Topografisk anatomi af det fælles iliacarteriesystem. Fælles iliaca arterie Parietale grene af den indre iliaca arterie

Iliacarterierne er et af de største kar i kroppen. De er parrede kar op til 7 cm lange og op til 13 mm i diameter. Begyndelsen af ​​arterierne er placeret i regionen af ​​den 4. lændehvirvel og er en fortsættelse af den abdominale aorta (dens bifurkation).

Hvor artikulationen af ​​korsbenet og hoftebensknoglerne er placeret, er disse kar opdelt i eksterne og indre hoftebensarterier.

Iliac fælles arterie

Det skal være sideværts og ned til det lille bækken.

I området af iliaca-sakralleddet er den fælles iliaca-arterie opdelt i indre og ydre arterier af samme navn, efter låret og det lille bækken.

A. iliaca interna

Den indre iliaca arterie (2) føder organerne og væggene i bækkenet. Det går ned langs indersiden af ​​lændemusklen (den store).

I regionen af ​​den øvre del af iskias foramen magnum forgrener de parietale og viscerale arterier sig fra karret.

Parietale grene

• Lumbal-iliaca gren (3). Den følger lateralt og bagved den store lændemuskel og giver forgreninger til hoftebensmusklen og knoglen af ​​samme navn, samt til de firkantede og lumbale store muskler. Derudover leverer de blod til membranerne og nerverne i rygmarven.
• De sakrale laterale arterier (4). De nærer de dybe muskler i ryggen, korsbenet, rygmarven (nerverødder og membraner), ledbåndene i halebenet og korsbenet, piriformis-musklen, den muskel, der hæver anus.
• Obturatorarterie (6). Den følger forsiden på siderne af det lille bækken. Grenene af dette kar er: pubic, anterior, posterior arterier, der fodrer huden på kønsorganerne, obturator- og adduktormusklerne i låret, hofteleddet, femur (dets hoved), skambensymfysen, ilium, tynde, kam, lumboiliacale, firkantede muskler, obturator (ydre, indre) muskler og en muskel, der hæver anus.
• Gluteal inferior arterie (7). Det forlader bækkenet gennem den piriformede åbning. Giver næring til huden i glutealregionen, hofteleddet, firkantet, semimembranosus, gluteus maximus, piriformis, semitendinosus, adduktor (store) muskler, tvillinge (nedre, øvre), obturator (indre, ydre) muskler og biceps femoris muskel (den lange hoved).
• Gluteal superior arterie (5). Det følger lateralt og passerer gennem den suprapiriforme åbning til musklerne og huden i glutealregionen i form af dybe og overfladiske grene. Disse kar nærer de små, mellemstore gluteale muskler, hofteleddet, skindet på balderne.

Grene viscerale

• Navlearterie (13, 14). Den løber langs den bagerste overflade af bugvæggen og stiger til navlen. I den prænatale periode fungerer dette kar fuldt ud. Efter fødslen begynder hoveddelen af ​​den at tømmes og bliver til navlebåndet. En lille del af karret fungerer dog stadig og afgiver de øvre blærearterier og vas deferens arterie, som fodrer væggene i sidstnævnte, såvel som blæren og urinlederens vægge.
• Uterin arterie. Det følger mellem pladerne af det brede livmoderbånd til livmoderen, krydser undervejs med urinlederen og afgiver tubal-, ovarie- og skedegrenene. R.tubarius nærer æggelederne, r. ovaricus gennem tykkelsen af ​​mesenteriet nærmer sig æggestokken og danner en anastomose med grene af ovariearterien. Rr. vaginaler følger ned til væggene i skeden (lateralt).
• Rektal (midterste) arterie (9). Den følger endetarmen (den laterale væg af dens ampulla) og nærer den muskel, der hæver anus, urinleder, nedre og midterste rektale sektioner, hos kvinder - skeden og hos mænd - prostata og sædblærer.
• Seksuel (intern) arterie (10) - den sidste gren fra den indre iliacale arterie. Karret forlader, ledsaget af gluteal inferior arterie, gennem den subpiri-formede åbning, bøjer rundt om ischias-rygsøjlen, trænger igen ind i det lille bækken (i området af recto-sciatic fossa) gennem ischias (lille) foramen . I denne fossa afgiver arterien den nedre endetarmsarterie (11) og forgrener sig derefter ind i: dorsal penis (klitoris) arterie, perineal, urethral arterie, den dybe klitoris (penis) arterie, det kar, der føder løget af penis og arterien, der fodrer løget i forhallen af ​​skeden. Alle de ovennævnte arterier fodrer de tilsvarende organer (obturatorens indre muskel, den nederste del af endetarmen, de ydre genitale organer, urinrøret, bulbourethralkirtlerne, skeden, musklerne og huden i perineum).

A.Iliaca externa

Den ydre iliaca arterie udspringer af iliacralleddet og er en fortsættelse af den fælles iliaca arterie.

Hjelmebensarterien følger (markeret med en pil) nedad og fortil langs den indre overflade af den store lændemuskel til lyskebåndet, der passerer under hvilket det gennem den vaskulære lacuna går over i arterien i låret. De grene, der afgiver hoftens ydre arterie, nærer skamlæberne og skambenet, pungen, hoftebensmusklen og mavemusklerne.

Grene af den eksterne iliaca arterie

Okklusion af iliaca arterierne

Årsagerne til udviklingen af ​​okklusion/stenose af disse arterier er tilstedeværelsen af ​​aortoarteritis, thromboangiitis obliterans, muskelfibrøs dysplasi og aterosklerose.

Forekomsten af ​​denne patologi fører til vævshypoksi og forstyrrelser i vævsmetabolisme og som følge heraf til udvikling af metabolisk acidose og akkumulering af metaboliske underoxiderede produkter. Blodpladernes egenskaber ændres, som følge heraf øges blodets viskositet, og der dannes flere blodpropper.

Der er flere typer okklusion (ifølge ætiologi):

• Posttraumatisk.
• Post-embolisk.
• Iatrogent.
• Aortitis er uspecifik.
• Blandede former for åreforkalkning, aortitis og arteritis.

I overensstemmelse med arten af ​​skade på iliaca arterierne er der:

• kronisk proces.
• Stenose.
• Akut trombose.

Denne patologi er karakteriseret ved flere syndromer:

Okklusionsterapi udføres ved både konservative og kirurgiske metoder.

Konservativ behandling er rettet mod at optimere blodkoagulationen, eliminere smerter og vasospasmer. Til dette er ganglionblokkere, krampeløsende midler og så videre ordineret.

Ved svær halthed anvendes hvilesmerter, vævsnekrose, emboli, kirurgiske operationer. I dette tilfælde fjernes den beskadigede del af iliaca-arterien, en operation for at fjerne plak, sympatektomi eller en kombination af forskellige teknikker udføres.

Aneurismer i iliaca arterierne

I første omgang er det asymptomatisk, og først efter en betydelig stigning begynder det at manifestere sig klinisk.

En aneurisme er et sæklignende fremspring af karvæggen, som et resultat af hvilket elasticiteten af ​​væv reduceres betydeligt og erstattes af bindevævsvækst.

Kan blive: åreforkalkning af iliaca arterierne, traumer, GB.

Denne patologi er farlig for udviklingen af ​​en formidabel komplikation - aneurismebrud, som er ledsaget af massiv blødning, et fald i blodtryk, hjertefrekvens og kollaps.

I tilfælde af nedsat blodforsyning i området af aneurismet kan der udvikles trombose i lårets kar, underben og lille bækken, som er ledsaget af dysuri og intens smerte.

Denne patologi diagnosticeres ved hjælp af ultralyd, CT eller MR, angiografi og duplex scanning.

fælles iliaca arterie(a. iliaca communis).

Højre og venstre arterier repræsenterer to terminale grene, hvori aorta deler sig på niveau med IV lændehvirvelen. Fra stedet for bifurkation af aorta går de til sacroiliac-leddet, på hvis niveau hver er opdelt i to terminale grene: a. iliaca interna for bækkenets vægge og organer og en. iliaca externa hovedsageligt for underekstremiteterne.

indre iliaca arterie(a. iliaca interna).

iliaca interna, startende i niveau med sacroiliaca-leddet, falder ned i det lille bækken og strækker sig til den øverste kant af det store iskias-foramen. Dækket af bughinden går urinlederen ned foran; bagved ligger v. iliaca interna.

Parietale grene a. iliacae internae:

· A. iliolumbalis, iliac-lumbal arterie.

A. sacralis lateralis, lateral sakral arterie, leverer blod til piriformis-musklen og nervestammerne i sacral plexus.

· A. glutea superior, gluteal arterie superior, forlader bækkenet til glutealmusklerne, ledsager gluteus maximus musklen.

A. obturatoria, obturator arterie. Trænger ind i hofteleddet og nærer ledbåndet i lårbenshovedet og lårbenshovedet.

· A. glutea inferior, inferior gluteal arterie, der forlader bækkenhulen, giver muskelgrene til gluteal og andre nærliggende muskler.

Viscerale grene af den indre iliaca arterie (a. iliaca interna).

A. umbilicalis, navlearterie2. Uretergren - til urinlederen

· Ah. vesiales superior et inferior: Den øvre vesikale arterie forsyner urinlederen og fundus i blæren og giver også forgreninger til skeden (hos kvinder), prostata og sædblærerne (hos mænd).

· A. ductus deferentis, arterien i vas deferens (hos mænd), går til efferentkanalen og strækker sig, ledsaget af den, til testiklerne.

· A. uterina, livmoderarterie (hos kvinder), giver en gren til skedens vægge. Giver grene til æggelederen og til æggestokken.

A. rectalis media, den midterste endetarmsarterie, grene i endetarmens vægge, giver også grene til urinlederen og blæren, prostatakirtlen, sædblærerne, hos kvinder - til skeden.

7.A. pudenda interna, den indre pudendalarterie, i bækkenet giver kun små grene til de nærmeste muskler og rødder af sacral plexus, leverer hovedsageligt blod til urinrøret, perineale muskler og vagina (hos kvinder), bulbourethrale kirtler (hos mænd), eksterne kønsorganer.

Ekstern iliaca arterie(a. iliaca externa).

A. iliaca externa, startende ved sacroiliaca-leddet, strækker sig ned og frem langs kanten af ​​psoas-musklen til inguinal ligament.

1. A. epigastrica inferior, den nedre epigastriske arterie, den afgiver to grene: a) skambensgrenen til skambensymfysen, anastomoserer med obturatorarterien, og b) arterien i musklen, der løfter testiklen til musklen af samme navn og testiklen.

2. A. circumflexa ilium profunda, den dybe arterie, der omgiver ilium, ernærer den tværgående mavemuskel og hoftemusklen.

bækkenarterien er det største parrede blodkar efter aorta, fem til syv centimeter lang og 11 til 13 mm i diameter. Arterierne udspringer af bifurkationen af ​​aorta, på niveau med den fjerde lændehvirvel. Ved artikulationen af ​​hoftebensknoglerne og korsbenet splittes de i de ydre og indre hoftebensarterier.

Den indre arterie opdeles i grene - den midterste rektal, iliac-lumbal, sakral, lateral, nedre og øvre gluteal, nedre blære, indre genital, obturator. De leverer blod til organerne og indre vægge i bækkenhulen.

Den ydre arterie, der forlader bækkenhulen, giver samtidig sine vægge flere grene og fortsætter i regionen af ​​de nedre ekstremiteter i form af lårbensarterien. Grene af lårbensarterien (dyb arterie, inferior epigastrisk arterie) leverer blod til huden og musklerne på lårene og forgrener sig derefter i mindre arterier for at forsyne foden og underbenet.

Hos mænd leverer iliaca-arterien blod til testikelmembranerne, lårmusklerne, blæren og penis.

Aneurisme i iliaca-arterien

En aneurisme i iliaca-arterien er et sackulært fremspring af karvæggen. Arteriens væg mister gradvist elasticitet og erstattes af bindevæv. Årsagerne til aneurismedannelse kan være hypertension, traumer, åreforkalkning.

En aneurisme i iliaca-arterien i lang tid kan fortsætte uden særlige symptomer. Smerter ved placeringen af ​​aneurismen opstår, hvis den, når den når en stor størrelse, begynder at komprimere det omgivende væv.

En aneurismeruptur kan forårsage gastrointestinal blødning af ukendt ætiologi, et fald i blodtrykket, et fald i hjertefrekvensen og kollaps.

Krænkelse af blodforsyningen i området af aneurismet kan føre til trombose af lårbensarterien, arterierne i underbenet og også bækkenorganernes kar. Blodstrømsforstyrrelser er ledsaget af dysuriske lidelser, smerter. Trombedannelse i arterierne i underbenet fører nogle gange til udvikling af parese, claudicatio intermittens og udseendet af sensoriske forstyrrelser.

En aneurisme i iliaca-arterien diagnosticeres ved hjælp af ultralyd med duplex-scanning, computertomografi, MR, angiografi.

Okklusion af iliaca arterierne

Okklusion og stenose af iliaca-arterien opstår oftest på grund af oblitererende thromboangiitis, åreforkalkning i arterierne, fibromuskulær dysplasi, aortoarteritis.

Med stenose af iliacarterien udvikles vævshypoksi, hvilket forstyrrer vævsmetabolismen. Et fald i iltspændingen i væv fører til metabolisk acidose og akkumulering af underoxiderede metaboliske produkter. Samtidig øges blodpladernes aggregerings- og klæbende egenskaber, og disaggregeringsegenskaberne falder. Blodets viskositet stiger, og det fører uundgåeligt til dannelsen af ​​blodpropper.

Der er følgende typer af iliacarterieokklusion (afhængig af ætiologien): uspecifik aortitis, blandet form for arteritis, aortitis og åreforkalkning, iatrogene, post-emboliske, posttraumatiske okklusioner. Afhængigt af læsionens art skelnes kronisk okklusion, akut trombose, stenose.

Oklusion af iliaca arterierne er ledsaget af en række syndromer. Syndromet af iskæmi i underekstremiteterne manifesterer sig i form af paræstesi, let træthed og claudicatio intermittens, følelsesløshed og kulde i underekstremiteterne. Impotenssyndrom viser sig i iskæmi i bækkenorganerne og kronisk kredsløbssvigt i de nedre dele af rygmarven.

Konservativ behandling af iliacarterieokklusion bruges til at normalisere blodkoagulationsprocesser, lindre smerter, udvide kollateraler og lindre vaskulære spasmer.

I tilfælde af konservativ terapi af berørte kar kan følgende lægemidler anvendes:

• midler til ganglioblokerende virkning (mydocalm, bupatol, vaskulat);
• bugspytkirtelmidler (dilminal, angiotrophin, andekalin);
• krampeløsende lægemidler (no-shpa, papaverin).

Indikationer for kirurgisk indgreb er:

• svær claudicatio intermittens eller smerter i hvile;
• nekrotiske forandringer i vævet i lemmen (hasteoperation);
• emboli af store og mellemstore arterier (nødoperation).

Metoder til kirurgisk behandling af okklusion af iliacarterierne:

• resektion af det berørte område af arterien og dets udskiftning med en transplantation;
• endarterektomi - åbning af arteriens lumen og fjernelse af plaques;
• kombination af shunting og resektion med endarterektomi;
• lumbal sympatektomi.

I øjeblikket bruges metoden til røntgen-endovaskulær dilatation ret ofte til at genoprette arterier, der er ramt af stenose. Denne metode er med succes brugt som en tilføjelse til rekonstruktive operationer for flere vaskulære læsioner.

1. Den iliac-lumbale arterie (a. iliolumbalis) går bag psoas major ryggen og lateralt og afgiver to grene:
   • lændegren(r. lumbalis) går til den store lændemuskel og den firkantede muskel i lænden. En tynd spinalgren (r. spinalis) afgår fra den, på vej ind i sakralkanalen;
   • iliac gren(r. illiacus) leverer blod til ilium og musklen af ​​samme navn, anastomoserer med den dybe circumflex iliaca arterie (fra den ydre iliaca arterie).
2. Laterale sakrale arterier (aa. sacrales laterales), øvre og nedre, sendes til knoglerne og musklerne i den sakrale region. Deres rygmarvsgrene (rr. spinales) går gennem de forreste sakrale åbninger til membranerne i rygmarven.
3. Den øvre gluteale arterie (a. glutealis superior) kommer ud af bækkenet gennem den suprapiriforme åbning, hvor den er opdelt i to grene:
   • overfladisk gren(r. superficialis) går til glutealmuskulaturen og til huden i glutealregionen;
   • dyb gren(r. profundus) deler sig i øvre og nedre grene (rr. superior et inferior), som leverer blod til glutealmuskulaturen, hovedsageligt de midterste og små, og tilstødende bækkenmuskler. Den nederste gren er desuden involveret i blodforsyningen til hofteleddet.

Glutealarterien superior anastomoserer med grene af den laterale circumflex femorale arterie (fra den dybe femorale arterie).

1. Den nedre gluteale arterie (a. glutealis inferior) sendes sammen med den indre pudendalarterie og iskiasnerven gennem piriformis åbningen til gluteus maximus muskelen, giver en tynd lang arterie, der ledsager iskiasnerven(a. comitans nervi ischiadici).
2. Obturatorarterie (a. obturatoria) ledes sammen med nerven af ​​samme navn langs sidevæggen af ​​det lille bækken gennem obturatorkanalen til låret, hvor den er opdelt i for- og baggrene. Den forreste gren (r. anterior) leverer blod til de ydre obturator- og adduktormuskler på låret, samt huden på de ydre kønsorganer. Den bageste gren (r. posterior) forsyner også den ydre obturatormuskel og giver acetabularisgrenen (r. acetabularis) til hofteleddet. Den acetabulære gren nærer ikke kun væggene i acetabulum, men som en del af ledbåndet i lårbenshovedet når lårbenshovedet. I bækkenhulen afgiver obturatorarterien en skambensgren (r. pubicus), som i den mediale halvcirkel af lårbenskanalens dybe ring anastomoserer med obturatorgrenen fra den nedre epigastriske arterie. Med en udviklet anastomose (i 30 % af tilfældene) kan den blive beskadiget under brokreparation (den såkaldte corona mortis).

Viscerale (splanchnic) grene af den indre iliaca arterie

1. Navlepulsåren (a. umbilicalis) fungerer kun i hele embryonet; går frem og op, stiger langs bagsiden af ​​forvæggen af ​​maven (under bughinden) til navlen. Hos en voksen opbevares det som et medialt navlebånd. Fra den indledende del af navlearterien afgår:
   • overordnede vesikale arterier(aa. vesicales superiores) give urinledergrene (rr. ureterici) til den nedre urinleder;
   • vas deferens arterie(a. ductus deferentis).
2. Den nedre vesicale arterie (a. vesicalis inferior) hos mænd afgiver grene til sædblærerne og prostatakirtlen og hos kvinder til skeden.
3. Livmoderarterien (a. uterina) går ned i bækkenhulen, krydser urinlederen og når mellem pladerne af det brede livmoderbånd til livmoderhalsen. Giver tilbage vaginale grene(rr. vaginales), rørgren(r. tubarius) og æggestokgren(r. ovaricus), som i æggestokkens mesenterium anastomoserer med ovariearteriens grene (fra den abdominale del af aorta).
4. Den midterste endetarmsarterie (a. rectalis media) går til sidevæggen af ​​endetarmens ampulla, til den muskel, der løfter anus; afgiver grene til sædblærerne og prostata hos mænd og til skeden hos kvinder. Anatomiserer med grene af de øvre og nedre rektale arterier.
5. Den indre pudendalarterie (a. pudenda interna) kommer ud af bækkenhulen gennem den piriforme åbning, og følger derefter gennem den lille iskias-foramen ind i ischiorectal fossa, hvor den støder op til den indre overflade af obturator internus-muskelen. I den ischiorektale fossa giver inferior rektal arterie(a. rectalis inferior), og derefter opdelt i perineal arterie(a. perinealis) og glad for andre kar. For mænd er det urethral arterie(a. urethralis), arterie af penisløget(a. bulbi penis), dybe og dorsale arterier i penis(aa. profunda et dorsalis penis). Blandt kvinder - urethral arterie(a. urethralis), bulb arterie af vestibule[vagina] (bulbi vestibuli), dyb og dorsal klitoris arterie(aa. profunda et dorsalis clitoridis).

Den ydre iliaca arterie (a. iliaca externa) tjener som en fortsættelse af den fælles iliaca arterie. Gennem den vaskulære lakune går den til låret, hvor den modtager navnet på lårbenspulsåren. Følgende grene afgår fra den ydre iliaca arterie.

1. Den nedre epigastriske arterie (a. epigastrica inferior) stiger langs bagsiden af ​​den forreste abdominalvæg retroperitonealt til rectus abdominis-musklen. Fra den indledende del af denne arterie afgår pubic gren(r. pubicus) til skambenet og dets periosteum. En tynd obturatorgren (r. obturatorius) er adskilt fra skambensgrenen, anastomoserende med skambensgrenen fra obturatorarterien og cremasterarterien (a. cremasterica - hos mænd). Den cremasteriske arterie afgår fra den nedre epigastriske arterie ved den dybe lyskering, forsyner blod til membranerne i sædstrengen og testiklen, samt til den muskel, der løfter testiklen. Hos kvinder ligner denne arterie arterien i livmoderens runde ligament (a. lig. teretis uteri), der som en del af dette ligament når huden på de ydre kønsorganer.
2. Den dybe arterie, der omgiver ilium (a. circumflexa iliaca profunda) går langs hoftekammen bagtil, giver forgreninger til bugmusklerne og nærliggende bækkenmuskler; anastomoser med grene af iliac-lumbal arterie.

Okklusion af iliaca arterierne er en patologisk ændring forbundet med en indsnævring af lumen af ​​de kar, der leverer blod til underekstremiteterne og bækkenorganerne. Resultatet af denne tilstand er en krænkelse af blodgennemstrømningen. Dette er en meget almindelig begivenhed, som er mest modtagelig for mænd over 50 år.

Denne type lidelse har to årsager, der forekommer med samme hyppighed: udslette aterosklerose og udslette endarteritis.

Når vi taler om egenskaberne ved selve iliaca-arterien, skal det nævnes, at det er et stort parret blodkar (kun aorta er større). Længden af ​​dette fartøj er 5-7 cm, bredde 11-13 mm. Arterier stammer fra gaffelen af ​​højre og venstre aorta, i området af den fjerde lændehvirvel.

Klassificeringen af ​​sygdommen kan udføres i henhold til ætiologien eller arten af ​​indsnævringen af ​​karret: stenose, kronisk okklusion og trombose skelnes. Læsionen kan påvirke ethvert område langs hele længden af ​​arterien iliaca.

Årsager til sygdommen

udslette aterosklerose. En sygdom karakteriseret ved systemisk vaskulær skade på grund af nedsat lipidmetabolisme. Samtidig aflejres kolesterol på væggene i blodkarrene, og aterosklerotiske plaques dannes, som et resultat af, at blodgennemstrømningen forværres.

Det næste tegn er forekomsten af ​​impotens. Patienten diagnosticeres med bækkeniskæmi og kronisk mangel på blodcirkulation i den nedre rygmarv. Forsømmelse af behandlingen kan føre til abdominal iskæmisyndrom, hvor pulsen i det berørte område ikke detekteres.

Manglen på rettidig behandling fører til mangel på næringsstoffer og ilt, som et resultat af hvilket de "sultende" organer helt ophører med at fungere.

Medicinsk terapi

Behandling af enhver form for okklusion bør finde sted på et hospital. Ikke desto mindre kan konservativ terapi også udføres, men kun i den indledende fase, eller hvis patienten nægter operation.

Hovedopgaven med lægemiddelbehandling er at eliminere smerte, lindre spasmer og normalisere blodcirkulationsprocessen. Blandt de ordinerede lægemidler er der Bupatol, Vasculat, Dilminal osv. I tilfælde af blokering af arterien af ​​en trombe kan der ordineres et antikoagulant.

I mangel af resultater af konservativ behandling tyer de til kirurgisk indgreb, nogle gange nødsituation. Nødoperation er påkrævet i tilfælde af claudicatio intermittens, når det bliver umuligt for patienten at overvinde en afstand på to hundrede meter uden stærke smerter i benene.

Indikationer er også smerter i højre eller venstre ben ved fuldstændig hvile, ulcerøse formationer og nekrose, samt emboli af store kar svarende til okklusion af iliaca-arterien.

I moderne medicin er der en række metoder til kirurgisk behandling. For eksempel kan det berørte område fjernes fuldstændigt og et transplantat placeres i stedet. Den anden mulighed involverer åbning af karret med efterfølgende fjernelse af en trombe, embolus eller aterosklerotiske plaques. Også aortofemoral bypass og femoropopliteal bypass på højre eller venstre ben kan bruges.

I nogle tilfælde er læger tvunget til at kombinere flere metoder, for eksempel fjernelse af en sektion af karret og efterfølgende rangering. De mest alvorlige tilfælde, hvor koldbrand udvikler sig, kræver amputation af lemmen.