Follikler i æggestokkene - antallet er normalt. Dominant follikel og hvordan modningen sker i æggestokkene. Modning af follikler i æggestokken
For at ægget kan nå en tilstand, der er klar til befrugtning, har det flere modningsstadier, der forekommer i follikler - afrundede formationer med en membran bestående af to lag epitel og et lag bindevæv. På tidspunktet for puberteten i de kvindelige æggestokke når antallet af follikler fem hundrede. Dette er omkring tusind gange mindre end det, der er lagt ned i pigens krop på embryostadiet. I processen med modning af folliklen dannes et æg inde i det. Selv i dag er denne proces ikke fuldt ud forstået og er fyldt med mange mørke pletter.
Stadier af follikelmodning
Modningsprocessen styres af hormoner, især progesteron og lutein. Hvis balancen mellem disse hormoner er forstyrret, fører dette først og fremmest til en krænkelse af menstruationscyklussen. I sin første fase, med en normal hormonel baggrund, starter processen med modning af folliklen. Op til ti follikler kan udvikle sig på samme tid, men kun den dominerende har en chance for at nå den nødvendige størrelse. De resterende formationer bør nedbrydes, hvis hormonbalancen ikke forstyrres. Ellers fortsætter de med at udvikle sig og hæmmer væksten af den dominerende follikel.
En normal menstruationscyklus er et tegn på, at der ikke er problemer med modning af folliklerne. Før ægløsning kan kvinder mærke trække smerter i den nedre del af maven, overexcitation eller irritabilitet, humørsvingninger; vaginalt udflåd kan blive mere rigeligt og tykt. Et af tegnene på follikelmodning er også et lille fald i temperaturen en dag eller 12 timer før ægløsning. Så stiger rektaltemperaturen med et par tiendedele af en grad celsius. Du kan også spore frigivelsen af et æg fra folliklen ved hjælp af hormonelle tests: før ægløsning stiger niveauet af progesteron.
Normalt er menstruationscyklussen ledsaget af modningen af en enkelt follikel, men der er tilfælde, hvor to eller flere modnes på samme tid. Dette er ikke en patologi, men resultatet af modningen af flere follikler er ofte en flerfoldsgraviditet.
Modningsproblemer
Overtrædelser kan være forårsaget af mange faktorer:
- patologier i æggestokkene af forskellig oprindelse, hvilket fører til deres dysfunktion;
- endokrine sygdomme, der fører til mangel på kvindelige kønshormoner;
- en ondartet eller godartet tumor i hypofysen eller hypothalamus;
- betændelse eller infektion i abdominale organer;
- stress, depression;
- undervægtig eller overvægtig;
- begyndelsen af den tidlige overgangsalder.
Hvis folliklen på grund af en krænkelse af den reproduktive funktion ikke modnes, er det nødvendigt at konsultere en læge, der vil fastslå årsagerne og ordinere en effektiv behandling.
For tidlig eller forsinket modning af folliklen er også et unormalt fænomen. Hvis ultralyd opdager mange vesikler, fører denne situation til vanskeligheder med modningen af den dominerende follikel, hvilket kan være årsagen til infertilitet.
Diagnose og behandling
Ægløsning er tæt forbundet med menstruationscyklus. Selv små forsinkelser kan signalere problemer, hvilket betyder, at folliklen ikke modnes i den tid, der er afsat til dette af naturen. Fraværet af graviditet under et normalt seksuelt liv uden prævention gennem hele året tyder på, at sandsynligheden for infertilitet hos en kvinde i dette tilfælde er høj. Men undersøgelsen skal gennemføres af begge partnere, så den mandlige faktor kan også tjene som årsag.
Der er mange metoder til at diagnosticere infertilitet. Undersøgelsesstrategien vælges af den behandlende læge. Han kan ordinere hormonprøver, ultralyd samt forskellige undersøgelser, hvis resultater indirekte kan indikere årsagerne til funktionsfejl i det kvindelige reproduktive system.
Oftest skyldes forsinkelsen eller fraværet af modningsprocessen af folliklen hormonelle lidelser. Et utilstrækkeligt niveau af kvindelige hormoner fører til, at kommunikationen mellem folliklerne og kroppen praktisk talt forsvinder. De ser ikke ud til at modtage en kommando om at handle. Derfor kan dette problem især løses ved at introducere de manglende hormoner.
Men graviditet med stimulering af folliklens modning kan forekomme. Fremtidige kvinder i fødsel, der gennemgik et kursus med hormonbehandling, læger fører hele graviditetsperioden såvel som postpartum.
Se en video om follikelmodning og ægløsning
Ægtepar, der henvender sig til specialister i tide på grund af umuligheden af at undfange et barn med regelmæssig seksuel aktivitet i et år, sendes til undersøgelse. Læger ordinerer standardtests for at opdage den sande årsag til infertilitet. En af de obligatoriske undersøgelser er follikulometri. Under denne procedure er det muligt at observere follikulogenese og spore tidspunktet for ægløsning, hvis det opstår. I tilfælde af ægløsning giver follikulometri dig mulighed for at udpege menstruationscyklussen og bestemme de mest gunstige dage for undfangelse.
Observation af follikulogenese som en del af diagnosen infertilitet gør det muligt at spore adfærden af den dominerende follikel og give en samlet vurdering af en kvindes reproduktive evner.
I mangel af ægløsning, bestemt under follikulometri, er en række tests ordineret, herunder hormonelle. Fortvivl ikke, hvis der ikke er ægløsning. Hormonbehandling hjælper meget ofte med modningen af folliklen og frigivelsen af et æg, der er klar til befrugtning. Men årsagerne kan ikke kun være i manglen på hormoner. En række forskellige sygdomme, og mange af dem er ikke gynækologiske, kan hæmme folliklens modning. Selv en almindelig forkølelse fører meget ofte til forstyrrelse af den normale menstruationscyklus. Den behandlende læge tager højde for alle faktorer relateret til follikulogenese.
Den psykologiske tilstand, især nervøsitet og frygt for ikke at blive gravid, påvirker næsten altid folliklernes modning negativt. Langt de fleste kvinder, der søger hjælp på Reproduktionsmedicinsk Klinik, kommer med deres egen frygt. Og der er intet forkasteligt i dette, for for en kvinde er der intet vigtigere end at blive realiseret som mor. Insolvens i form af barsel er for dem det stærkeste psykiske problem.
Lægens opgave er allerede på undersøgelsesstadiet at fjerne frygten for ikke at være gravid mest muligt hos kvinder. Dette er hjulpet af en venlig atmosfære i klinikken, samt kommunikation med taknemmelige kunder, som takket være klinikkens kvalificerede læger lykkedes.
Det skal bemærkes, at moderne reproduktiv videnskab har udviklet sig enormt i løbet af det sidste årti. I dag, hvis en læge mener, at der er chancer for moderskab, så betyder det en rigtig høj sandsynlighed for succes.
Et stort antal tests, der er ordineret til diagnosticering af infertilitet, er på ingen måde et medicinsk indfald, men professionelle handlinger. For at opdage de sande årsager til ikke-modning af folliklerne er hele spektret af den foreskrevne undersøgelse nødvendigt. Dette vil give et komplet billede af tilstanden af en kvindes reproduktive funktioner og hjælpe med at bestemme muligheden for en bestemt behandling.
En af de mest almindelige former for undersøgelse af folliklen er ultralyd. Ultralydssensorer er i stand til at fikse den dominerende follikel. Hvis det er fast konstant (uanset fasen af menstruationscyklussen), så er persistens diagnosticeret. Denne sygdom er helbredelig i de fleste tilfælde. Men samtidig er der en betydelig sandsynlighed for, at den Graafiske vesikel bliver til en cystisk formation.
Da folliklernes adfærd er formet af hormoner, er det endokrine lidelser i en kvindes krop, der oftest forårsager manglende ægløsning. Den næsthyppigste årsag er en cyste, hvori en follikel er omdannet, hvorfra et æg ikke er blevet frigivet. Hvis bobletallet overstiger 25 mm i diameter, har lægen al mulig grund til at mistænke en cystisk dannelse. Hvis diameteren er mindre end ovenstående, taler vi om persistens eller den såkaldte luteinisering. Sådanne cyster med en diameter på op til 50 mm forsvinder uden nogen behandling fra en til fire måneder. Flere store cyster kræver hormonbehandling eller operation.
Hvad er ovariefollikler hos kvinder? Æggestokkene er parrede organer i det kvindelige reproduktive system. De producerer månedligt et æg, der er egnet til befrugtning af en sæd. Dog kan man ofte høre fra en læge om modningen af folliklen i æggestokkene. Hvad betyder det?
Faktum er, at antallet af æg er begrænset og er individuelt for hver kvinde. Umodne former er i en speciel beskyttende skal, en slags taske. Dette er folliklen. Den udfører følgende funktioner:
- Beskyttelse af ægembryonet mod virkningerne af negative faktorer.
- Produktion af hormoner. Deltager i syntesen af det kvindelige hormon østrogen.
- Sikring af modningen af ægget. Inde i folliklen modner ægget hver måned, og det sikres også, at det kommer ind i æggelederne i ægløsningsperioden.
Bemærk. Det er umuligt at sige præcist, hvor mange follikler der skal være i æggestokken. Det er generelt accepteret, at deres antal er fra 50 til 200 tusind.
Funktioner af modningscyklussen
Antallet af kvindelige kønsceller dannes på stadiet af embryonal udvikling. De er jævnt fordelt over æggestokkens krop, og med pubertetens begyndelse begynder pigen deres modning.
Dannelsen af follikler i æggestokkene sker under hver menstruationscyklus. Gradvist øges denne sæk i størrelse, og i midten af cyklussen går den i stykker, hvilket er ledsaget af frigivelsen af et modent æg og muligvis dets efterfølgende befrugtning. Hvis undfangelsen ikke opstår, opstår der menstruationsblødning. Denne proces gentages normalt hver cyklus.
Når folliklerne i æggestokken modnes, kan en kvinde føle let ubehag. Dette skyldes en stigning i størrelsen af organet og den efterfølgende ruptur af sækken. I første omgang dannes flere follikler i æggestokkene. Mængdenormen er op til 10 enheder pr. cyklus.
Ved midten af cyklussen forbliver enkelte follikler i æggestokken. Normalt når kun 1 follikel slutningen af modningscyklussen. Det kaldes dominerende. De resterende formationer forsvinder gradvist. Hvis 2 follikler i en eller hver æggestok modnes på samme tid, øges chancen for at blive gravid med tvillinger.
Vigtig! Ved kunstig befrugtning eller ægdonation udføres kunstig stimulering af multipel modning af follikler i mængden af 6-30 stykker.
Hvad kan gå galt
Ikke altid ægudviklingsprocessen sker normalt. Der kan være en sådan situation, når der i en separat menstruationscyklus ikke er follikler i æggestokkene. Hvad betyder det? I dette tilfælde sker modningen af ægget ikke, hvilket betyder, at undfangelse på en naturlig måde bliver umulig. Derudover svigter menstruationscyklussen, der mangler menstruation til tiden.
Fraværet af follikler kan være både midlertidigt og et tegn på infertilitet. Det er også et af symptomerne på begyndelsen af overgangsalderen, når ressourcen af kønsceller, der er fastlagt i den prænatale periode, er opbrugt, eller deres modning mislykkes.
Også overtrædelser forbundet med modningen af en tom follikel observeres ofte. I dette tilfælde er graviditet også umulig.
En lidt anderledes situation - den voksende follikel i æggestokken brister ikke eller åbner sig ikke helt, det vil sige, at den bliver vedvarende. En sådan krænkelse fremkalder også cyklusforstyrrelser, og den akkumulerede væske i sækken kan omdannes til en follikulær cyste. Over tid, med normaliseringen af processen, løser cysten af sig selv, men med hyppige fejl af denne art udvikles polycystisk ovarie.
Årsager til krænkelser
For at eliminere afvigelser er det vigtigt at finde ud af, hvad der specifikt provokerede deres forekomst. Årsagen til, at folliklerne i æggestokkene ikke modnes, kan være sådanne faktorer:
- Sygdomme i den gynækologiske sfære. Oftest taler vi om patologier i æggestokkene, for eksempel polycystisk. Også forskellige inflammatoriske processer og onkologi kan have en indflydelse.
- Hormonelle udsving. Det kan påvirke ethvert hormon. Men den største indflydelse udøves af prolaktin, som er involveret i processen med at stimulere laktation.
- Tager hormonelle præventionsmidler. Især hvis midlerne blev valgt forkert, eller proceduren for at tage p-piller blev overtrådt.
- Sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Sådanne patologier i det endokrine system påvirker negativt aktiviteten af hele organismen.
Et tegn på krænkelser kan ikke kun være en øget menstruationscyklus, men også dens afkortning. Der kan være smerter og udflåd i forskellige perioder af cyklussen.
Diagnose og behandling
For diagnose i sådanne tilfælde er det nødvendigt at gennemgå et kompleks af laboratorie- og hardwareundersøgelser. Med deres hjælp er det muligt at identificere follikler, der er egnede til udvikling i æggestokkene eller årsagerne til afvigelser af disse processer. Diagnostik omfatter:
- blodprøver (generelle og biokemiske);
- thyreoideahormon tests;
- analyser for kønshormoner;
- gynækologisk undersøgelse;
- Ultralyd af æggestokkene.
Størrelsen af folliklerne i æggestokkene er normalt omkring 6-8 mm i begyndelsen af cyklussen. Gradvist falder deres antal, og størrelsen øges, og en stor dominerende formation kan overvejes.
Kun en læge kan forklare situationen, hvorfor der ikke er follikler i æggestokkene, og give anbefalinger om, hvordan man kan eliminere dette problem. Behandlingen vælges individuelt og er generelt rettet mod at nå følgende mål:
- normalisering af hormonniveauer;
- eliminering af cystiske formationer;
- stimulering af ægløsning;
- genoprettelse af menstruationscyklussen;
- eliminering af sygdomme i det endokrine system;
- forbedring af metaboliske processer.
Oftest er behandlingen begrænset til brug af hormonelle lægemidler. I alvorlige tilfælde kan kirurgi være påkrævet, især en punktering i dannelsen af cyster, der truer kvindens evne til at blive gravid og føde et barn. Med akkumulering af umodne follikler udføres kauterisering af æggestokken.
Forebyggelse
For at opretholde processen med modning af follikler i æggestokkene på en normal måde og generelt for at forhindre udvikling af problemer med kvinders sundhed, anbefales det at følge en række forebyggende foranstaltninger. Deres essens er som følger:
- opretholde en aktiv livsstil;
- afvisning af dårlige vaner;
- korrekt afbalanceret ernæring;
- undgåelse af overdreven følelsesmæssig og fysisk stress;
- opretholde et fuldt seksuelt liv;
- beskyttelse mod seksuelle infektioner;
- forebyggelse af abort;
- kontrol af hormonniveauer;
- valg af orale præventionsmidler sammen med en kvalificeret læge;
- rettidig behandling af sygdomme af enhver art;
- regelmæssig lægeundersøgelse hos en gynækolog.
Vigtig! Graviditet er i et vist omfang også en forebyggelse af kvinders helbredsproblemer.
Hvis du oplever uregelmæssig menstruation, smerter i underlivet eller andre mistænkelige forandringer, bør du straks kontakte en læge for at få råd. Det er nødvendigt regelmæssigt at blive undersøgt af en gynækolog for at forhindre udviklingen af sådanne sundhedsproblemer.
Den kvindelige krop har mange unikke egenskaber, som omfatter mekanismen for funktion af det reproduktive system.
Selv i moderens livmoder lægges et vist antal follikler i pigens krop, hvilket er cirka fem hundrede tusinde. Når puberteten er nået, er der kun omkring fyrre tusinde follikler tilbage i æggestokkene, men ikke alle af dem er bestemt til at modnes og frigive et æg på tidspunktet for ægløsning. I løbet af et helt liv modnes kvinder fuldt ud omkring fem hundrede follikler, mens resten gennemgår processen med atresi (fade ud i udvikling).
Funktioner af processen med modning af follikler
Processen med follikelmodning er meget kompleks fra et biologisk synspunkt. En række faktorer kan påvirke det. Begyndelsen af denne proces sker i den første fase af din menstruationscyklus under påvirkning af specielle hormoner. Omkring ti follikler gennemgår samtidig modning, men i fremtiden skiller kun én ud, som kaldes dominerende. Det er fra det, at det modne æg vil komme ud i øjeblikket.
Hvis din menstruationscyklus er regelmæssig, kan du selv spore folliklens modning. Omkring den syvende dag i cyklussen kan ultralyd visualisere folliklerne, hvis størrelse vil være flere millimeter. Hvis du fortsætter med at udføre regelmæssig overvågning, kan du tydeligt spore folliklernes væksttrend og identificere den, der er dominerende.
Folliklen øges med 2 mm om dagen, og når den når 20 mm, brister den, og ægget frigives (ægløsning forekommer).
Efter at have nået fuld modning har folliklen en størrelse på omkring enogtyve millimeter. Dette tyder på, at ægløsning snart skulle finde sted, hvor folliklen vil briste, og et modent æg, klar til befrugtning, vil komme ud af det. Under normal ægløsning sker omkring den trettende til femtende dag.
Du kan også prøve at spore folliklens modning ved de karakteristiske tegn på ægløsning:
- ofte er processen med modning af folliklen ledsaget af smerter i underlivet;
- volumenet af slimet sekret fra kønsorganerne øges også;
- direkte på ægløsningsdagen falder rektaltemperaturen, hvorefter den stiger igen;
- LH-niveauet stiger i blodet.
Hvor mange follikler skal modnes
Naturen har givet alt på en sådan måde, at kun én follikel modnes fuldt ud i din krop i én menstruationscyklus. Men i nogle tilfælde kan to follikler også modnes, hvilket ikke giver anledning til bekymring, men snarere øger dine chancer for vellykket undfangelse. I sådanne tilfælde er det muligt at blive gravid med to på én gang.
Hvorfor follikler ikke modnes
Desværre er problemet i dag meget almindeligt, hvis årsag ofte er en krænkelse af folliklens modningsprocessen. Hvis du støder på et lignende problem, er det meget vigtigt at kontakte en specialist for nøjagtigt at identificere årsagen. Folliklen må ikke modnes, provokerende, under følgende omstændigheder:
- med ovariedysfunktion;
- med forskellige funktionelle lidelser;
- i nærvær af tumorformationer i hypofysen eller hypothalamus;
- i nærvær af inflammatoriske og infektionssygdomme i bækkenorganerne;
- med hyppig stress, følelsesmæssig ustabilitet, depression;
- med tidlig overgangsalder.
Hvis du har en eller flere af ovennævnte lidelser, kan resultatet af dette være det fuldstændige fravær af follikler i æggestokkene, en krænkelse af deres udvikling, hvor folliklen stopper på et af stadierne af dens udvikling eller begynder at gå tilbage. Også folliklen kan ikke nå den nødvendige størrelse eller simpelthen ikke briste, hvilket forhindrer ægget i at komme ud.
Den ekstreme form for svækket modning af folliklerne - anovulering med amenoré - er meget mindre almindelig end de former, hvor menstruationscyklussen er bevaret.Amenoré:
Amenoré, eller fravær af menstruation, er et symptom på mange lidelser. Det er enten forårsaget af endometriedysfunktion eller af forstyrrelser i hypothalamus-hypofyse-gonadesystemet, når endometriet bevarer en normal reaktion på eksogene hormoner. Amenoré er klassificeret efter WHOs kriterier.Amenoré er enten primær eller sekundær. En sådan klassificering siger ikke noget om årsagen til amenoré, da begge former kan være resultatet af de samme lidelser. Primær amenoré er defineret som fravær af menstruation ved 16 års alderen. I 35-40% af tilfældene er det forårsaget af primær ovariesvigt eller genitourinær dysgenese.
Sekundær amenoré er mindst fire måneders fravær af menstruation hos kvinder med en historie på mindst én spontan menstruationscyklus.
Primær amenoré:
Kvinder med primær amenoré søger sjældent lægehjælp for infertilitet, da denne lidelse i de fleste tilfælde har en genetisk årsag og diagnosticeres så tidligt som puberteten eller endda i den tidlige barndom. Hovedårsagen til primær infertilitet er Turners syndrom med den klassiske XO karyotype. Kun i meget sjældne tilfælde har sådanne patienter sekundær amenoré forbundet med for tidlig ovariesvigt.Den næsthyppigste årsag til primær amenoré er Müllerian duct dysgenesis, karakteriseret ved medfødt underudvikling af æggelederne, livmoderen og/eller skeden.
Et eksempel er Rokitansky-Küster-Hausers syndrom med vaginal aplasi, en rudimentær livmoder og normale æggeledere. I Müllerian duct dysgenesis påvirkes ovariefunktionen ikke, og gonadotropin- og kønssteroidniveauer forbliver derfor normale. Diagnosen stilles på grundlag af anatomiske træk, billeddannelsesundersøgelser og hysteroskopidata; nogle gange er diagnostisk laparoskopi påkrævet.
Primær amenoré observeres med en betydelig forsinkelse i kropsvægt fra højden. Legemsvægtens betydning for den normale udvikling af hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen understreges af hypotesen om kritisk kropsvægt. Ifølge denne hypotese begynder menstruation kun ved et vist forhold mellem kropsvægt og højde. Primær amenoré kan også være baseret på en række medfødte eller erhvervede defekter i hypothalamus-hypofysesystemet med en krænkelse af hormonregulering (svarende til, hvad der forekommer hos mænd).
Sekundær amenoré:
Sekundær amenoré i terapeutisk praksis er meget mere almindelig end primær.Hovedårsagen til sekundær amenoré er graviditet. Dette skal man huske på, når man undersøger enhver kvinde med amenoré.
Selvom der er en anden grund, skal det huskes, at graviditet kan forekomme på baggrund af amenoré. Dette ses ofte i tilfælde af hyperprolaktinemisk amenoré.
Lejlighedsvis udvikles amenoré på grund af intrauterine adhæsioner (Ashermans syndrom), hvilket fører til udslettelse af livmoderhulen. Årsagen til Ashermans syndrom er normalt en inficeret abort eller intensiv curettage, men det kan også være en konsekvens af uspecifik eller tuberkuløs endometriose. Diagnose kræver omhyggelig overvejelse af historikdata. Ashermans syndrom bør mistænkes ved tilstedeværelse af normale niveauer af østradiol og progesteron i lutealfasen eller ved vedvarende amenoré efter hormonstimulering.
Diagnosen stilles på grundlag af resultaterne af hysteroskopi eller hysterosalpingografi.
Behandling indebærer eliminering af uterine adhæsioner, efterfulgt af induktion af pseudo-graviditet med østrogen og progesteron. For at forhindre dannelsen af nye sammenvoksninger, når endometriet regenererer, bruges livmoderanordninger indeni.
I alle andre tilfælde er årsagen til sekundær amenoré enten dysfunktion af hypothalamus og hypofysen eller ovariesvigt.
Hypothalamisk amenoré:
Hypothalamus amenoré diagnosticeres ved udelukkelse. Det opstår på grund af en funktionel defekt i udskillelsen af gonadotropiner forbundet med en hurtig ændring i kropsvægt, systemiske sygdomme, intens fysisk aktivitet og/eller alvorlig stress. Hypothalamus amenoré er et ekstremt tilfælde af nedsat follikulær modning, hvor sekundær amenoré er forudgået af lutealfase utilstrækkelig eller anovulatoriske cyklusser med normal menstruation af de nævnte årsager.En almindelig årsag til fravær af menstruation er hyperprolaktinæmi. Og i disse tilfælde er amenoré en ekstrem manifestation af patologi. Utilstrækkelighed i lutealfasen og anovulering med normal menstruationsblødning er meget mere almindelige. Hyperprolactinæmi bør tyde på et hypofyseadenom eller hypothyroidisme.
En vigtig årsag til nedsat modning af follikler og dermed amenoré er polycystisk ovariesyndrom (PCOS-syndrom). Dette bør først og fremmest tænkes på, når man undersøger en overvægtig kvinde med symptomer på hyperandrogenisme og et typisk (beskrevet ovenfor) billede på ultralyd. Det såkaldte PCOS-syndrom eller Stein-Leventhal-syndrom er kun det sidste trin i udviklingen af en hel gruppe af forskellige patologiske processer, manifesteret ved en krænkelse af æggestokkenes cykliske funktion, en stigning i forholdet mellem androgener / østrogener og en ændring i balancen mellem LH/FSH.
Ud over disse tre almindelige årsager til sekundær amenoré er der mere sjældne årsager: tumorer og cyster i hypothalamus, såvel som infiltrative processer i hypothalamus og hypofysen (tuberkulose, sarkoidose eller histiocytose X), men disse former for patologi er ekstremt sjælden selv i specialiserede centre.
Hypothalamus-hypofyseaksedysfunktion er relativt let at behandle, men primær ovariesvigt med atresi af primordiale follikler og absolut ægtab kræver brug af donoræg. I de lande, hvor det er forbudt ved lov, ender pleje af sådanne patienter normalt med en diagnose. For tidlig ovariesvigt refererer til tab af deres funktion før 35 års alderen. Dette kan skyldes kemoterapi eller stråling samt immunologiske årsager.
Hyperprolaktinæmi:
Forholdet mellem reproduktiv dysfunktion og amning har længe været kendt. I den gamle litteratur kan du finde navne som Chiari-Frommel syndrom (postpartum amenoré med vedvarende amning), Argonz-Aumada del Castillo syndrom (galaktoré og nedsatte urinøstrogenniveauer) og Albright-Forbes syndrom (amenoré, reduceret urinorrhea og gala ). Efter 1972, da det først blev muligt at bestemme humant prolaktin, blev det klart, at alle disse syndromer har en fælles årsag - hyperprolaktinæmi.I modsætning til udskillelsen af andre hypofysehormoner, reguleres udskillelsen af prolaktin af hypothalamus gennem en hæmmende faktor. Den vigtigste hæmmer er dopamin. I eksperimenter på rotter hæmmer infusionen af dopamin på baggrund af en foreløbig blokade af dets endogene syntese sekretionen af prolaktin med 70%. Den anden hæmmende faktor, selvom den er svagere, er y-aminosmørsyre (GABA).
Der er også fundet en række stoffer, der stimulerer udskillelsen af prolaktin. Disse omfatter thyrotropin-frigivende hormon (TRH), vasoaktivt intestinalt peptid (VIP) og angiotensin. Serotonin-prækursorer øger også prolaktinsekretionen, og blokering af serotoninsyntese hæmmer dens sekretion. Endogene opioider øger prolaktinsekretionen ved at hæmme syntesen og reducere dopaminsekretionen. Histamin og substans P stimulerer sekretionen af prolaktin, men den nøjagtige mekanisme for deres regulatoriske virkninger kendes ikke.
Årsager til hyperprolaktinæmi:
Årsagerne til hyperprolactinæmi er forbundet med en krænkelse af mekanismerne for regulering af prolaktinsekretion. En let stigning i serumprolaktinniveauer kan være et symptom på funktionel dysregulering i centralnervesystemet, såsom under stress. Hyperprolactinæmi er forårsaget af mange lægemidler. En af dens årsager er primær hypothyroidisme. Selv hormonelt inaktive tumorer i hypofysen kan ledsages af hyperprolaktinæmi, hvis de forstyrrer blodcirkulationen i portalsystemet. Meget høje koncentrationer af prolaktin er normalt forårsaget af en prolaktin-udskillende tumor (prolaktinom).Hypofyseadenomer findes hos omkring en tredjedel af kvinder med sekundær amenoré. Hvis amenoré er ledsaget af galaktoré, findes anomalier i den tyrkiske sadel i 50% af tilfældene. Infertilitet hos sådanne patienter er tættere relateret til niveauet af prolaktin end til størrelsen af tumoren, undtagen naturligvis i ekstreme tilfælde.
Prolactinom er ledsaget af en stigning i koncentrationen af dopamin i hypothalamus, som hæmmer udskillelsen af GnRH og følgelig gonadotropiner. Sidstnævnte er grundlaget for anovulering. I sådanne tilfælde er det nødvendigt enten at fjerne adenomet eller at reducere koncentrationen af prolaktin ved hjælp af specifikke inhibitorer.
Da typiske symptomer ikke udvikles i alle tilfælde af hyperprolaktinæmi, er bestemmelsen af serumprolaktinkoncentrationen en obligatorisk diagnostisk undersøgelse ved bestemmelse af den kvindelige faktor for infertilitet.
Det er bedst at tage en blodprøve under basale metaboliske forhold i de tidlige morgentimer. Da dette ikke altid er muligt, når man vurderer de opnåede resultater, er det nødvendigt at tage højde for hormonets døgnrytme og kvindens tilstand på tidspunktet for blodprøvetagning. Identificeret hyperprolactinæmi bør bekræftes ved gentagen analyse. Serumprolaktinniveauer viser skarpe udsving forbundet med forskellige fysiologiske stimuli, såsom spise- og sovemønstre, stress og fysisk aktivitet. Det er også nødvendigt at tage højde for muligheden for at tage prolaktin-stimulerende lægemidler.
Ved mild eller moderat hyperprolaktinæmi (mindre end 50 ng/ml) bør indholdet af TSH bestemmes i samme blodprøve, før behandlingen påbegyndes. Dens niveau under 3 mcU/l gør det muligt at udelukke hypothyroidisme. Ellers kan behandling med skjoldbruskkirtelhormoner være indiceret. Ved et prolaktinniveau på mere end 50 ng / ml (i mangel af fysiologiske stimuli til dets sekretion) er det nødvendigt at kontrollere tilstanden af den tyrkiske sadel radiografisk.
Sandsynligheden for at opdage et hypofyseadenom i sådanne tilfælde er cirka 20 %. Ved en prolaktinkoncentration på mere end 100 ng / ml stiger sandsynligheden for adenom til 50%. Ved højere koncentrationer af prolaktin findes mikroadenomer hos næsten alle patienter, og ved niveauer på mere end 1000 ng/ml er tilstedeværelsen af makroprolaktinom meget sandsynlig.
De mest almindelige hypofysetumorer er prolaktin-udskillende adenomer. Disse omfatter omkring 50 % af alle hypofyseadenomer fundet under obduktion af mænd og kvinder. Prolaktinomer findes ved obduktion hos 9-27 % af afdøde, oftest mellem 50 og 60 år. Der er ingen forskel i hyppigheden af påvisning af disse tumorer hos mænd og kvinder, selvom kliniske symptomer er meget oftere observeret hos kvinder. Hyperprolactinæmi hos kvinder diagnosticeres 5 gange oftere end hos mænd.
I de senere år har tilgange til radiodiagnosticering af hypofyseadenomer ændret sig. Røntgen af den tyrkiske sadel afslører kun adenomer større end 10 mm. CT-skanning af hypofysen, kombineret med introduktionen af røntgenfaste medier, kan påvise tumorer omkring 2 mm i størrelse. MR opdager endnu mindre mikroadenomer og er mere pålidelig til at udelukke en hypofysetumor end en CT-scanning. Oftalmologisk undersøgelse er kun nødvendig for adenomer med en diameter på mere end 10 mm.
Tomt tyrkisk sadelsyndrom:
I syndromet af en tom sella turcica er der en medfødt anomali af sadelmembranen, som et resultat af hvilket subarachnoidrummet strækker sig ind i hypofysen. Selve hypofysen er forskudt mod fossas vægge, og sadlen ser tom ud. Tom sadel syndrom forekommer i 5 % af alle obduktioner og i 85 % af tilfældene hos kvinder. Dette er normalt et godartet syndrom, selvom en tumor nogle gange er fejldiagnosticeret baseret på røntgenfund. Kirurgisk indgreb i sådanne tilfælde er strengt kontraindiceret. Når diagnosen er diagnosticeret, bør prolaktinniveauet kontrolleres årligt. Prolaktinhæmmere er ordineret til hyperprolaktinæmi.For nylig blev det antaget, at et overskud af prolaktin direkte forhindrer modningen af follikler, hvilket forårsager deres atresi og anovulering, og hæmmer også udviklingen af corpus luteum og fremskynder luteolyse. Alt dette er blevet vist i forsøg på rotter, men muligheden for at overføre sådanne data til mennesker er stadig uklar.
Senere herskede det synspunkt, ifølge hvilket de anførte skift skyldes ændringer i hypothalamus. Hyperprolactinæmi udvikler sig tilsyneladende sekundært på grund af dysregulatoriske processer, der hovedsageligt er forbundet med nedsat impulssekretion af GnRH. Disse lidelser påvirker udskillelsen af gonadotropiner og dermed folliklernes modning. Hos rhesusaber med skade på hypothalamus normaliserer pulserende administration af eksogen GnRH postovulatorisk plasmaprogesteronkoncentration uafhængigt af serumprolaktinniveauer. Hos kvinder med lutealfase utilstrækkelighed, såvel som hos raske kvinder, er der ingen sammenhæng mellem progesteron- og prolaktinniveauer.
Uanset om overskydende prolaktin påvirker follikulær modning direkte eller indirekte, er hyperprolaktinæmi klart en årsag til infertilitet hos kvinder og skal elimineres.
Kirurgisk og strålebehandling af hyperprolactinæmi:
Før fremkomsten af dopaminagonister blev patienter med hypofyseadenomer enten opereret eller udsat for strålebehandling. Transsphenoidal hypofyseresektion genopretter ovulatoriske menstruationscyklusser hos 80% af patienter med mikroadenomer, men kun hos 40% med makroadenomer, og endda mikroadenomer gentager sig i 30% af tilfældene. Gentagelsesraten for makroadenomer når 90%. Indikationer for neurokirurgisk indgreb er også begrænset af alvorlige bivirkninger, såsom panhypopituitarisme og liquorrhea.Resultaterne af stråling er endnu værre, og strålebehandling bør kun anvendes til gentagelse af store tumorer, der ikke reagerer på farmakologiske midler.
Tidligere troede man, at graviditet bidrager til tilbagefald af hypofyseadenomer, men dette er yderst sjældent ved mikroadenomer. Patienter med mikroadenomer kan endda få lov til at amme uden frygt for at stimulere tumorvækst. Ved store adenomer øges risikoen for deres yderligere vækst under graviditeten. Tidligere blev månedlig oftalmologisk undersøgelse og bestemmelse af serumprolaktinkoncentrationer anbefalet for mikroadenomer. Senere blev anbefalingerne mindre strenge, og passende undersøgelser udføres kun, når der opstår hovedpine eller synsnedsættelse.
Da selv nu neurokirurgisk indgreb under graviditet kun tyes til, når akutte symptomer opstår, synes en mindre streng anbefaling berettiget. Men både lægen og patienten kan føle sig mere selvsikre ved at følge den traditionelle tilgang til undersøgelser.
Farmakoterapi:
Fremkomsten af syntetiske hæmmere af prolaktinsekretion har åbnet nye muligheder for behandling af hyperprolaktinemisk amenoré og infertilitet. Den første blandt sådanne stoffer i 1970'erne. begyndte at bruge bromocriptin.Bromocriptin, et derivat af lyserginsyre, er en dopaminagonist. Det hæmmer udskillelsen af prolaktin ved at interagere med dets receptorer. Afhængigt af koncentrationen af prolaktin opnås normalisering af dets niveau ved at tage bromocriptin om aftenen i en dosis på 1,25 til 2,5 mg. Med hypofyseadenomer kan doser på mere end 10 mg dagligt være påkrævet. Bromocriptin er meget effektivt, men på grund af bivirkninger er det ikke alle patienter, der tåler det. I begyndelsen af behandlingen opstår der ofte hovedpine og kvalme. Svimmelhed i ortostase kan forekomme på grund af en krænkelse af noradrenerge mekanismer.
Langsomt at øge dosis minimerer disse symptomer. Behandlingen bør altid begynde med en aftendosis på en halv tablet. Hver tredje dag kan dosis øges med 1,25 mg til det maksimalt tolererede. Bivirkninger af bromocriptin forekommer meget sjældnere med dets transvaginale brug. Da bromocriptin samtidig optages hurtigere og har en svagere effekt på leveren, kan den ønskede effekt opnås med en lavere daglig dosis. Denne metode bruges ofte i klinikken.
Behandling med bromocriptin genopretter regelmæssige menstruationscyklusser hos 80 % af patienter med hyperprolaktinemisk amenoré.
Hos 50-75 % af patienterne med hypofyseadenom reducerer behandling med dopaminagonister tumorens størrelse betydeligt. Ved langvarig behandling i 25-30 % af tilfældene forsvinder tumoren helt. I betragtning af denne effekt er det farmakoterapien af hypofyseadenom, der bør være den foretrukne metode. Transsphenoidal neurokirurgi bør kun overvejes, når behandling med bromocriptin ikke har resulteret i en reduktion i tumorstørrelse, selvom prolaktinniveauet er vendt tilbage til det normale. I sådanne tilfælde er der en tilsyneladende ikke-fungerende tumor, der forårsager hyperprolaktinæmi blot ved at komprimere hypofysestilken og forhindre dopamin i at trænge ind i den.
Under graviditeten afbrydes behandlingen med bromocriptin normalt. Tre store undersøgelser har vist, at fortsat behandling ikke er forbundet med negative konsekvenser for fosteret.
I øjeblikket er der dukket en række nye hæmmere af prolaktinudskillelse op. Lizurid har større styrke, længere halveringstid og tolereres bedre af nogle patienter. Derfor, hvis det er umuligt at fortsætte med at tage bromocriptin, kan det erstattes med lisurid.
Metagolin er et antiserotonergt stof, der ikke virker gennem en domafinerg mekanisme. Det kan prøves som et alternativt middel.
Ny hæmmer af prolaktinsekretion, carbegoline, har en effekt, når det kun tages 1-2 gange om ugen. Tidlige kliniske forsøg viser, at det tolereres bedre end bromocriptin.
Ved hyperprolaktinæmi på grund af dysfunktion af skjoldbruskkirtlen anvendes skjoldbruskkirtelmedicin.
Polycystisk ovariesyndrom (PCOS):
Forskellige patologiske processer, forenet af udtrykket "polycystisk ovariesyndrom", er den vigtigste årsag til anovulatorisk infertilitet efter hyperprolaktinæmi. Hos sådanne patienter kan der kun forekomme anovulation, men nogle gange (som hos den første patient beskrevet af Stein og Leventhal) observeres fedme, hirsutisme og oligomenoré.Typiske ændringer i æggestokkene, på grund af hvilke sygdommen fik sit navn, observeres heller ikke i alle tilfælde. Typisk er æggestokkene 2,8 gange forstørrede og omgivet af en glat, perlehvid kapsel. Antallet af primordiale follikler ændres ikke, men antallet af modnende og atretiske follikler fordobles, så hver æggestok indeholder 20 til 100 cystiske follikler, der viser sig gennem kapslen. Skallen er omkring 50 % tykkere end normalt. Volumenet af chyleceller øges med 4 gange; de kortikale og subkortikale lag af stroma udvides.
Årsager til PCOS:
Tidligere troede man fejlagtigt, at PCOS har en ren æggestoks oprindelse. Faktisk er anatomiske ændringer i æggestokkene resultatet af en krænkelse af deres hormonelle regulering med den gradvise dannelse af en ond cirkel. Syndromet kan have hypothalamus-, hypofyse-, ovarie- og/eller binyreårsager, og dysfunktion af alle disse organer er ofte ledsaget af oligo- eller amenoré, hirsutisme og infertilitet.Polycystisk udvikler sig i æggestokkene, når der ikke er ægløsning i lang tid. PCOS er således ikke en diagnose, men kun en karakteristisk form for kronisk hyperandrogen anovulering. Det er for nylig blevet vist, at årsagen til syndromet er en krænkelse af androgen-sekretion og regulering af deres biosyntese. Ændringer i æggestokkenes morfologi er fuldstændig utilstrækkelige til diagnosen. I æggestokkene hos mange kvinder, selv i fravær af hormonelle ændringer, findes mere end otte cyster med en diameter på mindre end 10 mm under kapslen.
Som epidemiologiske undersøgelser viser, afslører ultralyd hos ca. 25 % af præmenopausale kvinder typiske tegn på PCOS. Lignende tegn på ultralyd findes selv hos 14 % af kvinder, der bruger orale præventionsmidler. Anovulation på denne baggrund observeres i højst 5-10% af tilfældene.
I patogenesen af PCOS tilhører den vigtigste rolle den øgede produktion af androgener. Biosyntesen af steroider i æggestokkene og i binyrebarken hos kvinder følger samme mønstre som hos mænd. Ovarie-produceret androstenedion tjener som en forløber for både testosteron og østrogen.
I modsætning til mænd hæmmer androgener hos kvinder ikke sekretionen af LH og ACTH ved en negativ feedback-mekanisme, da de kun er biprodukter af syntesen af østrogener og cortisol. Hovedrollen spilles af intraovarie regulering af androgenproduktion. Androgener i æggestokkene er et "nødvendigt onde". På den ene side er østrogensyntese og væksten af små follikler umulig uden dem, men på den anden side forhindrer deres overskud valget af den dominerende follikel og forårsager dens atresi.
Karakteren af steroidsekretion hos patienter med PCOS indikerer en generel dysregulering af androgenproduktion, især på niveauet af 17-hydroxylase og 17,20-lyase. Dysregulering kan kun påvirke androgenproduktionen i æggestokkene, kun i binyrerne eller i begge organer. PCOS-syndrom kan skyldes hyperandrogenisme og rent binyreoprindelse.
Overtrædelse af den korrekte rytme af sekretion af gonadotropiner og kønssteroider forårsager konstant anovulering. Serumniveauer af testosteron, androstenedion, dihydroepiandrosteronsulfat, 17-hydroxyprogesteron og østron stiger. Forhøjede niveauer af østrogener er ikke forbundet med deres direkte sekretion fra æggestokkene. Den daglige produktion af østradiol hos kvinder med PCOS adskiller sig ikke fra den hos raske kvinder i den tidlige follikulære fase. Stigningen i serumøstrogenkoncentrationen skyldes øget omdannelse af androstenedion til østron i fedtvæv.
Ved polycystisk ovariesygdom overstiger LH / FSH-forholdet normalt 3, men hos 20-40% af patienterne er der ikke et sådant skift i forholdet mellem gonadotropiner. Sekretionen af LH bevarer en impulskarakter. Amplituden af individuelle impulser (12,2 ± 2,7 mU/ml) er højere end ved begyndelsen eller midten af follikulærfasen af den normale cyklus (6,2 ± 0,8 mU/ml). Tilsyneladende er dette resultatet af en ændring i frekvensen af GnRH-impulser.
En stigning i amplituden af GnRH-pulser ved en konstant frekvens fører til et fald i den perifere koncentration af FSH uden at påvirke niveauet af LH. Dette forårsager et typisk skift i forholdet mellem gonadotropiner. Ændringen i LH/FSH-forholdet karakteristisk for PCOS er således baseret på en krænkelse af frekvensen og amplituden af GnRH-sekretion og ikke en primær krænkelse af LH-sekretion.
Hypothalamisk GnRH-produktion er påvirket af endogene opiater. Ændringer i endorfinmetabolisme er blevet fundet i PCOS. (3-endorfin og adrenokortikotropt hormon (ACTH) dannes ud fra en enkelt forløber, pro-opiomelanocortin (POMC). Det er kendt, at i situationer ledsaget af en stigning i ACTH-produktionen, stiger niveauet af P-endorfin også. Hos patienter med PCOS, koncentrationerne af ACTH og kortisol er normale, hvilket ikke udelukker accelerationen af deres stofskifte. Da niveauet af P-endorfin stiger under stress, og patienter med PCOS oplever psykisk stress, kan det antages, at der er en enkelt årsag af afbrydelse af centrale reguleringsmekanismer.
Effekten af hyperprolaktinæmi på de centrale mekanismer for hormonregulering beskrevet ovenfor kan forklare den hyppige kombination af PCOS med hyperprolaktinæmi.
Høje koncentrationer af testosteron reducerer niveauet af kønshormonbindende globulin (SHBG). Derfor er SHBG-indholdet på grund af sekundær hyperandrogenisme normalt halveret hos kvinder med polycystiske ovarier. Dette er ledsaget af en stigning i koncentrationen af frie østrogener, som igen korrelerer med en stigning i LH/FSH-forholdet. En øget koncentration af frit østradiol og den perifere omdannelse af androstenedion til østrogener forårsager et fald i FSH-niveauer, men den resterende mængde af FSH er stadig nok til at fortsætte ovariestimulering og dannelsen af follikler i dem.
Modningen af folliklerne ender dog ikke med ægløsning. Små follikler modnes meget langsomt over flere måneder, hvilket resulterer i dannelsen af follikulære cyster på 2-6 mm i størrelse. Hyperplastisk theca under betingelser med kontinuerlig gonadotrop stimulering producerer konstant steroider. Den onde cirkel lukkes, og sygdommen fortsætter. Efter folliklernes død og nedbrydningen af granulosa bevares theca-laget, hvilket (ifølge to-celleteorien beskrevet ovenfor) fører til en stigning i produktionen af testosteron og androstenedion. Forhøjet testosteron reducerer yderligere SHBG-niveauer, hvilket resulterer i en stigning i frie østrogenniveauer. Samtidig øges fraktionen af frit testosteron, som påvirker androgenafhængigt væv.
Insulin resistens:
Cirka 40 % af kvinder med PCOS har insulinresistens. Selvom fedme og alder kan spille en rolle i dets tilblivelse, observeres nedsat glukosetolerance ved PCOS selv i fravær af fedme og hos unge kvinder. Glukoseinfusion forårsager overdreven udskillelse af insulin. Næsten 10 % af alle tilfælde af nedsat glukosetolerance ved PCOS har vist sig at være forbundet med insulinresistens. Op til 15 % af type II diabetikere har PCOS.Selvom androgener kan forårsage mild insulinresistens, er deres koncentration i PCOS utilstrækkelig til at inducere abnormiteter i insulinmetabolismen. Hæmning af androgenproduktion normaliserer ikke insulinfølsomheden. Omvendt øger indtagelse af androgener (f.eks. når man skifter køn fra kvinde til mand) kun lidt graden af insulinresistens.
Under alle omstændigheder, med et øget niveau af insulin i blodet, øges dets binding til IGF-I-receptorer på theca-celler. Dette forstærker den stimulerende effekt af LH på androgenproduktion. Et øget niveau af insulin i blodet øger således produktionen af androgener. Samtidig reducerer det produktionen af SHBG og IGF-bindende protein-I i leveren. Selvom der er indikationer på en stigning i insulinsekretion ved hyperandrogenisme, tyder de fleste beviser på, at hyperinsulinemi går forud for og ikke omvendt.
Fedme:
Da en stigning i kropsvægt og abdominalt fedtvæv er ledsaget af hyperinsulinemi og et fald i glukosetolerance, kan det antages, at fedme spiller en stor rolle i patogenesen af PCOS. Aflejringen af fedt i hofterne, som er typisk for kvinder, har en meget mindre effekt på udviklingen af hyperinsulinemi. En objektiv indikator for fordelingen af fedt i kroppen er forholdet mellem taljeomkreds og hofteomkreds. Hvis dette forhold overstiger 0,85, taler man om en android-fordeling af fedtvæv, der bidrager til hyperinsulinisme. Ved et forhold på mindre end 0,75 vil der sandsynligvis forekomme en gynoidfordeling, som sjældent kombineres med nedsat insulinmetabolisme.Diagnostik:
Med anovulering uden kliniske tegn på PCOS hjælper hormonundersøgelser med at verificere det reelle fravær af dette syndrom. I modsætning til tidligere tro er et typisk ultralydsbillede utilstrækkeligt til at stille en diagnose. Behandlingen bør behandles individuelt under hensyntagen til resultaterne af bestemmelse af niveauerne af testosteron, androstenedion, DHEAS, østradiol, LH, FSH og prolaktin i den første halvdel af cyklussen. Ved mistanke om binyrepatologi bestemmes også indholdet af kortisol og 17-0H-progesteron.Behandling af polycystisk ovariesyndrom:
Ved PCOS er der normalt forhøjede niveauer af androgener og østrogener, samt en inversion af LH/FSH-forholdet. Behandlingen bør sigte mod at "bryde" den eksisterende onde cirkel for at sikre muligheden for ægløsning.Følgende behandlingsformer anvendes:
1) antiøstrogener (for eksempel clomiphene),
2) glukokortikoider (dexamethason 0,25-0,5 mg/dag),
3) pulserende injektion af GnRH ved hjælp af en speciel pumpe,
4) stimulering af MG,
5) kirurgisk fjernelse af en del af ovariestroma,
6) orale antidiabetiske midler.
De første tre former for terapi er designet til at korrigere feedback imet. I modsætning hertil virker MG eller CG direkte på niveau med æggestokkene, og derfor er deres anvendelse forbundet med en høj risiko for hyperstimulering. Kirurgisk fjernelse af androgenproducerende ovariestroma bør kun overvejes, hvis andre behandlinger har slået fejl.
Efter clomiphene-behandling forekommer ægløsning hos 63-95% af patienter med PCOS. Clomiphene er et svagt antiøstrogen og forårsager en stigning i gonadotropinniveauer. Lægemidlet er normalt ordineret til 50 mg / dag. inden for 5 dage (fra 3 til 7 dage efter menstruationscyklussen). Denne dosis genopretter ægløsning hos 27-50% af patienterne. Nogle gange skal dosis øges til 150 mg/dag, hvilket fører til ægløsning hos yderligere 26-29% af kvinderne. Hvis selv ved denne dosis ægløsning ikke genoprettes, kan du desuden ordinere dexamethason på 0,25-0,5 mg / dag. afhængig af koncentrationen af DHEA-sulfat i serum.
I det tilfælde, hvor resultaterne af ultralyd og hormonelle undersøgelser indikerer modningen af folliklerne, og der ikke er nogen ægløsning, kan det induceres af hCG i en dosis på 5000 til 10 tusind IE / m. Da undfangelsen er normal i de første 3 måneder. fælles liv forekommer kun i 50% af ægtepar, og efter et år - i 80%, da efter normaliseringen af lutealfasen (ifølge ultralyd og hormonundersøgelser), bør behandlingen fortsættes i mindst 6 måneder. eller cykler. Clomiphene-terapi er vellykket i 90% af tilfældene af infertilitet på grund af PCOS-syndrom.
MG og FSH:
Med svigt af clomiphene-terapi fortsætter de til næste fase - introduktionen af gonadotropiner. Med hyperandrogenisme er effektiviteten af en sådan behandling lavere end med en rent hypothalamus form for amenoré. Da PCOS er meget følsom over for den stimulerende effekt af MG, skal der observeres en fin linje mellem ægløsningsinduktion og hyperstimulering, der truer flerfoldsgraviditeter. Fremkomsten af oprensede FSH-præparater gav anledning til håbet om, at det ville være muligt at korrigere LH/FSH-forholdet, hvilket ville øge terapiens effektivitet, men den kliniske anvendelse af oprenset FSH har endnu ikke begrundet disse håb. Fordelen ved de nye FSH-præparater er muligheden for deres subkutane injektioner. Ukontrollerede undersøgelser viser en større chance for undfangelse og mindre hyperstimulering med disse lægemidler."Nedregulering" af GnRH-receptorer:
Stimulering af MG og CG fører ofte til en for tidlig LH-top med luteinisering af folliklen. Nogle forfattere betragter dette som hovedårsagen til sene aborter, som ofte observeres ved PCOS. Dette synspunkt har dog ikke en klar klinisk bekræftelse. Ved brug af MG og CG er det derfor ikke nødvendigt at anbefale "nedregulering" af GnRH-receptorer.Pulserende GnRH:
Storstilede undersøgelser udført i 1980'erne viste, at en sådan terapi giver en relativt høj graviditetsrate uden at øge risikoen for hyperstimulering. Pulserende GnRH (med resistens over for clomiphenecitrat) fører til graviditet i 26% pr. cyklus. Foreløbig "nedregulering" giver dig mulighed for at øge dette tal til 38%; hyppigheden af aborter stiger også til samme niveau.Kileresektion af æggestokkene:
Hvis alle de ovennævnte typer af terapi ikke fører til graviditet, anbefales en kileformet resektion af æggestokkene, hvilket reducerer produktionen af androgener i ovariestroma. Efter en sådan operation genoprettes ægløsning hos næsten 90% af patienterne. Omkring en tredjedel af dem udvikler oligoer/eller amenoré det næste år. Sandsynligheden for undfangelse falder til 1,8% pr. cyklus, hvilket kan skyldes dannelsen af postoperative adhæsioner. Mikrokirurgisk og endoskopisk termokauterisering, laserfordampning eller elektrokoagulation ser ud til at undgå denne komplikation. Blandt 100 patienter, der fik elektrokoagulation af æggestokkene, var graviditetsraten 70 %.Orale antidiabetika:
Metformin og troglitazon blev brugt til at overvinde insulinresistens. Samtidig blev der faktisk observeret et fald i niveauet af androgener og genoprettelse af ægløsningscyklusser. Indtil videre kan denne type terapi ikke anbefales til udbredt brug, især da troglitazon er blevet trukket tilbage fra salg i Amerika.Lav kropsvægt og modning af follikler
Uanset de terapier, der er anført ovenfor, bør den første prioritet i behandlingen af overvægtige patienter med PCOS være vægttab. Risikoen for nedsat modning af follikler og amenoré øges ikke kun med høj, men også med lav kropsvægt. Sidstnævnte er typisk for en stor gruppe patienter med hypothalamus amenoré og nedsat impulssekretion af GnRH.I sådanne tilfælde er det nødvendigt at udelukke hypofysens patologi. Hypothalamus regulering forstyrres ikke kun med et klart vægtunderskud, men også på grund af psykisk stress (for eksempel at forlade en mand eller skifte partner). Samtidig observeres ekstremt lave koncentrationer af gonadotropiner. Niveauet af prolaktin og billedet af den tyrkiske sadel forbliver normalt. Den modificerede progesterontest (G-farlutal 5 mg to gange dagligt i 10 dage) forårsager ikke blødning, hvilket indikerer fravær af østrogen stimulering af endometriet.
Det mest slående eksempel på amenoré forbundet med lav kropsvægt er anorexia nervosa. I infertilitetsklinikker er den rene form for anoreksi yderst sjælden, men dens "blødere" former er mere almindelige.
I modsætning til anorexia nervosa, som er ledsaget af ændringer i reguleringsmekanismerne i centralnervesystemet, kan modningen af follikler også forstyrres af simpelt vægttab, som man ikke altid er opmærksom på. Hormonelle skift i disse tilfælde svarer til dem ved anorexia nervosa: lave koncentrationer af FSH og LH, forhøjede kortisolniveauer, normale niveauer af prolaktin, TSH og thyroxin, frie T3-niveauer - ved den nedre normale grænse, øgede niveauer af omvendt T3. Pludselig vægttab ledsages af søvnrelaterede episoder af LH-sekretion (svarende til, hvad der observeres i de tidlige stadier af puberteten). Patienternes tilstand forbedres, når kropsvægten ikke afviger fra idealet med højst 15 %.
Reguleringen af æggestokkenes cykliske funktion afhænger ikke kun af kropsvægt, men også af fysisk aktivitet. Det er gentagne gange blevet vist, at atleter, især stayers og ballerinaer, har menstruationsdysfunktion. Hyppigheden af tilfælde af amenoré er proportional med løbedistancen om ugen og omvendt proportional med kropsvægten. Vægttab er ledsaget af en stigning i anovulatoriske cyklusser og en forringelse af kvaliteten af lutealfasen. Krænkelsen af GnRH-sekretion er baseret på skift i østrogenmetabolismen: østradiol omdannes til katekoløstrogener, som tilsyneladende har antiøstrogene egenskaber.
En stigning i fysisk aktivitet (såsom løb) er ledsaget af "løberes fuldskab, som menes at skyldes en stigning i endogene opiatniveauer. Disse stoffer øger koncentrationen af kortikotropin-frigørende hormon, som igen reducerer sekretion af gonadotropiner Produktion af hypothalamus GnRH, tilsyneladende Naltrexon (i en dosis på 25-125 mg/dag) normaliserede menstruationscyklussen hos 49 ud af 66 kvinder med dysregulering af hypothalamus follikelmodning.Graviditet forekom i næsten samme procentdel af tilfældene som hos raske kontrol kvinder GnRH impulsterapi eller ovariestimulation med MG og CG, men risikoen for flerfoldsgraviditet bør tages i betragtning.Først og fremmest skal du normalisere kropsvægten.
Primær ovariesvigt:
Når man undersøger kvinder med sekundær amenoré, er det først og fremmest nødvendigt at antage primær ovariesvigt, som det fremgår af et øget niveau af FSH og en reduceret koncentration af østradiol. FSH-niveauet bør være mindst to standardafvigelser over gennemsnittet for follikulærfasen, og dette bør verificeres ved rebestemmelse.1% af kvinder under 35 år har for tidlig overgangsalder forbundet med ovariesvigt. Årsagerne forbliver normalt ukendte. Nogle gange kan disse være kromosomale abnormiteter; i andre tilfælde - autoimmune sygdomme, virusinfektioner, kemoterapi og/eller strålebehandling.
Den mest almindelige kromosomfejl hos mennesker er Turners syndrom, hvor et af X-kromosomerne går tabt. Det forekommer hos én ud af 2500 levende nyfødte. I typiske tilfælde forekommer kort statur og snorlignende kønskirtler. Graden af ovariepatologi varierer meget. Tilstedeværelsen af æggestokkene blev påvist ved ultralyd hos en tredjedel af 104 unge kvinder med Turners syndrom.
Mange af disse kvinder havde en ufuldstændig sletning af X-kromosomet, hvilket forklarer muligheden for graviditet og levende fødsel (før udviklingen af for tidlig ovariesvigt).
Hypergonadotrop hypogonadisme er også karakteristisk for andre genetiske anomalier. I konventionelle fertilitetsklinikker er de så sjældne, at særlige genetiske undersøgelser næppe er berettigede.
Ud over kromosomal patologi kan genetiske sygdomme som galaktosæmi også forårsage for tidlig ovariesvigt.
Nedsat ovariefunktion kan være en konsekvens af kemoterapi ved brug af antimetabolitter samt stråling, som bør tages i betragtning ved undersøgelse af patientens historie.
Rollen af eksogene toksiner i tilblivelsen af for tidlig ovariesvigt forbliver uklar. I analogi med orchitis hos mænd foreslås det, at fåresyge kan føre til oophoritis, men dette er kun observeret i isolerede tilfælde.
Autoimmune sygdomme:
Nogle data peger på muligheden for at udvikle for tidlig ovariesvigt ved autoimmune sygdomme. Dette ses faktisk ofte ved typiske autoimmune sygdomme som Hashimotos thyroiditis, Graves og Addisons sygdomme, ungdomsdiabetes, perniciøs anæmi, alopecia areata, vitiligo og myasthenia gravis. Ofte er der en kombination af flere autoimmune sygdomme (kendt som "polyglandulært mangelsyndrom"), især skjoldbruskkirtelsygdom og Addisons sygdom.I serum fra patienter med primær ovariesvigt kan autoantistoffer mod ovariestroma påvises. Det er uklart, om de er af primær eller sekundær oprindelse. Det samme kan siges om cellulære autoimmune processer med lymfocytisk infiltration af æggestokkene.
Endelig tyder statistisk signifikante korrelationer mellem denne tilstand og visse humane leukocytantigener (HLA) på en immunologisk årsag til for tidlig ovariesvigt.
I sjældne tilfælde er hypergonadotrop hypogonadisme forbundet med en defekt i FSH-receptorer eller med dannelsen af biologisk inaktive gonadotropiner. Dette er yderst sjældent i normal klinisk praksis.
Behandling af ovariesvigt:
Efter diagnosen for tidlig ovariesvigt er etableret, anbefales østrogen-progesteron-erstatningsterapi. Spontan remission er sjælden. Etiotropisk behandling for hypergonadotrop hypogonadisme er dog ikke mulig. I Tyskland er donation af æg og embryoner forbudt, men i USA fører disse metoder til en succesrate på 22-50% af tilfældene.Østrogenerstatningsterapi bør også anbefales til naturlig overgangsalder for at minimere risikoen for osteoporose og hjerte-kar-sygdomme. Den laveste dosis er 2 mg østradiol eller østradiolavalerat eller 0,625 mg konjugerede østrogener om dagen. Transdermal påføring af 0,05 mg østradiol optimerer lægemidlets farmakokinetik og eliminerer virkningen af den første passage gennem leveren.
I nærvær af livmoderen er det nødvendigt yderligere at bruge gestagener, der forhindrer risikoen for endometriecancer. Progestiner kan administreres sekventielt i en dosis på 0,35 mg norethisteron, 5 mg medroxyprogesteronacetat eller 10 mg dydrogesteron dagligt i 10-14 dage. De kan også tages kontinuerligt i form af norethisteronacetat 1 mg/dag. Med denne behandling udvikles amenoré normalt efter 2-6 cyklusser.
I en kvindes reproduktive organer gentages de mest komplekse processer regelmæssigt, takket være hvilket fødslen af et nyt liv bliver mulig. Ægget udvikler sig inde i kapslen, som beskytter det mod skader og giver næring. Det afhænger af mængden og kvaliteten af follikler i æggestokkene, om der kan opstå undfangelse, hvordan den hormonelle baggrund ændrer sig, og hvilke helbredskomplikationer der kan opstå. Der er metoder til at bestemme størrelsen, mængden, graden af modenhed af sådanne kapsler, for at bestemme chancerne for graviditet.
Indhold:
Hvad er follikler, deres rolle i kroppen
Follikler er sække, der indeholder umodne æg. Hver kvinde har sin egen æggestokkereserve af æg, som lægges i perioden med embryonal udvikling, startende fra den 6. uge. Dannelsen af follikler i æggestokkene stopper ved fødslen. Deres samlede antal i æggestokkene kan være 500 tusind eller mere, men over hele reproduktionsperioden (i gennemsnit 35 år) modnes kun 300-500 follikler, resten dør.
De har 2 hovedroller: beskyttelse af det modnende æg mod ydre påvirkninger og østrogenproduktion.
I den første fase af cyklussen, under påvirkning af FSH (follikelstimulerende hormon i hypofysen), begynder væksten af flere follikler på én gang. En kapsel med stærke vægge beskytter ægget indtil det øjeblik af fuld modenhed, som sker midt i cyklussen. Væskens volumen øges gradvist, mens væggene strækkes. På tidspunktet for ægløsning, når ægget er klar til befrugtning, brister kapslen, hvilket giver den mulighed for at komme ud og bevæge sig ind i æggelederen, hvor den møder sæden.
I hver cyklus når kun én follikel (dominerende) normalt fuld modenhed. Resten producerer intensivt østrogener, som er ansvarlige for udviklingen af endometrium, dannelsen af kvindelige mælkekirtler og mange andre processer.
Folliklerne i æggestokkene er fyldt med en væske, der indeholder proteiner, salte og andre elementer, der er nødvendige for udviklingen af æg.
Typer af follikler
Der er følgende typer follikler:
- dominerende;
- vedholdende;
- antral.
Dominerende- dette er hovedfolliklen i æggestokken, når modenhed, brister ved ægløsning. Det meste af tiden er det den eneste. Meget sjældnere vises de på begge sider på samme tid. Dette sker for eksempel ved behandling af infertilitet ved at stimulere ægløsning. I dette tilfælde er fødslen af tvillinger mulig.
Vedholdende. De siger om dets udseende, hvis kapslen ikke går i stykker, dør ægget i det. En sådan cyklus kaldes anovulatorisk. Undfangelse er umulig.
Antral. Dette er navnet på de få follikler, der begynder at vokse i begyndelsen af hver cyklus under påvirkning af FSH. Efter at en af dem er blevet dominerende, holder resten op med at vokse og dør derefter.
Hvad er betydningen af antallet af antralfollikler
Antallet af antralfollikler i æggestokkene afgør, om en kvinde kan blive gravid.
Normalt skal de være fra 11 til 26. I dette tilfælde er sandsynligheden for, at ægløsningen finder sted 100 %. Chancerne for undfangelse er maksimale.
Hvis deres antal er 6-10, så er sandsynligheden for ægløsning 50%. I det tilfælde, hvor der er mindre end 6 af dem, er det umuligt for en kvinde at blive gravid naturligt. I dette tilfælde kan kun kunstig befrugtning (IVF) hjælpe.
Hvis der slet ikke er follikler i æggestokkene, taler de om begyndelsen af tidlig overgangsalder og endelig infertilitet. En kvinde vil dog kunne føde, hvis et befrugtet donoræg transplanteres ind i hendes livmoder.
Antallet beregnes ved hjælp af en transvaginal ultralydssonde. Undersøgelsen udføres på de 2-3 dage af cyklussen. Denne indikator kan påvirkes af ændringer i den hormonelle baggrund, tilstedeværelsen af sygdomme i livmoderen og æggestokkene (polycystisk, endometriose).
Hvis en kvinde har en afvigelse, der indikerer umuligheden af undfangelse, er dette ikke en sætning. Situationen kan ændre sig i næste måned selv uden nogen form for behandling, hvis for eksempel stress var årsagen til den hormonelle ubalance. Ved vedvarende infertilitet har en kvinde brug for en undersøgelse og eventuelt stimulering af ægløsning ved hjælp af specialmedicin.
Hvordan ændrer follikelstørrelsen sig normalt i løbet af en cyklus?
I begyndelsen af hver menstruationscyklus, hvis alt er normalt, under påvirkning af FSH, begynder udviklingen af nye follikler i æggestokkene (follikulogenese). Processen udvikler sig som følger:
- Fra den 1. til den 4. dag af cyklussen (med en gennemsnitlig varighed på 28 dage) øges størrelsen af antralfolliklerne til et gennemsnit på 4 mm.
- Fra 5 til 7 dage vokser de med en hastighed på 1 mm / dag.
- På dag 8 bliver en af dem den vigtigste, fortsætter med at stige med en hastighed på 2 mm / dag, og resten går tilbage og forsvinder.
- På dag 14 (øjeblikket for ægløsning) er størrelsen af den dominerende follikel 24 mm.
Hvad er follikulometri, hvorfor udføres det
For at bestemme antallet og størrelsen af follikler, for at kontrollere deres udvikling, bruges transvaginal ultralyd (ved hjælp af en vaginal sonde). Denne metode kaldes follikulometri. I første halvdel af cyklussen studeres tilstanden af endometrium og æg, og i den anden observeres, hvordan follikler udvikler sig i æggestokkene efter ægløsning.
Metoden bruges til at undersøge kvinder, der lider af forskellige menstruationsforstyrrelser eller infertilitet. Med det kan du nøjagtigt bestemme datoen for ægløsning, bestemme hvilken dag der er mest sandsynligt at blive gravid, kontrollere flere graviditeter, bestemme årsagen til cyklusforstyrrelser og arten af hormonel svigt, overvåge behandlingsforløbet af ovariesygdomme.
For at opnå et komplet billede udføres undersøgelsen gentagne gange på forskellige dage i cyklussen.
Samtidig anvendes andre diagnostiske metoder, såsom en blodprøve for indholdet af hormoner (FSH, LH, østradiol, progesteron, anti-Müller-hormon), ultralyd af bækkenorganerne for at bestemme størrelsen af æggestokkene og detektere. forskellige sygdomme i livmoderen og vedhæng. Om nødvendigt udføres en punktering for at udvælge og undersøge væsken i kapslen.
Bemærk: På samme måde hentes ægget før IVF-proceduren. Forstimulering af æggestokkene udføres for at opnå flere æg af høj kvalitet.
Unormal udvikling af den dominerende follikel
Årsagen til en kvindes infertilitet er ofte den manglende ægløsning i cyklussen, når folliklen vokser til en vis størrelse og derefter ikke går i stykker. I fremtiden kan følgende processer forekomme:
- Atresi - falmning af vækst og efterfølgende reduktion af den dominerende follikel i æggestokken. Hvis dette sker for en kvinde hele tiden, så er hun infertil, mens hendes menstruation kan udeblive, men blødninger svarende til dem opstår 2-3 gange om året.
- Udholdenhed. Folliklen vokser, men brister ikke, forbliver uændret i æggestokken indtil slutningen af cyklussen og dør derefter.
- Dannelse af en follikulær cyste. En ubrudt follikel flyder over med sekretorisk væske, dens væg strækker sig, danner en boble på 8-25 cm. Inden for flere cyklusser kan cysten løse sig, da folliklen gradvist aftager og dør.
- Luteinisering er dannelsen af en corpus luteum i en ubrudt æggestokfollikel. Dette sker, når der produceres for meget LH i hypofysen. Årsagen er en krænkelse af hjernens hypothalamus-hypofysesystem. I denne tilstand har en kvinde, der har en normal cyklus og menstruation, infertilitet.
Årsagerne til krænkelser kan være sygdomme i skjoldbruskkirtlen og andre organer i det endokrine system, brugen af hormonelle præventionsmidler. Anovulatoriske cyklusser observeres ofte hos unge ved pubertetens begyndelse, såvel som hos præmenopausale kvinder med en skarp udsving i tilstanden af den hormonelle baggrund.
Advarsel: For at eliminere en sådan patologi bør der i intet tilfælde anvendes folkemedicin. Du bør ikke forsøge at forårsage et brud på folliklen kunstigt ved hjælp af gymnastik eller øget fysisk aktivitet. Alle disse foranstaltninger er ikke kun ubrugelige, men kan også forårsage stor skade på kroppen, forårsage en fuldstændig nedbrydning af cyklussen og bidrage til dannelsen af cyster.
Video: Årsager til anovulatoriske cyklusser, hvordan behandlingen udføres
Regulering af processen med modning af follikler
Målet med behandlingen er at genoprette menstruationscyklussen og slippe af med infertilitet. Dette opnås ved at stimulere ægløsning, regulere modningsprocessen af follikler i æggestokkene.
Stimulering af ægløsning
Det udføres for at reducere antallet af anovulatoriske cyklusser og øge sandsynligheden for graviditet. En kontraindikation er fuldstændig udtømning af ovariereserven (begyndelsen af tidlig overgangsalder) samt obstruktion af æggelederne.
Der anvendes stoffer (for eksempel clomiphene), som tages i henhold til en strengt defineret ordning. I den indledende fase af cyklussen stimuleres produktionen af østradiol og væksten af folliklen, og derefter afbrydes stoffet brat, hvilket øger produktionen af LH og brud på follikelkapslen.
For at forhindre dannelsen af cyster gives en indsprøjtning med pregnin eller gonacor-præparater indeholdende hCG-hormonet, som hæmmer væksten af follikelskallen.
Fald i antallet af antralfollikler
Med et øget indhold af antralfollikler i æggestokkene udføres terapi for at normalisere den hormonelle baggrund (regulere produktionen af FSH, LH, østrogener, prolaktin og progesteron).
Behandlingen er med kombinerede orale præventionsmidler (COC). Afhængigt af arten af afvigelserne anvendes præparater, der indeholder østrogener (estradiol), progesteron (duphaston) eller en blanding af dem (Angelik, Klimonorm).
Clostilbegit bruges også. Det regulerer østrogenniveauet ved at virke på ovarie østrogenreceptorer. Afhængigt af dosis kan lægemidlet også svække eller øge produktionen af hypofysehormoner.
Er det muligt at øge antallet af antralfollikler
Antallet af follikler afhænger kun af indholdet af anti-Müllersk hormon (AMH) i kroppen, som produceres af æggestokkeceller, uanset den generelle hormonelle baggrund. Det er umuligt at øge produktionen af hormonet med medicin eller andre midler. Det afhænger kun af kroppens genetiske egenskaber og kvindens alder.
Hvis hun har problemer med sundhed og undfangelse på grund af mangel på antralfollikler i æggestokkene (og følgelig æg), så kan du kun øge chancerne for deres succesfulde modning ved at stimulere æggestokkenes arbejde. Til dette bruges præparater indeholdende biologisk aktive stoffer samt vitaminer, antiinflammatoriske midler, der forbedrer blodcirkulationen.
Video: Polycystisk sygdom, dens konsekvenser og behandling i Living Healthy-programmet
