29431 2

مؤشرات لعملية تجميل الأوتار وأنواعها.

أظهرت الممارسة السريرية بشكل مقنع أن الخيط الثانوي للأوتار المثنية على طول اليد لا يعطي نتائج جيدة ، لأن تطور العمليات الندبية يعيق حركة الوتر المخيط. لهذا السبب ، وأيضًا بسبب الانبساط بين طرفي الوتر ، في الحالات التي يمر فيها أكثر من 4 أسابيع منذ الإصابة ، يشار إلى جراحة الأوتار.

يتمثل المبدأ الأساسي في رأب أوتار ثنيات أصابع اليد في إزالة نهايات الوتر التالف واستبداله بطعم وتر مع إزالة منطقة خياطة الوتر خارج القنوات الليفية العظمية. يتم ضمان نجاح هذا التدخل فقط في حالة استيفاء الشروط الأربعة التالية:
1) النطاق الكامل للحركات السلبية في مفاصل الأصابع ؛
2) الحفاظ على الأربطة الحلقية الداعمة للأوتار ؛
3) الحد الأدنى من الندبات على طول القنوات الليفية العظمية ؛
4) بشرة كاملة.

اعتمادًا على استيفاء هذه الشروط ، يمكن تمييز ثلاث مجموعات رئيسية من المرضى: مع ظروف مواتية وغير مواتية وغير مواتية للغاية لعملية رأب الأوتار.

تتوفر الظروف المواتية للعملية للمرضى الذين يعانون من إصابات مزمنة بعد الجروح المحفورة ، والتي تم تخييطها دون تدخل في الأوتار والتئام دون تقيح. في الوقت نفسه ، تحتفظ المفاصل بوظيفتها السلبية بالكامل ، ولا تتضرر الأربطة الحلقية التي تدعم الأوتار.

تحدث ظروف غير مواتية لعملية رأب الأوتار إذا كان المرضى قد خضعوا بالفعل لخياطة الوتر (تم إجراء عملية تجميل الأوتار) أو التئام الجرح مع التقرح. ومع ذلك ، مع تغيرات الأنسجة الندبية على نطاق واسع على طول القنوات الليفية العظمية ، يتم الحفاظ على وظيفة المفاصل والأربطة الداعمة للأوتار.

في ظل ظروف غير مواتية للغاية ، تضاف التقلصات المستمرة (في كثير من الأحيان الانثناء) لمفاصل الأصابع ، وتلف الأربطة الحلقية ، وتندب الجلد إلى التغيرات الندبية المنتشرة في الأنسجة على طول القنوات الليفية العظمية. في بعض الأحيان يتم دمج هذه التغييرات المرضية في الأنسجة مع كسور غير منصهرة (أو غير متحدة) من كتائب الإصبع مع انحناء محوره.

من الواضح أن الجراح لديه فرصة جيدة للنجاح في عملية رأب الأوتار ذات المرحلة الواحدة في ظل ظروف مواتية. يتم تقليل هذه الفرص بشكل كبير في ظل الظروف المعاكسة وتغيب تمامًا في ظل المواقف غير المواتية للغاية. هذا هو السبب في أن الجراح ليس لديه بديل في مرضى المجموعة الأخيرة: يمكنه فقط إجراء إعادة بناء الأوتار على مرحلتين. في الوقت نفسه ، خلال المرحلة الأولى من العملية ، يتم تحويل الظروف غير المواتية (أو غير المواتية) إلى ظروف مواتية.

عملية تجميل الأوتار بمرحلة واحدة. من خلال عملية رأب الأوتار ذات المرحلة الواحدة ، يقوم الجراح بإجراء ما يلي بالتتابع:
- استئصال نهايات الأوتار التالفة على طول القناة الليفية العظمية ؛
- أخذ طعم وتر؛
- إدخال الكسب غير المشروع في القناة الليفية العظمية وتثبيته في الكتائب البعيدة للإصبع وإلى الطرف المركزي للوتر في الساعد.

يجب إجراء عملية رأب الوتر مع الحد الأدنى من رضح الأنسجة ، بما في ذلك الأوتار السليمة المجاورة.

يمكن رفض رأب الأوتار مع إصابات CGS المزمنة في المنطقة الأولى والحفاظ على وظيفة ATP ، عندما تكون الطريقة الأبسط والأكثر فاعلية لحل المشكلة هي إيثاق الوتر (إيثاق المفصل) في المفصل الدماغي البعيد. طريقة أخرى هي إصلاح CGS على مرحلتين مع الحفاظ على ATP.

تقنية التشغيل. غالبًا ما يتم إجراء استئصال نهايات الأوتار التالفة باستخدام ثلاث طرق: على طول الإصبع ، في الجزء الأوسط من اليد (غالبًا على طول الأخدود الراحي البعيد) وفي الثلث السفلي من الساعد (الشكل 27.2.22) ). إذا لزم الأمر ، يمكن الجمع بين هذه الوصول.

أرز. 27.2.22. مخططات الوصول (أ ، ب ، ج) التي يمكن استخدامها لسحب الأوتار المثنية للأصابع.

أهم قاعدة في هذه المرحلة من العملية هي تشريح جدار القناة الليفية العظمية بأدنى حد وبين الأربطة الحلقية فقط. في حالة تلف الأخير ، فمن الضروري إجراء الجراحة التجميلية. قد تنشأ صعوبات كبيرة في إزالة الأطراف المركزية من CGS في الجرح القريب على الساعد. والسبب في ذلك ليس فقط تشكيل ندبات في منطقة النفق الرسغي ، ولكن أيضًا وجود عضلات قوية تشبه الديدان. إذا لم يفتح الجراح النفق الرسغي (ويتم ذلك فقط في حالة وجود إصابات داخل المنطقة الرابعة من اليد) ، فإن الدفع للنهاية المركزية لـ CGS من الوصول إلى الساعد يؤدي إلى تمزق في الشكل الدودي العضلات ونزيف كبير في الأنسجة (وبالتالي إلى ندباتها اللاحقة).

أظهرت الممارسة أنه في حالة تلف واحد أو اثنين من SGSs ، يمكن حذف ذلك. يتم عزل الطرف المركزي لـ CGS على مستوى metacarpus في الاتجاه القريب ويتم قطعه ، ويتم إجراء ترقيع الوتر في قناة قريبة مكونة من bougie. ثم يتم تثبيت الطرف المركزي من الكسب غير المشروع على الطرف المركزي من CGS المتقاطع على الساعد. مع هذا النهج ، فإن الكسب غير المشروع الذي يحتوي على مقطع عرضي صغير جدًا لا يؤدي إلى ضغط التكوينات التشريحية في النفق الرسغي ، بينما تقل صدمة هذه المرحلة من العملية بشكل كبير. هذه التقنية مناسبة أكثر في حالة إزالة الأوتار السطحية التالفة من النفق الرسغي.

أخذ طعم وتر. تم توضيح خصائص المصادر المختلفة لطعوم الأوتار وتقنية أخذها في الفصل. 14. في الممارسة العملية ، يختار الجراح بين وتر العضلة الراحية الطويلة (في حالة تلف الأوتار في إصبع واحد قصير) وأوتار أصابع القدم الباسطة الطويلة.

من المهم التأكيد على أنه لا ينبغي استخدام طريقة نقل ATP من إصبع مجاور سليم ، لأن هذا هو أسوأ اختيار للمواد البلاستيكية. أسباب ذلك واضحة: يتم أخذ الوتر من المنطقة "الحرجة" (!) لإصبع سليم ، مما يؤدي إلى تشغيل الآلية الممرضة لحصار GHS المتبقي على الإصبع المتبرع به ندوب حديثة التكوين ؛ توازن الأوتار المثنية والباسطة.

يتم تثبيت الكسب غير المشروع في منطقة الكتائب البعيدة بأي طريقة توفر قوة كافية. في منطقة الساعد ، يفضل التثبيت بواسطة Pulvertaft أو طرق أخرى على مسافة لا تقل عن 3 سم من مدخل النفق الرسغي (بأصابع مستقيمة). يمكن توفير ذلك وفقًا للشروط التالية:
- يجب إزالة العاصبة من الثلث العلوي من الساعد ؛
- يجب أن تكون اليد في وضع فسيولوجي متوسط ​​؛
- بعد التثبيت النهائي للتطعيم ، يجب أن تتخذ الأصابع موضعًا بحيث يكون الإصبع الزندي الأكبر في وضع انثناء أكبر (الشكل 27.2.23).

أرز. 27.2.23. مخطط موقع الأصابع بعد عملية تجميل الأوتار بالطول الصحيح للكسب غير المشروع (شرح في النص).

نظرًا لحقيقة أن الثني الكامل للإصبع يتطلب مجهودًا كبيرًا ، وأن العضلات تضعف دائمًا بعد فترة طويلة من عدم النشاط ، فمن المستحسن تهذيب الطرف المركزي للإصبع التالف (مثل "من جانب إلى جانب") إلى الطرف المركزي من SGS المقابل. في هذه الحالة ، يجب أن يكون مستوى المفاغرة في مكان قريب من 1.5 إلى 2 سم من موقع اندماج CGS مع الكسب غير المشروع.

قبل إغلاق الجرح ، يتم لف مناطق مفاغرة الأوتار بالعضلات ، إن أمكن ، مما يقلل من تثبيتها الندبية اللاحقة على الأوتار المجاورة والجلد.

رأب الأوتار على مرحلتين. دواعي الإستعمال. من المعروف أن عملية تجميل الأوتار ذات المرحلة الواحدة غير مجدية في الحالات التالية:
- مع تقلصات مفصلية واضحة في مفاصل الأصابع ؛
- مع تغيرات ندبية واسعة في الجلد ، عندما تكون الأنسجة الرخوة على السطح الراحي للأصابع غير كافية لاستعادة الأوتار التالفة ؛
- مع ما يصاحب ذلك من إصابات للهيكل العظمي (كسور ومفاصل زائفة من الكتائب ، وما إلى ذلك) مع تشوه تجويف القنوات الليفية العظمية ؛
- مع عيوب واسعة في الأنسجة الرخوة (ندوب واسعة النطاق) في الثلث السفلي من الساعد ، وكذلك في جميع أنحاء الرسغ والمشط ؛
- مع عمليات غير ناجحة متكررة على أوتار العضلة المثنية.

يمكن إجراء عملية رأب الأوتار بمرحلة واحدة ، لكن فرص تحقيق نتائج جيدة تقل بشكل حاد في ظل الظروف التالية:
- إذا تم بالفعل إجراء عملية جراحية واحدة على الأقل على الأوتار (خياطة أولية ، رأب الأوتار) ؛
- إذا كان التئام الجروح معقدًا بسبب تقيح عميق ؛
- إذا كان الجراح يخطط لإجراء الجراحة التجميلية لـ CGS مع الحفاظ على ATP ؛
- مع تلف الأربطة الحلقية للإصبع.

في النهاية ، يتخذ الجراح القرار بشكل فردي ، ومع ذلك ، في جميع الحالات المذكورة أعلاه ، يفضل المتخصصون ذوو الخبرة إجراء علاج جراحي على مرحلتين. في ظل ظروف البدء غير المثالية ، فإنه يوفر مستوى أعلى من الضمان المهني للحصول على نتيجة جيدة.

المرحلة الأولى. قضبان. للزرع في القنوات الليفية العظمية للأصابع ، يتم استخدام قضبان تخضع للمتطلبات التالية:
1) يجب أن تتوافق أبعاد المقطع العرضي للقضيب مع أبعاد المقطع العرضي للوتر التالف ؛
2) يجب أن يكون القضيب مرنًا بدرجة كافية حتى لا يبطل (في فترة ما بعد الجراحة) حركات الأصابع ؛
3) يجب أن يكون القضيب مصنوعًا من مادة خاملة بيولوجيًا حتى لا يسبب تفاعلًا التهابيًا مفرطًا في الأنسجة المحيطة.

في ممارستنا ، نستخدم قضبان كلوريد البوليفينيل مع مقطع عرضي بيضاوي من خمسة أحجام (الشكل 27.2.24):
6.0x3.5 مم ؛ 5.5x3.5 مم ؛ 5.0x3.0 مم ؛ 4.5x2.3 مم ؛ 4.0x2.5 ملم

أرز. 27.2.24. أبعاد المقطع العرضي لقضبان كلوريد البوليفينيل (شرح في النص).

يتم تحديد مدة فترة الزرع من خلال عاملين رئيسيين: 1) توقيت تكوين كبسولة النسيج الضام حول القضيب و 2) مدة فترة التعافي للنطاق الكامل للحركات السلبية في مفاصل الأصابع (في وجود التقلصات).

أظهرت الدراسات النسيجية أن كبسولة نسيج ضام ناضجة نسبيًا حول القضيب تتشكل بنهاية الشهر الثاني بعد العملية. تتأثر مورفولوجيتها بثلاثة عوامل رئيسية: 1) صدمة الأنسجة الجراحية. 2) رد فعل الأنسجة على الزرع ؛ و 3) التأثير المهيج للحركات. بعد فترة شهرين ، يحدث سماكة تدريجية للكبسولة مع تكوين نتوءات زغبية. بمرور الوقت ، يزداد حجم الزغابات تدريجياً. أدى ذلك إلى استنتاج مفاده أن الحد الأدنى لفترة زرع القضيب يجب أن يكون شهرين. بعد ذلك ، تتدهور جودة الكبسولة.

ثاني أهم معيار لمدة فترة زرع القضيب هو فترة استعادة النطاق الكامل للحركات السلبية في مفاصل الأصابع. يتم حل هذه المشكلة باستخدام تقنية خاصة لتطوير الحركة (انظر القسم 27.2.6) ، والتي غالبًا ما تتطلب وقتًا طويلاً جدًا. لا يمكن التخطيط للمرحلة الثانية من العملية إلا بعد أن تصبح الحركات السلبية في مفاصل الإصبع ليست ممتلئة بالحجم فحسب ، بل تكون أيضًا مجانية بدرجة كافية.

تقنية زرع القضيب. مخطط العملية:
- التمكن من؛
- استئصال نهايات الأوتار التالفة وتشكيل قناة ليفية عظمي ؛
- (القضاء على التقلصات في مفاصل الإصبع) ؛
- إدخال القضيب في القناة الليفية العظمية وتثبيت نهايته البعيدة ؛
- (رأب الأربطة الحلقيّة) ؛
- وقف النزيف وغسل الجرح بمحلول مضاد حيوي وإغلاقه.
- (رأب الجلد المتقاطع) ؛
- تثبيت الطرف المركزي للقضيب ؛
- تصريف وإغلاق الجرح على الساعد.

تتم إزالة نهايات الأوتار التالفة وفقًا للقواعد العامة مع أقصى قدر من الحفاظ على جدران غمد الوتر والأربطة الحلقية. وفقًا للإشارات ، يتم التخلص من تقلصات مفاصل الأصابع (التصحيح ، بضع المحفظة ، إلخ).

بعد ذلك ، يتم زرع قضيب في القناة الليفية العظمية. يتم إصلاح نهايته المحيطية بخياطة غاطسة قوية للأنسجة الكثيفة في منطقة المفصل السلامي البعيد. في هذه الحالة ، يجب أن تكون عقدة الخيط في عمق الجرح.

يُنصح بإصلاح نهاية القضيب بحيث يتم الاحتفاظ بالجزء البعيد من SGS في مكان تعلقه بالكتائب البعيدة. خلال المرحلة الثانية من العملية ، يسمح ذلك بتثبيت أكثر موثوقية لطعم الوتر.

وفقًا للإشارات ، يتم إجراء الجراحة التجميلية للأربطة الحلقيّة. يجب أن يسبق إغلاق الجرح اللاحق إزالة العاصبة والتحكم الدقيق في النزيف في الجرح باستخدام جهاز تجلط ثنائي القطب. بعد هذا الإجراء ، يتم غسل القنوات الليفية العظمية بمحلول من المضادات الحيوية (يبدأ إعطاؤها عن طريق الوريد في بداية العملية).

هناك فرق كبير بين تقنية إغلاق جروح الأصابع واليد وهو فرض خياطة من صفين. يتم تطبيق صف عميق بخيط رقم 6 / 0-7 / 0 بحيث لا يبقى الحد الأدنى من المساحة الحرة بالقرب من القضيب. يضمن الحل الناجح لهذه المهمة الأكثر أهمية إلى حد كبير التئام الجروح غير المعقدة اللاحقة.

إذا لم يكن هناك ما يكفي من الأنسجة الرخوة (لتطبيق صف عميق من الغرز) ، فسيتم استخدام أنسجة رفرف الجلد النازح (من الإصبع المجاور) أو يتم إجراء تبديل للعضلات الشبيهة بالديدان.

يتم تطبيق الطبقة الثانية - خياطة الجلد - بالطرق المعتادة.

لا يعد تثبيت الطرف المركزي للقضيب حتى نهاية الوتر المقابل على الساعد إجراءً إلزاميًا تمامًا ، ولكن يتم إجراؤه بواسطة معظم الجراحين. فرض مفاغرة "قضيب وتر" يحل مشكلتين رئيسيتين. أولاً ، إن استعادة السلسلة الحركية تجعل الحركات النشطة للإصبع ممكنة (إلى حد محدود في إطار مخطط ما بعد الجراحة لإدارة المريض). يؤدي ذلك إلى تحسين الحالة الوظيفية للعضلة وبالتالي تسريع فترة إعادة التأهيل بعد استبدال القضيب بطعم وتر.

ثانيًا ، عند إجراء المرحلة الثانية من العملية ، يكون من الأسهل العثور على نهايات الأوتار المقابلة للإصبع.

يجب ألا تكون منطقة تثبيت القضيب للأوتار أقرب من 5-6 سم من مدخل النفق الرسغي. للتثبيت ، يتم تطبيق 1-2 خياطة.

من المهم ملاحظة أنه عند إغلاق الجرح على الساعد ، يجب تغطية سطح القضبان بعناية بالأنسجة الرخوة ، ويجب تفريغ الجرح بشكل كافٍ.

أظهرت الممارسة أن خطر الإصابة بمضاعفات معدية يزداد بشكل كبير إذا تم زرع أكثر من قضيبين في منطقة النفق الرسغي. لذلك ، فإن أهم مبدأ في المرحلة الأولى من العملية هو عدم وجود اتصال مباشر في جرح غرستين متجاورتين.

من المهم استخدام قاعدة وضع الغرسة التالية. عند إجراء رأب الأوتار على إصبع واحد أو إصبعين ، يمكن تثبيت القضبان بطول الوتر بالكامل: من المفصل السلامي البعيد إلى الثلث السفلي من الساعد. مع وجود عدد أكبر من الأصابع التالفة ، يتم وضع كل من القضبان الإضافية حتى مستوى metacarpus وفقًا للقواعد المذكورة أعلاه لإغلاق الجرح (الشكل 27.2.25).

أرز. 27.2.25. تخطيط العصي أثناء غرسها على عدة أصابع من اليد (شرح في النص).

في نهاية العملية ، يتم وضع الأصابع في المواضع التالية: 1) في حالة تقلصات الانثناء في مفاصل الأصابع أو في حالة عدم وجود تقلصات ، يتم تثبيت الأصابع في وضع ممتد مع ثني راحي (30 درجة) ) في مفصل الرسغ ؛ 2) مع تقلصات الباسطة في مفاصل الإصبع ، تنحني المفاصل المقابلة.

في جميع الحالات ، يجب الحفاظ على الدورة الدموية الكافية في الجلد في جميع مناطق الأصابع واليد.

هذا الأخير غير ممكن دائمًا مع تقلصات الباسطة المستمرة للمفاصل السنعية السلامية ويتطلب نهجًا خاصًا (انظر القسم 27.10).

المرحلة الثانية. تقنية التشغيل. لا يمثل استبدال الظفر بطعم وتر ، كقاعدة عامة ، صعوبات فنية ويتم تنفيذه من خلال نهجين صغيرين: في منطقة المفصل السلامي البعيد وفي الثلث السفلي من الساعد (الشكل 27.2.26) ).

أرز. 27.2.26. مخطط مراحل استبدال قضيب مزروع بطُعم وتر.
أ - خطوط الوصول ؛ ب - إزالة القضيب وإدخال الكسب غير المشروع ؛ ج - تثبيت الكسب غير المشروع.

تم العثور على الطرف البعيد للقضيب في أنسجة الإصبع ، مخيط برباط طويل وإدخاله في الجرح على الساعد. في نفس الوقت (أو بالتتابع) يتم إدخال طعم وتر في القناة. يتم إيلاء اهتمام خاص للتثبيت القوي للنهاية البعيدة للكسب غير المشروع ، والتي يعد انفصالها في فترة ما بعد الجراحة من المضاعفات الشائعة. يجب إعطاء الأفضلية لخياطة الوتر غير القابلة للإزالة ، والتي تكون أكثر موثوقية.

عند تثبيت طعم وتر على مستوى الساعد ، من الضروري استئصال تلك الأنسجة المتندبة والمجاورة مباشرة لمنطقة خياطة الوتر.

تتم إدارة المرضى بعد الجراحة وفقًا للمبادئ العامة.

المضاعفات. أخطر مضاعفات المرحلة الأولى من العملية هو تقيح الجرح. تتطلب زيادة خطر حدوث مضاعفات معدية أثناء زرع أجسام غريبة كبيرة (قضبان) في أنسجة اليد الامتثال لعدد من القواعد.

أهمها:
- التقيد الصارم بقواعد التعقيم والتعقيم أثناء التدخل ؛
- استخدام خيارات آمنة نسبيًا لتحديد موقع القضبان في أنسجة اليد ؛
- خياطة الجروح فوق الأسطح المكشوفة للقضبان دون تكوين فراغات "ميتة" ؛
- غسل الجروح بالمضادات الحيوية.
- وقف النزيف بحذر ؛
- راحة كاملة من الأصابع واليد خلال أول 10-12 يومًا بعد العملية وحمل محدود على القضبان في المستقبل ؛
- العلاج الكامل بالمضادات الحيوية في فترة ما بعد الجراحة.

تدل الممارسة على أنه مع تطور التقوية ، فإن إزالة القضيب أمر لا مفر منه ، وغالبًا ما تكون المحاولات المتكررة لاستعادة الأوتار غير ناجحة.

من المضاعفات الشائعة الأخرى التهاب الغشاء المفصلي ، أو الالتهاب المعقم للأنسجة المحيطة بالقضيب ، مع تفاعل نضحي واضح. ترددها يمكن أن يكون 8-16٪. قد يتحول التهاب الغشاء المفصلي إلى تقيح.

في أغلب الأحيان ، يحدث التهاب الغشاء المفصلي مع الحركات المفرطة للإصبع الخاضع للجراحة. لذلك ، يُنصح بالالتزام بالقواعد التالية للوقاية من تهيج الأنسجة المحيطة بالقضيب المزروع:
- يجب أن يكون عدد حركات الأصابع (النشطة والسلبية) في حده الأدنى ويتم إجراؤه كجزء من مخطط إعادة التأهيل الفردي ؛
- خلال الفترة بين عمليتين ، يجب أن تبقى اليد دافئة ، ويمنع التبريد المفاجئ وانخفاض درجة حرارة الجسم.

يمكن تشخيص انفصال القضبان في الموقع البعيد للربط بغياب الحركات النشطة للإصبع (إذا تم تطبيق الخيط أيضًا على الساعد) ، أو عن طريق التصوير الشعاعي عند استخدام قضبان مصنوعة من إضافات تباين الأشعة السينية.

وتجدر الإشارة إلى أنه يمكن تسجيل موضع قضبان PVC بدقة حتى على الصور الشعاعية التقليدية نظرًا لكثافتها الكافية. عندما يتمزق القضيب ، يشار إلى عملية متكررة.

تعد انفصال ترقيع الأوتار بعد المرحلة الثانية من العملية أكثر شيوعًا منها بعد جراحة الأوتار ذات المرحلة الواحدة ، ويمكن أن تصل إلى 7.6٪ و 1.1٪ على التوالي. في 75٪ من الحالات ، يحدث التمزق في منطقة المفصل الدماغي البعيد لمدة تصل إلى شهرين بعد بداية حركات الأصابع النشطة.

تعتمد أساليب العلاج على مقدار وظيفة الإصبع المحفوظة وقد تشمل عملية ثانية.

المتغيرات الخاصة في جراحة الأوتار على مرحلتين. يمكن أن يكون غرس قضبان البوليمر جزءًا من التدخلات الترميمية المعقدة الأخرى. على وجه الخصوص ، عند زرع أصابع القدم في اليد ، فإن إدخال القضيب في قناة الأوتار المثنية يخلق فرصًا أكثر ملاءمة لاستعادة الوظيفة لاحقًا. يؤدي هذا أيضًا إلى استقرار شظايا العظام أثناء تخليق العظام ويبسط إلى حد كبير إدارة ما بعد الجراحة.

عند زرع السديلة المعقدة في الثلث السفلي من الساعد ، يمكن تمرير قضبان البوليمر عبر أنسجة الكسب غير المشروع للمرحلة الثانية اللاحقة من رأب الوتر. يعد هذا أمرًا مناسبًا ، أولاً وقبل كل شيء ، في الحالات التي تكون فيها أنسجة السرير المستلم متندبة بشكل بعيد وقريب من رفرف الأنسجة.

في و. أرخانجيلسكي ، ف. كيريلوف

يتم أيضًا تشخيص تلف جذوع الأعصاب. يتم تحديد نقاط الألم ذات الإشعاع المميز ، أو انخفاض أو نقص الحساسية في منطقة التعصب بواسطة العصب المقابل. يمكن الحكم على حالة الوظيفة الحركية للأعصاب الرئيسية في اليد من خلال حركة الإصبع الأول. يؤكد امتداده الحفاظ على العصب الكعبري ، حيث يشير الإصبع الأول إلى الثاني إلى الحفاظ على العصب الزندي. يتم الحكم على عدم وجود تلف في العصب المتوسط ​​من خلال إمكانية ثني الإصبع في المفصل الدماغي. لتأكيد سلامة جميع أعصاب الضحية (في حالة عدم وجود موانع) ، يُطلب منهم ضغط الفرشاة بأكملها في قبضة. مع الجروح المفرومة والكدمات والمسحوقة في اليد والساعد ، يكون الفحص بالأشعة السينية إلزاميًا. في كثير من الأحيان ، كما هو مذكور أعلاه ، يتم الجمع بين تمزق الأوتار الباسطة تحت الجلد على مستوى المفصل السلامي البعيد مع فصل جزء العظم من قاعدة الكتائب البعيدة. يقوم الضحايا الذين يعانون من هذه الإصابات أيضًا بإجراء الأشعة السينية لتحديد تلف العظام المحتمل.

علاج او معاملة. يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي لجرح اليد وفقًا للمبادئ العامة. للوصول إلى الأوتار ، يتم إجراء شقوق إضافية على طول الأسطح الجانبية للأصابع ، دون عبور الطيات بين الأصابع. على الأسطح الراحية والظهرية لمناطق المشط والرسغ ، يتم تشريح الأنسجة في شكل 8. مع حدوث كسر تشريحي ، يحتاج الوتر إلى استعادة (انظر الشكل. جراحة الوتر)إذا كانت هناك اضطرابات وظيفية واضحة ، وهو أمر مهم بشكل خاص للأصابع. قبل التدخل في جهاز الأوتار ، يتم توفير التثبيت الأولي لكسور عظام اليد والساعد. مع الضرر المتزامن للأوتار والأعصاب ، يجب أولاً استعادة جميع الأوتار ، ثم الأعصاب (انظر الشكل. عمليات الأعصاب).

تعتمد التكتيكات والتشخيص الجراحي لخياطة الوتر إلى حد كبير على مستوى الضرر ونوع الوتر. عند استعادة ثنيات الأصابع ، يتم توجيه 6 مناطق ببعض الاختلافات التشريحية والوظيفية ، اعتمادًا على نسبة الأوتار إلى أغمادها الزليليّة (الشكل 80).

1. الأضرار التي لحقت الثنيات البعيدة لمنتصف الكتائب الثانية. عندما يتم العثور على طرفي المثنية العميقة التالفة ، يتم خياطةها. في الوقت نفسه ، يتم استئصال جدار الغمد الزليلي ، الموجود على مستوى الدرز ، إلى المفصل الدماغي القريب بحيث يبقى الخيط خارج القناة الليفية أثناء الحركات اللاحقة. إذا تم تدمير النهاية البعيدة ، ثم الجزء المركزي

أرز. 80. نسبة الانحناءات وأغلفةهم (أ) ؛ تكون "المنطقة الحرجة" لخياطة الوتر مظللة (ب).

أرز. 81. الوتر عبر العظم من الكتائب الطرفية في حالة حدوث تلف في وتر العضلة المثنية العميقة.

أرز. 82. Tenodesis من المثنية الطويلة للإبهام مع خياطة قابلة للإزالة

يتم خياطة الأوتار إلى الكتائب البعيدة في موقع الارتباط الحقيقي للوتر. لمنع انقباض انثناء الكتائب البعيدة ، يتم إطالة الوتر (ويفضل أن يكون ذلك في الجزء العضلي الوتر على الساعد) مع توتر كبير.

2. تلف الأوتار في قاعدة الكتائب الوسطى. مع انتهاك كامل لسلامة كل من الثنيات ، تتم إزالة الجزء البعيد من وتر العضلة المثنية السطحية في الجرح بنهاية واستئصالها ؛ يتم خياطة العميقة بخياطة قابلة للإزالة (وفقًا لبينيل) ويتم تثبيتها بخيط مانع. مع "تلف معزول للثني العميق ، إذا كان من السهل الوصول إلى النهاية المركزية ولا يلزم إجراء تشريح كبير لغمد الوتر للبحث عنه ، يتم تطبيق خيوط قابلة للإزالة" (وفقًا لـ Bennel) وسد الغرز. إذا تم إزاحة الطرف المركزي بعيدًا في غمد الوتر أو تم تدميره ، فإن الطرف البعيد من الوتر يكون مثبتًا عبر العظم في الكتائب الوسطى (الوترية) في وضع مفيد وظيفيًا مع خيط سلكي قابل للإزالة (الشكل 81).

3. تلف الأوتار في المنطقة من المفصل الدماغي القريب إلى التجعد الراحي البعيد ("المنطقة الحرجة"). تتم استعادة الثنية العميقة فقط عن طريق التثبيت مع الخيوط القابلة للإزالة (وفقًا لـ Bennel) وسد الغرز. يتم خياطة الطرف المركزي للوتر للثني السطحي حتى النهاية القريبة العميقة من خياطة الوتر (خارج منطقة الغمد الزليلي). لتجنب الالتصاقات ، يتم إجراء الاستئصال الجزئي لغمد الوتر في حدود 1 - 1.5 سم عند مستوى الضرر.

4. تضرر أوتار ثنيات الأصابع II و III و IV على راحة اليد (خارج الأغماد الزليليّة). تتم استعادة كلا الوترين باستخدام خيوط داخل الحبيبات (غير قابلة للإزالة).

5. الأضرار التي لحقت المثنية الطويلة للإصبع الأول. يتم تطبيق خيوط قابلة للإزالة وسد. مع نهاية قصيرة بعيدة من الوتر الممزق (حتى 1 سم) ، يتم استئصاله ويتم تثبيت الطرف القريب من الوتر مع الكتائب البعيدة في منطقة الارتباط الحقيقي للوتر (الشكل 82). بالإضافة إلى ذلك ، يتم تطبيق خياطة مانعة. مع وجود عيب في الوتر يزيد عن 1 سم ، يتم إجراء هذا التثبيت بعد إطالة الوتر على الساعد.

6. تلف الأوتار على مستوى مفصل الرسغ (النفق الرسغي). يتم خياطة أوتار الثنيات العميقة فقط ، مما يؤدي إلى استئصال أوتار العضلة المثنية السطحية جزئيًا. يتم استخدام خياطة قابلة للإزالة (مثل Bennel). قد لا يتم إصلاح تشريح الرباط الرسغي.

بعد العملية ، يتم تثبيت اليد والثلث السفلي من الساعد بجبيرة خلفية من الجص في المتوسط ​​الفسيولوجي

موقف الإصبع واليد. يتم إعطاء زاوية انثناء أكبر عند خياطة الأوتار والأعصاب (لتخفيف التوتر من الغرز على العصب). من اليوم 3-4 ، يتم إجراء العلاج الطبيعي. خلال أول 6-8 أيام ، يتم عرض إجراءات UHF بجرعة قليلة الحرارة لتقليل التورم والألم. بعد إزالة خيوط الجلد خلال فترة زيادة تكوين الالتصاقات ، يتم وصف الإجراءات الكهربائية على شكل رحلان كهربائي مع lidase ، و ronidase في مكان خياطة الوتر وطولها. بعد إزالة الخيط المسدود ، يُنصح باستخدام Ronidase في شكل كمادات. عند الخياطة وفقًا لـ Bennel ، يتم وصف العلاج بالتمرينات والتدليك بالكامل بعد 3 أسابيع فقط من العملية ؛ نوصي بحركات انثناء نشطة دقيقة (عند تثبيت الكتائب القريبة ، يتم تنفيذ حركات الكتائب الوسطى ، وعندما يتم عقد الكتائب الوسطى ، يتم تنفيذ حركات الكتائب البعيدة). يتم تقييم النتيجة النهائية للخياطة الأولية للأوتار المثنية للأصابع في موعد لا يتجاوز 3-4 أشهر بعد العملية. إذا كان هناك في هذا الوقت قيود مستمرة على حركات الإصبع المشغول بسلامة الوتر المُخاط ، يتم إجراء عملية انحلال الوتر.

مع النتائج غير المرضية للخياطة الأولية ، وكذلك في المراحل اللاحقة بعد إصابة الأوتار المثنية للأصابع ، يلجأون (في ظروف المؤسسات المتخصصة) إلى ترميمها بخيوط ثانوية ، في كثير من الأحيان بطرق مختلفة من الأوتار باستخدام ذاتي أو الطعم الخيفي. الفترة المثلى لإجراء جراحة تجميلية مجانية للأوتار المثنية للأصابع هي أول شهرين بعد الإصابة. يتم تمرير الطعوم على طول المسار الطبيعي للوتر المثني العميق المستأصل عادة. للرأب الذاتي ، يتم استخدام وتر العضلة الراحية الطويلة أو وتر العضلة المثنية السطحية للإصبع المصاب ، وفي حالات نادرة ، يتم استخدام الوتر الباسط لأصابع القدم.

يتم استعادة ميل وانثناء الأجسام مع مراعاة خصائصها التشريحية. في حالة تلف 1-2 من الأوتار الباسطة ، يمكن إجراء خياطة الوتر في غرفة الطوارئ (غرفة الصدمات). يتم علاج الإصابات المتعددة للأوتار الباسطة في قسم متخصص.

يتم خياطة إصابة مفتوحة في التواء الأوتار السفاقي في منطقة الكتائب البعيدة بخيوط على شكل حرف U. مع إصابة مغلقة في الحالات الحديثة ، يتم إجراء التثبيت بجبيرة معدنية أو قالب جبس. يتم تثبيت الكتائب البعيدة في موضع فرط التمدد ، ويتم تثبيت الكتائب الوسطى في موضع الانثناء بزاوية 140-150 درجة لمدة 5-6 أسابيع (في هذا الوضع ، يقترب الوتر الممزق من مكان الانفصال وعادةً ينمو). لمزيد من الموثوقية

لتعبئة الإصبع المصاب ، يتم استخدام التثبيت بإبرة ، والتي يتم إجراؤها عبر الكتائب البعيدة والوسطى. يتم إزالة الإبرة بعد 4-5 أسابيع. بعد إنهاء التثبيت ، يتم إجراء العلاج بالتمرينات والعلاج الطبيعي.

في حالة الإصابة المفتوحة للباسطة في منطقة المفصل الدماغي القريب ، يتم خياطة التواء الوتر الممزق بخيوط رقيقة داخل الفتحة ، مع تثبيت كل جزء من أجزائه على حدة. يتم إجراء التثبيت في وضع عازم بشكل معتدل للمفصل الدماغي القريب للإصبع ، ويتم إعطاء اليد وضعية انثناء ظهري معتدل. مدة الشلل 4-5 أسابيع. يتم تطبيق جبيرة الجبس من نهاية الإصبع إلى منتصف الساعد.

في حالة انتهاك سلامة الباسطة في منطقة الكتائب القريبة من الإصبع ، يتم خياطة الوتر التالف بخيوط داخل الفخذ مع خياطة متزامنة لكبسولة المفصل. يتم إجراء التثبيت لمدة 3 أسابيع بجبيرة من الجص الراحي من نهاية الأصابع إلى منتصف الساعد في وضع عطف ظهري لليد وانثناء معتدل في المفصل الدماغي القريب للإصبع.

في حالة حدوث تلف في الباسطة في منطقة المشط ، يتم خياطة الوتر بخياطة داخل الساق. يتم تطبيق Longueta من الجانب الراحي من المفصل الدماغي القريب إلى الكوع في موضع الانثناء الخلفي لليد والتمديد الكامل للإصبع لمدة 3 أسابيع. في حالة تلف الباسطة الطويلة للإصبع الأول في هذه المنطقة ، يتم تخييطها بخياطة داخل العين مع إضافة خيط مانع. يتم تثبيت الإصبع بجبيرة من الجص من الجانب الراحي من الكتائب البعيدة إلى مفصل الكوع في وضع التمدد المفرط للكتائب البعيدة ، والانثناء الطفيف للكتائب القريبة ، والتقريب والانثناء الظهري لليد. مدة الشلل 3-4 أسابيع.

في حالة حدوث تلف في الباسطة في منطقة الرسغ ، يتم خياطة الأوتار بخياطة داخل الساق مع إضافة خيط مانع ؛ لا يتم إصلاح الرباط الرسغي الظهري المشقق. التثبيت لمدة 3 أسابيع بجبيرة من الجص من جهة الراحية من أطراف الأصابع إلى الثلث السفلي من الكتف في وضع الانثناء الخلفي لليد وانثناء طفيف للأصابع. مع الإصابات المفتوحة ، تزداد مدة التثبيت وتحدد بمدى الجرح ، والتئامها ، وحالة المريض ، وما إلى ذلك. بعد إزالة الجبائر ، يتم إجراء العلاج بالتمرينات والتدليك والعلاج الطبيعي.

إصابات الأوتار في أماكن أخرى

قد تكون مفتوحة أو مغلقة. غالبًا ما تتم ملاحظة الإصابات المفتوحة في الأوتار ، وكذلك في منطقة اليد ، مع الجروح المقطوعة والمقطعة ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات الأوعية الدموية والأعصاب. من الآفات المغلقة (تحت الجلد) على

في الطرف العلوي ، غالبًا ما تكون هناك انتهاكات لسلامة أوتار الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين في الكتف ، العضلة فوق الشوكة ، على الطرف السفلي - أوتار العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية ، الوتر العقبي. قد تكون الإصابات تحت الجلد نتيجة الصدمة المباشرة وغير المباشرة ، وكذلك الانقباض الانعكاسي للعضلة المعنية. في كثير من الأحيان ، تتمزق الأنسجة ذات القوة الميكانيكية المنخفضة بسبب التنكس الضمور التنكسي. قد يكون هناك انتهاك لسلامة الأوتار في موقع التعلق بالعظم ، عند الانتقال إلى عضلات البطن وفي جميع الأنحاء (انظر تمزق الأنسجة). بعد التمزق ، يتحرك جزء من الوتر ، تحت تأثير تراجع العضلات ، وينهار في منطقة خروجه من عضلة البطن. يمتلئ موقع التمزق أيضًا بالنسيج الضام الندبي ، ويخضع الجزء البعيد من الوتر للضمور. في الوقت نفسه ، يتطور ضمور ونفاد العضلات التالفة.

علاج تمزق الأوتار الكامل جراحي. التشخيص الدقيق في الوقت المناسب والجراحة المبكرة والصحيحة يمكن أن تضمن الشفاء.

الاعتراف: في كثير من الأحيان ، يشعر المرضى في وقت الإصابة المغلقة بوجود "صدع" مميز في منطقة الضرر. يكون الألم خفيفًا ويتفاقم في وقت تقلص العضلات. تزايد وذمة الأنسجة الرخوة والنزيف. مع تمزق الوتر على خلفية الآفة التنكسية الضمور ، تكون متلازمة الألم غائبة عمليًا ، والوذمة والنزيف أقل وضوحًا. يفقد بطن العضلة المتضررة نغمتها الطبيعية ، وعند الإجهاد ، تشكل نتوءًا نصف كرويًا من تناسق العجين. يتميز التمزق الكامل للوتر بخلل (تراجع) في الأنسجة ، يتم تحديده عن طريق الجس ويتم اكتشافه بشكل أفضل بعد انحسار الوذمة (فوق الجزء العلوي من الحديبة الكبيرة مع تمزق في العضلة فوق الشوكة ، فوق الحديبة العظمية مع تمزق الوتر العقبي ، فوق الرضفة مع تمزق وتر العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية). في حالة الإصابات المفتوحة ، يقع الجرح على طول مسار الوتر مع تقاطعه الكامل أو الجزئي. كل من الإصابات المفتوحة والمغلقة مصحوبة بالضرورة بخلل في وظيفة العضلات التالفة.

يؤدي فقدان وظيفة العضلة فوق الشوكة (التي تؤدي إلى شد كبسولة مفصل الكتف ، والاختطاف ، ودوران الكتف إلى الخارج وله تأثير استقرار أثناء حركات الكتف) إلى الحد من اختطاف الكتف النشط. عندما يحاول المريض خطف طرفه بنشاط بأكثر من 60-70 درجة ، تنقبض العضلة الدالية بشكل حاد ، ويرتفع حزام الأطراف العلوية بالكامل إلى أعلى. إن تجاوز الحدود المشار إليها أمر مؤلم ، يمكن للضحية القيام به

املأ فقط عند تدوير الكتف للخارج مع عضلات أخرى. مع التمزق الجزئي للعضلة فوق الشوكة ، يكون الاختطاف النشط للطرف ممكنًا إلى حد كبير ، ومع ذلك ، عند إجراء هذه الحركة فوق 90-100 درجة ، يعاني الضحية من ألم حاد.

وظيفة الطرف العلوي في حالة تمزق وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية تعاني قليلاً نسبيًا. في الوقت نفسه ، على الرغم من تعويض عضلات الكتف والساعد الأخرى ، تقل قوة الانثناء واستطالة الساعد (وظيفة العضلة ذات الرأسين العضدية هي ثني واستلقاء الساعد ، بالإضافة إلى ذلك ، فإن الرأس الطويل متورط في اختطاف الكتف للخارج).

يقلل تمزق الوتر العقبي من القدرة على دعم الطرف بسبب استحالة تحميل مقدمة القدم. تعاني قوة الثني الأخمصي (يتم الحفاظ على ثني أخمصي نشط ؛ يتم إجراء انثناء القدم ، بالإضافة إلى عضلة ثلاثية الرؤوس في أسفل الساق ، بواسطة 6 عضلات متآزرة أخرى). يتم تحديد الانثناء الأخمصي النشط مع المقاومة ؛ عند التمزق ، يتم انتهاكه بشكل حاد وحتى مستحيل.

يؤدي التمزق الكامل في وتر العضلة الرباعية الفخذية إلى فقدان التمدد النشط للجزء السفلي من الساق. تتجلى التمزقات غير المكتملة (الرجفان ، التمدد المفرط لألياف الأوتار) من خلال الحد من امتداد الساق أثناء اختبار المقاومة ، وأحيانًا بفقدانها. بالإضافة إلى الدراسة السريرية ، للتعرف على انتهاكات سلامة الوتر

استخدم الطرق الآلية (تخطيط كهربية العضل) ، والتصوير الشعاعي لتحديد تمزق الوتر مع لوحة العظام.

العلاج: يتم علاج تمزق وتر فوق الشوكة غير المكتمل بشكل متحفظ. التخدير في منطقة الضرر 15-20 مل من محلول نوفوكايين 1٪. يتم تثبيت الطرف العلوي في وضع الإبعاد إلى المستوى الأفقي ، والدوران الخارجي المعتدل للكتف والانحراف الأمامي (بمقدار 25-30 درجة) على جبيرة الاختطاف لمدة 6-8 أسابيع. تطبيق العلاج بالتمرينات والتدليك والعلاج الطبيعي. يتم استعادة القدرة على العمل بعد 7-9 أسابيع.

يتم علاج الضرر الكامل في وتر العضلة فوق الشوكة ، وكذلك التمزقات غير الكاملة ، المصحوبة بضعف وظيفي عميق (انظر. جراحة الأوتار).تحت التخدير العام ، يتم إجراء شق مقوس "كتاف" حول العملية الأخرمية. يتم قطع العضلة الدالية أمام العملية الأخرمية والجزء الخارجي الأمامي من الترقوة ، من الخلف - جزئيًا من العمود الفقري الكتفي. ابحث عن مكان تمزق الكبسولة مع الوتر الممزق. تم سحب الطرف. يتم خياطة الكبسولة ، ويتم خياطة نهاية الوتر بخيوط مرتبة عبر العظام إلى الرأس.

ليس أكثر من درنة كبيرة. يتم خياطة الجرح في طبقات. يتم وضع الطرف على مخرج الحافلة. يتم اختطاف الكتف إلى 45-60 درجة ، ويتم تدويره للخارج ويتم تثبيته من الأمام من المستوى الأمامي بمقدار 20-30 درجة لمدة 5-7 أسابيع. يوصف العلاج بالتمارين (حركات الأصابع ، في مفصل الكوع بعد 3-4 أيام) ، العلاج الطبيعي ، بعد 2-3 أسابيع تمارين ثابتة لعضلات حزام الأطراف العلوية. يسمح بالحركة في مفصل الكتف على الجبيرة بعد 5-6 أسابيع. يتم استعادة القدرة على العمل بعد 8-10 أسابيع.

تمزق في سوهو زيل وأنا طويل الرأس وزاويتين - يتم علاج عضلات الكتف على الفور. تعتمد طريقة الجراحة الترميمية على طبيعة الضرر. يتم تثبيت الطرف البعيد من الوتر في حالة توتر في موقع ارتباط جديد ، حيث يتم تشكيل قناة في منطقة الأخدود بين السد لعظم العضد. في بعض الأحيان يتم تثبيت نهاية الوتر بشكل عابر للعملية الغرابية للكتف. عندما يتمزق الوتر عند نقطة الانتقال إلى عضلة البطن ، يتم خياطة الطرف البعيد من الوتر في شق بطن العضلة ذات الرأسين بخيوط على شكل حرف U. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت الطرف بجبيرة جصية خلفية في موضع الاختطاف بمقدار 30 درجة ، وثني في مفصل الكوع حتى 80-90 درجة لمدة 5-6 أسابيع. يشمل علاج إعادة التأهيل العلاج بالتمرينات والتدليك والعلاج الطبيعي. يتم استعادة القدرة على العمل بعد 7-9 أسابيع (للأشخاص الذين يمارسون العمل البدني).

(بدون انحراف كبير ، شد ألياف الأوتار) يتم خياطة الوتر بخيوط داخل العظم إلى قاعدة الرضفة أو الأنسجة الرخوة المحيطة بالرضفة بخيوط على شكل حرف U وخيوط متقطعة. مع التمدد الكبير ، تمزق أنسجة الأوتار ، يتم إجراء ترميم بلاستيكي للجهاز الباسط باستخدام allo أو autotissues. يتم تثبيت شريط من النايلون أو قماش lavsan المطابق لمنطقة التلف على السطح الأمامي لباسطة الساق ، ويغطي منطقة تمدد الأوتار. يتم خياطة سبيكة أو نسيج ذاتي في حالة متوترة إلى الرضفة والأنسجة المحيطة في وضع تمديد الساق. التثبيت بضمادة دائرية من أصابع القدم إلى ثنية الألوية لمدة 5-6 أسابيع. إظهار تقلصات ثابتة لعضلات الطرف المصاب ، UHF ، علاج تمارين التقوية العامة من اليوم الثالث إلى الخامس. في نهاية الشلل ، يتم وصف العلاج بالتمرينات والعلاج الفيزيائي الميكانيكي.

في الحالات المزمنة ، يلجأون إلى عمليات تصالحية مختلفة تهدف إلى القضاء على عيب الأربعة

العضلة الفخذية القلبية ذات الأنسجة الخيفية أو الذاتية. يُنصح باستعادة ليس فقط سلامة العضلات المتضررة ، ولكن أيضًا شدها الأمثل. تطبيق جراحة تجميل آلي حسب كراسنوف. في هذه الحالة ، تنقسم العضلة الرباعية الرؤوس إلى أجزائها المكونة على طول الحدود التشريحية داخل الثلث السفلي من الفخذ (الشكل 83). يتم تحرير العضلة الفخذية المستقيمة من الندبات والالتصاقات وصولاً إلى الأنسجة السليمة وصولاً إلى الرضفة. تُعطى العضلات (خاصة العضلة المستقيمة) توترًا مثاليًا ، مع التركيز على مستوى ارتباطها الطبيعي ، ويتم تثبيت وتر العضلة الفخذية المستقيمة على قاعدة الرضفة بخيوط داخل العظم. يتم استخدام النسيج الندبي للتوصيل البلاستيكي بالرضفة وتغطية الخيط. يتم خياطة العضلات العريضة على شكل "طبقة نصفية" معًا فوق عضلة الفخذ المستقيمة ، مما يوفر الانغماس في منطقة تقاطع الوتر الرضفي.

تمزق العظم حول مع أه و أنا خاضع للعلاج الجراحي. مع تمزق عرضي جديد ، يتم خياطة الوتر من طرف إلى طرف بخياطة داخل الجذع. بالإضافة إلى

أرز. 83. التنغيم الرأسي التلقائي للتمزق المزمن في وتر العضلة رباعية الرؤوس الفخذية.

أ - تنقسم عضلة الفخذ الرباعية إلى أجزائها المكونة ؛ يتم تثبيت العضلة المستقيمة على الرضفة. ب - عضلات عريضة على شكل "طبقة أرضية" متصلة فوق العضلة المستقيمة.

أرز. 84. رأب الوتر العقبي ، أ - حسب تشيرنافسكي ، ب - وفقًا لكراسنوف.

أ) المثنية السطحية المعزولة.

ب) المثنية العميقة المعزولة.

ج) كلا الثنيات.

تلف أصابع اليد.

هناك 5 مناطق تلف في أوتار الأصابع المثنية لليد:

منطقة 1 - فوق الكتائب الوسطى

المنطقة 2 - من المفصل السنعي السلامي لمرفق المثني السطحي إلى الكتائب الوسطى.

المنطقة 3 - من القناة الرسغية إلى المفصل السنعي السلامي.

4 منطقة - القناة الرسغية.

المنطقة 5 - فوق القناة الرسغية.

التشخيص.

أثناء الفحص ، من الضروري الانتباه إلى توطين الجرح وموضع الأصابع. من المعروف أن أصابع اليد في وضع الراحة تكون في وضع توازن. في حالة تلف الأوتار المثنية ، يحدث خلل في هذا التوازن. يتخذ الإصبع المصاب بأوتار تالفة موضع تمدد أكبر من بقية الإصبع. العلامة الرئيسية للضرر الذي يصيب الأوتار المثنية هي انتهاك وظائف الانثناء النشط في المفاصل بين السلامات. وترتبط أوتار الثنيات العميقة للأصابع II-V والمثنية الطويلة للإصبع الأول بكتائب الظفر ، وأوتار الثنيات السطحية للأصابع II-V إلى الكتائب الوسطى ، والمثنية القصيرة للكتائب. أول إصبع إلى الكتائب الرئيسية. في حالة تلف أوتار الثنيات العميقة للأصابع II-V والمثنية الطويلة للإصبع I ، تنخفض وظيفة ثني كتيبة الظفر. مع الضرر المتزامن لأوتار الثنيات السطحية والعميقة ، تنقطع وظيفة ثني الظفر والكتائب الوسطى للأصابع II-V. في حالة تلف كل من الأوتار المثنية للإصبع الأول ، تنقطع وظيفة الثني النشط للكتائب الرئيسية والكتائب الظفر. في حالة تلف أوتار العضلات المذكورة أعلاه ، يمكن إجراء الانثناء النشط في المفاصل السنعية السلامية للأصابع II-V بواسطة العضلات بين العظام والشكل الدودي. عند تحديد الوظائف ، من الضروري إصلاح الكتائب القريبة بدورها.

في القسم ، يتم استخدام طريقة فسيولوجية أكثر وأقل صدمة للكشف عن الأضرار التي لحقت بأوتار المثنية: في حالة الاشتباه في تلف الأوتار المثنية ، يتم ثني الظفر والكتائب الوسطى للأصابع II-V بشكل سلبي. بعد ذلك ، يُطلب من الضحية حمل الكتائب بنشاط في وضع الانثناء. يشير عدم القدرة على حمل كتيبة الظفر فقط في وضع الانثناء إلى حدوث تلف في وتر الثني العميق ، ويشير عدم القدرة على تثبيت الظفر والكتائب الوسطى إلى تلف أوتار كلا الثنيتين. في كثير من الأحيان ، يتم الجمع بين تلف الأوتار وتلف الأعصاب والأوعية الكبيرة.

علاج او معاملة.

يعد تلف أوتار اليد مؤشرًا مطلقًا للعلاج الجراحي الطارئ. يجب إجراء التدخل الجراحي فقط في بيئة المستشفى. لا تعتمد درجة استعادة وظيفة اليد التالفة على شدة الإصابة فحسب ، بل تعتمد أيضًا على طرق العلاج الجراحي (التقنيات الجراحية) ومؤهلات الجراح.

يتم تحديد نوع فائدة التخدير حسب طبيعة الإصابة ، ومستوى الضرر ومدى الضرر ، ونطاق التدخل المقترح ، وعمر المريض ، والحالة العامة للضحية. تطبيق التخدير الموضعي والتخدير العام.

يجب أن نتذكر أنه بسبب تقلص عضلات الأوتار التالفة ، يمكن أن يصل الانبساط بين الأطراف إلى 5 سم. للكشف عن الأطراف التالفة للأوتار المثنية في الجرح ، من المهم معرفة في أي موضع من الأصابع حدثت الإصابة. عند الجرح في موضع تمديد الأصابع ، يظل الطرف المحيطي عند مستوى الضرر ، ولإيجاده ، يكفي ثني الإصبع في المفاصل بين السلامية ، بينما يتم ضغطه في الجرح. في حالة حدوث تلف في موضع ثني الأصابع ، يكون الطرف المحيطي للوتر بعيدًا بشكل كبير عن موقع الإصابة ، ويلزم العثور على شقوق إضافية أسفل موقع الإصابة. في حالة حدوث تلف في مستوى أسفل الذراع ومفصل الرسغ وعظام المشط ، يتم إجراء أقصى تمدد في مفاصل الأصابع ذات الأوتار السليمة ، بينما يتم سحب الطرف التالف مع الأوتار الأخرى في الجرح.

يجب إجراء العملية باستخدام عاصبة مداواة. يجب أن يكون استئصال الجلد في الجروح الممزقة والكدمات والمقطوعة مع مساحة كبيرة من الضرر اقتصاديًا للغاية ، ولكن مع الإزالة الإلزامية للجلد غير القابل للحياة المرئي للعين. بعد إزالة الأطراف التالفة من الأوتار في الجرح ، لمنع إزاحتها لاحقًا ، يُنصح بتثبيتها بإبرة الحقن عن طريق الجلد. يتم تجديد الأطراف التي تم العثور عليها عن طريق القطع بشفرة حلاقة حادة 1-2 مم ويتم تطبيق خياطة الوتر. يتم استخدام الأنواع التالية من الخيوط الجراحية: خياطة كونيو الكلاسيكية ، خياطة إيزلين ، خياطة فريدريش ولانج ، خياطة بنيل ، خياطة الزاوية اليمنى المزدوجة ، خياطة فريدان ، خياطة روزوف ، خياطة كازاكوف (الشكل 27) وخياطة المنبر (الشكل 28).

أرز. 27. أنواع خيوط الأوتار: أ - لانج ، ب - كونيو ، ج - بلوخ وبونيه ،

د - Kazakov، d - Rozova، f - Bennel، f - Doletsky-Pugachev

الشكل 28. يمكن إزالة خياطة وتر الانسداد وفقًا لـ V.V. لابين

في التعديلين الأول والثاني.

اعتمادًا على منطقة تلف الأوتار المثنية ، يتم تنفيذ ما يلي:

1. في حالة حدوث تلف في المنطقة الأولى وانفراق بين نهايات الأوتار التي يزيد طولها عن 1 سم ، يتم إجراء خياطة أولية ، أقل من 1 سم - يتم إجراء إعادة الإلحاق (ربط الوتر بمكان الانفصال عن العظم).
2. المنطقة الثانية "حرجة" ، ويتم استئصال الثني السطحي لتوفير لحظة انزلاق ومنع الالتصاقات ، ويتم خياطة المثني العميق فقط ، ويتم خياطة الطرف المركزي في وتر المثني العميق.
3. في حالة حدوث ضرر في المنطقة الثالثة ، يتم خياطة كلا الثنيات.
4. على مستوى المنطقة الرابعة ، يتم فتح القناة الرسغية ، ويتم خياطة كل من الأوتار المثنية ، ولا يتم خياطة الرباط الرسغي.
5. المنطقة الخامسة مواتية لاستعادة جميع الأوتار المثنية التالفة.

موانعلاستعادة السلامة التشريحية للأوتار المثنية للإصبع التالفة ، يجب مراعاة ما يلي:

• وجود جروح ذات مساحة كبيرة من التلف وخلل في الجلد والأوتار ، عندما يتعذر ربط نهايات الأوتار وإغلاق الجرح بالأنسجة المحلية ؛
• علامات التهاب في الجرح.

تجميد ما بعد الجراحةيتم إنتاجه مباشرة على طاولة العمليات في الموضع الذي تشغله الأصابع المشغلة. في حالة تلف أوتار أحد الأصابع II-V ، يتم تجميد جميع الأصابع. لا يؤدي التثبيت المعزول لإصبع واحد فقط إلى الراحة الكاملة للوتر المستعاد ، لأنه مع الحركات النشطة للأصابع المتبقية ، يتم شد الطرف المركزي للوتر بالتناوب على مستوى الخيط. في حالة تلف أوتار الإصبع الأول ، يتم تثبيت إصبع واحد فقط. فترة الشلل تصل إلى 3 أسابيع.

فترة ما بعد الجراحةلا تقل مسؤولية عن العملية نفسها. لمنع المضاعفات المعدية ، يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف. يتم عمل الضمادة الأولى في اليوم الثاني. يجب دمج الضمادات مع الأشعة فوق البنفسجية لليد ، وتحديد العلاج المغناطيسي ، و UHF لتقليل التورم وتحسين الدورة الدموية. يتم إزالة الغرز الجلدية بعد 12-14 يوم من العملية. يتم استعادة القدرة على العمل في المتوسط ​​في 2-3 أشهر.

الإصابات المزمنة للأوتار المثنية.

مع فترات تزيد عن 3 أسابيع ، تُعتبر إصابات الأوتار مزمنة ، مما يخلق بعض الصعوبات في العلاج الجراحي: الانبساط الكبير (حتى 6-8 سم) ، ووجود تغييرات ندبية في المنطقة المتضررة (تمنع الانزلاق) ، إلخ.

كقاعدة عامة ، في هذه الحالات ، يتم استخدام طرق من مرحلتين من الجراحة التجميلية. يتم استخدام طرق رأب الأوتار باستخدام طعم مع الدورة الدموية المحفوظة أو المستعادة لنهايات الأوتار ، مع التكوين الأولي لغمد الوتر الاصطناعي. ومع ذلك ، في الحالات التي ، أثناء المراجعة ، لا يتجاوز الانبساط بين الأطراف 4-5 سم ، والأوتار التالفة تتكيف دون توتر كبير ، فمن الممكن تطبيق خياطة ثانوية.

يتم استخدام الطرق التالية ذات المرحلتين:

1. الطريقة E. Lexer. في حالة تلف الوتر على مسافة تصل إلى 3 سم من مكان التعلق بالكتائب البعيدة. في المرحلة الأولى من العملية ، يتم استئصال الأجزاء البعيدة من الأوتار ويتم زرع أنبوب PVC. في المرحلة الثانية ، يتم تشريح الجزء القريب من الوتر بشكل غير مباشر ، ويتم إزالة أنبوب PVC ، ويتم تحريك الوتر المُشرَّح وتثبيته في الكتائب البعيدة. يتم خياطة الوتر الذي تم تشريحه بالإطالة.
2. طريقة E. Paneva-Khalevich. في حالة تلف الأوتار على مستوى الكتائب ، في المرحلة الأولى من العملية ، يتم قطع الأجزاء البعيدة من الأوتار في مكانها ويتم زرع أنبوب كلوريد الفينيل. يتم خياطة نهايات الأجزاء المركزية للأوتار معًا. في المرحلة الثانية من العملية ، يتم تقاطع وتر العضلة المثنية السطحية عند مستوى الثلث السفلي من الساعد ، وتحول إلى 180 0 ، ويتم إزالة الأنبوب PVC ، ويمر الوتر عبر المهبل الاصطناعي إلى الكتائب البعيدة وثابت عليه.
3. تبديل الوتر. في المرحلة الأولى ، يتم استئصال الأجزاء البعيدة من الأوتار ، ويتم زرع أنبوب كلوريد الفينيل في مكانها. في المرحلة الثانية ، يتم إزالة الأنبوب PVC ويتم نقل أوتار العضلة المثنية السطحية ، المقطوعة عند نقطة التعلق بالكتائب الوسطى من الإصبع السليم المجاور ، إلى المهبل المتشكل وتثبيتها في الكتائب البعيدة.
4. في حالة حدوث تلف في الأوتار على مستوى عظام المشط ، في المرحلة الأولى من العملية ، يتم خياطة نهايات الأجزاء البعيدة من الأوتار ، ويتم زرع أنبوب كلوريد الفينيل في الانبساط بين الطرف البعيد والقريب نهايات الأوتار. في المرحلة الثانية من العملية ، يتم عبور الجزء البعيد من وتر العضلة المثنية السطحية فوق مكان انقسامها إلى أرجل ، ويتم تشغيلها بمقدار 180 0 ، ويتم إزالة الأنبوب PVC ، ويتم تمريره عبر المهبل الاصطناعي ويتم يتم تخييطه حتى نهاية الجزء القريب من وتر العضلة المثنية العميقة.

يتطلب علاج المرضى الذين يعانون من إصابات أولية في أوتار الأصابع مقاربة متباينة لاختيار طريقة العلاج اعتمادًا على الظروف المحددة لاستعادة الوظيفة. يتم تحديد هذه الظروف (مواتية وغير مواتية وغير مواتية للغاية) من خلال حجم تلف الأنسجة الأولي على طول القنوات الليفية العظمية وعوامل أخرى كثيرة.

تجميد ما بعد الجراحةيتم إنتاجه مباشرة على طاولة العمليات في الموضع الذي تشغله الأصابع المشغلة. في حالة تلف أوتار أحد الأصابع II-V ، يتم تجميد جميع الأصابع. لا يؤدي التثبيت المعزول لإصبع واحد فقط إلى الراحة الكاملة للوتر المستعاد ، لأنه مع الحركات النشطة للأصابع المتبقية ، يتم شد الطرف المركزي للوتر بالتناوب على مستوى الخيط. في حالة تلف أوتار الإصبع الأول ، يتم تثبيت إصبع واحد فقط. فترة تجميد تصل إلى 3 أسابيع.

فترة ما بعد الجراحةلا تقل مسؤولية عن العملية نفسها. لمنع المضاعفات المعدية ، يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف. يتم عمل الضمادة الأولى في اليوم الثاني. يجب دمج الضمادات مع الأشعة فوق البنفسجية لليد ، وتحديد العلاج المغناطيسي ، و UHF لتقليل التورم وتحسين الدورة الدموية. يتم إزالة الغرز الجلدية بعد 12-14 يوم من العملية. يتم استعادة القدرة على العمل في المتوسط ​​في 2-3 أشهر.

الإصابات المزمنة للأوتار المثنية.

مع فترات تزيد عن 3 أسابيع ، تُعتبر إصابات الأوتار مزمنة ، مما يخلق بعض الصعوبات في العلاج الجراحي: الانبساط الكبير (حتى 6-8 سم) ، ووجود تغييرات ندبية في المنطقة المتضررة (تمنع الانزلاق) ، إلخ.

كقاعدة عامة ، في هذه الحالات ، يتم استخدام طرق من مرحلتين من الجراحة التجميلية. يتم استخدام طرق رأب الأوتار باستخدام طعم مع الدورة الدموية المحفوظة أو المستعادة لنهايات الأوتار ، مع التكوين الأولي لغمد الوتر الاصطناعي. ومع ذلك ، في الحالات التي ، أثناء المراجعة ، لا يتجاوز الانبساط بين الأطراف 4-5 سم ، والأوتار التالفة تتكيف دون توتر كبير ، فمن الممكن تطبيق خياطة ثانوية.

يتم استخدام الطرق التالية ذات المرحلتين:

الطريقة E. Lexer. في حالة تلف الوتر على مسافة تصل إلى 3 سم من مكان التعلق بالكتائب البعيدة. في المرحلة الأولى من العملية ، يتم استئصال الأجزاء البعيدة من الأوتار ويتم زرع أنبوب PVC. في المرحلة الثانية ، يتم تشريح الجزء القريب من الوتر بشكل غير مباشر ، ويتم إزالة أنبوب PVC ، ويتم تحريك الوتر المُشرَّح وتثبيته في الكتائب البعيدة. يتم خياطة الوتر الذي تم تشريحه بالإطالة.

طريقة E. Paneva-Khalevich. في حالة تلف الأوتار على مستوى الكتائب ، في المرحلة الأولى من العملية ، يتم قطع الأجزاء البعيدة من الأوتار في مكانها ويتم زرع أنبوب كلوريد الفينيل. يتم خياطة نهايات الأجزاء المركزية للأوتار معًا. في المرحلة الثانية من العملية ، يتم تقاطع وتر العضلة المثنية السطحية عند مستوى الثلث السفلي من الساعد ، وتحول إلى 180 0 ، ويتم إزالة الأنبوب PVC ، ويمر الوتر عبر المهبل الاصطناعي إلى الكتائب البعيدة وثابت عليه.

تبديل الوتر. في المرحلة الأولى ، يتم استئصال الأجزاء البعيدة من الأوتار ، ويتم زرع أنبوب كلوريد الفينيل في مكانها. في المرحلة الثانية ، يتم إزالة الأنبوب PVC ويتم نقل أوتار العضلة المثنية السطحية ، المقطوعة عند نقطة التعلق بالكتائب الوسطى من الإصبع السليم المجاور ، إلى المهبل المتشكل وتثبيتها في الكتائب البعيدة.

في حالة حدوث تلف في الأوتار على مستوى عظام المشط ، في المرحلة الأولى من العملية ، يتم خياطة نهايات الأجزاء البعيدة من الأوتار ، ويتم زرع أنبوب كلوريد الفينيل في الانبساط بين الطرف البعيد والقريب نهايات الأوتار. في المرحلة الثانية من العملية ، يتم عبور الجزء البعيد من وتر العضلة المثنية السطحية فوق مكان انقسامها إلى أرجل ، ويتم تشغيلها بمقدار 180 0 ، ويتم إزالة الأنبوب PVC ، ويتم تمريره عبر المهبل الاصطناعي ويتم يتم تخييطه حتى نهاية الجزء القريب من وتر العضلة المثنية العميقة.

الأضرار التي لحقت الممددات.

اعتمادًا على مستوى الضرر الذي لحق بالأوتار الباسطة ، هناك:

الأضرار التي لحقت الشراع الباسطة ،

تلف الجزء الأوسط من الباسطة (على مستوى المفصل الدماغي الأوسط) ،

إصابات على مستوى عظام المشط ،

الضرر على مستوى H / 3 من الساعد.

يمكن أن يكون الضرر مفتوحًا ومغلقًا.

تعتمد المظاهر السريرية على:

عدم التمديد النشط لكتائب الظفر ،

انكماش وينشتاين (في المفصل الدماغي الأوسط) ،

عدم وجود وظيفة تمديد الإصبع النشطة.

علاج او معاملة.

في الحالات الجديدة للضرر المغلق للشراع الباسط ، غالبًا ما تستخدم طرق العلاج المحافظة لإنشاء أقصى تمدد مفرط في المفصل البيني البعيدة باستخدام جبيرة من الجبس أو التثبيت عبر المفصل بسلك كيرشنر. ومع ذلك ، فإنهم في كثير من الأحيان لا يعطون النتيجة المرجوة (تبقى العيادة بعد إزالة علاج الشلل وإعادة التأهيل) ، الأمر الذي يتطلب عملية جراحية. يعتمد اختيار طريقة العلاج الجراحي على إمكانية تكييف الأطراف التالفة من الوتر. يتم تثبيت الشراع الباسط بخياطة عبر العظم إلى كتائب الظفر ، متبوعة بالتثبيت في وضع التمدد المفرط. أو ، في الحالات التي يوجد فيها ترهل كبير من منطقة التعلق ، يتم إجراء تثبيت مفصل المفصل السلامي البعيد في وضع مفيد وظيفيًا.

في حالة حدوث تلف في الجزء الأوسط من الباسطة ، يتم خياطة الأرجل الجانبية من الباسطة فوق المفصل السلامي. يتم إجراء التثبيت على سطح الراحية في وضع أقصى امتداد للإصبع.

في حالة حدوث تلف في مستويات أخرى ، يتم تطبيق خياطة الوتر باستخدام إحدى الطرق الموضحة أعلاه ، أو في الحالات المزمنة ، يتم خياطة النهاية البعيدة إلى وتر مجاور سليم. يتم إجراء التثبيت بجبيرة جصية تمتد من أطراف الأصابع إلى مفصل الكوع على طول سطح الراحي ، في وضع تمدد مفرط في مفصل الرسغ.

فترة الشلل 3 أسابيع على الأقل.

أسئلة الاختبار.

إصابة الأوتار المثنية والباسطة للأصابع: التصنيف والتشخيص.

مبادئ علاج إصابات أوتار الأصابع.

موانع للعلاج الجراحي.

إدارة المرضى الذين يعانون من إصابات في الأوتار في فترة ما بعد الجراحة.

ملامح تجميد المرضى الذين يعانون من إصابات في الأوتار.

أنواع العلاج الجراحي للإصابات المزمنة للأوتار المثنية للأصابع.

إصابة باسطة الأصابع ، العيادة ، التشخيص ، خيارات العلاج الجراحي ، التثبيت.