استقبال كوشر. تحريك العفج. تقنية التعبئة حسب Kocher (Vautrin-Kocher). مراجعة جراحية للبنكرياس

قرحة المعدة والاثني عشر القرحة الهضمية مرض مزمن ، وأهم مظاهره تكون قرحة في المعدة أو الاثني عشر. هذا مرض متعدد العوامل

فحص الاثني عشر

1. موسوعة طبية صغيرة. - م: الموسوعة الطبية. 1991-1996 2. الإسعافات الأولية. - م: الموسوعة الروسية الكبرى. 1994 3. قاموس موسوعي للمصطلحات الطبية. - م: الموسوعة السوفيتية. - 1982-1984.

انظر إلى ما هو "Kocher duodenal mobilization" في القواميس الأخرى:

- (E. Th. Kocher) إطلاق الجزء النازل من الاثني عشر عن طريق تشريح الصفاق الجداري على طول الحافة الجانبية اليمنى للأمعاء ... قاموس طبي كبير

قاموس طبي كبير

انظر حشد كوشر الاثني عشر ... الموسوعة الطبية

المرارة- المثانة ، القنوات الصفراوية. المحتويات: 1. البيانات الطبوغرافية التشريحية ...... 202 II. الفحص بالأشعة ..... 219 ثالثا. التشريح المرضي ... 225 IV. علم وظائف الأعضاء والعيادة المرضية. . 226 خامسا جراحة المرارة ... موسوعة طبية كبيرة

10233 0

تعبئة العفج حسب كوتشير. يتم تشريح الصفاق في الطية الانتقالية للسطح الجانبي للاثني عشر. يتحول الاثني عشر الباهت والحاد في الاتجاه الإنسي. هذا يفضح الوريد الأجوف السفلي. هذه هي أقل مراحل العملية صدمة. بفضله ، من الممكن تحديد تنقل البنكرياس: فصله الحر من السطح الأمامي للوريد الأجوف إلى العملية غير المحددة ، رباط Treitz. هذا الأخير يشير إلى أن العملية يمكن أن تستمر. يتم الانتباه بشكل خاص إلى طبيعة الغدد الليمفاوية. إذا كانت ناعمة الملمس ، ولها لون وردي ، ثم يتم استبعاد احتمال ورم خبيث ورم خبيث (خلايا) فيها. في هذه الحالات ، لوحظت تغييرات التهابية. ومع ذلك ، يجب أخذ خزعة من الغدد الليمفاوية.

مع هذه التعبئة ، يتم إزاحة الزاوية اليمنى من القولون المستعرض إلى اليسار. لاحظنا أن مزيج الخراجات الكبيرة مع تكوين ورم كاذب صغير لا يحدث عمليًا. على العكس من ذلك ، مع وجود كيس صغير في رأس البنكرياس ، يكون تكوين الورم الكاذب كبيرًا جدًا ووعراً. قدرتها على الحركة عند تغطيتها بفرشاة ، تشير القدرة على "الرفع" إلى قابلية التعليم للتشغيل. المهم هو عدم غزو الورم في الشريان الأورطي والوريد الأجوف السفلي. خلاف ذلك ، لا ينصح بمواصلة العملية المتطرفة.

فتح صندوق التعبئة. يتم فتحه من خلال الرباط المعدي القولوني وثرب أصغر. يتم تحديد حركة جسم البنكرياس على طول الحواف العلوية والسفلية ، وحركة الرأس ، ومكان مرور الأوعية المساريقية العلوية ، وحالة الجهاز اللمفاوي. مع الحركة الجيدة للبنكرياس ، يتم إجراء محاولة بعناية لفصل برزخ البنكرياس عن الأنسجة الدهنية خلف الغدة (الشكل 99).

أرز. 99. استئصال البنكرياس الاثني عشر. عبور برزخ البنكرياس: أ - أخذ مقبض. 6- عبور البرزخ أو الجسم على حد الذيل. 1 - الاثني عشر. 2 - رأس البنكرياس. 3 - البرزخ. 4 - الشريان الطحالي. 5 - ذيل البنكرياس. 6 - "نفق" تحت البنكرياس. 7 - خط تقاطع البنكرياس. 8 - قناة Wirsung ؛ 9 - أصحاب

يتم استخدام كل هذه الأساليب في الممارسة وفي كثير من الحالات تعتمد على الأساليب المعتمدة في العيادات. أما بالنسبة لتجربتنا ، فقد قمنا دائمًا بتفكيك الطرف القريب من الغدة (الذيل) بسطحها بالكامل أو مع المعدة (وفقًا لـ MP Postolov ، 1976) أو مع إيقاف تشغيل حلقة الأمعاء الدقيقة. يستخدم بعض المؤلفين مفاغرة "نهاية الغدة المقطوعة إلى جانب الأمعاء الدقيقة". في الآونة الأخيرة ، بدأنا في استخدام تقنية مفاغرة الأمعاء الدقيقة من طرف إلى طرف. جميع الطرق المستخدمة في مفاغرة جذع البنكرياس القريب لها مزاياها وعيوبها. كثير منهم غير معقول منطقيا.

في بعض الأحيان يصعب أداء هذه المرحلة بسبب عملية لاصقة قوية وواضحة. ثم يبدأ إفراز البنكرياس من موقع الرباط البنكرياس الاثني عشر.

ختام هذه المرحلة من العملية هو التقاطع الكامل للمعدة عند حدود 1/2 أو 2/3 جزء. للقيام بذلك ، يتم تطبيق مشابك قوية على طرفي المعدة البعيد والقريب. بينهما تتقاطع المعدة. في الآونة الأخيرة ، عبرنا هذه المنطقة بعد خياطة أولية باستخدام دباسات (الشكل 100).

أرز. 100. استئصال البنكرياس الاثني عشر. قطع المعدة: أ - استئصال نصف المعدة. ب - استئصال الحفاظ على البواب

عزل وفصل البنكرياس عن مجمع الرباط الكبدي الاثني عشر. يجب فهم مخاطر تلف الوريد البابي في هذه الحالة بوضوح. لذلك ، فإن عملية عزل مكونات مجمع الرباط الكبدي - الاثني عشر - البنكرياس تعادل تقنية الصائغ باستخدام جميع تقنيات جراحة الأوعية الدموية ، وهي عزل القناة الصفراوية المشتركة وأخذها بمقبض ، وأخذها على مقبض للوريد البابي وشريانه الكبدي. في بعض الأحيان يتطلب هذا أخذ الحاملين والشريان المساريقي العلوي والوريد الطحال والشريان (الشكل 101).

أرز. 101. مبدأ تشكيل مفاغرة pacreatojejunal وفقا للنوع من طرف إلى طرف مع تعطيل حلقة الأمعاء الدقيقة:
أ - تشكيل الصف الأول من اللحامات ؛ ب - التماس الغاطس بسلسلة المحفظة ؛ ج- المرحلة الأخيرة من العملية

أرز. 102. استئصال البنكرياس الاثني عشر. فصل البنكرياس عن مجمع الرباط الكبدي الاثني عشر:
أ - منظر عام للسطح الأمامي بعد إزالة المعدة لأعلى ؛ ب - لأسفل 1 - الاثني عشر. 2 - تجويف قطع جذع المعدة. 3 - المرارة 4 - الوريد البابي 5 - الشريان المعدي العلوي. 6 - جذع المعدة. 7 - الشريان الأورطي. 8 - الشريان الطحال. 9 - الجذع البطني. 10 - الشريان الكبدي المشترك. 11 - الشريان المعدي المعدي. 12 - الشريان البنكرياس الاثني عشر العلوي. 13 - الشريان البنكرياس الاثني عشر الأمامي السفلي. 14 - الشريان البنكرياس الاثني عشر السفلي الخلفي. 15 - القناة الكبدية المشتركة. 16 - الشريان الكيسي. 17 - الشريان المساريقي العلوي. 18- الشريان المعدي الأيمن

لذلك ، قبل ربط الشرايين التي تغذي رأس البنكرياس ، توضع حوامل تحتها ويتم تثبيت الشرايين (ويفضل باستخدام مشبك الأوعية الدموية) ، ثم يتم فحص النبض على الشرايين الكبدية البعيدة عن موقع الالتقاط ، أي في منطقة الرباط الكبدي الاثني عشر (!). اختبرنا التقنية التالية (في Grishin). بعد تطبيق مشابك ناعمة على هذه الأوعية ، في الحالات المشكوك فيها (ويفضل قبل العبور) ، يتم أخذ الشريان الكيسي على الحوامل قبل استئصال المرارة. يتم قطع الاتصال. يشير ظهور النزيف النابض من الشريان الكيسي بشكل موثوق إلى تدفق الدم الجيد عبر الشريان الكبدي.

يُلزم عدم وجود هذه العلامة بالتحقق مرة أخرى - مما إذا كان الشريان الكبدي مسدودًا عن طريق الخطأ. يمكن أن يؤدي عدم الامتثال لهذه التقنية إلى حدوث مضاعفات يصعب إصلاحها - وهي الإصابة بنقص تروية الكبد. خلف هذه الشرايين توجد جذوع وريدية رقيقة الجدران ، والتي يجب ربطها بعناية فائقة. إذا تم الانتهاء من هذه المراحل دون استخدام المشابك المرقئ ، فقد تم تنفيذ العملية على مستوى تقني عالي (K.V. Lapkin وآخرون ، 1991).

عزل وتقاطع الرباط الخاص بالعملية غير المنتهية. أمامه عدة جذوع صغيرة من الشرايين من أ. mesenterica sup. وهي مصحوبة بأوردة تخرج من البوابة وأوردة مساريقية عليا. في هذه الحالة ، يجب مراعاة مبدأ جراحة الأوعية الدموية: الاختيار الدقيق لكل فرع من الأوعية الدموية الصغيرة ، وإخضاعها للتحكم البصري على الحوامل (المحيطية والدانية) ، وربطها دون أي توتر وربطها بين الأربطة. يتم إجراء الربط بدون أي توتر على الوعاء (الشكل 103).

أرز. 103. استئصال البنكرياس الاثني عشر. وضع الربط الدقيق بين الفروع الشريانية والوريدية للوريد البابي والشريان المساريقي العلوي على طول السطح الخلفي للبنكرياس جانباً:
1 - الاثني عشر. 2 - البنكرياس ، المخصص لليمين ؛ 3 - الوريد البابي 4 - فرع مرتبط من الوريد البابي ؛ 5 - مُشرِح بخيط ، يتم إحضاره تحت الفرع الوريدي ؛ 6 - خيط يوضع تحت الفرع الوريدي ؛ 7 - فرع الوريد المرتبط والمتقاطع ؛ 8 - الفروع المدعمة والمتقاطعة للشريان المساريقي العلوي ؛ 9- الشريان المساريقي العلوي

بعد ذلك ، يتم استخدام الضغط الجانبي لهذه التكوينات الوعائية بمشابك التنتالوم المنحنية من نوع Satinsky لأداء. بعد ذلك ، يتم عزل الرباط الخاص بالعملية غير المحددة ويتقاطع بين اثنين من المشابك المرفقة (أحيانًا في أجزاء). من الأفضل استخدام جهاز Lyga-Sure. هذا يسمح لك برفع رأس البنكرياس والانتقال إلى المرحلة التالية من العملية - إطلاق الاثني عشر (الشكل 104).

أرز. 104. استئصال البنكرياس الاثني عشر. عبور الأربطة الخاصة بالعملية غير المنتهية: 1 - الرباط الخاص لعملية غير منتهية للبنكرياس ؛ 2 - الوريد البابي 3 - الشريان المساريقي العلوي.
4 - المشابك (أو جهاز Liga-Shu) ؛ 5 - خط التشريح. 6 - ضمد عن حفنة

بعد الحذر مراجعة تجويف البطنمن أجل البحث عن الآفات النقيلية ، يتم توجيه الانتباه إلى مناطق الكبد والاثني عشر. لهذا ، يتم تنفيذ التعبئة وفقًا لـ Vautrin-Kocher. يتم إجراؤه على مرحلتين. في المرحلة الأولى ، يتم إزالة القولون المستعرض ومساريقه ، كما هو موضح في الشكل. في هذه الحالة ، يصبح الجزء النازل من الاثني عشر والجانب الجانبي للجزء الأفقي السفلي متاحين للمراجعة. يتم إجراء التخفيض بطريقة حادة بالمقص.

القولون المستعرضمع مساريقها ملفوفة في منديل وتدفع لأسفل. ثم يتم تنفيذ المرحلة الثانية من التعبئة حسب Vautrin-Kocher. يتم تشريح الغشاء البريتوني على طول الحافة الجانبية للجزء النازل من الاثني عشر إلى الجزء الجانبي للجزء السفلي الأفقي من الاثني عشر ، بما في ذلك الورقة الأمامية للرباط الكبدي الاثني عشر.

الحافة الجانبية للأسفل أجزاء من العفجتتحرك صعودا وإلى اليسار. يمكن القيام بذلك عن طريق المساعد الأول باليد أو باستخدام ملقط لا رضحي مثل Foerster أو Babcock. تسمح هذه التقنية للجراح بتحريك الاثني عشر ورأس البنكرياس بسهولة في المنطقة الخالية من الدم تقريبًا في لفافة Treitz. ستسمح تعبئة Vautrin-Kocher التي يتم إجراؤها بشكل صحيح بمشاهدة القناة الصفراوية السفلية ، والرأس الخلفي العلوي للبنكرياس ، والوريد الأجوف السفلي ، وجزء من الوريد الكلوي الأيمن (R) ، وداخل الكبسولة الدهنية الكلوية مع الكلى والحالب الأيمن (U ) ، والوريد التناسلي الأيمن (G) ، والشريان الأورطي (A) ، وأصل الشريان المساريقي العلوي. ستسهل التعبئة وفقًا لـ Vautrin-Kocher الإجراءات الجراحية اللاحقة وستسمح باكتشاف غزو الورم في الأنسجة الأساسية والوريد الأجوف السفلي. عند الإنبات في الوريد الأجوف السفلي ، يجب اعتبار الورم غير صالح للعمل.
بعد الانتهاء من التعبئة بواسطة فوترن-كوشر، تشريح الرباط المعدي القولوني تحت قوس الأوعية الدموية المعدي المعدي.

مراجعة جراحية للبنكرياس.

بعد تشريح الجهاز الهضمييتم سحب أربطة المعدة إلى أعلى ، ويتم سحب القولون المستعرض مع المساريق إلى أسفل ، مما يؤدي إلى كشف السطح الأمامي للبنكرياس بالكامل ، كما هو موضح في الشكل.

هذا النهج يسمحفحص رأس البنكرياس بشكل مناسب من الأمام والخلف ، وكذلك السطح الأمامي لجسمه وذيله. لتحسس رأس البنكرياس ، يتم وضع الإبهام الأيسر في المقدمة ، ويتم وضع السبابة والأصابع الوسطى لليد اليسرى خلفها ، كما هو موضح في الشكل. تسمح لك هذه التقنية بإثبات وجود ورم في رأس البنكرياس ، بالإضافة إلى حجمه وشكله وتماسكه ونعومته وحدوده. إذا كانت قناة البنكرياس متوسعة بشكل كبير ، فيمكن الشعور بها أيضًا عن طريق تمرير الإبهام إلى يسار الورم ، مما يكشف عن الفرق بين كتلة البنكرياس الكثيفة وغير المتساوية وقناة البنكرياس المرنة في التناسق. يوضح الشكل الداخلي هذه التقنية في قسم شبه تخطيطي.

جس حليمة فاتر.

عند ملامسة حليمة فاترقد تكون المناورة الموضحة في هذا الشكل مفيدة ، حيث يضغط الإبهام الأيمن للجراح على الحافة الخارجية من الاثني عشر ضد المساريقي أو الحافة الداخلية. وبالتالي ، يمكن بسهولة تحسس الورم المتنامي من حليمة فاتر. الورم الرخو الصغير أو الورم الحليمي الصغير يكون أكثر صعوبة في ملامسته. سيتم وصف بعض التقنيات الأخرى المطلوبة للكشف عن هذه الأورام في مقالات أخرى.

من خلال تنفيذ تقنيات ما قبل الاستئصال، من الضروري محاولة العثور على عملية الخطاف. في هذه الحالة ، تبين أن الحيلة التالية مفيدة. لإجراء ذلك ، يتم تشريح الصفاق فوق الحافة الداخلية للبنكرياس عند مستوى البرزخ. يجب على الجراح بعد ذلك أن يضع كف اليد اليسرى خلف الرأس وبرزخ البنكرياس ويدفع السبابة اليمنى تحت البرزخ ، محاولًا أن يشعر بالعملية غير المنتظمة الموجودة خلف الأوعية المثانية المساريقية.

- العودة إلى عنوان القسم " "

الجزء العلوي من العفج. Pars Superior duodeni ، في بدايته ، يكون الامتداد ، أو ampulla ، ampulla (bulbus) duodeni ، استمرارًا مباشرًا للجزء البواب من المعدة ، والذي يمكن تمييزه بسهولة عن طريق اللمس بسبب جداره الرقيق. علاوة على ذلك ، يذهب الجزء العلوي إلى اليمين والظهر ، ويشكل المنعطف العلوي ، والاثني عشر العلوي ، ويمر إلى الجزء الهابط. يبلغ طول الجزء العلوي 3-5 سم ، والقطر حوالي 4 سم ، وتكوين الجزء العلوي من الاثني عشر. من الأعلى ، يكون الجزء العلوي من الاثني عشر متاخمًا للكبد ، وفوق وأمام - إلى المرارة ، وأسفل ووسطي - إلى رأس البنكرياس. خلف هذا الجزء من الاثني عشر توجد القناة الصفراوية ، v. بورتاي وأ. وآخرون gastroduodenales ، الكذب أعمق v. الأجوف أدنى. على اليمين وخلف الجزء العلوي من الاثني عشر توجد الكلية اليمنى والغدة الكظرية.

تركيب الجزء النازل من الاثني عشر.خلف الجزء النازل من الاثني عشر يوجد الثلث العلوي من الكلية اليمنى ، والأوعية الكلوية والحالب ، خلف وأفقياً - الثلث السفلي من الكلية ؛ أفقيا - القولون الصاعد. وسطيًا - v. الأجوف السفلي والقناة الصفراء ؛ أمام ووسط - رأس البنكرياس. أمام - القولون المستعرض ومساريقه ، وداخل الجيوب المساريقية dexter في الطابق السفلي من تجويف البطن - حلقات الأمعاء الدقيقة. في الثلث الأوسط من الجزء النازل من الاثني عشر ، على الغشاء المخاطي للجدار الخلفي ، توجد حليمة كبيرة (فاتر) من الاثني عشر ، حليمة الاثني عشر الكبرى ، - المكان الذي توجد فيه القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية والقناة البنكرياسية ، أدخل الاثني عشر. ترتفع الحليمة فوق مستوى الغشاء المخاطي بمقدار 0.2-2 سم. إذا اندمجت القناة الصفراوية المشتركة وقناة البنكرياس قبل التدفق إلى الاثني عشر (80٪ من الحالات) ، فإن الفتحة المشتركة تفتح في الجزء العلوي من الحليمة الرئيسية. إذا لم يحدث مثل هذا الاندماج (20٪ من الحالات) ، يتم فتح فمان على الحليمة الرئيسية: فم القناة البنكرياسية الرئيسية وفوقها قليلاً - فم القناة الصفراوية المشتركة.

تركيب الاثني عشر الأفقي والصاعد. خلف الأجزاء الأفقية والصاعدة من الاثني عشر من اليمين إلى اليسار يكمن الحالب الأيمن ، والأوعية الخصية (المبيض) ، والوريد الأجوف السفلي ، والشريان الأورطي البطني. في المقدمة ، غالبًا عند حدود انتقال الجزء الأفقي إلى الجزء الصاعد ، يتم عبور الاثني عشر بواسطة الشريان المساريقي العلوي ، أ. mesenterica متفوقة ، تخرج من تحت الحافة السفلية للبنكرياس. في بعض الحالات ، يمكن للشريان المساريقي العلوي أن يضغط على الاثني عشر ، مما يتسبب في ارتفاع العلوص الشرياني المساريقي. (لا ينبغي الخلط بين مفهوم "الانسداد" ، الذي يشير إلى الأمعاء فقط ، مع تجلط الدم أو انسداد الشريان المساريقي العلوي).

للقيام بذلك ، قم بالتعبئة وفقًا لـ Vautrin-Kocher. يتم إجراؤه على مرحلتين. في المرحلة الأولى ، يتم إزالة القولون المستعرض ومساريقه ، كما هو موضح في الشكل. في هذه الحالة ، يصبح الجزء النازل من الاثني عشر والجانب الجانبي للجزء الأفقي السفلي متاحين للمراجعة. يتم إجراء التخفيض بطريقة حادة بالمقص. يُلف القولون المستعرض مع المساريق بمنديل ويدفع لأسفل. ثم يتم تنفيذ المرحلة الثانية من التعبئة حسب Vautrin-Kocher. يتم تشريح الغشاء البريتوني على طول الحافة الجانبية للجزء النازل من الاثني عشر إلى الجزء الجانبي للجزء السفلي الأفقي من الاثني عشر ، بما في ذلك الورقة الأمامية للرباط الكبدي الاثني عشر.

يتم رفع الحافة الجانبية للجزء النازل من الاثني عشر وإلى اليسار. يمكن القيام بذلك عن طريق المساعد الأول باليد أو باستخدام ملقط لا رضحي مثل Foerster أو Babcock. تسمح هذه التقنية للجراح بتحريك الاثني عشر ورأس البنكرياس بسهولة في المنطقة الخالية من الدم تقريبًا في لفافة Treitz. ستسمح تعبئة Vautrin-Kocher التي يتم إجراؤها بشكل صحيح بمشاهدة القناة الصفراوية السفلية ، والرأس الخلفي العلوي للبنكرياس ، والوريد الأجوف السفلي ، وجزء من الوريد الكلوي الأيمن (R) ، وداخل الكبسولة الدهنية الكلوية مع الكلى والحالب الأيمن (U ) ، والوريد التناسلي الأيمن (G) ، والشريان الأورطي (A) ، وأصل الشريان المساريقي العلوي. ستسهل التعبئة وفقًا لـ Vautrin-Kocher الإجراءات الجراحية اللاحقة وستسمح باكتشاف غزو الورم في الأنسجة الأساسية والوريد الأجوف السفلي. عند الإنبات في الوريد الأجوف السفلي ، يجب اعتبار الورم غير صالح للعمل. بعد الانتهاء من تعبئة Vautrin-Kocher ، يتم تشريح الرباط المعدي القولوني تحت قوس الأوعية الدموية المعدي المعدي.

18) تركيب الكبد. اربطة الكبد. تلتقط الأدوات وخياطة الجرح الهامشي للكبد.

في الجزء العلوي ، حدود الكبد على الحجاب الحاجز. خلف الكبد ، يكون مجاورًا للفقرات الصدرية X و XI ، وأرجل الحجاب الحاجز ، والشريان الأورطي ، والوريد الأجوف السفلي ، حيث يوجد ثقب في السطح الخلفي للكبد ، والغدة الكظرية اليمنى ، والغدة الكظرية. المريء البطني. يرتبط الجزء من السطح الخلفي للكبد غير المغطى بالصفاق (حقل الكبد خارج الصفاق) بجدار البطن الخلفي ، وهو العامل الرئيسي في تثبيت الكبد. السطح الأمامي للكبد مجاور للحجاب الحاجز وجدار البطن الأمامي. يقع السطح السفلي للكبد فوق الانحناء الأقل للمعدة والجزء الأولي من الاثني عشر. يكون الانثناء الكبدي للقولون متاخمًا للسطح السفلي للكبد على اليمين ، ويكون الطرف العلوي من الكلية اليمنى مع الغدة الكظرية خلفه. المرارة متاخمة للسطح السفلي للكبد. من الأعضاء الموجودة على سطح الكبد هناك انطباعات (انطباعات) مع الأسماء المقابلة.

البطانة البريتونية للكبد. يغطي الصفاق الكبد بكبسولته الليفية من جميع الجوانب ، باستثناء البوابة والسطح الظهري المجاور للحجاب الحاجز (منطقة nuda). عند الانتقال من الحجاب الحاجز إلى الكبد ومن الكبد إلى الأعضاء المحيطة ، تشكل صفائح الصفاق الجهاز الرباطي للكبد. الرباط التاجي للكبد ،تين. يتشكل من الغشاء البريتوني الجداري ، ويمر من الحجاب الحاجز إلى السطح الخلفي للكبد. تتكون الحزمة من ورقتين ، علوية وسفلية. تقع اليد على الورقة العلوية ، والتي تسمى عادةً الرباط التاجي للكبد ، عندما يتم تثبيتها على طول السطح الحجابي للكبد من الأمام إلى الخلف. تقع الورقة السفلية على بعد بضعة سنتيمترات ، ونتيجة لذلك يتشكل حقل خارج الصفاق من الكبد ، منطقة nuda ، بين كلا الصفحتين ، على السطح الظهري (الخلفي) للكبد. المنطقة نفسها ، الخالية من الغطاء البريتوني ، موجودة على الجدار الخلفي لتجويف البطن.

الورقة السفلية للفحص الرقمي غير متوفرة. تتلاقى كلتا الصفحتين معًا ، وتشكل الأربطة البريتونية المعتادة في شكل ازدواجية فقط عند الحواف اليمنى واليسرى للكبد ، وتسمى الأربطة المثلثية هنا ، ligg. الثلاثي ديكستروم و sinistrum. رباط دائري للكبد، lig. teres hepatis ، ينتقل من السرة إلى التلم الذي يحمل نفس الاسم ثم إلى بوابة الكبد. يحتوي على طمس جزئيًا v. السرة و w. شبه السرة. يتدفق الأخير إلى الوريد البابي ويربطه بالأوردة السطحية لجدار البطن الأمامي. يندمج الجزء الأمامي من الرباط المنجلي للكبد مع الرباط المستدير. الرباط الصليبي الشكل للكبد، lig. falciforme hepatis له اتجاه سهمي. يربط الحجاب الحاجز والسطح المحدب العلوي للكبد ، ويمر من الخلف إلى اليمين واليسار في الرباط التاجي. يمتد الرباط المنجلي على طول الحدود بين فصوص الكبد الأيمن والأيسر. تشارك أربطة السطح العلوي للكبد في تثبيت عضو كبير وثقيل مثل الكبد. ومع ذلك ، فإن الدور الرئيسي في هذا يتم لعبه من خلال اندماج الكبد مع الحجاب الحاجز في المكان الذي لا يتم فيه تغطية العضو بواسطة الصفاق ، وكذلك الاندماج مع الوريد الأجوف السفلي ، حيث يوجد الوريد الأجوف. الكبد. بالإضافة إلى ذلك ، يساعد ضغط البطن في الحفاظ على الكبد في مكانه. من السطح السفلي للكبد ، يمر الصفاق إلى الانحناء الأقل للمعدة والجزء العلوي من الاثني عشر في شكل ازدواج مستمر ، تسمى الحافة اليمنى منه الرباط الكبدي الاثني عشر ، الرباط. الكبد والاثني عشر واليسار - الرباط الكبدي المعدي ، الرباط. الكبد.

تقنية تطبيق الغرز المختلفة للكبد:

أ ) خياطة بسيطة معقودة: الحقن والحقن في حمة الكبد 2-3 سم من حافة الجرح بإبرة مستديرة مع انحناء كبير من الانحناء إلى عمق الجرح بالكامل.

ب) خط التماس كوزنتسوف - بينسكي:

1. يتم خياطة أنسجة الكبد بالكامل على طول خط الاستئصال بخيط مزدوج مع خياطة (مرتبة) على شكل حرف U ، بينما لا يتم شد الخيط من كل جانب ، ولكن يتم ترك حلقات طويلة

2. بعد خياطة السطح بالكامل ، يتم قطع الحلقات اليسرى من الخيوط: أحد الأربطة الخفيفة على طول السطح العلوي ، والآخر داكن على طول السطح السفلي. بعد هذا التشريح ، يتم تشكيل طبقات على شكل حرف U مع نهايات الأربطة على الأسطح العلوية والسفلية.

3. نهايات الخيوط على شكل حرف U مرتبطة بدورها ، في حين أن سطح الجرح كله مربوط. نتيجة لذلك ، يتم سحب نسيج الكبد بأكمله معًا بواسطة عدد من خيوط التقطيع المنفصلة فوق الكبسولة.

خط اللحام "+": يتم خياطة النسيج بالكامل وربطه ، وتقع جميع القنوات والأوعية في الرباط ؛ التماس "-": طبقات متشابكة عند الربط.

ج) غرزة إكليل بريجادزي:

1. يتم استخدام مجسات ذات مسامير سميكة وأزرار معدنية مع آذان (أو خيوط روماتيزمية أكثر حداثة مع نهايات معدنية وبلاستيكية).

2. يتم تمرير الخيط من خلال الفتحات الموجودة في الأذنين ويتم تثبيته بأربطة رفيعة. يجب أن تكون المسابر متباعدة بمقدار 30 سم.

3. بعد تعبئة منطقة الكبد واختيار خط الاستئصال المقترح على طولها ، على فترات منتظمة من 2-3 سم ، يتم تمرير مجسات بطن من خلال سمك الكبد بالكامل من الخلف إلى الأمام

4. يتم إزالة المجسات وربط الخيوط الجراحية على السطح الأمامي للكبد ، والتي تضغط على جميع الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية داخل الكبد

ز) غرز مرتبة جوردان وأوبيل- يستخدم للتمزق السطحي للكبد.

التماس أوبل:

1. يتم خياطة أنسجة الكبد بخيوط على شكل حرف U ، ولكن لا يتم ربط الخيط حتى يتم وضع الغرز التالية.

2. يتم تطبيق خط اللحام التالي على شكل حرف U وذلك لالتقاط جزء من الغرزة السابقة

3. يتم شد التماس الأول ، وترك الثاني بدون شد ، وتطبيق الوصلة الثالثة ، إلخ.

التماس الأردن: نسيج الكبد مخيط بأربطة مزدوجة منفصلة ؛ يتم ربط الخيوط المجاورة من الأعلى والأسفل (عقدة واحدة من الأعلى ، والثانية من الأسفل) - يتم الحصول على خط التماس على شكل حرف U مع عقدتين

19) تركيب المرارة. مثلث كاهلو. شرح تقنية استئصال المرارة من "عنق الرحم"

تركيب المرارة فوق (وأمام) المرارة الكبد. يبرز قاعها عادة من تحت الحافة السفلية الأمامية للكبد بحوالي 3 سم ويلتصق بجدار البطن الأمامي. على اليمين ، يكون الجزء السفلي والسطح السفلي من الجسم على اتصال مع الانحناء الأيمن (الكبد) للقولون والقسم الأولي من الاثني عشر ، على اليسار - مع الجزء البواب من المعدة. مع وضع الكبد المنخفض ، قد تستلقي المرارة على حلقات الأمعاء الدقيقة.

كمعلم داخلي ، مثلث كاهلو ثلاثي ، يتميز المثلث المثاني الكبدي في كاهلو: جانباه هما القنوات الكيسية والكبدية ، وتشكلان زاوية مفتوحة للأعلى ، وقاعدة مثلث كاهلو هي الفرع الكبدي الأيمن.

استئصال المرارة المفتوح من الرقبة (رجعي).

دواعي الإستعمال:الجهاز الهضمي مع عدد كبير من الحصى الصغيرة.

تقنية التشغيل:

1. الوصول: شق البطن العلوي أو Courvoisier-Kocher

2. يُستأصل الكبد إلى أعلى ، وينحرف العفج إلى أسفل ، ونتيجة لذلك يتمدد الرباط الكبدي الاثني عشر.

3. نضع مشبك على قاع المرارة.

4. نقوم بتشريح الورقة الأمامية للرباط الكبدي الإثني عشر في منطقة مثلث كاهلو (في الأعلى - الكبد ، على الجانبين - القنوات الكبدية والكيسية).

5. ننشر صفائح الصفاق بمُشرِّح ، ونختار القناة الكيسية إلى الوصل مع القناة الكبدية.

6. نقوم بربط القناة الكيسية ، على بعد 1 سم من القناة الكبدية ، ونطبق الرباط الثاني القريب من الأول ، على بعد 0.5 سم.

7. نختار الشريان الكيسي في مثلث كاهلو. في منطقة مثلث كاهلو ، ينحرف عن الشريان الكبدي الأيمن ويمر باتجاه المرارة. نقوم بفرض حرفين مركبين على الشريان الكيسي ونقطعه بينهما.

8. نبدأ في عزل المرارة عن السرير. للقيام بذلك ، نقوم بتشريح الغشاء البريتوني للمرارة ، على بعد 1 سم من الكبد ، ونقشر صفاق المرارة على طول المحيط ، ونضع مشبكًا على القناة الكيسية للتثبيت ، ونفصل جدار المرارة عن الكبد ( يجب الحرص على عدم فتح المرارة). يتم عزل الفقاعة عن السرير وإزالتها من العنق إلى الأسفل.

9. بعد إزالة المرارة ، يتم فحص السرير من أجل الإرقاء. يتم خياطة صفائح الصفاق فوق سرير المرارة بخياطة مستمرة أو متقطعة.

10. يتم جلب الصرف إلى موقع جذع القناة الكيسية ، والذي يتم إدخاله من خلال الفتحة المضادة.

مزايا استئصال المرارة من عنق الرحم:

1) البدء فورًا في عزل القناة الكيسية والشريان الكيسي ، وفحص القناة الصفراوية المشتركة لتحديد انسدادها بالحجارة

2) يتم إجراء مراجعة للقنوات الكبدية والشريان الكيسي تقريبًا في جرح جاف (لأن خروج المثانة من القاع يترافق مع نزيف من حمة الكبد في قاع المرارة)