توصيف MRSA كعوامل مسببة لعدوى المستشفيات. المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين - العوامل المسببة لعدوى المستشفيات: التحديد والتنميط الجيني. إرشادات التحكم الجيني لمقاومة الميثيسيلي

أيضا في خطر الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة(عدوى فيروس نقص المناعة البشرية) ، مدمني المخدرات ، الأشخاص الذين يعانون من أمراض فيروسية حادة (الأنفلونزا ، التهاب الكبد) ، داء السكري ، أمراض الأورام ، الحروق والإصابات ، الخضوع للعلاج بالكورتيكوستيرويدات ومضادات الخلايا ، مرضى غسيل الكلى.

كيف تأخذ التحليل

للفحص المصلي ، يؤخذ الدم الوريدي من منطقة ثني الكوع إلى أنبوب اختبار به مادة هلامية تحتوي على منشط التخثر. علاوة على ذلك ، في المختبر ، يتم طرده مركزيًا لفصل المصل ، والذي يتم فحصه أيضًا بحثًا عن وجود الأجسام المضادة. تبرع بالدم فقط في الصباح على معدة فارغة.

بالنسبة لتفاعل البلمرة المتسلسل ، يتم أخذ الدم الوريدي في أنبوب اختبار بمضاد التخثر ، ويتم فحصه عن طريق زيادة تركيز الحمض النووي عن طريق النسخ المتكرر لجزء من الحمض النووي.

للتحليل الجرثومي ، عادة ما يتم أخذ مسحة من الحلق والأنف.

يمكن أيضًا استخدام مواد بيولوجية أخرى: البلغم ، وحليب الثدي ، والبول ، والبراز ، والمواد من سطح الجرح ، ومسحة الجهاز البولي التناسلي.

تؤخذ مسحة من البلعوم والأنف في الصباح ، وتؤخذ مسحة قطنية معقمة أولاً من الأنف ، والأخرى من البلعوم ، ثم توضع في أنابيب اختبار تحتوي على محلول نقل.

المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين - العوامل المسببة لعدوى المستشفيات: التحديد والتنميط الجيني

تم تطويره: الخدمة الفيدرالية للإشراف على حماية حقوق المستهلك ورفاهية الإنسان (G.F. Lazikova، A.A. Melnikova، N.V. Frolova) ؛ مؤسسة حكومية "معهد أبحاث علم الأحياء الدقيقة وعلم الأوبئة الذي يحمل اسم N.F. Gamaleya من الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية" ، موسكو (O.A. Dmitrenko ، V.Ya. Prokhorov. ، الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية A.


يوافق

نائب رئيس الخدمة الفيدرالية للإشراف على حماية حقوق المستهلك ورفاهية الإنسان L.P. Gulchenko 23 يوليو 2006

1 مجال الاستخدام

1 مجال الاستخدام

1.1 توفر هذه الإرشادات معلومات عن دور سلالات Staphylococcus aureus المقاومة للميثيسيلين في حدوث عدوى المستشفيات ، وخصائصها الميكروبيولوجية والوبائية ، وتوضح الطرق الوراثية التقليدية والجزيئية لتحديد الهوية والطباعة.

1.2 تم تطوير المبادئ التوجيهية لمساعدة المتخصصين من الهيئات والمؤسسات التي تمارس الإشراف الصحي والوبائي للدولة ، والمؤسسات الطبية والوقائية التي تنظم وتنفذ التدابير الوقائية ومكافحة الوباء لمكافحة عدوى المستشفيات.

2. المراجع التنظيمية

2.1. القانون الاتحادي "بشأن الرفاه الصحي والوبائي للسكان" N 52-FZ المؤرخ 30 آذار / مارس 1999 (بصيغته المعدلة في 30 ديسمبر 2001 ، 10 يناير ، 30 يونيو 2003 ، 22 أغسطس 2004)

2.2. اللوائح الخاصة بخدمة الدولة للصحة والأوبئة في الاتحاد الروسي ، التي تمت الموافقة عليها بموجب مرسوم صادر عن حكومة الاتحاد الروسي رقم 554 بتاريخ 24 يوليو 2000

2.3 المرسوم رقم 3 بتاريخ 05.10.2004 "بشأن حالة الإصابة بالأمراض المعدية في المستشفيات وإجراءات الحد منها".

2.4 المبادئ التوجيهية MU 3.5.5.1034-01 * "تطهير مادة الاختبار المصابة ببكتيريا المجموعات المرضية من الأول إلى الرابع ، عند العمل بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل."
________________
* الوثيقة غير صالحة على أراضي الاتحاد الروسي. MU 1.3.2569-09 ساري المفعول. - ملاحظة الشركة المصنعة لقاعدة البيانات.

2.5 المبادئ التوجيهية MUK 4.2.1890-04 "تحديد حساسية الكائنات الحية الدقيقة للأدوية المضادة للبكتيريا."

2.6. إرشادات المراقبة الوبائية لعدوى المستشفيات مؤرخة في 02.09.87. شمال 28-6 / 34.

3. معلومات عامة

في العقد الماضي ، أصبحت مشكلة عدوى المستشفيات (HAI) مهمة للغاية لجميع دول العالم. هذا يرجع في المقام الأول إلى الزيادة الكبيرة في عدد سلالات المستشفيات من الكائنات الحية الدقيقة التي تقاوم مجموعة واسعة من الأدوية المضادة للميكروبات. على الرغم من النقص الكبير في الإبلاغ ، يتم تسجيل حوالي 30 ألف حالة إصابة بالمستشفيات سنويًا في الاتحاد الروسي ، بينما يبلغ الحد الأدنى من الأضرار الاقتصادية أكثر من 5 مليارات روبل سنويًا. من بين العوامل المسببة لعدوى المستشفيات ، لا يزال أحد الأماكن الأولى ينتمي إلى الكائنات الحية الدقيقة من الجنس المكورات العنقودية، وأكثر الممرضات هو المكورات العنقودية الذهبية. الوضع الوبائي معقد بسبب الانتشار الواسع في المستشفيات ، وكذلك ظهور العزلات السريرية في بيئة خارج المستشفى بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةمقاومة للأوكساسيلين (ORSA أو MRSA). يمكن أن تسبب MRSA مجموعة متنوعة من الأشكال السريرية لعدوى المستشفيات ، بما في ذلك أشدها ، مثل تجرثم الدم ، والالتهاب الرئوي ، ومتلازمة الصدمة الإنتانية ، والتهاب المفاصل الإنتاني ، والتهاب العظم والنقي ، وغيرها التي تتطلب علاجًا طويل الأمد ومكلفًا. يؤدي ظهور المضاعفات التي تسببها بكتيريا MRSA إلى زيادة الإقامة في المستشفى ، ومعدلات الوفيات ، وخسائر اقتصادية كبيرة. لقد ثبت أن الزيادة في تواتر عدوى المستشفيات التي لوحظت في المستشفيات حول العالم ترجع إلى انتشار السلالات الوبائية من MRSA ، والتي يمكن للعديد منها إنتاج السموم الحمضية - superantigens التي تثبط الاستجابة المناعية لـ MRSA. بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية.

منذ أواخر التسعينيات من القرن الماضي في المستشفيات الروسية ، كانت هناك زيادة في وتيرة عزل MRSA ، والتي وصلت في عدد من المستشفيات إلى 30-70 ٪. هذا يجعل استخدام العديد من الأدوية المضادة للميكروبات غير فعال ويؤدي إلى تدهور كبير في جودة الرعاية الطبية للسكان. في ظل هذه الظروف ، أصبح تحسين طرق المراقبة الوبائية والميكروبيولوجية التي تهدف إلى تحديد السلالات الوبائية المهمة أمرًا مهمًا بشكل متزايد.

4. توصيف MRSA كعوامل مسببة لعدوى المستشفيات

4.1 التصنيف والميزات البيولوجية

في السنوات الأخيرة ، كان هناك اتجاه واضح نحو نمو عدوى المستشفيات التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية إيجابية الجرام ، وعلى وجه الخصوص ، ممثلي الجنس المكورات العنقودية. وفقًا للإصدار التاسع من Bergey's Guide to Bacteria (1997) ، يتم تعيين المكورات العنقودية لمجموعة من المكورات اللاهوائية الاختيارية إيجابية الجرام ، جنبًا إلى جنب مع الأجناس. Aerococcus، Enterococcus، Gemella، Lactococcus، Leuconostoc، Melissococcus، Pediococcus، Saccharococcus، Stomatococcus، Streptococcus، Trichococcusو المكورات الحادة. إنه يختلف عن الممثلين الآخرين لهذه المجموعة من المكورات العنقودية من خلال مجموعة من الخصائص ، بما في ذلك الخاصية ، في شكل مجموعة ، والترتيب المتبادل للخلايا الميكروبية في الثقافة ، والقدرة على النمو في درجة حرارة تتراوح من 6.5 إلى 45 درجة مئوية. ، عند الرقم الهيدروجيني للوسط في النطاق من 4.2-9 ، 3 ، في وجود تركيزات مرتفعة من كلوريد الصوديوم (تصل إلى 15٪) و 40٪ الصفراء. المكورات العنقودية لها نشاط كيميائي حيوي واضح. إنها إيجابية الكاتلاز ، وتقلل النترات إلى النتريت أو النيتروجين الغازي ، وتحلل البروتينات ، والهيبورات ، والدهون ، والكربوهيدرات ، وتحلل عددًا كبيرًا من الكربوهيدرات في الظروف الهوائية مع تكوين حمض الأسيتيك وكميات صغيرة من ثاني أكسيد الكربون ، ومع ذلك ، الإسكولين والنشا ، كقاعدة عامة ، لا تتحلل بالماء ، لا تشكل إندول. عند زراعتها في ظروف هوائية ، فإنها تتطلب أحماض أمينية وفيتامينات ، بينما تتطلب الظروف اللاهوائية اليوراسيل ومصادر الكربون القابلة للتخمير. يحتوي جدار الخلية على مكونين رئيسيين - الببتيدوغليكان وأحماض تيكويك المرتبطة به. يشتمل تكوين الببتيدوجليكان على جليكان مبني من وحدات متكررة: بقايا N-acetylglucosamine و N-acetylmuramic acid ، وهذا الأخير ، بدوره ، متصل بوحدات الببتيد الفرعية التي تتكون من بقايا N (L- ألانين- D- إيزوجلوتاميل) -L -ليسيل- D- ألانين. يتم تشابك وحدات الببتيد الفرعية بواسطة جسور خماسية الببتيد تتكون حصريًا أو بشكل أساسي من الجلايسين. على عكس المكورات اللاهوائية الاختيارية الأخرى إيجابية الجرام ، فإن المكورات العنقودية حساسة لعمل الليزوستافين ، وهو إندوبيبتيداز يحلل روابط الجلايسيل-الجليسين في الجسور الببتيدية للببتيدوجليكان ، ولكنه مقاوم لعمل الليزوزيم. محتوى الجوانيدين + السيتوزين في بنية الحمض النووي المكورات العنقوديةعند مستوى 30-39٪ يشير إلى قرب النشوء والتطور من الأجناس المكورات المعوية ، العصوية ، الليستيرياو بلانوكوكس. جنس المكورات العنقوديةلديها 29 نوعًا ، أكثرها مسببة للأمراض لكل من البشر والعديد من الثدييات هي الأنواع المكورات العنقودية الذهبية. ويرجع ذلك إلى قدرة ممثلي هذا النوع على إنتاج عدد كبير من المنتجات خارج الخلية ، والتي تشمل العديد من السموم والإنزيمات المشاركة في استعمار وتطوير العملية المعدية. تفرز جميع السلالات تقريبًا مجموعة من البروتينات الخارجية والسموم الخلوية ، والتي تشمل 4 هيموليزين (ألفا وبيتا وغاما ودلتا) ، ونيوكليز ، وبروتياز ، وليباز ، وهيلورونيدازات وكولاجينازات. تتمثل الوظيفة الرئيسية لهذه الإنزيمات في تحويل أنسجة العائل إلى ركيزة مغذية ضرورية للتكاثر الميكروبي. تنتج بعض السلالات بروتينًا خارجيًا إضافيًا واحدًا أو أكثر ، وتشمل ذيفان متلازمة الصدمة السامة ، والسموم المعوية العنقودية (A ، B ، Cn ، D ، E ، G ، H ، I) ، السموم المقشرة (ETA و ETB) ، الليكوسيدين. أشهر صفة ذات دلالة تصنيفية بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةهي القدرة على تخثر بلازما الدم ، والتي تنتج عن إنتاج بروتين يفرز خارج الخلية بوزن جزيئي يبلغ حوالي 44 كيلو دالتون. من خلال التفاعل مع البروثرومبين ، ينشط البلاسمكواغوليز عملية تحويل الفيبرينوجين إلى الفبرين. الجلطة الناتجة تحمي الخلايا الميكروبية من تأثير العوامل المبيدة للجراثيم للكائن الحي وتوفر بيئة مواتية لتكاثرها. في وقت لاحق ، نتيجة لتفكك جلطة الفيبرين ، تدخل الكائنات الدقيقة المضاعفة إلى مجرى الدم ، مما قد يؤدي إلى تطور أشكال معممة من العدوى. في الطبعة الثامنة من دليل برجي لتعريف البكتيريا (1974) ، تم وصف المكورات العنقودية بأنها كائنات دقيقة حساسة بشكل عام للمضادات الحيوية ، مثل β-lactam ، و macrolides ، و tetracycline ، و novobiocin ، و chloramphenicol ، مع مقاومة البوليميكسين والبوليين. تم دحض هذا الموقف من خلال السلالات الأولى المقاومة للبنسلين ، وبالتالي مقاومة الميثيسيلين. مقاوم لتأثير المكورات العنقودية بيتا لاكتاماز ، كان أول بنسلين شبه اصطناعي ، ميثيسيلين ، مخصصًا لعلاج الالتهابات التي تسببها السلالات المقاومة للبنسلين. ومع ذلك ، بعد أقل من عامين من إدخالها في الممارسة الطبية في عام 1961 ، ظهرت التقارير الأولى لعزل سلالات مقاومة للميثيسيلين من المكورات العنقودية الذهبية (MRSA). لقد أصبحت مشكلة للمتخصصين فقط بحلول منتصف السبعينيات - أوائل الثمانينيات من القرن الماضي ، عندما أصبح من الواضح أنه مع وجود جميع الخصائص المورفولوجية والثقافية والفسيولوجية والكيميائية الحيوية المميزة للمكورات العنقودية الذهبية ، فإن MRSA لها خصائصها البيولوجية الخاصة. أولاً ، توفر الآلية الكيميائية الحيوية الفريدة لمقاومة الميثيسيلين مقاومة لجميع البنسلينات شبه الاصطناعية والسيفالوسبورينات. ثانيًا ، هذه السلالات قادرة على "تكديس" جينات مقاومة للمضادات الحيوية ، وبالتالي غالبًا ما يكون لها مقاومة لفئات عديدة من الأدوية المضادة للميكروبات في وقت واحد ، مما يعقد علاج المرضى بشكل كبير. وأخيرًا ، ثالثًا ، هذه السلالات قادرة على الانتشار الوبائي ، مسببة أشكالًا حادة من التهابات المستشفيات. على الرغم من استبدال الميثيسيلين بأوكساسيلين أو ديكلوكساسيللين في السنوات اللاحقة ، فقد أصبح مصطلح MRSA راسخًا في الأدبيات العلمية.

4.2 الأهمية السريرية

تعد MRSA حاليًا العامل المسبب الرئيسي لعدوى المستشفيات في المستشفيات في العديد من البلدان حول العالم. يصل تواتر تخصيصها في المستشفيات في الولايات المتحدة واليابان والعديد من دول أوروبا الغربية إلى 40-70٪. الاستثناء هو ، على ما يبدو ، عددًا فقط من الدول الاسكندنافية ، حيث تم اتخاذ تدابير صارمة لمكافحة الوباء تاريخياً للسيطرة على انتشار مثل هذه السلالات. في مستشفيات الاتحاد الروسي ، يتراوح تواتر عزل MRSA من 0 إلى 89٪. لوحظ أعلى معدل للخروج في أقسام الإنعاش والحروق والصدمات والجراحة في المستشفيات الموجودة في المدن الكبيرة. أحد الأسباب الرئيسية لهذا النمط هو التركيز في مثل هذه المستشفيات للمرضى الذين يعانون من انتهاكات لسلامة الجلد والحواجز المناعية التالفة. أكثر مواقع العدوى شيوعًا هي جروح الحروق والجهاز التنفسي بعد الجراحة. لوحظ تجرثم الدم الأولي والثانوي في حوالي 20٪ من المرضى المصابين. في حالة إصابة مرضى الحروق ، غالبًا ما يرتفع معدل تجرثم الدم إلى 50٪. العوامل المساهمة في تطور تجرثم الدم هي وجود قسطرة وريدية مركزية ، وفقر الدم ، وانخفاض حرارة الجسم ، وحمل الأنف. يزيد تطور تجرثم الدم بشكل كبير من احتمالية الوفاة. ويلاحظ ارتفاع معدل الوفيات بشكل خاص بسبب تجرثم الدم بين مرضى الحروق ووحدات العناية المركزة ، حيث يمكن أن تصل إلى 50٪ مقارنة بـ 15٪ في المجموعة الضابطة. يزيد خطر الوفاة بمقدار ثلاثة أضعاف تقريبًا بين المرضى الذين يعانون من تجرثم الدم بسبب جرثومة MRSA مقارنة بالمرضى المصابين بالسلالات الحساسة للميثيسيلين بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية. يؤدي تطور تجرثم الدم في المستشفى إلى زيادة كبيرة في تكلفة الاستشفاء. في الوقت الحالي ، يتطلب علاج هؤلاء المرضى عادةً إعطاء الفانكومايسين أو تيكوبلانين أو لينزوليد عن طريق الوريد ، لكن الفعالية السريرية لهذه الأدوية غالبًا ما تكون أقل بكثير من فعالية المضادات الحيوية المستخدمة لعلاج المرضى الذين يعانون من مضاعفات ناجمة عن حساسية للميثيسيلين. بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية. وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض (الولايات المتحدة الأمريكية) ، يبلغ متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفى للمريض الخاضع لعملية جراحية 6.1 أيام ، بينما بالنسبة للمضاعفات التي تسببها MRSA ، يرتفع إلى 29.1 يومًا ، مع زيادة متوسط ​​التكاليف من 29455 دولارًا أمريكيًا إلى 92363 دولارًا لكل حالة.

قد تبدأ الأمراض التي تسببها MRSA أثناء العلاج بالمضادات الحيوية ، بما في ذلك الأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورينات. في هذا الصدد ، تجدر الإشارة إلى أن عدم كفاية وصف المضادات الحيوية في حالة التهابات المستشفيات الشديدة يؤدي إلى تفاقم تشخيص المرض بشكل كبير. تختلف الوفيات في المضاعفات التي تسببها بكتيريا MRSA بشكل كبير وتعتمد على كل من عمر المريض والأمراض المصاحبة (ارتفاع ضغط الدم الشرياني والسكري وما إلى ذلك) وعلى إضافة نبتات دقيقة إضافية. المظاهر الثانوية الأكثر شيوعًا لعدوى MRSA هي التهاب الشغاف والتهاب العظم والنقي الدموي والتهاب المفاصل الإنتاني. تعد متلازمة الصدمة السامة (TSS) من أخطر المضاعفات التي تسببها بكتيريا MRSA. تشمل المظاهر السريرية لـ TSS مجموعة الأعراض التالية: ارتفاع الحرارة ، والطفح الجلدي ، والتقيؤ ، والإسهال ، وانخفاض ضغط الدم ، والوذمة المعممة ، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، وفشل الأعضاء المتعددة ، والتخثر المنتشر داخل الأوعية. يمكن أن تتطور TSS كمضاعفات بعد الولادة أو الجراحة أو العدوى. بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةإصابة القصبة الهوائية الناجمة عن فيروس الأنفلونزا. تعتبر الحمى القرمزية الموصوفة مؤخرًا المكورات العنقودية ومتلازمة التقشر الظهاري المستمر من متغيرات TSS.

4.3 عوامل الإمراضية والفوعة

تنتج العديد من السلالات الوبائية من MRSA سمومًا محمولة ذات نشاط فوقي (PTSAgs) ، والتي تشمل السموم المعوية A و B و C وسموم متلازمة الصدمة السامة (TSST-1). من خلال التفاعل مع المنطقة المتغيرة لسلسلة ألفا لمستقبلات الخلايا التائية ، تنشط PTSAgs عددًا كبيرًا (10-50٪) من الخلايا اللمفاوية التائية ، مما يؤدي إلى إطلاق عدد كبير من السيتوكينات. المستضدات الفائقة قادرة على تدمير الخلايا البطانية ويمكن أن تقضي على العدلات من بؤر الالتهاب. إنها تسبب أو تعقد إمراض الأمراض البشرية الحادة والمزمنة ، مثل الصدمة الإنتانية ، وتعفن الدم ، والتهاب المفاصل الإنتاني ، والتهاب كبيبات الكلى ، وبعض الأمراض الأخرى. يمكن أن ترتبط متلازمة الصدمة السمية غير الطمثية ليس فقط بالسلالات المنتجة لـ TSST-1 ، ولكن أيضًا بالسلالات التي تنتج السموم المعوية A و B و C. من العلامات المميزة لتقيح العنقوديات المذهبة في منطقة الجرح الجراحي. لوحظ وجود علاقة بين التحسس بواسطة السموم المعوية العنقودية A و B وشدة أمراض مثل التهاب الأنف التحسسي والتهاب الجلد التأتبي والربو القصبي والتهاب المفاصل التفاعلي. يمكن أن توجد الجينات التي تحدد تركيب PTSAgs على عناصر وراثية متحركة (عاثيات ، جزر إمراضية) داخل كروموسوم MRSA.

لا تزال مسألة ضراوة MRSA قابلة للنقاش. من الناحية العملية لا تسبب المرض لدى الأفراد الأصحاء من بين الطاقم الطبي. ومع ذلك ، فقد أظهرت العديد من الدراسات أن تشخيص الأشكال الشديدة من عدوى المستشفيات ، مثل الالتهاب الرئوي وتجرثم الدم ، يكون أسوأ بشكل ملحوظ بين المرضى المصابين بجرثومة MRSA مقارنة بالمرضى المصابين بحساسية الميثيسيلين. بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية.

4.4 التحكم الجيني في مقاومة الميثيسيلين وخصائص التعبير المظهري

الهدف من عمل المضادات الحيوية β-lactam (كل من البنسلين والسيفالوسبورينات) هو trans- و carboxypeptidases ، والإنزيمات المشاركة في التخليق الحيوي للمكون الرئيسي لجدار الخلية من الكائنات الحية الدقيقة - الببتيدوغليكان. نظرًا لقدرتها على الارتباط بالبنسلين وغيره من β-lactam ، تسمى هذه الإنزيمات بروتينات ربط البنسلين (PBPs). في المكورات العنقودية الذهبيةهناك 4 PSBs تختلف من حيث الوزن الجزيئي والنشاط الوظيفي. ترجع مقاومة سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) إلى المضادات الحيوية بيتا لاكتام إلى إنتاج بروتين إضافي مرتبط بالبنسلين - PSB-2 ، وهو غائب في الكائنات الحية الدقيقة الحساسة. الخلية الميكروبية قابلة للحياة. تخليق PSB-2 "مشفر بواسطة الجين ميكأ الموجود على الكروموسوم بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، في منطقة محددة توجد فقط في سلالات المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين - ميكالحمض النووي. ميسيمثل الحمض النووي فئة جديدة من العناصر الجينية القابلة للتحويل تسمى كاسيت الكروموسوم العنقودي. ميك(كاسيت الكروموسومات العنقودية ميك= SCC ميك). تم الكشف عن وجود 4 أنواع من SCS ميك، تختلف في الحجم (من 21 إلى 66 كيلو بايت) وفي مجموعة الجينات التي تتكون منها هذه الأشرطة. يعتمد التقسيم إلى أنواع على الاختلافات في الجينات التي تشكل المعقد نفسه. ميك، وفي مجموعة الجينات التي تشفر إعادة التركيب ccraو ccrbالمدرجة في مجموعات مختلفة في كاسيت الكروموسوم العنقوديات (الشكل 1). معقد ميكقد يتضمن: ميكا- الجين الهيكلي الذي يحدد تركيب PSB-2 "؛ أناميكا; mecR1- الجين الذي ينقل إشارة إلى الخلية حول وجود مضاد حيوي β-lactam في البيئة ؛ فضلا عن تسلسل الإدراج هو 43 1 و IS 1272 . حاليًا ، هناك 4 أنواع مختلفة من المجمع معروفة ميك(الصورة 2).

رسم بياني 1. أنواع SCCmec

خصائص أنواع SCC ميك

رسم بياني 1. أنواع SCC ميك

الصورة 2. التركيب الجيني لمجمعات ميك من فئات مختلفة

التركيب الجيني للمجمعات ميكفئات مختلفة

الفئة أ ، IS431 - ميكأ- ميك R1- ميك 1

- الفئة ب ، IS431 - ميكأ- ميك R1-IS1272

- الفئة C ، IS431 - ميكأ- ميك R1-IS431

- الفئة D ، IS431 - ميكأ- ميك R1

الصورة 2. ميكا- الجين الهيكلي الذي يحدد تركيب PSB-2 "؛ أنا cI - الجين التنظيمي الذي يؤثر على النسخ ميكا;
mecR1 - جين ينقل إشارة داخل الخلية عن التواجد في البيئة - مضاد حيوي لاكتام. هو431 وهو1272 - تسلسلات الإدراج

بالإضافة إلى الاختلافات بين أنواع الكاسيت ميكلوجود عدد من الجينات الإضافية الموجودة في المناطق الجينية J1a ، J1b.

يكمن تفرد مقاومة الميثيسيلين أيضًا في وجود ظاهرة المقاومة غير المتجانسة ، وجوهرها أنه في ظل ظروف الحضانة عند 37 درجة مئوية ، لا تظهر جميع خلايا السكان مقاومة للأوكساسيلين. لم يتم بعد توضيح التحكم الجيني لظاهرة المقاومة غير المتجانسة بشكل كامل. من المعروف فقط أن التعبير عن المقاومة يمكن أن يتأثر بالجينات التنظيمية -لاكتاماز ، بالإضافة إلى عدد من الجينات الإضافية ، ما يسمى fem (العوامل الأساسية لمقاومة الميثيسيلين) أو aux ، المترجمة في أجزاء مختلفة من الكروموسوم بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، خارج SCC ميك. يتجلى تعقيد التنظيم في الاختلافات المظهرية. هناك 4 أنماط ظاهرية مستقرة (فئات) للمقاومة. الفئات الثلاثة الأولى غير متجانسة. هذا يعني أنه في تجمعات المكورات العنقودية التي تنتمي إلى هذه الفئات ، توجد مجموعات سكانية فرعية من الخلايا الميكروبية بمستويات مختلفة من المقاومة. في الوقت نفسه ، تتطابق مستنسخات المكورات العنقودية التي تم الحصول عليها من مستعمرات معزولة (تشكلت أثناء غربلة الثقافة الأولية) من حيث التركيب السكاني تمامًا مع الثقافة الأصلية.

الصنف 1. يمنع أوكساسيلين نمو 99.99٪ من الخلايا بتركيز 1.5-2 ميكروغرام / مل ، ويمنع نمو 0.01٪ من الميكروبات عند 25.0 ميكروغرام / مل فقط.

الصنف 2. يُثبط نمو الخلايا بنسبة 99.9٪ بتركيز أوكسيسيلين 6.0-12.0 ميكروغرام / مل ، بينما يُثبط نمو 0.1٪ من الميكروبات بتركيز> 25.0 ميكروغرام / مل.

الصنف 3. يتم تثبيط نمو 99.0-99.9٪ من الخلايا بتركيز 50.0-200.0 ميكروغرام / مل ، ويتم تثبيط نمو 0.1-1٪ فقط من التجمعات الميكروبية بتركيز أوكساسيلين 400.0 ميكروغرام / مل.

الفئة الرابعة: يتميز ممثلو هذه الفئة بمستوى مقاومة متجانس يتجاوز 400.0 ميكروغرام / مل لجميع السكان.

نظرًا لوجود عدم التجانس في مقاومة الأوكساسيلين ، قد يكون من الصعب تحديد MRSA بالطرق الميكروبيولوجية التقليدية.

4.5 ملامح وبائيات MRSA

باستخدام طرق التصنيف الجيني الجزيئي المختلفة ، ثبت أن الانتشار العالمي لجرثومة MRSA هو وباء. على عكس حساسية الميثيسيلين بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، تنتمي الغالبية العظمى من عزلات MRSA السريرية إلى عدد محدود من الخطوط الوراثية أو الحيوانات المستنسخة. تم تحديدهم في مستشفيات مختلفة من قبل مجموعات مختلفة من الباحثين ، وتلقوا في البداية أسماء مختلفة (الجدول 1). وهكذا ، تم تحديد السلالات الوبائية EMRSA1-EMRSA-16 لأول مرة من قبل الباحثين البريطانيين ، والمستنسخات الوبائية: الأيبيرية والبرازيلية واليابانية الأمريكية وطب الأطفال - من قبل مجموعة من الباحثين الأمريكيين بقيادة G. de Lencastre. يجب ألا يغيب عن الأذهان أنه لا يوجد تدرج واضح بين مفهومي السلالة الوبائية والاستنساخ الوبائي. وفقًا للمصطلحات الشائعة الاستخدام ، فإن السلالة الوبائية هي السلالة التي تسببت في ثلاث حالات مرضية أو أكثر بين المرضى في العديد من المستشفيات. الاستنساخ الوبائي هو سلالة وبائية انتشرت في المستشفيات في بلدان مختلفة من القارات. ومع ذلك ، فإن العديد من السلالات الوبائية التي تم تحديدها في الأصل في المملكة المتحدة أصبحت بحكم الواقع مستنسخات وبائية بسبب توزيعها الجغرافي الواسع. استخدام طريقة التسلسل للأجزاء الداخلية من 7 جينات "التدبير المنزلي" للكتابة ، أي من الجينات المسؤولة عن الحفاظ على النشاط الحيوي للخلية الميكروبية (طريقة التسلسل متعدد البؤرة) جعلت من الممكن إثبات أن هذه النسخ العديدة تنتمي فقط إلى 5 خطوط نسجية أو مجمعات نسيلية: CC5 ، CC8 ، CC22 ، CC30 ، CC45. داخل المجمعات النسيليّة ، يمكن التقسيم إلى مجموعات أو أنواع متسلسلة ، والتي تختلف من 1-3 طفرات أو إعادة تركيب في بنية الجينات المتسلسلة. تم إنشاء علاقة جامدة إلى حد ما بين انتماء MRSA إلى "خلفية" وراثية معينة ومحتوى نوع معين. ميكالحمض النووي. الأكثر تنوعًا وعددًا هي المجمعات المستنسخة CC5 و CC8 ، والتي تحتوي على نسخ وبائية مع أنواع مختلفة من SCC. ميك. في نفس الوقت SCC ميكقد يكون النوع الرابع موجودًا في "خلفيات" مختلفة. مجموعة St239 عديدة بشكل خاص ، والتي تمثل فرعًا منفصلاً داخل مجمع clonal CC8. تشمل هذه المجموعة سلالات وبائية مختلفة ومستنسخات: EMRSA-1 ، -4 ، -7 ، -9 ، -11 ، البرازيلية ، البرتغالية (الجدول 1). حاليًا ، في المستشفيات الروسية ، تم اكتشاف انتشار وبائي لسلالات MRSA المرتبطة وراثيًا بـ EMRSA-1 (استنساخ برازيلي) واستنساخ إيبيري.

الجدول 1

السلالات الوبائية الرئيسية والمستنسخات من MRSA

بمجرد دخولك إلى المستشفى ، يمكن أن تعيش MRSA هناك لفترة طويلة. هذا يحدد استراتيجية تدابير مكافحة الوباء: من المهم للغاية منع دخول وانتشار السلالات الوبائية في المستشفى.

وتجدر الإشارة إلى حدوث تغير دوري في السلالة الوبائية السائدة في مناطق معينة. وهكذا ، وفقًا للمختبر المرجعي للمكورات العنقودية في كوليندال (لندن) ، في عام 1996 ، كانت سلالات EMRSA-15 و EMRSA-16 مسؤولة عن أكثر من 1500 حادثة شملت ثلاثة مرضى أو أكثر في 309 مستشفيات في إنجلترا ، في حين كانت السلالات الوبائية المتبقية مسؤولة. 361 حادثة فقط في 93 مستشفى. أدى انتشار هذه السلالات الوبائية إلى زيادة معدل الوفيات بجرثومة MRSA بمقدار 15 ضعفًا وزيادة تجرثم الدم بمقدار 24 ضعفًا بين عامي 1993 و 2002. وفقًا لبيانات وزارة الإحصاء البريطانية.

يستمر طيف المقاومة للمضادات الحيوية للسلالات الوبائية لجرثومة MRSA في النمو. يكتسبون مقاومة للأدوية من مجموعة الفلوروكينولون أسرع بكثير من الأدوية الحساسة للميثيسيلين. من السمات المميزة للعديد من السلالات الوبائية للجرثومة المقاومة للميثيسيلين مقاومة جميع الفئات المعروفة تقريبًا من مضادات الميكروبات ، باستثناء الببتيدات السكرية وأكسازوليدينون. في السنوات الأخيرة ، أصبحت حالات عزل عزلات MRSA ذات الحساسية المعتدلة للفانكومايسين وحتى مقاومة الفانكومايسين أكثر تكرارًا. يمكن أن يكون لانتشار مثل هذه السلالات في المستشفيات الروسية عواقب وخيمة.

تتشابك بشكل وثيق مع مشكلة سلالات المستشفى من MRSA مشكلة MRSA خارج أصل المستشفى. هذه السلالات لا تمتلك حتى الآن مقاومة متعددة للمضادات الحيوية ، وهي متميزة وراثيًا عن سلالات المستشفى ، ولا يزال أصلها غير معروف. من المفترض أنها تشكلت من سلالات متفرقة من المستشفيات. إن سلالات MRSA المكتسبة من المجتمع قادرة على التسبب في شكل نخر من الالتهاب الرئوي ، والذي يتميز بمسار شديد الخطورة ويتطلب دخول المريض إلى المستشفى ، وبالتالي هناك تهديد بإدخال وانتشار مثل هذه السلالات في المستشفيات.

الخزانات ومصادر العدوى

المستودع والمصدر الرئيسي للعدوى في بيئة المستشفى هما المرضى المصابون والمستعمرون. العوامل المساهمة في إصابة مرضى MRSA هي: الإقامة المطولة في المستشفى ، الوصفات غير الصحيحة للمضادات الحيوية ، استخدام أكثر من مضاد حيوي ، مدة العلاج بالمضادات الحيوية لأكثر من 20 يومًا. في حالة الاشتباه في وجود عدوى ، من الضروري إجراء فحص ميكروبيولوجي لإفرازات الجرح ، وآفات الجلد ، ومواقع التلاعب ، والقسطرة الوريدية ، وفغر القصبة الهوائية وأنواع أخرى من الفُغْر ، والدم ، والبلغم ، والبول في المرضى الذين يخضعون للقسطرة. في حالة التهاب القولون أو التهاب الأمعاء والقولون المرتبط بتناول المضادات الحيوية ، من الضروري إجراء دراسة للبراز.

حدث خطأ

لم يكتمل الدفع بسبب خطأ فني ، أموال من حسابك
لم يتم شطبها. حاول الانتظار بضع دقائق وكرر الدفع مرة أخرى.

تُعرف المكورات العنقودية جيدًا بأنها عوامل مسببة للعدوى القيحية الإنتانية في البشر والحيوانات. مع أفراد الأسرة المعويةيحتلون مكانة رائدة في مسببات الأمراض القيحية. جنس المكورات العنقوديةيشمل 35 نوعا مختلفا. اعتمادًا على القدرة على إنتاج إنزيم تجلط الدم ، وهو إنزيم يسبب تخثر بلازما الدم ، يتم تقسيمهم إلى مجموعتين: إيجابية تجلط الدم وسلبية تجلط الدم. موطن المكورات العنقودية هو الإنسان والحيوانات ذوات الدم الحار ، البيئة الخارجية. التوطين في البشر - الجلد والأغشية المخاطية والأمعاء الغليظة. مصدر العدوى بالمكورات العنقودية هو شخص مريض أو ناقل سليم. طرق الانتقال: محمولة جواً ، محمولة جواً ، تلامس ، طعام. تعتمد القابلية للإصابة على الحالة العامة للجسم والعمر. الأطفال هم الأكثر عرضة للإصابة ، وخاصة الأطفال حديثي الولادة والرضع. عادة ، تكون قدرة المكورات العنقودية على غزو ومقاومة المضيف متوازنة بشكل جيد ، لذلك لا تتطور العدوى حتى تنشأ حالة حيث يتم مواجهة كائن دقيق شديد الضراوة أو كائن حي مع مقاومة منخفضة.

أشهر ممثل للمكورات العنقودية إيجابية تجلط الدم هو المكورات العنقودية الذهبية (المكورات العنقودية الذهبية). يحدث في الممرات الأنفية الأمامية في 20-40٪ من البالغين الأصحاء. في حوالي ثلث السكان ، يتم تفريغها باستمرار من الأنف ، وثلثها لها حامل عابر ، وثلث خالية من النقل. غالبًا ما يتم عزل المكورات العنقودية الذهبية في علم الأمراض القيحي ، مما يتسبب في عدد من الأمراض: التهاب الجريبات ، الدمامل والدمامل ، التهاب الغدد المائي ، التهاب الضرع ، التهابات الجروح ، تجرثم الدم والتهاب الشغاف ، التهاب السحايا ، التهاب التامور ، الالتهابات الرئوية ، التهاب العظم والنقي والتهاب المفاصل ، التهاب العضل القيحي ، التسمم الغذائي ، متلازمة الصدمة السامة. هذه الأمراض ناتجة عن عوامل الإمراضية: السكريات المتعددة المحفظة ، الببتيدوغليكان وأحماض التيكويك ، البروتين أ ، الإنزيمات ، الهيموليزين ، السموم (التقشير ، السموم المعوية من A إلى E ، H و I) ، مستضد خارق ينتمي إلى الذيفان المعوي (TSST-1) ، الذي يسبب متلازمة الصدمة التسممية.

يتم عزل جميع المكورات العنقودية الأخرى إيجابية التخثر بشكل رئيسي من الحيوانات ونادرًا ما تكون من البشر ، ولكن في بعض الحالات يمكن أن تسبب أمراضًا التهابية في البشر.

من بين المكورات العنقودية السلبية المخثرة ، الأهم في علم الأمراض البشرية بكتيريا S.Pidermidisو S.saprophyticus. يمكن أن تسبب التهابات المسالك البولية ، والتهاب العظم والنقي ، وتجرثم الدم ، والتهابات الأطفال حديثي الولادة في وحدات العناية المركزة ، وأمراض العيون ، والتهابات الجلد ، وتؤثر على صمامات القلب ، وتسبب التهاب قيحي أثناء الجراحة لاستبدال صمامات القلب بأخرى اصطناعية ، وأثناء جراحة تجاوز الأعضاء ، والاستخدام القسطرة الوريدية ، وقسطرة غسيل الكلى ، وكذلك قسطرة الأوعية الدموية.

حاليا ، الكائنات الحية الدقيقة من الجنس المكورات العنقوديةتلعب دورًا رائدًا بين العوامل المسببة لعدوى المستشفيات. حتى وقت معين ، كان البنسلين هو الدواء المفضل في علاج الالتهابات القيحية الشديدة التي يسببها بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية. ثم بدأت تظهر سلالات مقاومة لهذا المضاد الحيوي. اتضح أن مقاومة البنسلين كانت بسبب إنتاج إنزيم لاكتاماز ، الذي يدمر حلقة β-lactam في جزيء البنسلين. حاليا ، حوالي 80٪ من السلالات المعزولة بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةتوليف β-lactamase. بدلاً من البنسلين في حالة عزل السلالات المقاومة للبنسلين ، يتم استخدام البنسلينات شبه الاصطناعية المقاومة لـ β-lactamase. ولكن منذ الثمانينيات ، بدأت السلالات بالظهور بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةمقاومة لهذه المجموعة من المضادات الحيوية ، وخاصة الأوكساسيلين والميثيسيلين. ترتبط مقاومة هذه السلالات بإنتاج البروتين المرتبط بالبنسلين (PBP 2a) ، والذي يرتبط تصنيعه بدوره باكتساب الجين الكروموسومي الميكانيكي عن طريق المكورات العنقودية. سلالات بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، فإن امتلاك هذا الجين يظهر مقاومة لجميع المضادات الحيوية β-lactam بما في ذلك السيفالوسبورينات. بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةمع آلية المقاومة المذكورة ، يتم تعيين مصطلح السلالات المقاومة للميثيسيلين. في بعض الحالات ، قد تكون مقاومة البنسلينات شبه المصنعة ناتجة عن فرط إنتاج بيتا لاكتامازات. في هذه الحالة ، تعتبر مقاومة البنسلين شبه الاصطناعية ، عند تحديدها في الظروف المختبرية ، معتدلة. السلالات المقاومة للميثيسيلين بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةغالبًا ما تظهر مقاومة للمضادات الحيوية الأخرى ، لا سيما الإريثروميسين والكليندامايسين. نظرًا لانتشارها في عدد من البلدان الأجنبية ، فقد بدأ استخدام الفانكومايسين والتيكوبلانين كمضادات حيوية مفضلة. ولكن بالفعل في عام 1996 ، أول تقارير عزل السلالات بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةذو مقاومة معتدلة للفانكومايسين (MIC = 8 ميكروغرام / مل) ، ومنذ عام 2002 سلالات ذات مقاومة عالية (MIC> 32 ميكروغرام / مل). كما تم الكشف عن السلالات المقاومة للميثيسيلين بين S. البشروية ، والسلالات المقاومة للفانكوميز بين S. haemolyticus.

لعلاج الالتهابات القيحية التي تسببها المكورات العنقودية ، تُستخدم العاثيات العلاجية ، سواء أحادية المرض أو مجتمعة ، على نطاق واسع ، وتحتوي على سلالات من العاثيات التي تحتوي على خلايا من عدة أنواع من مسببات الأمراض. على عكس المضادات الحيوية ، فهي لا تمنع نمو البكتيريا البشرية التكافلية الطبيعية ولا تؤدي إلى دسباقتريوز. ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العاثيات تسبب أيضًا تطور مقاومة المكورات العنقودية ، لذلك ، قبل استخدامها ، وكذلك قبل استخدام المضادات الحيوية ، من الضروري التحقق من الحساسية تجاهها في سلالات معزولة من المكورات العنقودية.

مؤشرات للفحص.علامات العدوى القيحية ، فحص الطاقم الطبي للنقل.

مواد للبحث.الدم ، السائل النخاعي ، القيح ، إفرازات الجرح ، حليب الثدي ، مسحات الأنف. مسحات من المعدات الطبية والمخزون.

يشمل التشخيص المختبري المسبباتعزل العامل الممرض على وسط المغذيات ، وتحديد الحمض النووي الخاص به.

الخصائص المقارنة لطرق التشخيص المخبرية ، مؤشرات لاستخدام الاختبارات المعملية المختلفة. لقد أصبحت تقنية عزل العامل الممرض راسخة الآن. الكائنات الدقيقة مقاومة تمامًا للعوامل البيئية ، لذلك إذا تعذر استخدام المادة البيولوجية المختارة على الفور للبحث ، فيمكن استخدام حاويات خاصة ووسائط نقل. تم وصف تقنية اختيار ونقل المواد البيولوجية إلى مختبر التشخيص السريري بمزيد من التفصيل في القسم الخاص بمراحل ما قبل التحليل للدراسة. عادة ما يستغرق عزل العامل الممرض 3-4 أيام. استثناء هو عزل المكورات العنقودية من الدم. في هذه الحالة ، سيعتمد نجاح التقنية إلى حد كبير على التوقيت الصحيح لأخذ عينات الدم ووجود الأدوية المضادة للبكتيريا في دم المرضى.

تحديد جزء معين من الحمض النووي بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية, بكتيريا S.Pidermidis, S. haemolyticus, S.saprophyticusيتم تنفيذ طريقة PCR في دراسة المواد البيولوجية المختلفة. نتائج اكتشاف الحمض النووي بواسطة PCR لها تنسيق نوعي وكمي. من الممكن الكشف في نفس الوقت عن الحمض النووي للميثيسيلين المقاوم للميثيسيلين وتحديده كميته بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةوالمكورات العنقودية السلبية المخثرة المقاومة للميثيسيلين. هذه الدراسة بسيطة وقابلة للتكرار ، مما يجعل من الممكن تحسين المراقبة الوبائية لانتشار السلالات المقاومة للميثيسيلين ، مما يقلل بشكل كبير من وقت الدراسة وكثافة العمالة. ومع ذلك ، تحديد جزء معين من الحمض النووي بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية, بكتيريا S.Pidermidis, S. haemolyticus, S.saprophyticusلا تسمح طريقة PCR بتحديد الكائنات الحية الدقيقة القابلة للحياة ، وكذلك تحديد حساسيتها للمضادات الحيوية.

ملامح تفسير نتائج الدراسات المختبرية.في دراسة المواد البيولوجية المعقمة (الدم ، السائل الدماغي النخاعي) تم الكشف عن بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةفي أي تركيز. في المواد البيولوجية غير المعقمة ، تكون التركيزات العالية فقط ذات أهمية إكلينيكية. بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، بمعنى دوره الرائد في العملية الالتهابية.