R. M. Balabanova, professor, doktor i medicinske videnskaber, leder af afdelingen for undersøgelse og korrektion af autoimmune lidelser, Statens Institut for Reumatologi, Det Russiske Akademi for Medicinske Videnskaber
E. V. Shekshina, kandidat for medicinske videnskaber, juniorforsker

En kronisk systemisk immunmedieret inflammatorisk sygdom med en overvejende læsion af perifere (synoviale) led i form af symmetrisk erosiv-destruktiv polyarthritis, ledsaget af proliferation af synoviocytter og angiogenese (som bringer det tættere på onkologiske sygdomme), kaldes rheumatoid arthritis RA).

Forekomsten af ​​RA blandt den voksne befolkning i forskellige klimatiske og geografiske zoner er i gennemsnit 0,6-1,3%. Den årlige incidens i de senere år er fortsat på et højt niveau - 0,02%. RA er karakteriseret ved seksuel dimorfi: kvinder er syge 3-4 gange oftere end mænd. Under graviditeten udvikler remission ofte. Hos kvinder forekommer den højeste forekomst af RA ved 35-55 år, hos mænd - ved 40-60 år.

Ætiologi og patogenese af sygdommen

Til dato er årsagen til RA ikke blevet afklaret. I dens udvikling er rollen af ​​både genetiske og miljømæssige faktorer ækvivalent, blandt hvilke deltagelse af infektion, immunisering, ernæring, blodtransfusion, rygning, UV-stråling osv. antages.

Den genetiske disposition for sygdommen fremgår af dens høje aggregering i familier af RA-patienter. Forekomsten af ​​det i en tidlig alder er meget mere almindelig i familier, hvor der var slægtninge med RA. Den genetiske dispositions rolle for denne sygdom bekræftes af dens højere hyppighed blandt monozygotiske tvillinger (12-32%) sammenlignet med tveæggede tvillinger (3,5-9%).

Af de endogene faktorer i udviklingen af ​​RA spiller kønshormoner en vis rolle, hvilket bekræftes af den høje forekomst af sygdommen blandt kvinder, samt den positive effekt af graviditeten på forløbet af RA og dets forværring efter fødslen eller dets afbrydelse. Kvinder med RA har en mangel på androgener - testosteron og dehydroepiandrosteron, og mænd har også lave testosteronniveauer.

Inddragelsen af ​​kønshormoner i udviklingen af ​​RA bekræfter påvirkningen af ​​eksogene østrogener (orale præventionsmidler), som reducerer risikoen for at udvikle RA.

Blandt de eksterne miljøfaktorer for forekomsten af ​​denne sygdom antages først og fremmest rollen som infektion. Der er ingen klassisk epidemiologisk evidens for den infektiøse ætiologi af RA, men dette udelukker ikke dens involvering i en genetisk disponeret organisme, som påvist af dyreforsøg.

En specifik (infektiøs) trigger for RA er ikke blevet etableret, men der er mange udfordre: mycoplasma, parvovirus B19, cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus type 6, Epstein-Barr virus (EBV). En af udviklingsmekanismerne for de såkaldte autoimmune sygdomme, som omfatter RA, er "molekylær mimik". Mikrober og vira kan indeholde proteinstrukturer (aminosyresekvenser), der ligner værtsproteiner. Immunresponset på et patogen for at eliminere det kan "vende retning", hvilket resulterer i en krydsreaktion med selvantigener, der strukturelt ligner fremmede.

Serum fra RA-patienter indeholder forhøjede titere af antistoffer mod det latente eller replikative EBV-antigen. T-lymfocytter i perifert blod fra RA-patienter er ude af stand til at kontrollere EBV-positive B-lymfoblastlignende linjer, og dette forklarer hyppigheden af ​​EBV-inficerede perifere B-lymfocytter i RA sammenlignet med kontroller. Langtidseksponering for en eller flere vira, som ofte forekommer ved RA, kan spille en udløsende rolle i initiering af immunbetændelse, da virusantigener ikke kun krydsreagerer med værtsantigener, men også har en adjuverende effekt.

Patogenese

RA(?) EF > IgG transformation til AutoAG > IgM,A,G-reumatoidfaktorer + AutoAG = CEC > synovialvæv > øget aktivitet af inflammatoriske mediatorer, mikrovaskulær permeabilitet, leukocytkemotaksi, CEC fagocytose > skade på lysosomer af leukocytter og makrofager > frigivelse af lysosomale enzymer > beskadigelse af cellulære strukturer > dannelse af nye AutoAG'er > kædereaktion

En ukendt ætiologisk faktor ved leddegigt forårsager et primært immunrespons i form af dannelse af antistoffer i form af IgG. Af ukendt årsag transformerer de og bliver til autoantigener, som under betingelser med immundefekt for Tsuppressorer initierer produktionen af ​​antistoffer fra grupperne Ig M, A, G (reumatoidfaktorer) af B-lymfocytter. De danner cirkulerende immunkomplekser (CIC) med autoantigenet, som hovedsageligt sætter sig i leddenes synoviale membran og forårsager en stigning i aktiviteten af ​​inflammatoriske mediatorer, nedsat mikrocirkulation og aktivering af leukocytkemotaksi.

I processen med fagocytose beskadiges lysosomerne af neutrofiler og makrofager, og lysosomale enzymer frigives, der beskadiger cellulære strukturer. Nye autoantigener, nye autoantistoffer dannes, og den patologiske proces får karakter af en kædereaktion. I nogen tid kan det aftage, men så genoptages det igen under påvirkning af specifikke og uspecifikke faktorer.

Resultatet af den inflammatoriske proces er karakteriseret ved reduktion og derefter ophør af cellemigration ind i det betændte væv, efterfulgt af en stigning i celleapoptose og vævsreparation. Den konstante aktivering af monocytter og makrofager fører til deres manglende evne til at blokere disse processer, hvilket bidrager til overgangen af ​​akut inflammation til kronisk.

Prostaglandiner spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​RA.

En anden mekanisme involveret i inflammation og bruskdestruktion er øget neovaskularisering. Denne angiogenese i synovium er forbundet med virkningen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner, hvilket fører til øget penetrering af inflammatoriske celler i leddets væv, hvilket giver forsyningen af ​​næringsstoffer, der er nødvendige for normal funktion af inflammatoriske og prolifererende celler. En vigtig rolle gives til neutrofiler, en stigning i antallet af hvilke i ledvæsken fører til hyperproduktion af kemoattraktanter. Degranulering af neutrofiler ledsages af frigivelse af proteinaser, reaktive oxygenarter, metaboliske produkter af arachidonsyre.

De processer, der forekommer i synovium ved RA, ligner en lokal malign neoplasma. Massen af ​​nydannede celler og bindevæv er mange gange større end massen af ​​den normale synoviale membran. Pannus dannet i RA har evnen til at invadere og ødelægge brusk, subchondral knogle og ligamentøse apparater. Synoviocytter fra RA-patienter har de fænotypiske egenskaber som transformerede tumorceller. I ledvæsken og væv blev der fundet en stigning i niveauet af vækstfaktorer, blodplader og fibroblaster. Ligheden mellem rheumatoid synovitis og lokaliseret malign neoplasma er også manifesteret på molekylært niveau. En række cytokiner har evnen til at forårsage langvarige fænotypiske ændringer i celler.

Den patologiske proces i RA udvikler sig primært i leddene og periartikulære væv og har sine egne karakteristika afhængigt af sygdomsstadiet.

Synovitis opdages tidligt, selv i et klinisk uændret led. Forstyrrelser i synovialmembranen skyldes immunologiske processer. I de indledende stadier af processen er stroma dårligt infiltreret af lymfocytter, plasmaceller, mastceller og makrofager. T-lymfocytter har morfologiske og immunologiske karakteristika af antigenafhængige celler. B-lymfocytter som forstadier til plasmaceller og plasmaceller syntetiserer selv immunoglobuliner in situ.

På et tidligt tidspunkt er der en spredning af dækkende synoviocytter af type B, som har en morfologisk lighed med fibroblaster. Celler danner flere lag med en fokal "palisade". Der er kapillærer og produktiv vaskulitis. På dette stadium afsløres overvægten af ​​eksudative og alternative processer i synovialmembranen - ødem, overflod og foci af fibrinoidændringer.

Det fremskredne stadie er karakteriseret ved et billede af en kronisk proliferativ proces. Samtidig noteres udtalt hyperplasi og hypertrofi af villi. Udbredelsen af ​​dækkende synoviocytter bliver mere tydelig med dannelsen af ​​flere lag og tilstedeværelsen af ​​gigantiske celler.

I morfogenesen af ​​rheumatoid synovitis er et vigtigt sted optaget af skader på mikrovaskulaturens kar - vaskulitis og angiomatose. I blodkarvæggene påvises aflejringer af immunglobuliner. På dette stadium kan der dannes leddegigt i synovialmembranen, og ved amyloidose kan der dannes amyloide masser.

Et træk ved den sene periode er udtalt angiomatose, kombineret med produktiv vaskulitis og trombose. Sygdommens bølgende forløb afspejles også i synovialmembranens morfologi.

Under den, i dens perichondrale del, dannes en synovial pannus - vaskulært og fibrøst væv. I udviklingsprocessen vokser det ind i brusken og ødelægger det.

Et specifikt morfologisk tegn ved RA er en reumatoid knude. Det kan ses i forskellige organer og væv, men den mest almindelige lokalisering er huden og synovialhinden. Nodulen er et fokus for fibrinoid nekrose omgivet af palisaded makrofager, lymfocytter og plasmaceller. Ofte er gigantiske flerkernede celler synlige i den. Ved hjælp af monoklonale antistoffer var det muligt at bekræfte involveringen af ​​immunopatologiske reaktioner i udviklingen af ​​reumatoid knuder.

Et særligt sted i progressionen af ​​den reumatoide proces er optaget af vaskulitis, som påvises i alle organer, men ikke har specifikke morfologiske træk. Undersøgelsen af ​​hudkar hos RA-patienter med tegn på kutan vaskulitis viste, at ændringer i mikrovaskulaturen er af generaliseret karakter.

I denne sygdom findes produktiv, destruktiv og destruktiv-produktiv vaskulitis. Kar påvirkes på en generaliseret og polymorf måde - fra moderat spredning af endotelet og infiltration af den ydre skal til nekrose af den midterste skal af karvæggen. Vaskulære læsioner af lille kaliber dominerer - hud, skeletmuskler, indre organer. Produktiv vaskulitis og trombovaskulitis er mest typisk, panvaskulitis af typen polyarteritis nodosa med fokal eller total nekrose af midtermembranen er mindre almindelig.

Ændringer i kar af stor og mellem kaliber kan skyldes beskadigelse af vasa vasorum og den resulterende iskæmi i karvæggen. Nogle gange er der et billede af aortitis efterfulgt af sklerose og udvidelse af aortaåbningen.

Nederlaget for de serøse membraner manifesteres oftest af tør pleurisy med en let fibrinøs effusion, hvilket fører til dannelsen af ​​adhæsioner. I lungevævet udvikler processen sig i henhold til typen af ​​kronisk interstitiel lungebetændelse, fokal eller diffus pneumosklerose med dannelse af reumatoidknuder.

Nyreskade er forårsaget af glomerulonefritis (membranøs eller membranøs-proliferativ), nefroangiosklerose, kronisk interstitiel nefritis, angiitis. Ofte skyldes nefropati aflejring af amyloide masser. I det latente stadie findes amyloid perivaskulært i vævet i pyramiderne og nogle arterioler i glomeruli, i det nefrotiske stadie i de fleste glomeruli, karvægge, pyramider, massive amyloidaflejringer.

I mave-tarmkanalen afsløres tegn på gastritis, enteritis, colitis, som ret ofte er forårsaget af en immunokompleks proces, som bekræftes ved påvisning af immunglobuliner og fibrin i submucosa. De mest alvorlige ændringer i mave-tarmkanalen er forbundet med aflejring af amyloidmasser i slimhinden, vaskulær væg med udvikling af lymfoid-plasmacytisk infiltration, atrofi af slimhinden og submucosa.

I leverbiopsiprøver noteres ændringer i det portale bindevæv med produktiv vaskulitis, lymfoid-histiocytisk eller plasmacytisk infiltration, sklerotiske ændringer samt dystrofi, nekrose af hepatocytter. Ved amyloidlæsioner observeres amyloidaflejringer i leverens retikulære stroma langs de intralobulære kapillærer, i karvæggen. Amyloid erstatter ofte det meste af parenkymet.

I milten afsløres hyperplasi og plasmatisering af lymfoidt væv, proliferation af endotelet i bihulerne og aflejringer af proteinpræcipitater.

RA påvirker forskellige dele af nervesystemet og dets elementer (kar, bindevæv, nervefibre). Det perifere system er hovedsageligt påvirket af vasa nervorum. I nervesystemets bindevæv påvises fibrinoidforandringer, lymfoid- og plasmacelleinfiltrater samt amyloidaflejringer, mikronekrose.

Klinisk billede af RA

Det artikulære syndrom er det førende i det kliniske billede af RA. Sygdommens begyndelse er oftest subakut (55-70%), som regel fremkaldt af en akut infektion eller en forværring af en kronisk infektion, afkøling, traumer eller en stressende situation.

Udviklingen af ​​gigt i flere uger eller måneder er forudgået af en prodromal periode, hvis tegn er træthed, vægttab, tilbagevendende ledsmerter (ofte på grund af ændringer i atmosfærisk tryk), nedsat appetit, øget svedtendens, lavgradig feber, let anæmi, øget ESR.

Ifølge V. A. Nasonova og M. G. Astapenko (1989) udvikler 32% af patienterne i prodromalperioden morgenstivhed, især i ekstremiteternes led, som forsvinder med aktiv bevægelse. Blandt årsagerne til dette symptom er en krænkelse af den normale rytme af binyrehormonproduktion med et skift til en senere periode på dagen, samt ophobning af cytokiner i den ødematøse væske af betændte led under søvn.

I den indledende periode med RA har 1/3 af patienterne artralgi, som forværres af bevægelse, 2/3 har symmetrisk gigt i de små led i hænder og fødder. Smerter og stivhed er størst om morgenen og aftager gradvist om aftenen. Intensiteten og varigheden af ​​disse manifestationer korrelerer med udviklingen af ​​sygdommen, forbliver med udtalt aktivitet indtil frokost, og hos nogle patienter forsvinder den kun om aftenen.

Hos 8-15 % af RA-ramte er debuten akut inden for få dage. I dette tilfælde kan patienten angive den tid og bevægelse, der fremkaldte smerte. Artralgier kan ledsages af den samme skarpe smerte i musklerne, langvarig morgenstivhed, feber, som fører patienten til immobilitet.

I 15-20% af tilfældene begynder RA umærkeligt med en langsom progression af arthritis uden en stigning i kropstemperaturen, begrænsning af bevægelse.

Ledskader i de tidlige stadier af RA kan være ustabile og spontant forsvinde i flere måneder eller endda år. Vedvarende polyarthritis med progression af den inflammatoriske proces blev noteret hos 70% af patienterne. Som regel er den anden-tredje metacarpophalangeale, proksimale interphalangeale og karpale led involveret først, som regel i RA, mindre ofte metatarsophalangeale led. Derefter følges læsionens hyppighed af knæ, albue, ankel. Sen involvering af store led tilskrives af nogle forfattere et højere forhold mellem synovial membranoverflade og ledbrusk. Ifølge vores data startede det hele hos 87% af de syge med skader på hændernes små led, hos 9,7% - store (knæ, skulder). Vedvarende progressiv polyarthritis forekom hos 43 %, hos 57 % af patienterne havde den et bølgende forløb med perioder med remission. 20,4 % af patienterne udviklede iskæmisk nekrose af lårbenshovederne.

Nogle led i sygdommens begyndelse forbliver intakte ("eksklusionsled") - distale interphalangeale, første metacarpophalangeale tommelfingerled, proksimale interphalangeale lillefinger.

Den tidlige fase af RA er karakteriseret ved overvægten af ​​ekssudative fænomener af symmetrisk påvirkede led i hænderne med tilstedeværelsen af ​​effusion, bestemt af symptomet på fluktuation, inflammatorisk ødem i det periartikulære væv, alvorlig smerte ved palpation og et positivt symptom på håndkompression.

Over små led kan huden være let hyperæmisk, og over store, feber. På grund af betændelse i de artikulære væv og refleks muskelspasmer er bevægelse i de berørte led skarpt begrænset, hvilket fører til udvikling af muskelatrofi. Arthritis er ledsaget af en inflammatorisk læsion af seneskederne, oftere ekstensoren, sjældnere bøjningsorganerne i hånden og foden.

Hos 15-20 % af patienterne i det første år af sygdommen kan der forekomme spontan svækkelse af gigtsymptomer og remission af sygdommen. Men hos de fleste patienter får processen en progressiv karakter med overgang til den eksudativ-proliferative fase.

Sammen med generelle symptomer (svaghed, asteni, vægttab, forringelse af søvn, appetit, subfebril temperatur) udvikler artikulært syndrom. Overvægten af ​​proliferative processer i de artikulære væv fører til deres fortykkelse, vedvarende tætte eller fjedrende hævelse af de periartikulære væv, hvilket forårsager en ændring i konfigurationen af ​​leddene, primært små - hænder og fødder, håndled, håndled, knæ, albuer . Skulder- og hofteleddene påvirkes sjældent ved RA, og rygsøjlens ledd er endnu sjældnere involveret.

RA klassificering

Den første blev foreslået af A. I. Nesterov i 1961, hvorefter den gentagne gange blev forfinet i forbindelse med fremkomsten af ​​nye data om klinikken og varianter af forløbet af RA. Sidstnævnte blev godkendt på den 1. All-Russian Congress of Rheumatologists i 2003.

To kliniske og immunologiske varianter er blevet identificeret: seropositiv og seronegativ RA. Polyarthritis som den vigtigste manifestation af denne sygdom omfatter begge muligheder. Ekstraartikulære manifestationer tilskrives hovedsageligt den seropositive variant og præsenteres kun, hvor reumatoid tilknytning er uden tvivl. Dette omfatter også en særlig form for RA - Feltys syndrom. Den seronegative variant af RA har sine egne kliniske og laboratoriemæssige træk; voksen Stills syndrom henvises også til det.

Karakteriserer sygdommens aktivitet, 4 grader skelnes: 0 - remission, 1 - lav, 2 - medium, 3 - høj. Definitionen af ​​aktivitet er baseret på de mest labile kliniske og laboratoriemæssige tegn:

• sværhedsgraden af ​​smerte på den visuelle analoge skala (VAS), hvor dens fravær er lig med nul, og den maksimale værdi er 10 cm
• varighed af morgenstivhed i minutter
• indikatorer for ESR og CRP

Definitionen af ​​CRP i vores land er ikke standardiseret, så vi tog normen som den oprindelige værdi, og derefter dens 2-3 gange eller mere overskud.

Udenlandske reumatologer foreslog at bruge DAS (disease activity score) til at vurdere RA-aktivitet.

I henhold til ICD X er følgende klassificering af RA vedtaget: Inflammatoriske polyartropatier

Seropositiv RA (udelukket gigtfeber)

Rheumatoid arthritis (juvenil, rygsøjle)

Feltys syndrom (RA med splenomegali og leukopeni)

Reumatoid lungesygdom

Rheumatoid vasculitis (RA med involvering af andre organer og systemer - carditis, endocarditis, myocarditis, myopati, pericarditis, polyneuropati)

Andre seropositive RA'er

Seropositiv RA, uspecificeret

Andre RA'er

Seronegativ RA

Voksen-debut Stills sygdom (undtagen Stills sygdom NOS)

Reumatoid bursitis

Reumatoid knude

Inflammatorisk polyarthropati (undtagen polyarthritis NOS)

Anden uspecificeret RA

RA, uspecificeret

Klassificeringen af ​​sygdommen er nødvendig for at etablere forløbet, aktiviteten af ​​processen, som vil give lægen mulighed for at bestemme den terapeutiske taktik.

På nuværende tidspunkt er en indikator for inflammationsaktivitet (SAS) blevet foreslået til brug i praktisk medicin, som vil blive diskuteret på IV Congress of Rheumatologists.

RA-progression er stadig baseret på radiologiske kriterier:

1. Osteoporose og ødelæggelse af knoglebrusk (forsnævring af ledrummet, lille enkelt uzura)
2. Osteoporose, indsnævring af ledrummet, flere erosioner
3. Stadie II tegn og ankylose

På grund af det faktum, at patienten i forskellige led kan have forskellige radiografiske ændringer, estimeres sygdomsstadiet af den maksimale skade på leddet (hovedsageligt hænder, fødder).

Opdelingen i funktionsklasser accepteres, herunder patientens evne til at tjene sig selv, deltage i ikke-professionelle aktiviteter (fritid, sport, hobbyer osv.), samt udføre professionelle opgaver, men under hensyntagen til alder og køn (studie, arbejde, husholdning osv.).

4 funktionelle klasser er identificeret I - evnen til at tjene sig selv, engagere sig i ikke-professionelle aktiviteter og udføre professionelle opgaver bevares
II - kan tjene sig selv og engagere sig i ikke-professionelle aktiviteter, men er begrænset i sit erhverv
III - kan kun tjene sig selv
IV - har brug for hjælp udefra

Tidlig diagnosticering og aktivt påbegyndt terapi med sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler (DMARDs) hjælper med at bremse ødelæggelsen af ​​leddene og udviklingen af ​​ekstraartikulære manifestationer af sygdommen.

Der er 7 tegn, og hvis fire af dem er til stede, stilles en diagnose på leddegigt.

1. Morgenstivhed. Dens tilstedeværelse i leddene og periarticularly inden for en time efter at vågne op.
2. Gigt i 3 eller flere led. Hævelse eller effusion i leddet i mindst 6 uger. Disse er proksimale interphalangeale, metacarpophalangeale led, håndled, albue, knæ, ankel, metacarpophalangeal.
3. Gigt i håndens led. Hævelse af håndleddet, interphalangeale proksimale og metacarpophalangeale led i mindst 4 uger.
4. Symmetrisk gigt. Bilateral involvering af leddene (uden absolut symmetri) angivet i punkt 3 i 6 uger.
5. Reumatoid noder. Subkutant på ekstensoroverfladen eller det periartikulære område, opdaget af lægen.
6. Reumatoid faktor (RF).
7. Røntgenforandringer. Typisk for RA i hænder og håndled, herunder erosioner eller knogleafkalkning.

Laboratorieforskning

Der er ingen specifikke indikatorer for RA. En laboratorieundersøgelse afslører dog en række abnormiteter, som sammenlignet med klinikken kan hjælpe med at diagnosticere denne sygdom.

Anæmi udvikler sig med en aktiv reumatoid proces, normalt normo- eller hypokrom med et moderat fald i antallet af røde blodlegemer. Dens sværhedsgrad korrelerer med processens aktivitet, især med ledbetændelse. Øget anæmi opstår med forekomsten af ​​samtidige tilstande - med blodtab, dårlig ernæring, hæmodillusion, interkurrent infektion. Anæmi i RA kan skyldes lægemidler, der forårsager knoglemarvsundertrykkelse.

Blodformlen ændres normalt ikke, bortset fra særlige former for RA. Feltys syndrom er således karakteriseret ved leukneutropeni, og voksen Stills syndrom er karakteriseret ved leukocytose med et skift til venstre. Det kan også være ved svær RA - vaskulitis, pericarditis, lungefibrose, reumatoid nodulose.

RA er karakteriseret ved et fald i neutrofil kemotaksi, og i alvorlige former forekomsten af ​​neutrofiler med usædvanlig høj peroxidaseaktivitet.

I de senere år er spørgsmålet om lymfocytsubpopulationers rolle i RA blevet diskuteret. Dataene om forholdet mellem T- og B-lymfocytter er ret modstridende, deres funktionelle aktivitet og deres produktion af cytokiner og kemoreaktanter spiller en større rolle.

Ved aktiv RA er trombocytose almindelig, hvis mekanisme ikke er helt klar. Det korrelerer med sygdomsaktivitet og ledsager ofte sekundær amyloidose. Trombocytopeni er normalt iatrogen.

Hos 90% af patienterne observeres en stigning i ESR, hvilket klart afspejler processens aktivitet. Dens kortsigtede normalisering kan forekomme efter intraartikulær administration af glukokortikosteroider, og langsigtet indikerer en remission af processen. En vedvarende stigning i ESR er et ugunstigt prognostisk tegn.

I højere grad end ESR afspejler processens aktivitet niveauet af akutfaseproteiner - CRP og amyloid. CRP har evnen til at udnytte nukleare fragmenter af døde celler, binde og inaktivere blodpladeaktiverende faktor, en phosphocholin-holdig inflammatorisk mediator. Der blev fundet en sammenhæng mellem hyppigheden af ​​frakturer og niveauet af CRP, hvilket indikerer involvering af proteinet i de kataboliske processer i knoglevæv. Et vedvarende forhøjet CRP-niveau korrelerer klart med leddestruktion, hvilket indikerer et ugunstigt forløb af RA.

Sygdommen er ledsaget af dysproteinæmi: et fald i niveauet af albumin og en stigning i globuliner. En stigning i α 2 -globulin skyldes en stigning i niveauet af glycoproteiner i blodet og afspejler processens aktivitet.

RA er ledsaget af ødelæggelsen af ​​bindevævet, hvis hovedstof omfatter glykoproteiner. Deres niveau bestemmes af forskellige reaktioner baseret på indikatorer for sialinsyre, seromucoid osv.

Definitionen af ​​RF, som kan være af tre typer immunglobuliner: IgG, IgM og IgA, har en høj diagnostisk værdi ved RA.

Ved RA påvises det hos 85% af patienterne i hele sygdomsperioden, kun titeren ændres afhængigt af processens aktivitet. I de tidlige stadier af sygdommen kan RF muligvis ikke påvises eller påvises i lave titere. Hos halvdelen af ​​patienterne med RA findes RF i sjældne og høje titere (1:128 eller mere). Det skal huskes, at ældre kan have spontan RF-produktion.

Med udviklingen af ​​en systematisk proces stiger RF-titeren kraftigt og spiller en ugunstig rolle i prognostisk henseende. Udviklingen af ​​erosion i knoglevæv korrelerer med høje titere af IgA RF. På grund af selvassociering kan RF IgG danne immunkomplekser og er i stand til at inducere syntesen af ​​immunoglobuliner.

Koncentrationen af ​​hovedklasserne af immunoglobuliner i blodserumet øges som regel og øges især med aktiveringen af ​​processen og udviklingen af ​​systemicitet.

RA er karakteriseret ved blandet kryoglobulinæmi, påvist hos 30-50% af patienter med viscerale manifestationer, med Feltys syndrom og vaskulitis. Immunkomplekser (IC) påvises med samme frekvens. Det er nødvendigt at undersøge patienter med denne sygdom med et højt indhold af kryoglobuliner og CEC i betragtning af den høje forekomst af hepatitis B og C blandt befolkningen og deres tilknytning til RA, for tilstedeværelsen af ​​markører for viral hepatitis.

Til diagnosticering af RA, især tidlige former, anvendes 3 serologiske markører:

• anti-keratin antistoffer (AKA)
• antiperinukleær faktor (ACE)
• antiRA 33 antistoffer

De to første er rettet mod komponenterne i epitelcellen og reagerer med syntetiske peptider isoleret fra prophyllagrin indeholdende citrullin, en aminosyre. ACA er specifikke for RA-patienter - de findes ikke hos raske mennesker.

For at bekræfte diagnosen og bestemme lokal aktivitet er det vigtigt at studere ledvæsken, som ændrer sig i RA, bliver mere intens i farven, uklar, med reduceret viskositet og en løs mucinprop. Antallet af leukocytter i ledvæsken stiger til 25 tusind på grund af neutrofiler (25-90%). Proteinindekset når 40-60 g / l, og glukoseniveauet falder til 2 mmol / l. I leukocytternes cytoplasma findes indeslutninger, der ligner en klase druer. Disse er ragocytter - celler, der indeholder fagocyteret materiale: lipoid- eller proteinkomponenter, IC osv. I RA er der ret mange af dem - 30-40%. Ragocytter findes også i andre sygdomme - psoriasis, lupus, infektiøs arthritis, gigt, men ikke i sådanne mængder. I ledvæsken påvises ofte RF, selvom det mangler i blodserumet.

Behandling

Målet med RA-terapi er at eliminere smerter, reducere inflammation, bremse leddestruktion, udvikle en systemisk proces, opretholde funktionsevne og forbedre patienternes kvalitet og forventede levetid.

For at udføre disse opgaver kræves en multifaktoriel tilgang, herunder både farmakoterapi og ikke-farmakologiske handlinger - vekslen mellem fysisk aktivitet og hvile, fysioterapi, kost, konservativ og ortopædisk kirurgi, uddannelse af patienter og deres pårørende vedrørende selve sygdommen og lægemidlerne. Brugt.

I de senere år har der været betydelige ændringer i udsigterne til tidspunktet for påbegyndelse af behandling og valg af farmakologiske midler til behandling af RA. Dette er baseret på reversibiliteten af ​​processen i de tidlige stadier af sygdommen, den manglende effekt ved brug af palliativ terapi og betydelig succes med aggressiv behandling i de tidlige stadier ved de første manifestationer af det artikulære syndrom.

Farmakoterapi til RA omfatter lægemidler, der lindrer symptomerne på sygdommen og ændrer forløbet af denne sygdom. Disse er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), hvis vigtigste virkningsmekanisme er at hæmme aktiviteten af ​​enzymet cyclooxygenase (COX), som har 2 isoformer - COX-1 og COX-2. COX-1 er et fysiologisk enzym, der spiller en rolle i opretholdelsen af ​​normal homeostase: beskyttelse af maveslimhinden, nyrefunktion, blodpladeaggregation, makrofagdifferentiering. Ekspressionen af ​​COX-2 induceres af forskellige fysiologiske og patologiske stimuli, der tilvejebringer syntesen af ​​prostaglandiner (PG).

NSAID'er reducerer sværhedsgraden af ​​smerte og betændelse, men forhindrer ikke de destruktive processer i leddene forårsaget af pro-inflammatoriske cytokiner. Indtagelse af disse lægemidler kan maskere udviklingen af ​​sygdommen, samt forårsage alvorlige bivirkninger, primært maveblødninger, nedsat nyrefunktion og det kardiovaskulære system.

For RA-patienter i risikogruppen (højere alder, mavesår, rygning, indtagelse af glukokortikosteroider) er de foretrukne lægemidler COX-2-hæmmere eller COX-1-besparende. Til dato kendes adskillige snesevis af NSAID'er, men til behandling af RA foretrækkes derivater af arylalkansyrer - aryladdikesyre (diclofenacnatrium/kalium, ortofen), arylpropionsyre (ibuprofen, naproxen, ketoprofen, flurbiprofen (indolthacin), sulindac), enolisk (piroxicam, tenoxicam).

En ny klasse af NSAID'er - COX-2-hæmmere (nimesulid, meloxicam, celecoxib) er sikrere og anbefales til patienter med gastrointestinale risikofaktorer.

Meget selektiv COX-2 (rofecoxib, celecoxib) bør anvendes med forsigtighed ved risiko for myokardieinfarkt og slagtilfælde.

I de senere år er der blevet skabt nye NSAID med en høj smertestillende effekt – xefocam, aceclofenac (Aertal), valdecoxib.

Med NSAID påbegyndes behandling af patienter med RA, især i artikulære former med minimal og moderat sygdomsaktivitet. Valget foretages empirisk under hensyntagen til patientens individuelle følsomhed, lægemidlets effektivitet, muligheden for bivirkninger, kombination med andre lægemidler, som patienten tager.

Behandlingen begynder med den gennemsnitlige daglige dosis:

diclofenac - 100-150 mg,

ibuprofen - 1,2-2,4 g

piroxicam - 20 mg

meloxicam - 7,5-15 mg

nimesulid - 200 mg

Overbevist om lægemidlets effektivitet og gode tolerabilitet anbefales det i mange år. Dosis anses for tilstrækkelig, hvis den reducerer sværhedsgraden af ​​smerte, den eksudative komponent, bevarer bevægelsesområdet og livskvaliteten.

Ved langvarig brug af NSAID er overvågning af blodceller, tilstanden af ​​koagulationssystemet, nyrefunktionen og især slimhinderne i maven og tolvfingertarmen obligatorisk, også selvom modtageren ikke klager, da en endoskopisk undersøgelse afslører "tavs" ” sår, der kræver passende symptomatisk behandling.

Hurtige antiinflammatoriske lægemidler omfatter glukokortikosteroider (GC'er), hvis virkning er forbundet med hæmning af ekspressionen af ​​adhæsionsmolekyler af epitelceller, undertrykkelse af COX-2-aktivitet, ekspression af metalloproteinase-gener og transkription af pro-inflammatoriske cytokin-gener. HA'er er i stand til at reducere membranpermeabilitet, herunder lysosomale enzymer, hvilket forhindrer frigivelsen af ​​proteolytiske enzymer. Alt dette er rettet mod at undertrykke immunbetændelse.

Ved RA bør lavdosis GC'er ordineres - ikke mere end 10 mg dagligt (som prednisolon) som en midlertidig behandling ved brug af DMARD'er.

Intraartikulær (IV) administration af HA efter evakuering af ledvæske reducerer smerter og lokal inflammation, men denne behandlingsmetode anbefales ikke at blive brugt mere end en enkelt injektion hver 3.-6. måned. Ellers vil dette føre til udvikling af de samme bivirkninger som ved oral administration af lægemidlet, hvoraf den ene er steroid osteoporose.

Data om den dosisafhængige effekt af HA bekræfter, at ved lave koncentrationer (mindre end 10 mg pr. dag) er deres virkning manifesteret på grund af genomiske effekter, ved mellemdoser (1 mg/kg pr. dag) er receptormedierede effekter involveret, og ved høje doser (1 g pr. dag) påvirker HA'er målcellemembranernes fysisk-kemiske egenskaber inden for få sekunder. Disse data forklarer til en vis grad forskellene i de antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger af forskellige doser af GC.

Mest almindeligt anvendt til behandling af RA

prednisolon - 10-20 mg

methylprednisolon - 8-12 mg

triamcinolon - 12-16 mg

dexamethason - 2-4 mg

Høje doser af HA er påkrævet til behandling af reumatoid vaskulitis, Feltys syndrom og Stills syndrom hos voksne. Allerede næste dag efter indtagelse af GC manifesteres deres antiinflammatoriske virkning. Et kraftigt fald i dosis eller seponering af lægemidlet kan fremkalde et "abstinenssyndrom". Kun fraværet af tegn på en forværring af processen tillader lægen yderligere at reducere den daglige dosis af HA.

I det torpede forløb af RA med bevarelse af aktiviteten af ​​processen, opretholdes vedligeholdelsesdosis af HA i en længere periode i kombination med DMARDs. I løbet af GC-behandlingsperioden er overvågning af blodsukker-, kalium- og calciumniveauer nødvendig. Årlig densitometri er påkrævet for at påvise osteopeni/osteoporose. Hvis en sådan diagnose bekræftes, bør calcitoniner og bisfosfonater inkluderes i den komplekse behandling.

Relative kontraindikationer for udnævnelse af HA - mavesår i maven, duodenalsår i det akutte stadium, diabetes mellitus, hypertension, aktive former for tuberkulose, angina pectoris, fedme, osteoporose.

I aggressivt aktuelle varianter af RA er det nødvendigt at anvende den såkaldte GC-pulsterapi, hvor 1000 mg methylprednisolon eller 32-64 mg dexaven pr. 150 ml isotonisk natriumchloridopløsning injiceres intravenøst ​​i 40-50 minutter. Kursus - 3 dage. Du kan bruge den halve dosis MP og øge eller mindske antallet af infusioner afhængigt af den opnåede effekt.

Langvarig brug af HA med en høj kumulativ dosis fører til udvikling af Cushings syndrom, binyrebarkinsufficiens, diabetes mellitus, myopati og osteoporose. GC'er kan fremkalde aktiveringen af ​​en kronisk infektiøs proces (pyelonefritis, tuberkulose, bihulebetændelse, cholecystitis, kronisk herpetisk infektion).

DMARD'er spiller en central rolle i behandlingen af ​​RA på grund af deres indflydelse på de vigtigste immunmedierede mekanismer for patogenesen af ​​sygdommen og evnen til at bremse eller forhindre knogleødelæggelse.

American College of Rheumatology (ACR) har godkendt en liste over lægemidler til behandling af RA, som også bruges i vores land.

tabel 1

lægemiddel, dosis	Godkendelsesdato	Bivirkninger
Aurothioglucose, 25-50 mg om ugen	1947	Dermatitis, stomatitis, proteinuri, trombocytopeni
Hydroxychloroquin 200-400 mg om dagen	1957	nethindeforandring
D-penicillamin 125-750 mg dagligt	1977	Myasthenia gravis, Goodpastures syndrom
Azathioprin 50-150 mg dagligt	1981	SLE-lignende syndrom
Methotrexat 5-25 mg om ugen	1987	Hepatitis, cytopeni, pancreatitis, levercirrhose, lungefibrose
Auranofin 3-9 mg om dagen	1988	Nefropati, cytopeni
Sulfasalazin, 1-3 g dagligt	1996	Cytopeni, Steven-Johnsons syndrom
Cyclosporin A, 2,5-4 mg/kg pr. dag	1997	Dyspeptiske lidelser
Leflunomid, 20-10 mg dagligt	1998	Cytopeni, nyresvigt, hypertension, diarré, forhøjede transaminaser, infektion
Etanercept 25 mg to gange om ugen	1998	alopeci
Infliximab (Remicade), 500-750 mg om måneden	1999	Infektion

Disse lægemidler anbefales til behandling af RA og af Federal Formulary Committee. Effektiviteten af ​​DMARDs er meget tæt, men adskiller sig i hyppigheden og arten af ​​bivirkninger. Lidt svagere i effektivitet er antimalariamidler, som kræver streng prævention, da der er indikationer på en toksisk virkning på fosteret.

Methotrexat (MT) anerkendt som "guldstandarden" for BMARP på grund af bredden af ​​dets virkningsspektrum. Lægemidlet hæmmer infiltrationen og aktiveringen af ​​B-celler, makrofager, neutrofiler osv., forhindrer udviklingen af ​​angiogenese, hæmmer proliferationen af ​​synovial fibroblast-lignende celler, aktiveringen af ​​chondrocytter og osteoklaster, undertrykker produktionen af ​​RF, forhindrer aktivering og frigivelse af nedbrydende brusk- og knogleenzymer.

Tolerance over for MT udvikles ikke i 5 år eller mere. Dens udnævnelse i begyndelsen af ​​det artikulære syndrom hjælper med at forhindre udviklingen af ​​en erosiv proces. Virkningsmekanismen af ​​MT er forbundet med suppression af dehydrofolatreduktase og andre folatafhængige enzymer, hvilket resulterer i et fald i DNA-syntese, som opstår, når megadoser af MT (100-1000 mg/m 2) ordineres til behandling af onkologiske sygdomme, hvor det er nødvendigt at undertrykke spredningen af ​​muterede celler.

Lave doser af MT anvendt i reumatologi har antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger på grund af frigivelsen af ​​madenosin. Lægemidlet er i stand til at øge ekspressionen af ​​gener, der koder for syntesen af ​​antiinflammatoriske cytokiner, samt at inducere apoptose af aktiverede T-lymfocytter.

MT er effektivt ved alle varianter af RA, men dets anvendelse bør begrænses til diabetikere, med tegn på nyre- eller leverinsufficiens, med hepatitis B eller C, med lave serumalbuminkoncentrationer, lungepatologi, ældre og især dem, der misbruger alkohol. Når du tager MT, er det nødvendigt at overvåge niveauet af leverenzymer, sammensætningen af ​​perifert blod, urinprøver (proteinuri) månedligt.

Leflunomid (Arava) er et isoxazolderivat, hvis aktive princip er malononitrilamidmetabolitten. Virkningsmekanismen er baseret på inaktivering af dihydroorotatdehydrogenase, et enzym, der er nødvendigt for dannelsen af ​​uridinmonophosphat, som spiller en vigtig rolle i aktiveringen af ​​T-lymfocytter.

Til dato er resultaterne af langtidsbehandling af patienter med RA med dette lægemiddel opnået, hvilket indikerer Aravas evne til ikke kun at stoppe betændelse, men også til at hæmme ledødelæggelse, hvilket bevarer den funktionelle evne og positivt påvirker kvaliteten af liv. Kombinationen af ​​Arava med MT giver et bedre resultat end MT med sulfasalazin, hvilket skyldes nogle forskelle i deres virkningsmekanisme, og dermed en bredere indvirkning på patogenesen af ​​RA.

Blandt de bivirkninger, der opstår under behandling med Arava, er de mest signifikante gastralgi, dyspeptiske symptomer, diarré og øgede leverenzymer. Disse fænomener er normalt reversible med kortvarig seponering af lægemidlet eller dosisreduktion. Cytopeniske reaktioner og alopeci blev også noteret. Leflunomid kan ligesom MT klassificeres som et førstevalgslægemiddel til behandling af RA.

Af særlig betydning i nærvær af åbenlyse kontraindikationer til systemisk brug af NSAID'er er lokal terapi, som omfatter intravenøs administration af glukokortikosteroider og topisk påføring af NSAID'er i form af salver, geler og cremer. Ud over den større sikkerhed ved denne metode skal det bemærkes, at dosis af NSAID'er indtaget oralt eller parenteralt kan reduceres på denne baggrund.

Ved lokal kutan administration skabes terapeutiske koncentrationer af lægemidlet i det bløde væv direkte under påføringsstedet, og en lille mængde af det kommer ind i den generelle blodbane, hvilket gør det muligt praktisk talt at undgå systemiske bivirkninger.

I de senere år er der udviklet krav til NSAID'er, der anvendes lokalt:

• lægemidlet skal være effektivt i den patologi, der skal behandles, men ikke forårsage lokale toksiske og allergiske reaktioner
• skal nå målvævet
• dets serumkoncentration bør ikke nå et niveau, der fører til dosisafhængige bivirkninger
• stofskifte og udskillelse af lægemidlet bør være den samme som ved systemisk brug

Et af de mest effektive midler til lokal terapi for inflammatoriske sygdomme i leddene - Diclovit gel medicinalfirmaet OAO Nizhpharm, der indeholder 1 g natriumdiclofenac som aktiv ingrediens.

Vores undersøgelse involverede 30 overvejende kvindelige patienter med RA (29 år), hvis gennemsnitsalder var 46,5 ± 15,1 år (fra 17 til 73 år). En strimmel gel 3-5 cm blev påført området af det betændte led 3 gange om dagen i 2 uger (14 dage). I løbet af undersøgelsen fortsatte patienterne med at tage NSAID'er, glukokortikosteroider og basislægemidler ordineret tidligere, hvis dosis ikke ændrede sig i denne periode.

tabel 2. Dynamik af artikulære syndromindikatorer under behandling med diclovit gel (M±S)

*R

Som det kan ses af tabel. 2, markant positiv dynamik af alle analyserede kliniske parametre.

Undersøgelsen bekræftede den høje smertestillende effekt og den lokale anti-inflammatoriske effekt af Diclovit gel i kombination med god tolerance, hvilket gør det muligt at anvende den i vid udstrækning som lokal terapi for gigtsygdomme.

Effektiviteten af ​​behandlingen kan vurderes i henhold til ACR-kriterierne, som foreslår at overveje 20 %, 50 % og 70 % forbedring af sådanne indikatorer: antallet af hævede og smertefulde led, sygdomsaktivitet i henhold til VAS, vurderet af lægen og patienten, ESR, CRP, funktionel tilstand (HAQ), strukturelle ændringer i leddene. Til samme formål er sygdomsaktivitetsskalaen (DAS) udviklet.

Tabel 3

Rehabilitering

I RA anvendes fysioterapeutiske metoder, fysioterapiøvelser, massage, refleks og psykoterapi i vid udstrækning, hvis udnævnelse skal være individuel under hensyntagen til processens aktivitet, sværhedsgraden af ​​funktionsmangel, patientens alder, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme. I den akutte fase af gigt anbefales kontrolleret hvile for at undertrykke smerter og bevare ledfunktionen, som kan være generel og lokal.

Samtidig bør isometriske (statiske) øvelser ordineres i liggende eller siddende stilling. Det er nødvendigt at lave mindst tre maksimale sammentrækninger om dagen i en varighed på 6 sekunder og en pause på 21 sekunder for quadriceps femoris. Ud over isometriske øvelser i det berørte led, bør kinesioterapi (bevægelsesterapi) anvendes til sunde led for at opretholde det maksimale bevægelsesområde i dem. Trækkraft og øvelser med en belastning på dette stadium er kontraindiceret. Kryoterapi lindrer betændelse, smerte og forebygger muskelspasmer. Ortoser skal bruges i 1-2 timer om dagen og om natten.

Patienter med alvorligt smertesyndrom, synovitis på ambulant basis og på et hospital er lokalt ordineret ultraviolet bestråling (erythemal doser), infrarød laser og magnetoterapi, hydrocortison eller prednisolon ultrafonophorese, kryoterapi, mudder applikationer (20-40 °). Påvirkningen udføres på 2-3 mest berørte led, 6-10 procedurer for hver.

I den subakutte fase af RA anbefales isometriske øvelser også for at forbedre koordinationen af ​​bevægelser. Før du fortsætter med at øge bevægelsesområdet i leddet, er det nødvendigt at forberede muskelapparatet til dette, for hvilket der udføres aktive øvelser for at strække musklerne i flexorerne og styrke ekstensorerne. Det anbefales også kinesiterapi, som bør udføres på gulvet eller sofaen. På dette stadium er ergoterapi påkrævet.

Ud over de fysiske faktorer, der anvendes i den akutte periode, er en gruppe af atermiske fysiske faktorer foreskrevet: lavfrekvente pulserende strømme, Bernards diadynamiske strømme, interferensstrømme. Ved ordination af ultralyd bør man tage hensyn til den termiske effekt, som kan øge plager og mindske effekten af ​​behandlingen.

Med et fald i inflammatorisk aktivitet eller dens fravær, tilstedeværelsen af ​​artralgi, proliferative ændringer i leddene, muskelkontrakturer i komplekset af rehabiliteringsbehandling af patienter med RA på hospitalet og ambulant basis, analgin ultrafonophorese eller induktotermi (lave termiske doser ), er varmeterapi med påføringer af ozocerit, paraffin og mudder ordineret (37-40°).

Med kontraindikationer til termiske procedurer anbefales peloterapi ved lave temperaturer (20-24°C), hvilket er ret effektivt i denne kategori af patienter. I tilfælde af muskelhypotrofi anvendes elektrisk muskelstimulering ved hjælp af pulserende lavfrekvente strømme (sinusformet, moduleret, diadynamisk osv.), Kryoterapi. Det er muligt at udføre elektroforese med analgetika, kobber, jod, lithium.

I den kroniske fase af gigt anvendes et stort udvalg af fysiske metoder og træningsterapi (LFK) - aktive bevægelser, aktiv-hjælpe, passiv med modstand og/eller gradvist stigende belastning. Hovedkriteriet er udseendet eller stigningen af ​​smertesyndrom, træthed eller stivhed i leddene efter at have udført øvelser i 1-2 timer, hvilket tjener som en begrundelse for at reducere belastningen.

For halshvirvelsøjlen er isometriske øvelser at foretrække. Før kinesiterapi bør der udføres elektro- og termiske procedurer for at opnå en smertestillende effekt ved at slappe af musklerne og forbedre cirkulationen.

Ortopædisk kirurgi af RA

Den komplekse behandling af RA som et yderligere led inkluderer gigtortopædi, betinget underopdelt i konservativ og operativ.

I den indledende periode af sygdommen, når der ikke er nogen væsentlige dysfunktioner i leddene, er rollen som en reumatisk ortopæd at lære patienten det grundlæggende i at forhindre typiske artikulære deformiteter. En vigtig plads er optaget af behandlingsstillingen. For at korrigere fleksionskontrakturer af ulnarafvigelsen af ​​fingrene i de metacarpophalangeale led, samt hånden i håndledsleddene, er det nødvendigt at udvikle patientens konstante selvkontrol over korrekt korrektion af hånden i en gunstig fysiologisk stilling. Under søvn skal ortoser sættes på hænder og underarme - specielle enheder lavet af polymermaterialer, der holder leddene i den korrekte fysiologiske position.

Med henblik på primær forebyggelse af fleksionskontraktur af knæleddet er patienten orienteret for at sikre, at han sover eller hviler på en ret hård seng, ikke bruger ruller, puder placeret i knæleddet for at lindre smerter. Langvarig fleksion af knæleddet fører til fleksionsdeformitet.

Det er nødvendigt at udføre træningsterapi rettet mod at styrke quadriceps femoris-musklen - dens lange frivillige sammentrækninger ("spil" af knæskallen) og løfte det rettede ben i liggende stilling. Ortoser til knæleddene bør også bruges til at holde dem i en udrettet stilling. Midlertidig immobilisering med ortoser reducerer smerter.

Leddegigt rammer millioner af mennesker verden over, men som behandling kan vi kun tilbyde symptomatisk behandling til patienten. At stoppe eller bremse ødelæggelsen af ​​leddene og gøre patienternes liv så behageligt som muligt - det er de opgaver, som det videnskabelige og medicinske samfund står over for. Men dette kræver en dyb forståelse af biologien af ​​den proces, der lænker patienternes bevægelse. I denne artikel vil vi forsøge at forstå de medicinske, biologiske og sociale spørgsmål, som reumatoid arthritis stiller os.

Vi fortsætter cyklussen af ​​autoimmune sygdomme - sygdomme, hvor kroppen begynder at kæmpe med sig selv og producerer autoantistoffer og/eller autoaggressive kloner af lymfocytter. Vi taler om, hvordan immunsystemet fungerer, og hvorfor det nogle gange begynder at "skyde på sig selv". For at bevare objektiviteten inviterede vi Doctor of Biological Sciences, Corr. RAS, professor ved Institut for Immunologi, Moskvas statsuniversitet Dmitry Vladimirovich Kuprash. Derudover har hver artikel sin egen anmelder, der dykker ned i alle nuancerne mere detaljeret.

Derudover begynder fibroblaster at producere store mængder matrix metalloproteinaser og om inflammatoriske kemokiner - cytokiner, der tiltrækker immunceller. Matrixmetalloproteinaser er specielle enzymer, der er i stand til at spalte proteinkomponenterne i den ekstracellulære matrix. De nedbryder kollagennetværket, der danner rygraden i brusk. Vævshæmmere af metalloproteinaser, der også produceres af fibroblaster, er ikke nok til at stoppe lavineprocessen med leddestruktion.

Immunceller, tiltrukket af cytokiner, infiltrerer leddets synovium. Dette immuninfiltrat indeholder T- og B-lymfocytter, makrofager, neutrofiler, mastceller og andre celler med medfødt immunitet.

På trods af overfloden af ​​T-celler i det berørte led, er deres funktionelle rolle stadig dårligt forstået. Forsøg på at behandle patienter ved direkte undertrykkelse af T-lymfocytaktivitet (for eksempel ved anvendelse af det immunsuppressive middel cyclosporin) har været ineffektive. Dette kan forklares ved, at forskellige subpopulationer af T-lymfocytter er involveret i patogenesen af ​​leddegigt, hvis virkninger kan være diametralt modsatte. På den ene side undertrykker immunsuppressiva, som de skal, aktiviteten af ​​T-hjælpere af den første type (Th1) og Th17-lymfocytter, som udskiller mange pro-inflammatoriske cytokiner, der øger inflammation og tiltrækker flere og flere immunceller til leddet. . På den anden side undertrykker de på samme måde differentieringen og funktionaliteten af ​​regulatoriske T-celler, der kunne stoppe det inflammatoriske respons.

Samtidig viste brugen af ​​abatacept, et lægemiddel baseret på CTLA-4-molekylet (ikke at forveksle med terapeutiske antistoffer mod det), som blokerer det costimulerende signal mellem lymfocytten og den antigenpræsenterende celle, at være ret vellykket. En sådan effekt kunne forventes, fordi synovialmembranen indeholder en masse dendritiske celler, der er i stand til at aktivere T-lymfocytter.

Sygdommens dynamik kan bidrage til "sammenfiltringen" af T-lymfocytternes rolle. Faktum er, at T-celler er vigtige for at starte den autoimmune proces, men senere, når flere og flere immunceller (for eksempel makrofager) er involveret i den inflammatoriske kaskade, forsvinder de i baggrunden. Behandling med lægemidler, der er målrettet mod T-lymfocytter, begynder først efter symptomernes begyndelse, det vil sige allerede i anden fase af sygdommen. Ikke overraskende er de ineffektive med sådan en haltende strategi.

B-celler og plasmaceller i synovium er også involveret i patogenesen af ​​rheumatoid arthritis. Som regel dannes B-celler med T-celler på en særlig måde rumligt organiserede klynger kaldet tertiære lymfoide strukturer. De ligner lymfeknuder i strukturen og udfører den samme funktion: de bidrager til mødet af antigenpræsenterende celler med lymfocytter og deres yderligere modning. B-lymfocytten selv kan fungere som en antigen-præsenterende celle. Derudover syntetiserer B-celler pro-inflammatoriske cytokiner, som yderligere understøtter arbejdet med den patologiske kaskade.

Autoantistoffer produceret af B-lymfocytter er blevet brugt som biomarkører til diagnosticering af leddegigt i mange år. Men de kan ikke kun opfattes som "stille vidner" til sygdommen - de bidrager til dens udvikling og kaldes endda gigtfremkaldende. Hvordan alt sker, er endnu ikke helt klart, men sammenhængen mellem udviklingshastigheden af ​​sygdommen og niveauet af sådanne antistoffer i blodet er blevet pålideligt etableret. Antistoffer (normalt IgM-klassen) mod selvimmunoglobuliner af IgG-klassen kaldes reumatoid faktor (RF). Dette er en af ​​manifestationerne af en krænkelse af tolerance over for selvantigener, som karakteriserer den autoimmune proces. Det antages, at RF danner makroskopiske immunkomplekser med IgG, som forårsager mekanisk skade på væggene i blodkar og synoviale membraner, men dette er ikke den eneste mulige mekanisme for den patogene virkning af RF.

I blodserumet hos patienter med leddegigt findes ofte og antistoffer mod cyklisk citrullineret peptid (ACCP). Citrullin er en af ​​aminosyrerne i kroppen, som ikke er kodet i DNA af et specifikt kodon, men dannes ud fra arginin efter proteinsyntese (reaktionsskemaet er vist i figur 5). Udskiftning af arginin med citrullin påvirker proteinets kemiske egenskaber og gør det mere hydrofobt, hvilket påvirker dets rumlige struktur. Sådanne usædvanligt foldede proteiner kan ses af immunsystemet, og der dannes autoantistoffer mod dem. Mange synovialvæskeproteiner, herunder fibrin og fibrinogen, indeholder argininrester, der under betændelsestilstande modificeres til citrullin og forårsager en autoimmun reaktion. Ifølge de seneste data forbedrer RF og ACCP hinandens handling.

Figur 5. Proteincitrullineringsskema. Enzymer er involveret i reaktionen deiminaser ved at erstatte ketoimingruppen af ​​arginin (=NH) med en ketongruppe (=O).

Makrofager er de vigtigste producenter af pro-inflammatoriske cytokiner, der er ansvarlige for udviklingen af ​​synovitis. Derudover syntetiserer de reaktive oxygen- og nitrogenarter samt enzymer, der ødelægger den intercellulære matrix. Det samme gør andre medfødte immunceller til stede i et betændt led, såsom neutrofiler og mastceller. Men stadig, håndfladen i at udløse betændelse bør gives til makrofager.

En cocktail af pro-inflammatoriske cytokiner udløser differentieringen af ​​osteoklaster, der resorberer knogler, det vil sige simpelthen ødelægger det. Under påvirkning af antiinflammatoriske lægemidler kan denne proces bremses, men det er umuligt at genoprette det oprindelige udseende af knoglerne, da det ikke er i stand til at regenerere, mens den tidligere arkitektur bevares.

Hoveder eller haler: genetisk og epigenetisk disposition for reumatoid arthritis

Reumatoid arthritis er en kompleks sygdom, der er påvirket af både genetiske og miljømæssige faktorer. En genom-dækkende søgning efter associationer viste, at visse varianter af de gener, der regulerer immunsystemets funktion, har en væsentlig indflydelse på forekomsten og udviklingen af ​​denne sygdom.

Den stærkeste indflydelse på dispositionen for leddegigt storer. Som vi husker fra den første artikel i denne serie, er det proteinerne kodet af disse gener, der er ansvarlige for antigenpræsentation til T-lymfocytter. Nogle af deres varianter kan udføre denne proces mere effektivt i forhold til deres egne antigener og derved bidrage til lanceringen af ​​den autoimmune proces. En af de mest interessante i denne henseende er genet HLA-DRB1, hvis sammenhæng med leddegigt længe har været kendt. Det koder for komponenter af HLA-DR overfladereceptoren på antigenpræsenterende celler, som interagerer med T-cellereceptoren. Forskellige alleler af dette gen - for eksempel kodende for proteiner med QKRAA-aminosyremotivet - er forbundet med den største modtagelighed for sygdommen. De mest "ugunstige" omfatter muligheder fra familien DRB1*04(bestemmelse af serotypen HLA-DR4) .

Allelvarianter af generne fra mange proteiner, der er involveret i aktiveringen af ​​T-lymfocytter, er også ansvarlige for dispositionen af ​​deres bærere til reumatoid arthritis. Blandt disse proteiner er molekyler forbundet med et costimulerende signal (CD28, CTLA-4), pro-inflammatoriske cytokiner og deres receptorer (IL2, IL2RA, IL21), der er nødvendige for T-cellernes funktion, samt forskellige enzymer - vigtige intracellulære aktører i aktiveringen af ​​lymfocytter (PTPN22, PRKCQ, TAGAP). Interaktionen mellem specifikke allelvarianter af forskellige gener (f.eks. HLA-DRB1 og PTPN22) øger sandsynligheden for sygdom.

Derudover dannes der under en infektionssygdom immunkomplekser, der består af antigener og antistoffer, der er specifikke for dem. Hvis der er mange komplekser, kan sådanne antistoffer selv blive antigener. Antistoffer mod antistoffer er den samme reumatoidfaktor, som vi talte om tidligere.

Smitsomme stoffer kan direkte bidrage til udviklingen af ​​leddegigt. Det er for nylig blevet vist, at mundhygiejne kan påvirke forekomsten af ​​leddegigt. Faktum er, at bakterien, der forårsager paradentose, Porphyromonas gingivalis, er i stand til at syntetisere deiminase og følgelig deltage i citrullineringen af ​​værtsproteiner, det vil sige mennesker.

En voksende mængde af beviser indikerer, at sammensætningen af ​​tarmmikrobiotaen er en anden vigtig faktor, der påvirker sandsynligheden for at udvikle leddegigt. I modelsystemer var det muligt overbevisende at vise, at visse typer bakterier er forbundet med leddegigt. Måske vil vi i den nærmeste fremtid udvikle en særlig diæt, der giver dig mulighed for at holde dem under kontrol og derved mindske risikoen for at udvikle autoimmunitet.

Det kan ikke helbredes, men det kan lindres. Moderne strategier til behandling af reumatoid arthritis

Da der ikke kan findes et klart mål for den autoimmune proces ved leddegigt, kan en specifik behandling endnu ikke udvikles. Det er kun muligt pålideligt at stoppe betændelsen og forsøge at opretholde tilstanden af ​​remission hos patienten så længe som muligt. De vigtigste moderne behandlingsstrategier er rettet mod at vælge de mest effektive antiinflammatoriske lægemidler. Nedenfor vil vi tale om deres forskellige muligheder.

Effekten af ​​at tage DMARDs ses hos 60% af patienter med leddegigt, men den udvikler sig meget langsomt, så forløbet med at tage lægemidlet varer mindst seks måneder. Hvis patienten i løbet af terapien ikke mærkede nogen forbedring, ordineres han som regel en kombineret behandling med flere DMARD'er på én gang. Man skal dog være varsom med denne taktik, da den markant øger chancen for bivirkninger.

Bivirkninger af DMARD'er påvirker normalt mave-tarmkanalen og det hæmatopoietiske system. Faktum er, at DMARD'er undertrykker spredningen af ​​de mest aktivt delende celler i vores krop, det vil sige immunceller (som deres terapeutiske effekt er baseret på), men også andre blodceller (for eksempel megakaryocytter, hvorfra blodplader dannes, og erytrocytter) og cellers tarmepitel, der lider helt ufortjent.

Biologiske stoffer er en relativt ny behandling af leddegigt. De er enten antistoffer eller opløselige receptorer og kan derfor specifikt blokere visse molekyler involveret i udviklingen af ​​leddegigt. Pro-inflammatoriske cytokiner og receptorer på overfladen af ​​immunceller kan tjene som sådanne "målmolekyler" (fig. 6).

Figur 6. Skema over immunresponset og de vigtigste biologiske stoffer, der kan anvendes i behandlingen af ​​leddegigt. For at se billedet i fuld størrelse, klik på det.

De mest almindelige lægemidler, der blokerer pro-inflammatoriske cytokiner, er antistoffer mod tumornekrosefaktor (TNF), interleukin-6 og interleukin-1. Førstnævnte omfatter f.eks. infliximab og adalimumab- monoklonale antistoffer, der binder TNF. For at blokere TNF brug og etanercept- et præparat bestående af en opløselig TNF-receptor og et Fc-fragment af et antistof (IgG1). Terapeutisk antistof tocilizumab blokerer interleukin-6-receptoren, som også hjælper med at reducere inflammation. Anakinra- en gensplejset version af IL1-RA-proteinet, en naturlig interleukin-1-receptorantagonist. Ved at binde sig til receptoren blokerer anakinra signalet, der passerer gennem den, og som følge heraf udløsningen af ​​den inflammatoriske reaktion.

Som læserne måske allerede har gættet, var det i behandlingen af ​​leddegigt simpelthen umuligt ikke at bruge lægemidler, der blokerer det costimulerende signal til T-cellen fra antigen-præsenterende celler. Dette er grundlaget for det tidligere nævnte abatacept, bestående af et CTLA-4-molekyle (en blokerer af costimulerende molekyler på overfladen af ​​antigen-præsenterende celler) og et IgG1 Fc-fragment.

Da B-celler spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​reumatoid arthritis, kan undertrykkelse af deres aktivitet også være en ret effektiv behandlingsstrategi. Ansøgning rituximab, et lægemiddel baseret på monoklonale antistoffer mod CD20, fører til selektiv fjernelse af modne B-celler (plasmaceller, der producerer antistoffer, påvirkes ikke) og reducerer inflammation.

Brugen af ​​biologiske lægemidler i kombination med DMARDs øger gensidigt deres terapeutiske virkning, så disse to grupper af lægemidler er blevet de mest betydningsfulde i behandlingen af ​​leddegigt. Det er desværre ikke tilfældet i alle lande. Den høje pris på biologiske præparater hæmmer i høj grad deres udbredte anvendelse. I Rusland, for eksempel, koster infliximab omkring 50.000 rubler pr. 100 mg. Dette er ikke nok, selv som en indledende dosis i behandling, der kræver, at patienten får lægemidlet mindst hver anden måned i et år eller mere.

Desværre er biologiske lægemidler heller ikke uden alvorlige bivirkninger, primært relateret til den manglende selektivitet i blokerende molekyler, der er vigtige for et effektivt immunrespons. Brugen af ​​sådanne lægemidler kan forårsage en svækkelse af det tilstrækkelige immunrespons under infektion. Næsten alle biologiske præparater indeholder fragmenter af antistoffer, og dette kan føre til udvikling af en autoimmun respons, hvor de vil spille rollen som antigener. Målretning og reduktion af selve lægemidlernes immunogenicitet er blandt de vigtigste opgaver, der kan løses ved hjælp af nye tilgange til udvikling af biologiske lægemidler.

Konstant overvågning af en patient med reumatoid arthritis og en rettidig ændring i behandlingsstrategien i tilfælde af ineffektivitet af et eller andet lægemiddel kan opretholde en tilstand af remission i årevis og endda årtier. Uden ordentlig behandling udvikler betændelse og tilhørende symptomer sig hurtigt nok til, at det kan føre til kirurgisk fjernelse af de berørte led.

Nye lægemidler - minimale bivirkninger med maksimal effektivitet

Brugen af ​​biologiske lægemidler har vist sig at være den mest effektive behandling af reumatoid arthritis, men alvorlige bivirkninger forbundet med den systemiske karakter af deres virkning tvinger videnskabsmænd til at udvikle nye lægemidler. Det næste skridt i udviklingen af ​​reumatoid arthritis terapi kan være selektive inflammatoriske blokkere uden denne mangel.

I laboratoriet hos Sergei Arturovich Nedospasov, der ligger ved Institut for Molekylær Biologi ved Det Russiske Videnskabsakademi (Moskva), er dette problem blevet behandlet i mere end 10 år. En af de mulige måder at løse det på, mener forskere, at skabelsen af ​​et lægemiddel, der blokerer et centralt pro-inflammatorisk cytokin, TNF, kun produceret af en bestemt type celle, såsom makrofager. Denne selektive neutralisering vil reducere inflammationen forbundet med leddegigt, men vil ikke påvirke kroppens evne til at bekæmpe infektioner.

For at løse dette problem blev der opnået et bispecifikt molekyle, som består af et antistof, der blokerer TNF, og et andet antistof, der binder til F4/80-molekylet på overfladen af ​​musemakrofager. Ved oprettelsen af ​​et sådant design brugte videnskabsmænd enkeltdomæne-antistoffer opnået fra en lama og en kamel, hvis bioteknologi er beskrevet i artiklen af ​​Oksana Goryainova " En kamel vil helbrede kræft!». Eksperimenter på mus har vist, at sådanne antistoffer virkelig gør deres arbejde. Naturligvis er brugen af ​​sådanne lægemidler til behandling af rigtige patienter stadig meget langt væk, men de første skridt mod dette er allerede taget.

Patientorganisationer

Informationsstøtte, juridisk bistand til patienter, hjælp til at få specialistrådgivning, genoptræning, nødvendig medicin - det er nogle af patientorganisationernes aktivitetsområder. Derudover kan en offentlig organisation blive en platform for kommunikation og gensidig støtte af patienter.

I Rusland er en sådan organisation den russiske reumatologiske forening Nadezhda. Skoler og konferencer for patienter med forskellige reumatologiske sygdomme, herunder reumatoid arthritis, afholdes regelmæssigt ved dens base i mange byer i landet. Derudover er organisationens hovedaktivitet rettet mod at udvikle foldere til patienter og distribuere dem både på tryk og på internettet.

Der findes mindst én patientorganisation for patienter med leddegigt i næsten alle civiliserede lande. Amerikanske organisationers hjemmesider er et glimrende eksempel på en informationsportal, hvor patienter kan finde al den nødvendige information om sygdomsforløbet, metoder til dens behandling og diagnose. Her er adresserne på nogle vellykkede projekter dedikeret til leddegigt:

1. Amerikansk offentlige organisation Arthritis Foundation;
2. Center for Patienter med Reumatoid Arthritis ved Johns Hopkins University.

I dag kan en patient med reumatoid arthritis med rettidig diagnose og passende behandling føre en aktiv livsstil i lang tid, og ny videnskabelig udvikling vil hjælpe ham med at gøre det endnu længere.

;30 Tarmmikrobiom: verden i os.

Reumatoid arthritis (RA) er en kronisk, systemisk inflammatorisk sygdom, der overvejende påvirker leddene. Det kan føre til deforme og smertefulde led, som kan forårsage funktionstab. Sygdommen kan også vise tegn og symptomer i andre organer end leddene. Årsagen til RA er ikke fuldt ud fastlagt. Processen involverer betændelse og fibrose af membranen omkring leddene. Det virker også på den underliggende knogle og brusk. RA kan forårsage diffus betændelse i lungerne, membraner omkring hjertet, lungehinder og det hvide i øjnene. Det kan også skabe nodulære læsioner, der oftest findes på huden. Det er en klinisk diagnose, der primært stilles på baggrund af symptomer og fysisk undersøgelse. Røntgen, laboratorieundersøgelser og synovialvæskeanalyse kan bekræfte diagnosen eller udelukke andre sygdomme med lignende symptomer. Behandling omfatter både lægemidler og ikke-farmakologiske tiltag - målet er at kontrollere ledbetændelse og forebygge ledskader og invaliditet. Ikke-farmakologiske behandlinger omfatter fysioterapi, skinner og seler, ergoterapi og kostændringer, men dette stopper ikke udviklingen af ​​ledskader. Smertestillende midler og antiinflammatoriske lægemidler, herunder steroider, undertrykker symptomer, men stopper ikke udviklingen af ​​sygdommen. Sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs) kan bremse eller stoppe sygdommens udvikling. Biologiske DMARD'er, såsom anti-TNF-midler, er effektive, men undgås generelt af personer med aktiv sygdom eller overfølsomhed over for disse midler. De reducerer antallet af smertefulde eller hævede led og lindrer smerten og invaliditeten forbundet med sygdommen, men der er utilstrækkelige data om bivirkninger. Alternativ medicin understøttes ikke af fakta. RA rammer cirka 0,5 og 1% af voksne i udviklede lande, hvor 5 til 50 ud af 100.000 mennesker bliver diagnosticeret med sygdommen for første gang hvert år. Udviklingen af ​​sygdommen observeres oftest i middelalderen, men mennesker i enhver alder er modtagelige for det. Den forårsagede 38.000 dødsfald i 2013 mod 28.000 dødsfald i 1990. Sygdommens navn er baseret på begrebet "gigt", en sygdom karakteriseret ved ledsmerter og afledt af det græske ord ῥεύμα-rheuma (opkaldt efter. ), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("flow, flow"). Endelsen -oid ("minder") er blevet oversat til betændelse i leddene, som minder om gigt. Den første officielle beskrivelse af RA blev lavet i 1800 af Dr. Augustine Jacob Landre-Bovet (1772-1840) i Paris.

tegn og symptomer

RA påvirker overvejende leddene, men det påvirker også andre organer i mere end 15-25% af forsøgspersonerne.

led

Gigt i leddene involverer betændelse i synovialmembranen. Leddene bliver hævede, smertefulde og varme, og stivheden begrænser deres bevægelse. Over tid påvirkes flere led (dette kaldes polyarthritis). De hyppigst ramte led er de små led i hænder, fødder og halshvirvelsøjlen, men større led såsom skulder og knæ kan også være involveret.:1089 Synovitis kan føre til vævsstivhed med tab af mobilitet og erosion af leddet. overflade, hvilket forårsager deformitet og funktionstab. . RA manifesterer sig normalt gennem tegn på betændelse, hvor berørte led bliver hævede, varme, smertefulde og stive, især når de vågner om morgenen eller efter længere tids inaktivitet. Øget stivhed om morgenen er ofte det fremherskende træk ved sygdommen og varer typisk mere end en time. Glatte bevægelser kan lindre symptomer i de tidlige stadier af sygdommen. Tegnene hjælper med at skelne reumatoid arthritis fra ikke-inflammatoriske ledproblemer, ofte omtalt som slidgigt eller "slidgigt". Ved gigt med ikke-inflammatoriske årsager er tegn på betændelse og morgenstivhed mindre udtalte, hvor stivhed normalt varer mindre end en time, og bevægelse forårsager smerte på grund af mekanisk gigt. Smerten forårsaget af leddegigt er forårsaget på stedet for inflammation og er klassificeret som nociceptiv i modsætning til neuropatisk. Led bliver ofte påvirket på en ret symmetrisk måde, selvom dette er uspecifikt, og den indledende manifestation kan være asymmetrisk.:1089 Efterhånden som patologien skrider frem, fører inflammatorisk aktivitet til senestivhed og erosion og ødelæggelse af ledoverfladen, hvilket forringer rækkevidden af ​​led. bevægelse og fører til deformitet. Fingre kan være udsat for næsten enhver deformitet, afhængigt af hvilket led feltet er modtageligt for sygdom. Specifikke deformiteter, der også forekommer ved slidgigt, omfatter ulnar abduktion, Weinsteins kontraktur, svanehalsfingerdeformitet og "Z-tå". "Z-tå" eller "Z-formet deformitet" består af hyperekstension af interphalangeal-leddet, passiv fleksion og subluksation af metacarpophalangeal-leddet og en "Z"-form af fingeren.:1089 En deformitet kendt som hammertå kan være til stede . I værste fald kaldes sygdommen lemlæstende gigt på grund af deformiteternes lammende karakter.

Læder

Den reumatoide knude, som i nogle tilfælde er kutan, er det mest karakteristiske træk ved RA. Dette er en type inflammatorisk reaktion kendt af patologer som "nekrotiserende granulom". Den indledende patologiske proces i dannelsen af ​​knuden er ikke kendt, men kan i det væsentlige ligne synovitis, da begge har lignende strukturelle træk. Nodulen har et centralt område med fibrinoid nekrose, der kan sprække og er i overensstemmelse med fibrinrigt nekrotisk materiale, der findes i og omkring det berørte synoviale rum. Nekrosen er dækket af et lag af omgivende makrofager og fibroblaster, der tilhører det intimale lag af synovialmembranen og klynger af celler omkring bindevævet, der indeholder klynger af lymfocytter og plasmaceller, der tilhører det subintimale lag af synovitis. En typisk leddegigtknude kan være fra et par millimeter til flere centimeter i diameter og findes normalt over knoglefremspring såsom albue, hæl, knoer eller andre områder, der modstår gentagen mekanisk belastning. Noduler er forbundet med positiv RF (rheumatoid faktor) titer og svær erosiv arthritis. I sjældne tilfælde kan knuder forekomme på indre organer eller forskellige væv i kroppen. Ved RA observeres alvorlige former for vaskulitis. Den godartede form opstår som mikroinfarkter nær neglebunden. Mere alvorlige former omfatter livedo reticularis, som er et netværk (reticulum) af erytematøs purpurfarvning af huden forårsaget af tilstedeværelsen af ​​kutan kapillaropati obliterans. Andre ret sjældne hudrelaterede symptomer omfatter pyoderma gangrenosum, Sweets syndrom, lægemiddelreaktioner, erythema nodosum, prominens panniculitis, atrofi af huden på fingrene, palmar erytem, ​​diffus udtynding (hud, der ligner rispapir) og hudløshed (ofte) forværres ved brug af kortikosteroider).

Lunger

Lungefibrose er en specifik reaktion på reumatoid sygdom. Det er også en sjælden, men velkendt konsekvens af behandlingen (f.eks. behandling med methotrexat og leflunomid). Kaplans syndrom beskriver pulmonale knuder hos personer med RA og yderligere eksponering for kulstøv. Pleural effusion er også forbundet med RA. En anden komplikation af RA er reumatoid lungesygdom. Det anslås, at omkring en fjerdedel af amerikanere med RA udvikler reumatoid lungesygdom.

nyrer

Renal amyloidose kan forekomme som følge af kronisk inflammation. RA kan direkte påvirke renal glomerulus via vaskulopati eller mesangialt infiltrat, men dette er mindre veldokumenteret (selvom dette ikke er overraskende givet immunkompleks-overfølsomhed, som forårsager patogen aflejring af immunkomplekser i organer, hvor blodet filtreres under højt tryk for at danne andre væsker såsom urin og ledvæske). Behandling med penicillamin og natriumtetrachlorogold forårsager membranøs nefropati.

Hjerte og blodkar

Mennesker med RA er mere tilbøjelige til aterosklerose og har en signifikant øget risiko for myokardieinfarkt (hjerteanfald) og slagtilfælde. andre mulige komplikationer omfatter: pericarditis, endocarditis, venstre ventrikelsvigt, valvutitis og fibrose. Mange mennesker med RA viser ikke de samme brystsmerter, som andre med tonsillitis eller myokardieinfarkt føler. For at reducere kardiovaskulær risiko er det vigtigt at opretholde optimal kontrol af RA-induceret inflammation (som kan være relateret til kardiovaskulær risiko) og passende motion og medicin for at reducere andre kardiovaskulære risikofaktorer såsom lipidniveauer i blod og blodtryk. Læger, der behandler patienter med RA, bør tage kardiovaskulær risiko i betragtning, når de ordinerer antiinflammatoriske lægemidler, og lavdosis aspirin kan være påkrævet på en kontinuerlig basis, hvis de gastrointestinale virkninger er tolerable.

Andet

Øjne

Øjnene er direkte påvirket af episkleritis, som, hvis den er alvorlig, i meget sjældne tilfælde kan udvikle sig til penetrerende skleromalaci. Mere almindeligt forekommer indirekte effekter i form af keratoconjunctivitis sicca, som er tørhed i øjne og mund forårsaget af lymfocytinfiltration af tåre- og spytkirtlerne. Alvorlig tørhed af hornhinden kan føre til keratitis og tab af synet. Profylaktisk behandling af svær tørhed gennem foranstaltninger såsom blokering af nasolacrimal-kanalen er vigtig.

Lever

Produktionen af ​​cytokiner i artikulære og/eller hepatiske (lever) Kupffer-celler fører til øget aktivitet af hepatocytter med øget produktion af akutfaseproteiner såsom C-reaktivt protein, samt øget frigivelse af enzymer såsom alkalisk fosfatase til blodet. Ved Feltys syndrom er aktiveringen af ​​Kupffer-celler så signifikant, at en stigning i hepatocytaktivitet er forbundet med nodulær leverhyperplasi, som kan øges betydeligt. Selvom Kupffer-celler er lokaliseret i det hepatiske parenchym, er de adskilt fra hepatocytter. Som følge heraf er der små eller ikke-mikroskopiske tegn på hepatitis (immun-medieret ødelæggelse af hepatocytter). Leverpåvirkning ved RA er overvejende asymptomatisk.

Blod

Anæmi er langt den mest almindelige patologiske lidelse i blodceller, som kan være forårsaget af forskellige mekanismer. Kronisk betændelse forårsaget af RA fører til en stigning i hepcidinniveauer, som forårsager anæmi ved kronisk sygdom, når jern absorberes dårligt og også blokeres i makrofager. RA forårsager også alvorlig autoimmun hæmolytisk anæmi. Røde blodlegemer af normal størrelse og farve (normocytisk og normokrom anæmi). Et lavt antal hvide blodlegemer ses normalt kun hos personer med Feltys syndrom og dem med forstørret lever og milt. Mekanismen for neutropeni er kompleks. Et højt antal blodplader opstår, når inflammation ikke er kontrolleret.

neurologiske

Perifer neuropati og multipel mononeuritis kan forekomme. Det mest almindelige problem er karpaltunnelsyndrom, forårsaget af kompression af medianusnerven som følge af hævelse omkring håndleddet. Atlantoaksial subluksation kan forekomme på grund af erosion af odontoidprocessen og/eller tværgående ligamenter ved overgangen mellem den cervikale rygsøjle og kæben. Denne erosion (>3 mm) kan få ryghvirvlerne til at glide gennem hinanden og komprimere rygmarven. I starten er der træghed, men uden ordentlig pleje kan det udvikle sig til quadriplegi.

Systemiske symptomer

Systemiske symptomer omfatter træthed, mild feber, ubehag, morgenstivhed, appetitløshed og vægttab som de vigtigste systemiske manifestationer, der ses hos mennesker med RA.

Knogler

Lokaliseret osteoporose opstår omkring de betændte led ved RA. Det siges til dels at være forbundet med inflammatoriske cytokiner. Mere generaliseret osteoporose er blevet foreslået at være forbundet med immobilitet, systemisk cytokinvirkning, lokal frigivelse af cytokiner i knoglemarven og kortikosteroidbehandling.

Krebs

Ved RA er forekomsten af ​​lymfom øget, selvom dette er sjældent.

Grundene

RA er en kronisk autoimmun sygdom, hvis årsager stadig ikke er fuldt ud forstået. Det er en systemisk (hele kroppen) sygdom, der primært påvirker synovialvævet. Der er ingen evidens for, at fysisk eller følelsesmæssig stress eller stress kan være en initierende faktor for sygdom. Mange negative resultater indikerer, at enten udløseren er variabel, eller at det faktisk kan være en tilfældig hændelse, der er forbundet med immunresponset. Halvdelen af ​​risikofaktorerne for RA menes at være genetiske. Det har et stærkt forhold til den nedarvede vævstype MHC (vævskompatibilitetskompleks), HLA-DRB1-antigenet (mere præcist, de almindelige epitoper af alleler inklusive *0401 og *0404) og PTPN22- og PADI4-generne - derfor familiehistorie er en vigtig risikofaktor. Nedarvning af PTPN22-genet fordobler en persons modtagelighed for RA. PADI4 er blevet identificeret som en væsentlig risikofaktor for personer af asiatisk afstamning, men ikke for personer af europæisk afstamning. Prævalensen hos førstegradsslægtninge er 2-3%, og den genetiske overensstemmelse af sygdommen hos enæggede tvillinger er ca. 15-20%. Rygning er den mest signifikante ikke-genetiske risikofaktor, hvor RA er tre gange hyppigere hos rygere end ikke-rygere, især hos mænd, storrygere og dem, der er positive for reumatoidfaktorer. Moderat alkoholforbrug kan være beskyttende. Epidemiologiske undersøgelser har bekræftet en potentiel sammenhæng mellem RA og to herpesvirusinfektioner: Epstein-Barr-virus (EBV) og humant herpesvirus type 6 (HHV-6). Forsøgspersoner med RA er mere tilbøjelige til at vise et atypisk immunrespons på EBV og har høje niveauer af anti-EBV-antistoffer. D-vitaminmangel er mere almindelig hos mennesker med leddegigt end i befolkningen generelt. Om D-vitaminmangel er en årsag til eller en konsekvens af sygdommen er dog uklart. 1α,25-dihydroxyvitamin D3 (1,25D), den aktive metabolit af vitamin D, påvirker indirekte knoglemetabolismen gennem kontrol af calcium- og fosfathomeostase. Interaktionen mellem 1,25D og vitamin D-receptoren (VDR) påvirker RANKL-produktionen og bremser osteoklastogenese. Nogle undersøgelser har fundet en reduktion i risikoen for RA med D-vitamintilskud, mens andre ikke har.

Patofysiologi

Både genetiske og miljømæssige faktorer er involveret i sygdommens patofysiologi. Rygning er en stor miljørisiko for leddegigt. 50 % af risikofaktorerne for udvikling af RA tilskrives genetiske faktorer. Ingen infektiøse agenser er naturligt forbundet med RA, og der er ingen tegn på sygdomsaggregering, der kunne indikere dens infektiøse ætiologi. HLA-DR4 er den vigtigste genetiske faktor involveret - men dens relative betydning varierer mellem etniske grupper. De associerede MHC klasse II allotyper og det T-celleassocierede protein PTPN22 viser også association i mange undersøgelser. RA begynder overvejende som en tilstand af vedvarende cellulær aktivering, hvilket forårsager autoimmunitet og immunkomplekser i leddene og andre organer, hvor det manifesterer sig. Det første sted for sygdomsmanifestation er synovialmembranen, hvor hævelse og overbelastning fører til infiltration af immunceller. De forskellige faser i progressionen af ​​reumatoid arthritis omfatter:

Den indledende fase forbundet med uspecifik inflammation.

Amplifikationsfase forbundet med T-celleaktivering

Kronisk inflammatorisk fase med vævsskade forbundet med cytokinerne IL-1, TNF-alpha og IL-6.

Faktorer, der muliggør et atypisk immunrespons, bliver, når de først er sat i gang, vedvarende og kroniske og i stigende grad forståelige. Den genetiske kobling til HLA-DR4, såvel som den nyopdagede kobling til PTPN22-genet og to yderligere gener, er relateret til ændrede parametre i reguleringen af ​​det adaptive immunrespons. Det er også klart fra nyere undersøgelser, at disse genetiske faktorer kan interagere med den mest velundersøgte miljømæssige risikofaktor for RA, tobaksrygning. Andre miljøfaktorer modulerer også risikoen for at få RA, og humane hormonelle faktorer kan forklare nogle af sygdommens træk, såsom en højere forekomst hos kvinder, en ret hyppig forekomst efter fødslen og en (let) graduering af risikoen for sygdommen af ​​hormonelle lægemidler. Præcis information om, hvordan ændrede regulatoriske parametre muliggør udløsningen af ​​et specifikt autoimmunt respons, er stadig uklare. En mulighed er dog, at de negative feedback-mekanismer, der normalt understøtter selvtolerance, overhales af afvigende positive feedback-mekanismer for visse antigener, såsom immunoglobulin G Fc (reumatoid faktor-bundet) og citrullineret fibrinogen (ACPA-bundet) (se introduktionen) til artiklen autoimmunitet). Debatten om de relative roller af immunkomplekser og T-celleprodukter i inflammation ved RA har stået på i 30 år. Der er næppe tvivl om, at B- og T-celler spiller en væsentlig rolle i sygdommen. Der er dog stærke beviser for, at ingen af ​​cellerne er nødvendige på inflammationsstedet. Dette fremmer immunkomplekser (ved hjælp af antistoffer syntetiseret andetsteds) som initiatorer, selvom det ikke er de eneste midler til inflammation. Tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod immunoglobulin GFc, kendt som reumatoidfaktorer (RF), samt antistoffer mod citrullinerede peptider (ACPA), er en integreret del af forløbet af RA. Når først det atypiske immunrespons er blevet etableret (hvilket kan tage flere år, før symptomer opstår), producerer B-lymfocyt-afledte plasmaceller reumatoidfaktorer og ACPA-immunoglobuliner G og M i store mængder. De aflejres ikke på samme måde som ved systemisk lupus. De aktiverer snarere makrofager gennem Fc-receptoren og komplementfiksering, som spiller en vigtig rolle i det intense inflammatoriske respons, der ses ved RA. Dette fremmer inflammation af synovialmembranen, som omfatter ødem, vasodilatation og infiltration med aktiverede T-celler (hovedsageligt CD4 i nodulære aggregater og CD8 i diffuse infiltrater). Synoviale makrofager og dendritiske celler fungerer yderligere som antigenpræsenterende celler på grund af ekspressionen af ​​MHC klasse II-molekyler, hvilket fører til et stabilt lokalt immunrespons i væv. Sygdommen skrider frem med dannelsen af ​​granulationsvæv ved kanterne af synovialforingen (pannus) med overdreven angiogenese og produktion af enzymer, der forårsager vævsskade. Nuværende farmakologiske behandlinger for RA retter sig mod disse mediatorer. Når først den inflammatoriske reaktion er blevet etableret, bliver synovialmembranen tykkere, brusken og den underliggende knogle begynder at nedbrydes, og der er tilsyneladende ødelæggelse af leddet. TNF (alfa) spiller en kritisk rolle i patogenesen af ​​RA. Der er flere teorier om, hvordan frigivelsen af ​​TNF sker under sygdomsprocessen. Hvis TNF-frigivelse stimuleres af B-celleprodukter i form af RF- eller ACPA-holdige immunkomplekser, via aktivering af Fc-immunoglobulinreceptorer, så kan det betragtes som en form for type III-overfølsomhed. Hvis TNF-frigivelse stimuleres af T-celleprodukter, såsom interleukin-17, kan det anses for tæt på type IV-overfølsomhed, selvom denne terminologi kan være noget forældet og uhensigtsmæssig. Selvom TNF er den dominerende faktor, er andre cytokiner (kemiske mediatorer) sandsynligvis også involveret i RA-inflammation. Blokering af TNF gavner ikke alle mennesker eller alle væv (lungesygdomme og knuder kan forværres). Blokering af IL-1, IL-15 og IL-6 har også en gavnlig effekt, IL-17 kan være vigtig. Systemiske symptomer såsom feber, ubehag, appetitløshed og vægttab er også forårsaget af frigivelsen af ​​cytokiner i blodbanen. Som med andre autoimmune sygdomme er det vigtigt at skelne mellem årsag(erne), der udløser processen, og dem, der kan bidrage til dens persistens og progression.

Diagnostik

Visualisering

Røntgenbilleder af hænder og fødder udføres normalt hos mennesker med mange berørte led. Ved RA kan der ikke være ændringer i de tidlige stadier af sygdommen, eller røntgenbilledet kan vise periartikulær osteopeni, mild hævelse af væv og tab af ledplads. Efterhånden som sygdommen skrider frem, kan knogleerosion og subluksation forekomme. Røntgenbilleder af andre led kan tages, hvis der opstår symptomer på hævelse og ømhed i disse led. Andre medicinske billeddannelsesteknikker, såsom magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og ultralyd, bruges også ved RA. Ultralyd har sine tekniske fordele. Højfrekvente transducere (10 MHz eller højere) forbedrer den rumlige opløsning af ultralydsbilleder; disse billeder kan vise op til 20 % flere erosioner end et almindeligt røntgenbillede. Derudover er farve-doppler og power-doppler-ultralyd, som viser vaskulære signaler om aktiv synovitis i forhold til graden af ​​inflammation, nyttigt til at identificere synovial inflammation. Dette er vigtigt, fordi i de tidlige stadier af RA er synovialmembranen den første, der bliver påvirket, og synovitis er den bedste forudsigelse for fremtidig ledskade.

Blodprøver

Hvis der er mistanke om RA, kan det være nødvendigt at teste for tilstedeværelsen af ​​rheumatoid faktor (RF, et ikke-specifikt antistof) og ACPA. Et negativt resultat for reumatoid faktor udelukker ikke RA; snarere kaldes gigt seronegativ. Det dækker omkring 15% af mennesker med RA. I løbet af det første sygdomsår er reumatoid faktor højst sandsynligt negativ, hvor nogle forsøgspersoner bliver seropositive over tid. RF er almindelig ved andre sygdomme som Sjögrens syndrom, hepatitis C, systemisk lupus erythematosus, kroniske infektioner og hos cirka 10 % af den raske befolkning, så testen er ikke særlig specifik. På grund af denne lave specificitet er der udviklet et nyt serologisk assay, som er et assay for tilstedeværelsen af ​​anti-citrullineret protein (ACPA) eller anti-CCP antistoffer. Ligesom RF er disse assays kun positive i en vis andel (67%) af RA-tilfælde, men er sjældent positive, når RA er fraværende, hvilket giver en specificitet på omkring 95%. Som med RF, er der bevis for, at ACPA er til stede i mange tilfælde, selv før debut af klinisk sygdom. De mest almindelige assays for ACPA er anti-CCP (cyklisk citrullineret peptid) assay og anti-MCV (anti-mutant citrullineret vimentin) assay. For nylig er der udviklet en point-of-care test (POCT) til tidlig påvisning af RA. Denne analyse kombinerer vurderingen af ​​rheumatoid faktor og anti-MCV til diagnosticering af RA og viser en sensitivitet på 72 % og en specificitet på 99,7 %. Derudover er der flere andre blodprøver, der almindeligvis udføres for at lede efter andre årsager til RA, såsom lupus erythematosus. På dette stadium udføres (ESR), C-reaktivt protein, fuldstændig blodtælling, nyrefunktion, leverenzymer og andre immunologiske tests (f.eks. antinukleære antistoffer/ANA). Forhøjede ferritinniveauer kan indikere hæmokromatose, der efterligner RA eller være et tegn på Stills sygdom, en seronegativ, sædvanligvis juvenil variant af leddegigt.

Klassificeringskriterier

I 2010 blev American College of Rheumatology og European Antirheumatic League Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis offentliggjort. De nye kriterier er ikke diagnostiske kriterier, men er klassifikationskriterier for at identificere en sygdom med stor sandsynlighed for at udvikle en kronisk form. En score på 6 eller højere karakteriserer dog utvetydigt en person med diagnosen leddegigt. Disse nye klassifikationskriterier har annulleret de "gamle" kriterier fra American College of Rheumatology fra 1987 og er blevet tilpasset til den tidlige diagnose af RA. De "nye" klassifikationskriterier, der i fællesskab er udgivet af American College of Rheumatology (ACR) og European League Against Rheumatism (EULAR), sætter en scoreværdi fra 0 til 10. Diagnosen dækker fire områder:

1. Ledinvolvering, der strækker sig til de metacarpophalangeale led, proksimale interphalangeale led, tommelfinger-interphalangeale led, andet til femte metatarsophalangeale led og håndled som små led, og skuldre, albuer, hofter, knæ og ankler som store led:

Inddragelse af 1 stor led giver 0 point

Inddragelse af 2-10 store led giver 1 point

Inddragelse af 1-3 små led (med eller uden involvering af store led) scorer 2

Involvering af 4-10 små led (med eller uden involvering af store led) scorer 3

Involvering af mere end 10 led (der involverer mindst 1 lille led) scorer 5

2. Serologiske parametre - herunder rheumatoid faktor samt ACPA - "ACPA" står for "citrullated protein antibodies":

Negativ RF og negativ ACPA-score 0

Lav-positiv RF eller lav-positiv ACPA-score 2

Høj-positiv RF eller høj-positiv ACPA-score 3

3. Akutfasereaktanter: 1 point for forhøjet, ESR eller forhøjet C-reaktivt protein

4. Varighed af gigt: 1 point for symptomer, der varer seks uger eller mere

De nye kriterier er med til at øge forståelsen af ​​RA og forbedre dens diagnose og behandling. I de "nye" kriterier spiller serologi og autoimmun diagnose en stor rolle, da påvisningen af ​​ACPA er nyttig til at diagnosticere sygdommen på et tidligt tidspunkt før ledskader opstår. Leddestruktion set på røntgenbilleder var hovedpunktet i American College of Rheumatology-kriterierne fra 1987. Dette kriterium anses ikke længere for relevant, da det kun repræsenterer den type skade, som behandlingen sigter mod at undgå.

I klinisk praksis gælder følgende kriterier:

To eller flere hævede led

Morgenstivhed, der varer mere end en time i mindst seks uger

Påvisning af reumatoidfaktorer eller anti-ACPA-antistoffer, såsom antistoffer mod mutant citrullineret vimentin, kan bekræfte mistanken om RA. Et negativt antistoftestresultat udelukker ikke en diagnose af RA.

Differential diagnose

Flere andre medicinske tilstande kan ligne RA, der skal skelnes fra RA på diagnosetidspunktet:

Mikrokrystallinsk arthritis (gigt og pseudogout) - involverer normalt specifikke led (knæ, MTP1, hæle) og kan skelnes ved aspiration af ledvæske, når du er i tvivl. Rødme, asymmetrisk fordeling af de berørte led, smerter opstår om natten, og den indledende smerte af gigt varer mindre end en time.

Slidgigt – kan skelnes ved røntgenbilleder af angrebne led og blodprøver, alder (ældre personer), begyndelsessmerter varer mindre end en time, asymmetrisk fordeling af berørte led og forværring af smerter med langvarig ledbelastning.

Systemisk lupus erythematosus (SLE) – kan skelnes ved specifikke kliniske symptomer og blodprøver (antistoffer mod dobbeltstrenget DNA)

En af de alvorlige typer psoriasisgigt, der ligner RA - negleforandringer og hudsymptomer varierer

Lyme-sygdom forårsager erosiv arthritis og kan meget ligne RA - kan skelnes ved blodprøver af endemiske områder

Reaktiv arthritis (tidligere Reiters sygdom) - dækker asymmetrisk hælene, sacroiliacaleddene og store led i benene. Normalt forbundet med urethritis, conjunctivitis, iritis, smertefri mundsår og keratodermal gonoré.

Ankyloserende spondylitis - involverer rygsøjlen, selvom der i forbindelse med denne sygdom kan forekomme en symmetrisk polyarthritis i små led, der ligner RA.

Hepatitis C - i forbindelse med denne sygdom kan der opstå en symmetrisk polyarthritis i små led, der ligner RA. Hepatitis C kan også forårsage autoantistoffer mod reumatoid faktor

Sjældnere årsager, der virker anderledes, men kan forårsage ledsmerter omfatter:

Sarcoidose, amyloidose og Whipples syndrom ligner også RA.

Hæmokromatose kan forårsage gigt i hændernes led.

Akut gigtfeber kan skelnes fra RA ved et migrationsmønster, der involverer leddene og ved tilstedeværelsen af ​​en allerede eksisterende streptokokinfektion. Bakteriel arthritis (såsom den forårsaget af streptokokker) er normalt asymmetrisk, mens RA normalt involverer begge sider af kroppen symmetrisk.

Gonokok arthritis (en anden bakteriel arthritis), også primært migrerende, kan involvere ledbånd omkring håndled og ankler.

Progressionskontrol

Der er flere værktøjer til rådighed til at kontrollere remission af leddegigt. Ledsygdomsaktivitetsindekset28 (DAS28) er meget brugt som en indikator for RA-aktivitet og respons på behandling, men er ikke altid en pålidelig indikator for behandlingseffekt. Led, der udgør DAS28, omfatter (bilateralt): proksimale interphalangeale led (10 led), metacarpophalangeale led (10), håndled (2), albuer (2), skulderled (2) og knæ (2). Med hensyn til disse led tages der hensyn til antallet af led med stivhed ved berøring (TEN28) og hævelse (SW28). Derudover måles er(ESR). Syge individer udfører også en subjektiv vurdering (SA) af sygdomsaktivitet i løbet af de foregående 7 dage på en skala fra 0 til 100, hvor 0 betyder "ingen aktivitet" og 100 betyder "maksimal aktivitet mulig". Baseret på disse scores beregnes DAS28 som: En væsentlig begrænsning i brugen af ​​DAS28-scoren i kliniske omgivelser er, at mild synovitis kan gå glip af. Andre værktøjer til at overvåge rheumatoid arthritis remission omfatter: American College of Rheumatology og European Antirheumatic League Foreløbig definition af remission af reumatoid arthritis, Simplified Disease Activity Index (SDAI) og Clinical Disease Activity Index (CDAI).

Forebyggelse

Der er ingen kendt måde at forebygge sygdommen på udover at reducere eksponeringen for risikofaktorer.

Styring

Der er ingen kur mod RA, men behandlinger kan lindre symptomer og bremse udviklingen af ​​sygdommen. Sygdomsmodificerende behandling viser de bedste resultater, når den startes tidligt og aggressivt. Målet med behandlingen er at minimere symptomer som smerte og hævelse, forebygge knogledeformiteter (f.eks. knogleerosion set på røntgenbilleder) og opretholde daglig funktion. Dette opnås i de fleste tilfælde ved hjælp af to hovedklasser af lægemidler: smertestillende midler såsom NSAID'er og sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARD'er). RA behandles generelt med mindst ét ​​antirheumatisk lægemiddel. Brug af benzodiazepiner (såsom diazepam) til smertebehandling anbefales ikke, fordi de ikke hjælper og er forbundet med risiko. Andre smertestillende midler end NSAID'er giver mindre, men noget gavnlig smertelindring, men forårsager et lignende niveau af mave-tarm-irritation.

Livsstil

Regelmæssig motion anbefales som et sikkert og gavnligt middel til at bevare muskelstyrken og den generelle fysiske funktion. Det er ikke klart, om specifikke diætinterventioner har en effekt. Fysisk aktivitet er gavnligt for mennesker med leddegigt, som klager over træthed. Ergoterapi spiller en positiv rolle i at forbedre funktionsevnen hos mennesker med leddegigt.

sygdomsmodificerende midler

Sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs) er den første behandlingslinje for RA. De er en familie af forskellige stoffer opdelt efter brug og handling. De lindrer symptomer, reducerer ledskader og forbedrer den generelle funktionsevne. DMARDs bør startes tidligt i sygdomsforløbet, fordi de inducerer remission af sygdommen hos omkring halvdelen af ​​mennesker og generelt forbedrer resultaterne. DMARD'er omfatter følgende lægemidler: methotrexat, hydroxychloroquin, sulfasalazin, leflunomid, TNF-alfa-hæmmere, abatacept og anakinra. Rituximab og tocilizumab er monoklonale antistoffer, men er også DMARDs. Det mest udbredte middel er methotrexat, andre almindeligt anvendte midler omfatter sulfasalazin og leflunomid. Natriumaurothiomalat (guld) og cyclosporin bruges sjældnere på grund af mere almindelige bivirkninger. Midlerne kan anvendes i kombination. Methotrexat er den vigtigste og mest effektive DMARD og er normalt den første behandlingslinje. Bivirkninger bør overvåges regelmæssigt på grund af toksicitet, herunder gastrointestinal, hæmatologisk, pulmonal og hepatisk. Bivirkninger som kvalme, opkastning og mavesmerter kan mindskes ved at tage folinsyre. Den mest almindelige bivirkning er en stigning i leverenzymer hos omkring 15 % af mennesker. For dem, der konsekvent viser unormale niveauer af leverenzymer eller har en historie med leversygdomme og alkoholforbrug, anbefales en leverbiopsi. Biologiske midler bør generelt kun anvendes, hvis methotrexat og andre konventionelle midler er ineffektive efter et tre måneders behandlingsforløb. Disse midler, der anvendes til at behandle rheumatoid arthritis, indbefatter: tumornekrosefaktor alfa (TNFa)-blokkere, såsom infliximab; interleukin 1-blokkere såsom anakinra, anti-B-celle monoklonale antistoffer såsom rituximab og tocilizumab, T-celle-costimuleringsblokkere såsom abatacept, blandt andre. De bruges ofte i kombination med methotrexat eller leflunomid. Hos dem, der er godt kontrolleret af TNF-blokkere, påvirker dosisreduktion ikke den overordnede funktion. Folk bør screenes for okkult tuberkulose, før de starter nogen TNF-blokkerbehandling for at undgå reaktivering. TNF-blokkere og methotrexat er lige effektive, når de bruges alene og giver bedre resultater, når de bruges i kombination. TNF-blokkere har samme effekt som etanercept, idet de er de sikreste. Abatacept er effektivt mod RA, med 20 % flere mennesker, der forbedres med behandlingen, og langsigtede sikkerhedsundersøgelser er ikke tilgængelige. Der mangler dog undersøgelser for at skelne mellem biologiske lægemidler, der er tilgængelige til behandling af RA. Problemer med biologiske lægemidler omfatter deres høje omkostninger og forbindelse med infektioner, herunder tuberkulose.

Antiinflammatoriske midler

NSAID'er lindrer smerter og stivhed hos RA-ramte. De har generelt ingen effekt på mennesker med langvarig sygdom og betragtes derfor ikke længere som førstelinje-agenter. NSAID'er bør anvendes med forsigtighed hos dem, der lider af mave-tarm-, kardiovaskulære eller nyreproblemer. Brugen af ​​methotrexat samtidig med NSAID'er er sikker, hvis der udføres korrekt monitorering. COX-2-hæmmere såsom celecoxib og NSAID'er er lige effektive. De bærer den samme gastrointestinale risiko som NSAID'er kombineret med en protonpumpeblokker. Ældre mennesker har mindre gastrointestinal intolerance over for celecoxib end NSAID'er alene. Der er dog en øget risiko for myokardieinfarkt på grund af COX-2-hæmmere. Kronisk brug af anti-ulcus medicin anbefales ikke og er kun tilladt for dem, der har øget risiko for mave-tarmproblemer. Glukokortikoider kan bruges i kort tid under eksacerbationer, mens man venter på, at langsomtvirkende lægemidler træder i kraft. Injektioner af glukokortikoider i leddet er også effektive. Mens langvarig brug reducerer ledskader, forårsager det også osteoporose og disposition for infektioner og anbefales derfor ikke.

Kirurgisk indgreb

I de tidlige stadier af sygdommen kan der udføres artroskopisk eller åben synovektomi. Det består i at fjerne den betændte synoviale membran og forhindre hurtig ødelæggelse af de berørte led. Svært påvirkede led kan kræve ledudskiftningskirurgi, såsom en udskiftning af knæet. Fysioterapi er altid påkrævet efter operationen.

Alternativ medicin

Det amerikanske nationale center for komplementær og alternativ medicin konkluderede, at "Generelt er der utilstrækkeligt videnskabeligt bevis til at understøtte, at enhver form for komplementær medicin er gavnlig ved RA, og der er tvivl om sikkerheden af ​​nogle af dem. Visse spirituelle og fysiske praksisser, såvel som kosttilskud, kan hjælpe mennesker med RA med at håndtere symptomer og kan derfor være et nyttigt supplement til konventionelle RA-behandlinger, men beviserne er utilstrækkelige til at drage konklusioner." En systematisk gennemgang af komplementære og alternative medicinmetoder (med undtagelse af fiskeolie) fandt, at "Tilgængelig dokumentation understøtter ikke deres nuværende brug i behandlingen af ​​RA." Undersøgelser, der viser de gavnlige virkninger af forskellige alternative medicinmetoder ved RA, er ofte genstand for publikationsbias og er generelt af lav kvalitetsevidens, såsom randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er). En Cochrane-gennemgang fra 2005 fastslår, at laserterapi på lavt niveau kunne forsøges for at lindre smerter og morgenstivhed forbundet med leddegigt, da det har færre bivirkninger. Der er nogle beviser for, at Tai Chi forbedrer leddets bevægelsesområde hos mennesker med leddegigt. Evidensen for akupunktur er ikke entydig og svarer til falsk akupunktur.

Kosttilskud

Graviditet

Mere end 75 % af personer med leddegigt oplever en forbedring af symptomerne under graviditeten, men kan opleve forværring, efter at graviditeten er forsvundet. Methotrexat og leflunomid er teratogene (skadelige for fosteret) og anvendes ikke under graviditet. Kvinder i den fødedygtige alder rådes til at bruge præventionsmidler for at undgå graviditet og afbryde brugen, hvis graviditet er planlagt. Lavdosis prednisolon, hydroxychloroquin og sulfasalazin anses for at være sikre for gravide kvinder med leddegigt.

Vacciner

Mennesker med RA har øget risiko for infektion og død, og vaccination anbefales for at reducere denne risiko. En ødelæggende influenzavaccination bør foretages årligt. Pneumokokvaccination bør gives to gange hos patienter under 65 år og én gang om året hos patienter over 65 år. Som konklusion bør den vitalitetshæmmende helvedesildsvaccine gives én gang om året til personer over 60 år, men anbefales ikke til patienter, der tager tumornekrosefaktor-alfa-blokkere.

Dårlig funktionel stand

Socioøkonomiske faktorer

Øget akut faserespons (e[ESR], C-reaktivt protein)

Øget klinisk sværhedsgrad.

Dødelighed

RA reducerer den forventede levetid for mennesker overalt fra tre til tolv år. Positive reaktioner på behandlingen kan indikere en bedre prognose. En undersøgelse fra Mayo Clinic fra 2005 bemærkede, at RA-ramte havde dobbelt så stor risiko for hjerte-kar-sygdomme, uafhængigt af andre risikofaktorer som diabetes, alkoholafhængighed og højt kolesteroltal, blodtryk og kropsmasseindeks. Den mekanisme, hvorved RA forårsager denne øgede risiko, er stadig ukendt; tilstedeværelsen af ​​kronisk inflammation menes at være en medvirkende faktor. Det er muligt, at brugen af ​​nye biologiske terapier øger den forventede levetid for mennesker med RA og reducerer risikoen for at udvikle åreforkalkning. Dette er baseret på kohorte- og registerundersøgelser, men er stadig hypotetisk. Det er stadig ikke klart, om biologiske lægemidler forbedrer vaskulær funktion ved RA eller ej. Der var en stigning i totalkolesterol og højdensitetslipoproteinkolesterol og ingen forbedring i det atherogene indeks.

Epidemiologi

RA rammer cirka 0,5 % og 1 % af voksne i udviklede lande, hvor 5 til 50 ud af 100.000 mennesker bliver diagnosticeret med sygdommen for første gang hvert år. I 2010 forårsagede sygdommen omkring 49.000 dødsfald på verdensplan. Udviklingen af ​​sygdommen er sjælden før 15 års alderen, hvorfra prævalensen stiger med alderen op til 80 år. Hos kvinder opstår sygdommen tre til fem gange oftere end hos mænd. Den alder, hvor sygdommen oftest udvikler sig hos kvinder, er fra 40 til 50 år, hos mænd i nogen grad senere. RA er en kronisk sygdom, og selvom der kan forekomme sjælden spontan remission, er sygdommens naturlige forløb næsten uændret med et enkelt vedvarende symptom, voksende og aftagende intensitet og progressiv forringelse af ledstrukturen, der fører til deformitet og handicap.

Historie

Den første omtale af gigt går tilbage til mindst 4500 f.Kr. En tekst dateret 123 e.Kr. beskriver for første gang symptomer, der svarer nok til dem ved RA. RA er blevet fundet i indianske skeletrester fundet i Tennessee. I den gamle verden var sygdommen ret sjælden indtil det 17. århundrede. Den første sikre beskrivelse af leddegigt i moderne medicin blev lavet af den franske læge Dr. Augustine Jacob Landre-Beauvet (1772-1840) i 1800 på det berømte Salpêtrière hospital i Paris. Selve navnet "rheumatoid arthritis" blev opfundet i 1859 af den britiske reumatolog Dr. Alfred Baring Garrod. Anomalien blev opdaget i en undersøgelse af præcolumbianske knogler. Knogler fra Tennessee viser ingen tegn på tuberkulose, selvom det var udbredt i Amerika på det tidspunkt. Maleriet af Peter Paul Rubens kan angiveligt beskrive RA's handling. I hans senere malerier viser hænderne ifølge nogle læger en komponent af øget deformitet med symptomer på sygdommen. RA kan være afbildet i nogle malerier fra det 16. århundrede. Den findes dog hovedsageligt i historiske kredses malerier, hvor man i det 16. og 17. århundrede malede hænder efter visse stilskik, hvilket er mest udtalt i maneristiske maleres malerier. Det var for eksempel almindeligt at afbilde Kristi hånd løftet til toppen, hvori i dag ses en deformeret positur. Disse skikke kan let misfortolkes som skildringer af sygdom. Også kendt historisk behandling for RA: hvile, is, klemning og løft, æblediæt, muskatnød, lidt let træning fra tid til anden, brændenælde, bigift, kobberarmbånd, rabarberrod, tandudtrækning, faste, honning, vitaminer, insulin, magneter og elektrochokterapi (ECT). Prozorb-søjlen, en blodfiltreringsanordning (IgG-fjernelse) blev godkendt af FDA i 1999 til behandling af RA. Brugen af ​​det blev dog indstillet i slutningen af ​​2006.

Epidemiologi Leddegigt er registreret i alle lande i verden og i alle klimatiske og geografiske zoner med en hyppighed på 0,6 - 1,3%. Samtidig er kvinder oftere ramt end mænd. En særlig høj forekomst af leddegigt blev fundet blandt førstegrads pårørende - 3,5 %. Den højeste procentdel af leddegigt blev noteret hos kvindelige slægtninge af 1. grad af slægtskab - 5,1%.

Definition Reumatoid arthritis (RA) er en kronisk systemisk autoimmun sygdom i bindevævet med en primær læsion af de perifere led i form af erosiv-destruktiv polyarthritis.

Sygdommens ætiologi er ukendt. Prædisponerende faktorer (hos genetisk disponerede individer, forbundet med HLA-spektret af histokompatibilitetsantigener): - kvinder (kvinder lider af RA 3 gange oftere end mænd) - hypotermi - luftvejsvirusinfektioner - graviditet - stress

Patogenese Kernen i patogenesen af ​​RA er en krænkelse af immunresponset med en ubalance af immunkompetente celler og en krænkelse af deres funktionelle aktivitet Dannelsen af ​​antistoffer mod deres egne immunglobuliner - reumatoidfaktorer (RF) Ig-klasser af plasmacellerne af synovialmembranen. G og Ig. M Dannelse af immunkomplekser, der udløser en kaskade af immuninflammatoriske reaktioner i led og indre organer

Patogenese Seropositiv RA-RF findes i perifert blod og ledvæske. Seronegativ RA-RF findes kun i ledvæsken.

Klinisk billede De vigtigste kliniske former for leddegigt RA med beskadigelse af et led (monoarthritis) RA med skade på to eller tre led (oligoarthritis) RA med beskadigelse af mange led (polyarthritis) UDEN TEGN PÅ SYSTEMISK - den mest typiske kliniske variant, der forekommer hos 80 % af patienterne

Klinisk billede De vigtigste kliniske former for leddegigt RA med systemiske manifestationer er en meget aktiv, generaliseret form, der forekommer i 12-13% af alle tilfælde af RA, karakteriseret ved skader på indre organer - serøse membraner, nyrer, hjerte, lunger, øjne , lever. Systemiske manifestationer indikerer et ugunstigt forløb af processen, dens høje aktivitet.

Klinisk billede I. Artikulært syndrom 1. subakut eller gradvist indsættende 2. morgenstivhed i mere end 1 time (et symptom på "stramme handsker" og et symptom på et "korset", som ofte vanskeliggør selvstændige bevægelser) 3. polyarthritis, symmetri og stabilitet af ændringer i leddene

Klinisk billede 1. 2. 3. II og III metacarpophalangeale og proksimale interphalangeale led er oftere ramt.I fremtiden påvirkes skader på håndled, knæ, albue, ankelled og skulder-, hofte- og rygsøjlens led. sjældnere og på et sent tidspunkt. Nogle led forbliver upåvirkede - led af udelukkelse (første metacarpophalangeale led i tommelfingeren, proksimale interphalangeale led i lillefingeren - involvering i de tidlige stadier udelukker diagnosen RA)

Klinisk billede 6. ekssudative ændringer: inflammatorisk ødem i periartikulært væv, led er varme at røre ved, bevægelser i dem er begrænsede

Klinisk billede Svanehalsdeformitet er en fleksionskontraktur i de metacarpophalangeale led, kombineret med hyperekstension i de proksimale interphalangeale led og fleksion af neglefalangerne (fig. c). Deformitet i form af en "boutonniere" - fleksion i de metacarpophalangeale led og hyperekstension af de distale interphalangeale led (fig. b).

Klinisk billede II. Atrofi af de tværstribede muskler, trofiske forandringer i håndens hud, på håndryggen er huden tør, fortyndet, på håndfladerne i en lys pink farve, med en cyanotisk nuance - "reumatoid håndflade" → immobilitet → vedvarende handicap

Klinisk billede III. Reumatoid knuder er smertefri afrundede tætte formationer, der varierer i størrelse fra 2-3 mm til 2-3 cm i diameter (oftere i området af albuen eller små led i hænderne). Noduler er normalt symmetriske, men kan nogle gange være ensidige. De bliver aldrig betændte og suppurerer ikke. Findes oftere i 2-3, kan sjældent være flere. Antallet og størrelsen falder under behandlingen. forsvinder under remission. Tidligt udseende er et ugunstigt prognostisk tegn, hvilket indikerer en større aktivitet af processen. Findes oftere ved seropositiv RA.

Klinisk billede IV. Beskadigelse af hjertet er ikke ofte, i form af myokardiedystrofi, carditis. Patienter klager over let åndenød, hjertebanken, periodiske stikkende smerter i hjertets region, observeret (vedvarende takykardi, rytmeforstyrrelser, ledning). Hjertefejl og hjertesvigt er sjældne. Symptomernes "reumatoid" karakter er bevist af deres udvikling i perioden med RA-forværring og forbedring, når processen aftager. V. Amyloidose observeres hos patienter med et langt, hurtigt fremadskridende sygdomsforløb, i gennemsnit efter 3,5 år. VI. Nyreskader udvikler sig efter 3-5 år og har tre typer af manifestationer: (amyloidose i nyrerne, fokal nefritis og pyelonefritis).

Klinisk billede Nefritis (membranøs og membranproliferativ) findes hos unge patienter med en kort historie med RA, med høj aktivitet og hurtig progression af sygdommen, ofte med symptomer på pseudoseptisk syndrom og tilstedeværelsen af ​​anden visceritis. Nyreskader er et dårligt prognostisk tegn, indikerer et ugunstigt sygdomsforløb og begrænser betydeligt mulighederne for terapi.

Klinisk billede Fokal nefritis er karakteriseret ved: mikrohæmaturi, let proteinuri uden hypertension og ødem 3. opstår under en forværring af arthritis 4. udvikles sædvanligvis ikke nyresvigt 5. i sjældne tilfælde kan diffus glomerulonefritis opstå med udgang i nefrosklerose med udviklingen af nyresvigt 1. 2.

Klinisk billede Amyloidose ses hos patienter med et langt, hurtigt fremadskridende sygdomsforløb, i gennemsnit efter 3,5 år fra debut af RA. 1. vedvarende og progressiv proteinuri. 2. nefrotisk syndrom kan udvikle sig (ødem, massiv proteinuri, hypoproteinæmi). 3. i disse tilfælde har antiinflammatorisk behandling ingen effekt, og nyresvigt udvikler sig hurtigt.

Klinisk billede VII. Skader på lungerne (eksudativ pleuritis, interstitiel alveolitis) VIII. Øjenskade (iritis, iridocyclitis, episcleritis, scleritis) opstår samtidig med forværringer af den underliggende reumatoid sygdom. Morfologisk undersøgelse afslører uspecifikke inflammatoriske ændringer i øjets væv. Der er isolerede rapporter om påvisning af rheumatoid granulomer i sclera hos patienter med RA.

Klinisk billede IX. Rheumatoid vaskulitis kan være asymptomatisk, men i alvorlige tilfælde viser det sig ved skade på indre organer, hudsymptomer (polymorfisk udslæt, nogle gange hæmoragisk), næse- og livmoderblødninger, cerebrale eller abdominale syndromer (svær hovedpine, svimmelhed, hukommelsestab, peritoneale fænomener)

Klinisk billede X. Skader på nervesystemet (reumatoid polyneuropati - en organisk læsion af de perifere nerver, manifesteret ved stærke smerter i lemmerne, motoriske og sensoriske lidelser, generel muskelsvaghed) XI. Leverskade hos 60-86 % af patienterne med svær RA (klinisk har kun 25 % af patienterne en let stigning i leveren). En signifikant og permanent stigning i leveren, såvel som milten, ses oftere ved Feltys syndrom, Stills sygdom og ved amyloidose. Leveren er normalt smertefri. Mekanismerne for leverskade ved RA er ikke blevet undersøgt. Det antages, ud over indflydelsen af ​​den vigtigste patologiske proces, den intensive brug af forskellige lægemidler af disse patienter.

Klinisk billede XII. Skader på mave-tarmkanalen (tegn på hypoacid gastritis: appetitløshed, tyngde i den epigastriske region, flatulens. I mekanismerne for forekomsten af ​​disse fænomener er langvarig lægemiddelbehandling også vigtig. Ved brug af GCS og NSAID er smerter i mavesår, mavesår og sår på tolvfingertarmen kan forekomme XIII. Det endokrine system er lidt undersøgt (de fleste forfattere bemærker et fald i skjoldbruskkirtelfunktionen)

Klinisk billede XIV. Lymfeknuder 1. 2. 3. Lymfadenopati - 25 -30%, oftere i alvorlige tilfælde, ledsaget af vægttab, visceritis. Størrelse fra en ært til en nød, tæt, smertefri, mobil, håndgribelig i den submandibulære region, på halsen, i armhulen, i lysken. Tilstedeværelsen af ​​lymfadenopati indikerer en aktiv reumatoid proces. Med begyndelsen af ​​remission aftager eller forsvinder den. Kan kombineres med en forstørret milt, anæmi, leukopeni, trombocytopeni.

Klinisk billede Leddegigt med pseudoseptisk syndrom er den mest alvorlige variant af det kliniske forløb af sygdommen ("malignt"). hos unge mennesker udtrykkes indtræden af ​​akut artikulært syndrom signifikant i form af polyarthritis med hurtig involvering af ledbrusk og knogle i processen med hurtig dysfunktion af leddet

Klinisk billede høj feber af hektisk type med kulderystelser og kraftig sved vægttab anæmi visceritis (forstørrelse af leveren, milt med lymfadenopati) multipel vaskulitis (tegn på hudvaskulitis viser sig hurtigt i form af udslæt, blødning allerede i det første år af sygdom) udvikler sjældent rheumatoid carditis eller lungeskade med progression sygdomme skader på nyrer og øjne sygdommen skrider hurtigt frem

Klinisk billede 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Feltys syndrom (beskrevet i 1924) Udvikles i alderen 40-60 år Begyndende med feber, smerter og hævelse af leddene. Polyarthritis (artikulært syndrom karakteristisk for RA), splenomegali, lymfadenopati. I nogle tilfælde, hepatomegali, pigmentering af udsatte dele af kroppen, reumatoid knuder, polyneuropati. Svaghed, vægttab, muskelatrofi. Leukopeni, neutropeni, anæmi, trombocytopeni. RF, ANA, LE celler

Klinisk billede Stills syndrom (beskrevet i 1987) forekommer hos 10-15 % af patienter med JRA i akutte og remissionsfaser; jade, polyserositis osv.)

Klinisk billede høj feber polymorfe udslæt i ansigt, krop og ekstremiteter hurtig indtræden af ​​lymfadenopati (lymfeknuder er tætte, smertefri, mobil) forstørrelse af milten i nogle tilfælde får sygdommen et kontinuerligt tilbagefaldsforløb med et kraftigt vægttab og udviklingsforsinkelse af barnet

Diagnose på røntgen af ​​leddene - osteoporose, en vis indsnævring af ledrummet, cyster (knogleerosion og ankylosering forekommer ikke hos 70% af patienterne), en stigning i ESR, anæmi, leukopeni med progression af processen kan ende med et par dødsfald

Diagnose Forløb af RA Hurtigt progressiv (betydelig stigning i deformitet, involvering af mere end 3 nye led, stigning i radiografisk stadium med 2 trin og forringelse af deres funktion med 50%) Langsomt progressiv (let stigning i deformitet, involvering af 2-3 nye led, stigning i radiologisk stadie med et trin og en let forringelse af deres funktion) Uden mærkbar progression (ingen klinisk dynamik inden for 2-3 år)

Diagnosekriterier for leddegigt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. gigt af 3 eller flere led, mere end 6 ugers leddegigt symmetrisk arthritis morgenstivhed i mindst 1 time leddegigt positive serum RF røntgen - tegn typiske for leddegigt 4 ud af 7 nok til at stille en diagnose

Diagnose Biokemisk blodprøve: C-reaktivt protein Hypoalbuminæmi γ og α 2 - globuliner af cirkulerende immunkomplekser Påvisning af reumatoidfaktorer (markør for autoimmune lidelser) (85%) Fibrinogen ANA glykoproteiner (30%) i svære LE-celler (5-10) %) med alvorligt forløb

Diagnose 1. 2. 3. 4. 5. Undersøgelse af ledvæsken Fald i synovialvæskens viskositet Mucinproppen bliver sprød Antallet af leukocytter stiger kraftigt Ledvæsken er rig på protein Leukocytternes cytoplasma kan indeholde afrundede grønlige indeslutninger - vakuoler, der ligner druer (ragocytter)

Diagnose Biopsi af synovialmembranen Hypertrofi af villi med en stigning i deres antal og volumen, proliferation af integumentære synovialceller, proliferation af lymfoide og plasmaceller med dannelse af infiltrater nær karrene. Aflejring af fibrin på overfladen af ​​synovialmembranen eller i det interstitielle væv, vaskulær dilatation, ødem. Foci af nekrose med erosioner på overfladen af ​​synovialmembranen kan dannes.

Diagnose Røntgenundersøgelse af leddene I Røntgenstadium: periartikulær osteoporose II Røntgenstadium: I + indsnævring af ledrummet enkelt usura III Røntgenstadium: I + forsnævring af ledrummet + multipel åger IV X- strålestadium: I + III + tilstedeværelsen af ​​knogleankylose

Diagnose Reumatoid arthritis aktivitetsgrad (kliniske og laboratoriedata) I aktivitetsgrad: morgenstivhed i ca. 1 time, moderat hypergammaglobulinæmi (op til 12%), minimale titere af C-reaktivt protein II aktivitetsgrad: morgenstivhed før middag, moderat hypertermi, hypergammaglobulinæmi (12 -15%), stigning i ESR (20 -40 mm/t), moderat stigning i C-reaktivt proteintiter

Diagnose Aktivitetsgraden af ​​leddegigt (kliniske og laboratoriedata) III aktivitetsgrad: morgenstivhed i løbet af dagen, hypertermi af de periartikulære væv i de berørte led, hypergammaglobulinemi (15%), en stigning i ESR (40 mm/t) ), en høj stigning i C-reaktiv proteintiter

Behandling 1. Der er ingen etiotropisk behandling 2. Antiinflammatorisk behandling: NSAID (undertrykker aktiviteten af ​​cyclooxygenase-enzymet): ikke-selektive COX-hæmmere (diclofenac, ibuprofen, indomethacin) selektive COX-2-hæmmere (nimesulid, meloxicam)

Behandling Selektive COX-2-hæmmere er yderst effektive, sikrere og mindre tilbøjelige til at få gastrointestinale komplikationer. Brugt i lang tid (næsten konstant). Manglende effekt inden for 7-10 dage er en indikation for at ændre lægemidlet.

Behandling Bivirkninger: toksisk virkning på mave-tarmkanalen kan øge blodtrykket kan tilbageholde vand og natriumleukopeni, agranulocytose

Behandling Glukokortikosteroider (prednisolon) q anvendes ved RA med en høj grad af aktivitet og tilstedeværelse af visceritis, når andre behandlinger er ineffektive q har en hurtig desensibiliserende, anti-inflammatorisk, antiproliferativ virkning og hæmmer også produktionen af ​​antistoffer q anvendes når NSAID er kontraindiceret q øger risikoen for osteoporose og knoglebrud

Behandling Kontraindikationer til brug af kortikosteroider: mavesår diabetes mellitus psykisk sygdom hypertension stadium II og III, tromboemboli, kredsløbssvigt II og III grad aktiv tuberkulose svær osteoporose angina pectoris myokardieinfarkt tromboflebitis

Behandling Grundlæggende antiinflammatorisk behandling (undertrykker inflammation og/eller patologisk aktivering af immunsystemet) Indikationer for ordination af basislægemidler er: 1. pålidelig RA 2. ved brug af NSAID, artralgi, morgenstivhed, ESR eller C-reaktivt protein og/eller vedvarer i 3 måneder tegn på erosiv arthritis

Behandling Grundbehandling reducerer behovet for NSAID og glukokortikoider reducerer sandsynligheden for bivirkninger forbedrer langtidsprognosen Den terapeutiske effekt indtræder tidligst 2-3 måneder fra behandlingsstart

Behandling Grundlæggende terapi 1. Quinolinlægemidler (chloroquin, hydroxychloroquin, delagil, plaquenil) anvendes i den initiale artikulære form af sygdommen og minimumsgraden af ​​aktivitet 2. Sulfanilamid-lægemidler (sulfasalazin) i de indledende stadier af RA, i fravær af systemiske manifestationer af sygdommen

Behandling Grundlæggende terapi 3. Cytostatika (methotrexat, azathioprin) ordineres til moderat og høj RA-aktivitet med systemiske manifestationer og et hurtigt fremadskridende forløb. undertrykker dannelsen, udviklingen og funktionen af ​​immunkompetente celler og har en udtalt antiproliferativ effekt, den terapeutiske effekt indtræder normalt efter 2-3 uger, men er ikke stabil, hvorfor det er nødvendigt at være på vedligeholdelsesdoser af lægemidler i op til 1 år.

Behandling I tilfælde af progression af RA eller bivirkninger af grundlæggende terapi anvendes biologiske immunresponsmodifikatorer - Infleximab (selektiv effekt på de vigtigste led i immunopatogenesen af ​​RA), behandlingen tolereres godt, bivirkninger er sjældne.

Behandling Guldpræparater (krizanol, auranophil) blokerer makrofagernes funktionelle aktivitet, hvilket forhindrer progression af immunbetændelse - de bruges sjældent (komplikationer er hyppige). D-penicillamin hæmmer T-hjælperfunktionen og RF-produktion. Bivirkninger: leukopeni, trombocytopeni, anæmi, hududslæt, feber, smagsforstyrrelser, mave-tarmforstyrrelser. Kontraindikationer: proteinuri, hæmaturi, trombocytopeni, leukopeni, graviditet, lægemiddelintolerance. De bruges sjældent (komplikationer er hyppige).

Behandling Intraartikulær administration af antiinflammatoriske lægemidler (hydrocortison, cyclophosphamid) - for at undertrykke aktiviteten af ​​den lokale inflammatoriske proces. Lokal anvendelse af fysiske faktorer (ultraviolette stråler, røntgen, generelle svovlbrinte- og radonbade) Spa-behandling årligt uden for eksacerbationsfasen Dispenserende observation ved reumatolog

Prognose sygdom reducerer den forventede levetid med 5-10 år fører til handicap ugunstig prognose for livet ved tilstedeværelse af CRF, respirationssvigt, komplikationer af grundlæggende terapi (agranulocytose)

Prognose Funktionsevne hos patienten A. Bevares B. Krænket 1. faglige evner bevares 2. faglige evner mistes 3. evne til selvbetjening er mistet

Tutorial

Godkendt af Federal Migration Service ved Irkutsk Medical University den 11. december 2006.

Protokol nr. 3

Anmeldere:

Lektor ved Institut for Propædeutik af Indre Sygdomme, Ph.d. A.N. Kalyagin

Lektor ved Institut for Propædeutik af Indre Sygdomme, Ph.d. N.Yu.Kazantseva

Serie redaktør: hoved Institut for Fakultetsterapi, Prof., MD Kozlova N.M.

Shcherbakova A.V. Rheumatoid arthritis. Irkutsk; tyve11 . 22 s.

Lærebogen behandler spørgsmålene om epidemiologi, ætiologi, patogenesen af ​​leddegigt, fremhæver de kliniske træk ved forskellige varianter af leddegigt, overvejer den moderne klassificering, diagnose og præsenterer ikke-medicinske og medikamentelle behandlinger. Manualen indeholder spørgsmål om selvkontrol, så eleverne kan mestre dette emne. Lærebogen er udarbejdet på moderne niveau ved hjælp af ny forskning og publikationer og er beregnet til studerende, praktikanter, beboere.

Udgiver: Irkutsk Forward LLC

© Shcherbakova A.V., 2009 2009 Irkutsk State Medical University

Epidemiologi 4

Ætiologi 4

Patogenese 4

Patologi 6

Klassifikation 7

Klinisk billede 9

Diagnostik 13

Kriterier for diagnose 15

Behandling 16

Vejrudsigt 21

Litteratur 21

Spørgsmål til selvkontrol 23

Forkortelser

ANF ​​- antinuklear faktor

GCS - glukokortikosteroider

IR - immunkomplekser

MR - magnetisk resonansbilleddannelse

RA - reumatoid arthritis

RF - reumatoid faktor

FN - funktionel insufficiens

Ig - immunoglobuliner

Rheumatoid arthritis(RA) er en inflammatorisk reumatisk sygdom af ukendt ætiologi, karakteriseret ved symmetrisk kronisk erosiv arthritis (synovitis) i perifere led og systemiske inflammatoriske læsioner i indre organer.

Epidemiologi

RA er en af ​​de mest almindelige kroniske inflammatoriske sygdomme hos mennesker med en gennemsnitlig forekomst på 1 % i befolkningen. Sygdommen optræder omkring 2,5 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd, men hos patienter, der er seropositive for reumatoid faktor (RF) og hos ældre, er disse kønsforskelle mindre tydelige.

Ætiologi

Ætiologien af ​​RA er ukendt.

genetisk disposition

Risikoen for at få RA er øget (ca. 16 gange) hos patienters slægtninge. Konkordans hos enæggede tvillinger varierer fra 15 til 30 %, hvilket er 4 gange højere end hos enæggede tvillinger. Dette indikerer involvering af flere gener i implementeringen af ​​den genetiske disposition for sygdommen. Der er tegn på en sammenhæng mellem udviklingen af ​​RA og transporten af ​​visse HLA klasse II Ag alleler, nemlig HLA-DR4 polymorfien (især DRB1 epitopen). HLA-DR4-bærere er mere tilbøjelige til at have et alvorligt sygdomsforløb og RF-seropositivitet.

Hormonelle lidelser

Hormoners rolle (kønshormoner, prolaktin) fremgår af det faktum, at RA i en alder af 50 år observeres cirka 2-3 gange oftere hos kvinder end hos mænd, og i en senere alder udjævnes disse forskelle. Hos kvinder reducerer indtagelse af p-piller og graviditet risikoen for at udvikle RA, og i postpartum-perioden under amning (hyperprolaktinæmi) øges risikoen for at blive syg betydeligt.