الخصائص: يعتبر من أكثر الأدوية فعالية في العلاج الوقائي الأساسي للربو القصبي. تؤخذ يوميا ولفترة طويلة. لقد ثبت أن المرضى الذين يستخدمون الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة بانتظام لا يعانون أبدًا من حالة الربو ، ويتم تقليل الوفيات الناجمة عن الربو القصبي أثناء العلاج بهذه المجموعة من الأدوية إلى الصفر تقريبًا. الشيء الرئيسي هو تطبيقها باستمرار ، وليس من حالة إلى أخرى. قد يؤدي الانسحاب إلى تفاقم مسار المرض.

الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا: داء المبيضات في تجويف الفم والبلعوم ، بحة في الصوت.

موانع الاستعمال الرئيسية:التعصب الفردي والتهاب الشعب الهوائية غير الربو.

معلومات مهمة للمريض:

• الأدوية مخصصة للعلاج طويل الأمد وليس لتخفيف النوبات.
• يأتي التحسن ببطء ، ويلاحظ بداية التأثير بعد 5-7 أيام ، والحد الأقصى - بعد 1-3 أشهر من بدء الاستخدام المنتظم.
• لمنع الآثار الجانبية لاستخدام الأدوية ، بعد كل استنشاق ، يجب شطف فمك وحلقك بالماء المغلي.

الاسم التجاري للدواء	النطاق السعري (روسيا ، فرك)	خصائص الدواء ، والتي من المهم أن يعرفها المريض
المادة الفعالة: بيكلوميثازون
بيكلازون ايكو(عبوة رش. بخاخ) (نورتون للرعاية الصحية ، تيفا) بيكلاسون ايكو لايت يتنفس (عبوة رش. بخاخ) (نورتون للرعاية الصحية) كلينيل (عبوة رش. بخاخ) (كيسي)
المادة الفعالة: موميتازون
أسمانيكس الملتوية(مسحوق للاستنشاق) (Merck Sharp & Dome)		دواء قوي. يمكن استخدامه عندما تكون عوامل الاستنشاق الأخرى غير فعالة. يمنع استخدامه في الأطفال دون سن 12 عامًا. يتم استخدامه بحذر أثناء الحمل والرضاعة والسل الرئوي والفطريات والبكتيرية والفيروسية ، مع تلف العين الهربسي.
المادة الفعالة: بوديزونيد
التهاب الوعاء ستري سكاي (ايقاف عن العمل للاستنشاق من خلال البخاخات) (جهات تصنيع مختلفة) بولميكورت(ايقاف عن العمل للاستنشاق من خلال البخاخات (أسترازينيكا) بولميكورت توربوهالر (مسحوق للاستنشاق) (أسترازينيكا)		دواء استنشاق فعال شائع الاستخدام. من خلال العمل المضاد للالتهابات ، يكون أقوى 2-3 مرات من البيكلوميثازون. بطلان في الأطفال دون سن 6 أشهر. في الجرعات الدنيا ، يمكن استخدامه أثناء الحمل ، ويسمح للرضاعة الطبيعية. يتم استخدامه بحذر في حالات السل الرئوي ، الالتهابات الفطرية والبكتيرية والفيروسية ، تليف الكبد.
المادة الفعالة: فلوتيكاسون
فليكسوتايد (عبوة رش. بخاخ) (جلاكسو سميث كلاين)
المادة الفعالة: سيكلسونيد
ألفيسكو (عبوة رش. بخاخ) (نيكوميدس)		الجلوكوكورتيكويد من جيل جديد لعلاج المرضى البالغين والأطفال فوق سن 6 سنوات الذين يعانون من الربو القصبي. يتراكم جيدًا في أنسجة الرئة ، مما يوفر تأثيرًا علاجيًا ليس فقط على مستوى المسالك الهوائية الكبيرة ، ولكن أيضًا على مستوى الممرات الهوائية الصغيرة. نادرا ما يسبب آثارا جانبية. يعمل بشكل أسرع من السكرية المستنشقة الأخرى. يتم استخدامه بحذر في حالات السل والالتهابات البكتيرية والفطرية والفيروسية والحمل والرضاعة.

تذكر أن العلاج الذاتي يهدد الحياة ، فاستشر الطبيب للحصول على المشورة بشأن استخدام أي أدوية.

Princely N.P. ، Chuchalin A.G.

حالياً الربو القصبييعتبر (BA) من الأمراض الالتهابية المزمنة الخاصة في الجهاز التنفسي مع مسار تقدمي من هذا الالتهاب دون علاج خاص. هناك عدد كافٍ من الأدوية المختلفة التي يمكنها التعامل بفعالية مع هذا الالتهاب. أساس العلاج للسيطرة طويلة الأمد على العملية الالتهابية هو ICS ، والذي يجب استخدامه في حالات الربو المستمر مهما كانت شدته.

خلفية

كان أحد أهم إنجازات الطب في القرن العشرين هو إدخال أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد (GCS) في الممارسة السريرية. هذه المجموعة من الأدوية تستخدم على نطاق واسع في أمراض الرئة.

تم تصنيع GCS في أواخر الأربعينيات من القرن الماضي وكانت موجودة في البداية حصريًا في شكل أدوية جهازية (أشكال عن طريق الفم والحقن). على الفور تقريبًا ، بدأ استخدامها في علاج الأشكال الحادة من الربو القصبي ، ومع ذلك ، على الرغم من الاستجابة الإيجابية للعلاج ، فقد كان استخدامها محدودًا بسبب الآثار الجانبية الجهازية الشديدة: تطور التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية ، وهشاشة العظام الجهازية ، وداء السكري الناجم عن الستيرويد ، متلازمة Itsenko-Cushing ، وما إلى ذلك د. لذلك ، اعتبر الأطباء والمرضى تعيين GCS كإجراء متطرف ، "علاج اليأس". لم تنجح محاولات استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية المستنشقة ، لأنه بغض النظر عن طريقة إعطاء هذه الأدوية ، استمرت مضاعفاتها الجهازية ، وكان التأثير العلاجي ضئيلًا. وبالتالي ، لا يمكن حتى التفكير في استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية عبر البخاخات.

وعلى الرغم من أنه بعد إنشاء GCS النظامية تقريبًا ، نشأت مسألة تطوير الأشكال الموضعية ، إلا أن الأمر استغرق ما يقرب من 30 عامًا لحل هذه المشكلة. يعود تاريخ أول منشور عن الاستخدام الناجح للستيرويدات الموضعية إلى عام 1971 وكان يتعلق باستخدام بيكلوميثازون ديبروبيونات في التهاب الأنف التحسسي ، وفي عام 1972 تم استخدام هذا الدواء بنجاح لعلاج الربو القصبي.

حاليًا ، يعتبر ICS من عوامل الخط الأول في علاج الربو القصبي. يجب استخدام جرعات أعلى من الستيرويدات المستنشقة كلما زادت شدة الربو القصبي. أظهر عدد من الدراسات أن المرضى الذين بدأوا العلاج بـ ICS في غضون عامين من البداية أظهروا فوائد كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو مقارنة مع أولئك الذين بدأوا العلاج بـ ICS بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة أساسية ، أي الأدوية الرئيسية في علاج جميع المتغيرات الممرضة للربو القصبي (BA) ذات المسار المستمر ، بدءًا من الشدة الخفيفة.

الأشكال الموضعية آمنة عمليًا ولا تسبب مضاعفات جهازية حتى مع الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية.

يمكن أن يؤدي العلاج غير المناسب وغير المناسب مع ICS ليس فقط إلى مسار غير متحكم فيه من الربو ، ولكن أيضًا إلى تطور حالات تهدد الحياة والتي تتطلب تعيين علاج أكثر خطورة من الستيرويد النظامي. في المقابل ، يمكن أن يؤدي العلاج بالستيرويد الجهازي طويل الأمد ، حتى بجرعات صغيرة ، إلى الإصابة بأمراض علاجية المنشأ. يجب ألا يغيب عن الأذهان أن أدوية السيطرة على المرض (العلاج الأساسي) يجب أن تستخدم يومياً ولفترة طويلة. لذلك ، فإن المطلب الرئيسي بالنسبة لهم هو أنه يجب ألا يكونوا فعالين فحسب ، بل يجب أن يكونوا قبل كل شيء آمنين.

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لـ ICS بتأثيرها المثبط على الخلايا الالتهابية ووسائطها ، بما في ذلك إنتاج السيتوكينات ، والتداخل مع استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق الليكوترين والبروستاجلاندين ، وانخفاض نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة ، والوقاية المباشرة هجرة وتنشيط الخلايا الالتهابية ، وزيادة حساسية مستقبلات العضلات الملساء. يزيد ICS من تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين -1) ، ويزيد من موت الخلايا المبرمج ويقلل من عدد الحمضات عن طريق تثبيط إنترلوكين -5. وبالتالي ، تؤدي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى استقرار أغشية الخلايا ، وتقليل نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسين وظيفة مستقبلات ألفا عن طريق تصنيع مستقبلات جديدة وزيادة حساسيتها ، وتحفيز الخلايا الظهارية.

تختلف IGCS عن الكورتيكوستيرويدات الجهازية في خصائصها الدوائية: محبة الدهون ، التعطيل السريع ، نصف عمر البلازما القصير. من المهم اعتبار أن علاج ICS محلي (موضعي) ، والذي يوفر تأثيرات واضحة مضادة للالتهابات مباشرة في شجرة الشعب الهوائية مع الحد الأدنى من المظاهر الجهازية. ستعتمد كمية ICS التي يتم توصيلها إلى الجهاز التنفسي على الجرعة الاسمية للدواء ، ونوع جهاز الاستنشاق ، ووجود أو عدم وجود دافع ، وتقنية الاستنشاق.

يشمل ICS بيكلوميثازون ديبروبيونات (BDP) ، بوديزونيد (BUD) ، فلوتيكاسون بروبيونات (FP) ، موميتازون فوروات (MF). وهي متوفرة في شكل أيروسولات مقننة ، ومسحوق جاف ، وكذلك محاليل للاستخدام في البخاخات (Pulmicort).

ملامح بوديزونيد باعتباره جلوكورتيكوستيرويد استنشاق

من بين جميع الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ، يتمتع بوديزونيد بالمؤشر العلاجي الأكثر تفضيلًا بسبب تقارب مستقبلات الجلوكوكورتيكويد العالية والتمثيل الغذائي المتسارع بعد الامتصاص الجهازي في الرئتين والأمعاء. السمات المميزة لبوديزونيد من بين الأدوية الأخرى في هذه المجموعة هي: ألفة متوسطة للدهون ، احتباس طويل الأمد في الأنسجة بسبب الاقتران مع الأحماض الدهنية والنشاط العالي ضد مستقبلات الكورتيكوستيرويد. يحدد الجمع بين هذه الخصائص الكفاءة العالية والسلامة بشكل استثنائي لبوديزونيد في عدد من ICS الأخرى. يعتبر بوديزونيد أقل حساسية للدهون إلى حد ما مقارنة بأجهزة ICS الحديثة الأخرى ، مثل فلوتيكاسون وموميتازون. تسمح ألفة الدهون المنخفضة بوديزونيد باختراق الطبقة المخاطية التي تغطي الغشاء المخاطي بشكل أسرع وأكثر كفاءة من الأدوية المحبة للدهون. تحدد هذه الميزة المهمة جدًا لهذا الدواء إلى حد كبير فعاليته السريرية. من المفترض أن انخفاض درجة ألفة BUD للدهون هو الأساس لفعالية أكبر لـ BUD مقارنةً بـ FP عند استخدامه في شكل معلقات مائية في التهاب الأنف التحسسي. بمجرد دخول الخلية ، يشكل بوديزونيد استرات (مترافقة) مع أحماض دهنية طويلة السلسلة ، مثل الأوليك وعدد من الأحماض الدهنية الأخرى. إن محبة الدهون لمثل هذه الاتحادات عالية جدًا ، نظرًا لأن BUD يمكن أن يبقى في الأنسجة لفترة طويلة.

بوديزونيد هو ICS الذي ثبت أنه جرعة واحدة. أحد العوامل المساهمة في فعالية استخدام بوديزونيد مرة واحدة في اليوم هو الاحتفاظ بوديزونيد في الجهاز التنفسي من خلال تكوين مستودع داخل الخلايا بسبب الأسترة العكسية (تكوين استرات الأحماض الدهنية). بوديزونيد قادر على تكوين اتحادات داخل الخلايا (استرات في الموضع 21) مع أحماض دهنية طويلة السلسلة (أوليك ، دهني ، نخيل ، بالميتوليك). تتميز هذه الاتحادات بدرجة عالية من المحبة للدهون ، وهي أعلى بكثير من تلك الموجودة في ICS الأخرى. وجد أن شدة تكوين استرات BUD ليست هي نفسها في الأنسجة المختلفة. مع إعطاء الدواء عن طريق الحقن العضلي للجرذان ، يتم إسترة حوالي 10 ٪ من الدواء في الأنسجة العضلية ، و 30-40 ٪ في أنسجة الرئة. في الوقت نفسه ، مع الإعطاء داخل القصبة الهوائية ، يتم أسترة 70 ٪ على الأقل من BUD ، ولا يتم الكشف عن استراته في البلازما. وبالتالي ، فإن BUD لديه انتقائية واضحة لأنسجة الرئة. مع انخفاض تركيز بوديزونيد الحر في الخلية ، يتم تنشيط الليباز داخل الخلايا ، ويرتبط بوديزونيد المنطلق من الإسترات مرة أخرى بمستقبل GK. هذه الآلية ليست مميزة للجلوكوكورتيكويد الأخرى وتساهم في إطالة أمد التأثير المضاد للالتهابات.

أظهرت العديد من الدراسات أن التخزين داخل الخلايا قد يكون أكثر أهمية من حيث نشاط الدواء من تقارب المستقبلات. لقد ثبت أن BUD باقية في أنسجة القصبة الهوائية والقصبات الهوائية الرئيسية لفترة أطول بكثير من الرجفان الأذيني. وتجدر الإشارة إلى أن الاقتران مع الأحماض الدهنية طويلة السلسلة هو سمة فريدة من نوعها لـ BUD ، والتي تخلق مستودعًا داخل الخلايا للدواء ويضمن تأثيره على المدى الطويل (حتى 24 ساعة).

بالإضافة إلى ذلك ، فإن BUD لها انجذاب كبير لمستقبلات الكورتيكوستيرويد ونشاط الكورتيكوستيرويد الموضعي الذي يتجاوز أداء المستحضرات "القديمة" للبيكلوميثازون (بما في ذلك المستقلب النشط B17MP) وفلونيسوليد وتريامسينولون وقابل للمقارنة مع نشاط الرجفان الأذيني.

لا يختلف نشاط الكورتيكوستيرويد في BUD عمليًا عن نشاط الرجفان الأذيني في مجموعة واسعة من التركيزات. وهكذا ، يجمع BUD بين جميع الخصائص الضرورية للكورتيكوستيرويد المستنشق الذي يضمن الفعالية السريرية لهذه الفئة من الأدوية: بسبب شحوم الدهون المعتدل ، فإنه يخترق بسرعة في الغشاء المخاطي ؛ بسبب الاقتران بالأحماض الدهنية ، يتم الاحتفاظ بها لفترة طويلة في أنسجة الرئة ؛ بينما يحتوي الدواء على نشاط كورتيكوستيرويد مرتفع بشكل استثنائي.

عند استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، هناك بعض المخاوف المتعلقة بالقدرة المحتملة لهذه الأدوية على أن يكون لها تأثير نظامي. بشكل عام ، يعتمد النشاط الجهازي لـ ICS على التوافر البيولوجي النظامي لها ، ودهونها وحجم التوزيع ، وكذلك على درجة ارتباط الدواء ببروتينات الدم. يحتوي بوديزونيد على مزيج فريد من هذه الخصائص التي تجعله أكثر الأدوية أمانًا المعروفة.

المعلومات المتعلقة بالتأثير المنهجي لـ ICS متناقضة للغاية. يتكون التوافر البيولوجي الجهازي من الفم والرئتين. يعتمد التوافر عن طريق الفم على الامتصاص في الجهاز الهضمي وعلى شدة تأثير "المرور الأول" عبر الكبد ، بسبب دخول المستقلبات غير النشطة بالفعل إلى الدورة الدموية الجهازية (باستثناء بيكلوميثازون 17-مونوبروبيونات ، المستقلب النشط للبيكلوميثازون ديبروبيونات ). يعتمد التوافر الحيوي الرئوي على النسبة المئوية للدواء في الرئتين (التي تعتمد على نوع البخاخ المستخدم) ، ووجود أو عدم وجود مادة حاملة (أجهزة الاستنشاق التي لا تحتوي على الفريون لها أفضل النتائج) ، وعلى امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي.

يتم تحديد التوافر البيولوجي الجهازي الكلي لـ ICS من خلال نسبة الدواء الذي دخل الدورة الدموية الجهازية من سطح الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، والجزء من النسبة المبتلعة الذي لم يتم استقلابه خلال المرور الأول عبر الكبد (التوافر الحيوي عن طريق الفم). في المتوسط ​​، يمارس حوالي 10-50 ٪ من الدواء تأثيره العلاجي في الرئتين ثم يدخل بعد ذلك في الدورة الدموية الجهازية في حالة نشطة. هذا الجزء يعتمد كليا على كفاءة الولادة الرئوية. يتم ابتلاع 50-90 ٪ من الدواء ، ويتم تحديد التوافر البيولوجي النهائي النهائي لهذا الجزء من خلال شدة التمثيل الغذائي اللاحق في الكبد. BUD هو من بين الأدوية ذات التوافر الحيوي الأقل عن طريق الفم.

بالنسبة لمعظم المرضى ، يكفي استخدام جرعات منخفضة أو متوسطة من ICS لتحقيق السيطرة على الربو القصبي ، نظرًا لأن منحنى تأثير الجرعة مسطح تمامًا لمؤشرات مثل أعراض المرض ، ومعلمات وظائف الجهاز التنفسي ، وفرط استجابة مجرى الهواء. لا يؤدي التحول إلى الجرعات العالية والمرتفعة جدًا إلى تحسين السيطرة على الربو بشكل كبير ، ولكنه يزيد من مخاطر الآثار الجانبية. ومع ذلك ، هناك علاقة واضحة بين جرعة ICS والوقاية من التفاقم الشديد للربو القصبي. لذلك ، في بعض المرضى الذين يعانون من الربو الحاد ، يفضل استخدام جرعات عالية من الجلوكورتيكوستيرويدات على المدى الطويل ، مما يسمح بتقليل أو إلغاء جرعة الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (أو تجنب استخدامها على المدى الطويل). في الوقت نفسه ، من الواضح أن المظهر الجانبي للسلامة للجرعات العالية من ICS أكثر ملاءمة من الكورتيكوستيرويدات الفموية.

الخاصية التالية التي تحدد سلامة بوديزونيد هي محبة الدهون المتوسطة وحجم التوزيع. تتميز التركيبات المحبة للدهون بدرجة كبيرة من التوزيع. وهذا يعني أن نسبة أكبر من الدواء قد يكون لها تأثير نظامي ، مما يعني أن كمية أقل من الدواء متداولة ومتاحة للتحول إلى مستقلبات غير نشطة. يحتوي BUD على شحوم وسيطة وحجم صغير نسبيًا للتوزيع مقارنة بـ BDP و FP ، مما يؤثر بالتأكيد على ملف أمان هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق. تؤثر ألفة الدهون أيضًا على القدرة المحتملة للدواء على أن يكون له تأثير نظامي. تتميز المزيد من الأدوية المحبة للدهون بحجم كبير من التوزيع ، والذي قد يكون مصحوبًا نظريًا بخطر أكبر قليلاً من الآثار الجانبية الجهازية. كلما زاد حجم التوزيع ، كلما كان الدواء يخترق الأنسجة والخلايا بشكل أفضل ، يكون له عمر نصف أطول. وبعبارة أخرى ، فإن ICS مع ارتفاع درجة إدمان الدهون سيكون بشكل عام أكثر فعالية (خاصة للاستخدام عن طريق الاستنشاق) ، ولكن قد يكون له مظهر أمان أسوأ.

خارج الارتباط مع الأحماض الدهنية ، فإن BUD لديه أدنى درجة من محبة الدهون بين ICS المستخدمة حاليًا ، وبالتالي ، لديه حجم أصغر من التوزيع خارج الرئة. يتم تسهيل ذلك أيضًا عن طريق الأسترة الطفيفة للدواء في الأنسجة العضلية (والتي تحدد نسبة كبيرة من التوزيع الجهازي للدواء في الجسم) وغياب الإسترات المحبة للدهون في الدورة الدموية الجهازية. مع الأخذ في الاعتبار أن نسبة BUD الحرة غير المرتبطة ببروتينات البلازما ، مثل العديد من ICSs الأخرى ، تتجاوز قليلاً 10 ٪ ، ونصف العمر هو 2.8 ساعة فقط ، يمكن افتراض أن النشاط الجهازي المحتمل لهذا الدواء سوف كن صغيرًا جدًا. ربما يفسر هذا التأثير الأقل لـ BUD على تخليق الكورتيزول مقارنة بالعقاقير الأكثر محبة للدهون (عند استخدامها بجرعات عالية). بوديزونيد هو المستنشق الوحيد الذي تم تأكيد فعاليته وسلامته في عدد كبير من الدراسات على الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر وما فوق.

المكون الثالث الذي يوفر للعقار نشاطًا جهازيًا منخفضًا هو درجة الارتباط ببروتينات البلازما. يشير BUD إلى IGCS بأعلى درجة من الاتصال ، ولا يختلف عن BDP و MF و FP.

وبالتالي ، يتميز BUD بنشاط كورتيكوستيرويد عالي ، وعمل طويل الأمد ، مما يضمن فعاليته السريرية ، فضلاً عن التوافر البيولوجي الجهازي المنخفض والنشاط الجهازي ، مما يجعل بدوره هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق واحدًا من أكثر الأدوية أمانًا.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن BUD هو الدواء الوحيد في هذه المجموعة الذي لا يوجد دليل على وجود خطر استخدامه أثناء الحمل (مستوى الدليل B) ووفقًا لتصنيف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).

كما تعلم ، عند تسجيل أي دواء جديد ، تحدد إدارة الغذاء والدواء فئة مخاطر معينة لاستخدام هذا الدواء في النساء الحوامل. يعتمد تحديد الفئة على بيانات من دراسات المسخية الحيوانية ومعلومات عن الاستخدام السابق في النساء الحوامل.

في التعليمات الخاصة بوديزونيد (أشكال للاستنشاق وإعطاء الأنف) تحت أسماء تجارية مختلفة مسجلة رسميًا في الولايات المتحدة ، يشار إلى نفس فئة الاستخدام أثناء الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، تشير جميع التعليمات إلى نتائج نفس الدراسات التي أجريت على النساء الحوامل في السويد ، مع الأخذ في الاعتبار البيانات التي تم تخصيص بوديزونيد لها من الفئة ب.

خلال البحث ، جمع علماء من السويد معلومات حول مسار الحمل ونتائجه في المرضى الذين يتناولون بوديزونيد المستنشق. تم إدخال البيانات في سجل الولادة الطبي السويدي الخاص ، حيث يتم تسجيل جميع حالات الحمل تقريبًا في السويد.

وبالتالي ، فإن بوديزونيد له الخصائص التالية:

الفعالية: السيطرة على أعراض الربو لدى معظم المرضى.

ملف أمان جيد ، لا توجد آثار جهازية عند الجرعات العلاجية ؛

التراكم السريع في الأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي والبدء السريع للتأثير المضاد للالتهابات ؛

مدة العمل تصل إلى 24 ساعة ؛

لا يؤثر على النمو النهائي مع الاستخدام المطول عند الأطفال ، وتمعدن العظام ، وإعتام عدسة العين ، ولا يسبب اعتلال الأوعية الدموية ؛

يُسمح باستخدامها في النساء الحوامل - لا يتسبب في زيادة عدد التشوهات الجنينية ؛

تسامح جيد يضمن الامتثال العالي.

لا شك في أن المرضى الذين يعانون من الربو المستمر يجب أن يستخدموا جرعات كافية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لتحقيق تأثير مضاد للالتهابات. ولكن تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة لـ ICS ، فإن التنفيذ الدقيق والصحيح لمناورة الجهاز التنفسي مهم بشكل خاص (كما هو الحال مع عدم وجود دواء استنشاق آخر) من أجل ضمان الترسيب الضروري للدواء في الرئتين.

طريقة استنشاق تعاطي الدواء هي الطريقة الرئيسية في الربو القصبي ، لأنها تخلق بشكل فعال تركيزات عالية من الدواء في الجهاز التنفسي ويقلل من الآثار الجهازية غير المرغوب فيها. هناك أنواع مختلفة من أنظمة التوصيل: أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ، وأجهزة الاستنشاق بالمسحوق ، وأجهزة الاستنشاق.

كلمة "البخاخات" (من الكلمة اللاتينية "nebula" - fog، cloud) ، استخدمت لأول مرة في عام 1874 للإشارة إلى جهاز "يحول مادة سائلة إلى رذاذ للأغراض الطبية". بالطبع ، تختلف البخاخات الحديثة عن سابقاتها التاريخية في تصميمها وخصائصها التقنية وأبعادها وما إلى ذلك ، لكن مبدأ التشغيل يظل كما هو: تحويل الدواء السائل إلى هباء علاجي بخصائص معينة.

المؤشرات المطلقة لعلاج البخاخات (وفقًا لمويرز إم إف) هي: استحالة توصيل الدواء إلى الجهاز التنفسي بواسطة أي نوع آخر من أجهزة الاستنشاق ؛ الحاجة إلى توصيل الدواء إلى الحويصلات الهوائية. حالة المريض التي لا تسمح باستخدام أي نوع آخر من العلاج بالاستنشاق. البخاخات هي الطريقة الوحيدة لإيصال بعض الأدوية: أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ببساطة لا توجد للمضادات الحيوية ومزيلات المخاط. يصعب تنفيذ علاج الاستنشاق للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين دون استخدام البخاخات.

وبالتالي ، يمكننا التمييز بين عدة فئات من المرضى الذين يعتبر العلاج باستخدام البخاخات هو الحل الأفضل لهم:

الأشخاص ذوي الإعاقات الذهنية

الأشخاص الذين يعانون من ردود فعل منخفضة

المرضى في حالة تفاقم من BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن

بعض المرضى المسنين

مكان معلق Pulmicort لأجهزة الاستنشاق في علاج الربو القصبي

العلاج الأساسي في حالة عدم فعالية الأشكال الأخرى للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد المستنشق أو استحالة استخدام أشكال أخرى من الولادة ، بما في ذلك العلاج الأساسي للأطفال دون سن الثانية.

يمكن استخدام Su Suspension of Pulmicort في الأطفال في السنوات الأولى من العمر. تتكون سلامة Pulmicort للأطفال من عدة مكونات: انخفاض التوافر البيولوجي الرئوي ، واحتباس الأدوية في أنسجة الشعب الهوائية في شكل أسترة ، إلخ. في البالغين ، يكون تدفق الهواء الناتج عن الاستنشاق أكبر بكثير من التدفق الناتج عن البخاخات. لدى المراهقين حجم مدّي أصغر من البالغين ، لذلك ، نظرًا لأن تدفق البخاخات يظل كما هو ، يتلقى الأطفال محلولًا أكثر تركيزًا عند استنشاقه من البالغين. ولكن في نفس الوقت ، بعد تناوله في شكل استنشاق في دم البالغين والأطفال من مختلف الأعمار ، تم العثور على Pulmicort في نفس التركيزات ، على الرغم من أن نسبة الجرعة المأخوذة إلى وزن الجسم عند الأطفال من عمر 2-3 سنوات هي عدة مرات أعلى من البالغين. هذه الميزة الفريدة متاحة فقط لـ Pulmicort ، لأنه بغض النظر عن التركيز الأولي ، فإن معظم الدواء "يحتفظ" في الرئتين ولا يدخل مجرى الدم. وبالتالي ، فإن تعليق Pulmicort ليس آمنًا للأطفال فحسب ، بل إنه أكثر أمانًا عند الأطفال من البالغين.

تم تأكيد فعالية وسلامة Pulmicort Suspension من خلال العديد من الدراسات التي أجريت في مجموعة متنوعة من الفئات العمرية ، من فترة حديثي الولادة والعمر المبكر (هذه غالبية الدراسات) إلى المراهقة والمراهقة الأكبر سنًا. تم تقييم فعالية وسلامة معلق Pulmicort لعلاج البخاخات في مجموعات من الأطفال المصابين بالربو القصبي المستمر بدرجات متفاوتة الشدة ، وكذلك في تفاقم المرض. وبالتالي ، فإن Pulmicort ، وهو معلق لجهاز البخاخات ، هو أحد أكثر الأدوية العلاجية الأساسية المستخدمة في طب الأطفال.

رافق استخدام Pulmicort suspension باستخدام البخاخات انخفاض كبير في الحاجة إلى أدوية الطوارئ ، وتأثير إيجابي على وظائف الرئة وتكرار التفاقم.

ووجد أيضًا أنه عند معالجته بتعليق Pulmicort ، مقارنةً بالدواء الوهمي ، يحتاج عدد أقل بكثير من الأطفال إلى إدارة إضافية للكورتيكوستيرويدات الجهازية.

لقد أثبت تعليق Pulmicort لجهاز البخاخات نفسه كوسيلة لبدء العلاج عند الأطفال المصابين بالربو القصبي ، بدءًا من سن 6 أشهر.

تخفيف تفاقم الربو القصبي كبديل لتعيين المنشطات الجهازية ، وفي بعض الحالات ، التعيين المشترك لتعليق Pulmicort والمنشطات الجهازية.

تم العثور على استخدام جرعة عالية من Pulmicort معلق ليكون مكافئًا لاستخدام بريدنيزولون في تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. في الوقت نفسه ، لوحظت نفس التغييرات في وظائف الرئة بعد 24 و 48 ساعة من العلاج.

وجدت الدراسات أيضًا أن استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، بما في ذلك تعليق Pulmicort ، يترافق مع FEV1 أعلى بكثير مقارنة باستخدام بريدنيزولون في وقت مبكر بعد 6 ساعات من بدء العلاج.

علاوة على ذلك ، فقد ثبت أنه أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو لدى المرضى البالغين ، فإن إضافة كورتيكوستيرويد جهازي إلى العلاج بمعلق Pulmicort لا يكون مصحوبًا بتأثير إضافي. في الوقت نفسه ، لم يختلف العلاج الأحادي مع تعليق Pulmicort أيضًا عن العلاج بالكورتيكوستيرويد الجهازية. لقد وجدت الدراسات أن استخدام معلق Pulmicort في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بزيادة كبيرة وذات مغزى سريريًا (أكثر من 100 مل) في FEV1.

عند مقارنة فعالية تعليق Pulmicort مع بريدنيزولون في المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وجد أن هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق ليس أدنى من الأدوية الجهازية.

لم يكن استخدام علاج البخاخات مع معلق Pulmicort في البالغين المصابين بتفاقم الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بتغييرات في تخليق الكورتيزول واستقلاب الكالسيوم. في حين أن استخدام بريدنيزولون ، دون أن يكون أكثر فعالية سريريًا ، يؤدي إلى انخفاض واضح في تخليق الكورتيكوستيرويدات الذاتية ، وانخفاض مستوى أوستيوكالسين في الدم وزيادة إفراز الكالسيوم في البول.

وبالتالي ، فإن استخدام علاج البخاخات مع معلق Pulmicort في تفاقم BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن عند البالغين يترافق مع تحسن سريع ومهم سريريًا في وظائف الرئة ، بشكل عام ، له كفاءة مماثلة لتلك الخاصة بالكورتيكوستيرويدات الجهازية ، على عكس ذلك. لا يؤدي إلى تثبيط وظيفة الغدة الكظرية وتغيرات في استقلاب الكالسيوم.

العلاج الأساسي لتقليل جرعة المنشطات الجهازية.

إن استخدام العلاج بجرعات عالية من البخاخات مع تعليق Pulmicort يجعل من الممكن إلغاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل فعال في المرضى الذين يتطلب الربو استخدامها بانتظام. وجد أنه أثناء العلاج بتعليق Pulmicort بجرعة 1 مجم مرتين في اليوم ، من الممكن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويد الجهازية بشكل فعال مع الحفاظ على مستوى السيطرة على الربو. تسمح الكفاءة العالية للعلاج بالبخاخات بالكورتيكوستيرويد المستنشق ، بعد شهرين من الاستخدام ، بتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات الجهازية دون تدهور وظائف الرئة.

إن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويد الجهازي على خلفية استخدام تعليق بوديزونيد يرافقه منع التفاقم. تبين أنه بالمقارنة مع استخدام الدواء الوهمي ، فإن المرضى الذين استخدموا Pulmicort suspension كان لديهم نصف خطر الإصابة بتفاقم عندما تم تقليل جرعة الدواء الجهازي.

وجد أيضًا أنه مع إلغاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية أثناء العلاج بتعليق Pulmicort لمدة عام واحد ، لا يتم استعادة التوليف الأساسي للكورتيزول فحسب ، بل أيضًا وظيفة الغدد الكظرية وقدرتها على توفير نشاط كورتيكوستيرويد جهازي "مرهق" تطبيع.

وبالتالي ، فإن استخدام العلاج البخاخ مع معلق Pulmicort لدى البالغين يمكن أن يقلل بشكل فعال وسريع من جرعة الكورتيكوستيرويدات الجهازية مع الحفاظ على وظيفة الرئة الأساسية ، وتحسين الأعراض وتقليل وتيرة التفاقم مقارنة مع الدواء الوهمي. ويصاحب هذا النهج أيضًا انخفاض في حدوث الآثار الجانبية للكورتيكوستيرويدات الجهازية واستعادة وظيفة الغدة الكظرية.

المؤلفات
1. Avdeev S.N. ، Zhestkov A.V. ، Leshchenko I.V. بوديزونيد البخاخ في نوبات الربو الشديدة: مقارنة مع المنشطات الجهازية. تجربة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز // طب الرئة. 2006. رقم 4. S. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I.، Peredelskaya O.A، Morozova NV، Makolkin V.I. علاج البخاخات بموسعات الشعب الهوائية وتعليق Pulmicort في علاج التفاقم الشديد للربو القصبي // أمراض الرئة. 2003. رقم 6. S. 75-83.
3. Tsoi A.N. ، Arzhakova L.S. ، Arkhipov V.V. الديناميكا الدوائية والفعالية السريرية للجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو القصبي. أمراض الرئة 2002 ؛ - №3. - ص 88.
4 - تسوي أ. الحرائك الدوائية المقارنة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. طب الحساسية 1999 ؛ 3: 25-33
5 - تسوي أ. السكرية المستنشقة: الفعالية والأمان. RMJ 2001 ؛ ٩: ١٨٢-١٨٥
6 بارنز ب. السكرية المستنشقة للربو. إنجل. ميد. 1995 ؛ 332: 868-75
7. Brattsand R. ، Miller-Larsson A. دور الأسترة داخل الخلايا في جرعات بوديزونيد مرة واحدة يوميًا وانتقائية مجرى الهواء // Clin Ther. - 2003. - المجلد. 25.-P. C28-41.
8. بورسما م وآخرون. تقييم الفعالية النظامية النسبية للفلوتيكاسون المستنشق وبوديسونيد // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9 (7). - ص 1427-1432. Grimfeld A. et al. دراسة طويلة المدى لبوديزونيد البخاخ في الأطفال الصغار المصابين بالربو المتوسط ​​إلى الشديد // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7.- ص 27S.
9. قانون اللوائح الفيدرالية - العنوان 21 - الغذاء والأدوية 21 CFR 201.57 (f) (6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. مرة واحدة يوميا بوديزونيد في الربو الخفيف. Respir Med 1998 ؛ 421-5
10. ديروم إي وآخرون. التأثيرات الجهازية لاستنشاق Fluticasone Propionate و Budesonide في المرضى البالغين المصابين بالربو // Am. J. ريسبير. كريت. كير ميد. - 1999. - المجلد. 160. - ص 157-161.
11. فريق عمل FDA لتوسيم الحمل http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

للاقتباس:برينسلي ن. الستيرويدات القشرية السكرية في علاج الربو القصبي // RMJ. 2002. رقم 5. ص 245

قسم أمراض الرئة FUV RSMU

فيشهدت السنوات الأخيرة تقدمًا كبيرًا في العلاج الربو القصبي (BA). على ما يبدو ، فإن هذا يرجع إلى تعريف الربو بأنه مرض التهابي مزمن في الجهاز التنفسي ، ونتيجة لذلك ، مع انتشار استخدام الاستنشاق. الستيرويدات القشرية السكرية (GCS)كأدوية أساسية مضادة للالتهابات. ومع ذلك ، على الرغم من التقدم المحرز ، لا يمكن اعتبار مستوى السيطرة على مسار المرض مرضيًا. لذلك ، على سبيل المثال ، يستيقظ كل مريض ثالث مصاب بالربو على الأقل مرة واحدة في الشهر ليلاً بسبب أعراض المرض. يعاني أكثر من نصف المرضى من قيود على النشاط البدني ، ويُجبر أكثر من ثلثهم على التغيب عن المدرسة أو التغيب عن العمل. يضطر أكثر من 40٪ من المرضى إلى طلب الرعاية الطارئة بسبب تفاقم المرض. تتنوع أسباب هذا الموقف ، كما أن قلة وعي الطبيب بالإمراضية لـ BA وبالتالي اختيار أساليب العلاج الخاطئة يلعب دورًا مهمًا في ذلك.

تعريف الربو وتصنيفه

الربو القصبي مرض مزمن يصيب الجهاز التنفسي ، ويصيب العديد من الخلايا: الخلايا البدينة ، والحمضات ، والخلايا اللمفاوية التائية. في الأفراد المعرضين للإصابة ، يؤدي هذا الالتهاب إلى نوبات متكررة من الأزيز وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال ، خاصة في الليل و / أو في الصباح الباكر. تترافق هذه الأعراض مع انسداد واسع النطاق ولكن متغير لشجرة الشعب الهوائية ، والذي يمكن عكسه جزئيًا على الأقل ، تلقائيًا أو تحت تأثير العلاج. يؤدي الالتهاب أيضًا إلى زيادة استجابة الشعب الهوائية للمنبهات المختلفة (فرط النشاط).

يجب مراعاة الأحكام الرئيسية للتعريف على النحو التالي:

1. BA هو مرض التهابي مزمن مزمن يصيب الجهاز التنفسي ، بغض النظر عن شدة الدورة.

2. تؤدي العملية الالتهابية إلى فرط نشاط القصبات الهوائية وانسدادها وأعراض تنفسية.

3. انسداد مجرى الهواء قابل للعكس ، جزئيًا على الأقل.

4. التأتب - استعداد وراثي لإنتاج الغلوبولين المناعي من الفئة E (قد لا يكون موجودًا دائمًا).

يمكن تصنيف الربو القصبي على أساس المسببات وشدة الدورة وخصائص مظاهر انسداد الشعب الهوائية.

ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، يجب أولاً تصنيف الربو القصبي حسب شدته ، لأن هذا هو ما يعكس شدة العملية الالتهابية في الجهاز التنفسي ويحدد أساليب العلاج المضاد للالتهابات.

خطورةتحددها المؤشرات التالية:

• عدد الأعراض الليلية في الأسبوع.
• عدد أعراض النهار في اليوم والأسبوع.
• تعدد تطبيق ب 2 - نوابه ذات تأثير قصير.
• شدة النشاط البدني واضطرابات النوم.
• قيم تدفق الزفير الذروة (PEF) ونسبته بالقيمة المناسبة أو الأفضل.
• التقلبات اليومية في ايندهوفن.
• مقدار العلاج.

هناك 5 درجات من الشدة لمسار البكالوريوس: معتدل متقطع ؛ معتدل مستمر معتدل مستمر شديد مستمر شديد المعتمد على الستيرويد (الجدول 1).

درجة البكالوريوس للتدفق المتقطع: أعراض الربو أقل من مرة في الأسبوع. نوبات قصيرة (من عدة ساعات إلى عدة أيام). الأعراض الليلية مرتين في الشهر أو أقل ؛ وظيفة الرئة بدون أعراض وطبيعية بين النوبات: ذروة تدفق الزفير (PEF)> 80٪ متوقعة والتقلب في PEF أقل من 20٪.

ربو خفيف مستمر. الأعراض مرة واحدة في الأسبوع أو أكثر في كثير من الأحيان ، ولكن أقل من مرة واحدة في اليوم. يمكن لتفاقم المرض أن يتداخل مع النشاط والنوم. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر. ايندهوفن أكثر من 80٪ من المستحق ؛ تقلبات في PSV 20-30٪.

ربو معتدل. الأعراض اليومية. التفاقم يعطل النشاط والنوم. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرة في الأسبوع. الاستهلاك اليومي من ب 2 منبهات قصيرة المفعول. ايندهوفن 60-80٪ من المستحق. تقلبات في PSV أكثر من 30٪.

بكالوريوس شديد:أعراض مستمرة ، اشتعال متكرر ، أعراض ليلية متكررة ، نشاط بدني يقتصر على أعراض الربو. ايندهوفن أقل من 60٪ من المستحق ؛ تقلبات أكثر من 30٪.

وتجدر الإشارة إلى أن تحديد شدة الربو بهذه المؤشرات ممكن فقط قبل بدء العلاج. إذا كان المريض يتلقى بالفعل العلاج اللازم ، فيجب أيضًا أخذ حجمه في الاعتبار. وبالتالي ، إذا كان المريض يعاني من ربو مزمن خفيف وفقًا للصورة السريرية ، ولكنه يتلقى في نفس الوقت علاجًا طبيًا يقابل الربو الشديد المستمر ، يتم تشخيص هذا المريض على أنه مصاب بمرض الربو الحاد.

درجة البكالوريوس الشديدة ، المعتمدة على الستيرويد:بغض النظر عن العرض السريري ، يجب اعتبار المريض الذي يتلقى علاجًا طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات الجهازية مصابًا بمرض الزهايمر الشديد.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

مُستَحسَن نهج تدريجي لعلاج الربواعتمادا على شدة مسارها (الجدول 1). تنقسم جميع أدوية علاج الربو إلى مجموعتين رئيسيتين: للتحكم طويل الأمد في العملية الالتهابية وأدوية لتخفيف أعراض الربو الحادة. أساس العلاج للسيطرة طويلة الأمد على العملية الالتهابية هو استنشاق الكورتيكوستيرويدات (IGCS) ، والتي يجب استخدامها من المرحلة الثانية (مسار خفيف مستمر) إلى المرحلة الخامسة (دورة شديدة تعتمد على الستيرويد). لذلك ، في الوقت الحاضر ، تعتبر ICS بمثابة عوامل الخط الأول لعلاج مرض الزهايمر. كلما زادت شدة الربو ، يجب استخدام جرعات أعلى من ICS. أظهر عدد من الدراسات أن المرضى الذين بدأوا العلاج بـ ICS في غضون عامين من ظهور المرض أظهروا فوائد كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو مقارنة بأولئك الذين بدأوا العلاج بـ ICS بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض.

آليات العمل والحركية الدوائية

IGCS قادرة على الارتباط بمستقبلات محددة في السيتوبلازم ، وتفعيلها وتشكيل معقد معها ، والذي يتحول بعد ذلك إلى نواة الخلية ، حيث يرتبط بالحمض النووي ويتفاعل مع آليات نسخ الإنزيمات الرئيسية والمستقبلات وغيرها. بروتينات معقدة. هذا يؤدي إلى مظهر من مظاهر العمل الدوائي والعلاجي.

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لـ ICS بتأثيرها المثبط على الخلايا الالتهابية ووسائطها ، بما في ذلك إنتاج السيتوكينات ، والتداخل مع استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق الليكوترين والبروستاجلاندين ، ومنع الهجرة وتنشيط الخلايا الالتهابية . يزيد ICS من تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين -1) ، ويزيد من موت الخلايا المبرمج ويقلل من عدد الحمضات عن طريق تثبيط إنترلوكين -5. وبالتالي ، تؤدي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى استقرار أغشية الخلايا ، وتقليل نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسين وظيفة مستقبلات ب عن طريق تصنيع مستقبلات جديدة وزيادة حساسيتها ، وتحفيز الخلايا الظهارية.

تختلف IGCS عن الكورتيكوستيرويدات الجهازية في خصائصها الدوائية: محبة الدهون ، التعطيل السريع ، نصف عمر البلازما القصير. من المهم اعتبار أن علاج ICS محلي (موضعي) ، والذي يوفر تأثيرات واضحة مضادة للالتهابات مباشرة في شجرة الشعب الهوائية مع الحد الأدنى من المظاهر الجهازية. تعتمد كمية ICS التي يتم توصيلها إلى الجهاز التنفسي على الجرعة الاسمية للدواء ، ونوع جهاز الاستنشاق ، ووجود أو عدم وجود دافع ، وتقنية الاستنشاق. يواجه ما يصل إلى 80٪ من المرضى صعوبة في استخدام الهباء الجوي ذي الجرعات المقننة.

أهم سمة لإظهار الانتقائية ووقت استبقاء الدواء في الأنسجة هي محبة للدهون. بسبب محبة الدهون ، تتراكم ICS في الجهاز التنفسي ، ويبطئ إطلاقها من الأنسجة ، ويزداد تقاربها مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة شديدة التحمل للدهون أسرع وأفضل من تجويف الشعب الهوائية ويتم الاحتفاظ بها لفترة طويلة في أنسجة الجهاز التنفسي. يختلف IGCS عن الأدوية الجهازية في عملها الموضعي (المحلي). لذلك ، لا جدوى من وصف استنشاق الكورتيكوستيرويدات الجهازية (هيدروكورتيزون ، بريدنيزولون وديكساميثازون): هذه الأدوية ، بغض النظر عن طريقة التطبيق ، لها تأثير نظامي فقط.

أظهرت العديد من التجارب العشوائية المضبوطة بالغفل في مرضى الربو فعالية جميع جرعات ICS مقارنة مع الدواء الوهمي.

النظامية التوافر البيولوجييتكون من الفم والاستنشاق. يدخل من 20 إلى 40٪ من جرعة الدواء المستنشقة في الجهاز التنفسي (تختلف هذه القيمة بشكل كبير حسب وسيلة الولادة وطريقة الاستنشاق لدى المريض). يعتمد التوافر الحيوي الرئوي على النسبة المئوية للدواء في الرئتين ، ووجود الناقل أو عدم وجوده (أفضل المؤشرات هي أجهزة الاستنشاق التي لا تحتوي على الفريون) وعلى امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي. 60-80٪ من جرعة الاستنشاق تستقر في البلعوم الفموي وتبتلع ، ثم تخضع لعملية التمثيل الغذائي الكامل أو الجزئي في الجهاز الهضمي والكبد. يعتمد التوافر عن طريق الفم على الامتصاص في الجهاز الهضمي وعلى شدة تأثير "المرور الأول" عبر الكبد ، بسبب دخول المستقلبات غير النشطة بالفعل إلى الدورة الدموية الجهازية (باستثناء بيكلوميثازون 17-مونوبروبيونات ، المستقلب النشط للبيكلوميثازون ديبروبيونات ). جرعات من ICS تصل إلى 1000 ميكروغرام / يوم (للفلوتيكاسون تصل إلى 500 ميكروغرام / يوم) لها تأثير نظامي ضئيل.

كل IGCS لديها سريع التخليص الجهازييمكن مقارنته بتدفق الدم الكبدي. هذا هو أحد العوامل التي تقلل من التأثير النظامي لـ ICS.

خصائص الأدوية الأكثر استخدامًا

تشمل ICS بيكلوميثازون ديبروبيونات ، بوديزونيد ، فلوتيكاسون بروبيونات ، فلونيسوليد ، تريامسينولون أسيتونيد ، موميتازون فوروات. وهي متوفرة في شكل أيروسولات بجرعات محددة ، وأجهزة استنشاق للمساحيق ، بالإضافة إلى محاليل للاستنشاق من خلال البخاخات (بوديزونيد).

بيكلوميثازون ديبروبيونات . لقد تم استخدامه في الممارسة السريرية لأكثر من 20 عامًا ولا يزال أحد أكثر الأدوية فعالية والأكثر استخدامًا. يُسمح باستخدام الدواء عند النساء الحوامل. متوفر كمنشقة بخاخة بجرعات محددة (Becotide 50 mcg ، Becloforte 250 mcg ، Aldecin 50 mcg ، Beclocort 50 و 250 mcg ، Beclomet 50 و 250 mcg / جرعة) ، جهاز استنشاق جرعة مقننة يتم تنشيطه عن طريق التنفس (Beclazone Easy Breathing 100 و 250 mcg) / جرعة) ، بخاخ المسحوق (Bekodisk 100 و 250 ميكروغرام / جرعة استنشاق Diskhaler ؛ جهاز استنشاق متعدد الجرعات Easyhaler ، Beclomet 200 ميكروغرام / جرعة). بالنسبة لأجهزة الاستنشاق Becotid و Becloforte ، يتم إنتاج فواصل خاصة - Volumatic (فاصل صمام كبير الحجم للبالغين) و Babyhaler (فاصل صغير الحجم ثنائي الصمام مع قناع وجه من السيليكون للأطفال الصغار).

بوديزونيد . عقار حديث نشط للغاية. يستخدم كمنشقة للأيروسول بجرعات مقننة (بوديزونيد-سوس 50 ميكروغرام / جرعة ؛ بوديزونيد-فورت 200 ميكروغرام / جرعة) ، جهاز استنشاق بالمسحوق (Pulmicort Turbuhaler 200 ميكروغرام / جرعة ؛ Benacort Cyclohaler 200 ميكروغرام / جرعة) وتعليق البخاخات (Pulmicort 0.5 و 0.25 مجم / جرعة). Pulmicort Turbuhaler هو شكل جرعات IGCS الوحيد الذي لا يحتوي على مادة حاملة. بالنسبة لأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ، يتم إنتاج بوديزونيد مايت وبوديسونيد فورتي. يعد بوديزونيد جزءًا لا يتجزأ من عقار سيمبيكورت المركب.

يحتوي بوديزونيد على المؤشر العلاجي الأكثر تفضيلاً ، بسبب تقاربه العالي مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد ، وتسريع عملية التمثيل الغذائي بعد الامتصاص الجهازي في الرئتين والأمعاء. بوديزونيد هو المنتج الوحيد الذي ثبت استخدامه لمرة واحدة. العامل الذي يضمن فعالية استخدام بوديزونيد مرة واحدة في اليوم هو الاحتفاظ بوديزونيد في الجهاز التنفسي في شكل مستودع داخل الخلايا بسبب الأسترة القابلة للعكس (تكوين استرات الأحماض الدهنية). مع انخفاض تركيز بوديزونيد الحر في الخلية ، يتم تنشيط الليباز داخل الخلايا ، ويرتبط بوديزونيد المنطلق من الإسترات مرة أخرى بالمستقبل. هذه الآلية ليست من سمات GCS الأخرى وتسمح لك بإطالة التأثير المضاد للالتهابات. أظهرت العديد من الدراسات أن التخزين داخل الخلايا قد يكون أكثر أهمية من حيث نشاط الدواء من تقارب المستقبلات.

أظهرت الدراسات الحديثة حول عقار Pulmicort Turbuhaler أنه لا يؤثر على النمو النهائي مع الاستخدام طويل الأمد في الأطفال ، وتمعدن العظام ، ولا يسبب اعتلال الأوعية الدموية وإعتام عدسة العين. يوصى أيضًا باستخدام Pulmicort في النساء الحوامل: فقد وجد أن استخدامه لا يسبب زيادة في عدد التشوهات الجنينية. Pulmicort Turbuhaler هو الكورتيكوستيرويد الأول والوحيد المستنشق الذي حصل على التصنيف "B" من قبل منظمة FDA (منظمة مراقبة الأدوية الأمريكية) في تصنيفات أدوية الحمل. تشمل هذه الفئة الأدوية الآمنة أثناء الحمل. يتم تصنيف بقية ICS على أنها فئة C (لا ينصح بها أثناء الحمل).

فلوتيكاسون بروبيونات . الدواء الأكثر نشاطًا حتى الآن. لديه الحد الأدنى من التوافر الحيوي عن طريق الفم (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

يتم تقديمه في شكل بخاخ بخاخ بجرعات مقننة (Flixotide 50 و 125 و 250 ميكروغرام / جرعة) وجهاز استنشاق مسحوق (Flixotide Diskhaler - rotadisks 50 و 100 و 250 و 500 ميكروغرام / جرعة ؛ Flixotide Multidisk 250 ميكروغرام / جرعة ). بالنسبة لأجهزة الاستنشاق البخارية ، يتم إنتاج فواصل خاصة - Volumatic (فاصل صمام كبير الحجم للبالغين) و Babyhaler (فاصل صغير الحجم ثنائي الصمام مع قناع وجه سيليكون للأطفال الصغار). Fluticasone هو جزء لا يتجزأ من الدواء المركب Seretide Multidisk.

فلونيسوليد . دواء ذو ​​نشاط منخفض للجلوكوكورتيكويد. في السوق المحلية ، يتم تمثيلها بعلامة Ingacort التجارية (جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة 250 ميكروغرام / جرعة ، مع مباعد). على الرغم من الجرعات العلاجية العالية ، إلا أنه ليس له أي آثار جهازية بسبب حقيقة أنه بالفعل خلال المرور الأول عبر الكبد ، يتم تحويل 95 ٪ إلى مادة غير فعالة. حاليًا ، نادرًا ما يتم استخدامه في الممارسة السريرية.

ثلاثي الميكانول استونيد . دواء ذو ​​نشاط هرموني منخفض. جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة 100 ميكروغرام / جرعة. العلامة التجارية Azmakort ، غير ممثلة في السوق الروسية.

فوريت فوريت . دواء ذو ​​نشاط مرتفع للجلوكوكورتيكويد. في السوق الروسية ، يتم تقديمه فقط في شكل رذاذ Nasonex للأنف.

تظهر التجارب السريرية التي تقارن فعالية ICS من حيث التحسن في الأعراض ومقاييس وظائف الجهاز التنفسي ما يلي:

• بوديزونيد وبيكلوميثازون ديبروبيونات في أجهزة الاستنشاق بالهباء الجوي بنفس الجرعات عمليًا لا تختلف في الفعالية.
• يوفر Fluticasone propionate نفس التأثير مثل ضعف جرعة البيكلوميثازون أو بوديزونيد في الهباء الجوي بجرعة محددة.
• بوديزونيد الذي يُعطى من خلال توربوهالر له نفس تأثير مضاعفة جرعة بوديزونيد في الهباء الجوي ذي الجرعات المقننة.

تأثيرات غير مرغوب فيها

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة الحديثة هي أدوية ذات مؤشر علاجي مرتفع ولها خصائص أمان عالية حتى مع الاستخدام طويل الأمد. تخصيص التأثيرات النظامية والمحلية غير المرغوب فيها. قد تصبح الآثار الضارة الجهازية مهمة سريريًا فقط عند استخدام جرعات عالية. أنها تعتمد على تقارب الأدوية للمستقبل ، محبة الدهون ، حجم التوزيع ، نصف العمر ، التوافر البيولوجي ، وعوامل أخرى. يرتبط خطر الأحداث الضائرة الجهازية لجميع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة المتاحة حاليًا بالتأثيرات المرغوبة في الجهاز التنفسي. يقلل استخدام ICS بجرعات علاجية متوسطة من مخاطر الآثار الجهازية.

ترتبط الآثار الجانبية الرئيسية لـ ICS بطريقة الإعطاء وتقتصر على داء المبيضات الفموي وبحة في الصوت وتهيج الغشاء المخاطي والسعال. لتجنب هذه الظواهر ، فإن الأسلوب الصحيح للاستنشاق والاختيار الفردي لـ IGCS ضروريان.

الأدوية المركبة

على الرغم من حقيقة أن الكورتيكوستيرويدات المستنشقة هي الدعامة الأساسية لعلاج الربو ، إلا أنها لا تسمح دائمًا بالتحكم الكامل في العملية الالتهابية في القصبات الهوائية ، وبالتالي ، مظاهر الربو. في هذا الصدد ، أصبح من الضروري وصف ناهضات b 2 قصيرة المفعول عند الطلب أو بانتظام. وبالتالي ، هناك حاجة ملحة لفئة جديدة من الأدوية ، خالية من أوجه القصور المتأصلة في ناهضات b 2 قصيرة المفعول ، ولها تأثير وقائي طويل الأمد ومضاد للالتهابات على الجهاز التنفسي.

تم إنشاء ناهضات ب 2 طويلة المفعول وتستخدم حاليًا على نطاق واسع ، والتي يتم تمثيلها في سوق الأدوية بواسطة عقارين: فورموتيرول فومارات وسالميتيرول إكسينافوات. في الدلائل الإرشادية الحديثة لعلاج الربو ، يوصى بإضافة ناهضات ب 2 طويلة المفعول مع سيطرة غير كافية على الربو عن طريق العلاج الأحادي باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (بدءًا من المرحلة الثانية). أظهر عدد من الدراسات أن الجمع بين الكورتيكوستيرويد المستنشق مع ناهض b2 طويل المفعول أكثر فعالية من مضاعفة جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، ويؤدي إلى تحسن أكبر في وظائف الرئة والتحكم بشكل أفضل في أعراض الربو. كما ثبت أنه يقلل من عدد التفاقم وتحسن كبير في نوعية الحياة لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المركب. وبالتالي ، فإن ظهور المستحضرات المركبة التي تحتوي على الكورتيكوستيرويدات المستنشقة وخصم ب 2 طويل المفعول هو انعكاس لتطور الآراء حول علاج الزهايمر.

الميزة الرئيسية للعلاج المركب هي زيادة فعالية العلاج باستخدام جرعات أقل من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الجمع بين عقارين في جهاز استنشاق واحد يسهل على المريض اتباع وصفات الطبيب ويحسن الامتثال.

Seretide Multidisk . المكونات المكونة هي salmeterol xinafoate و fluticasone propionate. يوفر درجة عالية من السيطرة على أعراض الربو. يتم استخدامه فقط كعلاج أساسي ، ويمكن وصفه بدءًا من المرحلة الثانية. يتم تقديم الدواء بجرعات مختلفة: 50/100 ، 50/250 ، 50/500 ميكروغرام من السالميتيرول / فلوتيكاسون في جرعة واحدة. القرص المتعدد عبارة عن جهاز استنشاق منخفض المقاومة ، مما يسمح باستخدامه في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل الشهيق.

سيمبيكورت توربوهالر . المكونات المكونة هي بوديزونيد وفورموتيرول فومارات. يتم تقديمه في السوق الروسية بجرعة 160 / 4.5 ميكروغرام في جرعة واحدة (يشار إلى جرعات الأدوية كجرعة إخراج). من السمات المهمة لـ Symbicort القدرة على استخدامه للعلاج الأساسي (للتحكم في العملية الالتهابية) وللتخفيف الفوري من أعراض الربو. هذا يرجع في المقام الأول إلى خصائص فورموتيرول (بداية سريعة للعمل) وقدرة بوديزونيد على العمل بنشاط لمدة 24 ساعة على الغشاء المخاطي لشجرة الشعب الهوائية.

يسمح Symbicort بجرعات مرنة فردية (1-4 جرعات استنشاق في اليوم). يمكن استخدام Symbicort من المرحلة 2 ، ولكن يتم استخدامه بشكل خاص لمرضى الربو غير المستقر ، والذي يتميز بنوبات حادة مفاجئة من صعوبة التنفس.

GCS النظامية

تستخدم الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل أساسي لتخفيف نوبات الربو. الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم هي الأكثر فعالية. يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات عن طريق الوريد لتفاقم الربو ، إذا كان الوصول عن طريق الوريد مرغوبًا فيه أكثر ، أو لسوء الامتصاص من الجهاز الهضمي ، باستخدام جرعات عالية (تصل إلى 1 جرام من بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون ، وهيدروكورتيزون). تؤدي الكورتيكوستيرويدات إلى تحسن ملحوظ سريريًا بعد 4 ساعات من تناولها.

مع تفاقم الربو ، يشار إلى دورة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (7-14 يومًا) ، وتبدأ بجرعات عالية (30-60 مجم من بريدنيزولون). توصي المنشورات الحديثة بالدورة القصيرة التالية من الكورتيكوستيرويدات الجهازية للتفاقم غير المهدِّد للحياة: 6 أقراص بريدنيزولون في الصباح (30 مجم) لمدة 10 أيام ، تليها التوقف. على الرغم من أن أنظمة العلاج بالكورتيكوستيرويدات الجهازية قد تكون مختلفة ، فإن المبادئ الأساسية هي تعيينها بجرعات عالية لتحقيق تأثير سريع وسحب سريع لاحق. يجب أن نتذكر أنه بمجرد أن يكون المريض مستعدًا لتلقي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، يجب أن يتم وصفها له في نهج تدريجي.

يجب وصف الجلوكوكورتيكويدات الجهازية إذا:

• تفاقم معتدل أو شديد.
• لم يؤد تعيين ناهضات استنشاق قصيرة المفعول ب 2 في بداية العلاج إلى تحسن.
• تطور التفاقم على الرغم من حقيقة أن المريض كان على علاج طويل الأمد بالكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم.
• كانت الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم مطلوبة للسيطرة على التفاقم السابق.
• أجريت دورات الجلوكوكورتيكويد 3 مرات أو أكثر في السنة.
• المريض على جهاز التنفس الصناعي.
• في السابق ، كانت هناك نوبات تهدد الحياة.

من غير المرغوب فيه استخدام أشكال مطولة من المنشطات الجهازية للتخفيف من التفاقم وإجراء العلاج الوقائي للربو.

للعلاج طويل الأمد في حالات الربو الحاد ، يجب إعطاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية (ميثيل بريدنيزولون ، بريدنيزولون ، تريامسينولون ، بيتاميثازون) بأقل جرعة فعالة. مع العلاج طويل الأمد ، فإن النظام المتناوب للإعطاء والإعطاء في الصباح (لتقليل التأثير على إيقاعات الساعة البيولوجية لإفراز الكورتيزول) يسبب أقل عدد من الآثار الجانبية. يجب التأكيد على أنه في جميع حالات تعيين الستيرويدات الجهازية ، يجب وصف المريض بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم ، يتم إعطاء الأفضلية لتلك التي لديها نشاط قشراني معدني ضئيل ، نصف عمر قصير نسبيًا وتأثير محدود على العضلات المخططة (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون).

إدمان الستيرويد

يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين يضطرون إلى تناول الكورتيكوستيرويدات الجهازية باستمرار. هناك عدة خيارات لتشكيل الاعتماد على الستيرويد لدى مرضى الربو والأمراض الأخرى المصحوبة بانسداد الشعب الهوائية:

• عدم الالتزام (التفاعل) بين الطبيب والمريض.
• عدم وصف الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمرضى. يعتقد العديد من الأطباء أنه ليست هناك حاجة لوصف الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمرضى الذين يتلقون المنشطات الجهازية. إذا كان المريض المصاب بالربو يتلقى المنشطات الجهازية ، فيجب اعتباره مريضًا مصابًا بالربو الشديد ، وله مؤشرات مباشرة لتعيين جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة.
• في المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية (بما في ذلك التهاب الأوعية الدموية الرئوية ، مثل متلازمة شيرج ستروس) ، يمكن اعتبار انسداد الشعب الهوائية بمثابة ربو. قد يكون إلغاء المنشطات الجهازية عند هؤلاء المرضى مصحوبًا بمظاهر شديدة من أمراض جهازية.
• في 5٪ من الحالات تحدث مقاومة الستيرويد والتي تتميز بمقاومة مستقبلات الستيرويد لعقاقير الستيرويد. حاليًا ، هناك مجموعتان فرعيتان مميزتان: المرضى الذين يعانون من مقاومة الستيرويد الحقيقية (النوع الثاني) ، والذين ليس لديهم آثار جانبية مع الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات الجهازية ، والمرضى الذين يعانون من المقاومة المكتسبة (النوع الأول) - الذين يعانون من آثار جانبية الستيرويدات القشرية الجهازية. في المجموعة الفرعية الأخيرة ، يمكن على الأرجح التغلب على المقاومة عن طريق زيادة جرعة الكورتيكوستيرويدات ووصف الأدوية التي لها تأثير إضافي.

من الضروري تطوير برامج تشخيصية للمرضى الذين يتلقون العلاج المناسب ، ولديهم حساسية تجاه الكورتيكوستيرويدات ، ولديهم امتثال عالي ، ولكن على الرغم من كل هذا ، يعانون من أعراض الربو. هؤلاء المرضى هم الأكثر "غير مفهوم" من وجهة نظر العلاج ومن وجهة نظر الفيزيولوجيا المرضية. يجب تمييزها بعناية لاستبعاد الأمراض الأخرى التي تحاكي الصورة السريرية لمرض الزهايمر. المؤلفات:

1. الربو القصبي. الاستراتيجية العالمية: تقرير مشترك بين المعهد القومي للقلب والرئة والدم ومنظمة الصحة العالمية. أمراض الرئة ، 1996.

2. الربو القصبي. إرشادات للأطباء في روسيا (نظام تركيبي). "أمراض الرئة" ، الملحق 99.

3. الاتجاهات الرائدة في تشخيص وعلاج الربو القصبي. ملخص تقرير فريق الخبراء EPR-2. المعهد الوطني للصحة. المعهد القومي للقلب والرئة والدم. منشور المعاهد الوطنية للصحة - 97. محرر الترجمة. أ. Tsoi A.N.، M، Grant، 1998.

4. إليينا ن. السكرية المستنشقة. الربو. أمراض الحساسية والجهاز التنفسي. 0 * 2001 (إصدار تجريبي).

5. Ogorodova L.M. أنظمة استنشاق لتوصيل الأدوية إلى الجهاز التنفسي. أمراض الرئة ، 1999 ؛ №1 ، 84-87

6. نظام الوصفات: علاج الربو القصبي. الربو. رو ، 0. 2001 ، 6-9

7. Chuchalin A.G. الربو القصبي. موسكو ، 1997.

8. Tsoi A.N. السكرية المستنشقة: الفعالية والأمان. RMJ 2001 ؛ ٩: ١٨٢-١٨٥

9. Tsoi A.N. الحرائك الدوائية المقارنة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. طب الحساسية 1999 ؛ 3: 25-33

10. Agertoft L.، Pedersen S. تأثير العلاج طويل الأمد باستنشاق بوديزونيد على طول البالغين عند الأطفال المصابين بالربو. إن إنجل J ميد 2000 ؛ 343: 1064-9

11. Ankerst J.، Persson G.، Weibull E. جرعة عالية من بوديزونيد / فورموتيرول في جهاز استنشاق واحد كان جيد التحمل من قبل مرضى الربو. Eur Respir J 2000 ؛ 16 (ملحق 31): 33 ثانية + ملصق

12 بارنز بي جيه. السكرية المستنشقة للربو. إنجل. ميد. 1995 ؛ 332: 868-75

13 بيكلوميثازون ديبروبيونات وبوديسونيد. تمت مراجعة الأدلة السريرية. Respir Med 1998 ؛ 92 (ملحق ب)

14. المبادئ التوجيهية البريطانية لإدارة الربو. ثوراكس ، 1997 ؛ 52 (ملحق 1) 1-20.

15. بورني PGJ. الأسئلة الحالية في وبائيات الربو ، في Holgate ST ، وآخرون ، الربو: علم وظائف الأعضاء. علم المناعة والعلاج. لندن ، مطبعة أكاديمية ، 1993 ، ص 3-25.

16 كريشولم إس وآخرون. مرة واحدة يوميا بوديزونيد في الربو الخفيف. Respir Med 1998 ؛ 421-5

17. Kips JC، O / Connor BJ، Inman MD، Svensson K، Pauwels RA، O / Byrne PM. دراسة طويلة الأمد للتأثير المضاد للالتهاب لجرعات منخفضة من بوديزونيد بالإضافة إلى فورموتيرول مقابل جرعة عالية من بوديزونيد في الربو. Am Respir Crit Care Med 2000 ؛ 161: 996-1001

18. مكفادين إي آر ، كاسال تي بي ، إدواردز تي بي وآخرون. إعطاء بوديزونيد مرة واحدة يومياً بواسطة تربوهالر لمرضى الربو المستقر. J الحساسية كلين إمونول 1999 ؛ 104: 46-52

19. ميلر-لارسون أ ، ماتسون هـ ، هجيرتبرج إ. ، داهلبك م ، تونيك أ ، براتساند ر. اقتران الأحماض الدهنية العكسية لبوديسونيد: آلية جديدة للعدو تعزز الاحتفاظ بالستيرويد المطبق موضعياً في أنسجة مجرى الهواء. التخلص من تعاطي المخدرات 1998 ؛ 26: 623-30

20. Miller-Larsson A. et al. نشاط مجرى الهواء لفترات طويلة وتحسين انتقائية بوديزونيد ربما بسبب الأسترة. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 162: 1455-1461

21. Pauwels RA et al. تأثير استنشاق فورموتيرول وبوديزونيد على تفاقم الربو. إن إنجل جي ميد 1997 ؛ 337: 1405-11

22. Pedersen S، O / Byrne P. مقارنة بين فعالية وسلامة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في الربو. الحساسية 1997 ؛ 52 (ملحق 39): 1-34.

23. وولكوك أ وآخرون. مقارنة بين إضافة السالميتيرول إلى الستيرويدات المستنشقة مع مضاعفة جرعة الستيرويدات المستنشقة. Am J Respir Crit Care Med، 1996، 153، 1481-8.

وفقًا لبيانات المسح ، يقدر الأطباء أن ما يقرب من 7 ٪ من الأمريكيين يعانون من الربو القصبي ، ويؤثر المرض على الناس من جميع الأعراق والمجموعات العرقية في جميع أنحاء العالم ، من الطفولة إلى الشيخوخة ، مع غلبة طفيفة بين الأولاد ، وبعد البلوغ ، بين النساء. تشير الزيادة المأساوية في انتشار الربو والتأتب التي حدثت خلال العقود القليلة الماضية في البلدان الغربية ، ثم في البلدان النامية لاحقًا ، إلى أن حوالي 300 مليون شخص في جميع أنحاء العالم يعانون من الربو.

في السبعينيات والثمانينيات من القرن الماضي ، زاد عدد حالات تفاقم الربو الحادة (التي انعكست من خلال زيادة الحضور إلى غرف الطوارئ ودخول المستشفى للربو) والوفيات المرتبطة بالربو بشكل كبير في الولايات المتحدة. ومع ذلك ، على الرغم من استمرار ارتفاع معدل انتشار المرض ، تشير أحدث البيانات المتاحة إلى تحسن في المعدلات وانخفاض في حالات الدخول السنوية إلى المستشفيات بسبب نوبات الربو والوفيات المرتبطة بالربو. أحد التفسيرات المحتملة لهذه الاتجاهات الإيجابية هو زيادة الاستخدام الوقائي للكورتيكوستيرويدات المستنشقة وإدخال أدوية جديدة عالية الفعالية على مدى السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية وبروتوكولات محسنة لإدارة الربو.

إن انسداد مجرى الهواء في الربو والأعراض اللاحقة للسعال وضيق التنفس وضيق الصدر والصفير ناتجة عن عدة عوامل: تشنج العضلات الملساء في مجرى الهواء والتهاب الشعب الهوائية. يمكن أن يكون التشنج شديدًا ويؤدي إلى تضييق وإغلاق المجاري الهوائية ، حتى في حالة عدم وجود مكون مخاط. يمكن أن يساهم كل من الانقباض غير الطبيعي للعضلات الملساء وزيادة كتلة العضلات الملساء في ذلك. يشمل التهاب مجرى الهواء في الربو الوذمة المخاطية وتحت المخاطية والوذمة الخلالية. التسلل الخلوي ، وخاصة عن طريق الحمضات (وفي بعض الحالات ، العدلات) والخلايا الليمفاوية التائية المساعدة النشطة ، وكذلك الخلايا البدينة ، والتي (على عكس الخلايا البدينة في أمراض مجرى الهواء الأخرى الحمضية) تتسلل إلى حزم العضلات الملساء ؛ زيادة إفراز الجهاز التنفسي ، بما في ذلك البلغم المفرز ، والظهارة المتقشرة ، والحمضات داخل اللمعة ؛ ركود في الشعيرات الدموية. تضخم العضلات الملساء وترسب الكولاجين الزائد ، وخاصة مباشرة تحت الغشاء القاعدي للظهارة ،

تقليديا ، تم تصنيف الأدوية المستخدمة في علاج الربو وفقًا لتأثيرها السائد - إرخاء العضلات الملساء في مجرى الهواء (موسعات الشعب الهوائية) وقمع التهاب مجرى الهواء (الأدوية المضادة للالتهابات). الأدوية الأحدث (على سبيل المثال ، معدلات الليكوترين) ومجموعات الأدوية (على سبيل المثال ، الكورتيكوستيرويدات المستنشقة جنبًا إلى جنب مع ناهضات بيتا طويلة المفعول) لها تأثير مزدوج ، على عكس هذا الانقسام التقليدي. الآن وقد تم تصنيف أدوية الربو وفقًا لأدوارها في السيطرة الشاملة على الربو (قصير وطويل المفعول) ، فإن هذا النموذج مفيد بشكل خاص عند مناقشة المرضى حول أدوية الربو الخاصة بهم.

يجب أن يكون لدى جميع مرضى الربو موسع قصبي قصير المفعول متاح للاستخدام حسب الحاجة. من المقبول عمومًا أنه عندما تكون هناك حاجة لموسعات الشعب الهوائية سريعة المفعول لتخفيف الأعراض أكثر من مرتين في الأسبوع (أو أكثر من مرتين في الشهر للاستيقاظ الليلي الناجم عن أعراض الربو) ، يجب وصف أدوية التحكم. و

الأدوية قصيرة المفعول.

ناهضات بيتا المستنشقة قصيرة المفعول هي العلاج الأكثر فعالية لعكس انسداد مجرى الهواء بسرعة وتخفيف مظاهر الربو. الأدوية قصيرة المفعول الأكثر استخدامًا هي ناهضات b2 الانتقائية: ألبوتيرول (المعروف خارج الولايات المتحدة) ، ليفالبوتيرول ، وبيربوتيرول). تم إيقاف إنتاج Metaproterenol ، الذي يتم توفيره بواسطة MDI (جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDI)) مؤخرًا.

فاتورة غير مدفوعة. واحد.ب - المحاكاة الكظرية للعمل القصير.

تبدأ جميع ناهضات B سريعة المفعول في العمل في غضون 5 دقائق أو أقل ، مع ذروة التأثير في 30 إلى 60 دقيقة ، ومدة العمل من 4 إلى 6 ساعات. مع الاستخدام المنتظم لموسعات الشعب الهوائية (أربع مرات أو أكثر يوميًا) ، لا تنخفض الفعالية المحتملة (تقاس بالزيادة في الحد الأقصى لتدفق الزفير) ، ولكن يتم تقليل مدة العمل إلى حد ما. نظرًا لأن الجدول اليومي المنتظم أربع مرات لا يحسن النتائج على الجرعات حسب الطلب (وفي المرضى الذين لديهم متغير نمط وراثي معين من مستقبل بيتا ، قد يكون له تأثير ضار) ، يوصى باستخدام ناهضات بيتا قصيرة المفعول فقط عند الحاجة إليها. تخفيف الأعراض (أو قبل التعرض المتوقع لعوامل الربو المعروفة). تم رفض ممارسة إدارة ناهضات بيتا قصيرة المفعول قبل استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لتحسين توصيل الكورتيكوستيرويد إلى الممرات الهوائية السفلية باعتبارها غير مقبولة. وبالمثل ، ليس هناك حاجة لأن ينتظر المريض أكثر من 10 إلى 15 ثانية بين الاستنشاق عند الحاجة إلى جرعة من استنشاقين أو أكثر.

في المرضى الذين يعانون من انسداد مجرى الهواء المعتدل إلى الشديد ، يمكن لمنحنى الاستجابة الخطية للجرعة أن يوضح الحاجة إلى جرعات كبيرة لتوسيع القصبات مع ناهضات بيتا قصيرة المفعول (حتى 4000 ميكروغرام من ألبوتيرول من PDI). غالبًا ما تصادف الآثار الجانبية المرتبطة بالجرعة لمقلدات الودي مثل الرعاش ، والأرق ، والخفقان ، وعدم انتظام دقات القلب (بدون ارتفاع ضغط الدم) ، ويمكن أيضًا اكتشاف انخفاض بسيط يعتمد على الجرعة في مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم في الدم. ومع ذلك ، عند تناول الجرعة المعتادة (استنشاقان في المرة الواحدة) ، نادرًا ما تكون الآثار الجانبية غير السارة. ومع ذلك ، قد تنخفض فعاليتها عندما يتناول المرضى حاصرات بيتا في نفس الوقت. و

يعتمد القرار بشأن استخدام ناهضات بيتا قصيرة المفعول إلى حد كبير على التكلفة وتفضيل المريض والطبيب. يتوفر Pirbuterol في جهاز استنشاق بالجرعات المقننة يتم تنشيطه عن طريق التنفس (MAI-AV) ، وهو جهاز مصمم لتحسين توصيل الدواء عن طريق حقن الدواء فقط في وقت الشهيق. تم إنشاء Levalbuterol ، وهو أيزومر D المنقى للألبوتيرول ، للتخلص من الآثار الجانبية التي تم الإبلاغ عنها لتكون مقصورة على أيزومرات S-rotational. ومع ذلك ، عند استخدام levalbuterol في PDI ، لا يمكن تمييز الفعالية والتأثير الجانبي عن تلك الخاصة بالمزيج الراسمي للجزيئات في ألبوتيرول. ألبوتيرول متوفر الآن على PDI ، ولا يحتوي على مركبات الكلوروفلوروكربون (CFCs) ، وقد تم إيقاف أجهزة الاستنشاق التي تحتوي على مركبات الكلوروفلوروكربون في 31 ديسمبر 2008. مثل الكلوروفلوروكربون ، البروبيلين البديل ، الهيدروفلورو ألكان (HFA) ، خامل في الجهاز التنفسي البشري ، ولكن على عكس مركبات الكربون الكلورية فلورية لا تسهم في استنفاد طبقة الأوزون الستراتوسفير. أجهزة الاستنشاق الهيدروفلورية معادلة لأجهزة الاستنشاق بمركبات الكربون الكلورية فلورية ويمكن استخدامها مع الفواصل في المرضى الذين يعانون من سوء تقنية الاستنشاق. أنها توفر توسع قصبي مشابه للألبوتيرول في البخاخات إذا تم تنظيم العدد المطلوب من الأنفاس وكانت تقنية الاستنشاق جيدة إلى حد ما.

منبهات بيتا التي تؤخذ عن طريق الفم قصيرة المفعول في شكل أقراص أو سائل غير مرغوب فيها على الرغم من ملاءمتها الظاهرة (خاصة للأطفال الصغار). تصبح سارية المفعول في وقت لاحق ، وهي أضعف ، ومن المرجح أن تسبب آثارًا جانبية أكثر من الأشكال المستنشقة. وبالمثل ، لا يُنصح باستخدام موسعات الشعب الهوائية المضادة للكولين مثل إبراتروبيوم (ولم تتم الموافقة عليها من قبل إدارة الغذاء والدواء) للتخفيف السريع من أعراض الربو. تظهر في وقت لاحق (بعد 20 إلى 30 دقيقة) وتتسبب في توسع قصبي أضعف من موسعات الشعب الهوائية المستنشقة يجب استخدام موسعات الشعب الهوائية المضادة للكولين فقط في حالات نادرة في المرضى الذين لا يتحملون جميع مقلدات ب ، أو لعلاج نوبة ربو حادة أو الربو الهجمات التي تسببها حاصرات بيتا.

هناك طريقة جديدة لعلاج الربو ، لم يتم تبنيها بعد في الولايات المتحدة ، وهي الجمع بين ناهضات b مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في نفس القارورة للتحكم في الأعراض حسب الحاجة. أدى استخدام هذا المزيج إلى نتائج أكثر إيجابية في المرضى الذين يعانون من الربو المعتدل ، مقارنة باستخدام ألبوتيرول وحده عند الطلب. وبالمثل ، يتم استخدام ناهض بيتا طويل المفعول سريع الظهور () مع الكورتيكوستيرويد المستنشق في جهاز استنشاق واحد للصيانة المتزامنة والعلاج الإنقاذي ، ويجب إثبات سلامة هذا النهج في مجموعة واسعة ومتنوعة من السكان.

السيطرة طويلة المدى.

يتطلب تحقيق السيطرة الجيدة على الربو على المدى الطويل (أعراض الربو النادرة ، ومستويات النشاط غير المقيدة ، ووظيفة الرئة الطبيعية أو شبه الطبيعية ، ونوبات الربو النادرة التي تتطلب رعاية طارئة) نهجًا متعدد الأوجه: الحد من العوامل البيئية التي يمكن أن تسبب تضيق القصبات والتهاب الجهاز التنفسي الحاد أو المزمن المسالك. مراقبة التغيرات في نشاط المرض ؛ في بعض الحالات ، العلاج المناعي. والعلاج الطبي. يجب التوسع في استخدام أدوية التحكم حتى الوصول إلى السيطرة الجيدة على الربو ، بما في ذلك تقليل عدد نوبات الربو التي تتطلب الكورتيكوستيرويدات الجهازية إلى حد أقصى واحد سنويًا. تشكل الكورتيكوستيرويدات المستنشقة فئة الأدوية الأكثر فعالية في السماح للمرضى بتحقيق مستوى جيد من السيطرة على الربو.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة.

أثبتت الكورتيكوستيرويدات فعاليتها في علاج الربو لأنها فعالة في العديد من الأمراض الالتهابية الأخرى بسبب مجموعة متنوعة من الإجراءات المضادة للالتهابات ، بما في ذلك التأثيرات المتعددة على النسخ (لأعلى ولأسفل) للعديد من الجينات. في خزعات الجهاز التنفسي لمرضى الربو الذين عولجوا بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة على المدى الطويل ، كانت التشوهات النسيجية النموذجية للربو أقل وضوحًا. وتشمل التغييرات انخفاضًا في عدد الخلايا البدينة ، والحمضات ، والخلايا اللمفاوية التائية ، والخلايا المتغصنة في الطبقات المخاطية وتحت المخاطية ؛ الحد من تضخم الخلايا الكأسية وتلف الخلايا الظهارية ؛ انخفاض في الأوعية الدموية.

جنبا إلى جنب مع قمع التهاب مجرى الهواء ، عادة ما ينخفض ​​فرط النشاط القصبي غير النوعي. تشمل النتائج السريرية المفيدة الحد من أعراض الربو ، وزيادة وظائف الرئة ، وتحسين نوعية الحياة الخاصة بالربو ، والحد من نوبات الربو ، بما في ذلك النوبات الشديدة التي تؤدي إلى دخول المستشفى أو الوفاة. بالإضافة إلى التوقعات المتفائلة ، والأدلة الموثوقة التي تشير إلى القدرة على الوقاية ، مع الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، فإن التدهور التدريجي في وظائف الرئة الذي لوحظ في بعض مرضى الربو غير موجود إلى حد كبير. تقوم الستيرويدات المستنشقة بقمع التهاب الربو ولكنها لا تعالجها: في مرحلة استقرار المرض ، تظهر علامات التهاب مجرى الهواء (على سبيل المثال ، أكسيد النيتريك الزفير وحمضات البلغم) ، ويعود فرط استجابة الشعب الهوائية إلى خط الأساس بعد أسبوعين تقريبًا من إنهاء استخدام الكورتيكوستيرويد المستنشق. و

لا يستفيد جميع المرضى بالتساوي من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. على سبيل المثال ، تقل احتمالية حصول المدخنين على نفس التأثير المضاد للربو مثل غير المدخنين. من غير المرجح أن يستجيب التهاب مجرى الهواء العدلات للعلاج بنفس الطريقة التي يستجيب بها التهاب مجرى الهواء الحمضي. قد تؤدي الاختلافات الجينية لدى الأشخاص المصابين بالربو أيضًا إلى مقاومة الكورتيكوستيرويدات.

معظم الكورتيكوستيرويدات المستنشقة المتاحة حاليًا ، بعد الابتلاع والامتصاص الجهازي في الجهاز الهضمي ، تخضع لتثبيط استقلابي أولي واسع النطاق في الكبد قبل الوصول إلى الدورة الدموية الجهازية. بالإضافة إلى ذلك ، نظرًا لحقيقة أنه يتم تخزين أقل من 20٪ من الجرعة الواردة في الجهاز التنفسي ، يمكن امتصاص كمية صغيرة فقط من خلال الغشاء المخاطي للقناة التنفسية. باستخدام التغييرات في وظيفة الغدة النخامية - الغدة الكظرية كاختبار ، يمكن رؤية التأثيرات الجهازية مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعات مثل 88 ميكروغرام من فلوتيكزون في اليوم. ومع ذلك ، لم يتم ملاحظة أي تأثيرات جهازية ضارة طويلة الأمد مهمة سريريًا بين البالغين الذين يتناولون جرعات منخفضة إلى معتدلة من هذه الأدوية. عند تناول جرعات أعلى (عادة> 1000 ميكروغرام من البيكلوميثازون أو ما يعادله في اليوم) ، يزداد خطر الإصابة بآفات جلدية وإعتام عدسة العين وزيادة ضغط العين وفقدان العظام المتسارع. الأطفال لديهم تأخر في النمو. من المتوقع أن يكون تأخر النمو حوالي 1 سم في المتوسط ​​في السنة الأولى بعد إعطاء الطفل الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، لكن البيانات من الدراسات التي أجريت على الأطفال في سن ما قبل البلوغ وفي سن المدرسة تشير إلى أنه حتى عندما يستمر هؤلاء الأطفال في تلقي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة على المدى الطويل ، فإنهم تحقيق أهدافهم في نهاية المطاف. النمو الطبيعي المتوقع ،.

تشمل الآثار الجانبية البلعومية والحنجرة للكورتيكوستيرويدات المستنشقة تقرح الحنجرة والسعال المستنشق والصوت الضعيف أو الأجش وداء المبيضات. يعد شطف الفم بعد كل استخدام للدواء واستخدام فاصل جزء في المليون من الطرق التي تساعد في تقليل خطر الإصابة بداء المبيضات الفموي. (استخدام فاصل مع مثبطات مضخة البروتون يقلل أيضًا من كمية الدواء التي يمكن امتصاصها في البلعوم.) يمكن التغلب على السعال عادة عن طريق تغيير الكورتيكوستيرويد أو نظام الاستنشاق. يُعتقد أن خلل النطق ، وهو عرض متقطع بشكل عام ، ناتج عن وذمة الحنجرة وسماكة الغشاء المخاطي ، أو ربما اعتلال عضلي 57. عادة ما يتم حل هذا مع وقف مؤقت للمعالجة أو بعد تغيير في تكوين الهباء الجوي ونمط التسليم (على سبيل المثال ، التحول من جهاز استنشاق المسحوق الجاف إلى جزء في المليون باستخدام المباعد).

عندما تم تقديم الكورتيكوستيرويد المستنشق لأول مرة لعلاج الربو في منتصف السبعينيات ، تم إعطاؤه أربع مرات في اليوم ، وكانت كل نفخة من PDI المباعة في الولايات المتحدة تحتوي على 42 ميكروغرام فقط من الهرمون. منذ ذلك الحين ، أصبحت الكورتيكوستيرويدات الأخرى متاحة ، بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات الأكثر فاعلية التي تقدم جرعة أعلى لكل استنشاق ويتم إعطاؤها مرة أو مرتين في اليوم ، مما ساهم في تحسين الفعالية والراحة.)

فاتورة غير مدفوعة. 2.الكورتيكوستيرويدات المستنشقة.

كل من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لها خصائصها الخاصة. بالنسبة للجزء الأكبر ، يعتمد الاختيار على سهولة الإعطاء (مرة إلى مرتين يوميًا) وطريقة التسليم (PMI ، جهاز استنشاق المسحوق الجاف ، أو محلول البخاخات) ، جرعة البدء والمرونة في التحكم في الجرعة ، وتكلفة الدواء ، والآثار الجانبية المصادفة . ومع ذلك ، تم العثور على اختلافات طفيفة فقط في العمل العلاجي.

أثبت استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعات عالية فعاليته في علاج الربو الشديد المزمن. ومع ذلك ، فإن منحنى الجرعة والاستجابة (بناءً على تدفق الزفير) للكورتيكوستيرويدات المستنشقة يكون مسطحًا نسبيًا ، بينما يبدو منحنى امتصاص الجرعة النظامي أكثر خطيًا. ونتيجة لذلك ، وُجد أن الاستراتيجيات أكثر قبولًا والتي يمكن من خلالها التحكم في الربو دون استخدام جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، وتقليل جرعاتها في المرضى الذين يعانون من الربو الذي يتم التحكم فيه جيدًا (ما يسمى بالعلاج "لتقليص الحجم") يمكن غالبا ما يتم تحقيقه دون تقليل السيطرة الربو.

استنشاق ناهضات ب العمل لفترات طويلة.

استبدلت ناهضات بيتا الأدرينالية المستنشقة طويلة المفعول ، سالميتيرول وفورموتيرول (و) ، إلى حد كبير ، موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول السابقة ، والألبوتيرول البطيء المفعول ، والثيوفيلين. ناهضات b-Adrenergic طويلة المفعول عبارة عن موسعات قصبية قوية (لها تأثير موسع قصبي مشابه لمنبهات b قصيرة المفعول) ، وتظل نشطة لأكثر من 12 ساعة ، وبسبب انتقائية الأدرينالية العالية b-2 ، لها عدد قليل من الآثار الجانبية (غالبًا تأثيرات محاكية للودي خفيفة ، مثل الرمع العضلي المتقطع وعدم انتظام دقات القلب). . لا تتفاعل مع الطعام أو الأدوية الأخرى ، على عكس الثيوفيلين ، مما يجعل من الصعب استخدامها ، كما أن سمية الجرعات الزائدة نادرة للغاية ، على عكس الثيوفيلين.

فاتورة غير مدفوعة. 3.استنشاق ناهضات ب العمل لفترات طويلة.

كما هو الحال مع ناهضات بيتا قصيرة المفعول ، فإن الاستخدام المنتظم لمنبهات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول - يتجلى فقط في تسرع قصبي معتدل وأقصى تأثير موسع للقصبات مع الاحتفاظ لفترة أطول بنشاط هذه الأدوية. في المقابل ، يتناقص التأثير الوقائي للقصبات لمنبهات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول (أي منع تضيق الشعب الهوائية الناتج عن ممارسة الرياضة) بسرعة مع الاستخدام المنتظم ، وهو تأثير دوائي معاكس لم يتم شرحه بالكامل. مع استثناءات نادرة ، لا يتم تثبيط التخفيف السريع للنوبات التي توفرها ناهضات بيتا الأدرينالية قصيرة المفعول بواسطة ناهضات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول مع استخدامها المنتظم. الاختلافات في بنية مستقبلات ب الأدرينالية بسبب تعدد الأشكال الجيني ، وهو أمر شائع في السكان الأمريكيين (15-20 ٪) ، قد يقلل من فعالية ناهضات B طويلة المفعول في بعض المرضى.

حقيقة أن ناهضات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول يمكن أن توفر تحسنًا في وظائف الرئة قد تدفع الأطباء لاستخدامها كعلاج طويل الأمد دون الإدارة المشتركة للكورتيكوستيرويد المستنشق مع عمل مضاد للالتهابات. ومع ذلك ، فإن هذه الاستراتيجية تؤدي إلى التهاب مجرى الهواء المستمر ونسبة عالية بشكل غير مقبول من نوبات الربو. لا ينبغي استخدام ناهضات بيتا المستنشقة طويلة المفعول بدون علاج مضاد للالتهاب مناسب لعلاج الربو.

كعلاج مساعد أو مركب مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، فقد ثبت أن ناهضات بيتا طويلة المفعول فعالة في تقليل أعراض النهار وخاصة الأعراض الليلية ، وتحسين وظائف الرئة ، وتقليل مخاطر النوبات ، وتقليل الجرعة المطلوبة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. تُظهر مقارنة استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مع ناهضات بيتا طويلة المفعول واستخدام جرعات أعلى من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة وحدها أن العلاج المركب يعطي نتائج أفضل (مقابل جرعة أقل من الكورتيكوستيرويدات). توفر البيانات الدوائية أساسًا نظريًا للتفاعل الإيجابي بين هاتين الفئتين من الأدوية: أظهرت الدراسات المختبرية أن الكورتيكوستيرويدات تحسن الإشارات بوساطة مستقبلات ب في الرئة ، وتزيد ناهضات ب من النسخ الجيني تحت تأثير الكورتيكوستيرويدات. العلاج المركب (ناهضات بيتا طويلة المفعول مع كورتيكوستيرويد في جهاز استنشاق واحد) () يضمن مشاركة دواء مضاد للالتهابات ويحسن الامتثال بسبب راحة أكبر. عيبه الرئيسي هو أن تعديل جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة دون تغيير جرعة العوامل المحاكية ب (على سبيل المثال ، زيادة جرعة الكورتيكوستيرويد أثناء نوبة الربو) يتطلب تغيير الجهاز أو الحصول على كورتيكوستيرويد منفصل عن طريق الاستنشاق.

يجب أن تتناقض الفائدة المنقذة للحياة التي عانى منها العديد من المرضى الذين يعانون من الربو المزمن المعتدل إلى الشديد عند استخدام ناهض بيتا الأدرينالي طويل المفعول مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مع نتائج تجربة Salmeterol لأبحاث الربو متعددة المراكز (SMART) ، والتي وجدت قد تؤدي إضافة محاكيات بيتا الأدرينومية للعمل لفترات طويلة إلى "العلاج التقليدي" إلى زيادة خطر الإصابة بنوبات الربو القاتلة أو شبه المميتة ، مقارنةً بـ "العلاج التقليدي". لقد ثبت أن الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لم يتم استخدامها في غالبية حالات SMART ، وبين المرضى الذين يتناولون ناهضات بيتا طويلة المفعول والكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، لم يتم الإبلاغ عن أي زيادة في الوفيات المرتبطة بالربو. ومع ذلك ، فإن الآلية التي تسبب بها السالميتيرول في زيادة الوفيات المرتبطة بالربو في كل من الأشخاص ذوي البشرة البيضاء والسوداء لا تزال غير واضحة ، وبالتالي يظهر التحذير في كل مكان في التعليقات التوضيحية وعلى صناديق جميع المستحضرات التي تحتوي على سالميتيرول أو فورموتيرول. بالإضافة إلى ذلك ، أوصت مجموعات الخبراء الوطنية والدولية باستخدام ناهضات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول فقط في المرضى الذين لا يحققون الكورتيكوستيرويدات المستنشقة وحدها تحكمًا جيدًا في الربو أو للعلاج الأولي إذا لم يكن من المتوقع أن يعطي نتيجة جيدة. . يجب أن تأخذ الإرشادات المستقبلية في إدارة الربو في الاعتبار الملاحظة الأخيرة التي تفيد بأن ناهضات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول مع الكورتيكوستيرويد المستنشق مرة واحدة يوميًا توفر تحكمًا جيدًا في المرضى الذين يعانون من الربو الخفيف المستمر.

تختلف كل من ناهضات بيتا طويلة المفعول في الخصائص ، من الناحيتين العملية والنظرية ، بداية عمل فورموتيرول بعد 5 دقائق ، وهو نفس تأثير ناهضات بيتا قصيرة المفعول ، في حين أن السالميتيرول له بداية أبطأ للعمل (15) - 20 دقيقة). لذلك ، في بعض البلدان بخلاف الولايات المتحدة ، يوصى بمزيج من الفورموتيرول والكورتيكوستيرويد المستنشق في جهاز استنشاق واحد للإغاثة السريعة من النوبة ، وللإستخدام المنتظم للتحكم طويل المدى. Formoterol هو ناهض كامل الأدرينالية ، في حين أن السالميتيرول هو ناهض جزئي (ومناهض جزئي). إن أهمية هذا الاختلاف الدوائي ، خاصة فيما يتعلق بخطر نوبات الربو القاتلة ، أمر مشكوك فيه.

معدلات الليكوترين.

تعمل مضادات مستقبلات السيستينيل ليكوترين ، والبرانلوكاست (الأخير غير متوفر في الولايات المتحدة) على منع عمل الليكوترين C4 و D4 و E4 في النوع الأول من مستقبلات السيستينيل الليكوترين. يحدث توسع القصبات في غضون ساعات قليلة بعد الجرعة الأولى ، ويتجلى أقصى تأثير خلال الأيام القليلة الأولى بعد بدء الاستخدام. ينخفض ​​مستوى الحمضات المنتشرة في الدم أثناء العلاج بمضادات مستقبلات الليكوترين. . ومع ذلك ، عندما تم استخدام وكلاء لالتهاب مجرى الهواء (على سبيل المثال ، عدد الحمضات في البلغم وأكسيد النيتريك الزفير) لتحديد النتائج ، وجد أن تأثير مضادات مستقبلات الليكوترين على التهاب مجرى الهواء مقارنة بالدواء الوهمي متغير ، ،.

فاتورة غير مدفوعة. أربعة.معدلات الليكوترين.

يمكن تناول مضادات مستقبلات الليكوترين على شكل أقراص مرة واحدة (لمونتيلوكاست) أو مرتين (لزافيرلوكاست) يوميًا. يتوفر مونتيلوكاست على شكل أقراص قابلة للمضغ وحبيبات فموية (للخلط مع الطعام) للأطفال الصغار. استندت التوصية بتناول مونتيلوكاست مرة واحدة يوميًا في المساء إلى توقيت استخدامه في التجارب الأصلية التي قدمتها إدارة الغذاء والدواء في وقت طلب الموافقة على الدواء. ومع ذلك ، لا يوجد دليل يشير إلى فائدة أكبر عند تناوله في المساء أكثر من تناوله في أي وقت آخر من اليوم.

يثبط Zileuton إنتاج cysteinyl leukotrienes (و leukotriene B4 ، وهو كيموكين العدلات القوي) ، لأنه مضاد لـ 5-lipoxygenase. يُعتقد الآن على نطاق واسع أنه يجب تناوله مرتين في اليوم. لم تكن هناك تجارب سريرية تقارن بشكل مباشر بين فعالية zileuton مقابل مضادات مستقبلات leukotriene ، أو فعالية استخدامها المشترك. يجد بعض الأطباء أن zileuton متفوقًا على مضادات مستقبلات الليكوترين في ثالوث الربو (الربو ، عدم تحمل الأسبرين ، وداء السلائل الأنفية) ، سواء للسيطرة على الربو أو للحد من الزوائد الأنفية.

يسبب Zileuton التهاب الكبد السام القابل للعكس في 2-4 ٪ من الحالات. يجب مراقبة وظائف الكبد شهريًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج ، كل 3 أشهر حتى نهاية السنة الأولى ، وبشكل دوري بعد ذلك. قد تعكس تقارير متلازمة شيرج ستروس (التهاب الأوعية الدموية الحمضي والورم الحبيبي مضاعفات الربو) في المرضى الذين بدأوا مؤخرًا في تناول مضادات مستقبلات الليكوترين (غالبًا مع انخفاض مصاحب في الكورتيكوستيرويدات الفموية) ، تفاقم متلازمة شيرج ستروس الموجودة مسبقًا ، على الرغم من إمكانية حدوث العلاقة السببية لا تزال مثيرة للجدل. بشكل عام ، اعتُبرت مضادات مستقبلات الليكوترين خالية من الآثار الجانبية تقريبًا ، كما تمت الموافقة على استخدام أحدها (مونتيلوكاست) في حالات الربو عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة. تصف تقارير ما بعد التسويق الحديثة العديد من حالات المونتيلوكاست التي تسبب الاكتئاب والميول الانتحارية لدى الأطفال. ولكن لم يتم إثبات أي دليل على ذلك ، وعند مراجعة جميع البيانات المتاحة من التجارب السريرية الخاضعة للتحكم الوهمي ، لم تجد إدارة الغذاء والدواء زيادة في مخاطر الميول الانتحارية أو الانتحار مع أي من معدلات الليكوترين. تتم دراسة إمكانية حدوث تغيرات في المزاج والسلوك تحت تأثير هذه الأدوية.

نظرًا للوعي بسلامتهم وراحتهم ، حلت مضادات مستقبلات الليكوترين إلى حد كبير محل الكروموجليكات (كرومولين ونيدوكروميل) كأدوية غير كورتيكوستيرويد مفضلة ، خاصة عند الأطفال الصغار ، الذين غالبًا ما يكون علاج الهباء الجوي صعبًا. يتطلب كرومولين أربع جرعات مفردة يوميًا عن طريق مثبطات مضخة البروتون أو البخاخات ، مما يوفر تحكمًا محدودًا على المدى الطويل في الربو ، وعلى عكس مضادات مستقبلات الليكوترين ، لم تُلاحظ أي فائدة إضافية من استخدامه مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة.

أظهرت الدراسات قصيرة المدى ، مزدوجة التعمية ، التي يتم التحكم فيها عن طريق العلاج الوهمي ، تحسنًا في وظائف الرئة ، وتحسنًا في نوعية الحياة المرتبطة بالربو ، وتقليل نوبات الربو لدى المرضى الذين يتناولون معدلات الليكوترين. . في المستقبل ، قد يكون تحديد بعض السمات الفردية للجينات التي تشفر إنزيمات مسار استقلاب الليكوترين مفيدًا سريريًا في التنبؤ بفعالية العلاج في مريض معين. حاليًا ، غالبًا ما يتم استخدام تجربة علاجية ؛ إذا كان هناك تحسن في الأعراض والبيانات الموضوعية ، فعادة ما يتم ملاحظة ذلك خلال الشهر الأول بعد بدء العلاج.

بشكل عام ، توفر الكورتيكوستيرويدات المستنشقة تحكمًا أفضل في الربو مقارنة بمعدلات الليكوترين. نتيجة لذلك ، يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة كخيار أول في علاج المرضى الذين يعانون من الربو المستمر ، بما في ذلك الأطفال من جميع الأعمار. مضادات مستقبلات الليكوترين هي بديل في علاج الربو الخفيف المستمر. يشار إلى المرضى من أي عمر الذين لا يحققون سيطرة جيدة على الربو من استخدام معدلات الليكوترين للتحول إلى الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. في المرضى الذين يعانون من الربو الأكثر شدة ، قد تؤدي إضافة مضادات مستقبلات الليكوترين إلى جرعة منخفضة من الكورتيكوستيرويد المستنشق إلى تحسين السيطرة على الربو ، لكن التركيبات العلاجية الأخرى (مثل الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بالإضافة إلى ناهضات ب طويلة المفعول) تكون أكثر فعالية.

العلاج بمضادات IgE.

الجسم المضاد أحادي النسيلة المضاد لـ IgE ، أوماليزوماب ، هو أول عامل بيولوجي لتنظيم المناعة متاح لعلاج الربو. إنهم يربطون ذلك الجزء من IgE حيث يكون للمستقبلات (Fc R1) الموجودة على سطح الخلايا البدينة والخلايا القاعدية ألفة عالية. عند إعطائه عن طريق الوريد ، يقلل أوماليزوماب من مستويات IgE المنتشرة بنسبة 95 ٪ ، ويمكن أن تؤدي مستويات IgE المجانية إلى 10 وحدة دولية لكل مليلتر أو أقل ، بهدف تثبيط مهم سريريًا لتفاعلات الحساسية في الشعب الهوائية. يؤدي استخدامه أيضًا إلى انخفاض في التعبير عن المستقبلات (Fc R1) على سطح الخلايا البدينة وغيرها من الخلايا المنظمة للمناعة (الخلايا القاعدية ، والخلايا الأحادية ، والخلايا المتغصنة). على عكس العلاج المناعي المضاد للحساسية ، فإن العلاج باستخدام أوماليزوماب لا يقتصر على التأثير على أي نوع معين من مسببات الحساسية أو مجموعة من مسببات الحساسية.

يتم إعطاء أوماليزوماب تحت الجلد كل أسبوعين أو أربعة أسابيع ، حسب الجرعة. يتم احتساب الجرعة اعتمادًا على وزن المريض ومستوى IgE في الدم. ردود الفعل التحسسية الموضعية (مثل الأرتكاريا) نادرة ، وردود الفعل التحسسية الجهازية (مثل الحساسية المفرطة) ممكنة في 1 إلى 2 مريض من أصل 1000. تحدث معظم التفاعلات الجهازية ، وليس كلها ، في غضون ساعتين بعد الجرعات القليلة الأولى. يُطلب من المرضى البقاء تحت الإشراف الطبي لمدة ساعتين بعد كل حقنة من الحقن الثلاث الأولى ولمدة 30 دقيقة بعد كل حقنة لاحقة ولمدة 24 ساعة التالية ، لحمل حاقن ذاتي مملوء مسبقًا يحتوي على الإبينفرين للإعطاء الذاتي إذا بحاجة.

يشار إلى أوماليزوماب لعلاج الربو المستمر المعتدل إلى الشديد عند استنشاق الكورتيكوستيرويدات ، ومضادات بيتا طويلة المفعول ، ومعدلات الليكوترين التي لا توفر تحكمًا كافيًا أو لا يمكن استخدامها بسبب الآثار الجانبية التي لا تطاق. حاليًا ، يقتصر نطاق الجرعات المعتمد لأوماليزوماب على استخدامه في المرضى الذين تتراوح مستويات IgE في الدم بين 30 و 700 وحدة دولية لكل مليلتر ؛ يعد التحسس المسجل لمسببات الحساسية الهوائية المستمرة (مثل الغبار ووبر الحيوانات والعفن والصراصير) معيار اختيار إضافي.

تمت الموافقة على Omalizumab للاستخدام في البالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 12 عامًا. بالنسبة للمرضى في هذه الفئة العمرية ، لا يبدو أن الدواء يغير المرض ، بمعنى أنه لا يمنع التغيرات طويلة المدى في وظائف الرئة ولا يؤدي إلى هدوء المرض (مما يعني التعليق دون تكرار أعراض الربو ). وجد أن العلاج باستخدام أوماليزوماب يقلل من تكرار نوبات الربو ، حتى بين المرضى الذين يتناولون بالفعل العديد من الأدوية الأخرى. في المرضى الذين يتناولون الكورتيكوستيرويد المستنشق وحده ، فإن إضافة أوماليزوماب ، مقارنة مع الدواء الوهمي ، سمح بتخفيض كبير في جرعة الكورتيكوستيرويد ، مع الحفاظ أو بعض التحسن في وظائف الرئة وتقليل الحاجة إلى موسع الشعب الهوائية الإنقاذي.

واحدة من أكبر عيوب الاستخدام الأوسع لأوماليزوماب هي التكلفة ، ما يقرب من 10000 دولار إلى 30 ألف دولار سنويًا ، مقابل عقار واحد فقط. قد تكون الواسمات الدوائية التي تتنبأ بالآثار المفيدة للدواء أمرًا مرغوبًا للغاية ، نظرًا للتكلفة العالية لتجربة علاجية تستمر من 4 إلى 6 أشهر. تشير الملاحظات حتى الآن إلى أن البيانات السريرية التقليدية في الأساس لا يمكن أن تتنبأ بشكل موثوق بأي المرضى سيستجيبون للعلاج بمضادات IgE.

استنتاج.

اذا كان الربو القصبييُعد الاستخدام العرضي لموسع قصبي سريع المفعول لتخفيف تشنج العضلات الملساء في مجرى الهواء طريقة مقبولة. ومع ذلك ، عندما تصبح الأعراض أكثر تكرارا وشدة ، ينصب التركيز على منع الأعراض (ونوبات الربو). يتم وصف الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، التي تُستخدم مرة أو مرتين يوميًا ، لقمع التهاب مجرى الهواء وتقليل تواتر نوبات تضيق الشعب الهوائية وخطر الإصابة بنوبات الربو. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعات منخفضة إلى معتدلة آمنة للاستخدام على المدى الطويل ، حتى عند الأطفال الصغار. بديل للكورتيكوستيرويدات للربو الخفيف هو مضادات مستقبلات الليكوترين ، والتي تهدف إلى منع وسيط التهابي خاص بالربو. يشار إلى لقاحات الأنفلونزا وربما المكورات الرئوية في المرضى الذين يخضعون لعلاج منتظم مضاد للربو. و

الصورة 1.نهج تدريجي لعلاج الربو.

تم تصميم هذا النهج التدريجي المبسط لإدارة الربو حول الدور المركزي للكورتيكوستيرويدات المستنشقة. لكل خطوة من الخطوات المتداخلة ، يمكن تعديل جرعة الكورتيكوستيرويد المستنشق إلى ما هو مطلوب لتحقيق سيطرة جيدة على الربو مع تقليل المخاطر طويلة المدى المرتبطة بالجرعات العالية. يرمز LABA إلى ناهض b طويل المفعول ، و LTM لتقف على معدل الليكوترين ، و LTRA تعني مضادات مستقبلات الليكوترين ، و SABA تعني ناهض b قصير المفعول.

عندما تستمر الأعراض على الرغم من العلاج والامتثال وتقنية الاستنشاق الجيدة ، فقد ثبت أن استخدام ناهضات بيتا طويلة المفعول مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة هو الخطوة التالية الأكثر فاعلية لأنها تتناول كلا جانبي انقباض مجرى الهواء للربو: تضيق القصبات والتهاب مجرى الهواء . هناك خيار جديد لمرضى الربو التحسسي المقاوم للعلاج وهو العلاج بالأجسام المضادة أحادية النسيلة المضادة لـ IgE.

يمكن التحكم في الربو غالبًا عن طريق زيادة جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. ومع ذلك ، في الجرعات العالية والتعرض طويل الأمد ، تزداد المخاطر المحتملة للآثار الجانبية. وبالتالي ، بمجرد تحقيق السيطرة على الربو لمدة 3 إلى 6 أشهر ، يجب بذل الجهود لتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى متوسطة أو منخفضة. قد يؤدي استخدام ناهضات بيتا طويلة المفعول ومعدلات الليكوترين والعلاج بمضادات IgE إلى تسهيل تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مع التحكم في الربو بشكل كافٍ.

مراجع

1. حالة الربو في أمريكا: مسح الربو في أمريكا. (تم الوصول إليه في 9 فبراير 2009).

1. تقرير لجنة الخبراء 3: إرشادات لتشخيص وإدارة الربو. Bethesda، MD: National Heart، Lung، and Blood Institute، August 2007. (NIH المنشور رقم 07-4051.) (تم الوصول إليه في 9 فبراير 2009)

1. ويلسون دي إتش ، آدامز آر جي ، تاكر جي ، أبليتون إس ، تايلور إيه دبليو ، روفين ري. الاتجاهات في انتشار الربو والتغيرات السكانية في جنوب أستراليا ، 1990-2003. ميد J أوست 200 ؛ 184: 226-229.

1. بيرس إن ، آيت خالد إن ، بيسلي آر ، وآخرون. الاتجاهات العالمية في انتشار أعراض الربو: المرحلة الثالثة من الدراسة الدولية للربو والحساسية في الطفولة (ISAAC). ثوراكس 200 ؛ 62: 758-766.

1. بيسلي ر. تقرير العبء العالمي للربو. في: المبادرة العالمية للربو (جينا). 2004. (تم الوصول إليه في 9 فبراير 2009).

1. وحدة الوبائيات والإحصاء. الاتجاهات في معدلات الإصابة بالربو والوفيات. نيويورك: American Lung Association، August 2007. (تمت الزيارة في 9 فبراير 2009)

1. شور S.A. العضلات الملساء في مجرى الهواء في الربو - ليس فقط أكثر من نفس الشيء. إن إنجل J ميد 200 ؛ 351: 531-532.

1. جونسون بي آر ، روث إم ، تام إم ، إت آل. يزداد تكاثر خلايا العضلات الملساء في مجرى الهواء في حالات الربو. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 164: 474-477.

1. عزاوي م ، برادلي ب ، جيفري بك ، وآخرون. تحديد الخلايا الليمفاوية التائية النشطة والحمضات في خزعات الشعب الهوائية في الربو التأتبي المستقر. آم ريف ريسير ديس 199 ؛ 142: 1407-1413.

1. برايتلينج سي ، برادينج بي ، سيمون إيه إف ، هولجيت إس تي ، وردلو إيه جيه ، بافورد آي دي. ارتشاح الخلايا البدينة للعضلات الملساء في مجرى الهواء في الربو. إن إنجل J ميد 200 ؛ 346: 1699-1705.

1. إلياس جا ، تشو زد ، تشوب جي ، هوميروس آر جيه. إعادة تشكيل مجرى الهواء في الربو. J كلين إنفست 199 ؛ 104: 1001-1006.

1. James AL، Wenzel S. الأهمية السريرية لإعادة تشكيل مجرى الهواء في أمراض مجرى الهواء. يور ريسبير J 200 ؛ 30: 134-155.

1. استراتيجية عالمية لإدارة الربو والوقاية منه. المبادرة العالمية للربو (جينا) ، 2007. (تم الوصول إليه في 9 فبراير 2009)

1. نيلسون إتش. موسعات الشعب الهوائية الأدرينالية. إن إنجل J ميد 199 ؛ 333: 499-506.

1. ليبوورث بج ، ستروثرز ميلادي ، ماكديفيت دي جي. Tachyphylaxis إلى استجابات الجهازية ولكن ليس لاستجابات مجرى الهواء أثناء العلاج المستمر بجرعات عالية من السالبوتامول المستنشق في مرضى الربو. آم ريف ريسير ديس 198 ؛ 140: 586-592.

1. ريبشير إل إتش ، أندرسون جا ، بوش آر كيه ، إت آل. تقييم سرعة ضربات القلب بعد العلاج المستمر للربو باستنشاق الهباء الجوي البوتيرول. الصدر 1984 ؛ 85: ​​34-38.

1. Drazen JM ، إسرائيل E ، Boushey HA ، وآخرون. مقارنة بين الاستخدام المجدول بانتظام مع استخدام ألبوتيرول حسب الحاجة في الربو الخفيف. إن إنجل J ميد 199 ؛ 335: 841-847.

1. إسرائيل إي ، درازين جم ، ليجيت سب ، إت آل. تأثير تعدد الأشكال لمستقبلات بيتا (2) الأدرينالية على الاستجابة للاستخدام المنتظم للألبوتيرول في الربو. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 162: 75-80.

1. إسرائيل E ، تشينشيلي في إم ، فورد جغ ، وآخرون. استخدام علاج الألبوتيرول المجدول بانتظام في الربو: تجربة متقاطعة من النوع الجيني الطبقي ، والعشوائية ، والغفل. لانسيت 2004 ؛ 364: 1505-1512.

1. ماكاي م ، دايسون أج. ما مدى أهمية تسلسل إعطاء بيكلوميثازون ديبروبيونات وسالبوتامول المستنشق في الربو؟ بر J ديس تشست 198 ؛ 75: 273-276.

1. Lawford P، McKenzie D. تقنية البخاخ المضغوط المضغوط: ما مدى أهمية الاستنشاق من الحجم المتبقي ومعدل تدفق الشهيق والفاصل الزمني بين النفث؟ بر J ديس تشيست 198 ؛ 77: 276-281.

1. سالبيتر SR ، أورميستون TM ، سالبيتر إي. حاصرات بيتا الانتقائية للقلب في المرضى الذين يعانون من أمراض مجرى الهواء التفاعلي: التحليل التلوي. آن انترن ميد 200 ؛ 137: 715-725.

1. Doshan HD ، Rosenthal RR ، Brown R ، Slutsky A ، Applin WJ ، Caruso FS. Celiprolol و Atenolol و Propranolol: مقارنة الآثار الرئوية في مرضى الربو. J Cardiovasc Pharmacol 1986 ؛ 8: سوبل 4: S105-S108.

1. هندرسون دبليو آر جونيور ، بانيرجي إي آر ، تشي إي واي. التأثيرات التفاضلية لمضادات (S) - و (R) - للألبوتيرول في نموذج ربو الفأر. J أليرجي كلين إمونول 200 ؛ 116: 332-340.

1. Berger WE ، Milgrom H ، Skoner DP ، إت آل. تقييم جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة من ليفالبوتيرول في مرضى الأطفال المصابين بالربو: تجربة مزدوجة التعمية ، عشوائية ، وهمي ، وتجربة ذات شواهد نشطة. فتح كور ميد ريس 200 ؛ 22: 1217-1226.

1. Hendeles L ، Colice GL ، Meyer RJ. سحب أجهزة الاستنشاق ألبوتيرول المحتوية على دافعات كلورو فلورو كربون. إن إنجل J ميد 200 ؛ 356: 1344-1351.

1. Ramsdell JW، Colice GL، Ekholm BP، Klinger NM. دراسة الاستجابة للجرعة التراكمية التي تقارن HFA-134a كبريتات ألبوتيرول وألبوتيرول CFC التقليدي في مرضى الربو. آن أليرجي ربو إمونول 199 ؛ 81: 593-599.

1. نيومان إس بي. أجهزة المباعدة لأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة. كلين فارماكوكينيت 200 ؛ 43: 349-360.

1. كاتس سي جيه ، كريلي جا ، رو بي إتش. غرف التثبيت (الفواصل) مقابل البخاخات لعلاج ناهضات بيتا للربو الحاد. كوكرين داتاباس سيست ريف 200 ؛ 2: CD000052-CD000052.

1. ناثان ر. العلاج بناهض بيتا 2: عن طريق الفم مقابل الاستنشاق. J الربو 199 ؛ 29: 49-54.

1. Rebuck AS ، Chapman KR ، عبود R ، وآخرون. مضادات الكولين والعلاج الودي للربو ومرض انسداد الشعب الهوائية المزمن في غرفة الطوارئ. آم J ميد 198 ؛ 82: 59-64.

1. رودريجو جي جي ، كاسترو رودريغيز جا. مضادات الكولين في علاج الأطفال والبالغين المصابين بالربو الحاد: مراجعة منهجية مع التحليل التلوي. ثوراكس 200 ؛ 60: 740-746.

1. Papi A و Canonica GW و Maestrelli P et al. الإنقاذ استخدام البيكلوميثازون والألبوتيرول في جهاز الاستنشاق الفردي للربو الخفيف. إن إنجل J ميد 200 ؛ 356: 2040-2052.

1. O "Byrne PM، Bisgaard H، Godard PP، et al. العلاج المركب بوديزونيد / فورموتيرول كدواء صيانة وتخفيف في الربو. Am J Respir Crit Care Med 2005 ؛ 171: 129-136.

1. Rabe KF ، و Atienza T ، و Magyar P ، و Larsson P ، و Jorup C ، و Lalloo UG. تأثير بوديزونيد بالاشتراك مع فورموتيرول لعلاج مسكن في تفاقم الربو: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. لانسيت 200 ؛ 368: 744-753.

1. بارنز PJ. كيف تتحكم الكورتيكوستيرويدات في الالتهاب: محاضرة جائزة كوينتايلز 2005. Br J Pharmacol 2006 ؛ 148: 245-254.

1. van der Velden VH. الجلوكوكورتيكويدات: آليات العمل والقدرة المضادة للالتهابات في الربو. وسطاء إينالام 1998 ؛ 7: 229-237.

1. Chanez P، Bourdin A، Vachier I، Godard P، Bousquet J، Vignola AM. آثار الكورتيكوستيرويدات المستنشقة على أمراض الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. بروك آم ثوراك سوك 200 ؛ 1: 184-190.

1. Lundgren R ، Söderberg M ، Hörstedt P ، Stenling R. دراسات مورفولوجية لخزعات الغشاء المخاطي من الشعب الهوائية من مرضى الربو قبل وبعد عشر سنوات من العلاج بالستيرويدات المستنشقة. يور ريسبير J 198 ؛ 1: 883-889.

1. Feltis BN، Wignarajah D، Reid DW، Ward C، Harding R، Walters EH. آثار استنشاق فلوتيكاسون على تكوين الأوعية الدموية وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية في الربو. ثوراكس 200 ؛ 62: 314-319.

1. هاهتيلا تي ، يارفينن إم ، كافا تي وآخرون. مقارنة بين ناهض ب 2 ، تيربوتالين ، مع كورتيكوستيرويد مستنشق ، بوديزونيد ، في الربو المكتشف حديثًا. إن إنجل J ميد 199 ؛ 325: 388-392.

1. Donahue JG، Weiss ST، Livingston JM، Goetsch MA، Greineder DK، Platt R. المنشطات المستنشقة وخطر الاستشفاء من الربو. جاما 1997 ؛ 277: 887-891.

1. Suissa S، Ernst P، Benayoun S، Baltzan M، Cai B. جرعة منخفضة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة والوقاية من الوفاة بسبب الربو. إن إنجل J ميد 200 ؛ 343: 332-336.

1. O "Byrne PM، Pedersen S، Lamm CJ، Tan WC، Busse WW. تفاقم شديد وتراجع في وظائف الرئة في حالة الربو. Am J Respir Crit Care Med 2009 ؛ 179: 19-24.

1. مجموعة أبحاث برنامج إدارة الربو عند الأطفال. التأثيرات طويلة المدى لبوديزونيد أو نيدوكروميل في الأطفال المصابين بالربو. إن إنجل J ميد 200 ؛ 343: 1054-1063.

1. Sovijärvi AR ، Haahtela T ، Ekroos HJ ، وآخرون. انخفاض مستمر في فرط استجابة الشعب الهوائية مع بروبيونات فلوتيكاسون المستنشق في غضون ثلاثة أيام في الربو الخفيف: دورة زمنية بعد بدء العلاج ووقفه. ثوراكس 200 ؛ 58: 500-504.

1. Lazarus SC ، Boushey HA ، Fahy JV ، et al. العلاج الأحادي طويل المفعول beta2-agonist مقابل العلاج المستمر بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من الربو المستمر: تجربة معشاة ذات شواهد. جاما 200 ؛ 285: 2583-2593.

1. لازاروس إس سي ، تشينشيلي في إم ، رولينجز نيوجيرسي ، إت آل. يؤثر التدخين على الاستجابة للكورتيكوستيرويدات المستنشقة أو مضادات مستقبلات الليكوترين في الربو. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 175: 783-790.

1. Tantisira KG، Lake S، Silverman ES، et al. علم الوراثة الدوائية للكورتيكوستيرويد: ارتباط المتغيرات التسلسلية في CRHR1 بتحسين وظائف الرئة في مرضى الربو الذين يعالجون بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة. هوم مول جينيت 200 ؛ 13: 1353-1359.

1. بارنز PJ. السكرية المستنشقة للربو. إن إنجل J ميد 199 ؛ 332: 868-875.

1. Szefler SJ ، و Martin RJ ، و King TS ، وآخرون. تباين كبير في الاستجابة للكورتيكوستيرويدات المستنشقة للربو المستمر. J أليرجي كلين إمونول 200 ؛ 109: 410-418.

1. كومينغ آر جي ، ميتشل بي ، ليدر ريال. استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ومخاطر إعتام عدسة العين. إن إنجل J ميد 199 ؛ 337: 8-14.

1. Garbe E ، LeLorier J ، Boivin JF ، Suissa S. المستنشقة والقشرانيات السكرية الأنفية وخطر ارتفاع ضغط الدم في العين أو الزرق مفتوح الزاوية. جاما 1997 ؛ 277: 722-727.

1. إسرائيل E ، Banerjee TR ، Fitzmaurice GM ، Kotlov TV ، LaHive K ، LeBoff MS. آثار السكرية المستنشقة على كثافة العظام لدى النساء قبل انقطاع الطمث. إن إنجل J ميد 200 ؛ 345: 941-947.

1. شارك PJ ، بيرجمان دا. تأثير المنشطات المستنشقة على النمو الخطي للأطفال المصابين بالربو: التحليل التلوي. طب الأطفال 2000 ؛ 106: e8-e8.

1. Agertoft L، Pedersen S. تأثير العلاج طويل الأمد باستخدام بوديزونيد المستنشق على ارتفاع البالغين عند الأطفال المصابين بالربو. إن إنجل J ميد 200 ؛ 343: 1064-1069.

1. ديلجوديو جم. التهاب الحنجرة الناجم عن أجهزة الاستنشاق الستيرويدية: خلل النطق الناجم عن العلاج بالفلوتيكاسون المستنشق. قوس Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ؛ 128: 677-681.

1. بوليه إل بي ، بيتمان إد ، فوفيس آر ، مولر تي ، وولف إس ، إنجلشتاتر آر دراسة عشوائية تقارن سيكليسونيد وبروبيونات فلوتيكاسون في المرضى الذين يعانون من الربو المستمر المعتدل. ريسبير ميد 200 ؛ 101: 1677-1686.

1. Skoner DP ، Maspero J ، Banerji D ، مجموعة دراسة نمو الأطفال Ciclesonide. تقييم السلامة على المدى الطويل لاستنشاق السيكلسونيد على النمو عند الأطفال المصابين بالربو. طب الأطفال 2008 ؛ 121: e1-e14.

1. Hodges IG ، Netherway TA. بروبيونات فلوتيكاسون مرة واحدة يوميًا فعالة مثل العلاج مرتين يوميًا في حالة ربو الطفولة المستقر والخفيف إلى المتوسط. كلين دروغ إنستيج 200 ؛ 25: 13-22.

1. Jónasson G ، Carlsen K-H ، Jonasson C ، Mowinckel P. جرعة منخفضة من بوديزونيد المستنشق مرة أو مرتين يوميًا لمدة 27 شهرًا عند الأطفال المصابين بالربو الخفيف. الحساسية 2000 ؛ 55: 740-748.

1. بارنز نورث كارولاينا. خصائص الكورتيكوستيرويدات المستنشقة: أوجه التشابه والاختلاف. بريم كير ريسبير J 200 ؛ 16: 149-154.

1. Derendorf H، Nave R، Drollmann A، Cerasoli F، Wurst W. صلة الحرائك الدوائية والديناميكيات الدوائية للكورتيكوستيرويدات المستنشقة بالربو. يور ريسبير J 200 ؛ 28: 1042-1050.

1. Adams N ، Bestall J ، Jones PW. بوديزونيد بجرعات مختلفة للربو المزمن. كوكرين داتاباس سيست ريف 200 ؛ 4: CD003271-CD003271.

1. Lemanske RF Jr و Sorkness CA و Mauger EA وآخرون. تقليل الكورتيكوستيرويد المستنشق والقضاء عليه في المرضى الذين يعانون من الربو المستمر الذين يتلقون السالميتيرول: تجربة معشاة ذات شواهد. جاما 200 ؛ 285: 2594-2603.

1. بيرلمان دي إس ، تشيرفينسكي بي ، لافورس سي إت آل. مقارنة بين السالميتيرول والألبوتيرول في علاج الربو الخفيف إلى المتوسط. إن إنجل J ميد 199 ؛ 327: 1420-1425.

1. Simons FE، Gerstner TV، Cheang MS. التسامح مع التأثير القصبي الوقائي للسالميتيرول لدى المراهقين المصابين بالربو الناجم عن ممارسة الرياضة باستخدام العلاج المتزامن للجلوكوكورتيكويد المستنشق. طب الأطفال 1997 ؛ 99: 655-659.

1. نيلسون جا ، شتراوس إل ، سكورونسكي إم ، سيوفو آر ، نوفاك آر ، مكفادين إيه آر جونيور. تأثير العلاج طويل الأمد بالسالميتيرول على الربو الناجم عن ممارسة الرياضة. إن إنجل J ميد 199 ؛ 339: 141-146.

1. واينبرغر م ، أبو حسن م. الربو الذي يهدد الحياة أثناء العلاج بالسالميتيرول. إن إنجل J ميد 200 ؛ 355: 852-853.

1. Smyth ET ، Pavord ID ، Wong CS ، Wisniewski AF ، Williams J ، Tattersfield AE. تفاعل وتعادل جرعة السالبوتامول والسالميتيرول في مرضى الربو. BMJ 1993 ؛ 306: 543-545.

1. Wechsler ME ، و Lehman E ، و Lazarus SC ، وآخرون. ب- تعدد أشكال مستقبلات الأدرينالية والاستجابة للسالميتيرول. آم J Respir Crit Care Med 200 ؛ 173: 519-526.

1. جيبسون بغ ، باول ح ، دوشارم إف إم. التأثيرات التفاضلية لصيانة ناهض بيتا طويل المفعول والكورتيكوستيرويد المستنشق على السيطرة على الربو وتفاقم الربو. J أليرجي كلين إمونول 200 ؛ 119: 344-350.

1. Woolcock A، Lundback B، Ringdal N، Jacques LA. مقارنة بين إضافة السالميتيرول إلى الستيرويدات المستنشقة مع مضاعفة جرعة الستيرويدات المستنشقة. آم J Respir Crit Care Med 199 ؛ 153: 1481-1488.

1. باولس را ، لوفدال سي جي ، بوستما دي إس ، وآخرون. تأثير استنشاق فورموتيرول وبوديزونيد على تفاقم الربو. إن إنجل J ميد 199 ؛ 337: 1405-1411.

1. Giembycz MA ، Kaur M ، Leigh R ، Newton R. الكأس المقدسة لإدارة الربو: نحو فهم كيف تعمل ناهضات مستقبلات الأدرينين ب 2 طويلة المفعول على تعزيز الفعالية السريرية للكورتيكوستيرويدات المستنشقة. بر J فارماكول 200 ؛ 153: 1090-1104.

1. Nelson HS، Weiss ST، Bleecker ER، Yancey SW، Dorinsky PM، SMART Study Group. تجربة أبحاث Salmeterol Multicenter Asthma: مقارنة بين العلاج الدوائي المعتاد للربو أو العلاج الدوائي المعتاد بالإضافة إلى سالميتيرول. الصدر 2006 ؛ 129: 15-26.

1. نيلسون إتش. هل هناك مشكلة في استنشاق ناهضات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول؟ J أليرجي كلين إمونول 200 ؛ 117: 3-16.

1. بيتمان إي ، نيلسون إتش ، بوسكيت جي ، إت آل. التحليل التلوي: آثار إضافة السالميتيرول إلى الكورتيكوستيرويدات المستنشقة على الأحداث الخطيرة المرتبطة بالربو. آن انترن ميد 200 ؛ 149: 33-42.

1. مراكز البحوث السريرية للربو التابعة لجمعية الرئة الأمريكية. مقارنة عشوائية لاستراتيجيات الحد من العلاج في الربو الخفيف المستمر. إن إنجل J ميد 200 ؛ 356: 2027-2039.

1. Lötvall J. أوجه التشابه والاختلاف الدوائية بين ناهضات بيتا 2. Respir Med 2001 ؛ 95: ملحق B: S7-S11.

1. Drazen JM ، Israel E ، O "Byrne PM. علاج الربو بالأدوية التي تعدل مسار الليكوترين. N Engl J Med 1999 ؛ 340: 197-206.

1. Reiss TF، Chervinsky P، Dockhorn RJ، Shingo S، Seidenberg B، Edwards TB. مونتيلوكاست ، أحد مضادات مستقبلات الليكوترين مرة واحدة يوميًا ، في علاج الربو المزمن: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية متعددة المراكز. أرش إنترن ميد 1998 ؛ 158: 1213-1220.

1. كنور ب ، ماتز ج ، بيرنشتاين جا ، إت آل. مونتيلوكاست لعلاج الربو المزمن لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 14 عامًا: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية. جاما 1998 ؛ 279: 1181-1186.

1. Pizzichini E ، Leff JA ، Reiss TF ، وآخرون. يقلل مونتيلوكاست من التهاب مجرى الهواء اليوزيني في الربو: تجربة عشوائية محكومة. يور ريسبير J 1999 ؛ 14: 12-18.

شكرًا

يوفر الموقع معلومات مرجعية لأغراض إعلامية فقط. يجب أن يتم تشخيص وعلاج الأمراض تحت إشراف أخصائي. جميع الأدوية لها موانع. مطلوب مشورة الخبراء!

مقدمة (خصائص المستحضرات)

الكورتيكوستيرويدات الطبيعية

الستيرويدات القشرية- اسم شائع الهرموناتقشرة الغدة الكظرية ، والتي تشمل القشرانيات السكرية والقشرانيات المعدنية. القشرانيات السكرية الرئيسية المنتجة في قشرة الغدة الكظرية البشرية هي الكورتيزون والهيدروكورتيزون ، والقشرانيات المعدنية هي الألدوستيرون.

تؤدي الكورتيكوستيرويدات العديد من الوظائف المهمة جدًا في الجسم.

القشرانيات السكرية تشير إلى منشطات، التي لها تأثير مضاد للالتهابات ، فهي تشارك في تنظيم التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون والبروتينات ، والتحكم في البلوغ ، ووظائف الكلى ، واستجابة الجسم للتوتر ، وتساهم في المسار الطبيعي للحمل. يتم تعطيل الكورتيكوستيرويدات في الكبد وتفرز في البول.

ينظم الألدوستيرون استقلاب الصوديوم والبوتاسيوم. وهكذا ، تحت التأثير القشرانيات المعدنية يتم الاحتفاظ بـ Na + في الجسم ويزيد إفراز أيونات K + من الجسم.

الكورتيكوستيرويدات الاصطناعية

وجد التطبيق العملي في الممارسة الطبية الكورتيكوستيرويدات الاصطناعية ، التي لها نفس الخصائص الطبيعية. إنهم قادرون على قمع العملية الالتهابية لفترة من الوقت ، لكن ليس لديهم تأثير على بداية العدوى ، على العوامل المسببة للمرض. بمجرد زوال عقار الكورتيكوستيرويد ، تظهر العدوى مرة أخرى.

تسبب الكورتيكوستيرويدات التوتر والإجهاد في الجسم ، وهذا يؤدي إلى انخفاض المناعة ، حيث يتم توفير المناعة بمستوى كافٍ فقط في حالة الاسترخاء. بالنظر إلى ما سبق ، يمكننا القول أن استخدام الكورتيكوستيرويدات يساهم في المسار المطول للمرض ، ويمنع عملية التجديد.

بالإضافة إلى ذلك ، تعمل الكورتيكوستيرويدات الاصطناعية على تثبيط وظيفة هرمونات الكورتيكوستيرويد الطبيعية ، مما يؤدي إلى انتهاك وظيفة الغدد الكظرية بشكل عام. تؤثر الكورتيكوستيرويدات على عمل الغدد الصماء الأخرى ، ويضطرب التوازن الهرموني للجسم.

أدوية الكورتيكوستيرويد ، التي تقضي على الالتهاب ، لها أيضًا تأثير مسكن. تشمل عقاقير الكورتيكوستيرويد الاصطناعية ديكساميثازون ، بريدنيزولون ، سينالار ، تريامسينولون وغيرها. هذه الأدوية لها نشاط أعلى وتسبب آثارًا جانبية أقل من الأدوية الطبيعية.

أشكال الإفراج عن الكورتيكوستيرويدات

يتم إنتاج الكورتيكوستيرويدات على شكل أقراص وكبسولات ومحاليل في أمبولات ومراهم ومراهم وكريمات. (بريدنيزولون ، ديكساميثازون ، بودينوفالم ، كورتيزون ، كورتينيف ، ميدرول).

مستحضرات للاستخدام الداخلي (أقراص وكبسولات)

• بريدنيزولون.
• سيليستون.
• تريامسينولون.
• كيناكورت.
• كورتينيف.
• بولكورتولون.
• كينالوج.
• متري
• بيرليكورت.
• فلورينف.
• ميدرول.
• ليمود.
• ديكادرون.
• Urbazon وغيرها.

مستحضرات للحقن

• بريدنيزولون.
• هيدروكورتيزون.
• ديبروسبان (بيتاميثازون) ؛
• كينالوج.
• فلوستيرون.
• ميدول الخ.

الاستعدادات للاستخدام المحلي (موضعي)

• بريدنيزولون (مرهم) ؛
• هيدروكورتيزون (مرهم) ؛
• Locoid (مرهم) ؛
• كورتييد (مرهم) ؛
• Afloderm (كريم) ؛
• لاتيكورت (كريم) ؛
• ديرموفيت (كريم) ؛
• فلوروكورت (مرهم) ؛
• لوريندين (مرهم ، غسول) ؛
• سينا فلان (مرهم) ؛
• فلوسينار (مرهم ، جل) ؛
• كلوبيتاسول (مرهم) ، إلخ.

تنقسم الكورتيكوستيرويدات الموضعية إلى نشاط أكثر وأقل.
العوامل النشطة بشكل ضعيف: بريدنيزولون ، هيدروكورتيزون ، كورتاد ، لوكويد ؛
نشط بشكل معتدل: Afloderm ، Laticort ، Dermovate ، Fluorocort ، Lorinden ؛
نشط للغاية:أكريديرم ، أدفانتان ، كوتريد ، أبولين ، كوتيفيت ، سينا ​​فلان ، سينالار ، سينودرم ، فلوسينار.
نشط للغاية كلوبيتاسول.

الستيرويدات القشرية للاستنشاق

• بيكلاميثازون على شكل رذاذ بجرعات مقننة (بيكوتيد ، ألدسيم ، بيكلوميت ، بيكلوكورت) ؛ في شكل أقراص خلفية (مسحوق بجرعة وحيدة ، يُستنشق بمضخة) ؛ في شكل رذاذ بجرعة محددة للاستنشاق عن طريق الأنف (بيكلوميثازون-أنفي ، بيكوناز ، ألدسيم) ؛
• Flunisolide على شكل أيروسولات محددة الجرعات مع مباعد (Ingacort) ، للاستخدام الأنفي (Sintaris) ؛
• بوديزونيد - الهباء الجوي المقنن (Pulmicort) ، للاستخدام الأنفي - رينوكورت ؛
• Fluticasone في شكل الهباء الجوي Flixotide و Flixonase.
• التريامسينولون هو بخاخ بجرعة مقننة مع مباعد (Azmacort) ، للاستخدام الأنفي - Nazacort.

مؤشرات للاستخدام

تستخدم الكورتيكوستيرويدات لقمع العملية الالتهابية في العديد من فروع الطب ، مع العديد من الأمراض.

مؤشرات لاستخدام الجلوكوكورتيكويد

• الروماتيزم.
• الروماتويد وأنواع أخرى من التهاب المفاصل.
• داء الكولاجين ، أمراض المناعة الذاتية (تصلب الجلد ، الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب حوائط الشرايين ، التهاب الجلد والعضلات) ؛
• أمراض الدم (اللوكيميا النخاعية واللمفاوية) ؛
• بعض أنواع الأورام الخبيثة.
• الأمراض الجلدية (التهاب الجلد العصبي ، الصدفية ، الأكزيما ، التهاب الجلد الدهني ، الذئبة الحمامية القرصية ، التهاب الجلد التأتبي ، احمرار الجلد ، الحزاز المسطح) ؛
• الربو القصبي.
• أمراض الحساسية
• الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الأسناخ الليفي.
• التهاب القولون التقرحي ومرض كرون.
• التهاب البنكرياس الحاد؛
• فقر الدم الانحلالي؛
• الأمراض الفيروسية (عدد كريات الدم البيضاء المعدية والتهاب الكبد الفيروسي وغيرها) ؛
• التهاب الأذن الخارجية (الحاد والمزمن) ؛
• العلاج والوقاية من الصدمة.
• في طب العيون (للأمراض غير المعدية: التهاب القزحية والتهاب القرنية والتهاب القزحية والجسم الهدبي والتهاب الصلبة والتهاب العنبية) ؛
• الأمراض العصبية (التصلب المتعدد ، إصابة الحبل الشوكي الحادة ، التهاب العصب البصري.
• في زراعة الأعضاء (لقمع الرفض).

مؤشرات لاستخدام القشرانيات المعدنية

• مرض أديسون (القصور المزمن في هرمونات قشرة الغدة الكظرية) ؛
• الوهن العضلي الشديد (مرض مناعي ذاتي يتجلى في ضعف العضلات) ؛
• انتهاكات التمثيل الغذائي للمعادن.
• ضعف العضلات.

موانع

موانع لتعيين الجلوكوكورتيكويد:

• فرط الحساسية للدواء.
• التهابات شديدة (باستثناء التهاب السحايا السلي والصدمة الإنتانية) ؛
• التحصين بلقاح حي.

بحرصيجب استخدام الستيرويدات القشرية السكرية لمرض السكري ، قصور الغدة الدرقية ، قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر ، التهاب القولون التقرحي ، ارتفاع ضغط الدم ، تليف الكبد ، قصور القلب والأوعية الدموية في مرحلة عدم المعاوضة ، زيادة تجلط الدم ، السل ، إعتام عدسة العين والزرق ، الأمراض العقلية.

موانع استعمال القشرانيات المعدنية:

• ضغط دم مرتفع؛
• داء السكري؛
• انخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم.
• القصور الكلوي والكبدي.

ردود الفعل السلبية والاحتياطات

يمكن أن تسبب الكورتيكوستيرويدات مجموعة متنوعة من الآثار الجانبية. عند استخدام عوامل نشطة بشكل ضعيف أو معتدل النشاط ، تكون التفاعلات الضائرة أقل وضوحًا ونادراً ما تحدث. الجرعات العالية من الأدوية واستخدام الكورتيكوستيرويدات عالية النشاط ، يمكن أن يؤدي استخدامها على المدى الطويل إلى حدوث مثل هذه الآثار الجانبية:

• ظهور وذمة بسبب احتباس الصوديوم والماء في الجسم.
• زيادة ضغط الدم
• زيادة مستويات السكر في الدم (ربما حتى تطور داء السكري الستيرويد) ؛
• هشاشة العظام بسبب زيادة إفراز الكالسيوم.
• نخر معقم لأنسجة العظام.
• تفاقم أو حدوث قرحة في المعدة. نزيف الجهاز الهضمي؛
• زيادة تكوين الجلطة
• زيادة الوزن؛
• حدوث الالتهابات البكتيرية والفطرية بسبب انخفاض المناعة (نقص المناعة الثانوي) ؛
• انتهاك الدورة الشهرية.
• الاضطرابات العصبية؛
• تطور الجلوكوما وإعتام عدسة العين.
• ضمور الجلد
• زيادة التعرق
• ظهور حب الشباب.
• قمع عملية تجديد الأنسجة (بطء التئام الجروح) ؛
• نمو الشعر الزائد على الوجه.
• قمع وظيفة الغدة الكظرية.
• عدم استقرار المزاج والاكتئاب.

يمكن أن تؤدي الدورات طويلة الأمد للكورتيكوستيرويدات إلى تغيير في مظهر المريض (متلازمة Itsenko-Cushing):

• الترسب المفرط للدهون في أجزاء معينة من الجسم: على الوجه (ما يسمى "الوجه على شكل القمر") ، على الرقبة ("عنق الثور") ، الصدر ، على المعدة ؛
• عضلات الأطراف ضامرة.
• كدمات على الجلد والسطور (علامات تمدد الجلد) على البطن.

مع هذه المتلازمة ، يلاحظ أيضًا تأخر النمو وانتهاكات تكوين الهرمونات الجنسية (اضطرابات الدورة الشهرية ونوع نمو الشعر الذكري لدى النساء وعلامات التأنيث عند الرجال).

لتقليل مخاطر التفاعلات العكسية ، من المهم الاستجابة في الوقت المناسب لحدوثها ، وتعديل الجرعات (باستخدام جرعات صغيرة إن أمكن) ، والتحكم في وزن الجسم ومحتوى السعرات الحرارية في الأطعمة المستهلكة ، والحد من تناول الملح والسوائل.

كيف تستعمل الكورتيكوستيرويدات؟

يمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات السكرية بشكل جهازي (على شكل أقراص وحقن) ، محليًا (داخل المفصل ، عن طريق المستقيم) ، موضعيًا (مراهم ، قطرات ، رذاذ ، كريمات).

نظام الجرعات هو الذي يحدد من قبل الطبيب. يجب أن يؤخذ المستحضر من الساعة 6 صباحًا (الجرعة الأولى) وفي موعد لا يتجاوز الساعة 14 بعد الظهر. تعتبر شروط المدخول هذه ضرورية لمقاربة المدخول الفسيولوجي للجلوكوكورتيكويد في الدم عندما يتم إنتاجها بواسطة قشرة الغدة الكظرية.

في بعض الحالات ، بجرعات عالية واعتمادًا على طبيعة المرض ، يتم توزيع الجرعة من قبل الطبيب للحصول على جرعة موحدة خلال اليوم لمدة 3-4 جرعات.

يجب تناول الأقراص مع الوجبات أو مباشرة بعد الوجبات بكمية قليلة من الماء.

العلاج بالكورتيكوستيرويدات

يتم تمييز الأنواع التالية من العلاج بالكورتيكوستيرويد:

• كثيف؛
• يحد
• بالتناوب.
• متقطع؛
• علاج النبض.

في عناية مركزة(في حالة الأمراض الحادة التي تهدد الحياة) ، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد ، وعند الوصول إلى التأثير ، يتم إلغاؤها في الحال.

الحد من العلاجتستخدم للعمليات المزمنة طويلة المدى - كقاعدة عامة ، يتم استخدام أشكال الأجهزة اللوحية لعدة أشهر أو حتى سنوات.

لتقليل التأثير المثبط على وظيفة الغدد الصماء ، يتم استخدام أنظمة دوائية متقطعة:

• العلاج البديل - استخدام الجلوكورتيكويدات لمدة قصيرة ومتوسطة المفعول (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) مرة واحدة من 6 إلى 8 صباحًا كل 48 ساعة ؛
• العلاج المتقطع - دورات قصيرة مدتها 3-4 أيام من تناول الدواء مع فترات راحة لمدة 4 أيام فيما بينها ؛
• علاج النبض- الإعطاء السريع عن طريق الوريد لجرعة كبيرة (على الأقل 1 غرام) من الدواء لرعاية الطوارئ. الدواء المفضل لهذا العلاج هو ميثيل بريدنيزولون (يسهل الوصول إليه للحقن في المناطق المصابة وله آثار جانبية أقل).

الجرعات اليومية من الأدوية(من حيث بريدنيزولون):

• منخفضة - أقل من 7.5 ملغ.
• متوسطة - 7.5-30 مجم ؛
• مرتفع - 30-100 مجم ؛
• مرتفع جدا - فوق 100 ملغ ؛
• العلاج بالنبض - فوق 250 مجم.

يجب أن يكون العلاج بالكورتيكوستيرويدات مصحوبًا بتعيين مكملات الكالسيوم وفيتامين د للوقاية من هشاشة العظام. يجب أن يكون النظام الغذائي للمريض غنيًا بالبروتينات والكالسيوم وأن يشتمل على كمية محدودة من الكربوهيدرات وملح الطعام (تصل إلى 5 جرام يوميًا) والسوائل (حتى 1.5 لتر يوميًا).

للوقايةالتأثيرات غير المرغوب فيها للكورتيكوستيرويدات على الجهاز الهضمي ، قبل تناول الأقراص ، من الممكن التوصية باستخدام Almagel ، هلام. يوصى باستبعاد التدخين وتعاطي الكحول ؛ التمارين المعتدلة.

الستيرويدات القشرية للأطفال

الجلوكوكورتيكويدات الجهازيةتوصف للأطفال فقط على مؤشرات مطلقة. في حالة متلازمة انسداد القصبات التي تهدد حياة الطفل ، يتم استخدام بريدنيزولون عن طريق الوريد بجرعة 2-4 مجم لكل 1 كجم من وزن جسم الطفل (حسب شدة مسار المرض) ، و الجرعة ، إذا لم يكن هناك تأثير ، تزداد بنسبة 20-50٪ كل 2-4 ساعات حتى الحصول على التأثير. بعد ذلك ، يتم إلغاء الدواء على الفور ، دون انخفاض تدريجي في الجرعة.

يتم نقل الأطفال الذين يعانون من الاعتماد على الهرمونات (المصابين بالربو القصبي ، على سبيل المثال) بعد إعطاء الدواء عن طريق الوريد تدريجياً إلى جرعة صيانة من بريدنيزولون. مع الانتكاسات المتكررة للربو ، يتم استخدام البيكلاميثازون ديبروبيونات في شكل استنشاق - يتم اختيار الجرعة بشكل فردي. بعد الحصول على التأثير ، يتم تقليل الجرعة تدريجياً إلى جرعة صيانة (يتم اختيارها بشكل فردي).

الجلوكوكورتيكويدات الموضعية(الكريمات ، المراهم ، المستحضرات) تستخدم في ممارسة طب الأطفال ، لكن الأطفال لديهم استعداد أكبر للتأثيرات الجهازية للأدوية مقارنة بالمرضى البالغين (تأخر النمو والنمو ، متلازمة Itsenko-Cushing ، تثبيط وظيفة الغدد الصماء). هذا يرجع إلى حقيقة أن نسبة مساحة سطح الجسم إلى وزن الجسم عند الأطفال أكبر منها عند البالغين.

لهذا السبب ، فإن استخدام القشرانيات السكرية الموضعية عند الأطفال ضروري فقط في مناطق محدودة وفي دورة قصيرة. هذا ينطبق بشكل خاص على الأطفال حديثي الولادة. بالنسبة للأطفال في السنة الأولى من العمر ، يمكن فقط للمراهم التي لا تحتوي على أكثر من 1٪ هيدروكورتيزون أو دواء من الجيل الرابع - بريدنيكاربات (ديرماتول) ، وفي سن 5 سنوات - هيدروكورتيزون 17 زبدات أو مراهم مع أدوية متوسطة القوة. يستخدم.

لعلاج الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنتين ، يتم استخدام موميتازون (مرهم ، له تأثير طويل ، 1 ص في اليوم) حسب توجيهات الطبيب.

هناك أدوية أخرى لعلاج التهاب الجلد التأتبي عند الأطفال ، مع تأثير جهاز أقل وضوحًا ، على سبيل المثال ، Advantan. يمكن استخدامه لمدة تصل إلى 4 أسابيع ، ولكن استخدامه محدود بسبب احتمال حدوث ردود فعل سلبية موضعية (جفاف وترقق الجلد). في أي حال ، يبقى اختيار الدواء لعلاج الطفل مع الطبيب.

الستيرويدات القشرية أثناء الحمل والرضاعة

إن استخدام القشرانيات السكرية ، حتى على المدى القصير ، يمكن أن "يبرمج" لعقود قادمة عمل العديد من الأجهزة والأنظمة في الطفل الذي لم يولد بعد (التحكم في ضغط الدم ، وعمليات التمثيل الغذائي ، وتكوين السلوك). يحاكي الهرمون الاصطناعي إشارة إجهاد الأم للجنين ، وبالتالي يدفع الجنين إلى إجبار الجنين على استخدام الاحتياطيات.

يتم تعزيز هذا التأثير السلبي للجلوكوكورتيكويد من خلال حقيقة أن الأدوية الحديثة طويلة المفعول (Metipred ، Dexamethasone) لا يتم تعطيلها بواسطة إنزيمات المشيمة ولها تأثير طويل المدى على الجنين. تساعد القشرانيات السكرية ، عن طريق قمع جهاز المناعة ، في تقليل مقاومة المرأة الحامل للعدوى البكتيرية والفيروسية ، والتي يمكن أن تؤثر سلبًا على الجنين.

لا يمكن وصف أدوية القشرانيات السكرية للمرأة الحامل إلا إذا كانت نتيجة استخدامها تتجاوز إلى حد كبير مخاطر العواقب السلبية المحتملة على الجنين.

قد تكون هذه المؤشرات:
1. خطر الولادة المبكرة (دورة قصيرة من الهرمونات تحسن من استعداد الجنين الخديج للولادة) ؛ يقلل استخدام الفاعل بالسطح للطفل بعد الولادة من استخدام الهرمونات في هذا المؤشر.
2. الروماتيزم وأمراض المناعة الذاتية في المرحلة النشطة.
3. يعد تضخم الغدة الكظرية الوراثي (داخل الرحم) في قشرة الغدة الكظرية في الجنين مرضًا يصعب تشخيصه.

في السابق ، كانت هناك ممارسة لوصف الجلوكوكورتيكويد للحفاظ على الحمل. لكن لم يتم الحصول على بيانات مقنعة حول فعالية مثل هذه التقنية ، وبالتالي فهي غير مستخدمة حاليًا.

في ممارسة التوليديتم استخدام Metipred و Prednisolone و Dexamethasone بشكل أكثر شيوعًا. تخترق المشيمة بطرق مختلفة: يتم تدمير بريدنيزولون بواسطة الإنزيمات الموجودة في المشيمة إلى حد كبير ، في حين أن ديكساميثازون وميتيبريد لا يتجاوزان 50٪. لذلك ، إذا تم استخدام الأدوية الهرمونية لعلاج المرأة الحامل ، فمن الأفضل وصف بريدنيزولون ، وإذا كان لعلاج الجنين ، ديكساميثازون أو ميتيبريد. في هذا الصدد ، يسبب بريدنيزولون ردود فعل سلبية أقل في الجنين.

توصف الجلوكوكورتيكويد في الحساسية الشديدة على حد سواء الجهازية (الحقن أو الأقراص) والمحلية (المراهم ، المواد الهلامية ، القطرات ، الاستنشاق). لديهم تأثير قوي مضاد للحساسية. تستخدم الأدوية التالية بشكل رئيسي: هيدروكورتيزون ، بريدنيزولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون ، بيكلوميثازون.

من السكرية الموضعية (للعلاج الموضعي) ، في معظم الحالات ، يتم استخدام الهباء الجوي داخل الأنف: لحمى القش ، والتهاب الأنف التحسسي ، واحتقان الأنف (العطس). عادة ما يكون لها تأثير جيد. فلوتيكاسون وديبروبيونات وبروبيونات وغيرها تستخدم على نطاق واسع.

في التهاب الملتحمة التحسسي ، بسبب ارتفاع مخاطر الآثار الجانبية ، نادرًا ما يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد. في أي حال ، مع مظاهر الحساسية ، من المستحيل استخدام الأدوية الهرمونية بمفردها لتجنب العواقب غير المرغوب فيها.

الستيرويدات القشرية للصدفية

يجب استخدام الجلوكوكورتيكويدات في الصدفية بشكل رئيسي في شكل مراهم وكريمات. يمكن أن تساهم المستحضرات الهرمونية الجهازية (الحقن أو الأقراص) في تطوير شكل أكثر شدة من الصدفية (بثري أو بثري) ، لذلك لا ينصح باستخدامها.

عادة ما تستخدم الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي (المراهم والكريمات) 2 ص. في اليوم: كريمات خلال النهار بدون ضمادات ، وفي الليل بقطران الفحم أو أنثرالين باستخدام ضمادة مسدودة. مع الآفات الواسعة ، يتم استخدام حوالي 30 جم من الدواء لعلاج الجسم كله.

يعتمد اختيار المستحضر الجلوكورتيكويد وفقًا لدرجة النشاط للتطبيق الموضعي على شدة مسار الصدفية وانتشاره. مع انخفاض بؤر الصدفية أثناء العلاج ، يجب تغيير الدواء إلى دواء أقل نشاطًا (أو أقل استخدامًا) لتقليل حدوث الآثار الجانبية. عندما يتم الحصول على التأثير بعد حوالي 3 أسابيع ، فمن الأفضل استبدال الدواء الهرموني بمطريات لمدة أسبوع إلى أسبوعين.

يمكن أن يؤدي استخدام الجلوكوكورتيكويدات على مساحات كبيرة لفترة طويلة إلى تفاقم العملية. يحدث انتكاس الصدفية بعد التوقف عن تناول الدواء في وقت أبكر من العلاج دون استخدام الجلوكوكورتيكويد.
، Coaxil ، Imipramine وغيرها) بالاشتراك مع الجلوكوكورتيكويدات يمكن أن يسبب زيادة في ضغط العين.

تزيد الجلوكوكورتيكويدات (عند تناولها لفترة طويلة) من فعالية مقلدات الأدرينالين (الأدرينالين ، الدوبامين ، النوربينفرين).

يساهم الثيوفيلين بالاشتراك مع الجلوكورتيكويدات في ظهور تأثير سام للقلب. يعزز التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويد.

يزيد الأمفوتريسين ومدرات البول بالاشتراك مع الكورتيكوستيرويدات من خطر نقص بوتاسيوم الدم (انخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم) وزيادة تأثير مدر للبول (وأحيانًا احتباس الصوديوم).

يزيد الاستخدام المشترك للقشرانيات المعدنية والقشرانيات السكرية من نقص بوتاسيوم الدم وفرط صوديوم الدم. مع نقص بوتاسيوم الدم ، قد تحدث آثار جانبية لجليكوسيدات القلب. قد تؤدي الملينات إلى تفاقم نقص بوتاسيوم الدم.

يمكن لمضادات التخثر غير المباشرة ، بوتاديون ، حمض إيثاكرينيك ، إيبوبروفين بالاشتراك مع الجلوكوكورتيكويدات أن تسبب مظاهر نزفية (نزيف) ، ويمكن أن تسبب الساليسيلات والإندوميتاسين تقرحات في الجهاز الهضمي.

تعزز الجلوكوكورتيكويدات التأثير السام للباراسيتامول على الكبد.

تعمل مستحضرات الريتينول على تقليل التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويد وتحسين التئام الجروح.

يزيد استخدام الهرمونات مع الآزوثيوبرين والميثاندروستينولون والهينامين من خطر الإصابة بإعتام عدسة العين وردود فعل سلبية أخرى.

تقلل الجلوكوكورتيكويدات من تأثير السيكلوفوسفاميد ، والتأثير المضاد للفيروسات للإيدوكسوريدين ، وفعالية الأدوية الخافضة لسكر الدم.

يعزز هرمون الاستروجين من عمل الجلوكورتيكويدات ، مما قد يسمح بتقليل جرعاتها.

تزيد الأندروجينات (الهرمونات الجنسية الذكرية) ومستحضرات الحديد من تكون الكريات الحمر (تكوين كريات الدم الحمراء) عندما تقترن بالقشرانيات السكرية ؛ تقليل عملية إفراز الهرمونات ، المساهمة في ظهور آثار جانبية (زيادة تخثر الدم ، احتباس الصوديوم ، اضطرابات الدورة الشهرية).

يتم إطالة المرحلة الأولية من التخدير باستخدام الجلوكوكورتيكويد وتقليل مدة التخدير ؛ يتم تقليل جرعات الفنتانيل.

قواعد سحب الكورتيكوستيرويد

مع الاستخدام المطول للجلوكوكورتيكويد ، يجب أن يكون سحب الدواء تدريجيًا. تثبط الجلوكوكورتيكويد وظيفة قشرة الغدة الكظرية ، وبالتالي ، مع الانسحاب السريع أو المفاجئ للدواء ، قد يتطور قصور الغدة الكظرية. لا يوجد نظام موحد لإلغاء الكورتيكوستيرويدات. يعتمد أسلوب الانسحاب وخفض الجرعة على مدة الدورة العلاجية السابقة.

إذا كانت مدة دورة الجلوكوكورتيكويد تصل إلى عدة أشهر ، فيمكن تقليل جرعة بريدنيزولون بمقدار 2.5 مجم (0.5 حبة) كل 3-5 أيام. مع مدة الدورة الأطول ، تنخفض الجرعة بشكل أبطأ - بمقدار 2.5 مجم كل 1-3 أسابيع. بحذر شديد ، يتم تقليل الجرعة إلى أقل من 10 مجم - 0.25 حبة كل 3-5-7 أيام.

إذا كانت الجرعة الأولية من بريدنيزولون عالية ، فسيتم تقليل الانخفاض في البداية بشكل مكثف: بمقدار 5-10 مجم كل 3 أيام. عند الوصول إلى جرعة يومية تساوي ثلث الجرعة الأصلية ، قلل بمقدار 1.25 مجم (1/4 قرص) كل 2-3 أسابيع. نتيجة لهذا التخفيض ، يتلقى المريض جرعات صيانة لمدة عام أو أكثر.

يصف الطبيب نظامًا لتقليل الأدوية ، ويمكن أن يؤدي انتهاك هذا النظام إلى تفاقم المرض - يجب أن يبدأ العلاج مرة أخرى بجرعة أعلى.

أسعار الكورتيكوستيرويدات

نظرًا لوجود العديد من الأشكال المختلفة للكورتيكوستيرويدات في السوق ، فإليك أسعار عدد قليل منها:

• هيدروكورتيزون - تعليق - 1 زجاجة 88 روبل ؛ مرهم للعين 3 جم - 108 روبل ؛
• بريدنيزولون - 100 قرص من 5 مجم - 96 روبل ؛
• Metipred - 30 قرصًا من 4 مجم - 194 روبل ؛
• Metipred - 250 مجم 1 زجاجة - 397 روبل ؛
• Triderm - مرهم 15 جم - 613 روبل ؛
• Triderm - كريم 15 جم - 520 روبل ؛
• ديكساميد - 100 أمبولة 2 مل (8 مجم) - 1377 روبل ؛
• ديكساميثازون - 50 حبة من 0.5 مجم - 29 روبل ؛
• ديكساميثازون - 10 أمبولات من 1 مل (4 مجم) - 63 روبل ؛
• Oftan ديكساميثازون - قطرات للعين 5 مل - 107 روبل ؛
• ميدرول - 50 حبة من 16 مجم - 1083 روبل ؛
• Flixotide - الهباء الجوي 60 جرعة - 603 روبل ؛
• Pulmicort - الهباء الجوي 100 جرعة - 942 روبل ؛
• Benacort - الهباء الجوي 200 جرعة - 393 روبل ؛
• Symbicort - هباء مع موزع 60 جرعة - 1313 روبل ؛
• بيكلازون - الهباء الجوي 200 جرعة - 475 روبل.

قبل الاستخدام ، يجب عليك استشارة أخصائي.