Sarcoidose: internationale konsensusdokumenter og anbefalinger. Sarcoidose: internationale konsensusdokumenter og anbefalinger Hæmatologiske og immunologiske ændringer

farlig mad

Alexander Andreevich Wiesel
Afdeling for Phthisiopulmonology, Kazan Medical University, Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation
Marina Elisovna Guryleva
Institut for biomedicinsk etik og medicinsk lov med et kursus i medicinhistorie ved Kazan Medical University i Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation

I det tredje århundrede har læger gjort en indsats for at forstå essensen af sygdommen, som den norske hudlæge Caesar Beck kaldte sarkoidose. Vi ved, at der er tale om tilfældeløs granulomatose, vi kan højst sandsynligt genkende det under en røntgenundersøgelse, vi har studeret Löfgrens syndrom ret godt... Vi ved dog ikke, hvad der forårsager denne sygdom, derfor er alle terapeutiske virkninger rettet mod virkning, ikke årsag. I en sådan situation bør enhver medicinsk eller anden medicinsk behandling først og fremmest være styret af "gør ingen skade"-princippet. Derfor er det nødvendigt at bestemme, hvor og hvornår patienter med sarkoidose skal behandles.

Hvor skal man behandle?

Hvis TB-tjenestens førende rolle i den tidlige påvisning af intrathorax sarkoidose forbliver vigtig, bør disse patienters ophold på TB-hospitaler genovervejes. Det er i hvert fald umenneskeligt at behandle en patient uden tuberkulose med hormoner og cytostatika i samme klinik som patienter, fra hvis opspyt i 30-50 % af tilfældene sås mykobakterier, der er resistente over for anti-tuberkulosemedicin. Tuberkulostatika ordineres ofte til patienter med sarkoidose til forebyggende eller differentialdiagnostiske formål i antituberkuloseinstitutioner, hvilket skaber nye problemer.

Hvis TB-lægen ønsker at forsvare sig mod et krav fra patienten, bør han indhente patientens informerede samtykke, som klart angiver risikoen for at få tuberkulose.

For ganske lang tid siden foreslog phthisiopediater at føre journaler over børn med sarkoidose i anti-tuberkuloseambulatorier i differentialdiagnoseperioden (ifølge 0. registreringsgruppe) og derefter følge op med distriktsbørnlægen med gentagne behandlingsforløb i børnehospitaler. Det foreslås endvidere at annullere 8. gruppe af ambulatorieregistrering i anti-tuberkuloseinstitutioner, og at overføre oplysninger om patienter med sarkoidose til poliklinikken på bopælen.

Vores erfaring viser, at det er hensigtsmæssigt at monitorere patienter i multidisciplinære diagnostiske centre, hvor alle nødvendige non-invasive undersøgelser kan udføres inden for 2-3 dage på daghospitaler. Cytologisk og histologisk verifikation af diagnosen udføres bedst i thoraxafdelingerne i onkologiske ambulatorier.

Pulmonologiske afdelinger i moderne forhold er ofte fyldt med patienter med alvorlig destruktiv lungebetændelse, og opholdet af ikke-infektiøse patienter der er ikke mindre farligt end i anti-tuberkulose institutioner.

Behandling af patienter med sarkoidose sker efter vores mening bedst ambulant, idet disse patienter koncentreres i regionale (regionale, regionale, republikanske) centre under tilsyn af 1-2 specialister pr. region. I undtagelsestilfælde (mindre end 10%) bør patienter indlægges på specialiserede afdelinger: med neurosarkoidose - på neurologisk afdeling, med kardiosarkoidose - på kardiologisk afdeling, med nefrosarkoidose - på nefrologisk afdeling mv. Disse patienter kræver højt kvalificeret pleje og dyre overvågningsmetoder, som kun er tilgængelige for sådanne "organ"-specialister. Så vi observerede 3 patienter med hjertesarkoidose, som gennemgik Holter-monitorering, og en teenager med neurosarkoidose, som blev behandlet på den neurokirurgiske afdeling under kontrol af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjernen. Samtidig fungerede phthisiopulmonologen, der konstant er involveret i sarkoidose, som hovedkonsulent. Det skal endnu en gang erindres, at sarkoidose ifølge ICD_10 henføres til klassen "Sygdomme i blodet, hæmatopoietiske organer og visse lidelser, der involverer immunmekanismen".

Hvornår starter behandlingen?

Sen monitorering vil ikke være nødvendig, før nye (forværring af gamle) symptomer eller ekstrapulmonale manifestationer af sygdommen viser sig. Stabil asymptomatisk stadium I kræver ikke behandling, men giver mulighed for langtidsobservation (mindst 1 gang om året). Patienter med et vedvarende forløb i stadier II, III og IV, uanset om der er ordineret behandling eller ej, kræver ligeledes langtidsmonitorering mindst én gang årligt. Mere opmærksomhed er påkrævet for patienter, hvis remission var forårsaget af udnævnelsen af glukokortikosteroider (GCS), på grund af den højere frekvens af eksacerbationer og tilbagefald blandt dem. Hos patienter med spontan remission er sygdomsprogression eller tilbagefald sjældent. Patienter med alvorlige ekstrapulmonale manifestationer kræver langvarig opfølgning, uanset det radiologiske stadie af processen.

Meninger om symptomer, der kræver udnævnelse af steroid- eller cytostatikabehandling, forbliver kontroversielle. Hos patienter med sådanne manifestationer af sygdommen som hudlæsioner, anterior uveitis eller hoste anvendes topiske kortikosteroider (cremer, dråber, inhalationer). Systemisk behandling af kortikosteroider udføres hos patienter med systemiske læsioner i nærvær af stigende klager. Systemisk hormonbehandling er absolut nødvendig for involvering af hjertet, nervesystemet, hypercalcæmi og øjenskade, der ikke reagerer på lokal terapi. Brugen af systemisk behandling af kortikosteroider i andre ekstrapulmonale manifestationer og i lungelæsioner er ifølge de fleste læger kun indiceret med progression af symptomer. Patienter med vedvarende forandringer i lungerne (infiltration) eller med en progressiv forringelse af respiratorisk funktion (vital kapacitet og DLCO), selv i fravær af andre symptomer, kræver systemisk behandling med kortikosteroider.

Når lægen træffer en beslutning om at starte hormonbehandling, skal lægen balancere den forventede risiko for bivirkninger med den forventede fordel for patienten. For nylig har vi startet behandling med alternative, sparsomme kure, og det giver opmuntrende resultater.

Hvad skal man behandle?

Efter afbrydelse af behandlingen opstår der dog ofte genoptagelse af symptomer og radiografisk forværring (i nogle grupper blev der konstateret tilbagefald inden for 2 år efter afslutningen af behandlingen hos mere end 1/3 af patienterne).

De vigtigste lægemidler til behandling af sarkoidose:

Systemisk GCS; inhalerede kortikosteroider; methotrexat; chloroquin og hydroxychloroquin; pentoxifyllin, infliximab; antioxidanter.

Systemisk GCS

De vigtigste lægemidler, der anvendes til behandling af sarkoidose, er prednisolon og andre kortikosteroider: methylprednisolon, triamcinolon, dexamethason, betamethason i doser svarende til 20-40 mg prednisolon. Khomenko A.G. et al. anbefaler 20-40 mg prednisolon i 2-3 måneder, derefter gradvist reducere dosis over 3-4 måneder med 1/4 tablet i 4 dage (med 5 mg hver 2. uge), vedligeholdelsesdoser (5-10 mg) brug fra flere måneder til 1-1,5 år. Prednisolon foretrækkes til vedligeholdelsesbehandling. Patienter anbefales diæter beriget med protein og kalium, vitaminer, diuretika, begrænsning af væskeindtagelse, salt, krydret mad. Der er udviklet ordninger for intermitterende terapi.

Kostina Z.I. et al. anbefaler prednisolon eller methylprednisolon 25-30 mg/dag, nedtrappet med 5 mg hver 3.-4. uge (samlet kur 2200-2500 mg) i kombination med andre ikke-hormonelle lægemidler. Borisov S.E. og Kupavtseva E.A. rapportere en positiv erfaring med behandling af patienter med sarkoidose orale kortikosteroider ved en startdosis på 0,5 mg/kg dagligt.

Små doser kortikosteroider (op til 7,5 mg/dag) i kombination med delagil og vitamin E forårsagede bivirkninger 2-3 gange sjældnere, men var ineffektive hos patienter med infiltrater, sammenflydende foci, områder med hypoventilation, massiv udbredelse og krænkelser af respiratorisk funktion (især obstruktiv), med bronchial sarkoidose.

Der er anbefalinger om at udføre pulsbehandling hos patienter med nydiagnosticeret sarkoidose og med et tilbagevendende sygdomsforløb. Teknikken består i at ordinere prednisolon i en dosis på 5 mg/kg intravenøst (pr. 200 ml isotonisk natriumchloridopløsning med en hastighed på 40-60 dråber pr. minut) tre gange med et interval på 3 dage og oralt med en dosis på 0,5 mg/kg pr. dag i 2 dage efter hver intravenøs injektion. Efter pulsbehandling reduceres den daglige dosis af prednisolon gradvist fra 0,5 til 0,25 mg/kg over en måned, derefter reduceres dosis ugentlig med 2,5 mg til 0,15 mg/kg.

Vedligeholdelsesbehandling med denne dosis fortsættes i op til 6 måneder.

Ved Löfgrens syndrom er brug af systemiske kortikosteroider kun tilrådeligt i ekstreme tilfælde. Denne type af sygdomsforløbet har i de fleste tilfælde en god prognose, selvom dens klinik er meget foruroligende for patienten og skræmmer lægen. Det er tilrådeligt at bruge ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, pentoxifyllin, vitamin E.

Inhalerede kortikosteroider

Kontinuerlig forbedring af inhalerede kortikosteroider (IGCS) udføres til behandling af bronkial astma, hvilket gør det muligt i de fleste tilfælde at tage sygdommen under kontrol. Resultaterne af ICS-brug ved sarkoidose er mindre optimistiske. Man kan dog tilslutte sig den opfattelse, at ved sarkoidose af lungerne uden en systemisk læsion er det tilrådeligt at starte med inhalerede kortikosteroider.

Ilkovich M.M. et al. viste, at inhalationer af flunisolid 500 mcg to gange dagligt hos patienter med stadium I og II sarkoidose i 5 måneder fører til en signifikant positiv røntgendynamik af processen sammenlignet med ubehandlede patienter, et fald i systolisk tryk i lungearterien . Ifølge forskerne er fordelen ved ICS ikke kun forbundet med fraværet af bivirkninger, der er karakteristiske for systemiske lægemidler, men også med en direkte effekt på målorganet. Hensigtsmæssigheden af sekventiel og kombineret brug af inhalerede og systemiske kortikosteroider i sarkoidose stadium II og derover blev noteret. Vi har også positive erfaringer med langvarig kontrol af stadium II sarkoidose med inhaleret flunisolid. Personalet på St. George's Hospital (London) udførte en meta-analyse af litteraturdata om brugen af kortikosteroider ved pulmonal sarkoidose. Behandlingen omfattede 66 voksne patienter med histologisk verificeret pulmonal sarkoidose, som fik ICS budesonid i en dosis på 0,8-1,2 mg/dag. Det er bevist, at ved milde former for sarkoidose, især ved svær hoste, er brugen af budesonid i 6 måneder lovende. Samtidig var der ingen signifikant effekt på røntgenbilledet.

Methotrexat

Dette lægemiddel er udviklet og godt undersøgt i reumatologi. Det tilhører gruppen af antimetabolitter, strukturelt tæt på folinsyre. Terapeutisk effekt og toksiske reaktioner, der opstår under behandling med methotrexat, bestemmes i vid udstrækning af lægemidlets antifolategenskaber. Der er mange artikler i litteraturen, der beskriver den vellykkede behandling af sarkoidose med methotrexat.

Ved lave doser (7,5-15 mg én gang om ugen) er methotrexat indiceret til behandling af refraktære former for sarkoidose, især ved læsioner i bevægeapparatet og huden.

Vi har begrænset erfaring med dette lægemiddel hos patienter med stadium II-III sarkoidose med høj effekt (75 % af tilfældene). Ved langvarig behandling med selv små doser methotrexat er overvågning af leverfunktionen og en leverbiopsi obligatorisk med en behandlingsvarighed på mere end 12 måneder.

Chlorokin og hydroxychloroquin

Chloroquin og hydroxychloroquin har længe været udbredt i behandlingen af sarkoidose. I indenlandske undersøgelser anbefales chloroquin (Delagil) ofte i de tidlige stadier af sarkoidose, før hormoner ordineres. Sharma O.P. viste effektiviteten af kloroquinphosphat ved neurosarkoidose hos patienter, der er tolerante over for kortikosteroider eller med intolerance over for kortikosteroider. MR med brug af kontrastmidler baseret på gadolinium viste sig at være den mest informative metode til diagnose og observation.

Hydroxychloroquin (Plaquenil) 200 mg hver anden dag i 9 måneder kan være nyttig til behandling af kutan sarkoidose og hypercalcæmi. Begge lægemidler kan forårsage irreversible synsskader, hvilket kræver konstant overvågning af en øjenlæge.

TNF-antagonister

Tumornekrosefaktor (TNF) spiller en væsentlig rolle i dannelsen af granulomer og progressionen af sarkoidose. Derfor har der i de senere år været en intensiv undersøgelse af lægemidler, der reducerer aktiviteten af dette cytokin. Disse omfatter pentoxifyllin, den berygtede teratogenicitet af thalidomid og infliximab, kimære monoklonale antistoffer, der specifikt hæmmer TNF.

Vi har positive erfaringer med behandling af patienter med stadium II sarkoidose med pentoxifyllin. Figuren illustrerer effekten af behandling med pentoxifyllin (200 mg 3 gange dagligt efter måltider) i kombination med E-vitamin i 1 år. Baughman R.P. og Nedre E.E. anbefale infliximab til kronisk resistent sarkoidose i nærværelse af lupus pernio.

Antioxidanter

Ved sarkoidose er der etableret en kraftig intensivering af frie radikalereaktioner på baggrund af udtømning af kroppens antioxidantforsyning. Dette faktum er grundlaget for brugen af antioxidanter, blandt hvilke tocopherol (vitamin E) oftest ordineres. I hjemmepraksis har intravenøst natriumthiosulfat været brugt i mange år, men indtil videre har der ikke været undersøgelser, der pålideligt kan bevise dets effekt på sarkoidoseforløbet.

N-acetylcystein (ACC, flumucil) har også antioxidantegenskaber.

Andre lægemidler og metoder

Ved behandling af sarkoidose anvendes lægemidler af forskellige grupper, såsom azathioprin (et cytostatisk og immunsuppressivt middel), cyclophosphamid (et anti-neoplastisk lægemiddel med en stærk immunsuppressiv effekt), cyclosporin A (et immunsuppressivt middel, der hæmmer reaktionerne af cellulær og humoral effekt). immunitet), colchicin (alkaloid), isotretinoin (dermatoprotector), ketoconazol (fungicidt og antiandrogent lægemiddel) og mange andre. Alle kræver yderligere undersøgelse i kontrollerede forsøg.

Erfaringen fra det centrale forskningsinstitut for tuberkulose fra det russiske akademi for medicinske videnskaber, hvis medarbejdere med succes bruger ekstrakorporale metoder til behandling af sarkoidose, fortjener særlig opmærksomhed. Ved gentagne tilbagefald af sarkoidose og en betydelig mængde af immunkomplekser i blodet er plasmaferese indiceret. Ekstrakorporal modifikation af lymfocytter (EML) med prednisolon påvirker mest aktivt den interstitielle proces i lungevævet, hvilket fører til en signifikant reduktion i manifestationerne af alveolitis, og EML med cyclosporin har tværtimod en større effekt på den granulomatøse proces. Virkningsmekanismen af EML er indirekte gennem et fald i den funktionelle aktivitet af T-lymfocytter og undertrykkelse af syntesen af pro-inflammatoriske cytokiner.

Aflæsning og diætterapi i 10-14 dage har en stimulerende effekt på binyrebarken, en antioxidant effekt og modulerer den immunologiske status. Det er mest effektivt hos patienter med stadium I og II lungesarkoidose med en sygdomsvarighed på ikke mere end 1 år. For de syge er en længere fasteperiode indiceret som en hjælpemetode i kombination med GCS.

Lungetransplantation er blevet en reel operation i mange lande i verden i de senere år. Indikationen for transplantation kan være alvorlige former for lungesarkoidose stadier III-IV. Overlevelse efter lungetransplantation i løbet af det første år er op til 80%, inden for 4 år - op til 60%. Det er vigtigt at bekæmpe transplantationsafstødning. Klinikker i USA, Storbritannien, Norge, Frankrig har positive erfaringer med lungetransplantation ved sarkoidose.

Konklusion

Spørgsmålet om stedet og metoderne til behandling af sarkoidose forbliver åbent. Det nuværende udviklingsniveau for lægevidenskaben giver kun kontrol over symptomerne, men indtil videre er der ingen overbevisende beviser for, at nogen terapimetode kan ændre sarkoidoseforløbet.

Lungelæger, reumatologer, phthisiatere, immunologer og specialister inden for mange andre grene af medicin har en masse arbejde at gøre for at opklare ætiologien bag sarkoidose og finde spor til dens behandling.

Referencer

1. Amineva L.Kh. Diagnose, behandling og dispensær observation af patienter med sarkoidose: Resumé af specialet. ... cand. honning. Videnskaber. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Lør. videnskabelig tr., dedikeret til 80 års jubilæum for Research Institute of Phthisiopulmonology MMA opkaldt efter DEM. Sechenov. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovich M.M. og andre // Ter. arkiv. 1996. Nr. 3. S. 83.

4. Ilkovich M.M. etc. // Pulmonologi. 1999. Nr. 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. og andre // Probl. karbad. 1995. nr. 3. S.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Forb. karbad. 1982. Nr. 7. S. 37.

7. Ozerova L.V. og andre // Probl. karbad. 1999. Nr. 1. S. 44.

8. Romanov V.V. // Forb. karbad. 2001. Nr. 3. S. 45.

9. Khomenko A.G. Sarcoidose som en systemisk granulomatose. M., 1999.

10. Shilova M.V. og andre // Probl. karbad. 2001. Nr. 6. S. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Diffus Lung Dis. 2001. V. 18. Nr. 1. S. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. fam. Læge. 1998. V. 58. Nr. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. //Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. S. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. nr. 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. // Arch. Neurol. 1998. V. 55. Nr. 9. S. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // klinik. Bryst Med. 1997. V. 18. Nr. 4. S. 843.

Til citat: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarcoidose: internationale konsensusdokumenter og anbefalinger // BC. 2014. Nr. 5. S. 356

Sarcoidose i sin moderne forstand er en epithelioid celle multi-organ granulomatose af ukendt karakter. Sarcoidose forekommer over hele verden og påvirker mennesker i alle aldre, racer og køn, men er mere almindelig hos voksne i alderen 20-40 år, afroamerikanere og skandinaver. Symptomer og sværhedsgrad varierer efter køn og race, hvor afroamerikanere har et mere alvorligt forløb af sarkoidose end kaukasiere. Ekstrapulmonale manifestationer varierer på tværs af populationer: Afroamerikanere er mere tilbøjelige til at have kronisk uveitis, nordeuropæere har mere smertefulde hudlæsioner, og japanere har hjerte- og øjenlæsioner. I Rusland blev etniske træk ved forløbet af sarkoidose ikke noteret, intratorakale manifestationer af sygdommen dominerer.

Den første internationale aftale om sarkoidose, der blev offentliggjort i 1999, er fortsat relevant i dag. Moderne diagnostiske metoder gør det muligt at etablere en diagnose med en tilstrækkelig høj nøjagtighed. Imidlertid er behandlingen af denne sygdom genstand for løbende diskussioner, hvis resultat er en generel opsummering: hvis vi ikke kender årsagen til sygdommen, ikke er i stand til at påvirke den, bør behandlingen være rettet mod at forebygge eller kontrollere organskader, lindring af symptomer og forbedring af patienternes livskvalitet. Ved ordination af behandling er det nødvendigt at afveje de forventede fordele med mulige bivirkninger (AE'er) og langsigtede konsekvenser.

Granulomatøs inflammation i lungerne kan forekomme af mange årsager, blandt hvilke er tilstedeværelsen af et specifikt antigen, der inducerer en granulomatøs reaktion. Paradoksalt nok, men prototypen af en sådan reaktion er lungetuberkulose, hvor mikroorganismen er et provokerende antigen. Der er ingen tvivl om, at målet med tuberkulosebehandling er ødelæggelsen af patogenet og oprensningen af makroorganismen fra det. Det er usandsynligt, at behandlingen af granulomatøs inflammation i tuberkulose med antigranulomatøse immunsuppressive lægemidler vil lykkes. Den reelle risiko for at udvikle tuberkulose hos patienter, der får infliximab, bekræfter denne holdning.

Behandlingen af patienter med sarkoidose sker som regel med deltagelse af en lungelæge, og for ekstrapulmonære manifestationer kræver det en tværfaglig tilgang. Patienten skal konsultere en øjenlæge for øjenskader, en kardiolog for hjerteskade, en neurolog for nervesystempåvirkning, en nefrolog for nyreskade osv. I dag anerkender internationale eksperter i sarkoidose, at en betydelig del af patienter med sarkoidose ikke har behov for behandling, mens der er patienter, der absolut har brug for terapi.

Ved evaluering af behandlingens effektivitet er det vigtigt at vælge de rigtige parametre, som vi vil stole på, når vi vurderer processens aktivitet og forudsiger sandsynlige eksacerbationer og tilbagefald. Som objektive evalueringskriterier anvendes forringelse af strålingsmønsteret og respirationsfunktionen (tvungen vitalkapacitet og diffusionskapacitet for kulilte), øget dyspnø og øget behov for systemisk terapi. Med afskaffelsen af immunsuppressiv terapi varierer gentagelsesraten for sarkoidose fra 13 til 75%. I de fleste undersøgelser er der ingen klar definition af eksacerbation. Der er stor risiko for, at en forværring af sarkoidose forveksles med et tilbagefald.

En oversigtsartikel blev for nylig offentliggjort, hvori forfatterne påpegede, at eksacerbationer af sarkoidose måske ikke er ægte tilbagefald af sarkoidose, men snarere en situation, hvor sygdommen faktisk fortsætter, og den kliniske respons kun er en midlertidig forbedring som respons på igangværende immunsuppressiv terapi. Da vi ikke ved, hvilket antigen der forårsager sarkoidose, er det svært at afgøre, om dette antigen er blevet elimineret fra kroppen, og om sygdommen faktisk er gået i remission. Samme papir understreger, at tidligere tilgængelige markører for aktiv granulomatøs inflammation ved sarkoidose, herunder serum angiotensin-konverterende enzym, gallium-67 scanninger, bronchoalveolær skyllevæskeanalyse, ofte ændres under indflydelse af effektiv terapi og ikke kan være forudsigere for tilbagefald, især galliumoptagelse 67, som hurtigt undertrykkes ved brug af glukokortikosteroider (GCS), uanset virkningen på selve sarkoidose.

Som moderne og pålidelige kriterier for processens aktivitet og effektiviteten af terapien foreslås det at evaluere niveauet af opløselig interleukin (IL)-2-receptor i blodserum og resultatet af positronemissionstomografi (PET) med 18F-fluordeoxyglucose (FDG). Et nyligt offentliggjort studie viste muligheden for at overvåge patienter med sarkoidose ved at vurdere niveauet af opløselig IL-2-receptor og PET FDG. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte disse udsagn, men deres resultater kan have betydelige kliniske og økonomiske konsekvenser. PET FDG er en dyr test, men forsigtig brug af denne teknik vil gøre det muligt for klinikere at begrænse andre dyrere eller potentielt farlige regimer. Desuden understøtter vedvarende forhøjede niveauer af opløselig IL-2-receptor og ændringer i PET FDG antagelsen om, at mange eksacerbationer af sarkoidose i virkeligheden er en manifestation af kronisk aktuel sarkoidose, som delvist undertrykkes af immunsuppressiv terapi, og reel remission af sygdommen er ikke opnået.

I 2013 udviklede International Association for Sarcoidosis and Pulmonal Granulomatosis (WASOG) konsensusretningslinjer for behandling af sarkoidose, hvis nøglepunkter er præsenteret nedenfor.

Lægemidler, der bruges til at behandle sarkoidose

Kortikosteroider betragtes som førstevalgsmedicin til patienter med sarkoidose, for hvem behandling er indiceret. Orale kortikosteroider reducerer hos de fleste patienter systemisk betændelse og bremser derved, standser og endda forhindrer organskader. GCS kan ordineres som monoterapi eller i kombination med andre lægemidler. Den anbefalede daglige dosis varierer fra 3 til 40 mg/dag (og kun ved pulsbehandling, 1000 mg én gang) med et fald i mindst 9-12 måneder. Konsekvenserne af brugen af kortikosteroider kan være diabetes mellitus, arteriel hypertension, vægtøgning, grå stær, glaukom. Ved længere tids brug af kortikosteroider anbefales det at identificere og behandle osteoporose, der skal undersøges af en øjenlæge. Det er også nødvendigt at kontrollere blodtryk, kropsvægt, blodsukker, knogletæthed. Topikale kortikosteroider eller injektioner på læsionsstedet anbefales til hudlæsioner, og øjendråber ordineres til uveitis. Inhalerede kortikosteroider kan være nyttige i tilfælde af påvist bronkial hyperreaktivitet og hostesyndrom.

Hydroxychloroquin. Til behandling af sarkoidose er dette antimalariamiddel mest effektivt i tilfælde af hudlæsioner, led og hypercalcæmi i en dosis på 200-400 mg / dag. Når du tager hydroxychloroquin, er synsforstyrrelser, ændringer i leveren og huden mulige. På grund af oculotoksicitet (maculotoksicitet) hver 6. måned. en undersøgelse hos en øjenlæge. Et andet antimalariamiddel, chloroquin, bruges til at behandle kutan og pulmonal sarkoidose. Det er mere sandsynligt end hydroxychloroquin at forårsage AE'er på den del af mave-tarmkanalen og synsorganerne og bruges derfor sjældnere.

Methotrexat er i øjeblikket en af de mest undersøgte og almindeligt ordinerede steroiderstatningsmidler til sarkoidose. Sammenlignet med andre cytotoksiske midler, der anvendes til sarkoidose, har dette lægemiddel høj effektivitet, lav toksicitet og lave omkostninger. Methotrexat er en strukturel antagonist af folinsyre-relaterede enzymer. Det vigtigste enzym er dihydrofolatreduktase. Folinsyreafhængige enzymer er involveret i DNA- og RNA-syntese. Methotrexats indflydelse på inflammatoriske sygdomme er kun delvist kendt (virkningsmekanismerne er antiinflammatoriske, immunmodulerende og antiproliferative). I 2013 udviklede WASOG-eksperter anbefalinger til brugen af methotrexat ved sarkoidose og udgav dem ikke kun, men skabte også en mobilapplikation til smartphones og tablets, der giver dig mulighed for at bruge guiden og supplere den med dine kliniske cases.

1) anden linje lægemiddel:

med refraktær over for steroider;
med bivirkninger forårsaget af steroider;
som et middel til at reducere dosis af et steroid;

2) et førstevalgslægemiddel som mono- eller kombineret behandling med steroider.

Især ofte anbefales dette lægemiddel af eksperter i neurosarkoidose. Ved sarkoidose indtages methotrexat oralt i en dosis på 2,5-15 mg 1 r./uge. Ved neurosarkoidose og sarkoidose af hjerte og øjne kan doser være op til 25 mg 1 r./uge. Subkutan administration kan foreslås i tilfælde af intolerance eller utilstrækkelig respons. For gastrointestinale bivirkninger, herunder mucositis, anbefales det, at den orale dosis deles i 2 dele over en 12-timers periode. Lægemidlet er giftigt for leveren og blodsystemet, kan forårsage lungefibrose. Det udskilles hovedsageligt i urinen. Hver 1-3 måned det er nødvendigt at udføre en generel klinisk blodprøve, funktionelle test af lever og nyrer. Dosisjustering eller skift til et andet lægemiddel er påkrævet ved nyresvigt (serumkreatinin >1,5; glomerulær filtration<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Azathioprin WASOG-eksperterne bemærkede, at der er begrænsede undersøgelser, der viser, at azathioprin er lige så effektivt som methotrexat til behandling af sarkoidose. Det bruges til kontraindikationer til methotrexatbehandling, såsom nyre- eller leverdysfunktion. Lægemidlet er ordineret i en dosis på 50-200 mg / dag. Når du tager azathioprin, kan følgende bivirkninger forekomme: reaktioner fra blodet og mave-tarmkanalen, dyspepsi, mundsår, myalgi, svaghed, gulsot og sløret syn. Det er blevet bevist, at azathioprin oftere end methotrexat fører til opportunistiske infektioner og en tendens til malignitet. Nogle klinikere anbefaler, at niveauet af thiopirin S-methyltransferase vurderes inden den første udnævnelse af azathioprin, med en mangel, hvis risiko for at udvikle toksiske reaktioner øges. Andre anbefaler en generel klinisk blodprøve efter 2 og 4 uger. efter behandlingsstart. Hver 1-3 måned en generel klinisk blodprøve, funktionelle test af lever og nyrer bør udføres.

Mycophenolatmofetil blev udviklet til at forhindre transplantatafstødning og er i øjeblikket indiceret til en række autoimmune og inflammatoriske sygdomme, herunder leddegigt og lupus nefritis. Nogle observationer har vist dens effektivitet i behandlingen af sarkoidose. Anbefalede doser - 500-1500 mg 2 rubler / dag. Bivirkninger forbundet med mycophenolatmofetil omfatter diarré, leukopeni, sepsis og opkastning. Sammenlignet med azathioprin er dets anvendelse oftere ledsaget af opportunistiske infektioner og malignitet. Anbefales mindst hver 3. måned. udføre en generel klinisk blodprøve, funktionelle test af lever og nyrer.

Leflunomid er et cytotoksisk middel, der anvendes alene eller i kombination med methotrexat til behandling af reumatoid arthritis. Ved sarkoidose er indikationer for dens udnævnelse skader på øjne og lunger. Anbefalede doser - 10-20 mg / dag. Mulige reaktioner fra blodsystemet og hepatotoksicitet. Selvom erfaring med dette lægemiddel er begrænset, kan det være et alternativ for patienter, der ikke tåler methotrexat. For at kontrollere tolerancen anbefales det at udføre en generel klinisk blodprøve, funktionelle test af lever og nyrer hver 1-3 måned. Med udviklingen af en alvorlig toksisk reaktion er cholestyramin ordineret.

Cyclophosphamid er på grund af dets høje toksicitet normalt forbeholdt patienter med svær sarkoidose, der er refraktær over for methotrexat og azathioprin. I nogle observationer er det blevet vist, at cyclophosphamid er effektivt til svær neurosarkoidose, der er resistent over for andre typer behandling, herunder intravenøse kortikosteroider og terapi med lægemidler, der undertrykker aktiviteten af tumornekrosefaktor (anti-TNF). Bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, anoreksi, alopeci, acne, leukopeni, mundsår, hyperpigmentering af huden og svaghed. Mindre almindelige er mere alvorlige hændelser såsom hæmoragisk blærebetændelse og en øget risiko for kræft. I sammenligning med daglig oral administration af lægemidlet er intermitterende intravenøs administration mindre giftig. Som med andre immunsuppressiva bør overvågning omfatte en komplet blodtælling, lever- og nyrefunktionstest hver 1-3 måned. Urinalyse udføres månedligt på grund af risikoen for at udvikle blærekræft.

Infliximab. TNF-α-hæmmeren, infliximab-infusion er godkendt til brug ved flere inflammatoriske sygdomme, herunder leddegigt og Crohns sygdom. Et lille antal korttidsundersøgelser har vist, at infliximab reducerer symptomerne på sarkoidose hos patienter, som er refraktære over for andre behandlinger. Anbefale

3-5 mg/kg indledningsvis hver 2. uge, derefter hver

4-8 uger Infliximab kan forårsage allergiske reaktioner, øge risikoen for infektioner, især tuberkulose, forværre kongestiv hjertesvigt og øge risikoen for malignitet. En alvorlig reaktion på infusionen kan forekomme, herunder anafylaksi. Infliximab øger også risikoen for infektioner og visse typer kræft, autoimmune sygdomme og demeniniserende sygdomme. Mantoux tuberkulin hudtest anbefales før brug af infliximab og bør ikke anvendes i tilfælde af tegn på aktiv infektion. Ved behandling af patienter med sarkoidose med infliximab fører afbrydelse af lægemidlet med meget stor sandsynlighed til et tilbagefald.

Amalimumab. TNF-hæmmeren adalimumab (subkutan injektion) er godkendt til brug ved reumatoid og visse andre former for gigt. Et begrænset antal observationer indikerer, at adalimumab reducerer manifestationerne af sarkoidose. Anbefalede doser - 40-80 mg hver 1-2 uge. Adalimumab kan forårsage forskellige bivirkninger, herunder mavesmerter, kvalme, diarré, dyspepsi, hovedpine, udslæt, kløe, pharyngitis, bihulebetændelse, tonsillitis, allergiske reaktioner, øget risiko for infektioner, især tuberkulose, forværring af kongestiv hjertesvigt, øget risiko for malignitet. Beskrev lokale reaktioner på injektionsstedet. Adalimumab øger også risikoen for at udvikle visse typer kræft, autoimmune og demyeliniserende sygdomme. Adalimumab kan gives til patienter, der med succes behandles med infliximab, og som udvikler antistoffer. Tuberkulin-hudtest anbefales før påbegyndelse af adalimumab og bør ikke anvendes, hvis der er tegn på aktiv infektion.

Pentoxifyllin. Lægemidlet er registreret til behandling af claudicatio intermittens, og ved sarkoidose i en dosis på 1200-2000 mg/dag kan det bruges til at reducere dosis af kortikosteroider. Den vigtigste AE er kvalme, som er almindelig ved doser, der bruges til at behandle sarkoidose.

Derivater af tetracyclin. Minocyclin og doxycyclin har vist positive effekter i behandlingen af hudsarkoidose. Der gives ikke præcise anbefalinger. Begge stoffer kan give kvalme, mens minocyclin kan give hepatitis og svimmelhed.

Makrolider. En række undersøgelser indikerer effektiviteten af azithromycin ved langvarig brug (3 måneder eller mere). En kombination af azithromycin, levofloxacin, rifampicin og ethambutol er ved at blive undersøgt ("CLEAR-kuren"), men undersøgelser er i gang.

Funktioner af terapi af sarkoidose af forskellig lokalisering

Sarcoidose i lungerne. Tilgangen til behandling af patienter med pulmonal sarkoidose afhænger af tilstedeværelsen af symptomer på sygdommen og sværhedsgraden af deres manifestationer og funktionelle lidelser. Asymptomatiske patienter med strålingsstadier 0 eller I af sarkoidose behøver ikke behandling. Udenlandske eksperter bemærker, at der ikke er tilstrækkelig grund til at bruge GCS hos patienter med stadium II-IV sarkoidose uden åndenød. Hvis patienter har en normal funktion af ekstern respiration eller let reduceret, så kan de forblive under observation. Omkring 70 % af disse patienter forbliver stabile eller forbedres spontant. Hos patienter med stadium 0 og I sarkoidose med dyspnø anbefales ekkokardiografi for at bestemme årsagen til dyspnø, herunder hjerte. Højopløselig røntgencomputertomografi afslører ændringer i lungeparenkymet, som ikke er synlige på et røntgenbillede af thorax. Hvis tilstedeværelsen af kongestiv hjerteinsufficiens eller pulmonal hypertension ikke er påvist, bør brugen af kortikosteroider overvejes.

Kortikosteroider forbliver førstevalgsmedicinen til tegn på skade på lungeparenkymet med respirationssvigt. Startdosis er 20-40 mg prednisolon eller tilsvarende. Patienten, der modtager GCS, bør være under lægeligt opsyn hver

1-3 måneder Afhængigt af patientens tilstand ved disse besøg kan dosis reduceres. Efter 3-6 måneder. dosis af kortikosteroider bør reduceres til et fysiologisk niveau - for eksempel prednison til 10 mg / dag eller mindre. Hvis denne reduktion ikke er tilstrækkelig til effektivt at kontrollere, eller der er udviklet toksiske reaktioner ved brug af kortikosteroider, bør yderligere behandling med steroiderstatningslægemidler, såsom methotrexat eller azathioprin, overvejes. Begge disse lægemidler bruges i op til 6 måneder. for at evaluere deres effektivitet, som normalt er høj (2/3 af patienterne). Der er visse begrundelser for kombinationen af 2 cytostatika. Leflunomid kan også bruges i kombination med methotrexat. Hvis der ikke opnås effekt som respons på brugen af prednisolon i kombination med cytotoksiske midler, bør klinikeren vurdere, om fasen af lungepåvirkning er reversibel (granulom eller fibrose).

Derudover bør klinikeren være opmærksom på tilstedeværelsen af pulmonal hypertension som årsag til dyspnø. Der er også ekstrapulmonale årsager til dyspnø, såsom anæmi, hjertesvigt, fedme, andre systemiske sygdomme og træthedssyndrom. Den 6-minutters gangtest eller hjerte-lunge-træningstest kan hjælpe med at identificere præcis, hvad der sker under træning. Det er nødvendigt at identificere patienter, der har behov for iltstøtte.

Alle disse lægemidler er effektive til behandling af inflammatoriske processer i lungerne, men fører ikke til regression af fibrose. Effekten er normalt synlig inden for 3-6 måneder. fra tidspunktet for ordination af et af lægemidlerne.

Sarcoidose af hjertet forekommer i 5-20% af tilfældene af sarkoidose. Disse patienters overlevelse er direkte korreleret med bevarelsen af normal venstre ventrikelfunktion. Der er ingen forskel i patientoverlevelse over 5 år ved behandling med prednisolon i en dosis større end 30 mg/dag eller mindre end denne dosis. Mange patienter med svær kardiomyopati og kronisk sarkoidose kræver behandling for at reducere udviklingen af hjertedysfunktion. Cytotoksiske midler bruges ofte til at reducere dosis af kortikosteroider hos patienter med et fald i den venstre ventrikulære ejektionsfraktion (mindre end 50%), som kræver en daglig dosis på mere end 10 mg prednisolon for at stabilisere hjertefunktionen. TNF-α-hæmmernes rolle er stadig uklar, da denne type terapi kan forværre kongestiv hjertesvigt og ikke-sarcoid kardiomyopati. Imidlertid har undersøgelser udført på små grupper af patienter vist en positiv effekt af disse lægemidler ved hjertesarkoidose. Indikationer for profylaktisk implantation af en defibrillator eller pacemaker er i øjeblikket under udvikling. Effektiviteten af radiofrekvensablation til forebyggelse af hjertearytmier ved sarkoidose er ikke blevet fastslået, og erfaringen med brugen heraf er begrænset. Da hjerteinvolvering i sarkoidose ofte er diffus, er det ofte ikke muligt at bestemme stedet for ablation. Permanente pacemakere anbefales til høje grader af hjerteblokering.

Hjertetransplantation er indiceret hos patienter med svær hjertesarkoidose og har en god overlevelsesrate sammenlignet med transplantationer for andre hjertelæsioner, selvom tilbagefald af den granulomatøse proces er mulig i det transplanterede hjerte.

Øjenpåvirkning tegner sig for 11% af alle tilfælde af sarkoidose. Sarcoidose påvirker enhver del af øjet, herunder tårekirtlerne, øjets overflade og de forreste og bageste segmenter. Behandling afhænger af de specifikke manifestationer og deres sværhedsgrad.

Uveitis behandles af en øjenlæge i samarbejde med en lungelæge eller reumatolog, der behandler systemisk sarkoidose. Anterior uveitis behandles ofte med glukokortikosteroid øjendråber for at undertrykke betændelse, akkommodation lammelse dråber for at lindre smerter og forhindre udvikling af intraokulær ardannelse. I nogle tilfælde anvendes periokulære kortikosteroidinjektioner og intraokulære langtidsvirkende kortikosteroidimplantater. Brugen af implantater er dog oftere ledsaget af udvikling af grå stær og glaukom og er i øjeblikket under undersøgelse. I alvorlige tilfælde kan infliximab være effektivt.

Posterior uveitis og panuveitis behandles normalt med systemisk terapi. Systemiske kortikosteroider er effektive til at kontrollere inflammation både i de indledende og sene stadier. Hvis mere end 10 mg prednisolon er påkrævet for at kontrollere sygdommen, skal steroiderstatningsmidler anvendes: methotrexat, azathioprin, mycophenolatmofetil. Nyere erfaringer tyder på, at de anti-TNF monoklonale antistoffer infliximab eller adalimumab også er effektive. For al uveitis, inklusive sarkoidose, er begge lægemidler effektive, når de er modstandsdygtige over for andre behandlinger.

Neurosarcoidose tegner sig for cirka 5-15% af tilfældene af sarkoidose. Neurologiske manifestationer af sarkoidose omfatter kraniel neuropati, meningeal involvering (akut og kronisk meningitis), hydrocephalus, CNS parenkymale læsioner (endokrinopatier, masselæsioner, encephalo/vaskulopatier, anfald og rygmarvsabnormiteter), perifere neuropatier og myopa.

Systemiske kortikosteroider anbefales til førstelinjebehandling. For at undgå komplikationer ved langvarig brug af kortikosteroider anbefales det at supplere behandling med cytostatika i de tidlige stadier af behandlingen hos de patienter, som med størst sandsynlighed har behov for langtidsbehandling. Patienter med akut sygdom og alvorligt forløb får IV høje doser methylprednisolon i 3 dage eller anti-TNF-behandling. Infliximab bruges også til at behandle den kroniske form for neurosarkoidose eller som en "bro", indtil effekten af antiinflammatorisk behandling er opnået, som normalt er 2-3 måneder. Infliximab-infusioner gives hver 2.-8. uge. eller med længere intervaller som klinisk indiceret. Mycophenolat og cyclophosphamid har vist sig at være effektive i udvalgte tilfælde af GCS-refraktær neurosarkoidose.

Hudlæsioner forekommer hos 25 % af patienter med sarkoidose. Selvom det ikke er livstruende, kan hudsarkoidose forårsage betydelige kosmetiske problemer, der har en betydelig indvirkning på livskvaliteten. Hvis patienten har få lokale ændringer, er brugen af en creme med kortikosteroider eller injektioner af kortikosteroider på læsionsstedet effektiv. Hvis læsionerne ikke reagerer på lokal behandling, eller hvis hudsygdommen er mere omfattende, kan det være nødvendigt med en eller anden form for systemisk terapi. Systemiske kortikosteroider bruges normalt for at opnå en hurtig effekt. Men på grund af risikoen for bivirkninger bør andre lægemidler overvejes til langtidsbehandling. Hydroxychloroquin er ofte det første valg steroid-sænkende lægemiddel. Blandt cytostatika kan den bedste respons opnås ved brug af methotrexat. I nogle milde tilfælde er tetracyclinderivater effektive.

Ved ekstremt svær hudsarkoidose kan infliximab anvendes. I nogle tilfælde anvendes klorokin og thalidomid. Tilgange til behandling af forskellige former for hudsarkoidose er forskellige. Ved lupus pernio har anti-TNF-behandling vist sig at være signifikant mere effektiv end cytostatika og antimalariamidler i store retrospektive undersøgelser og bør betragtes som andenlinjemidler i behandlingen af denne særlige form for hudsarkoidose. Anti-TNF-behandling er dog forbundet med større toksicitet, og risiko/benefit-forholdet i behandlingen af denne kroniske proces skal vejes.

Leversarkoidose forekommer med en forekomst på 11 % (baseret på symptomer) til 80 % (baseret på leverbiopsi). De fleste patienter med leversarkoidose behøver ikke behandling. Disse patienter er asymptomatiske eller med let forhøjede leverfunktionsprøver, ingen tegn på kolestase (normale bilirubinværdier) og normal syntetisk leverfunktion og ingen hepatomegali ved fysisk og/eller radiologisk undersøgelse. Begrundelsen for at starte systemisk behandling for hepatisk sarkoidose er en stigning i leverfunktionsprøver på mere end 3 gange den øvre normalgrænse, selv i fravær af symptomer. Førstelinjemedicin er normalt systemiske kortikosteroider. Hvis responsen med GCS er utilstrækkelig, anvendes cytostatika. Brugen af azathioprin i denne situation er blevet mest undersøgt. Methotrexat og leflunomid er mere tilbøjelige til at føre til hepatotoksiske reaktioner. Imidlertid har azathioprin også levertoksicitet, hvilket kræver ydeevne og overvågning af leverfunktionstests. Ursodecholsyre i en dosis på 10 mg/kg/dag kan bruges til at behandle symptomer på kolestase såsom gulsot og kløe. På trods af behandling kan skrumpelever desværre udvikle sig og endda føre til behovet for en levertransplantation.

Splenomegali er mere almindelig ved sarkoidose end hepatomegali, men kræver ofte ikke behandling, når den diagnosticeres og kan forsvinde spontant. Der er begrænsede data at basere behandlingsanbefalinger på, men hypersplenisme med cytopeni eller miltinfarkt er indikationer for påbegyndelse af medicinsk behandling. Systemiske kortikosteroider fører til et godt resultat. Som regel udføres splenektomi ikke.

Nefropati ved sarkoidose manifesterer sig oftere som interstitiel nefritis, granulomatøs inflammation eller andre patologiske træk, såsom membranøs nefropati, proliferativ eller halvmåneglomerulonefritis, fokal glomerulosklerose og endda IgA nefropati.

Da der er ringe begrundelse for terapeutiske anbefalinger, påbegyndes prednisolon med 40 mg/dag med et gradvist fald i dosis, som anbefalet til sarkoidose af andre organer, når nyresvigt påvises. Nyrefunktionen forbedres normalt, selvom det ikke altid er muligt at opnå normale kreatininniveauer. I sjældne tilfælde er en nyretransplantation nødvendig.

Øget produktion af 1,25-(OH)2-vitamin D3 fra lungemakrofager og granulomer kan forårsage øget calciumabsorption. Som følge heraf fører dette til hypercalcæmi hos omkring 5% af patienter med sarkoidose, hypercalciuri er noget mere almindeligt. Nephrocalcinose kan udvikle sig på grund af vedvarende hypercalcæmi og/eller hypercalciuri og føre til nyresvigt. Ved mere alvorlig hypercalcæmi (Ca > 11 mg/dL) eller nefrolithiasis ordineres prednison normalt i en dosis på

20-40 mg/dag. Faldet i niveauet af hypercalcæmi sker normalt hurtigt og efter 1-2 måneder. du kan begynde at reducere dosis af kortikosteroider. D-vitamintilskud og recepter bør undgås ved hypercalcæmi og hypercalcium-uri Ketoconazol har ingen direkte effekt på granulom sarkoidose, men hæmmer D-vitamin metabolisme og kan bruges som supplerende behandling for hypercalcæmi og hypercalciuri.

Livskvaliteten for patienter med sarkoidose reduceres ikke kun på grund af skader på specifikke organer, men også på grund af træthed, psykiske lidelser og smerter, især når de bliver kroniske. Specifik terapi for disse tilstande er ikke blevet udviklet, men behandling af processen med hovedlokaliseringen forbedrer som regel patientens tilstand. Samtidig tyder noget arbejde på, at træthed kan være forbundet med brugen af prednison. Tidligere kunne uforklarlige symptomer som træthed, smerte og kognitiv tilbagegang i det mindste delvist tilskrives småfiberneuropati. Det paradoksale er, at antiinflammatoriske lægemidler kan være ineffektive i denne tilstand, mens en vis effekt opnås ved brug af gabapentin.

De præsenterede data afspejler den udenlandske tilgang til behandling af patienter med sarkoidose, som på en række måder kan afvige fra den indenlandske. Russiske kliniske retningslinjer for håndtering af patienter med sarkoidose i slutningen af 2013 blev udarbejdet af eksperter fra Russian Respiratory Society og er frit tilgængelige på hjemmesiden www.pulmonology.ru.

Litteratur

Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Udtalelse om sarkoidose // Amer. J. Crit. Care Med. 1999 bind. 160(2). R. 736-755.
Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Sikkerhed ved syntetiske og biologiske DMARDs: en systematisk litteraturgennemgang, der informerer 2013-opdateringen af EULAR-anbefalingerne til håndtering af leddegigt // Ann. Rheum. Dis. 2014. Bd. 73(3). R. 529-535.
Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Møller D., Rossman M., Stern B. Retningslinjer for behandling af sarcoidosis // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06.02.2014.
Baughman R.P., Judson M.A. Tilbagefald af sarkoidose: hvad er de, og kan vi forudsige, hvem der får dem? // EUR. Respir. J. 2014. Bd. 43(2). R. 337-339.
Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Forudsigelse af tilbagefald efter seponering af infliximab-behandling ved svær sarkoidose // Eur. Respir. J. 2014. Bd. 43(2). R. 602-609.
Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Multinational evidensbaseret World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders anbefalinger til brug af methotrexat ved sarkoidose: integration af systematisk litteraturforskning og ekspertudtalelse fra sarkoidologer verden over // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. Bd. 19(5). R. 545-561.
Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Steroidbesparende virkninger af pentoxifyllin ved pulmonal sarkoidose // Sarcoidosis Vasc. Diffus Lunge. Dis. 2009 bind. 26(2). R. 121-131.

Vi ved, at der er tale om tilfældeløs granulomatose, vi kan højst sandsynligt genkende det under en røntgenundersøgelse, vi har studeret Löfgrens syndrom ret godt... Vi ved dog ikke, hvad der forårsager denne sygdom, derfor er alle terapeutiske virkninger rettet mod virkning, ikke årsag. I en sådan situation bør enhver medicinsk eller anden medicinsk behandling først og fremmest være styret af "gør ingen skade"-princippet. Derfor er det nødvendigt at bestemme, hvor og hvornår patienter med sarkoidose skal behandles.

Hvor skal man behandle?

Hvis TB-lægen ønsker at forsvare sig mod et krav fra patienten, bør han indhente patientens informerede samtykke, som klart angiver risikoen for at få tuberkulose.

Dette spørgsmål forbliver åbent, men i virkeligheden er nogle patienter stadig under protektion af phthisiatere og modtager isoniazid sammen med prednisolon, mens den anden del observeres i pulmonologiske centre eller institutter. Vores erfaring viser, at det er hensigtsmæssigt at monitorere patienter i multidisciplinære diagnostiske centre, hvor alle nødvendige non-invasive undersøgelser kan udføres inden for 2-3 dage på daghospitaler. Cytologisk og histologisk verifikation af diagnosen udføres bedst i thoraxafdelingerne i onkologiske ambulatorier.

Hvornår starter behandlingen?

Erfaring fra verden og hjemmet med overvågning af patienter med sarkoidose indikerer, at op til 70 % af nydiagnosticerede tilfælde kan være ledsaget af spontan remission. Det er derfor tilrådeligt at overholde den internationale aftale fra 1999, hvorefter observationen af patienter med sarkoidose skal være mest intensiv i løbet af de første to år efter påvisning for at fastslå prognosen og behovet for behandling. For fase I er observation en gang hver 6. måned tilstrækkelig. For trin II, III, IV bør dette gøres oftere (hver 3. måned). Terapeutisk intervention er indiceret til patienter med svær, aktiv eller progressiv sygdom. Efter seponering af behandlingen skal alle patienter, uanset radiografisk stadie, observeres i mindst 3 år. Sen monitorering vil ikke være nødvendig, før nye (forværring af gamle) symptomer eller ekstrapulmonale manifestationer af sygdommen viser sig. Stabil asymptomatisk stadium I kræver ikke behandling, men giver mulighed for langtidsobservation (mindst 1 gang om året). Patienter med et vedvarende forløb i stadier II, III og IV, uanset om der er ordineret behandling eller ej, kræver ligeledes langtidsmonitorering mindst én gang årligt. Mere opmærksomhed er påkrævet for patienter, hvis remission var forårsaget af udnævnelsen af glukokortikosteroider (GCS), på grund af den højere frekvens af eksacerbationer og tilbagefald blandt dem. Hos patienter med spontan remission er sygdomsprogression eller tilbagefald sjældent. Patienter med alvorlige ekstrapulmonale manifestationer kræver langvarig opfølgning, uanset det radiologiske stadie af processen.

Hvad skal man behandle?

Mange undersøgelser har vist, at korte behandlingsforløb med adrenokortikotropt hormon eller kortikosteroider kan have en positiv indflydelse på infiltrative forandringer, der påvises på røntgenbilleder, og langtidsbehandling med kortikosteroider fører til resorption af granulomer, hvilket er påvist ved gentagne biopsier. Brug af kortikosteroider per os fører normalt til lindring af luftvejssymptomer, forbedring af røntgenbilledet og respiratorisk funktion (PFR). Efter afbrydelse af behandlingen opstår der dog ofte genoptagelse af symptomer og radiografisk forværring (i nogle grupper blev der konstateret tilbagefald inden for 2 år efter afslutningen af behandlingen hos mere end 1/3 af patienterne).

De vigtigste lægemidler til behandling af sarkoidose: systemiske kortikosteroider; inhalerede kortikosteroider; methotrexat; chloroquin og hydroxychloroquin; pentoxifyllin, infliximab; antioxidanter.