Smerter er den største klage, som patienter søger lægehjælp med. Smerte er en speciel type følsomhed, der dannes under påvirkning af en patogen stimulus, karakteriseret ved subjektivt ubehagelige fornemmelser såvel som betydelige ændringer i kroppen, op til alvorlige krænkelser af dens vitale funktioner og endda død (P.F. Litvitsky).

Smerter kan have både en signalværdi (positiv) og sygdomsfremkaldende (negativ) værdi for kroppen.

Signalværdi. Smertefornemmelsen informerer kroppen om virkningen af ​​et skadeligt middel på den og forårsager derved reaktioner:

Beskyttende reaktion (ubetingede reflekser i form af tilbagetrækning af hånden, fjernelse af et fremmedlegeme, spasmer i perifere kar, der forhindrer blødning),

Mobilisering af kroppen (aktivering af fagocytose og celleproliferation, ændringer i det centrale og perifere kredsløb osv.)

Begrænsning af funktionen af ​​et organ eller organismen som helhed (stop og frysning af en person med svær angina pectoris).

patogen værdi. Overdreven smerteimpulser kan føre til udvikling af smertechok, forårsage dysfunktion af kardiovaskulære, respiratoriske og andre systemer. Smerter forårsager lokale trofiske lidelser, med længerevarende eksistens kan det føre til psykiske lidelser.

Smerter er forårsaget af ætiologiske faktorer:

1. Mekanisk: slag, snit, kompression.

2. Fysisk: høj eller lav temperatur, høj dosis af ultraviolet stråling, elektrisk strøm.

3. Kemisk: kontakt med huden eller slimhinderne af stærke syrer, baser, oxidationsmidler; ophobning af calcium- eller kaliumsalte i vævet.

4. Biologisk: høj koncentration af kininer, histamin, serotonin.

Smertefølelsen dannes på forskellige niveauer af det nociceptive (smerte) system: fra nerveender, der opfatter smertefornemmelser, til veje og centrale analysatorer.

Patogene stoffer, der forårsager smerte (algogener), fører til frigivelse af en række stoffer (smertemediatorer) fra beskadigede celler, der virker på følsomme nerveender. Smerteformidlere omfatter kininer, histamin, serotonin, en høj koncentration af H+ og K+, substans P, acetylcholin, noradrenalin og adrenalin i ikke-fysiologiske

koncentrationer, nogle prostaglandiner.

Smertefulde stimuli opfattes af nerveender, hvis art og funktion stadig er et diskutabelt spørgsmål. Det skal bemærkes, at excitationstærsklen for smertereceptorer ikke er den samme og konstant. I patologisk ændrede væv (betændelse, hypoxi) reduceres det, hvilket omtales som sentisering (fysiologiske virkninger kan forårsage stærke smerter). Den modsatte effekt - desentisering af nociceptorer forekommer under påvirkning af vævsanalgetika og lokalbedøvelse. Et velkendt faktum er en højere smertetærskel hos kvinder.

Smerteimpulsen, som opstod som følge af skader på hud og slimhinder, ledes langs de hurtigtledende tynde myelinfibre i A-gamma- og A-delta-grupperne. I tilfælde af skade på indre organer - langs langsomt ledende ikke-myelinerede fibre i gruppe C.

Dette fænomen gjorde det muligt at skelne mellem to typer smerte: epikritisk (tidlig, opstår umiddelbart efter smerteeksponering, tydeligt lokaliseret, kortvarig) og protopatisk (opstår med en forsinkelse på 1-2 s, mere intens, langvarig, dårligt lokaliseret) . Hvis den første type smerte aktiverer det sympatiske nervesystem, så er den anden - den parasympatiske.

Processen med at forstå smerte som en fornemmelse, dens lokalisering i forhold til et bestemt område af kroppen udføres med deltagelse af hjernebarken. Den største rolle i dette tilhører den sensorimotoriske cortex (hos mennesker, den posteriore centrale gyrus).

En holistisk følelse af smerte i en person dannes med samtidig deltagelse af kortikale og subkortikale strukturer, der opfatter impulser om protopatisk og epikritisk smerte. I hjernebarken sker der en udvælgelse og integration af information om smerteeffekten, omdannelsen af ​​smertefølelsen til lidelse, dannelsen af ​​målrettet, bevidst "smerteadfærd". Formålet med en sådan adfærd er hurtigt at ændre kroppens vitale aktivitet for at eliminere kilden til smerte eller reducere dens grad, for at forhindre skade eller reducere dens sværhedsgrad og omfang.

Arten af ​​de resulterende smertefornemmelser (intensitet, varighed) afhænger af tilstanden og funktionen af ​​det antinociceptive (smerte) system (endorfiner, enkephaliner, serotonin, noradrenalin osv.). Aktivering af det antinociceptive system kan forårsages kunstigt: irritation af taktile (refleksfriktion af skadestedet) eller kolde receptorer (påføring af is).

Kliniske varianter af smerte. Smerter opdeles i akut og kronisk.

Akut smerte opstår fra det øjeblik, de udsættes for en smertefuld stimulus og ender med genopretning af beskadiget væv og/eller nedsat glat muskelfunktion.

Kronisk smerte er smerte, der fortsætter selv efter genoprettelse af beskadigede strukturer (psykogen smerte).

Baseret på dannelsesmekanismerne skelnes nociceptiv og neuropatisk smerte. Nociceptive (somatiske) smerter opstår, når perifere smertereceptorer er irriterede, det er tydeligt lokaliseret og ganske bestemt beskrevet af patienten; som regel aftager umiddelbart efter ophør af irritation af smertereceptorer, reagerer godt på behandling med analgetika.

Neuropatisk (patologisk) smerte er forbundet med patofysiologiske ændringer forårsaget af beskadigelse af det perifere eller centrale nervesystem, med involvering af strukturer relateret til ledning, perception og modulering af smerte.

Dens vigtigste biologiske forskel er en disadaptiv eller direkte patogen effekt på kroppen. Patologisk smerte forårsager udvikling af strukturelle og funktionelle ændringer og skader i det kardiovaskulære system; vævsdystrofi; krænkelse af vegetative reaktioner; ændring i aktiviteten af ​​nervesystemet, det endokrine og immunsystemet, psyko-emotionelle sfære og adfærd.

Klinisk signifikante smertevarianter er thalamussmerter, fantomsmerter og kausalgi.

Thalamisk smerte (thalamus syndrom) opstår, når kernerne i thalamus er beskadiget og er karakteriseret ved forbigående episoder med alvorlige, vanskelige at bære, invaliderende polytopiske smerter; smertefornemmelsen kombineres med vegetative, motoriske og psyko-emotionelle lidelser.

Fantomsmerter opstår, når de centrale ender af nerverne skåret under amputation er irriterede. Fortykkede områder (amputationsneuromer) dannes på dem, der indeholder en sammenvævning (kugle) af regenererende processer (axoner). Irritation af nervestammen eller neurom (for eksempel med tryk i stumpen, muskelsammentrækning af lemmen, betændelse, arvævsdannelse) forårsager et anfald af fantomsmerter. Det manifesteres af ubehagelige fornemmelser (kløe, brændende, smerte) i den manglende del af kroppen, oftest i lemmerne.

Årsager til kausalgi: en patologisk stigning i følsomheden af ​​nociceptorer i området med beskadigede tykke myelinerede nervefibre, dannelsen af ​​et fokus på øget excitation i forskellige områder af smerteimpulsen. Kausalgi manifesteres af paroxysmal intensiverende brændende smerte i området af beskadigede nervestammer (oftest trigeminus, ansigtsbehandling, glossopharyngeal, iskias).

Blandt de særlige former for smerte skelnes projiceret smerte og reflekteret smerte. Projiceret smerte er en smertefornemmelse i receptorprojektionszonen forårsaget af direkte (mekanisk, elektrisk) stimulering af afferente nerver og medieret af centralnervesystemet. Et typisk eksempel er smerter i albue, underarm og hånd med et skarpt slag mod ulnarerven i olecranonzonen. Reflekteret smerte er en nociceptiv fornemmelse forårsaget af irritation af de indre organer, men lokaliseret ikke i den (eller ikke kun i den) selv, men også i fjerntliggende overfladiske områder af kroppen. Det afspejles i de perifere områder, der er innerveret af det samme segment af rygmarven som det berørte indre organ, dvs. afspejles i det tilsvarende dermatom. Sådanne zoner af et eller flere dermatomer kaldes Zakharyin-Ged-zoner. For eksempel opfattes smerter, der opstår i hjertet, som at de kommer fra brystet og en smal strimmel langs den mediale kant af venstre arm og venstre skulderblad; når galdeblæren strækkes, er den lokaliseret mellem skulderbladene; når stenen passerer gennem urinlederen, udstråler smerten fra lænden til lyskeregionen. Som regel er disse projektionszoner karakteriseret ved hyperæstesi.

EMNE, INDHOLD OG PATOLOGISKE METODER(V.T. Dolgikh) ... 3 1. Patologi og dens plads blandt biomedicinsk og klinisk

Koncept og generelle karakteristika

Smerte er en kompleks psyko-emotionel ubehagelig fornemmelse, realiseret af et særligt system af smertefølsomhed og højere dele af hjernen. Det signalerer de virkninger, der forårsager vævsskade eller allerede eksisterende skade som følge af virkningen af ​​eksogene faktorer eller udviklingen af ​​patologiske processer. Smertesignalopfattelses- og transmissionssystemet kaldes også det nociceptive system2. Smertesignaler forårsager den tilsvarende adaptive effekt - reaktioner, der har til formål at eliminere enten den nociceptive effekt eller selve smerten, hvis den er overdreven. Derfor spiller smerte under normale forhold rollen som den vigtigste fysiologiske forsvarsmekanisme. Mennesker med medfødt eller erhvervet (for eksempel på grund af skader, infektiøse læsioner) patologi af det nociceptive system, berøvet smertefølsomhed, bemærker ikke skade, hvilket kan føre til alvorlige konsekvenser. Forskellige typer af smerte (akut, kedelig, lokaliseret, diffus, somatisk, visceral osv.) udføres af forskellige strukturer i det nociceptive system.

patologisk smerte. Ud over de ovenfor beskrevne fysiologiske smerter er der patologisk smerte. Det vigtigste biologiske træk, der adskiller patologisk smerte fra fysiologisk smerte, er dens maladaptive eller direkte patogene betydning for kroppen. Det udføres af det samme nociceptive system, men ændret i patologiske tilstande og er et udtryk for en krænkelse af målingen af ​​de processer, der realiserer fysiologisk smerte, transformationen af ​​sidstnævnte fra en beskyttende. ind i en patologisk mekanisme. Smertesyndromet er et udtryk for det tilsvarende patologiske (algiske) system.

Patologisk smerte forårsager udvikling af strukturelle og funktionelle ændringer og skader i det kardiovaskulære system og indre organer, vævsdegeneration, nedsatte autonome reaktioner, ændringer i aktiviteten af ​​nervesystemet, det endokrine system og immunsystemet, psyko-emotionel sfære og adfærd. Svære og langvarige smerter kan forårsage alvorlige chok, ukontrollerbare kroniske smerter kan forårsage invaliditet. Patologisk smerte bliver en endogen patogen faktor i udviklingen af ​​nye patologiske processer og får betydningen af ​​et uafhængigt neuropatologisk syndrom eller endda en sygdom. Patologisk smerte er dårligt korrigeret, og kampen mod det er meget vanskelig. Hvis patologisk smerte opstår en anden gang (med alvorlige somatiske sygdomme, med ondartede tumorer osv.), så bliver det ofte, som leverer ulidelig lidelse til patienten, slører den underliggende sygdom og), bliver hovedobjektet for terapeutiske interventioner, der sigter mod at reducere patientens lidelse.

Patologisk smerte af perifer oprindelse

Denne type patologisk smerte opstår med kronisk irritation af recep-.,. smerte tors (nociceptorer), med skader på nociceptive fibre, spinalganglier og posteriore rødder. Disse strukturer bliver en kilde til intens og ofte konstant nociceptiv stimulering. Nociceptorer kan aktiveres intenst og i lang tid under kroniske, inflammatoriske processer (f.eks. gigt), under påvirkning af vævsnedbrydningsprodukter (f.eks. med tumorer) osv. Kronisk beskadiget (f.eks. ved klemning af ar, overgroet knoglevæv osv.) og regenererende sensoriske nerver, degenerativt ændrede (under påvirkning af forskellige farer, med endokrinopatier), og demyelinerede fibre er meget følsomme over for forskellige humorale påvirkninger, selv over for dem, som de ikke reagerer på under normale forhold (f.eks. for eksempel til virkningen af ​​adrenalin, K+ ioner osv.). Sektioner af sådanne fibre bliver en ektopisk kilde til konstant og signifikant nociceptiv stimulering.

En særlig betydningsfuld rolle for en sådan kilde spilles af et neuroma - en dannelse af kaotisk overgroede, sammenflettede sensoriske nervefibre, som opstår, når de er forstyrrede og vanskelige at regenerere. Disse slutninger er meget følsomme over for forskellige mekaniske, termiske, kemiske og endogene påvirkninger (for eksempel over for de samme katekolaminer). Derfor kan angreb af smerte (kausalgi) med neuromer, såvel som med nerveskader, udløses af forskellige faktorer og ændringer i kroppens tilstand (for eksempel under følelsesmæssig stress).

Nociceptiv stimulering fra periferien kan forårsage et anfald af smerte, hvis den overvinder den såkaldte "gate-kontrol" i de bagerste horn (Melzak, Wall), som består af et apparat af hæmmende neuroner (neuroner af det gelatinøse stof spiller en vigtig rolle i den), som regulerer strømmen af ​​forbigående og stigende nociceptiv stimulation. En sådan effekt kan forekomme ved intens stimulering eller med utilstrækkelige hæmmende mekanismer for "gatekontrol".

Patologisk smerte af central oprindelse

Denne type patologisk smerte er forbundet med hyperaktivering af nociceptive neuroner "på spinale og supraspinale niveauer. Sådanne neuroner danner aggregater, der er generatorer af patologisk forstærket excitation. Ifølge teorien om generatormekanismer af smerte (G. N. Kryzhanovsky) er GPUV den vigtigste og universel patogenetisk mekanisme patologisk smerte... Det kan dannes i forskellige dele af det nociceptive system, hvilket forårsager forekomsten af ​​forskellige smertesyndromer... Når HPUV dannes i rygmarvens bagerste horn, opstår et smertesyndrom af spinal oprindelse (fig. 118), i trigeminusnervens kerner - trigeminusneuralgi (fig. 119), i thalamuskernerne - thalamus smertesyndrom. Det kliniske billede af centrale smertesyndromer og arten af ​​deres forløb afhænger af den strukturelle og funktionelle træk ved de afdelinger af det nociceptive system, hvori HPUV'en opstod, og på egenskaberne ved GPUV-aktiviteten.

I overensstemmelse med udviklingsstadierne og mekanismerne for HPSV-aktivering i de tidlige stadier af den patologiske proces, fremkaldes et smerteanfald forårsaget af HPSV-aktivering af nociceptive stimuli fra et bestemt receptivt felt direkte relateret til HPSV (smerteprojektionszone) (se Fig. 118, 119), på senere stadier, fremkaldes et angreb af stimuli af forskellig intensitet og forskellig modalitet fra forskellige receptorfelter og kan også forekomme spontant. Det særlige ved et angreb af smerte (paroxysmal, kontinuerlig, kortvarig, langvarig osv.) afhænger af funktionerne i GPUV'ens funktion. Arten af ​​selve smerten (kedelig, akut, lokaliseret, diffus osv.) bestemmes af hvilke formationer af det nociceptive system, der realiserer de tilsvarende typer af smertefølsomhed, der er blevet en del af det patologiske (algiske) system, der ligger til grund for dette smertesyndrom Den patologiske rolle Den determinant, der danner det patologiske system af dette syndrom, spilles af den hyperaktive dannelse af det nociceptive system, hvor den primære HPUV opstod.For eksempel i smertesyndrom af spinal oprindelse, rollen som den patologiske determinant spilles af systemet af hyperaktive nociceptive neuroner i det bagerste horn (I-III eller/og V-laget).

GPUV i det centrale apparat i det nociceptive system dannes under indflydelse af forskellige faktorer. Det kan forekomme ved længerevarende nociceptiv stimulering fra periferien. Under disse forhold får smerte, der oprindeligt er af perifer oprindelse, en central komponent og bliver til et smertesyndrom af spinal oprindelse. Denne situation opstår i kroniske neuromer og beskadigelse af de afferente nerver, i neuralgi, især i trigeminusneuralgi.

HPUV i det centrale nociceptive apparat kan også forekomme under deafferentation på grund af en stigning i følsomheden af ​​deafferente nociceptive neuroner og svækket hæmmende kontrol. Deafferentation smerte syndromer kan opstå efter amputation af lemmer, transektion af nerver og posteriore rødder, efter en pause eller transektion af rygmarven. I dette tilfælde kan patienten føle smerte i en blottet for følsomhed eller i en ikke-eksisterende del af kroppen (for eksempel i et ikke-eksisterende lem, i dele af kroppen under rygmarvstransektionen). Denne type patologisk smerte kaldes fantomsmerter (fra fantom - et spøgelse). Det skyldes aktiviteten af ​​den centrale GPUV, hvis aktivitet ikke længere afhænger af nociceptiv stimulering fra periferien.

HPV i de centrale dele af det nociceptive system kan forekomme med infektiøse skader på disse dele (herpetiske og syfilitiske læsioner, traumer, toksiske effekter). I eksperimentet reproduceres sådanne HPUV og de tilsvarende smertesyndromer ved at indføre stoffer i de tilsvarende dele af det nociceptive system, som enten forårsager en krænkelse af hæmmende mekanismer eller direkte aktiverer nociceptive neuroner (stivkrampe-toksin, penicillin, K+-ioner osv.).

I det centrale apparat i det nociceptive system kan der dannes sekundære HPV'er. Så efter dannelsen af ​​HPSV i rygmarvens bagerste horn, efter lang tid, kan en sekundær HPSV forekomme i thalamus. Under disse forhold kan den primære HPUV endda forsvinde, men projektionen af ​​smerte til periferien kan forblive den samme, da strukturer af det samme nociceptive system er involveret i processen. Ofte, når den primære HPSV er lokaliseret i rygmarven, for at forhindre modtagelsen af ​​impulser fra den til hjernen, udføres en delvis (brud i de stigende kanaler) eller endda fuldstændig transektion af rygmarven. Denne operation har imidlertid ingen effekt eller forårsager kun en kortvarig lindring af patientens lidelse.

Kampen mod neuropatisk smerte er et problem af høj social og medicinsk betydning. Sammenlignet med nociceptive smerter reducerer neuropatisk smerte betydeligt arbejdsevnen og patienternes livskvalitet, hvilket forårsager mere lidelse. Eksempler på neuropatisk smerte er vertebrogen radikulopati, smerter ved polyneuropatier (især diabetiske), postherpetisk neuralgi, trigeminusneuralgi.

Af de fem patienter i verden, der oplever kroniske smerter, lider omkring fire af den såkaldte nociceptive, eller klassiske, smerte, hvor smertereceptorer påvirkes af forskellige skadelige faktorer (f.eks. traumer, forbrændinger, betændelse). Men nervesystemet, inklusive dets nociceptive apparat, fungerer normalt. Derfor, efter elimineringen af ​​den skadelige faktor, forsvinder smerten.

Samtidig oplever cirka hver femte patient med kroniske smerter neuropatiske smerter (NP). I disse tilfælde forstyrres nervevævets funktioner, og det nociceptive system lider altid. Derfor betragtes NB'er som den vigtigste manifestation af lidelser i selve kroppens nociceptive system.

Definitionen givet af International Association for the Study of Pain er: "Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med eksisterende eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af sådan skade."

Der er akutte (der varer op til 3 uger) og kroniske (varer mere end 12 uger - 3 [tre] måneder) smerter. Mekanismerne for dets udvikling er fundamentalt forskellige: hvis akut smerte oftere er baseret på reel skade på kropsvæv (traume, betændelse, infektiøs proces), så i tilblivelsen af ​​kronisk smerte, ændringer i centralnervesystemet (CNS) forårsaget af en lang, uafbrudt strøm af smerteimpulser kommer frem fra det skadede organ.

Smerter, der er forbundet med aktivering af nociceptorer (smertereceptorer) efter vævsskade, svarende til sværhedsgraden og varigheden af ​​de skadelige faktorer, og derefter fuldstændigt tilbagegang efter heling af beskadiget væv, kaldes nociceptive eller akutte smerter.

Neuropatisk smerte er akutte eller kroniske smerter forårsaget af beskadigelse eller dysfunktion af det perifere nervesystem og/eller CNS. I modsætning til nociceptiv smerte, som er en passende fysiologisk reaktion på en smertefuld stimulus eller vævsskade, er neuropatisk smerte ikke tilstrækkelig til stimulusens natur, intensitet eller varighed. Så allodyni, som forekommer i strukturen af ​​neuropatiske smertesyndromer, er karakteriseret ved forekomsten af ​​brændende eller rå smerte, når den berøres med en blød børste eller vat til intakt hud (smerten er ikke tilstrækkelig til arten af ​​irritationen: taktil stimulus opfattes som smerte eller brændende). Neuropatisk smerte er en direkte konsekvens af en læsion eller sygdom i det somatosensoriske nervesystem. Kriterier for diagnosticering af neuropatisk smerte: … .

Hos patienter med neuropatisk smerte er det vanskeligt at bestemme mekanismerne for udvikling af smertesyndrom kun baseret på de ætiologiske faktorer, der forårsagede neuropati, og uden identifikation af patofysiologiske mekanismer er det umuligt at udvikle en optimal strategi til behandling af patienter med smerte. Det har vist sig, at etiotropisk behandling, der påvirker årsagen til neuropatisk smertesyndrom, ikke altid er lige så effektiv som patogenetisk terapi rettet mod de patofysiologiske mekanismer for smerteudvikling. Hver type neuropatisk smerte afspejler involveringen af ​​forskellige strukturer i det nociceptive system i den patologiske proces på grund af ekstremt forskellige patofysiologiske mekanismer. Rollen af ​​specifikke mekanismer er stadig meget diskuteret, og mange teorier forbliver spekulative og diskutable.

ANDEN DEL

Der er perifere og centrale mekanismer for dannelse af neuropatisk smertesyndrom. De førstnævnte omfatter: en ændring i excitabilitetstærsklen for nociceptorer eller aktivering af "sovende" nociceptorer; ektopiske udledninger fra områder med aksonal degeneration, aksonal atrofi og segmental demyelinisering; epiptisk transmission af excitation; generering af patologiske impulser ved at regenerere aksonale grene osv. De centrale mekanismer omfatter: forstyrrelse af den omgivende, præsynaptiske og postsynaptiske hæmning på medullært niveau, hvilket fører til spontane udledninger af hyperaktive posteriore hornneuroner; ubalanceret kontrol af spinal integration på grund af excitotoksisk skade på hæmmende kæder; ændring i koncentrationen af ​​neurotransmittere eller neuropeptider.

Det skal bemærkes, at for udviklingen af ​​neuropatisk smerte er tilstedeværelsen af ​​skader på det somatosensoriske nervesystem ikke nok, men der kræves en række forhold, der fører til afbrydelse af integrative processer inden for systemisk regulering af smertefølsomhed. Det er derfor, i definitionen af ​​neuropatisk smerte, sammen med en indikation af den grundlæggende årsag (skade på det somatosensoriske nervesystem), enten udtrykket "dysfunktion" eller "dysregulering" bør være til stede, hvilket afspejler vigtigheden af ​​neuroplastiske reaktioner, der påvirker stabilitet af smertefølsomhedsreguleringssystemet til virkningen af ​​skadelige faktorer. Med andre ord har en række individer i starten disposition for udvikling af stabile patologiske tilstande, herunder i form af kroniske og neuropatiske smerter.

(1) ÆNDRINGER I DET PERIFERE NERVESYSTEM

Ektopisk aktivitet:

i zonerne med demyelinisering og regenerering af nerven, neuromer, i nervecellerne i de dorsale ganglier forbundet med beskadigede axoner, er der en stigning i antallet og kvaliteten [strukturelle ændringer] af natriumkanaler på membranen af ​​nervefibre - en fald i ekspressionen af ​​mRNA for natriumkanaler af Nav1.3-typen og en stigning i mRNA for natriumkanaler af NaN-typen, hvilket fører til forekomsten i disse zoner af ektopiske udledninger (dvs. aktionspotentialer med ekstrem høj amplitude), som kan aktivere nabofibre, skabe krydsexcitation, samt et øget afferent nociceptivt flow, inkl. forårsager dysestesi og hyperpati.

Fremkomsten af ​​mekanosensitivitet:

Under normale forhold er axoner af perifere nerver ufølsomme over for mekanisk stimulering, men når nociceptorer beskadiges (det vil sige, når perifere sensoriske neuroner med axoner og dendritter, der aktiveres af skadelige stimuli, beskadiges), syntetiseres neuropeptider, der er atypiske for dem - galanin, vasoaktivt intestinalt polypeptid, cholecystokinin, neuropeptid Y , som væsentligt ændrer nervefibrenes funktionelle egenskaber, øger deres mekanosensitivitet - dette fører til, at let strækning af nerven under bevægelse eller stød fra en pulserende arterie kan aktivere nervefiberen og forårsage smerte paroxysmer.

Danner en ond cirkel:

langtidsaktivitet i nociceptorer som følge af beskadigelse af nervefibre bliver en uafhængig patogen faktor. Aktiverede C-fibre udskiller neurokininer (stof P, neurokinin A) fra deres perifere ender til væv, som bidrager til frigivelsen af ​​inflammatoriske mediatorer - PGE2, cytokiner og biogene aminer fra mastceller og leukocytter. Som et resultat udvikler "neurogen betændelse" i smerteområdet, hvis mediatorer (prostaglandiner, bradykinin) yderligere øger excitabiliteten af ​​nociceptive fibre, sensibiliserer dem og bidrager til udviklingen af ​​hyperalgesi.

(2) ÆNDRINGER I DET CENTRALE NERVESYSTEM

Under betingelserne for eksistensen af ​​neuropatisk smerte krænkes 1. mekanismerne til at kontrollere excitabiliteten af ​​nociceptive neuroner og 2. arten af ​​interaktionen af ​​nociceptive strukturer med hinanden - excitabiliteten og reaktiviteten af ​​nociceptive neuroner i de dorsale horn af rygmarven, i thalamuskernerne, i den somatosensoriske cortex i hjernehalvdelene øges [på grund af overdreven frigivelse i det synaptiske mellemrum af glutamat og neurokininer, som har en cytotoksisk effekt], hvilket fører til døden af ​​en del af nociceptive neuroner og transsynaptisk degeneration i disse strukturer i rygmarven og hjernen. Den efterfølgende udskiftning af døde neuroner med gliaceller fremmer fremkomsten af ​​grupper af neuroner med stabil depolarisering og øget excitabilitet på baggrund af [der bidrager til denne] mangel på opioid-, glycin- og GABAergisk hæmning - således en langsigtet selvopretholdende aktivitet dannes, hvilket fører til nye interaktioner mellem neuroner.

Under betingelser med øget excitabilitet af neuroner og et fald i inhibering opstår aggregater af hyperaktive neuroner. Deres dannelse udføres af synaptiske og ikke-synaptiske mekanismer. Under forhold med utilstrækkelig inhibering lettes synaptiske interneuronale interaktioner, "tavse" tidligere inaktive synapser aktiveres, og nærliggende hyperaktive neuroner forenes i et enkelt netværk med selvopretholdende aktivitet. Denne reorganisering resulterer i stimulusuafhængig smerte.

Dysreguleringsprocesser påvirker ikke kun det primære nociceptive relæ, men strækker sig også til de højere strukturer i smertefølsomhedssystemet. Kontrol over ledningen af ​​nociceptive impulser af supraspinale antinociceptive strukturer bliver ineffektiv ved neurogene smertesyndromer. Til behandling af denne patologi er der derfor behov for midler, der sikrer undertrykkelse af patologisk aktivitet i perifere nociceptorer og hyperexcitable CNS-neuroner.

DEL TRE

Neuropatisk smerte er repræsenteret af 2 hovedkomponenter: spontan (stimulus-uafhængig) smerte og induceret (stimulus-afhængig) hyperalgesi.

Patofysiologiske mekanismer for spontan smerte . Uanset de ætiologiske faktorer og niveauet af skade på nervesystemet er de kliniske manifestationer af neurogene smerter stort set ens og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​stimulus-uafhængig smerte, som kan være konstant eller paroxysmal - i form af skydning, klemning eller brændende smerte. Ved ufuldstændig, delvis beskadigelse af de perifere nerver, plexuser eller dorsale spinalrødder opstår der i de fleste tilfælde akut periodisk paroxysmal smerte, svarende til en elektrisk udladning, der varer flere sekunder. I tilstande med omfattende eller fuldstændig beskadigelse af nervelederne har smerter i det denerverede område ofte en permanent karakter - i form af følelsesløshed, svie, ømhed. Hyppige symptomer hos patienter med neurogene smertesyndromer er paræstesier i form af spontant forekommende fornemmelser af prikken, følelsesløshed eller "kravling" i skadesområdet. Udviklingen af ​​spontan (stimulon-uafhængig) smerte er baseret på aktivering af primære nociceptorer (afferente C-fibre). Afhængig af de morfologiske (tilstedeværelse af myelin) og fysiologiske (ledningshastighed) karakteristika, opdeles nervefibre i tre grupper: A, B og C. C-fibre er umyelinerede langsomt ledende fibre og tilhører smertefølsomhedsveje. Aktionspotentialet på neuronernes membran udvikles som følge af virkningen af ​​en ionpumpe, der transporterer natriumioner gennem natriumkanaler. To typer natriumkanaler er blevet fundet i membranerne af sensoriske neuroner. Den første type kanaler er ansvarlig for at generere aktionspotentialet og er placeret i alle følsomme neuroner. Den anden type kanaler er kun placeret på specifikke nociceptive neuroner; disse kanaler aktiveres og inaktiveres meget langsommere sammenlignet med kanalerne af den første type og er også langsomt involveret i udviklingen af ​​en patologisk smertetilstand. En stigning i tætheden af ​​natriumkanaler fører til udvikling af foci af ektopisk excitation, både i axonen og i selve cellen, som begynder at generere forbedrede udledninger af aktionspotentialer. Derudover erhverver både beskadigede og intakte afferente fibre efter nerveskade evnen til at generere ektopiske udledninger på grund af aktiveringen af ​​natriumkanaler, hvilket fører til udviklingen af ​​patologiske impulser fra axoner og neuronlegemer. I nogle tilfælde er stimulusuafhængig smerte sympatisk betinget. Udviklingen af ​​sympatisk smerte er forbundet med to mekanismer. Først efter beskadigelse af den perifere nerve, på membranerne af beskadigede og intakte axoner af C-fibre, begynder a-adrenerge receptorer, som normalt ikke er til stede på disse fibre, at dukke op, følsomme over for cirkulerende katekolaminer frigivet fra terminalerne af postganglion. sympatiske fibre. For det andet får nerveskader også sympatiske fibre til at vokse ind i den dorsale rodknude, hvor de vikler sig rundt om kroppen af ​​sensoriske neuroner i form af kurve, og dermed fremkalder aktiveringen af ​​sympatiske terminaler aktiveringen af ​​sensoriske fibre.

Patofysiologiske mekanismer for induceret smerte . Neurologisk undersøgelse gør det muligt inden for smerteområdet hos patienter med neurogene smertesyndromer at detektere ændringer i taktile, temperatur- og smertefølsomhed i form af dysestesi, hyperpati, allodyni, som også kaldes stimulusafhængig smerte. Perversion af opfattelsen af ​​stimuli, når taktile eller termiske stimuli føles af patienten som smertefulde eller kolde, kaldes dysestesi. Øget opfattelse af almindelige stimuli, karakteriseret ved langvarige ubehagelige smertefulde fornemmelser efter ophør af irritation, omtales som hyperpati. Udseendet af smerte som reaktion på mild mekanisk irritation af hudområderne med en børste defineres som allodyni. Primær hyperalgesi er forbundet med stedet for vævsskade og opstår hovedsageligt som reaktion på irritation af perifere nociceptorer sensibiliseret som følge af beskadigelse. Nociceptorer bliver følsomme på grund af biologisk aktive stoffer, der frigives eller syntetiseres på skadestedet. Disse stoffer er: serotonin, histamin, neuroaktive peptider (stof P og calcitoningen-relateret peptid), kininer, bradykinin samt metaboliske produkter af arachidonsyre (prostaglandiner og leukotriener) og cytokiner. Processen involverer også en kategori af nociceptorer kaldet sovende, som normalt ikke er aktive, men aktiveres efter vævsskade. Som et resultat af denne aktivering øges afferent stimulering af neuronerne i rygmarvens bagerste horn, hvilket er grundlaget for udviklingen af ​​sekundær hyperalgesi. Øget afferent stimulation fra sensibiliserede og aktiverede sovende nociceptorer overstiger smertetærsklen og øger gennem frigivelsen af ​​excitatoriske aminosyrer (aspartat og glutamat) excitabiliteten af ​​følsomme dorsale hornneuroner. På grund af en stigning i excitabiliteten af ​​sensoriske neuroner i rygmarvens bagerste horn forbundet med den beskadigede nerves innervationszone, forekommer sensibilisering af nærliggende intakte neuroner med udvidelsen af ​​den modtagelige zone. I denne henseende forårsager irritation af intakte sensoriske fibre, der innerverer sundt væv, der omgiver det beskadigede område, aktivering af sekundært sensibiliserede neuroner, som manifesteres af sekundær hyperalgesi smerte. Sensibilisering af neuronerne i de bageste horn fører til et fald i smertetærsklen og udviklingen af ​​allodyni, det vil sige udseendet af smertefornemmelser som reaktion på irritation, der normalt ikke ledsages af dem (for eksempel taktil). Allodyni opstår som reaktion på afferente impulser, der bæres langs Ab-fibre fra mekanoreceptorer med lav tærskel (normalt er aktivering af mekanoreceptorer med lav tærskel ikke forbundet med smertefornemmelser). Ab-fibre tilhører gruppen af ​​myelinerede hurtigtledende fibre, som er opdelt i Aa, Ab, Ag og Ad, alt efter faldet i myelinlagets tykkelse og impulsens hastighed. Ændringer i excitabiliteten af ​​de centrale dele af det nociceptive system forbundet med udviklingen af ​​sekundær hyperalgesi og allodyni beskrives ved udtrykket central sensibilisering. Central sensibilisering er karakteriseret ved tre tegn: udseendet af en zone med sekundær hyperalgesi; øget excitabilitet af følsomme neuroner til suprathreshold stimuli og deres excitation til subthreshold stimulering. Disse ændringer er klinisk udtrykt ved udseendet af hyperalgesi til smertefulde stimuli, der spredes meget bredere end skadesområdet, og inkluderer udseendet af hyperalgesi til ikke-smertefuld stimulering.

En klinisk undersøgelse rettet mod at bestemme smertens art og identificere forskellige typer hyperalgesi kan gøre det muligt ikke kun at diagnosticere tilstedeværelsen af ​​smerteneuropati syndrom, men også, baseret på analysen af ​​disse data, at identificere de patofysiologiske mekanismer for udviklingen smerte og hyperalgesi. Kendskab til de mekanismer, der ligger til grund for udviklingen af ​​symptomer på neuropatisk smerte, muliggør udvikling af en patofysiologisk forsvarlig behandlingsstrategi. Først når mekanismerne for udviklingen af ​​det neuropatiske smertesyndrom i hvert enkelt tilfælde er etableret, kan positive behandlingsresultater forventes. Nøjagtig diagnose af patofysiologiske mekanismer giver mulighed for tilstrækkelig og specifik terapi ( principper for farmakoterapi til neuropatisk smerte [

Smerte er defineret som en multikomponent psykofysiologisk tilstand af en person, herunder: 1) egen smertefølelse; 2) visse autonome reaktioner (takykardi, ændringer i blodtryk); 3) følelsesmæssig komponent (negative følelser: stheniske og asteniske (depression, frygt, melankoli); 4) motoriske manifestationer (undgåelsesrefleks - håndtilbagetrækning); 5) frivillig indsats (psykogene omgivelser - et fald i sværhedsgraden af ​​smertefornemmelse).

Smerteklassificering:

I. Efter oprindelse:

• A) "Fysiologisk" - forårsaget af en vis ekstern påvirkning;
• - afhænger af styrken og arten af ​​stimulus (tilstrækkelig til det);
• - mobiliserer kroppens forsvar;
• - er et faresignal (mulighed for skade).
• B) Patologisk = neuropatisk - forårsaget af nerveskade. systemer;
• - ikke tilstrækkelig til en vis påvirkning;
• - mobiliserer ikke kroppens forsvar
• - er et signal om patologi, karakteristisk for sygdomme i nervesystemet.

II. Ifølge lokaliseringen af ​​nociceptorer og arten af ​​smertefornemmelser:

• 1. Somatisk:
  • a) overfladisk:
    • - epikritisk (tidlig, hurtig);
    • - protopatisk (sen, langsom).
  • b) dyb.
• 2. Visceral: (associeret med Zakharyin-Ged-zoner)
• a) sandt;
• b) reflekteret.

Somatisk smerte er forbundet med skader på hud, muskler, ODA generelt.

Overfladisk smerte opstår ved irritation af nociceptorer i huden,

Epikritisk (tidlig) smerte kaldes hurtig, fordi:

opstår på en brøkdel af et sekund;

har en kort latent periode;

præcist lokaliseret;

går hurtigt over;

skarp, forbigående fornemmelse.

Protopatisk (sen) smerte er karakteriseret ved:

længere latent periode (adskillige sekunder);

mere diffus;

længere;

ledsaget af en ubehagelig følelse af smerte.

Denne adskillelse er forbundet med ledning af excitation - langs myelinfibre A (hurtig smerte); langs umyelinerede fibre C (langsom smerte).

Gruppe A-fibre er tykke myelinfibre (V-tråd 50-140 m/s).

Gruppe B-fibre - mindre diameter, B1 og B2 (V-tråd 15-30; 10-15 m / s).

Fibre C - umyelinerede - med mindre diameter (V=0,6-2 m/s).

Umyelinerede fibre er mere modstandsdygtige:

• - til hypoxi (fordi metabolismens aktivitet er reduceret);
• - regenerere hurtigere;
• - karakteriseret ved en mere diffus fordeling af fibre i innervationszonen.

Når nervefibre komprimeres, er myelinerede fibre de første, der lider, bedøvelsen under anæstesi vil virke hurtigere på umyelinerede fibre.

Dyb smerte er forbundet med irritation af dybe vævsreceptorer (sener, knogler, periost).

Smertens art: - kedelig;

• - ømme;
• - lang;
• - diffus;
• - udsat for bestråling.

Årsager til dyb smerte:

• - vævsstrækning;
• - stærkt pres på vævet;
• - iskæmi;
• - virkningen af ​​kemiske irriterende stoffer.

Visceral smerte - opstår, når receptorerne i indre organer er irriterede.

Karakter af smerter: - kedelig;

• - ømme;
• - smertefuldt;
• - lang;
• - høj evne til bestråling.

Årsager til visceral smerte:

• - strækning af hule organer;
• - spastiske sammentrækninger af hule organer;
• - strækning (spastisk sammentrækning af organernes blodkar);
• - iskæmi;
• - kemisk irritation af organernes membraner (med PU);
• - kraftig sammentrækning af organer (sammentrækning af tarmene).

De vigtigste mekanismer for smertedannelse.

Smerte er resultatet af interaktionen mellem to systemer: smerte (algisk, nociceptiv), smertestillende (analgetisk, antinociceptiv).

Smertesystemet indeholder 3 links:

Receptor.

Dirigent link.

Centralt link.

Receptorer: Ifølge moderne koncepter er specielle, højt differentierede receptorer designet til at opfatte forskellige modaliteter.

Smertereceptorgrupper:

Mekanisk

Specielt for opfattelsen af ​​hurtige skadelige stimuli (virkningen af ​​skarpe genstande), generere epikritisk smerte, forbundet med A-fibre, mindre med C-fibre.

Skader med en skarp genstand spænding af receptoren aktivering af ionkanaler input af Na excitation af receptoren.

Polymodal

• - forbundet med C-fibre, mindre med A-fibre, opfatter virkningen af ​​stimuli af mere end 1 modalitet med en skadelig energiværdi:
  • a) mekaniske stimuli af skadelig værdi (tryk);
  • b) opvarmning af skadeværdi;
  • c) nogle kemiske irritationer (capsaicin - et stof af rød peber, bradykinin).

Mekanismen for receptoraktivering er forbundet med både aktiveringen af ​​ionkanaler og aktiveringen af ​​sekundære budbringere.

Termiske receptorer

• - bundet til C-fibre, aktiveret af specielle kationkanaler indstillet til gradueringstemperaturen; opfatter både termiske og kuldeskadelige effekter.
• 4) Tavse receptorer
• - under normale forhold er de ikke involveret i processen, de aktiveres under den inflammatoriske proces. For eksempel: bradykinin, Pg - øge følsomheden af ​​receptorer, derfor intensiveres smertefornemmelser med betændelse - fænomenet perifer sensibilisering.

Ifølge moderne koncepter skelnes der mellem 2 mekanismer

nociceptor aktivitet:

Primær - forekommer på skadestedet på grund af det faktum, at celledestruktion er ledsaget af en stigning i antallet af K + ioner, dannelsen af ​​Pg, bradykinin, tærsklerne for polymodale receptorer sænkes, deres aktivering og udseendet af impulser går til centralnervesystemet. Ved inflammation kan rollen som smerteformidlere også spilles af LT, IL-1, IL-8, TNFOL.

Sekundær - en impuls fra nerven føres ikke kun i centralnervesystemet, men også parallelt langs andre terminaler, retrograd (dvs. tilbage til skadestedet). Substans P udskilles i enderne af disse terminaler.

Dens virkninger:

Vasodilatation;

Aktivering af mastceller frigivelse af histamin irritation af nociceptorer;

Aktivering af blodplader, frigivelse af serotonin, aktivering af nociceptorer.

Den ledende del - excitationen går langs sansefibrene til de bagerste horn, hvor excitationen skifter til banens anden neuron.

Der er 2 muligheder:

Ved normale, ikke for hyppige impulser frigives β-glutamat i enderne, som aktiverer propionatholdige receptorer af 2 neuroner, hurtig smerte.

Hyppige impulser langs den afferente vej frigivelse af neurotransmittere - glutamat og substans P aktivering af neuron indeholdende aspartat receptor 2 langsom og alvorlig smerte (dette er fænomenet med central smertesensibilisering).

Visual hillocks - 3. neuron af stien - herfra stiger excitationen til den tilsvarende sensoriske zone i hjernebarken. Aktivering af den retikulære formation er nødvendig for fornemmelsen af ​​smertedannelse. Collateraler af smertebanen stiger ind i strukturerne i det limbiske system - smertens følelsesmæssige farvning.

Excitation af den kortikale zone er nødvendig for bevidstheden om smerte og dens præcise lokalisering.

Den første smertefornemmelse er ubestemt, udifferentieret, men meget smertefuld. Det opstår på grund af excitation af kernerne i synstuberklerne - thalamussmerter mellem synstuberklerne og den kortikale zone, på grund af inklusion af uspecifikke thalamiske kerner, opstår cirkulation af excitation = rumklang.

Antinociceptivt system (AS)

omfatter 2 afdelinger:

Visse centre i hjernen med en nedadgående antinociceptiv vej;

Segmentelle mekanismer eller mekanismer for sensorisk smertestrøm ved indgangen (portmekanismer).

A.S., der giver en faldende sti, har centre - dette er et gråt stof, der omgiver den sylviske akvædukt (perifert gråt stof), nogle suturkerner; grå substans støder op til væggene i den tredje ventrikel og median anterior cerebral bundt i den centrale del af hypothalamus.

De første efferente fibre (enkephalin-udskillende fibre) nedstammer fra den grå substans, de ender i raphe-kernerne. Den næste neuron - (2) - er en neuron af raphe kernerne (serotonerg) - disse fibre ender i rygmarvens bagerste horn på den 3. neuron i den nedadgående vej (enkephalinerg), den 3. neuron danner synapser på den præsynaptiske terminaler af den afferente neuron.

Effekter af enkephalin:

Nedsat potentiel amplitude på præsynaptiske membraner.

Nedsat sekretion af mediator af smertebanen (-glutamat, stof P).

Hæmning/blokering af smerteimpulser pga. præsynaptisk hæmning.

Segmentelle mekanismer for smerte:

Grundlaget for gatemekanismen for smerteflowregulering er interaktionen mellem smerteimpulser og impulser langs de taktile, temperaturfornemmelser gennem neuroner (SG) af et gelatinøst stof.

Disse neuroner ophidses af strømmen af ​​temperatur og taktil følsomhed og forårsager præsynaptisk hæmning af den anden smertevejsneuron.

Blandt neuronerne i A.S. mange neuroner, der udskiller opioide peptider (enkephaliner, leu- og met-) og endorfiner (29-31 AK).

Tidligere blev der opdaget opiatreceptorer, dvs. receptorer, der interagerer med morfin (fremmed alkaloid).

Opioidpeptider og deres receptorer er fordelt i forskellige områder af hjernen (hypothalamus, limbiske system, hjernebark).

Hovedvirkninger af opioidpeptider:

Spil rollen som neurotransmittere A.S.

Spænd fornøjelsescentret, forårsage en følelse af eufori.

De er modulatorer (tilpasser kroppen).

De er komponenter i antistresssystemet eller det stressbegrænsende system.

Særlige typer smerter:

projiceret smerte

Når nervestammen er beskadiget, opstår der en smertefornemmelse i det tilsvarende område af kropsoverfladen, selvom dette område ikke er irriteret.

Mekanisme: på grund af kropsskemaet stift fast i den kortikale repræsentation.

neuralgi

• - smerter forbundet med beskadigelse af nervestammerne.
• 3) Kausalgi
• - ulidelige, vedvarende smerter, der opstår ved ufuldstændig beskadigelse af nervestammens sensoriske fibre, herunder sympatiske nervefibre. Excitationen af ​​smertefibre opstår ofte i henhold til mekanismen for kunstige synapser (ephaps) - ufuldstændig skade på nervestammerne og udseendet af skadestrømme.
• 4) Fantomsmerter
• - Smerter i det amputerede lem.
• 2 hypoteser om deres udvikling:
• 1. Øget impuls fra stumpen af ​​en skåret eller revet nerve til smerte svarende til projektionen i cortex af enhver zone.
• 2. Vedvarende cirkulation af excitation mellem thalamus og den kortikale zone - projektionen af ​​den amputerede del af kroppen er ophidset.
• 5) Reflekteret smerte
• - Zakharyin-Ged zoner.

Mekanisme: Den er baseret på princippet om innervering af hvert segment af kroppen fra det tilsvarende segment af rygmarven.

• 2 hypoteser:
• 1. Konvergenshypotese for stier.
• -er baseret på fænomenet excitationssummering på den anden neuron.
• 2. Faciliteringshypotese.

Emne 3. Patologi af motoriske funktioner i CNS

Klassifikation:

Svækkelse af motoriske funktioner op til fuldstændigt tab (parese, lammelse).

Øget motorisk funktion (hyperkinesi).

Ataksi (forringet koordination af bevægelser i hvile og under bevægelse).

Pareser eller lammelser opstår, når pyramidesystemet er beskadiget, hvilket giver præcise, fint afstemte bevægelser, inkl. og tilegnet motorik (skrivning).

Central lammelse udvikler sig med:

skade på pyramidens krop.

beskadigelse af kortikale fibre.

Perifer lammelse udvikler sig med:

beskadigelse af det kropsmotoriske neuron.

beskadigelse af dens fibre.

Tegn på central lammelse:

Tab af frivillige bevægelser på den modsatte side af kroppen.

Hypertoni i de tilsvarende muskler.

Clonus - rytmiske sammentrækninger af lemmet med en skarp pludselig irritation.

Bevarelse og styrkelse af senereflekser på den beskadigede side.

Der er ingen krænkelse af muskeltrofisme.

Svækkelse eller ophør af overfladereflekser.

Der er 2 hovedreguleringssystemer:

• 1) Pyramidesystem.
• 2) Ekstrapyramidalt system.

Bevarelse af hypertonicitet og senereflekser opstår, fordi senereflekserne er spinale, og buen af ​​spinalrefleksen er bevaret, så de fortsætter med central lammelse. Der er ingen muskeldystrofi og atrofi, fordi muskelnerven er ikke forstyrret, g-motoneuron innerverer de kontraktile elementer i den intrafusale fiber.

Senerefleksforstærkningsmekanismer:

Øget excitation af rygmarvens g-motoriske neuron på grund af ophør af nedadgående supraspinale påvirkninger, hovedsageligt hæmmende, øget sammentrækning af muskelelementerne i den intrafusale fiber og øget strækning af annulospinale ender, øget afferent flow til motoneuronerne, øget muskelkontraktion hypertonicitet.

Clonus er resultatet af øgede senereflekser med øget rekyleffekt.

Svækkelsen af ​​hudreflekser er resultatet af beskadigelse af sensoriske neuroner spredt i områder af den motoriske cortex, såvel som mulig skade på den sensoriske zone.

Babinski-refleksen er resultatet af en krænkelse af supraspinale påvirkninger (vifteformet divergens af tæerne som reaktion på stiplet irritation).

Tegn på perifer lammelse:

Fravær af frivillige bevægelser i et separat lem svarende til det beskadigede segment.

Fravær af senereflekser, tk. refleksbuen er beskadiget.

Hypotension af musklerne som følge af tab af indflydelse fra muskelspindlernes proprioreceptorer.

Muskelatrofi / dystrofi som følge af dens denervering og forstyrrelse af dens forbindelse med det trofiske center.

Ændringer i muskelvævets excitabilitet, inkl. krænkelse af den elektriske excitabilitet af væv (en stigning i rheobase og en stigning i varigheden af ​​kronoksi).

Brown-Sequard syndrom:

(når transektion af højre eller venstre halvdel af rygmarven).

Smerteforstyrrelse og temperaturfølsomhed på den modsatte side.

Lidelse af dyb og taktil følsomhed på siden af ​​skaden.

Motoriske lidelser af typen central lammelse på siden af ​​rygmarvsskaden.

Hyperkinesi.

Overdrevne, voldelige bevægelser, der ikke adlyder en persons vilje, usædvanlige, prætentiøse.

Klassificering (afhængig af oprindelse):

Spinal.

Pyramideformet.

Ekstrapyramidal.

• 1. Spinal (kramper) - trækninger (fascilering) af musklerne. De er ikke ledsaget af bevægelse af lemmen som helhed.
• 2. Pyramideformet (kramper):

Af natur: - klonisk;

Tonic.

Klonisk - karakteriseret ved hurtig vekslende sammentrækning og afspænding af muskelgrupper, de kan være forårsaget af en punktberøring på den motoriske cortex.

Tonic - langsomme sammentrækninger af muskelgrupper og kropsdele, og kroppen kan fryse i en usædvanlig stilling på grund af den samtidige sammentrækning af antagonistmuskler. Det antages, at toniske kramper opstår som følge af en krænkelse af kortikale påvirkninger på subkortikale formationer, på basalganglierne, dvs. på elementerne i det ekstrapyramidale system.

Anfald i sig selv er ikke smertefulde, de er symptomer, der opstår i forskellige sygdomme, ledsaget af en krænkelse af funktioner og interaktioner af hjernestrukturer.

Anfald er primære (idiopatiske; ægte epilepsi) og sekundære (med forskellige sygdomme: feber hos børn, alkalose, infektions- og inflammatoriske sygdomme i hjernen, traumer > dannelse af gliaar > forekomst af posttraumatisk epilepsi).

Generelle mekanismer for patogenesen af ​​anfald:

Neurotransmitter ubalance.

Direkte stimulering af neuroner under ardannelse.

Svækkelse af hæmning i CNS.

Ændring i elektrolytbalancen.

Det fælles led i patogenesen er dannelsen af ​​en population af hyperaktive neuroner.

Individuel disposition for anfald er forskellig.

• 3. Ekstrapyramidal (kramper).
• a) chorea.
• b) Atetose.
• c) Parkinsons sygdom.
• d) Ballisme.

Forbundet med beskadigelse af det ekstrapyramidale system (EPS).

EPS er et omfattende system af kerner og veje.

• 1) Basalganglier: striopallidar system - kaudal kerne; putamen (pude); bleg bold.
• 2) Sort stof.
• 3) Lewis-kerne.
• 4) Rød kerne.
• 5) Retikulær dannelse af hjernestammen.
• 6) Vestibulære kerner.

Den nedadgående sti er repræsenteret af stier:

Retikulospinal.

Rubrospinal.

Vestibulospinal.

• a) chorea.
• 1) Det opstår, når neostriatum er beskadiget, et fald i GABA-sekretion, disinhibering af substantia nigra (SN), en stigning i dopaminproduktion, hæmning af neostriatum, hypotension.
• 2) Skader på halekernen og putamen (puder), brud på feedbackringen, desinhibering af den præmotoriske cortex-hyperkinesis.

Arten af ​​hyperkinesis:

• - sammentrækning af de proksimale dele af lemmerne og ansigtsmuskler grimasserende, nogle gange erhvervet (gigt i barndommen) og arvelig (medfødt - Hutchingtons chorea).
• b) Atetose.

Opstår, når den laterale del af den blege kugle er beskadiget. Hyperkinesier har karakter af ormelignende bevægelser af lemmer og torso, som et resultat af sammentrækning af antagonistmusklerne i de distale muskelgrupper og elementer af plastisk tonus.

c) ballisme.

Det er karakteriseret ved bevægelse af lemmer såsom tærskning (fleksion, ekstension).

d) Parkinsons sygdom.

Opstår med primær skade på substantia nigra (SN).

• 1. Skader på SN, fald i dopaminfrigivelse, disinhibering af det striopallidære system, stigning i faldende påvirkninger på motoriske neuroner, stigning i muskeltonus, stivhed.
• 2. Symptom på "Tandhjul".
• 3. Akinesia manifesterer sig som en særlig vanskelighed ved at starte en bevægelse, bevægelserne er langsomme med fravær af yderligere bevægelser i de motoriske komplekser.
• 4. Maskeret ansigt.
• 5. Tremor (tremor lammelse). Det manifesterer sig i hvile, karakteriseret som en hurtig veksling af antagonistmuskler i de distale sektioner.

Rysten er baseret på øget excitation af det striopallidære system, pga hæmmende påvirkninger svækkes, men aktive kortikale påvirkninger forbliver, der er et gennembrud af excitation i den præmotoriske zone af cortex, der er ingen hyperkinesis på grund af øget stivhed.

Cerebellar tremor - dynamisk.

Dette er en krænkelse af koordination af bevægelser, når du står og går.

Typer af ataksi:

• 1) Spinal - nedsat afferentation fra proprioreceptorer.
• 2) Cerebral (frontal) - med kortikal skade.
• 3) Lillehjernen.
• 4) Labyrint - i strid med balancekontrol.

Ataksi kan være statisk (når du står) eller dynamisk (når du går).

Emne 4. Patofysiologi af BNI

BNI er en trænet persons adfærd, der kombinerer medfødte adfærdshandlinger (instinkter) og læring.

BNI er baseret på højere hjernefunktioner:

Opfattelse.

Opmærksomhed.

Evne til at lære.

Tale. smerter i autonom nervesygdom

I hjertet af VNDs patologi er en krænkelse af de højere funktioner i hjernen og subkortikale strukturer.

Overtrædelser af BNI kan være resultatet af funktionelle lidelser (dynamikken i nerveprocesser i visse dele af hjernen); kan være organisk, som følge af skader på forskellige dele af hjernen.

Et klassisk eksempel på funktionelle lidelser.

Neuroser er psykogene, neuropsykiatriske lidelser, der er opstået som følge af en krænkelse af en persons interaktion med det ydre miljø, når kravene til det ydre miljø overstiger en persons evner og manifesterer sig i visse kliniske symptomer, men uden psykotiske lidelser (uden symptomer).

Neurose er en personlighedssygdom, der er opstået som følge af en persons konflikt med det ydre miljø.

Ætiologi:

Overdreven neuropsykisk overbelastning:

• a) sociale problemer
• b) personlige problemer (produktionsaktivitet),
• c) intime problemer (ulykkelig kærlighed),
• d) ekstreme forhold (krige, jordskælv).

Der er 3 begreber om oprindelsen af ​​neuroser, der er en sammenhæng mellem specifikke omstændigheder og resultatet af overdreven stress.

Teorier om neuroser:

Biologisk (Peter Kuzmich Anokhin).

Årsagen til en persons psyko-emotionelle stress er misforholdet mellem den planlagte præstation og det virkelige resultat. Jo vigtigere målet, motivet for handlingen er, jo mere stress forårsager denne mismatch.

II. Oplysende (Pavel Vasilyevich Simonov).

Hovedårsagen til overdreven stress er manglen på nødvendig information, især på baggrund af overflødig, unødvendig information.

Formlen for graden af ​​neuropsykisk stress:

n - nødvendigt: information, tid, energi;

c - eksisterende: information, tid, energi.

Jo vigtigere det endelige mål er og jo større forskellen mellem reelle og nødvendige forhold, jo større er graden af ​​nervøs belastning.

Grader af neuropsykisk stress:

Mobilisering af opmærksomhed, menneskelig aktivitet, stigning i MS.

En stigning i spænding indtil udseendet af følelsesmæssig akkompagnement (aktive stheniske negative følelser opstår - vrede, raseri, aggression).

Udvikling af asteniske negative følelser (frygt, depression, melankoli).

Disse 3 grader af neuropsykisk stress er reversible, og når den traumatiske situation er elimineret, vender alt tilbage til det normale.

Forekomsten af ​​neurose, som allerede kræver særlig behandling.

Sh. Teorien om underskud af adaptiv energi - viljeenergi = underskud af social kommunikation under dannelsen af ​​en person.

Predisponeret for neurose - børn, der vokser op i isolation fra deres jævnaldrende.

Risikofaktorer for udvikling af neuroser:

Alder (unge mænd, ældre mennesker - øget astenisering af nervesystemet på grund af endokrine ændringer).

Ernæring (der skal være en tilstrækkelig mængde protein i maden, især i de første 3 leveår, proteinmangel irreversible ændringer i hjernen og BNI).

Hypodynami (fald i excitabilitet og hjerneaktivitet, fordi:

• a) fald i impulser til hjernen, aktivering gennem den retikulære dannelse af hjernestammen;
• b) begrænsning af blodforsyningen til hjernen på grund af detraining af myokardiet;
• c) cerebral hypoxi).
• 4) Rygning, alkohol.
• 5) En persons arbejde forbundet med øget overspænding (mennesker med psykisk arbejdskraft).
• 6) Ændrede levevilkår (urbanisering af befolkningen).
• 7) En bestemt type BNI (både biologisk og personligt menneskeligt).

Typen af ​​BNI er en vigtig naturlig egenskab for en person, som er baseret på egenskaberne ved nerveprocesser.

Principper for BNI-klassificering:

Forholdet mellem nerveprocesser og deres egenskaber:

styrke - balance - mobilitet

For første gang blev den betingede refleksmetode (objektificering af nerveprocesser) foreslået af I.P. Pavlov:

De 4 vigtigste typer er identificeret, som er sammenlignelige med klassificeringen af ​​Hippokrates' temperamenter.

Temperament er en naturligt bestemt karakteristik af en person, herunder psykens dynamiske egenskaber, som manifesteres i alle menneskelige reaktioner.

Temperament blev senere beskrevet af Kant, Galen.

• * 1 type ifølge Pavlov - en stærk ubalanceret type med en overvægt af excitation (kolerisk ifølge Hippokrates).
• Type 2 ifølge Pavlov - stærk, afbalanceret, mobil (sangvinsk).
• Type 3 ifølge Pavlov - stærk, afbalanceret, inert (flegmatisk).
• *4 type ifølge Pavlov - svag type (melankolsk).
• * - arvelig disposition for forekomsten af ​​neuroser.
• 2) Faktisk menneskelige typer af BNI.
• 1 princip - generelle biologiske typer.

Mennesketyper - en afspejling af omverdenen af ​​en person, som afhænger af 1 og 2 signalsystemer.

• a) sensorisk - god udvikling af 1 signalsystem, billedsprog, veltalenhed af menneskelig tænkning.
• b) abstrakt - en god udvikling af 2. signalsystem, begrebsapparatet er meget brugt i tænkningen.

Afhængigt af forholdet mellem 1 og 2 i signalsystemet er der:

• 1) kunstnerisk (kunstnerisk type).
• 2) tænkning (abstrakt type).
• 3) blandet (medium type).

Hvis tilbøjeligheden til udvikling af neuroser afhænger af den naturligt bestemte biologiske type, afhænger den kliniske form af den specifikke menneskelige type GNA.

De vigtigste kliniske former for neurose:

Neurasteni.

Obsessionel neurose.

Det udvikler sig hos mennesker af en blandet type, forbundet med langvarig overanstrengelse, mental traumatisering.

• 1. Hyperstenisk - øget reaktivitet, irritabilitet (blusser hurtigt op, brænder hurtigt ud).
• 2. Hyposthenic - et fald i styrken af ​​nervøse processer.
• 3. Astenisk - svækkelse af nerveprocesser, adynamisme mv.

Forekommer hos mennesker af en kunstnerisk type med nedsat intelligens. Det er karakteriseret ved øgede menneskelige krav til miljøet, demonstrativ adfærd; føleforstyrrelser til fuldstændig blindhed og døvhed; motoriske lidelser; autonome reaktioner fra det kardiovaskulære system (arytmier, ændringer i blodtryk).

Opstår i mennesker med en overvægt af konceptuel tænkning. Denne neurose manifesteres af fobier, angst, rituelle handlinger; nosofobi.

Patofysiologiske aspekter af GNI-forstyrrelser i neuroser:

Overtrædelse af excitationsprocesser.

Overtrædelse af hæmningsprocesserne.

Typer af neuroser.

2 typer afhængig af forstyrrelse af processer: 1) excitation, 2) hæmning og 3) mobilitet af nerveprocesser.

Årsager til at få neuroser:

Brugen af ​​overdreven stimuli.

Mekanisme: overspænding af excitationsprocesser.

Styrkelse af virkningen af ​​hæmmende stimulering.

Mekanisme: overspænding af bremseprocesser.

Overbelastning af mobiliteten af ​​nerveprocesser (ændring af stimulusens signalværdi).

Samtidig brug af positive og negative stimuli "tværbinding" af nerveprocesser, nedsat mobilitet og balance af processer.

Udvikling af kompleks differentiering (sammenligning af en cirkel og en ellipse).

Patogenesen af ​​neurose:

Astenisering af nerveceller - et fald i PC.

Reduktion af styrken af ​​hæmnings- og excitationsprocesserne.

Overtrædelse af balancen mellem processer.

Forstyrrelse af mobilitet af nerveprocesser:

• a) med øget mobilitet (øget labilitet af processer);
• b) med et fald i mobilitet (øget inerti).
• 5) Udvikling af fasefænomener (se parabiose).
• 6) Autonome lidelser (lidelser i det kardiovaskulære system).

Behandling af neuroser.

Eliminer psykiske traumer.

Lægemiddelkorrektion af nervøse processer (beroligende midler, beroligende midler, sovemedicin).

Korrekt arbejds- og hviletilstand.

Sekundære neuroser (somatogene) - neuroser, der opstår under påvirkning af somatiske sygdomme.

Mekanismen for udvikling af somatogene neuroser:

Bivirkning af selve sygdommen (psykogen).

Usædvanlige afferente impulser fra de berørte organer (smerteimpulser og kroniske smerter).

Overtrædelse af leveringen af ​​essentielle næringsstoffer til hjernevævet, O2-hypoxi, underernæring.

Emne 5. Patologi i det autonome nervesystem

Sympatisk nervesystem (seniorforsker);

Parasympatisk nervesystem (p.s.n.s.).

Det sympatiske nervesystem er ergotropt, pga sympatisk aktivering udfører en universel katabolisk effekt, giver energiforsyning til kroppens aktivitet og effektiv brug af energi.

ANS - 2 neuroner, neuroner er afbrudt i de autonome ganglier.

Pregangliale fibre - korte, postgangliale fibre - lange diffuse karakter af fordelingen af ​​fibre generaliserede reaktioner. De udskillende træk ved de prægangliale nervefibre er alle kolinerge.

Postgangliale fibre er for det meste adrenerge og udskiller noradrenalin, bortset fra svedkirtlerne og nogle vaskulære membraner (cholinerge).

S.S.-effekter:

• - stimulering af det kardiovaskulære system,
• - udvidelse af bronkierne mv.

Det parasympatiske nervesystem er trofotropt, pga stimulerer processerne af anabolisme og genopretning af reserver og danner et depot af næringsstoffer.

Præganglionfibre (fra craniobulbar og sakral sektioner) i organerne skifter i de intramurale ganglier, postganglioniske fibre er korte > lokale parasympatiske reaktioner (cholinerge).

P.S. effekter n.s.:

Modsat s.s.s.

Der er gensidigt aktiverende påvirkninger mellem de sympatiske og parasympatiske opdelinger af nervesystemet.

Det sympatiske nervesystem opretholder aktiveringen

parasympatisk opdeling gennem følgende mekanismer:

Central.

Refleks.

Perifer.

• a) øget energistofskifte i alle nervecentre;
• b) suppression af cholinesteraseaktivitet;
• c) stigning i indholdet af Ca2+ i blodet, aktivering af p.s. centre.

Øget blodtrykssympatisk effekt øget irritation af baroreceptorer øget tonus i vagusnerverne.

Hoved: undertrykkelse af kolinesteraseaktivitet, ødelæggelse af ACh.

Det parasympatiske nervesystem aktiveres

sympatisk afdeling gennem følgende mekanismer:

Refleksaktivering fra refleksiogene zoner.

Perifere mekanismer af overskydende K+ ioner.

Det antages, at stofskifteprodukterne A og HA (adrenochromer) har vagotrop aktivitet.

Systemernes samspil giver en vis balance mellem sympatiske og parasympatiske effekter, men denne balance kan forstyrres, i retning af overvægten af ​​et eller andet system.

Forstyrrelser af ANS-funktioner omfatter:

Funktionelle lidelser forbundet med ændringer i centrenes tilstand.

Perifere lidelser - skader på nervefibre.

Centrogene lidelser (beskadigelse af hjernens diencefaliske region).

Se Zaikos tutorial.

Tildel en stigning i tonen i de vegetative centre og en krænkelse af deres excitabilitet (tonicitet).

De vigtigste overtrædelser af tone:

Sympatotoni - en stigning i tonen i sympatiske centre, ledsaget af en stigning i efferente impulser og en massiv frigivelse af mediatorer. Samtidig er en stigning i syntesen af ​​mediatorer ikke ledsaget af en stigning i syntesen af ​​enzymer, der ødelægger det; en langvarig virkning af mediatorer er tonicitet.

Vagotonia - en stigning i tonen i de parasympatiske centre.

Amfotoni - en stigning i tonen i begge centre.

Sympatoergi - en stigning i excitabiliteten af ​​den sympatiske afdeling, reaktionerne er forstærkede, men kortvarige, pga. øget syntese af mediatoren kombineres med en stigning i syntesen af ​​enzymer, der inaktiverer den. (NA inaktiverer MAO, OAT).

Vagoergia - en stigning i excitabiliteten af ​​den parasympatiske afdeling. En masse ACX, en masse kolinesterase.

Amphoergi - en stigning i excitabiliteten af ​​begge dele af det autonome nervesystem.

Perifere syndromer forekommer bedst på overfladen af ​​kroppen og er forbundet med beskadigelse af sympatiske nervefibre og omfatter:

Syndrom af tab af sympatisk innervation:

• a) ophør af svedtendens tør hud;
• b) tab af den pilomotoriske refleks;
• c) i løbet af de første 10 dage - hyperæmi som følge af paralytisk arteriel hyperæmi, senere vises cyanose som følge af spasmer af arterioler og et fald i blodgennemstrømningen.

Irritabilitetssyndrom:

• a) hyperhidrose som følge af aktivering af svedkirtler;
• b) øget pilomotorisk refleks;
• c) ændringer i huden - fortykkelse, afskalning af huden, dannelse af "ribbede", "klolignende" negle;
• d) sympati;
• e) dannelsen af ​​sår i det område, der er involveret i irritationssyndromet.

Syndrom af denervering overfølsomhed.

• a) vaskulær spasme. Mekanisme: øget følsomhed af denerveringsvæv (dets opskrifter) over for humorale stimuli;
• b) øget følsomhed. Mekanisme: stigning i antallet af ligandfrie receptorer, stigning i det samlede antal receptorer.

Trofæ. Dystrofi.

Trophy - et sæt af processer, der giver:

vedligeholdelse af cellemetabolisme;

opretholdelse af den strukturelle og morfologiske organisation af cellen;

sikre optimal celleaktivitet.

Dette sæt af processer omfatter:

indtrængen af ​​næringsstoffer og gasser i cellen,

udnyttelse af indkommende stoffer i cellen,

afbalancere processerne for assimilering og dissimilering,

syntese af makromolekyler og plastmateriale,

fjernelse af stofskifteprodukter fra cellen.

Den normale trofiske tilstand af cellen er eutrofi.

Typer af trofiske lidelser:

Kvantitativ: - hypertrofi;

• - fejlernæring;
• - atrofi.

Kvalitativ: - dystrofi.

Dystrofi er en krænkelse af trofisme, som er ledsaget af en krænkelse af cellemetabolisme; krænkelse af egenskaberne af celleformationer (membraner); krænkelse af mitokondriers egenskaber. Ændringer i cellegenomet og cellens antigene egenskaber.

Det samlede resultat er en krænkelse af cellens evne til selvfornyelse og selvvedligeholdelse.

Trofiske reguleringsmekanismer:

Humoral, herunder endokrin.

Disse er intercellulære interaktioner.

Nervekontrol - udføres efter refleksprincippet og de afferente og efferente nerver deltager.

Neurale kontrolmekanismer:

Metaboliske virkninger af mediatorer, de er mest demonstrative i implementeringen af ​​kontinuerlig tonisk impuls, som bidrager til kvantefrigivelsen af ​​mediatorer. Fasisk impuls = diskret, forbundet med en specifik reaktion af effektorer. Mediatorer i små mængder kan stimulere cellemetabolisme uden at nå sværhedsgraden af ​​organets virkning.

Vaskulær - en ændring i blodforsyningen til et organ.

Øget permeabilitet af histohematiske barrierer.

Afferente nerver udfører trofiske påvirkninger i innervationszonen gennem den antidromiske strøm af axoplasmaet, dvs. axoplasma bevæger sig mod receptoren.

Endokrin kontrol - indflydelse på stofskiftet.

Dystrofier forårsaget af sygdomme i nervesystemet - neurogene dystrofier.

Der er 4 grupper af neurogene dystrofier, iflg

med skadens art:

beskadigelse af afferente fibre.

beskadigelse af efferente fibre.

Skader på adrenerge fibre.

Skader på nervecentrene - centrogene dystrofier.

Funktioner ved centrogene dystrofier:

Hurtig udvikling af degeneration af afferente fibre.

Bevarelse af efferente påvirkninger.

Ændring af adrenerge påvirkninger.

Ændring i frigivelsen af ​​neurohormoner.

Patogenese af centrogene dystrofier:

Afslutning af afferente impulser til centrene, vævsbedøvelse.

Øgede impulser til nervecentrene som følge af irritation af den proksimale ende af den beskadigede nerve.

Øget traumatisering af det denerverede organ.

Usædvanlig impuls langs efferente fibre.

Ændringer i a/g-egenskaberne af væv med inklusion af autoimmune processer.

Usædvanlig effektorfølsomhed.

Manifestationer af centrogene dystrofier:

dedifferentiering af væv, død af kombielle elementer (tab af evne til at regenerere);

tidlig celledød;

dannelsen af ​​sår;

immun- og autoimmunvævsskade og leukocytinfiltration.

Smerte – algos, eller nociception, er en ubehagelig fornemmelse realiseret af et særligt system af smertefølsomhed og højere dele af hjernen relateret til reguleringen af ​​den psyko-emotionelle sfære. I praksis signalerer smerte altid virkningen af ​​sådanne eksogene og endogene faktorer, der forårsager vævsskade, eller konsekvenserne af skadelige virkninger. Smerteimpulser danner kroppens reaktion, som har til formål at undgå eller eliminere den opståede smerte. I dette tilfælde smertens fysiologiske adaptive rolle, som beskytter kroppen mod overdreven nociceptive virkninger, omdannes til en patologisk. I patologi mister smerte den fysiologiske kvalitet af tilpasning og får nye egenskaber - disadaptation, som er dens patogene betydning for kroppen.

patologisk smerte udføres af et ændret system af smertefølsomhed og fører til udvikling af strukturelle og funktionelle forskydninger og skader i det kardiovaskulære system, indre organer, mikrocirkulationsseng, forårsager vævsdegeneration, nedsat autonome reaktioner, ændringer i aktiviteten af ​​nervesystemet, endokrine , immunforsvar og andre kropssystemer. Patologisk smerte deprimerer psyken, forårsager ulidelig lidelse for patienten, nogle gange slører den underliggende sygdom og fører til handicap.

Siden Sherringtons tid (1906) har det været kendt, at smertereceptorer er nociceptorer er blottede aksiale cylindre. Deres samlede antal når 2-4 millioner, og i gennemsnit er der omkring 100-200 nociceptorer pr. 1 cm2. Deres excitation er rettet mod centralnervesystemet gennem to grupper af nervefibre - hovedsageligt tynde myelinerede (1-4 mikron) grupper MEN[den såkaldte MEN-δ ( MEN-delta) med en gennemsnitlig excitationshastighed på 18 m/s] og tynde umyeliserede (1 µm eller mindre) grupper FRA(ledningshastighed 0,4-1,3 m/s). Der er indikationer på deltagelse i denne proces af tykkere (8-12 mikron) myelinerede fibre med en excitationshastighed på 40-70 m/s - den såkaldte MEN-β fibre. Det er meget muligt, at det netop skyldes forskelle i hastigheden af ​​udbredelsen af ​​excitationsimpulser, at en initialt akut, men kortvarig smertefornemmelse (epikritisk smerte) konsekvent opfattes, og derefter, efter et stykke tid, kedelig, smertende smerte ( protopatisk smerte).

Nociceptive afslutninger af gruppens afferente fibre MEN-δ ( mekanociceptorer, termociceptorer, kemociceptorer ) aktiveres af stærke mekaniske og termiske stimuli, der er utilstrækkelige til dem, mens enderne af de afferente fibre i gruppen FRA exciteres af både kemiske midler (mediatorer af inflammation, allergier, akut faserespons osv.), og mekaniske og termiske stimuli, i forbindelse med hvilke de normalt kaldes polymodale nociceptorer. Kemiske midler, der aktiverer nociceptorer, er oftest repræsenteret af biologisk aktive stoffer (histamin, sertonin, kininer, prostaglandiner, cytokiner) og de kaldes algetiske midler, eller algogener.

Nervefibre, der leder smertefølsomhed og er axoner af pseudounipolære neuroner i de paraspinalganglier, trænger ind i rygmarven som en del af de posteriore rødder og danner synaptiske kontakter med specifikke nociceptive neuroner i dets bageste horn inden for I-II, såvel som i V og VII plader. Relæneuroner på 1. plade af rygmarven (den første gruppe af nerveceller), der udelukkende reagerer på smertestimuli, kaldes specifikke nociceptive neuroner, og nervecellerne i den anden gruppe, der reagerer på nociceptive mekaniske, kemiske og termiske stimuli, kaldes "bredt dynamisk område" neuroner eller neuroner med flere modtagelige felter. De er lokaliseret i V-VII pladerne. Den tredje gruppe af nociceptive neuroner er placeret i det gelatinøse stof i den anden lamina af dorsale horn og påvirker dannelsen af ​​den stigende nociceptive strømning, der direkte påvirker aktiviteten af ​​cellerne i de to første grupper (den såkaldte "gatesmerte" styring").

Krydsende og ikke-krydsende axoner af disse neuroner danner den spinothalamus-kanal, som optager de anterolaterale sektioner af det hvide stof i rygmarven. I den spinothalamus-kanal er neospinal (placeret lateralt) og palæospinal (placeret medialt) dele isoleret. Den neospinale del af spinothalamuskanalen ender i ventrobasalkernerne, mens den palæospinale del ender i de intralaminære kerner i thalamus opticus. Tidligere kontakter det palæospinale system i spinothalamus-kanalen neuronerne i den retikulære dannelse af hjernestammen. I kernerne i thalamus er der en tredje neuron, hvis axon når den somatosensoriske zone af hjernebarken (S I og S II). Aksonerne i de intralaminære kerner i thalamus i den palæospinale del af spinothalamus-kanalen projicerer på den limbiske og frontale cortex.

Derfor opstår patologisk smerte (mere end 250 nuancer af smerte er kendt) når både perifere nervestrukturer (nociceptorer, nociceptive fibre i perifere nerver - rødder, snore, spinalganglier) er beskadigede eller irriterede, og centrale (gelatinøse stof, stigende spinothalamiske baner) , synapser på forskellige niveauer af rygmarven, den mediale løkke af stammen, inklusive thalamus, den indre kapsel, hjernebarken). Patologisk smerte opstår på grund af dannelsen af ​​et patologisk algisk system i det nociceptive system.

Perifere kilder til patologisk smerte. De kan være vævsreceptorer med deres forstærkede og langvarige irritation (f.eks. på grund af betændelse), virkningen af ​​vævsprodukter (tumorvækst), kronisk beskadigede og regenererende sensoriske nerver (kompression med et ar, callus osv.), demyelinerede regenererende fibre af beskadigede nerver mv.

Beskadigede og regenererende nerver er meget følsomme over for virkningen af ​​humorale faktorer (K+, adrenalin, serotonin og mange andre stoffer), mens de under normale forhold ikke har en sådan øget følsomhed. De bliver således en kilde til kontinuerlig stimulering af nociceptorer, da det for eksempel finder sted under dannelsen af ​​et neuroma - en dannelse af kaotisk tilgroede og sammenflettede afferente fibre, som opstår under deres uordnede regenerering. Det er elementerne i neuromet, der viser ekstrem høj følsomhed over for mekaniske, fysiske, kemiske og biologiske påvirkningsfaktorer, hvilket forårsager kausalgi- paroxysmal smerte, fremkaldt af en række forskellige påvirkninger, herunder følelsesmæssige. Her bemærker vi, at den smerte, der opstår i forbindelse med skader på nerverne, kaldes neuropatisk.

Centrale kilder til patologisk smerte. Langvarig og tilstrækkelig intens nociceptiv stimulering kan forårsage dannelsen af ​​en generator af patologisk forstærket excitation (GPUV), som kan dannes på et hvilket som helst niveau af CNS i det nociceptive system. HPUV er morfologisk og funktionelt et aggregat af hyperaktive neuroner, der reproducerer en intens ukontrolleret strøm af impulser eller et udgangssignal. Dannelsen og den efterfølgende funktion af GPUV er en typisk patologisk proces i CNS, som realiseres på niveauet af interneuronale forhold.

Incitamentsmekanismer til dannelsen af ​​GPU'en kan være:

1. Vedvarende, udtalt og forlænget depolarisering af neuronmembranen;

2. Krænkelser af hæmmende mekanismer i neurale netværk;

3. Delvis deafferentering af neuroner;

4. Trofiske lidelser i neuroner;

5. Skader på neuroner og ændringer i deres miljø.

Under naturlige forhold opstår HPSV under påvirkning af (1) forlænget og øget synaptisk stimulering af neuroner, (2) kronisk hypoxi, (3) iskæmi, (4) mikrocirkulationsforstyrrelser, (5) kronisk traumatisering af nervestrukturer, (6) virkningen af ​​neurotoksiske giftstoffer, (7) krænkelse af udbredelsen af ​​impulser langs de afferente nerver.

I et eksperiment kan HPUV reproduceres ved at udsætte visse dele af centralnervesystemet for forskellige krampeangreb eller andre stimulanser (påføring af penicillin, glutamat, stivkrampetoksin, kaliumioner osv.) til hjernen.

En obligatorisk betingelse for dannelsen og aktiviteten af ​​GPUV er utilstrækkeligheden af ​​hæmmende mekanismer i populationen af ​​interesserede neuroner. En stigning i excitabiliteten af ​​en neuron og aktiverende synaptiske og ikke-synaptiske interneuronale forbindelser er af stor betydning. Efterhånden som forstyrrelsen øges, transformeres populationen af ​​neuroner fra et overførselsrelæ, som det udførte normalt, til en generator, der genererer en intens og langvarig strøm af impulser. Når først den er opstået, kan excitation i generatoren opretholdes i uendelig lang tid, uden at der længere er behov for yderligere stimulering fra andre kilder. Yderligere stimulering kan spille en udløsende rolle eller aktivere GPUV'en eller fremme dens aktivitet. Et eksempel på selvopretholdende og selvudviklende aktivitet kan være GPV i trigeminuskernerne (trigeminusneuralgi), smertesyndrom af spinal oprindelse i rygmarvens bagerste horn og thalamussmerter i thalamusregionen. Betingelserne og mekanismerne for dannelsen af ​​HPSV i det nociceptive system er grundlæggende de samme som i andre dele af CNS.

Årsagerne til forekomsten af ​​HPUV i rygmarvens bagerste horn og trigeminusnervens kerner kan være øget og langvarig stimulation fra periferien, for eksempel fra beskadigede nerver. Under disse forhold erhverver smerte af oprindeligt perifer oprindelse egenskaberne af en central generator og kan have karakter af et centralt smertesyndrom. En obligatorisk betingelse for fremkomsten og funktionen af ​​den smertefulde GPUV i ethvert led i det nociceptive system er utilstrækkelig hæmning af neuronerne i dette system.

Årsagerne til HPUV i det nociceptive system kan være delvis deafferentering af neuroner, for eksempel efter en pause eller beskadigelse af iskiasnerven eller dorsale rødder. Under disse forhold registreres epileptiform aktivitet elektrofysiologisk, først i det deaffente bagerste horn (et tegn på HPUV-dannelse) og derefter i kernerne i thalamus og sensorimotorisk cortex. Deafferentationssmertesyndromet, der opstår under disse forhold, har karakter af et fantomsmertesyndrom - smerter i et lem eller et andet organ, som er fraværende som følge af amputation. Hos sådanne mennesker projiceres smerte på visse områder af et ikke-eksisterende eller følelsesløst lem. HPUV og følgelig smertesyndrom kan forekomme i rygmarvens og thalamuskernernes bagerste horn, når de lokalt udsættes for visse farmakologiske præparater - krampeanfald og biologisk aktive stoffer (f.eks. stivkrampetoksin, kaliumioner osv.). På baggrund af GPU'ens aktivitet er anvendelsen af ​​hæmmende mediatorer - glycin, GABA osv. på det område af centralnervesystemet, hvor det fungerer, stopper det smertesyndromet i varigheden af ​​mediatorhandlingen. En lignende effekt observeres ved brug af calciumkanalblokkere - verapamil, nifedipin, magnesiumioner samt antikonvulsiva, for eksempel carbamazepam.

Under påvirkning af en fungerende GPUV ændres den funktionelle tilstand af andre dele af smertefølsomhedssystemet, deres neuroners excitabilitet øges, og der er en tendens til fremkomsten af ​​en population af nerveceller med langvarig øget patologisk aktivitet. Over tid kan sekundær HPUV dannes i forskellige dele af det nociceptive system. Måske den mest betydningsfulde for kroppen er involveringen i den patologiske proces af de højere dele af dette system - thalamus, somatosensoriske og fronto-orbitale cortex, som udfører opfattelsen af ​​smerte og bestemmer dens natur. Strukturerne af den følelsesmæssige sfære og det autonome nervesystem er også involveret i patologien i det algiske system.

antinociceptivt system. Systemet med smertefølsomhed - nociception inkluderer dens funktionelle antipode - det antinociceptive system, der fungerer som en regulator af aktiviteten af ​​nociception. Strukturelt er det antinociceptive, ligesom det nociceptive system, repræsenteret af de samme nerveformationer i rygmarven og hjernen, hvor nociceptionens relæfunktioner udføres. Implementeringen af ​​aktiviteten af ​​det antinociceptive system udføres gennem specialiserede neurofysiologiske og neurokemiske mekanismer.

Det antinociceptive system sikrer forebyggelse og eliminering af den patologiske smerte, der er opstået - det patologiske algiske system. Det tænder med overdrevne smertesignaler, svækker strømmen af ​​nociceptive impulser fra dets kilder og reducerer derved intensiteten af ​​smertefornemmelse. Således forbliver smerten under kontrol og får ikke sin patologiske betydning. Det bliver klart, at hvis aktiviteten af ​​det antinociceptive system er kraftigt svækket, så forårsager selv smertestimuli af minimal intensitet overdreven smerte. Dette ses ved nogle former for medfødt og erhvervet insufficiens af det antinociceptive system. Derudover kan der være en uoverensstemmelse i intensiteten og kvaliteten af ​​dannelsen af ​​epikritisk og protopatisk smertefølsomhed.

I tilfælde af insufficiens af det antinociceptive system, som er ledsaget af dannelsen af ​​smerte, der er overdreven i intensitet, er yderligere stimulering af antinociception nødvendig. Aktivering af det antinociceptive system kan udføres ved direkte elektrisk stimulering af visse hjernestrukturer, for eksempel raphe-kerner gennem kronisk implanterede elektroder, hvor der er et neuronalt antinociceptivt substrat. Dette var grundlaget for at betragte denne og andre hjernestrukturer som de vigtigste centre for smertemodulation. Det vigtigste center for smertemodulering er regionen i mellemhjernen, der ligger i regionen af ​​den sylviske akvædukt. Aktivering af den periakveduktale grå substans forårsager langvarig og dyb analgesi. Den hæmmende virkning af disse strukturer udføres gennem nedadgående veje fra den store raphe-kerne og den blå plet, hvor der er serotonerge og noradrenerge neuroner, der sender deres axoner til de nociceptive strukturer i rygmarven, som udfører deres præsynaptiske og postsynaptiske hæmning .

Opioidanalgetika har en stimulerende effekt på det antinociceptive system, selvom de også kan virke på nociceptive strukturer. Aktiverer funktionerne i det antinociceptive system betydeligt og nogle fysioterapeutiske procedurer, især akupunktur (akupunktur).

Den modsatte situation er også mulig, når aktiviteten af ​​det antinociceptive system forbliver ekstremt høj, og så kan der være en trussel om et kraftigt fald og endda undertrykkelse af smertefølsomhed. En sådan patologi opstår under dannelsen af ​​HPUV i strukturerne af det antinociceptive system selv. Som eksempler på denne art kan man pege på tabet af smertefølsomhed under hysteri, psykose og stress.

Neurokemiske mekanismer af smerte. Neurofysiologiske mekanismer for aktiviteten af ​​smertefølsomhedssystemet implementeres af neurokemiske processer på forskellige niveauer af de nociceptive og antinociceptive systemer.

Perifere nociceptorer aktiveres af mange endogene biologisk aktive stoffer: histamin, bradykinin, prostaglandiner og andre. Stoffet P, som i nociceptionssystemet betragtes som en smertemediator, er dog af særlig betydning ved udførelse af excitation i primære nociceptive neuroner. Med forstærket nociceptiv stimulering, især fra perifere kilder i rygmarvens dorsale horn, kan mange mediatorer påvises, herunder smertemediatorer, blandt hvilke excitatoriske aminosyrer (glycin, asparaginsyre, glutaminsyre og andre syrer). Nogle af dem tilhører ikke smertemediatorer, men de depolariserer neuronmembranen, hvilket skaber forudsætningerne for dannelsen af ​​GPUV (for eksempel glutamat).

Deafferentation og/eller denervering af iskiasnerven fører til et fald i indholdet af stof P i neuronerne i rygmarvens dorsale horn. På den anden side stiger indholdet af en anden smerteformidler, VIP (vasointestinalt hæmmende polypeptid), kraftigt, som under disse forhold så at sige erstatter virkningerne af substans P.

De neurokemiske mekanismer for aktiviteten af ​​det antinociceptive system implementeres af endogene neuropeptider og klassiske neurotransmittere. Analgesi er som regel forårsaget af en kombination eller sekventiel handling af flere transmittere. De mest effektive endogene analgetika er opioide neuropeptider - enkephaliner, beta-endorfiner, dynorfiner, som virker gennem specifikke receptorer på de samme celler som morfin. På den ene side hæmmer deres virkning aktiviteten af ​​transmission nociceptive neuroner og ændrer aktiviteten af ​​neuroner i de centrale led af smerteopfattelse, på den anden side øger det excitabiliteten af ​​antinociceptive neuroner. Opiatreceptorer syntetiseres i legemerne af nociceptive centrale og perifere neuroner og udtrykkes derefter via axoplasmatisk transport på overfladen af ​​membraner, herunder dem af perifere nociceptorer.

Endogene opioide peptider blev fundet i forskellige strukturer af CNS involveret i transmission eller modulering af nociceptiv information - i det gelatinøse stof i rygmarvens bagerste horn, i medulla oblongata, i det grå stof i de periaqueductale strukturer i mellemhjernen , hypothalamus, såvel som i de neuroendokrine kirtler - hypofysen og binyrerne. I periferien kan den mest sandsynlige kilde til endogene ligander for opiatreceptorer være celler i immunsystemet - makrofager, monocytter, T- og B-lymfocytter, som syntetiseres under påvirkning af interleukin-1 (og muligvis med deltagelse). af andre cytokiner) alle tre kendte endogene neuropeptider - endorfin, enkephalin og dynorphin.

Realisering af virkninger i det antinociceptive system sker ikke kun under påvirkning af substans P, men også med deltagelse af andre neurotransmittere - serotonin, noradrenalin, dopamin, GABA. Serotonin er en mediator af det antinociceptive system på rygmarvens niveau. Noradrenalin har, udover at deltage i mekanismerne for antinociception på rygmarvsniveau, en hæmmende effekt på dannelsen af ​​smertefornemmelser i hjernestammen, nemlig i trigeminusnervens kerner. Det skal bemærkes rollen af ​​noradrenalin som en mediator af antinociception i excitationen af ​​alfa-adrenerge receptorer, såvel som dets deltagelse i det serotonerge system. GABA er involveret i undertrykkelsen af ​​aktiviteten af ​​nociceptive neuroner for smerte på rygmarvsniveau. Overtrædelse af GABAergiske hæmmende processer forårsager dannelsen af ​​HPS i spinale neuroner og et alvorligt smertesyndrom af spinal oprindelse. Samtidig kan GABA hæmme aktiviteten af ​​neuroner i det antinociceptive system i medulla oblongata og mellemhjernen og dermed svække mekanismerne for smertelindring. Endogene enkephaliner kan forhindre GABAergisk hæmning og dermed øge nedstrøms antinociceptive virkninger.