Tynd basalmembransygdom er en arvelig patologi af nyrernes glomerulære apparat. Forekomsten af ​​sygdommen er forbundet med en mutation i type IV kollagen gener. Den vigtigste manifestation er mikrohæmaturi - en lille mængde blod i urinen hos et barn. Sygdommen påvirker ikke nyrefunktionen og er ikke tilbøjelig til at udvikle sig, hvorfor den ofte kaldes "familiær godartet hæmaturi". Det er en af ​​de mest almindelige årsager til vedvarende (permanent) hæmaturi hos børn.

Symptomer

Tynd basalmembransygdom hos børn er asymptomatisk, det vigtigste kliniske tegn er den konstante tilstedeværelse af mikroskopiske mængder blod i barnets urin. I dette tilfælde fungerer nyrerne normalt uden nogen manifestationer af deres skade. I sjældne tilfælde kan der være en kortvarig stigning i indholdet af blod i urinen på grund af tidligere sygdomme i de øvre luftveje.

Diagnostiske undersøgelser

Hvis der opdages mikrohæmaturi hos et barn, kan undersøgelsen foretages ambulant eller på et specialiseret hospital. Diagnose af tynd basalmembransygdom hos et barn udføres af en pædiatrisk urolog eller pædiatrisk nefrolog. Samtidig er en kvalitativ indsamling og evaluering af en familiehistorie yderst vigtig. I nærvær af patologi hos familiemedlemmer gennemgår barnet en nyrebiopsi med en histologisk undersøgelse af biopsien for at vurdere tilstanden af ​​basalmembranerne i nyrernes glomeruli og bekræfte diagnosen. For at differentiere diagnosen specificerer lægen tilstedeværelsen i familiehistorien af ​​tilfælde af høretab, nyresvigt og synspatologier. Dette eliminerer Alports syndrom og IgA nefropati.

Bekræftelse af diagnosen

Konklusion fra urologen

Resultaterne af ultralyd af nyrerne og binyrerne

Resultaterne af transabdominal ultralyd af bækkenorganerne

Nephrobiopsi resultater

Behandlingsmetoder

Tynd basalmembransygdom hos børn er ikke tilbøjelig til progression, dog anbefales barnet at blive overvåget hele livet med regelmæssige monitoreringsundersøgelser på ambulant basis. Hvis der konstateres et tilfælde af kraftig hæmaturi (højt blodindhold i urinen) og symptomer på nedsat nyrefunktion (ødem, forværring af blod- og urinprøver osv.), indlægges barnet på børnehospitalets nefrologiske afdeling i en grundig diagnose og eventuelt et behandlingsforløb. Den gennemsnitlige indlæggelsestid er omkring to uger. Forløbet af nødvendig terapi udvikles på individuel basis baseret på resultaterne af undersøgelserne. Behandlingsprogrammet omfatter normalt:

• individuel kost, designet til at balancere de vigtigste næringsstoffer;
• lindring af den opdagede infektion;
• membranstabiliserende og antioxidantlægemiddelterapi, der sigter mod at forhindre ødelæggelse af cellemembraner;
• et sessionsforløb i et hyperbolsk kammer (hyperbolsk iltning), som bidrager til berigelse af patientens krop med ilt. Denne procedure fremskynder stofskiftet og fremmer hurtig vævsregenerering;
• renobeskyttende, antiproteinurisk, antisklerotisk terapi med ACE-hæmmere - et sæt foranstaltninger, der tager sigte på at bevare nyrefunktionen.

For at reducere risikoen for forringelse af barnets tilstand anbefales det at begrænse hans kontakt med mennesker, der lider af infektionssygdomme.

Artiklen blev udarbejdet på grundlag af kliniske anbefalinger og standarder for levering af medicinsk behandling godkendt af Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation og er kun til informationsformål. Kun en læge ved en intern aftale kan stille en diagnose og ordinere behandling.

I bred forstand omfatter det alle kvantitative og kvalitative ændringer i urin, og i en snævrere forstand - ændringer i urinsediment: proteinuri, hæmaturi, leukocyturi. Disse eller disse kombinationer af disse komponenter i urin observeres oftere (proteinuri med leukocyturi, proteinuri med hæmaturi osv.), mindre ofte er der en "isoleret" proteinuri eller hæmaturi, når andre tegn enten er fraværende, eller de udtrykkes lidt .

Urinsyndrom betragtes som et af de vigtigste tegn på mulige lidelser i urinsystemet, i det væsentlige ligger en laboratoriebevist (statisk pålidelig) og en klar afvigelse fra normen for sammensætningen af ​​urin.

Vanskeligheder i differentialdiagnosen af ​​urinsyndromet opstår hovedsageligt, når det er den eneste manifestation af den patologiske proces. Hvis dette syndrom bliver den eneste manifestation af nyresygdom, stilles der i sådanne tilfælde en diagnose - isoleret urinsyndrom. Isoleret urinsyndrom kan forekomme med primære og, såvel som med andre nyresygdomme.

Hæmaturi

Isoleret glomerulær hæmaturi kan forekomme med primær og sekundær glomerulonefritis, renal vaskulær sygdom, tubulointerstitiel sygdom og renal papillær nekrose. Der er tubulær og ekstrarenal hæmaturi, som udvikler sig med ondartede tumorer i nyrerne og urinvejene, nyrecyster, prostata adenom,. Hæmaturi forekommer ved IgA nefropati, tyndmembransygdom og sjældnere ved Alports syndrom.

IgA nefropati

IgA nefropati kan udvikle sig med Crohns sygdom, adenocarcinom i mave og tyktarm, udslettende bronkitis, dermatitis herpetiformis, svampemykose, ankyloserende spondylitis og Sjogrens syndrom, hvor der ikke er betændelse i glomeruli. Det patognomoniske tegn er IgA-aflejringer i mesangium, som kan kombineres med C3-aflejringer.

Kliniske manifestationer af IgA nefropati er minimale. Grov hæmaturi, som opstår 24-48 timer efter ondt i halsen, mave-tarminfektion og kraftig fysisk anstrengelse, er den vigtigste manifestation af nefropati. Hos nogle patienter opdages mikrohæmaturi under en rutineundersøgelse. Arteriel hypertension forekommer hos 20-30% af patienterne og hos 10%.

IgA nefropati flyder i årevis. Terminal nyresvigt udvikler sig inden for 20 år hos 30-50 % af patienterne. Prognosen er værre hos ældre mænd med høj proteinuri, nyresvigt ved sygdommens begyndelse, glomerulosklerose og hyalinose af arterioler. Mikroskopisk undersøgelse afslører IgA- og C3-aflejringer i nyren, mesangial ekspansion på grund af matrixakkumulering og en stigning i antallet af glomerulære celler, i alvorlige tilfælde, halvmåner, inflammatorisk infiltration af interstitium og glomerulosklerose foci.

Der er ingen kur. I alvorlige tilfælde (hurtigt fremadskridende forløb, nefrotisk og) anbefales høje doser af immunsuppressiva med den obligatoriske overvejelse af den underliggende sygdom, der førte til udviklingen af ​​IgA nefropati.

tyndmembransygdom

Tyndmembransygdom, en autosomal dominant arvelig sygdom, begynder normalt i barndommen og viser sig med vedvarende eller intermitterende hæmaturi efter akutte luftvejsinfektioner. Et morfologisk træk - en tynd basalmembran (mindre end 275 nm hos børn og mindre end 300 nm hos voksne) - påvises ved elektronmikroskopi. Prognosen er god.

Alport syndrom

Alports syndrom er en arvelig nefropati. Arvetypen er dominerende, knyttet til X-kromosomet. Det udvikler sig oftere hos mænd og er karakteriseret ved hæmaturi, proteinuri og progressiv nyresvigt. Ud over nyreskade har 60 % af patienterne sensorineural døvhed, og 15-30 % af øjenskader har bilateral anterior lenticonus. Hos heterozygote kvinder opstår sygdommen i en mild form uden nyresvigt. Mikroskopi afslører mesangial proliferation, fokal segmental nefrosklerose, tubulær atrofi og skumceller. Elektronmikroskopi afslører en deformeret og fortykket basalmembran. Progressionen af ​​syndromet hos mænd fører til udviklingen, hvor dialyse og er indiceret.

Isoleret proteinuri

Isoleret proteinuri uden nyresygdom findes hos 1-10 % af befolkningen. Det kan være godartet eller permanent.

Godartet isoleret proteinuri

Godartet isoleret proteinuri kan have følgende varianter:

• Forbigående idiopatisk proteinuri - opdages hos unge mennesker med en enkelt urintest under forebyggende undersøgelser (i det gentagne protein er det som regel allerede fraværende).
• Funktionel proteinuri - opstår med feber, hypotermi, følelsesmæssig overbelastning, hjertesvigt (formodentlig på grund af øget intraglomerulært tryk og glomerulær filterpermeabilitet).
• Ortostatisk proteinuri - på grund af en lang stående stilling (overstiger normalt ikke 2 g / dag).

I alle varianter af godartet isoleret proteinuri afslører en biopsi enten ingen ændringer eller afslører mindre ændringer i mesangium og podocytter. Prognosen er gunstig.

Vedvarende isoleret proteinuri

Permanent isoleret proteinuri er karakteriseret ved den konstante tilstedeværelse af protein i urinen, uanset ydre forhold og patientens tilstand. En biopsi afslører et morfologisk billede af enhver glomerulonefritis. De mest almindelige er mesangioproliferativ glomerulonefritis og fokal segmentel glomerulosklerose. Prognosen for dette syndrom er mindre gunstig end for godartet isoleret proteinuri. Kronisk nyresvigt udvikler sig hos 20-30 % af patienterne inden for 20 år, men det når normalt ikke terminalstadiet.

Tynd basalmembransygdom (TBM) (synonymer: familiær benign hæmaturi) er en genetisk bestemt ikke-immun glomerulopati forbundet med en mutation i type IV kollagen gener COL4A4 / COL4A3, manifesteret ved hæmaturi, har i de fleste tilfælde ikke tendens til at udvikle sig, derfor det kaldes ofte "familiær godartet hæmaturi".

Epidemiologi. Isoleret hæmaturi i befolkningen forekommer i forskellige områder af verden med en frekvens på 1-10%, det vil sige, det er den mest almindelige arvelige sygdom, der opstår med hæmaturi. Dette tal inkluderer patienter med Alport syndrom og IgA nefropati.

Ætiologi. Tynd basalmembransygdom er forårsaget af en mutation i COL4A3/COL4A5 generne. Dog påvises en mutation i disse gener hos patienter med tynd basalmembransygdom (TBM) i kun 40 % af tilfældene. I denne forbindelse bør man ifølge videnskabsmænd lede efter andre gener, der er ansvarlige for udviklingen af ​​sygdommen.

Sygdommens patogenes svarer til den, der observeres ved Alports syndrom, da tynd basalmembransygdom også har et ætiologisk forhold til en mutation i COL4A5/COL4A3-generne. Kældermembraner i TBM er dog fortyndet over mere end 2/3 af deres længde. Normalt varierer tykkelsen af ​​de glomerulære kapillærers basale membraner fra 321 ± 56 nm, det vil sige, at den i gennemsnit er 256 nm. Ud over tynde basalmembraner noteres erytrocytdysmorfi hos patienter med tynd basalmembransygdom, hvilket overstiger de hastigheder, der påvises ved ikke-familiær spontan hæmaturi og Bergers sygdom. Til passage af dysmorfe erytrocytter gennem en tynd basalmembran er en porestørrelse på 2,25 nm tilstrækkelig, mens den deformerede erytrocyt sådan set er skruet ind i basalmembranen. Den deformerede erytrocyt passerer ikke kun gennem BM-porerne, men også gennem endotelet.

Klinik. Den vigtigste kliniske manifestation af TBM er hæmaturi. Hæmaturi observeres for livet, mens der som regel ikke er noget fald i nyrefunktionen. Men i nogle tilfælde, allerede hos voksne, opstår dannelsen af ​​nyresvigt, hvilket gør, at man er på vagt over for definitionen af ​​"godartet familiær hæmaturi". TBM kan være en disponerende faktor for udvikling af immun nefropati (glomerulonefritis).

Diagnose af TBM er baseret på to kriterier: 1) hæmaturi i familien; 2) specifikke ændringer i glomerulær BM i en nyrebiopsi.

I nogle tilfælde kan proteinuri og arteriel hypertension slutte sig til (ekstremt sjældent).

Det vigtigste diagnostiske kriterium for diagnosen TBM er en nyrebiopsi:

Lysmikroskopi. Lysoptisk undersøgelse af nyrevævsbiopsi indikerer, at mild mesangial proliferation kan forekomme.

Immunfluorescerende undersøgelse af nefrobiopsiprøver afslører immunonegativitet af glomerulære kapillærer eller uspecifik komplementfluorescens.

Elektronmikroskopi. Typisk påvisning af fortyndede basalmembraner over mere end 2/3 af længden.

Molekylær genetisk forskning muliggør den endelige verifikation af sygdommen.

Differentialdiagnosen udføres først og fremmest med Alports syndrom. De vigtigste forskelle er afsløret i analysen af ​​stamtavlen i tilfælde af høretab og synspatologi, såvel som i elektronmikroskopi af nefrobioptatet i tilfælde af isoleret familiær hæmaturi. Ellers udføres differentialdiagnosen med de samme sygdomme som ved Alports syndrom.

Behandling. Når man beslutter sig for den terapeutiske taktik hos en patient med TBM, er det tilrådeligt at studere nyrernes funktionelle tilstand. Med normale funktionsindikatorer er dynamisk overvågning af barnets tilstand med gentagne funktionstest nødvendig.

Grundlæggende principper for opbygning af behandlingsprogrammer:

ernæring afbalanceret i henhold til de vigtigste gradienter;

fysioterapi;

begrænsning af kontakt med smitsomme patienter;

sanitet af infektionsfoci;

vaccination i henhold til en individuel plan;

membranstabiliserende, antioxidantterapi (dimephosphone, essentiale, vitamin A, E, B6 osv.);

energotropisk terapi (elkar, kudesan);

sessioner med hyperbolsk iltning;

renobeskyttende, antiproteinurisk, antisklerotisk behandling med ACE-hæmmere (captopri, enap, monopril osv.).

Forebyggelse. Der er i øjeblikket ingen prænatal diagnose. De vigtigste forebyggende foranstaltninger rettet mod at bremse udviklingen af ​​sygdommen er forebyggelse af interkurrente sygdomme og udnævnelse af ACE-hæmmere i nærvær af proteinuri og arteriel hypertension.

Tabel 15 - Ordning for dispensær observation og genoptræning af børn med arvelig nefritis og tynd basalmembransygdom

Hovedretninger	Begivenheder
Hyppighed af inspektion af specialister:	Børnelæge - en gang om måneden. Øjenlæge - 2 gange om året. Otolaryngolog - 2 gange om året. Tandlæge - 2 gange om året.
Når du undersøger, skal du være opmærksom på:	Generel tilstand; skarphed af hørelse, syn; foci af kronisk infektion; arterielt tryk; tilstedeværelsen af ​​ødem; urinsyndrom (sværhedsgraden af ​​hæmaturi, proteinuri, leukocyturi, indikatorer for den relative tæthed af urin).
Yderligere forskning:	Urinalyse klinisk og ifølge Nechiporenko - 1 gang om måneden. Klinisk blodprøve - 1 gang på 3 måneder. Biokemisk blodprøve (proteinogram, kreatinin, urinstof, kolesterol, elektrolytter - kalium, calcium, natrium) - en gang om året, med nedsat nyrefunktion - efter behov. Endogen kreatininclearance - 1 gang om året, med nedsat nyrefunktion - efter behov. Prøve ifølge Zimnitsky - 1 gang på 6 måneder. Audiogram - 1-2 gange om året.
De vigtigste måder at genoprette:	Ernæring afbalanceret i henhold til de vigtigste gradienter. Fysioterapi. Sanering af foci af kronisk infektion. Membranstabiliserende, antioxidantterapi. Energiterapi. Renobeskyttende behandling med ACE-hæmmere. Behandling i sanatorier af lokal betydning.
Observationsvarighed	Konstant før overførsel til et voksennetværk.
Vaccination	Efter individuel plan

Prognosen er normalt gunstig, ikke uden grund er der et udtryk "godartet familiær hæmaturi". Imidlertid er dispensær observation nødvendig, fordi for det første er Alports syndrom i nogle tilfælde skjult under masken af ​​tynd basalmembransygdom, for det andet er behandlingskrævende glomerulonefritis mulig, og for det tredje er der tegn på mulig progression af tynd basalmembransygdom membraner op til udvikling af nyresvigt hos voksne.

Dispensær observation af patienter med arvelig nefritis og tynd basalmembransygdom udføres gennem hele livet fra diagnoseøjeblikket. Ordningen for dispensærobservation er præsenteret i tabel. 4-14, er undersøgelseshyppigheden dog individuel og afhænger af graden af ​​nedsat nyrefunktion, høre- og synsnedsættelse.

I vores land er en af ​​hovedårsagerne til kronisk nyresvigt glomerulonephritis, hvis forløb og prognose, ifølge moderne koncepter, afhænger af de immuninflammatoriske mekanismer til skade på nyrevævet. Med den overvejende aflejring af immunkomplekser indeholdende immunglobuliner A (IgA) i glomerulis mesangium udvikles den såkaldte IgA nefropati (IgAN), eller Bergers sygdom. Denne type glomerulonefritis er den mest almindelige i verden, med en anslået forekomst på 5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. I europæiske, nordamerikanske og australske befolkninger når dens hyppighed 10-12% af al glomerulonephritis, og i asiatisk - op til 30%. IgA nefropati er den mest almindelige i Japan, hvor den tegner sig for op til 50% af alle tilfælde af glomerulonefritis.

IgA nefropati blev første gang beskrevet i 1968 af Berger og Hinglais under navnet "interkapillære IgA-IgG-aflejringer" baseret på 55 tilfælde af nefropati med "idiopatisk IgA-aflejring i mesangium". Tilfældene beskrevet i denne undersøgelse var karakteriseret ved et relativt gunstigt forløb med en sjælden udvikling af arteriel hypertension og nyresvigt. Yderligere undersøgelse af den udvalgte Berger et al. patologi viste heterogeniteten af ​​denne gruppe af nefritis og muligheden for et alvorligt og hurtigt fremadskridende sygdomsforløb.

Sygdommens begyndelse noteres oftere i en ung alder. Forholdet mellem mænd og kvinder blandt de syge betragtes som 2:1, i Japan op til 6:1.

Ætiologien og patogenesen af ​​Bergers sygdom, på trods af konstant og omhyggelig undersøgelse, er ikke helt klar. Sammen med idiopatiske former er IgA nefropati almindelig ved sygdomme i mave-tarmkanalen (primært cøliaki, såvel som inflammatorisk tarmsygdom, leversygdom), systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus (SLE), leddegigt, Bechterews sygdom), psoriasis, sarkoidose osv. Som mulige ætiologiske faktorer, infektiøse (hepatitis B-vira, herpesvirus, E coli, svampe, Kochs bacille, etc.), mad (gluten, alfa-lactalbumin, beta-lactalbumin, kasein osv.) og endogene antigener (til tumorer i lymfoidt væv - lymfogranulomatose, lymfom). Der er også tegn på en genetisk disposition for at udvikle Bergers sygdom. Forbindelsen af ​​IgA nefropati med autosomale dominante mutationer af 6q22-23 kromosomet er vist, forholdet mellem IgA nefritis og HLA BW35 og HLA-DR-4 antigen er beskrevet. En forbindelse mellem progressionen af ​​IgA nefropati og polymorfi af det angiotensin-konverterende enzym (ACE) gen blev afsløret.

Patogenese

Det er kendt, at der i IgA nefropati er en stigning i koncentrationen af ​​immunkomplekser indeholdende IgA, både som følge af en stigning i produktionen af ​​antistoffer og som et resultat af en krænkelse af deres clearance. Den vigtigste patogenesehypotese, der for tiden er fremherskende, er unormal glykosylering og polymerisering af IgA med aflejring af immunkomplekser indeholdende unormalt IgA i glomeruli, med aktivering af leukocytter og en inflammatorisk kaskade. Normalt cirkulerer monomert IgA i humant serum, mens de polymere former, der udskilles af slimhinderne, praktisk talt ikke kommer ind i kredsløbet. Denne hypotese understøttes af en række undersøgelser. I 2003 skrev Haddad E. et al. viste et fald i syntesen af ​​monomert IgA i slimhinderne og en stigning i produktionen af ​​polymert IgA i knoglemarven ved IgA nefropati. Baseret på en undersøgelse af Kar Neng Lai et al. Det er blevet foreslået, at serum IgAl, der er defekt i galactose og sialinsyrer, sandsynligvis produceres af slimhinde lymfoide celler, men mekanismen for dets overførsel til blodet er stadig ukendt.

Som et resultat af en ændring i strukturen af ​​IgA-molekylet, forringes dets clearance af levercellerne - asialoglycoprotein-receptoren, ASGPR, udtrykkes på levercellerne, som genkender de endelige rester af galactose og kataboliserer IgA. Desuden lider processen med dannelse af antigen-antistofkomplekset, herunder på grund af interaktion med Fc-receptoren. Deglykosyleret IgA polymeriserer og opnår affinitet for ekstracellulære proteiner - fibronectin, laminin, type IV kollagen. Som et resultat af en ændring i C3-bindingsstedet på IgAl-molekylet afbrydes processen med aktivering af komplementsystemet. Utilstrækkeligt glykosyleret IgA begynder at virke som et antigen - produktionen af ​​IgA og IgG øges mod utilstrækkeligt glykosyleret IgA. Derudover blev det vist, at utilstrækkeligt galactosyleret IgA af patienter med IgA nefropati signifikant øger apoptose og NO-syntese af mesangiale celler sammenlignet med rask IgA. Binding af immunkomplekser af mesangiale celler i renal glomerulus med dannelse af IgA-aflejringer fører til aktivering af komplementsystemet, udløser syntesen af ​​forskellige cytokiner og vækstfaktorer af nyre og cirkulerende celler, hvilket fører til karakteristiske histopatologiske tegn.

IgA nefropati refererer til mesangioproliferativ glomerulonefritis, dvs. nefritis, hvor proinflammatoriske og profibrotiske ændringer forårsaget af aktiveringen af ​​komplementsystemet og produktionen af ​​cytokiner er lokaliseret hovedsageligt i det glomerulære mesangium. Disse ændringer er kendetegnet ved spredning af mesangiale celler i renal glomeruli, udvidelse af mesangium, aflejring af immunkomplekser i mesangial glomerulus og subendotelialt. Dette er den mest almindelige morfologiske form for kronisk glomerulonephritis, der forener en hel gruppe af sygdomsvarianter.

Kliniske manifestationer

De kliniske manifestationer af Bergers sygdom hos omkring 50% af patienterne er synpharyngitis makrohæmaturi, dvs. makrohæmaturi (ofte synlig for det blotte øje), som opstår på baggrund af febrile luftvejssygdomme. UV-eksponering er kendt for at forværre hæmaturi og kan også forekomme efter vaccinationer, tarminfektioner eller anstrengende træning. Nogle patienter rapporterer kedelige smerter i lænden. Måske en vedvarende eller forbigående stigning i blodtrykket (BP). Forbigående akut nyresvigt (ARF) er sjælden og er sandsynligvis forårsaget af tubulær obstruktion af RBC-gips. Oftest er nyrefunktionen med tiden fuldt genoprettet.

I det latente forløb af IgA nefropati, som er meget mere almindeligt, observeres mikrohæmaturi (dvs. erytrocyturi mere end 3-4 erytrocytter pr. synsfelt), ofte ledsaget af en lille (mindre end 0,5 gram pr. dag) proteinuri (PU) . Nogle patienter har artralgi, myalgi, Raynauds syndrom, polyneuropati, hyperurikæmi.

Med udviklingen af ​​nefrotisk syndrom (PU over 3 g / dag, hypoalbuminuri, hyperlipidæmi), er der stigende hypoonkotisk ødem, nogle gange op til udviklingen af ​​ascites og anasarca, hypovolæmi. I sådanne situationer kommer forebyggelsen af ​​komplikationer i forgrunden - en nefrotisk (kinin) krise med mavesmerter og erysipelas-lignende huderytem, ​​hypovolæmisk shock, trombose, alvorlige infektioner og kredsløbssvigt.

Diagnose og differentialdiagnose

Diagnosen stilles på grundlag af kliniske manifestationer og resultaterne af laboratoriediagnostik (primært tilstedeværelsen af ​​makro- eller mikrohæmaturi). Hos en betydelig del af patienterne øges indholdet af IgA i blodserumet med en overvægt af dets polymere former. Ifølge de fleste forskere afspejler graden af ​​dens stigning ikke graden af ​​nefropatiaktivitet og påvirker ikke prognosen. Men i mangel af biopsidata i det latente sygdomsforløb anses en stigning i niveauet af IgA i blodserumet over 3,15 g/l som et diagnostisk kriterium for IgA nefropati. Der er også høje titere af IgA-holdige immunkomplekser. Komplementniveauer er normalt normale.

Den vigtigste diagnostiske metode er en nyrebiopsi med en morfologisk undersøgelse af biopsien. Lysmikroskopi af præparatet afslører en stigning i antallet af celler i mesangium og en stigning i mængden af ​​mesangial ekstracellulær matrix. Immunhistokemisk undersøgelse afslører akkumulering af IgA i mesangium i form af individuelle granula, der smelter sammen, ofte i kombination med C3 og IgG (fig.).

Differentialdiagnose udføres primært med urologisk patologi ledsaget af hæmaturi: urolithiasis, tumorer i nyrerne og urinvejene, tuberkulose i urinvejene osv. Cystoskopi for denne kategori af patienter forbliver "guldstandarden" for diagnosen, selvom dens diagnostiske værdi hos unge patienter (op til 40 år) er lav, da risikoen for blærekræft i denne aldersgruppe er ubetydelig. Moderne metoder til strålingsdiagnostik - ultralydsscanning, røntgen- eller magnetisk resonans-computertomografi giver dig mulighed for godt at visualisere ikke kun de øvre urinveje, men også blæren og har utvivlsomme fordele i forhold til cystoskopi med hensyn til tolerabilitet og risiko for skade på nedre urinveje. De udelukker dog ikke fuldstændigt en blæretumor, og hos patienter med høj risiko for udvikling bør de suppleres med cystoskopi.

Tilstedeværelsen af ​​PU (mere end 0,3 g/l) sammen med forekomsten af ​​erytrocytafstøbninger i sedimentet er tegn på glomerulær, tubulær eller ikke-nyresygdom. Det er nogle gange kun muligt morfologisk at skelne IgA nefropati fra andre nefropatier (tynd basalmembransygdom, Alport syndrom osv.), der opstår med lignende manifestationer. I tilfælde af tynd basalmembransygdom, nedarvet på en autosomal dominant måde, sker der i fravær af IgA-aflejringer i nyrevævet en signifikant udtynding af den glomerulære basalmembran, målt ved elektronmikroskopi. Til fordel for arveligt, X-bundet Alport syndrom kan sensorineuralt høretab, linsedeformitet, leiomyomatose indikere.

Det er sædvanligt at skelne mellem to hovedformer for IgA nefropati: primær IgA nefropati eller Bergers sygdom og sekundær IgA nefropati, som er en konsekvens af andre sygdomme. Forholdet mellem IgA nefropati og hæmoragisk vaskulitis (Schonlein-Genoch purpura) er uklart, hvor et lignende morfologisk billede observeres i nyrerne i kombination med en stigning i serum IgA nefropati, og derfor antager nogle forfattere, at IgA nefropati er en monoorganisk form af hæmoragisk vaskulitis.

Der er omkring 30 sygdomme forbundet med aflejring af IgA i nyrerne:

• purpura af Shenlein-Henoch;
• cøliaki, herunder subkliniske former;
• uspecifik colitis ulcerosa;
• Crohns sygdom;
• herpetiform dermatitis;
• psoriasis;
• cystisk fibrose;
• sarkoidose;
• lungekræft;
• intestinale tumorer;
• monoklonal IgA-gammapati;
• non-Hodgkins lymfomer;
• bugspytkirtelkræft;
• infektioner forårsaget af Mycoplasma;
• toxoplasmose;
• skrumpelever;
• kronisk hepatitis;
• Hepatitis B;
• hæmosiderose af lungerne;
• kryoglobulinæmi;
• polycytæmi;
• Sjögrens syndrom;
• rheumatoid arthritis;
• sklerodermi;
• myelomatose;
• Behcets sygdom;
• ankyloserende spondylitis (Bekhterevs sygdom).

Håndtering af patienter med IgA nefropati

Forløbet og prognosen for sekundære former for IgA nefropati afhænger oftest af aktiviteten af ​​den underliggende sygdom, og kontrol over den giver dig mulighed for at kontrollere nefropatiforløbet.

Prognosen for idiopatisk IgA nefropati er relativt gunstig. Nyresvigt, som udvikler sig hos 15-30 % af patienterne inden for 15 år, udvikler sig langsomt. Faktorer, der forværrer prognosen er:

• mandligt køn;
• udtalt PU (mere end 1 g / dag);
• nyresvigt (serumkreatinin over 150 µmol/l);
• sværhedsgraden af ​​hæmaturi (mere end 50-100 i p / sp);
• arteriel hypertension;
• sværhedsgraden af ​​morfologiske ændringer i biopsien (glomerulosklerose, tilstedeværelsen af ​​halvmåner, synechiae, immunaflejringer i kapillærsløjfer, sværhedsgraden af ​​proliferation, ændringer i tubulointerstitium: tubulær atrofi, interstitiel fibrose osv.);
• metaboliske lidelser (hyperurikæmi, hyperlipidæmi);
• alder;
• arvelighed (bære af den polymorfe DD-markør I/D af ACE-genet).

Højere alder ved sygdommens begyndelse er forbundet med mere udtalte sklerotiske og tubulointerstitielle forandringer. Faktorer, der forværrer prognosen i familiære tilfælde af Bergers sygdom (autosomale dominante mutationer 6q22-23, beta2-glycoprotein 1 genpolymorfi, ICAM-1, udvikling af nefropati i én generation) er også beskrevet.

I 20-50 % af tilfældene kan det opstå igen efter nyretransplantation. I dette tilfælde er der en bedre transplantatoverlevelse end ved andre nefropatier. Ved Bergers sygdom frarådes transplantation fra nære slægtninge.

Variabiliteten af ​​kliniske og patofysiologiske manifestationer af IgAN tillader stadig ikke at finde en generelt accepteret tilgang til behandlingen af ​​sygdommen. Prognosen for hver enkelt patient, selv under hensyntagen til de etablerede kliniske og morfologiske prognostiske faktorer, er langt fra altid indlysende.

Der er ingen enkelt tilgang, selv med hensyn til hensigtsmæssigheden af ​​at eliminere infektionsfoci (tonsillektomi, appendektomi). Traditionelt menes tonsillektomi at reducere antallet af episoder med grov hæmaturi og nogle gange endda niveauet af PU og serum IgA. Men mange velrenommerede forskere stiller spørgsmålstegn ved resultaterne af gamle værker, der hævder effektiviteten af ​​tonsillektomi, da de har alvorlige metodiske fejl og ikke overholder moderne principper for evidensbaseret medicin. De fleste forfattere er enige om, at data om den mulige positive effekt af tonsillektomi på progressionen af ​​Bergers sygdom kræver en omfattende undersøgelse og verifikation på nuværende niveau.

Hvis akutte luftvejs- eller gastrointestinale infektioner fremkalder forekomst eller forværring af hæmaturi, anses det for passende at gennemføre et kursus med antibiotikabehandling, fortrinsvis under hensyntagen til følsomheden af ​​det sandsynlige patogen.

Behovet for fuldstændig kontrol af arteriel hypertension, fortrinsvis med brug af ACE-hæmmere (ACE-hæmmere) eller angiotensin II-receptorantagonister (ARB'er), er nu uden tvivl. Det er nødvendigt at holde blodtryksniveauet under 130/80 mm Hg. Kunst. Ud over at kontrollere hypertension har ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere (ARB'er) også antiproteinuriske og antifibrotiske virkninger. Kombinationsbehandling med ACE-hæmmere og ARB'er er mulig for at forstærke de hypotensive og antiproteinuriske virkninger.

Ved isoleret eller synpharyngitis hæmaturi i kombination med en lille PU og stabil nyrefunktion er immunsuppressiv terapi ikke indiceret. ACE-hæmmere, ARB'er og dipyridamol kan anvendes til nefroprotektive formål. Dipyridamol er blevet foreslået til behandling af nefrologiske patienter på grund af dets anti-blodpladehæmmende virkning. Endvidere blev dipyridamols evne til moderat at reducere PU og hæmaturi samt til at hæmme forringelsen af ​​nyrefunktionen vist. I de senere år er nye nefroprotektive egenskaber af dipyridamol, herunder dets antioxidantvirkning, blevet genstand for undersøgelse.

Med mere udtalt progression, PU mere end 1 g / dag, hypertension, normal eller moderat nedsat nyrefunktion, sammen med dette kan glukokortikosteroider (GCS) ordineres: prednisolon 60 mg / dag i henhold til et vekslende regime i 3 måneder, efterfulgt af en vurdering af aktivitet og et gradvist fald i dosis med effektivitet. Imidlertid er virkningen af ​​immunsuppressiva på forløbet af langsomt fremadskridende former af sygdommen ikke blevet bevist. Ideelt set bør kortikosteroider ordineres, når der er en dokumenteret kombination af kliniske og histologiske tegn på aktiv inflammation (f.eks. svær hæmaturi i kombination med proliferative og nekrotiserende ændringer i nyrernes glomeruli).

Kun ved høj risiko for progression (PU over 1-3,5 g/dag) forårsagede administration af kortikosteroider i en alternerende tilstand et fald i PU og stabilisering af nyrefunktionen. Effektiviteten af ​​cytostatikabehandling til behandling af disse typer af Bergers sygdom er blevet bevist. Pulsbehandling med ultrahøje doser af cyclophosphamid (CFA) viste signifikant mindre toksicitet end oral administration, med samme effektivitet af begge regimer med hensyn til sygdomsaktivitet.

Med PU mere end 3,5 g / dag eller fremskreden nefrotisk syndrom er aktiv terapi med prednisolon i kombination med cytostatika nødvendig, herunder i ultrahøje doser - CFA-pulsbehandling udføres med en dosis på 1 g / m 2 kropsoverflade 1 gang på 3 uger 2 g eller mere i kombination med prednisolon 0,5-1 mg/kg/dag med dynamisk kontrol over behandlingens effektivitet.

Cyclosporin kan anvendes, når den tidligere protokol er ineffektiv ved en dosis på 5 mg/kg lgv/dag. Dets anvendelse gør det i de fleste tilfælde muligt at reducere PU, serum IgA-koncentration og er effektiv til at opnå remission ved GCS-resistent eller afhængig glomerulonefritis med nefrotisk syndrom.

Mycophenolatmofetil har endnu ikke fundet bred anvendelse i behandlingen af ​​patienter med Bergers sygdom, derfor er der til dato endnu ikke blevet akkumuleret tilstrækkelige data til at bedømme dets effektivitet i induktion og monoterapi såvel som i behandlingen af ​​patienter med et signifikant fald. i nyrefunktionen. Men hvis det er umuligt at fortsætte behandlingen med kortikosteroider og/eller CFA, viste dette lægemiddel, når det blev brugt i 1-2 år i en startdosis på 2000 mg pr. dag og en vedligeholdelsesdosis på 1000 mg pr. dag i 2 doser, godt tolerance med en udtalt antiproteinurisk effekt og stabilisering af nyrernes funktionelle tilstand.

Effektiviteten af ​​fiskeolie er endnu ikke bevist, selvom mange fremtrædende klinikker (Mayo Clinic og andre) inkluderer høje doser af flerumættede fedtsyrer i behandlingen af ​​deres patienter i en lang periode. Det er bevist, at omega-3 fedtsyrer ikke kan reducere PU, men det er endnu ikke fastslået, om de kan bremse udviklingen af ​​IgAN.

Statiner bruges i vid udstrækning til at reducere den øgede kardiovaskulære risiko hos patienter med kronisk nyresygdom, såvel som til nefroprotektive formål. Deres indvirkning på udviklingen af ​​nyreprocessen udføres ikke kun på grund af hypolipidæmisk virkning med et fald i infiltration af nyrernes interstitium med modificerede lipider og hæmning af sklerotiske processer, men også på grund af flere pleiotropiske virkninger (blodpladehæmmende, anti- inflammatorisk, cytostatisk, antiproteinurisk osv.).

Kostanbefalinger udvikles individuelt under hensyntagen til egenskaberne ved forløbet af nefropati hos en bestemt person. Anbefalingerne om streng begrænsning af saltindtagelse (op til 3-5 g / dag) og ekstraktive stoffer er universelle. Ved et fald i filtrationsfunktionen (glomerulær filtrationshastighed (GFR) mindre end 60 ml/min/1,73 m2) er der vist moderat proteinbegrænsning - op til 0,8-0,6 g/kg lgv/dag, med nefrotisk syndrom bør proteinindtaget være 1 g/kg lgv/dag. Patienter med fedme, nedsat kulhydrattolerance, hyperlipidæmi bør begrænse let tilgængelige kulhydrater og animalsk fedt. Rygestop diskuteres ikke. Fysisk aktivitet involverer begrænsning af erhverv ved traumatisk sport, og ellers er den ikke begrænset i fravær af ukontrolleret hypertension, nefrotisk syndrom eller et hurtigt fremadskridende fald i filtrationsfunktionen.

Effektiviteten af ​​terapien fremgår af:

• stabilisering og normalisering af nyrernes nitrogenudskillelsesfunktion;
• normalisering af blodtryk;
• fald i PU og hæmaturi op til normalisering af urinprøver;
• med høj PU - et fald i dets niveau på mindre end 0,5-1 g / dag;
• med nefrotisk syndrom - opnå remission.

Selv efter opnåelse af remission af sygdommen, bør patienter være under opsyn af en nefrolog og terapeut med kontrol af grundlæggende indikatorer mindst 2-4 gange om året og i tilfælde af interkurrente sygdomme.

Litteratur

1. Atkins R.J. Glomerulonefritis // Nefrologi og dialyse. 2000; 2; 4:225-229.
2. Berger J., Hinglais N. Interkapillære aflejringer af IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694-695.
3. Malkoch A.V., Belmer S.V. Nefropati ved cøliaki. I bogen: Cøliaki hos børn (under redaktion af S. V. Belmer og M. O. Revnova). M.: Medpraktika-M, 2010, s. 264-268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M. Forbedret ekspression af CD71 Mesangial IgAl Receptor i Berger Disease og Henoch-Schnnlein Nephritis: Association between CD71 Expression and IgA Deposits // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Karakteristika for polymerisk R-IgA-binding til leukocytter i IgA-nefropati // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A.C. Patogenese af IgA nefropati // Seminar i nefrologi. 2004; 24; 3:197-217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. Om forfining af den kliniske og morfologiske klassifikation af kronisk glomerulonephritis // Nefrologi og dialyse. 1999; en; 2-3: 100-106.
8. D'Amico G. Naturlig historie af idiopatisk IgA nefropati og faktorer, der forudsiger sygdomsudfald // Semin Nephrol. 2004; 24:179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropati hos børn og voksne: sammenligning af histologiske træk og kliniske resultater.
10. Rationel terapi i nefrologi. Ed. N.A. Mukhina, L.V. Kozlovskoy, E.M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. Tonsillar IgAl som en mulig kilde til hypoglykosyleret IgAl i serum fra patienter med IgA nefropati // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. bind 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: et placebo-kontrolleret, randomiseret forsøg med angiotensin-konverterende enzymhæmmere hos børn og unge med IgA nefropati og moderat proteinuri // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. Tang S., Leung G.S. Mycofenolatmofetil lindrer vedvarende proteinuri ved IgA nefropati // Nyre Int. 2005; 68:8802.

I.B. Kolina, Kandidat for lægevidenskab

Først MGMU dem. I. M. Sechenov, Moskva

KONTINUERLIG POSTGRADUAT PROGRAM ISSN 1561-6274. Nefrologi. 2008. Bind 12. Nr. 3. UDDANNELSE I NEFROLOGI

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky og A.G.Kucher, 2008 UDC 616.61-002-02:612.6.05

I.G. Kayukov1, A.M. Yesayan1, A.V. Smirnoe2, V.G. Sipoesky3, A.G. Kucher2

SJÆLDNE SYGDOMME I PRAKSIS AF "VOKSEN" NEFROLOG: ARVELIG NEFRITIS (ALPORT SYGDOM), TYND BASEMEMBRANSYGDOM, OLIGOMEGANEFRONI

I.G. Kayukov, A.M. Essaian, A.V. Smirnov, V.G. Sipovsky, A.G. Kucher

SJÆLDNE SYGDOMME I PRAKSIS HOS "VOKSNE" NEFROLOGER: ARVELIG NEFRITIS (ALPORT SYGDOM), SYGDOMMEN AF TYND KÆLDERMEMBRAN, OLIGOMEGANEFRONI

Afdelinger for nefrologi og dialyse, 2 Propedeutics of Interne Sygdomme, 3 Research Institute of Nephrology, St. Petersburg Medical University. acad. I.P. Pavlova, Rusland

Nøgleord: arvelig nefritis, Alport syndrom, tynd basalmembransygdom, oligomeganephronia, diagnose, behandling.

Nøgleord: arvelig nefritis, Alport syndrom, den tynde basalmembransygdom, oligomeganephronia, diagnostik, behandling.

I øjeblikket udvikler sig en ret interessant situation i "voksen" nefrologi. Læger af denne specialitet står i stigende grad over for tilfælde af sygdomme (sædvanligvis af genetisk eller medfødt karakter), som indtil for nylig hovedsagelig var børnelægers prærogativ og blev observeret ret sjældent i deres praksis. Dette skyldes mange faktorer. For det første er kvaliteten af ​​behandlingen blevet forbedret, hvilket gør det muligt for pædiatriske nefrologer at "nå ud" deres patienter til den alder, hvor de kommer under opsyn af "voksne" specialister. For det andet er de diagnostiske muligheder betydeligt udvidet, hvilket gør det muligt at identificere patologiske varianter, der tidligere enten blev set eller observeret under maskerne af mere almindelige sygdomme. For det tredje er det generelle teoretiske niveau af moderne nefrologi vokset betydeligt. Der er grund til at tro, at hovedparten af ​​"voksne" nefrologers uddannelse også er steget markant, hvilket giver dem mulighed for at "se nærmere" på mange ikke helt standardsituationer mere detaljeret. Endelig er det for det fjerde muligt, at en række arvelige og medfødte sygdomme af uklare årsager virkelig begynder at vise sig i en højere alder.

Kayukov I.G. 197022 St. Petersborg, st. L. Tolstoy 17, St. Petersburg State Medical University. acad. I.P. Pavlova, Nephrocorpus, tlf.: 812-3463926; fax: 812-2349191; E-mail: [e-mail beskyttet]

På den ene eller anden måde ændres kravene til "voksne" nefrologer med hensyn til alle ovenstående. De kræver en meget større mængde viden og evnen til at anvende denne viden til kliniske situationer, som ikke altid er velkendte for dem. Samtidig er informationen om de rejste spørgsmål, rettet specifikt mod "voksne" specialister, yderst begrænset. I denne forbindelse besluttede vi, primært på vores egen mangeårige undervisningserfaring ved Afdelingen for Nefrologi og Dialyse ved Det Postgraduate Uddannelsesfakultet, at udarbejde en række små metodiske manualer om moderne tilgange til diagnosticering og behandling af en række tilstande og sygdomme i nyrerne, der er relativt sjældne i praksis, kan en nefrolog dog støde på.

Denne manual er den første i denne serie, og vi håber, at den vil være nyttig ikke kun for praktiserende nefrologer, men også for seniorstuderende, praktikanter og kliniske beboere i terapeutiske specialer.

Arvelig nefritis (Alport syndrom) Definition og terminologi. Alports syndrom er en genetisk heterogen, arvelig (ofte X-bundet) sygdom karakteriseret ved ultrastrukturelle ændringer i den glomerulære basalmembran (GBM), klinisk

manifesteret af nefritisk syndrom med hæmaturi og ofte forbundet med sensorineural døvhed og læsioner af synsorganet. I øjeblikket er der ingen fuldstændig enighed om, hvorvidt man skal betragte Alports syndrom som en af ​​varianterne af arvelig nefritis eller at betragte disse termer som synonymer. Forfatterne af denne meddelelse vil i den videre præsentation af materialet holde sig til det andet synspunkt.

Historie. Den første beskrivelse af en familie, hvor tilfælde af hæmaturi blev observeret i flere generationer, tilhører L. Guthrie (1902). A. Hurst, der fortsatte med at overvåge denne familie, sporede udviklingen af ​​uræmi hos nogle af dens medlemmer (1923). I 1927 bemærkede A. Alport, at flere slægtninge af samme familie har høretab, og uræmi udvikler sig tidligere hos mænd end hos kvinder.

Udbredelse. Hyppigheden af ​​Alports syndrom i USA varierer fra 1:5.000 til 1:10.000, i Rusland - 17:100.000 af børnebefolkningen. Alports syndrom er årsagen til nyresygdom i slutstadiet (ESRD) hos 2,5 % af børn og 0,3 % af voksne (0,3 - 2,3 % af alle ESRD-patienter i Europa, Indien eller USA).

Ætiologi og patogenese. Sygdommen er ofte baseret på en genetisk defekt, der fører til patologien af ​​type IV kollagen, som er en del af GBM. Patologien af ​​gener, der koder for nogle andre proteiner, er også mulig, for eksempel den tunge kæde IIA af ikke-muskelt myosin (Epstein og Fechtners syndromer - se nedenfor).

Type IV kollagen kan indeholde seks alfakæder (alfa-1 - alfa-6), og hvert kollagenmolekyle består af tre sådanne kæder. De glomerulære basalmembraner (GBM'er) hos det voksne menneske indeholder hovedsageligt a3a4a5-trimeren af ​​type IV kollagen. Ved at forbinde til hinanden ved hjælp af C-terminale ender danner a3a4a5-trimerer par, som hver igen binder sig til tre lignende i regionen af ​​N-terminalen. I sidste ende dannes der en slags netværk, som i høj grad bestemmer GBM'ens egenskaber. Den samme isoform af den fjerde type kollagen er til stede i basalmembranerne i de distale tubuli og opsamlingskanaler, alveolære basalmembraner og specifikke membraner i øjet og cochlea. Det er interessant, at i den embryonale periode i GBM og alle andre basalmembraner i nefronen dominerer a1a1a2-a1a1a2 kollagennetværk, som efter fødslen i GBM gradvist erstattes af a3a4a5-a3a4a5 netværk. a1a1a2-a5a5a6 netværk er også i Bowmans kapsel (men ikke GBM),

basalmembraner af opsamlingskanaler, epidermis og glatte muskler.

Seks type IV kollagengener er placeret i par, modsat retningen af ​​aflæsning på tre kromosomer. COL4A1 COL4A2 generne er placeret på det 13. kromosom. COL4A3 og COL4A4 gener på kromosom 2. COL4A5- og COL4A6-gener på den lange arm af X-kromosomet (locus Xq21.3) Alports syndrom forbundet med X-kromosomet er forbundet med en mutation af COL4A5-locuset. Alports syndrom med autosomal recessiv eller autosomal dominant arvegang er forbundet med mutationer i COL4A3 og COL4A4 loci placeret på 2. kromosom (tabel 1).

Klassifikation.

Type I er en dominerende arvelig juvenil type nefritis med høretab, hvor berørte hanner ikke kan få afkom. Stamtavleanalyse er ikke informativ til at skelne X-bundet arv fra autosomal dominant arv. Type I er en midlertidig kategori og skal revideres, fordi nyreudskiftningsterapi kan genoprette reproduktiv funktion, og nye genetiske metoder kan identificere kromosomale placeringer af defekte gener.

Type II juvenil type nefritis med høretab og dominerende, X-bundet arv (forårsaget af en mutation i COL4A5 alpha-5 genet i type IV kollagen basalmembrankæden).

Type III er en "voksen" type nefritis med høretab og dominerende, X-bundet arv (forårsaget af en mutation i COL4A5-genet).

Type IV er en "voksen" type nefritis med dominerende, X-bundet arv (forårsaget af en mutation i COL4A5-genet). Før spredningen af ​​hæmodialyse og nyretransplantation mente man ikke, at de berørte familier havde alvorlig hørenedsættelse, men det er nu kendt, at de optræder enten kort efter påbegyndelse eller inden for ti år efter nyresubstitutionsbehandling.

Type V autosomal dominant nefritis med høretab og trombocytopati (Epsteins syndrom). Denne sygdom er blevet beskrevet i 12 familier og 4 sporadiske tilfælde, overførsel af defekten sker fra mand til mand. Arten af ​​den genetiske defekt var ikke kendt før for nylig. Nu er det forbundet med patologien af ​​MYH9-genet, som koder for den tunge kæde IIA af ikke-muskelmyosin (se tabel 1).

tabel 1

De vigtigste genetiske varianter af Alports syndrom

Navn OMIM-kode* Genomic Genetic

locus defekt

X-linked Alport syndrom 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Alport syndrom med diffus leiomyomatose 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Alport syndrom med makrotrombocytopeni (Epstein syndrom) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Alport syndrom med makrotrombocytopeni

og leukocytinklusioner (Fechtners syndrom) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Autosomalt dominant Alport syndrom 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Autosomalt recessivt Alport syndrom 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Alports syndrom med mental retardering,

ansigtsdysmorfi og elliptocytose 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM - Online Mendelian Inherence in Man; ** FACL4 (300157) - gen, der koder for en lang kæde af acyl-CoA-syntetase.

Type VI - juvenil type nefritis med høretab og autosomal dominant arv (i det mindste i en del af tilfældene forårsaget af en mutation i COL4A3 og COL4A4 alfa-3 og alfa-4 generne af type IV basalmembran kollagen, men beskadigelse til andre gener er ikke udelukket).

Den juvenile type nefritis anses for at være dens manifestation i en alder af mindre end 31 år.

Der er andre mellemtyper af Alport syndrom, der ikke kan klassificeres i type I-VI i henhold til ovenstående skema. Især Alports syndrom forbundet med leiomyomatose og andre tilstande forårsaget af en betydelig deletion, der kombinerer COL4A5- og COL4A6-generne, der ligger i nærheden på X-kromosomet, og muligvis andre gener, hvilket fører til udviklingen af ​​"sammenhængende gen-syndrom" ("sammenhængende gensyndrom" "). ") (se tabel 1).

På en eller anden måde er en række genetiske varianter af Alports syndrom nu blevet beskrevet (tabel 1).

Morfologi. Med lysmikroskopi er ændringer uspecifikke. Hos små børn (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

I en ældre alder - mesangial proliferation, fortykkelse og stratificering af basalmembranerne, segmental og global sklerose af glomeruli, tubulær atrofi, interstitiel fibrose, lokal fortykkelse af basalmembranerne i tubuli, tilstedeværelsen af ​​skumceller i interstitium.

Efterhånden som progressionen skrider frem, dannes et billede af fokal segmentel eller global glomerulosklerose med tilstedeværelsen af ​​hyalinose, især med et nefrotisk niveau af proteinuri.

Immunfluorescerende undersøgelse, som

normalt negativ. Lejlighedsvis afsløres aflejringer af C3 og IgM - af forskellig lokalisering. Hos en lille del af patienterne findes antistoffer mod basalmembranerne i de glomerulære kapillærer.

Anvendelsen af ​​antisera til type IV kollagenunderenheder afslører bevarelsen af ​​alfa-1-kæden og fraværet af alfa-5- og alfa-3-kæder i de glomerulære basalmembraner hos mandlige patienter med X-bundet nefritis. Patienter med autosomale recessive former for Alports sygdom mangler sædvanligvis alfa-3-kæder i GBM, men bevarer immunreaktivitet af alfa-5-kæder i Bowmans kapsel, opsamlingskanaler og hud.

Elektronmikroskopi. I de indledende stadier af sygdommen kan kun udtynding af GBM påvises, hvilket praktisk talt ikke kan skelnes fra ændringer i tynd basalmembransygdom (se nedenfor).

I senere stadier betragtes fortykkelse, udtynding, lagdeling, spaltning af GBM'en som karakteristisk. Disse ændringer er dog ikke specifikke nok og kan forekomme hos personer uden familiehistorie med nefritis. I sådanne tilfælde kan man antage tilstedeværelsen af ​​et defekt gen hos forældre eller udseendet af en ny mutation.

GC endotelet er normalt intakt. Der kan være en sammensmeltning af pedikelprocesserne af podocytter i området for skade på GBM. Mesangium er normalt uændret i de tidlige stadier, men efterhånden som sygdommen skrider frem, kan dets ekspansion og indlejring i kapillærvæggene samt proliferationen af ​​mesangiale celler påvises.

Klinik. Sygdommen viser sig normalt i barndommen eller unge voksne. Karakteriseret ved vedvarende mikrohæmaturi med episoder af

tabel 2

Indikationer/kontraindikationer for nyretransplantationsdonation ved X-linked Alport Syndrome

Køn på en potentiel donor Hæmaturi Har donoren øget risiko for progression?

Mand Ja Ja (absolut kontraindikation til donation)

Mand Nej Nej (ingen kontraindikationer for donation)

Svært Ja Ja (relative kontraindikationer for donation)*

Hård Nej** Nej (ingen kontraindikationer for donation)

* Nyren kan fås fra kvinder i alderen 45-60 år i mangel af andre levende donorer. Kun kvinder med isoleret mikrohæmaturi, normal nyrefunktion, fravær af proteinuri og hørenedsættelse kan betragtes som donorer. Det er ønskeligt at udføre en nefrobiopsi før nyreprøvetagning. Tilstedeværelsen af ​​et tydeligt morfologisk billede af Alports syndrom er en kontraindikation for donation. **5-7 % af heterozygote kvinder er asymptomatiske.

Familiehistorie med hæmaturi eller død fra CRF i familien;

Hæmaturi og (eller) proteinuri i familien;

Specifikke ændringer i BM af glomerulære kapillærer under elektronmikroskopi;

hæmaturi (optræder ofte på baggrund af fysisk anstrengelse eller SARS). På baggrund af episoder med grov hæmaturi kan der opstå mavesmerter.

Proteinuri, normalt mild i begyndelsen, udvikler sig med alderen. Måske udviklingen af ​​nefrotisk syndrom.

Hypertension opdages normalt i de sene stadier af sygdommen.

Hos mænd skrider nyresvigt sædvanligvis langsomt frem og når terminalstadiet i en alder af 16-35 år. Tilfælde af meget langsom progression med opnåelse af terminal nyresvigt (ESRD) i alderen 45-65 år er beskrevet.

Sygdommen viser sig kun hos nogle kvinder, herunder nogle bærere af det defekte gen ved X-linked Alport syndrom, den forløber normalt lettere end hos mænd, men de kan også udvikle ESRD (se tynd basalmembransygdom).

Hyppigheden af ​​påvisning af neurosensorisk døvhed er 30-50%. Nedsættelse af hørelsen er altid ledsaget af nyrepatologi. Sværhedsgraden af ​​hørenedsættelse er variabel (fra ændringer kun på audiogrammet til fuldstændig døvhed). Der er normalt ingen åbenlyse lidelser i det vestibulære apparat.

Synsorganets patologi påvises i 1530%. Den mest karakteristiske krænkelse er den forreste lenticonus (fremspring af den centrale del af linsen ind i den forreste kapsel).

Du kan også se:

Keratokonus

Spherofakia

retinitis pigmentosa

Grå stær

Amauroz og andre

Diagnostik.

Tre af følgende fem funktioner er nødvendige:

Høretab ifølge audiografi;

Medfødt synets patologi.

Genetisk screening af Alports syndrom er vanskelig på grund af tilstedeværelsen af ​​et stort antal mutationer og fraværet af "hot spots" ("hot spots" - genomregioner, der er mest modtagelige for ændringer). Differentialdiagnose - se tynd basalmembransygdom.

Der er ingen kur mod Alports syndrom. Foranstaltninger til renobeskyttelse (lavproteindiæt, ACE-hæmmere, angiotensin II AT1-receptorblokkere, korrektion af arteriel hypertension) anses for passende, selvom der ikke er bevis for effektiviteten af ​​en sådan behandling. Når ESRD er nået, er nyresubstitutionsterapi (hæmodialyse, nyretransplantation) nødvendig.

Men når man udfører nyretransplantation hos patienter med Alport syndrom, er der to problemer, der er specifikke for denne tilstand. Den første er forbundet med nyretransplantation fra levende beslægtede donorer, hvoraf mange, som følger af sygdommens genetiske natur, selv lider af det eller i det mindste er bærere af det defekte gen. Det er klart, at i en sådan situation kan nyrefjernelse være en væsentlig risikofaktor, der accelererer udviklingen af ​​CKD hos donoren. Derfor, når de udvælger relaterede donorer, er deres grundige nefrologiske undersøgelse og en afbalanceret tilgang til den endelige beslutning nødvendig.

I øjeblikket menes det, at der ved X-linked Alport syndrom er følgende indikationer/kontraindikationer for nyredonation (tabel 2).

Ved autosomalt recessivt Alport syndrom, asymptomatiske bærere af defekte COL4A3 og COL4A4 gener, samt repræsentanter med et klinisk og morfologisk billede af tynd basalmembransygdom i fravær af

arteriel hypertension og proteinuri.

Ved autosomalt dominant Alport syndrom er transplantation fra slægtninge med hæmaturi kontraindiceret.

Det andet vigtige problem er, at patienter med Alports syndrom efter transplantation udvikler glomerulonefritis med anti-basalmembran-antistoffer i 3-5 % af tilfældene, hvilket i 90 % af tilfældene fører til grafttab. Dette er muligt, fordi der i en sund nyre er alfa-3 - alfa-5 kollagen type IV kæder, hvoraf en kan være fraværende i den tilsvarende genetiske variant af Alport syndrom. Derfor begynder kroppen at opfatte en sådan kæde som et fremmed antigen, for hvilket der produceres antistoffer. Denne situation minder lidt om Goodpastures syndrom, hvor alfa-3-kædens patologi er noteret.

Anti-GBM nefritis efter transplantation er mere almindelig hos mænd med X-linked Alport syndrom, selvom det kan forekomme i andre varianter af sygdommen.

En relativt lav risiko for at udvikle Anti-GBM nefritis forekommer i:

Kvinder med X-linked Alpor syndrom

Patienter, der bevarer i det mindste delvis ekspression af type IV collagen a3a4a5 trimere i GBM

Mænd med en X-forbundet variant af Alports syndrom, som ikke har høretab, og som udvikler ESRD efter 40 års alderen.

Forsøget undersøger i øjeblikket muligheden for at bruge cellulære terapier (stamcelletransplantation), statiner, metalloproteinase-hæmmere og blokering af kemokin-1-receptorer.

Tynd basalmembransygdom (TBM; "godartet familiær hæmaturi")

Definition. GBM betragtes som en tilstand karakteriseret ved udtynding af GBM ved elektronmikroskopi, klinisk manifesteret af isoleret hæmaturi, ofte observeret hos medlemmer af samme familie, i fravær af ekstrarenale manifestationer.

Historie. TBM blev først beskrevet for omkring 80 år siden som "en helbredelig form for hæmoragisk nefritis". I fremtiden blev mange observationer af medfødt hæmaturi med en god prognose præsenteret under forskellige navne. Sammenslutning af tilbagevendende godartede

hæmaturi med udtynding af GBM blev først vist i 1973 under en elektronmikroskopisk undersøgelse af nefrobiopsiprøver.

Etiopatogenese. Genetiske undersøgelser tyder på, at GBM er en genetisk heterogen sygdom, der er mere almindeligt nedarvet i et autosomalt dominant mønster, som sjældent ses ved Alports syndrom.

I det mindste i nogle tilfælde (40%) kan TBM være forbundet med mutationer i COb4A3/COb4A4-generne, hvilket gør det muligt at inkludere den i gruppen af ​​kollagen type IV-sygdomme. Samtidig, i modsætning til Alports syndrom, i basalmembranerne i glomerulære kapillærer, på trods af deres udtynding, påvises tilstedeværelsen af ​​alle type IV kollagen alfakæder, der normalt er til stede der, inklusive alfa-3 og alfa-5, immunhistokemisk.

Mange eksperter mener, at det i øjeblikket er umuligt at trække en helt klar grænse mellem Alports syndrom og tyndmembransygdom. I princippet er det ikke særlig klart, hvorfor mutationer af det samme gen, for eksempel COb4A3, i nogle tilfælde fører til udviklingen af ​​et billede af BDSM, i andre - autosomale varianter af Alports syndrom. Under alle omstændigheder har forsøg på at finde en sammenhæng mellem en specifik type mutation af det tilsvarende gen og fænotypen endnu ikke været særlig succesfulde. Synspunktet om fraværet af en uoverstigelig grænse mellem Alport-syndromet og MTBD bekræftes også af resultaterne af nogle andre medicinske genetiske undersøgelser. For eksempel kan patienter med tegn på GBM betragtes som heterozygote med defekte COb4A3- eller COb4A4-gener på samme kromosom 2. I denne forstand er de bærere af det beskadigede gen for den autosomale recessive variant af Alports syndrom. En lignende rolle kan spilles af kvinder, der har et beskadiget COb4A5-gen og er i stand til at give det videre til deres mandlige efterkommere, som i dette tilfælde udvikler X-linked Alport-syndrom. Samtidig har størstedelen af ​​kvindelige bærere mikrohæmaturi (95 %), udtynding af basalmembranerne, og ca. 30 % kan udvikle et klinisk og morfologisk billede af Alports syndrom med et progressivt fald i nyrefunktionen. Udseendet af sidstnævnte er forbundet med fænomenet med delvis inaktivering af det normale X-kromosom, som også forekommer hos kvinder med udviklingen af ​​det kliniske billede af Fabrys sygdom - se nedenfor. I sådanne situationer kan et normalt gen "arbejde" i nogle celler og et beskadiget i andre. Dette f.eks.

fører til fremkomsten af ​​"mosaik"-ekspression af de tilsvarende alfa-kæder af type IV-kollagen i immunhistokemiske undersøgelser. Endelig er observationer af familiemedlemmer med autosomalt dominant Alport syndrom af interesse. Disse patienter er heterozygote for COL4A3/COL4A4-mutationer, og det ser ud til, at sygdommen skulle udvikle sig hos alle bærere af denne defekt. Ikke desto mindre blev det konstateret, at der i nogle repræsentanter for sådanne familier faktisk dannes et klinisk og morfologisk billede af autosomalt dominant Alport-syndrom, som normalt er karakteriseret ved et alvorligt forløb, mens det i andre er mere sandsynligt, at kliniske og morfologiske manifestationer korrelerer. med TBMD.

I forbindelse med ovenstående information foreslås det at isolere den "ægte" TBMD (nogle typer COL4A3 / COL4A4 mutationer) og tilfælde af Alport syndrom, der efterligner TBMD (kvinder, der bærer det defekte gen i X-linked Alport syndrom, mænd og kvinder med autosomale former for denne sygdom). Det teoretiske grundlag for en sådan opdeling er tilsyneladende ikke fuldt ud underbygget, selvom det på nuværende tidspunkt kan give nogle praktiske fordele, i det mindste med hensyn til at formulere en diagnose (se diagnose og differentialdiagnose). I praksis, med langvarig opfølgning, skal diagnosen MTBD nogle gange revideres til fordel for diagnosen Alports syndrom.

Udbredelse. TBM ser ikke ud til at være en meget sjælden sygdom, da dens tegn i den elektronmikroskopiske undersøgelse af biopsien kan påvises i 0,8-11% af tilfældene hos patienter med isoleret hæmaturi. Da langt fra alle nefrobiopsiprøver udsættes for elektronmikroskopisk analyse, er der al mulig grund til at tro, at den sande frekvens af BTBP er stærkt undervurderet. Ifølge nogle skøn kan forekomsten af ​​TBM i befolkningen nå op på 1% og endda 10% (!).

Klinik. Patienter har normalt isoleret mikrohæmaturi, som kan påvises i forskellige aldre – fra spædbarn til senilitet. Denne lidelse ser ud til at være mere almindelig hos kvinder end hos mænd, selvom ikke alle undersøgelser understøtter denne tendens. Når man analyserer stamtavler, viser det sig, at i cirka to tredjedele af tilfældene kan hæmaturi påvises i mindst én af de pårørende. I den resterende tredjedel kan man antage udviklingen af ​​en de novo mutation eller fraværet af penetrering af det defekte gen hos andre.

andre familiemedlemmer.

Lejlighedsvis kan der være episoder med grov hæmaturi, ofte forbundet med luftvejsinfektioner eller fysisk overanstrengelse.

Proteinuri er enten fraværende eller minimal (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

På trods af det faktum, at fraværet af ekstrarenale manifestationer er en af ​​betingelserne for isolering af BTM, kan arteriel hypertension påvises hos 30-35% af patienter med denne patologi under langsigtet opfølgning. Det er dog muligt, at det i sådanne tilfælde har en væsentlig karakter.

Sygdommens forløb er sædvanligvis godartet, selvom der lejlighedsvis kan forekomme et langsomt fald i nyrefunktionen.

Morfologi. Under lysmikroskopi ser nyrerne sædvanligvis intakte ud (nogle gange opdages erytrocytcylindre i lumen af ​​tubuli). Immunfluorescens er negativ. Elektronmikroskopi afslører GBM-udtynding< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Diagnose og differentialdiagnose. Ved diagnosticering af Alports syndrom og MTBP bør familiens historie først og fremmest tages i betragtning. For at identificere latente former er i det mindste en elementær nefrologisk undersøgelse af slægtninge nyttig (mikrohæmatri, proteinuri, tilstanden af ​​nyrefunktion). Vi må ikke glemme, at sporadiske tilfælde af disse sygdomme også kan observeres, som, som allerede nævnt ovenfor, kan være forbundet både med manglen på penetrering af det beskadigede gen og med udviklingen af ​​en ny mutation.

Konsultationer af en øjenlæge og en otorhinolaryngolog er nødvendige, samt et audiogram.

I en bredere differentialdiagnostisk plan skal Alports syndrom og GBM normalt skelnes fra andre varianter af glomerulær hæmaturi: IgA nefropati, post-infektion glomerulonephritis, mebran-proliferativ glomerulonephritis og lupus nefritis. Sådan diagnostik udføres på grundlag af resultaterne af moderne kliniske, immunologiske og morfologiske forskningsmetoder med obligatorisk immunfluorescerende eller immunhistokemisk undersøgelse af nefrobiopsiprøver. Når du bruger denne tilgang, er identifikationen af ​​årsagerne til glomerulær hæmaturi beskrevet ovenfor normalt ikke særlig vanskelig.

I øjeblikket er den mest tilgængelige metode, der tillader ikke kun at skelne syndromet

Tabel 3 Differentialdiagnose af tvivlstilfælde* af Alports syndrom og GBM hos voksne

Familie historie

Familiehistorie med hæmaturi uden tegn på progressiv nyresvigt, svær proteinuri, høretab eller øjenskade Familiehistorie med hæmaturi/proteinuri, nyresvigt, høretab og øjenskade

BTBM BTBM

Alport syndrom (autosomal recessiv, autosomal dominant, X-bundet)

*Det kliniske billede er repræsenteret af isoleret mikrohæmaturi, og elektronmikroskopisk undersøgelse af nefrobiopsimaterialet afslører kun udtynding af GBM.

Tabel 4

Indikatorer for den kliniske analyse af blodet fra patient C

Indikatorer 09.01.04 04.02.04

Hæmoglobin, g/l 150 152

Erytrocytter, x1012/l 4,6 4,6

Blodplader, x109/l 322 248

Leukocytter, x109/l 6,2 8,0

ESR, mm/h 2 6

Indikatorer for den generelle analyse af urin fra patient C

Indikatorer 09.01.04 13.01.04 19.01.04

Protein, g/l 0,3 0,2 Nr

Leukocytter, p/sp. Enkelt 0-1 1

Erytrocytter, p/sp. Enkelt 3-4 10-15, modificeret

Hyalincylindre, p/sp. Intet enkelt nr

Tabel 6

Biokemiske parametre og karakteristika for tilstanden af ​​nyrefunktion hos patient C

Indikatorer

Serumkreatininkoncentration, mmol/l Serumurinstofkoncentration, mmol/l Serumkaliumkoncentration, mmol/l Serumnatriumkoncentration, mmol/l Serum total calciumkoncentration, mmol/l Kreatininclearance, ml /min/1,73 m2 Daglig proteinuri, g/ dag Daglig diurese, l

Alport og BTBM fra en anden glomerulær patologi, men mere eller mindre pålideligt differentierer disse tilstande fra hinanden, forbliver en elektronmikroskopisk undersøgelse af nefrobiopsi. Problemer opstår i de tidlige stadier af Alports syndrom, når det ikke kan skelnes fra TBM i det elektronmikroskopiske billede. I sådanne tilfælde kan immunhistokemi hjælpe.

en klinisk undersøgelse af nefrobiopsiprøver for at identificere alpha-3, alpha-4 og alpha-5 kollagen type IV-kæder, fortrinsvis ikke kun i GBM, men også i de basale membraner i tubuli og Bowmans kapsel. Ved diagnosticering af X-bundne varianter af Alports syndrom kan der gives yderligere information ved immunhistokemisk undersøgelse af hudbiopsiprøver (manglende ekspression af alfa-5-kæden af ​​type IV kollagen).

Molekylær genetisk analyse er mere tilbøjelig til at bekræfte tilstedeværelsen af ​​Alports syndrom eller MTBP end at differentiere dem.

Desværre er både immunhistokemiske og molekylærgenetiske metoder stadig meget lidt tilgængelige.

Et andet problem er differentialdiagnosen af ​​"ægte" TBM og varianter af Alports syndrom, som opstår under dække af godartet familiær hæmaturi. På nuværende tidspunkt kan vi efter vores mening i praksis lade os styre af følgende tilgange til differentialdiagnosticering af Alports syndrom og MTBP i tvivlsomme tilfælde hos voksne (tabel 3).

De problemer, der opstår ved diagnosticering af Alports syndrom og MTBP, illustreres af følgende egen observation.

Patient S., født i 1987, var i klinikken fra 01/08/2004 til 02/06/2004.

Klager ved indlæggelse: episodisk svimmelhed, oftere om aftenen, uden en klar sammenhæng med fysisk aktivitet. Episodiske stigninger i blodtryk op til 150 mm/Hg, subjektivt tolereret tilfredsstillende. Anamnese af sygdommen: fra 1 års alderen er der mikrohæmaturi (1-6 i p / zr). Fra en alder af 14, en stigning i hæmaturi op til 40-50 erytrocytter i p/sp. Hæmaturi blev registreret hos patientens mor samt hans søster og bror. Krænkelser af syns- og høreorganerne blev ikke registreret hos nogen af ​​de pårørende. Patientens bror (f. 1984) blev tidligere undersøgt på Nephrology Clinic ved St. Petersburg State Medical University i 2002. En nefrobiopsi blev udført, og en diagnose af tyndmembransygdom med mesangial proliferation blev stillet.

Fysiske undersøgelsesfund: ingen funktioner.

Resultater af laboratorieundersøgelser. Indikatorer for en klinisk blodprøve og en generel urinanalyse er vist i tabel 4 og 5.

Biokemiske parametre i blodserumet og karakteristika for nyrernes funktionelle tilstand hos patienten afveg ikke fra normen (tabel 6). Klubhastighed

Tabel 5

Værdier

4,9 142,0 2,55 106,02 Spor 1,90

Ris. 1. Resultaterne af en elektronmikroskopisk undersøgelse af nephrobioptatet hos patient S.

tøndefiltrering (GFR) i henhold til MBNAO-formlen var 97,4 ml/min/1,73 m2 kropsoverfladeareal.

Nefrobiopsi

Lysmikroskopi. I snit, medulla og kortikale lag med antallet af glomeruli op til 22. Glomeruli er mellemstore med tynde udfoldede løkker. I nogle glomeruli er der en let fokal proliferation af mesangiale celler og en stigning i mesangial matrix. Basalmembraner af glomerulære kapillærer er tynde. Fuchsinofile aflejringer kun i mesangium. Dystrofi af epitelet af tubuli er ubetydelig, granulær. Friske erytrocytter findes i lumen af ​​tubuli. Stromaet er tyndt, kun perivaskulær sklerose observeres. Fartøjer ændres ikke. Reaktion med congomund (-).

Immunfluorescensundersøgelse. Der blev ikke fundet nogen aflejringer af immunglobuliner og komplementkomponenter i nyrernes glomeruli og tubulointerstitielle system.

Elektronmikroskopi. Basalmembranerne i de glomerulære kapillærer er tynde med jævne konturer. Der blev ikke fundet elektrontætte aflejringer i membranerne (fig. 1).

Konklusion. Tyndmembransygdom med mild mesangial spredning.

Tynd basalmembransygdom med mesangial spredning. Bevaret nyrefunktion.

I dette tilfælde viste det sig, at patienten og hans nærmeste mandlige og kvindelige slægtninge havde hæmaturi, mens elektronmikroskopisk undersøgelse af nefrobioptatet viste udtynding af GBM hos søskende. Ingen af ​​dem havde dog alvorlig proteinuri, tilfælde af nyresvigt, patologi i høre- og synsorganerne. På trods af påvisningen af ​​en let proliferation af mesangiocytter, som er et meget uspecifikt tegn på nyreskade, var der derfor al mulig grund til at stoppe ved diagnosen TBM. Det er væsentligt, at hæmaturi har

etsya fra patientens mor, fra hans bror og søster. I dette tilfælde er det højst sandsynligt muligt at antage tilstedeværelsen af ​​en COL4L3- eller COL4L4-mutation i moderen (sporadisk eller modtaget fra hendes forældre - desværre var det ikke muligt at få oplysninger om denne generation af denne familie), som hun bestod videre til alle langs den autosomale dominante vej, som er mest karakteristisk for TBMD for mine børn. Et alternativ kan være transport af det defekte gen i autosomalt recessivt Alport syndrom i alle fire familiemedlemmer. Det er dog usandsynligt, at det beskadigede gen blev overført fra moderen til alle hendes børn. I kraft af sidstnævnte omstændighed kan man afvise (selvom man i princippet ikke helt kan udelukke) varianten af ​​Alports syndrom knyttet til X-kromosomet. Desuden ville man i dette tilfælde forvente mere alvorlige kliniske manifestationer af sygdommen, i det mindste hos de mandlige repræsentanter for denne familie.

Oligomeganephronia (oligonefri dysplasi, oligonefri hypoplasi)

Historie, definition, etiopatogenese. Oligomeganephronia blev først beskrevet i 1962. Oligomeganephronia er en af ​​de former for ægte nyrehypoplasi. Et træk ved denne tilstand er et fald i antallet af nefroner, i modsætning til simpel hypoplasi, hvor antallet af nefroner ikke ændres.

Et fald i antallet af nefroner i oligomega nefronia betragtes som medfødt, ikke arveligt. Der er en antagelse om, at det i mange henseender er forbundet med underernæring af gravide kvinder. Interessant nok blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem oligomeganephronia og fuldtids graviditet, hvilket kan indikere dannelsen af ​​denne patologi på et ret tidligt stadium af intrauterin udvikling. I de senere år er der dog dukket information op, der indikerer en genetisk disposition for udviklingen af ​​oligomeganephroni. I denne tilstand blev sandsynligheden for en mutation relateret til RLX2-transkriptionsfaktoren fundet. Et andet kandidatgen er hepatocytkernefaktor 1-beta-genet (H#11). Disse data kræver dog yderligere bekræftelse.

Oligomeganephronia er en klassisk model for den hæmodynamiske mekanisme for kronisk nyresygdomsprogression.

Morfologi. Nyrerne i denne tilstand er normalt små i størrelse (massen af ​​begge nyrer hos børn er mindre end 20 g), normalt bestående af en eller flere lapper. I klassiske tilfælde overstiger populationen af ​​nefroner ikke 20% af

normer. Samtidig er glomeruli omtrent fordoblet i diameter, fem gange større i areal og tolv gange større i volumen. De proksimale tubuli er endnu mere forstørrede. Deres længde er fire gange større end normalt, og volumen kan overstige de sædvanlige sytten gange. Alt dette er ofte kombineret med udvidelsen af ​​det juxtaglomerulære apparat, og små divertikler er ofte noteret i tubuli. Disse ændringer betragtes som et forsøg på at kompensere for et kraftigt fald i massen af ​​fungerende nefroner og fører i sidste ende til udviklingen af ​​svær glomerulær sklerose, interstitiel fibrose og tubulær atrofi. I de senere stadier er oligomeganephronia ifølge det histologiske billede vanskelig at skelne fra glomerulonephritis eller pyelonephritis i fasen med svær sklerose. Det er også ret sjældent forbundet med andre urinvejsanomalier.

Klinik. I den klassiske version opdages oligomega-ganephronia som regel hos børn allerede i det første eller andet år af livet. I denne alder er det manifesteret af polyuri, polydipsi, diarré, opkastning og akut dehydrering. Patienter har nedsat natriumreabsorption, reduceret kreatininclearance, metabolisk acidose med nedsat HCO3- og forhøjet serum Cl-, moderat, men støt progressiv proteinuri og ingen eller lille ændring i urinsediment. Nyredysfunktion udvikler sig over 10-15 år og er sandsynligvis forbundet med en stigning i den samlede kropsvægt i forhold til nyrernes masse, udvikling af glomerulær sklerose, tubulær atrofi og interstitiel sklerose. Arteriel hypertension vises i stadiet af terminal nyresvigt.

Men oftere og oftere observeres den første manifestation af oligomeganephronia hos unge eller unge voksne. Til en vis grad svarer dette til opfattelsen om den medfødte snarere end arvelige karakter af denne patologi, selv om nogle arvelige nyresygdomme (for eksempel Gitelmans syndrom) også nogle gange først optræder i voksenalderen eller endda alderdom. I tilfælde af sen manifestation af oligomeganephroni, som kan være forbundet med et relativt moderat fald i antallet af nefroner, da den samlede kropsvægt stiger i forhold til mangel på nefroner, kan der opstå kliniske og laboratoriemæssige symptomer.

Vi præsenterer vores egen observation.

Patient M., 20 år, eleven blev indlagt i klinikken d. 03.02.2004 på planlagt vis med klager på ubestemt tid.

dvælende, intermitterende ubehag i lænden.

Fra anamnese af sygdommen vides det, at der i en alder af 14-15 år blev påvist proteinuri (1,0 g/l) under en utilsigtet urinanalyse (profos-motr). Subjektivt klagede han ikke. Der var ingen hypertension, ødem eller dysuriske lidelser. I 2000, da man bestod en urinprøve, blev der igen påvist proteinuri (mere end 1,0 g/l), enkelte erytrocytter i p/c, let leukocyturi og cylindruri. Samme år blev han undersøgt permanent på nefrologisk afdeling, men der blev ikke foretaget nefrobiopsi. Der blev fundet en anomali i udviklingen af ​​nyrerne: fordobling af venstre nyre med intakt nyrefunktion. Spørgsmålet om tilstedeværelsen af ​​kronisk glomerulonefritis blev diskuteret. Han gennemgik en indlæggelsesundersøgelse i 2001, og igen nægtede patienten og hans pårørende at udføre en diagnostisk nefrobiopsi. Derefter blev der udført computertomografi af nyrerne (CT). Der blev fundet et CT-billede af diffuse ændringer i parenkymet i begge nyrer efter typen af ​​nefrosklerose. Data for masseprocessen modtages ikke. Periodisk urinanalyse afslørede ret vedvarende proteinuri, sædvanligvis på niveauet 1,0 g/dag. I januar 2004 var protein i urinprøver 1,1-3,3 g/l, leukocytter var 0-1 p/c, enkelte erytrocytter. Niveauet af daglig proteinuri (SP) var 3,6 g/dag. I den forbindelse blev han igen indlagt for at afklare diagnosen.

Fra livets anamnese. Født i Elista. Arvelighed belastes ikke, fødselsvægt 3.100 kg. Siden 2000 bor i St. Petersborg. Levevilkårene i barndommen er gode. Tjenede ikke i hæren.

Jeg havde mæslinger som barn. I 1999 blev han opereret for varicocele. I voksenalderen led kun ARVI. Der var ingen indikationer på fødevare- eller medicinallergi. Mor er sund. Der blev ikke indhentet detaljer om hans far eller andre slægtninge.

Ved indlæggelsen var patientens tilstand tilfredsstillende, bevidstheden var klar, normostenisk, højde 187 cm, kropsvægt 73 kg, huden var ren, led var ikke ændret. Fra siden af ​​indre organer og systemer uden funktioner.

Blodserumanalyse på indlæggelsestidspunktet: totalt protein - 71,0 g/l (albumin - 56,8%, globuliner - 43,2%: ar2,3%, a2-11,3%, b-15,0%, g-14,6%), kreatinin - 0,18 mmol/l, urinstof - 10,0 mmol/l, urinsyre - 0,44 mmol/l, C-reaktivt protein (-), kolesterol - 5,4 mmol/l, glucose - 4,3 mmol/l, bilirubin - 9,8 μmol/l, AST - 0,48, ALT - 0,54, Na - 141 mmol/l, K - 5,0 mmol/l, Ca (ioniseret) - 1,16 mmol/l, Fe -10,0 μmol/l.

Udskillelsesurografi fra 01/03/2001 nyreskygger er normalt lokaliseret. Kontrastudskillelse til højre blev bremset fra 3. minut, kavitærsystemet i venstre nyre blev fordoblet. Tonen i abdominalsystemerne reduceres Tonen af ​​urinlederne reduceres. Nyrernes dimensioner er 10x4,5 cm til højre, 11x5 cm til venstre.

Sonografi af nyrerne fra 07.12.2001: Nedsat nyreindeks til venstre, nedsat renal blodgennemstrømning til venstre, fordobling af bækkensystemet til venstre.

Zimnitskys test: natlig diurese - 810 ml, dagdiurese - 1000 ml, relativ tæthed af urin 10081013.

Urinalyse: 02/06/2004. Farve - s/w, reaktion -

Ris. 2. En forstørret tyndsløjfe glomerulus uden proliferation og ekspansion af den mesangiale matrix (PAS-reaktion, forstørrelse x 400).

Ris. 3. Forstørret glomerulus med tynde basalmembraner, uden udvidelse af den mesangiale matrix og celleproliferation. Moderat sklerose af Shumlyansky-Bowman-kapslen (forsølvning ifølge Jones-Mowry, forstørrelse x400).

sur, relativ massefylde - 1010, protein - 0,74 g/l, L - 0-2 i p/c, F.eks. - 0-1 i p/c. Generel analyse af urin 10.02. 2004. Farve - s / w, reaktion - sur, relativ massefylde - 1002, protein - 1,0 g / l, L - 0-1 i p / c, F.eks - 0-1 i p / c. Generel analyse af urin 13.02. 2004 Farve - s/g, reaktion - sur, relativ massefylde - 1012, protein - 1,04 g/l, L - 0-1 v/s, F.eks. - 0-1 v/s, enkelte hyalincylindre.

Funktionel undersøgelse af nyrerne. Serumkoncentrationer: kreatinin - 0,18 mmol/l, urinstof - 10,6 mmol/l, kreatininclearance (CC) - 51,1 ml/min, dagligt proteintab (SPB) - 2,51 g/dag. Den beregnede glomerulære filtrationshastighed (eGFR), estimeret i henhold til MBK07-ligningen, er 42,4 ml/min.

Ifølge resultaterne af en funktionel undersøgelse af nyrerne blev følgende lidelser bestemt: initial azotæmi, et fald i GFR, vurderet både ved kreatininclearance og ved MNR-formlen. Derudover var der et fald i clearance af Ca (0,47 ml/min) og en regelmæssig stigning i de udskilte fraktioner af natrium (EBN), chlor (EPC1), uorganisk phosphor (EBr) - 1,60; 2,28; 26,96 %, hhv. Der var en høj daglig udskillelse af ammoniak og urinsyre. Sådanne ændringer svarer til kronisk nyresygdom.

insufficiens (CRF) IIA Art. eller kronisk nyresygdom (CKD) 3 spsk.

Nefrobiopsi. Lysmikroskopi (8 standardfarvninger) afslørede et kortikalt lag med op til 11 glomeruli, hvoraf 2 var fuldstændig sklerotiske. Der er et dobbelt fald i antallet af glomeruli pr. arealenhed. Størrelsen af ​​glomeruli steg 4 gange. Glomeruli er fint sløjfede, uden tegn på celleproliferation og en stigning i den mesangiale matrix. De glomerulære kapsler er noget fortykkede. Basalmembraner af glomerulære kapillærer er tynde. Fuchsinofile aflejringer er ikke bestemt. I en glomerulus, hyalinose af adduktorarterien. Dystrofi af epitelet af tubuli er moderat, granulær. Flere områder med fokal sklerose af stroma; der er mange skumceller i sklerosezonen. Arterier af medium kaliber ændres ikke. Reaktionen med Kongo-Rot er negativ (fig. 2.3).

Konklusion. Ifølge lysmikroskopi: der er ingen data til fordel for glomerulonephritis, tegn på moderat svær olimeganephronia.

Immunfluorescerende undersøgelse af biopsien (anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg, anti-C3 antisera blev anvendt) viste ingen aflejringer af immunglobuliner i glomeruli og tubolointerstitialsystemet.

Konklusion - oligomeganephronia

Klinisk diagnose: oligomeganephronia, fordobling af venstre nyre, isoleret urinsyndrom, CKD 3 st., CKD IIA st.

Terapi. I øjeblikket reduceret til RRT i udviklingen af ​​ESRD. I nærvær af arteriel hypertension er antihypertensiv terapi ordineret. Da oligomeganephronia, som nævnt ovenfor, er et eksempel på en næsten ren hæmodynamisk vej til progression af kronisk nyresygdom, kan visse resultater forventes fra udnævnelsen af ​​en lav-protein diæt, ACE-hæmmere og angiotensin II AT1-receptorblokkere. Desværre er der i øjeblikket ingen information om effektiviteten af ​​en sådan behandling for oligomeganephroni.

REFERENCER

1. OMIM. Online Mendelian Inherence in Man. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS, Veltishchev YuE. Pædiatrisk nefrologi. L., Medicine, 1989; 445

3. Appel GB, Radhakrishnan J, D "Agati V. Sekundær glomerulær sygdom. I: Brenner BM, red. The Kidney, sjette udgave, 2000, W.B. Saunders, Philadelphia et al.; 1350-1448

4. Gubler MC. Arvelige sygdomme i den glomerulære basalmembran. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(1): 24-37

5. Clifford E, Kashtan MD, Alfred F, Michael MD. Alports syndrom: Fra sengekant til genom til sengekant. Am J Kidney Dis 1993; 5:627-640

6. Heath KE, Campos-Barros A, Toren A et al. Ikke-muskel myosin tung kæde IIA mutationer definerer et spektrum af autosomale dominante makrotrombocytopenier: May-Hegglin anomali og Fechtner, Sebastian, Epstein og Alport-lignende syndromer. Am J Hum Genet 2001; 69:1033-1045

7. Kashtan CE. Alports syndrom og X-kromosomet: konsekvenser af en diagnose af Alports syndrom hos kvinder.

Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1499-1505

8. Kashtan C.E. Nyretransplantation hos patienter med Alports syndrom. Pædiatrisk Transplantation 2006; 10:651-657

9. Tryggvason K, Patrakka J. Tynd basalmembran nefropati. J Am Soc Nephrol 2006; 17:813-822

10. Welling LW, Granthem JJ. Cystiske og udviklingsmæssige sygdomme i nyrerne. I; Brenner BM, red. Brenner & rektor. Kydney 4. udg. Saunderas, Philadelphia et al., 1998: bind 2, kap. 38

11. Pottemager EL. Normal og unormal udvikling af nyrerne. Medical Publishers, Chicago, 1972

12. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. Patogenesen af ​​renal dysplasi. III. Fuldstændig og ufuldstændig urinobstruktion. Invest Urol 1981;19: 101-105

13. Salomon R, Tellier AL, Bitach TA. PAX2 mutationer i oligomeganephronia. Nyre Int 2001; 59:457-461