تعتبر اختبارات الإجهاد أو الإجهاد هي الطريقة غير الجراحية الأكثر قيمة لتشخيص مرض الشريان التاجي. وهي تستند إلى النمذجة ، تحت إشراف طبي صارم ، وزيادة الجرعة في الطلب على أكسجين عضلة القلب وتسجيل علامات نقص التروية ، وبعد ذلك ، أو معايير أخرى لعدم كفاية الحمل أو الوصول إلى مستواه دون الحد الأقصى ، يتم إيقاف الاختبار. الطرق الشائعة لاختبار الحمل هي:

تمرين على مقياس سرعة الدراجة أو جهاز المشي. يصاحبها زيادة في معدل ضربات القلب ، قبل الحمل وبعده وانقباض عضلة القلب. في هذه الحالة ، لتقييم استهلاك الجسم للأكسجين ، يتم استخدام مؤشر المنتج المزدوج.

سرعة - الأذين (من الأذين الأيمن) أو عبر المريء ، والتي أخذت مكانها في السنوات الأخيرة. تعتمد الطريقة على زيادة الطلب على الأكسجين لعضلة القلب عن طريق زيادة معزولة عمليًا في معدل ضربات القلب دون تغيير ضغط الدم وانقباض عضلة القلب ؛

اختبار دوائي باستخدام الأيزوبروتيرينول ، مما يؤدي إلى زيادة معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب.

تعتمد الاختبارات الدوائية الأخرى المقبولة عمومًا على إثارة نقص التروية عن طريق تغيير نبرة الشرايين التاجية - توسعها (ديبيريدومول) أو تضيقها (إرغومترين). لكل من طرق اختبار الإجهاد هذه ، يمكن استخدام طرق مختلفة لتسجيل نقص التروية: 1) تخطيط القلب الكهربائي. 2) التصوير الومضاني لعضلة القلب. 3) تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد.

مؤشرات اختبارات الإجهاد هي: 1) تشخيص مرض الشريان التاجي في متلازمة الألم غير النمطي ، والتغيرات غير النوعية في مخطط كهربية القلب و HLP في حالة عدم وجود ألم عمودي نموذجي. 2) التحديد الكمي للاحتياطي التاجي والحالة الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية ككل لتقييم التشخيص وأساليب العلاج وتوصيات العمل ؛ 3) تحسين اختيار الأدوية المضادة للذبحة الصدرية.

موانع الاستعمال المطلقة هي: 1) احتشاء عضلة القلب المبكر وذبحة صدرية غير مستقرة. 2) اضطرابات شديدة في ضربات القلب والتوصيل. 3) قصور القلب والجهاز التنفسي الحاد ، وللحصول على اختبارات التمرين ، التهاب الوريد الخثاري الحاد.

موانع الاستعمال النسبية الرئيسية هي: ارتفاع ضغط الدم الشرياني (أكثر من 200/130 ملم زئبق) ، تسرع القلب أكثر من 100 في الدقيقة ، عدم انتظام ضربات القلب الحاد وتاريخ الإغماء.

تعتبر اختبارات الإجهاد مع التحكم في تخطيط القلب غير مناسبة لحصار فرع الحزم ، بسبب عدم القدرة على تقييم التغييرات في الجزء الأخير من المجمع البطيني.

في الممارسة السريرية ، تُستخدم على نطاق واسع اختبارات بسيطة مع زيادة جرعة في قوة النشاط البدني التي حددها الباحث على مقياس سرعة الدراجة أو جهاز المشي مع التحكم في تخطيط القلب. طوال فترات الحمل والراحة ، يتم مراقبة الأعراض والعلامات السريرية وضغط الدم وتخطيط القلب (معدل ضربات القلب ، واضطرابات النظم والتوصيل ، والتغيرات في مجمع البطين). [5 ، 154]

معايير الاختبار الإيجابي هي العلامات التالية للاستجابة الدماغية: 1) الحدوث أثناء أو بعد حمل نوبة الذبحة الصدرية مباشرة. 2) انخفاض ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 15 ملم زئبق. 3) انخفاض الجزء ST من شكل أفقي أو مائل> 1 مم (ما يسمى بالاكتئاب من النوع الإقفاري) يدوم> 0.08 ثانية ، على الأقل في رصاص واحد لتخطيط القلب ؛ 4) ارتفاع مقطع ST> 1 مم ؛ 5) مدة تسجيل النزوح أكثر من 3 دقائق. يشير بعض المؤلفين إلى علامات نقص التروية على أنها زيادة في اتساع الموجة R ، بسبب انتهاك حركة جدران البطين الأيسر أو زيادة ضغط الدم من طرف إلى طرف وحجم الطرف بسبب الخلل الإقفاري.

يتم إيقاف الاختبار أيضًا عند ظهور معايير أخرى لعدم كفاية الحمل: 1) سريري - ضيق في التنفس ، ضعف ، دوار ، زرقة ، تعرق ، زيادة حادة في ضغط الدم (أكثر من 230/130 ملم زئبق) ؛ 2) تخطيط القلب الكهربائي - الانقباضات الخارجية البطينية المتكررة (أكثر من 1:10) ، تسرع القلب الانتيابي وعدم انتظام ضربات القلب ، اضطرابات التوصيل ، تعميق واتساع موجات Q و QS ، وانخفاض في سعة الموجة R. لمرض الشريان التاجي. الانعكاس (تشكيل سلبي) والارتداد (الإيجابي في البداية السلبية) لموجات T ليست أسبابًا لإنهاء الاختبار.

يعتبر الاختبار سلبيًا عندما يتم الوصول إلى معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى في حالة عدم وجود علامات سريرية وتخطيط كهربية القلب لنقص تروية عضلة القلب وغير إعلامي (غير مؤكد) عندما يتم إنهاؤه قبل الأوان بسبب ظهور علامات عدم كفاية الحمل غير المصاحب لنقص التروية وكذلك رفض المريض مواصلة الدراسة.

إن مخاطر النتائج السلبية أثناء اختبار التمرين منخفضة للغاية ، حيث تشير إلى حالة وفاة واحدة تقريبًا في 20000 دراسة ونوبة قلبية واحدة من بين كل 3000.

تتراوح حساسية اختبار الإجهاد مع التحكم في تخطيط القلب ، أي نسبة النتائج الإيجابية بين مرضى الشريان التاجي التي تم التحقق منها وفقًا لتصوير الأوعية التاجية ، من 65 إلى 75.

في حالة الإصابة بثلاث أوعية ، تكون حساسية اختبار الإجهاد أعلى بكثير من حساسية الوعاء المفرد.

إن خصوصيتها ، أي النسبة المئوية للنتائج السلبية بين الأشخاص غير المصابين بمرض الشريان التاجي ، هي تقريبًا في نفس النطاق (70-80٪).

عند تقييم احتمالية الإصابة بمرض الشريان التاجي في حالات نتيجة الاختبار الإيجابية ، من الضروري مراعاة طبيعة المظاهر السريرية للمرض. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من نوبات الذبحة الصدرية النموذجية ، تبلغ هذه النسبة 98٪ ، وألم الصدر غير النمطي - 88٪ ، والألم غير المزمن - 44٪ ، وفي حالة عدم وجود متلازمة الألم - 33٪.

نظرًا لأن اكتئاب المقطع ST أثناء التمرين ليس مرضيًا بشكل صارم لقصور الشريان التاجي ويشير فقط إلى التغيرات في استقلاب عضلة القلب ، والتي قد تكون أيضًا من أصل غير تاجي ، فمن الممكن الحصول على نتائج اختبار إيجابية خاطئة. يصل تواترها إلى 10-15 ٪ ويزيد في وجود تغييرات أولية في المقطع ST وموجة T أثناء الراحة ، بما في ذلك تلك المرتبطة بتناول جليكوسيدات القلب والأدوية الأخرى ، وكذلك عند النساء الشابات. الأسباب الرئيسية للنتائج الإيجابية الخاطئة هي: 1) متلازمة فرط الودي مع خلل التوتر العصبي وتدلي الصمام التاجي وحالات أخرى (في نفس الوقت ، لا تعتمد تغييرات تخطيط القلب على معدل ضربات القلب ، وتحدث في بداية الحمل وتختفي خلال فترة الحمل. استمرار)؛ 2) نقص بوتاسيوم الدم داخل الخلايا ، بما في ذلك التطور أثناء فرط التنفس بسبب قلاء الجهاز التنفسي ؛ 3) نقص الأكسجة الحاد (على سبيل المثال ، فقر الدم) ؛ 4) انخفاض MOS واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في أمراض عضلة القلب غير التاجية وعيوب القلب وما إلى ذلك [5 ، 200]

لوحظت نتائج سلبية كاذبة في 4-14٪ من الحالات. أسبابها الرئيسية هي: 1) شدة طفيفة لتصلب الشرايين التاجية (تضيق< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

إذا كان هناك شك حول حقيقة النتيجة السلبية لاختبار تخطيط القلب مع النشاط البدني ، وكذلك إذا لم تكن مفيدة ، فيجب اللجوء إلى الاختبارات الأخرى ، على وجه الخصوص ، اختبار سرعة عبر المريء واختبار ديبيريدامول مع تخطيط كهربية القلب أو التحكم الومضاني ، والشريان التاجي تصوير الأوعية.

يشار إلى استخدام سرعة عبر المريء لتشخيص مرض الشريان التاجي من أجل: 1) نتيجة مشكوك فيها أو غير مؤكدة لاختبار التمرين ، على سبيل المثال ، إنهائه بسبب ارتفاع ضغط الدم ؛ 2) استحالة ممارسة النشاط البدني بسبب أمراض الأوعية الدموية أو المفاصل أو عضلات الأطراف السفلية وتثبيط المرضى.

حساسيته وخصوصياته عند استخدام التحكم في تخطيط القلب هي نفسها بالنسبة لاختبارات التمرين. العيب هو انزعاج معين للمريض مرتبط بإدخال القطب وأحيانًا بالتحفيز نفسه.

تُستخدم الاختبارات الدوائية باستخدام إيزوبروتيرينول (إيزادرين) وديبيريدامول لتشخيص مرض الشريان التاجي في نفس حالات الانظام. Isadrin (isoproterenol) ، الذي يحفز مستقبلات B1 و B2-adrenergic ، يزيد من استهلاك الأكسجين في عضلة القلب ، مما قد يسبب نقص التروية في تصلب الشرايين التاجية.

يسبب ديبيريدامول (كورانتيل ، بيرسانثين) توسع الشريان التاجي عن طريق تثبيط أدينوزين ديميناز وتراكم موسع الأوعية القوي الأدينوزين. في ظل وجود تضيق كبير ديناميكيًا ، يؤدي هذا إلى "سرقة بين التاجين" وتطور ونقص تروية.

إن حساسية كلا الاختبارين الدوائيين مع التحكم في تخطيط القلب تشبه اختبارات النشاط البدني ، والنوعية أعلى قليلاً - 78-93٪.

يعتمد اختبار الإرغومترين على قدرة قلويد الإرغوت هذا على التسبب في نقص تروية عضلة القلب عن طريق تشنج الشريان التاجي بسبب تحفيز مستقبلات هرمون السيروتونين وربما مستقبلات الأدرينالية. في هذا الصدد ، يتم استخدامه لتشخيص نشأة أو مكون ، الذبحة الصدرية. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد في مجرى كسري ، عادة 0.05-0.15-0.3 مجم (لا يزيد عن 0.5 مجم في المجموع). يعتبر حدوث هجوم الذبحة مع ارتفاع المقطع ST نتيجة لتشنج الشريان التاجي الكبير تحت القلبية ، وهو سمة من سمات ذبحة برنزميتال.

يُعزى ألم الذبحة الصدرية المرتبط بتثبيط المقطع ST إلى تشنج الشرايين التاجية الصغيرة كسبب للذبحة الصدرية العفوية أو أحد مكونات الذبحة الصدرية الجهدية. لوقف رد الفعل التشنجي ، يتم استخدام النتروجليسرين ، والذي له تأثير تمدد مباشر على الشرايين التاجية الكبيرة. ومع ذلك ، مع تشنج الأوعية الصغيرة ، فإنه غير فعال. نظرًا لحقيقة أن التشنج التاجي المستحث يمكن أن يكون مقاومًا للنيتروجليسرين تحت اللسان ولا يختفي إلا بعد تناول هذا الدواء داخل التاج أو النيفيديبين (Corinfar) ، يوصى بإجراء اختبار الإرغومترين فقط أثناء تصوير الأوعية التاجية. يرتبط الاختبار بزيادة خطر الإصابة بمضاعفات خطيرة مرتبطة بنقص التروية ، حتى عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل ، وكذلك احتشاء عضلة القلب. هذا يمنع استخدامه الممتد ، على الرغم من قيمته التشخيصية الأعلى مقارنة بالاختبارات الأخرى.

تزداد حساسية ونوعية جميع اختبارات الإجهاد إلى 80-90٪ عند استخدام التصوير الومضاني لعضلة القلب مع 201T1 للكشف عن بؤر نقص تروية الدم.

التصوير الشعاعي

تصوير الأوعية التاجية هو "المعيار الذهبي" المعترف به للكشف عن أمراض القلب التاجية أو استبعادها. يسمح لك بتحديد شدة تضيق الشرايين التاجية وتوطينها وعدد الشرايين التاجية المتضيقة بشكل كبير (معيار هذا التضييق هو انخفاض مساحة التجويف بأكثر من 70 ٪).

في الثلاثينيات من القرن الماضي ، بدأ فيرنر فورسمان (ويرنر فورسمان) كورناند وريتشاردز (كورناند وريتشاردز) استخدام القسطرة القلبية لأول مرة كوسيلة لتشخيص أمراض القلب ، والتي كانت خطوة ثورية حددت الآفاق والاتجاهات من أجل تطوير الطب لعدة عقود قادمة ، أصبح من الممكن إجراء دراسة غازية للأوعية الدموية ، مما جعل من الممكن الحصول على تصور داخل الحجاج. في عام 1958 ، تم إجراء أول تصوير للأوعية التاجية داخل الحجاج في عيادة كليفلاند (الولايات المتحدة الأمريكية). حدث ذلك عن طريق الصدفة عندما دخلت القسطرة ، أثناء إجراء قسطرة قلبية لمريض مصاب بمرض الصمام الأبهري ، في الشريان التاجي الأيمن للمريض بدلاً من المرور عبر الصمام. أصيب دكتور ماسون سونز ، طبيب قلب الأطفال الذي أجرى هذه الدراسة ، بالرعب من توقع حدوث رجفان قلبي لأن مادة تباين تملأ الشريان التاجي لمدة 30 ثانية. ولكن عندما لم يحدث ذلك ، أدرك الدكتور سونز أنه يمكن مقارنة الشرايين التاجية في الجسم الحي دون تعريض حياة المريض للخطر. في وقت لاحق ، تذكر ماسون سونز: "في تلك الليلة أدركت أنه ، أخيرًا ، تم العثور على طريقة تشخيصية تحدد الركيزة التشريحية لمرض الشريان التاجي." كان عمله الإبداعي إنجازًا كبيرًا ، حيث أتاح لأول مرة إنشاء تشخيص دقيق لمرض الشريان التاجي ووضع الأساس لعمليات إعادة توعية عضلة القلب اللاحقة: أولاً لجراحة المجازة التاجية ، ثم بعد ذلك من أجل رأب الأوعية التاجية. في عام 1967 ، قام الدكتور ملفين جودكينز بتعديل تقنية تصوير الأوعية التاجية مقارنة بالتقنية المستخدمة من قبل سونز ، حيث بدأ بإدخال قسطرة من خلال ثقب الجلد في الشريان الفخذي أسفل الفخذ مباشرة ، بينما أجرى سونز إجراءً أكثر تعقيدًا وصدمة لـ إدخال قسطرة في الذراع من خلال شريان عضدي مفتوح جراحيًا ، ويقتصر استخدام هذه التقنية على المرضى الذين يعانون من إصابات متزامنة لتصلب الشرايين الفخذية ، وكذلك في حالات الموقع غير الطبيعي للشرايين التاجية ، وفي هذه الحالات ، يشار إلى استخدام تقنية Sones ، والتي تتضمن إدخال قسطرة عبر الشريان العضدي الأيمن المكشوف.

لا يشترط التخمير. في عشية CAG ، يتم إلغاء الأدوية ، وخاصة حاصرات B. بعد إدخال القسطرة ، يتم حقن 5000 وحدة من الهيبارين في وقت واحد في السرير الشرياني. يتم إجراء جميع مراحل قسطرة الشرايين التاجية وتباينها تحت سيطرة تخطيط كهربية القلب مع تحديد دوري للضغط في الأوعية. يتم حقن عامل تباين الأشعة السينية في الشريان التاجي الأيسر بكمية 4-6 مل بمعدل 4 مل / ث ، في الشريان الأيمن 3-4 مل بمعدل 3 مل / ث. يتم إجراء البحث في عدة توقعات. KAG. يقترن دائمًا بقسطرة البطين الأيسر وتصوير البطين.

من بين المضاعفات هناك الجلطات الدموية ، والنزيف من موقع ثقب الوعاء الدموي وتشكيل تمدد الأوعية الدموية الكاذبة ، والتي غالبًا ما يتم ملاحظتها في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذبحة الصدرية غير المستقرة ، وعدم انتظام ضربات القلب. في 0.33٪ من الحالات يحدث احتشاء حاد في عضلة القلب ، 0.9٪ - رجفان بطيني. الوفيات 0.24٪. في معمل تصوير وعائي مجهز جيدًا حيث يتم إجراء الفحص من قبل طبيب متمرس ، يكون الخطر على الحياة أقل من 0.1٪ (أي أن الوفاة أقل من 1 من كل 1000 فحص). يتم تسجيل أقل عدد من المضاعفات الناتجة عن تصوير الأوعية التاجية في تلك المؤسسات حيث يتم إجراء 200 فحص على الأقل خلال العام. في الذبحة الصدرية الشديدة مع ضعف وظيفة البطين الأيسر لدى كبار السن ، يرتفع خطر الوفاة أثناء تصوير الأوعية التاجية إلى 1٪.

موانع الاستعمال المطلقة لتصوير الأوعية التاجية هي:

1) ظروف محمومة.

2) آفات شديدة من أعضاء متني.

3) اضطرابات شديدة لإيقاع تقلصات القلب.

4) تضخم شديد في القلب مع قصور في القلب ؛

5) انتهاك حاد للدورة الدموية الدماغية.

6) كثرة الحمر غير القابلة للعلاج.

7) فرط الحساسية لمستحضرات اليود.

كان تطوير وتطوير طريقة تصوير الأوعية التاجية الانتقائي الحافز الأكبر لاستخدام الأساليب الجراحية لعلاج مرض الشريان التاجي. نظرًا لأن قضية تطعيم المجازة التاجية لا يمكن حلها بدون بيانات تصوير الأوعية ، فإن تطوير جراحة الشريان التاجي سيكون مستحيلًا بدون تصوير الأوعية التاجية الانتقائي.

لقد أتاح الاستخدام الواسع النطاق لتصوير الأوعية التاجية الانتقائي والتدخلات الجراحية على الشرايين التاجية للقلب في السنوات الأخيرة دراسة السمات التشريحية للدورة التاجية لشخص على قيد الحياة ، وذلك لتطوير تشريح وظيفي لشرايين القلب. فيما يتعلق بعمليات إعادة تكوين الأوعية الدموية في مرضى القلب التاجي.

في IHD ، وفقًا لتصوير الأوعية التاجية الانتقائي ، يتم الكشف عن نوعين من التغييرات:

1. انتهاكات سالكية الشرايين التاجية بسبب انسدادها وتضيقها وتشنجها.

2. علامات التعويض عن ضعف الدورة الدموية (تدفق الدم الجانبي ، مخطط عضلة القلب الشديد). [5 ، 157]

بالإضافة إلى موقع الإصابة ومدى انتشارها ، قد يكشف تصوير الأوعية التاجية عن خصائص أخرى للآفة الشريانية ، مثل وجود خثرة ، أو تمزق (تشريح) ، أو تشنج ، أو سد عضلة القلب.

من بين علامات اضطرابات الدورة الدموية التاجية المكتشفة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية في تضخم الغدة الكظرية الخلقي (CAH) ولديهم قيمة تنبؤية غير مواتية بشكل خاص ، ما يلي:

1. هزيمة LCA الجذع.

2. ثلاثة أوعية آفة من CA (LAD ، OB و RCA).

3. تضيق تجويف الشرايين التاجية بنسبة 70٪ أو أكثر (خاصة انسداد الشريان التاجي).

4. ضعف تطور تداول الضمانات.

تظهر نتائج العديد من الفحوصات وجود علاقة واضحة بين طبيعة الآفة التاجية (حسب تصوير الأوعية) والمظاهر السريرية لمرض الشريان التاجي.

تصوير الأوعية البطين الأيسر (تصوير البطين)

يتم استخدام تصوير الأوعية القلبية الانتقائي للبطين الأيسر (تصوير البطين الأيسر) لتحديد العيوب الخلقية والمكتسبة للصمام التاجي والأبهري ، بما في ذلك التضيق تحت الصمامي والصمامي وفوق الصمامات للفتحة الأبهري ، وقصور الأبهر ، والعلامات الإشعاعية الموثوقة لأمراض عضلة القلب الضخامية. من الأهمية بمكان تصوير البطين الأيسر في تشخيص الاضطرابات الوظيفية للبطين الأيسر في IHD.

يسمح تصوير البطين الأيسر في مرضى IHD بما يلي:

1) الكشف عن الاختلالات الإقليمية للبطين الأيسر في شكل مناطق محدودة من عدم الحركة ونقص الحركة وخلل الحركة ؛

2) لتشخيص تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر وتقييم موقعه وحجمه ؛

3) تحديد التكوينات داخل التجويف (الخثرات والأورام الجدارية) ؛

الانتهاكات المحلية لوظيفة الانقباضLVهي علامة مهمة على تلف عضلة القلب البؤري المميز لمرض الشريان التاجي. هناك ثلاثة أنواع رئيسية من هذه الانتهاكات ، يجمعها مفهوم "عدم الطاقة":

1. akinesia - عدم وجود تقلص في منطقة معينة (محدودة) من عضلة القلب

2. نقص الحركة - انخفاض موضعي واضح في درجة الانكماش

3. خلل الحركة - توسع متناقض ("انتفاخ") لمنطقة محدودة من عضلة القلب أثناء الانقباض

الأسباب الأكثر شيوعًا لـ "انعدام الطاقة" لعضلة القلب البطين الأيسر هي التغيرات الندبية ، واحتشاء عضلة القلب الحاد ، ونقص تروية عضلة القلب الوخيم.

إلى عن على حساب المعلمات الدورة الدمويةإجراء معالجة كمية لصور تجويف البطين الأيسر المسجلة في أحد النتوءات في نهاية الانقباض والانبساط.

التباين الانتقائي للجزء الصاعد الأبهريسمح لك بتحديد الموقع والحجم تمدد الأوعية الدموية الأبهري، وكذلك لتشخيص عدد من الحالات الشاذة في هذه الوعاء الدموي الرئيسي (السبيل الجيبي شبه الأبهر ، المعدية التهاب داخلى بالقلبوإلخ.). أخيرًا ، فإن الإعطاء الانتقائي لمادة ظليلة في الأذين الأيسر يجعل من الممكن تشخيص وجود التكوينات داخل التجويف (الجلطة الجدارية ، الورم العضلي الأذيني ، إلخ). [10 ، 67]

يسمح لك تصوير الأوعية التاجية بتحديد السبب - الركيزة التشريحية ، وهي أحد الثوابت الأولى والرئيسية لمرض القلب التاجي ، ولكن لا يمكن تحديد مكونها الثاني - درجة الاختلال الإقفاري الذي يسبب تغيرات وظيفية وهيكلية في أنسجة القلب. لذلك يجب أن نضيف أن درجة التضيق المحددة أثناء تصوير الأوعية التاجية لا تتوافق تمامًا مع الأهمية الوظيفية للآفات ، وفي بعض المرضى الذين لديهم تضيق بأكثر من 70٪ ، قد يكون احتياطي الشريان التاجي طبيعيًا ، وفي المريض مع تضيق أقل من 50٪ ، قد ينخفض ​​احتياطي الشريان التاجي بشكل كبير.

قلب الإنسان قادر على تعويض الانتهاكات المختلفة في عمله لفترة طويلة ، لذلك فإن العديد من الأمراض الخطيرة في مراحلها الأولية لا تظهر عليها أعراض. وبالطبع ، تساعد طرق التشخيص الدقيقة الأطباء على اكتشاف المرض في الوقت المناسب. من بين العديد من الفحوصات المختلفة ، تبرز على وجه الخصوص ما يسمى باختبارات الإجهاد. ما هو ومن يوصى به ، سوف يخبر MedAboutMe.

تستند جميع أنواع اختبارات الإجهاد (اختبارات الإجهاد) إلى نفس المبدأ - فحص القلب أثناء النشاط البدني. يتم إجراء معظم تشخيصات القلب أثناء الراحة ، ولكن في كثير من الأحيان لا يعطي هذا صورة كاملة للانتهاكات في عمل العضو.

تتمثل ميزة اختبار الإجهاد في أنه يساعد في تحديد التشوهات المختلفة حتى في المرحلة التي لا يُظهر فيها القلب حالات فشل أثناء الراحة. بالإضافة إلى ذلك ، تساعد مثل هذه الفحوصات على فهم مدى قدرة الشخص على تحمل الأنشطة البدنية المختلفة. لذلك ، تعد اختبارات الإجهاد جزءًا إلزاميًا من الفحوصات الوقائية للأشخاص الذين ترتبط مهنتهم بزيادة المخاطر (رجال الإطفاء ، الطيارون ، السائقون ، وغيرهم). أيضًا ، تساعد اختبارات الإجهاد القلبي الرياضيين على حساب الحمل المسموح به بشكل صحيح وإجراء التدريب بشكل أكثر كفاءة.

تخطيط كهربية القلب للإجهاد هو اختبار الإجهاد الأكثر شيوعًا

الاختبار الرئيسي من هذا النوع هو تمرين مخطط كهربية القلب (ECG). علاوة على ذلك ، يمكن أن تكون هذه الاختبارات مختلفة تمامًا حسب النوع والمدة. الأنواع الرئيسية هي:

• اختبار الحمل (اختبار الخطوة ، المشي).

أبسط اختبار لا يتطلب معدات خاصة. يأخذ المريض قراءات تخطيط القلب أثناء الراحة ، ثم يقوم بتمارين بدنية لفترة معينة (الجري في المكان لمدة دقيقتين ، والمشي ، والقرفصاء). بعد ذلك ، يتم إجراء مخطط كهربائي آخر للقلب. في بعض الحالات ، يتم إجراء مخطط كهربية القلب أيضًا للمرة الثالثة - بعد مرور بعض الوقت على الحمل (على سبيل المثال ، بعد 3 دقائق).

• قياس جهد الدراجة (VEM).

يعمل شخص ما على دراجة (مقياس سرعة خاص للدراجة متصل بجهاز كمبيوتر) ، بينما يمكن أن يكون الحمل مختلفًا ويزداد بطرق مختلفة ، كل هذا يتوقف على مهام التشخيص. يتم أخذ مخطط كهربية القلب أثناء الراحة قبل الاختبار وأثناءه وبعد توقف النشاط البدني.

• اختبار جهاز المشي.

يختلف عن VEM في أنه يتم إجراؤه على جهاز المشي. يسمح لك جهاز المشي بتغيير الحمل بدقة أكبر - زيادة السرعة ، وكذلك منحدر المسار. في حالة فحص الطفل ، يفضل استخدام جهاز الجري ، حيث لا توجد قيود على الطول والوزن.

اختبارات الحمل ، كما ذكرنا سابقًا ، إلزامية للرياضيين والأشخاص في بعض المهن. لكن يمكن التوصية بهذا الفحص للمرضى العاديين. المؤشرات الرئيسية لاختبار التحمل هي كما يلي:

• الكشف عن أمراض القلب التاجية (CHD) في مرحلة مبكرة.
• تحديد عدم انتظام ضربات القلب أثناء المجهود البدني ، إذا كان هناك اشتباه في وجودها.
• تشخيص المراحل المبكرة من قصور القلب المزمن (CHF).
• الكشف عن ارتفاع ضغط الدم أثناء ممارسة الرياضة.

تعتبر اختبارات الإجهاد مهمة أيضًا لتقييم حالة المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. يتم التشخيص في الحالات التالية:

• السيطرة على حالة قلب المريض المصاب بـ IHD أو CHF.
• تحديد تحمل التمارين للأشخاص المصابين بأمراض القلب.
• تقييم الحالة الصحية للشخص المصاب بجهاز تنظيم ضربات القلب.
• تقييم ديناميات حالة المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب أثناء العلاج.
• فترة ما بعد الجراحة ، وتقييم وتيرة إعادة التأهيل.

موانع اختبار التحمل

قد تكون اختبارات الإجهاد غير آمنة لبعض فئات المرضى ، لذلك من الضروري الحصول على وصفة طبية من طبيب القلب قبل القيام بها. تحظر اختبارات الحمل في الحالات التالية:

• احتشاء عضلة القلب الحاد ، في أول يومين بعد النوبة.
• جلطة الأوردة العميقة ، الانسداد الرئوي.
• الذبحة الصدرية غير المستقرة.
• التهاب حاد في القلب - التهاب عضلة القلب ، التهاب التامور ، التهاب الشغاف.
• تضيق الشريان.
• عدم انتظام ضربات القلب.
• كتلة القلب.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني (من 200/100 ملم زئبق).
• عضلة القلب الضخامي.

أثناء اختبار الإجهاد ، يخضع المريض لإشراف أطباء القلب. يتوقف النشاط البدني إذا ظهرت الأعراض التالية أثناء التشخيص:

• ارتفاع حاد في ضغط الدم.
• شحوب أو زرقة الجلد.
• ألم حاد في الصدر ، نوبة من الذبحة الصدرية.
• عدم انتظام ضربات القلب الشديد.
• تظهر قياسات تخطيط القلب أن القلب لا يحصل على كمية كافية من الأكسجين.
• الدوخة ، اغمق العينين.
• أي تدهور شديد في الرفاه.

تحتاج إلى التحضير لاختبار الإجهاد المخصص ، وإلا فقد تكون النتائج التي تم الحصول عليها غير موثوقة. هذا ينطبق بشكل خاص على الأشخاص الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. بالنسبة لمثل هؤلاء المرضى ، قد يوصي الطبيب المعالج بالتوقف عن تناول الأدوية قبل الاختبار ببضعة أيام ، وهذا ينطبق في المقام الأول على حاصرات بيتا. تعمل هذه المجموعة من الأدوية على إبطاء معدل ضربات القلب ، مما يقلل من الاستجابة للتوتر ويقلل من حاجة القلب للأكسجين. كل هذا يمكن أن يشوه بيانات الاختبار بشكل كبير.

أيضًا ، للحصول على قراءات دقيقة ، تحتاج إلى:

• لا تأكل قبل 3 ساعات من العملية.
• توقف عن التدخين والشرب في اليوم السابق للاختبار.
• عشية الفحص ، يجب استبعاد الشوكولاتة والقهوة ومنتجات الكافيين الأخرى والمشروبات الغازية الحلوة والموز من النظام الغذائي.

كيف يتم اختبار الحمل؟

يتم إجراء جميع اختبارات التحمل على ثلاث مراحل:

1. تسجيل البيانات (ECG ، ECHO-KG ، قياس ضغط الدم (BP) ، إلخ) أثناء الراحة. لذلك ، من المهم أن يحضر المريض للاختبار مسبقًا ، وأن يستريح قبل العيادة ، للسماح للقلب باستعادة إيقاعه الطبيعي.
2. الجزء الرئيسي من الاختبار هو الحمل. اعتمادًا على نوع الاختبارات ، يمكن أن تكون جسدية أو دوائية (يُعطى المريض دواءً خاصًا يجعل القلب يعمل في وضع المجهود البدني). في هذا الوقت ، في معظم خيارات الاختبار ، تتم إزالة مخطط كهربية القلب المكون من 12 خطًا ، ويمكن أيضًا إجراء تخطيط صدى القلب وطرق أخرى للكشف عن نقص تروية عضلة القلب (على سبيل المثال ، إدخال النظائر المشعة في ذروة الحمل). في أبسط الاختبارات ، يتم أخذ البيانات مباشرة بعد التمارين.
3. يُمنح المريض وقتًا للراحة ، وبعد ذلك يتم فحص عمل القلب مرة أخرى. أيضًا ، يمكن تسجيل البيانات بشكل مستمر (من نهاية التمارين لمدة 10-15 دقيقة) - في هذه الحالة ، يحصل الطبيب على صورة كاملة لكيفية استعادة إيقاع القلب.

اعتمادًا على نوع الاختبار ، يمكن أن تستمر التشخيص من 15 دقيقة إلى عدة ساعات. غالبًا ما تتطلب VEM وجهاز المشي حوالي ساعة واحدة.

في أمراض القلب الحديثة ، تعتبر اختبارات الإجهاد مجموعة كاملة من الدراسات المختلفة. فيما يلي الأكثر شيوعًا ، دون احتساب تمرين تخطيط القلب الموصوف أعلاه.

• اختبار مارتينيت

أبسط وأسرع اختبار إجهاد ، حيث يمكن أخذ البيانات باستخدام مخطط كهربية القلب أو يقوم الطبيب ببساطة بقياس ضغط الدم ومعدل النبض. الحمل في هذا الاستطلاع هو 20 قرفصاء في 30 ثانية. يتم أخذ القياسات النهائية مرتين - مباشرة بعد القرفصاء وبعد 3 دقائق.

• اختبار القلب والرئتين

أحيانًا يُطلق عليه أيضًا اختبار الحمل الشامل ، لأنه بالإضافة إلى البيانات المتعلقة بعمل الجهاز القلبي الوعائي ، يقوم الطبيب أيضًا بفحص الجهاز التنفسي ، ولا سيما وظائف الرئة. يتم إجراء الاختبار على شكل مخطط كهربية القلب مع حمل - على جهاز المشي أو مقياس جهد الدراجة. بالإضافة إلى ذلك ، يرتدي المريض قناعًا خاصًا.

• تخطيط صدى القلب بالإجهاد

لإجراء هذا الاختبار ، يتم استخدام الحمل القياسي على مقياس سرعة الدراجة أو جهاز المشي ، ولكن لا يتم أخذ المؤشرات باستخدام مخطط كهربية القلب ، ولكن باستخدام مخطط صدى القلب الذي يعمل على مبدأ تأثير دوبلر. يعتبر اختبارًا أكثر حساسية من تمرين تخطيط القلب.

• اختبار الإجهاد مع الثاليوم أو العوامل المشعة الأخرى

وهو يختلف عن اختبار الإجهاد القياسي حيث يتم حقن كمية صغيرة من مادة مشعة في دم المريض (لا يمكن أن تضر الجرعة بالصحة). في حالة الراحة وبعد التحميل مباشرة ، يتم التقاط الصور بكاميرا جاما ، والتي تظهر حركة المادة وتراكمها. يساعد ذلك في تقييم تدفق الدم وحالة الشرايين التاجية وجودة عضلة القلب. القيمة التشخيصية أعلى من قيمة تمرين تخطيط القلب (90٪ مقابل 70٪).

• اختبار الإجهاد مع الحمل الدوائي

في بعض الحالات ، لا يمكن للمريض ، لسبب أو لآخر ، القيام بنشاط بدني. في هذه الحالة ، يتم تحفيز القلب بالأدوية ، يمكن للطبيب إجراء اختبار كامل والحصول على نتائج دقيقة.

خذ الاختبار هل تعلم ما هو ضغط الدم لديك؟ لكنه أحد المؤشرات الرئيسية للحالة الصحية. نقترح إجراء اختبار صغير يتيح لك اتخاذ قرار بشأن هذه المشكلة ومعرفة ما يجب القيام به للحفاظ على ضغط الدم الطبيعي.

في أمراض القلب ، الاختبارات الوظيفية الأكثر شيوعًا هي اختبارات النشاط البدني (مقياس سرعة الدراجة ، جهاز المشي). يتم إجراؤها في المرضى ، عادة لغرض التشخيص والتشخيص والتقييم الوظيفي. يتم إعطاء حمل متزايد خطوة مستمر حتى تظهر الأعراض التي تشير إلى ضعف التحمل ، أو حتى يصل الموضوع إلى معدل ضربات قلب معين (دون الحد الأقصى ، الحد الأقصى). عادة ما يتم التعبير عن مقدار الحمل الذي تم إجراؤه بالواط (W). يمكن أيضًا تحديد الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين بوحدات MET (المكافئ الأيضي) - في مل من الأكسجين المستخدم لكل 1 كجم من وزن الجسم في الدقيقة. أثناء الحمل ، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب وضغط الدم وأحيانًا مؤشرات التهوية. يميز بين ردود الفعل الفسيولوجية والمرضية للتوتر. رد الفعل المرضي الذي له أكبر أهمية إكلينيكية وتشخيصية في أمراض الشرايين التاجية هو ظهور الذبحة الصدرية وتغيرات تخطيط القلب في شكل انخفاض في الجزء ST من المظهر الأفقي أو المائل بمقدار 1 مم أو أكثر. تشمل التغيرات المرضية في ضغط الدم زيادة أو نقصان غير كافيين أثناء التمرين ، مما يشير إلى تطور ضعف شديد في البطين الأيسر ، أو زيادة مفرطة في ضغط الدم (مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني).

الكلمات الدالة: التشخيص ، أمراض القلب التاجية ، اختبارات التمرين المداواة ، قياس جهد الدراجة ، اختبار الدوبوتامين ، اختبار ديبيريدامول.

الخصائص العامة

تُستخدم الاختبارات الوظيفية أو اختبارات الإجهاد في أمراض القلب لتحديد استجابة نظام القلب والأوعية الدموية مع زيادة الطلب عليه (الإجهاد البدني والنفسي والعاطفي) أو في ظل ظروف اصطناعية (تغيرات في وضع الجسم في الفضاء بعد إعطاء الأدوية) للتشخيص والتشخيص والتقييم الوظيفي (الجدول 5.1).

يتم استخدام الاختبارات ذات النشاط البدني باعتبارها الأكثر فسيولوجية وإفادة أكثر من غيرها.

يتكون الاختبار النفسي-العاطفي من أداء مهمة منطقية أو رياضية أو ميكانيكية في ظل ظروف خارجية معاكسة (وقت محدود ، ضوضاء ، درجة حرارة ، إضاءة ، إلخ).

عادة ما يتم إجراء الاختبارات الدوائية باستخدام الأدوية التي تسبب تفاعلات الدورة الدموية ، مثل الدوبوتامين ، الذي له تأثير مؤثر في التقلص العضلي سريعًا وواضحًا ، أو ديبيريدامول ، الذي يسبب توسع الشريان التاجي ومتلازمة سرقة الشريان التاجي.

لأول مرة ، تم وصف تغييرات تخطيط القلب في حدوث الألم أثناء التمرين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية من قبل N. Feil و M. Segal في عام 1928 في الولايات المتحدة الأمريكية.

بعد مرور عام ، طور A. Master و F. Oppenheimer بروتوكول تمرين معياري.

في عام 1993 ، اقترح د. شريف وس.

في عام 1950 ، قدم A. Master في الولايات المتحدة الأمريكية اختبار الحمل على مرحلتين.

الجدول 5.1

أنواع اختبارات الحمل

مع النشاط البدني:

ديناميكي (مقياس السرعة ، جهاز المشي)

متساوي القياس (ضغط المعصم)

الدوائية (الدوبوتامين ، ديبيريدامول)

مع تغيرات في وضع الجسم في الفضاء وأثناء التسارع

سرعة عبر المريء

تُستخدم الاختبارات مع تغيير وضع الجسم في الفضاء والتسارع في طب الفضاء لاختيار والتحكم في تدريب الطيارين ورواد الفضاء.

يتم استخدام سرعة عبر المريء لتقييم وظيفة العقدة الجيبية أو استفزاز نقص تروية عضلة القلب الناجم عن زيادة معدل ضربات القلب.

أثناء التمرين ، يمكن قياس مؤشرات الدورة الدموية (معدل ضربات القلب وضغط الدم) والتهوية (استهلاك الأكسجين ، وإفراز ثاني أكسيد الكربون ، ومعدل التنفس ، والتهوية الدقيقة). في حالات خاصة ، غالبًا ما يتم دمج اختبارات الإجهاد مع دراسات أخرى: مع تخطيط صدى القلب - من أجل ، على سبيل المثال ، لتحديد مناطق عدم توتر عضلة القلب أو مع التصوير الومضاني لعضلة القلب باستخدام الثاليوم 201 لتقييم نضحه. يمكن إجراء التحكم الآلي في الوضع التلقائي (ECG ، ضغط الدم). لتقييم مخطط كهربية القلب (ECG) ، يتم استخدام جهاز كمبيوتر يقوم بتحليل موضع المقطع ST ، وشدة انحدار ارتفاع أو انخفاض في ST ، والمعلمات الأخرى باستخدام مجمع ECG المتوسط. في الوقت نفسه ، يمكن تحديد استهلاك الأكسجين وإطلاق ثاني أكسيد الكربون ، مما يجعل من الممكن حساب نفقات الطاقة والقدرة الهوائية (كمية الأكسجين الممتصة في دقيقة واحدة لكل 1 كجم من وزن الجسم).

الاستجابات الفسيولوجية والباثولوجية للتحميل

أثناء التمرين ، يرتفع معدل ضربات القلب بسرعة ، وهذا يعتمد على شدة التمرين والكتلة العضلية المعنية. نتيجة لذلك ، بالإضافة إلى آلية فرانك ستارلينج ، يزداد النتاج القلبي وامتصاص الأكسجين. يتم تحديد الحد الأقصى لامتصاص الأكسجين أو السعة الهوائية القصوى من خلال اختلاف الأكسجين الشرياني الوريدي والناتج القلبي. مع تقدم العمر ، تقل هذه القدرة. مع أمراض القلب والأوعية الدموية أو الانقطاع ، تقل القدرة الهوائية أيضًا بسبب محدودية النتاج القلبي.

يمكن تحديد السعة الهوائية القصوى بدقة معقولة من خلال الصيغ التجريبية التي تأخذ في الاعتبار الجنس والعمر والوزن والطول. مع قوة تحميل كافية ، تصل

تصل العضلات إلى ما يقرب من 50-60٪ من السعة الهوائية القصوى ، وتتحول إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي. يبدأ محتوى اللاكتات في الدم في الارتفاع. بسبب تفاعل اللاكتات مع بيكربونات الدم المخزنة ، يزداد إطلاق ثاني أكسيد الكربون ، والذي يصبح كبيرًا بشكل غير متناسب فيما يتعلق باستهلاك الأكسجين. يعكس المعامل التنفسي النسبة بين حجم ثاني أكسيد الكربون المنطلق وكمية الأكسجين الممتص وعادة ما يتراوح من 0.7 إلى 0.85 اعتمادًا على الركيزة المستخدمة للأكسدة (1.0 - مع الاستخدام السائد للكربوهيدرات و 0.7 - مع الغلبة) استخدام الأحماض الدهنية). إذا وصل الموضوع أثناء التمرين إلى العتبة اللاهوائية ، فإن معامل التنفس يتجاوز 1.1.

مصطلح "مكافئ التمثيل الغذائي" (MET) يميز استهلاك الأكسجين أثناء الراحة لرجل يبلغ من العمر 40 عامًا ويزن 70 كجم. وحدة واحدة من MET تساوي استهلاك 3.5 مل من الأكسجين لكل 1 كجم من وزن الجسم في الدقيقة. لذلك ، يمكن التعبير عن شدة العمل بوحدات MET.

في أقصى معدل لضربات القلب ، يستخدم الجسم 100٪ من قدرته الهوائية ، أي القدرة على التقاط واستخدام الأكسجين.

يتم حساب الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب بواسطة الصيغة:

الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب = 220 - العمر.

القيم التقريبية للحد الأقصى لمعدل ضربات القلب هي كما يلي: 20 سنة - 200 ؛ 30 سنة - 190 ؛ 40 سنة - 180 ؛ 50 سنة - 170 ؛ 60 سنة - 160. بالإضافة إلى ذلك ، هناك مفهوم معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى ، والذي يحدث مع الحمل دون الحد الأقصى ، عندما لا يتم تحقيق سعة هوائية بنسبة 100 ٪ ، ولكن يتم تحديد سعة هوائية أصغر ، على سبيل المثال ، 70 أو 80 ٪. يتوافق هذا الحمل المستهدف المحدد مسبقًا مع قيم معدل ضربات القلب المحددة تجريبياً ، ويستمر الحمل حتى يصل الموضوع إلى قيم معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى. سيكون هذا هو الحمل دون الحد الأقصى.

يتم تحديد معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى بواسطة المعادلة:

الحد الأقصى للموارد البشرية = 220 - (العمر؟ 0.65).

في بعض الأشخاص ، استجابة للحمل ، يزداد معدل ضربات القلب قليلاً ، مما يشير إلى خلل في العقدة الجيبية (متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، قصور الغدة الدرقية) أو تأثير الأدوية (حاصرات بيتا ، إيفابرادين). يحدث التسارع المفرط لمعدل ضربات القلب مع الإثارة غير المعتادة ، والخلل الوظيفي للبطين الأيسر ، وفقر الدم ، وفرط نشاط الغدة الدرقية.

مع زيادة الحمل يرتفع ضغط الدم الانقباضي ليصل إلى 200 ملم زئبق. و اكثر. تعتبر الزيادة الأكثر أهمية في ضغط الدم من سمات مرضى ارتفاع ضغط الدم. لا يتغير ضغط الدم الانبساطي لدى الأشخاص الأصحاء بشكل ملحوظ (مع تقلبات تبلغ ± 10 ملم زئبق) ، ولكنه يزيد في مرضى ارتفاع ضغط الدم.

إذا لم يزداد SBP أو ينقص أثناء التمرين ، فقد يكون ذلك بسبب عدم كفاية النتاج القلبي (ضعف عضلة القلب) أو توسع الأوعية الجهازي المفرط. تحدث زيادة غير كافية في ضغط الدم أثناء التمرين أو حتى انخفاضه ليس فقط في أمراض القلب والأوعية الدموية ، حيث يتطور ضعف عضلة القلب أثناء التمرين (مع تطور الذبحة الصدرية ، وأمراض عضلة القلب ، وتناول الأدوية الخافضة للضغط ، وعدم انتظام ضربات القلب) ، ولكن أيضًا في الأشخاص المصابين بشدة تفاعلات وعائي مبهمي. يعتبر انخفاض ضغط الدم أثناء ظهور الذبحة الصدرية أثناء التمرين نموذجيًا لآفات الشريان التاجي الشديدة الضيق وانعدام الطاقة في المناطق التي تعاني من نقص تروية عضلة القلب LV.

عند مستوى الحمل دون الحد الأقصى الثابت ، يتم إنشاء حالة ثابتة في غضون 2-3 دقائق ، حيث يظل معدل ضربات القلب وضغط الدم والناتج القلبي والتهوية الرئوية عند مستوى ثابت نسبيًا.

قد لا يتمتع الأشخاص الذين يعانون من ضعف في وظائف القلب والجهاز التنفسي بحالة مستقرة ، ومع زيادة الحمل ، يزداد ديون الأكسجين. بعد إنهاء الحمل ، يتجاوز امتصاص الأكسجين فيها الاستهلاك المعتاد عند الراحة بمقدار ديون الأكسجين.

يزيد ناتج معدل ضربات القلب وضغط الدم الانقباضي (المنتج المزدوج) مع زيادة الحمل ويرتبط باستهلاك الأكسجين في عضلة القلب. يتم استخدام حساب هذا المنتج

كمؤشر غير مباشر لاستهلاك الأكسجين في عضلة القلب.

مع عدم التمرين ومع تقدم العمر ، ينخفض ​​الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين من قبل عضلة القلب أثناء التمرين بسبب الانخفاض المرتبط بالعمر في الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب والناتج الانقباضي.

يتم التقاط الأكسجين من تدفق الدم التاجي عن طريق عضلة القلب ، حتى في حالة الراحة ، بحد أقصى ، ويتم تحقيق زيادته أثناء التمرين بسبب توسع الشريان التاجي. مع CAD ، يكون هذا التوسيع مستحيلًا في مواقع التضيق. بالإضافة إلى ذلك ، قد يصاب المرضى الذين يعانون من ذبحة برنزميتال المتغيرة ، وهو أمر نادر ، بتشنج الشريان التاجي أثناء التمرين. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية أثناء التمرين ، تأتي فترة عندما يصبح من المستحيل زيادة توصيل الأكسجين إلى عضلة القلب بسبب تضيق الأوعية التاجية ولا يمكن أن تكون أعلى من مستوى معين (عتبة الذبحة الصدرية الداخلية).

لذلك ، فإن استهلاك الأكسجين لعضلة القلب أثناء تطور الذبحة الصدرية هو الحد الأقصى ، والذي يمكن التعبير عنه كمنتج مزدوج ، تكون قيمته أثناء ظهور الألم هي أيضًا الحد الأقصى لهذا المريض ويميز عتبة الذبحة الصدرية الداخلية لديه.

المناطق تحت الشغاف القلبية في عضلة القلب أكثر عرضة للإصابة بنقص التروية بسبب ارتفاع الضغط الانقباضي. مع تطور نقص التروية ، يبدأ ما يسمى بالتسلسل الإقفاري (الجدول 5.2).

الجدول 5.2

شلال نقص تروية

زيادة في إنتاج اللاكتات

ضعف ضغط الدم الانبساطي:

انتهاك ملء الانبساطي.

زيادة الضغط الانبساطي الخلل الوظيفي الانقباضي:

انتهاك انقباض مناطق نقص تروية القلب.

انخفاض الكسر القذفي (EF) وتغييرات ECG للقذف الانقباضي

الذبحة الصدرية

المنتج المزدوج (معدل ضربات القلب لكل ضغط الدم الانقباضي) هو مؤشر لاستهلاك الأكسجين لعضلة القلب ، وأثناء تطور الذبحة الصدرية يكون الحد الأقصى لهذا المريض.

تغييرات تخطيط القلب أثناء التمرينات

تحت الحمل ، مع زيادة معدل ضربات القلب ، تقصر فترات P-Q و QRS و QT ، ويزداد الجهد P ، وتنخفض نقطة J والجزء ST ، ويصبح المقطع ST تصاعديًا بشكل غير مباشر (انخفاض وظيفي) (الشكل 5.1).

من اليسار من الأعلى إلى الأسفل: ECG العادي ، J-point من الاتصال ("الوصلة" ، الإنجليزية) للموجة S والجزء ST ؛ انخفاض سريع في مقطع ST ، متغير طبيعي ؛ الاكتئاب ST الأفقي العميق يشير إلى نقص تروية عضلة القلب تحت الشغاف.

اليمين من أعلى إلى أسفل:اكتئاب ST مائل نزوليًا ، وهو سمة من سمات إقفار عضلة القلب تحت الشغاف ؛ يشير ارتفاع المقطع ST إلى نقص تروية عضلة القلب. ارتفاع الجزء ST في منطقة الندبة بعد احتشاء Q المرتبط بانعدام الطاقة في عضلة القلب في البطين الأيسر.

في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية ، عندما يحدث نقص تروية عضلة القلب تحت الشغاف ، يحدث انخفاض في الجزء ST من النوع الصاعد أو الأفقي أو المائل ببطء (الشكل 5.1-5.4). يزداد عمق الاكتئاب مع زيادة نقص التروية.

مع زيادة نقص التروية ، يمكن أن يتحول الاكتئاب الصاعد ببطء إلى انخفاض أفقي ، ثم إلى هبوط مائل. بعد توقف الحمل ، تختفي هذه التغييرات في غضون بضع دقائق ويصبح مخطط كهربية القلب طبيعيًا ، ولكن بعد توقف الحمل مباشرة ، قد يتحول الاكتئاب الأفقي للجزء ST إلى ميل هبوطي. إذا كانت التغييرات في موضع مقطع ST في حالة راحة بالفعل ، فيجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار في التقييم اللاحق. مع انخفاض كبير في هذا الجزء عند الراحة ، يتم تقليل قيمة اختبار الإجهاد في تقييم التغيير في موضع مقطع ST بشكل كبير.

لقياس انخفاض مقطع ST ، يتم استخدام مقطع PQ كعزل. من المستحسن أن يكون لديك ثلاث مرات متتالية

أرز. 5.1التغييرات في مقطع ST أثناء التمرين. التفسيرات في النص

أرز. 5.2يؤدي مخطط كهربية القلب في الصدر إلى الراحة (يسارًا) وعند الحمل العتبة (يمينًا) في مريض مصاب بأمراض القلب التاجية. أثناء التمرين ، انخفاض انخفاض الجزء ST الذي يرتفع ببطء (بمقدار 2 مم عند ST60 في الرصاص V5) يشير إلى نقص تروية عضلة القلب

أرز. 5.3يؤدي مخطط كهربية القلب في الصدر إلى الراحة (يسارًا) وعند الحمل العتبة (يمينًا) في مريض مصاب بأمراض القلب التاجية. انخفاض ST الأفقي الأيمن (بمقدار 1.8 ملم في الرصاص V5) يشير إلى نقص تروية عضلة القلب

أرز. 5.4.يؤدي مخطط كهربية القلب في الصدر إلى الراحة (يسارًا) وعند الحمل العتبة (يمينًا) في مريض مصاب بأمراض القلب التاجية. على اليمين ، انخفاض مقطع ST مائل للأسفل (بمقدار 1.6 مم في الرصاص V5) مما يشير إلى نقص تروية عضلة القلب

مركب ECG مع عزل جيد. يعتبر انخفاض الجزء ST من النوع الأفقي أو المائل الذي يزيد عن 1 مم على مسافة 80 مللي ثانية من النقطة J (ST 80) غير فسيولوجي ويحدث مع نقص تروية عضلة القلب. عند معدل ضربات قلب أكبر من 130 نبضة ، تُستخدم نقطة ST 60 أحيانًا لتحديد انخفاض مقطع ST (في بعض أجهزة تخطيط القلب ، تُستخدم دائمًا نقطة ST 60).

يُشار أحيانًا إلى النقطتين ST 60 و ST 80 بالحرف "i" (إقفار)،ويقابلها حرف "h". (ارتفاع،البعد الرأسي).

يعتبر انخفاض ST سريع الارتفاع (أقل من 1.5 مم عند ST 80) عند بذل أقصى جهد استجابة طبيعية. يُعتبر الاكتئاب المتصاعد ببطء بمقدار 1.5 ملم أو أكثر عند ST 80 استجابة غير طبيعية ويحدث في المرضى الذين يعانون من مرض تصلب الشرايين الضيق التاجي وفي الأشخاص الذين لديهم احتمالية عالية للإصابة بأمراض القلب التاجية. في الأشخاص الذين لديهم احتمالية منخفضة للاختبار المسبق للأمراض القلبية الوعائية ، يصعب إجراء تقييم محدد لهذه التغييرات.

في بعض الأحيان يؤدي ظهور موجة مرضية Q (بعد احتشاء عضلة القلب) أو بدون مثل هذا Q ، لوحظ ارتفاع مقطع ST. في الحالة الأولى ، يتم تفسيره على أنه مؤشر على خلل في عضلة القلب (عدم الحركة ، خلل الحركة) في منطقة MI السابق ، عادةً في المرضى الذين يعانون من انخفاض EF وسوء التشخيص. يعتبر ارتفاع ST في الخيوط غير المرضية Q مؤشرا على نقص تروية عضلة القلب الوخيم (الشكل 5.5).

لا يمكن استخدام التغييرات في المقطع ST أثناء التمرين لدى مرضى الشريان التاجي لتحديد مكان نقص التروية وآفات الشريان التاجي.

بالإضافة إلى الشريان التاجي ، هناك أيضًا أسباب غير تاجية لانخفاض شريحة ST:

تضخم LV (تضيق الأبهر وارتفاع ضغط الدم الشرياني) ؛

نقص بوتاسيوم الدم.

العلاج بجليكوسيدات القلب.

حالة فرط تهوية؛

تدلي الصمام التاجي

متلازمة WPW

انتهاكات التوصيل داخل البطيني.

واضح الحجم الزائد (الأبهر ، القصور التاجي) ؛

تسارع دقات القلب فوق البطنية.

أرز. 5.5يؤدي مخطط كهربية القلب في الصدر إلى V1-5 عند الراحة (يسارًا) وتحت حمل عتبة (يمينًا) في مريض مصاب بذبحة صدرية مبكرة بعد الاحتشاء. تم إجراء اختبار الإجهاد بعد 3 أسابيع من تطور احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q. مع حمولة صغيرة (25 وات) ، تم تطوير الذبحة الصدرية من الدرجة الثالثة مع ارتفاع مقطع ST من 2.5 إلى 3.0 مم في خيوط الصدر ، مما يشير نقص تروية عضلة القلب

التغييرات في الموجة T أثناء التمرين غير محددة. شكله ، حتى في حالة الراحة وفي الأشخاص الأصحاء ، متغير للغاية ويعتمد على العديد من العوامل (وضع الجسم ، التنفس). مع فرط التنفس ، غالبًا ما يتم ملاحظة تسطيح موجات T أو ظهور موجات سلبية. إذا كانت موجات T سلبية قبل التمرين ، فغالبًا ما تصبح إيجابية أثناء التمرين ، ولا يعتبر ذلك علامة على المرض.

الانقباض البطيني ، بما في ذلك "الركض" الجماعي أو "الركض" البطيني يحدث أثناء ممارسة الرياضة في الأشخاص الأصحاء. من ناحية أخرى ، في كل من الأشخاص الأصحاء والمرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية ، يمكن أن تختفي الانقباضات البطينية الخارجية مع التمرين. لذلك ، ليس له قيمة تشخيصية كبيرة. في مرضى ما بعد MI ، تكون الانقباضات البطينية الجماعية أو فترات تسرع القلب الانتيابي البطيني أثناء التمرين أكثر شيوعًا في المرضى المعرضين لخطر الموت المفاجئ.

لوحظ انقباض فوق البطيني أثناء التمرين في كل من الأشخاص الأصحاء والمرضى المصابين بأمراض القلب. لتشخيص مرض الشريان التاجي للقلب ، لا يهم ظهوره أثناء الفحص.

مع الحمل ، قد يحدث حصار للحزمة اليسرى أو اليمنى لحزمته ، على الرغم من ندرة ذلك ، والتي لا تحتوي على قيمة تشخيصية أو تنبؤية مستقلة.

مع نقص تروية عضلة القلب ، يُظهر مخطط كهربية القلب انخفاضًا في الجزء ST (مائل عميق ، أفقي ، مائل) أو ارتفاع (نادرًا) للمقطع ST (في الخيوط بدون موجة Q بعد احتشاء)

إجراء اختبار مع جرعة النشاط البدني

في دراسة مرضى القلب ، فإن أكثر الاختبارات الفسيولوجية والمعلوماتية هي اختبارات النشاط البدني على مقياس سرعة الدراجة أو جهاز المشي (جهاز المشي) ، ولكن يمكن أيضًا استخدام اختبار المشي لمدة 6 دقائق. يأتي اسم "treadmill" من الفعل الإنجليزي "الخيط"- خطوة ، وخفض ساق المرء واسمه "مطحنة"- مطحنة. في العصور الوسطى ، أُجبر السجناء على تشغيل آلية الطاحونة عن طريق الدوس على درجات عجلة كبيرة.

تشمل عيوب قياس جهد الدراجة صعوبة تعليم النساء الأكبر سناً ، فضلاً عن زيادة كبيرة في ضغط الدم مقارنة بالمشي على جهاز المشي. لكن مقياس سرعة الدراجة يشغل مساحة أقل ، ويصدر ضوضاء أقل ، ويكلف أقل. يمكن أيضًا تكييف جهاز مثل مقياس سرعة الدراجة للعمل اليدوي.

قبل التمرين ، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب المكون من 12 طرفًا في وضعية الاستلقاء والجلوس ، ويتم قياس ضغط الدم. يتم إجراء معظم اختبارات الإجهاد كحمل مستمر ومتزايد. مدة كل مستوى تحميل 1-5 دقائق. من المستحسن ألا يتجاوز الوقت الإجمالي للدراسة 15 دقيقة ، وإلا فلن يتمكن معظم المرضى من مواصلة العمل بسبب التعب العام وضعف الساقين.

يبدأ الاختبار بإحماء لمدة 1-2 دقيقة ، تليها فترة تحميل ، يزداد خلالها الحمل تدريجيًا أو متقطعًا (بخطوات).

في نهاية كل خطوة من الحمل ، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب وقياس ضغط الدم.

يتم تحديد جرعات الحمل إما بالواط (W) أو بالكيلوبوند متر في الدقيقة ، 1W = 6 كيلوبوند متر / دقيقة.

فيما يلي بعض البروتوكولات الخاصة بقياس جهد الدراجة (الشكل 5.6) ، والتي قد تختلف عن تلك المستخدمة في البلدان والمراكز الأخرى:

أرز. 5.6بروتوكولات اختبار الإجهاد

1. يبدأ الحمل من 10 وات لمدة 1 دقيقة ويزيد بمقدار 10 وات كل دقيقة.

2. يبدأ الحمل بقدرة 20 وات لمدة دقيقتين ويزيد بمقدار 20 وات كل دقيقتين.

3. يبدأ التحميل من 30 وات لمدة 3 دقائق ويزيد بمقدار 30 وات كل 3 دقائق.

4. يبدأ الحمل بـ 25 أو 50 وات لمدة 5 دقائق ويزيد بمقدار 25-50 وات كل 5 دقائق (البروتوكول "الاسكندنافي").

يتم حساب قوة عتبة الحمل المنجز بالصيغة:

الطاقة \ u003d A + [(B - A) / T] g ،

حيث A هي قوة آخر مرحلة تحميل مكتملة بالكامل ؛ B هي قوة مرحلة التحميل التي تم فيها إنهاء الاختبار ؛ T - مدة كل مرحلة من مراحل الحمل (دقيقة) وفقًا للبروتوكول ؛ t هي مدة الحمل (دقيقة) في المرحلة الأخيرة.

إذا أكمل الموضوع المرحلة التالية من الحمل بالكامل ، لكنه لم يتقدم أكثر ، فستكون هذه قوة عتبة له. على سبيل المثال ، إذا أكمل الموضوع بالكامل خطوات التحميل البالغة 50 و 100 واط لمدة 5 دقائق لكل خطوة وتم إنهاء الاختبار ، فإن عتبة قوته هي 100 واط.

إذا قام الشخص ، بعد إجراء حمل بقوة 100 واط ، بأداء الحمل التالي بقوة 150 واط لمدة دقيقة واحدة ، فإن عتبة قوته هي 110 واط ، دقيقتان - 120 واط ، 3 دقائق - 130 واط ، 4 دقائق - 140 واط و 5 دقائق - 150 واط ، إلخ.

أو مع بروتوكول آخر. على سبيل المثال ، أجرى الموضوع 3 دقائق متتالية من خطوات التحميل بقوة 60 و 90 واط ، أي تبلغ قوتها العتبة 90 واط ، إذا كانت هناك خطوة تحميل تالية بقوة 120 واط وأكملتها في غضون دقيقة واحدة ، فإن قوتها العتبة هي 100 واط ، دقيقتان - 110 واط ، 3 دقائق - 120 واط ، إلخ.

يتم تنفيذ الحمل على مقياس سرعة الدراجة حتى تظهر علامات ذاتية أو موضوعية لعدم ملاءمة أو استحالة استمراره ، والتي تسمى معايير إنهاء الحمل (الجدول 5.3).

بعد إنهاء الاختبار ، قم بالتسجيل / أو المراقبة على شاشة تخطيط القلب لمدة 5 دقائق أو حتى يصبح الوضع طبيعيًا تمامًا.

تقييم نتائج الدراسة اختبار إيجابي

يعتمد هذا الاستنتاج فقط على التغيرات الدماغية في المقطع ST ، والتي تشمل:

انخفاض المقطع ST المنحدر الأفقي أو السفلي (ST 80) بمقدار 1 مم أو أكثر ؛

هبوط بطيء للجزء ST (ST 80) بمقدار 1.5 مم أو أكثر ؛

ارتفاع المقطع ST (ST 60) 1 مم أو أكثر في الخيوط بدون موجة Q بعد الاحتشاء.

الجدول 5.3

معايير إنهاء الحمل *

شخصيالذبحة الصدرية ، الدرجة الثالثة على مقياس مكون من 5 نقاط:

1 - خفيف جدا

2 - سهل

3 - قوي جدا

4 - قوي

5- التعب الذي لا يطاق

ضيق شديد في التنفس (إشارة نسبية) ألم في الساقين ، دوخة في المفاصل

شحوب أو زرقة

عدم رغبة الموضوع في مواصلة العبء هدفتغييرات تخطيط القلب

انخفاض مقطع ST 2 مم أو أكثر من خط الأساس 80 مللي ثانية من النوع الأفقي أو التنازلي من النقطة J (ST 80) (قراءة نسبية)

ارتفاع مقطع ST أكبر من 2 مم في الخيوط مع موجة Q أو أكبر من 1 مم في الخيوط بدون موجة Q غير طبيعية (ST 60)

ظهور عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي

زيادة تواتر الانقباضات البطينية الخارجية ، خاصة المجموعة متعددة الأشكال (إشارة نسبية)

تسرع القلب فوق البطيني (إشارة نسبية)

ظهور اضطرابات جديدة في التوصيل ، وعدم انتظام ضربات القلب (دلالة نسبية)

معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى (حوالي 85٪ من الحد الأقصى ، يساوي تقريبًا 200 - عمر):

20 سنة - 180

30 سنة - 170

40 سنة - 160

50 سنة - 150

60 سنة وما فوق - 140-130 تغيرات في ضغط الدم

ارتفاع ضغط الدم الانقباضي فوق 220 ملم زئبق. أو الانبساطي أكثر من 115 ملم زئبق. (قراءة نسبية)

انخفاض ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 10 مم زئبق على الرغم من زيادة التمرين أو عدم الزيادة في خطوتين أو أكثر من التمارين (القراءة النسبية)

ملحوظة:* قد تختلف باختلاف البلدان والمراكز.

اختبار سلبي

مثل هذا الاستنتاج ممكن عندما يصل المريض إلى معدل ضربات قلب دون الحد الأقصى دون تغييرات إقفارية في مخطط كهربية القلب. في عدد من العيادات ، يتم عزل الاختبار السلبي بسمات - عندما تظهر اضطرابات الإيقاع والتوصيل أثناء الدراسة أو عندما يرتفع ضغط الدم فوق المعدل الطبيعي لمستوى الحمل المقابل ، إلخ.

الاختبار مشكوك فيه

هذا البديل من الاستنتاج له ما يبرره إذا ظهر انخفاض ST 80 أقل من 1 مم على مخطط كهربية القلب و (أو) ألم في الصدر.

إذا تم إنهاء الاختبار لأسباب أخرى ، فهذا ينعكس أيضًا في الاستنتاج. على سبيل المثال ، يتم إنهاء الاختبار بسبب بلوغ ضغط ضغط الدم الانقباضي 230 مم زئبق. أو التعب العام ، إلخ.

الجزء الثاني من الاستنتاج يميز تحمل النشاط البدني. للقيام بذلك ، من الضروري حساب قوة تحميل العتبة (انظر أعلاه).

عند إجراء قياس الجري ، يتم استخدام جداول خاصة ، حيث يتم تحديد القدرة ، والقدرة الهوائية (بوحدات MET) حسب مستوى الحمل ، أو يتم إصدار هذه المعلمات تلقائيًا بواسطة الكمبيوتر ، كما هو الحال في الاستنتاج في الاختبار.

الحد الأقصى للحمل الطبيعي للرجال غير المدربين الذين تتراوح أعمارهم بين 40-50 هو 2 واط / كجم من وزن الجسم ، وبالنسبة للنساء يبلغ 1.5 واط / كجم من وزن الجسم.

يُعتقد أنه في الرجال الذين يعانون من الذبحة الصدرية الوظيفية من الفئة 1 ، يكون حمل العتبة حوالي 1.5 واط / كجم ، في الفئة 2 1-1.5 واط / كجم ، في الفئة 3 0.5-1 واط / كجم وفي الفئة 4 0.5 واط / كجم من وزن الجسم. هذه قيم متوسطة.

قياس المشي

يتم استخدام بروتوكولات متعددة المراحل (Naughton ، Bruce ، إلخ) ، ومدة كل مرحلة تحميل هي 1-3 دقائق. لزيادة قوة التحميل ، قم بزيادة سرعة المسار وزاوية ارتفاعه. أثناء المشي على طول المسار ، يمكن للأشخاص التمسك بالدرابزين.

اضغط على المعصم

شكل من أشكال التمرينات الساكنة التي تسبب زيادة أكبر في ضغط الدم وزيادة أقل في معدل ضربات القلب مقارنة بالحمل الملقى على عاتقها

مقياس سرعة الدراجة أو جهاز المشي. غالبًا ما تكون الزيادة في معدل ضربات القلب غير كافية لإثارة إقفار عضلة القلب. أولاً ، يتم تسجيل أقصى قوة ضغط على مقياس ديناميكي يدوي ، ثم يضغط الموضوع على مقياس القوة بمقدار 1/4-1 / 3 من القوة القصوى ويحتفظ بضغطة البدلاء لمدة 3-5 دقائق.

مؤشرات وموانع لاختبار الإجهاد

تعتبر اختبارات التمرين ذات أهمية قصوى في التشخيص والتقييم الوظيفي والتشخيص في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي (الجدول 5.4).

الجدول 5.4

مؤشرات لاختبار الإجهاد

تشخيص مرض الشريان التاجي

إنشاء فئة وظيفية من الذبحة الصدرية ، وتقييم فعالية التدخلات المختلفة (الأدوية ، والعمليات ، وما إلى ذلك)

تقييم الإنذار في مرضى القلب

اختيار عبء التدريب لإعادة التأهيل البدني

تحديد استجابة الجهاز القلبي الوعائي للحمل

نظرًا لأن المضاعفات قد تتطور أثناء اختبارات التمرين ، يجب مراقبة حالة المريض أثناء التمرين (بصريًا ، مخطط كهربية القلب ، ضغط الدم) ويجب عدم اختبار المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من حدوث مضاعفات (الجدول 5.5).

يجب على الطبيب الذي يوصي بإجراء اختبار التمرين أن يشرح الغرض من الدراسة والاستجابة المحتملة للتمرين. من المستحسن الحصول على موافقة مستنيرة من المريض للاختبار. يتم إجراء الدراسة من قبل طبيب يمتلك عملية تنشيط القلب. تم تجهيز غرفة اختبار الإجهاد بمزيل الرجفان ومعدات الإنعاش الأخرى.

قبل الاختبار التشخيصي ، يتم إلغاء الأدوية المضادة للذبحة الصدرية (النترات قبل 24 ساعة ، ومناهضات الكالسيوم وحاصرات بيتا قبل 48 ساعة من الدراسة). يمكن أن تتأثر التغييرات في شريحة ST أثناء الراحة وأثناء التمرين بجلوكوزيدات القلب (يُنصح بإلغائها قبل الاختبار بسبعة أيام) ، والمسكرات ، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، وأملاح الليثيوم. يتم إلغاء آخر الأدوية ، إن أمكن ، قبل 3-4 أيام من الاختبار. لا يتم إلغاء الأدوية المضادة للذبحة الصدرية عند تحديد تأثيرها على تحمل التمرينات لدى مرضى الذبحة الصدرية.

الجدول 5.5

موانع اختبار التمرين *

الذبحة الصدرية غير المستقرة

MI الحاد (خلال الأيام الأولى)

عدم انتظام ضربات القلب الخطرة

قصور القلب اللا تعويضي

درجات عالية من الحصار الجيبي الأذني أو الأذيني البطيني

التهاب عضلة القلب الحاد والتهاب التامور

ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط

أم الدم الأبهرية

تضيق الأبهر الشديد أو تضيق الأبهر

مرض جهازي حاد

التهاب الوريد الخثاري الحاد

حادث وعائي دماغي حاد ملحوظة:* قد تختلف باختلاف البلدان والمراكز.

أهمية اختبارات النشاط

استخدام اختبارات التمرين لتشخيص CAD

عند شرح نتائج اختبارات الإجهاد ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار القيود المحتملة الكامنة في هذه الأساليب وأن يتعلم عددًا من المفاهيم الجديدة ذات الصلة بأي طرق بحث (الجدول 5.6).

أظهر التحليل التلوي الأوروبي لعام 1998 لنتائج قياس الجهد للدراجات مقارنة مع تصوير الأوعية التاجية في 24،074 مريضًا حساسية في منتصف العمر تبلغ 68 ٪ (23-100 ٪) وخصوصية 77 ٪ (17-100 ٪).

تزداد حساسية الاختبار مع زيادة عدد الأوعية المصابة: من 25-71٪ مع مرض وحيدة الأوعية إلى 81-86٪ (40-100٪) مع مرض متعدد الأوعية. غالبًا ما يتم اكتشاف التغييرات في المقطع ST أثناء التمرين مع تغيرات تصلب الشرايين في الفرع الأمامي للشريان التاجي الأيسر.

قد يحدث اختبار التمرين الإيجابي عند الأشخاص الذين لديهم أوعية تاجية طبيعية من خلال تصوير الأوعية ، مثل

تدابير بسبب انتهاك آلية توسع الأوعية التاجية (متلازمة X التاجية) ، مع تضخم LV ، اعتلال عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن ظهور التغيرات "الإقفارية" في المقطع ST أثناء التمرين في علاج الجليكوزيدات القلبية ، مع نقص بوتاسيوم الدم ، وفقر الدم ، وتدلي الصمام التاجي.

الجدول 5.6

المصطلحات الأساسية عند تقييم نتائج الاختبارات الفيزيائية

حمل

إيجابي حقيقي	استجابة غير طبيعية لممارسة الرياضة أثناء المرض
إيجابية كاذبة (FP)	استجابة غير طبيعية في حالة عدم وجود مرض
صحيح سلبي	استجابة طبيعية في حالة عدم وجود مرض
سلبي خطأ	استجابة طبيعية في وجود المرض
حساسية	النسبة المئوية لمرضى CAD الذين يعانون من استجابة غير طبيعية للتمرين = PI / (PI + LP)
النوعية	النسبة المئوية للمرضى غير المصابين بمرض الشريان التاجي ولديهم استجابة طبيعية للنشاط البدني = TI / (AI + LP)
الأهمية المتوقعة (اختبار إيجابي)	النسبة المئوية للمرضى الذين يعانون من استجابة غير طبيعية والذين لديهم CAD = PI / (PI + LP)
الدلالة المتوقعة (الاختبار سلبي	النسبة المئوية للمرضى الذين لديهم استجابة طبيعية وليس لديهم CAD ، IE / (IE + LO)

تصبح التغيرات الإقفارية في مخطط كهربية القلب أثناء التمرين أكثر وضوحًا مع تطور آفات الشريان التاجي متعددة الأوعية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ومع زيادة مستوى التمرين ، مع كون V4-6 هو الأكثر إفادة (الجدول 5.7).

الجدول 5.7

علامات تلف واضح في الشريان التاجي أثناء اختبار الإجهاد

بداية مبكرة للذبحة الصدرية

لا توجد زيادة في ضغط الدم الانقباضي حيث تزيد أو تنقص مستويات التمرين

انخفاض عميق للجزء ST من النوع الهابط المائل ،

تستمر لأكثر من 5 دقائق بعد التمرين

ارتفاع مقطع ST تحت الحمل

(في خيوط بدون مرضي Q)

القيمة التنبؤية لاختبارات التمرين

تمت دراسة القيمة التنبؤية لاختبارات الإجهاد لدى الأشخاص الأصحاء والمرضى المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية (الجدول 5.8).

الجدول 5.8

مجموعات من المرضى الذين تم فحصهم وخصائص اختبار التمرين ، والتي تميز الخطر المتزايد للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ومضاعفاتها

استخدام الاختبارات ذات النشاط البدني المقدر للتقييم الوظيفي لمرضى القلب والأوعية الدموية

بادئ ذي بدء ، هؤلاء مرضى يعانون من أمراض القلب التاجية وفشل القلب المزمن وعيوب القلب.

إلى جانب طرق البحث الأخرى ، تُستخدم اختبارات الإجهاد للتقييم الوظيفي للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب ولاختبار تأثير الأدوية المضادة لاضطراب النظم. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من تسرع القلب البطيني الانتيابي ، عادة ما يثير النشاط البدني عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، بما في ذلك. ونوبات تسرع القلب البطيني. في المرضى الذين يعانون من متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، يُظهر اختبار التمرين زيادة غير كافية في معدل ضربات القلب أثناء التمرين ، على الرغم من أن هذا ليس هو القاعدة.

في المرضى الذين لديهم ميل إلى ارتفاع ضغط الدم ، تم الكشف عن زيادة ملحوظة في ضغط الدم أثناء التمرين.

في المرضى الذين يعانون من عيوب في القلب ، يتم إجراء تقييم وظيفي قبل الجراحة وبعدها.

الاختبارات الصيدلانية

ديبيريدامول

يتم استخدامه لإثارة نقص تروية عضلة القلب وبشكل رئيسي أثناء دراسة نضح عضلة القلب مع الثاليوم -201. يمنع ديبيريدامول استقلاب الأدينوزين. يتكون الأدينوزين من ATP ، وله نصف عمر قصير (10 ثوانٍ) وله تأثير موسع للشرياني الموضعي واضح. يزيد إعطاء الديبيريدامول عن طريق الوريد تركيز الأدينوزين في عضلة القلب ، ويزيد من تدفق الدم التاجي ، ويقلل بشكل طفيف من ضغط الدم الانقباضي ويسرع معدل ضربات القلب. في مناطق عضلة القلب التي يتم إمدادها بالدم من خلال الشرايين الضيقة (تضيق بنسبة 85-90٪) ، يتم توسيع السرير التاجي البعيدة عن التضيق إلى أقصى حد بالفعل في حالة الراحة. لا يوجد احتياطي للشريان التاجي في هذه المناطق. يمكن أن يؤدي إدخال الديبيريدامول إلى إعادة توزيع تدفق الدم التاجي نحو شرايين أقل تضيقًا أو صحية و "سرقة بين التاجين" ، أي نقص تروية عضلة القلب البعيدة للتضيق. يشار إلى ظهور نقص التروية من خلال تطور الذبحة الصدرية ، والتغيرات في تخطيط القلب.

دواعي الإستعمال:استحالة إجراء الاختبارات مع النشاط البدني (في الأشخاص المصابين بأمراض المفاصل ، أوعية الأطراف السفلية ، وما إلى ذلك) أو إنهاء الاختبار بالنشاط البدني قبل الوصول إلى معايير تقييمه ، واستفزاز نقص تروية عضلة القلب أثناء دراسات النويدات المشعة .

موانعنفس الشيء بالنسبة لاختبار التمرين.

يتم إعطاء ديبيريدامول عن طريق الوريد بمعدل 0.75 مجم / كجم من وزن الجسم (في بعض الأحيان يتم استخدام جرعة 0.84 مجم / كجم من وزن الجسم) ، في محلول فسيولوجي 20 مل لمدة 5 دقائق (4 مل / دقيقة). تتشابه نقاط النهاية والمعايير لتقييم اختبار ديبيريدامول مع اختبار التمرين.

ديبيريدامول ، الذي يسبب توسع الأوعية التاجية ، يعزز زيادة تدفق الدم في الأوعية غير المتغيرة ويقلل (سرقتها) في الأوعية الضيقة ، مما يؤدي إلى نقص التروية في منطقة إمداد الدم.

آثار جانبية عند تناول ديبيريدامول: صداع ، غثيان ، ضعف.

اختبار ديبيريدامول يسبب نقص تروية عضلة القلب بشكل رئيسي في تضيق شديد للشرايين التاجية وحساسية منخفضة (20-30٪).

غالبًا ما يتم إجراء تسريب ديبيريدامول قبل إدخال المشعة أثناء التصوير الومضاني لعضلة القلب.

في بعض الأحيان يتم الجمع بين اختبار ديبيريدامول واختبار إجهاد منخفض الطاقة.

الدوبوتامين

الدوبوتامين هو كاتيكولامين اصطناعي قصير المفعول ، والذي ، عند إعطائه عن طريق الوريد ، يزيد من معدل ضربات القلب ، وضغط الدم ، وانقباض عضلة القلب ، ونتيجة لذلك ، زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. يتم التعرف على حدوث نقص التروية عن طريق التصوير الومضاني للثاليوم 201 لعضلة القلب أو تخطيط صدى القلب بالإجهاد. خلال هذا الأخير ، لوحظت تغيرات في الانقباض الموضعي ، والذي ينزعج أثناء تطور نقص تروية عضلة القلب.

يستخدم الاختبار مع الدوبوتامين لأغراض التشخيص في المرضى الذين لا يستطيعون إجراء اختبار بجرعة من النشاط البدني أو في حالة عدم المعلوماتية لمثل هذا الاختبار.

تشخيص أمراض القلب التاجية في المرضى الذين ليس لديهم "تاريخ للشريان التاجي" ، وخاصة في الأشخاص في منتصف العمر الذين لديهم احتمالية متوسطة للإصابة بمرض الشريان التاجي ومع تخطيط كهربية القلب قابل للتفسير

تكرار الذبحة الصدرية في المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي من مرض الشريان التاجي ، وإعادة توعي عضلة القلب السابقة ، وتخطيط القلب القابل للتفسير

التشخيص التفريقي للأسباب القلبية والرئوية لضيق التنفس عند المجهود و / أو انخفاض الأداء *

تقييم الإنذار في المرضى الذين يعانون من: قصور القلب المزمن*

تقييم الحالة الوظيفية للمرضى الذين يعانون من: مرض الشريان التاجي المعروف أو الاشتباه في وجوده ؛ احتشاء عضلة القلب الأخير. قصور القلب المزمن*؛

عند وصف التوسع في النشاط البدني والتدريب البدني للمرضى الذين يعانون من: مرض الشريان التاجي المعروف أو الاشتباه في وجوده ؛ احتشاء عضلة القلب الأخير. الإجراء السابق لإعادة توعي عضلة القلب. علم أمراض صمامات القلب. قصور القلب المزمن؛ عملية زرع قلب سابقة

تقييم فعالية علاج المرضى الذين يعانون من: مرض الشريان التاجي المعروف أو الاشتباه في وجوده ؛ احتشاء عضلة القلب الأخير. إعادة توعي عضلة القلب المباشرة السابقة ؛ عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن النشاط البدني. قصور القلب المزمن

تقييم الاستجابة لتمارين معدل ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من: أجهزة ضبط نبضات القلب المتكيفة مع التردد ؛ عدم انتظام ضربات القلب الناجم عن ممارسة الرياضة ، أو الاشتباه في وجودها

فحص الأصحاء: تقييم الحالة الوظيفية ؛ توصيات لزيادة النشاط البدني وممارسة الرياضة

ملحوظة: * - الحالات / الأمراض التي يجب إجراء فحص القلب فيها.

الاختبار معروض تمامًا: المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المؤكد أو المحتمل ؛ المرضى الذين يعانون من أعراض ناجمة عن ممارسة الرياضة (الخفقان ، والدوخة ، وفقدان الوعي) [التشخيص] الرجال الذين يعانون من متلازمة الألم غير النمطية (التشخيص) المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة أو احتشاء عضلة القلب (الإنذار ، التقييم الوظيفي) عدم انتظام ضربات القلب العرضي الناجم عن التمرين الفحص بعد إجراء إعادة توعية عضلة القلب

يمكن عرض الاختبار: النساء المصابات بذبحة صدرية نموذجية أو غير نمطية ؛ تقييم ديناميات الحالة الوظيفية للمرضى الذين يعانون من IHD أو CHF أثناء العلاج ؛ فحص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتغيرة ؛ المراقبة الديناميكية لمرضى الشريان التاجي ؛ فحص الرجال الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا من التخصصات الخاصة (الطيارون ، ورجال الإطفاء ، ورجال الشرطة ، وسائقو النقل العام ، والشحن ، والنقل بالسكك الحديدية) أو وجود عاملين أو أكثر من عوامل الخطر ، أو التخطيط لنشاط بدني مكثف

ربما لا يظهر الاختبار: فحص المرضى الذين لا يعانون من مرض الشريان التاجي باستخدام PVC واحد ؛ إعادة الاختبار المتكرر أثناء الوقاية الثانوية من مرض الشريان التاجي ؛ تشخيص مرض الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من متلازمة ما قبل الاستثارة البطينية أو LBBB الكامل ، أو أثناء العلاج بجليكوسيدات القلب ؛

يمكن إجراء اختبارات التمرين باستخدام بروتوكولات مختلفة ، تختلف من حيث أن بعضها يوفر زيادة تدريجية في قوة الحمل ، بينما يظل البعض الآخر ثابتًا. الهدف من زيادة اختبارات الإجهاد تدريجياً هو تحقيق أقصى ضغط على نظام القلب والأوعية الدموية ؛

من بين البروتوكولات ذات الحمل المتزايد تدريجياً ، يتم استخدام البروتوكولات التي يزداد فيها الحمل بشكل مستمر وسهل بشكل متزايد ، نظرًا لمزاياها لكل من المريض (التسامح الجيد) والطبيب (سهولة تفسير الاختبار) ، يجب أن تكون ، إن أمكن ، إعطاء الأفضلية على البروتوكولات التي توفر زيادة تدريجية في قدرة التحميل.

بروتوكولات اختبار الإجهاد: من بين طرق التحميل التدريجي ، يتم استخدام البروتوكولات التي يتم فيها زيادة الحمل بشكل مستمر وسلس (أ) ، بسبب مزاياها لكل من المريض (التحمل الجيد) والطبيب (سهولة تفسير الاختبار) ، ينبغي ، إن أمكن ، إعطاء الأفضلية على البروتوكولات التي تنص على زيادة تدريجية في قدرة الحمل (B).

بالنسبة لاختبارات التمرين ، يمكن استخدام أنواع مختلفة من أجهزة قياس الجهد ، مثل مقياس سرعة الدراجة أو اختبار جهاز المشي ، ويتم تلخيص مزاياها وعيوبها في الجدول.

صفات	جهاز السير المتحرك	مقياس سرعة الدراجة
ذروة استهلاك الأكسجين	X
القياس الكمي للعمل المنجز		X
جودة تسجيل أفضل لتخطيط القلب		X
سهولة أخذ عينات الدم		X
المزيد من الأمن		X
القدرة على الاختبار أثناء الاستلقاء على ظهرك		X
أحجام المعدات الأصغر		X
انخفاض مستوى الضوضاء		X
اقل تكلفة		X
سهل الحركة		X
نمط تحميل أكثر دراية	X
المزيد من الخبرة في أوروبا		X
المزيد من الخبرة الأمريكية	X

في الحالات التي تكون فيها الدراسة التفصيلية لنقل O2 و / أو كفاءة استخدامه ضرورية للأغراض السريرية أو العلمية ، يتم إجراء اختبار تمرين القلب والرئة ، وفقًا للنتائج التي يمكن أن تُستكمل فيها المؤشرات التقليدية لاختبار التمرين بتقييم لـ التهوية واستهلاك الأكسجين (O2in) وانبعاثات ثاني أكسيد الكربون (CO2e).).

تُستخدم اختبارات التمرين على نطاق واسع لتشخيص مرض الشريان التاجي الانسدادي ، وهو السبب الأكثر شيوعًا لـ CAD ؛ في حين أن السبب الأكثر شيوعًا للانسداد هو تصلب الشرايين التاجية ، فإن هذا ينطبق على كل من المرضى الذين ليس لديهم تاريخ سابق لمرض الشريان التاجي ، والمرضى الذين يعانون من مسار تدريجي لمرض الشريان التاجي بسبب تطور تصلب الشرايين في الشرايين التاجية الأصلية أو الطعوم الالتفافية التاجية.

يوضح الشكل التغيرات المحتملة في مخطط كهربية القلب أثناء التمرين لدى مرضى الشريان التاجي. تغيرات المقطع ST في نقص تروية عضلة القلب: انخفاض المقطع ST المنحدر للأسفل هو مؤشر مقبول بشكل عام لنقص تروية عضلة القلب الناجم عن الإجهاد (A) ، ويعتبر مهمًا من الناحية التشخيصية إذا وصل إلى 1 مم على الأقل بالنسبة للعزل 80 مللي ثانية من نقطة J لمركب QRS ؛

يُعد انخفاض مقطع ST الأفقي أو المائل بعمق 1 مم على الأقل من العزل على مسافة 80 مللي ثانية من النقطة J لمركب QRS مؤشرًا مقبولًا بشكل عام لنقص تروية عضلة القلب الناجم عن التمرين. ومع ذلك ، هناك عدد من الأسباب التي تجعل الاختبار إيجابيًا كاذبًا أو سلبيًا كاذبًا ؛

أنواع اختبارات إجهاد القلب

يستخدم اختبار إجهاد الثاليوم لتحديد كمية الدم المتدفقة إلى القلب وكيف يتغير مع التمرين. كما أنه يستخدم في مراقبة مستويات التوتر لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية وفي تحديد أسباب الأعراض مثل ألم الصدر وضيق التنفس. في بعض الأحيان يتم إجراء هذا الاختبار بعد الجراحة لتقييم فعاليته. سيساعد في تحديد مقدار تدفق الدم المحظور في الشرايين التاجية.

خلال هذا الاختبار ، يمشي المريض على جهاز المشي حتى يصل الحمل إلى أقصى حد. بعد ذلك ، يتم حقن الثاليوم في وريد المريض ، ويتم ملاحظة حركة الدم إلى القلب باستخدام كاميرا جاما. إذا كان هناك ضعف في تدفق الدم (كما يحدث مع مرض الشريان التاجي) ، فسوف يظهر scintigram (صورة للقلب) الآفات التي يتم فيها تقليل تراكم الثاليوم. ستكون هذه علامة على المرض.

يعد فحص بيروفوسفات التكنيشيوم اختبار إجهاد آخر يستخدم كواشف مشعة. يتم إجراء هذا الاختبار لتأكيد النوبة القلبية واكتشافها.

2-3 ساعات قبل الاختبار ، يتم حقن النظير المشع Tc-99m (بيروفوسفات التكنيتيوم) في الدم. ثم بعد مرور بعض الوقت ، يتم التقاط سلسلة من الصور باستخدام كاميرا جاما. في حالة حدوث نوبة قلبية ، ينخر جزء من خلايا القلب (يموت). سوف يتراكم النظير في هذه الخلايا. سيتم تسجيل هذه المجموعة بواسطة كاميرا جاما.

يستخدم هذا الاختبار للتحقق من قدرة القلب على ضخ الدم ، ويتم توصيل المريض في وضع الاستلقاء بجهاز مراقبة القلب ، وبعد ذلك يتم حقن 2 من خلايا الدم الحمراء التي تحمل علامة التكنيشيوم. بعد ذلك يمارس المريض نشاطًا بدنيًا تزداد مدته تدريجيًا.

في الشخص السليم ، سيزداد حجم الدم الذي يخرج أثناء التمرين ، بينما قد ينخفض ​​في الشخص المريض. أيضًا ، قد تكون هناك اضطرابات في حركة جدار البطين الأيسر. سيُظهر الاختبار نفسه صورة لعمل غرف القلب الأربعة.

هذا اختبار إجهاد آخر للقلب. يتم استخدامه لتحديد مناطق القلب التي تعاني من ضعف الدورة الدموية. يتم إجراء هذا الاختبار لتشخيص أمراض القلب التاجية ، للتحقق من فعالية العلاج الدوائي وعملية زراعة القلب ، وهو مطابق لاختبار إجهاد التكنيتيوم بيروفوسفات.

الأساس الفسيولوجي للاختبارات مع زيادة الحمل القلبي الوعائي تدريجيًا

في المراحل الأولى من اختبار الإجهاد (حتى 50٪ من الحمل الأقصى) ، يزداد النتاج القلبي بسبب زيادة معدل ضربات القلب و VR ؛ عند شدة الحمل الأعلى ، فإن الزيادة في النتاج القلبي ترجع أساسًا إلى زيادة معدل ضربات القلب ، حيث تسمح آلية التكيف هذه بزيادة النتاج القلبي بمقدار 4-6 مرات أثناء الحد الأقصى من الإجهاد.

للحفاظ على التوازن بين القيمة التشخيصية المهمة للاختبار مع تحقيق المستوى الأقصى من التمرين والمخاطر الكامنة الكامنة في حدوث مضاعفات ، تم تجميع قائمة كاملة بمعايير إنهاء الاختبار.

ضعف العضلات

ضيق شديد في التنفس خاصة غير متناسب مع شدة الحمل

نوبة الذبحة الصدرية متوسطة الشدة أو شديدة

انخفاض مقطع ST أفقيًا أو مائلًا (أمبير) ؛ 3 مم مقارنة بخط الأساس لتخطيط القلب

ارتفاع المقطع ST (amp) gt ؛ 1 مم من الكفاف في الخيوط بدون موجة Q المرضية ، باستثناء الخيوط V 1 و aVR

اضطرابات الإيقاع والتوصيل المعقدة (كتلة AV من الدرجة الثانية والثالثة ، الرجفان الأذيني ، الانتيابي SVT و VT)

BBB الكامل الناجم عن التمرين ، خاصة إذا كان من الصعب التفريق بين VT

ارتفاع ضغط الدم الانقباضي أكثر من 240 ملم زئبق ، الانبساطي - أكثر من 120 ملم زئبق.

انخفاض ضغط الدم الانقباضي (أمبير) 10 ملم زئبق. من القياس السابق ، خاصةً مصحوبة بمظاهر أخرى من إقفار عضلة القلب

زيادة ألم الصدر غير النمطي

علامات نقص تدفق الدم المحيطي (شحوب ، زرقة ، عرق بارد ، إلخ)

العلامات / الأعراض العصبية (ضعف التنسيق الحركي ، والدوخة ، والشعور بالفراغ في الرأس ، ومضات من الضوء أمام العينين ، وغيرها)

العرج المتقطع

القيود المرتبطة بأمراض الجهاز العضلي الهيكلي

الاستحالة الفنية للمراقبة المستمرة لتخطيط القلب

رغبة المريض

بالإضافة إلى ذلك ، فإن موانع اختبار التحمل محددة بوضوح ومحددة في الإرشادات المتاحة. من المهم للغاية تطبيق هذه المعايير في الممارسة السريرية ، لأن إهمالها قد يكون له عواقب قانونية في حالة حدوث مضاعفات.

مطلق

نسبيا

الفترة الأكثر حدة من MI. تعويض الفرنك السويسري. الذبحة الصدرية غير المستقرة. التهاب عضلة القلب الحاد والتهاب التامور أو التهاب الشغاف. PE الحاد أو تجلط الأوردة العميقة. عدم انتظام ضربات القلب الأذيني أو البطيني المعقد. تضيق الأبهر الشديد. ارتفاع ضغط الدم الجهازي أو الرئوي الشديد. تمدد الأوعية الدموية الشديد في الشريان الأورطي. أمراض القلب الحادة. فقر الدم الشديد. مرض شديد تحد من الحمل في الجهاز العضلي الهيكلي

تضيق الأبهر المعتدل. تضيق شديد في الشريان التاجي الأيسر. تضيق شديد تحت الأبهري الضخامي. كتلة AV متقدمة. اضطرابات المنحل بالكهرباء. أمراض عقلية

تحميل اختبار الأمان

على مدى العقود الماضية ، تمت دراسة البيانات المتعلقة بنسبة المخاطر والفوائد في اختبار التمرينات في الأمراض المختلفة بشكل منهجي. نتيجة لذلك ، تم توضيح المؤشرات والموانع لاختبار التمارين الرياضية بوضوح في توصيات جمعية القلب الأمريكية والجمعية الأوروبية لأمراض القلب.

يُنظر إلى اختبار التمرين على أنه أداة قيمة ليس فقط لاكتشاف أو استبعاد نقص تروية عضلة القلب الناجم عن ممارسة الرياضة ، ولكن أيضًا لتحديد مستوى لياقة المريض قبل بدء برنامج التمرين. يعد تنفيذه ضروريًا لتحديد معدل ضربات القلب الذي يوفر مستوى هوائيًا للتمارين الرياضية ، ولمنع المخاطر المحتملة لتطور المضاعفات أثناء التدريب البدني ، مثل اضطرابات نظم القلب الناتجة عن التمرينات أو الزيادة المفرطة في ضغط الدم.

يتم عرض مؤشرات لاختبار الإجهاد أعلاه.

أظهرت الدراسات الوبائية الكبيرة وجود ارتباط بين التحمل البدني والوفيات ؛ تستخدم اختبارات التمرين على نطاق واسع لتحديد درجة الحد من تحمل التمرين بسبب المرض ، من أجل التقسيم الطبقي للمخاطر للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني.

على الرغم من القيمة السريرية التي لا يمكن إنكارها ، فإن اختبارات التمرين مع تحقيق الحد الأقصى من الحمل تنطوي على مخاطر معينة من الأحداث الضائرة. في عموم السكان من المرضى المحالين لاختبار الإجهاد ، تم تسجيل حالات الوفاة في 0.01٪ من المرضى ، وحالات مرضية أخرى - في 0.05٪ من المرضى.

عند إجراء اختبار الإجهاد في الأسابيع الأربعة الأولى من احتشاء عضلة القلب الحاد ، يرتفع معدل الوفيات إلى 0.03٪ ، ويصل احتشاء عضلة القلب غير المميت أو الحاجة إلى تهيج القلب إلى 0.09٪. خطر إضافي (متعلق بالمرضى الذين لا يعانون من قصور القلب الاحتقاني) من عدم وجود اختبار بمستوى تحميل أقصى ؛ كما ورد في إحدى الدراسات ، عند تحليل 1286 قياس جهد الدراجة ، لم يتم تحديد أي مضاعفات خطيرة.

يمكن التقليل من الخطر المطلق للمضاعفات الشديدة أثناء اختبار التمرين من خلال الالتزام الصارم بمعايير اختيار المريض المقبولة ، وأخذ التاريخ الدقيق ، والفحص السريري المفصل ، والمراقبة المستمرة لتخطيط القلب 12 رصاصًا ، وضغط الدم وتسجيلها أثناء التمرين وكل دقيقة (الحد الأدنى - كل 3 دقائق) فور الانتهاء.

على الرغم من أن العدد المطلق للمضاعفات الخطيرة أثناء اختبار التمرين صغير ، إلا أنه يمكن توقع حدوثها من وقت لآخر بسبب العدد الكبير من الدراسات التي يتم إجراؤها. يجب أن تتوفر في المنشأة التي يتم فيها إجراء الاختبارات مستلزمات الإنعاش القلبي الرئوي ، بما في ذلك أدوية الطوارئ ، ومزيل الرجفان ، ومجموعة التنبيب الرغامي.

يجب أن يكون رقم هاتف الطوارئ متاحًا في جميع الأوقات. لضمان توفير الرعاية الطارئة اللازمة بطريقة مؤهلة وفي الوقت المناسب ، يجب إجراء تدريب منتظم في الإنعاش القلبي الرئوي مع الموظفين.

اختبارات تخطيط القلب للإجهاد: المعايير الحديثة للأداء والتفسير الأستاذ المساعد أ.س.أكسلرود قسم أمراض القلب الوقائية والطوارئ

مقياس سرعة الدراجات § § § تمرينات فسيولوجية واعتيادية أقل ، خاصة للمرضى الأكبر سنًا ، أرخص استخدامًا تقليديًا أكثر شيوعًا في أوروبا الغربية

حلقة مفرغة § § § حمل اعتيادي وفسيولوجي أكثر (قابلية استنساخ أعلى) أغلى ثمناً المزيد من القطع الأثرية أثناء الحركة

أسئلة وأجوبة اختبار الإجهاد 1. 2. 3. 4. التسامح مع التمرين (مرتفع جدًا ، متوسط ​​أو منخفض) احتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي (اختبار إيجابي ، سلبي ، مشكوك فيه) استجابة BP للتمرين (مفرط التوتر ، طبيعي التوتر ، متعاطف- الوهن) تحريض اضطرابات معدل ضربات القلب والتوصيل

استخدام اختبار الإجهاد § § § تشخيص مرض الشريان التاجي (بما في ذلك صدى الإجهاد. CG) تقييم فعالية العلاج المضاد للذبحة الصدرية وانخفاض ضغط الدم ومضاد لاضطراب النظم. واضطرابات التوصيل مع النشاط البدني وتحريض الإيقاع واضطرابات التوصيل

خوارزمية لتشخيص مرض الشريان التاجي الألم في منطقة القلب اختبار الضغط على جهاز المشي أو اختبار VEM اختبار إيجابي اختبار مشكوك فيه اختبار إضافي سلبي الفحص الإضافي: اختبار إجهاد عضلة القلب CG MSCT CAG

التكلفة النسبية لإجراءات التشخيص § § § اختبار المطحنة الإجهاد ECHO-KG Scintigraphy 201 Tl MSCT تصوير الأوعية التاجية 1 ، 0 2 ، 1 5 ، 7 10 ، 0 21 ، 7 ACC / AHA تحديث إرشادات الممارسة لاختبار التمرين ، 2007

احتمال الإصابة بأمراض القلب التاجية قبل اختبار التمرين العمر الجنس ألم الذبحة يعني 90٪ يعني 90٪ يعني 90٪ يعني 90٪

تشخيص أمراض القلب التاجية: الفوائد والفعالية والأمان من الدرجة الأولى (فائدة وفعالية مؤكدة للدراسة) المرضى البالغون (بما في ذلك RBBB وخط الأساس ST الاكتئاب 90 ٪ احتمال الإصابة بأمراض القلب التاجية 1 مم مرضى LBBB الكامل مع تشخيص مؤكد لأمراض القلب التاجية الذين لديهم MI أو CAH (باستثناء الحاجة إلى تحديد مخاطر وشدة نقص التروية) تحديث إرشادات ممارسة ACC / AHA لاختبار التمرين ، 2007

تقييم التقدم المحرز في المرضى الذين يعانون من CAD I (أثبتت فائدة وفعالية الدراسة) § التقييم الأولي للحالة في مرضى CAD (بما في ذلك اكتئاب RBBB و ST

تقييم التشخيص في المرضى الذين يعانون من CHD IIA class (دراسة فعالة إلى حد ما) § المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة مع متوسط ​​خطر الإصابة بأحداث الشريان التاجي ، والذين ليس لديهم تغييرات في تخطيط القلب ومستويات إنزيمات القلب بعد 12 ساعة من هجوم الذبحة IIB (فائدة الدراسة غير واضح تمامًا) § تغييرات مخطط كهربية القلب § متلازمة WPW § إيقاع منظم ضربات القلب § انخفاض ST أثناء الراحة> 1 مم § LBBB الكامل أو التوصيل البطيء داخل البطين (QRS> 120 مللي ثانية) § المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة للتقييم الدوري لإرشادات ممارسة علاج ACC / AHA تحديث لاختبار التمرين ، 20072

تقييم التشخيص في المرضى الذين يعانون من أمراض الشرايين التاجية من الدرجة الثالثة (الاختبار عديم الفائدة وخطير في بعض الأحيان) § الأمراض المصاحبة الشديدة التي تحد من إعادة التوعي § الذبحة الصدرية غير المستقرة مع مخاطر عالية من أحداث الشريان التاجي ACC / AHA تحديث إرشادات الممارسة لاختبار التمرين ، 2007

موانع مطلقة لاختبار التمرين احتشاء عضلة القلب الحاد خلال اليومين الأولين الذبحة الصدرية غير المستقرة مع وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات ضربات شديدة (غير خاضعة للرقابة) واضطرابات في التوصيل تضيق الأبهر الحرج فشل القلب غير المعوض انسداد رئوي أو احتشاء رئوي التهاب عضلة القلب الحاد أو التهاب التامور § تمدد الشريان الأورطي الاعتراض على الاختبار § تحديث إرشادات ممارسة ACC / AHA لاختبار التمرين ، 2007

موانع مطلقة لاختبار التمرين § § المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب (أقل من 3 أسابيع) الذبحة الصدرية غير المستقرة NK IIB و III التهاب الوريد الخثاري الحاد قبل السكتة الدماغية القصور الرئوي الشديد D. M. Aronov ، V. P. Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب ، ص. 107

الموانع النسبية لاختبار التمرين § § § تضيق الشريان التاجي الأيسر الرئيسي أمراض الصمامات الشديدة. / تحديث إرشادات الممارسة AHA لاختبار التمرين ، 2007

الموانع النسبية لاختبار التمرين تسرع القلب مجهول المصدر - تمدد الأوعية الدموية في القلب والأوعية الدموية - تاريخ من عدم انتظام ضربات القلب أو الإغماء الشديد - الإعاقة العقلية أو الجسدية التي تؤدي إلى استحالة إجراء اختبار الإجهاد § أمراض الحمى § D.M Aronov، V. P الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب Lupanov ، ص. 107

معايير تخطيط القلب لاختبار التمرين الإيجابي (Darrow M. et al ، 2000) انخفاض مقطع ST المنحدر مع موجة T سلبية أو ثنائية الطور S انخفاض المقطع الأفقي ST بمقدار 1 مم أو أكثر بطيئة STI بمقدار 2 مم أو أكثر ارتفاع المقطع ST § المظهر لموجة U سلبية (؟)

ارتفاع مقطع ST § نادر (3-7٪ من مرضى CAD) § أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بموجة Q السابقة.

ديناميكيات الموجة T أقل خصوصية معظم الديناميكيات المحددة: موجة T طويلة متناظرة مسننة ("موجات T التاجية") أو انخفاض بنسبة تزيد عن 50٪ في سعة الموجة T

التغيرات الإقفارية في فترة التعافي 1. غالبًا ما يتم تسجيل التعافي طويل الأمد (أكثر من 5 دقائق) لتغير تخطيط كهربية القلب أثناء التمرين مع آفات تضيق في جذع الشريان التاجي الأيسر. تغييرات على خلفية مرحلة التمرين (يمكن دمجها مع انخفاض ضغط الدم الشديد)

اضطرابات الإيقاع والتوصيل على خلفية اختبار الإجهاد § الانقباض البطيني المعزول هو علامة محتملة ولكن غير موثوقة لنقص التروية § الحصار المعتمد على التردد لفروع الحزمة ليس علامة موثوقة على نقص تروية عضلة القلب

تقييم تحمل التمرين § ممثلة في METS § محسوبة باستخدام الصيغة: 1 METS = 3.5 ml O2 / min / kg من وزن الجسم

تحريض انقباض البطين: ماذا بعد؟ المريض K. ، اختبار ما قبل الإجهاد ECG نفس المريض. : تحريض الضربات البطينية المبكرة في المرحلة الثانية من الاختبار (بروس)

اختيار عرض تخطيط القلب: أجزاء على الإنترنت أم دورات متوسطة؟ المريض G. ، الاختبار المسبق لتخطيط القلب: HR = 60 دقيقة

اختيار عرض تخطيط القلب: أجزاء على الإنترنت أم دورات متوسطة؟ المريض ج: ديناميات الدورات المتوسطة

المعايير المطلقة لإنهاء اختبار التمرين § § § § انخفاض في ضغط الدم بمقدار 10 ملم زئبق. فن. من خط الأساس على خلفية زيادة الحمل مع علامات نقص التروية ألم شديد في الذبحة الصدرية على خلفية ديناميات تخطيط القلب غير المهمة الاضطرابات العصبية (ترنح ، صداع ، غثيان ، دوخة) علامات اضطرابات التروية (شحوب ، زرقة) أو عدم رغبة المريض في مواصلة دراسة تسرع القلب البطيني 1 مم ارتفاع ST في الخيوط بدون موجة Q (باستثناء V 1 و AVR) إرشادات AHA ، 2007 ، وفقًا لـ Fletcher GF ، الدورة الدموية 1995 ؛ 91: 580 -615 عدم رغبة الطبيب في مواصلة الدراسة

Src = "https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt = "(! LANG: معايير إنهاء اختبار الإجهاد النسبي § § § تخفيض ضغط الدم> 10 مم"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

معايير إنهاء اختبار الإجهاد (المعايير والتعليمات الروسية) تحقيق معدل ضربات القلب المرتبط بالعمر بنسبة 100٪ § تطور نوبة ذبحة صدرية نموذجية حيث لا يستطيع المريض أو لا يريد أو يخشى مواصلة الاختبار في حالة عدم وجود نقص تروية تغييرات ECG - عدم انتظام ضربات القلب البطيني من التدرجات العالية وفقًا لـ B. Lown § ارتفاع ضغط الدم الشرياني فوق 250/120 مم زئبق. فن. § انخفاض الضغط الانقباضي أو عدم زيادته الكافية ابتداء من المرحلة الثالثة من الحمل § DM Aronov، VP Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب ، ص. 105

تأثير الأدوية على نتائج اختبارات الإجهاد حاصرات بيتا: لا تؤثر على ديناميكيات المقطع ST ، ولكنها تقلل من زيادة معدل ضربات القلب عند التمرين (استحالة تحقيق معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى) § النترات: تؤثر على ديناميكيات مقطع ST وشدة ألم العمود الفقري § مدرات البول: تغييرات غير محددة في ST-T بسبب اضطرابات الكهارل.

الحالات التي تثير أو تؤدي إلى تفاقم نقص تروية عضلة القلب زيادة استهلاك الأكسجين لعضلة القلب نقص إمدادات الأكسجين لعضلة القلب فرط الحرارة اللاإرادي فرط نشاط الغدة الدرقية ارتفاع ضغط الدم السمية المحاكية للودي (الكوكايين) فقر الدم نقص تأكسج الدم الالتهاب الرئوي الربو القصبي COPD DM Aronov ، VP Lupanov الاختبارات الوظيفية في أمراض القلب ، ص. 71

النساء المصابات بألم في منطقة القلب 1. النساء فوق سن 45 عامًا 2. قبل انقطاع الطمث أو بعده 3. زيادة الوزن أو الوزن الطبيعي 4. تدلي الصمام التاجي 5. فرط شحميات الدم 6. ارتفاع ضغط الدم الشرياني 7. طبيعي أو متغير 8. أثناء الراحة ECG (انخفاض أساسي) 9. المقطع ST ، اضطرابات التوصيل داخل البطينات) 10. اختبار التمرين الإيجابي 11. حوالي 50٪ من النساء وفقًا لنتائج 12. CAG لم تتأثر

المريض أ ، الاختبار المسبق لتخطيط كهربية القلب نفس المريض: المرحلة الثانية من اختبار التمرين (بروس)

الأسباب المحتملة لألم القلب عند النساء § § تصلب الشرايين التاجية متلازمة تشنج الشريان التاجي X تدلي الصمام التاجي

احتمالات ETT عند النساء في تقييم خطر الموت التاجي (مجموعة سكانية) Mora S، Redberg RF et al. اختبار القدرة على التنبؤ بموت القلب والأوعية الدموية وجميع أسباب الوفاة في النساء اللاتي لا تظهر عليهن أعراض ، دراسة انتشار عيادات أبحاث الدهون ، 2004 §1976-1995 ؛ 2994 امرأة تتراوح أعمارهن بين 30 و 80 عامًا بدون أعراض CAD ، فرط شحميات الدم. مؤشر مستقل للوفاة: MET + معدل ضربات القلب (الشفاء)

تقييم تحمل التمرينات ومخاطر CS في النساء M. Gulaty ، DK. Pandey، Morton F Arnsdorf Exercise Capacity and the Risk of Death in Women، 2003 § 1992-2000؛ 5721 امرأة بدون أعراض (52-11 عامًا) § الفحص + اختبار جهاز المشي (بروس): تقييم تحمل التمرينات § تسجيل جميع وفيات المشاركين قبل عام 2000 يرتبط التحمل المنخفض لممارسة الرياضة بخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

تطور IHD لدى النساء والرجال (دراسة أترابية قائمة على السكان بأثر رجعي) Roger VL ، Jacobsen SJ ، Pellikka PA ، Miller TD ، الفروق بين الجنسين في التقييم والنتيجة بعد اختبار الإجهاد مقاطعة Olmsted ، مينيسوتا ، 2002 § 1987-1990 ؛ 2276 رجلاً و 1270 امرأة § اختبار = هجوم + ديناميات تخطيط القلب § متابعة: مزيد من ديناميكيات ETT ، والحاجة إلى CAG ، ومعدلات المضاعفات القاتلة وغير المميتة

نتائج الدراسة: خطر الوفاة التاجية 1. لم يختلف تواتر CS بين الرجال والنساء إذا تم التحقق من تشخيص مرض الشريان التاجي في البداية 2. من بين أولئك الذين لديهم اختبار إجهاد إيجابي ، وبعد المتابعة اللاحقة ، حدثت الحاجة لـ CAG بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان عند الرجال 3. من بين أولئك الذين لم يتم توثيقهم ، ارتبط ذكر CAD مع ارتفاع مخاطر الوفاة التاجية.

الأهمية التشخيصية والإنذارية لـ ETT عند النساء (Alexander KD، Shaw LG، Delong ER، Mark DD Value of ETT in women، 1999) § متابعة لمدة 5 سنوات لـ 2249 رجلاً و 976 امرأة § تم التحقق من IHD § تقسيم جميع المرضى إلى المجموعات وفقًا للمقاييس خطر مؤشر Duke: منخفض +5 ، متوسط ​​+4 إلى -10 ، مرتفع -11. t min- (5 x. STmax، mm) -4 k مؤشر شدة الذبحة الصدرية (k): 0 - لا توجد ذبحة صدرية 1 - ألم لا يحد من الحمل 2 - الألم الذي يتسبب في توقف الاختبار Mark D et al ، 1991

المقدرة للبقاء على قيد الحياة في متابعة لمدة 5 سنوات: النتائج الرئيسية 1. كان معدل البقاء على قيد الحياة لدى النساء أعلى من معدل بقاء الرجال 2. لم تحتاج النساء المعرضات لمخاطر منخفضة إلى مزيد من الاختبارات (بقاء 97٪) 3. النساء المعرضات لمخاطر عالية (90٪ بقاء). المرشحين لـ CAG وإعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب يمكن أن تكون نتائج اختبار الإجهاد بمثابة أساس للدراسات الغازية

حساسية وخصوصية اختبارات التمرين لدى النساء Kwok Y. ، Kim C. ، Grady D. ، Segal M. ، Redberg R. في النساء ، 1999 § § اختيار مستقل للمنشورات لعام 1966-1995 من قبل مجموعتين من 28 دراسة مؤهلة (أكثر من 50 امرأة) تحليل ميتا لمعايير التضمين: اختبار إجهاد 1 دقيقة مقارنة بنتائج CAG (اختبار جهاز المشي أو VEM) ، صدى الإجهاد CG ، ومضاني نضح عضلة القلب)

حساسية وخصوصية اختبارات التمرين لدى النساء: نتائج التحليل التلوي طريقة التمرين n الحساسية الدقة الدقة التنبؤية للنتيجة + اختبار مخطط كهربية القلب ضغط القلب الومضاني صدى الإجهاد KG _ 3721 0.61 0.7 2.25 0.55 842 0.78 0.64 2.87 0.36 296 0.86 0.79 4.29 0.18

الأسباب المحتملة لانخفاض الأهمية التشخيصية لاختبارات الإجهاد لدى النساء 1. 2. 3. 4. 5. 5. 6. ملامح عمل ANS (فرط الوعاء الدستوري) القطر الأصغر للشرايين التاجية أصغر حجم القلب عدم التوازن الهرموني: فرط الوظيفة في الجهاز الودي ، فقر الدم الناتج عن تناول هرمون الاستروجين من أي نشوء من عدم توازن الكهارل (مدرات البول)

ميزات اختبارات تخطيط القلب أثناء التمرين لدى النساء (ACC / AHA 2007 ، تحديث توجيهي لاختبار التمرين) § التكرار المرتفع للنتائج الإيجابية الخاطئة (انخفاض خصوصية اختبار التمرين) § يعتبر الاكتئاب الذي يزيد عن 2 مم مهمًا من الناحية التشخيصية § فترة نقاهة طويلة (10) دقائق) § يؤدي الصدر الأيمن (حساسية متزايدة) § قيمة تنبؤية سلبية عالية

ملامح التصوير الومضاني لتروية عضلة القلب عند النساء § توهين إشارة الإشعاع بواسطة أنسجة الثدي (عيب نضح محتمل في منطقة الحاجز الأمامي) § زيادة قيمة النذير § يشير إلى النساء المصابات بألم غير نمطي

معدات اختبار تخطيط القلب للضغط الناجح تجربة جودة عالية التكاثر الحد الأدنى من المضاعفات الحد الأقصى من الحساسية الحد الأقصى لنوعية المريض الاتصال بطبيب التأهيل الفحص الأولي (ECHO CH ، HOLTER) والتحضير