يجب أن يكون العلاج بالتسريب (IPT) ، الذي يتم إجراؤه في وحدة العناية المركزة ، وكذلك في الوحدات الأخرى ، مبررًا ويهدف إلى علاج كل من المرض الأساسي وتصحيح اضطرابات التوازن الموجودة. في الحالات التي لا يستطيع فيها المريض تناول الطعام بشكل طبيعي ، يجب أن يوفر العلاج بالتسريب أيضًا احتياجات الجسم من السوائل والكهارل وركائز الطاقة والمواد البلاستيكية. مع الفقد السريع والحاد للسوائل ، وأحيانًا مع الجفاف المزمن ، يلزم إجراء ضخ حجمي سريع ، والغرض منه هو تعويض نقص السوائل بسرعة ، في المقام الأول في قاع الأوعية الدموية.

وفقًا للأهداف المذكورة أعلاه ، يمكن تقسيم العلاج بالتسريب إلى عدة أنواع:
1. العلاج بالتسريب التصحيحي (منخفض الحجم) الذي يهدف إلى تصحيح الاضطرابات الموجودة في VSO والتوازن الحمضي القاعدي ؛
2. العلاج بالتسريب البديل الذي يهدف إلى استبدال الوظيفة المفقودة للسوائل المعوية وتناول الطعام ؛
3. العلاج بالتسريب الحجمي الذي يهدف إلى التخلص السريع من نقص الماء والملح في حالات الطوارئ.

مع جميع الخيارات الثلاثة ، يمكن الجمع بين العلاج بالتسريب وعلاج نقل الدم (TT) ، وفقًا للإشارات ذات الصلة.

المبدأ الأساسي للعلاج بالتسريب

المبدأ الأساسي للتصحيح والاستبدال IFT هو أن حجم الحلول المدارة يجب أن يؤخذ في الاعتبار في التوازن المائي الكلي للسائل الذي يدخل الجسم ويغادره.

وجد علماء الفسيولوجيا أن الحاجة اليومية لدخول السوائل إلى جسم الإنسان من خلال الجهاز الهضمي تبلغ حوالي 30-40 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم. يتم تكوين 300-400 مل أخرى من الماء نتيجة للعمليات الكيميائية الحيوية التي تحدث في الجسم. يتم فقدان نفس الكمية تقريبًا من السوائل مع التنفس والتعرق أثناء الراحة في درجات حرارة الجسم العادية والمحيط. كمية صغيرة من الماء تترك مع البراز.

يترك باقي السائل الجسم في البول. نتيجة لذلك ، لفترة زمنية قصيرة معينة ، يكون رصيد السوائل الواردة والصادرة صفرًا دائمًا. تم إنشاء هذا المبدأ من قبل الطبيعة نفسها وليس من سلطة الطبيب أن ينتهكها.

من الأساليب الخاطئة الشائعة إلى حد ما أن يحسب الأطباء حجم التسريب دون مراعاة كمية السوائل المعوية (الأنبوب) - أي. يأكل المريض بشكل طبيعي أو شبه طبيعي ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصفه أيضًا بالتسريب بمعدل 40 مل لكل كيلوغرام. نتيجة لذلك ، يعاني المرضى من فرط السوائل وتفاقم الاضطرابات الموجودة في توازن الماء والملح (WSB).

بطبيعة الحال ، فإن مبدأ ثبات السوائل في الجسم ينظمه الجسم نفسه في حالة صحية ويمكن انتهاكه في حالة المرض. بعض الأمراض مصحوبة بانتهاك تدفق السوائل في الجسم - غالبًا انخفاض أو فقدان مرضي. بعض الأمراض - زيادة تناول أو احتباس الماء في الجسم بسبب قصور وظائف الكلى. في أي من الخيارات الحالية ، تتمثل مهمة الطبيب في الرقابة الصارمة على الميزان والرغبة في الحفاظ عليه عند مستوى مشروط فسيولوجيًا (طبيعيًا). المعيار المؤقت المقبول عمومًا في الطب هو اليوم الذي يتم خلاله التحكم في توازن السوائل التي تدخل الجسم وتغادره.

للتحكم الكامل في توازن الماء ، يجب على الطبيب أن يمثل ويتحكم في جميع الطرق التي يدخل فيها السائل ويفقده. يدخل الماء إلى جسم المريض بشكل طبيعي - من خلال الجهاز الهضمي (الشرب ، في المسبار) ويتشكل داخليًا ، وبطرق غير طبيعية - عن طريق العضل ، داخل العظام ، عن طريق الوريد ، في التجويف من خلال الصرف. إفرازات من الجسم - بطرق طبيعية - مع البول والعرق والبراز وبشكل غير طبيعي - من الجهاز الهضمي (القيء من المسبار) والإسهال ومن التصريف. حتى الطرق الطبيعية لفقدان السوائل لدى المريض يمكن المبالغة فيها - مع فشل الجهاز التنفسي ، يفقد المزيد من الماء مع التنفس ، ومع ارتفاع الحرارة والقشعريرة ، يزيد التعرق أيضًا. في الوقت نفسه ، مع زيادة التنفس أو ارتفاع الحرارة ، يتم تكوين المزيد من المياه الداخلية - لعمل العضلات والحفاظ على درجة حرارة عالية ، هناك حاجة إلى الطاقة ، أثناء التخليق الحيوي الذي يتكون منه الماء.

وفقًا لذلك ، عند وضع خطة للعلاج بالتسريب ، من الضروري مراعاة ، أولاً وقبل كل شيء ، قدرة المريض على تناول السوائل المعوية. بافتراض أن المريض يستهلك حوالي 1.5 لترًا من السوائل يوميًا مع الطعام والشراب (بما في ذلك من خلال المسبار) ، يتم إعطاء بقية السائل فقط لغرض التصحيح أو مع محاليل الأدوية اللازمة. يتضمن هذا المجلد محاليل المضادات الحيوية ، والكهارل ، وعمليات نقل الدم ، ومصححات الريوكور. يجب ألا يتجاوز هذا الحجم 1.5 لتر للشخص العادي بوزن 70-80 كجم. مع استهلاك إجمالي للسوائل من 2.5 إلى 3 لتر يوميًا ، في حالة عدم وجود خسائر مرضية ، يجب أن يفرز المريض حوالي 2.5 لتر من البول. في حالة وجود خسائر مرضية ، يجب أن يكون إجمالي كمية السوائل المزالة حوالي 2.5 لتر. إذا كان من الضروري إدخال كمية أكبر من السوائل بالتسريب ونقل الدم ، فمن الضروري تحقيق زيادة في التبول مع التصحيح المناسب للشوارد.

لا ينبغي ، كما كان معتادًا من قبل ، أن يُعزى إلى فقدان لترات من السوائل أثناء ارتفاع الحرارة أو فشل الجهاز التنفسي ، لأنه عند حساب التوازن ، لا يتم أخذ المياه الداخلية في الاعتبار ، حيث تزيد الكمية بشكل متناسب في مثل هذه الظروف.

زيادة كمية السوائل المستهلكة (داخل / في أو عن طريق الفم) يجب أن تكون في درجات حرارة مرتفعة في الجناح حيث يوجد المريض. مع درجة حرارة الغرفة العادية من 22 إلى 23 درجة مئوية ، تتطلب الزيادة في درجة حرارة الهواء بمقدار 5 درجات مئوية زيادة في تناول السوائل بما لا يقل عن 0.5 لتر تُفقد مع التعرق. وبالتالي ، من الضروري شطب السائل من أجل الخسائر غير المحسوسة ليس مع ارتفاع حرارة الجسم ، ولكن مع ارتفاع الحرارة في الجناح.

يؤدي عدم الامتثال لهذا المبدأ إلى زيادة السوائل في الجسم ، مما يؤدي إلى اضطراب إضافي في التوازن. لسوء الحظ ، من الشائع جدًا أن يتم حقن المريض في ضخ 3-4 لترات ويتلقى بول 1-1.5 في حالة عدم وجود خسائر أخرى. نتيجة لهذا "العلاج المكثف" ، يتراكم ما يصل إلى 5-10 لترات من السوائل في النسيج الخلالي للأعضاء الأكثر ضعفًا (المخ ، والرئتين ، والأمعاء) في 3-5 أيام ، والتي ، بالطبع ، لا تجلب الراحة إلى المريض ، ولكن على العكس من ذلك ، يساهم في "تجميده" في وحدة العناية المركزة مع وجود علامات لفشل أعضاء متعددة واضطرابات VSO. يتم إنقاذ هؤلاء المرضى عن طريق النقل إلى الإدارة العامة "للتفعيل" ، حيث يتم إيقاف التسريب ويتخلص المريض نفسه ببطء من الماء الزائد.

على عكس فرط التسريب ، لوحظ في بعض الأحيان حالة أخرى - فقدان السوائل يتجاوز مدخولها في الجسم. غالبًا ما يكون هذا بسبب خلل في الجهاز الهضمي - فشل معوي ، عندما لا يستطيع المريض امتصاص - امتصاص السوائل التي تدخل الجهاز الهضمي.

الأسباب - شلل جزئي في الأمعاء ، التهاب الأمعاء ، ناسور. في حالات الشلل في الأمعاء ، لا يتلقى المريض السوائل فحسب ، بل يفقدها أيضًا في تجويف الأمعاء. في مثل هذه الحالات ، يجب على الطبيب أن يأخذ على عاتقه إدخال كل ما هو ضروري لدعم الحياة في جسم المريض - الماء والكهارل ومصادر الطاقة (الجلوكوز والدهون) و "المواد البلاستيكية" - الأحماض الأمينية. وكل هذا في المجمل - في حجم الحاجة اليومية للمياه.

العلاج بالتسريب التصحيحي (الحجم المنخفض)

يتم إجراء العلاج بالتسريب التصحيحي (منخفض الحجم) في المرضى الذين يعانون من اختلال في توازن الماء ، والكهارل ، والأسمولية ، والريولوجيا ، وحالة القاعدة الحمضية.

هؤلاء هم المرضى القادرين على تناول الطعام معويًا ، ومع ذلك ، نتيجة للتغذية غير الطبيعية أو المرض الأساسي أو مضاعفاته ، هناك اضطرابات في إمداد الإلكتروليتات ، أو احتفاظهم أو اختلال توازنهم في المستقلبات التي تحدد الأسمولية والقاعدة الحمضية حالة الدم. أو هناك حاجة إلى إعطاء الأدوية على شكل حقن.

حتى مع وجود علامات نقص الماء في الجسم ولا توجد حاجة للتسريب الحجمي (انظر أدناه) ، يتم أولاً تصحيح الأسمولية ونقص الإلكتروليتات الأساسية ، ثم يتم تطبيع تناول السوائل اليومي باستخدام الإعطاء المعوي والحقن.

بافتراض أن نقص الماء وعدم توازن الكهارل لم يحدث بشكل حاد ، فإن التصحيح يتم ببطء - في غضون أيام قليلة.

يجب أن يكون مفهوماً أن الإدارة السريعة للسوائل ، وخاصة عن طريق الوريد ، غير فعالة من حيث توزيع السوائل عبر القطاعات - يجب أن يرتبط الماء - بالذهاب إلى الخلايا ، وتحويله إلى هلام الخلالي ، وليس "الطيران" عبر الكلى ، أو "تعليق" على شكل وذمة في نفس الخلالي.

هذا هو السبب في أن التسريب التصحيحي يتم ببطء ، أو يمتد لعدة ساعات أو يتم تنفيذه بشكل متقطع ، إلى جانب زيادة في تناول السوائل المعوية. يجب أن يتوافق حجم كل السوائل المستهلكة مع المتطلبات اليومية ، مع مراعاة الخسائر المرضية الحالية. يمكن أن يكون توازن الماء موجبًا ، أي قد يتجاوز تناول السوائل الخسائر بمقدار 0.5 لتر في اليوم ، ولكن ليس أكثر.

مع احتباس الماء في الجسم ، على العكس من ذلك ، يتم تحقيق خسائر كبيرة ، مع تقديم حلول في نفس الوقت فقط لعلاج وتصحيح اضطرابات الأسمولية الحالية. ولكن حتى في هذه الحالة ، يجب ألا يكون الرصيد السالب كبيرًا جدًا - لا يزيد عن 1-1.5 لترًا ، لأن. يجب أن يجدد السائل سعة الأوعية الدموية ، التي يخرج منها الماء في المقام الأول ، وهذا يستغرق وقتًا.

مثال على الحالات التي يتم فيها إجراء ضخ منخفض الحجم يمكن أن يكون احتشاء عضلة القلب مع ضعف الريولوجيا - تركيز الدم ، الفشل الكلوي الحاد أو المزمن مع قلة البيلة ، ارتفاع الحرارة ، داء السكري غير المعوض ، تصحيح الاضطرابات التي نشأت مع التحفيز المطول لإدرار البول أو مع نظام غذائي خال من الملح.

لا يزيد معدل هذا النوع من التسريب عن 1-2 مل / كغ في الساعة. يمكن إدارة الحجم المقدر بالكامل في غضون 12-18 ساعة أو بشكل متقطع.

العلاج بالتسريب البديل

يتم إجراء العلاج بالتسريب البديل باستحالة جزئية أو كاملة من تناول الطعام والسائل المعوي. في مثل هذه الحالات ، وكجزء من الاحتياجات المائية اليومية ، يتم إدخال جميع المكونات الضرورية للجسم - الشوارد ومصدر الطاقة - الجلوكوز بالدرجة الأولى ، وإذا لزم الأمر ، الدهون و "المواد البلاستيكية" - الأحماض الأمينية.

يجب أن نتذكر أن الخيار الغذائي ذو الأولوية هو معوي. لا ينبغي تحت أي ظرف من الظروف والأحوال إجراء التغذية الوريدية إذا كان من الممكن توفير كل ما هو ضروري من خلال الجهاز الهضمي.

في كثير من الأحيان ، هناك حاجة للدعم الجزئي بالحقن للمرضى غير القادرين مؤقتًا على تزويد أنفسهم بكل ما يحتاجون إليه ، وفي المقام الأول ركيزة الطاقة الرئيسية - الكربوهيدرات. تشمل هذه الفئة المرضى الذين خضعوا للجراحة والذين لا يستطيعون هضم الطعام المعوي لعدة أيام بعد الجراحة. على الرغم من حقيقة أن معظم المرضى لديهم احتياطيات كافية من الجليكوجين والدهون ، فمن الأفضل عدم إثارة تطور الهدم وتوفير احتياجات الجسم على الأقل من الكربوهيدرات.

يوضح الجدول احتياجات الطاقة للمرضى حسب الحالة السريرية.

الدواء الرئيسي الذي يوفر احتياجات الطاقة للمريض هو الجلوكوز. تبلغ قيمة طاقتها 4 كيلو كالوري لكل 1 جرام من المادة الجافة. وفقًا لذلك ، من أجل توفير الحاجة اليومية للطاقة ، يجب أن يتلقى المريض ما يقرب من 500-700 جرام من الجلوكوز يوميًا.

استخدام محلول 5٪ لهذا الغرض هو أمر غير منطقي ، لأنه. سيتطلب إدخال حوالي 4 لترات. عند استخدام محلول جلوكوز 10 ٪ ، يجب حقن 2 لتر ، بنسبة 20 ٪ - حوالي 1 لتر.

وبالتالي ، فإن الحل الأمثل الذي يلبي الحد الأدنى من متطلبات الطاقة من أجل الطاقة ويضمن تدفق الماء إلى الجسم هو 1 لتر من محلول الجلوكوز بنسبة 20٪ مع الإلكتروليتات - البوتاسيوم والمغنيسيوم. سيوفر لتر آخر من محاليل الأحماض الأمينية الماء والصوديوم وأحيانًا البوتاسيوم. يمكن حقن 1 لتر آخر من الماء بمحاليل الأدوية الضرورية أو المواد التصحيحية - محلول الصوديوم مفرط التوتر ، والصودا ، وعمليات نقل الدم ، إلخ. إذا لزم الأمر وفي حالة عدم وجود موانع ، يمكن أيضًا استخدام مستحلب الدهون كجزء من هذا الحجم. هذا لمريض متوسط ​​وزنه 70-80 كجم. مع زيادة الوزن أو انخفاضه ، على التوالي ، تنخفض أو تزيد جميع مكونات النظام الغذائي اليومي للمريض.

يتم استخدام الغرويات الاصطناعية في هذا النوع من العلاج بالتسريب فقط وفقًا للإشارات - فرط التخثر وتركيز الدم. ربما استخدامها في نقص بروتينات الدم وغياب الألبومين.
اعتمادًا على الهيموجلوبين ومعلمات التخثر ، قد تكون عمليات نقل الدم ضرورية.

معدل هذا النوع من العلاج بالتسريب هو 2-3 مل / كغ في الساعة ، أي يتم إعطاء الحجم الكامل للتسريب خلال 15-20 ساعة.

يتم أيضًا التحكم في توازن الماء في هذا النوع من العلاج بالتسريب بعناية ويجب أن يكون صفرًا.

العلاج بالتسريب الحجمي

يتم إجراء العلاج بالتسريب الحجمي ليحل محل الفقد السريع لـ BCC أو في الحالات الحرجة ، عندما انخفض BCC ببطء ، لكنه وصل إلى قيمة حرجة ، حيث حدث عدم تعويض أداء نظام القلب والأوعية الدموية.

الفقد السريع لـ BCC ، الصدمة الحادة

في مثل هذه الحالة ، أولاً وقبل كل شيء ، يتناقص BCC. التعويض الناتج عن الماء الخلالي أو الخلوي ليس له وقت ولا يمكن أن يتطور بسبب سرعة الموقف.

لسوء الحظ ، لا يوجد اليوم فهم كامل للعمليات التي تحدث في الجسم أثناء العلاج الطبي - القضاء البديل على عواقب فقدان السوائل الحاد والهائل من قبل جسم الإنسان.

إن فقدان السوائل المتجدد من الناحية الفسيولوجية ليس كبيرًا جدًا ، ولا سيما حادًا ، عند فقدان البلازما المنتشرة من قاع الأوعية الدموية. في هذه الحالة ، لا يتم استخدام الاحتياطي الرئيسي لـ BCC تقريبًا - المياه الخلالية ، التي تعوض بنجاح الفقد البطيء الكبير للسوائل. الاحتياطي الآمن الوحيد لفقدان الدم الحاد هو انخفاض قدرة الجهاز الوريدي ، والتي لا تزيد عن 700-800 مل.

مع المزيد من فقدان الدم ، يتم تنشيط الجهاز الودي - الكظري ، مما يسمح لك بالبقاء على قيد الحياة مع فقدان أكبر للدم ، ولكن في كثير من الأحيان يكون ضارًا في حالة تقديم المساعدة في وقت غير مناسب أو بشكل غير صحيح ، ويتجلى ذلك من خلال انتهاك الوظائف الحيوية للعديد من الأعضاء .

من الناحية النظرية ، فإن الطريقة الفسيولوجية لتجديد فقدان الدم هي إدخال دم متبرع كامل ، لكن هذا مستحيل لأسباب عديدة. لذلك ، يتم إدخال بدائل الدم في الأوعية - المحاليل الملحية متساوية التوتر والغرويات الاصطناعية التي تحافظ على ضغط الأورام في البلازما عند مستوى مقبول. وهذا بدوره يسبب مشاكل - نظرًا لأن الغرويات هي مواد اصطناعية ، فهي لا تحل محل البلازما بالكامل ولها الكثير من الآثار الجانبية ، خاصة تلك المتأخرة منها.

يعتمد المفهوم الحديث لتجديد فقدان الدم الحاد أو القضاء على نقص السوائل الشديد والكبير على المبدأ البدائي إلى حد ما "الأنابيب الفارغة". ومع ذلك ، "الأنابيب" - الأوعية لا تكون فارغة أبدًا أو حتى نصف فارغة. يمكن لبعض الأوعية أن تغلق تجويفها ، ولكن يجب دائمًا ملء الجزء الآخر - هذه هي الشريان الأورطي ، والشرايين الكبيرة والوريد الأجوف ، وأوعية الدورة الدموية الرئوية. قدرة القلب وهذه الأوعية ، وكذلك أجزاء من الشعيرات الدموية والتحويلات التي توفر تصريف الدم من الشرايين إلى الأوردة ، تحدد السعة الحيوية لنظام القلب والأوعية الدموية - حجم الدم الأصغر لم يعد يوفر الدورة الدموية . ما يكفي تقريبًا ، يمكن تعريف هذه السعة على أنها 40 ٪ من BCC ، أي ما يقرب من 2000 مل.

مع هذا الحجم من الدم ، فإن تصريفه من الشرايين إلى الأوردة في الدورة الدموية الرئوية لا يعاني بشكل خاص ، بسبب. لا تنطبق المركزية على الرئتين ، وفي الدورة الدموية الجهازية - فقط من خلال أوعية الدماغ ، أي. الحمل اللاحق على القلب الأيسر مرتفع للغاية وعودة الدم صغيرة جدًا. لا يتم ترشيح الدم من خلال الشعيرات الدموية للدائرة الكبيرة ، لأن. يتم إغلاقها ولا يتم دفعها إلا من خلال الدماغ.

في بداية التسريب ، نزيد التحميل المسبق ويبدأ القلب الأيمن في ضخ الدم بشكل أكثر كفاءة عبر الرئتين - ويزداد الحمل المسبق للقلب الأيسر. من أجل تحسين حالة الدورة الدموية ، من الضروري خلال هذه الفترة زيادة إفراز الدم من الشرايين إلى أوردة الدورة الدموية الجهازية ، أي زيادة عدد الشعيرات الدموية العاملة ، أي بدء اللامركزية في نفس وقت التسريب. خلاف ذلك ، لن يكون لحجم الدم المتزايد أي مكان يذهب إليه ، بمجرد دخول الرئتين والدماغ ، وهذه مضاعفات ذات طبيعة مؤقتة - الوذمة الرئوية - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - نقص الأكسجة في الدم ، وفترة ما بعد الصدمة القادمة - الدماغ الوذمة.

تعتبر اللامركزية وحسن توقيتها وسلامتها مناسبين تمامًا عند إجراء ظروف مقاومة للصدمات. استنادًا إلى حقيقة أن اللامركزية المبكرة يمكن أن تعطل التعويض ، لا يوصى حاليًا بإدارة الأدوية التي يمكن أن تبدأ في ذلك (المخدرات

المسكنات عن طريق الوريد) قبل العلاج بالتسريب.

عادة ، بالفعل عند إدخال التخدير ، تحدث اللامركزية بسبب التخدير وتأثير توسع الأوعية لأدوية التخدير.

الاستنتاج المقابل هو أنه من أجل عدم فقدان المريض أثناء التخدير ، يجب أن يبدأ ضخ الحجم قبل التحريض في التخدير. في هذه المرحلة ، لمنع أو القضاء على العواقب غير المرغوب فيها لللامركزية ، يكون إدخال مقابض الأوعية الدموية في بعض الأحيان مبررًا.

يطرح السؤال حول الحجم الآمن للتسريب قبل بدء اللامركزية ، أي ما هو الحجم الذي يمكن إعطاؤه للمريض قبل بدء اللامركزية ، حتى لا يثير انسحاب السوائل في النسيج الخلالي للرئتين والدماغ. هذا الحجم - حجم الاحتياطي الوريدي - هو نفسه 700-800 مل.

ومع ذلك ، هذا هو معيار متأخر ، لأن يحدد CVP الوضع في الدورة الدموية الرئوية أكثر. بالنسبة للدورة الدموية الجهازية ، ينبغي اعتبار ضغط الدم معيارًا أكثر حساسية لتحديد وقت بدء اللامركزية. يعد التقريب إلى القاعدة أو تطبيع ضغط الدم بمثابة إشارة لبداية زيادة اللامركزية ، أي لتعميق التخدير أو استخدام موسعات الأوعية.

سؤال عن الجودة. في حالة فقدان الدم الهائل الحاد: مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن الدم يظل طبيعياً في تكوين الأوعية أثناء فقدان الدم واستناداً إلى المؤشرات الحالية لنقل الدم ، يبدأ التسريب بأشباه البلورات. ستظهر مؤشرات لتسريب الغرويات - انخفاض في ضغط الأورام - مع تخفيف الدم المتبقي. معيار المختبر هو انخفاض في تركيز الألبومين. حتى الآن ، ليس من المعتاد تحديد مؤشرات إدخال الغرويات في فقدان الدم الحاد في المختبر. يتم استخدام النسبة المقبولة عمومًا من البلورات والغرويات المحقونة - 3-4: 1 ، أي يتم حقن 3-4 أحجام متساوية من البلورات مع حجم واحد من الغرويات. ما مدى عقلانية وفعالية وأمان هذا النهج ، لا توجد إجابة لا لبس فيها حتى الآن ، tk. في العقد الماضي ، ظهر الكثير من البيانات حول التأثيرات غير المرغوب فيها للغرويات الاصطناعية:

تلف الكلى
- تثبيط كل روابط الارقاء.
- تفاعلات تحسسية (ديكسترانس) ؛
- التراكم في النسيج الخلالي (HEKi).

من الغرويات الاصطناعية ، يعتبر HES و Gelofusin منخفض الوزن الجزيئي حاليًا الأكثر أمانًا. من الأكثر فسيولوجية استخدام الغرويات الطبيعية - محاليل الألبومين والبلازما الطازجة المجمدة (FFP). لكن الألبومين ليس متاحًا بسهولة بسبب تكلفته المرتفعة ، ويتطلب استخدام FFP الكثير من الوقت للتحضير لنقل الدم - على الأقل 30-40 دقيقة.

على أي حال ، فإن بعض التوصيات الأمريكية لعلاج فقدان الدم الحاد لا تتضمن استخدام الغرويات الاصطناعية ، بل تستخدم فقط أشباه البلورات ومكونات الدم.

عند تحديد الحاجة إلى إدخال الغرويات الاصطناعية ، من الضروري مراعاة حجم FFP المحقون ، وهو أيضًا مكون نشط غرواني في الدم ويؤخذ في الاعتبار في نسبة المواد البلورية: الغرويات.

بعد بداية اللامركزية ، تبدأ منتجات تحلل السكر اللاهوائي من الأنسجة الدماغية في الدخول إلى الدورة الدموية العامة. هذا هو اللاكتات بشكل أساسي ، والذي يحدد تطور الحماض الأيضي. في هذه المرحلة ، يلزم قلونة الدم ، حيث يتم تضمين محلول الصودا في التسريب. يتم تحديد مؤشرات الصودا ومقدارها على النحو الأمثل من خلال مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي. في غياب مثل هذه الفرصة ، يمكن الحكم بشكل غير مباشر على شدة الحماض الاستقلابي من خلال حالة الجلد - برودة الجلد و "رخوته". تجريبيًا ، يمكنك إدخال محلول صودا بنسبة 3 ٪ بمعدل 200 مل لكل لتر من التسريب. بعد بدء نقل الدم ، من الأفضل عدم تناول الصودا تجريبياً ، لأن. نقل الدم نفسه يجعل الدم قلوية بسبب سترات الصوديوم الموجودة في المكونات. يمكن للمرء أن يأمل في التعويض الذاتي من قبل جسم المريض من الحماض الأيضي بعد الشفاء من الصدمة ، ومع ذلك ، فإن الوقت الذي يقضيه في حالة من الحماض الشديد أمر بالغ الأهمية لتطوير فشل العديد من الأعضاء.

لم يتم حل مسألة الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم لفقدان الدم الحاد ، ولم يتم تبريرها اليوم. نظريًا ، يجب أن يتوافق حجم العلاج مع فقدان الدم بنسبة 1: 1 ، ومع ذلك ، في الممارسة العملية ، لا يمكن إخراج المريض من حالة الصدمة النزفية بهذا الحجم ، على ما يبدو بسبب عزل لا مفر منه السائل في خلالي جميع الأعضاء. في الواقع ، عادة ما يتبين أن هذه النسبة هي 1: 2-3 ، وهو ما تم التعبير عنه في معظم التوصيات لعلاج الصدمة.

ملخص. في علاج فقدان الدم الحاد ، فإن أساليب العلاج بالتسريب - نقل الدم:
- ابدأ بالبلورات ؛
- يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم. حتى يتوقف النزيف ، لا ترفع ضغط الدم الانقباضي فوق 80-90 مم زئبق ؛
- نسبة المواد البلورية: الغرويات - 3-4: 1 ؛
- احقن محلول الصودا بمعدل 200 مل من محلول 3٪ لكل لتر من التسريب أو تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي ؛
- بعد بدء نقل FFP والألبومين ، يؤخذ حجمهما في الاعتبار عند تحديد نسبة البلورات: الغرويات. وقف أو تقليل كمية الغرويات الاصطناعية المحقونة ؛
- بعد بدء عمليات النقل ، يتم إعطاء محلول الصودا فقط تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي ؛
- احرص على إدخال الدوبامين بجرعة مقوية للقلب - 5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. لا تتوقف عن إعطاء الدوبامين بعد تطبيع ضغط الدم ، يتم تقليل الجرعة إلى "كلوي" - 3-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. استمر في إعطاء الدوبامين لمدة يوم على الأقل ؛
- قد يتجاوز الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم حجم فقدان الدم بمقدار 2-3 مرات ؛

فقدان "بطيء" للسوائل أو التوقف عن تناول السوائل ، مما يؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم.

تختلف آلية تطور الصدمة مع الفقد البطيء للسوائل أو مع توقف تناول الماء في الجسم إلى حد ما. الاختلاف الأساسي هو أنه يتم استخدام جميع الآليات التعويضية - يُفقد الماء من الخلالي ومن الخلايا.

في مثل هذه الحالات ، يكون ضخ الحجم وأحيانًا نقل الدم بديلين ويمكن أن يضر المريض. لذلك ، من الضروري إجراء ذلك بشكل متعمد وتحت سيطرة البيانات المختبرية والوظيفية.

في الحالات التي تصل فيها حالة الجفاف في الجسم بالفعل إلى صدمة ، أي قبل اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، يجب إعطاء الهيبارين لمنع تطور DIC. يمكنك استخدام LMWH ، لكن NFG أفضل ، لأن. عند استخدامه ، من الممكن التحكم في الفعالية.

يبدأ التسريب بالبلورات ، ويتم تحديد السرعة حسب مستوى ضغط الدم.

يمكنك السعي على الفور لتطبيع ضغط الدم ، لأن. لا يوجد فقدان للدم. في بعض الحالات ، حتى مع تطور الصدمة ، قد يكون مستوى ضغط الدم طبيعيًا أو حتى مرتفعًا. لا يوجد تناقض بين مفهوم "الصدمة" وارتفاع ضغط الدم. المعيار السريري والفيزيولوجي المرضي الرئيسي للصدمة هو انتهاك "التغذية" - تدفق الدم الشعري.

في هذه المرحلة ، من الضروري فحص المريض في أسرع وقت ممكن ، أولاً وقبل كل شيء ، لمعرفة تكوين المنحل بالكهرباء في البلازما وتناضحها.

إذا كان من المستحيل تحديد الأسمولية ، فيمكن حسابها من خلال مستوى الصوديوم والبوتاسيوم وسكر الدم والأزوتيميا. عادة ، يحدث ازوتيميا وفرط سكر الدم أثناء الصدمة ، وترتفع الأسمولية حتى مع انخفاض معتدل في مستويات الصوديوم. يجب أن يكون هذا مصحوبًا بشعور بالعطش لدى المريض - علامة على فرط الأسمولية أو الجفاف شديد الإسمية. يجب أن ينبه الطبيب لقلة العطش عند مريض الصدمة ، لأن. قد يشير هذا إلى انخفاض مستويات الصوديوم بشكل مفرط وجفاف تحت الجلد.

اعتمادًا على الأسمولية ، من الضروري تضمين التسريب الأولي إما محلول hypoosmolar بنسبة 5 ٪ من الجلوكوز (مع فرط الأسمولية - زيادة الصوديوم ، شعور واضح بالعطش) ، أو محلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم (مع نقص في الدم - انخفاض الصوديوم ، لا شعور بالعطش).

يتم تحديد الحاجة لاستخدام الغرويات من خلال لزوجة الدم والتوتر الناتج عن إرقاء التخثر. مؤشر الغرويات هو ارتفاع مستوى الهيماتوكريت أو ارتفاع مستوى الفيبرينوجين. يمكن أن يعمل نقص بروتين الدم أيضًا كمؤشر في غياب إمكانية استخدام الألبومين. في أي حال ، عند تحديد مؤشرات الغرويات الاصطناعية ، من الضروري تقييم وظيفة الكلى. في حالة الاشتباه في الفشل الكلوي الحاد ، يمكن استخدام Gelofusin فقط.

عند إجراء التسريب في مثل هؤلاء المرضى ، يجب أن نتذكر أيضًا أنه من أجل التسريب فوق "السعة الوريدية" ، يجب تحضير حاوية وأوعية أخرى ، أي تنفيذ اللامركزية - مع استقرار ضغط الدم ، ابدأ بإدخال موسعات الأوعية. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في البداية ، يبدأ استخدام موسعات الأوعية فور بدء التسريب. قد تكون الأدوية المختارة هي النترات والمغنيسيا والمهدئات.

مع تجديد نقص السوائل والتخفيف ، قد يصبح نقل الدم ضروريًا. لتحديد مؤشرات استخدامها ، من الضروري تكرار الاختبارات بعد ضخ 1.5-2 لتر من المحاليل.

ملخص. في علاج صدمة نقص حجم الدم ، تكتيكات العلاج بالتسريب - نقل الدم:
-ابدأ بالبلورات ؛
- يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم ؛
- أسرع تصحيح الأسمولية.
- نسبة المواد البلورية: الغرويات لا تنطبق. يتم إعطاء الغرويات الاصطناعية فقط مع تركيز الدم وفرط التخثر. بحذر في حالة وجود علامات الفشل الكلوي.
- يدار محلول الصودا فقط تحت السيطرة على التوازن الحمضي القاعدي ؛
- يبدأ نقل الدم بعد تخفيف الدم المتبقي في الأوعية وفقط تحت سيطرة البيانات المختبرية ؛
- إدخال مقابض الأوعية الدموية أمر غير مرغوب فيه ؛
- مع انخفاض ضغط الدم - إدخال الدوبامين بجرعة مقوية للقلب - 5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. لا تتوقف عن إعطاء الدوبامين بعد تطبيع ضغط الدم ، يتم تقليل الجرعة إلى "كلوي" - 3-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. استمر في إعطاء الدوبامين لمدة يوم على الأقل ؛
- الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم - لا يُنصح بتجاوز 1.5 حجم من متطلبات السوائل اليومية (60 مل / كغ) في اليومين الأولين ؛
- معايير وقف ضخ الحجم - علامات تعافي المريض من الصدمة - تطبيع ضغط الدم وتدفئة الجلد ، واستعادة إدرار البول. التبديل إلى العلاج بالتسريب البديل أو التصحيحي ؛
- لا يستخدم CVP كمعيار للحجم في عدم انتظام دقات القلب. يعد CVP الإيجابي مع عدم انتظام دقات القلب علامة على تطور قصور القلب.

في عام 2012 ، قرر خبراء من الرابطة الأوروبية لأخصائيي المكثفات أنه لا ينبغي استخدام الغرويات الاصطناعية القائمة على هيدروكسي إيثيل النشا (HES) والجيلاتين في الممارسة الطبية اليومية. في عام 2013 ، خلصت لجنة تقييم مخاطر سلامة الأدوية التابعة للوكالة الأوروبية للأدوية (PRAC EMA) إلى أن استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل ، مقارنةً بالبلورات ، يرتبط بزيادة خطر الإصابة بتلف الكلى الذي يتطلب غسيل الكلى ، فضلاً عن خطر زيادة الوفيات. . النتائج.

ظهرت وثيقة محلية (روسيا) بسرعة: خطاب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية بتاريخ 10 يوليو 2013 N 16I-746/13 "بشأن البيانات الجديدة عن أدوية نشا الهيدروكسي إيثيل." تحتوي الرسالة على تعليمات محدثة من شركة Berlin-Chemie AG حول المستحضرات التي تنتجها.

تقول الوثيقة أنه في الظروف الحرجة:

يمكن للأطباء استخدام محلول HES فقط إذا لم يكن كافياً لاستخدام المحاليل البلورية فقط للعلاج. بعد التطبيع الأولي لحجم البلازما ، لا يُسمح باستئناف استخدام HES إلا إذا ظهر نقص حجم الدم مرة أخرى. يجب على الطبيب الذي يعالج المريض اتخاذ قرار باستخدام HES فقط بعد الموازنة الدقيقة بين إيجابيات وسلبيات فوائد ومخاطر استخدام الدواء.

يمكن استخدام HES في العلاج بشرط أن يكون قد تم تأكيد نقص حجم الدم مسبقًا في المريض عن طريق اختبارات تحميل السوائل الإيجابية (على سبيل المثال ، رفع الساق السلبي وطرق تحميل السوائل الأخرى). بعد ذلك ، يتم وصف أقل جرعة ممكنة.

لا ينصح باستخدام حلول ضخ HES:

في حالة الفشل الكلوي لدى المريض (في وجود انقطاع البول أو الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 مجم / ديسيلتر (أكثر من 177 ميكرولتر / لتر) أو في المرضى الذين يخضعون للعلاج بالبدائل الكلوية) ؛

في مرضى الإنتان.

عند مرضى القصور الكبدي الشديد.

في الرسالة ، على عكس التوصيات الأوروبية ، لم يتم ذكر حلول الغرويات القائمة على الجيلاتين المعدل (Gelofusin). لذلك ، يوجد اليوم زلال غرواني واحد فقط "صحيح" ، يمكن للأطباء وصفه للمريض دون المخاطرة بتعليقات الخبراء المتقدمين. وتجدر الإشارة إلى أن الألبومين له عيب خطير للغاية ولا يمكن إصلاحه - فهو مفقود دائمًا.

يطرح سؤال طبيعي: إذا لم يكن هناك ألبومين ، فهل يستحق استخدام الغرويات الاصطناعية. في ضوء المعلومات المذكورة أعلاه ، بدأ العديد من الأطباء في استخدام المحاليل الملحية فقط في جميع حالات العلاج بالتسريب. علاوة على ذلك ، فيما يتعلق بواقع الطب المنزلي ، في الغالبية العظمى من الحالات ، هذا يعني أن العلاج يتم بمحلول واحد من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪.

لا يعتقد بعض الخبراء أن هذا النهج هو الأمثل. وفقا لهم ، لا يمكن أن تتعارض الغرويات والبلورات مع بعضها البعض. في العديد من الحالات السريرية ، يوفر استخدامها المشترك ثباتًا ديناميكيًا أفضل على المدى الطويل ومعايير أمان مقبولة. وفقًا لهؤلاء الخبراء ، يبدو من غير المحتمل أن استخدام محاليل الغرويات الاصطناعية الحديثة (HES 130/04 أو الجيلاتين السائل المعدل) بجرعات يومية منخفضة (10-15 مل لكل 1 كجم من جسم الإنسان يوميًا) يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نتائج علاج نفسي.

يجدر النظر في هذه النقطة: في الوقت نفسه ، عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجدر التخلي تمامًا عن تعيين حلول استبدال البلازما على أساس HES 450 / 0.7 و HES 200/05 والكحولات متعددة الهيدروكسيل والجيلاتين غير المعدل.

ما يجب مراعاته عند وصف العلاج بالتسريب في الوريد

في المرضى في الفترات المحيطة بالجراحة وبعدها ، يتسبب العلاج غير الكافي في التسريب في انخفاض النتاج القلبي ، ويقلل من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة التالفة ، ونتيجة لذلك ، يتسبب في زيادة المضاعفات بعد الجراحة.

يمكن أن تؤدي كمية السوائل الزائدة في الجسم أيضًا إلى مضاعفات مختلفة - ضعف التخثر وتطور الحماض والوذمة الرئوية. يعد الحفاظ على الوضع الفوليمي الأمثل مهمة صعبة. إذا كان المريض غير قادر على تناول السائل من تلقاء نفسه ، أو امتصاصه معويًا ، فاستخدم الحقن في الوريد. للتعرف بشكل أكثر تفصيلاً على هذه المشكلات ، من الأفضل استخدام التوصيات الحديثة التي تسمح لك بتوحيد هذه العملية وتحسينها.

في المرضى الذين عانوا من أضرار جسيمة في الأنسجة والأعضاء ، سواء كانت عملية جراحية ، أو تعفن الدم ، أو صدمة ، أو التهاب البنكرياس أو التهاب الصفاق ، تقل القدرة على الحفاظ على حجم الدم الأمثل والأسمولية بشكل حاد. استجابة لنقص حجم الدم الأولي (إعادة توزيع السوائل ، وفقدان الدم ، والقيء ، وما إلى ذلك) ، تتطور التفاعلات الفسيولوجية القياسية: زيادة في مستوى الكاتيكولامينات ، الفازوبريسين ، تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. مما يؤدي بشكل طبيعي إلى قلة البول واحتباس الماء والصوديوم. هذا يساهم أيضًا في تطوير استجابة التهابية جهازية.

لنفترض أنه تم القضاء على نقص حجم الدم عن طريق العلاج بالتسريب. لكن استجابة الإجهاد التي يسببها المرض مستمرة. وإذا أجرينا العلاج بالتسريب بنفس المعدل ، فستحدث زيادة في احتباس الماء والصوديوم ، ولن يكون هناك إدرار كافٍ حتى مع فرط حجم الدم و.

وتجدر الإشارة إلى أن قلة البول في فترة ما بعد الجراحة لا تشير دائمًا إلى وجود نقص حجم الدم لدى المريض. يمكن أن يؤدي تلف الكلى ، الذي يحدث غالبًا في ظروف حرجة ، إلى تفاقم هذه العملية. سرعان ما يتحول نقص الماء ونقص حجم الدم إلى فرط السوائل ، وفي بعض الحالات إلى فرط حجم الدم مع كل المضاعفات المصاحبة - تفاقم تبادل الغازات وارتفاع ضغط الدم والوذمة الرئوية والأنسجة. تتفاقم الوذمة النسيجية بسبب التسرب الشعري للألبومين في الفراغ بين الخلايا (18 مل لكل جرام من الألبومين).

تتجلى هذه الظاهرة بشكل خاص في تعفن الدم ، عندما يكون الضرر البطاني الناجم عن الاستجابة الالتهابية الجهازية ذا طبيعة عامة. يمكن أن تؤدي زيادة الضغط داخل البطن بسبب الوذمة البريتونية في التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس إلى تطور متلازمة الحيز. يختلف كل مريض عن الآخر ، وتتباين شدة هذه الاضطرابات بشكل كبير.

في الوقت الحالي ، يرى معظم الأطباء أنه يجب تجنب الإفراط في الماء ، ويرتبط توازن الماء السلبي المعتدل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد التدخلات الجراحية الكبيرة بانخفاض معدل الوفيات. من الصعب جدًا تنفيذ هذه التوصيات ، حتى مع القدرات التشخيصية المناسبة (المراقبة الغازية).

انتباه. في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم مباشرة بعد التثبيت الأولي لديناميكا الدم ، يجب تقليل معدل التسريب إلى 70-100 مل / ساعة (25-35 مل / كجم / يوم) ويجب إجراء تقييم شامل لحالة المريض.

اختر أساليب علاجية أخرى بناءً على النتيجة. تسمح طرق مراقبة الدورة الدموية الغازية بمراقبة أكثر دقة لحالة المريض ، ولكنها لا تحل محل بيانات المراقبة الديناميكية.

استخدام المحاليل الغرويةيوفر قدرًا أكبر من الثبات الديناميكي للدورة الدموية للمريض ، مقارنةً بالبلورات ، في أول 12 ساعة بعد الجراحة. لذلك في حالات نقص حجم الدم الشديد ، يوصى بالجمع بين إعطاء المستحضرات الغروانية والبلورية. كما ذكرنا سابقًا ، فإن محلول الألبومين هو أفضل إعداد لهذا الغرض. يعتبر الجمع بين تسريب 500 مل من 10٪ من الألبومين متبوعًا بإعطاء الفوروسيميد في الوريد بجرعة 1-2 مجم / كجم تقنية فعالة للغاية تهدف إلى تعبئة سوائل الأنسجة ، والتي غالبًا ما يستخدمها بعض المتخصصين في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، قلة البول ، شلل جزئي في الأمعاء.

إذا كان نقص حجم الدم مرتبطًا بالإنتان وحالات التهابية أخرى ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ، استخدم تسريب الألبومين على المدى الطويل - عن طريق تقليل حجم التسريب ، تقل احتمالية الحمل الزائد للدورة الدموية والوذمة الرئوية. وكلما قلت قدرة القسم على مراقبة ومراقبة المريض في فترة ما بعد الجراحة ، زادت المؤشرات على تنفيذ هذه التوصية.

غالبًا ما يكون إدخال كميات كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ مصحوبًا بتطور فرط كلور الدم ، والذي يؤدي بدوره إلى تضيق الأوعية في الكلى ويقلل من معدل الترشيح الكبيبي ، مما يقلل أيضًا من القدرة على إزالة الصوديوم والماء. وبالمقارنة مع المحاليل الملحية الحديثة المتوازنة ، فإن استخدامها في فترة ما بعد الجراحة يصاحبها معدل وفيات مرتفع. تحتوي المحاليل الملحية المتوازنة (محلول رينجر - لاكتات ، هارتمان ، ستيروفوندين ، إلخ) على كمية أقل من الكلور ، ويوصى باستخدامها في جميع الحالات ، باستثناء الحالات التي يكون فيها نقص حجم الدم بسبب فقدان محتويات المعدة والأمعاء (القيء ، الفضلات السائلة المعدية). في هذه الحالات ، يتم إعطاء الأفضلية لمحلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم. لم يُظهر تسريب جرعات مفرطة التوتر (100-200 مل من 7.5-10٪) أي مزايا في مرضى الجراحة العامة ويوصى به بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

يوصى باستخدام خلايا الدم الحمراء أو نقل الدم عندما تنخفض مستويات الهيموجلوبين عن 70 جم / لتر في الفترة المحيطة بالجراحة. ولكن إذا ظلت ديناميكا الدم للمريض غير مستقرة ، فهناك خطر حدوث نزيف (أو استمرار النزيف) ، ويمكن الإشارة إلى نقل الدم حتى عند وجود قيم أعلى للهيموجلوبين (أقل من 100 جم / لتر).

من المستحسن مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم والحفاظ عليه بشكل متكرر بالقرب من الحد الأعلى لمعاييره (4.5 مليمول / لتر). لا يتسبب نقص البوتاسيوم في ضعف العضلات فحسب ، بل يزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب وشلل جزئي في الأمعاء ، ولكنه يقلل أيضًا من قدرة الكلى على إفراز الصوديوم الزائد. غالبًا ما يُعطى البوتاسيوم بمحلول جلوكوز (خليط مستقطب). لكن هذا تكريم للتقاليد أكثر من كونه ضرورة حقيقية. مع نفس النجاح ، يمكن إعطاء كلوريد البوتاسيوم في / في الموزع ، أو مع محلول ملحي.

إذا لم يكن هناك نقص السكر في الدم ، فمن الأفضل عدم استخدام محاليل الجلوكوز في اليوم الأول بعد الجراحة ، لأنها يمكن أن تسبب تطور ارتفاع السكر في الدم ونقص صوديوم الدم ونقص الدم. يقلل الاضطرابان الأخيران أيضًا من قدرة الكلى على إفراز البول ويساهمان في متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH).

يعتقد معظم المؤلفين أن مدرات البول العروية (عادة) يجب أن تستخدم فقط في حالة فرط السوائل الشديد و (أو) الوذمة الرئوية. قبل تعيين مدرات البول ، يجب أن تكون ديناميكا الدم للمريض مستقرة بدرجة كافية.

انتباه! عند إجراء العلاج بالتسريب ، يلزم اتباع نهج فردي. التوصيات المذكورة أعلاه وأدناه هي نقاط البداية فقط عند اختيار العلاج.

متطلبات السوائل والكهارل بعد العملية الجراحية

الحاجة إلى الماء (عن طريق الفم أو المعوي أو بالحقن - 1.5-2.5 لتر (رفيع - 40 مل / كجم / يوم ، تغذية طبيعية - 35 مل / كجم يوميًا ، تغذية متزايدة وأكثر من 60 عامًا - 25 مل / كجم / يضاف إلى ذلك فقدان العرق - 5-7 مل / كغ / يوم لكل درجة فوق 37 درجة مئوية الاحتياج اليومي من الصوديوم هو 50-100 مليمول ، والاحتياجات اليومية من البوتاسيوم هي 40-80 مليمول. ينصح باستخدام الألبومين عندما ينخفض ​​تركيزه في الدم أقل من 25 جم / لتر ، أو يكون البروتين الكلي أقل من 50 جم / لتر.

معايير الفعالية والأمثل للعلاج بالتسريب:

• قلة العطش والغثيان وضيق التنفس.
• متوسط ​​ضغط الدم - 75-95 ملم زئبق. شارع؛
• معدل ضربات القلب - 80-100 نبضة في الدقيقة ؛
• CVP 6-10 ملم زئبق. فن. أو 80-130 ملم مرحاض. شارع؛
• مؤشر القلب - أكثر من 4.5 لتر / م 2 ؛
• ضغط إسفين الشريان الرئوي - 8.4-12 ملم زئبق. شارع؛
• لا تقل عن 60 مل / ساعة أو> 0.5 مل / كغ / ساعة ؛
• إجمالي بروتين الدم 55-80 جم / لتر ؛
• يوريا الدم 4-6 مليمول / لتر ؛
• جلوكوز الدم 4-10 مليمول / لتر ؛
• مستوى الزلال في الدم 35-50 جم / لتر ؛
• الهيماتوكريت 25-45٪.

اختبار تشخيصي لنقص حجم الدم

عندما يكون تشخيص نقص حجم الدم موضع شك وعدم ارتفاع CVP ، يمكن إجراء اختبار حمل التسريب السريع (يتم إعطاؤه 200 مل عن طريق الوريد من مادة الغروانية أو البلورية لمدة 10-15 دقيقة). يتم تحديد المعلمات الديناميكية الدموية قبل وبعد 15 دقيقة من التسريب. إن ارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض معدل ضربات القلب ، وتحسن الملء الشعري ، وزيادة طفيفة في CVP تؤكد وجود نقص حجم الدم لدى المريض. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الاختبار عدة مرات. سيشير عدم وجود مزيد من التحسن في المعلمات الدورة الدموية إلى أنه تم الوصول إلى الدرجة المثلى لحجم الدم.

خاريتونوفا تي في (سانت بطرسبرغ ، مستشفى ماريانسكي)
Mamontov S.E. (سانت بطرسبرغ ، الوحدة الطبية رقم 18)

يعد العلاج بالتسريب أداة جدية لطبيب التخدير والإنعاش ، ويمكن أن يعطي تأثيرًا علاجيًا مثاليًا فقط إذا تم استيفاء شرطين لا غنى عنهما. يجب أن يعرف الطبيب بوضوح الغرض من الدواء وأن يكون على دراية بآلية عمله.

العلاج بالتسريب العقلاني هو أهم جانب في الحفاظ على وظيفة الدورة الدموية أثناء الجراحة. في حين أنه من الضروري بالتأكيد الحفاظ على توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ونقل الأكسجين ، وتجلط الدم الطبيعي أثناء الجراحة ، فإن الحجم الطبيعي داخل الأوعية الدموية هو المعيار الأساسي لدعم الحياة.

يجب أن يعتمد علاج السوائل أثناء العملية على تقييم متطلبات السوائل الفسيولوجية ، والأمراض المصاحبة ، وتأثيرات الأدوية المستخدمة للتخدير ، وتقنية التخدير ، وفقدان السوائل أثناء الجراحة.

الهدف الرئيسي من العلاج المستمر بالتسريب في المواقف الحرجة هو الحفاظ على النتاج القلبي الكافي لضمان نضح الأنسجة عند أدنى ضغط هيدروستاتيكي ممكن في تجويف الشعيرات الدموية. يعد ذلك ضروريًا لمنع تسرب السوائل إلى داخل النسيج الخلالي.

الشكل 1. منحنيات فرانك ستارلينج في ظل ظروف مختلفة (انخفاض - نقص الحركة ، متوسط ​​- طبيعي ، علوي - فرط الحركة).

ديناميكا الدم

يعد الحفاظ على الحجم الأمثل داخل الأوعية (IVV) والحمل المسبق للبطين أمرًا ضروريًا لوظيفة القلب الطبيعية. لا تزال المبادئ التي عبر عنها E.G. Starling و O. Frank في بداية القرن العشرين تشكل فهمنا لفسيولوجيا الدورة الدموية ، والآليات الفيزيولوجية المرضية وطرق تصحيحها (الشكل 1).

حالة انقباض عضلة القلب في ظل ظروف مختلفة ، مثل نقص الحركة - فشل الدورة الدموية في الصدمة النزفية ، أو فرط الحركة - المرحلة المبكرة من الصدمة الإنتانية ، هي أمثلة على المواقف التي تعمل فيها قوى ستارلينج بشكل لا تشوبه شائبة نسبيًا.

ومع ذلك ، هناك العديد من المواقف التي تلقي بظلال من الشك على عالمية قانون فرانك ستارلينج لجميع الظروف الحرجة.

يعد الحفاظ على التحميل المسبق (يتميز بحجم نهاية الانبساطي للبطين - EDV) هو الأساس لتصحيح ديناميكا الدم غير المستقرة. هناك العديد من العوامل التي تؤثر على التحميل المسبق. إن فهم أن EDV هو عامل حاسم في التحميل المسبق هو لحظة رئيسية في دراسة الفيزيولوجيا المرضية لنقص حجم الدم وفشل الدورة الدموية الحاد ، لأن الضغط في التجويف البطيني في الظروف الحرجة ليس دائمًا مؤشرًا موثوقًا للحمل المسبق.

الشكل 2. مقارنة التغييرات في CVP و DZLK اعتمادًا على ديناميكيات التحميل المسبق.

تميل نسبة EDV إلى الضغط الانبساطي لكلا البطينين ، اعتمادًا على درجة تمددهما ، أي التحميل المسبق ، دائمًا إلى تفضيل الحجم.

في الوقت الحاضر ، غالبًا ما تقتصر المراقبة على الضغط الوريدي المركزي (CVP) وحده ، على الرغم من استخدام قياسات الضغط البطيني الأيمن أو ضغط الإسفين الشعري الرئوي (PCWP) في بعض الأحيان لتقييم التحميل المسبق. يمكن أن تساعد المقارنة بين CVP والضغط الانبساطي النهائي والتحميل المسبق على فهم مدى تباين معلمات المراقبة هذه (الشكل 2).

من المهم جدًا فهم سبب عدم اكتمال هذه المراقبة. ولكن من المهم بنفس القدر معرفة كيفية تفسير نتائجها بشكل صحيح من أجل ضمان الحفاظ على وظيفة الدورة الدموية المناسبة.

يتم الحكم على مستوى CVP بشكل تقليدي على حجم العائد الوريدي وحجم السائل داخل الأوعية الدموية. ومع ذلك ، مع تطور العديد من الظروف الحرجة ، لوحظ عدم تزامن عمل القلوب اليمنى واليسرى (ظاهرة ثنائية البطين). لا يمكن اكتشاف هذه الظاهرة في دراسة مبتذلة لـ CVP. ومع ذلك ، يمكن لتخطيط صدى القلب أو الأساليب الغازية الأخرى تقييم انقباض عضلة القلب بدقة وتحديد تكتيكات أخرى للتسريب ودعم الأدوية. ومع ذلك ، إذا تم بالفعل تحديد ظاهرة ثنائية البطين ، فيجب اعتبارها علامة لا تعطي آمالًا كبيرة في النجاح. ستكون هناك حاجة إلى تحقيق توازن دقيق بين العلاج بالسوائل وعوامل التقلص العضلي وموسعات الأوعية لتحقيق نتيجة إيجابية.

عندما يتطور فشل البطين الأيمن بعد قصور عضلة القلب البطين الأيسر (على سبيل المثال ، مع عيوب التاجية) ، فإن CVP سيعكس حالات النصف الأيسر من القلب. في معظم الحالات الأخرى (الصدمة الإنتانية ، متلازمة الشفط ، الصدمة القلبية ، إلخ) ، مع التركيز على أرقام CVP ، نتأخر دائمًا في التشخيص والعلاج المكثف.

يعتبر انخفاض ضغط الدم الشرياني نتيجة لانخفاض العائد الوريدي إطارًا مناسبًا لشرح فسيولوجيا الصدمة السريرية ، ولكن من نواحٍ عديدة ، هذه الأفكار آلية.

صاغ عالم الفسيولوجيا الإنجليزي إرنست هنري ستارلينج أفكاره حول هذه القضايا في تقرير مشهور عام 1918. في هذا التقرير ، يشير إلى عمل أوتو فرانك (1895) وبعض البيانات من بحثه الخاص حول التحضير للقلب والرئة. لأول مرة ، نص القانون الذي تمت صياغته وإعلانه على أن "طول الألياف العضلية يحدد عمل العضلة".

تم إجراء بحث O. Frank على عضلة الضفدع المعزولة باستخدام جهاز تصوير الكيموجراف الذي ظهر للتو في المختبرات الفسيولوجية. حصل إدمان فرانك ستارلينج على اسمه "قانون القلب" بيد خفيفة من Y. Henderson ، وهو مجرب موهوب ومبتكر للغاية ، ركز كل انتباهه في ذلك الوقت على الدراسة داخل الحجاج لنشاط القلب لدى البشر.

وتجدر الإشارة إلى أن قانون فرانك ستارلينج يتجاهل الفرق بين طول الألياف وحجم عضلة القلب. لقد قيل أن القانون يجب أن يقيس العلاقة بين ضغط ملء البطين والعمل البطيني.

لدى المرء انطباع بأن الجميع يبدو أنهم ينتظرون فقط ظهور مثل هذا القانون "الملائم" ، لأنه على مدى العقود التالية من بداية القرن الماضي ، كانت هناك موجة من التفسيرات السريرية والفسيولوجية المختلفة لجميع التغييرات في أمراض الدورة الدموية من اتبعت وجهة نظر "قانون القلب".

وهكذا ، فإن قانون فرانك ستارلينج يعكس حالة مضخة القلب وأوعية السعة كنظام كامل واحد ، لكنه لا يعكس حالة عضلة القلب.

يمكن استخدام المؤشرات المعتادة للحجم والتروية المناسبين داخل الأوعية الدموية ، مثل CVP ، بنجاح في مراقبة المرضى الذين لا يعانون من أمراض الأوعية الدموية واضطرابات الأوعية الدموية الذين يخضعون لتدخلات جراحية اختيارية. ومع ذلك ، في الحالات الأكثر تعقيدًا ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب المصاحبة ، وأنواع شديدة من الصدمات ، يلزم إجراء مراقبة دقيقة - قسطرة الشريان الرئوي ، وكذلك تخطيط صدى القلب عبر المريء. في المواقف الحرجة ، يمكن أن تساعد طرق المراقبة هذه فقط في تقييم التحميل المسبق ، والحمل اللاحق ، وانقباض عضلة القلب بشكل كافٍ.

نقل الأكسجين

يتم تحديد توصيل الأكسجين إلى الأنسجة من خلال قيمة النتاج القلبي وقيمة محتوى الأكسجين الحجمي في الدم الشرياني.

يعتمد محتوى الأكسجين في الدم الشرياني على كمية الهيموجلوبين وتشبعه بالأكسجين وإلى حدٍ ما على كمية الأكسجين المذابة في البلازما. وبالتالي ، فإن العدد الكافي من كريات الدم الحمراء هو شرط لا غنى عنه للحفاظ على محتوى الأكسجين الطبيعي في الدم الشرياني ، وبالتالي توصيله. في الوقت نفسه ، في جميع حالات فقدان الدم تقريبًا ، لا يحدث تجويع الأكسجين للأنسجة بسبب نقص الأكسجة الدموي ، ولكن بسبب الدورة الدموية. وبالتالي ، فإن الطبيب يواجه مهمة ، أولاً وقبل كل شيء ، زيادة حجم الدورة الدموية وتطبيع دوران الأوعية الدقيقة ، ثم استعادة وظائف الدم (النقل ، المناعة ، إلخ). البدائل الممكنة لكريات الدم الحمراء هي مستحضرات الهيموغلوبين المعدلة و perftorans.

حجم قطاعات الماء في الجسم
الأربعاء	الحجم ، مل / كجم من وزن الجسم
النساء	رجال
المياه العامة
السوائل داخل الخلايا
سائل خارج الخلية
الماء داخل الأوعية الدموية
بلازما الدم
خلايا الدم الحمراء
دم كامل
حجم الدورة الدموية

على الرغم من أن فحص المتبرعين قد قلل بشكل كبير من خطر انتقال التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية عن طريق نقل الدم ، إلا أن العديد من مضاعفات نقل الدم وتواريخ انتهاء الصلاحية لا تزال قائمة. كبدائل لنقل الدم ، يمكن للمرء أن يفكر في زيادة النتاج القلبي ، وزيادة استخدام الأكسجين في الأنسجة ، والحفاظ على مستوى عالٍ من تشبع الأكسجين بالهيموغلوبين الشرياني. ومع ذلك ، يجب ألا ننسى أنه بعد الجراحة ، يرتفع استهلاك الأكسجين بشكل حاد - ما يسمى بحالة فرط التمثيل الغذائي بعد الجراحة.

توازن المنحل بالكهرباء وحالة القاعدة الحمضية

على الرغم من الأهمية الكبيرة لتقييم وتصحيح تراكيز الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات في تدبير المريض ، إلا أن الإلكتروليتات الرئيسية في فترة الجراحة هي الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريدات. يتأثر تركيزهم أكثر من خلال ضخ المحاليل البلورية.

تؤثر المحاليل الملحية (محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي ولاكتات رينجر) على تركيز كلوريد الصوديوم خارج الخلية وحالة القاعدة الحمضية. أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة ، يزداد تركيز الألدوستيرون في الدم بشكل حاد ، مما يؤدي إلى زيادة امتصاص الصوديوم في أنابيب الكلى. يتطلب ذلك إعادة امتصاص التوازن للأنيون السالب (أي الكلوريد) أو إفراز أيون الهيدروجين أو البوتاسيوم للحفاظ على الأنابيب الكلوية متعادلة كهربائيًا. عند استخدام محلول ملحي كلوريد الصوديوم ، ينخفض ​​إفراز أيونات البوتاسيوم والهيدروجين بشكل حاد ، ونتيجة لذلك قد يتطور الحماض الاستقلابي بفرط كلوريد الدم.

تعتبر فترة بقاء التجويف القصيرة ومحتوى الصوديوم المنخفض نسبيًا حججًا ضد استخدام محلول ملحي من كلوريد الصوديوم لعلاج فقدان الدم الجراحي. الأكثر استخدامًا في الممارسة العملية هو محلول ملحي كلوريد الصوديوم ومحاليل الملح المتوازنة ، على سبيل المثال ، محلول رينجر اللاكتات. تحتوي أفضل المحاليل الملحية على البوتاسيوم ، لكن يجب استخدامها بحذر عند مرضى فرط بوتاسيوم الدم ، خاصة المصابين بقصور كلوي. عليك أيضًا أن تضع في اعتبارك أن محلول رينجر اللاكتات يحتوي على الكالسيوم. لذلك ، لا ينبغي استخدام محلول رينجر اللاكتات في الحالات التي يتم فيها التخطيط لتسريب الدم.

يعتبر استخدام محلول رينجر لاكتات أكثر فسيولوجية ، حيث يتم الحفاظ على نسبة الصوديوم / الكلوريد ولا يتطور الحماض. يمكن أن يؤدي تسريب محلول رينجر اللاكتات بكميات كبيرة في فترة ما بعد الجراحة إلى قلاء ، حيث يتم تكوين البيكربونات نتيجة لاستقلاب اللاكتات. في هذه الحالة ، قد يكون من المستحسن إضافة البوتاسيوم والكالسيوم إلى هذه المحاليل القياسية.

الجلوكوز

تمت مناقشة إدراج الجلوكوز في برنامج العلاج بالتسريب أثناء العملية لفترة طويلة. تقليديا ، تم إعطاء الجلوكوز أثناء الجراحة لمنع نقص السكر في الدم والحد من تقويض البروتين. الوقاية من نقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم مهمة بشكل خاص في مرضى السكري وأمراض الكبد. في حالة عدم وجود أمراض تؤثر بشدة على استقلاب الكربوهيدرات ، يمكن الاستغناء عن محاليل الجلوكوز.

إن ارتفاع السكر في الدم ، المصحوب بفرط التسمم وإدرار البول الأسموزي وحماض أنسجة المخ ، هي عواقب الاستهلاك المفرط لمحاليل الجلوكوز. نظرًا لأن الدماغ يعمل فقط على الجلوكوز ، فإن استقلاب الجلوكوز اللاهوائي يبدأ في ظل ظروف نقص الأكسجة ويتطور الحماض. كلما طالت مدة الحماض ، زاد احتمال موت الخلايا العصبية أو تلفها الذي لا رجعة فيه. في هذه الحالات ، يتم بطلان محاليل الجلوكوز تمامًا. المؤشر الوحيد لاستخدام محاليل الجلوكوز أثناء العملية هو الوقاية من نقص السكر في الدم وعلاجه.

عوامل التخثر

يمكن أن يؤدي نقص عامل التخثر إلى النزيف ، وبالتالي فهو مؤشر على منتجات الدم ، بما في ذلك البلازما الطازجة المجمدة أو الصفائح الدموية أو الراسب القري. يمكن أن تكون أسباب نقص عامل التخثر: توسع الدم ، التخثر المنتشر داخل الأوعية ، قمع تكون الدم ، فرط الطحال ، ونقص في تخليق عوامل التخثر. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هناك انتهاك لوظيفة الصفائح الدموية ، سواء كانت داخلية (على سبيل المثال ، مع بولينا) وخارجية (تناول الساليسيلات والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات) في الطبيعة. بغض النظر عن السبب ، قبل نقل مكونات الدم ، من الضروري تحديد وتأكيد اضطرابات التخثر.

يعتبر اعتلال التخثر الأكثر شيوعًا أثناء الجراحة هو قلة الصفيحات التوسعية ، والتي تحدث غالبًا مع عمليات نقل ضخمة لخلايا الدم الحمراء والمحاليل الغروانية والبلورية.

يعد نقص عامل التخثر في حالة عدم وجود خلل في وظائف الكبد أمرًا نادرًا ، ولكن يجب أن نتذكر أن 20-30 ٪ فقط من عوامل التخثر القابلة للتغير (العامل السابع والثامن) يتم الاحتفاظ بها في الدم المتراكم. مؤشر نقل الصفائح الدموية في مريض جراحي هو قلة الصفيحات الشديدة (50000 إلى 75000). زيادة 2-4 أضعاف في وقت التخثر القياسي هو مؤشر على ضخ البلازما الطازجة المجمدة ، ومستوى الفيبرينوجين أقل من 1 جم / لتر في وجود النزيف يشير إلى الحاجة إلى الراسب القري.

العلاج بالتسريب

الجوانب الكمية

يتأثر حجم العلاج بالتسريب أثناء الجراحة بالعديد من العوامل المختلفة (الجدول 1). يجب ألا تتجاهل بأي حال من الأحوال نتائج تقييم حالة حجم السائل داخل الأوعية (IVV) قبل الجراحة.

غالبًا ما يقترن نقص حجم الدم بارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الكلية. يتأثر حجم السرير الوعائي أيضًا بالعديد من الأدوية التي تناولها المريض لفترة طويلة قبل الجراحة أو التي تم استخدامها كتحضير قبل الجراحة.

إذا كان المريض يعاني من اضطرابات مثل الغثيان أو القيء أو فرط التسمم أو التبول أو النزيف أو الحروق أو سوء التغذية ، فيجب توقع نقص حجم الدم قبل الجراحة. غالبًا ما يظل غير معروف بسبب إعادة توزيع سائل VSO ، وفقدان الدم المزمن ، وكذلك وزن الجسم غير المتغير ، وحتى في بعض الأحيان المتزايد. يمكن أن تكون أسباب الاضطرابات الوعائية في هذه الحالة: ضعف الأمعاء ، وتعفن الدم ، ومتلازمة إصابة الرئة الحادة ، والاستسقاء ، والانصباب الجنبي ، وإطلاق الوسطاء الهرمونيين. غالبًا ما تكون كل هذه العمليات مصحوبة بزيادة في نفاذية الشعيرات الدموية ، مما يؤدي إلى فقدان حجم السائل داخل الأوعية الدموية في الفراغات الخلالية وغيرها.

تصحيح نقص السوائل قبل الجراحة هو حجر الزاوية في الوقاية من انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد ومتلازمة نقص تدفق الدم أثناء تحريض التخدير.

عند التعويض عن النقص ، يجب أن نتذكر أنه في حالة عدم وجود صدمة نقص حجم الدم ، فإن الحد الأقصى المسموح به لإعطاء السوائل هو 20 مل / كجم / ساعة (أو من حيث مساحة سطح الجسم 600 مل / م 2 / ساعة). الثبات الديناميكي الدموي المطلوب لبدء التخدير والجراحة يتميز بالمؤشرات التالية:

BP لا تقل عن 100 مم زئبق. فن.

CVP في حدود 8-12 سم من الماء. فن.

إدرار البول 0.7 - 1 مل / كجم / ساعة

على الرغم من جميع الاحتياطات ، فإن التحريض على أي حال يترافق مع انخفاض في العائد الوريدي. التخدير في الوريد المستخدم لتحريض التخدير ، بما في ذلك ثيوبنتال الصوديوم والبروبوفول ، يقلل بشكل كبير من مقاومة الأوعية الدموية الكلية ويمكن أن يقلل أيضًا من انقباض عضلة القلب. تُستخدم الأدوية الأخرى أيضًا للحفاظ على التخدير - على سبيل المثال ، يمكن أن تؤدي الجرعات العالية من الإيتوميديت أو البريتال أو دورميكوم أو المواد الأفيونية إلى انخفاض ضغط الدم الشرياني بسبب تثبيط الجهاز الودي والغدة الكظرية. يمكن أن تؤدي مرخيات العضلات إلى إطلاق الهيستامين (curare و atracurium) وتقليل مقاومة الأوعية الدموية الكلية ، أو زيادة حجم المستودعات الوريدية بسبب ارتخاء العضلات الواضح. تقلل جميع أدوية الاستنشاق من مقاومة الأوعية الدموية وتمنع انقباض عضلة القلب.

الطاولة. العوامل المؤثرة على حجم العلاج بالتسريب أثناء العملية

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) ، التي تبدأ مباشرة بعد التخدير ، تعتبر خطيرة بشكل خاص على المريض المصاب بنقص حجم الدم ، لأن الضغط التنفسي الإيجابي يقلل بشكل كبير من التحميل المسبق. يمكن أن يكون استخدام طرق التخدير الموضعية ، على سبيل المثال ، التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي ، بديلاً حقيقيًا للتخدير العام إذا كانت هناك ظروف ووقت لتعويض نقص السوائل. ومع ذلك ، فإن كل هذه الطرق مصحوبة بحصار متعاطف يمتد من جزأين إلى أربع شرائح فوق الكتلة الحسية ، ويمكن أن يكون هذا ضارًا لمريض نقص حجم الدم بسبب ترسب الدم في الأطراف السفلية.

في الممارسة العملية ، يتم استخدام تدبيرين وقائيين أثبتا أنهما جيدان للوقاية من انخفاض ضغط الدم الشرياني أثناء التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي: ضمادات محكمة للأطراف السفلية بضمادات مرنة والتسريب المسبق لمحلول 6٪ من نشا هيدروكسي إيثيل (ريفورتان).

بصرف النظر عن آثار التخدير ، لا يمكن استبعاد آثار الجراحة نفسها. النزيف ، وإزالة الانصباب الجنبي أو الاستسقائي ، واستخدام كمية كبيرة من السائل لغسل الجرح الجراحي (خاصة في الحالات التي يكون فيها الامتصاص الهائل لهذا السائل ممكنًا ، على سبيل المثال ، أثناء استئصال الورم الحميد في البروستاتا) - كل هذا يؤثر حجم السائل داخل الأوعية الدموية.

موضع المريض ، والتقنية نفسها ، والتغيرات في درجة الحرارة لها تأثير كبير على عودة الوريد ونغمة الأوعية الدموية. العديد من أدوية التخدير العامة عبارة عن موسعات للأوعية الدموية ويزيد استخدامها من فقدان الحرارة عبر الجلد بحوالي 5٪. يقلل التخدير أيضًا من إنتاج الحرارة بحوالي 20-30٪. كل هذه العوامل تساهم في زيادة نقص حجم الدم. يجب أيضًا مراعاة إعادة توزيع السوائل وتبخرها من المجال الجراحي (بغض النظر عن نوع العملية).

على مدار الأربعين عامًا الماضية ، تم نشر عدد كبير من وجهات النظر حول العلاج بالتسريب أثناء عمليات البطن والصدر. قبل ظهور النظرية الحديثة لإعادة توزيع حجم السوائل داخل الأوعية الدموية ، كان يُعتقد أن احتباس الملح والماء أثناء الجراحة يملي متطلبات تقييد السوائل لتجنب زيادة الحجم. استندت وجهة النظر هذه إلى تسجيل تركيزات مرتفعة من الألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول أثناء الجراحة. حقيقة أن إطلاق الألدوستيرون هو استجابة للإجهاد التشغيلي كانت حقيقة مثبتة منذ فترة طويلة وغير مشروطة. علاوة على ذلك ، تساهم التهوية الميكانيكية في وضع الضغط الإيجابي المستمر في قلة البول.

في الآونة الأخيرة ، كان هناك دليل على فقدان السوائل في "الفضاء الثالث" واتفق معظم الأطباء على وجود عجز في حجم السائل خارج الخلية وداخل الأوعية الدموية أثناء الجراحة.

لسنوات عديدة ، وخاصة قبل ظهور الأساليب الغازية لمراقبة الحمل المسبق والناتج القلبي ، كان الأطباء قادرين فقط على إجراء حسابات تجريبية لعلاج السوائل بناءً على موقع الجراحة ومدتها. في هذه الحالة ، بالنسبة للتدخلات البطنية ، يكون معدل التسريب حوالي 10 إلى 15 مل / كجم / ساعة من المحاليل البلورية ، بالإضافة إلى الحلول المطلوبة لتعويض فقد الدم وإعطاء الدواء.

بالنسبة للتدخلات الصدرية ، يكون معدل التسريب من 5 إلى 7.5 مل / كجم / ساعة. على الرغم من عدم الالتزام بهذه القيود الصارمة ، إلا أنه يجب القول أن معدلات التسريب هذه توفر بعض الثقة في مدى كفاية تجديد عجز السائل خارج الخلية. مع إدخال المراقبة الحديثة للدورة الدموية والأساليب الجديدة للتدخلات الجراحية في الممارسة السريرية ، لم يعد الأطباء يستخدمون المخططات ، لكنهم يوفرون نهجًا فرديًا لكل مريض بناءً على معرفة الفيزيولوجيا المرضية لمرض معين ، وطريقة التدخل الجراحي والدوائية خصائص التخدير المستخدم.

أثناء العملية ، يُضاف حجم العلاج بالتسريب إلى حجم السائل الضروري لتجديد فقدان الدم وإدارة الأدوية. دائمًا ما يكون فقدان الدم مصحوبًا بإعادة توزيع السوائل وفقدان حجم السائل خارج الخلوي وداخل الخلايا. يجب أن نتذكر أن التهديد الرئيسي للمريض ليس فقدان خلايا الدم الحمراء ، ولكن اضطرابات الدورة الدموية ، وبالتالي فإن المهمة الرئيسية للعلاج بالتسريب هي التعويض عن خلايا الدم الحمراء. يتجدد فقدان الدم بحيث يكون حجم السائل المحقون أكبر من حجم الدم المفقود. إن الدم المحفوظ ليس وسيلة نقل الدم المثلى لهذا الغرض: فهو حامضي ، ولديه سعة أكسجين منخفضة ، وما يصل إلى 30٪ من كريات الدم الحمراء في شكل تكتلات تسد الشعيرات الدموية في الرئتين. عند التعويض عن فقد الدم بالمحاليل البلورية ، هناك حاجة إلى ثلاثة أضعاف المحاليل البلورية للحفاظ على كمية كافية من السوائل داخل الأوعية الدموية مقارنة بالدم المفقود.

من الضروري أيضًا مراعاة فقد السوائل أثناء عمليات البطن ، ولكن قد يكون من الصعب جدًا تقييم مثل هذه الخسائر. في السابق ، كان يُعتقد أنه بعد التدخلات الرئيسية في تجويف البطن ، كان من الضروري تقييد السوائل لمنع تطور الوذمة الرئوية وفشل القلب الاحتقاني. يمكن أن يحدث هذا بالفعل ، لأنه في فترة ما بعد الجراحة قد يكون هناك تحول في السائل نحو الفضاء الخلالي. يجب افتراض أن إعادة التوزيع هذه تستند إلى تغيير في نفاذية الأوعية الدموية. قد يكون سبب هذا التغيير في النفاذية هو إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، بما في ذلك الإنترلوكين 6 و 8 ، بالإضافة إلى عامل نخر الورم (TNFa) نتيجة استجابة الإجهاد للجراحة. على الرغم من وجود عدد قليل من الدراسات التي يمكن استنساخها حول هذا الأمر ، إلا أن أحد المصادر المحتملة للتسمم الداخلي هو الغشاء المخاطي الإقفاري أو الصدمة.

على الرغم من كل هذه الآليات ، على مدار 25 عامًا ، تم تشكيل وجهة نظر ثابتة مفادها أن العلاج الكافي بالسوائل ضروري أثناء الجراحة للحفاظ على التحميل المسبق والناتج القلبي. في حالات تدهور انقباض عضلة القلب ، يتم إجراء العلاج بالتسريب في مثل هذا الحجم للحفاظ على الحد الأدنى من الضغط الانبساطي العقدي (أي ، يجب أن يكون DZLK في النطاق من 12 إلى 15 ملم زئبق) ، مما يسمح باستخدام الأدوية لدعم مؤثر في التقلص العضلي على هذه الخلفية. إن الحاجة إلى تقييد السوائل في فترة ما بعد الجراحة والتحكم في إدرار البول تمليها الفيزيولوجيا المرضية للمرض الأساسي.

الجدول 3. معايير اختيار الحلول للعلاج بالتسريب في فترة الجراحة

• نفاذية البطانية
• نقل الأكسجين
• عوامل التخثر
• ضغط الأورام الغروية
• وذمة الأنسجة توازن المنحل بالكهرباء
• الحالة الحمضية القاعدية
• ايض الجلوكوز
• اضطرابات الدماغ

الجوانب النوعية

يجب أن تستند الحجج الرئيسية المؤيدة لاختيار حل أو آخر إلى التفسير الصحيح لمختلف المؤشرات التي تميز حالة سريرية معينة ، وإمكانية مقارنة الخصائص الفيزيائية والكيميائية للعقار معها (انظر الملحق).

تتميز المحاليل الغروية بضغط ورم مرتفع ، ونتيجة لذلك يتم توزيعها بشكل أساسي في القطاع داخل الأوعية الدموية وتنقل المياه من حيزها الخلالي هناك. كلما زاد حجم الجزيء الذائب ، كلما كان التأثير الورمي أقوى ، وانخفضت قدرته على مغادرة قاع الأوعية الدموية عن طريق الدخول إلى النسيج الخلالي أو التصفية في الكبيبات في الكلى. في الوقت نفسه ، فإن الجودة القيمة للغرويات ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​هي قدرتها على تحسين الخصائص الانسيابية للدم ، مما يؤدي إلى انخفاض الحمل اللاحق وزيادة تدفق الدم في الأنسجة. تسمح الخصائص المضادة للصفيحات للديكسترانس باستخدام هذه الأدوية "لفتح" السرير الشعري (ومع ذلك ، بجرعة تزيد عن 20 مل / كجم / يوم ، يكون خطر الإصابة باعتلال التخثر أمرًا حقيقيًا).

يتم توزيع المحاليل البلورية بنسبة تقريبية: 25٪ - داخل الأوعية الدموية ، 75٪ - في الفراغ الخلالي.

بشكل منفصل ، توجد محاليل الجلوكوز: توزيع الحجم - 12٪ في قطاع الأوعية الدموية ، 33٪ - في النسيج الخلالي ، 55٪ - في القطاع داخل الخلايا.

نقدم أدناه (الجدول 3) تأثير الحلول المختلفة على CCP وحجم السائل الخلالي وحجم السائل خارج الخلية لكل 250 مل من المحلول المحقون.

الجدول 3. التغييرات في حجم القطاعات السائلة مع إدخال 250 مل من المحاليل

		L بيني	د داخل الخلايا
(مل)	الحجم (مل)	الحجم (مل)
5٪ محلول جلوكوز
اللاكتات Ripger
5٪ الزلال
25٪ زلال

يتطلب التعويض عن نقص نقل الأكسجين ونظام التخثر نقل مكونات الدم. يبقى الاختيار مع المحاليل البلورية إذا كانت الاضطرابات الرئيسية تتعلق بتوازن الإلكتروليت أو الحالة الحمضية القاعدية. لا يُنصح حاليًا باستخدام محاليل الجلوكوز ، خاصة في حوادث الأوعية الدموية الدماغية والتدخلات الجراحية ، لأنها تؤدي إلى تفاقم الحماض في أنسجة المخ.

نشأ أكبر عدد من الخلافات على مدى الثلاثين عامًا الماضية بين مؤيدي الغرويات والبلورات كوسيلة لتعويض فقدان الدم الجراحي. إرنست هنري ستارلينج (1866-1927) - مؤسس نظرية تأثير القوى الغروية على نقل السوائل عبر الأغشية. لا تزال المبادئ التي شكلت أساس معادلة ستارلينج الشهيرة في عام 1896 مناسبة اليوم. توازن القوى المدرجة في معادلة ستارلينج المعروفة هو النموذج الأكثر ملاءمة ليس فقط لشرح معظم المشاكل التي لوحظت في ظروف ضعف نفاذية بطانة الأوعية الدموية ، ولكن أيضًا للتنبؤ بالآثار التي تحدث عند وصف أدوية التسريب المختلفة (الشكل 3). ).

الشكل 3 الشكل 3 توازن قوة الزرزور على مستوى الشعيرات الدموية الرئوية

من المعروف أن حوالي 90 ٪ من إجمالي ضغط الدم الغرواني في البلازما (COP) يتم إنشاؤه بواسطة الألبومين. علاوة على ذلك ، هذه هي القوة الرئيسية القادرة على الاحتفاظ بالسائل داخل الشعيرات الدموية. بدأ الجدل عندما ظهرت الدراسات التي أعلنت أنه مع انخفاض مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يبدأ الماء في التراكم في الرئتين. كتب معارضو هؤلاء المؤلفين أن الزيادة في نفاذية الشعيرات الدموية تسمح للجزيئات الغروية بالمرور بحرية عبر الأغشية ، مما يوازن التحولات في ضغط الأورام الغرواني. وقد ثبت أيضًا أن الغرويات يمكن أن تسبب الكثير من المتاعب - حيث أن جزيئاتها الكبيرة "تسد" الشعيرات الليمفاوية ، وبالتالي تجذب الماء إلى النسيج الخلالي الرئوي (هذه الحجة المتعلقة بالغرويات ذات الوزن الجزيئي المنخفض والمتوسط ​​تظل صالحة تمامًا اليوم).

تهم البيانات من التحليل التلوي لثماني تجارب سريرية عشوائية تقارن العلاج الوريدي بالغرويات أو البلورات. كان الفرق في معدل الوفيات بين مرضى الصدمات 2.3٪ (أكثر في المجموعة التي استخدمت فيها المحاليل الغروانية) ، و 7.8٪ (أكثر في المجموعة التي استخدمت فيها البلورات) في المرضى دون إصابات. استنتج أنه في المرضى الذين يعانون من زيادة واضحة في نفاذية الشعيرات الدموية ، يمكن أن يكون تعيين الغرويات أمرًا خطيرًا ، وفي جميع الحالات الأخرى يكون فعالًا. في عدد كبير من النماذج التجريبية وفي الدراسات السريرية ، لم يتم الحصول على علاقة واضحة بين ضغط الأورام الغروانية ، ونوع المحلول المعطى ، وكمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين.

الجدول 4. مزايا وعيوب الغرويات والبلورات

العقار	مزايا	عيوب
الغرويات	كمية أقل من الحقن	تكلفة كبيرة
زيادة طويلة الأجل في VCP	تجلط الدم (ديكسترانس> هيس)
وذمة محيطية أصغر	وذمة رئوية
توصيل الأكسجين الجهازي العالي	انخفض Ca ++ ( الألبومين) نقص إدرار البول التناضحي CF (منخفض الوزن الجزيئي dextrans)
بلورات	أقل تكلفة	تحسن مؤقت في ديناميكا الدم
	زيادة إدرار البول	وذمة محيطية
استبدال السائل الخلالي المحبوس	وذمة رئوية

وبالتالي ، في فترة الجراحة ، يجب أن يعتمد برنامج العلاج بالتسريب على مزيج عقلاني من نوعين من الحلول. سؤال آخر هو ما هي الحلول التي يجب استخدامها في الحالات الحرجة المصحوبة بمتلازمة خلل وظيفي متعدد الأنظمة ، وبالتالي تحدث على خلفية الضرر المعمم في البطانة.

المستحضرات الغروانية التجارية المتاحة حاليًا هي محاليل ديكسترانس ومحاليل الجيلاتين والبلازما والألبومين وحلول نشا هيدروكسي إيثيل.

ديكستران هو محلول غرواني منخفض الوزن الجزيئي يستخدم لتحسين تدفق الدم المحيطي وتجديد حجم البلازما المنتشرة.

محاليل ديكستران عبارة عن غرويات تتكون من بوليمرات الجلوكوز بمتوسط ​​وزن جزيئي يبلغ 40.000 و 70.000 د. حدث هذا خلال الحرب العالمية الأولى. بعده ، تم إدخال محاليل الجيلاتين و dextrans و polypeptides الاصطناعية في الممارسة السريرية. ومع ذلك ، فقد أعطوا جميعًا تواترًا عاليًا إلى حد ما لتفاعلات الحساسية ، بالإضافة إلى تأثير سلبي على نظام تخثر الدم. تشمل عيوب ديكسترانس ، التي تجعل استخدامها خطيرًا في المرضى الذين يعانون من فشل متعدد الأنظمة والأضرار العامة للبطانة ، أولاً وقبل كل شيء ، قدرتها على إثارة وتعزيز انحلال الفبرين ، وتغيير نشاط العامل الثامن. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تثير محاليل ديكستران متلازمة ديكستران (تلف الرئتين والكلى ونقص التخثر) (الشكل 4.).

يجب أيضًا استخدام محاليل الجيلاتين في المرضى المصابين بأمراض خطيرة بحذر شديد. يتسبب الجيلاتين في زيادة إفراز الإنترلوكين 1 ب ، والذي يحفز التغيرات الالتهابية في البطانة. في ظل ظروف التفاعل الالتهابي العام والأضرار العامة التي تصيب البطانة ، يزداد هذا الخطر بشكل كبير. يؤدي تسريب مستحضرات الجيلاتين إلى انخفاض في تركيز الفبرونيكتين ، مما يزيد من نفاذية البطانة. يساهم إدخال هذه الأدوية في زيادة إفراز الهيستامين ، مع عواقب مؤسفة معروفة. هناك آراء مفادها أن مستحضرات الجيلاتين يمكن أن تزيد من وقت النزيف ، وتزيد من سوء تكوين الجلطة وتكدس الصفائح الدموية ، وذلك بسبب زيادة محتوى أيونات الكالسيوم في المحاليل.

نشأت حالة خاصة تتعلق بسلامة استخدام محاليل الجيلاتين فيما يتعلق بالتهديد من انتشار العامل الممرض للاعتلال الدماغي الإسفنجي القابل للانتقال للماشية ("الأبقار المجنونة") ، والذي لا يتم تعطيله بواسطة أنظمة التعقيم التقليدية. في هذا الصدد ، هناك معلومات حول خطر الإصابة من خلال مستحضرات الجيلاتين [I].

يمكن علاج الصدمة النزفية غير المعقدة بكل من الغرويات والبلورات. في حالة عدم وجود إصابة بطانية ، لا يوجد فرق كبير أو معدوم في وظائف الرئة سواء بعد إعطاء الغروانية أو بعد إعطاء البلورات. توجد تناقضات مماثلة أيضًا فيما يتعلق بقدرة المحاليل متساوية التوتر من البلورات والغرويات على زيادة الضغط داخل الجمجمة.

على عكس الأنسجة المحيطية ، يتم فصل الدماغ عن تجويف الأوعية بواسطة الحاجز الدموي الدماغي ، والذي يتكون من خلايا بطانية تمنع بشكل فعال مرور ليس فقط بروتينات البلازما ، ولكن أيضًا أيونات ذات وزن جزيئي منخفض ، مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريدات. الصوديوم الذي لا يمر بحرية عبر الحاجز الدموي الدماغي يخلق تدرجًا تناضحيًا على طول هذا الحاجز. سيؤدي تقليل تركيز الصوديوم في البلازما إلى تقليل الأسمولية في البلازما بشكل كبير وبالتالي زيادة محتوى الماء في أنسجة المخ. على العكس من ذلك ، فإن الزيادة الحادة في تركيز الصوديوم في الدم ستزيد الأسمولية في البلازما وتتسبب في انتقال الماء من أنسجة المخ إلى تجويف الأوعية الدموية. نظرًا لأن الحاجز الدموي الدماغي غير منفذ تقريبًا للبروتينات ، يُعتقد تقليديًا أن الغرويات تزيد الضغط داخل الجمجمة أقل من البلورات.

تتطور تفاعلات الحساسية عند استخدام dextrans ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​والكبير في كثير من الأحيان. تنشأ بسبب حقيقة أنه في جسم جميع الناس تقريبًا توجد أجسام مضادة للسكريات البكتيرية. تتفاعل هذه الأجسام المضادة مع ديكسترانس المحقون وتنشط النظام التكميلي ، والذي بدوره يؤدي إلى إطلاق الوسطاء النشطين في الأوعية.

بلازما

البلازما الطازجة المجمدة (FFP) هي مزيج من ثلاثة بروتينات رئيسية: الألبومين والجلوبيولين والفيبرينوجين. تركيز الألبومين في البلازما هو ضعف تركيز الجلوبيولين و 15 ضعف تركيز الفيبرينوجين. يتم تحديد ضغط الأورام إلى حد كبير من خلال عدد الجزيئات الغروانية أكثر من حجمها. وهذا ما تؤكده حقيقة أن أكثر من 75٪ من COD يشكل الألبومين. يتم تحديد الجزء المتبقي من ضغط الأورام في البلازما بواسطة جزء الجلوبيولين. يلعب الفيبرينوجين دورًا ثانويًا في هذه العملية.

على الرغم من أن جميع البلازما تخضع لإجراءات فحص صارمة ، إلا أن هناك خطرًا معينًا لانتقال العدوى: على سبيل المثال ، حالة التهاب الكبد C - 1 من 3300 جرعة منقولة ، والتهاب الكبد B - حالة واحدة لكل 200000 ، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية - حالة واحدة من 225000 جرعة.

تعتبر الوذمة الرئوية الناتجة عن نقل الدم من المضاعفات الخطيرة للغاية ، والتي ، لحسن الحظ ، تحدث بشكل غير منتظم (1 من بين 5000 عملية نقل) ، ولكن مع ذلك يمكن أن تلقي بظلالها على عملية العناية المركزة بشكل خطير. وحتى إذا لم تحدث مضاعفات نقل البلازما على شكل وذمة رئوية سنخية ، فإن فرصة تفاقم حالة الجهاز التنفسي بشكل كبير وإطالة التهوية الميكانيكية عالية جدًا. سبب هذه المضاعفات هو تفاعل تلازم الدم البيضاء للأجسام المضادة القادمة مع بلازما المتبرع. يحتوي FFP على الكريات البيض المانحة. في جرعة واحدة ، يمكن أن تكون موجودة بكمية من 0.1 إلى I × 10 ". تعد الكريات البيض الأجنبية ، تمامًا مثل خلاياها ، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة عاملاً قويًا في تطوير استجابة التهابية جهازية مع تلف عام لاحق البطانة: يمكن تحفيز العملية عن طريق تنشيط العدلات ، التصاقها بالبطانة الوعائية (بشكل أساسي أوعية الدورة الدموية الرئوية) ، وترتبط جميع الأحداث اللاحقة بإطلاق مواد نشطة بيولوجيًا تتلف أغشية الخلايا وتغير حساسية البطانة الوعائية لضغوط الأوعية وتنشيط عوامل تخثر الدم (الشكل 5).

في هذا الصدد ، يجب استخدام ألواح الألياف الزجاجية المزروعة وفقًا لأشد المؤشرات صرامة. يجب أن تكون هذه المؤشرات محدودة فقط بالحاجة إلى استعادة عوامل التخثر.

النشا الهيدروكسي إيثيل هو مشتق اصطناعي من الأميلوبكتين المشتق من الذرة أو نشا الذرة الرفيعة. يتكون من وحدات D-glucose متصلة في بنية متفرعة. يضيف التفاعل بين أكسيد الإيثيلين والأميلونكتين في وجود محفز قلوي هيدروكسي إيثيل إلى سلاسل جزيئات الجلوكوز. تمنع مجموعات هيدروكسي إيثيل التحلل المائي للمادة المتكونة بواسطة الأميليز ، وبالتالي تطيل الوقت الذي تبقى فيه في مجرى الدم. تعكس درجة الاستبدال (المعبر عنها كرقم من 0 إلى 1) عدد سلاسل الجلوكوز التي تشغلها جزيئات الهيدروكسي إيثيل. يمكن التحكم في درجة الاستبدال عن طريق تغيير وقت التفاعل ، ويتم التحكم في حجم الجزيئات الناتجة عن طريق التحلل المائي الحمضي لمنتج البداية.

إن محاليل النشا هيدروكسي إيثيل عبارة عن محلول متعدد التشتت وتحتوي على جزيئات من كتل مختلفة. كلما زاد الوزن الجزيئي ، على سبيل المثال 200000-450000 ، ودرجة الاستبدال (من 0.5 إلى 0.7) ، كلما طالت مدة بقاء الدواء في تجويف الوعاء. تم تعيين الأدوية ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​200.000 D ودرجة الاستبدال 0.5 لمجموعة Pentastarch الدوائية ، وتم تعيين الأدوية ذات الوزن الجزيئي العالي البالغ 450.000 D ودرجة الاستبدال 0.7 لمجموعة Hetastarch الدوائية.

يُحسب متوسط ​​الوزن الجزيئي (Mw) من جزء الوزن للأنواع الجزيئية الفردية وأوزانها الجزيئية.

كلما انخفض الوزن الجزيئي وكلما انخفض الوزن الجزيئي للكسور في المستحضر متعدد التشتت ، زاد ضغط الأورام الغروانية (COP).

وبالتالي ، عند قيم COD الفعالة ، تتمتع هذه الحلول بوزن جزيئي مرتفع ، والذي يحدد مسبقًا مزايا استخدامها على الألبومين والبلازما و dextrans في ظروف زيادة نفاذية البطانة.

محاليل النشا الهيدروكسي إيثيل قادرة على "سد" المسام في البطانة التي تظهر بأشكال مختلفة من تلفها.

عادة ما تؤثر محاليل نشا هيدروكسي إيثيل على حجم السائل داخل الأوعية الدموية في غضون 24 ساعة. الطريق الرئيسي للتخلص هو إفراز الكلى. تتم إزالة بوليمرات HES التي يقل وزنها الجزيئي عن 59 كيلودالتون على الفور تقريبًا من الدم عن طريق الترشيح الكبيبي. يستمر القضاء الكلوي عن طريق الترشيح بعد التحلل المائي للأجزاء الأكبر إلى أجزاء أصغر.

من المفترض أن الجزيئات الأكبر لا تدخل الفضاء الخلالي ، بينما الجزيئات الأصغر ، على العكس من ذلك ، يتم ترشيحها بسهولة وتزيد من ضغط الأورام في الفضاء الخلالي. ومع ذلك ، فإن أعمال RL Conheim et al. تثير بعض الشكوك حول هذا التأكيد. يقترح المؤلفون أن الشعيرات الدموية تحتوي على مسام صغيرة (بانعكاس 1) ومسام كبيرة (مع انعكاس 0) ، وفي المرضى الذين يعانون من متلازمة "التسرب الشعري" ، لا يتغير الحجم ، ولكن عدد المسام.

لا يؤثر ضغط الأورام الناتج عن محاليل HES على التيار من خلال المسام الكبيرة ، ولكنه يؤثر بشكل أساسي على التيار من خلال المسام الصغيرة ، والتي تشكل الغالبية في الشعيرات الدموية.

ومع ذلك ، V.A. زكريا وآخرون وقد أظهر باحثون آخرون أن توزيع الوزن الجزيئي ودرجة استبدال محاليل HES النشا تؤثر بشكل كبير على "تسرب الشعيرات الدموية" ووذمة الأنسجة. اقترح هؤلاء المؤلفون أن جزيئات نشا هيدروكسي إيثيل ذات حجم معين وتكوين ثلاثي الأبعاد فيزيائيًا "تغلق" الشعيرات الدموية المعيبة. إنه أمر مغر ، لكن كيف يمكنك اختبار ما إذا كان مثل هذا النموذج المثير للاهتمام يعمل؟

يبدو أن محاليل HES ، على عكس البلازما الطازجة المجمدة والمحاليل البلورية ، يمكن أن تقلل من "التسرب الشعري" ووذمة الأنسجة. في ظل ظروف إصابة نقص تروية ضخ الدم ، تقلل محاليل HES من درجة الضرر الذي يلحق بالرئتين والأعضاء الداخلية ، وكذلك إطلاق زانثين أوكسيديز. علاوة على ذلك ، في هذه الدراسات ، كان لدى الحيوانات التي تدار بمحلول النشا الهيدروكسي إيثيل درجة حموضة أعلى بكثير في الغشاء المخاطي في المعدة من تلك التي تناولت محلول رينجر اللاكتات.

تتحسن وظائف الكبد ودرجة الحموضة المخاطية عند مرضى الإنتان بشكل ملحوظ بعد استخدام نشا هيدروكسي إيثيل ، في حين أن هذه الوظائف لا تتغير مع تسريب الألبومين.

في صدمة نقص حجم الدم ، يقلل العلاج بالتسريب باستخدام محاليل HES من حدوث الوذمة الرئوية مقارنة باستخدام محلول الألبومين ومحلول كلوريد الصوديوم.

يؤدي العلاج بالتسريب ، الذي يتضمن محاليل HES ، إلى انخفاض مستوى جزيئات الالتصاق المنتشرة في المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة أو تعفن الدم. قد تشير المستويات المنخفضة من جزيئات الالتصاق المنتشرة إلى انخفاض الإصابة البطانية أو التنشيط.

في تجربة في المختبر ، R.E. Collis et al. أظهرت أن محاليل HES ، على عكس الألبومين ، تمنع إطلاق عامل von Willebrand من الخلايا البطانية. يشير هذا إلى أن HES قادر على تثبيط التعبير عن P-selectin وتنشيط الخلايا البطانية. نظرًا لأن التفاعلات بين الكريات البيض والبطانة تحدد النتاج عبر البطانة وتسلل الأنسجة بواسطة الكريات البيض ، فإن التأثير على هذه الآلية المسببة للأمراض يمكن أن يقلل من شدة تلف الأنسجة في العديد من الحالات الحرجة.

من كل هذه الملاحظات التجريبية والسريرية ، يترتب على ذلك أن جزيئات النشا هيدروكسي إيثيل ترتبط بالمستقبلات السطحية وتؤثر على معدل تخليق جزيئات الالتصاق. على ما يبدو ، يمكن أن يحدث انخفاض في معدل تخليق جزيئات الالتصاق أيضًا بسبب تعطيل الجذور الحرة بواسطة نشا هيدروكسي إيثيل ، وربما انخفاض في إطلاق السيتوكينات. لم يتم العثور على أي من هذه التأثيرات عند دراسة عمل محاليل ديكسترانس والألبومين.

ماذا يمكن أن يقال عن حلول نشا هيدروكسي إيثيل؟ لها تأثير علاجي آخر: فهي تقلل تركيز العامل الثامن وعامل فون ويلبراند. يبدو أن هذا أكثر صلة بـ Refortan ، وقد يلعب دورًا مهمًا في المرضى الذين يعانون من تركيزات منخفضة في البداية من عوامل التخثر ، أو في المرضى الذين يخضعون لمثل هذه التدخلات الجراحية حيث يكون الإرقاء الموثوق ضروريًا للغاية.

قد يكون تأثير HES على عمليات تخثر الدم في الأوعية الدموية الدقيقة مفيدًا في مرضى الإنتان. من المستحيل عدم ذكر استخدام نشا هيدروكسي إيثيل في المتبرعين بالكلى (مع تشخيص مؤكد لموت الدماغ) ، والتأثير اللاحق للدواء على وظائف الكلى في المتلقين. لاحظ بعض المؤلفين الذين درسوا هذه المشكلة تدهورًا في وظائف الكلى بعد استخدام الدواء. يمكن أن يسبب HES ضررًا مشابهًا للكلاء التناضحي في الأنابيب القريبة والبعيدة من كلية المتبرع. لوحظ نفس الضرر الذي يلحق بالأنابيب عند استخدام الغرويات الأخرى ، والتي يتم تسريبها في ظروف حرجة مختلفة. لا تزال أهمية هذا الضرر بالنسبة للمتبرعين الذين يأخذون كلية واحدة (أي الأشخاص الأصحاء الذين يتمتعون بوظائف دماغية طبيعية) غير واضحة. ومع ذلك ، يبدو لنا أن حالة ديناميكا الدم ، وليس تعيين المحاليل الغروانية ، تلعب دورًا أكبر بكثير في حدوث مثل هذا الضرر.

يجب ألا تتجاوز جرعة محاليل النشا هيدروكسي إيثيل 20 مل / كغ بسبب الخلل المحتمل في الصفائح الدموية والجهاز الشبكي البطاني.

استنتاج

يعد العلاج بالتسريب أثناء العملية أداة جادة لتقليل الوفيات والمراضة. يعد الحفاظ على ديناميكا الدم الكافية في فترة الجراحة ، خاصةً قبل الحمل والناتج القلبي ، ضروريًا للغاية للوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية الحادة أثناء التخدير التحريضي والتخدير الرئيسي. معرفة فارماكولوجيا التخدير ، والوضع الصحيح للمريض على طاولة العمليات ، والامتثال لنظام درجة الحرارة ، والدعم التنفسي ، واختيار طريقة التدخل الجراحي ، ومنطقة ومدة العملية ، ودرجة فقدان الدم و صدمة الأنسجة - هذه هي العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار عند تحديد حجم التسريب.

يعد الحفاظ على حجم السوائل داخل الأوعية الدموية والتحميل المسبق أمرًا مهمًا للحفاظ على نضح الأنسجة الطبيعي. على الرغم من أن كمية السوائل التي يتم تناولها هي بالتأكيد العامل الرئيسي ، إلا أنه يجب أيضًا مراعاة الخصائص النوعية للسوائل المعطاة: القدرة على زيادة توصيل الأكسجين ، والتأثير على تخثر الدم ، وتوازن الكهارل ، وحالة القاعدة الحمضية. ظهرت دراسات موثوقة ومفصلة في الأدبيات المحلية ، والتي تثبت أيضًا تأثيرًا اقتصاديًا مباشرًا وغير مباشر عند استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل.

في الحالات الحرجة ، التي يصاحبها تلف عام في البطانة وانخفاض في ضغط الأورام بالبلازما ، فإن الأدوية المختارة في برنامج العلاج بالتسريب هي محاليل من نشا هيدروكسي إيثيل بتركيزات مختلفة وأوزان جزيئية (ريفورتان وستابيزول وغيرها).

اسم	صفة مميزة	شهادة	موانع
بولي جلوسين الجرعة 1.5 - 2 جم / كجم / يوم	إجراء استبدال الحجم أقصى عمل 5-7h تفرز عن طريق الكلى (50٪ في اليوم الأول)	نقص حجم الدم الحاد (المهنية والعلاج) ، صدمة نقص حجم الدم	بعناية - مع NK و AMI و GB
	محلول مفرط التناضح واحد)" موسع "d-e (1 جم يربط 20-25 مل من السائل) 2) الانسيابية d-e الحد الأقصى للعمل 90 دقيقة تفرز عن طريق الكلى ، بشكل رئيسي في اليوم الأول	نقص حجم الدم اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (الجلطات الدموية ، صدمة الرئة ، التسمم)	أهبة نزفية ، انقطاع البول NC / المضاعفات: كلية "ديكستران" /
الجيلاتينول ما يصل إلى 2 لتر / يوم	محلول بروتين بديل بلازما أقل فعالية (يستعيد حجم البلازما لفترة وجيزة) مدة العمل 4-5 ساعات تفرز بسرعة عن طريق الكلى	نقص حجم الدم الحاد تسمم	مرض الكلى الحاد الانسداد الدهني
بياض 20% -لا يزيد عن 100 مل معدل التسريب 40-60 نقطة / دقيقة	يحافظ على الضغط الاسموزي الغرواني	نقص حجم الدم ، وانخفاض حجم البلازما للجفاف نقص بروتين الدم أمراض قيحية طويلة الأمد	تجلط الدم ارتفاع ضغط الدم الشديد نزيف داخلي مستمر
250-1000 مل	يزيد خليط البروتينات النشط تناضحيًا BCC ، ويقلل MOS OPS (يحسن ريولوجيا الدم) 290 ملي أسمول / لتر	نقص حجم الدم إزالة السموم التخثر	توعية فرط تخثر الدم
الدم		حول. فقدان الدم
لاكتاسول 4-8 مجم / كجم / ساعة ، حتى 2-4 لتر / يوم	محلول متساوي التوتر قريب من درجة الحموضة في البلازما = 6.5 ؛ Na-136 ، K-4 ، Ca-1.5 ، Mg-1 ، Cl-115 اللاكتات 30 ؛ 287 شهر / لتر	نقص حجم الدم فقدان السوائل الحماض الأيضي
حل رينجر	متساوي التوتر ، غني بالكلور ، منخفض البوتاسيوم والماء الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0 ؛ Na-138 ، K-1.3 ، Ca-0.7 Cl-140 HCO3-1.2 ؛ 281 شهر / لتر	ايزو / جفاف ناقص التوتر نقص الصوديوم والكلور قلاء كلور الدم	الكلور الزائد والصوديوم ايزو / فرط التوتر الحماض الأيضي
rr رينجر لوك	متساوي التوتر ، الكلور الزائد ، الجلوكوز الموجود ، البوتاسيوم المنخفض ، الماء الحر الرقم الهيدروجيني = 6.0-7.0 ؛ Na-156 ، K-2.7 ، Ca-1.8 Cl-160 HCO3-2.4 ، جلوكوز 5.5 ؛ 329 موس / لتر	الجفاف مع نقص الكلور في الدم ونقص الكلور في الدم + القلاء	ايزو / فرط التوتر الحماض الأيضي
5٪ محلول جلوكوز	مساوي التوتر 1 لتر ® 200 سعر حراري الرقم الهيدروجيني 3.0-5.5 ؛ 278 شهر / لتر	الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم نقص المياه الحرة	خلل التوتر ارتفاع السكر في الدم تسمم الميثانول
10٪ محلول جلوكوز	مفرط التوتر ، الكثير من الماء 1 لتر ® 400 سعر حراري الرقم الهيدروجيني = 3.5-5.5 ؛ 555 موس / لتر	الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ندرة المياه	نفس الشيء
محلول متساوي التوتركلوريد الصوديوم ( دون الأخذ بعين الاعتبار الشوارد يسبب فرط كلور الدم ، الحماض الأيضي)	متساوي التوتر ، ماء منخفض ، نسبة عالية من الكلور الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0 ؛ الصوديوم 154 ، الكلور 154 308 موس / لتر	نقص كلور الدم + قلاء استقلابي نقص صوديوم الدم قلة البول	الحماض الأيضي الصوديوم الزائد والكلور زيادة نقص بوتاسيوم الدم
الكلوسول	متساوي التوتر ، والكثير من البوتاسيوم درجة الحموضة 6-7 ؛ الصوديوم 124 ، البوتاسيوم 23 ، الكلور 105 ، الأسيتات 42 ؛ 294 شهر / لتر	خسائر المنحل بالكهرباء نقص حجم الدم الحماض الأيضي (خلات)	فرط / فرط إيزو فرط بوتاسيوم الدم انقطاع البول ، قلة البول قلاء استقلابي
إزدراء	كلوريد الصوديوم + أسيتات الصوديوم (تركيز الكلور يعادل البلازما) الرقم الهيدروجيني 6-7 ؛ الصوديوم 126 ، الكلور 103 ، الأسيتات 23 252 موس / لتر	صدمة نقص حجم الدم	قلاء استقلابي
تريسول	متساوي التوتر (NaCl + KCl + NaHCO3) الرقم الهيدروجيني 6-7 ؛ الصوديوم 133 ، البوتاسيوم 13 ، الكلور 99 ، بيكربونات 47 ؛ 292 شهر / لتر	تجفيف الحماض الأيضي	فرط بوتاسيوم الدم فرط الجفاف / متساوي التوتر قلاء استقلابي
اسيسول	قلوي الرقم الهيدروجيني 6-7 ؛ الصوديوم 109 ، البوتاسيوم 13 ، الكلور 99 ، الأسيتات 23 ؛ 244 شهر / لتر	جفاف ناقص التوتر / متساوي التوتر نقص حجم الدم والصدمة الحماض الأيضي	خلل ضغط الدم فرط بوتاسيوم الدم قلاء استقلابي
مانيتول	حلول فرط الأسمولية (10٪ ، 20٪) 20٪ محلول - 1372 موس / لتر	الوقاية من الفشل الكلوي الحاد علاج انقطاع البول بعد الصدمة ، وذمة دماغية ، وذمة رئوية سامة	حول. فشل القلب فرط حجم الدم كن حذرا مع انقطاع البول
حلول HES جرعة تصل إلى 1 لتر في اليوم (حتى 20 مل / كغ / 24)	الوزن الجزيئي العالي: M = 200000 - 450000 الضغط الاسموزي الغرواني 18 - 28 تور الصوديوم 154 ، الكلور 154 مليمول / لتر الأسمولية 308 موس / لتر	نقص حجم الدم كل أنواع الصدمات تمييع الدم	فرط الحساسية فرط حجم الدم قصور حاد في القلب قلة البول ، انقطاع البول العمر أقل من 10 سنوات

المؤلفات

1. Goldina O.A. ، Gorbachevsky Yu.V. مميزات المستحضرات الحديثة لنشا الهيدروكسي إيثيل في مجموعة محاليل التسريب البديلة للبلازما نشرة خدمة الدم. - 1998.-№3. - س 41-45.
2. Zilber A.P.، Shifman E.M. التوليد من خلال عيون طبيب التخدير. "Epodes of Critical Medicine"، Z.Z. -بتروزافودسك: دار نشر PetrGU. 1997. - ص 67-68.

Molchanov IV ، Mihslson V.A. ، Goldina O.A. ، Gorbachevsky Yu.V. الاتجاهات الحديثة في تطوير واستخدام الحلول الغروانية في العناية المركزة // نشرة خدمة الدم في روسيا. - 1999. -№3. - س 43-50.

3. مولتشانوف الرابع ، سيروف في إن ، أفونين إن آي ، أبو بكروفا إيه إم ، بارانوف آي ، جولدينا أو إيه ، جورباتشفسكي يو في. العلاج الأساسي بالتسريب - نقل الدم. الجوانب الاقتصادية الدوائية // نشرة العلاج المكثف. - 2000. -№1.-S. 3-13.
4. شيفمان إي. علم الصيدلة السريرية والمبادئ الحديثة للعناية المركزة لفشل الدورة الدموية الحاد // المشاكل الفعلية لطب الرعاية الحرجة. - بتروزافودسك: دار نشر PetrGU. - 1994. - ص 51-63.
5. شيفمان إي. المبادئ والأساليب الحديثة للعلاج بالتسريب في الحالات الحرجة في التوليد // المشاكل الفعلية للطب للحالات الحرجة. -بيتروزافودسك. 1997. - ص 30 - 54.
6. Axon R.N.، Baird MS، Lang JD، el "al. PentaLyte يقلل من إصابة الرئة بعد انسداد الأبهر-ضخه. // Am. J. Respir. Crit.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
7. بولدت جيه ، هيسين م ، بادبرج دبليو ، إت آل. تأثير العلاج الحجمي وتسريب البنتوكسيفيلين على جزيئات الالتصاق المنتشرة في مرضى الصدمات // التخدير. - 1996. - V. 5 I. - ص 529-535.

بولدت جيه ، مولر إم ، مينجيس ت ، وآخرون. تأثير أنظمة العلاج بالحجم المختلفة على منظمات الدورة الدموية في الحالات الحرجة // Br. أناست. - 1996. - V. 77. - ص 480-487.

Cittanova ML، Leblanc 1.، Legendre C.، et al. تأثير hydroxyethylstarch في المتبرعين بالكلى المتوفين في الدماغ على وظائف الكلى في متلقي زرع الكلى // لانسيت. - 1996. - V. 348. - ص 1620-1622.

كوليس ري ، كولينز بي دبليو ، جوتريدج سي إن. تأثير هيدروكسي إيثيل نشا وبدائل حجم البلازما الأخرى على تنشيط الخلايا الحلزونية ؛ دراسة في المختبر // مركز العناية المركزة. -1994-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L. ، Harms B.A. يشرح نموذج ترشيح مبسط ثنائي المسام آثار نقص بروتين الدم على تدفق الليمفاوية في الرئة والأنسجة الرخوة في الأغنام المستيقظة // Microvasc. الدقة. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. دود ر. خطر العدوى المنقولة عن طريق الحقن // N.Engl.J. ميد. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

فيرابولي ر ، مالهيرو بي إس ، عبد القادر أر سي ، وآخرون. فشل كلوي حاد في البول الناجم عن إعطاء ديكستران 40 // رين. فشل .-1997.-V. 19.- P. 303-306.

فينك إم بي ، كاوبس ك.ل ، وانج إتش ، وآخرون. يمنع الحفاظ على التروية الشريانية المساريقية الفائقة زيادة نفاذية الغشاء المخاطي المعوي في الخنازير السامة داخليًا // الجراحة. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G. ، Tan S. ، Brix A.E. ، et al. Hextend (محلول hetastarch) يقلل من إصابة الأعضاء المتعددة وإفراز أوكسيديز الزانثين بعد إقفار الكبد المعوي - ضخه في الأرانب // Crit. رعاية ميد. - 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

قريشي إيه ، سواريز ج. استخدام المحاليل الملحية مفرطة التوتر في علاج الوذمة الدماغية وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة // Crit. كير ميد. - 2000. - V. 28. - ص 3301-3314.

9. راكو إي سي ، فولك جيه إل ، فين إيه ، إت آل. إنعاش السوائل في صدمة الدورة الدموية: مقارنة بين التأثيرات القلبية التنفسية لحقن الألبومين والنشا الحبيبي والمحلول الملحي في المرضى الذين يعانون من الصدمة التنفسية والصدمة الإنتانية // Crit Care Med. 1983. - V. 11. - ص 839-848.
10. روزنتال م. إدارة السوائل أثناء العملية - ماذا وكم؟ //صدر. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. فيلانوفيتش في إنعاش البلورات مقابل إنعاش السائل الغرواني: تحليل تلوي للوفيات // جراحة. - 1989.-V. 105. - ص 65-71.
12. ZikriaB.A. ، King T.C ، Stanford J. نهج فيزيائي حيوي لنفاذية الشعيرات الدموية // الجراحة. - 1989. - V. 105. - ص 625-631.

يرجى تمكين JavaScript لعرض ملف

08.05.2011 56691

زملائي الأعزاء ، أود في هذا المقال أن أعكس المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب (IT) في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من وجهة نظر أخصائي التخدير والإنعاش.

سننظر بشكل موجز في الأسس الفسيولوجية للعلاج بالتسريب ، ووسائط التسريب الأكثر شيوعًا في ممارسة ال SMP ، ومؤشرات تكنولوجيا المعلومات ، وتكنولوجيا المعلومات في بعض الحالات الخاصة. أعتذر عن الوفرة المحتملة لبعض المخططات والصيغ (حاولت تقليلها قدر الإمكان) ، ولكن ، في اعتقادي العميق ، فإن فهم أساسيات تكنولوجيا المعلومات هو الذي يضمن تنفيذها بشكل صحيح.

لذلك ، فإن العلاج بالتسريب هو علاج السوائل بالحقن ، والغرض الرئيسي منه هو استعادة والحفاظ على حجم وتركيب جودة السائل في جميع مساحات المياه في الجسم.

قليلا من علم وظائف الأعضاء والفيزياء

لنبدأ بعلم وظائف الأعضاء في عملية التمثيل الغذائي للماء. يجب أن يكون مفهوماً بوضوح أن كل الماء في جسم الإنسان يتركز في عدة قطاعات ، يتم تنظيم التبادل بينها بموجب قوانين التناضح. يوجد أدناه رسم تخطيطي مبسط لهم.

يتناقص الحجم الإجمالي للماء عند الإنسان مع تقدم العمر (في الوليد 80٪ من وزن الجسم). السائل داخل الخلايا هو الجزء الرئيسي من البروتوبلازم. يشمل السائل خارج الخلية القطاع داخل الأوعية (وهو الأكثر أهمية بالنسبة لنا من حيث تكنولوجيا المعلومات) والقطاع الخلالي. يتميز القطاع بين الخلايا أيضًا (سائل داخل الجهاز الهضمي ، تجاويف المفاصل ، التجويف الجنبي ، إلخ) ، لكنني لم أدرجه في المخطط من أجل تبسيط الأخير. يبلغ متوسط ​​الحاجة اليومية إلى الماء عند الشخص البالغ 2-3 لترات (في حالة عدم زيادة استهلاك الجسم له - العمل البدني ، على سبيل المثال). يُفرز السائل عادةً من خلال الكلى (3/5 من إجمالي السائل المفرز) ، من خلال الجهاز الهضمي (1/5) ومن خلال الجلد (أيضًا 1/5). تعتمد كمية البول التي تفرزها الكلى بشكل أساسي على حجم السائل خارج الخلية ، وهذا هو السبب في أن إدرار البول في العناية المركزة يعتبر تقليديًا علامة على التروية المحيطية.

بالنسبة لنا ، مفهوم حجم الدم المنتشر (CBV)، الذي:
في الرجال - 70 مل / كغ ؛
في النساء - 60 مل / كغ.

يتدفق الدم عبر الأوعية (عادة ، خارج نقاط التفرع) في تدفق رقائقي ، مما يعني أن جميع قوانينه تنطبق عليه. على وجه الخصوص ، قانون Poiseuille ، وهو أمر مهم جدًا بالنسبة لنا:

س - التدفق

ويترتب على الصيغة أن القيمة الرئيسية للتدفق هي لزوجة السائل ونصف قطر المقطع العرضي للأنبوب وطوله. لاحظ أن الضغط هو مجرد أحد المتغيرات في صيغة التدفق. يشير هذا إلى أن استخدام الضغط وحده (BP ، CVP ، DZLK ....) كمؤشر يميز التروية هو خطأ جوهري.
من الأهمية بمكان بالنسبة لنا أيضًا اعتماد التدفق على قطر وطول الأنبوب. يرجى ملاحظة أنه عندما يتم تقليل قطر الأنبوب بمقدار مرتين ، فإن معدل التدفق من خلاله ينخفض ​​بمقدار 16 مرة! كما أن زيادة طول الأنبوب يؤثر سلبًا على معدل التدفق من خلاله.
تساهم اللزوجة أيضًا بشكل كبير في معدل التدفق. بالنسبة للدم ، فإن المؤشر الرئيسي الذي يميز لزوجته ببساطة هو الهيماتوكريت. في هذا الصدد ، يجب أن نتذكر أن قيمة الهيماتوكريت المثلى في هذا الجانب هي 0.30. أيضًا ، يجب أن تؤخذ لزوجة المحاليل في الاعتبار عند الاختيار بين البلورات والغرويات - فالأخيرة لها لزوجة أعلى ، وبالتالي ، تصب ببطء أكثر ، مع تساوي كل الأشياء الأخرى.

المعدات والوصول إلى الأوعية الدموية

حتى الآن ، فإن الطرق الرئيسية لإيصال وسائط التسريب في السرير الوعائي هي الحقن في الوريد وداخل العظام. إن نقل المحاليل في الشريان ، ناهيك عن إدارتها تحت الجلد ، له أهمية تاريخية فقط. تنتج مجموعة متنوعة من الشركات المصنعة أنظمة مختلفة للحقن ، والقسطرة الوريدية المحيطية والمركزية ، وإبر الحقن داخل العظام. النظر في الجوانب العملية الرئيسية لاختيارهم.

أنظمة التسريب الوريدي . هناك قاعدة واحدة فقط هنا - كلما زاد طول النظام ، انخفض التدفق خلاله. من الممكن رفع خزان المحلول أعلى من مستوى الجسم ، وبالتالي زيادة الضغط وبالتالي التدفق ، ولكن إمكانية هذه المناورة في آلة SMP محدودة ، يجب فهم ذلك.

خزانات لوسائط التسريب. هنا نعود إلى موضوع مؤلم واحد يتعلق بالرعاية الصحية المنزلية - نستمر في استخدام الحلول في عبوات زجاجية ، والتي لا تزيد فقط من وزن الحاوية وتزيد من خطر التلف ، بل تزيد أيضًا من احتمال حدوث أنواع مختلفة من ردود الفعل المرتبطة بذلك. - يسمى. دهن أ ، والذي غالبًا ما تتلوث المحاليل به أثناء تحضيرها. الحلول في الأكياس البلاستيكية خفيفة ومتحركة ومريحة جدًا للاستخدام في ممارسة SMP. باستخدام تقنية المعلومات الضخمة ، يمكن نقل الدم من هذه الأكياس عن طريق وضعها تحت جسم المريض (بالطبع ، مع ملء قطارة النظام بالكامل لتجنب الانسداد الهوائي).

القسطرة . القسطرة الطرفية متوفرة بأقطار مختلفة. يجب أن يكون لديك فكرة واضحة عن المعدل المخطط للحقن وحجمه ، ووفقًا لذلك ، اختر قطر القسطرة. تذكر أن معدل التسريب يتحدد بقطر أضيق جزء من الخط الرابع ؛ كقاعدة عامة ، هذا الجزء عبارة عن قسطرة. لا يلعب قطر الوريد وانتمائه التشريحي (طرفي أو مركزي) أي دور في معدل التسريب إذا كانت سالكية الوريد طبيعية. علاوة على ذلك ، من خلال القسطرة الوريدية المركزية ، نظرًا لطولها الأكبر مقارنة بالقسطرة المحيطية ، سيكون معدل التسريب (بنفس قطر القسطرة) أقل. يشير كل ما سبق إلى أن قسطرة الوريد المركزي من أجل "زيادة معدل التسريب" ، إذا كان من الممكن تركيب قسطرة محيطية كبيرة القطر ، يبدو وكأنه تلاعب جائر غير مبرر تمامًا يمكن أن يؤدي إلى الكثير من المخاطر التي تهدد الحياة المضاعفات تحت ظروف DHE.

يعكس الترميز اللوني للقسطرة الطرفية قطرها:

معدل التدفق من خلال القسطرة بأقطار مختلفة ، مل / دقيقة:

عادة ما يكون للقسطرة الوريدية المركزية بنية مماثلة ؛ نطاق قطرها أقل من ذلك بكثير. يمكن إنتاجها من تلقاء نفسها وكجزء من مجموعات مختلفة للقسطرة الوريدية المركزية. الخيار الأخير هو الأكثر ملاءمة.

إبر الحقن داخل العظام . أصبح الوصول إلى داخل العظام مؤخرًا شائعًا بشكل متزايد ، وأصبح الطريقة المفضلة لدى المرضى الذين يعانون من DHE مع عدم إمكانية الوصول إلى الأوردة الطرفية. تمت مناقشة هذا الموضوع أيضًا على موقعنا. على الرغم من حقيقة أن الوصول داخل العظام يمكن إجراؤه باستخدام إبرة عادية مع مغزل (على سبيل المثال ، إبرة سميكة في العمود الفقري) ، إلا أنه لا يزال من الأنسب استخدام أجهزة خاصة لهذا الغرض.

يعتمد معدل التسريب بالوصول داخل العظام أيضًا على قطر الإبرة المستخدمة.

يجب التعامل مع اختيار وصول الأوعية الدموية في ظروف DHE بحذر شديد. في حالة وجود شبكة وريدية محيطية طبيعية ، يجب تقييد تركيب القسطرة الطرفية (واحدة أو أكثر). يتطلب عدم وجود شبكة وريدية تحت الجلد متطورة ، عندما يكون الوصول إلى الأوردة الطرفية إما غائبًا تمامًا أو غير كافٍ لتركيب عدد كافٍ من القسطرة بالقطر المطلوب ، في ظل وجود مؤشرات مطلقة لتكنولوجيا المعلومات ، يتطلب وصولًا وريديًا داخل العظام أو مركزيًا. ومع ذلك ، نظرًا للعدد الكبير من المضاعفات ، يجب تجنب القسطرة الوريدية المركزية في بيئة ما قبل دخول المستشفى بكل الوسائل. لا تنس الوريد الوداجي الخارجي!

وسائط التسريب

الأدوية المستخدمة في تكنولوجيا المعلومات تسمى وسائط التسريب. لن نحيد عن التقسيم التقليدي لجميع وسائط التسريب إلى بلورات وغرويات ، سننظر في وسائط التسريب بدقة وفقًا لهذا المبدأ ، لكننا سنخصم بشكل منفصل مجموعة بدائل الدم ذات التأثير المحدد. ندرك أن الغرويات ذاتية التولد لا تستخدم في ممارسة ال SMP ، سننظر فقط في المستحضرات التركيبية. عند مناقشة بعض الأدوية ، سنناقش شيئًا مثل التأثير الحجمي - قدرة الدواء على جذب الماء إلى قاع الأوعية الدموية من النسيج الخلالي بسبب الأسمولية العالية ، وبالتالي زيادة الحجم داخل الأوعية.

بلورات. تشتمل هذه المجموعة من وسائط التسريب على محاليل من الإلكتروليت والسكريات. أكثر الأدوية أمانًا ، من حيث تطور التفاعلات المحتملة أثناء نقل الدم والآثار طويلة المدى. الأسمولية وتكوينها قريبان من تلك الموجودة في البلازما والسائل خارج الخلية ، لذا فإن المحاليل البلورية ليس لها تأثير فوليميك. بعض الوقت بعد الحقن في قاع الأوعية الدموية ، يتم توزيع البلورات بالتساوي بين قطاعي الأمعاء وداخل الأوعية الدموية ، بينما يظل حوالي ربع الحجم المحقون في قطاع الأوعية الدموية (انظر الرسم البياني أعلاه). يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند حساب حجم ومعدل التسريب. لا تنطبق هذه القاعدة على حلول الجلوكوز ، لكننا سننظر في هذه المشكلة لاحقًا.

دعونا نلقي نظرة على بعض الأدوية الفردية.

مساوي التوتر (0.85-0.9٪) محلول كلوريد الصوديوم (محلول ملحي)كان أول حل يستخدم لعلاج فقدان الدم والجفاف.
1 لتر من المحلول يحتوي على: Na + - 154 ملمول ، C1 - 154 ملمول. الأسمولية الكلية هي 308 موس / لتر ، وهي أعلى قليلاً من الأسمولية في البلازما. الرقم الهيدروجيني 5.5-7.0. يتم استخدامه بشكل أساسي في حالات نقص حجم الدم في التكوين الأكثر تنوعًا ، كمتبرع للصوديوم والكلور في حالة فقد السائل خارج الخلية. إنه حل البداية لمعظم الظروف التي تتطلب تكنولوجيا المعلومات. يتم دمج المحلول جيدًا مع جميع بدائل الدم. من المستحيل استخدام محلول متساوي التوتر كحل شامل في المستشفى ، نظرًا لوجود القليل من الماء المجاني فيه ، ولا يوجد بوتاسيوم ؛ المحلول حمضي ويزيد من نقص بوتاسيوم الدم ، ولكن يمكن إهمال هذه القاعدة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. مضاد استطباب في حالات الاشتباه بفرط صوديوم الدم وفرط كلور الدم.

حل رينجر - محلول إلكتروليت متساوي التوتر ، يحتوي 1 لتر منه على: Na + - 140 ملي مول ، K + - 4 ملي مول ، Ca2 + - 6 ملي مول ، Cl- - 150 ملي مول. الأسمولية 300 ملم / لتر. تم استخدام هذا المحلول كبديل للدم منذ نهاية القرن الماضي. يستخدم حل Ringer وتعديلاته على نطاق واسع اليوم. إنه حل بديل فسيولوجي بخصائص حمضية قليلاً.
يستخدم لعلاج نقص حجم الدم من أصول مختلفة ، لتعويض فقدان السوائل خارج الخلية ، بما في ذلك الدم. موانع الاستعمال في الحروق الشديدة (البوتاسيوم!) ، فرط كلور الدم المشتبه به وفرط صوديوم الدم.

محاليل بوليونيك (أيونوستيرل ، بلازماليت ، إلخ..) لها تركيبة إلكتروليت قريبة من تركيبة بلازما الدم. الأمثل لتعويض نقص السوائل خارج الخلية (صدمة ، نقص حجم الدم).

المحاليل التصحيحية (disol ، chlosol ، acesol ، soda ، إلخ) توصف فقط بعد تحليل التركيب الأيوني للبلازما والحالة الحمضية القاعدية ، لذلك لا ينبغي استخدامها في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

حلول الجلوكوز كانت تستخدم سابقًا لتجديد BCC بنقص حجم الدم من أصول مختلفة. ومع ذلك ، فقد تم التخلي تمامًا عن استخدامها لهذا الغرض في السنوات الأخيرة بسبب حقيقة أن الجلوكوز ، بعد فترة قصيرة من تناوله ، يمر عبر جميع دورات التمثيل الغذائي ، يتحول إلى ماء مجاني ، والذي يذهب إلى القطاع داخل الخلايا. في الوقت الحالي ، ثبت أن المؤشر الوحيد لوصف محاليل الجلوكوز لـ DHE هو نقص السكر في الدم.

الغرويات. سننظر فقط في الغرويات الاصطناعية ، لأسباب واضحة. تحتوي المحاليل الغروية على مواد جزيئية كبيرة ذات ضغط عالي على الأورام ، مما يسمح لها بجذب السوائل من النسيج الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية (تأثير فوليميك). في رأيي ، فإن استخدام هذه المجموعة من الأدوية له ما يبرره في صدمة نقص حجم الدم (الصدمة ، النزفية) في المرحلتين الثانية والثالثة ، عندما يكون من المستحيل تعويض الحجم المطلوب بالبلورات وحدها بسبب عدم كفاية الكمية (على عكس في مستشفى ، حيث يمكن نقل المريض بسهولة في غضون ساعة 3-4 لترات من البلورات ، لا يمكن لجميع كتائب خدمة الإسعاف التباهي بوجود مثل هذا الإمداد من الحلول). على العكس من ذلك ، فإن استخدام الغرويات وحدها في المرحلة الأولى من الصدمة (عندما يُلاحظ جفاف الفراغ الخلالي من الناحية الفيزيولوجية المرضية) غير مناسب ، لأنها تعزز انتقال السائل من النسيج الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية. في علاج هذه المرحلة ، يتم تعويض الحجم الخلالي ، لذلك يكون استخدام البلورات أكثر ما يبرره.

دعونا ننظر في مجموعات من مستحضرات الغرويات.

ديكسترانس. بدأ استخدام الغرويات الأولى ونظائرها خلال الحرب العالمية الأولى. وهي عبارة عن مواد تتكون من بوليمرات الجلوكوز بمتوسط ​​وزن جزيئي يبلغ 40.000 (rheopolyglucin) و 70.000 (polyglucin) D. يستمر التأثير الحزمي للبولي جلوسين من 5-7 ساعات ، و rheopolyglucin - 1-2 ساعة. إن الوزن الجزيئي المنخفض للمزيلات (rheopolyglucin) له تأثير تفصيل واضح. جميع أنواع ديكسترانس شائعة جدًا في رابطة الدول المستقلة نظرًا لرخص ثمنها ، ولا تزال مستخدمة على نطاق واسع بسبب القصور الذاتي. لديهم عدد من العيوب ، والتي ، أولاً وقبل كل شيء ، تشمل تأثيرًا سلبيًا على نظام تخثر الدم (فهي تثير وتعزز انحلال الفبرين ، وتعطل العامل السادس). أيضًا ، لا ينبغي لأحد أن ينسى التأثير السلبي لهذه الأدوية على حمة الكلى ("حرق ديكستران"). يتم استقلاب ديكسترانس في الجسم ببطء شديد ، ويتراكم في نظام النسيج الشبكي. ردود الفعل التحسسية (بما في ذلك القاتلة) شائعة جدًا أثناء نقل الدكسترانس ، ويقدر الباحثون خطر الإصابة برد فعل تحسسي قاتل للديكسترانس بنفس طريقة خطر الوفاة من التهاب الزائدة الدودية الحاد.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الأوعية الدموية (نقص حجم الدم الحاد). يستخدم ريوبوليجليوكين أيضًا لاضطرابات دوران الأوعية الدقيقة من أصول مختلفة.
الجرعة اليومية القصوى من مستحضرات ديكستران هي 1000 مل.
الاستعدادات:بولي جلوسين ، ريوبوليجليوكين ، ماكروديكس ، ريوماكروديكس ، إلخ.

الجيلاتين ونظائره. وجدت وتستخدم على نطاق واسع. أنها تحتوي على الببتيدات بأوزان جزيئية مختلفة. تأثير الحجم أقل من تأثير ديكسترانس ويستمر بضع ساعات فقط. في السابق ، كان يُعتقد أن مستحضرات الجيلاتين لا تؤثر على نظام التخثر ، لكن اتضح أن هذا بعيد كل البعد عن الواقع. يزيد الجيلاتين من وقت النزيف ويضعف تكوين الجلطة وتراكم الصفائح الدموية. وقد نشأ وضع مثير للاهتمام أيضًا فيما يتعلق بالتهديد من انتشار العامل المسبب للاعتلال الدماغي الإسفنجي القابل للانتقال (الأبقار المسعورة) من خلال مستحضرات الجيلاتين ، والتي لا يتم تدميرها بواسطة أنظمة التعقيم التقليدية.
يستلزم الاستخدام المشترك لمستحضرات الدكسترانس والجيلاتين تطوير نزيف ، حيث يتم تعزيز تأثيرها السلبي على نظام التخثر بشكل متبادل.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم الحاد.
من غير المرغوب فيه استخدام مستحضرات الجيلاتين في أواخر الحمل - عند استخدامها ، يلاحظ وجود آفات بطانية ، وزيادة نفاذية ، وزيادة في إطلاق الهيستامين مع جميع النتائج المترتبة على ذلك.
الاستعدادات:الجيلاتينول ، الهيموجيل ، MFJ.

مستحضرات نشا هيدروكسي إيثيل (HES). مجموعة جديدة نسبيًا من بدائل الدم الغروية المشتقة من نشا الأميلوبكتين (عديد السكاريد الطبيعي). يتكون جزيء HES من بقايا جلوكوز مبلمرة. تعطي مستحضرات HES تأثيرًا فوليميكًا واضحًا ، وتعتمد مدته على الوزن الجزيئي للمستحضر ودرجة الاستبدال. HECs غير سامة ، وليس لها تأثير سلبي واضح على تخثر الدم (على الرغم من أنه يجب تقليل جرعتها أثناء تخثر الدم) ونادراً ما تسبب تفاعلات حساسية شديدة.
دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم الحاد.
تشمل الاستعدادات HES: refortan ، stabizol ، HAES-steril ، volekam ، إلخ.

بدائل الدم ذات التأثير المحدد. هنا سوف أتطرق إلى الأدوية الفردية التي وجدت بطريقة ما استخدامها في DHE.

Osmodiuretics. المؤشر الرئيسي لوصف DHE هو وذمة دماغية. عادة ما يستخدم مانيتول - محلول مفرط الأسمولية من مانيتول الكحول سداسي الماء ، الذي يحفز إدرار البول. لا يتم استقلابه في الجسم ويتم إفرازه عن طريق الكلى.
بطلانمع الفشل الكلوي اللا تعويضي ، قصور القلب الحاد ، الصدمة.
جرعة واحدة 20٪ محلول - 200-400 مل. أدخل في تلك 30-60 دقيقة.

الغرويات مع تأثير إزالة السموم. مجموعة عقاقير قديمة تعتمد على البولي فينيل بيروليدون وكحول البولي فينيل. الممثلون النموذجيون: hemodez ، neogemodez ، polydez. أنها تعطي الكثير من الآثار الجانبية ، بدءا من ردود الفعل الحمضية الشديدة وتنتهي بهزيمة أعضاء متني. حاليًا ، لا يُنصح بشدة باستخدامها.

خوارزمية التطبيق العملي للعلاج بالتسريب على DHE

1. تحديد مؤشرات التسريب. يجب استخدام العلاج بالتسريب على DHE ، مثل أي عامل علاجي آخر ، فقط تحت مؤشرات صارمة. لا يتم تضمين تقطير ميلدرونات للجدات بناءً على طلبهن في مهام SMP.
2. تحديد موقع تكنولوجيا المعلومات (في الموقع ، أثناء النقل).
3. تحديد حجم العلاج بالتسريب وتركيبته النوعية وفقًا للأدوية المتاحة وكميتها.
4. تحديد معدل التسريب المطلوب. يحتوي مليلتر واحد من المحلول البلوري على 20 قطرة في المتوسط.
5. وفقًا لحجم وسرعة معينين ، اتخذ قرارًا بشأن مسألة الوصول إلى الأوعية الدموية (محيط ، مركزي ، واحد أو عدة). لا تقصر نفسك أبدًا على قسطرة واحدة (حتى القطر الكبير) في حالة الصدمة - فهناك خطر فقدان الوريد أثناء النقل.
6. لإجراء وصول الأوعية الدموية (واحد أو عدة) ، انتبه جيدًا لتثبيت القسطرة.
7. ابدأ العلاج بالسوائل.
8. أثناء عملية التسريب ، يجب تمثيل ما يلي بوضوح:

• معدل التسريب
• الحجم المنقول
• ديناميات حالة المريض ،

التصحيح وفقًا لجميع هذه الإجراءات العلاجية.
9. عند تسليم مريض في المستشفى ، قدم معلومات للطبيب الذي يستقبل المريض حول مقدار وماذا وبأي سرعة تم نقله إلى المريض. تعكس كل هذه المعلومات في بطاقة الاتصال والورقة المرفقة.

إجراء العلاج بالتسريب في حالات سريرية مختارة

صدمة نقص حجم الدم (نزفية ، رضحية). العلاج بالسوائل هو العلاج الرئيسي لصدمة نقص حجم الدم. جميع التدابير الأخرى (التثبيت ، التخدير ، العلاج المحدد) لها أهمية ثانوية ويتم تنفيذها فقط على خلفية التسريب الكافي. من الأخطاء الشائعة وصف مسكنات الألم للصدمات دون دعم الدورة الدموية عن طريق التسريب ، مما يؤدي غالبًا إلى انهيار كارثي للأخير.
للتوجيه في مسائل الحجم ومعدل التسريب في صدمة نقص حجم الدم ، أنا معجب للغاية بمخطط الكلية الأمريكية للجراحين ، حيث يعتمد حساب حجم تكنولوجيا المعلومات على عجز BCC. وفقًا لهذا المخطط ، يتم تمييز أربع فئات من نقص حجم الدم:

لا يتطلب فقدان الدم أقل من 10٪ من BCC (أقل من 500 مل) علاجًا ، فهو بدون أعراض.

عيادة.الدرجة الأولى - قد تكون العيادة غائبة ، أو يكون هناك عدم انتظام دقات القلب الانتصابي. هناك عجز في السوائل في القطاع الخلالي.
الدرجة 2 - انخفاض ضغط الدم الانتصابي والقلق والخمول الخفيف.
الدرجة 3 - انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضع أفقي ، قلة البول ، مذهل.
الدرجة 4 - انخفاض ضغط الدم الشديد وانقطاع البول والذهول والغيبوبة.

تذكر دائما ذلك بصرف النظر عن الصوتفقدان الدم مهم سرعةالاخير. يمكن أن يؤدي فقدان الدم الخفيف بنسبة 50٪ من BCC إلى الوفاة الفورية للمريض بسبب تطور متلازمة "القلب الفارغ". في الوقت نفسه ، غالبًا ما يتحمل المرضى بشكل جيد فقدان الدم بكميات كبيرة ، ممتدة بمرور الوقت.

يتم حساب عجز BCC مبدئيًا وفقًا للجدول أعلاه.

يتم تجديد الحجم بمستحضرات من البلورات والغرويات. عند التعويض عن نقص BCC بالمستحضرات البلورية ، يجب أن يكون حجمها 3-4 مرات أعلى من النقص المقدر لـ BCC. عند استخدام الغرويات ، يجب أن يكون حجمها مساويًا لثلثي أو كامل عجز BCC. في الممارسة العملية ، يتم استخدام الاستخدام المشترك لمستحضرات الغرويات والبلورات بنسبة 1: 1 ، 1: 2 ، 1: 3.
يتم تقديم مخطط سداد تقريبي اعتمادًا على فئة نقص حجم الدم ونقص BCC في الجدول.

ملاحظة على الجدول.من الواضح أنه ليست هناك حاجة للحديث عن أي تعويض كامل لفقدان الدم من الفئتين 3 و 4 على DHE في حالة عدم وجود منتجات الدم ، ومع ذلك ، فإن مهمة فريق EMS هي تحقيق الاستقرار للمريض قدر الإمكان مع الحلول المتاحة.

علاج السوائل منخفضة الحجم أصبح منتشرًا في السنوات الأخيرة على وجه التحديد بين العاملين في خدمات طب الكوارث. وهذا أمر مفهوم ، نظرًا لأن حجم وسرعة السداد هما اللذان لطالما كانا يمثلان مشكلة بالنسبة للعاملين قبل دخول المستشفى. إن جوهر العلاج بالتسريب منخفض الحجم هو استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ، والذي ، من خلال الزيادة الحادة في الأسمولية في البلازما ، يجذب الماء إلى قاع الأوعية الدموية ، مما يساعد على كسب الوقت. أظهر استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر في صدمة نقص حجم الدم ، سواء في التجربة أو في العيادة ، مزاياها التي لا شك فيها.
في الوقت نفسه ، يتم استخدام المحاليل الغروية غير المتجانسة (محلول 10٪ من ديكستران -60-70 أو نشا هيدروكسي إيثيل) ، مما يزيد من ضغط الورم في البلازما وبالتالي يكون لها تأثير ديناميكي. يتجلى الاستخدام المتزامن لمحلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم والغرويات في تأثير مشترك مرتبط بزيادة الأسمولية في البلازما وضغط الأورام. الغرض من استخدام الغرويات في هذا المزيج هو الحفاظ على حجم الأوعية الدموية المستعاد لفترة طويلة.
التأثيرات الرئيسية التي لوحظت عند إدخال محلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم خلال HSS:
يزيد بسرعة ضغط الدم والناتج القلبي.
يزيد من نضح الأنسجة الفعال.
يقلل من خطر تأخر فشل العديد من الأعضاء.
في الوقت نفسه ، يجب ألا ننسى مخاطر استخدام المحاليل الملحية. تشمل المخاطر المحتملة لاستخدامها تطور حالة فرط الأسمولية ، وتأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي (بسبب التسريب السريع) ، وزيادة فقدان الدم في حالة النزيف غير المنضبط.
الاختلاف الرئيسي في هذه الطريقة هو "مبدأ الحجم المنخفض" ، أي يجب أن يكون المبلغ الإجمالي لتعويض السوائل عن فقد الدم أقل بعدة مرات من استخدام المحاليل البلورية متساوية التوتر.

تقنية ضخ الحجم المنخفض:
يجب أن يكون الحجم الإجمالي لمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر المحقون 4 مل / كجم من وزن الجسم ، أي من 100 إلى 400 مل ؛
يتم حقن المحلول بشكل جزئي على شكل جرعة 50 مل مع فترات راحة قصيرة (10-20 دقيقة) ؛
يتم دمج إدخال محلول ملحي مع محلول 10 ٪ من ديكستران -60-70 ، أو مع مستحضرات HES ؛
يتم إيقاف إدخال الحلول مع تطبيع ضغط الدم وديناميكا الدم المستقرة وعلامات أخرى لغياب الصدمة.

معايير فعالية العلاج بالتسريب في صدمة نقص حجم الدم:

1. زيادة وتثبيت ضغط الدم الانقباضي فوق 100 ملم زئبق. فن.
2. انخفاض معدل ضربات القلب إلى أقل من 100 نبضة / دقيقة.
3. استعادة الوعي (علامة على نضح الدماغ الكافي).
4. تحسين دوران الأوعية الدقيقة (لون الجلد ودرجة حرارته).

إذا كان المريض المصاب بصدمة نقص حجم الدم يعاني من قصور في عضلة القلب (قد تكون علاماته ظهور ضيق في التنفس ، وخشخشة رطبة في الأجزاء السفلية من الرئتين على خلفية التسريب الهائل) ، فإنه يتطلب إضافة دعم مؤثر في التقلص العضلي (الدوبامين). أود أن أؤكد بشكل خاص أن إدخال الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي والنشط الوعائي يتم فقط بعد تعويض جزئي على الأقل لـ BCC.

الجفاف من أصول مختلفة. في أغلب الأحيان ، يتعين على المرء أن يتعامل مع الجفاف متساوي التوتر (فقدان الماء والأملاح بكميات متساوية) مع الالتهابات المعوية والقيء الذي لا يقهر والإسهال والحمى. كقاعدة عامة ، لا تتطلب التسريب السريع بكميات كبيرة. للتعويض عن نقص السوائل ، عادة ما تستخدم المحاليل البلورية بجرعة أولية تبلغ 10 مل / كجم من وزن جسم المريض. تستخدم المستحضرات الغروية مع البلورات فقط مع علامات واضحة لصدمة الجفاف (انخفاض ضغط الدم الشديد ، عدم انتظام دقات القلب ، ضعف الوعي).

صدمة الحساسية يتطلب التسريب السريع للمستحضرات البلورية بالاشتراك مع استخدام الأدرينالين. عادة ، يتم سكب 2500-4000 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في طائرة. بالاقتران مع وقف التسرب الشعري الذي يسبب الأدرينالين ، يساهم العلاج بالتسريب في ملء قاع الأوعية الدموية وتثبيت ديناميكا الدم.

الحروق. الحروق الشديدة المنتشرة مصحوبة بنقص حجم الدم الشديد المرتبط بتسرب السوائل من الأوعية إلى النسيج الخلالي بسبب الزيادة العامة في نفاذية الشعيرات الدموية ، وتبخر الماء من سطح الحرق ، وإعادة توزيع السوائل في المنطقة المتضررة. يعد عدم كفاية تكنولوجيا المعلومات أحد أكثر أسباب الوفيات بين مرضى الحروق شيوعًا. يجب أن يبدأ التسريب في بيئة ما قبل دخول المستشفى ويستمر في بيئة المستشفى. في اليوم الأول ، يتم استخدام المحاليل البلورية فقط للتسريب ، نظرًا لزيادة التسرب الشعري ، يؤدي استخدام الغرويات إلى دخولها إلى النسيج الخلالي ، متبوعًا بتطور وذمة كبيرة. يجب توخي الحذر عند إدخال المحاليل البلورية متعددة الأيونات المحتوية على البوتاسيوم - يزداد محتواها في بلازما مرضى الحروق ، خاصة في حالة عدم وجود إدرار البول الكافي ، والذي يمكن أن يؤدي بسرعة إلى فرط بوتاسيوم الدم. لحساب حجم التسريب للحروق ، تعتبر صيغة باركلاند حاليًا مقبولة بشكل عام:

Vinfusion \ u003d 4 x MT x٪ حرق

حيث MT هو وزن جسم المريض.
يُحسب الحجم في اليوم الأول ، ويجب نقل نصفه في الساعات الست الأولى. وفقًا لهذا ، يتم إنشاء برنامج التسريب في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

مثال على الحساب:وزن المريض 70 كجم ، مساحة الحروق 25٪ من سطح الجسم. الحساب: 4 × 70 × 25 = 7000 مل. يجب سكب نصف هذا الحجم في 6 ساعات - 3500 مل. لذلك ، في الساعة الأولى ، يحتاج المريض إلى نقل 600 مل تقريبًا.

يتم إجراء التخدير والإجراءات الأخرى لمريض الحروق فقط بعد بدء العلاج بالتسريب.

إصابات في الدماغ. في حالة عدم وجود نقص حجم الدم ، يقتصر تسريب الإصابات الدماغية الرضية على احتياجات المريض اليومية من السوائل. الحل الأمثل لبدء تنفيذه هو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. يبدأ الحقن ببطء ، مع التركيز على المعلمات الدورة الدموية والحالة العصبية للمريض. يمكن أن يؤدي الإعطاء القسري للسوائل إلى زيادة الوذمة الدماغية مع كل العواقب المترتبة على ذلك ؛ في الوقت نفسه ، فإن ديناميكا الدم غير المستقرة لدى مريض مصاب بإصابات الدماغ الرضية لا تقل خطورة في هذا الصدد. يجب الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي في حدود 120-150 مم زئبق. الفن ، مع تجنب الحمل الزائد للماء واستخدام أدوية ضغط الأوعية إذا لزم الأمر.

مرضى القلب عادة ما يتحملون تحميل الحجم بشكل سيئ للغاية (ما لم يكن لديهم نقص حجم الدم الأولي). استثناء في أمراض القلب يتطلب علاجًا نشطًا بالتسريب هو احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن. في هذه الحالة ، فقط بمساعدة التسريب يمكن الحفاظ على النتاج القلبي الكافي. في جميع الحالات الأخرى ، يجب أن يكون إدخال السوائل إلى المريض المصاب بأمراض القلب محدودًا قدر الإمكان. يتم تخفيف جميع الأدوية التي تتطلب التسريب (النتروجليسرين ، الدوبامين ، إلخ) بأقل قدر ممكن من المذيب. يتم إجراء العلاج بالتسريب في هؤلاء المرضى بعناية شديدة ، مع التركيز على الحالة العامة ، ومعايير الدورة الدموية ، والصورة التسمعية في الرئتين.

غيبوبة الحماض الكيتوني وفرط الأسمولية في داء السكري. يقتصر العلاج بالتسريب في هذه الحالة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى على ضخ محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 15-20 مل / دقيقة ، ويستمر التسريب أثناء النقل. يجب أن يكون الحجم الإجمالي للتسريب 500-1000 مل عند البالغين و 10 مل / كجم للأطفال. لا يمكنك إدخال الصودا والمحاليل المحتوية على البوتاسيوم والأنسولين.

الأخطاء الشائعة أثناء العلاج بالتسريب

1. حجم ومعدل ضخ غير كافيين. غالبًا ما يحدث أثناء علاج صدمة نقص حجم الدم. يؤدي إلى عدم كفاءة التسريب ، ويزيد من زعزعة استقرار ديناميكا الدم وتفاقم الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة. ضع دائمًا العديد من القسطرات حسب الحاجة من أجل التسريب الكافي!
2. التسريب النشط والحجمي المفرط. قبل البدء في تكنولوجيا المعلومات ، يجب دائمًا تقييم حالة القلب والأوعية الدموية للمريض لوجود قصور في عضلة القلب. من الخطورة بشكل خاص الإفراط في التسريب عند الأطفال الصغار ، الذين يكونون دائمًا أفضل حالًا إذا لم يمتلئوا أكثر من الامتلاء. يؤدي الحمل الزائد في الحجم إلى زيادة فشل البطين الأيسر حتى تطور الوذمة الرئوية. لا تنس أبدًا القول المأثور عن أجهزة الإنعاش أن عددًا أكبر من الناس غرقوا بسبب العلاج بالتسريب أكثر من غرقهم في القناة الإنجليزية.

حالة سريرية.كان المريض M. ، 47 عامًا ، في وحدة العناية المركزة بسبب إصابة شديدة مصاحبة. خضع المريض IVL. قرر جهاز الإنعاش أثناء عمله ، الذي لفت الانتباه إلى انخفاض CVP (0 سم من عمود الماء) وبعض انخفاض ضغط الدم (BP 100/60 ملم زئبق) ، زيادة كمية العلاج بالتسريب ، على الرغم من حقيقة أن إدرار البول لدى المريض كان كافياً تمامًا. قام الطبيب بتسريب 2000 مل من المحاليل البلورية في ساعة واحدة ، ولكن بعد أن تلقى زيادة طفيفة فقط في CVP (2 سم من عمود الماء) ، قام بسكب 2000 مل أخرى من البلورات في المريض خلال الساعة التالية. تدهورت حالة المريض بشكل حاد ، وظهرت صورة لفشل البطين الأيسر الحاد ، تليها وذمة رئوية. تم إيقاف الوذمة الرئوية ، وتم إخراج المريض من التهوية الميكانيكية في يوم واحد ، وكان المسار الإضافي للمرض بلا ملامح ، مع الشفاء.

كان خطأ الطبيب يركز على مؤشر واحد - CVP وتجاهل العلامات الأخرى لتروية الأنسجة الكافية ، مما أدى إلى وصفة تسريب غير معقولة تمامًا.

1. رفض دعم مؤثر في التقلص العضلي عندما تظهر على المريض علامات قصور القلب أثناء العلاج بالتسريب الهائل يؤدي أيضًا إلى تطور فشل البطين الأيسر الحاد.
2. يؤدي استخدام مقويات التقلص العضلي قبل التجديد الجزئي على الأقل لـ BCC إلى تفاقم مركز الدورة الدموية ، وتدهور تدفق الدم في الأعضاء وتطور فشل العديد من الأعضاء. بادئ ذي بدء ، يعاني الكبد والكلى.
3. يؤدي تعيين محاليل الجلوكوز لغرض التسريب إلى تطور الوذمة داخل الخلايا وعدم كفاية تأثير الدورة الدموية للتسريب ، حيث تغادر محاليل الجلوكوز سرير الأوعية الدموية بسرعة.
4. يؤدي تعيين المحاليل الغروانية في متلازمة الجفاف (إذا لم تكن هناك صدمة) إلى زيادة تفاقم الجفاف في القطاع الخلالي.
5. تعيين بعض الغرويات في تجديد BCC في صدمة نقص حجم الدم يؤدي أيضًا إلى جفاف الفضاء الخلالي.

في الختام ، أود أن أؤكد أن العلاج بالتسريب هو أقوى سلاح في يد الأخصائي باستخدامه الكفء وفي الوقت المناسب ، وغالبًا ما يحدد النتيجة الإضافية لمسار المرض. لذلك ، فإن رفضه في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، في الحالات التي يكون فيها ذلك ضروريًا ، يبدو غير مبرر تمامًا وإجراميًا. لا تحاول أبدًا التنقيط "بالعين" ، فهذا محفوف بالتسريب غير الكافي والمفرط. قم دائمًا بتقييم وتحليل حالة المريض أثناء العلاج بالتسريب.

شفيتس أ. (رسم بياني)

يمكن أن تحدث الحالات الحرجة للجسم بسبب نقص السوائل في الجسم. في هذه الحالة ، يتم تعطيل عمل الجهاز القلبي الوعائي بشكل أساسي بسبب اضطرابات الدورة الدموية.

يهدف العلاج بالتسريب إلى استعادة حجم السوائل وتركيز الشوارد في الجسم. غالبًا ما تستخدم طريقة العلاج هذه للأمراض المعدية.

ما هو العلاج بالتسريب

العلاج بالتسريب - إعطاء الأدوية عن طريق الوريد

يشمل العلاج بالتسريب الحقن المباشر للأدوية عن طريق الوريد من خلال إبرة أو قسطرة.

كقاعدة عامة ، تهدف طريقة الإدارة هذه إلى استعادة ثبات البيئة الداخلية للجسم. إنها أيضًا طريقة علاج فعالة في حالة عدم إمكانية تناول الدواء عن طريق الفم.

تشمل الأمراض التي تتطلب عادةً علاجًا بالسوائل الجفاف واضطرابات الجهاز الهضمي والتسمم.

ثبت أن الترطيب عن طريق الوريد أكثر فاعلية في بعض الأمراض. لذلك ، إذا كان المريض يعاني من قيء مستمر على خلفية التسمم ، فإن تناول السائل عن طريق الفم غير ممكن.

لا يخلو توصيل المياه والمعادن والعناصر المغذية ، من عيوبه. مثل أي إجراء جراحي آخر ، يمكن أن يتسبب العلاج بالتسريب في حدوث عدوى والتهاب في الوريد ونزيف.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يكون هذا النوع من العلاج مؤلمًا للعديد من المرضى. ومع ذلك ، فإن إعطاء الأدوية عن طريق الوريد قد يكون لا غنى عنه في الحالات الحرجة. كل عام ، ينقذ العلاج بالتسريب حياة عدد كبير من الناس.

تم تطوير هذا النوع من العلاج في أوائل القرن التاسع عشر لعلاج الكوليرا. تم حقن المرضى الذين يعانون من الجفاف بمحلول الصودا عن طريق الوريد. أقرب إلى القرن العشرين ، أظهرت حلول الملح الشائع كفاءة أكبر.

في وقت لاحق ، خلال القرن العشرين ، طور العلماء عدة أنواع من بدائل الدم على أساس المكونات الاصطناعية العضوية وغير العضوية.

الجوانب الفسيولوجية

حلول للعلاج بالتسريب

يحتوي الجسم على كمية هائلة من الماء في الدم والسائل النخاعي والمكونات داخل الخلايا وخارجها. يسمح لك تناول السوائل مع الطعام وإفراز الماء من خلال الغدد العرقية والجهاز البولي بالحفاظ على توازن معين.

يمكن للأمراض المختلفة أن تقلل بشكل كبير من كمية السوائل وتثير ظروفًا خطيرة. تشمل أخطر المواقف القيء غير المنضبط وزيادة التبول والإسهال في الخلفية وفقدان الدم المباشر.

تعاني الخلايا والأعضاء من نقص الماء لأسباب مختلفة. أولاً ، الماء مذيب عالمي ووسيط لأهم العمليات داخل الخلايا. ثانيًا ، يحتوي السائل على إلكتروليتات ضرورية لتوصيل الإشارات الكهربائية وتوفير عمليات مهمة أخرى.

وبالتالي ، يؤدي فقدان السوائل بشكل كبير إلى الانتهاكات الرئيسية التالية:

• انخفاض ضغط الدم على خلفية عدم كفاية حجم الدم.
• اضرار بالجهاز العصبي نتيجة نقص المغذيات والمعادن.
• التغيرات الخلوية المرتبطة بالاختلال التناضحي.
• ضعف العضلات بسبب فقدان القدرة على الانقباض. لوحظ أيضًا في الغشاء العضلي للقلب.

الإلكتروليتات الأساسية اللازمة لوظيفة القلب هي الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم. كما يتم غسل كل هذه المواد من الجسم بالقيء والإسهال وفقدان الدم والتبول المفرط. المزيد من التغييرات في التوازن الحمضي القاعدي للدم يؤدي فقط إلى تفاقم الوضع.

من المهم أيضًا تناول العناصر الغذائية والفيتامينات. مع العديد من الأمراض الهيكلية والوظيفية في الجهاز الهضمي ، يمكن أن تكون كل من الطريقة المعتادة للتغذية والطرق الفعالة لإدخال ركائز الطعام محدودة. يؤدي نقص البروتين والكربوهيدرات والدهون على المدى الطويل إلى فقدان الوزن وعمليات التصنع في الأعضاء.

الغايات والأهداف

الهدف الرئيسي من العلاج بالتسريب هو الحفاظ على ثبات البيئة الداخلية للجسم. وهذا يشمل استعادة المعادن والعناصر الغذائية ، والإماهة ، وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي.

غالبًا ما تكون طريقة العلاج عن طريق الوريد بسبب انتهاك وظائف الجهاز الهضمي ، عندما لا تكون الطريقة المعتادة لتناول الطعام ممكنة. أيضًا ، في حالات الجفاف الشديد ، يتم استخدام العلاج بالسوائل فقط من أجل معالجة الجفاف.

تشمل الأهداف الثانوية للعلاج إزالة السموم. لذلك ، في حالة الإصابة بالأمراض المعدية الشديدة والتسمم ، يمكن أن تتراكم المواد الضارة والسموم التي تعطل وظائف الأنسجة والأعضاء في الدم.

يعمل استبدال السوائل عن طريق الوريد على تسريع عملية إزالة السموم من الجسم ويساهم في التعافي السريع للمريض.

عند استخدام العلاج بالتسريب ، يجب مراعاة المبادئ الرئيسية التالية:

• يعد إدخال المكونات الطبية أمرًا ضروريًا لاستعادة التوازن في حالات الطوارئ والقضاء على الظروف الفيزيولوجية المرضية.
• يجب ألا يؤدي العلاج إلى تفاقم حالة المريض.
• رقابة مخبرية صارمة لتجنب الجرعات الزائدة من المكونات.

يجعل الامتثال لهذه المبادئ طريقة العلاج هذه الأكثر أمانًا وفعالية.

مؤشرات للاستخدام

العلاج بالتسريب له أهمية كبيرة في العلاج

كما ذكرنا سابقًا ، فإن المؤشر الرئيسي هو عدم توازن السوائل والمعادن والمواد المغذية في الجسم.

في هذه الحالة ، يجب أن تكون الطريقة الوريدية لإيصال المكونات الحيوية إلى الدم بسبب عدم فعالية طرق العلاج الأخرى.

الشروط الرئيسية التي تتطلب الحقن في الوريد:

• الجفاف هو نقص حاد في السوائل في الجسم. تشمل علامات هذه الحالة العطش الشديد والضعف واضطراب الجهاز الهضمي واضطرابات عصبية مختلفة. من المؤشرات الحرجة فقدان أكثر من 20٪ من السائل.
• الأمراض المعدية المصحوبة بقيء غزير وبراز رخو. كقاعدة عامة ، هذه هي التهابات الجهاز الهضمي الناتجة عن تناول السموم والفيروسات والخلايا البكتيرية مع الطعام. الهدف من العلاج ليس فقط استعادة توازن السوائل ، ولكن أيضًا لإزالة السموم.
• أضرار سامة للجسم على خلفية التسمم وتعاطي المخدرات و. تساعد الحلول الخاصة في تحييد المواد الضارة وإزالتها من الجسم.
• إفراز مفرط للبول. قد تكون الحالة بسبب اضطرابات الكهارل ، وتلف الجهاز البولي ، وداء السكري وأمراض أخرى.
• فقدان كبير للدم على خلفية إصابات وأمراض الأعضاء الداخلية.
• مرض حروق يعطل توازن السوائل والشوارد في الأنسجة.
• مرض عقلي يرفض فيه المريض تناول الطعام.
• حالات الصدمة التي تتطلب الإنعاش.

قبل استخدام العلاج بالتسريب ، يتم إجراء تشخيص معملي شامل. حتى أثناء الفحص البدني للمريض ، يمكن للأطباء تحديد حالة خطيرة عند ظهور أعراض مثل جفاف الجلد وفشل الجهاز التنفسي وجفاف الأغشية المخاطية.

بمساعدة الاختبارات ، يتم تحديد تركيز الشوارد في الدم ووجود السموم. مع استئناف توازن السوائل والكهارل ، يراقب الأطباء أيضًا قيم المختبر.

المنهجية والطرق

لعلاج التسريب في الوريد ، عادة ما يتم استخدام قطارة. يتم توصيل أنبوب طويل بحزمة محلول الدواء على حامل ثلاثي القوائم.

قبل إدخال الدواء ، يتم التعامل مع الجلد في منطقة البزل بمطهر ، وإذا لزم الأمر ، يتم استخدام عاصبة. ثم يتم إجراء بزل الوريد ، وفتح المشبك وضبط معدل تدفق المحلول.

يمكن أن يكون لطريقة ثقب الوريد مؤشرات مختلفة للصدمة. يمكن أن تكون إبرة عادية أو قسطرة خاصة. أيضًا ، تعتمد طريقة العلاج على الوعاء المستخدم. يمكن حقن المحلول في الأوردة المركزية أو المحيطية.

من حيث الحد من المخاطر ، يفضل استخدام الأوردة الصافن ، ولكن في بعض الحالات هذا غير ممكن. ونادرًا ما يتم استخدام الوصول داخل العظام والشرايين.

سيحدد الطبيب الحل المطلوب لمريض معين. قد يكون هذا محلول ملحي قياسي يحتوي على كلوريد الصوديوم أو محلول مغذي أو بديل للدم. في هذه الحالة ، يركز الأخصائي على شدة الحالة وتعداد الدم في المختبر.

التغذية المعوية والحقنية

يجب إجراء العلاج بالتسريب في ظل ظروف معقمة تمامًا

يعتبر التوصيل المعوي للمغذيات والسوائل إلى الجسم أمرًا طبيعيًا. تدخل ركائز الطعام إلى القناة الهضمية ويتم امتصاصها من خلال الغشاء المخاطي ، وتدخل الدم والأوعية اللمفاوية.

يتضمن الإعطاء بالحقن ، والذي يتضمن العلاج بالتسريب ، التوصيل المباشر للمكونات الحيوية في الدم. كل طريقة لها مزاياها وعيوبها.

مؤشرات للتغذية بالحقن:

1. أمراض الأمعاء الهيكلية.
2. ضعف شديد في وظائف الكلى.
3. تغيير في طول الأمعاء بعد الجراحة.
4. الحروق.
5. نشاط غير كافي للكبد.
6. وأمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة الأخرى.
7. الامتناع عن تناول الطعام بسبب الاضطرابات النفسية.
8. انسداد الجهاز الهضمي.

في هذه الحالات يكون الطريق الوريدي لإعطاء المغذيات هو المفضل والأساسي. كقاعدة عامة ، تشتمل تركيبة المحاليل على البروتينات والدهون والكربوهيدرات والماء والمكونات المعدنية والفيتامينات.

تشمل موانع الاستعمال المحتملة الأمراض الالتهابية في الأوعية الدموية.

المخاطر والمضاعفات

على الرغم من حقيقة أن الالتزام بالمبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب يوفر معدلات أمان عالية ، لا يتم استبعاد حدوث المضاعفات.

لا تختلف الآثار الجانبية الرئيسية عن أي علاج وريدي آخر وتشمل تكوين ورم دموي تحت الجلد ، وحدوث العمليات المعدية والتهاب الأوعية الدموية.

تشمل المخاطر الإضافية المرتبطة مباشرة بالعلاج بالسوائل والإماهة ما يلي:

• تناول السوائل الزائدة.
• الإفراط في تناول بعض الإلكتروليتات. هذا يؤدي إلى انتهاك التوازن الحمضي القاعدي في الدم واضطراب في وظائف الأعضاء.
• لمكونات الحل.

في معظم الحالات ، يمكن تصحيح المضاعفات بسهولة. تستخدم طرق العلاج الطبيعي للتخلص من الكدمات والارتشاح.

يساعد التعرض الموضعي للحرارة على القضاء على تراكمات الدم تحت الجلد. في المنزل ، يمكنك استخدام كمادات خاصة. يتم القضاء على العمليات المعدية والحساسية ، بدورها ، عن طريق الأدوية.

وبالتالي فإن العلاج بالحقن يعد من أهم طرق الرعاية الطارئة بما يتعارض مع ثبات البيئة الداخلية للجسم. يتم استخدام هذه الطريقة في أقسام العناية المركزة والعلاجية وغيرها من المستشفيات.

يوجد أقصى قدر من المعلومات المفيدة حول العلاج بالتسريب في الفيديو:

أخبر أصدقائك!شارك هذه المقالة مع أصدقائك على شبكتك الاجتماعية المفضلة باستخدام الأزرار الاجتماعية. شكرًا لك!