النزيف هو عملية نزيف من الأوعية الدموية التالفة ، وهو من المضاعفات المباشرة لجروح القتال والسبب الرئيسي لوفاة الجرحى في ساحة المعركة وأثناء مراحل الإخلاء. خلال الحرب الوطنية العظمى ، كان من بين الجرحى الذين ماتوا في ساحة المعركة 50٪ من الذين ماتوا بسبب النزيف ، وفي المنطقة العسكرية مثلوا 30٪ من مجموع القتلى. في أفغانستان ، توفي 46٪ من الجرحى بسبب النزيف والصدمة في المؤسسات الطبية للمنطقة العسكرية (أوميدب ، مستشفى الحامية).

يُصنف النزيف حسب وقت حدوثه ، وطبيعة وحجم الأوعية الدموية التالفة ، وموقع النزيف.

يميز الأوليةو ثانوينزيف. يحدث النزيف الأولي مباشرة بعد الإصابة أو في الساعات القليلة التالية بعد الإصابة (ضعف ضمادة الضغط ، إطلاق جلطة دموية من جرح الوعاء الدموي عند نقل المريض ، إزاحة شظايا العظام ، زيادة ضغط الدم). ينقسم النزيف الثانوي إلى مبكر ومتأخر. يحدث النزيف الثانوي المبكر قبل تنظيم الجلطة. تظهر في اليوم 3-5 بعد الإصابة وترتبط بإطلاق جلطة فضفاضة تسدها من الجرح (تثبيت غير مرضٍ ، صدمات أثناء النقل ، التلاعب في الجرح أثناء الضمادات).

يحدث النزيف الثانوي المتأخر بعد تنظيم (إنبات النسيج الحبيبي) للخثرة. وهي مرتبطة بالعملية المعدية في الجرح ، وذوبان الجلطة ، وتقيح الورم الدموي ، وعزل جدار الوعاء الدموي. غالبًا ما يحدث النزيف الثانوي خلال الأسبوع الثاني بعد الإصابة. يسبقها ظهور ألم في الجرح وزيادة في درجة حرارة الجسم دون الإخلال بالتدفق الخارج من الجرح ، وتبليل مفاجئ قصير الأمد للضمادة بالدم (ما يسمى بالنزيف الإشاري) ، واكتشاف الأوعية الدموية ضوضاء أثناء تسمع محيط الجرح. يمكن أن يتوقف النزيف الثانوي من تلقاء نفسه ؛ لكنه مهدد بالانتكاس.

تصنيف النزيف

حسب العامل المسبب: الصدمة ، الإصابة ، العملية المرضية. حسب توقيت الحدوث: ابتدائي ، ثانوي ، فردي ، متكرر ، مبكر ، متأخر.

حسب نوع الوعاء التالف: الأوعية الدموية الشريانية ، الوريدية ، الشريانية الوريدية (متني).

حسب مكان تدفق الدم: خارجي ، داخلي ، خلالي ، مجتمعة. حسب حالة الارقاء: مستمر ، متوقف. يختلف النزيف حسب مكان النزيف في الخارج وفي الداخلو خلالي.يمكن أن يحدث نزيف داخلي (غامض) في التجاويف التشريحية للجسم والأعضاء الداخلية (الرئة والمعدة والأمعاء والمثانة). يؤدي النزيف الخلالي ، حتى مع الكسور المغلقة ، أحيانًا إلى فقد دم كبير جدًا.

11.2. تعريف وتصنيف فقدان الدم

تعتمد العلامات السريرية للنزيف على كمية الدم المفقودة.

مصل الدماءمنإيريا - هذه حالة من الجسم تحدث بعد النزيف وتتميز بتطور عدد من ردود الفعل التكيفية والمرضية.

مع كل أنواع النزيف المتنوعة ، فإن عواقبها - فقدان الدم - لها سمات مشتركة. من الضروري معرفة علامات فقدان الدم ، والتي تسمح بالتفريق بين الأعراض الناتجة عن الفقد الفعلي للدم من المظاهر الأخرى (عواقب الصدمة ، عملية المرض ، إلخ). يتم أخذ سمات كل نوع من أنواع فقدان الدم في الاعتبار في أقسام الجراحة الخاصة.

يُصنف فقدان الدم من حيث حجم وشدة التغيرات القادمة في الجسم. يميز بين كمية الدم المفقودة وشدة اضطرابات ما بعد النزف ، ويتم تقييمها بشكل أساسي من خلال عمق الإصابة بنقص حجم الدم ، بسبب كمية الدم المفقودة في الدورة الدموية (BCV).

يعتبر مقدار فقدان الدم من وجهة نظر تقليل كمية السوائل التي تملأ مجرى الدم ؛ فقدان خلايا الدم الحمراء التي تحمل الأكسجين ؛ فقدان البلازما ، وهو أمر ذو أهمية حاسمة في استقلاب الأنسجة.

الأساسي في التسبب في فقدان الدم وتكوينه هو انخفاض في حجم الدم الذي يملأ قاع الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى انتهاك ديناميكا الدم. عامل آخر مهم أيضًا - تغيير نظام الأكسجين في الجسم. تؤدي العوامل الديناميكية الدموية وعوامل فقر الدم إلى تضمين آليات الحماية للجسم ، والتي يمكن أن يحدث بسببها تعويض فقدان الدم. يصبح التعويض نتيجة لحركة السائل خارج الخلية في قاع الأوعية الدموية (تمييع الدم) ؛ زيادة التدفق الليمفاوي تنظيم نغمة الأوعية الدموية ، والمعروف باسم "مركزية الدورة الدموية" ؛ زيادة في معدل ضربات القلب. زيادة استخراج الأكسجين في الأنسجة. يتم التعويض عن فقدان الدم بشكل أسهل ، وكلما قل الدم المفقود وأبطأ انتهاء صلاحيته. في الوقت نفسه ، في انتهاك للتعويض ، وأكثر من ذلك في حالة عدم المعاوضة ، يتحول فقدان الدم إلى صدمة نزفية ، والتي حددها العامل المسبب الرئيسي.

لا يتم تحديد ما يسمى بعتبة الموت بكمية النزيف ، ولكن بعدد خلايا الدم الحمراء المتبقية في الدورة الدموية. هذا الاحتياطي الحرج يساوي 30٪ من حجم كريات الدم الحمراء و 70٪ فقط من حجم البلازما. يمكن للجسم أن ينجو من فقدان ثلثي حجم خلايا الدم الحمراء ، لكنه لن يتحمل فقدان ثلث حجم البلازما. يسمح مثل هذا الاعتبار لفقدان الدم بمزيد من الاعتبار الكامل للعمليات التعويضية في الجسم.

FGAOU هو أنه سميت الجامعة الفيدرالية الجنائية بعد V. تم تسمية أكاديمية فيرنادسكي الطبية بعد S.I. GEORGIEVSKY

قسم أمراض الروماتيزم وجراحة العظام

الدورة التعليمية

للطلاب والدوائر والمقيمين

حول الموضوع: تقديم مساعدة طبية للضحايا الذين يعانون من فقدان دم حاد أثناء القضاء على تبعات حالات الطوارئ.

سيمفيروبول 2016

مقدمة. 3

1 التصنيف والصورة السريرية لفقدان الدم الحاد 3 2. المبادئ العامة للرعاية الطبية للمصابين بفقدان الدم الحاد 8.

3. الرعاية الطبية للمصابين بفقدان الدم الحاد في حالات الطوارئ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. 13

4 المساعدة الطبية للمصابين بفقدان الدم الحاد في حالات الطوارئ خلال مرحلة المستشفى 14

الأدب 26

مقدمة

يُفهم فقدان الدم على أنه حالة الجسم التي تحدث بعد النزيف وتتميز بتطور عدد من ردود الفعل التكيفية والمرضية. يتم تحديد شدة فقدان الدم حسب نوعه ، وسرعة تطوره ، وحجم الدم المفقود ، ودرجة نقص حجم الدم والتطور المحتمل للصدمة.

فقدان الدم الحاد- هذا هو فقدان الدم السريع الذي لا رجعة فيه من الجسم نتيجة النزيف من خلال جدران الأوعية التالفة. يمكن أن يكون النزيف شريانيًا وريديًا وشعريًا ومتنيًا. اعتمادًا على التوطين ، يمكن أن يكون رئوي ، معدي معوي ، كبدي ، إلخ. فرّق بين النزيف الخارجي والداخلي. لا يمثل فقدان 30-50٪ من حجم الدم المنتشر (BCV) لمرة واحدة في حد ذاته تهديدًا مباشرًا للحياة ، ولكنه ينذر بظهور مضاعفات خطيرة لا يستطيع الجسم التعامل معها بمفرده. فقط فقدان ما لا يزيد عن 25 ٪ من BCC يمكن تعويضه من قبل الجسم بمفرده بسبب آليات الحماية والتكيف (ردود الفعل). من بين أسباب الوفاة من الإصابات الميكانيكية ، فقدان الدم الحاد في المرتبة الثالثة ، بعد الصدمة الرضحية والصدمات غير المتوافقة مع الحياة.

التصنيف والصورة السريرية لفقدان الدم الحاد

هناك 3 درجات من فقدان الدم:

معتدل - لا يزيد عن 25 ٪ من BCC الأولي (1-1.25 لتر من الدم) ؛

كبير ، يساوي متوسط ​​30-40 ٪ من BCC (1.5-2.0 لتر من الدم) ؛

ضخمة - أكثر من 40٪ من BCC الأولي (2 لتر من الدم).

فقدان الدم الحاد 25٪ BCCيتم تعويضه بجسم سليم نتيجة إدراج آليات التنظيم الذاتي: تخفيف الدم ، إعادة توزيع الدم وعوامل أخرى.

فقدان الدم الحاد 30٪ BCCيؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى تطبيع حالة المريض مع المساعدة في الوقت المناسب ، والتي تتمثل في وقف النزيف وعلاج نقل الدم المكثف.

فقدان الدم الحاد بنسبة 40٪ أو أكثريؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية العميقة وتتميز بالصورة السريرية للصدمة النزفية:

الدرجة الأولى من الصدمة- يتميز بشحوب الأغشية المخاطية والجلد ، هياج حركي نفسي ، برودة الأطراف ، ارتفاع طفيف في ضغط الدم أو طبيعي ، زيادة معدل ضربات القلب والتنفس ، زيادة CVP ، الحفاظ على إدرار البول الطبيعي.

الدرجة الثانيةالصدمة - تتجلى في الخمول ، الجلد الرمادي الشاحب المغطى بالعرق البارد اللزج ، العطش ، ضيق التنفس ، انخفاض ضغط الدم و CVP ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض حرارة الجسم ، قلة البول.

الدرجة الثالثة من الصدمة- يتسم بالآديناميا ، والتحول إلى غيبوبة ، وشحوب الجلد مع لون ترابي ونمط رخامي ، وفشل تنفسي تدريجي ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، وانقطاع البول.

يتفاعل كل شخص مع فقدان نفس الكمية من الدم بشكل مختلف. إذا وصل فقدان الدم لدى شخص بالغ سليم إلى 10٪ من BCC ، وهو متوسط ​​500 مل ، فلن يؤدي ذلك إلى تغييرات واضحة في ديناميكا الدم. بعد مرور بعض الوقت ، يحدث تعويض مؤقت. عند فحص الضحية ، هناك شحوب حاد ، عرق بارد ، ارتعاش عضلي متشنج ، نبض صغير متكرر ، انخفاض حاد في ضغط الدم. هذه درجة شديدة من النزيف الداخلي. التعويض الناتج مؤقت وغير مستقر. يتطور التعويض عن فقدان الدم نتيجة زيادة التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب مع تدفق الدم المتسارع ، وتقلص الشرايين والأوردة الطرفية مع تعبئة الدم من المستودع ، ودخول سوائل الأنسجة إلى مجرى الدم.

مع فقدان الدم الصغير ، تعمل الآليات التعويضية على استعادة قوة الأوعية الدموية وحجم الدم ومعدل دورانه بسرعة. في هذه العملية ، يلعب تدفق السوائل من الأنسجة دورًا مهمًا. إن تحديد محتوى الهيموجلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء في المراحل المبكرة لا يعطي صورة كاملة عن درجة فقدان الدم - يحدث ترقق الدم لاحقًا.

عادة ، في الشخص السليم ، تشكل كريات الدم الحمراء 42-46٪ والبلازما 54-58٪ من حجم الدم. إن تحديد حجم كريات الدم الحمراء والثقل النوعي للدم له أهمية إكلينيكية كبيرة. يحدث انخفاض في الحجم الكلي لخلايا الدم الحمراء وانخفاض في الجاذبية النوعية للدم مع فقدان الدم بسرعة. بعد 4-6 ساعات من الإصابة ، لوحظ انخفاض في حجم كريات الدم الحمراء ، وتشير شدة الانخفاض في حجمها إلى درجة فقدان الدم.

تعتمد طبيعة وديناميكية المظاهر السريرية لفقدان الدم الحاد على عوامل مختلفة: حجم ومعدل فقدان الدم ، العمر ، الحالة الأولية للجسم ، وجود مرض مزمن ، الوقت من العام (فقدان الدم أسوأ في الموسم الحار) ، إلخ. يعتبر فقدان الدم الحاد أكثر صعوبة للأطفال وكبار السن ، وكذلك النساء الحوامل المصابات بالتسمم. يتم تحديد رد فعل الكائن الحي على فقدان الدم الحاد في كل حالة على حدة من خلال درجة التنظيم الذاتي للأنظمة الوظيفية بناءً على الصيغة التي صاغها الأكاديمي P.K. Anokhin من "القاعدة الذهبية للقاعدة" ، والتي بموجبها أي انحراف لأي مؤشر عن مستوى حيوي يكون بمثابة قوة دافعة للتعبئة الفورية للعديد من الأجهزة للنظام الوظيفي المقابل الذي يستعيد الوظائف المعطلة.

عند تقييم الحالة العامة للضحايا الذين يعانون من فقدان الدم الحاد ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار التوطين التشريحي للضرر. تعتمد درجة وطبيعة المظاهر السريرية على الأنسجة والأعضاء المتضررة. قد تترافق الإصابات الشديدة المغلقة في الأطراف وجدار الصدر ومنطقة الظهر والقطني مع نزيف واسع النطاق في الأنسجة تحت الجلد. ترتبط إصابات الأعضاء الداخلية بالنزيف في التجاويف المصلية وتجويف الأعضاء المجوفة.

يمكن أن يكون تدمي الصدر نتيجة لإصابات في الصدر ، وغالبًا ما يصل حجمها إلى 1-2 لتر.

إصابات الكبد والطحال ، كقاعدة عامة ، مصحوبة بفقدان دم داخلي هائل.

مع كسور العظام الأنبوبية الطويلة ، مع كدمات في الظهر وكسور في عظام الحوض ، تتشكل أورام دموية في العضلات ، في الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، في الفضاء خلف الصفاق.

تعتبر أعراض ثالوث فقدان الدم الهائل الحاد - انخفاض ضغط الدم ، وسرعة النبض السريع ، وبرودة الجلد ، ورطوبته - العلامات الرئيسية ، ولكنها ليست العلامات الوحيدة للحالة الحرجة. غالبًا ما يكون هناك ارتباك وجفاف الفم والعطش وتوسّع حدقة العين وزيادة التنفس. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن الأذهان أنه عند تقييم شدة حالة الضحية التي تعاني من فقدان شديد للدم ، قد تظهر علاماتها السريرية نفسها بدرجات متفاوتة ، وقد يكون بعضها غائبًا.

يجب أن يكون تحديد الصورة السريرية لفقدان الدم الحاد شاملاً ويتضمن تقييمًا لحالة الجهاز العصبي المركزي والجلد والأغشية المخاطية وتحديد ضغط الدم ومعدل النبض وحجم الدم المفقود والهيماتوكريت والهيموغلوبين ، خلايا الدم الحمراء ، الصفائح الدموية ، الفيبرينوجين ، تخثر الدم ، إدرار البول كل ساعة (دقيقة).

تعتمد التغييرات في الجهاز العصبي المركزي على الحالة الأولية للضحية وكمية الدم المفقودة. مع فقدان الدم المعتدل في شخص سليم عمليًا ولا يعاني من مرض جسدي مزمن ، يمكن أن يكون الوعي واضحًا. في بعض الحالات ، يكون الضحايا متحمسين. مع فقدان كبير للدم ، يتم الحفاظ على الوعي ، ويعاني عدد من الضحايا من النعاس واللامبالاة تجاه البيئة. في أغلب الأحيان يشكون من العطش. يترافق فقدان الدم الهائل مع اكتئاب كبير في الجهاز العصبي المركزي: قد تتطور الأديناميا واللامبالاة وغيبوبة نقص التأكسج. إذا تم الحفاظ على الوعي لدى المرضى ، فإنهم يشعرون بالنعاس ويطلبون الشرب باستمرار.

يعتبر لون الجلد ورطوبته ودرجة حرارته مؤشرات بسيطة ولكنها مهمة لحالة الضحية ، وعلى وجه الخصوص ، طبيعة تدفق الدم المحيطي. يشير الجلد الوردي الدافئ إلى الدورة الدموية المحيطية الطبيعية ، حتى لو كان ضغط الدم منخفضًا. جلد شاحب بارد ، وأظافر شاحبة تشير إلى تشنج واضح في الشرايين والأوردة المحيطية. مثل هذا الانتهاك أو التوقف الجزئي لتدفق الدم إلى الجلد ، والأنسجة الدهنية تحت الجلد استجابة لانخفاض BCC هو نتيجة لإعادة هيكلة الدورة الدموية من أجل الحفاظ على تدفق الدم في الأعضاء الحيوية - "مركزية" الدورة الدموية. الجلد بارد عند لمسه وقد يكون رطبًا أو جافًا. تضيق الأوردة المحيطية في الذراعين والساقين. بعد الضغط على الظفر ، تمتلئ الشعيرات الدموية في فراش الظفر بالدم ببطء ، مما يشير إلى حدوث انتهاك لدوران الأوعية الدقيقة. مع اضطرابات الدورة الدموية العميقة - الصدمة النزفية و "اللامركزية" في الدورة الدموية - يكتسب الجلد صبغة رخامية أو لون رمادي مزرق. درجة حرارتها تنخفض. بعد الضغط على الظفر ، تمتلئ الشعيرات الدموية في فراش الظفر ببطء شديد.

يؤدي الانخفاض في BCC وانخفاض عودة الدم الوريدي إلى القلب إلى إثارة الجهاز الودي الكظري ، وفي نفس الوقت إلى تثبيط مركز العصب الحائر ، الذي يصاحبه عدم انتظام دقات القلب. مع فقدان الدم الهائل ، يرتفع معدل النبض عادة إلى 120-130 نبضة / دقيقة ، وأحيانًا إلى قيم كبيرة بسبب تحفيز الجهاز العصبي الودي. هذا يضمن الحفاظ على النتاج القلبي مع انخفاض حجم الدم. ومع ذلك ، إذا تجاوز معدل ضربات القلب 150 نبضة / دقيقة ، ينخفض ​​النتاج القلبي ، وتقل مدة الانبساط ، وينخفض ​​تدفق الدم التاجي والحشو البطيني. مع الأخذ في الاعتبار ضغط الدم و CVP ولون الجلد ودرجة حرارته ، يجب أن يشير إدرار البول كل ساعة إلى وجود نزيف. لذلك ، فإن التغيير في معدل ضربات القلب أثناء فقدان الدم الحاد هو علامة سريرية مهمة.

الضغط الشرياني هو مؤشر متكامل لتدفق الدم الجهازي. يعتمد مستواه على BCC ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية وعمل القلب. مع مركزية الدورة الدموية ، يمكن أن يؤدي تشنج الأوعية المحيطية وزيادة النتاج القلبي إلى تعويض انخفاض BCC ويمكن أن يكون ضغط الدم طبيعيًا أو حتى مرتفعًا ، أي يتم الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي عن طريق النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية. يمكن أن تظل BP طبيعية حتى لا تتمكن الآليات التكيفية للتوازن من تعويض انخفاض BCC. من الأصح اعتبار مستوى ضغط الدم في فقدان الدم الحاد كمؤشر على قدرات الجسم التعويضية. من الضروري إعطاء المسكنات المخدرة (خاصة المورفين) للضحايا الذين يعانون من فقدان الدم الحاد للتخلص من متلازمة الألم بحذر ، لأنه بسبب نقص حجم الدم الحالي ، قد ينخفض ​​ضغط الدم فجأة. يعكس مستوى ضغط الدم ومعدل النبض مقدار نقص BCC. تتيح نسبة معدل النبض إلى ضغط الدم الانقباضي حساب مؤشر صدمة Algover (الجدول 1). الجدول 1

مؤشر الصدمة Algover

تحديد مقدار الدم المفقود:

مؤشر Algover

(نسبة معدل النبض إلى ضغط الدم الانقباضي):

0.8 - حجم الدم المفقود 10٪

0.9-1.2 - حجم الدم المفقود 20٪

1.3-1.4 - حجم الدم المفقود 30٪

1.5 - حجم الدم المفقود 40٪

(حجم الدم عند الرجال 5200 مل ، عند النساء 3900 مل)

حسب الأصل (المسببات):

أ) الصدمة.

ب) غير مؤلمة (التغذية العصبية).

ينتج النزيف الرضحي عن سبب ميكانيكي (جراحة ، كسور ، كسور في الأنسجة ، إلخ). يجب أن تشمل هذه المجموعة أيضًا النزيف ، والذي كان سببه تغيرًا في الدم أو الضغط الجوي. زيادة مفاجئة في ضغط الدم ، على سبيل المثال ، مع الاختناق ، والضغط على الصدر ، مع سعال قوي ، وتشنجات ، يتجلى في نزيف في الغشاء الضام للعين ، في الأغشية المخاطية ، وما إلى ذلك مع انخفاض في الضغط الجوي ، ونزيف لوحظ ، على سبيل المثال ، عند استخدام العلب في شكل نزيف دقيق ، نزيف من الأذنين والأنف والشعب الهوائية إلى المفاصل مع انتقال سريع من الضغط المنخفض إلى الضغط الطبيعي لدى العاملين في القيسونات. يمكن أن يحدث النزيف مع الإغلاق المفاجئ لتجويف الشريان بواسطة جلطة أو صمة أثناء النوبات القلبية. مع ظاهرة التصلب في الشرايين ، تؤدي زيادة الضغط فيها غالبًا إلى تمزق جدار الوعاء الدموي والنزيف في الدماغ. يمكن أن تؤدي زيادة الضغط الوريدي إلى حدوث نزيف من أوردة المستقيم وتقرحات غذائية في الأطراف السفلية.

يحدث النزيف العصبي بسبب التغيرات في نفاذية جدار الأوعية الدموية ، والتي تقوم على وجود تسمم شديد بالجسم ، مصحوبًا بنبضات مرضية ، مما يؤدي إلى توسع جدار الأوعية الدموية وإبطاء تدفق الدم. يمكن ملاحظة هذا النزيف في بعض الأمراض المعدية (الحمى القرمزية ، الجدري ، إلخ) ، عمليات الإنتان ، التغيرات السامة في الأوعية ذات المنشأ الخارجي (التسمم بالبنزين ، الفوسفور ، إلخ) ، التغيرات السامة في الأوعية ذات الطبيعة الذاتية (التسمم الذاتي) ) ، على سبيل المثال ، مع البولينا. في نفس المجموعة ، يمكن أن يُعزى النزيف إلى مرض الكوليميا ، مما يؤدي إلى الإصابة بفشل الكبد وانخفاض حاد في تخثر الدم. يمكن أيضًا أن تترافق التدخلات الجراحية على خلفية نقص الفيتامينات C و K و Group PP مع نزيف حاد. يمكن ملاحظة نفس النزيف في الهيموفيليا ، والتي تتميز بانخفاض حاد في تخثر الدم.

ثانيًا. حسب آلية الحدوث:

أ) من تمزق (نزيف في rhexin) ؛

ب) من التآكل - تآكل (نزف من ديابروسين) ؛

ج) من التسرب (النزف لكل ديابيديسين).

ثالثا. حسب نوع وعاء النزيف:

أ) الشرايين.

ب) وريدي.

ج) مختلط (شرياني وريدي) ؛

د) الشعيرات الدموية.

ه) متني.

يعتبر النزيف الشرياني هو الأخطر بالنسبة للضحية ، لأنه في هذه الحالة تتدفق كمية كبيرة من الدم من مجرى الدم في فترة زمنية قصيرة. قد يؤدي التأخير في تقديم المساعدة في مثل هذه الحالات إلى الوفاة. في الحالات الأكثر اعتدالًا ، هناك تهديد ذو طبيعة مختلفة: موت الطرف ، حيث يتوقف إمداد الدم تمامًا تقريبًا بسبب تلف خط الشرايين. 8-10 ساعات - هذه هي العتبة الحرجة لتحمل الأنسجة في الضيق. إذا لم يتم تقديم أي مساعدة خلال هذا الوقت ، تتطور الغرغرينا. مع النزيف الشرياني ، يتدفق الدم ، ويتغير ارتفاعه مع كل موجة نبضية. لون الدم أحمر فاتح بسبب تشبعه بالأكسجين. في حالة عدم وجود ضمانات ، يتدفق الدم من الطرف القريب من الشريان التالف ، في وجود مثل هذا ، كلا الطرفين ينزف.

يتميز النزيف الوريدي ، على عكس النزيف الشرياني ، بتدفق مستمر للدم من وعاء تالف له لون أغمق. يحدث النزيف الوريدي بشكل رئيسي من الطرف المحيطي للأوعية التالفة. إذا كان الوريد الكبير يقع بجوار الشريان ، فقد يحدث نزيف متزايد بشكل دوري ، متزامن مع النبض. عند النزيف من الأوردة القريبة من القلب ، يلاحظ تأثير المراحل التنفسية: عند الاستنشاق ، بسبب عمل الشفط من الصدر ، يقل النزيف ، وأثناء الزفير ، يزداد ضغط الدم في الأوردة ويزداد النزيف ، بمعنى آخر. يكتسب نوعًا متزامنًا مع التنفس. في هذه الحالة ، يكون النزيف أيضًا من الطرف المركزي للوريد. تعد إصابات الأوردة الكبيرة في الرقبة والصدر خطيرة بسبب احتمال الإصابة بالانسداد الهوائي. كما يتم ملاحظة حالات الانسداد الهوائي عند إصابة الجيوب الوريدية للأم الجافية.

يحدث النزف الشعري في جروح الجلد والعضلات والأغشية المخاطية والعظام. في كثير من الأحيان يتم مزجه مع نزيف من الشرايين والأوردة الصغيرة. في الفحص الخارجي ، يبدو أن النسيج بأكمله ينزف. عادة ما يتوقف نزيف الشعيرات الدموية من تلقاء نفسه. تزداد مدته بشكل ملحوظ مع انخفاض تخثر الدم.

لوحظ نزيف متني عند تلف الأعضاء المتني - الكبد والطحال والكلى والرئة. يشبه هذا النزيف النزيف الشعري ، ولكنه أكثر خطورة منها ، لأن أوعية هذه الأعضاء لا تنهار بسبب بنيتها التشريحية (المرتبطة بسدى العضو). في كثير من الأحيان لا يمكن وقف هذا النزيف ميكانيكيا. لذلك ، يتم استخدام الطرق البيولوجية أو إزالة الأعضاء.

رابعا. مكان النزف:

أ) خارجي.

ب) داخلي ؛

ج) مخفي.

النزيف الخارجي - يتدفق الدم مباشرة إلى سطح جسم الإنسان من خلال خلل في جلده.

المجموعة الأكثر تنوعًا في طبيعتها وتعقيدًا من الناحية التشخيصية والتكتيكية ، هي نزيف داخلي. تتميز بتدفق الدم إلى تجاويف الجسم ، ولا يرتبط بالبيئة الخارجية ، وكذلك في الأنسجة المختلفة. في الوقت نفسه ، يتم تمييز النزيف الخفي ، حيث لا توجد علامات واضحة للنزيف. يمكن التعرف عليها من خلال طرق البحث الخاصة. يمكن للنزيف الخفي في الأنسجة (الخلالي ، المعوي ، داخل العظام) أو النزيف أن يخصب الأنسجة (ثم يتحدثون عن التسلل النزفي) أو يشكل تراكمات من الدم المتدفق على شكل ورم دموي. نادرا ما يتوقف النزيف في التجويف من تلقاء نفسه. هذا لأنه ، على سبيل المثال ، يوجد ضغط سلبي في التجويف الجنبي ، والأغشية المصلية للتجويف لديها القدرة على تأخير تجلط الدم.

في وقت حدوثها:

ابتدائي؛

ب) الثانوية (مبكر ، متأخر ، متكرر أو متكرر).

يبدأ النزيف الأولي مباشرة بعد الإصابة ، تمزق الوعاء الدموي.

تبدأ المراحل الثانوية المبكرة في الساعات والأيام الأولى (قبل تطور العدوى في الجرح) وترتبط بطرد الجلطة من الوعاء التالف أو ارتخاء الوعاء الذي كان متشنجًا في السابق.

تحدث الإصابة الثانوية المتأخرة في أي وقت بعد تطور العدوى في الجرح وتنتج عن اندماج قيحي لجلطة وتآكل وانصهار جدار الأوعية الدموية.

وبالتالي ، يمكن أن تكون أسباب النزيف الثانوي:

أ) توقف النزيف غير الكافي (انزلاق الأربطة) ؛

ب) ارتفاع ضغط الدم بعد الجراحة (خاصة نزيف متني) ؛

ج) الضمادات المؤلمة المتكررة (بعد الحروق ، إلخ) ؛

د) التغيرات في التركيب الكيميائي للدم (نقل الدم ، البري بري ، زيادة النشاط الأنزيمي ، انخفاض قابلية التخثر) ؛

هـ) حالة قيحية منتفخة (عدوى متعفنة ، لا هوائية) ؛

و) ذوبان الجلطة تحت تأثير الإنزيمات المحللة للبروتين من أصل بكتيري ؛

ز) اضمحلال الورم الخبيث.

السادس. عن طريق التوطين: اعتمادًا على المنطقة الطبوغرافية التشريحية التي يوجد فيها نزيف.

سابعا. عن طريق المظاهر السريرية:

أ) مستمرة ؛

ب) توقف.

ثامنا. عن طريق المظاهر السريرية والتوطين: نفث الدم (النزيف الدموي) ، القيء الدموي (النزيف الدموي) ، نزيف الرحم (النزيف الرحمي) ، النزيف في الجهاز التجويفي البولي (البيلة الدموية) ، النزيف في تجويف الجهاز الهضمي - البراز القطني (ميلينا) ، نزيف الأنف (نزيف الأنف) ).

تاسعا. حسب كمية الدم المفقودة:

أ) الرئة (فقدان الدم بنسبة تصل إلى 20٪ من حجم الدورة الدموية) ؛

ب) معتدل (فقدان الدم من 20٪ إلى 30٪ من حجم الدورة الدموية) ؛

ج) شديد (فقدان الدم أكثر من 30٪ من حجم الدورة الدموية). يمكن تعويضه وعدم تعويضه ولا رجوع فيه.

استجابة الجسم للنزيف. العوامل التي تساهم في وقف النزيف الذاتي. نتائج النزيف (فقر الدم التالي للنزف ، الصدمة النزفية).

تعتمد استجابة الجسم للنزيف على:

كمية الدم المفقودة

ü شدة

مدة النزيف.

عند النزيف ، يتفاعل نظام تنظيم الحالة الكلية للدم أولاً وقبل كل شيء ، والذي ، في ظل ظروف النزيف ، يوفر تكوين خثرة في الأوعية التالفة ، ويساهم أيضًا في مكونات النسيج الضام في خلق فرصة لشفاء الأعضاء التالفة. والأنسجة. يشمل هذا النظام:

أ) الأعضاء المركزية - نخاع العظام والكبد والطحال.

ب) التكوينات المحيطية - الخلايا البدينة ، البطانة الشعرية ، خلايا الدم ؛

ج) المنظمون المحليون للنظام - المناطق الانعكاسية للأوعية ذات المستقبلات الكيميائية والقلب والرئتين والكلى والرحم وغدة البروستاتا والجهاز الهضمي ؛

د) المنظمات المركزية - الغدد الصماء (الغدد الكظرية ، الغدة النخامية ، الغدة الدرقية ، إلخ) ، الجهاز العصبي اللاإرادي ، الهياكل تحت القشرية والقشرية للدماغ.

نزيف:

ü خلق إمكانات مرقئ - الخاصية الأساسية للدم للحفاظ على الحالة السائلة في الظروف الطبيعية والمرضية لتخثر الدم وللتخثر (وقف تدفق الدم) في بعض الظروف القاسية في كثير من الأحيان.

ü استجابة للنزيف ، تنخفض سرعة تدفق الدم في الأوعية الدموية المتضررة من الصدمة أو بعض العمليات المرضية.

ü يحدث التنشيط الانعكاسي لخصائص تخثر الدم مع تكوين جلطة في موقع تلف جدار الأوعية الدموية.

ü في المستقبل ، تخضع الجلطة لانكماش وضغط (تراجع) ، ومن ثم إذابة كاملة أو جزئية (انحلال الفبرين).

ü مع النزيف من الشرايين الكبيرة ، يكون التوقف التلقائي للنزيف أقل احتمالًا ، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة سرعة تدفق الدم. غالبًا ما يتم ملاحظة التوقف التلقائي للنزيف عند حدوث تمزق كامل في الأوعية الدموية. في هذه الحالات ، يحدث تشنج انعكاسي في الوعاء التالف ، مما يؤدي إلى شد البطانة في التجويف وتشكيل جلطة دموية.

ü من الممكن أيضًا إيقاف النزيف نتيجة زيادة الضغط في الأنسجة. غالبًا ما يحدث الإرقاء بسبب ضغط الوعاء التالف بسبب الورم الدموي ، خاصةً مع وجود غمد لفافة محفوظ وقناة جرح متعرجة ضيقة ، وعادةً ما يمتلئ تجويفها بجلطات دموية في مثل هذه الحالات.

آلية الزناد التي تسبب تغيرات مرضية وتعويضية في الجسم نتيجة للنزيف هي انخفاض حجم الدورة الدموية. يؤدي فقدان الدم إلى تطور نقص الأكسجة في الدورة الدموية. للتعويض عن ظاهرة نقص الأكسجة في الدورة الدموية الناتجة عن النزيف ، يحدث ما يلي في الجسم:

أ) إعادة توزيع الدم والحفاظ على تدفق الدم في الأعضاء الحيوية عن طريق تقليل تدفق الدم إلى الجلد والجهاز الهضمي والعضلات ؛

ب) استعادة حجم الدورة الدموية نتيجة تدفق السائل الخلالي إلى مجرى الدم ؛

ج) زيادة في النتاج القلبي وعامل استخدام الأكسجين عند استعادة حجم الدورة الدموية.

تساهم العمليتان الأخيرتان في انتقال نقص الأكسجة في الدورة الدموية إلى فقر الدم ، وهو أقل خطورة ويمكن تعويضه بسهولة عن طريق التدابير العلاجية.

يتم تسريع تخثر الدم أثناء فقدان الدم ، على الرغم من انخفاض عدد الصفائح الدموية ومحتوى الفيبرينوجين. في الوقت نفسه ، يزداد نشاط تحلل الفبرين في الدم. تساهم زيادة نبرة الجزء الودي من الجهاز العصبي اللاإرادي وزيادة إفراز الأدرينالين في تسريع تخثر الدم. في هذه الحالة ، تعتبر التغييرات في مكونات نظام تخثر الدم ذات أهمية كبيرة. يزداد التصاق الصفائح الدموية وقدرتها على التجمع ، واستهلاك البروثرومبين ، وتركيز الثرومبين ، ومحتوى العامل الثامن (الجلوبيولين المضاد للهيموفيليك) ، ولكن محتوى العامل المضاد للجلوبيولين ينخفض. مع السائل الخلالي ، يدخل الثرومبوبلاستين في الدم ، ومن كريات الدم الحمراء المدمرة - عامل مضاد الهيبارين.

في الحالات الشديدة ، مع فقدان الدم ، من الممكن حدوث تخثر داخل الأوعية الدموية ، بسبب مزيج من عاملين: تباطؤ تدفق الدم في الشعيرات الدموية وزيادة محتوى المواد المسببة للتخثر في الدم.

أعراض النزيف. طرق تحديد حجم الدم المفقود.

الأعراض الذاتية:دوار ، جفاف الفم ، عطش ، غثيان ، سواد العين ، زيادة الضعف ، طنين الأذن ، صداع وألم في القلب ، اختناق. هذه الشكاوى من المريض هي نتيجة لانتهاك تدفق الدم إلى الأعضاء الداخلية ، وقبل كل شيء ، إلى الدماغ.

الأعراض الموضوعية:شحوب ورطوبة الجلد ، قشور الوجه ، النبض المتكرر والضعيف ، التنفس السريع ، في الحالات الشديدة ، تنفس تشيني ستوكس ، انخفاض الضغط الوريدي والشرياني ، الهياج ، النشوة ، فقدان الوعي.

ومع ذلك ، إذا كان النزيف بطيئًا ، فقد لا تتطابق الأعراض مع كمية الدم المفقودة. من المهم تحديد كمية الدم المفقودة ، والتي تعتبر ، إلى جانب وقف النزيف ، ذات أهمية حاسمة لاختيار الأساليب العلاجية. يجب أن يتم تحديد محتوى كريات الدم الحمراء والهيموجلوبين والهيماتوكريت فور قبول المريض وتكرارها في المستقبل.

يمكن أن يؤدي استخدام المعلومات الذاتية والعلامات الخارجية الموضوعية والمؤشرات النسبية للمختبر إلى بيانات إرشادية فقط عن حجم فقدان الدم. حتى رقم الهيماتوكريت ، والكثافة النسبية للدم والبلازما ، التي تمت دراستها في الساعات الأولى بعد بدء النزيف ، لا تعكس الحجم الحقيقي لفقدان الدم ، لأن الدم المتبقي في الجسم لا يخضع للتخفيف الذاتي على الفور ، ولكن فقط بعد ذلك. بضع ساعات ، وتصل هذه العملية إلى الحد الأقصى بعد 1.5 - 2 يوم. لذلك ، إذا مرت 24 ساعة أو أكثر من بداية النزيف ، عندما يكون هناك استعادة كبيرة لكتلة الدورة الدموية وتخفيفها ، وعدد كريات الدم الحمراء ، ومستوى الهيموغلوبين ، والهيماتوكريت ، والكثافة النسبية للدم بسبب التفاعل المائي. يمكن أن يعكس الدم والبلازما درجة فقر الدم ويمكن استخدامهما لتحديد درجة فقدان الدم. عند استخدام مؤشرات هذه الدراسات والبيانات السريرية ، يمكن تمييز ثلاث درجات من فقدان الدم (الجدول 1).

شدة فقدان الدم (Gorbashko A.I. ، 1982).

فِهرِس	أنا درجة	الدرجة الثانية	الدرجة الثالثة	الدرجة الرابعة
معدل ضربات القلب في دقيقة	<100	>100	>120	>140
الجحيم	ن	ن	¯	¯¯
ضغط النبض	ولا	¯	¯	¯¯
إدرار البول كل ساعة ، مل	> 30	20-30	5-15	أنوريا
مستوى الوعي	إثارة طفيفة	الإثارة	مذهول	تعميق اضطراب الوعي
BH ، في دقيقة	ن	20-30	30–40	>45
اختبار إعادة تعبئة الشعيرات الدموية	معيار	أبطئ	بطيء جدا	مفقود
حجم الدم المفقود لدى مريض وزنه 70 كجم ، مل (٪ BCC)	< 750 (<15%)	750-1500 (15-30%)	1500-2000 (30-40%)	>2000 (>40%)

الحد الأدنى لمجموعة طرق البحث والاختبارات المعملية:

NIBP و CVP ومعدل ضربات القلب و SpO2 في وضع المراقبة ؛

تحديد محتوى البروتين الكلي ؛

PTI (INR) وتلفزيون و APTV

الفيبرينوجين ، RFMK ؛

عدد الصفائح الدموية ، وقت النزيف

المبادئ الأساسية للعلاج(مع مراعاة عامل الوقت):

إن البدء الفوري في العلاج التصحيحي بالتسريب - نقل الدم يقلل من خطر الإصابة بفشل أعضاء متعددة ؛

يجب ألا يؤخر تصحيح فقدان الدم الإجراءات الجراحية والتخدير لوقف النزيف.

بداية العلاج بالتسريب - نقل الدم من لحظة أول اتصال طبي واستمراره في جميع مراحل الرعاية.

بروتوكول فقدان الدم ITT

خوارزمية الاستبدال المرحلي لفقدان الدم الحاد أثناء العملية

تم التخطيط للتخفيف الدمويللعمليات التي يمكن أن يكون فيها فقد الدم المتوقع أكثر من 20٪ من BCC.

موانع مطلقةلتخفيف الدم هو كمية مخفضة من Hb - أقل من 110 جم / لتر و Ht - أقل من 30 ٪.

يتم إجراء تخفيف الدممباشرة في غرفة العمليات بعد التخدير عن طريق ضخ الدم الذاتي مع الإدارة المتزامنة لمحلول تمييع الدم في مجرى الدم.

تم التخطيط لإعادة التسريب في العمليات التي يكون فيها فقد الدم المتوقع> 20٪ من BCC.

من الموانع المطلقة لإعادة التسريب التلوث البكتيري للدم المستنشق وبقاء الدم الذاتي خارج السرير الوعائي لأكثر من 6 ساعات.

يتم جمع إعادة ضخ الدم من الجرح الجراحي بواسطة فراغ -0.2 ضغط جوي. في خزان حافظ الخلية (التجميع والتثبيت والترشيح والطرد المركزي والغسيل)أو حاويات معقمة خاصة.

مؤشرات لنقل الدم

وسائط نقل الدم المحتوية على كرات الدم الحمراء هي:

فقدان الدم بنسبة تزيد عن 30٪ من سرطان الدم النخاعي ؛

انخفاض في مستوى الهيموجلوبين أقل من 70-90 جم / لتر ، الهيماتوكريت أقل من 25٪ ؛

خفض مستوى الهيموجلوبين إلى 80-100 جم / لتر عند كبار السن ، وخاصة أولئك الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ؛

فقر الدم مع مستوى الهيموجلوبين أعلى من 70-90 جم / لتر ، مصحوبًا بتسرع القلب ، والذي لا يمكن تفسيره بأسباب أخرى ، نوبات الألم البكر.

مؤشرات نقل الدم FFP هي:

فقدان الدم بنسبة تزيد عن 25-30٪ من سرطان الدم النخاعي ؛

تقليل تركيز الفيبرينوجين إلى 0.8 جم / لتر ؛

انخفاض في PTI أقل من 60٪ ؛

استطالة التلفزيون أو APTT أكثر من 1.8 مرة من السيطرة.

الحد الأدنى للجرعة المفردة هو 10 مل / كجم

مؤشرات لنقل الصفائح الدموية- انخفاض في عدد الصفائح الدموية أقل من 50 × 109 / لتر أو زيادة مدة النزف بمقدار 1.5 - 2 مرات.

متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC). متلازمة DIC هي اضطراب تخثر الدم عندما يحدث ، مع وجود فائض من الثرومبين في الدم ، يتم قطع تحول الفيبرينوجين إلى الفيبرين في مرحلة مونومر الفيبرين القابل للذوبان مع تكوين جلطات على مستوى الشعيرات الدموية. يختلف هذا النوع من تخثر الدم عن الخثار الذي يتميز بوجود جلطات الفيبرين في تجويف الأوعية الكبيرة والمتوسطة الحجم المقاومة للبلازمين.

يمكن أن تحدث متلازمة DIC مع الصدمة الرضحية ، النزفية ، الإنتانية ، التأقية ، عمليات الصدمة الواسعة مع فقدان الدم ونقل الدم بشكل كبير ، انحلال الدم الحاد داخل الأوعية ، فشل الجهاز التنفسي الحاد والقلب والأوعية الدموية ، الظروف القاسية في الجراحة ، التوليد (فقدان الدم الهائل ، انفصال المشيمة ، السَّلَوِي) الانسداد وما إلى ذلك).

من أجل تطوير متلازمة DIC ، من الضروري الجمع بين عدة شروط: 1) حصار للجهاز الشبكي البطاني على خلفية الحالة المعدية التحسسية للمريض ، وزيادة ترسب الفيبرين في الشعيرات الدموية ، وتفعيل انحلال الفيبرين الثانوي ، زيادة في تركيز منتجات تحلل الفبرين (FDP) وزيادة النزيف ؛ 2) تراكم وتراكم خلايا الدم مع دخول مجرى الدم للمواد النشطة بيولوجيا العدوانية (BAS) - الهيستامين ، السيروتونين ، إلخ ؛ 3) اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. 4) فرط إنتاج الأقارب مع زيادة اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.

يُنصح بالتمييز بين أربع مراحل من متلازمة DIC: I - مرحلة فرط التخثر ، II - مرحلة تخثر الدم مع زيادة النزيف (تجلط الدم في الاستهلاك) ، III - مرحلة انحلال الفيبرين مع زيادة النزيف والنزيف الهائل من الأعضاء والأنسجة المجوفة والمتضررة ، IV - مرحلة الشفاء ، عندما يحدث التطبيع في نظام الإرقاء ، ولكن لا يزال هناك خطر من حدوث خلل في الأعضاء نتيجة تجلط الدم "المتبقي" والحثل (الكلى ، الكبد ، الرئتين ، إلخ).

يمكن أن تكون متلازمة DIC حادة وتحت حادة ومزمنة ومنتشرة (تلتقط نظام دوران الأوعية الدقيقة بالكامل أو تقريبًا بالكامل) أو موضعية وتقتصر على الاضطرابات في عضو أو عضوين (الكلى أو الكلى والكبد ، إلخ). إن إحدى سمات النزيف في مدينة دبي للإنترنت هي مزيج من النزيف ونزيف السكري واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. في الأمراض العلاجية ، يمكن أن تطول مرحلة فرط التخثر (دخول بطيء للثرومبين في مجرى الدم) ، ويمكن أن تستمر متلازمة DIC دون زيادة النزيف ، ويتجلى ذلك في نخر أعضاء متني وتطور الفشل الكلوي ، آزوتيميا ، قلة البول ، انقطاع البول ، "الصدمة" الرئة ، ضعف الكبد ، وذمة دماغية. في الممارسة الجراحية والتوليد ، غالبًا ما تكون مرحلة فرط التخثر قصيرة العمر.

يعتمد تشخيص متلازمة DIC على العلامات التالية: 1) انخفاض في تركيز الفيبرينوجين ، العوامل V ، VII ، VIII ، IX ، X ، مضاد الثرومبين III ، عدد الصفائح الدموية ، مؤشر البروثرومبين. 2) تفعيل انحلال الفبرين. 3) زيادة مستويات الفبرين القابل للذوبان ، ومونومر الفبرين ، وقوات الدفاع الشعبي.

بالنسبة لمتلازمة DIC الشديدة ، يكون تركيز الفيبرينوجين أقل من 1 جم / لتر ، ويكون عدد الصفائح الدموية أقل من 50.0 - 100.0 × 10 9 / لتر ، ويكون مؤشر البروثرومبين أقل من 45٪.

يمثل علاج متلازمة DIC صعوبات كبيرة ، لا سيما في حالات الإصابات الواسعة ، والنزيف الحاد ، والأمراض المصاحبة الشديدة ، ويعتمد إلى حد كبير على فعالية العلاج للمرض الأساسي ، والتشخيص المخبري الدقيق ، والتصحيح المدعوم من الناحية المرضية للاضطرابات في نظام الإرقاء.

في المرحلة الأولى من متلازمة DIC ، يوصى بإعطاء مثبطات الثرومبين الرئيسية - الهيبارين (10000-12000 وحدة في اليوم عن طريق الوريد ، في المتوسط ​​لا يزيد عن 500 وحدة في الساعة في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو في المجمد الجاف أو الأصلي أو الطازج plasma) و antithrombin III ، الموجودان في البلازما الطازجة المجمدة. في الوقت نفسه ، يتم إجراء العلاج بالتسريب البديل (الألبومين ، الجيلاتينول ، محاليل النشا ، ريوبوليجليوكين ، Hemodez ، إلخ) ، تطبيع دوران الأوعية الدقيقة (trental ، complamin ، Droperidol ، نترات الجلسرين ، إلخ) ، تصحيح التغيرات المرضية التي تسببت DIC (نقص حجم الدم ، الحماض ، نقص الأكسجة في الدم ، التسمم الداخلي والخارجي ، إلخ).

في المرحلة الثانية من متلازمة DIC ، من الضروري استبدال عوامل التخثر المفقودة عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة ، ودم المتبرع "الدافئ" ، وكتلة الصفائح الدموية ، والراسب القري ، لاستعادة خصائص التخثر في الدم (dicynone ، etamsylate ، وهرمونات الجلوكوكورتيكويد ، مستحضرات الكالسيوم) ، لإجراء العلاج بالتسريب البديل (الجيلاتينول ، محاليل النشا ، مستحضرات البروتين - البروتين ، الألبومين) ؛ تحسين دوران الأوعية الدقيقة (شكوى ، ثلاثي ، إلخ).

في المرحلة الثالثة من متلازمة DIC ، جنبًا إلى جنب مع الوسائل والطرق المستخدمة في المرحلة الثانية ، يتم استخدام مثبطات البروتين بشكل إضافي (كونتريكال بجرعة تصل إلى 60000 وحدة ، وما إلى ذلك) ، والأدوية المضادة للبلازمين (عبر شكل حمض أمينوكابرويك - ترانسامشا حتى 2000-2500 مجم) تحت سيطرة بيانات الفحص السريري ومعايير مخطط النزف الدموي. حاليًا ، يتم التعامل مع استخدام الهيبارين ، حتى في الجرعات الصغيرة في المرحلة الحادة من DIC ، بحذر شديد.

مؤشرات لإدخال الهيبارين هي وجود ميكروثرومبي ، وفشل كلوي مع أعراض قلة البول ، وانقطاع البول ، وآزوت الدم. يتم إعطاء الهيبارين ببطء عن طريق الوريد تحت المراقبة المستمرة لنشاط الإرقاء ومضاد الثرومبين II.

موانع استخدام الهيبارين ، حتى في الجرعات الصغيرة ، هي النزيف المستمر ، وعدم وجود إرقاء جراحي موثوق به ، ووجود أعضاء مصابة ، وجرح واسع ونزيف سطح (الرحم ، الكبد ، إلخ) ، قلة الصفيحات (أقل من 50.0 - 100.0) × 10 9 / لتر) ، انخفاض مستوى الفبرينوجين (أقل من 1 جم / لتر) ، نشاط تحلل الفبرين مرتفع.

في المرحلة الرابعة من متلازمة DIC ، يتمثل العلاج التصحيحي في القضاء على عواقب نقص الأكسجة ، والحماض ، وارتفاع الحرارة ، واستخدام العوامل المضادة للبكتيريا ، وبرنامج التسريب ونقل الدم المدعوم بأسباب مرضية ، اعتمادًا على السبب الرئيسي لتطور المتلازمة (نقل الدم البلازما الطازجة المجمدة ، كريات الدم الحمراء ، كتلة الصفائح الدموية ، إلخ) ، إدخال عوامل التخثر (أثناء تكوين جلطات الدم) تحت سيطرة الحالة الوظيفية للتخثر ، أنظمة الدم المضادة للتخثر ، الفيبرين.

مدة الدرس: 4 ساعات .

موقع الدرس: غرف التدريب ، وأجنحة المستشفيات ، وأقسام الإنعاش.

معدات الطبقة: دمى ، أشباح ، آلات تخدير ، أجهزة تهوية ، أطقم للتنبيب ، شق المخروطي ، فغر القصبة الهوائية ، CPV ، عروض الوسائط المتعددة ، الأفلام التعليمية ، منصات.

عمل في الصف:

1. القضايا التنظيمية - 5 دقائق.

2. فحص المستوى الأولي للمعرفة - 15 دقيقة.

3. تصحيح المستوى الأولي للمعرفة - 15 دقيقة.

4. ندوة حول الموضوع - 45 دقيقة.

5. العمل المستقل للطلاب تحت إشراف المعلم لإتقان المهارات العملية ، على سبيل المثال: فحص المرضى ، والعمل مع مجموعة من المعلومات ، وتاريخ الحالة ، والجداول ، والرسوم البيانية ، وبيانات الفحص ، وخوارزميات التشخيص والعلاج ، وحل المشكلات الظرفية النموذجية باستخدام الإجابات - 60 دقيقة.

6. التحليل السريري للمرضى - 20 دقيقة.

7. التحكم النهائي: الاختبار وحل المشكلات الظرفية - 10 دقائق.

8. تلخيص الدرس - 10 دقائق.

9. الجوانب التربوية للدرس.

مهام الاختبار

1. عادة ما تكون صدمة نقص حجم الدم الناتجة عن الصدمة مصحوبة بما يلي:

أ. انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب.

ب. ارتفاع ضغط الدم الوريدي وعدم انتظام دقات القلب.

في. انخفاض ضغط الدم الشرياني والوريدي وعدم انتظام دقات القلب.

انخفاض ضغط الدم الشرياني وارتفاع ضغط الدم الوريدي.

2. اسم الأدوية الفعالة في الأوعية التي تعمل على إرخاء عضلات الأوعية الدموية:

أ. الدوبامين.

ب. دوبوتريكس.

في. محلول البيرلينجانيت

ز. isoket.

3. الكاتيكولامينات الذاتية هي:

أ. الأدرينالين.

ب. نوربينفرين.

في. الدوبامين.

إيزادرين.

4. عند إجراء العناية المركزة ، كم مرة يجب أن تقيس الممرضة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس:

أ. مرة واحدة على الأقل في 5 دقائق ؛

ب. في غضون 10 دقائق ؛

في. مرة واحدة على الأقل في الساعة ؛

بعد 12 ساعة

د في 24 ساعة.

5. علاج قلة البول في الصدمة النزفية هو:

أ. في التهاب سرطان الخلايا الكلوية

ب. في الوريد من مانيتول

في. في الوريد من lasix

ز. في الوريد من أمينوفيلين

في إجراء غسيل الكلى

6. في حالة الصدمة الرضحية ، ينخفض ​​النتاج القلبي للأسباب التالية:

أ. انخفاض العائد الوريدي

ب. قصور عضلة القلب

في. انخفاض في التمثيل الغذائي القاعدي

د - انخفاض المقاومة الطرفية الكلية

ه.جميع الإجابات خاطئة

7. يمكن تقييم فعالية التدابير المضادة للصدمة:

أ. لاستعادة ضغط الدم

ب. عن طريق زيادة إدرار البول كل ساعة

في. عن طريق تقليل درجة الحرارة المتدرجة بين الجلد والمستقيم

د - عن طريق تطبيع ضغط تصلب الشريان الرئوي

هـ - جميع الإجابات صحيحة.

8. موانع تدليك القلب المفتوح هي:

أ. بدانة

ب. كسور متعددة في الأضلاع

في. تشوه العمود الفقري العنقي

استرواح الصدر

د. تدمي الصدر

9. ما هو نوع عدم انتظام ضربات القلب الذي يتم ملاحظته في أغلب الأحيان في حالة إصابة التلامس مع التيار الكهربائي المنزلي (الجهد 220 فولت ، قوة التيار 150 مللي أمبير)؟

أ. توقف الانقباض

ب. متلازمة ماك

في. الرجفان البطيني

د- الرجفان الأذيني

10. عند تشخيص الصدمة الشديدة بفقدان دم تقريبي بنسبة 50٪ من BCC ، من الضروري استعادة حجم السائل داخل الأوعية الدموية والسائل الخلالي في أسرع وقت ممكن:

أ. نقل مستعجل لـ 50٪ دم كامل

ب. انقل 50٪ من الدم المنتشر بسرعة و 1-2 لتر من المحاليل البلورية

في. قم بنقل 50٪ من مادة bcc بسرعة باستخدام المحاليل الغروية (بولي جلوسين ، جيلاتينول ، بلازما ودم) ومحاليل ملح متوازنة بنسبة المحاليل المفقودة 2: 1 أو 3: 1

د. صب 1.5 لتر بولي جلوسين ، 400.0 لتر من ريوبوليجلوسين ، 10000.0 مل من محلول جلوكوز 10٪

ه. صب خليط الجلوكوز - نوفوكائين بحجم يصل إلى 2000.0 مل

المهام الظرفية

1. مريض يبلغ من العمر 25 عامًا بعد تناول الأمبيسيلين في العضل أصيب بحكة في الجلد ، شرى ، تورم في الوجه ، ضيق في التنفس ، نبض 140 نبضة / دقيقة ، BP 80/50 مم زئبق ، بعد 30 دقيقة. ما التشخيص الذي ستقوم به؟ أفعالك.

2. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 30 عامًا إلى المستشفى مصابًا بكسر مفتوح في عظم الفخذ الأيمن. حالة شديدة. الجلد رمادي شاحب ، بارد ، النبض يشبه الخيط 132 نبضة / دقيقة ، ضغط الدم 80/50 مم زئبق ، قلة البول ، المريض ممنوع. ما التشخيص الذي ستقوم به ، وما هي طرق البحث الإضافية التي ستجريها؟

المؤلفات:

بوناتيان أ. المبادئ التوجيهية لعلم نقل الدم السريري / بوناتيان أ. - م: الطب ، 2000. -

· زاريفشاتسكي إم. أساسيات نقل الدم / Zarivchatsky M.F. - بيرم: دار النشر بيرم. أون تا ، 1995. - 318 ص.

· العلاج بالتسريب - نقل الدم في الطب السريري: دليل للأطباء / V.V. بالاندين ، ج. جالستيان ، إ. Gorobets وغيرها ؛ تحت رئاسة تحرير ب. جلفاند. - م: ذ م م "وكالة المعلومات الطبية" ، 2009. - 256 ص: مريض.

الملحق رقم 2 من TMC

GOU VPO PGMA لهم. الملقب. إي. واغنر روزدراف

قسم الأمراض الجراحية بكلية الطب الوقائي مع دورة في أمراض الدم ونقل الدم من FPC و PPS

أوافق:

رأس  قسم، أقسام

البروفيسور ________________ M.F. زاريفشاتسكي

نزيف(haemorragia: مرادف للنزيف) - تدفق الدم داخل الحجاج من وعاء دموي في حالة تلف أو انتهاك نفاذية جداره.

تصنيف النزيف

اعتمادًا على العلامة التي يقوم عليها التصنيف ، يتم تمييز أنواع النزيف التالية:

1- بسبب حدوث:

واحد). نزيف ميكانيكي(ح. لكل rhexin) - نزيف ناتج عن انتهاك لسلامة الأوعية الدموية في حالة الصدمة ، بما في ذلك الأضرار القتالية أو الجراحة.

2). نزيف تأكل(ح. لكل ديابروزين) - نزيف يحدث عندما يتم انتهاك سلامة جدار الوعاء الدموي بسبب إنبات الورم وتلفه ، عندما يتم تدمير الوعاء من خلال التقرح المستمر أثناء النخر ، وهي عملية مدمرة.

3). نزيف السكري(h. per diapedesin) - نزيف يحدث دون المساس بسلامة جدار الأوعية الدموية ، بسبب زيادة نفاذية الأوعية الصغيرة بسبب التغيرات الجزيئية والفيزيائية الكيميائية في جدارها ، في عدد من الأمراض (الإنتان ، القرمزي الحمى والاسقربوط والتهاب الأوعية الدموية والتسمم بالفوسفور وما إلى ذلك).

يتم تحديد إمكانية حدوث نزيف من خلال حالة نظام تخثر الدم. في هذا الصدد ، يميزون:

- نزيف الفبرين(ح. fibrinolytica) - بسبب انتهاك تخثر الدم بسبب زيادة نشاط الفبرين ؛

- نزيف دموي(h. cholaemica) - بسبب انخفاض تخثر الدم في الكوليميا.

ثانيًا. حسب نوع وعاء النزيف (التصنيف التشريحي):

واحد). نزيف شرياني(ح. الشرايين)- نزيف من شريان تالف.

2). نزيف وريدي(ح. الوريد)- نزيف من وريد مصاب.

3). نزيف شعري(h.capillaris) - نزيف من الشعيرات الدموية ، حيث ينزف الدم بالتساوي على كامل سطح الأنسجة التالفة.

أربعة). نزيف متني(h. parenchymatosa) - نزيف شعري من حمة أي عضو داخلي.

5). نزيف مختلط(ح. mixta) - نزيف يحدث في وقت واحد من الشرايين والأوردة والشعيرات الدموية.

ثالثا. فيما يتعلق بالبيئة الخارجية ومراعاة المظاهر السريرية:

واحد). نزيف خارجي(ح. extema) - نزيف من جرح أو قرحة مباشرة على سطح الجسم.

2). نزيف داخلي(ذمة ح) - نزيف في الأنسجة أو الأعضاء أو تجاويف الجسم.

3). نزيف خفي(ح. انسداد) - نزيف ليس له مظاهر سريرية واضحة.

في المقابل ، يمكن تقسيم النزيف الداخلي إلى:

أ) النزيف الداخلي(ح. Cavalis) - نزيف في التجويف البطني أو الجنبي أو التامور ، وكذلك في تجويف المفصل.

ب) نزيف خلالي(ح. interstitialis) - نزيف في سماكة الأنسجة مع التشرب المنتشر ، والطبقات وتشكيل ورم دموي.

يسمى تراكم الدم من وعاء في أنسجة أو تجاويف الجسم نزف(نزف).

كدمات(كدمات) - نزيف واسع النطاق في الجلد أو الغشاء المخاطي.

نمشات(نمشات ، نزف نقطي متزامن) - بقعة على الجلد أو الغشاء المخاطي بقطر 1-2 مم ، ناتجة عن نزيف الشعيرات الدموية.

المشاعر(الذبذبات ، المتزامنة. البقع الخطية الأرجوانية) - بقع نزفية على شكل خطوط.

كدمة(احتقان ، كدمة) - نزيف في سمك الجلد أو الغشاء المخاطي.

ورم دموي(ورم دموي ، مرادف للورم الدموي) - تراكم محدود للدم في الأنسجة مع تكوين تجويف فيها يحتوي على سائل أو دم متخثر.