inotrope lægemidler. Lægemidler med en positiv inotrop effekt Inotrope lægemidler

Adrenalin. Dette hormon dannes i binyremarven og adrenerge nerveender, er en direktevirkende katekolamin, der forårsager stimulering af flere adrenerge receptorer på én gang: -en 1 -, beta 1 - og beta 2 - Stimulering -en 1-adrenerge receptorer er ledsaget af en udtalt vasokonstriktor effekt - en generel systemisk vasokonstriktion, herunder prækapillære kar i huden, slimhinder, nyrekar, samt en udtalt indsnævring af venerne. Stimulering af beta 1-adrenerge receptorer er ledsaget af en tydelig positiv kronotrop og inotrop effekt. Stimulering af beta 2-adrenerge receptorer forårsager bronkial dilatation.

Adrenalin ofte uundværlig i kritiske situationer, da det kan genoprette spontan hjerteaktivitet under asystoli, øge blodtrykket under shock, forbedre hjertets automatisme og myokardiekontraktilitet, øge hjertefrekvensen. Dette lægemiddel stopper bronkospasme og er ofte det foretrukne lægemiddel til anafylaktisk shock. Det bruges hovedsageligt som førstehjælp og sjældent til langtidsbehandling.

Forberedelse af opløsning. Adrenalinhydrochlorid er tilgængelig som en 0,1 % opløsning i 1 ml ampuller (fortyndet 1:1000 eller 1 mg/ml). Til intravenøs infusion fortyndes 1 ml af en 0,1% opløsning af adrenalinhydrochlorid i 250 ml isotonisk natriumchloridopløsning, hvilket skaber en koncentration på 4 μg/ml.

Doser til intravenøs administration:

1) ved enhver form for hjertestop (asystoli, VF, elektromekanisk dissociation) er startdosis 1 ml af en 0,1 % opløsning af adrenalinhydrochlorid fortyndet i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning;

2) med anafylaktisk shock og anafylaktiske reaktioner - 3-5 ml af en 0,1% opløsning af adrenalinhydrochlorid fortyndet i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning. Efterfølgende infusion med en hastighed på 2 til 4 mcg / min;

3) med vedvarende arteriel hypotension er den initiale administrationshastighed 2 μg / min, hvis der ikke er nogen effekt, øges hastigheden, indtil det nødvendige niveau af blodtryk er nået;

4) handling afhængig af administrationshastigheden:

Mindre end 1 mcg/min - vasokonstriktor,

Fra 1 til 4 mcg / min - kardiostimulerende,

5 til 20 mcg/min - -en- adrenostimulerende,

Mere end 20 mcg / min - det dominerende a-adrenerge stimulans.

Side effekt: adrenalin kan forårsage subendokardieiskæmi og endda myokardieinfarkt, arytmier og metabolisk acidose; små doser af lægemidlet kan føre til akut nyresvigt. I denne henseende er lægemidlet ikke meget brugt til langvarig intravenøs terapi.

Noradrenalin . Naturlig katekolamin, som er forløberen for adrenalin. Det syntetiseres i de postsynaptiske ender af de sympatiske nerver og udfører en neurotransmitterfunktion. Noradrenalin stimulerer -en-, beta 1-adrenerge receptorer, næsten ingen effekt på beta 2-adrenerge receptorer. Det adskiller sig fra adrenalin i en stærkere vasokonstriktor- og pressorvirkning, mindre stimulerende effekt på myokardiets automatisme og kontraktile evne. Lægemidlet forårsager en betydelig stigning i perifer vaskulær modstand, reducerer blodgennemstrømningen i tarmene, nyrerne og leveren, hvilket forårsager alvorlig renal og mesenterisk vasokonstriktion. Tilsætning af små doser dopamin (1 µg/kg/min) hjælper med at bevare nyrernes blodgennemstrømning, når noradrenalin administreres.

Indikationer for brug: vedvarende og signifikant hypotension med et fald i blodtrykket under 70 mm Hg, samt et signifikant fald i OPSS.

Forberedelse af opløsning. Indholdet af 2 ampuller (4 mg noradrenalinhydrotartrat fortyndes i 500 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5 % glucoseopløsning, hvilket skaber en koncentration på 16 μg/ml).

Den initiale administrationshastighed er 0,5-1 μg/min ved titrering, indtil effekten er opnået. Doser på 1-2 mcg/min øger CO, mere end 3 mcg/min - har en vasokonstriktor effekt. Ved refraktær shock kan dosis øges til 8-30 mcg/min.

Side effekt. Ved langvarig infusion kan der udvikles nyresvigt og andre komplikationer (koldbrand i ekstremiteterne) forbundet med lægemidlets vasokonstriktoreffekter. Ved ekstravasal administration af lægemidlet kan der opstå nekrose, hvilket kræver, at det ekstravasate område afskæres med en opløsning af phentolamin.

dopamin . Det er forløberen for noradrenalin. Det stimulerer en- og beta-receptorer, har kun en specifik virkning på dopaminerge receptorer. Virkningen af ​​dette lægemiddel er i høj grad afhængig af dosis.

Indikationer for brug: akut hjertesvigt, kardiogent og septisk shock; det indledende (oliguriske) stadium af akut nyresvigt.

Forberedelse af opløsning. Dopaminhydrochlorid (dopamin) fås i 200 mg ampuller. 400 mg af lægemidlet (2 ampuller) fortyndes i 250 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning. I denne opløsning er koncentrationen af ​​dopamin 1600 µg/ml.

Doser til intravenøs administration: 1) den initiale administrationshastighed er 1 μg / (kg-min), derefter øges den, indtil den ønskede effekt opnås;

2) små doser - 1-3 mcg / (kg-min) administreres intravenøst; mens dopamin hovedsageligt virker på cøliaki og især nyreregionen, hvilket forårsager vasodilatation af disse områder og bidrager til en stigning i renal og mesenterisk blodgennemstrømning; 3) med en gradvis stigning i hastigheden til 10 μg/(kg-min), perifer vasokonstriktion og pulmonal okklusiv trykstigning; 4) høje doser - 5-15 mcg / (kg-min) stimulerer beta 1-receptorer i myokardiet, har en indirekte effekt på grund af frigivelse af noradrenalin i myokardiet, dvs. have en tydelig inotrop virkning; 5) i doser over 20 mcg/(kg-min) kan dopamin forårsage vasospasme i nyrerne og mesenteriet.

For at bestemme den optimale hæmodynamiske effekt er det nødvendigt at overvåge hæmodynamiske parametre. Hvis der opstår takykardi, anbefales det at reducere dosis eller afbryde yderligere administration. Bland ikke lægemidlet med natriumbicarbonat, da det er inaktiveret. Langtidsbrug -en- og beta-agonister reducerer effektiviteten af ​​beta-adrenerg regulering, myokardiet bliver mindre følsomt over for de inotrope virkninger af katekolaminer, op til fuldstændigt tab af den hæmodynamiske respons.

Side effekt: 1) stigning i DZLK, udseendet af takyarytmier er muligt; 2) i høje doser kan forårsage alvorlig vasokonstriktion.

dobutamin(dobutrex). Det er en syntetisk katekolamin, der har en udtalt inotrop effekt. Dens vigtigste virkningsmekanisme er stimulering. beta receptorer og øget myokardiekontraktilitet. I modsætning til dopamin har dobutamin ikke en splanchnisk vasodilaterende effekt, men har en tendens til systemisk vasodilatation. Det øger pulsen og DZLK i mindre grad. I denne henseende er dobutamin indiceret til behandling af hjertesvigt med lav CO, høj perifer modstand mod baggrunden af ​​normalt eller forhøjet blodtryk. Når du bruger dobutamin, som dopamin, er ventrikulære arytmier mulige. En stigning i hjertefrekvensen med mere end 10% af det oprindelige niveau kan forårsage en stigning i zonen for myokardieiskæmi. Hos patienter med samtidige vaskulære læsioner er iskæmisk nekrose af fingrene mulig. Hos mange patienter behandlet med dobutamin var der en stigning i det systoliske blodtryk med 10-20 mm Hg, og i nogle tilfælde hypotension.

Indikationer for brug. Dobutamin ordineres til akut og kronisk hjertesvigt forårsaget af hjerte (akut myokardieinfarkt, kardiogent shock) og ikke-kardiale årsager (akut kredsløbssvigt efter skade, under og efter operation), især i tilfælde, hvor det gennemsnitlige blodtryk er over 70 mm Hg. Art., og trykket i systemet af en lille cirkel er over normale værdier. Tildel med øget ventrikulært fyldningstryk og risiko for overbelastning af højre hjerte, hvilket fører til lungeødem; med en reduceret MOS på grund af PEEP-kuren under mekanisk ventilation. Under behandling med dobutamin, som med andre katekolaminer, er omhyggelig overvågning af hjertefrekvens, hjertefrekvens, EKG, blodtryk og infusionshastighed nødvendig. Hypovolæmi skal korrigeres, før behandlingen påbegyndes.

Forberedelse af opløsning. Et hætteglas med dobutamin indeholdende 250 mg af lægemidlet fortyndes i 250 ml 5% glucoseopløsning til en koncentration på 1 mg / ml. Saltvandsfortyndingsopløsninger anbefales ikke, da SG-ioner kan interferere med opløsning. Bland ikke dobutaminopløsning med alkaliske opløsninger.

Side effekt. Patienter med hypovolæmi kan opleve takykardi. Ifølge P. Marino observeres nogle gange ventrikulære arytmier.

Kontraindiceret med hypertrofisk kardiomyopati. På grund af dets korte halveringstid administreres dobutamin kontinuerligt intravenøst. Virkningen af ​​lægemidlet forekommer i perioden fra 1 til 2 minutter. Det tager normalt ikke mere end 10 minutter at skabe dens stabile plasmakoncentration og sikre den maksimale effekt. Det anbefales ikke at bruge en startdosis.

Doser. Hastigheden for intravenøs administration af lægemidlet, der er nødvendig for at øge hjertets slagtilfælde og minutvolumen, varierer fra 2,5 til 10 μg / (kg-min). Det er ofte nødvendigt at øge dosis til 20 mcg / (kg-min), i mere sjældne tilfælde - mere end 20 mcg / (kg-min). Dobutamindoser over 40 µg/(kg-min) kan være toksiske.

Dobutamin kan bruges i kombination med dopamin til at øge systemisk blodtryk ved hypotension, øge renal blodgennemstrømning og urinproduktion og forhindre risikoen for lungetilstopning set med dopamin alene. Den korte halveringstid af beta-adrenerge receptorstimulerende midler, svarende til flere minutter, giver dig mulighed for meget hurtigt at tilpasse den administrerede dosis til behovene for hæmodynamikken.

Digoxin . I modsætning til beta-adrenerge agonister har digitalis-glykosider en lang halveringstid (35 timer) og elimineres af nyrerne. Derfor er de mindre håndterbare, og deres anvendelse, især på intensivafdelinger, er forbundet med risiko for mulige komplikationer. Hvis sinusrytmen opretholdes, er deres anvendelse kontraindiceret. Med hypokaliæmi, nyresvigt mod baggrunden af ​​hypoxi, forekommer manifestationer af digitalisforgiftning særligt ofte. Den inotrope virkning af glykosider skyldes hæmningen af ​​Na-K-ATPase, som er forbundet med stimulering af Ca 2+ metabolisme. Digoxin er indiceret til atrieflimren med VT og paroxysmal atrieflimren. Til intravenøse injektioner hos voksne anvendes det i en dosis på 0,25-0,5 mg (1-2 ml af en 0,025% opløsning). Indfør det langsomt i 10 ml 20 % eller 40 % glucoseopløsning. I nødsituationer fortyndes 0,75-1,5 mg digoxin i 250 ml af en 5% dextrose- eller glucoseopløsning og administreres intravenøst ​​over 2 timer.Det nødvendige niveau af lægemidlet i blodserumet er 1-2 ng / ml.

VASODILATORER

Nitrater bruges som hurtigvirkende vasodilatorer. Lægemidlerne i denne gruppe, der forårsager udvidelsen af ​​lumen af ​​blodkar, herunder koronare, påvirker tilstanden af ​​præ- og efterbelastning og i alvorlige former for hjertesvigt med højt påfyldningstryk øger CO signifikant.

Nitroglycerin . Hovedvirkningen af ​​nitroglycerin er afslapning af vaskulære glatte muskler. I lave doser giver det en venodilaterende effekt, i høje doser udvider det også arterioler og små arterier, hvilket medfører et fald i perifer vaskulær modstand og blodtryk. Med en direkte vasodilaterende effekt forbedrer nitroglycerin blodforsyningen til det iskæmiske område af myokardiet. Anvendelse af nitroglycerin i kombination med dobutamin (10-20 mcg/(kg-min) er indiceret til patienter med høj risiko for myokardieiskæmi.

Indikationer for brug: angina pectoris, myokardieinfarkt, hjertesvigt med et passende niveau af blodtryk; pulmonal hypertension; højt niveau af OPSS med forhøjet blodtryk.

Forberedelse af opløsning: 50 mg nitroglycerin fortyndes i 500 ml opløsningsmiddel til en koncentration på 0,1 mg/ml. Doserne vælges ved titrering.

Doser til intravenøs administration. Startdosis er 10 mcg/min (lave doser nitroglycerin). Øg dosis gradvist - hvert 5. minut med 10 mcg/min (høje doser nitroglycerin) - indtil der opnås en klar effekt på hæmodynamikken. Den højeste dosis er op til 3 mcg/(kg-min). I tilfælde af overdosering kan der udvikles hypotension og forværring af myokardieiskæmi. Intermitterende administrationsterapi er ofte mere effektiv end langvarig administration. Til intravenøse infusioner bør systemer fremstillet af polyvinylchlorid ikke anvendes, da en betydelig del af lægemidlet sætter sig på deres vægge. Brug systemer lavet af plastik (polyethylen) eller glas hætteglas.

Side effekt. Forårsager omdannelse af en del af hæmoglobin til methæmoglobin. En stigning i niveauet af methæmoglobin op til 10% fører til udvikling af cyanose, og et højere niveau er livstruende. For at sænke det høje niveau af methæmoglobin (op til 10%) bør en opløsning af methylenblåt (2 mg/kg i 10 minutter) administreres intravenøst ​​[Marino P., 1998].

Ved langvarig (fra 24 til 48 timer) intravenøs administration af en opløsning af nitroglycerin er takyfylakse mulig, karakteriseret ved et fald i den terapeutiske virkning i tilfælde af gentagen administration.

Efter brug af nitroglycerin med lungeødem opstår hypoxæmi. Faldet i PaO 2 er forbundet med en stigning i blodshunting i lungerne.

Efter brug af høje doser nitroglycerin udvikles der ofte ethanolforgiftning. Dette skyldes brugen af ​​ethylalkohol som opløsningsmiddel.

Kontraindikationer: øget intrakranielt tryk, glaukom, hypovolæmi.

Natriumnitroprussid er en hurtigtvirkende afbalanceret vasodilator, der afspænder de glatte muskler i både vener og arterioler. Det har ikke en udtalt effekt på puls og puls. Under påvirkning af lægemidlet reduceres OPSS og blodretur til hjertet. Samtidig øges koronar blodgennemstrømning, CO stiger, men myokardiets iltbehov falder.

Indikationer for brug. Nitroprussid er det foretrukne lægemiddel til patienter med svær hypertension forbundet med lavt CO. Selv et lille fald i perifer vaskulær modstand under myokardieiskæmi med et fald i hjertets pumpefunktion bidrager til normaliseringen af ​​CO. Nitroprussid har ingen direkte effekt på hjertemusklen, det er et af de bedste lægemidler til behandling af hypertensive kriser. Det bruges til akut venstre ventrikelsvigt uden tegn på arteriel hypotension.

Forberedelse af opløsning: 500 mg (10 ampuller) natriumnitroprussid fortyndes i 1000 ml opløsningsmiddel (koncentration 500 mg/l). Opbevares på et sted godt beskyttet mod lys. Frisk tilberedt opløsning har en brunlig farvetone. Den mørklagte opløsning er ikke egnet til brug.

Doser til intravenøs administration. Starthastigheden for administration er fra 0,1 μg / (kg-min), med en lav CO - 0,2 μg / (kg-min). Med en hypertensiv krise begynder behandlingen med 2 mcg / (kg-min). Den sædvanlige dosis er 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Den gennemsnitlige administrationshastighed er 0,7 µg/kg/min. Den højeste terapeutiske dosis er 2-3 mcg/kg/min i 72 timer.

Side effekt. Ved langvarig brug af lægemidlet er cyanidforgiftning mulig. Dette skyldes udtømningen af ​​thiosulfitreserver i kroppen (hos rygere, med underernæring, vitamin B 12-mangel), som er involveret i inaktiveringen af ​​cyanid dannet under metabolismen af ​​nitroprussid. I dette tilfælde er udviklingen af ​​laktatacidose, ledsaget af hovedpine, svaghed og arteriel hypotension, mulig. Forgiftning med thiocyanat er også mulig. Cyanider dannet under metabolismen af ​​nitroprussid i kroppen omdannes til thiocyanat. Akkumuleringen af ​​sidstnævnte sker ved nyresvigt. Den toksiske koncentration af thiocyanat i plasma er 100 mg/L.

Hvad er en negativ og positiv inotrop effekt? Disse er efferente veje, der går til hjertet fra hjernens centre og sammen med dem er det tredje niveau af regulering.

Opdagelseshistorie

Den virkning, som vagusnerverne har på hjertet, blev først opdaget af brødrene G. og E. Weber i 1845. De fandt ud af, at der som følge af elektrisk stimulering af disse nerver er et fald i styrken og hyppigheden af ​​hjertesammentrækninger, det vil sige, at der observeres en inotrop og kronotrop effekt. Samtidig falder hjertemusklens excitabilitet (batmotrop negativ effekt) og sammen med den hastigheden, hvormed excitationen bevæger sig gennem myokardiet og ledningssystemet (dromotrop negativ effekt).

For første gang viste han, hvordan irritationen af ​​den sympatiske nerve påvirker hjertet, I.F. Zion i 1867, og studerede det derefter nærmere af I.P. Pavlov i 1887. Den sympatiske nerve påvirker de samme områder af hjertet som vagus, men i den modsatte retning. Det viser sig i en stærkere sammentrækning af de atrielle ventrikler, øget hjertefrekvens, øget hjerte-excitabilitet og hurtigere overledning af excitation (positiv inotrop effekt, kronotropisk, badmotropisk og dromotropisk effekt).

Innervation af hjertet

Hjertet er et organ, der er stærkt innerveret. Et imponerende antal receptorer placeret i væggene i dets kamre og i epicardiet giver grund til at betragte det som en refleksiogen zone. De vigtigste inden for følsomme formationer af dette organ er to typer mekanoreceptorpopulationer, som for det meste er placeret i venstre ventrikel og atria: A-receptorer, der reagerer på ændringer i spændingen i hjertevæggen, og B-receptorer, der er ophidsede under dens passive udstrækning.

Til gengæld er de afferente fibre forbundet med disse receptorer blandt vagusnerverne. De frie sensoriske ender af nerverne placeret under endokardiet er terminalerne af de centripetale fibre, der udgør de sympatiske nerver. Det er almindeligt accepteret, at disse strukturer er direkte involveret i udviklingen af ​​smertesyndrom, der udstråler segmentelt, hvilket karakteriserer angreb af koronar sygdom. Den inotrope effekt er interessant for mange.

Efferent innervation

Efferent innervation opstår på grund af begge afdelinger af ANS. De sympatiske præanglioniske neuroner, der er involveret, findes i gråt stof i de øverste tre thoraxsegmenter i rygmarven, nemlig de laterale horn. Til gengæld flytter præanglioniske fibre til neuronerne i den sympatiske ganglion (superior thorax). De postganglioniske fibre danner sammen med den parasympatiske vagusnerve hjertets øvre, midterste og nedre nerver.

Hele organet er gennemsyret af sympatiske fibre, mens de innerverer ikke kun myokardiet, men også komponenterne i ledningssystemet. De parasympatiske præanglioniske neuroner, der er involveret i kroppens hjerteinnervation, er placeret i medulla oblongata. Axonerne relateret til dem bevæger sig blandt vagusnerverne. Efter at vagusnerven kommer ind i brysthulen, afgår grene, der er inkluderet i hjertets nerver, fra den.

De derivater af vagusnerven, der løber mellem hjertenerverne, er de parasympatiske præganglioniske fibre. Excitation fra dem passerer til intramurale neuroner og derefter først og fremmest til komponenterne i det ledende system. De påvirkninger, der medieres af højre vagusnerve, adresseres hovedsageligt af cellerne i den sinoatriale knude, og den venstre - af den atrioventrikulære knude. Vagusnerverne kan ikke direkte påvirke hjertets ventrikler. Den inotrope virkning af hjerteglykosider er baseret på dette.

intramurale neuroner

Intramurale neuroner findes også i stort antal i hjertet, og de kan lokaliseres både enkeltvis og samlet i gangliet. Hovedantallet af disse celler er placeret ved siden af ​​de sinoatriale og atrioventrikulære knuder, og danner sammen med efferente fibre placeret i den interatriale septum, den intracardiale plexus af nerver. Den indeholder alle de elementer, der er nødvendige for at lukke de lokale refleksbuer. Det er af denne grund, at det intramurale nervehjerteapparat i nogle tilfælde henvises til det metasympatiske system. Hvad er ellers interessant ved den inotrope effekt?

Funktioner af påvirkning af nerver

På det tidspunkt, hvor de autonome nerver innerverer pacemakernes væv, kan de påvirke deres excitabilitet og dermed forårsage ændringer i hyppigheden af ​​generering af aktionspotentialer og hjerteslag (kronotropisk effekt). Påvirkningen af ​​nerver kan også ændre hastigheden af ​​elektrotonisk overførsel af excitation og dermed varigheden af ​​hjertecyklussens faser (dromotropiske effekter).

Da virkningen af ​​mediatorer i sammensætningen af ​​det autonome nervesystem indeholder en ændring i energimetabolisme og niveauet af cykliske nukleotider, kan autonome nerver generelt påvirke styrken af ​​hjertesammentrækninger, det vil sige en inotrop effekt. Under påvirkning af neurotransmittere under laboratorieforhold opnåedes effekten af ​​at ændre værdien af ​​excitationstærsklen for cardiomyocytter, som betegnes som badmotropisk.

Alle disse veje, hvorigennem nervesystemet påvirker myokardiekontraktilitet og hjertepumpning, er naturligvis af største betydning, men er sekundære til de myogene mekanismer, der modulerer påvirkningerne. Hvor er den negative inotrope effekt?

Vagusnerven og dens indflydelse

Som et resultat af stimulering af vagusnerven vises en kronotropisk negativ effekt, og mod dens baggrund - en negativ inotropisk effekt (lægemidler vil blive diskuteret nedenfor) og dromotropisk. Der er konstante toniske påvirkninger af de bulbare kerner på hjertet: under betingelsen af ​​dets bilaterale transektion stiger hjertefrekvensen fra halvanden til to og en halv gange. Hvis irritationen er stærk og langvarig, så svækkes påvirkningen af ​​vagusnerverne over tid eller endda stopper. Dette kaldes hjertets "flugtseffekt" fra den tilsvarende påvirkning.

Isolering af mediator

Når vagusnerven stimuleres, er den kronotropiske negative effekt forbundet med undertrykkelse (eller opbremsning) af impulsgenerering i sinusknudens pacemaker. I enderne af vagusnerven, når den er irriteret, frigives en mediator, acetylcholin. Dets interaktion med muskarinfølsomme hjertereceptorer øger permeabiliteten af ​​overfladen af ​​cellemembranen på pacemakere for kaliumioner. Som følge heraf opstår membranhyperpolarisering, som bremser eller undertrykker udviklingen af ​​langsom spontan diastolisk depolarisering, som følge heraf, at membranpotentialet senere når et kritisk niveau, hvilket påvirker nedsættelsen af ​​hjertefrekvensen. Ved kraftig irritation af vagusnerven undertrykkes diastolisk depolarisering, hyperpolarisering af pacemakerne opstår, og hjertet stopper helt.

Under vagale påvirkninger falder amplituden og varigheden af ​​atrielle kardiomyocytter. Når vagusnerven stimuleres, stiger den atrielle stimulationstærskel, automatiseringen undertrykkes, og ledningen af ​​den atrioventrikulære knude sænkes.

Elektrisk stimulering af fibre

Elektrisk stimulering af fibrene, der stammer fra stellate ganglion, resulterer i en acceleration af hjertefrekvensen og en stigning i myokardiekontraktioner. Derudover er den inotrope effekt (positiv) forbundet med en stigning i permeabiliteten af ​​kardiomyocytmembranen for calciumioner. Hvis den indkommende calciumstrøm stiger, udvides niveauet af elektromekanisk kobling, som et resultat af hvilket der er en stigning i myokardiekontraktilitet.

Inotrope lægemidler

Inotrope lægemidler er lægemidler, der øger myokardiekontraktiliteten. De mest berømte er hjerteglykosider ("Digoxin"). Derudover er der ikke-glykosid inotrope lægemidler. De bruges kun ved akut hjertesvigt, eller når der er alvorlig dekompensation hos patienter med kronisk hjertesvigt. De vigtigste ikke-glykosid inotrope lægemidler er: Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin. Så den inotrope effekt i hjertets aktivitet er en ændring i den kraft, hvormed den reduceres.

Inotrope lægemidler er en gruppe lægemidler, der øger kraften af ​​myokardiekontraktion.

KLASSIFIKATION
Hjerteglykosider (se afsnittet "Hjerteglykosider").
Ikke-glykosid inotrope lægemidler.
✧ Stimulanter β 1-adrenerge receptorer (dobutamin, dopamin).
✧ Fosfodiesterasehæmmere (amrinon℘ og milrinon ℘; de er ikke registreret i Den Russiske Føderation; kun tilladt for korte kurser med kredsløbsdekompensation).
✧ Calciumsensibilisatorer (levosimendan).

HANDLINGSMEKANISME OG FARMAKOLOGISKE VIRKNINGER
Stimulerende midlerβ 1 -adrenerge receptorer
Lægemidlerne i denne gruppe, administreret intravenøst, påvirker følgende receptorer:
β1- adrenoceptorer (positiv inotrop og kronotrop virkning);
β2-adrenerge receptorer (bronkodilatation, udvidelse af perifere kar);
dopaminreceptorer (øget renal blodgennemstrømning og filtration, dilatation af mesenteriale og kranspulsårer).
En positiv inotrop effekt kombineres altid med andre kliniske manifestationer, som kan have både positive og negative effekter på det kliniske billede af AHF. Dobutamin - selektivβ1- adrenomimetisk, men det har også en svag effekt påβ 2 - og α 1-adrenerge receptorer. Med introduktionen af ​​konventionelle doser udvikles en inotrop effekt, sidenβ1-stimulerende effekt på myokardiet hersker. Et stof
stimulerer ikke dopaminreceptorer uanset dosis, derfor øges renal blodgennemstrømning kun på grund af en stigning i slagvolumen.

Fosfodiesterasehæmmere. Lægemidlerne i denne undergruppe, der øger myokardiekontraktiliteten, fører også til et fald i perifer vaskulær modstand, hvilket giver dig mulighed for at påvirke både preload og afterload i AHF.

calcium sensibilisatorer. Lægemidlet fra denne gruppe (levosimendan) øger affiniteten af ​​Ca 2+ til troponin C, som øger myokardiekontraktion. Det har også en vasodilaterende effekt (reducerer tonen i venerne og arterierne). Levosimendan har en aktiv metabolit med en lignende virkningsmekanisme og en halveringstid på 80 timer, hvilket forårsager en hæmodynamisk effekt inden for 3 dage efter en enkelt dosis af lægemidlet.

Klinisk betydning
Fosfodiesterasehæmmere kan øge dødeligheden.
Ved akut venstre ventrikelsvigt sekundært til akut myokardieinfarkt blev administrationen af ​​levosimendan ledsaget af et fald i mortalitet, opnået i de første 2 uger efter behandlingsstart, som fortsatte i fremtiden (i 6 måneders observation).
Levosimendan er bedre end dobutamin tilnii virkninger på blodcirkulationen hos patienter med alvorlig dekompensation af CHF og lavt hjertevolumen.

INDIKATIONER
Akut hjertesvigt. Deres formål afhænger ikke af tilstedeværelsen af ​​venøs overbelastning eller lungeødem. Der er flere algoritmer til at ordinere inotrope lægemidler.
Chok på grund af en overdosis af vasodilatorer, blodtab, dehydrering.
Inotrope lægemidler bør ordineres strengt individuelt, det er nødvendigt at evaluere indikatorerne for central hæmodynamik og også ændre dosis af inotrope lægemidler i overensstemmelse med
med det kliniske billede.

Dosering
Dobutamin. Den indledende infusionshastighed er 2-3 μg pr. 1 kg legemsvægt pr. minut. Ved introduktion af dobutamin i kombination med vasodilatorer er kontrol af pulmonal arteriekiletrykket nødvendig. Hvis patienten fik beta-adrenerge blokkere, så vil virkningen af ​​dobutamin først udvikle sig efter eliminering af beta-adrenerg blokker.

Algoritme for brug af inotrope lægemidler (nationale anbefalinger).

Algoritme til brug af inotrope lægemidler (American Heart Association).

Dopamin. De kliniske virkninger af dopamin er dosisafhængige.
Ved lave doser (2 μg pr. 1 kg kropsvægt pr. minut eller mindre i form af mager kropsvægt), stimulerer lægemidlet D 1 - og D 2-receptorer, som er ledsaget af vasodilatation af mesenteriet og nyrerne og giver dig mulighed for at øge GFR i tilfælde af modstandsdygtighed over for virkningen af ​​diuretika.
I mellemdoser (2-5 mcg pr. 1 kg kropsvægt pr. minut) stimulerer lægemidletβ1-adrenerge receptorer i myokardiet med en stigning i hjertevolumen.
Ved høje doser (5-10 mikrogram pr. kg kropsvægt pr. minut) aktiveres dopaminα 1-adrenerge receptorer, hvilket fører til en stigning i perifer vaskulær modstand, LV-fyldningstryk, takykardi. Som regel ordineres høje doser i nødstilfælde for hurtigt at øge SBP.

Kliniske egenskaber:
takykardi er altid mere udtalt med dopamin sammenlignet med dobutamin;
beregningen af ​​dosis udføres kun på magert og ikke på den samlede kropsvægt;
vedvarende takykardi og/eller arytmi, der opstod med indførelsen af ​​en "renal dosis", indikerer, at administrationshastigheden af ​​lægemidlet er for høj.

Levosimendan. Introduktionen af ​​lægemidlet begynder med en ladningsdosis (12-24 μg pr. 1 kg kropsvægt i 10 minutter), og derefter skifter de til en langtidsinfusion (0,05-0,1 μg pr. 1 kg kropsvægt). En stigning i slagvolumen, et fald i pulmonal arteriekiletryk er dosisafhængige. I nogle tilfælde er det muligtat øge dosis af lægemidlet til 0,2 μg pr. 1 kg kropsvægt. Lægemidlet er kun effektivt i fravær af hypovolæmi. Levosimendan er kompatibel medβ -blokkere og fører ikke til en stigning i antallet af rytmeforstyrrelser.

Funktioner ved at ordinere inotrope lægemidler til patienter med dekompenseret kronisk hjertesvigt
På grund af en udtalt negativ effekt på prognosen kan ikke-glykosid inotrope lægemidler kun ordineres i form af korte forløb (op til 10-14 dage) med et klinisk billede af vedvarende arteriel hypotension hos patienter med svær CHF-dekompensation og en refleks nyre.

BIVIRKNINGER
Takykardi.
Supraventrikulære og ventrikulære arytmier.
Efterfølgende stigning i venstre ventrikulær dysfunktion (på grund af øget energiforbrug for at sikre øget myokardiearbejde).
Kvalme og opkastning (dopamin i høje doser).

Inotrope lægemidler omfatter hjerteglykosider, $-adrenerge agonister og phosphodiesterasehæmmere. Lægemidlerne i disse grupper øger koncentrationen af ​​intracellulært calcium, hvilket er ledsaget af en stigning i myokardiekontraktilitet og et opadgående skift i Frank-Starling-kurven (fig. 9.10). Som en konsekvens heraf stiger slagvolumen og CO med ethvert slutdiastolisk volumen (preload). Disse lægemidler er indiceret til behandling af patienter med systolisk, men ikke diastolisk LV-dysfunktion.

Ris. 9.10. Ændring i trykkurven - LV volumen (Frank-Sterling kurve) under behandling af hjertesvigt. Punkt a svarer til CH (kurven er forskudt ned). Ved HF reduceres slagvolumen (før udvikling af arteriel hypotension) og det LV-endediastoliske tryk øges, hvilket er ledsaget af symptomer på overbelastning i lungerne. Terapi med diuretika eller lægemidler, der har en venodilatorisk effekt (punkt b på samme kurve) hjælper med at reducere trykket i venstre ventrikel uden væsentlig ændring i slagvolumen (SV). En overdreven stigning i diurese eller alvorlig venodilatation kan dog føre til et uønsket fald i UO og arteriel hypotension (punkt b). På baggrund af at tage inotrope lægemidler (punkt c) eller vasodilatorer, der hovedsageligt virker på arteriollejet (såvel som kombinerede vasodilatorer) (punkt d), stiger VR og det LV-endediastoliske tryk falder (på grund af en mere fuldstændig ejektion). blod under systole). Punkt e afspejler den mulige positive effekt af kombinationsbehandling med inotrope og vasodilatoriske lægemidler. Den stiplede linje viser stigningen i Frank-Starling-kurven under behandling med inotrope og vasodilatatoriske lægemidler (som dog ikke når niveauet af funktionel aktivitet af den normale LV)

Hos patienter med en alvorlig form for sygdommen, der modtager behandling på et hospital, administreres agonister af $-adrenerge receptorer (dobutamin, dopamin) nogle gange intravenøst ​​for midlertidigt at opretholde hæmodynamiske parametre. Langtidsbrug af disse lægemidler er begrænset på grund af manglen på orale doseringsformer og hurtigt udviklende tolerance - et progressivt fald i deres terapeutiske effekt på grund af et fald i antallet af adrenerge receptorer i myokardiet i henhold til feedback-princippet. Fosfodiesterasehæmmere anvendes sædvanligvis i svær funktionel klasse III-IV HF, der kræver intravenøs behandling. På trods af den høje effektivitet af phosphodiesterasehæmmere i begyndelsen af ​​behandlingen indikerer resultaterne af kliniske undersøgelser, at behandling med disse lægemidler ikke øger patienternes forventede levetid væsentligt.

I klinisk praksis er de mest anvendte af alle inotrope lægemidler hjerteglykosider, som ordineres både intravenøst ​​og oralt. Hjerteglykosider øger myokardiekontraktiliteten, reducerer LV-dilatation, øger CO og hjælper med at lindre symptomer på hjertesvigt. På baggrund af at tage hjerteglykosider øges følsomheden af ​​baroreceptorer, og følgelig falder sympatisk tonus refleksivt, hvilket fører til et fald i LV-efterbelastning hos patienter med hjertesvigt. Derudover giver hjerteglykosider dig mulighed for at kontrollere hjertefrekvensen, hvilket har en yderligere positiv effekt hos patienter med samtidig atrieflimren. Terapi med hjerteglykosider reducerer symptomerne på hjertesvigt, men øger ikke den forventede levetid for patienter i denne kategori. Lægemidler af denne klasse er uegnede til behandling af patienter med LV diastolisk dysfunktion, da de ikke forbedrer ventrikulær afslapning.

p-blokkere

Tidligere blev det antaget, at β-blokkere er kontraindiceret ved LV systolisk dysfunktion, da deres negative inotropiske virkning kan føre til øgede symptomer på sygdommen. Samtidig tyder resultaterne af nyere kliniske undersøgelser på, at terapi med β-blokkere paradoksalt nok bidrager til en stigning i CO og normalisering af hæmodynamiske parametre. Mekanismen for dette fænomen er endnu ikke blevet undersøgt, men det menes, at et fald i hjertefrekvensen, en svækkelse af sympatisk tonus og den antiiskæmiske virkning af β-blokkere kan spille en positiv rolle i disse tilfælde. I øjeblikket er brugen af ​​β-blokkere til behandling af patienter med hjertesvigt fortsat genstand for kliniske forsøg.