1. تُظهر متلازمة رينود نوبات من نقص التروية الرقمي العابر بسبب تضيق الأوعية في الشرايين الرقمية والشرايين قبل الشعيرية والتحويلات الشريانية الوريدية الجلدية تحت تأثير درجة الحرارة الباردة والضغط العاطفي.

3. تعتمد طبيعة ومدى العلاج على شدة نوبات رينود (تكرار ومدة وانتشار نوبات التشنج الوعائي) والمضاعفات.

4. يعتبر العلاج ناجحًا عندما تقل شدة التشنج الوعائي ولا تظهر آفات إقفارية جديدة.

5. في متلازمة رينود المرتبطة بـ SJS ، يجب أن يخضع جميع المرضى لعلاج دوائي طويل الأمد.

7. حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم) لمجموعة ديهيدروبيريدين ، نيفيديبين بشكل رئيسي ، هي الدواء الأول لعلاج متلازمة رينود المرتبطة بالتصلب الجهازي. ( مستوى الدليل أ).

8. البروستانويدات للاستخدام في الوريد ( إيلوبروست ، ألبروستاديل) لعلاج متلازمة رينود الشديدة مع عدم فعالية مضادات الكالسيوم. ( مستوى الدليل ب).

9. Prostanoids (و لوبروستو البروستاديل)فعالة في شفاء القرحة الرقمية وتقليل عدد مرات تكرارها. ( مستوى الدليل ب).

10. بوسنتانبجرعة 125 ملغ / يوم ، يقلل من تكرار ومدة نوبات رينود مرتين ، وتكرار القرح الرقمية الجديدة أو المتكررة ، لكنه لا يؤثر على شفاء القرحات الموجودة. ( مستوى الدليل ب / أ). يوصى باستخدام Bosentan لعلاج القرح الرقمية المتعددة والمتكررة في المرضى الذين يعانون من SJS المنتشر الذين فشلوا في مضادات الكالسيوم والبروستانويدات.

11.سيلدينافيل- يستخدم مثبط الفوسفوديستيراز (25-100 مجم يوميا) في علاج متلازمة رينود الشديدة والقرح الرقمية عندما تكون مضادات الكالسيوم والبروستانويد غير فعالة. ( مستوى الدليل ب).

13. القرحة الرقمية المصابة تتطلب مضادات حيوية موضعية و / أو جهازية واسعة الطيف.

الأدوية المضادة للالتهابات والسامة للخلايا.

يتم تطبيقه في مرحلة مبكرة (التهابية) من SJS ومسار سريع التقدم للمرض:

مضادات الالتهاب غير الستيروئيديةفي الجرعات العلاجية القياسية يشار إليها لعلاج المظاهر العضلية المفصلية من SJS ، الحمى الفرعية المستمرة (ارتفاع درجة الحرارة غير معهود من SJS).

القشرانيات السكريةيشار إلى الآفات الجلدية المنتشرة التقدمية والعلامات السريرية الواضحة للنشاط الالتهابي (التهاب العضل ، التهاب الأسناخ ، التهاب المصل ، التهاب المفاصل المقاوم للعلاج ، التهاب الغشاء المفصلي) بجرعات صغيرة (لا تزيد عن 15-20 ملغ / يوم). الجرعات العالية تزيد من خطر الإصابة بأزمة تصلب الجلد السوي.

سيكلوفوسفاميدبجرعة تصل إلى 2 مجم / كجم يوميًا لمدة 12 شهرًا. يقلل الحكة فقط في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر من SJS. العلاج بالنبض مع جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات مع مزيج من الآفات الجلدية المنتشرة والتهاب الأسناخ الليفي.

ميثوتريكساتقادرة على الحد من انتشار وشدة سماكة الجلد ، ولكنها لا تؤثر على علم الأمراض الحشوية. دلالة الميثوتريكسات هي مزيج من SJS مع التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب العضلات.

الخلية(كبت موفتيل) – مثبط مناعي حديث تثبيط الخلايا يساهم في قمع آليات المناعة التي تحفز تطور التليف الجهازي في SJS.

يتم استخدامه في الجرعة الأولية - 2000 ملغ يوميا ؛ جرعة صيانة 1000 مجم يوميا تحت إشراف ديناميكى من الطبيب.

يقلل Mycophenolate mofetil بشكل كبير من الحكة في المرضى الذين يعانون من SJS المنتشر في وقت مبكر بعد تحريض كبت المناعة مع الغلوبولين المناعي المضاد للخلايا.

السيكلوسبورينله تأثير إيجابي على ديناميكيات التغيرات الجلدية ، ومع ذلك ، فإن السمية الكلوية واحتمالية عالية للإصابة بأزمة كلوية حادة أثناء العلاج يحد بشكل خطير من استخدام الدواء في SSc

العلاج بمضادات التليفيظهر في مرحلة مبكرة من الشكل المنتشر لـ SJS.

د- بنسيلامين- الدواء الرئيسي الذي يثبط تطور التليف. الجرعة الفعالة للدواء هي 250-500 مجم / يوم. يؤدي العلاج بالبنسيلامين إلى انخفاض كبير في شدة ومدى تصلب الجلد ويزيد من البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات مقارنة بالمرضى الذين لم يتلقوا هذا العلاج. لا يؤدي تناول جرعات عالية من الدواء (750-1000 مجم / يوم) إلى زيادة كبيرة في فعالية العلاج ، ولكنه غالبًا ما يسبب آثارًا جانبية تتطلب إيقاف العلاج.

علاج المظاهر الحشوية من SJS.

تلف المريء والمعدة. يهدف العلاج إلى تقليل المظاهر المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي وضعف التمعج. لهذا الغرض ، ينصح المرضى بتناول وجبات جزئية متكررة ، وعدم الذهاب إلى الفراش لمدة 3 ساعات بعد تناول الطعام ، والنوم على سرير برأس مرتفع ، والتوقف عن التدخين والكحول. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حاصرات قنوات الكالسيوم يمكن أن تزيد من مظاهر التهاب المريء الارتجاعي. يشمل العلاج الدوائي تعيين الأدوية المضادة للإفراز ومحفزات الحركة.

بانتوبرازول- مثبط مضخة البروتون ، هو أكثر الأدوية المضادة للإفراز فعالية لعلاج الارتجاع المعدي المعوي. في معظم الحالات ، جرعة واحدة من 20 ملغ توقف مظاهر التهاب المريء خلال النهار ، إذا لزم الأمر ، تزداد جرعة الدواء إلى 40 ملغ في اليوم.

ميتوكلوبراميد- منشط يُعد تناول الميتوكلوبراميد على المدى الطويل أمرًا غير مقبول ، لأنه من الممكن الإصابة باضطرابات عصبية (باركنسون) ناتجة عن التعرض لهياكل الدوبامين في الدماغ.

يعد تضيق المريء الشديد مؤشرًا على التوسيع بالمنظار. في حالة انتهاك وظيفة إخلاء المعدة ، يوصى بتناول الطعام شبه السائل.

في بلدنا ، تم اعتماد مصطلح "قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر". ومع ذلك ، في مرحلة المراهقة ، لا يحدث عمليًا توطين القرحة في المعدة ، لذلك يتم استخدام مصطلح "قرحة الاثني عشر".

قرحة الأثني عشر– هو مرض انتكاسي مزمن يتميز بتكوين قرحة في الاثني عشر بسبب اضطراب في آليات التنظيم العصبي والخلطي للجهاز الهضمي.

المسببات. من الأهمية بمكان الوراثة المثقلة ، والتي تتحقق من خلال العوامل التالية:

§ مستضدات التوافق النسيجي في الكريات البيض ، والتي يوجد بعضها غالبًا في المرضى ؛

§ فصيلة الدم 0 (I) ، Rh (+) ؛

§ العدد الإجمالي وتفاعل الخلايا الجدارية التي تحدد إنتاج حمض الهيدروكلوريك ؛

§ عدد وتفاعلية الخلايا الرئيسية المنتجة للببسينوجين ؛

§ عدد وتفاعل الخلايا الإضافية (المخاط) ؛

§ طبيعة تدفق الدم إلى الغشاء المخاطي ؛

§ وجود بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري Helicobacter pylori - وهي جرثومة تدعم وربما تسبب تفاقم المرض. يتم توطينه في الطبقة تحت المخاطية في منطقة البويضات ، ويؤثر على الغشاء المخاطي ، ويغير ظهاره ، ومقاوم لحمض الهيدروكلوريك. تمنع سمومه تثبيط إفراز حمض الهيدروكلوريك.

في وجود الوراثة المتفاقمة ، يتم تسهيل تطور المرض من خلال أنواع التنشئة المسببة للأمراض - الرفض العاطفي من قبل الوالدين والموقف تجاه معبود الأسرة. غالبًا ما تتطور قرحة الاثني عشر على خلفية التهاب الاثني عشر المزمن.

عوامل مثل الوجبات غير المنتظمة ، ما يسمى. "تجارب عصبية" ، انحرافات عن أسلوب حياة صحي ، نظام غذائي غير رشيد ، تدخين ، تعاطي الكحول يعتبر متحدياتفاقم المرض.

وهكذا ، تتشكل القرحة نتيجة اختلال التوازنما بين عوامل الدفاع وعوامل العدوانية.

تشمل عوامل العدوانية: تكوين حامض مرتفع ، واستمراريته ، بما في ذلك في الليل ، ونشاط تحلل البروتين العالي لعصير المعدة ، وإفراغ المعدة المتسارع ، وانخفاض مقاومة الغشاء المخاطي في الاثني عشر.

عيادة.

شكاوى المرضى:

§ الم -لفترة طويلة ، تدوم لساعات ، غالبًا ما تقضم في الطبيعة ، شدتها فردية. قد لا يكون هناك ألم ، ثم ما يعادله الحموضة المعوية والغثيان. يختفي الألم بعد الأكل والمشروبات الدافئة أو تناول القلويات أو النزيف. توطين الألم: في كثير من الأحيان شرسوفعلى طول خط الوسط أو في ما يسمى منطقة المعدة والأمعاء ،في بعض الأحيان في المراق الأيمن. الآلام منتظمة وتحدث بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، أي. في ذروة الهضم ("متأخر") ، مع فترات راحة طويلة بين الوجبات (جائع ، ليلي وعلى معدة فارغة). غالبًا ما تحدث التفاقم في الربيع والخريف. تتغير طبيعة الألم مع الآفات المصاحبة لأجزاء أخرى من الجهاز الهضمي.

§ شكاوى عسر الهضم– استفراغ و غثياننتيجة فرط توتر العصب المبهم. يجلب القيء الراحة ويزيل الألم ويمكن علاجه بسهولة في شكل متلازمة "القيء المعتاد". الحفاظ على الشهية أو زيادتها.

ملامح قرحة الاثني عشر عند المراهقين.

غالبًا ما يبدأ المرض في سن المراهقة. المظاهر السريرية للمرض عند الأطفال غير نمطي، في الفترة الأولية التي سيطر عليها الوهنشكاوي. بالإضافة إلى ذلك ، يولي المراهقون اهتمامًا أقل لمرضهم ، ونادرًا ما يخضعون للفحوصات بالأشعة السينية والتنظير الداخلي ، مما يساهم في التشخيص المتأخرالأمراض. تتميز بالمشاركة السريعة في العملية المرضية لأعضاء الجهاز الهضمي الأخرى (القناة الصفراوية ، البنكرياس ، القولون) ، عند الفتيات ، تكون وظيفة المبيض والحيض مضطربة.

تم اختيار M.V. Lukasheva (1976) كامنة وحادةنماذج.

في شكل كامنهناك بداية غير واضحة ، والألم غير منتظم ، ولا يرتبط بتناول الطعام ؛ يحدث الغثيان الشديد والقيء الغزير في أي وقت من اليوم. الحموضة المعوية والفواق والتجشؤ بالهواء واللعاب من الخصائص المميزة. تنخفض الشهية ، وهناك نقص في وزن الجسم. يتم التعبير عن التعب والإثارة والتهيج بشكل حاد.

شكل حاديتجلى ظهور المرض بعد الإجهاد النفسي العصبي أو أثناء تكوين الدورة الشهرية عند الفتيات. الآلام إيقاعية مرتبطة بالأكل ، وغالبًا ما تكون ليلية مع توطين نموذجي. هناك حرقة في المعدة وقيء في ذروة الألم والإمساك.

يتزامن ارتفاع معدل الإصابة مع سن البلوغ. بعد بداية سن البلوغ ، يكون معدل الإصابة أعلى عدة مرات في الأولاد منه لدى الفتيات.

التشخيص.

تحديد الوراثة المثقلة.

تحديد نوع إبراز الشخصية (الهستيري المتقلب عاطفيًا والعرق) ، الخصائص النفسية مع الميل إلى إصلاح القلق.

الطرق الآلية - تنظير المعدة والأمعاء الليفي ، الذي يكشف عن التغيرات في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.

يستخدم التصوير الشعاعي للمعدة والاثني عشر كطريقة تشخيصية مساعدة.

المضاعفات.نزيف ، انثقاب ، اختراق ، تضيق.

علاج او معاملة.

1. الراحة في الفراش أثناء التفاقم ، تساعد على تقليل توتر وحركة المعدة ، وتقليل الألم والتئام القرحة بسرعة.

2. خلق الراحة الجسدية والعقلية.

3. التغذية - النظام الغذائي رقم 1 موصوف تقليديا ، ولكن تم التخلي عنه في الآونة الأخيرة. يوصى بتناول الطعام بانتظام 4-5 مرات مع توفير حراري وميكانيكي وكيميائي للقناة الهضمية. الغذاء غني بالبروتينات والدهون والفيتامينات والحديد.

4. علاج المرضى الداخليين للمراهقين إلزامي ، بالنسبة للبالغين ، من الممكن وضع خطة علاج متقطعة للمرضى الداخليين.

5. العلاج النفسي.

6- يشمل العلاج بالعقاقير الحد الأدنى من الأدوية التي تهدف إلى تقليل الخصائص العدوانية لعصير المعدة ، وقمع الحلزونية البوابية ، والقضاء على الاضطرابات الحركية ، وتكوين الأحماض والإنزيمات المفرطة ، وحماية الغشاء المخاطي ، وتحفيز عمليات التعافي:

§ مضادات الحموضة غير القابلة للامتصاص التي تحيد حمض الهيدروكلوريك ، لها تأثير مغلف (تحتوي على ثلاثي سيليكات المغنيسيوم أو هيدروكسيد الألومنيوم) - الماجل 1 ملعقة كبيرة. ملعقة 4 مرات في اليوم بعد ساعة واحدة من الوجبات ؛ الفوغل ، أناسيد ، جلوسيل ، مالوكس.

§ مضادات الحموضة المغلفة - سوكرالفات ، فينتر ، أندابسين ، متقرح. تخلق هذه الأدوية طبقة واقية على الغشاء المخاطي وتمتص البيبسين ، حمض الهيدروكلوريك والأحماض الصفراوية.

§ مضادات الكولين الطرفية - gastrocepin (gastrozem) يثبط إفراز حمض الهيدروكلوريك وإنتاج مادة الببسين ، ويبطئ التفريغ من المعدة ، ويوصف 50-75 ملغ عن طريق الفم مرتين في اليوم.

§ حاصرات مستقبلات H 2 - تقلل من إفراز حمض الهيدروكلوريك ومولد الببسين ، وتزيد من إفراز المخاط ، وتطبيع حركة المعدة والاثني عشر ، مما يساعد على تسريع التئام القرحة.

هناك خمسة أجيال من حاصرات H2 في السوق:

الجيل الأول - سيميتيدين (جيستوديل) - لا ينبغي استخدامه ؛

الجيل الثاني - رانيتيدين (رانيسان ، زانتاك) ، 4-5 مرات أقوى من السيميتيدين ، لا يؤثر على الكبد والغدد التناسلية.

الجيل الثالث - فاموتيدين (جاستروستدين ، كفاماتيل)الآثار الجانبية نادرة جدا.

الجيل الرابع والخامس - نيزاتيدين وركساتيدين.

§ مانع مضخة البروتون - أوميبرازول (لوسيك ، أوميبول ، أوميز).

يمنع تخليق حمض الهيدروكلوريك.

§ تدمير بكتيريا H. Pylori - دي نول (تريبيمول ، فينتريسول).

يثبط هذا الدواء بكتيريا الملوية البوابية ، ويحمي الغشاء المخاطي في منطقة القرحة ، ويمتص البيبسين وحمض الهيدروكلوريك ، ويسرع التئام القرحة. يتم استخدامه 1-2 حبة أو 1-2 ملاعق صغيرة 3 مرات في اليوم قبل 30 دقيقة من وجبات الطعام ، وكذلك في الليل.

لنفس الغرض يتم استخدامه bismofalk.

يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا أيضًا:

الخامس البنسلين شبه الاصطناعية - الأمبيسلين ، الأمبيوكس 0.5 جم 4 مرات يوميًا لمدة 10-14 يومًا. أكثر فعالية أموكسيسيلينومشتقاته الأكثر استقرارًا اوجمنتين.

v مستحضرات الاريثروميسين - كلاريثروميسين.

يتم استخدام مجموعات من الأدوية: ميترونيدازول ، دي نول ، تتراسيكلين أو أموكسيسيلين ؛ أوميبرازول ، دي نول ، أوجمنتين.

§ الجبر - دالارجين ، -يعزز تجديد الغشاء المخاطي.

تشمل معالجات الجيل الجديد البروستاجلاندين E 2 و I - إنبروستيل ، ميزوبروستول ، سايتوتك ، ريوبروستيل.

بعد مسار العلاج ، تكون الوقاية الثانوية ضرورية ، خاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الانتكاسات والمضاعفات: المدخنين الشرهين ، الذين لديهم تاريخ طويل من القرحة ، وفي حالة فرط الحموضة.

العلاج الجراحي ضروري للمضاعفات أو لتهديدها. يتم علاج القرحة غير المعقدة بشكل متحفظ.

العلاج الموضعي - العلاج بالليزر ، الأشعة فوق البنفسجية ، حقن الهيبارين أو الليديز.

مراقبة المستوصفينص على الفحص المنتظم من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ، والتشاور مع الجراح ، وطبيب الأنف والأذن والحنجرة وفقًا للإشارات ، ومراقبة وزن الجسم ، والنمو البدني والجنسي ، و FGDS مرة واحدة على الأقل في السنة.

اتباع نظام غذائي خفيف لمدة شهر واحد بعد تفاقم المرض ، ثم اتباع نظام غذائي مجاني مع 4-5 مرات في الوجبة. الكحول والتدخين ممنوعان. تطهير بؤر العدوى. علاج مضاد للانتكاس.

فصول التربية البدنية بشكل خاص المجموعة في موعد لا يتجاوز سنة واحدة بعد نهاية العلاج ، أي مع مغفرة مستقرة.

يُعفى تلاميذ المدارس من الامتحانات النهائية.

تصلب الجلد الجهازي (SS) هو مرض نسيج ضام جهازي يتميز بالتليف وتلف الأوعية الدموية والتشوهات المناعية بدرجات متفاوتة من إصابة الأعضاء. على الرغم من أن SJS غالبًا ما ينقسم إلى نوعين فرعيين بناءً على درجة تأثر الجلد: منتشر وموضعي (محدود) ، فإن ظاهرة رينود ومضاعفاتها هي علامات عالمية للمرض ، والتي تحدث في أكثر من 95 ٪ من المرضى. يُعد هذا عرضًا خطيرًا ، لأنه غالبًا ما يتطور إلى تقرح (في 50 ٪ من المرضى) ويؤدي إلى غرغرينا في الأطراف. ترتبط خطورة الموقف بتشكيل الاضطرابات الهيكلية والتشوهات الوعائية الوظيفية في ظاهرة رينود في SJS ، على عكس الأشكال الأولية (المجهولة السبب) لظاهرة رينود ، عندما تكون تشوهات الأوعية الدموية قابلة للعكس تمامًا ولا تتطور أبدًا إلى إصابة الأنسجة التي لا رجعة فيها / إقفار. وبالتالي ، فإن اعتلال الأوعية الدموية الرقمي هو أحد العوامل التي تؤدي إلى الألم الإقفاري المزمن والعجز لدى مرضى SJS.

ظاهرة رينود الأولية هي ظاهرة عكسية مؤقتة للتشنج الوعائي. ظاهرة رينود هي حلقة من نقص التروية الرقمي العابر بسبب التشنج الوعائي للشرايين الرقمية الصغيرة والشرايين قبل الشعيرات الدموية والمفاغرة الشريانية الوريدية الجلدية تحت تأثير درجة الحرارة الباردة والضغط العاطفي. يصيب بشكل أكثر شيوعًا أصابع اليدين والقدمين ونصائح الأذنين والأنف والحلمات. كقاعدة عامة ، يمر تغير لون الجلد بثلاث مراحل: الشحوب الأولي ، الزرقة ، وأخيراً الحمامي كتعبير عن توسع الأوعية التعويضي. يمكن تصنيف المظاهر السريرية لظاهرة رينود على النحو التالي:

• في أغلب الأحيان ، يتم ملاحظة تغيرات اللون على أصابع اليدين.
• تبدأ التغييرات بإصبع واحد ، ثم تنتشر إلى أصابع أخرى وتصبح متماثلة في كلتا اليدين.
• غالبًا ما تتأثر أصابع اليدين من الثانية إلى الرابعة ، وعادة ما يظل الإبهام سليمًا.
• يمكن أيضًا ملاحظة تغير في لون الجلد في مناطق أخرى - الأذنين وطرف الأنف والوجه وفوق الركبتين.
• أثناء النوبات ، قد تظهر شبكية حية على الأطراف ، والتي تختفي بعد اكتمال التشنج الوعائي.
• في حالات نادرة ، هناك آفة في اللسان تتجلى في خدر واضطرابات الكلام العابرة (يصبح الكلام غير واضح ، ضبابي).
• يشكو جزء كبير من المرضى من اضطرابات حسية (خدر ، وخز ، وألم) أثناء النوبة.

انتشار ظاهرة رينود أقل من 10٪ في عموم السكان. ن. يركز Flavahan (2015) في مراجعة حديثة على آليات التنظيم الحراري كأساس لفهم ظاهرة رينود ، مع التركيز على دور المفاغرة الشريانية الوريدية وزيادة نشاط حاصرات ألفا 2 في تقليل تدفق الدم.

ظاهرة رينود في SJS هي نتيجة لاضطرابات الأوعية الدموية الهيكلية والوظيفية مع انتشار ملحوظ للبطانة الداخلية لشرايين الأطراف البعيدة (الشرايين الرقمية). التغيرات الوعائية نوعان. من ناحية أخرى ، يؤدي الانتشار الكبير والتليف في البطانة والضرر البطاني إلى زيادة إطلاق وسطاء مضيق الأوعية وانخفاض متزامن في مستوى جزيئات موسع الأوعية. من ناحية أخرى ، تؤدي النوبات المتكررة من التشنج الوعائي في النهاية إلى نقص تروية الأنسجة التدريجي ، وإنتاج جذور فوق أكسيد حرة ، وزيادة تعزيز التغيرات المرضية في الأنسجة وخلق الظروف التي يمكن أن تحدث الاضطرابات الغذائية - القرحة الرقمية.

عادة ما يُعتبر التقرح في أطراف الأصابع "إقفاريًا" ، في حين أن التقرح على السطح الباسط للأصابع "مؤلم" بطبيعته. حتى الآن ، كان هناك القليل من الأدلة على هذه النظرية. ومع ذلك ، في دراسة أجراها B. Ruaro وآخرون (2015) والتي شملت 20 مريضًا يعانون من SJS وتقرحات الأصابع ، أظهروا انخفاضًا كبيرًا في تدفق الدم في موقع تكوين قرحة الإصبع وتحسنه أثناء الشفاء. كما أن نقص تروية الأنسجة يكمن وراء تطور انحلال العظم ، وخاصة في كتائب الظفر.

أجرى R. Saigusa وآخرون (2015) سلسلة من التجارب لدراسة دور CCN1 (البروتين الغني بالسيستين 61 - بروتين مرتبط بالهيبارين المفرز غني بالسيستين) ، والذي له تأثير مضاد للتليف ، في SJS وأبلغ عن انخفاض في مستوياته المنتشرة في المرضى الذين يعانون من قرح رقمية حالية أو سابقة. وافترضوا أيضًا أن المستويات المنخفضة من هذا البروتين كانت ناجمة جزئيًا على الأقل عن نقص Fli1 (Friend leukemia Integration-1). Fli1 هو عضو في عائلة عوامل النسخ التي يتم قمعها بشكل أساسي في أنواع مختلفة من الخلايا في جلد مرضى SSc ، على الأقل جزئيًا بواسطة آلية جينية. وبالتالي ، فإن نقص Fli1 هو عامل مؤهب محتمل لمضاعفات SSc والأوعية الدموية ، مما يعكس التأثيرات البيئية. تم تحديد الدور الممرض لـ Fli1 بوضوح في تطوير اعتلالات الأوعية الدموية ؛ اليوم ، تتم دراسة إمكانية استخدامه كمؤشر حيوي ومؤشر مبكر لاضطرابات الأوعية الدموية في SJS. على التين. 1. يوضح تخطيطيًا تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SJS.

تأثير نقص Fli1 على تطور أمراض الأوعية الدموية في SSc. يؤدي نقص Fli1 ، الناجم عن آلية جينية في الخلايا البطانية ، إلى قمع النوع 2 cadherin-5 و PECAM-1 و PDGF-B وزيادة إنتاج MMP-9. نتيجة لذلك ، يتطور توسع الشعيرات الدموية ، وهشاشة الأوعية الدموية ، وتضيق الشرايين ، وهي سمات نسيجية لاعتلال الأوعية الدموية في SJS. سريريًا ، يرتبط تطور توسع الشعيرات بالصورة النموذجية لشعرات الظفر - الحلقات الشعرية العملاقة والنزيف. يرتبط تطور القرحة الرقمية والغرغرينا بارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في SJS. مقتبس بواسطتنا من: Y. Asano، A.M. بوجور ، م.تروجانوسكا (2010).

MMP - البروتينات المعدنية المصفوفة ؛ VE-cadherin - cadherin-5 type 2 ، بروتين التصاق الخلية من البطانة الوعائية لعائلة cadherin ؛ PECAM-1 - جزيء التصاق الصفائح الدموية / الخلايا البطانية 1 ، وهو بروتين غشائي من عائلة الغلوبولين المناعي ، ينتمي إلى فئة جزيئات التصاق الخلية ؛ PDGF-B - الوحدة الفرعية B المشتقة من الصفائح الدموية ، البروتين المشفر بواسطة هذا الجين ، هو عضو في عائلة عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية.

لخصت مقالة مراجعة كتبها I. Chora et al (2015) الارتباطات بين عدد كبير من المؤشرات الحيوية مع تغيرات الشعيرات الدموية في فراش الظفر والقرحة الرقمية. قد تكون المؤشرات الحيوية الوعائية تنبئًا مفيدًا بإصابة الأوعية الدموية في SSc ، مما يسمح بالتقسيم الطبقي المبكر للمريض والمعالجة المبكرة لمضاعفات الأوعية الدموية. إن التنبؤ الدقيق بالمرضى الذين يعانون من SJS هم الأكثر عرضة للإصابة بالقرحة الرقمية له أهمية إكلينيكية كبيرة ، لأنه سيسمح للشخص بتحديد مجموعة من المرضى الذين يحتاجون إلى تدخلات وقائية موجهة ومراقبة منهجية.

في الآونة الأخيرة ، وصفت العديد من الدراسات تنبئ التقرح في SSc وعوامل الإنذار. في دراسة استباقية كبيرة شملت 623 مريضًا مصابًا بمتلازمة ما بعد الصدمة ، كانت أقوى عوامل الخطر لتطور تقرحات رقمية جديدة على مدى الأشهر الستة التالية هي: كثافة الشعيرات الدموية في الإصبع الأوسط من اليد المهيمنة (صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية) ، وعدد قرح الدم في الإصبع الأوسط. الجهاز الهضمي ووجود نقص تروية حرج أولي. تشمل المؤشرات الأخرى لتقرح أطراف الأصابع الأجسام المضادة لـ topoisomerase (anti-Scl-70) ، ووجود الأجسام المضادة لمستقبلات endothelin (ET) -1 من النوع A وزيادة مستويات الدورة الدموية لـ ET-1 ، وشدة التغيرات الحرارية. في مراجعة منهجية أخرى ، لخص PRISMA ، I. Silva et al (2015) عوامل الخطر لتطور القرحة الرقمية ، وهي: نوع فرعي من الآفات الجلدية المنتشرة في SJS ، بداية مبكرة لظاهرة رينود ، وجود الأجسام المضادة لـ توبويزوميراز (مضاد لـ Scl-70) ، وهو صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر ، ومستويات مرتفعة من ET-1 ، ومستويات منخفضة من عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).

في الوقت نفسه ، يقر الخبراء على نطاق واسع بأن وجود القرحة الرقمية يرتبط بمسار حاد للمرض وحتى زيادة معدل الوفيات. في تحليل متعدد المتغيرات لـ 3196 مريضًا من EUSTAR ، كان تاريخ القرحة الرقمية مؤشرا هاما على وفيات المرضى (نسبة الأرجحية 1.53).

تم تلخيص الارتباطات السريرية والمصلية للقرحة الرقمية في مرضى SJS في الجدول 1. 1 و 2. تم اقتراح العديد من هذه الارتباطات كمؤشرات حيوية لتطوير القرحة وتستحق المزيد من البحث لتأكيد قيمتها التنبؤية.

تفسر آلية تطور القرحة الرقمية في SJS من خلال عدة عوامل ، والتي تشمل الصدمات الدقيقة المتكررة ، وترقق الجلد ، وجفاف الجلد ، ووجود التكلس. يُعتقد أن 8-12٪ من القرح تنشأ من تكلس الجلد والأنسجة تحت الجلد. ومع ذلك ، فإن إقفار الأنسجة لفترات طويلة بسبب ظاهرة رينود هو أهم آلية. تختلف القرحات الرقمية في الحجم والحدود ، ووجود الأنسجة الكامنة المكشوفة (العظام والأوتار) ووجود تكلس الأنسجة. تعتبر القرحة حادة حتى 3 أشهر ، مزمنة - أكثر من 6 أشهر. تعتمد النتائج السريرية للقرحة على عدة عوامل. لقد وجد أن حوالي 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS والقرحة الرقمية يعانون من الأنسجة الرخوة وفقدان العظام. عند تحليل مضاعفات المرضى الذين يعانون من القرحة خلال مراقبة لمدة 7 سنوات ، وجد أنه تم تشخيص الغرغرينا في 11٪ من المرضى. بعد العلاج غير الفعال ، وغيابه ونوبات نقص تروية الدم المتكررة ، لوحظ تطور الغرغرينا لاحقًا في 100 ٪ من المرضى. يحتاج 12٪ من مرضى القرحة الرقمية إلى دخول المستشفى والجراحة.

الجدول 1

الجمعيات السريرية للقرحة الرقمية في مرضى SJS

يزيد من خطر الإصابة بالقرحة الرقمية	المرض ذات الصلة	تاريخ القرحة الرقمية
		تقلصات المفاصل
		آفات جلدية منتشرة
		ظهور المرض في وقت مبكر
		مدة ظاهرة رينود ومدة المرض
		زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
		نقص أو تأخر بدء العلاج بتوسيع الأوعية
	تورط الأعضاء الداخلية	إصابة الرئة: مرض رئوي خلالي
		إصابة المريء
		فشل القلب
	الأجسام المضادة	الأجسام المضادة لـ topoisomerase (مضاد لـ SCL-70)
		الأجسام المضادة المركزية
		الأجسام المضادة للفيبريلارين
		الأجسام المضادة البطانية
أدلة متضاربة على تكوين القرحة الرقمية	آخر	التدخين
		ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي
		أرضية
لا يوجد ارتباط مع تكوين القرحة الرقمية		أزمة تصلب الجلد الكلوي

الجدول 2

الارتباطات المصلية والأوعية الدموية للقرحة الرقمية في مرضى SJS

العلامات المصلية	زيادة في ثنائي ميثيل الأرجينين غير المتماثل (أدما)
	زيادة في أنجيوبويتين -2 والبروتين الشبيه بالأنجيوبويتين 3 (ANGPTL3)
	زيادة الإندوجلين القابل للذوبان
	انخفاض في سلائف الخلايا البطانية
	ارتفاع ET-1 والأجسام المضادة إلى مستقبلات ET A
	زيادة الجلكتين 1 (المرتبط بانخفاض القرحة الرقمية)
	زيادة التعبير عن جين الانترفيرون من النوع 1
	زيادة متوسط ​​حجم الصفائح الدموية
	ارتفاع البنتراكسين 3 (PTX-3)
	زيادة في عامل نمو المشيمة (PIGF)
	عامل الأسيتيل هيدرولاز المرتفع المنشط بالصفائح الدموية (المرتبط بانخفاض القرحة)
	رفع يجند CD40 قابل للذوبان (sCD40L)
علامات الأوعية الدموية	تنظير الشعيرات الدموية في فراش الظفر
	زيادة تصلب الأوعية الكلوية
	النسبة الموضعية للاحتقان الحراري للحمل الأقصى 1 (وفقًا لمقياس تدفق دوبلر بالليزر)

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود ، القرحة / النخر الرقمي في SJS ، الأساليب غير الدوائية والدوائية والتدخل الجراحي (الجدول 3). تشمل الأساليب غير الدوائية المستخدمة تجنب المحفزات التي تثير نوبات نقص التروية ، بما في ذلك الاتصال البارد ، أو الإجهاد العاطفي ، أو الأدوية التي تعزز تضيق الأوعية ، بما في ذلك حاصرات بيتا الأدرينالية ، والأدوية المضادة للصداع النصفي (مثل سوماتريبتان وإرغوتامين) ، وحبوب منع الحمل ، بعض عوامل العلاج الكيميائي (مثل سيسبلاتين ، فينبلاستين ، حاصرات التيروزين كيناز المستهدفة ، إلخ) والأمفيتامينات. يعد الإقلاع عن التدخين أمرًا ضروريًا للغاية لمنع المزيد من تلف الأوعية الدموية للأنسجة الإقفارية الضعيفة بالفعل.

الجدول 3

قائمة التدخلات العلاجية لظاهرة رينود والقرحة / النخر الرقمي

العلاج غير الدوائي

الإقلاع عن التدخين

تجنب البرد والتوتر واستخدام مضيقات الأوعية مثل حاصرات بيتا والأمفيتامينات

استخدام تدفئة اليدين / القدمين والملابس الواقية

العلاج الدوائي لظاهرة رينود

حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

حاصرات ألفا الأدرينالية

علاج القرحة الرقمية

مثبطات الفوسفوديستيراز

نظائرها من Prostacyclin

مضادات مستقبلات ET

النترات

الستاتينات

العلاج الموضعي للقرحة

ترطيب الجلد ، فيتامين هـ جل

العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية / الجهازية مع ما يصاحب ذلك الالتهابات

السيطرة الكافية على الألم

التنضير عند الحاجة

العلاج الجراحي لظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

قطع الودي المركزي (التنظير الصدري استئصال الودي)

قطع الودي الرقمي

سم البوتولينيوم

زراعة الدهون الذاتية

البتر الجراحي

تعتبر العلاجات الفعالة في الأوعية مركزية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية لمتلازمة SJS. ذكر E. Hachulla وآخرون (2007) أن العلاج بتوسيع الأوعية يؤخر بشكل كبير تطور التقرح الرقمي (نسبة الاختطار (RR) 0.17 ، فاصل الثقة 95٪ (CI) 0.09-0.32). يتم عرض جرعات الأدوية الموسعة للأوعية الأكثر شيوعًا في علاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في الجدول. أربعة.

تمت دراسة حاصرات قنوات الكالسيوم قليلاً في علاج / الوقاية من القرحة الرقمية ، على الرغم من أن العديد من الأطباء يستخدمون حاصرات قنوات الكالسيوم (الأكثر شيوعًا نيفيديبين) في علاج ظاهرة رينود الشديدة. قارنت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية نيفيديبين عن طريق الفم (30 مجم يوميًا لمدة 4 أسابيع تليها 60 مجم يوميًا لمدة 12 أسبوعًا) و iloprost في الوريد لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الشديدة. في الوقت نفسه ، انخفض متوسط ​​عدد القرحات الرقمية من 4.3 إلى 1.4 بعد 16 أسبوعًا من العلاج باستخدام نيفيديبين. مع استخدام iloprost ، انخفض عدد الآفات الرقمية من 3.5 إلى 0.6. لوحظ زيادة في درجة حرارة اليد وتحسن في دوران الأوعية الدقيقة فقط باستخدام iloprost.

الجدول 4

جرعات من الأدوية الموسعة للأوعية في علاج ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية

فئة المخدرات	العقار	جرعات الأدوية المعتادة
حاصرات قنوات الكالسيوم	نيفيديبين (الإصدار البطيء)	10 مجم مرتين يوميًا ← 40 مجم مرتين يوميًا
	أملوديبين	5 مجم مرة واحدة يوميًا ← 10 مجم مرة واحدة يوميًا
	ديلتيازيم	60 مجم مرتين يوميًا ← 120 مجم مرتين يوميًا
الحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين	اللوسارتان	25 مجم مرة يومياً ← 100 مجم مرة واحدة يومياً
حاصرات ألفا الأدرينالية	برازوسين	0.5 مجم مرتين يومياً ← 2 مجم مرتين يومياً
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	يسينوبريل	5 مجم مرة واحدة يوميًا ← 20 مجم مرة واحدة يوميًا
مثبطات PDE-5 *	سيلدينافيل	20/25 مجم 3 مرات في اليوم → 50 مجم 3 مرات في اليوم
	تادالافيل	١٠ ملغ كل يومين ← ٢٠ ملغ مرة في اليوم

على الرغم من وجود أساس منطقي علاجي قوي إلى حد ما لدور تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في SSc ومضاعفات الأوعية الدموية كعوامل لإعادة تشكيل الأوعية الدموية (كما هو مستخدم في مرضى الشريان التاجي) ، لا يوجد حاليًا دليل كاف لدعم فعالية هذا التدخل. في تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز ومزدوجة التعمية شملت 210 مريضًا يعانون من متلازمة SJS المحدودة أو ظاهرة رينود المناعية الذاتية (مع الأجسام المضادة الذاتية لتصلب الجلد) ، لم يترافق العلاج لمدة 3 سنوات مع quinapril مع انخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة ( RR -0.08 ؛ 95٪ CI 0 .23-0.06).

الاتجاه المهم والواعد هو استخدام مثبطات PDE-5. مثبطات PDE-5 تمنع تدهور (وبالتالي زيادة التوافر البيولوجي) من أحادي الفوسفات الحلقي (GMP) متبوعًا بتوسع وعائي مهم سريريًا. في التحليل التلوي لفعالية علاج القرحة الرقمية ، والذي تضمن 31 تجربة معشاة ذات شواهد ، ارتبط استخدام مثبطات PDE-5 (استنادًا إلى ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد مع ما مجموعه 85 مريضًا) مع التئام القرحة وتحسن المرضى. حالة. ومع ذلك ، لاحظ المؤلفون أن الدراسات لم تكن كافية لتحديد فائدة كبيرة من مثبطات PDE-5.

في تجربة حديثة متعددة المراكز ومزدوجة التعمية وعشوائية ذات شواهد شملت 84 مريضًا ، ارتبط العلاج باستخدام السيلدينافيل لمدة 12 أسبوعًا بانخفاض كبير في عدد القرحات الرقمية الجديدة (0.86 مقابل 1.51). ومع ذلك ، لم يتم تقليل وقت الشفاء لهذه القرحة (نقطة النهاية الأولية للدراسة). تشمل ثلاثة مثبطات PDE-5 المتاحة تجارياً سيلدينافيل وفاردينافيل وتادالافيل. يتمتع عقار السيلدينافيل والفاردينافيل بنصف عمر أقصر يبلغ حوالي 4 ساعات ، بينما يمتلك تادالافيل نصف عمر أطول بكثير يبلغ 18 ساعة.

البروستانويدات عبارة عن موسعات وعائية قوية وتمنع أيضًا تكدس الصفائح الدموية وتكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية. Iloprost ، المعتمد في أوروبا لعلاج القرحة الرقمية المرتبطة بـ SSc ، هو نظير بروستاسيكلين مستقر كيميائيًا مع تأثيرات موسعة للأوعية الدموية والصفائح الدموية. Iloprost هو نظير اصطناعي للبروستاسكلين ، يتسبب في تثبيط تراكم الصفائح الدموية وتنشيطها ، وتوسع الشرايين والأوردة ، ويزيد من كثافة الشعيرات الدموية ويقلل من زيادة نفاذية الأوعية الدموية التي تسببها وسطاء مثل السيروتونين والهيستامين في نظام دوران الأوعية الدقيقة. ينشط انحلال الفبرين الداخلي ، ويوفر تأثيرًا مضادًا للالتهابات ، ويمنع الالتصاق وهجرة الكريات البيض بعد تلف البطانة ، وكذلك تراكم الكريات البيض في الأنسجة الدماغية.

مع إعطاء البروستانويد عن طريق الوريد ، هناك بشكل عام نسبة عالية إلى حد ما من الآثار الجانبية وضعف تحمل الأدوية ، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم الجهازي ، والدوخة ، والاحمرار ، واضطرابات الجهاز الهضمي ، وآلام الفك ، وألم عضلي.

ينبغي النظر في العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد في سياق الحراريات لظاهرة رينود ، خاصة في المرضى الذين يعانون من SJS المعمم وخاصة خلال موسم البرد. الأكثر استخدامًا في الوريد iloprost (3-5 أيام من العلاج بمعدل 0.5 ± 2 نانوغرام / كجم / دقيقة لمدة 6-8 ساعات) والإيبوبروستينول. في حالة حدوث آثار جانبية أثناء تسريب الدواء ، فمن المستحسن إبطاء معدل تناول الدواء.

تم الإبلاغ أيضًا عن علاج البروستاتويد عن طريق الوريد لتحسين التئام القرحة الرقمية وتقليل عدد القرحات الجديدة. في تجربتين عشوائيتين متعددتي المراكز ومزدوجة التعمية ، ارتبط العلاج بالبروستانويد عن طريق الوريد (iloprost 0.5-2.0 نانوغرام / كغ / دقيقة لمدة 6 ساعات لمدة 5 أيام متتالية) مع شفاء أكبر للقرحة الرقمية من العلاج الوهمي.

تضمنت الدراسة الثانية 126 مريضاً أكملوا دورة الحقن. بعد 3 أسابيع من العلاج ، 14.6 ٪ من المرضى الذين عولجوا بـ iloprost كان لديهم ≥50 ٪ من القرحات الرقمية الملتئمة. انخفض متوسط ​​العدد الأسبوعي لهجمات رينود بنسبة 39.1٪ مع iloprost و 22.2٪ مع الدواء الوهمي (p = 0.005). بالإضافة إلى ذلك ، في المتوسط ​​، كانت نسبة التحسن في درجة شدة رينود العالمية خلال فترة المتابعة البالغة 9 أسابيع أكبر في المرضى الذين عولجوا بـ iloprost (34.8٪) مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بدواء وهمي (19.7٪) (p = 0.011) ). كانت الآثار الجانبية شائعة جدًا ، حيث عانى 92 ٪ من المرضى الذين عولجوا من iloprost من واحد أو أكثر من الآثار الجانبية المرتبطة بالبروستانويد (على الرغم من أن 57 ٪ من مرضى الدواء الوهمي أبلغوا أيضًا عن آثار جانبية).

في الحالات الشديدة من اعتلال الأوعية الدموية ، القرحة المتكررة التي لا تلتئم ، يجب أن يتلقى المرضى دورات متكررة من البروستانويد ؛ ينبغي النظر في الدورات المستمرة أو الممتدة من العلاج عن طريق الوريد في المواقف السريرية المسدودة.

تجدر الإشارة إلى أن مستحضرات البروستانويد عن طريق الفم (إيلوبروست ، وكذلك الأدوية الجديدة - برابروست ، سيزابروست ، تريبروستينيل) لم تظهر أي تحسن في التئام القرحة الرقمية.

تم استخدام نظير بروستاغلاندين آخر ، ألبروستاديل ، عن طريق الوريد لمدة 5 أيام متتالية ، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود المتمردة.

أظهر برازوسين كمضاد لمستقبلات ألفا 1 الأدرينالية في تجربتين عشوائيتين تحسنًا في مسار ظاهرة رينود. تم الإبلاغ عن جرعة مقدارها 1 مجم 3 مرات في اليوم لتحسين مسار وتنبؤ ظاهرة رينود مقارنة بالعلاج الوهمي وتم الإبلاغ عن تحملها مع آثار جانبية أقل مقارنة بالجرعات العالية. لسوء الحظ ، لا توجد بيانات منشورة كافية حول تأثيرها على التقرح الرقمي.

تم استخدام النترات الموضعية لتحسين تدفق الدم الموضعي ، ولكن نظرًا للتطبيق الصعب نسبيًا بين الفراغات بين الأصابع والآثار الجانبية المحتملة بسبب الامتصاص الجهازي المتغير ، فهناك حماس أقل اليوم لاستخدامها المنتظم. أنا. قام Anderson et al (2002) بالتحقيق في تأثير التطبيق الموضعي لهلام ثلاثي نترات الجلسرين على تدفق الدم المقاس بمسح تصوير دوبلر بالليزر في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الأولية والثانوية المرتبطة بتصلب الجلد الموضعي. بعد تطبيق 2٪ من الجلسرين ثلاثي نترات الهلام لمدة دقيقة واحدة ، كانت هناك تحسينات ذات دلالة إحصائية في تدفق الدم مقارنة بالأصابع المطبقة بالجيل الوهمي (p = 0.004). لم يلاحظ أي آثار جانبية جهازية مع التطبيق الموضعي للدواء في هذه المجموعة الصغيرة من المرضى ، مما قد يجعله خيارًا قابلاً للتطبيق للمرضى الذين يعانون من عدم تحمل موسعات الأوعية الفموية.

قامت تجربتان معشاتان أخريان بالتحقيق في النتروجليسرين الموضعي الجديد نسبيًا MQX-503 لعلاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الأولى تحسنًا في ظاهرة رينود بالنسبة لمجموعة الدواء الوهمي ، لكنها أظهرت عدم وجود فرق إحصائي في تكرار أو مدة هجمات ظاهرة رينود. أظهرت الدراسة الثانية تحسنًا في تدفق الدم كما تم قياسه باستخدام دوبلر الليزر ، ومع ذلك ، لم تكن هناك تغييرات في درجات الألم أو تغيرات في درجة حرارة الجلد.

ET-1 ليس فقط مضيقًا قويًا للأوعية ، ولكنه أيضًا له تأثير تكاثر واضح على خلايا العضلات الملساء والأرومات الليفية ، حيث يعمل من خلال مستقبلين (النوع A - ETA والنوع B - ETB). بشكل عام ، فإن ETA و ETB الموجودان في خلايا العضلات الملساء يعززان تضيق الأوعية وتضخم التنسج ، في حين أن ETB ، الموجود أيضًا في الخلايا البطانية ، يعزز توسع الأوعية.

Bosentan هو مضاد لمستقبلات ET-1 مزدوج مرخص في أوروبا لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والوقاية من القرحة الرقمية المتكررة. أظهرت تجربتان كبيرتان متعددتا المراكز ومزدوجة التعمية وعشوائية ذات شواهد أن العلاج باستخدام bosentan قلل بشكل كبير من عدد القرحات الجديدة. في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة بالغفل عن تأثير bosentan على الشفاء والوقاية من القرحة الرقمية الإقفارية في المرضى الذين يعانون من SSc ، والتي شملت 188 مريضًا بـ SSc ، bosentan (62.5 مجم مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع و 125 مجم مرتين يوميًا) لمدة 24 أسبوعًا) كان مرتبطًا بانخفاض بنسبة 30 ٪ في عدد القرح الرقمية الجديدة. تمت الموافقة على Bosentan في أوروبا للوقاية من القرحة الرقمية في تصلب الجلد ، لكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، بعد مراجعة دقيقة ، لم توافق عليها. قد يكون Bosentan علاجًا مهمًا نظرًا لإعطاءه عن طريق الفم وقدرته الفريدة على منع تكوين تقرحات رقمية جديدة.

في المرضى الذين يعانون من قرح رقمية غير قابلة للشفاء ومقاومة للعلاج بمثبطات PDE-5 وحقن البروستانويد في الوريد ، قد تكون مضادات مستقبلات ET-1 ذات فائدة خاصة.

حتى الآن ، تمت الموافقة على اثنين من مضادات مستقبلات ET-1 الجديدة ، macitentan و ambrisentan ، في أوروبا لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني في أوروبا ، ويتم دراستهم في علاج المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية في SJS.

قد يتطلب تكلس الأنسجة المحيطة بالقرحة تنضيرًا جراحيًا إذا فشلت الإجراءات الأخرى لعلاج القرحة. قد يكون استئصال الودي الرقمي (الراحي) ذا فائدة كبيرة للمرضى الذين لم يستجيبوا للعلاجات المحافظة. القيد المطلق هو أن هذه التقنية يتم تنفيذها في مراكز جراحية متخصصة منفصلة.

القرحة الرقمية (على أصابع اليدين والقدمين) هي مظهر خطير من مظاهر اعتلال الأوعية الدموية SJS. تحدث عادةً على أطراف الأصابع أو على الأسطح الباسطة لليدين فوق المفاصل الصغيرة ، أو في مناطق التكلس على الأصابع. عادةً ما يبلغ نصف المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية عن تاريخ سابق للقرحة ، لذلك عادةً ما يكون للقرحة الرقمية مسار متكرر. ترتبط بألم وإعاقة كبيرة ، مما يؤثر سلبًا على نوعية الحياة والقدرة على القيام بالعمل العادي. ثبت أن المدخنين أكثر عرضة للإصابة بالاعتلال الوعائي الرقمي بثلاث مرات من غير المدخنين ؛ في كثير من الأحيان يحتاجون إلى موسعات الأوعية الدموية عن طريق الوريد ، والتنضير ، والبتر. تعتبر القرحات الرقمية أكثر عرضة للإصابة بالعدوى ، والأكثر شيوعًا مع المكورات العنقودية الذهبية ، والتي يمكن أن تتطور إلى التهاب العظم والنقي. لذلك ، فإن الكشف المبكر عن القرحة في مرحلة مبكرة من المرض هو أولوية من أجل منع القرحة من النمو في الحجم والإصابة بالعدوى.

في حالة وجود قرحة ، يشار إلى تحسين العلاج بتوسيع الأوعية أو إضافة علاج البروستانويد الوريدي. يعتمد اختيار العلاج على شدة القرحة. مع إمكانية إدارة المريض في العيادة الخارجية ، يتم الجمع بين العلاج الموسع للأوعية الدموية عن طريق الفم: يتم زيادة الجرعة أو إضافة دواء بديل. في الحالات الشديدة والمقاومة ، يوصف العلاج بالبروستانويد.

على التين. الشكلان 2 و 3 توصيات معدلة من مجموعة دراسة تصلب الجلد البريطاني لإدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرح الرقمي. إنها تمثل نهجًا متدرجًا لزيادة العلاج بناءً على نجاح أو فشل العلاج السابق ، بناءً على أفضل الممارسات السريرية.

إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة رينود في الممارسة السريرية الحقيقية وفقًا لتوصيات مجموعة الدراسة البريطانية حول تصلب الجلد (مقتبس من: Herrick A.L. (2016) و Hughes M. ، Ong V.H. ، Anderson M.E. et al. (2015)) . ACE - إنزيم يمنع الأنجيوتنسين ؛ CCB - حاصرات قنوات الكالسيوم. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين - حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ؛ في / في - عن طريق الوريد ؛ SSRIs - مثبطات امتصاص السيروتونين

إدارة المرضى الذين يعانون من القرحة الرقمية وفقًا لتوصيات مجموعة الدراسة البريطانية حول تصلب الجلد (مقتبس من: Herrick A.L. (2016) و Hughes M. و Ong V.H. و Anderson M.E. et al. (2015)). في / في - عن طريق الوريد

يعد الاعتلال الوعائي المرتبط بـ SJS (ظاهرة رينود والتقرح الرقمي ونقص التروية الحرجة) مشكلة خطيرة وعاجلة تؤدي إلى تفاقم مسار SJS بشكل كبير. لذلك ، يظل البحث عن خيارات علاجية جيدة التحمل وغير مكلفة ومعقولة التكلفة وتطويرها لعلاج ظاهرة رينود ومضاعفاتها في شكل قرح رقمية أولوية. إن استخدام النهج العلاجي متعدد الأوجه المقترح لتحسين إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والتقرحات الرقمية سيجعل من الممكن إدارة هؤلاء المرضى بشكل مناسب ومنع تكوين آفات جديدة لتزويد المرضى بنوعية حياة لائقة.

قائمة الأدب المستخدم

• 1. أليكبيروف ر.(2014) متلازمة رينود كمشكلة متعددة التخصصات. تقويم الطب السريري 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V. ، Yudkina N.N.(2013) iloprost في الوريد في العلاج المعقد لاضطرابات الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض النسيج الضام الجهازية. عصري الروماتول ، 2:70 - 74.
• 3. شيلوفا إل.(2016) تشخيص وعلاج اعتلال الأوعية الدموية تصلب الجلد: نظرة حديثة للمشكلة. الأدوية. فيستن ، 3 (63): 6-10.
• 4. أبراهام س. ، ستين ف.(2015) الإدارة المثلى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. Ther Clin Risk Management 11: 939-947.
• 5. أندرسون إم إي ، مور تل ، هوليس إس وآخرون.(2002) استجابة الأوعية الدموية الرقمية لثلاثي نترات الغليسيريل الموضعي ، كما تم قياسها بواسطة تصوير دوبلر بالليزر ، في ظاهرة رينود الأولية والتصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم ، 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y.، Bujor A.M.، Trojanowska M.(2010) تأثير نقص Fli1 على التسبب في التصلب الجهازي. J. ديرماتول. علوم ، 59 (3): 152–163.
• 7. Avouac J. ، Riemekasten G. ، Meune C. et al.(2015) الأجسام المضادة الذاتية ضد مستقبلات endothelin 1 من النوع A هي تنبئ قوي للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. J.Rheumatol. ، 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E. ، Pérez Garcia C. ، Blanch J. et al.(2005) علاج ظاهرة رينود الشديدة في أمراض الكولاجين بالبروستاديل الرابع. آن. الرومات. ديس ، 64 (الملحق الثالث): S304.
• 9. بليز س. ، روستيت م ، كاربينتيير ب وآخرون.(2014) يرتبط نمط احتقان الدم الحراري الرقمي بظهور تقرحات رقمية في التصلب الجهازي خلال 3 سنوات من المتابعة. ميكروفاسك. الدقة ، 94: 119-122.
• 10. Block J.A، Sequeira W.(2001) ظاهرة رينود. لانسيت ، 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V.، Drosos A.A.(2011) إدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية في التصلب الجهازي. العمود الفقري العظمي المشترك ، 78 (4): 341-346.
• 12. تشورا آي ، جويدوتشي إس ، مانيتي إم وآخرون.(2015) المؤشرات الحيوية الوعائية والارتباط مع الاعتلال الوعائي المحيطي في التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية ، 14: 314 - 322.
• 13. تشونغ ل. ، شابيرو ل. ، فيورنتينو د. وآخرون.(2009) MQX-503 ، تركيبة جديدة من النتروجليسرين ، تعمل على تحسين شدة ظاهرة رينود: تجربة معشاة ذات شواهد. التهاب المفاصل ، 60: 870-877.
• 14. Cutolo M. ، Herrick A.L. ، Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic وعوامل الخطر السريرية الأخرى للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية متعددة المراكز. التهاب المفاصل الروماتول ، 68 (10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) نهج ميكانيكي الأوعية الدموية لفهم ظاهرة رينود. نات. القس. الروماتول ، 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D. ، Manfredi A. ، Colaci M. et al.(2012) القرحة الرقمية تصلب الجلد معقدة بسبب العدوى بمسببات الأمراض البرازية. الدقة العناية بالتهاب المفاصل ، 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E.، Dore CJ، Black C.M. وآخرون.(2007) الوقاية من تلف الأوعية الدموية في تصلب الجلد وظاهرة رينود المناعية الذاتية: تجربة متعددة المراكز ، عشوائية ، مزدوجة التعمية ، مضبوطة بالغفل لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كينابريل. التهاب المفاصل ، 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E. ، Clerson P. ، Launay D. et al.(2007) التاريخ الطبيعي للقرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة طولية بأثر رجعي أحادية المركز. روماتول ، 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E. ، Hatron P.Y. ، Carpentier P. et al.(2016) فعالية السيلدينافيل في التئام القرحة الرقمية الإقفارية في التصلب الجهازي: دراسة SEDUCE التي تسيطر عليها الغفل. آن. الرومات. ديس ، 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J.، Silman A.J.، Hider S.L.، Herrick A.L.(2002) تدخين السجائر كعامل خطر مهم لأمراض الأوعية الدموية الرقمية في مرضى التصلب الجهازي. التهاب المفاصل ، 46: 3312-3316.
• 21- هيريك أ.(2013) إدارة ظاهرة رينود والإقفار الرقمي. بالعملة. روماتول. ممثل ، 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) التطورات الحديثة في التسبب في وإدارة ظاهرة رينود والقرحة الرقمية. بالعملة. Opin Rheumatol. ، 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M.، Herrick A.L.(2017) القرح الرقمية في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم (أكسفورد) ، 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M.، Ong V.H.، Anderson M.E. وآخرون.(2015) أفضل مسار إجماع لمجموعة دراسة تصلب الجلد بالمملكة المتحدة: اعتلال الأوعية الدموية الرقمي في التصلب الجهازي. أمراض الروماتيزم ، 54: 2015-2024 .
• 25. Hummers L.K. ، Dugowson CE ، Dechow F. et al.(2013) دراسة متعددة المراكز ، معماة ، وعشوائية ، وخاضعة للتحكم الوهمي ، ومختبرية لـ MQX-503 ، وهو عبارة عن تركيبة جل موضعية جديدة من النتروجليسرين ، في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود. آن. الرومات. ديس ، 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N.، Riemekasten G.، Becker M.O. وآخرون.(2016) دراسة التنبؤ: مخاطر منخفضة لتطور القرحة الرقمية في المرضى الذين يعانون من التصلب الجهازي مع زيادة مدة المرض ونقص الأجسام المضادة Topoisomerase-1. Br. J. ديرماتول.، 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H. ، Mayes M. ، Matucci Cerinic M. et al.(2004) القرحة الرقمية في التصلب الجهازي: الوقاية من خلال العلاج بالبوسنتان ، وهو مضاد لمستقبلات البطانة الفموية. التهاب المفاصل ، 50 (12): 3985-3993.
• 28. ماتوتشي سيرينيك M.، Denton CP، Furst D.E. وآخرون.(2011) علاج Bosentan للقرحات الرقمية المتعلقة بالتصلب الجهازي: نتائج من RAPIDS-2 العشوائية ، مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها المحاكمة. آن. ديس الرومات ، 70 (1): 32-38.
• 29. ماير إف إم ، فرومر كي دبليو ، دينسر آر وآخرون.(2012) تحديث لملف تعريف مجموعة EUSTAR: تحليل قاعدة بيانات مجموعة أبحاث وتجارب تصلب الجلد EULAR. آن. الرومات. ديس ، 71: 1355-1360.
• 30. ميهاي C. ، Landewé R. ، van der Heijde D. et al.(2016) القرحة الرقمية تتنبأ بمسار مرض أسوأ لدى مرضى التصلب الجهازي. آن ريوم ديس ، 75 (4): 681-686.
• 31. Nitsche A.(2012) رينود ، القرحة الرقمية والتكلس في تصلب الجلد. ريوماتول. كلين ، 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M.، Cooke E.D.، Almond N.E. وآخرون.(1989) مقارنة الحقن في الوريد من إيلوبروست ونيفيديبين عن طريق الفم في علاج ظاهرة رينود في مرضى التصلب الجهازي: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. BMJ، 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B. ، Sulli A. ، Smith V. et al.(2015) متابعة قصيرة المدى للقرحة الرقمية عن طريق تحليل تباين بقعة الليزر لمرضى التصلب الجهازي. الدقة Microvasc ، 101: 82-85.
• 34. Russell IJ.، Lessard J.A.(1985) علاج برازوسين لظاهرة رينود: دراسة كروس مزدوجة التعمية. J. Rheumatol. ، 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R. ، Asano Y. ، Taniguchi R. et al.(2015) مساهمة محتملة في تقليل تنظيم CCN1 البطاني بسبب نقص Fli1 في تطوير القرح الرقمية في التصلب الجهازي. إكسب. ديرماتول ، 24: 127-132.
• 36. Silva I.، Almeida J.، Vasoncelos C.(2015) مراجعة منهجية مدفوعة بـ PRISMA لعوامل الخطر التنبؤية للقرحة الرقمية في مرضى التصلب الجهازي. القس المناعة الذاتية ، 14: 140-152.
• 37. Silva I. ، Teixeira A. ، Oliveira J. et al.(2015) ضعف بطانة الأوعية الدموية ونمط تنظير الظفر بالفيديو كمتنبئين للقرحة الرقمية في التصلب الجهازي: دراسة أترابية ومراجعة الأدبيات. عيادة. القس. حساسية. إمونول ، 49: 240-252.
• 38. Steen V.، Denton CP، Pope J.E.، Matucci-Cerinic M.(2009) القرحة الرقمية: مرض الأوعية الدموية العلني في التصلب الجهازي. الروماتيزم (أكسفورد) ، 4 (ملحق 3): 19-24.
• 39. Tiev K.P. ، Diot E. ، Clerson P. et al.(2009) السمات السريرية لمرضى تصلب الجلد مع أو بدون قرح رقمية إقفارية سابقة أو حالية: تحليل ما بعد المخصص لمجموعة متعددة المراكز على مستوى البلاد (ItinerAIR-Sclerodermie). روماتول ، 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T. ، Shu J. ، Smuczek J. ، Pope J.(2013) التحليل التلوي للشفاء والوقاية من القرحة الرقمية في التصلب الجهازي. العناية بالتهاب المفاصل (هوبوكين) ، 65 (9): 1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) الممارسة السريرية. ظاهرة رينود. إنجل. جيه ميد ، 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M.، Seibold J.R.، Wise R.A. وآخرون.(1992) علاج iloprost عن طريق الوريد لظاهرة رينود والقرحات الإقفارية الثانوية للتصلب الجهازي. روماتول ، 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M.، Wise R.A.، Seibold J.R. وآخرون.(1994) حقن iloprost في الوريد في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود الثانوية للتصلب الجهازي. دراسة متعددة المراكز ، خاضعة للتحكم الوهمي ، مزدوجة التعمية. آن. المتدرب. متوسط ​​، 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G. ، Jaeger V.K. ، Allanore Y. et al.(2016) الوقوع والتنبؤ بالمظاهر الجلدية أثناء الدورة المبكرة من التصلب الجهازي: دراسة طولية مدتها 10 سنوات من قاعدة بيانات EUSTAR. آن. الرومات. ديس ، 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H. ، Thien T. ، Fennis J. et al.(1986) دراسة مزدوجة التعمية بالغفل عن البرازوسين في ظاهرة رينود. كلين. فارماكول. هناك ، 40 (2): 219.

ظاهرة الرينو والرؤية الرقمية في تصلب الجلد النظامي: الفسيولوجيا التغذوية والإدارة في المرحلة الحديثة

أنا. جولوفاتش ، ت. تشيبكو ، ن. كوربوت

ملخص.في هذا المقال ، انظر إلى آليات تطور اعتلال الأوعية الدموية (ظاهرة رينود والأوردة الرقمية) المرتبط بالتصلب الجلدي الجهازي. تم وصف المنبئات السريرية والشعيرية والمناعية لتطور وتطور الاعتلال الوعائي الشديد. عدوى الساق والقلب والسترافوخود ، ثلاثية التريفاليوم لظاهرة رينود ، إصابة الجلد المنتشرة ، الظهور المبكر للمرض ، النشاط العالي ، البدء المتأخر في العلاج بتوسيع الأوعية - العوامل المحتملة لتطور وتطور الأوردة الرقمية. وجود الأجسام المضادة لـ Topoisomerase (مضاد لـ Scl-70) ، ونمط غير طبيعي لتنظير الشعيرات الدموية ، وزيادة مستويات البطانة -1 ، وانخفاض مستويات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) كعلامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الشديد. تقدم المقالة مقاربة حديثة لتمجيد ظاهرة رينود والعلامات الرقمية ، بالإضافة إلى خوارزمية للإدارة التافهة للمرضى. تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود والعلامات الرقمية أساليب غير دوائية ودوائية وتدخلات جراحية. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية مركزية في العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من آفات الأحداث من تصلب الجلد الجهازي.

الكلمات الدالة:تصلب الجلد الجهازي ، اعتلال الأوعية الدموية ، ظاهرة رينود ، العلامات الرقمية ، التسبب في المرض ، المنبئات ، الوضوح.

ظاهرة رينو والتقرحات الرقمية في التصلب الجهازي: أسئلة في الفسيولوجيا وإدارتها في المرحلة الحالية

أنا. جولوفاتش ، ت. تشيبكو ، ن. كوربوت

ملخص. تقدم المقالة وجهات نظر حديثة حول آليات تطور الاعتلال الوعائي (ظاهرة رينود والقرحة الرقمية) المرتبط بالتصلب الجهازي. تم وصف المنبئات السريرية ، والشعرية والمناعية للتطور والمسار الحاد لاعتلال الأوعية الدموية. تعد آفات الرئتين والقلب والمريء ، والمسار الطويل لظاهرة رينود ، والآفات الجلدية المنتشرة ، والظهور المبكر للمرض ، والنشاط العالي ، والبدء المتأخر للعلاج بتوسيع الأوعية ، عوامل محتملة في تطور وتطور القرحات الرقمية. إن وجود الأجسام المضادة لـ topoisomerase (anti-Scl-70) ، صورة غير طبيعية لتنظير الشعيرات الدموية للأظافر ، زيادة في مستويات endothelin-1 وانخفاض مستوى عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) هي علامات مصلية لاعتلال الأوعية الدموية الشديد. يقدم المقال مناهج حديثة لعلاج ظاهرة رينود والقرحة الرقمية ، بالإضافة إلى خوارزمية لإدارة المريض على المدى الطويل. علاج المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود ، القرحة الرقمية تشمل الأساليب غير الدوائية والدوائية والتدخل الجراحي. تعتبر طرق العلاج الفعالة في الأوعية الدموية أساسية في العلاج الدوائي لمضاعفات الأوعية الدموية للتصلب الجهازي.

الكلمات الدالة: التصلب الجهازي ، اعتلال الأوعية الدموية ، رينود 'سالظاهرة ، القرحة الرقمية ، التسبب في المرض ، التنبؤات ، العلاج

عنوان للمراسلة:
جولوفاتش إيرينا يوريفنا
03680، كييف، ش. الأكاديمي زابولوتني ، 21
المستشفى الاكلينيكي "فيوفانيا"
البريد الإلكتروني: [بريد إلكتروني محمي]

- هذا مرض يصيب المعدة ذات طبيعة انتكاسية مزمنة ، مصحوبة بتكوين خلل في الغشاء المخاطي للمعدة والأنسجة الموجودة تحتها. يتمثل العرض الرئيسي في ألم شرسوفي على معدة فارغة أو بعد تناول الطعام ، وغالبًا ما ينتشر في الظهر والصدر. غالبًا ما يكون هناك قيء وتجشؤ وحرقة وغثيان. أخطر المضاعفات هي النزيف ، ثقب في جدار المعدة ، تضيق البواب ، التنكس الخبيث للقرحة. يتم تشخيصه من خلال تنظير المعدة والتصوير الشعاعي للمعدة ، واختبارات عدوى الملوية البوابية. يتم علاج القرحة المعدية غير المعقدة بشكل متحفظ ، وفي الحالات المعقدة يتم اللجوء إلى المساعدة الجراحية.

معلومات عامة

القرحات الطبية

القرحة الهضمية في المعدة لها نفس آليات التطور مثل القرحة الهضمية في الاثني عشر وهي مصنفة أيضًا.

أعراض قرحة المعدة

على عكس قرحة الاثني عشر ، تتميز قرحة المعدة بالألم الذي يحدث ويشتد بعد تناول الطعام مباشرة. يؤدي القيء المصحوب بقرحة المعدة إلى الراحة. من الأعراض الشائعة حرقة المعدة ، وكذلك ثقل المعدة (المرتبط بانتهاك إفراغها) ، وانتفاخ البطن. عادة ما تنخفض الشهية. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يمكن أن تظهر قرحة موضعية في غار المعدة من خلال الجوع وآلام الليل.

بالإضافة إلى قرحة الاثني عشر ، فإن قرحة المعدة تشكل خطورة مع مضاعفات مثل النزيف وانثقاب المعدة. مع توطين القرحة في البواب ، من الممكن حدوث تضيق في منطقة البواب الإثني عشر. القرحة الموضعية في المعدة معرضة أيضًا لخطر كبير للإصابة بالأورام الخبيثة ، على عكس قرحة الاثني عشر.

التشخيص

يتم إعطاء المعلومات الرئيسية للتشخيص الدقيق لقرحة المعدة عن طريق تنظير المعدة - الفحص بالمنظار للمعدة. أيضا ، يمكن الكشف عن تقرحات واضحة مع التصوير الشعاعي للمعدة. في دراسة محتويات المعدة ، يتم إجراء باكبوسيف للكشف عن بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. لنفس الغرض ، يتم استخدام اختبار التنفس ، واكتشاف هيليكوباكتر بواسطة PCR و ELISA. قد يُظهر اختبار الدم العام والكيميائي الحيوي علامات فقر الدم ، إذا كان هناك نزيف من جدار متقرح ، فلا يمكن اكتشاف علامات محددة للقرحة في الاختبارات المعملية. يمكن أيضًا فحص البراز بحثًا عن نزيف غامض (اختبار الدم الخفي في البراز).

علاج قرحة المعدة

في علاج قرحة المعدة ، يعد التقيد الصارم بالنظام الغذائي ذا أهمية كبيرة - رفض الأطعمة التي تهيج جدار المعدة وتساهم في زيادة إنتاج العصارة المعدية. يجب استبعاد المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة من حمية الأطعمة الحارة والمالحة والحامضة والمقلية والمدخنة والأطعمة الغنية بالألياف الخشنة. ينصح بتناول الطعام مسلوق أو مطهو على البخار. يشمل العلاج الدوائي:

• مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول ، ريبرازول ، إيزوميبرازول ونظائرها) أو حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 لقمع إفراز المعدة (أدوية مجموعة الرانيتيدين) ؛
• واقي المعدة (البزموت ، سوكرالفات) ومضادات الحموضة ؛
• الأدوية المضادة للبكتيريا لقمع عدوى الملوية البوابية (ميترونيدازول). عادةً ما يُعطى العلاج الدوائي الذي يهدف إلى استئصال بكتيريا الملوية البوابية لمدة 10-14 يومًا ، وبعد ذلك يستمر العلاج الوقائي بالأدوية المخفضة للحموضة.

لا تتطلب قرحة المعدة غير المعقدة علاجًا جراحيًا. يتم وصف الاستئصال الجراحي لجزء من المعدة (الاستئصال) فقط في حالة حدوث مضاعفات خطيرة: ثقب ، انسداد ، ورم خبيث للقرحة مع تطور سرطان المعدة. نادرًا ما يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي مع المرض المستمر والمتكرر في كثير من الأحيان غير القابل للعلاج المحافظ.

يتطلب علاج القرحة المعدية المصحوبة بأعراض قبل كل شيء إزالة العامل الذي تسبب في حدوث القرحة. كقاعدة عامة ، هذا يكفي لإحداث تأثير إيجابي. كعلاج إضافي ، يتم استخدام الأدوية التي تقلل من إفراز حمض الهيدروكلوريك (مثبطات مضخة البروتون ، H2 gastroprotectors). يمكن تحقيق انخفاض في النشاط الإفرازي لقرحة المعدة جراحيًا - عن طريق إجراء بضع المهبل.

التنبؤ والوقاية

الوقاية من قرحة المعدة ، وكذلك قرحة الاثني عشر ، هي الكشف في الوقت المناسب وعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري في الجهاز الهضمي ، وتجنب المواقف العصيبة ، وتناول الأدوية غير المنضبط والتغذية المتوازنة المنتظمة. يتم الشفاء بنجاح من قرحة المعدة غير المعقدة مع الكشف في الوقت المناسب والعلاج المناسب. التشخيص غير المواتي مع تطور المضاعفات.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

التصلب الجهازي التدريجي (M34.0)

الروماتيزم

معلومات عامة

وصف قصير

وافق

محضر اجتماع لجنة الخبراء

حول التنمية الصحية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان

تعريف:تصلب الجلد الجهازي (SS) هو مرض مناعي ذاتي يصيب النسيج الضام ، وتعزى علاماته السريرية الرئيسية إلى اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة المنتشرة وتليف الجلد والأعضاء الداخلية.

كود البروتوكول:

رموز ICD-10:
م 34.0 التصلب الجهازي التدريجي
متلازمة M 34.1 CREST
م 34.2 التصلب الجهازي الناجم عن الأدوية والمواد الكيميائية
م 34.8 أشكال أخرى من التصلب الجهازي
J 99.1 مع إصابة الرئة
73.7 G مع اعتلال عضلي
م 34.9 التصلب الجهازي ، غير محدد
M 35.0 متلازمة الجفاف (سجوجرن)
35.1 متلازمات أخرى متداخلة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
الأجسام المضادة AT
الستيرويدات القشرية GC
الجهاز الهضمي
ILD - مرض الرئة الخلالي
CT - التصوير المقطعي
التصنيف الدولي للأمراض - التصنيف الدولي للأمراض
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
CBC - تعداد الدم الكامل
OAM - تحليل البول
RNA- حمض نووي الريبوني
SJS - تصلب الجلد الجهازي
تكلس كريست ، متلازمة رينود ، خلل حركة المريء ، تصلب الأصابع ، توسع الشعيرات.
ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
الذئبة الحمامية المجموعية - الذئبة الحمامية الجهازية
الموجات فوق الصوتية دوبلر
FGDS - التنظير الليفي
تخطيط كهربية العضل EMG

تاريخ تطوير البروتوكول:سنة 2012

مستخدمو البروتوكول:الروماتيزم والمعالجين والممارسين العامين.

الإشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح.

تصنيف

التصنيف السريري (النهج الأكثر شيوعًا ، على سبيل المثال: حسب المسببات ، حسب المرحلة ، وما إلى ذلك).

الأشكال السريرية
- شكل منتشر. آفة معممة تصيب جلد الأطراف والوجه والجذع خلال العام. تظهر متلازمة رينود في وقت واحد أو بعد الآفات الجلدية. التطور المبكر لعلم الأمراض الحشوية (تلف الرئة الخلالي ، تلف الجهاز الهضمي ، عضلة القلب ، الكلى). انخفاض كبير في الشعيرات الدموية في فراش الظفر مع تكوين مناطق الأوعية الدموية (وفقًا لتنظير الشعيرات الدموية في فراش الظفر). الكشف عن الأجسام المضادة لـ Topoisomerase-1 (Scl-70).
- شكل محدود. فترة طويلة من ظاهرة رينود المعزولة. تقتصر الآفات الجلدية على الوجه واليدين / القدمين. التطور المتأخر لارتفاع ضغط الدم الرئوي ، آفات الجهاز الهضمي ، توسع الشعيرات ، التكلس (متلازمة كريست). تحديد الأجسام المضادة المركزية. توسع الشعيرات الدموية في فراش الظفر بدون مناطق الأوعية الدموية الواضحة.
- تصلب الجلد بدون تصلب الجلد. يتميز تصلب الجلد بدون تصلب الجلد (تصلب الجلد الناجم عن تصلب الجلد): عدم وجود سماكة للجلد ، ظاهرة رينود ، علامات التليف الرئوي ، تصلب الجلد الحاد في الكلى ، تلف القلب والجهاز الهضمي ، الكشف عن الأجسام المضادة للنواة (Scl-70 ، ACA ، النواة).
- عبر الأشكال. للأشكال المتقاطعة (المتلازمات المتداخلة) تتميز بمجموعة من العلامات السريرية لمتلازمة SJS وواحد أو أكثر من الأمراض الجهازية للنسيج الضام.
- تصلب الجلد عند الأطفال. ظهور المرض قبل سن 16. غالبًا ما تكون الآفات الجلدية من نوع تصلب الجلد البؤري أو الخطي (نصفي الشكل). الميل لتشكيل التقلصات. من الممكن حدوث تشوهات في نمو الأطراف. علم الأمراض الحشوي المعتدل (يتم اكتشافه بشكل أساسي عن طريق الفحص الفعال).
- بريسكليروديرما. هناك أيضًا ما يسمى بـ prescleroderma ، وهو يشمل المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود المعزولة جنبًا إلى جنب مع تغيرات منظار الشعيرات الدموية أو الاضطرابات المناعية المميزة لـ SJS.
خيارات التدفق

1. تتميز الدورة الحادة والمتقدمة بسرعة بتطور تليف الجلد المعمم (الشكل المنتشر) والأعضاء الداخلية (القلب والرئتين والكلى) في أول عامين من بداية المرض ؛ غالبًا ما كان ينتهي بالموت ؛ حسن العلاج المناسب الحديث من تشخيص هذه الفئة من المرضى.
2. في الدورة شبه الحادة والمتقدمة بشكل معتدل ، تسود العلامات السريرية والمخبرية للالتهاب المناعي (وذمة الجلد الكثيفة ، والتهاب المفاصل ، والتهاب العضلات) ، والمتلازمات المتداخلة ليست غير شائعة.
3. يتميز المسار المزمن التدريجي ببطء بغلبة أمراض الأوعية الدموية: في بداية المرض ، هناك متلازمة رينود طويلة الأمد مع التطور التدريجي لتغيرات الجلد المعتدلة (شكل محدود) ، وزيادة في اضطرابات نقص تروية الأوعية الدموية ، وأمراض الحشوية (آفات الجهاز الهضمي وارتفاع ضغط الدم الرئوي). يتم توضيح الاختلافات النذير في متغيرات الدورة من خلال معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 و 10 سنوات ، وهي 4 ٪ و 0 ٪ في المسار الحاد ، و 75 ٪ و 61 ٪ في الدورة تحت الحاد ، و 88 ٪ و 84 ٪ في المزمن بالطبع ، على التوالي. في الوقت الحاضر ، مع التشخيص المبكر والعلاج الحديث ، تحسن تشخيص المرضى الذين يعانون من SJS ، ولكن لا تزال هناك اختلافات في البداية ، والمظاهر السريرية الرئيسية ، والتطور.

مراحل SJS:
- أولي ، عند اكتشاف 1-3 توطين للمرض.
- مرحلة التعميم ، التي تعكس الطبيعة النظامية متعددة السلالات للعملية.
- متأخر (نهائي) ، عندما يكون هناك بالفعل فشل في واحد أو أكثر من الأعضاء (القلب ، الرئتين ، الكلى).
يوصى باستخدام جميع المعلمات الثلاثة لتصنيف SJS في إجراء التشخيص وتحديد التشخيص واختيار العلاج المناسب.

التشخيص

معايير التشخيص:
تستخدم معايير الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم للتحقق من تشخيص SSc.
أ- المعيار "الكبير". تصلب الجلد القريب: سماكة متناظرة ، سماكة وتصلب لجلد الأصابع وقريب من المفاصل السنعية السلامية والمفصلية السلامية. قد تؤثر التغييرات على الوجه والرقبة والجذع (الصدر والبطن).
باء - المعايير "الصغيرة".
1. تصلب الأصابع: يتغير الجلد المذكورة أعلاه ، ويقتصر على الأصابع.
2. الندبات الرقمية - مناطق الجلد التي تنكمش على أطراف الأصابع
أو فقدان مادة الوسادة.
3. تليف رئوي قاعدي ثنائي: شبكة ثنائية أو ظلال خطية عقيدية ، أكثر وضوحًا في المناطق القاعدية للرئتين في الأشعة السينية القياسية ؛ قد تكون هناك مظاهر من نوع "قرص العسل الرئة". لا ينبغي أن تترافق هذه التغييرات مع الآفة الأولية للرئتين.
تسمح المعايير باستبعاد المرضى الذين يعانون من الأشكال المحلية من تصلب الجلد والتهاب اللفافة اليوزيني وأنواع مختلفة من تصلب الجلد الكاذب. يجب أن يكون لدى المريض معيار رئيسي أو معياران ثانويان على الأقل. الحساسية - 97٪ ، النوعية - 98٪. هذه المعايير مناسبة لتحديد SJS المميزة والواضحة بشكل كافٍ ، ولكنها لا تغطي جميع الأشكال السريرية للمرض ، بما في ذلك SJS المحدودة المبكرة والمتقاطعة والحشوية.

شكاوي:لوحظ الضعف ، التعب ، فقدان الوزن ، الحمى تحت الحمى ، وما إلى ذلك في بداية المرض (بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر) وصعوبات تشخيصية قبل ظهور الجلد المميز والعلامات الحشوية لـ SJS.

الفحص البدني:
الأعراض الدستورية - الضعف ، التعب ، فقدان الوزن ، الحمى منخفضة الدرجة ، إلخ. لوحظت في بداية المرض (بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر) وصعوبات تشخيصية قبل ظهور الجلد المميز والعلامات الحشوية لـ SJS.
إصابة الأوعية الدموية:
- ظاهرة رينود - التشنج الانتيابي المتماثل للشرايين الرقمية والشرايين الجلدية والتحويلات الشريانية الوريدية ، الناجم عن البرد أو الإجهاد العاطفي ، يتميز بتغير ثابت في لون جلد الأصابع (تبييض ، زرقة ، احمرار). غالبًا ما يكون التشنج الوعائي مصحوبًا بتنميل وألم في الأصابع. في العديد من مرضى SJS ، تتميز هجمات رينود بطابع طويل الأمد بسبب التغيرات الهيكلية في الأوعية الدموية وانخفاض تدفق الدم بشكل دائم.
- توسع الشعيرات الدموية - توسع الشعيرات الدموية والأوردة مع توطين مميز على الأصابع والنخيل والوجه ، بما في ذلك الشفاه ، هي علامة متأخرة على المرض.
- الآفات الجلدية:
يبدأ تصلب الجلد (تصلب الجلد) دائمًا في الأصابع (تصلب الأصابع). يتم تقييم شدة انضغاط الجلد عن طريق الجس وفقًا لنظام من 4 نقاط: 0 - لا يوجد ضغط ؛ 1 - ضغط طفيف 2 - ضغط معتدل 3 - الضغط الواضح (مستحيل الطي). لتحديد شكل آفات الجلد ، يتم تحديد درجة الجلد ، والتي تمثل مجموع درجة شدة انضغاط الجلد في 17 منطقة تشريحية: على الوجه والصدر والبطن والأجزاء المتناظرة من الأطراف - الأصابع واليدين والساعدين ، الكتفين والوركين والساقين والقدمين. مع SJS ، هناك مرحلة من الآفات الجلدية: وذمة ، تصلب ، ضمور.
تختلف شدة انضغاط الجلد بين المرضى الأفراد وتصل إلى الحد الأقصى في أول 3-4 سنوات من المرض. ترتبط درجة الجلد بعلم الأمراض الحشوية وهي واحدة من تنبؤات النتائج غير المواتية لـ SJS.
أعراض "الجراب" - انخفاض في فتحة الفم ، ترقق في الحدود الحمراء للشفاه ، والتي تتشكل حولها طيات نصف قطرية.
القرحة الرقمية - سمة مميزة لـ SJS (المدرجة في معايير التصنيف) ، تتطور على الكتائب البعيدة للأصابع ؛ يمكن أن يكون مؤلمًا بشكل حاد ، ويختلف في شدته إلى العلاج والدورة المتكررة.
· كما تلاحظ تقرحات الجلد في المناطق المعرضة لضغط ميكانيكي - فوق مفاصل الكوع والركبة ، في منطقة الكاحلين والكعب.
الغرغرينا الجافة - يبدأ نخر الجلد والأنسجة الرخوة تحت الجلد بالكتائب البعيدة للأصابع ويمكن أن تنتشر إلى الكتائب الوسطى ، يليها ترسيم الحدود وبتر الذات.
فرط تصبغ - محدود أو منتشر ، مع وجود مناطق نقص أو تصبغ ("ملح وفلفل").
- الندبات الرقمية - مناطق نقطية من ضمور في جلد الكتائب البعيدة للأصابع ("عضة الجرذ").
- بسبب ضمور بصيلات الشعر والعرق والغدد الدهنية ، يصبح الجلد في أماكن الدك جافًا وخشنًا ، ويختفي خط الشعر.
- التكلسات - ترسبات صغيرة من أملاح الكالسيوم تحت الجلد ، تظهر عادة على أصابع اليدين وفي المناطق التي غالباً ما تصاب. يمكن أن تفتح التكلسات مع إطلاق الكتلة المتخثرة.
- تلف الأغشية المخاطية ، ومن السمات المميزة لـ SJS سماكة وقصر لجام اللسان.
تلف المفاصل والعظام
- الألم المتعدد (Polyarthralgia) والتصلب الصباحي (بالإنجليزية: Polyarthralgia) والتصلب الصباحي من المظاهر الشائعة لمتلازمة SJS ، خاصة في المراحل المبكرة من المرض.
- التهاب المفاصل غير معهود من SJS ، بينما تم الكشف عن اعتلال المفاصل التآكلي في 20٪ من المرضى.
- انحلال العظم - ارتشاف الأجزاء الطرفية من الكتائب البعيدة في اليدين بسبب نقص التروية لفترات طويلة ، والذي يتجلى في تقصير وتشوه الأصابع. - في بعض الحالات ، لوحظ ارتشاف نصف القطر البعيد وعمليات الفك السفلي.
- أحد أعراض احتكاك الأوتار - الخرق ، الذي يتم تحديده عن طريق الجس في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر من SJS مع ثني نشط وتمديد حركات الأصابع واليدين ؛ هو مؤشر على الآفات الجلدية المنتشرة اللاحقة.
- تقلصات الانثناء ، خاصة مفاصل اليدين ، ناتجة عن الضغط الموضعي للجلد مع إصابة الأوتار وأغمادها. - وهي أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر من SJS ، حيث يمكن اكتشاف التقلصات والمفاصل الكبيرة في الأطراف. يرتبط تقوية التقلصات بالنشاط والمسار التدريجي للمرض.
تلف العضلات:
- يتجلى تأثر العضلات في شكلين مختلفين من الاعتلال العضلي:
يعد الاعتلال العضلي الليفي غير الالتهابي وغير التدريجي شكلاً أكثر شيوعًا لتلف العضلات في SJS ، ويتميز بضعف طفيف في مجموعات العضلات القريبة وزيادة طفيفة في مستويات CK.
اعتلال عضلي التهابي - يتجلى في ألم عضلي ، ضعف عضلي قريب ، زيادة ملحوظة (مرتين أو أكثر) في إنزيم CPK ، تغيرات التهابية في مخطط كهربية العضل وعينات الخزعة.
- في الشكل المنتشر لـ SJS ، قد يتطور ضمور العضلات المرتبط بضعف الحركة والتقلصات.
إصابة الجهاز الهضمي:
- انخفاض ضغط المريء - الشكل الأكثر شيوعًا لتلف المريء والجهاز الهضمي بشكل عام. يتجلى من خلال عسر البلع ، والشعور بغيبوبة خلف القص بعد الأكل ، والحموضة المعوية المستمرة ، وتفاقم في وضع أفقي.
- التضيق - تضيق تجويف الثلث السفلي من المريء ، ونتيجة لذلك يصبح من المستحيل تناول الطعام الصلب. يؤدي تكوين التضيقات إلى انخفاض كبير في شدة الحموضة المعوية.
- تظهر تقرحات وتقرحات المريء نتيجة الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بحموضة شديدة وألم في الصدر.
- انخفاض ضغط المعدة - ألم في المنطقة الشرسوفية وشعور بالامتلاء يتقدم بسرعة بسبب انتهاك إفراغ محتويات المعدة.
- يعتبر النزيف المعدي من المضاعفات النادرة والخطيرة التي يمكن أن تحدث مع توسع الشعيرات المتعددة في الغشاء المخاطي في المعدة.
- متلازمة سوء الامتصاص - تتجلى في انتفاخ البطن ، والإسهال الدهني ، وتناوب الإمساك والإسهال ، وفقدان الوزن.
- الانسداد الزائف المعوي هو من المضاعفات النادرة التي تتجلى في أعراض العلوص الشللي.
- تضرر القولون يؤدي إلى الإمساك (أقل من حركة أمعاء تلقائية مرتين في الأسبوع) وسلس البراز. يحدث بنفس تواتر انخفاض ضغط المريء.
تلف الرئة:
تحدث إصابة الرئة في 70 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS وتحتل المرتبة الثانية بعد تورط المريء في التردد. الأنواع السريرية والمورفولوجية الرئيسية لآفات الرئة في SJS هي مرض الرئة الخلالي (التليف الرئوي) وارتفاع ضغط الدم الرئوي.
- يتطور مرض الرئة الخلالي (ILD) بشكل رئيسي في السنوات الخمس الأولى من المرض ويكون أكثر وضوحًا في الشكل المنتشر من SJS. المظاهر السريرية لـ ILD غير محددة وتشمل ضيق التنفس والسعال الجاف والضعف. العلامة التسمعية المميزة لـ ILD هي الفتحة القاعدية الثنائية ، والتي غالباً ما توصف بأنها "طقطقة السيلوفان". عوامل الخطر للإصابة بمرض اضطراب الشخصية الرئوية هي: شكل منتشر من SJS ، وانخفاض في السعة الحيوية القسرية للرئتين في بداية المرض ، ووجود Scl-70 AT. يشار إلى تطور التليف الرئوي من خلال انخفاض في السعة الحيوية القسرية للرئتين وقدرة انتشار ثاني أكسيد الكربون على مدى الأشهر 6-12 السابقة ؛ نشر تغييرات الزجاج المطحون وخلع الرئة على شكل خلية نحل على HRCT ؛ زيادة في عدد العدلات و / أو الحمضات في سائل الغسيل. المعادل السريري لـ ILD التدريجي هو زيادة ضيق التنفس.
يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم الرئوي بأنه زيادة في ضغط الشريان الرئوي أعلى من 25 مم زئبق عند الراحة أو 30 مم زئبق أثناء التمرين. يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم الرئوي أوليًا (منعزلاً) - بسبب تلف الأوعية الدموية أو ثانوي - نتيجة لتلف النسيج الخلالي للرئتين ، فإنه يتطور في المتوسط ​​في 10 ٪ من المرضى ، خاصة في المراحل المتأخرة من المرض ومع شكل محدود من SJS. العلامة السريرية الرئيسية لارتفاع ضغط الدم الرئوي ، كما هو الحال في ILD ، هي ضيق التنفس ، والتي تميل إلى التقدم بسرعة على مدى عدة أشهر. علامة تسمع لارتفاع ضغط الدم الرئوي هي تأكيد وتشعب النغمة الثانية على الشريان الرئوي والصمام ثلاثي الشرفات ، خاصة في ذروة الشهيق. إن مؤشر ارتفاع ضغط الدم الرئوي هو انخفاض معزول في قدرة انتشار ثاني أكسيد الكربون (<60% от должной величины).
تلف القلب:
تتمثل أعراض تلف القلب في الشعور بعدم الراحة أو الألم الباهت لفترات طويلة في المنطقة البركانية ، وخفقان القلب وعدم انتظام ضربات القلب ، وضيق في التنفس أثناء الراحة أو أثناء المجهود. يمكن أن يحدث ألم الصدر أيضًا بسبب تلف المريء أو عضلات جدار الصدر. في كثير من الحالات ، تكون أمراض القلب في SJS بدون أعراض ويتم اكتشافها أثناء الفحص الفعال.
يعد تليف عضلة القلب البطيني علامة مرضية مميزة لمرض تصلب الجلد ، وهو سبب الخلل الوظيفي الانقباضي والانبساطي في البطين الأيسر مع انخفاض في الكسر القذفي.
تم الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل القلبي في 70٪ من المرضى وهي شديدة التنوع. اضطرابات النظم المتكررة هي تسرع القلب فوق البطيني ، وتعدد الرؤوس والانقباضات الجماعية. ترتبط شدة عدم انتظام ضربات القلب بشدة تلف القلب وتؤدي إلى تفاقم الإنذار بشكل كبير ، خاصة في المرضى الذين يعانون من إصابة متزامنة لعضلات الهيكل العظمي ، ويمكن أن تكون سببًا للموت المفاجئ. تتجلى اضطرابات التوصيل القلبي بشكل أساسي من خلال إطالة فترة P-Q ، والعيوب في التوصيل البطيني ، والحصار المفروض على الساق اليسرى الأمامية من حزمته. تُلاحظ علامات التهاب عضلة القلب بشكل حصري تقريبًا في المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب العضلات ؛ يرتبط التهاب عضلة القلب بانخفاض معدل بقاء المريض. تم الكشف عن هزيمة التأمور في شكل مادة لاصقة ، وفي كثير من الأحيان ، التهاب التامور النضحي في دراسة خاصة في 70-80 ٪ من المرضى وغالبًا ما تكون بدون أعراض. في حالات نادرة ، يكون هناك انصباب تام في القلب يمكن أن يؤدي إلى حدوث انسداد قلبي. نادرًا ما يتطور قصور القلب ، ولكن في حالات حدوثه يتسم بالحرمان في العلاج والتشخيص غير المواتي.
قد تتطور التغيرات القلبية إلى أمراض الرئة (ارتفاع ضغط الدم الرئوي) أو الكلى (أزمة تصلب الجلد الكلوي).
تلف الكلى:
في الدراسات السريرية ، في المتوسط ​​، يعاني 50 ٪ من المرضى من بعض علامات ضعف الكلى: بروتينية ، بيلة دموية ، زيادة طفيفة في الكرياتينين في الدم ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن هذه التغييرات يمكن أن تكون ناجمة عن أسباب أخرى ، مثل قصور القلب ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، والتأثيرات الكلوية للأدوية ، وما إلى ذلك.
- تلف حاد في الكلى - أزمة تصلب جلدي كلوي ، تظهر في 5-10٪ من المرضى ، بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من شكل منتشر من SJS. المظاهر المميزة لأزمة تصلب الجلد الكلوي هي: تطور حاد وفشل كلوي سريع التقدم ، عادة في غياب مرض كلوي سابق. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث المرتبط بمستويات عالية من الرينين ؛ رواسب بول طبيعية أو تغييرات طفيفة (بيلة دموية وبروتينية مجهرية). يمكن الكشف عن البيلة البروتينية قبل وقت طويل من تطور الأزمة الكلوية وتزداد مع تطور هذه المضاعفات ، ولكنها عادة ما تكون غير مهمة.
- التغيرات المصاحبة لأمراض الأوعية الكلوية وارتفاع ضغط الدم ، بما في ذلك فقر الدم الانحلالي مجهري السبب (غير المناعي) ، قلة الصفيحات ، اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، واعتلال الشبكية.
تتمثل إحدى سمات أزمة تصلب الجلد الكلوي في الظهور المفاجئ ، دون ظهور علامات تحذيرية سابقة. ما يقرب من 10 ٪ من المرضى لا يعانون من ارتفاع في ضغط الدم - ما يسمى بأزمة تصلب الجلد الكلوي السوي. بدون علاج (عادة في غضون شهر إلى شهرين) ، يتطور الفشل الكلوي النهائي. عوامل الخطر لأزمة تصلب الجلد الكلوي هي الشكل المنتشر ، جرعات عالية من HA (أكثر من 15 ملغ / يوم) ، AT إلى RNA polymerase III.
الأضرار التي تلحق بالجهاز العصبي:متلازمة Polyneuritic ، والتي قد تترافق مع ظاهرة رينود أو آفة أولية في الأعصاب الطرفية. لوحظ اعتلال العصب الحسي ثلاثي التوائم في 10٪ من المرضى ويتجلى في خدر أحادي أو ثنائي في الوجه ، أحيانًا مع ألم أو تنمل. غالبًا ما يصاب المرضى المصابون بـ SSC المنتشر بمتلازمة النفق الرسغي. تشمل المظاهر الأخرى لـ SJS متلازمة سجوجرن (20 ٪) ، تلف الغدة الدرقية (التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو ، التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان) ، مما يؤدي إلى تطور قصور الغدة الدرقية. تليف الكبد الصفراوي الأولي في المرضى الذين يعانون من شكل محدود من SJS.

البحث المخبري:

- تحليل الدم العام:فقر الدم الناقص الصبغي ، زيادة معتدلة في ESR (في حوالي نصف المرضى) ، انخفاض في الهيماتوكريت. لا ترتبط الزيادة في ESR بالنشاط السريري لـ SJS وقد تترافق مع عدوى كامنة (عادةً قصبي رئوي).
- تحليل البول العام: نقص تجلط الدم ، بيلة دقيقة ، بيلة بروتينية ، بيلة أسطوانية ، بيلة كريات الدم البيضاء. تختلف شدة المتلازمة البولية تبعًا للشكل السريري لتلف الكلى.
- كيمياء الدم: تغيرات مميزة غائبة.
- الدراسات المناعية. تم اكتشاف ANF في 95 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS ، عادة في عيار معتدل. من المهم تحديد ما يسمى بالأجسام المضادة الخاصة بتصلب الجلد.
- يتم اكتشاف ATScl-70 ، أو AT إلى الأيزومر العلوي- ze-1 ، في كثير من الأحيان في الانتشار أكثر من الشكل المحدود من SJS. يزيد وجود AT مع نقل - - - HLA-DR3 / DRw52 من خطر الإصابة بالتليف الرئوي في SSc بمقدار 17 مرة. يرتبط عيار AT بمدى الآفات الجلدية ونشاط المرض. يرتبط اكتشاف ATScl-70 في المرضى الذين يعانون من ظاهرة رينود المعزولة بالتطور اللاحق لعيادة SJS.
- يوجد AT Anticentromeric AT (ACA) في 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS ، بشكل أساسي في شكل محدود. يتم اكتشافها أيضًا في 12 ٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الصفراوي الأولي (نصفهم لديهم علامات SJS) ، ونادرًا جدًا في التهاب الكبد المزمن النشط وارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي. - تعتبر ACAs كعلامة على تطور SSc في ظاهرة رينود المعزولة.
- تم اكتشاف AT إلى RNA polymerase III في 20-25 ٪ من المرضى ، بشكل رئيسي مع شكل منتشر وتلف كلوي ، مرتبط بتوقعات غير مواتية.
بالإضافة إلى الأجسام المضادة المدرجة ، يتم اكتشاف أجسام مضادة أخرى مضادة للنواة بتكرار أقل في SJS ، بما في ذلك:
- تم اكتشاف AT إلى Pm-Scl في حوالي 3-5 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS بالتزامن مع التهاب العضلات (متلازمة SSD-polymyositis Cross) ؛
- تم اكتشاف AT إلى iZ-RNP في 7 ٪ من المرضى وترتبط بالشكل المنتشر للمرض وارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي وتلف العضلات الهيكلية والظهور المبكر للمرض ؛
- تم اكتشاف AT إلى U1 -RNP في المتوسط ​​في 6 ٪ من المرضى الذين يعانون من SJS ، وهي مرتبطة بمتلازمة SJS-SLE المتقاطعة والتهاب المفاصل وارتفاع ضغط الدم الرئوي المعزول والظهور المبكر للمرض.
تم العثور على RF في 45 ٪ من المرضى ، بشكل رئيسي بالاشتراك مع متلازمة سجوجرن.

البحث الآلي
يكشف تنظير الشعيرات الدموية في فراش الظفر عن التغييرات المميزة لـ SJS (توسع وتقليل الشعيرات الدموية) في مرحلة مبكرة من المرض ، وله حساسية وخصوصية عالية.
نظرًا لأن SJS يتميز بتلف العديد من الأنظمة الحشوية التي يمكن أن تكون بدون أعراض (خاصة في مرحلة مبكرة من المرض) ، لاكتشافها وتقييمها في الوقت المناسب لدرجة الضرر ، فمن الضروري إجراء دراسات مفيدة وطبيعة وتكرار يتم تحديدها من خلال الشكل السريري ، ومسار المرض والحاجة إلى مراقبة فعالية العلاج (الجدول 1).
الجدول 1. دراسات خاصة للأعضاء الداخلية في تصلب الجلد الجهازي.

عضو التحقيق	نوع الهزيمة	التشخيص
المريء	انخفاض ضغط الدم	قياس الضغط
	ارتجاع المريء	التنظير / قياس الأس الهيدروجيني
	تضيق	الأشعة السينية / التنظير الداخلي
معدة	شلل جزئي	وميض
	القرحة التي يسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية	التنظير
الأمعاء الدقيقة	انخفاض ضغط الدم	دراسة تباين الأشعة السينية
	فرط نمو البكتيريا	اختبار هيدروجين التنفس
	الانسداد الكاذب ، القرحة التي يسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، الالتهاب الرئوي	التصوير الشعاعي البسيط
القولون	انخفاض ضغط الدم ، الكاذب الكاذب	حقنة شرجية الباريوم
	انسداد زائف	التصوير الشعاعي البسيط
قسم الشرج	إصابة العضلة العاصرة	قياس الضغط
رئتين	التليف الخلالي	التصوير الشعاعي ، التصوير المقطعي عالي الدقة ، وظائف الجهاز التنفسي ، غسل القصبات الهوائية ، التصوير الومضاني ، خزعة الرئة بالتنظير الصدري
	ارتفاع ضغط الشريان الرئوي	دوبلر- ECHO-KG ، تخطيط القلب ، التصوير الشعاعي
قلب	عدم انتظام ضربات القلب	مراقبة الكوليسترول وتخطيط القلب
	تليف عضلة القلب البؤري	ECG ، ECHO-KG ، التصوير الومضاني
	ضعف عضلة القلب	دوبلر- إيكو- KG
	التهاب غشاء البكارة	Echo-KG ، التصوير الشعاعي
الكلى	أزمة تصلب الجلد الكلوي	مراقبة ضغط الدم ، الكرياتينين ، الرينين في الدم ، CBC (الهيموجلوبين ، البلهارسيا ، الصفائح الدموية) ، تنظير العين ، خزعة الكلى

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء
- في حالة وجود علامات تلف في الكلى ، يجب إحالة المريض إلى أخصائي أمراض الكلى لأخذ خزعة من الكلى.
- يجب استشارة طبيب أعصاب في حالة ظهور أعراض عصبية لتوضيح طبيعة ودرجة الضرر الذي يصيب الجهاز العصبي واختيار علاج الأعراض.
يحتاج المرضى الذين يعانون من إعاقات بصرية إلى استشارة طبيب عيون لتوضيح نشأة هذه الاضطرابات (أمراض الأوعية الدموية في شبكية العين داخل SJS ، والآثار الجانبية لـ GCs أو متلازمة Sjögren).قائمة تدابير التشخيص:
أساسي:

1. اختبار الدم البيوكيميائي (الكرياتينين ، K + ، Na + ، ALT ، AST ، البيليروبين الكلي والمباشر ، طيف الدهون ، الجلوكوز)

ب) إضافية:

1. تجلط الدم
2. بيلة بروتينية يومية
3. صدى KG
4. الموجات فوق الصوتية لأوعية الأطراف العلوية والسفلية وأوعية الكلى
5. الموجات فوق الصوتية لـ OBP والكلى
6. FGDS ، قياس الأس الهيدروجيني ، قياس ضغط المريء
7. الأشعة السينية للمريء والمعدة والاثني عشر مع تعليق الباريوم المتباين
8. الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب للرئتين
9. تصوير التنفس
10. خزعة من السديلة العضلية الجلدية والكلى

استشارة طبيب أعصاب وأمراض كلى وطب عيون وطبيب نسائي.

تشخيص متباين

تشخيص متباين:
يتم إجراء التشخيص التفريقي لـ SJS مع أمراض أخرى من مجموعة تصلب الجلد ، والتي لا توجد في معظمها ظاهرة رينود وتلف الأعضاء الداخلية.
التهاب اللفافة اليوزيني المنتشر - يبدأ تصلب الجلد مع الساعدين و / أو أسفل الساقين مع احتمال انتشاره إلى الأطراف القريبة والجذع ؛ تبقى الأصابع والوجه سليمة. يتميز بآفات جلدية من نوع "قشر البرتقال" ، تقلصات انثناء ، فرط الحمضات ، فرط جاماغلوبولين الدم وزيادة في ESR. في حوالي ثلث الحالات ، هناك علاقة مع نشاط بدني مفرط أو صدمة سابقة. ربما تطور فقر الدم اللاتنسجي.
· تصلب الدم في بوشكي - يظهر بشكل مستمر في الوجه والرقبة وحزام الكتف. كثرة الإصابة بعدوى سابقة في الجهاز التنفسي العلوي.
تصلب الجلد المحدود - البؤري (البلاك) والخطي ("ضربة صابر" ، نصفي الشكل) تلف الجلد والأنسجة الكامنة.
· تليف متعدد البؤر. المواقع الرئيسية: خلف الصفاق ، والتليف داخل الصفاق والتليف المنصف. في كثير من الأحيان - بؤر التليف في الرئتين ، المدار (الورم الكاذب في المدار) ، الغدة الدرقية (التهاب الغدة الدرقية ريدل) ، إلخ. غالبًا ما يكون مزيجًا من 2-3 أو أكثر من عمليات الترجمة للعملية.
تصلب الجلد المرتبط بالورم (الأباعد الورمية) هو نوع من متلازمة الأباعد الورمية ، والذي يتجلى في التطور السائد للتليف في الأنسجة المحيطة بالمفصل ، أو التقلصات ، أو حسب نوع الخنجر لعلاج SJS مع غلبة الأعراض المحيطية.
تصلب الجلد الكاذب - التغيرات الجلدية التي لوحظت في الاضطرابات الأيضية الخلقية أو المكتسبة: البورفيريا ، بيلة الفينيل كيتون ، الداء النشواني ، متلازمة ويرنر ، متلازمة روثموند ؛ تصلب الجلد الكاذب السكري. الوذمة المخاطية الصلبة ، إلخ.
تتجلى متلازمة ويرنر (الشياخ البالغ ، عيب الجين الصفيحي) من خلال تغيرات تشبه تصلب الجلد في الجلد (خاصة في الأطراف) والعضلات الهيكلية ، وتطور إعتام عدسة العين ، ونقص التناسل ، وتصلب الشرايين المبكر ، والقصور الجزري ، وزيادة خطر الإصابة. تطوير الساركوما العظمية. لوحظ في كثير من الأحيان في الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 20-30 سنة. متلازمة روثموند طومسون (تبكل الجلد الضموري). إكلينيكيًا: تبكل جلدي في الوجه والأطراف ، إعتام عدسة العين الثنائي ، تنكس الشعر (الأظافر والأسنان) ، قصور الغدد التناسلية ، اضطرابات التعظم الغضروفي ، تصلب الشرايين والقزامة ، فرط تصبغ الجلد ، توسع الشعيرات ، جلاد ضموري ، فقر الدم ، زيادة خطر الإصابة بالساركوما العظمية. المرادفات: الساد ، ضمور روثموند.
. ظاهرة رينود هي واحدة من الأعراض الرئيسية التي تحدد الحاجة إلى التشخيص التفريقي لـ SJS مع أمراض النسيج الضام الجهازية الأخرى: مرض النسيج الضام المختلط ، متلازمة أنتيزينثيتاز داخل بولي / التهاب الجلد والعضلات.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:
- الوقاية والعلاج من مضاعفات الأوعية الدموية
- تثبيط تطور التليف
- الوقاية والعلاج من آفات الأعضاء الداخلية.
أساليب العلاج:
. يحدد التشخيص المبكر والعلاج المناسب إلى حد كبير فعالية العلاج والتشخيص ، خاصة في SJS المنتشر بسرعة التقدمي. يجب أن يكون العلاج فرديًا قدر الإمكان ، اعتمادًا على المظاهر السريرية ونشاط المرض.

العلاج غير الدوائي:
تجنب الإجهاد النفسي والعاطفي ، والتعرض المطول للبرد والاهتزاز ، وتقليل التعرض لأشعة الشمس. لتقليل وتيرة وشدة نوبات التشنج الوعائي ، يوصى بارتداء ملابس دافئة ، بما في ذلك الملابس الداخلية الدافئة والقبعات والجوارب الصوفية والقفازات بدلاً من القفازات. للغرض نفسه ، نوصي المريض بالتوقف عن التدخين ، والتوقف عن شرب القهوة والمشروبات التي تحتوي على الكافيين ، وتجنب تناول مقلدات الودي (الإيفيدرين ، والأمفيتامين ، والإرغوتامين) ، وحاصرات بيتا.

العلاج الطبي:
المجالات الرئيسية للعلاج بالعقاقير هي العلاج الوعائي ومضاد الالتهاب ومضاد التليف ، وكذلك علاج المظاهر الحشوية لـ SJS.
1. يهدف علاج الأوعية الدموية في المقام الأول إلى علاج ظاهرة رينود. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام الأدوية التالية لـ SSc:
السيلدينافيل هو أحد مثبطات الفوسفوديستيراز ، بجرعة 50 ملغ في اليوم ، يعزز التئام القرحة الرقمية لدى مرضى SSC الذين لم يستجيبوا لحاصرات قنوات الكالسيوم.
Bosentan هو مضاد لمستقبلات endothelin-1 غير انتقائي يستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي. بجرعة 125 ملغ / يوم ، يقلل من احتمالية حدوث تقرحات رقمية جديدة بمقدار مرتين.
2. تستخدم العقاقير المضادة للالتهابات والسامة للخلايا في المرحلة المبكرة (الالتهابية) من SJS والمسار التدريجي السريع للمرض:
يشار إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الجرعات العلاجية القياسية لعلاج المظاهر العضلية المفصلية لـ SJS ، الحمى تحت الحمى المستمرة (الحمى المرتفعة ليست من سمات SJS).
يشار إلى الجلوكوكورتيكويدات للآفات الجلدية المنتشرة التقدمية والعلامات السريرية الواضحة للنشاط الالتهابي (التهاب العضلات ، والتهاب الأسناخ ، والتهاب المصل ، والتهاب المفاصل المقاوم للعلاج ، والتهاب زليل الأوتار) بجرعات صغيرة (لا تزيد عن 15-20 ملغ / يوم). الجرعات العالية تزيد من خطر الإصابة بأزمة تصلب الجلد السوي.
- يستخدم سيكلوفوسفاميد بالاشتراك مع كريات الدم البيضاء لعلاج أمراض الرئة المزمنة (انظر إصابات الرئة أدناه).
الميثوتريكسات قادر على الحد من انتشار وشدة تصلب الجلد ، لكنه لا يؤثر على علم الأمراض الحشوية. دلالة الميثوتريكسات هي مزيج من SJS مع التهاب المفاصل الروماتويدي أو التهاب العضلات.
السيكلوسبورين له تأثير إيجابي على ديناميكيات التغيرات الجلدية ، ومع ذلك ، فإن السمية الكلوية واحتمالية عالية للإصابة بأزمة كلوية حادة أثناء العلاج يحد بشكل خطير من استخدام الدواء في SSc

1. يشار إلى العلاج بمضادات التليف في مرحلة مبكرة (خلال السنوات الخمس الأولى من المرض) أو مع زيادة في شدة وانتشار سماكة الجلد في المرضى الذين يعانون من تصلب الجلد الجهازي المنتشر. D- بنسيلامين هو الدواء الرئيسي الذي يثبط تطور التليف. الجرعة الفعالة للدواء هي 250-500 مجم / يوم.

معالجة المظاهر العرضية للـ SSc
1. تضرر المريء والمعدة. يهدف العلاج إلى تقليل المظاهر المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي وضعف التمعج. لهذا الغرض ، ينصح المرضى بتناول وجبات جزئية متكررة ، وعدم الذهاب إلى الفراش لمدة 3 ساعات بعد تناول الطعام ، والنوم على سرير برأس مرتفع ، والتوقف عن التدخين والكحول.
2. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حاصرات قنوات الكالسيوم يمكن أن تزيد من مظاهر التهاب المريء الارتجاعي. يشمل العلاج الدوائي تعيين الأدوية المضادة للإفراز ومحفزات الحركة.
أوميبرازول ، مثبط مضخة البروتون ، هو أكثر الأدوية المضادة للإفراز فاعلية في علاج الارتجاع المعدي المعوي.
في معظم الحالات ، جرعة واحدة من 20 ملغ توقف مظاهر التهاب المريء خلال النهار ، إذا لزم الأمر ، تزداد جرعة الدواء إلى 40 ملغ في اليوم.
فاموتيدين - أحد حاصرات مستقبلات الهيستامين H 2 ، يقلل من مظاهر الارتجاع المعدي المريئي.
الرانيتيدين هو حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 التي تقلل من مظاهر الارتجاع المعدي المريئي ، ولكنها أقل فعالية من مثبطات مضخة البروتون.
ميتوكلوبراميد هو منشط. يُعد تناول الميتوكلوبراميد على المدى الطويل أمرًا غير مقبول ، لأنه من الممكن الإصابة باضطرابات عصبية (باركنسون) ناتجة عن التعرض لهياكل الدوبامين في الدماغ.
الاريثروميسين له أيضًا تأثير منشط ، حيث يقلل استخدامه بجرعة 100-150 مجم مرتين في اليوم أو أزيثروميسين 400 مجم مرة واحدة يوميًا لمدة 4 أسابيع من الغثيان والقيء ونوبات الألم في المنطقة الشرسوفية. مزيج من العوامل المسببة للحركة والأدوية المضادة للإفراز يحسن حالة المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي.
يعد تضيق المريء الشديد مؤشرًا على التوسيع بالمنظار. في حالة انتهاك وظيفة إخلاء المعدة ، يوصى بتناول الطعام شبه السائل.
2. تضرر الأمعاء. تساهم اضطرابات حركية الأمعاء في فرط نمو البكتيريا وتطور متلازمة سوء الامتصاص ، حيث يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا التالية لعلاجها: التتراسيكلين - 250 مجم يوميًا ، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك 500 مجم يوميًا ، سيبروفلوكساسين 250 مجم يوميًا ، السيفالوسبورينات. يجب استبدال المضادات الحيوية لمنع تطور مقاومة البكتيريا. تعتمد مدة المضادات الحيوية على شدة الإسهال والإسهال الدهني (عادة من 7 إلى 10 أيام في الشهر). في حالة حدوث الإسهال أثناء تناول المضادات الحيوية ، يتم وصف الميترونيدازول أيضًا (7-10 أيام) لقمع النباتات اللاهوائية. لا يُنصح بتعيين مسببات الحركة (ميتوكلوبراميد) ، حيث ليس لها التأثير المتوقع. لوحظ تحسن في التمعج في الانسداد الزائف المعوي عند استخدام أوكتريوتيد التماثلية طويلة المفعول السوماتوستاتين 50 مجم تحت الجلد يوميًا.
3. تضرر الرئتين.
· مرض الرئة الخلالي. يعتبر العلاج المركب مع GC و cyclophosphamide أكثر فعالية. لم يتم إثبات فعالية D-Penicillamine. يوصف بريدنيزولون بجرعة 20-30 مجم يوميًا لمدة شهر واحد مع انخفاض تدريجي لجرعة صيانة من 10-15 مجم يوميًا ؛ يجب تجنب الجرعات الكبيرة من GCs بسبب خطر الإصابة بأزمة تصلب الجلد الكلوي. يتم إعطاء سيكلوفوسفاميد عن طريق الوريد بجرعات 500 مجم / م 2 - 750 مجم / م 2 شهريًا أو عن طريق الفم بجرعات 1 مجم / كجم / يوم - 2 مجم / كجم / يوم ، اعتمادًا على فعالية الدواء وتحمله. يعتبر الإدخال / في المقدمة هو الأفضل ، نظرًا لوجود نسبة أقل من الآثار الجانبية (بما في ذلك التهاب المثانة النزفي) مقارنة بالإعطاء عن طريق الفم. يستمر العلاج بالنبض مع سيكلوفوسفاميد عند هذه الجرعة لمدة 6 أشهر على الأقل (في حالة عدم وجود آثار جانبية). مع الديناميكيات الإيجابية للاختبارات الوظيفية الرئوية والتغيرات الإشعاعية ، تزداد الفترة الفاصلة بين علاج النبض بالسيكلوفوسفاميد إلى شهرين ، وإذا تم الحفاظ على الديناميكيات الإيجابية ، تصل إلى 3 أشهر. يجب إجراء علاج النبض باستخدام سيكلوفوسفاميد لمدة عامين على الأقل. تتضح فعالية العلاج من خلال تثبيت القدرة الحيوية القسرية للرئتين ، حيث من غير المحتمل حدوث تحسن في وظيفة التنفس الخارجي في مرحلة التغيرات الشبكية في الرئتين.
· يمكن وصف MMF لمرضى الـ SSc المصابين باضطراب ILD في حالة عدم تحمل أو عدم فعالية (بما في ذلك الثانوية) من cyclophosphamide بالاشتراك مع GCs. يوصف MMF بجرعة 1000 مجم / يوم. (على جرعتين) ، زيادته إلى 2000 مجم / يوم. (بجرعتين) في حالة التسامح الجيد. يجب أن تكون مدة دورة MMF 6 أشهر على الأقل.
في حالة فشل العلاج الدوائي والفشل التنفسي التدريجي ، يشار إلى زرع رئة واحدة (الكفاءة مماثلة لزرع كلتا الرئتين).
. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي. يجب أن يبدأ علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي في أقرب وقت ممكن (في المرحلة الكامنة) بسبب ارتفاع معدل وفيات المرضى (البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات أقل من 50 ٪). تستخدم موسعات الأوعية (حاصرات قنوات الكالسيوم ، نظائر البروستاسكلين الاصطناعية أو مضادات مستقبلات البطانة) ومضادات التخثر لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
- نيفيديبين. قبل تعيين علاج طويل الأمد لارتفاع ضغط الدم الرئوي باستخدام نيفيديبين ، من الضروري إجراء قسطرة البطين الأيمن بعينة اختبار (قياس الضغط في الشريان الرئوي قبل وبعد جرعة واحدة من نيفيديبين) ، لأن النيفيديبين يسبب انخفاض الضغط في الشريان الرئوي فقط في 25٪ من المرضى ولا يؤثر على مقاومة الأوعية الرئوية لدى مرضى آخرين. لا تؤثر حاصرات قنوات الكالسيوم على بقاء المرضى.
- الوارفارين. يحسن استخدام الدواء على المدى الطويل من بقاء المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي. يتم تحديد الجرعة اليومية من خلال قيمة MHO ، والتي يجب أن تبقى في غضون 2-3.
- Iloprost و epoprostenol - نظائر اصطناعية للبروستاسكلين ، تستخدم في العلاج بالتسريب ، تقلل بشكل فعال الضغط في الشريان الرئوي. كما تم تطوير مستحضرات Prostacyclin للإعطاء تحت الجلد والاستنشاق.
- تلف الكلى. يعد التحكم الكافي في ضغط الدم أمرًا أساسيًا في علاج أزمة تصلب الجلد الكلوي. يمكن أن يؤدي العلاج القوي لارتفاع ضغط الدم إلى استقرار وظائف الكلى أو حتى تحسينها إذا بدأ العلاج على الفور ، قبل حدوث تغييرات لا رجعة فيها في الأوعية الكلوية. الأدوية المختارة هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ليسينوبريل ، كابتوبريل ، إنالابريل ، إلخ). يتم اختيار جرعة الأدوية بطريقة تحافظ على الضغط الانبساطي عند مستوى 85-90 ملم زئبق. قد تؤدي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أيضًا إلى تحسين نتيجة أزمة تصلب الجلد الكلوي العادي. يوصى بالبدء بالعلاج بالكابتوبريل ، مع وصف 6.25-12.5 مجم كل 8 ساعات ، وزيادة الجرعة تدريجياً إلى حد أقصى (50 مجم 3 مرات في اليوم). في بداية العلاج ، يجب أن تقلل الزيادة اليومية في جرعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من مستوى ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10-20 ملم زئبق ، لأن الانخفاض السريع جدًا في ضغط الدم (وكذلك نقص حجم الدم) يمكن أن يؤدي إلى حالة غير مرغوب فيها انخفاض في التروية الكلوية (تفاقم نقص التروية). عندما يستقر ضغط الدم ، يمكنك التبديل إلى تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين طويلة المفعول. لا يتم إيقاف كابتوبريل حتى إذا استمرت وظائف الكلى في التدهور. إذا لم يتم تطبيع ضغط الدم في غضون 72 ساعة على خلفية الجرعة القصوى من كابتوبريل ، تتم إضافة حاصرات قنوات الكالسيوم والنترات (خاصة مع ظهور احتقان في الرئتين) أو موسعات الأوعية الأخرى. مع الحفاظ على مرحلة قلة البول من الفشل الكلوي الحاد ، يتم النظر في مسألة غسيل الكلى. الانتعاش أو التحسن في وظائف الكلى بعد SPC يحدث ببطء على مدى عامين. إذا استمرت الحاجة إلى غسيل الكلى بعد هذه الفترة ، فينبغي طرح السؤال
- عمليات زرع الكلى.
تلف القلب. يمكن أن تكون مظاهر تصلب الجلد الأولي للقلب (أي الآفات التي ليست نتيجة لارتفاع ضغط الدم الجهازي أو الرئوي) هي التهاب التامور ، وعدم انتظام ضربات القلب ، والتهاب عضلة القلب ، وتليف عضلة القلب. يتم علاج التهاب التامور في أشكال واضحة سريريًا ويتضمن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية و GCs (15-30 مجم / يوم). مع الانصباب الكبير ، يتم إجراء بزل التامور أو بضع التامور. عادة ما يتم ملاحظة التهاب عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من آفات التهابية في عضلات الهيكل العظمي. غالبًا ما يؤدي علاج GC إلى زيادة في جزء طرد البطين الأيسر. عادة لا يتطلب اضطراب ضربات القلب العلاج. في حالة عدم انتظام ضربات القلب الشديدة (الانقباضات الزائدة الجماعية والمتعددة ، عدم انتظام دقات القلب البطيني ، وما إلى ذلك) ، فإن الدواء المفضل هو الأميودارون. الاستقبال (قد تزيد حاصرات بيتا من مظاهر ظاهرة رينود.
SJS والحمل. معظم مرضى SJS لديهم تاريخ واحد أو أكثر من حالات الحمل والولادة. الشكل المحدود والدورة المزمنة لـ SJS ليست موانع للحمل. ومع ذلك ، أثناء الحمل ، قد تتطور أمراض الأعضاء ، الأمر الذي يتطلب فحصًا منتظمًا. موانع الحمل: شكل منتشر من SJS ، خلل شديد في الأعضاء الداخلية (القلب والرئتين والكلى). في حالات الكشف عن SJS أثناء الحمل ، من الضروري المراقبة الدقيقة لوظائف الكلى والقلب.
قائمة الأدوية الأساسية:
أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود
القشرانيات السكرية

1. علامة التبويب بريدنيزولون 5 ملغ
2. ميثيل بريدنيزولون 4 ملغ ، 16 ملغ ، علامة التبويب.
3. ميثيل بريدنيزولون 250 مجم ، 500 مجم ، قارورة
4. بريدنيزولون ، 30 مجم ، أمبير

الأدوية الأساسية المضادة للالتهاب

1. د-بنسيلامين (كوبرينيل) علامة تبويب 250 ملغ.

الأدوية المثبطة للمناعة

1. سيكلوسبورين 25 مجم ، 100 مجم كبسولات
2. سيكلوفوسفاميد 50 مجم ، دراج
3. سيكلوفوسفاميد 200 مجم ، قارورة
4. علامة التبويب ميثوتريكسات 2.5 ملغ

قائمة الأدوية الإضافية:
علاج الأوعية الدموية:

1. بنتوكسيفيلين 2٪ ، 5 مل ، امب
2. فازابروستان 20 مجم / 5 مل

مضادات التخثر:

1. هيبارين 5000 وحدة دولية ، قارورة
2. حقنة كليكسان 0.4 مل
3. فراكسيبارين 0.3 مل ، 0.4 مل ، حقنة
4. الوارفارين

معدة(أوميبرازول)
Prokinetics(دومبيريدون ، ميتوكلوبراميد)
العوامل الخافضة للضغط(نيفيديبين ، أملوديبين ، إنالابريل)
العوامل المضادة للبكتيريا (الماكروليدات ، السيفالوسبورينات ، أ / ب مجتمعة)

التعامل مع المرضى:يخضع مرضى SJS لمراقبة المستوصف من أجل تقييم النشاط الحالي للمرض ، والكشف في الوقت المناسب عن أمراض الأعضاء ، وإذا لزم الأمر ، تصحيح العلاج. يتم إجراء الفحص الطبي كل 3-6 أشهر ، اعتمادًا على مسار المرض ووجود الآفات الحشوية وشدتها. في الوقت نفسه ، يتم إجراء اختبارات الدم والبول العامة والكيميائية الحيوية. خلال الزيارات المتكررة للطبيب ، من الضروري إجراء استجواب فعال للمريض من أجل تقييم ديناميات ظاهرة رينود ، وزيادة مظاهر ارتداد المريء ، وضيق التنفس ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وما إلى ذلك. عند فحص المريض ، يجب الانتباه إلى مدى انتشار وشدة انضغاط الجلد ، والتشققات القاعدية للرئتين ، وزيادة ضغط الدم ، ووجود القرح الرقمية والوذمة. يوصى باختبار وظائف الجهاز التنفسي وتخطيط صدى القلب. في المرضى الذين يتناولون الوارفارين ، يجب مراقبة مؤشر البروثرومبين و MHO ، وفي العلاج بالسيكلوفوسفاميد ، يجب فحص اختبارات الدم والبول العامة كل 1-3 أشهر.

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموصوفة في البروتوكول:قلة نشاط العملية الالتهابية.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى:
- تم تشخيص SJS حديثًا ، وخاصة المرحلة المبكرة من الشكل المنتشر.
- آفات تقرحية متكررة في الجلد وغرغرينا في أصابع اليدين والقدمين.
- الضرر التدريجي للرئتين (التهاب الحويصلات الهوائية ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي) ، القلب (التهاب التامور النضحي) ، الجهاز الهضمي (آلام البطن ، الدقاق الكاذب ، متلازمة سوء الامتصاص).
- تطور أزمة تصلب الجلد الكلوي (ارتفاع ضغط الدم الخبيث ، زيادة كرياتينين الدم).

الوقاية

إجراءات إحتياطيه:مسببات SJS غير معروفة ، وبالتالي ، لا يتم تنفيذ الوقاية الأولية من المرض. يتم تقليل التدابير الوقائية لمنع تفاقم المرض وتطور الآثار الجانبية للعلاج الدوائي.

معلومة

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
   1. قائمة المؤلفات المستخدمة: 1. الأمراض الروماتيزمية. إد. ج. كليبيلا ، ج. ستون ، ل. كروفورد ، P.H. أبيض ، 2012 2. الروماتيزم ، إد. على ال. شوستاك ، 2012 3. التشخيص والعلاج في أمراض الروماتيزم. نهج المشكلة ، بايل ك. ، كينيدي ل. مترجم من الإنجليزية. / إد. على ال. شوستاك ، 2011 4. أمراض الروماتيزم: المبادئ التوجيهية السريرية / محرر. أكاد. RAMS E.L. ناسونوف. - الطبعة الثانية ، القس. وإضافية - م: GEOTAR-Media، 2010. - 752 ص. 5. Smolen JS، Landewe R.، Breedveld F.C. وآخرون. توصيات EULAR لإدارة التهاب المفاصل الروماتويدي مع الأدوية المضادة للروماتيزم الاصطناعية والبيولوجية المعدلة للأمراض. AnnRheumDis ، 2010 ؛ 69: 964–75. 6. انتشار أمراض النسيج الضام: دليل للأطباء / محرر. الأستاذ. في و. مازوروفا. - سانت بطرسبرغ: SpecLit ، 2009. 192 ص. 7. West S.J. - أسرار أمراض الروماتيزم 2008 8. الروماتيزم: القيادة الوطنية / أد. إل. ناسونوفا ، ف. ناسونوفا. - M: GEOTAR-Media، 2008 - 720 9. الإرشادات الفيدرالية لاستخدام الأدوية (نظام الوصفات). العدد الثامن. موسكو ، 2007. 10. Belousov Yu.B. - العلاج الدوائي الرشيد للأمراض الروماتيزمية 2005. 11. التشخيص التفريقي للأمراض الباطنية: منهج حسابي. مساءً. هيلي ، إي. جاكوبسون. بينوم ، موسكو ، 2003. 12. التهاب الأوعية الدموية. Grinshtein Yu.I. ، كراسنويارسك: IPK "بلاتينا" ، 2003. ، 224 ص. 13. الذئبة الحمامية الجهازية - دونيتسك: منطقة كي بي ، 2003 - 464 ص 14. العلاج الدوائي الرشيد للأمراض الروماتيزمية. دليل للأطباء الممارسين. حرره V.A. نازونوفا ، إل نازونوفا. Litterra ، موسكو ، 2003. 15. الأمراض الروماتيزمية: التسمية ، التصنيف ، معايير التشخيص والعلاج - V.N. كوفالينكو ، ن. معطف فرو - K: OOO "Katran group"، 2002. - 214 صفحة. 16. التهاب الأوعية الدموية واعتلال الأوعية الدموية. إل. ناسونوف ، أ. بارانوف ، ن. شيلكين. Upper Volga، Yaroslavl، 1999. 17. المتلازمات والأمراض النادرة وغير النمطية في عيادة الأمراض الداخلية - Ganja IM، Decik Yu. I.، Peleshchuk AP and others؛ إد. آي إم غاندجي. - كييف: صحية "I. 1983. - 544 ص.

معلومة

معايير التقييم لرصد وتدقيق فعالية تنفيذ البروتوكول

المراجع: Kushekbayeva A.E. ، مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم أمراض الروماتيزم ، AGIUV

نتائج المراجعة الخارجية:التصنيف إيجابي ، موصى به للاستخدام

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل
1. Togizbaev G.A. - دكتور في العلوم الطبية ، كبير أخصائيي أمراض الروماتيزم لحسابهم الخاص في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، رئيس قسم أمراض الروماتيزم ، AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - دكتور في العلوم الطبية استاذ
3. Aubakirova BA - كبير أخصائيي أمراض الروماتيزم المستقلين في أستانا
4. سارسنبايولي إم. - كبير أخصائيي أمراض الروماتيزم المستقل في منطقة شرق كازاخستان
5. Omarbekova Zh.E. - كبير أخصائيي أمراض الروماتيزم لحسابهم الخاص في سيمي
6. Nurgalieva S.M. - كبير أخصائيي أمراض الروماتيزم في منطقة غرب كازاخستان
7. Kuanyshbaeva Z.T. - كبير أخصائيي أمراض الروماتيزم المستقل في منطقة بافلودار

بيان شروط مراجعة البروتوكول:توافر طرق جديدة للتشخيص والعلاج ، وتدهور نتائج العلاج المرتبط باستخدام هذا البروتوكول.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.