الكلمات الدالة:متلازمة الشريان التاجي الحادة ، العوامل المضادة للتخثر ، مضادات التكتل

مقدمة وتعاريف.

الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب هي أشكال من أمراض القلب التاجية التي تتطلب رعاية طارئة لمنع حدوث مضاعفات خطيرة ، بما في ذلك. مميت. عادة ، وإن لم يكن دائمًا ، فإن سبب هذه الحالات هو تمزق اللويحة المتصلبة أو تآكل البطانة ، يليه تجلط الشريان التاجي وتطور نقص التروية الحاد. كما أظهرت العديد من الدراسات ، فكلما بدأ العلاج اللازم بشكل أسرع ، زاد الأمل في التشخيص الإيجابي لمريض معين. ومن ثم ، يتم إيلاء اهتمام خاص للتعرف المبكر على نقص تروية عضلة القلب الحاد ، وهو أمر مهم للغاية لإجراء الفحص الأولي للمريض بالفعل. ولهذا الغرض تم إدخال مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" (ACS).

لذا، ACS هو أي مجموعة من الأعراض أو العلامات السريرية التي توحي باحتشاء عضلة القلب (MI) أو الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA). يشمل احتشاء عضلة القلب (مع أو بدون ارتفاع ثابت ST ، يتم تشخيصه بالتغيرات في الإنزيمات أو المؤشرات الحيوية ، بواسطة علامات ECG المتأخرة) و NS (الشكل 1).

تم تقديم مصطلح OKS فيما يتعلق بـ:

مع الحاجة إلى بدء العلاج قبل تحديد التشخيص النهائي لهذه الحالات ؛
تستخدم للإشارة إلى المرضى عند الاتصال الأول ، و
يعني الحاجة إلى إدارتهم ، كمرضى MI أو NS.

نظرًا لأنه في المرحلة الأولية من التشخيص ، ليس من الممكن دائمًا التمييز بين NS و MI ، بالإضافة إلى الأمراض الأخرى التي لها عيادة مماثلة ، فمن المستحسن تحديد ACS المحتمل كتشخيص أولي في حالة الاستشفاء الطارئ للمريض ، و ACS الموضعية كتشخيص ثانوي إذا كان سبب الاستئناف هو مرض آخر ، ولكن لم يتم استبعاد ACS بعد.

قد يكون نقص تروية عضلة القلب الحاد علامة على تطور احتشاء عضلة القلب (مع أو بدون تكوين موجة Q) ، ولكنه لا يعني دائمًا نخر خلايا عضلة القلب (الذبحة الصدرية غير المستقرة).

من منظور سريري ، من المهم التفريق بين ACS مع استمرار ارتفاع ST على مخطط كهربية القلب من ACS دون استمرار ارتفاع ST (الشكل 1).

مرض مع البنادق ذاتية الدفع مع ارتفاع ST المستمرهم المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر أو عدم الراحة وارتفاع مستمر في ST أو إحصار كامل للحزمة اليسرى الكاملة (جديد أو جديد) على مخطط كهربية القلب. يشير الارتفاع المستمر للقطعة ST إلى وجود انسداد كامل حاد للشريان التاجي بواسطة خثرة. تتمثل المهمة الرئيسية للعلاج في هذه الحالة في الاستعادة السريعة والمستقرة لتجويف الوعاء الدموي (إعادة الانسداد). لهذا الغرض ، يتم استخدام عوامل التخثر (في حالة عدم وجود موانع) أو رأب الوعاء المباشر (التدخل التاجي عن طريق الجلد - PCI). تشير ACS مع ارتفاع ST إلى تطور MI (MI مع ارتفاع ST)

مرض مع ACS بدون ارتفاع ثابت STهم المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر أو عدم الراحة وتغيرات تخطيط القلب تشير إلى نقص تروية عضلة القلب الحاد ، ولكن لا يوجد ارتفاعات في مقطع ST. قد يعاني هؤلاء المرضى من انخفاضات ST مستمرة أو عابرة ، أو انقلاب الموجة T ، أو التسطيح ، أو التطابق الكاذب ، على الرغم من أن بعض المرضى قد يكون لديهم تخطيط قلب طبيعي عند الدخول. لا تستخدم العوامل الحالة للخثرة في علاج هؤلاء المرضى بسبب نجاعتها غير المثبتة. تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج في الحفاظ على سالكية الشريان التاجي عن طريق الحد من تجلط الدم داخل التاج والوقاية من الجلطات الدموية البعيدة ، والقضاء على نقص التروية (بالوسائل المحافظة أو الجراحية - PCI). قد تكون نتيجة ACS بدون ارتفاع ST هي NS أو MI (MI بدون ارتفاع ST). من المستحسن إعطاء تعريفات دقيقة للأشكال السريرية المدرجة.

الصورة 1
تصنيف ودورة المتلازمة التاجية الحادة

احتشاء عضلة القلب (الحاد ، النامي أو الحديث) وفقًا للعلامات السريرية يتم تحديده على أساس تغييرات نموذجية في العلامات البيوكيميائية لنخر عضلة القلب(الارتفاع والنقص التدريجي في مستويات التروبونين ، أو الارتفاع والانخفاض السريع في مستويات CK-MB) ، بالاقتران مع واحدة على الأقل من العلامات التالية:

(أ) الأعراض الإقفارية ؛
(ب) تطور موجات Q غير طبيعية على مخطط كهربية القلب ؛
(ج) تغييرات تخطيط القلب التي تدل على نقص التروية (ارتفاع ST أو انخفاض ، تغيرات T) ؛
(د) التدخلات على الشرايين التاجية (PCI).

MI مع ارتفاع ST المستمر (UTI ST)- ارتفاع ST ثابت "جديد" أو "جديد" في سلكين متجاورين أو أكثر عند مستوى نقطة J بمقدار 0.2 mV (2 مم) أو أكثر في السلك V1 أو V2 أو V3 أو 0.1 mV (1 مم) في خيوط أخرى (بالاقتران مع التغيرات النموذجية في علامات النخر).

MI بدون ارتفاع ST المستمر (IMBP ST)- انخفاض مقطع ST "جديد" أو "جديد" أو تغيرات الموجة T فقط (انعكاس متماثل 0.1 مللي فولت أو أكثر) في 2 أو أكثر من الخيوط المتجاورة مع أعراض نقص تروية في شكل انزعاج خلف القص (ألم) أو معادلات إكلينيكية في التشكيل:

- الغثيان والقيء "غير المبرر".
- ضيق التنفس المستمر المصاحب لفشل البطين الأيسر.
- ضعف "غير مبرر" أو دوار أو إغماء.

مزيج من هذه الأعراض مع التغيرات النموذجية في علامات النخر إلزامي.

يتم استخدام المصطلحين ST UTI و ST STEMI مؤقتًا حتى التعريف النهائي لنوع MI (مع أو بدون تكوين موجة Q ، نوع غير محدد)

الذبحة الصدرية غير المستقرةعلى عكس IMBP ، لا تترافق ST مع تغيرات كبيرة في علامات نخر عضلة القلب. انها توفر، انه يوفر:

الذبحة الصدرية التي تحدث أثناء الراحة وتستمر لفترة طويلة (عادة أكثر من 20 دقيقة) ؛
- الذبحة الصدرية لأول مرة عند مستوى 3 FC على الأقل ؛
- الذبحة الصدرية التقدمية ، في شكل زيادتها من 1 FC إلى 3 FC على الأقل.

كما هو معروف ، فإن التكتيكات الحديثة لإدارة المرضى الذين يعانون من ACS تعني إمكانية التدخل الجراحي المبكر ، خاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من النتائج السلبية. ومع ذلك ، يوجد اليوم في روسيا عدد محدود فقط من المراكز الطبية الكبيرة التي لديها القدرة على إجراء التدخلات الطارئة على الشرايين التاجية (PCI ، CABG). لذلك ، بالنسبة لمعظم المرضى ، فإن العلاج المحافظ المناسب هو خيار العلاج الوحيد الممكن.

الهدف من علاج ACS هو القضاء على نقص التروية ومضاعفاته ، ومنع تطور نخر عضلة القلب (أو انتشاره) ، وتحسين تدفق الدم التاجي وتثبيته ، وفي النهاية تحسين تشخيص المرضى.

بناءً على قواسم التسبب في الإصابة بالـ ACS ، يجب مراعاة الاتجاهات الرئيسية للعلاج الدوائي:

تحلل الجلطة التي تسد الشريان التاجي (للـ ACS مع ارتفاع ST) ؛
الوقاية من تكوين المزيد من الجلطات ، والانصمام المجهري ، وخلق الظروف لتحلل عفوي للجلطة التي لا تغلق تجويف الوعاء ؛
القضاء على نقص التروية ومنع حدوثه ؛
علاج الأعراض (تخفيف الآلام ، علاج قصور القلب ، الصدمة ، عدم انتظام ضربات القلب ، إلخ)
الشروع في تدابير للوقاية الثانوية من MI

المجموعات الرئيسية للعوامل الدوائية المستخدمة في علاج ACS هي العوامل المضادة للتخثر ، والعوامل المضادة للذبحة الصدرية ، وكذلك أدوية المجموعات الأخرى.

الأدوية المستخدمة في علاج التهاب الكبد الوبائي:

1. العوامل المضادة للتخثر:

2. العوامل المضادة للذبحة الصدرية:

3 - وسائل أخرى:

خصائص المجموعات الرئيسية من العوامل الصيدلانية المستخدمة في علاج ACS

العوامل المضادة للتخثر

تم تصميم العوامل المضادة للتخثر لمنع أو الحد من تجلط الدم ، وكذلك تدمير الجلطة الدموية الناتجة. يمكن تقسيمها إلى 3 مجموعات كبيرة: مضادات الصفيحات ومضادات التخثر ومزيلات التخثر. قبل التطرق إلى نقاط تطبيق عمل الأدوية لكل مجموعة ، من الضروري الخوض بإيجاز في المراحل والآليات الرئيسية لتخثر الدم.

يتم تنفيذ الإرقاء عن طريق التفاعل المنظم لعوامل الأوعية الدموية والصفائح الدموية والبلازما (الشكل 2.).

يساعد المكون الوعائي للإرقاء على تقليل النزيف من الوعاء التالف بسبب تقلصه وانضغاطه بفعل تدفق الدم ، ولكن المهم بشكل خاص هو تعرض الطبقة تحت البطانية الغنية بالكولاجين وثرومبوبلاستين الأنسجة ، مما يؤدي إلى سلسلة من تفاعلات التخثر .

يضمن مكون الصفائح الدموية للإرقاء التكوين السريع لجلطات الصفائح الدموية في موقع إصابة الوعاء الدموي. بالإضافة إلى ذلك ، تطلق الصفائح الدموية مواد مضيق للأوعية ، وتوفر أغشيتها مكونات سطحية وفسفوليبيدية لتكوين مجمعات إنزيمية عامل مساعد في المرحلة التالية من التخثر. يؤدي تفاعل عوامل تجلط الدم في البلازما إلى اكتمال تكوين الجلطة من خلال تقويتها بخيوط الفيبرين. تتكون خثرة التضيق الشرياني النموذجي داخل التاج من رأس أبيض (جلطة صفيحية في موقع الإصابة البطانية) وذيل أحمر بسبب ركود الدم.

يتضمن إرقاء الصفائح الدموية مرحلتين: التصاق (التصاق) الصفائح الدموية بالكولاجين المكشوف لجدار الأوعية الدموية (عبر عامل فون ويلبراند باستخدام مستقبلات Ib ، وكذلك المستقبلات Ia) وتجميعها اللاحق (من خلال ربط مستقبلات الصفائح الدموية IIb و IIIa بالفيبرينوجين الجزيئات والبروتينات اللاصقة الأخرى). أقوى محفزات التجميع هي الثرموبوكسان A 2 و ADP التي تفرزها الصفائح الدموية نفسها نتيجة تفاعل أغشيتها مع الكولاجين والثرومبين. يتم تصنيع Thromboxane A2 من حمض الأراكيدونيك باستخدام إنزيم الأكسدة الحلقية (مثبط بالأسبرين).

يمكن بدء مرحلة التخثر "البلازمية" بطريقتين: عن طريق آلية داخلية يتم تنشيطها بواسطة عوامل تخثر الدم عند ملامسة سطح الصفائح الدموية سالبة الشحنة ، وعن طريق آلية خارجية يتم تنشيطها بواسطة الثرومبوبلاستين النسيجي ، والذي يظهر في الدورة الدموية فقط عندما تتلف السفينة.

الشكل 2
النقاط الرئيسية لعمل الأدوية المضادة للتخثر

العامل المشترك في مسارات تخثر الدم البديلة هو تنشيط العامل X. وهذا الأخير ، بالاشتراك مع العامل الخامس المنشط ، الفوسفوليبيد المحفز للتخثر وأيونات الكالسيوم 2+ ، يتسبب في تحويل البروثرومبين إلى الثرومبين (العامل الثاني) على سطح الصفائح الدموية ، والذي ، بدوره ، يحول الفيبرينوجين إلى الفبرين (العامل الأول) وينشط عامل استقرار الفبرين (العامل الثالث عشر).

في مسار التخثر الداخلي ، يتم تنشيط العامل X من خلال التنشيط المتسلسل للعوامل XII (في وجود الكينينوجين عالي الوزن الجزيئي والبريكاليكرين) ، الحادي عشر والتاسع ، تحت تأثير مركب يتألف من العوامل المنشطة IX ، و VIII ، و phospholipid المنشطة للتخثر و أيونات الكالسيوم. في مسار التخثر الخارجي ، يتم تحويل العامل X إلى شكله النشط عن طريق العامل السابع المنشط بالاشتراك مع الثرومبوبلاستين في الأنسجة.

مثبطات تخثر البلازما هي: مثبط عامل الأنسجة "مسار" - TFPI (يثبط Xa ، وكذلك معقد "VIIa + الأنسجة الثرومبوبلاستين") ، ومضاد الثرومبين III (يثبط الثرومبين ، والعوامل Xa و IXa) ، والبروتين C (يثبط العوامل Va و VIIIa) ، والبروتين S وثرومبومودولين ، بالإضافة إلى مركبات شبيهة بالهيبارين ، والتي ، بالاشتراك مع الثرومبين ومضاد الثرومبين III ، تزيد من نشاط الأخير. منتجات تحلل الفبرين (الفيبرين القابل للذوبان ، معقدات الفيبرين مونومر) لها أيضًا تأثير مضاد الثرومبين.

تتم إزالة جلطات الفيبرين الزائدة عن طريق نظام التحلل الفبري لاستعادة سالكية الوعاء.

يرتبط تطور وتطور تصلب الشرايين التاجية ارتباطًا وثيقًا بالخثار الوريدي. من المعروف أن انسداد الشريان الخثاري يتطور فقط في منطقة اللويحة المتصلبة العصيدية (عادة بسبب تمزقها أو تشققها). لذلك ، تحتل العوامل المضادة للتخثر أحد الأماكن المركزية في الوقاية والعلاج من مضاعفات مرض الشريان التاجي.

العوامل المضادة للصفيحات (العوامل المضادة للصفيحات)

تشير الدلائل المتراكمة إلى أن دور الصفائح الدموية في التسبب في مرض الشريان التاجي لا يقتصر على تكوين خثرة داخل التاج. من المعروف أن الصفائح الدموية لها دور في تطور اللويحة المصلبة للشرايين نفسها عن طريق تحفيز تكاثر خلايا العضلات الملساء (عامل نمو الصفائح الدموية) ، وكذلك حدوث الجلطات الدموية داخل الرحم. لذلك ، فإن العوامل المضادة للصفيحات ضرورية ليس فقط للوقاية من تجلط الدم داخل الأوعية الدموية ، ولكن أيضًا لإبطاء تقدم تصلب الشرايين. أثبتت هذه الأدوية فعاليتها في الشرايين التاجية والدماغية والمحيطية. تقلل هذه العوامل من النشاط الوظيفي للصفائح الدموية ، وبشكل أساسي قدرتها على التجمع. يمكن تحقيق حصار التراكم عن طريق تثبيط تأثيرات الثرموبوكسان A 2 (الأسبرين) أو ADP (ثينوبيريدين) أو عن طريق تحييد مستقبلات بروتين سكري الصفيحات IIb / IIIa نفسها (absiximab ، إلخ).

الأدوية المضادة للأكسدة (مضادات التكتل):

مثبطات استقلاب حمض الأراكيدونيك:

1) مثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية:
حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) ، إندوبوفين ، ثلاثي الفوسال

2) حاصرات الثرموبوكسان:
بيكوتاميد ، ريدوجريل ، فابيبروست

الأدوية التي تزيد من محتوى cAMP في الصفائح الدموية:

1) مثبطات الصفائح الدموية PDE
ديبيريدامول ، ثلاثي الطعوم

2) المنشطات محلقة أدينيلات
إيلوبروست

حاصرات مستقبلات ADP (ثينوبيريدين):

تيكلوبيدين. كلوبيدوقرل

مضادات مستقبلات الصفائح الدموية IIc / IIIa:

أبسيكسيماب. eptifibatide ، تيروفيبان ، لاميفيبان

في العلاج المعقد للـ ACS ، يتم استخدام قائمة محدودة فقط من العوامل المضادة للصفيحات بنشاط: هذا هو مثبط انزيمات الأكسدة الحلقية - حمض أسيتيل الساليسيليك ، وحاصرات مستقبلات ADP ثينوبيريدين - كلوبيدوقرل وتيكلوبيدين ، وكذلك IIc / IIIa ، مضادات مستقبلات بروتين سكري - أسيفيكسيباتيد ، و tirofiban.

ثبت أن نظائر الديبيريدامول والبروستاسكلين غير فعالة في علاج ACS ، ولم تظهر حاصرات الثرموبوكسان أي فائدة على الأسبرين.

يُنصح بإعطاء بعض المبادئ لاستخدام العوامل المضادة للصفيحات في ACS:

· مضادات التكتل - حجر الزاوية في علاج متلازمات الشريان التاجي الحادة ، وبالتالي فهي عنصر إلزامي في العلاج ؛

يجب وصفها في أقرب وقت ممكن ، مع بدء العلاج بجرعات التحميل ؛

يوصف الأسبرين لجميع المرضى الذين يعانون من ACS في حالة عدم وجود موانع ؛ في حالة عدم تحمل الأسبرين ، يتم استبداله بالكلوبيدوجريل ؛

عادة ما يتم الجمع بين العوامل المضادة للصفيحات مع إدخال الهيبارين أو الكسور ذات الوزن الجزيئي المنخفض ؛

في حالة التكتيكات المحافظة لإدارة ACS ، فمن المستحسن الجمع بين العوامل المضادة للصفيحات مع آليات العمل المختلفة ، على الرغم من أن هذا يرتبط مع ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات نزفية ؛

يتم تحديد نشاط العلاج المضاد للصفيحات من خلال شدة تشخيص المريض مع مراعاة إلزامية للمخاطر المحتملة للنزيف.

حمض أسيتيل الساليسيليك (أسبرين ، أكوبرين ، إيكوترين ، بليدول ، بوفرين ؛ أشكال معوية - أسبرين كارديو وثرومبو ACC ؛ للإعطاء عن طريق الوريد - أسبيرين- DL- ليسين).

الديناميكا الدوائية:يثبط حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) انزيمات الأكسدة الحلقية في الأنسجة والصفائح الدموية ، مما يتسبب في منع تكوين الثرموبوكسان A2 ، وهو أحد المحرضات الرئيسية لتجمع الصفائح الدموية. الحصار المفروض على انزيمات الأكسدة الحلقية الصفائح الدموية لا رجوع فيه ويستمر طوال عمر الصفائح ، أي لمدة 7-10 أيام ، مما يؤدي إلى مدة تأثير كبيرة ، والتي تستمر حتى بعد إزالة الدواء من الجسم. عند الجرعات التي تزيد عن 300 مجم / يوم ، يمنع ASA إنتاج البطانة للعامل المضاد للصفيحات وموسع الأوعية prostacyclin ، وهو أحد الأسباب الإضافية لاستخدام جرعات أقل من الدواء (75-160 مجم / يوم) كعامل مضاد للصفيحات. من المرجح أن تكون جرعات الأسبرين التي تقل عن 75 مجم أقل فعالية ، والجرعات التي تزيد عن 160 مجم / يوم تزيد من خطر حدوث نزيف.

يبدأ تأثير ASA في غضون 5 دقائق بعد الابتلاع ويصل إلى الحد الأقصى بعد 30-60 دقيقة ، ويبقى مستقرًا لمدة 24 ساعة التالية.يستغرق الأمر 72 ساعة على الأقل لاستعادة الحالة الوظيفية للصفائح الدموية بعد جرعة واحدة من جرعات صغيرة من ASA .

يقلل الأسبرين من حدوث احتشاء عضلة القلب والوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى NS ، لذلك ، يُعطى الأسبرين لجميع المرضى المشتبه في إصابتهم بالـ ACS في غياب موانع الاستعمال.مع استمرار استخدام الأسبرين بعد استقرار حالة المرضى ، يتم تحقيق تأثير وقائي طويل الأمد.

الدوائية:التوافر البيولوجي لـ ASA عند تناوله عن طريق الفم هو 50-68 ٪ ، يتم إنشاء أقصى تركيز للبلازما بعد 15-25 دقيقة (4-6 ساعات لأشكال الإطلاق المعوي القابلة للذوبان). عند امتصاصه ، يتم استقلاب ASA جزئيًا في الكبد والأمعاء لتكوين حمض الساليسيليك ، وهو عامل أضعف مضاد للصفيحات. لذلك ، في حالة طارئة ، لزيادة التوافر البيولوجي وتسريع بدء التأثير ، يتم مضغ أول قرص ASA في الفم ، مما يضمن امتصاص الدواء في الدورة الدموية الجهازية ، متجاوزًا الكبد. العمر النصفي لـ ASA هو 15-20 دقيقة لحمض الساليسيليك - 2-3 ساعات ، ويحدث إفراز ASA على شكل حمض الساليسيليك الحر من خلال الكلى.

دواعي الإستعمال:علاج ACS. الوقاية الثانوية من MI ؛ الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد بعد CABG ، PCI ، بلاستيك الشرايين الطرفية ؛ الوقاية من الجلطات الدموية في الرجفان الأذيني المزمن ، بعد صمامات القلب الاصطناعية ، مع نقص التروية الدماغية العابرة ، أمراض الأوعية الدموية الطرفية.

الموانع:عدم تحمل ASA ، الحساسية الشديدة في شكل نوبات تشنج قصبي (بما في ذلك الربو القصبي ، مع اعتلال الجيوب - "ربو الأسبرين") ؛ الهيموفيليا ونقص الصفيحات. النزيف النشط ، بما في ذلك. نزيف في شبكية العين. عمليات التآكل والتقرح في الجهاز الهضمي أو مصادر النزيف الأخرى من الجهاز الهضمي أو المسالك البولية ؛ ارتفاع ضغط الدم الشديد غير المنضبط. الفشل الكلوي والكبدي الحاد.

طلب الحصول على ACS:إذا لم يأخذ المريض ASA قبل الدخول ، يجب مضغ الجرعة الأولى من الدواء (325-500 مجم) في الفم (استخدم الأسبرين المنتظم وليس المعوي). جرعة الصيانة - 75-162 مجم (يمكن استخدام الأشكال المعوية) مرة واحدة في اليوم بعد الوجبات. في الدراسات التي أثبتت التأثير الإيجابي للأسبرين في ACS ، تم استخدام أشكال "بسيطة" (غير معوية) من الدواء بشكل أساسي. لم يتم إثبات مزايا الأشكال المعوية من ASA على الأشكال التقليدية من حيث تواتر المضاعفات النزفية.

هناك مؤشرات على أن بعض المرضى قد يكونون مقاومين للأسبرين ، على الرغم من عدم وجود اختبارات سريرية موثوقة للتحقق من هذه الحالة. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات التخثر ، من الضروري تكميل ASA بعوامل أخرى مضادة للصفيحات (كلوبيدوجريل ، مضادات مستقبلات بروتين سكري الصفيحات IIc / IIIa).

آثار جانبية:النزيف ، عسر الهضم والآفات التآكلي والتقرحي في منطقة المريء والمعدة والأمعاء ، تشنج قصبي ، نوبة النقرس الحادة بسبب ضعف إفراز البول ، تفاعلات أرجية.

التفاعلات الدوائية: إضعاف عمل الأدوية الخافضة للضغط ومدر البول ، وزيادة خطر النزيف عند تناولها بمضادات التخثر غير المباشرة ، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى ، وتقوية عمل عوامل سكر الدم ، إلخ.

تيكلوبيدين (تكليد ، تكلين)

الديناميكا الدوائية: Ticlopidine ، وهو دواء من مجموعة thienopyridines ، يمنع مستقبلات ADP على أغشية الصفائح الدموية ، مما يثبط التجميع والتحلل. يزيد الدواء من تكوين أكسيد النيتريك بواسطة الخلايا البطانية ، ويقلل من لزوجة الدم.

وفقًا لدراسات كبيرة ، يقلل التيكلوبيدين من خطر حدوث مضاعفات لدى المرضى بعد التداخل الكبدي باستخدام الدعامات ، فضلاً عن حدوث مضاعفات الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية. الدواء فعال في علاج أمراض طمس أوعية الأطراف السفلية ، وفي المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى يزيد من تصفية الكرياتينين ويقلل من شدة البيلة البروتينية.

يبدأ عمل تيكلوبيدين ببطء ، بعد يوم أو يومين من تناوله ، وتقع ذروة التأثير في اليوم الثالث والسادس من العلاج ، وتصل مدة العمل إلى 4-10 أيام. لذلك ، فإن الدواء ليس عامل "الخط الأول" لعلاج ACS.

الدوائية:يبلغ التوافر الحيوي للتيكلوبيدين 80-90٪ (يزداد عند تناوله بعد الأكل) ، ويتم الوصول إلى أقصى تركيز في البلازما بعد ساعتين.العمر النصفي بعد تناول الجرعة الأولى هو 12-13 ساعة ، ويزداد إلى 4-5 أيام مع الأدوية المنتظمة. يتم إنشاء تركيز ثابت للدواء في البلازما في الأسبوع 2-3 من العلاج. يحدث استقلاب الدواء في الكبد ، ويتم إفراز المستقلبات في البول ، ويتم إفراز جزء من الدواء دون تغيير في الصفراء.

دواعي الإستعمال:الوقاية الثانوية من MI ؛ الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد بعد PCI ، CABG ؛ علاج ACS. الوقاية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من نقص التروية الدماغية العابرة. الوقاية من تجلط الدم في أمراض طمس الشرايين الطرفية.

الموانع:أهبة نزفية اضطرابات الدم: قلة العدلات ، ندرة المحببات ، قلة الصفيحات. نزيف الجهاز الهضمي ، نزيف داخل الجمجمة (ومؤشرات لها في التاريخ) ؛ فشل كبدي حاد سن حتى 18 سنة الحمل والرضاعة؛ فرط الحساسية للدواء.

طلب الحصول على ACS: 250 مجم مرتين في اليوم بعد الوجبات. في حالة القصور الكلوي ، يتم تقليل جرعة تيكلوبيدين. تتطلب الإدارة المشتركة مع ASA الحذر الشديد بسبب ارتفاع مخاطر النزيف. في الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج ، مرة كل أسبوعين ، يتم إجراء فحص الدم مع عدد العناصر المكونة ، بما في ذلك. الصفائح.

آثار جانبية:تحدث في نصف المرضى ، وهي عسر الهضم (30-40 ٪) ، والنزيف (يتم إلغاء الدواء قبل 10-14 يومًا من العملية الجراحية المخطط لها) ، قلة العدلات (2.5 ٪) ، ندرة المحببات (0.8 ٪) ونقص الصفيحات في الأول 3 أشهر من العلاج (حمى ، التهاب اللوزتين ، التهاب الفم القلاعي ، فرفرية) ، اختلال وظيفي في الكبد ، انحلال الدم ، دوار ، صداع ، طنين.

كلوبيدوجريل (بلافيكس)

الديناميكا الدوائية: Clopidogrel ، وهو عضو في مجموعة thienopyridine ، يمنع تراكم الصفائح الدموية عن طريق حصار انتقائي لا رجعة فيه لمستقبلات ADP الخاصة بهم.

يتطور التأثير المضاد للصفيحات بعد ساعتين من تناول جرعة التحميل من الدواء (انخفاض في التجميع بنسبة 40٪). لوحظ الحد الأقصى للتأثير (60٪ قمع للتجميع) في اليوم الرابع إلى السابع من الإعطاء المستمر لجرعة صيانة من الدواء ويستمر لمدة 7-10 أيام (عمر الصفائح الدموية).

وفقًا لدراسة CAPRIE الكبيرة ، فإن عقار كلوبيدوجريل فعال مثل الأسبرين ، وربما أكثر فاعلية قليلاً ، في الوقاية الثانوية من احتشاء عضلة القلب ، والسكتة الدماغية ، وموت الأوعية الدموية.

بالمقارنة مع التيكلوبيدين ، يكون بدء التأثير أسرع والتحمل أفضل (المضاعفات الدموية وعسر الهضم أقل شيوعًا) ، لذلك يفضل استخدام عقار كلوبيدوجريل لعلاج ACS.

يعتبر الجمع بين عقار كلوبيدوجريل و ASA أكثر أمانًا من توليفة ASA مع تيكلوبيدين ، على الرغم من استمرار زيادة خطر حدوث نزيف. ومع ذلك ، فإن الإدارة المشتركة لكلوبيدوجريل والأسبرين أكثر فعالية في علاج ACS غير المرتفع ST من الأسبرين وحده. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الدواء بالاشتراك مع الأسبرين يحسن بشكل كبير نتائج PCI.

الدوائية:التوافر البيولوجي للدواء مرتفع ، يتم إنشاء الحد الأقصى لتركيز البلازما بعد ساعة واحدة.كلوبيدوجريل دواء أولي ، مستقلبه له نشاط بعد التحول الأحيائي في الكبد. العمر النصفي: 8 ساعات يطرح الدواء في البول والبراز.

دواعي الإستعمال:علاج ACS. الوقاية الثانوية من احتشاء عضلة القلب ، والسكتة الدماغية ، وتجلط الشرايين الطرفية. الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد بعد PCI.

الموانع:التعصب الفردي نزيف نشط عمليات التآكل والتقرح في الجهاز الهضمي. فشل كبدي حاد العمر أقل من 18 سنة.

طلب الحصول على ACS:إذا لم يأخذ المريض عقار كلوبيدوجريل قبل الدخول ، فإن الجرعة الأولى من الدواء هي 300 مجم (4 أقراص) عن طريق الفم مرة واحدة (جرعة التحميل) ، ثم جرعة الصيانة اليومية 75 مجم (قرص واحد) مرة واحدة في اليوم ، بغض النظر عن الطعام. المدخول ، لمدة 1 حتى 9 أشهر

إذا تم تحديد موعد إجراء عملية تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) (وليس التداخل التاجي عبر الجلد) ، فإن عقار كلوبيدوجريل لا يوصف أو يُلغى لمدة 5 أيام ، ويفضل 7 أيام قبل الجراحة لمنع حدوث نزيف خطير.

آثار جانبية:عسر الهضم والإسهال ، نزيف الجهاز الهضمي ، نزيف داخل الجمجمة ، قلة العدلات (خاصة في أول أسبوعين من العلاج) ، طفح جلدي.

تفاعل الأدوية:زيادة خطر النزيف عند تناوله مع ASA ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

أبسيكسيماب (أبسيكسيماب ، ReoPro)

الديناميكا الدوائية: Abciximab (AB) هو عضو في مجموعة مضادات مستقبلات الصفائح الدموية IIc / IIIa للبروتين السكري. توجد مستقبلات IIc / IIIa (إنتغرينات alpha IIb beta 3) على سطح الصفائح الدموية. نتيجة لتنشيط الصفائح الدموية ، يتغير تكوين هذه المستقبلات ، مما يزيد من قدرتها على تثبيت الفيبرينوجين والبروتينات اللاصقة الأخرى. يؤدي ارتباط جزيئات الفيبرينوجين بمستقبلات IIc / IIIa لمختلف الصفائح الدموية إلى اتصال الصفائح ببعضها البعض - التجميع. لا تعتمد هذه العملية على نوع المنشط وهي الآلية النهائية والوحيدة لتراكم الصفائح الدموية.

جزء AB-Fab من الأجسام المضادة أحادية النسيلة الكيميرية لفأر الإنسان 7E3 ، وله قابلية عالية لمستقبلات بروتين سكري الصفائح الدموية IIc / IIIa ويرتبط بها لفترة طويلة (تصل إلى 10-14 يومًا). نتيجة للحصار المفروض على أكثر من 80٪ من المستقبلات ، يتم إزعاج تراكم الصفائح الدموية في مرحلته النهائية. بعد التوقف عن تناول الدواء ، يحدث استعادة تدريجية (في غضون 1-2 أيام) لقدرة تراكم الصفائح الدموية.

AB عبارة عن يجند غير محدد ؛ كما أنه يمنع مستقبلات فيترونكتين البطانية التي تشارك في هجرة خلايا العضلات البطانية والملساء ، بالإضافة إلى مستقبلات Mac-1 على الخلايا الوحيدة النشطة والعدلات. ومع ذلك ، فإن الأهمية السريرية لهذه التأثيرات ليست واضحة بعد. يمكن أن يؤدي وجود الأجسام المضادة لـ AB أو مركبها مع مستقبلات الصفائح الدموية إلى حدوث فرط الحساسية ونقص الصفيحات الخطير.

تم إثبات قدرة الدواء على تحسين الإنذار بشكل كبير في المرضى الذين يخضعون لـ PCI ، بشكل أساسي في المرضى الذين يعانون من ACS ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية.

لم يتم إثبات فعالية ABs في العلاج المحافظ لـ ACS (على عكس eptifibatide و tirofiban). يتم التحقيق في إمكانيات الجمع بين الدواء ومضادات مستقبلات البروتين السكري الأخرى IIc / IIIa مع مضادات التخثر في علاج ACS المرتفع ST.

الدوائية:مع الإعطاء في الوريد ، يتم الحفاظ على تركيز ثابت من AB فقط عن طريق التسريب المستمر ، وبعد انتهائه يتناقص بسرعة في غضون 6 ساعات ، ثم ببطء (أكثر من 10-14 يومًا) بسبب جزء الدواء المرتبط بالصفائح الدموية. يفرز الدواء في البول.

دواعي الإستعمال:الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد فيما يتعلق بـ PCI (بما في ذلك وضع الدعامة) في المرضى الذين يعانون من ACS (مع وبدون ارتفاع المقطع ST) ، وكذلك في المرضى المعرضين لمخاطر عالية.

الموانع:نزيف داخلي؛ نزيف من الجهاز الهضمي في التاريخ (خلال الأسابيع الستة الماضية) ؛ انتهاك الدورة الدموية الدماغية (بما في ذلك التاريخ في غضون عامين ، أو في وجود مظاهر عصبية متبقية كبيرة) ؛ ورم داخل الجمجمة اضطرابات التخثر السابقة (أهبة نزفية ، قلة الصفيحات
طلب الحصول على ACS:بلعة وريدية (10-60 دقيقة قبل PCI) بجرعة 0.25 مجم / كجم ، ثم 0.125 ميكروغرام / كجم / دقيقة (بحد أقصى 10 ميكروغرام / دقيقة) لمدة 12-24 ساعة.

تدابير وقائية.يجب سحب الدواء إلى حقنة من خلال مرشح 0.2-0.22 ميكرون بمستوى منخفض من الارتباط بالبروتين لتقليل احتمالية نقص الصفيحات بسبب وجود شوائب بروتينية. لا ينصح باستخدام آب بعد عملية الرأب الوعائي إذا تم إعطاء ديكستران بعد العملية. يتم التحكم في التخثر في البداية ، كل 15-30 دقيقة خلال رأب الوعاء وكل 12 ساعة حتى تتم إزالة القسطرة. المؤشرات المقيمة: زمن تخثر الدم النشط (عند مستوى 300-350 ثانية) ، محتوى الهيموجلوبين ، الهيماتوكريت ، عدد الصفائح الدموية.

آثار جانبية:نزيف (بما في ذلك داخل القحف ، خلف الصفاق) ، بطء القلب ، انسداد AV ، انخفاض ضغط الدم ، عسر الهضم (غثيان ، قيء) ، ارتباك ، اضطرابات بصرية ، تفاعلات فرط المناعة (قلة الصفيحات ، فقر الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، الانصباب الجنبي ، التهاب رئوي ، طفح جلدي ، تأق). يزداد خطر النزيف لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا ويقل وزنهم عن 70 كجم. يشمل علاج النزيف الحاد نقل الصفائح الدموية.

إبتيفيباتيد (إنتجريلين)

الديناميكا الدوائية: Eptifibatide (Ep) هو مانع لمستقبلات الصفيحات من فئة RGD البروتين السكري IIb / IIIa. في الأساس ، تشبه آلية العمل Ab ، ومع ذلك ، فإن Ep لديه انتقائية لمستقبلات IIc / IIIa.

يحدث تأثير Ep مباشرة بعد إعطاء IV بجرعة 180 ميكروغرام / كغ. قمع التجميع قابل للعكس. بعد 4 ساعات من إيقاف التسريب الوريدي بجرعة 2 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، تصل وظيفة الصفائح الدموية إلى أكثر من 50٪ من المستوى الأولي.

على عكس AB ، من المحتمل أن يكون الدواء فعالًا في العلاج المحافظ للـ ACS.

الدوائية:تكون الحرائك الدوائية لـ EP عند تناول الجرعات الموصى بها خطية ، ويتم الوصول إلى أقصى تركيز بسرعة. درجة ارتباط البروتين 25٪. يبلغ عمر النصف 2.5 ساعة ويبلغ إفراز الدواء حوالي 50٪ في البول.

دواعي الإستعمال:الوقاية من تجلط الدم وإعادة الانسداد فيما يتعلق بـ PCI (بما في ذلك تركيب دعامة) ؛ متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع ST (بالاشتراك مع ASA أو UFH أو LMWH ، وربما مع التيكلوبيدين).

الموانع:أهبة نزفية أو نزيف مرضي شديد في الثلاثين يومًا القادمة ؛ ارتفاع ضغط الدم الشرياني الوخيم (ضغط الدم الانقباضي أكثر من 200 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي أكثر من 110 ملم زئبق) أثناء العلاج الخافض للضغط ؛ عملية جراحية كبرى خلال الأسابيع الستة الماضية ؛ سكتة دماغية خلال الثلاثين يومًا الماضية أو تاريخ من السكتة الدماغية النزفية ؛ الاعتماد على غسيل الكلى بسبب الفشل الكلوي. الاستخدام المتزامن لمثبط آخر لمستقبلات الصفائح الدموية IIc / IIIa للإعطاء بالحقن ؛ فرط الحساسية للدواء.

طلب الحصول على ACS:حقن بلعة وريدية بجرعة 180 ميكروجرام / كجم لمدة 1-2 دقيقة ، ثم بالتنقيط بجرعة 2 ميكروجرام / كجم / دقيقة (بمستوى كرياتينين في الدم يصل إلى 2 مجم / ديسيلتر) بجرعة 1 ميكروجرام / كجم / دقيقة (عند مستوى كرياتينين 2-4 مجم / ديسيلتر) لمدة 72 ساعة أو حتى التفريغ. إذا لزم الأمر ، يمكن زيادة وقت العلاج حتى 96 ساعة كحد أقصى. إذا تم التخطيط لـ PCI ، يبدأ EP مباشرة قبل العملية ويستمر لمدة 12 ساعة على الأقل.يجب التحكم في وقت تخثر الدم النشط عند مستوى 200-300 ثانية.

آثار جانبية:نزيف في الغالب.

مضادات التخثر

الغرض من العلاج المضاد للتخثر هو تثبيط عوامل تخثر الدم من أجل منع تكون الجلطات الدموية أو الحد من انتشارها. تشمل هذه العوامل مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. يعمل الأول عن طريق التثبيط المباشر للثرومبين وعوامل التخثر الأخرى ، والأخير يعطل تخليق عوامل التخثر ، ونتيجة لذلك تفقد الأخيرة نشاطها. أثبتت مضادات التخثر فعاليتها في الوقاية والعلاج من كل من الخثار الوريدي والشرياني والانسداد ، ولا سيما في علاج ACS.

المؤلفات

1) علم الصيدلة الأساسي والسريري / تحت. إد. ج. كاتسونجا. لكل. من الانجليزية. إد. إي. زفارتاو: في مجلدين. - م: بينوم - سانت بطرسبرغ: لهجة نيفسكي ، 1998. - ت 2. - م 26-43.

2) عاصفة ثلجية V. كتيب الصيدلة السريرية لأدوية القلب والأوعية الدموية. - الطبعة الثانية ، المنقحة. وإضافية - م: دار بنوم للنشر - سانت بطرسبرغ: لهجة نيفسكي ، 2002. - 926 ص.

3) سجل الأدوية في روسيا. موسوعة العقاقير. م: RLS ، 2004. - 1497 ص.

6) Ruksin V.V. أمراض القلب الطارئة. - الطبعة الرابعة ، المنقحة. وإضافية سانت بطرسبرغ: "لهجة نيفسكي" ، 2000. - 503 ص.

7) كتيب فيدال. الأدوية في روسيا: دليل. م: AstraPharmService، 2003. - 1488 ص.

8) ألبرت ج. و Thygesen K. وآخرون. إعادة تعريف احتشاء عضلة القلب - وثيقة إجماع من الجمعية الأوروبية المشتركة لأمراض القلب / لجنة الكلية الأمريكية لأمراض القلب لإعادة تعريف احتشاء عضلة القلب. الجمعية الأوروبية المشتركة لأمراض القلب / لجنة الكلية الأمريكية لأمراض القلب. // JACC. - 2000. - المجلد 36 ، العدد 3 - ص 959-969.

9) أنتمان إي. وآخرون. إرشادات ACC / AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ST في عضلة القلب في فاركشن - ملخص تنفيذي تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة (لجنة الكتابة لمراجعة إرشادات 1999 لإدارة المرضى مع احتشاء عضلة القلب الحاد) // JACC. - 2004. - المجلد. 44 ، رقم 3. - ص 671-719.

10) برتراند م. وآخرون. إدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة في المرضى الذين يعانون من عدم استمرار ارتفاع شريحة ST. فريق العمل المعني بإدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. // مجلة القلب الأوروبية. - 2002. - المجلد 23. - ص 1809-1840.

11) براونوالد إي وآخرون. إرشادات ACC / AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب غير المصحوب بارتفاع مقطع ST. تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة (لجنة إدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة) // مجلة الكلية الأمريكية لأمراض القلب. - 2000. - المجلد. 36 ، لا. 3. - ص 970-1062.

12) براونوالد إي وآخرون. تحديث إرشادات ACC / AHA 2002 لإدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب غير المصحوب بارتفاع مقطع ST- تقرير موجز عن الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة (لجنة إدارة المرضى مع الذبحة الصدرية غير المستقرة // JACC. - 2002. -Vol. 40 ، لا. 7- ص 1366-1374.

13) إدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة: متلازمات الشريان التاجي الحادة دون استمرار ارتفاع المقطع ST. توصيات فريق عمل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب. // مجلة القلب الأوروبية. - 2000. - المجلد 21. - ص 1406-1432.

"المعيار الذهبي" لتقييم ضخه عضلة القلب هو تصوير الأوعية التاجية المباشر (CAG) مع تقييم تدفق الدم قبل التدرج وفقًا لمقياس TIMI. في الممارسة السريرية الحقيقية في علاج احتشاء عضلة القلب (MI) مع ارتفاع مقطع ST (STEMI) ، لا يتم إجراء CAG للتقييم الروتيني لفعالية العلاج التخثر (TLT) ، ولكن كجزء لا يتجزأ من استراتيجية التدخل باعتباره كامل. من ناحية أخرى ، تحدد نجاحات أو فشل تحلل الخثرة التكتيكات الإضافية لإدارة مريض معين ككل: إلحاح وتسلسل التدخل التاجي عن طريق الجلد ، والدعم الدوائي ، وحجم الفحوصات الإضافية ، وما إلى ذلك. وفي هذا الصدد ، هناك عدد من العلامات غير الغازية (غير المباشرة) التي تسمح بتقييم فعالية TLT مباشرة بجانب سرير المريض. وفقًا لبيانات الأدبيات المتاحة ، يمكن تقسيم العلامات غير الغازية لإعادة ضخ الدم إلى المجموعات الرئيسية التالية: السريرية ؛ تخطيط القلب. مختبر. في الوقت نفسه ، من الواضح أن الحكم النهائي على فعالية TLT يتم على أساس مجموع العلامات المتاحة. تشمل المعايير السريرية لإعادة التروية المكتملة التخفيف النهائي للألم وعلامات قصور القلب الحاد في غضون 30-60 دقيقة بعد انحلال الخثرة. عند تقييم المعايير السريرية ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن TLT هي فقط أحد مكونات العلاج المكثف المعقد لـ STEMI ، أي أن استقرار حالة المريض قد لا يحدث بسبب ضخه فعال ، ولكن على خلفية إعطاء المسكنات المخدرة ، دعم مؤثر في التقلص العضلي ، استخدام موسعات الأوعية المحيطية و - حاصرات. وبالتالي ، فإن المعايير السريرية لفعالية TLT ذاتية للغاية ولا تستند إلى قاعدة أدلة صارمة. معايير تخطيط كهربية القلب لإعادة ضخ عضلة القلب المكتملة هي التطبيع أو انخفاض كبير ، 50 ٪ من خط الأساس ، في ارتفاع مقطع ST من خط الأساس في غضون 60-180 دقيقة بعد TLT. بالإضافة إلى ذلك ، فإن ظهور موجات Q "جديدة" على مخطط كهربية القلب خلال نفس الفترة الزمنية له أهمية عملية. يبدو أن دراسة معايير مخطط كهربية القلب الجديدة لإعادة التروية المكتملة هي الاتجاه الواعد لمعظم الخبراء.

موضوع الدراسة هو مؤشرات تخطيط القلب مثل الانخفاض الكلي في سعة مقاطع ST في جميع الخيوط المرتبطة بالاحتشاء ؛ انخفاض في سعة مقطع ST في المقدمة ، حيث تم تسجيل أقصى ارتفاع ؛ عدد العروض التي ظهرت فيها موجات Q "الجديدة". بدأ استخدام بيانات مخطط كهربية القلب لتقييم فعالية TLT بدراسة ISAM (1986) ، حيث أسس الباحثون علاقة بين درجة انخفاض شريحة ST على مخطط كهربية القلب بعد 3 ساعات من بداية انحلال الخثرة والوفيات. في عام 1988 ، أ. أ. سميرنوف وآخرون. اقترح طريقة غير مباشرة لتقييم ضخه عضلة القلب ، والتي استندت إلى معدل الانخفاض في ارتفاع شريحة ST. تم تقييم معلمات ECG بعد 90 و 180 دقيقة من بداية تحلل الخثرة. يشير الانخفاض في المقطع ST بأكثر من 50٪ من خط الأساس في الصدارة مع أقصى ارتفاع بعد 3 ساعات من بدء TLT مع احتمال 92٪ إلى إعادة ضخ فعالة مع استعادة تدفق الدم في الشريان التاجي المرتبط بالاحتشاء ( ICA) وفقًا لمقياس TIMI بمستوى 2-3. شكل هذا المعيار أساس التوصيات الحديثة للجمعية الروسية لأمراض القلب لتقييم فعالية TLT. في دراسة HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial) ، والتي شملت 1208 مريضًا يعانون من احتشاء عضلة القلب ، والتي لم تمر أكثر من 6 ساعات من بدايتها ، والذين خضعوا لاختبار TLT النظامي ، ودرجة الانخفاض في ارتفاع مقطع ST بالنسبة إلى تمت مقارنة البيانات الأولية بعد 90 دقيقة من بداية TLT مع بيانات CAG. إذا كان الانخفاض في ارتفاع المقطع ST إلى العزلة بعد 90 دقيقة من بدء TLT يساوي 70٪ من خط الأساس في المقدمة بأقصى ارتفاع ، فقد تم اقتراح أن يعتبر التدخل فعالاً. يتوافق تدفق الدم في ICA وفقًا لـ CAG مع TIMI 3 في 69 ٪ من الحالات. مع انخفاض في شريحة ST من 70٪ إلى 30٪ ، اعتُبرت فعالية TLT مشكوكًا فيها. مع انخفاض شريحة ST إلى العزلة بنسبة أقل من 30٪ ، فإن تدفق الدم في ICA في 84٪ من المرضى يتوافق مع TIMI 0-1.

R. Clemmensen et al. اقترح لتلخيص سعة ارتفاع مقطع ST في جميع التوصيلات مع ارتفاع ST. في الوقت نفسه ، بعد انحلال الخثرة ، انخفض السعة الإجمالية لارتفاع مقطع ST بنسبة 20 ٪ من القيمة الأولية المرتبطة باستعادة تدفق الدم في ICA على مستوى TIMI 2-3 وفقًا لتصوير الأوعية وكان أكثر معيار موثوق من تقييم الانحراف المطلق لشريحة ST بالنسبة إلى العزل. نهج آخر هو تقييم ليس فقط الارتفاع الكلي ، ولكن أيضًا الاكتئاب الكلي لشريحة ST. في عمل A. A. Shevchenko ، تبين أن حساب الانحراف الكلي للجزء ST في جميع الخيوط ، وليس فقط في المقدمة مع أقصى انحراف ، يسمح لك بتحديد مقدار الضرر المحتمل لعضلة القلب و ديناميات إزاحة الجزء ST أثناء تخثر الدم. يعتبر الانخفاض في إجمالي ارتفاع مقطع ST بنسبة 50٪ أو أكثر بعد 180 دقيقة من بداية TLT معيارًا لفعالية TLT ، وأقل من 50٪ كنتيجة مشكوك فيها. مع العلاج غير الفعال لإعادة التروية ، لوحظ زيادة في الانخفاض الكلي في شريحة ST. لقد ثبت أن ديناميكيات الارتفاع الكلي لشريحة ST هي معيار مهم لفعالية TLT ، بينما لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في ديناميكيات انخفاض إجمالي مقطع ST في المرضى الذين يعانون من TLT فعالة وغير فعالة. وفقًا لبعض المؤلفين ، تتميز احتشاءات مواقع مختلفة مع TLT فعالة بدرجات مختلفة من انخفاض شريحة ST: بالنسبة لـ STEMI الأمامي ، تكون الدرجة المثلى لخفض ارتفاع مقطع ST هي 50 ٪ أو أكثر ، وللاحتشاءات السفلية ، 70 ٪ أو أكثر. يعد تحليل ديناميكيات مقطع ST عن طريق تغيير مخطط كهربية القلب ، الذي يتم تسجيله على فترات زمنية محددة بعد تحلل الخثرة ، الطريقة الأكثر سهولة وسهولة في الوصول إلى التقييم غير المباشر لفعالية ضخه في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST ، والذي أثبت خصوصيته العالية وأهميته التنبؤية في عدد الدراسات. ومع ذلك ، فإن السؤال عن الوقت الأمثل لتقييم ديناميكيات تخطيط القلب لا يزال مفتوحًا - وفقًا للعديد من الباحثين ، يتراوح من 30 إلى 180 دقيقة ، ويقترح بعض المؤلفين إصدار حكم نهائي في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد TLT.

وفقًا لبعض الخبراء ، قد تشير التغييرات في الموجة T بشكل غير مباشر إلى استعادة تدفق الدم التاجي. لا يزال استخدام مناهج أكثر تطوراً لتحليل مخطط كهربية القلب لهذا الغرض ، مثل مقياس Anderson-Wilkins لإقفار عضلة القلب ، موضوعًا للدراسة.

علامة أخرى على ضخ عضلة القلب هي ظهور ما يسمى "عدم انتظام ضربات القلب ضخه" ، والتي تحدث في غضون 30-90 دقيقة بعد انحلال الخثرة ويمكن تمثيلها من خلال الانقباض خارج أي موضوع ، وتسارع إيقاع البطينين ، وتسارع دقات القلب البطيني والرجفان البطيني. يعتقد معظم الخبراء أن سبب تطور "عدم انتظام ضربات القلب ضخه" هو تكوين مناطق إعادة الدخول أو النشاط المحفز نتيجة لاستعادة غير متساوية لتدفق الدم في عضلة القلب الإقفارية. ومع ذلك ، هناك وجهة نظر أخرى ، تفيد بأن ظهور عدم انتظام ضربات القلب البطيني المميت بعد فترة وجيزة من TLT هو علامة على تدفق الدم غير المستقر (ظاهرة عدم الانسياب) أو إصابة إعادة ضخ عضلة القلب.

وفقًا لدراستي ASSENT-2 و ASSENT Plus ، ترتبط قيم تخطيط القلب في الديناميكيات بدقة بمعدلات الوفيات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بعد TLT. وبالتالي ، فإن معايير ECG المقترحة حاليًا لنجاح ضخه تظل موضوعًا للنقاش.

تعد طريقة تخطيط صدى القلب عبر الصدر (EchoCG) جزءًا لا يتجزأ من الترسانة التشخيصية لطبيب قسم أمراض القلب في حالات الطوارئ في العمل مع مرضى احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، تظل مشكلة الاستخدام الأقصى لإمكانيات الطريقة ذات صلة.

تشمل المعايير المختبرية لعملية ضخ الدم المكتمل زيادة حادة في نشاط علامات نخر عضلة القلب - كارديوتروبونين ، CPK ، جزء MB - في غضون 60-90 دقيقة بعد TLT. يتم تفسير ظاهرة مماثلة من خلال استعادة التدفق الوريدي التاجي وإفراز إنزيمات التحلل في نظام الدورة الدموية العام. ولكن هناك أيضًا رأي مخالف يفسر الزيادة في نشاط الإنزيمات الخاصة بالقلب من خلال تطور ضرر ضخه لعضلة القلب. في السنوات الأخيرة ، تم جذب انتباه الخبراء من خلال العلامات المحتملة الأخرى لإعادة ضخ عضلة القلب - ديناميكيات التغيرات في D-dimer ، والبروتين التفاعلي C ، ونسبة العدلات / الكريات البيض ، وعدد من المؤشرات الأخرى.

إن إدخال نظام تقييم تركيز التروبونين T و I في بلازما الدم في الممارسة السريرية قد أحدث ثورة في تشخيص احتشاء عضلة القلب وطرق تحديد المرضى في المجموعات المعرضة للخطر. تروبونين تي وأنا علامات خاصة بالقلب لنخر عضلة القلب ، وفقًا لأحدث توصيات الجمعية الروسية لأمراض القلب ، وجمعية القلب الأمريكية (AHA) ، والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، ESC).

وفقًا لبيانات الأدبيات ، فإن التروبونين عبارة عن بنية بروتينية عالمية لعضلة القلب والعضلات الهيكلية ، والتي يتم تحديدها على الأغشية العضلية الرقيقة للجهاز المقلص. يتكون مجمع تروبونين من ثلاث وحدات فرعية - تروبونين سي ، وتي ، وأولا. تلعب هذه البروتينات دورًا رئيسيًا في التنظيم المعتمد على الكالسيوم لتقلص العضلات. تسلسل الأحماض الأمينية في عضلة القلب التروبونين C مطابق لتلك الموجودة في العضلات الهيكلية. لا يحتوي Troponin C على شكل إسوي خاص بالقلب وبالتالي لا يمكن استخدامه لتشخيص إصابة عضلة القلب. أنا و Troponins T موجودون في الأشكال الإسوية الخاصة بعضلة القلب والتي تختلف عن الأشكال الإسوية للعضلات الهيكلية. يتم ترميز تركيبها بواسطة جينات معينة ، وهذه البروتينات لها تسلسل فريد من الأحماض الأمينية. وهذا ما يفسر الخصوصية المطلقة للطرق المستخدمة للكشف عن الأشكال الإسوية لتروبونين T و I لعضلة القلب.يبلغ الوزن الجزيئي للتروبونين T 37000 دالتون ، والوزن الجزيئي للتروبونين 1 هو 24000 دالتون. محتوى التروبونين تي في الخلايا العضلية القلبية أعلى مرتين تقريبًا من مستوى التروبونين الأول. توجد التروبونين في الخلايا بشكل أساسي في شكل مرتبط هيكليًا. معظم التروبونين T و I هي جزء من الجهاز المقلص ويتم إطلاقها نتيجة تحللها الإنزيمي. هناك أيضًا تجمع عصاري خلوي من التروبونين غير المرتبط والذي يتم إطلاقه بسرعة ، على غرار الإنزيمات الخلوية الأخرى مثل CPK. يحتوي السيتوبلازم على 6-8٪ تروبونين T و 2-4٪ تروبونين I. يحدث إطلاق كارديوتروبونين في حالة تلف عضلة القلب في الحالات التالية - مع تلف قابل للعكس ، تتعطل سلامة غشاء عضلة القلب ، وهذا يؤدي إلى إطلاق تروبونين تجمع عصاري خلوي ، وعندما يصبح الضرر غير قابل للإصلاح ، يؤدي الحماض داخل الخلايا وتفعيل الإنزيمات المحللة للبروتين إلى تدمير الجهاز المقلص ، يليه إطلاق التروبونين المصاحب. يتم إطلاق الأشكال الإسوية السيتوبلازمية للتروبونين من الخلايا العضلية للقلب بعد 4 ساعات تقريبًا من ظهور الضرر المحتمل الذي لا يمكن إصلاحه ، والذي يبلغ ذروته عند 12 ساعة ، والتروبونين المرتبط هيكليًا بعد 24-48 ساعة. يمكن تحديد تروبونين 1 في الدم بعد 7-10 أيام ، والتروبونين تي - حتى بعد 14 يومًا من ظهور MI. تعتمد مدة الكشف عن تركيزات التروبونين المرتفعة على حجم عضلة القلب النخرية ، وعلاج إعادة التروية أو إعادة تكوين الأوعية ، والقدرة على الإخراج للكلى.

من المعروف أن المستويات المرتفعة من التروبونين يمكن اكتشافها في أمراض مثل التهاب عضلة القلب والانسداد الرئوي والفشل الكلوي والعديد من الأمراض الأخرى. منذ عام 2000 ، كان تحديد التروبونين في مصل الدم هو "المعيار الذهبي" في تشخيص وتشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد. يرتبط محتوى التروبونين في بلازما الدم ارتباطًا وثيقًا بحجم MI التالف. بعد علاج إعادة التروية ، قد يكون من الصعب تقييم محتوى التروبونين في بلازما الدم بسبب تنفيذ ظاهرة "الغسل". نتيجة لذلك ، لا يُنصح بتقييم مستوى التروبونين T وأنا لإثبات حقيقة تلف عضلة القلب في الأوعية الدموية الدقيقة ، والذي قد يتطور نتيجة عدم كفاية فتح ICA بعد TLT.

في الوقت الحالي ، من المستحيل الإجابة بشكل لا لبس فيه على أي من التروبونين القلبي (T أو I) ذو أهمية أكبر. للوهلة الأولى ، يبدو أن التروبونين الأول هو علامة قلبية أكثر تحديدًا من تروبونين تي ، لكن الطرق الحالية لتحديد التروبونين الأول أقل توحيدًا. تستخدم الشركات المصنعة المختلفة لاختبارات التروبونين 1 أجسامًا مضادة وطرق معايرة مختلفة في كواشفها ، لذلك من الصعب مقارنة النتائج. طريقة تحديد TnT حاصلة على براءة اختراع ، ويتم إنتاج هذا الاختبار بواسطة مصنع واحد فقط.

فوسفوكيناز الكرياتين هو إنزيم في الأنسجة العضلية. CF-CF هو الشكل القلبي لـ CK (CF-CF) ، وهو مغاير ذو وزن جزيئي يبلغ 86 كيلو دالتون. تحتوي عضلات الهيكل العظمي على الشكل العضلي لـ CPK (MM-CPK) وأقل من 3 ٪ MB-CPK. تعد حصة MB-CPK من إجمالي CPK لأكثر من 5-6٪ علامة محددة على نخر عضلة القلب. ومع ذلك ، فمن المعروف أن أمراض مثل الفشل الكلوي المزمن ، والسكتات الدماغية ، وبعض أمراض الأورام ، والوهن العضلي الوبيل ، والعمليات الصدمية يمكن أن تؤدي إلى زيادة نسبة CPK MB ، ونتيجة لذلك ، التشخيص الزائد لمرض MI. يعتبر تحديد إجمالي إنزيم CPK في الدم من قبل معظم الخبراء غير مناسب لتشخيص احتشاء عضلة القلب ، حيث يوجد هذا الإنزيم بكميات كبيرة في عضلات الهيكل العظمي وهو منخفض خاص بنخر عضلة القلب. لتشخيص احتشاء عضلة القلب ، يفضل تحديد كتلة CF-CPK. يبدأ مستوى الكسر CK-MB في المصل في الارتفاع بعد 4-8 ساعات من ظهور الأعراض ، ويصل ذروته بعد 24 ساعة ، ثم يعود إلى طبيعته بعد 48-72 ساعة. هذا التسلسل الزمني مهم لأن CPK-MB من مصادر أخرى أو أمراض القلب الأخرى مثل التهاب عضلة القلب لا يتبع هذا النمط عادةً. يؤدي TLT في MI إلى غسل سريع للإنزيم وذروة سابقة لجزء CPK MB.

D-dimer هو جزء من جزيء الفبرين ، والذي يتكون أثناء تحللها تحت تأثير البلازمين النشط. وفقًا لذلك ، يمكن أن يُعزى إلى كل من علامات تنشيط التخثر وتكوين الفيبرين ، وعلامات انحلال الفبرين. يتشكل D-dimer في عملية تنشيط تخثر الدم بسبب تلف البطانة البطانية ، أو اختراق الأوعية الدموية من الأنسجة المحيطة بعامل الأنسجة ، أو أحد مكونات أغشية الخلايا ، أو تنشيط مسار التخثر الداخلي بسبب التلامس من الدم مع سطح غريب ، أو دخول مجرى الدم من البروتياز النشط. يبدأ تكوين الخثرة عندما يتحول الفيبرينوجين ، تحت تأثير الثرومبين ، إلى الفيبرين ، ويشكل الإطار الرئيسي للجلطة الدموية والخثرة. هذه العملية لها عدة مراحل. يتم تحويل جزيء الفيبرينوجين ثنائي الأبعاد إلى جزيئات الفيبرين الأحادية القادرة على البلمرة وتشكيل بوليمر فيبرين غير قابل للذوبان في النهاية. يترافق التغيير في الفيبرينوجين إلى جزيئات الفبرين أحادية المونومريك بانشقاق الفيبرينوببتيدات A و B منه. يعمل الفيبرين ، باعتباره المنتج النهائي لعملية تخثر الدم ، في نفس الوقت كركيزة للبلازمين ، وهو الإنزيم الرئيسي لتحلل الفيبرين. يتكيف نظام الفبرينات مع تحلل الفبرين. ومع ذلك ، مع التنشيط المفرط لتحلل الفبرين ، من الممكن بدء عملية تحلل الفيبرينوجين. تحت تأثير البلازمين ، يتم شق الفبرينوجين والفيبرين بالتتابع. في هذه العملية ، تتشكل الجزيئات التي لها أوزان جزيئية مختلفة ويتم عزلها كمنتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين (FDP). نواتج تحلل الفيبرين (جزيء البوليمر) عبارة عن شظايا أكبر - D-dimer و trimers ، والتي لها رابطة تساهمية بين المجالات D لشظايا جزيء الفيبرين. عندما يتم تحلل الفيبرينوجين ، تتشكل شظايا قليلة الببتيد الفردية الأصغر. لا يتشكل D-dimer من جزيء الفيبرينوجين.

في بعض الأمراض ، التي تتميز بتفعيل عمليات تخثر الدم ، هناك انتقال مستمر للفيبرينوجين إلى الفيبرين ، ونتيجة لذلك ، ظهور عدد كبير من الفيبرينوببتيدات A و B في مجرى الدم ، وتراكم مونومرات الفيبرين. في الوقت نفسه ، يترافق تنشيط انحلال الفبرين مع زيادة تكوين PDP ، والتي تتفاعل مع جزيئات الفيبرين الأحادية التي لم تخضع للبلمرة. وهكذا ، تتشكل مجمعات الفيبرين - مونومر القابلة للذوبان (SFMC) ، والتي تحتوي في تركيبها على مونومرات الفبرين ، وببتيدات الفيبرين A و B ، ومجمعاتها مع PDF. تتشكل كل جزيئات البروتين هذه نتيجة تكوين جلطة الفيبرين ، ثم انقسامها. يعكس التركيز في دم D-dimer و PDF و RFMK عمليتين تحدثان باستمرار في جسم الإنسان ، وهما تجلط الدم وانحلال الخثرة. لذلك ، يمكن استخدام هذه المؤشرات في الممارسة السريرية والمخبرية لتقييم هذه العمليات.

تعكس ديناميكيات مستوى D-dimer في الدم عملية تكوين وتدمير الجلطة الموجودة. وفقًا لـ GP Arutyunov et al. يمكن استخدام ديناميكيات الزيادة في مستوى D-dimer كعلامة على فعالية تحلل الخثرة الذي تم إجراؤه. في دراسته ، تزامنت الزيادة المبكرة في تركيز D-dimer في البلازما بعد TLT مع بداية سابقة لإعادة ضخ عضلة القلب وارتبطت بوظيفة البطين الأيسر المحفوظة. لقد ثبت أن مؤشر D-dimer في بلازما الدم يعكس وجود آفات تصلب الشرايين في قاع الأوعية الدموية ككل ، والقيمة الكمية لهذا المؤشر قابلة للمقارنة مع شدة تصلب الشرايين. يفسر الاختلاف في مستويات D-dimer بين المرضى بالدرجة المختلفة لنشاط نظام انحلال الفيبرين. مع تطبيع قيمة D-dimer في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، والذي حدث تلقائيًا أو تم تحقيقه من خلال العلاج التخثر ، هناك انخفاض في خطر حدوث أحداث الجلطة المتكررة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع مستمر في مستويات D-dimer ، قد يكون العلاج المضاد للصفيحات الأكثر قوة مناسبًا. ومع ذلك ، وفقًا لبعض المؤلفين ، فإن مسألة الحاجة إلى تحديد مؤشر D-dimer في المرضى في المستشفى لأمراض القلب والأوعية الدموية لا تزال دون حل. في رأيهم ، يحتوي هذا المؤشر على قيم متوسطة للحساسية والنوعية ، ويمكن أن يكون مفيدًا في تشخيص مخاطر أحداث الانصمام الخثاري ، ولكنه يتطلب مزيدًا من الدراسة وتراكم الخبرة.

وبالتالي ، فإن الأهمية السريرية لاستخدام مؤشر D-dimer هائلة. تم تخصيص العديد من المراجعات والمقالات لمعيار المختبر هذا. ومع ذلك ، يعمل البحث على دراسة هذا المؤشر باعتباره تأكيدًا مختبريًا لإعادة التروية الكاملة أو الفاشلة بعد TLT قليلة.

سيساعد التقييم الديناميكي في الوقت المناسب للعلامات السريرية ومعلمات تخطيط القلب والبيانات المختبرية لـ MI و TLT التي يتم إجراؤها في هذه المناسبة على تحديد المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية وتعديل العلاج في الوقت المناسب. في هذا الصدد ، يجري البحث عن علامات جديدة ، بما في ذلك المعامل ، ولتوضيح دور العلامات المعروفة بالفعل والتي لها قيمة تنبؤية عالية فيما يتعلق بخطر حدوث مضاعفات ، ومسار المرض ، ورصد نتائج الدواء العلاج في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة.

استنتاج

تلخيص بيانات مراجعة الأدبيات الحديثة ، من المهم أن نلاحظ أن التقييم السريري والأداة لفعالية تجلط الدم في STEMI له أهمية عملية كبيرة ويحدد إلى حد كبير نجاح وتكتيكات الإجراءات الإضافية. تحتاج المناهج غير الغازية لتقييم فعالية TLT التي تمت مناقشتها في الأدبيات إلى توضيح وتنظيم ودراسة شاملة.

المؤلفات

1. أرابلينسكي أ ف ، خاروتدينوف إي آر ، تانكيليفيتش ب.إمكانيات الطرق المختلفة لعلاج إعادة التروية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST ، المجلة الدولية لأمراض القلب التداخلية. 2011. No. 24. S. 78-81.
2. فيلكوف ف.معايير دولية جديدة لاحتشاء عضلة القلب والتروبونين شديد الحساسية: فرص جديدة ومشاكل جديدة التشخيص المخبري السريري. 2014. V. 59. No. 1. S. 43-53.
3. فيرتكين إيه إل ، موروزوفا إي إيه ، موروزوفا إس إن.تحلل الخثرة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى: دراسة "تسجيل المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة في منطقة الشرق الأقصى الفيدرالية (ROKS-VOSTOK): العلاج قبل دخول المستشفى" [مورد إلكتروني] // المجلة الطبية الروسية. 2014. رقم 12.
4. Vorobieva N.M، Dobrovolsky A. B.، Titaeva E. V.مضاعفات الانصمام الخثاري والأهمية التشخيصية لـ D-dimer في أمراض القلب والأوعية الدموية: دراسة بأثر رجعي لـ 1000 مريض // نشرة القلب. 2011. V. 2. S. 10-15.
5. جيراسيمنكو ف.أ ، أوجانيسيان ن.تقييم تركيز D-dimer في الممارسة السريرية والمخبرية // كتيب رئيس CDL. 2011. رقم 5. S. 47-53.
6. Grachev V. G. ، Lipchenko A. A. ، Kozlov S. V.إستراتيجية دوائية مجمعة لعلاج احتشاء عضلة القلب بارتفاع المقطع ST // سيارة إسعاف. 2013. V. 14، No. 4. S. 10-13.
7. تقرير عن الحالة الصحية للسكان وتنظيم الرعاية الصحية بناءً على نتائج أنشطة السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي لعام 2017 // الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي. 2018. رقم 1. س 5-36.
8. زالفسكايا ن.الطرق الحديثة للتأكيد المخبري لاحتشاء عضلة القلب. البيانات العلمية لجامعة بيلغورود الحكومية. السلسلة: الطب. مقابل. 2011. V. 14، No. 10. S. 263-267.
9. زاتيشيكوف د.علاج التخثر مع tenecteplase في متلازمة الشريان التاجي الحادة في سياق تنفيذ برنامج الأوعية الدموية // المريض الصعب. 2014. رقم 10. S. 5-11.
10. Zeltyn-Abramov E. M.، Radzevich A. E.، Bedyaev L. V.تحليل مقارن لنتائج احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع المقطع ST أثناء العلاج حال التخثر طبيب الطوارئ. 2010. No. 12. S. 36-41.
11. كروباتشيفا إي إس ، وبانتشينكو إي ب.العلاج المضاد للتخثر في استعادة تدفق الدم التاجي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع مقطع ST في ECG // المجلة الطبية الروسية. 2013. No. 4. S. 214-219.
12. مازور ن.أمراض القلب العملية (الطبعة الرابعة المنقحة). م: Medpraktika-M، 2015. 680 ص.
13. ماركوف ف.أيه ، ريابوف ف.ماكسيموف إ.ف.أمس ، اليوم ، غدًا في تشخيص وعلاج احتشاء عضلة القلب // مجلة سيبيريا الطبية. 2011. V. 26 ، No. 2 (1). ص 8-13.
14. Neimark N. Z.، Zayashnikov S. V.، Kalugina O. A.تنبئ بمتلازمة إعادة التسريب على خلفية احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع مقطع ST // مجلة كازان الطبية. 2011. V. 92. No. 3. S. 357-359.
15. Ostroumova L. A.، Shalaeva S. V.، Yarkov I. V.دور الاستراتيجيات الحديثة في الحد من مخاطر الوفاة من متلازمات الشريان التاجي الحادة // مجلة أورال الطبية. 2013. No. 1. S. 78-83.
16. Ruda M. Ya. ، Averkov O. V. ، Golitsyn S. P.تشخيص وعلاج مرضى احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع ST في مخطط كهربية القلب. التوصيات السريرية // نشرة القلب. 2014. رقم 4. S. 2-59.
17. دليل لأمراض القلب في أربعة مجلدات. المجلد 2: طرق تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية / إد. أكاد. إي إي تشازوفا ، موسكو: الممارسة ، 2014. 776 ص.
18. سابريجين دي بي ، رومانوف إم يو.أهمية التروبونين I و T ، والكرياتين كيناز MB والميوغلوبين في تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد // الطب المخبري. 2000. رقم 3. ج 13-17.
19. سيركين أ.احتشاء عضلة القلب (الطبعة الثالثة المنقحة). م: MIA، 2006. 466 ص.
20. أنتمان إي إم ، كوهين إي إم ، بيرنينك بي جي إل إم.درجة مخاطر TIMI للذبحة الصدرية غير المستقرة / ارتفاع غير ST MI: طريقة للتنبؤ واتخاذ القرارات العلاجية // JAMA. 2000 المجلد. 284 ، رقم 7. ر 835-842.
21. Araszkiewicz A.، Grygier M.، Lesiak M.تأثير إصابة نقص التروية - ضخه على فعالية رأب الوعاء الأولي في احتشاء عضلة القلب المرتفع للقطعة ST. Postepy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. المجلد. 9 ، رقم 3. ص 275-281.
22. أرمسترونج ب. ، غيرشليك أ. ن. ، غولدشتاين ب.ضخه الاستراتيجي في وقت مبكر بعد دراسة احتشاء عضلة القلب (ستريم) // Am Heart J. 2015. Vol. 160 ، رقم 1. ص 1-35.
23. ب كليمينسن ، أومان م ، إشبيلية د.التغييرات في الارتفاع القياسي للجزء ST من مخطط كهربية القلب تنبئ بإعادة ضخ الدم الناجح في احتشاء عضلة القلب الحاد // Am. J. كارديول. 2009 المجلد. 66. ر 1407-1411.
24. غريميل تي ، آي سي ، سيدنجر د.قابل للذوبان p-selectin ، D-dimer ، والبروتين التفاعلي C عالي الحساسية بعد تجلط الأوردة العميقة الحادة في الطرف السفلي // J. Vasc. سورج. 2011 المجلد. 54. ص 48-55.
25. Heeschen C.، Hamm C.، Goldman B.تركيزات تروبونين للتقسيم الطبقي للمرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة فيما يتعلق بالفعالية العلاجية لـ triofibran // Lancet. 1999 المجلد. 354. ص 1757-1762.
26. Heidenreich P.، Alloggiamento T.، Hagan V.القيمة النذير للتروبونين في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة غير ST: تحليل تلوي // J Am Coll Cardiol. 2000 المجلد. 35 ، رقم 2. ص 267-280.
27. Hugli O.، Aujesky D.تؤدي مشكلة D-dimer الإيجابية الكاذبة التي لم تحل إلى إجراء تشخيصي للانسداد الرئوي // Rev. ميد. سويس. 2011 المجلد. 305 ، رقم 7. ص 1588-1592.
28. موريسون إل جيه ، فيربيك ب.ر ، ماكدونالد إيه سي.الوفيات وانحلال الخثرة قبل دخول المستشفى لاحتشاء عضلة القلب الحاد. تحليل تلوي // JAMA. 2000 المجلد. 283- ص 2686-2692.
29. الاستخدام العالمي لاستراتيجيات فتح محققي الشرايين التاجية المسدودة (GUSTO) IIb. مقارنة بين الهيرودين المؤتلف مع الهيبارين لتثليث متلازمات الشريان التاجي الحادة // مجلة نيو إنجلاند للطب. 2011 المجلد. 335. ص 775-782.
30. Thygesen K. ، Alpert J. S. ، Jaffe A. S.التعريف العالمي الثالث لاحتشاء عضلة القلب // J Am Coll Cardiol. 2012. المجلد. 60. ص 1581-1598.
31. فان دي ويرف F.، كانون C. P.، Luyten A.تقييم سلامة إعطاء جرعة واحدة من منشط بلازمينوجين الأنسجة TNK في احتشاء عضلة القلب الحاد: تجربة ASSENT-1 // Am. ياء القلب 2014. المجلد. 137. ص 786-791.

إي إم بودجورنايا 1
ماركوفا ،
O. L. Belaya، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
K. I. Tebloev،دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ

GBOU VO MGMSU لهم. A. I. Evdokimova وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،موسكو

الأساليب الحديثة لتقييم فعالية انحلال الخثرة في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع مقطع ST / E.M. Podgornaya ، L. I. Markova ، O.L Belaya ، K. I.
للإقتباس: الطبيب المعالج رقم 11/2018. أرقام الصفحات في العدد: 74-78
العلامات: القلب، الجلطة، ضخ عضلة القلب

هذه مجموعة من العلامات السريرية والمخبرية التي تشير إلى وجود ذبحة صدرية غير مستقرة أو احتشاء عضلة القلب. تتجلى الحالة بألم خلف القص يستمر لأكثر من 20 دقيقة مصحوبًا بالتعرق وضيق التنفس وشحوب الجلد. في 15-20 ٪ من المرضى ، لوحظ مسار سريري غير نمطي للمتلازمة. للتشخيص ، يتم إجراء تحليل للأنزيمات القلبية الخاصة ، ويتم تسجيل مخطط كهربية القلب. يشمل العلاج من تعاطي المخدرات استخدام مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر والأدوية المضادة للذبحة الصدرية. في الحالات الشديدة ، يشار إلى إعادة التوعي الجراحي.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

I20.0 I21 I24.8 I24.9

معلومات عامة

متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) هي تشخيص أولي يتم تحديده أثناء الفحص الأول للمريض من قبل ممارس عام. نشأ المصطلح فيما يتعلق بالحاجة إلى اختيار أساليب العلاج في الظروف العاجلة ، دون انتظار التشخيص النهائي. تحتل الـ ACS ومضاعفاتها المرتبة الأولى (حوالي 48٪) بين جميع أسباب الوفاة لدى البالغين. يتم تحديد حالة الطوارئ لدى الرجال الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا 3-4 مرات أكثر من النساء. في فئة المرضى الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا فأكثر ، تكون نسبة الرجال والنساء 1: 1.

الأسباب

جميع وحدات تصنيف الأمراض التي تتكون منها متلازمة الشريان التاجي الحادة لها عوامل مسببة مشتركة. السبب الرئيسي للمرض هو تجلط الوعاء التاجي ، والذي يحدث أثناء تآكل أو تمزق اللويحات المتصلبة (تجلط الشرايين). يحدث انسداد الشريان التاجي بواسطة الجلطة في 98٪ من المرضى الذين لديهم صورة سريرية محددة للـ ACS. مع تجلط الدم ، يرتبط تطور متلازمة الشريان التاجي بكل من الانسداد الميكانيكي للشريان وإطلاق عوامل محددة مضيق للأوعية.

نادرًا ما يتم تحديد مسببات أخرى للعملية الحادة (حوالي 2٪ من الحالات). ظهور الـ ACS ممكن مع الجلطات الدموية أو الانسداد الدهني للشريان التاجي. حتى في كثير من الأحيان ، يتم تشخيص تشنج عابر في الشرايين التاجية - ذبحة برينزميتال المتغيرة.

عوامل الخطر

نظرًا لأن معظم الحلقات مرتبطة بمضاعفات تصلب الشرايين ، فإن عوامل خطر الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي مماثلة لتلك الخاصة بتصلب الشرايين. يميز:

• عوامل غير قابلة للتعديل: الجنس من الذكور ، الشيخوخة ، الاستعداد الوراثي ؛
• عوامل قابلة للتعديلالكلمات المفتاحية: زيادة الوزن ، عادات سيئة ، قلة النشاط البدني.

الخطر الأكبر للمتطلبات الأساسية هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يساهم ارتفاع ضغط الدم في الظهور المبكر والتقدم السريع لتصلب الشرايين.

طريقة تطور المرض

المرض الأساسي الفيزيولوجي المرضي هو انخفاض حاد في تدفق الدم في أحد الأوعية التاجية. ونتيجة لذلك ، يحدث خلل في التوازن بين الحاجة إلى ألياف العضلات في الأكسجين وتدفق الدم الشرياني. في متلازمة الشريان التاجي الحادة ، يحدث نقص التروية العابر أو المستمر ، والذي ، مع تقدمه ، يسبب تغيرات عضوية في عضلة القلب (نخر ، ضمور).

عندما يتمزق الغطاء الليفي للوحة تصلب الشرايين ، تترسب الصفائح الدموية وخيوط الفيبرين - تتشكل خثرة تمنع تجويف الوعاء الدموي. في التسبب في المتلازمة ، تلعب اضطرابات مرقئ دورًا مهمًا ، مما يؤدي إلى تكوين ميكروثرومبي في الأوعية التي تغذي عضلة القلب. لوحظت أعراض سريرية شديدة عندما يضيق تجويف الشريان التاجي بنسبة لا تقل عن 50-70٪.

تصنيف

المضاعفات

في الفترة الحادة من هذه الحالة ، هناك خطر كبير للموت القلبي المفاجئ: حوالي 7 ٪ في ACS مع ارتفاع الجزء ST ، 3-3.5 ٪ في متلازمة الشريان التاجي مع ST الطبيعي. تم الكشف عن المضاعفات المبكرة في المتوسط ​​لدى 22٪ من المرضى. النتيجة الأكثر شيوعًا للمرض هي الصدمة القلبية ، والتي يزيد احتمال تشخيصها عند الرجال بمقدار الضعف. عادة ما يعاني المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا من عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات في التوصيل.

مع إيقاف النوبة القلبية الحادة بنجاح ، يظل 6-10٪ من المرضى معرضين لخطر حدوث مضاعفات متأخرة تظهر بعد 2-3 أسابيع من ظهور المتلازمة. بسبب استبدال جزء من ألياف العضلات بالنسيج الضام ، هناك احتمال الإصابة بفشل القلب المزمن ، وتمدد الأوعية الدموية في القلب. عندما يتم توعية الجسم بمنتجات التحلل الذاتي ، تحدث متلازمة دريسلر.

التشخيص

بالنظر إلى المظاهر النموذجية للنوبة الحادة ، يمكن لطبيب القلب إجراء تشخيص أولي. الفحص البدني ضروري لاستبعاد الأسباب غير القلبية للألم وأمراض القلب غير الإقفارية. للتمييز بين المتغيرات المختلفة لمتلازمة الشريان التاجي واختيار أساليب العلاج ، يتم إجراء ثلاث دراسات رئيسية:

• تخطيط كهربية القلب."المعيار الذهبي" للتشخيص هو تسجيل مخطط كهربية القلب في غضون 10 دقائق من بداية النوبة الحادة. تتميز متلازمة الشريان التاجي بارتفاع ST يزيد عن 0.2-0.25 ملي فولت أو يؤدي إلى انخفاضه في الصدر. أول علامة على نقص تروية عضلة القلب هي ذروة الموجة T العالية.
• علامات البيوكيميائية. لاستبعاد النوبة القلبية ، يتم تحليل محتوى الإنزيمات القلبية الخاصة - تروبونين I و T ، كرياتين فسفوكيناز- MB. أول علامة هي الميوجلوبين ، الذي يرتفع بالفعل في الساعات الأولى من المرض.
• تصوير الأوعية التاجية.يتم استخدام طريقة جائرة لفحص الأوعية التاجية بعد الكشف عن ارتفاع مقطع ST على مخطط القلب. يستخدم تصوير الأوعية التاجية في مرحلة التحضير لإعادة تكوين الأوعية الدموية للشريان المصاب بالخثرة.

بعد استقرار الحالة والقضاء على متلازمة الشريان التاجي الحادة ، يصف الأخصائي طرق تشخيص إضافية. لتقييم مخاطر المرضى الذين يعانون من تشخيص مؤكد لمرض الشريان التاجي ، يوصى بإجراء اختبارات إجهاد غير جراحية توضح وظائف القلب. يتم إجراء تخطيط صدى القلب لقياس جزء طرد البطين الأيسر وتصور الأوعية الكبيرة.

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة

العلاج المحافظ

يتم علاج المرضى الذين يعانون من ACS فقط في مستشفيات أمراض القلب المتخصصة ، ويتم نقل المرضى في حالة خطيرة إلى المستشفى في وحدات العناية المركزة. تعتمد الأساليب العلاجية على متغير متلازمة الشريان التاجي. إذا كان هناك ارتفاع ST في مخطط القلب ، يتم تحديد تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد. في هذه الحالة ، يشار إلى العلاج المكثف والمزيل للخثرات وفقًا للمخطط القياسي.

يتم إعطاء المرضى الذين ليس لديهم ارتفاع ثابت ST علاج دوائي مركب بدون مضادات التخثر. لوقف الهجوم ، استخدم النترات. يهدف العلاج الإضافي إلى القضاء على عمليات نقص تروية عضلة القلب ، وتطبيع الخصائص الريولوجية للدم وتصحيح ضغط الدم. لهذا الغرض ، يوصى بعدة مجموعات من الأدوية:

• العوامل المضادة للصفيحات. للوقاية من تجلط الدم ، يتم تناول الأدوية التي تعتمد على حمض أسيتيل الساليسيليك أو مشتقات ثينوبيريدين. بعد جرعات التحميل الأولية ، يتحولون إلى دواء طويل الأمد بجرعات علاجية متوسطة. في أول 2-5 أيام ، يتم استكمال النظام بمضادات التخثر.
• العوامل المضادة للاقفار. لتحسين تدفق الدم إلى القلب وتقليل الحاجة إلى الأكسجين في عضلة القلب ، يتم استخدام عدد من الأدوية: حاصرات قنوات الكالسيوم ، والنترات ، وحاصرات بيتا. بعض هذه الأدوية لها تأثيرات خافضة للضغط.
• الأدوية الخافضة للدهون. يتم وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول لجميع المرضى ، مما يقلل من مستوى الكوليسترول الكلي و LDL المسبب لتصلب الشرايين في الدم. يقلل العلاج من خطر إعادة تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة ، ويحسن التشخيص بشكل كبير ، ويطيل عمر المرضى.

جراحة

إعادة توعية عضلة القلب فعالة في احتشاء عضلة القلب ونقص التروية المتكرر المقاومة للعلاج بالعقاقير. الطريقة المفضلة هي قسطرة الأوعية الدموية طفيفة التوغل ، والتي تعيد تدفق الدم بسرعة في الوعاء المصاب وفترة نقاهة قصيرة. إذا كان من المستحيل إجراؤها ، فيجب إجراء جراحة المجازة التاجية.

التنبؤ والوقاية

إن بدء العناية المركزة في الوقت المناسب يقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات مبكرة ومتأخرة ، ويقلل من معدل الوفيات. يتم تحديد التشخيص من خلال المتغير السريري لمتلازمة الشريان التاجي الحادة ، ووجود أمراض قلبية مصاحبة. في 70-80٪ من المرضى قبل الخروج من المستشفى ، يتم تحديد درجة خطورة منخفضة أو متوسطة ، وهو ما يتوافق مع الوظيفة المحفوظة للبطين الأيسر.

تشمل الوقاية غير المحددة من المرض تعديل عوامل الخطر - تطبيع وزن الجسم ، ورفض العادات السيئة والأطعمة الدهنية. تشمل الوقاية من العقاقير من النوبات المتكررة من ACS العلاج طويل الأمد (أكثر من 12 شهرًا) بمضادات الصفيحات والأدوية الخافضة للدهون. المرضى الذين عانوا من متلازمة الشريان التاجي الحادة يخضعون لتسجيل المستوصف لطبيب القلب.

للاقتباس:نوفيكوفا إن إيه ، جيلياروف م. العلاج المضاد للتخثر في متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع شريحة ST // قبل الميلاد. 2008. رقم 11. س 1616

في الوقت الحالي ، يُنظر عادةً إلى حدوث متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) في إطار مفهوم تجلط الشرايين. يرتبط التسبب في هذه الحالة بتكوين لويحة تصلب الشرايين غير المستقرة ، وتمزقها اللاحق وتشكيل جلطة على السطح المتقرح الذي يسد تجويف الوعاء الدموي. وفقًا لتصوير الأوعية التاجية ، تم الكشف عن تجلط الدم الشرياني في أكثر من 90٪ من حالات ارتفاع المقطع ST. تحدد هذه البيانات الدور المهم للأدوية التي تؤثر على نظام الإرقاء في علاج مرضى احتشاء عضلة القلب.

العوامل الحالة للخثرة
خبرة في استخدام العلاج التخثر (TLT) في احتشاء عضلة القلب (MI) ما يقرب من نصف قرن. في عام 1958 ، كان A.P. Fletcher أول من نجح في إدارة الستربتوكيناز لمريض مصاب بمرض MI. أظهرت دراسات أخرى فائدة هذا النهج العلاجي في عدد كبير من المرضى.
لا تدمر أدوية TLT المستخدمة حاليًا جلطة الفيبرين بشكل مباشر ، ولكنها تعمل عليها من خلال النظام الفسيولوجي لتحلل الفيبرين (الشكل 1). يقوم هذا النظام بتقسيم خيوط الفيبرين غير القابلة للذوبان إلى أجزاء قابلة للذوبان ، مما يؤدي إلى تحلل الخثرة. تبدأ العملية الفسيولوجية لتحلل الفيبرين بواسطة منشطات البلازمينوجين في الأنسجة ، والتي تفرزها الخلايا البطانية. تعمل منشطات البلازمينوجين على تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين ، وهو بروتين يدمر الفيبرين بشكل مباشر عن طريق التحلل المائي. بالإضافة إلى الفبرين ، فإن البلازمين قادر على تدمير المكونات الأخرى لنظام تخثر الدم ، مثل الفيبرينوجين ، والعوامل الخامس ، والثامن ، والثاني عشر ، وكذلك البروثرومبين. لذلك ، فإن الزيادة في مستوى البلازمين لا تؤدي إلى تحلل الجلطة فحسب ، بل تؤدي أيضًا إلى إبطاء تكوين الخثرة.
تؤثر الأدوية الحالة للخثرة على نظام انحلال الفبرين من خلال آليات مختلفة. لذلك ، يشكل الستربتوكيناز معقدًا بالبلازمينوجين ، ونتيجة لذلك يتم فتح موقعه النشط. يشجع هذا الموقع انتقال جزيئات البلازمينوجين الأخرى إلى البلازمين. هذا يؤدي إلى ظهور مركبات الستربتوكيناز-البلازمين ، والتي تقاوم التأثير المعادل لمضاد البلازمين a2 وتسبب تأثير الفبرين. في الوقت نفسه ، ينشط مركب الستربتوكيناز البلازمينوجين بشكل متساوٍ تقريبًا جزيئات البلازمينوجين المرتبطة بالفيبرين المرتبطة بالجلطة والحرة المنتشرة في الدم.
على عكس الستربتوكيناز ، فإن منشطات البلازمينوجين النسيجية المؤتلفة هي عوامل خاصة بالفيبرين ، أي أنها تعزز بشكل مباشر انتقال البلازمينوجين المرتبط بالفيبرين إلى البلازمين عن طريق شق رابطة الببتيد.
حاليًا ، تتوفر أربعة عقاقير حال التخثر في السوق المحلية: الستربتوكيناز ، والبوروكيناز ، والتيبلاز ، والتينيكتيبلاز.
الستربتوكيناز
الستربتوكيناز هو منشط مباشر للبلازمينوجين. وهو عبارة عن عديد ببتيد أحادي السلسلة خالٍ من الكربوهيدرات بوزن جزيئي يبلغ 47000 د ، ويتم إنتاجه من ثقافة المجموعة العقدية الحالة للدم من المجموعة C ب.
عمر النصف من الستربتوكيناز هو 15-25 دقيقة. يتم الحصول على الستربتوكيناز من ثقافة البكتيريا ، ونتيجة لذلك لها خصائص مستضدية. في دم الإنسان ، توجد دائمًا أجسام مضادة ضد الستربتوكيناز ، والتي ترتبط بارتفاع معدل انتشار العدوى بالمكورات العقدية في عموم السكان. تزداد عيارات الأجسام المضادة لمضادات الاستربتوكيناز بسرعة في غضون أيام قليلة بعد تناولها وتصل إلى ذروتها بعد بضعة أسابيع. يمكن أن تكون هذه الذروة أعلى 1000 مرة من عيار الجسم المضاد الأولي ضد الستربتوكيناز. في بعض المرضى ، يعود عيار الأجسام المضادة للستربتوكيناز إلى المستوى الأولي (قبل إعطائه) بعد 6 أشهر ، ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، تظل عيارات هذه الأجسام المضادة مرتفعة في المرضى الذين تلقوا الستربتوكيناز منذ 2-4 سنوات ، مما يتسبب في مقاومة الإعطاء المتكرر من المخدرات ، وكذلك الحساسية.
في علاج احتشاء عضلة القلب الحاد ، عادة ما يتم وصف الستربتوكيناز بجرعة 1500000 وحدة دولية ، والتي يتم تخفيفها في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول جلوكوز 5 ٪ ويتم إعطاؤه على مدار 60 دقيقة. مع إدخال أسرع من 1500000 وحدة دولية من الدواء (في 30 دقيقة) ، تزداد فعالية العلاج الحالة للخثرة ، التي يتم تقييمها من خلال تواتر سالكية الشريان التاجي المرتبط بالاحتشاء ، ولكن خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم يزداد بشكل ملحوظ.
تم إثبات فعالية الستربتوكيناز في العديد من التجارب العشوائية (GISSI-1 و ISAM و ISIS-2 و EMERAS). وفقًا لتحليل تلوي أجرته المجموعة التعاونية لمبتدئين العلاج بالفيبرين ، فإن استخدام الستربتوكيناز في أول 6 ساعات بعد ظهور MI ينقذ حياة 30 لكل 1000 مريض ، وعندما يتم إعطاء الدواء في غضون 7 إلى 12 ساعة ، 20 حياة لكل شخص. 1000 مريض.
بروكيناز
يحتوي Prourokinase ، أو منشط البلازمينوجين أحادي السلسلة من نوع urokinase ، على خصوصية عالية للبلازمينوجين المرتبط بالفبرين (مقارنة بالستربتو واليوروكيناز) ، بالإضافة إلى عمر نصف أطول. ينشط Pro-urokinase بشكل تفضيلي البلازمينوجين المرتبط بالفيبرين ، والذي له شكل مختلف مقارنة بالبلازمينوجين المنتشر.
تم إعداد التقرير الأول عن استخدام البروكيناز في البشر بواسطة Van de Werf في عام 1986. وفي السنوات اللاحقة ، تم إجراء عدد من الدراسات السريرية الكبيرة باستخدام دواء تم الحصول عليه عن طريق الهندسة الوراثية باستخدام جزيء prourokinase الأصلي - ساروبلاز (PASS ، SESAM ، COMPASS) ، والتي أظهرت كفاءة مماثلة لـ r- tPA.
التيبلازا
منشط البلازمينوجين النسيجي (TPA) ، alteplase ، هو بروتين سيرين ذو وزن جزيئي قدره 72000 D ، يتم تصنيعه في الغالب بواسطة الخلايا البطانية الوعائية. يتم إفراز TPA في مجرى الدم كجزيء وحيد الخيط (الوزن الجزيئي 70000 د) ، والذي يتم تحويله إلى جزيء مزدوج تقطعت به السبل تحت تأثير البلازمين أو التربسين أو كاليكرين أو العامل Xa في نظام تخثر الدم. الخاصية الفريدة لـ tPA هي انتقائية عالية جدًا للبلازمينوجين المرتبط بالفيبرين ، مما يضمن تنشيطه التفضيلي على سطح خثرة الفيبرين. ومع ذلك ، يتم فقدان هذه الانتقائية إلى حد كبير عند استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي في الجرعات العلاجية.
لا يحتوي tPA على خصائص مستضدية وليس له تأثير كبير على ديناميكا الدم ؛ من النادر حدوث تفاعلات بيروجينية وأرجية كاستجابة لمنشطات البلازما. للاستخدام السريري ، يتم إنتاج tPA بواسطة طريقة مؤتلف الحمض النووي.
لعلاج احتشاء عضلة القلب الحاد ، عادة ما يوصف alteplase بجرعة إجمالية من 100-150 مجم على مدى 3 ساعات ، مع أول 6-10 مجم من الدواء يتم إعطاؤه على شكل بلعة لمدة دقيقتين. نظرًا لحقيقة أن Alteplase بجرعة إجمالية قدرها 150 مجم غالبًا ما تسبب في حدوث مضاعفات نزفية ، وأدى التسريب لمدة 3 ساعات إلى إعادة استقناء الشريان التاجي المرتبط بالاحتشاء بعد فوات الأوان ، تم اقتراح نظامين جديدين لإدارة tPA المؤتلف في السنوات الأخيرة.
K. Neuhaus et al. (1989) اقترح نظامًا للإعطاء "المعجل" لـ tPA المؤتلف: 100 مجم خلال 90 دقيقة ، مع أول 15 مجم من الدواء يتم إعطاؤه على شكل بلعة ، ثم يبدأ التسريب (50 مجم على مدى 30 دقيقة و 35 مجم على مدى 60 دقيقة المتبقية دقائق).
تم اقتراح مخطط آخر لإدارة alteplase في الفترة الحادة من MI بواسطة J. Puruis et al. (1994): يتم إعطاء الدواء على شكل بلعتين 50 مجم بفاصل 30 دقيقة. مع نظام ثنائي البلعوم من tPA المؤتلف ، لوحظ وجود سالكية لمدة 90 دقيقة للشريان التاجي المرتبط بالاحتشاء في 78 من 84 (93٪) مريضًا ، مع سالكية كاملة في 88٪ من الحالات.
في تقييم مقارن لفعالية الستربتوكيناز والتيبلاز في دراسة GUSTO-I ، والتي شملت أكثر من 41 ألف مريض ، تبين أنه على خلفية استخدام alteplase ، كان معدل الوفيات لمدة 30 يومًا أقل بنسبة 14 ٪ مع انخفاض طفيف. ارتفاع وتيرة السكتات الدماغية النزفية.
تينيكتيبلاز
يُعد عقار tenecteplase ، الذي تم الحصول عليه باستخدام تقنية الحمض النووي المؤتلف ، المحاولة الأكثر نجاحًا من قبل العلماء لتحسين tPA البشري الطبيعي عن طريق تغيير بنية المناطق المختلفة لجزيء الحمض النووي التكميلي. نتيجة للتعديلات الهيكلية ، تم الحصول على جزيء بعمر نصفي أطول للبلازما ، وزيادة نوعية الفبرين ، ومقاومة أكبر لمثبط منشط البلازمينوجين من النوع 1 (PAI-1) مقارنة مع منشط البلازمينوجين الطبيعي.
أظهرت نتائج التجارب العشوائية متعددة المراكز ASSENT-I و ASSENT-II ، التي نُشرت في عام 1999 ، أن كلا من هذه العوامل المخثرة عند استخدامها في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (MI) فعالة للغاية. الميزة غير المشكوك فيها لـ tenecteplase عند استخدامها في هذه الفئة من المرضى هي تحسين ملف الأمان للدواء وإمكانية تناوله منفردة.
تعتمد فعالية TLT بشدة على وقت بدئها. يزداد توسع منطقة النخر في MI مثل الانهيار الجليدي ، وهذا هو السبب في صحة القول: "الوقت هو عضلة القلب". يمكن إنقاذ أكبر عدد من الأرواح في بداية العلاج بـ TLT في غضون ساعة واحدة من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب ، مما يجعل تحلل الخثرات قبل دخول المستشفى أمرًا مهمًا بشكل خاص.
حمض أسيتيل الساليسيليك
وكلوبيدوجريل
حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) يمنع تراكم الصفائح الدموية عن طريق تثبيط انزيمات الأكسدة الحلقية وتقليل تخليق الثرموبوكسان A2. حتى الآن ، لا شك في فعالية ASA في المرضى الذين يعانون من ACS مع ارتفاع مقطع ST. وفقًا لدراسة ISIS-2 ، أدى تعيين ASA إلى تقليل الخطر النسبي للوفاة بنسبة 23 ٪ ، وبالاقتران مع علاج التخثر مع الستربتوكيناز - بنسبة 42 ٪. وتجدر الإشارة إلى أن ASA أظهر نفس كفاءة الستربتوكيناز عند تناوله بشكل منفصل (الشكل 2).
وفقًا لتحليل تلوي أجراه Roux S. وآخرون ، فإن تعيين ASA بعد العلاج حال التخثر يقلل من خطر إعادة الإطباق (11٪ في مجموعة ASA و 25٪ بدونها ، p.<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
أظهر تحليل تلوي آخر أن استخدام ASA كوسيلة للوقاية الثانوية يقلل من خطر تكرار حدوث MI والسكتة الدماغية والموت القلبي الوعائي بنسبة 25٪.
في الوقت الحاضر ، يمكن اعتبار أنه مثبت (وهذا ينعكس في التوصيات الخاصة بعلاج ACS) أنه يجب وصف ASA لجميع المرضى الذين يعانون من MI والذين ليس لديهم موانع. ينصح بمضغ ASA بجرعة 160-325 مجم. في المستقبل ، يوصف الدواء بجرعة 75-325 مجم / يوم. .
يمنع Clopidogrel بشكل انتقائي ولا رجعة فيه ارتباط ADP بمستقبلات الصفائح الدموية ، ويثبط تنشيطها ، ويقلل من عدد مستقبلات ADP العاملة (دون تلف) ، ويمنع امتصاص الفيبرينوجين ويمنع تراكم الصفائح الدموية. عقار كلوبيدوجريل هو دواء أولي ، يتحول بيولوجيا في الكبد ليشكل مستقلبًا نشطًا.
في التوصيات لتشخيص وعلاج الـ ACS مع ارتفاع شريحة ST ، تم اعتبار تعيين عقار كلوبيدوجريل كبديل لـ ASA في حالة عدم تحمله. ومع ذلك ، منذ نشر هذه التوصيات ، تم إجراء دراستين كبيرتين: COMMIT-CCS-2 و CLARITY-TIMI-28 ، اللتان قيمتا فعالية العلاج المزدوج المضاد للتخثر (ASA + clopidogrel) في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST ACS.
شملت دراسة COMMIT-CCS-2 45852 مريضًا تلقوا ASA 162 ملغ / يوم بالإضافة إلى العلاج الأساسي. 75 مجم كلوبيدوجريل (بدون جرعة تحميل) بمتوسط ​​14.9 يوم. كانت نقطة النهاية المجمعة للوفاة و re-MI والسكتة الدماغية 10.1٪ في مجموعة الدواء الوهمي و 9.2٪ في مجموعة clopidogrel (RR 0.91؛ 95٪ CI 0.86-0.97؛ p = 0.002). في مجموعة كلوبيدوجريل ، لوحظ أيضًا انخفاض في معدل الوفيات الإجمالي (7.5 و 8.1 ٪ ، على التوالي ، p = 0.03). لم يختلف تواتر النزف والنزيف داخل الجمجمة بشكل كبير (0.55٪ في مجموعة الدواء الوهمي و 0.58٪ في مجموعة كلوبيدوجريل ؛ p = 0.59). لوحظ تأثير وصف عقار كلوبيدوجريل بغض النظر عن العلاج الحالة للخثرة.
شملت دراسة CLARITY-TIMI-28 3491 مريضًا. تم إعطاء عقار كلوبيدوجريل كجرعة وحيدة مقدارها 300 مجم متبوعة بجرعة 75 مجم / يوم. تضمنت نقطة النهاية الأولية انسداد الشريان المرتبط بالاحتشاء وفقًا لتصوير الأوعية التاجية والوفاة وتكرار احتشاء عضلة القلب. في مجموعة الكلوبيدوجريل ، كان تكرار نقطة النهاية الأولية 15٪ ، في المجموعة الثانية - 21.7٪ (RR 0.64؛ 95٪ CI 0.53-0.76؛ p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
تطلبت البيانات الواردة من هذه الدراسات إجراء تغييرات على الإرشادات الحالية لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع شريحة ST ، وتم نشر المكملات الغذائية في عام 2007.
حاليا ، تعيين كلوبيدوجريل بجرعة 75 ملغ / يوم. يوصى به لجميع المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع مقطع ST لمدة 14 يومًا على الأقل ، بغض النظر عما إذا كان قد تم إجراء العلاج التخثر (الفئة الأولى ، المستوى أ). بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا ، بغض النظر عن العلاج الحالة للخثرة ، يوصى بجرعة تحميل من كلوبيدوجريل 300 مجم (الفئة IIa ، المستوى C). العلاج طويل الأمد بالكلوبيدوجريل (في غضون عام) معقول في المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع المقطع ST ، بغض النظر عن علاج إعادة التروية (الفئة IIa ، المستوى C).
الوارفارين
يمتد تاريخ استخدام الوارفارين في MI لأكثر من 50 عامًا. في عام 1956 ، تم تخصيص هذا الدواء للرئيس الأمريكي دي أيزنهاور.
ومع ذلك ، فإن مؤشرات إعطاء الوارفارين على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من ACS المرتفع ST لا تزال مثيرة للجدل اليوم.
العلاج المركب بجرعات منخفضة من الوارفارين (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
في دراسة LoWASA ، تلقى 1659 مريضًا 1.25 مجم وارفارين / يوم + 75 مجم ASA. ضمت المجموعة الضابطة ، التي تلقت ASA بجرعة 75 ملغ / يوم ، 1641 مريضًا. كانت فترة المتابعة 5 سنوات. وفي هذه الدراسة ، لم تقلل إضافة جرعات منخفضة من الوارفارين من حدوث نقطة النهاية المركبة (الموت ، إعادة MI ، السكتة الدماغية) ، والتي كانت 28.1٪ و 28.8٪ على التوالي.
وقد لوحظت نتائج مشجعة أكثر مع مضادات التخثر المتوسطة والمكثفة. في دراسة APRICOT II ، عندما تم إعطاء الوارفارين حتى INR 2.0-3.0 ، بالاقتران مع 80 مجم ASA مقارنة بـ 80 مجم ASA ، كان هناك انخفاض في حدوث إعادة الانتصاب (15 مقابل 28 ٪ ، p.<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
شملت دراسة WARIS II 3630 مريضًا تم تقسيمهم إلى 3 مجموعات: عولجوا بالوارفارين حتى 2.8-4.2 روبية هندية ، وارفارين حتى 2.0-2.5 روبية هندية + ASA 75 مجم و 160 مجم ASA. كانت فترة المتابعة 4 سنوات. بالمقارنة مع ASA ، في مرضى المجموعة الأولى ، كان هناك انخفاض في الخطر النسبي لنقطة النهاية المشتركة ، والتي تضمنت الوفاة ، MI والسكتة الدماغية الصمية ، بنسبة 19 ٪ (P = 0.001) ، وفي مرضى المجموعة الثانية - بنسبة 29٪ (ع = 0.03). ومع ذلك ، لم يتم الحصول على فرق في البقاء على قيد الحياة ، وتحققت الميزة عن طريق الحد من حدوث MI والسكتة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك معدل نزيف أعلى في مجموعة الوارفارين وحوالي 35٪ من المرضى توقفوا عن تناول الوارفارين.
كانت دراسة ASPECT ذات تصميم مماثل وأنتجت نتائج قابلة للمقارنة. كان تواتر نقطة النهاية المشتركة (الموت ، MI ، السكتة الدماغية) في مجموعة مضادات التخثر عالية الكثافة (3.0-4.0 روبية هندية) 5٪ ، في مجموعة العلاج المركب (2.0-2.5 روبية هندية + 81 ملغ ASA) - 5٪ وفي مجموعة ASA 81 مجم - 9٪. ومع ذلك ، كان لدى المجموعة المركبة أعلى معدل حدوث نزيف طفيف (لم يختلف النزيف الكبير بين المجموعات). في الوقت نفسه ، توقف 20٪ من المرضى عن تناول الوارفارين و 40٪ فقط كان لديهم مستوى مستهدف من منع تخثر الدم.
على الرغم من أن مضادات التخثر المعتدلة الشدة مع الوارفارين بالاشتراك مع ASA أثبتت فعاليتها في تقليل مخاطر تكرار MI والسكتة الدماغية في الدراسات المذكورة أعلاه ، فقد تحقق ذلك مع زيادة معدلات النزيف. بالإضافة إلى ذلك ، تم الحصول على النتائج بين المرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا. مشكلة أخرى كانت ارتفاع معدل انسحاب الوارفارين وصعوبة تحقيق أهداف INR.
حاليًا ، يعتبر تعيين الوارفارين في احتشاء عضلة القلب الحاد مناسبًا فقط للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات الانصمام الخثاري: مع احتشاءات أمامية كبيرة ، ووجود جلطة داخل القلب ، ونوبات من الجلطات الدموية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية ، في وجود الأذين الرجفان والمرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. ينصح المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه بعد العلاج بالهيبارين طوال مدة إقامتهم في المستشفى بمواصلة العلاج باستخدام الوارفارين. في حالة وجود خثرة داخل القلب ، يوصى بالعلاج بالوارفارين لمدة 3 أشهر على الأقل. مع وجود شكل ثابت من الرجفان الأذيني ، يجب تناول الوارفارين باستمرار. يوصى بالحفاظ على INR عند مستوى 2.0 إلى 3.0.
الهيبارين غير المجزأ
يلعب تكوين الخثرة على سطح اللويحة غير المستقرة دورًا رئيسيًا في التسبب في متلازمة ACS. يزيل العلاج الحالة للخثرة انسداد الشرايين عن طريق إذابة الجلطة ، ومع ذلك ، فإنه لا يؤثر على إعادة التخثر ، وبالتالي ، على الرغم من نجاح عملية تحلل الخثرة ، هناك فرصة كبيرة لإعادة انسداد الوعاء الدموي المستهدف.
تم استخدام الهيبارين غير المجزأ (UFH) في علاج احتشاء عضلة القلب لأكثر من 40 عامًا. في المرضى الذين يتلقون علاج التخثر ، يعتمد إعطاء UFH على نوع الدواء المستخدم. الأدوية الحالة للجلطات غير النوعية (ستربتوكيناز ، أنتيستربلازا ويوروكيناز) تقلل من إمكانية التخثر عن طريق تقليل تركيز العوامل الخامس والثامن وتشكيل كميات كبيرة من منتجات تحلل الفبرين. لهذا السبب ، فإن الحاجة إلى وصفة طبية إضافية لمضادات التخثر أثناء استخدامها ليست واضحة جدًا.
هذه المواقف النظرية مدعومة ببيانات من دراسات لم يتم فيها الحصول على فائدة كبيرة من الوصفة الإضافية لـ UFH. وفقًا لتحليل تلوي أجراه كولينز وآخرون. إن تعيين الهيبارين بعد تحلل الخثرة الجهازي باستخدام الستربتوكيناز ينقذ 5 أرواح لكل 1000 مريض مُعالج بتكلفة 3 نزيف لكل 1000 مريض. على الرغم من أن الاختلاف كان ذا دلالة إحصائية ، إلا أن التأثير الكلي كان صغيرًا. لذلك ، في التوصيات الحالية ، يُشار إلى تعيين UFH بعد انحلال الخثرة باستخدام الستربتوكيناز فقط للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات الانصمام الخثاري (مع احتشاء عضلي أمامي واسع ، أو رجفان أذيني ، أو تاريخ من الانصمام الخثاري ، أو وجود جلطة داخل القلب).
على عكس الستربتوكيناز ، فإن الأدوية الخاصة بالفيبرين (alteplase و tenecteplase) لها تأثير أقل وضوحًا على التخثر الجهازي ، وبعد استخدامها ، يلزم تعيين مضادات التخثر. يبدأ علاج UFH ببلعة 60 وحدة / كجم (ولكن ليس أكثر من 4000 وحدة) يتبعها ضخ 12 وحدة / كجم / ساعة (ولكن ليس أكثر من 1000 وحدة / ساعة) لزيادة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) بمقدار 1 5-2 مرات من القيمة الأولية (حتى حوالي 50-70 ثانية). مدة التسريب 48 ساعة على الأقل.
كبديل ، في حالة عدم تحمل الهيبارين أو في حالة الإصابة بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين ، يمكن استخدام البيفاليرودين ، لكن هذا الدواء مكلف للغاية وغير متوفر في بلدنا.
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي
و fondaparinux
إن الحاجة إلى التسريب في الوريد على المدى الطويل والمراقبة المتكررة لـ aPTT تجعل استخدام UFH غير مريح إلى حد ما. هذه العيوب محرومة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH). يُقترح حاليًا Reviparin و enoxaparin أو مثبط العامل الصناعي Xa fondaparinux كبدائل لـ UFH. يتوفر آخر عقارين في بلدنا. يتم عرض البيانات المتعلقة بفعالية وسلامة الأدوية في الجدول 1.
تم وصف Enoxaparin بعد تخثر الدم مع مراعاة عمر المريض وتصفية الكرياتينين. تم وصف الدواء للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا على شكل جرعة وريدية من 30 مجم متبوعة بالحقن تحت الجلد بمقدار 1 مجم / كجم (لا يزيد عن 120 مجم) مرتين في اليوم. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا ، تم إعطاء الدواء فقط تحت الجلد وبجرعة مخفضة (0.75 مجم / كجم) مرتين في اليوم. مع انخفاض تصفية الكرياتينين ، تم وصف enoxaparin بجرعة 1 مجم / كجم مرة واحدة في اليوم. المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكرياتينين (الرجال أكثر من 2.5 ملغ والنساء أكثر من 2.0 ملغ) لا يوصف لهم enoxaparin.
يوصف Fondaparinux للمرضى الذين تقل مستويات الكرياتينين لديهم عن 3.0 مجم بجرعة 2.5 مجم في الوريد متبوعًا بإعطاء 2.5 مجم مرة واحدة يوميًا تحت الجلد. مدة العلاج مع enoxaparin و fondaparinux من 2 إلى 8 أيام. يوصى باستخدام كلا العقارين في أحدث مراجعة لإرشادات ACC / AHA ، بأعلى درجة ومستوى من الأدلة (IA).
يتم وصف كلا الدواءين في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ACS وفي حالة عدم وجود علاج التخثر.
مثبطات مستقبلات IIb / IIIa
الصفائح
هذه المجموعة من الأدوية ، كما هو موضح في عدد من الدراسات ، ليس لها نشاط ضخه. ولكن يمكن استخدامها مع مضادات التخثر الخاصة بالفيبرين ، حيث يتم استخدام الأخير بنصف الجرعة. وهكذا ، قارنت دراسة GUSTO-V استخدام جرعة كاملة من reteplase والعلاج المركب في شكل نصف جرعة من reteplase وجرعة كاملة من abciximab خلال الساعات الست الأولى من بداية MI. لم تختلف الوفيات بشكل كبير في كلا المجموعتين الفرعيتين (5.6 و 5.9٪ على التوالي) ، ولكن في مجموعة العلاج المركب كان هناك انخفاض في حدوث النوبات القلبية المتكررة ومضاعفات احتشاء عضلة القلب. في الوقت نفسه ، زاد تواتر النزيف بشكل ملحوظ عند استخدام العلاج المركب (4.6 مقابل 2.3٪ ؛ p = 0.001) ، خاصة في مجموعة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. في نفس الفئة العمرية ، زاد أيضًا تواتر النزيف داخل الجمجمة. تم الحصول على نتائج مماثلة مع مزيج من ab-ciximab مع نصف جرعة من tenecteplase في دراسة ASSENT-3. وبالتالي ، فإن مثل هذا النهج له الحق في الوجود لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا ، خاصةً أولئك الذين من المقرر أن يخضعوا للتدخل التاجي عن طريق الجلد.
لا توجد مثبطات أجنبية لمستقبلات IIb / IIIa في بلدنا ، ولكن هناك دواء محلي من هذه المجموعة - monofram ، تم تطويره من قبل المتخصصين في RKNPC. في الوقت الحالي ، لا توجد بيانات عن الاستخدام المشترك للأحاديات ومزيلات الجلطات ، ولكن من المعروف أن الدواء أثبت فعالية عالية في التدخلات عن طريق الجلد على الشرايين التاجية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية.
استنتاج
في السنوات الأخيرة ، أصبح العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من ACS المرتفع ST عدوانيًا بشكل متزايد. تم إدخال Thienopyridines و LMWH و fondaparinux في الممارسة السريرية الحالية كعوامل إلزامية للتخثر. يتزايد عدد التدخلات داخل التاج ، الأمر الذي يتطلب أنظمة خاصة من العلاج بمضادات التخثر. في الوقت نفسه ، في بلدنا ، لا يزال العلاج حال التخثر غير مستخدم بشكل كافٍ ، والذي في الفترة المبكرة من MI يمكن مقارنته من حيث الكفاءة بالرأب الوعائي.
ليس بعيدًا ظهور أدوية جديدة في السوق تؤثر على الإرقاء - براسوغريل وإندرابارينوكس وربما مثبطات الثرومبين المباشرة ، ولا سيما دابيجاتران. من الممكن أيضًا أن يتم إدخال مثبطات العامل Xa عن طريق الفم ، rivaroxaban و apixaban ، في الممارسة العملية. فعاليتها وسلامتها موضوع التجارب السريرية المستقبلية.

المؤلفات
1. إرشادات ACC / AHA لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST. التداول ، 2004 ؛ 110: e82-292.
2. مؤشرات العلاج بمحلل الفبرين في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه به: نظرة عامة تعاونية للوفيات المبكرة ونتائج المراضة الرئيسية من جميع التجارب المعشاة لأكثر من 1000 مريض. المجموعة التعاونية لمتخصصي العلاج بمحلل الفبرين (FTT). لانسيت ، 1994 ؛ 343: 311-322.
3. محققو GUSTO. تجربة معشاة دولية تقارن بين أربع استراتيجيات حال للخثرة لاحتشاء عضلة القلب الحاد N. Engl. ج. ميد ، 1993 ؛ 329: 673-682.
4. مينون ف. ، هارينغتون آر إيه. وآخرون. انحلال الخثرة والعلاج المساعد في احتشاء عضلة القلب الحاد. الصدر 2004 126549S-575S.
5. المجموعة المتعاونة ISIS-2. تجربة عشوائية من الستربتوكيناز الوريدي ، الأسبرين الفموي ، كليهما ، أو لا أحد من بين 17187 حالة من حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه بها: ISIS-2. لانسيت 198 ؛ 2: 349-360.
6 Roux S. et al. آثار الأسبرين على إعادة انسداد الشريان التاجي ونقص التروية المتكرر بعد تجلط الدم: التحليل التلوي J Am Coll Cardiol ، 1992 ؛ 19: 671-677.
7. تعاون المثليين مضادات التخثر. التحليل التلوي التعاوني للتجارب العشوائية للعلاج المضاد للصفيحات للوقاية من الموت واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. BMJ ، 2002 ؛ 324 ؛ 71-86.
8. Chen ZM و Jiang LX و Chen YP وآخرون. إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى الأسبرين في 45852 مريضًا يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد: تجربة عشوائية خاضعة للرقابة. لانسيت ، 2005 ؛ 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS، Cannon CP، Gibson CM، et al. إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى علاج الأسبرين ومحلل الفبرين لعلاج احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع شريحة ST. N Engl J Med.، 2005 ؛ 352: 1179-1189.
10. تحديث 2007 المركّز لإرشادات ACC / AHA 2004 لإدارة المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب بارتفاع ST. التداول ، 2008 ؛ 117: 296-329.
11. دراسة إعادة احتشاء الكومادين الأسبرين (CARS) المحققون تجربة عشوائية مزدوجة التعمية للوارفارين بجرعة منخفضة ثابتة مع الأسبرين بعد احتشاء عضلة القلب. لانسيت ، 1997 ؛ 350: 389-396
12. Herlitz J. et. آل. تأثير جرعة منخفضة ثابتة من الوارفارين المضافة إلى الأسبرين على المدى الطويل بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. يورو. القلب ج ، 2004 ؛ 25: 232-239.
13. Brouwer MA ، van den Bergh PJ ، Aengevaeren WR ، وآخرون. الأسبرين بالإضافة إلى الكومارين مقابل الأسبرين وحده في الوقاية من إعادة الانتشاء بعد انحلال الفيبرين لاحتشاء عضلة القلب الحاد: نتائج مضادات التخثر في الوقاية من إعادة التجلط في تحلل الخثرة التاجية (APRICOT) -2 تجربة. التداول ، 2002 ؛ 106: 659-65.
14. Hurlen M، Abdelnoor M، Smith P، Erikssen J، Arnesen H. Warfarin، aspirin أو كلاهما بعد احتشاء عضلة القلب. إن إنجل ج. ميد ، 2002 ؛ 347: 969-74.
15. van Es RF ، Jonker JJ ، Verheugt FW ، Deckers JW ، Grobbee DE لمضادات التخثر في الوقاية الثانوية من الأحداث في التخثر التاجي -2 (ASPECT-2) مجموعة أبحاث. الأسبرين والكومدين بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة (دراسة ASPECT-2): تجربة معشاة ذات شواهد. لانسيت ، 2002 ؛ 360: 109-113.
16. كولينز آر ، بيتو آر ، بايجنت سي ، سلايت ب. الأسبرين ، الهيبارين ، والعلاج بمحلول الفبرين في حالات احتشاء عضلة القلب الحاد المشتبه به. إن إنجل جي ميد ، 1997 ؛ 336: 847-860.

الهدف - دراسة تأثير مرحلة نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب الأول في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST على فعالية العلاج التخثر ووقوع تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر. شملت الدراسة 114 مريضاً خضعوا لتصوير الأوعية التاجية لتقييم فعالية تجلط الدم. في 49 مريضا ، الثانية ، في 65 - تم الكشف عن المرحلة الثالثة من نقص التروية وفقا ل Sklarovsky - Birnbaum. في المرحلة الثانية ، كان تفكك الخثرات فعالاً في 100٪ ، في المرحلة 3 - في 35.4٪ من الحالات (p 0.05) ، ومع ذلك ، تطور تمدد الأوعية الدموية في 28.6٪ من المرضى بالمرحلة 2 وفي 58.5٪ من المرضى بالمرحلة 3 (p.

تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر

متلازمة الشريان التاجي الحادة

العلاج التخثر

1. إرشادات Steg G. ESC لإدارة احتشاء عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من ارتفاع المقطع ST. فريق العمل المعني بإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) // Eur. ياء القلب - 2012. - المجلد. 33. - ص 2569–2619.

2. O'Gara P.T. 2013 دليل ACCF / AHA لإدارة احتشاء عضلة القلب الناتج عن ارتفاع ST // J. Am Coll. كارديول. - 2013. - المجلد. 61 ، لا. 4. - ص 78-140.

3. باتل إم. ACC / AATS / ASE / ASNC / SCAI / SCCT / STS 2016 معايير الاستخدام المناسبة لإعادة توعية الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة // J. Am Coll. كارديول. - 2017. - المجلد. 69 ، لا. 5. - ص 570-591.

4. Sklarovsky S. تصنيف تخطيط كهربية القلب من نقص تروية عضلة القلب الحادة // Isr. جيه ميد. الخيال. - 1990. - المجلد. 26. - ص 525.

5. ديميدوفا م. ، بلاتونوف ب. مخطط كهربية القلب في الفترة الحادة لاحتشاء عضلة القلب: من شدة نقص التروية وحجم الضرر الذي يلحق بالتشخيص / M.M. ديميدوف ، ب. بلاتونوف // أمراض القلب. - 2014. - رقم 1. - ص 80-86.

6. Chesebro J.H. تحلل الجلطات في تجربة احتشاء عضلة القلب (TIMI) ، المرحلة الأولى: مقارنة بين منشط البلازمينوجين في الأنسجة الوريدية والستربتوكيناز الوريدي. النتائج السريرية من خلال الخروج من المستشفى // الدورة الدموية. - 1987. - المجلد. 76 ، لا. 1. - ص 142 - 154.

7. لانج آر إم. توصيات لتقدير غرفة القلب عن طريق تخطيط صدى القلب عند البالغين: تحديث من الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب والرابطة الأوروبية لتصوير القلب والأوعية الدموية // J. Am Soc. تخطيط صدى القلب. - 2015. - المجلد. 28. - ص 1-39.

8. Westerhout C.M. تأثير الوقت من بداية الأعراض واستراتيجية ضخه على البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد في احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST: تحليل مجمّع لاستراتيجية تحلل الفبرين المبكرة مقابل التدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد من CAPTIM و WEST // Am Heart J. - 2011. - المجلد . 161. - ص 283-290.

9. ارمسترونج ب. انحلال الفبرين أو PCI الأولي في احتشاء عضلة القلب بارتفاع مقطع ST // N. Engl. جيه ميد. - 2013. - المجلد. 368. - ص 1379-1387.

10. Bonnefoy E. مقارنة بين قسطرة الأوعية الأولية وانحلال الفيبرين قبل دخول المستشفى في تجربة احتشاء عضلة القلب الحاد (CAPTIM): متابعة لمدة 5 سنوات // يورو. القلب J. - 2009. - المجلد. 30. - ص 1598-1606.

11. Carrillo X. احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع ST مبكرًا في مراكز التدخل التاجي عن طريق الجلد غير القادرة: انحلال الفيبرين في الموقع مقابل انحلال الفيبرين. نقل التدخل التاجي عن طريق الجلد // يورو. القلب J. - 2016. - المجلد. 37 ، لا. 13. - ص 1034-1040.

12. هوانغ إتش. مقارنة بين اكتشاف التصوير الوعائي في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد مقابل الجدار الأمامي ST- احتشاء عضلة القلب // Am J. Cardiol. - 2011. - المجلد. 107. - ص 827.

13. رنتروب ك. التغييرات في ملء القناة الجانبية مباشرة بعد انسداد الشريان التاجي الخاضع للرقابة بواسطة كرة رأب الأوعية في موضوع بشري // J. Am Coll. كارديول. - 1985. - المجلد. 5 ، لا. 3. - ص 587-592.

في قلب متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع مقطع ST على مخطط كهربية القلب (ACSPST) هو تجلط الشريان التاجي ، الناجم عن تمزق اللويحة غير المستقرة لتصلب الشرايين ، مما يؤدي إلى نخر في منطقة نقص تروية عضلة القلب. لذلك ، فإن الهدف الرئيسي من علاج ACS-ST هو استعادة تدفق الدم في أقرب وقت ممكن في الشريان المرتبط بالاحتشاء باستخدام علاج التخثر (TLT) أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). يمكن الوصول إلى TLT بشكل أكبر ، ولكنه أقل فعالية ، لأنه لا يؤدي دائمًا إلى تحلل الخثرة واستعادة تدفق الدم التاجي. في هذا الصدد ، يبدو أنه من المناسب البحث عن تنبئ بفشل TLT ، لأنه في مثل هؤلاء المرضى يمكن أن يحد فقط PCI من منطقة النخر. من المحتمل أن تكون مرحلة نقص تروية عضلة القلب ، التي تم تقييمها وفقًا لتصنيف Sklarovsky-Birnbaum ، في أول مخطط كهربائي للقلب (ECG) تم تسجيله بعد ظهور الأعراض السريرية للمرض ، من بين هذه المؤشرات.

الهدف: مقارنة فعالية TLT في ACS-ST في المرضى الذين يعانون من مراحل مختلفة من نقص تروية عضلة القلب في تخطيط القلب الأول.

المواد والطرق

اشتملت الدراسة على 114 مريضًا يعانون من متلازمة ACS-ST الأمامية والذين خضعوا لاختبار TLT مع تقييم لاحق لفعاليته وفقًا لتصوير الأوعية التاجية (CAG). كان معيار الإدراج الإلزامي هو وجود أول مخطط كهربية القلب تم تسجيله بعد ظهور الأعراض السريرية للمرض. تراوحت أعمار المرضى من 30 إلى 81 سنة (الوسيط 58.5 سنة ، الربع الأول والثالث - 52.0 و 65.0 سنة). كان من بين المرضى المشمولين في الدراسة 94 (82.5٪) رجلاً و 20 (17.5٪) امرأة.

وفقًا لتخطيط القلب الأول الذي تم تسجيله بعد ظهور الأعراض السريرية ، تم تحديد مرحلة نقص التروية وفقًا لـ Sklarovsky-Birnbaum. تتميز المرحلة 1 بظهور موجات T عالية ومدببة (التاجية) ، والمرحلة 2 - ارتفاع مقطع ST دون تغييرات في الجزء النهائي من المجمع البطيني ، والمرحلة 3 - ارتفاع المقطع ST والتغيرات في الجزء النهائي من المجمع البطيني (رسم بياني 1).

أرز. 1. قم بقيادة الموجة S الطرفية (V3) في مراحل مختلفة من نقص تروية عضلة القلب

المرحلة الأولى من نقص التروية قصيرة العمر ، وبالتالي ، حتى في أول تخطيط كهربية القلب ، فهي نادرة. لم يكن هناك مثل هؤلاء المرضى في دراستنا. تم تسجيل المرحلة الثانية من نقص التروية في 49 (43.0٪) مريضاً مشمولين في هذه الدراسة ، والثالثة - من بين 65 مريضاً (57.0٪).

تم تقييم فعالية TLT وفقًا لـ CAG. كان معيار الفعالية هو عدم انسداد الشريان التاجي بتدفق TIMI 2-3. تم تقييم حجم الضرر الذي أصاب عضلة القلب في البطين الأيسر ووجود تمدد الأوعية الدموية الحاد وفقًا لتخطيط صدى القلب ، والذي تم إجراؤه بعد CAG و PCI.

بالنسبة للسمات الكمية ، تم حساب القيمة المتوسطة وفاصل الثقة 95٪ (95٪ CI). تم تقييم الفروق بين المجموعات في حالة التوزيع الطبيعي من خلال اختبار الطالب t للمتغيرات غير ذات الصلة ، في حالة الانحراف عن التوزيع الطبيعي ، تم استخدام اختبار مان ويتني. بالنسبة للسمات النوعية ، تم حساب جزء العينة و 95٪ CI. تم تقييم الفروق في نسب العينة باستخدام طريقة التحويل الزاوي فيشر.

النتائج

وفقًا لـ CAG ، كان TLT فعالًا في 72 (63.2٪) من 114 مريضًا مشمولين في هذه الدراسة ، وفي 42 (36.8٪) - غير فعال. على النحو التالي من البيانات المقدمة في الجدول 1 ، كان المرضى الذين يعانون من TLT فعالة وغير فعالة قابلة للمقارنة في العمر والجنس وانتشار ارتفاع ضغط الدم المصاحب (AH) وداء السكري (DM) والذبحة الصدرية الجهدية التي سبقت تطور ST-ACS.

الجدول 1

خصائص المرضى الذين يعانون من ST-ACS الذين كانت TLT فعالة وغير فعالة

	العلاج التخثر
	فعال (ن = 72)	غير فعال (ن = 42)
العمر ، سنوات	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
الرجال ، ن (٪)
غيغابايت المرتبطة ، n (٪)
DM مصاحب ، n (٪)
الذبحة الصدرية ، ن (٪)
الذبحة الصدرية ، أيام	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
تأخير TLT ، ساعات	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
عدد القطاعات المتضررة
تمدد الأوعية الدموية ، ن (٪)
المرحلة الثالثة من نقص التروية ، n (٪)

ملاحظة: * - ص<0,001.

كانت فترة الذبحة الصدرية قبل الاحتشاء في كلا المجموعتين هي نفسها. كان متوسط ​​الوقت المنقضي منذ ظهور الأعراض الأولى لـ ST-ACS إلى بداية TLT (تأخير TLT) هو نفسه أيضًا. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في متوسط ​​قيمة تلف عضلة القلب ووقوع تمدد الأوعية الدموية الحادة في البطين الأيسر. ومع ذلك ، تم الكشف عن إقفار المرحلة 3 في مخطط كهربية القلب الأول في جميع المرضى الذين يعانون من تحلل الخثرة غير الفعال وفي أقل من ثلث المرضى الذين كانت TLT فعالة لديهم. هذا يجعل من المناسب مقارنة المرضى الذين يعانون من المرحلتين 2 و 3 من نقص تروية عضلة القلب في مخطط كهربية القلب الأول (الجدول 2).

الجدول 2

خصائص مرضى ST-ACS بمراحل مختلفة من نقص تروية عضلة القلب

	مرحلة نقص التروية
العمر ، سنوات	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
الرجال ، ن (٪)
غيغابايت المرتبطة ، n (٪)
DM مصاحب ، n (٪)
الذبحة الصدرية ، ن (٪)
الذبحة الصدرية ، أيام	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
تأخير TLT ، ساعات	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
عدد القطاعات المتضررة
تمدد الأوعية الدموية ، ن (٪)
كفاءة TLT ، n (٪)

ملاحظات: * - ص<0,001; ** - p <0,005.

على النحو التالي من البيانات الواردة في الجدول 2 ، كان المرضى الذين يعانون من المرحلتين الثانية والثالثة من نقص التروية قابلين للمقارنة في معظم العلامات التي تم أخذها في الاعتبار في هذه الدراسة. ومع ذلك ، اختلفت فعالية TLT بشكل كبير: في المرحلة الثانية من نقص التروية ، كان TLT فعالًا في جميع المرضى الذين شملتهم الدراسة ، في المرحلة الثالثة - في أكثر بقليل من ثلث الحالات.

بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من نفس القدر تقريبًا من تلف عضلة القلب ، فإن تمدد الأوعية الدموية الحاد في البطين الأيسر في المرحلة الثالثة من نقص التروية في مخطط كهربية القلب الأول تطور مرتين أكثر من المرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية من نقص التروية. يمكن افتراض أن التطور الأكثر تواترًا لتمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر في المرضى الذين يعانون من إقفار المرحلة 3 يرجع إلى انخفاض كفاءة TLT. ومع ذلك ، فهي ليست كذلك. تم تطوير تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر في 15 (65.2٪) من 23 مريضًا يعانون من إقفار المرحلة 3 ، وكان TLT ، وفقًا لـ CAG ، فعالًا. هذا هو 2.3 مرة أعلى من معدل حدوث تمدد الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من إقفار المرحلة 2 مع تحلل الخثرة الفعال.

وبالتالي ، فإن اكتشاف المرحلة الثالثة من إقفار عضلة القلب في مخطط كهربية القلب الأول له قيمة تنبؤية من حيث احتمالية حدوث تخثر الدم الناجح وخطر الإصابة بتمدد الأوعية الدموية البطين الأيسر الحاد. وبالتالي ، فإن نسبة الأرجحية (OR) لتطوير تمدد الأوعية الدموية الحاد في البطين الأيسر في المرضى الذين يعانون من ST-ACS مع المرحلتين الثالثة والثانية من نقص التروية هي 3.52 (1.59-7.77). من الصعب حساب نسبة الأرجحية لفشل تجلط الدم ، حيث أن أحد الحقول في جدول المجالات الأربعة يحتوي على قيمة صفرية (اختبار TLT الفاشل في المرضى الذين يعانون من إقفار المرحلة الثانية). ومع ذلك ، إذا تم استقراء هذه القيمة لعامة السكان ، فإن فاصل الثقة 95٪ سيكون 0.0-7.3٪. بناءً على الحد الأعلى لفاصل الثقة ، يمكن افتراض أنه من بين 49 مريضًا يعانون من نقص التروية في المرحلة الثانية ، يمكن أن يكون انحلال الخثرة غير فعال في 4 مرضى كحد أقصى. في هذه الحالة ، سيكون OR لعدم كفاءة TLT في نقص التروية في المرحلتين الثالثة والثانية 20.5 (6.56-64.3).

مناقشة

وفقًا للدراسة الحالية ، تبين أن حجم تلف عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST مع تحلل الخثرة الفعال وغير الفعال هو نفسه تقريبًا (الجدول 1) ، مما قد يؤدي إلى استنتاج خاطئ تمامًا حول عدم جدوى TLT في هذا المرض. تم إثبات فعالية TLT في ACS-ST ، من حيث تقليل منطقة النخر ، ومن حيث التشخيص الفوري والطويل الأجل ، في العديد من الدراسات ، ونتائجها حاليًا ليست موضع شك.

ترتبط النتائج "المتناقضة" لهذه الدراسة بحقيقة أنها تضمنت فقط المرضى الذين عولجوا وفقًا لإستراتيجية التوغل الدوائي ، والتي توفر CAG في أقرب وقت ممكن بعد الانتهاء من TLT ، بغض النظر عن تقييمها. الفعالية وفقًا لمعايير تخطيط القلب. إذا كانت TLT غير فعالة وفقًا لبيانات CAG ، فقد خضع المرضى لإعادة تكوين الأوعية باستخدام PCI ، مما أدى إلى تسوية الاختلافات في حجم تلف عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من تخثر الدم الفعال وغير الفعال.

دعنا ننتقل الآن إلى نتائج هذه الدراسة ، والتي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بهدفها الرئيسي - لمقارنة فعالية TLT في ACS-ST في المرضى الذين يعانون من مراحل مختلفة من نقص تروية عضلة القلب في أول تخطيط للقلب. عند مستوى عالٍ جدًا من الدلالة الإحصائية (ص<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

من الواضح أن شدة الضرر الإقفاري لعضلة القلب ، أي مرحلة نقص التروية وفقًا لـ Sklarovsky - Birnbaum ، تعتمد على شدة ومدة الحد من إمداد عضلة القلب بالدم. في المرضى المشمولين في هذه الدراسة ، لم يختلف متوسط ​​الوقت من بداية الأعراض السريرية لتسجيل مخطط كهربية القلب الأول في المرحلتين الثانية والثالثة من نقص التروية عمليًا (الجدول 2). هذا يعني أن الاختلافات في شدة إصابة عضلة القلب الإقفارية ارتبطت بحدة إمداد عضلة القلب بالدم. ما الذي يمكن أن يقلل من شدة إقفار عضلة القلب في انسداد الشريان التاجي الكلي؟ ربما تدفق الدم إلى المنطقة الإقفارية من خلال الضمانات.

في وجود تدفق الدم الجانبي ، يتطور تلف عضلة القلب الإقفاري بشكل أبطأ مما يحدث في غيابه. ومن هنا جاءت درجات الإقفار المختلفة وفقًا لسكلاروفسكي - بيرنباوم في نفس الوقت بعد ظهور الأعراض الأولى للمرض. في حالة عدم وجود تدفق الدم الجانبي ، فإن الحالة المخثرة تأتي بالدم إلى الخثرة فقط من القسم القريب من الشريان التاجي المخثر. في وجود الضمانات ، فإن الحالة التخثرية ، وإن كانت بكميات قليلة ، تدخل الخثرة ليس فقط من الداني ، ولكن أيضًا من الأجزاء البعيدة من الشريان المخثر. في هذه الحالة ، يحدث تحلل الخثرة "الثنائي" ، والذي يحدد مسبقًا الكفاءة العالية لـ TLT في المرحلة الثانية من نقص التروية. وبالتالي ، فإن وجود إمداد الدم الجانبي ، من ناحية ، يقلل من شدة الضرر الإقفاري لعضلة القلب ، ومن ناحية أخرى ، يخلق ظروفًا مواتية لتفكك الجلطة. قد يفسر هذا العلاقة بين مرحلة إقفار عضلة القلب وفعالية TLT.

يمكن أن تفسر حالة تدفق الدم الجانبي أيضًا حقيقة أنه مع نفس المنطقة من تلف عضلة القلب ، تم تطوير تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر في المرضى الذين يعانون من المرحلة الثالثة من نقص تروية عضلة القلب مرتين أكثر من المرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية ( الجدول 2). يمكن الافتراض أنه في وجود تدفق الدم الجانبي في منطقة النخر ، يتم الحفاظ على عدد معين من خلايا عضلة القلب القابلة للحياة ، مما يمنع تطور تمدد الأوعية الدموية.

بالطبع ، فإن الاعتبارات المذكورة أعلاه ليست أكثر من فرضيات ، لتأكيدها هناك حاجة لمزيد من الدراسات "المكررة" ، على وجه الخصوص ، مقارنة مرحلة تدفق الدم الجانبي على مقياس Rentrop مع فعالية TLT ونسبة حدوث اليسار. تمدد الأوعية الدموية البطيني.

استنتاج

في المرضى الذين يعانون من ACS-ST من التوطين الأمامي مع المرحلة الثالثة من نقص تروية عضلة القلب وفقًا لتصنيف Sklarovsky-Birnbaum ، مقارنة بالمرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية من نقص التروية ، تكون كفاءة TLT أقل 3 مرات وتطور تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر يمكن توقعه مرتين أكثر.

رابط ببليوغرافي

Mazur V.V. و Mazur E.S و Rabinovich RM و Kuznetsova N.S. و Kudryashova E.A. و Myasnikov K.S. و Sidorenkova A.E. فعالية العلاج التخثرى لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة القولون العصبي الحادة في مراحل مختلفة من إسكيميا عضلة القلب // المشاكل الحديثة للعلم والتعليم. - 2017. - رقم 5 .؛
URL: http: // site / ru / article / view؟ id = 26904 (تاريخ الوصول: 01/31/2020). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية التاريخ الطبيعي".