الصدمة الإنتانية - الأسباب والأعراض والعلاج. تشخيص الصدمة الإنتانية وعلاجها

الصدمة الإنتانيةهو رد فعل مرضي جهازي لعدوى شديدة. يتميز بالحمى ، عدم انتظام دقات القلب ، تسرع التنفس ، زيادة عدد الكريات البيضاء عند تحديد بؤرة العدوى الأولية. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يكشف الفحص الميكروبيولوجي للدم عن تجرثم الدم. في بعض المرضى الذين يعانون من متلازمة الإنتان ، لا يتم الكشف عن تجرثم الدم. عندما يصبح انخفاض ضغط الدم الشرياني والقصور الجهازي المتعدد من مكونات متلازمة الإنتان ، يلاحظ تطور الصدمة الإنتانية.

أسباب ومسببات الصدمة الإنتانية:

تتزايد حالات الإصابة بالإنتان والصدمة الإنتانية بشكل مطرد منذ الثلاثينيات ، ومن المرجح أن تستمر في الزيادة.
أسباب ذلك هي:

1. زيادة استخدام الأجهزة الغازية للعناية المركزة ، مثل القسطرة داخل الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك.

2. الاستخدام الواسع النطاق للعوامل السامة للخلايا والعوامل المثبطة للمناعة (للأمراض الخبيثة وعمليات الزرع) التي تسبب نقص المناعة المكتسب.

3. زيادة متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى السكري والأورام الخبيثة ، والذين لديهم درجة عالية من الاستعداد للإصابة بالإنتان.

العدوى البكتيرية هي السبب الأكثر شيوعًا للصدمة الإنتانية. في حالة الإنتان ، غالبًا ما تكون البؤر الأولية للعدوى موضعية في الرئتين وأعضاء البطن والصفاق وكذلك في المسالك البولية. تم الكشف عن تجرثم الدم في 40-60٪ من المرضى في حالة الصدمة الإنتانية. في 10-30٪ من المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية ، من المستحيل عزل ثقافة البكتيريا التي تسبب تأثيرها الصدمة الإنتانية. يمكن الافتراض أن الصدمة الإنتانية بدون تجرثم الدم هي نتيجة رد فعل مناعي غير طبيعي استجابةً لتحفيز مستضدات من أصل بكتيري. على ما يبدو ، يستمر هذا التفاعل بعد القضاء على البكتيريا المسببة للأمراض من الجسم عن طريق عمل المضادات الحيوية وعناصر العلاج الأخرى ، أي أنها ذاتية المنشأ.
يمكن أن يعتمد التوطين الداخلي للإنتان على العديد ، ويعزز كل منهما الآخر ويتحقق من خلال إطلاق السيتوكينات وعملها ، وتفاعلات الخلايا وجزيئات أنظمة المناعة الفطرية ، وبالتالي الخلايا ذات الكفاءة المناعية.

الإنتان ، والاستجابة الالتهابية الجهازية ، والصدمة الإنتانية هي عواقب رد الفعل المفرط على التحفيز بواسطة المستضدات البكتيرية للخلايا التي تقوم باستجابات مناعية فطرية. إن رد الفعل المفرط لخلايا الجهاز المناعي الفطري ورد فعل الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا البائية الثانوية يؤدي إلى فرط تراكيز الدم. فرط سكر الدم هو زيادة مرضية في مستويات الدم لعوامل تنظيم paracrine الذاتي للخلايا التي تقوم بتفاعلات المناعة الفطرية وردود الفعل المناعية المكتسبة.

مع فرط سيتوكين الدم ، يزيد محتوى السيتوكينات الأولية المؤيدة للالتهابات وعامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين 1 بشكل غير طبيعي في مصل الدم. نتيجة لارتفاع نسبة الحركية في الدم والتحول الجهازي للعدلات والخلايا البطانية والبالعات وحيدة النواة والخلايا البدينة إلى مؤثرات خلوية للالتهاب ، تحدث عملية التهابية خالية من الأهمية الوقائية في العديد من الأعضاء والأنسجة. يصاحب الالتهاب تغيير في العناصر الهيكلية والوظيفية للأعضاء المستجيبة.

يؤدي النقص الحاد في المؤثرات إلى قصور جهازي متعدد.

أعراض الصدمة الإنتانية وعلاماتها:

يشير وجود علامتين أو أكثر من العلامات التالية إلى تطور استجابة التهابية جهازية:

درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية.

معدل التنفس فوق 20 / دقيقة. قلاء تنفسي مع ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني أقل من 32 ملم زئبق. فن.

تسرع القلب بمعدل ضربات قلب أكبر من 90 / دقيقة.

قلة العدلات مع زيادة محتوى الكريات البيض متعددة الأشكال في الدم إلى مستوى أعلى من 12 × 10 9 / لتر ، أو قلة العدلات بمحتوى العدلات في الدم بمستوى أقل من 4x10 9 / لتر.

تحول في صيغة الكريات البيض ، حيث تشكل العدلات الطعنة أكثر من 10٪ من العدد الإجمالي للكريات البيض متعددة الأشكال.

يتضح الإنتان من خلال علامتين أو أكثر من علامات الاستجابة الالتهابية الجهازية ، مع وجود الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في البيئة الداخلية التي تؤكدها الدراسات البكتريولوجية وغيرها.

مسار الصدمة الإنتانية

في الصدمة الإنتانية ، يزيد فرط توكين الدم من نشاط تخليق أكسيد النيتريك في الخلايا البطانية وغيرها. نتيجة لذلك ، تقل مقاومة الأوعية والأوردة المقاومة. يؤدي انخفاض نغمة هذه الأوعية الدقيقة إلى تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. يعاني جزء من خلايا الجسم المصاب بالصدمة الإنتانية من نقص التروية بسبب اضطرابات الدورة الدموية الطرفية. اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الإنتان والصدمة الإنتانية هي نتائج للتنشيط الجهازي للخلايا البطانية ، العدلات متعددة الأشكال ، والبلعمات وحيدة النواة.

التهاب هذا النشأة مرضي بحت بطبيعته ، يحدث في جميع الأعضاء والأنسجة. يعتبر الانخفاض الحاد في عدد العناصر الهيكلية والوظيفية لمعظم أعضاء المستجيب هو الرابط الرئيسي في التسبب في ما يسمى بالفشل الجهازي المتعدد.

وفقًا للأفكار التقليدية والصحيحة ، يحدث تعفن الدم والاستجابة الالتهابية الجهازية بسبب الفعل الممرض للكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام.

في حالة حدوث تفاعل مرضي جهازي لغزو البيئة الداخلية ودم الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام ، يتم لعب الدور المحدد من خلال:

الذيفان الداخلي (الدهن أ ، عديدات السكاريد الدهنية ، LPS). يشكل عديد السكاريد الدهني القابل للحرارة الغلاف الخارجي للبكتيريا سالبة الجرام. يتسبب الذيفان الداخلي ، الذي يعمل على العدلات ، في إطلاق البيروجينات الداخلية عن طريق الكريات البيض متعددة الأشكال.

بروتين ربط LPS (LPBBP) ، يتم تحديد آثاره في البلازما في ظل الظروف الفسيولوجية. يشكل هذا البروتين مركبًا جزيئيًا مع الذيفان الداخلي الذي يدور مع الدم.

مستقبل سطح الخلية للبلعمات وحيدة النواة والخلايا البطانية. عنصره المحدد هو مركب جزيئي يتكون من LPS و LPSBP (LPS-LPSSB).

حاليًا ، يتزايد تواتر الإنتان الناتج عن غزو البيئة الداخلية للبكتيريا موجبة الجرام. عادة لا يرتبط تحريض الإنتان بواسطة البكتيريا موجبة الجرام بإفراز السموم الداخلية بها. من المعروف أن سلائف الببتيدوغليكان والمكونات الأخرى لجدران البكتيريا موجبة الجرام تتسبب في إطلاق عامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين 1 بواسطة خلايا الجهاز المناعي. ينشط الببتيدوغليكان والمكونات الأخرى لجدران البكتيريا موجبة الجرام النظام التكميلي من خلال مسار بديل. يتسبب تنشيط الجسم بالكامل للنظام التكميلي في حدوث التهاب ممرض جهازي ويساهم في التسمم الداخلي في تعفن الدم والاستجابة الالتهابية الجهازية.

كان يُعتقد سابقًا أن الصدمة الإنتانية ناتجة دائمًا عن الذيفان الداخلي (عديد السكاريد الدهني من أصل بكتيري) الذي تطلقه البكتيريا سالبة الجرام. من المقبول بشكل عام الآن أن أقل من 50٪ من حالات الصدمة الإنتانية ناتجة عن مسببات الأمراض إيجابية الجرام.

اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الصدمة الإنتانية ، التصاق الكريات البيض المنشطة متعددة الأشكال للخلايا البطانية النشطة - كل هذا يؤدي إلى إطلاق العدلات في النسيج الخلالي والتغيير الالتهابي للخلايا والأنسجة. في الوقت نفسه ، يزيد الذيفان الداخلي وعامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين -1 من تكوين وإطلاق عامل تخثر الأنسجة بواسطة الخلايا البطانية. نتيجة لذلك ، يتم تنشيط آليات الإرقاء الخارجية ، مما يؤدي إلى ترسب الفيبرين وتجلط الدم داخل الأوعية الدموية.

انخفاض ضغط الدم الشرياني في الصدمة الإنتانية هو نتيجة لانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. يؤدي فرط الحركة وزيادة تركيز أكسيد النيتريك في الدم أثناء الصدمة الإنتانية إلى توسع الشرايين. في الوقت نفسه ، عن طريق عدم انتظام دقات القلب ، يزيد الحجم الدقيق للدورة الدموية التعويضي. يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني في الصدمة الإنتانية على الرغم من الزيادة التعويضية في النتاج القلبي. تزداد المقاومة الوعائية الرئوية الكلية في الصدمة الإنتانية ، والتي يمكن أن تُعزى جزئيًا إلى التصاق العدلات المنشطة بالخلايا البطانية الوعائية الدقيقة المنشطة.

تتميز الروابط الرئيسية التالية في التسبب في اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الصدمة الإنتانية:

1) زيادة نفاذية جدران الأوعية الدقيقة ؛

2) زيادة مقاومة الأوعية الدقيقة ، والتي يتم تعزيزها من خلال التصاق الخلية في تجويفها ؛

3) انخفاض استجابة الأوعية الدقيقة لتأثيرات توسع الأوعية ؛

4) التحويل الشرياني الوريدي ؛

5) انخفاض سيولة الدم.

يعتبر نقص حجم الدم أحد عوامل انخفاض ضغط الدم الشرياني في حالة الصدمة الإنتانية.

هناك الأسباب التالية لنقص حجم الدم (هبوط الحمل المسبق للقلب) في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية:

1) توسع الأوعية السعوية ؛

2) فقدان الجزء السائل من بلازما الدم في الخلالي بسبب زيادة مرضية في نفاذية الشعيرات الدموية.

يمكن الافتراض أنه في غالبية المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية ، فإن انخفاض استهلاك الجسم للأكسجين يرجع أساسًا إلى الاضطرابات الأولية في تنفس الأنسجة. في الصدمة الإنتانية ، يتطور الحماض اللبني الخفيف مع توتر الأكسجين الطبيعي في الدم الوريدي المختلط.

يُعتقد أن الحماض اللبني في الصدمة الإنتانية ناتج عن انخفاض في نشاط نازعة هيدروجين البيروفات وتراكم ثانوي للاكتات ، بدلاً من انخفاض تدفق الدم في المحيط.

تعتبر اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في تعفن الدم جهازية بطبيعتها وتتطور مع ضغط الدم الشرياني ، والذي يدعمه زيادة حجم الدورة الدموية الدقيقة. تتجلى اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الجهازية في شكل انخفاض في درجة الحموضة في الغشاء المخاطي في المعدة وانخفاض في تشبع الدم بالأكسجين بالهيموغلوبين في الأوردة الكبدية. فرط الحساسية لخلايا الحاجز المعوي ، وعمل الروابط المثبطة للمناعة في التسبب في الصدمة الإنتانية - كل هذا يقلل من القدرة الوقائية لجدار الأمعاء ، وهو سبب آخر للتسمم الداخلي في الصدمة الإنتانية.

تشخيص الصدمة الإنتانية

• الصدمة الإنتانية - الإنتان (متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية بالإضافة إلى تجرثم الدم) بالاشتراك مع انخفاض في نظام ضغط الدم. أقل من 90 ملم زئبق. فن. في حالة عدم وجود أسباب واضحة لانخفاض ضغط الدم الشرياني (الجفاف والنزيف). وجود علامات نقص انسياب الأنسجة بالرغم من العلاج بالتسريب. تشمل اضطرابات التروية الحماض وقلة البول والضعف الحاد في الوعي. في المرضى الذين يتلقون أدوية مؤثر في التقلص العضلي ، قد تستمر اضطرابات التروية في غياب انخفاض ضغط الدم الشرياني.
• الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة - صدمة إنتانية تستمر لأكثر من ساعة واحدة ، مقاومة للعلاج بالسوائل.

علاج الصدمة الإنتانية:

1. العلاج بالتسريب

• قسطرة اثنين من الأوردة.
• 300-500 مل من محلول بلوري IV على شكل بلعة ، ثم 500 مل من محلول بلوري IV بالتنقيط على مدى 15 دقيقة. تقييم لارتفاع ضغط الدم الوريدي ووجود تعويضات القلب.
• في حالة وجود قصور في القلب القسطرة المناسبة أ. pulmonalis مع قسطرة Swan-Ganz لتقييم الحالة الفائضة: PCWP الأمثل = 12 مم زئبق. فن. في حالة عدم وجود AMI و 14-18 ملم زئبق. فن. بحضور AMI ؛
• إذا تجاوزت قيمة PCWP بعد حقنة التسريب 22 مم زئبق. الفن ، ثم يجب افتراض تطور قصور القلب ويجب إيقاف التسريب النشط للبلورات.
• إذا استمر انخفاض ضغط الدم الشرياني على الرغم من ارتفاع ضغط ملء البطين الأيسر - الدوبامين 1-3-5 أو أكثر ميكروغرام / كغ / دقيقة ، الدوبوتامين 5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة.
• بيكربونات الصوديوم بالجرعة المحسوبة لتصحيح الحماض الأيضي.

2. علاج نقص الأكسجة في الدم / متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - العلاج بالأكسجين ، والتهوية الميكانيكية باستخدام اللمبة.

3. علاج القدرة الانقباضية المنخفضة لعضلة القلب - ستروفانثين K 0.5 مجم 1-2 مرات في اليوم في / في 10-20 مل من محلول جلوكوز أو محلول ملحي بنسبة 5-20٪. الديجوكسين 0.25 مجم 3 مرات يوميًا لكل نظام تشغيل لمدة 7-10 أيام ، ثم 0.25-0.125 مجم يوميًا ؛ الدوبوتامين 5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة رابعا.

4. علاج مدينة دبي للإنترنت

5. علاج الفشل الكلوي الحاد.

6. العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية (مع الأخذ في الاعتبار توطين مصدر عملية التعفن والنطاق التقديري للكائنات الحية الدقيقة المحتملة).

7. التصريف الجراحي لبؤر العدوى.

8- الأدوية التي لم يتم تأكيد فعاليتها:

• نالوكسون.
• الستيرويدات القشرية.

الحالة المرضية، والتي عرفت منذ فترة طويلة باسم تسمم الدم ، تسمى الآن الصدمة الإنتانية. تحدث الصدمة بسبب عدوى بكتيرية منتشرة ، حيث ينتقل العامل المعدي عن طريق الدم من نسيج إلى آخر ، مما يتسبب في التهاب أعضاء مختلفة وتسمم. هناك أنواع مختلفة من الصدمات الإنتانية بسبب الفعل المحدد لأنواع مختلفة من العدوى البكتيرية.

أداء حول الصدمة الإنتانيةله أهمية سريرية كبيرة ، tk. هو ، إلى جانب الصدمة القلبية ، السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بين المرضى الموجودين في العيادة في حالة صدمة.

الأكثر شيوعا أسباب الصدمة الإنتانيةما يلي.
1. التهاب الصفاق الناجم عن العمليات المعدية في الرحم وقناتي فالوب ، بما في ذلك تلك الناتجة عن الإجهاض الآلي الذي يتم إجراؤه في ظروف غير معقمة.
2. التهاب الصفاق الناجم عن الأضرار التي لحقت بجدار الجهاز الهضمي ، بما في ذلك تلك الناجمة عن أمراض أو إصابات الأمعاء.

3. الإنتان الناتج عن إصابة الجلد بالمكورات العقدية أو البكتيريا العنقودية.
4. عملية منتشرة للغرغرينا تنتج عن عامل ممرض لاهوائي معين ، في الأنسجة المحيطية أولاً ، ثم في الأعضاء الداخلية ، وخاصة في الكبد.
5. الإنتان الناتج عن عدوى الكلى والمسالك البولية ، وغالباً ما تسببه الإشريكية القولونية.

ملامح الصدمة الإنتانية. المظاهر النموذجية للصدمة الإنتانية ذات الأصول المختلفة هي كما يلي.
1. حمى شديدة.
2. توسع واسع في الأوعية الدموية وخاصة في الأنسجة المصابة.

3. زيادة في النتاج القلبي لدى أكثر من نصف المرضى نتيجة تمدد الشرايين نتيجة توسع الأوعية العام وكذلك بسبب زيادة مستوى التمثيل الغذائي تحت تأثير السموم البكتيرية وارتفاع درجة الحرارة.
4. تغيير في الخصائص الانسيابية للدم ("سماكة") الناجم عن تراص كريات الدم الحمراء استجابة لتنكس الأنسجة.
5. تكوين ميكروثرومبي في قاع الأوعية الدموية هي حالة تتميز بالتخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC). بما أن عوامل التخثر متورطة في هذه العملية ، يتشكل نقص عوامل التخثر في الدم المنتشر المتبقي. في هذا الصدد ، لوحظ نزيف في العديد من الأنسجة ، وخاصة في الجهاز الهضمي.

مبكر مراحل الصدمة الإنتانيةعلى خلفية عدوى بكتيرية ، لا تظهر أعراض انهيار الدورة الدموية. في حالة تقدم العملية المعدية ، يكون الجهاز الدوري متورطًا بسبب كل من الإجراء المباشر لمبدأ العدوى والعمل الثانوي ، أي التسمم ، مما يؤدي إلى تلف جدار الشعيرات الدموية وإطلاق البلازما من الشعيرات الدموية إلى الأنسجة. ثم تأتي اللحظة التي تتطور فيها اضطرابات الدورة الدموية بنفس الطريقة التي تحدث بها أنواع الصدمات الأخرى. لا تختلف المراحل الأخيرة من الصدمة الإنتانية اختلافًا كبيرًا عن المراحل الأخيرة من الصدمة النزفية ، على الرغم من اختلاف أسباب الحالتين تمامًا.

الصدمة الإنتانية هي المرحلة الأخيرة من الإنتان ، وهي خطيرة مع فشل الأعضاء والموت.

السبب الرئيسي للتطور هو تجاهل الأعراض المتزايدة للإنتان العام ، والمسار الخاطف لبعض الأمراض المعدية ، وعدم الرغبة في استشارة الأطباء (أو قلة الاهتمام المناسب من الطاقم الطبي للمريض).

عندما يتم الكشف عن الأعراض الأولى لعلم الأمراض ، يجب استدعاء سيارة إسعاف على وجه السرعة ، لأن إمكانية البقاء على قيد الحياة تعتمد على سرعة بدء العلاج ودرجة تلف الأعضاء.

الصدمة الإنتانية هي أحد مضاعفات العملية المعدية ، والتي تتجلى من خلال انتهاك دوران الأوعية الدقيقة ونفاذية الأنسجة للأكسجين.

في الواقع ، هذا تسمم شديد للجسم بالسموم البكتيرية ومنتجات تسوس الأنسجة التي تضررت أثناء المرض. علم الأمراض يهدد الحياة بشدة وله معدل وفيات مرتفع يصل إلى 50٪.

في التصنيف الدولي للأمراض 10 ، يشار إلى المرض مع المرض الأساسي بواسطة الكود الإضافي R57.2.

لماذا تنشأ؟

تعتبر مقدمة علم الأمراض عملية معدية منتشرة أو تعفن الدم.

تحدث العدوى عن طريق ابتلاع البكتيريا والبروتوزوا والفيروسات وعوامل أخرى ، فضلاً عن الاستجابة المناعية لمختلف المواد الغريبة في مجرى الدم.

أحد مظاهر العملية هو الالتهاب ، وهو رابط رئيسي في التسبب في المرض.

يستجيب جهاز المناعة في الجسم لظهور الأجسام الغريبة بطريقتين:

• تنشيط الخلايا الليمفاوية التي تتعرف على العوامل المعدية وتبتلعها.
• إطلاق السيتوكينات والهرمونات المناعية.

عادة ، يؤدي هذا إلى تسريع مكافحة المرض. ومع ذلك ، مع العدوى طويلة الأمد والمنتشرة ، تؤدي السيتوكينات إلى توسع وعائي قوي وانخفاض في ضغط الدم.

تؤدي هذه العوامل إلى انتهاك امتصاص الأكسجين والمواد المغذية في جدران الأوعية الدموية ، مما يتسبب في نقص الأكسجة في الأعضاء وتعطيل وظائفها.

مراحل التطوير

الصدمة الإنتانية لها ثلاث مراحل متتالية:

• ديناميكية مفرطة ودافئة.
• هيبوديناميك ، بارد.
• محطة ، لا رجوع فيها.

يتميز الأول بارتفاع شديد في درجة الحرارة ، يصل إلى 40-41 درجة مئوية ، وانخفاض ضغط الدم حتى الانهيار ، وزيادة التنفس وآلام شديدة في العضلات. يمتد الوقت من 1-2 دقيقة إلى 8 ساعات. إنها استجابة الجسم الأولية لإفراز السيتوكينات.

بالإضافة إلى ذلك ، في المرحلة الأولى ، قد تزداد أعراض تلف الجهاز العصبي - ظهور الهلوسة ، والاكتئاب في الوعي ، والقيء المستمر. تعتبر الوقاية من الانهيار أمرًا مهمًا بشكل خاص للتوليد - حيث يصعب جدًا على الأطفال حديثي الولادة تحمل اضطرابات الدورة الدموية.

علامة المرحلة الثانية هي انخفاض درجة الحرارة إلى 36 درجة وما دون. لا يزول انخفاض ضغط الدم ، تاركًا خطر الانهيار. تنامي أعراض قصور القلب والجهاز التنفسي - اضطراب النظم ، عدم انتظام دقات القلب ، والذي يتم استبداله فجأة بطء القلب ، زيادة قوية في التنفس. تظهر مناطق نخرية على جلد الوجه والأغشية المخاطية - بقع داكنة صغيرة.

الصدمة الإنتانية هيبوديناميكية قابلة للعكس - تجويع الأكسجين لم يؤد بعد إلى تغيرات نهائية في الأعضاء ، ومعظم الأمراض الناتجة عن ذلك لا تزال قابلة للعلاج. عادة ما تكون المدة من 16 إلى 48 ساعة.

المرحلة التي لا رجعة فيها هي المرحلة الأخيرة من الصدمة الإنتانية ، والتي تنتهي بفشل العديد من الأعضاء والموت. تتقدم عملية تدمير عضلة القلب ، ويبدأ نخر هائل في أنسجة الرئة بانتهاك عملية تبادل الغازات. قد يصاب المريض باليرقان والنزيف الناجم عن تدهور تخثر الدم. تتشكل مناطق النخر في جميع الأعضاء والأنسجة.

إذا كان المريض قادرًا على البقاء على قيد الحياة ، فإن المشكلة الرئيسية هي فشل العضو وعواقب النزيف بسبب DIC المصاحب. إن التشخيص في هذه المرحلة معقد أيضًا بسبب تباطؤ تدفق الدم ، مما يعقد الدورة الدموية المضطربة بالفعل.

وأيضاً الصدمة الإنتانية لها تصنيف حسب مراحل التعويض:

• تعويض.
• تعويض ثانوي.
• لا تعويضي.
• المواد المقاومة للحرارة.

تعتبر الأصناف مهمة لاختيار طريقة العلاج. بالنسبة للفرد ، تختلف في عدد الأعراض - فكلما تقدم المرض ، شعرت بالآثار السلبية أقوى. المرحلة الأخيرة غير قابلة للعلاج.

كما يصنف المرض حسب مكان الإصابة الأولية. مثل هذا التقسيم مهم في العلاج الجراحي ، عندما يتم توجيه التدخل لإزالة تكوين قيحي.

الخصائص الرئيسية

تشير الأعراض التالية إلى تطور الصدمة الإنتانية:

• درجة الحرارة فوق 38 درجة أو أقل من 36.
• عدم انتظام دقات القلب ، معدل ضربات القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة ، عدم انتظام ضربات القلب.
• زيادة معدل التنفس ، أكثر من 20 تقلص صدري في الدقيقة.
• مرتفع ، أكثر من 12x10 ^ 9 / لتر ، أو منخفض ، أقل من 4x10 ^ 9 / لتر ، عدد الكريات البيض في الدم.

تعتمد درجة الحرارة على مرحلة المرض والخيار مع الزيادة هو مؤشر على أن الجسم لا يزال يقاتل.

يمكن استبدال تسرع القلب بانخفاض حاد في معدل ضربات القلب ، وهو أمر خطير بشكل خاص في وجود أمراض عضلة القلب. يعكس معدل التنفس النقص الكلي للأكسجين في الأنسجة ومحاولة الجسم لاستعادة التوازن بشكل انعكاسي.

بالإضافة إلى الأعراض الفردية للصدمة الإنتانية يمكن أن تكون:

• هلوسة ، تغير في الإدراك ، اكتئاب للوعي ، غيبوبة.
• ظهور بقع نخرية على الجلد.
• حركات الأمعاء اللاإرادية والتبول ، دم في البراز أو البول ، بول قليل أو بلا بول.

هذه المعايير السريرية تجعل من الممكن تحديد آفات معينة في الجسم. تعرض المجموعة الأولى اضطرابات في الدماغ ، مثل السكتة الدماغية.

تعكس البقع النخرية نقصًا حادًا في الدم إلى الأنسجة السطحية. تتحدث المجموعة الأخيرة عن هزيمة الجهاز الهضمي والإخراج ، مع تلف العضلات.

يشير انخفاض كمية البول إلى تطور الفشل الكلوي والحاجة إلى تنقية الدم الاصطناعية - غسيل الكلى.

طرق التشخيص

تبدأ دراسة الصدمة الإنتانية بفحص الدم - رسم مناعي.

مؤشرات التشخيص الهامة هي:

• المستوى العام من الكريات البيض.
• مستوى السيتوكينات.
• صيغة الكريات البيض.

يرتبط علم الأمراض ارتباطًا مباشرًا بجهاز المناعة ، وتعتبر حالته المتغيرة مؤشرًا مباشرًا. يمكن تقليل الكريات البيض أو زيادتها - اعتمادًا على مرحلة الاستجابة وقوتها. في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص ، هناك زيادة في القاعدة بمقدار مرة ونصف إلى مرتين.

نظرًا لأن هذه العملية هي نتيجة دخول كمية هائلة من السيتوكينات إلى الدم ، فسيتم تجاوز مستواها بشكل كبير. في بعض الحالات ، قد لا يتم الكشف عن السيتوكينات.

تساعد صيغة الكريات البيض في تحديد سبب علم الأمراض. لسبب ميكروبيولوجي ، هناك عدد متزايد من الأشكال الشابة من الكريات البيض التي تتشكل للاستجابة للعدوى التي نشأت.

سيساعد فحص الدم المعملي العام أيضًا في إجراء دراسة تفاضلية لاستبعاد الأمراض الفردية. في الصدمة الإنتانية ، ستزداد سرعة ESR بشكل كبير ، نتيجة للتغيير في تكوين البروتين في الدم - زيادة في تركيز علامات العملية الالتهابية.

المهم هو التحليل البكتريولوجي للتصريف لتحديد العامل المعدي. يمكن أن تؤخذ المادة من الأغشية المخاطية للبلعوم الأنفي أو التركيز القيحي. مطلوب ثقافة الدم.

يسمح لك تحديد نوع الممرض باختيار المضادات الحيوية بدقة أكبر.

طريقة التشخيص الأخرى هي دراسة ديناميكا الدم ، من حيث كمية الأكسجين المنقولة وثاني أكسيد الكربون المنقولة. في حالة الصدمة ، هناك انخفاض حاد في كمية ثاني أكسيد الكربون ، مما يعني انخفاض استهلاك الأكسجين.

يستخدم مخطط كهربية القلب لتشخيص تلف عضلة القلب. في حالة الصدمة ، تلاحظ علامات مرض القلب التاجي - قفزة كبيرة في الجزء ST ("ظهر القط").

كيف يتم العلاج؟

يتكون علاج الصدمة الإنتانية من إجراءات الإسعافات الأولية والعلاج الطبي والجراحي.

الرعاية العاجلة

تتم إحالة معظم المرضى المصابين بعدوى شديدة إلى المستشفى لمراقبة تطور علم الأمراض. ومع ذلك ، غالبًا ما يرفض الناس المساعدة المتخصصة.

إذا تطورت هذه الحالة خارج المستشفى ، فعليك استدعاء سيارة إسعاف على وجه السرعة ، وتحديد مرحلة المريض بدقة وتقديم الرعاية الطارئة.

يتم تحديد مرحلة ارتفاع الحرارة في وجود:

• درجات الحرارة فوق 39-40 درجة.
• النوبات.
• تسرع القلب ، أكثر من 90 نبضة في الدقيقة.
• سرعة التنفس ، عدد الأنفاس - أكثر من 20 في الدقيقة.

عندما ترتفع درجة حرارة الجسم عن 41-42 درجة ، يبدأ تخثر البروتين ، يليه الموت ، ويتوقف عمل الإنزيمات.

تشير النوبات أيضًا إلى بداية حدوث تلف في الأنسجة العصبية. يمكن تبريد الجسم باستخدام أكياس الثلج أو حمامات الماء البارد.

يمكنك تحديد مرحلة انخفاض الحرارة من خلال:

• درجة الحرارة أقل من 36 درجة.
• ازرقاق الجلد.
• ضيق التنفس.
• انخفاض معدل ضربات القلب.

مع انخفاض معدل النبض ، هناك خطر الإصابة بالسكتة القلبية ، لذلك عليك أن تكون مستعدًا لبدء الإنعاش القلبي الرئوي.

للتخفيف من هذه الحالة ، يمكن لأطباء الطوارئ إدخال الأدوية التي تزيد من توتر الأوعية الدموية وتدعم عمل القلب. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء تهوية اصطناعية للرئتين وإمداد الأكسجين لتحسين أكسجة الدماغ والأنسجة الأخرى.

في المستشفى ، يتم توصيل المريض بجهاز التنفس الصناعي ، ويتم خفض درجة الحرارة أو رفعها.

يتيح الموقع في وحدة العناية المركزة للفريق الاستجابة بسرعة لتلف الأعضاء والسكتة القلبية واتخاذ التدابير لاستعادة نشاط نظام القلب والأوعية الدموية.

علاج طبي

في حالة الصدمة الإنتانية ، تتكون خوارزمية العلاج الدوائي من:

• القضاء على مخاطر الأضرار السامة ؛
• الحد من نقص السكر في الدم.
• منع تخثر الدم.
• تسهيل تغلغل الأكسجين عبر جدار الأوعية الدموية وتسريع امتصاصه في الخلايا ؛
• القضاء على السبب الرئيسي للمرض - تعفن الدم.

تتمثل الخطوة الأولى في إزالة السموم من الجسم واستعادة توازن الإلكتروليت اللازم لسهولة نقل الأكسجين والمواد المغذية. لهذا ، يمكن استخدام العلاج بالتسريب بمساعدة محاليل ملح الجلوكوز ، وإدخال المواد الماصة.

يتم التخلص من نقص السكر في الدم عن طريق إدخال الجلوكوز والقشرانيات السكرية ، والتي تسرع عمليات التمثيل الغذائي في الخلايا. كما أنها تسمح لك بالقضاء على تجلط الدم ، لذلك عادة ما يتم تناولها مع الهيبارين.

تزيد الأدوية الستيرويدية المضادة للالتهابات من نفاذية الخلايا. وأيضًا يتم تسهيل تحقيق هذا الهدف من خلال مواد تضغط الأوعية - الأدرينالين والنورابينفرين والدوبامين. بالإضافة إلى ذلك ، توصف الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي مثل الدوبامين.

في حالة وجود فشل كلوي حاد ، يُمنع إعطاء المحاليل - فالكثير من السوائل في الجسم ستسبب تورمًا وتسممًا ، لذلك ، بالنسبة لهؤلاء المرضى ، يتم تنقية الدم باستخدام غسيل الكلى.

تدخل جراحي

لا يتم علاج الصدمة الإنتانية جراحياً ، لكن الآثار الجانبية مثل التقيح والنخر والخراجات يمكن أن تتداخل بشكل كبير مع الشفاء. قد يكون من المضاعفات للعملية قصور في الجهاز التنفسي والقلب ، وبالتالي ، يتم تحديد دواعي العملية من قبل مجلس الأطباء.

يتم إجراء الجراحة الجذرية في حالة وجود آفات قيحية على الأطراف - على سبيل المثال ، الغرغرينا الغازية. في هذه الحالة ، يتم بتر الطرف ، مما يمنع المزيد من تطور تسمم الدم (أو تسمم الدم).

مع تراكم القيح في أجزاء معينة من الجسم ، يتم فتحها وتعقيمها لإزالتها ، مما يمنع المزيد من الانتشار في جميع أنحاء الجسم. من أجل تسهيل التأثير على القلب ، يتم إجراء الصرف الصحي تحت التخدير الموضعي.

التدخلات في النساء الحوامل صعبة بشكل خاص. يتميز الإنتان النسائي بخصوصية معقدة للغاية نظرًا لخطر الإصابة باضطرابات الحمل. غالبًا ما يؤدي انتشار العدوى البكتيرية إلى وفاة الطفل في الرحم.

كيف تتم الوقاية؟

من الممكن منع تطور الصدمة الإنتانية من خلال معالجة سببها في الوقت المناسب.

للقيام بذلك ، يجب عليك الاتصال بالعيادة في الوقت المناسب مع ظهور الأعراض المميزة للآفات البكتيرية في الجسم.

في حالة الإصابة الشديدة ، يجب أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب ، مما يؤثر بشكل مكثف على البكتيريا المسببة للأمراض الموجودة. التصحيح الجراحي هو إزالة البؤر القيحية في الوقت المناسب.

عواقب الصدمة الإنتانية

المضاعفات الرئيسية المحتملة هي فشل أعضاء متعددة. يؤدي الفشل التدريجي للأعضاء إلى وفاة المريض.

بسبب العبء السام الكبير ، فإن أول ما يصاب به هو القصور الكلوي والكبدي مع تدهور في مجرى الصورة ، وبعده - الفشل الرئوي والقلب.

النتيجة المحتملة الأخرى هي مدينة دبي للإنترنت. مرحلتان مهمتان سريريًا: فرط تخثر الدم و.

الأول يتميز بتجلط الدم الهائل ، والثاني - النزيف.

يؤدي النزيف الداخلي الهائل إلى تعقيد الوضع الناجم عن انخفاض ضغط الدم ، ويموت المريض في غضون أيام قليلة. يمكن الوقاية من المتلازمة إما في المرحلة الأولى ، عن طريق إدخال الهيبارين ، أو في المرحلة الثانية ، عن طريق نقل البلازما بعناصر التخثر التي تمنع النزيف.

في كثير من الأحيان ، تتطور عيادة المتلازمة كنتيجة لولادة صعبة ، والتي ، مع الصدمة الإنتانية ، تشكل خطورة على كل من الأم والطفل ، الذي لا يكون نظامه المناعي جاهزًا للاستجابة لعامل بكتيري. غالبا ما يموت الطفل.

بشكل عام ، حتى في المرضى الذين يعانون من تشخيص أكثر اعتدالًا ، غالبًا ما يكون DIC قاتلًا ، وفي ظل ظروف الإنتان الشديد ، يصبح السبب الرئيسي للوفاة. تظهر الإحصاءات الطبية أن فرصة البقاء على قيد الحياة أعلى بكثير عند بدء العلاج في المرحلة الأولى.

وأيضًا في كثير من الأحيان مع تطور تعفن الدم الشديد أو الصدمة الإنتانية ، يبدأ المريض في تطوير العدوى - إعادة العدوى بعامل بكتيري أو فيروسي آخر.

توقعات الحياة

كما ذكرنا سابقًا ، فإن الأمراض المميتة تصل إلى 50٪. يعتمد التعافي على سرعة بدء العلاج ، ومدى اختيار المضادات الحيوية المناسبة ، ومدى خطورة المضاعفات.

يلعب العامل المعدي الذي تسبب في الإصابة بالآفة الإنتانية دورًا أيضًا. تعتبر سلالات المستشفى الأكثر خطورة ، على سبيل المثال ، Staphylococcus aureus. عادة ما يكون مقاومًا لمعظم المضادات الحيوية ، لذلك تكون العملية أكثر صعوبة على جسم المريض.

- هذه حالة مرضية خطيرة تحدث مع تناول كميات كبيرة من السموم الداخلية البكتيرية في الدم. يرافقه نقص تدفق الدم في الأنسجة ، وانخفاض حاد في ضغط الدم وأعراض فشل أعضاء متعددة. يتم التشخيص على أساس الصورة السريرية العامة ، والتي تجمع بين علامات تلف الرئتين ونظام القلب والأوعية الدموية (CVS) والكبد والكلى ومركز الدورة الدموية. العلاج: العلاج المكثف بالمضادات الحيوية ، حقن المحاليل الغروانية والبلورية ، الحفاظ على نشاط CCC عن طريق إدخال مقابض الأوعية ، تصحيح اضطرابات الجهاز التنفسي عن طريق التهوية الميكانيكية.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

R57.2

معلومات عامة

الأسباب

في الغالبية العظمى من الحالات ، يتطور علم الأمراض على خلفية ضعف الاستجابات المناعية. يحدث في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة وخيمة ، وكذلك في كبار السن. بسبب الخصائص الفسيولوجية ، يتم تشخيص تعفن الدم في كثير من الأحيان عند الرجال. تشمل قائمة الأمراض الأكثر شيوعًا التي يمكن أن تحدث فيها أحداث تحويل النص إلى كلام:

• بؤر عدوى قيحية.لوحظ وجود علامات على تفاعل التهابي جهازي وما يرتبط به من اضطرابات في عمل الأعضاء الداخلية في وجود خراجات حجمية أو فلغمون من الأنسجة الرخوة. يزداد خطر حدوث استجابة سمية معممة مع المسار الطويل للمرض ، وغياب العلاج المناسب بالمضادات الحيوية ، وعمر المريض فوق 60 عامًا.
• البقاء لفترات طويلة في وحدة العناية المركزة.يرتبط الاستشفاء في وحدة العناية المركزة دائمًا بخطر الإصابة بالإنتان والصدمة المعدية. ويرجع ذلك إلى التلامس المستمر مع البكتيريا المقاومة للأدوية المضادة للبكتيريا ، وإضعاف دفاعات الجسم نتيجة مرض خطير ، ووجود بوابات متعددة للعدوى: القسطرة ، وأنابيب المعدة ، وأنابيب الصرف.
• الجروح.إن انتهاكات سلامة الجلد ، بما في ذلك تلك التي حدثت أثناء الجراحة ، تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بنباتات شديدة العدوى. تبدأ TSS في المرضى الذين يعانون من جروح ملوثة ولم يتلقوا الرعاية في الوقت المناسب. تصبح إصابة الأنسجة أثناء الجراحة سببًا لعدوى عامة فقط إذا لم يتم اتباع قواعد التعقيم والتعقيم. في معظم الحالات ، تحدث الصدمة الإنتانية في المرضى الذين خضعوا للتلاعب في المعدة والبنكرياس. سبب شائع آخر هو التهاب الصفاق المنتشر.
• تناول مثبطات المناعة.تستخدم الأدوية المثبطة للمناعة (ميركابتوبورين ، كريزانول) لقمع رد فعل الرفض بعد زرع الأعضاء. إلى حد أقل ، ينخفض ​​مستوى الحماية الذاتية مع استخدام عوامل العلاج الكيميائي - التثبيط الخلوي المخصص لعلاج أمراض الأورام (دوكسوروبيسين ، فلورويوراسيل).
• المعينات.تؤدي الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في مرحلة الإيدز إلى تطور تعفن الدم غير النمطي ، الذي لا يثيره ثقافة بكتيرية ، ولكن بفطر من جنس المبيضات. تتميز المظاهر السريرية للمرض بدرجة منخفضة من الشدة. يسمح عدم وجود استجابة مناعية كافية للنباتات المسببة للأمراض بالتكاثر بحرية.

العامل المسبب للإنتان هو بكتيريا موجبة الجرام (المكورات العقدية ، المكورات العنقودية ، المكورات المعوية) والبكتيريا سالبة الجرام (Enterobacter cloacae ، Clostridium pneumoniae). في كثير من الحالات ، تكون الثقافات غير حساسة للمضادات الحيوية ، مما يجعل من الصعب علاج المرضى. الصدمة الإنتانية من أصل فيروسي تثير الجدل حاليًا بين المتخصصين. يجادل بعض ممثلي العالم العلمي بأن الفيروسات غير قادرة على التسبب في علم الأمراض ، بينما يجادل آخرون بأن شكل الحياة خارج الخلية يمكن أن يثير استجابة التهابية جهازية ، وهو الأساس الممرض لـ TSS.

طريقة تطور المرض

تستند الأعراض إلى الانتشار غير المنضبط للوسطاء الالتهابيين من التركيز المرضي. في هذه الحالة ، يحدث تنشيط الضامة والخلايا الليمفاوية والعدلات. تحدث متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. على هذه الخلفية ، تتناقص نغمة الأوعية الدموية الطرفية ، وينخفض ​​حجم الدورة الدموية بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية وركود السوائل في الأوعية الدموية الدقيقة. مزيد من التغييرات ترجع إلى انخفاض حاد في التروية. يؤدي عدم كفاية إمدادات الدم إلى نقص الأكسجة ونقص التروية في الأعضاء الداخلية وتعطيل وظائفها. الأكثر حساسية هو الدماغ. بالإضافة إلى ذلك ، فإن النشاط الوظيفي للرئتين والكلى والكبد يسوء.

بالإضافة إلى SVR ، يلعب التسمم الداخلي دورًا مهمًا في تكوين الصدمة الإنتانية. فيما يتعلق بانخفاض كفاءة أنظمة الإخراج ، تتراكم منتجات التمثيل الغذائي الطبيعي في الدم: الكرياتينين واليوريا واللاكتات والجوانين والبيروفات. في البيئات الداخلية ، يزداد تركيز النتائج الوسيطة لأكسدة الدهون (السكاتول والألدهيدات والكيتونات) والسموم الداخلية البكتيرية. كل هذا يسبب تغيرات شديدة في التوازن ، واضطرابات التوازن الحمضي القاعدي ، واضطرابات في أداء أنظمة المستقبلات.

تصنيف

يتم تصنيف حالة الصدمة وفقًا للمبادئ المرضية والسريرية. من الناحية الإمراضية ، يمكن أن يكون المرض "دافئًا" و "باردًا". تتميز الصدمة الدافئة بزيادة في النتاج القلبي على خلفية انخفاض في نغمة الأوعية الدموية الكلية ، وفرط كاتيكولامين الدم الداخلي المنشأ ، وتمدد الأوعية داخل الأدمة. يتم التعبير عن ظاهرة فشل الجهاز بشكل معتدل. يتجلى التنوع البارد في انخفاض النتاج القلبي ، وانخفاض حاد في نضح الأنسجة ، ومركزية الدورة الدموية ، و MOF الشديد. وفقًا للدورة السريرية ، تنقسم الصدمة الإنتانية إلى الأنواع التالية:

1. تعويض.الوعي واضح وآمن ، والمريض مثبط ، لكنه قابل للإتصال به بشكل كامل. يتم تقليل الضغط الشرياني قليلاً ، ولا يقل مستوى SBP عن 90 مم زئبق. تم الكشف عن عدم انتظام دقات القلب (PS<100 уд/мин). Субъективно пациент ощущает слабость, головокружение, головную боль и снижение мышечного тонуса.
2. تعويض ثانوي.الجلد شاحب ، وأصوات القلب صماء ، ومعدل ضربات القلب يصل إلى 140 نبضة في الدقيقة. حديقة<90 мм. рт. ст., Дыхание учащенное, одышка до 25 движений/мин. Сознание спутанное, больной с задержкой отвечает на вопросы, плохо понимает, что происходит вокруг, где он находится. Речь тихая, медленная, неразборчивая.
3. لا تعويضي.الاكتئاب الملحوظ في الوعي. يجيب المريض بصوت واحد بصوت هامس ، غالبًا بعد محاولتين أو ثلاث. النشاط الحركي غائب عمليا ، رد الفعل على الألم ضعيف. الجلد مزرق ومغطى بعرق بارد لزج. أصوات القلب صماء ، النبض على الشرايين المحيطية غير محدد أو ضعيف بشكل حاد. معدل التنفس يصل إلى 180 نبضة / دقيقة ، معدل ضربات القلب 25-30 ، تنفس ضحل. BP أقل من 70/40 ، انقطاع البول.
4. محطة (لا رجوع فيها).الوعي غائب ، الجلد رخامي أو رمادي ، مغطى ببقع زرقاء. التنفس الباثولوجي وفقًا لنوع Biot أو Kussmaul ، ينخفض ​​معدل التنفس إلى 8-10 مرات / دقيقة ، وأحيانًا يتوقف التنفس تمامًا. SBP أقل من 50 مم زئبق. عمود. لا يوجد تبول. النبض بالكاد محسوس حتى على الأوعية المركزية.

أعراض الصدمة الإنتانية

أحد العلامات المميزة لـ TSS هو انخفاض ضغط الدم الشرياني. لا يمكن استعادة مستوى ضغط الدم حتى مع ضخ كمية مناسبة (20-40 مل / كغ). للحفاظ على ديناميكا الدم ، من الضروري استخدام الأمينات الضاغطة (الدوبامين). لوحظ قلة البول الحادة ، إدرار البول لا يتجاوز 0.5 مل / كغ / ساعة. تصل درجة حرارة الجسم إلى قيم الحمى - 38-39 درجة مئوية ، وتنخفض بشكل سيئ بمساعدة خافضات الحرارة. لمنع التشنجات الناتجة عن ارتفاع الحرارة ، من الضروري استخدام طرق التبريد الفيزيائية.

90٪ من حالات الـ SS مصحوبة بفشل تنفسي متفاوت الخطورة. يحتاج المرضى الذين يعانون من مسار المرض اللا تعويضي والنهائي إلى دعم الجهاز التنفسي. تضخم الكبد والطحال ، ويتضخمان ، وتضعف وظيفتهما. قد يكون هناك ونى في الأمعاء وانتفاخ البطن والبراز الممزوج بالمخاط والدم والقيح. في المراحل اللاحقة ، تظهر أعراض التخثر المنتشر داخل الأوعية: طفح جلدي ، نزيف داخلي وخارجي.

المضاعفات

تؤدي الصدمة الإنتانية إلى عدد من المضاعفات الشديدة. والأكثر شيوعًا هو فشل الأعضاء المتعددة ، حيث تتعطل وظيفة نظامين أو أكثر. بادئ ذي بدء ، يعاني الجهاز العصبي المركزي والرئتين والكلى والقلب. أضرار أقل شيوعًا إلى حد ما للكبد والأمعاء والطحال. تصل نسبة الوفيات بين مرضى MOF إلى 60٪. يموت بعضهم بعد 3-5 أيام من إبعادهم من حالة حرجة. هذا بسبب التغيرات العضوية في الهياكل الداخلية.

من النتائج الشائعة الأخرى لـ TSS هو النزيف. مع تكوين ورم دموي داخل المخ ، يطور المريض عيادة للسكتة الدماغية النزفية الحادة. يمكن أن يؤدي تراكم التسرب في الأعضاء الأخرى إلى ضغطها. يؤدي انخفاض حجم الدم في قاع الأوعية الدموية إلى انخفاض ضغط الدم بشكل أكبر. مدينة دبي للإنترنت على خلفية الصدمة السامة المعدية تسبب وفاة المريض في 40-45٪ من الحالات. لوحظ تلف الأعضاء الثانوي ، الناجم عن التخثرات الدقيقة التي تحدث في المرحلة الأولى من تكوين تجلط الدم ، في ما يقرب من 100 ٪ من المرضى.

التشخيص

علاج الصدمة الإنتانية

يتم توفير العناية المركزة للمرضى. يتم العلاج في وحدات العناية المركزة باستخدام طرق دعم الأجهزة والأدوية. الطبيب المعالج هو جهاز إنعاش. قد تكون هناك حاجة للتشاور مع أخصائي الأمراض المعدية وطبيب القلب وأخصائي الجهاز الهضمي وغيرهم من المتخصصين. يشترط نقل المريض إلى جهاز التنفس الصناعي للرئة ، والإشراف على مدار الساعة من الممرضات ، والتغذية بالحقن. لا يتم استخدام الخلطات والمنتجات المعدة للإدخال في المعدة. تنقسم جميع طرق التعرض بشكل مشروط إلى عوامل ممرضة وأعراض:

• العلاج الممرض.في حالة الاشتباه في تعفن الدم ، يتم وصف المضادات الحيوية للمريض. يجب أن يشتمل المخطط على 2-3 أدوية من مجموعات مختلفة مع مجموعة واسعة من الإجراءات. يتم اختيار الدواء في المرحلة الأولية بشكل تجريبي ، وفقًا للحساسية المتوقعة لمسببات الأمراض. في الوقت نفسه ، يؤخذ الدم من أجل العقم والتعرض للمضادات الحيوية. يتم إعداد نتيجة التحليل في غضون 10 أيام. إذا لم يكن من الممكن بحلول هذا الوقت اختيار نظام دوائي فعال ، فيجب استخدام بيانات الدراسة.
• علاج الأعراض.يتم اختياره مع مراعاة الصورة السريرية الحالية. عادة ما يتلقى المرضى العلاج بالتسريب الهائل ، والستيرويدات القشرية السكرية ، والعوامل المؤثرة في التقلص العضلي ، والعوامل المضادة للصفيحات أو مرقئ الدم (اعتمادًا على حالة نظام تخثر الدم). في الحالات الشديدة من المرض ، يتم استخدام منتجات الدم: البلازما الطازجة المجمدة ، الزلال ، الغلوبولين المناعي. إذا كان المريض واعيًا ، يشار إلى إدخال الأدوية المسكنة والمهدئة.

التنبؤ والوقاية

الصدمة الإنتانية لها توقعات سيئة للحياة. مع دورة التعويض الثانوي ، يموت حوالي 40٪ من المرضى. الأصناف اللا تعويضية والنهائية تنتهي بموت 60٪ من المرضى. في غياب الرعاية الطبية في الوقت المناسب ، تصل نسبة الوفيات إلى 95-100٪. يموت بعض المرضى بعد أيام قليلة من القضاء على الحالة المرضية. تتمثل الوقاية من TSS في التخفيف من بؤر العدوى في الوقت المناسب ، والاختيار الكفء للعلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الجراحيين ، والامتثال لمتطلبات المطهرات في الأقسام المشاركة في التلاعب الغازي ، والحفاظ على حالة مناعية مناسبة في ممثلي الطبقة المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من السكان.

لا يزال الإنتان ، باعتباره مشكلة طبية أساسية اليوم ، أحد الأسباب الرئيسية للوفاة ، على الرغم من الاكتشافات المختلفة في التسبب في هذا المرض وتطبيق مبادئ جديدة للعلاج. المضاعفات الشديدة للإنتان هي الصدمة الإنتانية.

الصدمة الإنتانية هي عملية فيزيولوجية مرضية معقدة ناتجة عن عمل عامل متطرف مرتبط باختراق في مجرى الدم لمسببات الأمراض أو سمومها ، والتي ، إلى جانب تلف الأنسجة والأعضاء ، تسبب توترًا مفرطًا غير كافٍ لآليات التكيف غير المحددة ويصاحبها نقص الأكسجة ونقص تدفق الدم في الأنسجة واضطرابات التمثيل الغذائي العميقة.

بعض الوسطاء المعروفين للإصابة البطانية المتورطة في التفاعلات الإنتانية هم:

• عامل نخر الورم (TNF) ؛
• إنترلوكين (IL-1 ، IL-4 ، IL-6 ، IL-8) ؛
• عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF) ؛
• الليكوترين (B4 ، C4 ، D4 ، E4) ؛
• ثرومبوكسان A2 ؛
• البروستاجلاندين (E2 ، E12) ؛
• بروستاسيكلين.
• جاما انترفيرون.

جنبا إلى جنب مع الوسطاء المذكورين أعلاه للضرر البطاني ، يشارك العديد من الوسطاء الداخليين والخارجيين في التسبب في تعفن الدم والصدمة الإنتانية ، والتي تصبح مكونات للاستجابة الالتهابية.

الوسطاء المحتملون للاستجابة الالتهابية الإنتانية:

• الذيفان الداخلي.
• السموم الخارجية ، أجزاء من جدار الخلية لبكتيريا سالبة الجرام ؛
• تكملة المنتجات الأيضية لحمض الأراكيدونيك ؛
• الكريات البيض متعددة الأشكال ، وحيدات ، والضامة ، والصفائح الدموية.
• الهيستامين ، جزيئات التصاق الخلايا.
• شلال التخثر ، نظام الفبرين.
• مستقلبات الأكسجين السامة والجذور الحرة الأخرى ؛
• نظام kallikrein-kinin ، الكاتيكولامينات ، هرمونات التوتر.

في التسبب في الصدمة الإنتانية ، تعتبر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة هي الرابط الأكثر أهمية. لا تنتج عن تضيق الأوعية فقط ، ولكن أيضًا بسبب التدهور الكبير في الحالة الكلية للدم مع انتهاك خصائصها الريولوجية وتطور التخثر داخل الأوعية الدموية (DIC) أو متلازمة النزف الوريدي. تؤدي الصدمة الإنتانية إلى اضطرابات في جميع أنظمة التمثيل الغذائي. يتم تعطيل التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والبروتين والدهون ، ويتم منع استخدام مصادر الطاقة الطبيعية - الجلوكوز والأحماض الدهنية - بشكل حاد. في هذه الحالة ، يحدث تقويض واضح لبروتين العضلات. بشكل عام ، يتحول التمثيل الغذائي إلى المسار اللاهوائي.

وبالتالي ، فإن التسبب في الصدمة الإنتانية يعتمد على الاضطرابات العميقة والمتقدمة في التنظيم الخلطي ، والتمثيل الغذائي ، وديناميكا الدم ، ونقل الأكسجين. يمكن أن تؤدي علاقة هذه الاضطرابات إلى تكوين حلقة مفرغة مع استنفاد كامل لقدرات الجسم على التكيف. إن منع تطور هذه الحلقة المفرغة هو المهمة الرئيسية للعناية المركزة للمرضى المصابين بالصدمة الإنتانية.

الصورة السريرية الصدمة الإنتانية

تشكل التغييرات في وظائف الأعضاء الحيوية تحت تأثير العوامل الضارة للصدمة الإنتانية عملية مرضية ديناميكية ، تظهر علاماتها السريرية في شكل اختلالات في الجهاز العصبي المركزي ، وتبادل الغازات الرئوية ، والدورة المحيطية والمركزية ، و في وقت لاحق في شكل تلف الأعضاء.

يؤدي اختراق العدوى من بؤرة الالتهاب أو دخول الذيفان الداخلي إلى مجرى الدم إلى الآلية الأولية للصدمة الإنتانية ، والتي يتجلى فيها التأثير الحمضي للعدوى ، وقبل كل شيء ، الذيفان الداخلي. ارتفاع الحرارة فوق 38-39 درجة مئوية ، والقشعريرة المذهلة هي علامات رئيسية في تشخيص الصدمة الإنتانية. في كثير من الأحيان ، حمى تدريجية تدريجية من النوع المحموم أو غير المنتظم ، تصل إلى قيم قصوى وغير معهود لعمر معين (40-41 درجة مئوية في المرضى المسنين) ، وكذلك زيادة التنفس واضطرابات الدورة الدموية المعتدلة ، وخاصة عدم انتظام دقات القلب (القلب) بمعدل أكثر من 90 في الدقيقة) رد فعل للصدمة والجراحة. في بعض الأحيان تكون هذه الأعراض بمثابة أساس لتشخيص العدوى المحلية. ومع ذلك ، فإن هذه المرحلة من الصدمة الإنتانية تسمى "ضغط الدم الطبيعي" وغالبًا لا يتم تشخيصها. في دراسة ديناميكا الدم المركزية ، يتم تحديد نظام الدورة الدموية المفرط الديناميكي (SI أكثر من 5 لتر / دقيقة / م 2) دون ضعف نقل الأكسجين (RTC 800 مل / دقيقة / م 2 أو أكثر) ، وهو نموذجي للمرحلة المبكرة من الصدمة الإنتانية.

مع تقدم العملية ، يتم استبدال هذه المرحلة السريرية من الصدمة الإنتانية بمرحلة "انخفاض ضغط الدم الدافئ" ، والتي تتميز بحد أقصى زيادة في درجة حرارة الجسم ، قشعريرة ، تغيرات في الحالة العقلية للمريض (الإثارة ، القلق ، السلوك غير المناسب وأحيانًا الذهان). عند فحص المريض ، يكون الجلد دافئًا أو جافًا أو مفرطًا أو ورديًا. يتم التعبير عن اضطرابات الجهاز التنفسي من خلال نوع فرط التنفس ، مما يؤدي إلى قلاء في الجهاز التنفسي وإرهاق عضلات الجهاز التنفسي. هناك تسرع قلب يصل إلى 120 نبضة أو أكثر في الدقيقة ، والذي يتم دمجه مع ملء النبض الجيد وانخفاض ضغط الدم (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

في كثير من الأحيان ، يتم الجمع بين التغيرات الديناميكية الدموية والجهاز التنفسي مع اضطرابات مميزة في الجهاز الهضمي: اضطرابات عسر الهضم ، والألم (خاصة في الجزء العلوي من البطن) ، والإسهال ، والتي يمكن تفسيرها بخصائص استقلاب السيروتونين ، والتغيرات الأولية في تدفق الدم في منطقة الأوعية البطنية وتفعيل الآليات المركزية للغثيان والقيء. في هذه المرحلة من الصدمة الإنتانية ، هناك انخفاض في إدرار البول ، يصل أحيانًا إلى مستوى قلة البول (التبول أقل من 25 مل / ساعة).

تتميز الصورة السريرية للمرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية بضعف الوعي ، واضطرابات شديدة في تبادل الغازات الرئوية ، وفشل الدورة الدموية الطرفية والمركزية ، وأمراض الأعضاء مع علامات الفشل الكلوي والكبد. المظاهر الخارجية لهذه المرحلة من الصدمة الإنتانية تسمى "انخفاض ضغط الدم البارد". عند فحص المريض ، ينصب الانتباه إلى فقدان الوعي ، وصولاً إلى حدوث غيبوبة ؛ شحوب الجلد زراق ، وأحيانا كبيرة ؛ قلة البيلة. يقترن تسرع التنفس الشديد (أكثر من 40 نفسًا في الدقيقة) مع الشعور بنقص الهواء ، والذي لا ينقص حتى مع العلاج بالأكسجين ؛ الاستنشاق ، كقاعدة عامة ، تشارك العضلات المساعدة.

يتم استبدال القشعريرة وارتفاع الحرارة بانخفاض في درجة حرارة الجسم ، وغالبًا ما يكون ذلك مع انخفاضه الحاد إلى أرقام غير طبيعية. درجة حرارة الجلد في الأطراف البعيدة ، حتى عند اللمس ، أقل بكثير من المعتاد. يقترن الانخفاض في درجة حرارة الجسم بتفاعل نباتي مميز في شكل تعرق شديد. تعتبر اليدين والقدمين الباردة والشاحبة المزرقة والمبللة أحد الأعراض المرضية لدورة غير مواتية للعدوى المعممة. في الوقت نفسه ، تم الكشف عن العلامات النسبية لانخفاض العائد الوريدي في شكل خراب للشبكة الوريدية المحيطية تحت الجلد. في كثير من الأحيان ، 130-160 في الدقيقة ، ملء ضعيف ، عدم انتظام ضربات القلب في بعض الأحيان ، يتم الجمع بين النبض وانخفاض حاد في ضغط الدم الجهازي ، غالبًا مع سعة نبض صغيرة.

العلامة الأولى والأوضح لتلف الأعضاء هي الضعف التدريجي في وظائف الكلى مع أعراض شديدة مثل آزوتيميا وزيادة قلة البيلة (إدرار البول أقل من 10 مل / ساعة).

تتجلى آفات الجهاز الهضمي في شكل انسداد معوي ديناميكي ونزيف معدي معوي ، والذي يمكن أن يسود في الصورة السريرية للصدمة الإنتانية حتى في الحالات التي لا يكون فيها من أصل صفاقي. يتميز تلف الكبد باليرقان وفرط بيليروبين الدم.

من المقبول عمومًا أن إمداد الجسم بالأكسجين كافٍ تمامًا عندما يكون تركيز الهيموجلوبين> 100 جم / لتر ، و SaO 2> 90 ٪ و SI> 2.2 لتر / دقيقة / م 2. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من إعادة توزيع واضحة لتدفق الدم المحيطي والتحويلات الطرفية ، قد يكون إمداد الأكسجين ، حتى مع هذه المؤشرات ، غير كافٍ ، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة مع ارتفاع ديون الأكسجين ، وهو أمر نموذجي لمرحلة hypodynamic من الصدمة الإنتانية. يشير استهلاك الأكسجين المرتفع للأنسجة مع انخفاض نقل الأخير إلى إمكانية حدوث نتيجة غير مواتية ، في حين أن زيادة استهلاك الأكسجين جنبًا إلى جنب مع زيادة نقله هي علامة مواتية لجميع متغيرات الصدمات تقريبًا.

يعتقد معظم الأطباء أن معايير التشخيص الموضوعية الرئيسية للإنتان هي التغيرات في الدم المحيطي واضطرابات التمثيل الغذائي.

أكثر التغيرات المميزة في الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء (12 × 10 9 / لتر) مع تحول محب للعدلات ، "تجديد" حاد لتركيبة الكريات البيض وحبيبات الكريات البيض السامة. في الوقت نفسه ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره عدم خصوصية اضطرابات مؤشرات معينة من الدم المحيطي ، واعتمادها على توازن الدورة الدموية ، والصورة السريرية المتغيرة باستمرار للمرض ، وتأثير العوامل العلاجية. من المقبول عمومًا أن زيادة عدد الكريات البيضاء مع زيادة مؤشر الكريات البيض للتسمم (LII> 10) ونقص الصفيحات يمكن أن تكون معايير موضوعية مميزة للصدمة الإنتانية. في بعض الأحيان ، تتميز ديناميكيات تفاعل الكريات البيض بطابع متموج: يتم استبدال زيادة عدد الكريات البيضاء الأولي بنقص الكريات البيض ، الذي يتزامن مع الاضطرابات العقلية وعسر الهضم ، وظهور كثرة التنفس ، ثم يلاحظ مرة أخرى زيادة سريعة في زيادة عدد الكريات البيضاء. ولكن حتى في هذه الحالات ، تزداد قيمة LII تدريجياً. يتم حساب هذا المؤشر بواسطة الصيغة [Kalf-Kalif Ya.Ya.، 1943]:

حيث C - العدلات المجزأة ، P - stab ، Yu - young ، Mi - myelocytes ، Pl - plasma cells ، Mo - monocytes. Li - اللمفاويات ، E - الحمضات.

تتقلب القيمة الطبيعية للمؤشر حول 1. تشير الزيادة في LII إلى 4-9 إلى وجود مكون بكتيري مهم للتسمم الداخلي ، بينما تشير الزيادة المعتدلة في المؤشر إلى 2-3 إلى الحد من العملية المعدية أو تسوس الأنسجة السائد. قلة الكريات البيض مع ارتفاع LII هو دائمًا عرض مقلق للصدمة الإنتانية.

في المرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية ، تكشف دراسات أمراض الدم ، كقاعدة عامة ، عن فقر دم معتدل (Hb 90-100 جم / لتر) ، فرط كريات الدم البيضاء يصل إلى 40 × 10 9 / لتر وأعلى مع زيادة محدودة في LII حتى 20 وأكثر . في بعض الأحيان يزداد عدد الحمضات ، مما يقلل LII ، على الرغم من التحول الواضح في صيغة الكريات البيض نحو الأشكال غير الناضجة من العدلات. قد يكون هناك قلة الكريات البيض مع عدم وجود تحول العدلات. عند تقييم تفاعل الكريات البيض ، من الضروري الانتباه إلى انخفاض التركيز المطلق للخلايا الليمفاوية ، والذي يمكن أن يكون أقل بعشر مرات أو أكثر من القيمة الطبيعية.

من بين بيانات التحكم المعياري في المختبر ، فإن المؤشرات التي تميز حالة التوازن الأيضي تستحق الاهتمام. يعتمد التشخيص الأكثر شيوعًا لاضطرابات التمثيل الغذائي على التحكم في التغيرات في التوازن الحمضي القاعدي وغازات الدم وتقييم تركيز اللاكتات في الدم. كقاعدة عامة ، تعتمد طبيعة وشكل اضطرابات الجهاز العصبي المركزي ، وكذلك مستوى اللاكتات ، على شدة ومرحلة تطور الصدمة. العلاقة بين تركيزات اللاكتات والذيفان الداخلي في الدم واضحة جدا ، وخاصة في الصدمة الإنتانية.

في دراسة التوازن الحمضي القاعدي في الدم في المراحل المبكرة من الصدمة الإنتانية ، غالبًا ما يتم تحديد الحماض الأيضي المعوض أو الفرعي على خلفية نقص الأيض ومستوى عالٍ من اللاكتات ، حيث يصل تركيزه إلى 1.5-2 مليمول / لتر أو أكثر . في المرحلة المبكرة من تسمم الدم ، يكون القلاء التنفسي المؤقت أكثر ما يميزه. يعاني بعض المرضى من قلاء استقلابي. في المراحل اللاحقة من تطور الصدمة الإنتانية ، يصبح الحماض الأيضي غير معوض وغالبًا ما يتجاوز 10 مليمول / لتر من حيث نقص القاعدة. يصل مستوى حامض اللاكتات إلى 3-4 مليمول / لتر أو أكثر وهو معيار لعكس الصدمة الإنتانية. كقاعدة عامة ، يتم تحديد انخفاض كبير في PaO 2 و SaO 2 وبالتالي انخفاض في سعة الأكسجين في الدم. يجب التأكيد على أن شدة الحماض ترتبط إلى حد كبير بالتشخيص.

في تشخيص وعلاج الصدمة الإنتانية ، يصبح من الضروري أكثر فأكثر تحديد مؤشرات ديناميكا الدم المركزية (MOS ، UO ، SI ، OPSS ، إلخ) ديناميكيًا ونقل الأكسجين (a-V - فرق الأكسجين ، CaO 2 ، PaO 2 ، SaO 2) ، والذي يسمح بتقييم وتحديد مرحلة الصدمة والاحتياطيات التعويضية للجسم. يعمل النظام SI مع العوامل الأخرى التي تميز خصائص نقل الأكسجين في الجسم واستقلاب الأنسجة كمعايير ليس فقط لفعالية إمداد الأكسجين ، ولكن أيضًا للتوجيه في تشخيص الصدمة الإنتانية واختيار الاتجاه الرئيسي للعناية المركزة لاضطرابات الدورة الدموية مع مظاهر متطابقة ظاهريًا لهذه العملية المرضية - انخفاض ضغط الدم وانخفاض ضغط الدم.معدل إدرار البول.

بالإضافة إلى الدراسة الوظيفية ، يشمل التشخيص تحديد العامل المسبب للمرض - تحديد العامل الممرض ودراسة حساسيته للأدوية المضادة للبكتيريا. يتم إجراء فحص جرثومي للدم والبول وإفرازات الجرح وما إلى ذلك. بمساعدة الاختبارات البيولوجية ، يتم فحص شدة التسمم الداخلي. في العيادات ، يتم تشخيص نقص المناعة على أساس الاختبارات العامة: الخلايا الليمفاوية T و B ، وتحول الانفجار ، ومستوى الغلوبولين المناعي في مصل الدم.

معايير تشخيص الصدمة الإنتانية:

• وجود ارتفاع الحرارة (درجة حرارة الجسم> 38-39 درجة مئوية) وقشعريرة. في المرضى المسنين ، انخفاض حرارة الجسم المتناقض (درجة حرارة الجسم<36 °С);
• الاضطرابات العصبية والنفسية (الارتباك ، النشوة ، الانفعالات ، الذهول) ؛
• متلازمة فرط أو hypodynamic من اضطرابات الدورة الدموية. المظاهر السريرية: عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب = 100-120 في الدقيقة) ، Adsyst< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (برودة ، شاحبة ، أحيانًا جلد خفيف أو شديد اليرقان) ؛
• تسرع التنفس ونقص الأكسجة في الدم (HR> 20 في الدقيقة أو PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• قلة البول ، التبول - أقل من 30 مل / ساعة (أو الحاجة إلى استخدام مدرات البول للحفاظ على إدرار البول الكافي) ؛
• القيء والإسهال.
• عدد الكريات البيض> 12.0 10 9 / لتر ، 4.0 10 9 / لتر أو الأشكال غير الناضجة> 10٪ ، LII> 9-10 ؛
• مستوى اللاكتات> 2 مليمول / لتر.

يحدد بعض الأطباء مجموعة من الأعراض التي تكون بمثابة مقدمة لصدمة إنتانية: اضطراب في الوعي (التغيير في السلوك والارتباك) ؛ حالة فرط تهوية بالعين ، و وجود مصدر للعدوى داخل الجسم.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام مقياس درجات لتقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان والصدمة (مقياس SOFA - تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان) على نطاق واسع (الجدول 17.1). يُعتقد أن هذا المقياس ، الذي تبنته الجمعية الأوروبية للعناية المركزة ، موضوعي ويمكن الوصول إليه ويسهل تقييم الخلل الوظيفي للأعضاء والأنظمة أثناء تطور وتطور الصدمة الإنتانية.

الجدول 17.1.

مقياسكنبة

جرعة من الأدوية المقوية للقلب بالملجم لكل 1 كجم من وزن الجسم في دقيقة واحدة على الأقل

يتم تقييم الخلل الوظيفي لكل عضو (نظام) بشكل منفصل ، ديناميكيًا ، يوميًا ، على خلفية العلاج المكثف.

علاج او معاملة.

يحدد تعقيد التسبب في الصدمة الإنتانية نهجًا متعدد المكونات لعلاجه المكثف ، لأن علاج قصور عضو واحد فقط غير واقعي. فقط مع اتباع نهج متكامل للعلاج يمكننا أن نأمل في نجاح نسبي.

يجب إجراء العلاج المكثف في ثلاثة اتجاهات رئيسية. أولاًمن حيث الوقت والأهمية - القضاء الموثوق به على العامل المسبب للمرض الرئيسي أو المرض الذي تسبب في العملية المرضية ويحافظ عليها. مع تركيز العدوى الذي لم يتم حله ، سيكون أي علاج حديث غير فعال. ثانيا -علاج الصدمة الإنتانية مستحيل بدون تصحيح الاضطرابات الشائعة في الحالات الأكثر خطورة: ديناميكا الدم ، تبادل الغازات ، اضطرابات الدم ، تخثر الدم ، تحولات الماء والكهارل ، قصور التمثيل الغذائي ، إلخ. ثالث -يجب أن يبدأ التأثير المباشر على وظيفة العضو المصاب ، حتى الأطراف الصناعية المؤقتة ، في وقت مبكر ، قبل حدوث تغييرات لا رجعة فيها.

من المهم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا وتصحيح المناعة والعلاج الجراحي المناسب للصدمة الإنتانية في مكافحة العدوى. يجب أن يبدأ العلاج المبكر بالمضادات الحيوية قبل عزل الثقافة وتحديدها. هذا له أهمية خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، حيث قد يؤدي تأخير العلاج لأكثر من 24 ساعة إلى نتائج سلبية. في حالة الصدمة الإنتانية ، يوصى بالاستخدام الفوري للمضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف. عادة ما يتم تحديد اختيار المضادات الحيوية بالعوامل التالية: العامل الممرض المحتمل وحساسيته للمضادات الحيوية ؛ مرض تحتي؛ الحالة المناعية للمريض والحرائك الدوائية للمضادات الحيوية. كقاعدة عامة ، يتم استخدام مزيج من المضادات الحيوية ، مما يضمن نشاطها العالي ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة قبل ظهور نتائج الفحص الميكروبيولوجي. غالبًا ما يتم استخدام مجموعات من الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات (لونغاسيف ، روسفين ، إلخ) مع أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين أو أميكاسين). جرعة الجنتاميسين للإعطاء بالحقن هي 5 مجم / كجم / يوم ، أميكاسين - 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم. يتمتع Longacef بعمر نصفي طويل ، لذا يمكن استخدامه مرة واحدة يوميًا حتى 4 جم ، الروسفين - ما يصل إلى 2 جم مرة واحدة يوميًا. يجب إعطاء المضادات الحيوية التي لها عمر نصفي قصير بجرعات يومية كبيرة. تستخدم على نطاق واسع Claforan (150-200 مجم / كجم / يوم) والسيفتازيديم (حتى 6 جم / يوم) والسيفالوسبورين (160 مجم / كجم / يوم). في علاج المرضى الذين لديهم تركيز إنتاني داخل تجويف البطن أو الحوض الصغير ، يمكن اللجوء إلى مزيج من الجنتاميسين والأمبيسلين (50 مجم / كجم في اليوم) أو لينكومايسين. في حالة الاشتباه في وجود عدوى إيجابية الجرام ، غالبًا ما يتم استخدام فانكومايسين (فانكوسين) حتى 2 جرام / يوم. عند تحديد الحساسية للمضادات الحيوية ، يمكن تغيير العلاج. في الحالات التي يكون فيها من الممكن التعرف على البكتيريا ، يصبح اختيار الدواء المضاد للميكروبات مباشرًا. من الممكن استخدام العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية مع نطاق ضيق من العمل.

في بعض الحالات ، جنبًا إلى جنب مع المضادات الحيوية ، يمكن أيضًا تضمين المطهرات القوية في مجموعة الأدوية المضادة للبكتيريا: ديوكسيدين يصل إلى 0.7 جرام / يوم ، ميترونيدازول (فلاجيل) حتى 1.5 جرام / يوم ، سولافور (فوراجين) حتى 0.3-0.5 جرام /يوم يفضل استخدام مثل هذه التوليفات في الحالات التي يصعب فيها توقع فعالية كافية من المضادات الحيوية التقليدية ، على سبيل المثال ، في المعالجة السابقة بالمضادات الحيوية طويلة الأمد.

من الروابط المهمة في علاج الصدمة الإنتانية استخدام الأدوية التي تعزز الخصائص المناعية للجسم. يتم حقن المرضى بأدوية جاما جلوبيولين أو بولي غلوبولين ، مصل مضاد للتسمم محدد (مضاد للمكورات العنقودية ، مضاد للخلايا الدهنية).

لن تنجح العناية المركزة القوية إذا لم تتم إزالة بؤر العدوى جراحيًا. يمكن أن تكون الجراحة الطارئة ضرورية في أي مرحلة. التصريف الإلزامي وإزالة الالتهاب. يجب أن يكون التدخل الجراحي منخفض الصدمة وبسيطًا وموثوقًا بدرجة كافية لضمان الإزالة الأولية واللاحقة للكائنات الحية الدقيقة والسموم ومنتجات تسوس الأنسجة من بؤرة التركيز. من الضروري مراقبة ظهور بؤر نقيلة جديدة باستمرار والقضاء عليها.

من أجل التصحيح الأمثل للتوازن ، يجب على الطبيب أن يقوم في نفس الوقت بتصحيح التغيرات المرضية المختلفة. يُعتقد أنه للحصول على مستوى مناسب من استهلاك الأكسجين ، من الضروري الحفاظ على CI لا يقل عن 4.5 لتر / دقيقة / م 2 ، بينما يجب أن يكون مستوى DO 2 أكثر من 550 مل / دقيقة / م 2. يمكن اعتبار ضغط نضح الأنسجة مستعادًا ، بشرط ألا يقل متوسط ​​ضغط الدم عن 80 ملم زئبق ، وأن يكون معدل ضغط الدم حوالي 1200 داين ث / (سم 5 م 2). في الوقت نفسه ، يجب تجنب تضيق الأوعية المفرط ، والذي يؤدي حتماً إلى انخفاض في تروية الأنسجة.

إن إجراء علاج يصحح انخفاض ضغط الدم ويحافظ على الدورة الدموية له أهمية كبيرة في الصدمة الإنتانية ، لأن اضطراب الدورة الدموية هو أحد الأعراض الرئيسية للصدمة. العلاج الأول في هذه الحالة هو استعادة حجم الأوعية الدموية المناسب. في بداية العلاج ، يمكن إعطاء سائل عن طريق الوريد بمعدل 7 مل / كجم من وزن الجسم خلال 20-30 دقيقة. لوحظ تحسن في ديناميكا الدم مع استعادة ضغط ملء البطين الطبيعي وضغط الدم الشرياني المتوسط. من الضروري نقل المحاليل الغروية ، لأنها تستعيد بشكل أكثر فعالية كل من الحجم وضغط الأورام.

لا شك في أن استخدام المحاليل مفرطة التوتر قادرة على استعادة حجم البلازما بسرعة بسبب استخلاصها من النسيج الخلالي. تتطلب استعادة الحجم داخل الأوعية الدموية باستخدام البلورات وحدها زيادة في التسريب بمقدار 2-3 مرات. في الوقت نفسه ، بالنظر إلى المسامية الشعرية ، يساهم الترطيب المفرط في الفراغ الخلالي في تكوين الوذمة الرئوية. يتم نقل الدم بطريقة تحافظ على مستوى الهيموجلوبين في حدود 100-120 جم / لتر أو الهيماتوكريت بنسبة 30-35٪. الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب هو 30-45 مل / كجم من وزن الجسم ، مع مراعاة المعايير السريرية (SBP ، CVP ، إدرار البول) والمختبرات.

يُعد الاستبدال الكافي لحجم السوائل أمرًا بالغ الأهمية لتحسين توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. يمكن تغيير هذا المؤشر بسهولة عن طريق تحسين مستويات ثاني أكسيد الكربون والهيموجلوبين. عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجب أن يكون إدرار البول على الأقل 50 مل / ساعة. إذا ظل ضغط الدم منخفضًا بعد استبدال الحجم ، يتم استخدام الدوبامين بجرعة 10-15 ميكروجرام / كجم / دقيقة أو الدوبوتامين بجرعة 0.5-5 ميكروجرام / (كجم دقيقة) لزيادة ثاني أكسيد الكربون. إذا استمر انخفاض ضغط الدم ، يمكن تصحيح الأدرينالين بجرعة 0.1-1 ميكروغرام / كغ / دقيقة. قد تكون هناك حاجة لتأثير ضغط الأوعية الأدرينالية للإبينفرين في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المستمر على الدوبامين أو في أولئك الذين يستجيبون فقط لجرعات عالية. نظرًا لخطر تدهور نقل الأكسجين واستهلاكه ، يمكن دمج الأدرينالين مع موسعات الأوعية (النتروجليسرين 0.5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، نانوبروس 0.5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة). في علاج توسع الأوعية الشديد الملاحظ في الصدمة الإنتانية ، يجب استخدام مضيق الأوعية القوية ، مثل النوربينفرين 1 إلى 5 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، أو الدوبامين أكبر من 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة.

يمكن أن يكون لمضيق الأوعية تأثيرات ضارة ويجب استخدامها لإعادة OPSS إلى الحدود الطبيعية من 1100-1200 داين ث / سم 5 م 2 فقط بعد تحسين BCC. يجب استخدام الديجوكسين والجلوكاجون والكالسيوم ومناهضات قنوات الكالسيوم بشكل فردي.

يشار إلى العلاج التنفسي للمرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية. يخفف دعم التنفس من العبء على نظام DO 2 ويقلل من تكلفة التنفس بالأكسجين. يتحسن تبادل الغازات مع أكسجة الدم بشكل جيد ، لذلك يلزم دائمًا العلاج بالأكسجين ، وضمان سالكية مجرى الهواء وتحسين وظيفة الصرف لشجرة القصبة الهوائية. من الضروري الحفاظ على PaOz عند مستوى لا يقل عن 60 مم زئبق ، وتشبع الهيموغلوبين بنسبة 90٪ على الأقل. يعتمد اختيار علاج ARF في الصدمة الإنتانية على درجة ضعف تبادل الغازات في الرئتين ، وآليات تطوره ، وعلامات الحمل الزائد على الجهاز التنفسي. مع تطور فشل الجهاز التنفسي ، فإن الطريقة المفضلة هي التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

يتم إيلاء اهتمام خاص في علاج الصدمة الإنتانية لتحسين الدورة الدموية وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. لهذا الغرض ، يتم استخدام وسائط التسريب الريولوجي (rheopolyglucin ، plasmasteril ، HAES-steril ، reogluman) ، وكذلك الدقات ، complamin ، trental ، إلخ.

يمكن تصحيح الحماض الاستقلابي إذا كان الرقم الهيدروجيني أقل من 7.2. ومع ذلك ، لا يزال هذا الموقف محل نقاش ، حيث يمكن أن يؤدي بيكربونات الصوديوم إلى تفاقم الحماض (التحول إلى اليسار من BWW ، وعدم التناسق الأيوني ، وما إلى ذلك).

في عملية العناية المركزة ، يجب القضاء على اضطرابات التخثر ، لأن الصدمة الإنتانية تكون دائمًا مصحوبة بـ DIC.

أكثر التدابير العلاجية الواعدة ،

تهدف إلى بدء سلسلة من الصدمات الإنتانية الأولية. كحماة للضرر الذي يصيب الهياكل الخلوية ، يُنصح باستخدام مضادات الأكسدة (توكوفيرول ، يوبيكوينون) ، وتثبيط بروتياز الدم - الأدوية المضادة للأنزيم (جوردوكس - 300000-500000 وحدة دولية ، كونترينتال - 80.000-150.000 وحدة دولية ، trasilol - 125.000-200.000 وحدة دولية) . من الضروري أيضًا استخدام العوامل التي تضعف تأثير العوامل الخلطية للصدمة الإنتانية - مضادات الهيستامين (suprastin ، tavegil) بأقصى جرعة.

يعد استخدام الجلوكوكورتيكويد في الصدمة الإنتانية أحد القضايا المثيرة للجدل في علاج هذه الحالة. يعتقد العديد من الباحثين أنه من الضروري وصف جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات ، ولكن مرة واحدة فقط. في كل حالة ، يلزم اتباع نهج فردي ، مع مراعاة الحالة المناعية للمريض ، ومرحلة الصدمة وشدة الحالة. نعتقد أن استخدام المنشطات ذات النشاط العالي ومدة التأثير ، والتي لها آثار جانبية أقل وضوحًا ، قد يكون له ما يبرره. تشمل هذه الأدوية الكورتيكوستيرويدات ديكساميثازون وبيتاميثازون.

في ظل ظروف العلاج بالتسريب ، جنبًا إلى جنب مع مهمة الحفاظ على توازن الماء والكهارل ، يتم بالضرورة حل مشكلات إمدادات الطاقة والبلاستيك. يجب أن تحتوي التغذية بالطاقة على 200-300 جم على الأقل من الجلوكوز (مع الأنسولين) يوميًا. إجمالي محتوى السعرات الحرارية للتغذية الوريدية هو 40-50 كيلو كالوري / كجم من وزن الجسم يوميًا. لا يمكن بدء التغذية الوريدية متعددة المكونات إلا بعد تعافي المريض من الصدمة الإنتانية.

K. Martin et al. (1992) مخططًا لتصحيح ديناميكا الدم في الصدمة الإنتانية ، والذي يوفر علاجًا فعالًا لاضطرابات الدورة الدموية ونقل الأكسجين ويمكن استخدامه في الممارسة العملية.

التصحيح العقلاني للديناميكا الدموية.

من الضروري إجراء المهام العلاجية الرئيسية التالية في غضون 24-48 ساعة.

بالضرورة:

• SIلا تقل عن 4.5 لتر / (دقيقة- م 2) ؛
• مستوى فعل 2 لا تقل عن 500 مل / (دقيقة- م 2) ؛
• يعني أن ضغط الدم لا يقل عن 80 مم زئبق ؛
• OPSSفي حدود 1100-1200 dyn-sDcm ^ م 2).

اذا كان ممكنا:

• لا يقل مستوى استهلاك الأكسجين عن 150 مل / (دقيقة م 2) ؛
• إدرار البول لا يقل عن 0.7 مل / (كجم / ساعة).

هذا يتطلب:

1) قم بتجديد BCC إلى القيم الطبيعية ، وتأكد من أن Pa02 في الدم الشرياني لا يقل عن 60 مم زئبق ، والتشبع 90٪ على الأقل ، ومستوى الهيموجلوبين 100-120 جم / لتر ؛

2) إذا كان SI لا يقل عن 4.5 لتر / (دقيقة-م 2) ، يمكنك قصر نفسك على العلاج الأحادي بافراز بجرعة 0.5-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة. إذا كان مستوى SI أقل من 4.5 لتر / (دقيقة- م 2) ، يتم إعطاء الدوبوتامين الإضافي ؛

3) إذا كان CI مبدئيًا أقل من 4.5 لتر / (دقيقة-م 2) ، فمن الضروري بدء العلاج بالدوبوتامين بجرعة 0.5-5 ميكروغرام / (كجم-دقيقة). يُضاف النوربينفرين عندما يظل متوسط ​​ضغط الدم أقل من 80 ملم زئبق ؛

4) في الحالات المشكوك فيها ، من المستحسن البدء بالنوربينفرين ، وإذا لزم الأمر ، العلاج التكميلي بالدوبوتامين ؛

5) يمكن دمج الإبينفرين أو الأيزوبروتيرينول أو الموسعات مع الدوبوتامين للتحكم في مستويات ثاني أكسيد الكربون ؛ لتصحيح OPSS ، يمكن دمج الدوبامين أو الإبينفرين مع النوربينفرين ؛

6) في حالة قلة البول ، يتم استخدام فوروسيميد أو جرعات صغيرة من الدوبامين (1-3 ميكروغرام / كغ-دقيقة) ؛

7) كل 4-6 ساعات ، من الضروري التحكم في معايير نقل الأكسجين ، وكذلك تصحيح العلاج وفقًا للأهداف النهائية للعلاج ؛

8) يمكن البدء في إلغاء دعم الأوعية الدموية بعد 24-36 ساعة من فترة الاستقرار. في بعض الحالات ، قد يستغرق الانسحاب الكامل للعوامل الوعائية ، وخاصة النوربينفرين ، عدة أيام. في الأيام الأولى ، يجب أن يتلقى المريض ، بالإضافة إلى الحاجة الفسيولوجية اليومية ، 1000-1500 مل من السوائل كتعويض عن توسع الأوعية الذي يحدث بعد انسحاب ناهض.

وبالتالي ، فإن الصدمة الإنتانية هي عملية فسيولوجية مرضية معقدة نوعًا ما تتطلب نهجًا ذا مغزى ، وليس مقولبًا نمطيًا ، سواء في التشخيص أو في العلاج. إن تعقيد العمليات المرضية وترابطها ، وتنوع الوسطاء في الصدمة الإنتانية ، تخلق العديد من المشاكل في اختيار العلاج المناسب لهذه المضاعفات الرهيبة للعديد من الأمراض.

قدمها J. Gomez et al. (1995) ، الوفيات في الصدمة الإنتانية. على الرغم من العلاج المكثف العقلاني ، هو 40-80 %.

يفتح ظهور طرق واعدة للعلاج المناعي والتشخيص خيارات علاجية جديدة تعمل على تحسين نتائج الصدمة الإنتانية. تم الحصول على نتائج مشجعة باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لنواة الذيفان الداخلي وعامل نخر الورم.