرض.

من الأفضل مشاهدة طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) باستخدام مرشحات عديمة اللون أو زرقاء. في العيون السليمة ، تنغمس الأوعية الشبكية في RNFL. كلما زادت سماكة (صحة) RNFL ، كان لون خلفية قاع العين أكثر إشراقًا.

يصبح RNFL أقل وضوحًا مع تقدم العمر ، لذلك قد لا يظهر في جميع المرضى. في بعض الحالات ، يمكن تحديد حالة RNFL من خلال وضوح ملامح الأوعية ، وبروز أوعية الشبكية - تبدو جدران الأوعية الدموية مميزة جدًا على خلفية شبكية العين غير اللامعة ، مما يشير إلى ترقق الـ RNFL. يمكن التعرف على العيوب الموضعية بواسطة نطاقات مقوسة داكنة تبدأ من القرص البصري ، وهي أوسع من الأوعية الشبكية. يبدو التخفيف المنتظم لـ RNFL وكأنه انخفاض في سطوع / كثافة التعرق ، يصبح القاع أغمق ، وهناك فقدان في الطي ، تبرز الأوعية أكثر. نظرًا لحقيقة أن مثل هذه التغييرات نادرة لدى الأشخاص الأصحاء من نفس الفئة العمرية ، كقاعدة عامة ، فإن هذا يشير إلى علم الأمراض.

ضمور Peripapillary - ترقق / تدمير الأنسجة المشيمية الشبكية حول رأس العصب البصري. في الجلوكوما ، يكون انتشار ضمور الحبيبات أعلى ، خاصة على الجانب الأنفي من الحيز المحيط بالحبيبات. تتوافق أكبر منطقة ضمور مع مكان ترقق أكبر لحزام القرص.

لا ينبغي اعتبار الضمور سمة تشخيصية ، لأنه قد يكون موجودًا في القاعدة ، ومع ذلك ، قد يشير ضمور واسع النطاق أو محيط للقرص بأكمله ، لا يتوافق مع عمر أو درجة قصر النظر المقترحة ، إلى علم الأمراض.

تعتبر منطقة بيتا (منطقة الضمور الواقعة بالقرب من القرص البصري) ودينامياتها ذات أهمية إكلينيكية وإنذارية كبيرة في POAG. تم العثور على نزيف في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما مع تكرار يصل إلى 0-40٪ من الحالات.

يعد وجود النزيف علامة على الإصابة بنقص التروية وإصابة ضخه ، مما يعني مسارًا غير مواتٍ للعملية المرضية. أكثر شيوعًا في زرق الضغط الطبيعي. من المهم ملاحظة موقع النزيف ومعرفة ما إذا كان قد اختفى في الفحوصات اللاحقة. قد يشير وجود نزيف على القرص البصري إلى تطور الجلوكوما. النزيف غير متسق ، ويستمر لمدة 2-35 أسابيع (متوسط الشفاء بعد 10.5 أسبوعًا) وقد يكون غائبًا أثناء معظم الفحوصات.

يجب أن نتذكر أن معظم الأعراض المذكورة أعلاه وحدها لا تكفي لإجراء التشخيص الصحيح. لا يمكن إعطاء القرار الصحيح إلا من خلال تقييم شامل لحالة القرص البصري وشبكية العين المحيطة. لتوثيق حالة ONH و RNFL ، من الملائم استخدام الصور الملونة ، وفي حالة عدم وجود كاميرا قاع ، يمكن استخدام الرسومات التخطيطية (تنظير العين مع رسم تخطيطي).

بالإضافة إلى الأساليب السريرية لفحص ONH و RNFL ، يتم استخدام الأساليب بشكل متزايد اليوم والتي تسمح بإجراء تقييم نوعي وكمي لهيكلها المورفومتري.

وتشمل هذه:

مسح ضوئي للعين بالليزر متحد البؤر (Heidelberg Retinotomography ، HRT) ؛

قياس الاستقطاب بالليزر مع وظيفة تعويض القرنية (GDx VCC) ؛

التصوير المقطعي للتماسك البصري (OST).

تصوير الشبكية في هايدلبيرغ هو تقنية تصوير واقعية عالية الدقة تعتمد على مسح الأنسجة باستخدام شعاع ليزر مركّز بشكل خاص. تم تجهيز Retinotomographs ببرامج الكمبيوتر التي تسهل الحصول على الصور ، وتشكيل قاعدة البيانات وتخزينها ، والاستعادة والتحليل الكمي. تتمثل ميزة العلاج التعويضي بالهرمونات في القدرة على التتبع الديناميكي للتغيرات التنكسية المستمرة في ONH وتحديد موضع العيوب بدقة ، وهو ما تؤكده بيانات تحليل المتجهات وتحليل التغيرات الطبوغرافية.

يُجري مقياس الاستقطاب بالليزر تقييمًا نوعيًا وكميًا لحالة اعتلال الأعصاب الجلوكوما ، وحجم PPA ، وسماكة RNFL في منطقة ONH في الديناميكيات.

التصوير المقطعي بالتماس البصري هو تقنية تُستخدم لدراسة التشكل داخل الحجاج للجزء الأمامي والخلفي من العين. يسمح لك بتحديد وتسجيل وقياس حالة الشبكية والعصب البصري ، وكذلك قياس السماكة وتحديد حالة طبقات القرنية ، وفحص حالة القزحية و APC في مرضى الجلوكوما.

يجب التأكيد على أن البيانات التي تم الحصول عليها باستخدام هذه الأجهزة لا ينبغي تفسيرها على أنها تشخيص نهائي. يجب أن يتم التشخيص مع الأخذ في الاعتبار إجمالي جميع البيانات السريرية ، مثل حالة القرص ، والمجال البصري ، و IOP ، والعمر ، والتاريخ العائلي. ولكن في الوقت نفسه ، يعد التدهور المؤكد في حالة القرص البصري علامة تنبؤية مهمة لتطور الجلوكوما.

دراسة مجال الرؤية مجال الرؤية هو مساحة الفضاء التي تدركها العين بنظرة ثابتة. القياس المحيط هو طريقة لدراسة المجال البصري باستخدام محفزات متحركة (محيط حركي) أو محفزات ثابتة (محيط ثابت).

القياس الحركي والغرض الرئيسي منه هو دراسة الحدود المحيطية للمجال البصري ، في حين أنه من الممكن أيضًا إلى حد ما تحديد مناطق كبيرة من الفقد الكامل أو الجزئي للحساسية الضوئية (الورم العضلي المطلق والنسبي) ، على وجه الخصوص ، لتحديد حدود النقطة العمياء. يتم إجراء الدراسة بالتسلسل في عدة خطوط طول ، غالبًا في 8 ، عن طريق تحريك كائن الاختبار بسلاسة على طول سطح المحيط من المحيط إلى المركز حتى يلاحظه الموضوع (أو من المركز إلى المحيط حتى يتوقف الموضوع عن الرؤية التي ، مع ذلك ، تعتبر أقل دقة).

حاليًا ، في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما ، يكون قياس محيط الحركة ذا قيمة محدودة ، مما يوفر بشكل أساسي التحكم في حالة حدود المجال البصري. هذا كافٍ لتشخيص ومراقبة المرضى في المراحل المتقدمة والمتقدمة من POAG. في حالة الاشتباه في وجود الجلوكوما وفي المرحلة الأولى من المرض ، فإن الطريقة ليس لها قيمة تشخيصية وهي أدنى بكثير من قياس محيط ثابت ، وهو أكثر إفادة.

قياس محيط ثابت طريقة القياس الكمي للمحيط الثابت هي تحديد حساسية الضوء في أجزاء مختلفة من مجال الرؤية باستخدام كائنات ثابتة ذات سطوع متغير. يتم إجراء الدراسة بمساعدة الأجهزة المحوسبة التي توفر الدراسة في وضع شبه تلقائي ؛ تم إعطاء مثل هذا التعديل للطريقة اسم الكمبيوتر أو القياس التلقائي الثابت (SAP).

بالنسبة للجلوكوما ، يتم استخدام برامج الفحص والعتبة كمعيار لفحص المنطقة المركزية من المجال البصري (على غرار 30-2 أو 24-2 على محيط همفري أو البرنامج 32 أو G1 على محيط الأخطبوط).

تقييم النتائج تظهر المخططات ذات الأرقام المخططة مؤشرات كمية للحساسية الضوئية وانحرافاتها عن معيار العمر: كلما انخفض احتمال الانحراف ، زادت كثافة تظليل الرمز المقابل. إلى جانب المطبوعات ، تحتوي أيضًا على عدد من المؤشرات الموجزة (المؤشرات) التي تعطي خاصية كمية عامة لحالة مجال الرؤية المركزي.

1. MD - متوسط الانحراف (متوسط الانحراف) - يعكس متوسط الانخفاض في الحساسية للضوء.

2. PSD - الانحراف المعياري للنمط (نمط الانحراف المعياري) / LV - تباين الخسارة (فقدان تشتت الحساسية للضوء) - يميز شدة العيوب المحلية.

3. SF - تذبذب قصير المدى (تقلبات قصيرة المدى ، همفري فقط) - يشير إلى ثبات (تكرار) قياسات الحساسية للضوء في نقاط تم فحصها مرتين أثناء الدراسة. يعتبر SF7.0 ديسيبل علامة على عدم موثوقية النتائج التي تم الحصول عليها.

4. CPSD - PSD / CLV المصحح - قيم LV - PSD / LV المصححة للقياس الأوتوماتيكي الساكن المصححة لحجم التقلبات قصيرة المدى.

مع تقدم الجلوكوما ، تم العثور على عيوب مميزة في المنطقة الواقعة على بعد 10-20 درجة من نقطة التثبيت (ما يسمى منطقة Bjerrum) ، في شكل scotomas بؤرية أو مقوسة ، والتي يمكن أن تندمج مع النقطة العمياء.

في كثير من الأحيان أقل إلى حد ما ، هناك توسع معزول في النقطة العمياء أو العتامة الصغيرة في غضون 10 درجة من نقطة التثبيت. يمكن ملاحظة ما يسمى بالخطوة الأنفية ، والتي تتجلى في شكل ورم عتمة في الجزء العلوي من الأنف (أقل في كثير من الأحيان أسفل الأنف) من المجال البصري المركزي ، مقيدة بشكل صارم بخط الزوال الأفقي.

غالبًا ما يتم ملاحظة حد أفقي مماثل بين الأورام العظمية المقوسة في منطقة Bjerrum.

يختلف قياس محيط الطول الموجي التلقائي القياسي (أزرق على أصفر) (SAPC) عن القياس المحيط التقليدي فقط في استخدام لون الخلفية الأصفر ومحفزات اللون الأزرق ، ومع ذلك ، فإن هذا يسمح بعزل وتقييم وظيفة ما يسمى المخاريط الزرقاء ، وكذلك المسارات البصرية. يوفر SAFC الكشف المبكر عن تغيرات المجال البصري في الجلوكوما ، ولكن الطريقة حساسة للغاية في علم الأمراض الانكسارية ، وتعتيم الوسائط البصرية للعين ، وبالتالي فهي ذات خصوصية أقل إلى حد ما.

يعتمد قياس محيط تقنية مضاعفة التردد (FDT) على الوهم البصري بأن المحزوز بالأبيض والأسود الذي يغير لون العصابات السوداء إلى النطاقات البيضاء والأبيض إلى الأسود عند تردد معين يخلق الوهم بوجود ضعف عدد النطاقات.

يتم استخدام استراتيجيات فوق العتبة والعتبة. تستغرق دراسة العتبة العليا 35 ثانية فقط ، وتستغرق دراسة العتبة 3.5-4 دقائق. إن سرعة الدراسة ، بالإضافة إلى الاعتماد الضعيف على عدم التركيز وحجم التلميذ ، تجعل من الممكن استخدام الطريقة والجهاز لدراسات فحص الجلوكوما. حساسية وخصوصية عالية للطريقة في تشخيص الجلوكوما ، تم عرض توافق جيد للنتائج التي تم الحصول عليها مع بيانات القياس المحيط الساكن التقليدي.

يوفر الحكم المعقول بما فيه الكفاية حول طبيعة التغييرات في المجال البصري مقارنة لثلاثة قياسات على الأقل ، ويفضل أن تكون 5-6 قياسات متتالية ، مع مراعاة ذاتية الدراسة ، بما في ذلك "تأثير التعلم". لضمان إمكانية المقارنة ، يجب إجراء جميع الدراسات بدقة وفقًا لنفس البرنامج ، ويفضل أن تكون على نفس الجهاز. يُنصح بإجراء دراسات متكررة مرتين في السنة ، وفي حالة تشخيص الجلوكوما حديثًا (أو اختيار العلاج) ، يوصى بإجراء دراسات خلال العامين الأولين من الملاحظة بعد 2-3 أشهر.

6. المعالجة الطبية للجلوكوما

الشرط الضروري لنجاح علاج الجلوكوما هو انخفاض ضغط العين واستقراره على المدى الطويل عند مستوى الضغط المستهدف. يمكن تقليل ضغط العين داخل العين بالأدوية والليزر والجراحة. في الغالبية العظمى من الحالات ، يبدأ العلاج بالتطبيق المحلي للأدوية الخافضة للضغط (الجدول 12). ومع ذلك ، يجب أن يشمل العلاج المعقد للجلوكوما مجالين:

تطبيع IOP الفردي.

العلاج الوقائي العصبي مع تحسين تدفق الدم في العين.

بالإضافة إلى ذلك ، نظرًا لوجود متلازمة "جفاف العين" المصاحبة في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الذين يتلقون العلاج بالتقطير الموضعي لفترة طويلة ، يُوصى بتعيين العلاج ببدائل الدموع.

المبادئ العامة لاختيار العلاج الخافض للضغط المحلي

1. قبل العلاج ، يتم تحديد الضغط المستهدف المقدر ، مع الأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر التي يعاني منها هذا المريض بالذات.

2. عند اختيار الدواء ، من الضروري تقييم تأثير نظام الخافضة للضغط الموصوف على كل عين للمريض على حدة.

3. يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بدواء الاختيار الأول. إذا كان المريض غير فعال أو يتحمله المريض بشكل سيئ ، يتم استبدال هذا الدواء بعقار آخر من مجموعة دوائية مختلفة أو يتحول إلى العلاج المركب.

4. عند إجراء العلاج المركب ، يجب ألا تستخدم أكثر من دوائين في نفس الوقت ؛ يفضل استخدام الأدوية في شكل تركيبات ثابتة.

5. عند إجراء العلاج المركب ، يجب ألا تستخدم الأدوية التي تنتمي إلى نفس المجموعة الدوائية (على سبيل المثال ، لا يمكنك الجمع بين نوعين مختلفين

Adrenoblocker أو اثنين من البروستاجلاندين المختلفين).

6. يتم التحقق بانتظام من كفاية التأثير الخافض للضغط المحقق من خلال فحص حالة القرص البصري والوظائف المرئية.

7. عند تقييم التعرض للعقاقير ، ينبغي مراعاة ما يلي:

نوع التأثير على الديناميكا المائية للعين ؛

درجة الانخفاض المحتمل في مستوى IOP ؛

وجود موانع للاستخدام ؛

قابلية التنقل؛

التردد المطلوب للتطبيق.

يمكن أن يضعف العاملان الأخيران بشكل كبير من جودة حياة المرضى ويؤديان في النهاية إلى عدم الامتثال لنظام العلاج الموصى به ، مما يقلل من فعالية العلاج.

8. عند اختيار الدواء ، من الضروري إجراء مقارنة منهجية للضغط التومي المتحصل عليه (Pt) مع ضغط الهدف. يجب ألا يكون مستوى IOP أعلى من الضغط المستهدف.

9. يتم العلاج طوال حياة المريض. عند إجراء العلاج الدوائي ، من أجل استبعاد تطور سرعة ضربات القلب ، فمن المستحسن إجراء استبدال مخطط للأدوية. لهذا الغرض ، 2-3 مرات في السنة لمدة 1-2 أشهر. تغيير العلاج ، باستثناء العلاج بالبروستاجلاندين ومثبطات الكربونيك أنهيدراز. يجب أن يتم الاستبدال بدواء ينتمي إلى مجموعة دوائية مختلفة.

- & nbsp– & nbsp–

متطلبات الدواء الأمثل لعلاج الجلوكوما

1. التخفيض الفعال لل IOP.

2. الحفاظ على مستوى IOP مع تقلبات طفيفة في قيمه خلال اليوم.

3. الحفاظ على تأثير خافض للضغط لفترة طويلة (الجدول 13).

4. الحد الأدنى من ردود الفعل السلبية.

5. نظام الجرعات مريح وسهل.

- & nbsp– & nbsp–

الأدوية المركبة لزيادة فعالية العلاج الدوائي للجلوكوما وتحسين نوعية حياة المرضى ، تم تطوير عدد من الأدوية المركبة الثابتة التي تحتوي على مواد لها آلية مختلفة للعمل الخافض للضغط ، ويكون لها تأثير إضافي عند الدمج.

الأحكام الرئيسية للعلاج المركب في ترسانة الأدوية العلاجية المحلية تتميز الأشكال المركبة ، والتي تشمل اثنين من الأدوية الخافضة للضغط من مجموعات مختلفة. تمتلك آليات مختلفة لتنظيم طب العيون ، فهي تعزز التأثير الخافض لضغط الدم لبعضها البعض ويتم وصفها للمرضى الذين ليس لديهم تطبيع IOP مستقر على العلاج الأحادي.

1. يمكن استخدام الأدوية الخافضة للضغط المحلية بالاشتراك مع بعضها البعض ، وكذلك بالاشتراك مع طرق العلاج بالليزر والجراحية.

2. يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بدواء الاختيار الأول. إذا كان المريض غير فعال أو يتحمله المريض بشكل سيئ ، يتم استبدال هذا الدواء بدواء آخر من مجموعة دوائية مختلفة. إذا كان الدواء الأول الذي تم اختياره جيد التحمل من قبل المريض وفعال بشكل عام ، ولكن لا يزال غير كافٍ لتحقيق الضغط المستهدف ومستوى ضغط العين يخضع للمراجعة ، فانتقل إلى العلاج المركب.

- & nbsp– & nbsp–

* حسب المنشورات.

3. عند إجراء العلاج المركب ، لا تستخدم أكثر من عقارين في نفس الوقت ؛ يفضل استخدام الأدوية في شكل تركيبات ثابتة.

4. عند إجراء العلاج المركب ، لا ينبغي استخدام الأدوية التي تنتمي إلى نفس المجموعة الدوائية.

5. يتم تقييم تأثير العلاج الخافض للضغط المشترك من خلال درجة الانخفاض في IOP.

يعتبر مزيج البروستاجلاندين مع حاصرات بيتا غير الانتقائية أكثر فاعلية ، ويكون الدمج مع مثبطات الأنهيدراز الكربونية أو ناهضات البيتا أقل شأناً إلى حد ما.

في الجدول. يوضح الشكل 14 الأدوية المركبة الأكثر استخدامًا وفعاليتها المقدرة في خفض ضغط الدم.

العلاج الوقائي العصبي للاعتلال العصبي البصري الزرق تعني الحماية العصبية حماية شبكية العين وألياف العصب البصري من التأثيرات الضارة لعوامل مختلفة ، في المقام الأول من نقص التروية.

يهدف العلاج الوقائي العصبي إلى تصحيح الاضطرابات الأيضية التي تحدث في الجلوكوما في رأس العصب البصري ، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة الموضعية وتغذوية الأنسجة ، وتطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

حاليًا ، من المعتاد التمييز بين مجموعتين من الأدوية الوقائية للأعصاب

- العمل المباشر وغير المباشر.

تعمل أجهزة حماية الأعصاب المباشرة مباشرة على حماية الخلايا العصبية في شبكية العين وألياف العصب البصري عن طريق منع عوامل تلف الخلايا المباشر التي تسبب زيادة في تركيز منتجات بيروكسيد الدهون (LPO) والجذور الحرة ، أيونات الكالسيوم.

أجهزة الوقاية العصبية للعمل غير المباشر ، التي تؤثر على الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية المختلفة (انخفاض ضغط التروية ، وتصلب الشرايين ، والتغيرات في الخصائص الانسيابية للدم ، وتشنج الأوعية الدموية) وزيادة مقاومة الأنظمة الوظيفية المختلفة لانخفاض ضغط التروية في أوعية العين ونقص الأكسجة ، لها تأثير وقائي بشكل غير مباشر. تأثير مماثل له الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة ، وريولوجيا الدم ، وخفض مستويات الكوليسترول في الدم ، منشط الذهن.

يجب دائمًا إجراء العلاج الوقائي العصبي من خلال العلاج الفعال الخافض للضغط (طبي أو ليزر أو جراحي) يسمح بتحقيق الضغط المستهدف.

الأدوية ذات المفعول المباشر Cortexin عبارة عن مركب من الببتيدات المعزولة من القشرة الدماغية للماشية والخنازير. للكورتيكسين تأثير مداري على القشرة الدماغية وينظم عملية التمثيل الغذائي للناقلات العصبية وبيروكسيد الدهون (LPO) في القشرة الدماغية والعصب البصري والخلايا العصبية الشبكية.

Retinalamin مركب من الببتيدات المعزولة من شبكية الماشية. يشير إلى السيتوميدينات التي تؤثر على المناعة الخلوية والخلطية ، وحالة نظام التوازن ، وبيروكسيد الدهون وغيرها من التفاعلات الوقائية للجسم ، بغض النظر عن الأعضاء والأنسجة التي تم الحصول عليها منها.

Pentahydroxyethylnaphthoquinone (هيستوكروم) - يشير إلى الأدوية التي يمكن أن تحيد أيونات الحديد التي تتراكم في منطقة نقص تروية الدم. في وجود أيونات الحديد والنحاس ، يتم تكوين أحد منشطات LPO ، جذور الهيدروكسيل (HO-) (تفاعلات هابر-فايس). يعمل الهستوكروم ، باعتباره معترضًا للجذور الحرة ، على تحسين استقلاب الطاقة في الأنسجة والخصائص الانسيابية للدم على خلفية نقص التروية.

ينتمي Ethylmethylhydroxypyridine (mexidol) إلى مجموعة المركبات الفينولية الاصطناعية التي تعمل مع حمض الأسكوربيك وتشكل نظامًا عازلًا للأكسدة والاختزال. له تأثير إيجابي على عمليات إنتاج الطاقة في الخلية ، وينشط التوليف داخل الخلايا للبروتين والأحماض النووية. من خلال تنشيط العمليات الأنزيمية لدورة كريبس ، يعزز الدواء استخدام الجلوكوز وزيادة تكوين ATP. يحسن Mexidol تدفق الدم في المنطقة الدماغية ، ويحد من منطقة الضرر الإقفاري ويحفز عملية الإصلاح. يعمل على استقرار أغشية خلايا الدم ويحسن الخصائص الريولوجية للدم.

ميثيل إيثيل بيريدينول (إيموكسيبين) - يشير إلى نظائرها من فيتامين ب 6. مثل فيتامين ب 6 ، فإن نظائره لها تأثير مضاد للأكسدة ، وهي مثبطات فعالة لجذور الهيدروكسيل ، فسفودايستراز المستقل عن الكالسيوم ، مما يؤدي إلى زيادة تركيز cAMP في الأنسجة ، مما يؤدي إلى تثبيط عمليات تحلل السكر. كما أنها تقلل تراكم الصفائح الدموية ، ولها نشاط انحلال الفبرين ، وتثبت غشاء كرات الدم الحمراء ، ولها تأثير إيجابي على دوران الأوعية الدقيقة وتؤثر على نغمة جدار الأوعية الدموية.

يوصى باستخدام العوامل غير المباشرة المستخدمة في العلاج الوقائي في الممارسة العامة للعلاج الوقائي في POAG استنادًا إلى التجارب السريرية المحدودة التي أجريت في الاتحاد الروسي.

الأدوية الأكثر شيوعًا المستخدمة في العلاج الوقائي العصبي للجلوكوما هي مشتقات حمض جاما أمينوبوتريك (GABA). يستخدم Picamilon ، وهو إستر نيكوتين لحمض جاما أمينوبوتيريك ، لذلك فهو يمتلك خصائص كل من GABA وحمض النيكوتين. يتميز Picamilon بأنه منشط الذهن (تحسين التمثيل الغذائي ووظائف المخ) وتأثير توسع الأوعية على المدى القصير.

لعلاج آفات العصب البصري من مسببات مختلفة ، بما في ذلك الاعتلال العصبي البصري الزرق ، يتم استخدام التناظرية الاصطناعية لجزء الكورتيكوتروبين ، عقار Semax. يحسن الدواء عمليات الطاقة ويزيد من القدرة على التكيف ، ويزيد من مقاومة التلف ونقص الأكسجة ، والأنسجة العصبية ، بما في ذلك الدماغ. عندما يتم غرسه في الأنف ، يتم امتصاص الدواء جيدًا في أوعية الغشاء المخاطي. يدخل حوالي 60-70٪ من الجرعة المعطاة إلى الدورة الدموية الجهازية.

تدعم مستحضرات الجنكو بيلوبا النغمة الشريانية والوريدية عن طريق تحفيز إفراز الكاتيكولامينات وتثبيط تنشيطها ، وتعزيز تركيب البروستاسكلين وتخفيف العامل البطاني ، وتقليل لزوجة الدم وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. تعمل على تحسين الخصائص الانسيابية للدم ، وتقليل تراكم الصفائح الدموية ، وكذلك تغيير لزوجة الدم ، وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للأنسجة العصبية في الحالات الإقفارية والتنكسية ، وتعطيل الجذور الحرة ومنع تلف أغشية الخلايا.

7. معالجة الجلوكوما بالليزر

مؤشرات عامة للعلاج بالليزر:

عدم القدرة على الامتثال للعلاج الدوائي ؛

عدم فعالية العلاج الدوائي.

وجود موانع للتدخل الجراحي ؛

إن النظام الأساسي للطرق الحالية لجراحة الليزر ، والمؤشرات وموانع استخدامها ، الموضحة أدناه ، سيسهل بشكل كبير اختيار الأساليب المثلى لإدارة المرضى الذين يعانون من الجلوكوما.

مزايا التدخلات بالليزر:

قلة التدخل الجراحي للإجراء ؛

عدم وجود مضاعفات خطيرة أثناء وبعد الجراحة ؛

إمكانية العلاج في العيادة الخارجية.

إمكانية تكرار التدخلات بالليزر مع انخفاض التأثير الخافض للضغط في أواخر فترة ما بعد الجراحة.

تنقسم التدخلات بالليزر إلى:

رأب التربيق بالليزر

استئصال القزحية بالليزر

إزالة الوخز بالليزر ، إلخ.

2) انخفاض في إنتاج السائل داخل العين -

التخثير الضوئي الهدبي عبر الصفيحة بالليزر (التلامس وعدم التلامس).

رأب التربيق بالليزر (LTP) ، رأب التربيق الانتقائي بالليزر (SLT) آلية العمل العلاجي لرأب التربيق بالليزر (LTP) - التندب بعد الحروق بالليزر يؤدي إلى توتر وإزاحة التربيق للداخل. نتيجة لذلك ، يتم القضاء على كتلة قناة شليم ، وكذلك تحسين ترشيح الرطوبة من خلال التربيق بسبب تمدد الأنسجة بين الندبات وزيادة الفجوة بين الألياف التربيقية.

مع رأب التربيق الانتقائي ، يكون التأثير على الترابيك أضعف بكثير ، ويتم تحقيق التأثير الخافض للضغط من خلال آليات أخرى: التحلل الضوئي الانتقائي مع محو الضامة فقط المحملة بالميلانين في منطقة التربيق (الانتقائية). إنها تستخدم قطر بقعة كبيرة ، انفجار قصير للغاية ، طاقة منخفضة ، ولا يوجد أي ضرر حراري للأنسجة التربيقية. يبقى من الممكن تنفيذ الإجراء بشكل متكرر.

يعتبر رأب التربيق بالليزر غير فعال في حالات الجلوكوما المتقدمة ، لأنه حتى مع إجراء تم إجراؤه بشكل صحيح ، فإن المستوى الإضافي لتقليل ضغط العين سيكون ضئيلًا. بالإضافة إلى ذلك ، يُمنع استخدام LTP في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات IOP بسبب احتمال حدوث متلازمة تفاعلية واضحة تؤدي إلى تفاقم ارتفاع ضغط الدم في العين.

استئصال القزحية بالليزر آلية العمل العلاجي هي تشكيل ثقب من خلال قطر كافٍ للقضاء على كتلة الحدقة. يعتبر الانثقاب كاملاً في حالة تصور تدفق السائل الممزوج بالصباغ إلى الغرفة الأمامية. في هذه الحالة ، تتحرك القزحية عادةً للخلف ، مما يؤدي إلى تعميق محيط الغرفة الأمامية.

ليزر ديسكيميتوجونيوبونكتشر (LDGP) آلية العمل العلاجي هي إنشاء ميكروفيستولا في لوحة الحدود الخلفية الرقيقة جراحيًا - غشاء تربيقولودسميت.

يتم إجراء التدخل في منطقة استئصال الصلبة العميق غير المخترق (NPDS) الذي تم إجراؤه سابقًا ، على التوالي ، وإسقاط التجويف داخل النخاع بعد العملية الجراحية أمام الترابيكولا والحلقة الأمامية لشوالبي.

التخثير الحلقي عبر الصفيحة بالليزر (LTCC) آلية العمل العلاجي هي قمع إنتاج السوائل داخل العين.

في حالة عدم وجود تعويض لعملية الجلوكوما على خلفية التدخلات بالليزر ، يتم اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي.

8. المعالجة الجراحية للجلوكوما

- & nbsp– & nbsp–

مؤشرات العلاج الجراحي:

عدم فعالية العلاجات الأخرى.

استحالة تنفيذ طرق العلاج الأخرى (بما في ذلك عدم الامتثال للتوصيات الطبية ، والآثار الجانبية الشديدة) أو عدم توفر العلاج الدوائي المناسب ؛

استحالة الرقابة الطبية الكافية على مسار عملية الجلوكوما وامتثال المريض ؛

وجود مستوى عالٍ من IOP ، والذي لا يمكن تطبيعه بأي طريقة علاج أخرى ، باستثناء الجراحة.

متطلبات AGO الحديثة:

تأثير خافض للضغط.

الحد الأدنى من خطر حدوث مضاعفات ؛

استقرار عملية الجلوكوما.

تحسين نوعية حياة المريض.

على الرغم من التقدم الواضح في العلاج الطبي والعلاج بالليزر للزرق ، فإن الطريقة الجراحية هي الطريقة الأكثر فعالية لتطبيع مستوى IOP والحفاظ على الوظائف البصرية.

تقليديا ، يمكن تقسيم جميع التدخلات الجراحية إلى عدة أنواع:

اختراق (استئصال الترابيق وتعديلاته) وغير مخترق (شق الجيوب مع توسع عنق الرحم ، استئصال الصلبة غير المخترق) ، مما يؤدي إلى إنشاء قنوات تدفق جديدة أو تحفيز موجودة ؛

التدمير الحلقي ، الذي يساهم في تثبيط السوائل داخل العين (انحلال الحلق ، والحرارة الحلقي ، والتلامس بالليزر ، والتخثير الدوري غير الملامس).

إن استخدام الغرسات (الصرف ، الصمامات) من التعديلات المختلفة يجعل من الممكن إطالة التأثير الخافض للضغط للعملية وإنشاء مستوى خاضع للرقابة نسبيًا من IOP ، مما يساعد على إبطاء تقدم GON.

تنقسم التصريفات المضادة للجلطات ، اعتمادًا على المادة ، إلى تصريف آلي ، وتصريف خيفي ، وصرف نباتي.

التصريف الذاتي - اللوحات ذاتي التجويف لتوسيع زاوية الحجرة الأمامية والفضاء فوق الهدبية. عيوبها هي التندب السريع والحصار التدريجي لمسارات التدفق التي شكلتها العملية.

التصريف الخفيف - المواد الحيوية من أنسجة المتبرع. أكثر المصارف المحلية شيوعًا هي مصارف الكولاجين ، وكذلك المواد الحيوية الإسفنجية الخيفية التي تم إنشاؤها باستخدام تقنية Alloplant.

الصرف المستكشف - اصطناعي ، مصنوع من مواد بوليمرية. الأكثر شيوعًا والأكثر استخدامًا هي مصارف الهيدروجيل والسيليكون. وفقًا لمعظم الباحثين ، فإن السبب الرئيسي لتكرار زيادة IOP عند استخدام مصارف السيليكون هو تكوين كبسولة نسيج ضام حول الطرف الخارجي للتصريف.

عادةً ما تُستخدم أنظمة الصرف الصحي الخاصة بأحمد ومولتينو وغيرهما في المرضى الذين من المحتمل أن يكون استئصال الترابيك غير فعال بالنسبة لهم ، وكذلك في حالات الصعوبات التقنية في إجراء تدخلات الناسور. هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من تندب مفرط في الملتحمة بسبب الجراحة السابقة ، وأمراض الملتحمة الشديدة ، واتساع الأوعية الدموية النشط ، والافاكية.

8. الخوارزمية للتشخيص والتحكم الديناميكي

- & nbsp– & nbsp–

دورية الفحص من قبل طبيب عيون تواتر الاستطبابات المتكررة للإحالة عندما تكون الفحوصات التي تم الكشف عنها لأول مرة في غرفة الجلوكوما قد تكون من الجلوكوما (أو يكون الاختيار فرديًا ويعتمد على كل علاج يتم تطويره) ، يوصى بأسباب ارتفاع ضغط الدم ، المنطقة بشكل مستقل ، إجراء الفحوصات في درجة الزيادة في المستوى بناءً على التشخيص خلال العامين الأولين من IOP والوجود أو الملاحظات بعد 2-3 أشهر.

فرص.

عدم وجود عوامل الخطر دراسات متكررة لتطور الجلوكوما. المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأعراض مستقرة وجلوكوما مع مسار ثابت من عوامل الخطر الأساسية للزرق يتطلبون أنه من المستحسن إجراء 2 من ارتفاع ضغط الدم مع فحوصات منخفضة أكثر من مرة واحدة في السنة.

تيار مستقر - مرة واحدة في السنة. يحتاج المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المؤكدة إلى إجراء فحوصات مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.

يتم تحديد الحاجة إلى العلاج بشكل فردي ، مع مراعاة عوامل الخطر.

- & nbsp– & nbsp–

9. الإشراف الصحي للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما

مراقبة المستوصف هي مفتاح التثبيت طويل الأمد لعملية الجلوكوما والحفاظ على الوظائف البصرية.

أثناء فحص المتابعة ، يشمل الحد الأدنى للتشخيص قياس الرؤية ، وقياس التوتر ، والتنظير المجهري الحيوي ، وتنظير العين مع تثبيت التغييرات المحددة ، إذا لزم الأمر ، والقياس المحيط (ويفضل أن يكون ثابتًا) وتنظير القولون.

يجب إجراء المراقبة مع مسار مستقر من الجلوكوما مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر. (مع مجموعة من الفحوصات) ، يتم إجراء القياس المحيط وتنظير القولون مرتين في السنة.

الديناميات السلبية التي تم الكشف عنها في دراسة المجالات المرئية أو التقييم التنظيري للعين لرأس العصب البصري أو المنطقة المحيطة بالحبيب ، تتطلب إزالة المعاوضة أو التعويض الجزئي للعين مراجعة تكتيكات إدارة المريض المصاب بالزرق ، وفي المقام الأول تصحيح العلاج الخافض للضغط لتحقيق الضغط المستهدف. يحتاج المرضى الذين يعانون من الجلوكوما غير المستقر إلى فترات متابعة فردية اعتمادًا على خصائص مسار عملية الجلوكوما والأمراض المصاحبة والأدوية المستخدمة.

0504411 TschNSh Meditech كتالوج المعدات الطبية للشركة سنة التأسيس: 1998 الممثل الحصري لـ MEDITECH KFT ، NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE WORKBOOK للعمل المستقل للمتخصصين ... "جامعة البحث" (NRU "BelSU) برنامج العمل من التخصص (MODULE ) علم النفس العام ... "سميت الجامعة باسم الأكاديمي I.P. بافلوف "من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ..."

"أمراض الشمس. جاهز لأشعة الشمس! كلنا نحب أخذ حمام شمس وامتصاص أشعة الشمس. خاصة خلال العطلة الصيفية. لكن لا يعرف الجميع المخاطر التي يمكن أن تحملها أشعة الشمس على صحتنا. الحرارة الشائكة يمكن أن تظهر الحرارة الشائكة ليس فقط عند الأطفال الصغار. متي..."

«462 الأمراض الجلدية والتناسلية S. I. Slesarenko ، N. A. الصورة السريرية ، أمراض المناعة و te12. خاجانوفا الرابع. أدفانتان (ميثيل بريدنيزولون رابيوم حزاز مسطح. جوراسبونات طبي روسي) في العلاج المعقد للحزاز المسطح. فيستنيك كاش 1998 ؛ (6): 348-350). dermatologii ط venerologii 2004 ؛ (3): 31–33. روسي ... »

"وزارة التربية والتعليم في جمهورية بيلاروسيا المؤسسة التعليمية جامعة ولاية بيلاروسيا لعلوم المعلومات والراديو قسم الهندسة الإلكترونية والتكنولوجيا المختبرية في دورة" النظم الآلية ... "جامعة" وزارة الصحة في روسيا O.E. بار ... "جامعة الدولة الطبية للأنسجة الناعمة للأطراف التي سميت باسمها. أكاد. ا. بافلوفا الخامس ... »
تم نشر مواد هذا الموقع للمراجعة ، وجميع الحقوق ملك لمؤلفيها.
إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع ، فيرجى الكتابة إلينا ، وسنزيلها في غضون يوم إلى يومي عمل.

وصف قصير

وافق
اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان
بتاريخ 15 سبتمبر 2017
محضر رقم 27

الزرق- مجموعة من الأمراض التي تتميز بارتفاع مستمر أو دوري في ضغط العين (IOP) ناتج عن انتهاك لتدفق الخلط المائي من العين ، يليه تطور عيوب مجال بصري محددة وضمور (مع التنقيب) في البصريات عصب.

المقدمة

كود (أكواد) ICD-10:

تاريخ تطوير / مراجعة البروتوكول: 2013 (معدّل 2017)

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

IOP	–	ضغط العين
ONH	–	القرص البصري
ZUG	–	زرق انسداد الزاوية
OUG	–	زرق مفتوح الزاوية
جماعة الجريمة المنظمة	–	هجوم حاد من الجلوكوما
HDPE	–	الجلوكوما مع ضغط العين الكاذب (المنخفض)
قانون الإجراءات الجنائية	–	زاوية الغرفة الأمامية
NRP	–	حافة شبكية عصبية
الأهداف الإنمائية للألفية	–	سماكة القرنية المركزية
كاك	–	الشريان الشبكي المركزي
CACA	–	الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة

مستخدمي البروتوكول: الممارسين العامين وأطباء العيون.

فئة المريض:الكبار.

مقياس مستوى الأدلة:

لكن	تحليل تلوي عالي الجودة ، مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات شواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة مع احتمال ضئيل للغاية (++) للتحيز الذي يمكن تعميم نتائجه على السكان المناسبين.
في	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالة أو دراسات الأتراب أو الحالات الضابطة عالية الجودة (++) مع مخاطر منخفضة للغاية من التحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض (+) خطر التحيز ، نتائج والتي يمكن تعميمها على السكان المناسبين.
من	مجموعة أو حالة مراقبة أو تجربة مضبوطة بدون عشوائية مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة جدًا أو منخفضة من التحيز (++ أو +) ، ولا يمكن تعميم نتائجها بشكل مباشر على السكان المناسبين.
د	وصف لسلسلة حالات أو دراسة غير خاضعة للرقابة أو رأي خبير.

تصنيف

يتم تصنيف الجلوكوما حسب الأصل وعمر المريض وآلية زيادة ضغط العين ومستوى ضغط العين ودرجة تغيرات المجال البصري وتلف رأس العصب البصري ونوع الدورة (Nesterov A.P. ، 2008)

1. أصل:
الأولية
ثانوي ، مصحوبًا بعيوب في نمو العين وبنى الجسم الأخرى.

2. حسب عمر المريض:
خلقي
طفولي
طفولي
الزرق البالغ

3. وفقًا لآلية زيادة IOP:
زاوية مفتوحة
زاوية مغلقة

4. حسب مستوى IOP:
مع الوضع الطبيعي
مرتفع بشكل معتدل
ارتفاع IOP.

5. حسب درجة التغير في المجالات البصرية وتلف رأس العصب البصري:
· مبدئي
المتقدمة
بعيد المدى
الطرفي.

6. المصب (ديناميات الوظائف المرئية):
· مستقر
غير مستقر.

تصنيف الزرق الأولي بالشكل:
زاوية مغلقة
زاوية مفتوحة
مختلط
تصنيف إضافي للزرق الأولي:
زاوية مغلقة:
مع كتلة الحدقة
زحف؛
مع قزحية مسطحة
مع كتلة زجاجية بلورية (خبيثة).
زاوية مفتوحة:
بسيط؛
مقشر كاذب.
صبغة.

7. تبرز بشكل منفصل:
هجوم حاد من الجلوكوما.
الاشتباه في الجلوكوما (التشخيص ليس سريريًا ، إنه محدد لفترة فحص الجلوكوما).

التشخيص

الطرق والأساليب وإجراءات التشخيص

معايير التشخيص

الشكاوى وسجلات الدم:
· مع زرق انسداد الزاوية:ألم في العين ، قد يكون هناك تشعيع للألم في الجزء المقابل من الرأس ، ضبابية ، انخفاض حدة البصر ، تضييق مجال الرؤية.
· مع نوبة حادة من الجلوكوما ، شكاوى مميزة: ألم في العين ، ينتشر في نفس النصف من الرأس (الجبهة ، الصدغ) ، غثيان ، قيء ، خفقان القلب ، تقلصات في البطن ، انخفاض حدة البصر ، ضبابية ، دوائر قزحية أمام مصدر الضوء.
· مع الجلوكوما مفتوح الزاوية:انخفاض حدة البصر ، وتضييق المجالات البصرية ، وعدم الراحة في العين. غالبًا ما تكون الدورة بدون أعراض. سوابق المرض الوراثية المرهقة فيما يتعلق بالجلوكوما.
الفحوصات الجسدية:
مستوى ضغط الدم مهم:
عند تشخيص الجلوكوما مع IOP الطبيعي ، فإن انخفاض ضغط الدم الشرياني هو سمة مميزة
عند فحص المرضى الذين يعانون من نوبة حادة من الجلوكوما

البحث المخبري:رقم.

طرق البحث الآلي:
فيالقياس:
ربما انخفض حدة البصر.
· بالفحص المجهري

االزرق الأساسي مفتوح الزاوية:
السمة هي وجود تغييرات ضمور في الجزء الأمامي من العين - ضمور في حدود الصباغ على طول حافة التلميذ ، وضمور القزحية ، وعدم تناسقها الواضح في عينين ؛
في حالة الجلوكوما pseudoexfoliative ، قد يكون هناك ترسب زائف زائف على طول الحافة الحدقة والسطح الأمامي للعدسة ، phacodonesis ؛
يتميز الجلوكوما الصبغي بوجود حجرة أمامية عميقة ، وضمور بؤري لطبقة صبغ القزحية. يتم الكشف عن المناطق ذات الصباغ أثناء نقل القزحية في شكل خطوط شعاعية على محيطها وفي الأقسام الوسطى. علامات تدلي جذر القزحية - التراجع الخلفي للقزحية المحيطية. مغزل كروكنبيرج - ترسب الصباغ على بطانة القرنية على شكل مغزل عمودي ؛
في الجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية الطرفية ، قد تكون هناك أوعية مشكلة حديثًا للقزحية ؛
في العلاج طويل الأمد مع نظائر البروستاجلاندين ، قد يكون هناك زيادة في تصبغ القزحية.
تشير أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة للشرايين الهدبية الأمامية أمام مدخل الصلبة - إلى زيادة مستمرة في ضغط العين.
زرق انسداد الزاوية الأولي:
قد تحتوي على غرفة أمامية ضحلة
في زرق انسداد الزاوية الأولي النهائي ، قد تكون هناك أوعية مشكلة حديثًا للقزحية
مع العلاج المطول مع نظائر البروستاجلاندين ، قد يكون هناك زيادة في تصبغ قزحية العين
تشير أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة للشرايين الهدبية الأمامية قبل دخول الصلبة - إلى زيادة مستمرة في ضغط العين
في هجوم حاد من الجلوكوما - وذمة القرنية ، "قصف" القزحية في الجلوكوما مع كتلة الحدقة ، الغرفة الأمامية صغيرة ، حتى الشق ، اتساع حدقة العين ، رد فعل للضوء ينخفض أو غائب. الحقن "الاحتقاني" لمقلة العين - الأوردة الهدبية الأمامية المتوسعة كاملة الدم والأوردة الأسقفية.
ملحوظة! باستخدام الفحص المجهري الحيوي ، يتم أيضًا إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لطريقة فان هيريك.

تيالقياس:
· زيادة IOP فوق مستوى التسامح ، أو هناك عدم تناسق في IOP في عينين يزيدان عن 3 مم زئبق. فن.؛ قياس التوتر اليومييتم إجراؤها في غضون 3 أيام أو بشكل منفصل ، يلزم إجراء قياسات IOP 3 صباحًا و 3 مساءً على الأقل. لا تتجاوز التقلبات اليومية في IOP عادةً 3 مم زئبق.

محيط:
يتم تحديد تضييق مجال الرؤية باستخدام قياس محيط الحركة ، وتتجلى التغييرات في مجال الرؤية المركزي في وجود أورام عتامة معينة في منطقة Bjerrum ، وتوسيع النقطة العمياء والتغيرات في مؤشرات المؤشرات المحيطة.
تضييق المجال البصري ، تغييرات في المجال المركزي للرؤية ، وجود ماشية معينة في منطقة بجيروم ، توسع النقطة العمياء ؛ يحدث تضيق المجال البصري بشكل رئيسي من جانب الأنف (في قطاع الأنف العلوي) ، وتتميز المراحل اللاحقة بتضييق متحد المركز في المجال البصري. في المرحلة المتقدمة من المرض ، يتم تضييق المجالات المرئية بمقدار 5 درجات على الأقل من الداخل ، مع مجال رؤية متقدم للغاية ، على الأقل في خط زوال واحد ، يتم تضييقه ولا يتجاوز 15 درجة من نقطة التثبيت . من الضروري مراعاة المؤشرات المحيطة - MD و PSD. MD هو متوسط الانحراف أو متوسط الخلل ، وهو مقياس لفقدان المجال البصري الكلي. كلما انخفض المؤشر ، زادت وضوح الديناميكيات السلبية. PSD - الانحراف المعياري (تباين العيوب) - مع الأخذ في الاعتبار التبعثر المحتمل في رؤية النموذج (العلامة) حسب العمر والانكسار وشفافية الوسائط. يعكس شدة الآفات البؤرية في المجال البصري.
· MD> -2 ديسيبل - القاعدة ؛
MD = -2 - -6 ديسيبل - الجلوكوما الأولي ؛
MD = -6 - -12 ديسيبل - الجلوكوما المتقدم ؛
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - مؤشر لتفاوت شكل تل الرؤية.
PSD< 2 − норма.

المنظار:
يتم تقييم درجة مختلفة من فتح زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لمخطط Van Beuningen (درجة الفتح 0-IV) ، ويلاحظ وجود goniosynechia ، وشدة التصبغ التربيقي (وفقًا لتصنيف A.P. Nesterov).

تنظير العين:
مع تنظير العين ، يتم إجراء تقييم نوعي وكمي للقرص البصري.
التقييم النوعي لـ ONH:
توسيع وتعميق حفر OD ؛
التعرض وتحويل حزمة الأوعية الدموية إلى جانب الأنف ؛
إزالة اللون وعدم تناسق القرص البصري في عينين ؛
· كفاف NRP ، غيابه أو اتجاه اختراقه إلى الحافة ؛
ضمور Peripapillary من المشيمية في منطقة بيتا ؛
تضيق الأوعية المنتشر في شبكية العين.
في حالة زرق PND ، في 7٪ من الحالات ، قد يكون هناك نزيف متقطع في طبقة الألياف العصبية للشبكية على طول حافة OD ؛
في حالة حدوث هجوم حاد من OAG ، يمكن أن يكون OD متوذمة ، والأوردة كاملة الدم ، ونزيف صغير في أنسجة القرص.
التقييم الكمي لـ ONH:
حجم (مساحة) القرص البصري ؛
نسبة الحفر إلى القرص (E / D) ؛
نسبة NRP إلى القرص.

التحليل المورفومتري للقرص البصري: علامات اعتلال العصب البصري الزرق بناءً على تقييم كمي محدث لـ ONH.

pachymetryيسمح لك بإجراء تقييم أكثر دقة لبيانات قياس توتر العين. تحتاج بيانات قياس التوتر في العيون ذات القرنية التي يبلغ سمك مركزها أكثر من 570 ميكرومتر إلى التصحيح إلى أسفل. يحتاج المرضى الذين تقل نسبة النقر إلى الظهور لديهم عن 520 ميكرون إلى تصحيح تصاعدي لمؤشرات قياس التوتر.

جدول المؤشرات التصحيحية الإرشادية لتفسير العلاقة بين نسبة النقر إلى الظهور ومستوى ضغط العين

نسبة النقر إلى الظهور ، ميكرومتر	المؤشر التصحيحي ، مم زئبق. فن.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· قياس صدى الصوتيسمح لك بتقييم حالة الهياكل الداخلية للعين مع عتامة الوسائط الانكسارية (الهيكل ، الأبعاد ، كثافة الأغشية ، العدسة ، الجسم الزجاجي ، إلخ) ؛
· الفحص المجهري بالموجات فوق الصوتيةيوفر تصويرًا مفصلاً بالصدى وتقييمًا نوعيًا وكميًا للعلاقات المكانية للعناصر الهيكلية للجزء الأمامي من العين (القرنية والغرف الأمامية والخلفية للعين والجسم الهدبي والقزحية والعدسة) ، بالإضافة إلى مسارات التدفق الخارجة التي تم تشكيلها جراحيًا بعد العمليات المضادة للجلطات.
· OST للجزء الأمامييسمح لك بقياس سمك القرنية بطولها بالكامل ، وعمق الغرفة الأمامية للعين بأقصى قدر من الدقة ، وكذلك تحديد ملف تعريف زاوية الغرفة الأمامية وقياس عرضها. لتقييم فتح زاوية الحجرة الأمامية وتشغيل أنظمة الصرف في مرضى الجلوكوما.
· تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتيةيسمح لك بتقييم المؤشرات النوعية والكمية لتدفق الدم في CAS و PCCA. في حالة الجلوكوما ، هناك انخفاض في سرعة تدفق الدم عبر هذه الأوعية.

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
في ظل وجود أمراض مصاحبة ، فإن استنتاج الأخصائي ضروري بأنه لا توجد موانع للعلاج الجراحي.
استشارة طبيب أنف وأذن وحنجرة - لغياب التركيز المزمن للعدوى
استشارة طب الأسنان - لعدم وجود بؤر مزمنة للعدوى.
استشارة أخصائي أمراض الأعصاب - لعدم وجود اضطرابات الأوعية الدموية الحادة في الجهاز العصبي المركزي أو عواقبها ، والتي تعتبر موانع للعلاج الجراحي
استشارة اختصاصي الغدد الصماء - في وجود داء السكري لتعويض واستقرار مستوى السكر في الدم

خوارزمية التشخيص(انظر الملحق 1،2،3)

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	مبررات التشخيص التفريقي	الدراسات الاستقصائية	معايير الاستبعاد من التشخيص
التهاب القزحية والجسم الهدبي الحاد (التشخيص التفريقي مع هجوم حاد من الجلوكوما)	ألم في العين ، زيادة في توتر العين	مقابلة	- ألم موضعي غير مشع في التهاب القزحية والجسم الهدبي ، قوي ، يشع إلى النصف المقابل من الرأس في نوبة حادة من الجلوكوما ، - قزحي الألوان الدوائر في بالنظر إلى مصدر الضوء في OPG
		الفحص المجهري الحيوي	- الحقن حول القرنية لالتهاب القزحية والجسم الهدبي ، والحقن الاحتقاني - لـ OPG ، - وجود رواسب على البطانة القرنية ، قصور ، التحدمية في التهاب القزحية والجسم الهدبي ، عدم وجود هذه العلامات في OPG - انقباض حدقة العين في التهاب القزحية والجسم الهدبي ، تمدد في OPG
		قياس اللزوجة	عادي أو منخفض قليلاً ، لا توجد دوائر قوس قزح مع التهاب القزحية والجسم الهدبي. انخفاض حدة البصر في OPG

العلاج (متنقل)

تكتيكات العلاج على المستوى الخارجي:
مبادئ العلاج:
انخفاض في IOP (تحقيق "الضغط المستهدف") ؛
تحسين تدفق الدم في العين.

الاتجاه الرئيسي لعلاج الجلوكوما هو العلاج الخافض للضغط الذي يهدف إلى خفض ضغط الدم IOP لمنع المزيد من التقدم الذي لا رجعة فيه لضعف البصر.
يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بالدواء من الخيار الأول. إذا كان غير فعال وغير محتمل ، فهناك موانع ، تبدأ باستخدام دواء آخر أو التحول إلى العلاج المركب.
تشمل عقاقير الاختيار الأول حاصرات بيتا غير الانتقائية ونظائر البروستاجلاندين. إذا كانت أدوية الاختيار الأول غير فعالة ، تتم إضافة أدوية الخط الثاني إلى المجموعة: مقلدات الكولين M ، أو مثبطات الأنهيدراز الكربونية ، أو ناهضات ألفا. يتم التحقق بانتظام من مدى كفاية التأثير الخافض للضغط المحقق من خلال ديناميكيات الوظائف البصرية وحالة رأس العصب البصري. مع عدم فعالية العلاج الخافض للضغط الموضعي ، يتحولون إلى طرق الليزر لتقليل ضغط العين أو العلاج الجراحي ، اعتمادًا على توافر المؤشرات.

العلاج غير الدوائي:
الوضع العام
الجدول رقم 15.

العلاج الطبي:على مستوى العيادات الخارجية ، يشمل العلاج الدوائي عقاقير العلاج الخافض للضغط الموضعي ، بالإضافة إلى عقاقير الدعم الدوائي للعلاج الجراحي (مثبطات الأنهيدراز الكربونية المضادة للالتهابات ، ومضادات الجراثيم ، والمطهرات ، ومضادات الأيض).

المجموعة الطبية		طريقة التطبيق	مستوى الدليل
حاصرات بيتا غير انتقائي	قطرات العين تيمولولا ماليات		لكن
نظائر البروستاغلاندين	قطرات العين Latanoprost		لكن
	قطرات العين ترافوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
	قطرات العين تافلوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
القشرانيات السكرية للاستخدام الموضعي والجهازي في طب العيون	ديكساميثازون *	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 6 مرات في اليوم بعد الجراحة ثم في نمط تنازلي	في
عقار مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين ليفوفلوكساسين		في
م- مضادات الكولين	قطرات العين تروبيكاميد	تقطير في تجويف الملتحمة 1 يسقط كل منهما	من
الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الجهازي	ديكساميثازون	تحت الملتحمة بارابولبار	في
	قطرات العين Proxymethacaine		في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	أسيتازولاميد	داخل 1-2 كبسولات يوميا	في

المجموعة الطبية	الاسم الدولي غير المسجل الملكية للأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الدليل
	بيتاكسولول	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	دورزولاميد	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	برينزولاميد	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
ناهض ألفا (ناهضات ألفا)	بريمونيدين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مقلد كولين	بيلوكاربين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا	Timololamaleate + ترافوبروست *	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
–	Timololamaleate + لاتانوبروست *	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
–	Timololamaleate + تافلوبروست *	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	Timololamaleate + brinzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	تيمولولاماليت + دورزولاميد *	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حامي فيلم المسيل للدموع	هيالورونات الصوديوم *	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 4 مرات في اليوم	من
	قطرات العين برومفيناك	تقطر في تجويف الملتحمة 1 مرتين في اليوم لمدة 14 يومًا	من
	قطرات العين موكسيفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	في
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين أوفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة ، قطرتان 5 مرات في اليوم ، مدة الاستخدام تعتمد على شدة الحالة	في
	قطرات العين Proxymethacaine		في

* استخدام الدواء بعد التسجيل في جمهورية كازاخستان

تدخل جراحي:
في الجلوكوما الأولية ، مع عدم فعالية العلاج الخافض للضغط الموضعي ، يُقترح التدخل بالليزر:
التربيق بالليزر
رأب الغدد الصماء بالليزر
بضع القزحية بالليزر
التخثير الهدبي.
في الجلوكوما الأولية ، مع عدم فعالية العلاج الخافض للضغط الموضعي ، مع عدم فعالية العلاج الموضعي الخافض للضغط والتدخل بالليزر ، يُقترح العلاج الجراحي:

استئصال الترابيق.

مزيد من إدارة:
متابعة العيادات الخارجية بعد التدخل بالليزر:
· الشهر الأول - الفحص المجهري الحيوي مرة في الأسبوع.
· الأشهر الثلاثة الأولى - قياس التوتر مرة واحدة في الشهر.
اجراءات وقائية:
· أسلوب حياة صحي.
إشراف العيادة الخارجية من قبل طبيب عيون في مكان الإقامة:
فحص من قبل طبيب عيون مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر ؛
السيطرة على IOP مرة واحدة في الشهر ؛
تنظير gonioscopy - مرة واحدة في السنة ؛

تنظير العين مرتين في السنة.

مؤشرات فعالية العلاج:
تعويض ضغط العين - قياس توتر العين ؛
استقرار المجال البصري - محيط التحكم ؛
· تثبيت حفر الجلوكوما للقرص البصري - مراقبة تنظير العين والتصوير المقطعي للعصب البصري.

العلاج (المستشفى)

تكتيكات العلاج على المستوى الثابت:
المستشفى النهاري: العلاج بالليزر والجراحي.
· مستشفى على مدار الساعة: جراحي + علاج جراحي حسب VTMS.

بطاقة متابعة المريض, توجيه المريض: رقم.

العلاج غير الدوائي
الوضع العام
الجدول رقم 15.

العلاج الطبي:يشمل علاج المرضى الداخليين عقاقير العلاج الموضعي الخافض للضغط ، بالإضافة إلى أدوية الدعم الدوائي بالليزر والعلاج الجراحي (مثبطات الأنهيدراز الكربونية المضادة للالتهابات ، والمطهرات ، ومضادات الأيض).

قائمة الأدوية الأساسية(فرصة الإلقاء 100٪):

المجموعة الطبية	الاسم الدولي غير المسجل الملكية للأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الدليل
حاصرات بيتا غير انتقائي	قطرات العين Timololamaleate	تقطير في تجويف الملتحمة ، قطرتان مرتين في اليوم	لكن
نظائر البروستاغلاندين	قطرات العين Latanoprost	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
	قطرات العين ترافوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
	قطرات العين تافلوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين موكسيفلوكساسين	تقطير في كيس الملتحمة ، قطرتان 3 مرات في اليوم ، يستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة ؛ إذا لم يطرأ تحسن خلال 5 أيام. البالغون: قطرتان ثلاث مرات في اليوم يستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة ؛ ان لم تحسينات في غضون 5 أيام تستخدم للوقاية من عدوى الجرح الجراحي 2 قطرات 5 مرات في اليوم بعد الجراحة ولمدة 14 يوم	لكن
الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات ديكساميثازون للعين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 6 مرات في اليوم بعد الجراحة ثم في نمط تنازلي	في
م- مضادات الكولين	قطرات العين تروبيكاميد	تقطير في تجويف الملتحمة	من
القشرانيات السكرية للاستخدام الجهازي والمحلي	ديكساميثازون	تحت الملتحمة بارابولبار	في
مخدر موضعي	قطرات العين Proxymethacaine	تقطير في تجويف الملتحمة مباشرة قبل الجراحة وأثناء الجراحة	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	أسيتازولاميد	داخل 1 قرص	في
مخدر موضعي	أوكسيبوبروكين + قطرات عين بروكيميتاكائين	تقطير في كيس الملتحمة قبل الجراحة مباشرة وأثناء الجراحة	لكن
أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود	نيبافيناك + برومفيناك + ديكلوفيناك صوديوم	تقطير في كيس الملتحمة 2 قطرات 1-2 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	من

قائمة الأدوية الإضافية(فرصة أقل من 100٪):

المجموعة الطبية	الاسم الدولي غير المسجل الملكية للأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الدليل
حاصرات بيتا الانتقائية	قطرات العين Betaxolol	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	قطرات العين Dorzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	قطرات العين Brinzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
ناهض ألفا (ناهضات ألفا)	قطرات العين بريمونيدين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مقلد كولين	قطرات العين بيلوكاربين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا نظائرها غير الانتقائية + البروستاجلاندين	Timololamaleate + قطرات العين ترافوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا نظائرها غير الانتقائية + البروستاجلاندين	Timololamaleate + قطرات العين لاتانوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا نظائرها غير الانتقائية + البروستاجلاندين	Timololamaleate + قطرات العين تافلوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	Timololamaleate + brinzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	Timololamaleate + قطرات العين dorzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مقلدات كولين إم	Timololamaleate + قطرات العين بيلوكاربين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حامي فيلم المسيل للدموع	هيالورونات الصوديوم * قطرات للعين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-5 مرات في اليوم 14-30 يومًا	في
عقار مضاد للالتهابات غير ستيرويدي للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين برومفيناك	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-4 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	من
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين موكسيفلوكساسين		في
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	أوفلوكساسين قطرات للعين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم ، 14 يومًا	في
وكيل للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين Proxymethacaine	تقطير في تجويف الملتحمة	في
مثبطات تكون الأوعية الدموية	Aflibercept قطرات للعين	يتم إعطاء 2 مجم قبل 1-2 أيام من العلاج الجراحي للجلوكوما.	لكن
مثبطات تكون الأوعية الدموية	رانيبيزوماب	الإدارة داخل الجسم الزجاجي أو داخل الجسم	لكن
ناهضات ألفا	فينيليفرين	الحقن تحت الملتحمة يجب تركه لعلاج مضاعفات ما بعد الجراحة - متلازمة الحجرة الأمامية الصغيرة أو انفصال الهدبية المشيمية	من
	قطرات العين ليفوفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	لكن
عقار مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي ، مع إضافة عدوى بكتيرية	قطرات العين سيبروفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة ، قطرتان 5 مرات في اليوم ، مدة الاستخدام تعتمد على شدة الحالة	لكن
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الأمينوغليكوزيد للاستخدام الموضعي ، عدوى بكتيرية	قطرات توبراميسين للعين	تقطير في كيس الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	لكن

تدخل جراحي:
في الزرق الأساسي مفتوح الزاوية ، مع عدم فعالية العلاج الموضعي الخافض للضغط ، يُفترض:
رأب التربيق بالليزر:
رأب الغدد الصماء بالليزر:
بضع القزحية بالليزر
· التخثير الهدبي؛
استئصال الصلبة غير المخترق.
جراحة المياه الزرقاء الباضعة.
استئصال التربيق.
· استئصال التربيق + زرع تصريف المياه الزرقاء.

مزيد من إدارة
ملحوظة! علاج مضاد للبكتيريا ومضاد للالتهابات للوقاية من المضاعفات الالتهابية بعد الجراحة. لمنع التندب المفرط في منطقة مجرى التدفق الخارج المنشأ حديثًا ، استخدم عقاقير الكورتيكوستيرويد (ديكساميثازون 2 مجم 0.5 مل) ومضادات الأيض في شكل حقن تحت الملتحمة.
في غضون شهر واحد بعد الجراحة ، تقطير الأدوية المضادة للالتهابات والمضادة للبكتيريا ؛
السيطرة على ضغط العين مرة واحدة في الشهر ؛
مراقبة محيط 2 مرات في السنة ؛
تنظير العين مرتين في السنة.

مؤشرات كفاءة العلاج وسلامة التشخيص وطرق العلاج
عدم وجود مضاعفات ما بعد الجراحة.
تعويض ضغط العين.

العلاج في المستشفيات

الاستطبابات مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء

مؤشرات الاستشفاء المخطط لهاإلى مستشفى مع إقامة على مدار الساعة (مستشفيات العيون الإقليمية ، أقسام العيون في المدن متعددة التخصصات أو المستشفيات الإقليمية):
نقص تعويض ضغط العين للعلاج الجراحي.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
هجوم حاد من الجلوكوما.

معلومة

المصادر والأدب

محضر اجتماعات اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية بوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان ، 2017
1. 1) مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج الجلوكوما في جمهورية بيلاروسيا ، مينسك ، 2012. 2) الدليل الوطني للجلوكوما (دليل) لمرضى العيادات الخارجية. الإصدار 1. حرره Yegorov E.A. ، Astakhov Yu.S ، Shchuko A.G. موسكو ، 2009. 3) خصائص تنظير العين للتغيرات في القرص البصري وطبقة الألياف العصبية في الجلوكوما (دليل للأطباء). AV Kuroedov ، V.V.Gorodnichiy ، V.Y.O.Ogorodnikova ، N.M. Solnov ، Z.P.Kushim ، AS Alexandrov ، K.V. Kuznetsov ، A.Yu.Makarova. موسكو ، 2011. 4) المصطلحات والمبادئ التوجيهية للجلوكوما. جمعية الجلوكوما الأوروبية ، الطبعة الرابعة ، 2014. 5) آثار استحلاب العدسة على ضغط العين واستخدام الأدوية الموضعية في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لبيانات 3 سنوات. Armstrong JJ، Wasiuta T، Kiatos E، Malvankar -ميهتا م ، هوتنيك سي إم إل. ياء الجلوكوما. 2017 يونيو ؛ 26 (6): 511-522. 6) ملخص دقة اختبار تشخيص الجلوكوما: التحليل التلوي القائم على الأدلة. Ahmed S، Khan Z، Si F، Mao A، Pan I، Yazdi F، Tsertsvadze A، Hutnik C، Moher D، Tingey D، Trope GE، دامجي كيه إف ، تاريد جي إي ، جوري آر ، هودج دبليو جي كلين ميد ريس. 2016 سبتمبر ؛ 8 (9): 641-9. دوى: 10.14740 / jocmr2643w. Epub 2016 يوليو 30. Erratum in: J Clin Med Res. مارس 2017 ؛ 9 (3): 231. 7) تقييم طويل الأمد لنظائر البروستاغلاندين وتركيبات تيمولول الثابتة مقابل علاج أحادي نظائر البروستاغلاندين Liu AW، Gan LY، Yao X، Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 مايو 18 ؛ 9 (5): 750-6. 8) رأب التربيق الانتقائي بالليزر مقارنة بالعلاج الطبي للإدارة الأولية للزرق مفتوح الزاوية أو ارتفاع ضغط الدم في العين Pérez E، Rada G، Maul E. Medwave. 2015 ديسمبر 16 ؛ 15. 9) تصوير رأس العصب البصري وطبقة الألياف لتشخيص الجلوكوما. Michelessi M، Lucenteforte E، Oddone F، Brazzelli M، Parravano M، Franchi S، Ng SM، Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 نوفمبر 30 ؛ (11). 10) فعالية وسلامة خيارات العلاج الجراحي لجلوكوما إغلاق الزاوية الأولية: تحليل تلوي للتجارب العشوائية ذات الشواهد. Verma J، John D، Nair SR، Oomman S، Mishra R، Shah P، Jha D، Shaikh S. Value Health . 2015 نوفمبر ؛ 18 (7): A415-6. 11) الفعالية المقارنة لأدوية الخط الأول للجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للشبكة. Li T، Lindsley K، Rouse B، Hong H، Shi Q، Friedman DS، Wormald R، Dickersin K. Ophthalmology . 2016 يناير ؛ 123 (1): 129-40. 12) العلاج الطبي المركب للجلوكوما الأولية ذات الزاوية المفتوحة وارتفاع ضغط الدم في العين: تحليل تلوي للشبكة. ميشيليسي إم ، ليندسلي ك ، يو تي ، لي تي كوشرين ، قاعدة بيانات منظومات Syst Rev. نوفمبر 2014 ؛ 2014 (11). 13) مراجعة منهجية وتحليل تلوي لفعالية رأب التربيق بالليزر الانتقائي في الزرق مفتوح الزاوية Wong MO، Lee JW، Choy BN، Chan JC، Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 من يناير إلى فبراير ؛ 60 (1): 36-50. 14) الحماية العصبية لعلاج الجلوكوما عند البالغين Sena DF، Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 فبراير 28 ؛ (2) 15) تأثيرات خفض ضغط العين للأدوية ذات التركيبة الثابتة الشائعة الاستخدام مع تيمولول: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Cheng JW ، Cheng SW ، Gao LD ، Lu GC ، Wei RL.PLoS One. 2012 ؛ 7 (9). 16) 5-فلورويوراسيل في استئصال الترابيق الأولي. دراسة عشوائية مستقبلية متعددة المراكز. Goldenfeld M، Krupin T، Ruderman JM، Wong PC، Rosenberg LF، Ritch R، Liebmann JM، Gieser DK. طب العيون. 1994 يونيو ؛ 101. 17) استئصال التربيق باستخدام ميتوميسين سي أثناء العملية مقابل 5-فلورويوراسيل. تجربة سريرية عشوائية مستقبلية. سينغ ك ، ميهتا ك ، شيخ إن إم ، تساي جيه سي ، موستر إم آر ، بودينز دي إل ، جرينفيلد دي إس ، تشين بي بي ، كوهين جي إس ، بيرفيلدت جي إس ، شيخ إس. طب العيون. 2000 ديسمبر ؛ 107 (12): 2305-9. 18) آثار بيفاسيزوماب في زيادة استئصال التربيق للجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد. ليو إكس ، دو إل ، لي إن. الطب (بالتيمور). 2016 أبريل ؛ 95 (15). 19) العوامل المضادة لـ VEGF مع أو بدون مضادات الأيض في استئصال التربيق من أجل الجلوكوما: تحليل تلوي. شيونغ س ، لي زد ، لي زد ، تشو واي ، عبد الحليم إس ، وانغ بي ، كاي إكس. بلوس وان. 2014 فبراير 11 ؛ 9 (2).

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، نائب رئيس مجلس إدارة JSC "المعهد الكازاخستاني لأبحاث أمراض العيون" ؛
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - دكتوراه من أعلى فئة في مركز التشخيص الجمهوري JSC ؛
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - دكتور من الفئة الأولى ، مدير قسم تنظيم خدمة طب العيون في JSC "معهد أبحاث أمراض العيون الكازاخستاني" ؛
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - طبيب من الفئة الثانية ، طبيب مقيم في المستشفى النهاري التابع لـ JSC "المعهد الكازاخستاني لأبحاث أمراض العيون" ؛
5) Saptaeva Madina Sanatovna - دكتور في قسم التشخيص الوظيفي لـ JSC "معهد أبحاث أمراض العيون الكازاخستاني" ؛
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك ، رئيس قسم الإجراءات الأولية للأمراض الباطنية وعلم الأدوية السريري في المؤسسة الجمهورية الحكومية على REM "جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية. M. Ospanova ، الصيدلة السريرية.

الإشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح: رقم.

المراجعين:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، قسم طب العيون ، RSE على REM "الجامعة الطبية الكازاخستانية الوطنية التي سميت باسم KazNMU. SD Asfendiyarov.

بيان شروط مراجعة البروتوكول: مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى من الأدلة.

المرفقات 1
خوارزمية التشخيص والعلاج في مرحلة المساعدة في حالات الطوارئ(مخطط)

الملحق 2

الملحق 3
خوارزمية تشخيصية لفحص مرضى الجلوكوما(أكبر من 40 عامًا أو أكثر من 35 عامًا إذا كان هناك استعداد وراثي)

منظمة عامة أقاليمية

"رابطة أطباء العيون"

التشخيص والعلاج

الجلوكوما الأساسي المفتوح الزاوية

مقدمة ………………………………………………………………………………… ... 3
المنهجية ………………………………………………. …………………………… 3
تصنيف الجلوكوما ………………………… .. …………………… ... 3
عوامل الخطر لتطور الجلوكوما ...............................................6
تشخيص الجلوكوما والتحكم الديناميكي. …………… ..… .. ..7
العلاج من تعاطي المخدرات من الجلوكوما .......................... ...... ...... ...... 21
علاج الجلوكوما بالليزر …………………………………… .. …… .26
العلاج الجراحي للزرق …………………… .. ……………… .27
خوارزمية الملاحظة الديناميكية ………………………………… 28
مراقبة المستوصف ………………………………………………… .. 31

المقدمة

الجلوكوما عبارة عن مجموعة من أمراض العيون المزمنة التي تتميز بانتهاك الديناميكا المائية للعين مع زيادة في ضغط العين وتطور اعتلال العصب البصري الزرق (GON) والتغيرات المقابلة التي لا رجعة فيها في العصب البصري والمجال البصري.

يؤدي الاعتلال البصري العصبي الزرق التقدمي إلى الإعاقة والإعاقة في 15-20٪ في هيكل أمراض العيون.

الطرق المستخدمة لجمع / اختيار الأدلة:البحث في قواعد البيانات الإلكترونية ؛ تحليل التطورات العلمية الحديثة حول مشكلة الجلوكوما في روسيا وخارجها ، وتعميم التجربة العملية للزملاء الروس والأجانب.

تمت مراجعة مسودة التوصيات هذه من قبل خبراء مستقلين طُلب منهم التعليق على المدى الذي يمكن فيه فهم تفسير الأدلة التي تقوم عليها التوصيات. كما تم تحليل التعليقات الواردة من أطباء العيون العمليين.

الاستشارات وتقييم الخبراء

تم تقديم مسودة التوصيات للمناقشة في نسخة أولية في لجنة الملف الشخصي ، التي عقدت كجزء من المنتدى الوطني الروسي السادس لطب العيون (أكتوبر 2013). كما تم نشر مشروع التوصيات على الموقع الإلكتروني للمنظمة العامة الأقاليمية لرابطة أطباء العيون ، بحيث يمكن لمجموعة واسعة من الأشخاص المهتمين المشاركة في مناقشة التوصيات وتحسينها.

3. تصنيف الجلوكوما

يصاحب الجلوكوما ثالوث من العلامات ("الدليل الوطني للجلوكوما" ، 2011):

زيادة دورية أو ثابتة في مستوى ضغط العين (IOP) ؛

ضمور العصب البصري (مع التنقيب) ؛

التغييرات المميزة في المجال البصري.

حسب الأصل ، يتميز الجلوكوما:

- الأولية،التي تحدث فيها العمليات المرضية في APC ، ونظام تصريف العين وفي رأس العصب البصري (OND) وتمثل مراحل مسببة للأمراض متتالية في تطور الجلوكوما ؛

- ثانوي،وهي نتيجة جانبية واختيارية لعدد من الأمراض الأخرى. يمكن أن يكون السبب اضطرابات داخل العين وخارجها.

الجدول 1

تصنيف الجلوكوما الأولي (نيستيروفا بونينا ، 1977)

يعتبر أيضًا تشخيصًا مشروعًا: الاشتباه في الجلوكوما.

الجدول 2

مخطط التصنيف لمستوى IOP في الجلوكوما

الجدول 3

مخطط تصنيف الجلوكوما حسب مسار المرض

وفقًا لآلية زيادة مستوى IOP ، يتم تمييز الجلوكوما:

ا زاوية مفتوحة -تطور الثالوث المرضي في وجود زاوية الغرفة الأمامية المفتوحة (APC) ؛

- زاوية مغلقة -الرابط الرئيسي الممرض الذي هو الكتلة الداخلية لنظام تصريف العين ، أي حصار CPC بواسطة جذر القزحية.

في بلدنا ، يتم استخدام تصنيف الجلوكوما على نطاق واسع ، والذي يأخذ في الاعتبار شكل ومرحلة المرض وحالة مستوى IOP وديناميكيات الوظائف البصرية. (الجداول 1-4).
الجدول 4

مخطط تصنيف مراحل الجلوكوما

مراحل	علامات
	خط البصر	القرص البصري
أنا مبدئي	حدود المجال البصري طبيعية ، ولكن هناك تغييرات طفيفة (scotomas) في المناطق المجاورة	يتم توسيع حفر القرص البصري ، لكنه لا يصل إلى حافته
ثانيًا المتقدمة	تغيرات واضحة في المجال البصري في المنطقة المجاورة للمركز مع تضييقه بأكثر من 10 درجات في الجزء العلوي و / أو السفلي من الأنف	يتم توسيع نطاق التنقيب عن القرص البصري ، وقد يحدث ذلك في بعض الأقسام تصل إلى حافتها ، لها طابع إقليمي
ثالثا مضى بعيدا	يتم تضييق حدود المجال البصري بشكل متركز وفي جزء واحد أو أكثر تكون أقل من 15 درجة من نقطة التثبيت	يتم توسيع الحفريات الجزئية الهامشية للقرص البصري ، لتصل إلى حافتها
رابعا الطرفي	الفقد الكامل لحدة البصر ومجال الرؤية أو الحفاظ على إدراك الضوء مع إسقاط غير صحيح. في بعض الأحيان توجد جزيرة صغيرة من المجال البصري في القطاع الزمني	التنقيب الكلي

يتم تمديد التصنيف الحالي من خلال أنواع مختلفة من الجلوكوما الأولية وتقييم تقريبي لمكان المقاومة لتدفق الخلط المائي من العين. (الجدول 5).

الجدول 5

ميزات إضافية لتصنيف الجلوكوما الأولي

الاستمارة	متنوع	ضع الجزء الرئيسي من مقاومة التدفق
زاوية مفتوحة	الأولية مع IOP العادي	المنطقة التربيقية منطقة intrascleral (بما في ذلك انهيار قناة شليم)
زاوية مفتوحة	مقشر كاذب صبغي
زاوية مغلقة	مع كتلة التلميذ علم التوتر اليومي -دراسة IOP وفقًا للإيقاعات الزمنية البيولوجية ، 9-11-16 مرة في 4-5 أيام (الجدول 7). للتحكم في IOP ، يوصى باستخدام مقياس توتر Maklakov (معيار قياس التوتر في الاتحاد الروسي) ، مقياس توتر غولدمان التطبيقي (معيار قياس التوتر في العالم) أو أنواع مختلفة من مقاييس توتر العين غير المتصلة. ترتبط العديد من تقنيات قياس التوتر بأخطاء الطريقة المحتملة (بما في ذلك تلك المرتبطة بالتغيرات في سطح القرنية) ، والتي لا تسمح دائمًا بإجراء تقييم موضوعي للبيانات التي تم الحصول عليها. عند استلام المؤشرات المتضاربة ، يوصى بمراجعة IOP مرة أخرى باستخدام مقياس توتر Maklakov. لإجراء تقييم متكامل لطب العيون ، يجب التمييز بين: المعيار الإحصائي لمستوى IOP ؛ مفهوم المستوى المتسامح لـ IOP ؛ الضغط المستهدف. القاعدة الإحصائيةالمستوى الحقيقي لـ IOP (P 0) هو من 10 إلى 21 ملم زئبق ، ومستوى تونومتري IOP (Pt) هو من 12 إلى 25 ملم زئبق.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2017

الجلوكوما ، غير محدد (H40.9) ، زرق آخر (H40.8) ، زرق انسداد الزاوية الأولي (H40.2) ، زرق أولي مفتوح الزاوية (H40.1)

طب العيون

معلومات عامة

وصف قصير

وافق
اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة بجمهورية كازاخستان
بتاريخ 15 سبتمبر 2017
محضر رقم 27

المقدمة

كود (أكواد) ICD-10:

تاريخ تطوير / مراجعة البروتوكول: 2013 (معدّل 2017)

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

IOP	-	ضغط العين
ONH	-	القرص البصري
ZUG	-	زرق انسداد الزاوية
OUG	-	زرق مفتوح الزاوية
جماعة الجريمة المنظمة	-	هجوم حاد من الجلوكوما
HDPE	-	الجلوكوما مع ضغط العين الكاذب (المنخفض)
قانون الإجراءات الجنائية	-	زاوية الغرفة الأمامية
NRP	-	حافة شبكية عصبية
الأهداف الإنمائية للألفية	-	سماكة القرنية المركزية
كاك	-	الشريان الشبكي المركزي
CACA	-	الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة

مستخدمي البروتوكول: الممارسين العامين وأطباء العيون.

مقياس مستوى الأدلة:

لكن	تحليل تلوي عالي الجودة ، مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات شواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة مع احتمال ضئيل للغاية (++) للتحيز الذي يمكن تعميم نتائجه على السكان المناسبين.
في	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالة أو دراسات الأتراب أو الحالات الضابطة عالية الجودة (++) مع مخاطر منخفضة للغاية من التحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض (+) خطر التحيز ، نتائج والتي يمكن تعميمها على السكان المناسبين.
من	مجموعة أو حالة مراقبة أو تجربة مضبوطة بدون عشوائية مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة جدًا أو منخفضة من التحيز (++ أو +) ، ولا يمكن تعميم نتائجها بشكل مباشر على السكان المناسبين.
د	وصف لسلسلة حالات أو دراسة غير خاضعة للرقابة أو رأي خبير.

تصنيف

1. أصل:
الأولية
ثانوي ، مصحوبًا بعيوب في نمو العين وبنى الجسم الأخرى.

2. حسب عمر المريض:
خلقي
طفولي
طفولي
الزرق البالغ

3. وفقًا لآلية زيادة IOP:
زاوية مفتوحة
زاوية مغلقة

4. حسب مستوى IOP:
مع الوضع الطبيعي
مرتفع بشكل معتدل
ارتفاع IOP.

5. حسب درجة التغير في المجالات البصرية وتلف رأس العصب البصري:
· مبدئي
المتقدمة
بعيد المدى
الطرفي.

6. المصب (ديناميات الوظائف المرئية):
· مستقر
غير مستقر.

تصنيف الزرق الأولي بالشكل:
زاوية مغلقة
زاوية مفتوحة
مختلط
تصنيف إضافي للزرق الأولي:
زاوية مغلقة:
مع كتلة الحدقة
زحف؛
مع قزحية مسطحة
مع كتلة زجاجية بلورية (خبيثة).
زاوية مفتوحة:
بسيط؛
مقشر كاذب.
صبغة.

التشخيص

الطرق والأساليب وإجراءات التشخيص

معايير التشخيص

البحث المخبري:رقم.

طرق البحث الآلي:
فيالقياس:
ربما انخفض حدة البصر.
· بالفحص المجهري

االزرق الأساسي مفتوح الزاوية:
السمة هي وجود تغيرات ضمور في الجزء الأمامي من العين - ضمور حد الصباغ على طول حافة التلميذ ، وضمور القزحية ، وعدم تناسقها الواضح في عينين ؛
في حالة الجلوكوما pseudoexfoliative ، قد يكون هناك ترسب زائف زائف على طول الحافة الحدقة والسطح الأمامي للعدسة ، phacodonesis ؛
يتميز الجلوكوما الصبغي بوجود حجرة أمامية عميقة ، وضمور بؤري لطبقة صبغ القزحية. يتم الكشف عن المناطق ذات الصباغ أثناء نقل القزحية في شكل خطوط شعاعية على محيطها وفي الأقسام الوسطى. علامات تدلي جذر القزحية - التراجع الخلفي للقزحية المحيطية. مغزل كروكنبيرج - ترسب الصباغ على بطانة القرنية على شكل مغزل عمودي ؛
في الجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية الطرفية ، قد تكون هناك أوعية مشكلة حديثًا للقزحية ؛
في العلاج طويل الأمد مع نظائر البروستاجلاندين ، قد يكون هناك زيادة في تصبغ القزحية.
تشير أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة للشرايين الهدبية الأمامية أمام مدخل الصلبة - إلى زيادة مستمرة في ضغط العين.
زرق انسداد الزاوية الأولي:
قد تحتوي على غرفة أمامية ضحلة
في زرق انسداد الزاوية الأولي النهائي ، قد تكون هناك أوعية مشكلة حديثًا للقزحية
مع العلاج المطول مع نظائر البروستاجلاندين ، قد يكون هناك زيادة في تصبغ قزحية العين
تشير أعراض الكوبرا - توسع على شكل أمبولة للشرايين الهدبية الأمامية قبل دخول الصلبة - إلى زيادة مستمرة في ضغط العين
في هجوم حاد من الجلوكوما - وذمة القرنية ، "قصف" القزحية في الجلوكوما مع كتلة الحدقة ، الغرفة الأمامية صغيرة ، حتى الشق ، اتساع حدقة العين ، رد فعل للضوء ينخفض أو غائب. الحقن "الاحتقاني" لمقلة العين - الأوردة الهدبية الأمامية المتوسعة كاملة الدم والأوردة الأسقفية.
ملحوظة! باستخدام الفحص المجهري الحيوي ، يتم أيضًا إجراء تقييم غير مباشر لعرض زاوية الغرفة الأمامية وفقًا لطريقة فان هيريك.

التحليل المورفومتري للقرص البصري: علامات اعتلال العصب البصري الزرق بناءً على تقييم كمي محدث لـ ONH.

جدول المؤشرات التصحيحية الإرشادية لتفسير العلاقة بين نسبة النقر إلى الظهور ومستوى ضغط العين

نسبة النقر إلى الظهور ، ميكرومتر	المؤشر التصحيحي ، مم زئبق. فن.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
في ظل وجود أمراض مصاحبة ، فإن استنتاج الأخصائي ضروري بأنه لا توجد موانع للعلاج الجراحي.
استشارة طبيب أنف وأذن وحنجرة - لغياب التركيز المزمن للعدوى
استشارة طبيب أسنان - لعدم وجود بؤر عدوى مزمنة.
استشارة طبيب أعصاب - لعدم وجود اضطرابات الأوعية الدموية الحادة في الجهاز العصبي المركزي أو عواقبها ، والتي تعتبر موانع للعلاج الجراحي
استشارة اختصاصي الغدد الصماء - في وجود داء السكري لتعويض واستقرار مستوى السكر في الدم

خوارزمية التشخيص(انظر الملحق 1،2،3)

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	مبررات التشخيص التفريقي	الدراسات الاستقصائية	معايير الاستبعاد من التشخيص
التهاب القزحية والجسم الهدبي الحاد (التشخيص التفريقي مع هجوم حاد من الجلوكوما)	ألم في العين ، زيادة في توتر العين	مقابلة	- ألم موضعي غير مشع في التهاب القزحية والجسم الهدبي ، قوي ، يشع إلى النصف المقابل من الرأس في نوبة حادة من الجلوكوما ، - قزحي الألوان الدوائر في بالنظر إلى مصدر الضوء في OPG
		الفحص المجهري الحيوي	- الحقن حول القرنية لالتهاب القزحية والجسم الهدبي ، والحقن الاحتقاني - لـ OPG ، - وجود رواسب على البطانة القرنية ، قصور ، التحدمية في التهاب القزحية والجسم الهدبي ، عدم وجود هذه العلامات في OPG - انقباض حدقة العين في التهاب القزحية والجسم الهدبي ، تمدد في OPG
		قياس اللزوجة	عادي أو منخفض قليلاً ، لا توجد دوائر قوس قزح مع التهاب القزحية والجسم الهدبي. انخفاض حدة البصر في OPG

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج

Aflibercept (Aflibercept)
أسيتازولاميد (أسيتازولاميد)
بيتاكسولول (بيتاكسولول)
Brimonidine (Brimonidine)
برينزولاميد (برينزولاميد)
برومفيناك (برومفيناك)
هيالورونات الصوديوم (هيالورونات الصوديوم)
ديكساميثازون (ديكساميثازون)
ديكلوفيناك (ديكلوفيناك)
دورزولاميد (دورزولاميد)
لاتانوبروست (لاتانوبروست)
ليفوفلوكساسين (ليفوفلوكساسين)
موكسيفلوكساسين (موكسيفلوكساسين)
نيبافيناك (نيبافيناك)
أوكسيبوبروكين (أوكسيبوبروكين)
أوفلوكساسين (أوفلوكساسين)
بيلوكاربين (بيلوكاربين)
Proxymetacaine (بروكسي ميتاكين)
رانيبيزوماب (رانيبيزوماب)
تافلوبروست (تافلوبروست)
تيمولول (تيمولول)
توبراميسين (توبراميسين)
ترافوبروست (ترافوبروست)
تروبيكاميد (تروبيكاميد)
فينيليفرين (فينيليفرين)
سيبروفلوكساسين (سيبروفلوكساسين)

العلاج (متنقل)

تكتيكات العلاج على المستوى الخارجي:
مبادئ العلاج:
انخفاض في IOP (تحقيق "الضغط المستهدف") ؛
تحسين تدفق الدم في العين.

الاتجاه الرئيسي لعلاج الجلوكوما هو العلاج الخافض للضغط الذي يهدف إلى خفض ضغط الدم IOP لمنع المزيد من التقدم الذي لا رجعة فيه لضعف البصر.
يبدأ العلاج بالعلاج الأحادي بالدواء من الخيار الأول. إذا كان غير فعال وغير محتمل ، فهناك موانع ، تبدأ باستخدام دواء آخر أو التحول إلى العلاج المركب.
تشمل عقاقير الاختيار الأول حاصرات بيتا غير الانتقائية ونظائر البروستاجلاندين. إذا كانت أدوية الاختيار الأول غير فعالة ، تتم إضافة أدوية الخط الثاني إلى المجموعة: مقلدات الكولين M ، أو مثبطات الأنهيدراز الكربونية ، أو ناهضات ألفا. يتم التحقق بانتظام من مدى كفاية التأثير الخافض للضغط المحقق من خلال ديناميكيات الوظائف البصرية وحالة رأس العصب البصري. مع عدم فعالية العلاج الخافض للضغط الموضعي ، يتحولون إلى طرق الليزر لتقليل ضغط العين أو العلاج الجراحي ، اعتمادًا على توافر المؤشرات.

العلاج غير الدوائي:
الوضع العام
الجدول رقم 15.

العلاج الطبي:على مستوى العيادات الخارجية ، يشمل العلاج الدوائي عقاقير العلاج الخافض للضغط الموضعي ، بالإضافة إلى عقاقير الدعم الدوائي للعلاج الجراحي (مثبطات الأنهيدراز الكربونية المضادة للالتهابات ، ومضادات الجراثيم ، والمطهرات ، ومضادات الأيض).

المجموعة الطبية		طريقة التطبيق	مستوى الدليل
حاصرات بيتا غير انتقائي	قطرات العين تيمولولا ماليات		لكن
نظائر البروستاغلاندين	قطرات العين Latanoprost		لكن
	قطرات العين ترافوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
	قطرات العين تافلوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
القشرانيات السكرية للاستخدام الموضعي والجهازي في طب العيون	ديكساميثازون *	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 6 مرات في اليوم بعد الجراحة ثم في نمط تنازلي	في
عقار مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين ليفوفلوكساسين		في
م- مضادات الكولين	قطرات العين تروبيكاميد	تقطير في تجويف الملتحمة 1 يسقط كل منهما	من
الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الجهازي	ديكساميثازون	تحت الملتحمة بارابولبار	في
مخدر موضعي	قطرات العين Proxymethacaine		في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	أسيتازولاميد	داخل 1-2 كبسولات يوميا	في

المجموعة الطبية	الاسم الدولي غير المسجل الملكية للأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الدليل
	بيتاكسولول	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	دورزولاميد	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	برينزولاميد	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
ناهض ألفا (ناهضات ألفا)	بريمونيدين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مقلد كولين	بيلوكاربين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا	Timololamaleate + ترافوبروست *	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
-	Timololamaleate + لاتانوبروست *	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
-	Timololamaleate + تافلوبروست *	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	Timololamaleate + brinzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	تيمولولاماليت + دورزولاميد *	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حامي فيلم المسيل للدموع	هيالورونات الصوديوم *	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 4 مرات في اليوم	من
	قطرات العين برومفيناك	تقطر في تجويف الملتحمة 1 مرتين في اليوم لمدة 14 يومًا	من
	قطرات العين موكسيفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	في
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين أوفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة ، قطرتان 5 مرات في اليوم ، مدة الاستخدام تعتمد على شدة الحالة	في
	قطرات العين Proxymethacaine		في

* استخدام الدواء بعد التسجيل في جمهورية كازاخستان

تدخل جراحي:
في الجلوكوما الأولية ، مع عدم فعالية العلاج الخافض للضغط الموضعي ، يُقترح التدخل بالليزر:
التربيق بالليزر
رأب الغدد الصماء بالليزر
بضع القزحية بالليزر
التخثير الهدبي.
في الجلوكوما الأولية ، مع عدم فعالية العلاج الخافض للضغط الموضعي ، مع عدم فعالية العلاج الموضعي الخافض للضغط والتدخل بالليزر ، يُقترح العلاج الجراحي:

استئصال الترابيق.

مزيد من إدارة:
متابعة العيادات الخارجية بعد التدخل بالليزر:
· الشهر الأول - الفحص المجهري الحيوي مرة في الأسبوع.
· الأشهر الثلاثة الأولى - قياس التوتر مرة واحدة في الشهر.
اجراءات وقائية:
· أسلوب حياة صحي.
إشراف العيادة الخارجية من قبل طبيب عيون في مكان الإقامة:
فحص من قبل طبيب عيون مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر ؛
السيطرة على IOP مرة واحدة في الشهر ؛
تنظير gonioscopy - مرة واحدة في السنة ؛

تنظير العين مرتين في السنة.

مؤشرات فعالية العلاج:
تعويض ضغط العين - قياس توتر العين ؛
استقرار المجال البصري - محيط التحكم ؛
· تثبيت حفر الجلوكوما للقرص البصري - مراقبة تنظير العين والتصوير المقطعي للعصب البصري.

العلاج (المستشفى)

تكتيكات العلاج على المستوى الثابت:
المستشفى النهاري: العلاج بالليزر والجراحي.
· مستشفى على مدار الساعة: جراحي + علاج جراحي حسب VTMS.

بطاقة متابعة المريض, توجيه المريض: رقم.

العلاج غير الدوائي
الوضع العام
الجدول رقم 15.

قائمة الأدوية الأساسية(فرصة الإلقاء 100٪):

المجموعة الطبية	الاسم الدولي غير المسجل الملكية للأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الدليل
حاصرات بيتا غير انتقائي	قطرات العين Timololamaleate	تقطير في تجويف الملتحمة ، قطرتان مرتين في اليوم	لكن
نظائر البروستاغلاندين	قطرات العين Latanoprost	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
	قطرات العين ترافوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
	قطرات العين تافلوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	لكن
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين موكسيفلوكساسين	تقطير في كيس الملتحمة ، قطرتان 3 مرات في اليوم ، يستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة ؛ إذا لم يطرأ تحسن خلال 5 أيام. البالغون: قطرتان ثلاث مرات في اليوم يستمر العلاج لمدة 2-3 أيام إذا تحسنت الحالة بعد الإصابة ؛ ان لم تحسينات في غضون 5 أيام تستخدم للوقاية من عدوى الجرح الجراحي 2 قطرات 5 مرات في اليوم بعد الجراحة ولمدة 14 يوم	لكن
الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات ديكساميثازون للعين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 6 مرات في اليوم بعد الجراحة ثم في نمط تنازلي	في
م- مضادات الكولين	قطرات العين تروبيكاميد	تقطير في تجويف الملتحمة	من
القشرانيات السكرية للاستخدام الجهازي والمحلي	ديكساميثازون	تحت الملتحمة بارابولبار	في
مخدر موضعي	قطرات العين Proxymethacaine	تقطير في تجويف الملتحمة مباشرة قبل الجراحة وأثناء الجراحة	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	أسيتازولاميد	داخل 1 قرص	في
مخدر موضعي	أوكسيبوبروكين + قطرات عين بروكيميتاكائين	تقطير في كيس الملتحمة قبل الجراحة مباشرة وأثناء الجراحة	لكن
أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود	نيبافيناك + برومفيناك + ديكلوفيناك صوديوم	تقطير في كيس الملتحمة 2 قطرات 1-2 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	من

قائمة الأدوية الإضافية(فرصة أقل من 100٪):

المجموعة الطبية	الاسم الدولي غير المسجل الملكية للأدوية	طريقة التطبيق	مستوى الدليل
حاصرات بيتا الانتقائية	قطرات العين Betaxolol	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	قطرات العين Dorzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مثبطات الأنهيدراز الكربونية	قطرات العين Brinzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
ناهض ألفا (ناهضات ألفا)	قطرات العين بريمونيدين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
مقلد كولين	قطرات العين بيلوكاربين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا نظائرها غير الانتقائية + البروستاجلاندين	Timololamaleate + قطرات العين ترافوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا نظائرها غير الانتقائية + البروستاجلاندين	Timololamaleate + قطرات العين لاتانوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا نظائرها غير الانتقائية + البروستاجلاندين	Timololamaleate + قطرات العين تافلوبروست	تقطير في تجويف الملتحمة مرة واحدة في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	Timololamaleate + brinzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مثبطات الأنهيدراز الكربونية	Timololamaleate + قطرات العين dorzolamide	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حاصرات بيتا غير انتقائي + مقلدات كولين إم	Timololamaleate + قطرات العين بيلوكاربين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات مرتين في اليوم	في
حامي فيلم المسيل للدموع	هيالورونات الصوديوم * قطرات للعين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-5 مرات في اليوم 14-30 يومًا	في
عقار مضاد للالتهابات غير ستيرويدي للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين برومفيناك	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 3-4 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	من
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين موكسيفلوكساسين		في
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي في طب العيون	أوفلوكساسين قطرات للعين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم ، 14 يومًا	في
وكيل للاستخدام الموضعي في طب العيون	قطرات العين Proxymethacaine	تقطير في تجويف الملتحمة	في
مثبطات تكون الأوعية الدموية	Aflibercept قطرات للعين	الإدارة داخل الجسم الزجاجي أو داخل الجسم يتم إعطاء 2 مجم قبل 1-2 أيام من العلاج الجراحي للجلوكوما.	لكن
مثبطات تكون الأوعية الدموية	رانيبيزوماب	الإدارة داخل الجسم الزجاجي أو داخل الجسم	لكن
ناهضات ألفا	فينيليفرين	الحقن تحت الملتحمة يجب تركه لعلاج مضاعفات ما بعد الجراحة - متلازمة الحجرة الأمامية الصغيرة أو انفصال الهدبية المشيمية	من
	قطرات العين ليفوفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	لكن
عقار مضاد للميكروبات من مجموعة الفلوروكينولون للاستخدام الموضعي ، مع إضافة عدوى بكتيرية	قطرات العين سيبروفلوكساسين	تقطير في تجويف الملتحمة ، قطرتان 5 مرات في اليوم ، مدة الاستخدام تعتمد على شدة الحالة	لكن
دواء مضاد للميكروبات من مجموعة الأمينوغليكوزيد للاستخدام الموضعي ، عدوى بكتيرية	قطرات توبراميسين للعين	تقطير في كيس الملتحمة 2 قطرات 5 مرات في اليوم لمدة 14 يومًا	لكن

مزيد من إدارة
ملحوظة! علاج مضاد للبكتيريا ومضاد للالتهابات للوقاية من المضاعفات الالتهابية بعد الجراحة. لمنع التندب المفرط في منطقة مجرى التدفق الخارج المنشأ حديثًا ، استخدم عقاقير الكورتيكوستيرويد (ديكساميثازون 2 مجم 0.5 مل) ومضادات الأيض في شكل حقن تحت الملتحمة.
في غضون شهر واحد بعد الجراحة ، تقطير الأدوية المضادة للالتهابات والمضادة للبكتيريا ؛
السيطرة على ضغط العين مرة واحدة في الشهر ؛
مراقبة محيط 2 مرات في السنة ؛
تنظير العين مرتين في السنة.

مؤشرات كفاءة العلاج وسلامة التشخيص وطرق العلاج
عدم وجود مضاعفات ما بعد الجراحة.
تعويض ضغط العين.

العلاج في المستشفيات

الاستطبابات مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
هجوم حاد من الجلوكوما.

معلومة

المصادر والأدب

محضر اجتماعات اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية بوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان ، 2017
1. 1) مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج الجلوكوما في جمهورية بيلاروسيا ، مينسك ، 2012. 2) الدليل الوطني للجلوكوما (دليل) لمرضى العيادات الخارجية. الإصدار 1. حرره Yegorov E.A. ، Astakhov Yu.S ، Shchuko A.G. موسكو ، 2009. 3) خصائص تنظير العين للتغيرات في القرص البصري وطبقة الألياف العصبية في الجلوكوما (دليل للأطباء). AV Kuroedov ، V.V.Gorodnichiy ، V.Y.O.Ogorodnikova ، N.M. Solnov ، Z.P.Kushim ، AS Alexandrov ، K.V. Kuznetsov ، A.Yu.Makarova. موسكو ، 2011. 4) المصطلحات والمبادئ التوجيهية للجلوكوما. جمعية الجلوكوما الأوروبية ، الطبعة الرابعة ، 2014. 5) آثار استحلاب العدسة على ضغط العين واستخدام الأدوية الموضعية في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لبيانات 3 سنوات. Armstrong JJ، Wasiuta T، Kiatos E، Malvankar -ميهتا م ، هوتنيك سي إم إل. ياء الجلوكوما. 2017 يونيو ؛ 26 (6): 511-522. 6) ملخص دقة اختبار تشخيص الجلوكوما: التحليل التلوي القائم على الأدلة. Ahmed S، Khan Z، Si F، Mao A، Pan I، Yazdi F، Tsertsvadze A، Hutnik C، Moher D، Tingey D، Trope GE، دامجي كيه إف ، تاريد جي إي ، جوري آر ، هودج دبليو جي كلين ميد ريس. 2016 سبتمبر ؛ 8 (9): 641-9. دوى: 10.14740 / jocmr2643w. Epub 2016 يوليو 30. Erratum in: J Clin Med Res. مارس 2017 ؛ 9 (3): 231. 7) تقييم طويل الأمد لنظائر البروستاغلاندين وتركيبات تيمولول الثابتة مقابل علاج أحادي نظائر البروستاغلاندين Liu AW، Gan LY، Yao X، Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 مايو 18 ؛ 9 (5): 750-6. 8) رأب التربيق الانتقائي بالليزر مقارنة بالعلاج الطبي للإدارة الأولية للزرق مفتوح الزاوية أو ارتفاع ضغط الدم في العين Pérez E، Rada G، Maul E. Medwave. 2015 ديسمبر 16 ؛ 15. 9) تصوير رأس العصب البصري وطبقة الألياف لتشخيص الجلوكوما. Michelessi M، Lucenteforte E، Oddone F، Brazzelli M، Parravano M، Franchi S، Ng SM، Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 نوفمبر 30 ؛ (11). 10) فعالية وسلامة خيارات العلاج الجراحي لجلوكوما إغلاق الزاوية الأولية: تحليل تلوي للتجارب العشوائية ذات الشواهد. Verma J، John D، Nair SR، Oomman S، Mishra R، Shah P، Jha D، Shaikh S. Value Health . 2015 نوفمبر ؛ 18 (7): A415-6. 11) الفعالية المقارنة لأدوية الخط الأول للجلوكوما الأولية المفتوحة الزاوية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للشبكة. Li T، Lindsley K، Rouse B، Hong H، Shi Q، Friedman DS، Wormald R، Dickersin K. Ophthalmology . 2016 يناير ؛ 123 (1): 129-40. 12) العلاج الطبي المركب للجلوكوما الأولية ذات الزاوية المفتوحة وارتفاع ضغط الدم في العين: تحليل تلوي للشبكة. ميشيليسي إم ، ليندسلي ك ، يو تي ، لي تي كوشرين ، قاعدة بيانات منظومات Syst Rev. نوفمبر 2014 ؛ 2014 (11). 13) مراجعة منهجية وتحليل تلوي لفعالية رأب التربيق بالليزر الانتقائي في الزرق مفتوح الزاوية Wong MO، Lee JW، Choy BN، Chan JC، Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 من يناير إلى فبراير ؛ 60 (1): 36-50. 14) الحماية العصبية لعلاج الجلوكوما عند البالغين Sena DF، Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 فبراير 28 ؛ (2) 15) تأثيرات خفض ضغط العين للأدوية ذات التركيبة الثابتة الشائعة الاستخدام مع تيمولول: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Cheng JW ، Cheng SW ، Gao LD ، Lu GC ، Wei RL.PLoS One. 2012 ؛ 7 (9). 16) 5-فلورويوراسيل في استئصال الترابيق الأولي. دراسة عشوائية مستقبلية متعددة المراكز. Goldenfeld M، Krupin T، Ruderman JM، Wong PC، Rosenberg LF، Ritch R، Liebmann JM، Gieser DK. طب العيون. 1994 يونيو ؛ 101. 17) استئصال التربيق باستخدام ميتوميسين سي أثناء العملية مقابل 5-فلورويوراسيل. تجربة سريرية عشوائية مستقبلية. سينغ ك ، ميهتا ك ، شيخ إن إم ، تساي جيه سي ، موستر إم آر ، بودينز دي إل ، جرينفيلد دي إس ، تشين بي بي ، كوهين جي إس ، بيرفيلدت جي إس ، شيخ إس. طب العيون. 2000 ديسمبر ؛ 107 (12): 2305-9. 18) آثار بيفاسيزوماب في زيادة استئصال التربيق للجلوكوما: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد. ليو إكس ، دو إل ، لي إن. الطب (بالتيمور). 2016 أبريل ؛ 95 (15). 19) العوامل المضادة لـ VEGF مع أو بدون مضادات الأيض في استئصال التربيق من أجل الجلوكوما: تحليل تلوي. شيونغ س ، لي زد ، لي زد ، تشو واي ، عبد الحليم إس ، وانغ بي ، كاي إكس. بلوس وان. 2014 فبراير 11 ؛ 9 (2).

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - دكتوراه في العلوم الطبية ، نائب رئيس مجلس إدارة JSC "المعهد الكازاخستاني لأبحاث أمراض العيون" ؛
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - دكتوراه من أعلى فئة في مركز التشخيص الجمهوري JSC ؛
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - دكتور من الفئة الأولى ، مدير قسم تنظيم خدمة طب العيون في JSC "المعهد الكازاخستاني لأبحاث أمراض العيون" ؛
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - طبيبة من الفئة الثانية ، متدربة في المستشفى النهاري في JSC "المعهد الكازاخستاني لأبحاث أمراض العيون" ؛
5) Saptayeva Madina Sanatovna - دكتورة في قسم التشخيص الوظيفي لـ JSC "معهد أبحاث أمراض العيون الكازاخستاني" ؛
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك ، رئيس قسم الإجراءات الأولية للأمراض الباطنية وعلم الأدوية السريري في المؤسسة الجمهورية الحكومية على REM "جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية. M. Ospanova "- صيدلاني إكلينيكي.

الإشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح: رقم.

المرفقات 1
خوارزمية التشخيص والعلاج في مرحلة المساعدة في حالات الطوارئ(مخطط)

الملحق 2

الملفات المرفقة

انتباه!

من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.