تصلب الجلد الجهازي هو مرض يصيب مختلف الأعضاء ، ويستند إلى تغيير في النسيج الضام مع غلبة تليف وتلف الأوعية الدموية من خلال نوع التهاب باطنة الشريان الطمس.

يبلغ معدل حدوث تصلب الجلد الجهازي حوالي 12 حالة لكل مليون نسمة. تتأثر النساء سبع مرات أكثر من الرجال. هذا المرض أكثر شيوعًا في الفئة العمرية 30-50 عامًا.

أسباب تصلب الجلد الجهازي

غالبًا ما يسبق المرض عوامل مثل العدوى ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، والإجهاد ، وقلع الأسنان ، واستئصال اللوزتين ، والتغيرات الهرمونية في جسم المرأة (الحمل ، والإجهاض ، وانقطاع الطمث) ، والتلامس مع المواد الكيميائية السامة ، والتطعيم.

لم يتم تحديد السبب الدقيق للمرض. حاليا ، واحدة من أهمها هي نظرية الاستعداد الوراثي. تم تحديد الحالات العائلية. بالإضافة إلى ذلك ، كشف أقارب المريض عن ارتفاع معدل الإصابة بأمراض الروماتيزم الأخرى (التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية) مقارنة بعموم السكان. لصالح نظرية التعرض الفيروسي هو تحديد التغيرات في المناعة المرتبطة بنشاط الفيروسات (خاصة الفيروسات القهقرية وفيروسات الهربس). لكن لم يتم العثور على السلالة المحددة للفيروس الذي يسبب تصلب الجلد الجهازي.

أعراض تصلب الجلد الجهازي

يتمثل العرض الرئيسي للمرض في زيادة وظيفة الخلايا الليفية. الخلايا الليفية هي الخلايا الرئيسية للنسيج الضام الذي يصنع الكولاجين والإيلاستين ، مما يجعل النسيج الضام شديد التحمل وفي نفس الوقت مرن. مع زيادة الوظيفة ، تبدأ الخلايا الليفية في إنتاج الكولاجين بكميات كبيرة ، ويزداد التليف. في النهاية ، تتشكل بؤر التصلب في الأعضاء والأنسجة المختلفة. بالإضافة إلى ذلك ، تؤثر التغيرات الليفية أيضًا على جدار الأوعية الدموية الذي يتكاثف. يتم إنشاء إعاقة لتدفق الدم ، ونتيجة لذلك ، تتشكل جلطات الدم. تؤدي هذه التغيرات في الأوعية الدموية إلى تعطيل إمداد الدم الطبيعي للأنسجة وتطور عمليات نقص تروية الدم.

يتم تمثيل النسيج الضام على نطاق واسع في الجسم ، وبالتالي ، مع تصلب الجلد الجهازي ، تتأثر جميع الأعضاء والأنسجة تقريبًا. لذلك ، فإن أعراض المرض متنوعة للغاية.
في المتغير الحاد سريع التقدم للمرض ، يكون تطور التغيرات التصلبية في الجلد وتليف الأعضاء الداخلية مميزًا في غضون عام إلى عامين من بداية المرض. مع هذا البديل ، تظهر درجة حرارة الجسم المرتفعة باستمرار وفقدان وزن الجسم بسرعة كبيرة. معدل وفيات المرضى الذين يعانون من المتغير الحاد سريع التقدم مرتفع.

يتميز المسار المزمن لتصلب الجلد الجهازي بالعلامات الأولية للمرض في شكل متلازمة رينود أو الجلد أو آفات المفاصل. يمكن عزل هذه المظاهر لسنوات عديدة. بعد ذلك ، تظهر أعراض تلف الأعضاء الداخلية في الصورة السريرية.

افة جلديةهو أكثر العلامات المميزة لتصلب الجلد الجهازي ويحدث في معظم المرضى. في البداية ، يتأثر جلد الوجه واليدين. في الحالات النموذجية ، تمر تغيرات تصلب الجلد خلال مراحل سماكة الجلد بسبب الوذمة ، ثم يحدث تصلب (سماكة الجلد بسبب التليف) وضمور جزئي في الأنسجة. في الوقت نفسه ، يصبح جلد الوجه كثيفًا وبلا حراك ، بسبب توتره ، تتشكل تجاعيد خيطية حول الفم ، ويصبح الوجه مشابهًا للقناع.

تصلب الأصابع هو أيضًا سمة مميزة للمرض. في هذه الحالة ، تتشكل سماكة جلد اليدين مع تطور تشوه الأصابع (أصابع "النقانق").

جنبا إلى جنب مع سماكة الجلد ، يتم الكشف عن الاضطرابات الغذائية أيضا في شكل تقرح ، تقيح ، تشوه في لوحات الظفر وظهور بؤر تساقط الشعر.

اضطرابات الأوعية الدمويةهي أكثر الأعراض الأولية شيوعًا للمرض. الأكثر شيوعًا هي أزمات التشنج الوعائي (متلازمة رينود). في هذه الحالة ، تحت تأثير البرد ، والإثارة ، أو في حالة عدم وجود أسباب خارجية ، يحدث تضيق في الأوعية الصغيرة ، كقاعدة عامة ، في اليدين. ويصاحب ذلك تنميل أو ابيضاض أو حتى زرقة أطراف الأصابع. مع تطور المرض بسبب نقص تروية الأنسجة ، تتشكل القرح طويلة الأمد غير القابلة للشفاء ("لدغات الفئران") على أطراف الأصابع. في الحالات الشديدة ، يحدث نخر في الكتائب الأخيرة للأصابع.

تلف المفصليتجلى ذلك في الألم ، وتيبس الصباح ، والميل إلى تشوهات انثناء بسبب ضغط وضمور الأنسجة حول المفصل. عند الشعور بالمفاصل المصابة فوقها ، يمكن تحديد ضوضاء احتكاك الأوتار. يتميز تصلب الجلد الجهازي بسماكة العضلات وضمورها. يتجلى مرض العظام عن طريق انحلال العظام (تدمير) عظام الأصابع مع تقصير الكتائب.

انحلال العظم في الكتائب البعيدة للأصابع

أكثر أعضاء الجهاز الهضمي ضعفًا في تصلب الدم الجهازي هي المريء والأمعاء. في المريء ، بسبب انضغاط جداره ، يتشكل تشوه تصلب مع انتهاك مرور الطعام الطبيعي. يشكو المرضى من شعور بغيبوبة خلف عظمة القص والغثيان والحموضة المعوية وحثهم على التقيؤ. إذا كان التشوه كبيرًا ، فقد تكون هناك حاجة لعملية جراحية لتوسيع تجويف المريء. تتأثر الأمعاء بشكل أقل تواتراً ، لكن أعراض مرضها تقلل بشكل كبير من جودة حياة المرضى. يهيمن الألم والإسهال وفقدان الوزن على الصورة السريرية. يعتبر الإمساك من سمات القولون.

إصابة الرئةيأتي حاليًا في مقدمة أسباب الوفاة لدى مرضى تصلب الجلد الجهازي. هناك نوعان مميزان من تلف الرئة: المرض الخلالي - التهاب الأسناخ الليفي والتصلب الرئوي المنتشر ، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. المظاهر الخارجية للآفات الخلالية غير محددة وتشمل ضيق التنفس ، والسعال الجاف ، والضعف العام ، والتعب. يتجلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي في ضيق التنفس المتدرج ، وتشكيل ركود الدم في الرئتين وفشل القلب. في كثير من الأحيان ، يصبح تجلط الأوعية الرئوية وفشل البطين الأيمن الحاد سببًا لوفاة المرضى.

يصيب تصلب الجلد جميع طبقات القلب. مع تليف عضلة القلب ، يزداد حجم القلب ، ويتشكل ركود الدم في التجاويف مع تطور قصور القلب. في كثير من الأحيان ، بسبب انتهاك تعصيب القلب المتضخم ، يحدث عدم انتظام ضربات القلب في المرضى. يعد عدم انتظام ضربات القلب السبب الرئيسي للوفاة المفاجئة لدى مرضى تصلب الجلد. مع تصلب صمامات القلب ، تتشكل العيوب حسب نوع التضيق. ومع تليف التأمور ، يتطور التهاب التامور اللاصق.

في الصميم تلف الكلىيكمن تصلب الأوعية الدموية الصغيرة مع تطور نقص التروية وموت خلايا الكلى. مع المتغير التدريجي من تصلب الجلد ، غالبًا ما تتطور أزمة كلوية ، والتي تتميز ببداية مفاجئة وتطور سريع للفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الخبيث. يتميز المتغير المزمن من تصلب الجلد بتغير معتدل في الكلى ، والذي يظل بدون أعراض لفترة طويلة.

تشخيص تصلب الجلد الجهازي

يتم تأكيد تشخيص تصلب الجلد الجهازي من خلال وجود معيار "رئيسي" أو معيارين "ثانويين" (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم).

المعيار "الكبير":
- تصلب الجلد القريب: سماكة متناظرة للجلد في منطقة الأصابع ، مع انتشار قريب من المفاصل السنعية السلامية والمفصلية السلامية. يمكن ملاحظة تغيرات الجلد على الوجه والرقبة والصدر والبطن.
المعايير "الصغيرة":
- تصلب الأصابع: يتغير الجلد المذكورة أعلاه ، ويقتصر على الأصابع.
- الندبات الرقمية - مناطق انكماش الجلد على الكتائب البعيدة للأصابع أو فقدان مادة حشوات الأصابع.
- التليف الرئوي القاعدي الثنائي ؛ الظلال الشبكية أو العقدية الخطية ، الأكثر وضوحًا في الأجزاء السفلية من الرئتين مع الفحص القياسي بالأشعة السينية ؛ قد تكون هناك مظاهر من نوع "قرص العسل".

في روسيا ، تم اقتراح العلامات التالية لتصلب الجلد الجهازي.

علاج تصلب الجلد الجهازي

يُنصح مرضى تصلب الجلد باتباع نظام معين: تجنب الصدمات النفسية والعاطفية والتعرض المطول للبرد والاهتزاز. يجب ارتداء الملابس الدافئة لتقليل وتيرة وشدة نوبات التشنج الوعائي. يوصى بالإقلاع عن التدخين ، والإقلاع عن المشروبات المحتوية على الكافيين ، وكذلك الأدوية التي تسبب تضيق الأوعية: محاكيات الودي (الايفيدرين) ، وحاصرات بيتا (ميتوبرولول).

المجالات الرئيسية لعلاج تصلب الجلد هي:

علاج الأوعية الدموية لعلاج متلازمة رينود مع علامات نقص تروية الأنسجة وارتفاع ضغط الدم الرئوي وارتفاع ضغط الدم كلوي المنشأ. تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل) وحاصرات قنوات الكالسيوم (فيراباميل) والبروستاغلاندين إي بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام العوامل المضادة للصفيحات (كورانتيل) لمنع تجلط الدم.

من المستحسن وصف الأدوية المضادة للالتهابات بالفعل في المراحل الأولى من تطور المرض. يوصى باستخدام الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (إيبوبروفين) والأدوية الهرمونية (بريدنيزولون) ومضادات الالتهاب (سيكلوفوسفاميد) وفقًا لنظام معين.

يستخدم البنسيلامين لقمع التليف الزائدة.

يتمثل العلاج الجراحي لتصلب الجلد الجهازي في القضاء على عيوب الجلد من خلال الجراحة التجميلية ، وكذلك القضاء على تضيق المريء ، وبتر المناطق الميتة من الأصابع.

مضاعفات تصلب الجلد الجهازي والتشخيص

مع شكل سريع التقدم من تصلب الجلد ، يكون التشخيص غير مواتٍ ، وينتهي المرض بالموت بعد 1-2 سنوات من ظهوره ، حتى مع بدء العلاج في الوقت المناسب. في الشكل المزمن ، مع العلاج في الوقت المناسب والمعقد ، يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات إلى 70 ٪.

المعالج Sirotkina E.V.

تصلب الجلد الجهازي (SS) هو مرض نسيج ضام جهازي يتميز بالتليف وتلف الأوعية الدموية والتشوهات المناعية بدرجات متفاوتة من إصابة الأعضاء. على الرغم من أن SJS غالبًا ما ينقسم إلى نوعين فرعيين بناءً على درجة تأثر الجلد: منتشر وموضعي (محدود) ، فإن ظاهرة رينود ومضاعفاتها هي علامات عالمية للمرض ، والتي تحدث في أكثر من 95 ٪ من المرضى. يُعد هذا عرضًا خطيرًا ، لأنه غالبًا ما يتطور إلى تقرح (في 50 ٪ من المرضى) ويؤدي إلى غرغرينا في الأطراف. ترتبط خطورة الموقف بتشكيل الاضطرابات الهيكلية والتشوهات الوعائية الوظيفية في ظاهرة رينود في SJS ، على عكس الأشكال الأولية (المجهولة السبب) لظاهرة رينود ، عندما تكون تشوهات الأوعية الدموية قابلة للعكس تمامًا ولا تتطور أبدًا إلى إصابة الأنسجة التي لا رجعة فيها / إقفار. وبالتالي ، فإن اعتلال الأوعية الدموية الرقمي هو أحد العوامل التي تؤدي إلى الألم الإقفاري المزمن والعجز لدى مرضى SJS.

ظاهرة رينود الأولية هي ظاهرة عكسية مؤقتة للتشنج الوعائي. ظاهرة رينود هي حلقة من نقص التروية الرقمي العابر بسبب التشنج الوعائي للشرايين الرقمية الصغيرة والشرايين قبل الشعيرات الدموية والمفاغرة الشريانية الوريدية الجلدية تحت تأثير درجة الحرارة الباردة والضغط العاطفي. يصيب بشكل أكثر شيوعًا أصابع اليدين والقدمين ونصائح الأذنين والأنف والحلمات. كقاعدة عامة ، يمر تغير لون الجلد بثلاث مراحل: الشحوب الأولي ، الزرقة ، وأخيراً الحمامي كتعبير عن توسع الأوعية التعويضي. يمكن تصنيف المظاهر السريرية لظاهرة رينود على النحو التالي:

• في أغلب الأحيان ، يتم ملاحظة تغيرات اللون على أصابع اليدين.
• تبدأ التغييرات بإصبع واحد ، ثم تنتشر إلى أصابع أخرى وتصبح متماثلة في كلتا اليدين.
• غالبًا ما تتأثر أصابع اليدين من الثانية إلى الرابعة ، وعادة ما يظل الإبهام سليمًا.
• يمكن أيضًا ملاحظة تغير في لون الجلد في مناطق أخرى - الأذنين وطرف الأنف والوجه وفوق الركبتين.
• أثناء النوبات ، قد تظهر شبكية حية على الأطراف ، والتي تختفي بعد اكتمال التشنج الوعائي.
• في حالات نادرة ، هناك آفة في اللسان تتجلى في خدر واضطرابات الكلام العابرة (يصبح الكلام غير واضح ، ضبابي).
• يشكو جزء كبير من المرضى من اضطرابات حسية (خدر ، وخز ، وألم) أثناء النوبة.

انتشار ظاهرة رينود أقل من 10٪ في عموم السكان. ن. يركز Flavahan (2015) في مراجعة حديثة على آليات التنظيم الحراري كأساس لفهم ظاهرة رينود ، مع التركيز على دور المفاغرة الشريانية الوريدية وزيادة نشاط حاصرات ألفا 2 في تقليل تدفق الدم.

ظاهرة رينود في SJS هي نتيجة لاضطرابات الأوعية الدموية الهيكلية والوظيفية مع انتشار ملحوظ للبطانة الداخلية لشرايين الأطراف البعيدة (الشرايين الرقمية). التغيرات الوعائية نوعان. من ناحية أخرى ، يؤدي الانتشار الكبير والتليف في البطانة والضرر البطاني إلى زيادة إطلاق وسطاء مضيق الأوعية وانخفاض متزامن في مستوى جزيئات موسع الأوعية. من ناحية أخرى ، تؤدي النوبات المتكررة من التشنج الوعائي في النهاية إلى نقص تروية الأنسجة التدريجي ، وإنتاج جذور فوق أكسيد حرة ، وزيادة تعزيز التغيرات المرضية في الأنسجة وخلق الظروف التي يمكن أن تحدث الاضطرابات الغذائية - القرحة الرقمية.

عادة ما يُعتبر التقرح في أطراف الأصابع "إقفاريًا" ، في حين أن التقرح على السطح الباسط للأصابع "مؤلم" بطبيعته. حتى الآن ، كان هناك القليل من الأدلة على هذه النظرية. ومع ذلك ، في دراسة أجراها B. Ruaro وآخرون (2015) والتي شملت 20 مريضًا يعانون من SJS وتقرحات الأصابع ، أظهروا انخفاضًا كبيرًا في تدفق الدم في موقع تكوين قرحة الإصبع وتحسنه أثناء الشفاء. كما أن نقص تروية الأنسجة يكمن وراء تطور انحلال العظم ، وخاصة في كتائب الظفر.

أجرى R. Saigusa وآخرون (2015) سلسلة من التجارب لدراسة دور CCN1 (البروتين الغني بالسيستين 61 - بروتين مرتبط بالهيبارين المفرز غني بالسيستين) ، والذي له تأثير مضاد للتليف ، في SJS وأبلغ عن انخفاض في مستوياته المنتشرة في المرضى الذين يعانون من قرح رقمية حالية أو سابقة. وافترضوا أيضًا أن المستويات المنخفضة من هذا البروتين كانت ناجمة جزئيًا على الأقل عن نقص Fli1 (Friend leukemia Integration-1). Fli1 هو عضو في عائلة عوامل النسخ التي يتم قمعها بشكل أساسي في أنواع مختلفة من الخلايا في جلد مرضى SSc ، على الأقل جزئيًا بواسطة آلية جينية. وبالتالي ، فإن نقص Fli1 هو عامل مؤهب محتمل لمضاعفات SSc والأوعية الدموية ، مما يعكس التأثيرات البيئية. تم تحديد الدور الممرض لـ Fli1 بوضوح في تطوير اعتلالات الأوعية الدموية ؛ اليوم ، تتم دراسة إمكانية استخدامه كمؤشر حيوي ومؤشر مبكر لاضطرابات الأوعية الدموية في SJS. على التين. 1. يوضح تخطيطيًا تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SJS.

تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SSc. يؤدي نقص Fli1 ، الناجم عن آلية جينية في الخلايا البطانية ، إلى قمع النوع 2 cadherin-5 و PECAM-1 و PDGF-B وزيادة إنتاج MMP-9. نتيجة لذلك ، يتطور توسع الشعيرات الدموية ، وهشاشة الأوعية الدموية ، وتضيق الشرايين ، وهي سمات نسيجية لاعتلال الأوعية الدموية في SJS. سريريًا ، يرتبط تطور توسع الشعيرات بالصورة النموذجية لشعرات الظفر - الحلقات الشعرية العملاقة والنزيف. يرتبط تطور القرحة الرقمية والغرغرينا بارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في SJS. مقتبس بواسطتنا من: Y. Asano، A.M. بوجور ، م.تروجانوسكا (2010).

MMP - البروتينات المعدنية المصفوفة ؛ VE-cadherin - cadherin-5 type 2 ، بروتين التصاق الخلية من البطانة الوعائية لعائلة cadherin ؛ PECAM-1 - جزيء التصاق الصفائح الدموية / الخلايا البطانية 1 ، وهو بروتين غشائي من عائلة الغلوبولين المناعي ، ينتمي إلى فئة جزيئات التصاق الخلية ؛ PDGF-B - الوحدة الفرعية B المشتقة من الصفائح الدموية ، البروتين المشفر بواسطة هذا الجين ، هو عضو في عائلة عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية.

لخصت مقالة مراجعة كتبها I. Chora et al (2015) الارتباطات بين عدد كبير من المؤشرات الحيوية مع تغيرات الشعيرات الدموية في فراش الظفر والقرحة الرقمية. قد تكون المؤشرات الحيوية الوعائية تنبئًا مفيدًا بإصابة الأوعية الدموية في SSc ، مما يسمح بالتقسيم الطبقي المبكر للمريض والمعالجة المبكرة لمضاعفات الأوعية الدموية. إن التنبؤ الدقيق بالمرضى الذين يعانون من SJS هم الأكثر عرضة للإصابة بالقرحة الرقمية له أهمية إكلينيكية كبيرة ، لأنه سيسمح للشخص بتحديد مجموعة من المرضى الذين يحتاجون إلى تدخلات وقائية موجهة ومراقبة منهجية.

في الآونة الأخيرة ، وصفت العديد من الدراسات تنبئ التقرح في SSc وعوامل الإنذار. في دراسة استباقية كبيرة شملت 623 مريضًا مصابًا بمتلازمة ما بعد الصدمة ، كانت أقوى عوامل الخطر لتطور تقرحات رقمية جديدة على مدى الأشهر الستة التالية هي: كثافة الشعيرات الدموية في الإصبع الأوسط من اليد المهيمنة (صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية) ، وعدد قرح الدم في الإصبع الأوسط. الجهاز الهضمي ووجود نقص تروية حرج أولي. تشمل المؤشرات الأخرى لتقرح أطراف الأصابع الأجسام المضادة لـ topoisomerase (anti-Scl-70) ، ووجود الأجسام المضادة لمستقبلات endothelin (ET) -1 من النوع A وزيادة مستويات الدورة الدموية لـ ET-1 ، وشدة التغيرات الحرارية. في مراجعة منهجية أخرى ، لخص PRISMA ، I. Silva et al (2015) عوامل الخطر لتطور القرحة الرقمية ، وهي: نوع فرعي من الآفات الجلدية المنتشرة في SJS ، بداية مبكرة لظاهرة رينود ، وجود الأجسام المضادة لـ توبويزوميراز (مضاد لـ Scl-70) ، وهو صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر ، ومستويات مرتفعة من ET-1 ، ومستويات منخفضة من عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).

في الوقت نفسه ، يقر الخبراء على نطاق واسع بأن وجود القرحة الرقمية يرتبط بمسار حاد للمرض وحتى زيادة معدل الوفيات. في تحليل متعدد المتغيرات لـ 3196 مريضًا من EUSTAR ، كان تاريخ القرحة الرقمية مؤشرا هاما على وفيات المرضى (نسبة الأرجحية 1.53).

تم تلخيص الارتباطات السريرية والمصلية للقرحة الرقمية في مرضى SJS في الجدول 1. 1 و 2. تم اقتراح العديد من هذه الارتباطات كمؤشرات حيوية لتطوير القرحة وتستحق المزيد من البحث لتأكيد قيمتها التنبؤية.

تفسر آلية تطور القرحة الرقمية في SJS من خلال عدة عوامل ، والتي تشمل الصدمات الدقيقة المتكررة ، وترقق الجلد ، وجفاف الجلد ، ووجود التكلس. يُعتقد أن 8-12٪ من القرح تنشأ من تكلس الجلد والأنسجة تحت الجلد. ومع ذلك ، فإن إقفار الأنسجة لفترات طويلة بسبب ظاهرة رينود هو أهم آلية. تختلف القرحات الرقمية في الحجم والحدود ، ووجود الأنسجة الكامنة المكشوفة (العظام والأوتار) ووجود تكلس الأنسجة. تعتبر القرحة حادة حتى 3 أشهر ، مزمنة - أكثر من 6 أشهر. تعتمد النتائج السريرية للقرحة على عدة عوامل. لقد وجد أن حوالي 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS والقرحة الرقمية يعانون من الأنسجة الرخوة وفقدان العظام. عند تحليل مضاعفات المرضى الذين يعانون من القرحة خلال مراقبة لمدة 7 سنوات ، وجد أنه تم تشخيص الغرغرينا في 11٪ من المرضى. بعد العلاج غير الفعال ، وغيابه ونوبات نقص تروية الدم المتكررة ، لوحظ تطور الغرغرينا لاحقًا في 100 ٪ من المرضى. يحتاج 12٪ من مرضى القرحة الرقمية إلى دخول المستشفى والجراحة.

الجدول 1

الجمعيات السريرية للقرحة الرقمية في مرضى SJS

يزيد من خطر الإصابة بالقرحة الرقمية	المرض ذات الصلة	تاريخ القرحة الرقمية
		تقلصات المفاصل
		آفات جلدية منتشرة
		ظهور المرض في وقت مبكر
		مدة ظاهرة رينود ومدة المرض
		زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
		نقص أو تأخر بدء العلاج بتوسيع الأوعية
	تورط الأعضاء الداخلية	إصابة الرئة: مرض رئوي خلالي
		إصابة المريء
		فشل القلب
	الأجسام المضادة	الأجسام المضادة لـ topoisomerase (مضاد لـ SCL-70)
		الأجسام المضادة المركزية
		الأجسام المضادة للفيبريلارين
		الأجسام المضادة البطانية
أدلة متضاربة على تكوين القرحة الرقمية	آخر	التدخين
		ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي
		أرضية
لا يوجد ارتباط مع تكوين القرحة الرقمية		أزمة تصلب الجلد الكلوي

الجدول 2

الارتباطات المصلية والأوعية الدموية للقرحة الرقمية في مرضى SJS

العلامات المصلية	زيادة في ثنائي ميثيل الأرجينين غير المتماثل (أدما)
	زيادة في أنجيوبويتين -2 والبروتين الشبيه بالأنجيوبويتين 3 (ANGPTL3)
	زيادة الإندوجلين القابل للذوبان
	انخفاض في سلائف الخلايا البطانية
	ارتفاع ET-1 والأجسام المضادة إلى مستقبلات ET A
	زيادة الجلكتين 1 (المرتبط بانخفاض القرحة الرقمية)
	زيادة التعبير عن جين الانترفيرون من النوع 1
	زيادة متوسط ​​حجم الصفائح الدموية
	ارتفاع البنتراكسين 3 (PTX-3)
	زيادة في عامل نمو المشيمة (PIGF)
	عامل الأسيتيل هيدرولاز المرتفع المنشط بالصفائح الدموية (المرتبط بانخفاض القرحة)
	رفع يجند CD40 قابل للذوبان (sCD40L)
علامات الأوعية الدموية	تنظير الشعيرات الدموية في فراش الظفر
	زيادة تصلب الأوعية الكلوية
	النسبة الموضعية للاحتقان الحراري للحمل الأقصى 1 (وفقًا لمقياس تدفق دوبلر بالليزر)

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود ، القرحة / النخر الرقمي في SJS ، الأساليب غير الدوائية والدوائية والتدخل الجراحي (الجدول 3). تشمل الأساليب غير الدوائية المستخدمة تجنب المحفزات التي تثير نوبات نقص التروية ، بما في ذلك الاتصال البارد ، أو الإجهاد العاطفي ، أو الأدوية التي تعزز تضيق الأوعية ، بما في ذلك حاصرات بيتا الأدرينالية ، والأدوية المضادة للصداع النصفي (مثل سوماتريبتان وإرغوتامين) ، وحبوب منع الحمل ، بعض عوامل العلاج الكيميائي (مثل سيسبلاتين ، فينبلاستين ، حاصرات التيروزين كيناز المستهدفة ، إلخ) والأمفيتامينات. يعد الإقلاع عن التدخين أمرًا ضروريًا للغاية لمنع المزيد من تلف الأوعية الدموية للأنسجة الإقفارية الضعيفة بالفعل.

الجدول 3

قائمة التدخلات العلاجية لظاهرة رينود والقرحة / النخر الرقمي

العلاج غير الدوائي

الإقلاع عن التدخين

تجنب البرد والتوتر واستخدام مضيقات الأوعية مثل حاصرات بيتا والأمفيتامينات

استخدام تدفئة اليدين / القدمين والملابس الواقية

العلاج الدوائي لظاهرة رينود

حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

حاصرات ألفا الأدرينالية

علاج القرحة الرقمية

مثبطات الفوسفوديستيراز

نظائرها من Prostacyclin

مضادات مستقبلات ET

النترات

الستاتينات

العلاج الموضعي للقرحة

ترطيب الجلد ، فيتامين هـ جل

العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية / الجهازية مع ما يصاحب ذلك الالتهابات

السيطرة الكافية على الألم

التنضير عند الحاجة

العلاج الجراحي لظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

قطع الودي المركزي (التنظير الصدري استئصال الودي)

قطع الودي الرقمي

سم البوتولينيوم

زراعة الدهون الذاتية

البتر الجراحي

تعتبر العلاجات الفعالة في الأوعية مركزية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية لمتلازمة SJS. ذكر E. Hachulla وآخرون (2007) أن العلاج بتوسيع الأوعية يؤخر بشكل كبير تطور التقرح الرقمي (نسبة الاختطار (RR) 0.17 ، فاصل الثقة 95٪ (CI) 0.09-0.32). يتم عرض جرعات الأدوية الموسعة للأوعية الأكثر شيوعًا في علاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في الجدول. أربعة.

تمت دراسة حاصرات قنوات الكالسيوم قليلاً في علاج / الوقاية من القرحة الرقمية ، على الرغم من أن العديد من الأطباء يستخدمون حاصرات قنوات الكالسيوم (الأكثر شيوعًا نيفيديبين) في علاج ظاهرة رينود الشديدة. قارنت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية نيفيديبين عن طريق الفم (30 مجم يوميًا لمدة 4 أسابيع تليها 60 مجم يوميًا لمدة 12 أسبوعًا) و iloprost في الوريد لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الشديدة. في الوقت نفسه ، انخفض متوسط ​​عدد القرحات الرقمية من 4.3 إلى 1.4 بعد 16 أسبوعًا من العلاج باستخدام نيفيديبين. مع استخدام iloprost ، انخفض عدد الآفات الرقمية من 3.5 إلى 0.6. لوحظ زيادة في درجة حرارة اليد وتحسن في دوران الأوعية الدقيقة فقط باستخدام iloprost.

الجدول 4

جرعات من الأدوية الموسعة للأوعية في علاج ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

فئة المخدرات	العقار	جرعات الأدوية المعتادة
حاصرات قنوات الكالسيوم	نيفيديبين (الإصدار البطيء)	10 مجم مرتين يوميًا ← 40 مجم مرتين يوميًا
	أملوديبين	5 مجم مرة واحدة يوميًا ← 10 مجم مرة واحدة يوميًا
	ديلتيازيم	60 مجم مرتين يوميًا ← 120 مجم مرتين يوميًا
الحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين	اللوسارتان	25 مجم مرة يومياً ← 100 مجم مرة واحدة يومياً
حاصرات ألفا الأدرينالية	برازوسين	0.5 مجم مرتين يومياً ← 2 مجم مرتين يومياً
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	يسينوبريل	5 مجم مرة واحدة يوميًا ← 20 مجم مرة واحدة يوميًا
مثبطات PDE-5 *	سيلدينافيل	20/25 مجم 3 مرات في اليوم → 50 مجم 3 مرات في اليوم
	تادالافيل	١٠ ملغ كل يومين ← ٢٠ ملغ مرة في اليوم

على الرغم من وجود أساس منطقي علاجي قوي إلى حد ما لدور تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في SSc ومضاعفات الأوعية الدموية كعوامل لإعادة تشكيل الأوعية الدموية (كما هو مستخدم في مرضى الشريان التاجي) ، لا يوجد حاليًا دليل كاف لدعم فعالية هذا التدخل. في تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز ومزدوجة التعمية شملت 210 مريضًا يعانون من متلازمة SJS المحدودة أو ظاهرة رينود المناعية الذاتية (مع الأجسام المضادة الذاتية لتصلب الجلد) ، لم يترافق العلاج لمدة 3 سنوات مع quinapril مع انخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة ( RR -0.08 ؛ 95٪ CI 0 .23-0.06).

الاتجاه المهم والواعد هو استخدام مثبطات PDE-5. مثبطات PDE-5 تمنع تدهور (وبالتالي زيادة التوافر البيولوجي) من أحادي الفوسفات الحلقي (GMP) متبوعًا بتوسع وعائي مهم سريريًا. في التحليل التلوي لفعالية علاج القرحة الرقمية ، والذي تضمن 31 تجربة معشاة ذات شواهد ، ارتبط استخدام مثبطات PDE-5 (استنادًا إلى ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد مع ما مجموعه 85 مريضًا) مع التئام القرحة وتحسن المرضى. حالة. ومع ذلك ، لاحظ المؤلفون أن الدراسات لم تكن كافية لتحديد فائدة كبيرة من مثبطات PDE-5.

في تجربة حديثة متعددة المراكز ومزدوجة التعمية وعشوائية ذات شواهد شملت 84 مريضًا ، ارتبط العلاج باستخدام السيلدينافيل لمدة 12 أسبوعًا بانخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة (0.86 مقابل 1.51). ومع ذلك ، لم يتم تقليل وقت الشفاء لهذه القرحة (نقطة النهاية الأولية للدراسة). تشمل ثلاثة مثبطات PDE-5 المتاحة تجارياً سيلدينافيل وفاردينافيل وتادالافيل. يتمتع عقار السيلدينافيل والفاردينافيل بنصف عمر أقصر يبلغ حوالي 4 ساعات ، بينما يمتلك تادالافيل نصف عمر أطول بكثير يبلغ 18 ساعة.

البروستانويدات عبارة عن موسعات وعائية قوية وتمنع أيضًا تكدس الصفائح الدموية وتكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية. Iloprost ، المعتمد في أوروبا لعلاج القرحة الرقمية المرتبطة بـ SSc ، هو نظير بروستاسيكلين مستقر كيميائيًا مع تأثيرات موسعة للأوعية الدموية والصفائح الدموية. Iloprost هو نظير اصطناعي للبروستاسكلين ، يتسبب في تثبيط تراكم الصفائح الدموية وتنشيطها ، وتوسع الشرايين والأوردة ، ويزيد من كثافة الشعيرات الدموية ويقلل من زيادة نفاذية الأوعية الدموية التي تسببها وسطاء مثل السيروتونين والهيستامين في نظام دوران الأوعية الدقيقة. ينشط انحلال الفبرين الداخلي ، ويوفر تأثيرًا مضادًا للالتهابات ، ويمنع الالتصاق وهجرة الكريات البيض بعد تلف البطانة ، وكذلك تراكم الكريات البيض في الأنسجة الدماغية.

مع إعطاء البروستانويد عن طريق الوريد ، هناك بشكل عام نسبة عالية إلى حد ما من الآثار الجانبية وضعف تحمل الأدوية ، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم الجهازي ، والدوخة ، والاحمرار ، واضطرابات الجهاز الهضمي ، وآلام الفك ، وألم عضلي.

ينبغي النظر في العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد في سياق الحراريات لظاهرة رينود ، خاصة في المرضى الذين يعانون من SJS المعمم وخاصة خلال موسم البرد. الأكثر استخدامًا في الوريد iloprost (3-5 أيام من العلاج بمعدل 0.5 ± 2 نانوغرام / كجم / دقيقة لمدة 6-8 ساعات) والإيبوبروستينول. في حالة حدوث آثار جانبية أثناء تسريب الدواء ، فمن المستحسن إبطاء معدل تناول الدواء.

تم الإبلاغ أيضًا عن علاج البروستاتويد عن طريق الوريد لتحسين التئام القرحة الرقمية وتقليل عدد القرحات الجديدة. في تجربتين عشوائيتين متعددتي المراكز ومزدوجة التعمية ، ارتبط العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد (iloprost 0.5-2.0 نانوغرام / كغ / دقيقة لمدة 6 ساعات لمدة 5 أيام متتالية) مع شفاء أكبر للقرحة الرقمية من العلاج الوهمي.

تضمنت الدراسة الثانية 126 مريضاً أكملوا دورة الحقن. بعد 3 أسابيع من العلاج ، 14.6 ٪ من المرضى الذين عولجوا بـ iloprost كان لديهم ≥50 ٪ من القرحات الرقمية الملتئمة. انخفض متوسط ​​العدد الأسبوعي لهجمات رينود بنسبة 39.1٪ مع iloprost و 22.2٪ مع الدواء الوهمي (p = 0.005). بالإضافة إلى ذلك ، في المتوسط ​​، كانت نسبة التحسن في درجة شدة رينود العالمية خلال فترة المتابعة البالغة 9 أسابيع أكبر في المرضى الذين عولجوا بـ iloprost (34.8٪) مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بدواء وهمي (19.7٪) (p = 0.011) ). كانت الآثار الجانبية شائعة جدًا ، حيث عانى 92 ٪ من المرضى الذين عولجوا من iloprost من واحد أو أكثر من الآثار الجانبية المرتبطة بالبروستانويد (على الرغم من أن 57 ٪ من مرضى الدواء الوهمي أبلغوا أيضًا عن آثار جانبية).

في الحالات الشديدة من اعتلال الأوعية الدموية ، القرحة المتكررة التي لا تلتئم ، يجب أن يتلقى المرضى دورات متكررة من البروستانويد ؛ ينبغي النظر في الدورات المستمرة أو الممتدة من العلاج عن طريق الوريد في المواقف السريرية المسدودة.

تجدر الإشارة إلى أن مستحضرات البروستانويد عن طريق الفم (إيلوبروست ، وكذلك الأدوية الجديدة - برابروست ، سيزابروست ، تريبروستينيل) لم تظهر أي تحسن في التئام القرحة الرقمية.

تم استخدام نظير بروستاغلاندين آخر ، ألبروستاديل ، عن طريق الوريد لمدة 5 أيام متتالية ، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود المتمردة.

أظهر برازوسين كمضاد لمستقبلات ألفا 1 الأدرينالية في تجربتين عشوائيتين تحسنًا في مسار ظاهرة رينود. تم الإبلاغ عن جرعة مقدارها 1 مجم 3 مرات في اليوم لتحسين مسار وتنبؤ ظاهرة رينود مقارنة بالعلاج الوهمي وتم الإبلاغ عن تحملها مع آثار جانبية أقل مقارنة بالجرعات العالية. لسوء الحظ ، لا توجد بيانات منشورة كافية حول تأثيرها على التقرح الرقمي.

تم استخدام النترات الموضعية لتحسين تدفق الدم الموضعي ، ولكن نظرًا للتطبيق الصعب نسبيًا بين الفراغات بين الأصابع والآثار الجانبية المحتملة بسبب الامتصاص الجهازي المتغير ، فهناك حماس أقل اليوم لاستخدامها المنتظم. أنا. قام Anderson et al (2002) بالتحقيق في تأثير التطبيق الموضعي لهلام ثلاثي نترات الجلسرين على تدفق الدم المقاس بمسح تصوير دوبلر بالليزر في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الأولية والثانوية المرتبطة بتصلب الجلد الموضعي. بعد تطبيق 2٪ من الجلسرين ثلاثي نترات الهلام لمدة دقيقة واحدة ، كانت هناك تحسينات ذات دلالة إحصائية في تدفق الدم مقارنة بالأصابع المطبقة بالجيل الوهمي (p = 0.004). لم يلاحظ أي آثار جانبية جهازية مع التطبيق الموضعي للدواء في هذه المجموعة الصغيرة من المرضى ، مما قد يجعله خيارًا قابلاً للتطبيق للمرضى الذين يعانون من عدم تحمل موسعات الأوعية الفموية.

قامت تجربتان معشاتان أخريان بالتحقيق في النتروجليسرين الموضعي الجديد نسبيًا MQX-503 لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الأولى تحسنًا في ظاهرة رينود بالنسبة لمجموعة الدواء الوهمي ، لكنها أظهرت عدم وجود فرق إحصائي في تكرار أو مدة هجمات ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الثانية تحسنًا في تدفق الدم كما تم قياسه باستخدام دوبلر الليزر ، ومع ذلك ، لم تكن هناك تغييرات في درجات الألم أو تغيرات في درجة حرارة الجلد.

ET-1 ليس فقط مضيقًا قويًا للأوعية ، ولكنه أيضًا له تأثير تكاثر واضح على خلايا العضلات الملساء والأرومات الليفية ، حيث يعمل من خلال مستقبلين (النوع A - ETA والنوع B - ETB). بشكل عام ، فإن ETA و ETB الموجودان في خلايا العضلات الملساء يعززان تضيق الأوعية وتضخم التنسج ، في حين أن ETB ، الموجود أيضًا في الخلايا البطانية ، يعزز توسع الأوعية.

Bosentan هو مضاد لمستقبلات ET-1 مزدوج مرخص في أوروبا لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والوقاية من القرحة الرقمية المتكررة. أظهرت تجربتان كبيرتان متعددتا المراكز ومزدوجة التعمية وعشوائية ذات شواهد أن العلاج باستخدام bosentan قلل بشكل كبير من عدد القرحات الجديدة. في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة بالغفل عن تأثير bosentan على الشفاء والوقاية من القرحة الرقمية الإقفارية في المرضى الذين يعانون من SSc ، والتي شملت 188 مريضًا بـ SSc ، bosentan (62.5 مجم مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع و 125 مجم مرتين يوميًا) لمدة 24 أسبوعًا) كان مرتبطًا بانخفاض بنسبة 30 ٪ في عدد القرح الرقمية الجديدة. تمت الموافقة على Bosentan في أوروبا للوقاية من القرحة الرقمية في تصلب الجلد ، لكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، بعد مراجعة دقيقة ، لم توافق عليها. قد يكون Bosentan علاجًا مهمًا نظرًا لإعطاءه عن طريق الفم وقدرته الفريدة على منع تكوين تقرحات رقمية جديدة.

في المرضى الذين يعانون من قرح رقمية غير قابلة للشفاء ومقاومة للعلاج بمثبطات PDE-5 وحقن البروستانويد في الوريد ، قد تكون مضادات مستقبلات ET-1 ذات فائدة خاصة.

حتى الآن ، تمت الموافقة على اثنين من مضادات مستقبلات ET-1 الجديدة ، macitentan و ambrisentan ، في أوروبا لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في أوروبا ، ويتم دراستهم في علاج المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية في SJS.

قد يتطلب تكلس الأنسجة المحيطة بالقرحة تنضيرًا جراحيًا إذا فشلت الإجراءات الأخرى لعلاج القرحة. قد يكون استئصال الودي الرقمي (الراحي) ذا فائدة كبيرة للمرضى الذين لم يستجيبوا للعلاجات المحافظة. القيد المطلق هو أن هذه التقنية يتم تنفيذها في مراكز جراحية متخصصة منفصلة.

القرحة الرقمية (على أصابع اليدين والقدمين) هي مظهر خطير من مظاهر اعتلال الأوعية الدموية SJS. تحدث عادةً على أطراف الأصابع أو على الأسطح الباسطة لليدين فوق المفاصل الصغيرة ، أو في مناطق التكلس على الأصابع. عادةً ما يبلغ نصف المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية عن تاريخ سابق للقرحة ، لذلك عادةً ما يكون للقرحة الرقمية مسار متكرر. ترتبط بألم وإعاقة كبيرة ، مما يؤثر سلبًا على نوعية الحياة والقدرة على القيام بالعمل العادي. ثبت أن المدخنين أكثر عرضة للإصابة بالاعتلال الوعائي الرقمي بثلاث مرات من غير المدخنين ؛ في كثير من الأحيان يحتاجون إلى موسعات الأوعية الدموية عن طريق الوريد ، والتنضير ، والبتر. تعتبر القرحات الرقمية أكثر عرضة للإصابة بالعدوى ، والأكثر شيوعًا مع المكورات العنقودية الذهبية ، والتي يمكن أن تتطور إلى التهاب العظم والنقي. لذلك ، فإن الكشف المبكر عن القرحة في مرحلة مبكرة من المرض هو أولوية من أجل منع القرحة من النمو في الحجم والإصابة بالعدوى.

في حالة وجود قرحة ، يشار إلى تحسين العلاج بتوسيع الأوعية أو إضافة علاج البروستانويد الوريدي. يعتمد اختيار العلاج على شدة القرحة. مع إمكانية إدارة المريض في العيادة الخارجية ، يتم الجمع بين العلاج الموسع للأوعية الدموية عن طريق الفم: يتم زيادة الجرعة أو إضافة دواء بديل. في الحالات الشديدة والمقاومة ، يوصف العلاج بالبروستانويد.

على التين. الشكلان 2 و 3 توصيات معدلة من مجموعة دراسة تصلب الجلد البريطاني لإدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرح الرقمي. إنها تمثل نهجًا متدرجًا لزيادة العلاج بناءً على نجاح أو فشل العلاج السابق ، بناءً على أفضل الممارسات السريرية.

إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة رينود في الممارسة السريرية الحقيقية وفقًا لتوصيات مجموعة الدراسة البريطانية حول تصلب الجلد (مقتبس من: Herrick A.L. (2016) و Hughes M. ، Ong V.H. ، Anderson M.E. et al. (2015)) . ACE - إنزيم يمنع الأنجيوتنسين ؛ CCB - حاصرات قنوات الكالسيوم. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين - حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ؛ في / في - عن طريق الوريد ؛ SSRIs - مثبطات امتصاص السيروتونين

إدارة المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية وفقًا لتوصيات مجموعة الدراسة البريطانية حول تصلب الجلد (مقتبس من: Herrick A.L. (2016) و Hughes M. و Ong V.H. و Anderson M.E. et al. (2015)). في / في - عن طريق الوريد

يعد الاعتلال الوعائي المرتبط بـ SJS (ظاهرة رينود والتقرح الرقمي ونقص التروية الحرجة) مشكلة خطيرة وعاجلة تؤدي إلى تفاقم مسار SJS بشكل كبير. لذلك ، يظل البحث عن خيارات علاجية جيدة التحمل وغير مكلفة ومعقولة التكلفة وتطويرها لعلاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في شكل قرح رقمية أولوية. إن استخدام النهج العلاجي متعدد الأوجه المقترح لتحسين إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية سيجعل من الممكن إدارة هؤلاء المرضى بشكل مناسب ومنع تكوين آفات جديدة لتزويد المرضى بنوعية حياة لائقة.

قائمة الأدب المستخدم

• 1. أليكبيروف ر.(2014) متلازمة رينود كمشكلة متعددة التخصصات. تقويم الطب السريري 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V. ، Yudkina N.N.(2013) iloprost في الوريد في العلاج المعقد لاضطرابات الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض النسيج الضام الجهازية. عصري الروماتول ، 2:70 - 74.
• 3. شيلوفا إل.(2016) تشخيص وعلاج اعتلال الأوعية الدموية تصلب الجلد: نظرة حديثة للمشكلة. الأدوية. فيستن ، 3 (63): 6-10.
• 4. أبراهام س. ، ستين ف.(2015) الإدارة المثلى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. Ther Clin Risk Management 11: 939-947.
• 5. أندرسون إم إي ، مور تل ، هوليس إس وآخرون.(2002) استجابة الأوعية الدموية الرقمية لثلاثي نترات الغليسيريل الموضعي ، كما تم قياسها بواسطة تصوير دوبلر بالليزر ، في ظاهرة رينود الأولية والتصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم ، 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y.، Bujor A.M.، Trojanowska M.(2010) تأثير نقص Fli1 على التسبب في التصلب الجهازي. J. ديرماتول. علوم ، 59 (3): 152–163.
• 7. Avouac J. ، Riemekasten G. ، Meune C. et al.(2015) الأجسام المضادة الذاتية ضد مستقبلات endothelin 1 من النوع A هي تنبئ قوي للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. J.Rheumatol. ، 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E. ، Pérez Garcia C. ، Blanch J. et al.(2005) علاج ظاهرة رينود الشديدة في أمراض الكولاجين بالبروستاديل الرابع. آن. الرومات. ديس ، 64 (الملحق الثالث): S304.
• 9. بليز س. ، روستيت م ، كاربينتيير ب وآخرون.(2014) يرتبط نمط احتقان الدم الحراري الرقمي بظهور تقرحات رقمية في التصلب الجهازي خلال 3 سنوات من المتابعة. ميكروفاسك. الدقة ، 94: 119-122.
• 10. Block J.A، Sequeira W.(2001) ظاهرة رينود. لانسيت ، 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V.، Drosos A.A.(2011) إدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. العمود الفقري العظمي المشترك ، 78 (4): 341-346.
• 12. تشورا آي ، جويدوتشي إس ، مانيتي إم وآخرون.(2015) المؤشرات الحيوية الوعائية والارتباط مع الاعتلال الوعائي المحيطي في التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية ، 14: 314 - 322.
• 13. تشونغ ل. ، شابيرو ل. ، فيورنتينو د. وآخرون.(2009) MQX-503 ، تركيبة جديدة من النتروجليسرين ، تعمل على تحسين شدة ظاهرة رينود: تجربة معشاة ذات شواهد. التهاب المفاصل ، 60: 870-877.
• 14. Cutolo M. ، Herrick A.L. ، Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic وعوامل الخطر السريرية الأخرى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية متعددة المراكز. التهاب المفاصل الروماتول ، 68 (10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) نهج ميكانيكي الأوعية الدموية لفهم ظاهرة رينود. نات. القس. الروماتول ، 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D. ، Manfredi A. ، Colaci M. et al.(2012) القرحة الرقمية تصلب الجلد معقدة بسبب العدوى بمسببات الأمراض البرازية. الدقة العناية بالتهاب المفاصل ، 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E.، Dore CJ، Black C.M. وآخرون.(2007) الوقاية من تلف الأوعية الدموية في تصلب الجلد وظاهرة رينود المناعية الذاتية: تجربة متعددة المراكز ، عشوائية ، مزدوجة التعمية ، مضبوطة بالغفل لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كينابريل. التهاب المفاصل ، 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E. ، Clerson P. ، Launay D. et al.(2007) التاريخ الطبيعي للقرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة طولية بأثر رجعي أحادية المركز. روماتول ، 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E. ، Hatron P.Y. ، Carpentier P. et al.(2016) فعالية السيلدينافيل في التئام القرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة SEDUCE التي تسيطر عليها الغفل. آن. الرومات. ديس ، 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J.، Silman A.J.، Hider S.L.، Herrick A.L.(2002) تدخين السجائر كعامل خطر مهم لأمراض الأوعية الدموية الرقمية في مرضى التصلب الجهازي. التهاب المفاصل ، 46: 3312-3316.
• 21- هيريك أ.(2013) إدارة ظاهرة رينود والإقفار الرقمي. بالعملة. روماتول. ممثل ، 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) التطورات الحديثة في التسبب في وإدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية. بالعملة. Opin Rheumatol. ، 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M.، Herrick A.L.(2017) القرح الرقمية في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم (أكسفورد) ، 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M.، Ong V.H.، Anderson M.E. وآخرون.(2015) أفضل مسار إجماع لمجموعة دراسة تصلب الجلد بالمملكة المتحدة: اعتلال الأوعية الدموية الرقمي في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم ، 54: 2015-2024 .
• 25. Hummers L.K. ، Dugowson CE ، Dechow F. et al.(2013) دراسة متعددة المراكز ، معماة ، وعشوائية ، وخاضعة للتحكم الوهمي ، ومختبرية لـ MQX-503 ، وهو عبارة عن تركيبة جل موضعية جديدة من النتروجليسرين ، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. آن. الرومات. ديس ، 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N.، Riemekasten G.، Becker M.O. وآخرون.(2016) دراسة التنبؤ: مخاطر منخفضة لتطور القرحة الرقمية في المرضى الذين يعانون من التصلب الجهازي مع زيادة مدة المرض ونقص الأجسام المضادة Topoisomerase-1. Br. J. ديرماتول.، 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H. ، Mayes M. ، Matucci Cerinic M. et al.(2004) القرحة الرقمية في التصلب الجهازي: الوقاية من خلال العلاج بالبوسنتان ، وهو مضاد لمستقبلات البطانة الفموية. التهاب المفاصل ، 50 (12): 3985-3993.
• 28. ماتوتشي سيرينيك M.، Denton CP، Furst D.E. وآخرون.(2011) علاج Bosentan للقرحات الرقمية المتعلقة بالتصلب الجهازي: نتائج من RAPIDS-2 العشوائية ، مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها المحاكمة. آن. ديس الرومات ، 70 (1): 32-38.
• 29. ماير إف إم ، فرومر كي دبليو ، دينسر آر وآخرون.(2012) تحديث لملف تعريف مجموعة EUSTAR: تحليل قاعدة بيانات مجموعة أبحاث وتجارب تصلب الجلد EULAR. آن. الرومات. ديس ، 71: 1355-1360.
• 30. ميهاي C. ، Landewé R. ، van der Heijde D. et al.(2016) القرحة الرقمية تتنبأ بمسار مرض أسوأ لدى مرضى التصلب الجهازي. آن ريوم ديس ، 75 (4): 681-686.
• 31. Nitsche A.(2012) رينود ، القرحة الرقمية والتكلس في تصلب الجلد. ريوماتول. كلين ، 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M.، Cooke E.D.، Almond N.E. وآخرون.(1989) مقارنة الحقن في الوريد من إيلوبروست ونيفيديبين عن طريق الفم في علاج ظاهرة رينود في مرضى التصلب الجهازي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. BMJ، 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B. ، Sulli A. ، Smith V. et al.(2015) متابعة قصيرة المدى للقرحة الرقمية عن طريق تحليل تباين بقعة الليزر لمرضى التصلب الجهازي. الدقة Microvasc ، 101: 82-85.
• 34. Russell IJ.، Lessard J.A.(1985) علاج برازوسين لظاهرة رينود: دراسة كروس مزدوجة التعمية. J. Rheumatol. ، 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R. ، Asano Y. ، Taniguchi R. et al.(2015) مساهمة محتملة في تقليل تنظيم CCN1 البطاني بسبب نقص Fli1 في تطوير القرح الرقمية في التصلب الجهازي. إكسب. ديرماتول ، 24: 127-132.
• 36. Silva I.، Almeida J.، Vasoncelos C.(2015) مراجعة منهجية مدفوعة بـ PRISMA لعوامل الخطر التنبؤية للقرحة الرقمية في مرضى التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية ، 14: 140-152.
• 37. Silva I. ، Teixeira A. ، Oliveira J. et al.(2015) ضعف بطانة الأوعية الدموية ونمط تنظير الظفر بالفيديو كمتنبئين للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية ومراجعة الأدبيات. عيادة. القس. حساسية. إمونول ، 49: 240-252.
• 38. Steen V.، Denton CP، Pope J.E.، Matucci-Cerinic M.(2009) القرحة الرقمية: مرض الأوعية الدموية العلني في التصلب الجهازي. الروماتيزم (أكسفورد) ، 4 (ملحق 3): 19-24.
• 39. Tiev K.P. ، Diot E. ، Clerson P. et al.(2009) السمات السريرية لمرضى تصلب الجلد مع أو بدون قرح رقمية إقفارية سابقة أو حالية: تحليل ما بعد المخصص لمجموعة متعددة المراكز على مستوى البلاد (ItinerAIR-Sclerodermie). روماتول ، 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T. ، Shu J. ، Smuczek J. ، Pope J.(2013) التحليل التلوي للشفاء والوقاية من القرحة الرقمية في التصلب الجهازي. العناية بالتهاب المفاصل (هوبوكين) ، 65 (9): 1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) الممارسة السريرية. ظاهرة رينود. إنجل. جيه ميد ، 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M.، Seibold J.R.، Wise R.A. وآخرون.(1992) علاج iloprost عن طريق الوريد لظاهرة رينود والقرحات الإقفارية الثانوية للتصلب الجهازي. روماتول ، 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M.، Wise R.A.، Seibold J.R. وآخرون.(1994) حقن iloprost في الوريد في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الثانوية للتصلب الجهازي. دراسة متعددة المراكز ، خاضعة للتحكم الوهمي ، مزدوجة التعمية. آن. المتدرب. متوسط ​​، 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G. ، Jaeger V.K. ، Allanore Y. et al.(2016) الوقوع والتنبؤ بالمظاهر الجلدية أثناء الدورة المبكرة من التصلب الجهازي: دراسة طولية مدتها 10 سنوات من قاعدة بيانات EUSTAR. آن. الرومات. ديس ، 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H. ، Thien T. ، Fennis J. et al.(1986) دراسة مزدوجة التعمية بالغفل عن البرازوسين في ظاهرة رينود. كلين. فارماكول. هناك ، 40 (2): 219.

ظاهرة الرينو والرؤية الرقمية في تصلب الجلد النظامي: الفسيولوجيا التغذوية والإدارة في المرحلة الحديثة

أنا. جولوفاتش ، ت. تشيبكو ، ن. كوربوت

ملخص.في هذا المقال ، انظر إلى آليات تطور اعتلال الأوعية الدموية (ظاهرة رينود والأوردة الرقمية) المرتبط بالتصلب الجلدي الجهازي. تم وصف المنبئات السريرية والشعيرية والمناعية لتطور وتطور الاعتلال الوعائي الشديد. عدوى الساق والقلب والسترافوخود ، ثلاثية التريفاليوم لظاهرة رينود ، إصابة الجلد المنتشرة ، الظهور المبكر للمرض ، النشاط العالي ، البدء المتأخر في العلاج بتوسيع الأوعية - العوامل المحتملة لتطور وتطور الأوردة الرقمية. وجود الأجسام المضادة لـ Topoisomerase (مضاد لـ Scl-70) ، ونمط غير طبيعي لتنظير الشعيرات الدموية ، وزيادة مستويات البطانة -1 ، وانخفاض مستويات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) كعلامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الشديد. تقدم المقالة مقاربة حديثة لتمجيد ظاهرة رينود والعلامات الرقمية ، بالإضافة إلى خوارزمية للإدارة التافهة للمرضى. تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والعلامات الرقمية أساليب غير دوائية ودوائية وتدخلات جراحية. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية مركزية في العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من آفات الأحداث من تصلب الجلد الجهازي.

الكلمات الدالة:تصلب الجلد الجهازي ، اعتلال الأوعية الدموية ، ظاهرة رينود ، العلامات الرقمية ، التسبب في المرض ، المنبئات ، الوضوح.

ظاهرة رينو والتقرحات الرقمية في التصلب الجهازي: أسئلة في الفسيولوجيا وإدارتها في المرحلة الحالية

أنا. جولوفاتش ، ت. تشيبكو ، ن. كوربوت

ملخص. تقدم المقالة وجهات نظر حديثة حول آليات تطور الاعتلال الوعائي (ظاهرة رينود والقرحة الرقمية) المرتبط بالتصلب الجهازي. تم وصف المنبئات السريرية ، والشعرية والمناعية للتطور والمسار الحاد لاعتلال الأوعية الدموية. تعد آفات الرئتين والقلب والمريء ، والمسار الطويل لظاهرة رينود ، والآفات الجلدية المنتشرة ، والظهور المبكر للمرض ، والنشاط العالي ، والبدء المتأخر للعلاج بتوسيع الأوعية ، عوامل محتملة في تطور وتطور القرحات الرقمية. إن وجود الأجسام المضادة لـ topoisomerase (anti-Scl-70) ، صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر ، زيادة في مستويات endothelin-1 وانخفاض مستوى عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) هي علامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الشديد. يقدم المقال مناهج حديثة لعلاج ظاهرة رينود والقرحة الرقمية ، بالإضافة إلى خوارزمية لإدارة المريض على المدى الطويل. علاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود ، القرحة الرقمية تشمل الأساليب غير الدوائية والدوائية والتدخل الجراحي. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية الدموية أساسية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية للتصلب الجهازي.

الكلمات الدالة: التصلب الجهازي ، اعتلال الأوعية الدموية ، رينود 'سالظاهرة ، القرحة الرقمية ، التسبب في المرض ، التنبؤات ، العلاج

عنوان للمراسلة:
جولوفاتش إيرينا يوريفنا
03680، كييف، ش. الأكاديمي زابولوتني ، 21
المستشفى الاكلينيكي "فيوفانيا"
البريد الإلكتروني: [بريد إلكتروني محمي]

- هذا مرض يصيب المعدة ذات طبيعة انتكاسية مزمنة ، مصحوبة بتكوين خلل في الغشاء المخاطي للمعدة والأنسجة الموجودة تحتها. يتمثل العرض الرئيسي في ألم شرسوفي على معدة فارغة أو بعد تناول الطعام ، وغالبًا ما ينتشر في الظهر والصدر. غالبًا ما يكون هناك قيء وتجشؤ وحرقة وغثيان. أخطر المضاعفات هي النزيف ، ثقب في جدار المعدة ، تضيق البواب ، التنكس الخبيث للقرحة. يتم تشخيصه من خلال تنظير المعدة والتصوير الشعاعي للمعدة ، واختبارات عدوى الملوية البوابية. يتم علاج القرحة المعدية غير المعقدة بشكل متحفظ ، وفي الحالات المعقدة يتم اللجوء إلى المساعدة الجراحية.

معلومات عامة

القرحات الطبية

القرحة الهضمية في المعدة لها نفس آليات التطور مثل القرحة الهضمية في الاثني عشر وهي مصنفة أيضًا.

أعراض قرحة المعدة

على عكس قرحة الاثني عشر ، تتميز قرحة المعدة بالألم الذي يحدث ويشتد بعد تناول الطعام مباشرة. يؤدي القيء المصحوب بقرحة المعدة إلى الراحة. من الأعراض الشائعة حرقة المعدة ، وكذلك ثقل المعدة (المرتبط بانتهاك إفراغها) ، وانتفاخ البطن. عادة ما تنخفض الشهية. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يمكن أن تظهر قرحة موضعية في غار المعدة من خلال الجوع وآلام الليل.

بالإضافة إلى قرحة الاثني عشر ، فإن قرحة المعدة تشكل خطورة مع مضاعفات مثل النزيف وانثقاب المعدة. مع توطين القرحة في البواب ، من الممكن حدوث تضيق في منطقة البواب الإثني عشر. القرحة الموضعية في المعدة معرضة أيضًا لخطر كبير للإصابة بالأورام الخبيثة ، على عكس قرحة الاثني عشر.

التشخيص

يتم إعطاء المعلومات الرئيسية للتشخيص الدقيق لقرحة المعدة عن طريق تنظير المعدة - الفحص بالمنظار للمعدة. أيضا ، يمكن الكشف عن تقرحات واضحة مع التصوير الشعاعي للمعدة. في دراسة محتويات المعدة ، يتم إجراء باكبوسيف للكشف عن بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. لنفس الغرض ، يتم استخدام اختبار التنفس ، واكتشاف هيليكوباكتر بواسطة PCR و ELISA. قد يُظهر اختبار الدم العام والكيميائي الحيوي علامات فقر الدم ، إذا كان هناك نزيف من جدار متقرح ، فلا يمكن اكتشاف علامات محددة للقرحة في الاختبارات المعملية. يمكن أيضًا فحص البراز بحثًا عن نزيف غامض (اختبار الدم الخفي في البراز).

علاج قرحة المعدة

في علاج قرحة المعدة ، يعد التقيد الصارم بالنظام الغذائي ذا أهمية كبيرة - رفض الأطعمة التي تهيج جدار المعدة وتساهم في زيادة إنتاج العصارة المعدية. يجب استبعاد المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة من حمية الأطعمة الحارة والمالحة والحامضة والمقلية والمدخنة والأطعمة الغنية بالألياف الخشنة. ينصح بتناول الطعام مسلوق أو مطهو على البخار. يشمل العلاج الدوائي:

• مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول ، ريبرازول ، إيزوميبرازول ونظائرها) أو حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 لقمع إفراز المعدة (أدوية مجموعة الرانيتيدين) ؛
• واقي المعدة (البزموت ، سوكرالفات) ومضادات الحموضة ؛
• الأدوية المضادة للبكتيريا لقمع عدوى الملوية البوابية (ميترونيدازول). عادةً ما يُعطى العلاج الدوائي الذي يهدف إلى استئصال بكتيريا الملوية البوابية لمدة 10-14 يومًا ، وبعد ذلك يستمر العلاج الوقائي بالأدوية المخفضة للحموضة.

لا تتطلب قرحة المعدة غير المعقدة علاجًا جراحيًا. يتم وصف الاستئصال الجراحي لجزء من المعدة (الاستئصال) فقط في حالة حدوث مضاعفات خطيرة: ثقب ، انسداد ، ورم خبيث للقرحة مع تطور سرطان المعدة. نادرًا ما يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي مع المرض المستمر والمتكرر في كثير من الأحيان غير القابل للعلاج المحافظ.

يتطلب علاج القرحة المعدية المصحوبة بأعراض قبل كل شيء إزالة العامل الذي تسبب في حدوث القرحة. كقاعدة عامة ، هذا يكفي لإحداث تأثير إيجابي. كعلاج إضافي ، يتم استخدام الأدوية التي تقلل من إفراز حمض الهيدروكلوريك (مثبطات مضخة البروتون ، H2 gastroprotectors). يمكن تحقيق انخفاض في النشاط الإفرازي لقرحة المعدة جراحيًا - عن طريق إجراء بضع المهبل.

التنبؤ والوقاية

الوقاية من قرحة المعدة ، وكذلك قرحة الاثني عشر ، هي الكشف في الوقت المناسب وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري في الجهاز الهضمي ، وتجنب المواقف العصيبة ، وتناول الأدوية غير المنضبط والتغذية المتوازنة المنتظمة. يتم الشفاء بنجاح من قرحة المعدة غير المعقدة مع الكشف في الوقت المناسب والعلاج المناسب. التشخيص غير المواتي مع تطور المضاعفات.

للاقتباس:لوجينوف أ.س ، كالينين أ. العلاج الجراحي والمحافظ لقرحة المعدة العملاقة // قبل الميلاد. 1997. رقم 5. S. 1

يعرض المقال نتائج فحص شامل لـ 223 مريضًا يعانون من قرحة المعدة العملاقة (GI) الذين عولجوا في أقسام الجهاز الهضمي المتخصصة في GVKG التي سميت باسمها. ن. بوردنكو في 1985-1994 تم تحديد مؤشرات العلاج الجراحي والمحافظ لـ GNAD. وفقًا لنتائج مراقبة المرضى الخارجيين على المدى الطويل (في غضون 2-9 سنوات بعد الخروج من المستشفى) ، يفضل العلاج المحافظ. كان طلب المساعدة الطبية وتكرار الاستشفاء للمرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية من أجل الجهاز الهضمي أعلى مرتين من العلاج المحافظ. تقدم الورقة نتائج فحص شامل لـ 223 مريضًا يعانون من قرحة معدية عملاقة (GGUs) تم علاجهم في وحدات الجهاز الهضمي المتخصصة التابعة للأكاديمي N.N. مستشفى بوردنكو العيادي العسكري الحكومي 1985-1994. تم تحديد مؤشرات للعلاجات الجراحية والمحافظة من GGUs. تم التأكد من أن العلاج المحافظ القائم على العيادات الخارجية طويلة الأمد للمرضى لمدة 2-9 سنوات بعد الخروج من المستشفى هو الأفضل. كانت الإحالات والاستشفاء للمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية في GGU أعلى مرتين من تلك بعد العلاج المحافظ.

أ. س. لوجينوف ،
إيه في كالينين.

كما. لوجينوف ،
أ. كالينين.

الأكاديمي ن. مستشفى بوردينكو العسكري الحكومي العسكري ، موسكو.

أنالا تعد الآفات التقرحية للمعدة مشكلة طبية فحسب ، بل مشكلة اجتماعية أيضًا بسبب انتشار المرض وارتفاع تكلفة العلاج. فيما يتعلق بقرحة المعدة العملاقة (GI) ، لم يتم بعد تحديد نهج اختيار العلاج (الجراحي أو المحافظ) ، ولا توجد أيضًا نتائج متابعة طويلة الأمد للمرضى بعد أنواع مختلفة من العلاج.

المواد والأساليب

من أجل تطوير أساليب العلاج ومعاييره للتنبؤ بفعالية الأساليب المختلفة لعلاج GNAD ، أمضينا 10 سنوات (1985-1994) في الأقسام الطبية في GVKG التي سميت باسمها. ن. قام مجمع Burdenko بفحص ومراقبة 223 مريضًا يعانون من هذه الحالة المرضية. تم تأكيد وجود GNAD في جميع المرضى عن طريق التنظير الليفي ، وتم استبعاد الطبيعة الخبيثة للتقرح بناءً على نتائج الخزعات المتعددة والمتابعة طويلة المدى (في غضون 2-9 سنوات). خضع جميع المرضى لفحص شامل باستخدام الأساليب السريرية والأدوات والمخبرية ، بما في ذلك الدراسات الجزئية لمحتويات المعدة وقياس الأس الهيدروجيني. تم إجراء تنظير المعدة الليفي الضابط 2-4-6 أسابيع بعد بدء العلاج و 1 ، 6 ، و 12 شهرًا بعد التئام القرحة. كانت نسبة الرجال والنساء 27: 1 ، وشكل المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا 47 ٪.

النتائج

في 187 مريضًا (83.8٪) ، كان قطر المعدة يصل إلى 5.1 سم ، في 25 مريضًا (11.2٪) - أكثر من 6.1 سم. واحد . في أغلب الأحيان ، كان GNAD موضعيًا في جسم المعدة - في 149 (66.8٪) مريضًا.
خلال الفترة التي تم تحليلها ، خضع 32 مريضًا لعملية جراحية في الجهاز الهضمي. يتم عرض مؤشرات الجراحة وحجمها وتوقيت العلاج الجراحي من لحظة تشخيص GNAD في الجدول. 2. حتى عند تقديم الرعاية الجراحية للإشارات العاجلة (تطور المضاعفات التي تهدد الحياة - النزيف ، والانثقاب) - كان حجم العملية كبيرًا جدًا (من استئصال المعدة إلى استئصال المعدة). تم إجراء جميع عمليات استئصال المعدة وفقًا لبيلروث الأول أيضًا في ظروف عاجلة. تراوحت شروط العلاج الجراحي للمضاعفات المتطورة من يوم إلى 4 أيام.
كانت المؤشرات الرئيسية للتدخل الجراحي في 56.3٪ من الحالات هي المضاعفات التي أجبرتهم على إجراء تدخلات جراحية واسعة النطاق ومعيقة. عند اختيار أساليب العلاج الجراحي ، استرشدنا بنتائج الدراسات التنظيرية والمورفولوجية لعينات الخزعة ، والتي لم تسمح لنا بالحكم القاطع على عدم وجود ورم خبيث للقرحة أثناء الفحص الأولي للمريض. كان متوسط ​​مدة علاج المرضى الذين يعانون من GNAD بعد الجراحة 43.8 ± 9.6 يوم.
تم إجراء العلاج المحافظ لـ GNAD في حالة عدم وجود مضاعفات وفقًا للمبادئ العامة: النشاط البدني اللطيف ، وتقييد الطعام المهيج ميكانيكيًا وكيميائيًا لمدة أسبوعين. في الأيام الأولى من الأسبوع ، في ظل وجود الألم ، تم استخدام حاصرات انتقائية لمستقبلات الكولين M1 (gastrocepin) أو أشكال قابلة للحقن من حاصرات H2 (kvametol و neutron) حتى هدأ الألم ومضادات الحموضة طويلة المفعول (Almagel and مالوكس).
بعد اختفاء الألم (عادة في اليوم الثاني والثالث) أو عندما تكون شدة الألم منخفضة عند الدخول ، تم علاج المرضى بحاصرات إفراز في أقراص. وهكذا ، منذ عام 1992 ، تم استخدام حاصرات H 2 من الجيل الثاني والثالث (رانيتيدين ، زانتاك ، رانيسان ، فاموتيدين) ، مما يوفر التأثير العلاجي اللازم عند استخدامه مرتين في اليوم. تم إجراء أول تنظير معدة تحكم بعد 10-14 يومًا من الجراحة الأولية. عند تلقي استنتاج لا لبس فيه من علماء التشكل حول الطبيعة الحميدة لـ GNAD ، تم إجراء تنظير المعدة التالي بفاصل أسبوعين. في التنظير الليفي النهائي (يوضح شفاء القرحة) ، تم أخذ عينات الخزعة أيضًا من الندبة في موقع القرحة. تم استكمال العلاج الرئيسي بإجراءات العلاج الطبيعي فقط بعد تلقي نتائج الفحص النسيجي المتكرر لعينات الخزعة. كان متوسط ​​وقت الشفاء لـ GI 38.6 ± 4.3 يومًا.
في 99 مريضًا مصابًا بـ GNAD ، كان مسار المرض معقدًا بسبب النزيف ، تم وضع 84 منهم في وحدة العناية المركزة والإنعاش. في الجدول. 3 يعرض بيانات عن مؤشرات وضع المرضى في وحدة العناية المركزة.
لوقف النزيف ، تم استخدام تدابير عامة - الراحة في الفراش ، والجوع ، والبرد على البطن ، وابتلاع الثلج المجروش (في 100 ٪ من المرضى) ؛ تدابير العناية المركزة - إعطاء في الوريد لمحلول 5 ٪ من حمض أمينوكابرويك ، 200 مل لكل تسريب ، بالتنقيط ، الحجم الكلي يصل إلى 400-550 مل / يوم ، إعطاء البلازما الطازجة المجمدة ، جرعتان لكل تسريب 1-2 مرات في اليوم ، محاليل بلورية تحت سيطرة حجم الدم المنتشر (BCC) حتى تطبيعه (في 79.8٪ من المرضى) ؛ تجديد فقدان الدم عن طريق نقل كتلة خلايا الدم الحمراء من مجموعة واحدة في 47 (55.9٪) مريضًا ؛ طرق التنظير الداخلي المحلية لوقف النزيف - الري أو وضع مواد لاصقة أو رذاذات مكونة للفيلم (MK-6 ، MK-7 ، gastrosol ، إلخ) على منطقة القرحة في 17 مريضًا ، تخثر موقع النزيف أو الوعاء الدموي في القرحة (في 38.9٪ من المرضى) قلونة محتويات المعدة. حتى عام 1987 ، كان يتم تقطير بيكربونات الصوديوم من خلال مسبار مطاطي أو بوليمر يتم إدخاله في تجويف المعدة تحت السيطرة على الرقم الهيدروجيني لمحتويات المعدة. حاليًا ، يتم تجفيف معلق لمضادات الحموضة السائلة (الماجل ، ورنيش جلوسيل ، مالوكس) المخفف بمعدل 100 مل من المعلق لكل 50-70 مل من المحلول الملحي الفسيولوجي. سمح استخدام هذه التقنية لعلاج الجهاز الهضمي مع تطور النزيف لـ 81 (96.4٪) مريضًا بالوصول إلى توقف ثابت للنزيف في غضون 2 إلى 5 أيام.

مناقشة

كما يتضح من البيانات المقدمة ، فإن العلاج المحافظ للجهاز الهضمي أطول من العلاج الجراحي. ومع ذلك ، على الرغم من ذلك ، ما زلنا نفضل العلاج المحافظ. يتم تأكيد صحة هذا النهج من خلال نتائج المتابعة طويلة الأمد (في غضون 2-9 سنوات) للمرضى الذين يعانون من GN الذين خرجوا من المستشفى بعد العلاج. على وجه الخصوص ، بعد الجراحة ، طلب المرضى المساعدة الطبية مرتين أكثر من العلاج التقليدي. كما أن عدد حالات الاستشفاء بعد العلاج الجراحي كان أعلى بكثير من العلاج المحافظ ، وهو ما يفسر بتطور مرض المعدة التي خضعت للعملية في المرضى بسبب الطبيعة المعوقة للعمليات ، وكمية كبيرة من التدخل الجراحي (استئصال المعدة أو استئصال المعدة) ).
يأخذ بعض المؤلفين في الاعتبار حالة الغشاء المخاطي في المعدة في العلاج المحافظ للجهاز الهضمي. في 79 مريضًا يعانون من GNAD ، حيث كان الرابط الرئيسي في تكوين القرحة هو عدم كفاية الانتفاخ في الغشاء المخاطي في المعدة ، أضفنا الأوكسجين عالي الضغط في دورات من 10 جلسات كل يوم إلى العلاج الرئيسي ، مما جعل من الممكن تقليل وقت العلاج عن طريق متوسط ​​7.0 ± 0.5 يوم.

الاستنتاجات

1. إن دلالة العلاج الجراحي لـ GNAD هي حدوث مضاعفات تهدد الحياة - ثقوب ونزيف لا يمكن معالجته بإرقاء مكثف في مستشفى متخصص ؛ مؤشرات عن بعد - عدم شفاء القرحة لأكثر من 3 أشهر من بداية العلاج.
2. في حالة عدم وجود مؤشرات مطلقة للجراحة ، يتم إجراء العلاج المحافظ لـ GNAD وفقًا لمبادئ علاج القرحة الهضمية ، مع مراعاة المتغير السريري والمورفولوجي للدورة ووجود الأمراض المصاحبة.

المؤلفات :

1. Bagmet I.I. قرح المعدة العملاقة: أسباب تكوين وخصائص المظاهر السريرية. المؤتمر الرابع لعموم الاتحاد لأطباء الجهاز الهضمي. م ؛ L.، 1990. T. 1؛ ج 363.

2. غريبينيف أ. دليل لأمراض الجهاز الهضمي. م: الطب. 1996. V.2. 710 ج.

3. Spesivtsev V.N. تقييم فاعلية الأدوية الحديثة المضادة للقرحة. وقائع مؤتمر "الجوانب السريرية للعلاج الدوائي وعرض الجديد في أمراض الجهاز الهضمي". سمولينسك. م ، 1992. ص. 170-3.

الجدول 1. توزيع وتوطين HNG

	مرضى GNAD	مرضى GNAD	مراقبة مجموعة	مجموعة التحكم
قسم من المعدة	ن	%	ن	%	ص
عضلات قلبية	39	17,49	7	5,79	<0,01
الجسم	149	66,8	57	47,1	<0,05
أنترال	35	15,7	57	47,1	<0,001
المجموع...	223	100	121	100

الجدول 2. معلومات حول العلاج الجراحي للجهاز الهضمي في 32 مريضًا

مؤشرات العلاج الجراحي:	ن	%
. نزيف ، انثقاب	15	46,9
. اختراق	3	9,4
. خطر عودة النزيف	4	12,5
. اشتباه في ورم خبيث	3	9,4
. ارتفاع مخاطر الإصابة بالأورام الخبيثة	5	15,6
. لا تندب	2	6,25
شروط إجراء التدخلات الجراحية ، الأيام:
. 1	11	34,4
. 2-4	7	21,9
. 5-10	40	12,50
. في وقت لاحق 10	10	13,25
نطاق الجراحة:
. استئصال المعدة	4	12,50
. استئصال المعدة حسب بيلروث الثاني	23	71,9
. استئصال المعدة حسب بيلروث الأول	5	15,6

الآفات الجلدية هي علامة سريرية شائعة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازي الذي يشمل الأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم. تعتمد طبيعة المظاهر الجلدية إلى حد كبير على حجم الأوعية المشاركة في العملية المرضية ، والخصوصية المناعية لالتهاب الأوعية الدموية. يعد الفحص النسيجي للجلد مهمًا لتأكيد تشخيص vyskulit ، ويساعد في التشخيص التفريقي المبكر وتعيين العلاج المناسب في الوقت المناسب. من المهام المهمة للطبيب أن يشك عندما يكون التهاب الأوعية الدموية الجهازي الشديد مع تلف أعضاء متعددة مخفيًا مع مظاهر جلدية. تقدم هذه المقالة بيانات سريرية ونسيجية عن الآفات الجلدية في التهاب الأوعية الدموية الجهازية المختلفة ، بالإضافة إلى الخوارزميات الموجودة للتشخيص التفريقي.

التهاب الأوعية الدموية الجهازي هو مجموعة غير متجانسة من الأمراض ، السمة المورفولوجية الرئيسية لها هي التهاب جدار الأوعية الدموية ، ويعتمد طيف المظاهر السريرية على نوع وحجم وتوطين الأوعية المصابة وشدة الاضطرابات الالتهابية المصاحبة. يتراوح معدل الإصابة بالتهاب الأوعية الدموية مع الآفات الجلدية من 15.4 إلى 29.7 حالة لكل مليون نسمة في السنة. تتأثر النساء في الغالب أكثر من الرجال والبالغين ، باستثناء التهاب الأوعية الدموية النزفي الذي يحدث بشكل حصري تقريبًا (90٪) عند الأطفال. قد تكون المظاهر الجلدية هي الأعراض السريرية الأولى لالتهاب الأوعية الدموية ، ولكنها تحدث كقاعدة عامة على خلفية علامات جهازية أخرى. سريريًا ، يمكن أن يظهر التهاب الأوعية الدموية الجلدي مع ترسانة من الأعراض الجلدية غير المحددة أو غير المحددة التي تشمل عقيدات تحت الجلد ، فرفرية واضحة ، حويصلات ، حطاطات ، ليفشو ، قرح ، احتشاءات رقمية ، غرغرينا. لا تؤثر الآفات الجلدية لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية على تشخيص المرض ، ولكنها قد تكون متكررة ويصعب علاجها. نظرًا للمجموعة الواسعة من المظاهر الجلدية في التهاب الأوعية الدموية والعدد الكبير من الأمراض التي يمكن أن تحاكي التهاب الأوعية الدموية ، فليس من المستغرب أنه في الممارسة السريرية غالبًا ما تكون هناك صعوبات في تشخيص المرضى المصابين بالتهاب الأوعية الدموية وتصنيفهم بشكل صحيح. اليوم ، الأكثر قبولًا هو التصنيف المرضي للالتهاب الوعائي الجهازي الصادر عن مؤتمر التوفيق الدولي في تشابل هيل ، 2012 (الجدول 1).

الجدول 1 التصنيف المحدث والتسمية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية (تشابل هيل ، 2012)

التهاب الأوعية الدموية في الأوعية الكبيرة		التهاب الشرايين العملاقة (GCA)
		تاكاياسو التهاب الشرايين
التهاب الأوعية الدموية المتوسطة		التهاب الشرايين العقدي (PN)
		مرض كاواساكي
التهاب الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة	التهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA	التهاب الأوعية المجهري (MPA)
		الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (ورم حبيبي فيجنر) (GPA)
		الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية (متلازمة شيرج ستروس) (EGPA)
	التهاب الأوعية الدموية المعقد المناعي	التهاب الأوعية الدموية Cryoglobulinemic
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالـ IgA (مرض شونلاين-هينوخ)
		التهاب الأوعية الدموية الشروية التكميلية
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالأجسام المضادة للأغشية القاعدية للشعيرات الكبيبية في الكلى
التهاب الأوعية الدموية مع أمراض الأوعية الدموية المتغيرة		مرض بهجت
		متلازمة كوجان
التهاب الأوعية الدموية الذي يصيب عضوًا واحدًا		التهاب الأوعية الدموية الجلدي
		التهاب الشرايين الجلدي
		التهاب الأوعية الدموية الأولي للجهاز العصبي المركزي
		التهاب الأبهر المعزول
التهاب الأوعية الدموية المرتبط بأمراض جهازية		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالذئبة الحمامية الجهازية (SLE)
		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA)
		التهاب الأوعية الدموية المصاحب للساركويد
التهاب الأوعية الدموية من المسببات المعروفة (المفترضة)		التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالـ HCV
		التهاب الأوعية الدموية المعقد المناعي المستحث طبياً
		التهاب الأوعية الدموية الناتج عن الأجسام المُضادة للسيتوبلازما (ANCA) المُحدث طبيا
		التهاب الأوعية الدموية المصاحب للأورام

تصنيف آخر شائع الاستخدام لالتهاب الأوعية الدموية هو تصنيف الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) ، والذي يعتمد بشكل أساسي على البيانات السريرية. ومع ذلك ، تم تطوير كلا التصنيفين لمقارنة مجموعات المرضى المصابين بالتهاب الأوعية الدموية ، وليس كمعايير تشخيصية لمريض فردي.

فقط بعض حالات التهاب الأوعية الدموية لها مظاهر مرضية إكلينيكية وعملية (تصوير الأوعية PET) ومختبرية ، والتي تؤكد مرة أخرى الحاجة إلى خزعة الجلد باعتبارها أكثر طرق التشخيص دقة (الشكل 1). من ناحية أخرى ، لا يمكن أن يقف التأكيد النسيجي لالتهاب الأوعية الدموية بعيدًا عن بيانات التاريخ الطبي والفحوصات السريرية والمخبرية و / أو ميزات تصوير الأوعية.

الشكل 1. التصنيف النسيجي (اختيار طريقة الخزعة المثلى) لالتهاب الأوعية الدموية المصحوب بآفات جلدية (وفقًا لـ كارلسون ج.أ ، 2010)

في مرض Henoch-Schonlein والتهاب الأوعية الدموية الجلدي الكريات البيضاء ، تتأثر الأوعية السطحية للجلد ، بينما يؤثر التهاب الشرايين العقدية والتهاب الشرايين العملاق على الأوعية العميقة من النوع العضلي ، والتي تقع في الدهون تحت الجلد. يمكن أن تؤثر معظم أشكال الالتهاب الوعائي الأخرى ، مثل كريوجلوبولين الدم والتهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA ، على كل من الأوعية الصغيرة والكبيرة. تعتمد القيمة التشخيصية لخزعة الجلد إلى حد كبير على عمق الخزعة. للحصول على تشخيص دقيق لجميع الالتهابات الوعائية ، باستثناء مرض الكريات البيض ومرض شينلين جينوك ، من الضروري إجراء خزعة (قطع الأنسجة) أو استئصال (استئصال قطعة من الأنسجة) خزعة من الدهون تحت الجلد.

علامة مميزة للآفات الجلدية في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية ذات العيار الصغير هي الفرفرية ، والتي يمكن ملاحظتها. هذا العنصر من الطفح الجلدي هو نتيجة تسرب خلايا الدم الحمراء من خلال جدار الأوعية الدموية إلى الأدمة. توطين البرفرية السائد هو المناطق المتناظرة في الأطراف السفلية والظهر (الصورة 1). مع التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض ، يمكن أن تتشكل العناصر البثرية المعقمة في الجزء العلوي من البرفرية (الصورة 2) ، بسبب عدد كبير من الكريات البيض المدمرة. قد تكون البرفرية بدون أعراض ، وأحيانًا تسبب الحكة أو الحرق ، وتترك وراءها فرط تصبغ.

الصورة 1. فرفرية مختلفة الأعمار على الساقين مع التهاب الأوعية الدموية النزفية

الصورة 2. فرفرية مع عناصر بثثرية في أسفل الساق مع التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض

يتم عرض بيانات عن ارتباط أنواع معينة من الطفح الجلدي بأنواع مختلفة من التهاب الأوعية الدموية في الجدول 2.

الجدول 2. عناصر الطفح الجلدي في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية الجهازية (وفقا لXu L.Y.وآخرون ، 2009)

نوع التهاب الأوعية الدموية	برفرية محسوسة	حطاطات	حويصلات	عقيدات تحت الجلد	ليفيو	قرحة المعدة	نخر رقمي
مرض شونلاين-هينوخ	++++
التهاب الأوعية الدموية Cryoglobulinemic	++++
التهاب الأوعية الدموية الشروية التكميلية
التهاب الأوعية الدموية الجلدي	++++
التهاب الشرايين العقدي				++++	++++
التهاب الأوعية المجهري	++++
ورام حبيبي ويغنري	++++

في عام 2009 ، ابتكر طبيب الأمراض الجلدية الياباني T. Kawakami خوارزمية تشخيصية لالتهاب الأوعية الدموية للجلد استنادًا إلى البيانات المناعية (ANCA و cryoglobulin و IgA) والبيانات النسيجية (الشكل 2).

الشكل 2. خوارزمية تشخيصية لالتهاب الأوعية الجلدية الأولية (وفقًا لـ T. Kawakami ، 2010)

عيوب هذه الخوارزمية هي أنها لا تأخذ في الاعتبار الصورة السريرية للمرض والسمات المناعية المعروفة (24٪ من مرضى GPA إيجابيون لـ MPO-ANCA ، 26٪ من مرضى MPA وأقل من 5٪ من المرضى مع EGPA إيجابية لـ PR-3-ANCA) ، مما يثبت مرة أخرى أهمية اتباع نهج متكامل لتشخيص التهاب الأوعية الدموية الجهازية.

التهاب الشرايين العقدي

التهاب الشرايين العقدي(UP) هو التهاب الأوعية الدموية الجهازية الناخر ، والذي يتميز بتلف الشرايين المتوسطة والصغيرة مع تكوين تمدد الأوعية الدموية الدقيقة ، مما يؤدي إلى تطور نقص تروية الأنسجة واحتشاء.

لوحظت المظاهر الجلدية وفقًا للأدبيات في 26-60٪ من مرضى التهاب الشرايين العقدي. عادة ما تكون الآفات الجلدية مصحوبة بمظاهر جهازية أخرى لـ UP (حمى ، فقدان وزن ، ألم عضلي ، ألم مفصلي ، اعتلال عصبي محيطي). وفقًا للدراسات التي أجراها Agard C. وآخرون ، كانت الآفات الجلدية (فرفرية ، العقد تحت الجلد) هي الأعراض الأولى في 11٪ من مرضى التهاب الشرايين العقدية. قد تظهر المظاهر الجهازية بعد 1-20 سنة فقط من ظهور الطفح الجلدي. المظاهر الجلدية الأكثر شيوعًا لالتهاب المفاصل العقدية هي الاحتشاءات ، والقرحة ، والشبكية الحية ، والعقيدات تحت الجلد ، والتغيرات الدماغية في الكتائب البعيدة للأصابع (الصورة 3). أكثر مواقع الطفح الجلدي شيوعًا هي الأطراف السفلية (95٪). العقد تحت الجلد من اللون الأحمر الفاتح إلى اللون المزرق يتراوح حجمها بين 0.5 و 2 سم ، وعادة ما تكون ثنائية ، موضعية على الساقين والفخذين ، وغالبًا ما تكون على الذراعين والجذع والرأس والعنق والأرداف. فيما يتعلق بنقص تروية العقد ، تظهر القرحة (الصورة 4). قد يحدث Livedo reticularis من تلقاء نفسه أو في وقت واحد مع العقيدات تحت الجلد. أكثر توطين ليفيو شيوعًا هو الأطراف السفلية والعلوية ، وغالبًا ما يكون الجذع. ليفيدو هو طفح جلدي على شكل حلقة بقعية من اللون المزرق الذي يشكل شبكة. إن الأعراض المرضية لـ UP هي ظهور ما يسمى "بالنجوم النجمية" أو نبات الحية الشجرية ، والذي يختلف عن النسيج الشبكي الحي في شكل الطفح الجلدي (تتكون الشجرة الحية من حلقات مكسورة أو غير منتظمة) (الشكل 5). على الرغم من الاختلافات السريرية ، في الأدبيات ، غالبًا ما يستخدم مصطلح شبكة ليفيشو للإشارة إلى أي يعيش. يصاب بعض المرضى المصابين بالتهاب الشرايين العقدية بندبات ضامرة على شكل نجمة (ضمور الجلد الأبيض).

صورة 3. غرغرينا من الكتائب البعيدة للأصابع في مريض مصاب بالتهاب الشرايين العقدي

صورة 4. تقرحات في الساق لدى مريض مصاب بالتهاب الشرايين العقدي

صورة 5. نبات ليفي شبيه بالأشجار في مريض مصاب بالتهاب الشرايين العقدية

قد تشمل المظاهر الأخرى لالتهاب المفاصل العقدي الشرى ، حمامي عابرة ، التهاب وريدي سطحي ، متلازمة رينود ، ونزيف تحت اللسان. التغيرات البثرية هي سمة مميزة لـ UP وتحدث عادة نتيجة للعدوى الثانوية للتغيرات النخرية.

في دراسة بأثر رجعي ، لوحظ وجود آفات جلدية في نصف (52٪) المرضى المصابين بالتهاب الشرايين العقدية (العدد = 112). المظاهر النموذجية كانت عقيدات تحت الجلد وتغيرات نخرية تقرحية (20.7٪ من المرضى) ، ليفيو (15.5٪ من المرضى) وطفح جلدي متعدد الأشكال (13.8٪). كانت العناصر الأخرى من الآفات الجلدية أقل شيوعًا (الشكل 3).

الشكل 3. هيكل المظاهر الجلدية في المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي في بداية المرض

العلامة النسيجية الكلاسيكية لالتهاب الشرايين العقدي هي وجود التهاب نخر في الأوعية ذات القطر المتوسط ​​(الصورة 6). هناك أربع مراحل نسيجية في تطور التهاب الشرايين العقدي: الالتهاب التنكسي ، والالتهاب الحاد ، وتطور الأنسجة الحبيبية ، والنهائية. تشتمل المرحلة التنكسية على نخر تخثرى للوسائط الوعائية ، وإفرازات ليفية حول الغشاء المرن الخارجي ، وارتشاح العدلات ، وتدمير جزئي للأغشية المرنة الخارجية والداخلية. تتميز مرحلة الالتهاب الحاد بارتشاح العدلات واللمفاوي والحمض ، والتدمير الكامل للغشاء المرن الداخلي ، والنضح الليفي للجدار الوعائي بأكمله مع التدمير الكامل للغشاء الأوسط ، وتكاثر الخلايا الليفية ، والتغيرات الوذمية في النسيج الضام المحيط والإجمالي طمس تجويف الوعاء مع تكوين خثرة الفيبرين. في مرحلة تطور النسيج الحبيبي ، تستبدل الخلايا الليمفاوية العدلات ، وتفصل النسيج الحبيبي ، الذي يغطي الغلاف الأوسط والخارجي للوعاء ويمكن أن يخترق عيوب الغشاء المرن الداخلي في تجويف الأوعية ويساهم في زيادة سماكة الأوعية الدموية. البطانية. تشمل المرحلة النهائية تكوين نسيج ندبي في جدار الأوعية الدموية وتكاثر الخلايا الليفية حول الأوعية الدموية.

الصورة 6. التهاب الشرايين العقدي. التهاب الأوعية الناخر للأوعية متوسطة الحجم (وفقًا لـ Carlson J.A ، 2010)

في الآفات التقرحية ، يكشف الفحص النسيجي عن الأوعية الدموية للدهون تحت الجلد ذات القطر المتوسط ​​مع ارتشاح العدلات ، وتنسج الكريات البيض ، والوذمة البطانية والتليف مع تنخر الأدمة والعيب التقرحي للبشرة. يتم تمثيل العقد تحت الجلد من الناحية النسيجية عن طريق التهاب الأوعية الدموية الوعائية العدلات من النوع العضلي مع توطين سائد في مناطق التشعب.

التهاب الأوعية المجهري

التهاب الأوعية المجهري(MPA) - التهاب الأوعية الدموية الجهازية مع تلف الأوعية الصغيرة (الشرايين والشعيرات الدموية والأوردة) دون تكوين أورام حبيبية خارج الأوعية الدموية. يتميز التهاب الأوعية المجهري بتطور التهاب كبيبات الكلى الناخر ونفث الدم والارتباط مع ANCA (26٪ من المرضى إيجابيون للأجسام المضادة لـ PR-3 و 58٪ من المرضى لديهم أجسام مضادة لـ MPO). في معظم المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية المجهري ، يسبق ظهور أعراض أمراض الرئة والكلى ألم مفصلي وألم عضلي وأعراض بنيوية (حمى وفقدان الوزن).

تم الكشف عن المظاهر الجلدية في 15٪ من المرضى في بداية الإصابة بـ MPA وما يصل إلى 65٪ من المرضى في ذروة المرض. أكثر العلامات الجلدية المميزة لالتهاب الأوعية الدموية المجهري هي البرفرية ، والتي يمكن ملاحظتها وتوجد في حوالي 50٪ من المرضى ، وموضعية في الأطراف السفلية. تشمل المظاهر الجلدية الأخرى نزيف تحت اللسان ، عقيدات تحت الجلد ، حمامي راحية ، فقاعات نزفية ، حويصلات ، احتشاءات ، حمامي حلقة ، تقرحات ، وتوسع الشعيرات. وفقًا لبعض التقارير ، من بين المظاهر الجلدية لالتهاب الأوعية المجهري (ن = 14) ، تعد الفرفرية الملموسة والتغيرات النخرية التقرحية والعيش أكثر شيوعًا.

العلامات النسيجية الكلاسيكية لـ MPA وفقًا لبيانات خزعة الجلد هي التهاب الأوعية الدموية العدلات للأوعية الصغيرة في الأدمة والدهون تحت الجلد. نادرًا ما تشارك السفن ذات القطر المتوسط ​​في العملية المرضية. تشمل السمات النسيجية الأخرى تسلل الخلايا الليمفاوية حول الأوعية في الأدمة العليا ، والتسلل المختلط للخلايا الليمفاوية والمحبة للعدلات في الأدمة الوسطى والعميقة ، وتسلل الخلايا الليمفاوية والمنسجات المختلط للأدمة الوسطى. يتم تمثيل الحياة الشبيهة بالشجرة من خلال التهاب الأوعية الدموية في أوعية الطبقات العميقة من الأدمة والدهون تحت الجلد. مرض الأوعية الدموية الصغيرة هو معيار تشخيصي لـ MPA ، والذي يتضمن تشخيص التهاب الشرايين العقدي. الميزة النسيجية المتمايزة بين GPA و MPA هي عدم تكوين الورم الحبيبي في MPA.

الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (ورم حبيبي فيجنر)

ورام حبيبي ويغنري(GPA) - التهاب الأوعية الدموية الجهازي ، والذي ، وفقًا لتصنيف مؤتمر التوفيق الدولي في تشابل هيل ، يشمل الثالوث التالي: التهاب الورم الحبيبي في الجهاز التنفسي ، والتهاب الأوعية الدموية الناخر في الأوعية المتوسطة والصغيرة ، والتهاب كبيبات الكلى الناخر. ومع ذلك ، فإن 16 ٪ فقط من المرضى الذين يعانون من GPA لديهم جميع معايير التصنيف الثلاثة. المظاهر المختبرية المميزة لـ GPA هي الإيجابية للأجسام المضادة لـ PR-3 (66٪) وللأجسام المضادة لـ MPO (24٪). غالبًا ما يكون المسار السريري لـ GPA مصحوبًا بمظاهر بنيوية (حمى ، فقدان الوزن) ، ألم مفصلي ، ألم عضلي ، وآفات في الجهاز التنفسي العلوي (التهاب الأنف ، التهاب الجيوب الأنفية ، تقرحات في الغشاء المخاطي للأنف والفم ، انثقاب الحاجز الأنفي ، تشوه أنف السرج ، التهاب حبيبي في القصبة الهوائية مع تكوين تضيق تحت البلعوم).

تحدث الآفات الجلدية لدى مرضى GPA حسب دراسات مختلفة بمعدل 14 إلى 77٪ وفي 10٪ من المرضى تكون الأعراض الأولى للمرض. العنصر الأكثر شيوعًا للطفح الجلدي في GPA هو البرفرية ، وهي واضحة ، مع توطين في الأطراف السفلية.

التغيرات الحطاطية النخرية أقل شيوعًا في مرضى GPA ، ولكنها أكثر تحديدًا من البرفرية الملموسة. قد تظهر أورام حبيبية نخرية جلدية خارج الأوعية الدموية أو تغيرات حطاطية نخرية في مواقع نموذجية للعقيدات الروماتيزمية (الشكل 7). بالنظر إلى أن ثلث المرضى إيجابيون لـ GPA لعامل الروماتويد ووجود متلازمة مفصلية في البداية ، غالبًا ما يتم تشخيص هؤلاء المرضى بالتهاب المفاصل الروماتويدي. في مثل هذه الحالات ، فإن تحديد الأجسام المضادة لبروتين السيترولين الدوري ، والتي لم يتم اكتشافها في مرضى GPA ، مهم في إجراء التشخيص المتباين.

صورة 7. طفح جلدي حطاطي نخر على الكوع لدى مريض مصاب بمعدّل تراكمي

المظاهر الأخرى للآفات الجلدية في مرضى GPA هي العقيدات تحت الجلد ، والحويصلات ، والاحتشاءات الرقمية ، والنزيف تحت اللسان ، والقرح التي تشبه تقيح الجلد الغنغريني ، والاندفاع متعدد الأشكال. على عكس التهاب الشرايين العقدي ، لا يتميز GPA بوجود نبات ليف. في المرضى الذين يعانون من GPA الذين كانوا تحت الملاحظة (ن = 25) ، حدثت آفات جلدية في 52 ٪ من الحالات ، بما في ذلك حطاطات نخرية في 28 ٪ ، واحتشاءات رقمية في 16 ٪ ، وطفح جلدي متعدد الأشكال في 12 ٪.

هناك أربعة نتائج نسيجية على خزعة الجلد لدى مرضى GPA:

1. التهاب الأوعية الدموية الناخر من الأوعية الجلدية الصغيرة والمتوسطة الحجم.
2. الورم الحبيبي Palisade مع نواة مركزية ، ممثلة بالكولاجين القاعدية ، محاطًا بكريات المنسجات والعدلات (ما يسمى الورم الحبيبي "الأزرق").
3. التهاب الأوعية الدموية الحبيبي مع ارتشاح الخلايا اللمفاوية حول الأوعية ووجود تسلل لجدران الأوعية من النوع العضلي من الدهون تحت الجلد مع الخلايا العملاقة.
4. التسلل حول الأوعية الدموية مع الخلايا الليمفاوية غير النمطية.

غالبًا ما تظهر خزعة الآفات الجلدية في مرضى GPA تغيرات حبيبية ونادراً ما تكشف عن علامات التهاب الأوعية الدموية.

الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية (متلازمة شيرج ستروس)

الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية(EGPA) - التهاب الأوعية الدموية الجهازي ، والذي يتميز بوجود الربو القصبي (عادةً ما يكون متأخراً) ، وأعراض الحساسية (التهاب الأنف التحسسي ، والأورام الحميدة الأنفية) ، وفرط الحمضات في الأنسجة المحيطية والأنسجة ، والتهاب الأوعية الدموية الناخر للأوعية ذات القطر الصغير والمتوسط. في 40٪ من المرضى المصابين بالـ EGPA ، تم الكشف عن الأجسام المضادة لـ MPO ، في 5٪ من المرضى - الأجسام المضادة لـ PR-3. الآفات الجلدية المصحوبة باعتلال الأعصاب المحيطية هي سمة مميزة لمتلازمة شيرج ستروس. تشمل السمات السريرية الأخرى الارتشاح الرئوي وآلام البطن والعلوص والألم المفصلي والألم العضلي والأعراض البنيوية. لوحظت الآفات الجلدية في 40-75٪ من المرضى المصابين بالـ EGPA و 6٪ من المرضى هم أول أعراض المرض. كما هو الحال مع الالتهاب الوعائي المرتبط بـ ANCA ، فإن الآفة الجلدية المميزة لـ EGPA هي فرفرية محسوسة مع توطين نموذجي على الأطراف السفلية ، والتي يتم اكتشافها في نصف المرضى الذين يعانون من مظاهر جلدية. تم الكشف عن العقيدات تحت الجلد والتغيرات الحطاطية النخرية في الأطراف السفلية والسطح الزندي الباسط والأصابع وفروة الرأس في ثلث المرضى. تشمل المظاهر الجلدية الأخرى لـ EGPA ، القرحة ، الحويصلات ، الحمامي عديدة الأشكال ، التهاب الشرايين الرقمي ، التهاب السبلة الشحمية ، وذمة الوجه. بين المرضى المصابين بالـ EGPA ، تم العثور على آفات جلدية في 36٪ من الحالات ، بشكل رئيسي التغيرات النخرية التقرحية ، والتهاب الشرايين الرقمي ، والفرفرية الواضحة ، والتهاب السبلة الشحمية. قد يكون التكرار المنخفض نسبيًا للمظاهر الجلدية ناتجًا عن حقيقة أن معظم المرضى الذين يعانون من هذا الالتهاب الوعائي قد لفت انتباه طبيب الروماتيزم ، الذين يتلقون بالفعل علاج الجلوكوكورتيكويد الذي يصفه طبيب الرئة.

تظهر خزعة الجلد ثلاث سمات نسيجية رئيسية لـ EGPA:

1. التهاب الأوعية الدموية الحمضي والعادي للأوعية الصغيرة والمتوسطة الحجم للطبقات السطحية والمتوسطة من الأدمة.
2. التسلل الخلالي للأدمة مع الحمضات.
3. تشكيل ورم حبيبي "أحمر" (الصورة 8). يتكون الورم الحبيبي "الأحمر" من نواة مركزية ممثلة بمنتجات اضمحلال الحمضات وألياف الكولاجين وخلايا المنسجات الموجودة على طول المحيط.

الصورة 8. الورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية. التهاب الأوعية الدموية للأوعية ذات القطر المتوسط ​​مع تسرب الحمضات (وفقًا لـ Carlson J.A ، 2010)

تعتبر الآفات الجلدية لدى مرضى التهاب الأوعية الدموية من العلامات السريرية الشائعة لهذا المرض. طيف الآفات الجلدية واسع جدًا ، في حين أن بعض المتغيرات من التغيرات الجلدية تكون محددة لأشكال معينة من التهاب الأوعية الدموية الجهازية (على سبيل المثال ، لالتهاب المفاصل العقدية - مثل الشجرة الحية ، الغرغرينا في الأصابع البعيدة ، لـ GPA و EGPA - حطاطي نخر التغييرات). من أجل التشخيص المبكر وتحديد العلاج المناسب لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية مع المظاهر الجلدية ، بالإضافة إلى الأعراض السريرية والبيانات المناعية ، من المهم إجراء فحص نسيج الجلد والأنسجة تحت الجلد.