آلية عمل نظام الرينين أنجيوتنسين. نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. الرابط الرئيسي في الراس هو أنجيوتنسين 2 ، والذي
رينين
رينين - إنزيم محلل للبروتين تنتجه الخلايا المجاورة للكبيبات الموجودة على طول (جلب) الشرايين الواردة من الكريات الكلوية. يتم تحفيز إفراز الرينين عن طريق انخفاض الضغط في الشرايين الواردة من الكبيبة ، بسبب انخفاض ضغط الدم وانخفاض تركيز الصوديوم. يتم تسهيل إفراز الرينين أيضًا عن طريق انخفاض النبضات من مستقبلات الضغط الأذيني والشرياني نتيجة لانخفاض ضغط الدم. يثبط إفراز الرينين بواسطة أنجيوتنسين 2 ، ارتفاع ضغط الدم.
يعمل الرينين في الدم على مولد الأنجيوتنسين.
مولد أنجيوتنسين - α 2 -جلوبيولين ، من 400 AA. يحدث تكوين مولد الأنجيوتنسين في الكبد ويتم تحفيزه بواسطة الجلوكوكورتيكويدات والإستروجين. الرينين يحلل رابطة الببتيد في جزيء مولد الأنجيوتنسين ، مما يؤدي إلى فصل ثنائي الببتيد الطرفي N منه - أنجيوتنسين أنا مع عدم وجود نشاط بيولوجي.
تحت تأثير الإنزيم المحول لمضادات الجين (ACE) (carboxydipeptidyl peptidase) للخلايا البطانية والرئتين وبلازما الدم ، تتم إزالة 2 AAs من الطرف C لأنجيوتنسين 1 وتشكيلها أنجيوتنسين الثاني (octapeptide).
أنجيوتنسين 2
أنجيوتنسين 2 يعمل من خلال نظام إينوزيتول ثلاثي الفوسفات لخلايا المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية و SMC. يحفز أنجيوتنسين 2 تخليق وإفراز الألدوستيرون بواسطة خلايا المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية. التركيزات العالية من أنجيوتنسين 2 تسبب تضيق شديد في الأوعية الدموية في الشرايين الطرفية وتزيد من ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، يحفز أنجيوتنسين 2 مركز العطش في منطقة ما تحت المهاد ويمنع إفراز الرينين في الكلى.
يتحلل أنجيوتنسين 2 إلى مادة الأمينوببتيداز أنجيوتنسين الثالث (a heptapeptide ، مع نشاط أنجيوتنسين 2 ، ولكن بتركيز أقل 4 مرات) ، والذي يتحلل بعد ذلك بواسطة أنجيوتنسيناز (البروتياز) إلى AA.
الألدوستيرون
الألدوستيرون - كورتيكوستيرويد معدني نشط يتم تصنيعه بواسطة خلايا المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية.
يتم تحفيز تخليق وإفراز الألدوستيرون أنجيوتنسين ثانيًا ، تركيز منخفض من الصوديوم وتركيز عالٍ من K + في البلازما ، ACTH ، البروستاجلاندين. يمنع إفراز الألدوستيرون بتركيز منخفض من K +.
توجد مستقبلات الألدوستيرون في كل من النواة والعصير الخلوي للخلية. يحث الألدوستيرون على تخليق: أ) بروتينات ناقل الصوديوم التي تنقل الصوديوم من تجويف النبيبات إلى الخلية الظهارية للنبيبات الكلوية ؛ ب) Na + ، K + -ATP-ase ج) بروتينات ناقلة K + ، تحمل K + من خلايا النبيبات الكلوية إلى البول الأساسي ؛ د) إنزيمات TCA للميتوكوندريا ، وخاصة سينثيز السترات ، والتي تحفز تكوين جزيئات ATP اللازمة للنقل النشط للأيونات.
نتيجة لذلك ، يحفز الألدوستيرون إعادة امتصاص الصوديوم في الكلى ، مما يتسبب في احتباس كلوريد الصوديوم في الجسم ويزيد الضغط الاسموزي.
يحفز الألدوستيرون إفراز K + و NH 4 + في الكلى والغدد العرقية والأغشية المخاطية المعوية والغدد اللعابية.
3. مخطط تنظيم استقلاب الماء والملح دور نظام الراس في تطور ارتفاع ضغط الدم
يؤدي فرط إنتاج هرمونات RAAS إلى زيادة حجم السائل المنتشر والضغط التناضحي والشرياني ، ويؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم.
تحدث زيادة في الرينين ، على سبيل المثال ، في تصلب الشرايين الكلوية ، والذي يحدث عند كبار السن.
فرط إفراز الألدوستيرون فرط الألدوستيرونية ينشأ نتيجة لعدة أسباب.
سبب فرط الألدوستيرونية الأولي(متلازمة كون ) في حوالي 80 ٪ من المرضى هناك ورم غدي في الغدد الكظرية ، وفي حالات أخرى - تضخم منتشر في خلايا المنطقة الكبيبية التي تنتج الألدوستيرون.
في حالة فرط الألدوستيرونية الأولية ، يزيد الألدوستيرون الزائد من إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية ، والذي يعمل كمحفز لإفراز الهرمون المضاد لإدرار البول واحتباس الماء عن طريق الكلى. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تحسين إفراز أيونات K + و Mg 2+ و H +.
نتيجة لذلك ، قم بتطوير: 1). فرط صوديوم الدم يسبب ارتفاع ضغط الدم ، فرط حجم الدم والوذمة. 2). نقص بوتاسيوم الدم مما يؤدي إلى ضعف العضلات. 3). نقص المغنيسيوم و 4). قلاء استقلابي خفيف.
فرط الألدوستيرونية الثانويةأكثر شيوعًا من الأصل. يمكن أن يترافق مع قصور القلب وأمراض الكلى المزمنة وأورام إفراز الرينين. يعاني المرضى من ارتفاع مستويات الرينين والأنجيوتنسين 2 والألدوستيرون. الأعراض السريرية أقل وضوحًا من أعراض الألدوستيرونيز الأولية.
الكالسيوم والمغنيسيوم والأيض الفوسفوري
وظائف الكالسيوم في الجسم:
وسيط داخل الخلايا لعدد من الهرمونات (نظام إينوزيتول ثلاثي الفوسفات) ؛
يشارك في توليد إمكانات العمل في الأعصاب والعضلات.
يشارك في تخثر الدم.
بدء تقلص العضلات ، البلعمة ، إفراز الهرمونات ، الناقلات العصبية ، إلخ ؛
يشارك في الانقسام ، موت الخلايا المبرمج والنخر.
يزيد من نفاذية غشاء الخلية لأيونات البوتاسيوم ، ويؤثر على توصيل الصوديوم للخلايا ، وتشغيل مضخات الأيونات ؛
أنزيم لبعض الإنزيمات.
وظائف المغنيسيوم في الجسم:
إنه أنزيم للعديد من الإنزيمات (ترانسكيتولاز (PFS) ، نازعة هيدروجين الجلوكوز 6 ف ، نازعة هيدروجيناز 6 فوسفوغلوكونات ، غلوكونولاكتون هيدرولاز ، إنزيم أدينيلات ، إلخ) ؛
مكون غير عضوي للعظام والأسنان.
وظائف الفوسفات في الجسم:
مكون غير عضوي للعظام والأسنان (هيدروكسيباتيت) ؛
وهو جزء من الدهون (الفسفوليبيدات ، سفينجوليبيد) ؛
المدرجة في النيوكليوتيدات (DNA ، RNA ، ATP ، GTP ، FMN ، NAD ، NADP ، إلخ) ؛
يوفر تبادل الطاقة منذ ذلك الحين. يشكل روابط كبيرة (ATP ، فوسفات الكرياتين) ؛
إنه جزء من البروتينات (البروتينات الفوسفورية) ؛
المدرجة في الكربوهيدرات (الجلوكوز 6 ف ، الفركتوز 6 ف ، إلخ) ؛
ينظم نشاط الإنزيمات (تفاعلات الفسفرة / نزع الفسفرة من الإنزيمات ، وهو جزء من إينوزيتول ثلاثي الفوسفات - أحد مكونات نظام إينوزيتول ثلاثي الفوسفات) ؛
يشارك في تقويض المواد (تفاعل تحلل الفوسفور) ؛
ينظم KOS منذ ذلك الحين. يشكل عازلة الفوسفات. يحيد ويزيل البروتونات في البول.
توزيع الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات في الجسم
يحتوي الشخص البالغ على ما معدله 1000 جرام من الكالسيوم:
تحتوي العظام والأسنان على 99٪ من الكالسيوم. في العظام ، يكون 99٪ من الكالسيوم على شكل هيدروكسيباتيت قليل الذوبان [Ca 10 (PO 4) 6 (OH) 2 H 2 O] ، و 1٪ على شكل فوسفات قابل للذوبان ؛
سائل خارج الخلوي 1٪. يتم تقديم الكالسيوم في بلازما الدم على النحو التالي: أ). أيونات الكالسيوم 2+ المجانية (حوالي 50٪) ؛ ب). أيونات Ca 2+ مرتبطة بالبروتينات ، وخاصة الألبومين (45٪) ؛ ج) مركبات الكالسيوم غير المنفصلة مع السترات والكبريتات والفوسفات والكربونات (5٪). في بلازما الدم ، يكون تركيز الكالسيوم الكلي 2.2-2.75 مليمول / لتر ، والمتأين - 1.0-1.15 مليمول / لتر ؛
يحتوي السائل داخل الخلايا على كالسيوم أقل بـ 10000-100000 مرة من السائل خارج الخلية.
يحتوي جسم البالغين على حوالي 1 كجم من الفوسفور:
تحتوي العظام والأسنان على 85٪ من الفوسفور.
سائل خارج الخلوي - 1٪ فوسفور. في مصل الدم ، تركيز الفوسفور غير العضوي هو 0.81-1.55 مليمول / لتر ، فوسفور الفوسفور 1.5-2 جم / لتر ؛
سائل داخل الخلايا - 14٪ فوسفور.
تركيز المغنيسيوم في بلازما الدم هو 0.7-1.2 مليمول / لتر.
تبادل الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات في الجسم
مع الطعام يوميًا ، يجب توفير الكالسيوم - 0.7-0.8 جم ، المغنيسيوم - 0.22-0.26 جم ، الفوسفور - 0.7-0.8 جم. يمتص الكالسيوم بشكل سيئ بنسبة 30-50٪ ، والفوسفور يمتص بشكل جيد بنسبة 90٪.
بالإضافة إلى الجهاز الهضمي ، يدخل الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفور إلى بلازما الدم من أنسجة العظام أثناء ارتشافها. التبادل بين بلازما الدم وأنسجة العظام للكالسيوم هو 0.25-0.5 جم / يوم ، للفوسفور - 0.15-0.3 جم / يوم.
يُفرز الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفور من الجسم عن طريق الكلى مع البول ، ومن خلال الجهاز الهضمي مع البراز ومن خلال الجلد مع العرق.
تنظيم الصرف
المنظمات الرئيسية لاستقلاب الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفور هي هرمون الغدة الجار درقية والكالسيتريول والكالسيتونين.
باراثورمون
باراثورمون (PTH) - بولي ببتيد ، من 84 AAs (حوالي 9.5 كيلو دالتون) ، يتم تصنيعه في الغدد جارات الدرقية.
يتم تحفيز إفراز هرمون الغدة الجار درقية بتركيز منخفض من Ca 2+، Mg 2+ وتركيز عالٍ من الفوسفات ، مما يثبط فيتامين د 3.
ينخفض معدل تكسير الهرمونات بتركيزات منخفضة من الكالسيوم 2+ ويزيد عندما تكون تركيزات الكالسيوم 2+ مرتفعة.
يعمل هرمون الغدة الجار درقية العظام والكلى . يحفز إفراز بانيات العظم عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 والسيتوكينات التي تزيد من نشاط التمثيل الغذائي ناقضات العظم . تسريع إنتاج ناقضات العظم الفوسفاتيز القلوي والكولاجيناز ، مما يؤدي إلى انهيار مصفوفة العظام ، مما يؤدي إلى تحريك الكالسيوم 2+ والفوسفات من العظم إلى السائل خارج الخلية.
في الكلى ، يحفز هرمون الغدة الجار درقية إعادة امتصاص Ca 2+، Mg 2+ في الأنابيب الملتفة البعيدة ويقلل من إعادة امتصاص الفوسفات.
هرمون الغدة الجار درقية يحث على التوليف كالسيتريول (1.25 (أوه) 2 د 3).
نتيجة لذلك ، يزيد هرمون الغدة الجار درقية في بلازما الدم من تركيز Ca 2+ و Mg 2+ ، ويقلل من تركيز الفوسفات.
بفرط نشاط جارات الدرق
مع فرط نشاط جارات الدرقية الأولي(1: 1000) تعطل آلية تثبيط إفراز هرمون الغدة الجار درقية استجابة لفرط كالسيوم الدم. قد تكون الأسباب الورم (80٪) ، فرط تنسج منتشر ، أو سرطان (أقل من 2٪) من الغدة الجار درقية.
يسبب فرط نشاط جارات الدرقية:
تدمير العظام ، أثناء تعبئة الكالسيوم والفوسفات منها. يزيد خطر حدوث كسور في العمود الفقري وعظام الفخذ والساعد.
فرط كالسيوم الدم ، مع زيادة امتصاص الكالسيوم في الكلى. يؤدي فرط كالسيوم الدم إلى انخفاض الاستثارة العصبية العضلية وانخفاض ضغط الدم العضلي. يصاب المرضى بالضعف العام والعضلي والتعب والألم في مجموعات عضلية معينة ؛
تشكيل حصوات الكلى مع زيادة تركيز الفوسفات والكالسيوم 2+ في الأنابيب الكلوية ؛
فرط الفوسفات ونقص فوسفات الدم ، مع انخفاض في امتصاص الفوسفات في الكلى.
فرط نشاط جارات الدرق الثانوييحدث في الفشل الكلوي المزمن ونقص فيتامين د 3.
في حالة الفشل الكلوي ، يُثبط تكوين الكالسيتريول ، مما يعطل امتصاص الكالسيوم في الأمعاء ويؤدي إلى نقص كالسيوم الدم . يحدث فرط نشاط جارات الدرقية استجابة لنقص كالسيوم الدم ، لكن هرمون الغدة الجار درقية غير قادر على تطبيع مستوى الكالسيوم في بلازما الدم. في بعض الأحيان يكون هناك فرط في الدم. يتطور مرض هشاشة العظام نتيجة لتعبئة الكالسيوم من أنسجة العظام.
قصور الدريقات
يحدث قصور الغدد جارات الدرقية بسبب قصور في الغدد جارات الدرقية ويرافقه نقص كالسيوم الدم. يسبب نقص كالسيوم الدم زيادة في التوصيل العصبي العضلي ، ونوبات من التشنجات التوترية ، والتشنجات في عضلات الجهاز التنفسي والحجاب الحاجز ، وتشنج الحنجرة.
كالسيتريول
يتم تصنيع الكالسيتريول من الكوليسترول.
في الجلد تحت التأثير الأشعة فوق البنفسجية يتكون معظم الكولي كالسيفيرول (فيتامين د 3) من 7-ديهيدروكوليسترول. كمية صغيرة من فيتامين د 3 تأتي من الطعام. يرتبط الكوليكالسيفيرول ببروتين معين مرتبط بفيتامين د (ترانسكالسيفيرين) ، ويدخل مجرى الدم وينتقل إلى الكبد.
في الكبد 25 هيدروكسيلاز هيدروكسيلات كولي كالسيفيرول إلى كالسيديول (25-هيدروكسي كولي كالسيفيرول ، 25 (أوه) د 3). ينقل بروتين D-الرابط كالسيديول إلى الكلى.
في الكلى ، الميتوكوندريا 1α هيدروكسيلاز هيدروكسيلات كالسيديول إلى كالسيتريول (1،25 (OH) 2 D 3) ، الشكل النشط من فيتامين د 3. يستحث 1α-hydroxylase parathormone.
يحفز تخليق الكالسيتريول هرمون الغدة الجار درقية وتركيزات منخفضة من الفوسفات و Ca 2+ (من خلال هرمون الغدة الجار درقية) في الدم.
تركيب الكالسيتريول يمنع فرط كالسيوم الدم ، ينشط 24 ألفا هيدروكسيلاز ، والذي يحول الكالسيديول إلى مستقلب غير نشط 24،25 (OH) 2 D 3 ، بينما ، وفقًا لذلك ، لا يتشكل الكالسيتريول النشط.
يؤثر الكالسيتريول على الأمعاء الدقيقة والكلى والعظام.
كالسيتريول:
في الخلايا المعوية يستحث تخليق Ca 2+ - البروتينات الحاملة ، والتي توفر امتصاص Ca 2+ و Mg 2+ والفوسفات ؛
في الأنابيب البعيدة للكلى يحفز إعادة امتصاص Ca 2+ و Mg 2+ والفوسفات ؛
عند مستوى منخفض من الكالسيوم 2+ يزيد من عدد ونشاط ناقضات العظم ، مما يحفز انحلال العظم ؛
مع انخفاض مستوى هرمون الغدة الجار درقية ، يحفز تكون العظم.
نتيجة لذلك ، يزيد الكالسيتريول من تركيز الكالسيوم 2+ ، المغنيسيوم 2+ والفوسفات في بلازما الدم.
مع نقص الكالسيتريول ، يتم تعطيل تكوين فوسفات الكالسيوم غير المتبلور وبلورات هيدروكسيباتيت في أنسجة العظام ، مما يؤدي إلى تطور الكساح وتلين العظام.
الكساح - مرض يصيب الأطفال مرتبط بعدم كفاية تمعدن أنسجة العظام.
أسباب الكساح: نقص فيتامين د 3 ، الكالسيوم والفوسفور في النظام الغذائي ، ضعف امتصاص فيتامين د 3 في الأمعاء الدقيقة ، انخفاض تخليق كولي كالسيفيرول بسبب نقص أشعة الشمس ، خلل في 1 أ-هيدروكسيلاز ، خلل في مستقبلات الكالسيتريول في الخلايا المستهدفة. يؤدي انخفاض تركيز الكالسيوم 2+ في بلازما الدم إلى تحفيز إفراز هرمون الغدة الجار درقية ، والذي يؤدي من خلال انحلال العظم إلى تدمير أنسجة العظام.
في حالة الكساح ، تتأثر عظام الجمجمة. يبرز الصدر ، إلى جانب القص ، إلى الأمام ؛ عظام أنبوبي ومفاصل الذراعين والساقين مشوهة ؛ تنمو المعدة وتبرز. تأخر التطور الحركي. تتمثل الطرق الرئيسية للوقاية من الكساح في التغذية السليمة والتشمس الكافي.
كالسيتونين
الكالسيتونين عبارة عن عديد ببتيد يتكون من 32 AAs مع رابطة ثاني كبريتيد واحدة ، تفرزها خلايا K parafollicular للغدة الدرقية أو الخلايا C في الغدد جارات الدرقية.
يتم تحفيز إفراز الكالسيتونين بتركيز عالٍ من الكالسيوم 2+ والجلوكاجون ، ويتم تثبيطه بتركيز منخفض من الكالسيوم 2+.
كالسيتونين:
يثبط انحلال العظم (يقلل من نشاط ناقضات العظم) ويمنع إطلاق Ca 2+ من العظم ؛
في أنابيب الكلى يمنع إعادة امتصاص Ca 2+ و Mg 2+ والفوسفات ؛
يمنع الهضم في الجهاز الهضمي ،
تغيرات في مستوى الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات في أمراض مختلفة
انخفاض تركيز الكالسيوم 2+
حمل؛
الحثل الهضمي
الكساح عند الأطفال.
التهاب البنكرياس الحاد؛
انسداد القنوات الصفراوية والإسهال الدهني.
الفشل الكلوي؛
ضخ الدم السيتراني
زيادة تركيز الكالسيوم 2+ لوحظ في بلازما الدم عندما:
كسور العظام؛
التهاب المفاصل.
الأورام النخاعية المتعددة
النقائل من الأورام الخبيثة في العظام.
جرعة زائدة من فيتامين د و Ca 2+ ؛
اليرقان الميكانيكي
لوحظ انخفاض في تركيز الفوسفات في بلازما الدم مع:
فرط نشاط الغدد الجار درقية.
لين العظام.
الحماض الكلوي
لوحظ زيادة في تركيز الفوسفات في بلازما الدم مع:
قصور الغدد الجار درقية.
جرعة زائدة من فيتامين د.
الفشل الكلوي؛
الحماض الكيتوني السكري؛
المايلوما المتعددة؛
انحلال العظم.
غالبًا ما يتناسب تركيز المغنيسيوم مع تركيز البوتاسيوم ويعتمد على الأسباب الشائعة.
زيادة التركيز ملغ 2+ لوحظ في بلازما الدم عندما:
الحماض السكري
الانسمام الدرقي.
إدمان الكحول المزمن.
انهيار الأنسجة
الالتهابات؛
دور العناصر النزرة:ملغ 2+ , مينيسوتا 2+ , شارك, النحاس, Fe 2+ , Fe 3+ , ني, مو, حد ذاتها, ي. قيمة سيرولوبلازمين ، مرض كونوفالوف ويلسون.
المنغنيز -العامل المساعد لمركبات aminoacyl-tRNA.
الدور البيولوجينا + , Cl - , ك + , HCO 3 - - الإلكتروليتات الرئيسية ، وأهميتها في تنظيم CBS. التبادل والدور البيولوجي. فرق الأنيون وتصحيحه.
المعادن الثقيلة (الرصاص والزئبق والنحاس والكروم وغيرها) ، آثارها السامة.
زيادة محتوى الكلوريدات في مصل الدم: الجفاف ، والفشل الكلوي الحاد ، والحماض الاستقلابي بعد الإسهال وفقدان البيكربونات ، والقلاء التنفسي ، وصدمات الرأس ، ونقص وظيفة الغدة الكظرية ، مع الاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات ، ومدرات البول الثيازيدية ، وفرط الألدوستيرونية ، ومرض كوشينغ.
انخفاض في محتوى الكلوريدات في مصل الدم: قلاء كلور الدم (بعد القيء) ، حماض تنفسي ، تعرق مفرط ، التهاب الكلية مع فقدان الأملاح (ضعف في الامتصاص) ، إصابة في الرأس ، حالة مع زيادة في حجم السائل خارج الخلوي ، التهاب قولون تقرحي ، مرض أديسون (نقص الألدوستيرونية).
زيادة إفراز الكلوريدات في البول: نقص الألدوستيرونية (مرض أديسون) ، التهاب الكلية مع فقدان الأملاح ، زيادة تناول الملح ، العلاج بمدرات البول.
قلة إفراز الكلوريدات في البول: فقدان الكلوريدات أثناء القيء ، الإسهال ، داء كوشينغ ، المرحلة الأخيرة من الفشل الكلوي ، احتباس الأملاح أثناء تكون الوذمة.
عادة ما يكون إفراز الكالسيوم في البول 2.5-7.5 مليمول / يوم.
زيادة محتوى الكالسيوم في مصل الدم: فرط نشاط جارات الدرق ، ورم خبيث في أنسجة العظام ، ورم نقوي متعدد ، انخفاض إطلاق الكالسيتونين ، جرعة زائدة من فيتامين د ، تسمم درقي.
انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم: قصور جارات الدرق ، زيادة إفراز الكالسيتونين ، نقص فيتامين د ، ضعف إعادة الامتصاص في الكلى ، نقل الدم بكميات كبيرة ، نقص ألبون الدم.
زيادة إفراز الكالسيوم في البول: التعرض لفترات طويلة لأشعة الشمس (فرط الفيتامين D) ، فرط نشاط جارات الدرق ، نقائل الورم في أنسجة العظام ، ضعف إعادة الامتصاص في الكلى ، التسمم الدرقي ، هشاشة العظام ، العلاج بالقشرانيات السكرية.
قلة إفراز الكالسيوم في البول: قصور الدريقات ، كساح الأطفال ، التهاب الكلية الحاد (ضعف الترشيح في الكلى) ، قصور الغدة الدرقية.
زيادة محتوى الحديد في مصل الدم: فقر الدم اللاتنسجي والانحلالي ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، التهاب الكبد الحاد وتنكس دهني ، تليف الكبد ، الثلاسيميا ، نقل الدم المتكرر.
انخفاض محتوى الحديد في الدم: فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، الالتهابات الحادة والمزمنة ، الأورام ، أمراض الكلى ، فقدان الدم ، الحمل ، ضعف امتصاص الحديد في الأمعاء.
الألدوستيرون في الإنسان هو الممثل الرئيسي لهرمونات القشرانيات المعدنية المشتقة من الكوليسترول.
تركيب
يتم إجراؤه في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية. يتكون البروجسترون من الكوليسترول ، ويخضع لأكسدة متتابعة في طريقه إلى الألدوستيرون. 21 هيدروكسيلاز ، 11-هيدروكسيلاز و 18-هيدروكسيلاز. في النهاية ، يتكون الألدوستيرون.
مخطط تخليق هرمونات الستيرويد (مخطط كامل)
تنظيم التوليف والإفراز
تفعيل:
- أنجيوتنسين الثانيأطلق أثناء تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين ،
- زيادة التركيز أيونات البوتاسيومفي الدم (المرتبط باستقطاب الغشاء ، وفتح قنوات الكالسيوم وتفعيل محلقة الأدينيلات).
تفعيل نظام الرينين - أنجيوتنسين
- هناك نقطتان بداية لتفعيل هذا النظام:
- تخفيض الضغطفي الشرايين الواردة من الكلى ، والتي يتم تحديدها مستقبلات الضغطخلايا الجهاز المجاور للكبيبات. قد يكون السبب في ذلك هو أي انتهاك لتدفق الدم في الكلى - تصلب الشرايين الكلوية ، وزيادة لزوجة الدم ، والجفاف ، وفقدان الدم ، وما إلى ذلك.
- انخفاض في تركيز أيونات الصوديومفي البول الأساسي في الأنابيب البعيدة للكلى ، والتي تحددها المستقبلات التناضحية لخلايا الجهاز المجاور للكبيبات. يحدث نتيجة لاتباع نظام غذائي خالٍ من الملح ، مع الاستخدام المطول لمدرات البول.
يتم الحفاظ على إفراز الرينين (الأساسي) عن طريق الجهاز العصبي الودي ، وهو إفراز ثابت ومستقل عن تدفق الدم الكلوي.
- عند تنفيذ أحد عناصر الخلية أو كليهما الجهاز المجاور للكبيباتيتم تنشيطها ويتم إفراز الإنزيم منها في بلازما الدم الرينين.
- يوجد ركيزة للرينين في البلازما - بروتين من جزء α2-globulin مولد الأنجيوتنسين. نتيجة لتحلل البروتين ، يسمى ديكاببتيد أنجيوتنسين أنا. علاوة على ذلك ، أنجيوتنسين الأول بالمشاركة الأنجيوتنسين المحول للإنزيم(ACE) يتحول إلى أنجيوتنسين الثاني.
- الأهداف الرئيسية للأنجيوتنسين 2 هي الخلايا العضلية الملساء. الأوعية الدمويةو القشرة الكبيبيةالغدد الكظرية:
- تحفيز الأوعية الدموية يسبب تشنجها وشفائها ضغط الدم.
- يفرز من الغدد الكظرية بعد التحفيز الألدوستيرونتعمل على الأنابيب البعيدة للكلى.
عند التعرض للألدوستيرون ، تزيد أنابيب الكلى من إعادة الامتصاص أيونات الصوديومبعد تحركات الصوديوم ماء. نتيجة لذلك ، يتم استعادة الضغط في الدورة الدموية ويزداد تركيز أيونات الصوديوم في بلازما الدم ، وبالتالي في البول الأولي ، مما يقلل من نشاط RAAS.
تفعيل نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون
آلية العمل
عصاري خلوي.
الأهداف والتأثيرات
وهو يؤثر على الغدد اللعابية والأنابيب البعيدة والقنوات الجامعة للكلى. يحسن الكلى إعادة امتصاص أيونات الصوديوموفقدان أيونات البوتاسيوم من خلال التأثيرات التالية:
- يزيد من كمية Na + ، K + -ATPase على الغشاء القاعدي للخلايا الظهارية ،
- يحفز تخليق بروتينات الميتوكوندريا وزيادة كمية الطاقة المنتجة في الخلية لتشغيل Na +، K + -ATPase ،
- يحفز تكوين قنوات الصوديوم على الغشاء القمي للخلايا الظهارية الكلوية.
علم الأمراض
وظيفة مفرطة
متلازمة كون(الألدوستيرونية الأولية) - يحدث مع الأورام الغدية في المنطقة الكبيبية. يتميز بثالوث من العلامات: ارتفاع ضغط الدم ، فرط صوديوم الدم ، قلاء.
ثانويفرط الألدوستيرونية - تضخم وفرط نشاط الخلايا المجاورة للكبيبات والإفراز المفرط للرينين والأنجيوتنسين II. هناك ارتفاع في ضغط الدم وظهور الوذمة.
نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS.)
يشارك الجهاز المجاور للكبيبات (JGA) في تنظيم حجم الدم وضغطه. إن إنزيم الرينين المحلل للبروتين المتكون في حبيبات خلايا JGA يحفز تحويل مولد الأنجيوتنسين (أحد بروتينات البلازما) إلى أنجيوتنسين 1 ديكاببتيد ، والذي ليس له نشاط ضاغط. تحت تأثير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ، يتم تكسيره (بشكل رئيسي في الرئتين والكلى والدماغ) إلى أنجيوتنسين 2 أوكتاببتيد ، والذي يعمل كمضيق للأوعية قوي ، ويحفز أيضًا إنتاج الألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية. يعزز الألدوستيرون إعادة امتصاص الصوديوم في أنابيب الكلى ويحفز إنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول. نتيجة لذلك ، هناك احتباس في الصوديوم والماء ، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، تحتوي بلازما الدم على أنجيوتنسين 3 (هيبتابيبتيد لا يحتوي على حمض الأسبارتيك) ، والذي يحفز أيضًا بشكل نشط إطلاق الألدوستيرون ، ولكن له تأثير ضغط أقل وضوحًا من أنجيوتنسين 2. وتجدر الإشارة إلى أنه كلما تم تكوين المزيد من الأنجيوتنسين II ، كلما كان تضيق الأوعية أكثر وضوحًا ، وبالتالي ، زادت زيادة ضغط الدم بشكل أكثر وضوحًا.
يتم تنظيم إفراز الرينين من خلال الآليات التالية ، والتي لا تستبعد بعضها البعض:
- 1) مستقبلات الضغط في الأوعية الكلوية ، والتي من الواضح أنها تستجيب للتغيرات في توتر جدار الشرايين الواردة ،
- 2) مستقبلات البقعة العميقة ، والتي تبدو حساسة للتغيرات في معدل دخول أو تركيز كلوريد الصوديوم في الأنابيب البعيدة ،
- 3) ردود فعل سلبية بين تركيز الأنجيوتنسين في الدم وإفراز الرينين
- 4) الجهاز العصبي الودي الذي يحفز إفراز الرينين نتيجة تنشيط مستقبلات بيتا الأدرينالية في العصب الكلوي.
نظام صيانة توازن الصوديوم. ويشمل معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وعوامل التبول الداخلي (إفراز أيونات الصوديوم في البول). مع انخفاض في BCC ، يتناقص GFR أيضًا ، مما يؤدي بدوره إلى زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في النيفرون القريب. تشمل عوامل التبول الطبيعي مجموعة من الببتيدات ذات الخصائص المتشابهة واسم شائع - الببتيد الناتريوتريك (أو الببتيد الأذيني) الذي تنتجه عضلة القلب الأذيني استجابة لتوسعها. تأثير أتريوببتيد هو تقليل إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب البعيدة وتوسع الأوعية.
يشمل نظام المواد الكابحة للأوعية الكلوية: البروستاجلاندين ، نظام كاليكرين كينين ، NO ، عامل تنشيط الصفائح الدموية ، والذي من خلال عملها يوازن تأثير ضغط الأوعية لأنجيوتنسين.
بالإضافة إلى ذلك ، تلعب العوامل البيئية دورًا معينًا في ظهور ارتفاع ضغط الدم (الشكل 1 نقطة 6) ، مثل الخمول البدني ، والتدخين ، والإجهاد المزمن ، والاستهلاك المفرط للملح مع الطعام.
مسببات ارتفاع ضغط الدم الشرياني:
أسباب ارتفاع ضغط الدم الأساسي أو الأساسي غير معروفة. ومن غير المحتمل أن يفسر سبب واحد مثل هذه المجموعة المتنوعة من اضطرابات الدورة الدموية والفيزيولوجيا المرضية التي لوحظت في هذا المرض. في الوقت الحالي ، يلتزم العديد من المؤلفين بنظرية الفسيفساء لتطور ارتفاع ضغط الدم ، والتي بموجبها يعود الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم إلى مشاركة العديد من العوامل ، حتى لو كان أي واحد منهم يسيطر في البداية (على سبيل المثال ، تفاعل المتعاطفين الجهاز العصبي ونظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون).
ليس هناك شك في أن هناك استعدادًا وراثيًا لارتفاع ضغط الدم ، لكن آليته الدقيقة لا تزال غير واضحة. من الممكن أن يكون للعوامل البيئية (مثل كمية الصوديوم في الطعام والنظام الغذائي ونمط الحياة التي تساهم في السمنة والإجهاد المزمن) تأثير فقط على الأفراد المهيئين وراثيًا.
الأسباب الرئيسية لتطور ارتفاع ضغط الدم الأساسي (أو ارتفاع ضغط الدم الأساسي) ، والتي تمثل 85-90 ٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم ، هي كما يلي:
- - تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون مع التغيرات في الجينات التي ترمز إلى مولد الأنجيوتنسين أو بروتينات RAAS الأخرى ،
- - تنشيط الجهاز العصبي الودي مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم بشكل رئيسي من خلال تضيق الأوعية.
- - انتهاك نقل الصوديوم عبر الأغشية الخلوية لخلايا العضلات الملساء للأوعية الدموية (نتيجة لتثبيط مضخة Na + -K + أو زيادة نفاذية الغشاء لـ Na + مع زيادة محتوى Ca2 + داخل الخلايا ) ،
- - نقص موسعات الأوعية (مثل أكسيد النيتروجين ، ومكونات نظام كاليكرين كينين ، والبروستاجلاندين ، وعامل التغذية الأذيني ، وما إلى ذلك).
من بين الأسباب الرئيسية لارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض ما يلي:
- - تلف الكلى الثنائي الأولي (الذي قد يكون مصحوبًا بارتفاع ضغط الدم بسبب كل من زيادة إفراز الرينين وتنشيط RAAS مع احتباس الصوديوم والسوائل ، وانخفاض إفراز موسعات الأوعية) في أمراض مثل التهاب كبيبات الكلى الحاد والمزمن والتهاب الحويضة والكلية المزمن وتكيس الكلى المرض ، الداء النشواني ، أورام الكلى ، اعتلال المسالك البولية الانسدادي ، داء الكولاجين ، إلخ.
- - أمراض الغدد الصماء (التي يمكن علاجها) ، مثل فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي ، ومرض ومتلازمة إيتسينكو كوشينغ ، وتضخم الغدة الدرقية المنتشر (مرض بازيرو أو داء جريفز) ، ورم القواتم ، وأورام الكلى المنتجة للرينين.
- - الأمراض العصبية ، بما في ذلك تلك المصحوبة بارتفاع الضغط داخل الجمجمة (الصدمة ، الورم ، الخراج ، النزف) ، تلف منطقة ما تحت المهاد وجذع الدماغ ، المرتبطة بعوامل نفسية المنشأ.
- - أمراض الأوعية الدموية (التهاب الأوعية الدموية ، تضيق الشريان الأورطي والتشوهات الوعائية الأخرى) ، كثرة الحمر ، زيادة BCC ذات طبيعة علاجي المنشأ (مع النقل المفرط لمنتجات الدم والمحاليل).
مورفولوجيا ارتفاع ضغط الدم الشرياني:
شكل حميد من ارتفاع ضغط الدم:
في المراحل المبكرة من ارتفاع ضغط الدم ، لا يمكن اكتشاف أي تغييرات هيكلية. في النهاية ، يتطور التصلب الشرياني المعمم.
بالنظر إلى المسار الطويل للمرض ، هناك ثلاث مراحل لها اختلافات شكلية معينة وتتوافق مع المراحل التي اقترحها خبراء منظمة الصحة العالمية (المشار إليها بين قوسين):
- 1) قبل السريرية (دورة خفيفة) ،
- 2) تغيرات واسعة النطاق في الشرايين (معتدلة الخطورة) ،
- 3) تغيرات في الأعضاء بسبب التغيرات في الشرايين وضعف تدفق الدم للأعضاء (شديدة) مرحلة ما قبل السريرية.
يتجلى سريريًا في ارتفاع ضغط الدم العابر (نوبات ارتفاع ضغط الدم). في المرحلة المبكرة من المرض ، يتم زيادة ثاني أكسيد الكربون ، ويظل TPVR ضمن النطاق الطبيعي لبعض الوقت ، ولكنه غير مناسب لهذا المستوى من ثاني أكسيد الكربون. ثم ، ربما كنتيجة لعمليات التنظيم الذاتي ، يبدأ OPVR في الزيادة ، ويعود ثاني أكسيد الكربون إلى المستويات الطبيعية.
في الشرايين والشرايين الصغيرة ، تم الكشف عن تضخم طبقة العضلات والبنى المرنة> زيادة تدريجية في سمك جدار الوعاء الدموي مع انخفاض في تجويفه ، والذي يتجلى سريريًا في OPSS. بعد مرور بعض الوقت ، على خلفية الكاتيكوليميا ، الهيماتوكريت ، نقص الأكسجة (عناصر جدار الشرايين والشرايين) ، تزداد نفاذية الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى تشريب البلازما لجدار الأوعية الدموية> انخفاض في مرونته وزيادة أكبر في ^ OPSS. التغييرات المورفولوجية في هذه المرحلة قابلة للعكس تمامًا ، ومع بدء العلاج الخافض للضغط في الوقت المناسب ، من الممكن منع تطور تلف العضو المستهدف.
في القلب ، بسبب الحمل اللاحق العابر ، يحدث تضخم تعويضي معتدل للبطين الأيسر ، حيث لا يزيد حجم القلب وسماكة جدار البطين الأيسر ^ وحجم تجويف البطين الأيسر تغيير أو قد ينقص بشكل طفيف - تضخم متحدة المركز (يميز مرحلة تعويض نشاط القلب).
مرحلة التغيرات المنتشرة في الشرايين. تجلى سريريا من خلال الزيادة المستمرة في ضغط الدم.
في الشرايين والشرايين الصغيرة من النوع العضلي ، تم الكشف عن داء الهيالين على نطاق واسع ، والذي تطور نتيجة لتشريب البلازما (نوع بسيط من هيالين الأوعية الدموية) ، أو تصلب الشرايين في الوسائط والبطانة الداخلية للشرايين استجابة لإطلاق البلازما و البروتينات. لوحظ التهاب الشرايين في الكلى والدماغ وشبكية العين والبنكرياس والأمعاء وكبسولة الغدة الكظرية. تبدو الأوعية المصفوفة بالميكروسكوب مثل الأنابيب الزجاجية ذات الجدران السميكة والتجويف الدقيق والاتساق الكثيف. مجهريًا ، تم الكشف عن كتل الحمضات المتجانسة في جدار الشرايين ، ويمكن أن تكون طبقات الجدار غير قابلة للتمييز عمليا.
في شرايين الأنواع المرنة والعضلية المرنة والعضلية ، يتطور ما يلي: - التليف المرن - تضخم وانقسام الغشاء المرن الداخلي ، التصلب - تصلب الشرايين ، الذي له عدد من الميزات:
- أ) أكثر شيوعًا ، يلتقط الشرايين من النوع العضلي ،
- ب) تكون اللويحات الليفية دائرية بطبيعتها (وليست قطعية) ، مما يؤدي إلى تضيق أكبر في تجويف الوعاء الدموي.
في القلب ، تزداد درجة تضخم عضلة القلب ، ويمكن أن تصل كتلة القلب إلى 900-1000 جم ، وسماكة جدار البطين الأيسر 2-3 سم (cor bovinum). ومع ذلك ، بسبب النقص النسبي في إمدادات الدم (زيادة في حجم خلايا عضلة القلب ، وتضخم الشرايين والشرايين) وزيادة نقص الأكسجة ، يتطور التنكس الدهني لعضلة القلب والتوسع العضلي في التجاويف - تضخم عضلة القلب غريب الأطوار ، وتصلب القلب الصغير البؤري المنتشر ، تظهر علامات عدم المعاوضة القلبية.
3) مرحلة التغيرات في الأعضاء بسبب التغيرات في الشرايين وضعف تدفق الدم للأعضاء.
يمكن أن تتطور التغيرات الثانوية في الأعضاء في أمراض الشرايين غير المعقدة وتصلب الشرايين ببطء ، مما يؤدي إلى ضمور متني وتصلب انسجة.
مع إضافة تجلط الدم والتشنج والنخر الليفي أثناء الأزمة ، تحدث اضطرابات الدورة الدموية الحادة - النزيف والنوبات القلبية.
التغييرات في الدماغ:
نزيف بؤري صغير متعدد (hemorragia per diapedesin).
الورم الدموي - نزيف مع تدمير أنسجة المخ (نزيف الدم في الكائنات الدقيقة الدقيقة ، والتي تحدث في كثير من الأحيان على خلفية داء الهيالين مع نخر ليفي لجدار الشرايين المثقبة الصغيرة في الدماغ ، وخاصة النوى تحت القشرية والطبقة تحت القشرية). نتيجة للنزيف ، تتشكل أكياس صدئة في أنسجة المخ (اللون بسبب الهيموسيديرين).
في الكلى ، يتطور التصلب الكلوي الناتج عن تصلب الشرايين أو التجاعيد الأولية للكلى ، والتي تعتمد على التهاب الشرايين> الخراب مع التصلب والتشقق في الشعيرات الدموية الكبيبية> التصلب اللحمي بسبب نقص الأكسجة لفترات طويلة> ضمور ظهارة نبيبات الكلى.
الصورة العيانية: يتم تقليل حجم الكلى بشكل كبير (نوع من الضمور الموضعي بسبب نقص إمدادات الدم) ، والسطح دقيق الحبيبات ، وكثيف ، ويلاحظ ترقق في القشرة والنخاع على القطع ، وتكاثر الأنسجة الدهنية حولها الحوض. تتوافق مناطق الانكماش على سطح الكلى مع النيفرون الضامر ، وتتوافق البؤر المنتفخة مع النيفرون العامل في حالة تضخم تعويضي.
الصورة الميكروسكوبية: يتم زيادة سماكة جدران الشرايين بشكل كبير بسبب تراكم كتل متجانسة ضعيفة من مادة الهيالين في الطبقة الداخلية والصدفة الوسطى (في بعض الحالات ، تكون المكونات الهيكلية لجدار الشرايين ، باستثناء البطانة ، هي غير متمايزة) ، يتم تضييق اللومن (حتى المحو الكامل). تنهار الكبيبات (منهارة) ، ويتم استبدال العديد منها بنسيج ضام أو كتل زجاجية (على شكل "ميداليات" متجانسة ضعيفة الأكسدة). الأنابيب ضامرة. يتم زيادة كمية النسيج الخلالي. النيفرون الباقي على قيد الحياة متضخم تعويضي.
يمكن أن يؤدي تصلب الكلى الناتج عن تصلب الشرايين إلى تطور الفشل الكلوي المزمن.
شكل خبيث من ارتفاع ضغط الدم:
نادرًا ما يُرى في الوقت الحاضر.
يحدث في المقام الأول أو يعقد ارتفاع ضغط الدم الحميد (أزمة ارتفاع ضغط الدم).
سريريا: مستوى Rdiast؟ 110-120 مم زئبق الفن ، الاضطرابات البصرية (بسبب الوذمة الثنائية للقرص البصري) ، الصداع الشديد والبيلة الدموية (في كثير من الأحيان - انقطاع البول).
مستوى الرينين والأنجيوتنسين 2 في مصل الدم مرتفع ، فرط ألدستيرونية ثانوي مهم (مصحوب بنقص بوتاسيوم الدم).
يحدث في كثير من الأحيان عند الرجال في منتصف العمر (35-50 سنة ، ونادرًا ما يصل إلى 30 عامًا).
إنه يتطور بسرعة ، دون علاج يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي المزمن (CRF) والموت في غضون 1-2 سنوات.
الصورة المورفولوجية:
مرحلة قصيرة من التشريب بالبلازما يتبعها نخر ليفي لجدار الشرايين> تلف بطاني> إضافة تجلط> تغيرات في الأعضاء: الحثل الإقفاري والنوبات القلبية والنزيف.
من جانب الشبكية: وذمة ثنائية في القرص البصري ، مصحوبة بانصباب بروتيني ونزيف في الشبكية
في الكلى: تصلب الكلية الخبيث (فارا) ، والذي يتميز بالنخر الليفي لجدران الشرايين والحلقات الشعرية في الكبيبات ، وذمة في النسيج الخلالي ، ونزيف> تفاعل خلوي وتصلب في الشرايين ، وكبيبات وسدى ، وتنكس بروتيني في الكبيبات. ظهارة نبيبات الكلى.
الصورة العيانية: يعتمد ظهور الكلى على مدة المرحلة الموجودة مسبقًا من ارتفاع ضغط الدم الحميد. في هذا الصدد ، يمكن أن يكون السطح أملسًا أو محببًا. يعتبر النزف النمري من الخصائص المميزة للغاية ، مما يعطي الكلى مظهرًا مرقشًا. يؤدي تطور العمليات النخرية والضمور بسرعة إلى تطور CRF والموت.
في الدماغ: تنخر ليفية لجدران الشرايين مع تجلط الدم وتطور احتشاءات نقص تروية ونزفية ونزيف وذمة.
يمكن أن تحدث أزمة ارتفاع ضغط الدم - زيادة حادة في ضغط الدم مرتبطة بتشنج الشرايين - في أي مرحلة من مراحل ارتفاع ضغط الدم.
التغيرات المورفولوجية في أزمة ارتفاع ضغط الدم:
تشنج الشرايين: تموج وتدمير الغشاء القاعدي للبطانة وموقعها على شكل حاجز.
تشريب البلازما.
نخر ليفي في جدران الشرايين.
نزيف السكري.
الأشكال السريرية والمورفولوجية لـ AH:
اعتمادًا على غلبة عمليات الأوعية الدموية والضمور والنخر والنزيف والتصلب في عضو معين ، يتم تمييز الأشكال التالية:
شكل القلب - هو جوهر أمراض القلب التاجية (مثل الشكل القلبي لتصلب الشرايين)
شكل الدماغ - يكمن وراء معظم أمراض الأوعية الدموية الدماغية (وكذلك تصلب الشرايين الدماغي)
يتميز الشكل الكلوي بكل من الحادة (تنخر شرياني - مظهر مورفولوجي لارتفاع ضغط الدم الخبيث) والتغيرات المزمنة (تصلب الكلية بتصلب الشرايين).
أرز. واحد
قائمة الاختصارات لمحاضرة "ارتفاع ضغط الدم"
AG - ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
BP - ضغط الدم.
BCC هو حجم الدورة الدموية.
ثاني أكسيد الكربون - النتاج القلبي.
OPSS - مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية.
SV - حجم الضربة.
معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب.
SNS - الجهاز العصبي الودي.
PSNS - الجهاز العصبي السمبتاوي.
RAAS - نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون.
JUGA - الجهاز المجاور للكبيبات.
ACE هو إنزيم يحول الأنجيوتنسين.
GFR - معدل الترشيح الكبيبي.
منظمة الصحة العالمية هي منظمة الصحة العالمية.
CRF - الفشل الكلوي المزمن.
ارتفاع ضغط الدم الشرياني Catad_tema - مقالات
السمنة Catad_tema - مقالات
السمنة وارتفاع ضغط الدم الشرياني
نشرت في المجلة:مشاكل صحة المرأة 4 ، المجلد 3 ، 2008
إي أستشكين ، إم جي جليزر
أكاديمية موسكو الطبية. ايم سيتشينوف
ملخص
تحلل المراجعة دور السمنة في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية ، والآليات الفيزيولوجية المرضية لهذه العلاقة ، والدور المهيمن لنظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS). تتم مناقشة قضايا التصحيح الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة باستخدام مزيج ثابت من الأدوية المثبطة لـ RAAS والفيراباميل. يتم تقديم تحليل لفعالية وسلامة استخدام سيبوترامين لفقدان الوزن في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.
الكلمات الدالة:السمنة وارتفاع ضغط الدم الشرياني والعلاج.
نبذة مختصرة
حلل المؤلفون دور السمنة في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية ، والآليات الفيزيولوجية المرضية لهذه العلاقة ، والدور المسيطر لنظام رينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS). ثبت أن التصحيح الدوائي لارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السمنة مع تركيبة ثابتة من حاصرات RAAS والفيراباميل فعال. يتم تقديم تحليل فعالية وسلامة سيبوترامين لفقدان الوزن في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.
الكلمات الدالة:السمنة وارتفاع ضغط الدم الشرياني والعلاج.
ترجع أهمية الموضوع قيد النظر إلى حقيقة أنه في جميع أنحاء العالم في السنوات الأخيرة كانت هناك زيادة كبيرة في عدد الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. تعتبر السمنة الآن واحدة من العوامل الرئيسية التي تسهم في تطور الأمراض ، والتي هي الأسباب الرئيسية في هيكل الوفيات بين السكان البالغين. بادئ ذي بدء ، نحن نتحدث عن تطور مرض السكري من النوع 2 ، وكذلك أمراض القلب والأوعية الدموية والأورام. تؤدي زيادة الوزن بمقدار 1 كجم إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بنسبة 3.1٪ ومرض السكري بنسبة 4.5-9٪.
من المعروف أن خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني في حالة السمنة - وهو عامل يؤثر أيضًا بشكل كبير على حدوث أمراض القلب والأوعية الدموية مثل النوبات القلبية والسكتات الدماغية - أعلى بثلاث مرات من الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي. كما هو موضح في دراسة INTERSALT ، لكل 4.5 كجم من زيادة الوزن ، يرتفع ضغط الدم الانقباضي (BP) بمقدار 4.5 ملم زئبق. فن. .
السمنة كعامل خطر لدى النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وخاصة كبار السن ، أكثر شيوعًا من الرجال. أحد أسباب ذلك هو نقص هرمون الاستروجين الذي يحدث خلال فترة ما بعد انقطاع الطمث. لوحظت بعض سمات انتشار السمنة في أنواع مختلفة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. وبالتالي ، بين النساء الأكبر سنًا المصابات بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول ، تكون السمنة أقل شيوعًا ، ولا توجد بيانات حول تأثير فقدان الوزن على هذه الفئة من المرضى. في النساء المصابات بالسمنة البطنية ، المصابات بأشكال ضغط الدم الانقباضي - الانبساطي من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يعد فقدان الوزن نقطة مهمة في السيطرة على المرض.
في السمنة ، يحدث عدد من التغيرات الديناميكية الدموية ، على وجه الخصوص ، زيادة في حجم الدم المنتشر وحجم السكتة الدماغية والناتج القلبي مع مقاومة الأوعية الدموية الطبيعية نسبيًا. يُعتقد أن ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السمنة ناتج أساسًا عن زيادة النتاج القلبي مع مقاومة محيطية "طبيعية غير كافية".
هذه الحالة الديناميكية الدموية لها تأثير محفز على نظامين تنظيميين معاديين يتحكمان في حجم الدم والمقاومة المحيطية - نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS) ونظام الببتيد الناتريوتريك للقلب. قد يفسر عدم انتظامهم إلى حد كبير النتاج القلبي المرتفع لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من السمنة المفرطة. علاوة على ذلك ، تشارك هذه الأنظمة التنظيمية للقلب والأوعية الدموية في التغيرات الأيضية المرتبطة بزيادة وزن الجسم في أمراض القلب والأوعية الدموية.
لذلك ، مع السمنة في التسبب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، تلعب ثلاث آليات رئيسية دورًا مهمًا:
يظهر التسبب في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية في السمنة بشكل تخطيطي في الشكل 1.
الشكل 1. مخطط التسبب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية في السمنة
نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون الجهازي والأنسجي وتغيراته في السمنة
يتضمن تكوين RAAS مولد الأنجيوتنسين ، والرينين ، والأنجيوتنسين 1 ، والإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) والأنجيوتنسين II (AT II). AT II له تأثير متنوع على الخلايا المختلفة التي لها مستقبلات محددة.
وفقًا للمفاهيم الكلاسيكية ، يتشكل مولد الأنجيوتنسين في الكبد وتحت تأثير الرينين المركب في الخلايا المحيطة بالكبيبات في الكلى (الخلايا المجاورة للكبيبات) ، يتم تحويل مولد الأنجيوتنسين في الدم إلى أنجيوتنسين I ، ACE مسؤول عن انهيار AT I ، مما يؤدي إلى تكوين AT II.
من المهم أن نلاحظ أنه في السمنة هناك انتهاك لآليات تنظيم RAAS. في ظل الظروف الفسيولوجية ، تؤدي زيادة نشاط RAAS إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، وبالتالي إلى زيادة في ضغط الدم. وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة ، يجب أن تؤدي زيادة ضغط الدم إلى انخفاض في إفراز الرينين ، وانخفاض في مستوى AT II وانخفاض في محتوى الألدوستيرون. وهذا بدوره يقلل من احتباس السوائل والصوديوم ويحافظ على ضغط الدم عند المستويات الطبيعية.
ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من السمنة الحشوية ، يكون تنظيم مستوى مكونات الدورة الدموية الجهازية من RAAS ضعيفًا. على الرغم من ارتفاع ضغط الدم واحتباس الصوديوم والسوائل وزيادة حجم الدم المنتشر ، يظل نشاط الرينين والألدوستيرون في البلازما طبيعيًا أو حتى مرتفعًا قليلاً. قد يكون عدم تنظيم RAAS في السمنة ناتجًا عن زيادة في تكوين مكونات RAAS و / أو زيادة ثانوية في تركيزها بسبب عيوب في نظام الببتيد الناتريوتريك.
وجد أنه بالإضافة إلى RAAS في الدم ، هناك نسيج ، أو ما يسمى RAAS المحلي ، والذي تم اكتشافه في عدد من الأنسجة والأعضاء ، بما في ذلك الدماغ والقلب والأوعية الدموية والكلى والخصيتين والأنسجة الدهنية ، إلخ. .
كما هو معروف ، يلعب عاملان دورًا رئيسيًا في تكوين AT II: نشاط الرينين وتركيز مولد الأنجيوتنسين. إن تخليق وإفراز مولد الأنجيوتنسين في الخلايا من أنواع مختلفة لا يحدد فقط الزيادة في التركيز المحلي لـ AT II ، بل يزيد أيضًا من النشاط الجهازي لـ RAAS. كان التسريب المزمن لـ AT II في الفئران مصحوبًا بزيادة كبيرة في محتوى مرنا الأنجيوتنسين في الخلايا الشحمية. تشير هذه النتائج إلى وجود ردود فعل إيجابية بين AT II ومولد الأنجيوتنسين ، عندما تحفز الزيادة في مستوى عامل واحد على تكوين العامل الثاني. في السمنة ، وخاصة من النوع الحشوي ، يظل نشاط الرينين في البلازما ، كما ذكرنا سابقًا ، عند المستوى الطبيعي أو المرتفع قليلاً ، وتزداد مستويات مولد الأنجيوتنسين و AT II.
التركيب والخصائص الفسيولوجية للأنسجة الدهنية
تتكون الأنسجة الدهنية من أنواع مختلفة من الخلايا ، بما في ذلك الخلايا الدهنية ، والضامة ، والخلايا الليفية ، والخلايا البطانية الوعائية ، والخلايا الأولية (الخلايا الدهنية). النوع الأخير من الخلايا ينشأ من الخلايا الجذعية للأديم المتوسط. من الخلايا الأولية في جسم الإنسان البالغ ، تتشكل خلايا شحمية جديدة متمايزة ("صغيرة"). تزداد هذه الخلايا الشحمية في الحجم (الخلايا الشحمية الكبيرة) بسبب زيادة المدخول الغذائي للأحماض الدهنية. تدخل الأحماض الدهنية طويلة السلسلة الخلايا الشحمية من الدم وتترسب على شكل جلسرين ثلاثي محايد. الأنسجة الدهنية هي المسؤولة عن تخزين وإفراز الأحماض الدهنية طويلة السلسلة ، والتي تعمل كواحدة من ركائز الطاقة الرئيسية للعديد من الأعضاء والأنسجة ، مثل عضلات القلب والهيكل العظمي. تفرز الخلايا الدهنية "الكبيرة" بشكل ملحوظ المزيد من الأحماض الدهنية المشبعة. يحدث التحلل المائي للدهون الثلاثية وإفراز الأحماض الدهنية تحت تأثير الليباز الحساس للهرمونات داخل الخلايا ، والذي يتم التحكم في نشاطه عن طريق الكاتيكولامينات (التنظيم الإيجابي) والأنسولين (التنظيم السلبي).
نشاط الغدد الصماء للأنسجة الدهنية
على عكس الدهون تحت الجلد ، والتي تشكل عادة 75٪ من إجمالي الأنسجة الدهنية في الجسم وهي المخزن الرئيسي للدهون ، تعتبر الدهون الحشوية حاليًا من الأنسجة النشطة المنتجة للهرمونات.
تنتج الخلايا الشحمية مجموعة واسعة من الهرمونات والسيتوكينات المشاركة في استقلاب الجلوكوز (أديبونيكتين ، ريسيستين ، إلخ) ، الدهون (بروتين نقل إستر الكوليسترول) ، الالتهاب (TNF-α ، إنترلوكين -6) ، التخثر (مثبط منشط البلازمينوجين -1) ، تنظيم ضغط الدم (مولد الأنجيوتنسين ، AT II) ، سلوك الأكل (اللبتين) ، وكذلك التأثير على التمثيل الغذائي والنشاط الوظيفي لمختلف الأعضاء والأنسجة ، بما في ذلك العضلات والكبد والدماغ والأوعية الدموية (انظر الجدول).
الطاولة. وظيفة الغدد الصماء للخلايا الشحمية: شحمية
| الشحمية | آثار adipocytokines |
| يبتين | امتصاص الطعام ، كتلة الدهون |
| أديبونكتين | |
| مقاومة | مقاومة الأنسولين والالتهابات |
| فيسفاتين | مقاومة الأنسولين |
| أومنتين | مقاومة الأنسولين |
| إطلاق السربين من الأنسجة الدهنية الحشوية (Vaspin) | مقاومة الأنسولين |
| أبلين | توسع الأوعية |
| بروتين نقل الكوليسترول استر (CETP) | التمثيل الغذائي للدهون |
| ليباز البروتين الدهني (LPL) | التمثيل الغذائي للدهون |
| الليباز الحساس للهرمونات (HSL) | التمثيل الغذائي للدهون |
| الأحماض الدهنية المرتبطة بالبروتين في الخلايا الشحمية 4 (A-FABP-4 (aP2)) | التمثيل الغذائي للدهون |
| بيرليبين | التمثيل الغذائي للدهون |
| بروتين رابط الرينيتول (RBP) | التمثيل الغذائي للدهون |
| أسيل محفز للبروتين (ASP) | التمثيل الغذائي للدهون |
| أنجيوتنسين 2 (AT II) | الضغط الشرياني |
| الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) | الضغط الشرياني |
| مولد الأنجيوتنسين (AGT) | الضغط الشرياني |
| عامل نخر الورم ألفا (تنف أ) | اشتعال |
| انترلوكين ، 6 (IL-6) | اشتعال |
| بروتين سي التفاعلي (CRP) | اشتعال |
| التربسين الشحمية / العامل التكميلي D (Adipsin) | اشتعال |
| بروتين Macrophage الكيميائي الجاذب -1 (MCP-1) | جاذب للبلاعم |
| جزيء التصاق بين الخلايا -1 (ICAM-1) | تفعيل البلاعم |
| مثبط منشط البلازمينوجين -1 (PAI-1) | انحلال الفبرين |
من المهم التأكيد على أنه حتى الزيادة الطفيفة في الدهون الحشوية تلعب دورًا مهمًا في اضطرابات التمثيل الغذائي ، وتنظيم توازن الماء والكهارل ، وأمراض القلب والأوعية الدموية.
مع زيادة كتلة الأنسجة الدهنية ، يزداد محتوى جميع الأديبوكينات في الدم تقريبًا. الاستثناء هو adiponectin ، والذي يقع مستواه في ظل هذه الظروف. يعتبر اللبتين والأديبونكتين من أكثر الأديبوكينات دراسة في الوقت الحاضر.
يبتين.يحدث إنتاج اللبتين بشكل رئيسي في الخلايا الشحمية "الكبيرة". غالبًا ما يُنظر إلى اللبتين على أنه جزيء إشارة يتوسط العلاقة بين تناول المغذيات والأنسجة الدهنية والجهاز العصبي المركزي (الوطاء). يزيد اللبتين من أكسدة الدهون في الكبد وكذلك تحلل الدهون في الخلايا الدهنية والعضلات الهيكلية. الأنسولين يحفز تكوين اللبتين. تتأثر مستويات اللبتين أيضًا بالأحماض الدهنية الحرة و TNF-α والإستروجين وهرمون النمو.
أديبونكتين.يحدث تكوين الأديبونكتين حصريًا في الخلايا الشحمية. للأديبونكتين مجموعة متنوعة من التأثيرات البيولوجية - له تأثير مضاد لتصلب الشرايين ، ويزيد من حساسية الخلايا للأنسولين ، ويثبط تخليق الجلوكوز في الكبد ، ويعزز نقله إلى العضلات ، ويزيد من أكسدة الأحماض الدهنية. تنخفض مستويات Adiponectin في السمنة ومقاومة الأنسولين ومرض السكري من النوع 2.
نشاط الأنسجة الدهنية و RAAS
اتضح أن الأنسجة الدهنية تحتل المرتبة الثانية بعد الكبد في تكوين مولد الأنجيوتنسين. على سبيل المثال ، تبلغ كمية الرنا المرسال للأنجيوتنسين في الخلايا الشحمية حوالي 70٪ من تلك الموجودة في الكبد. تم توضيح العلاقة بين مستوى مولد الأنجيوتنسين والسمنة وارتفاع ضغط الدم الشرياني بوضوح في التجارب على نموذج الفئران المعدلة وراثيًا التي تعبر عن كميات مفرطة من مولد الأنجيوتنسين في الأنسجة الدهنية. هذه الفئران لديها السمنة الحشوية وارتفاع ضغط الدم. تحتوي الخلايا الدهنية المسبقة والخلايا الدهنية المتباينة على مجموعة كاملة من المكونات الضرورية للتوليف المحلي لـ AT II ، بالإضافة إلى مستقبل AT 1 لـ AT II ، والذي يوفر انتقالًا داخل الخلايا لإشارات التنشيط التي يطلقها AT II. مع السمنة ، يزيد حجم الخلايا الدهنية الحشوية المتمايزة بنسبة 20-30 مرة. تتميز السمنة بخلل وظيفي في الخلايا الشحمية ، والذي يُفهم على أنه زيادة في تكوين وإفراز مختلف الأديبوكينات ، السيتوكينات ، وكذلك زيادة في محتوى مكونات RAAS ، وخاصة في الدهون الحشوية.
تلخيصًا لبيانات الدراسات المختلفة ، يمكن القول أنه مع السمنة هناك زيادة في نشاط RAAS ، وهو ما ينعكس في الحقائق التالية:
ارتفاع نشاط RAAS ، بدوره ، يؤدي إلى زيادة كتلة الأنسجة الدهنية. على وجه الخصوص ، تبين أن الفئران المعدلة وراثيا التي تفرط في التعبير عن مولد الأنجيوتنسين في الخلايا الدهنية تزيد من مستويات مولد الأنجيوتنسين في الدم ، وتطور ارتفاع ضغط الدم ، وتزيد من كتلة الأنسجة الدهنية. تعمل الأنسجة AT II بشكل أساسي كعامل نمو للخلايا الشحمية. يتسبب AT II الذي يعمل على مستقبلات AT 1 في زيادة بروتين cyclin D 1 ، والذي يشارك في تنظيم نمو الخلايا الدهنية وتقسيمها. لقد ثبت أن AT II يحفز مرور المرحلة G 1 من دورة الخلية في الخلايا الأولية البشرية. ارتبط هذا التأثير بتأثير على مستقبلات AT 1 والتفعيل اللاحق للكيناز المعتمد على cyclin D 1.
لقد ثبت أن AT II يسبب تمايز الخلايا الدهنية ، وينشط الإنزيمات الرئيسية لتشكيل الدهون (تكوين الدهون) ويزيد من تراكم الدهون الثلاثية في الخلايا الشحمية.
السمنة الحشوية مصحوبة بزيادة في نشاط 11 بيتا هيدروكسيستيرويد ديهيدروجينيز النوع 1 ، مما يؤدي إلى تكوين الكورتيزول ، وهو هرمون رئيسي في تمايز الخلايا الدهنية إلى الخلايا الدهنية.
يرتبط نشاط الأنسجة RAS ارتباطًا وثيقًا بإنتاج الأديبوكينات بواسطة الأنسجة الدهنية. على سبيل المثال ، ثبت أن AT II يحفز تعبير اللبتين في الخلايا الشحمية. وقد اقترح أن هذا النشاط هو سمة مميزة فقط لـ AT II المركب محليًا ، على عكس AT II النظامي.
السمنة ونشاط الجهاز العصبي السمبثاوي
في السمنة ، وخاصة في شكلها البطني ، غالبًا ما يتم ملاحظة تنشيط الجهاز العصبي الودي. وجدت دراسة الشيخوخة المعيارية (NAS) زيادة في إفراز البول بما يتناسب مع مؤشر كتلة الجسم. مع فقدان الوزن ، ينخفض نشاط الجهاز العصبي الودي.
زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي في السمنة يساهم في وجود فرط أنسولين الدم ومقاومة الأنسولين. قد يزيد الأنسولين من نشاط الجهاز الودي في حد ذاته ، ولكن قد يكون هذا جزئيًا بسبب عمل اللبتين. ومن المعروف أنه مع زيادة درجة السمنة ، يزداد مستوى هرمون الليبتين في الصيام الذي تفرزه الخلايا الشحمية. يزيد اللبتين من نشاط الجهاز العصبي الودي ، وخاصة في الكلى. يؤدي هذا ، من ناحية ، إلى إنتاج مرتفع وزيادة في معدل ضربات القلب ، ومن ناحية أخرى ، إلى زيادة في إعادة امتصاص الصوديوم وزيادة حجم الدم داخل الأوعية الدموية.
تم إثبات وجود علاقة بين RAAS والجهاز العصبي الودي. يرتبط تنشيط الجهاز العصبي الودي بزيادة إفراز الرينين في الكلى ، وهذا يحدث بشكل مستقل عن الجهاز الحسي داخل الكلى الذي ينظم إفراز الكلى للرينين. علاوة على ذلك ، فإن زيادة الأدينوزين أحادي الفوسفات الدوري تحت تأثير الكاتيكولامينات يحفز التعبير عن مولد الأنجيوتنسين في الخلايا الشحمية البشرية. تؤدي زيادة مستوى AT II إلى زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي لدى البشر. ثبت أن AT II ينشط الجهاز العصبي الودي المحلي المتورط في زيادة درجة حرارة الجسم (التوليد الحراري). يؤدي العلاج البارد إلى زيادة محتوى AT II في الخلايا الشحمية دون تغيير مصاحب في مستوى AT II في البلازما.
وبالتالي ، فإن خلل RAAS في السمنة قادر أيضًا على تحفيز نشاط الجهاز العصبي الودي.
طرق التصحيح الدوائي لارتفاع ضغط الدم عند السمنة
قد تكون مساهمة الآليات الممرضة المختلفة في الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم في حالة السمنة مختلفة. لذلك ، في هذه الحالة ، قد يكون للأدوية الخافضة للضغط مع مجموعة متنوعة من آليات العمل تأثير مفيد.
وفقًا للتوصيات الحالية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، فإن مفتاح نجاح الانخفاض الكبير في ضغط الدم هو استخدام العلاج المركب. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة ، يجب أولاً وقبل كل شيء أن تحتوي المكونات الرئيسية لهذا العلاج على مجموعة من الأدوية التي تقلل من نشاط RAAS (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والسارتان) ، والأدوية التي تقلل من نشاط الجهاز العصبي الودي (حاصرات β و مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين) ، ومدرات البول. أظهرت العديد من الدراسات الكفاءة العالية لاستخدام الأدوية التي تمنع RAAS في السمنة. فيما يتعلق باستخدام حاصرات بيتا ، فإن البيانات متناقضة للغاية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الشكوك حول فائدتها في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المعقد ، وثانيًا ، بسبب حقيقة أن حاصرات بيتا ، على الأقل الكلاسيكية ، يمكن أن تزيد وزن المرضى وزيادة مقاومة الأنسولين. لذلك ، إذا تم اختيار حاصرات بيتا لعلاج المرضى الذين يعانون من السمنة أو متلازمة التمثيل الغذائي ، فيجب أن تكون هذه الأدوية ذات الخصائص الخاصة ، على وجه الخصوص ، كارفيديلول ونيبيفولول.
في الوقت نفسه ، ثبت أن مضاد الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين فيراباميل لا يمكن أن يقلل ضغط الدم بشكل كبير فحسب ، بل يقلل أيضًا من نشاط الجهاز العصبي الودي.
وبالتالي ، في حالة السمنة ، يمكن استخدام مزيج من الأدوية المثبطة لـ RAAS وفيراباميل لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
يجب التأكيد على أن هذا النوع من مجموعة الأدوية موجود في شكل جرعة مجمعة نهائية - مستحضر Tarka ، الذي يحتوي في تركيبته على مثبط ACE قابل للذوبان في الدهون - trandolapril و verapamil بطيء الإطلاق (فيراباميل SR). هذا النهج مهم جدًا للعلاج الفعال ، لأن استخدام أشكال الجرعات النهائية يحسن التزام المريض بالعلاج.
هناك أدلة على أن Tarka يقلل ضغط الدم إلى حد أكبر من أي من مكوناته ، ولديه قدرة واضحة على تقليل تضخم البطين الأيسر ، ويساهم في تطبيع وظيفة البطانة ، وهو متعادل التمثيل الغذائي ، حتى في مرضى السكري.
الإجراء المزدوج - انخفاض في نشاط RAAS تحت تأثير trandolapril والجهاز العصبي الودي بسبب فيراباميل طويل المفعول - يوفر تأثيرًا مهمًا على الآليات المسببة للأمراض لتطوير ارتفاع ضغط الدم الشرياني في السمنة والآليات التي تثير تلف الأعضاء المستهدف في هذا النوع من ارتفاع ضغط الدم.
يجب إيلاء اهتمام خاص ، عند مناقشة علاج ارتفاع ضغط الدم في السمنة ، لحقيقة أن العلاج القائم على مزيج من تراندالابريل مع فيراباميل طويل المفعول يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بمرض السكري مقارنة باستخدام تكتيك علاجي آخر - مزيج من السارتان بجرعة منخفضة من مدر للبول ثيازيد. تظهر نتائج دراسة STAR بوضوح أن عددًا أقل من الأشخاص الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي ، حيث تكون السمنة في منطقة البطن هي السائدة ، يصابون بداء السكري عند استخدام Tarka لمدة عام واحد (الشكل 2).
الشكل 2. تطور حالات جديدة من داء السكري (الجلوكوز الصائم> 126 مجم / ديسيلتر أو اختبار تحمل الجلوكوز لمدة ساعتين> 200 مجم / ديسيلتر) حسب نوع العلاج الخافض للضغط لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي في دراسة STAR
بالإضافة إلى ذلك ، وفقًا لدراسة STAR-LET ، حتى مع ظهور مرض السكري على خلفية العلاج الدوائي ، فإن نقل هؤلاء المرضى إلى تناول Tarka سمح لنصف المرضى بتطبيع التمثيل الغذائي للكربوهيدرات.
تجبرنا نتائج هذه الدراسات على إعادة النظر في التوصيات الخاصة بالعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأشخاص الذين يعانون من متلازمة التمثيل الغذائي والبدء في العلاج بمزيج يحتوي على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو السارتان) ومضاد للكالسيوم ، أو تحويل المرضى إلى مثل هذا العلاج.
كما ذُكر مرارًا وتكرارًا ، في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يلعب إنقاص وزن المرضى ودرجة السمنة البطنية دورًا مهمًا. بالطبع ، يمكن أن يكون لفقدان الوزن بطريقة أو بأخرى تأثير كبير في الحد من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. يوجد حاليًا طرق مختلفة للعلاج الدوائي للسمنة. الأول هو علاج الأعراض ، وهو تقليل كمية السعرات الحرارية المستهلكة عن طريق تقليل امتصاص الدهون من الطعام. يمكن أن يسمى هذا النهج التعويضي. في الواقع ، مع مثل هذا العلاج ، لا يتم القضاء على المرض (حيث يستمر المريض في تناول وجبة دسمة) ، ولكن يتم تعويضه مؤقتًا فقط بواسطة الدواء. هناك طريقة أخرى لعلاج زيادة الوزن والسمنة وهي معالجة جذور المشكلة ، وهي الإفراط في تناول الطعام المزمن. هذه هي الطريقة التي يعمل بها سيبوترامين (عقار ميريديا). يؤدي إلى بداية التشبع السريع ، ويقلل من كمية الطعام المستهلكة عن طريق قمع إعادة امتصاص النوربينفرين والسيروتونين في نقاط الاشتباك العصبي في الدوائر العصبية. اليوم Meridia هو الدواء الأصلي الوحيد الذي يقضي على سبب السمنة.
الفرق الأساسي بين سيبوترامين هو أنه بدون التسبب في انخفاض الشهية ، فإنه يساهم في بداية مبكرة للشعور بالشبع. يتخلص الشخص من العادة المرضية المتمثلة في الإفراط في تناول الطعام ، مما يؤدي إلى انخفاض تدريجي وثابت في وزن الجسم. تحت تأثير سيبوترامين ، يتم تقليل تناول الطعام بحوالي 20 ٪. إلى جانب ذلك ، يؤثر سيبوترامين بشكل غير مباشر على مستوى الأمينات الحيوية في الدم ، والتي تنشط المستقبلات الأدرينالية في الأنسجة الدهنية وتبدأ تحلل الدهون في الخلايا الشحمية ، والذي يصاحبه تغير في محتوى ركائز الطاقة في الدم. سيبوترامين ، بسبب تنشيط مستقبلات β 2 - و 3 - الأدرينالية ، يعزز عمليات التوليد الحراري ويزيد من استهلاك الطاقة في الجسم.
تم إثبات الفعالية السريرية وسلامة سيبوترامين (ميريديا) في عدد كبير من الدراسات متعددة المراكز. على وجه الخصوص ، في دراسة STORM (تجربة سيبوترامين للحد من السمنة والمحافظة عليها) ، والتي شملت 605 مريضًا يعانون من السمنة المفرطة ، تبين أن تناول سيبوترامين لمدة عامين قلل من وزن المرضى بمقدار 3 مرات ، ومحيط الخصر - أكثر بمرتين. وضوحا من الدواء الوهمي. الأهم من ذلك ، أن 80٪ من المرضى حافظوا على فقدان وزنهم على مدى عامين مقارنة بـ16٪ من مرضى الدواء الوهمي (ص< 0,001). Показательно, что при этом улучшался липидный спектр: уровень липопротеидов высокой плотности повысился на 21% при снижении уровней липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.
قد يكون التأثير الإيجابي لإنقاص الوزن في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى هو أن تقليل الدهون داخل البطن يمكن أن يقلل من الضغط الميكانيكي للكلى ، مما قد يؤدي إلى تحسين إمدادات الدم لديهم. انخفاض في نشاط RAAS. يمكن أن يؤدي تقليل الأنسجة الدهنية داخل الكلى وحولها إلى انخفاض في الضغط الخلالي ، وضغط الجزء الرقيق من حلقة Henley ، وزيادة تدفق الدم في المستقيم الوعائي ، وانخفاض إعادة الامتصاص الأنبوبي لـ Na والماء. وبالتالي ، فإن فقدان الوزن الناتج عن طرق تصحيح غير دوائية أو دوائية يمكن أن يقلل من ارتفاع ضغط الدم.
ومع ذلك ، حتى وقت قريب ، في الممارسة السريرية الحقيقية ، تم استخدام سيبوترامين بحذر ، خوفًا من تأثيره السلبي المحتمل على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، والذي بدوره قد يؤدي ، وإن كان في عدد قليل من المرضى ، إلى أحاسيس ذاتية غير سارة. لدراسة تأثير سيبوترامين على نظام القلب والأوعية الدموية ولإثبات سلامة الدواء في مجموعة من المرضى الذين يعانون من زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، دراسة دولية واسعة النطاق متعددة المراكز ، مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها دراسة SCOUT (سيبوترامين القلب والأوعية الدموية) النتائج) ، حيث تمت ملاحظة 10،742 مريضًا ، منهم 97 ٪ يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية ، و 88 يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني و 84 ٪ يعانون من مرض السكري من النوع 2. وفقًا لنتائج المرحلة الأولى المكتملة من الدراسة ، فقد وجد أن تعيين سيبوترامين أدى إلى (p< 0,001) уменьшению веса (медиана изменения составила 2,2 кг), окружности талии (на 2 см в равной степени выраженному у мужчин и женщин) и снижению АД систолического на 3,0 мм рт. ст. и диастолического - на 1,0 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений увеличивалась в среднем на 1,5 удара в минуту. Увеличение АД и увеличение частоты пульса наблюдалось соответственно у 4,7 и 3,5% пациентов. Таким образом, в данном исследовании было показано, что даже у пациентов, относящихся к группам высокого риска, применение сибутрамина (препарата Меридиа) было высокоэффективным и безопасным . Дальнейший анализ данных исследования SCOUT позволил установить, что у пациентов с артериальной гипертонией снижение АД при приеме сибутрамина было более выраженным и составило в среднем для систолического АД -6,5 (-27,0; 8,0) мм рт. ст., а для диастолического -2,0 (-15,0; 8,0) мм рт. ст. (p < 0,001). Среди пациентов, у которых снижение веса не было выраженным, снижение АД было достоверным, но менее выраженным, чем у лиц с успешным снижением веса, и составило в среднем для систолического -3,5 (-26,0; 10,0) мм рт. ст. и -1,5 (-16,0; 9,0) мм рт. ст. для диастолического АД (p < 0,001). У лиц с нормальным АД было достоверное, но не выраженное увеличение АД - 1,5 (-15,0; 19,5) мм рт. ст. систолического и на 1,0 (-10,5; 13,0) мм рт. ст. диастолического АД (p < 0,001). Степень повышения АД при приеме сибутрамина уменьшалась в соответствии со степенью потери веса .
يطرح سؤال طبيعي حول كيفية ارتباط هذا النوع أو ذاك من العلاج الخافض للضغط بالعلاج باستخدام سيبوترامين. تم إجراء العديد من الدراسات للإجابة على هذا السؤال. على سبيل المثال ، تبين أن استخدام شكل جرعات مركب يحتوي فيراباميل 180 مجم / تراندولابريل 2 مجم مع سيبوترامين 10 مجم أدى إلى انخفاض أكثر وضوحًا في ضغط الدم على مدى 6 أشهر من العلاج الخافض للضغط وحده - انخفض ضغط الدم الانقباضي ، على التوالي ، بمقدار 21.9 ± 8.1 مقابل 15.9 ± 12.3 ملم زئبق. فن. والانبساطي - بمقدار 15.7 ± 8.1 مقابل 9.1 ± 9.9 ملم زئبق. فن. (ع = 0.03). أدى العلاج المركب أيضًا إلى تحسن أكثر وضوحًا في معايير القياسات البشرية ؛ موثوق (ص<5) по сравнению с исходным уровнем снижение малых липопротеидов низкой плотности, С-реактивного белка и висфатина наблюдалось только в группе пациентов, получавших комбинированную терапию сибутрамином с антигипертензиным препаратом Тарка .
في دراسة مستقبلية متعددة المراكز ومضبوطة بالغفل ومزدوجة التعمية (ارتفاع ضغط الدم - السمنة - سيبوترامين) لمدة 16 أسبوعًا ، تم إجراء مقارنة لأداء أنظمة مختلفة لخفض ضغط الدم (فيلوديبين 5 ملغ / راميبريل 5 ملغ (ن = 57) ، فيراباميل 180 ملغ / يوم) تراندولابريل 2 ملغ (ن = 55) ، ميتوبرولول سكسينات 95 ملغ / هيدروكلوروثيازيد 12.5 ملغ ن = 59) مع سيبوترامين وهمي. في هذه الدراسة ، تم التأكيد على أن سيبوترامين يمكن أن يرفع ضغط الدم. لذلك ، بالطبع ، من الضروري إجراء العلاج الخافض للضغط بشكل كافٍ خلال فترة استخدام سيبوترامين في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تبين أيضًا أنه في العلاج بمزيج من حاصرات بيتا وهيدروكلوروثيازيد ، كانت التأثيرات الإيجابية للسيبوترامين على فقدان الوزن ومحيط الخصر والتأثير على المظهر الجانبي الأيضي أقل وضوحًا بشكل ملحوظ من الجمع بين العلاج المركب مع الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مثبطات ومناهضات الكالسيوم مع سيبوترامين. هذا يؤكد مرة أخرى الحاجة إلى الاختيار الدقيق للعلاج الخافض للضغط لدى مرضى السمنة ، خاصة عند إجراء البرامج التي تهدف إلى إنقاص الوزن. في الختام ، تجدر الإشارة إلى أنه من وجهة نظرنا ، فإن إحدى المشكلات المهمة التي تقلل من فعالية مكافحة السمنة هي أن لا الأطباء ولا الجمهور يعتبرون السمنة عامل خطر كبير. علاوة على ذلك ، فإن المرضى في كثير من الأحيان لا يصنفون أنفسهم على أنهم يعانون من السمنة. على سبيل المثال ، في دراسة POLONEZ ، وفقًا لتقييم الأطباء بناءً على مؤشر كتلة الجسم ، تم تسجيل السمنة لدى كل من الرجال والنساء ثلاث مرات أكثر من المرضى الذين أبلغوا عن أنفسهم. وبالتالي ، يجب تعزيز العمل التوضيحي وتنفيذه بين السكان حول الحاجة إلى منع زيادة الوزن وتصحيح السمنة الموجودة وأهمية العلاج المستمر لارتفاع ضغط الدم الشرياني. المؤلفات
1. Flegal K.M. ، Carroll M.D. ، Ogden C.K. ، Johnson C.L. انتشار واتجاهات السمنة بين البالغين في الولايات المتحدة ، 1999-2000. جاما 2002 ؛ 288: 1723-7.
2. Pi-Sunyer F.X. وبائيات التوزيع المركزي للدهون فيما يتعلق بالمرض. نوتر ريف 2004 ؛ 62 (7): 120-6.
3. Arbeeny C.M. تلبية الحاجة الطبية غير الملباة إلى علاجات آمنة وفعالة لفقدان الوزن. أوبيس ريس 2004 ؛ 12 (8): 1191-6.
4. Stamler J. ، Rose G. ، Stamler R. ، et al. نتائج دراسة INTERSALT. الصحة العامة وآثار الرعاية الطبية. ارتفاع ضغط الدم 1989 ؛ 14 (5): 570-7.
5. Jedrychowski W. ، Mroz E. ، Bojanczyk M. ، Jedrychowska I. الوزن الزائد وارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن - نتائج دراسة المجتمع. القوس جيرونتول جيرياتر 1991 ؛ 13 (1): 61-9.
6. Kanai H. ، Tokunaga K. ، Fujioka S. ، et al. قد يؤدي انخفاض الدهون الحشوية داخل البطن إلى خفض ضغط الدم لدى النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم البدينات. ارتفاع ضغط الدم 1996 ؛ 27 (1): 125-9.
7. Poirier P.، Giles T.D.، Bray G.A.، et al. جمعية القلب الأمريكية؛ لجنة السمنة التابعة لمجلس التغذية والنشاط البدني والتمثيل الغذائي. السمنة وأمراض القلب والأوعية الدموية: الفيزيولوجيا المرضية والتقييم وتأثير فقدان الوزن: تحديث للبيان العلمي لجمعية القلب الأمريكية لعام 1997 بشأن السمنة وأمراض القلب من لجنة السمنة التابعة لمجلس التغذية والنشاط البدني والتمثيل الغذائي. تداول 2006 ؛ 113: 898-918.
8 ألبرت م. اعتلال عضلة القلب السمنة. الفيزيولوجيا المرضية وتطور المتلازمة السريرية. آم J ميد سسي 2001 ؛ 321: 225-36.
9. Aneja A.، El-Atat F.، McFarlane S.I.، Sowers J.R. ارتفاع ضغط الدم والسمنة. أحدث برنامج Progr Horm Res 2004 ؛ 59: 169-205.
10. Engeli S.، Sharma A.M. نظام الرينين أنجيوتنسين والببتيدات المدرة للصوديوم في ارتفاع ضغط الدم المرتبط بالسمنة. جيه مول ميد 2001 ؛ 79: 21-9.
11. Lafontan M. ، Moro C. ، Sengenes C. ، et al. دور غير متوقع في التمثيل الغذائي للببتيدات الأذينية المدرة للصوديوم: التحكم في تحلل الدهون ، وتعبئة الدهون ، ومستويات الأحماض الدهنية غير المؤسترة الجهازية في البشر. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005 ؛ 25: 2032-42.
12. Hall J.E. الكلى وارتفاع ضغط الدم والسمنة. ارتفاع ضغط الدم 2003 ؛ 41 (3): 625-33.
13. Cooper R.، McFarlane Anderson N.، Bennet F.I. et al. الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومولدات الأنجيوتنسين والسمنة: مسار محتمل يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم. J هوم هيبرتنس 1997 ؛ 11: 107-11.
14. لو إتش ، بستاني كاري سي إم ، دوجيرتي إيه ، كاسيس إل إيه. يزيد أنجيوتنسين 2 من تعبير مولد الأنجيوتنسين الدهني. أنا J Physiol Endocrinol Metab 2007 ؛ 292: 1280-7.
15. Engeli S.، Negrel R.، Sharma A.M. علم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية لنظام الرينين أنجيوتنسين الأنسجة الدهنية. ارتفاع ضغط الدم 2000 ؛ 35 (6): 1270-7.
16. Otto T.C، Lane M.D. تطور الدهون: من الخلايا الجذعية إلى الخلايا الشحمية. كريت ريف بيوشيم مول بيول 2005 ؛ 40: 229-42.
17. Hajer G.R.، van Haeften T.W.، Visseren F.L.J. ضعف الأنسجة الدهنية في السمنة والسكري وأمراض الأوعية الدموية. Eur القلب J 2008 ؛ 29: 2959-71.
18. Wannamethee S.G. ، Lowe GD ، Rumley A. ، et al. Adipokines وخطر الإصابة بمرض السكري من النوع 2 لدى الرجال الأكبر سنًا. مرض السكري الأساسي 2007 ؛ 30: 1200-5.
19. Chu N.F. ، Spiegelman D. ، Hotamisligil GS ، et al. الأنسولين في البلازما واللبتين ومستويات مستقبلات TNF القابلة للذوبان فيما يتعلق بعوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بالسمنة بين الرجال. تصلب الشرايين 2001 ؛ 157: 495-503.
20. Skurk T. ، Alberti-Huber C. ، Herder C. ، Hauner H. العلاقة بين حجم الخلايا الشحمية والتعبير والإفراز الدهني. ياء نوتر اندوكرينول ميتاب 2007 ؛ 6 (92): 1023-33.
21. Ran J. ، Hirano T ، Fukui T. ، et al. يقلل تسريب أنجيوتنسين 2 من مستوى أديبونكتين في البلازما من خلال مستقبله من النوع 1 في الجرذان: وهو تأثير على مقاومة الأنسولين المرتبطة بارتفاع ضغط الدم. التمثيل الغذائي 2006 ؛ 55: 478-88.
22. Considine R.V. ، Sinha M.K. ، Heiman M.L. ، et al. تركيز مصل اللبتين المناعي في الوزن الطبيعي والبدين. إن إنجل جي ميد 1996 ؛ 334: 292-5.
23. شوارتز إم دبليو ، وودز إس سي ، بورت دي جونيور ، وآخرون. سيطرة الجهاز العصبي المركزي من تناول الطعام. الطبيعة 2000 ؛ 404 (6778): 661-71.
24. Cheung C.C.، Clifton D.K.، Steiner R.A. الخلايا العصبية Proopiomelanocortin هي أهداف مباشرة للبترين في منطقة ما تحت المهاد. طب الغدد الصماء 1997 ؛ 138 ؛ 4489-92.
25 Long Y.C، Zierath J.R. كيناز البروتين المنشط AMP يشير في تنظيم التمثيل الغذائي. ياء كلين إنفست 2006 ؛ 116: 1776-83.
26. صلاح الدين ر ، دي فوس ب ، غويري ميلو م ، وآخرون. زيادة عابرة في التعبير الجيني للسمنة بعد تناول الطعام أو الأنسولين. الطبيعة 1995 ؛ 377: 527-9.
27. Zhang H.H.، Kumar S.، Barnet A.H.، Eggo M.C. يمارس عامل نخر الورم ألفا تأثيرات مزدوجة على تخليق هرمون الليبتين البشري وإطلاقه. مول الخلية إندوكرينول 2000 ؛ 159: 79-88.
28. Lindsay RS ، Funahashi T. ، Hanson R.L. ، et al. Adiponectin وتطوير مرض السكري من النوع 2 في سكان بيما الهنود. لانسيت 2002 ؛ 360: 57-8.
29. Hajer G.R. ، van der Graaf Y. ، Olijhoek J.K. ، et al. ترتبط مستويات البلازما المنخفضة من الأديبونكتين بانخفاض مخاطر التعرض لأحداث القلب والأوعية الدموية المستقبلية في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الواضحة سريريًا. آم هيرت J 2007 ؛ 154 (750): 1-7.
30. ماسيرا إف ، بلوخ فور إم ، سيلر د ، وآخرون. يشارك مولد الأنجيوتنسين الدهني في نمو الأنسجة الدهنية وتنظيم ضغط الدم. FASEB J 2001 ؛ 15: 2727-9.
31. بول إم ، مهر أ.ب. ، كروتز ر. فسيولوجيا أنظمة الرينين-أنجيوتنسين المحلية. فيسيول القس 2006 ؛ 86: 747-803.
32. Karlsson C. ، Lindell K. ، Ottosson M. ، et al. تعبر الأنسجة الدهنية البشرية عن مولد الأنجيوتنسين والإنزيمات اللازمة لتحويلها إلى أنجيوتنسين 2. J كلين اندوكرينول ميتاب 1998 ؛ 83: 3925-9.
33. Gorzelniak K. ، Engeli S. ، Janke J. ، et al. التنظيم الهرموني لنظام الرينين-أنجيوتنسين في الأنسجة الدهنية البشرية: العلاقة بالسمنة وارتفاع ضغط الدم. J Hypertens 2002 ؛ 20: 965-73.
34. Engeli S.، Gorzelniak K.، Kreutz R.، et al. التعبير المشترك عن جينات نظام الرينين-أنجيوتنسين في الأنسجة الدهنية البشرية. J Hypertens 1999 ؛ 17: 555-60.
35. Achard V.، Boullu-Ciocca S.، Desbriere R.، et al. تعبير مستقبل الرينين في الأنسجة الدهنية البشرية. آم J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007 ؛ 292: 274-82.
36. Sarzani R. ، Savi F. ، Dessi-Fulgheri P. ، Rappelli A.Renin-angiotensin system ، natruretic peptides ، السمنة ، متلازمة التمثيل الغذائي ، وارتفاع ضغط الدم: نظرة متكاملة في الإنسان. J هيبرتنز 2008 ؛ 26: 831-43.
37. Crandall D.L. ، Armellino D.C. ، Busler D.E. ، وآخرون. مستقبلات الأنجيوتنسين 2 في الخلايا البدائية البشرية: دور في تنظيم دورة الخلية. طب الغدد الصماء 1999 ؛ 140: 154-8.
38. Saint-Marc P.، Kozak L.P.، Ailhaud G.، et al. أنجيوتنسين 2 كعامل غذائي للأنسجة الدهنية البيضاء: تحفيز تكوين الخلايا الدهنية. طب الغدد الصماء 2001 ؛ 142: 487-92.
39. واتانابي ج ، لي آر جيه ، ألبانيز سي ، وآخرون. تنشيط أنجيوتنسين II لنشاط كيناز المعتمد على سيكلين D1. J بيول كيم 1996 ؛ 271: 22570-7.
40. داريمونت C. ، Vassaux G. ، Ailhaud G. ، Negrel R. تمايز خلايا preadipose: دور paracrine للبروستاسكلين على تحفيز الخلايا الدهنية بواسطة أنجيوتنسين 2. طب الغدد الصماء 1994 ؛ 135: 2030-6.
41. Jones B.H. ، Standridge M.K. ، Moustaid N. Angiotensin II يزيد من تكون الدهون في 3T3-L1 والخلايا الدهنية البشرية. طب الغدد الصماء 1997 ؛ 138: 1512-9.
42. Wake D.J.، Walker B.R. تثبيط 11 بيتا هيدروكسيستيرويد ديهيدروجينيز النوع 1 في السمنة. الغدد الصماء 2006 ؛ 29: 101-8.
43. Engeli S. ، Bohnke J. ، Feldpausch M. ، et al. تنظيم جينات 11beta-HSD في الأنسجة الدهنية البشرية: تأثير السمنة المركزية وفقدان الوزن. أوبيس ريس 2004 ؛ 12: 9-17.
44. Kim S. ، Whelan J. ، Claycombe K. et al. يزيد أنجيوتنسين 2 إفراز اللبتين بواسطة 3T3-L1 والخلايا الشحمية البشرية عبر آلية مستقلة عن البروستاجلاندين. J نوتر 2002 ؛ 132: 1135-40.
45. Cassis L.A.، English V.L.، Bharadwaj K.، Boustany C.M. التأثيرات التفاضلية للأنجيوتنسين 2 الموضعي مقابل الجهازي في تنظيم إفراز اللبتين من الخلايا الشحمية. طب الغدد الصماء 2004 ؛ 145: 169-74.
46. مانسيا ج. ، بوسكيت ب ، إلغوزي ج.ل ، وآخرون. الجهاز العصبي الودي ومتلازمة التمثيل الغذائي. ياء هيبرتنز 2007 ؛ 25: 909-20.
47. Tentolouris N. ، Liatis S. ، Katsilambros N. نشاط الجهاز الودي في السمنة ومتلازمة التمثيل الغذائي. Ann N Y Acad Sci 2006 ؛ 1083: 129-52.
48. Landsberg L.، Troisi R.، Parker D.، et al. السمنة وضغط الدم والجهاز العصبي الودي. آن إبيديميول 1991 ؛ 1: 295-303.
49. Serazin V. ، Dos Santos E. ، Morot M. ، Giudicelli Y. يتم تحفيز التعبير الجيني لمولد الأنجيوتنسين الدهني البشري وإفرازه بواسطة AMP الدوري عن طريق زيادة نشاط ربط عنصر AMP الدوري المستجيب للحمض النووي. الغدد الصماء 2004 ؛ 25: 97-104.
50. Cassis L.A. دور أنجيوتنسين 2 في توليد الحرارة الدهنية البنية أثناء التأقلم البارد. أنا J Physiol Endocrinol Metab 1993 ؛ 265: 860-5.
51. Cassis L.A.، Dwoskin L.P. تعديل ما قبل المشبكي لإطلاق الناقل العصبي بواسطة الأنجيوتنسين الثاني في الأنسجة الدهنية البنية. J العصبية ترانسم 1991 ؛ 34: 129-37.
52. Reisin E. ، Weir M. ، Falkner B. ، et al. Lisinopril مقابل هيدروكلوروثيازيد في مرضى ارتفاع ضغط الدم البدناء: تجربة متعددة المراكز خاضعة للتحكم الوهمي. مجموعة دراسة العلاج في مرضى السمنة المصابين بارتفاع ضغط الدم (TROPHY). ارتفاع ضغط الدم 1997 ؛ 30 (1): 2140-5.
53. Neutel J.M.، Saunders E.، Bakris G.L.، et al. فعالية وسلامة التوليفات الثابتة ذات الجرعات المنخفضة والعالية من الإربيسارتان / هيدروكلوروثيازيد في المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي غير المنضبط على العلاج الأحادي: التجربة الشاملة. J Clin Hypertens (غرينتش) 2005 ؛ 7 (10): 578-86.
54. Belenkov Yu.N.، Chazova I.E.، Mychka V.B. نيابة عن مجموعة البحث "ECO". دراسة عشوائية متعددة المراكز ومفتوحة التسمية لفعالية تغييرات نمط الحياة والعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (quinapril) في مرضى السمنة المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني (IVF). ارتفاع ضغط الدم الشرياني 2003 ؛ 9 (6): 3-6.
55. Jacob S.، Rett K.، Henriksen E.J. العلاج الخافض للضغط وحساسية الأنسولين: هل يتعين علينا إعادة تحديد دور عوامل حاصرات بيتا؟ آم J Hypertens 1998 ؛ 11 (10): 1258-65.
56. Kaaja R. ، Kujala S. ، Manhem K. et al. آثار العلاج حال الودي على مؤشرات حساسية الأنسولين في النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم بعد سن اليأس. إنت J كلين فارماكول ثير 2007 ؛ 45 (7): 394-401.
57. Kuperstein R.، Sasson Z. آثار العلاج الخافض للضغط على الجلوكوز والتمثيل الغذائي للأنسولين وعلى كتلة البطين الأيسر: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية للرقابة ل 21 فرط ضغط بدناء. تداول 2000 ؛ 102 (15): 1802-6.
58. Halperin A.K.، Cubeddu L.X. دور محصرات قنوات الكالسيوم في علاج ارتفاع ضغط الدم. Am Heart J 1986 ؛ 111 (2): 363-82.
59. McAllister R.G. الابن. علم الأدوية السريري لعوامل إعاقة القناة البطيئة. بروغ كارديوفاسك ديس 1982 ؛ 25 (2): 83-102.
60. Binggeli C. ، Corti R. ، Sudano I. ، et al. آثار الحصار المزمن لقنوات الكالسيوم على نشاط العصب الودي في ارتفاع ضغط الدم. ارتفاع ضغط الدم 2002 ؛ 39 (4): 892-6.
61. Lefrandt JD ، Heitmann J. ، Sevre K. et al. تأثيرات فئات ديهيدروبيريدين ومضادات الكالسيوم فينيل ألكيلامين على الوظيفة اللاإرادية في ارتفاع ضغط الدم: دراسة VAMPHYRE. آم J Hypertens 2001 ؛ 14 (11): 1083-9.
62. Wanovich R.، Kerrish P.، Gerbino P.P.، Shoheiber O. أنماط الامتثال للمرضى الذين عولجوا بعاملين منفصلين خافضين للضغط مقابل العلاج المركب بجرعة ثابتة Am J Hypertens 2004 ؛ 175: 223.
63. Dezii C.M. دراسة بأثر رجعي للمثابرة مع العلاج المركب من حبة واحدة مقابل العلاج. العلاج المتزامن بحبوبين في المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم. رعاية الإدارة. 2000 ؛ 9 (9): 2-6.
64. Gerbino P.P.، Shoheiber O. أنماط الالتزام بين المرضى الذين عولجوا بجرعة ثابتة مقابل عوامل منفصلة خافضة للضغط. آم ي هيلث سيست فارم 2007 ؛ 64 (12): 1279-83.
65. جاكسون ك. استمرار تركيبة ثابتة مقابل مجانية مع فالسارتان و HCTZ لمرضى ارتفاع ضغط الدم. فاليو هيلث سوبل 2006 ؛ 9: 363.
66. Aepfelbacher F.C.، Messerli F.H.، Nunez E.، Michalewicz L. الآثار القلبية الوعائية لمزيج من trandolapril / verapamil في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي الخفيف إلى المتوسط. آم J Cardiol 1997 ؛ 79 (6): 826-8.
Reynolds N.A.، Wagstaff A.J.، Keam S.J. إطلاق Trandolapril / verapamil المستمر: مراجعة لاستخدامه في علاج ارتفاع ضغط الدم الأساسي. المخدرات 2005 ؛ 65 (13): 1893-914.
68. شارما S.K. ، Ruggenenti P. ، Remuzzi G. إدارة ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري - التركيز على تركيبة trandolapril / verapamil. إدارة المخاطر الصحية Vasc 2007 ؛ 3 (4): 453-65.
69. باكريس ج. ، موليتش م ، هيوكين أ ، وآخرون. الاختلافات في تحمل الجلوكوز بين مجموعات الأدوية الخافضة للضغط بجرعة ثابتة لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي. رعاية مرضى السكري 2006 ؛ 29 (12): 2592-7.
70. باكريس ج. ، موليتش م ، تشو كيو ، وآخرون. انعكاس ضعف تحمل الجلوكوز المرتبط بمدر البول ومرض السكري الجديد: نتائج دراسة STAR-LET. J Cardiometab Syndr 2008 ؛ 3 (1): 18-25.
71. Bailey C.J. ، Day C. مناهج دوائية جديدة للسمنة. ممارسة السمنة 2005 ؛ 1: 2-5.
72. Yanovski S.Z.، Yanovski J.A.Y. بدانة. N Engl J Med 2002 ؛ 346 (8): 591-602.
73. Day C.، Bailey C.J. تحديث سيبوترامين. Br J Diabetes Vasc Dis 2002 ؛ 2: 392-7.
74. جيمس دبليو بي ، أستروب أ ، فينر إن ، وآخرون. تأثير سيبوترامين على الحفاظ على الوزن بعد فقدان الوزن: تجربة عشوائية. مجموعة دراسة STORM. تجربة سيبوترامين للحد من السمنة وصيانتها. لانسيت 2000 ؛ 356: 2119-25.
75. Torp-Pedersen C.، Caterson I.، Coutinho W.، et al. استجابات القلب والأوعية الدموية لإدارة الوزن وسيبوترامين في الموضوعات عالية الخطورة: تحليل من تجربة SCOUT. يور القلب J 2007 ؛ 28 (23): 2915-23.
76. شارما إيه إم ، كاترسون آي دي ، كوتينهو دبليو وآخرون. تغيرات ضغط الدم المرتبطة بسيبوترامين وإدارة الوزن - تحليل من فترة 6 أسابيع قبل تجربة نتائج سيبوترامين للقلب والأوعية الدموية (SCOUT). مرض السكري Obes Metab 2008. doi 10.1111 / J.1463-1326.2008.00930.
77. ناكو إي ، فيليباتوس تي دي ، ليبيروبولوس إي إن ، وآخرون. آثار سيبوترامين بالإضافة إلى فيراباميل مستدام الإطلاق / تركيبة تراندولابريل على ضغط الدم والمتغيرات الأيضية في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من السمنة المفرطة. خبير Opin Pharmacother 2008 ؛ 9 (10): 1629-39.
78. Scholze J.، Grimm E.، Herrmann D.، et al. العلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم المرتبط بالسمنة: دراسة ارتفاع ضغط الدم - السمنة - سيبوترامين (HOS). تداول 2007 ؛ 115 (15): 1991-8.
79. جليزر م. نتائج الدراسة الروسية POLONEZ (كفاءة وسلامة ENARENAL في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني). الأرشيف العلاجي 2006 ؛ 4: 44-50.
نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) له تأثير خلطي مهم على نظام القلب والأوعية الدموية ويشارك في تنظيم ضغط الدم. العنصر المركزي في RAAS هو أنجيوتنسين 2 (AT II) (مخطط 1) ، الذي له تأثير قوي مباشر على تضيق الأوعية بشكل رئيسي على الشرايين وتأثير وسيط على الجهاز العصبي المركزي ، وإطلاق الكاتيكولامينات من الغدد الكظرية ويسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، ويحفز إفراز الألدوستيرون ويؤدي إلى احتباس السوائل وزيادة (BCC) ، ويحفز إطلاق الكاتيكولامينات (النوربينفرين) وغيرها من الهرمونات العصبية من النهايات المتعاطفة. يتم تأثير AT II على مستوى ضغط الدم بسبب التأثير على توتر الأوعية الدموية ، وكذلك من خلال إعادة الهيكلة الهيكلية وإعادة تشكيل القلب والأوعية الدموية. على وجه الخصوص ، ATII هو أيضًا عامل نمو (أو معدل نمو) لخلايا عضلة القلب وخلايا العضلات الملساء الوعائية.
مخطط 1. هيكل نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون
وظائف الأشكال الأخرى للأنجيوتنسين. أنجيوتنسين 1 ليس له أهمية تذكر في نظام RAAS ، حيث يتحول بسرعة إلى ATP ، بالإضافة إلى أن نشاطه يقل 100 مرة عن نشاط ATP. يعمل أنجيوتنسين 3 مثل ATP ، لكن نشاطه الضاغط أضعف بأربع مرات من ATP. يتكون أنجيوتنسين 1-7 نتيجة تحويل الأنجيوتنسين 1. من حيث الوظائف ، يختلف اختلافًا كبيرًا عن ATP: فهو لا يسبب تأثيرًا ضاغطًا ، ولكن على العكس من ذلك ، يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم بسبب إفراز هرمون ADH ، وتحفيز تخليق البروستاجلاندين ، وتبول ناتري.
RAAS له تأثير تنظيمي على وظائف الكلى. يسبب ATP تشنجًا قويًا للشريان الوارد وانخفاض الضغط في الشعيرات الدموية في الكبيبة ، وانخفاض في الترشيح في النيفرون. نتيجة لانخفاض الترشيح ، ينخفض إعادة امتصاص الصوديوم في النيفرون القريب ، مما يؤدي إلى زيادة تركيز الصوديوم في الأنابيب البعيدة وتنشيط مستقبلات الصوديوم الحساسة في تعداد البقعة في النيفرون. وفقًا لآلية التغذية الراجعة ، يترافق ذلك مع تثبيط إطلاق الرينين وزيادة معدل الترشيح الكبيبي.
يرتبط عمل RAAS بالألدوستيرون ومن خلال آلية التغذية الراجعة. الألدوستيرون هو أهم منظم لحجم السائل خارج الخلية وتوازن البوتاسيوم. ليس للألدوستيرون تأثير مباشر على إفراز الرينين و ATP ، لكن التأثير غير المباشر ممكن من خلال احتباس الصوديوم في الجسم. يشارك ATP والإلكتروليتات في تنظيم إفراز الألدوستيرون ، مع تحفيز ATP ، ويقلل الصوديوم والبوتاسيوم من تكوينه.
يرتبط التوازن المنحل بالكهرباء ارتباطًا وثيقًا بنشاط RAAS. لا يؤثر الصوديوم والبوتاسيوم على نشاط الرينين فحسب ، بل يؤثران أيضًا على حساسية الأنسجة لـ ATP. في الوقت نفسه ، يلعب الصوديوم دورًا كبيرًا في تنظيم نشاط الرينين ، وللبوتاسيوم والصوديوم نفس التأثيرات في تنظيم إفراز الألدوستيرون.
لوحظ التنشيط الفسيولوجي لـ RAAS مع فقدان الصوديوم والسوائل ، وانخفاض كبير في ضغط الدم ، مصحوبًا بانخفاض ضغط الترشيح في الكلى ، وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي ، وأيضًا تحت تأثير العديد من العوامل الخلطية (الفازوبريسين ، الهرمون الأذيني المدر للصوديوم ، الهرمون المضاد لإدرار البول).
يمكن أن يساهم عدد من أمراض القلب والأوعية الدموية في التحفيز المرضي لـ RAAS ، على وجه الخصوص ، في ارتفاع ضغط الدم ، وفشل القلب الاحتقاني ، واحتشاء عضلة القلب الحاد.
من المعروف الآن أن RAS لا يعمل فقط في البلازما (وظيفة الغدد الصماء) ، ولكن أيضًا في العديد من الأنسجة (الدماغ وجدار الأوعية الدموية والقلب والكلى والغدد الكظرية والرئتين). يمكن أن تعمل أنظمة الأنسجة هذه بشكل مستقل عن البلازما ، على المستوى الخلوي (تنظيم paracrine). لذلك ، هناك تأثيرات قصيرة المدى لـ ATII ، ناتجة عن جزءه المنتشر بحرية في الدورة الدموية الجهازية ، وتأخير التأثيرات ، التي يتم تنظيمها من خلال الأنسجة RAS والتأثير على آليات التكيف الهيكلي لتلف الأعضاء.
الإنزيم الرئيسي لـ RAAS هو الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ، والذي يضمن تحويل ΑTI إلى ATII. الكمية الرئيسية من ACE موجودة في الدوران الجهازي ، مما يوفر تشكيل ATII المتداول والتأثيرات الجيوديناميكية قصيرة المدى. يمكن إجراء تحويل AT إلى ATII في الأنسجة ليس فقط بمساعدة ACE ، ولكن أيضًا مع الإنزيمات الأخرى (chymases ، endoperoxides ، cathepsin G ، إلخ) ؛ يعتقدون أنهم يلعبون دورًا رائدًا في عمل الأنسجة RAS وتطوير التأثيرات طويلة المدى لنمذجة وظيفة وهيكل الأعضاء المستهدفة.
إن الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مماثل لإنزيم كينيناز II المتورط في تحلل البراديكينين. براديكينين هو موسع وعائي قوي يشارك في تنظيم دوران الأوعية الدقيقة ونقل الأيونات. يتمتع براديكينين بعمر قصير جدًا وهو موجود في مجرى الدم (الأنسجة) بتركيزات منخفضة ؛ لذلك ستظهر آثاره كهرمون محلي (باراكرين). يعزز Bradykinin زيادة في Ca 2 + داخل الخلايا ، وهو عامل مساعد لـ NO synthetase تشارك في تكوين عامل استرخاء البطانة (أكسيد النيتريك أو NO). عامل استرخاء البطانة ، الذي يمنع تقلص العضلات الوعائية وتجمع الصفائح الدموية ، هو أيضًا مثبط للانقسام وتكاثر العضلات الملساء الوعائية ، مما يوفر تأثيرًا مضادًا لتصلب الشرايين. كما يحفز براديكينين تخليق البطانة الوعائية لـ PGE2 و PGI2 (البروستاسكلين) - موسعات الأوعية القوية وعوامل مضادة للصفيحات الدموية.
وبالتالي ، فإن البراديكينين ونظام الأقارب بأكمله مضادان لـ RAAS. يحتمل أن يؤدي منع الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى زيادة مستوى الأقارب في أنسجة القلب وجدار الأوعية الدموية ، مما يوفر تأثيرات مضادة للتكاثر ، ومضادة للاكتئاب ، ومضادة للتطور ، ومضادة للصفيحات. يساهم الكينين في زيادة تدفق الدم وإدرار البول وإدرار البول دون حدوث تغيير كبير في معدل الترشيح الكبيبي. PG E2 و PGI2 لهما أيضًا تأثيرات مدر للبول ومدر للبول وتزيد من تدفق الدم الكلوي.
