من أجل معرفة كيف يختلف تجلط الدم عن التهاب الوريد الخثاري ، من الضروري النظر في تفاصيل تطور هذه الأمراض. في الغالب تعتبر هذه الأمراض مرادفات ، وهذا خطأ تماما. على الرغم من نفس المسببات ، فإن الأمراض المعروضة مختلفة تمامًا. وهي تختلف في توطين العملية الالتهابية والأعراض وكذلك نظم العلاج.

على الرغم من حقيقة أن الخثار والتهاب الوريد الخثاري من الأمراض المختلفة ، إلا أن أسباب حدوثها واحدة.

تؤثر العوامل السلبية التالية على وظائف الأوعية الدموية:

• انتهاك وظائف الجهاز العصبي والغدد الصماء.
• فشل الخلفية الهرمونية.
• ظهور أنواع مختلفة من الأورام.
• أمراض القلب والأوعية الدموية والتغيرات في تكوين الدم.
• تلف جدران الأوعية الدموية بسبب الحقن المصنوع بشكل غير صحيح ، وكذلك التثبيت المستمر للقسطرة في نفس المكان ؛
• رد فعل تحسسي؛
• الجراحة التي يتم إجراؤها في منطقة الحوض ، وكذلك تجويف البطن ومفصل الورك (أثناء العملية ، قد تتأثر الأوعية) ؛
• عملية التهابية مصحوبة بتكوين القيح.
• سوء التغذية؛
• العادات السيئة (خاصة التدخين الذي يؤثر سلبًا على الأوعية الدموية) ؛
• انتهاك عمليات التمثيل الغذائي في الجسم.
• الحمل والولادة.

كل هذه الأسباب لا تؤثر سلبًا على حالة الأوعية فحسب ، بل تؤثر أيضًا على تكوين الدم. يمكن أن تحدث مضاعفات خطيرة بسبب العلاج غير المناسب لأمراض الأوردة. بعضها يؤدي إلى الموت.

يهتم الكثير من المرضى بما يلي: التخثر والتهاب الوريد الخثاري - ما الفرق؟ التهاب الوريد الخثاري هو التهاب في جدران الأوعية الدموية يتميز بظهور جلطات دموية في الداخل. في أغلب الأحيان ، يتطور بسبب الدوالي غير المعالجة أو القصور الوريدي المزمن. غالبًا ما يتكرر المرض ويتطور ويؤدي أيضًا إلى عواقب وخيمة. بدون العلاج المناسب ، قد يحدث انسداد رئوي ، وكذلك تسمم الدم.

وفقًا لتطور وتوطين تلف الأوعية الدموية ، فإن التهاب الوريد الخثاري له الميزات التالية:

1. يتطور في الأوردة السطحية تحت الجلد.
2. في أغلب الأحيان ، تتشكل جلطات الدم في الأوعية المصابة والمشوهة.
3. يتم تشخيص التهاب الوريد الخثاري أسهل بكثير من تجلط الدم. تتميز الآفة بوجود التهاب شديد في الوريد ، لذلك يكون لدى المريض أعراض محددة.

الجلطة مرض أكثر خطورة. غالبًا ما يتطور في المرضى طريح الفراش الذين لا يستطيعون التحرك بشكل مستقل. يتمثل الخطر الرئيسي لعلم الأمراض المقدم في أنه يؤدي إلى الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي. وهذا يمكن أن يسرع من وفاة المريض.

يختلف التخثر عن التهاب الوريد الخثاري بالطرق التالية:

1. يؤثر علم الأمراض بشكل رئيسي على الأوعية العميقة.
2. لا تتشكل الجلطة في الأوردة الطبيعية المشوهة.
3. يحدث المرض بسبب انتهاك الخصائص الريولوجية والتخثر في الدم. ضرر السفينة غير ذي صلة هنا.
4. لا يصاحب التجلط التهاب ، لذا فإن أعراض هذه الحالة المرضية خفيفة. أي أن تشخيص المرض معقد.

على الرغم من حقيقة أن الأمراض لها نفس أسباب حدوثها تقريبًا ، إلا أنها تعبر عن نفسها بطرق مختلفة.

يتميز التجلط بالأعراض التالية:

• يعاني المريض من ألم حاد مفاجئ في الطرف المصاب ؛
• غالبًا ما يكون الانزعاج أسوأ بعد التمرين أو المشي ؛
• مع تطور المرض ، يعاني المريض من تورم في الأنسجة ، وكذلك الشعور بامتلاء الساق وثقلها ؛
• يصبح الجلد حول المنطقة المصابة لامعًا ، ومشدودًا بشدة ، ومزرق ؛
• تكون الأوعية متوسعة ومتوترة ، والتي تصبح ملحوظة بسرعة كافية ؛
• ترتفع درجة حرارة ساق المريض المصابة بعدة درجات ؛
• في أغلب الأحيان ، يكون النبض في الوعاء المصاب ضعيفًا جدًا أو غائبًا تمامًا.

بالنسبة لالتهاب الوريد الخثاري ، في الفترة الحادة ، يتميز علم الأمراض بسحب الأحاسيس المؤلمة ، والتي تتمركز في منطقة الجزء المسدود من الوريد. يصبح الوعاء المصاب كثيفًا ، وتتورم الساق ، وتصعب حركات المريض. في سياق مكان تخثر الوعاء ، يلاحظ تورم واحمرار وتسلل الأنسجة الرخوة.

على عكس الجلطة ، مع التهاب الوريد الخثاري ، لا تتغير درجة حرارة الساق المؤلمة ، كما هو الحال مع نبض الأوعية.

كما أن علاج هذه الأمراض له خصائصه الخاصة. على سبيل المثال ، مع التهاب الوريد الخثاري ، لا يحتاج المريض إلى دخول المستشفى. يمكن إجراء جميع الإجراءات العلاجية في المنزل. ينصح المريض بالبقاء في الفراش ، بينما يجب رفع الطرف المصاب لتحسين تدفق الدم.

لعلاج الساق ، يتم استخدام كمادات دافئة ، وكذلك عوامل مطهرة (ديميكسيد). للقضاء على العملية الالتهابية ، قد يصف الطبيب الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ، سواء في شكل أقراص أو في شكل كريم أو هلام.

لعلاج تجلط الأوردة العميقة ، يجب أن يكون المريض في المستشفى. يتم العلاج بحقن الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي. بفضل هذا الدواء ، يمكن للأخصائيين منع حدوث زيادة أخرى في جلطة الدم الموجودة ، وكذلك تكوين تجلطات جديدة. من الضروري تصحيح المعلمات الريولوجية للدم.

قد يكون علاج الجلطة جراحيًا. يقوم المتخصصون بإزالة الجلطة الدموية التي تسد الوعاء الدموي ، أو يقومون بتركيب مرشح خاص في الوريد الأجوف السفلي. الإجراءات العلاجية فردية في كل حالة وتعتمد إلى حد كبير على الحالة العامة للمريض وخصائص جسمه.

من الواضح الآن ما هو الفرق بين التخثر والتهاب الوريد الخثاري. القاعدة الوحيدة التي توحد هذه الأمراض هي توقيت التشخيص والعلاج. العلاج المعقد فقط هو القادر على القضاء على المرض وتحسين حياة الشخص.

في الممارسة السريرية ، يتم استخدام المصطلحين "تخثر الوريد" و "التهاب الوريد الخثاري" للإشارة إلى الآفات الخثارية في الجهاز الوريدي. سابقا ، كان يعتقد أن التهاب الوريد الخثاريتؤثر العملية الالتهابية في المقام الأول على الجدار الوريدي ، وعندها فقط تتشكل خثرة ملحومة بإحكام منذ لحظة حدوثها ؛ لذلك ، فإن احتمال فصلها غير موجود عمليًا. تجلط الدمومع ذلك ، فقد اعتبرت عملية تكوين جلطة في تجويف الوعاء دون أي تغييرات سابقة في جدار الأوعية الدموية. من وجهة نظر الطب المبني على البراهين ، فإن هذا المخطط لم يصمد أمام اختبار الزمن. من الواضح اليوم أنه لا توجد اختلافات جوهرية في التسبب في التهاب الوريد الخثاري والتخثر الوريدي. تؤدي التغيرات الالتهابية في جدار الوريد من أي أصل إلى تجلط الدم ، ويكون تكوين الجلطة مصحوبًا دائمًا بتطور التهاب الوريد. غالبًا ما تتطور كلتا العمليتين بالتوازي. تكريمًا للتقاليد ، في الوقت الحالي ، يستخدم معظم علماء الوريد المصطلح للإشارة إلى آفات الأوردة السطحية ، عندما تكون الصورة الالتهابية الموضعية مرئية بوضوح التهاب الوريد الخثاري(التهاب الوريد الخثاري) ،ولتوصيف تلف الأوردة العميقة - المصطلح تجلط الدم(تخثر وريدي).في الحالة الأخيرة ، يكون الوريد عميقًا ، في حالة اللفافة ، ويجب الحكم على وجود خثرة فيه من خلال علامات ضعف التدفق الوريدي من الطرف (الوذمة ، والألم المتفجر ، والزرقة). وفي الوقت نفسه ، فإن التغييرات الكلية والمجهرية في الجدار الوريدي في هذه الحالة مماثلة لتلك الموجودة في التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية.

من وجهة نظر سريرية ، فإن التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة الصافن في الأطراف السفلية له أهمية قصوى ، حيث يمكن أن تنتقل عملية التخثر إلى الأوردة العميقة مع خطر الإصابة بالانسداد الرئوي (PE) ، القصور الوريدي المزمن (CVI) في على المدى الطويل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون عملية التخثر في الأوردة الصافنة مصحوبة بتكوين متزامن لجلطة في أي جزء من الجهاز الوريدي العميق (على الأقل في 10٪ من المرضى).

المسببات والتسبب في التهاب الوريد الخثاري.يتطور أكثر من 50 ٪ من التهاب الوريد الخثاري على خلفية الدوالي. فيما يتعلق بالتغيرات التنكسية ، والتوسع ، والتعرج ، والتباطؤ الحاد في تدفق الدم في دوالي الأطراف السفلية ، يتم خلق ظروف مواتية لتشكيل الجلطة. غالبًا ما يحدث التهاب الوريد الخثاري في الدوالي أثناء الحمل ، في فترة ما بعد الولادة ، بعد التدخلات الجراحية والإجهاض والإصابات. يتم تسهيل تكوين الخثرة عن طريق زيادة تخثر الدم ، وصدمات للأوردة والأنسجة المحيطة بها ، وأمراض إنتانية قيحية. العمليات المرضية مثل التحسس والتسمم الذاتي وردود الفعل التحسسية تهيئ لتطور التهاب الوريد الخثاري. طلب

الأمصال ، واللقاحات ، والمضادات الحيوية ، ونقل الدم ومكوناته ، والتهاب اللوزتين ، والأنفلونزا ، والتهابات أخرى هي أيضًا عوامل تؤدي إلى زيادة الإصابة بالتهاب الوريد الخثاري. مع مضاعفات مرض الدوالي - القرحة الغذائية ، التهاب الجلد - يتطور التهاب الوريد الخثاري في كثير من الأحيان ، حيث يتم امتصاص الإفرازات الالتهابية من القرحة ، وبؤر الأكزيما ، والتهاب الجلد ، مما يحسس الجسم ويؤدي إلى التهاب الوريد الخثاري في الأوردة المصابة. يمكن أن يكون التهاب الوريد الخثاري علاجي المنشأ ، ويتطور بعد القسطرة العلاجية للوريد أو ثقبه مع إدخال محاليل مزعجة ومركزة ، لذلك يجب التخلي عن قسطرة الأوردة في الأطراف السفلية بسبب خطر الإصابة بتجلط الدم والانسداد الرئوي.

بالإضافة إلى هذه العوامل ، يمكن أن تساهم كل من الحالات الوراثية الخلقية والمكتسبة (نقص مضاد الثرومبين الثالث ، والبروتينات C و S ، وخلل الفيبرينوجين في الدم ، ونقص البلازمينوجين ، وطفرة جينات البروثرومبين ، وما إلى ذلك) في تطور التهاب الوريد الخثاري. يتراكم عدد "الأخطاء" والعيوب في نظام الإرقاء مع تقدم العمر ، وبعد 45 عامًا يتضاعف احتمال تجلط الدم. يمكن أن يؤدي الإستروجين المستخدم في منع الحمل أو للأغراض العلاجية ، التي تسبب فرط التخثر ، إلى حدوث التهاب الوريد الخثاري. وبالتالي ، من أجل تطور الخثار ، فإن ثالوث R.Virchow ضروري - تباطؤ في تدفق الدم ، وتغيير في تركيبته الكيميائية وتلف بطانة جدار الوريد.

هذا الحكم ، الذي تم طرحه في عام 1856 ، لا يزال أساس نظريات التسبب في تجلط الدم. جميع الاكتشافات العلمية في هذا المجال على مدار القرن ونصف القرن الماضي تفصل فقط عاملًا واحدًا أو آخر. أولاً ، تتشكل خثرة جدارية صغيرة (بيضاء) على سطح البطانة ، وبعد ذلك ، تحت تأثير الثرومبوبلاستين ، تتشكل خثرة حمراء. في الوريد ، ينمو مع الخلايا الليفية والأوعية الصغيرة ، ثم يحدث إعادة استقناء التجويف ، حيث يتم تدمير جهاز الصمام أو تشكل مناطق انسداد الوريد بسبب تحول النسيج الضام للكتل الخثارية.

من النادر حدوث التهاب الوريد الخثاري في الأوردة غير المتوسعة. كقاعدة عامة ، لها أصل معدي ، أي يتطور مع الحمرة ، التهاب العظم والنقي ، الفلغمون. في هذه الحالات ، من الضروري استبعاد طبيعتها ذات الأباعد الورمية.

عادةً ما يتم إعادة استقناء الأوردة المتخثرة في غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر ، ولكنها قد تتحلل أيضًا. نادرًا ما تكون النتيجة غير المواتية: إذا كانت هناك عدوى قيحية في الأنسجة ، فإن الجلطة تذوب ويمكن أن تسبب الانسداد الإنتاني.

بعد إعادة الاستقناء ، تصبح الأوردة أكثر إفلاسًا ، وتكون محصورة في النسيج الندبي المحيط بها ، وتزداد ثخانة جدرانها بشكل حاد ، وينهار جهاز الصمام.

تصنيف التهاب الوريد الخثاري.عن طريق التوطين ، ينقسم التهاب الوريد الخثاري إلى سطحي وعميق ؛ وفقًا للمسببات ، يتم تمييز الأولية والثانوية والمعقمة والمصابة ؛ وفقًا للدورة السريرية ، يتم تمييز كامن ، حاد ، تحت الحاد ، متكرر ؛ حسب الانتشار - البؤري ، القطعي ، الواسع.

التهاب الوريد الخثاري الأولي نادر الحدوث ، مع التعرض المباشر لعامل ضار على جدار الوريد ؛ تتطور الأورام الثانوية كمضاعفات في الأورام الخبيثة وأمراض الدم والدوالي والأمراض المعدية.

يحدث التهاب الوريد الخثاري العقيم عندما تتعرض العوامل الفيزيائية والكيميائية والميكانيكية لجدار الوريد. التهاب الوريد الخثاري المصاب هو نتيجة لانتقال العدوى إلى جدار الوريد من الأنسجة المحيطة.

هناك شكل آخر من أشكال التهاب الوريد الخثاري للأوردة السطحية - التهاب الوريد الخثاري المهاجر (أو المضاعف الأساسي). لوحظ في مرض بورغر ، الأورام الخبيثة. يتميز بالعديد من بؤر تجلط الدم في الأوردة الصافنة للطرف.

يتم تحديد التهاب الوريد الخثاري في أوردة الأطراف السفلية بشكل رئيسي في الجهاز السطحي - 60 ٪ ، منها الوريد الصافن الكبير في الفخذ يصل إلى 95 ٪ ، حصة الوريد الصافن الصغير - 5 ٪.

الصورة السريرية لالتهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافن.عادة ما تسود الأعراض المحلية الساطعة. تتحول جذوع الأوردة المتوسعة إلى شرائط مؤلمة كثيفة ، والتي ، في حالة التهاب الحلق ، تصبح غير متحركة ، ولحامها بالألياف المتسللة. يصبح الجلد فوقها ساخناً ، وبلا حراك ، أحمر (الشكل 257 ، انظر إدراج اللون). تكون منطقة الساق والكاحل متورمة بشكل معتدل ، وأحيانًا تتضخم الغدد الليمفاوية الأربية. ترتفع درجة حرارة الجسم إلى أرقام تحت الحمى ، ونادرًا ما تصل إلى 38 درجة. مع تطور الالتهاب ، تصبح جميع الأعراض أكثر إشراقًا: درجة حرارة الجسم 39 درجة ، ويظهر صداع ، وتعرق ، وقشعريرة في بعض الأحيان. تتضخم المنطقة المصابة ، وتصبح مؤلمة للغاية ، والجلد ساخن ، وأحمر. بسبب التهاب محيط الحلق ، يتم تشكيل مناطق تسلل مؤلمة واسعة ، وبالتالي ، فإن وظيفة الطرف تعاني. في الدم - فرط الكريات البيض ، تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ، زيادة في ESR. بعد 2-5 أسابيع ، تختفي ظاهرة التهاب الوريد الخثاري. يتطور فرط تصبغ الجلد على طول مسار الأوردة.

النوع I

النوع الثاني.

النوع الثالث.

النوع الرابع.

اكتب V

تكون المظاهر السريرية لالتهاب الوريد الخثاري في الوريد الصافن الصغير أقل وضوحًا ، لأن الورقة السطحية لللفافة الخاصة بالجزء السفلي من الساق ، والتي تغطي الوريد ، لا تسمح للعملية الالتهابية بالانتشار إلى الأنسجة تحت الجلد. في هذا الصدد ، قد لا يكون هناك احتقان في الجلد ، يتم تحديد الألم فقط على طول الوريد.

من الممكن تطوير العديد من المتغيرات لمسار التهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنة في الأطراف السفلية (كيرينكو وآخرون ، 2006).

النوع Iالتهاب الوريد الخثاري في الأجزاء البعيدة من الأوردة الصافن الكبيرة أو الصغيرة. لا يوجد تهديد من تيلا. يتوقف الالتهاب في الوريد أو ينتقل إلى أحد الأنواع التالية.

النوع الثاني.يمتد التهاب الوريد الخثاري إلى المفاغرة الصافينية الفخذية أو الصافينية المأبضية (ما يسمى بالتهاب الوريد الخثاري الصاعد ، انظر الشكل 257 على إدراج اللون). حتى مع الفحص الدقيق ، من المستحيل تحديد الحدود القريبة. في أكثر من 30٪ من المرضى ، الانتشار الحقيقي للخثار الوريدي الصافن عند 15-20 سم من الألم

أقل قابلية للاكتشاف سريريًا. لا يوجد تهديد مباشر لـ PE ، ولكنه قد ينشأ في المستقبل القريب.

النوع الثالث.ينتقل التهاب الوريد الخثاري ، الذي انتشر إلى فم جذع الوريد الصافن ، إلى الجهاز الوريدي العميق. لا يسد طرف هذه الخثرة التجويف ، ولكنه يطفو بحرية في مجرى الدم في الوريد الفخذي أو المأبضي. إن خطر الإصابة بالانسداد الرئوي مرتفع للغاية ، وليس عبثًا أن يطلق الجراحون الألمان على مفاغرة الصافن الفخذي "حاضنة الانسداد القاتل".

النوع الرابع.يمر التهاب الوريد الخثاري من خلال وسائل اتصال غير كفؤة من أسفل الساق أو الفخذ إلى الأوردة العميقة. مع الطبيعة العائمة للخثرة ، هناك خطر حدوث انسداد رئوي ، مع غيابه عن الجداري أو الانسداد.

اكتب Vيتم الجمع بين أي من هذه الخيارات مع تجلط الأوردة العميقة المتزامن المعزول لكل من الأطراف المصابة والمعاكسة.

معرفة هذه الأنواع من تجلط الوريد الصافن أمر ضروري لاختيار الأساليب الطبية الصحيحة.

تكون أعراض التهاب الوريد الخثاري في الأوردة غير المتوسعة أقل وضوحًا ، ولا توجد عصابات كثيفة واضحة.

مع انتقال التهاب الوريد الخثاري ، لا يتم إزعاج الحالة العامة. درجة حرارة الجسم طبيعية. ألم معتدل عند الحركة والجس فقط. تختفي الأختام المتعددة على طول مسار الأوردة بعد 1-3 أسابيع ، ولا تترك أي أورام أو اضطرابات غذائية. بعد مرور بعض الوقت ، يتكرر التهاب الوريد الخثاري ، ولكن في أجزاء أخرى من الطرف.

الأكثر شدة هو التهاب الوريد الخثاري القيحي. كما ذكرنا سابقًا ، يحدث في وجود بؤر صديدي على الأطراف (القرحة ، الأكزيما) ويمكن أن يكون معقدًا بسبب الخراج ، الفلغمون. عندما تذوب الجلطة ، تؤدي شظاياها إلى ظهور خراجات منتشرة وحتى تعفن الدم.

تشخيص التهاب الوريد الخثاريعادة لا تكون الدوالي صعبة. لاختيار طريقة العلاج ، من الضروري تحديد الحد القريب لانتشار الجلطة ، وكذلك استبعاد إمكانية تجلط الأوردة العميقة المتزامن. نظرًا لأن الفحص البدني لا يسمح دائمًا بذلك ، فهناك حاجة إلى استخدام طريقة تشخيصية مفيدة وموضوعية ومفيدة للغاية وغير جراحية ومتاحة في العيادات الخارجية. يتم استيفاء هذه المتطلبات مسح مزدوج الموجات فوق الصوتيةمع الترميز اللوني لتدفق الدم. يسمح بتقييم حالة جدران وتجويف الأوردة ، وإثبات وجود كتل خثارية فيها ، وطبيعة الخثرة (العائمة ، الجدارية ، الانسداد) ، حدودها ، سالكية الأوردة العميقة ، الحكم المبدئي على مدة العملية حسب درجة تنظيم الجلطة وشدة التغيرات الالتهابية في الأنسجة المحيطة (الشكل 258 ، انظر إدراج اللون).

يستخدم التصوير الوريدي للأشعة حاليًا على نطاق محدود في تشخيص التهاب الوريد الخثاري ، فقط عندما ينتشر الخثار فوق الرباط الأربي ، عندما يتداخل الغاز المعوي مع توطين الجزء العلوي من الجلطة أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية.

يسمح أيضًا بتحديد تركيز تكوين الجلطة في الأوردة أبحاث النويدات المشعةالفبرينوجين المسمى بالنظائر المشعة. يتراكم الأخير بعد إدخاله في الدورة الدموية العامة في مصدر تكوين الجلطة ، ويمكن تحديد موقعه عن طريق القياس الإشعاعي. لا يمكن استخدام الطريقة عند فحص النساء الحوامل والمرضعات. عيبه هو تراكم الفيبرينوجين في الجروح الجراحية ، الأورام الدموية ، مواقع الصدمات ، والتي يمكن أن تؤدي إلى أخطاء التشخيص.

لا يسمح تصوير دوبلر الموجات فوق الصوتية وتصوير الجيوب الأنفية بتحديد مدى تجلط الدم ، لذلك لا معنى لاستخدامها.

في اختبارات الدم السريرية للمرضى ، تم الكشف عن علامات عملية التهابية (زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة في ESR ، رد فعل إيجابي للبروتين التفاعلي C).

حاليًا ، هناك علامات حساسة (تصل إلى 99٪) لتكوين الجلطة. لوحظ زيادة في محتوى D-dimer في البلازما ، وهو ناتج انهيار للفيبرين المستقر ، في جميع مرضى الجلطة تقريبًا. لكن الاختبار ذو خصوصية منخفضة ، حيث يمكن أن يكون إيجابيًا للأورام والأمراض الالتهابية والحمل وبعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يسمح بتحديد مستوى التهاب الوريد الخثاري وتقييم احتمالية الإصابة بـ PE.

التشخيص التفريقي لالتهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافنيجب أن يتم أولا وقبل كل شيء مع التهاب الأوعية اللمفية.يتجلى الأخير من خلال خطوط حمراء زاهية دون وجود ختم يشبه الحبل. الآلام على طول مسارها ضئيلة ، وغالبًا ما تكون إحساسًا حارقًا. لوحظ وجود البؤرة الأساسية للعدوى (القرحة والجروح في القدم والشقوق بين الأصابع). كقاعدة عامة ، تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية وتكون مؤلمة. الأعراض العامة أكثر وضوحًا: ارتفاع الحرارة حتى 39 درجة مئوية وما فوق ، قشعريرة.

إلى عن على الحمرةتتميز ببداية حادة ، قشعريرة ، ارتفاع الحرارة 39-40 درجة مئوية ، صداع. فرط الدم له حدود غير متساوية (شكل خريطة جغرافية) ، ومناطقه مرفوعة فوق الجلد السليم ، ولا يتم الكشف عن أختام. يتميز بألم حارق ، وهو شعور بالحرارة في مكان الإصابة.

يجب التمييز بين التهاب الوريد الخثاري المهاجر عقدة حمامية ،فيها كثيفة تتسرب إلى حجم حبة البازلاء أو أكثر. يتغير لون الجلد فوقها من زرقة إلى أصفر مخضر. في معظم الحالات ، هناك نشأة معدية للحساسية (الأنفلونزا والتهاب اللوزتين والتهابات أخرى). عادة ما توجد العقد في الحمامي على السطح الأمامي من أسفل الساق ، خارج بروز الأوردة ، بشكل متماثل. هذه الحالة أكثر شيوعًا عند المراهقين والشابات.

يمكن أن تعطي صورة احتقان ووذمة في الجلد التهاب الجلد التحسسيمع التطبيق الموضعي لبعض المراهم ، بعد الرحلان الكهربائي ولدغ الحشرات. في الوقت نفسه ، لا يتم تحديد خيوط تشبه الحبل في منطقة احتقان الدم ، ولا توجد آلام ، وحكة الجلد ، والحرق هي سمة مميزة.

يمكن أحيانًا الخلط بين التهاب الوريد الخثاري المحدود في مقدمة الفوهة للوريد الصافن الكبير فتق الفخذ المختنق.يتميز الأخير بالارتباط بالنشاط البدني ، وعلامات انسداد معوي حاد.

علاج التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحيةيعتمد على موقع العملية. إذا كان بعيدًا ولا يهدد بالانتشار إلى الأوردة العميقة ، فإن العلاج في العيادة الخارجية ممكن. في جميع الحالات الأخرى ، يكون الاستشفاء في المستشفى الجراحي ضروريًا.

العلاج المحافظ من التهاب الوريد الخثاري الصافنيشمل المكونات التالية:

2) ضغط مرن من الأطراف السفلية مع التهاب الوريد الخثاري من الدوالي ؛

3) العلاج الدوائي النظامي.

4) تأثير علاجي موضعي على الطرف المصاب. يُمنع المرضى من الجلوس أو الوقوف لفترات طويلة بلا حراك.

الخطأ الجسيم هو تعيين الراحة في الفراش ، حيث أن إبطاء تدفق الدم هو الذي يؤدي إلى تطور الخثار في الأوردة السطحية ويساهم في حدوثه في الأوردة العميقة.

يقلل الضغط المرن من الاحتقان الوريدي وبالتالي يؤثر على أحد روابط ثالوث فيرشو. في البداية ، يتم استخدام ضمادات ذات قابلية تمدد متوسطة ، ولكن في حالة عدم وجود رد فعل واضح للألم ، يمكنك اللجوء على الفور إلى جوارب ضغط طبية (جوارب ضغط عالية من الدرجة الثانية). أثناء الراحة الليلية ، يجب رفع الأطراف.

يشمل العلاج الدوائي الجهازي العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات). يوقفون الالتهاب بسرعة ، ولهم تأثيرات مضادة للصفيحات ومسكنات. ضع كيتوبروفين ، ديكلوفيناك ، في العضل أولاً ، ثم في أقراص أو تحاميل لمدة 7-10 أيام. يتم الجمع بين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مع troxerutin. أثبت Detralex نفسه جيدًا (6 أقراص يوميًا لمدة 4 أيام ، ثم 4 أقراص لمدة 3 أيام). يُنصح باستخدام وسائل العلاج بالإنزيم الجهازي - Wobenzym أو Phlogenzym.

يشار إلى مضادات التخثر للتخثر الوريدي الصافن للأشكال الصاعدة من التهاب الوريد الوريدي ، وتجلط الأوردة العميقة المتزامن ، والتهاب الوريد الخثاري في المرضى الذين يعانون من مرض ما بعد التخثر. تعطى الأفضلية للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (كليكسان) ، بعد 3-5 أيام توصف مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين ، سينكومار) لمدة 3 أشهر. من الضروري تحديد قيمة النسبة الدولية الموحدة (INR) مرة واحدة على الأقل كل 2-3 أيام. يجب إيقاف استقبال مضادات التخثر عند مؤشر يساوي 2 (هذا يتوافق تقريبًا مع مستوى مؤشر البروثرومبين من 35-40٪). حاليًا ، هناك دليل على الكفاءة العالية لمضاد التخثر الجديد - النمل السابق. وهو مثبط مباشر للثرومبين ، ويمكن استخدامه لفترة طويلة دون مراقبة مستمرة للجرعة ، ويعطي مضاعفات نزفية أقل.

علاج hirudotherapy فعال. Hirudin ، الموجود في لعاب العلق ، يتفوق على الهيبارين في مفعوله المضاد للتخثر. عادة ما تستخدم 1-3 علقات في اليوم ، 5-6 علق في كل دورة. يرجع التحسن في حالة العلاج بالعلقات أيضًا إلى حقيقة أنها تمتص ليس فقط

الدم ، ولكن أيضًا سائل متورم من الأنسجة. عيب الطريقة هو تطوير تقيح الجلد في بعض الأحيان في أماكن الشفط ، ونزيف طويل الأمد من الجروح.

يظهر تعيين مضادات التشنج (بابافيرين ، no-shpa عضليًا وريديًا) ، أدوية إزالة الحساسية (tavegil ، suprastin).

استخدام العوامل المضادة للبكتيريا غير مبرر لسببين. أولاً ، تكون العملية الالتهابية في التهاب الوريد الخثاري في معظم الحالات معقمة بطبيعتها. ثانيًا ، تساهم العديد من المضادات الحيوية في فرط التخثر ، لذلك يتم وصفها فقط لالتهاب الوريد الخثاري القيحي ، والذي يهدد تطور الخراجات المجاورة للأنف ، وهجرة شظايا الجلطة المصابة أثناء اندماجها القيحي.

العلاج الموضعي لالتهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية هو عنصر إلزامي في العلاج المعقد. في أول 2-3 أيام ، يتم استخدام البرد (كيس ثلج عادي). تستخدم على نطاق واسع العديد من المراهم التي تحتوي على مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ديكلوفيناك ، بيوتاديونك ، إندوميثاسين ، كريم وهلام كيتونال) والهيبارين (مرهم الهيبارين ، الكبد ، لكن جل الليوتون أكثر فعالية ، ويتم امتصاصه بشكل أفضل ويحتوي على المزيد من الهيبارين). يجب التخلي عن مرهم Vishnevsky ، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى تطور التهاب الجلد الذي يصعب علاجه ؛ خلق تأثير حراري ، فإنه يساهم في تطور العمليات الالتهابية والتخثرية.

بعد هدوء الظواهر الالتهابية الحادة ، يتم اللجوء إلى إجراءات العلاج الطبيعي (الإنفاذ الحراري قصير الموجة ، الرحلان الكهربي مع التربسين ، الهيبارين ، يوديد البوتاسيوم) ، مما يساعد على ارتشاف الجلطات الدموية والتسلل الالتهابي على طول الأوردة المخثرة.

في العلاج الجراحي لالتهاب الوريد الخثاري من الدوالي تطبيق عمليات جذرية وملطفة. تتمثل العملية الجذرية في إزالة جميع الدوالي (متخثرة وغير متخثرة) ، وربط الثقوب غير الكافية. إنه يعالج بسرعة التهاب الوريد الخثاري ويزيل سبب تطوره - الأوردة المتوسعة. يتم إجراء العمليات الجذرية بطريقة مخططة بعد تخفيف الأحداث الحادة (بعد 3-4 أشهر) أو وفقًا للإشارات النسبية في حالة تجلط الأوردة السطحية الهائلة والتسلل الالتهابي البارافيني طويل الأمد غير القابل للامتصاص. مع فترة المرض التي تصل إلى 14 يومًا ، عادةً ما يكون استئصال الوريد غير صعب. على عكس العملية المخطط لها ، في حالة الإصابة بمرض الدوالي ، يوصى بإزالة جذع الوريد الصافن الكبير في اتجاه التراجع (من الأسفل إلى الأعلى) ، حيث يزداد تجويفه وعدد الجلطات الدموية في الاتجاه القريب (الشكل 259). في فترات لاحقة ، بسبب اندماج الأوردة المخثرة مع الدهون والجلد تحت الجلد ، يمكن أن يكون استئصال الوريد مؤلمًا للغاية. في مثل هذه الحالات ، يجب أن يكون الاستئصال المتصالب محدودًا (ربط الفوهة العالي للوريد الصافن الكبير وروافده) ، ويجب إجراء استئصال الوريد بطريقة مخططة.

يتم إجراء الجراحة الملطفة فقط وفقًا للإشارات المطلقة: التهاب الوريد الخثاري الصاعد في الأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة مع تهديد انتقال العملية إلى الأوردة العميقة وتطور الانسداد الرئوي. من المعروف أن الخثار خلال النهار في الاتجاه القريب يمتد إلى 15-20 سم ، والهدف من الجراحة الملطفة هو منع هذه المضاعفات وإزالتها

أرز. 259.استئصال الوريد الجذري لعلاج التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة السطحية

جلطات دموية من الأوردة العميقة ، إذا كانت موجودة بالفعل. يجب إجراؤها في أقرب وقت ممكن بعد دخول المريض إلى المستشفى.

مع تصاعد التهاب الوريد الخثاري للوريد الصافن الكبير ، يتم إجراء استئصال المستعرض (الشكل 260) - ربط الوريد مباشرة في مكان التقاء الوريد الفخذي مع الربط الإجباري لجميع روافد الفوهة واستئصال جذعه داخل جرح العملية ( ترويانوف-

أرز. 260.الاستئصال المتصالب لالتهاب الوريد الخثاري الصاعد في الوريد الصافن الكبير

ترندلينبورغ). غالبًا ما يستخدم الوصول إلى مفاغرة الصافن الفخذي المائل (على طول منصف الزاوية بين الرباط الأربي والشريان الفخذي) أو على طول الطية الأربية (من نقطة النبض في الشريان الفخذي في الاتجاه الإنسي). ترك جذع طويل أمر خطير بسبب تجلطه وانتشار العملية إلى الوريد الفخذي. مع التهاب الوريد الخثاري الصاعد في الوريد الصافن الصغير ، يتم ربطه عند الفم من مدخل عرضي على طول ثنية الجلد للحفرة المأبضية أو طوليًا على طول السطح الخلفي للمنطقة المأبضية. إذا تم الكشف عن الجلطة في الأوردة الفخذية أو المأبضية ، يتم إجراء استئصال الخثرة منها باستخدام مشبك طرفي أو قسطرة Fogarty.

المؤشر الثاني للجراحة الطارئة لالتهاب الوريد الخثاري في الأوردة الصافن هو التهاب الوريد الخثاري القيحي مع تكوين خراجات التهاب الوريد الخثاري والانصهار القيحي للخثرة.

قبل الجراحة ، من أجل منع المضاعفات الإنتانية ، من الضروري إعطاء حقنة واحدة من المضادات الحيوية واسعة الطيف في الوريد ، وفي فترة ما بعد الجراحة ، استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (كليكسان).

يتم علاج التهاب الوريد الخثاري في الأوردة غير المتوسعة وفقًا لنفس المبادئ المتبعة في علاج الدوالي ؛ وعادة لا تكون هناك حاجة للجوء إلى العلاج الجراحي. التهاب الوريد الخثاري متعدد في المقام الأول (مهاجر) ، ويستجيب جيدًا للعلاج المضاد للالتهابات. مطلوب فحص شامل لتحديد السبب الرئيسي للمرض.

الوقاية من التهاب الوريد الوريدي الصافن هو العلاج المناسب في الوقت المناسب للدوالي.

تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية.غالبًا ما يحدث التجلط الوريدي في الأطراف السفلية عند المرضى المسنين. عوامل الخطر هي أمراض القلب والأوعية الدموية ، وداء السكري ، والسمنة ، والسرطان ، وموانع الحمل الفموية ، وهرمونات الستيرويد ، والصدمات ، والرضوض ، والعمليات طويلة المدى ، والأمراض المعدية والقيحية ، والحمل ، والشلل لفترات طويلة. في التسبب بالمرض ، تلعب المكونات المسماة بالفعل لثالوث فيرشو دورًا - التغيرات في بطانة الأوعية الدموية ، فرط التخثر ، إبطاء تدفق الدم. في معظم الحالات (89٪) يبدأ الخثار في الجيوب الوريدية الرببية التي تنفتح على الأوردة العميقة للساق. يتم إجراء التدفق الخارج منها تحت تأثير تقلص عضلات الربلة ، وبالتالي ، فإن جميع العمليات التي تؤدي إلى انخفاض وظيفة "مضخة العضلات" تعطل ديناميكا الدم الوريدية وتخلق ظروفًا مواتية للتخثر.

في الأوردة العميقة للفخذ ، الأوردة الحرقفية ، يكون تدفق الدم أكثر كثافة ، لذلك يمكن غسل الجلطة الدموية من الجدار بتيار من الدم. نتيجة لذلك ، فإن تطور تجلط الأوردة الكبيرة يرجع إلى عوامل تمنع تدفق الدم. يمكن أن تكون هذه الأورام التي تضغط على تجويف الأوردة ، والتسلل الالتهابي ، والرحم المتضخم. يعد تجلط الوريد الحرقفي الأيسر أكثر شيوعًا ، حيث يتم ضغطه بواسطة الشريان الحرقفي الأيسر.

يحدث تكوين الخثرة في غضون أيام قليلة. في البداية ، لها طابع جداري ، وتنمو في اتجاه تدفق الدم ، كما لو

يطفو (يطفو) دون التسبب في انسداد التجويف (الشكل 261 ، أ) ، لذلك ، في الأيام الأولى يكون المرض بدون أعراض. ومع ذلك ، بالفعل خلال هذه الفترة ، يمكن فصل ذيل الجلطة وقد يحدث انسداد رئوي. بعد تثبيت قوي لجدار الوريد ، تنمو الجلطة باتجاه المحيط. بعد 7-12 شهرًا ، يتم إعادة استقناء الأوردة المخثرة جزئيًا أو كليًا ، لكن أجهزتها الصمامية تموت. طمس الأوردة الندبية أمر نادر الحدوث.

أرز. 261.أنواع الخثار الوريدي: أ -يطفو على السطح؛ ب -انسداد. في -الجداري

المظاهر السريرية لتجلط الأوردة العميقةيتكون من أعراض ضعف التدفق الوريدي من الطرف المصاب.

توطين الخثار الأكثر شيوعًا هو الأوردة العميقة للساق. مع تجلط الأوردة في عضلات الساق أو 1-2 عروق عميقة ، لا يتم توضيح الصورة السريرية. ألم في عضلات الربلة ، خاصة عند الحركة ، شعور بالامتلاء ، انتفاخ في الثلث السفلي من أسفل الساق ، ألم عند ملامسة عضلات الربلة. مع تجلط جميع الأوردة الثلاثة في أسفل الساق ، تكون المظاهر السريرية أكثر وضوحًا: يزداد الألم ، وتورم الجزء السفلي من الساق بالكامل ، والشعور بالامتلاء. الجلد مزرق ، وتحسين نمط الأوردة تحت الجلد والجلد ، وترتفع درجة حرارة الجسم إلى 37.5-38 درجة مئوية في المساء ، وقد يكون هناك قشعريرة وضعف (الشكل 262).

عندما تنتشر جلطة دموية في الوريد الفخذي ، ويظهر تورم في الفخذ ، وتكون حركات الأطراف محدودة ، ويمكن تحديد أعراض اقتراع الرضفة. عندما يتم حظر فم الوريد العميق للفخذ ، تزداد الوذمة بشكل حاد ، حيث يتم حظر الشبكة الجانبية ، ويزداد حجم الطرف بأكمله ، وألم شديد ، وازرقاق الجلد.

الصورة السريرية هي الأكثر وضوحا مع تجلط واسع النطاق للجزء الحرقفي الفخذي. يمكن أن تستمر بطريقتين. البلغم الأبيضتتميز بخطر تطور المظاهر السريرية: وذمة متزايدة بسرعة في الطرف بأكمله ، تنتشر إلى منطقة العجان والأرداف ، وآلام في الفخذ وأسفل الساق ، تتفاقم بسبب المجهود البدني. بسبب ما يصاحب ذلك من تشنج في الشرايين ، خدر ، شحوب في الجلد ، انخفاض في درجة حرارة الجلد في الأطراف البعيدة ، ضعف نبض الشرايين في القدم أو عدم تحديده بسبب الوذمة الشديدة (ومن هنا المصطلح "البلغم الأبيض" ، أو الانصمام الكاذب). من الظواهر الشائعة

أرز. 262.تجلط الأوردة العميقة في الساق اليسرى

لاحظ تفاعل درجة حرارة معتدل واضح ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة ESR.

نوع آخر من مسار تجلط الحرقفي الفخذ هو الأزرق (الأزرق) phlegmasia.في هذه الحالة ، لا يحدث تجلط في الجزء الحرقفي الفخذي فحسب ، بل يحدث أيضًا تجلط واسع في أوردة الحوض. يستمر المرض مع تجلط سريع التدريجي للأوردة السطحية والعميقة للطرف بأكمله. لوحظ تورم منتشر واضح في الساق بأكملها مع انتشار للأعضاء التناسلية والأرداف وجدار البطن الأمامي وآلام متفجرة في أسفل الساق والفخذ. الجلد مزرق اللون ، في الأجزاء البعيدة من الطرف - أرجواني ، أسود تقريبًا. لم يتم تحديد نبض الشرايين المحيطية. خلال اليوم الأول ، تظهر بثور ذات محتويات نزفية على الجلد. حالة المرضى شديدة نتيجة لتطور نقص حجم الدم (يصل احتباس السوائل في الطرف المصاب إلى 3-5 لترات) ، انخفاض ضغط الدم ، انقطاع البول. ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية ، وتكشف الدراسات المختبرية عن ارتفاع عدد الكريات البيض ، وزيادة ESR. في 50 ٪ من المرضى ، يؤدي البلغم الأزرق المؤلم إلى غرغرينا في الأطراف ، والوفاة مع 50-75 ٪ ، بسبب التسمم الأعمق ، تعفن الدم.

التخثر الأولي للوريد الحرقفي الداخلي له مسار كامن ، ولا توجد وذمة في الطرف قبل انتقال العملية إلى الوريد الحرقفي المشترك. يشعر المرضى بالقلق من الحمى والألم في أسفل البطن ، في المنطقة القطنية العجزية.

أثناء انتقال العملية من الأوردة الحرقفية إلى الوريد الأجوف السفلي وانسداده ، وذمة وزراق كلا الساقين ، فإن النصف السفلي من الجسم ، والأعضاء التناسلية ، وتوسيع الأوردة السطحية لجدار البطن الأمامي هي خصائص مميزة. إذا كان تجلط الوريد الأجوف السفلي غير مسدود ، يتم تحديد الصورة السريرية فقط من خلال أعراض تلف الجزء الحرقفي الفخذي ، حيث لا يتم إزعاج التدفق الخارج من خلاله. مخفي جدا تجلط الأوردة العميقة بعد الجراحةالأطراف السفلية. يتم تحديد المظاهر السريرية - ألم في الساق ، وذمة ، وزراق - فقط في واحد من تسعة مرضى خضعوا للجراحة مع وجود آفة كبيرة في الأوردة الرئيسية. يفسر المسار الكامن من خلال حقيقة أنه في معظم الحالات تستمر العملية دون التهاب في الجدار الوريدي ، وتكون الجلطة خالية في تجويف الوعاء ، دون التسبب في انتهاك كبير لتدفق الدم.

تشخيص الخثار الوريدي العميق للطرف السفلي.بالإضافة إلى الصورة السريرية ، فهي مهمة عينات إيجابية Homans (ألم في عضلات ربلة الساق عند انحناء ظهر القدم) ، موسى (ألم عند الضغط على الجزء السفلي من الساق في الاتجاه الأمامي الخلفي) ، Opitz-Ramines (ألم في عضلات الربلة عند الضغط عليها باليد) ، Levenberg (ألم في عضلات الربلة عندما يكون ضغط الكفة مقياس ضغط الدم 40-50 مم زئبق ، بينما على الطرف السليم ، فإن زيادة الضغط إلى 150-180 مم زئبق لا تسبب عدم الراحة).

من الأساليب الفعالة للبحث أنها مفيدة مسح مزدوج الموجات فوق الصوتية،من خلالها يمكنك تحديد وجود جلطة في تجويف الأوردة الرئيسية ، طبيعتها (عائمة ، انسداد) ، طول (انظر الشكل 258). مع انتشار الجلطة فوق الرباط الأربي بسبب الغازات المعوية ، لا يمكن تحديد الجزء العلوي من الجلطة باستخدام الموجات فوق الصوتية. في هذه الحالات ، يتم عرضها تصوير الأوردة.علامات تجلط الدم بالأشعة السينية هي عدم وجود تعزيز التباين في الأوردة العميقة ، وبترها ، ووجود عيوب ملء ، وأعراض "قضبان السكك الحديدية" - شرائط ضيقة من عامل تباين تتدفق حول خثرة (الشكل 263).

تنطبق أيضا أبحاث النويدات المشعةباستخدام الفبرينوجين المسمى J 131 ، تحديد محتوى D-dimer في البلازما. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي النووي (MRI) مع نتائج تشخيصية جيدة.

التشخيص التفريقي لتجلط الأوردة العميقةغالبًا ما يتم إجراء الأطراف السفلية بأمراض مصحوبة بالوذمة.

وذمة في الأطراف السفلية بسبب قصور القلبتتطور على كلا الطرفين ، مصحوبة بضيق في التنفس ، عدم انتظام دقات القلب ، قلة البول ، تراكم السوائل في التجاويف المصلية. الوذمة ناعمة ، بعد الجس تظهر انطباعات من الأصابع. متلازمة الألم ، زرقة ، زيادة في درجة حرارة الجلد غائبة. أعراض هومان وموسى سلبية.

أرز. 263.الوريد الرجعي: الخثرة العائمة في الوريد الفخذي المشترك (أعراض "قضبان السكك الحديدية")

داء لمفاويعادة ما يتطور ببطء على مدى عدة أشهر. المرضى لديهم تاريخ من الأمراض التي تعطل التصريف اللمفاوي (الحمرة ، التهاب العقد اللمفية الأربية) ، العلاج الإشعاعي. الوذمة خفيفة ، والجلد شاحب ، ولا توجد شبكة من الأوردة السطحية المتوسعة.

بالإضافة إلى ذلك ، يجب أحيانًا التمييز بين الخثار الوريدي العميق وذمة رضحية ، متلازمة سحق الأنسجة لفترات طويلة ، وذمة في التهاب المفاصل والتهاب المفاصل.في حالات التشخيص الصعبة ، يتم استخدام طرق مفيدة للفحص لتحديد سبب وذمة الأطراف السفلية.

علاج تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية.أساس جميع التدابير العلاجية هو العلاج المضاد للتخثر. يجب أن يتم ذلك مع مراعاة موانع الأدوية. يبدأ العلاج بحقنة بلعة (مفردة) في الوريد من الهيبارين ، متبوعة بالتسريب بالتنقيط بجرعة يومية من 30.000-40.000 وحدة دولية. عندما تدار تحت الجلد ، تنقسم الجرعة اليومية إلى 3 حقن. يتم إجراء علاج الهيبارين لمدة 7-10 أيام ، 3-4 أيام قبل الإلغاء ، يتم وصف مضادات التخثر غير المباشرة لمدة تصل إلى 3-6 أشهر مع المراقبة الإلزامية لمخطط التخثر كل 10-14 يومًا. بدلاً من الهيبارين غير المجزأ المعتاد ، يُنصح باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (فراكسيبارين ، كليكسان) تحت الجلد 1-2 مرات في اليوم. مزايا هذا الأخير هي التوافر البيولوجي العالي (على الأقل 90٪ ، الهيبارين التقليدي - 30٪) مع الحقن تحت الجلد ، المفعول الأطول (4-5 مرات) ، انخفاض معدل حدوث المضاعفات النزفية (وهو أمر مهم بشكل خاص في علاج الوريد العميق بعد الجراحة تجلط الدم).

هناك دليل على استخدام العلقات الطبية - من 3 إلى 6 خلال اليوم الأول من العلاج. يتطلب العلاج المضاد للتخثر مراقبة مستمرة لنظام تخثر الدم ، ويجب زيادة وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) بمقدار 1.5-2.5 مرة عن المستوى الأولي. علامات الجرعة الزائدة من مضادات التخثر هي بيلة دموية دقيقة ، ثم بيلة دموية كبيرة ، كدمات في مواقع الحقن ، نزيف في المعدة والأنف والرحم. مضاد الهيبارين هو كبريتات البروتامين (لتحييد 100 وحدة دولية من الهيبارين ، يلزم 0.1 مل من محلول 1٪).

تستخدم مضادات التخثر (ستربتوكيناز ، يوروكيناز ، سيلياز ، ثرومبوليتين) لإذابة قاعدة الفيبرين للخثرة. لكن العلاج التخثر فعال فقط في الأيام القليلة الأولى من المرض. يسمح استخدام مضادات التخثر في الوقت المناسب في 50-60٪ من الحالات بمنع تشوه الصمامات الوريدية وتطور مرض ما بعد الجلطة. من ناحية أخرى ، غالبًا ما يؤدي العلاج بمحلول الفبرين إلى تفتيت الجلطة و PE. عيوب الطريقة هي عدد كبير من موانع الاستعمال (الحمل ، فترات ما بعد الجراحة المبكرة وبعد الولادة ، الأورام الخبيثة) ، نسبة عالية من المضاعفات النزفية ، التفاعل ، تكاليف اقتصادية كبيرة. لا يمكن استخدام العلاج حال التخثر إلا في 10٪ من المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة. الأكثر فاعلية هو الإدارة الإقليمية لمضادات التخثر من خلال قسطرة موضوعة في منطقة الجلطة. يعتبر أخصائيو علم الأوردة أن الرينوكيناز هو أكثر الأدوية الواعدة للفيبرين بسبب عدم إضراره وعدم استجابته وإمكانية استخدامه المتكرر. يضمن استخدام الدواء في أول 48 ساعة من المرض تحلل الجلطات الدموية مع استعادة تدفق الدم والحفاظ على الجهاز الصمامي.

العلاج المحافظ المعقديجب أن يشمل تجلط الأوردة العميقة أيضًا استخدام العوامل المضادة للصفيحات (ترينتال ، الأسبرين ، الدقات ، يوفيلين ، حمض النيكوتين ، الثيونيكول) ، واقيات الأوعية (تروكسيروتين ، تروكسفاسين ، فينوروتون) ، ديترالكس ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ديكلوفيناك ، أورتوفين ، ريوبيرين). توصف المضادات الحيوية في حالات الالتهاب الرئوي والكسور والصدمات الجراحية وارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات الإنتان.

موضعيًا استخدم المراهم التي تحتوي على الهيبارين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. مطلوب وضع مرتفع وضمادات مرنة للأطراف. توصف الراحة في الفراش فقط في المرحلة الأولى من المرض في وجود الألم والتورم. في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر الإصابة بالانسداد الرئوي (قبل الانصمام الرئوي ، الجلطة المعزولة للقطاعات الفخذية المأبضية ، اللفائفي الفخذي) ، يجب تحديد مسألة تفعيل النظام بعناية.

تعتبر طريقة العلاج المحافظة هي الطريقة الرئيسية في علاج المرضى الذين يعانون من تجلط الدم الوريدي ، ومع ذلك ، يتم ملاحظة نتيجة إيجابية ، وفقًا لـ A.V. بوكروفسكي ، في 36-39.7٪ منهم. تظل النسبة المئوية لتطور مرض ما بعد الجلطة عالية جدًا (تصل إلى 70-75 ٪).

جراحةتجلط الأوردة العميقة له هدفان: استعادة تدفق الدم من خلالها والوقاية من الانسداد الرئوي ، وكذلك مرض ما بعد الجلطة. العملية المختارة هي الترومباك

لي. يظهر في الأيام الخمسة الأولى من لحظة تطور المرض ، حتى يتم تثبيت الجلطة بإحكام على جدار الوريد. إجراء العملية في وقت لاحق من هذه الفترة غير مبرر بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة بتجلط الدم ، والأضرار التي لحقت بالبطانة والصمامات. غالبًا ما يصعد تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية من أوردة الساق ، مع مراعاة ذلك ، لا يمكن استئصال الخثرة إلا مع تجلط الأوردة الكبيرة ، بدءًا من المأبضية. المؤشرات المطلقة للعلاج الجراحي للتخثر الوريدي العميق هي: 1) خطر الانصمام الرئوي (جلطة عائمة في تجويف الوريد). 2) خطر انتشار الجلطة في الوريد الأجوف السفلي ؛ 3) خطر الإصابة بالغرغرينا الوريدية. 4) PE السابق.

اعتمادًا على توطين وانتشار عملية التخثر ، يتم إجراء العمليات التالية:

1) استئصال الخثرة باستخدام قسطرة بالون Fogarty ، وشفط فراغ ، ومشابك طرفية للتخثر القطاعي (الشكل 264) ؛

2) ربط الأوردة القريبة من الجلطة (على سبيل المثال ، مع خثرة عائمة للجزء الفخذي المأبضي ، يتم ربط الوريد الفخذي السطحي بعيدًا عن التقاء الوريد العميق) ؛

3) طي الوريد الأجوف السفلي أو إنشاء مرشح أجوف فيه.

أرز. 264.استئصال الخثرة لتجلط الأوردة العميقة القطاعية

لاستئصال الخثرة من الجزء اللفائفي التجويفي ، يتم استخدام ثلاث طرق رئيسية - الفخذ ، البطني ، خلف الصفاق. يتم ضغط الجلطة البعيدة عن طريق الضمادات الضيقة للطرف أو التدليك اليدوي ، إذا لم ينجح ذلك ، يتم تمرير مسبار Fogarty عبر الصمامات ويتم إجراء استئصال الخثرة. لزيادة سرعة تدفق الدم في الوريد ومنع تجلط الدم بعد إزالة الجلطة ، يستخدم عدد من أخصائيي الوريد الرائد ناسورًا شريانيًا وريديًا مؤقتًا ، يتم إغلاقه في غضون 4 أسابيع إلى 6 أشهر ، في 30٪ من المرضى يتم إغلاقه من تلقاء نفسه .

يتم إجراء استئصال الخثرة الجزئي (الملطفة) عندما يكون هناك تهديد بانفصال الجزء العائم من الجلطة وحدوث PE في الحالات التي يمنع فيها طرفها ربط الوريد الرئيسي القريب من الجلطة. تتكون العملية من استئصال جزء من الخثرة غير مرتبط بجدار الوريد.

استئصال الخثرة من الأوردة العميقة في الأطراف السفلية والحوض باستخدام مسبار Fogarty يعطي نتائج جيدة بنسبة 58-90٪.

مع توطين الجلطة العائمة في الجزء اللفائفي - التجويفي تحت الكُلوي ، تُستخدم حاليًا الغرس عن طريق الجلد لمرشحات الأجوف السلكية من نماذج مختلفة بعيدًا عن أفواه الأوردة الكلوية (الشكل 265). تتمتع أجهزة الترشيح الحديثة بقدرة عالية على الانسداد (تصل إلى 98٪). عندما يكون غرس المرشحات مستحيلًا لسبب ما ، يلجأون إلى طي الوريد الأجوف السفلي (الشكل 266). تتمثل تقنية العملية في خياطة تجويفها أسفل أفواه الأوردة الكلوية بخيوط على شكل حرف U بحيث يتم تقسيم التجويف إلى عدد من القنوات (انظر الشكل 266 ، ب).لهذا ، غالبًا ما يتم استخدام التماس الميكانيكي مع فرض أقواس معدنية في الاتجاه الطولي بالنسبة لمحور الوعاء. نتيجة الطي ، يتم تشكيل قنوات يبلغ قطرها حوالي 5 مم ، والتي لا تسمح بمرور جلطات الدم ولا تتداخل مع تدفق الدم الوريدي.

أرز. 265.زرع مرشح كافا

لا تُستخدم عمليًا جراحة المجازة لاستعادة تدفق الدم في تجلط الأوردة العميقة بسبب تعقيد إجراء التخثر المتكرر للتخثر الوريدي.

أرز. 266.ثني الوريد الأجوف السفلي

من الموانع المطلقة للعلاج الجراحي للتخثر الوريدي العميق الحالة النهائية للمريض. موانع الاستعمال النسبية هي تجلط محدود في أوردة الساق ، تجلط الأوردة في الماضي ، وجود موانع للعلاج بمضادات التخثر ، الشيخوخة.

لوحظت نتائج جيدة فورية وطويلة الأجل للعلاج الجراحي للتخثر الوريدي في 67-85٪ من المرضى ، والفقراء (مرض ما بعد الجلطة خفيف أو متوسط ​​الشدة) - في 13-33٪. هذه النتائج أفضل بكثير من العلاج المحافظ ، كما أثبتت التجارب العشوائية لأخصائيي الوريد الاسكندنافيين.

الوقاية من تجلط الأوردة العميقةيتكون من العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للمرضى الذين يعانون من الدوالي (الجراحة في الوقت المناسب ، الضمادات المرنة للأطراف السفلية ، تصحيح عمليات التخثر والخصائص الانسيابية للدم ، نمط الحياة النشط). بشكل منفصل ، هناك مسألة منع تجلط الأوردة العميقة بعد الجراحة في الأطراف السفلية. تم اقتراح وسائل فيزيائية ودوائية مختلفة لهذا الغرض.

الأول يشمل: التنشيط المبكر للمرضى. ضغط مرن للأطراف السفلية بمساعدة ملابس التريكو الطبية ، مما يوفر أقصى ضغط على مستوى الكاحلين مع انخفاض تدريجي في اتجاهه القريب ؛ الضغط الرئوي المتقطع للأطراف السفلية باستخدام الضاغط والأصفاد ؛ تمارين علاجية لعضلات الربلة ("المشي في السرير"). يتم تمثيل العوامل الدوائية بواسطة ديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي (ريوبوليجلوسين ، ورم كروديكس) ، وعوامل مضادة للصفيحات ، وهيبارين تقليدي أو منخفض الوزن الجزيئي. فعالية هذه الأدوية مختلفة. يجب أن يكون استخدامها فعالًا وآمنًا ومبررًا اقتصاديًا ومرتبطًا بخطر تجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي بعد الجراحة.

اعتمادًا على عمر المريض وطبيعة العملية المرضية ووجود الأمراض المصاحبة ونوع الجراحة وصدماتها ومدتها ، هناك ثلاث درجات من مخاطر حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي بعد العملية الجراحية - منخفضة ومتوسطة وعالية.

في المؤتمر الخامس لجمعية علماء الأوردة في روسيا ، تم اعتماد معايير الوقاية التالية. في حالة الخطر المنخفض ، يوصى بالتنشيط المبكر للمرضى والضغط المرن للأطراف السفلية. في حالة الخطر المعتدل ، استخدم الكليكسان (20 مجم مرة في اليوم تحت الجلد قبل ساعتين من الجراحة) أو الهيبارين التقليدي (بجرعة 5000 وحدة دولية 2-3 مرات في اليوم تحت سيطرة APTT) أو ضغط متقطع طويل المدى من أرجل. مع وجود مخاطر عالية ، يوصي الإجماع الروسي بـ clexane (40 مجم مرة واحدة في اليوم تحت الجلد) أو الهيبارين التقليدي (5000 وحدة دولية 3-4 مرات في اليوم) + طرق تسريع تدفق الدم الوريدي. في حالات خاصة ، يتم استخدام جرعات علاجية من الهيبارين مع زرع مرشح أجوف ، ثني الوريد الأجوف السفلي. وفقًا لدراسات عديدة ، فإن حدوث الخثار الوريدي في العلاج الوقائي باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) أقل بكثير من المرضى الذين يتلقون الهيبارين القياسي. يجب أن يستمر العلاج الوقائي مع LMWH طالما كان هناك خطر من الجلطات الدموية ، وبعد تدخلات مؤلمة واسعة النطاق - في غضون شهر.

شرط "مرض وريدي مزمن"تجمع (CVD) بين عدد من الحالات المرضية للجهاز الوريدي ، وأهمها توسع الأوردة في الأطراف السفلية والحوض ، وكذلك مرض ما بعد الجلطة في الأطراف السفلية. نادرًا ما تحدث الاضطرابات الخلقية في السرير الوريدي (خلل التنسج الوريدي). بالإضافة إلى ذلك ، تشمل الأمراض القلبية الوعائية التغيرات المرضية في الأوعية الصغيرة داخل الأدمة وتحت الجلد (توسع الشعيرات ودوالي الأوردة الشبكية) ، بالإضافة إلى الاضطرابات العابرة للتدفق الوريدي لدى الأشخاص الذين يعانون من نظام وريدي سليم (قصور وريدي وظيفي أو اعتلال وريدي).

الأمراض المزمنة في الأوردة السفلية

إن ظهور الأمراض القلبية الوعائية في طيف الأمراض التي تصيب الإنسان يرجع إلى حد كبير إلى تأثير الجاذبية ، مما يعيق تدفق الدم الوريدي من الأطراف السفلية في وضع مستقيم. لكن هذا ، على الرغم من كونه سببًا مهمًا للغاية وحده ، لا يمكن أن يفسر التوزيع الذي حصلوا عليه اليوم. وفقًا للدراسات الوبائية الدولية والروسية في العقد الماضي ، توجد علامات بصرية لعلم الأمراض الوريدي (الأوردة المتوسعة بأحجام مختلفة ، وذمة) في 80 ٪ من البالغين ، بينما في حوالي 30 ٪ من الحالات يكون علم الأمراض واضحًا ويتطلب تصحيحًا جراحيًا. هذا يرجع إلى عمل عدد من عوامل الخطر المتأصلة في المجتمع الحديث. وتشمل هذه قلة الحركة ، والإقامة القسرية المطولة في تقويم العظام (العمل في وضعية الوقوف أو الجلوس) ، بالإضافة إلى زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للسكان (في الفئات العمرية الأكبر سنًا ، تم العثور على أمراض القلب والأوعية الدموية في كل شخص تم فحصه تقريبًا).

إن ظهور دوالي الأوردة أو تورم الأطراف في المريض لعدة سنوات وحتى عقود ، دون أن يسبب له القلق ، أمر خادع للغاية. تؤدي المضاعفات الشديدة للأمراض القلبية الوعائية إلى إعاقة العديد من المرضى واستبعادهم من الحياة الاجتماعية النشطة. يتطلب التوزيع الواسع والحاجة إلى استخدام التدابير الوقائية والعلاج طويل الأمد معرفة هذه الحالات المرضية من طبيب من أي تخصص.

ملامح التدفق الوريدي من الأطراف السفلية

العامل الرئيسي في تدفق الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي وعودة الدم إلى القلب هو النشاط الكافي لما يسمى بالمضخة الوريدية العضلية. حتى هارفي ، استنادًا إلى حقيقة أن الأوردة العميقة على اتصال وثيق مع عضلات الهيكل العظمي ، اقترح أن هذه الأخيرة تشارك في حركة الدم عبر السرير الوريدي. تم تأكيد هذه الفكرة في القرن الماضي ، عندما تشكلت أخيرًا نظرية عمل القلب المحيطي - المضخة الوريدية العضلية. يتكون من وحدات منفصلة ، كل منها يتضمن تشكيلات الليف العضلي ، وهي جزء من الوريد العميق متصل من خلال الوريد المثقوب مع القسم المقابل من الجهاز الوريدي السطحي. عندما تنقبض العضلات ، تؤدي قوة ضغطها إلى زيادة الضغط ، خاصة في الوريد العميق (في الوريد السطحي ، تكون هذه الزيادة أقل بكثير) ، وحركة الدم في الاتجاه المركزي. يتم منع التدفق العكسي بواسطة الصمامات الوريدية. مع استرخاء العضلات ، ينخفض ​​الضغط في الأوردة. نتيجة لذلك ، يدخل الدم إلى الطبقة الوريدية العميقة من المنطقة السفلية ومن الأوعية الدموية تحت الجلد من خلال الثقوب. هناك نوع من "الحلب" للدم من الجزء الوريدي وحركته للأمام لأعلى ، يسهل ذلك انخفاض الضغط الهيدروستاتيكي لعمود الدم في الأقسام القريبة.

وفقًا للتوطين ، تنقسم المضخة الوريدية العضلية إلى مضخة القدم وأسفل الساق والفخذ وجدار البطن. إن الانقباض المنتظم لعضلات الساق له أهمية قصوى ، ويتضح ذلك جيدًا من خلال المثال التالي. في الاختبارات التي تجرى في جهاز طرد مركزي ، عندما يكون هناك زيادة حادة في الجاذبية في الاتجاه من الرأس إلى القدمين ، يمكن أن يحدث انخفاض في حدة البصر وحتى فقدان الوعي. يمكن منع مثل هذه الظواهر عن طريق شد عضلات الربلة أو الضغط عليها.

العوامل الأخرى التي تساهم في العودة الوريدية هي انقباض عضلة القلب وحركات التنفس في الحجاب الحاجز. يؤثر عمل القلب على تدفق الدم الوريدي بطريقتين. أولاً ، الضغط الإيجابي الناتج عن طرد الدم من البطين الأيسر ، على الرغم من انخفاضه ، لا يزال ينتقل إلى الطبقة الوريدية للشبكة الشعرية ، والتي تبلغ 12-15 ملم زئبق. هذا كافٍ لضمان عودة وريدية كافية عند الراحة. الآلية الثانية لمشاركة انقباضات القلب في هذه العملية هي شفط الدم من الوريد الأجوف إلى الأذين الأيمن أثناء الانبساط. كما يضمن انزلاق الرئتين وحركة الحجاب الحاجز تدفق الدم من الوريد الأجوف إلى القلب عن طريق تقليل الضغط داخل الصدر أثناء الزفير.

الملامح الرئيسية لعلم الأمراض

مرض الدوالي

مرض الدواليتتميز بآفة سائدة في الأوردة السطحية الموجودة في الأنسجة تحت الجلد فوق اللفافة. مع تطور المرض ، يفقدون مسارهم الخطي ، ويخضع جدارهم لتحول عقدي (من خط الطول. varix-"العقدة"). مرض الدوالي هو مرض متعدد العوامل ، تلعب عدة عوامل دورًا في تطوره. الاستعداد الوراثي له بعض الأهمية. الضعف الخلقي للجدار الوريدي موروث - تم إثبات انخفاض في تركيب الكولاجين من النوع 3 في مرضى الدوالي. التأثيرات الهرمونية (الحمل ، تناول هرمون الاستروجين والمركبات بروجستيرونية المفعول) ، الأحمال الساكنة الكبيرة على الجهاز الوريدي لدى الأشخاص الذين يرتبط عملهم بإقامة طويلة في التقويم غير المتحرك أو رفع الأثقال بشكل منتظم ، الجنس (تمرض النساء 2-3 مرات أكثر). في كل مريض ، يمكن تحديد واحد أو أكثر من العوامل المسببة المحتملة للدوالي.

مرض ما بعد الجلطة

مرض ما بعد الجلطةيتطور في المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة. بعد التوقف (العفوي أو تحت تأثير العلاج المستمر) من عملية تكوين الجلطة ، تبدأ إعادة هيكلة الهيكلية للطبقة الوريدية ، والتي تتمثل في استعادة المباح (إعادة الاستقناء) للخثار

الأوردة (في هذه الحالة ، يحدث تدمير للصمامات الوريدية) أو في تكوين مناطق انسداد الوعاء ، بسبب تحول النسيج الضام للكتل الخثارية. تكون تغيرات الدوالي في الأوردة السطحية ثانوية وتظهر بعد بضعة أشهر أو سنوات. غالبًا ما يتم مواجهة علامات الانتهاك المزمن للتدفق الوريدي من الأطراف السفلية والمضاعفات المرتبطة بذلك على وجه التحديد في مرض ما بعد الجلطة.

الفرق الأساسي بين الدوالي ومرض ما بعد الجلطة هو الآفة الأولية للأوردة السطحية في الحالة الأولى ، الأوردة العميقة - في الحالة الثانية.

خلل التنسج الوريدي

خلل التنسج الوريدي- الاضطرابات الخلقية في الجهاز الوريدي للأطراف السفلية - نادرة للغاية في الممارسة السريرية (في 1 من بين 10000 رضيع). تظهر الدوالي في هذه الحالات بالفعل في الأسابيع أو الأشهر الأولى من حياة الطفل. أكثر المتغيرات شيوعًا هي عدم تنسج الأوردة العميقة والناسور الشرياني الوريدي الخلقي.

دوالي شبكية وتوسع الشعيرات

الدوالي الشبكيةو توسع الشعريات- تمدد الأوعية ذات العيار الصغير الموجودة في طبقة الأدمة والطبقة تحت الأدمة. الغالبية العظمى من المرضى الذين يطورون مثل هذه التغييرات هم من النساء ، مما يجعل من الممكن اعتبار العامل الهرموني (التقلبات في محتوى الهرمونات الجنسية الأنثوية - هرمون الاستروجين والمركبات بروجستيرونية المفعول) هو السبب الرئيسي.

القصور الوريدي الوظيفي

إلى القصور الوريدي الوظيفي(اعتلالات الوريد) تشمل حالات الاحتقان الوريدي لدى الأشخاص الذين يعانون من نظام وريدي كامل تشريحيًا (أي في الأشخاص الأصحاء). يحدث هذا ، كقاعدة عامة ، أثناء الحمل الانتصابي المطول (وضع الوقوف أو الجلوس) ، عندما يتم إيقاف العامل الرئيسي للعودة الوريدية - عمل المضخة العضلية الوريدية في أسفل الساق ، مما يؤدي إلى زيادة الدم الإقليمي حجم في الأطراف السفلية. القصور الوريدي الوظيفي شائع بشكل خاص بين سكان المدن الكبيرة ، الذين لديهم فرص محدودة للحفاظ على مستوى كافٍ من النشاط البدني.

القصور الوريدي المزمن

القصور الوريدي المزمن(CVI) - متلازمة ، أعراضها الموضوعية هي الوذمة الوريدية والاضطرابات التغذوية ، تتطور في المرضى الذين يعانون من الدوالي ومرض ما بعد الجلطة ، وغالبًا ما يصبح سببها خلل التنسج الوريدي. بغض النظر عن السبب المباشر الذي تسبب في حدوث التهاب الكبد الوبائي ، فإن إمراضه متشابه من حيث النقاط الأساسية. يبدأ سلسلة من التفاعلات المرضية عكس تدفق الدم من خلال الأوردة العميقة أو السطحية أو المثقوبة. مع الدوالي ، تتطور نتيجة التدهور التدريجي للعضلات الملساء والألياف المرنة لجدار الأوردة الصافن ، مما يؤدي إلى توسعها. هناك قصور نسبي في الصمامات (أي مع السلامة التشريحية ، لا تغلق الصمامات بالكامل). في مرض ما بعد الجلطة ، يُطلق على قصور الصمامات اسم مطلق ، مما يشير إلى تدميرها الكامل بسبب تنظيم الكتل الخثارية وإعادة استقناء تجويف الوعاء الدموي.

نتيجة قصور الصمامات المرضية ارتداد وريدي ،أولئك. حركة الدم في الاتجاه المعاكس: من الأجزاء القريبة من الجهاز الوريدي إلى الأجزاء البعيدة ، من الأوردة العميقة إلى الأوردة السطحية. يؤدي ذلك إلى ركود الدم وترسب حجمه الزائد ، لتصل إلى القيم القصوى في أسفل الساق (تصل إلى 1.5 لتر بنهاية اليوم) ، وهو أمر محفوف بالحمل الزائد وانخفاض كفاءة الوريد. مضخة. قد يكون لارتداد الدم من خلال الأوردة المثقوبة في الساق أهمية معينة في نشأة الاضطرابات اللاحقة.

تؤدي هذه العمليات إلى زيادة المقاومة عند النهاية الوريدية للسرير الشعري و phlebostasis. نتيجة لذلك ، يزداد حجم السائل الخلالي ، والذي بدوره يساهم في زيادة الحمل على القناة اللمفاوية. تتشكل وذمة الأطراف ، وتشرب الأنسجة المجاورة لبروتينات البلازما وخلايا الدم البيضاء. تحدث عملية التهابية مزمنة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم تطور العدوى بعد إضافة البكتيريا المسببة للأمراض. تؤدي هذه التغييرات إلى تعطيل التمثيل الغذائي الطبيعي على مستوى الأوعية الدموية الدقيقة وتؤدي إلى اضطراب تدريجي في غذاء الأنسجة وتطور أشد مظاهر CVI - تصلب الجلد الدهني والتهاب النسيج الخلوي والقرحة الغذائية.

تصنيف

في الوقت الحاضر ، يتم استخدام تصنيف CEAP الذي اقترحه مجموعة من الخبراء الدوليين في عام 1994 على نطاق واسع.

تشكل التصنيفات السريرية (C - دينيكال) ،المسببة (E. - المسببات) ،تشريحي (أ - تشريحي)والفيزيولوجيا المرضية (ص - الفيزيولوجيا المرضية)أقسام.

يأخذ الجزء السريري من التصنيف في الاعتبار العلامات الرئيسية والأكثر شيوعًا للأمراض القلبية الوعائية في الأطراف السفلية. هناك سبع فئات سريرية في المجموع:

الفئة 0 - لا توجد أعراض واضحة للمرض الوريدي عند الفحص والجس ؛

الفئة 1 - توسع الشعيرات ودوالي الأوردة الشبكية ؛

الفئة 2 - الدوالي الصافنة.

الفئة 3 - وذمة.

الفئة 4 - الاضطرابات الغذائية (فرط تصبغ الجلد وتصلب الجلد الدهني) ؛

الفئة 5 - تغيرات الجلد كما هو مذكور أعلاه بالإضافة إلى شفاء القرحة الغذائية ؛

الدرجة 6 - يتغير الجلد على النحو الوارد أعلاه بالإضافة إلى قرحة مفتوحة. هناك خياران لاستخدام القسم السريري لبرنامج CEAP.

الأول ، الأساسي ، هو تحديد العلامة الأكثر وضوحًا للأمراض القلبية الوعائية ، على سبيل المثال ، C4 - مريض يعاني من فرط تصبغ في جلد أسفل الساق. الثاني ، الممتد ، يتضمن قائمة بجميع العلامات الموضوعية المكتشفة للمرض ، على سبيل المثال ، C2 ، 3 ، 4 ، 5 - يعاني المريض من دوالي الأوردة الصافينية ، وذمة ، واضطرابات غذائية مصحوبة بقرحة وريدية ملتئمة. الخيار الأخير هو الأفضل من الناحية العملية ، لأنه يسمح بالوصف الأكثر اكتمالا للحالة السريرية للمريض.

في ظل وجود أعراض ذاتية (ألم ، شدة ، إرهاق ، تشنجات ، حكة ، حرقة ، تنمل) ، يتم إضافة S إلى تعيين الفئة السريرية ، في حالة عدم وجود شكاوى - A ، على سبيل المثال ، C2S أو C2A.

كما أظهر التطبيق العملي لتصنيف CEAP ، فإن القسم السريري كافٍ تمامًا لتلبية احتياجات علم الأوردة التطبيقي. الأقسام المتبقية من التصنيف مهمة لتوحيد نتائج البحث العلمي الحديث في هذا المجال من الجراحة.

أمثلة على تركيبات التشخيص باستخدام تصنيف CEAP:

مرض الدوالي في كلا الأطراف السفلية: على اليمين - C2A ،

يسار - C2 ، 3 ، 4S ؛

مرض ما بعد الجلطة في الطرف الأيسر السفلي ، القرحة الغذائية في الساق اليسرى: C3 ، 4 ، 6S ؛

دوالي شبكية وتوسع الشعيرات في الطرف الأيسر السفلي: C1A.

الصورة السريرية

يجب أن يبدأ فحص المريض المصاب بأمراض القلب والأوعية الدموية بتوضيح الأعراض السريرية وتجميع شامل للمعلومات المتعلقة بأمراض القلب. يمكن تقسيم أعراض الأمراض القلبية الوعائية إلى موضوعية وذاتية. الاكثر اشراقا أعراض ذاتية- ألم وثقل وإرهاق في الطرف المصاب. تظهر هذه الأحاسيس في النصف الثاني من النهار ، وتصل إلى ذروتها في المساء ، وتختفي تمامًا بعد ليلة من الراحة. أقل شيوعًا هي التشنجات الليلية في عضلات الساق ، والألم الموضعي في العقد الوريدية ، والحكة ، والحرقان.

إلى العدد أعراض موضوعيةتشمل ، أولاً وقبل كل شيء ، الدوالي. يمكن الكشف عن التغييرات في كل من أوعية الجلد والطبقة العليا من الأنسجة تحت الجلد - توسع الشعيرات والدوالي الشبكية (الشكل 46-1) ، وفي الروافد الكبيرة أو جذوع الأوردة الصافنة الرئيسية نفسها - الدوالي النموذجية

تعتبر وذمة الأطراف البعيدة من أولى علامات عدم المعاوضة للمرض. في المرضى الذين يعانون من عروق عميقة سليمة (الدوالي ، إلخ) ، يكون عابرًا ، ويظهر في المساء ، ويختفي بعد الراحة الليلية. الوذمة مترجمة

أرز. 46-1.دوالي الأوردة الشبكية وتوسع الشعيرات الدموية: 1 - الوريد الشبكي. 2 - توسع الشعيرات

أرز. 46-2.دوالي الأوردة في حوض الوريد الصافن الكبير (صورة المريض)

أرز. 46-3.فرط تصبغ وتصلب جلدي شحمي وقرحة غذائية في الساق اليسرى في مريض مصاب بالدوالي (صورة المريض)

في المنطقة فوق و perimalleolar. في المرضى الذين يعانون من مرض ما بعد الجلطة ، خلل التنسج الوريدي ، عندما يكون تدفق الدم عبر الأوردة العميقة ضعيفًا ، قد تكون الوذمة دائمة ، بينما قد يتضخم الطرف السفلي بالكامل ، وهو ما يظهر بوضوح عند فحص المريض.

تعتبر علامة الانتهاكات الشديدة للتدفق الوريدي الاضطرابات الغذائية- فرط تصبغ الجلد وتصلب الجلد الدهني (ضغط) الأنسجة تحت الجلد وقرحة (الشكل 46-3). المكان المثالي لتوطينهم في الأمراض القلبية الوعائية هو السطح الإنسي للثلث السفلي من الساق. الاضطرابات الغذائية في علم الأمراض الوريدي لها مسار واضح - من فرط تصبغ الجلد إلى تصلب الجلد الدهني والقرحة الوريدية.

أثناء جمع سوابق المريض ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتسلسل ظهور الأعراض المزعجة للمريض. في حالة دوالي الأوردة ، تكون أول علامة للمرض عادةً هي التحول العقدي للأوردة الصافن. بمرور الوقت (عادة بعد 5-10 سنوات من بداية المرض) ، تظهر الأعراض الذاتية ، وذمة في المقام الأول ، وإذا كان المريض لا يسعى للعلاج ، ثم بعد 15-20 سنة

تتطور الاضطرابات الغذائية. نادرا ، خاصة في المرضى الذين يعانون من زيادة وزن الجسم ، تسبق الأعراض الذاتية ظهور الدوالي. في الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن ، عادة ما تكون هذه الأوردة مخفية في عمق الأنسجة تحت الجلد ولا يمكن الوصول إليها عن طريق الفحص والجس.

تسلسل مختلف من تطور الأعراض هو سمة من سمات مرض ما بعد الجلطة. التورم هو العلامة الأولى والأكثر وضوحا لهذا المرض. لا يتطور تحول الدوالي في الأوردة الصافنة إلا بعد عدة سنوات من بداية المرض. حتى قبل ظهورها ، لوحظت ظواهر نموذجية للاحتقان الوريدي - التورم والألم. في بعض المرضى ، يسبق تطور الدوالي ظهور اضطرابات التغذية (الشكل 46-4).

التشخيص

أرز. 46-4.فرط تصبغ في جلد كلا الساقين في حالة عدم وجود الدوالي في مريض مصاب بمرض ما بعد الجلطة (صورة المريض)

التشخيص السريري

من الأهمية بمكان في التشخيص السريري للأمراض الوريدية تقييم الديناميات اليومية لبعض الأعراض الذاتية (مثل الألم ، والثقل ، والتعب ، والتشنجات في عضلات الربلة). كقاعدة عامة ، في الصباح ، بعد ليلة من الراحة ، لا يشعر مرضى القلب والأوعية الدموية بعدم الراحة في الأطراف السفلية. تتطور أعراض الركود الوريدي في فترة ما بعد الظهر ، بعد حمولة طويلة (خاصة الانتصابي).

في التاريخ الاجتماعي للمريض ، من المهم تحديد العوامل المهيئة لتطور وتكرار الأمراض القلبية الوعائية: العمل البدني الشاق ، والتقويم الجبري لفترات طويلة (العمل في وضع الوقوف أو

الجلوس) ، الحمل والولادة ، تناول موانع الحمل الهرمونية أو العلاج بالهرمونات البديلة أثناء انقطاع الطمث.

السمة التي لا غنى عنها للدراسة الوريدية هي ملامسة الطرف السفلي ، والتي يتم إجراؤها في وضع مستقيم للمريض. تسمح لنا دراسة متأنية على طول الأوردة الصافنة الرئيسية وروافدها بتقييم مدى الضرر الذي يلحق بالجهاز الوريدي ، ويساعد ملامسة أنسجة الجزء السفلي من الساق في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التغذية على تحديد مدى انتشار تصلب الجلد الشحمي. من خلال ظهور الألم في وقت الجس ، يمكن للمرء أن يحكم على وجود التهاب الوريد الخثاري أو التهاب النسيج الخلوي. من بين ما يسمى الاختبارات الوظيفية التي تهدف إلى تحديد سمات الأضرار التي لحقت بالجهاز الوريدي بطريقة جسدية ، احتفظ اليوم فقط اختبار السعال (أسلوب Hackenbruch) بقيمة عملية معينة. لتنفيذه ، يتم ملامسة إسقاط فوهة الوريد الصافن الكبير في الثلث العلوي من الفخذ عندما يسعل المريض. إذا كان الصمام العظمي غير كفء ، فإن الباحث يشعر بمرور موجة دموية خلفية تحت الأصابع.

التشخيص الآلي

بمساعدة طرق البحث الفعالة الخاصة ، يجب على المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بأمراض القلب والأوعية الدموية:

تقييم حالة الأوردة العميقة ، وسلامتها ووظيفة الجهاز الصمامي ؛

الكشف عن ارتداد الدم من خلال الصمامات العظمية للأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة ؛

لتحديد مدى آفة الجهاز الصمامي في جذوع الأوردة الصافنة ، وكذلك لتوضيح ميزات هيكلها التشريحي ؛

تحديد وتوطين الأوردة المثقبة غير الكافية بدقة. أساس تشخيصات الأمراض القلبية الوعائية الحديثة هو فحوصات الموجات فوق الصوتية: تصوير دوبلر ومسح الأوعية الدموية.

للاقتباس:جيفيروفسكايا إن إي ، ميخالسكي ف. التخثر والتهاب الوريد الخثاري في أوردة الأطراف السفلية: المسببات والتشخيص والعلاج // RMJ. 2009. رقم 25. س 1663

التخثر الوريدي هو مرض حاد يسببه تخثر الدم في تجويف الوريد ، مما يؤدي إلى انتهاك صلاحيته. من الضروري التمييز بين مفهومي "التهاب الوريد الخثاري" و "تخثر الوريد". التهاب الوريد هو التهاب في جدار الوريد بسبب عدوى عامة أو محلية. يتطور التجلط الوريدي بسبب التغيرات في خصائص تخثر الدم ، وتلف جدار الأوعية الدموية ، وإبطاء تدفق الدم ، وما إلى ذلك. .

مقدمة

يعد الخثار الوريدي العميق الحاد والتهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية للأطراف السفلية من الأمراض الشائعة وتحدث في 10-20٪ من السكان ، مما يعقد مسار الدوالي في 30-55٪ من الحالات. في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم توطين التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية. يحدث تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية في 5-10٪ من الحالات. تحدث حالة مهددة للحياة للغاية مع وجود جلطة عائمة بسبب الإصابة بالانسداد الرئوي (PE). يتمتع الطرف العائم للجلطة بحركة عالية ويقع في تدفق دم مكثف ، مما يمنع التصاقه بجدران الوريد. يمكن أن يؤدي انفصال الخثرة الوريدية إلى حدوث الجلطات الدموية الهائلة (الموت الفوري) ، والانصمام الرئوي تحت الكتلة (ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الرئوية مع قيم ضغط في الشريان الرئوي تبلغ 40 مم زئبق وما فوق) أو الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي مع عرض سريري لفشل الجهاز التنفسي وما يسمى بالالتهاب الرئوي. تحدث الجلطات العائمة في حوالي 10٪ من جميع الخثرات الوريدية الحادة. يعتبر الانصمام الرئوي قاتلاً في 6.2٪ من الحالات.

لا تقل أهمية عن العواقب الأخرى لتجلط الأوردة السفلية ، والتي بعد 3 سنوات في 35-70 ٪ تؤدي إلى الإعاقة بسبب القصور الوريدي المزمن على خلفية متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري.

المسببات

تجلط الدم الوريدي متعدد الأوجه. في التسبب في تكوين الجلطة ، اضطرابات في بنية الجدار الوريدي ، تباطؤ في سرعة تدفق الدم ، زيادة في خصائص تخثر الدم (ثالوث فيرشو) وتغير في حجم الجهد الكهروستاتيكي بين الدم والدم. الجدار الداخلي (Z المحتملة) مهم.
وفقًا للمسببات ، يتميز الخثار الوريدي:
احتقاني (مع الدوالي في الأطراف السفلية ، بسبب الضغط الزائد على الأوردة وعرقلة تدفق الدم في الوريد) ؛
التهابات (ما بعد العدوى ، ما بعد الصدمة ، ما بعد الحقن ، حساسية مناعية) ؛
في حالة انتهاك نظام الإرقاء (مع أمراض الأورام وأمراض التمثيل الغذائي وأمراض الكبد).
عن طريق الترجمة:
التهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية للأطراف السفلية (الجذع الرئيسي للأوردة الصافن الكبيرة والصغيرة وروافد الأوردة الصافن ومجموعاتها) ؛
تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية (الجزء الظنبوب المأبضي ، الجزء الفخذي ، الجزء الحرقفي وتوليفاتها).
وفقًا لتوصيل الجلطة بجدار الوريد ، فإن الخيارات الممكنة:
تجلط انسداد ،
تجلط الدم ،
يطفو على السطح،
مختلط.

الصورة السريرية للتخثر والتهاب الوريد الخثاري في أوردة الأطراف السفلية

غالبًا ما يتطور التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة السطحية للأطراف السفلية في الوريد الصافن الكبير ، وليس في الوريد الصافن الصغير وروافده ، وهو ، كقاعدة عامة ، من مضاعفات الدوالي. بالنسبة له ، تعتبر شدة التغيرات الالتهابية الموضعية في منطقة الأوردة الصافن المصابة نموذجية ، لذا فإن تشخيصها بسيط ويمكن الوصول إليه. غالبًا ما يكون التهاب الوريد الخثاري العفوي بدون الدوالي نتيجة لأمراض النساء أو أول أعراض ورم خبيث في الجهاز الهضمي والبروستات والكلى والرئتين. أول مظهر من مظاهر المرض هو الألم في منطقة الوريد الخثاري. على طول مسار الوريد المضغوط ، يظهر احتقان الجلد ، وتسلل الأنسجة المحيطة ، تتطور صورة التهاب الحلق. جس المنطقة المخثرة في الوريد مؤلم. قد يكون هناك تدهور في الرفاه العام ، يتجلى في أعراض رد فعل التهابي عام - ضعف ، توعك ، قشعريرة ، زيادة في درجة حرارة الجسم لأعداد تحت الحمى ، وفي الحالات الشديدة تصل إلى 38-39 درجة مئوية. لا تتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية عادة.

أكثر العلامات السريرية المميزة للتخثر الوريدي العميق الحاد في الأطراف السفلية هي ظهور مفاجئ للألم ، يتفاقم بسبب المجهود البدني (المشي ، الوقوف). ثم هناك انتفاخ في الأنسجة ، مصحوبًا بالشعور بالامتلاء والثقل في الأطراف ، وزيادة في درجة حرارة الجسم. عادةً ما يكون الجلد البعيد عن موقع الخثار مزرقًا ولامعًا. درجة حرارة الطرف المصاب أعلى بمقدار 1.5 - 2 درجة مئوية من درجة حرارة الطرف السليم. نبض الشرايين المحيطية لا ينزعج أو يضعف أو يغيب. في اليوم الثاني أو الثالث من بداية الخثار ، تظهر شبكة من الأوردة السطحية المتوسعة.

تجلط الأوردة العميقة مع إصابة فقط أوردة عضلات الساق أو 1-2 من الأوردة الرئيسية العميقة مصحوبة بصورة سريرية محو. العلامة الوحيدة للتجلط في مثل هذه الحالات هي ألم في عضلات الربلة وتورم طفيف في منطقة الكاحل.
المظاهر السريرية لالتهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية للأطراف السفلية وتجلط الأوردة العميقة ليست محددة دائمًا. في 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري السطحي ، يكون الانتشار الحقيقي للتخثر أعلى من 15 إلى 20 سم من علامات التهاب الوريد الخثاري التي يمكن اكتشافها سريريًا. يعتمد معدل نمو الجلطة على العديد من العوامل وفي بعض الحالات يمكن أن يصل إلى 20 سم في اليوم. تستمر لحظة انتقال الجلطة إلى أوردة عميقة سراً ولا يتم تحديدها دائمًا سريريًا.
لذلك ، بالإضافة إلى بيانات الفحص السريري العام ، يتم تأكيد وجود تجلط الأوردة في الأطراف السفلية على أساس طرق التشخيص الخاصة.

طرق تشخيص الخثار العميق والتهاب الوريد الخثاري في الأوردة السطحية للأطراف السفلية

هناك العديد من الطرق لفحص الجهاز الوريدي للأطراف السفلية: الموجات فوق الصوتية دوبلر ، المسح المزدوج ، تصوير الوريد ، تصوير الوريد المقطعي ، تصوير الدم الضوئي ، تصوير الأوردة ، قياس ضغط الدم. ومع ذلك ، من بين جميع طرق التشخيص الآلية ، فإن مسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية مع رسم خرائط تدفق الدم الملون يحتوي على أقصى محتوى من المعلومات. حتى الآن ، تعتبر الطريقة هي المعيار "الذهبي" لتشخيص أمراض الأوردة. هذه الطريقة غير جراحية ، فهي تسمح بتقييم حالة الوريد والأنسجة المحيطة بشكل مناسب ، وتحديد توطين الخثرة ، ومداها وطبيعة الخثار (العائم ، الجداري ، الانسداد) ، وهو أمر مهم للغاية لتحديد أساليب العلاج الإضافية (الشكل 1).

في الحالات التي لا تتوفر فيها طرق الموجات فوق الصوتية أو تكون قليلة المعلومات (تجلط الجزء اللفائفي ، خاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والنساء الحوامل) ، يتم استخدام طرق الأشعة تحت الحمراء. في بلدنا ، iliocavagraphy الرجعي هو الأكثر استخدامًا. باستخدام الوصول تحت الترقوة أو الوداجي ، يتم إدخال قسطرة تشخيصية في الوريد الأجوف السفلي والأوردة الحرقفية. يتم حقن عامل تباين وتصوير الأوعية. إذا لزم الأمر ، يمكن زرع مرشح cava من نفس الوصول. في السنوات الأخيرة ، بدأ استخدام تقنيات الأشعة المقطعية ذات الحد الأدنى من التدخل الجراحي - تصوير الأوعية المقطعية الحلزوني المحوسب مع إعادة بناء ثلاثية الأبعاد وتصوير الأوعية المقطعية بالرنين المغناطيسي.
من الدراسات المختبرية ، يمكن الاشتباه في تجلط الدم الوريدي عن طريق الكشف عن التركيزات الحرجة لمنتجات تحلل الفبرين (D-dimer ، SFMC - مجمعات الفيبرين أحادية الذوبان). ومع ذلك ، فإن الدراسة ليست محددة ، لأن RFMK و D-dimer يزيدان أيضًا في عدد من الأمراض والحالات الأخرى - أمراض النسيج الضام الجهازية ، والعمليات المعدية ، والحمل ، إلخ.

علاج مرضى التهاب الوريد الخثاري وتجلط الأوردة في الأطراف السفلية

يجب أن يكون علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري وتجلط الأوردة في الأطراف السفلية شاملاً ، بما في ذلك الطرق المحافظة والجراحية.
من تشرين الثاني (نوفمبر) 2008 إلى تشرين الأول (أكتوبر) 2009 في مستشفى المدينة السريري رقم 15 الذي سمي بهذا الاسم. م. عالج فيلاتوف 618 مريضا يعانون من أمراض حادة في أوردة الأطراف السفلية. ومن هؤلاء الرجال - 43.4٪ (العدد = 265) والنساء - 66.6٪ (العدد = 353) وكان متوسط ​​العمر 46.2 سنة. لوحظ تصاعد التهاب الوريد الخثاري في الوريد الصافن الكبير في 79.7 ٪ (ن = 493) ، تخثر الأوردة العميقة في الأطراف السفلية - في 20.3 ٪ (ن = 125) من المرضى.
خضع جميع المرضى للعلاج المحافظ الذي يهدف إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الانسيابية للدم ، وقمع وظيفة التجميع اللاصق للصفائح الدموية ، وتصحيح تدفق الدم الوريدي ، وتوفير تأثيرات مضادة للالتهابات ومزيل للحساسية. تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج المحافظ في منع استمرار تكوين الخثرة ، وتثبيت الخثرة على جدران الوعاء ، والقضاء على العملية الالتهابية ، فضلاً عن التأثير على دوران الأوعية الدقيقة واستقلاب الأنسجة. من الشروط المهمة للعلاج توفير الراحة الوظيفية للطرف ومنع حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري. لهذا الغرض ، يتم وصف المرضى في الفترة المبكرة من المرض بالراحة في الفراش مع وضع مرتفع للطرف السفلي. مع تجلط الأوردة العميقة في أسفل الساق ، تكون مدة الراحة في الفراش 3-4 أيام ، مع تجلط الحرقفي - الفخذ - 10-12 يومًا.
ومع ذلك ، فإن العلاج الرئيسي هو العلاج المضاد للتخثر مع المراقبة المخبرية الصارمة لمعايير نظام الإرقاء. في بداية المرض ، يتم استخدام مضادات التخثر المباشرة (الهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - الفركسيبارين). غالبًا ما يتم استخدام المخطط التالي للعلاج بالهيبارين: 10 آلاف وحدة من الهيبارين عن طريق الوريد و 5 آلاف وحدة في العضل كل 4 ساعات في اليوم الأول ، في اليوم الثاني - 5 آلاف وحدة كل 4 ساعات ، ثم 5 آلاف وحدة من الهيبارين كل 6 ح. بحلول نهاية الأسبوع الأول من العلاج ، يتم نقل المريض إلى مضادات التخثر غير المباشرة (حاصرات تخليق عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K): قبل يومين من التوقف عن العلاج بالهيبارين ، يتم وصف مضادات التخثر غير المباشرة للمرضى ، ويومياً يتم تقليل جرعة الهيبارين بمقدار 1.5-2 مرة بسبب انخفاض جرعة واحدة. يتم التحكم في فعالية علاج الهيبارين من خلال مؤشرات مثل وقت النزف ووقت التخثر ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) والعلاج المضاد للتخثر بمضادات التخثر غير المباشرة - مؤشر البروثرومبين (PTI) والنسبة الطبيعية الدولية (INR).

لتحسين دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم ، تلقى جميع المرضى إعطاء البنتوكسيفيلين عن طريق الوريد (الدواء الأصلي Trental® بواسطة Sanofi-Aventis) 600 مجم / يوم ، وهو أحد مشتقات الميثيل زانثين. حاليًا ، يعد الدواء أحد الأدوية الأكثر استخدامًا والأكثر نجاحًا في ممارسة طب الأوعية ، وهو مدرج في معايير علاج المرضى الذين يعانون من أمراض الأوردة والشرايين. نتيجة لاستخدام البنتوكسيفيلين ، لوحظ تحسن في دوران الأوعية الدقيقة وإمداد الأكسجين للأنسجة. ترتبط آلية عمل البنتوكسيفيلين بتثبيط فوسفوديستيراز وتراكم cAMP في خلايا العضلات الملساء الوعائية ، في خلايا الدم. يمنع البنتوكسيفيلين تجمع الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء ، ويزيد من مرونتها ، ويقلل من تركيز الفيبرينوجين المتزايد في البلازما ويعزز انحلال الفيبرين ، مما يقلل من لزوجة الدم ويحسن خصائصه الريولوجية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن البنتوكسيفيلين له تأثير توسع وعائي عضلي ضعيف ، ويقلل إلى حد ما المقاومة الوعائية الطرفية الكلية وله تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي. وجد أيضًا أن الدواء يثبط التنشيط بوساطة السيتوكين للعدلات والتصاق الكريات البيض بالبطانة ، ويقلل من إطلاق الجذور الحرة للأكسجين.

العلاج الجراحي ضروري إذا كان هناك خطر الإصابة بالانسداد الرئوي.
في التهاب الوريد الخثاري الحاد في الأوردة السطحية ، تحدث مؤشرات للعلاج الجراحي عندما تنمو خثرة على طول الوريد الصافن الكبير فوق مستوى الثلث الأوسط من الفخذ. البديل الكلاسيكي للمساعدة التشغيلية هو عملية Troyanov-Trendellenburg أو تعديلها - استئصال المستعرض. تتكون عملية ترويانوف-ترندلينبورغ من ربط الفوهة للوريد الصافن الكبير وتقاطع جذعه داخل الجرح ، مما يمنع انتشار عملية التخثر إلى الوريد الفخذي. يختلف الاستئصال المتصالب من حيث أن جميع روافد الفوهة في الوريد الصافن الكبير معزولة ومقيدة بشكل إضافي ، ونتيجة لذلك يتم التخلص من إمكانية الارتداد من خلال الناسور الصافن الفخذي. تم إجراء العلاج الجراحي في شكل استئصال الصليب في 85.4 ٪ (ن = 421) من المرضى. لم يتم تنفيذ عملية Troyanov-Trendellenburg. في 7.4٪ (ن = 31) من المرضى أثناء الجراحة ، كان من الضروري إجراء استئصال الخثرة من الوريد الفخذي الشائع في ظل وجود علامات الموجات فوق الصوتية لتدلي رأس الخثرة من خلال ناسور الصافن الفخذي. لم تكن هناك وفيات في هؤلاء المرضى.

الدلالة على العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة الحاد في الأطراف السفلية هو وجود علامات تعويم رأس الجلطة ، التي يتم الكشف عنها بواسطة الموجات فوق الصوتية. تم التحقق من الطبيعة العائمة للتجلط في 29.6 ٪ (ن = 37) من المرضى. يعتمد اختيار العملية على مستوى الحدود القريبة للجلطة. لوحظ تلف الأوردة العميقة في الساقين في 14.4٪ (العدد = 18) ، الأوردة في الجزء المأبضي - الفخذ - في 56.8٪ (العدد = 71) ، الأوردة الحرقفية - في 23.2٪ (العدد = 29) ، الوريد الأجوف السفلي - في 5.6 ٪ (ن = 7) من المرضى. تم إجراء العلاج الجراحي في 48.6٪ (ن = 18) من المرضى. تم إجراء ربط الوريد الفخذي في 30 ٪ (ن = 6) من المرضى عندما تم الكشف عن خثرة عائمة في الوريد المأبضي. في 44.4٪ (ن = 8) من المرضى ، تم إجراء استئصال الصمة من الوريد الفخذي الشائع وربط الوريد الفخذي للتحقق من وجود جلطة عائمة في الوريد الفخذي المشترك. تم تثبيت مرشح الأجوف في الوريد الأجوف السفلي في 25.6 ٪ (ن = 4) من المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة الحرقفية أو الوريد الأجوف السفلي تحت مستوى الأوردة الكلوية. لم تكن هناك حالات مميتة في المرضى الذين خضعوا للجراحة مع تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. في مجموعة المرضى الذين عولجوا بالعلاج المحافظ لتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ، توفي 4 مرضى (3.2٪).

استنتاج

حاليًا ، تعتبر مشكلة علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري وتجلط الأوردة في الأطراف السفلية ذات صلة. ويرجع ذلك إلى انتشار الأمراض في سن العمل ، والإعاقة المتكررة للمريض ، خاصة بعد تجلط الأوردة العميقة بسبب تطور متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثاري ، وخطر الوفاة في تطور الانسداد الرئوي. يحتاج جميع المرضى إلى علاج محافظ ، والذي يعتمد على الأدوية المضادة للتخثر التي تمنع تقدم العملية أو تطور تجلط الدم. لتحسين دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم ، يحتاج المرضى إلى استخدام البنتوكسيفيلين بجرعة 600 مجم / يوم ، مما يؤدي إلى انخفاض سريع أو اختفاء الوذمة وألم في الطرف المصاب. يشار إلى طرق العلاج الجراحية في وجود تهديد من PE. في الوقت نفسه ، في المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري الصاعد في أوردة الأطراف السفلية ، من الضروري استئصال المستعرض. يعتمد اختيار الجراحة في حالة وجود جلطة عائمة في الأوردة العميقة للأطراف السفلية على مستوى الحد القريب من تجلط الدم ويتضمن ربط الوريد الفخذي ، واستئصال الصمة من الوريد الفخذي المشترك مع ربط الوريد الفخذي ، زرع مرشح أجوف في الوريد الأجوف السفلي. وتجدر الإشارة إلى أن جميع المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة المحدد في الأطراف السفلية يجب اعتبارهم مرضى معرضين لخطر كبير للإصابة بـ PE (حتى في حالة عدم وجود علامات على تعويم رأس الجلطة) ويتلقون العلاج المناسب بالاشتراك مع الموجات فوق الصوتية للتحكم.

المؤلفات

1. Ioskevich N.N. دليل عملي للجراحة السريرية: أمراض الصدر والأوعية الدموية والطحال والغدد الصماء. مينسك. المدرسة العليا .2002. 479 ص.
2. Zolkin V.N. ، Tishchenko I.S. العلاج المضاد للتخثر في علاج التخثر الحاد في الأوردة العميقة والسطحية في الأطراف السفلية. مريض صعب ، محفوظات ، عدد 15-16 ، 2007.
3 - بيلكوف أ. دليل لجراحة الكلية. م: الطب ، 2009 ، 495 ص.
4. Dalen J.E. ، Paraskos J.A. ، Ockene I.S. ، et al. الجلطات الدموية الوريدية. نطاق المشكلة. // صدر. 1986. V.89 ، ص 3705–3735.
5. Saveliev V.S. علم الأوردة. موسكو. الدواء. 2001. 664 ص.
6. شيفتشينكو يول ، ستويكو يو إم ، ليتكينا إم. أساسيات علم الأوردة السريري. موسكو. الدواء. 2005. 312 ص.
7. شاتالوف أ. التهاب الوريد الوريدي الحاد: التشخيص والعلاج الجراحي. ديس مجردة. MD فولغوغراد. 2006. 41 ص.
8. Agadzhanova L.P. التشخيص بالموجات فوق الصوتية لأمراض فروع القوس الأبهري والأوعية المحيطية. موسكو. فيدار- م. 2000. 176 ص.
9. Bogdanets L.I.، Koshkin V.M.، Kirienko A.I. دور البنتوكسيفيلين في علاج والوقاية من القرح الغذائية ذات المنشأ الوعائي. مريض صعب ، أرشيف ، رقم 1 ، 2006.

حتى الآن ، هناك ارتباك في صياغة التشخيص: في أي علم الأمراض يجب استخدام مصطلحات التهاب الوريد الخثاري والتخثر. كقاعدة عامة ، في السجلات الطبية يمكن للمرء أن يجد مثل هذه الصيغ التي تصف العمليات المرضية في الجهاز الوريدي: "التهاب الوريد" (التهاب الجدار دون تكوين جلطة دموية في التجويف) ، "التهاب الوريد الخثاري" ، "تخثر الوريد" (أو " تجلط الدم "). يتم استخدام المصطلحين الأخيرين بالتبادل من قبل العديد من الأطباء ، مما يتسبب في حدوث ارتباك في بعض الأحيان. ومع ذلك ، هناك تمييز واضح بين استخدام هذه المفاهيم ، والتي تشير إلى الأمراض التي تختلف اختلافًا جوهريًا عن بعضها البعض.

📌 اقرأ هذا المقال

الوريد والتهاب الوريد الخثاري نوعان من الأمراض المختلفة

ما هو الفرق السريري بين الجلطة والتهاب الوريد الخثاري؟ يمكن الاشتباه في التهاب الوريد الخثاري السطحي عند ظهور ألم وتورم على طول الأوردة الموجودة تحت الجلد مباشرة. يمكن أن يتراوح الألم من انزعاج خفيف إلى حاد ، مثل التشنج ، ويزداد تدريجياً أو يأتي فجأة. كقاعدة عامة ، تستمر هذه الأعراض لمدة أسبوع إلى أسبوعين ، وبعد ذلك تتلاشى ، وتظهر "كتل" من الضغط على طول مسار الأوردة.

إذا لاحظت العلامات الأولى لجلطة دموية ، فيمكنك منع حدوث كارثة. ما هي أعراض حدوث جلطة دموية في الذراع أو الساق أو الرأس أو القلب؟ ما هي علامات التعليم التي جاءت؟ ما هي الجلطة وما هي المواد التي تدخل في تكوينها؟

غالبًا ما يكون تجلط الأوردة العميقة تهديدًا خطيرًا للحياة. يتطلب الخثار الحاد علاجًا فوريًا. قد لا يتم تشخيص الأعراض على الأطراف السفلية ، وخاصةً القصبة ، على الفور. الجراحة أيضًا ليست مطلوبة دائمًا.

مثل هذه الدوالي المتشابهة والتهاب الوريد الخثاري ، ليس من السهل على الشخص العادي معرفة الفرق بينهما. ما هي العلامات والأعراض التي ستساعد على التمييز بينهما؟

في الغالب بسبب البقاء لفترة طويلة في وضع واحد ، قد يحدث تجلط اللفائفي الفخذي. الأعراض - زرقة ، تورم في الأوردة ، تنميل في الساق ، إلخ. يعتمد التشخيص على الموجات فوق الصوتية ، الأشعة المقطعية. يبدأ علاج الخثار الوريدي الحاد بتركيب مرشحات كافا وأدوية التخفيف.

يرى العديد من المرضى أن الخثار الوريدي والتهاب الوريد الخثاري لا يختلفون عن بعضهم البعض. لكن هذه أمراض مختلفة ، وإن كان لها نفس المسببات. ضع في اعتبارك الفرق بين الخثار والتهاب الوريد الخثاري.

خصائص الأمراض (وصف موجز)

كثير من المرضى ، عند المقابلة في المنتديات ، يخلطون بين أسماء الأمراض التي تختلف أعراضها وعلاجها بشكل ملحوظ. لتجنب الارتباك ، يجب أن تعرف كيف يختلف التهاب الوريد الخثاري عن تجلط الأطراف السفلية.

التهاب الوريد الخثاري

تسمى العملية الالتهابية لجدران الأوعية الدموية ، والتي تؤدي إلى تكوين جلطات دموية بالداخل ، بالتهاب الوريد الخثاري. عادة ما يحدث علم الأمراض نتيجة عدم علاج الدوالي. يتميز المرض بانتكاسات متكررة ، والتي يمكن أن تسبب انسداد الشريان الرئوي بسبب الجلطة دون علاج مناسب. في بعض الأحيان ، على خلفية التهاب الوريد الخثاري ، يتطور تسمم الدم. تشمل خصائص المرض ما يلي:

• هزيمة الأوعية السطحية الحصرية الموجودة تحت الظهارة ؛
• يحدث تكوين جلطات دموية في الوعاء المصاب المشوه سابقًا ؛
• من الأسهل التشخيص بسبب الأعراض الساطعة.

تجلط الدم

الجلطة مرض أكثر خطورة. عادة ، يتطور علم الأمراض في المرضى الذين فقدوا القدرة على الحركة بشكل مستقل. تشمل عواقبه انسداد فروع الشريان الرئوي. يتميز التجلط بما يلي:

• إمكانية إتلاف سفينة عميقة ؛
• يحدث تكوين الخثرة في منطقة صحية ، دون لمس المنطقة الملتهبة سابقًا ؛
• يحدث المرض نتيجة لانتهاكات خصائص تجلط الدم. لا يهم ما هي حالة الأوردة.
• لم يلاحظ أي التهاب. في بداية التطور ، لا توجد أعراض ، مما يعقد تشخيص المرض.

تجلط الدم

يتم تشخيص التهاب الوريد الخثاري والتخثر الوريدي على خلفية الدوالي غير المعالجة. يؤدي الالتهاب إلى إبطاء سرعة تدفق الدم ، مما يؤدي إلى تكوين جلطة دموية. يتميز الخثار الوريدي بغياب الأعراض في بداية التطور.

عادة ما يحدث علم الأمراض بعد الجراحة في الأوردة العميقة في منطقة الحوض أو الأطراف السفلية. في الأيام الأربعة الأولى من التكوين ، تتميز الجلطة بضعف التثبيت على جدران الأوعية الدموية. لذلك ، هناك خطر الإصابة بالانسداد الرئوي. له بعض الميزات:

• وجود جدران الأوعية الدموية المتضررة سابقاً دون تمزق. نتيجة لذلك ، هناك تباطؤ في تدفق الدم ، وزيادة حجم الصفائح الدموية. هذه العملية تؤدي إلى تكوين جلطات دموية.
• ضعف تخثر الدم الناجم عن فرط التخثر. يتم تشغيل هذه العملية بسبب فشل الجسم ؛
• انتهاك تدفق الدم.

كيف تختلف الأمراض؟

على الرغم من أن الأمراض لها مسببات مماثلة ، إلا أن هناك فرقًا بين تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري في أعراض وخصائص العلاج.

أعراض

تختلف الأمراض في مظاهرها. هذا بسبب تأثر الأوعية الدموية ، عميقة أو سطحية ، وكذلك وجود عملية التهابية. بسبب حقيقة أن الجلطة تؤثر على الأوردة العميقة ، تظهر الأعراض التالية:

• آلام حادة في الأطراف السفلية.
• عدم الراحة بعد مجهود بدني نشط.
• مع تقدم المرض ، يتم ملاحظة الوذمة. في المساء يشعر المريض بالامتلاء والثقل.
• في موقع آفة الجلطة ، يتميز الجلد بلمعان مزرق وبريق.
• درجة حرارة الساق المؤلمة أعلى من درجة حرارة الجسم بمقدار 2-3 درجات ؛
• إحساس بنبض في الوريد المصاب.

نتيجة لعملية الالتهاب التي تحدث في الأوعية ، فإن التهاب الوريد الخثاري له الأعراض التالية:

• في موقع الجلطة ، لوحظ شد الآلام ؛
• الأختام في منطقة الوريد المصاب.
• تورم؛
• صعوبة في الحركة.
• احمرار الجلد في منطقة الوريد.
• وجود تورم
• اختراق الالتهاب في الأنسجة الرخوة.

في المذكرة!

يختلف تجلط الدم عن التهاب الوريد الخثاري بنبض الوريد المصاب.

علاج نفسي

علاج الجلطة والتهاب الوريد الخثاري له اختلافاته الخاصة. يتميز علاج التهاب الوريد الخثاري بما يلي:

• لا دخول المستشفى. يمكن إجراء العلاج في العيادة الخارجية ؛
• بحاجة إلى البقاء في السرير لمدة يومين. يجب رفع الساق لتحسين تدفق الدم ؛
• يسمح لك بالتخفيف من حالة الضغط الدافئ ، وفرض التطبيقات باستخدام Dimexide ؛
• تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات.
• استخدام المراهم المضادة للالتهابات.

لا يمكنك تأخير علاج التهاب الوريد الخثاري. تنتقل العملية الالتهابية بسهولة إلى الأوردة العميقة من الأوردة السطحية.

يجب التعامل مع علاج الجلطة بحذر أكبر. لديه الميزات التالية:

• يتم العلاج في المستشفى.
• مطلوب حقن الهيبارين. سيسمح هذا بعدم التسبب في زيادة أخرى في تجلط الدم المتشكل ، ويستبعد تكوين جلطات جديدة ؛
• من المهم مراقبة تعداد الدم.
• من الممكن إجراء علاج جراحي يتم خلاله التخلص من الجلطات الدموية التي تسد الوعاء الدموي. إذا لزم الأمر ، يتم تثبيت مرشح في الوعاء السفلي المجوف.

التهاب الوريد الخثاري والتخثر متشابهان في التسبب في المرض. يكمن الاختلاف الرئيسي في تأثر الأوردة ، وكذلك وجود عملية التهابية.