تصنيف

تسكين آلام الولادة

محاضرة 4. دورة وإدارة الولادة.

الولادة- العملية الفسيولوجية لطرد الجنين والمشيمة من الرحم عبر قناة الولادة الطبيعية.

نشاط عامهي عملية مصحوبة بانقباضات تحدث بوتيرة متزايدة وشدة وتؤدي إلى فتح عنق الرحم وولادة الجنين والمشيمة.

وقت الولادة (مزامنة. عاجل ، أي تعال في الوقت المحدد ) - حدثت في عمر الحمل 37-42 أسبوعًا.

الولادة المبكرة- حدثت بين 21 و 37 أسبوعًا من الحمل.

الولادة المتأخرة- تحدث بعد 42 أسبوعًا من الحمل.

الولادة العفوية(syn. spontaneous) - انتهى دون تدخل طبي أو جراحي في مسارها.

الولادة طبيعية(وفقًا لتعريف منظمة الصحة العالمية) هي أعمال تبدأ تلقائيًا في النساء المعرضات لمخاطر منخفضة في بداية المخاض وتظل كذلك طوال فترة المخاض ؛ يولد الطفل تلقائيًا في عرض رأسي في 37 إلى 42 أسبوعًا مكتملًا من الحمل وتكون كل من الأم والطفل في حالة جيدة بعد الولادة.

وبالتالي ، فإن الولادة الطبيعية هي ولادة تلقائية أثناء الحمل لمدة 37-42 أسبوعًا ، في عرض للرأس مع انخفاض خطر بدء عملية الولادة بأكملها ومسارها.

الولادة المرضية- حيث كان هناك أي انحرافات عن المسار الطبيعي للعملية.

الولادة سريعة- مدتها في أول الولادة من 6 إلى 4 ساعات ، في تعدد الوالدات من 4 إلى 2 ساعات.

الولادة السريعة- التي تقل مدتها عن 4 ساعات للولادة الأولى ، وساعتان للولادة.

الولادة المطولة- التي تزيد مدتها عن 18 ساعة.

يميز فترة التحضير(نذير الولادة) و الولادة الحقيقية. تشمل المثيرات زيادة التبول ، وظهور إفرازات مخاطية دموية من المهبل ، وتقلصات الرحم غير المنتظمة المؤلمة ( براكستون هيكس).

فترة التحضيرتحدث الولادة في الأسبوع الثامن والثلاثين من الحمل. في هذا الوقت ، يأتي جسد المرأة الحامل عدد من التغييرات :

تشكيل عام سائد في الجهاز العصبي المركزي. مصحوبًا إكلينيكيًا بالنعاس والسلوك الهادئ وفقدان الوزن قبل الولادة بـ7-10 أيام بمقدار 800-1000 جم.

زيادة في مستويات هرمون الاستروجين وانخفاض في هرمون البروجسترون.

غلبة تأثير الجهاز الودي والغدة الكظرية.

التغيرات الهيكلية في عنق الرحم. يقع عنق الرحم الناضج على طول محور الحوض. يتم تقصير الرقبة إلى 1-1.5 سم ، وتنعيمها تمامًا ، والبلعوم الداخلي ناعم ، ويمر بسلاسة إلى الجزء السفلي. تمر قناة عنق الرحم بالإصبع (تفتح بمقدار 2-3 سم). يتوافق طول الجزء المهبلي من عنق الرحم مع طول قناة عنق الرحم.

الضغط الشديد على الجزء الظاهر من الجنين إلى مدخل الحوض الصغير.

انفصال الجزء السفلي من المثانة عن جدران الرحم.

ظهور إفرازات مخاطية من المهبل (إفرازات السدادة المخاطية لعنق الرحم).

الفترة الاولى(الإفصاح) - يبدأ بظهور تقلصات منتظمة. خلال المرحلة الأولى من المخاض ، تصبح الانقباضات متكررة جدًا ومكثفة وطويلة الأمد وتسبب تنعيم عنق الرحم وفتحه. تنتهي الفترة الأولى بالفتح الكامل لعنق الرحم ، وانتقال الانقباضات إلى محاولات وإفراز السائل الأمنيوسي.

الفترة الثانية(نفي) - يبدأ بعد الفتح الكامل لعنق الرحم وينتهي بولادة الجنين.

الفترة الثالثة(ما بعد الولادة) - يبدأ من لحظة ولادة الطفل وينتهي بانفصال المشيمة وإطلاق (ولادة) المشيمة.

قبل الولادة وأثناءها تنعيم عنق الرحم- تقصير قناة عنق الرحم من حوالي 2 سم إلى 1 سم. في النهاية ، القناة عبارة عن فتحة دائرية ذات حواف ضعيفة تقريبًا إلى سمك الورق نظرًا لحقيقة أن خلايا العضلات الملساء المحيطة بالنظام الداخلي تمتد لأعلى باتجاه الجزء السفلي من رَحِم.

فتح عنق الرحميحدث تدريجيا. أولاً ، يمر البلعوم بطرف الإصبع ، ثم يمرر إصبعين أو أكثر. مع فتح البلعوم ، تصبح حوافه أرق. من أجل أن يمر رأس المولود متوسط ​​الحجم عبر عنق الرحم ، يجب أن تتوسع قناة عنق الرحم إلى حوالي 10 سم في القطر. هذا هو الاتساع الكامل لعنق الرحم.

هناك بعض ملامح فتح نظام الرحم في الولادة والولادة. في بدائييتم فتح نظام التشغيل الداخلي أولاً ، ثم الخارجي. في متعدديفتح البلعوم الخارجي في وقت واحد مع البلعوم الداخلي.

موقف الجنينموضع محور الجنين بالنسبة للمحور الطولي للرحم.

عرض الجنينمصنفة حسب جزء جسم الجنين الأقرب إلى مدخل الحوض العلوي (رأسي ، حوضي).

قذالي(جداري) عرض تقديمييحدث في 95٪ من جميع الأجناس.

من الضروري التمييز بين المواقف وأنواع أوضاع الجنين.

موقعتُعرَّف بأنها نسبة الجزء الخلفي من الجنين إلى الجانب الأيسر (الموضع الأول) أو الجانب الأيمن (الموضع الثاني) من الرحم.

نوع الوظيفةيُعرَّف بأنه نسبة الجزء الخلفي من الجنين إلى الجانب الأمامي (المنظر الأمامي) أو الجانب الخلفي (المنظر الخلفي) من الرحم.

إن عملية تعديل وضع رأس الجنين للمرور عبر مستويات الحوض المختلفة ضرورية لولادة الطفل. تشكل هذه التغييرات في موضع الجزء الحالي آلية العمل وتشمل سبع حركات متتالية خلال عرض القذالي الأمامي:

1. إدخال الرأس- وضعية رأس الجنين لحظة عبور مستوى الدخول إلى الحوض الصغير. يُطلق على الإدخال الطبيعي للرأس اسم synclitic ، عندما يكون المحور الرأسي للرأس عموديًا على مستوى مدخل الحوض الصغير ، ويكون الدرز السهمي (بين العظمتين الجداريتين) تقريبًا على نفس المسافة من الرعن والرحم . لأي انحراف ، يعتبر الإدخال غير متزامن. مع عدم التماثل الأمامي (asynclitism نيجل) ، يقع الدرز المكسور بالقرب من الرأس. مع الظهر (لاتسمان لاتسامان) - إلى الارتفاق.

2. ترقية وظيفية (نقطة الأسلاك - اليافوخ صغير ).

3. ثني الرأس.

4. الدوران الداخلي للرأس.

5. تمديد الرأس (نقطة التثبيت - منطقة الحفرة تحت القذالي ).

6. الدوران الخارجي للرأس والدوران الداخلي للجسم.

7. طرد الجنين.

مبادئ الولادةينزل إلى ما يلي:

تقييم المخاطر على المرأة الحامل عشية الولادة

قم باختيار مستشفى للولادة

اختر طريقة توصيل مناسبة

مراقبة مراقبة أثناء الولادة لحالة الأم والجنين

الحفاظ على مخطط جزئي

تخفيف آلام الولادة

دعم تسليم دقيق

منع النزيف أثناء الولادة

قيم حالة الطفل عند الولادة ، وإذا لزم الأمر ، قدم المساعدة في الوقت المناسب

التعلق المبكر للطفل بثدي الأم

إلى عوامل الخطرتشمل عمر الأم ، الطول ، عدد الولادات في التاريخ ، تاريخ الولادة المعقد (ولادة جنين ميت ، تاريخ الولادة القيصرية ، إلخ) ، مضاعفات هذا الحمل (التهديد بالانقطاع ، الوضع غير الطبيعي للجنين ، التوطين غير الطبيعي للمشيمة ، فقر الدم الشديد ، إلخ). في معظم البلدان ، تنقسم المخاطر إلى منخفضة وعالية ، وتستخدم مقاييس خاصة.

يجب تحديد المخاطر بشكل متكرر ، ويجب تقييمها أثناء الحمل والولادة. قد تظهر المضاعفات في أي وقت ، مما يعطي سببًا لعزو المرأة إلى خطر أعلى. في فترة ما قبل الولادة (من 37 إلى 42 أسبوعًا) ، يجب وضع خطة لإدارة الولادة ويجب أن تكون المرأة الحامل على دراية بها. في حالة عدم وجود عوامل الخطر ، يتم تصنيف الولادة على أنها منخفضة المخاطر.

النقطة المهمة هي اختيار الموقع للتسليم.يعتقد العديد من الباحثين وخبراء منظمة الصحة العالمية أن غرف الولادة يجب أن تكون قريبة من البيئة المنزلية بحضور الوالدين وأفراد الأسرة أثناء الولادة (بموافقة المرأة الحامل). هذا يساهم في المسار الطبيعي للولادة. في العديد من البلدان ، تتم الولادات في المنزل. في هولندا ، تلد أكثر من 30٪ من النساء الحوامل في المنزل. هذا البلد لديه نظام توصيل منزلي رسمي بنتائج جيدة. في إنجلترا ، يتم إجراء الولادات في المنزل حاليًا في 1-2٪ من الحالات. في بلدنا ، كقاعدة عامة ، تتم الولادة في مستشفى ، حيث توجد جميع الشروط اللازمة لتقديم المساعدة المؤهلة للمرأة والطفل. الولادة تتم بواسطة طبيب. فقط في مؤسسات التوليد الصغيرة ، يُعهد بإجراء الولادة الطبيعية إلى القابلة ، التي تستدعي الطبيب إذا ظهرت مضاعفات.

التحضير للولادةعند الدخول إلى المستشفى ، تشمل الإجراءات الروتينية مثل قياس درجة حرارة الجسم ، والنبض ، وضغط الدم ، وحلق شعر العانة ، وإعطاء حقنة شرجية. من الضروري للقبول في المستشفى إجراء فحص خارجي للولادة ، بما في ذلك الفحص المهبلي ، وتقييم نضج عنق الرحم ، وسلامة المثانة الجنينية. عند الدخول إلى الولادة ، من الضروري تحديد فصيلة الدم ، وعامل Rh ، والهيماتوكريت ، والهيموغلوبين ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، و RW ، وفحص التهاب الكبد B و C ، و hemostasiogram ، إلخ.

من المهم أن تختار طريقة التسليم المناسبة. تلتزم معظم المستشفيات بالإدارة التوقعية للمخاض ، وليس فقط المراقبة. كل مرحلة من مراحل العمل تتطلب مراقبة مكثفة خاصة.

طوال الأشهر التسعة الطويلة من الحمل ، كنا نقترب من الذروة - حدث طال انتظاره ومثير ، وبفضله سنلتقي قريبًا بالشخص الذي بدأ كل هذا من أجله. بطبيعة الحال ، يغمرنا القلق من توقع الولادة. لنتحدث عما ينتظرنا يوم ميلادنا.
280 يومًا هو العدد الشرطي لأيام الحمل ، محسوبًا من اليوم الأول لآخر دورة شهرية. في الواقع ، يعتبر ظهور الطفل في أي وقت بين 259 و 294 يومًا من الحمل أمرًا طبيعيًا تمامًا.
عندما يكون الطفل جاهزًا للولادة ، يبدأ إنتاج الهرمونات في جسم الأم ، والتي "تبدأ" عملية الولادة.

بداية المخاض

بحلول نهاية الحمل ، ينزل الجنين إلى مدخل الحوض الصغير ويحتل موقعًا مميزًا: جسم الطفل مثني ، والرأس مضغوط على الصدر ، والذراعان متقاطعتان على الصدر ، والساقان مثنية عند مفاصل الركبة والورك والضغط على البطن. الوضع الذي يتخذه الطفل في 35-36 أسبوعًا لم يتغير بعد الآن. في هذا الوضع ، يتحرك الطفل على طول قناة الولادة أثناء الولادة. الاتصال الناعم لعظام الجمجمة ووجود اليافوخ يسمح لها بالتحرك بالنسبة لبعضها البعض ، مما يسهل مرور رأس الطفل عبر قناة الولادة.

قبل أيام قليلة من الولادة ، تظهر العلامات المميزة ، بوادر الولادة. وتشمل هذه الآلام في أسفل البطن وأسفل الظهر ، وكثرة التبول ، والأرق ، وفقدان الوزن ، وتدلي قاع الرحم. بالإضافة إلى ذلك ، عندما ينضج عنق الرحم ، يصبح أكثر ليونة ، وتبدأ قناته في الانفتاح قليلاً ، ويتم إخراج كتلة من المخاط المصفر أو الملون قليلاً بالدم من القناة.

يمكن أن تبدأ الولادة دون أي سلائف على الإطلاق. هناك نوعان من العلامات التي يمكنك من خلالها فهم أن الولادة قد بدأت:

1 . يبدأ المخاض عادة بانقباضات. التقلصات هي انقباضات منتظمة للرحم تشبه إحساسًا بضغط في البطن يمكن الشعور به في جميع أنحاء البطن. قد تشعر المرأة الحامل بهذه الانقباضات حتى قبل أسابيع من ولادة الطفل. يجب تكرار آلام المخاض الحقيقية كل 15-20 دقيقة ، مع تقليل الفترات الفاصلة بين الانقباضات تدريجياً. بين الانقباضات ، استرخاء البطن. يجب أن تذهبي إلى مستشفى الولادة عندما تصبح الانقباضات منتظمة ، وتأتي كل 10 دقائق.

نشاط العمل المفرطيتميز بوجود تقلصات متكررة وقوية ومؤلمة للغاية وطويلة الأمد. في وجود مثل هذه الانقباضات ، تأخذ الولادة طابعًا سريعًا. هذه الولادة خطيرة بسبب إصابات الولادة ونقص الأكسجة للجنين وتمزق عنق الرحم والمهبل ونزيف المرأة. في الحالات الشديدة ، يكون تمزق الرحم ممكنًا. يتكون العلاج من إضعاف نشاط المخاض ونوم المخدرات.

نشاط عمالي غير منسقتتميز بانتهاك تواتر واتجاه تقلصات الرحم. في هذه الحالة ، تختلف الانقباضات من حيث القوة والمدة والفترات. يتم دمج هذه الفسيفساء مع زيادة نغمة الرحم في الجزء السفلي ، مما يؤدي إلى تباطؤ في تقدم الجنين عبر قناة الولادة. سبب تطور نشاط المخاض غير المتناسق هو: تشوهات الرحم ، العلاج الجراحي أو "كي" عنق الرحم ، إرهاق المرأة. يتكون العلاج من توفير الراحة للمرأة أثناء المخاض (نوم المخدرات) ، واستخدام المسكنات. مع عدم الكفاءة ، تنتهي الولادة بعملية قيصرية.

بطبيعة الحال ، تشعر كل امرأة بقلق شديد عشية حدث مهم في حياتها مثل الولادة. المرحلة الأولية ، والتي تسمى فترة ما قبل الولادة ، غير مؤلمة عمليا ، ومع ذلك ، فهي تشير إلى بداية عملية الولادة.

المرحلة الأولى من المخاض

منذ حوالي الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل ، تحدث تغيرات مميزة في جسم المرأة أثناء المخاض ، وهي نذير بداية عملية الولادة.

في مراحل لاحقة بكثير ، تغييرات مثل:

• انخفاض حاد في الوزن
• كثرة التبول والإسهال.
• رحيل سدادة مخاطية كاملة ؛
• ألم في أسفل البطن أو الظهر.
• تدلي البطن.
• تغيير في بنية عنق الرحم.
• إبطاء نشاط الجنين.

في فترة ما قبل الولادة ، هناك انخفاض حاد في الوزن. في نهاية الثلث الثالث من الحمل ، تفقد المرأة حوالي 1-2 كيلوغرام من وزنها. قد تشير الرغبة المتزايدة للذهاب إلى المرحاض إلى أن المخاض يمكن أن يبدأ في أي وقت. بالإضافة إلى ذلك ، هناك سمة مميزة أخرى وهي تفريغ السدادة المخاطية بالكامل. من هذه اللحظة يبدأ المخاض الذي يستمر حتى ولادة الطفل وتصريف المشيمة.

تميز طب التوليد عدة فترات من نشاط المخاض خلال مسارها الطبيعي. الفترة الأولى هي أكثر مراحل الولادة إيلامًا واستهلاكًا للوقت. يبدأ من لحظة الانقباض الأول ، ويمكن أن يستمر لعدة أيام وينتهي بفتح كافٍ لنظام الرحم.

تبدأ الولادة بحقيقة أن عنق الرحم يلين بدرجة كافية ، ويصبح أرق ، ويتقلص الرحم نفسه وتشعر به المرأة في شكل انقباضات.

في البداية ، تكون أقل إيلامًا وطويلة الأمد ، وتستمر في الغالب لمدة 15-30 ثانية بفاصل 15-20 دقيقة. ومع ذلك ، بمرور الوقت ، تقل الفترات الزمنية نفسها تدريجيًا ، ويصبح وقت الانقباضات أطول وأطول. يعتمد مسار وألم الانقباضات إلى حد كبير على الخصائص الفردية للمرأة.

وفقًا لشدة وتواتر تكرار الانقباضات ، تنقسم المرحلة الأولى من المخاض إلى ثلاث مراحل منفصلة ، وهي:

• المرحلة الكامنة
• فترة نشطة
• مرحلة الرفض.

تحدث المرحلة الكامنة خلال الفترة التي يكون فيها إيقاع منتظم للانقباضات ، وتستمر كل 10 دقائق بدرجة متساوية من الشدة. تستمر هذه المرحلة من 5 ساعات إلى 6.5. خلال هذه الفترة ، يجب على المرأة الحامل أن تذهب إلى المستشفى. عندما ينفتح الرحم بمقدار 4 سم ، تبدأ المرحلة النشطة من المخاض ، والتي تتميز بزيادة مجرى المخاض. تصبح الانقباضات في هذا الوقت أكثر تواترًا وشدة وطويلة. تعتمد المدة التي تستغرقها المرحلة النشطة على درجة فتح البلعوم. في الأساس ، في الوقت المناسب هو 1.5-3 ساعات.

تتميز مرحلة التباطؤ بحقيقة أن نشاط المخاض يضعف تدريجياً ويحدث فتح البلعوم بمقدار 10-12 سم وخلال هذه الفترة يمنع الدفع حيث يمكن أن يؤدي ذلك إلى انتفاخ الرحم وإطالة عملية الولادة. . تستمر هذه المرحلة من 15 دقيقة إلى 1.5 ساعة.

مهم! يجب أن تتم إدارة النساء في جميع مراحل عملية الولادة من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد ذوي الخبرة.

ومع ذلك ، يمكن أن يستمر العمل بطريقة مختلفة قليلاً. في البداية ، قد يكون هناك فتحة في المثانة الجنينية ، وبعد ذلك تحدث الانقباضات فقط. بالإضافة إلى ذلك ، خلال هذه الفترة ، قد تلاحظ المرأة اكتشاف اكتشاف ، مما يشير إلى مرور السدادة المخاطية. إذا انفتح نزيف حاد ، وكان للإفرازات رائحة كريهة أو لون مخضر ، فيجب عليك استدعاء سيارة إسعاف على الفور ، لأن هذا قد يكون علامة على انتهاكات خطيرة.

المرحلة الثانية من المخاض

تتميز الفترة الثانية من مسار نشاط المخاض بولادة طفل.

في هذا الوقت ، تتحكم المرأة في شدة المحاولات:

• احبس نفسك؛
• إغفال (قدر الإمكان) من الحجاب الحاجز ؛
• توتر عضلي قوي.

يتم التحكم في درجة فتح البلعوم من قبل طبيب التوليد وأمراض النساء الذي يقود عملية الولادة. يخبر المرأة في المخاض متى تدفع وكيف تفعل ذلك بشكل صحيح. في هذه المرحلة ، تستمر الانقباضات أيضًا ، مما يساعد على إخراج الطفل. مدة الانقباضات في هذه الفترة حوالي دقيقة ، والفاصل الزمني 3 دقائق. يمكن للمرأة في المخاض إدارة الانقباضات بشكل مستقل ، وتقويتها وإضعافها بشكل دوري.

المرحلة الثالثة من الولادة

المرحلة الثالثة من المخاض ليست مكثفة ومثيرة مثل المرحلتين السابقتين ، لأنه في هذا الوقت كان الطفل قد ولد بالفعل ويبقى فقط انفصال وخروج المشيمة. بعد خروج الطفل ، تستأنف الانقباضات.

خلال هذه الفترة يحدث تقشير للأنسجة التي تغذي الطفل طوال فترة الحمل وهي مثل:

• المشيمة.
• حبل سري؛
• قشور الفاكهة.

في النساء اللواتي لم يولدن ، لا تسبب الانقباضات في الفترة الثالثة أي إزعاج معين. لوحظ ألم خفيف مع الولادات المتكررة واللاحقة.

فترات العمل المتتالية ومدتها

بالنسبة للعديد من النساء ، يمكن أن تكون فترات المخاض ومدتها مختلفة تمامًا. ومع ذلك ، فإن هذه المؤشرات تتغير بشكل طفيف.

قد يكون هناك أنواع من الولادة مثل:

• طويل، ممتد؛
• معجل؛
• سويفت.

الولادات الأولى هي في الأساس الأطول من جميع الولادات اللاحقة وتستمر لمدة 9-11 ساعة. أطول مدة 18 ساعة. بالنسبة للمواليد الثاني ، تتراوح مدة المخاض من 4 إلى 8 ساعات. أقصى مدة ممكنة لنشاط المخاض هي 14 ساعة. تعتبر العمالة التي تتجاوز الحد الأقصى للمدة مطولة ، وسريعة إذا مرت قبل ذلك ، والعمالة التي انتهت قبل 4 ساعات في الولادة الأولى تكون سريعة.

يوجد جدول خاص يمكن بموجبه تحديد الوقت الطبيعي لمسار كل فترة نشاط عمالي.

مراحل الولادة	الولادة الأولى	الولادات الثانية واللاحقة
الفترة الاولى		6-7.5 ساعات
الفترة الثانية	30-70 دقيقة	15-35 دقيقة
الفترة الثالثة	5-20 دقيقة (تحمل حتى 30 دقيقة)

الفترة الأولى هي الأطول وتشمل عملية الانقباضات ، لذلك تعاني المرأة من ألم شديد. الفترة الثانية هي ولادة طفل. الفترة الثالثة هي مرور المشيمة.

فترات الولادة الهامة وخصائصها

يتكون النشاط العام من فترات معينة ، وتعتمد خصائصها على مرحلة معينة من هذه العملية. في المجموع ، هناك ثلاث فترات للولادة ، تحتاج كل منها إلى بذل الجهد والتحلي بالصبر. تختلف مراحل مسار نشاط المخاض في طبيعة وتواتر ظهور الألم.

هناك العديد من التقنيات التي من شأنها أن تساعد في تسهيل عملية حل مشكلة المخاض ، مثل:

• المشي وتغيير الموقف أثناء الانقباضات.
• تدليك المناطق المؤلمة.
• تمارين التنفس؛
• المزاج الإيجابي والثقة بالنفس ؛
• التخدير فوق الجافية.

أثناء الفتح السريع للبلعوم للرحم ، يوصي الأطباء بأن تكون المرأة في حالة حركة. يعتمد مقدار استرخائها إلى حد كبير على معدل فتح البلعوم في الرحم. يساعد التدليك كثيرًا ، مما يساعد على الاسترخاء قدر الإمكان وتقليل الألم. أثناء عملية المخاض النشطة ، غالبًا ما يكون إيقاع المرأة التنفسي مضطربًا ، مما يؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الأكسجين للجنين ويهدد صحته. هذا هو السبب في أنه من الضروري القيام بتمارين تنفس خاصة تساعد على تطبيع تنفس الجنين والأم.

كل فترات الولادة (فيديو)

يمكن للمرأة الحامل الحصول على جميع المعلومات التي تحتاجها فيما يتعلق بعملية الولادة من طبيب التوليد وأمراض النساء. بالإضافة إلى ذلك ، لتعلم كيفية التصرف بشكل صحيح أثناء الولادة ، من الضروري حضور دورات خاصة.

الولادة ( جزء) - عملية إخراج الجنين من الرحم بعد وصول الجنين إلى الحياة.

في الاتحاد الروسي ، منذ عام 2005 ، تعتبر الولادة ولادة طفل يزن 1000 غرام أو أكثر في 28 أسبوعًا من الحمل أو أكثر. وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية ، تعتبر الولادة ولادة جنين تبدأ من 22 أسبوعًا من الحمل (وزن 500 جرام أو أكثر). في بلدنا ، يعتبر إنهاء الحمل بين الأسبوعين 22 و 28 من الحمل بمثابة إجهاض. يتم تنفيذ جميع الإجراءات الطبية والإنعاش اللازمة لأولئك الذين ولدوا أحياء خلال فترات الحمل هذه. إذا كان الطفل يمر بفترة ما حول الولادة (168 ساعة) ، يتم إصدار شهادة ميلاد طبية ويتم تسجيل المولود في مكتب التسجيل ، وتتلقى الأم شهادة إعاقة للحمل والولادة.

بالإضافة إلى الولادات المستحثة والمبرمجة. يشير المخاض المستحث إلى تحريض المخاض الاصطناعي وفقًا لمؤشرات من الأم أو الجنين.

الولادة المبرمجة - تحريض المخاض الاصطناعي في وقت مناسب للطبيب.

أسباب التسليم

لم يتم تحديد أسباب بدء الولادة بعد. الولادة هي عملية معقدة متعددة الروابط تنشأ وتنتهي نتيجة تفاعل الجهاز العصبي والخلطي والجنين المشيمي ، مما يؤثر على تقلص عضلات الرحم. لا تختلف تقلصات عضلات الرحم عن تقلص العضلات الملساء في الأعضاء الأخرى وينظمها الجهاز العصبي والخلطي.

بحلول نهاية الحمل ، نتيجة لنضج الجنين والعمليات المحددة وراثيًا على هذه الخلفية ، في كل من جسم الأم وفي مجمع الجنين المشيمي ، تتشكل العلاقات بهدف تقوية الآليات التي تنشط تقلص عضلات الرحم.

تشمل آليات التنشيط ، أولاً وقبل كل شيء ، تقوية المنبهات العصبية الناشئة في العقد العصبية للجهاز العصبي المحيطي ، والتي يتم توصيلها بالجهاز العصبي المركزي من خلال الأعصاب السمبثاوية والباراسمبثاوية. توجد المستقبلات الأدرينالية (أ) و (ب) في جسم الرحم ، والمستقبلات الكولينية - في الألياف الدائرية للرحم والجزء السفلي ، حيث توجد مستقبلات السيروتونين والهستامين في وقت واحد. استثارة الأجزاء الطرفية من الجهاز العصبي ، وبعد ذلك ، الهياكل تحت القشرية (نوى على شكل لوز للجزء الحوفي من الوطاء ، الغدة النخامية ، المشاش) تزداد على خلفية التثبيط في القشرة الدماغية (في الصدغي فصوص نصفي الكرة المخية). تساهم هذه العلاقات في الانقباض التلقائي للرحم.

النوع الثاني من الآليات التي تنشط تقلصات الرحم ، والمرتبط ارتباطًا وثيقًا بالأول ، هو الخلط. قبل الولادة ، يزيد محتوى المركبات المؤدية إلى زيادة نشاط الخلايا العضلية في دم المرأة الحامل: إستريول ، ميلاتونين ، بروستاجلاندين ، أوكسيتوسين ، سيروتونين ، نورإبينفرين ، أسيتيل كولين.

الهرمون الرئيسي المسؤول عن تحضير الرحم للولادة هو إستريول. يلعب الكورتيزول والميلاتونين دورًا خاصًا في زيادة مستواه ، حيث يتم تصنيعهما في جسم الجنين. يعمل الكورتيزول كمقدمة ومحفز لتخليق الإستريول في المشيمة. يساعد هرمون الاستروجين في تحضير الرحم وجسم الأم ككل للولادة. في هذه الحالة ، تحدث العمليات التالية في عضل الرحم:

زيادة تدفق الدم ، تخليق الأكتين والميوسين ، مركبات الطاقة (ATP ، الجليكوجين) ؛

تكثيف عمليات الأكسدة والاختزال.

زيادة نفاذية أغشية الخلايا للبوتاسيوم والصوديوم وخاصة أيونات الكالسيوم مما يؤدي إلى انخفاض في إمكانات الغشاء وبالتالي تسريع توصيل النبضات العصبية ؛

قمع نشاط الأوكسيتوسيناز والحفاظ على الأوكسيتوسين الداخلي ، مما يقلل من نشاط الكولينستريز ، مما يساهم في تراكم الأسيتيل كولين الحر ؛

زيادة نشاط الفسفوليباسات ومعدل "شلال الأراكيدون" مع زيادة تخليق PGE في السائل الأمنيوسي و PGF2a في الساقط.

يزيد هرمون الإستروجين من الطاقة الكامنة للرحم ، مما يجعله يتقلص لفترة طويلة. في الوقت نفسه ، يساهم هرمون الاستروجين ، الذي يسبب تغيرات هيكلية في عنق الرحم ، في نضجه.

قبل الولادة ، يصبح الرحم مهيمنًا على هرمون الاستروجين مع غلبة نشاط مستقبلات الأدرينالية وانخفاض مستقبلات ب الأدرينالية.

مكان مهم في بدء نشاط العمل ينتمي إلى الميلاتونينحيث يزيد تركيزه في الجنين وينقص عند الأم. يؤدي انخفاض مستوى الميلاتونين في دم الأم إلى تعزيز التعبير عن foli- و lutropin ، مما يؤدي إلى تنشيط تخليق هرمون الاستروجين. لا يزيد الميلاتونين من وظيفة الإستروجين فحسب ، بل ينشط أيضًا الاستجابات المناعية عن طريق تثبيط تخليق مثبطات المناعة البرولاكتين و قوات حرس السواحل الهايتية. وهذا بدوره يعزز مناعة الزرع ويحفز رفض الجنين كطعم خيفي.

من المهم لبداية المخاض وتقلص عضلات الرحم PGE و PGF 2 أ - منشطات العمل المباشر. يساهم الأول منهم إلى حد كبير في نضوج عنق الرحم وتقلص الرحم في المرحلة الكامنة ، و PGF2a - في المرحلة الكامنة والنشطة من المرحلة الأولى من المخاض.

ترجع الزيادة في تخليق البروستاجلاندين إلى تنشيط "شلال الأراكيدون" قبل الولادة نتيجة للتغيرات التصنعية في الساقط ، وأغشية الجنين ، والمشيمة ، وكذلك إطلاق الكورتيزول الجنيني وزيادة هرمون الاستريول.

البروستاغلاندينات مسؤولة عن:

تكوين على الغشاء العضلي لمستقبلات الأدرينالية ومستقبلات الأوكسيتوسين والأسيتيل كولين والسيروتونين ؛

زيادة مستوى الأوكسيتوسين في الدم بسبب تثبيط إنتاج الأوكسيتوسيناز.

تحفيز إنتاج الكاتيكولامينات (الأدرينالين والنورادرينالين) ؛

ضمان الانقباض التلقائي لعضلات الرحم.

ترسب الكالسيوم في الشبكة الساركوبلازمية مما يساهم في انقباض الرحم لفترات طويلة أثناء الولادة.

واحدة من المنظمات الهامة للنشاط الانقباضي للرحم هي الأوكسيتوسين، تفرز في منطقة ما تحت المهاد وتفرز قبل الولادة بواسطة الغدة النخامية لكل من الأم والجنين.

تزداد حساسية الرحم للأوكسيتوسين في الأسابيع الأخيرة من الحمل وتصل إلى الحد الأقصى في المرحلة النشطة للدورة الأولى ، في المرحلتين الثانية والثالثة من المخاض. عن طريق زيادة نبرة الرحم ، يحفز الأوكسيتوسين تواتر وسعة الانقباضات عن طريق:

إثارة مستقبلات الأدرينالية.

تقليل احتمالية الراحة لغشاء الخلية وبالتالي الحد من التهيج ، مما يزيد من استثارة الخلية العضلية ؛

عمل تآزري على أستيل كولين ، مما يزيد من معدل ارتباطه بمستقبلات ميوميتريال وإطلاقه من حالة الارتباط ؛

تثبيط نشاط الكولينستريز ، وبالتالي تراكم الأسيتيل كولين.

إلى جانب المركبات الرئيسية المقوية لتوتر الرحم في عملية التحضير للولادة ، هناك دور مهم ينتمي إليه السيروتونين، والذي يثبط أيضًا نشاط الكولينستريز ويعزز عمل الأسيتيل كولين ، مما يسهل انتقال الإثارة من العصب الحركي إلى الألياف العضلية.

يحدث التغيير في نسبة الهرمونات والمواد النشطة بيولوجيًا التي تؤثر على استثارة الرحم ونشاط انقباضه قبل الولادة على عدة مراحل: المرحلة الأولى هي نضج التنظيم الهرموني للجنين (الكورتيزول ، الميلاتونين) ؛ المرحلة الثانية هي التعبير عن هرمون الاستروجين والتغيرات الأيضية في الرحم. المرحلة الثالثة -

تخليق مركبات مقوية لتوتر الرحم ، وبشكل أساسي البروستاجلاندين ، والأوكسيتوسين ، والسيروتونين ، والتي تضمن تطور نشاط المخاض. تتحد العمليات التي تحدث قبل الولادة في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي ، ونظام الغدد الصماء والمجمع الجنيني في مفهوم "السائد الأبوي".

أثناء الولادة ، تتطور الإثارة المتناوبة لمراكز التعصيب المتعاطف والباراسمبثاوي. بسبب إثارة الجهاز العصبي الودي (النوربينفرين والأدرينالين) وإطلاق الوسطاء ، هناك تقلص في حزم العضلات الموجودة طوليًا في جسم الرحم مع الاسترخاء النشط المتزامن للحزم الدائرية (المستعرضة) الموجودة في الجزء السفلي مقطع. استجابة للإثارة القصوى لمركز الجهاز العصبي الودي وإفراز كمية كبيرة من النوربينفرين ، يكون مركز الجهاز العصبي السمبتاوي متحمسًا ، تحت تأثير الوسطاء (أستيل كولين) تنقبض العضلات الدائرية أثناء الاسترخاء الطولية بعد الوصول إلى أقصى تقلص للعضلات الدائرية ، يحدث أقصى استرخاء للعضلات الطولية. بعد كل تقلص للرحم ، يحدث ارتخاء كامل (توقف مؤقت بين الانقباضات) ، عندما يتم استعادة تخليق بروتينات عضل الرحم المقلصة.

نذير الولادة

في نهاية الحمل ، تحدث تغييرات تشير إلى استعداد الجسم للولادة - "بوادر الولادة". وتشمل هذه:

"انخفاض" بطن المرأة الحامل نتيجة شد الجزء السفلي وإدخال الرأس في مدخل الحوض الصغير ، وانحراف قاع الرحم من الأمام بسبب بعض الانخفاض في نبرة الضغط البطني (لوحظ 2-3 قبل أسابيع من التسليم) ؛

تحريك مركز ثقل جسم المرأة الحامل للأمام ؛ يتم وضع الكتفين والرأس للخلف ("فقي فخور") ؛

نتوء السرة.

انخفاض وزن جسم المرأة الحامل بمقدار 1-2 كجم (2-3 أيام قبل الولادة) ؛

زيادة الاستثارة أو ، على العكس من ذلك ، حالة من اللامبالاة ، والتي تفسر بالتغيرات في الجهاز العصبي المركزي واللاإرادي قبل الولادة (لوحظ قبل الولادة ببضعة أيام) ؛

انخفاض النشاط الحركي للجنين.

ظهور غير منتظم في منطقة العجز وأسفل البطن ، أولاً بالشد ، ثم الإحساس بالتشنج (الألم الأولي) ؛

عزل المخاط السميك اللزج من الجهاز التناسلي - سدادة مخاطية (غالبًا ما يكون إفراز السدادة المخاطية مصحوبًا بإفرازات دموية طفيفة بسبب الدموع الضحلة لحواف البلعوم) ؛

نضوج عنق الرحم. يتم تحديد درجة نضج عنق الرحم بالنقاط (الجدول 9.1) باستخدام مقياس أسقف معدل.

الجدول 9.1. مقياس نضج عنق الرحم

على عكس مقياس Bishop ، لا يأخذ هذا الجدول في الاعتبار نسبة الرأس إلى مستويات الحوض.

عند تقييم 0-2 نقاط - تعتبر الرقبة "غير ناضجة" ، 3-4 نقاط - "غير ناضجة بدرجة كافية" ، 5-8 نقاط - "ناضجة".

يعود "نضج" عنق الرحم قبل الولادة إلى التغيرات المورفولوجية في الكولاجين والإيلاستين ، وزيادة قابليتهما للماء وتمددهما. ونتيجة لذلك ، يحدث تليين وتقصير للرقبة ، مما يؤدي إلى فتح البلعوم الداخلي أولاً ثم البلعوم الخارجي.

إن "نضج" عنق الرحم ، الذي يحدده الفحص المهبلي ومقياس أسقف معدل ، هو العلامة الرئيسية لاستعداد الجسم للولادة.

فترات الولادة. تغيرات في الرحم أثناء الولادة

تتميز بداية المخاض بانقباضات منتظمة كل 15-20 دقيقة. هناك ثلاث فترات للولادة: الفترة الأولى - فتح عنق الرحم. الفترة الثانية - طرد الجنين ؛ الفترة الثالثة متتالية.

في الوقت الحاضر ، مع الاستخدام الواسع للتخدير ، والتكتيكات الأكثر نشاطًا لإجراء المخاض ، انخفضت مدتها لتصل إلى 12-16 ساعة في بريميباراس ، و8-10 ساعات في حالات الولادة .10-12 ساعة في الولادة.

المرحلة الأولى من المخاض هي فتح عنق الرحم. يبدأ بظهور تقلصات منتظمة تساهم في تقصير عنق الرحم وتنعيمه وفتحه. تنتهي المرحلة الأولى من المخاض بتوسيع كامل لعنق الرحم.

مدة المرحلة الأولى من المخاض في الولادة هي 10-12 ساعة ، في الولادة - 7-9 ساعات.

يتم تسهيل الكشف عن عنق الرحم من خلال: أ) غريبة ، مميزة فقط للرحم ، تقلصات العضلات (الانقباض ، التراجع ، الإلهاء) ؛ ب) الضغط على الرقبة من الداخل بواسطة المثانة الجنينية وبعد خروج السائل الأمنيوسي - عن طريق الجزء الحالي من الجنين بسبب زيادة الضغط داخل الرحم.

يتم تحديد ملامح تقلص الرحم من خلال هيكلها وموقع ألياف العضلات.

من أوضاع التوليد ، ينقسم الرحم إلى الجسم والجزء السفلي الذي يبدأ بالتشكل في منتصف الحمل من عنق الرحم والبرازخ. تسود ألياف العضلات الموجودة بشكل طولي أو غير مباشر في جسم الرحم. في الجزء السفلي ، توجد الدورة الدموية (الشكل 9.1).

أرز. 9.1 هيكل الرحم عند الولادة: 1- جسم الرحم. 2 - الجزء السفلي ؛ 3 - حلقة الانكماش. 4 - المهبل

عضلات جسم الرحم ، منقبضة ، تساهم في فتح عنق الرحم وطرد الجنين وما بعد الولادة. آلية نشاط تقلص الرحم معقدة للغاية وليست واضحة تمامًا. نظرية التقلص ، التي اقترحها كالديرو-باركيا وبوسيرو في عام 1960 ، مقبولة بشكل عام.أدخل الباحثون بالونات دقيقة مرنة على مستويات مختلفة في جدار رحم المرأة أثناء المخاض ، استجابة لتقلص العضلات ، وفي الرحم تجويف - قسطرة تستجيب للضغط داخل الرحم ، وتسجيل ملامح تقلص العضلات في أقسامها المختلفة. يظهر مخطط تقلص الرحم وفقًا لـ Caldeyro-Barcia في الشكل. (انظر الشكل 9.2).

أرز. 9.2. التدرج الهابط الثلاثي (مخطط) (Caldeyro-Barcia R. ، 1965) 1 - منظم ضربات القلب ؛ ("جهاز تنظيم ضربات القلب") ؛ 2 - الضغط داخل الرحم. 3 - شدة الانكماش. 4 - نغمة قاعدية

نتيجة للبحث ، تمت صياغة قانون التدرج الثلاثي الهابط ، وجوهره هو أن موجة تقلص الرحم لها اتجاه معين من الأعلى إلى الأسفل (التدرج الأول) ؛ انخفاض في مدة (التدرج الثاني) وشدة (التدرج الثالث) تقلص عضلات الرحم من أعلى إلى أسفل. وبالتالي ، فإن الأجزاء العلوية من الرحم بالنسبة للأجزاء السفلية تتقلص بشكل أطول وأكثر كثافة ، وتشكل الجزء المهيمن من قاع الرحم.

تبدأ إثارة وتقلص الرحم في إحدى زوايا الرحم (انظر الشكل 9.2) ، في منطقة جهاز تنظيم ضربات القلب ("منظم ضربات القلب"). لا يظهر جهاز تنظيم ضربات القلب إلا عند الولادة وهو عبارة عن مجموعة من خلايا العضلات الملساء القادرة على توليد وتلخيص شحنات عالية من أغشية الخلايا ، مما يؤدي إلى بدء موجة تقلص عضلي تنتقل إلى زاوية الرحم المعاكسة ، ثم تنتقل إلى الجسم والجزء السفلي مع تناقص المدة والقوة. غالبًا ما يتشكل جهاز تنظيم ضربات القلب في زاوية الرحم ، مقابل موقع المشيمة. سرعة انتشار موجة الانكماش من أعلى إلى أسفل هي 2-3 سم / ث. نتيجة لذلك ، بعد 15-20 ثانية ، يغطي الانكماش كامل الرحم. مع نشاط المخاض الطبيعي المنسق ، تسقط ذروة تقلص جميع طبقات ومستويات الرحم في نفس الوقت (الشكل 9.2). التأثير الكلي لتقلص العضلات يحقق نشاط الرحم ويزيد بشكل كبير من الضغط داخل السلى.

اتساع الانقباض ، الذي يتناقص مع انتشاره من الأسفل إلى الجزء السفلي ، يخلق ضغطًا يتراوح من 50 إلى 120 ملم زئبق في جسم الرحم. الفن ، وفي الجزء السفلي فقط 25-60 ملم زئبق. الفن ، أي تنقبض الأجزاء العلوية من الرحم بشكل مكثف بمقدار 2-3 مرات عن الأجزاء السفلية. نتيجة لهذا ، فإن التراجع في الرحم ممكن - إزاحة ألياف العضلات لأعلى. أثناء الانقباضات ، ألياف العضلات الموجودة طوليًا ، ممتدة في الطول ، تتقلص ، تتشابك مع بعضها البعض ، تقصر وتتحول بالنسبة لبعضها البعض. أثناء التوقف ، لا تعود الألياف إلى وضعها الأصلي. نتيجة لذلك ، يتم نقل جزء كبير من الجهاز العضلي من الأجزاء السفلية من الرحم إلى الأجزاء العلوية. نتيجة لذلك ، يزداد سمك جدار الرحم تدريجيًا ، ويتقلص بشكل أكثر وأكثر كثافة. يرتبط إعادة تجميع العضلات بالتراجع ارتباطًا وثيقًا بالعملية الموازية لإلهاء عنق الرحم - شد عضلات عنق الرحم الدائرية. الألياف العضلية الموجودة طوليًا في جسم الرحم في وقت الانقباض والانكماش تسحب الألياف العضلية الموجودة دائريًا لعنق الرحم ، مما يساهم في فتحه.

عندما ينقبض الرحم ، تكون العلاقة (المعاملة بالمثل) بين أقسامه المختلفة (الجسم ، الجزء السفلي) مهمة. يجب أن يكون تقلص العضلات الطولية مصحوبًا بشد للعضلات المستعرضة للجزء السفلي والرقبة مما يساهم في فتحها.

ترتبط الآلية الثانية لفتح عنق الرحم بتكوين المثانة الجنينية ، لأنه أثناء الانقباضات ، نتيجة للضغط المنتظم لجدران الرحم ، يندفع السائل الأمنيوسي إلى البلعوم الداخلي في اتجاه أقل ضغط ( الشكل 9.3 ، أ) حيث لا توجد مقاومة لجدران الرحم. تحت ضغط السائل الأمنيوسي ، يقشر القطب السفلي لبويضة الجنين من جدران الرحم ويتم إدخاله في البلعوم الداخلي لقناة عنق الرحم (الشكل 9.3 ، ب ، ج). يسمى هذا الجزء من السائل الأمنيوسي لقشرة القطب السفلي للبيضة المثانة الجنينية، يوسع عنق الرحم من الداخل.

أرز. 9.3 زيادة الضغط داخل الرحم وتكوين المثانة الجنينية. أ - الحملب - المرحلة الأولى من الولادة ؛ ب- المرحلة الثانية من الولادة. 1 - البلعوم الداخلي. 2 - البلعوم الخارجي. 3 - المثانة الجنينية

مع تقدم المخاض ، يحدث ترقق وتشكيل نهائي للجزء السفلي من البرزخ وعنق الرحم. يُطلق على الحد بين الجزء السفلي وجسم الرحم حلقة الانكماش. يتوافق ارتفاع حلقة الانكماش فوق مفصل العانة مع فتحة عنق الرحم: فكلما زاد فتح عنق الرحم ، زادت حلقة الانكماش أعلى مفصل العانة.

يحدث فتح عنق الرحم بشكل مختلف عند الولادة والولادة. في البداية ، يتم فتح البلعوم الداخلي أولاً ، وتصبح الرقبة رقيقة (ناعمة) ، ثم يفتح البلعوم الخارجي (الشكل 9.4.1). في حالات متعددة ، يتم فتح نظام التشغيل الخارجي بشكل متزامن تقريبًا مع نظام التشغيل الداخلي ، وفي هذا الوقت يتم تقصير عنق الرحم (الشكل 9.4.2). يعتبر فتح عنق الرحم مكتملاً عندما يفتح البلعوم حتى 10-12 سم. بالتزامن مع فتح عنق الرحم في الفترة الأولى ، كقاعدة عامة ، يتم تقدم الجزء الظاهر من الجنين من خلال قناة الولادة يبدأ. يبدأ رأس الجنين بالنزول إلى تجويف الحوض مع بداية الانقباضات ، بحلول الوقت الذي ينفتح فيه عنق الرحم بالكامل ، وغالبًا ما يكون جزءًا كبيرًا عند مدخل الحوض الصغير أو في تجويف الحوض الصغير.

أرز. 9.4.1. تغير في عنق الرحم خلال الولادة الأولى (رسم بياني) أ - عنق الرحم محفوظ: 1 - عنق الرحم ، 2 - البرزخ ، 3 - نظام التشغيل الداخلي ؛ ب - بداية تنعيم الرقبة. ب - الرقبة ناعمة. د- الفتح الكامل لعنق الرحم

أرز. 9.4.2. التغييرات في عنق الرحم أثناء الولادات المتكررة (رسم بياني) أ ، ب - تنعيم وفتح عنق الرحم في وقت واحد: 1 - عنق الرحم ، 2 - البرزخ ، 3 - البلعوم الداخلي ؛ ب- اتساع كامل لعنق الرحم

مع عرض رأسي ، مع تقدم رأس الجنين ، فصل السائل الأمنيوسيعلى الجزء الأمامي والخلفي ، حيث يضغط الرأس على جدار الجزء السفلي من الرحم مقابل القاعدة العظمية لقناة الولادة. يسمى المكان الذي يتم فيه تغطية الرأس بجدران الجزء السفلي حزام الاتصال الداخلي(الجوار) ، الذي يقسم السائل الأمنيوسي إلى السائل الأمامي ، الموجود أسفل منطقة التلامس ، والسائل الخلفي ، فوق حزام التلامس (الشكل 9.5).

أرز. 9.5 تمثيل تخطيطي لعمل القوات الطاردة خلال فترة النفي .1 - الحجاب الحاجز ؛ 2 - تجويف البطن. 3 - جسم الرحم. 4 - الجزء السفلي من الرحم. 5 - حزام الاتصال ؛ 6- اتجاه طرد القوات

بحلول الوقت الذي يتسع فيه عنق الرحم بالكامل ، تفقد المثانة الجنينية وظيفتها الفسيولوجية ويجب أن تنفتح. اعتمادًا على وقت خروج السائل الأمنيوسي ، هناك:

إفرازات في الوقت المناسب ، والتي تحدث مع فتح عنق الرحم بالكامل (10 سم) أو شبه كامل (8 سم) ؛

الانصباب المبكر أو قبل الولادة - انصباب الماء قبل بدء المخاض ؛

التدفق المبكر - تدفق المياه إلى الخارج بعد بدء المخاض ، ولكن قبل أن يتوسع عنق الرحم تمامًا ؛

التدفق المتأخر للسائل الذي يحيط بالجنين ، عندما تنفجر المثانة في وقت متأخر عن الفتح الكامل لعنق الرحم بسبب الكثافة المفرطة للأغشية (إذا ، مع تمزق متأخر في المثانة الجنينية ، لا يتم إجراء بضع السلى - فتح أغشية أغشية الأغشية ، ثم يمكن أن يولد الجنين في الغشاء الأمنيوسي - "القميص") ؛

التمزق الكبير في المثانة الجنينية هو تمزق الأغشية الموجودة فوق الجزء الخارجي من عنق الرحم (إذا تم الضغط على الرأس مقابل مدخل الحوض الصغير ، فإن التمزق يتم سد التمزق ويتم تحديد إجهاد المثانة الجنينية أثناء الفحص المهبلي) .

مع وجود مثانة جنينية كاملة ، يكون الضغط على الرأس موحدًا. بعد تدفق السائل الأمنيوسي إلى الخارج ، يصبح الضغط داخل الرحم أعلى من الضغط الخارجي (الجوي) ، مما يؤدي إلى انتهاك التدفق الوريدي من الأنسجة الرخوة للرأس أسفل منطقة التلامس. نتيجة لذلك ، يتم تكوين ورم عام على الرأس في منطقة النقطة الرائدة (الشكل 9.6).

أرز. 9.6 يكون رأس الجنين في مستوى مخرج الحوض الصغير. في منطقة النقطة الرائدة ، ورم الولادة

ينهي الفتح الكامل لعنق الرحم المرحلة الأولى من المخاض وتبدأ فترة النفي.

الفترة الثانية - فترة النفي يستمر من لحظة الكشف الكامل عن عنق الرحم حتى خروج الجنين. وتتراوح مدته في بريميباراس من ساعة إلى ساعتين ، في حالات متعددة - من 20 إلى 30 دقيقة إلى ساعة واحدة.

في الفترة الثانية تتطور محاولات، وهي انقباضات في عضلات الرحم وجدار البطن (ضغط البطن) والحجاب الحاجز وقاع الحوض.

المحاولات هي فعل انعكاسي لا إرادي وتحدث بسبب ضغط الجزء الظاهر من الجنين على العصب الضفيرة الحوضية والنهايات العصبية لعنق الرحم والعضلات العجانية. نتيجة لذلك ، يتم تشكيل منعكس Forgust ، أي رغبة لا تقاوم للدفع. امرأة في المخاض ، تحبس أنفاسها ، تنقبض بالحجاب الحاجز وعضلات جدار البطن. نتيجة للمحاولات ، يزداد الضغط داخل الرحم وداخل البطن بشكل كبير. يتم تثبيت الرحم على جدران الحوض بواسطة جهاز رباط (أربطة واسعة ، مستديرة ، الرحم العجزي) ، وبالتالي ، فإن الضغط داخل الرحم وداخل البطن يهدف تمامًا إلى طرد الجنين ، مما يؤدي إلى سلسلة من الحركات المعقدة ، يتحرك في الاتجاه الأقل مقاومة على طول قناة الولادة ، على التوالي ، محور السلك للحوض. يغرق الجزء الظاهر في قاع الحوض ، ويمتد الشق التناسلي ويولد ، ويولد الجسم كله خلفه.

جنبا إلى جنب مع ولادة الجنين ، يتم سكب السائل الأمنيوسي الخلفي. ولادة طفل تنهي المرحلة الثانية من المخاض.

الفترة الثالثة - متتالية يبدأ بعد ولادة الطفل وينتهي بولادة المشيمة. خلال هذه الفترة ، يحدث انفصال المشيمة والأغشية من جدار الرحم الأساسي وولادة المشيمة (المشيمة ذات الأغشية والحبل السري). تستمر فترة المتابعة من 5 إلى 30 دقيقة.

يتم تسهيل فصل المشيمة من خلال:

انخفاض كبير في تجويف الرحم بعد طرد الجنين.

تقلصات تقلصات الرحم ، تسمى الخلافة ؛

موقع المشيمة في الطبقة الوظيفية للغشاء المخاطي للرحم ، والتي يمكن فصلها بسهولة عن الطبقة القاعدية ؛

تفتقر المشيمة إلى القدرة على الانقباض.

يتناقص تجويف الرحم بسبب تقلص جدار العضلات ، حيث ترتفع المشيمة فوق موقع المشيمة على شكل أسطوانة تواجه تجويف الرحم ، مما يؤدي إلى تمزق الأوعية المشيمية الرحمية وتعطل الاتصال بين المشيمة والرحم. حائط. يتدفق الدم المتدفق في نفس الوقت بين المشيمة وجدار الرحم ويشكل ورم دموي خلف المشيمة. يساهم الورم الدموي في زيادة انفصال المشيمة التي تبرز أكثر فأكثر باتجاه تجويف الرحم. يؤدي تقلص الرحم وزيادة الورم الدموي خلف المشيمة ، جنبًا إلى جنب مع قوة جاذبية المشيمة التي تسحبها إلى أسفل ، إلى الانفصال النهائي للمشيمة عن جدار الرحم. تنزل المشيمة ، مع الأغشية ، وتولد ، بمحاولة ، من قناة الولادة ، وتتجه للخارج بسطح ثمرتها ، مغطى بغشاء مائي. هذا النوع من الانفصال هو الأكثر شيوعًا ويسمى متغير عزل مشيمة شولتز (الشكل 9.7 ، أ).

عندما تنفصل المشيمة حسب دنكان ، فإن انفصالها عن الرحم لا يبدأ من المركز ، بل من الحافة (الشكل 9.7 ، ب). يتدفق الدم من الأوعية الممزقة بحرية ، ويقشر الأغشية في طريقه (لا يوجد ورم دموي خلف المشيمة). حتى يتم فصل المشيمة تمامًا عن الرحم ، مع كل انقباض متتالي جديد ، يحدث انفصال المزيد والمزيد من أقسامها الجديدة. يتم تسهيل فصل ما بعد الولادة من خلال كتلة المشيمة الخاصة ، حيث تتدلى حافتها إلى أسفل في تجويف الرحم. تنزل المشيمة التي تم تقشيرها وفقًا لـ Duncan ، وبمحاولة ، تولد من قناة الولادة في شكل مطوي على شكل سيجار مع سطح الأم باتجاه الخارج.

أرز. 9.7 أنواع انفصال المشيمة وانفصال ما بعد الولادة أ- الفصل المركزي للمشيمة (يبدأ الانفصال من مركزها) - انفصال المشيمة حسب شولتز. ب- الفصل المحيطي للمشيمة (يبدأ فصل المشيمة من حافتها) - تخصيص المشيمة حسب دنكان

الفترة اللاحقة مصحوبة بنزيف من الرحم من موقع المشيمة. لا يعتبر فقدان الدم الفسيولوجي أكثر من 0.5٪ من وزن الجسم (300-500 مل).

يرجع توقف النزيف في فترة ما بعد الولادة إلى تقلص عضلات الرحم ، وخصائص بنية الأوعية الرحمية (الهيكل اللولبي) ؛ زيادة الارقاء المحلي.

بعد ولادة المشيمة ، تتقلص عضلات الرحم بشكل مكثف ، مما يؤدي إلى تشوه ، والتواء ، والتواءات ، وانزياح الأوعية الرحمية ، وهو عامل مهم في وقف النزيف. يتم تعزيز الإرقاء عن طريق تضييق المقاطع الطرفية للشرايين ، حيث يضمن الهيكل الحلزوني تقلصها وإزاحتها في طبقات العضلات العميقة ، حيث تتعرض لضغط إضافي لعضلات الرحم المتقلصة.

يتم تحديد تنشيط الإرقاء الموضعي في أوعية الرحم إلى حد كبير من خلال النشاط الخثاري العالي لنسيج المشيمة. يؤدي تكوين الخثرة ، إلى جانب التثبيت الميكانيكي للأوعية ، إلى توقف النزيف.

بعد ولادة المشيمة تسمى المرأة النفاسية.

آلية التسليم

آلية الولادة هي مجموعة من الحركات التي يقوم بها الجنين عند المرور عبر قناة الولادة. نتيجة لهذه الحركات ، يميل الرأس إلى المرور عبر الأحجام الكبيرة للحوض بأبعاده الأصغر.

تبدأ آلية الولادة عندما يواجه الرأس أثناء تحركه عقبة تمنعه ​​من مواصلة حركته.

تحدث حركة الجنين تحت تأثير قوى الطرد على طول قناة الولادة (الشكل 9.8) في اتجاه محور السلك للحوض ، وهو خط يربط بين نقاط المنتصف لجميع الأبعاد المباشرة للحوض. يشبه محور السلك شكل الخطاف ، بسبب انحناء العجز ووجود طبقة قوية من عضلات قاع الحوض.

أرز. 9.8. تمثيل تخطيطي لقناة الولادة خلال فترة المنفى. 1 - محور السلك للحوض يمر عبره الرأس الصغير

تتمدد الأنسجة الرخوة لقناة الولادة - الجزء السفلي من الرحم ، والمهبل ، واللفافة والعضلات المبطنة للسطح الداخلي للحوض الصغير ، والعجان - مع مرور الجنين ، ومقاومة الجنين الذي يولد.

القاعدة العظمية لقناة الولادة لها أبعاد غير متساوية في المستويات المختلفة. عادةً ما يُعزى تقدم الجنين إلى المستويات التالية من الحوض الصغير:

مدخل الحوض.

الجزء العريض من تجويف الحوض.

الجزء الضيق من تجويف الحوض.

مخرج الحوض.

بالنسبة لآلية الولادة ، ليس فقط حجم الحوض ، ولكن أيضًا الرأس ، وكذلك قدرته على تغيير الشكل ، أي للتكوين. يتم توفير تكوين الرأس من خلال الغرز واليافوخ وبعض اللدونة لعظام الجمجمة. تحت تأثير مقاومة الأنسجة الرخوة والقاعدة العظمية لقناة الولادة ، يتم إزاحة عظام الجمجمة بالنسبة لبعضها البعض وتتداخل مع بعضها البعض ، لتتكيف مع شكل وحجم قناة الولادة.

يُطلق على الجزء الحالي من الجنين ، والذي يتبع أولاً محور السلك لقناة الولادة وهو أول جزء يظهر من الفجوة التناسلية ، نقطة السلك. يتكون الورم العام في منطقة نقطة السلك. وفقًا لتكوين الرأس وموقع ورم الولادة بعد الولادة ، من الممكن تحديد متغير العرض.

قبل الولادة عند النساء اللاتي لم يولدن ، نتيجة لانقباضات تحضيرية ، وضغط الحجاب الحاجز وجدار البطن على الجنين ، يتم تثبيت رأسه في حالة منحنية قليلاً عند مدخل الحوض مع خياطة على شكل سهم في أحد أحجام مائلة (12 سم) أو عرضية (13 سم).

عند إدخال الرأس في مستوى مدخل الحوض ، يمكن تحديد موقع التماس الممتلئ فيما يتعلق بمفصل العانة والنتوء متزامنو غير مهذب.

مع الإدراج المتزامن ، يكون الرأس عموديًا على مستوى مدخل الحوض الصغير ، ويقع الدرز السهمي على نفس المسافة من مفصل العانة والنتوء (الشكل 9.9).

أرز. 9.9. إدراج رأس محوري (متزامن)

مع الإدراج غير المتزامن ، لا يكون المحور العمودي لرأس الجنين متعامدًا تمامًا على مستوى الدخول إلى الحوض ، ويقع الدرز السهمي بالقرب من الرعن الأمامي - اللا سيني الأمامي (الشكل 9.10 ، أ) أو إلى الحضن - الخلفي اللاسياق (الشكل 9.10 ، ب).

أرز. 9.10. إدخال رأس خارج المحور (غير متزامن). أ - عدم التزامن الأمامي (الإدراج الجداري الأمامي) ؛ ب - عدم انتظام النفاخ الخلفي (إدخال الجداري الخلفي)

في حالة اللاتنسج الأمامي ، يتم إدخال العظم الجداري المواجه للأمام أولاً ، مع الجزء الخلفي - العظم الجداري متجهًا للخلف. في المخاض الطبيعي ، يلاحظ إما إدخال متزامن للرأس أو عدم انتظام طفيف في الأمام.

آلية الولادة في المنظر الأمامي للعرض القذالي.تبدأ آلية الولادة في الوقت الذي يواجه فيه الرأس عقبة أمام تقدمه الإضافي: خلال فترة الفتح عندما يدخل الرأس مستوى الدخول إلى الحوض الصغير أو أثناء فترة الطرد عندما يتحرك الرأس من العريض إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض الصغير.

هناك أربع نقاط رئيسية لآلية الولادة.

اللحظة الأولى - ثني الرأس. عندما ينفتح عنق الرحم ويزداد الضغط داخل الرحم ، ينتقل على طول العمود الفقري (الشكل 9.11 ، أ) ، ينثني الرأس في منطقة عنق الرحم. يحدث انحناء الرأس مع مراعاة قاعدة الرافعة المالية غير المتكافئة. إن مظهر هذا القانون ممكن لأن تقاطع العمود الفقري مع قاعدة الجمجمة ليس في وسط الجمجمة ، ولكنه أقرب إلى مؤخرة الرأس منه إلى الذقن. في هذا الصدد ، تتركز معظم قوى الطرد على الذراع القصيرة للرافعة - في مؤخرة الرأس. في نهاية الرافعة الطويلة يوجد وجه الجنين مع الجزء الأكثر تحدبًا وضخامة - الجبهة. تلتقي مقدمة الرأس بمقاومة من الخط اللامتناهي للحوض. نتيجة لذلك ، يضغط الضغط داخل الرحم من أعلى على مؤخرة الجنين ، التي تنخفض إلى أسفل ، وتضغط الذقن على الصدر. اليافوخ الصغير يقترب من المحور السلكي للحوض ، أسفل المحور الكبير. عادة ، يكون الرأس مثنيًا بقدر ما هو ضروري لتمريره على طول مستويات الحوض إلى الجزء الضيق. عند الانحناء ، ينخفض ​​حجم الرأس ، والذي يجب أن يمر به عبر طائرات الحوض. في هذه الحالة ، يمر الرأس في دائرة تقع على طول مائل صغير (9.5 سم) أو بالقرب منه. اعتمادًا على درجة انثناء الرأس ، توجد نقطة السلك إما في منطقة اليافوخ الصغير ، أو بجانبها على أحد العظام الجدارية ، مع مراعاة نوع عدم التناسل.

اللحظة الثانية - دوران الرأس الداخلي(الشكل 9.11 ، ب ، ج). أثناء تحركه من الجزء العريض إلى الجزء الضيق ، يقوم الرأس ، بالتزامن مع الثني ، بإجراء دوران داخلي ، يتم إنشاؤه بواسطة خط التماس على شكل سهم في الحجم المباشر للحوض. يقترب الجزء الخلفي من الرأس من مفصل العانة ، ويقع الجزء الأمامي في التجويف العجزي. في تجويف الخروج ، يكون الدرز السهمي في الحجم المباشر والحفرة تحت القذالي تحت مفصل العانة.

أرز. 9.11. آلية الولادة في المنظر الأمامي للعرض القذالي 1. ثني الرأس (اللحظة الأولى) أ - منظر من جانب جدار البطن الأمامي ؛ ب - منظر جانبي لمخرج الحوض (خط التماس على شكل سهم في الحجم العرضي للحوض) .2. بداية الدوران الداخلي للرأس (اللحظة الثانية) أ - منظر من جانب جدار البطن الأمامي ؛ ب- منظر جانبي لمخرج الحوض (الدرز السهمي في الحجم الأيمن المائل للحوض) .3. الانتهاء من الدوران الداخلي للرأس أ- منظر من جانب جدار البطن الأمامي ؛ ب - منظر من جانب مخرج الحوض (الخيط المكسور في الحجم المباشر للحوض).

4 تمديد الرأس (اللحظة الثالثة) .5. الدوران الداخلي للجسم والدوران الخارجي للرأس (اللحظة الرابعة) أ - ولادة الثلث العلوي من عظم العضد المواجه للأمام ؛ ب- ولادة الكتف متجهة للخلف

لقلب الرأس ، فإن المقاومة المختلفة للجدران الأمامية والخلفية لعظام الحوض مهمة. يوفر الجدار الأمامي القصير (عظم العانة) مقاومة أقل من الجدار الخلفي (العجز). نتيجة لذلك ، أثناء الحركة الانتقالية ، ينزلق الرأس ، المغطى بإحكام بجدران الحوض ، على طول أسطحها ، لتكييف أبعاده الأصغر مع الأبعاد الكبيرة للحوض ، والتي تكون عند مدخل الحوض مستعرضة ، في جزء عريض من الحوض - مائل ، ضيق وعند الخروج من الحوض - مستقيم. تساهم عضلات العجان ، المتقلصة ، أيضًا في دوران الرأس.

اللحظة الثالثة هي تمديد الرأسيبدأ بعد الرأس ، الموجود كقطعة كبيرة في تجويف الخروج ، مع الحفرة تحت القذالي على الحافة السفلية لمفصل العانة ، وتشكل نقطة تثبيت (تحت المعدة). الرأس ، الذي يدور حول نقطة التثبيت ، ينحني ويولد. نتيجة للمحاولات ، تظهر المنطقة الجدارية والجبهة والوجه والذقن من شق الأعضاء التناسلية (الشكل 9.11 ، د).

يمر الرأس من خلال حلقة الفرج بدائرة تتكون حول حجم مائل صغير.

اللحظة الرابعة - الدوران الداخلي للجذع والدوران الخارجي للرأس(الشكل 9.11 ، هـ). يتم إدخال أكتاف الجنين بالحجم العرضي لمدخل الحوض. مع تقدم الجنين ، تتغير الكتفين من عرضية إلى مائلة في الجزء الضيق من تجويف الحوض ثم إلى حجم مستقيم في مستوى الخروج. الكتف ، المواجه للأمام ، يتجه إلى مفصل العانة ، والظهر - إلى العجز. ينتقل دوران الكتفين بالحجم المستقيم إلى الرأس المولود ، بينما يتحول مؤخر الجنين إلى فخذ الأم الأيسر (في الموضع الأول) أو الأيمن (في الموضع الثاني). يولد الطفل بالتسلسل التالي: الثلث العلوي من أعلى الذراع متجهًا للأمام والرمز (OTF) Regular_F0AE ؛ انثناء العمود الفقري الجانبي والرمز (OTF) Regular_F0AE ؛ الكتف الخلفي والرمز (OTF) Regular_F0AE ؛ جسم الجنين.

يتم تنفيذ جميع اللحظات المذكورة أعلاه لآلية عمل الجذع والرأس بشكل متزامن وترتبط بالحركة الأمامية للجنين (الشكل 9.12).

أرز. 9.12. رفع الرأس على طول المحور السلكي للحوض 1 - مدخل تجويف الحوض الصغير ؛ 2 - الدوران الداخلي للرأس في تجويف الحوض. 3 - تمديد وولادة الرأس

يمكن اكتشاف كل لحظة من آلية الولادة أثناء الفحص المهبلي من خلال موقع الخيط الممتلئ ، اليافوخ الصغير والكبير ، ونقاط تحديد تجاويف الحوض.

قبل الدوران الداخلي للرأس ، عندما يكون في مستوى المدخل أو في الجزء العريض من تجويف الحوض الصغير ، يقع الدرز السهمي في أحد الأبعاد المائلة (الشكل 9.11 ، ب). اليافوخ الصغير على اليسار (في الموضع الأول) أو على اليمين (في الموضع الثاني) في المقدمة ، أسفل اليافوخ الكبير ، على التوالي على اليمين أو اليسار ، خلف وأعلى. يتم تحديد نسبة اليافوخ الصغيرة والكبيرة من خلال درجة انثناء الرأس. إلى الجزء الضيق ، اليافوخ الصغير أقل إلى حد ما من الجزء الكبير. في الجزء الضيق من تجويف الحوض الصغير ، يقترب الخيط المكسور من الحجم المباشر ، وفي مستوى الخروج - بالحجم المباشر (الشكل 9.10 ، ج).

يمتد شكل الرأس بعد الولادة باتجاه مؤخرة الرأس - دوالي الرأس بسبب تكوين وتشكيل ورم الولادة (الشكل 9.13 ، أ ، ب).

أرز. 9.13. أ - تكوين الرأس في عرض القذالي ؛ ب- ورم الولادة على رأس المولود: 1- الجلد. 2 - عظم 3 - السمحاق. 4 - وذمة الألياف (ورم الولادة)

آلية الولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي.في نهاية المرحلة الأولى من المخاض ، في حوالي 35٪ من الحالات ، يكون الجنين في المنظر الخلفي للقذالي و 1٪ فقط يولد في المنظر الخلفي. في البقية ، يستدير الجنين بزاوية 135 درجة ويولد في المنظر الأمامي: في المنظر الخلفي الأولي للوضع الأول ، يدور الرأس عكس اتجاه عقارب الساعة ؛ ينتقل التماس المائل على التوالي من المائل الأيسر إلى المستعرض ، ثم إلى الجانب المائل الأيمن ، وأخيراً إلى الحجم المستقيم. إذا كان هناك موضع ثانٍ ، فعند تدوير رأس الجنين في اتجاه عقارب الساعة ، يتحرك الدرز السهمي من المائل الأيمن إلى المستعرض ، ثم إلى اليسار المائل والمستقيم.

إذا لم يدير الرأس مؤخرة الرأس للأمام ، فإن الجنين يولد في المنظر الخلفي. تتكون آلية الولادة في هذه الحالة من النقاط التالية.

اللحظة الأولى - ثني الرأسفي مستوى المدخل أو في الجزء العريض من الحوض الصغير. في الوقت نفسه ، يتم إدخال الرأس في مدخل الحوض في كثير من الأحيان بالحجم المائل الصحيح. نقطة السلك هي اليافوخ الصغير (الشكل 9.14 ، أ).

النقطة الثانية هي الدوران الداخلي للرأسأثناء الانتقال من الجزء العريض إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض. يمر الدرز السهمي من حجم مائل إلى حجم مستقيم ، ويتحول الجزء الخلفي من الرأس إلى الخلف. تصبح المنطقة الواقعة بين اليافوخ الصغير والكبير نقطة سلكية (الشكل 9.14 ، ب).

اللحظة الثالثة هي أقصى انثناء إضافي للرأسبعد قلب الرأس ، عندما تقترب الحافة الأمامية لليافوخ الكبير من الحافة السفلية لمفصل العانة ، وتشكل نقطة التثبيت الأولى. حول نقطة التثبيت هذه ، يتم إجراء انثناء إضافي للرأس وولادة القفا. بعد ذلك ، تستقر الحفرة تحت القذالي على العصعص ، وتشكل نقطة تثبيت ثانية ، حولها تمديد الرأس (اللحظة الرابعة)ولادتها (انظر الشكل 9.14 ، ج).

أرز. 9.14. آلية الولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي: أ - ثني الرأس (اللحظة الأولى) ؛ ب - الدوران الداخلي للرأس (اللحظة الثانية) ؛ ب - انثناء إضافي للرأس (اللحظة الثالثة)

اللحظة الخامسة - الدوران الداخلي للجسم والدوران الخارجي للرأستحدث بشكل مشابه للمنظر الأمامي للعرض القذالي.

تحدث ولادة الرأس في دائرة (33 سم) ، تقع حول متوسط ​​الحجم المائل. شكل الرأس بعد الولادة يقترب من dolichocephalic. يقع ورم الولادة على العظم الجداري بالقرب من اليافوخ الكبير.

مع المنظر الخلفي للعرض القذالي ، تستمر الفترة الأولى بدون ميزات. تكون المرحلة الثانية من المخاض أطول بسبب الحاجة إلى ثني أقصى إضافي للرأس.

إذا كان نشاط المخاض جيدًا ، والرأس يتحرك ببطء ، فعندئذٍ مع الأحجام الطبيعية للحوض والجنين ، يمكن افتراض عرض القفا الخلفي.

في المنظر الخلفي للعرض القذالي ، لا يتم استبعاد الأخطاء في تحديد موقع الرأس. عندما يقع الرأس في الخلف ، يتم إنشاء فكرة خاطئة حول مكانته المنخفضة فيما يتعلق بمستويات الحوض. على سبيل المثال ، عندما يقع الرأس في جزء صغير أو كبير عند مدخل الحوض الصغير ، قد يبدو أنه يقع في تجويف الحوض. يساعد الفحص المهبلي الشامل مع تحديد نقاط تحديد الرأس والحوض الصغير ومقارنة البيانات التي تم الحصول عليها مع الفحص الخارجي على تحديد موقعه بشكل صحيح.

يمكن أن تؤدي المرحلة الثانية الطويلة من المخاض والضغط المتزايد لقناة الولادة ، والتي يعاني منها الرأس عند أقصى انثناء ، إلى نقص الأكسجة لدى الجنين ، وضعف الدورة الدموية الدماغية ، والآفات الدماغية.

الدورة السريرية للتسليم

أثناء الولادة ، يقوم جسد المرأة أثناء المخاض بعمل بدني جاد يؤثر بشكل خاص على القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والتمثيل الغذائي.

أثناء الولادة ، يلاحظ تسرع القلب ، خاصة في الفترة الثانية (100-110 في الدقيقة) ، وزيادة في ضغط الدم بمقدار 5-15 ملم زئبق. فن.

في الوقت نفسه ، يتغير معدل التنفس: أثناء الانقباضات ، تقل نزهة الرئة وتستعاد في فترات التوقف بين الانقباضات. مع المحاولات ، يتأخر التنفس ، ثم يصبح أكثر تواتراً بمقدار 8-10 حركات تنفسية في الدقيقة.

نتيجة لتفعيل نشاط الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي ، يتم تكوين التمثيل الغذائي المناسب الذي يلبي احتياجات المرأة أثناء المخاض. في المرحلتين الأولى والثانية من المخاض ، يتم تحديد الحماض الأيضي التعويضي بسبب تكوين منتجات التمثيل الغذائي ناقص الأكسدة. يؤدي تراكم حمض اللاكتيك في الأنسجة بسبب العمل العضلي المكثف إلى قشعريرة في النساء بعد الولادة.

مسار الولادة في فترة الإفشاء (المرحلة الأولى من الولادة).تبدأ فترة الإفشاء بظهور تقلصات منتظمة بعد 15-20 دقيقة وتنتهي بعد الكشف الكامل عن عنق الرحم.

في المرحلة الأولى من المخاض ، يتم تمييز المرحلة الكامنة والنشطة ومرحلة التباطؤ.

المرحلة الكامنةيبدأ مع بداية المخاض وينتهي بفتح عنق الرحم بمقدار 3-4 سم ، ومعدل فتح عنق الرحم في المرحلة الكامنة 0.35 سم / ساعة.

تكون الانقباضات في المرحلة الكامنة مع المثانة الجنينية الكاملة في معظم النساء الحوامل مؤلمة بشكل معتدل ولا تتطلب تخديرًا. في النساء المصابات بنوع ضعيف من النشاط العصبي العالي ، يمكن أن تكون الانقباضات ، حتى في المرحلة الكامنة ، مؤلمة بشكل حاد.

يتم تحديد مدة المرحلة الكامنة من خلال الحالة الأولية لعنق الرحم. في كثير من الأحيان ، قبل تطور المخاض ، بسبب تقلصات الرحم الأولية ، يقصر عنق الرحم ، وأحيانًا يسوي.

إجمالاً ، مدة الطور الكامن في أول الولادة هي 4-8 ساعات ، في تعدد الولادة - 4-6 ساعات ، ويحدث فتح عنق الرحم في الطور الكامن تدريجيًا ، وهو ما ينعكس في مخطط الولادة (الشكل 9.15).

أرز. 9.15. بارتوجرام

المرحلة النشطةتبدأ الولادة بفتح عنق الرحم بمقدار 3-4 سم وتستمر حتى فتح عنق الرحم بمقدار 8 سم.

في المرحلة النشطة من المخاض ، يتسع عنق الرحم بسرعة. سرعتها 1.5-2 سم / ساعة في العدم و2-2.5 سم / ساعة في متعدد.

مع تقدم نشاط العمل ، تزداد شدة الانقباضات ومدتها ، وتقل فترات التوقف بينها.

في نهاية المرحلة النشطة من المخاض ، تتناوب الانقباضات ، كقاعدة عامة ، بعد 2-4 دقائق ، تتوتر المثانة الجنينية ليس فقط أثناء الانقباضات ، ولكن أيضًا فيما بينها ، وفي ذروة أحدها تفتح من تلقاء نفسها . في الوقت نفسه ، يتم سكب 100-300 مل من الماء الخفيف.

يتحرك السائل الأمنيوسي الخلفي إلى أعلى ، في الفراغ بين قاع الرحم وأرداف الجنين ، وبالتالي لا يمكن دائمًا تحديد لونها.

يتم عرض معدل النشر في المرحلة النشطة على جهاز قياس الضغط (انظر الشكل 9.15).

بعد تدفق السائل الأمنيوسي إلى الخارج وفتح عنق الرحم بمقدار 8 سم ، تبدأ مرحلة التباطؤ ، المرتبطة بدخول عنق الرحم خلف الرأس ، وكذلك بحقيقة أن الرحم يتكيف مع الحجم الجديد ، ويغلق الجنين بإحكام . في هذه المرحلة ، يمكن استعادة الطاقة الكامنة للرحم ، وهو أمر ضروري للتقلص المكثف أثناء طرد الجنين. غالبًا ما يتم تفسير مرحلة التباطؤ في الممارسة السريرية على أنها ضعف ثانوي في نشاط المخاض. معدل فتح عنق الرحم في مرحلة التباطؤ هو 1.0-1.5 سم / ساعة.

في حالات نادرة ، لا تتمزق الأغشية ويولد الرأس مغطى بجزء من أغشية البويضة.

بعد الكشف الكامل عن عنق الرحم وتدفق السائل الأمنيوسي في الوقت المناسب ، تبدأ فترة النفي.

مسار الولادة في فترة النفي (الفترة الثانية من الولادة).بعد الفتح الكامل لعنق الرحم وتدفق السائل الأمنيوسي ، يتكثف نشاط المخاض. في الجزء العلوي من كل انقباض ، تضاف المحاولات لانقباضات الرحم. تهدف قوة المحاولات إلى إخراج الجنين من الرحم. تحت تأثيرهم ، ينزل الرأس وخلفه الجذع على طول قناة الولادة بنقطة رئيسية على طول المحور السلكي للحوض. مع تقدمه ، يضغط الرأس على الضفائر العجزية العصبية ، مما يتسبب في رغبة لا تقاوم لدفع ودفع الرأس خارج قناة الولادة.

عادةً ما تكون سرعة الرأس التي تتحرك عبر قناة الولادة في بريميباراس 1 سم / ساعة ، في تعدد الولادة - 2 سم / ساعة.

عند دفع الرأس إلى الأمام ووضعه في قاع الحوض ، يتم شد العجان أولاً أثناء المحاولات ، ثم أثناء التوقف. مع ضغط الرأس على المستقيم ، يرتبط توسع فتحة الشرج. مع تقدم الرأس ، يتم فتح الشق التناسلي ، وخلال إحدى المحاولات ، يظهر الجزء السفلي من الرأس فيه ، والذي يكون مخفيًا في فترات التوقف بين الانقباضات (الشكل 9.16). تسمى لحظة الميلاد هذه قطع الرأس.أثناء الغرق ، ينتهي الدوران الداخلي للرأس. مع مزيد من التقدم ، يبرز الرأس أكثر فأكثر ، وأخيراً لا يعود خلف فجوة الأعضاء التناسلية أثناء التوقف. هو - هي ثوران الرأس(الشكل 9.16 ، أ ، ب).

بعد الثوران ، يولد الجزء الخلفي من الرأس أولاً ، ثم يولد الدرنات الجدارية. في الوقت نفسه ، يتم شد العجان إلى أقصى حد ، ومن الممكن حدوث تمزق في الأنسجة. بعد ولادة الدرنات الجدارية ، تخرج الجبهة من الشق التناسلي نتيجة لتمديد الرأس ، ثم الوجه بالكامل (الشكل 9.16 ، ج).

بعد الولادة ، يتحول وجه الجنين إلى الوراء. بعد المحاولة التالية ، يستدير الجنين مع خط كتفه في الحجم المباشر لمستوى الخروج: أحد الكتفين (الأمامي) يواجه مفصل العانة ، والآخر يتجه للخلف باتجاه العجز. عندما يتم إدارة الكتفين ، يتحول الوجه في الموضع الأول إلى الفخذ الأيمن (الشكل 9.16 ، د) ، في الثانية - إلى اليسار. في المحاولة التالية ، يولد الكتف الأول ، ويواجه أماميًا ، ثم يتجه للخلف (الشكل 9.16. هـ ، و). بعد حزام الكتف ، يولد جذع وأرجل الجنين ، بينما تتدفق المياه الخلفية.

أرز. 9.16. فترة النفي في الولادة الطبيعية أ- قطع الرأس. ب - ثوران الرأس. ب - ولادة الرأس (وجهه للخلف) ؛ ز - الانعطاف الخارجي للرأس مع الوجه إلى الفخذ الأيمن للأم ؛ د - ولادة الكتف الأمامي. هـ- ولادة الكتف الخلفي.

يسمى الجنين بعد الولادة بالمولود الجديد. يأخذ أنفاسه الأولى ويطلق الصراخ.

مسار الولادة في فترة ما بعد الولادة (المرحلة الثالثة من الولادة).تبدأ فترة الخلافة بعد طرد الجنين. بعد الإجهاد العاطفي والجسدي الشديد أثناء المحاولات ، تهدأ المرأة في المخاض. يتم استعادة معدل التنفس والنبض. بسبب تراكم المنتجات الأيضية المؤكسدة بشكل غير كامل في الأنسجة أثناء المحاولات ، تظهر قشعريرة قصيرة في فترة ما بعد الولادة.

بعد طرد الجنين يقع الرحم على مستوى السرة. تظهر تقلصات لاحقة ضعيفة.

بعد انفصال المشيمة وحركتها إلى الأجزاء السفلية ، ينحرف جسم الرحم إلى اليمين (الشكل 9.17). عندما تنزل المشيمة مع ورم دموي خلف المشيمة إلى الجزء السفلي من الرحم ، تتغير معالمها. في الجزء السفلي ، فوق العانة بقليل ، يتشكل انقباض ضحل ، مما يعطي الرحم شكل الساعة الرملية. يُعرَّف الجزء السفلي من الرحم بأنه تكوين ناعم.

أرز. 9.17. ارتفاع قاع الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض في عملية فصل وإخراج المشيمة. 1 - بعد ولادة الجنين مباشرة ؛ 2 - بعد انفصال المشيمة. 3- بعد ولادة المشيمة

عند التخفيض ، تبدأ المشيمة في الضغط على الضفائر العجزية العصبية ، مما يتسبب في محاولات لاحقة ، بعد ولادتها. بالتزامن مع ما بعد الولادة ، يتم إطلاق 200-500 مل من الدم.

مع فصل المشيمة وفقًا لـ Duncan (من الحواف) ، يكون فقدان الدم أكبر مما كان عليه في بداية الانفصال عن الأقسام المركزية (وفقًا لشولتز). مع انفصال المشيمة حسب دنكان ، قد يظهر نزيف بعض الوقت بعد ولادة الجنين ، مع بداية انفصال المشيمة.

بعد انفصال المشيمة ، يقع الرحم في الوضع المتوسط ​​في حالة أقصى انكماش. يبلغ ارتفاعه 10-12 سم فوق الرحم.

إدارة العمل

في مستشفى الولادة أو في جناح الولادة في المدينة أو مستشفى المنطقة المركزية ، تجري القابلة الولادة تحت إشراف طبيب التوليد.

في روسيا ، لا يتم تقنين الولادات في المنزل ، ولكن يتم إجراؤها في بعض الأحيان. في بعض الدول الأوروبية ، تعتبر الولادة في المنزل ممكنة. وهذا يتطلب عدم وجود أمراض خارج تناسلية ومضاعفات الحمل والقدرة على نقل المرأة في المخاض بسرعة إلى المستشفى في حالة حدوث مضاعفات ، وجود قابلة أو طبيب.

في المستشفى التي يوجد بها جناح للولادة ، يعد النظام الصحي ومكافحة الأوبئة مهمًا للغاية ، ويبدأ الاحتفال به في قسم الطوارئ ، حيث يخضع المريض للصرف الصحي. في الوقت نفسه ، يحددون القسم الذي سيتم إجراء الولادة فيه. للقيام بذلك ، يقومون بالضرورة بقياس درجة حرارة الجسم ، وفحص الجلد ، والتعرف على الأمراض غير التناسلية ، ودراسة الوثائق ، وبطاقة الصرف في المقام الأول.

يتم عزل امرأة في المخاض مصابة بمرض معدٍ معدي (السل ، الإيدز ، الزهري ، الأنفلونزا ، إلخ) في قسم الملاحظة أو نقلها إلى مؤسسة طبية متخصصة.

يتم نقل النساء في المخاض غير المصابات بأمراض معدية بعد التعقيم إلى جناح الولادة. في جناح الولادة المحاصر ، يتم وضع المرأة في صندوق حيث تتم الولادة. إذا رغبت في ذلك ، يُسمح للزوج بالحضور أثناء الولادة. إذا كان القسم يحتوي على غرف ما قبل الولادة والمخاض فقط ، في المرحلة الأولى من المخاض ، تكون المرأة في غرفة ما قبل الولادة. في الفترة الثانية يتم نقلها إلى غرفة الولادة حيث توجد أسرة خاصة للولادة. في روسيا ، في معظم المؤسسات الطبية ، تلد النساء مستلقية على الطاولة. ما يسمى بالولادات الرأسية ممكنة ، عندما يكون المريض في الفترة الثانية عموديًا على طاولة خاصة.

إجراء الولادة أثناء فتح عنق الرحم.في المرحلة الأولى من المخاض ، إذا لم يتم إجراء وتخطيط التخدير فوق الجافية أو التخدير بطريقة أخرى ، يمكن للمرأة في حالة المخاض المشي أو الاستلقاء ، ويفضل أن يكون ذلك على جانبها ، اعتمادًا على موضع الجنين (في الوضع الأول - في الجانب الأيسر ، في الثانية - على اليمين) للوقاية من متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي ، والتي تحدث عند وضعها على الظهر.

يتم البت في مسألة إطعام المرأة أثناء المخاض بشكل فردي. إذا لم يتم التخطيط للتخدير ، يُسمح بالشاي والشوكولاتة.

أثناء الولادة ، تتم معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية بانتظام أو تستحم المرأة في مرحلة المخاض. السيطرة على وظيفة المثانة والأمعاء. يجب أن تتبول المرأة أثناء المخاض كل 2-3 ساعات ، لأن انتفاخ المثانة يمكن أن يساهم في ضعف المخاض. عندما تكون المثانة ممتلئة بشكل مفرط ويستحيل التبول من تلقاء نفسها ، يتم إجراء قسطرة المثانة.

أثناء الولادة ، يتم مراقبة الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض وحالة الرحم وقناة الولادة ونشاط المخاض وحالة الجنين.

الحالة العامةيتم تقييمه من خلال الحالة العامة ، والنبض ، وضغط الدم ، ولون الجلد ، والأغشية المخاطية المرئية.

عند إجراء الولادة ، حدد حالة الرحم وقناة الولادة.

أثناء فحص التوليد الخارجي وملامسة الرحم ، يتم الانتباه إلى تناسقه ، والألم الموضعي ، وحالة الأربطة الرحمية المستديرة ، والجزء السفلي ، وموقع حلقة الانكماش فوق مفصل العانة. عندما ينفتح عنق الرحم ، ترتفع حلقة الانقباض تدريجياً فوق الارتفاق العاني نتيجة لتمدد الجزء السفلي. يتوافق فتح عنق الرحم مع موقع حلقة الانكماش فوق الرحم: عندما يتم فتح عنق الرحم بمقدار 2 سم ، ترتفع حلقة الانكماش بمقدار 2 سم ، إلخ. عندما يتم فتح عنق الرحم بالكامل ، تقع حلقة الانكماش على ارتفاع 8-10 سم فوق الارتفاق العاني.

الفحص المهبلي مهم لتقييم نشاط المخاض. يتم إنتاجه مع:

الفحص الأول للمرأة أثناء المخاض ؛

تدفق السائل الأمنيوسي.

انحراف نشاط العمل عن القاعدة ؛

قبل بدء التنشيط الرودي وكل ساعتين من تنفيذه ؛

مؤشرات للولادة الطارئة من قبل الأم أو الجنين.

في الفحص المهبلي ، قومي بتقييم:

حالة أنسجة المهبل.

درجة توسع عنق الرحم.

وجود أو عدم وجود مثانة جنينية.

طبيعة وتقدم الجزء الحالي على أساس تحديد علاقته بمستويات الحوض الصغير.

فحص أنسجة المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية ، والانتباه إلى الدوالي ، والندوب بعد التمزقات القديمة أو العجان- والعجان ، وارتفاع العجان ، وحالة عضلات قاع الحوض (مرنة ، مترهلة) ، وقدرة المهبل ، الأقسام الموجودة فيه.

يمكن حفظ عنق الرحم وتقصيره وتنعيمه. يتم قياس توسع عنق الرحم بالسنتيمتر. يمكن أن تكون حواف العنق سميكة أو رفيعة أو ناعمة أو قابلة للمط أو صلبة.

بعد تقييم حالة عنق الرحم ، يتم تحديد وجود أو عدم وجود مثانة جنينية. إذا كانت سليمة ، يجب تحديد شدها أثناء الانقباض والتوقف. يشير التوتر المفرط للمثانة ، حتى في الفترات الفاصلة بين الانقباضات ، إلى وجود توسع في السائل الأمنيوسي. يشير تسطيح المثانة الجنينية إلى قلة السائل السلوي. مع قلة السائل السلوي الواضح ، فإنه يعطي الانطباع بأنه يتمدد فوق الرأس. يمكن أن يؤخر الكيس الأمنيوسي المسطح المخاض. عندما يتم تصريف السائل الأمنيوسي ، يتم الانتباه إلى لونه وكميته. عادة ، يكون السائل الأمنيوسي خفيفًا أو غائمًا قليلاً بسبب وجود مادة تشحيم تشبه الجبن وشعر زغبي وبشرة الجنين. يشير اختلاط العقي في السائل الأمنيوسي إلى نقص الأكسجة الجنيني ، ويشير الدم إلى انفصال المشيمة ، وتمزق أوعية الحبل السري ، وحواف عنق الرحم ، وما إلى ذلك.

وفقًا لخصائص المثانة الجنينية ، يتم تحديد الجزء الظاهر من الجنين من خلال تحديد نقاط التعريف الموجودة عليه.

مع عرض رأسي ، يتم تحسس الغرز واليافوخ. وفقًا لموقع الدرز السهمي ، يتم الكشف عن اليافوخ الكبير والصغير ، والموضع ، ونوع الموضع ، والإدخال (synclitic ، axinclitic) ، ولحظة آلية العمل (الانثناء ، والتمديد).

يحدد الفحص المهبلي موقع الرأس في الحوض الصغير. يعد تحديد موقع الرأس من المهام الرئيسية في إدارة الولادة.

يتم الحكم على موقع الرأس من خلال نسبة أبعاده إلى مستويات الحوض الصغير.

عند الولادة ، يتم تمييز الموقع التالي للرأس:

متحرك فوق مدخل الحوض الصغير.

الضغط على مدخل الحوض الصغير ؛

جزء صغير عند مدخل الحوض الصغير ؛

جزء كبير عند مدخل الحوض الصغير ؛

في الجزء العريض من الحوض الصغير.

في الجزء الضيق من الحوض الصغير.

عند مخرج الحوض الصغير.

موقع الرأس والمعالم المحددة في هذه الحالة موضحة في الجدول. 9.1 وفي الشكل. 9.18.

أرز. 9.18. موقع الرأس إلى مستويات الحوض الصغير: أ - رأس الجنين فوق مدخل الحوض الصغير ؛ ب - رأس الجنين بقطعة صغيرة عند مدخل الحوض الصغير ؛ ب - رأس الجنين بقطعة كبيرة عند مدخل الحوض الصغير ؛ د - رأس الجنين في جزء واسع من تجويف الحوض ؛ د - رأس الجنين في الجزء الضيق من تجويف الحوض ؛ هـ- خروج رأس الجنين بالحوض الصغير

الجدول 9.1. موقع الرأس والفحص التوليدي

موقع رؤساء	فحص التوليد الخارجي ، تكمن	هوية نقاط في الفحص المهبلي
متحرك فوق المدخل في الحوض	حركة الرأس الحرة	خط مجهول ، الرأس ، العجز ، مفصل العانة
يتم ضغطه على مدخل الحوض الصغير (معظمه فوق المدخل)	الرأس ثابت	الرأس ، العجز ، مفصل العانة
جزء صغير عند مدخل الحوض الصغير (جزء صغير أسفل مستوى مدخل الحوض الصغير)	الاستقبال الرابع: تتلاقى أطراف الأصابع وتتباعد الراحتان	التجويف العجزي ، مفصل العانة
جزء كبير عند مدخل الحوض الصغير (يتطابق مستوى الجزء الكبير مع مستوى مدخل الحوض الصغير)	الاستقبال الرابع: نهايات الأصابع تتباعد ، والنخيل متوازية	2/3 السفلي من ارتفاق العانة ، العجز ، العمود الفقري
في الجزء العريض من الحوض الصغير (يتطابق مستوى الجزء الكبير مع مستوى الجزء العريض)	لم يتم تحديد الرأس فوق مستوى الدخول إلى الحوض الصغير	الثلث السفلي من مفصل العانة ، الفقرات العجزية الرابعة والخامسة ، العمود الفقري الإسكي
في الجزء الضيق من الحوض الصغير (يتطابق مستوى الجزء الكبير مع مستوى الجزء الضيق)	لم يتم تحديد الرأس فوق مدخل الحوض الصغير ، شق	العمود الفقري الإسكي صعب أو غير محدد
عند مخرج الحوض الصغير (مستوى الجزء الكبير يتزامن مع مستوى المخرج)	تحطمت الرأس

تحدد المدرسة الأمريكية علاقة الجزء الظاهر من الجنين بمستويات الحوض الصغير أثناء تقدمه عبر قناة الولادة ، باستخدام مفهوم "مستوى الحوض الصغير". هناك المستويات التالية:

الطائرة التي تمر عبر الأشواك الإسكية - المستوى 0 ؛

تم تحديد المستويات التي تمر 1 و 2 و 3 سم فوق المستوى 0 على التوالي كمستويات -1 ، -2 ، -3 ؛

تم تحديد المستويات الواقعة تحت المستوى 0 1 و 2 و 3 سم على التوالي كمستويات +1 و +2 و +3. في المستوى +3 ، يقع جزء التقديم في منطقة العجان.

انقباض الرحمتعكس نغمة الرحم وشدة الانقباضات ومدتها وتواترها.

من أجل تحديد أكثر موضوعية للنشاط الانقباضي للرحم ، من الأفضل إجراء تسجيل رسومي للتقلصات - التصوير المقطعي. من الممكن تسجيل الانقباضات ونبض قلب الجنين في وقت واحد - تخطيط القلب (الشكل 9.19) ، والذي يسمح لك بتقييم رد فعل الجنين على الانقباض.

أرز. 9.19. مخطط القلب للجنين في المرحلة الأولى من المخاض

يتم استخدام التسميات الدولية التالية لتقييم الاختصارات.

نغمة، رنهالرحم (بالمليمترات الزئبقية) - أدنى ضغط داخل الرحم ، يُسجل بين انقباضين. في المرحلة الأولى من المخاض لا يتجاوز 10-12 ملم زئبق. فن.

الشدة- أقصى ضغط داخل الرحم أثناء الانقباضات. في المرحلة الأولى من المخاض يزيد من 25 إلى 50 ملم زئبق. فن.

تكرارالانقباضات - عدد الانقباضات في 10 دقائق ، في المرحلة النشطة من المخاض حوالي 4.

نشاطالرحم - الشدة ، مضروبة في تواتر الانكماش ، في المرحلة النشطة من المخاض هي 200-240 وحدة دولية (وحدات مونتيفيديو).

لإجراء تقييم موضوعي لنشاط المخاض أثناء الولادة ، يُنصح بالحفاظ على مخطط المخاض. نظرًا لقيمها القياسية (انظر الشكل 9.15) ، يتم تحديد الانحرافات عن نشاط العمل العادي.

يمكن تحديد حالة الجنين عن طريق التسمع وتخطيط القلب. يتم إجراء التسمع باستخدام سماعة الطبيب التوليدية خلال فترة الكشف عن المثانة الجنينية غير المضطربة كل 15-20 دقيقة ، وبعد تدفق السائل الأمنيوسي - بعد 5-10 دقائق. من الضروري أيضًا حساب معدل ضربات قلب الجنين. أثناء التسمع ، يتم الاهتمام بتردد نغمات القلب وإيقاعها وصوتها. عادة ، عند الاستماع إلى معدل ضربات القلب ، يكون 140 ± 10 في الدقيقة.

أصبحت طريقة مراقبة النشاط القلبي للجنين أثناء الولادة منتشرة على نطاق واسع (انظر الفصل 6 "طرق الفحص في طب التوليد والفترة المحيطة بالولادة").

بعد الفحص والبحث ، يتم إجراء التشخيص ، والذي ينعكس بالترتيب التسلسلي:

عمر الحمل؛

عرض الجنين

المنصب ، نوع المنصب ؛

فترة الولادة.

مضاعفات الولادة والحمل.

مضاعفات في الجنين.

أمراض خارج الجهاز التناسلي.

إجراء الولادة في المنفى.المرحلة الثانية من الولادة هي الأكثر مسؤولية على الأم والجنين. عند الأم ، قد تكون المضاعفات ناتجة عن توتر القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، وإمكانية تعويضها ، خاصة أثناء المحاولات.

قد يعاني الجنين من مضاعفات نتيجة:

ضغط عظام الحوض على الرأس.

زيادة الضغط داخل الجمجمة.

اضطرابات الدورة الدموية الرحمية أثناء تقلص الرحم أثناء المحاولات.

يجب مراقبة المرحلة الثانية من المخاض من أجل:

حالة المرأة في المخاض والجنين ؛

القوة والتكرار ومدة المحاولات ؛

ترقية الجنين من خلال قناة الولادة ؛

حالة الرحم.

في النساء في المخاضعد النبض ومعدل التنفس وقياس ضغط الدم. إذا لزم الأمر ، راقب وظيفة نظام القلب والأوعية الدموية.

في الجنيناستمع أو سجل باستمرار معدل ضربات القلب ، وحدد مؤشرات الحالة الحمضية القاعدية (CBS) وتوتر الأكسجين (pO2) في دم الجزء الحالي (طريقة زالينج - انظر الفصل 6 "طرق الفحص في طب التوليد والفترة المحيطة بالولادة").

أثناء مراقبة القلب أثناء المنفى في العرض الرأسي ، يكون معدل ضربات القلب الأساسي 110-170 في الدقيقة. يظل معدل ضربات القلب صحيحًا.

مع مرور الرأس عبر الجزء الضيق من تجويف الحوض وزيادة الضغط داخل الجمجمة بعد الانقباضات ، من الممكن حدوث تباطؤ. أثناء المحاولات ، التباطؤ المبكر أو

على شكل حرف U حتى 80 في الدقيقة أو على شكل V - حتى 75-85 في الدقيقة (الشكل 9.20). من الممكن تسريع قصير المدى حتى 180 في الدقيقة.

أرز. 9.20. مخطط القلب للجنين في المرحلة الثانية من المخاض

تقييم النشاط الانقباضي للرحم وفعالية المحاولات.يمكن الحصول على تقييم موضوعي لتقلصات عضلات الرحم من خلال تصوير المخاض. تزداد نبرة الرحم في المرحلة الثانية من المخاض وتتراوح بين 16-25 ملم زئبق. فن. تتعزز تقلصات الرحم نتيجة تقلص العضلات المخططة وتصل إلى 90-110 ملم زئبق. فن.

مدة المحاولات حوالي 90-100 ثانية ، الفاصل الزمني بينهما 2-3 دقائق.

تزود رئيس التحكم المتقدمعلى طول قناة الولادة ، اعتمادًا على شدة المحاولات وتوافق حجم الرأس مع حجم الحوض.

يتم الحكم على تقدم وموقع الرأس من خلال تحديد معالمه أثناء فحص التوليد والمهبل الخارجي (انظر الجدول 9.1). تُستخدم طريقة Piskachek أيضًا: بأصابع اليد اليمنى ، يضغطون على الأنسجة في منطقة الحافة الجانبية للشفرين الكبيرين حتى "يلتقيان" برأس الجنين. تكون أعراض Piskacek إيجابية إذا وصل القطب السفلي للرأس إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض. في حالة وجود ورم ولادة كبير ، يمكن الحصول على نتيجة إيجابية خاطئة.

إذا كان الرأس في المرحلة الثانية من المخاض في نفس المستوى لفترة طويلة ، فمن الممكن ضغط الأنسجة الرخوة لقناة الولادة والمثانة والمستقيم ، مما يؤدي إلى حدوث ناسور مهبلي حويصلي ، مهبلي ، مستقيمي لا تستبعد في المستقبل. يعتبر الوقوف على الرأس في نفس الطائرة لمدة ساعتين أو أكثر مؤشرًا على الولادة.

إلزامي في الفترة الثانية السيطرة على الرحم، على وجه الخصوص الجزء السفلي ، الأربطة الرحمية المستديرة ، الأعضاء التناسلية الخارجية ، الإفرازات المهبلية.

أثناء الفحص والجس للرحم ، يتم تحديد توتره أثناء محاولات ترقق أو وجع الجزء السفلي من الرحم. يتم الحكم على التمدد المفرط للجزء من خلال موقع حلقة الانكماش. يتوافق ارتفاع حلقة الانكماش فوق الرحم مع درجة تمدد عنق الرحم. يُعد التمدد المفرط للجزء السفلي من الرحم والتوتر المستمر للأربطة المستديرة علامات على تضيق الحوض سريريًا أو تهديد تمزق الرحم.

يتضح أيضًا وجود انسداد محتمل لمرور الرأس من خلال تورم الأعضاء التناسلية الخارجية ، مما يشير إلى ضغط الأنسجة الرخوة لقناة الولادة.

من الأعراض الخطيرة في الولادة النزيف ، والذي يمكن أن يشير إلى تلف عنق الرحم عند فتحه ، وتمزق المهبل ، والفرج ، والانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية والمنخفضة ، وتمزق أوعية الحبل السري ، خاصةً عندما يكون كذلك تعلق على قذيفة.

في الفترة الثانية ، عندما يمر الجنين عبر حلقة الفرج ، البدل اليدويللوقاية من تمزق العجان وصدمة رأس الجنين. تكمن الفائدة في تنظيم محاولات وحماية العجان. تظهر محاولات المرأة أثناء المخاض ، كقاعدة عامة ، عندما يحتل الرأس التجويف العجزي. خلال هذا الوقت ، يجب مراقبة المريض. أثناء الانقباض ، يوصى بأخذ نفس عميق حتى يتقدم الرأس من تلقاء نفسه. قد يؤدي عرض الدفع قبل هذا الوقت إلى زيادة ورم الولادة وزيادة الضغط داخل الجمجمة لدى الجنين. يتم حل المحاولات عند تحطم الرأس. في primiparas ، يستمر الإدخال لمدة تصل إلى 20 دقيقة ، في حالات متعددة - حتى 10 دقائق.

يجب أن تبدأ رعاية التوليد أثناء ثوران الرأس.

في معظم مستشفيات الولادة ، تلد المرأة مستلقية على ظهرها على طاولة خاصة. تتمسك المرأة أثناء المخاض بحواف السرير أو الأجهزة الخاصة. تستقر الأرجل ، المثنية عند الركبتين ومفاصل الورك ، على الجهاز. أثناء تقلص الرحم ، عادة ما يكون لدى المرأة في المخاض وقت للدفع ثلاث مرات. يجب أن تأخذ نفسًا عميقًا وتشد بطنها.

تتكون علاوة الولادة من أربع نقاط.

اللحظة الأولى- منع التمدد المبكر للرأس (الشكل 9.21 ، أ).

أرز. 9.21. المساعدة اليدوية للعرض الرأسي أ - عقبة أمام التمدد المبكر للرأس ؛ ب - تقليل توتر أنسجة العجان ("حماية" العجان) ؛ ب - إزالة الكتف والعضد. ز- ولادة الكتف الخلفي

يجب أن يمر الرأس من خلال حلقة الفرج في وضع منحني في دائرة حول حجم مائل صغير (32 سم). مع التمديد المبكر ، فإنه يمر في دائرة أكبر.

لمنع التمدد المبكر للرأس ، تضع القابلة يدها اليسرى على مفصل العانة والرأس المنفجر ، وتؤخر بحذر تمددها والتقدم السريع عبر قناة الولادة.

اللحظة الثانية(الشكل 9.21 ، ب) - انخفاض في توتر أنسجة العجان. بالتزامن مع التأخير في التمديد المبكر للرأس ، من الضروري تقليل قوة الدورة الدموية التي تضغط عليها من الأنسجة الرخوة في قاع الحوض وجعلها أكثر مرونة نتيجة "الاقتراض" من منطقة الشفرين. يتم وضع كف اليد اليمنى على منطقة العجان بحيث تتلاءم أربعة أصابع بشكل مريح مع منطقة اليسار ، والإصبع الأكثر اختطافًا - في منطقة الشفرين الأيمن. تقع الطية بين الإبهام والسبابة فوق الحفرة الزاحفة للعجان. الضغط بلطف بأطراف جميع الأصابع على الأنسجة الرخوة على طول الشفرين الكبيرين ، يتم إنزالها إلى منطقة العجان ، مع تقليل توترها. في الوقت نفسه ، تضغط راحة اليد اليمنى برفق على النسيج العجاني ضد الرأس البثور ، مما يدعمها. بفضل هذه التلاعبات ، يتم تقليل توتر أنسجة العجان ؛ أنها تحافظ على الدورة الدموية الطبيعية ، مما يزيد من مقاومة التمزق.

اللحظة الثالثة- إزالة الرأس. في هذه المرحلة ، تنظيم المحاولات مهم. يزداد خطر تمزق العجان والضغط المفرط للرأس بشكل كبير عندما يتم إدخاله في حلقة الفرج بواسطة الدرنات الجدارية. تواجه المرأة في المخاض في هذا الوقت رغبة لا تُقاوم للدفع. ومع ذلك ، فإن التقدم السريع للرأس يمكن أن يؤدي إلى تمزق الأنسجة العجاني وإصابة الرأس. لا تقل خطورة إذا تأخر تقدم الرأس أو توقف بسبب توقف المحاولات ، ونتيجة لذلك يتعرض الرأس للضغط بواسطة أنسجة العجان الممتدة لفترة طويلة.

بعد أن يتم تثبيت الرأس عن طريق الدرنات الجدارية في الشق التناسلي ، وظهور الحفرة تحت القذالي تحت مفصل العانة ، من المستحسن إجراء إزالة الرأس دون محاولات. لهذا ، يُعرض على المرأة أثناء المخاض أثناء المحاولات أن تتنفس بعمق وفم مفتوح في كثير من الأحيان. في مثل هذه الحالة ، من المستحيل الدفع. في الوقت نفسه ، بكلتا يديه ، يتأخر تقدم الرأس حتى نهاية المحاولة. بعد انتهاء المحاولة باليد اليمنى ، تُزال الأنسجة من وجه الجنين بحركات منزلقة. باستخدام اليد اليسرى في هذا الوقت ، ارفع الرأس ببطء إلى الأمام ، وفكها. إذا لزم الأمر ، يُعرض على المرأة في المخاض أن تدفع بشكل تعسفي بقوة كافية لإزالة الرأس تمامًا من الشق التناسلي.

اللحظة الرابعة(الشكل 9.21 ، ج ، د) - إطلاق حزام الكتف وولادة جسم الجنين. بعد ولادة الرأس ، تحدث اللحظة الأخيرة لآلية الولادة - الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي للرأس. لهذا ، يُعرض على المرأة في المخاض أن تدفع. أثناء الدفع ، يتم تدوير الرأس لمواجهة الورك الأيمن في الموضع الأول أو إلى الورك الأيسر في الموضع الثاني. في هذه الحالة ، يمكن الولادة المستقلة للكتفين. إذا لم يحدث هذا ، فمع راحة اليد يمسكون الرأس من المناطق الصدغية الشدقية ويقومون بالجر للخلف حتى يتناسب ثلث الكتف المواجه للأمام تحت مفصل العانة. بعد إحضار الكتف تحت الحضن ، يتم إمساك الرأس باليد اليسرى ، ورفعها للأعلى ، وتنقل الأنسجة العجانية من الكتف إلى الخلف باليد اليمنى ، وإخراجها (الشكل 9.21). بعد ولادة حزام الكتف ، يتم إدخال إصبعي السبابة في كلتا اليدين في الإبط من الجانب الخلفي ، ويرفع الجذع للأمام ، بما يتوافق مع محور السلك في الحوض. هذا يساهم في سرعة ولادة الجنين. يجب تحرير حزام الكتف بحذر شديد ، دون إفراط في شد العمود الفقري العنقي للجنين ، لأن ذلك قد يتسبب في إصابة هذه المنطقة. من المستحيل أيضًا إزالة المقبض الأمامي أولاً من أسفل مفصل العانة ، حيث من الممكن حدوث كسر في المقبض أو الترقوة.

إذا كان هناك تهديد بالتمزق العجاني ، يتم تشريحه على طول خط الوسط للعجان - بضع العجان (الشكل 9.22) أو في كثير من الأحيان بضع الفرج الوسيط (انظر الشكل 9.22) ، حيث أن الجرح المقطوع ذو الحواف الملساء يشفى بشكل أفضل من الجرح الممزق مع حواف مطحونة. يمكن أيضًا إجراء بضع العجان لصالح الجنين - لمنع إصابة داخل الجمجمة مع عجان لا ينضب.

أرز. 9.22. شق في أنسجة العجان مع خطر تمزقها. ب- بضع الفرج الأوسط الجانبي

الجدول 9.2. تقييم حالة المولود على مقياس أبغار

إذا ظهرت حلقة من الحبل السري حول عنق الجنين بعد ولادة الرأس ، فيجب إزالتها من خلال الرأس. إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، خاصة إذا أصبح الحبل السري مشدودًا ويقيد حركة الجنين ، يتم قطعه بين مشابك ويتم إزالة الجذع بسرعة. يتم تقييم حالة الطفل على مقياس أبغار بعد الولادة ب 1 و 5 دقائق. نتيجة 8-10 نقاط تشير إلى حالة مرضية للجنين. بعد ولادة الطفل ، تُفرَغ مثانة الأم بقسطرة.

العلاج الأولي للمواليد

في المرحاض الأساسي لحديثي الولادة في مستشفى التوليد ، يتم منع العدوى داخل الرحم.

قبل التعامل مع المولود الجديد ، تغسل القابلة وتعالج يديها وتضع قناعًا معقمًا وقفازات. من أجل العلاج الأولي لحديثي الولادة ، يتم استخدام مجموعة فردية معقمة ، والتي تتضمن مجموعة فردية معقمة لمعالجة الحبل السري باستخدام الأقواس.

يوضع الطفل على صينية معقمة ودافئة ومغطاة بصينية حفاضات معقمة بين ساقي الأم المثنيتين والمطلقتين على نفس المستوى معها. يُمسح الطفل بمناديل معقمة.

بعد الولادة ، للوقاية من السيلان ، امسحي الجفون من الزاوية الخارجية إلى الداخل بقطعة قطن جافة. ثم ارفع الجفن العلوي والسفلي ، واسحب الجفن العلوي قليلاً ، والسفلي -

أسفل ، بالتنقيط على الغشاء المخاطي للطية الانتقالية السفلية 1 قطرة من محلول 30٪ من سلفاسيل الصوديوم (البوسيد). يتم تغيير حلول العين يوميا. يتم تنفيذ هذا العلاج الوقائي أثناء المرحاض الأساسي لحديثي الولادة ، ومرة ​​أخرى ، بعد ساعتين.

يُعالج الحبل السري بمحلول 0.5٪ من غلوكونات الكلورهيكسيدين في 70٪ من الإيثانول. بعد إنهاء النبض ، التراجع بمقدار 10 سم عن الحلقة السرية ، يتم تطبيق مشبك عليه. يتم تطبيق المشبك الثاني ، متراجعًا عن الأول بمقدار 2 سم. تتم إعادة معالجة المنطقة الواقعة بين المشابك ، وبعد ذلك يتم عبور الحبل السري. يتم وضع الطفل في حفاضات معقمة على طاولة تغيير ، ويتم تسخينها من أعلى بواسطة مصباح خاص ، حيث يتم فحصه من قبل طبيب حديثي الولادة.

قبل معالجة الحبل السري ، تعالج القابلة بعناية ، وتغسل ، وتمسح يديها بالكحول ، وتلبس قفازات معقمة وقناعًا معقمًا. يُمسح باقي الحبل السري على جانب الطفل بمسحة معقمة مغموسة في محلول 0.5٪ من جلوكونات الكلورهيكسيدين في 70٪ من الإيثانول ، ثم يُعصر الحبل السري بين الإبهام والسبابة. يتم إدخال دعامة معدنية معقمة من Rogovin في ملقط خاص معقم وتوضع على الحبل السري ، وتتراجع 0.5 سم من حافة الجلد للحلقة السرية. يُغلق الملقط المزود بقوس حتى يتم ضغطه. يتم قطع ما تبقى من الحبل السري 0.5-0.7 سم فوق حافة القوس. يعالج الجرح السري بمحلول 5٪ برمنجنات البوتاسيوم أو محلول 0.5٪ من غلوكونات الكلورهيكسيدين في 70٪ إيثانول. بعد وضع الدعامة على الحبل السري ، يمكن وضع مستحضرات تشكيل الفيلم.

يتم قطع الحبل السري بمقص معقم 2-2.5 سم من الرباط. يتم ربط جذع الحبل السري بشاش معقم.

تتم معالجة جلد المولود الجديد بمسحة قطنية معقمة أو منشفة ورقية يمكن التخلص منها مبللة بزيت نباتي أو فازلين معقّم من زجاجة تستخدم لمرة واحدة. إزالة الشحوم التي تشبه الجبن وبقايا الدم.

بعد العلاج الأولي يتم قياس طول الطفل وحجم الرأس والكتفين ووزن الجسم. يتم وضع الأساور على المقابض ، والتي يتم كتابة اسم العائلة واسمها واسمها العائلي ، ورقم تاريخ الولادة ، وجنس الطفل ، وتاريخ الميلاد. ثم يتم لف الطفل بحفاضات معقمة وبطانية.

في غرفة الولادة ، في غضون النصف ساعة الأولى بعد الولادة ، في حالة عدم وجود موانع مرتبطة بمضاعفات الولادة (الاختناق ، جنين كبير ، إلخ) ، يُنصح بوضع المولود على ثدي الأم. تساهم الرضاعة الطبيعية المبكرة والرضاعة الطبيعية في التأسيس السريع للنباتات المعوية الطبيعية ، وزيادة الدفاع غير المحدد لجسم الوليد ، وإحداث الإرضاع وتقلص الرحم لدى الأم. ثم يتم نقل الطفل تحت إشراف طبيب حديثي الولادة.

الإدارة اللاحقة

في الوقت الحاضر ، تم اعتماد التدبير التوقعي للفترة الثالثة ، منذ التدخلات غير المناسبة ، يمكن أن يؤدي ملامسة الرحم إلى تعطيل عمليات فصل المشيمة وتشكيل ورم دموي خلف المشيمة.

خاضع للسيطرة:

- حالة عامة:لون البشرة والتوجه ورد الفعل تجاه البيئة ؛

- معلمات الدورة الدموية:النبض وضغط الدم ضمن القاعدة الفسيولوجية ؛

- كمية الدم المنبعثة- يعتبر فقدان الدم من 300-500 مل (0.5٪ من وزن الجسم) فسيولوجيًا ؛

- علامات انفصال المشيمة.

في أغلب الأحيان في الممارسة العملية ، يتم استخدام العلامات التالية لفصل المشيمة عن جدار الرحم.

علامة شرودر. إذا انفصلت المشيمة ونزلت إلى الجزء السفلي أو في المهبل ، يرتفع قاع الرحم ويوجد أعلى ويمين السرة ؛ الرحم يأخذ شكل الساعة الرملية.

علامة تشوكالوف كيوستنر.عند الضغط على حافة اليد على المنطقة فوق العانة مع المشيمة المنفصلة ، يرتفع الرحم ، ولا يتراجع الحبل السري إلى المهبل ، بل على العكس من ذلك ، يخرج أكثر (الشكل 9.23).

الشكل 9.23. علامة انفصال المشيمة Chukalov - Kyustner أ - لم تنفصل المشيمة ؛ ب- انفصلت المشيمة

علامة ألفيلد. الرباط المطبق على الحبل السري عند الشق التناسلي للمرأة في المخاض ، مع المشيمة المنفصلة ، تقع 8-10 سم تحت حلقة الفرج.

في حالة عدم وجود نزيف ، تبدأ علامات انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من ولادة الطفل.

بعد أن ثبتت علامات انفصال المشيمة ، فإنها تساهم في ولادة المشيمة المنفصلة طرق الاستخراج الخارجية.

تشمل طرق التخصيص الخارجي للمشيمة ما يلي.

طريقة أبولادز.بعد إفراغ المثانة ، يتم إمساك جدار البطن الأمامي بكلتا يديه في ثنية (الشكل 9.24). بعد ذلك ، يُعرض على المرأة في المخاض أن تدفع. تولد المشيمة المنفصلة نتيجة لزيادة الضغط داخل البطن.

الشكل 9.24. عزل المشيمة المنفصلة حسب أبو العدسة

طريقة Crede-Lazarevich(الشكل 9.25):

إفراغ المثانة بالقسطرة.

اجلب الجزء السفلي من الرحم إلى الموضع الأوسط ؛

تنتج تمسيد خفيف (وليس تدليك!) للرحم لتقليله ؛

يغطون الجزء السفلي من الرحم بيد اليد التي يفضلها طبيب التوليد ، بحيث تكون السطوح الراحية لأصابعها الأربعة على الجدار الخلفي للرحم ، وتكون راحة اليد في أسفل الرحم ، والإبهام على جداره الأمامي ؛

في الوقت نفسه ، يضغطون على الرحم بالفرشاة بأكملها في اتجاهين متقاطعين (الأصابع - من الأمام إلى الخلف ، وراحة اليد - من أعلى إلى أسفل) باتجاه العانة حتى ولادة ما بعد الولادة.

الشكل 9.25. عزل المشيمة المنفصلة حسب Krede-Lazarevich

يتم استخدام طريقة Krede-Lazarevich بدون تخدير. التخدير ضروري فقط عندما يُفترض أن المشيمة المنفصلة تبقى في الرحم بسبب تقلص الرحم التشنجي.

في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة ، يتم استخدام الفصل اليدوي للمشيمة وفصل المشيمة (انظر الفصل 26. "أمراض فترة ما بعد الولادة. النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة"). يتم إجراء عملية مماثلة أيضًا عندما تستمر فترة ما بعد الولادة لأكثر من 30 دقيقة ، حتى في حالة عدم وجود نزيف.

إذا بقيت الأغشية في الرحم بعد ولادة المشيمة ، ثم لإزالتها ، يتم التقاط المشيمة المولودة وتدور ببطء ، يتم لف الأغشية في الحبل (الشكل 9.26). نتيجة لذلك ، يتم فصل الأغشية بعناية عن جدران الرحم ويتم إطلاقها بعد المشيمة. يمكن أيضًا إزالة الأغشية بالطريقة التالية: بعد ولادة المشيمة ، يُعرض على المرأة في المخاض رفع الحوض لأعلى ، متكئة على قدميها. تسحب المشيمة ، عن طريق الجاذبية ، الأغشية الموجودة خلفها ، والتي تنفصل عن الرحم وتبرز (الشكل 9.26).

أرز. 9.26. طرق عزل الأغشية العالقة في الرحم أ- التواء في الحبل. ب - طريقة جينتر

بعد إزالة المشيمة ، من الضروري إجراء فحص شامل للمشيمة والأغشية ، ومكان ربط الحبل السري (الشكل 9.27). انتبه لخلل الفصيصات الإضافية ، كما يتضح من الأوعية الإضافية بين الأغشية. مع وجود خلل في المشيمة أو الأغشية ، يتم إجراء فحص يدوي للرحم.

أرز. 9.27. فحص المشيمة بعد الولادة أ- فحص سطح المشيمة عند الأم. ب - فحص أغشية الجنين. ب- فصيص إضافي من المشيمة مع الأوعية المؤدية إليه

بعد فصل المشيمة وعلاج الأعضاء التناسلية الخارجية تحت التخدير ، يبدؤون بفحص عنق الرحم والمهبل والفرج لتحديد الفجوات التي يتم خياطتها.

في فترة النفاس ، المرأة غير قابلة للنقل.

بعد ولادة المشيمة تسمى المرأة النفاسية. لمدة ساعتين ، كانت في غرفة الولادة ، حيث يتحكمون في ضغط الدم والنبض وحالة الرحم وكمية الدم المنبعثة.

يتم قياس فقدان الدم بطريقة قياس الوزن: يتم جمع الدم في أطباق متدرجة ، ويتم وزن الحفاضات.

بعد ساعتين ، يتم نقل النفاس إلى جناح النفاس.

تخدير الطفولة

عادة ما تكون الولادة مصحوبة بألم.

يسبب رد فعل الألم الواضح أثناء الولادة الإثارة ، حالة من القلق لدى المرأة أثناء المخاض. يؤدي إطلاق الكاتيكولامينات الذاتية في نفس الوقت إلى تغيير وظيفة الأجهزة الحيوية ، وفي المقام الأول الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي: يظهر عدم انتظام دقات القلب ، ويزيد النتاج القلبي ، ويزيد الضغط الشرياني والوريدي ، ويزيد إجمالي المقاومة المحيطية. في نفس الوقت مع التغيرات في نظام القلب والأوعية الدموية تعطل التنفس ، مما يؤدي إلى تسرع النفس ، وانخفاض حجم المد والجزر وزيادة حجم التنفس الدقيق ، مما يؤدي إلى فرط التنفس. يمكن أن تؤدي هذه التغييرات إلى نقص الأوكسجين واضطراب الدورة الدموية الرحمية مع التطور المحتمل لنقص الأكسجة الجنيني.

يمكن أن يؤدي الإدراك غير الكافي للألم أثناء الولادة إلى ضعف نشاط المخاض وعدم تناسقه. يصاحب السلوك غير الكافي والنشاط العضلي للمريض زيادة استهلاك الأكسجين ، وتطور الحماض في الجنين.

يرجع الألم أثناء الولادة إلى:

في الفترة الأولى:

فتح عنق الرحم

نقص تروية عضل الرحم أثناء تقلص الرحم.

توتر في أربطة الرحم.

شد أنسجة الجزء السفلي من الرحم.

في الفترة الثانية:

ضغط الجزء الظاهر من الجنين على الأنسجة الرخوة والحلقة العظمية للحوض الصغير ؛

إجهاد عضلات العجان.

أثناء الولادة ، تتحول التغيرات الكيميائية الحيوية والميكانيكية في الرحم ، وجهازه الرباط مع تراكم البوتاسيوم ، والسيروتونين ، والبراديكينين ، والبروستاجلاندين ، والليوكوترينات في الأنسجة إلى نشاط كهربائي في نهايات الأعصاب الحسية. بعد ذلك ، تنتقل النبضات على طول الجذور الخلفية للأعصاب الشوكية T 11 -S 4 إلى الحبل الشوكي ، إلى جذع الدماغ ، والتكوين الشبكي والمهاد ، والقشرة الدماغية إلى منطقة الإسقاط المهاد القشري ، حيث يتم إنشاء الإحساس العاطفي الذاتي النهائي ، ويُنظر إليه على أنه ألم. نظرا للتأثير السلبي للألم على عملية الولادة ، يجب استخدام التخدير.

يتم فرض المتطلبات التالية على تخدير الولادة: سلامة طريقة التخدير للأم والجنين. عدم وجود التأثير المثبط لمسكنات الألم على المخاض ؛ الحفاظ على وعي المرأة أثناء المخاض وقدرتها على المشاركة بنشاط في فعل الولادة. تعد بساطة وإمكانية الوصول إلى طرق تخفيف آلام المخاض لمؤسسات التوليد من أي نوع أمرًا مهمًا.

لتخدير الولادة في التوليد الحديث ، يتم استخدام ما يلي:

إعداد نفسية أثناء الحمل.

العلاج بالإبر؛

مستحضرات المعالجة المثلية

المعالجة المائية.

الأدوية والمسكنات الجهازية.

استنشاق التخدير

التخدير الموضعي.

تدريب الوقاية النفسيةأثناء الحمل يتم إجراؤها في عيادة ما قبل الولادة. في الفصل ، تتلقى المرأة الحامل المعرفة حول الولادة والسلوك اللازم أثناءها. تحتاج النساء في المخاض اللائي خضعن لتدريب على الوقاية النفسية إلى جرعة أقل من الأدوية أثناء الولادة.

طرق التخدير باستخدام الوخز بالإبر ، التنويم المغناطيسي ، الأدوية المثليةتتطلب اختصاصيًا مدربًا في هذا المجال ، بحيث لا يتم استخدامها على نطاق واسع.

للتطبيق المعالجة المائيةفي غرفة الولادة ، يلزم حمامات خاصة. إذا كان الأمر كذلك ، فيمكن للمرأة في المخاض أن تصل إلى صدرها في الماء في المرحلة الأولى من المخاض. في الماء ، تكون الولادة أسهل وأقل إيلامًا. يقلل دفء الماء من إفراز الأدرينالين ويريح العضلات. يمكن أن يعزز الماء أيضًا الموجات L في الدماغ ، مما يخلق حالة من استرخاء الجهاز العصبي ، مما يعزز تمدد عنق الرحم السريع.

من الطرق الطبيةيتم استخدام المهدئات ومضادات التشنج والمسكنات المخدرة.

عند وصف الأدوية ، يجب أن يكون المرء على دراية بالتأثير التثبيطي المحتمل لبعضها على مركز الجهاز التنفسي للجنين. في ظل وجود هذه الخصائص ، يتوقف تقديمها قبل 2-3 ساعات من التسليم المتوقع.

في المسار الطبيعي للولادة ، تكون المثانة الجنينية بأكملها في المرحلة الكامنة للولادة ، كقاعدة عامة ، تقلصات ليست مؤلمة. توصف المهدئات للمرضى الذين يتميزون بسهولة الانفعال لتخفيف الخوف.

في المرحلة النشطة من المخاض ، عندما تصبح الانقباضات مؤلمة ، يتم استخدام الأدوية والتخدير عن طريق الاستنشاق.

في المرحلة الأولى ، يبدأ تخفيف الآلام باستخدام مضادات التشنج (Buscopan ، no-shpa ، papaverine).

في حالة عدم وجود تأثير ، يتم استخدام المسكنات (مورادول ، فينتانيل ، بروميدول). التركيبات التالية مع المهدئات ومضادات التشنج ممكنة:

20 مجم بروميدول + 10 ملغ من Seduxen + 40 ملغ من no-shpy ؛

2 مجم مورادول + 10 مجم سيدوكسين + 40 مجم نو-شبي.

يوفر استخدام هذه الأدوية تخفيف الآلام في غضون 1.0-1.5 ساعة.

في استنشاقالطريقة الأكثر شيوعًا لتسكين الألم هي استخدام أكسيد النيتروز مع الأكسجين. ضع خليطًا يحتوي على 50٪ أكسيد نيتروز و 50٪ أكسجين أثناء القتال. عشية الانقباض القادم ، تبدأ المرأة في المخاض في استنشاق الخليط المحدد بمساعدة قناع ، وتضغطه بإحكام على وجهها. يتم التخلص من أكسيد النيتروز بسرعة من الجسم دون أن يكون komulirovaniya.

الطريقة الأكثر فعالية لتخفيف آلام المخاض هي التخدير الناحي (فوق الجافية) ،الذي يسمح لك بتغيير درجة تخفيف الآلام ويمكن استخدامه طوال فترة الولادة مع أقل تأثير على حالة الجنين والمرأة في المخاض.

من الأفضل أداء كتلة إقليمية في المرحلة النشطة من العمل مع نشاط عمالي راسخ مع تقلصات القوة

50-70 مم زئبق st ، تستمر 1 دقيقة ، بعد 3 دقائق. ومع ذلك ، مع متلازمة الألم الشديد ، يمكن أيضًا أن يبدأ التسكين الموضعي في المرحلة السلبية عندما يكون عنق الرحم مفتوحًا بمقدار 2-3 سم.

لتخدير الولادة ، يتم استخدام الإدارة الجزئية أو التسريب المستمر للأدوية في الفضاء فوق الجافية.

مع الأخذ في الاعتبار تعصيب الرحم وأنسجة العجان ، يتطلب تخفيف آلام المخاض إنشاء كتلة إقليمية بطول من S5 إلى T10.

يتم إجراء ثقب في الفضاء فوق الجافية في الوضع الجانبي أو الجلوس ، اعتمادًا على حالة وتفضيل أطباء التخدير.

يفضل ثقب وإدخال القسطرة في الفترات التالية: L2 - L3 ، L3 - L4.

للتخدير الموضعي ، يتم استخدام ليدوكائين 1-2٪ 8-10 مل ، بوبيفاكين 0.125-0.1٪ 10-15 مل ، روبيفاكين 0.2٪ 10-15 مل.

تتمثل إحدى نتائج التخدير الناحي في إعاقة حركية ، حيث لا يستطيع المريض اتخاذ وضعية منتصبة والتحرك بنشاط. يستخدم مقياس برومج لتقييم حصار المحرك. يعتبر Bromage 0-1 blockade مرغوبًا لتخفيف آلام المخاض ، حيث يمكن للمريض رفع الساق المستقيمة والمثنية. بروميدج 2-3 عندما يكون هناك انسداد كامل أو أن الحركة محدودة لمفصل الكاحل لا تكون كافية أثناء المخاض لأنها تساهم في المخاض.

يتم تقييم فعالية تخفيف الآلام باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS). VAS عبارة عن مسطرة 100 مم مع 0 بدون ألم و 100 مم لأكبر قدر ممكن من الألم. يُطلب من المريضة تقييم مشاعرها ضمن هذه الحدود. يعتبر التخدير المقابل لـ 0-30 ملم مناسبًا.

مع التنفيذ الفني الصحيح للتخدير الموضعي ، يكون تأثيره على نشاط العمل في المرحلة الأولى من المخاض ضئيلًا.

في المرحلة الثانية من المخاض ، يمكن أن يؤدي ضعف توتر عضلات الهيكل العظمي إلى إطالة المخاض بسبب إضعاف المحاولات ، وعدم قدرة المرأة في المخاض على الوقوف بجانب السرير ، وانخفاض في نبرة المخاض. عضلات قاع الحوض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الدوران الداخلي لرأس الجنين أمر صعب ، مما قد يؤدي إلى الولادة في العرض القذالي الخلفي. يحدث إطالة المرحلة الثانية من المخاض أثناء التسكين الموضعي ولا يؤدي ، إلى حدود معينة ، إلى تدهور حالة الجنين وحديثي الولادة. في هذا الصدد ، يمكن زيادة المدة المسموح بها للمرحلة الثانية من المخاض مع استخدام التسكين الموضعي إلى 3 ساعات في حالة عدم الولادة وحتى ساعتين في حالات الولادة المتعددة. لا يؤثر التخدير الناحي سلباً على الجنين.

تنقسم عملية الولادة عادة إلى 3 فترات رئيسية:
الفترة الأولى - اتساع عنق الرحم,
الفترة الثانية - طرد الجنين ،
الفترة الثالثة متتالية.

كل فترة من هذه الفترات لها خصائصها الخاصة للدورة ، والتي سأخبرك عنها. يساعد فهم عملية الولادة على تخفيف التوتر غير الضروري والتوقعات المقلقة ، مما يساهم في ولادة الطفل بأمان.

بداية الولادة هي ظهور نشاط المخاض المنتظم (آلام المخاض). لقد تحدثت بالفعل عن كيفية تحديد بداية المخاض وكيفية التمييز بين آلام المخاض ونذر المخاض في مقالة "كيف يبدأ المخاض". الآن سوف تتعرفين على المسار الإضافي للولادة.

ماذا يحدث في المرحلة الأولى من المخاض؟تؤدي الانقباضات إلى حقيقة أن عنق الرحم (العقبة الأولى في طريق المولود الجديد) يبدأ في الانفتاح. قبل بدء المخاض ، يكون عنق الرحم على شكل أسطوانة بعرض 2.5 - 3 سم وطول 2-3 سم ، تمر قناة عنق الرحم في المركز مؤدية إلى تجويف الرحم. أثناء الحمل ، يتم إغلاق قناة عنق الرحم ، وقبل وقت قصير من الولادة ، عندما تظهر نذير الولادة ، تبدأ في الفتح قليلاً (أثناء الفحص التوليدي ، تفقد 1-2 أصابع).

أثناء الولادة يبدأ التوسع النشط لعنق الرحم. يحدث أثناء الانقباضات ، بسبب تقلص عضلات الرحم والضغط على عنق الرحم في المثانة الجنينية أو الجزء الحالي من الجنين بعد خروج السائل الأمنيوسي. في البداية ، يقصر عنق الرحم لتنعيم - المرحلة الكامنة للولادة. في الوقت نفسه ، تكون التقلصات نادرة (تقلص واحد في 7-10 دقائق) ، وهي ضعيفة وغير مؤلمة. تستمر المرحلة الكامنة من المخاض بمعدل 4-6 ساعات. بعد تنعيم عنق الرحم ، تبدأ المرحلة النشطة من المخاض ، مما يؤدي إلى الفتح الكامل لعنق الرحم (حوالي 10 سم). تزداد شدة الانقباضات مع تقدم العمل. تدريجيًا تصبح الانقباضات أكثر تواترًا وأقوى وأكثر إيلامًا. تستمر المرحلة النشطة من المخاض حوالي 4-6 ساعات. في النساء متعددات الولادة ، تتم عملية فتح عنق الرحم بشكل أسرع إلى حد ما مما كانت عليه في مرحلة الولادة المبكرة. الحد الفاصل بين المرحلتين الأولى والثانية من المخاض هو الكشف الكامل عن عنق الرحم.

يُسكب السائل الأمنيوسي في نهاية المرحلة الأولى من المخاض بسبب زيادة الضغط داخل الرحم. في بعض الأحيان يتم سكب المياه قبل بداية التقلصات (تمزق المياه قبل الأوان) أو في بداية المخاض (تمزق المياه المبكر). لا يؤدي تدفق السائل الأمنيوسي إلى تدهور حالة الجنين ، لأن حياة الطفل تعتمد على الدورة الدموية في الحبل السري والمشيمة. إذا كانت هناك مؤشرات طبية تؤدي إلى تعقيد مسار الولادة ، فقد يقرر طبيب التوليد فتح المثانة الجنينية - لإجراء بضع السلى. هناك مقال منفصل عن بضع السلى على هذا الموقع.

من الأفضل الذهاب إلى مستشفى الولادة بعد ذلكعندما تتكرر الانقباضات أكثر من مرة واحدة كل 7 دقائق ، عندما يتبين أن هذه ولادةوليس نذير الولادة ان الانقباضات لا تضعف بل تشتد. ما يجب إحضاره معك إلى المستشفى ، يمكنك معرفة ذلك من خلال المقالة الموجودة في هذا الموقع.

سوف يراك طبيب التوليد في قسم القبول في مستشفى الولادة. بعد الانتهاء من الوثائق الطبية والقيام بإجراءات النظافة (تنظيف حقنة شرجية ، دش) ، سيتم نقلك إلى قسم الولادة.

الولادة هي عملية طبيعية، التي اخترعتها الطبيعة ، لذلك ، إذا استمرت الولادة دون مضاعفات ، فسيتم استخدام الأساليب التوقعية لإدارة المخاض ، أي مراقبة الديناميات الطبيعية لتطور نشاط المخاض ، والحالة العامة للمرأة أثناء المخاض وحالة الجنين داخل الرحم. يتم تقييم حالة المرأة على أساس الشكاوى والمظهر ومعدل النبض وأرقام ضغط الدم وبيانات الفحص. يمكننا الحكم على حالة الجنين من خلال الاستماع إلى نبضات قلب الجنين وتقييم بيانات تخطيط القلب ، مما يسمح لنا بتحديد حالة الجنين أثناء الولادة بموثوقية عالية. يجب أن يكون أي تدخل طبي أثناء الولادة (طبيًا أو آليًا) مبررًا بوجود مؤشرات طبية معينة.

عادة ما تكون الولادة مصحوبة بأحاسيس ألم متفاوتة الشدة. تعتمد قوة الإحساس بالألم على حالة الجهاز العصبي المركزي ، والخصائص الفردية لعتبة حساسية الألم ، والمزاج العاطفي والموقف تجاه ولادة الطفل. يرجع الألم أثناء الانقباضات إلى فتح عنق الرحم وضغط النهايات العصبية وتوتر الأربطة الرحمية. لا تنسى حول طرق التخدير الذاتي.

فيما يلي بعض التوصيات:
· التنفس العميق أثناء الانقباض.
· ضرب أسفل البطن من خط الوسط إلى الجانبين ؛
· ضغط الإبهام على العجز أو فرك العجز.

أثناء الانقباض ، من المهم عدم الضغط ، بل إرخاء العضلات ، مما يقصر من مدة المخاض ويقلل من الألم. أثناء الانقباضات ، يمكنك اختيار الوضع الأكثر راحة لك: يمكنك الاستلقاء ، والمشي ، والوقوف على أربع أو الركوع. السلوك الحر أثناء الولادة يسهل مسارهم. لتخفيف تحمل الألم ، من المهم أن تتذكر أن شدة الانقباض تزداد تدريجياً. المعركة لها ذروتها ، والتي تستمر من 2 - 3 ثوان ، ثم تضعف وتنتهي بسرعة. بعد الانقباض ، هناك دائمًا فترة زمنية لا تشعر فيها بالألم ، ويمكنك الاسترخاء والاسترخاء. مع شدة معينة من الألم ، قد تنشأ مسألة التخدير. اعتمادًا على تحمل الألم ، ورغبة المريض ، وطبيعة المخاض ، وحالة الأم والجنين ، وفتح عنق الرحم ، يقرر الطبيب الذي يجري الولادة طريقة أو أخرى لتخفيف آلام المخاض. يمكنك التعرف على الطرق المختلفة لتخفيف آلام المخاض ومزاياها وعيوبها من مقالة شيقة "