Artiklen beskriver lungebetændelse, eller diagnosticering og behandling af denne sygdom hos voksne.

Diagnose af lungebetændelse

For at bekræfte lungebetændelse anvendes instrumentelle og laboratoriediagnostiske metoder.

Instrumentel diagnostik

For at bestemme lokaliseringen af ​​sygdommens fokus i lungerne og afklare dens størrelse, bruges følgende:

• CT-scanning;
• (FVD);
• elektrokardiografi (EKG).

Den vigtigste metode til diagnosticering af lungebetændelse er radiografi af lungerne i to fremspring - direkte og lateral. Med dens hjælp bestemmes følgende karakteristika af læsionsfokus:

Lungebetændelse på røntgen

• dens tilstedeværelse og placering;
• prævalens;
• skade på lungehinden;
• tilstedeværelse i lungen;
• ændring i lungerødder.

Nogle gange vises lungebetændelse med alle de karakteristiske kliniske tegn ikke på røntgenbilledet. Dette sker i de tidlige stadier af sygdommen, hos patienter med nedsat immunitet, nogle gange med et atypisk sygdomsforløb. Denne betændelse i lungerne kaldes røntgen-negativ.

Ved fokal lungebetændelse på røntgenbilledet kan man se grupper af foci på 1-2 cm store, der går sammen. De nederste dele af lungerne er oftest ramt, men både midter- og overlappen kan være påvirket, både på den ene side og på begge sider.

Croupous lungebetændelse er karakteriseret ved udseendet af mørkere af hele lungelappen. Ofte er pleura påvirket, pleural effusion vises. Med genopretning aftager mørket gradvist, men det forbedrede lungemønster fortsætter i yderligere 2 til 3 uger, og rodændringer kan observeres over tid.

I det normale sygdomsforløb udføres kontrolradiografi tidligst 2 uger efter behandlingens start.

Fibrobronkoskopi udføres hos patienter med et alvorligt sygdomsforløb, med immundefekter, såvel som i fravær af sputum. Under denne procedure undersøges bronkierne ved hjælp af et endoskop. Samtidig opnås vaskevand eller udføres en biopsi af læsionen.

Materialet undersøges under et mikroskop med speciel farvning, og patogener isoleres fra det på næringsmedier i laboratoriet. Samtidig undersøges følsomheden af ​​de mikroorganismer, der forårsagede lungebetændelse, over for forskellige antibiotika. Resultatet af en sådan undersøgelse opnås om et par dage, og under hensyntagen til dens data, om nødvendigt ændre antibiotikabehandling.

Den mest informative i diagnosen af ​​lungebetændelse er computertomografi i høj opløsning, for eksempel spiral. Denne metode kræver dyrt udstyr og kvalificeret personale, så den udføres ikke på alle hospitaler. Tomografi udføres, hvis der er mistanke om en lungeabscess, tilstedeværelsen af ​​bronchial extensions (), samt med sandsynlig spredning (spredning) af læsionen.

Hvis patienten har åndenød eller i starten har en kronisk lungesygdom, udføres en undersøgelse af funktionen af ​​ekstern respiration. Med lungebetændelse hjælper det med at identificere et fald i lungeventilation, en forringelse af luftvejs åbenhed.

På EKG med betændelse i lungerne detekteres en stigning i hjertefrekvensen - sinustakykardi. I et alvorligt sygdomsforløb er der tegn på overbelastning af de højre dele af hjertet, som fylder lungernes blodkar. Så der kan være en blokade af det højre ben af ​​His-bundtet eller tegn på en stigning i højre atrium og/eller ventrikel.

Laboratorieforskning

En blodprøve afslører en stigning i antallet af leukocytter, hovedsageligt på grund af neutrofiler (neutrofil leukocytose). I et alvorligt sygdomsforløb vises umodne former for leukocytter - stik eller unge, hvilket indikerer en spænding i immunresponsen og forgiftning af kroppen. ESR kan stige fra 15 - 20 mm / t med fokal lungebetændelse til 50 - 60 mm / t med alvorlig lobar betændelse i lungerne. Fraværet af ændringer i blodet kan indikere undertrykkelse af immunsystemet.

Med nosokomial og aspirationspneumoni er cephalosporiner, fluoroquinoloner, aminoglykosider, carbapenemer, metronidazol indiceret. Deres valg bør understøttes yderligere af patogenfølsomhedsdata, hvis de er tilgængelige.

Ud over antibiotika bruges symptomatisk terapi til lungebetændelse:

• til afgiftning i alvorlige tilfælde administreres intravenøse opløsninger af natriumchlorid, glucose og andre;
• med en tør hoste er vist: acetylcystein, ambroxol og andre;
• hvis der påvises bronkial obstruktion, ordineres inhalationer ifølge FVD, for eksempel salbutamol;
• om nødvendigt udføre iltbehandling, ordinere glukokortikoider, frisk frosset plasma, albumin, heparin og andre lægemidler, der forbedrer patientens tilstand i alvorlige tilfælde af sygdommen.

På den anden - tredje dag efter normalisering af temperaturen begynder vejrtrækningsøvelser. Den enkleste øvelse er at puste balloner op. Det er med til at styrke åndedrætsmuskulaturen, forhindre dannelsen af ​​sammenvoksninger i lungehinden og sikre god ventilation af alle dele af lungerne.

Efter udskrivelsen kan rekonvalescenten ordineres fysioterapi:

• elektromagnetisk felt af ultrahøj frekvens (UHF);
• induktotermi;
• magnetoterapi;
• elektroforese af lægemidler;
• massage og andre.

Rehabilitering efter lungebetændelse

Genopretning af åndedrætssystemet efter lungebetændelse kan tage op til 3 måneder. Normalt anbefales patienten i denne periode at gennemgå et rehabiliteringsforløb på et sanatorium med speciale i lungesygdomme.

Derhjemme, efter lungebetændelse, kan du udføre følgende procedurer:

• vejrtrækningsøvelser;
• vandreture og svømning;
• komplet, rig på vitaminer og proteiner, mad;
• brystmassage;
• inhalationer med gran, eukalyptus, fyrreolie;
• terapeutiske bade med nåletræekstrakt.

Hvis du har det godt, skal du komme til lægen til opfølgende undersøgelser 1, 3 måneder og seks måneder efter udskrivelsen fra hospitalet.

Om prognose og forebyggelse af lungebetændelse (video)

Diagnose af lungebetændelse er baseret på identifikation af de 5 mest enkle og ret informative kliniske, laboratoriemæssige og instrumentelle tegn, kaldet "guldstandarden" for diagnosen:

1. Akut indtræden af ​​sygdommen, ledsaget af en stigning i kropstemperaturen over 38 C.
2. Pludselig opstået eller markant stigning i hoste med sputum, overvejende purulent og/eller hæmoragisk.
3. Forekomsten af ​​tidligere fraværende lokal sløvhed (forkortelse) af percussionslyden og de auskultatoriske fænomener beskrevet ovenfor, som er karakteristiske for lobar (croupous) eller fokal lungebetændelse (svækket vejrtrækning, bronchial vejrtrækning, crepitus, fugtig, fint boblende sonorøs støj, pleural friktionsstøj ).
4. Leukocytose eller (mere sjældent) leukopeni i kombination med et neutrofilt skift.
5. Røntgentegn på lungebetændelse - fokale inflammatoriske infiltrater i lungerne, som ikke tidligere er påvist.

Ikke desto mindre kræver moderne tilgange til etiotropisk behandling af patienter med lungebetændelse en række yderligere laboratorie- og instrumentelle tests til mulig identifikation af patogenet, differentialdiagnose af lungeskade, vurdering af den funktionelle tilstand af åndedrætssystemet og rettidig diagnose af komplikationer af sygdommen. Til dette formål, foruden røntgen af ​​thorax, generelle og biokemiske blodprøver, er følgende yderligere undersøgelser forudset:

• sputumundersøgelse (mikroskopi af et farvet præparat og kultur for at identificere patogenet);
• vurdering af funktionen af ​​ekstern respiration;
• undersøgelse af blodgasser og iltmætning af arterielt blod (i tilfælde
• alvorlig lungebetændelse, der skal behandles på intensivafdelingen;
• gentagne blodprøver "for sterilitet" (hvis der er mistanke om bakteriæmi og sepsis);
• røntgencomputertomografi (med utilstrækkeligt informationsindhold af traditionel røntgenundersøgelse);
• pleurapunktur (i nærvær af effusion) og nogle andre.

Valget af hver af disse metoder er individuelt og bør baseres på en analyse af karakteristikaene af det kliniske billede af sygdommen og effektiviteten af ​​diagnosen, differentialdiagnosen og behandlingen.

Radiologisk diagnose af lungebetændelse

Røntgenforskningsmetoder er af afgørende betydning ved diagnosticering af lungebetændelse. I øjeblikket bruger klinikken i vid udstrækning sådanne metoder som fluoroskopi og røntgen af ​​brystet, tomografi, computertomografi. Lægen bør have en god forståelse af disse metoders muligheder for korrekt at vælge den mest informative af dem i hvert enkelt tilfælde af sygdommen og om muligt reducere patientens strålingseksponering.

Fluoroskopi

Det skal huskes, at en af ​​de mest tilgængelige og almindelige metoder til røntgenundersøgelse - røntgen af ​​thorax - har en række væsentlige ulemper, nemlig:

1. er kendetegnet ved den velkendte subjektivitet af fortolkningen af ​​røntgenbilledet,
2. ikke gør det muligt objektivt at sammenligne radiologiske data opnået under gentagne undersøgelser og
3. ledsaget af en stor strålingsbelastning af patient og lægepersonale.

Derfor bør omfanget af fluoroskopimetoden i klinisk praksis tilsyneladende begrænses til studiet af brystorganerne i bevægelsesprocessen (for eksempel studiet af mellemgulvets mobilitet, arten af ​​bevægelserne af membranen). hjerte under dets sammentrækning osv.) og forfining af topografien af ​​patologiske ændringer i lungerne ved brug af forskellige positioner af patienten.

Radiografi

Hovedmetoden til røntgenundersøgelse af åndedrætsorganerne er røntgen i to projektioner - direkte og lateral, hvilket gør det muligt at opnå objektiv og dokumenteret information om tilstanden af ​​brystorganerne. I dette tilfælde er det nødvendigt, hvis det er muligt, at skitsere ikke kun arten af ​​den patologiske proces, men også nøjagtigt at bestemme dens lokalisering, svarende til projektionen af ​​en eller anden lap af lunge- og lungesegmenterne.

Den radiologiske diagnose af lungebetændelse er baseret på resultaterne af en lungefeltundersøgelse, herunder en vurdering af:

• træk ved lungemønsteret;
• tilstande af lungernes rødder;
• tilstedeværelsen af ​​udbredt eller begrænset mørkfarvning af lungefelterne (komprimering af lungevævet);
• tilstedeværelsen af ​​begrænset eller diffus oplysning af lungevævet (øget luftighed).

Af stor betydning er også vurderingen af ​​tilstanden af ​​skelettet i brystet og bestemmelsen af ​​mellemgulvets position.

Lungernes rødder, der ligger i den midterste zone af lungefelterne mellem de forreste ender af II og IV ribbenene, er dannet af skyggerne af grenene af lungearterien og lungevenerne samt store bronkier. Afhængigt af deres placering i forhold til skærmens plan præsenteres de på et røntgenbillede i form af forgrenede strimler eller klare afrundede eller ovale formationer. Skyggerne af karrene, der danner lungens rod, fortsætter ud over den i lungefelterne og danner et lungemønster. Normalt er den tydeligt synlig i den centrale basalzone, og i periferien er den kun repræsenteret af få, meget små kargrene.

Nedenfor er en kort beskrivelse af røntgenmønsteret, der er karakteristisk for to kliniske og morfologiske varianter af lungebetændelse (kroupøs og fokal), samt nogle træk ved røntgenændringer i lungebetændelse af forskellige ætiologier.

Tomografi

Tomografi er en yderligere metode til "lagdelt" røntgenundersøgelse af organer, som bruges hos patienter med lungebetændelse til en mere detaljeret undersøgelse af lungemønsteret, arten af ​​den patologiske proces i lungeparenkym og interstitium, tilstanden af tracheobronchial træ, lungernes rødder, mediastinum mv.

Princippet i metoden er, at der som følge af den synkrone bevægelse af røntgenrøret og filmkassetten i modsat retning opnås et tilstrækkeligt klart billede af kun de dele af orgelet (dets "lag"), der er placeret ved centerniveauet, eller rotationsaksen for røret og kassetten, opnås på filmen. Alle andre detaljer ("elefant"), som er uden for dette plan, ser ud til at være "udtværet", deres billede bliver sløret.

For at opnå et flerlagsbillede bruges specielle kassetter, hvor flere film er placeret i den nødvendige afstand fra hinanden. Oftere bruges den såkaldte longitudinelle tomografi, når de tildelte lag er i længderetningen. "Svingningsvinklen" på røret (og kassetten) er normalt 30-45°. Denne metode bruges til at studere lungekarrene. For at evaluere aorta, pulmonal arterie, inferior og superior vena cava, er det bedre at bruge tværgående tomografi.

I alle tilfælde udføres valget af dybden af ​​den tomografiske undersøgelse, eksponeringsværdien, svingvinklen og andre tekniske parametre for undersøgelsen kun efter at have analyseret det tidligere fremstillede røntgenbillede.

Ved sygdomme i åndedrætsorganerne bruges tomografimetoden til at afklare arten og individuelle detaljer om den patologiske proces i lungerne samt til at vurdere morfologiske ændringer i luftrøret, bronkierne, lymfeknuder, blodkar mv. Denne metode er især vigtig i undersøgelsen af ​​patienter, hvor der er mistanke om tilstedeværelsen af ​​en tumorproces i lungerne, bronkierne og lungehinden.

Screeningsprogram for mistanke om lungebetændelse

Ifølge konsensus fra den russiske kongres af lungelæger (1995) anbefales følgende mængde forskning for lungebetændelse.

1. Undersøgelser påkrævet for alle patienter
   • klinisk undersøgelse af patienter;
   • klinisk blodprøve;
   • radiografi af lungerne i to projektioner;
   • bakterioskopi af sputum farvet med Gram;
   • sputumkultur med en kvantitativ vurdering af floraen og bestemmelse af dens følsomhed over for antibiotika;
   • generel urinanalyse.
2. Forskning udført efter indikationer
   • undersøgelse af funktionen af ​​ekstern respiration i strid med ventilation;
   • undersøgelse af blodgasser og syre-base balance hos alvorlige patienter med respirationssvigt;
   • pleurapunktur efterfulgt af undersøgelse af pleuravæsken hos patienter med væske i pleurahulen;
   • tomografi af lungerne i tilfælde af mistanke om ødelæggelse af lungevæv eller neoplasma i lungen;
   • serologiske tests (påvisning af antistoffer mod patogenet) - for atypisk lungebetændelse;
   • biokemisk blodprøve for alvorlig lungebetændelse hos personer over 60 år;
   • fibrobronkoskopi - hvis der er mistanke om en tumor, med hæmoptyse, med et forlænget forløb af lungebetændelse;
   • undersøgelse af den immunologiske status - med et langvarigt forløb af lungebetændelse og hos personer med tegn på immundefekt;
   • lungescintigrafi - hvis der er mistanke om PE.

Røntgentegn på krupøs lungebetændelse

højvande

Den tidligste røntgenændring, der opstår på den første dag af lobar lungebetændelse (tidevandsstadiet) er en stigning i lungemønsteret i den berørte lap, på grund af en stigning i blodtilførslen til lungernes kar, såvel som inflammatorisk ødem i lungevævet. I tidevandsstadiet er der således en stigning i både de vaskulære og interstitielle komponenter i lungemønsteret.

Der er også en lille udvidelse af lungeroden på siden af ​​læsionen, dens struktur bliver ikke så tydelig. Samtidig ændres lungefeltets gennemsigtighed praktisk talt ikke eller falder lidt.

Hvis fokus for udvikling af croupous lungebetændelse er placeret i den nedre lap, er der et fald i mobiliteten af ​​den tilsvarende kuppel af mellemgulvet.

Hepatiseringsstadiet

Stadiet af hepatisering er karakteriseret ved udseendet på den 2-3. dag fra begyndelsen af ​​sygdommen af ​​intens homogen mørkning, svarende til projektionen af ​​den berørte lungelap. Intensiteten af ​​skyggen er mere udtalt i periferien. Størrelsen af ​​den berørte lap er let forstørret eller ikke ændret; et fald i andelens volumen observeres relativt sjældent. Udvidelse af lungeroden på siden af ​​læsionen noteres, roden bliver ikke-strukturel. Pleura er forseglet. Lumen af ​​de store bronkier med croupous betændelse i lungerne forbliver fri.

Opløsningsstadiet

Opløsningsstadiet er karakteriseret ved et gradvist fald i intensiteten af ​​skyggen og dens fragmentering. Med et ukompliceret forløb af lungebetændelse sker fuldstændig resorption af infiltratet i 2,5-3 uger. I andre tilfælde, på stedet for den berørte lap, er der en stigning i lungemønsteret med områder af dets deformation, hvilket er et røntgentegn på pneumofibrose. Samtidig bevares en let komprimering af lungehinden.

Røntgentegn på fokal lungebetændelse

Fokal bronkopneumoni er karakteriseret ved infiltration af det alveolære og interstitielle væv og involvering i den inflammatoriske proces af lungeroden på siden af ​​læsionen. I de indledende stadier af sygdommen er der en lokal stigning i lungemønsteret og en let udvidelse af lungeroden. Efter nogen tid begynder relativt små (fra 0,3 til 1,5 cm i diameter) og forskellige foci af infiltration (mørkning) at blive opdaget i lungefeltet. De er karakteriseret ved mangfoldighed, forskellige størrelser, lav skyggeintensitet, slørede konturer og er som regel ledsaget af en stigning i lungemønsteret. Lungernes rødder bliver forstørrede, dårligt strukturerede, med uklare konturer.

Ofte findes let forstørrede peribronchiale lymfeknuder. Der er også begrænset mobilitet af membranens kuppel.

I ukomplicerede tilfælde, under påvirkning af antiinflammatorisk behandling, observeres normalt en positiv dynamik i røntgenbilledet, og efter 1,5-2 uger forsvinder lungeinfiltraterne. Nogle gange kan bronkopneumoni kompliceres af reaktiv pleuritis eller ødelæggelse af lungevæv.

Røntgentegn på stafylokokkpneumoni

Røntgenbilledet af stafylokok-lungebetændelse er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​flere inflammatoriske infiltrater, ofte lokaliseret i begge lunger.Inflammatoriske infiltrater smelter ofte sammen. Der er en tendens til, at de går i opløsning med dannelsen af ​​begrænset oplysning mod baggrunden af ​​skygger med et vandret væskeniveau. Ved den "bulløse form" af lungebetændelse kan hulrummene nogle steder forsvinde sporløst og opstå andre. Ofte er der en effusion i pleurahulen.

Efter opløsningen af ​​stafylokok-lungebetændelse fortsætter styrkelsen af ​​lungemønsteret i lang tid, og i nogle tilfælde dannes områder med pneumosklerose, cyster forbliver i stedet for hulrummene, og komprimering af pleuralarkene (fortøjninger) bevares.

Røntgentegn på lungebetændelse forårsaget af Klebsiella

Et træk ved Friedlanders lungebetændelse forårsaget af Klebsiella er omfanget af læsionen af ​​lungevævet, som radiologisk viser sig fra de første dage af sygdommen. Flere store eller mindre inflammatoriske infiltrater smelter hurtigt sammen og indfanger store områder af lungen, ofte svarende til projektionen af ​​en hel lungelap ("pseudo-lobar" lungebetændelse). Ret hurtigt opstår der flere desintegrationshulrum i infiltratet, som også har en tendens til at smelte sammen og danne store hulrum med et vandret væskeniveau. Ofte er sygdommen kompliceret af udviklingen af ​​eksudativ pleurisy.

Forløbet af Friedlanders lungebetændelse er langt (op til 2-3 måneder). Efter genopretning forbliver der som regel områder med udtalt pneumosklerose og lungekarnifikation. Ofte dannes bronkiektasi, og pleurahulen er delvist udslettet.

Røntgentegn på lungebetændelse forårsaget af intracellulære patogener

Ved legionella-lungebetændelse er radiologiske forandringer forskellige. Oftest påvises flere infiltrater i begge lunger, som senere går over i en omfattende lobar opacificering. Vævsnedbrydning og bylddannelse er sjældne. Resorption af infiltrater og normalisering af røntgenbilledet i et ukompliceret sygdomsforløb sker efter 8-10 uger.

Med mycoplasmal lungebetændelse kan kun lokal amplifikation og deformation af lungemønsteret, der afspejler infiltrationer af det interstitielle væv, bestemmes på røntgenbilleder. Hos nogle patienter optræder lavintensive fokale skygger på denne foyer, som har tendens til at smelte sammen. Normalisering af røntgenbilledet sker efter 2-4 uger.

Ved chlamydial lungebetændelse bestemmes også i første omgang fokal forstærkning og deformation af lungemønsteret, udvidelse af lungeroden og lungehindens reaktion i form af dens komprimering. I fremtiden kan der på denne baggrund opstå adskillige inflammatoriske foci af lav intensitet med uklare konturer. Efter deres forsvinden på baggrund af behandlingen fortsætter en stigning i lungemønsteret i lang tid, nogle gange er diskformet atelektase synlig. Normalisering af røntgenbilledet sker efter 3-5 uger.

Computertomografi til lungebetændelse

Computertomografi (CT) er en meget informativ metode til røntgenundersøgelse af en patient, som bliver mere og mere almindelig i klinisk praksis. Metoden udmærker sig ved dens høje opløsning, som gør det muligt at visualisere læsioner op til 1-2 mm i størrelse, muligheden for at opnå kvantitativ information om vævstæthed og bekvemmeligheden ved at præsentere et røntgenbillede i form af tynde (op til 1 mm) sekventielle tværgående eller langsgående "sektioner" af de undersøgte organer.

Translucensen af ​​hvert vævslag udføres i en pulserende tilstand ved hjælp af et røntgenrør med en spaltekollimator, som roterer omkring patientens krops længdeakse. Antallet af sådanne transmissioner i forskellige vinkler når 360 eller 720. Hver gang røntgenstråler passerer gennem et lag af væv, dæmpes strålingen, afhængigt af tætheden af ​​de individuelle strukturer i det undersøgte lag. Graden af ​​røntgendæmpning måles af en lang række specielle højfølsomme detektorer, hvorefter al den modtagne information behandles af en højhastighedscomputer. Som et resultat opnås et billede af en sektion af et organ, hvor lysstyrken af ​​hvert koordinatpunkt svarer til vævets tæthed. Billedanalyse udføres både i automatisk tilstand ved hjælp af en computer og specielle programmer og visuelt.

Afhængigt af undersøgelsens specifikke opgaver og arten af ​​den patologiske proces i lungerne kan operatøren vælge tykkelsen af ​​de aksiale sektioner og tomografiretningen samt en af ​​tre undersøgelsesmåder.

1. Kontinuerlig CT, når billedet af alle sektioner af organet uden undtagelse er sekventielt opnået. Denne metode til tomografi gør det muligt at opnå maksimal information om morfologiske ændringer, men er kendetegnet ved en stor strålingseksponering og omkostninger til forskning.
2. Diskret CT med et givet relativt stort interval mellem skiver, hvilket reducerer strålingseksponeringen markant, men fører til tab af en del af informationen.
3. Målrettet CT består i en grundig lag-for-lag undersøgelse af et eller flere områder af det organ, der er af interesse for lægen, normalt i området med en tidligere identificeret patologisk formation.

Kontinuerlig CT af lungerne giver dig mulighed for at få maksimal information om patologiske ændringer i organet og er primært indiceret til volumetriske processer i lungerne, når tilstedeværelsen af ​​lungekræft eller metastatisk organskade ikke er udelukket. I disse tilfælde gør CT det muligt i detaljer at studere strukturen og størrelsen af ​​selve tumoren og at afklare tilstedeværelsen af ​​metastatiske læsioner i lungehinden, lymfeknuder i mediastinum, lungernes rødder og retroperitonealt rum (med CT-scanning af bughulen og retroperitonealrummet).

Diskret CT er mere indiceret til diffuse patologiske processer i lungerne (pyeumokoniose, alveolitis, kronisk bronkitis osv.), når kirurgisk behandling forventes.

Målrettet CT bruges hovedsageligt til patienter med en etableret diagnose og en etableret karakter af den patologiske proces, for eksempel for at afklare konturen af ​​en volumetrisk formation, tilstedeværelsen af ​​nekrose i den, tilstanden af ​​det omgivende lungevæv osv.

Computertomografi har betydelige fordele i forhold til konventionel røntgenundersøgelse, da den gør det muligt at opdage finere detaljer i den patologiske proces. Derfor er indikationerne for anvendelse af CT-metoden i klinisk praksis i princippet ret brede. Den eneste væsentlige faktor, der begrænser anvendelsen af ​​metoden, er dens høje omkostninger og dens lave tilgængelighed for nogle medicinske institutioner. Med dette i betragtning kan man tilslutte sig en række forskeres opfattelse af, at "de mest almindelige indikationer for CT af lungerne opstår i tilfælde, hvor informationsindholdet i en konventionel røntgenundersøgelse er utilstrækkeligt til at stille en tung diagnose og resultater af CT kan påvirke behandlingstaktikken."

Hos patienter med lungebetændelse er behovet for CT omkring 10 %. Med CT opdages infiltrative forandringer i lungerne på tidligere stadier af udviklingen af ​​sygdommen.

Generel klinisk blodprøve for lungebetændelse

En generel klinisk blodprøve indgår i den obligatoriske undersøgelsesplan for alle indlagte og ambulante patienter med lungebetændelse. Den største diagnostiske værdi er at tælle antallet af leukocytter, bestemme leukocytformlen og ESR.

Antal hvide blodlegemer

Normalt er det samlede antal leukocytter (4,0-8,8) x 109 / l.

Leukocytose er karakteristisk for de fleste patienter med bakteriel lungebetændelse. Det indikerer en acceleration af modningen af ​​leukocytter i de hæmatopoietiske organer under påvirkning af talrige naturlige stimulanser af leukopoiesis: fysiske og kemiske inflammatoriske faktorer, herunder inflammatoriske mediatorer, vævsnedbrydningsprodukter, hypoxæmi, dannet immunkomplekser, nogle giftige stoffer, øgede funktioner i hypofyse-binyresystemet, som styrer processen med modning af leukocytter og andre. De fleste af disse faktorer er naturlige signaler til at aktivere leukocytternes beskyttende funktioner.

Leukocytose hos patienter med lungebetændelse afspejler i de fleste tilfælde en tilfredsstillende reaktivitet af knoglemarvshæmatopoiesis-systemet som reaktion på virkningen af ​​eksterne og interne stimulanser af leukopoiesis. Samtidig er leukocytose en ret følsom markør for sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske proces i lungerne.

Samtidig skal det huskes, at med lungebetændelse forårsaget af klamydia i de fleste tilfælde observeres moderat leukopeni (et fald i antallet af leukocytter er mindre end 4,0 x 10 ° / l). Med mycoplasmal lungebetændelse forbliver det samlede antal leukocytter normalt normalt (ca. 8,0 x 109 / l), selvom leukocytose eller leukopeni bestemmes i 10-15% af tilfældene. Endelig er virusinfektioner sædvanligvis ledsaget af en stigning i ESR og et normalt eller lavt antal hvide blodlegemer (leukopeni).

I alle andre tilfælde af bakteriel lungebetændelse forårsaget af pneumokokker, streptokokker, stafylokokker, Haemophilus influenzae, legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa osv., indikerer forekomsten af ​​leukopeni som regel en signifikant hæmning af leukopoiesis og isatopoiesis i organiske blodlegemer. meget ugunstigt prognostisk tegn. Dette ses oftere hos ældre, underernærede og svækkede patienter, hvilket er forbundet med et fald i immunitet og generel kropsmodstand. Derudover skal det huskes, at leukopeni kan være forbundet med brugen af ​​visse lægemidler (antibiotika, cytostatika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler osv.) Og autoimmune processer, der komplicerer især forløbet af lungebetændelse.

Leukocytose er karakteristisk for de fleste patienter med bakteriel lungebetændelse. Undtagelserne er lungebetændelse forårsaget af klamydia og mycoplasma samt de fleste virusinfektioner, hvor der kan observeres moderat leukopeni eller et normalt antal hvide blodlegemer.

Forekomsten af ​​leukopeni hos patienter med bakteriel lungebetændelse kan indikere en signifikant hæmning af leukopoiesis og er et meget ugunstigt prognostisk tegn, der indikerer et fald i immunitet og generel kropsresistens. Derudover kan leukopeni udvikle sig under behandling med antibiotika, cytostatika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

Leukocytformel

Leukocytformlen er procentdelen af ​​forskellige typer leukocytter i perifert blod. Beregningen af ​​leukocytformlen udføres ved nedsænkningsmikroskopi af farvede udstrygninger farvet ifølge Romanovsky-Giemsa eller andre metoder.

Differentiering af forskellige typer af leukocytter og beregning af leukocytformlen kræver et godt kendskab til de morfologiske træk ved forskellige leukocytter og det generelle mønster af hæmatopoiesis. Den myeloide serie af hæmatopoiesis er repræsenteret af celler af granulocytiske, megakaryocytiske, monocytiske og erythrocythæmatopoietiske linjer.

Granulocytter er blodceller, hvis mest karakteristiske morfologiske træk er en udtalt granularitet af cytoplasmaet (neutrofil, eosinofil eller basofil). Disse celler har en fælles forløber og en enkelt udvikling frem til promyelocytstadiet, hvorefter der sker en gradvis differentiering af granulocytter til neutrofiler, eosinofiler og basofiler, som adskiller sig væsentligt fra hinanden i deres struktur og funktion.

Neutrofiler har rigelige, fine, støvede granulat af lyserød-violet farve. Modne eosinofiler er kendetegnet ved store, optager hele cytoplasmaet, granularitet, som har en skarlagen farve ("ketova kaviar"). Granulariteten af ​​basofiler er stor, heterogen, mørk lilla eller sort.

Unge umodne celler af granulocytter (myeloblast, promyelocyt, neutrofile, eosinofile og basofile myelocytter og megamyelocytter) er større i størrelse, har en stor rund eller let konkav kerne med et mere delikat og fint mønster og lys farve. Deres kerner indeholder ofte nukleoler (nukleoler).

Modne granulocytter (stik og segmenteret) er mindre, deres kerner er mørkere i farven, de ligner buede stænger eller separate segmenter forbundet med en "tråd" af det nukleare stof. Kernerne indeholder ikke nukleolus.

Cellerne i en monocytisk kim er karakteriseret ved en lyseblå eller grålig farve af cytoplasmaet, blottet for den udtalte granularitet, der er karakteristisk for granulocytter. I cytoplasmaet kan der kun findes enkelte små azurofile granula samt vakuoler. I umodne celler af den monocytiske serie (monoblast, promonocyt) er kernen stor og optager det meste af cellen. Kernen i en moden monocyt er mindre og ligner en sommerfugl eller svamp, selvom den ofte kan tage ret bizarre former.

Cellerne i den lymfoide kim af hæmatopoiesis (lymfoblast, prolymfocyt og lymfocyt) er karakteriseret ved en meget stor, afrundet, nogle gange bønneformet kerne med en tæt struktur, der optager næsten hele cellen. Cytoplasmaet er blåt eller blåt og er placeret i en smal strimmel omkring kernen. Det er blottet for specifik granularitet, i forbindelse med hvilken lymfocytter sammen med monocytter kaldes agranulocytter. Normalt findes der som bekendt kun modne leukocytceller i det perifere blod:

• segmenterede neutrofiler, eosinofiler og basofiler;
• stik neutrofiler (nogle gange eosinofiler);
• monocytter;
• lymfocytter.

Degenerative former for leukocytter

Ud over de ovenfor beskrevne celler er der ved lungebetændelse, infektioner og purulente inflammatoriske sygdomme såkaldte prægenerative former for leukocytter. De mest almindelige former er følgende:

1. Neutrofiler med toksisk granularitet og vakuolisering af cytoplasmaet. Toksisk granularitet af neutrofiler opstår som et resultat af cytoplasmatisk proteinkoagulation under påvirkning af et infektiøst eller toksisk middel. I disse tilfælde opstår der udover den fine, sarte granularitet, der er karakteristisk for neutrofiler, store grove, basofilt farvede granula og vakuoler i cytoplasmaet. Toksisk granularitet og vakuolisering af cytoplasmaet af neutrofiler og monocytter findes ofte ved svær lungebetændelse, for eksempel ved svær pneumokok-lobar-lungebetændelse og andre purulente-inflammatoriske sygdomme ledsaget af alvorlig forgiftning.
2. Hypersegmenterede neutrofiler, hvis kerne består af 6 eller flere segmenter, findes ved B12-folatmangelanæmi, leukæmi samt ved nogle infektioner og purulente inflammatoriske sygdomme, hvilket afspejler den såkaldte nukleare forskydning af neutrofiler til højre.
3. Degenerative ændringer i lymfocytter i form af en pycnotisk ændret kerne, nogle gange med en tolobed struktur, og svag udvikling eller fravær af cytoplasma
4. Atypiske mononukleære celler er celler, der kombinerer nogle morfologiske træk ved lymfocytter og monocytter: de er større end almindelige lymfocytter, men når ikke monocytter i størrelse, selvom de indeholder en monocytisk kerne. I morfologien ligner lymfomonocytter blastceller og findes ofte i infektiøse mononukleose.

Fortolkning af resultater

Leukocytformel hos raske mennesker

Ved forskellige patologiske tilstande, herunder lungebetændelse, kan følgende forekomme:

• ændring i leukocytformlen (stigning eller fald i enhver type leukocytter);
• udseendet af forskellige degenerative ændringer i kernen og cytoplasmaet af modne leukocytceller (neutrofiler, lymfocytter og monocytter);
• udseendet i det perifere blod af unge umodne leukocytter.

For den korrekte fortolkning af ændringer i leukocytformlen er det nødvendigt at evaluere ikke kun procenterne af forskellige typer leukocytter, men også deres absolutte indhold i 1 liter blod. Dette skyldes det faktum, at ændringen i procentdelen af ​​visse typer leukocytter ikke altid svarer til deres sande stigning eller fald. For eksempel ved leukopeni på grund af et fald i antallet af neutrofiler, kan en relativ stigning i procentdelen af ​​lymfocytter og monocytter påvises i blodet, mens deres absolutte antal faktisk vil være normalt.

Hvis der sammen med en procentuel stigning eller et fald i visse typer leukocytter er en tilsvarende ændring i deres absolutte indhold i 1 liter blod, taler de om deres absolutte ændring. En stigning eller et fald i procentdelen af ​​celler i deres normale absolutte indhold i blodet svarer til begrebet en relativ ændring.

Lad os overveje den diagnostiske værdi af nogle ændringer i leukocyttallet, som er mest almindelige i klinisk praksis, herunder hos patienter med lungebetændelse.

Når man vurderer den diagnostiske og prognostiske betydning af et neutrofilt skift, er det vigtigt at bestemme procentdelen af ​​umodne og modne former for neutrofiler. For at gøre dette beregnes det nukleare skiftindeks for neutrofiler - forholdet mellem indholdet af myelocytter, metamyelocytter og stikneutrofiler til segmenterede.

Nuclear shift index = myelocytter + metamyelocytter + stab / segmenteret

Normalt er nuklear shift-indekset 0,05-0,1.

• Et skift i blodtallet til venstre er en stigning i antallet af stikneutrofiler i det perifere blod og (mindre ofte) forekomsten af ​​et lille antal umodne granulocytter (metamyelocytter, myelocytter og endda enkelte myeloblaster), hvilket indikerer en betydelig irritation af knoglemarven og acceleration af leukopoiesis. Nuklear shift-indekset for neutrofiler overstiger i dette tilfælde 0,1.
• Skiftet af blodformlen til højre er en stigning i antallet af modne segmenterede neutrofiler i det perifere blod, forekomsten af ​​hypersegmenterede og et fald eller forsvinden af ​​stikneutrofiler. Nuklear shift-indekset er mindre end 0,05.

Hos de fleste patienter med lungebetændelse, akutte infektioner, purulent-inflammatoriske og andre sygdomme ledsaget af neutrofili, er skiftet af blodformlen til venstre kun begrænset af en stigning i antallet af stikneutrofiler (hypogenerativt nukleært skift), som i kombination med moderat leukocytose indikerer som regel en relativt mild infektion eller begrænset purulent-inflammatorisk proces og god kropsresistens.

I det alvorlige sygdomsforløb og kroppens modstand bevares, observeres et skift i blodformlen til metamyelocytter, myelocytter og (mindre ofte) til myeloblaster (hyperregenerativt kerneskift til venstre), som i kombination med høj leukocytose og neutrofili, omtales som en myeloid-type leukæmi reaktion, da den ligner et blodbillede i myeloid leukæmi. Disse ændringer er sædvanligvis ledsaget af hypo- og aneosinofili, relativ lymfocytopeni og monocytopeni.

Neutrofili med et degenerativt nukleært skift til venstre, som manifesteres af en stigning i umodne former for neutrofiler og forekomsten af ​​degenerativt ændrede segmenterede neutrofiler i det perifere blod (toksisk granularitet, pyknose af kerner, vakuolisering af cytoplasmaet) observeres også i svær lungebetændelse. Purulente-inflammatoriske sygdomme og endogene forgiftninger og indikerer hæmning af den funktionelle aktivitet af knoglemarven.

Neutrofili med et udtalt skift af blodformlen til venstre, kombineret med let leukocytose eller leukopeni, indikerer som regel et alvorligt forløb af den patologiske proces og dårlig kropsmodstand. Ganske ofte ses et sådant billede af blod hos personer i fremskreden og senil alder og hos de svækkede og udmattede patienter.

Neutrofili med et nuklear skift til højre (en stigning i segmenterede og hyperpigmenterede neutrofiler, et fald eller forsvinden af ​​stikneutrofiler) indikerer som regel en god, tilstrækkelig beskyttende reaktion af knoglemarvshæmatopoiesen på en infektion eller inflammatorisk proces og en gunstigt sygdomsforløb.

Det alvorlige forløb af mange lungebetændelser, såvel som infektiøse, generaliserede purulent-inflammatoriske, degenerative og andre sygdomme, med bevaret kropsresistens, er ofte ledsaget af svær neutrofili, leukocytose og et hyperregenerativt skift af blodformlen til venstre.

Forekomsten i det perifere blod af degenerative former for neutrofiler (toksisk granularitet, pyknose af kerner og andre ændringer), såvel som udtalt neutrofili og et nuklear skift til venstre, kombineret med let leukocytose eller leukopeni, indikerer i de fleste tilfælde hæmning af funktionel aktivitet af knoglemarven, et fald i kroppens modstand og er meget ugunstige tegn.

Neutropeni - et fald i antallet af neutrofiler under 1,5 x 109 / l - indikerer en funktionel eller organisk hæmning af knoglemarvshæmatopoiese eller en intensiv ødelæggelse af neutrofiler under påvirkning af antistoffer mod leukocytter, cirkulerende immunkomplekser eller toksiske faktorer (autoimmune sygdomme, tumorer, aleukæmiske former for leukæmi, virkningen af ​​nogle lægemidler, hypersplenisme osv.). Det skal også huskes på muligheden for en midlertidig omfordeling af neutrofiler i karlejet, som f.eks. kan observeres ved chok. Neutropeni er normalt kombineret med et fald i det samlede antal leukocytter - leukopeni.

De mest almindelige årsager til neutropeni er:

1. Infektioner: virale (influenza, mæslinger, røde hunde, skoldkopper, infektiøs hepatitis, AIDS), nogle bakterielle (tyfus, paratyfus, brucellose), rickettsial (tyfus), protozoer (malaria, toxoplasmose).
2. Andre akutte og kroniske infektioner og inflammatoriske sygdomme, der er alvorlige og/eller får karakter af generaliserede infektioner
3. Virkningen af ​​visse lægemidler (cytostatika, sulfonamider, analgetika, antikonvulsiva, antithyroidmedicin osv.).

Neutropeni, især kombineret med et neutrofilt skift til venstre, og udvikler sig på baggrund af purulente-inflammatoriske processer, for hvilke neutrofili er typisk, indikerer et signifikant fald i kroppens modstand og en ugunstig prognose for sygdommen. En sådan reaktion af knoglemarvshæmatopoiesis hos patienter med lungebetændelse er mest karakteristisk for underernærede, svækkede patienter og ældre og senile mennesker.

Moderat eosinofili udvikler sig ofte i perioden med rekonvalescens af patienter med lungebetændelse og andre akutte infektions- og inflammatoriske sygdomme ("skarlagenrød daggry af bedring"). I disse tilfælde kombineres eosinofili normalt med et fald i tidligere observeret neutrofili og leukocytose.

Eosinopeni - et fald eller forsvinden af ​​eosinofiler i det perifere blod - påvises ofte ved infektionssygdomme og purulente inflammatoriske sygdomme og er sammen med leukocytose, neutrofili og et nuklear skift i blodformlen til venstre et vigtigt laboratorietegn på en aktiv inflammatorisk proces og en normal (tilstrækkelig) reaktion af knoglemarvshæmatopoiesis på inflammation.

Eosinopeni, påvist hos patienter med lungebetændelse og purulente-inflammatoriske sygdomme, i kombination med neutropeni, leukopeni og et skift i blodformlen til venstre, afspejler som regel et fald i kroppens modstand og er et meget ugunstigt prognostisk tegn.

Basofili - en stigning i antallet af basofiler i blodet - i klinisk praksis, herunder lungebetændelse, er ret sjælden. Blandt de sygdomme, der oftest ledsages af basofili, kan følgende skelnes:

1. Myeloproliferative sygdomme (kronisk myeloid leukæmi, myelofibrose med myeloid metaplasi, polycythemia vera - Wakez's sygdom);
2. Hypothyroidisme (myxedema);
3. lymfograiulomatose;
4. Kronisk hæmolytisk anæmi.

Fraværet af basofiler i det perifere blod (basopeni) har ingen diagnostisk værdi. Det er nogle gange opdaget i hyperthyroidisme, akutte infektioner, efter at have taget kortikosteroider.

Lymfocytose - en stigning i antallet af lymfocytter i det perifere blod. I klinisk praksis er relativ lymfocytose mere almindelig, det vil sige en stigning i procentdelen af ​​lymfocytter med et normalt (eller endda noget reduceret) absolut tal. Relativ lymfocytose påvises i alle sygdomme ledsaget af absolut neutropeni og leukopeni, herunder virusinfektioner (influenza), purulente inflammatoriske sygdomme, der opstår på baggrund af et fald i kropsresistens og neutropeni, samt tyfusfeber, brucellose, leishmaniasis, agranulocytose osv. .

Den absolutte stigning i antallet af lymfocytter i blodet er mere end 3,5 x 109 / l (absolut lymfocytose) er karakteristisk for en række sygdomme:

1. Akutte infektioner (herunder de såkaldte barndomsinfektioner: kighoste, mæslinger, røde hunde, skoldkopper, skarlagensfeber, infektiøs mononukleose, fåresyge, akut infektiøs lymfocytose, akut viral hepatitis, cytomegalovirusinfektion osv.).
2. Tuberkulose.
3. Hyperthyroidisme.
4. Akut og kronisk lymfatisk leukæmi.
5. Lymfosarkom.

I modsætning til populær tro kan lymfocytose ved purulente-inflammatoriske sygdomme og lungebetændelse ikke betragtes som et pålideligt laboratorietegn på en kompensatorisk reaktion af immunsystemet og begyndelsen af ​​genopretning. Lymfocytopeni - et fald i antallet af lymfocytter i det perifere blod. Relativ lymfocytopeni observeres i sådanne sygdomme og på et sådant stadium i udviklingen af ​​den patologiske proces, som er karakteriseret ved en absolut stigning i antallet af neutrofiler (neutrofili): forskellige infektioner, purulente-inflammatoriske sygdomme, lungebetændelse. Derfor har en sådan relativ lymfocytopeni i de fleste tilfælde ingen uafhængig diagnostisk og prognostisk værdi.

Absolut lymfocytopeni med et fald i antallet af lymfocytter under 1,2 x 109/l kan indikere insufficiens af T-systemet af immunitet (immundefekt) og kræver en mere grundig immunologisk blodprøve, herunder en vurdering af humoral cellulær immunitet og fagocytisk aktivitet af leukocytter .

Monocytose kan også være relativ og absolut.

Relativ monocytose findes ofte i sygdomme, der opstår med absolut neutropeni og leukopeni, og dens uafhængige diagnostiske værdi i disse tilfælde er lille.

Absolut monocytose, påvist i nogle infektioner og purulente-inflammatoriske processer, bør først og fremmest vurderes under hensyntagen til, at hovedfunktionerne af monocyt-makrofager-serien er:

1. Beskyttelse mod visse klasser af mikroorganismer.
2. Interaktion med antigener og lymfocytter i visse stadier af immunresponset.
3. Eliminering af beskadigede eller ældede celler.

Absolut monocytose forekommer i følgende sygdomme:

1. Nogle infektioner (infektiøs mononukleose, subakut septisk endocarditis, virale, svampe, rickettsiale og protozoinfektioner).
2. Langsigtede purulente-inflammatoriske sygdomme.
3. Granulomatøse sygdomme (aktiv tuberkulose, brucellose, sarkoidose, colitis ulcerosa osv.).
4. Blodsygdomme: akut myeloid leukæmi, kronisk myeloid leukæmi, multipel myelom, lymfogranulomatose, andre lymfomer, aplastisk anæmi.

I de første tre tilfælde (infektioner, purulente-inflammatoriske sygdomme) kan absolut monocytose indikere udviklingen af ​​udtalte immunprocesser i kroppen.

Monocytoni - et fald eller endda fuldstændig fravær af monocytter i det perifere blod - udvikler sig ofte i alvorlig lungebetændelse, infektionssygdomme og purulente-inflammatoriske sygdomme.

Leukemoidreaktioner er patologiske reaktioner af det hæmatopoietiske system, ledsaget af udseendet af unge umodne leukocytter i det perifere blod, hvilket indikerer en betydelig irritation af knoglemarven og en acceleration af leukopoiesis. I disse tilfælde ligner blodbilledet udadtil de ændringer, der er opdaget ved leukæmi. Leukemoidreaktioner er oftere kombineret med alvorlig leukocytose, selvom de i mere sjældne tilfælde kan udvikle sig på baggrund af et normalt antal leukocytter eller endda leukopeni.

Der er leukoide reaktioner 1) myeloid type, 2) lymfatisk (eller monocytisk-lymfatisk) type, 3) eosinofil type.

Myeloid-type leukoide reaktion er ledsaget af et skift i blodtællingen til metamyelocytter, myelocytter og myeloblaster og ses ved alvorlige infektiøse, purulent-inflammatoriske, septiske, degenerative og andre sygdomme og forgiftninger, som er karakteriseret ved et hyperregenerativt nukleært skift af neutrofiler til venstre. Et særligt alvorligt og prognostisk ugunstigt tegn ved disse sygdomme er kombinationen af ​​en leukocytreaktion med et normalt eller reduceret antal leukocytter og neutrofiler (leukopeni og neutropeni).

Erytrocytsedimentationshastighed (ESR)

Definitionen af ​​ESR er baseret på erytrocytternes egenskab til at sætte sig på bunden af ​​karret under påvirkning af tyngdekraften. Til dette formål anvendes sædvanligvis T.P.-mikrometoden. Panchenkov. ESR bestemmes 1 time efter starten af ​​undersøgelsen ved størrelsen af ​​plasmasøjlen over de bundfældede erytrocytter. Normal ESR hos mænd er 2-10, og hos kvinder - 4-15 mm i timen.

Mekanismen for agglomerering af erytrocytter og deres sedimentering er ekstremt kompleks og afhænger af mange faktorer, primært af den kvalitative og kvantitative sammensætning af blodplasma og af de fysisk-kemiske egenskaber af selve erytrocytterne.

Som bekendt er den mest almindelige årsag til en stigning i ESR en stigning i indholdet af grove proteiner (fibrinogen, a-, beta- og gammaglobuliner, paraproteiner) i plasmaet samt et fald i indholdet af albuminer. Groft dispergerede proteiner har en mindre negativ ladning. Ved at blive adsorberet på negativt ladede erytrocytter reducerer de deres overfladeladning og bidrager til konvergensen af ​​erytrocytter og deres hurtigere agglomerering.

En stigning i ESR er et af de karakteristiske laboratorietegn på lungebetændelse, hvis direkte årsag er akkumulering i blodet af groft spredte fraktioner af globuliner (normalt a-, beta- og gamma-fraktioner), fibrinogen og andre proteiner af akut fase af betændelse. Samtidig er der en vis sammenhæng mellem sværhedsgraden af ​​betændelse i lungevævet og graden af ​​stigning i ESR.

Samtidig skal det huskes, at en stigning i ESR er, selv om den er meget følsom, ifølge en ikke-specifik hæmatologisk indikator, en stigning i hvilken kan være forbundet ikke kun med betændelse, men også med enhver patologisk proces, der fører til alvorlig dysproteinæmi (bindevævssygdomme, hæmoblastose, tumorer, anæmi, vævsnekrose, lever- og nyresygdom osv.).

På den anden side, hos patienter med lungebetændelse, kan ESR ikke øges, hvis der samtidig er en fortykkelse af blodet (øget viskositet) eller et fald i pH (acidose), hvilket som bekendt forårsager et fald ved erytrocyt-agglomerering.

Derudover er der i de tidlige stadier af nogle virusinfektioner heller ingen stigning i ESR, hvilket til en vis grad kan fordreje resultaterne af undersøgelsen hos patienter med viral-bakteriel lungebetændelse.

Biokemisk blodprøve for lungebetændelse

Evaluering af resultaterne af en biokemisk blodprøve hos patienter med lungebetændelse, især i dynamik - i forløbet af sygdommens udvikling, er af stor diagnostisk og prognostisk værdi. Ændringer i forskellige biokemiske parametre, som i de fleste tilfælde er uspecifikke, gør det muligt at bedømme arten og graden af ​​forstyrrelse af metaboliske processer både i hele organismen og i de enkelte organer Sammenligning af disse oplysninger med det kliniske billede af sygdommen og resultaterne af andre laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder gør det muligt at vurdere den funktionelle tilstand lever, nyrer, bugspytkirtel, endokrine organer, hæmostase-system, og ofte - for at få en idé om arten af ​​den patologiske proces, aktiviteten af ​​inflammation og rettidig genkende en række komplikationer af lungebetændelse.

Protein og proteinfraktioner

Bestemmelsen af ​​protein- og proteinfraktioner hos patienter med lungebetændelse er af særlig betydning, først og fremmest for at vurdere aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces. Koncentrationen af ​​proteiner i plasmaet hos en sund person varierer fra 65 til 85 g / l. Hovedparten af ​​det samlede plasmaprotein (ca. 90%) udgøres af albuminer, globuliner og fibrinogen.

Albuminer er den mest homogene fraktion af simple proteiner, næsten udelukkende syntetiseret i leveren. Omkring 40 % af albumin er i plasmaet og 60 % i den interstitielle væske. Albumins hovedfunktioner er opretholdelsen af ​​kolloid-osmotisk (onkotisk) tryk samt deltagelse i transporten af ​​mange endogene og eksogene stoffer (frie fedtsyrer, bilirubin, steroidhormoner, magnesiumioner, calcium, antibiotika og andre) .

Serumglobuliner er repræsenteret af fire fraktioner (a1, a2, beta og gamma), som hver især ikke er homogene og indeholder flere proteiner, der adskiller sig i deres funktioner.

Sammensætningen af ​​a1-globuliner inkluderer normalt to proteiner, der har den største kliniske betydning:

• a1-antitrypsin, som er en hæmmer af en række proteaser (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, plasmin);
• a1-glycoprotein involveret i transporten af ​​progesteron og testosteron, der binder små mængder af disse hormoner.
• og 2-globuliner er repræsenteret af følgende proteiner:
• a2-makroglobulin - en hæmmer af en række proteolytiske enzymer (trypsin, chymotrypsia, thrombin, plasmin, kallikrein), syntetiseres uden for leveren;
• haptoglobin - et protein, der binder og transporterer frit hæmoglobin A til cellerne i det retikuloendoteliale system;
• ceruloplasmin - har oxidaseaktivitet og oxiderer ferrojern til ferrijern, hvilket sikrer dets transport med transferrin;
• apoproteinerne A, B og C, som er en del af lipoproteiner.

Globulinfraktionen indeholder også flere proteiner:

• transferrin - et protein involveret i transporten af ​​ferrijern;
• hæmopexin - en bærer af fri hæm og porphyrin, binder hæm-holdige kromoproteiner (hæmoglobin, myoglobi, katalase) og leverer dem til leverens RES-celler;
• lipoproteiner;
• del af immunoglobuliner;
• nogle proteinkomponenter af komplement.

Gamma-globuliner er immunglobuliner, der er karakteriseret ved funktionen af ​​antistoffer, der produceres i kroppen som reaktion på indførelsen af ​​forskellige stoffer med antigen aktivitet; moderne metoder gør det muligt at isolere flere klasser af immunglobuliner (IgG, IgA, IgM, IgD og IgE).

Fibrinogen er en væsentlig bestanddel af blodkoagulationssystemet (faktor I). Det danner grundlaget for en blodprop i form af et tredimensionelt netværk, hvori blodceller dvæler.

Normale værdier af proteinfraktioner af blodserum (i%)

Albumin-globulin-forholdet (A/G) er normalt 1,2-1,8.

Oftest er der en stigning i indholdet af a1 og a2-fraktioner af globuliner. Dette skyldes, at a-globuliner omfatter de såkaldte akutfaseproteiner (a1-antitrypsin, o1-glycoprotein, a2-makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplasmin, seromucoid, C-reaktivt protein), som naturligt stiger med enhver inflammatorisk proces i kroppen.. Derudover observeres en stigning i indholdet af a-globuliner med betydelig vævsskade og henfald (dystrofiske, nekrotiske processer), ledsaget af celledestruktion og frigivelse af vævsproteaser, kallikrein, thrombin, plasmin osv., som naturligt fører til til en stigning i indholdet af deres naturlige inhibitorer (a1-antitrypsin, a1-glycoprotein, a2-makroglobulin osv.). Vævsskade fører også til frigivelse af patologisk C-reaktivt protein, som er et produkt af cellehenfald og er en del af a1-fraktionen af ​​globuliner.

En stigning i fraktionen af ​​beta-globuliner ses sædvanligvis ved akutte og kroniske sygdomme, ledsaget af en stigning i indholdet af immunglobuliner i blodet (normalt samtidig med en stigning i indholdet af y-globuliner), herunder infektioner, kronisk inflammatorisk processer i bronkierne, skrumpelever, bindevævssygdomme, ondartede neoplasmer, autoimmune og allergiske sygdomme.

En stigning i y-globulinfraktionen findes ved sygdomme ledsaget af en intensivering af immunprocesser, da y-globulinfraktionen hovedsageligt består af immunglobuliner: ved kroniske infektioner, kroniske leversygdomme (kronisk hepatitis og levercirrhose), autoimmune sygdomme (inklusive bindevævssygdomme - RA, SLE osv.), kroniske allergiske sygdomme (bronkial astma, tilbagevendende nældefeber, lægemiddelsygdom, atopisk dermatitis og eksem osv.). En stigning i y-globulinfraktionen er også mulig ved lungebetændelse, især et langvarigt forløb.

Akut fase proteiner

Ud over de beskrevne ændringer i proteinfraktioner er patienter med lungebetændelse karakteriseret ved en stigning i indholdet af de såkaldte akutfaseproteiner af inflammation: fibrinogen, ceruloplasmin, haptoglobulin, a2-makroglobulin, C-reaktivt protein osv. som også tilhører uspecifikke markører for den inflammatoriske proces.

Glykoproteiner

Blandt de diagnostisk vigtige kulhydratholdige forbindelser er glycoproteiner - proteiner indeholdende relativt korte kulhydratkæder bestående af 10-20 monosaccharider. Deres koncentration i blodet stiger også betydeligt under inflammatoriske processer og vævsskader (nekrose).

Sammensætningen af ​​kulhydratkomponenterne i glycoproteiner, hvis kvantitative bestemmelse ligger til grund for de fleste diagnostiske tests, inkluderer:

1. hexoser (galactose, mannose, mindre ofte - glucose);
2. pentoser (xylose og arabinose);
3. deoxysukker (fucose og rhamnose);
4. aminosukkere (acetylglucosamin, acetylgalactosamin);
5. sialinsyrer er derivater af neuraminsyre (acetylneuraminsyre og glycolylneuraminsyre).

I klinisk praksis er metoder til bestemmelse af sialinsyrer og den samlede mængde af hexoser forbundet med proteiner mest udbredt.

En vigtig diagnostisk værdi er også definitionen af ​​hexoser forbundet med de såkaldte seromucoider. Seromucoider er en særlig gruppe af kulhydratholdige proteiner, der adskiller sig fra almindelige glykoproteiner i deres evne til at opløses godt i perchlorsyre. Denne sidste egenskab ved seromucoider gør det muligt at identificere dem fra andre glykoproteiner indeholdende hexoser.

Normalt er det samlede indhold af hexoser forbundet med plasma- eller serumproteiner 5,8-6,6 mmol/l. Af disse udgør seromucoider 1,2-1,6 mmol/l. Koncentrationen af ​​sialinsyrer i blodet hos en rask person overstiger ikke 2,0-2,33 mmol/L. Indholdet af totale hexoser, seromucoid og sialinsyrer forbundet med proteiner stiger betydeligt i alle inflammatoriske processer og vævsskader (lungebetændelse, myokardieinfarkt, tumorer osv.).

Lactat dehydrogenase (LDH)

Lactatdehydrogenase (LDH) (EC 1.1.1.27) er et af de vigtigste cellulære enzymer involveret i glykolyseprocessen og katalyserer den reversible reduktionsreaktion af pyrodruesyre (pyruvat) til mælkesyre (lactat).

Som du ved, er pyruvat slutproduktet af glykolysen. Under aerobe forhold omdannes pyruvat, der gennemgår oxidativ decarboxylering, til acetyl-CoA og oxideres derefter i tricarboxylsyrecyklussen (Krebs-cyklus), hvilket frigiver en betydelig mængde energi. Under anaerobe forhold reduceres pyruvat til laktat (mælkesyre). Denne sidste reaktion katalyseres af lactatdehydrogenase. Reaktionen er reversibel: i nærvær af O2 oxideres laktat igen til pyruvat.

Med elektroforese eller kromatografi er det muligt at påvise 5 LDH-isoenzymer, der adskiller sig i deres fysisk-kemiske egenskaber. To isoenzymer er af største betydning - LDH1 og LDH5. De fleste organer indeholder et komplet sæt LDH-isoenzymer, inklusive fraktionerne LDH2, 3, 4.

Normalt overstiger LDH-aktiviteten i blodserum ikke 0,8-4,0 mmol/t x l). Enhver skade på vævsceller, der indeholder en stor mængde LDH, herunder skader observeret under lungebetændelse, fører til en stigning i aktiviteten af ​​LDH og dets isoenzymer i blodserumet.

Uspecifikke biokemiske kriterier for den inflammatoriske proces hos patienter med lungebetændelse er:

• en stigning i indholdet af alfa- og beta-globuliner i blodserumet, og med en mere signifikant aktivering af immunsystemet og/eller en kronisk proces, en stigning i indholdet af γ-globuliner;
• en stigning i indholdet af akutfaseproteiner i blodet: fibrinogen, ceruloplasmin, haptoglobulin, C-reaktivt protein osv.;
• en stigning i indholdet af totale hexoser forbundet med proteiner, seromucoid og sialinsyrer;
• en stigning i aktiviteten af ​​lactatdehydrogenase (LDH) og dets isoenzymer - LDH3.

Bestemmelse af følsomhed over for antibiotika

Bestemmelsen af ​​følsomhed over for antibiotika er baseret på vurdering af væksten af ​​mikroorganismer, der dyrkes på faste eller flydende næringsmedier i nærvær af antibiotika. Den enkleste måde er at inokulere en suspension af mikroorganismer fra den isolerede kultur på overfladen af ​​et tæt næringsmedium (agar) i petriskåle, diske med antibiotika i standardkoncentrationer placeres på overfladen af ​​skålene og inkuberes ved 37,5 ° C for 18 timer Resultaterne vurderes ved at måle med en linealdiameter af den mikrobielle væksthæmningszone.

Mere nøjagtige data kan opnås ved hjælp af kvantitative metoder til at bestemme den minimale hæmmende koncentration (MIC) af antibiotika. Til dette formål fremstilles en række to-dobbelte fortyndinger af antibiotika i et flydende næringsmedium (bouillon), og 0,2 ml af en suspension af kulturen af ​​de undersøgte mikroorganismer tilsættes i en koncentration på 105-106 m.t./ml. Alle prøver, inklusive kontrollen, der ikke indeholder antibiotika, inkuberes ved 37,5°C i 24 timer.. Minimumskoncentrationen af ​​antibiotika i det sidste glas, hvori der blev observeret en fuldstændig hæmning af kulturvækst, svarer til lægemidlets MIC og afspejler graden af ​​følsomhed af mikroorganismer over for antibiotika.

I henhold til graden af ​​følsomhed over for antibiotika er mikroorganismer opdelt i tre grupper:

1. Følsomme - mikroorganismer, hvis vækst undertrykkes af IPC, den tilsvarende koncentration af lægemidlet i blodserumet ved brug af de sædvanlige terapeutiske doser af lægemidlet.
2. Moderat resistent - sådanne stammer af mikroorganismer, hvis IPC opnås ved at ordinere de maksimale terapeutiske doser af antibiotikumet.
3. Resistente mikroorganismer, hvis vækst ikke undertrykkes af de maksimalt tilladte doser af lægemidler.

En sådan bestemmelse af graden af ​​følsomhed over for antibiotika er mulig ved brug af kvantitative metoder til fortynding i flydende næringsmedier. Der er dog en klar sammenhæng mellem MIC-værdier og størrelsen af ​​mikrobielle væksthæmningszoner ved brug af antibiotika-papirskiver, hvilket retfærdiggør brugen af ​​denne enkle og bekvemme metode til en omtrentlig kvantitativ beskrivelse af graden af ​​følsomhed.

Ikke desto mindre skal det huskes, at resultaterne af in vitro antibiotikafølsomhedstestning ikke altid svarer til den reelle kliniske situation, især ved blandet infektion, et fald i kroppens immunologiske reaktivitet, vanskeligheder, der opstår, når man forsøger at isolere kulturen af hovedpatogenet mv.

Formulering af diagnosen

Ved formulering af diagnosen lungebetændelse er det nødvendigt at reflektere:

• ætiologisk mulighed;
• lokalisering og forekomst af den inflammatoriske proces (segment, lap, en- eller tosidet læsion);
• sværhedsgraden af ​​lungebetændelse;
• tilstedeværelsen af ​​komplikationer;
• fase af sygdommen (top, opløsning, rekonvalescens, langvarigt forløb);
• ledsagende sygdomme.

Eksempler på formuleringen af ​​diagnosen

1. Pneumokok lobar lungebetændelse i højre lunges nederste lap, alvorligt forløb, peak fase. Akut subkompenseret respirationssvigt.
2. Streptokok-lungebetændelse i 6, 8, 10 segmenter af højre lunge, moderat forløb, topfase. Den indledende fase af akut respirationssvigt. Eksudativ pleurisy.

ilive.com.ua

Diagnose af lungebetændelse hos børn

Laboratoriediagnose af lungebetændelse

Perifer blodprøver bør udføres hos alle patienter med mistanke om lungebetændelse. Leukocytose mere end 10-12x109/l og stikskifte mere end 10% indikerer en høj sandsynlighed for bakteriel lungebetændelse. Med en etableret diagnose af lungebetændelse betragtes leukopeni mindre end 3x109/l eller leukocytose mere end 25x109/l som ugunstige prognostiske tegn.

Biokemisk analyse af blod og undersøgelse af blodets syre-base tilstand er standardmetoder til undersøgelse af børn og unge med svær lungebetændelse. kræver indlæggelse. Bestem aktiviteten af ​​leverenzymer, niveauet af kreatinin og urinstof, elektrolytter.

Den ætiologiske diagnose stilles hovedsageligt ved svær lungebetændelse. Udfør blodkulturer, som giver et positivt resultat i 10-40% af tilfældene. Mikrobiologisk undersøgelse af sputum i pædiatri er ikke udbredt på grund af de tekniske vanskeligheder ved sputumprøvetagning i de første 7-10 leveår. Men i tilfælde af bronkoskopi anvendes mikrobiologisk undersøgelse, materialet til det er aspirater fra nasopharynx, tracheostomi og endotracheal tube. For at identificere patogenet udføres derudover en punktering af pleurahulen og såning af punctate af pleuraindholdet.

Serologiske forskningsmetoder bruges også til at bestemme sygdommens ætiologi. Stigningen i titere af specifikke antistoffer i parrede sera taget under den akutte periode og rekonvalescensperioden. kan indikere en mycoplasmal eller klamydiatiologi af lungebetændelse. Pålidelige metoder overvejer også påvisning af antigener ved latexagglutination, modimmunoelektroforese, ELISA. PCR osv. Alle disse metoder tager dog tid, påvirker ikke valg af behandlingstaktik og har kun epidemiologisk betydning.

Instrumentelle metoder til diagnosticering af lungebetændelse

"Guldstandarden" til diagnosticering af lungebetændelse hos børn er en røntgenundersøgelse af brystorganerne, som betragtes som en meget informativ og specifik diagnostisk metode (metodens specificitet er 92%). Ved analyse af røntgenbilleder vurderes følgende indikatorer:

• størrelsen af ​​lungeinfiltration og dens udbredelse;
• tilstedeværelse eller fravær af pleural effusion;
• tilstedeværelsen eller fraværet af ødelæggelse af lungeparenkymet.

Alle disse data hjælper med at bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen og vælge den rigtige antibiotikabehandling. Efterfølgende, med en klar positiv dynamik af de kliniske manifestationer af samfundserhvervet lungebetændelse, er der ikke behov for kontrolradiografi (ved udskrivelse fra hospitalet eller når barnet behandles hjemme). Det er mere hensigtsmæssigt at udføre kontrolradiografi ikke tidligere end 4-5 uger efter sygdommens opståen.

Røntgenundersøgelse i dynamik i den akutte periode af sygdommen udføres kun i nærværelse af progression af symptomer på lungeskade, eller når tegn på ødelæggelse og / eller involvering af lungehinden i den inflammatoriske proces vises. I tilfælde af et kompliceret lungebetændelsesforløb foretages en obligatorisk røntgenkontrol, inden patienten udskrives fra hospitalet.

I tilfælde af nosokomiel lungebetændelse skal man huske, at hvis lungebetændelse udvikler sig 48 timer før døden, så kan en røntgenundersøgelse give et negativt resultat. Sådan røntgen-negativ lungebetændelse (når radiografi udført 5-48 timer før patientens død ikke afslørede pneumonisk infiltration i lungerne) observeres i 15-30% af tilfældene. Diagnosen stilles kun klinisk på grundlag af alvorlig respirationssvigt, svækket vejrtrækning; ofte kan der være en kortvarig temperaturstigning.

En røntgenundersøgelse i dynamik i nosokomial lungebetændelse i den akutte periode af sygdommen udføres med progression af symptomer på lungeskade eller med udseendet af tegn på ødelæggelse og / eller involvering af pleura i den inflammatoriske proces. Med en udpræget positiv dynamik af de kliniske manifestationer af lungebetændelse udføres kontrolradiografi ved udskrivning fra hospitalet.

Ved vurdering af tilstanden for børn, der tidligere er indlagt på hospitalet for enhver patologi, og børn med alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse, bør der lægges særlig vægt på tilstanden og effektiviteten af ​​respirationsfunktionen, især pulsoximetrimålinger. Ved svær lungebetændelse og nosokomiel lungebetændelse, især VAP, er det også nødvendigt at overvåge sådanne indikatorer som respirationsfrekvens, puls, blodtryk, syre-base tilstand, diurese og hos børn i de første seks måneder af livet - kropsvægt.

Computertomografi (CT) bruges om nødvendigt til differentialdiagnostik, da CT har en 2 gange højere følsomhed end almindelig røntgen til at påvise infiltrationsfoci i lungernes nedre og øvre lapper.

Fibrobronkoskopi og andre invasive teknikker anvendes til at skaffe materiale til mikrobiologisk undersøgelse hos patienter med svære immunforstyrrelser og til differentialdiagnostik.

Differentialdiagnose af lungebetændelse hos et barn

Når man udfører differentiel diagnose, er det nødvendigt at tage hensyn til barnets alder, da patologiske processer i lungerne i forskellige aldersperioder har deres egne karakteristika.

I spædbarnsalderen kan det kliniske billede af respirationssvigt skyldes tilstande som aspiration, et fremmedlegeme i bronkierne, tidligere udiagnosticeret trakeøsofageal fistel, gastroøsofageal refluks, misdannelser i lungerne (lobar emfysem), hjerte og store kar, cystisk fibrose og a-antitrypsin mangel. Hos børn i andet eller tredje leveår og i en ældre alder (op til 6-7 år) bør Kartageners syndrom udelukkes; hæmosiderose af lungerne; uspecifik alveolitis; selektiv IgA-mangel.

Differentialdiagnose i denne alder bør baseres på anvendelse (udover røntgen af ​​lungerne og analyse af perifert blod) endoskopisk undersøgelse af luftrøret og bronkierne, lungescintigrafi, angiografi, sved og andre tests for cystisk fibrose, bestemmelse af koncentrationen af ​​a-antitrypsin, undersøgelse af blodets immunogram og andre forskning.

I enhver alder er det nødvendigt at udelukke lungetuberkulose. I mangel af positiv dynamik i processen inden for 3-5 dage (maksimalt - 7 dage) efter terapi, langvarigt forløb af samfundserhvervet lungebetændelse, dens modstand mod igangværende terapi, er det nødvendigt at udvide undersøgelsesplanen både for at identificere atypiske patogener (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). og til diagnosticering af andre lungesygdomme.

Hos patienter med alvorlige immunitetsdefekter, med forekomsten af ​​åndenød og fokale infiltrative ændringer på røntgenbilledet af lungerne, er det nødvendigt at udelukke involvering af lungerne i den patologiske hovedproces (for eksempel med systemiske sygdomme i bindevævet), samt lungeskader som følge af terapien (lægemiddellungeskade, strålingspneumonitis .d.).

ilive.com.ua

Differentialdiagnose af lungebetændelse

Lungetuberkulose

Uanset den kliniske variant af lungebetændelse og formen for lungetuberkulose, når man udfører differentialdiagnose mellem disse sygdomme, er det først og fremmest nødvendigt at bruge velkendte metoder til diagnosticering af lungetuberkulose som en nosologisk enhed.

Anamnese dataanalyse

Følgende anamnestiske data giver os mulighed for at antage tilstedeværelsen af ​​tuberkulose hos en patient:

• tilstedeværelsen af ​​tuberkulose i patientens familie;
• tuberkulose af enhver lokalisering overført af patienten tidligere;
• afklaring af sygdomsforløbet. Akut indtræden og alvorligt forløb ses ved akut miliær lungetuberkulose og kaseøs lungebetændelse; i andre former for tuberkulose er sygdommens begyndelse sædvanligvis gradvis, ofte slet ikke mærkbar. Akut lobar lungebetændelse har en akut start, fokal lungebetændelse begynder gradvist, men varigheden af ​​den indledende periode er selvfølgelig meget mindre end med lungetuberkulose;
• information om tidligere sygdomme. Sygdomme som ekssudativ lungebetændelse, ofte tilbagevendende fibrinøs (tør) lungehindebetændelse, langvarig lavgradig feber af ukendt oprindelse og uforklarlig utilpashed, svedtendens, vægttab, langvarig hoste (især hvis patienten ikke ryger) med hæmoptyse kan være manifestationer af lungetuberkulose .

Analyse af eksterne undersøgelsesdata af patienter

Tidligere overført tuberkulose kan være indiceret ved uregelmæssigt formede ar i regionen af ​​de tidligere angrebne cervikale lymfeknuder og kyfose, som engang havde en plads i spinal tuberkulose.

Hurtigt udviklende alvorlig forgiftning og en alvorlig tilstand hos patienten er mere karakteristisk for lobar eller total lungebetændelse og er ikke karakteristisk for tuberkulose, med undtagelse af akut miliær tuberkulose og kaseøs lungebetændelse.

Analyse af fysiske data opnået i undersøgelsen af ​​lungerne

Desværre er der ingen fysiske symptomer, der er absolut patognomoniske for lungetuberkulose. Data såsom ændringer i stemmeskælven, bronkofoni, bronkial vejrtrækning, crepitus, våde og tørre raser, pleural friktionsstøj kan observeres både ved lungetuberkulose og ved uspecifikke lungesygdomme, herunder lungebetændelse.

Ikke desto mindre kan følgende træk ved fysiske data, der er karakteristiske for lungetuberkulose, have en vis diagnostisk værdi:

• lokalisering af patologisk percussion og auskultatoriske fænomener hovedsageligt i de øvre sektioner af lungerne (selvfølgelig er dette ikke en absolut regel);
• mangel på fysiske data i sammenligning med data fra røntgenundersøgelse (den gamle læges aforisme "lidt høres, men meget ses ved lungetuberkulose og meget høres, men lidt ses ved ikke-tuberkuløs lungebetændelse") . Selvfølgelig gælder dette mønster ikke for alle former for tuberkulose, men kan observeres med fokal, miliær tuberkulose, tuberkulom.

Tuberkulin test

Stadieinddelingen af ​​tuberkulinprøver (tuberkulindiagnostik) er baseret på bestemmelse af tuberkulinallergi - kroppens øgede følsomhed over for tuberkulin, som opstod som følge af infektion med virulente mykobakterier af tuberkulose eller BCG-vaccination.

Den mest almindeligt anvendte intradermale Mantoux-test, mens 0,1 ml tuberkulin sprøjtes ind i huden på den indre overflade af den midterste tredjedel af underarmen. Resultaterne af testen vurderes efter 72 timer ved at måle paplens diameter ved hjælp af en gennemsigtig millimeterlineal. Registrer den tværgående (med hensyn til håndens akse) diameter af paplen; reaktionen anses for negativ med en papeldiameter på 0 til 1 mm, tvivlsom - med en diameter på 2-4 mm, positiv - med en diameter på 5 mm eller mere, hyperergisk - med en diameter på 17 mm eller mere hos børn og unge og 21 mm eller mere - hos voksne. Vesikulær-nekrotiske reaktioner hører også til hypererge, uanset størrelsen af ​​infiltratet.

En positiv og især hypererg tuberkulintest kan indikere tilstedeværelsen af ​​lungetuberkulose. Den endelige diagnose af lungetuberkulose stilles dog kun på grundlag af en omfattende klinisk, laboratorie- og radiologisk undersøgelse af patienten, mens der naturligvis også tages hensyn til resultaterne af tuberkulinprøver.

Mikrobiologisk diagnose af tuberkulose

Bestemmelse af Mycobacterium tuberculosis i sputum, bronchiale skylninger, i pleuraeksudat er den vigtigste metode til diagnosticering af tuberkulose. Klassiske mikrobiologiske metoder anvendes: bakterioskopi, kulturundersøgelse eller podning, biologisk test på laboratoriedyr modtagelige for tuberkuloseinfektion.

Sputumanalyse er en af ​​de vigtigste og mest almindelige metoder. For at øge følsomheden af ​​metoden anvendes flotationsmetoden, hvor mykobakterier fjernes fra en vandig suspension af sputum ved hjælp af væsker med en relativ densitet mindre end vand (xylen, toluen, benzin, benzen). Samtidig stiger frekvensen af ​​påvisning af mykobakterier med mindst 10 % sammenlignet med konventionel mikroskopi.

Udstrygninger fremstilles fra naturligt sputum. Farvning udføres efter Ziehl-Neelson-metoden. Mykobakterier findes i præparatet i form af tynde lige eller let buede lyse røde stænger.

I de senere år er metoden til luminescensmikroskopi blevet brugt. Metoden er baseret på evnen hos lipider fra mykobakterier til at opfatte selvlysende farvestoffer og derefter gløde, når de bestråles med ultraviolette stråler. Mycobacterium tuberculosis under fluorescerende mikroskopi giver en klar rød eller selvlysende gul glød på en grøn baggrund (afhængigt af typen af ​​farvestof). Fluorescerende mikroskopi øger markant effektiviteten af ​​den bakterioskopiske metode til påvisning af Mycobacterium tuberculosis.

Såningsmetoden (kulturmetode til påvisning af Mycobacterium tuberculosis) er mere følsom end bakterioskopisk. Den detekterer Mycobacterium tuberculosis i sputum i nærværelse af flere tiere levedygtige individer i 1 liter. Til dyrkning af Mycobacterium tuberculosis anvendes forskellige næringsmedier. Som standardmedium til den primære isolering af patogenet anbefaler WHO-eksperter Lowenstein-Jensen-medium (tæt ægmedium), hvorpå der opnås en god vækst af Mycobacterium tuberculosis 15-25 dage efter såning af bakterioskopisk positivt materiale.

Ved såning af bakterioskopisk negativt materiale (sputum) på tætte næringsmedier er den gennemsnitlige vækstvarighed af mykobakterier 20-46 dage, dog kan enkelte stammer vokse op til 60-90 dage. Derfor bør sputumkulturer inkuberes i mindst 3 måneder. Derefter foretages en mikroskopi af en udstrygning fra de opvoksede kolonier, farvet ifølge Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis findes som lyse røde eller mørkerøde stave.

En biologisk prøve er den mest følsomme metode til at påvise Mycobacterium tuberculosis. Det bruges, når bakterioskopi og sputumkultur er negative, men der stadig er mistanke om tuberkulose. Testen består i introduktion af specielt behandlet opspyt fra patienten til marsvinet. Derefter slagtes fåresygen efter 3 måneder, og med positivt resultat af den biologiske test findes morfologiske tegn på tuberkulose i organer og væv. Under obduktionen laves der udstrygninger fra organerne til bakterioskopiske undersøgelser. I mangel af makroskopiske tegn på tuberkulose i organerne udtages podning fra lymfeknuder, milt, lever, lunger og specielt forarbejdet materiale på faste næringsmedier.

Den biologiske metode bruges på grund af dens kompleksitet relativt sjældent.

I diagnosen af ​​lungetuberkulose tilhører den ledende rolle røntgenforskningsmetoder. L. I. Dmitrieva (1996) foreslår at bruge dem på følgende måde:

• obligatorisk røntgendiagnostik minimum (large-frame fluorografi, almindelig radiografi);
• dybdegående røntgenundersøgelse (radiografi i to indbyrdes vinkelrette projektioner; fluoroskopi; standardtomografi);
• yderligere røntgenundersøgelse (forskellige metoder til radiografi og tomografi, herunder computer- og magnetisk resonansbilleddannelse).

Karakteristiske radiografiske manifestationer af individuelle former for lungetuberkulose er præsenteret nedenfor.

Fokal lungetuberkulose

Fokal lungetuberkulose er en klinisk form, der er karakteriseret ved en begrænset inflammatorisk proces (focistørrelse er ca. 10 mm) og et asymptomatisk klinisk forløb. De vigtigste kliniske træk ved fokal lungetuberkulose er som følger:

• langt kronisk bølgende forløb med ændring i faser af eksacerbation og remission. For akut lungebetændelse er dette forløb ikke typisk;
• fraværet af levende kliniske manifestationer selv i den akutte fase, og endnu mere i komprimeringsfasen; med lungebetændelse er symptomet på forgiftning som regel udtalt betydeligt, især med lobar lungebetændelse;
• karakteriseret ved langvarig hoste uden eller med frigivelse af en lille mængde sputum (selvom patienten ikke er ryger);
• at lytte til fine boblende rasler i et begrænset område af lungen og som regel efter hoste;
• typisk røntgenbillede.

Radiologiske manifestationer af fokal lungetuberkulose kan opdeles i tre hovedgrupper:

• friske former er kendetegnet ved uskarpt definerede foci af forskellige former og størrelser, nogle gange fusionerer mod baggrunden af ​​udtalt lymfangitis;
• subakutte former er karakteriseret ved mere skarpt definerede foci på grund af udtalte produktive ændringer;
• fibrøse-indurative ændringer med en overvægt af lineære tråde over fokale skygger.

Med forværring af fokal tuberkulose vises en zone med perifokal inflammation omkring de gamle foci, og udviklingen af ​​nye foci på baggrund af tætte gamle foci er mulig.

Infiltrativ lungetuberkulose

Infiltrativ lungetuberkulose er en klinisk form kendetegnet ved en overvejende eksudativ type inflammatorisk proces med en tendens til hurtig dannelse af kaseøs nekrose og ødelæggelse.

I størrelse er tuberkuløse infiltrater små (med en diameter på 1,5 til 3 cm), mellemstore (fra 3 til 5 cm) og store (mere end 5 cm).

Kliniske symptomer ved infiltrativ lungetuberkulose bestemmes af læsionens størrelse og processens fase.

Følgende kliniske og radiologiske varianter af infiltrativ lungetuberkulose skelnes:

• skylignende variant - karakteriseret ved en blid, ikke-intens homogen skygge med uklare konturer. I dette tilfælde er hurtig dannelse af henfald og et frisk hulrum mulig;
• rund variant - fremstår som en afrundet homogen skygge med lav intensitet med klare konturer, skyggediameteren er mere end 10 mm;
• lobitis - en infiltrativ proces påvirker hele lappen, skyggen er inhomogen med tilstedeværelsen af ​​henfaldshulrum;
• periscissuritis - et omfattende infiltrat, lokaliseret ved de interlobar fissurer og ofte forårsager udvikling af interlobar pleuritis, mens skyggen på den ene side har en klar kontur, på den anden side er dens konturer slørede;
• lobulær variant - karakteriseret ved en inhomogen skygge dannet som følge af sammensmeltningen af ​​store og små foci.

Det er meget vanskeligt at differentiere infiltrativ lungetuberkulose og akut lungebetændelse i henhold til kliniske tegn, da der er stor lighed i de kliniske manifestationer af begge disse sygdomme. Som regel forekommer infiltrativ tuberkulose, ligesom akut lungebetændelse, med høj kropstemperatur, alvorlige symptomer på forgiftning, fysiske data er også ens. Men i modsætning til lungebetændelse observeres hæmotyse meget oftere ved infiltrativ tuberkulose. Meget sjældent er tuberkuløst infiltrat asymptomatisk eller oligosymptomatisk. Ved diagnosticering af infiltrativ lungetuberkulose spilles hovedrollen af ​​røntgenundersøgelse af lungerne, en skarpt positiv tuberkulintest, bestemmelse af mykobakterier i sputum og en klar positiv effekt af anti-tuberkuloseterapi.

Derudover skal det tages i betragtning, at alle kliniske og radiologiske varianter af infiltrativ tuberkulose er kendetegnet ikke kun ved tilstedeværelsen af ​​en infiltrativ skygge, men også ved bronchogen frø i form af friske foci både i lungen, som har et infiltrat og i den anden lunge. Ganske ofte er der med et tuberkuløst infiltrat en "sti", der går fra infiltratet til lungeroden, på grund af inflammatoriske peribronchiale og perivaskulære forandringer (dette er tydeligt synligt på røntgenbilleder). Endelig skal det tages i betragtning, at på trods af at tuberkuløst infiltrat kan lokaliseres i en hvilken som helst del af lungen, er det oftest lokaliseret i området af det andet bronkopulmonale segment og på det forreste røntgenbillede detekteres oftest i lateral zone af subclavia regionen.

Tilfældelig lungebetændelse

Kaseøs lungebetændelse er en klinisk form for lungetuberkulose, kendetegnet ved udtalt eksudativ betændelse i hele lungelappen eller det meste af den, som hurtigt erstattes af kaseøs-nekrotiske forandringer ("cheesy" henfald) med den efterfølgende dannelse af hulrum. Forløbet af kaseøs lungebetændelse er alvorligt.

Miliær tuberkulose i lungerne

Miliær lungetuberkulose er en formidling af tuberkuloseprocessen med dannelse af små foci (1-2 mm) med en overvejende produktiv reaktion, selvom kasus-nekrotiske ændringer også er mulige. Sygdommen begynder akut, kropstemperaturen stiger til 39-40 ° C, forgiftningssyndrom er udtalt, patienter er bekymrede for alvorlig svaghed, svedtendens (invaliderende nattesved er mulig), anoreksi, vægttab, åndenød, vedvarende tør hoste. Ved percussion af lungerne er der ingen væsentlige ændringer i percussionslyden, med auskultation af lungerne kan der høres en lille mængde tørre raller på grund af udviklingen af ​​bronchiolitis. Der er således en vis lighed i de kliniske manifestationer af svær lungebetændelse og miliær lungetuberkulose.

Dissemineret lungetuberkulose

Dissemineret lungetuberkulose er en klinisk form karakteriseret ved dannelsen af ​​mange tuberkulosefoci. Langs forløbet skelnes der mellem akutte, subakutte og kroniske former for dissemineret lungetuberkulose. Akutte og subakutte former er karakteriseret ved et alvorligt forløb, patienter har høj kropstemperatur, kulderystelser, nattesved, et meget udtalt forgiftningssyndrom, hoste, normalt tør, sjældnere med sputum. Alvorlig dyspnø kan udvikle sig. Ved auskultation af lungerne kan der høres små boblende rasler, crepitus i øvre og midterste sektion. Den vigtigste metode til diagnose er radiologisk.

Ved akut dissemineret tuberkulose i lungerne bestemmes fokale skygger, jævnt fordelt fra toppene til mellemgulvet - et billede af tæt spredning af små og mellemstore bløde foci.

Ved subakut dissemineret tuberkulose er udseendet af større bløde foci, der smelter sammen med hinanden, karakteristisk. Foci har en tendens til at forfalde, den hurtige dannelse af huler.

Kronisk dissemineret lungetuberkulose udvikler sig normalt umærkeligt, dets kliniske forløb er langt, periodisk formidling af processen i lungerne giver muligvis ikke et klart klinisk billede eller fortsætter under dække af lungebetændelse, forværring af kronisk bronkitis. Udvikler ofte fibrinøs eller eksudativ pleurisy. Fysiske data om kronisk spredt lungetuberkulose er knappe: en forkortelse af percussionslyden kan detekteres, hovedsageligt i de øvre dele af lungerne, hård vesikulær vejrtrækning kan høres under områder med sløvhed, nogle gange små boblende eller enkelte tørre bølger (på grund af bronchial skade). Kronisk dissemineret lungetuberkulose, både akut og subakut, kan kompliceres af henfald og huledannelse. I dette tilfælde er en tetrad af symptomer karakteristisk: hoste med sputum, hæmoptyse, fugtige rales, Mycobacterium tuberculosis i sputum.

Progressionen af ​​processen i kronisk dissemineret lungetuberkulose fører til øget udvikling af fibrose og cirrose i lungerne.

Således er spredt lungetuberkulose ret vanskelig at skelne fra lungebetændelse. Den afgørende rolle i diagnosen tilhører røntgenundersøgelsesmetoden.

De vigtigste radiografiske tegn på dissemineret lungetuberkulose er (M.N. Lomako, 1978):

• bilateral læsion;
• polymorfi af fokale skygger;
• veksling af veldefinerede læsioner med friske, dårligt konturerede læsioner;
• lokalisering af foci i de øvre posteriore kystsektioner (segment 1-2);
• forskellige størrelser af foci i forskellige dele af lungerne: i de øvre dele af foci er større, med klare konturer og endda tilstedeværelsen af ​​kalkholdige indeslutninger; i de nedre sektioner, mindre brændpunkter med mere slørede konturer;
• symmetrisk arrangement af foci i begge lunger i akut, asymmetrisk - i kronisk dissemineret lungetuberkulose;
• udseendet af henfaldshulrum med progressionen af ​​processen;
• progressiv udvikling af fibrose og skrumpelever.

Differentialdiagnose af lungebetændelse, lungetuberkulom, kavernøs og fibrøs-kavernøs lungetuberkulose er ikke vanskelig på grund af det faktum, at disse former for tuberkulose har klare røntgenmæssige manifestationer.

Tuberkulom er et osteagtigt nekrotisk fokus med en afrundet form, mere end 1 cm i diameter, isoleret og indkapslet af bindevæv.

Ved radiografisk billeddannelse ligner tuberkulom en veldefineret dannelse af en homogen eller heterogen struktur på baggrund af en intakt lunge. Det er hovedsageligt lokaliseret i 1-2, 6 segmenter. Dens form er afrundet, kanterne er jævne. Det meste af tuberkulomet har en homogen struktur. Men i nogle tilfælde er dens struktur heterogen, hvilket skyldes forkalkninger, oplysningsfokus, fibrøse ændringer.

Det vigtigste differentialdiagnostiske tegn, der ikke er karakteristisk for lungebetændelse, er tilstedeværelsen af ​​en dobbeltvej i tuberkulom, som går fra tuberkulom til lungeroden. Denne vej skyldes komprimeret peribronchial og perivaskulær infiltration. Ganske ofte omkring et tuberkulom kommer kapslen frem. Fokale skygger kan findes i lungevævet omkring tuberkulomet. I perioden med forværring af den tuberkuløse proces er røntgenbilledet af tuberkulom mindre klart end i remissionsfasen, selv et fokus på henfald kan skitseres. Med det progressive forløb af tuberkulom, med udviklingen af ​​kommunikation mellem det og den drænende bronchus, kan mycobacterium tuberculosis forekomme i sputum.

Tuberkulom er nogle gange svært at skelne fra perifer lungekræft. Den mest pålidelige metode til diagnosticering af tuberkulom er bronkoskopi med biopsi efterfulgt af cytologisk og bakteriologisk undersøgelse.

Eksudativ pleurisy

Behovet for differentialdiagnose af lungebetændelse med ekssudativ pleurisy skyldes en vis lighed i symptomerne på begge sygdomme - tilstedeværelsen af ​​åndenød, symptomer på forgiftning, feber, sløv percussionslyd på siden af ​​læsionen. De vigtigste kendetegn er følgende:

• en signifikant mere udtalt forsinkelse i vejrtrækningen af ​​den tilsvarende halvdel af brystet med ekssudativ pleuritis end med lungebetændelse;
• større intensitet af mat lyd under percussion med eksudativ pleuritis end ved lobar pneumoni. Sløvheden af ​​percussionslyden med eksudativ pleurisy betragtes som absolut ("lårbensbetændelse"), den øges betydeligt nedad, med percussion synes finger-plesimeteret at føle modstand. Med lungebetændelse er intensiteten af ​​percussion lyd mindre;
• fraværet af auskultatoriske fænomener over sløvhedsområdet (der er ingen vesikulær og bronchial vejrtrækning, stemmeskælv, bronkofoni);
• intens tæt homogen mørklægning med en øvre skrå kant ved røntgenundersøgelse af lungerne, mediastinalt skift til den raske side;
• påvisning af væske i pleurahulen ved hjælp af ultralyd og pleurapunktur.

Lungeinfarkt

Lungeinfarkt opstår på grund af lungeemboli. De vigtigste funktioner, der adskiller det fra lungebetændelse, er:

• udseendet i begyndelsen af ​​sygdommen af ​​intens smerte i brystet og åndenød, derefter - en stigning i kropstemperaturen; med lobar lungebetændelse er forholdet mellem smerte og feber vendt: som regel er der en pludselig stigning i kropstemperaturen, kulderystelser; derefter er der smerter i brystet, nogle gange med lungebetændelse, en samtidig stigning i kropstemperaturen og smerter i brystet er mulig;
• fraværet af alvorlig forgiftning ved begyndelsen af ​​lungeemboli;
• hæmoptyse er et almindeligt tegn på et lungeinfarkt, men dette kan også ses ved lungebetændelse, men ved et lungeinfarkt frigives næsten rent skarlagensrødt blod, og ved lungebetændelse hostes slimhindeopspyt op med en blanding af blod (eller " rustent opspyt”);
• et mindre område med lungeskade (normalt mindre end størrelsen af ​​lappen) i modsætning til f.eks. lobar læsion ved pneumokok-lungebetændelse;
• et kraftigt fald i akkumuleringen af ​​isotopen i infarktzonen (på grund af en skarp krænkelse af kapillær blodgennemstrømning) under radioisotopscanning af lungerne;
• karakteristiske EKG-forandringer, der pludselig opstår - afvigelse af hjertets elektriske akse til højre, overbelastning af højre atrium (højspidsede spidser Pvo II og III standardledninger, i afledning aVF), rotation af hjertet omkring længdeaksen med uret højre ventrikel fremad (tilsynekomsten af ​​dyb spids 5 i alle brystkabler). Disse EKG-forandringer kan også observeres ved akut lobar lungebetændelse, men de er meget mindre udtalte og er mindre almindelige;
• tilstedeværelsen af ​​tromboflebitis i venerne i underekstremiteterne;
• karakteristiske røntgenforandringer - udbuling af a.pulmonalis-keglen, mørklægningsfokuset har form som en strimmel, sjældnere en trekant med en apex rettet mod lungeroden.

Lungekræft

Lungekræft er en almindelig sygdom. Fra 1985 til 2000 vil antallet af patienter med lungekræft stige med 44%, og dødeligheden - med 34,4%. Følgende metoder bruges til at diagnosticere lungekræft.

Anamnese dataanalyse

Lungekræft er mere almindelig hos mænd, især dem over 50 år. Som regel misbruger de rygning i lang tid. Mange patienter har erhvervsmæssige risici, der bidrager til udviklingen af ​​lungekræft: arbejde med kræftfremkaldende kemikalier, nikkel, kobolt, kromforbindelser, jernoxider, svovlforbindelser, radioaktive stoffer, asbest, radon osv. Forekomsten af ​​sådanne symptomer er af stor betydning ved diagnosticering af lungekræft som vedvarende hoste, en ændring i stemmens klangfarve, forekomsten af ​​blod i sputum, feber, manglende appetit, vægttab, brystsmerter. Betydningen af ​​disse anamnestiske data øges endnu mere, hvis de kombineres med en deformitet eller uklarhed i lungeroden, som først blev opdaget ved en røntgenundersøgelse.

Røntgenundersøgelse af lungerne

Perifer lungekræft udvikler sig fra epitelet af de små bronkier eller fra epitelet af alveolerne og kan lokaliseres i ethvert område (segment) af lungen. Det er dog oftest lokaliseret i de forreste segmenter af lungernes øvre lapper.

Radiologiske manifestationer af perifer cancer afhænger i høj grad af tumorens størrelse. Radiologiske tegn på perifer lungekræft kan karakteriseres som følger:

• en tumor af en lille størrelse (op til 1-2 cm i diameter) manifesterer sig som regel som et fokus på mørkning af en uregelmæssig rund, polygonal form; kræft af mellemstore og store størrelser har en mere regelmæssig sfærisk form;
• intensiteten af ​​skyggen af ​​en kræftsvulst afhænger af dens størrelse. Med en knudediameter på op til 2 cm har skyggen en lav intensitet, med en større tumordiameter øges dens intensitet betydeligt;
• meget ofte har tumorens skygge en ikke-homogen karakter, som skyldes tumorens ujævne vækst, tilstedeværelsen af ​​flere tumorknuder i den. Dette er især mærkbart i store tumorer;
• konturer af tumorskygge afhænger af tumorudviklingsfasen. Tumoren op til 2 cm i størrelse har en uregelmæssig polygonal form og uklare konturer. Med tumorstørrelser op til 2,5-3 cm har mørkningen en sfærisk form, konturerne bliver strålende. Med en størrelse på 3-3,5 cm i diameter bliver tumorens konturer tydeligere, men med yderligere vækst af perifer cancer forsvinder konturernes klarhed, tumorens tuberøsitet er tydeligt synlig, nogle gange bestemmes henfaldshuler i det;
• Rieglers symptom er karakteristisk - tilstedeværelsen af ​​et snit langs tumorens kontur, hvilket skyldes den ujævne vækst af kræft;
• ret ofte, med perifer lungekræft, er en "sti" til roden af ​​lungen synlig på grund af lymfangitis, peribronchial og perivaskulær tumorvækst;
• røntgenundersøgelse i dynamik afslører progressiv tumorvækst. Ifølge V. A. Normantovich (1998) sker der hos 37% af patienterne en fordobling af tumoren inden for 17-80 dage; hos 43% af patienterne - 81-160 dage, i 20% af tilfældene - 161-256 dage;
• i fremskredne tilfælde komprimerer tumoren den tilsvarende bronchus, og der udvikles atelektase af lungelappen.

Mere detaljeret detekteres radiologiske tegn på kræft og kompression af bronchus ved hjælp af røntgentomografi og computertomografi af lungen.

Ved differentialdiagnosticering af akut lungebetændelse og perifer lungekræft skal følgende forhold tages i betragtning:

• ved akut lungebetændelse, under påvirkning af rationel antibiotikaterapi, vises en positiv tendens ret hurtigt - et fald i sværhedsgraden og derefter fuldstændig forsvinden af ​​blackout-fokus; i cancer observeres en sådan dynamik ikke;
• akut lungebetændelse er karakteriseret ved et positivt symptom på Fleischner - god synlighed af små bronkier mod baggrunden af ​​blackout; dette tegn er ikke observeret i lungekræft;

Central kræft i den øvre lap og mellemlappens bronkier manifesteres ved mørkfarvning af hele lappen eller segmentet med et fald i volumenet af lungelappen. Med røntgentomografi bestemmes et symptom på stumpen af ​​lobar bronchus. Kræft i hovedbronchus er karakteriseret ved varierende sværhedsgrad af dens stenose op til fuldstændig stenose med udvikling af atelektase af hele lungelappen. Stenose af store bronkier påvises godt ved røntgentomografi og computertomografi.

En vigtig diagnostisk metode er en bronkografisk undersøgelse, som afslører et brud ("amputation") af bronchus, når dens lumen blokeres af en tumor.

Bronkoskopi

Bronkoskopi med multipel biopsi af bronkialslimhinden er af stor betydning ved diagnosticering af lungekræft. Under bronkoskopi kan direkte tegn på lungekræft påvises: endobronchial, endofytisk eller exofytisk tumorvækst, infiltrative ændringer i bronkialvæggen. En tumor, der vokser peribronkialt, viser sig ved indirekte tegn: fremspring, stivhed af bronchusvæggen, sprødhed af slimhinden, utydeligt mønster af bruskringene i lobar og segmentale bronkier. Sammen med en biopsi af bronkial slimhinde udføres en bronchial lavage efterfulgt af en cytologisk undersøgelse af lavagen.

I 1982, Kinsley et al. beskrev metoden til fibrobronkoskopi med samtidig ultraviolet bestråling af bronkiernes slimhinde. Metoden er baseret på, at bronkogene kræftceller har evnen til selektivt at akkumulere et hæmatoporphyrinderivat sammenlignet med raske væv og derefter fluorescere i ultraviolette stråler. Ved brug af denne teknik er fiberbronkoskopet forsynet med en speciel kilde til ultraviolet stråling, en lysleder, et filter og en fokuseret billedforstærker.

I nogle tilfælde, under bronkoskopi, udføres en transbronchial punkturbiopsi af en lymfeknude, der er mistænkelig med hensyn til metastase.

Cytologisk undersøgelse af sputum

Det er nødvendigt at teste sputum for kræftceller mindst 5 gange. Kræftceller kan påvises i sputum hos 50-85% af patienter med central og 30-60% af patienter med perifer lungekræft.

Cytologisk undersøgelse af pleuraeksudat

Forekomsten af ​​ekssudativ pleurisy i lungekræft indikerer en langt fremskreden tumorproces. Pleuralvæsken i dette tilfælde har ofte en hæmoragisk karakter, og dens cytologiske undersøgelse afslører tumorceller.

Nålebiopsi af palpable perifere lymfeknuder

Palpable perifere lymfeknuder (cervikal, aksillær osv.) indikerer lungekræftmetastase. Punkturbiopsi af disse lymfeknuder giver verifikation af cancermetastaser hos 60-70 % af patienterne.

Immunologiske diagnostiske metoder

Immunologiske metoder til diagnosticering af cancer har endnu ikke fået bred klinisk anvendelse. Ifølge litteraturdataene kan påvisningen af ​​tumormarkører i blodet, såsom cancer-embryonalt antigen, vævspolypeptidantigen og lipidbundne sialinsyrer, dog have en vis diagnostisk værdi i den komplekse diagnose af lungecancer. Uspecificiteten af ​​disse tumormarkører bør tages i betragtning; de kan påvises i blodet ved kræft i andre organer (lever, mave osv.).

Transthorax punktering

Transthorax punktering udføres under røntgen-tv-kontrol og er den vigtigste metode til at verificere diagnosen af ​​perifer cancer, bekræfter diagnosen i 65-70% af tilfældene.

Akut blindtarmsbetændelse

Behovet for differentialdiagnose af akut blindtarmsbetændelse og lungebetændelse opstår, når den er lokaliseret i den nederste del af højre lunge. Det ses oftere hos børn. Højresidet underlaps lungebetændelse er ofte ledsaget af smerter og muskelspændinger i højre halvdel af maven, herunder i højre hoftebensregion.

De vigtigste differentialdiagnostiske forskelle mellem højresidig lungebetændelse i nedre lap og akut blindtarmsbetændelse er som følger:

• med lungebetændelse øges smerter i højre iliaca-region ikke, når hånden flyttes dybere ind i mavens palpation; ved akut blindtarmsbetændelse - smerten øges kraftigt, mens spændingen i mavemusklerne også øges;
• i tilfælde af lungebetændelse forværres smerterne ved vejrtrækning, i tilfælde af akut blindtarmsbetændelse er denne forbindelse ikke typisk eller ikke særlig udtalt; dog, når man hoster, øges smerten i underlivet både ved lungebetændelse og ved akut blindtarmsbetændelse;
• ved akut blindtarmsbetændelse er temperaturen i endetarmen betydeligt højere end temperaturen i aksillærområdet (forskellen overstiger GS); ved akut lungebetændelse er der ikke et sådant mønster;
• omhyggelig perkussion og auskultation, røntgenundersøgelse af lungerne afslører symptomerne på akut lungebetændelse i den nederste del af højre lunge, som er hovedkriteriet for differentialdiagnose.

Kardiogent lungeødem

Behovet for differentialdiagnosticering af lungebetændelse og kardiogent lungeødem ("kongestiv lunge") forklares ved tilstedeværelsen af ​​lignende symptomer: hoste med opspyt (nogle gange blandet med blod), åndenød, crepitus og fine boblende bølger i de nedre dele af lungerne. Differentialdiagnostiske forskelle er følgende omstændigheder:

• tilstedeværelsen hos patienter med "kongestive lunger" af symptomer på dekompenserede hjertesygdomme (hjertefejl, postinfarkt kardiosklerose, svær arteriel hypertension, diffus myocarditis, eksudativ pericarditis osv.);
• med "kongestive lunger", som regel detekteres en stigning i hjertets størrelse, atrieflimren detekteres oftere, episoder med hjerteastma og lungeødem observeres (klinikken for disse tilstande er beskrevet i kapitlet "Akut kredsløbssvigt");
• lungeødem forløber næsten altid som en bilateral proces, med auskultation af lungerne, crepitus og fine boblende rasler høres i de nedre sektioner af begge lunger;
• Røntgenforandringer i lungerne med overbelastning afhænger af sværhedsgraden af ​​den kongestive proces. På stadiet af interstitielt ødem afsløres en stigning og deformation af lungemønsteret på grund af skyggerne af de langsgående projektioner af overfyldte små kar. Med yderligere progression af overbelastning og fyldning af alveolerne med transudat fremkommer bilateral mørkfarvning (ofte afrundet) uden klare grænser, hovedsageligt i de mediale områder af det midterste og nedre felt. Med en betydeligt udtalt stagnation bestemmes en stigning i lungernes rødder - de har form af en sommerfugl;
• overbelastning i lungerne udvikler sig som regel på baggrund af andre kliniske manifestationer af kredsløbssvigt (udtalt perifert ødem, ascites, forstørret smertefuld lever);
• i fravær af samtidig lungebetændelse er stagnation i lungerne ikke ledsaget af udtalte laboratorietegn på betændelse;
• kongestive røntgenforandringer reduceres betydeligt og kan endda forsvinde fuldstændigt efter vellykket behandling af hjertesvigt;
• nogle gange i sputum hos patienter med overbelastning i lungerne findes celler af det alveolære epitel, hvis protoplasma indeholder i overskud fagocyterede korn af hæmoglobinderivatet - hæmosiderin.

Ovenstående tegn gør det muligt at skelne lungebetændelse fra overbelastning i lungerne. Det skal dog bemærkes, at lungebetændelse kan udvikle sig på baggrund af overbelastning i lungerne. I dette tilfælde detekteres en asymmetrisk blackout radiografisk, oftest i den nederste lap af højre lunge, og laboratorietegn på en inflammatorisk proces vises.

Pneumonitis ved systemisk vaskulitis og diffuse bindevævssygdomme

Ved systemisk vaskulitis og diffuse sygdomme i bindevævet kan der observeres fokale opaciteter i de nedre dele af lungerne eller peribronchial, perivaskulær infiltration, øget lungemønster. Ved differentialdiagnose med lungebetændelse skal man være opmærksom på de karakteristiske kliniske manifestationer af systemisk vaskulitis og systemiske bindevævssygdomme (systemiske læsioner, artikulært syndrom, som regel involvering af nyrerne i den patologiske proces, erytematøse hud, hæmoragiske udslæt osv. .), relevante laboratoriemanifestationer, ineffektiv antibiotikabehandling og den positive effekt af behandling med glukokortikosteroider.

Ætiologisk diagnose

I øjeblikket er problemet med rettidig og vellykket ætiologisk diagnose blevet ekstremt relevant. Nøjagtig ætiologisk diagnose er nøglen til korrekt og vellykket behandling af lungebetændelse.

De vigtigste metoder til at etablere den ætiologiske diagnose af lungebetændelse er:

• En grundig analyse af de kliniske, radiologiske og laboratoriemæssige træk ved lungebetændelse, afhængigt af dens ætiologi.
• Mikrobiologisk undersøgelse af sputum, nogle gange bronchial lavage, pleural effusion med en kvantitativ vurdering af indholdet af mikroflora. Sputum skal opsamles i en steril beholder efter forskylning af munden. For at øge effektiviteten af ​​undersøgelsen anbefales det først at behandle sputumet efter Mulder-metoden. For at gøre dette tages et purulent stykke sputum og vaskes grundigt i en steril isotonisk natriumchloridopløsning sekventielt i tre petriskåle i 1 minut hver. Dette hjælper med at fjerne slim indeholdende mikrofloraen i de øvre luftveje og mundhulen fra overfladen af ​​sputumklumpen. Det er tilrådeligt at tage mindst tre klumper fra forskellige dele af sputum. Derefter dyrkes sputum på elektive biologiske medier. Antallet af mikrobielle legemer i 1 ml sputum tælles også.

De forårsagende midler til lungebetændelse hos denne patient er de mikroorganismer, der sås fra sputum i mængden af ​​1.000.000 eller flere mikrobielle legemer pr. 1 ml.

Samtidig med sputumdyrkning på elektive biologiske medier laves sputumudstrygninger efterfulgt af bakterioskopi. En udstrygning farves i henhold til Romanovsky-Giemsa-metoden til cytologisk analyse (typen og antallet af leukocytter, tilstedeværelsen af ​​bronkial, alveolært epitel, erytrocytter, atypiske celler osv.) bestemmes. Den anden udstrygning farves i henhold til Gram, og forekomsten af ​​mikroflora, tilstedeværelsen af ​​gram-positive og gram-negative mikroorganismer, deres intra- eller ekstracellulære lokalisering vurderes. Men først er det nødvendigt at fastslå præparaternes tilhørsforhold til sputum og ikke til mundslimhinden. Kriterierne for at tilhøre sputum af Gram-farvede præparater er:

• antallet af epitelceller, hvis hovedkilde er oropharynx, er mindre end 10 for det samlede antal talte celler;
• overvægten af ​​neutrofile leukocytter over epitelceller;
• overvægten af ​​mikroorganismer af én morfologisk type. Bakterioskopi af Gram-farvede sputumudstrygninger giver os mulighed for foreløbigt at antage årsagen til lungebetændelse. Så ved påvisning af gram-positive diplococci er det nødvendigt at tænke på en pneumococcus; kæder af gram-positive kokker er karakteristiske for streptokokker, klynger af gram-positive kokker er karakteristiske for stafylokokker; korte gram-negative stænger - til Haemophilus influenzae; desuden indbefatter gramnegative mikroorganismer moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Immunologisk forskning. Immunologiske metoder, der gør det muligt at verificere det forårsagende middel til lungebetændelse, omfatter påvisning af bakterielle midler ved hjælp af immunsera i modimmunoelektroforese-reaktionen; bestemmelse af titere af specifikke antistoffer (ved hjælp af enzymimmunoassay, indirekte hæmagglutinationsreaktion, komplementfikseringsreaktion). Bestemmelsen af ​​specifikke antistoffer i blodserumet øges især ved anvendelse af den parrede sera-metode (en signifikant stigning i antistoftiter under en anden undersøgelse efter 10-14 dage sammenlignet med titrene opnået ved begyndelsen af ​​sygdommen).

ilive.com.ua

Viral lungebetændelse - årsager, symptomer, diagnose og behandling

Viral lungebetændelse er en betændelse i lungevævet forårsaget af vira. Det forekommer ofte hos børn, hos voksne har det en blandet karakter - viral og bakteriel. Virussen påvirker immunsystemet negativt, på grund af dette kan en bakteriel infektion slutte sig til virussen. En sådan lungebetændelse er farlig for små børn, ældre og dem, der lider af lungepatologi. Hvad skal man gøre i denne situation? Hvad er symptomerne på viral lungebetændelse? Hvilken behandling er effektiv?

Symptomer på viral lungebetændelse

Symptomerne ligner en luftvejsvirusinfektion eller influenza:

1. Kropstemperaturen stiger.

2. Udseendet af en uproduktiv hoste.

3. Der er smerter i brystområdet.

4. Der kan være en løbende næse og en kraftig kildren i halsen.

5. Der er smerter i musklerne.

6. Meget kraftig hovedpine, åndenød, personen ryster.

7. En person oplever opkastning, kvalme og diarré, hvilket indikerer en generel forgiftning i kroppen.

Efter 3 dage er hosten fugtet, sputum med blod kan komme ud.

Alle tegn på sygdommen udvikler sig afhængigt af sygdommens periode. For første gang i sygdomsdagene er det svært, mens kroppen gør ondt, der opstår toksikose, kraftig hovedpine, muskelsmerter, kulderystelser, øjne bliver røde. Der kan være smerter i brystet, åndenød, hvor ansigt og fingerspidser bliver blå, hosten er tør i starten, så kan den være våd, opspyt udgydes med blod. Fugtige rasler høres i lungerne.

Årsager til viral lungebetændelse

På grund af det faktum, at vira kommer ind i lungerne, udvikler denne sygdom, den kan blive inficeret af luftbårne dråber, når en person inhalerer den. Oftest er årsagen til viral lungebetændelse hos børn adenovirus, respiratorisk syncytial, influenzavirus eller parainfluenza. Mæslingevirus kan også forårsage lungebetændelse, især hos børn, der er meget svage. Hos voksne er lungebetændelse forårsaget af to influenzavirus, A og B, varicella-zoster-virus. De, der har problemer med immunsystemet, på grund af det faktum, at cytomegalovirus eller herpesvirus kommer ind, udvikler en alvorlig form for lungebetændelse.

Diagnose af viral lungebetændelse

Oftest stilles diagnosen på baggrund af en undersøgelse, der indikerer respirationssvigt og svækkelse i luftvejene. Et røntgenbillede er påkrævet. Den kan registrere blackout og diffus infiltration.

En generel blodprøve viser en moderat stigning i leukocytter, og omvendt kan et fald være. Altid i denne situation øget ESR.
Diagnosen bekræftes på grundlag af at tage slim i halsen, nasopharynx, næse, også når titrene af antistoffer i blodet mod visse typer vira stiger.

For at stille en diagnose af viral lungebetændelse skal du være opmærksom på følgende faktorer:

1. Tage hensyn til den epidemiologiske situation vedrørende influenza og andre akutte luftvejssygdomme.

2. Vær opmærksom på influenzasymptomer og andre akutte luftvejsinfektioner.

3. Røntgen viser ændringer i lungerne.

4. Virusset findes i slim i næse, svælg og nasopharynx.

5. Antistoftitre i blodet stiger op til 4 gange.

Behandling af viral lungebetændelse

Det udføres under stationære forhold, for dette bruges antibiotika, såvel som iltindånding, afgiftningsterapi. Ved viral lungebetændelse er antivirale lægemidler ikke ordineret, kun i alvorlige og alvorlige tilfælde. Hvis lungebetændelse skyldes herpesvirus eller skoldkopper, ordineres acyclovir. Viral lungebetændelse kan være en komplikation af influenza, så det er bedst at blive vaccineret årligt som en forebyggende foranstaltning.

Influenzalignende viral lungebetændelse

Sygdommen begynder akut, mens kropstemperaturen hurtigt kan stige, kuldegysninger opstår, der kan være rus, med kraftig hovedpine, ømme knogler, muskelsmerter, ingen appetit, opkastning og kvalme. En paroxysmal hoste kan være til stede, efterfulgt af et slimet opspyt med blod. Bronkospasme forekommer ofte.

Røntgen af ​​lungerne viser læsionen og det forbedrede vaskulære mønster. Når viral-bakteriel lungebetændelse udvikler sig, kan lungerne blive påvirket.

En særlig form for lungebetændelse er hæmoragisk. Det er alvorligt, og symptomerne på forgiftning er udtalte. I dette tilfælde er hosten straks med blodig sputum, så dens mængde stiger kraftigt. Samtidig stiger kropstemperaturen, cyanose, åndenød opstår. I de følgende dage kan der udvikles respirationssvigt, lungerne svulmer op, alt dette ender i hypoxisk koma og død.

Lungebetændelse er forårsaget af forskellige vira

1. Parainfluenza.

2. Adenovira.

3. Respiratorisk syncytialvirus.

Symptomerne ligner influenza-lungebetændelse, men denne form for lungebetændelse har meget mindre feber og kan være tracheitis, en langsom betændelse i lungerne.

Med adenovirus lungebetændelse opstår katarral tracheobronkitis, langvarig hoste, hæmotyse, rhinopharyngitis, vedvarende feber, lymfeknuder i nakken øges, og konjunktivitis kan også forekomme. Med adenovirus har lungebetændelse en viral-bakteriel karakter.

Hvis lungebetændelse er forårsaget af en respiratorisk syncytial-virus, kan kropstemperaturen stige i op til 10 dage, smerter i brystområdet opstår, våde og tørre raser kan forekomme i områder af lungerne, viral lungebetændelse har symptomer på rhinopharyngitis.

Hvordan er viral lungebetændelse forskellig fra normal lungebetændelse?

Der er ingen purulent opspyt, feber og forgiftning. Sygdommen kan påvirke alveolerne, hvorigennem der sker gasudveksling, på grund af dette opstår der forstyrrelser i blodmætning, vævene mangler ilt.

Så viral lungebetændelse er en alvorlig sygdom, der skal behandles med det samme, fordi det kan være ret farligt. For at beskytte dig selv mod det, må du ikke glemme forebyggende foranstaltninger, sørg for at overvåge din livsstil, spis rationelt og gå i den friske luft så meget som muligt. I tilfælde af en epidemi, undgå offentlige steder.

Lungebetændelse: hvilke tests og andre undersøgelser er nødvendige for at bekræfte denne diagnose? Dette spørgsmål bekymrer patienter, hvor lægen har mistanke om lungebetændelse. Lungebetændelse er en alvorlig sygdom, i mangel af rettidig behandling kan det føre til sådanne komplikationer som pleurisy, lungeabscess, spredning af infektion i hele kroppen, det vil sige sepsis. Rettidig diagnosticering og behandling af ukompliceret samfundserhvervet lungebetændelse giver normalt ikke særlige vanskeligheder, og efter 2-4 uger kommer personen helt.

Hvor skal en patient med lungebetændelse behandles?

Selvfølgelig ville den ideelle mulighed være at indlægge alle patienter med lungebetændelse uden undtagelse. Men i dag er der visse kriterier, ifølge hvilke indlæggelsesbehandling af lungebetændelse kun er indiceret til ældre, børn, gravide kvinder, personer med alvorlige samtidige sygdomme. Unge mennesker, der har følgende symptomer, har også brug for hospitalsindlæggelse:

• tegn på alvorlig respirationssvigt (åndedrætshastighed mere end 30 gange i minuttet),
• bevidsthedsforstyrrelse
• der er behov for kunstig ventilation af lungerne,
• hurtig forringelse,
• beskadigelse af flere lungelapper,
• lavt tryk,
• fald i mængden af ​​urin.

Hvilken undersøgelse udføres hos patienter med lungebetændelse

De vigtigste metoder til diagnosticering af lungebetændelse:

• Røntgenundersøgelse er den vigtigste måde at bestemme tilstedeværelsen af ​​lungebetændelse. Ved hjælp af det afsløres lokalisering, læsionens omfang, tilstedeværelsen af ​​komplikationer (pleurisy, abscess osv.). Under behandlingen udføres undersøgelsen mindst to gange: én gang ved det indledende besøg, en anden gang ved udskrivelsen. I alvorlige tilfælde gentages det flere gange.
• En blodprøve for lungebetændelse er den anden obligatoriske diagnostiske metode. Blod med lungebetændelse har følgende afvigelser fra normen: en stigning i antallet af leukocytter, ESR, et skift af leukocytformlen til venstre, et højt niveau af neutrofiler.
• Generel sputumanalyse og antibiotikafølsomhedstest. Sputumet vil være inflammatorisk i naturen (leukocytter vises i det). Følsomhedsanalyse giver dig mulighed for at identificere det forårsagende middel til lungebetændelse og vælge det rigtige antibakterielle lægemiddel.

Yderligere diagnostiske metoder:

• Computertomografi af brystet. Det ordineres, hvis der på trods af behandling ikke er tegn på bedring i patientens tilstand. Det hjælper med at identificere forskellige komplikationer af lungebetændelse eller tilstedeværelsen af ​​en anden lungesygdom, der forsinker genopretning: en neoplasma, et fremmedlegeme i luftvejene, en anomali i strukturen af ​​det bronkopulmonale system.
• Ultralyd af hjertet. Hjælper med at identificere komplikationer fra hjertet, som er opstået på grund af lungebetændelse eller dets uafhængige sygdomme.
• Blodets kemi. Det gør det muligt at mistænke komplikationer fra andre indre organer og evaluere koagulationssystemets arbejde.
• Bronkoskopi. En endoskopisk undersøgelsesmetode, der giver dig mulighed for at identificere tilstedeværelsen af ​​fremmedlegemer, tumorer, betændelse, udviklingsmæssige abnormiteter i bronkierne.

Statens sanitære og epidemiologiske regulering
Den Russiske Føderation

MIKROBIOLOGISKE FAKTORER

Laboratoriediagnostik
samfundserhvervet lungebetændelse

Retningslinier
MUK 4.2.3115-13

Officiel udgave

4.2. KONTROLMETODER. BIOLOGISK OG
MIKROBIOLOGISKE FAKTORER

Laboratoriediagnose af samfundserhvervet lungebetændelse

Retningslinier MUK 4.2.3115-13

1 anvendelsesområde

1.1. Disse retningslinjer underbygger og definerer det metodiske grundlag og algoritmer for laboratoriediagnostik af lungebetændelse i implementeringen af ​​epidemiologisk overvågning i forhold til samfundserhvervet lungebetændelse.

1.2. Retningslinjerne er beregnet til specialister fra organer og institutioner i Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare og kan også bruges af specialister fra medicinske organisationer og andre interesserede organisationer.

1.3. Metodiske retningslinjer er obligatoriske ved implementering af epidemiologisk overvågning i forhold til samfundserhvervet lungebetændelse, i forbindelse med anti-epidemiforanstaltninger og i den epidemiologiske undersøgelse af mulige epidemiske udbrud af samfundserhvervet lungebetændelse.

2. Begreber og forkortelser

WHO - Verdenssundhedsorganisationen.

CAP - samfundserhvervet lungebetændelse.

LPO er en medicinsk og forebyggende organisation.

ICD-10 - international klassifikation af sygdomme.

SARS er en akut respiratorisk virusinfektion.

PCR - polymerasekædereaktion.

PCR-RT - polymerasekædereaktion i realtid.

RIF - immunfluorescensreaktion.

ELISA - enzymimmunoassay.

ICA - immunkromatografisk analyse.

ABT - antibakteriel terapi.

ICU - genoplivnings- og intensivafdeling.

BAL - bronkoalveolær lavage.

3. Generel information om samfundserhvervet lungebetændelse

Lungebetændelse er en gruppe af akutte infektionssygdomme af forskellig ætiologi, patogenese, morfologiske karakteristika, karakteriseret ved fokale læsioner af de respiratoriske sektioner af lungerne med den obligatoriske tilstedeværelse af intraalveolær ekssudation. I den internationale klassifikation af sygdomme, skader og dødsårsager af 10. revision (ICD-10, 1992) er lungebetændelse klart adskilt fra andre fokale inflammatoriske sygdomme i lungerne af ikke-infektiøs oprindelse. Den moderne klassificering af lungebetændelse tager først og fremmest hensyn til de epidemiologiske betingelser for udviklingen af ​​sygdommen, træk ved infektion i lungevævet og tilstanden af ​​den immunologiske reaktivitet af patientens krop. I henhold til arten af ​​erhvervelsen skelnes der mellem samfundserhvervet pneumoni (CAP) og nosokomiel (nosokomiel) lungebetændelse. For nylig er der ud over udtrykket "nosokomiel lungebetændelse" blevet brugt et bredere udtryk - "lungebetændelse i forbindelse med levering af lægehjælp" ( sundhedsrelateret lungebetændelse). Ud over nosokomiel lungebetændelse omfatter denne kategori lungebetændelse hos personer på plejehjem eller andre langtidsplejefaciliteter. Det skal understreges, at en sådan opdeling på ingen måde er forbundet med sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet, hovedkriteriet for at skelne er de epidemiologiske forhold og det miljø, hvori lungebetændelse udviklede sig. Imidlertid adskiller de sig normalt fra CAP med hensyn til patogeners ætiologiske struktur og profilen af ​​antibiotikaresistens.

CAP skal forstås som en akut sygdom, der opstod i et lokalsamfund - det vil sige uden for hospitalet eller senere end 4 uger efter udskrivelse fra det, eller diagnosticeret i de første 48 timer fra tidspunktet for indlæggelsen, eller udviklet hos en patient, som ikke var på plejehjem/langtidsplejeafdelinger observation af 14 eller flere dage, - ledsaget af symptomer på infektion i de nedre luftveje (feber, hoste, opspyt, muligvis purulent, brystsmerter, åndenød) og radiologiske tegn på "friske" fokal-infiltrative forandringer i lungerne i mangel af et oplagt diagnostisk alternativ.

Den moderne klassificering af CAP, under hensyntagen til tilstanden af ​​den immunologiske reaktivitet af patientens krop, giver os mulighed for at skelne 2 hovedgrupper, hvilket tyder på forskelle i den ætiologiske struktur af lungebetændelse:

Typisk CAP (hos patienter uden alvorlige immunforstyrrelser);

CAP hos patienter med alvorlige immunforstyrrelser (erhvervet immundefektsyndrom; andre sygdomme eller patologiske tilstande).

4. Moderne ideer om den ætiologiske struktur af samfundserhvervet lungebetændelse

Den absolutte betydning af den etiologiske rolle af et eller andet forårsagende middel af CAP kan kun bestemmes i forhold til en specifik region, epidemisk fokus eller epidemiologisk situation. Bredere generaliseringer gør det muligt at identificere hovedtendensen, der bestemmer betydningen af ​​dette patogen i human infektiøs patologi baseret på det passende niveau af standardisering og hyppighed af laboratoriediagnostiske metoder såvel som det omtrentlige forhold mellem EP'er forårsaget af hovedårsagen til lungebetændelse - pneumokokker og andre patogener.

Ifølge indenlandske og udenlandske forskere S. pneumoniae er det dominerende ætiologiske agens for lungebetændelse, der forårsager fra 30 til 80 % af EP hos mennesker i alle aldersgrupper (Pokrovsky V.I. et al., 1995; Zubkov M.N., 2002, Cuhna V.A., 2003, Chuchalin A.G. ., 2006).

På baggrund af en stigning i kontingenter med alvorlige immunitetsdefekter (HIV-infektion, medfødt immundefekt, onkohæmatologiske sygdomme osv.), i de senere år, er den ætiologiske betydning af sådanne opportunistiske CAP-patogener som f.eks. Pneumocystis juroveci cytomegalovirus. I betragtning af det høje niveau af transport af disse patogener bør diagnosen af ​​den tilsvarende nosologi kun udføres i risikogrupper ved hjælp af moderne laboratorieforskningsalgoritmer.

Begrebet "viral lungebetændelse" har endnu ikke været udbredt i diagnosticeringen af ​​CAP, dog skelner ICD-10 lungebetændelse forårsaget af influenzavirus, parainfluenza, adenovira og andre fra gruppen af ​​luftvejsinfektionspatogener. Samtidig er den virale og bakterielle ætiologi af CAP bredt kendt og beskrevet på baggrund af epidemier af influenza og akutte luftvejsinfektioner. Den nationale standard for specialiseret lægebehandling til svær lungebetændelse med komplikationer omfatter J10.0 "Influenza med lungebetændelse" (influenzavirus identificeret) og J11.0 "Influenza med lungebetændelse" (influenzavirus ikke identificeret) som nosologiske enheder.

Virale luftvejsinfektioner er mere alvorlige hos børn under 5 år og ældre (over 65 år), hvilket afspejles i den høje frekvens af hospitalsindlæggelser for lungebetændelse og dødelighed blandt mennesker i denne alder. I disse aldersgrupper er virale og virale-bakterielle lungebetændelser oftere registreret.

Under influenzaepidemier kan risikoen for at udvikle lungebetændelse stige for de aldersgrupper, hvor niveauet af anamnestiske antistoffer mod den antigene variant af influenzavirussen, der cirkulerer i en bestemt epidemisk sæson, er lavere end beskyttende, som f.eks. tilfælde af pandemisk influenza A / H1N1pdm2009 for personer fra 30 til 60 år. Personer, der lider af kroniske sygdomme i det kardiovaskulære system, stofskifteforstyrrelser (fedme, diabetes mellitus), kroniske sygdomme i bronkopulmonalsystemet og gravide kvinder bør også inkluderes i risikogrupperne for at udvikle lungebetændelse med influenza.

Den ætiologiske struktur af CAP hos børn adskiller sig væsentligt fra ætiologien af ​​CAP hos voksne og varierer afhængigt af barnets alder og sværhedsgraden af ​​sygdommen, hvilket bør tages i betragtning i algoritmen til diagnosticering af lungebetændelse hos børn. Risikogrupper for svær lungebetændelse er børn under 5 år, hyppigt syge børn, og især dem, der er født i 24-28 svangerskabsuge.

Bakterielle årsager til lungebetændelse findes hos 2 - 50 % af børnene, oftere hos indlagte børn sammenlignet med børn, der er i ambulant behandling. De mest almindelige bakterielle patogener af samfundserhvervet lungebetændelse hos børn ældre end et år er S. pneumoniae, sjældnere isoleret H. influenzae type b, S. pneumoniae er årsag til en tredjedel af radiologisk bekræftede lungebetændelser hos børn under 2 år. I tilfælde af svær lungebetændelse, der kræver intensiv behandling, en infektion forårsaget af gruppe A streptokokker eller S. aureus, som findes i 3-7 % af tilfældene. Moraxella catarrhalis fundet fra 1,5 til 3,0 % af tilfældene af lungebetændelse hos børn. Blandet viral-bakteriel lungebetændelse diagnosticeres hos børn ifølge forskellige data i 8,2 - 33,0% af tilfældene, og når der tages højde for alle blandede: bakteriel eller viral-bakteriel lungebetændelse hos børn, varierer deres frekvens fra 8 til 40%. Blandt pneumokok-lungebetændelser hos børn er en kombination med virusinfektioner noteret i 62% af tilfældene.

Med CAP hos børn er det nødvendigt at tage højde for muligheden for en blandet bakteriel-viral infektion, den ætiologiske betydning af velkendte og nyligt opdagede respiratoriske vira: respiratorisk syncytial, metapneumovirus, bocavirus og rhinovirus. Forskellige virale patogener af luftvejsinfektioner findes i 30-67% af tilfældene af lungebetændelse hos børn, og deres andel er højere hos små børn (op til 80% af tilfældene fra 3 måneder til 2 år), og er meget mindre almindelige hos børn ældre end 10 år. M. pneumoniae og C. pneumoniae overvejende forårsager lungebetændelse hos børn i skolealderen, og er ikke typiske for børn fra 1 til 5 år. Disse patogener opdages oftere under epidemiske stigninger i forekomsten af ​​infektionsfoci.

I endemiske regioner og ifølge epidemiologiske indikatorer, i den ætiologiske diagnose af CAP, er det nødvendigt at tage højde for muligheden for zoonotiske infektioner, som er karakteriseret ved inflammatoriske processer i lungerne (Q-feber, psittacose, tulariæmi osv.). Et vigtigt element i undersøgelsen af ​​patienter med CAP er udelukkelsen af ​​den ætiologiske rolle af det forårsagende middel til tuberkulose og andre mykobakterier.

5. Logistisk støtte til laboratorieforskning

1. Laminær kasse af 2. klasse af biologisk sikkerhed.

2. Kikkertmikroskop med en illuminator, et sæt objektiver og okularer.

3. Elektriske termostater til dyrkning af bakterier, der holder temperaturen i kammeret inden for (37 ± 1) °C.

4. CO 2 -inkubator, der holder temperaturen i kammeret inden for (37 ± 1) ° C, indholdet af CO 2 på niveauet 3 - 7% eller en anaerostat.

5. Destilleri.

6. Elektrisk autoklave.

7. Køleskab med en temperatur på 4 - 6 °C til opbevaring af kulturer, biologiske substrater og reagenser.

8. Spirituslamper og gasbrændere.

9. Kolonitællere automatiske og halvautomatiske til optælling af kolonier.

10. Sterile engangsbeholdere til opsamling og transport af sputum, pleuravæske, luftrørsaspirat, BAL med stabil base, lavet af gennemsigtigt materiale (helst plast for at forhindre brud, lette desinfektion og bortskaffelse af beholderen); låget skal hermetisk lukke beholderne og være let at åbne; beholderen bør ikke indeholde kemikalier, der negativt påvirker levedygtigheden af ​​de bakterier, der er til stede i sputum.

11. Et sæt reagenser til Gram-farvning af mikropræparater.

12. Kulturmedier S. pneumoniae(fx blodagar, CNA-agar).

13. Næringsmedier til dyrkning af bakterier af slægten Hæmophilus(fx chokoladeagar), Gram-negative bakterier og S. aureus(Endo-agar, MacConkey, æggeblomme-salt-agar).

14. Bakteriologiske skåle (Petri) til dyrkning af mikrobiologiske kulturer.

15. Objektglas og dækglas af standardstørrelser til mikropræparater.

16. Reoler og bakker til reagensglas og beholdere, transport af petriskåle, kuvetter og skinnereoler til fastgørelse og farvning af udtværinger.

17. Bakteriologiske sløjfer.

18. Dispensere med variabel volumen, halvautomatiske.

19. Sterile spidser til pipetter med variabel volumen.

20. Drygalskis spatler er sterile.

21. Afmålt laboratorieglas.

22. Plast pasteurpipetter til volumenstandardisering og overførsel af væsker.

23. McFarland turbiditetsstandard eller instrument til bestemmelse af koncentrationen af ​​bakterieceller.

24. Diske med antibiotika (optochin, oxacillin, cefoxitin osv.).

25. Enzym immunoassay analysator inkluderet.

26. Fluorescerende mikroskop medfølger.

27. Udstyr til et PCR-laboratorium udstyret i overensstemmelse med MU 1.3.2569-09

28. Diagnostiske kits af reagenser (testsystemer) til påvisning af antigener og DNA/RNA fra lungebetændelsespatogener samt specifikke antistoffer mod lungebetændelsespatogener, godkendt til brug i Den Russiske Føderation på den foreskrevne måde.

6. Diagnosticering af samfundserhvervet lungebetændelse

6.1. Diagnose af pneumokok lungebetændelse

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) er den mest almindelige bakterielle årsag til CAP. Pneumokok-lungebetændelser er registreret hos patienter i alle aldre, de forekommer både i ambulant praksis og på et hospital (inklusive blandt dem, der er indlagt på ICU). En stigning i forekomsten af ​​CAP-pneumokok-ætiologi på den nordlige halvkugle observeres i vintersæsonen; pneumokok lungebetændelse er oftere registreret blandt patienter med samtidige kroniske sygdomme - kronisk obstruktiv lungesygdom, diabetes mellitus, alkoholisme, aspleni, immundefekt, forekommer ofte med bakteriæmi (op til 25 - 30%).

Pneumokok CAP har normalt en akut indtræden, høj feber og brystsmerter. Imidlertid er kliniske, laboratoriemæssige og radiologiske manifestationer af CAP forårsaget af S. pneumoniae, er ikke tilstrækkeligt specifikke og kan ikke betragtes som en tilstrækkelig prædiktor for sygdommens ætiologi.

Til diagnosticering af pneumokok CAP anvendes oftest dyrkningsmetoder. Det kliniske materiale til undersøgelsen er sputum, venøst ​​blod, sjældnere - invasive respiratoriske prøver (BAL, materiale opnået under bronkoskopi, beskyttet børstebiopsi osv.) og pleuravæske.

Ved undersøgelse af sputum skal der lægges særlig vægt på behovet for at vurdere kvaliteten af ​​den leverede prøve. Analysen skal begynde med forberedelsen af ​​en udstrygning, da resultaterne af mikroskopi ikke kun påvirker vurderingen af ​​materialets egnethed, men også den videre retning af bakteriologisk forskning. Kriterierne for sputums egnethed til bakteriologisk undersøgelse er tilstedeværelsen af ​​mere end 25 segmenterede leukocytter og ikke mere end 10 epitelceller pr. synsfelt, når man ser mindst 20 synsfelter af en Gram-farvet udstrygning (ved × 100 forstørrelse) . Mikroskopi af et Gram-farvet udstrygning (under en forstørrelse på × 1.000 ved brug af en immersionslinse) afslører Gram-positive kokker (normalt lancetformede diplokokker) 0,5-1,25 µm i diameter, uden sporer og flageller; de fleste har en polysaccharidkapsel.

Undersøgelsen af ​​pleuravæsken involverer bakterioskopi af en Gram-farvet udstrygning efterfulgt af en kulturel undersøgelse. Det udføres i nærvær af pleural effusion og betingelser for sikker punktering (visualisering på laterogrammet af en frit forskydelig væske med en lagtykkelse > 1,0 cm). Dyrkning af invasive respiratoriske prøver i CAP anbefales til immunkompromitterede patienter, denne metode kan bruges i nogle tilfælde med svær CAP, såvel som ineffektiv initial antibiotikabehandling (ABT).

Klinisk signifikant i en akut inflammatorisk proces er mikroorganismer isoleret fra BAL i en mængde på ≥ 10 4 CFU / ml, fra biopsi opnået ved hjælp af beskyttede børster - ≥ 10 3 CFU / ml, sputum - ≥ 10 5 CFU / ml.

At markere S. pneumoniae fra klinisk materiale er det nødvendigt at bruge næringsmedier beriget med defibrineret blod fra dyr (vædder, hest eller ged) i en koncentration på 5%. Noget dårligere resultater opnås ved brug af defibrineret menneskeblod. På grund af knapheden på defibrineret blod i praktiske laboratorier og dets korte holdbarhed, skal det huskes, at kommercielt fremstillet chokoladeagar kan bruges til at isolere pneumokokker, som også bruges parallelt til at isolere hæmofili. En anden dyrkningsbetingelse S. pneumoniae- inkubation i en atmosfære med et indhold af CO 2 steg op til 3 - 7%, da det er en fakultativ anaerob. Sandsynlighed for udvælgelse S. pneumoniae fra luftvejsprøver stiger ved brug af selektive medier indeholdende tilsætningsstoffer, der hæmmer væksten af ​​saprofytiske og gramnegative mikroorganismer (colistin, nalidixinsyre, gentamicin).

Nøgletesten til at differentiere pneumokokker fra andre α-hæmolytiske streptokokker er optokinfølsomhed (testen er baseret på optochins evne til selektivt at undertrykke væksten af ​​pneumokokker i modsætning til andre viriscerende streptokokker). Dog blandt S. pneumoniae antallet af optochin-resistente stammer vokser, hvilket kræver anvendelse af alternative metoder til at identificere patogenet (lyse i nærvær af galdesalte, Neufeld-testen, agglutination med diagnostiske pneumokoksera).

Det informative af den kulturelle undersøgelse af luftvejsprøver og blod afhænger i høj grad af overholdelse af de generelt accepterede regler for deres indsamling, opbevaring og transport (se bilag). Dertil kommer sandsynligheden for at finde St. pneumoniae falder signifikant ved modtagelse af kliniske prøver på baggrund af systemisk ABT. Til blodkultur foretrækkes det at bruge kommercielle dyrkningshætteglas.

Blandt de ikke-kulturelle metoder til diagnosticering af pneumokok-lungebetændelse har den mest anvendte i de senere år været en immunokromatografisk test, som involverer påvisning af pneumokokcelle-polysaccharidantigen i urinen. Dens største fordel er evnen til at bruge "ved sengen" på grund af den lette implementering og hurtige resultater. Pneumokok-hurtigtesten viser acceptabel sensitivitet (50-80%) og ret høj specificitet (>90%) for CAP hos voksne sammenlignet med traditionelle metoder. Ulemper ved testen omfatter muligheden for falsk-positive resultater hos pneumokokbærere (testen anbefales ikke til børn under 6 år) og hos personer med nylig CAP.

Metoder til at identificere St. pneumoniae i klinisk materiale ved hjælp af PCR. Som mål for amplifikation, autolysingener ( lytA), pneumokok overfladeantigen ( psaA) og pneumolysin ( lag) og andre målgener. Disse metoder er dog ikke udbredt i klinisk praksis, og deres plads i den ætiologiske diagnose af CAP skal afklares.

6.2. Diagnose af andre bakterielle lungebetændelser

Et vigtigt klinisk signifikant bakterielt forårsagende middel af CAP er haemophilus influenzae (H. influenzae). Samfundserhvervet lungebetændelse er normalt forårsaget af ikke-typebestemte stammer H. influenzae. Ifølge en række undersøgelser, H. influenzae hyppigere hos patienter med samtidig KOL og aktive rygere, er forekomsten af ​​infektion med dette patogen højere hos patienter med ikke-svær CAP.

Familierepræsentanter Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli osv.) og Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) påvises hos mindre end 5 % af patienterne med CAP og er klassificeret som sjældne patogener. Betydningen af ​​disse mikroorganismer kan dog stige hos patienter med svær CAP, og infektion øger flere gange sandsynligheden for en dårlig prognose.

Som epidemiologiske undersøgelser viser, er forekomsten af ​​enterobakterier højere hos patienter med kroniske samtidige sygdomme, hos personer, der misbruger alkohol, med aspiration, i tilfælde af nylig indlæggelse og tidligere antibiotikabehandling. Yderligere risikofaktorer for infektion P. aeruginosa er kroniske bronkopulmonale sygdomme (svær KOL, bronkiektasi), langvarig brug af systemiske steroider, cytostatika.

Endnu et bakterielt patogen Staphylococcus aureus (S. aureus) - er sjælden blandt ambulante patienter med CAP, på samme tid, hos personer med et alvorligt sygdomsforløb, kan dets andel stige til 10% eller mere. til infektion S. aureus Disponerer mange faktorer - alderdom, bo på plejehjem, stofmisbrug, alkoholmisbrug. Det er kendt, at relevansen S. aureus som et forårsagende middel til VP stiger signifikant under influenzaepidemier.

Der er ingen specifikke kliniske, laboratorie- eller radiologiske tegn, der er typiske for CAP forårsaget af disse patogener, og som adskiller det fra lungebetændelse af en anden ætiologi. I nogle tilfælde, hovedsageligt hos personer med immunsuppression eller alkoholmisbrug, K. pneumoniae kan forårsage lobar lungebetændelse med lokalisering af læsionen i den øvre lungelap, hurtig progression af symptomer på sygdommen og høj dødelighed.

For den ætiologiske diagnose af CAP forårsaget af disse patogener er den kulturelle forskningsmetode af primær betydning. H. influenzae, ligesom pneumococcus, tilhører kategorien "lunefulde" mikroorganismer, der for dyrkning kræver tilstedeværelsen af ​​faktorer X, V og 5-7% CO 2 i næringsmedierne i inkubationsatmosfæren. At markere H. influenzae fra klinisk materiale bruges chokoladeagar eller selektiv agar normalt til at isolere bakterier af slægten Hæmophilus. Såning af klinisk materiale for at identificere medlemmer af familien Enterobacteriaceae og P. aeruginosa udføres på selektive medier til isolering af gram-negative bakterier (Endo agar, McConkey, etc.), S. aureus- på æggeblomme-salt-agar, mannitol-salt-agar osv.

Kliniske prøver kan omfatte sputum, venøst ​​blod, invasive respiratoriske prøver og pleuravæske. I undersøgelsen af ​​sputum, såvel som til påvisning af pneumokokker, er det vigtigt at evaluere kvaliteten af ​​den indsamlede prøve. Undersøgelsen af ​​pleuravæske udføres i nærvær af pleural effusion og betingelser for sikker pleurapunktur, invasive respiratoriske prøver - kun for visse indikationer.

Det skal bemærkes, at ikke-typbare stammer H. influenzae og S. aureus er en del af den normale mikroflora i de øvre luftveje (URT), og hyppigheden af ​​asymptomatisk transport kan være ret høj. Med alderen stiger hyppigheden af ​​kolonisering af mundhulen og de øvre luftveje med enterobakterier i nærvær af kroniske komorbiditeter såvel som nylig systemisk antibiotikabehandling. Dette faktum skal tages i betragtning i den kliniske fortolkning af resultaterne af bakteriologisk undersøgelse af luftvejsprøver, især sputum.

Det informative af den kulturelle undersøgelse af luftvejsprøver og blod afhænger i høj grad af overholdelse af de generelt accepterede regler for deres indsamling, opbevaring og transport. Identifikation er baseret på bestemmelse af patogeners ernæringsmæssige behov og resultaterne af biokemiske tests. For at identificere alle disse mikroorganismer er der udviklet kommercielle biokemiske paneler og reagenssæt; automatiserede mikrobiologiske analysatorer kan bruges, som reducerer besværligheden ved kulturstudier.

Hvis du har mistanke om en EP forårsaget af S. aureus, er det vigtigt ikke kun at isolere og identificere patogenet, men også at bestemme dets følsomhed over for oxacillin. På trods af manglen på dokumenteret bevis for påvisning af methicillin-resistente S. aureus hos patienter med CAP i Den Russiske Føderation er risikoen for deres forekomst og spredning ret reel. Blandt de fænotypiske metoder til påvisning af methicillinresistens er den mest anvendte test ved diskdiffusionsmetoden med en skive indeholdende 30 µg cefoxitin eller 1 mg oxacillin eller screening på Mueller-Hinton agar med tilsætning af 4% NaCl og oxacillin ved en koncentration på 6 mg/l. For at bekræfte infektion med methicillin-resistent S. aureus kommercielle testsystemer er udviklet baseret på påvisning af genet i klinisk materiale mecA PCR metode.

6.3. Diagnose af lungebetændelse forårsaget af Mycoplasma pneumoniae

Det forårsagende middel til respiratorisk mycoplasmose er Mycoplasma pneumoniae- klasserepræsentant Mollicutes, som forener vægløse bakterier, der er i stand til autonom eksistens, og indtager en mellemposition mellem bakterier og vira med hensyn til niveauet af strukturel organisation.

Respiratorisk mycoplasmose er en almindelig menneskeskabt sygdom. Et træk ved respiratorisk mycoplasmose er hyppigheden af ​​epidemier med intervaller, ifølge forskellige kilder, varierende fra 3 til 7 år. Spredningen af ​​infektion lettes af hyppigheden og varigheden af ​​kontakter mellem personer, der opholder sig i lukkede og semi-lukkede grupper (militært personale, kostskoler), især under deres dannelse.

I 3-10% af tilfældene af mycoplasmal infektion diagnosticeres lungebetændelse radiografisk. Med lungebetændelse forårsaget M. pneumoniae, andre bakterielle eller virale patogener påvises normalt ikke, men i sjældne tilfælde isoleres det også S. pneumoniae. I 1-5% af tilfældene af respiratorisk mycoplasmose er indlæggelse påkrævet.

Mycoplasma lungebetændelse er ledsaget af hyppig smertefuld og langvarig hoste med sparsomt tyktflydende sputum, som er dårligt evakueret, brystsmerter noteres, bronkial obstruktion kan udvikle sig. Rusen er uskarpt udtrykt. Fysiske ændringer i lungerne er fraværende eller milde. Det radiologiske billede er meget varierende. I de fleste tilfælde påvises interstitiumlæsioner, hos nogle patienter fortsætter lungebetændelse som fokal eller segmental, nogle gange blandes inflammatoriske forandringer. Fænomenerne med pulmonal insufficiens er ukarakteristiske for mycoplasmal lungebetændelse. Mycoplasma lungebetændelse har normalt et gunstigt forløb, i sjældne tilfælde er forløbet meget alvorligt.

Diagnose af mycoplasmal lungebetændelse kun på grundlag af kliniske eller radiologiske data er umulig, da den ikke har patognomoniske træk. Hovedrollen i at bekræfte den mycoplasmale ætiologi af lungebetændelse gives til laboratorieætiologisk diagnose. Til den ætiologiske diagnose af mycoplasmal lungebetændelse anvendes følgende:

DNA påvisning M. pneumoniae polymerasekædereaktion (PCR), den vigtigste metode til direkte DNA-detektion M. pneumoniae er i øjeblikket standardpolymerasekædereaktionen (PCR) med detektion ved elektroforetisk DNA-separation, dog har PCR med realtidsdetektion (RT-PCR) den højeste specificitet og sensitivitet;

Påvisning af mycoplasma-antigen i den direkte immunfluorescensreaktion (RIF);

Serologiske undersøgelser til påvisning af specifikke antistoffer af IgM- og IgG-klassen mod M. pneumoniae i blodsera ved enzymimmunoassay (ELISA).

Mycoplasma pneumoniae henviser til vanskelige at dyrke mikroorganismer; isolationsprocessen tager 3 til 5 uger, så dyrkningsmetoden kan ikke anbefales til brug af diagnostiske laboratorier.

Med henblik på hurtig ætiologisk diagnosticering af lungebetændelse anbefales det at bruge PCR til undersøgelse af biologisk materiale opnået fra de nedre luftveje (sputum med dyb hoste, aspirater fra luftrøret, sputum opnået som følge af induktion ved inhalation af hypertonisk natriumchloridopløsning, bronkoalveolær skyllevæske (BAL) opnået ved hjælp af fiberoptisk bronkoskopi).

Ved modtagelse af et positivt PCR-resultat i undersøgelsen af ​​biologisk materiale opnået fra de nedre luftveje, anses ætiologien for lungebetændelse for at være etableret. Hvis det ikke er muligt at få biologisk materiale fra de nedre luftveje til PCR, er det acceptabelt at anvende udstrygninger fra de øvre luftveje (kombineret podning fra nasopharynx og bageste svælgvæg), og hvis et positivt resultat opnås, ætiologien af lungebetændelse bør anses for formodentlig etableret. At opnå et negativt PCR-resultat i undersøgelsen af ​​udstrygninger fra de øvre luftveje kan dog ikke indikere fravær af mycoplasmainfektion. I dette tilfælde anbefales serologisk diagnostik under hensyntagen til samtlige resultater for påvisning af specifikke antistoffer af IgM- og IgG-klasserne i parrede sera testet samtidigt.

Med henblik på retrospektiv diagnose, når patienten allerede er i rekonvalescensstadiet, er det nødvendigt at bruge serologiske undersøgelser.

Det primære immunrespons er karakteriseret ved syntesen af ​​IgM-antistoffer 1-3 uger efter infektion, hvis påvisning indikerer den akutte fase af infektionen. Klasse G immunoglobuliner vises ved udgangen af ​​3-4 uger. Diagnosen mycoplasmal luftvejsinfektion bekræftes ved 4-fold serokonvertering af specifikke antistoffer i parrede blodsera.

Direkte påvisning af antigener M. pneumoniae i forskellige biosubstrater (udstrygninger fra nasopharynx, skyllevæske, biopsiprøver) opnået fra patienter med respiratorisk patologi, indtil nu, i separate diagnostiske laboratorier, er de udført ved hjælp af RIF. Denne metode, kombineret med påvisning af specifikke antistoffer mod mycoplasma i ELISA, gør det muligt at bekræfte sygdommen forårsaget af Mycoplasma pneumoniae. Man skal huske på, at humorale antistoffer varer ved i flere år.

For en pålidelig og endelig ætiologisk diagnose af mycoplasmal lungebetændelse, under hensyntagen til muligheden for persistens af dette patogen i menneskekroppen uden udtalte kliniske manifestationer, anbefales yderligere bekræftelse af den etablerede diagnose ved hjælp af en af ​​metoderne anført ovenfor.

6.4. Diagnose af lungebetændelse forårsaget af Chlamydophila pneumoniae

C. pneumoniae forårsager lungebetændelse af varierende sværhedsgrad, langvarig bronkitis, pharyngitis, bihulebetændelse. lungebetændelse forårsaget af C. pneumoniae har normalt et gunstigt forløb, i sjældne tilfælde er forløbet meget alvorligt.

Blandet infektion, såsom en kombination med pneumokokker eller tilstedeværelsen af ​​alvorlige følgesygdomme, især hos ældre, komplicerer sygdomsforløbet og øger risikoen for død. Ofte er infektionen asymptomatisk.

Alle aldre er i fare, men forekomsten af ​​klamydiapneumoni er højere hos børn i skolealderen. Hyppigheden blandt mænd er højere end blandt kvinder. Epidemiske udbrud forekommer hvert 4. til 10. år. Epidemiologiske udbrud i isolerede og semi-isolerede grupper, tilfælde af intrafamiliær overførsel af klamydiainfektion er beskrevet.

Ingen af ​​de i øjeblikket kendte metoder til diagnosticering af klamydial lungebetændelse giver 100 % pålidelighed af patogendetektion, hvilket dikterer behovet for en kombination af mindst to metoder.

Mikrobiologisk isolation C. pneumoniae er af begrænset brug på grund af det faktum, at det er en lang og besværlig proces, kendetegnet ved lav følsomhed og kun er tilgængelig for specialiserede laboratorier. Men hvis et levedygtigt patogen isoleres, kan diagnosen stilles med størst mulig sikkerhed uden behov for bekræftende test. Kulturel isolation indikerer en aktiv infektiøs proces, da patogenet med vedvarende infektion går over i en ukultiveret tilstand.

Den mest specifikke og følsomme metode til påvisning af patogenet er PCR-diagnostik. Høj følsomhed og fravær af falsk-positive resultater kan sikres ved kun at bruge licenserede kits til effektiv DNA-ekstraktion fra klinisk materiale og moderne generation af PCR-kits baseret på real-time PCR (RT-PCR). Metoden gør det ikke muligt at skelne mellem akut og kronisk infektion.

Med henblik på hurtig ætiologisk diagnosticering af lungebetændelse anbefales det at bruge PCR til undersøgelse af biologisk materiale opnået fra de nedre luftveje (sputum med dyb hoste, aspirater fra luftrøret, sputum opnået som følge af induktion ved inhalation af hypertonisk natriumchloridopløsning, bronkoalveolær skyllevæske (BAL) opnået ved hjælp af fiberoptisk bronkoskopi). Serologiske tests bruges til retrospektiv diagnose og retrospektiv analyse af arten af ​​epidemiske udbrud.

Ved modtagelse af et positivt PCR-resultat i undersøgelsen af ​​biologisk materiale opnået fra de nedre luftveje, anses ætiologien for lungebetændelse for at være etableret. Dog ved lungebetændelse forårsaget af Chlamydophila (Klamydia) pneumoniae, hoste er ofte ikke-produktiv, i sådanne tilfælde anbefales PCR at bruge podninger fra de øvre luftveje (kombineret udstrygning fra nasopharynx og bagvæg af svælget), og hvis et positivt resultat opnås, bør ætiologien af ​​lungebetændelse anses for at være etableret.

Ved modtagelse af negativ PCR resultat i undersøgelse af podninger fra de øvre luftveje ved mistanke om infektion forårsaget af C. pneumoniae, baseret på epidemiologiske eller kliniske data anbefales serologisk diagnose under hensyntagen til samtlige resultater for påvisning af specifikke antistoffer af IgM- og IgG-klasserne i parrede sera testet samtidigt.

Med henblik på retrospektiv diagnose, når patienten er i rekonvalescensstadiet, er det nødvendigt at anvende serologiske undersøgelser.

I øjeblikket, at påvise specifikke IgM og IgG antistoffer til C. pneumoniae bruge metoden enzymimmunoassay (ELISA) eller immunfluorescensreaktion (RIF). Serologiske kriterier for akut C. pneumoniae- infektioner: en 4-dobling af IgG-antistoftitre i parrede sera eller en enkelt påvisning af IgM-antistoffer i en titer ≥ 1:16.

For en pålidelig og endelig ætiologisk diagnose af klamydial lungebetændelse, under hensyntagen til muligheden for persistens af dette patogen i den menneskelige krop uden udtalte kliniske manifestationer, anbefales yderligere bekræftelse af den etablerede diagnose ved hjælp af en af ​​metoderne anført ovenfor.

6.5. Diagnose af lungebetændelse forårsaget af Legionella pneumoni

På grund af ligheden mellem kliniske manifestationer og symptomer på legionella og pneumokok lungebetændelse er hurtig og effektiv laboratoriediagnostik af afgørende betydning for valget af taktik til etiotropisk behandling af patienter. I 1999 vedtog WHO og i 2002 den europæiske arbejdsgruppe om legionellose standarder som diagnostiske kriterier, ifølge hvilke diagnosen legionellose i tilfælde af en akut infektion i de nedre luftveje (klinisk og radiografisk bekræftet) anses for at være etableret:

1) ved isolering af en kultur af legionella fra en adskilt luftvej eller lungevæv;

2) med en 4-fold eller mere stigning i titeren af ​​specifikke antistoffer mod Legionella pneumophila serogruppe 1 i den indirekte immunfluorescensreaktion;

3) ved bestemmelse af et opløseligt antigen Legionella pneumophila serogruppe 1 i urinen ved enzymimmunoassay (ELISA) eller immunkromatografisk metode (IHA).

I mangel af blodserum taget i de tidlige stadier af sygdommen vil påvisningen af ​​et betydeligt højt niveau af antistoffer mod Legionella pneumophila serogruppe 1 (1:128 og derover) i et enkelt serum ved indirekte immunfluorescens giver os mulighed for at overveje diagnosen legionellose, der formentlig er etableret. Tilsvarende fortolkes resultaterne opnået på basis af påvisningen af ​​patogenet eller dets DNA i respiratorisk sekretion eller lungevæv ved brug af direkte immunfluorescens eller PCR.

Stk. 2 og 3 i laboratoriediagnostiske standarder gælder i øjeblikket kun for antistoffer og antigen bestemt for Legionella pneumophila serogruppe 1. For andre serogrupper Legionella pneumophila resultaterne opnået ved bestemmelse af antistoffer eller påvisning af antigen i urinen tillader kun en formodet diagnose. Isolering af kulturen af ​​patogenet forbliver den eneste standardmetode, der etablerer den endelige diagnose i tilfælde af infektion forårsaget af andre serogrupper. Legionella pneumophila eller typer Legionella spp.. Samtidig skal det bemærkes, at mere end 80 % af sporadiske og gruppetilfælde af legionellose er forårsaget af stammer Legionella pneumophila serogruppe 1, og i epidemiske udbrud af samfundserhvervet lungebetændelse, den ætiologiske betydning af stammer L. pneumophila serogruppe 1 blev bekræftet i 96 % af tilfældene.

Den vigtigste standardmetode, der i øjeblikket tillader rettidig diagnosticering og overvågning af legionellainfektion, er bestemmelse af legionellaantigen i urin ved immunokromatografisk eller enzymimmunoassay. Metoden giver dig mulighed for endelig at bekræfte diagnosen inden for 1-2 timer.. Denne metodes overlegenhed i forhold til andre metoder inkluderet i standarden ligger primært i timingen af ​​undersøgelsen og tilgængeligheden af ​​klinisk materiale.

Den bakteriologiske metode tager mindst 4-5 dage, og invasive procedurer er nødvendige for at opnå bronkoskopi og biopsimateriale, da det ikke altid er muligt at isolere patogenet fra sputum, især efter starten af ​​etiotropisk terapi. Identifikation af en diagnostisk stigning i antistoftitere i reaktionen af ​​indirekte immunfluorescens er kun mulig i den 3. uge af sygdommen, når et kursus af antibiotikabehandling udføres, og resultatet af sygdommen er normalt klart. Behovet for at studere parrede sera bestemmer den retrospektive karakter af diagnosen legionellose ved denne metode.

PCR-metoden kan anbefales primært til undersøgelse af BAL eller biopsi ved mistanke om legionella pneumoni hos immunkompromitterede patienter. Hvis i denne kategori af patienter er infektionen forårsaget af stammer L. pneumophila som ikke tilhører serogruppe 1, så er denne metode den eneste, der giver dig mulighed for hurtigt at stille en diagnose.

6.6. Diagnose af lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis jiroveci

Pneumocystose forekommer som regel i form af akutte luftvejssygdomme, eksacerbationer af kroniske bronkopulmonale sygdomme, obstruktiv bronkitis, laryngitis og også som lungebetændelse med gasudvekslingsforstyrrelser (interstitiel lungebetændelse).

Et typisk røntgenbillede i pneumocystis lungebetændelse er repræsenteret ved bilateral hilar interstitiel infiltration af lungevævet med stigende intensitet og en stor mængde skade i direkte proportion til sygdommens progression. Mindre almindelige er enkelt- og multiple lungevævsforseglinger, øvre lapinfiltrater og pneumothorax. Pleuritis og forstørrede intrathoracale lymfeknuder er sjældne. I fravær af patologi på røntgenbilleder kan højopløsnings-CT detektere glasforandringer eller cellulær deformitet af lungemønsteret.

Hos voksne udvikler pneumocystis lungebetændelse normalt på baggrund af sekundær immundefekt. Inkubationsperioden er kort - fra 2 til 5 dage, starten er akut. Pneumocystis-lungebetændelse kan udvikle sig hos patienter, der får immunsuppressiv behandling (kortikosteroider). Med medicinsk immunsuppression manifesterer denne sygdom sig på baggrund af et fald i dosis af kortikosteroider. Den prodromale periode varer normalt 1 til 2 uger; hos AIDS-patienter - 10 dage.

Pneumocystis lungebetændelse i AIDS er normalt karakteriseret ved en langsom kronisk proces. I starten opdages auskultatoriske symptomer ikke. Åndedrætssvigt forbundet med en skarp krænkelse af lungeventilation og gasudveksling fører til et dødeligt udfald. Abscesser, spontan pneumothorax og ekssudativ pleurisy er også mulige.

Pneumocystose hos børn udvikler sig normalt på den 4. - 6. måned af livet, når immunsystemet hos den nyfødte endnu ikke er fuldt dannet. De mest modtagelige for denne sygdom er for tidlige, syge med rakitis, med underernæring og læsioner i centralnervesystemet.

Hos små børn fortsætter pneumocystose som en klassisk interstitiel lungebetændelse med klare stadier af patologiske processer.

Baseret på morfologiske ændringer i det åbenlyse sygdomsforløb skelnes der mellem tre stadier af den berørte lunge:

Ødem (7 - 10 dage);

Atelektatisk (op til 4 uger);

Emfysematøs (dets varighed er variabel).

risikogrupper for infektion Pneumocystis jiroveci er:

For tidligt fødte børn, svækkede nyfødte og små børn med hypogammaglobulinæmi, underernæring og rakitis;

Patienter med leukæmi, cancerpatienter, modtagere af organer, der modtager immunsuppressiva;

Patienter med tuberkulose, cytomegali og andre infektioner;

HIV-smittet.

Den mest universelle til påvisning af cyster, trophozoiter og sporozoiter er Romanovsky-Giemsa-metoden. Vital farvning med neutral rød giver dig også mulighed for at identificere patogenet i den aktive fase.

Alle de ovennævnte farvningsmetoder kræver højt kvalificeret forsker for nøjagtig identifikation. Pneumocystis jiroveci; desuden tjener disse metoder kun til indikation og er rettet mod almindelige svampepolysaccharider i cystehylsteret.

Immunfluorescerende metode (IF) til påvisning af cyster og trophozoiter ved hjælp af monoklonale eller polyklonale antistoffer i skyllevæske har højere specificitet og sensitivitet end histokemisk farvning af præparater.

En immunologisk metode, der påviser specifikke antistoffer af IgG- og IgM-klasserne (ELISA), spiller også en væsentlig rolle i diagnosticeringen af ​​pneumocystose, især ved diagnosen, når det er umuligt at tage skyllevæske eller sputum fra en patient. Antistoffer af klasse G blandt den raske befolkning påvises ret ofte (60 - 80%). Derfor bør undersøgelsen af ​​antistoffer foregå i dynamik med obligatorisk titrering af serum. Påvisning af en 4-fold stigning i IgG og/eller påvisning af IgM-antistoffer mod Pneumocystis jiroveci taler om en akut infektiøs proces forårsaget af dette patogen.

Polymerasekædereaktion (PCR) er en af ​​de meget følsomme diagnostiske metoder, der giver dig mulighed for at detektere enkeltceller eller DNA-fragmenter af patogenet Pneumocystis jiroveci i sputum eller bronkoalveolær skylning.

6.7. Diagnose af viral og viral-bakteriel lungebetændelse

Viral eller viral-bakteriel ætiologi af lungebetændelse hos voksne kan mistænkes under stigningen i forekomsten af ​​influenza og SARS, såvel som når gruppetilfælde af sygdommen opstår inden for en måned efter dannelsen af ​​lukkede og semi-lukkede hold. Risikogruppen for et alvorligt forløb af viral lungebetændelse omfatter personer, der lider af hjertesvigt og kroniske sygdomme i bronkopulmonalsystemet. Samtidig patologi i svær influenza er også fedme, diabetes, graviditet, især i tredje trimester.

De vigtigste årsager til viral og viral-bakteriel lungebetændelse hos immunkompetente voksne er influenza A- og B-vira, adenovira, PC-virus, parainfluenzavirus; metapneumovirus findes sjældnere. Hos voksne patienter med influenza udvikles komplikationer i 10-15% af tilfældene, og 80% af dem er lungebetændelse.

Det er vigtigt at diagnosticere virusinfektioner hos børn med CAP i den ætiologiske struktur, hvor virusinfektioner spiller en væsentlig rolle.

Moderne metoder til ætiologisk diagnose af akutte virale infektioner i luftvejene er primært baseret på: påvisning af RNA / DNA-patogener ved, især ved anvendelse af den mest udbredte PCR; på påvisning af antigener ved immunkromatografi (IHA), enzymimmunoassay (ELISA), immunfluorescens (RIF). Forbliv vigtig hovedsageligt for retrospektive diagnosemetoder til påvisning af specifikke antistoffer i blodserum (komplementfikseringsreaktion (RCC), neutraliseringsreaktion (PH), hæmagglutinationshæmmende reaktion (RTHA), indirekte hæmagglutinationsreaktion (RIHA), enzymimmunoassay (ELISA) ). Dyrkning er mulig for influenzavirus A og B, respiratorisk syncytialvirus, parainfluenzavirus type 1-3, human metapneumovirus og adenovira.

Kulturelle undersøgelser er besværlige og tidskrævende; i rutinemæssig praksis bruges de kun til overvågning af influenza, mens den indledende påvisning af positive prøver udføres i PCR, derefter udføres isolering i kultur.

Immunfluorescensreaktioner kan påvise antigener af influenzavirus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluenzavirus 1-3 og adenovira. Materiale til forskning med immunfluorescens skal indsamles senest tre dage efter en luftvejsinfektions begyndelse (i sygdommens akutte fase, da metoden er mest effektiv, når det intracellulære indhold af virale antigener er højest), hvilket gør dette metode uinformativ til den ætiologiske diagnose af lungebetændelse. Derudover er metoden subjektiv i fortolkningen af ​​analysens resultater.

Serologiske tests påviser antistoffer mod respiratorisk syncytialvirus (PH, RSK, RNGA, ELISA), parainfluenzavirus 1-4 (RTGA, RSK, ELISA), adenovira (ELISA), rhinovirus (RSK); forskning er normalt retrospektiv. Sammenlignet med CSC er ELISA mere følsom. Under fortolkningen evalueres ændringen i titeren af ​​specifikke antistoffer over tid i parrede sera (opnået med et interval på 2 uger), og deres resultater afhænger i høj grad af tilstanden af ​​patientens immunsystem.

Det anerkendte bevis på primær viral lungebetændelse (eller blandet viral-bakteriel lungebetændelse) i henhold til internationale kriterier (ESCMID 2011, BTS, 2009 - 2011) er påvisning af nukleinsyrer fra influenzavirus eller anden luftvejsvirus ved PCR. Oftere anvendes podninger fra nasopharynx og fra den bagerste svælgvæg til diagnosticering, mens den største følsomhed på grund af det højere indhold af vira i testprøven kan opnås med en kombination af udstrygninger fra begge loci. Til dette formål tages podninger fra patienten med to forskellige prober fra slimhinden i den nedre næsepassage og derefter fra den bagerste væg af oropharynx, mens tamponerne fra begge prober sekventielt brækkes af i ét rør efter at have taget udtværinger.

I tilfælde af influenzavirus, der replikerer i lungevæv (A/H5N1, A/H1N1pdm2009) i den anden uge af lungebetændelse, kan koncentrationen af ​​virussen i podninger allerede være utilstrækkelig til dets påvisning, især ved utilstrækkelig materialeprøveudtagning. For samtidig påvisning af både virale og bakterielle stoffer er det desuden tilrådeligt at bruge materiale fra de nedre luftveje (sputum fra dyb hoste, sputum opnået som følge af induktion ved inhalation af hyperton natriumchloridopløsning, aspirater fra luftrøret bronkoalveolær skyllevæske (BAL) opnået ved fiberoptisk bronkoskopi).

At identificere de vigtigste patogener af akutte luftvejsvirusinfektioner: influenza A- og B-vira, PC-virus, metapneumovirus, parainfluenza 1-4 vira, coronavirus (229E, OS43, NL63, HKUI), rhinovira, adenovira (B, C, E ), bocavirus, PCR-kits er tilgængelige i formater med elektroforetisk detektion, fluorescensendepunktsdetektion og realtidsdetektion af akkumulering af amplifikationsprodukter (RT-PCR). Det maksimale niveau af specificitet og sensitivitet opnås ved test baseret på real-time PCR, test med samtidig påvisning af flere patogener har en fordel. Brugen af ​​specifikke konservative regioner af det virale genom som mål fører til høj diagnostisk sensitivitet og specificitet af PCR, der nærmer sig 100 % sammenlignet med en kulturundersøgelse. Ved diagnosticering af influenza er det muligt at bestemme undertypen af ​​influenza A-virus, herunder den højpatogene aviær influenzavirus A/H5N1 og den nye pandemiske variant A/H1N1pdm2009, det såkaldte svineinfluenzavirus.

Polymerasekædereaktion i form af elektroforetisk detektion kræver særlige foranstaltninger for at forhindre forurening (falske positive resultater), opnået ved at udføre særlige foranstaltninger og overholde særlige regler for organisering af et laboratorium i overensstemmelse med MU 1.3.2569-09 "Organisering af arbejdet med laboratorier, der bruger, når de arbejder med materiale, der indeholder mikroorganismer af I - IV grupper af patogenicitet.

Ætiologien til "lungebetændelse forårsaget af influenzavirus" bør anses for at være etableret, hvis influenzavirus-RNA (eller i kombination med andre vira) påvises ved PCR i materialet i de nedre luftveje med et negativt resultat af en bakteriologisk blodprøve (eller i fravær af DNA fra bakterielle patogener af lungebetændelse i blodet ifølge PCR-resultater, eller når der påvises ubetydelige koncentrationer af DNA i materialet i de nedre luftveje ved kvantitativ PCR). Hvis det er umuligt at få materiale fra de nedre luftveje, kan influenza-ætiologien ved lungebetændelse højst sandsynligt bevises, hvis influenzavirus-RNA påvises i podninger fra nasopharynx og oropharynx.

Ætiologien af ​​lungebetændelse forårsaget af andre luftvejsvira anses for at være fastslået, hvis én luftvejsvirus (eller flere vira samtidigt) påvises af PCR RNA/DNA i materialet i de nedre luftveje med et negativt resultat af en bakteriologisk blodprøve (eller i fravær af DNA fra bakterielle patogener af lungebetændelse i blodet ifølge resultaterne PCR, eller når der påvises ubetydelige koncentrationer af DNA i materialet i de nedre luftveje i kvantitativ PCR).

Den virale ætiologi af lungebetændelse anses for at være etableret, hvis PCR påviser én respiratorisk virus (eller flere vira samtidigt) i podninger fra nasopharynx og oropharynx med et negativt resultat af en bakteriologisk blodprøve (eller i mangel af DNA fra bakterielle patogener af lungebetændelse i blodet efter PCR-resultater, eller når der påvises ubetydelige koncentrationer af DNA i materialet i de nedre luftveje ved kvantitativ PCR), og også hvis der ikke er udført bakteriologiske undersøgelser.

Den virale ætiologi af lungebetændelse anses for at være etableret, hvis antigener fra en respiratorisk virus (eller flere vira samtidigt) påvises ved RIF-metoden med et negativt resultat af en bakteriologisk blodprøve (eller i fravær af DNA fra bakterielle patogener af lungebetændelse i blod efter PCR-resultater, eller hvis der påvises ubetydelige koncentrationer af DNA i materialet i de nedre luftveje ved kvantitativ PCR), samt hvis der ikke er foretaget bakteriologiske undersøgelser.

Den viral-bakterielle ætiologi af lungebetændelse anses for at være etableret i tilfælde af påvisning med PCR RNA/DNA af en virus (eller flere vira samtidigt) i materialet i de nedre luftveje med en positiv bakteriologisk blodprøve (eller påvisning af signifikant koncentrationer af DNA i blodet eller i materialet i de nedre luftveje i en kvantitativ PCR).

Den viral-bakterielle ætiologi af lungebetændelse anses for at være etableret i tilfælde af påvisning af antigener fra én respiratorisk virus (eller flere vira samtidigt) med RIF eller ICA med et positivt resultat af en bakteriologisk blodprøve (eller påvisning af DNA) af signifikante koncentrationer i blodet eller i materialet i de nedre luftveje ved kvantitativ PCR).

Resultaterne af serologiske undersøgelser gør det muligt at bedømme tilstedeværelsen eller fraværet af en virusinfektion, mod hvilken lungebetændelse udviklede sig.

6.8. Differentialdiagnose fra zoonotiske sygdomme, der forårsager lungeskader og tuberkulose

Differentialdiagnose med zoonotiske sygdomme, der forårsager lungeskade (ornitose, Q-feber, tulariæmi osv.) udføres i henhold til epidemiologiske indikatorer og i regioner, der er endemiske for disse patogener i overensstemmelse med de sanitære regler "Ornithosis Prevention", "Q-feber Prevention" , "Tularæmiforebyggelse". Differentialdiagnose med tuberkulose er også en vigtig og nødvendig komponent i undersøgelsen af ​​patienter med svær lungebetændelse.

7. Algoritme til diagnosticering af samfundserhvervet lungebetændelse

Algoritmen til laboratoriediagnose af typisk CAP (hos patienter uden alvorlige immunforstyrrelser) er forskellig for svær og ikke-svær lungebetændelse, for patienter med alvorlige immunforstyrrelser og børn. Rettidig ætiologisk diagnose af CAP er især vigtig for svær lungebetændelse hos patienter indlagt på ICU.

Ved svær lungebetændelse er det først nødvendigt at udføre en bakteriologisk undersøgelse for pneumokokker og andre bakterielle ætiologiske agenser under hensyntagen til spektret af deres følsomhed over for antibiotika, og også at udelukke legionella-ætiologi ved hjælp af en hurtig test for at bestemme legionella-antigen i urinen af patienter. Under stigningen i forekomsten af ​​influenza og SARS er sandsynligheden for alvorlig lungebetændelse af viral eller viral-bakteriel karakter ret høj. I dette tilfælde bør algoritmen til diagnosticering af alvorlig lungebetændelse tage højde for muligheden for bakteriel, viral eller viral-bakteriel ætiologi. Undervurdering på stadium af laboratoriediagnose af enhver af de ovennævnte ætiologiske varianter af svær lungebetændelse hos ICU-patienter kan føre til døden. Dødeligheden ved svær EP kan være 25 - 50%.

Udtrykket "ikke-svær lungebetændelse" bruges til lungebetændelser, der behandles ambulant eller indlagt, men som ikke kræver indlæggelse på intensivafdelingen. I mangel af tilstrækkelig rettidig terapi kan mild lungebetændelse føre til alvorlige komplikationer og kroniske sygdomme i bronkopulmonalsystemet. Dødeligheden i dette tilfælde kan variere fra 1 til 10%. Sammen med en bakteriologisk undersøgelse for pneumokokker og andre bakterielle ætiologiske midler, under hensyntagen til spektret af deres følsomhed over for antibiotika, bør diagnosen af ​​ikke-svær lungebetændelse tage højde for muligheden for mycoplasmal eller klamydiatiologi. Under stigningen i forekomsten af ​​influenza og SARS er der stor sandsynlighed for ikke-svær viral lungebetændelse, samt blandet infektion af de nævnte vira med bakterier, klamydia eller mycoplasma.

Kræver en udvidet analyse af den ætiologiske struktur af CAP hos patienter med alvorlige immunforstyrrelser (erhvervet immundefektsyndrom, andre sygdomme eller patologiske tilstande). Ud over bakteriologisk testning for pneumokokker, andre bakterielle ætiologiske agenser, givet spektret af deres følsomhed over for antibiotika, og legionella, er der for denne gruppe patienter stor sandsynlighed for at udvikle lungebetændelse forårsaget af "opportunistiske ætiologiske agenser", primært Pneumocystis jiroveci, samt cytomegalovirus, svampe, herpesvirus. Differentialdiagnose med tuberkulose og andre mykobakterier er også en vigtig og nødvendig komponent i undersøgelsen af ​​patienter med CAP, som har alvorlige immunforstyrrelser. For at udelukke legionella-ætiologi af lungebetændelse hos immunkompromitterede patienter udføres bronkoalveolær lavage eller biopsi ved hjælp af en bakteriologisk metode, eller PCR for L. pneumophila serogruppe 2 - 15 og Legionella spp..

Med CAP hos børn er polyetiologi mest udtalt, hvilket skal tages i betragtning i processen med laboratoriediagnose. Sammen med en bakteriologisk undersøgelse for pneumokokker og andre bakterielle ætiologiske agenser, under hensyntagen til spektret af deres følsomhed over for antibiotika, bør diagnosen af ​​lungebetændelse hos børn tage højde for en bred vifte af luftvejsvira og ikke kun under epidemiske stigninger i forekomsten af influenza og SARS (influenzavirus, RS-virus, metapneumovirus, parainfluenzavirus, adenovira, coronavirus, bocavirus, rhinovira), samt mycoplasmas og klamydias ætiologiske rolle. Med CAP hos børn er der stor sandsynlighed for en blandet bakteriel-viral infektion, herunder en blandet infektion med klamydia og mycoplasmas.

8. Kvalitetskontrol af laboratorieforskning

En obligatorisk komponent i moderne laboratoriediagnostik er kvalitetssystemet for laboratorietest og sikring af dets funktion. Kvalitetssystemet omfatter intern kontrol på stadierne af laboratorieforskning og ekstern kontrol.

Intern kvalitetskontrol af mikrobiologiske undersøgelser er et sæt foranstaltninger og procedurer udført af laboratoriet med det formål at forhindre de negative virkninger af faktorer, der opstår i processen med at forberede, udføre og evaluere resultaterne af en analyse, der kan påvirke pålideligheden af ​​resultatet.

Intern kvalitetskontrol omfatter:

1. Overvågning af overholdelsen af ​​kravene til analysebetingelserne: (laboratorielokaler, luftmiljø, temperaturregimer for inkubation og opbevaring, desinfektions- og steriliseringsregimer osv.).

2. Udførelse af proceduren til vedligeholdelse af referencebakteriekulturer.

3. Kvalitetskontrol af næringsmedier.

4. Kvalitetskontrol af testsystemer og reagenser.

5. Kvalitetskontrol af destilleret vand.

Strukturen af ​​organisationen af ​​intern kvalitetskontrol, hyppigheden og hyppigheden af ​​de udførte procedurer er fastlagt af det gældende kvalitetsstyringssystem i laboratoriet i overensstemmelse med GOST ISO / IEC 17025 og GOST R ISO 15189.

Dokumentation af resultaterne af de udførte kontrolprocedurer udføres i overensstemmelse med de skemaer, der er godkendt af det gældende kvalitetsstyringssystem. Registrering og opbevaring af kontrolresultater kan foretages på elektroniske medier.

En obligatorisk del af intern kvalitetskontrol er den periodiske, men mindst 1 gang om året, analyse af resultaterne af de udførte kontrolprocedurer, under hensyntagen til hvilken kvalitetsmanualen for testlaboratoriet justeres.

Sikring af intern kvalitetskontrol af molekylærgenetiske (PCR) undersøgelser udføres desuden i overensstemmelse med MU 1.3.2569-09 "Organisering af laboratoriernes arbejde ved hjælp af ved arbejde med materiale indeholdende mikroorganismer af I-IV patogenicitetsgrupper."

Ekstern kvalitetskontrol udføres i overensstemmelse med kravene i GOST ISO / IEC 17025 og GOST R ISO 15189 i form af deltagelse i interlaboratoriske komparative test (IKT) og/eller færdighedstestprogrammer for indikatorer og med intervaller i overensstemmelse med de etablerede krav og behov for laboratorier.

9. Sikkerhedskrav

Undersøgelser af biologisk (klinisk) materiale udføres i overensstemmelse med de gældende lovgivningsmæssige og metodiske dokumenter vedrørende arbejde med mikroorganismer af III-IV og I-II patogenicitetsgrupper, afhængigt af typen af ​​det påståede patogen.

Ansøgning

For at bestemme det ætiologiske middel (midler) af infektionen i de nedre luftveje i tilfælde af mistanke om CAP, undersøges sputum under dyb hoste, sputum opnået ved induktion ved inhalation af en steril 5% natriumchloridopløsning gennem en forstøver, sputum opnået ved aspiration fra luftrøret ved hjælp af et kirurgisk vakuum eller elektrisk sugning, bronchoalveolær lavage (BAL) opnået ved fibrobronkoskopi og blod og pleuravæske.

Hvis det er umuligt at få materiale fra de nedre luftveje under undersøgelsen af ​​luftvejsvira, mycoplasma og klamydia, er det tilladt at anvende udstrygninger fra de øvre luftveje (fra den nedre næsepassage og fra den bageste svælgvæg), som er taget fra patienten så tidligt som muligt fra symptomer på akutte luftvejsinfektioner i ét rør og testet som én prøve.

Hos indlagte patienter bør materiale til forskning indsamles så tidligt som muligt ved indlæggelsen (senest anden dag), da muligheden for superinfektion ved kontakt med andre patienter på et senere tidspunkt ikke er udelukket. Indsamling af biologisk materiale til bakteriologisk undersøgelse bør udføres inden udnævnelse af antibiotika.

Ved dødsfald undersøges obduktionsmateriale.

Regler for opnåelse af frit separeret sputum til bakteriologiske og PCR-undersøgelser

Sterile, hermetisk lukkede plastbeholdere bør bruges til at opsamle sputum. Før du opsamler sputum, skal du bede patienten om at skylle munden grundigt med kogt vand. Sputumopsamling udføres på tom mave eller ikke tidligere end 2 timer efter et måltid.

Patienten bliver bedt om at tage flere dybe vejrtrækninger, holde vejret i et par sekunder og derefter udånde med kraft, hvilket bidrager til fremkomsten af ​​en produktiv hoste og fjernelse af sputum fra de øvre luftveje. Patienten bliver herefter bedt om at hoste godt og samle udledningen fra de nedre luftveje (ikke spyt!) i en steril beholder. Sputumprøvens volumen bør være mindst 3 ml for voksne og ca. 1 ml for børn.

Bør opbevares i køleskab ved 4-8°C. Varigheden af ​​opbevaring af sputum ved stuetemperatur bør ikke overstige 2 timer.

Til PCR undersøgelser det er tilladt at opbevare en sputumprøve i 1 dag ved en temperatur på 2 til 8 ° C, i længere tid - ved en temperatur ikke højere end - 16 ° C.

Regler for at få venøst ​​blod til bakteriologisk undersøgelse

Til opsamling af blod med henblik på bakteriologisk undersøgelse anvendes kommercielle hermetisk lukkede hætteglas eller hætteglas fremstillet af slagfast autoklaverbar plast af to typer (indeholdende et næringsmedium til isolering af aerobe og anaerobe). Blod tages med en sprøjte, blodet overføres aseptisk til et hætteglas med et transportmedium direkte gennem en gummiprop.

To venøse blodprøver tages med 20 til 30 minutters mellemrum fra forskellige perifere vener, såsom venstre og højre cubitalvene. En prøve vil blive placeret i hætteglasset til aerob isolering, den anden til anaerob isolering. Blodvolumen ved hver venepunktur bør være mindst 10 ml for voksne og 3 ml for børn.

Umiddelbart før venepunktur desinficeres huden på venepunkturstedet ved cirkulære bevægelser fra midten til periferien to gange med 70% alkoholopløsning eller 1-2% jodopløsning. Det er nødvendigt at vente på, at desinfektionsmidlet tørrer helt, og udføre manipulationen uden at røre ved hudbehandlingsstedet.

Efter venepunktur skal det resterende jod fjernes fra hudens overflade for at undgå forbrændinger.

Indtil transport fra formålet med bakteriologisk forskning prøven sammen med retningen opbevares ved stuetemperatur (ikke mere end 2 timer) eller i en termostat.

Regler for udtagning af veneblod til PCR-undersøgelser

Blodprøvetagning bør foretages på tom mave eller 3 timer efter et måltid fra cubitalvenen i siddende stilling. Blodprøvetagning udføres i reagensglas med antikoagulant (EDTA).

Umiddelbart før venepunktur desinficeres huden på venepunkturstedet ved cirkulære bevægelser fra midten til periferien to gange med 70% alkoholopløsning eller 1-2% jodopløsning. Det er nødvendigt at vente på, at desinfektionsmidlet tørrer helt, og udføre manipulationen uden at røre ved hudbehandlingsstedet. Efter venepunktur skal det resterende jod fjernes fra hudens overflade for at undgå forbrændinger.

Efter at have taget blod, skal røret vendes forsigtigt på hovedet flere gange, så blodet i røret blandes grundigt. Placer reagensglasset i et stativ.

Indtil transport til laboratoriet med henblik på PCR-forskning prøven sammen med henvisningen opbevares ved en temperatur på 20 - 25 °C i 6 timer fra tidspunktet for modtagelse af materialet - til kvantitativ bestemmelse af nukleinsyrer og i 12 timer - til kvalitativ bestemmelse af nukleinsyrer; ved en temperatur på 2 - 8 °C - ikke mere end en dag til kvalitativ og kvantitativ bestemmelse af DNA / RNA fra infektiøse genstande. Nedfrysning af fuldblodsprøver er ikke acceptabelt.

Regler for opnåelse af pleuravæske til bakteriologiske og PCR-undersøgelser

Tag materialet i engangs, tætskruede reagensglas med et volumen på 10 - 15 ml.

Før manipulation desinficeres huden med 70% ethylalkohol, derefter med 1-2% jodopløsning fjernes overskydende jod med en gazeklud fugtet med 70% alkohol for at undgå at brænde patientens hud. Herefter udføres perkutan aspiration for at opnå en prøve af pleuravæske med omhyggelig overholdelse af reglerne for asepsis. Prøvevolumenet skal være mindst 5 ml. Alle luftbobler fjernes fra sprøjten, hvorefter prøven straks overføres til en steril plastbeholder. Beholderen er tæt lukket med låg.

Indtil tidspunktet for transport, prøven sammen med retningen til bakteriologisk undersøgelse opbevares i køleskab ved en temperatur på 4 - 8 ° C. Varigheden af ​​opbevaring af pleuravæske ved stuetemperatur bør ikke overstige 2 timer.

Til PCR undersøgelser det er tilladt at opbevare prøven i 1 dag ved en temperatur fra 2 til 8 °C, i længere tid - ved en temperatur ikke højere end -16 °C.

Bronkoskopi udføres under iltbehandlingsbetingelser (iltindånding gennem nasale katetre, ved hjælp af en Venturi-maske eller en maske med et reservoir). Hvis tilstrækkelig blodiltning ikke kan opnås, udføres bronkoskopi under ikke-invasiv ventilation. Hos mekanisk ventilerede patienter udføres proceduren under generel anæstesi under myoplegi-forhold gennem en respiratoradapter udstyret med en bronkoskopventil. Bronchoalveolær udskylning udføres i henhold til accepterede regler. Fibrobronkoskopet føres ind i bronchus, indtil det er fastkilet, hvorefter en 0,9% natriumchloridopløsning opvarmet til 37°C injiceres ved hjælp af engangssprøjter 8 portioner á 20 ml (150 - 160 ml). For at forhindre kollaps af alveolerne suges der ved 50 - 80 mm Hg. Kunst. Denne procedure giver dig mulighed for at få det nødvendige antal alveolære makrofager, hvor det forårsagende middel af CAP forplantes.

I livet lungevæv opnået ved transbronchial biopsi ved hjælp af et bronkoskop, som gør det muligt at identificere pneumocyster i 66 - 98%, men denne metode til materialeprøvetagning er ikke indiceret for alle patienter. Indhentning af materiale til forskning er også muligt med en åben lungebiopsi eller ved hjælp af perkutan intrathorax aspiration med en pulmonal nål hos patienter, der er kontraindiceret til transbronchial biopsi i det fremadskridende sygdomsforløb. Metoden med åben lungebiopsi giver de bedste (100%) resultater og svarer i resultat til kirurgisk indgreb, mens der opnås en tilstrækkelig stor mængde materiale til forskning og et falsk negativt resultat er fuldstændig udelukket.

I øjeblikket er klinikkerne begyndt at undersøge aktivt bronkoalveolær udskylning at opdage cyster og trophozoiter.

Posthumt materiale indsamlet i løbet af den første dag efter patientens død, præpareres udstrygninger, aftryk af lungen eller udstrygninger fra det skumagtige indhold af alveolerne.

Regler for opnåelse af trakealspirat til PCR-forskning

Manipulation udføres på tom mave efter at have børstet tænderne og skyllet munden med vand. Patienten bliver bedt om at tage flere dybe vejrtrækninger, holde vejret i et par sekunder og derefter trække vejret kraftigt. Dette bidrager til udseendet af en produktiv hoste og rensningen af ​​de øvre luftveje fra sputum. Efter fastgørelse af slimekstraktoren gennem slangeadapteren til suget, blev kateteret til opsamling af tracheal aspirat indsat i svælget gennem mundhulen. På grund af irritation af slimhinden i glottis-regionen fremkaldes en hosterefleks, og luftrørets indhold suges ud gennem et sterilt kateter (6. eller 7. størrelse). Volumenet af trakeal aspirat bør være mindst 3-5 ml.

Regler for opnåelse af induceret sputum til bakteriologiske og PCR-undersøgelser

Før proceduren får patienterne salbutamol (børn - 200 mcg) via en inhalator med afmålt dosis for at forhindre bronkospasme. Derefter i 15 minutter tilføres oxygen gennem en jetforstøver (aerosolapparat) med en hastighed på 5 l/min med 5 ml af en 5% steril NaCl-opløsning. Derefter udføres bankning på brystets for- og bagvægge for at stimulere sputumudledning.

Patienten bliver herefter bedt om at hoste godt og samle udledningen fra de nedre luftveje (ikke spyt!) i en steril beholder. Sputumprøvens volumen bør være mindst 3 ml for voksne og ca. 1 ml for børn.

Hvis sputum ikke hostes op, anbefales det at kombinere proceduren med efterfølgende trakeal aspiration for at aspirere luftrørsindholdet ved brug af standardsugning med et sterilt kateter størrelse 6 eller 7.

Indtil tidspunktet for transport, prøven sammen med retningen til bakteriologisk undersøgelse opbevares i køleskab ved en temperatur på 4 - 8 ° C. Varigheden af ​​opbevaring af sputum ved stuetemperatur bør ikke overstige 2 timer.

Til PCR undersøgelser opbevaring er tilladt i 1 dag ved en temperatur på 2 til 8 °C, længere - ved en temperatur ikke højere end -16 °C.

Regler for opnåelse af udstrygninger fra de øvre luftveje til PCR-undersøgelser

Materialet tages efter at have skyllet munden med kogt vand ved stuetemperatur. Hvis næsehulen er fyldt med slim, anbefales det at pudse næse før indgrebet. Inden for 6 timer før proceduren kan du ikke bruge medicin, der skyller nasopharynx eller oropharynx og lægemidler til resorption i munden.

Udstrygninger tages fra patienten med to forskellige prober, først fra slimhinden i den nedre næsepassage, og derefter fra oropharynx, mens enderne af sonderne med podninger efter at have taget udstrygningerne placeres sekventielt i ét rør med et volumen på 1,5. -2,0 ml med 0,5 ml af transportmediet.

Udstrygninger fra nasopharyngeal slimhinde hos børn tage en tør steril nasopharyngeal velour vatpind på en plastik applikator. Sonden indsættes med en let bevægelse langs næsens ydre væg til en dybde på 2-3 cm til den nedre concha, let sænket ned, indsættes i den nedre næsepassage under den nedre nasal concha, lav en rotationsbevægelse og fjernes langs næsens ydervæg. Den samlede indføringsdybde af sonden skal være cirka halvdelen af ​​afstanden fra næseboret til øreåbningen (3 - 4 cm for børn og 5 - 6 cm for voksne). Efter at have taget materialet, sænkes enden af ​​sonden med en vatpind ned i et sterilt engangsrør med et transportmedium til det punkt, hvor det knækker, mens den fleksible del af sonden oprulles, og derefter dækker toppen af ​​røret med en låg, sænkes sondens håndtag ned, hvilket opnår fuldstændig afbrydelse af den øverste del af sonden. Røret er hermetisk forseglet.

Nasopharyngeale podninger hos voksne det er også tilladt at tage det med en tør steril sonde lavet af polystyren med en viskosespind. Sonden indsættes med en let bevægelse langs næsens ydre væg til en dybde på 2-3 cm til den nedre concha, let sænket ned, indsættes i den nedre næsepassage under den nedre nasal concha, lav en rotationsbevægelse og fjernes langs næsens ydervæg. Den samlede indføringsdybde af sonden skal være cirka halvdelen af ​​afstanden fra næseboret til øreåbningen (5 cm for voksne). Efter at have taget materialet, sænkes enden af ​​sonden med en vatpind til en dybde på 1 cm ned i et sterilt engangsrør med et transportmedium og brækkes af, mens rørets hætte holdes fast. Røret er hermetisk forseglet.

Podninger fra oropharynx tag en tør steril polystyrensonde med en viskosespind med roterende bevægelser fra overfladen af ​​mandlerne, palatinebuerne og den bageste væg af oropharynx, og tryk forsigtigt på patientens tunge med en spatel. Efter at have taget materialet anbringes den arbejdende del af sonden med en vatpind i et sterilt engangsrør med et transportmedium og en sonde med en vatpind fra nasopharynx. Enden af ​​sonden med en vatpind (1 cm) brækkes af, og holder reagensglassets låg, så det giver dig mulighed for at lukke reagensglasset tæt. Det er tilladt at opbevare i tre dage ved en temperatur på 2 - 8 °C, i længere tid - ved en temperatur ikke højere end -16 °C.

Regler for indhentning af materiale til serologisk diagnostik
(Detektion af specifikke antistoffer)

Serologisk testning (bestemmelse af antistoffer) kræver to prøver af blodserum, den 1. prøve tages på dagen for den første diagnose, den 2. prøve - 2-3 uger efter den første. Blod tages fra en vene i et volumen på 3-4 ml, eller fra den tredje phalanx af langfingeren i et volumen på 0,5-1,0 ml i et engangsplastikrør uden antikoagulant. Blodprøver efterlades ved stuetemperatur i 30 minutter eller placeres i en termostat ved 37 °C i 15 minutter. Efter centrifugering (10 minutter ved 3.000 rpm) overføres serumet til sterile rør ved hjælp af en separat spids med en aerosolbarriere for hver prøve. Holdbarhed af fuldblod - ikke mere end 6 timer, frysning er uacceptabel. Holdbarhed af blodserum ved stuetemperatur - i 6 timer, ved en temperatur på 2 - 8 ° C - i 5 dage, i længere tid - ved en temperatur ikke højere end -16 ° C (multiple frysning / optøning er uacceptabel) .

Regler for indhentning af obduktionsmateriale til PCR-forskning

Det obduktionsmateriale opsamles i løbet af den første dag efter patientens død med et sterilt individuelt instrument (individuelt for hvert organ) fra området med beskadiget væv med et volumen på 1-3 cm 3, anbragt i engangssteril. plastbeholdere med hermetisk skruet låg, frosset og opbevaret ved en temperatur på ikke over -16 °C.

Regler for opnåelse og transport af urin for at bestemme antigenet af legionella eller pneumokokker

Urinprøver til forskning med et volumen på 5 - 10 ml anbringes i standard plastbeholdere og opbevares ved stuetemperatur (15 - 30 ° C) i højst 24 timer efter prøveudtagning, før reaktionen opsættes. Hvis det er nødvendigt, kan prøver opbevares ved 2-8°C i op til 14 dage eller ved -20°C i længere perioder til indledende eller fornyet undersøgelse. Borsyre kan bruges som konserveringsmiddel. Før reaktionen indstilles, undersøges afkølede eller frosne urinprøver for tilstedeværelsen af ​​antigen efter at have nået stuetemperatur.

Krav til materialemærkning til laboratorietest

Etiketten på reagensglas (beholdere) med materialet angiver: forsøgspersonens efternavn og fornavn, datoen for indtagelse af materialet, typen af ​​materiale.

I det ledsagende dokument (henvisning) til det materiale, der er indsamlet til forskning i laboratoriet, er det nødvendigt at angive:

Navn på den institution, der sender materialet til forskning, og telefonnummer;

Efternavn og navn på den undersøgte patient;

Alder;

Dato for sygdom eller kontakt med patienten;

Foreslået diagnose, sygdommens sværhedsgrad eller årsag til undersøgelse;

Sværhedsgraden af ​​sygdommen;

Data om vaccination mod influenza i den aktuelle epidemiske sæson (vaccineret / ikke vaccineret / ikke tilgængelig);

Dato og underskrift af lægen.

Materiale transport fremstillet i termiske beholdere ved den anbefalede opbevaringstemperatur. Prøver fra hver patient er desuden pakket i en individuel forseglet pose med absorberende materiale.

Behandling af biologisk materiale før laboratorietestning

I laboratoriet, før PCR-undersøgelser af biologisk materiale med en tyktflydende konsistens (opspyt, aspirater fra luftrøret) påbegyndes, er det nødvendigt at forbehandle det for at reducere viskositeten, for eksempel ved at bruge et lægemiddel som Mucolysin, ifølge til instruktionerne. Obduktionsmaterialet underkastes homogenisering efterfulgt af fremstilling af en 20 % suspension under anvendelse af en bufferopløsning (fysiologisk natriumchloridopløsning eller fosfatpuffer).

Bibliografi

1. Samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne: praktiske anbefalinger til diagnosticering, behandling og forebyggelse: En vejledning til læger / A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov et al. M., 2010. 106 s.

2. Lungebetændelse /A.G. Chuchalin, A.I. Sinopalnikov, L.S. Strachunsky. M., 2006.

3. Standard for specialiseret lægebehandling til svær lungebetændelse med komplikationer: Bilag til kendelsen fra det russiske sundhedsministerium dateret 29. januar 2013 nr. 741n.

4. Kozlov R.S. Pneumokokker: erfaringer fra fortiden - et kig ind i fremtiden. Smolensk, 2010.

5. SP 3.1.2.2626-10 "Forebyggelse af legionellose".

6. SP 3.1.7.2811-10 "Forebyggelse af coxiellose (Q-feber)".

7. SP 3.1.7.2642-10 "Forebyggelse af tularæmi".

8. SP 3.1.7.2815-10 "Forebyggelse af ornitose".

10. MU 3.1.2.3047-13 "Epidemiologisk overvågning af samfundserhvervet pneumoni".

11. MU 4.2.2039-05 "Teknologi til indsamling og transport af biomaterialer til mikrobiologiske laboratorier" (godkendt af Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation den 23. december 2005).

12. Retningslinjer fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation nr. 99/168 "Organisation af påvisning af patienter med tuberkulose ved hjælp af stråling, kliniske og mikrobiologiske metoder." 2000.

13. MU 1.3.2569-09 "Organisering af arbejdet i laboratorier ved hjælp af, når der arbejdes med materiale indeholdende mikroorganismer af I-IV patogenicitetsgrupper."

14. MU 2.1.4.1057-01 "Organisation af intern kvalitetskontrol af sanitære og mikrobiologiske undersøgelser af vand".

15. MP nr. 01/14633-8-34 “Detektion af antigen af ​​bakterier Legionella pneumophila serogruppe 1 i klinisk materiale ved immunokromatografisk metode” (godkendt af Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation den 9. december 2008).

16. MUK 4.2.1890-04 "Bestemmelse af mikroorganismers følsomhed over for antibakterielle lægemidler" (godkendt af Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation den 4.03.2004).

1. Fuldstændig blodtælling i bakteriel lungebetændelse afslører det neutrofil leukocytose med et skift af leukocytformlen til venstre, en stigning i ESR. Graden af ​​disse ændringer bestemmer sværhedsgraden af ​​processen.

Med lobar (croupous) lungebetændelse når leukocytose 20 - 30 Yu 9 /l med et skift af leukoformlen til venstre til unge former. En udtalt toksisk granularitet af neutrofiler (MM) afsløres, i alvorlige tilfælde - eosinopeni.

Med fokal lungebetændelse når blodleukocytose 10 -12 10 9 /l med et skift af leukoformlen til venstre op til 10 - 15% af stikformer, moderat toksisk granularitet af neutrofiler noteres (++).

For viral og klamydial lungebetændelse er karakteriseret ved leukopeni (4 Yu 9 /l) med en let stigning i ESR. Ved mycoplasmal lungebetændelse er det normale indhold af leukocytter eller let leukocytose ledsaget af en markant stigning i ESR.

Udseendet af leukopeni hos patienter med bakteriel lungebetændelse er et ugunstigt tegn, da det indikerer en toksisk hæmning af leukopoiesis og indikerer et fald i immunitet og generel kropsresistens.

2. Biokemisk blodprøve afslører en stigning i indholdet af proteiner i den akutte fase af inflammation (a 2 - globuliner, fibrinogen, ceruloplasmin,

udseendet af C-reaktivt protein) og glykoproteiner (sialinsyrer, seromucoid). Ved svær lungebetændelse bestemmes tegn på blodhyperkoagulation - niveauet af fibrinogen stiger med 2-3 gange.

Med opløsningen af ​​den inflammatoriske proces øges den fibrinolytiske aktivitet af blodet.

Ved et længerevarende lungebetændelsesforløb stiger indholdet af y-globuliner.

3. Sputumanalyse. For lobar (kroupøs) lungebetændelse i stadiet med rød hepatisering er "rusten" sputum eller sputum med blodstriber karakteristisk, i stadiet med grå hepatisering - purulent sputum, i opløsningsstadiet - mucopurulent og derefter slimet. Den indledende fase af fokal lungebetændelse er karakteriseret ved dårlig slimsputum. I stadiet af en aktiv inflammatorisk proces bliver sputum mucopurulent eller purulent og har en gullig eller grønlig nuance.

Sputummikroskopi kan påvise et stort antal neutrofiler (med bakteriel lungebetændelse), erytrocytter (med croupous, Friedlanders, influenzal pneumoni), alveolære makrofager. Udseendet af elastiske fibre i sputum indikerer ødelæggelsen af ​​lungevævet og dannelsen af ​​en lungeabscess.

Mikrobiologisk undersøgelse af sputum udføres for at bestemme typen af ​​bakterielt patogen og dets følsomhed over for antibiotika. Det skal bemærkes, at i klinisk praksis på et hospital er det muligt at identificere det forårsagende middel til lungebetændelse ikke oftere end i 60-70% af tilfældene og i ambulante forhold - kun i 10%. Informationsindholdet i den mikrobiologiske metode stiger, når man undersøger væsken opnået ved brug af bronkoalveolær lavage med fibrobronkoskopi (FBS). Atypiske patogener påvises ikke i sputum.

4. Røntgenundersøgelse brystorganer er den mest informative diagnostiske metode, der tillader

fastslå tilstedeværelsen og forekomsten af ​​lungebetændelse. Som regel anvendes stor-frame fluorografi og radiografi af lungerne i tre projektioner (frontal og lateral).

Med lobar (croupous) lungebetændelse bestemmes en intens homogen mørkfarvning af lungevævet inden for en lap eller et segment. På siden af ​​læsionen noteres en udvidelse af lungeroden, som mister sin struktur (fig. 4, 5, 6). Ved ukompliceret forløb af pneumokok-lungebetændelse forsvinder infiltrationen inden for 2-3 uger.

Lobar læsion (normalt den øvre lap) er også karakteristisk for Friedlanders lungebetændelse, og segmental - for stafylokokker. De sidste to varianter af lungebetændelse er karakteriseret ved den hurtige udvikling af flere foci af lungevævsdestruktion (abscesdannelse).

Ved fokal lungebetændelse detekteres foci af infiltration af forskellig størrelse og intensitet oftere i lungernes nedre lapper (fig. 7.8). Der er en lille udvidelse af lungeroden. Nogle gange smelter foci af infiltration sammen (fokal konfluent lungebetændelse), optager et segment eller lap af lungen. Med tilstrækkelig behandling forsvinder fokal lungebetændelse i løbet af 10 til 14 dage.

For "atypisk" lungebetændelse er en stigning i lungemønsteret på grund af den interstitielle komponent karakteristisk.

5. Spirografi afspejler tilstanden af ​​funktionen af ​​ekstern respiration hos patienter. En skematisk fremstilling af et normalt spirogram er vist i fig. 9.

Vigtigste lungevolumener:

DO - tidalvolumen,

VC - lungernes vitale kapacitet,

FVC - tvungen vital kapacitet i lungerne,

FEV1 - forceret udåndingsvolumen på 1 sekund,

MVL - maksimal ventilation af lungerne.

I tilfælde af lobar eller segmental lungebetændelse afslører spirografi overtrædelser af funktionen af ​​ekstern respiration i henhold til den restriktive type, manifesteret ved et fald i parametrene for minut respiratorisk volumen (MOD), VC og MVL.

Med fokal lungebetændelse, der udviklede sig på baggrund af kronisk obstruktiv bronkitis, kan der være krænkelser af funktionen af ​​ekstern respiration i henhold til den obstruktive type, som vist ved et fald i FEV1 og prøve Tiffno(FEV1/FVC). I disse tilfælde bestemmes overtrædelser af funktionen af ​​ekstern respiration i henhold til den blandede type oftere.

6. Serologiske undersøgelser udføres for at identificere mycoplasma, rickettsial, legionella, ornitose og viral lungebetændelse. Titeren af ​​specifikke antistoffer mod det påståede patogen i patientens blodserum (ELISA) bestemmes. En signifikant stigning i titer er 4 gange eller mere. Polymerasekædereaktionsmetoden (PCR) bestemmer DNA'et af vira, mycoplasmas, klamydia osv.

Ved svær eller atypisk lungebetændelse bliver det nødvendigt at anvende mere komplekse undersøgelsesmetoder, såsom bronkoskopi, computertomografi af lungerne, undersøgelse af pleuravæske, ultralyd af bryst og bughule.

Ifølge indikationer afholdes konsultationer med en phthisiatrician og en onkolog for at udelukke tuberkulose og neoplasmer i lungerne.

"Guld" diagnostisk standard tidlig diagnose af lungebetændelse allerede på ambulant stadium omfatter følgende tegn (A.G. Chuchalin, 2000):

1. Akut opstået sygdom med feber og forgiftning.

2. Udseendet af en tør hoste eller med sputum, smerter i brystet.

3. Sløvhed af percussionslyd, udseendet af auskultatoriske tegn på lungebetændelse (crepitus, fint boblende fugtige raller).

4. Leukocytose eller sjældnere leukopeni med et skift til venstre.

5. Påvisning af infiltrat i lungen ved røntgenundersøgelse.

Med hensyn til sværhedsgrad er alle lungebetændelser betinget opdelt i tre grupper:

1 . Lungebetændelse med mildt forløb, der ikke kræver indlæggelse af patienter, der kan behandles ambulant under tilsyn af læge eller på daghospital i poliklinik.

2. Lungebetændelse er moderat, hvilket kræver indlæggelse af patienter på et hospital. Denne gruppe omfatter lungebetændelse, der har alvorlige kliniske symptomer eller opstår på baggrund af kroniske sygdomme i de indre organer.

Direkte indikationer for hospitalsindlæggelse af patienter med lungebetændelse er: alder over 70 år, samtidige bronkoobstruktive sygdomme, kroniske sygdomme i indre organer, diabetes mellitus, pleurasmerter, nedsat bevidsthed, takykardi (puls over 125 pr. minut), svær åndenød (mere end 30 vejrtrækninger pr. minut), cyanose, arteriel hypotension (90/60 mm Hg og derunder), manglende evne til at yde effektiv pleje ambulant eller manglende effekt fra behandling inden for tre dage, forekomsten af ​​komplikationer af sygdom, såsom ekssudativ pleurisy, bylddannelse.

3. Lungebetændelse med et alvorligt forløb, der kræver indlæggelse af patienter på intensiv afdeling og genoplivning. Patienternes dødelighed når op på 40 - 50%.

Indikationer for intensiv behandling af patienter med lungebetændelse er: akut respirationssvigt (hypoxæmi, behov for mekanisk ventilation), ustabil hæmodynamik (chok, behov for vasopressorer i mere end 4 timer, diurese mindre end 20 ml/time), akut nyresvigt, der kræver hæmodialyse , DIC syndrom, meningitis, koma.

Differentialdiagnose af lungebetændelse holdt:

1. Med infiltrativ tuberkulose lunger, som er karakteriseret ved en gradvis indtræden, fravær af svær feber og forgiftning, mangel på fysiske fund, manglende effekt fra konventionel antibiotikabehandling, patientens dårlige sociale status (hjemløs, etc.). I stadiet af henfald af det tuberkuløse infiltrat fremkommer hæmotyse eller lungeblødning. Med en generel blodprøve bestemmes neutrofil leukocytose med et skift

til venstre, lymfopeni og monocytose. Radiografisk påvises storfokal inhomogen infiltration af lungevævet, sædvanligvis i dårligt ventilerede øvre lapper, med en "vej" til roden (lymphangitis) og foci af dropouts i lungesegmenterne, der støder op til infiltratet (fig. 10) , 11). I sputum under undersøgelse

Ris. 12. Perifer kræft i højre lunge.

flotationsmetoden kan påvise Koch-bakterier (BK). Diagnose af tuberkulose hjælpes af en positiv Mantoux-test og en øget titer af antistoffer mod Mycobacterium tuberculosis (ELISA).

onkologiske sygdomme (langvarig rygning, forværret arvelighed, ugunstige miljømæssige og professionelle forhold), tidlig indtræden af ​​tør hoste, forværret i patientens vandrette position, hæmoptyse, brystsmerter, vægttab. For at afklare diagnosen anvendes fibrobronkoskopi med biopsi, lagdelt tomografi og computertomografi af lungerne.

Med eksudativ pleuritis. I de nedre sektioner af den berørte side af brystet afsløres en svækkelse af skælven i stemmen, sløvhed i percussion med en øvre kant langs Damuazo-linjen og fraværet af åndedrætsstøj. En røntgenundersøgelse afslører en homogen mørkfarvning på siden af ​​læsionen med en karakteristisk øvre skrå kant (fig. 17). Organerne i mediastinum forskydes til den sunde side. Resultater af en pleurapunktur har afgørende diagnostisk værdi.

4. Med hjerteanfald med lungeemboli (PE) - hovedsageligt små og mellemstore grene. Det pludselige udseende af åndenød og tør hoste med en skarp smerte i brystet er karakteristisk, og efter 2-3 dage - en stigning i kropstemperaturen og forekomsten af ​​hæmoptyse i fravær af symptomer på forgiftning. Fysiske data er sparsomme. Kliniske og EKG-tegn på akut overbelastning af højre hjerte (P-pulmonale, T-bølge-inversion i højre brystledninger, blokade af højre bundt af His-bundtet) detekteres. En vigtig diagnostisk rolle spilles af røntgenbilledet af brystorganerne - udbuling af lungekeglen og regional forsvinden af ​​lungemønsteret, efterfulgt af udseendet af mørkning af lungevævet i form af en trekant med et vertex rettet mod lungeroden. Den generelle blodprøve er uspecifik. Identifikationen af ​​risikofaktorer for lungeemboli hjælper med at stille en diagnose: perifer flebotrombose, langvarig immobilisering, kirurgiske indgreb i bughulen, knoglebrud, intravenøs medicinbrug osv.

Komplikationer af lungebetændelse (pulmonal og ekstrapulmonal):

1. Respirationssvigt I - III grad.

2. Akut respiratorisk distress-syndrom er et ikke-kardiogent lungeødem forbundet med en stigning i permeabiliteten af ​​den alveolo-kapillære membran under påvirkning af toksiner fra infektiøse mikroorganismer og endogene inflammatoriske mediatorer.

3. Parapneumonisk pleuraeffusion, sjældent pleuraempyem.

4. Lungeabscess.

5. bronkospastisk syndrom.

6. Infektiøs-toksisk shock (ITS) med symptomer på akut vaskulær, hjerte- og nyresvigt, med udvikling af dissemineret intravaskulær koagulation, ulceration af slimhinden i fordøjelseskanalen og gastrointestinal blødning.

7. Sepsis.

8. Infektiøs-allergisk myokarditis.

9. giftig psykose.

10 . Infektiøs giftig nyre.

Det er også muligt at udvikle toksisk hepatitis, infektiøs endocarditis, pericarditis, meningitis eller meningoencephalitis.

Dato tilføjet: 2015-09-18 | Visninger: 1778 | krænkelse af ophavsret

| | | | | | | 8 | | |