الوصول الجراحي إلى المرارة. الوصول الجراحي إلى أعضاء التجويف البطني. ما هي الأدوات المستخدمة أثناء العملية

gmo

ينبغي ، إذا لزم الأمر ، أن يقترن بعمليات تصريف تضمن مرور الطعام بحرية من المعدة إلى الاثني عشر.

توسع جذعي (مخطط)

دلالة.قرحة المعدة. أدوات.مجموعة البطن واثنين من المُشرِّحين.

الوصول عبر الإنترنت

شق البطن العلوي.

شق البطن المسعف.

الاستقبال التشغيلي

لا عزل الفرع الأمامي من المبهم
حفرة في منطقة البطن المكشوفة للطعام
الماء ، تأخذ أصحاب.

العصب الوركي بطول 0.5-1 سم.

عزل الفرع الخلفي من العصب المبهم
في الجزء العاري من المريء ، خذها
حوامل.

استئصال موقع تجول معبأ -

العصب الوركي بطول 0.5-1 سم.

دعوىعقب السيجارةالاثني عشر الاثني عشرأحشاء

خطوة مهمة في عملية استئصال المعدة هي خياطة جذع الاثني عشر. في أغلب الأحيان ، عند خياطة جذع الاثني عشر ، يتم استخدام خياطة من صفين ، حيث يتم استخدام أنواع مختلفة من الثقوب في الصف الأول.

طبقات. حاليًا ، لفرض الصف الثاني ، يتم استخدام خيوط منفصلة للعضلات المصلية المتقطعة لامبرت.في هذه الحالة ، لا ينزعج تدفق الدم إلى حافة الأمعاء ، ولا توجد عدوى في خط الخياطة على مستوى الصف الأول ، وإمكانية تكوين تجاويف مصابة بين الصف الأول والثاني من الغرز. يتم استبعاد. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح هذه الطريقة بتحقيق الضيق بسبب التلامس الواسع للأسطح المصلية المتجانسة وتؤدي إلى تكوين ندبة قوية.

طريق سلونيم

أثناء استئصال المعدة لإغلاق جذع الاثني عشر ، اقترح المؤلف استخدام خياطة على شكل حرف Z. أكثر من المشبك payraيتم وضع خياطة قطنية على جذع الاثني عشر. ثم يتم خياطة التماس على شكل حرف Z بخيط حريري بحيث تكون الغرزة الأخيرة أقرب بمقدار 3-4 سم من قاعدة الجذع من الأولى ، ويتم شدها. عندما يتم شد الخيوط ، تكون الأجزاء المخيطة من الأمعاء على اتصال وثيق وتغلق الجذع جيدًا. نتيجة لحقيقة أن الحقن الأول والأخير للإبرة يتم إلى حد ما للخارج من موقع التماس بأكمله ، بعد ربط الخيوط ، يتم تشكيل ما يشبه الطابق الثاني من التماس. يحتوي هذا الخيار على عدد من المزايا مقارنة بخيط المحفظة المعتاد: لا يلزم وجود مساعد لغمر الجذع ، بعد ربط الخيوط ، يتم تشكيل ما يشبه الطابق الثاني من الخيط ، مما يجعله أكثر متانة.

طريق مايو

بعد قطع الاثني عشر من المعدة على جانبي المشابك باستخدام خيط قطني ، يتم وضع خياطة مصلية عضلية ملفوفة. في هذه الحالة ، يتم خياطة جذع الاثني عشر بالتوازي مع المشبك على كلا الجانبين. يتم شد نهايات الخيط الملتوي ، ويتم غزو الجذع بملاقط. لا يتم قطع نهايات الخيط: يستخدم أحدهما لتطبيق الدرز العضلي المصلي الثاني الملتوي ، وبعد ذلك يتم ربط أطراف الخيط. يعد غوص الجذع بدون خياطة مرقئ أمرًا خطيرًا.

طريق موينيهان

بعد قطع الاثني عشر من المعدة ، يتم معالجة الغشاء المخاطي وجدار الأمعاء باليود ، ويتم خياطة كلا الجدارين بخياطة ملتوية مستمرة تحت المشبك. يتم تطبيق الغرز على مسافة 0.5-0.7 سم من بعضها البعض ، بينما لا يتم شد الخيط. تتم إزالة المشبك ، وتشديد وربط الخيط. يتم استخدام خياطة سلسلة المحفظة كالصف الثاني.

عملياتعلى الكبد

التشغيلالتمكن منإلىكبد

قم بتخصيص عمليات الوصول التشغيلية التالية تيكبد.

عبر البطن.

عبر الجافية.

خارج الجافية.

مجموع.

نوع الشق يعتمد على الضرر المتوقع. في حالة الجروح المخترقة وغير المخترقة في تجويف البطن مع تلف الكبد ، يتم إعطاء الأفضلية عادةً للمداخل البطنية. في حالة إجراء عمليات جراحية مكثفة على الكبد ، عندما يكون من الضروري تعبئة العضو بشكل جيد ، يكون للمنافذ الصدرية والبطن ميزة. (كوينوت ، بيتروفالسماء Pochechuev).

وصول كورفوزيه كوشرتستخدم لفضح الفص الأيمن من الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد. يتم تنفيذه من أعلى عملية الخنجري بإصبعين مستعرضين أسفل القوس الساحلي

وبالتوازي معها. في الوقت نفسه ، يتم عبور المستقيم الأيمن وعضلات البطن العريضة والأعصاب الوربية والأوعية.

وصول فيدوروفايبدأ من عملية الخنجري ، ثم يمتد على طول خط الوسط لمسافة 5 سم ، وبعد ذلك يتجه إلى اليمين ثم يتوازى مع القوس الساحلي الأيمن. يكون الوصول أقل إيلامًا ويوفر مساحة كافية في الجرح الجراحي ، كما أنه يخلق تعرضًا جيدًا للمرارة مع القنوات الصفراوية خارج الكبد.

وصول ريدل كوشرقضاء 1-2 أصابع عرضية لأسفل وموازية للحافة اليمنى للقوس الساحلي.

وصول Sprengelيتم إجراؤها من عملية الخنجري الموازية للحافة الساحلية اليمنى إلى الحافة الخارجية للعضلة البطنية المستقيمة ، حيث يتحول الشق إلى نهاية الضلع X.

وصول ريو برانكويتكون من جزأين. يتم رسم الجزء الرأسي على طول الخط الأبيض للبطن ، ولا يصل إلى السرة بإصبعين مستعرضين ، ويلف الجزء المائل بزاوية ويمتد إلى نهاية الضلع X على طول ألياف العضلة المائلة الخارجية للبطن . هذا الشق أقل إيلامًا ويوفر وصولًا جيدًا إلى السطح السفلي للكبد (خاصة إلى الفص الأيسر من الكبد) والمرارة والقنوات الصفراوية خارج الكبد.

وصول الكينونفذت من الزاوية السفلية للكتف الأيمن على طول الحيز الوربي الثامن إلى السرة. في الوقت نفسه ، يتم فتح التجاويف الجنبية والبطن وتشريح الحجاب الحاجز. يكشف هذا المدخل السطح الخلفي العلوي للكبد جيدًا.

التماسكبد

ميزات الاقتران على الأعضاء الخلقية

يجب أن يتم تطبيق التماس بهذه الطريقة
فيما يتعلق بالسفن ، كان يقع على طول
فلفلي. إذا كان الجرح متوازيًا
الأوعية ، يتم تطبيق التماس من خلال حوافها.
في حالات أخرى ، يتم تطبيق صفين من الغرز
على جانبي الجرح ، وبعد ذلك الخيوط ، على
الجري من طرفي التماس المعاكسين ،
ربط.

لوقف النزيف المتني

يُنصح بتعبئة الجرح بثرب أو عضلة أو استخدام أفلام مرقئ.

14198 0

الوصول التشغيلي.للتدخلات الجراحية في المرارة والقنوات الصفراوية ، يتم استخدام شقوق طولية أو مائلة أو مشتركة (الشكل 6). يستخدم بضع الحنجرة العلوية على نطاق واسع. إنه يوفر وصولاً كافيًا إلى المرارة والتكوينات الموجودة في سمك الرباط الكبدي الاثني عشر. يتم استخدام هذا الشق بنجاح في أي عملية يتم إجراؤها على الجهاز الصفراوي في جميع المرضى الذين يعانون من الوهن والوهن الطبيعي.

الشكل 6. المداخل التشغيلية:
أ - قسم حسب Brunschwig - Tom That Tung ؛ ب - قسم على طول ريو برانكو ؛ ج - شق مقوس. د - قسم على طول المشروع المشترك. فيدوروف. القسم الإلكتروني حسب S.P. فيدوروف ، تابع إلى اليسار ؛ القسم الإلكتروني وفقًا لـ Longmeyer-Prikel ، القسم g وفقًا لـ Sprengel ؛ ح - قسم حسب B.V. بتروفسكي - إي. A. Pochechuev

يتيح شق جانب المستقيم الأيمن بدءًا من القوس الساحلي ، بطول 10-12 سم ، إجراء عمليات جراحية في المرارة والقنوات الصفراوية ، خاصة عند الرجال الذين يعانون من السمنة المفرطة. يتم توفير أفضل وصول إلى القناة الصفراوية والقدرة على إجراء أي تدخل جراحي من خلال شقوق مائلة وفقًا لـ Kocher و De Ruben و Braitsev وشق مشترك وفقًا لفيدوروف. بالإضافة إلى العمليات ، فإنها تخلق فرصة لتصريف تجويف البطن. تعتبر هذه الشقوق مناسبة للأمراض الحادة في القناة الصفراوية ، خاصة في الحالات التي يتوقع فيها حدوث تغيرات التهابية ارتشاحية واضحة ، عندما يكون التشخيص غير واضح ، عندما يكون الجسم مفرط الوهن ، إلخ. عند استخدام شق مائل ، ليست هناك حاجة لقطع الأنسجة بالقرب من القوس الساحلي ، ويقل النزيف من الجرح ، وما إلى ذلك. يبدأ الشق من خط الوسط ، ثم يعبر المستقيم الأيمن والعضلات المائلة الخارجية. لا يمكن للشقوق الصغيرة المستخدمة في بعض الحالات ، والتي تعبر فيها سوى جزء من العضلة المستقيمة أو لا تعبرها على الإطلاق ، أن توفر وصولاً كافياً إلى القناة الصفراوية.

خلال العمليات المتكررة والترميمية ، عادة ما يتم إجراء الشق في اتجاه الندبة. هناك استثناءات وحالات يتم فيها إجراء شق غير نمطي أثناء العملية الأولية ، أو عندما يكون هناك جرح صديدي أو ناسور في منطقة الندبة بعد الجراحة. بعد فتح التجويف البطني ، تهدف الخطوات الإضافية إلى الوصول إلى القناة الصفراوية ، وتشريح الالتصاقات الموجودة في منطقة أسفل المرارة بين الأنسجة والأعضاء المحيطة.

قبل إزالة المرارة ، من الضروري الكشف عن الجدار الأمامي للقضيب الكبدي بواسطة مقطع عرضي من الصفاق في هذه المنطقة. إذا كان من الضروري إجراء التلاعب في القنوات الصفراوية و OBD ، فمن الضروري تعبئة الاثني عشر. يتم إجراء جس القنوات الصفراوية والمراجعة بمسبار قبل استخدام طرق بحث خاصة (قياس ضغط الأقنية الصفراوية ، وقياس الدين ، وتصوير الأقنية الصفراوية). إذا كان من الضروري إجراء عمليات ترميمية متكررة للوصول إلى الرباط الكبدي الاثني عشر ، يتم أولاً عزل السطح العلوي للكبد ، وفصل الالتصاقات والالتصاقات بينه وبين الحجاب الحاجز ، ثم يتم فصل الأعضاء الملحومة على سطحه السفلي.

فغر المرارة.هذه العملية ، كقاعدة عامة ، ليست صعبة بشكل خاص. وهي مصنوعة عن طريق الوصول إلى فتح البطن. من أجل تجنب الأضرار التي لحقت بأوعية منطقة السرير GB ، يتم إفراغها عن طريق ثقب. يتم إجراء شق صغير في أسفل المرارة ، ويتم إدخال قسطرة مطاطية بفتحات جانبية من خلالها في تجويف المرارة. الأكثر ملاءمة هو قسطرة Petzer ، والتي ، بعد إدخالها في المرارة ، يتم تثبيتها برباط القطني. يتم وضع خيطين من خيط المحفظة حول القسطرة ، والتي تثبت المرارة في الصفاق الجداري. يتم إخراج قسطرة فغر المرارة من خلال شق إضافي في جدار البطن (الشكل 7). إذا كان من المستحيل وصعوبة تهذيب المرارة بجدار البطن ، يتم تطبيق فغر المرارة "على مسافة". يتم إصلاح شق جدار المرارة بخيطين من خيط المحفظة حول القسطرة. تتم إزالة الأخير عن طريق شق منفصل وتثبيته في جدار البطن مع عدة خيوط جراحية.

الشكل 7. تقنية استئصال المرارة:
أ - ثقب في المرارة. ب ، ج - خياطة خيط المحفظة وإدخال الصرف ؛ د - خياطة المرارة في الصفاق الجداري و السفاق

في السنوات الأخيرة ، تم إجراء فغر المرارة بالمنظار ، والذي يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي أثناء تنظير البطن. بمساعدة ثقب ، يتم إفراغ المرارة وإزالة قاعها من خلال شق صغير في جدار البطن. يتم تصريف المرارة بقسطرة رفيعة وتثبيتها بالجلد بعدة خيوط جراحية.

استئصال المرارة. عادة ما يتم إجراء العملية بعد ثقب وإزالة محتوياتها. هذا يسهل تمايز وعزل العناصر التشريحية لمنطقة العنق GB. يتم تشريح الالتصاقات بين المرارة والأعضاء المجاورة ، الصفاق ، التي تمر من المرارة إلى الرباط الكبدي الاثني عشر ، وعزل PP والشريان. لا يمكن عبورها إلا في ظروف الرؤية الجيدة للمرارة وجدران الكبد الكبدي. يتم ربط PA مرتين ومتصالبة ، مما يترك جذعًا لا يزيد طوله عن 3-4 مم. إذا لزم الأمر ، يتم إدخال قنية أو أنبوب بلاستيكي لتصوير الأقنية الصفراوية في جذع PP. تتم إزالة ZhP من الرقبة. يتم إيقاف النزيف من السرير عن طريق التخثير الكهربي للأوعية ، أو الغرز المتقطع على شكل حرف U أو الخيط المستمر. لتجنب تلف القنوات الصفراوية داخل الكبد ، لا يتم ثقب أنسجة الكبد بعمق. بعد تصوير الأقنية الصفراوية الجراحي ، تتم إزالة القنية أو الأنبوب من التغذية الوريدية. يتم ربط الأخير مرتين ، ويتم خياطة إحدى الغرز (الشكل 8) [S.L. Kasumyan، OD. بارشوك ، 1999].

الشكل 8. تقنية استئصال المرارة:
أ ، ب ، ج - مراحل فصل المثانة ؛ د ، هـ - إزالة المرارة وربط القناة الكيسية ؛ ه - الصفاق من سرير المثانة

إذا كان من الصعب أو المستحيل تقنيًا إزالة المرارة من الرقبة ، فيتم إزالتها من أسفل. لهذا الغرض ، يتم حقن نوفوكائين بكثافة ، وبعد ذلك يتم تشريح الصفاق فوق المرارة ، على مسافة 1.5-2 سم من الكبد. يتم فصل المرارة عن الكبد ، ويتم تقييد الأوعية الدموية أو إخضاعها للتخثير الكهربي. عند الاقتراب من منطقة المرارة ، من الضروري التفريق بين القنوات الصفراوية الكيسية والكبدية والعامة. مع صعوبة التوجيه في هذه التكوينات التشريحية وغيرها ، تتم إزالة المرارة بعد فتحها في المنطقة السفلية ، وإفراغها من الصفراء والقيح وإزالة الحصوات. يتم إجراء الفصل اللاحق للمرارة عبر إصبع يتم إدخاله في تجويفها. يعتبر إزالة GB "من الأسفل" أكثر ملاءمة وأمانًا.

مفاغرة الهضم المرارة.متراكب مع انسداد الورم والكتاتري للجزء الطرفي من اتفاقية التنوع البيولوجي. يتم تحديد مدى ملاءمة تطبيق مفاغرة الهضم الصفراوي وفقًا لبيانات دراسة أثناء الجراحة. من الناحية الفنية ، من الأسهل فرض فغر المرارة أو فغر المرارة. وظيفيًا ، يعتبر فغر المرارة الصائغي المفضل. بالنسبة لهذا الأخير ، يتم أخذ القسم الأولي من TC ، على مسافة 50-60 سم من رباط Treitz ويتم فصله على مسافة معينة. يتم تطبيق مفاغرة داخل الأمعاء بعرض 4-5 سم من جانب إلى جانب على مسافة 20 سم من الطعام. لاستبعاد ارتداد القناة الصفراوية الهضمي ، يعتبر من المناسب إجراء مفاغرة بحلقة من الأمعاء على شكل حرف U (وفقًا لـ Roux) ، يبلغ قطر BDA 3-4 سم.

شق القناة الصفراوية فوق الاثني عشر.لإجراء هذه العملية ، يتم فصل الجدران الأمامية والجانب الأيمن من الكبدي الكبدي. يتم اختيار مكان فتح التجويف (عادة في الجزء الأوسط). يتم إجراء الشق في الاتجاه الطولي. يمكن أن يتراوح طوله من 0.5 إلى 3 سم ، ويستمر الشق حتى الجزء العلوي الأفقي من الاثني عشر. يتم فتح تجويف القناة وإزالة الحجارة الموجودة فيه. بعد إجراء التلاعبات التشخيصية والعلاجية ، يتم خياطة CBD بخيوط متقطعة ، دون تدخل SO في الغرز. مع الجدران الرقيقة والحساسة للقناة ، يتم تخييطها بخياطة مستمرة. كقاعدة عامة ، يتم استخدام خيوط من طابق واحد مع خيوط مطلية بالكروم أو خيوط تركيبية على إبرة غير رضحية. يعتبر استنزاف منطقة بضع الصفراوية إلزاميًا (الشكل 9).

الشكل 9. تمت إزالة GB ، وفتح CBD. يظهر فيه حجر (حسب كير).

الصرف الخارجي للقنوات الصفراوية.يتم إجراؤه من خلال جرح بضع القولون ، أو فتحة منفصلة في الكبد ، أو جذع من PP ، أو من خلال حمة الكبد (طريق عبر الكبد). لهذا الغرض ، غالبًا ما يتم استخدام أنبوب تصريف على شكل حرف T. هذا الأخير لا يتداخل مع تدفق الصفراء بطريقة طبيعية ، ولا يشوه اتفاقية التنوع البيولوجي ويمكن إزالته بسهولة. حول الصرف ، يتم خياطة جدار القناة بعناية بخيوط متقطعة أو مستمرة. عادة ما يتم استخدام خيوط catgut أو lavsan. تتم مراقبة ضيق الغرز وموضع الصرف باستخدام تصوير الأقنية الصفراوية وحقن السوائل تحت الضغط في الصرف.

داء فغر صفراوي (CDA).يتم تطبيق المفاغرة بإبرة لا رضحية. يبدأ تشكيل CCA من الجدار الخلفي. بعد خياطة الجدار الخلفي من خلال تطبيق 3-4 غرز بشكل متسلسل بشكل صارم وبالتناوب ، يتم وضع الغرز على نصف دائرة يمين ويسار من مفاغرة المستقبل ، وتتحرك تدريجياً من الأسفل إلى الأعلى. يتم وضع الخيوط الجراحية عبر جميع طبقات الأمعاء والقناة ، بحيث تكون موجودة على جدار الاثني عشر من الخارج إلى الداخل ، وعلى جدار CBD من الداخل إلى الخارج. خصوصية الخياطة بتقنية مماثلة هي أن الغرز لا يتم ربطها على الفور ، بل يتم أخذها على حاملات ، بحيث يتم ربط الأوعية المتقاطعة بها في نفس الوقت. من خلال ارتشاف هذه اللحامات ، يتم إجراء شق طولي بطول 3 سم بينهما على القناة الصفراوية المشتركة ، دون الوصول إلى جدار الأمعاء. يتم إجراء هذا التدخل بعد تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر ، دون فصل الجزء الخلفي من القناة الصفراوية الشائعة. تتقاطع اتفاقية التنوع البيولوجي عند أدنى نقطة لها. استكمالًا للتلاعب التشخيصي والعلاجي (فحص OBD ، إزالة الحصوات) ، يتم فتح تجويف الاثني عشر في الاتجاه العرضي بشق صغير. اتجاه الأخير هو في الواقع استمرار لشق القناة الصفراوية المشتركة.

في كثير من الأحيان ، يتم استخدام CDA الجانبي الوحشي الجانبي. هذه الطريقة يمكن الوصول إليها تقنيًا وأكثر كفاءة ، فهي توفر نتائج مستقرة فورية وطويلة الأجل. تم اقتراح طرق متعددة (Finsterer و Yurash و Flerken وما إلى ذلك) لـ CDA. الغرض من كل هذه الخيارات هو ضمان موثوقية خيوط المنطقة المفاغرة ، وتحسين النتائج الوظيفية للتدخل الجراحي ، ومنع ارتداد القناة الهضمية الصفراوية ، وإذا أمكن ، تقليل التكوين الحتمي لـ "كيس أعمى" على التبديل من جزء من الضلع الشائع (الشكل 10). من المهم جدًا مطابقة حواف المفاغرة بشكل صحيح واستبعاد تشوهها وتضييقها [V.V. فينوغرادوف ، 1977]. لضمان إحكام الغرز ، يتم تغطية منطقة الخيط أيضًا بغشاء البريتوان للرباط الكبدي الاثني عشر. لمنع تطور عدم كفاية خيوط المفاغرة ، يتم استخدام غراء MK-2. في جميع الحالات ، فإن الشرط المهم هو فرض مفاغرة بعرض لا يقل عن 3-4 سم ، لأنه يضيق في الأشهر الأولى. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التفاغر الواسع بما فيه الكفاية يمنع ركود الصفراء وتطور التهاب الأقنية الصفراوية [V.N. في المساء ، 1995 ؛ SL. Dadvani وآخرون ، 1999 ؛ راثكي ، 1995].

الشكل 10. طرق فغر القناة الصفراوية:
أ - فينستر ؛ ب - فليركين ؛ ج - يوراشا

رأب العضلة العاصرة عبر الإثناعشري.أدى إدخال طريقة بضع العضلة الحليمية بالمنظار إلى تغيير تكتيكات وتقنية العمليات على القناة الصفراوية وحليمة فاتر. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة القيمة والجذابة متاحة فقط لدائرة ضيقة من المتخصصين ، وهي معقدة من الناحية الفنية ولا تخلو من خطر حدوث مضاعفات خطيرة. وبسبب هذا الظرف ، فإن استئصال العضلة الحليمية بالمنظار لا يمكن أن يعمل كبديل للطرق التقليدية للعلاج الجراحي لتحصي القناة الصفراوية وتضيق القناة الصفراوية الطرفية.

التصريف عبر الكبد عن طريق الجلد للقناة الصفراوية.في السنوات الأخيرة ، مع سرطان الثدي ، بدأ استخدام طريقة التصريف عن طريق الجلد عبر الكبد وإزالة الضغط من القناة الصفراوية في الممارسة السريرية. إذا لزم الأمر ، يتم أيضًا إجراء بدائل صناعية للقناة الصفراوية. تستخدم هذه العمليات كمسكن. يتكون الصرف عبر الكبد من ثلاث خطوات متتالية:
1) تنظير القنوات الصفراوية.
2) تصوير الأوعية الصفراوية.
3) الصرف الخارجي أو الخارجي أو الداخلي أو الداخلي.

بضع العضلة الحليمية.يتم إنتاجه مع تضييق التصلب الندبي لـ BDS لاستعادة التدفق الطبيعي للصفراء. بعد تحريك العفج ، تم العثور على حليمة العفج الكبيرة وتشريحها فوق رأس المسبار على الجدار الأمامي. يبلغ متوسط طول الشق 15-20 مم (الشكل 11).

الشكل 11. بضع العضلة الحليمية ورأب العضلة الحليمية:
أ - شق القناة الصفراوية ، وإدخال مسبار في OCL ؛ ج - يتم تشريح الجدار الأمامي للعفج ، فوق الحليمة الرئيسية ؛ ج - تشريح الجدار العلوي من حليمة الاثني عشر. د - خياطة الغشاء المخاطي لاتفاقية التنوع البيولوجي والاثني عشر

دون المساس بسلامة فتحة القناة البنكرياسية الرئيسية ، يتم إجراء عملية رأب العضلة الحليمية ، ويتم خياطة SO من القناة الصفراوية والاثني عشر على طول الشق بإبرة رضحية رفيعة. يتم خياطة جرح بضع الاثني عشر بخيوط من طابقين ، ويتم تفريغ القناة الصفراوية. تحقق من سلامة الجدار الخلفي من الاثني عشر والجزء الخلفي من القناة الصفراوية الشائعة. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام بضع العضلة الحليمية بالمنظار. مؤشراته هي تحص صفراوي ، مصحوب باليرقان ، خطر كبير للغاية للتدخل الجراحي ، حصوات مدفوعة في حليمة فاتر ، تضيق حميد وتضيق (بعد العملية الأولية) OBD ، CP بسبب ضيق مخرج قناة البنكرياس ، المتبقي الحجارة ، تضيق CDA [V.S. Saveliev وآخرون ، 1985 ؛ إي. Galperin وآخرون ، 1988 ؛ AL. شيستاكوف وآخرون ، 1999 ؛ أهولي ، 1981].

خياطة دائرية للقناة الصفراوية المشتركة.يتم تركيبه في حالة التلف العرضي للقناة أو بعد استئصال الجزء المتضيق من الندوب. يتم فرض المفاغرة على شكل U وخيوط مستمرة ، تقارن بعناية ثاني أكسيد الكربون في القناة. لمنع توتر الأطراف المخيطة ، يتم تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر.

من خلال فتح القناة ، يتم إدخال تصريف على شكل حرف T أو تجويف مفرد في تجويفه ، والذي يعمل كإطار لتشكيل منطقة التفاغر. في حالة الضرر أو الانسداد الندبي للقناة الكبدية القريبة ، يتم إجراء عملية تصالحية (ترميمية). يتم استخدام داء الفغر الكبدي الصائغي في كثير من الأحيان ، وهو نادر نسبيًا.

طرق إتمام العملية.بعد الانتهاء من العملية ، يتم خياطة التجويف البطني بإحكام أو تجفيفه. تعتبر الطريقة الأولى صالحة لاستئصال المرارة لـ XX ، وكذلك لفرض الناسور على المرارة غير الملتهبة. للخياطة بإحكام ، فإن الشرط الضروري هو الغياب التام للنزيف وتسرب الصفراء في تجويف البطن. في جميع الحالات الأخرى ، يشار إلى تصريف تجويف البطن بأنبوب سيليكون قطره 0.6-0.8 سم. يتم إحضار أنبوب الصرف إلى حفرة Winslow على عمق ضحل. يتم إخراج الطرف الخارجي من خلال شق إضافي في المراق الأيمن.

نادراً ما تحدث الحاجة إلى سد التجويف البطني: مع نزيف شعري لا يمكن إيقافه من قاع المرارة ، وتدفق الصفراء ، وأخيراً بعد فتح الخراجات المجاورة. يتم إخراج السدادات القطنية من الزاوية السفلية للجرح الجراحي.

جدول محتويات موضوع "عمليات المعدة. عمليات الكبد":

يتم عمل شق مائل لجدار البطن تحت 2 سم وموازٍ للقوس الساحلي الأيمن (وفقًا لريدل كوشير أو فيدوروف).

استئصال المرارة من الرقبة أو استئصال المرارة الرجعي.

كبدارفع ، يتم إزالة الاثني عشر ، وتحرر المرارة من الالتصاقات. في الرباط الكبدي الاثني عشر ، تتميز القنوات الصفراوية الكيسية والكبدية والعامة. في مثلث كاهلو ، يقع الشريان الكيسي ومربوط.

يتم جلب اثنين من الأربطة تحت القناة الكيسية وضمادات من الجانب المرارة. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية من خلال الجزء غير المرتبط من القناة ، وإدخال قسطرة عبر القناة الكيسية إلى القناة الصفراوية المشتركة. بعد ذلك ، يتم ربط الجزء الطرفي من القناة الكيسية ، متراجعًا 0.5 سم من المكان الذي يتدفق فيه إلى القناة الصفراوية المشتركة. بين الأربطة ، يتم عبور القناة الكيسية. يتم عزل المرارة عن طريق شق الصفاق على طول أسطحها الجانبية وفصلها عن الأنسجة الأساسية بطريقة حادة وحادة. تتم إزالة الفقاعة.

ينتج صفاق سرير المثانةوالرباط الكبدي الاثني عشر. من المهم تغطية جذع القناة الكيسية بالصفاق.

استئصال المرارة من الأسفل ، أو استئصال المرارة من الدرجة الأولى.

يبدأ استئصال المرارة بتخصيص المرارة من فراشها من جانب القاع. ثم يتم ربط الشريان الكيسي ، وهو المكان الذي تتدفق فيه القناة الكيسية إلى القناة الصفراوية المشتركة ، وترتبط القناة الكيسية برباطين - من جانب عنق المثانة وعلى بعد 0.5 سم من المكان الذي توجد فيه القناة الكيسية يتدفق في القناة الصفراوية المشتركة. تتم إزالة الفقاعة ، ويتم تجفيف قاعها.

حاليًا ، في العيادات التي تحتوي على معدات تنظير داخلي بالفيديو ، يتم إجراء جميع العمليات تقريبًا على المرارة بالمنظارتبدأ في أغلب الأحيان من الرقبة. فقط في حالات نادرة من المتغيرات الطبوغرافية والتشريحية شديدة التعقيد لمسار القنوات الصفراوية أو الأوعية في الرباط الكبدي الاثني عشر ، تكتمل العملية من الوصول المعتاد لبضع البطن.

فيديو تشريح استئصال المرارة بالمنظار

قم بزيارة قسم الآخرين.

تشمل الشقوق المائلة لجدار البطن الأمامي ما يلي: شقوق Kocher (Kocher) و S. P. Fedorov و Pribram (Pribram) و Sprengel (Sprengel) وما إلى ذلك. المسار الأكثر مباشرة وأفضل وصول إلى المرارة والقنوات الصفراوية والسطح السفلي للكبد.

قطع كوشرابدأ من خط الوسط وامتد 3-4 سم أدناه وبالتوازي مع القوس الساحلي ؛ طوله 15-20 سم.

يبدأ الشق وفقًا لـ S. P. Fedorov من عملية الخنجري ويتم إجراؤه أولاً نزولاً على طول خط الوسط لمسافة 3-4 سم ، ثم موازٍ للقوس الساحلي الأيمن ؛ طوله 15-20 سم.

تشمل الشقوق الرأسية لجدار البطن الأمامي ما يلي: الوسط العلوي ، والخطي والمستقيم.

من بين هذه المجموعة الفرعية ، يتم إجراء الشق الوسيط الأكثر استخدامًا بين عملية الخنجري والسرة. إذا كان هذا الوصول غير كافٍ ، فيمكن توسيعه عن طريق عمل شق عرضي أيمن إضافي.

"أطلس عمليات جدار البطن وأعضاء البطن" V.N. فويلينكو ، أ. Medelyan، V.M. Omelchenko

ربط الوريد الكبدي بالفص الأيسر يتغير لونه بسبب ربط الأوعية التي تنتمي إلى شحمة الكبد. واسترشادًا بهذا ، يتم تحديد الخط الفاصل للحصة المراد إزالتها. يتم قطع الفص الأيسر بسكين كهربائي أو مشرط. ضمد أوعية النزيف الفردية على سطح جرح الكبد. يتم صفاق جذع الكبد باستخدام الرباط المنجلي أو الثرب أو جدار المعدة. يتم إحضار الصرف الصحي وسدادة قطنية إلى سرير الفص الذي تمت إزالته. جرح العملية ...

نادرًا ما يتم إجراء فغر المرارة (استئصال المرارة) ، خاصةً في حالة التهاب المرارة القيحي في المرضى المصابين بالوهن الشديد والوهن ، عندما يُمنع استئصال المرارة. يتم إجراء العملية بشكل أساسي تحت تأثير التخدير الموضعي وفقًا لـ A.V. Vishnevsky. غالبًا ما يستخدم شق كوشر لكشف المرارة. تقنية التشغيل. شق مائل على طول القوس الساحلي الأيمن يقطع الجلد وتحت الجلد ...

بعد الانتهاء من مراجعة المرارة والقنوات الصفراوية ، تم تسييج تجويف البطن بأربعة مناديل من الشاش. يتم إدخال المنديل الأول في الفتحة القلبية ، والثاني في القناة الجانبية اليمنى ، والثالث في أكياس ما قبل المعدة وقبل الحمل ، والرابع في الفراغ بين الكبد والحجاب الحاجز. لتسهيل تخصيص المرارة تحت الصفاق الذي يغطيها ، بدءًا من الرباط الكبدي الاثني عشر ، أدخل ...

يتم إجراء العملية مع تضييق قاتل للحلمة الكبيرة وإزالة الحصوات من القسم الطرفي للقناة. بعد فتح تجويف البطن ومراجعة القناة الصفراوية في الجزء فوق الاثني عشر ، يتم فتح القناة الصفراوية المشتركة وإدخال مسبار فيها ، والذي يحدد موضع القناة ومسارها. ثم يتم إجراء بضع الاثني عشر ويتم تشريح الجدار الخلفي للعفج والاثني عشر فوق الحلمة ...

يتم إنتاج ناسور القنوات الصفراوية داخل الكبد مع المعدة أو الأمعاء الدقيقة مع انسداد كامل للقنوات الصفراوية خارج الكبد بسبب ورم أو تضيق ندبي أو حصوات عميقة. فغر الأوعية الدموية الكبدية بواسطة Dogliotti (Dogliotti) بعد فتح تجويف البطن ، يتم تحريك الفص الأيسر من الكبد. للقيام بذلك ، يتم تشريح الأربطة التاجية الشكل والمثلثة والجزئية. يتم إدخال الفص الأيسر في الجرح وعلى طول خط الاستئصال المقترح ...

يبدأ الجراح بإدخال إبرة مجوفة سميكة عبر السرة ، يتم من خلالها ضخ ثاني أكسيد الكربون لأعلى حتى تتورم المعدة قليلاً ولا تتداخل الأمعاء مع العمل. ثم يتم عمل ثقب صغير في السرة ، كبير بما يكفي لتمرير أنبوب بعرض 1 سم: يسمى هذا المنفذ ويستخدم كدليل لمنظار البطن الجراحي. يتم إجراء فتحة بوابة أخرى بنفس الحجم في خط الوسط أسفل نهاية القص مباشرة ، ويتم إدخال منفذين آخرين - نصف حجم أول اثنين - في الجزء العلوي الأيمن من البطن أسفل الضلوع مباشرة. يتم تغذية ملقط التشريح والمقص وأداة التثبيت الأساسية من خلال المنفذ المركزي. يتم استخدام كلا المنفذين الصغيرين للكمامات ، والتي سيحملها المساعد الجراحي.

يتم إجراء العملية تحت المراقبة المباشرة ، غالبًا باستخدام كاميرا فيديو متصلة بمنظار البطن وتغذي الصورة على شاشة تلفزيون. وبالتالي ، يمكن لكل من الجراح والمساعد رؤية ما يحدث بوضوح وبالتالي يمكنهما التعاون بشكل كامل.

بادئ ذي بدء ، تتحرر المرارة من كل ما يتعلق بها ، أي القناة الصفراوية والشريان. للقيام بذلك ، يتم تثبيت القناة والشريان بإحكام في مكانين ويتم قطعهما بين الأماكن المثبتة. ثم يفصل الجراح المثانة عن الكبد ويغلق الأوعية الدموية بالتيار الكهربائي أو الليزر. عندما تكون المرارة فارغة تمامًا ، يتم نقل منظار البطن إلى المنفذ العلوي ويتم إدخال ملقط من خلال المنفذ السري للإمساك بالمرارة. يمكن بعد ذلك سحب المثانة برفق من خلال المنفذ السري للعرض المباشر. بمجرد ظهور جزء من الفقاعة على السطح ، يقوم الجراح بفتحها بعناية ؛ تتسرب محتوياتها بحيث يتم تقليل حجمها ويمكن سحبها بسهولة عبر المنفذ.

يقوم الجراح الآن بإزالة المنافذ ، وإذا لزم الأمر ، يقوم بإغلاق الثقوب الموجودة في الجلد بغرز واحدة أو اثنتين.

الوصول الجراحي للكبد والمثانة وأوعية الصفراء

تم اقتراح أكثر من 30 طريقة جراحية لكشف الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية. يمكن تقسيم هذه المداخل إلى ثلاث مجموعات: الأمامية والخلفية والعليا.

المداخل الأمامية هي الأكثر عددًا ؛ يمكن تقسيمها إلى مائلة ورأسية وزاوية (الشكل 562).

562. مخطط الشقوق المستخدمة في عمليات الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية.

1 - شق مائل (Kocher) ؛ 2 - قسم مائل (S. P. Fedorov) ؛ 3 - المقطع الزاوي (ريو برانكو) ؛ 4 - القسم المتموج (كير) ؛ 5 - القسم المتموج (Beeven) ؛ 6 - قسم الوسيط العلوي ؛ 7 - قسم المستقيم. 8 - قسم المستقيم. 9 - شق صدري بطني (Reiferscheid) ؛ 10 - شق صدري بطني (F.G. Uglov) ؛ 11 - شق صدري بطني (كونيو) ؛ 12 - شق الترقيع (Brunschwig) ؛ 13 - المقطع الزاوي (تشيرني) ؛ 14 - شق صدري بطني (Reiferscheid) ؛ 15 - شق الصدر والبطن (كيرشنر) ؛ 16.17 - شق صدري بطني (Reiferscheid).

يبدأ شق كوشر من خط الوسط ويتم إجراؤه تحت 3-4 سم وبالتوازي مع القوس الساحلي. طوله 15-20 سم.

تشمل الشقوق الرأسية لجدار البطن الأمامي ما يلي: الوسط العلوي ، والخطي والمستقيم.

نادرًا ما يتم استخدام شق Lawson Tait وشق O. E. Hagen-Thorn عبر المستقيم ، على الرغم من أن بعض العيادات تفضلهم (V. A.

التخفيضات الزاويّة والمموجة - كيرا (كير) ، بيفان (بيفان) ، ريو برانكو (ريو برانكو) ، تشيرني (تشيرني) ، في آر بريتسيف ، مايو روبسون (مايو روبسون) ، إيه إم كالينوفسكي وغيرها - تمنح وصولاً مجانيًا إلى وتستخدم القنوات الصفراوية والكبد على نطاق واسع.

من بين هذه المجموعة الفرعية من الشقوق ، غالبًا ما يتم استخدام شق ريو برانكو ، والذي يتم إجراؤه على طول خط الوسط بدءًا من عملية الخنجري لأسفل ، ولا يتم الوصول إلى السرة بإصبعين مستعرضين ، بل يتجه إلى اليمين وحتى نهاية X ضلع.

يتم توفير التعرض الواسع للكبد من خلال مداخل صدرية بطنية بواسطة F.G. Uglov و Kirschner و Brunschwig و Reiferscheid وغيرهم.

يتم استخدام المداخل الخلفية (القطنية) لـ A. T. Bogaevsky ، N. P. Trinkler بشكل أساسي للإصابات أو الخراجات أو خراجات السطح الخلفي للكبد.

المداخل العلوية: خارج الجافية بواسطة A.V. Melnikov و transpleural by Folkman-Israel (Folcman ، Israel) تستخدم لفضح الجزء الخلفي العلوي من السطح الحجابي للكبد (الشكل 563 ، 564). تستخدم هذه المنافذ في عمليات الخراجات والتكيسات وتلف الكبد.

563. الوصول عبر الجافية إلى الكبد (فولكمان - إسرائيل).

564. وصول خارج الجافية إلى الكبد (AV Melnikov).

cholecystostomia (cholecystostomia)

نادرًا ما يتم إجراء فغر المرارة ، خاصةً في حالات التهاب المرارة القيحي في المرضى المصابين بالوهن الشديد الشديد ، عندما يُمنع استئصال المرارة. يتم إجراء العملية بشكل أساسي تحت تأثير التخدير الموضعي وفقًا لـ A.V. Vishnevsky.

غالبًا ما يستخدم شق كوشر لكشف المرارة.

تقنية التشغيل. شق مائل على طول القوس الساحلي الأيمن يقطع الجلد والأنسجة تحت الجلد. يتم الإمساك بالأوعية بمشابك مرقئ وربطها بقطعة رقيقة. حواف الجرح مغطاة بالمناديل ، وتثبيتها على الأنسجة تحت الجلد. بعد ذلك ، يتم تشريح الصفاق ، عضلات البطن المائلة المباشرة والخارجية جزئيًا (الشكل 617 ، 618). عند تشريح العضلة المستقيمة ، من الضروري ربط الأوعية الشرسوفية العلوية في عزلة. بعد ذلك ، في الزاوية العلوية من الجرح ، يتم قطع الجدار الخلفي لغمد العضلة البطنية المستقيمة جنبًا إلى جنب مع الصفاق الجداري (الشكل 619).

617. شق جدار البطن الأمامي بحسب كوشر. تشريح الجدار الأمامي لمهبل عضلة البطن اليمنى المستقيمة.

618. شق جدار البطن الأمامي بحسب كوشر. قطع من الأوعية الشرسوفية العليا بين اثنين من المشابك.